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Hypoglycmie

item 238

CAT devant une hypoglycmie


chez le
non diabtique

P. CORBONNOIS p.corbonnois@chu-nancy.fr
Diabtologie, Maladies Mtaboliques et de la Nutrition,
CHU de Nancy

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Un homme de 52 ans est hospitalis pour plusieurs malaises et perte de
connaissance survenus durant les 3 derniers mois. Le premier malaise, fait de
sueurs, de fringale, dasthnie et de diplopie sest produit vers 15 heures alors
quune confrence de travail ayant dur plus longtemps que prvu avait retard
le djeuner.
Les troubles se sont reproduits une semaine plus tard, vers 13 heures, lors dune
partie de tennis, sous la forme dune confusion mentale. Ils ont t dissips par la
prise dun jus de fruits.
Un troisime accident sest produit la veille de lhospitalisation, avec perte de
connaissance complte. Les pompiers ont constat une glycmie capillaire la
bandelette 2,2 mmol/l (soit 0,39 g/l). Le rveil a t immdiatement obtenu par
ladministration intra-veineuse directe de solut glucos. Le patient qui a pris 6 kg
depuis les premiers troubles ( lentre 72 Kg pour une taille d1 m 78) est
hospitalis.
Il na aucun antcdent particulier, tant sur le plan familial, que sur le plan
personnel.

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance

Q1) Parmi ces signes cliniques, le ou lesquels ne font pas partie du syndrome neurovgtatif :
-

Dficit moteur

Tremblement

Sueurs

Fringale

Diplopie

Palpitation

Aphasie

anxit

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance

Q1) Parmi ces signes cliniques, le ou lesquels ne font pas partie du syndrome neurovgtatif :
-

Dficit moteur

Sueurs

Diplopie

Tremblement

Aphasie

Fringale

Anxit

Palpitation

Rgulation de la glycmie normale


glycmie < 0,80g/L
inhibi3on physiologique de la scr3on dinsuline
diminu3on u3lisa3on priphrique glucose et leve du frein
la noglucogense hpa3que

glycmie < 0,65-0,70g/l scr3on de glucagon ac3ve la
glycognolyse et la noglucogense hpa3que (scr3on conjointe
adrnaline mais rle surtout quand glucagon absent ; GH et
cor3sol : rle plutt dans les hypoglycmies prolonges)

Les symptmes dhypoglycmie apparaissent physiologiquement
au seuil de 0.50 0,55 g/l (2.75 mmol/L)

Symptmes neurovgtatifs
Rsultent de lactivation du SNA, ils sont dus la
stimulation de centres hypothalamiques sensibles
lhypoglycmie.
Surviennent quand la glycmie est lgrement infrieure
au seuil de dclenchement des hormones de contre
rgulation ( 0,55g/l)
Ils comprennent :
Sueurs / tremblements / anxit / palpitations
Sensation de faim / de fatigue / nervosit / nauses
pleur du visage

Symptmes neuroglucopniques
Rsultent dune souffrance du SNC
Apparaissent lors pour un seuil plus bas (< 0,50g/l)
Frquemment : flou visuel, difficult de concentration,
confusion, trouble de llocution
Plus rarement : trouble de lhumeur, changement de
comportement, agitation, tat pseudo brieux, hallucination
symptmes neuro dficitaires transitoires possibles : troubles
moteurs, diplopie, aphasie

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance

Q2) Chez ce patient, nous avons :


- Une hypoglycmie (glycmie veineuse < 0,50 g/l)
- Des symptmes neuroglucopniques (diplopie, confusion, coma)
-

et disparition des signes cliniques aprs ressucrage

Comment appelle-ton ce syndrome ?

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance

Q2) Chez ce patient, nous avons :


- Une hypoglycmie (glycmie veineuse < 0,50 g/l)
- Des symptmes neuroglucopniques (diplopie, confusion, coma)
-

et disparition des signes cliniques aprs ressucrage

Comment appelle-ton ce syndrome ?

Rponse : Triade de Whipple

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance

Q3) Quel type dhypoglycmie cela voque til chez


ce patient ?

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance

Q3) Quel type dhypoglycmie cela voque til chez


ce patient ?

Rponse : Une hypoglycmie organique

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance



Q4) Parmi les arma3ons suivantes, la ou lesquelles sont
vraies ?

- Une glycmie > 0,70 g/l contemporaine dun malaise inrme
lorigine hypoglycmique de ce malaise
- Une hypoglycmie organique due un insulinome est toujours
< 0,50 g/l
- Une hypoglycmie fonc3onnelle peut saccompagner de
signes neuroglucopniques
- Toutes les proposi3ons sont vraies

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance



Q4) Parmi les arma3ons suivantes, la ou lesquelles sont
vraies ?

- Une glycmie > 0,70 g/l contemporaine dun malaise inrme
lorigine hypoglycmique de ce malaise
- Une hypoglycmie organique due un insulinome est toujours
< 0,50 g/l
- Une hypoglycmie fonc3onnelle peut saccompagner de
signes neuroglucopniques
- Toutes les proposi3ons sont vraies

Clinique et symptmes de lhypoglycmie


Lhypoglycmie apparat organique

Survient aprs un exercice physique, en priode inter-prandiale, en


soire ou la nuit
Manifestations svres avec signes neurologiques
Prise de poids

Lhypoglycmie apparat fonctionnelle

Survient dans les 2 4 heures aprs un repas

Ne comporte que des signes modrs dhypoglycmie


Naboutit pas au coma
Horaire plutt post-prandial (prcoce ou tardif), jamais en priode de
jene ou nocturne.

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Q5) A linterrogatoire chez ce patient, nous recherchons une prise de toxiques ou
de mdicaments pouvant tre lorigine de ces accidents hypoglycmiques.
Quels sont ceux qui peuvent tre incrimins dans la survenue dune
hypoglycmie ?
- Inhibiteur HMGCoA rductase : Statines
- Antidpresseurs : IMAO, Fluoxtine
- Lalcool
- Les sulfamides hypoglycmiants
- Bactrim (antibiotiques)
- Lvothyrox

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Q5) A linterrogatoire chez ce patient, nous recherchons une prise de toxiques ou
de mdicaments pouvant tre lorigine de ces accidents hypoglycmiques.
Quels sont ceux qui peuvent tre incrimins dans la survenue dune
hypoglycmie ?
- Inhibiteur HMGCoA rductase : Statines
- Antidpresseurs : IMAO, Fluoxtine
- Lalcool
- Les sulfamides hypoglycmiants
- Bactrim (antibiotiques)
- Lvothyrox

Cause mdicamenteuse
Antidiabtiques

Insuline, Sulfamides, Glinides

IEC

Lopril (Captopril), Renitec


(Enalalpril)

Favorisent les hypoglycmies chez les DT2


traits par sulfamides
Diminuent les signes neurovgtatifs

Btabloquant non
cardioslectifs
Anti-arythmiques

Cipralan (Cibenzoline),
Rythmodan(Disopyramide)

Effet direct de stimulation des cellules

Antidpresseurs

IMAO
Prozac (Fluoxtine)

Effet direct de stimulation des cellules

Antalgiques

Diantalvic (Dextropropoxyphne)

Anti-paluden

Quinine

Antibiotiques

Bactrim (cotrimoxazole)

autres

antifongiques
AINS
Aspirine forte doses
Ica
Diurtiques
Fibrates
AVK
Anti-ulcreux

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Q6) Chez votre patient, linterrogatoire minutieux na pas permis de retrouver une
cause toxique ou mdicamenteuse. Cependant, un bilan minimal est
ncessaire pour sassurer de labsence de pathologie associe qui pourrait
favoriser une hypoglycmie.
Parmi les explorations suivantes, la ou lesquelles ne vous paraissent pas
pertinentes?
- Ure

- Ferritine

- Cratinine

- Albuminmie

- Transaminases

- Lipases

- TSH, T4

- Calcmie

- Cortisolmie

- Protinurie des 24h

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Q6) Chez votre patient, linterrogatoire minutieux na pas permis de retrouver une
cause toxique ou mdicamenteuse. Cependant, un bilan minimal est
ncessaire pour sassurer de labsence de pathologie associe qui pourrait
favoriser une hypoglycmie.
Parmi les explorations suivantes, la ou lesquelles ne vous paraissent pas
pertinentes?
- Ure

- Ferritine

- Cratinine

- Albuminmie

- Transaminases

- Lipases

- TSH, T4

- Calcmie

- Cortisolmie

- Protinurie des 24h

Autres causes

Alcoolisme

Insuffisance rnale ou hpatique svre

Endocrinopathie
hypothyrodie ?
insuffisance surrnalienne priphrique ou anthypophysaire (glycmie
exceptionnellement < 0.50g/l sauf si dcompensation)
dficit en IGF1

ATCD de chirurgie de restriction de lestomac :


hypoglycmies ractionnelles ++
mais nsidioblastomes dcrits (doute = peuve de jene)

Dnutrition

Autres
Scrtion dIGF2 (lors tumeurs msenchymateuses svt volumineuses)
Scrtion dAc anti-insuline (rarissime, mylome)
ou d Ac anti-rcepteurs linsuline (rarissime, contexte lupus dissmin ou
cirrhose biliaire primitive)

Patientconsultant
consultant pour
dede
connaissance
Patient
pourmalaise
malaiseetetperte
perte
connaissance
Un homme de 52 ans est hospitalis pour plusieurs malaises et perte de
connaissance survenus durant les 3 derniers mois. Le premier malaise, fait de
sueurs, de fringale, dasthnie et de diplopie sest produit vers 15 heures alors
quune confrence de travail ayant dur plus longtemps que prvu avait retard le
djeuner.
Les troubles se sont reproduits une semaine plus tard, vers 13 heures, lors dune
partie de tennis, sous la forme dune confusion mentale. Ils ont t dissips par la
prise dun jus de fruits.
Un troisime accident sest produit la veille de lhospitalisation, avec perte de
connaissance complte. Les pompiers ont constat une glycmie capillaire la
bandelette 2,2 mmol/l (soit 0,39 g/l) . Le rveil a t immdiatement obtenu par
ladministration intra-veineuse directe de solut glucos. Le patient qui a pris 6 kg
depuis les premiers troubles ( lentre 72 Kg pour une taille d1 m 78) est
hospitalis.
Il na aucun antcdent particulier, tant sur le plan familial, que sur le plan personnel.

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance

Q7) L encore, linterrogatoire et le bilan


biologique de dbrouillage nont pas retrouv
dargument pour une hypoglycmie secondaire.
Quel test diagnostique est-il alors licite de
proposer chez ce patient suspect dhypoglycmie
organique ?

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance

Q7) L encore, linterrogatoire et le bilan


biologique de dbrouillage nont pas retrouv
dargument pour une hypoglycmie secondaire.
Quel test diagnostique est-il alors licite de
proposer chez ce patient suspect dhypoglycmie
organique ?
Rponse : Une preuve de jene

Epreuve de jene
Malade hospitalis en milieu spcialis
Technique
nature du jene (plutt hypoglucidique 50g/jour)
caf, th et tabac interdits
arrt des traitements non indispensables
patient devant rest actif
dure de lpreuve : jusqu lapparition de signes
cliniques dhypoglycmie ou, au plus, pendant 3 jours.

dosages

Epreuve de jene

glycmie capillaire et veineuse/ insulinmie / peptide C


et pro-insuline
toutes les 6 heures quand la glycmie reste > 0.6 g/l
toutes les 1-2 heures lorsque glycmie < 0.6 g/L, avec lajout
de dosages de bta-hydroxybutirate chaque prlvement
tout moment si clinique vocatrice dhypoglycmie

dosage veineux de sulfamides hypoglycmiants et


glinides lorsque glycmie veineuse < 0.60 g/l

Insuline :

Epreuve de jene

dosage immunomtrique (pas de raction croises avec la pro-insuline)


Le consensus amricain propose un seuil de 3 mUI/l

Insulinmie 3 mUI/l lors hypoglycmie veineuse =


hypoglycmie organique (Sp = 100%)
Insulinmie < 3 mUI/l ne permet en revanche pas dliminer le
diagnostic dhypoglycmie organique

Peptide C :
Conversion : pmol/l x 0.003 = ng/ml
Le consensus amricain propose 0.6 ng/ml

Peptide C 0.6 ng/ml lors hypoglycmie veineuse =


hypoglycmie organique par secrtions inapproprie dinsuline (Sp
et Se 100%)

Interprtation
Glycmie <ou= 0.45 g/l

Insuline < 3 mUI/l


Peptide C < 0.6 ng/ml

pro insuline
< 5 pmol/l

pro insuline
> 5 pmol/l

Insuline 3 mUI/l et/ou


Peptide C 0.6 ng/ml

- Insulinome / nsidioblastome
- Prise cache de sulfamides

Hypo non mdie par


linsuline (B OH > 2.7)
- IGF II
- mdicaments / toxiques

- Hypoglycmie auto immunes


(B OH < 2.7)

Insuline >> 3 mUI/l


Peptide C < 0.6 ng/ml

Injection
dinsuline

Interprtation
Glycmie entre 0.45 0.60 g/l

Proinsuline < 5 pmol/l


et
bOH > 2.7 mmol/l

Proinsuline > 22 pmol/l


bOH < 2.7 mmol/l

Proinsuline entre 5 et 22 pmol/l

bOH < 2.7 mmol/l et/ou


clinique trs vocatrice

Sujet sain

Insulinome / nsidioblastome

Pro-insuline :

Epreuve de jene

intrt dmontr lors de glycmies entre 0.45 et 0.6 g/l +++


pro-insulinmie > 22 pmol/l lors dhypoglycmie veineuse =
hypoglycmie organique par secr3on inapproprie dinsuline (Sp
100% et une Se = 74%)
intrt poten3el pour des glycmies < 0.45 g/l
pro-insulinmie > 5 pmol/l lors dhypoglycmie veineuse =
hypoglycmie organique par secr3on inapproprie dinsuline (Se
100%)
intrt poten3el jeun
chez les non-obse, non insulinorsistant : pro-insulinmie > 22 pmol/l
jeun = trs forte suspicion dinsulinome.

Epreuve de jene

Bta-OH butyrate

vrifie lobservance au jene


permet dliminer une hypoglycmie par scrtion
inapproprie dinsuline sans attendre des glycmies <
0.45g/l :
lors glycmie entre 0.50-0.60 g/l : Bta-hydroxybutyrate >
2.7mmol/l permet dliminer lhypothse dune scrtion
inapproprie dinsuline (Se et Sp 100%).

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance

Q8) votre pa3ent bncie donc dune preuve de jeune


en hospitalisa3on.
Quels seront les critres darrt de cebe preuve de jeune

-
-
-
-
-
-
-

Hypoglycmie < 0,50 mme si asymptoma3que


Hypoglycmie < 0,45 mme si asymptoma3que
Hypoglycmie < 0,40 mme si asymptoma3que
Hypoglycmie < 0,50 avec des symptmes dhypoglycmie
Hypoglycmie < 0,45 avec des symptmes dhypoglycmie
Hypoglycmie < 0,40 avec des symptmes dhypoglycmie
Perte de connaissance

Patientconsultant
consultantpour
pour malaise
malaise et
Patient
etperte
pertede
deconnaissance
connaissance

Q8) votre pa3ent bncie donc dune preuve de jeune


en hospitalisa3on.
Quels seront les critres darrt de cebe preuve de jeune

-
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-
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-

Hypoglycmie < 0,50 g/l mme si asymptoma3que


Hypoglycmie < 0,45 g/l mme si asymptoma3que
Hypoglycmie < 0,40 g/l mme si asymptoma3que
Hypoglycmie < 0,50 g/l avec des symptmes dhypoglycmie
Hypoglycmie < 0,45 g/l avec des symptmes dhypoglycmie
Hypoglycmie < 0,40 g/l avec des symptmes dhypoglycmie
Perte de connaissance

Critres darrt du jene

manifesta5ons cliniques svres :


perte de connaissance
crise convulsive
manifesta5ons psychiatriques
Si possible aprs dosage de la glycmie veineuse, insuline, C-pep5de, proinsuline et
bOH plasma5que avant toute administra5on de glucose per os ou en intraveineux.

manifesta5ons vocatrices dhypoglycmie (ou iden5ques celles dont se plaignait le
pa5ent) + glycmie veineuse < 0.45g/l.

hypoglycmie veineuse < 0,40 g/l mme si elle est asymptoma5que (aucun sujet sain
naReint ce niveau glycmique au cours du test de jene).

Mauvaise tolrance du jeune (en raison dune ctose svre avec cliniquement des
nauses et des vomissements), lorsque le bOH > 2.7 mmol/l.

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Q9) Au cours de lpreuve de jeune, le patient prsente des signes neurologiques
type de diplopie, contemporains dune glycmie veineuse 0,38 g/L.
Le bilan biologique ralis alors met en vidence : une insulinmie 15 mUI/l, un
peptide C 2,6 ng/ml. Les dosages de sulfamides hypoglycmiants revient ngatif.
Quel est votre diagnostic le plus probable ?

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Q9) Au cours de lpreuve de jeune, le patient prsente des signes neurologiques
type de diplopie, contemporains dune glycmie veineuse 0,38 g/L.
Le bilan biologique ralis alors met en vidence : une insulinmie 15 mUI/l, un
peptide C 2,6 ng/ml. Les dosages de sulfamides hypoglycmiants revient ngatif.
Quel est votre diagnostic le plus probable ?

Rponse :
Insulinome ou tumeur scrtant de linsuline probablement pancratique

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Q10) Le patient fait alors une perte brutale de connaissance au moment au
linfirmire faisait les derniers prlvement biologiques.
Quelle va tre votre prise en charge immdiate ?
- injection de glucagen en SC
- injection de glucagen en IVD
- pose dune perfusion de G10%
- injection IV de 2 3 ampoules de G30%
- resucrage per os (sucre rapides) en attendant de poser une voie veineuse

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Q10) Le patient fait alors une perte brutale de connaissance au moment au
linfirmire faisait les derniers prlvement biologiques.
Quelle va tre votre prise en charge immdiate ?
- injection de glucagen en SC
- injection de glucagen en IVD
- pose dune perfusion de G10%
- injection IV de 2 3 ampoules de G30%
- resucrage per os (sucre rapides) en attendant de poser une voie veineuse

Traitement de lhypoglycmie
Le coma hypoglycmique doit tre trait par injections intraveineuses de 2 3 ampoules de Glucos hypertonique
30%
pose d'une perfusion de Glucos 5 ou 10 % prolonge
pendant au moins 24 heures, au dbit adapt en fonction
des contrles de la glycmie capillaire
le recours au Glucagon est dconseill en raison de son
effet insulino-scrteur risquant d'aggraver l'hypoglycmie
dj provoque par l'hyperscrtion d'insuline

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Q11) Afin de localiser la tumeur scrtant de linsuline, vous dcider de raliser des
examens dimagerie : le scanner en coupes fines na pas permis de visualiser de
lsion
Quel autre examen pertinent proposez vous ?

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Q11) Afin de localiser la tumeur scrtant de linsuline, vous dcider de raliser des
examens dimagerie : le scanner en coupes fines na pas permis de visualiser de
lsion
Quel autre examen pertinent proposez vous ?

Rponse : Echoendoscopie

Echoendoscopie

X
X

Lsion iso-chogne
Ovalaire, 12 x 20 mm
Corporo-caudale
Respectant la veine
splnique
Sans adnopathie
Sans critre dinextirpabilit

Linsulinome
Premire cause tumorale dhypoglycmie, la plus frquente des tumeurs
endocrines fonctionnelles du pancras (forme extra-pancratique possible)
Tumeur rare : incidence < 5 cas par million et par an.
Souvent isol, mais sinscrit parfois (5 % des cas) dans le contexte dune
noplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1), o il est alors volontiers
multiple.
Habituellement une tumeur bnigne, maligne dans 10 % des cas (la malignit ne
peut tre affirme que par la survenue de mtastases).
Cest le plus souvent une tumeur de petite taille (90 % font moins de 2 cm et
30 % moins de 1 cm), ce qui pose des problmes pour la reprer avec les
moyens morphologiques dont on dispose.

Localisation des glandes endocrines


et frquence des atteintes

Scanner en coupes fines


Le plus souvent hyperdense aprs injection, car
hypervascularise
phase parenchymateuse plus discriminante que
la phase vasculaire
AJR Am J Roentgenol. 2003 Sep;181(3):775-80

Scanner en coupes fines


Lsion isodense
Corporo-caudale
Se rehaussant prcocement et
plus que le reste du parenchyme

Imagerie pancratique et tumeur


endocrine

Prise en charge thrapeutique


Traitement symptomatique
Perfusion de Glucos IV
Puis traitement mdicamenteux : Mise sous
PROGLICEM 300 mg/ jour

Traitement chirurgical de linsulinome


Sous coelioscopie

Patient consultant pour malaise et perte de connaissance


Q12) Un bilan biologique retrouve 18 mois plus tard une valeur de calcmie totale
108 mg/l.
Quelle est votre hypothse diagnostique ?

Rponse : Hyperparathyrodie primaire sintgrant dans une NEM1

Noplasie Endocrinienne Multiple ou NEM de type 1

NEM 1 ou syndrome de Wermer


TNE dans une NEM 1 : 5 25% des cas
maladie rare : 1/30.000 et 1/50.000 sujets

prsence de 2 des 3 pathologies endocrines

Transmission autosomique dominante


Mutation du gne NEM1 (Mnine)

Hyperparathyrodie
tumeur endocrine du pancras ou duodnum
adnome hypophysaire

Recherche sur TNE priori sporadique

Les hypoglycmies
Hypoglycmie chez un sujet non
diabtique
Synthse

Quand voquer le diagnostic dhypoglycmie ?


Comment affirmer une hypoglycmie chez
ladulte jeune non diabtique ?
Bruno GUERCI, Jean-Marc KUHN,
Etienne LARGER, Yves REZNIK
Consensus SFE octobre 2011

Dfinition de lhypoglycmie
Prsence des symptmes cliniques neuroglycopniques1
et/ou autonomes2 de lhypoglycmie
Contemporains dune glycmie plasmatique
< 0.5 g/l (2.75 mmol/L) 3
Avec rsolution des symptmes par le resucrage
triade de Whipple
1 trouble du comportement

Confusion
Crise comi5ale
coma

2Adrnergiques : palpita5ons, tremblements, anxit

Cholinergiques : sueurs, faim, paresthsies

3 sur sang total, tube uoro-oxalat, mthode dosage :

glucose oxydase

Comment orienter le diagnostic


tiologique dune hypoglycmie ?
Interrogatoire soigneux, anamnse prcise et
dtaille des malaises : nature des symptmes,
intensit, horaire, facteurs dclenchants
Interrogatoire des proches et tmoins des malaises
Antcdent valeur dorientation : dfaillance
viscrale chronique (cur, foie), noplasie, dficit
endocrinien, auto-immunit, diabtique dans
lentourage, trouble psychologique, consommation
dalcool, mdicaments

2 orientations diagnostiques
Lhypoglycmie apparat
organique :

Survient aprs un
exercice physique
ou jeun
Manifestations svres :
Perte de
connaissance
signes neurologiques
(diplopie)

Lhypoglycmie apparat
fonctionnelle :

Survient dans les 2 4 heures


aprs un repas

Ne comporte pas de signes


neuroglucopniques

Naboutit pas au coma


Se traduit principalement par un
malaise, fringale et sueurs

2 grandes situations cliniques


Glycmie < 0.5 g/l
et/ou symptmes
Neuroglucopniques :

Glycmie 0.5 0.65 g/l


et symptmes uniquement
Neurovgtatifs :

1) liminer une cause


vidente
2) Suspecter une
hypoglycmie organique +
++
Epreuve de jeun

1) liminer une cause vidente


2) Soit clinique trs vocatrice dune
hypoglycmie fonctionnelle
pas dHGPO systmatique mais
discuter
plutt avec 50-60g HC, mesure
glycmie, insuline et peptide C toutes les
30 min sur 5h

3) Soit doute ou non vocateur dune


hypo fonctionnelle
Epreuve de jeun

Interprtation
Glycmie 0.45 g/l

Insuline < 3 mUI/l


Peptide C < 0.6 ng/ml

pro insuline
< 5 pmol/l

pro insuline
> 5 pmol/l

Insuline 3 mUI/l et/ou


Peptide C 0.6 ng/ml

- Insulinome / nsidioblastome
- Prise cache de sulfamides

Hypo non mdie par


linsuline (B OH > 2.7)
- IGF II
- mdicaments /
toxiques

- Hypoglycmie auto immunes


(B OH < 2.7)

Insuline >> 3 mUI/l


Peptide C < 0.6 ng/ml

Injection
dinsuline

Interprtation
Glycmie entre 0.45 0.60 g/l

Proinsuline < 5 pmol/l


et
bOH > 2.7 mmol/l

Proinsuline > 22 pmol/l


bOH < 2.7 mmol/l

Proinsuline entre 5 et 22 pmol/l

bOH < 2.7 mmol/l et/ou


clinique trs vocatrice

Sujet sain

Insulinome / nsidioblastome

Aide au diagnostic : hypoglycmie insulinique


Modalits du test : Malade dans une structure spcialise sous
surveillance permanente mdicale et para-mdicale
Technique
Prlvements sanguins
2 temps de base (-15 min. et 0)
puis, +15, +30, +45, +60, +90 et +120 min.
pour une mesure de glycmie, C-peptide
Injection dinsuline : 0,1 U/kg dinsuline daction rapide IV directe
Interprtation des rsultats
si une hypoglycmie a t obtenue (< 2,7 mmol/l)
freinage normal de linsulino-scrtion endogne dfini par
une concentratrion du peptide C plasmatique sabaissant
au-dessous de 65% de la valeur basale
en prsence dun insulinome ou dune hypoglycmie
subreptice par prise de sulfonylure, le freinage est absent ou
faible

Chez ladulte : tiologies


Hypoglycmie fonctionnelle ou ractive
dite idiopathique ou post-stimulative
cas particulier du sujet gastrectomis (total ou partiel)
Cause organique vidente (autre que linsulinome)
mdicaments
endocrinopathies : insuffisance surrnale, ante-hypophysaire,
hypothyrodie
alcool = inhibition de la noglucogense lors de loxydation de
lthanol rapport NADH/NAD+
insuffisance hpatique ou rnale grave
Linsulinome
rare, mais rechercher
peut entrer dans une NEM de type 1
Hypoglycmies factices
Hypoglycmies auto-immunes
ATCDts de pathologie auto-immune

Chez ladulte : bilan complmentaire


Selon les tiologies voques
Endocrinopathies
test au synacthne immdiat
TSH, T4
tests de stimulation hypophysaire
Tumeurs extra-pancratiques
msenchymateuses intra thoraco-abdominales
scanner, IRM, production dIGF II
Insulinome
bilan la recherche dune NEM 1
choendoscopie + scanner spiral ou IRM
Hypoglycmies factices
dosage plasmatique des sulfamides
Hypoglycmies auto-immunes
dosage des auto-anticorps
anti-rcepteur de linsuline, ou anti-insuline

Traitements
Selon les tiologies voques
Hypoglycmie fonctionnelle ou ractive
Fractionnement des repas
Suppression des sucres dabsorption rapide
Consommation de fibres alimentaires
Index glycmique plus faible (rduit linsulino-scrtion)
Insulinome et tumeurs extrapancratiques msenchymateuses
traitement mdical symptomatique
Proglicem p.o., Streptozotocine IV
Traitement chirurgical
Autres causes
Mdicaments : arrt si possible
Insuffisance hypophysaire et/ou surrnalienne : hydrocortisone
Hypoglycmies factices : prise en charge psychiatrique

Hypoglycmie chez lenfant

Chez lenfant : clinique


Manifestations cliniques souvent peu spcifiques
Malaise vague, plus ou moins bien exprim par lenfant
Si doute : le reproduire en milieu hospitalier
recherche signes neuroglycopniques-adrnergiques

Examen clinique
Croissance de lenfant
Examen pubertaire
Pigmentation des tguments
Palpation abdominale (taille du foie)
valuer un retard psycho-moteur

Principales causes dhypoglycmie chez lenfant


Hypophyse

1 Pancras

1.

Scrtion excessive dinsuline


endogne (adnome, hyperplasie)
ou exogne

2.

Dficit hypophysaire (GH, ACTH)

3.

Insuffisance surrnale primitive

4.

Dficit enzymatique de la
glycognolyse

5.

Dficit enzymatique de la
noglucogense

6.

Dficit enzymatique de
loxydation mitochondriale des
acides gras

ACTH
Insuline
3 Surrnale

Graisse
Cortisol

GH
AGL
Glycogne

4
Lactate
Acides
amins

LACT
AA

Glucose
5
-Hydroxybutyrate
Acto-actate

Foie
Glucose

Chez lenfant : tiologies


Hyperinsulinismes organiques
formes diffuses familiales = hyperplasie diffuse des cellules
formes focales sporadiques = hyperplasie adnomateuse des
cellules

Syndrome de Mnchausen linsuline ou aux ADO
terrain / entourage diabtiques
Dficits somatotropes
isol ou associ dautres atteintes ante-hypophysaires

Chez lenfant : tiologies


Glycognoses
donnent de gros foies = dfaut de glycognolyse et accumulation dans
lhpatocyte
Y penser devant une hpatomgalie

Dficits de la noglucogense
Hypoglycmie avec polypne et acidose lactique

Dficits doxydation des acides gras


Asymptomatiques jusqu un vnement dclenchant, (maladie
intercurrente) et fbrile sans gravit.
Apparition de signes neurologiques (convulsions, coma), hpatiques
(insuffisance hpato-cellulaire,hyperammonimie) musculaires (crampes,
myolyse) ou cardiaques (myocardiopathie hypertrophique ou dilate,
trouble du rythme)

Chez lenfant : biologie


Mesure de la glycmie
Insulinmie, peptide C
si hypoglycmie : mesures rptes + glucagon SC / IM
Corrige lhypoG + apprcie stocks de glycogne
pH, lactatmie, -hydroxybutyrates, bilan hpatique
Si orientation : cortisol, GH
Conservation des urines :
mtabolites anormaux, mdicaments
Reproduire lhypoglycmie en hospitalisation
preuve de jene (CI si suspicion insuffisance surrnale ou dficit
doxydation des acides gras)
dosages complmentaires : lactate, pyruvate, alanine, acides
amins ramifis (valine, leucine, isoleucine), AGL et corps
ctoniques
preuve hypoglycmie insulinique