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MINISTRE DE LA SANT ET DES SOLIDARITS

DGAS - DIRECTION GNRALE DE LACTION SOCIALE


14 avenue Duquesne
75350 PARIS 07 SP

INTERVENTIONS EDUCATIVES,
PEDAGOGIQUES ET THERAPEUTIQUES
PROPOSEES DANS LAUTISME

Chef de projet : Docteur A. BAGHDADLI


Auteurs :

Docteur Amaria BAGHDADLI, Magali NOYER,


Professeur Charles AUSSILLOUX
Documentaliste : Colette BOY
Secrtariat : Carine THOMAS

CENTRE DE RESSOURCES AUTISME LANGUEDOC-ROUSSILLON


SMPEA Peyre Plantade
291 avenue du Doyen Gaston Giraud
34295 Montpellier cedex 5
tl. : 04.67.33.99.68
fax : 04.67.33.08.32
mail : cent-ress-autisme@chu-montpellier.fr

JUIN 2007

CREAI CENTRE RGIONAL POUR LENFANCE ET LADOLESCENCE


INADAPTES LANGUEDOC ROUSSILLON
BP 35567 ZAC de Tournezy 135 alle Sacha Guitry 34072 Montpellier cedex 3

Rsum analytique

L'autisme et les autres troubles envahissants du dveloppement constituent un problme


majeur de sant publique pour lequel se posent des questions lies aux stratgies
d'intervention. Il existe une grande diversit de pratiques d'intervention au plan international
sans consensus en France pour guider les professionnels, les usagers et leurs familles dans
leur choix.

Le rapport prsent vise dresser un tat des lieux des pratiques d'interventions ducatives,
thrapeutiques et pdagogiques proposes au plan international aux personnes atteintes
d'autisme quel que soit leur ge. Il constitue une tape dans ltablissement de rgles de
bonnes pratiques dinterventions au bnfice des personnes atteintes dautisme et de troubles
envahissants du dveloppement. La mthodologie employe consiste en une revue
standardise et la plus exhaustive possible de la littrature. Les articles slectionns ont fait
ensuite l'objet d'une analyse critique base sur l'estimation du niveau de preuve de leurs
rsultats, cela l'aide d'une chelle spcifique.

Le rapport s'organise en plusieurs parties. La premire partie intitule Mthodologie et


stratgie de recherche documentaire expose la faon dont les articles analyss ont t
identifis puis slectionns avant dtre lus, ainsi que les critres de lchelle ayant servi
lanalyse du niveau de preuve tabli par ces articles sur lefficacit des m thodes
dintervention proposes dans lautisme. La deuxime partie du rapport intitule
Descriptions des programmes et interventions dcrit les diverses pratiques, quelles
aient ou non fait lobjet dtudes de validation. La troisime partie du rapport intitule
Analyse de lefficacit des programmes et interventions prsente de faon dtaille
pour chaque programme ou intervention dcrit dans le chapitre prcdent les articles
exprimentaux ayant donn lieu lexamen de leur efficacit.

Nos principaux rsultats confirment la diversit des pratiques, soulignent le manque de


donnes publies sur l'efficacit des interventions (en particulier les stratgies institutionnelles
les plus habituelles en France) et indiquent qu'aucun algorithme thrapeutique ou ducatif
simple ne peut, pour le moment, tre propos faute de donnes empiriques suffisantes. Audel de ces limites, il parat important de souligner des lments qui dans la littrature font

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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consensus. Il s'agit tout d'abord de la prcocit des interventions, de leur caractre


individualis et structur mais aussi de leur construction sur des objectifs hirarchiss et
spcifiques reposant sur une valuation fonctionnelle et, enfin, sur des actions tendues aux
diffrents milieux de vie des personnes pour favoriser la gnralisation de leurs acquisitions.
Enfin, un partenariat avec les familles apparat indispensable en les plaant dans une position
de participation active l'ducation spciale de leur enfant.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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SOMMAIRE
CHAPITRE 1. PREAMBULE ---------------------------------------------------------------------- 8
CHAPITRE 2. INTRODUCTION ---------------------------------------------------------------- 11
CHAPITRE 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE
DOCUMENTAIRE -------------------------------------------------------------- 15
I MTHODOLOGIE --------------------------------------------------------------------------------- 15
II STRATGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE ------------------------------------------------- 17
II.1 - Objectif et limites de la recherche documentaire-------------------------------------- 17
II.2 - Sources documentaires ------------------------------------------------------------------- 17
II.3 - Rsultats de la recherche bibliographique standardise dans les 3 principales
bases PsycINFO, PUBMED, FRANCIS------------------------------------------------------- 20
CHAPITRE 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET
INTERVENTIONS--------------------------------------------------------------- 27
I - PROGRAMMES GLOBAUX D'INTERVENTIONS --------------------------------------------------- 28
I.1 - Programmes d'interventions rfrence comportementale --------------------------- 28
I.1.1 - Introduction ---------------------------------------------------------------------------- 28
I.1.2 - Programme Lovaas-------------------------------------------------------------------- 31
I.1.3 - Programme Rutgers/Douglas Developmental Disabilities Center (DDDC) ---- 32
I.1.4 - Programme LEAP--------------------------------------------------------------------- 33
I.1.5 - Programme Earlybird ------------------------------------------------------------- 33
I.1.6 - Programme Son-Rise ----------------------------------------------------------------- 34
I.1.7 - Programme de linstitut de May ----------------------------------------------------- 34
I.1.8 - Programme de l'Institut de Princeton ----------------------------------------------- 35
I.1.9 - Programme pr-scolaire de Walden------------------------------------------------- 35
I.1.10 - Programme pr-scolaire du Centre Ecossais pour lautisme-------------------- 36
I.2 - Programmes d'interventions rfrence dveloppementale -------------------------- 36
I.2.1 - Programme TEACCH ---------------------------------------------------------------- 36
I.2.2 - Programme de Denver ---------------------------------------------------------------- 38
I.3 Inclusion en scolarit ordinaire partielle ou totale ------------------------------------ 38
I.4 Prises en charge institutionnelles rfrence psychanalytique ---------------------- 40
I.4.1 - Thrapies institutionnelles ----------------------------------------------------------- 41
I.4.2 - Jardin d'Enfants Thrapeutique (JET) ---------------------------------------------- 41
I.4.3 Psychothrapies institutionnelles --------------------------------------------------- 42
I.5 Prises en charge intgratives ------------------------------------------------------------- 43
I.5.1 - Prise en charge intgre -------------------------------------------------------------- 43
I.5.2 - Thrapie dchange et de dveloppement ------------------------------------------ 44
II INTERVENTIONS FOCALISES------------------------------------------------------------------- 45
II.1 Interventions focalises sur le langage et la communication ------------------------ 46
II.1.1 - Communication Amliore et Alternative (CAA)-------------------------------- 47
II.1.2 - Communication facilite ------------------------------------------------------------ 49
II.1.3 - Mthode Tomatis--------------------------------------------------------------------- 50
II.2 Interventions focalises sur la socialisation ------------------------------------------- 51
II.2.1 - Le jeu ---------------------------------------------------------------------------------- 51
II.2.2 - Floor time ----------------------------------------------------------------------------- 52
II.2.3 - Histoires sociales et scenarii sociaux ---------------------------------------------- 53
II.2.4 - Enseignement mdiatis par les pairs ---------------------------------------------- 53

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II.2.5 - Child Talk ------------------------------------------------------------------------ 53


II.3 Interventions focalises sur la sensori-motricit -------------------------------------- 54
II.3.1 - Thrapie de lintgration sensorielle ----------------------------------------------- 54
II.3.2 - Ergothrapie -------------------------------------------------------------------------- 55
II.3.3 - Stimulations sensorielles ------------------------------------------------------------ 55
II.3.4 - Manipulation sensorielle (Handling)----------------------------------------------- 56
II.3.5 - Pressions corporelles----------------------------------------------------------------- 56
II.3.6 - Snoezelen ----------------------------------------------------------------------------- 57
II.3.7 - Daily Life therapy-------------------------------------------------------------------- 57
II.3.8 - Activit sportive---------------------------------------------------------------------- 57
II.3.9 - Intervention sensori-motrice (Bullinger) ------------------------------------------ 58
II.4 Interventions focalises sur les comportements problmes -------------------------- 58
II.5 - Psychothrapie dinspiration analytique ----------------------------------------------- 59
III - AUTRES INTERVENTIONS----------------------------------------------------------------------- 60
III.1 - Thrapie corporelle ---------------------------------------------------------------------- 60
III.2 - Holding therapy -------------------------------------------------------------------------- 60
III.3 - Enveloppements humides ou Packs ---------------------------------------------------- 61
III.4 - Thrapie dEtayage Cognitif et Affectif (TECA)-------------------------------------- 62
III.5 - Musicothrapie --------------------------------------------------------------------------- 62
III.6 - Pataugeoire ------------------------------------------------------------------------------- 62
III.7 Le conte ----------------------------------------------------------------------------------- 63
III.8 Mdiation par les animaux -------------------------------------------------------------- 63
CHAPITRE 5. ANALYSE DE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET
INTERVENTIONS--------------------------------------------------------------- 64
I - PROGRAMMES GLOBAUX D'INTERVENTIONS --------------------------------------------------- 64
I.1 - Programmes d'interventions rfrence comportementale et/ou dveloppementale
----------------------------------------------------------------------------------------------------- 64
I.1.1 - Programme Lovaas-------------------------------------------------------------------- 65
I.1.2 - Programme TEACCH ---------------------------------------------------------------- 93
I.1.3 - Programme de Denver ---------------------------------------------------------------101
I.1.4 - Programme du centre cossais pour lautisme ------------------------------------103
I.1.5 - Programme du May Center ---------------------------------------------------------104
I.1.6 - Programme SWAP -------------------------------------------------------------------105
I.1.7 - Synthse -------------------------------------------------------------------------------108
I.2 - Inclusion partielle ou totale en scolarit ordinaire -----------------------------------109
I.2.1 - Efficacit de linclusion -------------------------------------------------------------109
I.2.2 - Opinions des enseignants ou des parents ------------------------------------------112
I.2.3 - Synthse -------------------------------------------------------------------------------116
I.3 - Thrapies institutionnelles rfrence psychanalytique -----------------------------117
I.4 - Floor time (Greenspan)-------------------------------------------------------------------118
II - INTERVENTIONS FOCALISES ------------------------------------------------------------------120
II.1 Interventions focalises sur la communication ---------------------------------------123
II.1.1 - Mthodes spcifiques de communication amliore et alternative ------------123
II.1.2 - Stratgies, outils et techniques destins augmenter la communication -----136
II.1.3 - Synthse ------------------------------------------------------------------------------160
II.2 Interventions focalises sur les comptences sociales-------------------------------162
II.2.1 - Interventions focalises sur l'attention conjointe et la thorie de l'esprit------162
II.2.2 - Interventions focalises sur le jeu -------------------------------------------------167
II.2.3 - Interventions focalises sur les initiatives de communication -----------------171

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II.2.4 - Approches focalises sur la communication et la conversation----------------179


II.2.5 Interventions focalises sur lengagement / linteraction sociale--------------183
II.2.6 Interventions focalises sur les cognitions sociales et les motions ----------194
II.2.7 - Synthse ------------------------------------------------------------------------------196
II.3 Interventions focalises sur lintgration sensorielle --------------------------------197
II.3.1 Interventions uni-sensorielles -----------------------------------------------------198
II.3.2 - Interventions multi-sensorielles ---------------------------------------------------211
II.3.3 - Synthse ------------------------------------------------------------------------------215
II.4 Interventions focalises sur la baisse des troubles du comportement -------------215
II.4.1 Interventions focalises sur la baisse de lanxit et des troubles du
comportement --------------------------------------------------------------------------------216
II.4.2 Interventions focalises sur lacquisition de nouvelles comptences ---------223
II.4.3 - Synthse ------------------------------------------------------------------------------230
III INTERVENTIONS MENES PAR LES PARENTS ------------------------------------------------231
III.1 - Efficacit des interventions-------------------------------------------------------------231
III.1.1 - Interventions focalises sur la communication ---------------------------------231
III.1.2 - Intervention focalise sur le domaine social ------------------------------------232
III.1.3 - Intervention focalise sur le domaine des comportements --------------------236
III.1.4 - Synthse -----------------------------------------------------------------------------238
III.2 - Qualit de vie et perception des familles ---------------------------------------------239
III.2.1 - Qualit de vie familiale ------------------------------------------------------------239
III.2.2 - Facteurs de stress et damlioration de la qualit de vie -----------------------239
III.2.3 - Opinions des familles sur les interventions -------------------------------------245
III.2.4 - Synthse -----------------------------------------------------------------------------247
IV TRAITEMENTS MDICAMENTEUX ET ALTERNATIFS ----------------------------------------248
IV.1 - Situation du problme-------------------------------------------------------------------248
IV.2 - Classes mdicamenteuses---------------------------------------------------------------250
IV.2.1 - Neuroleptiques ---------------------------------------------------------------------250
IV.2.2 - Stimulants---------------------------------------------------------------------------252
IV.2.3 - Produits srotoninergiques --------------------------------------------------------253
IV.2.4 - Produits opiodes -------------------------------------------------------------------254
IV.2.5 - Anticonvulsivants ------------------------------------------------------------------255
IV.2.6 - Autres produits ---------------------------------------------------------------------255
IV.3 - Traitements alternatifs aux traitements mdicamenteux ----------------------------255
IV.3.1 - Scrtine ----------------------------------------------------------------------------256
IV.3.2 - Vitamines ---------------------------------------------------------------------------256
IV.3.3 - Rgimes sans gluten ni casine---------------------------------------------------257
IV.4 - Conclusion -------------------------------------------------------------------------------258
CHAPITRE 6. CONCLUSION -------------------------------------------------------------------259
CHAPITRE 7. BIBLIOGRAPHIE ---------------------------------------------------------------265
CHAPITRE 8. ANNEXES -------------------------------------------------------------------------289

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Remerciements :
Les auteurs remercient la DGAS qui a demand et financ ce travail. Ils remercient tout
particulirement pour son aide et son coute constante Mme Fabienne Hiegel du bureau
enfance handicape. Ils remercient chaleureusement aussi leurs collaboratrices, Mme Colette
Boy, documentaliste, et Mme Carine Thomas, secrtaire, au Centre de Ressources Autisme.
Enfin, ils expriment leur gratitude aux lecteurs du rapport qui grce leurs critiques
constructives ont permis son adaptation et ont mieux dfini ses perspectives.

Notes sur les auteurs :


Le docteur Amaria Baghdadli est docteur de luniversit, pdopsychiatre, praticien hospitalier
au Centre de Ressources Autisme du Languedoc-Roussillon (CHU, Montpellier). Elle a
effectu son doctorat duniversit (2001) sur la question des facteurs relis aux trajectoires
volutives des enfants atteints dautisme, elle coordonne aussi plusieurs projets de recherche
clinique sur la thmatique de lautisme et a t chef du projet qui a permis de mettre en place
des recommandations destines aux professionnels pour le diagnostic prcoce de lautisme
(HAS, 2005).
Le professeur Charles Aussilloux est professeur des universits, praticien hospitalier,
pdopsychiatre, responsable dun service de psychiatrie de lenfant et de ladolescent et
coordonnateur du Centre de Ressources Autisme du Languedoc -Roussillon (CHU,
Montpellier). Il est aussi prsident du CREAI du Languedoc-Roussillon et exerce de
nombreuses responsabilits associatives au plan national (notamment, past prsident de la
FFP, past prsident de la section pdopsychiatrie du CNU, secrtaire de lAssociation
Nationale des CRA). Il a dvelopp et coordonn plusieurs recherches cliniques sur le thme
de lvolution de lautisme. Le professeur Aussilloux a cr en France une des premires
units dvaluation des troubles du dveloppement et a t, lorsquil tait prsident de la
Fdration Franaise de Psychiatrie, promoteur du projet de recommandations destines aux
professionnels pour le diagnostic prcoce de lautisme (HAS, 2005). Il est aussi prsident du
conseil scientifique du comit autisme cr en avril 2007.
Le docteur Magali Noyer est docteur de luniversit (EA 1977, Universit Montpellier III),
psychologue, charge de recherche pour le CREAI et actuellement matre de confrence.

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Chapitre 1. PREAMBULE

Chapitre 1. PREAMBULE
Les dfinitions de lautisme et des troubles envahissants du dveloppement (TED) utilises
dans ce rapport sont celles de la classification internationale des maladies (OMS, 1994). Nous
rappelons que ces troubles apparaissent prcocement chez l'enfant mais ont un caractre
durable qui implique quils sont retrouvs ladolescence et lge adulte. Les perturbations
lies lautisme concernent principalement le dveloppement des comptences sociales et de
communication mais de nombreux tableaux cliniques sont possibles ce qui fait voquer la
notion de spectre autistique. Ce spectre est compos de tableaux dautant plus varis que
dautres troubles peuvent tre associs (retard mental, syndromes neurologiques ou
gntiques notamment). Cette diversit des tableaux cliniques doit tre souligne alors que
nous allons nous intresser aux moyens utiliss pour les prendre en charge.

La prvalence des TED est leve avec des estimations qui ont beaucoup augment ces dix
dernires annes (0,1 0,3 % pour lautisme infantile et jusqu 0,7 % pour tous les TED), ce
qui positionnent les TED parmi les problmes de sant publique importants (Charman, 2002 ;
Fombonne, 2005). Le pronostic volutif des TED est souvent svre puisque lge adulte la
majorit des personnes autistes ont des difficults adaptatives majeures et que trs peu
dentre-elles ont la capacit davoir un habitat autonome ou un emploi (Howlin, 1998).

La grande htrognit des pratiques diagnostiques dans notre pays ainsi que les difficults
rencontres par les professionnels et les familles dans le dpistage des enfants risque et le
diagnostic prcoce des enfants atteints de TED ont donn lieu en 2005 la proposition de
recommandations sur ces domaines par la Fdration Franaise de Psychiatrie et la Haute
Autorit de Sant (2005). La proposition de ce rfrentiel constitue une avance importante
mme sil est difficile de connatre son impact rel sur les pratiques professionnelles. Il reste
quun cart sest aujourdhui constitu entre lexistence dun consensus dans notre pays sur
les bonnes pratiques de diagnostic de lautisme et labsence de rfrentiel sur les bonnes
pratiques de sa prise en charge. Ainsi, des questions importantes demeurent sur la validit
des interventions proposes aux personnes atteintes dautisme. Ces questions ont motiv la
ralisation de ce rapport effectu sous le patronage du ministre de la sant et avec son
soutien financier. La commande du ministre de la sant tait dobtenir un recensement des
diffrentes mthodes dinterventions ducatives, pdagogiques ou thrapeutiques proposes

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Chapitre 1. PREAMBULE

en France ou ltranger aux personnes atteintes de troubles autistiques. Il ne sagissait en


aucune faon de proposer ds ce stade des recommandations mais plutt de dresser un
premier tat des lieux de ltat de validit des diffrentes approches, ce travail apparaissant un
pr-requis indispensable la mise en place dun travail qui permettrait alors la proposition
dun rfrentiel. Nous rappelons que la proposition dun tel rfrentiel nest possible que dans
le cadre dune mthodologie trs spcifique, bien dcrite (ANAES, 2000) et qui relve dune
organisation diffrente de celle que nous avons utilise. Nous soulignons aussi que, si notre
mthodologie de travail sest inspire de celles de levidence based medicine et de la Haute
Autorit de Sant, elle a t adapte pour rpondre aux objectifs de notre commande (dresser
un descriptif des diffrentes approches puis analyser leur niveau de validit).

En dfinitive, ce rapport prsente la fois un recensement des pratiques actuelles de prises en


charge de lautisme et lvaluation (au travers dune lecture critique et la plus exhaustive
possible de la littrature scientifique) du niveau de preuve (selon les normes HAS)
actuellement connu de leur efficacit. Cela nous a conduit dcrire dune part, des pratiques
largement utilises en France mais paradoxalement nayant pas fait lobjet dvaluations
scientifiques de leur niveau defficacit et, dautre part, des pratiques trs peu ou non utilises
dans notre pays mais pour lesquelles nous disposons de nombreuses tudes sur leur niveau
defficacit. Nous avons conscience de linsatisfaction que pourront ressentir certains lecteurs
et notamment les usagers et leurs familles ne pas trouver dj dans notre travail des lignes
directrices, des conseils, voire des recommandations. Cependant, dans notre discussion, mais
aussi tout au long du rapport, nous avons veill garder la plus grande neutralit possible et
nous limiter la commande qui nous a t faite afin de ne pas entraver les discussions et
travaux qui, nous lesprons, suivront.

Ce prsent rapport est le premier volet de l'tude commande par le ministre de la sant. Le
deuxime volet est une enqute pilote mene en 2006 en Languedoc-Roussillon, auprs des
tablissements sanitaires et mdico-sociaux accueillant des enfants, adolescents ou adultes
atteints de TED. Cette enqute a t effectue en collaboration par le CREAI, lORS et le
CRA du Languedoc-Roussillon. Son but a t de mieux connatre loffre de service dans cette
rgion en obtenant une description des pratiques d'intervention auprs des populations avec
TED et de ne plus se contenter de la reprsentation sociale ou du discours sur ces pratiques.
Trs concrtement, notre calendrier a t le suivant : ltude de la littrature a commenc en
janvier 2006 pour sachever par la rdaction dun rapport intermdiaire qui devait tre

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 1. PREAMBULE

remis au ministre de la sant au plus tard fin aot 2006. Ce rapport a ensuite t adress
courant octobre 2006 un groupe de 40 lecteurs (voir liste des noms en annexe) dsigns par
diffrentes associations de professionnels ou dusagers. Il leur tait demand une lecture
critique du rapport et le remplissage dune grille de synthse de cette lecture. Les derniers
lecteurs ont remis leurs conclusions en fvrier 2007. Lensemble de leurs remarques, critiques
et commentaires ont permis de faire voluer ce rapport dans sa forme actuelle. Il faut
souligner que certaines remarques montrent la ncessit dun travail complmentaire celui
que nous avons ralis et qui sinscrirait dans une dmarche de consensus formalis ou de
proposition de recommandations.

Notre dmarche est tourne vers l'avenir, elle se veut constructive, une pierre l'difice
qui permettra de mieux orienter les usagers et leurs familles, de mieux rpondre leurs
attentes et d'apporter aux professionnels une base de connaissance largie ncessaire leurs
indications de prise en charge. Si notre travail ne propose pas de recommandations, nous
esprons quil contribuera crer une rflexion et une dynamique qui le permettront.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 2. INTRODUCTION

Chapitre 2. INTRODUCTION
Il existe une trs grande varit des modes de rponse aux besoins des personnes avec autisme
sur le plan des soins, de lducation, de la pdagogie et de laccompagnement selon les termes
de la circulaire sur lautisme (circulaire interministrielle n DGAS/DGS/DHOS/3c/2005/124
du 8 mars 2005).
On pourrait esprer que cette grande varit soit une adaptation raisonne et scientifiquement
justifie la varit trs grande des besoins des personnes, en fonction des diffrences
observes dans la symptomatologie (type et intensit des troubles), dans les manifestations
associes, somatiques ou psychiques, ou du fait de lge ou du milieu social et culturel.
Les observations quotidiennes, comme ltude de la littrature internationale, montrent que ce
nest pas le cas.
Plusieurs facteurs permettent de comprendre la situation actuelle :
x

Le degr de connaissance sur lautisme et lensemble des Troubles Envahissants


du Dveloppement (TED), dont lautisme est la forme prototypique, est faible,
quil sagisse des limites de lensemble c e qui se traduit par de grandes
variations pidmiologiques de la psychopathologie, des facteurs tiologiques ou
de lvolution naturelle (en labsence de traitement spcifique).
x

Du fait quil sagit dun syndrome dveloppemental, ses manifestations et son


volution sont intriques avec lensemble des facteurs individuels et
environnementaux qui permettent toute personne de franchir les diffrentes
tapes du dveloppement : acquisitions, modalits dadaptation au milieu,
projets Lobservation simple de lvolution dune personne ou dun groupe de
personnes ne permet pas de limputer entirement de faon ngative ou positive
un type de traitement.
x

La question de lautisme concerne, outre les personnes elles-mmes qui ont du mal
exprimer leurs besoins ou ce quils soient pris en compte, leurs familles et le
groupe social, plusieurs catgories de professionnels de sant, dducation ou de
travailleurs sociaux. Il existe des divergences implicites ou explicites pouvant
aboutir des conflits devant lincertitude ou limpuissance. Les thories et
idologies peuvent prendre la place des dmonstrations scientifiques absentes. Les
diffrences culturelles sur les choix ducatifs des enfants, les rles respectifs des
familles et des professionnels ainsi que la place des personnes avec handicap dans

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 2. INTRODUCTION

la socit viennent se superposer ou mme remplacer lanalyse bnfice/risque de


toute approche thrapeutique ou dducation.

Enfin, les aspects conomiques ont tous leur importance, mme sils ne sont le
plus souvent abords quen termes quantitatifs de places en tablissements ou
services, en ratio de personnel encadrant ou en allocations compensatrices.

Mme si la situation actuelle est marque par ces insuffisances, on constate une volution qui
permet davancer vers la dtermination des modalits de rponses les plus adaptes aux
besoins individuels des personnes et de leur environnement.

Les familles comme les professionnels sont, dans leur ensemble, persuads quil
nexiste pas pour le moment une mthode unique qui serait applicable avec
efficacit chez tous.

Il existe un consensus croissant sur labsolue ncessit dune collaboration de tous


les partenaires engags pour la personne avec autisme.

Les volutions culturelles rendent normales lobligation dinformations aux


familles et dans la mesure du possible aux personnes elles-mmes sur les
troubles, les volutions possibles, les diffrents moyens de faire face. De mme,
limpratif de choix par les parents simpose.

Lensemble amne la ncessit de connatre lefficacit et les limites des mesures


proposes.

Toutefois, mme si le principe dvaluation des modalits thrapeutiques et ducatives est


admis, la difficult de cette valuation persiste dans tous les cas. De plus, les difficults
dvaluation ne sont pas les mmes lorsquil sagit dune approche globale, qui doit prendre
en compte lensemble des paramtres sur une dure prolonge, ou quil sagit dune approche
cible sur un aspect particulier (acquisition ou comportement). Ltude de la littrature met en
vidence une ingalit des donnes publies en fonction des types dapproche. Il est
ncessaire davoir lesprit quil sagit dun recensement un moment donn, que les
conclusions peuvent tre valables pour ce qui a donn lieu publication, mais quen aucun
cas labsence de publication ne veut dire quune approche donne est sans efficacit. Il
appartient actuellement tous les cliniciens et chercheurs, qui sont convaincus par leur
exprience de lefficacit de leurs pratiques, de faire en sorte que des travaux de recherche
avec des critres de mthodologie rigoureuse aboutissent une valuation comparative des
effets.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 2. INTRODUCTION

Notes pour les lecteurs :

Le rapport qui va suivre est organis en plusieurs parties. La premire partie intitule
mthodologie et stratgie de recherche documentaire expose la faon dont les articles
analyss ont t identifis puis slectionns avant dtre lus, ainsi que les critres de lchelle
ayant servie lanalyse du niveau de preuve tablis par ces articles sur lefficacit des
mthodes dintervention proposes dans lautisme. Notre stratgie de recherche a utilis des
critres dinclusion (tels que la langue, lantriorit de la publication, des mots-cls) qui ont
permis de retenir un panel darticles bien videmment limit, ce qui a assur, dune certaine
faon, la faisabilit de notre travail au vu du caractre gigantesque de la littrature sur le sujet.
Nos critres dinclusion ont du sadapter au double objectif de notre travail (dune part,
dcrire les diffrentes pratiques, y compris celles nayant pas encore donn lieu des tudes
de validation et, dautre part, tudier ltat de validation des diffrentes pratiques identifies)
ce qui a conduit dans le chapitre descriptif retenir par exemple aussi bien des articles publis
dans des journaux scientifiques rputs que des articles issus de monographies cliniques sans
validation externe ou encore des articles publis dans des revues sans comit de lecture. Si
cette dmarche navait pas t respecte, notre rapport ne pourrait faire tat que de la
description de pratiques quasi inexistantes en France. En revanche, cette htrognit de
la littrature examine existe moins dans le chapitre qui tudie ltat de validit des
diffrentes mthodes dintervention et dans lequel sont retenus essentiellement des articles
exprimentaux qui ont pu alors tre passs au crible de notre chelle de niveau de preuve.
L a d e u x i m e p a r t i e d u r a p p o r t i n t i t u l e descriptions des programmes et
interventions dcrit les diverses pratiques, quelles aient ou non fait lobjet dtudes de
validation. Pour faciliter la lecture de cette partie, nous avons t amens proposer un cadre
de description empirique qui distingue les programmes (terminologie habituelle dans le
systme Nord amricain) ou prises en charge (terminologie plus habituelle dans le systme
franais) relevant dune approche globale, des interventions focalises sur un domaine donn
de perturbations. Ce classement a rencontr des limites notamment dans la description de
certaines pratiques pourtant courantes en France mais en mme temps trs diversifies voire
mme clectiques et nayant pas ou peu fait lobjet de publications. Ces pratiques ont t,
malgr leur diversit, regroupes dans une mme section (non exhaustive) sous la
qualification dintgrative dans la mesure o elles utilisent des rfrences thoriques et
techniques multiples (psychodynamique, physiologique, psychoducative etc.).

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Chapitre 2. INTRODUCTION

La troisime partie du rapport est intitule Analyse de lefficacit des programmes et


interventions . Cette partie prsente de faon dtaille pour chaque programme ou
intervention dcrit dans le chapitre prcdent, les articles exprimentaux ayant donn lieu
lexamen de leur efficacit. Notre objectif tait dexaminer notre tour et de faon critique
(voir grilles de lecture de la HAS) le niveau de preuve tablie par ces articles, ce qui nous a
conduit dans certains cas tre plus nuancs dans nos conclusions sur lefficacit dune
approche donne que les auteurs de ces articles. Des tableaux rcapitulatifs et des synthses
sont proposs autant que possible pour chaque programme ou intervention expertiss.
La quatrime partie est intitule tude des traitements mdicamenteux et alternatifs .
Cette partie ntait pas prvue initialement, notre travail devant port sur ce que nous
qualifierons de pratiques psychosociales (ou encore programmes et interventions ducatives,
thrapeutiques et pdagogiques). En raison de contraintes lies notre chancier de travail et
lvolution rapide des connaissances sur ces aspects, la stratgie de recherche documentaire
utilise pour cette partie a t plus circonscrite (5 ans dantriorit, article de revue ou mta
analyses).
Enfin, dans notre discussion sont comments nos principaux rsultats et y sont envisages
nos perspectives ce travail. Notre bibliographie principale comporte les rfrences
directement appeles dans le texte alors que la bibliographie secondaire recouvre les
rfrences non appeles dans le texte mais utilises pour notre travail et importantes faire
connatre aux lecteurs. Nos annexes comportent diffrentes informations relatives par
exemple au groupe de lecture, aux outils (grilles de lecture) utiliss ainsi que des tableaux
de synthse du niveau de preuves des tudes exprimentales expertises dans la partie
intitules Analyse de lefficacit des programmes et interventions .

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

14/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE


RECHERCHE DOCUMENTAIRE
I Mthodologie
Nous avons identifi les articles de la littrature expertise laide dune stratgie de
recherche documentaire dont les objectifs, limites et moyens sont prsents dans la section qui
suivra. Les monographies cliniques, articles non exprimentaux, extraits douvrages utiliss
dans le chapitre intitul descriptions des programmes et interventions ont t
comments et parfois cits. En revanche, les articles exprimentaux (utiliss dans le chapitre
intitul Analyse de lefficacit des programmes et interventions ) ont t valus
l'aide d'une grille de lecture et leur niveau de preuve a t examin sur la base dune chelle
dvaluation du niveau de preuve adapte de celle propose par la Haute Autorit de Sant
(HAS). Cette chelle est construite l'aide de critres pr-tablis permettant de juger de la
rigueur des rsultats discuts par les tudes. Cette chelle prsente ci-aprs comporte quatre
niveaux principaux de preuve (allant du niveau le plus lev - indiquant la plus grande
robustesse des donnes - au niveau le plus faible qui correspond habituellement celui donn
aux monographies cliniques ou opinions dexperts) subdiviss en niveaux intermdiaires. Les
niveaux de preuve des diffrentes tudes relatives une intervention donne sont prsents
dans un tableau rcapitulatif la fin de chaque section ou dans des tableaux prsents en
annexe.

Pour la partie sur lefficacit, nous navons pas pris en compte les monographies cliniques
relatant lvolution dun patient sans rfrence un moyen de validation externe mais, en
revanche, les tudes de cas reposant sur des mesures rptes ont t acceptes. Cependant,
ces tudes exprimentales faites en mesures rptes nont pas t slectionnes pour notre
analyse lorsquelles concernaient moins de 3 cas et que leurs variables ntaient pas
suffisamment contrles alors que nous disposions dtudes prospectives sur des chantillons
plus grands et conduisant des rsultats d'un niveau de preuve suprieur. De plus, les tudes
exprimentales n'ayant fait l'objet que de communications orales ou affiches nont pas t
prises en compte dans notre analyse en raison de leur caractre trop succinct pour permettre
une expertise.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

15/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Echelle de niveau de preuve scientifique :

Niveau 1

Mta-analyse d'essais comparatifs randomiss ou essais comparatifs randomiss de forte


puissance (taille de l'chantillon approprie la puissance statistique) portant sur une
population dont les caractristiques, les critres d'inclusion/d'exclusion et les procdures de
recueil et d'valuation sont suffisamment dcrits.

Niveau 2 Essais comparatifs randomiss de faible puissance ou tudes non randomises bien menes
portant sur une population dont les caractristiques, les critres d'inclusion/d'exclusion et les
procdures de recueil et d'valuation sont suffisamment dcrits. Etude de cohorte bien mene
avec valuation de l'volution en aveugle.

Niveau 3 a) Etude multiple baseline ou mthode ABAB de plus de 3 sujets dans laquelle les
caractristiques des sujets et les critres d'inclusion/d'exclusion sont bien dfinis; la
description de l'intervention est prcise, les mesures de l'volution sont faites en
aveugle et les phases de maintien et /de gnralisation sont analyses.
b) Etude multiple baseline ou mthode ABAB de plus de 3 sujets dans laquelle les
caractristiques des sujets et les critres d'inclusion/d'exclusion sont bien dfinis, la
description de l'intervention est prcise, les mesures de l'volution sont faites en
aveugle mais dans laquelle il n'y a pas d'tude du maintien et /de la gnralisation. Ou
Essais comparatifs comportant des biais importants.
c) Mthode single subject experiment de type AB ou multiple baseline dans laquelle
il manque au moins un des critres suivants : fidlit inter-juges, analyse des donnes
en aveugle, analyse de la gnralisation ou des effets court terme, baseline stable,
description claire de la population et de l'intervention. Ou tude sans groupe contrle

Niveau 4 Etudes rtrospectives, sries de cas, opinion d'expert, consensus ou enqute

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

16/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

II Stratgie de recherche documentaire


II.1 - Objectif et limites de la recherche documentaire
Objectif : identifier l'ensemble de la littrature sur les mthodes d'interventions ducatives,
pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme avec les limites suivantes :

- Critres principaux dinclusion des articles dans notre tude :


o dix ans dantriorit des articles (sauf pour les traitements pharmacologiques
pour lesquels la slection des revues sest faite sur une antriorit de 5 ans),
rdaction des articles en langues anglaise et franaise, articles concernant des
populations de tous les ges (enfants, adolescents et adultes).
- Littrature internationale prise en compte :
o Rapports/guides de recommandations/guides de bonnes pratiques/confrences
de consensus : slection de tous les rapports.
o Articles descriptifs des mthodes d'interventions : slections des revues de la
littrature.
o Articles de validation des effets des mthodes d'intervention : exhaustivit des
articles.
- Littrature franaise prise en compte :
o recherche exhaustive des articles de revues et de la littrature grise (rapports,
projets de recherche, actes de congrs, thses d'universit).

II.2 - Sources documentaires


Bases de donnes bibliographiques automatises :
o Principales bases de donnes bibliographiques :
PsycINFO : American Psychological Association ; (Etats-Unis)
MEDLINE (PUBMED) : National Library of Medicine. (Etats-Unis)
FRANCIS : l'INIST, Institut National de l'Information Scientifique et Technique.(France)
o Autres bases de donnes internationales interroges

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

17/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

- PAIS International ( Public Affairs Information Service dOCLC) : base de donnes


internationales sur les politiques publiques.
http://www.pays.org/
- E R I C (The Educational Resources Information Center Database) : base de donnes en
Sciences de l'ducation produite par le Department of Education du gouvernement fdral
amricain. Base de donnes en accs payant, disponible en bibliothque universitaire.
http://searcheric.org/
o Bases de donnes ou catalogues de centres de documentation en France
- BDSP (Banque de Donnes en Sant Publique) : http://www.bdsp.tm.fr/
- Base SAPHIR du Centre Technique National d'Etudes et de Recherches sur les Handicaps
et les Inadaptations (CTNERHI). http://www.ctnerhi.com.fr/pages/saphir.htm
- Catalogue de l' Institut national suprieur de formation et de recherche pour
l'ducation des jeunes handicaps et les enseignements adapts-INS HEA, (anciennement
Centre National d'Etudes et de Formation pour lEnfance Inadapte-CNEFEI)
http://www.cnefei.fr/
- Base de donnes ASCODOCPSY : rseau documentaire en sant mentale.
http://www.ascodocpsy.org/
Sites des agences d'valuation internationales et les socits savantes :
o The International Network of Agencies for Health Technology Assessment
(INAHTA) http://www.inahta.org/inahta_web/index.asp pour la base HTA :
http://144.32.150.197/scripts/WEBC.EXE/NHSCRD/start
o National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov/
o Cochrane Library http://www.cochrane.org/index0.htm
o Infobanque AMC http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs-f/index.asp
o Moteur de recherche http://www.tripdatabase.com
o Bibliothque Lemanissier http://www.bmlweb.org/consensus.html
Sources de littrature grise :
o Bases de donnes europennes

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

18/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

SIGLE (System for Information on Grey Literature in Europe) : base multidisciplinaire qui
couvre la littrature grise produite en Europe dans les pays membres, produite par EAGLE
(European Association for Grey Literature Exploitation).
SUDOC Systme universitaire de documentation (http://corail.sudoc.abes.fr/).
o Organismes consults pour collecter la littrature grise
- Ministre de la sant et des solidarits, Charg mission OPRC-DHOS Pour les Projets de
Recherche Clinique Hospitalier et les appels d'Offre internes 14, avenue Duquesne 75350
PARIS 07 SP PHRC financs entre 1993 et 2005 et ayant pour thme l'autisme (APN : Appel
Projets National et APR : Appel Projets Rgional).
- Ministre de la sant et des solidarits, Mission de la Recherche (MiRe)
http://www.sante.gouv.fr/
- Conseil de l'Europe, division des bibliothques et archives -67075 Strasbourg cedex Pour
les rapports des Comit dexperts sur lducation et lintgration des enfants autistes
http://www.coe.int/t/f/com/bibliotheques_archives/bibliotheques/ConnaitreBibl.asp
- Institut de Recherches et de Documentation en Economie de la Sant ( IRDS) - Paris,
France www.irdes.fr
- Fdration Nationale des Observatoires Rgionaux de Sant (FNORS) www.fnors.org
- Centre Collaborateur franais de lOrganisation Mondiale de la Sant pour la
formation et la recherche en sant mentale (CCOMS) http://www.epsm-lille-metropole.fr/
- Institut National de la Sant et de la recherche Mdicale (INSERM,)
http://www.inserm.fr/fr/recherches/ et http://bir.inserm.fr/
- Fdration Franaise de Psychiatrie http://www.psydoc-france.fr/recherche/default.html
- Centre National de la Recherche Scientifique (CNRS) http://www.cnrs.fr/rechercher/
- Association Nationale des Centres Rgionaux pour lEnfance et lAdolescence
Inadapte (ANCREAI). http://www.ancreai.org/spip.php?page=sommaire
- Centre de Recherche Psychotropes, sant mentale, socit, Cesames-UMR 8136,
http://cesames.org/
- Rseau national dtudes cognitives et neurocognitives de lautisme
http://autisme.risc.cnrs.fr/
- Fondation de France comit autisme, http://www.fdf.org/jsp/site/Portal.jsp?page_id=207

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

19/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

- Fondation France Tlcom - Comit autisme


http://www.francetelecom.com/fr/groupe/responsabilite/mecenat/sante/autisme/recherche/inde
x.html
Association Pour La Recherche Sur L'autisme Et La Prvention Des Inadaptations
(ARAPI) http://www.arapi-autisme.org/
Association Autisme France http://autisme.france.free.fr/
Association Autisme Europe Erreur ! Rfrence de lien hypertexte non valide.
Association Ssame Autisme http://www.sesame-autisme.com/site/index.php?page=accueil
Association Pro-Aid autisme http://www.proaidautisme.org/
La Fondation Autisme Agir et Vaincre
http://www.frm.org/actualites/actualites_article.php?archive=137
Rseau des documentalistes des Centres de Ressources Autisme,(RD-CRA)
Mutuelle Gnrale de l'Education Nationale(MGEN ) http://www.mgen.fr/
Consultation manuelle et lectronique des revues spcialises

II.3 - Rsultats de la recherche bibliographique standardise dans les


3 principales bases PsycINFO, PUBMED, FRANCIS
Les stratgies utilises sont dtailles dans les tableaux ci-dessous. Les termes utiliss sont
prioritairement ceux des thsauri, chaque base de donne ayant son propre vocabulaire.
Lorsque le rsultat n'est pas satisfaisant ou que la base ne possde pas de thsaurus (Francis),
les index ou les mots du titre et des rsums sont utiliss pour la recherche.
Les mots-cls sont ensuite combins entre eux en autant d'tapes que ncessaire l'aide des
oprateurs ET , OU , SAUF .
Une recherche gnrale est effectue sur les modes d'intervention dans l'autisme (tableau 1)
puis les recherches sont effectues par nom de mthode ou par approche (tableau 2) enfin la
recherche sur la pharmacologie est traite part (revues de la littrature sur 5 ans - tableau 3).
o Synthse des rsultats des recherches aprs interrogation de ces 3 bases
- Nombre total de rfrences obtenues (aprs ddoublonnage dans un
logiciel de gestion bibliographique)
- Nombre d'articles slectionns
- Nombre d'articles analyss
- Nombre d'articles exprimentaux
- Nombre de citations du rapport

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

2857
850
309
143
409

20/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

o Dtail des rsultats par bases de donnes


Tableau 1 : RECHERCHE GLOBALE
Limites : PUBMED / 10 ANS
AUTISM : REQUETE Pubmed : 5198
INITIALE
autistic disorders[MeSH Terms]
Recherche des articles OR asperger syndrome[MeSH
Terms] OR child development
sur l'autisme
disorders, pervasive[MeSH
Terms]
REQUETE
Pubmed : 1810
GLOBALE SUR LES
INTERVENTIONS
AND
Recherche des articles therapy[MeSH Terms] OR
rehabilitation[MeSH Terms] OR
sur les interventions
therapies[MeSH Terms] OR
dans l'autisme
treatment[MeSH Terms] OR
education[MeSH Terms] OR
intervention[Title/Abstract] OR
program[Title/Abstract] OR
therapy [Subheading]
REQUETE SUR LES
Pubmed : 304
RESULTATS DES
INTERVENTIONS
Recherche des articles Treatment outcome[mesh terms]
or program evaluation[mesh
sur les interventions
terms] or efficiency[mesh terms]
dans l'autisme qui
or cost-benefit analysis[mesh
analysent l'efficacit
terms]

REQUETE SELON
LE TYPE
D'ARTICLES
Recherche des articles
sur les interventions
dans l'autisme qui
prsentent des tudes
contrles
REQUETE SUR LES
RESULTATS DES
INTERVENTIONS
SELON LE TYPE
D'ARTICLE
Recherche des articles
sur l'efficacit des
intervention qui
prsentent des tudes
contrles

Pubmed : 143

PSYCINFO 1995/01-2006

FRANCIS 1995/11- 2005

Psycinfo : 5772

Francis : 2873

((Pervasive Developmental
Disorders) in DE) or ((autism) in
DE) or ((asperger) in DE)

((Pervasive Developmental
Disorders) in DE) or
((autism) in DE) or
((asperger) in DE)

Psycinfo : 1996

Francis : 811

AND
intervention or (treatment in DE) or
(care in DE) or (education in DE) or
(rehabilitation in DE) or (therapy* in
DE) or (program* in DE) or
(methods in DE)

AND
intervention or (treatment in
DE) or (care in DE) or
(education in DE) or
(rehabilitation in DE) or
(therapy* in DE) or
(program* in DE) or
(methods in DE)

Psycinfo : 113

Francis : 207

((Pervasive-DevelopmentalDisorders in DE) or (autism in DE)


or (asperger in DE)) and (((
(program evaluation) in DE )or(
(costs and cost analysis) in DE )) or
(( (treatment outcome) in DE )or(
(treatment effectiveness) in DE )or(
(psychotherapeutic outcome) in DE
)))
Psycinfo : (le module de recherche
ne le permet pas)

((treatment efficiency) in
DE) and ((PervasiveDevelopmental-Disorders in
DE) or (autism in DE) or
(asperger in DE))

Psycinfo : (le module de recherche


ne le permet pas)

Francis : (le module de


recherche ne le permet
pas)

Francis : (le module de


recherche ne le permet
pas)

Randomized Controlled Trial,


Controlled Clinical Trial,
Evaluation Studies, Validation
Studies
Pubmed : 69

treatment outcome[mesh terms]


or program evaluation[mesh
terms] or efficiency[mesh terms]
or cost-benefit analysis[mesh
terms] published in the last 10
years, randomized controlled trial,
controlled clinical trial,
evaluation studies, validation
studies

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

21/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Tableau 2 : RECHERCHE SUR LES METHODES


Limites : PUBMED / 10 ANS
AUTISM :
REQUETE
INITIALE
Recherche des articles
sur l'autisme
INTERVENTIONS
PRECOCES

PROGRAMMES
INTENSIFS

METHODE
TEACCH

EDUCATION
SPECIALE

PSYCHOTHERAPIE

PACKS

HOLDING
THERAPY

TOUCHER
MASSAGE

PSYCINFO 1995/01-2006

FRANCIS 1995/11- 2005

Pubmed : 5198

Psycinfo : 5772

Francis : 2873

autistic disorders[MeSH Terms] OR


asperger syndrome[MeSH Terms]
OR child development disorders,
pervasive[MeSH Terms]

((Pervasive Developmental
Disorders) in DE) or
((autism) in DE) or
((asperger) in DE)

((Pervasive Developmental
Disorders) in DE) or
((autism) in DE) or
((asperger) in DE)

Pubmed : 72
AND
Early Intervention
(Education)[MeSH Terms]

Psycinfo : 172
AND
(early-intervention) in MJ)

Pubmed : 194

Psycinfo : 187

Francis : 68
AND
(early) and ((intervention)
and ((leap or
comprehensive-program* or
rutgers or denver) )
Francis :143

AND
(ABA [title/abstract] OR IBI
[title/abstract] OR
LOVAAS[title/abstract] OR EBI
[title/abstract] OR DISCRETE
TRIAL TEACHING[title/abstract]
or behavior therapy[MeSH Terms])
Pubmed : 11

AND
((cognitive therapy in de) or
(lovaas or EBI or IBI or ABA
or EIBI or PIVOTALRESPONSE or DISCRETETRIAL-TEACHING or
((behavior-therapy )in de)))
Psycinfo : 81

AND
(cognitive-therapy or lovaas
or EBI or IBI or ABA or
EIBI or PIVOTALRESPONSE or DISCRETETRIAL-TEACHING or
behavior-therapy)
Francis : 33

AND
teacch[Title/Abstract]
Pubmed : 663

AND
(TEACCH)
Psycinfo : 688

AND
(TEACCH)
Francis : 211

AND
education[MeSH Terms] OR
school[MeSH Terms] OR
mainstreaming[MeSH Terms] OR
learning[MeSH Terms] OR
Education, Special [MeSH Terms]
OR inclusion[Title/Abstract]

AND ((( (educational


therapy) in DE )or(
(educational proram) in DE
)or( (inclusion) in AB )) or ((
(learning) in DE )or( (special
education) in DE )or(
(psychoeducation) in DE )))

Pubmed : 0

AND
((( (educational therapy) in
DE )or( (educational proram)
in DE )or( (inclusion) in AB
)) or (( (learning) in DE )or(
(special education) in DE )or(
(psychoeducation) in DE or
(teaching method) in DE)))
Psycinfo : 78
AND ((psychodynamic
psychotherapy )in De)or
(psychoanalysis)in DE ))]
Psycinfo : 8
AND
((packs in ab) or (packing in
AB))
Psycinfo : 12

AND
holding therapy

AND
holding therapy

Pubmed : 30

Psycinfo : 7

AND
holding therapy
Francis : 4

AND TOUCH[MeSH Terms] OR


MASSAGE[MeSH Terms] OR
KINESICS[MeSH Terms] OR
THERAPEUTIC TOUCH[MeSH
Terms]

AND Body-Language" in
MJ,MN) or ("Massage-" in
MJ,MN)) or ("RelaxationTherapy" in MJ,MN) or
((massage) in DE))

Pubmed : 113
AND ((psychoanalytic
therapy[MeSH Terms] or
psychoanalysis[MeSH Terms])
Pubmed :1
AND
packing

Francis : 147
AND ((psychotherapieanalytique in DE )
)or(psychanalyse) in DE))]
Francis : 4
AND
((packs in ab) or (packing in
AB))
Francis :1

AND ((( (THERAPEUTIC


TOUCH) in DE )or(
(TOUCH) in DE )) or ((
(TOUCHER) in DE )or(
(MASSAGE) in DE )or(
(KINESICS) in DE )))

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

22/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

PRISE EN CHARGE
INTEGREE

THERAPIE ECHANGE
DEVELOPPEMENT

Pubmed : 0

Psycinfo : 1

AND
(( comprenhensive care )or( integrated
intervention ))

AND
AND
(( comprenhensive care (Prise en charge integree)
)or( integrated
intervention ))
Psycinfo : 2
Francis : 1

Pubmed : 0
AND
(exchange and development therapy )

PRISE EN CHARGE
INSTITUTIONNELLE

ART THERAPY

MUSIC THERAPY

ZOOTHERAPY

Pubmed : 0

AND
(exchange and
development therapy)
Psycinfo : 0

AND
Therapie-echangedeveloppement
Francis : 8

AND
institutional-therapy [Title/Abstract]
Pubmed :98

AND
(Institutional therapy)
Psycinfo : 10

AND
(Institutional-therapy in de )
Francis : 0

AND
Complementary Therapies [MeSH
Terms]
Pubmed : 21
AND "Music Therapy"[MAJR]

AND ("Art-Therapy"
in MJ,MN)

AND Art-Therapy

Psycinfo : 33
AND ("MusicTherapy" in MJ,MN)
Psycinfo : 3

Francis : 4
AND
(MUSICOTHERAPIE)
Francis : 0
AND
(animal)

Pubmed : 165

AND
("Animal-AssistedTherapy" in MJ,MN)
Psycinfo : 116

AND
therapy[MeSH Terms] OR
rehabilitation[MeSH Terms] OR
therapies[MeSH Terms] OR
treatment[MeSH Terms] OR
education[MeSH Terms] OR
intervention[Title/Abstract] OR
programs[Title/Abstract]
AND language[MeSH Terms] OR
communication[MeSH Terms]

AND ((( (intervention)


in DE )or( (treatment)
in DE )or( (programs)
in DE )) or (( (care) in
DE )or( (rehabilitation)
in DE )))
AND ((( (language) in
DE )or(
(communication) in DE
))

AND ((( (intervention) in


DE )or( (treatment) in DE
)or( (programs) in DE )) or
(( (care) in DE )or(
(rehabilitation) in DE )))
AND ((( (language) in DE
)or( (communication) in DE
))

Pubmed : 14

Psycinfo : 27

Francis : 3

AND speech therapy[MeSH Terms]

AND speech therapy


IN DE
Psycinfo : 59

AND speech therapy IN DE

AND
(AAC[Title/Abstract] OR
augmentative alternative
communication [Title/Abstract] OR
MAKATON[Title/Abstract] OR
PECS[Title/Abstract] OR sign
language[Mesh Terms])
Pubmed :12

AND
(( pecs )or( makaton
)or( sign language ) or
( aac )or( augmentative
alternative
communication ))

AND
(( pecs )or( makaton )or(
sign language ) or ( aac )or(
augmentative alternative
communication ))

Psycinfo : 66

Francis : 20

AND
(facilitated communication
[Title/Abstract])

AND
facilitated
communication

AND
facilitated communication

Pubmed : 0
AND
"Bonding, Human-Pet"[MeSH]

LANGAGE COMMUNICATION :
requte gnrale

LANGAGE COMMUNICATION :
Speech therapy

LANGAGE COMMUNICATION :
communication
augmente

LANGAGE COMMUNICATION :
communication facilite

Francis : 1

Pubmed : 55

Francis : 132

Francis : 2

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

23/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

METHODE TOMATIS
INFORMATIQUE

PRO-SOCIAL : Social
story

gentle teaching

Pubmed :1
AND (Tomatis Method)
Pubmed : 11
AND
Computer [MeSH Terms]

Psycinfo : 1
AND (tomatis) in AB )
Psycinfo : 50
AND
(computer) in DE)

Pubmed : 20

Psycinfo : 17

Francis :1
AND (tomatis) in AB )
Francis : 33
AND
(( (COMPUTER) in DE )or(
(INFORMATIQUE ) in DE
))
Francis : 2

AND
social stor* [Title/Abstract]
or Social-Skills
[Title/Abstract]
Pubmed : 0
AND (gentle teaching)

AND
(Social-Skills in MN) or (social
stor*)

AND
(social stor*) or (SocialSkills)

PRO-SOCIAL : play

Pubmed : 95
AND (play[MeSH Terms]
OR floor
time[Title/Abstract])

Greenspan

Pubmed : 2
AND (Greenspan)

SENSORIMOTRICITE
auditory

Pubmed : 37

SENSORIMOTRICITE
Integration sensorielle

SENSORIMOTRICITE
Ergothrapie

SENSORIMOTRICITE
visuel

SENSORIMOTRICITE
Snoezelen
SENSORIMOTRICITE
pression corporelle

Psycinfo : Psycinfo : 6
AND (gentle teaching) in AB

Francis : 2
AND (gentle teaching) in
AB 2
Psycinfo : 30
Francis : 36
AND
AND
(play)
(play)
AND
AND
((((care) in DE) or
((((care) in DE) or
((rehabilitation) in DE) or
((rehabilitation) in DE) or
((intervention) in DE) or
((intervention) in DE) or
((program*) in DE) or((treatment) ((program*) in DE)
in DE))
or((treatment) in DE))
Psycinfo : 33
Francis : 2
AND (( (greenspan ) in AB )or(
AND ( (greenspan) in AB
(floor time) in AB )or( (Dir) in AB )or( (floor time) in AB )
))
Psycinfo : 86
Francis : 15

AND
ACOUSTIC
STIMULATION
[MeSH Terms]

AND
((auditory) in DE)

Pubmed : 56

Psycinfo : 28

AND
Sensory Art
Therapies[MeSH Terms]
Pubmed : 23

AND (sensory integration) in DE

AND
Occupational
Therapy[MeSH Terms]
Pubmed : 0

AND
("Occupational-Therapy" in
MJ,MN)
Psycinfo : 14

AND
((ergotherap*) in DE)

AND
visual[MeSH Terms] or
vision[MeSH Terms]
Pubmed :3

AND
"Visual-Stimulation" in MJ,MN

AND
Visual-Stimulation

Psycinfo :

Francis :

AND (Snoezelen)
Pubmed :1

AND (Snoezelen)
Psycinfo : 5

AND (Snoezelen)
Francis : 1

AND
(deep pressure)

AND
(deep pressure in AB)

AND
(deep pressure sensory
input)

Psycinfo : 8

AND
((care in DE) or
(rehabilitation in DE) or
(intervention in De) or
(program* in DE) or
(treatment in DE)))
AND (auditory)
Francis :4
AND (sensory integration)
in AB )or( (integration
sensorielle) in AB ))
Francis : 1

Francis : 4

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

24/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Pubmed :1

Psycinfo : 1

Francis : 1

AND
(Daily life therapy)

AND
(Daily life therapy)

AND
(Daily life therapy)

Pubmed : 13

Psycinfo : 3

Francis : 6

AND
sports[MeSH Terms] OR
exercice[MeSH Terms]

AND
(( (physical activity) in
AB )or( (sport*) in DE
)or( (exercice) in DE ))

Francis : AND
(( (SPORT*) in DE )or(
(EXERCICE) in DE )or(
(FITNESS) in DE ))

COMPORTEMENTS

Pubmed : 101
AND
(behavior[MeSH Terms]) AND
Limits: added to PubMed in the last 10
years, Clinical Trial, Randomized
Controlled Trial, "Clinical Trial, Phase
I", "Clinical Trial, Phase III", "Clinical
Trial, Phase IV", Controlled Clinical
Trial, Evaluation Studies, Multicenter
Study, Validation Studies

Psycinfo : 103
AND
((intervention or
(treatment in DE) or
(care in DE) or
(education in DE) or
(rehabilitation in DE) or
(therapy* in DE) or
(program* in DE) or
(methods in DE))
AND (("Tantrums-" in
MJ,MN) or
(("Aggressive-Behavior"
in MJ,MN) or
("Behavior-" in MJ,MN)
or ("Behavior-Disorders"
in MJ,MN)))

Francis : 200
AND
(intervention) or (treatment
in DE) or (care in DE) or
(education in DE) or
(rehabilitation in DE) or
(therapy* in DE) or
(program* in DE) or
(methods in DE))) and (((
(tantrum) in AB )or(
(agressive) in AB )) or
(BEHAVIOR in DEE))

QUALITE DE VIEsatisfaction

Pubmed : 17

Psycinfo : 15

Francis : 15

AND Patient Satisfaction[MeSH


Terms] or Quality of Life[MeSH
Terms]

AND
("Quality-of-Life" in
MJ,MN) or (("ClientSatisfaction" in MJ,MN)
or ("ConsumerSatisfaction" in MJ,MN)
or ("Satisfaction-" in
MJ,MN))

SENSORIMOTRICITE
Daily life herapy

SENSORIMOTRICITE
Sport

FAMILLES

AND
(((SATISFACTION in DEE)
or (SATISFACTIONWITH-LIFEQUESTIONNAIRE in DEE)
or (SATISFACTIONWITH-LIFE-SCALE in
DEE) or ((QUALITY-OFLIFE in DEE) or
(QUALITY-OF-LIFESCALE in DEE) or
(QUALITY-OFPERCEPTION in DEE) or
(QUALITY-OF-SERVICE
in DEE)))
Pubmed : 31
Psycinfo : 77
Francis : 120
AND
AND
AND
family[MeSH Terms] Limits: added
("Family-" in MJ,MN) or (( (parent*) in DE )or(
to PubMed in the last 10 years,
("Parent-Training" in
(family) in DE ))
Clinical Trial, Randomized Controlled MJ,MN) or ("FamilyTrial, "Clinical Trial, Phase I",
Intervention" in MJ,MN)
"Clinical Trial, Phase III", "Clinical
Trial, Phase IV", Controlled Clinical
Trial, Evaluation Studies, Multicenter
Study, Validation Studies

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

25/319

Chapitre 3. METHODOLOGIE ET STRATEGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

STRUCTURES
DE SOINS

Pubmed : 83

Psycinfo : 51

Francis : 120

AND
services[Title/Abstract]
OR health policy[MeSH
Terms] OR
hospitals[MeSH Terms]

AND ((intervention or (treatment in DE) or


(care in DE) or (education in DE) or
(rehabilitation in DE) or (therapy* in DE) or
(program* in DE) or (methods in DE))
AND ((("Community-Mental-HealthCenters" in MJ,MN) or ("Long-Term-Care"
in MJ,MN) or ("Mental-Health" in MJ,MN)
or ("Mental-Health-Programs" in MJ,MN) or
("Psychiatric-Hospital-Programs" in
MJ,MN) or ("Quality-of-Care" in MJ,MN)
or ("Quality-of-Services" in MJ,MN)) or
(("Adult-Day-Care" in MJ,MN) or ("ChildCare" in MJ,MN) or ("Day-Care-Centers" in
MJ,MN) or ("Health-Care-Costs" in
MJ,MN) or ("Health-Care-Policy" in
MJ,MN) or ("Home-Care" in MJ,MN) or
("Long-Term-Care" in MJ,MN) or
("Managed-Care" in MJ,MN) or ("PartialHospitalization" in MJ,MN)) or (("HalfwayHouses" in MJ,MN) or ("Hospitals-" in
MJ,MN) or ("Patient-Seclusion" in MJ,MN)
or ("Psychiatric-Units" in MJ,MN)))

AND
(((MENTAL-HEALTH in
DEE) or (MENTALHOSPITAL in DEE)) or
((HOSPITAL in DEE) or
(HOSPITAL- in DEE) or
(HOSPITAL-ADMISSION
in DEE) or (HOSPITALCONSULTATION in DEE))
or ((CARE in DEE)

Tableau 3 : RECHERCHE SUR LA PHARMACOLOGIE


Limites : PUBMED / 5 ANS
PHARMACOLO Pubmed : 63
GY
AND
drug therapy[MeSH
Subheading] Limits:
published in the last 5
years, Meta-Analysis,
Practice Guideline, Review

PSYCINFO 2001-2006

FRANCIS 1995/11- 2005

Psycinfo : 25

Non ralis

AND
((LITERATURE-REVIEW in MD) or
(META-ANALYSIS in MD)) and
("Drug-Therapy" in MJ,MN))

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

26/319

Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN


CHARGE ET INTERVENTIONS

Tout en insistant sur le cot artificiel de toute catgorisation, nous proposons, pour des raisons
pratiques de prsentation de notre descriptif, dtablir un premier niveau de distinction entre
les programmes relevant d'une approche globale (c'est--dire visant fournir aux
personnes atteintes d'autisme un ensemble dinterventions coordonnes) et les
interventions ayant un caractre squentiel ou relevant d'une approche focalise (c'est-dire visant traiter une partie de la symptomatologie ou fournir une aide ducative ou
rducative dans un domaine limit). Ces interventions peuvent faire partie des lments
constitutifs de programmes globaux diffrents.

A un deuxime niveau, nous classons les programmes en fonction de leur orientation


thorique principale (ex : comportementale, ducative ou psychodynamique ; les traitements
mdicamenteux ou alternatifs tant traits dans un chapitre part). De la mme faon, les
interventions sont catgorises selon la nature de leur objectif principal (ex :
dveloppement de la communication ou de la socialisation).

De faon schmatique, nous dfinissons l'orientation thorique principale d'un


programme en fonction de la prdominance d'un des axes suivants :
x

L'abord des caractristiques autistiques comme des comportements pouvant tre


modifis et remplacs par des comportements plus adapts (ex. : approche
comportementale ),
x

L'abord des caractristiques autistiques comme des modalits particulires de


dfense par rapport un trouble psychologique sous-jacent (ex. : approche
psychodynamique/ dinspiration psychanalytique)
x

L'abord des caractristiques autistiques comme un handicap durable dont il faut


minimiser les consquences limitantes pour ladaptation de la personne (ex. :
approche ducative).
x

L'abord des caractristiques autistiques comme dcoulant dune anomalie


biologique (ex. : approche pharmacologique, rgimes vitaminiques ou dittiques).

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

27/319

Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

Il faut noter que ces approches se sont dveloppes de faon variable en pratique, sous
linfluence de plusieurs facteurs :
x

Variations culturelles dun pays lautre et dans le temps pour une mme
socit : variations des moyens ducatifs gnraux (par exemple, lutilisation de
linternat), place du handicap dans le groupe social (sgrgation, intgration,
inclusion), valeurs thiques (suppression de conditionnements nociceptifs ou
droit lducation)
x

Adaptations aux impratifs conomiques en expansion ou en restriction


x

Avances des connaissances sur lautisme dans des domaines non concerns par
la thorie dorigine (dcouverte biologique ou psychologique) ou dans la rvision
de la thorie elle-mme.

Dans ce chapitre, seront dcrits successivement les programmes ou prises en charge relevant
dune approche globale ainsi que les interventions focalises sur un domaine donn. Les
approches globales considres sont : (1) les programmes rfrence comportementale
dvelopps principalement en Amrique du Nord et en Europe du Nord (tels que les
programmes Lovaas, RDDC, LEAP) ; (2) les programmes rfrence dveloppementale
(tels que les programmes TEACCH et Denver) ; (3) linclusion partielle ou totale en cole
ordinaire ; (4) les prises en charge rfrence psychanalytique (thrapies institutionnelles)
et enfin (5) les prises en charge intgratives (telles que la thrapie dchange et de
dveloppement). Les interventions focalises sont dcrites en fonction de leur
comportement cible quand cela est possible ou bien par leurs intituls habituels.

I - Programmes globaux d'interventions


I.1 - Programmes d'interventions rfrence comportementale
I.1.1 - Introduction
Les programmes dinterventions rfrence comportementale dvelopps surtout en
Amrique du Nord et en Europe du Nord impliquent un travail systmatique sur les
comptences psychomotrices, cognitives et sociales. La rduction des comportements
problmes est parfois envisage de faon indirecte, lobjectif tant alors le dveloppement de
nouvelles stratgies pour modifier les comportements aberrants.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

28/319

Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

Il s'agit gnralement de programmes prcoces et intensifs conus pour susciter des progrs
globaux et amliorer long terme l'volution des enfants atteints dautisme. Ces programmes,
pour la plupart coteux, exigent aussi une importante participation des parents (Socit
canadienne de Pdiatrie, 2004). Ils sont bass sur une approche rfrence comportementale
ou dveloppementale mais souvent, comme cest le cas pour le programme TEACCH, les
deux modles sont utiliss en rfrence avec un estompage progressif des lments
comportementaux au profit de lducatif au cours de lvolution des enfants (National
Research Council, 2001).

L'approche rfrence comportemental e trouve son origine dans l'application


systmatique des interventions fondes sur les principes de la thorie de lapprentissage
(Skinner, 1953), c'est--dire sur la mthode connue sous le nom de ABA (Applied Behavior
Analysis) (fig. 1). La mthode ABA consiste analyser les comportements pour comprendre
les lois par lesquelles l'environnement les influence puis dvelopper des stratgies pour les
changer (Schreibman, 2000). Ce modle considre que le comportement d'une personne est
issu d'vnements antcdents et quil est des consquences qui modifient sa probabilit
ultrieure dapparition (Magerotte, 2001). En proposant des consquences particulires,
comme le renforcement positif, les principes de cette mthode ont pour but l'amlioration des
comportements sociaux. L'approche comportementale utilise deux modles thoriques
(comportemental et nocomportemental) qui constituent des techniques dintervention
complmentaires bases sur le mme modle sous-jacent. Dans le modle comportemental,
les matriaux pdagogiques sont choisis par l'adulte qui prend l'initiative des interactions
pendant les sances. Les renforateurs sont extrieurs aux tches enseignes et
prslectionnes par l'adulte. On cherche enseigner l'enfant des comportements adapts
socialement. Ce modle qui s'appuie sur la thorie de l'apprentissage (Skinner, 1953) a pour
application la plus connue celle propos par Lovaas. Dans le modle no-comportemental,
on met davantage l'accent sur la motivation de l'enfant et, en consquence, l'adulte lui laisse
davantage le choix des matriaux et l'initiative des interactions. Les renforateurs sont
naturels, c'est--dire qu'ils sont directement lis la russite de la tche. Un ventail plus large
de rponse est accept et les tentatives sont aussi rcompenses. L'environnement est structur
afin de faciliter l'initiative. Ce modle se rfre au dveloppement des comptences sociales et
de la communication. Un exemple connu de ce type d'intervention est celui des
comportements pivots de Koegel (1999) (Rogers, 2001).

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

29/319

Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

Dans la mesure o les modles comportementaux intensifs drivent de la mthode ABA, les
notions de ABA, IBI (Intensive Behavioral Intervention, intervention comportementale
intensive ) o u E I B I ( E a r l y I n t e n s i v e B e h a v i o r a l I n t e r v e n t i o n , intervention
comportementale prcoce intensive ) sont souvent amalgames et utilises de faon
interchangeable.

Figure 1 : Mthode gnrale

ABA

Modle nocomportemental

Modle
comportemental

Intensif

Non-intensif

Intensif

Non-intensif

Dans lapproche dveloppementale, c o m m e c e s t l e c a s d a n s l ' a p p r o c h e n o comportementale, c'est l'enfant qui prend l'initiative et choisit les matriaux, mais l'accent est
davantage mis sur la relation affective entre enfant et enseignant (Rogers, 2001).
L'environnement est alors amnag pour encourager la participation active de l'enfant. Le
programme d'intervention prcoce Denver ou le programme TEACCH sinscrivent par
exemple dans cette approche.

Si les diffrents programmes rfrence comportementale ont chacun leur spcificit (cf.
description ci-aprs), ils ont aussi des caractristiques communes (Dawson & Osterling, 1997)
pouvant tre rsums de la faon suivante :
- Leur focalisation sur les mmes domaines de comptences telles que la capacit prendre
en compte les stimuli environnementaux , l'habilet imiter autrui, comprendre et utiliser
le langage, l'habilet jouer de faon approprie et interagir socialement avec d'autres
(Dawson & Osterling, 1997 ; Schreibman, 2000).
- La proposition dun apprentissage dans un contexte initialement trs structur (afin de
minimiser les distractions et de maximiser l'attention pour un stimulus spcifique) dans lequel
les enfants interagissent directement avec lintervenant.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

30/319

Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

- Leur recours diffrentes stratgies pour assister les enfants dans les changements
invitables de routine souvent responsables de problmes comportementaux chez les enfants
autistes (fournir des objets transitionnels, des aides visuelles).
- Limplication active des parents, parfois mme considrs comme co-thrapeutes.

De faon rsume, la plupart des programmes rfrence comportementale appliquent les


principes de lapprentissage oprant dans le but danalyser et de modifier les comportements.
Ces programmes ont pour objectifs de dvelopper des comportements jugs socialement
acceptables et de rduire ceux qui sont inadapts (Dalla Piazza & Fadanni, 2002). Leur
volution sest faite de lapprentissage par essais discrets (dont le programme Lovaas est le
plus connu et le plus rpandu aux USA) celui en milieu naturel. Gnralement, ces
programmes accueillent des enfants lge du premier diagnostic, vers 3-4 ans en moyenne
(Dawson & Osterling, 1997) mais ceux bnficiant du programme Lovaas (UCLA) sont
gnralement plus jeunes (2 ans et 8 mois selon Mc Eachin et al., 1993).

I.1.2 - Programme Lovaas


La base du programme dvelopp par Ivar Lovaas est quune intervention comportementale
permet de btir des comportements positifs et de supprimer ceux qui sont non dsirs. Selon
Lovaas, plus lenfant est jeune, plus la possibilit dapprentissage gnralis sera effective. Ce
programme utilise des techniques dinterventions comportementales intensives sous langle
temporel. Ainsi, lenseignement (effectu en relation duelle) propos aux enfants ds leur
deuxime ou troisime anne, dure 7 heures par jour (40 heures par semaine), pendant un
minimum de 2 ans. Avant de sengager dans ce programme, un essai de 3 mois est prconis.
Cet essai est born par deux valuations ralises laide de lEarly Learning Mesure (outil
mis au point par Lovaas).

Lintervention a, dans un premier temps, lieu domicile avant de slargir progressivement


dautres milieux (coles, hpitaux). Tous les parents suivent un entranement afin de faire
partie intgrante de lquipe thrapeutique. Ce programme suppose donc un investissement
important des parents qui lon demande parfois darrter leur activit professionnelle pour
soccuper activement de leur enfant (INSERM, 2002).

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

Ce programme utilise les principes du conditionnement oprant (les comportements positifs


sont renforcs alors que les comportements ngatifs ou agressifs sont ignors ou punis). Ainsi,
bien que la punition physique ne trouve plus sa place dans lapproche comportementale
contemporaine, dans certains cas une punition physique ou des rprimandes verbales a pu tre
utilises pour diminuer les comportements inappropris (Gresham et MacMillan, 1998). La
principale technique utilise est lapprentissage par essais distincts (DTT : Discrete Trial
Training), qui consiste prsenter un stimulus en squences rptes (Doehring, 2001), puis
observer la rponse de lenfant et donner une consquence (renforcement). Progressivement,
lquipe thrapeutique complexifie les tches.

Le programme a pour objet de permettre lenfant de mettre en place progressivement des


comptences lies lautonomie, au langage rceptif, limitation verbale et non-verbale et
dtablir les bases pour le jeu. Un aspect essentiel de ce programme est lenseignement
lenfant des comptences dimitation. Une fois enseigne, limitation est utilise comme un
outil dapprentissage. La seconde partie du programme commence quand lenfant a acquis ce
type de comptences basiques. On lui enseigne alors, dans un premier temps domicile et
dans un second temps dans un cadre scolaire, d'autres bases telles que la socialisation.

Ce programme est utilis dans tous les Etats-Unis, sur la base des conclusions de Lovaas
(1987) sur son efficacit donnant lieu une rmission dun grand nombre denfants. Le
cot de ce programme est denviron 30 000 dollars par an et par enfant en zone rurale et
60 000 dollars en zone urbaine (Mulick, 1999). Les places tant limites, les centres de
programme Lovaas ne peuvent pas rpondre la demande de tous les parents.

I.1.3 - Programme Rutgers/Douglas Developmental Disabilities Center


(DDDC)
Le DDDC, programme bas au centre universitaire de Rutgers, a ouvert ses portes en 1972
pour accueillir des enfants d'ge scolaire atteints d'autisme. En 1987, sest ajout un
programme pour les enfants dge pr-scolaire. Le programme utilise des mthodes
denseignement bases sur ABA. Le centre comprend 3 classes pr-scolaires de niveau
distinct (Harris, Handleman Arnold & Gordon, 2000). La premire classe propose un
enseignement intensif (en individuel), ralis domicile et en classe, bas sur le modle de
Lovaas. La seconde classe propose un enseignement d'intensit intermdiaire, ralis par un

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

enseignant pour deux enfants et elle prpare aux comptences requises pour intgrer la
troisime classe. Enfin, la troisime classe est une classe intgre (base sur le modle LEAP)
o sont scolariss des enfants typiques et autistes (Dawson & Osterling, 1997). Ce
programme est bas sur des squences dveloppementales et utilise des techniques danalyse
comportementale applique commenant par un format dpreuves discrtes avant daccder
des procdures plus naturelles. Linstruction se base sur le dveloppement des cognitions, du
langage, des capacits motrices, de lattention, de la compliance, des capacits sociales et
enfin des comportements appropris (National Research Council, 2001).
Ce programme dlivr par des docteurs en psychologie et des spcialistes du comportement a
pour but de prparer lenfant intgrer lcole ordinaire.

I.1.4 - Programme LEAP


(Learning Experiences - an Alternative Program for Preschoolers and Parents)
Le programme LEAP a t cr en 1982 et a t rapidement intgr au programme
dintervention de la petite enfance linstitut psychiatrique de luniversit de Pittsburgh. Au
moment de son laboration, ce modle tait le seul prconisant des pratiques dinclusion
des jeunes enfants autistes. Cest un des premiers programmes proposs conjointement des
enfants atteints d'autisme et des enfants typiques.
Ce programme suppose la fois des activits ordinaires et des activits spcialises pour les
enfants atteints d'autisme. Il utilise la fois les lments dun programme dintgration
scolaire et ceux d'un programme comportemental. Un programme individuel avec des
objectifs court terme est actualis tous les trois ou quatre mois. Les parents sont fortement
associs au programme.
Un entranement aux habilets comportementales est donn 5 jours par semaine et 3 heures
par jour. Des enseignants et un assistant interviennent dans une classe compose
gnralement dune dizaine denfants au dveloppement normal et de 4 enfants atteints
d'autisme.

I.1.5 - Programme Earlybird


En Grande-Bretagne, The national autistic society a dvelopp le programme Earlybird
qui recouvre une intervention prcoce auprs des enfants atteints d'autisme et un programme
court terme sur 3 mois destin leurs parents (Shields, 2001). Ce modle combine les

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

bnfices des groupes de parents et un entranement de l'enfant domicile et en relation


duelle. Dans ce contexte, les parents acquirent des connaissances et techniques d'intervention
ainsi que laide ncessaire pour les appliquer leurs enfants domicile. Ce programme
concerne gnralement un groupe de 6 familles sur une priode de 3 mois. Cette priode se
dcoupe en plusieurs sessions de 3 heures intensives et structures durant lesquelles on
encourage le rle actif des parents. Ils apprennent ce quest l' autisme, comment communiquer
et interagir au mieux avec leur enfant qui en est atteint et comment analyser et mieux
comprendre ses comportements.

I.1.6 - Programme Son-Rise


Comme le programme prcdent, le programme Son-Rise est centr sur une intervention
administre par les parents. Ce programme a t cr par des parents pour des parents. Il
propose de concevoir et de mettre en place des programmes domicile centrs sur les enfants
(Autism Treatment Center of America, 2006). Les principes de ce programme sont les
suivants : accompagner lenfant dans ses comportements rptitifs et rituels, utiliser sa
motivation pour acclrer les apprentissages et lui permettre dacqurir les bases pour son
ducation et ses futurs acquis, enseigner en jouant, employer une attitude optimiste et sans
jugement, considrer les parents comme la ressource la plus importante et stable pour lenfant
(Paul & Sutherland, 2005). Peu de donnes descriptives sont disponibles sur ce programme.
Lenqute de Williams (2006) indique que le nombre mdian dheures de prise en charge
hebdomadaire par ce programme est de 21 heures, sachant que 12 heures sont effectues par
les parents et le restant par des volontaires. Par ailleurs, la population qui bnficie de ce
programme est htrogne (de 2 12 ans d'ge, diagnostic d'autisme, de syndrome d'Asperger
ou de TED). Cependant, la majorit des enfants ont moins de 6 ans.

I.1.7 - Programme de linstitut de May


Le programme de linstitut de May, destin aux enfants de 18 mois 12 ans (Campbell,
Cannon, Ellis, Lifter, Luiselli, Carryl, Navalta & Taras, 1998 ; Dawson et Osterling, 1997 ;
Anderson, Campbell & Cannon, 1994) est un programme de squences dveloppementales
bas sur les principes de ABA et de lintervention comportementale. Quand les enfants
entrent dans ce programme, ils reoivent avec leur famille un entranement intensif domicile
denviron 15 heures par semaine pendant approximativement 6 mois. Pendant cette priode, le

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

thrapeute ou les parents fournissent un entranement en individuel (1:1) et domicile


l'enfant, centr sur lacquisition de comptences basiques (comme le jeu, le langage) et sur la
rduction des problmes comportementaux. Puis, lenfant complte son traitement domicile
par lintgration dans un programme pr-scolaire. La premire classe pr-scolaire est
compose uniquement denfants autistes qui on apprend suivre des instructions, imiter,
et travailler en groupe. Linstruction a lieu gnralement dans des petits groupes trs
structurs et dirigs par lenseignant. La deuxime classe est une classe
dintgration/dinclusion qui runit des enfants avec des troubles du dveloppement
(gnralement des autistes) et des enfants au dveloppement typique.

I.1.8 - Programme de l'Institut de Princeton


Fond en 1970 comme une agence prive, linstitut de Princeton (Dawson et Osterling, 1997 ;
Mc Clannahan & Krantz, 2000) propose un programme destin aux enfants atteints dautisme.
Comme le programme prcdent, il est bas sur les principes de la mthode ABA et de
lintervention comportementale. Lvaluation premire de lenfant permet de mettre en place
des programmes comportementaux individualiss qui se centrent sur des comptences
basiques (comme suivre des instructions simples, les imitations verbale et motrice). Lenfant
travaille des aires dactivits diffrentes dans des lieux varis pour lui permettre de gnraliser
ses comptences. On apprend aux enfants utiliser des indices visuels qui les assistent dans
lapprentissage, initier des activits, grer les changements de routine, faire des choix et
devenir plus indpendant. Ces indices visuels, utiliss lcole et la maison, sont
galement utiles pour favoriser la gnralisation des comptences. Les progrs de lenfant
sont rgulirement valus et il est propos aux familles dappliquer les activits la maison
pour gnraliser des comptences. Ce programme accorde une grande importance au
dveloppement du langage en incluant le langage expressif et rceptif dans toutes les activits.

I.1.9 - Programme pr-scolaire de Walden


Le programme pr-scolaire de Walden sintresse au dveloppement langagier et social en
utilisant la mthode dapprentissage incident (Mc Gee, Morrier, Daly, 1999) qui implique de
donner lenfant des opportunits de pratiquer une activit (relevant dune comptence
particulire) dans un contexte naturel dinteraction adulte-enfant, comme le jeu libre. Ce
programme fournit plus de 30 heures par semaine dintervention prcoce planifie travers

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

une combinaison entre la maison et lcole. La classe est dcoupe en zones denseignement
(gnralement 4) organises autour de diffrents buts pdagogiques dsigns pour attirer
naturellement lenfant vers les activits et le matriel quil dsire. Dans chaque zone, un
enseignant adapte les buts pdagogiques au niveau dveloppemental de lenfant et facilite
lacquisition de comptences cibles. Lenfant est libre de se dplacer dune zone lautre.
Ces classes sont composes denfants avec autisme et denfants au dveloppement typique.

I.1.10 - Programme pr-scolaire du Centre Ecossais pour lautisme


Ce programme dintervention prcoce a t fond en Ecosse par le NHS, il y a une vingtaine
dannes. Lintervention propose par ce programme a lieu au sein de lhpital psychiatrique
de Yorkhill. Il fournit aux familles une thrapie intensive pour aider leur enfant dvelopper
une flexibilit comportementale et les comptences ncessaires l'apprentissage de la
communication. Ainsi, ce programme suit une approche dveloppementale du comportement
communicatif et social qui inclut la communication sociale pr-verbale, les interactions
sociales rciproques, les habilets sociales de jeu et le langage rceptif et expressif. Il
dveloppe une approche naturelle qui utilise des outils comme le shaping (amener un
comportement de proche en proche) et le renforcement. Concrtement, les enfants sont vus 8
heures toutes les deux semaines pendant 11 mois, gnralement 4 sances de 2 heures.
Chaque session inclut un travail enfant-thrapeute et un travail enfant-parent supervis par le
thrapeute. Ce programme na pas pour but de soigner lautisme mais plutt de complter la
scolarisation en maternelle par une intervention permettant lenfant de dvelopper des
comptences de communication sociale prcoce (Salt, Sellars, Shemilt, Boyd, Coulson & Mc
Cool, 2001).

I.2 - Programmes d'interventions rfrence dveloppementale


I.2.1 - Programme TEACCH
(Treatment and Education of Autistic and Communication Handicaped
Children, programme pour le traitement et lducation denfants autistes ou
ayant des handicaps dans le domaine de la communication)
Dans les annes 60, Eric Schopler (1997) postule que lautisme nest pas le rsultat dune
pathologie parentale mais probablement le rsultat dun dysfonctionnement crbral dorigine
organique encore indtermin. Il adopte alors une attitude oppose celle de Bettelheim et au

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

36/319

Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

lieu de sparer lenfant de son milieu familial, propose de former les parents comme cothrapeutes de leur enfant (Trhin & Durham, 1996). Les rsultats obtenus par cette dmarche
furent tels quen 1972, la lgislation de lEtat de Caroline du Nord sest engage
comprendre les personnes autistes et rpondre leurs besoins et ceux de leur famille en
mettant en place un nouveau programme appel Treatment and Education of Autistic and
Communication handicaped Children cr par Eric Schopler. Ce type de programme sest
ensuite rpandu avec la mme structuration dans dautres tats tels que la Virginie, la Floride,
la Gorgie, lIllinois (Agence Nationale pour le Dveloppement de lEvaluation Mdicale,
1994). Aujourdhui, le TEACCH a gagn en popularit travers le monde (Peerenboom,
2003).

Ce programme est bas sur une collaboration forte entre parents et professionnels. Il inclut
galement lvaluation diagnostique, un projet individualis ainsi qu'une ducation spciale
destins aux enfants avec un trouble autistique ou des troubles de la communication (Panerai,
Ferrante & Caputo, 1997), ainsi que des structures daccueil ou daide lemploi pour les
adultes avec ces troubles. Ce programme sadapte aux besoins, intrts et comptences des
personnes avec un syndrome autistique, il reconnat les diffrences inter-individuelles et intraindividuelles (Lord & Schopler, 1994). De plus, cette approche s'intresse davantage aux
capacits de lenfant qu' ses dficits. Les handicaps (Constant, 1997) et les capacits
mergentes (PEP) sont identifis pour mettre en place un projet individualis sur lequel
repose le programme.

Le programme TEACCH fait appel lanalyse applique du comportement et se fonde sur un


enseignement structur (sur le plan spatial et temporel) dans lequel les environnements sont
organiss au moyen dinformations visuelles claires et concrtes (mots, images, photos ou
objets concrets). Il est conu comme un programme dveloppemental qui repose
principalement sur la structuration du milieu dont les buts sont de favoriser les apprentissages
et lautonomie, de dvelopper des modifications environnementales pour sadapter aux
dficits de lenfant, de maintenir une collaboration permanente entre les professionnels et les
parents et enfin de fournir une continuit de cet enseignement structur au cours du
dveloppement. Une fois une comptence tablie, on apprend aux enfants utiliser ce
comportement dans un environnement moins structur et moins amnag . L a
gnralisation des capacits et comptences seffectue alors par la reprise, au domicile avec
les parents, des exercices raliss avec les professionnels.

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

Lobjectif long terme du programme TEACCH est de favoriser un fonctionnement optimal


pour que, devenue adulte, la personne atteinte dautisme sintgre dans la socit.
Contrairement aux autres programmes, il offre un continuum de services aux autistes, aux
familles et aux dispensateurs de services, tout au long de la vie.

I.2.2 - Programme de Denver


Ce programme a t initialement conu en 1981 luniversit du Colorado. Il associe des
lments ducatifs et comportementaux et sadresse des enfants de 2 6 ans. Le modle de
Denver part du principe que le jeu est le premier support pour lapprentissage des
comptences sociales, motionnelles, communicatives et cognitives pendant la petite enfance
(National Research Council, 2001). Dans le modle de Denver, l'ducation est intgre des
interactions sociales positives entre adultes et enfants. Susciter des interactions chaleureuses,
affectueuses et ludiques est au cur de la prise en charge (Rogers, 2001). Le rle de ladulte
et le but des jeux varient en fonction des objectifs dapprentissage. Comme le programme
TEACCH, les objectifs du modle de Denver sont de dvelopper les capacits de lenfant
autiste en proposant un programme institutionnalis et individualis. Le traitement utilise des
feed-back la fois des intervenants (quipe pluridisciplinaire) et des parents. Il se centre sur le
dveloppement de la cognition et, en particulier, de la fonction symbolique et de la
communication travers l'apprentissage de gestes, signes et mots. Il vise principalement
favoriser le dveloppement social et motionnel en proposant des relations interpersonnelles
avec des adultes et des pairs.

I.3 Inclusion en scolarit ordinaire partielle ou totale


Compte tenu de lvolution des conceptions et des pratiques mais aussi de la mobilisation des
associations de parents, les personnes avec autisme sont aujourdhui considres comme
ducables, socialisables et intgrables (Gattegno, 2003). Les enfants ont droit un accueil
ducatif appropri, rpondant leurs besoins, en conformit avec les orientations
internationales et europennes sur la non-discrimination et, selon le rapport Hermange de
2001, il sagit de promouvoir un accueil de droit commun ds les premiers ges de la vie .

En France, le dispositif Handiscol permet d'identifier l'ensemble des mesures ou dispositifs


(plan de scolarisation, cellule d'coute, guides, groupes dpartementaux) mis en place depuis

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

1999 pour favoriser la scolarisation des enfants et adolescents handicaps en milieu scolaire
ordinaire (cole, collge, lyce). Depuis la loi de fvrier 2005, la place de l'enfant avec un
handicap est dans l'cole ordinaire de son quartier et ce n'est que par drogation, en fonction
de ses besoins, qu'il peut tre orient vers une autre solution ordinaire ou spcialise, toujours
sous la responsabilit de l'Education Nationale. Le terme d'inclusion s'applique, en France
comme aux Etats-Unis, lorsque les enfants sont scolariss dans une cole ordinaire avec des
pairs au dveloppement typique. Ils peuvent tre intgrs dans une cole ordinaire lorsqu'ils
ne suivent pas la mme classe que les autres enfants (classes spcialises CLIS ou UPI).

Certains programmes que nous avons prsents tels que le programme LEAP (Etats-Unis) ou
le programme cossais privilgient tout particulirement linclusion. Celle-ci a pour objectifs
principaux la fois de donner les mmes droits aux enfants handicaps que ceux accords aux
enfants typiques, mais surtout de leur proposer, en les intgrant dans des classes ordinaires, un
contexte social favorisant le dveloppement des interactions sociales avec des pairs. Selon
Robbins, Girdano, Rhoads & Feldman (1996), les jeunes enfants avec autisme ont besoin de
prendre part au mme style dducation et aux mmes activits que les enfants au
dveloppement normal. Leur inclusion pouvant tre effectue plein temps ou temps
partiel. Ochs, Kremer-Sadlik, Solomon Sirota (2001) soulignent, par une analyse descriptive
de linclusion de 16 enfants avec autisme de haut niveau aux Etats-Unis, limportance pour
une inclusion russie des connaissances que peuvent avoir des pairs sur les capacits et les
difficults des enfants autistes. Il faut aussi garder lesprit que linclusion est dpendante des
professionnels de lcole et que la qualit de linclusion varie alors dune cole lautre.

En France, comme l'tranger, l'inclusion est rarement un moyen exclusif de prise en charge
pour les enfants avec autisme. Dans le cas dintgration dans des environnements ordinaires,
une approche multidisciplinaire articule autour des besoins identifis des personnes autistes
est souvent privilgie. Concrtement, la scolarisation peut tre assure via la classe spciale,
la classe intgre ou encore lintgration individuelle, les trois formules tenant thoriquement
compte des besoins individuels. Les programmes ducatifs combinent des techniques varies
appliques dans des squences particulires en fonction de lenfant, du niveau de
dveloppement et du milieu (domicile ou cole) o ces traitements sont administrs.

Il est important de noter que la situation franaise se caractrise par la frquence de la


scolarisation des enfants ds 3 ans. Le type de pdagogie utilis lcole maternelle est donc

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

dune importance primordiale dans lobjectif des soins prcoces. Le projet de lcole
maternelle (dfini par la circulaire n 90-039 du 15 fvrier 1990) reprend trs prcisment ces
objectifs : 1) apprendre vivre ensemble selon le code scolaire , 2) apprendre parler et
construire son langage, sinitier au monde de lcrit, 3) agir dans le monde (exploration du
milieu proche puis plus lointain, dcouverte des possibilits corporelles, prise de repres
dans lespace et dans le temps, 4) dcouvrir le monde (des objets, de la matire, des espaces
naturels et humains), 5) imaginer, sentir, crer (amener les enfants rencontrer les arts,
prouver des motions par la musique et les arts plastiques), 6) offrir la possibilit aux
enfants prcoces dacqurir les bases de la lecture.
Le contenu de ce projet, confirm et complt par des circulaires ministrielles ultrieures, est
destin tre adapt aux besoins particuliers des enfants car les enseignants ont pour mission
d'identifier avec prcision les besoins de chacun.

A lcole lmentaire, sont utilises des mthodes pdagogiques diverses, en particulier par
leur degr de structuration plus lev en pdagogie traditionnelle, par la place de linitiative
de lenfant, du travail en groupe et de lutilisation des supports concrets plus grandes dans les
pdagogies actives. Pourtant, lensemble est dcrit sous lappellation pdagogie gnrale,
pour la distinguer de la pdagogie spcialise. De plus, les consquences des diffrences de
mthode utilise pour favoriser linclusion scolaire ne font pas lobjet de travaux suffisants.

I.4 Prises en charge institutionnelles rfrence psychanalytique


Ces prises en charge courantes dans les institutions sanitaires ou mdico-sociales en France se
construisent autour d'une approche thorique dominante inspire de la psychanalyse. Elles
sont utilises dans le cadre de pratiques trs diversifies dans lesquelles la psychothrapie est
le plus souvent associe d'autres actions de nature ducative, rducative ou pdagogique.
Ces prises en charge visent favoriser chez les enfants autistes la relation autrui et euxmme en leur donnant les moyens de construire des capacits de reprsentation et de
rinvestir leur appareil psychique (Hochmann, 1996). Pour les quipes soignantes, l'approche
psychanalytique permet des reprsentations vivantes et mobiles des enfants y compris ceux
qui sont les plus en retrait.

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I.4.1 - Thrapies institutionnelles


Cette notion de soin a pris naissance en France au sein des institutions dans les annes 50.
La prise en charge propose dans les thrapies institutionnelles est pluridisciplinaire et assure
par un dispositif relativement complexe (Aussilloux & Livoir-Petersen, 1998) qui implique
les secteurs sanitaire, mdico-social et scolaire. Cette pluridisciplinarit ou multidisciplinarit
est prendre en compte en terme de complmentarit et non de spcificit de rle (Couffinhal
& Gabba, 1998). La diversit de ces structures ncessite un fonctionnement en rseau
visant assurer long terme la cohrence et la continuit des services. Cependant, il nexiste
pas de consensus dans le choix des outils de soins et dducation spcialise (Aussilloux et
Livoir-Petersen, 1998). Les enfants dge pr-scolaire souvent intgrs dans un milieu
ordinaire (crches, coles maternelles) peuvent bnficier dun accompagnement personnel et
tre suivis paralllement par le service de pdopsychiatrie (qui les accueillent gnralement
temps partiel en hpital de jour) ou en centre daction thrapeutique. Quand les enfants
atteignent lge scolaire, ils peuvent intgrer un tablissement du secteur mdico-social tel
quun Institut Mdico-ducatif ou un Institut de Rducation dans lesquels laspect ducatif
tient une place centrale et dont la frquence des temps de soins est moins leve que dans les
units hospitalires. Par ailleurs, se dveloppent des classes intgres.
Dautre part, les actions de la prise en charge institutionnelle sont diversifies :
psychothrapie (individuelle, en groupe, mre/enfant), activits manuelles, rducatives,
ducatives ou ludiques (Mazet, Bursztejn & Houzel, 2000), elles participent aux mdiations
relationnelles et servent de support au dveloppement des processus de symbolisation.

I.4.2 - Jardin d'Enfants Thrapeutique (JET)

Le Jardin d'Enfants Thrapeutique (JET) est un milieu de soins pluridisciplinaire utilis en


France qui runit les diffrentes spcialits utiles en psychiatrie du premier ge et qui
intervient auprs des enfants et de leur famille (Carel, Maquela, Grisi, Titeca, 2000). Le JET
accueille quotidiennement les enfants dans un cadre ducatif o sont proposs des traitements
multidisciplinaires en individuel et en groupe : psychomotricit, logopdie, veil la
communication et aux apprentissages, psychothrapie. Aux parents sont offerts des appuis la
relation leur enfant : entretiens parentaux, groupe hebdomadaire des parents, guidance
interactive parents/enfant ou mre/enfant. Le JET est conu comme un lieu de soins destin
favoriser autant les relations entre les parents et leurs enfants que les capacits de l'enfant lui-

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

mme et promouvoir sa socialisation. L'exposition de nombreuses activits de jeux libres


(stimulation de la symbolisation) et de jeux structurs (stimulation des activits d'attention et
de concentration) par les ducatrices est conue comme pouvant susciter des liens
d'attachement, dans un climat de scurit et de stabilit. Ainsi, la confrontation de nouveaux
modles relationnels a pour but de stimuler le surgissement d'expressions motionnelles et
d'interactions plus varies et symbolises, propres une exprience affective correctrice .

I.4.3 Psychothrapies institutionnelles

Il sagit de pratiques moins courantes que les thrapies institutionnelles qui sont la rfrence
dans les services de psychiatrie infanto-juvnile. Elles rpondent en effet des exigences
extrmement prcises et rigoureuses dorganisation et de fonctionnement. Ces pratiques
visent structurer et amnager les quipes soignantes psychiatriques de faon quelles
soient aptes la pratique de psychothrapies vritables quelles quen soient les modalits. Le
travail met en avant la fonction soignante de chaque professionnel en lien avec un enfant et
prend en compte les phnomnes de transfert des enfants autistes et le contre transfert des
professionnels dans les attitudes et les sentiments des soignants.

Il existe de nombreuses approches psychanalytiques appliques au traitement des enfants,


adolescents ou adultes autistes mais peu sont dcrites de faon prcise sous la forme dun
protocole. Nous ne proposons donc pas dinventaire de ces protocoles dans cette partie
mais plutt un exemple qui nous semble illustratif .
Didier Houzel (1989) propose un modle de ce type fond sur lanalyse et linterprtation du
transfert et du contre-transfert qui permettent, en lucidant le sens des symptmes, des
sentiments quils suscitent chez lentourage, de percevoir les tats internes de lenfant, de
deviner ses motions, de laider entrer dans le monde de la communication . La
description concrte et prcise du protocole par Houzel, nous conduit l'exposer dans ce
chapitre. Sa pratique est base sur la mise en place dinterventions prcoces domicile par
une quipe de soins. Il a pour objectif premier de favoriser les capacits de communication de
chacun des protagonistes et comprend cinq rubriques : 1) le dpistage prcoce, 2) les
entretiens rguliers avec les parents, 3) le traitement domicile, 4) la psychothrapie
individuelle, 5) l'intgration scolaire. Des entretiens mensuels sont proposs aux parents dans
lobjectif de nouer une alliance thrapeutique, de rechercher la signification psychique des
symptmes de lenfant et de dcoder ses expressions motionnelles. Il sagit aussi d'aider les

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

parents laborer leur vcu et de dcider avec eux des orientations thrapeutiques, scolaires et
institutionnelles. Des visites domicile sont assures par un infirmier form lobservation
des nourrissons et supervises par un psychanalyste (une deux visites par semaine
privilgiant lcoute et lobservation attentive du bb et de ses interactions avec son
entourage). La mthode est une application de la mthode d observation des bbs (Bick,
1964).
Quand lenfant est g de deux ans, il commence une psychothrapie individuelle, quatre fois
par semaine sur une dure de 45 minutes. Tous les modes dexpression et de communication
sont utiliss (au dbut, souvent les comportements de lenfant mais peu peu la
communication puis le langage). Il sy rajoute une tentative dintgration scolaire progressive
lcole maternelle, envisage dans une dimension dtroite collaboration entre parents,
enseignants et quipe de soins et des entretiens avec lenseignant en dehors des heures
scolaires, une deux fois par mois. Si lintgration scolaire savre tre un chec, lquipe a
recours une institution spcialise, en maintenant le plus possible une ouverture vers
lextrieur, sous forme dune frquentation temps partiel dune cole et de la poursuite de la
psychothrapie individuelle en dehors de linstitution.

I.5 Prises en charge intgratives


Ces prises en charge font lobjet dune section distincte en raison de leur clectisme et de la
volont gnralement dintgrer leur pratiques des interventions rfrences thoriques
multiples. Elles empruntent en effet leurs moyens diffrents courants thoriques et adaptent
leur utilisation au contexte de lenfant, aux souhaits de sa famille et aux ressources des
professionnels de diffrentes disciplines. En pratique, les interventions proposes dans le
cadre de ces programmes sont multiples et variables. Dans cette section notre objectif est
dapporter aux lecteurs une illustration de ces pratiques et non pas de leur proposer un
inventaire exhaustif et impossible raliser en raison de la diversit de ces pratiques mais
surtout des difficults daccs (par notre stratgie de recherche) des publications
descriptives.
I.5.1 - Prise en charge intgre
La prise en charge intgre des enfants autistes suppose leur maintien dans leurs milieux
habituels utilis comme des supports aux projets ducatifs et de soins (Baghdadli, 2004). Les

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

moyens spcialiss peuvent complter des moyens ordinaires en fonction des besoins de
l'enfant et de sa famille. Cette approche a t dveloppe et utilise par Charles Aussilloux et
Marie-Franoise Livoir-Petersen Montpellier (1998). Les principes de la prise en charge
intgre reposent sur le respect des repres permettant lenfant de se dvelopper et la mise
sa porte de ceux qui lui ont manqu, le soutien de lentourage familial et social, le rajout de
moyens spcialiss et de moyens normaux. L'intervention doit tre prcoce et son intensit est
module au fur et mesure de lvolution de lenfant et de son projet individualis. La
cohrence et la continuit des soins doivent tre assures par une personne rfrente.

En pratique, cette technique implique des moyens spcifiques pour faciliter le reprage de
lenfant dans ses confrontations au milieu et pour laider sappuyer sur la composante
motionnelle de ses relations (stabilit du milieu, dsignation dune personne rfrente,
accompagnement proche lors des moments de transition). Elle adopte aussi des moyens non
spcifiques pour soutenir le dveloppement de lenfant malgr ses troubles (abord corporel et
rducatif, appoint mdicamenteux, adaptation des conditions dacquisition des comptences,
psychothrapie). Cela se fait par un travail indirect auprs des partenaires de lenfant
(informations, changes) et par un travail direct auprs de lenfant avec deux objectifs : lui
permettre de dcouvrir et daugmenter ses capacits dans les diffrents domaines de son
dveloppement et, par ailleurs, faire connatre les particularits de son fonctionnement aux
personnes qui soccupent de lui.

I.5.2 - Thrapie dchange et de dveloppement


La Thrapie d'Echange et de Dveloppement (TED) s'appuie sur une conception neurodveloppementale de l'autisme selon laquelle les troubles du comportement qui caractrisent
cette pathologie seraient la consquence d'une insuffisance modulatrice crbrale
(Barthlmy, Hameury, Lelord, 1995 ; Barthlmy, 2001). La TED a t dveloppe dans le
service de psychothrapie des enfants du CHU de Tours (Adrien, Blanc, Couturier, Hameury,
Barthlmy, 1998). Dans un premier temps, applique des enfants atteints de troubles
autistiques svres, elle a ensuite t utilise avec des enfants prsentant d'autres troubles
graves du dveloppement.

La TED est dcrite comme une psychothrapie centre sur lchange et le dveloppement
cognitif, affectif et motionnel (Lenoir, Malvy & Bodier-Rethore, 2003). Cest une approche

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

spcifique organise principalement autour de soins psycho-ducatifs individuels raliss au


cours de plusieurs sances hebdomadaires de 30 minutes chacune pendant lesquelles l'enfant
est sollicit et accompagn dans diffrents jeux en fonction de ses intrts et de ses capacits.
Les sances sorganisent autour de trois principes gnraux dont la simplification de
lenvironnement spatial et des stimulations, lchange et limitation et, enfin, la ralisation de
squences motrices fonctionnelles (Lenoir, Malvy & Bodier-Rethore, 2003).

Dans la perspective d'une prise en charge globale des enfants, une rflexion pluridisciplinaire
est mene pour dfinir les orientations du projet individuel. Ainsi, les sances de TED sont
coordonnes d'autres actions relevant d'un ventail plus large et clectique d'interventions
incluant des rducations (orthophoniques, psychomotrices), des activits scolaires ou
encore des psychothrapies analytiques (Lelord, Hameury & Barthlmy, 1997).

II Interventions focalises
A la diffrence des programmes qui comprennent un ensemble dinterventions coordonnes,
les interventions ont un caractre habituellement plus limit dans le temps et sont effectues
par sances ou squences rgulires. Elles peuvent faire partie des lments constitutifs de
programmes globaux diffrents. Ces interventions ont aussi, dans certains cas, un caractre
focalis sur un des domaines dficitaires dans l'autisme, qui sont ceux de la
communication, de la socialisation, du comportement et de la sensorialit.

Les composants et caractristiques principales des programmes dvelopps prcdemment


tels que les stratgies comportementales de renforcement (pour Lovaas), d'indices visuels
(pour TEACCH), de la prsence des pairs (pour LEAP) peuvent galement tre utiliss
isolment (en dehors du contexte du programme) pour amliorer un comportement spcifique.
Ces stratgies se sont parfois transformes par rapport au programme d'origine. A titre
dexemple, lapprentissage par essais discrets, du fait de ses limites relatives au manque de
spontanit, motivation, gnralisation et maintien, se modifie progressivement et devient le
Natural Language Paradygm (NLP) . Le NLP consiste proposer des activits en contexte
naturel qui facilitent la gnralisation des comportements et la motivation des enfants.

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II.1 Interventions focalises sur le langage et la communication

Des avances majeures ont eu lieu ces vingt dernires annes dans la comprhension des
difficults de langage et de communication des enfants prsentant des troubles autistiques.
Aujourdhui, la communication (verbale et non-verbale) est considre comme le noyau
dficitaire dans les critres de diagnostic des troubles du spectre autistique (National Research
Council, 2001). Or, les capacits de communication sont une base importante des relations
sociales et exercent une influence sur les comportements, lautorgulation et lapprentissage
(Koegel, 2000).

Des interventions varies, incluant la rducation orthophonique classique, sont utilises.


Leur but est souvent dinfluencer la capacit de lenfant utiliser la communication pour
contrler, comprendre et participer au monde social (Goldstein, 2002). Les interventions
visant le dveloppement de la communication sont donc difficiles distinguer de celles visant
le dveloppement social. La rducation orthophonique classique est utilisable avec des
amnagements (cadre, frquence, en individuelle ou en groupe) prenant en compte les
particularits spcifiques l'autisme. En pratique, ces rducations appliques aux personnes
autistes sont trs varies mais leurs descriptions sont rares. D'autres techniques rducatives
sont davantage dcrites. Certaines prennent place dans le registre de la communication
amliore et alternative (Cuny, Dumont & Mouren, 2004). Leur objectif, aprs avoir valuer
toutes les modalits de communication, est d'offrir l'enfant atteint d'autisme des moyens
varis de s'exprimer, d'agir sur son environnement et de dvelopper sa pense.

La communication amliore et alternative favorise le langage oral par la superposition de


plusieurs canaux de communication (gestuel, symbolique, crit). La communication
alternative est utilise lorsque le langage oral ne se dveloppe pas. Cest un moyen substitutif
qui va permettre lenfant de communiquer avec son entourage par un autre moyen que le
langage oral, tel que le langage des signes par exemple. D'autres approches se situent dans
une perspective diffrente et font lobjet de polmiques ngatives comme c'est le cas pour la
communication facilite et la mthode Tomatis qui seront dtailles dans ce chapitre.

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II.1.1 - Communication Amliore et Alternative (CAA)


La Communication Amliore et Alternative a pour objectif de favoriser le langage oral par la
superposition de plusieurs canaux de communication (gestuel, symbolique, crit).
La distinction entre les terminologies alternative et amliore tient au fait que, dans le
premier cas, la solution propose viendra se substituer au langage oral alors que, dans le
second, les thrapeutes ont une solution de complment. Lutilisation de plusieurs affrences
est conue comme pouvant apporter une redondance du message et permettre lenfant de
sapproprier et dutiliser le moyen le plus adapt ses capacits (Cuny, Dumont & Mouren,
2004).

- Systme de communication par change dimages (PECS)


La communication par change dimages a t initialement dveloppe dans les annes 80 aux
Etats-Unis par Frost et Bondy (1994) pour suppler ou augmenter la communication des
jeunes enfants dge pr-scolaire avec des troubles autistiques. Elle est principalement utilise
auprs denfants dge pr-scolaire prsentant un diagnostic de troubles envahissants du
dveloppement ou dautres troubles de la communication caractriss par une absence de
langage fonctionnel. Ce programme volue graduellement vers un systme de communication
alternative augmente prenant en considration la fois les besoins denfants et dadultes
avec une varit de troubles de la communication. Il a pour objectif dapprendre lenfant
initier spontanment une interaction donc de dvelopper sa communication et ses relations
sociale (Trhin, 2001) en prsentant lavantage dtre utilisable lcole et la maison
(Baghdadli, 2004). Plus quune mthode, il sagit en fait dun vritable programme
progressif de communication (Chapelle, 2005).

Lapprentissage est structur : une seule notion est enseigne la fois et lapprentissage suit
un protocole progressif strict en six phases. La gnralisation des acquis se fait ds le dpart
par lutilisation du PECS dans tous les lieux de vie de lenfant.

Le protocole utilise des rfrences et des stratgies la fois comportementale et


dveloppementale dans la perspective damliorer les interactions (Bondy & Frost, 2001).
Certaines stratgies sont empruntes ABA : renforcement positif, correction des erreurs en
quatre tapes, enchanement invers des squences, sollicitation diffre

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

Le PECS est organis autour de lutilisation dimages qui constituent, par rapport la parole,
un message stable qui facilite la rception et la comprhension. Lenfant dispose dun livre de
communication constitu dun classeur avec des images qui lui sert sexprimer.

- MAKATON
Conu en 1972 par Margaret Walker pour rpondre aux besoins dadultes sourds et denfants
entendants prsentant des troubles des apprentissages du langage, le Makaton est loutil le
plus utilis actuellement en Grande-Bretagne (Cuny, Dumont & Mouren, 2004). Cet outil
nest donc pas spcifique aux personnes avec autisme (Franc, 2001). Il est constitu dun
vocabulaire de base (450 concepts) enseign laide de signes et de symboles graphiques
sous-tendus par le langage oral. Le vocabulaire est volontairement restreint pour viter la
surcharge mnsique mais peut tre personnalis et prsente lavantage dtre fonctionnel.
Cest un programme complet qui utilise la combinaison de la parole, des signes (LSF) et des
pictogrammes (Cuny, Dumont & Mouren, 2004 ; Franc, 2001). Il ny a pas de pr-requis
cognitif ou moteur pour pouvoir bnficier du programme Makaton. Cependant, il faut
dterminer au dpart le vocabulaire connu par lenfant, ses possibilits et ses prfrences.
Deux niveaux denseignement sont proposs dans ce programme. Le niveau formel sapplique
en situation individuelle pour enseigner lutilisation fonctionnelle des outils et un niveau
informel qui a lieu lors dactivits de la vie quotidienne pour la gnralisation des acquis. Le
Makaton ncessite un nombre important dintervenants et limplication de la famille est
ncessaire.

Au-del des outils spcifiques prsents prcdemment, des stratgies sont dveloppes pour
augmenter les performances dans les diffrents domaines de la communication (intelligibilit
du discours, apprentissage de mots). La plupart dentre-elles utilisent lapprentissage par
essais discrets avec renforcement dans des conditions plus ou moins naturelles.

- Langage gestuel (LSF)


La langue des signes, dont la structure linguistique est maintenant connue, utilise le canal
visuel-gestuel, alors que, pour beaucoup denfants autistes, les fonctions empruntant le canal
auditif sont altres par des troubles neuro-psychologiques ou par des expriences
psychopathologiques ngatives centres sur la rception de signaux sonores (voix, bruits,

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

etc.). Il sagit dun systme symbolique utilis pour communiquer. Il possde un systme
phonologique et une syntaxe utiliss comme moyens alternatifs pour communiquer, changer
et mettre en place des apprentissages en substituant le canal visuel au canal oral. La LSF
prsente une composante iconique qui la situe un niveau diffrent de la parole dans les
processus cognitifs. Les signes gestuels prsentent en effet une image des choses de la ralit.
Cette image nest pas semblable une photographie. Elle est constitue dun trait distinctif de
lobjet quelle rige en signifiant. Par exemple, un papillon est dsign gestuellement par le
contour des ailes et leur mouvement. Les gestes sont donc des icnes qui font rfrence la
ralit perceptive. Les rapports entre les choses prsentes dans la ralit physique sont aussi
reprsents de faon analogique (Virole & Bufnoir, 2006). Ce systme ncessite l'existence
d'un certain nombre de pr-requis chez l'enfant ou l'adolescent : capacits d'imitation motrice,
de planification motrice, de contact visuel, de motricit fine (Baghdadli, 2004).

II.1.2 - Communication facilite


Cette mthode est apparue en Australie (Crossley, 1992) sous une forme pdagogique
destine initialement une population souffrant dinfirmit motrice crbrale puis
secondairement aux personnes atteintes de troubles autistiques. Elle sest ensuite diffuse aux
USA, puis en Allemagne et en France o elle a t envisage davantage sous la forme dun
cadre psychothrapique. En pratique, cette mthode consiste en un soutien de la main ou du
bras dune personne afin de favoriser le contrle de ses mouvements et de lui permettre
lutilisation dun clavier. Un partenaire de communication (facilitateur) fournit donc une
assistance physique une personne avec autisme suppose laider surpasser ses problmes
moteurs (incapacit disoler, problme dimpulsivit) et motionnels. Ce facilitateur aide
ainsi la personne pointer en direction dimages, de lettres ou de mots sur un clavier.
La communication facilite est donc conue comme une aide neuro-motrice devant donner
lieu une criture autonome. Un des pr-supposs thoriques li lutilisation de cette
mthode est que lautisme sexplique par des dficits de lexpression motrice et non par des
dficits socio-communicatifs (Konstantareas & Gravelle, 1998). Pour Crossley et RemingtonGurney (1992), ces problmes moteurs recouvrent lincapacit de pointer du doigt, des
troubles du tonus musculaire, des troubles des coordinations, de linitiation mais aussi
limpulsivit et les persvrations.
Des auteurs comme Stork (1996), sappuyant sur des crits raliss en criture assiste,
considrent que cette mthode est une faon daller voir au plus profond de la

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

psychodynamique de lautisme prcoce . Le problme est de savoir qui crit (Mesibov,


2001) et dans quelle mesure le facilitateur influence les gestes ou crit de manire consciente
ou non. Ces questions alimentent actuellement de vives controverses et critiques sur la
communication facilite.

II.1.3 - Mthode Tomatis


Fonde dans les annes cinquante par Alfred TOMATIS, mdecin franais, oto-rhinolaryngologiste, cette mthode originale porte sur les relations existant entre l'oreille et la voix
et, par extension, entre l'coute et la communication. Il s'agit en fait d'une pdagogie de
l'coute dans la mesure o elle permet thoriquement au sujet de retrouver le dsir de
communiquer en apprenant utiliser au mieux son systme auditif. Elle repose sur trois lois :
(1) la voix ne contient que ce que l'oreille entend, (2) si l'on modifie l'audition, la voix est
immdiatement et inconsciemment modifie, (3) il est possible de modifier durablement la
phonation par une stimulation auditive entretenue pendant un certain temps (loi de
rmanence). La mise en application de cette mthode se fait grce un appareil sophistiqu,
dnomm Oreille Electronique (Neysmith-Roy, 2001) qui, par le jeu complexe de bascules et
de filtres, et par ses fonctions spcifiques agissant sur le temps de latence, la prcession et la
latralit auditive, a pour objectif de stimuler le dsir d'couter et donc de communiquer. La
pdagogie sous Oreille Electronique ncessite une grande varit de stimuli sonores trs
adapts, souvent labors partir de musique de Mozart dans des laboratoires. Le but de la
mthode Tomatis est d'optimiser la capacit de communication dont chacun dispose, en
donnant ou redonnant au sujet, le plus rapidement possible, sa pleine autonomie.
Selon Neysmith-Roy (2001), la mthode Tomatis peut se rapprocher de lAIT (prsent dans
le chapitre sur les approches sensorielles). Les deux mthodes partent de lhypothse dun
dficit auditif et utilisent une approche de remdiation auditive. Cependant, lAIT suppose des
aires dhyper- ou dhypo-sensibilit auditive qui interfrent avec la capacit de se cibler sur
lenvironnement auditif alors que la mthode Tomatis part dune approche dveloppementale,
psychophysiologique et psychodynamique. La rducation de la perception de lcoute
reproduit le dveloppement de lapprentissage de lcoute et de la langue et vise induire
physiologiquement un dsir de communication.

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II.2 Interventions focalises sur la socialisation

De nombreuses tudes montrent lexistence dans lautisme de dficits dans les interactions
sociales et le jeu (Anderson, Moore, Godfrey & Fletcher-Flinn, 2004). Les interventions prosociales permettent lenfant dtablir des relations enrichissantes en lui apprenant les
habilets sur lesquelles se fondent le dveloppement de lintrt social, linitiation sociale, les
ractions sociales, lempathie et la comprhension du point de vue dautrui. Les interactions
sociales peuvent tre dfinies comme le processus rciproque dans lequel lenfant initie et
rpond aux stimuli sociaux (Bauminger, 2002).

II.2.1 - Le jeu
Le courant psychodynamique sintresse depuis au moins de sicle au jeu, ses liens troits
avec la symbolisation et lutilise dans des sances de psychanalyse (Klein, 1955) et de
psychothrapie individuelle ou de groupe rfrence psychanalytique. Les jeux
conventionnels (taking turn) et les interactions autour dobjets sont aussi utiliss dans le cadre
dautres approches thoriques comme celles des programmes rfrence comportementale ou
dveloppementale. Lobjet de ces programmes est de faciliter lacquisition de la
communication prcoce et des comptences linguistiques et sociales (interaction, thorie de
lesprit et rgulation des affects) des enfants (Williams, 2003). Quelques recherches se sont
intresses lenseignement de comptences de jeu appropries dans le but daugmenter les
comportements sociaux et ventuellement de diminuer des comportements collatraux tels
que les comportements inappropris (Kasari, 2002).
Par consquent, le jeu devient un terrain privilgi d'intervention chez les enfants avec
autisme (Van Berckelaer-Onnes, 2003). Diffrents programmes se focalisent sur des jeux
varis (jeu avec un jouet, prtendre jouer ou jeu social). La plupart de ces programmes sont
bass sur des approches dveloppementales. Ils considrent lautisme comme une condition
qui implique un dveloppement dficitaire des relations sociales, des capacits de
communication et de jeu. Le but de ces programmes est de travailler conjointement diffrents
domaines dveloppementaux. Le jeu permet de mettre en place linteraction sociale et la
communication. A titre dexemple, luniversit de Leiden a mis en place un programme dont
le but est damliorer lexploration et la comprhension des jouets en offrant aux enfants
diffrents jouets (texture, couleur, forme, poids varis) au cours de diffrentes sessions.

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Lhypothse est que le jeu avec un objet favorise le dveloppement global et celui de la
perception, de la reprsentation et du jeu symbolique en particulier.
Selon Kasari (2002), lenfant peut apprendre le jeu symbolique quand il lui est directement
enseign. Cependant, certaines caractristiques peuvent affecter le succs de lintervention
comme le niveau de langage ou la mthode denseignement.
Mantoulan, Rog, Prat, Redolat & Magerotte (2006) suggrent que lacquisition et la
gnralisation du jeu fonctionnel (le jouet est utilis dans sa fonctionnalit) passent par deux
conditions : la participation active des proches la prise en charge et le quotient de
dveloppement de lenfant.
Ce sont les approches interactives naturelles qui sont souvent utilises pour favoriser la
communication et socialisation ( Hwang & Hughes, 2000). Le thrapeute utilise alors
l'imitation contingente, le renforcement naturel, le dlai de temps. Ces stratgies sont
dsignes pour promouvoir les comportements communicationnel et social du jeune enfant
en lencourageant initier des interactions qui sont suivies de rponses prdictibles.

II.2.2 - Floor time


Le terme floor time (appel encore RDI ou Relationship Development Intervention
Program) littralement, le temps pass au sol (avec lenfant) - est une intervention
conceptualise aux Etas-Unis par Greenspan (1998). Propose au dpart des enfants
prsentant des troubles du comportement social et motionnel, elle a ensuite t adapte pour
les enfants autistes. Il sagit de stimuler par le jeu les capacits dchange social et de
rgulation motionnelle des enfants. Cest une approche globale base sur la relation
(Greenspan & Wieder, 1997). Toute personne adulte (parents, amis, ducateurs) peut
engager des sances de floor time avec lenfant. Ces sances incluent un travail domicile
mais aussi l'intervention de diffrents thrapeutes (ergothrapeutes, thrapie du langage et du
discours). Les services ducatif et thrapeutique utilisent la relation, la diffrence
individuelle et une approche interactive. Cette approche organise donc lintervention autour
des affects et des relations des enfants dans un contexte qui prend en compte son niveau
dveloppemental et ses diffrences individuelles. Les sances durent 20 30 minutes et
doivent tre proposes 6 10 fois par jour. Selon Greenspan et Wieder (1997), le floor
time ne doit pas tre confondu avec la thrapie par le jeu. Selon eux, les traditionnels efforts
thrapeutiques tendent engager lenfant dans un jeu parallle dans lequel il sent le soutien
du clinicien mais ne le mobilise pas dans un type dinteraction lui permettant dvoluer au

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niveau des aires dveloppementales. Le modle du floor time qui mobilise les capacits
dveloppementales mergentes de lenfant est bas sur lhypothse selon laquelle linteraction
affective favorise lvolution cognitive et motionnelle.

II.2.3 - Histoires sociales et scenarii sociaux


Carole Gray, en 1991, formule lhypothse que les histoires sociales peuvent servir de
mthodologie de traitement des enfants prsentant des troubles du spectre autistique.
Ainsi, les histoires sociales constituent des techniques utilises au sein des programmes de
thrapie rfrence comportementale et cognitive dont lobjet est de favoriser la
comprhension des situations sociales et ladaptation sociale. Cette intervention aborde les
dficits de la thorie de lesprit (habilets comprendre les perceptions dautrui). Ces
histoires prsentent une situation sociale susceptible de se produire expose sous forme de
textes, dhistoires courtes avec ou sans indices imags (Sansosti, Powell-Smith, Kincaid,
2004). Ces interventions fournissent un guide de conduite et des outils de gestion personnelle
des situations sociales.

II.2.4 - Enseignement mdiatis par les pairs


Les recherches actuelles mettent laccent sur les stratgies axes sur lintervention des pairs,
notamment en ce qui concerne les directives, les incitations et le renforcement de linteraction
sociale. Dans le cadre de cette stratgie, on apprend des pairs interagir avec lenfant atteint
de troubles autistiques dans des situations sociales dans le but de renforcer sa capacit
interagir avec dautres dans des situations similaires.

II.2.5 - Child Talk


Le Child Talk Research Project (Aldred, Pollard, Phillips & Adams, 2001) est une approche
base sur la relation parent-enfant et la communication. Ce projet sest dvelopp par un
travail de collaboration multidisciplinaire entre spcialistes du langage, psychologues de
lducation et audiologistes ducatifs. Le programme propos aux enfants part du principe
que la rupture de la communication est bidirectionnelle. Le but de cette approche est par
consquent de changer les comportements communicatifs de lenfant et de ladulte. Cette
approche a pour objectif daugmenter les relations et la communication entre parents et
enfants. Lquipe donne aux parents un programme crit qui rsume les points essentiels et la

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faon dappliquer les stratgies ducatives domicile. Les parents doivent passer une demiheure par jour dans une pice calme avec leur enfant pour pratiquer les stratgies du
programme. Le programme est dcompos en stades qui refltent le dveloppement des
capacits pr-langagires. A titre dexemple, le stade 1 consiste tablir lattention conjointe
(le parent, dans cette premire phase, imite lenfant pour tablir un lien interpersonnel). Ces
stades vont de ltablissement de lattention conjointe lapprentissage de mots.

II.3 Interventions focalises sur la sensori-motricit

Les anomalies du traitement et de la perception sensoriels sont rapportes depuis des


dcennies. Les enfants avec autisme prsentent des ractions atypiques aux stimuli visuels,
auditifs et vestibulaires (Boisjoly & Mineau, 2001). De plus, la plupart des personnes atteintes
dautisme ont une motricit perturbe par la survenue de comportements strotyps.

La thrapie dintgration sensorielle et lentranement lintgration auditive (AIT) sont bass


sur les thories de Ayres (1979) qui supposent une relation entre les expriences sensorielles
et les performances comportementales et motrices (Dawson & Watling, 2000). D'autres
approches dcrites dans cette section reposent sur d'autres courants thoriques comme c'est le
cas de l'approche sensori-motrice dveloppe par Bullinger (1995). Une partie des approches
dveloppes dans cette section est habituellement utilise en France par des psychomotriciens.

II.3.1 - Thrapie de lintgration sensorielle


Le Dr Jean Ayres, thrapeute californien travaillant avec des enfants et adultes prsentant des
troubles neurologiques, est lorigine de la thrapie de lintgration sensorielle.
Lintgration sensorielle est la capacit organiser les sensations reues par le mouvement du
corps pour utiliser correctement son corps dans lenvironnement. Le cerveau doit percevoir,
localiser et organiser toutes les informations sensorielles pour former la perception, pour agir
et apprendre. Le dysfonctionnement de la perception influence les interactions sociales. La
thrapie dintgration sensorielle se cible sur les processus neurologiques des informations
sensorielles comme base de lapprentissage de haut niveau (moteur ou acadmique).

Les principes de la thorie de lintgration sensorielle supposent :


- une squence dveloppementale (ordre dfini)

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- une hirarchie du systme nerveux central (le systme est influenc par des sous-systmes)
- une rponse adapte, reflet de la capacit du processus sensoriel
Le but de cette intervention est damliorer les processus sensoriels en utilisant une varit de
stimuli comme des ballons, des trampolines, des brosses, des parfums, des lumires de
diffrentes couleurs. Ce traitement implique lexposition des doses bien mesures de
stimulations spcifiques, en contexte dactivits significatives, pour faciliter la production
automatique dune rponse adaptative aux stimuli offerts . Lintervention comprend
ncessairement lutilisation dactivits tactiles, proprioceptives, de la vibration, de matriel et
dquipement spcialiss ainsi que dengins suspendus pour offrir linput vestibulaire
ncessaire (Boisjoly & Mineau, 2001). Elle a lieu gnralement une trois fois par semaine
pendant quelques mois. Lenfant est gnralement plac dans des situations ludiques et non
pas dans des stratgies cognitivo-comportementales ou de rptitions comme dans les autres
approches sensori-motrices.

II.3.2 - Ergothrapie
Selon Watling, Deitz, Kanny & Laughlin (1999), cette intervention fournit dans certains cas des
services dans un format 1:1 avec des techniques dintgration sensorielle (99 %) et de renforcement
positif. L'ergothrapie est aussi utilise de faon plus gnrale pour augmenter les comptences
motrices pratiques d'une personne, par exemple pour son autonomie personnelle ou pour lui permettre
la ralisation d'activits de production d'objets qui la valorise et lui procure satisfaction.

II.3.3 - Stimulations sensorielles


Ces techniques varient en fonction de la stimulation sensorielle cible. Si leur but change en
fonction du traitement, elles sappuient toutes sur le fait que le principe neurophysiologique
au cours dune exprience sensorielle donne fournit des influences facilitatrices ou
inhibitrices au systme nerveux qui rsultent du changement de comportement (Baranek,
2002) comme la modulation auditive.

- Intgration auditive (AIT Auditory Integration Training)


Lintgration auditive a t dveloppe en France par le Dr Guy Berard (Siegel & Zimnitzky,
1998), un oto-rhino-laryngologiste, dans le but daider les enfants prsentant des difficults

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dapprentissage (lies une audition hypersensible rsultant dune distorsion de la perception


des sons) avant dtre propose aux personnes atteintes de troubles du spectre autistique.
Lintgration auditive est prsente comme un processus daugmentation auditive. Les
recherches sur lautisme suggrent que laltration des fonctions sensorielles rend les enfants
hypo- ou hyper-sensibles certains stimuli sensoriels.

Dans ce type d'intervention, les participants sont valus pour rechercher leur
hypersensibilit au signal sonore. Lintgration auditive utilise un quipement spcialis
(couteurs) destin filtrer les sons et en augmenter ou en diminuer la frquence et
lintensit. Gnralement, les participants coutent une musique modifie lectroniquement,
au cours de vingt sessions dune demi-heure, gnralement deux jours par semaine pendant
dix jours. A la fin de lAIT, les pics de sensibilit au signal sonore doivent avoir disparu,
indiquant la normalisation de la perception des frquences sonores.

- Thrapies visuelles
Comme le dcrivent Kaplan, Edelson et Seip (1998), le systme visuel ambiant, responsable
de la perception de lespace (mouvement, profondeur), peut tre li certains problmes
observs chez les enfants avec autisme tels que les problmes dattention (peu de contact
oculaire), dorientation (posture), de mouvement (manque de coordination). Une varit de
thrapies visuelles, incluant par exemple les exercices oculomoteurs, les prismes, les filtres
colors, ont t appliques aux enfants avec autisme. Ces thrapies visuelles ont pour but
damliorer le processus visuel et la perception visuo-spatiale.

II.3.4 - Manipulation sensorielle (Handling)


Quelques-u n e s d e c e s t e c h n i q u e s ( i n t g r a t i o n d e s r f l e x e s , t h r a p i e s n e u r o dveloppementales) ont t appliques aux enfants au dveloppement troubl mais on ne
dispose daucune tude empirique. Le Handling (ou manipulation sensorielle) qui se fonde sur
des concepts neuro-dveloppementaux est prsent comme un traitement sensori-moteur qui
s'appuie sur des techniques de manipulation. Son but est la normalisation du tonus musculaire,
lintgration des rflexes primitifs et la facilitation de pattern de mouvement.

II.3.5 - Pressions corporelles

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Les pressions corporelles (ou deep pressure) correspondent une approche clinique utilise
essentiellement pour lutter contre lanxit souvent prsente chez les personnes qui ont un
autisme. Temple Grandin, une adulte atteinte de troubles autistiques a dvelopp une machine
serrer (Edelson, Edelson, Kerr & Grandin, 1999). Elle suppose que cette mthode peut
diminuer lanxit et lhyperactivit de certaines personnes autistes (Edelson et al., 1999).
II.3.6 - Snoezelen
Dabord indique dans laccompagnement des personnes polyhandicapes, cette dmarche a
t propose ensuite des publics plus divers, dont les personnes atteintes dautisme (Hogg,
Cavet, Lambe & Smeddle, 2001). Deux psychologues, Hulsegge et Verheul, sont lorigine
de la dmarche Snoezelen ne aux Pays-Bas dans les annes 1970. Le terme Snoezelen est un
nologisme construit par la contraction de 2 mots nerlandais snuffelen (renifler) et
doezelen (somnoler). Le Snoezelen consiste en la proposition dexpriences sensorielles
varies vcues dans une atmosphre de confiance et de dtente . Cette mthode est donc
fonde sur la relaxation et la perception sensorielle (musique, jeu de lumire, vibrations,
sensations tactiles et olfactives). Elle est avant tout un tat desprit, une philosophie de vie
qui nest pas forcment mettre en lien avec une action de rducation et/ou thrapeutique
(Martin et Adrien, 2005).

II.3.7 - Daily Life therapy


Cette intervention propose dans des centres au Japon a initialement t prsente comme
susceptible de donner lieu des progrs considrables lorsqu'elle tait applique des enfants
atteints d'autisme (Kitahara, 1983, 1984). Son postulat de base est que le niveau lev
danxit des enfants atteints de troubles envahissants du dveloppement peut tre rduit par
lexercice physique. La Daily Life therapy repose sur 3 lments : construire la force
physique, stabiliser les motions et normaliser les intrts intellectuels. Le centre dintrt du
parcours se situe au sein du groupe de travail qui propose un programme dducation
physique, de musique et dart.

II.3.8 - Activit sportive


Lactivit sportive est considre par certains comme un moyen pour favoriser chez les
enfants atteints d'autisme le dveloppement de capacits dans les domaines sensori-moteur,

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communicationnel et social dans la mesure o elle offre un cadre motivant et renvoie


lestime de soi. Les activits sportives peuvent tre ralises en institution, en milieu scolaire
ou lextrieur dans le cadre de loisirs et ncessitent un encadrement spcialis par un
professionnel diplm en activits physiques adaptes. Lapprentissage peut tre explicite,
implicite ou par imitation. Un bilan permet dorienter le choix de lactivit sportive en
fonction des troubles observs et des buts ducatifs ou rducatifs (Massion, 2005). Massion
(2005) cite les activits sportives utilises gnralement avec les enfants autistes : natation,
gymnastique, escalade, judo, football, danse, mais il ny a pas dtude permettant den
connatre lefficacit.

II.3.9 - Intervention sensori-motrice (Bullinger)


Cet auteur, professeur de psychologie l'universit de Genve et lve de Piaget (1936), a
dvelopp des aspects thoriques du dveloppement, partir des conceptions de Wallon
(1984) (Tordjman, 1995 ; Bullinger, 2001, 2004). Ces conceptions ont permis de dvelopper
des outils utiliss dans les rducations psychomotrices, dans les activits ducatives ou dans
le cadre familial. Mais ces pratiques, dcrites sous forme d'tudes de cas, ne concernant pas
spcifiquement une population d'enfants atteints d'autisme, nont pas fait lobjet de
description protocolise (Sevino et al., 1994).

II.4 Interventions focalises sur les comportements problmes


La situation des personnes prsentant des problmes de comportement constitue gnralement
un dfi pour les familles et pour les tablissements. Elle gnre du stress pour les parents et
pour les quipes thrapeutiques et ducatives. Son impact sur la vie familiale et sociale est
important (Hupez, Laurent, Mimmo & Willaye, 2006). Ainsi, ds que les problmes de
comportement atteignent une certaine intensit ou frquence, ils mettent en pril la qualit de
l'intgration de la personne dans son milieu de vie.

Les problmes de comportement trouvent gnralement leur origine dans des situations ou des
sensations vcues comme dsagrables (Caucal & Travers, 2000). Les troubles du
comportement se manifestent parfois sous forme dagressivit ou de destructions
imprvisibles. Lagressivit dun enfant autiste peut tre plus dveloppe et certainement plus
inadapte que celle dun enfant au dveloppement typique. Elle a souvent valeur dappel et

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

s'avre souvent tre la consquence de problmes de communication (Caucal & Travers,


2000).

Des stratgies et techniques comportementales telles que des entranements aux preuves
discrtes (DTT) sont largement intgres dans des modles dveloppementaux utiliss
principalement en Amrique du Nord (ANDEM, 1994), dans le but de rduire certains
comportements inadapts et de promouvoir des comportements socialement souhaitables chez
des sujets autistes.

II.5 - Psychothrapie dinspiration analytique


Les psychothrapies psychanalytiques se droulent sous forme de sances hebdomadaires
habituellement sur plusieurs annes. Cependant, en pratique, la psychanalyse nest souvent
quun lment au sein du dispositif de soins, dducation et de socialisation multidisciplinaire
o chaque approche se distingue des autres mais sarticulent avec les autres (Hochmann,
2004). La psychothrapie individuelle avec plus particulirement le modle de thrapie par le
jeu dorientation psychanalytique non-directive est utilise prfrentiellement pour les jeunes
enfants atteints dautisme et ceux dpourvus dexpression verbale. La psychothrapie
individuelle dans un format counseling (guidance) est propose aux personnes autistes de
haut niveau capables de sexprimer verbalement (Christianopoulos, 2000).

Selon Hochmann (2004), la psychothrapie dinspiration psychanalytique applique aux


enfants autistes consiste dabord les aider communiquer avec une personne trangre
la famille et mettre en relation les diffrents vnements de leur vie prsente et passe,
en rapprochant ce qui se passe dans la cure et dans leur vie quotidienne . Houzel et Haag
(1989) prcisent que la psychanalyse soccupe des significations et non des causes .
Selon Haag et al. (1995), le psychanalyste a un double rle auprs des enfants autistes. Dune
part, au sein du traitement individuel ou groupal, il doit savoir reprer et travailler, dans les
relations transfrentielles et contre-transfrentielles, les angoisses en arrire plan des aspects
pathologiques des dfenses et, dautre part, il doit communiquer suffisamment dlments
de comprhension de la psychodynamique luvre aux quipes soignantes et aux familles .
Ainsi, l'entretien et le soutien aux parents sont aujourdhui intgrs la psychanalyse
(Hochmann, 1989 ; Houzel et Haag, 1989).

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

Dans cette approche, il s'agit galement d'aider l'enfant intgrer son corps de manire
lui permettre de sortir de sa perception errone afin qu'merge la reconnaissance de l'autre
et la pense pragmatique ou symbolique (Amy, 2004). Ainsi, il s'agit d'amener une prise
de conscience de soi et, par voie de consquence, de l'autre et des diffrences motionnelles
qui les habitent.

III - Autres interventions


III.1 - Thrapie corporelle
Les techniques de thrapie mdiation corporelle constituent selon Chavaroche (2003) une
ressource intressante pour aider les patients retrouver les limites de leur corps et de leur
psychisme. Ces techniques sont souvent utilises par des psychomotriciens dans une approche
psychanalytique. Didier Anzieu (1985) en a apport un tayage thorique dterminant avec le
concept de moi-peau dans lequel il suggre que lenveloppe cutane et le Moi psychique
fonctionnent selon les mmes principes de contenance, de protection et dchange avec
lextrieur. Le bain thrapeutique est la technique la plus souvent utilise dans les soins
psycho-corporels. Il sagit de proposer au patient un enveloppement deau qui dlimite la
surface de son corps, rduit les effets de pesanteur du corps, offre de nouvelles perceptions
corporelles. Dans cette technique, la relation avec le soignant est primordiale. Chavaroche
(2003) prcise que le contenant, quel quil soit, dtermine un dedans et un dehors
dlimits par un bord, une limite, et lon mesure combien cette distinction peut tre oprante
pour ces patients vivants de la confusion dedans /dehors ou Moi/non Moi .

III.2 - Holding therapy


La holding therapy a t mise au point par Martha Welch (aux Etats-Unis) qui invoque
son efficacit sur une srie de problmes allant de lautisme aux difficults conjugales
(Howlin, 1997). Cette thrapie dcoule du courant de pense selon lequel les TED ne seraient
pas causs par des facteurs gntiques ou neurologiques mais plutt par un dsquilibre
motionnel domin par lanxit. Ce dsquilibre rsulterait dune absence ou dun manque
de lien entre la mre et lenfant. La holding therapy est alors prsente comme ayant
l'objectif de restaurer ce lien .

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

En pratique, il s'agit de sessions de 45 minutes environ durant lesquelles les parents sont
encourags contenir leur enfant sur leurs genoux et lui exprimer des affects positifs les
yeux dans les yeux (Mellier, 1995 ; Bursztejn, 2004).

III.3 - Enveloppements humides ou Packs


La technique des enveloppements humides froids est une intervention rintroduite en France
en 1966 dans le 13 me arrondissement, sous le nom de Packs par un psychanalyste
amricain, Woodbury. Cette technique est utilise pour le traitement des crises psychotiques
aigus ainsi que les troubles du schma corporel. Elle est ralise dans une perspective
rgressive de maternage , d a n s u n e n v i r o n n e m e n t o l e p a t i e n t e s t s o u t e n u
psychologiquement dans l'objectif de stimuler son schma corporel tout en contrlant ses
tendances autodestructrices et agressives sans l'aliner par les mdicaments ou l'isolement
(Woodbury cit par Dufour-Cochelin, 2001). Les tudes de Woodbury faites dans les annes
60 concluaient que 87 % des crises de morcellement aigus taient enrayes en quelques
heures par les enveloppements sans aucun traitement .
Les Packs reprsentent en pratique un dispositif complexe (en terme d'organisation
institutionnelle) conu comme un soin favorisant lexpression et la gestion des angoisses
corporelles (Beauchet, 2004). Selon Couffinhal & Gabba (1998), les packs sont utiles dans
les grands tats de dlabrement psychique (accs dagitation anxieuse, retraits autistiques
svres, certaines conduites auto-offensives) . Ainsi, mme si l'volution actuelle des
techniques de soins destines aux enfants autistes rend plus rares les circonstances dans
lesquelles les Packs sont utilises, certaines quipes de pdopsychiatrie les prescrivent
des enfants autistes qui ont des angoisses envahissantes ou des automutilations.
De nombreuses tudes de cas sont publies sur les Packs avec le plus souvent le constat
d'un bnfice la fois pour les patients qui retrouvent un sentiment d'unit corporelle et
pour la dynamique des quipes soignantes (Delion, 1998 ; Dufour-Cochelin, 2001 ; CollotRochelois & Berquin, 2003 ; Cazalis & Pacheco, 2003). Cependant, cette technique fait l'objet
de controverses importantes (Beauchet, 2004 ; Loisel & al., 2004) et un projet de recherche
clinique est prvu en France pour en prciser les effets (quipe du Pr. Delion, Centre de
Ressources Autisme de Lille).

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

III.4 - Thrapie dEtayage Cognitif et Affectif (TECA)


La TECA prend appui sur des approches cognitivo-ducative, communicationnelle et
psychanalytique. Elle part de la thorie selon laquelle la perturbation de lintersubjectivit
affecte le dveloppement cognitif, motionnel et social et cre des troubles cognitifs et
adaptatifs. Dans cette approche, l'volution des capacits de jeu est perue comme le reflet de
celle des comportements cognitif et adaptatif. Ainsi, la TECA est base sur le jeu pour inciter
lenfant la dcouverte de nouveaux environnements. Cette thrapie individuelle se droule
deux fois par semaine lors de sances de 30 minutes et utilise comme matriel des jouets
familiers. Une valuation initiale du dveloppement cognitif et social guide la mise en place
de lintervention et est reconduite rgulirement.
Cette approche non directive, adapte la Zone Proximale de Dveloppement, est prsente
comme pouvant fournir un tayage pour le dveloppement du lien interpersonnel et amliorer
le niveau de dveloppement cognitif de lenfant.

III.5 - Musicothrapie
Alvin (1968) a t un des premiers a voquer l'intrt de ce type d'intervention auprs de
personnes autistes svrement handicapes. D'autres tudes en ont soulign l'intrt
(Trevarthen, 1996). Dans la quasi totalit des cas, ces points de vue s'appuient sur des
descriptions cliniques isoles. Patricia Howlin (1998), cite l'tude de Muller (1993) de nature
plus exprimentale qui vise tudier les bnfices de la musicothrapie.

III.6 - Pataugeoire
Le principe de flaque thrapeutique ou pataugeoire est n de l'observation d'enfants
psychotiques en hpital de jour (Lafforgue, 1988, 1995). Les indications de cette technique
(assez courante dans les services de psychiatrie infanto-juvnile) sont nombreuses et varies
(autisme, psychose ou pr-psychose, instabilit, encoprsie, nursie). Cette intervention
souvent propose en prparation aux psychothrapies classiques repose sur un cadre spatiotemporel (lieu, horaires), des consignes et des rgles bien dfinis. Elle est aussi utilise
comme un moyen de travailler limage du corps en particulier chez de trs jeunes enfants. En
1995, Lafforgue crit notre exprience d'une douzaine d'annes couvre les ges de neuf

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 4. DESCRIPTION DES PROGRAMMES, PRISES EN CHARGE ET INTERVENTIONS

mois dix ans. Il nous apparat que c'est avec les enfants les plus jeunes que les
amliorations sont les plus videntes . Trs peu d'tudes de cas sont publies propos de
cette technique mais certains travaux proposent une tentative de dmarche quantitative
(mmoires ou thses d'exercice) (Fontaine, 2000).

III.7 Le conte
Jacques Hochmann propose une mise en rcit de la quotidiennent, cest--dire un vritable
travail de mise en forme narrative de tous les vnements qui surgissent dans le quotidien et il
dfinit pour ce faire un dispositif institutionnel bas sur les articulations entre les soignants.
Lide est que lenfant peut sidentifier aux articulations et faire des liens entre les divers
moments et les divers soignants qui composent un espace thrapeutique .
Dautre part, Pierre Laforgue a propos le conte de tradition populaire comme mdiation :
latelier conte. Il en a conceptualis la pratique avec les enfants autistes. Le conte propose des
scnarios sur les angoisses archaques. Il constitue un outil trs utilis par les quipes des
secteurs de pdopsychiatrie en France.

III.8 Mdiation par les animaux


Montagner (2002) considre que les relations avec lanimal rendent lisibles et fonctionnelles
des comptences fondamentales dites socles qui sous-tendent le dveloppement et la
rgulation des motions, des systmes de communication, de conduites sociales et de
construction intellectuelle (Rybarczyk, Girard, Perol, Geneste, Levallois, Gerbaud, Baud et
Vernay, 2006).

Des descriptions d'amlioration du comportement d'enfants atteints d'autisme mis en contact


avec des animaux (cheval, dauphins) sont retrouves dans divers mdia (Internet, TV).
Redefer et Goodman (1989) dcrivent une amlioration des interactions sociales et une baisse
sensible des comportements strotyps d'enfants atteints d'autisme mis en contact rgulier
avec des animaux de compagnie. Cette description ne dit pas quel est le rle dans cette
amlioration des autres interactions (ducateurs, ).

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Chapitre 5. ANALYSE DE LEFFICACITE DES


PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Les parents de personnes autistes et, quand cela est possible, les personnes autistes ellesmmes, doivent avoir la possibilit de choisir entre plusieurs options de prise en charge et de
dcider, en toute connaissance de cause, celle qui leur est la plus approprie. Les
professionnels doivent les aider et les conseiller dans cette dmarche. Cependant, aujourdhui
encore, parents et professionnels se trouvent souvent en difficult pour dterminer
lintervention la plus approprie et la plus efficace parmi les interventions existantes.
Lexpertise ncessaire de la littrature scientifique devrait contribuer donner (en fonction du
niveau de preuve scientifique apport par les tudes) des lments de rponse sur le type de
prise en charge efficace ou celle qui est le plus efficace. Dans ce chapitre, sont donc
prsentes les donnes relatives l'efficacit des diffrents programmes d'intervention et
celles des interventions focalises. La dmarche est d'identifier les niveaux de preuve relatifs
cette efficacit pour favoriser une rflexion globale. Pour chaque approche, les rsultats des
tudes scientifiques sont dtaills avant d'en proposer une synthse puis une discussion. Les
niveaux de preuve relatifs aux tudes cites et commentes sont prsents dans des tableaux
placs dans les annexes de ce rapport.

I - Programmes globaux d'interventions


I.1 - Programmes d'interventions rfrence comportementale et/ou
dveloppementale

Les recherches sur lautisme saccordent gnralement sur l'importance des interventions
prcoces. Dans la littrature, les programmes de prise en charge prcoces et, en particulier,
ceux qui ont un caractre intensif, sont en effet associs des progrs importants des enfants
autistes qui en bnficient (Prior, 2004). Cependant, comme le notent Gabriels et al. (2001), il
existe une grande variabilit de leurs effets.

Ce chapitre analyse les articles sur lefficacit des interventions intensives prcoces. Il traite
plus particulirement, des programmes Lovaas, TEACCH, Denver, May Center et SWAP, qui
Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

ont fait l'objet de nombreuses publications, facilement identifiables par nos moteurs de
recherche. Il faut rappeler que ces programmes sont appliqus principalement en Amrique du
Nord et trouvent actuellement peu d'application en France.

I.1.1 - Programme Lovaas


Si la littrature analyse toutes les interventions prcoces intensives, une part prdominante des
articles sintresse la mthode Lovaas. Le programme intensif comportemental dvelopp
par Lovaas en 1981 est gnralement prsent dans la littrature comme particulirement
efficace alors mme que son efficacit nest parfois estime qu' partir d'tudes de cas
napportant aucune preuve empirique. Cest ainsi quil est prsent comme le programme
dont lefficacit est la mieux documente (Prior, 2004) et le seul mme parmi les traitements
relatifs lautisme tre bas sur des preuves empiriques (Weisz & Jenssen, 1999).

Dans son article princeps, Lovaas (1987) conclut lefficacit dun traitement de modification
comportementale. Linfluence de cette publication depuis presque 20 ans mrite que nous la
dcrivions. Les rsultats de ltude de Lovaas (1987) ont t publis dans deux articles. Le
premier (Lovaas, 1987) dcrit les rsultats court terme et le second les rsultats long terme
de leur chantillon (Mc Eachin et al., 1993). Un groupe exprimental (N=19) bnficiant de la
mthode de modification comportementale, raison de 40 heures par semaine pendant une
dure minimum de 2 ans, est compar deux groupes contrles, lun bnficiant d'un
traitement comportemental intensif similaire celui du groupe exprimental mais de moindre
intensit (10 heures par semaine) et le second bnficiant du traitement habituel dlivr par
les services publics. Les interventions sont fondes sur le principe du conditionnement
oprant, utilisant la fois le renforcement et les mthodes aversives pour enseigner des
comptences communicatives, sociales, adaptatives et cognitives. Un manuel dveloppant la
mthode Lovaas est disponible (Lovaas, 1993). La mthode, applique au dpart domicile,
est transpose au cadre scolaire au fur et mesure des progrs de lenfant. Les rsultats
indiquent que 47 % des enfants du groupe exprimental atteignent un fonctionnement
intellectuel et ducatif normal en comparaison 2 % des enfants du groupe contrle ayant
t traits avec la mthode comportementale non-intensive. Les rsultats de cette recherche
montrent aussi des gains de 25 30 points de QI dans le groupe exprimental.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Cette tude a fait lobjet de nombreuses et trs vives discussions dans la littrature (Rogers,
1996 ; Gresham & MacMillan, 1998 ; Anderson & Romanczyk, 1999 ; Smith, 1999 ; Kasari,
2002 ; Shea, 2004). Dans ces discussions, sont voques les avantages de l'tude qui
recouvrent une valuation diagnostique faite par des experts indpendants du projet,
lexistence dun manuel dcrivant en dtail la mthode, lvaluation faite en aveugle, une
priode de suivi aprs le traitement et surtout lexistence de deux groupes contrles. Les
limites qui sont voques propos de cette tude sont nombreuses et recouvrent labsence de
randomisation, labsence de mesures directes et exactes du nombre dheures de traitement (40
heures correspondent lintention du programme et non au nombre dheures hebdomadaires
calcules), labsence de dtails sur la co-occurrence dautres interventions dans le groupe
trait, labsence dvaluation de la symptomatologie autistique et du diagnostic la fin de
lintervention, labsence de donnes sur la variabilit intra-groupe susceptible de fausser les
donnes. Enfin, une controverse importante porte sur lutilisation par Lovaas du terme
normalisation ( recovered ) alors que, comme le prcise Shea (2004), aucune mesure des
observations faites par les enseignants n'a t rapporte dans la recherche de Lovaas (1987).
La consquence est qu'il n'est pas possible de conclure, comme le fait Lovaas, que les
enseignants ne peuvent diffrencier les enfants du groupe exprimental de ceux au
dveloppement typique. Enfin, d'autres critiques existent sur le fait qu'il ne peut pas exister
une mthode exclusive de prise en charge efficace pour tous les troubles autistiques tant
donn leur importante variabilit et toutes leurs problmatiques (Anderson & Romanczyk,
1999).

Ds 1996, les articles portant sur la mthode Lovaas ont largi leurs champs dinvestigation et
se sont intresss principalement deux domaines : la moiti des tudes continuent se
centrer sur lefficacit du programme fourni par les centres Lovaas alors que lautre moiti
sintressent lefficacit du programme Lovaas administr par les parents (parentthrapeute) domicile.

I.1.1.1 - Intervention intensive Lovaas en centre


-

Le programme dintervention Lovaas est-il efficace ?

Boyd & Corley (2001) proposent une tude descriptive de lefficacit du programme Lovaas.
Ils veulent dterminer comment le taux de rmission obtenu par Lovaas (1987) peut se

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

rapprocher de la ralit de terrain. La population tudie concerne 22 enfants suivis dans une
agence californienne proposant la mthode EIBI, comportant 30 40 heures par semaine
dentranement aux essais discrets pendant 2 ans. Cette tude rtrospective prsente les
rsultats relis l'volution de ces enfants aprs 23 mois dintervention en moyenne. Les
rsultats ne font tat d'aucune rmission (contrairement Lovaas, 1987) malgr une
amlioration du dveloppement des enfants et un haut degr de satisfaction de leurs parents.
A la fin de la prise en charge, 20 des 22 enfants sont placs dans des classes dducation
spcialise avec ventuellement laide dune tierce personne. Ce type de placement ne se
diffrencie pas, selon les auteurs, du placement des enfants qui nont pas bnfici de
lintervention EIBI.
Cette tude est rtrospective, descriptive et non-contrle mais le fait que 20 enfants sur les
22 traits, nont pas eu la trajectoire scolaire dcrite par Lovaas pose des questions sur la
reprsentativit des rsultats de Lovaas (1987).

Le programme dintervention Lovaas est-il plus efficace quune autre


intervention ?

Howard, Sparkman, Cohen, Green & Stanislaw (2005) analysent les effets de 3 traitements
appliqus des enfants dge pr-scolaire atteints de troubles du spectre autistique. Cette
tude compare des enfants bnficiant d'un traitement comportemental intensif (IBI) des
enfants bnficiant de deux types dintervention clectique. 29 enfants (de 30 37 mois en
moyenne) reoivent une intervention comportementale intensive (IBI) qui consiste proposer
aux enfants de moins de 3 ans une prise en charge de 25 30 heures par semaine et aux
enfants gs de plus de 3 ans de 35 40 heures par semaine. Le premier groupe de
comparaison (N=16) (AP : Autism Programming) reoit une intervention clectique intensive
(de 25 30 heures par semaine) qui correspond un programme ducatif pour enfants autistes
associant lintgration en classe spcialise, le PECS, la thrapie dintgration sensorielle. Le
deuxime groupe de comparaison (GP : Generic Programming) comprend 16 enfants
bnficiant dun programme public dintervention clectique prcoce non-intensive (15
heures par semaine). Tous les enfants sont suivis entre 13 et 14 mois. Si les groupes sont
similaires au dbut du traitement au niveau de leurs comptences cognitives, langagires et
adaptatives, ils se diffrencient nettement aprs lintervention. En effet, le groupe denfants
ayant reu la mthode IBI obtient de meilleures performances dans tous les domaines
compar aux groupes bnficiant dinterventions clectiques. Ces rsultats suggrent donc

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

que le programme Lovaas est plus efficace quun programme clectique dintensit
comparable. Ainsi, un programme clectique qui combine TEACCH, thrapie sensorielle, etc.
ne montre pas autant defficacit mme s'il est appliqu intensment. Les auteurs interprtent
la moindre efficacit des programmes clectiques par le fait quils impliquent de nombreux
changements d'activit et d'intervenants alors que les enfants atteints de syndrome autistique
ragissent mal aux changements.
Les critiques pouvant tre faites cette tude portent tout d'abord sur son faible effectif et
labsence de randomisation des groupes (le traitement est dtermin par les parents). Une
autre critique porte sur le recours des tests de QI diffrents avant et aprs le suivi qui ne
permettraient pas d'interprter les gains prsents par les enfants. Cependant, les groupes sont
similaires en dbut de traitement et les diffrences entre les groupes la fin de ltude
napparaissent pas imputables un biais de slection mais bien au rsultat de la prise en
charge.

Dans une autre approche, Eikeseth, Smith, Jahr & Eldervik (2002) comparent lefficacit,
chez des enfants de 4 7 ans (de QI > 50), dune intervention intensive de type Lovaas celle
dune intervention intensive clectique compose dlments du programme TEACCH, de
thrapies sensori-motrices et du programme ABA. Les interventions ont lieu lcole. Ainsi,
25 enfants participent lexprience dont 13 bnficient de programmes comportementaux et
12 d'un programme clectique. Lintensit et la dure des interventions sont similaires pour
les deux groupes (28.5 heures/semaine pendant 1 an). Cependant, les performances des
enfants en dbut dintervention ne sont pas quivalentes : le groupe clectique prsente des
performances suprieures celles du groupe comportemental sur toutes les variables
analyses (intelligence, langage et comportement adaptatif). Les rsultats montrent que les 13
enfants ayant reu le programme comportemental intensif prsentent des amliorations plus
fortes que ceux ayant bnfici de lintervention intensive clectique. En moyenne, le groupe
comportemental augmente ses performances de 17 points pour le QI, 13 pour la
comprhension du langage, 23 pour le langage expressif et 11 points pour les comportements
adaptatifs. En comparaison, le groupe clectique augmente de 4 points ses performances en
QI, reste stable au niveau des comportements adaptatifs et perd respectivement 1 et 2 points
pour le langage rceptif et le langage expressif. Cependant, ces rsultats sont nuancer si lon
considre lanalyse des scores en fin de prise en charge. Les deux groupes ne se diffrencient
pas significativement lexception des scores la Vineland (le groupe comportemental
produit moins de comportements inappropris que le groupe clectique).

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Si cette tude a le mrite dtre une des seules comparer deux mthodes (comportementale
et clectique) en contrlant le nombre dheures et la dure de la prise en charge, des biais
mthodologiques doivent faire nuancer les rsultats. Tout d'abord, les deux groupes ne sont
pas quivalents, ils se diffrencient mme sur toutes les variables dpendantes considres au
temps 1. Par ailleurs, cette tude rtrospective non-randomise prsente des chantillons
faibles. De plus, on peut se poser la question de la reprsentativit de la population, sachant
que la moyenne des comptences visuo-spatiales est de 83 ladmission.

Le programme dintervention Lovaas est-il efficace chez tous les enfants ?

Actuellement, il existe peu dinformations quant aux progrs raliss par les enfants
prsentant la fois un retard mental svre et des troubles autistiques. Pour obtenir des
informations dans ce domaine, Smith, Eikeseth, Klevstrand & Lovaas (1997) valuent
lefficacit de la mthode Lovaas chez des enfants de 36-38 mois atteints dun retard mental
important (avec un QI infrieur 35). Ces enfants sont rpartis en deux groupes dont un
groupe exprimental compos de 11 enfants bnficiant dun traitement intensif dau moins
30 heures par semaine pendant 2 ans et un groupe de comparaison compos de 10 enfants
traits avec la mme mthode mais moins intensive (10 heures par semaine pendant 2 ans).
Les rsultats montrent une amlioration plus importante du QI (36 vs 24) et du langage
expressif dans le groupe bnficiant dune intervention intensive. En revanche, les deux
groupes ont une volution comparable en ce qui concerne les problmes comportementaux.
Cette tude prsente des qualits mthodologiques videntes dont la possibilit de consulter le
manuel de Lovaas dcrivant en dtail sa mthode et lenregistrement des donnes favorisant la
rplication de ltude. De plus, les groupes prsentent des caractristiques similaires avant
lintervention (diffrence inter-groupe non-significative sur toutes les variables tudies).
Cependant, certaines limites doivent tre prises en considration dans la discussion des
rsultats. Tout d'abord, cette tude est une exprimentation rtrospective sans procdure
arbitraire de rpartition dans les groupes exprimentaux et contrles. D'autre part,
lchantillon est trs faible (11 enfants seulement bnficiant de lintervention intensive) et les
variables socio-dmographiques ou encore les informations sur d'autres traitements que
lenfant aurait pu recevoir ne sont pas prises en compte. Enfin, si cette tude suggre que
lintervention intensive est efficace chez des enfants atteints dautisme et de retard mental
svre, les gains au niveau du QI sont largement infrieurs ceux trouvs chez des enfants
ayant un QI suprieur 35 (Lovaas, 1987).

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Conclusion sur l'intervention intensive en centre

De faon gnrale, les rsultats des quatre tudes prsentes suggrent que les programmes
dinterventions prcoces favorisent des progrs cognitifs et langagiers chez les enfants atteints
de troubles autistiques qui en bnficient. De plus, ces progrs semblent se maintenir aprs le
traitement. Cependant, les rsultats de ces tudes sont plus contrasts en ce qui concerne
l'impact de ces programmes sur l'orientation scolaire et l'volution des comportements
adaptatifs. A titre dillustration, 20 enfants sur 22 ayant suivi un programme rfrence
comportementale et dont la trajectoire est analyse dans ltude de Boyd et Corley (2001),
sont orients l'issue du programme vers des coles spcialises (contrairement ce que
rapporte Lovaas dans son article princeps de 1987). De plus, les diffrentes tudes ne
retrouvent pas de progrs dans les mmes aires du dveloppement des enfants traits. Comme
le souligne Smith (1999), certaines tudes font tat de progrs dans tous les domaines
examins (i.e. Eikeseth et al., 2002) alors que dautres font tat de progrs dans des domaines
plus restreints (i.e. Howard et al., 2005 ; Smith et al., 1997). Par ailleurs, leffet du niveau
dintensit (nombre d'heures par semaine) et de la dure de lintervention (dure totale de
l'intervention) ne sont pas connus prcisment.

Il faut noter aussi que les tudes comparant le programme Lovaas des programmes
clectiques (relevant gnralement d'interventions ducatives diversifies) suggrent qu'il est
plus efficace (Eikeseth, Smith, Jahr & Eldervik, 2002 ; Howard, Sparkman, Cohen, Green &
Stanislaw, 2005).

Il faut remarquer galement que, quand le programme Lovaas est appliqu des enfants
autistes ayant un retard mental profond associ (QI < 35) (Smith, Eikeseth, Klevstrand &
Lovaas, 1997), leurs progrs cognitifs (mesurs par le QI) sont largement infrieurs ceux
denfants ayant moins de retard associ et bnficiant du mme programme (Lovaas, 1987).
Ce constat fait envisager le rle dautres facteurs (notamment biologiques et psychologiques)
dans la rponse lintervention.

Finalement, il est important de noter que si les rsultats que nous avons analyss concluent
pour la plupart lefficacit du programme Lovaas, le nombre limit des tudes ne permet pas
d'tablir de faon formelle cette efficacit. En effet, sur les quatre tudes disponibles, trois

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

seulement se fondent sur des rsultats empiriques contrls (valuation en aveugle, groupe
quivalent au dbut du traitement, groupe de comparaison). De plus, les rsultats de ces trois
tudes ont des limites mthodologiques ne permettant pas de gnraliser lefficacit voque.
Ces limites concernent la faiblesse des effectifs (de 11 29 enfants pour les groupes
exprimentaux bnficiant du programme Lovaas), l'absence de randomisation et la nature
rtrospective du recueil de donnes hormis dans ltude de Howard et al. (2005).

I.1.1.2 - Intervention intensive mene par les parents


Les tudes sur le programme Lovaas publies dans les annes 80-90 ont, en concluant son
efficacit, donn lieu en Amrique du Nord et en Angleterre, une forte demande des
parents. L'impossibilit pour les institutions de rpondre cette demande massive a conduit
un courant de recherche centr sur les programmes d'intervention prcoce intensive mens
domicile par les parents. Ainsi, la moiti des tudes exprimentales publies ces 10 dernires
annes sur le programme Lovaas concerne l'effet de ce programme quand il est utilis
domicile par les parents. Les questions sont alors de savoir si ce programme men domicile
est efficace et si son efficacit est comparable celle du mme programme utilis en centre
spcialis.

Le traitement intensif domicile est-il efficace ?

Sheinkopf & Siegel (1998) analysent limpact du programme intensif domicile. Ils
comparent 11 enfants bnficiant de la prise en charge propose par l'cole publique (groupe
contrle) 11 enfants bnficiant dun programme d'intervention intensive mene par les
parents domicile (groupe exprimental). Le groupe exprimental reoit 27 heures
dintervention par semaine (dont approximativement 19 h de IBI, entre 6 et 7 heures de
scolarisation et entre 1 2 heures de thrapie individuelle) pendant 21 mois alors que le
groupe contrle bnficie de 11 h par semaine de scolarisation pendant 18 mois. La
comparaison des groupes aprs la prise en charge rvle que les enfants traits par un
programme d' intervention comportementale intensive ont de meilleurs rsultats au niveau du
QI que ceux recevant les interventions ducatives classiques l'cole.
Ces rsultats suggrent donc que le programme dintervention intensive men domicile par
les parents est efficace. En revanche, une analyse intra-groupe (mene sur 11 sujets
seulement) du programme d'intervention comportementale ne montre pas d'effet de son

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

intensit. Par ailleurs, et contrairement aux rsultats obtenus par Lovaas (1987), on constate
un effet trs modeste du programme d'intervention comportementale sur la svrit des
symptmes autistiques des enfants et sur leurs comportements adaptatifs.

En rsum, les rsultats de cette tude, dont il faut souligner qu'elle porte sur un faible
effectif, suggrent que le programme Lovaas men par les parents domicile est plus
efficace qu'une prise en charge scolaire traditionnelle. Cependant, dans cette tude, la
scolarisation est deux fois moins intensive (en terme d'heures hebdomadaires) que le
programme Lovaas. D'autre part, les rsultats de cette tude ne rpliquent pas ceux de Lovaas
dans la mesure o ils ne confirment ni effet de l'intensit du traitement ni effet sur les
comportements adaptatif et sur la symptomatologie.

Smith, Buch & Gamby (2000) examinent l'effet d'un programme d'intervention intensive
prcoce men par des parents denfants atteints de TED (autisme et TED non spcifi). Les
parents recrutent des thrapeutes dont le rle est de leur expliquer de faon conceptuelle et
pratique la faon dutiliser le programme Lovaas domicile. Parents et thrapeutes
bnficient de 6 sances de travail (dune journe chacune) pendant 5 mois puis de
consultations ponctuelles pendant 2-3 ans. Ces sances consistent en un entranement durant
lequel un formateur spcialis de lUCLA (deuxime auteur de larticle) enseigne aux parents
et aux thrapeutes des procdures spcifiques en leur demandant ensuite de les utiliser avec
lenfant.
Six garons gs en moyenne de 35 mois (QI : 45-60) participent lexprience. Cette tude
sintresse d'abord au progrs de lenfant court et long terme (aprs 5 mois dintervention et
aprs 2-3 ans), ensuite la qualit de lintervention domicile et enfin la satisfaction des
parents sur l'intervention. Les rsultats indiquent quaprs 5 mois de prise en charge, 5 des 6
enfants amliorent leurs performances en action rceptive, en imitations non-verbale et
verbale. Cependant, lanalyse descriptive des scores obtenus aux tests standardiss la fin de
la prise en charge montre que seuls deux enfants sur six amliorent leurs comptences
intellectuelles et adaptatives alors que les deux autres ne prsentent aucune amlioration de
ces comptences et qu'un enfant rgresse sur ces aspects. Par ailleurs, cet article montre que
les thrapeutes des programmes appliquent la technique des preuves discrtes (DTT) avec
moins de constance domicile (par rapport un centre). Enfin, cette tude permet de
recueillir l'opinion positive des parents sur le programme dintervention prcoce intensive.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

En rsum, la conclusion de cette tude est que le programme dintervention prcoce


intensive domicile type Lovaas amliore court terme les performances des enfants mais
qu'il na pas le mme effet long terme. Ce rsultat est dautant plus intressant que les
auteurs de larticle sont affilis l'quipe de Lovaas.
Les auteurs expliquent l'efficacit modre du programme tudi par sa faible intensit et par
le faible niveau de fonctionnement des enfants au dbut de lintervention. Pourtant, un
nombre dheures comparable de programme donne lieu une forte augmentation du QI chez
les enfants inclus dans l'tude de Sheinkopf et Siegel (1998).
Il faut souligner les limites exprimentales de cette tude dont son chantillon trs faible
(N=6) et l'absence de groupe de comparaison. Il aurait t utile de comparer l'effet de ce
programme celui d'autres programmes ou celui du mme programme appliqu dans
dautres conditions (en centre, par exemple) ou encore une absence dintervention. En
l'absence de groupe contrle, les volutions ne peuvent tre attribues directement au
programme tudi dans la mesure o d'autres variables externes ou internes ont aussi pu
intervenir.

Bibby, Eikeseth, Martin, Mudford, Reeves (2001) sintressent galement aux effets du
programme d'intervention comportementale intensive utilis par les parents (reproduction
Lovaas). Soixante-six enfants gs de 45 mois participent cette tude. Les enfants sont
valus sur leurs capacits intellectuelles, langagires et adaptatives. Paralllement, les
modalits du programme sont recueillies grce un questionnaire parental. Lvaluation des
enfants et l'interview des parents sont effectus deux reprises (une fois en septembre 1998 T1 - et 12 mois aprs la premire valuation - T2 -). Il est important de prciser qu la
premire valuation de ltude, certains enfants avaient dj reu 12 mois dintervention,
dautres taient dans leur seconde anne de prise en charge et dautres encore taient traits
depuis plus de 2 ans. De plus, il faut souligner que si cette tude se fait sur 66 enfants,
lanalyse des rsultats se fait sur un effectif plus faible car certains enfants n'ont pas pu tre
valus dans certains domaines de comptences ( titre indicatif, le QI initial a t recueilli
pour seulement 22 enfants, les scores initiaux des comportements adaptatifs ont t recueillis
pour 21 enfants et, dans 9 cas, les scores initiaux sont connus pour ces deux domaines de
comptences).
Tout d'abord, les rsultats nindiquent pas damlioration significative des capacits
intellectuelles. Ensuite, ces rsultats indiquent une augmentation de 8.9 points des scores
comportements adaptatifs . Enfin, une analyse complmentaire montre quaprs deux ans

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

dintervention, aucun enfant natteint un fonctionnement normal ni nintgre une scolarit


ordinaire. Les auteurs concluent que le programme d'intervention comportementale intensive
ralis domicile est moins efficace que celui ralis dans un centre.
Cette conclusion est limite par le caractre non-contrl de l'tude, illustr par la forte
variabilit des QI initiaux (de 28 87), de lge (de 27 81 mois) et de la dure de
programme (de 18 45 mois). D'autre part, cette conclusion est faite alors que l'tude ne
dispose pas d'un groupe contrle. Enfin, il existe une variable confondue lie aux traitements
et qui n'est pas prise en compte dans l'analyse des rsultats (81 % des enfants reoivent des
interventions supplmentaires mdicamenteuses ou thrapeutiques et on peut donc se
demander dans quelles mesures ces interventions n'ont pas influenc les rsultats de ltude).

Est-ce aussi efficace domicile quen centre ?

Smith, Groen et Wynn (2000) comparent un programme d'intervention comportementale


intensive en centre au mme programme moins intensif et domicile. Cette tude seffectue
sur un chantillon randomis de 28 enfants. Les auteurs tudient lefficacit des programmes
chez les enfants prsentant un trouble autistique ou un TED non spcifi.
15 enfants (7 avec autisme et 8 avec TED non spcifi) bnficient pendant 2 ans dun
programme intensif de 24.52 heures par semaine en moyenne pendant la premire anne,
avec un nombre dheures dcroissant ensuite. Lautre groupe est compos de 13 enfants (7
avec autisme et 6 avec TED non spcifi) qui reoivent sur une dure totale de 3 9 mois un
entranement parental de 10 heures par semaine en moyenne.
Les rsultats montrent que si les groupes sont quivalents en dbut de traitement, ils diffrent
significativement la fin. Ainsi, le groupe qui bnficie du traitement intensif en centre
obtient de meilleures performances aux niveaux de lintelligence, des comptences visuospatiales, langagires et acadmiques. Par ailleurs, les enfants atteints de TED non spcifi
progressent davantage que ceux prsentant un trouble autistique.
Si les rsultats de cette recherche suggrent la plus grande efficacit du programme intensif
en centre, les progrs constats au niveau du QI sont nettement moins importants que ceux
rapports par Mc Eachin et al. (1993). D'autre part, le placement scolaire sans aide
spcialise est beaucoup moins frquent dans cette tude que dans celle de Mc Eachin et al.
(1993). Enfin, les rsultats ne mettent pas en vidence d'amlioration significative du
fonctionnement adaptatif ni de diminution des problmes comportementaux.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Cette tude a comme limite principale la taille limite de son chantillon (notamment pour
les analyses intra-groupes : 6 vs 7). Nanmoins, elle prsente des qualits mthodologiques
importantes : les groupes sont randomiss, les rsultats sont analyss en aveugle, la batterie
de test est identique pour tous les enfants, l'intensit (24 vs 10 heures par semaine) et la dure
(pendant 2 ans vs 9 mois) du programme sont diffrentes dans les deux groupes.

Sallows et Graupner (2005) comparent l'effet d'un programme de type Lovaas utilis par les
professionnels celui utilis par les parents. Leur recherche a comme objectifs d'valuer la
symptomatologie des enfants qui normalisent, aprs le traitement, leurs notes de QI et
d'identifier les variables de pr-traitement prdictives des effets de lintervention.
24 enfants de 33-34 mois avec autisme, apparis sur le QI et lge, sont ensuite randomiss
soit dans un groupe pris en charge par une quipe de professionnels rpliquant le programme
dvelopp par UCLA, soit dans un groupe pris en charge par des parents dans le cadre d' un
programme d'intervention intensive mais moins supervis. Le programme dure 4 ans avec une
application de 32 heures (groupe parents) 38 heures (groupe professionnels) par semaine.
Les rsultats montrent qu'au terme des 4 ans dintervention, les performances cognitives,
langagires, adaptatives, sociales et acadmiques ont progress de manire identique dans les
deux groupes. Aprs avoir combin ces deux groupes, les auteurs mettent en vidence sur
l'effectif total, deux profils dveloppementaux (apprenants modrs et apprenants rapides).
Les apprenants rapides correspondent 48 % des enfants. Ces enfants atteignent un QI situ
dans le rang moyen (+ 55 104 points de QI) et leurs performances samliorent galement
dans les aires adaptatives et langagires si bien qu 7 ans ils ont une scolarit rgulire. Par
contre, la plupart des mesures utilises pour dcrire la symptomatologie autistique ne sont pas
significativement diffrentes chez ces enfants aprs lintervention. En consquence, les
auteurs concluent, en accord avec la littrature, quun QI bas (en dessous de 44) et labsence
de langage (absence de mots 36 mois) prdisent des progrs limits.
Cette tude rtrospective, avec appariement et randomisation, porte sur un chantillon de 24
enfants. Ses rsultats confirment des donnes antrieures sur l'efficacit du programme
Lovaas dans une population donne. Les deux trajectoires dveloppementales identifies dans
cette tude peuvent expliquer les diffrences de rsultats constates dans la littrature depuis
l'tude de Lovaas (1987).

Quelle(s) variable(s) influence(nt) lefficacit du traitement ?

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Capacits dapprentissages prcoces


Weiss (1999) sintresse la relation entre capacits dapprentissages prcoces et volution
des sujets ayant bnfici de programme dintervention comportementale intensive. Le but de
son tude est d'valuer la valeur prdictive du niveau dapprentissages prcoces vis--vis des
progrs effectus avec un programme ABA domicile.
Parmi un corpus de 80 enfants, un chantillon de 20 enfants avec autisme (N=18) ou TED
(N=2) est slectionn pour participer lexprience. Le programme d'intervention est intensif
(40 heures par semaine pendant 2 ans). Les enfants sont valus en dbut et en fin de
traitement l'aide de la CARS et de la Vineland, avec une comparaison des scores au nombre
de jours requis par lenfant pour matriser chaque comptence (selon Green - 1999 - cette
dernire mesure ne reflte pas la quantit dopportunits dapprentissage que lenfant a eue
ou reue chaque jour).
Les rsultats suggrent que le niveau dapprentissage initial est li au niveau dapprentissage
aprs 2 ans dintervention. Les enfants qui apprennent vite au dbut de la prise en charge
continuent avoir un taux dacquisition rapide et montrent de plus forts changements dans le
degr de svrit autistique (CARS) et des comportements adaptatifs (Vineland).
Toutefois, ces rsultats sont nuancer pour plusieurs raisons. Tout dabord, la forte
variabilit inter-individuelle dans l'chantillon (par exemple, pour matriser les 30 items de
limitation verbale, certains sujets mettent 30 jours et dautres 649 jours). Par ailleurs, la
corrlation entre niveau dapprentissage prcoce et progrs des enfants pourrait tre due un
3me facteur, tel que le QI, qui influencerait le niveau initial dapprentissage (Romanczyk,
1999). Pourtant, aucune indication nest apporte sur le niveau de dveloppement intellectuel
des enfants participant cette tude. Par ailleurs, dautres variables confondues sont
possibles car (l'auteur le souligne) mme si lentranement des quipes est identique, leur
niveau de comptences est variable (motivation, instruction). Enfin, d'autres limites doivent
tre soulignes. Cette tude rtrospective nest pas contrle (randomisation, groupe contrle
ou de comparaison, variables indpendantes). Elle porte sur un chantillon faible (N=20).
Elle utilise la CARS qui nassure pas de caractrisation suffisante du diagnostic (ne permet
pas de distinguer autisme et TED). Enfin, comme le souligne Mulick (1999), il manque des
indications sur les caractristiques des enfants (traitement par des mdicaments, troubles
associs) et sur leur slection partir du groupe originel de 80 enfants.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Age de dbut et intensit du traitement


Luiselli et al. (2000) font une analyse rtrospective de l'volution denfants atteints de TED
qui reoivent un programme d'intervention intensive la maison (de moins de 20 heures). Les
auteurs examinent la relation entre volution, ge de dbut du traitement (avant 3 ans et aprs
3 ans) et sa dure.
Un chantillon randomis de 16 enfants est rparti en 2 groupes en fonction de lge (< 3
ans (2.63 ans) et > 3 ans (3.98 ans)). Les auteurs relvent le nombre dheures par semaine de
traitement, la dure et le nombre total dheures dintervention pour chaque enfant. Par
ailleurs, les profils dapprentissage des enfants sont valus l'aide de deux chelles
dveloppementales diffrentes (ELAP et LAP). Les enfants de moins de 3 ans sont valus
avec lELAP et ceux de plus de 3 ans avec la LAP.
Les rsultats montrent que, quel que soit lge, des changements soprent dans les 6
domaines tudis entre le dbut et la fin de lintervention. Par ailleurs, la dure de traitement
(en mois) influence les performances des enfants dans les domaines de la communication, de
la cognition et du fonctionnement socio-motionnel.
Ces rsultats sont relativiser tant donn les biais exprimentaux lis aux variables
confondues. Par exemple, le nombre dheures total, la dure en mois sont confondus avec
lge des enfants. En dautres termes, les enfants les plus jeunes sont galement ceux qui ont
une dure dintervention plus longue et un nombre dheures total dintervention plus leve.
En consquence, une diffrence ou bien une absence de diffrence entre les deux groupes
exprimentaux nest pas imputable uniquement lge. Par ailleurs, les auteurs prcisent (p.
435) que les deux groupes nont pas les mmes capacits au dbut du traitement. Dautre part,
si nous considrons les donnes relatives au nombre dheures et la dure du traitement dans
les deux groupes, nous remarquons que les groupes ne sont pas quivalents. Ainsi, le groupe
denfants le plus jeune prsente une forte variabilit du nombre total dheures et de la dure
alors que le groupe le plus g obtient des donnes plus stables. Par exemple, avant 3 ans, le
nombre total dheures varie de faon importante entre 240 et 1 380 alors quaprs 4 ans, le
nombre dheures passe de 300 880 et 5 enfants sur 8 ont exactement le mme nombre
dheures dintervention (360). En rsum, les groupes ntant pas quivalents au T1, ils ne
sont pas comparables. Les rsultats de cette tude sont limits par dautres problmes
mthodologiques comme labsence de groupe contrle et le manque de dtails, notamment sur
le niveau ducatif des familles qui appliquent l'intervention comportementale intensive.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Retard mental et intensit du traitement


Eldevik, Eikeseth, Jahr et Smith (2006) valuent lefficacit dun programme comportemental
intensif de faible intensit sur une population denfants autistes avec un retard mental. Pour ce
faire, ils comparent un groupe de 13 enfants gs de 53 mois (QI : 41) bnficiant dun
programme comportemental un groupe de 15 enfants gs de 49 mois (QI : 47) ayant un
programme clectique dintensit identique. Le programme clectique est de 12 heures par
semaines pendant 2 ans et est associ une inclusion progressive avec des pairs au
dveloppement typique. Les auteurs valuent les performances des enfants avant et aprs
lintervention dans les domaines du fonctionnement cognitif, du langage et socio-adaptatif.
De plus, ils questionnent les quipes sur la dure et les lieux de la prise en charge.
Les rsultats montrent que les deux groupes sont statistiquement comparables au dbut du
traitement en terme de nombre dheures, de dure des programmes et du nombre de
thrapeute. Aprs 2 ans de prise en charge, le groupe bnficiant du programme
comportemental fait significativement plus de progrs que le groupe avec un programme
clectique dans les domaines du fonctionnement intellectuel, du langage rceptif et expressif,
de la communication et des comportements. Par ailleurs, le degr de retard mental valu par
l'ICD-10 samliore davantage dans le groupe comportemental que dans lclectique. En
revanche, lanalyse statistique ne met pas en vidence de gains dans les comportements
adaptatifs. Les auteurs en dduisent quil ny a pas dimpact des pairs typiques.
Cette tude contrle prsente des forces mthodologiques (groupe adquat de comparaison,
mme quipe qui promulgue les traitements aux 2 groupes) mais ces rsultats doivent tre
discuts en tenant compte des limites suivantes : manque de prcision des donnes recueillies
(par exemple, absence dindications sur les proportions de types dintervention dans le groupe
clectique), analyse rtrospective, absence de randomisation, effectif faible, absence de
mesure directe du contrle de la qualit de lintervention et recueil des variables dpendantes
effectu en partie par les auteurs de larticle.

Conclusion sur les interventions administres par les parents

Les tudes qui portent sur le programme Lovaas administr domicile par les parents
concluent quil favorise l'augmentation du QI des enfants traits. Cependant, il semble que ce
programme namliore pas de la mme faon la svrit symptomatique ni les
comportements adaptatifs (Eldevick et al., 2006). Les tudes suggrent aussi que ce
programme est plus efficace que la scolarisation ordinaire dans une cole publique qui

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

accueille les enfants dans le cadre dune inclusion (gains plus importants du QI) (Sheinkopf
& Siegel, 1998).

Par ailleurs, il semble, comme en font tat Sallows et Graupner (2005), qu'il existe des
progrs comparables (sur le plan des comptences intellectuelles, acadmiques, langagires
et adaptatives) chez les enfants bnficiant du programme Lovaas en centre et chez ceux
bnficiant du mme programme domicile. Ces rsultats confirment ceux de Smith, Buch et
Gamby (2000) qui constataient l'efficacit court terme du programme administr
domicile. De plus, ces auteurs montrent que les enfants autistes ayant un retard mental svre
et traits par du Lovaas domicile, ont un profil volutif diffrent (leur tude suggrant que
le programme est moins bnfique pour ce type d'enfants). Ltude de Smith, Groen et Wynn
(2000) renforce la possibilit d'un effet diffrentiel du programme Lovaas selon les
caractristiques de la population traite, en montrant que des enfants ayant un diagnostic
d'autisme progressent moins que ceux ayant un TED non spcifi. Ces rsultats pourraient
impliquer que les enfants avec les tableaux les plus svres ne rpondent pas aussi bien un
programme d'intervention comportementale, mme prcoce et intensif (Rogers, 2001).

I.1.1.3 - Conclusion sur l'intervention prcoce Lovaas


Le programme driv de lexprience de Lovaas (1987) a donn lieu plusieurs publications.
Les recherches exprimentales et la plupart des articles descriptifs concluent l'efficacit du
programme. Cependant, dautres articles (Rogers, 1996) attirent lattention sur les biais
exprimentaux des premires tudes publies pouvant fausser leur interprtation. Ces
critiques ont permis ensuite aux articles publis ces dix dernires annes de gagner en rigueur
exprimentale et de traiter des domaines jusqu'alors peu explors. Ainsi, les tudes de
nouvelle gnration portent la fois sur le programme en centre et sur celui domicile. Elles
analysent aussi l'efficacit de ce programme en le comparant des programmes de nature
diffrente. Enfin, ces tudes sont dsormais bases sur des populations varies et permettent
d'identifier parmi leurs caractristiques celles pouvant tre relies l'efficacit du programme
Lovaas.

En accord avec les rsultats de Lovaas (1987), des progrs cognitifs et langagiers sont
rapports par plusieurs tudes exprimentales (Howard, Sparkman, Cohen, Green &
Stanislaw, 2005 ; Eikeseth, Smith, Jahr & Eldervik, 2002 ; Smith, Eikeseth, Klevstrand &

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Lovaas, 1997). De plus, les tudes de Howard et al. (2005), Eikeseth et al. (2002) mettent en
vidence des progrs plus importants dans les domaines intellectuels, langagiers et adaptatifs
chez les enfants bnficiant du programme intensif (de 25 40 heures par semaines) prcoce
en comparaison ceux bnficiant d'un programme clectique. Cependant, il faut souligner
que l'efficacit du programme semble dpendre la fois de son intensit mais galement des
caractristiques individuelles des enfants telles que leur ge chronologique et leur niveau de
dveloppement cognitif.
Si de nombreuses donnes font tat que le programme Lovaas permet aux enfants de
progresser dans les domaines cognitifs et langagiers, leurs conclusions sur l'orientation
scolaire de ces enfants sont plus contrastes. Boyd et Corley (2001) qui ont suivi pendant 23
mois le parcours denfants bnficiant d'un programme intensif (de 30 40 heures par
semaine) montrent qu'en fin de programme ces enfants sont en coles spcialises. Ces
rsultats vont l'encontre de ceux de Lovaas (1987) et de Smith, Mc Eachlin et Lovaas (1993)
qui soulignaient qu'une orientation scolaire en cole ordinaire tait souvent possible aprs un
programme intensif.
Par ailleurs, il faut garder l'esprit que les tudes sur l'efficacit des programmes Lovaas qui
observent comme Lovaas lui-mme (1987) des progrs cognitifs et langagiers, remarquent
souvent qu'ils sont infrieurs ceux constats par Lovaas (1987). Ces diffrences s'expliquent
probablement par les caractristiques des enfants. Les enfants avec un retard mental svre
(Smith et al., 1997) semblent tirer un moindre bnfice du programme que ceux avec un
meilleur dveloppement cognitif (Lovaas, 1987). Enfin, il est noter que dans l'tude publie
par Bibby et al. (2001), il n'est pas rapport de progrs du QI aprs 36 mois de programme
intensif. Il faut donc garder lesprit que ces progrs mis en avant par certaines tudes ne font
pas lunanimit.

Les tudes qui portent sur l'efficacit de l'intervention ABA domicile ont, dans un
premier temps, compar la prise en charge domicile celle en centre spcialis. Les deux
tudes qui comparent le programme en centre celui propos domicile (Smith, Groen &
Wynn, 2000 ; Sallows & Graupner, 2005) ont des rsultats opposs. La premire montre de
meilleurs rsultats avec le programme administr en centre. Cependant, ces rsultats sont
nuancer car le programme en centre est plus intensif et plus long (24 heures par semaine
pendant 2-3 ans) que celui domicile (10 heures par semaines pendant 9 mois). En revanche,
Sallows et Graupner (2005) comparent des programmes dintensit similaire (31 38 heures
par semaine) utiliss auprs d'enfants de 33-34 mois. Aprs 4 ans de traitement, les

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

performances cognitives, langagires, sociales, adaptatives et acadmiques sont similaires


dans les deux groupes. Sallows et Graupner (2005) montrent galement qu'il existe, sous
l'effet du programme, deux profils dveloppementaux d'apprenants (modr et rapide). En
effet, les enfants avec un QI initial de 55 atteignent un QI de 104 en moyenne et leurs
performances samliorent dans les aires adaptatives et langagires (apprenants rapides) alors
que les enfants avec un QI infrieur 44 et une absence de langage font peu de progrs
(apprenants modrs). D'un autre cot, Smith, Buch et Gamby (2000) dcrivent que le
programme Lovaas appliqu des sujets qui ont des comptences cognitives initiales
identiques donne lieu des profils volutifs diffrents long terme. Tous les enfants
prsentent initialement (contrairement l'tude de Sallows et Graupner, 2005) un retard
mental svre et leurs volutions diffrentes ne peuvent donc pas tre attribues des
diffrences de QI. Dans leur tude, sur 5 enfants qui ont amlior leur performance court
terme, deux amliorent encore leur performance long terme, deux ne prsentent plus
damlioration et un rgresse. Ces rsultats ouvrent la voie deux courants de recherche : le
premier concerne l'analyse de l'efficacit long terme de cette intervention et le second
concerne la mise en place d'tudes comparatives portant sur des chantillons ayant des
caractristiques diffrentes afin d'identifier le type de population qui tire le plus grand
bnficie de ce programme.

L'examen de l'ensemble des tudes publies ces 10 dernires annes sur le programme
Lovaas, nous conduit aux constats suivants :
1) Les programmes intensifs prcoces semblent amliorer le QI et les comptences
langagires, mais ces progrs sont moins importants que ceux rapports initialement par
Lovaas. Des rserves sont mises sur l'valuation du QI qui est pourtant une des principales
variables de mesure des effets du programme Lovaas. En effet, certains tests psychomtriques
surestimeraient les performances des enfants autistes. Ainsi, les scores obtenus le mme jour
par un mme enfant apparaissent plus levs lchelle de Meryll-Palmer qu celle de
Bayley (Magiati et Howlin, 2001). Le recours l'un ou l'autre de ces deux tests, couramment
utiliss avec une population denfants autistes, peut donc influencer les rsultats obtenus et
conduire surestimer les progrs. De plus, laccent mis initialement sur une plus grande
compliance de lenfant peut aussi entraner des rsultats trompeurs dans la mesure o
certains gains de QI, plutt que de reflter une augmentation de lintelligence, ne tmoignent
que d'une diminution apparente de la non-compliance (Doehring, 2001).

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

2) Les programmes intensifs prcoces semblent surtout efficaces chez les enfants dont
le niveau de dveloppement cognitif est plus lev (Sallows et Graupner, 2005).
3) Les programmes intensifs prcoces semblent plus efficaces chez des enfants ayant
des TED non spcifis que chez ceux ayant des troubles autistiques. Or, la plupart des tudes
prsentent une population avec ces deux diagnostics sans que cette caractristique soit
considre comme une variable indpendante.
4) Le programme Lovaas semble plus efficace qu'une intervention clectique. Jusqu
prsent, seuls les programmes clectiques ont t compars au programme Lovaas. Des
recherches comparatives sont donc ncessaires pour largir ce champ de recherche d'autres
programmes (TEACCH). On peut envisager la possibilit que toute intervention aussi
prcoce que le programme Lovaas (2.8 ans) et tout aussi intensive (40 heures/semaine) mais
proposant des stratgies d'apprentissage diffrentes soit aussi efficace, voire qu'elle soit plus
efficace, pour un sous-ensemble de la population.

Mais de nombreuses questions persistent :


1) Le programme prcoce intensif influence-t-il les comportements adaptatifs ? Les
recherches actuelles ne permettent pas encore de rpondre cette question. Certaines
montrent des gains des comportements adaptatifs (Sallows & Graupner, 2005 ; Smith, Buch
& Gamby, 2000) alors que d'autres ne montrent aucun gain (Eldevick et al., 2006 ; Sheinkopf
& Siegel, 1998).
2) Quelle intensit de programme doit-on proposer aux enfants ? Les recherches qui
suggrent un effet de l'intensit du programme portent sur des populations d'enfants avec
autisme et retard mental associ (Smith, Eikeseth, Klevstrand & Lovaas, 1997 ; Eldevik,
Eikeseth, Jahr et Smith, 2006). Il est donc ncessaire d'valuer l'effet de l'intensit sur des
populations diffrentes et cela, si possible, par comparaison de groupes.
3) Ce programme est-il efficace long terme chez tous les enfants ? Rappelons que
l'tude de Smith, Buch et Gamby (2000) ne trouve pas d'efficacit long terme pour la moiti
des enfants qui ont un retard mental. La question est de savoir si ce profil volutif se retrouve
chez des enfants prsentant des caractristiques symptomatiques diffrentes.

Enfin, il est important de souligner que la comparaison des tudes portant sur l'efficacit du
programme Lovaas est difficile. En effet, ces tudes ont de faibles effectifs et sont ralises
chez des enfants qui ont des caractristiques diffrentes. De plus, la dure de lintervention
ainsi que les variables dpendantes (mme si le QI est souvent une variable commune) varient

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

dune tude lautre. Toutes ces caractristiques peuvent expliquer aussi l'existence de
rsultats apparemment divergents dans la littrature.

Ltude mene par Lovaas et celles qui ont suivi ont, malgr leurs inconvnients
mthodologiques, le mrite dtre les premires et les plus rigoureuses exprimentations sur
l'efficacit des interventions utilises dans l'autisme. Toutefois, mme si leur niveau
dvidence est plus lev que celui de la plupart des autres tudes, il nest pas suffisant pour
affirmer actuellement lefficacit de ce type de programme dintervention chez tous les
enfants atteints de troubles envahissants du dveloppement.

I.1.1.4 - Tableaux rcapitulatifs


Les tableaux suivants rcapitulent et rsument le but des recherches, la population,
l'intervention et les rsultats.
GC correspond groupe contrle et GE groupe exprimental
CARS : Childhod Autism Rating Scale
PEP-R : PsychoEducational Profile-Revised
VD : Variables Dpendantes

Sheinkopf & siegel (1998)

Hypothse / But

Enfants de ltude

Age moyen

Niveau 2a
Effet positif du traitement
intensif administr domicile
par les parents
N=11 (GC) et 11 (GE)
QI GC : 62 ; QI GE : 63
Pas randomis mais groupes
quivalents sur toutes les
variables
33 mois (GE), 35 (GC)

Type dtude
Groupe contrle

prospective
11 enfants bnficiant de la
prise en charge fournie par
les services publics apparis
selon toutes les variables

Variable
dintervention (VI)
Intervention

Type dintervention (Lovaas


vs soins standards)
GE Lovaas domicile, 27
heures/semaine
GC 11 heures/semaine

AUTEURS
Smith, groen & Wynn
(2000)
Niveau 2a
Effet du traitement
intensif en centre plus
lgre que traitement par
les parents domicile
autiste + TED NS
intensif : N=15
entranement parents :
N=14
QI proche de 50
36 mois pour les 2
groupes
Enfants recevant un
traitement intensif vs
entranement parental (pas
de groupe contrle mais
groupe de comparaison)
Type de traitement
Lovaas 24 heures/semaine
avec diminution graduelle
du nombre dheures aprs
1 an

Boyd & Corley (2001)


Niveau 3c
Rplication tude Lovaas

N=22
19 autistes et 3 TED NS

41 mois
rtrospective
aucun

aucune
30-40 heures/semaine

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

83/319

Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Sheinkopf & siegel (1998)

Dure intervention

Niveau 2a
GE 21 mois aprs le dbut de
la thrapie
GC 18 mois

Variables
Dpendantes (VD)

QI,
svrit symptomatique

Rsultats

QI GE > QI GC (diffrence
de 25 points).
Traitement domicile
efficace (gain).
Effet trs modeste du
traitement intensif sur
svrit des symptmes.
Pas de diffrence intragroupe (GE) de lintensit du
traitement.

Variable contrle

Slection en aveugle
Niveau des parents (pas
deffet)
Apparier sur toutes les
variables (ge, diagnostic)

Variables
confondues et
limites

Peu de sujets
Les enfants du GE et du GC
n'ont pas le mme nombre
d'heures d'intervention

AUTEURS
Smith, groen & Wynn
(2000)
Niveau 2a
- Pendant 2 3 ans
denviron 24h (intensif)
- 10h/semaine pendant 3
9 mois ( la maison)
QI, fonctionnement
adaptatif, langagier,
socio-motionnel,
comptences
acadmiques,
scolarisation, valuation
des parents
Intensif > entranement
des parents au niveau QI,
langage, capacit visuospatiale et comptences
acadmiques.
Parents : impression
positive dans les deux
groupes.
Traitement intensif plus
efficace avec TED
quavec autistes.
Pas deffet du traitement
intensif sur les problmes
de comportement ni sur
fonctionnement adaptatif.
Randomisation
Trouble (Autisme/TED)
Evaluation en aveugle
Validit du diagnostic (2)
Fille/garon
Ethnicit
Variable confondue entre
type de traitement
(maison/centre) et nombre
dheures (mais correspond
hypothse)

Boyd & Corley (2001)


Niveau 3c
23 mois (de 9 36)

QI, entretien clinique,


scolarisation aprs IBI,
satisfaction des parent

Description :
Aucune gurison et tous
les sujets continuent
relever des services
spcialiss.
Amlioration du
dveloppement.
Haut degr de
satisfaction des parents.
Comparaison a posteriori
avec 112 sans traitement
IBI : pas de diffrence au
niveau du placement
scolaire.
Aucune
Pas de traitement
statistique

Variabilit des ges de


dbut de traitement, du
niveau de comptences.
Pas assez dindications
sur la mthode pour les
dterminer.
Pas dindications sur le
QI

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

84/319

Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Howard & al. (2005)

Hypothse / But

Enfants de ltude

Age moyen
Type dtude
Groupe contrle
VI

Niveau 2b
Effet de 3 traitements
diffrents (intensif
classique versus intensif
clectique en classe
denfants autistes versus
prcoce non-intensive pour
enfants troubles varis)
sur les enfants autistes
N=61
IBI : 29
Programme autiste (AP) :
16
Programme gnrique
(GP) : 16
QI : 50-60
IBI : 30 mois, AP : 37 et
GP : 34
Prospective et comparative
Groupe de comparaison
Type de programme (et
intensit)

Intervention

IBI : 25-30 heures < 3ans,


35-40 heures > 3 ans
AP : 25-30 heures
GP : 15 heures

Dure intervention
VD

Pendant 13-14 mois


QI,
cap. non-verbale,
langage expressif et
rceptif,
capacit dadaptation,
comptences motrices

AUTEURS
Eldevik, Eikeseth, Jahr
& Smith (2006)
3a
Comparaison entre
traitement comportemental
faible intensit et traitement
clectique dintensit
identique

Luiselli, OMalley
Cannon, Ellis & Sisson
(2000)
Niveau 3c
Effet de lge du dbut
dintervention et de
lintensit de
lintervention la maison
(nombre dheures, dure,
h totales) sur les progrs
dveloppementaux

28 enfants diviss en 2
groupes : un traitement
comportemental ABA et un
clectique

N=16
Avant 3 ans=8
Aprs 3 ans=8
Pas dindications sur le
QI

49-53 mois et QI entre 41


(GE) et 47 (GC)
Rtrospective
Groupe de comparaison
Type dintervention
(comportementale vs
clectique
12 heures/semaine

Avant 3 ans : 2.63 ans


Aprs : 3.98 ans
Rtrospective
Intensit et ge

2 ans
QI,
fonctionnement du langage,
comportement adaptatif,
lments pathologiques,
degr du retard mental (ICD
10)

Lovaas
Avant 3 ans : 11.8
heures/semaine
Aprs 3 ans : 15.6
heures/semaine
De 7 12 mois
2 chelles
dveloppementales :
ELAP+LAP
(communication,
cognition, motricit (fine
ou non), capacits sociomotionnelles et
autonomie

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

85/319

Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Howard & al. (2005)

Rsultats

Niveau 2b
Meilleures performances
pour groupe IBI que pour
les groupes AP et GP dans
tous les domaines sauf pour
les comptences motrices.
Augmentation de 29 points
de QI pour IBI
AP=GP=inefficace.
Donc IBI plus efficace
quun programme avec le
mme nombre dheures

Variable contrle

Evaluation en aveugle
Groupe quivalent au dbut
du traitement
Entre dans un programme
dintervention avant 48
mois

Variables
confondues ou
limites

Tests QI diffrents avant et


aprs et en fonction des
enfants.
On ne peut pas savoir si
GP<IBI si cest le type de
traitement ou lintensit qui
joue.
Absence de randomisation.

AUTEURS
Eldevik, Eikeseth, Jahr
& Smith (2006)
3a
Pas de diffrence avant le
traitement entre le nombre
dheures de traitement, la
dure Pas de diffrence
entre les deux groupes sur
les mesures de
lintelligence, le langage et
comportement adaptatif.
Aprs l'intervention,
diffrence entre QI et retard
mental entre les deux
groupes : traitement
comportemental engendre
plus de gain (+8.2 pt) et des
gains en comprhension du
langage (6.8 pt), langage
expressif (11 pt) alors que
lclectique gagne entre 2.9
et 7.7.
Diffrences dans les
mesures de pathologie
Groupe de comparaison
comparable
Mme quipe qui
promulgue les traitements
aux deux groupes,
mme nombre dheures
pour les 2 types
dintervention
Problme psychomtrique
du ratio du PEP-R et RDLS
Manque les proportions de
types de traitement dans
groupe clectique.
Analyse rtrospective
pas de randomisation,
effectif faible, pas de
mesure directe du contrle
de la
qualit du traitement
estimation (VD) conduite en
partie par les auteurs.

Luiselli, OMalley
Cannon, Ellis & Sisson
(2000)
Niveau 3c
Progrs pour les deux
groupes.
La dure en mois
influence les
performances des enfants
en communication,
cognition et sociomotionnel

Evaluation en aveugle
Randomisation

Pas dindications sur le


niveau initial des deux
groupes mais en
discussion les auteurs
prcisent que les enfants
les plus jeunes avaient
des capacits moins
bonnes au dbut de
lexprience.
Variables confondues,
nombre dheures total,
dure en mois avec prise
en charge avant 3 ans.
Grande variabilit intra
du traitement (h,
dure) uniquement
avant 3 ans

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

86/319

Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Hastings & Symes (2002)

Hypothse / But

Enfants de ltude

Age moyen
Type dtude
Groupe contrle

Niveau 3c
Les parents thrapeutes
auront de moins bons niveaux
de self-efficacit quand ils
travaillent avec des enfants
avec des symptmes svres
et quand ils se sentent moins
soutenus par lquipe du
programme
85 Mre-thrapeutes

Mre denfants de 36 mois


rtrospective
-

AUTEURS
Bibby, Eikeseth, Martin,
Mudford, & Reeves
(2001)
Niveau 3c
Mthode
comportementale
intensive la maison
reproduit les rsultats de
Lovaas : mesurer les
progrs et dterminer des
variables qui prdisent les
progrs
66 enfants autistes ou
TED (mais sous-analyse
sur des effectifs plus
petits tels que 20)
Compars 2 temps (avec
12 mois dintervalle)
rtrospective

VI
Intervention
Dure intervention
VD

aucune
Lovaas la maison
?
Questionnaire +
comportements + stress
maternel + auto-jugement de
lefficacit

aucune
Lovaas la maison
Moyenne 36 mois
Dveloppement cognitif,
langagier, comportements
adaptatifs, placement au
T2

Rsultats

Plus la symptomatologie est


svre, moins la famille a de
soutien de lquipe et plus la
mre est stresse, moins les
niveaux de self-efficacit
seront levs.
Pas deffet des variables du
programme (nombre
dheures..) sur lautoestimation de lefficacit.

Aprs 36 mois de
traitement :
Si prise en charge avant
lge de 43 mois, gains de
10 points de QI sinon
perte de 2 points.
Pas daugmentation
significative du QI.
Comportement adaptatif
augmente de 8 points.
Questionnaire aux parents
suggre laugmentation
du discours et des
comportements
autistiques

Smith, Eikeseth,
Klevstrand & Lovaas
(1997)
Niveau 3a
Efficacit de la mthode
intensive Lovaas sur les
performances des enfants
autistes avec un retard
mental svre

Enfants de 36-38 mois au


moins avec un retard
mental < 35
36-38 mois
rtrospective
- 11 garons avec un
traitement intensif (30 h
ou plus / semaine pour 2
ans ou plus) (UCLA)
groupe exprimental
- 8 garons et 2 filles qui
reoivent un traitement
minimal (10 h/sem
pendant 2 ans) groupe de
comparaison
Intensit du traitement
Lovaas
2 ans
QI, comportement,
comptences langagires
Scores (prsence/
absence) indique la
prsence de problme de
comportements
strotyps
Les enfants traits avec
la mthode intensive ont
des amliorations plus
importantes du QI (36 vs
24), du langage
expressif.

Pas de diffrence pour


les comportements

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

87/319

Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Hastings & Symes (2002)

Variable contrle

Variables
confondues ou
limites

Niveau 3c
Svrit des symptmes

Pas de groupe contrle ni de


comparaison.
Ltude prcise les outils
utiliss mais pas comment,
quand Par ailleurs, aucune
prcision sur les hauts et bas
niveaux et pas de dtails
mthodologiques ni dans les
rsultats.
Pas assez de dtails sur la
mthodologie et les rsultats,
comment, choix du test.
Non reprsentativit de la
famille.
On ne sait pas si des rsultats
similaires pourraient tre
obtenus avec des recherches
centres sur des thrapeutes
non parentaux dans les
programmes ABA

AUTEURS
Bibby, Eikeseth, Martin,
Mudford, & Reeves
(2001)
Niveau 3c

Pas dindication sur le test


diagnostique.
Pas dindications sur le
niveau dtude des
parents.
Evaluations du QI se
font des moment trs
diffrents en fonction des
enfants (de 14 mois avant
intervention jusqu 3
mois aprs).
Comparaison avec
dautres tudes mais
comme on connat mal les
caractristiques de la
population, on ne sait pas
si ces donnes sont
comparables.
Pas de groupe contrle.
Effectifs petits dans les
sous-analyses (10-20)

Smith, Eikeseth,
Klevstrand & Lovaas
(1997)
Niveau 3a
Rplication possible car
intervention prsente
dans le manuel et
enregistre ;
les groupes sont
similaires au dbut du
traitement donc les gains
sont bien attribuables
lintervention reue.
Rtrospective.
Les enfants sont assigns
chacun des 2 groupes
en fonction de la
disponibilit et non dune
procdure arbitraire,
lchantillon faible,
manque de variables
comme les variables
dmographiques sur les
familles, des info sur des
traitement que lenfant
aurait pu recevoir.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

88/319

Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Eikeseth, Smith, Jahr &


Eldervik (2002)

AUTEURS
Harris &Handleman
(2000)

Niveau 3a
Comparaison dune mthode
comportementale intensive et
dune mthode clectique
chez des enfants de 4 7 ans

Niveau 3c
Evaluer le placement
ducatif pour les enfants
qui ont particip des
programmes de traitement
intensif bass sur la
mthode ABA

Enfants de ltude

Entre 4 7 ans lentre et


QI>59

Age moyen

IBI : 66 mois ; clectique : 65


mois

Type dtude
Groupe contrle
VI
Intervention

Rtrospective
Etude comparative
Type de traitement
IBI et clectique (TEACCH,
thrapie sensori-motrice et
ABA) : 28 heures/semaine
Pendant 1 an
Intelligence
Langage
Comportements adaptatifs

27 enfants du centre
Douglas Developmental
Disabilities (DDDC).
Tous ont des troubles
autistiques
CARS : 34.17, QI moyen
de 59
Age moyen 49 mois
lentre et 142 mois la
sortie, score moyen
Rtrospective
aucun
-

Hypothse / But

Dure intervention
VD

93 mois en moyenne
Placement

Smith, Buch & Gamby


(2000)
Niveau 3c
Avoir un regard plus
proche des programmes
(Lovaas) fait par les
parents avec des enfants
atteints de TED. Ltude
se centre sur 1) les
progrs raliss par les
enfants, 2) la qualit de
traitement, 3)
limpression des parents
sur le traitement. Puis,
estimation des enfants et
familles 2 ans aprs le
dbut du traitement.
6 enfants avec TED
Sur 6 enfants, 2 nont pas
de mesure de QI au dbut

Age moyen : 35 mois


4 autres sont de : 49.7
Prospective ?
aucun
aucune
Lovaas la maison

2 ans
Enfants :VD : ELM
(dvelopp par quipe de
Lovaas)
Test standardis avant et
aprs le traitement : QI,
dveloppement du
langage, fonctionnement
quotidien (Vineland).
Mesure de la thrapie :
comparaison de la qualit
des traitements en centre
et la maison (vido de
5 mn)
Mesure des parents : PSI
(parent stress index)

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

89/319

Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Eikeseth, Smith, Jahr &


Eldervik (2002)

Rsultats

Variable contrle
Variables
confondues ou
limites

AUTEURS
Harris &Handleman
(2000)

Niveau 3a
Aprs 1 an de traitement, le
groupe comportemental
intensif a des amliorations +
importante que le groupe
clectique.
En moyenne, le groupe
comportemental gagne 17
points en QI, 13 en
comprhension du langage,
23 en langage expressif et 11
en comportement adaptatif
alors que le groupe clectique
gagne 4 points en QI, 0 en
comportement adaptatif et en
perd 1 en comprhension du
langage et 2 en langage
expressif.
A la fin du traitement, le
groupe comportemental
atteint plus souvent le rang
moyen que le groupe
clectique.

Niveau 3c
Corrlation entre ge
dentre dans le
programme et placement
(+ ils sont jeunes
ladmission, + ils
intgrent des classes
rgulires). Pareil entre
QI et placement. Pas de
relation entre lge de
dpart et le QI initial mais
corrlation entre ge de
dpart et QI larrive.
Corrlation entre QI
dpart et arrive.

Evaluation et assignation
aux groupes en aveugle
Tests diffrents selon les
enfants (QI)
Groupes non similaires au
dpart,
tude rtrospective,
non randomise,
chantillon faible,
reprsentativit du groupe,
moyenne comptence visuospatiale : 83 ladmission

Aucune
Echantillon trop faible.
Grande variabilit de QI.
Etude non contrle.
Etude rtrospective sans
groupe de comparaison

Smith, Buch & Gamby


(2000)
Niveau 3c
- 5 des 6 enfants aprs 5
mois dintervention
augmentent les rponses
correctes pour les actions
rceptives, limitation
non-verbale, et
limitation verbale.
- A la fin (aprs 2 ans),
pour les tests
standardiss, deux
augmentent normment
(>10) deux restent
stables et un dcline.
Amlioration rapide mais
pas deffet long terme :
pas damlioration du QI
et des autres scores aux
tests standardiss.
Les thrapeutes dans les
programmes avec les
parents mettent en
application la technique
des preuves discrtes
mais pas avec autant de
consistance que dans un
centre.
Taux normal de stress
avant et aprs le
traitement et vision
positive du traitement
la fin de ce dernier
Evaluation en aveugle
ELM (dvelopp par
quipe de Lovaas) une
fois par mois pendant les
5 premiers mois (effet
dapprentissage ?)
chantillon trop faible,
absence de mesure du
stress avant le traitement,
peu dinfo sur le
traitement aprs les 5
premier mois (2).
Manque un groupe
contrle avec exactement
les mmes mesures en
centre.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Weiss (1999)

Hypothse / But

Enfants de ltude

Age moyen
Type dtude
Groupe contrle
VI

Intervention

Dure intervention
VD

Niveau 3c
Relation entre les capacits
dapprentissages prcoces et
les rsultats obtenus par des
sujets ayant bnfici
dintervention
comportementale intensive

20 enfants TED NS + autisme

41 mois (pas dindications


sur QI)
Rtrospective
Aucun
Aucune (corrlation entre
deux VD, capacits
dapprentissage et scores)
IBI domicile, 40
heures/semaine

2 ans
Evaluation CARS, Vineland
Capacits dapprentissage :
nombre de jours requis pour
apprendre les 5 premiers
items et le nombre de jours
requis pour apprendre les 30
items

AUTEURS
Sallows & Graupner
(2005)
Niveau 2a
Un programme (de type
UCLA) sans ressources,
supervision dun centre
universitaire avec une
population similaire peutil avoir des rsultats
similaires sans utiliser
laversion ? Reste-t-il des
symptmes dautisme
rsiduels pour les enfants
qui ont termin le
traitement avec un scores
de rang moyen ? Peut-on
identifier des
prdicteurs ?
Comparaison de
lefficacit dun
traitement moins coteux
dirig par les parents
24 enfants de 33 mois
pour le programme dirig
par la clinique et de 34
mois par les parents
33-34 mois

Beglinger & Smith


(2005)
Niveau 3c
Comment les souscatgories sociales de
Wing sont-elles relies
au QI aprs le traitement.
Donc les sous-catgories
et le QI expliquent les
rsultats diffrents de
EIBI

37 enfants diviss en 4
groupes : distant (14),
passif (5), actif (7) et
typique (9)
de 3 6 ans de QI de 54

Rtrospective
Groupe de Comparaison
Parents vs clinique

Rtrospective ?
Aucun
(non contrle)
catgories sociales

Parents : 31 heures/
semaine
Clinique : 38 heures/
semaine
pendant 4 ans
- QI, comportements
adaptatifs, langage,
comptences sociales, 1
fois par an pendant 4 ans
- placement scolaire

Lovaas 40 heures/
semaine

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

Environ 27 mois
Changement de QI
WSQ (catgories
sociales Wing)

91/319

Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Weiss (1999)

Rsultats

Variable contrle

Niveau 3c
Le niveau dapprentissage
initial est reli au niveau
dapprentissage final : Les
enfants qui apprennent vite
lorigine continuent avoir
un taux dacquisition rapide
et montrent de plus forts
changements dans le degr de
svrit de lautisme et les
comportements adaptatifs. Le
niveau dapprentissage initial
est corrl aux scores la
CARS et Vineland aprs 2
ans de traitement.

Aucune

AUTEURS
Sallows & Graupner
(2005)
Niveau 2a
Population bi-modale :
soit progrs important soit
modr.
Aprs 4 ans de traitement,
les performances
cognitives, langagires,
adaptatives, sociales et
acadmiques sont
similaires pour les deux
groupes. En les
combinant, les rsultats
montrent que 48 % des
enfants atteignent un QI
dans le rang moyen (avec
une augmentation de 55
104 : apprenants rapides),
une augmentation du
langage, des aires
adaptatives. A 7 ans, les
apprenants rapides ont
accd une scolarisation
rgulire. Les enfants
avec un traitement dirig
par les parents font aussi
bien malgr le nombre
dheures de supervision
moins lev.
La svrit
symptomatique des
apprenants rapides nest
pas significative.
Un QI bas (en dessous de
44) et labsence de
langage (pas de mots 36
mois) prdit des progrs
limits alors que le taux
dapprentissage,
dimitation et de relations
sociales prdit des
rsultats favorables
Enfants apparis sur QI et
ge et randomiss dans le
groupe dirig par la
clinique (13) et par les
parents (10)

Beglinger & Smith


(2005)
Niveau 3c
Plus denfants distants
que de passifs ou actifs et
ces enfants ont aussi le
plus bas niveau de QI
alors que les enfants
typiques ont les plus
hauts. Les enfants
distants ont un
changement de QI entre
dbut et fin de traitement
plus petit que dans les
groupes denfants actifs
et au dveloppement
typique.
Le groupe denfants
distants correspond au
plus bas QI alors que les
enfants typiques
prsentent les QI plus
forts

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

Aucune

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Weiss (1999)

Variables
confondues ou
limites

Niveau 3c
Etude non contrle,
pas de groupe contrle ou de
groupe recevant diffrents
niveaux de traitement.
Peu denfants.
Manque dinformations sur la
famille et lenfant (SES...).
Pas de QI dans ltude.
CARS ne permet pas de
discriminer les TED et
autisme et nest pas adapte
pour le critre diagnostique.
Trop de variabilit : fausse
les rsultats.
Mme si lentranement est
identique, le niveau des
comptences de lquipe est
variables (motivation, au
niveau de linstruction).
Comment ont t slectionns
les 20 enfants sur
lchantillon de 80 ? Il
manque des donnes sur les
enfants (possibilit de prise
de mdicaments, troubles
associs).
Variables potentiellement
confondues.
Il y a une corrlation entre
niveau dapprentissage
prcoce et les rsultats des
enfants de son groupe qui
peut tre due un 3me facteur

AUTEURS
Sallows & Graupner
(2005)
Niveau 2a
Peu denfants.
Comparaison limite car
variable confondue entre
dirig par centre/parents
et nombre dheures de
traitement : le traitement
dirig par les parents est
aussi celui avec le moins
dheures (mais pas de
diffrence)

Beglinger & Smith


(2005)
Niveau 3c
Limitation de ltude, le
WSQ nest pas mesur
au dbut du traitement,
pas de groupe contrle,
catgories sociales
compares uniquement
au QI et pas dautres
facteurs probables.
Entre 5 et 14 enfants
dans les sous-groupes.
Cest le groupe qui a le
plus denfants qui
prsentent des
corrlations.
Pas dindication sur
diffrences dges et
autres variables intergroupes

I.1.2 - Programme TEACCH


On dispose pour ce programme de moins darticles que pour les programmes dintervention
intensive inspirs ou drivs de Lovaas et seul un article compare deux interventions.
Le programme TEACCH est bas sur une conception life span cest--dire qu'il offre un
service de lenfance lge adulte. Par consquent, les recherches exprimentales relatives
lefficacit du programme TEACCH sintressent soit son efficacit chez les enfants soit
son efficacit chez l'adulte.

I.1.2.1 - Efficacit du programme TEACCH chez lenfant


Les recherches sur lefficacit de ce programme chez des enfants renvoient 3 questions :
tout dabord, celle de son efficacit ; ensuite (sachant que la collaboration entre quipes

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

93/319

Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

ducatives et parents est la pierre angulaire du programme), celle de son efficacit


domicile ; et enfin, celle de son efficacit compare celle d'autres programmes de prise en
charge.

TEACCH est-il efficace ?

Panerai, Ferrante, Caputo & Impellizzeri (1998) valuent l'effet de TEACCH sur les capacits
dapprentissage et de communication spontane et sur les problmes de comportement. Son
tude porte sur une population de 18 enfants autistes de 13 ans dge chronologique et de 16
mois dge mental suivis dans le cadre du programme TEACCH pendant 18 mois. Trois
valuations ont lieu pendant cette priode : une au dbut de lintervention (T1), une aprs 12
mois (T2) et une aprs 18 mois dintervention (T3).
Les rsultats montrent des progrs des scores la Vineland et au PEP-R entre le T1 et le T3
dans tous les domaines lexception de la perception. Par ailleurs, les rsultats mettent en
vidence une diminution des comportements inappropris et une augmentation de la
communication spontane. En revanche, les progrs constats entre T2 et T3 sont limits aux
aires de la communication, des jeux et loisirs, de limitation, des performances cognitives et
de la motricit gnrale.
Les auteurs en concluent que le programme TEACCH est efficace. Cependant, en labsence
dun groupe contrle ou de comparaison, permettant de connatre le poids d'autres variables
dans l'volution constate, les progrs de ces enfants ne peuvent tre attribus formellement
au programme TEACCH. Par ailleurs, dautres limites mthodologiques doivent tre prises en
compte dans l'interprtation des rsultats de l'tude, comme leffectif de taille rduite, le
manque de dtail sur lintervention (frquence, dure, nombre denfants par programme) ainsi
que sur les caractristiques des enfants (pas de donnes sur la variabilit intra-groupe).

Quelle est lefficacit de lintervention domicile ?

Ozonoff et Cathcart (1998) tudient cette question en comparant deux groupes de 11 enfants
de 53 mois (ayant un score moyen de 38-40 la CARS), apparis sur leur ge, leur svrit
symptomatique, leur score initial au PEP-R et lintervalle entre le pr- et le post-test. Les deux
groupes bnficient du mme programme dintervention quotidienne mais le groupe
exprimental (nomm groupe-traitement ) bnficie aussi d'un service domicile bas sur
TEACCH alors que le groupe contrle n'en bnficie pas. La dure du programme domicile

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

est denviron 4 mois et les enfants des deux groupes sont valus avant lintervention et 4
mois aprs.
Les rsultats comparant les performances pr-post intervention montrent des gains 3 4 fois
suprieurs dans le groupe exprimental par rapport au groupe contrle dans les domaines de
limitation, de la motricit fine et globale, des performances cognitives et au plan du score
total du PEP-R. Ces rsultats suggrent lefficacit du programme domicile. Nanmoins,
cette tude prsente des limites mthodologiques. Ces limites concernent tout d'abord le fait
que les enfants ne sont pas rpartis de faon randomise dans les groupes trait ou
contrle . En effet, les auteurs ont orient les premires familles qui ont accept de
participer l'tude dans le groupe traitement et celles qui ont rpondu plus tard dans le groupe
contrle. Or, il est possible que les premires familles qui ont rpondu soient aussi les plus
motives. Une autre limite est reprsente par le fait que les valuations des progrs des
enfants nont pas t menes en aveugle. De plus, lchantillon de ltude est trop faible pour
permettre une gnralisation de ces rsultats. Enfin, cette tude prsente des rsultats court
terme (4 mois) et une analyse complmentaire pour analyser le maintien long terme serait
pertinente.

Le programme TEACCH est-il plus efficace quun autre ?

Panerai, Ferrante & Zingale (2002) valuent lefficacit du programme TEACCH en


comparaison une approche classique italienne non spcifique l'autisme dans laquelle les
enfants sont intgrs dans des coles ordinaires avec laide dun enseignant accompagnateur.
Le groupe exprimental bnficie du programme TEACCH alors que le groupe contrle
bnficie de lintgration dans une classe ordinaire. Les enfants des deux groupes ont une
dure dintervention d'une anne.
Les groupes contrle et exprimental sont composs denfants autistes gs de 9 ans et ayant
un retard mental svre (ge mental respectif de 13 mois et 18 mois) mais, au dpart, le groupe
exprimental est compos d'enfants significativement plus gs, ayant un ge de
dveloppement plus faible et des troubles associs plus nombreux. Malgr ces diffrences, le
groupe exprimental amliore en une anne ses scores au PEP-R dans tous les domaines
lexception de la motricit fine et ne se distingue plus alors de lautre groupe que par la
coordination oculo-manuelle. Ces rsultats suggrent donc que le programme TEACCH est
plus efficace que linclusion en scolarisation ordinaire mme sil faut tenir compte dans leur
interprtation de faiblesses mthodologiques (faiblesse de lchantillon , absence de

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

randomisation, absence de comparaison directe des groupes, analyse des rsultats en intragroupe et non en inter-groupe, enfin le caractre prospectif ou rtrospectif de ltude nest pas
prcis).

I.1.2.2 - Efficacit du programme TEACCH chez ladulte


Les tudes menes par Persson (2000) et Van Bourgondien, Reichle & Schopler (2003) ont
pour but dvaluer lefficacit de TEACCH chez des adultes placs en structure spcialise.

Persson (2000) analyse rtrospectivement les capacits dindpendance et la qualit de vie des
adultes placs dans une structure spcialise suisse utilisant le TEACCH. Sept hommes
autistes de 20 50 ans avec un retard mental (svre moyen) placs en rsidence TEACCH
ont t valus 6 reprises pendant 2 ans et demi.
Leurs scores lAAPEP montrent que les variables relatives leur comportement
samliorent. Selon les auteurs, ces amliorations refltent celles de leur qualit de vie. Les
rsultats mettent galement en vidence une augmentation de l'autonomie mesure par une
observation directe et une chelle cote par lquipe. Cependant, linterprtation des auteurs
est limite par le fait qu'ils considrent que certains scores augmentent de faon significative
malgr un p=.104 qui ne l'est pas. D'autre part, dans la mesure o cette tude ne dispose pas
d'un groupe contrle, il est difficile d'attribuer formellement les progrs la seule approche
TEACCH et cela d'autant plus que l'chantillon tudi est de trs petite taille et prsente une
forte variabilit.

Van Bourgondien, Reichle & Schopler (2003) valuent limpact dun programme spcialis
rsidentiel chez des individus ayant des troubles svres. 32 adolescents et adultes (gs en
moyenne de 25 ans) sont rpartis dans un groupe exprimental et trois groupes contrles. Ces
trois groupes se diffrencient par leur environnement (rsidence vs autres). Ainsi, 6 personnes
places dans une rsidence spcialise sont incluses dans un groupe exprimental qui est
compar trois groupes contrles composs respectivement de 10, 6 et 10 personnes vivant
respectivement domicile, en institution et au domicile familial. La comparaison de la qualit
des traitements fournis dans les diffrents environnements est value par lERS
(Environmental Rating Scale).
Les rsultats indiquent que lenvironnement est plus structur et le programme plus
individualis au plan de lutilisation de systmes visuels (pour promouvoir lautonomie) et

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

des stratgies pour favoriser les comportements positifs dans le groupe exprimental. De plus,
les parents sont plus satisfaits du programme et les rsidents ont moins de comportements
inappropris dans le groupe exprimental. Cependant, si limpact de ce programme rsidentiel
structur et adapt est significativement reli la diminution de problmes de comportement
observs chez les rsidents, il n'amliore pas leurs comptences. Les auteurs soulignent que
cette tude exploratoire offre des rsultats prliminaires qui ne peuvent pas tre considrs
comme probants notamment cause de lchantillon trs faible (groupe exprimental : N=6).

I.1.2.3 - Conclusion
Un nombre trs limit d'tudes analyse limpact du programme TEACCH. De plus, les tudes
disponibles ont des faiblesses mthodologiques importantes ne permettant pas de conclure
formellement son efficacit. En effet, toutes les tudes existantes ont un chantillon
faible (avec un maximum de 11 enfants), aucune nest randomise et la moiti n'utilisent pas
de groupe contrle ou de comparaison (Ozonoff et Cathcart, 1998). Par ailleurs, aucune des
recherches prsentes ne dcrit en dtail le programme utilis et la population considre.

Les rsultats des tudes sur l'effet du programme TEACCH suggrent tout d'abord qu'il est
l'origine de progrs importants (dans diffrents domaines valus l'aide du PEP-R) chez les
enfants qui en bnficient (Panerai et al., 1997). Les rsultats de ces tudes suggrent aussi
limportance dans ces progrs d'une collaboration parent-thrapeute et d'un programme
complmentaire domicile. Ainsi, les enfants suivis domicile dans le cadre du programme
TEACCH font 3 fois plus de progrs que ceux qui nont pas de suivi domicile (Ozonoff et
Cathcart, 1998). Il faut noter aussi que le programme TEACCH apparat plus efficace quune
inclusion en cole ordinaire (Panerai et al., 2002).
Cependant, ces constats doivent tre nuancs par le fait que les deux tudes de Panerai et
collaborateurs (1997, 2002) ont des limites mthodologiques importantes ne permettant pas de
conclure lefficacit du programme et que l'tude dOzonoff et Cathcart (1998) a des
rsultats obtenus de faon plus rigoureuse mais qui ncessitent une rplication.
Par ailleurs, ltude de Persson (2000) suggre que l'utilisation du programme TEACCH chez
des personnes adultes favorise leur niveau d'autonomie mais aucune preuve empirique ne
valide cette conclusion. Enfin, l'tude de Van Bourghondien et al. (2003) suggre que le
programme TEACCH, en proposant une approche individualise et un environnement

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

structur par des indices visuels notamment, permet la diminution des comportements
inappropris.
En dfinitive, dautres tudes confirmatoires devront tre menes avec plus de rigueur
exprimentale (utilisation d'un groupe contrle, effectif suffisant, meilleure dfinition de
lchantillon et du programme, randomisation des sujets, analyse statistique adapte). Une
fois lefficacit du programme TEACCH mise en vidence empiriquement, la deuxime tape
consistera analyser ces effets long terme.

I.1.2.4 - Tableaux rcapitulatifs


Ces tableaux rcapitulent et rsument le but des recherches, la population, l'intervention et les
rsultats.
GC correspond Groupe Contrle et GE Groupe Exprimental
CARS : Childhood Autism Rating Scale
PEP-R : PsychoEducational Profile-Revised
AAPEP : Adolescent and Adult PsychoEducational Profile
VD : Variables Dpendantes
AC : Age Chronologique
AM : Age Mental

Panerai et al (2002)

Hypothse / But

Enfants de ltude

Age moyen

Type dtude
Groupe contrle

VI
Intervention
Dure intervention

3c
Evaluer lefficacit de Teacch
en la comparant une
approche classique italienne
pour lintgration des enfants
avec des incapacits dans des
coles rgulires et un
enseignant accompagnateur
GC : 8 enfants de 9 ans
GE : 8 enfants de 9 ans

GC : AC : 81 mois, AM : 18
mois
GE : AC : 79 mois, AM : 13
mois
GC : intgration scolaire
classique en Italie (avec
enseignant particulier)
GE : Teacch
Nature de lintervention
Teacch vs intgration scolaire
classique
1 an

AUTEURS
Ozonoff et Cathcart
(1998)
3a
Evaluer lefficacit de
Teacch domicile

Persson (2000)
3c
Evaluer chez des adultes
traits leffet de Teacch
sur leurs capacits
dindpendance et leur
qualit de vie

2 groupes d'enfants :
groupe traitement (N=11)
et groupe contrle
(N=11) de 2 6 ans
53 mois pour les 2
groupes
scores la CARS : 38-40

7 hommes autistes avec


retard mental (de svre
moyen) de 20 50 ans

Prospective ( ?)
GE Teacch : cole +
maison (1/2 h par jour)
GC Teacch : cole sans
maison
Avec vs sans traitement
la maison
Teacch

Rtrospective
Aucun

Teacch rsidence adulte

4 mois

2.5 ans

AC moyen (32 ans)

Uniquement temps

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Panerai et al (2002)

VD
Rsultats

Variable contrle

Variables
confondues ou
limites

3c
Scores PEP et comportements
(Vineland)
Comptences acquises :
Dans GE : russite :
amlioration de limitation,
de la perception, des
comptences motrices
globales, de la coordination
il-main, des performances
cognitives et de lge de
dveloppement.
GC : russite : seulement
amlioration coordination
il-main entre T1 et T2
Comptences mergentes :
pas de diffrences
significatives quel que soit le
groupe.
Comportements (Vineland) :
amlioration des
comptences de vie
quotidienne (domaines
personnels, jeux et loisirs) et
du score total dans GE. GC :
uniquement amlioration des
comptences de la vie
quotidienne
Groupes apparis sur le
genre, ge chrono, ge mental
et nosographie.
Mme test tous les sujets.
Evaluation indpendante et
en aveugle.
Echantillon faible,
non randomis mais apparis
sur les variables importantes
(mais diffrence significative
entre les deux groupes au
dpart GE<GC), on ne sait
pas do vient la population,
comparaison indirecte du GC
et GE (analyse intra-groupe
et pas danalyse intergroupe), on ne sait pas si
tude prospective ou
rtrospective

AUTEURS
Ozonoff et Cathcart
(1998)
3a
PEP-R (7 domaines)
CARS
Plus damliorations dans
groupe traitement que
dans le groupe contrle
pour limitation, la
motricit fine et globale,
les performances
cognitives et le score total
du PEP-R. Le programme
la maison est efficace
pour les capacits
dveloppementales et
cognitives.
Gain de 9.6 mois de
dveloppement en 4 mois

Persson (2000)
3c
AAPEP : 3 chelles :
avec 7 variables
Evaluation de T1 T6 :
observation directe :
amlioration du score
total et comportements
interpersonnels
Evaluation de T1 T6 :
amlioration de lchelle
de lcole :
comportements
interpersonnels, score
total de loisirs,
comportements
interpersonnels et
comportements travail
(attention, les 2 derniers
sont p.052).
T1 T6 : amlioration de
lchelle de la maison :
score total,
comportement
professionnel,
fonctionnement
indpendant

Groupes apparis en
fonction de lge, de la
svrit du symptme, de
leur score initial au PEPR et de lintervalle entre
le pr- et le post- test
Echantillon faible.
Pas dvaluation en
aveugle

Evaluation en aveugle

Les rsultats et
interprtations auraient
d tre plus mitigs,
manque de dtails sur la
population,
effectif de lchantillon
trop faible,
pas de groupe contrle
ou de comparaison,
pas de randomisation

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Van Bourgondien, Reichle


& Schopler (2003)

Hypothse / But

Enfants de ltude

Age moyen
Type dtude
Groupe contrle

VI
Intervention
Dure intervention
VD

3a
Evaluer lefficacit dun
modle de programme
rsidentiel pour individus
avec des troubles svres sur
la capacit fonctionner
indpendamment et mesurer
le changement des
comportements et la
satisfaction des parents
32 adolescents et adultes,
rpartis dans un GE et 3 GC,
dans un centre bas sur
Teacch, qui se diffrencient
par lenvironnement
25 ans et scores de 25
Vineland et 36 la CARS
1 GE (rsident dans un
centre) de 6 personnes et 3
GC : un groupe la maison
(N=10), institutions (6)
domicile de sa famille (10)
Environnement (rsidents vs
autre)
Teacch
12 mois (+ 6 avant sans
traitement)
ERS (comparaison de la
qualit du programme fournit
par placement en institution,
la maison, groupes
domicile et le traitement
spcialis) dans 5 souschelles : communication,
structure, dveloppement des
comptences sociales et
loisirs, planification, stratgie
pour diriger son
comportement : entretien
semi-structur.
Scores globaux de 1 (pas de
programmation) 5
(excellente programmation)
Question de satisfaction aux
parents
Mesure des
comptences :AAPEP
Mesure du comportement :
Vineland

AUTEURS
Mukaddes, Kaynak
Kinali, Besikci, Issever
(2004)
3c
Comparer les rponses
dautistes et denfants
avec dficits
dattachement (RAD)
aprs Teacch

Panerai, Ferrante,
Caputo & Impellizzeri,
(1998)
3c
Efficacit de Teacch avec
enfants autistes avec
retard mental svre

10 enfants autistes et 11
RAD

18 enfants autistes

Autiste : 43 mois
RAD : 48 mois
?
Aucun, comparaison entre
autiste et RAD

AC : 13 ans
AM : 16 mois
Rtrospective ?
Aucun

Autiste vs RAD

Aucune

Teacch la maison
3 mois

Teacch
18 mois

Scores lADSI

Vineland,
PEP-R,
Echelle dvaluation
fonctionnelle,
Observation des
problmes
comportementaux et de la
communication spontane

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Van Bourgondien, Reichle


& Schopler (2003)
3a
GE : environnement plus
structur et traitement
individualis dans les aires
communicatives, sociales,
lutilisation de systme visuel
(pour promouvoir
lindpendance) et des
stratgies pour diriger des
comportements positifs.
Satisfaction des parents
GE>GC.
Quand lenvironnement est
moins structur avec moins
dindices visuels,
augmentation des
comportements inappropris.

Rsultats

Variable contrle

Variables
confondues ou
limites

Groupe mi-randomis, miappari sur cognition et


communication.
Proportion respecte
homme/femme.
3 groupes contrles
Petit chantillon,
manque dtail sur traitement

AUTEURS
Mukaddes, Kaynak
Kinali, Besikci, Issever
(2004)
3c
Autistes : amlioration du
score total de lADSI, de
la sous-chelle langage
communication, social et
autonomie, capacit
motrice et gnrale.
RAD : amlioration dans
les mmes aires que
autisme. Cependant, RAD
plus damlioration pour
le score de
dveloppement total que
autistes.

Echantillon faible,
priode courte
dintervention (3 mois),
population pas prcise,
manque notamment
les critres de diagnostic,
dinclusion et
dexclusion.
Rsultats peu fouills,
interprtation lgre

Panerai, Ferrante,
Caputo & Impellizzeri,
(1998)
3c
Amlioration des
comptences et rduction
des problmes de
comportement,
augmentation de la
communication
spontane.
Les scores la Vineland
et au PEP-R montrent des
progrs entre T1 et T3
dans tous les domaines
lexception de la
perception.
En revanche, entre T2 et
T3, seulement des progrs
dans certaines aires (aprs
une priode de 6 mois) :
communication, jeu et
loisirs, imitation,
performances cognitives
et capacit motrice non
fine)
valuation en aveugle

Pas de groupe contrle.


Pas de groupe de
comparaison.
Pas de randomisation
Pas assez de dtails sur le
programme et la
population

Si la littrature de ces dix dernires annes est abondante au sujet des programmes Lovaas et
TEACCH, elle reste trs limite pour les programmes que nous allons dcrire.

I.1.3 - Programme de Denver


Aucun article exprimental sur le programme de Denver (Health Sciences Center, Denver) na
pu tre identifi partir des bases de donnes avec 10 annes d'antriorit. Nous prsentons
donc la seule recherche exprimentale existante publie en 1991.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Rogers et DiLalla (1991) comparent les progrs denfants ayant des troubles du spectre
autistique (groupe AUT) ceux d'enfants ayant des troubles motionnels ou
comportementaux (groupe TC) associs des dficits cognitifs ou langagiers et suivis avec le
programme de Denver. Ces auteurs ont deux hypothses qui sont que sous l'effet du
programme : 1) les deux groupes denfants vont faire des progrs plus importants, que ceux
attendus par la simple maturation, dans les aires des cognitions, de la communication et des
comptences sociales, 2) le groupe denfants atteints de troubles autistiques fera moins de
progrs que celui ayant des troubles motionnels ou du comportement.
En dfinitive, cette tude analyse rtrospectivement lvolution de 76 enfants suivis par le
programme Denver sur une priode de 9 ans et rpartis dans les groupes AUT et TC.
Lintervention seffectue 4 jours et demi par semaine, 43 semaines par an. Les enfants suivis
bnficient en plus de 2 sessions d'orthophonie (2 demi-heures par semaine). La dure
moyenne du programme est de 18 mois pour cet chantillon.
Il faut prciser que les groupes compars dans cette tude ont des performances
significativement diffrentes au dbut de lintervention. Le groupe AUT a des scores plus
faibles de QI non-verbal, de langage et de profil pr-scolaire. Par ailleurs, les enfants du
groupe AUT sont plus jeunes.

Les auteurs interprtent leurs rsultats comme leur permettant de valider leur premire
hypothse. En effet, les enfants du groupe AUT comme ceux du groupe TC progressent plus
que ceux qui pouvait tre attendu du fait de leur simple maturation dveloppementale, dans
les domaines de la motricit fine, des cognitions, du langage et des comptences sociales.
En revanche, leurs rsultats ne confirment pas leur deuxime hypothse dans la mesure o ils
ne mettent pas en vidence de diffrence significative entre les groupes AUT et TC.

Finalement, cette tude rtrospective suggre lefficacit du programme Denver. Nanmoins,


ses limites mthodologiques sont souligner. Notamment, les enfants des groupes ne sont pas
comparables au dbut de lintervention. Ce problme est rduit dans lanalyse statistique qui
apparie les individus des deux groupes sur des variables pertinentes. Cependant, cet
appariement a pour effet de diminuer la taille de lchantillon et les analyses statistiques
seffectuent alors sur des chantillons trs faibles (N=12 dans chaque groupe). Par ailleurs, si
les auteurs ont utilis une formule mathmatique pour prdire les scores que les enfants
auraient pu obtenir sous l'effet de la seule maturation, ces scores ne prennent pas en compte la
variabilit des vitesses de dveloppement.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

I.1.4 - Programme du centre cossais pour lautisme


Salt, Shemilt, Sellars, Boyd, Coulson & Mc Cool (2002) valuent l'effet du programme
dintervention prcoce cossais qui correspond une approche thrapeutique sociodveloppementale. Ltude conduite au centre cossais sur lautisme (SCA) est base sur la
comparaison de deux groupes denfants dge pr-scolaire : un groupe exprimental (GE)
constitu denfants avec autisme bnficiant du programme cossais et un groupe contrle
(GC) constitu denfants avec autisme qui sont sur la liste dattente de ce programme. Les
buts de ltude sont d'abord d'valuer les bnfices du programme cossais pour les enfants
suivis et aussi de dterminer si laccs au programme a des effets positifs sur le stress des
parents.
Dans cette perspective, 20 enfants et leurs familles participent cette tude dont 14 inclus
dans le groupe exprimental et 6 dans le groupe contrle. Une randomisation na pas t
possible ce qui se traduit par une diffrence significative de QI entre les deux groupes (le
groupe exprimental a un QI plus faible). Par contre, les groupes sont comparables aux plans
de lge chronologique (GE : 42 mois et GC : 38 mois), de lge mental (GE : 17 et GC : 21),
des catgories socio-conomiques des parents et du nombre dheures de prise en charge par
des interventions n'entrant pas dans le cadre du SCA. Le programme SCA est utilis 4 heures
par semaine pendant 10 mois pour le groupe exprimental.
Les enfants sont valus avant et aprs lintervention, l'aide des chelles standardises
suivantes : chelle de Bayley, British Picture Vocabulary Scales (BPVS), chelle de
Vineland, Pre-Verbal Communication Schedules (PVCS), Mac Arthur Communication
Development Inventory (MCDI), Symbolic Play Test 2 me Ed., Early Social Communication
Scale. Par ailleurs, le stress des parents est valu au dbut et la fin du programme l'aide
de lchelle Parenting Stress Index.

Les rsultats mettent en vidence plus de progrs dans le groupe exprimental que dans le
groupe contrle dans les domaines suivants :
1) Socialisation, autonomie, motricit et score composite du comportement adaptatif de
lchelle de Vineland
2) Imitation ( l'chelle PVCS)
3) Attention conjointe et interaction sociale

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

En revanche, les rsultats ne montrent pas damlioration plus forte des scores au MCDI ou
au test de jeu symbolique. De la mme faon, il n'est pas montr d'effet sur le stress des
parents.
Ces rsultats suggrent lefficacit du programme SCA et cela malgr sa faible intensit (en
terme de nombre dheures par semaine). Cependant, des limites mthodologiques sont
prendre en compte. Tout dabord, les groupes compars reprsentent des chantillons de
faible taille (N=14 et N=6) ce qui limite les analyses statistiques (comparaison, par exemple,
de 9 sujets 5). D'autre part, les auteurs ne prcisent pas si lvaluation a t mene en
aveugle et les groupes ne sont pas randomiss. Enfin, les rsultats prsents sont des rsultats
court terme.

I.1.5 - Programme du May Center


Di Pietro, Luiselli, Campbell, OMalley Cannon, Ellis, Taras (2002) valuent lefficacit du
programme du May Center sur l'volution des enfants qui en ont bnfici. Les auteurs
sintressent plus particulirement lintgration scolaire de ces enfants. Plus prcisment,
ils examinent les questions suivantes : 1) les enfants pralablement intgrs au centre May
continuent-ils recevoir des services ducatifs dans les coles publiques ? 2) quel
pourcentage de leur exprience en cole publique inclut des opportunits dapprentissage
inclusif ? et 3) quel pourcentage dinclusion ncessite un instructeur individuel ?

Pour rpondre ces questions, ils interrogent 28 parents denfants autistes (gs de 10.5 ans
en moyenne et qui ont t prcdemment intgrs au programme May de l'ge de 3.6 ans
l'ge de 6 ans en moyenne) l'aide d'un questionnaire qui porte sur le type de services
ducatifs dont leur enfant bnficie, son cole (prive, publique), sa participation des
activits avec des pairs typiques, leur degr de satisfaction.

Les rsultats indiquent que sur 27 enfants, 92 % sont actuellement en cole publique, 96 %
participent des activits ducatives avec des pairs et 76 % ont une inclusion totale. Si
quelques enfants ont une scolarisation sans soutien, la majorit a besoin d'une aide. Par
ailleurs, les auteurs prcisent que les parents sont satisfaits des progrs de leur enfant et des
services fournis. Les auteurs concluent donc que les enfants qui ont bnfici du programme
May peuvent tre scolariss. Cependant, sans groupe contrle, aucune indication ne suggre
quils ont un parcours vraiment diffrent des autres enfants avec autisme. D'autre part, un

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

biais important est que les auteurs ont inclus dans leur chantillon les enfants ayant eu les
amliorations les plus importantes. En effet, les auteurs prcisent que les enfants qui quittent
leur programme sont ceux qui prsentent des progrs importants et qui sont considrs par
leurs parents, lquipe spcialise et le district comme susceptibles d'intgrer une scolarit
ordinaire. Enfin, notons que leffectif de sujets est faible et qu' aucune analyse statistique
nest ralise sur les rsultats.

I.1.6 - Programme SWAP


Webster, Feiler & Webster (2003) analysent lefficacit du programme SWAP (South West
Autism Program) appliqu sur une priode de 2 ans. Un projet ducatif individualis (PEI) est
mis en place et lquipe dtermine le nombre dheures dintervention (<25 heures/semaine).
Lenseignement inclut une approche comportementale, reposant sur la thrapie du langage, le
PECS, les indices visuels, les scripts sociaux. Lessentiel du travail a pour objectif pour
lenfant de dvelopper une communication spontane intentionnelle et un engagement avec
les partenaires de communication. Un lment important du SWAP est que les parents
travaillent en troite collaboration avec lquipe spcialise dans des environnements prscolaires pour faciliter la transition entre le domicile et la crche ou l'cole. En moyenne, le
programme est appliqu 10 heures par semaine.

Les auteurs valuent les progrs dveloppementaux l'aide du PEP-R. Ils prcisent que tous
les enfants ont fait des progrs et, dans le meilleur des cas, un enfant gagne 60 points de
quotient de dveloppement en 18 mois. Les progrs n'apparaissent pas lis au nombre
dheures dintervention. En effet, les enfants qui ont fait le plus de progrs ne sont pas ceux
qui ont bnfici du nombre dheures de prise en charge le plus lev. En revanche, les
enfants qui ont fait le plus de progrs sont ceux qui ont reu une combinaison dapproches et
ont t maintenus dans le cadre d'une socialisation ordinaire (crche ou cole). Par ailleurs, les
rponses des parents au questionnaire montrent leur niveau lev de stress.

Ces rsultats doivent tre nuancs du fait que leffectif tudi est faible et qu'il ny a pas de
groupe contrle. D'autre part, il ny a pas de dtails suffisants sur le diagnostic des enfants. De
plus, les auteurs ont pris en compte des familles dont langlais nest pas la langue maternelle
alors que leur enfant est valu galement en communication. Enfin, aucune analyse
statistique des donnes nest effectue.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Tableaux rcapitulatifs des modles de Denver, de May et du programme cossais


Ces tableaux rcapitulent et rsument le but des recherches, la population, l'intervention et les
rsultats.
GC correspond Groupe Contrle et GE Groupe Exprimental
CARS : Childhood Autism Rating Scale
PEP-R : PsychoEducational Profile-Revised
AAPEP : Adolescent and Adult PsychoEducational Profile
VD : Variables Dpendantes
AC : Age Chronologique
AM : Age Mental

Auteurs

Niveau
Hypothse / But

Enfants de ltude

Age moyen

Type dtude
Groupe contrle

VI
Intervention
Dure intervention

DENVER
Rogers & DiLalla (1991)

Niveau 3a
- Les 2 groupes denfants
vont montrer des gains plus
importants que ceux
attendus par la simple
maturation dans les aires de
la cognition, de la
communication et des
comptences sociales
- Le groupe denfants
autistes, avec des troubles
plus svres, prsentera
moins de gains que le
groupe avec des troubles du
comportement
76 enfants classs dans 2
groupes : 1) autisme et
TED (gpe AUT) 2) troubles
dveloppemental,
motionnel ou
comportemental (gpe TC)
-

Rtrospective
Non (groupe de
comparaison mais tous les
deux ont eu le traitement)
Denver : 4.5 heures /jour,
43 semaines par an
pendant 18 mois

MAY CENTER
Di Pietro, Luiselli,
Campbell OMalley
Cannon Ellis, Taras
(2002)
Niveau 4
Devenir et efficacit de
May : les enfants
continuent-ils recevoir
des services ducatifs dans
les coles publiques aprs
le traitement May ?, 2) quel
% de leur exprience en
cole publique inclut des
opportunits
dapprentissage inclusif et
3) quel % dinclusion
ncessite un instructeur
individuel ?

Programme cossais
Salt, Shemilt, Sellars,
Boyd, Coulson & Mc Cool
(2002)

28 parents denfants avec


traitement May tant entrs
May 3.6 ans et 30 mois
de traitement en moyenne

20, 14 GE (avec traitement)


et 6 GC (sans traitement :
liste dattente)

10.5 en moyenne

Rtrospective
Aucun

GE : 42 mois et GC : 38
mois ;
AM : GE : 17, GC : 21,
QI : GE : 39, GC : 55
Rtrospective
Oui

Aucune
May

Avec/sans traitement
SCA : 4 heures/semaine

30 mois

pendant 10 mois

Niveau 3a
Efficacit du programme
cossais : traitement SCA
obtient-il des effets
bnfiques pour les enfants
et dterminer si laccs au
programme a des effets
positif sur le stress des
parents

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSE DE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Auteurs

DENVER
Rogers & DiLalla (1991)

Niveau
VD

Niveau 3a
QI et AM, profil prscolaire et dveloppemental
(estimation dans les
domaines de la cognition,
du langage, de la motricit,
social, motionnel et
autonomie), CARS,
quotient de langage

Rsultats

1) Aprs 8 12 mois
dintervention, les 2
groupes ont des gains
dveloppementaux plus
importants (aux niveaux
cognitif et langagier) que
les gains prvus en se
basant sur leur niveau
initial (bas sur la
maturation).
2) Les progrs du groupe
autiste pendant
lintervention : mme sils
taient plus svrement
handicaps, ils ont fait des
progrs aussi importants
que le groupe TC.
Apparis sur certaines
variables pertinentes (CA et
profil de niveau de langage
Deux groupes de
comparaison mais pas de
groupe contrle (stat essaie
de pallier cette critique)
Evaluation en aveugle ?
Statistique sur faible
effectif

Variable contrle

Variables
confondues ou
limites

MAY CENTER
Di Pietro, Luiselli,
Campbell OMalley
Cannon Ellis, Taras
(2002)
Niveau 4
Construction du
questionnaire : info
dmographique, une liste
des placements ducatifs
qui suivent le programme
May, le placement actuel
(le nombre dheures avec
des pairs typiques,
opportunits dinclusion)
dans quelle catgorie :
repas, gym, math, un
enseignant spcialis
Sur 27 enfants : 92% sont
actuellement en cole
publique. 96% dentre eux
participent des activits
ducatives avec des pairs et
76% ont une inclusion
totale.
Mme si quelques enfants
participent lducation
inclusive sans soutien, la
majorit requiert une
assistance

Etude non-contrle :
enqute. Le fait de choisir
les enfants qui vont en
cole publique nest-il pas
un biais : Les auteurs
prcisent quand les enfants
partent du programme cest
quils ont eu des progrs
suffisants et les parents,
lquipe et le district de
lcole estiment quils sont
de bons candidats pour une
orientation(les auteurs
prcisent que cest peut-tre
des enfants avec un niveau
de fonctionnement lev).
Pas danalyse stat (que des
%).
Effectif faible
Pas de groupe contrle

Programme cossais
Salt, Shemilt, Sellars,
Boyd, Coulson & Mc Cool
(2002)
Niveau 3a
Echelle de Bayley, BPVS ,
Vineland, Pre-Verbal,
Communication Schedules
(PVCS), Mac Arthur
Communication
Development Inventory,
symbolic play test 2me Ed,
Early Social
Communication Scale,
Parenting stress Index

Groupe trait prsente plus


damlioration que GC
1) dans la socialisation,
capacit de la vie
quotidienne, comptences
motrices et chelle de
Vineland
2) chelle dimitation
PVCS mais pas deffet
dinteraction avec MCDI
ou test de jeu symbolique.
3) dans lattention conjointe
et interaction sociale.
Pour les parents : pas
dinteraction significative
entre groupes et scores au
stress
Apparis,
Groupe contrle
Echantillon faible pour stat

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

I.1.7 - Synthse
La littrature sur l'efficacit des programmes intensifs (ou semi-intensifs) prcoces porte
principalement sur les programmes Lovaas et TEACCH avec un nombre d'articles nettement
plus lev sur le programme Lovaas.
Les autres programmes tels que Denver, May, SWAP, n'ont fait l'objet ces quinze dernires
annes que d'un seul article exprimental chacun et des recherches supplmentaires plus
rigoureuses doivent tre ralises pour connatre leur efficacit. En effet, deux tudes sur trois
portant sur ces trois derniers programmes n'ont ni groupe contrle (Di Pietro, Luiselli,
Campbell, OMalley Cannon, Ellis, Taras, 2002), ni baseline stable (Webster, Feiler &
Webster, 2003) et les tudes disposant d'un groupe contrle ne sont pas randomises et les
groupes exprimentaux et contrles ne sont pas quivalents en dbut d'intervention (Salt,
Shemilt, Sellars, Boyd, Coulson & Mc Cool, 2002).

Des rsultats assez nombreux vont dans le sens de l'efficacit du programme Lovaas. De
nombreuses questions persistent sur les caractristiques de la population pour laquelle il est le
plus efficace, son intensit optimale et son efficacit long terme. De plus, les rsultats sur
lesquels se fondent le constat de l'efficacit du programme Lovaas sont limits par des
problmes mthodologiques. Ces remarques concernent aussi le programme TEACCH. Par
consquent, de nouvelles tudes plus rigoureuses sur le plan de la mthode sont
indispensables. Elles devront en particulier (1) comporter un effectif suffisant, un groupe
contrle, une randomisation des sujets, (2) prciser les caractristiques de lchantillon et du
programme mis en place et (3) utiliser une analyse statistique adapte.

D'autre part, la littrature ne permet pas de comparer l'effet des diffrents programmes
intensifs prcoces dans la mesure o ils ne sont appliqus ni avec la mme intensit, ni avec la
mme dure et sont utiliss auprs de populations diffrentes. En effet, le programme Lovaas
est utilis pour des enfants d'assez bon niveau cognitif, alors que le programme TEACCH
est utilis pour des populations plus larges (Dalla Piazza & Fadani, 2002). De plus, les
tudes sur TEACCH concernent des adultes ou des enfants plus gs que ceux inclus dans les
recherches sur Lovaas et la dure des programmes tudie est plus faible pour le TEACCH
(de 3 mois 2 ans) que pour le Lovaas (de 7 mois 4 ans).
D'autres diffrences limitent encore la possibilit de comparer les programmes. Ces
diffrences portent sur :

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

1) lge dentre dans les programmes (Dawson & Osterling, 1997) : de 2.8 ans en moyenne
pour Lovaas (Mc Eachin et al., 1993) presque 4 ans en moyenne pour les autres
programmes.
2) le niveau cognitif variable ou non prcis.
3) les Variables Dpendantes (cognition, langage) et leur valuation (QI, scores aux tests
standardiss, mesures observes, ge de dveloppement).
4) le type de service propos variable ou peu dcrit.
5) lintensit du programme (4 heures pour SCA 40 heures pour Lovaas).
6) l'estimation des progrs partir de domaines diffrents : QI (programme Lovaas), scores
au PEP (TEACCH), ge mental (Denver), orientations scolaires (programme Lovaas, May
Center), satisfaction des parents (TEACCH, Lovaas, May Center).

I.2 - Inclusion partielle ou totale en scolarit ordinaire


Dans les annes 70, les parents denfants au dveloppement troubl se sont battus pour
trouver des placements ducatifs (Richard, 2000), qui permettent leurs enfants de
dvelopper leur potentiel. Aujourdhui encore, la question de lintgration scolaire ou de
linclusion se pose. Vaut-il mieux placer son enfant dans une structure spcialise ou le
scolariser dans une cole ordinaire ? .

Alors que les tudes sur les programmes ducatifs intensifs prcoces, exposes
prcdemment, sont majoritairement exprimentales, les tudes effectues sur le thme de la
scolarisation ou linclusion sont surtout reprsentes par des enqutes et il n'y a qu'une seule
tude exprimentale.

Les tudes sur la scolarisation des enfants autistes valuent soit lefficacit de leur inclusion,
soit la perception des adultes sur cette inclusion. Ces deux aspects sont donc dvelopps dans
cette section.

I.2.1 - Efficacit de linclusion


Cette partie analyse lefficacit de linclusion de jeunes enfants entre 3 et 6 ans. Deux des
trois tudes prsentes utilisent partiellement ou totalement des stratgies empruntes la
mthode ABA.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Schwartz, Sandall, Mc Bride, & Boulware (2004) valuent lefficacit du projet DATA
(Developmentally Appropriate Treatment for Autism). Ce programme intgre les mthodes
ABA et une ducation spciale pour la petite enfance base sur linclusion. Ce programme a
comme caractristique linclusion denfants autistes dans des coles publiques. Il est destin
des enfants dge pr-scolaire avec autisme. Il est caractris par un programme dducation
inclusive, un temps dinstruction tendu (20 heures par semaine au lieu de 12.5 heures pour
les programmes pr-scolaires traditionnels) dans lequel lenfant complte son temps dcole
quotidien par linstruction intensive des comptences dficitaires centrales dans l'autisme, un
soutien technique et social aux familles et l'intervention d'un coordinateur de ressources qui
fait le lien entre la classe, les programmes journaliers, les parents.

Pour estimer lefficacit du programme, les auteurs valuent les progrs dveloppementaux
par lAEPS au travers d'aires cls telles que limitation et les interactions sociales. 48 enfants
gs de 3 6 ans avec autisme ou TED non spcifis (moyenne la CARS : 36.7) participent
au programme pendant 16 mois en moyenne.

Les rsultats suggrent des progrs dans tous les domaines de lAEPS (adaptation, cognition,
communication sociale, motricit) et des gains dans l'utilisation du langage, la capacit
suivre des consignes complexes, limitation motrice, la toilette, le jeu symbolique et le jeu
coopratif avec des pairs au dveloppement typique. Cependant, les rsultats sont descriptifs
car les auteurs prsentent les pourcentages avant/aprs traitement sans faire danalyse
statistique des donnes. De plus, les scores prcis des enfants avant et aprs lintervention ne
sont pas prsents. Par ailleurs, labsence de groupe contrle contribue galement limiter ces
rsultats. D'autre part, le critre dadmission dans le programme tant large, la population
tudie prsente une variabilit interindividuelle importante qui peut fausser les rsultats. En
dfinitive, cette tude napporte pas dlments de preuve defficacit du programme DATA
bas essentiellement sur linclusion et les mthodes ABA.

Schwartz, Sandall, Garfinkle & Bauer (1998) dcrivent un programme bas lcole destin
crer un environnement ducatif appropri et ils analysent son efficacit chez 3 enfants
atteints d'autisme qui en ont bnfici de 3 6 ans. Les enfants sont scolariss dans une prclasse puis dans une classe maternelle. La pr-classe est compose de 15 enfants dont 9
ncessitant une ducation spciale et 6 ayant un dveloppement typique. Chaque classe est
encadre par un enseignant, un assistant, une aide, parfois des membres de la famille ou des

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

volontaires et enfin une fois par semaine des thrapeutes. Les classes pr-scolaires sont
gnralement composes des groupes multi-ges (de 3 6 ans) avec des troubles varis. Le
programme inclut lducation ordinaire, lducation spciale et des stratgies ABA. Les
classes pr-scolaires ciblent dabord l'acquisition des comptences sociales, de
communication et de jeu. La classe maternelle dveloppe les comptences acadmiques.

Les auteurs analysent rtrospectivement les progrs des 3 enfants en utilisant divers
documents ou archives. Les rsultats illustrent, selon les auteurs, l'intrt de proposer aux
jeunes enfants un programme adapt dans une cole publique.

Avec ce programme, les enfants semblent prsenter des progrs dans les domaines cognitif,
adaptatif, social et comportemental. Les 3 enfants ont t accepts en coles lmentaires dans
des contextes dinclusion. Cependant, ces observations sont limites par dimportants
problmes mthodologiques. Tout d'abord, lchantillon nest pas reprsentatif de la
population car les auteurs ont demand aux instituteurs et au directeur de lcole de dsigner
les enfants qui avaient fait des progrs flagrants. Par ailleurs, lanalyse reste purement
descriptive, les scores aux diffrents tests standardiss n'tant pas toujours rapports. D'autre
part, le fait que les mmes tests ne sont pas forcment utiliss pour un enfant donn aux deux
temps de mesure rend difficile l'interprtation des progrs. Enfin, et surtout, sans groupe
contrle, rien nindique que les progrs potentiels constats sur 3 ans sont dus au programme
et non au dveloppement et la maturation du sujet. Ces limites importantes remettent en
cause la dmonstration de lefficacit de ce programme.

Koegel, Koegel, Frea & Fredeen (2001) ont pour objectif de recueillir des observations en
situation naturelle dans un contexte dinclusion denfants ayant un autisme en les comparant
des pairs au dveloppement typique. Ainsi, 5 enfants avec autisme de 3.3 3.8 ans dont 3
avec un fonctionnement cognitif de haut niveau et 2 avec un faible niveau de fonctionnement
sont compars 5 enfants du mme ge au dveloppement typique. Leur observation se fait
au cours dactivits scolaires dans leur classe. Les auteurs recueillent les comportements
scolaires appropris (en nombre de minutes), le nombre dobjets utiliss pour raliser la tche
et le nombre dinteractions socio-communicatives.

Les rsultats montrent que les enfants avec autisme passent moins de temps sengager dans
des comportements appropris dpendant de la tche scolaire que leurs pairs. En revanche, les

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

enfants avec autisme interagissent autant que leurs pairs avec les objets ncessaires la tche
et avec les adultes. Par ailleurs, les rsultats indiquent que les enfants avec autisme
interagissent moins avec dautres enfants (peu dinitiation, peu de temps dinteraction).

Cette tude intressante prsente nanmoins des limites mthodologiques qui font nuancer ses
rsultats. Son chantillon est faible et aucune analyse statistique ne valide les rsultats. Par
ailleurs, la variabilit du fonctionnement cognitif associe au faible effectif constitue une
faiblesse de l'tude. Enfin, alors que les rsultats de cette tude sont fonds sur lobservation,
on dispose de peu de dtails sur les comportements observs. Il faut noter que le nombre de
comportements ou le temps impartis la relation aux objets ou aux personnes est
probablement dpendant des activits dans lesquelles les sujets ont t observs. Or, nous ne
savons pas si la mme tche est systmatiquement propose un enfant ou sil produit des
tches diffrentes en fonction des sessions.

Toutes ces tudes sont purement descriptives. Aucune ne possde de groupe contrle, de
variable contrle, de tests statistiques. Les rsultats de ces tudes suggrent lamlioration
des comportements sociaux, cognitifs, adaptatifs et comportementaux mais aucune preuve
ntaye ces donnes.

I.2.2 - Opinions des enseignants ou des parents


- Quelles reprsentations les enseignants ont-ils de linclusion ?
Le but de l'enqute de Mc Gregor & Campbell (2001) est de connatre les reprsentations
qu'ont les enseignants cossais sur lintgration en milieu scolaire ordinaire des enfants
autistes. Dans cette perspective, ils ont interrog l'aide de questionnaires des professionnels
issus d'quipes spcialises ainsi que des enseignants d'coles ordinaires (ayant ou non dj
enseign des enfants avec autisme).

Lchantillon est compos, d'une part, de 23 professionnels appartenant des quipes


spcialises (exerant en coles ou units spciales) et, d'autre part, de 49 enseignants (dans
des coles ordinaires) dont 22 ont dj enseign des enfants autistes. Deux questionnaires
diffrents sont proposs ces deux groupes, cependant, des questions communes et des
chevauchements permettent une comparaison directe de leurs rponses. Les questionnaires

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

ciblent des donnes dmographiques, lexprience des enseignants sur lautisme, leurs
opinions sur les facteurs prdictifs de progrs ainsi que sur les difficults lies l'intgration
des enfants avec autisme dans une scolarit ordinaire.

Les rsultats de cette enqute montrent que 50 % des enseignants ayant dj enseign des
enfants autistes sont daccord sur le fait que leur intgration plein temps l'cole est
possible. De plus, les enseignants des coles ordinaires ayant une exprience de l'intgration
scolaire des enfants autistes ont (comme les professionnels des quipes spcialises) une
reprsentation plus positive des bnfices de cette intgration que ceux n'ayant jamais eu une
telle exprience. Les auteurs considrent que deux facteurs jouent un rle important dans
l'attitude des enseignants qui ont intgrer un enfant atteint d'autisme dans leur cole : d'une
part, leur impression dtre prpars et soutenus et, d'autre part, le contact direct avec lui.
Cette enqute est intressante car elle est contrle mais ses rsultats sont descriptifs et ne
permettent pas de valider ses conclusions.

- Quelles reprsentations les enseignants ont-ils de leur relation avec


les enfants atteints d' autisme et des facteurs qui l'influencent ?
Robertson, Chamberlain & Kasari (2003) tudient les reprsentations des enseignants sur leur
relation avec des enfants atteints d'autisme de haut niveau intgrs plein temps dans une
classe ordinaire. Ils tudient aussi leffet sur ces reprsentations des problmes de
comportement et de l'aide apporte par un assistant dducation.
Les enseignants et les pairs scolariss dans la mme cole que 12 enfants avec autisme
participent lexprience. Les enseignants sont interrogs sur leur exprience professionnelle
l'aide de deux questionnaires dont un qui concerne la relation entre lve et enseignant et
lautre les caractristiques comportementales des enfants avec autisme.
Lanalyse des donnes permet d'obtenir deux principaux rsultats : 1) les enseignants ont une
reprsentation positive de leur relation avec les enfants atteints d'autisme mais ils considrent
aussi que leurs troubles du comportement altrent la qualit de cette relation, 2) la prsence de
lassistant dducation namliore pas d'aprs les enseignants la qualit de leurs relations avec
les enfants atteints d'autisme.
Cette enqute prsente lavantage de fournir un traitement statistique adquat mais elle
prsente aussi des limites mthodologiques. Tout d'abord, le faible effectif de sujets (12
enseignants et 19 camarades de classe). Ensuite, les auteurs ne fournissent pas assez de dtails

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

sur la population denfants (ge, par exemple) et sur les critres ayant conduit leur
intgration scolaire. Par ailleurs, toutes les mesures sont indirectes alors qu'il aurait t
possible de lviter en observant directement, dans la classe ou dans la cour de rcration, les
relations des enfants avec leurs pairs et les adultes. Enfin, sur le plan statistique, les
corrlations permettent uniquement de montrer un lien, et non pas un effet, et le facteur ge
mritait dtre analys. Tous ces lments constituent des faiblesses, voire des biais
exprimentaux, qui limitent la gnralisation de ces rsultats.

- Quelles reprsentations les parents ont-ils de linclusion ou dautres


formes de services ducatifs ?
Kasari, Freeman, Bauminger & Alkin (1999) sintressent aux reprsentations des parents sur
linclusion de leur enfant et aux facteurs influenant cette reprsentation. Leur hypothse de
dpart est que le diagnostic de lenfant, son ge et son mode de placement ducatif sont des
facteurs relis ces reprsentations. Pour tester cette hypothse, les auteurs ont envoy un
questionnaire des parents denfants atteint d'autisme ou de trisomie 21 via des associations.

Lchantillon de cette enqute est constitu de 113 parents denfants autistes et de 149 parents
denfants trisomiques d'ge moyen respectif de 88 et 89 mois. Le questionnaire comprend 3
sections sur : 1) les caractristiques de l'enfant (ge, niveau scolaire, capacits), 2) sa prise
en charge ducative (type de programme, interventions ducatives spcifiques sur le langage
notamment, satisfaction des familles sur une chelle en 5 points, 3) le programme ducatif
souhait.
Les rsultats ne montrent pas de diffrence significative dans le degr de satisfaction vis--vis
de la prise en charge actuelle entre parents d'enfants autistes et parents d'enfants trisomiques.
En revanche, les parents ayant des enfants gs de moins de 5 ans (quel que soit le groupe)
sont plus satisfaits de la prise en charge actuelle que les parents denfants plus gs. De plus,
les parents des enfants de moins de 5 ans sont aussi les plus favorables linclusion. Par
ailleurs, les parents denfants bnficiant de dispositifs dducation spciale sont moins
satisfaits que ceux ayant des enfants scolariss dans un cadre ordinaire. D'autre part, les
parents denfants trisomiques souhaitent la scolarisation de leur enfant et sont moins disposs
que les parents d'enfants autistes accepter qu'elle soit partielle. Il faut souligner que les
parents denfants autistes choisissent plus souvent loption d'une intgration partielle. Un
quart des parents, quel que soit le groupe, considre linclusion comme la solution la plus

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

avantageuse aussi longtemps que les services spcialiss seront utiliss dans la classe
gnrale.
Cette enqute intressante prsente nanmoins des limites mthodologiques dont la premire
est que la svrit symptomatique est plus svre chez les enfants autistes que chez ceux avec
une trisomie. Par ailleurs, les caractristiques de la population ne sont pas toujours assez
dcrites et les auteurs ont effectu une analyse statistique des donnes mais leur analyse de la
variance nest pas adapte une chelle hirarchique (chelle de satisfaction en 5 points).

Spann, Kolher & Soenksen (2003) examinent limplication des familles et leur reprsentations
sur les services spcialiss. Cette enqute est base sur l'interview par questionnaire de 45
familles denfants avec autisme de 6 18 ans. Ce questionnaire, bti sur 15 items, sintresse
1) la nature des services reus par lenfant lcole, 2) la frquence et la qualit de la
collaboration entre parents et enseignants, 3) la connaissance qu'ont les parents du programme
scolaire individualis et 4) leur satisfaction vis--vis de lducation spciale de leur enfant.
Les rsultats suggrent que 73 % des enfants passent une partie de leur journe dans des
classes ordinaires. Ils reoivent en moyenne 1 2 services ducatifs spcialiss dont une
rducation du langage qui apparat comme la plus frquente. Par ailleurs, la communication
entre parents et enseignants est rgulire et la majorit des parents considrent quils sont bien
informs sur le programme pdagogique individualis. D'autre part, la priorit des parents est
donne aux interactions sociales avec les pairs et au dveloppement du langage. Enfin, les
parents denfants plus gs se dclarent moins satisfaits que ceux denfants jeunes.
Cette tude rtrospective non contrle prsente des limites dont son effectif faible et son
manque de dtails sur les caractristiques de la population (qui peuvent influencer les
orientations). D'autre part, l'chantillon tudi a une reprsentativit limite car il correspond
aux familles appartenant des associations et donc les mieux informes sur les pratiques
ducatives. Enfin, les auteurs nanalysent pas statistiquement les donnes.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

- Quelles sont les variables lies aux progrs scolaires ?


Eaves & Ho (1997) tudient les facteurs relis aux progrs scolaires denfants autistes et ils
recueillent aussi l'opinion des enseignants sur leur scolarit. Dans cette tude non
exprimentale, les auteurs valuent, aprs 3 ans de scolarit, les progrs de 76 enfants gs de
11.6 ans. Ils mesurent leurs QI, leurs svrits symptomatiques, leurs comportements et leurs
rsultats scolaires.
Les rsultats montrent que 35 % sont dans des classes spciales, 38 % dans des classes
ordinaires avec une aide et 16 % dans des classes ordinaires sans aide. Lge, le QI et la
svrit symptomatique sont lis lorientation et aux progrs scolaires. Les rsultats
scolaires des enfants sont lis au QI et leurs enseignants estiment que les problmes de
comportement limitent leurs progrs. Cette tude n'a pas de valeur empirique car elle nest pas
contrle mais elle donne des indices sur les facteurs qui influencent la russite de la
scolarisation ordinaire.

I.2.3 - Synthse
La plupart des tudes publies sur la scolarisation en milieu ordinaire (inclusion) des enfants
autistes sont descriptives. Seules trois tudes analysent lefficacit de linclusion (Schwartz et
al., 1998 ; Schwartz et al., 2004 ; Koegel et al., 2001). La raret de ces tudes est en partie lie
au fait que les enfants scolariss font rarement l'objet d'valuations standardises adaptes et
rgulires de leur volution (Martin, Bibby, Mudford, & Eikeseth, 2003) alors que ce type
d'valuation apparat possible dans un environnement scolaire (Charman, Howling, Berry &
Prince, 2004). Les rsultats des tudes sur l'effet de l'inclusion suggrent qu'elle est l'origine
de progrs importants des comptences cognitives et socio-adaptatives. Nanmoins, on ne
dispose pas de preuve formelle de cette efficacit dans la mesure o les tudes ont des limites
mthodologiques importantes (ex. : absence de groupe contrle et de traitement statistique des
donnes, variabilit interindividuelle importante). Les autres tudes publies sur l'inclusion
correspondent des enqutes d'opinion menes auprs des parents ou des enseignants et elles
fournissent des informations qualitatives intressantes.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

I.3 - Thrapies institutionnelles rfrence psychanalytique

La description et l'tude de l'efficacit des thrapies institutionnelles (gnralement


d'inspiration analytique) est primordiale parce qu'il s'agit d'un mode dintervention a priori
trs frquemment propos en France (ce postulat est confirmer) mais aussi parce qu'on
dispose de trs peu de donnes sur leur efficacit. D'autre part, la spcificit et la diversit
des actions de thrapies institutionnelles auprs des enfants autistes (Haag & Castex, 1996 ;
Pingeon & Zollinger, 1997 ; Alvarez, 1992 ; Barrows, 2002) rendent importante la
description des diffrentes pratiques et outils.

Lanalyse de la littrature ne permet pas de mettre en vidence d'tudes contrles quelles


soient franaises ou non sur lefficacit des psychothrapies institutionnelles utilises auprs
des personnes autistes. Cependant, des tudes contrles ont t menes sur lefficacit des
psychothrapies institutionnelles dans dautres pathologies (Kernberg et al., 1972 ; Rad, Senf
& Brauntigam, 1998 ; Kordy, Von Rad & Senf, 1989). De manire gnrale, la plupart de ces
tudes concernent des adultes (Leichsenring et al., 2004 ; Roseborough, 2006) atteints de
troubles tels que la schizophrnie, le diabte, les personnalits borderlines (Gabbard et al.,
2002), la dpression, le stress post-traumatique, l'anorexie, les addictions, la phobie sociale
(Leichsenring et al., 2004). Seule une tude concerne des enfants avec difficults
dapprentissages (cite par Gabbard et al., 2002).

L'tude de Hochmann, Machabert, Andr, Cleyet-Marrel & Redon (2000) est rapporte ici car
elle est une des rares prsenter clairement le cadre institutionnel dans lequel la
psychothrapie groupale prend place et est propose aux enfants autistes. La description de la
structure, du cadre, du traitement, de la thrapie institutionnelle est claire. Par ailleurs, ces
auteurs se sont attachs dcrire la fois lanamnse mais galement la svrit
symptomatique (score la CARS), le niveau intellectuel (valuation du QI) et de langage
(descriptif) des enfants et les troubles associs. Cette tude dcrit les pratiques et donne des
indications sur la dure et la frquence du traitement. Malgr ses qualits inhrentes la
description des caractristiques de la population et du cadre de prise en charge, cette tude
non contrle et qui ne fournit pas d'analyse quantitative n'apporte pas de ce fait de preuves
defficacit.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Si l'on considre les articles publis ces dix dernires annes, ils portent pour la plupart sur
des tudes de cas dans lesquelles les comportements dun enfant sont dcrits et interprts.
Cependant, ces tudes ne prcisent ni le protocole psychothrapeutique ou psychanalytique
utilis, ni sa dure, sa frquence ou le matriel employ. Si certaines tudes de cas prcisent la
symptomatologie, notamment dans le cas de patients Asperger (Jacobsen, 2004 ; Stoddart,
1999 ; Haag & Castex, 1996), elles restent rares. La plupart des autres tudes ne donnent pas
dindication sur la symptomatologie autistique qui a pourtant une importance prdominante
dans les progrs attendus et la faon de procder. Cependant, des tudes dcrivent lanamnse
qui relate la grossesse de la mre et lhistoire du sujet (Houzel, 2000 ; Haag & Castex,
1996).

Il se trouve souvent que dans une description de thrapie institutionnelle d'orientation


psychanalytique, l'exception de celle rapporte de Hochmann (2000), le descriptif est
essentiellement centr sur la part psychothrapique du programme et ne permet donc pas
d'apprcier l'effet de la thrapie institutionnelle dans son ensemble. Si la plupart des tudes
portent sur un seul cas, certaines concernent un groupe (Losson, 1985 ; Urwand, 2004) ou
plusieurs groupes denfants (Tyminsky, 2005). Losson (1985), par exemple, dcrit une
thrapie groupale de psychodrame auprs de 5 enfants, 3 pr-adolescents et deux enfants (5 et
8 ans) avec autisme ou arriration-psychose. Cette tude dcrit la frquence (1 sance d'une
demi-heure par semaine), la dure (2 ans) et les thmes abords durant la thrapie (exemple :
dvoration terrifiante, agressions et changes caractriss par le dveloppement libidinal des
fonctions urtrale et anale, le morcellement). Les comportements des enfants sont dcrits et
des hypothses explicatives sont formules. Cependant, malgr cet effort de description, et
comme dans la plupart des autres tudes, aucun outil standardis nest utilis pour valuer les
progrs et, dautre part, les enfants suivis ont des ges et des symptomatologies trs varis.

I.4 - Floor time (Greenspan)


Le floor time est aujourdhui une petite partie dune approche plus globale propose par
Greenspan (le modle de DIR) qui vise le dveloppement motionnel. Ce programme, centr
sur lenfant, suit son initiative dans le choix des activits et ne constitue pas un programme
formel. Ltude suivante en examine lefficacit.

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Greenspan & Wieder (1997) analysent rtrospectivement les volutions de 200 enfants avec
autisme ou TED NS suivis sur une priode de 8 ans. Le programme dintervention est bas
sur le floor time . Les enfants reoivent un programme complet incluant lergothrapie, la
thrapie du langage, une ducation en milieu ordinaire ou spcialise et des sessions
interactives intensives de floor time (2 5 heures par jour).
Sur la base de lobservation clinique et de notes dtailles organises autour de la FEAS
(Functional Emotional Assessment Scale), les auteurs divisent les enfants en 3 groupes : 1) le
groupe bon qui correspond aux enfants qui sengagent dans des squences dinteraction
longues, qui prsentent des affects, des gestes pr-verbaux, qui utilisent des symboles et dont
lactivit symbolique est lie aux affects ; 2) le groupe moyen correspond aux enfants qui
prsentent des gains dans leur capacit interagir et communiquer, sont capables dinteragir
longuement mais ne dveloppent pas d'activit symbolique ; 3) le groupe en difficult
prsente des difficults aux niveaux pr-symbolique et symbolique.

Les rsultats de cette tude suggrent que 58 % des enfants sont bons , 25 % moyens et
17 % en difficult . La svrit symptomatique semble donc tre un facteur associ
leffet de lintervention car les auteurs observent un lien entre une plus grande svrit
symptomatique la CARS et le groupe qui progresse le moins ( en difficult ). Les auteurs
comparent ensuite les progrs de 53 enfants ayant bnfici de lintervention floor time
des enfants qui ont t suivis par des mthodes traditionnelles (thrapie du langage,
ergothrapie, thrapie comportementale). Une analyse descriptive montre que seuls 2 % des
enfants ayant eu une prise en charge traditionnelle sont dans le groupe bon contre 58 % de
ceux qui ont eu du floor time .
Cependant, cette tude napporte aucune preuve defficacit car elle ne prcise pas les critres
dinclusion dans le programme ni les caractristiques initiales des enfants des deux groupes et
elle ne fournit quune analyse qualitative dirige vers un but clinique. Cependant, ses auteurs
considrent qu'elle peut permettre didentifier les patterns dveloppementaux, de gnrer des
hypothses et de proposer des suggestions pour les recherches futures. Ils prcisent quune
analyse prospective est ncessaire pour les futures tudes sur les progrs.

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II - Interventions focalises
Lefficacit des interventions focalises est tudie l'aide de diffrentes mthodes
exprimentales. La mthode exprimentale classique qui repose sur ltude dune population
randomise et compare un groupe contrle est plus utilise pour valuer leffet des
programmes globaux dintervention que pour valuer les interventions focalises. Dautres
mthodes exprimentales (courantes en mdecine, biologie ou sciences de l'ducation) sont
utilises pour tudier leffet des interventions focalises. Il s'agit souvent de mthodes quasiexprimentales qui reposent sur lemploi de sries temporelles de mesures, sans intervention
(phase de niveau de base ou baseline ou encore A) et avec intervention (phase dintervention,
B, C, D) pour estimer les effets spcifiques cette intervention. Les mesures sont rptes
dans le temps et lanalyse seffectue cas par cas . Contrairement aux mthodes
exprimentales classiques qui tudient un groupe dindividus, ces mthodes permettent
ltude dun individu donn et permettent donc une personnalisation de lanalyse des donnes.
La mthode la plus utilise est la mthode single subject experiment de type AB, ABA ou
multiple baseline. Ce terme de single subject experiment fait rfrence la procdure plus
quau nombre de participants. Par exemple, une tude faite sur sept sujets n'implique pas
rellement sept participants mais sept expriences ou encore une exprience et 6 rplications.
Parmi les single subject experiment , les plus courantes sont les single subject reversal ou
multiple baseline.
Les single subject reversal (ou mthodologie renverse) se prsentent sous le type ABAB (cf.
Figure 1) et impliquent que les lments de la phase A (sans traitement ou baseline) sont
recueillis avant lintervention. Lintervention est ensuite propose sur une priode donne
pendant laquelle les rponses du sujet sont values. Ensuite, une deuxime baseline est
utilise durant laquelle les investigateurs observent les rponses. Enfin, parfois lintervention
est nouveau propose lenfant pour observer si les rponses sont une nouvelle fois
modifies.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Figure 1 : Graphique dcrivant la mthode ABAB avec un traitement (Mc Cormick, 1995, In Neuman & Mc
Cormick (1995), Single subject Experimental Research, Applications for Literacy.)

La mthode multiple baseline implique de relever laide de mesures rptes les


performances en pr-intervention (baseline) de faon concurrente sur la base dau moins deux
variables dpendantes (VD). Une fois que chaque VD est stable, le chercheur introduit la
variable indpendante (lintervention) sur une des variables dpendantes tout en continuant
relever la baseline pour lautre (cf. Figure 2). La plupart du temps, les multiples baselines
prsentent trois formes. Soit linvestigateur collecte les diffrentes mesures de comportement
pour un sujet, soit il analyse limpact de la Variable dintervention (VI) sur le mme
comportement chez plusieurs sujets, soit il sintresse au mme participant dans plusieurs
contextes (Gliner, Morgan & Harmon, 2000).

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Figure 2 : Graphique prsentant la mthode multiple baseline entre comportement avec phase de maintien.
Adapt de Bianco et Mc Cormick (1989) Journal of Educationnal Research, 82 (5), repris par Kucera &
Axelrod, In Neuman & Mc Cormick (1995), Single subject Experimental Research, Applications for Literacy.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Cette mthode single subject (quelle soit renverse ou multiple baseline) consiste ensuite en
une analyse visuelle des graphiques reprsentant les performances du sujet (cf. Figures 1 et 2)
pendant les phases A et B. Elle peut galement saccompagner de lanalyse de phases de
maintien (aprs lintervention) comme le suggre la figure ci-dessus.

II.1 Interventions focalises sur la communication

La communication verbale et non-verbale tant dficitaire dans les troubles autistiques, de


nombreuses recherches sintressent lefficacit des interventions susceptibles de
lamliorer. Deux champs de recherche existent. Le premier sintresse principalement aux
mthodes spcifiques de communication amliore et augmentative. Il concerne les tudes sur
la communication facilite et le PECS. Le second courant, plus vari, prsent en deuxime
partie, sintresse lefficacit de certaines techniques ou moyens sur lamlioration de la
communication. Il concerne les tudes sur des stratgies bases sur lABA ou sur une
approche naturelle mais aussi des nouvelles technologies telles que linformatique.

II.1.1 - Mthodes spcifiques de communication amliore et alternative


Peu dtudes analysent leffet du PECS, du langage des signes (LSF) ou du Makaton. En
revanche, on ne peut qutre frapp par le nombre des tudes sur la communication facilite.
Ainsi, on dispose de neuf tudes sur la communication facilite (versus quatre seulement sur
le PECS). Dans ce contexte, on peut se demander si le nombre darticles sur une intervention
donne reflte la frquence de son utilisation ou plutt les controverses et critiques
importantes quelles suscitent comme cest le cas pour la communication facilite.

II.1.1.1 - La communication facilite (CF)


-

La CF est-elle efficace ?

Gepner (2001) value le bnfice thrapeutique de la communication facilite sur les


domaines de la communication et de la socialisation dans les TED (autisme infantile, autisme
atypique et Asperger). Son tude prospective et longitudinale lui permet de comparer deux
groupes, un groupe cible (N=12) bnficiant dune sance de CF de dheure tous les 15
jours et un groupe tmoin (N=12) sans CF. Ces deux groupes sont composs denfants (3 8

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

ans), dadolescents (13 19 ans) et dadultes (42 ans) apparis en fonction du diagnostic, du
sexe, de lge chronologique, des scores la CARS et du niveau global de langage verbal. Les
auteurs valuent, avec lchelle ECA, 7 domaines cliniques : le retrait autistique, les troubles
de la communication, les ractions bizarres lenvironnement, les troubles moteurs, les
ractions affectives inadquates, les troubles des conduites alimentaires et les troubles de
lattention et de laudition. Par ailleurs, un questionnaire sur des indices de satisfaction est
propos aux familles du groupe cible.

Les rsultats montrent une diffrence significative dans lvolution des deux groupes. Le
groupe cible amliore significativement ses performances contrairement au groupe tmoin.
Les domaines les plus amliors dans le groupe cible sont le retrait autistique, la
communication (verbale et non-verbale), les ractions lenvironnement et les ractions
affectives. Malgr les rsultats statistiquement probants, les auteurs restent rservs et
concluent que leur tude ne permet pas daffirmer que la Communication Facilite est seule
responsable de lamlioration clinique. Par ailleurs, les rsultats montrent que les familles ont
majoritairement une opinion favorable sur la CF. Cependant, comme le prcise Gepner
(2001), il faudrait r-interroger ces familles pour voir si leur satisfaction se maintient au cours
du temps.

Cette tude contrle a des qualits mthodologiques importantes (existence dun groupe de
comparaison et appariement des groupes, trois valuateurs) mais certaines de ses limites
doivent tre gardes lesprit lors de linterprtation des rsultats et notamment labsence
dvaluation en aveugle. La premire est q u e l e g r o u p e t m o i n a u n e p r i s e e n
charge diffrente de celle du groupe cible : 6/12 enfants du groupe tmoin sont en hpital de
jour contre 2/12 seulement dans le groupe cible. Dans un second temps, il manque des
lments de description sur les sances de communication facilite, sur les rponses des
enfants et sur les facilitateurs. Lauteur se demande si les textes crits sont les rponses de
lenfant ou celles du facilitateur. Il sinterroge sur la possibilit relle pour un enfant de 3 ans
ayant un autisme svre et un retard important dcrire des phrases sur un ordinateur. Cet
exemple pose clairement la question du rle du facilitateur dans cette technique. Larticle
suivant tente de rpondre cette question.

Bebko, Perry & Bryson (1996) mettent en place une mthode originale pour valuer la
validit de la communication facilite. Les auteurs valuent laide de trois mthodes

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

distinctes, lvolution des performances de sujets bnficiant dune communication facilite.


Ainsi, ils suivent 20 personnes avec autisme ou TED NS, ges de 6 21 ans (13 ans en
moyenne) et ayant un niveau de langage quivalent un ge de dveloppement de 1 6 ans.
Les performances sont collectes aprs 6 semaines de CF puis aprs 7 mois.
La premire mthode Srie de tches consiste proposer au sujet 4 niveaux de tches (du
plus simple qui consiste pointer limage reconnue parmi dautres, au plus complexe qui
consiste peler le mot correspondant limage prsente), dans 4 conditions : avec ou sans
communication facilite (dimension facilite vs dimension indpendante) et avec ou sans
informations fournies au facilitateur. Dans la deuxime mthode Tche des couteurs , un
mot est dit oralement lenfant qui doit le dsigner. Soit le facilitateur entend le mme mot
que le sujet, soit un mot diffrent, soit un mot neutre (zed). Dans la troisime mthode
Tche de vocabulaire rceptif , lexprimentateur dit un mot et lenfant doit le dsigner
sous deux conditions : condition facilite vs indpendante.

Les rsultats montrent que les performances en CF informe sont significativement meilleures
que dans les trois autres conditions la Srie de tche . Pour tous les sujets, les
performances sont meilleures quand la communication est facilite et que le facilitateur
connat les rponses. En revanche, dans la Tche des couteurs , lanalyse statistique ne
met pas en vidence de diffrence entre les trois conditions (mme mot, mot diffrent et mot
neutre). Dans la dernire tche, aucune diffrence n'est note entre la condition facilite et
indpendante. Les diffrences de rsultats selon les mthodes montrent lintrt de valider une
intervention via diffrentes mthodologies.

Cette tude napporte pas de preuve de la validit de la CF. Elle prsente des qualits lies
notamment au recours des mthodes valuatives multiples mais elle prsente aussi des
limites mthodologiques. La principale est la forte variabilit symptomatique de lchantillon
tudie (diagnostic de TED NS ou dautisme, svrit symptomatique, niveau de
fonctionnement, ge, langage et niveau cognitif varis) et sa faible taille. En consquence,
nous pouvons nous demander si la diffrence de rsultats entre les mthodes releves par les
auteurs nest pas dpendante voire fausse par cette forte variabilit. Par ailleurs, le fait que
les facilitateurs connaissent les hypothses qui guident la recherche constitue aussi un biais
important.

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Beck & Pirovano (1996) ont pour objectifs dtudier la validit de la CF chez des sujets avec
autisme ou dficits cognitifs svres et danalyser linfluence du mode de linput (visuel ou
auditif) sur les performances des sujets dans une tche de vocabulaire rceptif. Douze sujets,
de 7 36 ans sans communication fonctionnelle, diviss en 2 groupes en fonction du
diagnostic (6 avec autisme et 6 avec troubles cognitifs svres) bnficient de la
communication facilite pendant au minimum 12 mois (de 12 27 mois). Chaque sujet passe
le PPVT-R (The Peabody Picture Vocabulary Test-Revised) sous 4 conditions : CF ou
communication non-facilite avec des stimuli visuels ou auditifs. Neuf facilitateurs
participent ltude (mres, enseignants spcialiss, assistants). Les facilitateurs ne
connaissent pas les stimuli auditifs ou visuels prsents lenfant.

Les rsultats de cette tude ne confirment pas l'efficacit de la CF partir d'une tche de
vocabulaire rceptif. Sur 24 opportunits et chez 12 sujets, des amliorations significatives
sont notes seulement 3 fois. Par ailleurs, il ny a pas de diffrence de performance lie au
mode dinput visuel ou auditif. Cela signifie que, quand le facilitateur na pas accs aux
indices visuels et auditifs prsents lenfant, la communication facilite naugmente pas les
performances par rapport une rponse indpendante.

Cette tude prsente nanmoins quelques limites mthodologiques dont son effectif faible
(N=6 par groupe), son manque dindication sur la population (niveau cognitif, svrit
symptomatique, outil de diagnostic, niveau de langage) et un recueil de donnes qui nest pas
fait en aveugle et par une personne indpendante. Par ailleurs, aucune analyse statistique
nest effectue et il faut noter que les enfants nont pas eu exactement le mme protocole
exprimental puisque le facilitateur (mre, enseignant, assistant) et le lieu de passation
(cuisine, chambre, classe) varient.
Sheehan & Matuozzi (1996) analysent leffet de la communication facilite quand le
facilitateur ne connat pas linformation transmise lenfant. Trois sujets avec autisme de 8
24 ans ayant dj une exprience de CF participent 14 sessions de CF de 1 1.5 heures.
Lexprimentateur prsente lenfant un stimulus (vido, paragraphe dun livre, image) puis
une discussion sur le stimulus est engage avec un premier facilitateur. Puis, lenfant doit
indiquer un facilitateur naf la nature du stimulus prcdemment prsent et lui raconter la
discussion prcdente, cela en prsence du facilitateur initial qui lui aussi encourage lenfant
raconter .

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Les rsultats montrent que les enfants facilits ne rpondent pas systmatiquement la
question pose ce qui pose la question de la validit relle de la CF. Par ailleurs, la prsence
simultane des deux facilitateurs pendant la sance limite leur indpendance car ils ont pu se
rvler des informations devant normalement rester inconnues du facilitateur naf.
Ces rsultats sont, par ailleurs, trs limits par un effectif faible, des caractristiques
htrognes (ge, niveau de langage, troubles associs), des critres dinclusion et
dexclusion insuffisamment prciss et labsence de groupe contrle. De plus, les enfants
examins bnficient dautres interventions que la CF alors que cela na pas t pris en
compte dans la discussion.

Bomba, ODonnel, Markowitz, Holmes (1996) valuent lefficacit de la CF chez 14 lves


avec autisme. Ces enfants, gs en moyenne de 10 ans, ont des capacits de communication
situes en ge de dveloppement entre 6 et 53 mois (20.8 mois en moyenne) et des
comptences acadmiques entre 12 et 70 mois dge de dveloppement (26 mois en
moyenne). Trois facilitateurs participent lexprience (un thrapeute, un assistant et un
enseignant spcialis).
Un entranement la CF est donn aux enfants pendant 10 semaines, raison de 5 25
minutes par jour. Ces enfants sont valus avant et aprs lentranement laide du
EOWPVT-R (Expressive One-Word Picture Vocabulary Test - Revised). Pendant les phases
de pr- et post-test, les facilitateurs ne peuvent ni entendre les questions poses aux enfants ni
voir les stimuli visuels qui leur sont prsents.
Les rsultats ne montrent aucun progrs des enfants entre les phases de pr- et post-test. En
effet, 13 enfants ont des scores identiques et ne rpondent correctement aucune question
avec la CF.
Cette tude suggre donc que la CF nest pas efficace. Cependant, ses limites
mthodologiques nombreuses doivent tre rappeles dont son effectif faible et htrogne,
son absence de groupe contrle, son manque de prcision dans le recueil des donnes et enfin
labsence danalyse des donnes.

Myles, Simpson & Smith (1996) valuent l'effet de la CF sur lacquisition des comptences
acadmiques de base. 12 facilitateurs et 12 sujets avec autisme, gs de 12 28 ans, intgrs
dans un programme pour personne autiste et ayant peu de capacit dexpression verbale et des
capacits cognitives varies, participent lexprience. Les personnes autistes sont entranes
la communication facilite 4 jours par semaine pendant 14 semaines et sont values dans 3

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

conditions exprimentales : dsignation dun item (sans CF), communication facilite et


contrle de la CF (le facilitateur porte un casque qui lempche dentendre les stimuli) sur des
tches de reconnaissance de lettres et de chiffres, de correspondance son/symbole,
didentification de la position de concept et de la position de mots.
Les rsultats ne mettent pas en vidence de progrs significatif dans la ralisation des tches
proposes. Cependant, les rsultats indiquent galement une diffrence entre la condition CF
et la condition CF contrle mais les auteurs estiment que les enfants qui ont des performances
plus faibles dans la condition contrle (versus la condition CF) ont t perturbs par le port
des casques. Les auteurs concluent que la communication facilite nest pas efficace malgr
quelques faiblesses dans leur mthodologie lies principalement leffectif faible et
l'htrognit des caractristiques des enfants (notamment lge).
-

La CF influence-t-elle les comportements collatraux ?

Hannick, Passone, Day (2000) proposent ltude exploratoire de lefficacit de la CF sur des
comportements-problmes chez 78 enfants, adolescents et adultes. Les sujets sont rpartis en
3 groupes en fonction de la frquence de la CF. Le premier groupe bnficie de 7 20 sances
de CF pendant moins de 6 mois, le 2me de 21 50 sances durant 6 mois 1 an et le 3me du
mme nombre de sance pendant plus dun an et demi. Un questionnaire renseign par les
parents et les facilitateurs mesure, par une chelle hirarchise, la frquence du retrait
autistique, des crises, des strotypies, de lautomutilation, des objets autistiques, des rituels,
de lcholalie et de lanxit de l'enfant. Ce questionnaire est renseign deux reprises situes
avant et aprs les sances de CF.
Les rponses au questionnaire montrent la diminution significative des comportementsproblmes. De plus, les rsultats indiquent que cette volution ne dpend ni de lge ni de la
dure de la CF. Ces rsultats mettent aussi en vidence que les progrs sont meilleurs quand
le geste est facilit sans effet de lge ni de la dure de la CF.
Cependant, cette tude exploratoire prsente des faiblesses mthodologiques trs nombreuses
par la description insuffisante de sa population, lobservation indirecte par questionnaire des
troubles du comportement, dont la frquence est par ailleurs recueillie laide dune chelle
hirarchique imprcise et subjective.

Myles, Simpson & Smith (1996) mesurent limpact de la CF sur les comportements
collatraux et les interactions sociales. 12 facilitateurs et 12 sujets avec autisme (de 12 28

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

ans avec peu de langage et des capacits cognitives varies) participent lexprience. Les
sujets sont entrans la communication facilite 4 jours par semaine pendant 14 semaines.
Ils sont valus dans 3 conditions avant et aprs lentranement : lidentification standard
(sans CF), la communication facilite et le contrle de la CF (le facilitateur porte un casque
qui lempche dentendre les stimuli) sur les tches entranes (reconnaissance de lettres et de
chiffres, correspondance son/symbole, identification de la position de concept et de la position
de mots). Pour les comportements collatraux et les interactions sociales, les enfants sont
observs 3 semaines avant lintervention (en classe) puis 3 semaines aprs mais aussi pendant
la 5me semaine et pendant les 3 dernires semaines de lexprience afin de voir leur progrs.
Les rsultats ne mettent pas en vidence de progrs significatifs aux tches proposes et la CF
namliore pas non plus les comportements collatraux. Cependant, ces rsultats doivent
prendre en compte leffectif faible de ltude et le manque dindication sur les variables
dpendantes et leur codage.

Quels sont les facteurs relis lefficacit de la CF ?

Konstantareas et Gravelle (1998) tudient lefficacit de la communication facilite chez 12


personnes autistes gs de 14 ans en moyenne. Quatre tches de niveaux de difficults
gradus leur sont proposes : lidentification de lettres, la comprhension de mots, la
dnomination de mots et la comprhension de phrases. Chaque tche est prsente sous trois
conditions alternatives utilisant tout ou partie des aides habituellement apportes la personne
facilite (motionnelles, physiques, mentales) : une condition FFS (Full Facilitate Support)
dans laquelle les 3 supports sont utiliss, une condition ES (Emotional Support) avec
seulement un support motionnel (sans contact physique, ladulte encourage verbalement
lenfant) et une condition F-MS (Facilitate without Mental Support) avec des supports
physiques et motionnels. Dans la condition F-MS, le facilitateur ne connat pas les questions
poses aux participants (sa position ne lui permet pas de voir un tableau qui est face
lenfant).
Les rsultats montrent sous la condition FFS des russites toutes les tches. Sous la
condition ES, les participants nont pas acquis de comptences en langage crit malgr deux
a n s d e C F . S o u s F -MS, les performances connaissent un effet plancher. Ainsi, les
performances exceptionnelles sous la condition FFS sont proches de 0 dans la condition FMS. Les auteurs en concluent que la connaissance par le facilitateur de la rponse que doit
donner lenfant ainsi que son aide, sont la base de lefficacit suppose de la CF. En

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consquence, cette tude conclut que la communication facilite est inefficace. Cependant,
des limites mthodologiques existent pour cette tude dont la description insuffisante des
tches et de leur niveau de difficult mais aussi lchantillon faible (12 enfants qui ne passent
dailleurs pas toutes les conditions exprimentales), htrogne (g de 7.6 21.7 ans) et qui
nest pas dcrit sur le plan de sa symptomatologie.

Conclusion

Dans le domaine de la CAA, des interventions intuitives ont t souvent utilises sans
contrle exprimental rigoureux de leur effets ni rplication. La communication facilite (CF)
a tout particulirement fait l'objet de polmiques et de controverses sur son efficacit. Les
recherches exprimentales publies ces 10 dernires annes concluent, pour certaines, son
efficacit mais la majorit amnent des arguments srieux de son inefficacit (Gepner, 2001 ;
Beck et al., 1996 ; Bomba et al., 1996). En particulier, les recherches les plus rigoureuses et
celles ralises en double aveugle, au cours desquelles les enfants avaient crire des mots
ou des notions inconnues du facilitateur, aboutissent des rsultats ngatifs (Stork, 1996).
En revanche, les travaux qui suggrent l'efficacit de la CF ne prennent pas en compte la
variable essentielle reprsente par le rle du facilitateur. A titre dexemple, Gepner (2001)
dcrit le cas illustratif dun enfant de 3 ans avec un autisme svre capable dcrire des
phrases labores en CF et dont les comptences sont trs vraisemblablement dpendantes du
facilitateur. En effet, Beck et Pirovano (1996) montrent que quand le facilitateur na pas accs
aux tches proposes un individu facilit et plac en situation exprimentale, les
performances de ce dernier ne s'amliorent pas. Ces rsultats sont confirms par diffrentes
tudes et notamment celle de Konstantareas et Gravelle (1998) qui montrent que la
connaissance qua le facilitateur de la rponse correcte une tche influence directement la
rponse de lenfant facilit et que son aide est seule responsable de lamlioration de ses
performances.

Les tudes qui portent sur la communication facilite sintressent non seulement son effet
sur laugmentation des capacits de communication mais aussi son effet sur les
comportements collatraux. Les deux tudes existantes relatives cet effet sur les
comportements collatraux ont des rsultats opposs. La premire (Hannick, Passone, Day,
2000) suggre lefficacit de la CF sur les problmes de comportements et cet effet napparat
pas li lintensit de lintervention. Notons, que cette premire tude ne prend pas en

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

compte le rle du facilitateur dans linterprtation de ces rsultats. La seconde tude (Myles,
Simpson, Smith, 1996) ne met en vidence aucun effet de la CF.

En dfinitive, si les tudes qui tablissent linefficacit de la communication facilite sont


plus contrles et plus rigoureuses que celles qui concluent son efficacit, lensemble des
tudes prsentent des limites mthodologiques. Tout d'abord, lexception de la recherche de
Hannick, Passone, Day (2000) dont l'effectif est de 78 sujets, les tudes sont ralises sur de
petits chantillons. Les autres limites concernent principalement lexistence de variables
confondues (la CF est combine avec une autre intervention), le manque de dtails sur la
population ou sur les Variables Dpendantes, la forte variabilit de lchantillon considr
(ge, troubles, svrit symptomatique), labsence danalyse statistique des rsultats ou
encore labsence de groupe contrle.
II.1.1.2 - Le PECS
Comme le suggre Magiati et Howlin (2003), les preuves defficacit du PECS sont limites
quelques tudes de cas (Brousse, 2001 ; Chapelle, 2005) et un nombre trs limit
dtudes exprimentales. Ces tudes exprimentales portant sur le PECS sont prsentes dans
cette partie. Les tudes exprimentales qui analysent le PECS et qui portent sur un chantillon
trop htrogne du point de vue du diagnostic ne sont pas prises en compte. Ainsi, ltude de
Schwartz, Garfinkle et Bauer (1998) qui analyse les effets du PECS sur les performances
denfants avec autisme, TED, TED NS, trisomie, syndrome dAngelman et dautres troubles
dveloppementaux nest pas analyse. La recherche bibliographique effectue a permis de
trouver 4 tudes exprimentales sur lefficacit du PECS dans l'autisme.

Le PECS est-il efficace ?

Magiati, Howlin (2003) conduisent en Angleterre une investigation pilote indpendante pour
valuer lefficacit du PECS dans des coles o les enseignants lutilisent auprs denfants
avec TED. L'tude porte sur 34 enfants, gs de 7.8 ans en moyenne, ayant peu ou pas de
langage, scolariss dans 8 coles dont l'quipe enseignante participe avec les parents ltude.
Les auteurs valuent 4 temps les progrs dans la communication spontane avec le PECS
(frquence, vocabulaire, signes, vocabulaires et phrases) et ils mesurent aussi les changements
de comportement avant et aprs la mise en place du protocole laide de questionnaires ou
dchelles remplis par les parents ou les enseignants. Par ailleurs, les caractristiques

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

gnrales des enfants et leur diagnostic sont estims laide de questionnaires avant
lexposition au PECS.

Les rsultats indiquent globalement des progrs dans le niveau de communication par le
PECS marqus par son utilisation plus frquente et laugmentation du vocabulaire (la plus
forte amlioration apparat juste aprs la mise en place de lentranement) alors quen
revanche, il existe trs peu de progrs dans lutilisation de signes ou de phrases. Par ailleurs,
les auteurs remarquent que les progrs sont dpendants des habilets langagires. En effet, les
enfants qui ont un faible niveau initial de langage oral font des progrs plus faibles mais
rguliers entre les temps 1, 2, 3 et 4 alors que les enfants qui ont initialement un meilleur
niveau de langage font des progrs importants entre les temps 1 et 2 puis stagnent entre les
temps 2 et 4. De plus, le dernier niveau (6) est plus facilement atteint par les enfants qui
avaient dj un langage verbal. Il faut noter aussi que lobservation faite par les auteurs, que
les enfants qui nont jamais eu dentranement au PECS samliorent davantage que ceux qui
en ont dj eu, est aussi lie au niveau de langage (les enfants avec le plus de difficults de
langage sont ceux qui ont dj reu lentranement par le PECS).

Si cette tude souligne la possibilit de progrs importants avec le PECS, ces rsultats doivent
tre nuancs en raison de problmes mthodologiques importants. En effet, cette tude ne
comporte pas de groupe contrle ou de comparaison. De plus, les variables de suivi des
progrs sont recueillies laide de questionnaires remplis par les parents ou les enseignants et
ne constituent donc pas une mesure objective des performances de lenfant. Il est galement
noter que la fidlit des rsultats inter-coles na pas t estime malgr les diffrences de
techniques et de temps dadministration dans les coles participantes cette tude.

Charlop-Christy, Carpenter, Loc, Leblanc & Kellet (2002) valuent par une tude contrle
leffet du PECS sur le langage oral expressif, les comportements socio-communicatifs et les
problmes de comportement chez des enfants atteints dautisme. Ils conduisent une single
subject experiment avec 3 enfants autistes, gs de 3.8 12 ans. Ces enfants bnficient
dune sance de 15 minutes de PECS deux fois par semaine, dune session de jeux libres de
10 minutes (1 fois par semaine) et dune session acadmique de 10 minutes (1 fois par
semaine). Les performances des enfants sont values par de multiples baselines entre sujets
avant cet entranement, pendant, immdiatement aprs, puis 10 mois aprs la fin de
lentranement.

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Chapitre 5. ANALYSE DE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Les auteurs concluent lefficacit du PECS. Tout dabord, ils rapportent que lacquisition du
PECS est rapide (les 3 enfants russissent lutiliser en 170 minutes en moyenne avec 246
essais). Par ailleurs, ils observent que le PECS favorise des progrs dans le langage
(spontanit et longueur des phrases). Enfin, les auteurs notent, aprs lentranement au
PECS, au moment des sessions de jeu ou des sessions acadmiques, des amliorations des
comportements socio-communicatifs (en particulier des comportements de requte) ainsi
quune diminution des problmes de comportement.
Cette tude contrle assez rigoureuse (accord inter-observateur, multiples mesures des
comportements avant, pendant et aprs lentranement) a galement quelques limites dont
lge trs htrogne de la population tudie ou encore des valuations non systmatises
(seul un sujet sur trois a une mesure de la Vineland). Par ailleurs, les auteurs nanalysent
pas la gnralisation des progrs constats en situation exprimentale lcole ou au
domicile.

Ganz & Simpson (2004) mnent une tude qui value leffet du PECS pour augmenter
lexpression orale. Cette tude est faite chez trois enfants avec autisme, gs de 3.9 7.2 ans,
et ayant un score la CARS situ entre 30.5 et 50.2. Deux cinq sessions hebdomadaires sont
proposes aux enfants avec 15 essais par session. Les auteurs valuent les rponses correctes
de lenfant sans aide de ladulte, lexpression orale de mots et lexpression de non-mots (ou
mots incomprhensibles).
Les rsultats mettent en vidence les progrs des participants dans leur matrise dune
communication avec le PECS. Cette matrise se fait rapidement et tous les participants
atteignent la phase 4 du PECS en 2 mois. Par ailleurs, les rsultats indiquent une
augmentation de lexpression de mots et de la complexit des phrases. Ainsi, tous les
participants ont dbut au niveau 1 avec une phrase dun seul mot alors quau niveau 4, ils
peuvent produire une phrase de 3 4 mots. Les gains dans le nombre de mots prononcs par
essai pour chaque participant sont particulirement plus marqus aux phases 3 et 4. En
revanche, les rsultats ne montrent pas de diminution des non-mots prononcs et, en
consquence, les auteurs concluent labsence de relation entre laugmentation des mots
exprims oralement et lexpression de non-mots.
Il faut souligner que cette recherche prsente des problmes mthodologiques importants dont
son effectif faible et htrogne (exemple : un enfant sur trois a des parents qui ne parlent
anglais quen deuxime langue contrairement aux deux autres enfants alors que cet aspect
influence lacquisition du langage), son absence de groupe contrle ou de comparaison et son

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

absence de description de ltat de base (baseline) avant lintervention. Par ailleurs, les
progrs long terme ne sont pas analyss et il ny a pas de traitement statistique des donnes.

Liddle (2001) tudie leffet du PECS utilis chez 21 enfants. Son tude descriptive non
contrle conclut lefficacit du PECS malgr labsence de contrle exprimental (absence
de groupe contrle, effectif htrogne), le manque de description de la population (ge
chronologique, type de difficult dapprentissage, niveau de langage, svrit
symptomatique), du traitement (dure, frquence) ou des rsultats.

Conclusion

Sur les 4 tudes publies sur le PECS et prsentes dans cette partie, une tude est non
contrle, une est une single subject experiment et les autres sont des tudes exprimentales
mais sans groupe contrle. Toutes portent sur un chantillon denfants gs de 3 8 ans.

Ces tudes concluent toutes que le PECS est efficace. Elles indiquent aussi que la mise en
place dune communication avec le PECS est rapide (Ganz & Simpson, 2004 ; Magiati,
Howlin, 2003) mais fonction des capacits langagires initiales des enfants. Ainsi, Magiati &
Howlin (2003) observent que les enfants avec un faible niveau de langage progressent
modrment mais rgulirement alors que les enfants avec un meilleur niveau de langage
font des progrs plus rapides mais qui se stabilisent. Lamlioration de la communication
avec le PECS est prsente comme donnant lieu aussi des amliorations collatrales des
comportements socio-communicatifs et la diminution des problmes de comportement
(Charlop-Christy, Carpenter, Loc, Leblanc & Kellet, 2002). Cependant, comme le prcisent
Ganz & Simpson (2004), lutilisation du PECS ne donne pas forcement lieu la diminution
des non-mots.

Malgr ces rsultats encourageants, lefficacit du PECS nest pas dmontre formellement
dans la mesure o existent des problmes mthodologiques importants. Tout dabord,
leffectif des sujets suivis est faible et aucun groupe contrle ou de comparaison nest utilis
dans les tudes exprimentales. Dautre part, les auteurs nvaluent pas toujours les progrs
par des mesures directes. Enfin, il manque aussi souvent une analyse statistique des rsultats.
Il est donc ncessaire de raliser dautres tudes sur lefficacit du PECS en prenant en
compte ces remarques.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

II.1.1.3 - Comparaison du PECS et de la LSF


Notre recherche bibliographique na pas permis didentifier dtudes sur lefficacit du
langage des signes ou du MAKATON dans lamlioration de la communication des enfants
avec autisme ou TED. Cependant, nous prsentons ci-aprs ltude de Tincani (2004) car elle
compare le langage des signes et le PECS.

Le but de ltude de Tincani (2004) est de comparer les effets du langage des signes et du
PECS dans lacquisition de comportements de requte par des enfants avec autisme. Par
ailleurs, cette tude value limpact de chaque modalit sur le dveloppement du langage.
Ainsi, deux enfants, gs respectivement de 5.10 et de 6.8 ans, avec autisme et TED NS,
intgrs dans une cole publique, participent lexprience. Lauteur utilise la mthode
baseline-best treatment . Aprs la baseline, deux types de traitement sont administrs aux
enfants, puis le plus efficace des deux. Dans lentranement au PECS, comme dans celui au
langage des signes, des procdures dincitation ou daides hirarchiques sont proposes (aide
physique totale vs partielle) avec renforcement. Les deux entranements sont contrebalancs.
Lauteur mesure le nombre dimitations motrices, de demandes et de vocalisations.
Les rsultats suggrent que le PECS est plus efficace chez les enfants qui nont pas de
comptence dimitation motrice. Effectivement, un des deux enfants avec ce type de difficult
a appris changer des images plus rapidement qu imiter des signes alors que celui avec
davantage de capacits dimitation a appris plus rapidement le langage des signes que le
PECS. Les rsultats suggrent aussi que le langage des signes favorise davantage la
verbalisation pour les deux enfants. Par ailleurs, il est not que les apprentissages raliss
avec le PECS ou le langage des signes peuvent se gnraliser dautres contextes que celui de
la situation exprimentale.
Malgr des rsultats intressants, cette tude prsente des faiblesses mthodologiques. Tout
dabord, les auteurs ont prsent lenfant un seul item pour la tche pralable de choix des
items prfrs alors que la prsentation de deux items aurait permis une estimation plus
rigoureuse. Dautre part, lauteur parle dune potentielle faiblesse de lestimation du
renforcement . Notons aussi que le contexte exprimental (lcole) est responsable dune
fluctuation de lenvironnement (entre et sortie dcolier ou de lquipe de classe). Enfin,
nous pouvons souligner la prsence de variables confondues lies au diagnostic (autisme vs
TED NS), aux capacits dimitation, voire aux tches proposes au sujet (le contre -

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

balancement de deux tches quand seuls deux sujets sont tudis revient faire passer un
enfant un traitement en premier et lautre enfant, lautre traitement). Les rsultats de cette
tude peuvent donc tre imputables leffet de ces diffrentes variables, quil est impossible
de distinguer, ne permettant pas ainsi dtablir formellement lefficacit dune des deux
interventions.
II.1.2 - Stratgies, outils et techniques destins augmenter la
communication
Lanalyse de la littrature amne des arguments forts pour linefficacit de la communication
facilite. Pour les communications augmentatives, le Makaton na pas fait lobjet dtudes
defficacit et les tudes sur le PECS sont en faveur dune efficacit sans apporter de preuves
formelles. Les tudes sont insuffisantes pour la communication alternative par la LSF. Dans
ce chapitre, nous prsentons les tudes sur l'effet d'autres stratgies ou outils destins
augmenter aussi la communication des personnes avec TED. Nous dcrivons d'une part, les
tudes sur lefficacit de stratgies bases sur lapprentissage par essais discrets ou sur
lapprentissage incident en milieu naturel et, d'autre part, les tudes sur lefficacit des
nouvelles technologies.

II.1.2.1 - Stratgies bases sur lapprentissage par essais discrets


Les stratgies bases sur lapprentissage par essais discrets visent le dveloppement des
comptences cognitives et langagires. Ces stratgies sont des lments des programmes
comportementaux du type Lovaas. Sil existe des arguments en faveur de lefficacit de ces
programmes dans leur ensemble, leffet des stratgies qui les composent (le modeling, le
prompting, le renforcement) na pas fait l'objet d'autant d'tudes et n'est donc pas bien
connu. Dans cette partie, nous dtaillons les tudes qui portent sur l'effet des stratgies bases
sur lapprentissage par essais discrets sur les demandes ou rponses des enfants avec TED
une tche ainsi que sur leur production de gestes de communication. Les trois tudes
identifies, utilisent une mthode single subject experiment et concernent des enfants.

Dlai de renforcement et indices multiples

Les mthodes de renforcement de la communication donnent parfois lieu chez certains enfants
un nombre excessif de demandes. Sidener, Shabani, Carr & Roland (2005) sintressent aux

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

stratgies pour rduire ces demandes excessives. Dans cette perspective, ils analysent
lefficacit chez quatre enfants atteints d'autisme et n'ayant pas de langage, de deux
procdures destines limiter le nombre de ces demandes (la procdure du dlai signal de
renforcement qui consiste renforcer une demande aprs un dlai dtermin et la procdure
des indices multiples qui consiste alterner renforcement et extinction d'une demande). Les
enfants bnficient domicile de 2 4 sessions (de 10 minutes) d'entranement par semaine.
Le dlai de renforcement qui leur est propos, augmente graduellement de 1 270 secondes.
Deux cartes de couleurs diffrentes sont associes aux rponses de lenfant. Par exemple, la
carte jaune lui donne accs la nourriture mais pas la bleu (lextinction se fait entre 15 et 270
secondes). Les conditions exprimentales sont contrebalances (ABACA ou ACABA).
Les rsultats de cette tude montrent que les indices multiples permettent de limiter chez les
quatre enfants les demandes excessives alors que le dlai signal de renforcement au critre
de 270 secondes ne le permet pas. Ces rsultats sont nuancs par les auteurs eux-mmes au
regard de certaines limites. Dabord, le modle de reinforcement-thinning utilis a pu
altrer les effets de lintervention. Ensuite, les enfants ne sont pas systmatiquement en
contact avec le signal pour les dlais de renforcement. Il nest donc pas possible selon les
auteurs de conclure sur lefficacit du dlai de renforcement.

La dure et la qualit du renforcement

Hoch, Mc Comas, Johnson, Faranda & Guenther (2002) valuent leffet de la dure et de la
qualit (items prfrs) du renforcement sur la rponse sociale (choisir de jouer seul ou de
jouer avec des pairs). Trois enfants atteints d'autisme, gs de 9, 10 et 11 ans, dont deux
seulement ont un langage (le troisime utilise des images et des output vocaux pour
communiquer) participent lexprience dans laquelle ils ont choisir une aire de jeu parmi
les deux proposes. Dans une des aires se trouve un pair ou un membre de leur famille.
Chaque enfant bnficie d'une des procdures (dure, qualit ou dure-qualit). Limportance
(dure daccs au jouet) et la qualit (niveau de prfrence) du renforcement peuvent tre
gales ou non. Dans la condition ingale, la dure et la qualit des renforcements sont leves
pour favoriser le choix par lenfant de laire de jeu o se trouve le pair, alors que dans la
condition gale, la qualit et la dure du renforcement sont identiques pour chacune des aires
de jeu (celle o se trouve le pair et celle o il ny est pas).
Les rsultats de cette tude montrent quaprs une exposition rpte la condition ingale,
les enfants choisissent prfrentiellement laire de jeu dans laquelle se trouve un pair.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Cependant, ces rsultats ne peuvent pas tre attribus uniquement lintervention ou aux
conditions exprimentales (importance, qualit ou les deux) dans la mesure o peuvent aussi
avoir un effet, le contexte de passation, les pairs et l'intensit des troubles autistiques (variable
selon les enfants). Par ailleurs, bien que les auteurs de l'tude suggrent que la dure et la
qualit du renforcement ont un effet sur la rponse sociale des enfants, leur tude ne dtaille
pas assez les caractristiques de la population value et on peut donc se demander si l'effet
observ existe quelles que soient les caractristiques des enfants.
-

Un enseignement alliant renforcement, modle et prompting est-il efficace ?

Buffington, Krantz, McClannahan & Poulson (1998) tudient leffet de lapprentissage par
des enfants atteints d'autisme de 3 catgories de rponses gestuelles. Ces 3 catgories
recouvrent des gestes appropris pour (1) demander des items, (2) obtenir une aide et (3)
dcrire les caractristiques des objets. Il est donc propos un apprentissage de gestes
combins au langage oral quatre enfants atteints d'autisme, gs de 4 6 ans et capables de
s'exprimer oralement. Les auteurs utilisent une mthode multiple baseline pour valuer
l'volution des quatre enfants. Les enfants sont exposs lintervention aprs la baseline.
Cette intervention consiste prsenter aux enfants un stimulus (verbal ou non verbal) pour
linciter donner une rponse (gestuelle et verbale). Cette intervention utilise des stratgies
telles que le renforcement, le modle et laide (prompting). Les auteurs en valuent
lefficacit en calculant le pourcentage de rponses (verbales et gestuelles) fournies par
lenfant et la gnralisation de ces rponses lors de l'exposition dautres stimuli et
dautres contextes.

Les rsultats montrent que si les enfants nutilisent pas ou trs peu de communication
gestuelle avant l'intervention, tous sont capables aprs lintervention de rponses verbales et
gestuelles. De plus, leurs rponses surviennent aussi pour des stimuli non entrans (probe) et
cela dans des contextes diffrents ce qui tmoigne d'une gnralisation de l'apprentissage
ralisation. Lanalyse de la validit sociale (qui consiste demander des sujets nafs laquelle
des deux squences - baseline ou traitement - contient la communication la plus expressive)
suggre que le comportement des enfants est socialement plus appropri aprs lintervention.

Cette tude prsente de bonnes qualits mthodologiques (tude de la validit sociale, fidlit
inter-observateur, analyse statistique des donnes) mais il faut souligner que les enfants qui

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

participent cette tude sont galement intgrs dans le programme de Princeton dont leffet
sur les progrs des enfants nest pas discut.

En rsum : Les trois tudes que nous avons prsentes apportent des arguments en faveur de
lefficacit des stratgies dapprentissage par essais discrets et particulirement du
renforcement. Ces tudes suggrent que la dure, le dlai et la qualit du renforcement
influencent positivement les rponses des enfants. Dautre part, elles montrent lintrt d'une
combinaison de diffrentes stratgies dapprentissage (prompting, modle et renforcement)
pour favoriser les gestes de communication. Alors que les stratgies de renforcement sont
parfois critiques parce qu'elles peuvent entraner une dpendance vis--vis du renforcement
ainsi que des demandes excessives, Sidener, Shabani, Carr & Roland (2005) montrent qu'il est
possible techniquement de limiter ces problmes.

Lapprentissage incident destin fournir des opportunits dapprentissage dans un contexte


naturel dinteraction reprsente une alternative lapprentissage par essais discrets. Ce type
d'apprentissage est abord dans la section suivante.

II.1.2.2 - Apprentissage en milieu naturel et rle de l'intervenant


Cette partie prsente quatre tudes identifies par notre recherche bibliographique qui portent
sur lapprentissage incident (en milieu naturel). Ces tudes s'intressent au rle du formateur
(ou intervenant : parent ou enseignant) sur la communication de lenfant en examinant les liens
entre stratgies dapprentissage mises en place par le formateur et nombre de rponses
produites par lenfant.
-

Un entranement domicile par les parents est-il efficace pour amliorer les
comptences en pr-communication ?

Lobjectif principal de ltude de Elder, Valcante, Yarandi, White & Elder (2005) est
dvaluer les effets dun programme d'apprentissage ralis domicile sur les comptences de
pr-communication des enfants et sur la comptence de leurs pres les entraner. Les pres
de 18 enfants (gs de 56.7 mois) atteints d' autisme participent cette multiple baseline interindividuelle. Les stratgies dentranement utilises sont (1) lattente et (2) l'exagration de
limitation. Les auteurs comparent ensuite avant et aprs interventions, les comportements des
enfants et les comptences acquises par leurs pres. Dans un premier temps, les auteurs

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

analysent leurs rsultats en observant un graphique et ils concluent que l'amlioration des
comptences constates chez un des 18 pres sont reprsentatives des autres dyades. Dans un
deuxime temps, les auteurs font une analyse statistique de leurs rsultats l'aide d'une Anova
mesures rptes. Celle ci montre qu'aprs lintervention, les pres ont davantage recours
limitation anime et que leurs enfants vocalisent davantage au cours des sessions de jeu. En
revanche, les auteurs nont pas valu le maintien de ces gains ni leur gnralisation
dautres personnes ou contextes. De plus, le manque de dtails sur les interventions ou les
sessions de jeu limite la rplication fidle de cette exprience.

Un entranement par un intervenant est-il efficace pour dvelopper une


communication fonctionnelle ?

Ltude que nous allons prsenter est une analyse de lvolution des comptences pr verbales vers des formes plus labores de communication (communication fonctionnelle).
Keen, Sigafoos, Woodyatt (2001) valuent lefficacit dune intervention administre par un
enseignant pour faire voluer des comportements pr-linguistiques vers une communication
fonctionnelle. Les comportements pr-verbaux sont identifis initialement laide de trois
chelles : REEL (chelle du langage expressif et rceptif mergent), TARC (dcrit les
capacits de communication, socialisation, motricit et dautonomie) et DBC (comportements
dveloppementaux).
Quatre enfants atteints d'autisme, gs de 3.7 7.7 ans (avec un langage expressif et rceptif
quivalent un ge de dveloppement de 4 9 mois) participent lexprience. Les
conditions de base et lintervention ont lieu dans un contexte naturel de classe et les
enseignants sont entrans fournir des rponses aux enfants pour les inciter remplacer leurs
comportements pr-verbaux par un comportement de communication mieux appropri
(dsigner sur une image lobjet dsir...).
Les rsultats indiquent, dans le cadre de l'intervention tudie, une diminution des
comportements pr-verbaux et une augmentation des comportements de communication
attendus avec cependant une vitesse dapprentissage variable selon les enfants. Ces rsultats
font envisager leffet positif de cette intervention sur les comportements pr-linguistiques et
sa capacit les faire voluer vers une communication fonctionnelle. Cependant, dans cette
tude, un des enfants conserve ses comportements pr-verbaux malgr lintervention ce qui
selon les auteurs peut tre li au nombre limit dopportunits et de rponses fournies par
lenseignant ou au fait que la communication alternative qui lui est propose n'est pas adapte.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Il faut remarquer que les auteurs utilisent des systmes de communication avec diffrents
objectifs (faire un choix, faire une requte) selon les enfants ce qui implique que
lentranement varie dun enfant lautre ce qui limite les possibilits de comparaison des
enfants (cest certainement pour cette raison que les auteurs analysent leurs rsultats sans
traitement statistique ni comparaison des enfants). Par ailleurs, cette tude se focalise sur les
progrs durant lintervention mais ne donne pas d'lments sur leur maintien long terme.

Un entranement domicile par les parents est-il efficace pour amliorer la


communication ?

Seung, Ashwell, Elder & Valcante (2006) analysent de manire rtrospective lefficacit dun
entranement domicile administr par des parents et plus particulirement par des pres sur
les progrs en communication faits par leurs enfants atteints d'autisme. Les stratgies
dentranement sont lattente et limitation anime (exagre). Tout d'abord, lefficacit de ces
stratgies appliques par des parents est examine en milieu naturel lors dune situation de jeu
en analysant le ratio des phrases exprimes par parents et enfants. Dautre part, lefficacit de
ces stratgies sur la production verbale des enfants est analyse en mesurant le nombre de
mots, rponses aux questions et phrases produites par les enfants. Huit enfants atteints
d'autisme, gs de 4 7 ans, participent cette exprience.
Cette tude utilise la mthode single subject experiment. Les auteurs mesurent les
performances des enfants au cours de multiples tats de base (pour situer le niveau de base
des performances avant intervention), puis au cours de lintervention et enfin au cours de la
phase de maintien (1, 3 et 6 mois aprs lintervention). Toutes ces sessions sont filmes et le
choix de la squence vido est randomis.
Les rsultats montrent la rduction du nombre moyen de phrases produites par les parents et
en revanche que les enfants produisent davantage de phrases simples et de mots la suite de
lentranement. Ces rsultats apparaissent relativement robustes tant donn les qualits
mthodologiques de l'tude (tude contrle, valuation des observations en aveugle,
randomisation des vidos, description claire de la population et du droulement de
lentranement). Cependant, il faut remarquer que les auteurs prcisent que 6 des 8 enfants
bnficient, paralllement lintervention tudie, dune autre intervention focalise sur la
communication. Les rsultats ne peuvent donc pas tre formellement imputables au seul
entranement valu. Par ailleurs, leffectif de sujets reste faible.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Une intervention base sur la rsolution de problmes, utilise par les parents est-elle
efficace pour augmenter la communication ?

Stiebel (1999) value leffet dune intervention (base sur la rsolution de problmes) utilise
par des parents sur leurs opportunits de communication avec leurs enfants laide dimages.
Trois enfants atteints dautisme (gs de 4.2 6.8 ans) ayant peu ou pas de langage participent
lexprience. Celle-ci comporte 2 phases dont la premire consiste en un pr-test (jeu libre)
et en un enseignement par les parents de lutilisation de cartes images et la seconde consiste
en un enseignement lenfant de lutilisation de ces images en visant la gnralisation de cet
apprentissage la vie quotidienne.
Les rsultats indiquent que tous les enfants ont t capables dapprendre utiliser les cartes
pour communiquer (lors du pr-test aucun enfant nutilise ces cartes mais tous savent les
utiliser pendant linstruction). Par ailleurs, il est not que les opportunits de communication
fournies par les parents aux enfants augmentent du pr-test linstruction (le taux dutilisation
des cartes pendant la baseline est situ entre 0 et 0.9 % pour des routines non entranes alors
quil est situ aprs intervention entre 10 34 %). Les auteurs indiquent que ces progrs se
maintiennent au cours du temps (aprs 4 semaines, le taux dutilisation des cartes est de 9
15 % selon les enfants et de 10 15 % aprs 6 semaines).
Cette tude suggre donc que cette intervention base sur la rsolution de problmes
permet, dune part, aux enfants autistes dapprendre lusage de cartes images et, dautre part,
leurs parents daugmenter les opportunits de communication quils proposent leurs
enfants. Cette tude montre aussi que ces progrs (effectus par parents et enfants) se
gnralisent la vie quotidienne et se maintiennent avec le temps.
Cependant, une difficult dans linterprtation de ces rsultats est que les auteurs ne donnent
pas de description suffisante des cartes utilises et quils ne dmontrent pas que lenfant en a
compris la signification (il peut avoir seulement compris quen donnant une image, un objet
lui est donn en change). Par ailleurs, la description de la procdure utilise par les parents
est insuffisante.

Les rsultats implicites de ces tudes suggrent que les intervenants (ou formateurs, parents
ou enseignants) ont leur disposition des stratgies denseignement susceptibles de favoriser
les opportunits de communication avec les enfants et le dveloppement de leur
communication (vocalisations, demandes, communication laide dimages, stock lexical ou

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

syntaxique). Cependant, les rsultats des tudes expertises sont limits par des faiblesses
mthodologiques et doivent tre confirms par de nouvelles recherches.

II.1.2.3 Etudes comparatives de lefficacit de diffrentes stratgies


Dans cette section, sont prsentes les tudes comparant lefficacit de plusieurs stratgies
dapprentissage sur le dveloppement du langage (intelligibilit et spontanit du langage et
de limitation, association de mots et dimages et acquisition du langage crit).

Pour amliorer lintelligibilit du discours


(Comparaison entre apprentissage naturel et apprentissage analogue)

Koegel, Camarata, Koegel, Ben-Tall & Smith (1998) comparent deux conditions
dapprentissage (naturel vs analogue) sur lamlioration de lintelligibilit de lexpression
orale. Cinq enfants autistes sont inclus dans ltude. Ils sont gs de 2.6 7.6 ans, ont un
langage peu intelligible dont le niveau est comparable celui denfants de 1 3 ans et sont
pris en charge par des services de traitement du langage dans des coles publiques. Ces
enfants sont entrans deux stratgies (condition analogue et condition naturelle), deux fois
par semaine pendant 45 minutes, un minimum de 20 fois.
Dans la condition analogue (CA), le comportement est renforc ou corrig.
Lexprimentateur donne des indices ( mets ta langue entre tes dents comme a ) pour
enseigner lenfant prononcer des sons puis des mots. Cet apprentissage rejoint la mthode
ABA.
Dans la condition naturelle, des mots sont slectionns en fonction des phonmes et de
lintrt de lenfant (lenfant peut choisir les sons qui chaque session, sont prononcs par
lexprimentateur au sein dun mot ou dune phrase). Une condition de base prcde chaque
condition exprimentale (ABACA ou ACABA) et cela dans 3 contextes diffrents (clinique,
maison, cole).
Les rsultats indiquent que les deux stratgies permettent daugmenter le nombre de
phonmes produits correctement. Cependant, lutilisation fonctionnelle de ces phonmes dans
une conversation ne semble possible que dans la condition naturelle (qui apparat donc
comme la plus efficace pour amliorer lintelligibilit du discours dans diffrents contextes).
Cette tude comporte de grandes qualits mthodologiques (tude trs contrle avec tches
et films randomiss, valuation en aveugle et indpendante, fidlit inter-juges, rsultats

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

recueillis dans diffrents contextes) mais a comme inconvnient de ne pas tudier les effets
des stratgies prsentes long terme.
-

Pour amliorer lacquisition du discours spontan et de limitation


(comparaison entre apprentissages incident, par essais discrets et apprentissage
incident modifi)

Charlop-Christy & Carpenter (2000) tudient lefficacit de procdures dapprentissage


incident. Les sessions dapprentissage incident modifi (MITS) combinent des lments de
lapprentissage par essais discrets (ED) (pour amliorer la rapidit dacquisition), de
lapprentissage incident (AI) et de lapproche modle-demande (pour favoriser la
gnralisation).
Cette tude compare lapprentissage par essais discrets, lapprentissage incident et la MITS
en utilisant la mthode multiple baseline intra- et inter-sujets. Ltude porte sur trois enfants
autistes, gs de 6 10 ans et dont lge de dveloppement est denviron un an. Aprs une
estimation de la baseline correspondant aux 3 situations dentranement, les conditions
MITS, apprentissage incident (AI) et essais discrets (ED) sont proposes une semaine
dintervalle avec un ordre de proposition qui est randomis. Les auteurs comparent leffet des
trois conditions sur lvolution du discours spontan et des capacits dimitation ainsi que sur
la gnralisation de ces gains (pendant le traitement, la tche est propose dans un contexte
naturel et dans dautres contextes). Les parents sont entrans lutilisation de ces 3
conditions quils proposeront domicile.
Les rsultats indiquent que la condition MITS donne lieu davantage dacquisitions que les
autres conditions (AI et ED) et quelle seule permet la gnralisation de ces progrs (alors
quaucun enfant ne gnralise les phrases cibles avec AI et ED). Cette recherche intressante
prsente toutefois des limites. La frquence des stratgies denseignement et des preuves
correspondantes ne sont pas quivalentes selon les conditions utilises. Les enfants
napprennent pas les mmes mots ou phrases pour les 3 conditions (AI, DTT ou MITS) ce
qui limite la comparaison.

Pour amliorer lassociation mots et images


(comparaison entre procdures de dlai, de valeur-rplique - cue value - et de
marqueur-rponse - response marking)

Grindle & Remington (2004) conduisent une exprience avec la mthode multiple baseline
entre sujets et proposent un entranement par essais discrets des enfants autistes dans le but

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

de comparer lefficacit des procdures de valeur-rplique et de marqueur-rponse au cours


dun renforcement retard de 5 secondes.
Cinq enfants atteints dautisme, gs de 6 11 ans (ge mental de 2 4 ans), sont entrans
associer des mots crits des images correspondantes. Leur vitesse dapprentissage est
compare dans 3 conditions exprimentales (valeur, marqueur et dlai) impliquant un dlai de
renforcement de 5 secondes. Les performances des enfants sont releves trois occasions : la
phase pr-test (baseline), lentranement et la phase post-test (1 mois aprs). Chaque session
dure 15 minutes raison de 3 sessions par jour. Dans la condition dlai, lexprimentateur ne
fournit aucun indice entre rponse oprante et renforcement. Dans la condition valeurrplique, un mot (ex. : good ) dapprobation de la rponse du sujet est donn
immdiatement aprs chaque rponse correcte et simultanment au renforcement. Dans la
condition marqueur, lexprimentateur prsente une demande (regarde en dsignant du doigt
les cartes) aprs chaque rponse correcte ou incorrecte mais pas la fin des 5 secondes de
dlai.
Les rsultats montrent que les procdures de valeur-rplique et de marqueur-rponse sont plus
efficaces pour tablir des rponses conditionnes de discrimination que le contrle sans
indice. Par ailleurs, le nombre de sessions ncessaire pour apprendre les mots dans les 2
conditions est similaire pour tous les enfants tests. Enfin, lanalyse des rsultats rvle qu
la phase de post-test (un mois aprs lintervention) seuls 2 enfants sur 5 obtiennent un bon
niveau de performances dans toutes les conditions et, dautre part, que les conditions qui
favorisent le plus la rtention de mots varient selon les enfants. Cette tude ne dcrit
cependant ni les critres dinclusion et dexclusion de la population, ni la procdure utilise
pour tablir le diagnostic alors que ces lments sont importants pour la validation des
rsultats.

Pour amliorer les comptences en lecture-criture

Comparaison des questions pralables la lecture, des indices anaphoriques et une condition
cloze task
OConnor & Hermelin (1994) ont observ que les enfants avec un autisme de haut niveau
dchiffrent correctement des mots (lecture phontique) mais en ont une comprhension
limite. Le but de ltude de OConnor & Klein (2004) est dvaluer leffet de stratgies de
facilitation sur la comprhension dun texte lu. Ils valuent lefficacit de 3 stratgies de

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facilitation procdurale : (1) lutilisation de questions pralables la lecture, (2) la proposition


dindices anaphoriques et (3) une condition cloze task .

Lhypothse des auteurs est que la rponse des questions sur un texte lu sapparente une
procdure damorage et, quen activant la mmoire long terme, les questions facilitent la
comprhension dun texte lu. Dans la mesure o les enfants atteints dautisme ne relient pas le
pronom au nom antcdent, le fait de leur demander, dans la condition indices
anaphoriques , de choisir le pronom parmi 3 possibilits peut les aider (en les incitant faire
une pause pour se demander sils ont bien compris le texte) soit revenir en arrire dans le
texte soit relire le texte. La condition cloze task , comme la condition anaphorique,
demande dutiliser des informations issues du texte lu pour le comprendre. La condition
cloze task consiste prsenter aux enfants un texte avec 12 cadres blancs remplaant des
mots (autres que les pronoms) qui doivent tre complts en se rfrant aux phrases
prcdentes du texte.

Les auteurs mettent lhypothse que la facilitation procdurale, sous les conditions indices
anaphoriques , cloze task ou questions avant la lecture , donnera lieu une meilleure
comprhension des textes lus que la condition contrle sans une telle facilitation. Ltude
porte sur 20 adolescents atteints dautisme, gs de 15 ans en moyenne et ayant un niveau bon
modr en lecture-dchiffrement et un niveau faible en lecture-comprhension (diffrence
significative). Chaque adolescent passe les 3 conditions de facilitation et la condition contrle
(lecture sans facilitation).
Lanalyse de la variance ( mesures rptes) montre que la procdure de facilitation amliore
la comprhension des textes lus et cela essentiellement sous la condition indices
anaphoriques .
Cette tude prsente une grande robustesse mthodologique (mthode des juges et fidlit
inter-juges, randomisation des conditions, groupe contrle, analyse statistique adapte),
mais les auteurs ne donnent pas suffisamment de prcisions sur les modalits de passation ni
sur la population (notamment le diagnostic qui nest prcis que dans la moiti des cas
seulement), alors que ces aspects peuvent constituer des biais exprimentaux et limiter la
validit des rsultats. Dautre part, les adolescents ne participent pas tous lexprience dans
les mmes conditions (certains domicile avec leur famille et dautres lcole).

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Comparaison de lapprentissage assist par un ordinateur ou par un livre


Williams, Wright, Callagan & Coughlan (2002) comparent lapprentissage de la lecture sous
deux conditions (avec un ordinateur et avec un livre). Ainsi, huit enfants atteints dautisme,
gs de 4 ans, sont apparis sur leur svrit symptomatique, le nombre de leur production
verbale et leur ge, et randomiss dans les conditions ordinateur (CAI) et instruction
personnelle avec un livre (PI). Aprs 10 semaines dintervention, le groupe CAI exprimente
la condition PI et inversement (ABACA/ACABA). Les sances durent 15 minutes et ont lieu
5 jours par semaine.
Les rsultats montrent que tous les enfants passent davantage de temps sur la tche dans la
condition ordinateur que dans la condition livre. Ces enfants font aussi des progrs en lecture
(avant lentranement, un seul enfant tait capable de reconnatre des mots alors quaprs
lentranement 5 enfants peuvent identifier au moins 3 mots) et produisent davantage de mots.
Cependant, ces gains expressifs sont faibles et parfois non significatifs (5 enfants augmentent
leur stock lexical sur le plan expressif de 4 mots seulement), ce qui implique que ces progrs
peuvent tre lexpression de la simple maturation.

La qualit principale de cette tude est que les comptences en lecture sont values
plusieurs reprises : avant lapprentissage (baseline), pendant la condition exprimentale, au
croisement des deux conditions et enfin la fin de lexprience. Dautres points (tels que
lappariement des groupes, la randomisation dans les tches) renforcent sa robustesse
mthodologique. Cependant, cette recherche offre peu de description de certains aspects de
sa mthodologie (choix des cartes, est-ce les mmes cartes aux diffrents temps de
lvaluation ?) et de ses Variables Dpendantes. De plus, lanalyse des rsultats nest pas
suffisamment dtaille et il existe une variable confondue puisque les enfants bnficient
dautres interventions ducatives simultanes. Enfin, le niveau verbal des enfants, valu par
le nombre de mots produits (avant lintervention), est trs vari (de 0 150 mots) et ces
diffrences de niveau verbal peuvent expliquer la variabilit des rsultats exposs.

Communiquer par crit ou communiquer par signes ?

Eikeseth & Jahr (2001) comparent le programme dvelopp par Lovaas pour favoriser les
comptences ncessaires en lecture et criture (LE), au langage des signes (LS). Ainsi,
lacquisition, le transfert et le maintien des comptences en lecture et criture sont compars
lacquisition, au transfert et au maintien des comptences en langage des signes.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Les participants ltude sont 4 enfants atteints dautisme de 4 7 ans et 3 enfants de 3 ans
dont le dveloppement est normal.
Les rsultats indiquent que les enfants autistes acquirent plus vite le programme LE que celui
du langage des signes. Par ailleurs, le transfert et le maintien des comptences en lecture sont
meilleurs pour les enfants autistes que pour les enfants normaux.
Toutefois, cette tude prsente des limites reprsentes par son faible effectif et labsence
danalyse statistique. Un autre problme est que linstruction a t donne par un membre de
lquipe Lovaas qui matrise certainement davantage les stratgies de ABA et du programme
LE que celui du langage des signes. Cela pose donc la question de lobjectivit de ce
professionnel dans la passation, le recueil et linterprtation des donnes.

Conclusion

Les stratgies comportementales comme les stratgies naturelles favorisent lamlioration de


lintelligibilit du langage mais seule la mthode naturelle permet lutilisation fonctionnelle
des sons appris dans des conversations (Koegel, Camarata, Koegel, Ben-Tall & Smith, 1998).
De plus, les deux prcdentes stratgies combines favorisent la spontanit du langage et les
capacits dimitation (Charlop-Christy & Carpenter, 2000).

Le langage crit et le langage des signes peuvent tre des systmes alternatifs de
communication pour les enfants non-verbaux. Ltude dEikeseth & Jahr (2001) montre que
des enfants autistes avec du retard mental acquirent plus rapidement des comptences en
lecture-criture quen langage des signes. Il est donc intressant de proposer initialement ce
type denfant un programme de lecture-criture puis la langue des signes comme alternative.

Lintrt des mthodes comportementales dans lamlioration des comptences en lecturecriture a galement t montr chez des enfants et adolescents autistes de haut niveau.
Williams, Wright, Callagan & Coughlan (2002) montrent que des enfants gs denviron 4
ans progressent davantage en lecture-criture quand la pdagogie utilise le support d'un
ordinateur (en comparaison de lutilisation dun livre). L'tude de OConnor & Klein (2004),
ralise chez des adolescents de 15 ans autistes de haut niveau, indique que les stratgies de
facilitation telles que le recours des questions sur un texte quils ont lu en amliorent la
comprhension, tout particulirement quand une stratgie dindices anaphoriques est utilise.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

II.1.2.4 - Les nouvelles technologies


Un courant de recherche se dveloppe pour tudier lefficacit des nouvelles technologies
telles que les ordinateurs et le programme informatique VOCA.

Lordinateur

Pour Barr (1999), lordinateur est un outil qui favorise les apprentissages cognitifs des
enfants autistes. Les enseignants et les ducateurs sont de plus en plus nombreux lutiliser
pour ce type denfant car il offre un support visuel apprci par ce type denfant et ses
animations et son interactivit prsentent galement pour eux un grand intrt. Par ailleurs,
linformation donne par la machine est claire, standardise, ce qui simplifie sa
comprhension (Teste, 1997).
Les articles prsents dans cette partie abordent la question de lefficacit de lordinateur sur
la communication orale (imitations vocales, vocabulaire, construction de phrases et langage
fonctionnel) ou crite des enfants atteints dautisme.

Est-il efficace pour amliorer les imitations vocales ?


Bernard-Opitz, Sriram & Sapuan (1999) comparent les effets de feed -back visuels
informatiques ceux dinteractions lors dun jeu sur les imitations vocales de 10 enfants nonverbaux atteints dautisme et gs de 3 7 ans. Ces enfants peuvent identifier moins de 10
mots, imiter des gestes simples (taper dans les mains) et la moiti dentre-eux peut imiter des
sons. En pratique, un parent ou un autre intervenant propose lenfant deux fois par semaine
une session sur ordinateur (IAO : Instruction Assiste sur Ordinateur) ou une session de jeu
traditionnel (IP : Instruction Personnelle). Le matriel informatique permet de convertir la
production sonore en graphisme de couleur, taille et cintique variable. Dans le protocole, une
imitation vocale correcte engendre un feed-back visuel immdiat sur lcran dans la condition
IAO et le mouvement dun objet dans la condition de jeu (lexprimentateur fait rebondir le
ballon). Ltude est conduite pendant 10 sessions. Chaque session est compose de 4
traitements (IAO, IP, parents, entraneurs) randomiss.
Les rsultats montrent que le pourcentage moyen dimitation vocale ralise par lenfant au fil
des 10 sessions augmente significativement plus dans la condition IAO que dans la condition
IP. Ce rsultat suggre un effet particulirement positif des feed-back visuels informatiss sur
les imitations vocales denfants autistes non-verbaux. Dautre part, les mres des enfants

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

inclus dans ltude sont interroges laide dun questionnaire et indiquent toutes que les
sessions IAO les ont aides et les recommandent (validit sociale). En revanche, lanalyse
statistique ne trouve pas de lien entre la qualit de lintervenant (parent ou professionnel) et
les rsultats obtenus.
Notons cependant que cette tude de nature exploratoire a des limites qui tiennent son
chantillon de petite taille et htrogne du point de vue du QI (de moins de 30 128) mais
aussi labsence de baseline et de groupe contrle.
Est-il efficace pour amliorer le vocabulaire ?
Bosseler & Massaro (2003) valuent leffet dun programme informatique interactif (sur
lcran, un visage donne lenfant des outputs visuels et auditifs) sur lapprentissage du
vocabulaire et de la grammaire. Les auteurs supposent que ce programme informatique va
favoriser lapprentissage du vocabulaire (exprience 1) et la gnralisation et le transfert de
ces progrs un environnement non informatis (exprience 2).
Neuf enfants autistes, gs de 7 12 ans, participent lexprience 1. Ils sont valus 3
reprises sur une tche de choix ditems et de verbalisation des items en rponse une
consigne donne par lordinateur : avant lentranement (qui consiste en 2 sessions
hebdomadaires de 10 40 minutes pendant 6 mois), aprs lentranement et enfin 30 jours
plus tard. Les rsultats indiquent que les enfants identifient davantage de mots aprs
lentranement et que ce gain se maintient 30 jours aprs lintervention.
Dans lexprience 2, six des neuf enfants de lexprience 1 participent une multiple
baseline experiment dans laquelle plusieurs tches leur sont proposes sur ordinateur : un
pr-entranement (sans feed-back), un entranement, un post-entranement, une gnralisation
travers des stimuli (changements de vocabulaire). Enfin, les auteurs valuent le transfert des
connaissances en proposant une tche dans un environnement naturel et donc non informatis.
Une valuation au pr-entranement et au post-entranement de mots, entrans et non
entrans, est effectue.
Les rsultats montrent que davantage de mots sont identifis par les enfants pendant le posttest en comparaison au pr-test. Les enfants gnralisent le vocabulaire appris de nouveaux
exemples de vocabulaire et sont aussi capables de gnraliser leurs connaissances dans un
contexte plus naturel non informatis.
Malgr les qualits de cette tude (tude contrle, analyse statistique des donnes, analyse
long terme des rsultats, tude de la gnralisation du vocabulaire et du transfert des
connaissances), ses limites doivent tre prises en considration pour linterprtation des

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

rsultats (certains enfants connaissent dj les mots enseigns ; absence de diagnostic prcis ;
manque de prcision sur la procdure, le recueil et la cotation des donnes comme par
exemple le nombre de sances pour la familiarisation avec le matriel, le nombre de cotateurs,
les conditions de cotation, etc.).
Est-il efficace pour amliorer la construction syntaxique ?
Yamamoto & Miya (1999) sintressent lacquisition et au transfert de la construction
syntaxique chez les enfants atteints dautisme. Un entranement sur ordinateur leur est
propos pour apprendre construire des phrases du type sujet, verbe, complment et des
particles (mots positionns aprs un mot rfrent et qui donne du sens la phrase, en
japonais) en rponse un simple stimulus imag. Les auteurs examinent en premier lieu le
transfert de phrases apprises des phrases non apprises et, dans un second temps, le transfert
de la situation dentranement pour construire des phrases sur ordinateur lmergence dune
rponse verbale.
Dans lexprience 1, trois enfants, gs de 6 11 ans (AM de 2 4 ans), doivent slectionner
des mots dans le bon ordre pour construire une phrase. Les stimuli sont 3 sujets, 3 verbes et 3
objets. Les enfants sont entrans construire trois phrases appropries. Dans le post-test, un
chantillon de 24 items non-enseigns pralablement est prsent aux enfants qui doivent
alors construire des phrases. Le post-test est ensuite compar la condition pr-test (mme
procdure). Les rsultats de lexprience 1 indiquent que lentranement la construction de
phrase donne lieu, dune part, la construction correcte de phrases non-entranes et,
dautre part, lmergence dune production verbale approprie.
Dans lexprience 2, les auteurs examinent les conditions ncessaires pour construire sur
ordinateur une phrase avec les particles appropris et le transfert dune telle comptence
lcriture manuscrite. Lentranement consiste renforcer les rponses correctes dans le choix
et la position des particles dans la construction dune phrase. Les rsultats indiquent dune
part, que si les enfants ne sont pas capables de choisir correctement les particles pendant
la baseline, leurs rponses correctes augmentent aprs lentranement. Dautre part, il apparat
que ces enfants sont capables de transfrer ces acquisitions des phrases non-entranes et
que les comptences acquises sur ordinateur peuvent tre transfres lcriture. Notons
cependant que dans la mesure o les enfants ont t pr-entrans lcriture dans le cadre de
cette exprience, nous ne pouvons conclure au rle prpondrant du pr-entranement ou du
transfert des comptences dans lamlioration de leurs performances.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Malgr des qualits mthodologiques importantes (contrle des stimuli et de la procdure


exprimentale, fidlit inter-observateurs), cette tude a des limites qui ne permettent pas
de conclure formellement lefficacit de lapprentissage de la construction syntaxique sur
ordinateur. En effet, lchantillon est faible (2 3 sujets) et ni la dure de lintervention ni le
dlai entre entranement et post-test ne sont prciss. Par ailleurs, les enfants sur lesquels
lentranement est test ont dj des comptences en lecture et criture. Enfin, les effets long
terme de lintervention ne sont pas tudis.

Est-il efficace pour amliorer le langage fonctionnel ?


Hetzroni & Tannous (2004) valuent les effets dun apprentissage assist par ordinateur sur
lvolution du langage fonctionnel dans une condition naturelle de classe. Ltude porte sur
cinq enfants atteints dautisme, gs de 8 12 ans, et dont le langage comporte des cholalies,
un langage non-fonctionnel et une communication intentionnelle. Les auteurs utilisent pour
leur exprience une multiple baseline entre sujets . La condition baseline consiste
observer les enfants en classe pendant 10 minutes, 5 jours par semaine, pendant des activits
de jeu, de repas et de toilette. Ensuite, les enfants sont entrans sur ordinateur des activits
dans trois contextes de la vie quotidienne (jeu, repas et toilette). Les sessions sont de 10
minutes en dbut dintervention et atteignent 25 minutes la fin.
Les rsultats montrent aprs intervention (1) une diminution des cholalies ; (2)
laugmentation des initiatives de communication dans les contextes de jeu et de repas mais
pas dans celui de la toilette et (3) le transfert des phrases appropries de lenvironnement
simul sur ordinateur lenvironnement naturel de la classe. En consquence, cette tude
montre que lenseignement dactivits fonctionnelles sur ordinateur (comme jouer, manger, se
laver) augmente la communication fonctionnelle dans un contexte naturel. Cependant, les
enfants inclus dans cette tude ont des caractristiques qui ont pu favoriser ces progrs
(enfants verbaux et capables initialement de nommer des objets ou des couleurs). Cette tude
ncessite donc une rplication sur un effectif plus grand et dans des contextes diffrents
(maison).

Est-il efficace pour amliorer la comprhension ?


Bishop (2003) value lefficacit du programme PARLE sur la comprhension dindividus
prsentant des dficits sociaux comme dans lautisme ou la phobie sociale. Ainsi, dix
individus avec autisme et trois avec phobie sociale participent lexprience. Ils coutent
deux histoires et doivent entrer dans un programme lectronique les phrases qui leur

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

paraissent confuses puis rpondre un questionnaire. Ce programme permet de transformer


ces phrases ou expressions en dfinitions courtes et comprhensibles.
Les rsultats montrent que les individus avec autisme trouvent le systme PARLE utile, facile
utiliser et efficace alors que ceux avec phobie sociale le trouvent inutile, difficile utiliser et
inefficace. De plus, les participants avec autisme trouvent que ce systme leur permet de
mieux comprendre les histoires et den saisir les aspects lis aux motions.
Cependant, cette tude est non contrle et prsente de nombreuses limites qui ne permettent
pas den valider les rsultats. En effet, aucune indication nest donne sur la population (ge,
svrit symptomatique, niveau de langage, critres dinclusion) ni sur les tches qui sont
demandes (temps, codage des rponses, incitations ventuelles de lexprimentateur). Par
ailleurs, les rsultats du questionnaire sont dcrits mais non analyss statistiquement. De plus,
ltude ne comporte ni groupe contrle, ni groupe de comparaison, ni multiples baselines.

Est-il efficace pour apprendre crire ?


Heimann, Nelson, Tjus, Gillberg (1995) prsentent les rsultats dune tude quasiexprimentale dont le but est dvaluer les effets dune instruction aide par ordinateur
incluant un environnement multimdia interactif destin favoriser lapprentissage de la
lecture et de lcriture chez des enfants autistes (Programme Alpha). Ltude porte sur trente
enfants, rpartis en 3 groupes apparis sur lge mental [un groupe autisme (11 enfants de 9.4
ans et AM de 3 9.5 ans et Langage Rceptif : 4.9 ans), un groupe handicaps varis (9 enfants
de 13.1 ans, AM : 5.8 et LR : 4.1 ans) et un groupe au dveloppement normal (10 enfants de
6.4 ans, AM : 6.3 ans et LR : 6.10 ans)]. Ces enfants participent 19 sessions de 20 30
minutes pendant 3-4 mois en moyenne. Ils bnficient toutes les semaines en moyenne de 1.5
sessions. Chaque groupe est test 3 reprises : aprs la familiarisation, la dernire semaine
dentranement (post 1) et un semestre aprs post 1 (post 2). Le programme informatique
consiste faciliter la communication par feed-back multicanaux (voix, animation, vido). Des
tests de lecture et de dveloppement de la conscience phonologique sont appliqus aux
enfants aux diffrents temps de passation et leurs comportements verbaux et non-verbaux sont
films.
Les rsultats montrent des progrs significatifs entre le dbut et le post 1. Les 2 groupes
exprimentaux montrent des patterns de progrs similaires ceux du groupe contrle qui a eu
un traitement plus bref. Par ailleurs, lanalyse statistique montre des progrs entre la
familiarisation et le post 1 mais pas de progrs supplmentaires entre le post 1 et le post 2
pour les enfants avec autisme ou ceux avec handicap. En revanche, les enfants au

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

dveloppement normal prsentent des progrs entre post 1 et post 2 qui suggrent des effets
plus long terme et une gnralisation des acquis. Tous les groupes prsentent des progrs
considrables en vocabulaire, lecture de mots, imitation de phrases et en conscience
phonologique. Leur expression verbale sest amliore avec le temps (en interaction avec
lenseignant) et les auteurs observent que le programme a un potentiel motivationnel
important notamment pour les enfants autistes.
Si cette tude a de bonnes qualits mthodologiques (groupes apparis, groupe contrle),
elle prsente aussi des limites (qui ont certainement incit les auteurs considrer leur tude
comme quasi-exprimentale) prendre en considration. La premire limite concerne la
population incluse dans ltude. En effet, les enfants qui ntaient pas intresss par
lordinateur ou ceux qui avaient des problmes de comportement ou encore ceux qui ne
prsentaient pas de progrs suffisants ont t exclus de ltude. Il est indniable que cela
reprsente le biais majeur de cette recherche. Dautres biais existent. Dans les deux groupes
exprimentaux, tous les enfants nont pu tre tests. Les effectifs varient, selon les analyses,
de 7 11 enfants pour le groupe autisme et de 5 9 pour le groupe handicap. Certaines
mesures sont en donnes manquantes car les enseignants les ont juges trop compliques et ne
les ont pas renseignes. Par ailleurs, la priode dentranement est deux fois plus longue pour
les groupes autisme et handicap que pour celui des enfants normaux. Enfin, cette tude
compare 3 groupes mais un quatrime groupe ne bnficiant pas de lintervention aurait
permis de diffrencier les effets de lintervention de ceux de la simple maturation.

Tjus, Heimann & Nelson (2004) ont pour objectifs : 1) dvaluer leffet de lintervention
prcdemment dcrite sur les progrs en lecture, 2) de comparer ces progrs dans des groupes
diagnostiques distincts : autisme, dficits de lattention, dficit du contrle moteur et
perception (DAMP) et dficits auditifs. Ltude concerne 50 enfants rpartis en 5
groupes (autisme, DAMP, dyslexie, troubles de laudition et polyhandicap) et dont les ges et
les niveaux de fonctionnement cognitif ou langagier sont varis. Un programme multimdia
leur est propos en combinaison des interactions sociales et verbales avec un enseignant.
Tous les enfants utilisent ce programme en plus de leur programme de lecture et de langage
habituel. Un score global de lecture calcul sur la base de 3 tests de lecture est valu trois
occasions (en baseline, pendant le traitement et aprs).
Les rsultats montrent que, quel que soit le groupe considr, les enfants amliorent
significativement leur performance avec lintervention. Les gains les plus nets sont observs

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

dans le groupe denfants avec autisme. Ces enfants progressent davantage aprs un
entranement court (2 mois) quaprs un entranement plus long de 4 mois.
Cette tude, malgr de bonnes qualits mthodologiques, napporte pas assez de prcision sur
la frquence et lintensit de lintervention propose aux diffrents groupes, ni sur le rle des
enseignants dans lintervention, ni enfin sur le moment du post-test. Par ailleurs, cette tude
prsente des variables confondues (diagnostic, niveau de fonctionnement cognitif et niveau de
langage) mais elles naffectent pas les rsultats car les enfants qui progressent le plus (groupe
autisme) sont aussi ceux qui ont les niveaux les plus faibles de dveloppement et de langage.

En rsum, les tudes analyses font tat dun effet bnfique de lapprentissage assist par
ordinateur pour les enfants atteints dautisme. Les plus jeunes (de 3 7 ans) qui gnralement
nont pas de langage, dveloppent avec laide de lordinateur des imitations vocales. Les
enfants plus gs (7 12 ans) dont les capacits de langage sont plus varies, amliorent leur
niveau de vocabulaire, leur capacit identifier des mots, leur conscience phonologique, leur
niveau de lecture et de construction syntaxique. Cependant, ces tudes reposent le plus
souvent sur un chantillon faible et htrogne (par exemple, lchantillon de ltude de
Bernard-Opitz, Sriram & Sapuan (1999) se caractrise par des QI qui varient de < 30 128),
ne disposent pas de groupe contrle et nanalysent pas les effets long terme.
Les rsultats les plus probants sont ceux de Hetzroni & Tannous (2004) qui montrent que des
enfants autistes entrans dans 3 situations simules sur ordinateur initient plus de
comportements de communication quils sont capables de transposer dans un environnement
naturel (jeu et repas).

VOCA (Voice Output Communication Aid)

Le VOCA ( aide la communication avec sortie vocale ) est un dispositif lectronique qui
gnre un texte imprim ou sonore et aide les personnes en difficult pour utiliser le langage
oral. On peut, par exemple, apprendre un enfant appuyer sur une touche o est inscrit un
symbole (pour une requte) que lordinateur verbalise. Il existe des produits diffrents sur le
march dont certains sont intgrs des ordinateurs.
Quatre tudes seulement ont t publies sur les effets de cet outil. Par consquent, nous les
avons toutes prises en compte quel que soit le nombre de sujets. Deux de ces tudes ont un
effectif de moins de 3 sujets et les deux autres ont un effectif qui ne dpasse pas 5 sujets. Les
tudes prsentes portent, dune part, sur les modalits dutilisation du VOCA par les enfants

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quelle que soit la proximit du dispositif et, dautre part, sur leffet du VOCA pour amliorer
la communication et lcrit.

Les enfants utilisent-ils le VOCA plac distance ?


Cette question a son importance car si lenfant utilise ce dispositif quelle que soit sa distance,
il va acqurir de lindpendance dans ses activits de communication. Si, en revanche, il ne se
dplace pas pour utiliser VOCA, cest quil a mal compris sa fonction et que sa
communication ne sera pas optimise par ce programme dans la vie quotidienne.
Sigafoos, OReilly, Seely-York & Edrisinha (2004) veulent dterminer si les sujets localisent
le VOCA quand il nest pas leur proximit immdiate et tudier leffet long terme de
lentranement par VOCA quand celui-ci est la porte du sujet. Pour les sujets incapables de
localiser VOCA, les auteurs valuent une procdure dincitation destines leur enseigner
localiser VOCA quand ils ont besoin de communiquer. Trois participants gs de 12, 16 et 20
ans, bnficient dun entranement avec VOCA (pour accder aux items prfrs) avant le
dbut de ltude. Dans la condition de base (baseline), tous les sujets produisent des rponses
correctes quand VOCA est proximit mais aucun ne russit rpondre quand celui-ci est
loign. Des procdures de prompting sont donc utilises pour leur enseigner localiser
VOCA. Lefficacit de cet enseignement est value par une mthode de multiple baseline
inter-individuelle.
Les rsultats montrent quaprs lintervention, le pourcentage de rponses correctes dans la
situation o VOCA est loign ( 2 mtres du sujet) augmente jusqu un niveau lev (2/3 ou
plus). Ces rsultats laissent envisager que lintervention est efficace pour enseigner localiser
VOCA. Cependant, cette efficacit est dmontre dans le cadre dune tude la mthodologie
limite. Dautre part, le maintien long terme des performances acquises nest pas tudi et le
protocole ne prend pas en compte les situations o VOCA est trs loign (dans une pice
voisine par exemple).

Le programme VOCA favorise-t-il les stratgies de communication ?


Sigafoos, Drasgow, Halle, OReilly, Seely-York, Edrisinha & Andrews (2004) valuent une
intervention dans laquelle on enseigne grce VOCA rectifier les stratgies de
communication altre. Deux sujets de 16 et 20 ans prennent part lexprience dont un
atteint de TED NS et lautre dautisme. Les deux participants ont un retard mental.
Lintervention a lieu le matin pendant le petit djeuner pour fournir aux sujets des
opportunits daccder aux items prfrs. Les auteurs recueillent tout dabord les indicateurs

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comportementaux (atteindre, guider la main de lexprimentateur pour avoir lobjet),


ensuite lutilisation de VOCA et enfin lutilisation combine (combinaison de VOCA et
dindicateurs comportementaux) dans des conditions dopportunits (le sujet sollicite un
objet et lexprimentateur renforce systmatiquement son comportement) ou dans des
conditions rparation (dans lesquelles seule lutilisation de VOCA est renforce, les
autres comportements communicatifs tant ignors). Les effets de lintervention sont mesurs
par un multiple baseline inter-sujets . Les mesures de base avant lintervention rvlent
que les sujets utilisent exclusivement les indicateurs comportementaux pour accder leurs
objets prfrs. Dans la condition rpare , aucun sujet nutilise VOCA et, en revanche, ils
conservent et intensifient leur forme initiale de communication. En revanche, pendant
lintervention, les sujets utilisent VOCA aprs que leur rponse ait t ignore. Les auteurs
en concluent que lintervention est efficace. Par ailleurs, les auteurs montrent que lutilisation
de VOCA augmente dans les conditions rpares . Dans ce contexte, les sujets utilisent
soit VOCA seul, soit VOCA combin aux indicateurs comportementaux pour initier une
demande (conditions dopportunit). Si cette tude suggre lintrt de VOCA pour
rparer des stratgies de communication altre, ses rsultats doivent tre nuancs du fait
de certaines faiblesses mthodologiques. Les deux sujets nont pas le mme diagnostic
(autisme versus TED NS) et lun deux a une perte auditive bilatrale (handicapante avec un
matriel sonore comme VOCA). Le nombre limit de condition rpare (1 ou 2) pendant
la baseline ne fournit pas une estimation stable des performances avant lintervention.
Le programme VOCA favorise-t-il lapprentissage de lcrit ?
VOCA fournit des outputs vocaux et un affichage visuel (feed-back auditif et visuel).
Lapprentissage de lorthographe avec VOCA est bas sur un feed-back auditif et/ou visuel
qui apparat aprs la slection dune lettre ou dun mot crit.
Schlosser, Blishchak, Belfiore, Bartley & Barnett (1998) tudient les effets concomitants des
outputs vocaux et de laffichage visuel sur lacquisition de lorthographe. Cette tude est
prsente alors quelle ne porte que sur un sujet car elle sert dtude pilote une seconde
tude qui sera prsente aprs. Un enfant autiste g de 10 ans et ayant des troubles svres de
la communication et une apraxie orale (QI : 80, langage rceptif : 28-32 mois et expressif :
20-28 mois) est entran orthographier des mots sous 3 conditions de feed-back en utilisant
VOCA (condition visuelle, condition auditive et condition auditive et visuelle). Dans la
condition auditive et visuelle, lenfant reoit les outputs vocaux et laffichage visuel de
lorthographe. Dans la condition visuelle, seul laffichage visuel est propos. Dans la

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condition auditive, seuls les outputs vocaux sont proposs. La procdure recouvre une
validation sociale (par un instituteur qui dtermine la mthode dapprentissage et les temps de
rponse), une pr-estimation (slection des mots), une baseline, un entranement et une phase
de maintien des performances. Les variables dpendantes sont les mots crits correctement, la
squence correcte de lettres et le nombre de sessions pour russir orthographier.
Les rsultats montrent que pendant la condition de base, aucun mot n'est crit correctement
alors que pendant lentranement, le taux de rponses correctes augmente progressivement
pour atteindre le critre de russite. Il a t ncessaire, pour que lorthographe soit matrise,
de proposer 21 sessions dans la condition auditive, 26 dans la condition auditive et visuelle et
31 dans la condition visuelle. Ces rsultats indiquent que les composants auditif et visuel ne
doivent pas tre ncessairement combins pour enseigner lcriture et quun feed-back unimodal est plus efficace quand sa modalit est auditive.
Malgr la mthodologie contrle et la bonne validit interne, cette tude prsente des limites
mthodologiques qui doivent tre gards lesprit. Ltude porte sur un seul sujet. Elle ne
propose pas danalyse des diffrences entre conditions visuelle, auditive et auditivo-visuelle.
Par ailleurs, cette tude noffre aucune analyse statistique des rsultats qui restent donc
purement descriptifs. Elle ne donne pas dindication sur le moment o se droule la phase de
maintien et elle ne propose pas danalyse de la gnralisation des performances. Dautre part,
les preuves sont bases sur les douze mme mots quelle que soit la condition examine.

Schlosser & Blischak (2004) ont pour objectif de rpliquer ltude Schlosser et al. (1998) et
de dterminer les effets dune synthse vocale sur lacquisition et la gnralisation de
lcriture. Ils comparent les effets dun feed-back crit, dun feed-back visuel et de la
combinaison des deux sur lacquisition, le maintien et la gnralisation de lcriture chez des
enfants autistes. La procdure utilise est identique celle de ltude pilote et elle est
applique 4 enfants gs de 8 12 ans et nayant pas (N=3) ou peu (N=1) de langage
fonctionnel. Les auteurs apprennent aux enfants crire des mots avec un ordinateur dot
dune synthse vocale sous 3 conditions exprimentales (condition crit, condition discours et
condition crit-discours).
Les rsultats indiquent que les 4 enfants atteignent le critre de russite dans les trois
conditions et apprennent crire avec l'ordinateur dans des conditions de feed-back varis.
Cependant, seuls deux enfants gnralisent ces progrs des mots nouveaux. Les auteurs
remarquent que trois enfants russissent dabord la condition crit, puis la condition critdiscours puis enfin la condition discours, ce qui est en contradiction avec les rsultats de la

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

prcdente tude (qui montrait lefficacit dabord de la condition discours, puis des
conditions crit-discours et crit). Cette tude reproduit donc les rsultats de ltude pilote
prcdente, en utilisant une mthodologie plus approprie (effectif plus important, tude de la
gnralisation dautres mots).

Les rsultats combins des deux dernires tudes suggrent lexistence de deux profils
defficacit de feed-back. Les enfants autistes privilgient soit les feed-back visuels soit les
feed-back auditifs, ce qui est important prendre en compte dans les situations
dapprentissage. De plus, ces stratgies semblent utiles pour l'apprentissage de l'criture mais
galement celui dune communication alternative (Sigafoos, Drasgow, Halle, OReilly, SeelyYork, Edrisinha & Andrews, 2004). Cependant, ces dispositifs ne sont pertinents que si les
enfants peuvent les utiliser spontanment pour communiquer. Sigafoos, OReilly, Seely-York
& Edrisinha (2004) montrent qu'il est possible d'enseigner aux enfants localiser VOCA mais
leur tude se fait dans le cadre dun protocole o VOCA est deux mtres seulement. Le
faible nombre dtudes publies sur VOCA, leur effectif faible et htrogne et leurs limites
mthodologiques, ne permettent pas de conclure lefficacit de VOCA.
II.1.2.5 - La musicothrapie comme outil de communication amliore
Ma, Nagler, Lee & Cabrera (2001) analysent leffet de la musicothrapie sur lvolution des
comptences communicatives de six enfants autistes gs de 35 mois et dont lge de
dveloppement moyen est de 17 mois. Ces enfants sont invits interagir entre eux et avec un
thrapeute pendant une activit de jeu musical interactif. Six sessions ludiques de 30 minutes
sur une priode de 3 semaines (composes de 8 chansons) leur sont proposes. Les auteurs
relvent les scores lchelle de discours de Rosetti et lchelle de thrapie par la musique.
Les auteurs notent une augmentation des capacits de communication des enfants. Cependant,
cette tude ne prsente aucune validit empirique car les auteurs nutilisent pas de groupe
contrle et ne dcrivent pas assez leur population, ni leur intervention ni encore le programme
de prise en charge habituel des enfants. Par ailleurs, ils ne font pas danalyse statistique de
leurs rsultats et ne prsentent pas les scores des enfants aux chelles. Enfin, cette tude
ralise trs court terme ne comporte pas danalyse du maintien et de la gnralisation des
acquisitions.
Buday (1995) tudie leffet de la musique sur lapprentissage du vocabulaire par des enfants
autistes et sur leur mmoire court terme. Il enseigne 10 enfants autistes gs de 4 9 ans,

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14 mots (ou signes) dans deux conditions. Dans la premire condition (dite musique), un
couplet de chanson comportant des mots ou des signes spcifiques leur est propos. Dans la
deuxime condition (dite rythme), un autre couplet compos des mmes mots ou mmes
signes leur est propos mais les paroles ne sont pas chantes. Les auteurs utilisent une
procdure dans laquelle 5 des enfants sont randomiss dans la condition musique pendant la
premire semaine, pendant que les 5 autres sont tests dans la condition rythme ; la deuxime
semaine, les groupes sinversent. Les auteurs valuent le nombre de signes correctement
imits et le nombre de mots correctement noncs. Une analyse de variance ne met pas en
vidence deffet de lordre de la condition.
Les rsultats montrent que le nombre de signes et de mots correctement produits est plus
lev dans la condition musique que dans la condition rythme. Lauteur conclut que la
musique a un effet positif sur la production de signes et de mots et lexplique par sa capacit
stimuler lattention et la mmoire. Cette tude contrle a certaines qualits mthodologiques
(randomisation des sujets, items apparis en fonction de leur difficult, fidlit inter-juges,
analyse statistique) mais prsente aussi des limites relies son effectif faible et htrogne
(niveau cognitif, ge chronologique, svrit symptomatique). De plus, on ne dispose pas de
prcision sur le niveau de langage (oral ou sign) des enfants alors que celui-ci peut fortement
influencer la production de mots ou de signes. Il existe un biais de recrutement dans la mesure
o seuls les sujets intresss par la musique et ceux ayant des capacits dimitation ont t
inclus dans ltude. Lauteur se place ainsi dans des conditions favorables pour obtenir ses
rsultats. Enfin, soulignons que la capacit acquise par les enfants produire des mots ou des
signes ne signifient pas quils pourront les utiliser dans un but communicatif.

II.1.3 - Synthse
Les tudes prsentes dans cette section sintressent lefficacit de diffrentes stratgies
destines amliorer la communication formelle denfants autistes (comptences lexicales,
syntaxiques et imitations vocales). Dautres tudes dveloppes dans la partie sur les
approches pro-sociales sintressent lefficacit de stratgies destines amliorer la
communication socio-pragmatique (incitations, nombre de rponses aux incitations,
initiations, interactions).

Les quatre tudes sur les effets du PECS suggrent que sa matrise peut tre rapide (Ganz &
Simpson, 2004) et quil favorise la spontanit et la complexit de l'expression verbale (Ganz

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& Simpson, 2004) ; Charlop-Christy et al., 2002). Il semble que les enfants avec un faible
niveau de langage apprennent le PECS plus vite que la langue des signes (Tincani, 2004).

La communication facilite a donn lieu de nombreuses tudes dont les rsultats sont parfois
opposs. On peut remarquer que les tudes qui concluent un effet positif ne prennent pas en
compte le rle dterminant du facilitateur alors que les tudes plus nombreuses et plus
rigoureuses qui prennent en compte ce facteur ne constatent pas un tel effet.

Les tudes sur les effets des stratgies dapprentissage par essais discrets suggrent tout
dabord que le renforcement favorise les initiatives des enfants (Hoch et al., 2002). Par
ailleurs, lassociation de diffrentes stratgies dapprentissage (modle ou modeling, aide ou
prompting et renforcement) incite les enfants qui ont dj un langage s'exprimer davantage
par les gestes et le langage (Buffington, Krantz, McClannahan & Poulson, 1998). Il faut
souligner que les demandes excessives gnres par les stratgies de renforcement peuvent
tre rduites par des mthodes dindices multiples.

Les tudes sur les effets de lapprentissage incident (utilis par des parents ou des
enseignants) suggrent quil favorise le dveloppement de comptences pr-verbales (Elder,
Valcante, Yarandi, White & Elder, 2005) et verbales (Seung, Ashwell, Elder & Valcante,
2006) mais la possibilit du maintien de ces effets long terme nest pas connue.

Linformatique favorise la communication fonctionnelle en milieu naturel (Hetzroni &


Tannous, 2004) et amliore les capacits d'imitation vocale des enfants qui nont pas de
langage (Bernard-Opitz, Sriram & Sapuan, 1999) et la syntaxe de ceux qui ont un langage
(Yamamoto & Miya, 1999).

Les enfants autistes non-verbaux acquirent plus rapidement des comptences en lecturecriture quen langage des signes (Eikeseth & Jahr, 2001). Il semble donc prfrable, de leur
proposer dans un premier temps, une intervention en lecture-criture et, en cas dchec, le
langage des signes. Une intervention en lecture-criture assiste par informatique semble plus
efficace que celle utilisant un livre (Williams et al., 2002). Par ailleurs, l'apprentissage
comportemental comme l'apprentissage incident favorise des progrs dans le langage mais
seule lapproche incidente permet la gnralisation de ces progrs, cest--dire lutilisation
fonctionnelle du langage dans des conversations (Koegel et al., 1998). Les deux approches

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combines (incidente et comportementale) semblent plus efficaces qu'une des deux approches
isole (Charlop-Christy & Carpenter, 2000). Enfin, les stratgies de facilitation amliorent les
capacits de comprhension en lecture d'adolescents autistes de haut niveau (OConnor et
Klein, 2004).

Nous soulignons que les tudes prsentes dans ce chapitre concernent rarement des adultes
ou des adolescents. La plupart portent sur des chantillons denfants aux caractristiques par
ailleurs diffrentes, ce qui ne favorise pas les comparaisons. De plus, ces tudes sont souvent
des single subject experiment qui portent sur un six cas et bien que leurs mthodes soient
assez robustes sur le plan mthodologique, elles ne permettent pas de conclusion formelle en
raison de limites plus ou moins nombreuses.

II.2 Interventions focalises sur les comptences sociales


Cette section a pour objectif danalyser les tudes qui sintressent aux effets des
interventions pro-sociales. Ces interventions cherchent amliorer les difficults
relationnelles observes dans lautisme et dvelopper les pr-requis des relations
rciproques (attention conjointe et thorie de lesprit, jeux).
II.2.1 - Interventions focalises sur l'attention conjointe et la thorie de
l'esprit
Lattention conjointe et la thorie de lesprit constituent des lments de base des interactions
sociales. Pour communiquer, il faut prter attention lautre, tre capable dimaginer ce quil
pense et comprendre ses ractions. Cependant, peu dtudes analysent les interventions
susceptibles damliorer lattention conjointe et la thorie de lesprit. Notre recherche
bibliographique nous a permis d'identifier deux tudes sur les effets des interventions visant
amliorer lattention conjointe et trois tudes sur les effets dintervention visant dvelopper
la thorie de lesprit.

II.2.1.1 - Lattention conjointe


Lattention conjointe est lhabilet coordonner lattention entre un objet et une personne
dans un contexte social. Elle est associe au dveloppement du langage, du jeu, de limitation
et du comportement social. Des interventions se proposent dagir directement au niveau de

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

lattention conjointe pour amliorer les comportements de jeu, la communication et les


comportements sociaux denfants autistes.

Whalen & Schreibman (2003) valuent lefficacit dinterventions destines enseigner


lattention conjointe bases sur une technique de modification comportementale naturelle (de
type Pivotal Response Training). Cinq enfants autistes, gs de 4 ans, participent une
mthode multiple baseline intra-individuelle dans laquelle ils bnficient dun entranement
rpondre puis initier lattention conjointe aprs une baseline de 2 10 semaines. Leur
entranement dure de 16 23 jours selon les enfants. Notons quun des 5 enfants qui a chou
dans la phase dinitiation nest pas pris en compte dans lanalyse des rsultats.
Si aucune amlioration de lattention conjointe nest observe pendant la baseline, des
changements positifs sont observs chez tous les participants la fin du traitement dans la
communication non-verbale (montrer et suivre le pointage ou le regard dun exprimentateur)
et les enfants coordonnent mieux regard et pointage protodclaratif - Remarquons que la
coordination du regard et du pointer samliore beaucoup moins que la poursuite oculaire
simple. Cependant, ces progrs ne se maintiennent pas 3 mois aprs le traitement.
Cette tude est intressante mais prsente toutefois des limites. Le fait quun enfant sur 5
choue l'entranement soulve des questions sur lefficacit de cette intervention et sur la
population qui peut en bnficier. A propos du renforcement, on peut se demander (comme le
font les auteurs eux-mmes) si les enfants comprennent les comportements renforcs ou sils
les produisent juste pour obtenir un objet. La consquence est quon ne peut pas conclure sur
la signification des progrs mesurs (correspondent-ils de lattention conjointe ou
simplement une rponse un renforcement ?). Enfin, il faut souligner la forte variabilit
interindividuelle de lamlioration des diffrents comportements cibles (par exemple, la
rponse litem montrer varie de 20 100 % selon les enfants alors que le pointage
dclaratif est de 0 % pour tous les enfants).

Drew, Baird, Baron-Cohen, Cox, Slonims, Wheelwright, Swettenham, Berry & Charman
(2002) rapportent les rsultats prliminaires dune tude pilote concernant un programme
dintervention utilis par des parents denfants autistes dge pr-scolaire. Ce programme
recouvre des approches psycholinguistique, pragmatique et sociale du langage.
Lentranement concerne lattention conjointe et la gestion des comportements. Les auteurs
mettent lhypothse que ce programme aura des effets sur le dveloppement du langage des
enfants. Les enfants qui participent cette tude sont 24 enfants gs de 23 mois qui ont un

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

risque lev dautisme (CHAT) et qui sont randomiss dans un groupe contrle et un groupe
exprimental (entranement par les parents). Les enfants du groupe contrle bnficient de
thrapies du langage et d'ergothrapie. Les enfants du groupe exprimental bnficient du
programme appliqu par les parents qui consiste en un enseignement explicite de lattention
conjointe (pointer du doigt, contact oculaire). Ce programme est utilis en situation
quotidienne lors des repas, de la toilette, etc. Lentranement a pour but daugmenter la
validit cologique de lintervention. Douze mois aprs le dbut de lintervention, les
enfants sont valus et leurs performances sont compares avant et aprs intervention.
Les rsultats mettent en vidence que les enfants du groupe exprimental compars ceux du
groupe contrle comprennent plus de mots la fin des douze mois de traitement. Cependant,
ces rsultats doivent tre interprts la lueur de certaines limites mthodologiques. Leffectif
est faible. Trois des parents du groupe contrle ont dj expriment un programme
comportemental bas domicile. Les deux groupes ne sont apparis en dbut dintervention
que sur le QI non-verbal. Il manque des dtails sur le traitement appliqu par les parents. Des
estimations systmatiques des interactions parents-enfants nont pas t obtenues et la plupart
des mesures de suivi de lvolution des enfants reposent sur les rponses des parents (ADI,
CDI, PSI). Enfin, il existe une forte variabilit inter-individuelle des performances (i.e. : taux
daugmentation des mots de 0 365).

II.2.1.2 - La thorie de lesprit


La thorie de lesprit est la capacit expliquer et prvoir ses actions et celles d'autrui. Cette
thorie renvoie la mta-cognition ou aux mta-reprsentations. Les enfants autistes ont un
dficit de la mta-reprsentation qui explique leur difficult comprendre et prdire le
comportement dautrui. On comprend alors bien limportance des tudes qui valuent les
effets dinterventions permettant damliorer la thorie de lesprit.

Exemples vido (video-model)

LeBlanc, Coates, Daneshvar, Charlop-Christy, Morris & Lancaster (2003) valuent les effets
dexemples vido et du renforcement sur lenseignement des comptences lies la
thorie de lesprit chez trois enfants avec autisme, gs de 7 13 ans et qui ont un ge de
dveloppement verbal de 4 15 ans. Les enfants sont exposs 3 tches de thorie de
lesprit : la tche Sally-Anne passe en pr- et post-test et deux autres tches mettant en uvre

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le mme principe que la tche Sally-Anne (M&Ms et cacher/trouver) et qui sont utilises en
baseline, pendant lentranement et en post-test. Les auteurs apportent des variations de
stimulus dans les tches M&Ms et cacher/trouver. Lentranement consiste prsenter aux
enfants un exemple vido montrant un adulte russissant la tche et renforcer leurs
rponses correctes.
Les rsultats montrent que ds que la procdure vido est introduite, les enfants russissent les
tches de thorie de lesprit. Si les 3 enfants chouent au test de Sally-Anne en baseline, deux
dentre-eux le russissent au post-test. Cette tude suggre donc leffet positif dune mthode
vido et du renforcement sur le dveloppement de la thorie de lesprit. Cependant, ces
rsultats sont nuancer car lchantillon est trs htrogne (niveau de dveloppement verbal
de 4 15 ans). Par ailleurs, les sessions ne sont filmes que dans 2 cas. De plus, il existe une
variable confondue pour un des enfants qui bnficie dune autre intervention paralllement
lentranement. Enfin, un enfant sur trois ne parvient pas passer une tche non entrane ce
qui limite la gnralisation des rsultats.

Entranement la reconnaissance des motions faciales

Etre capable de reconnatre une motion sur un visage ncessite dtre capable de prter
autrui des tats mentaux. Cette thorie de lesprit est indispensable pour sadapter la vie
sociale. Bolte, Feineis-Matthews, Leber, Dierks, Hubl & Poustka (2002) valuent les effets
dun programme sur ordinateur qui entrane la reconnaissance des motions sur le visage.
Le but de cette intervention est damliorer les comptences socio-communicatives de sujets
autistes de haut niveau grce un entranement percevoir et interprter des motions
lmentaires. Ils ont reconnatre les motions de personnes sur des photos dans deux
conditions : soit une photo des yeux soit une photo dun visage complet.
Dix adultes avec autisme de haut niveau ou syndrome dAsperger (27 ans en moyenne) dont
le QI est de 104 sont randomiss dans un groupe contrle et un groupe exprimental.
Lentranement a lieu deux heures par semaine pendant 5 semaines. Les Variables
Dpendantes (scores aux tches de reconnaissances et mesures de lactivit corticale) sont
mesures avant et aprs lentranement.
Les rsultats montrent une amlioration de la capacit reconnatre des visages et des yeux
dans le seul groupe exprimental. Cependant, cette tude est limite par son effectif faible et
par son manque de prcision sur la rpartition des enfants dans les groupes (contrle,
exprimental), les rsultats, les Variables Dpendantes et le recueil des donnes. De plus, les

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rsultats ne sont pas gnralisables (rien ne prouve que les sujets sont capables de reconnatre
les motions des visages dans leur vie quotidienne) et ne mettent pas en vidence deffet de
lintervention long terme.

Barnhill, Cook, Tebbenkamp & Myles (2002) valuent leffet sur la communication nonverbale dune intervention destine amliorer les comptences sociales. Leur tude porte sur
huit participants, gs de 13 18 ans et atteints de syndrome dAsperger (6), TED (1) ou TED
NS (1). Ces participants sont entrans pendant 8 semaines comprendre la communication
non-verbale. Les 4 premires semaines, lentranement est bas sur la reconnaissance de la
prosodie, du changement du sens des phrases, puis les 4 semaines suivantes, ils sont entrans
identifier des expressions faciales. Les auteurs utilisent les stratgies de renforcement de
modle et de jeu.
Les rsultats ne mettent pas en vidence de diffrence significative entre pr- et post-test sur
les mesures lies lexpression faciale et l'intonation (DANVA2). Cependant, lanalyse
qualitative des scores suggre que 5 sujets amliorent leurs scores au post-test. Un
questionnaire renseign par les parents montre que tous les parents souhaitent la poursuite de
lintervention. Dans leur discussion, les auteurs soulignent que malgr de faibles progrs, les
relations sociales se maintiennent. Cependant, ils basent cette affirmation sur des descriptions
non prsentes et non analyses dans larticle (telles que la qualit des interactions entre
participants et la possibilit de comprendre la communication non-verbale des autres
participants). Cette tude prsente, par ailleurs, dautres limites mthodologiques dont un
effectif faible et htrogne et un manque de prcisions sur les caractristiques des
participants (niveau de langage expressif, rceptif), sur lintervention (frquence) et sur le
recueil des donnes (valuateurs). Par ailleurs, dans les rsultats, et plus prcisment dans
lanalyse qualitative, leffectif est prsent en pourcentage malgr l'effectif faible.

II.2.1.3 - Conclusion
Peu dtudes analysent leffet des interventions sur lvolution de lattention conjointe et de la
thorie de lesprit. Les tudes sur lattention conjointe sont faites chez de jeunes enfants et
elles suggrent que lenseignement de lattention conjointe par modification comportementale
amliore la capacit montrer et suivre le pointage ou le regard dun exprimentateur
(Whalen & Schreibman, 2003). De plus, avec cet entranement, les enfants amliorent leur
coordination du regard et du pointage protodclaratif. Il apparat aussi que ces comportements

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se gnralisent dautres contextes mais ne sont pas maintenus 3 mois aprs lintervention.
Enfin, ltude pilote de Drew et al. (2002) suggre quun apprentissage de lattention
conjointe amliore les capacits de langage des enfants mais cette tude concerne des enfants
de 23 mois risque dautisme et non pas autistes, ce qui doit faire interprter avec
prudence ses rsultats.
Si les tudes sur lattention conjointe concernent de jeunes enfants, celles relatives la thorie
de lesprit sont faites chez des enfants, des adolescents et des adultes. Lentranement vido
apparat capable d'amliorer la thorie de lesprit mais des limites mthodologiques ne
permettent pas de conclure formellement sur cet effet (LeBlanc et al., 2003). Les tudes sur la
reconnaissance des motions faciales offrent des rsultats opposs. Bolte et al. (2002)
montrent que des adultes avec un syndrome dAsperger sont capables dapprendr e
reconnatre des motions sur un visage en situation exprimentale mais ils ne prouvent pas
que cette acquisition est gnralisable la vie quotidienne. Barnhill et al. (2002) en revanche
nobtiennent pas de rsultats permettant de conclure lefficacit, chez des adolescents
Asperger, dun entranement la reconnaissance des motions faciales.

II.2.2 - Interventions focalises sur le jeu


Lintervention par le jeu sest dveloppe depuis environ deux dcennies (Van BerckelaerOnnes, 2003). Diffrents programmes se focalisent actuellement sur le dveloppement de
diffrents types de jeu (jeu avec un jouet, jeu social). Ces programmes sont bass sur des
approches dveloppementales qui partent du principe que le jeu permet de mettre en place les
comptences dinteraction sociale et de communication dficitaires dans l'autisme.
Les quatre tudes prsentes dans cette partie sont des single subject experiment qui utilisent
la mthode multiple baseline. Trois de ces tudes analysent leffet dun entranement au jeu
sur les capacits de jeu, les capacits sociales et le langage des enfants. Le jeu analys
recouvre le jeu symbolique, le jeu coopratif et le jeu sociodramatique. Une tude seulement
compare deux approches (l'une base sur lapprentissage incident et l'autre sur lapprentissage
par essais discrets).
II.2.2.1 - Etudes sur lefficacit dun entranement au jeu
Thorp, Stahmer & Schreibman (1995) tudient les effets d'un entranement aux rponses
pivots (PRT) sur l'acquisition d'un niveau avanc de jeu social (le jeu sociodramatique) chez

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

des enfants atteints d'autisme. Les effets de ce traitement sont valus galement sur
l'volution des capacits sociales et langagires des enfants. Leur tude porte sur trois enfants
autistes, gs de 5 9 ans, dont le niveau cognitif est vari et qui ont des capacits de jeu
(activits dextrieur, jeu fonctionnel avec figurines, jeux symboliques). Leurs capacits
jouer sont values plusieurs reprises : avant lentranement (baseline), immdiatement
aprs et 3 mois aprs lentranement. Leur entranement a lieu 2 3 fois par semaine pour un
total de 16 heures par enfant. Pendant les 4 premires minutes (baseline), lintervenant
observe les initiatives de jeu libre par lenfant puis il lui propose de sengager dans un jeu
sociodramatique. Les auteurs valuent les 5 lments qui caractrisent ce type de jeu : jeu de
rle, jeu de faire semblant (une boite devient un tlphone), persvrance (du dbut la fin
du jeu), comportement social et communication verbale.
Les rsultats suggrent que les enfants amliorent leurs capacits dans les domaines du jeu,
des relations et du langage. Ainsi, il est not aprs lentranement une augmentation de la
frquence des jeux de rle et des jeux de faire semblant en comparaison la baseline et ces
progrs se gnralisent mais de faon variable. Il est remarqu aussi que les comptences
sociales et celles concernant le langage suivent les mmes patterns de changement.
Cependant, aprs la priode d'entranement au jeu, les comptences langagires progressent
encore ce qui laisse envisager que les progrs du langage ne sont pas spcifiquement lis
l'entranement au jeu mais peut-tre aussi aux interactions avec des adultes ou la simple
maturation des enfants. Un groupe contrle aurait permis de rsoudre cette question.

Dans ltude de Stahmer (1995), un entranement aux rponses pivots (Pivotal Response
Training ou PRT) est utilis pour enseigner le jeu symbolique. Une mthode multiple
baseline inter-individuelle est employe pour apprcier l'intrt du PRT pour enseigner le jeu
symbolique. Les enfants inclus dans l'tude sont 7 enfants autistes gs de 6 ans en moyenne,
dont l'ge de dveloppement est de 2.5 ans au minimum et dont le niveau de langage se situe
aux environs de 3 ans. Ces enfants sont apparis des enfants typiques sur le niveau de
langage expressif. Une valuation de leurs capacits de jeu symbolique (sa complexit : 3
actions symboliques relies au mme thme ; et sa crativit : jeu symbolique non appris
pendant lentranement) est faite avant lentranement (baseline), aprs lentranement et trois
mois aprs. De plus, la gnralisation des acquisitions ( dautres contextes, d'autres jouets
et partenaires) est examine. Les enfants bnficient d'un entranement au jeu symbolique
(condition exprimentale) et d'un entranement au langage (condition contrle).

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Les rsultats indiquent que tous les enfants autistes amliorent aprs lentranement leurs
capacits de jeu symbolique. Ainsi, la baseline, trois enfants n'ont pas accs au jeu
symbolique et les quatre autres ont des capacits limites alors quaprs lentranement tous
amliorent leur capacits de jeu symbolique avec dans 35 % des cas des activits
symboliques cratives. La comparaison entre enfants autistes et enfants typiques montre que
si les enfants autistes initient moins de jeu au dbut de lintervention, ils ont des
performances comparables celles des enfants typiques aprs lentranement. Dans la plupart
des cas, ces enfants sont capables de gnraliser leurs acquisitions ( dautres contextes,
d'autres jouets et partenaires) et leurs performances se maintiennent 3 mois aprs. Cette tude
n'value cependant pas les effets plus long terme et elle ne permet pas de conclure sur les
effets de l'entranement tudi sur une population aux caractristiques diffrentes (niveau de
langage, niveau cognitif).
Jahr, Eldevik & Eikeseth (2000) tudient les effets d'une intervention rfrence
comportementale sur lacquisition, le transfert, et le maintien du jeu coopratif chez des
enfants autistes gs de 4 12 ans. L'intervention propose utilise la combinaison de
comportements verbaux et dexemples multiples. Deux approches sont compares : dans la
premire, les enfants sont entrans observer et imiter un modle de jeu coopratif, dans la
seconde, les enfants doivent observer et dcrire verbalement un modle de jeu coopratif
avant de limiter.
Dans cette tude, les auteurs considrent que les enfants ont acquis des capacits de
rciprocit sociale quand : 1) ils sont capables de jouer sans aide, ni instruction, ni
renforcement, 2) leurs rponses au jeu sont plus frquentes en post-traitement et 3) leurs
rponses au jeu et leur utilisation des objets sont diversifies. L'tude porte sur six enfants
qui ont des capacits de jeu et de description de leurs activits mais qui n'ont pas de
comptences aux jeux coopratifs. La mthode utilise est celle d'une multiple baseline non
concurrente. Diffrentes valuations sont conduites (avant, aprs le traitement dans de
nouveaux contextes de partenaires et quelques semaines ou quelques mois aprs
lentranement) dans lesquelles le sujet ou lexprimentateur initie le jeu.
Les rsultats montrent quavant lentranement aucun enfant ne rpond au jeu coopratif et
qu'ils chouent tous au jeu coopratif jusqu ce que la description verbale soit introduite.
Aprs lentranement comprenant la description verbale, tous les participants sont capables
d'initier le jeu et de rpondre aux partenaires de jeu. Il faut remarquer que les enfants
maintiennent ces capacits avec des partenaires diffrents, dans des contextes varis et

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

jusqu 16 mois aprs lintervention. Cette tude, malgr ses qualits, a des limites
mthodologiques qui doivent tre prises en compte dans l'interprtation des rsultats. Elle
porte sur un chantillon capable de dcrire verbalement une activit de jeu et qui a dj
bnfici d'une mthode ABA (avant et pendant lexprience). Remarquons cependant que, si
la mthode ABA a t utilise simultanment, la dure (1 an pour un des enfants) et la
stabilit de la baseline sont des arguments faisant envisager qu'il n'y a pas d'effet de la
mthode concurrente sur le jeu coopratif (en dautres termes, lamlioration des
performances est bien due lentranement au jeu coopratif). En revanche, l'utilisation des
deux mthodes simultanment a pu influencer ventuellement la gnralisation des rsultats
dautres contextes et personnes.
II.2.2.2 - Etudes comparatives
Kok, Kong & Bernard-Opitz (2002) comparent les effets du jeu structur et du jeu facilit sur
l'volution de la communication et du jeu dans l'autisme. Le jeu facilit est bas sur
lapprentissage incident alors que le jeu structur consiste en de multiples activits diriges
par un intervenant . Les techniques proposes dans le cadre de l'intervention sont les
suivantes : choix vs non-choix, activits diriges par un adulte vs activits inities par des
pairs, apprentissage incident utilisant de multiples exemples vs multiples pratiques dessais
discrets. Les participants cette tude sont, d'une part, huit enfants autistes gs de 4 5 ans
dont l'ge mental moyen est de 40 mois et, d'autre part, des pairs typiques de 6 ans environ.
Une multiple baseline inter-individuelle est utilise pour examiner les effets de l'intervention
sur la communication et le jeu. Aprs une baseline, les procdures sont contrebalances (4
enfants jouent au jeu facilit puis au jeu structur et les 4 autres jouent dans lordre inverse).
Les rsultats montrent une volution positive d'une communication expressive approprie
aprs l'utilisation des conditions de jeu. Cependant, les auteurs soulignent comme limites
l'interprtation de leurs rsultats, la variation des rponses des participants l'tude et leur
effectif faible. Les auteurs concluent que dautres recherches sont ncessaires pour valider ces
rsultats.

II.2.2.3 - Conclusion
Lentranement aux rponses pivots bas sur une approche naturelle semble favoriser les
progrs dans les jeux de rle, les comportements sociaux et le langage dans l'autisme, avec

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

cependant des possibilits de gnralisation variables selon les enfants (Thorp, Stahmer &
Schreibman, 1995). L'entranement aux rponses pivots parait aussi favoriser les progrs dans
le jeu symbolique (Stahmer, 1995). Par ailleurs, ltude de Jahr et al. (2000) montre que la
description verbale d'un jeu amliore les capacits des enfants autistes imiter ce jeu .
Les tudes comparant l'effet des interventions bases sur le jeu montrent que la frquence des
comportements de communication en rponse est favorise davantage par une situation de jeu
structur (approche comportementale) alors que la frquence des comportements de
communication en initiation est favorise davantage par une situation de jeu naturel.

II.2.3 - Interventions focalises sur les initiatives de communication


Certaines interventions se focalisent sur l'amlioration des initiatives de communication dans
l'autisme. Les tudes qui en examinent les effets portent soit sur des outils (support visuels,
informatiques, vido), soit sur des stratgies pour favoriser les initiatives (incitation tactile,
privation), soit encore sur des stratgies dans une approche naturelle (motivation,
apprentissage mdiatis par les pairs).

II.2.3.1 - Mthodes et stratgies de communication


Les deux premires tudes que nous dcrivons sont une analyse des stratgies favorisant le
dveloppement des initiations sociales chez les enfants autistes. Les autres tudient l'efficacit
d'outils destins amliorer les initiations. Toutes ces tudes sont des single subject
experiment ralises chez des enfants ou des adolescents gs de 3 15 ans.

Incitation tactile (tactile prompt)

Shabani, Katz, Wilder, Beauchamp, Taylor & Fischer (2002) valuent les effets d'une aide
tactile sur les initiatives sociales et verbales. Leur tude est mene chez 3 enfants autistes,
gs de 6 7 ans qui sont valus dans un contexte de jeu avec des pairs. Les auteurs utilisent
la mthode ABAB. Lintervention (B) consiste associer les vibrations dun rcepteur
positionn dans la poche des enfants (incitation tactile) des phrases de faon initier une
activit de jeu. Pendant la baseline (A), une situation de jeu libre est observe (sans incitation
tactile). Les auteurs notent le pourcentage de rponses et dinitiatives pendant les phases A et
B.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Les rsultats de cette tude montrent une augmentation de la frquence des initiatives ou des
rponses verbales quand le vibreur est activ. Pendant la deuxime baseline, larrt de
lincitation tactile entrane l'arrt des initiatives des enfants ce qui suggre que lamlioration
entre premire baseline et intervention nest pas due la simple maturation. Enfin, pendant la
dernire phase (gnralisation), la diminution des incitations entrane aussi la diminution de la
frquence des initiatives des enfants ce qui implique que les initiatives par incitation tactile ne
sont pas gnralisables.

Manipulation des Oprations Etablies (OE) ou privation

LOpration Etablie (OE) est un vnement externe qui affecte lorganisme en modifiant
momentanment lefficacit du renforcement dautres vnements (par exemple, une
personne sera plus dispose prononcer le mot eau si elle vient de manger un paquet de
chips). Taylor, Hoch, Potter, Rodriguez, Spinnato, Kalaigian (2005) tudient les effets des OE
sur les engagements relationnels d'enfants avec autisme envers des pairs. Ainsi, ils valuent
les effets de la privation d'un aliment apprci par des enfants sur la frquence de leurs
demandes vis--vis des pairs. Cette tude est faite chez trois enfants autistes, gs de 4 12
ans qui ont un langage oral ou qui utilisent un voice output leur permettant de faire des
commentaires ou de rpondre des questions. Des pairs participent aussi cette exprience
(mthode reversal). La baseline correspond une condition sans OE : un participant et son
pair sont assis face face, deux assiettes sont mises leur disposition et chacun mange sa
portion. Les auteurs notent alors les demandes inities par le participant. Ensuite, deux
conditions avec OE sont proposes : 1) dans la premire condition, seul le pair a accs la
nourriture et si le participant lui fait une demande approprie par geste, il lui donne de la
nourriture ; 2) dans la deuxime condition, un intervenant est assis cot de lenfant qui doit
initier une demande verbalement pour avoir manger. S'il fait sa demande gestuellement,
ladulte attend 15 secondes avant de lui montrer comment faire sa demande verbalement. Une
fois que les enfants ont fait 10 demandes lintervenant, la condition avec un pair est
rintroduite.
Les rsultats montrent quen labsence dOE en baseline, aucun des participants ne prend
linitiative de demande alors quaprs lentranement les enfants sont capables de le faire vis-vis de leur pair. Les auteurs concluent que lintervention favorise linitiation de demandes
(vis--vis des pairs) par les enfants autistes. Cependant, il faut nuancer cette conclusion pour
plusieurs raisons. Tout dabord, les enfants de cette tude taient tous capables avant

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Chapitre 5. ANALYSE DE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

lintervention de faire des demandes des adultes. Demander de la nourriture (comme dans le
protocole exprimental) nest pas une interaction sociale complexe. Aprs lintervention, les
enfants sont capables dinitier des demandes mais ils sont en difficult pour comprendre un
refus leur demande. Le manque d'indication sur les caractristiques de lchantillon ne
permet pas de rpliquer lexprience ni de prciser avec quel type denfants la mthode OE
est vraiment efficace. Enfin, il nest pas prcis si lobservation des effets de l'intervention est
effectue en aveugle.

Nous prsentons ci-aprs les deux seules tudes publies sur les outils ( video modeling et
support visuel) destins amliorer les relations sociales.

Video modeling ou exemples vido

Une procdure de video modeling ou d exemples vido est conue comme une
intervention destine amliorer les initiatives sociales des enfants atteints d'autisme. Elle
repose sur la vido dune situation et son but est de changer des comportements inappropris
en les remplaant par de nouveaux mieux appropris.

Nikopoulos & Keenan (2003) sintressent leffet dune intervention base sur ce modlevido sur les initiatives sociales lors dun jeu adapt. Leur tude porte sur 7 enfants, gs de 9
15 ans et ayant des dficits dveloppementaux. Leur mthode est une multiple traitement.
Lintervention implique pour les enfants de regarder une vido servant d'exemple un
comportement-modle de jeu et dinitiatives sociales (un exprimentateur est film lors d'une
interaction sociale simple tel qu'un jeu) puis de reproduire lexemple. Aprs une baseline et la
gnralisation de l'exemple dautres contextes, une estimation est faite nouveau 1 et 2
mois aprs la fin du traitement.
Les rsultats indiquent que quatre enfants sur sept, augmentent leurs initiatives sociales aprs
lentranement. Ces enfants maintiennent ces progrs au premier et au second mois et ils les
gnralisent dans diffrents contextes de jeux et avec diffrents partenaires. Cependant, ces
rsultats ont plusieurs limites. Tout d'abord, la moiti des enfants n'a pas bnfici de
lintervention en raison de problmes de comportement pendant le visionnage des vidos. De
plus, lchantillon est trs htrogne et certains sujets ont des troubles associs. Enfin, les
conditions exprimentales ne sont pas toutes identiques et les conditions d'appariement sont
insuffisantes.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Nikopoulos & Keenan (2004) analysent les effets du video modeling sur les initiatives
sociales et le jeu rciproque chez trois enfants autistes gs de 7 9 ans. Les auteurs utilisent
une multiple baseline entre sujets. Aprs une baseline, le modle vido est appliqu sous
diffrentes formes impliquant systmatiquement la prsentation d'un pair typique comme
modle. Aprs la squence vido, lenfant est valu dans le mme contexte (B1). Si lenfant
ninitie pas le jeu, la phase B2 lui est propose. Cette phase consiste simplifier lexemple
vido prsent lenfant (une initiative sociale). La condition C est identique B1 mais tous
les jouets sont enlevs lexception d'un ballon. Les auteurs valuent le temps de latence des
initiatives sociales et la dure de linteraction de jeu rciproque.
Les rsultats montrent que pendant la baseline aucun enfant ne produit d'initiatives sociales.
Seul un enfant augmente ses performances B1 mais son temps d'engagement dans le jeu
rciproque diminue au cours des sessions et ses performances restent stables pour la session
C. Pour les deux autres enfants, le temps de latence des initiatives sociales diminue et le
temps engag dans le jeu social augmente quand la session B2 est introduite avec une
augmentation de cette augmentation lors de la session C. Les performances des trois enfants
sont maintenues aprs une priode de 1 3 mois.
Cette tude intressante manque cependant de prcision sur son chantillon (outil de
diagnostic, capacit verbale et en jeu). D'autre part, nous ne savons pas si les observateurs
ont cot les comportements en aveugle et s'ils sont indpendants.

Lutilisation de support visuel

Johnston, Nelson, Evans & Palazolo (2003) examinent lefficacit, les effets collatraux et la
validit sociale de supports visuels (symboles graphiques) utiliss pour solliciter la
participation d'enfants autistes dans un jeu. Les participants ltude sont trois enfants
autistes gs de 4 5 ans dont le niveau cognitif est de 16 40 mois et les niveaux de
dveloppement social et de langage sont situs entre 21 et 46 mois. Ces enfants bnficient
d'un apprentissage d'un symbole graphique permettant de demander jouer ( puis-je jouer
? ). Lintervention qui a lieu en classe offre lenfant des opportunits de produire le
comportement dsir grce des incitations hirarchiques dcroissantes (least-to-most
prompting strategy) ou en faisant varier le temps de dlai (entre la rponse du sujet et le
renforcement) et en fournissant des rponses naturelles (comme laccs au jeu souhait) aux
rponses appropries des enfants. Les performances des enfants sont values dans une
condition de baseline classique (observation pendant un temps de choix libre) et dans une

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

condition de baseline dans laquelle est introduit le symbole graphique (sans expliquer
lenfant son mode dutilisation) puis pendant lintervention et ensuite pendant des phases de
maintien et de gnralisation.
Les rsultats montrent que le nombre correct de rponses (incites ou non) en baseline est
stable mais faible (de 0 20 % selon les enfants) alors que pendant lintervention, le nombre
correct de rponses non-incites augmente. Les auteurs montrent que les rponses se
maintiennent (87 100 % de rponses correctes non-incites) et que leur gnralisation
dautres contextes est possible (100 % de rponses correctes pour les 3 sujets). De plus, les
rsultats indiquent des effets collatraux de lintervention car les enfants parlent et
interagissent davantage avec leur enseignant aprs lintervention (qui obtient une validation
sociale par les enseignants). Cependant, des remarques doivent tre faites sur cette tude. Tout
d'abord, les critres dinclusion et dexclusion ne sont pas clairement dcrits et les auteurs ne
prcisent pas non plus leur outil diagnostique. Ensuite, il existe une variable confondue lie au
fait que les enfants sont inclus en mme temps dans un autre programme d'intervention. Par
ailleurs, lanalyse du maintien est intressante mais elle n'est effectue qu' court terme (une
semaine aprs lintervention jusqu la fin de lanne scolaire) et, dans la mesure o nous ne
savons pas quelle priode de lanne a lieu cette exprience, il est difficile pour le lecteur
d'estimer la dure de cette phase de maintien. D'autre part, les auteurs nont pas fait danalyse
statistique des donnes. De plus, nous avons peu de dtails sur les contextes permettant de
parler de gnralisation des progrs. Enfin, les auteurs disent qu'il faut au minimum 25
sessions pour que lenfant apprenne utiliser un support visuel pour entrer dans une activit
de jeu mais on ne sait pas combien durent les sessions. On peut aussi souligner que cette
intervention est efficace mais qu'il faut 25 35 sances pour l'apprentissage d'un
comportement lmentaire.

II.2.3.2 - Par une intervention naturelle


-

Apprentissage bas sur une approche naturelle et motivationnelle

Koegel, Koegel, Shoshan & McNerney (1999) proposent une tude exploratoire ayant pour
but d'examiner les liens entre initiatives sociales des enfants autistes et leurs progrs
relationnels plus gnraux. Dans la premire phase de ltude, des donnes darchives sont
analyses pour 6 enfants gs de 3 10 ans. La moiti a fait des progrs importants alors que

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

lautre a fait trs peu de progrs. L'analyse des donnes indique que les enfants qui ont fait le
moins de progrs avaient initialement le plus faible niveau dinitiatives sociales.
Sur la base de ces rsultats, la phase 2 (N=4) tudie leffet d'un entranement aux initiatives
sociales sur des enfants qui ont peu de capacits sur ce plan. Les enfants de la phase 2 ont des
caractristiques similaires ceux de la phase 1. On leur enseigne poser une varit de
questions et prendre des initiatives verbales pour demander de laide ou de lattention. Les
thrapeutes les motivent l'aide d'objets placs dans des sacs opaques. Lintervention a lieu
en moyenne deux fois par semaine durant des sessions dune heure et cela pendant environ
2.6 ans.
Les rsultats indiquent que les enfants entrans dveloppent des capacits dinitiatives
sociales et font des progrs similaires ceux de la premire moiti des enfants de la phase 1.
Cependant, cette tude est exploratoire (effectif faible, absence de contrle et danalyse
statistique) et elle napporte donc que des indices limits.

Intervention cercle damis

Kalyva & Avramidis (2005) tudient l'effet d'une intervention qualifie de cercle damis
sur les comptences en communication d'enfants autistes dans un contexte pr-scolaire. Les
auteurs sattendent ce que les enfants qui reoivent l' intervention progressent au contact des
pairs en initiant davantage le contact. L'tude porte sur cinq enfants avec autisme qui sont
randomiss dans un groupe intervention (N=3) et dans un groupe contrle (N=2). Aprs une
phase de baseline, l'intervention cercle damis est propose aux enfants du groupe
exprimental. Cette intervention est propose pendant trois mois pour un total de 12 sessions
dune demi-heure chacune. Trois valuations sont effectues : une en baseline, une
immdiatement aprs lintervention et une deux mois aprs.
Le test de Man Whitney montre que le nombre de rponses totales et le nombre de rponses
adaptes (identiques entre les deux groupes la baseline) augmentent significativement dans
le groupe exprimental aprs 3 mois dintervention. Le nombre total dinitiatives prises par
les enfants reste identique pour les deux groupes aprs lintervention mais le nombre
dinitiatives sociales adaptes est plus important dans le groupe exprimental que dans le
groupe contrle immdiatement suite l'intervention et 2 mois aprs. Cependant, si cette
tude est trs contrle, elle porte sur un effectif rduit qui implique, avant de valider ses
rsultats, de la reproduire sur un effectif plus important et dont les caractristiques sont
diffrentes. Cette prcaution permettrait de connatre la gnralisation des rsultats d'autres

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enfants que ceux inclus dans l'tude et qui sont tous des garons, ayant accs au langage et qui
ont t traits pralablement par le programme ABA pendant presque une anne.

Apprentissage mdiatis par les pairs combin des monitoring strategies

Morrison, Kamps, Garcia & Parker (2001) tudient leffet de la mdiation des pairs sur
l'amlioration du comportement social denfants avec autisme scolariss dans des coles
publiques. Cette tude s'intresse plus particulirement lvolution des initiatives sociales de
ces enfants qui on enseigne 3 types de comptences (requte, commentaire et partage). Les
auteurs valuent l'acquisition de ces comptences dans des contextes de jeu ou dans des
situations de mdiation des pairs et ils comparent leffet des conditions self et peer monitoring
sur la frquence de ces comptences. Les auteurs utilisent une multiple baseline entre sujets
de type ABAB avec contre-balancement.
L'tude porte sur quatre lves atteints d'autisme gs de 10 13 ans et des pairs typiques.
Aprs une baseline (1), les enfants avec autisme sont entrans utiliser et contrler
(monitor) leurs comptences sociales. Dans la condition self monitoring , les enfants
inscrivent eux-mmes leur requte sur un papier alors que, dans la condition peer
monitoring , ce sont les pairs typiques qui le font. Puis, une autre baseline est introduite
avant un nouvel entranement. Lentranement a lieu une fois par jour, 3 jours par semaine,
avec des sessions qui durent de 20 30 minutes. Jusqu 112 sessions sont rparties sur deux
annes scolaires.
Les auteurs font tat d'une augmentation de la frquence des initiatives sociales des enfants
autistes (requte, commentaire et partage). Cependant, les figures et graphiques qui leur
servent illustrer leurs rsultats tmoignent d'effets variables de lintervention. Il faut noter
aussi que l'tude de la gnralisation des acquisitions dautres contextes que celui de
l'exprimentation (rcration et repas) montre que cette gnralisation ne concerne pas une
moiti de lchantillon compose d'enfants avec le plus faible niveau de langage. D'autre part,
les auteurs recueillent leffet long terme (sur un an) de lintervention mais ne l'analysent pas.
Il est important de remarquer que si les auteurs soulignent le maintien des acquisitions
relatives la capacit des enfants faire des commentaires, ils ne commentent pas le trs
faible maintien des acquisitions relatives la capacit des enfants faire des requtes ou des
propositions de partage (occurrence situe entre 0 et 20 %). De plus, les auteurs ne
commentent pas non plus le fait qu'un enfant a des performances comparables avant et aprs
intervention. Sur la base de ces remarques, on ne peut donc pas conclure l'efficacit de cette

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

intervention qui, par ailleurs, prsente de nombreuses limites mthodologiques (absence de


prcision sur l'outil diagnostique, variabilit de lchantillon).

Apprentissage mdiatis par des pairs combin aux stratgies dindice-crit

Thiemann & Goldstein (2004) sintressent aux effets diffrentiels d'un apprentissage
mdiatis par les pairs et dun apprentissage utilisant un support crit sur les initiatives
sociales d'enfants avec autisme. Ils font lhypothse que lentranement mdiatis par les pairs
est insuffisant pour amliorer les initiatives verbales et qu'il est renforc par une instruction
base sur des indices visuels.
Les auteurs ont inclus dans l'tude 5 enfants avec autisme ou syndrome dAsperger, gs de 7
9 ans qui sont intgrs dans une cole ordinaire, ainsi que 10 pairs au dveloppement
typique. Chaque enfant avec TED est associ deux pairs afin de constituer 5 triades. Cette
tude utilise une multiple baseline inter-individuelle avec deux conditions (ou interventions) :
une intervention mdiatise par les pairs et une intervention utilisant des indices crits. Aprs
la baseline (interaction des enfants pendant 10 minutes), les enfants autistes bnficient
dabord de lintervention avec les pairs ( raison de 3 4 fois par semaine pendant 10
minutes), puis de lintervention utilisant des indices crits ( raison de 3 4 fois par semaine
pendant 25 minutes, dont 10 minutes dinstruction systmatique, 10 minutes dactivits
sociales et 5 minutes de renforcement ou de feed-back par un adulte).
Les rsultats montrent quaprs lintervention mdiatise par les pairs, deux enfants
augmentent la frquence de leurs initiatives sociales et de leurs rponses contingentes et deux
autres enfants stabilisent leurs performances. Aprs la deuxime intervention (indice-crit), il
est observ une augmentation de la frquence de trois comportements socio-communicatifs
(complimenter, demander un objet et demander une information). Il faut noter que le seul
enfant qui ne maintient pas ses acquisitions se caractrise par un niveau de langage plus faible
que les autres. Ce rsultat fait envisager que les stratgies dindice-crit puissent tre plus
efficaces chez des enfants avec un bon niveau de langage et des comptences en lecture. Cette
tude prsente des qualits importantes (multiple baseline, fidlit inter-observateur) mais
son effectif est faible et l'analyse de ces rsultats est purement descriptive.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

II.2.3.3 - Conclusion
Il existe des arguments en faveur d'un effet positif des diffrentes stratgies rfrence
comportementale sur les initiatives socio-communicatives des enfants autistes. Notons
cependant que cet effet est dmontr dans un contexte exprimental et non pas dans un
contexte cologique ce qui limite les conclusions. Notons aussi les limites de ces
stratgies. Par exemple, les stratgies d'incitation tactile par vibreur n'ont d'effet sur les
initiatives sociales des enfants que lorsque le vibreur est activ (Shabani, Katz, Wilder,
Beauchamp, Taylor & Fischer, 2002) et, son arrt, ces enfants n'ont plus ces initiatives. Un
autre exemple est que les stratgies de privation peuvent favoriser les initiatives sociocommunicatives mais l-encore les progrs sont dpendants du renforcement (Taylor, Hoch,
Potter, Rodriguez, Spinnato, Kalaigian, 2005).

De manire gnrale, lutilisation de supports visuels favorise l'initiation de jeux par des
enfants autistes avec un maintien de cet effet long terme et une gnralisation possible aprs
une priode d'apprentissage prolonge (Johnston et al., 2003). Dans cette veine de rsultats,
les exemples-vido amliorent les initiatives sociales des enfants autistes lors de jeux. Le
recours des exemples-vido simples permet mme de diminuer le temps de latence avant
ces initiatives et de prolonger la dure des interactions (Nikopoulos & Keenan, 2003).

La proposition de situations naturelles et motivantes favorise aussi les initiatives de


communication (questions, requte dattention) (Koegel et al., 1999). Par ailleurs, les
interventions mdiatises par les pairs (approche cercle d'amis ) augmente la frquence des
initiatives de communication qui se maintiennent jusqu' 2 mois aprs lintervention. Cet
apprentissage mdiatis par les pairs pourrait tre plus efficace quand il est combin des
stratgies de monitoring (Morrison, Kamps, Garcia & Parker, 2001) ou des indices visuels
(Thiemann & Goldstein, 2004).

II.2.4 - Approches focalises sur la communication et la conversation


Cette partie examine l'efficacit des interventions qui ont pour objet d'amliorer l'expression
verbale et les aptitudes conversationnelles. Nous dcrirons donc les interventions mdiatises
par les enseignants et celles bases sur des outils destins amliorer la conversation. Le
premier type d'intervention s'applique tous les ges alors que la deuxime ne concerne que

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

des enfants. Chaque intervention a fait l'objet d'tudes exprimentales ou quasi exprimentales (sans groupe contrle) relevant d' une mthode multiple baseline.

II.2.4.1 - Par une intervention base sur la relation


-

Une intervention base sur la relation avec lintervenant est-elle efficace ?

Polirstok, Dana, Buono, Mongelli & Trubia (2003) font lhypothse que la relation qu'ont des
intervenants avec des personnes handicapes influence leurs comptences communicatives et
leur comportement. Leur tude porte sur dix-huit adolescents et adultes, gs de 16 38 ans,
qui ont soit un retard svre (AD de 12 mois 25 mois) soit un autisme avec retard et qui
bnficient d'un programme intitul habilitation intensive (IHP) pendant 18 mois. Ce
programme inclut de lergothrapie, des ateliers de communication fonctionnelle, de la
thrapie occupationnelle, de la psychomotricit, de la relaxation et un entranement aux
transitions dans les lieux de vie utilisant le gentle teaching et des approches positives bases
sur la relation avec un intervenant. Les auteurs valuent lefficacit du programme sur la
rduction de problmes de comportement et sur lamlioration de la communication
fonctionnelle des rsidents.
L'tude des carts de moyennes avant/aprs traitement montre que les progrs les plus
importants concernent les problmes de comportement, le langage rceptif et l'autonomie. Les
comportements adaptatifs mesurs lchelle de Vineland s'amliorent tous aprs intervention
lexception des sous-domaines relatifs aux capacits d'adaptation et l'autonomie sociale.
Ces rsultats sont toutefois interprter en fonction des limites de l'tude : description
insuffisante de la population (critres dinclusion et caractristiques), de lintervention et du
recueil de donnes ainsi que l'absence de groupe contrle (en consquence, les progrs
constats ne peuvent pas tre directement attribus lintervention).

La relation enfants-enseignants assiste par ordinateur est-elle efficace ?

Tjus, Heimann & Nelson (2001) font une tude pour analyser les effets des interactions entre
enseignants et enfants qui bnficient d'une intervention assiste par un ordinateur (Heimann
et al., 1995). Les auteurs postulent que lintervention influencera positivement lexpression
verbale et l'intrt des enfants et que les enseignants seront plus directifs avec les enfants
autistes quavec ceux qui ont un dficit intellectuel.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Leur tude porte sur onze enfants autistes et neuf enfants dficients intellectuels (tiologie
varie : trisomie), gs respectivement de 9 et 13 ans et dont l' ge mental est de 7 et 6 ans
et le niveau de langage de 5 et 4 ans. Neuf enseignants sont rpartis dans les 2 groupes. Ils
entranent les enfants pendant 3 4 mois (programme Alpha). Les enfants autistes bnficient
de 25 sessions de 21 minutes pendant 17 semaines et les enfants dficients intellectuels de 22
sessions de 32 minutes pendant 18 semaines.
L'analyse des donnes ne met pas en vidence initialement de diffrences significatives entre
les deux groupes. Sur la base des quinze comportements films avant/aprs intervention, les
rsultats montrent une augmentation significative de l'expression verbale dans les deux
groupes et une augmentation de l'intrt dans le groupe avec autisme. Par ailleurs, les
instructions que doivent donner les enseignants diminuent quel que soit le groupe. Enfin, on
observe sur l'ensemble des deux groupes (N=20) tudi en fonction du niveau de langage, que
les enfants qui ont un faible niveau de langage amliorent surtout leur expression verbale
alors que ceux qui ont un bon niveau amliorent plutt leur intrt pour la tche. Notons, que
cette tude a des limites qui ne permettent pas de conclure sur ses rsultats. Son effectif est
faible et la description des critres dinclusion et des variables dpendantes est insuffisante.
D'autre part, la comparaison des groupes est limite par le fait que les enfants dficients
intellectuels ont dj utilis un ordinateur avant lexprience, contrairement aux enfants avec
autisme.

II.2.4.2 - Par des mthodes spcifiques


-

Des cartes avec des rpliques crites amliorent-elles la conversation ?

Des scripts de conversations prsents sous forme de cartes comportant des rpliques crites
sont utiliss pour favoriser les initiatives conversationnelles. Charlop-Christy & Kelso (2003)
tudient leffet dun programme bas sur l'utilisation de telles cartes sur les aptitudes
conversationnelles d'enfants verbaux qui ont accs l'crit. Par ailleurs, la gnralisation de
leurs comptences conversationnelles est analyse travers des conversations n'ayant pas fait
l'objet d'entranement, avec un partenaire de communication diffrent et dans un contexte
diffrent.
L'tude porte sur trois enfants autistes, gs de 9 12 ans qui sont capables de faire des
requtes spontanes et de lire. L'tude est une multiple baseline. Pendant la baseline,
lexprimentateur interroge les enfants, attend leur rponse et les incite l'interroger en

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

retour. Pendant lintervention, lexprimentateur pose une question aux enfants et leur donne
simultanment une carte sur laquelle sa rplique est note. Pour atteindre le critre de russite
pendant la phase test, les enfants doivent tre capables de poser une question
lexprimentateur alors que des cartes ne leur sont plus prsentes et cela deux essais
conscutifs. L'enfant doit dabord rpondre la question pose par lexprimentateur puis lui
poser une question approprie son tour.
Les rsultats indiquent que pendant la baseline, les enfants ne sont pas tous capables d'avoir
une conversation (leurs scores se situent entre 0 et 1) mais qu'ils atteignent rapidement le
critre de russite aprs lintervention (aprs seulement 2 4 prsentations de cartes). De
plus, les rsultats indiquent que les enfants peuvent gnraliser leurs comptences dautres
partenaires de conversation, dautres contextes et dautres thmes.
Ces rsultats font envisager l'effet positif de cette intervention quand elle est propose des
enfants qui ont un langage mais peu d'habilets conversationnelles (avant lintervention, ils
peuvent rpondre des questions mais pas en poser spontanment) et qui savent lire.
Cependant, certains problmes mthodologiques limitent ces rsultats. Les auteurs n'utilisent
pas les mmes tests standardiss pour dcrire le dveloppement des enfants (par exemple,
dans un cas c'est le QI verbal et dans d'autres la Vineland). De plus, nous ne savons pas si les
cotations sont indpendantes et effectues en aveugle. Enfin, dans la mesure o lchelle des
rsultats est courte (de 0 3), les progrs des enfants doivent tre interprts dans le cadre de
variation de scores allant d'un minimum de 0 ou 1 (en baseline) un maximum de 3 aprs
lintervention.

Un entranement bas sur des vido favorise-t-il la conversation ?

Sherer, Pierce, Paredes, Kisacky, Ingersoll, Schreibman (2001) tudient les effets de films
vido sur la rapidit dacquisition de comptences conversationnelles. Pour cela, les auteurs
comparent les effets du modle audiovisuel self ceux du modle autre . Le
modle self est une procdure qui permet aux personnes de visionner leurs comportements
adaptatifs (vido filmant un enfant autiste qui discute avec un autre enfant autiste). Dans le
modle autres , l'enfant visionne la vido dun enfant typique en train de rpondre aux
questions de lexprimentateur.
L'tude porte sur cinq enfants gs en moyenne de 7 ans (de 4 11 ans) et qui ont un ge
mental moyen de 42 mois. Leur capacit rpondre 20 questions est value en baseline.
Ces 20 questions sont ensuite randomises dans diffrentes conditions. Huit questions sont

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

utilises dans la condition vido-self , 8 autres dans la condition vido-autres et 4 dans


la condition gnralisation. Les auteurs sollicitent des pairs typiques gs de 7 ans pour servir
de modle pour les vido-autres et pour la condition de gnralisation. Le traitement
consiste visionner 3 fois par semaine les vidos (en alternant les vido-self et autres). Une
valuation est ensuite propose et le visionnage est reconduit jusqu ce que les enfants
russissent rpondre toutes les questions.
Les rsultats montrent tout d'abord que les enfants autistes nont pas de prfrence pour la
condition vido-self ou vido-autres. Les rsultats mettent aussi en vidence que la moiti des
participants n'atteignent pas le critre de russite malgr plusieurs mois de traitement. En
revanche, l'autre moiti atteint ce critre et gnralise les habilets conversationnelles apprises
des situations diffrentes de la situation exprimentale et enfin, ils maintiennent ces progrs
pendant 2 mois (N=2). Cependant, on ne peut pas considrer ces rsultats comme probants
dans la mesure o cette tude repose sur un chantillon d'ge vari (de 4 11 ans) et que,
malgr une dure prolonge de traitement, la moiti de l'chantillon n'atteint pas le critre de
russite.
II.2.4.3 - Conclusion
Les tudes qui portent sur l'effet d'apprentissages bass sur une approche relationnelle avec un
intervenant (Polirstok, Dana, Buono, Mongelli & Trubia, 2003 ; Tjus, Heimann & Nelson,
2001) ont des limites ne permettant pas de dterminer leur efficacit de manire formelle.
Cependant, on peut remarquer que des cartes comportant des rpliques crites peuvent
favoriser les habilets conversationnelles d'enfants autistes qui savent parler et lire (CharlopChristy et Kelso, 2003). Par contre, l'entranement vido malgr ses perspectives intressantes
ne favorise pas dans la majorit des cas les aptitudes conversationnelles des enfants autistes
malgr un entranement de plusieurs mois (Sherer, Pierce, Paredes, Kisacky, Ingersoll,
Schreibman, 2001).
II.2.5 Interventions focalises sur lengagement / linteraction sociale
On dispose de 10 tudes sur l'effet d'interventions focalises sur les interactions sociales. Ces
tudes concernent soit l'effet d'outils qui favorisent les interactions sociales soit l'effet
d'approches bases sur la relation d'un enfant autiste avec des pairs ou avec des intervenants.

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Chapitre 5. ANALYSE DE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

II.2.5.1 - Par des mthodes spcifiques


Les tudes dans cette section sont des single subject experiment : 2 sont des multiple baseline
et 1, une mthode AB. Les 3 tudes concernent des enfants gs de 6 9 ans et ayant un
autisme ou un syndrome dAsperger.
-

Les histoires sociales

Delano & Snell (2006) valuent leffet des histoires sociales sur les comptences sociales
denfants autistes. Ils incluent dans leur tude trois enfants autistes gs de 6 9 ans et six
pairs typiques apparis sur lge. Leur tude est une multiple baseline. Chaque enfant autiste
est associ un pair dge identique pour lintervention et un autre pour la phase de
gnralisation. Chaque participant a une communication fonctionnelle, des comptences de
base en lecture/criture, la capacit suivre des consignes et des opportunits quotidiennes
dinteragir avec des pairs. Lintervention est applique aprs une baseline qui consiste lire
une histoire aux enfants, leur poser ensuite des questions sur l'histoire et enfin les faire
participer une session de jeu avec des pairs. Les auteurs valuent la dure de leur
engagement social avec leurs pairs et lvolution de comportements sociaux cibls (frquence
de lattention, des commentaires initis, des requtes inities et des rponses contingentes).
Les rsultats montrent l'amlioration (entre la baseline et lintervention) de la dure de
lengagement social des 3 enfants et l'amlioration des comportements sociaux cibls. Ces
rsultats doivent tre nuancs pour plusieurs raisons. Ces enfants gnralisent peu ou pas leurs
progrs dautres contextes. Il existe des variables confondues dans la mesure o deux
enfants participent aussi un programme dpreuves discrtes depuis plus dun an. Enfin, les
trois enfants ont des profils de haut niveau qui ne sont pas reprsentatifs des enfants atteints
d'autisme (langage verbal fonctionnel, capacits en lecture et en criture, taux faible de
comportements inappropris).

Le jeu

Legoff (2004) tudie l'effet dun jeu de Lego sur les comptences sociales. Selon lui, les
Lego augmentent la motivation des enfants et donc leurs interactions sociales. Son tude
utilise une mthode mesures rptes applique sept groupes de 6 7 enfants (N=47).
Avant la phase de traitement, la totalit des enfants sont sur une liste dattente pendant 3 mois
et 21 dentre-eux pendant 6 mois. Cette liste dattente constitue la baseline ou la condition

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

contrle (mthode AB). Ensuite, les enfants bnficient dune intervention base sur les
thrapies comportementales, le modle des pairs et les mthodes naturelles. Pendant la phase
de traitement, les enfants bnficient chaque semaine d'une session de jeu en individuelle (60
minutes) et en groupe (90 minutes). Le but est damliorer leurs comptences sociales dans un
contexte naturel et non-structur de jeu (avec les Lego).
Dans cette tude, trois mesures permettent de mesurer les progrs : les initiatives sociales
avec les pairs, la dure dinteraction sociale, la diminution de problmes (tels que lisolement,
la rigidit). Les rsultats montrent des progrs significatifs aprs 12 semaines dintervention
dans ces 3 mesures et des progrs encore plus importants aprs 24 semaines. Ainsi, les enfants
amliorent avec lintervention leurs initiatives sociales, leur dure dinteraction et enregistrent
une baisse des scores de dficit social (GARS-SI), ce qui ntait pas observ quand ils taient
en liste dattente. Notons que ces rsultats ne sont pas lis au niveau de langage des enfants,
leur niveau cognitif ou leur ge.
Cette tude contrle porte sur un effectif relativement important et offre une analyse
statistique des donnes. Cependant, des limites sont relever. Tout dabord, le recueil de
donnes nest pas fait en aveugle. Par ailleurs, la GARS (retrait autistique et amlioration des
interactions sociales) a une mauvaise validit psychomtrique et elle nest pas valide comme
mesure de changement. Enfin, les enfants reoivent des mdicaments paralllement
lintervention (mais cette variable confondue semble avoir un effet limit si lon considre la
stabilit des performances pendant la baseline ou la condition contrle).

Une combinaison indices visuels et feed-back vido

Thiemann & Goldstein (2001) examinent les effets dindices visuels combins sur
laugmentation de la communication sociale denfants autistes intgrs en cole lmentaire.
Des pairs typiques participent aussi cette multiple baseline en tant que partenaires de
communication.
Les questions souleves par les auteurs sont les suivantes : (1) des indices visuels (histoires
sociales, images de comptences sociales, phrases sociales) associs un feed-back vido ontils un effet positif sur la communication sociale des enfants autistes ? (2) Les effets de cette
intervention se gnralisent-ils des contextes scolaires classiques ? (3) La perception de la
qualit des interactions par des juges nafs change-t-elle aprs le traitement ?
Les auteurs incluent dans leur tude cinq enfants prsentant des dficits de communication
sociale (dont 4 avec autisme), gs de 9 ans en moyenne, et 10 pairs typiques. Les auteurs

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

constituent des triades composes d'un enfant au dveloppement troubl et de 2 enfants au


dveloppement normal. Leur traitement implique 10 minutes dinstruction avec des stimuli
visuels (HS, textes et images) pour enseigner les comptences sociales, 10 minutes
dinteraction sociale avec incitation visuelle (montrer une carte), et verbale si ncessaire, et 10
minutes de feed-back vido avec auto-valuation. Le traitement est administr aprs la
baseline, puis les auteurs analysent le maintien et la gnralisation des performances sociales.
Ils sintressent aux rponses contingentes, lattention, aux commentaires dinitiation,
linitiation de requtes et la frquence du discours inappropri.
Les rsultats suggrent, quaprs le traitement, les enfants augmentent leurs comptences dans
les comportements cibles en comparaison la baseline et que pour deux enfants, ces
amliorations se gnralisent. En revanche, les rsultats font tat de peu de maintien des
performances. Le retour des performances sensiblement identiques ou proches de la baseline
suggre que les indices visuels ou les incitations sont lis leffet du traitement. Selon les
auteurs, ce rsultat implique que certains enfants ncessitent un traitement plus intensif.
Notons que la validation sociale des rsultats est assure par le fait que des juges nafs
peroivent une amlioration notable de la qualit des interactions.
Cette tude intressante doit tre interprte en tenant compte de ces limites. Tout dabord,
sur cinq enfants, un enfant a un score CARS gal 25 (en dessous du seuil dintensit de
lautisme), un autre na pas de diagnostic et le diagnostic des trois autres enfants est
incomplet. Par ailleurs, lchantillon est htrogne (svrit symptomatique, inclusion) et les
performances intra- et inter-sujets ont une forte variabilit. Les auteurs prcisent aussi que le
traitement a t modifi en cours d'tude pour certains enfants dont les comptences sociales
diminuaient. Enfin, le manque de maintien des progrs et de leur gnralisation au contexte
dune classe doit faire nuancer les rsultats prsents par les auteurs comme illustrant
lefficacit de son intervention. Dautres tudes sont donc ncessaires pour mieux connatre
leffet de la combinaison dindices visuels et des feed-back.

Les stratgies ABA assistes par ordinateur

Whalen, Liden, Ingersoll, Dallaire & Liden (2006) examinent leffet dun apprentissage
assist par ordinateur sur le langage et les interactions sociales d'enfants avec autisme. La
premire tude analyse lefficacit de TeachTown (un programme dintervention assist
par ordinateur bas sur la mthode ABA) chez 8 enfants ayant de lautisme ou d'autres
troubles dveloppementaux. Dans la deuxime tude, 4 enfants avec autisme sont observs

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

pendant une baseline (session de jeu) et pendant linstruction assiste par ordinateur, puis
pendant une phase de gnralisation (session de jeu). Leur langage est observ pour
dterminer leffet de lordinateur sur le langage.
Les rsultats de la premire tude montrent une augmentation des performances de lenfant
entre pr- et post-test mais cette analyse nest pas dtaille. Les auteurs font rfrence des
performances moyennes sans mesurer chacune des composantes (communicative, sociale et
comportementale). La deuxime tude est en revanche plus prcise. Ses rsultats montrent
entre la baseline et le traitement une augmentation du discours spontan, une diminution du
langage inappropri, la baisse des problmes de comportement et lorientation plus frquente
du regard vers les parents. Dautre part, la moiti des enfants (N=2) gnralisent dautres
contextes la diminution des troubles du comportement et du langage inappropri ainsi que
l'augmentation des commentaires spontans. Cependant, lanalyse visuelle des figures (figure
2) prsentes par les auteurs nest pas probante et leur histogramme (figure 3) ne met pas en
vidence de diffrence entre le pourcentage de commentaires spontans durant la baseline et
celui durant la phase de gnralisation. Cette tude a dautres limites comme son effectif
faible et la description insuffisante du parcours des enfants. Par ailleurs, la gnralisation des
comptences acquises au milieu naturel nest pas vidente et on ne sait pas si cest
lintervention par lordinateur qui est lorigine des rsultats constats ou les activits
supplmentaires ou encore la combinaison des deux.

II.2.5.2 - Par une intervention base sur la relation


-

Relation avec les pairs

Un apprentissage mdiatis par des pairs au dveloppement typique est-il efficace ?


Roeyers (1996) considre que les interventions mdiatises par des pairs typiques augmentent
a) le temps dinteraction, b) la dure ininterrompue des interactions, c) le ratio de rponses, d)
le nombre dinitiations, et diminuent e) le temps des comportements aberrants et f) la distance
entre partenaires de communication.
Son tude concerne 85 enfants avec autisme ou TED NS, scolariss en cole lmentaire ou
dans des tablissements spcialiss, ainsi que 48 enfants typiques. Les enfants sont
randomiss dans un groupe trait et un groupe contrle. Dix sessions dentranement sont
proposes au groupe trait dans lequel les enfants avec autisme ou TED NS jouent avec un

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

pair typique du mme ge et du mme sexe. Leurs performances avant et aprs intervention
sont compares celles du groupe contrle.
Les rsultats confirment 5 des 6 hypothses de dpart dont l'augmentation du temps pass
interagir, de la dure ininterrompue des interactions, du nombre dinitiatives et rponses
sociales de lenfant vis--vis des pairs ainsi que la diminution des comportements dautostimulation au profit de comportements pr-sociaux (jeu solitaire). Ces rsultats ne dpendent
pas de la familiarit avec les pairs. Ainsi, si on change la dyade de dpart dans le groupe
exprimental, la longueur des interactions augmente tout de mme (mais de faon moins
marque quavec le pair familier). En revanche, il nest pas relev dans le groupe
exprimental de diminution de la distance qui spare, lors dune interaction, les enfants au
dveloppement troubl et leurs pairs typiques.
Il faut souligner que cette tude est particulirement robuste sur le plan mthodologique :
comparaison des performances du groupe trait celles du groupe contrle, fidlit et
indpendance des observations, qualit de lanalyse statistique, appariement des groupes
(enfant-cible/pair typique) et randomisation (groupe exprimental/contrle). Dautre part,
ltude de la gnralisation des acquisitions dautres partenaires de communication
(typiques ou non) et dautres contextes reprsente une information pertinente pour la
validit empirique de cette tude.

Kamps, Royer, Dugan, Kravits, Gonzalez, Garcia, Carnazzo, Morisson & Kane (2002)
tudient, au travers de deux tudes, l'effet d'une intervention mdiatise par les pairs sur les
comptences sociales d'lves avec autisme. Leur premire tude, qui porte sur un petit
effectif, examine leffet dun entranement mdiatis par des pairs propos dans le cadre d'un
groupe o sont enseignes les comptences sociales et dans le cadre d'un groupe o sont
enseigns des apprentissages coopratif (en milieu scolaire). Leur seconde tude rplique et
affine la procdure dans une chantillon plus large de 34 sujets autistes et des pairs. Les
auteurs valuent dans les deux tudes le maintien et la gnralisation des comptences.

La premire tude ( reversal design ) concerne d'une part cinq enfants autistes gs de 9-10
ans qui ont des niveaux varis cognitifs (faible haut) et langagiers et, d'autre part, des pairs
au dveloppement typique du mme ge tous scolariss en cole lmentaire. Sur les cinq
enfants autistes, deux bnficient dun entranement dans un groupe dapprentissage
coopratif avec des pairs, deux dun entranement dans un groupe de comptences sociales
avec des pairs et un est en inclusion simple avec des pairs typiques (groupe contrle). Trois

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

des enfants participent aussi ltude de la gnralisation. Dans les deux groupes
exprimentaux, il y a deux semaines de baseline suivies de quatre semaines de participation
des enfants l'un des groupes, puis deux semaines de baseline nouveau, pour finir par quatre
semaines de participation l'un des groupes. La gnralisation est value dans diffrents
contextes plusieurs mois d'intervalle. Les variables dpendantes sont la frquence et la dure
des interactions sociales.
Les rsultats montrent que les deux groupes exprimentaux (bnficiant dun entranement
avec les pairs) amliorent entre baseline et intervention leur dure d'interaction. Ltude de la
gnralisation montre que le groupe qui bnficie dun apprentissage coopratif avec les
pairs triple son temps d'interaction par rapport la baseline, alors que le groupe
comptences sociales double ce temps. Dans cette premire tude, les auteurs concluent
que la participation des enfants autistes aux groupes dentranement aux relations sociales
avec les pairs (tels que ceux proposs par les apprentissages coopratifs ou des comptences
sociales) favorisent plus la gnralisation de leurs comptences interactives que leur simple
inclusion dans un groupe de pairs sans entranement.
Cependant, il faut nuancer ces rsultats dans le mesure o le groupe contrle (groupe des pairs
typiques qui ne bnficie d'aucune intervention) amliore aussi ses capacits interactives et
que les auteurs ne donnent pas d'indication sur l'volution d'un enfant autiste inclus dans le
groupe contrle alors que cela permettrait de savoir si les progrs des enfants du groupe
exprimental sont lis lintervention ou leur dveloppement naturel. Cette question est
dautant moins rsolue que la deuxime baseline (qui suit la premire intervention) nest pas
suprieure la premire pour les enfants autistes et plus particulirement ceux qui bnficient
du groupe coopratif. Une autre limite l'interprtation de ces rsultats est que les enfants
inclus dans le groupe coopratif sont plus gs que ceux des autres groupes et leur
fonctionnement cognitif est meilleur. Enfin, de faon plus gnrale, ltude manque de
prcision sur les caractristiques de lintervention et ceux de la population (mesures
standardises de la svrit symptomatique) ce qui limite sa rplication.

La deuxime tude a pour objectif dvaluer les effets long terme dinterventions multiples
mdiatises par les pairs. Ltude concerne 34 enfants autistes, gs de 7 14 ans qui ont un
langage ou non (8) et qui ont bnfici d'une inclusion sur une priode de 3 ans dans des
coles publiques ainsi que 120 pairs typiques du mme ge. Les pairs sont subdiviss en 3
groupes : pairs familiers non entrans, pairs non familiers non entrans et pairs entrans.
Les lves autistes reoivent pendant deux annes scolaires de multiples entranements

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

mdiatiss par les pairs dans le cadre de groupes de comptences sociales et de groupes
dapprentissages coopratifs (slection dune activit et de jeux) avec les pairs. La
gnralisation des comptences est value trois occasions (printemps, t puis deux ans
aprs).
Les rsultats montrent que les lves autistes progressent peu en langage mais que la dure de
leurs interactions rciproques avec des pairs entrans augmente significativement. Cette
volution positive des interactions est aussi observe quand les lves sont parmi des pairs
familiers non-entrans sans qu'il n'y ait non plus de progrs au plan du langage. Cependant,
lamlioration des interactions sociales avec des pairs entrans est plus importante qu'avec les
autres pairs non entrans (familiers ou non). Il est not aussi que les scores aux diffrentes
valuations sont aussi plus faibles avec les pairs non entrans non familiers.

Kohler, Strain, Hoyson, & Jamieson (1997) examinent les effets de lapprentissage naturel
combin aux stratgies de mdiatisation par les pairs. Les auteurs comparent deux procdures
exprimentales. Dans la premire procdure, les enseignants utilisent lapprentissage naturel
pour rpondre aux objectifs dun programme dducation individualis qui est appliqu dix
enfants autistes dge pr-scolaire. Dans la deuxime procdure, les enseignants utilisent
lapprentissage naturel mais le combine une stratgie base sur des changes avec les pairs.
Cette combinaison d'intervention a pour objectif de faciliter les interactions avec les pairs au
travers des imitations, des changes verbaux et de la coopration. Les auteurs observent la
dure, le nombre et le type de comptences sociales que les intervenants enseignent.
Les rsultats montrent que dans lapprentissage naturel, la relation duelle est privilgie. Avec
lentranement, tous les enseignants russissent intgrer les pairs l'approche naturelle dans
lintervention combine. La comparaison de lapprentissage naturel isol et de lapprentissage
naturel combin aux stratgies de mdiatisation par les pairs montre que cette dernire
intervention donne lieu chez les enfants autistes une augmentation plus importante de la
dure et du nombre de comptences enseignes. Cependant, on ne peut pas conclure que la
combinaison des interventions est plus efficace car elle est systmatiquement administre
aprs lenseignement naturel. De plus, le nombre plus lev de comptences observ dans la
condition interventions combines peut rsulter dune habituation des enseignants aux
techniques de l'apprentissage naturel et leur matrise des stratgies dincitation. Le rle jou
par les pairs (temps pass ensemble, pairs actifs ou passifs pendant l'enseignement) dans
linstruction nest pas valu par les auteurs.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Garrison-Harrell, Kamps & Kravits (1997) analysent les effets dun rseau de pairs utilisant
un systme de communication augmente. Les auteurs valuent ces effets sur les interactions
sociales denfants autistes, leur langage et leurs comportements inappropris. Ils incluent dans
leur tude trois enfants gs de 6 7 ans qui ont un autisme svre la CARS et peu ou pas
de langage oral, ainsi que 15 pairs typiques du mme ge. Chaque rseau de pairs est entran
pendant 8 sessions de 30 minutes aux comptences sociales (initier, rpondre, donner des
instructions). Les enfants autistes reoivent un entranement la communication augmente
avant de bnficier du rseau de pairs (20 minutes dactivit de groupe coopratif, une trois
fois par jour, 3 ou 4 jours par semaine). Des feed-back et des renforcements sont utiliss pour
les comportements appropris et linteraction. L'tude utilise est une multiple baseline entre
contexte. Les variables dpendantes sont la dure dinteraction, lutilisation d'une
communication augmente dans 3 contextes, lutilisation du langage et les comportements
inappropris.
Les rsultats montrent tout d'abord que les 3 enfants ont un temps dinteraction sociale plus
lev entre baseline et intervention et qu'ils utilisent davantage la communication augmente.
L'augmentation du temps d'interaction sociale est note aussi dans diffrents contextes et pour
diffrentes activits. Par ailleurs, les enfants progressent au plan du langage expressif. Ces
rsultats doivent tre interprts avec prudence car le recours une intervention composite
(multiples pairs, communication augmente, renforcement) ne permet pas de conclure
lefficacit dune de ses stratgies en particulier. Ensuite, l'analyse du maintien des
performances court et long terme n'a pas t fait. Enfin, pour certains enfants et dans
certains contextes, les performances augmentent dj pendant la baseline (p. 249 et 247), ce
qui pose la question de lefficacit relle de lintervention.

Relation avec les adultes

Nous prsentons dans cette partie trois tudes sur leffet dune intervention base sur la
relation adulte enfant. Les enfants qui ont pris part ces tudes ont entre 22 et 51 mois.

Ltude de Ingersoll, Dvortcsak, Whalen & Sikora (2005) tudient l'effet d'une intervention
dveloppementale socio-pragmatiques (DSP) sur le langage expressif et cherchent tablir les
possibilits que des progrs se gnralisent la situation naturelle de relation avec
parents/enfants. L'tude concerne trois enfants autistes ou TED NS, gs de 30 et 46 mois, qui
ont un ge mental de 19 25 mois et un langage expressif de 12 15 mois.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

L'tude est une multiple baseline inter-individuelle. Aprs une baseline, pendant laquelle les
enfants jouent librement avec un intervenant, lintervention qui inclut du floor time, du
SCERTS et un enseignement ractif (Mahoney et Perrales, 2003) leur est propose.
Les rsultats montrent que deux des enfants amliorent leur langage spontan entre baseline et
intervention et que ces progrs se gnralisent dautres contextes comme une situation de
jeu avec les parents. Cependant, un enfant amliore ses performances ds la baseline puis
pendant le traitement et il est donc impossible de conclure pour cet enfant un effet de
lintervention suprieur celui li son volution naturelle. Par ailleurs, un enfant bnficie
simultanment dune autre intervention que celle dont leffet est examin dans l' tude, ce qui
reprsente une variable de confusion. Il faut souligner aussi que deux enfants ont des pres
qui ont assist aux sessions intervenant-enfant et qu'ils ont pu apprendre les stratgies de
l'intervention, ce qui ne permet pas de conclure sur la gnralisation de l'intervention avec les
parents. Enfin, un enfant ne progresse pas court terme (1 mois) et un autre ne gnralise pas
ses apprentissages avec son pre ce qui ne permet pas de conclure au maintien des
performances acquises avec ce type dintervention.

Aldred, Green & Adams (2004) valuent les effets d'une intervention focalise sur la
communication sociale. Leur premire hypothse est que cette intervention amliore les
dficits autistiques en comparaison une intervention habituelle. Leur deuxime hypothse
est que la dure des interactions parents/enfants et le fonctionnement social de l'enfant vont
voluer positivement. Les auteurs tudient les effets de cette intervention chez 28 enfants
autistes rpartis dans deux groupes : un groupe avec intervention (ge chronologique : 48
mois, ADOS : 16.5 et ADI : 44) et un groupe contrle (ge chronologique : 51 mois, ADOS :
16.5 et ADI : 38). Le groupe contrle bnficie des interventions habituelles alors que le
groupe avec intervention bnficie la fois des interventions habituelles et de lintervention
focalise sur la communication sociale (qui vise dvelopper lattention partage, les
capacits de rponse des parents et leur capacit adapter des stratgies de communication
leur enfant). L'intervention implique un contact rgulier entre la famille et un intervenant
pendant 6 mois, puis des sessions moins rgulires de consolidation pendant encore 6 mois.
Les sessions de jeu parent-enfant sont filmes suivant un protocole prcis. Les parents doivent
passer 30 minutes par jour avec leur enfant mettre en pratique l'intervention. Les progrs de
lenfant sont valus en dbut et en fin d'intervention (aprs 12 mois).
Les rsultats ne montrent pas initialement de diffrence entre les groupes ni dans leur
traitement habituel (il est noter que la valeur du p mesurant la significativit de la

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

diffrence entre les traitements habituels des 2 groupes nest pas spcifie). En revanche, des
diffrences significatives existent entre les 2 groupes aprs lintervention. Ainsi, le groupe
trait, compar au groupe contrle, obtient aprs lintervention des scores plus faibles
lADOS et progresse davantage dans les domaines de linteraction sociale rciproque, du
langage expressif (Mc Arthur), des initiatives de communication et des interactions
parents/enfant. En revanche, il n'y a pas deffet plus important sur les comportements
adaptatifs la Vineland.
Cette recherche prsente des qualits mthodologiques indniables dont la randomisation des
sujets dans les diffrents types de traitement, la prsence dun groupe contrle et les mesures
standardises de l'volution. Cependant, certaines limites doivent faire nuancer ses rsultats. Il
ny a pas danalyse statistique claire sur la dure et la diffrence de nature des traitements
habituels. Comme le prcisent les auteurs, les progrs mis en vidence dans le groupe
traitement peuvent tre lis non pas lintervention mais au contact avec l'intervenant ou au
temps pass avec lui. Enfin, les effets long terme de l'intervention ne sont pas tudis et
leffectif de l'tude est faible. Pour confirmer ces donnes, une rplication de ltude est
ncessaire.

Chandler, Christie, Newson, Prevezer (2002) dveloppent une recherche-action base sur un
modle dveloppemental qui postule que les capacits pragmatiques des enfants sont des
prcurseurs de leur communication et de leurs relations sociales avec leurs parents. Les
parents sont les principaux thrapeutes dans cette intervention base domicile. Dix enfants
de 2 3 ans (niveau de langage de 10 27 mois) bnficient de lintervention pendant 18
mois. Les auteurs valuent leur communication pr-verbale et leur profil pragmatique tous
les 6 mois. Un questionnaire est rempli par leurs parents 6 et 12 mois dintervention puis 6
mois aprs le traitement.
Les rsultats montrent que ces enfants progressent dans les domaines de la communication
(expressive et rceptive) et des interactions sociales. Les progrs dans la coordination du
pointage et du contact oculaire sont associs des progrs du langage de telle sorte qu la
fin de lintervention, six enfants sont capables de formuler des phrases simples et quatre des
mots isols. Par ailleurs, aprs 18 mois de traitement, tous les enfants rpondent leur
prnom et une question. Enfin, les enfants interagissent davantage et initient la
communication dans des activits de jeux.
Cette tude a des limites importantes. Son effectif est faible, les prises en charge ne sont pas
assez dcrites et il n'y a pas de traitement statistique des donnes. Enfin et surtout, l'tude

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

n'utilise pas de groupe contrle ce qui ne permet pas de distinguer les effets lis
lintervention de ceux qui sont lis au dveloppement des enfants.

II.2.5.3 - Conclusion
Les interventions bases sur lutilisation dindices visuels, picturaux ou crits, amliorent les
relations sociales des enfants autistes en situation exprimentale mais pas ensuite dans
dautres contextes (Delano & Snell, 2006 ; Thiemann & Goldstein, 2004). Dautre part, il ny
a pas de preuve que cette amlioration se maintient pas long terme. Les interventions
bases sur le jeu favorisent les progrs des comptences sociales mais il n'y a pas
d'arguments que ces progrs se gnralisent et se maintiennent (Legoff, 2004).

Les interventions mdiatises par les pairs semblent amliorer les interactions sociales mais
des tudes complmentaires sont ncessaires avant de conclure. Elles amlioreraient la dure
et le nombre d'interaction sociale avec des progrs gnralisables dautres contextes
(Roeyers, 1996). Les groupes dentranement (acadmiques ou sociaux) runissant des
enfants autistes et typiques amliorent les interactions sociales des enfants autistes et il
semble exister une gnralisation de ces progrs (Kamps et al., 2002). Les interventions
mdiatises par les pairs, combines un entranement la communication augmente,
amliorent galement les comptences sociales (Garrison-Harrell, Kamps & Kravits, 1997).
Lintervention mdiatise par les pairs qui utilise lapproche naturelle permet daugmenter la
dure et le nombre de comptences enseignes aux enfants autistes pendant linstruction avec
les pairs mais naugmentent pas leurs interactions sociales (Kohler, Strain, Hoyson, &
Jamieson, 1997).
Les interventions dveloppementales bases sur des sessions de jeu (pour favoriser la
capacit des parents rpondre leur enfant et dveloppe r des stratgies de
communication) amliorent les interactions rciproques, le langage expressif et linitiation
d'actes de communication (Aldred, Green & Adams, 2004 ; Ingersoll, Dvortcsak, Whalen &
Sikora, 2005 ; Chandler, Christie, Newson, Prevezer, 2002).

II.2.6 Interventions focalises sur les cognitions sociales et les motions


Notre recherche bibliographique a identifi deux tudes sur les interventions qui amliorent
les cognitions sociales, la production et la comprhension dmotions ou daffects.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Bauminger (2002) examine leffet dun programme dintervention socio-motionnelle destin


aux enfants autistes de haut niveau, sur leurs cognitions sociales (motion et comprhension)
et leurs interactions sociales avec des pairs. Leur tude porte sur quinze autistes de haut
niveau, gs de 8 17 ans, avec un QI suprieur ou gal 69, qui bnficient du programme
socio-motionnel raison de 3 heures par semaine pendant 7 mois. Ce programme comprend
la rencontre avec un pair deux fois par semaine pour mettre en pratique des apprentissages
sociaux. Le programme permet lenseignement de concepts (amiti), dmotions simples et
de la rsolution de problmes sociaux. Avant et aprs le traitement, les enfants sont valus
sur leur capacit rsoudre des problmes sociaux, comprendre les motions et interagir
socialement avec des pairs afin de mettre en vidence les progrs lis lintervention.
Les rsultats montrent des amliorations dans ces trois domaines. Cependant, mme si ltude
est contrle, elle prsente des limites mthodologiques dont labsence de groupe contrle et
le fait que lanalyse ne soit pas faite en aveugle et de faon indpendante. Par ailleurs, il est
difficile d'identifier les facteurs relis aux progrs (pairs, parents, enseignement).
Gena, Krantz, Mc Clannahan & Poulson (1996) examinent les bnfices d'une intervention
dans laquelle sont enseigns des affects contextuellement appropris. Quatre enfants avec
autisme et retard (intgrs au programme dducation du Princeton Child Development
Institute) participent cette multiple baseline. Les sujets, gs entre 11 et 18 ans, ont
bnfici de 8 13 ans de traitement. Leur QI se situe entre 36 et 58 et leur niveau de langage
est vari. Aprs une baseline, le traitement consiste montrer, inciter (prompting) et renforcer
le comportement dans 3 ou 4 catgories de rponse (parler des choses favorites, rire
dabsurdit, montrer de la sympathie, montrer son accord et indiquer un dsaccord). Pendant
lentranement, des encouragements verbaux et des jetons sont dlivrs aux enfants lors des
rponses appropries. Les procdures de correction consistent montrer le comportement
adquat et inciter verbalement les enfants les produire. Les enfants passent 24 essais
conscutifs pendant 15 minutes, 5 jours par semaine. Les auteurs valuent la gnralisation
travers diffrents contextes et personnes et mesurent les effets plus long terme. La variable
dpendante correspond la prsence de rponses affectives appropries (impliquant des
mimiques faciales et du langage, congruentes avec le scnario et mises dans les 5 secondes
du scnario).
Les rsultats indiquent quavec lintervention les rponses affectives appropries augmentent
systmatiquement chez les 4 participants dans les catgories de rponses entranes. Ces
rponses se gnralisent travers des contextes et des personnes diffrentes et se maintiennent

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

avec le temps. Ces rsultats impliquent que le programme socio-motionnel amliore la


comprhension des motions et la rsolution de problmes sociaux et, en consquence, les
interactions sociales.
II.2.7 - Synthse
Les tudes prsentes dans ce chapitre concernent soit l'approche relationnelle mdiatise par
les pairs ou des adultes, soit les mthodes ou stratgies visant amliorer la socialisation.

Les tudes sur lapproche relationnelle portent principalement sur les effets des interventions
mdiatises par des pairs typiques et concernent plus rarement les interventions mdiatises
par des adultes (parents ou intervenants). La plupart des tudes sur les interventions
mdiatises par des pairs donnent de nombreuses preuves de leur efficacit pour amliorer
linitiation de comportements communicatifs par les enfants autistes et leurs interactions
sociales. En particulier, l'approche cercle damis (Kalyva & Avramidis, 2005) semble
favoriser loccurrence des comportements communicatifs initis par les enfants et ce progrs
se maintient 2 mois aprs lintervention. Les interventions mdiatises par les pairs semblent
non seulement efficaces mais aussi gnralisables dautres contextes que le contexte
exprimental (Roeyers, 1996 ; Kamps et al., 2002). Dautre part, les groupes sociaux bass
sur le jeu (Roeyers, 1996) pourraient tre plus efficaces pour amliorer les interactions
sociales des enfants autistes que des groupes acadmiques bass sur les principes de
l'apprentissage (Kamps et al., 2002). Il faut remarquer que lintervention mdiatise par les
pairs ne semble pas plus efficace pour amliorer linitiation de comportements sociaux quand
elle est associe l'utilisation d'indices visuels (Morisson et al., 2001 ; Thiemann &
Goldstein, 2004), alors que sa combinaison un entranement la communication augmente
amliore son efficacit (Garrison-Harrell et al., 1996).

Par ailleurs, on dispose de preuves limites sur l'efficacit des interventions mdiatises par
des adultes (intervenants ou parents). Cependant, les interventions mdiatises par un
intervenant semblent amliorer le langage rceptif et les comportements adaptatifs des enfants
autistes et rduire leurs problmes de comportement (Polirstok et al., 2003). De plus, ces
mmes interventions assistes par ordinateur semblent amliorer l'expression verbale des
enfants autistes ayant un faible niveau de langage alors quelles favorisent plutt l'intrt des
enfants autistes qui ont un meilleur niveau de langage (Tjus et al., 2001). Dautre part, les

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

interventions mdiatises par les parents bases sur des sessions de jeu semblent amliorer
linteraction rciproque avec leurs enfants mais aussi le langage expressif de ces derniers et
leurs initiatives de communication (Aldred et al., 2004).

Certaines stratgies rfrence comportementale drives de ABA apparaissent efficaces en


contexte exprimental mais leur efficacit en situation naturelle est limite. Ainsi, l'arrt
d'incitations tactiles entrane celui des initiatives de communication. Dans le mme ordre
d'ide, la privation (vs renforcement) ne permet pas aux enfants autistes de comprendre si les
comportements qu'ils initient sont appropris ou non et la rend dpendant d'un systme de
rcompense. Par ailleurs, lutilisation dindices visuels peut favoriser chez les enfants autistes
l'initiation d'un jeu (en situation exprimentale) et, si lapprentissage est long, ces progrs se
maintiennent et se gnralisent (Johnston et al., 2003). Enfin, le recours des cartes
comportant une rplique crite amliore les habilets conversationnelles des enfants autistes
qui ont dj un langage oral et crit (Charlop-Christy et Kelso, 2003).

Leffet du modle vido sur la thorie de lesprit nest pas connu en raison des faiblesses
mthodologiques des tudes publies (LeBlanc et al., 2003) mais il pourrait amliorer les
initiatives sociales lors d'un jeu (Nikopoulos & Keenan, 2003). De plus, des exemplesvido simples permettraient d'amliorer les interactions (Nikopoulos & Keenan, 2004).
Cependant, ces exemples vido ne permettent pas tous les enfants dapprendre rpondre
aux questions (Sherer et al., 2001).

Une tude sur les programmes dintervention socio-motionnelle suggre qu'ils amliorent
chez les enfants autistes leurs capacits rsoudre des problmes sociaux, comprendre des
motions et interagir socialement (Bauminger, 2002). Cependant, labsence de groupe
contrle dans cette tude limite l'interprtation de ces progrs et ne permet pas de les
distinguer des effets lis la maturation. Une autre tude sur ces mmes programmes suggre
aussi quils peuvent amliorer l'expression approprie des motions (Gena et al., 1996).

II.3 Interventions focalises sur lintgration sensorielle


Certains professionnels supposent que la frquence leve des comportements strotyps
dans l'autisme est lie aux dficits des processus de perception et un dficit de lintgration
sensorielle. Des auteurs comme Greenspan et Wieder (1997) conoivent que ces difficults

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

sont dordre biologique et contribuent aux difficults relationnelles et de communication


des enfants autistes car pour rguler leurs systmes sensoriels, ces enfants doivent dvelopper
des comportements strotyps ou dauto-stimulation. Des thrapies dintgration sensorielle
sont alors proposes pour tenter de remdier ces difficults.

Ce chapitre se divise en deux parties : lune aborde l'approche uni-sensorielle dans laquelle le
traitement concerne un seul sens (audition, vision ou toucher) et l'autre aborde l'approche
multi-sensorielle qui concerne toute lintgration sensorielle.

II.3.1 Interventions uni-sensorielles


Dans lapproche uni-sensorielle, les interventions se focalisent sur laudition (AIT), la vision
(prismes visuels) ou le toucher (massages, pressions corporelles ou deep pressure et vestes
lourdes ).

II.3.1.1 LAuditory Integration Training (AIT)


Selon Richard (2000), les personnes autistes ont des troubles sensoriels type dhypo- ou
dhyper-sensibilit certains stimuli, notamment auditifs. LAIT est alors conu comme un
processus daugmentation auditive dans lequel le but thorique est de diminuer les distorsions
auditives responsables des problmes dans les comportements et les cognitions. Les tudes
sur leffet de lAIT analyses dans cette section valuent gnralement son impact sur les
problmes de comportement. Ces tudes reposent sur des chantillons htrognes du point de
vue de lge des sujets (3 39 ans). Cependant, ces tudes utilisent toutes le mme rythme
dentranement (10 heures dentranement sur une priode de 10 20 jours) qui facilite la
comparaison des tudes.
Rappelons que gnralement seules les tudes exprimentales ou quasi-exprimentales qui
portent sur plus de 2 sujets sont retenues par notre stratgie de recherche bibliographique.
Dautres tudes, comme par exemple celle de Zollweg, Palm & Vance (1997) nont pas t
prises en compte car elles concernent une population avec de multiples handicaps dans
laquelle il est impossible de reprer ceux avec autisme et, par consquent, dtudier leffet
spcifique de lintervention dans lautisme.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Rimland & Edelson (1995) valuent leffet de lAIT sur 16 individus avec autisme, gs de 4
21 ans. Les auteurs utilisent un critre de rptition multiple sur une priode de 3 mois. Les
sujets, dabord apparis sur lge, le sexe, la sensibilit auditive et les infections auditives,
sont ensuite randomiss dans les groupes exprimental et contrle (chaque paire de sujets
apparis sur certaines caractristiques est subdivise puis rpartie dans les deux groupes de
traitement). Le groupe exprimental bnficie de deux sessions dune demi-heure par jour
dAIT pendant 10 jours. Le groupe contrle coute la musique non-filtre ou module. Les
valuations ont lieu avant (1-2 jours avant) et aprs (2 semaines, 1 mois, 2 mois et 3 mois)
intervention.
Les rsultats montrent une diffrence des scores entre baseline et priode trois mois aprs
avec la baisse des scores mesurs lchelle des comportements aberrants (irritabilit,
strotypie, hyperactivit) dans le groupe exprimental compar au groupe contrle. Par
ailleurs, les parents rpondent en aveugle (ils ne savent pas dans quel groupe leur enfant a
t assign) trois questionnaires qui sont lAberrant Behavior Checklist (ABC), la Fishers
Auditory Problems Checklist (FAPC) et le questionnaire de sensibilit auditive (HSQ). Leurs
rponses montrent que le groupe exprimental sest amlior significativement avec le temps
(avant, 2 semaines, 1 mois et 3 mois aprs) pour les scores ABC et FAPC, alors que les scores
du groupe contrle ne changent pas significativement. Cependant, leurs rponses ne montrent
pas de diminution de la sensibilit au son et lanalyse statistique ne met pas en vidence de
diffrence significative entre les groupes contrle et exprimental au niveau de lacuit
auditive.
En rsum, lhypothse formule par les auteurs selon laquelle lAIT est un traitement aux
effets bnfiques sur le comportement semble tre confirme par lvolution des scores
lABC et de FAPC. Cependant, lhypothse selon laquelle lAIT rduit la sensibilit sonore
nest pas valide. Cette tude prsente des qualits exprimentales indniables mais son
effectif est faible et les diffrences significatives intergroupes au niveau des scores ABC et
FAPC observes en dbut dintervention doivent faire nuancer ses rsultats.

A la suite de larticle de Rimland & Edelson (1995), Bettison (1996) conduit une tude pour
valuer leffet de lAIT dans une population de taille plus importante que celle de ltude de
Rimland et al. (1995). Ainsi, quatre-vingt enfants avec autisme ou syndrome dAsperger, gs
de 3 17 ans, prsentant une hypersensibilit moyenne svre, sont randomiss dans les
groupes exprimental et contrle. Le groupe exprimental reoit lAIT et lautre la mme
musique mais non-modifie. Deux sessions dune demi-heure par jour chaque jour, pendant

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

10 jours, sont proposes aux enfants. Les auteurs valuent, avant et aprs le traitement, les
scores lAutism Behavior Checklist (ABC), la Developmental Behavior Checklist
(DBC) (une version pour les parents et une pour les enseignants), au Peabody Picture Verbal
Test (PPVT), au Leiter International Performances Scales (LIPS), la liste de problmes
sensori-moteurs, au Social Story Questionnaire (SSQ), au questionnaire de sensibilit auditive
et aux scores laudiogramme.
Les rsultats indiquent que les groupes ne sont pas significativement diffrents sur les
variables dpendantes avant lintervention alors que des changements sont nots aprs
lintervention dans les scores lABC, au DBC, au SSQ et dans les problmes sensorimoteurs, dans les 2 groupes. De plus, les QI, verbal et performance, se sont amliors 3 12
mois aprs lintervention mais les carts-types sont si grands que lexistence de changements
cognitifs ne peut tre affirme. En dfinitive, dans la mesure o lAIT et la condition contrle
donnent lieu des progrs similaires, il est difficile de conclure formellement lefficacit de
lAIT.
Cette tude est intressante car elle est une des rares tudier leffet de lAIT sur un
chantillon important distribu de faon randomise dans des groupes contrle et
exprimental. Cependant, elle ne donne pas assez dindications sur la population (proportion
dautisme et de syndrome dAsperger) et il existe une variable confondue lie au fait que
les enfants valus bnficient paralllement dun autre programme de prise en charge
spcifique pour autisme ou bien sont scolariss. Enfin, si la fidlit intra-observateur est
leve, la fidlit inter-observateur est faible.

Edelson, Arin, Bauman, Lukas, Rudy, Sholar & Rimland (1999) ont pour objectif dvaluer
leffet de lAIT pour 1) rpliquer les bnfices dj constats sur le comportement (Rimland
& Edelson, 1995), 2) examiner les changements dans lactivit lectrique du cerveau en
rponse un stimulus auditif et 3) examiner les changements auditifs. Leur tude porte sur
dix-neuf sujets autistes, gs de 4 39 ans, apparis par paire en fonction de leur ge et de
leurs problmes comportementaux puis randomiss dans un groupe placebo qui coute de la
musique et dans un groupe exprimental qui bnficie de lAIT. Les valuateurs codent en
aveugle leurs performances aux tests, comportemental, lectrophysiologique et auditif, avant
et aprs lentranement (1 jour, 1 mois, 2 et 3 mois aprs).
Les rsultats bass sur la comparaison, avant lentranement, des scores relis aux problmes
de comportement ou aux problmes auditifs ne montrent pas de diffrence entre les groupes
exprimental et placebo. Aucune diffrence significative nest note non plus lABC, un

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

jour aprs lentranement, mais une diffrence entre les deux groupes apparat un mois aprs
lentranement puis atteint la baseline 2 mois aprs. Cette diffrence intergroupe lABC est
maximale trois mois aprs lentranement. Ces rsultats signifient donc quil existe avec lAIT
une rduction importante des problmes de comportement 3 mois aprs lentranement. En
revanche, les changements comportementaux ne sont pas observs la FAPC (Fishers
Auditory Problems Checklist) et la plupart des participants ne sont pas capables de rpondre
au test dintelligence (TONI-2) ou au test audiomtrique standard. Ainsi, sur 19 participants,
seuls 3 dans le groupe exprimental et 2 dans le groupe contrle ont pu tre tests sur la
modalit auditive. Les 3 sujets du groupe exprimental qui ont pu tre tests prsentent des
progrs auditifs 3 mois aprs lentranement alors quaucun enfant du groupe placebo ne
prsente ces progrs. La difficult pour interprter ces rsultats est que cet chantillon est trs
faible et ne permet pas danalyses statistiques, quil est htrogne (au niveau de l'ge) et que
le diagnostic de sa population nest pas assez dcrit.

Mudford, Cross, Breen, Cullen, Reeves, Gould & Douglas (2000) mnent une tude dont le
but est de rpliquer les tudes de Rimland et Edelson (1994, 1995) en obtenant des mesures
de comportement via les enseignants et les parents et en incluant des mesures observables des
comportements. Leur tude concerne vingt et un enfants gs de 9.4 ans en moyenne (de 5
13 ans) rpartis en deux groupes. La premire moiti bnficie de la condition exprimentale
puis de la condition contrle tandis que lautre moiti commence par la condition contrle et
termine par la condition exprimentale. La condition exprimentale consiste en lAIT alors
que la condition contrle correspond lcoute musicale non-modifie. Les variables
dpendantes mesures par les auteurs sont soit des comportements directement observables
soit des scores recueillis laide dchelles comportementales (ABC et Nisonger Child
Behavior Rating Form) renseignes par les parents et les enseignants. Toutes les variables
dpendantes sont recueillies une fois par mois pendant 14 mois.
En utilisant la mme analyse statistique que Rimland et Edelson, les auteurs trouvent des
rsultats compltement opposs puisquils observent que la condition contrle rduit les
problmes comportementaux. Ainsi, les progrs sont suprieurs dans le groupe contrle par
rapport au groupe AIT. Cependant, cette tude porte sur un effectif faible et aucune mesure de
leffet de lAIT sur la rduction des problmes sensoriels nest collecte.
Gillberg, Johansson, Steffenburg & Berlin (1997) valuent les effets long terme de lAIT (9
mois) sur les comportements autistiques. Leur tude porte sur neuf sujets, gs de 3 16 ans,

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dont 7 avec un retard mental modr et 2 avec un retard faible, qui participent 10 sessions
dune heure par jour. Ces sujets sont valus 3 semaines avant et aprs lintervention
laide des chelles ABC et CARS.
Les rsultats ne montrent pas de diffrence significative des scores totaux ou des sous-scores
aux chelles CARS et ABC, ni de rduction significative des problmes sensoriels. En
consquence, cette tude ne fournit pas de preuve deffets positifs de lAIT sur les symptmes
autistiques. Cependant, elle prsente quelques faiblesses mthodologiques dont son effectif
faible, son absence de groupe contrle et son manque de dtails sur la mthodologie
(intervention, valuation). Par ailleurs, elle nvalue pas directement les effets de lAIT sur
la sensibilit auditive.

Link (1997) a pour objectif dvaluer lefficacit de lAIT. Trois enfants de 6, 7 et 15 ans avec
autisme bnficient de lAIT. Un questionnaire de sensibilit au son (QSS) est rempli par les
parents et par les enseignants avant et aprs le traitement. De plus, les parents et les
enseignants sont interrogs sur les changements de comportement des enfants.
Une analyse qualitative des rsultats indique que la sensibilit au son ne se modifie pas aprs
lAIT. Dautre part, les observations des parents et des enseignants font tat que le
comportement dun enfant se dtriore ( moins heureux, moins tolrant au changement de
routine ), que celui dun autre enfant samliore ( plus sociable, plus calme ) et que celui
dun dernier samliore beaucoup selon ses parents alors que ses enseignants ne relvent
aucun changement.
Il est noter que cet article prsente des faiblesses mthodologiques car il ne donne pas assez
de dtails sur la population tudie (diagnostic, critres dinclusion et dexclusion, niveau
cognitif) et quil ne propose ni groupe contrle ni mthode de multiple baselines. De plus,
aucune mesure directe du comportement nest analyse et les rsultats reposent uniquement
sur les rponses des parents et des enseignants.

En rsum, six tudes examinent leffet de lAIT. Deux tudes concluent son efficacit
(Rimland & Edelson, 1995 ; Edelson et al, 1999) sur la rduction des problmes de
comportement et les quatre autres concluent son inefficacit (Bettison, 1996 ; Mudford et
al., 2000 ; Gillberg et al., 1997 ; Link, 1997). Lefficacit de lAIT est donc trs incertaine
(Goldstein, 2000 ; Edelson et al., 2003 ; Goldstein, 2003). De plus, Goldstein (2000, 2003)
souligne que les tudes qui ont des rsultats positifs ont des limites mthodologiques ne
permettant pas de valider leurs rsultats, contrairement laffirmation dEdelson et al. (2003)

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qui considrent que les tudes sont suffisamment contrles pour valider lefficacit de l'AIT.
S'il est vrai que les deux tudes ayant des rsultats positifs comportent un groupe contrle et
un chantillon randomis, en revanche, elles reposent sur des effectifs faibles et peu dcrits
(Edelson et al., 1999). En revanche, les tudes qui montrent l'inefficacit de lAIT sont plus
rigoureuses et leur effectif est plus important (Bettison, 1996) et moins htrogne au niveau
de lge (Mudford et al., 2000 ; Gillberg et al., 1997). Sur ces bases, lAmerican Academy of
pediatrics, et plus particulirement le comit pour les enfants ayant des troubles du
dveloppement, ont mis un avis ngatif (1998) sur lAIT, en indiquant quaucune tude
rigoureusement contrle ne montre son efficacit. Notre analyse de la littrature plus rcente
nous conduit partager cet avis.

II.3.1.2 - Les prismes visuels


Seules deux recherches ont t menes ces 10 dernires annes sur les thrapies visuelles
appliques des individus avec TED. Ces tudes portent sur lefficacit des lunettes prisme
qui servent modifier la perception visuelle de lenvironnement (la partie la plus paisse du
verre donne lillusion que les objets sont de taille plus petite et la partie la plus fine donne
limpression que les objets sont plus grands).

Kaplan, Edelson & Seip (1998) analysent les effets du port des lunettes prisme ambiant sur
18 enfants avec autisme. Quatre questions exprimentales guident leur recherche : (1) Les
lunettes prisme ambiant amliorent-elles le comportement ? (2) Les prismes amliorent-ils
la coordination et la posture ? (3) Les enfants avec strabisme amlioreront-ils davantage leurs
performances que ceux sans strabisme ? (4) Laccrochage visuel a-t-il lieu 1.5 2 mois aprs
le port des lunettes ambiantes ?
Leur tude porte sur dix-huit enfants gs de 7 18 ans avec autisme dont sept ont un
strabisme. Ces enfants sont randomiss dans deux groupes. Pendant la phase 1, un des deux
groupes porte les lunettes prisme et lautre moiti des lunettes placebo. Pendant la phase 2,
les enfants qui appartenaient au groupe exprimental se retrouvent dans le groupe contrle et
vice versa. Les auteurs recueillent au dbut, au milieu et la fin de lexprience, d'une part,
les scores lchelle ABC remplie par les parents et, d'autre part, les performances des
enfants des tches lies lattention et lorientation spatiale (telles qu'attraper un ballon,
rester assis devant la tlvision, suivre des yeux un ballon ).

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Les rsultats nindiquent pas de diffrence entre les groupes exprimental et contrle
en dbut de passation mais, aprs 2 mois de port de lunettes, les scores lABC se
diffrencient significativement entre les deux groupes. En effet, les enfants qui ont port des
lunettes prisme pendant 2 mois prsentent une forte diminution des problmes de
comportement avec cependant une augmentation de ces problmes au cours du troisime et du
quatrime mois. En revanche, les performances aux tches relies lattention et
lorientation spatiale ne diffrent pas entre les groupes. Enfin, les rsultats suggrent que les
enfants portant les lunettes placebo aggravent leur problme de comportement.
Si cette tude suggre globalement lefficacit des prismes, elle prsente nanmoins des
faiblesses mthodologiques. Son effectif est faible, son chantillon peu dcrit (par exemple,
aucune indication nest donne sur le problme de comportement des enfants ou sur leur
svrit symptomatique) et les problmes de comportement sont rapports par les parents sans
aucune mesure directe. Par ailleurs, la mthode de recueil des donnes pour les tches de
performances consiste en une observation effectue par lauteur de larticle qui donne peu de
dtails sur la cotation exacte de lattention et de lorientation. Enfin, les rsultats de cette
tude montrent un effet uniquement court terme et on constate quaprs 2 mois de port des
lunettes sous forme de prisme les problmes de comportement augmentent nouveau.

Carmody, Kaplan & Gaydos (2001) tudient lefficacit des lunettes prisme sur la gestion
de lespace et lorientation spatiale denfants avec autisme. Plus prcisment, cette tude
analyse leffet des lunettes prisme sur la posture et sur la capacit attraper un ballon.
Ltude porte sur vingt-quatre sujets gs de 3 18 ans. Les performances des participants
sont values lors dune session de 20 30 minutes. Deux tches sont proposes aux sujets :
regarder la tlvision et rattraper une balle. Les performances sont, dans un premier temps,
values sans lunettes puis avec les lunettes prisme. Dans la condition exprimentale, les
lunettes possdent des verres qui sont orients soit vers le haut soit vers le bas. Les auteurs
notent la posture de la tte et du corps de lenfant (dresse, incline de gauche droite ou
oblique cest--dire en avant ou en arrire) et ses rponses la tche de rception du ballon
(passif, actif, chec).
Les rsultats indiquent que les enfants redressent davantage leur posture et leur port de tte
avec les lunettes mais aussi que les enfants ne ragissent pas de la mme manire au port des
lunettes. Un groupe rpond favorablement au port de lunettes quand la base du prisme est
oriente vers le haut et lautre groupe au port de lunettes quand la base du prisme est oriente

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vers le bas. Par ailleurs, les rsultats montrent que la participation active la rception du
ballon augmente entre la condition sans lunettes et celle avec lunettes.
Cependant, si cette tude suggre globalement lefficacit du prisme, elle prsente des
faiblesses qui limitent les rsultats. Son effectif est faible et elle manque de dtails sur le
codage des donnes effectu dailleurs par un observateur non-indpendant. Dautre part,
lanalyse de la variance utilise nest pas rellement applicable aux donnes dichotomiques
prsentes dans cette tude. Enfin, les rsultats ne mettent pas en vidence deffets court,
moyen ou long terme aprs le retrait des lunettes.

Ces deux tudes prsentent des faiblesses qui ne permettent pas de conclure lefficacit des
lunettes prisme.

II.3.1.3 Les interventions par le toucher


Les thrapies par le toucher telles que le massage, les pressions corporelles et le port de vestes
charges de poids sont destines calmer, rduire les problmes de comportement et
dvelopper le lien affectif. Cette partie sintresse donc ces trois types d'interventions et
leur efficacit.

Le massage

Field, Lasko, Mundy, Henteleff, Kabat, Talpins & Dowling (1997) analysent les effets du
massage sur trois problmes habituels dans lautisme : linattention, laversion au toucher et le
retrait social. Leur tude porte sur vingt-deux enfants avec autisme, gs de 4.5 ans (QI : 91,
Vineland : 64) randomiss dans un groupe bnficiant du massage et dans un groupe contrle.
Les enfants du groupe exprimental bnficient de massages pratiqus par un professionnel en
formation 15 minutes par jour, 2 jours par semaine pendant 4 semaines (8 sessions
thrapeutiques) alors que ceux du groupe contrle jouent avec un professionnel en formation
slectionner diffrentes formes et couleurs. Les auteurs observent chez ces enfants, les
premier et dernier jours de traitement, leur aversion au toucher, leur inattention vis--vis d'une
tche, leur orientation vers des sons non-pertinents et leurs comportements strotyps. Enfin,
les chelles ABC et de communication sociale sont remplies par lenseignant.
Les rsultats montrent dans les deux groupes la diminution de laversion, de linattention, de
lorientation vers un son non-pertinent et celle des comportements strotyps avec cependant

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une diminution plus importante de lorientation vers un son non -pertinent et des
comportements strotyps dans le groupe bnficiant de massages. Par ailleurs, les scores
lABC et ceux lESCS (attention conjointe et rgulation du comportement social) ne
samliorent que dans le groupe des enfants bnficiant de massages mais leur valuation
nest pas faite en aveugle.
Si cette tude suggre lefficacit des massages, des faiblesses mthodologiques font nuancer
ses rsultats. En effet, son effectif est faible et elle ne dtaille pas assez les caractristiques de
sa population, les variables dpendantes (comme laversion au toucher, par exemple) et les
modalits dobservation des comportements daversion. De plus, toutes les donnes ne sont
pas recueillies ou analyses en aveugle. Enfin, nous navons pas dindication sur la variabilit
des comportements et de la symptomatologie (si le score moyen aux tests est indiqu, les
carts-types ne le sont pas).

Escalona, Field, Singer-Strunck, Cullen and Hartshorn (2001) valuent leffet de massages
administrs par les parents vingt enfants autistes, gs de 3 6 ans. Ces enfants sont diviss
en un groupe exprimental et un groupe contrle. Ces deux groupes sont quivalents dans les
domaines mesurs par le PEP-R, la Vineland et au plan du langage expressif et rceptif. Le
groupe massage bnficient de 15 minutes de massage tous les soirs pendant un mois
avant daller se coucher alors que, dans le groupe contrle, les parents lisent une histoire tous
les soirs pendant 15 minutes (1 mois) avant le coucher. Les auteurs valuent lefficacit des
massages sur le sommeil de lenfant ainsi que sur ses comportements en classe et ses jeux.
Les donnes sont recueillies laide de lchelle de Conners, dune observation des
comportements en classe et en rcration et dun journal rempli par les parents pour dcrire le
sommeil de leur enfant.
Les rsultats montrent que les enfants qui sont comparables le premier jour de traitement, se
diffrencient ensuite selon leur traitement. Ainsi, les enfants dans le groupe massage ont
moins de problmes de sommeil, moins de comportements strotyps et plus de
comportements sociaux pendant les observations de jeu et ils ont plus dattention sur une
tche lcole. Cependant, ces rsultats sont nuancer car leffectif est faible (10 enfants par
groupe) et quaucune mesure directe du comportement de lenfant nest value par un test
standardis. Par ailleurs, les observations des comportements sont effectues par des
observateurs non-indpendants et non en aveugle. La mme remarque peut tre faite pour les
mesures recueillies dans le journal rempli par les parents. Par ailleurs, il manque des dtails

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sur les comportements observs. Enfin, lAnova nest pas un test statistique adapt aux
variables dpendantes hirarchiques mesures par une chelle de Likert.

Cullen, Barlow & Cushway (2005) explorent leffet du massage des enfants autistes par leurs
parents. Leur tude concerne neuf parents et leurs enfants autistes gs de 2 13 ans
(moyenne : 6.5 ans). Les parents sont interviews (interview semi-structur) par tlphone
avant lentranement au massage et la 16 me semaine de lentranement. Une heure de
session dinstruction est donne la famille 8 fois par semaine sur les bases de la thrapie par
massage dont la technique principale est leffleurage.
Les auteurs dcrivent quavant la thrapie, les enfants taient la plupart du temps distants
alors que pendant la thrapie, ils sont dcrits comme plus communicatifs, avec des patterns de
sommeil qui samliorent et moins aversifs au toucher. Cependant, cette tude exploratoire
prsente des faiblesses mthodologiques importantes par son absence de groupe contrle et
son petit chantillon. De plus, elle ne donne pas suffisamment dinformations sur les
caractristiques de la population tudie ce qui ne permet ni de rpliquer le protocole
exprimental ni de savoir si lchantillon est reprsentatif. Par ailleurs, aucune mesure directe
du comportement nest value et les auteurs ne prcisent pas les modalits de cotation des
questionnaires et l'indpendance des cotateurs. Enfin, les auteurs ne prsentent dans larticle
aucun exemplaire du questionnaire ni dexemples des questions poses aux parents et ils
neffectuent aucune analyse des donnes.

Cullen-Powell, Barlow & Cushway (2005) partent de lhypothse qu'une intervention base
sur le massage peut amliorer les liens affectifs, lattachement et la communication des
enfants autistes avec leurs parents. Leur tude exploratoire examine la perception quont les
parents des changements relationnels avec leur enfant induits par le massage. Quatorze
parents denfants autistes, gs de 2 13 ans (4 enfants ont des troubles associs), rpondent
un entretien semi-structur par tlphone, avant puis immdiatement aprs et enfin 16
semaines aprs une thrapie par le massage quils appliquent leur enfant.
Aprs le massage, tous les parents rapportent se sentir physiquement et motionnellement
plus proches de leur enfant et considrent que la relation avec lui sest amliore. Seize
semaines aprs, les parents et les enfants apprcient toujours les effets de ces massages.
Cependant, dans cette tude exploratoire et non-contrle, les auteurs nindiquent pas les
caractristiques des enfants qui bnficient des massages et ne dtaillent pas la thrapie

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utilise par les parents (en terme de frquence). Enfin, les rsultats sont purement
qualitatifs (ressenti parental).

Le deep pressure

Le but de ltude de Edelson, Edelson, Kerr & Grandin (1999) est de fournir une investigation
empirique des effets de la deep pressure chez des enfants avec autisme. Ltude porte sur
douze enfants avec autisme, gs de 4 13 ans, apparis sur lge, le genre et le taux
danxit avant dtre randomiss dans un groupe exprimental et un groupe contrle. Le
groupe exprimental bnficie de lappareil serrer donc de lintervention de pression
corporelle raison de 12 sessions de 20 minutes alors que le groupe contrle n'en bnficie
pas. Les auteurs valuent lanxit partir de donnes comportementales (questionnaire
CPRS rempli par les parents) et physiologiques (GSR). Le GSR est mesur laide
dlectrodes avant et aprs chaque session. Le CPRS est rempli en aveugle par les familles
la premire, sixime et douzime sessions. Les donnes comportementales et physiologiques
sont corrles.
Lanalyse des rsultats lchelle comportementale danxit montre la diminution de
lanxit au cours des douze sessions dans le groupe exprimental alors quelle reste stable
dans le groupe contrle. Par ailleurs, les mesures physiologiques recueillies par le GSR
montrent une augmentation de la variabilit des donnes dans le groupe exprimental alors
que celle-ci diminue dans le groupe contrle. Cette plus grande variabilit des performances
dans le groupe exprimental suggre que certains enfants rpondent au deep pressure alors
que dautres non. Une analyse dtaille montre que dans le groupe exprimental les enfants
les plus anxieux en dbut dexprience sont aussi ceux pour lesquels la deep pressure est la
plus efficace. Les rsultats de cette tude pilote semble indiquer des effets calmants du
deep pressure. Cependant, malgr les qualits mthodologiques de cette tude, certaines
faiblesses limitent les rsultats dont leffectif faible. De plus, la nature mme de lchantillon
pose problme. En effet, le fait que la moiti des enfants soient non-verbaux n'a pas permis
aux auteurs de les interroger directement sur leur anxit. Par ailleurs, si les donnes
physiologiques sont directes, les donnes comportementales sont recueillies partir d'un
questionnaire parental. Une autre limite rside dans la diffrence a priori entre les groupes
(malgr la randomisation) sur les chelles de CPRS.

Les thrapies Weighted vests

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Rcemment, des ergothrapeutes ont utilis une veste charge de poids comme modalit
dintervention de pression corporelle. Mais peu dtudes ont analys lefficacit de cette
intervention.
Ltude de Fertel-Daly, Bedell & Hinojosa (2001) prsentent des observations faites en milieu
hospitalier dans lequel les ergothrapeutes utilisent des vestes charges de poids pour fournir
des pressions corporelles. Ils examinent les effets de cette pratique sur lattention porte une
tche et sur les comportements dauto-stimulation chez 5 enfants avec TED. Les auteurs
utilisent une mthode single-subject (ABA) avec cinq enfants gs de 2 4 ans avec TED. La
dure de lattention, le nombre de distraction ainsi que la dure et le type de comportement
dauto-stimulation sont mesurs pendant 6 semaines dans des tches de motricit fine. Aprs
une baseline dans laquelle les enfants ne portent pas de vestes, lintervention (port de veste
charge de poids) est utilise puis une nouvelle phase de baseline est rintroduite.
Les rsultats suggrent une augmentation pendant lintervention de lattention focalise et une
diminution du nombre de distraction. Il est noter que la diminution du nombre de distraction
est observe aussi pendant la phase 3 (tche sans les vestes) et que, pendant cette phase,
lattention atteint un niveau comparable la baseline (ce qui ne permet pas de conclure un
effet court terme des vestes sur lattention). Par ailleurs, les vestes ne semblent avoir aucun
effet sur la dure dauto-stimulation. Au-del de ces rsultats trs limits, cette tude manque
de robustesse. Tout d'abord, paralllement la thrapie par les vestes charges de poids, tous
les participants bnficient dun programme pr-scolaire (de type ABA), de thrapie du
langage et dergothrapie qui constituent donc des variables confondues. Par ailleurs, un des
sujets a dj bnfici de la thrapie par les vestes charges de poids. Dautre part, il ny a pas
de descriptions standardises de lchantillon, ni de prcisions suffisantes sur la
symptomatologie. Enfin, la baseline ne prsente aucune stabilit et il est donc difficile
d'analyser leffet rel de lintervention.

Dans la mme ligne, Kane, Luiselli, Dearborn & Young (2004) valuent les effets de la veste
charge de poids sur les strotypies et lattention porte la tche chez des enfants avec
autisme ou TED. Ltude concerne quatre enfants gs de 8 11 ans avec autisme ou TED
NS. Les auteurs valuent les comportements strotyps et lattention la tche pendant des
phases de jeu ou de lecture dimages dans 3 conditions : baseline, condition dans laquelle
la veste est charge de poids et condition dans laquelle la veste nest pas charge de poids.
Les deux dernires conditions sont contrebalances.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Lanalyse des rsultats ne montre pas deffet du port dune veste poids sur lattention et sur
les comportements strotyps. Deux des enfants ont des taux dattention et de
comportements strotyps comparables entre la baseline, la condition veste-poids et la
condition veste sans poids . Un troisime enfant prsente des taux de strotypies qui
diminuent entre la baseline et la condition veste sans poids puis qui augmentent quand la
veste contient du poids. Enfin, le quatrime sujet ne prsente pas de strotypies pendant
ltude. Si ces rsultats suggrent linefficacit des pressions corporelles exerces par le port
dune veste, cette tude prsente des faiblesses qui limitent leur interprtation. Il existe une
variable confondue (la scolarisation) qui ne permet pas d'attribuer un effet la seule thrapie
tudie. De plus, l'observation des sujets n'est pas conduite en aveugle et elle est effectue par
un seul observateur. Par ailleurs, il manque des prcisions sur lchantillon (svrit
symptomatique) et certaines baselines trs variables auraient ncessit davantage de
sessions pour identifier la zone de stabilit du comportement.

II.3.1.4 - Conclusion
Sur les six tudes identifies, la moiti sont exprimentales et lautre moiti des single
subjects. Lefficacit des massages a t gnralement tudie chez de jeunes enfants ou des
pr-adolescents (de 2 6 ans 13 ans au maximum). Deux tudes sur le massage (Field et al.,
1997 ; Escalona et al., 2001) sont exprimentales et comportent un groupe contrle (jeu ou
lecture dhistoire) et une tude (Field et al., 1997) est randomise. Malgr des faiblesses
mthodologiques, ces tudes suggrent leffet bnfique des massages sur les problmes de
comportement, le sommeil des enfants et leurs relations sociales. Ltude non-contrle de
Cullen et al. (2005) suggre que le massage amliore les relations affectives des enfants avec
leur entourage. En revanche, les massages ne sont pas plus efficaces quune situation de jeu
pour lutter contre laversion au toucher ou contre linattention.
Ltude de Edelson, Edelson, Kerr & Grandin (1999) suggre que les pressions corporelles
sont inefficaces pour diminuer lanxit. Cependant, lobservation dune variabilit des
comportements danxit dans le groupe des enfants qui bnficient de ce type dintervention
fait supposer que les enfants les plus anxieux tirent quelques bnfices de cette approche.
Enfin, notons qu'il nexiste pas de preuves de lefficacit des vestes lourdes et une tude
(Kane et al., 2004) suggre mme leur inefficacit.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

II.3.2 - Interventions multi-sensorielles


Dans cette partie, nous prsentons les rsultats dtudes qui examinent lefficacit dune
thrapie dintgration sensorielle et celle de lapproche Snoezelen. Ces tudes explorent les
effets de ces interventions sur les explorations visuelles, lengagement dans une tche, les
comportements problmes, le jeu et les interactions sociales. Trois des tudes concernent des
adultes et une quatrime concerne des enfants gs de 4-5 ans.
La mthode exprimentale utilise par ces tudes est la mthode AB ou ABA reversal ou bien
la simple observation clinique.

II.3.2.1 - Amlioration des explorations sensorielles ?


Martin & Adrien (2005) supposent quun environnement sensoriel structur, stimulant et
adapt utilisant lapproche Snoezelen, aura un effet positif sur la diversit des explorations
sensorielles de personnes atteintes dun autisme svre et dun retard mental. Pour vrifier
cette hypothse, ils incluent dans leur tude quatre adultes gs de 24 39 ans qui prsentent
un autisme, un retard mental (QI de 20 40) et des troubles du comportement. Ces adultes
bnficient dune approche Snoezelen un rythme dune deux sances hebdomadaires
pendant 18 mois (total : 96 sances). Chaque sance dure une heure et 15 minutes. Les
comportements exploratoires de ces sujets pendant la sance Snoezelen sont observs
cliniquement et recueillis laide dune grille dobservation.
Lanalyse descriptive des rsultats (dcrite par la grille dobservation) suggre une
amlioration des explorations sensorielles entre les valuations semestrielles. Cependant,
comme le prcisent les auteurs, les rsultats obtenus ne peuvent tre gnraliss cause de
leffectif faible de ltude. Dautre part, cette tude clinique ne suit pas de protocole
exprimental (pas de groupe contrle, baseline) et ne peut donc pas tre considre comme
suffisante pour valider formellement lefficacit de cette approche. En revanche, lintrt de
ltude est de prsenter le protocole Snoezelen en dtail (activits proposes, frquence,
dure), de prciser les caractristiques de la population qui en bnficie et danalyser les
rsultats avec une chelle hirarchise (mme si elle est discutable), en estimant la fidlit
inter-juges.

II.3.2.2 - Engagement du sujet dans une activit et diminution des


comportements perturbateurs

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Kaplan, Clopton, Kaplan, Messbauer, McPherson (2006) tudient leffet dune ergothrapie
effectue dans une salle Snoezelen sur la participation une activit et les troubles du
comportement. Deux tudes sont ralises chez trois adultes avec autisme. Dans la premire,
la mthode ABA reversal est utilise (A correspond lergothrapie avec Snoezelen et B
lergothrapie sans Snoezelen). Lergothrapie-Snoezelen correspond un traitement des
systmes vestibulaire et proprioceptif travers des inputs sensoriels, visuels, tactiles et
auditifs alors que lergothrapie sans Snoezelen consiste proposer des exercices
proprioceptifs et vestibulaires calmants. Les sessions ont lieu deux fois par semaine pendant
30 minutes.

La premire tude analyse la gnralisation des effets du Snoezelen dans les 5 minutes qui
suivent lergothrapie. Les tches proposes aprs les thrapies varient selon les sujets mais
leur sont familires. Les auteurs valuent le nombre dincitations requises pour finir la tche
par 2 adultes et le nombre dinitiations par le troisime.
Les rsultats montrent que, dans un cas, il ny a pas deffet diffrent du Snoezelen
compar la situation non-Snoezelen alors que dans deux cas, il est not une
amlioration de lengagement dans la tche. Cependant, le faible nombre de fois o les
variables dpendantes sont recueillies dans la condition non-Snoezelen limite
linterprtation de ces rsultats. Enfin, labsence de baseline avant l'utilisation de Snoezelen
ne permet pas de conclure un effet de cette thrapie. Les auteurs expliquent la variabilit
inter-individuelle des performances par la diffrence dans les caractristiques et les fonctions
des comportements perturbateurs.

Une seconde tude analyse leffet du Snoezelen sur la diminution des troubles du
comportement. La procdure et les sujets sont identiques ceux de la premire tude
lexception dune baseline supplmentaire. La variable dpendante est la frquence des
troubles du comportement qui suivent lergothrapie.
Les rsultats ne montrent aucun effet du Snoezelen pour un sujet et des effets positifs mais
discrets pour les deux autres. Cependant, il existe pour cette deuxime tude de nombreuses
limites la validation des rsultats dont lanalyse visuelle nest pas probante. En effet, les
variables dpendantes ne sont pas analyses dans la condition non-Snoezelen. Par ailleurs, les
sujets prsentent des troubles associs (dpression) ou sont traits par des psychotropes. De
plus, leur niveau de langage ou de dveloppement cognitif, leurs ractions aux inputs
sensoriels ainsi que la frquence de leurs comportements inappropris sont diffrents. Enfin,

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

notons que, dans la premire exprience, il ny a pas de baseline et que, dans cette seconde
tude, la fidlit inter-juges est peu leve (de 76 83 %).

Martin (2003) value les effets de Snoezelen sur les troubles du comportement. Son
hypothse est que les strotypies et les agressions sattnueront pendant les sances et
quelques temps aprs quand lintervention est rgulire. Ltude porte sur quatre sujets, gs
de 24 39 ans, atteints dautisme et de troubles du comportement (isolement, intolrance au
changement, agressions). La mthodologie employe repose sur lobservation clinique. Les
comportements des sujets sont recueillis laide dune grille dobservation trois
temps (pendant les sances, dans les heures qui suivent les sances et dans les jours qui
suivent les sances).
Dans leurs rsultats, les auteurs voquent un effet thrapeutique de lenvironnement
Snoezelen dans la mesure o ils observent une attnuation de certains troubles du
comportement. Cependant, trop de faiblesses limitent leurs rsultats et notamment leur
effectif faible, leur observation des comportements en aveugle mais sur la base d'une grille
subjective (panoui, apais, intolrant, indiffrent), leur absence de description de
lintervention en terme dactivits, de frquence ou de dure. Dautre part, les auteurs
prsentent des figures o sont indiques les valuations moyennes des troubles du
comportement mais sans chelles ni donnes numriques. Enfin, les comportements des
enfants ne sont pas valus avant lintervention ce qui ne permet pas davoir une ide prcise
des changements qualitatifs rapports par les auteurs.

II.3.2.3 - Matrise du jeu et interaction


Case-Smith & Bryan (1999) valuent leffet dune ergothrapie (caractrise par une
approche dintgration sensorielle) sur le jeu et linteraction sociale. Une mthode AB est
utilise chez 5 enfants avec autisme gs de 4 et 5 ans. Aprs 3 semaines de baseline,
lergothrapie individuelle est applique aux participants 30 minutes par semaine pendant 10
semaines. Lintervention correspond des activits thrapeutiques ludiques plus ou moins
structures bases sur des stimulations vestibulaires, tactiles et proprioceptives.
Une analyse statistique montre que 3 enfants sur 5 amliorent significativement leur matrise
du jeu entre la baseline et lintervention mais, quen revanche, seul un enfant amliore ses
interactions avec les adultes et quaucun n'amliore ses relations avec ses pairs entre la
baseline et lintervention.

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Si les rsultats de cette tude suggrent la possibilit dun effet positif de lintervention
sensorielle sur lengagement dans une tche et sur le jeu, ses limites mthodologiques
nautorisent aucune conclusion. En effet, lchantillon nest pas suffisamment dcrit par les
auteurs (fiabilit du diagnostic, niveau de dveloppement, de langage). Par ailleurs, deux
des enfants prsentent des troubles associs (dficit de laudition bilatrale et trouble
bipolaire) dont leffet potentiel nest pas pris en compte. De plus, un des enfants bnficie
paralllement du programme Lovaas (40 heures hebdomadaires) sans que cela soit analys.
Notons aussi que lauteur ne prcise pas si les cotateurs valuent les performances en
aveugle. Enfin, les auteurs prcisent que la baseline a t recueillie aprs des vacances
pendant lesquelles les enfants ont rgress ce qui peut laisser envisager que les enfants
progressent alors plus rapidement pour rattraper le niveau quils ont perdu.
Linderman & Stewart (1999) tudient les effets dune ergothrapie (base sur lintgration
sensorielle) sur les performances de deux enfants avec TED en observant leurs interactions
sociales, leur communication fonctionnelle, leur intrt pour de nouvelles activits, leur
rponse au holding et au mouvement. Une mthode AB est utilise chez deux enfants gs de
3.3 et 3.9 ans avec autisme. Aprs la baseline, les enfants bnficient de lintervention une
heure par semaine, durant 11 semaines pour un enfant et 7 semaines pour un autre.
Lintervention est fonction des intrts sensoriels des enfants. Elle est donc base sur les
activits choisies par les enfants qui sont ensuite sollicits pour participer de nouvelles
activits de faon estimer leur rsistance aux changements. Lchelle de Cook (1991) est
utilise pour mesurer la dure, la qualit et la frquence des comportements cibles. Cette
chelle (de 0 10) value linteraction sociale, lintrt pour de nouvelles activits et la
rponse au holding.
Les auteurs observent que les deux participants montrent des amliorations significatives dans
les aires de linteraction sociale, de l'intrt pour de nouvelles activits, des rponses au
holding et aux mouvements. Cependant, les auteurs dfinissent que les progrs sont
significatifs quand ils obtiennent deux mesures conscutives suprieures 2 carts-types de la
moyenne, ce qui en pratique signifie sur lchelle numrique de Cook (situe entre 0 et 10)
une variation trs faible des performances qui passent de 2 (baseline) 3 (intervention). Par
ailleurs, dautres problmes limitent linterprtation des rsultats de ltude : les cotateurs sont
les auteurs de larticle et donc non-indpendants, leurs cotations des donnes ne sont pas
faites en aveugle et il ny a pas danalyse systmatique de la fidlit inter-juges. Mais la
principale limite de cette tude concerne les variables confondues lies dautres

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

interventions dont les enfants bnficient et dont les effets ne sont pas pris en compte
(scolarisation, thrapie du langage, rgimes).
En dfinitive, les tudes sur lergothrapie et sur lapproche Snoezelen prsentent trop de
faiblesses mthodologiques pour conclure leur efficacit.

II.3.3 - Synthse
Les tudes sur lapproche uni-sensorielle (auditive, visuelle ou par le toucher) napportent pas
dlments de preuves sur lefficacit des interventions examines. Ainsi, l'inefficacit de
lAIT est mise en avant par les deux tiers des tudes qui la concernent. Dautre part, les deux
seules tudes sur leffet des prismes visuels ont des limites mthodologiques importantes ne
permettant pas de valider les bnfices rapports. De la mme faon, les tudes sur les
massages font tat deffets bnfiques sur les problmes de comportement, le sommeil et les
relations sociales mais leurs faiblesses mthodologiques ne permettent pas de conclusion. La
seule tude disponible sur les pressions corporelles napporte pas de preuve de leur effet
anxiolytique. Enfin, aucune preuve defficacit nexiste concernant les vestes lourdes.

Lapproche multi-sensorielle regroupe des interventions telles que lergothrapie et


lapproche Snoezelen. Leffet de Snoezelen na t tudi que par des tudes non contrles
dont les rsultats ne donnent pas de preuves defficacit sur l'amlioration des explorations
visuelles (Martin & Adrien, 2005) ou des problmes de comportement (Martin, 2003).
L'efficacit de lergothrapie pour amliorer la matrise du jeu n'est pas non plus dmontre
(Case-Smith & Bryan, 1999 ; Linderman & Stewart, 1999).

II.4 Interventions focalises sur la baisse des troubles du


comportement
Comme le suggrent Horner, Carr, Strain, Todd & Reed (2002), les enfants avec autisme ont
des risques levs de voir se dvelopper, se maintenir ou saccentuer des problmes de
comportement. Les interventions focalises sur le comportement visent la diminution des
comportements perturbateurs et lmergence dune autonomie (aller aux toilettes,
shabiller) ou de capacits de socialisation.
Dans ce chapitre, seuls les articles concernant les enfants avec autisme ou TED sont
expertiss. Les articles portant sur des chantillons trop htrognes, composs dindividus

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

atteints dautres troubles du dveloppement (Volkert, Lerman & Vorndran, 2005) ne sont pas
pris en compte. Les tudes sur leffet des interventions destines diminuer les troubles
comportementaux sont nombreuses mais elles portent gnralement sur un seul sujet.
Rappelons que seules les tudes dont l'effectif est suprieur deux sujets sont prises en
compte par notre analyse bibliographique.

II.4.1 Interventions focalises sur la baisse de lanxit et des troubles du


comportement
Les troubles du comportement limitent souvent fortement la socialisation des personnes
autistes. De tels problmes peuvent tre observs ds lenfance et ils entravent lintgration
scolaire et sociale. Ils peuvent tre la consquence dune anxit dont loccurrence est
particulirement leve dans les TED, notamment dans le syndrome dAsperger (Sofronoff,
Attwood & Hinton, 2005). Cest en raison de ce lien entre troubles du comportement et
anxit que nous traitons conjointement les interventions destines diminuer lanxit et
celles destines attnuer les problmes comportementaux. Cependant, les tudes identifies
par notre recherche bibliographique abordent majoritairement leffet des interventions sur la
rduction de problmes de comportement alors quune seule sintresse la diminution de
lanxit. Par ailleurs, une des tudes compare les effets de diffrentes stratgies
dintervention. Les cinq autres tudes examinent leffet spcifique de programmes
(TEACCH), mthodes (Histoires sociales) ou stratgies dintervention (amorage vido).

II.4.1.1 - Par le programme TEACCH


Kusmierski, Henckel (2002) mettent lhypothse que les personnes atteintes dautisme
bnficiant du programme TEACCH ont moins de comportements inadapts (agressivit)
que celles ne bnficiant pas de ce programme. Par ailleurs, ils supposent que ces personnes
amlioreront leur capacit raliser en autonomie des tches relies la vie quotidienne, aux
loisirs et au travail. Leur tude seffectue chez quatre enfants avec autisme, gs de 8 13
ans, qui participent une mthode AB. Tous les enfants bnficient du programme TEACCH
pendant la classe. Deux dentre-eux servent de contrle alors que les deux autres reoivent 3
heures 30 supplmentaires de programme TEACCH pendant la partie rcrative de la journe.
Les auteurs valuent la frquence des comportements inadapts et celle des comportements
fonctionnels, une fois par jour pendant la baseline (30 jours) et pendant la session TEACCH
supplmentaire (30 jours).

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Leurs rsultats montrent quun enfant seulement sur les deux bnficiant dune dure
hebdomadaire plus leve de TEACCH voit diminuer ses troubles du comportement et
samliore au plan de ses comportements fonctionnels. Dans la mesure o les caractristiques
symptomatiques des sujets sont insuffisamment dcrites, il est difficile dexpliquer les raisons
dune telle variabilit de leffet du TEACCH. Selon les auteurs, les principales limites leur
tude sont : lutilisation variable du TEACCH en fonction des enfants, les changements
dquipes de prise en charge et un faible chantillon. Mais cette tude a aussi dautres limites
non discutes par les auteurs qui sont reprsentes par la description insuffisante des
caractristiques des sujets, de la cotation des donnes, des contextes dans lesquels ont t
values les variables dpendantes ainsi que des cotateurs. Dautre part, il n' y a pas de calcul
de la fidlit inter-juges et nous ne savons pas non plus sur quelles mesures les sujets ont t
apparis. Enfin, les enfants compars nont pas la mme frquence de comportements
inadapts en baseline. Cette tude napporte donc pas la preuve de lefficacit du TEACCH
sur la rduction des comportements inappropris.

II.4.1.2 - Par la thrapie cognitivo-comportementale


Des tudes ont mis en vidence une anxit plus leve chez des adolescents avec un
syndrome dAsperger compars des adolescents contrles. Sofronoff, Attwood & Hinton
(2005) examinent leffet chez des enfants avec un syndrome dAsperger dun entranement
des stratgies destines grer leurs motions et enrichir leur rpertoire motionnel et
comportemental. Cette tude value lefficacit dune thrapie cognitivo-comportementale
brve sur lanxit denfants avec un syndrome dAsperger et sur limplication de leurs
parents. Lchantillon est de 71 enfants gs de 10 12 ans qui ont un syndrome dAsperger
et qui sont randomiss dans 3 groupes : intervention 1 (enfant), intervention 2 (enfant +
parents) et liste dattente (groupe contrle). Lintervention applique pendant 6 semaines
comprend un programme trs structur. Chaque enfant reoit un manuel de rfrence, pour 6
sessions de 2 heures, qui contient des informations sur des thmatiques telles que tre
heureux, tre relax et tre anxieux avec un espace pour les commentaires et les rponses
aux questions. A la fin de chaque session, le projet est expliqu au participant comme un
scientifique ou un astronaute explorant une nouvelle plante . Chaque session permet
l'tude d'une motion et implique des discussions de groupe sur la faon dont on peut grer
ses motions. Les auteurs valuent les variables dpendantes trois temps (avant -T1-,
immdiatement aprs -T2- et 6 semaines aprs lintervention -T3-). Ces variables dpendantes

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concernent d'une part, les rponses des enfants au test James et le test de mathmatique ,
dans lequel ils doivent proposer des stratgies pour diminuer lanxit dun personnage
(James). D'autre part, les parents sont interrogs laide des questionnaires d'anxit
(Scason) et dinquitude sociale (Swap).
Les rsultats montrent que les deux groupes dintervention voient leurs scores danxit
diminuer significativement aprs 6 semaines dintervention ce qui laisse supposer que le
programme est efficace. Il faut noter que, si dans certains cas, ces amliorations surviennent
immdiatement aprs lintervention, dans la plupart des cas, elles ne surviennent pas avant la
sixime semaine. Dautre part, les scores au questionnaire dinquitude renseign par les
parents montrent une baisse de linquitude sociale des enfants dans les deux groupes
dintervention. De plus, les enfants donnent davantage de rponses adaptes au test de
James et le test de mathmatiques entre les temps 1 et 3. Enfin, lanalyse statistique met
aussi en vidence un effet positif de lintervention sur limplication parentale. Cette tude
exprimentale rigoureuse prsente cependant une limite importante car la plupart des mesures
sont recueillies par des questionnaires parentaux et non par des mesures directes. En dautres
termes, les conclusions de ltude se font principalement sur la base des perceptions
parentales et non en fonction des performances elles-mmes. Par ailleurs, lchantillon de
ltude est de petite taille (une vingtaine de sujets par condition exprimentale).
II.4.1.3 - Par les Histoires Sociales (HS)
Kuoch & Mirenda (2003) valuent leffet des Histoires Sociales (HS) sur la diminution de
comportements inappropris chez 3 enfants autistes. La mthode utilise est, pour deux
dentre-eux, une single subject ABA avec lHS (B) prsente aprs la baseline (A). Pour le
troisime enfant, la mthode ACABA est applique avec B qui correspond aux HS et C
une condition contrle (dont le but est dvaluer le rle de lattention porte par ladulte).
Dans la condition contrle, appele livre-rappel , les mmes conditions (temps de lecture,
commentaires sur image) que dans B sont appliques mais il ne sagit pas de lire des HS mais
un livre.
Les rsultats montrent que ds le dbut des HS, les taux de comportements inappropris
diminuent avec un maintien court terme de cet effet. Dautre part, les scores diminuent de la
baseline 1 2 pour la mthode ABA. Par ailleurs, aprs la phase contrle (C), les
performances lors des baseline 1 et 2 sont similaires alors quaprs la phase B (HS), la
diffrence lors des baselines est nette. Cette tude originale est trs robuste dans la mesure o

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elle utilise une condition contrle et deux mthodes exprimentales. De plus, ses rsultats
confirment une efficacit de lintervention quelle que soit la condition dapprentissage.
Cependant, cette tude a aussi des limites car elle porte sur une population non
reprsentative (les trois enfants ont dj bnfici avant lintervention dun apprentissage par
essais discret pendant 2 3.5 ans). De plus, si ltude analyse leffet des HS sur les problmes
de comportement, il reste tudier cet effet sur dautres problmes. Par ailleurs, les auteurs
ont intgr les centres dintrt de lenfant aux HS et nous ne savons pas dans quelle mesure
cela a pu intervenir dans les rsultats. Enfin, les auteurs nont pas analys leffet long terme
des HS. Ces critiques mthodologiques ne remettent pas en question les rsultats mais ouvrent
la voie de nouveaux travaux pour approfondir certains aspects.

II.4.1.4 - Par un amorage vido


Les enfants autistes ont parfois des troubles du comportement lors de changements dans leur
environnement. Schreibman, Whalen & Stahmer (2000) analysent leffet dune procdure
damorage vido sur la rduction des problmes de comportement survenant lors de
transition. Des films de 1 4 minutes prsentant le nouvel environnement dans lequel les
enfants seront placs leur sont prsents (3 fois par semaine) pour faciliter lacceptation de ce
changement. Lhypothse des auteurs est que lamorage vido permettra aux enfants de
prvoir les transitions et de diminuer leurs troubles du comportement. Trois enfants autistes,
gs de 3.3 6.5 ans et qui ont des QI de 46 71, participent une multiple baseline interindividuelle. Pour chaque participant, le recueil de donnes se fait pendant la baseline,
pendant le traitement, puis immdiatement aprs lintervention et, enfin, un mois aprs.
Les rsultats suggrent que lamorage vido permet de rduire les problmes de
comportement qui surviennent dans les transitions dactivits. Chez les 3 sujets, lintervention
donne lieu une diminution des problmes de comportement (compare la baseline). Celleci est rapide pour un enfant et plus lente pour les deux autres (jusqu 40 sessions
dentranement ncessaires). Par ailleurs, cet effet est gnralisable des situations nonentranes et il se maintient un mois aprs la fin du traitement. Lefficacit de lintervention
est lie au niveau cognitif des enfants mais aussi au contexte et au nombre dintervention.
Notons que lanalyse des donnes qui utilise des pourcentages peut accentuer un effet nonsignificatif et quil aurait t plus intressant de comptabiliser le nombre de comportements
pour une session randomise de X minutes. Enfin, il est utile de souligner que lefficacit de
lintervention a t tudie sur les problmes comportementaux survenant lors de transitions

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mais nous ne savons pas quel est son effet sur les problmes de comportement qui surviennent
dans dautres contextes.

II.4.1.5 - Par une intervention lourde et une intervention lgre


Dans leur tude, Schindler & Horner (2005) dfinissent la nature dune intervention en
fonction du niveau de comptence des intervenants (parents, enseignants) et des techniques et
procdures utilises. Ainsi, ils considrent quune intervention est lourde quand elle
requiert beaucoup de temps d'administration, des changements importants dans les procdures
habituelles des intervenants et beaucoup deffort de la part des parents ou autres intervenants
pour lutiliser.
Schindler & Horner (2005) analysent les effets dune intervention lourde (entranement
la communication fonctionnelle) ceux dune intervention lgre (base uniquement sur
lincitation et la rcompense) sur la rduction de problmes de comportement et sur
laugmentation de la communication. Trois enfants gs de 4 5 ans participent cette
multiple baseline entre contextes. Quatre contextes leur sont proposs : 3 contextes prscolaires (repas, activits de jeu ou sensorielles et contexte en relation duelle pour apprendre
les relations sociales et acadmiques) et un contexte routinier domicile. Aprs une phase de
baseline, lintervention lgre est propose dans lun des contextes. Ensuite, lintervention
lourde (entranement la communication fonctionnelle) est propose dans un autre
contexte (contexte de relation duelle considr comme le contexte premier) et enfin
lintervention lgre est rintroduite. Les auteurs valuent dans les 4 contextes, les
pourcentages des problmes de comportement et de communication fonctionnelle.
Les rsultats indiquent que les problmes de comportement existent dans les 3 contextes
scolaires et dans le contexte domicile. Lintervention lgre administre dans le premier
contexte na pas deffet sur la rduction des troubles du comportement alors que
lintervention lourde (entranement la communication fonctionnelle) rduit les
problmes de comportement dans le premier contexte mais cet effet ne se gnralise pas
dautres contextes. Cependant, quand lintervention lgre est rintroduite dans le
deuxime contexte, juste aprs ladministration dune intervention lourde (entranement
la communication fonctionnelle) dans le premier contexte, le nombre de problmes de
comportement diminue et les comportements alternatifs de communication augmentent. Cette
tude prsente cependant des limites car un enfant a un syndrome charge associ ses
troubles autistique. Dautre part, lintervention lgre nest pas assez dcrite et les

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observations des comportements inappropris et de la communication ne sont pas faites en


aveugle. Enfin, l'effet de l'intervention nest pas valu moyen ou long terme.

II.4.1.6 - Comparaison des stratgies dintervention


-

Lincitation hirarchique (least-to-most prompt) est-elle plus efficace que le dlai


progressif (progressive time delay) pour rduire les troubles du comportement ?

La procdure de dlai progressif consiste pour un intervenant augmenter progressivement la


dure entre un stimulus (biscuit, par exemple) et son aide (prompting pour montrer par
exemple, un modle de phrase : je veux le cookie ) jusqu ce quun enfant produise
spontanment une demande. Dans la procdure dincitation hirarchique, lintervenant rduit
progressivement laide apporte lenfant en passant d'une aide physique une aide verbale.
Heckaman, Alber, Hooper & Heward (1998), comparent leffet des procdures de dlai
progressif et dincitation hirarchique sur l'occurrence des troubles du comportement
denfants atteints d'autisme. Leur tude est conduite en deux phases dont la premire consiste
comparer leffet de tches faciles versus difficiles sur les troubles du comportement des
enfants. Dans la deuxime phase, ils proposent aux enfants deux tches de difficult
comparable mais dont une est enseigne avec une procdure de dlai progressif (DP) et lautre
avec une incitation hirarchique (IH). Les tches diffrent en fonction des enfants
(identification expressive de mots, association dun mot et dune image).
Leur tude porte sur quatre enfants, gs de 6 9 ans, prsentant un autisme svre ou modr
et des troubles du comportement. Les intervenants proposent tous les enfants des tches
(faciles-difficiles) selon des procdures alternant lincitation hirarchique et le dlai progressif
(IH-DP). Les auteurs valuent les rponses des enfants ces tches (rponse correcte, errone
ou absente) et l'occurrence de leurs troubles du comportement.
Les rsultats montrent que les troubles du comportement apparaissent pour deux enfants
pendant les tches difficiles et pour un enfant pendant les tches faciles et qu'un autre enfant
ne manifeste pas plus de troubles du comportement selon la nature des tches. D'autre part, la
stratgie de dlai progressif est associe moins derreurs que celle de lincitation
hirarchique. Par ailleurs, quand le dlai progressif est utilis aprs lincitation hirarchique,
les troubles du comportement diminuent. Les troubles du comportement diminuent donc
quand la rponse correcte augmente grce une incitation antcdente (prsente dans la
condition dlai progressif). Notons encore dans les rsultats que la stratgie d'incitation
hirarchique (IH) donne lieu plus derreurs de la part des enfants et davantage de troubles

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

du comportement au cours des sessions. Cependant, ce nombre plus important derreurs dans
la condition IH nest pas ncessairement d la nature de la stratgie d'apprentissage car les
sessions IH sont plus longues que les sessions DP et, en consquence la probabilit de
survenue de troubles comportementaux est plus forte. Par ailleurs, les auteurs comparent les
deux stratgies sans estimer de baseline pour situer la frquence au dpart des troubles du
comportement et leur variabilit intra- et inter-individuelle.
Ces rsultats font envisager que le dlai progressif est plus efficace qu'une incitation
hirarchique pour diminuer les troubles du comportement. Cependant, les auteurs ont valu
ces effets durant une tche brve et il leur reste dmontrer des effets comparables lors dune
tche plus longue. Par ailleurs, les auteurs n'examinent pas la gnralisation des effets
constats d'autres contextes.

II.4.1.7 - Conclusion
Diffrentes interventions sont proposes pour rduire les problmes de comportement et
lanxit frquents dans l'autisme. Les tudes que nous avons identifies ne concernent que
des enfants. Les rsultats de Kusmierski et Henckel (2002) qui ont tudi leffet du TEACCH
sur la rduction de problmes de comportement ne sont pas concluants. En effet, seul un
enfant sur deux amliore ses problmes de comportement et le manque de dtails sur les
caractristiques des enfants ne permet pas de comprendre cette variabilit inter-individuelle.
En revanche, ltude de Kuoch et Mirenda (2003) qui est relativement robuste met en
vidence un effet positif des histoires sociales sur la baisse des comportements inappropris.
Nanmoins, cet effet n'a pas t analys long terme.

Les procdures damorage vido utilises pour anticiper les transitions dactivits semblent
permettre, elles-aussi, la rduction des troubles du comportement (Schreibman, Whalen &
Stahmer, 2000). Cependant, ltude de leur effet est base sur une mthodologie limite.

La comparaison de diffrentes stratgies comportementales suggre que laugmentation


progressive du dlai est plus efficaces que la diminution de lincitation sur la baisse des
troubles du comportement mais les nombreuses limites mthodologiques des tudes ne
permettent pas de conclure lefficacit suprieure dune des deux stratgies (Heckaman,
Alber, Hooper & Heward, 1998).

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Enfin, Sofronoff et al. (2005) mettent en vidence que la thrapie cognitivo-comportementale


rduit lanxit et linquitude sociale d'adolescents avec un syndrome dAsperger et que cette
amlioration se maintient 6 semaines aprs le traitement. Nanmoins, ces progrs sont
mesurs de faon indirecte (questionnaires parentaux) ce qui ne permet pas de valider les
rsultats.

II.4.2 Interventions focalises sur lacquisition de nouvelles comptences


Nous avons identifi une tude sur leffet d'une intervention visant lacquisition de
comptences acadmiques et huit autres tudes sur l'effet d'interventions visant lacquisition
de comptences sociales et dune autonomie (se laver les mains, mettre la table ou tre
continent). La plupart des tudes identifies (8/9) concernent des enfants gs de moins de 10
ans et une seule tude sintresse des adolescents.

II.4.2.1 - Les exercices physiques


Rosenthal-Malek & Mitchell (1997) valuent les effets d'exercices physiques sur les
comportements dauto-stimulation et les performances acadmiques. L'tude porte sur cinq
adolescents avec autisme qui ont 14 ans en moyenne (QI : 42) et qui prsentent des
comportements dauto-stimulation. Ces enfants bnficient d'exercices physiques ou
dexercices acadmiques lors de sessions de 20 minutes. Chaque enfant passe 10 prconditions exercice physique immdiatement suivies par les conditions acadmiques et
atelier. Les auteurs valuent le nombre de comportements dauto-stimulation, les rponses
acadmiques correctes dix problmes et le rendement au travail pendant des sessions dans
un atelier (mettre des ufs dans un carton ufs).
Les rsultats mettent en vidence une diminution des comportements dauto-stimulation plus
importante aprs l'exercice physique quaprs la condition acadmique. De la mme faon, le
taux de rponses acadmiques correctes et les scores lors des tches en atelier sont meilleurs
aprs la condition exercice physique.
Si cette tude suggre lefficacit de lexercice physique, ce rsultat ne peut tre correctement
interprt dans la mesure o l'tude a beaucoup de limites mthodologiques. En particulier,
elle nutilise pas de baseline et son chantillon est faible. D'autre part, on ne dispose pas
d'assez de dtails sur lintervention, les variables dpendantes, lordre de passation des tches
ni sur les observateurs (indpendant ou non, en aveugle ou non). De plus, les donnes ont t

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

recueillies immdiatement aprs l'intervention et il n'y a pas eu d'valuation des effets long
terme, voire mme court terme (dans ces conditions, la diminution des comportements
dauto-stimulation peut tre attribue la simple fatigue lie aux tches multiples proposes).

II.4.2.2 - Mthode comportementale


Cicero & Pfadt (2002) tudient lefficacit dun entranement aux toilettes sur lincontinence
de trois enfants gs de 4 6 ans. Les participants ont t slectionns sur la base de lopinion
des enseignants (qui estiment que les enfants sont prts commencer lentranement aux
toilettes), de lintrt des parents pour cet entranement et de pr-requis concernant les enfants
(tre capable de sasseoir pendant 5 minutes). Ces enfants nont jamais t entrans et sont
nurtiques. Lentranement a lieu lcole, dans la salle de bain pendant 5.5 heures par jour.
Il utilise des renforcements positifs (flicitation et items prfrs), une guidance gradue, des
incitations. Lenfant est incit demander aller la salle de bain toutes les 30 minutes et en
cas d'nursie. Les enseignants relvent la frquence des nursies et le nombre de demandes
pour aller aux toilettes pendant la baseline (3 jours avant) et pendant lentranement.
En baseline, la frquence des nursies est de 2 3 fois par jour et aucun enfant ne fait des
demandes pour aller aux toilettes. Aprs 7 11 jours dentranement, tous les enfants peuvent
demander aller aux toilettes et ils nont plus dnursie. Les parents et les intervenants
interviews 6 mois 1 an aprs lentranement confirment la persistance de ces effets long
terme.
Cependant, comme le soulignent les auteurs, la mthode exprimentale utilise (AB) aurait
gagn tre remplace par une mthode plus rigoureuse (mthode multiple baseline ou
comparaison un groupe contrle). D'autre part, certains lments doivent tre discuts avant
de conclure. Tout d'abord, ces enfants ont tous moins de 7 ans et on ne sait pas si cette
approche est efficace pour des sujets plus gs. De plus, les enfants inclus dans l'tude sont
ceux qui taient prts recevoir lintervention et certains parents ont donn un entranement
supplmentaire la maison. Il faut souligner aussi que des limites mthodologiques gnent
l'interprtation des donnes et notamment l'absence d'indpendance des valuateurs, le fait
que le recueil de donnes soit effectu par les intervenants qui entranent les enfants et
l'absence de calcul de la fidlit inter-juges. Enfin, si le questionnaire, renseign la fois par
les enseignants et les parents, suggre la gnralisation des performances la maison, on ne
sait pas si ces progrs sont lis lentranement l'cole ou celui effectu par les parents
domicile.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Leblanc, Carr, Crossett, Bennett & Detweiler (2005) valuent les effets dun entranement
comportemental intensif sur lincontinence d'enfants autistes dj traits par un traitement
comportemental moins intensif et non-efficace. L'tude porte sur trois enfants avec autisme,
gs de 4.1 4.11 ans, ayant particip sans succs un entranement aux toilettes peu intensif.
Lentranement est fourni par les parents, les intervenants et les chercheurs dans un contexte
extrieur avant dtre utilis lcole et la maison. Lentranement comportemental intensif
comprend les composantes suivantes : sasseoir (12 niveaux : 10 minutes assis et 5 minutes
non, 10 minutes assis, 10 minutes non, 5 minutes assis, 15 minutes non), laugmentation des
boissons proposes lenfant, des renforcements (items prfrs) des russites et des
demandes inities par lenfant, lentranement la communication et un capteur durine dont
lalarme prvient ladulte. Les enfants sont valus pendant la baseline, pendant le traitement
et aprs le traitement pendant un mois (une fois par semaine). Les auteurs notent le nombre
daccidents urinaires et le nombre de demandes inities par lenfant pour aller aux toilettes.
Les rsultats indiquent pour les trois enfants la baisse des accidents urinaires entre la baseline
et lentranement, et mme leur disparition dans le mois suivant l'entranement. De plus, deux
enfants deviennent capables de demander aller aux toilettes. Les auteurs en concluent que
lintervention est efficace chez les trois enfants qui ne rpondaient pas antrieurement un
traitement de faible intensit. Par ailleurs, une tude de la validit sociale indiquent que le
traitement est acceptable.
Cependant, ces rsultats sont nuancer car la cotation des donnes n'est effectue ni en
aveugle ni de faon indpendante. D'autre part, quel que soit lenfant considr, la baseline
nest pas stable. Il est possible aussi que lintervention ait t efficace parce que les enfants
ont bnfici dun traitement comportemental pralable de faible intensit (dont aucune
description n'est donne). Enfin, il est remarquer qu'un enfant a augment ses performances
en baseline (cest--dire avant le traitement) ce qui pose la question de lefficacit relle de
cet entranement.

II.4.2.3 - Par les histoires sociales (HS)


Swaggart, Gagnon, Bock, Earles, Quinn, Smith, Myles & Simpson (1995) valuent
lefficacit des HS combines des approches plus traditionnelles pour enseigner des
comportements sociaux. Leur tude porte sur trois enfants avec autisme ou TED, gs de 7
11 ans. Un enfant est entran dire bonjour et les deux autres sont entrans au partage et au

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

jeu parallle (rester avec les pairs pendant 15 minutes). Paralllement, les trois enfants
doivent apprendre diminuer leurs comportements agressifs.
Les rsultats montrent que le sujet 1 est davantage capable de dire bonjour de faon
approprie et que ses comportements agressifs diminuent. De la mme faon, les deux autres
enfants se montrent davantage capables de participer des situations de partage ou de jeux
parallles et leurs comportements agressifs diminuent.
Cependant, ces rsultats doivent tre examins avec prudence dans la mesure o ils ont des
limites importantes. En effet, l'chantillon de l'tude, les critres dinclusion et dexclusion, la
procdure diagnostique et les modalits de recueil des observations ne sont pas assez dcrits.
De plus, le nombre de saluts appropris augmente progressivement pendant la baseline (cest-dire avant le traitement) ce qui ne permet pas de confirmer que cest l'intervention qui
amliore spcifiquement les performances de l'enfant 1. La mme remarque peut tre faite au
sujet des comportements agressifs qui diminuent progressivement pendant la baseline.

Ivey, Heflin, Alberto (2004) examinent l'effet des histoires sociales utilises pour anticiper un
nouvel vnement sur la survenue d'un comportement indpendant pendant cet vnement.
Les auteurs utilisent la mthode ABAB reversal pour suivre trois enfants, gs de 5 7 ans,
ayant un TED NS et un niveau de langage comparable. Ces enfants bnficient d'activits
nouvelles proposes au cours de leurs sessions habituelles de traitement du langage. Des
histoires sociales rdiges spcifiquement pour anticiper les changements d'activits sont
utilises par les parents, une fois par jour, pendant 5 jours, pour prparer leurs enfants.
Les rsultats indiquent que, sous l'effet des HS, la participation des trois enfants augmente de
15 30 % lors de la survenue d'vnements nouveaux. Au moment de la deuxime baseline
estime aprs la 1 ere phase dintervention, on observe que les performances des enfants
diminuent de 10 35 % puis qu'elles s'amliorent nouveau ds que les HS sont rintroduites.
Cependant, malgr sa rigueur mthodologique (contre-balancement, tche de mme difficult,
fidlit du traitement et inter-juges), cette tude soulve plusieurs problmes importants.
Lvaluation de lefficacit des HS nest pas faite en aveugle et, dans la mesure o elle est
effectue par les auteurs de larticle, elle nest pas non plus indpendante. D'autre part, les
situations qualifies de nouvelles dans le contexte exprimental ne sont pas ncessairement
nouvelles pour lenfant. Enfin, une mthode ABAB peut tre l'origine d'un effet
dhabituation qui constitue une limite importante dans l'interprtation des effets d'une
intervention sur l'adaptation des enfants aux situations nouvelles.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Hagiwara & Myles (1999) valuent lefficacit des HS lorsqu'elles sont prsentes avec un
support multimdia. L'tude porte sur trois enfants, gs de 7 11 ans, qui participent une
mthode multiple baseline intra-contexte. Les comportements cibles (frquence du lavage des
mains pour deux enfants et dure dattention une tche pour le troisime) sont valus dans
trois contextes diffrents. Aprs la baseline, lintervention HS avec support multimdia est
propose une fois par jour, immdiatement avant lengagement dans un des trois contextes.
Les rsultats montrent que le participant 1 progresse (se laver les mains) dans les trois
contextes en ralisant la tche 100 % alors que le participant 2 progresse (prter attention
une tche) dans deux contextes en ne ralisant la tche qu' 92 % et enfin que le participant 3
ne progresse que trs partiellement.
Cependant, il faut noter que les deux participants qui progressent en ralisant quasiment
100 % de la tche ont des scores en baseline de 80 % ce qui implique que leurs progrs sont
faibles. D'autre part, seul un enfant progresse dans tous les contextes expriments et il est
donc le seul pour lequel la gnralisation de l'apprentissage est effective. Ces lments
permettent d'autant moins de valider les rsultats que l'tude manque de prcision sur la
cotation des donnes et qu'elle propose une analyse variable des effets de lintervention selon
les enfants, base soit sur l'occurrence des comportements soit sur leur dure.
Brownell (2002) value les effets d'histoires sociales chantes. Ses questio ns sont les
suivantes : (1) Les HS lues sont-elles plus efficaces pour modifier le comportement que la
condition contrle (baseline) ? (2) Les HS chantes sont-elles plus efficaces pour modifier le
comportement que la condition contrle ? (3) Existe-t-il une diffrence d'efficacit entre les
deux modalits ?
Pour rpondre ces questions lauteur utilise la mthode ABAC/ACAB dans un chantillon
de quatre enfants avec autisme, gs de 6 9 ans, chez qui il recueille loccurrence du
comportement cible pendant diffrentes phases : A (baseline), B (HS lues) et C (HS chantes).
Les rsultats montrent des progrs entre la baseline et chacune des conditions (HS lues et
chantes) avec cependant, sous leffet des HS chantes, des progrs plus marqus qu'avec les
HS lues. Cependant, ces progrs doivent tre nuancs par le fait que l'chantillon n'est pas
assez bien dcrit (procdure diagnostique, scores des tests standardiss), que le recueil
des donnes nest pas effectu en aveugle et que l'inclusion dans l'tude a t biaise (seuls les
enfants considrs comme de bons candidats par les intervenants ont t inclus alors que ceux
prsentant, par exemple, des ractions aversives la musique ne lont pas t). Par ailleurs,

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

les progrs constats dans chaque condition sont instables et leur gnralisation n'est pas
montre.

II.4.2.4 - Par un modle vido


Shipley-Benamou, Lutzker & Taubman (2002) valuent lefficacit dun modle vido pour
enseigner l'autonomie. Pour cela, ils utilisent une mthode multiple baseline entre tches dans
un chantillon de 3 enfants atteints d'autisme et gs de 5 ans. Chaque participant ralise trois
tches (exemple : mettre la table, prparer une lettre pour lenvoyer) values en baseline,
pendant lintervention, pendant une phase de rplication et un mois aprs lentranement.
Lintervention consiste montrer l'enfant une vido sur laquelle une tche est ralise puis
lui demander de la raliser lui-mme.
Les rsultats montrent que les performances des trois enfants augmentent avec l'intervention.
Les progrs sont rapides pour deux enfants et plus progressifs pour le dernier (avec des
modifications apportes la vido et une incitation gestuelle). Il faut noter que la rplication
de cette exprience domicile donne des rsultats identiques. D'autre part, les progrs se
maintiennent un mois aprs l'intervention mais pour certains enfants, la dernire mesure met
en vidence une petite diminution des performances dans certains contextes et il aurait t
intressant d'examiner la possibilit de maintien des performances plus long terme.
Toutefois, ces rsultats doivent tre interprts prudemment au regard de problmes
mthodologiques importants et notamment dun biais de recrutement (seuls les enfants ayant
certains pr-requis ont t inclus comme la capacit imiter un modle ou attendre 5
minutes pour une tche).

Luscre & Center (1996) utilisent une intervention base la fois sur la vido, le renforcement
et une dsensibilisation pour rduire les comportements phobiques et encourager des
comportements plus appropris (pour aller chez le dentiste). Leur tude est faite chez trois
enfants atteints d'autisme, gs de 6.3 9.7 ans (qui sont non-verbaux et ont un retard mental
svre) et participent aussi un dentiste et 4 enfants typiques. L'tude est une multiple baseline
entre sujets constitus dune baseline in vivo et analogue, dun traitement dans un contexte
analogue et de sa gnralisation dans un contexte in vivo. Les enfants sont entrans dans un
contexte analogue l'aide d'une vido sur laquelle est film le modle de comportement des
pairs qui sont chez le dentiste et la prsentation des instruments dentaires par l'investigateur.
Chaque fois quun pallier est atteint, un renforcement est dispens lenfant. Avant de

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

pouvoir tre examin par un dentiste, les enfants doivent russir 13 paliers ou
comportements (quitter la classe, entrer dans le hall, dans la salle dattente, sy asseoir ou y
jouer, entrer dans la salle du dentiste, sasseoir). Lentranement a lieu jusqu ce que trois
russites conscutives soit possibles.

Les auteurs dcrivent des progrs entre la baseline analogue et le traitement en contexte
analogue ainsi qu'une gnralisation de ces progrs en contexte in vivo. Cependant, des
problmes existent pour interprter ces rsultats. En effet, la baseline a une dure insuffisante
(une trois sessions) pour identifier la zone de stabilit des performances avant le traitement.
D'autre part, il manque des dtails sur la cotation des donnes (en aveugle ou non,
indpendante ou non). Notons aussi que, si les bnfices de l'intervention ont t mesurs sur
la base subjective de l'volution de la peur du dentiste , il aurait t intressant aussi de les
mesurer sur une base plus objective (par exemple, l'occurrence de l'agressivit, des cris ou
des gestes strotyps). Enfin, le maintien moyen et long terme des progrs n'a pas t
examin.

II.4.2.5 - Conclusion
Rosenthal-Malek et Mitchell (1997) observent que les enfants atteints d'autisme apprennent
plus facilement des tches acadmiques quand elles leur sont enseignes immdiatement
aprs un exercice physique. Ces auteurs notent galement une baisse des comportements
dauto-stimulation et une hausse des rponses acadmiques aprs un exercice physique mais
leur tude prsente trop de limites mthodologiques pour valider leur conclusion.

Cicero et Pfadt (2002) montrent quune approche comportementale, base sur le


renforcement, une guidance gradue et lincitation, favorise l'acquisition du contrle des
urines aprs 10 jours dentranement, avec le maintien de cette acquisition, six mois aprs.
Ces rsultats ont t rpliqus rcemment mais ils ne sont pas formellement valids (Leblanc,
Carr, Crossett, Bennett & Detweiler, 2005).

Il existe des donnes contradictoires sur leffet des histoires sociales. Swaggart et al. (1995)
puis Hagiwara et Myles (1999) n'observent pas deffet positif de lapprentissage de
comportements sociaux conventionnels (saluer ou se laver les mains). En revanche, Ivey et
al. (2004) observent leur efficacit pour limiter les troubles du comportement qui surviennent

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

lors de changements de situation. Cependant, dans cette tude, les performances des enfants
se dgradent ds que les HS ne sont plus utilises.

Les modles vido ont donn lieu plusieurs tudes dont certaines concluent leur effet
positif pour amliorer des aptitudes simples dans la vie quotidienne telle que la mise de table
(Shipley-Benamou et al. 2003). D'autres tudes retrouvent un effet court terme mais
uniquement quand le modle vido est combin des incitations tactiles. Enfin, d'autres
tudes montrent que cette intervention rduit les comportements phobiques (aller chez le
dentiste) mais elles n'tudient pas son maintien moyen terme (Luscre et Center, 1996).

II.4.3 - Synthse
Les interventions tudies dans cette partie sont focalises soit sur lacquisition par les enfants
autistes de comptences fonctionnelles, soit sur la baisse de leurs troubles du comportement.
Kuoch et Mirenda (2003) montrent que les histoires sociales peuvent favoriser la diminution
des troubles du comportement mais ils constatent cependant que cet effet est limit la
priode de traitement. D'autres tudes soulignent l'intrt des modles vido pour anticiper les
transitions dactivits et rduire les problmes de comportement. Ces modles vido
pourraient aussi favoriser lacquisition de comptences utiles la vie quotidienne mais les
rsultats des deux tudes publies sur cet aspect ne permettent pas daffirmer que ces progrs
se maintiennent moyen terme.
D'autre part, les mthodes rfrence comportementale pourraient favoriser l'acquisition
d'aptitudes pour la vie quotidienne (ex. : aller aux toilettes) mais cela n'est pas suffisamment
tabli. De faon plus vidente, ces stratgies comportementales permettraient de rduire les
troubles du comportement avec plus defficacit avec laugmentation progressive du dlai
quavec lincitation hirarchique (Heckaman, Alber, Hooper & Heward 1998).
Il faut souligner que la comparaison des interventions est difficile car elles se fondent sur des
stratgies diffrentes. D'autres part, les tudes publies n'examinent pas leurs effets sur la base
des mmes variables et elles sont ralises dans des contextes exprimentaux diffrents. De
plus, quand ces tudes examinent l'effet des mmes interventions, elles portent sur des sujets
dont les caractristiques sont diffrentes ou trs peu dcrites. Soulignons enfin qu'il n'existe
pas dtude exprimentale ayant la fois un groupe contrle, une procdure de randomisation
et un effectif suffisant.

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

III Interventions menes par les parents

III.1 - Efficacit des interventions


En Amrique du Nord, les professionnels sappuient, pour mettre en place et consolider leurs
interventions, sur une forte participation des parents qu'ils considrent parfois comme des cothrapeutes. Cette collaboration est conue comme favorable la gnralisation des
apprentissages faits par l'enfant qui est entran domicile mais aussi comme un soutien pour
les parents (Dawson & Osterling, 1997). En France, les modalits de la collaboration entre
parents et professionnels sont diffrentes. Une collaboration plus forte l Amricaine
impliquerait la fois que les parents modifient leur conception de la relation avec les
professionnels et que les quipes soignantes modifient leur reprsentation du rapport avec les
parents (Constant, 1997).

La proposition, en Amrique du Nord, de nombreuses interventions parentales a donn lieu


un courant de recherche pour en tudier lefficacit. Ces tudes sintressent aux effets de ces
interventions sur la communication, la socialisation et les comportements inappropris des
enfants. Les tudes identifies par notre recherche ne concernent que des enfants, gs de 2
7 ans.

III.1.1 - Interventions focalises sur la communication


Les interventions bases sur les changes entre parents et enfants ont pour objectif de
favoriser lacquisition des comptences langagires. Cest ce que montre ltude ci-aprs.

Drew, Baird, Baron-Cohen, Cox, Slonims, Weelwright, Swettenham, Berry & Charman (2002)
effectuent une tude prliminaire pour dcrire les effets dune intervention parentale destine
aux enfants autistes dge pr-scolaire et qui adopte une approche psycholinguistique, sociale
et pragmatique. Lentranement propos a pour objectif de dvelopper lattention conjointe, les
activits en relation duelle et de conseiller les parents sur la gestion et le renforcement des
comportements. Les auteurs formulent l'hypothse que cet entranement aura un effet positif
sur les comptences langagires des enfants. Leur tude porte sur 24 enfants risque dautisme
(identifis l'aide de la CHAT), gs de 22 mois et randomiss dans un groupe exprimental

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

(qui bnficie de l'intervention parentale) et un groupe contrle (qui bnficie d'un programme
incluant thrapies de langage, thrapies mdicales et ergothrapie). Les performances des
enfants sont values au dbut de lintervention et 12 mois aprs la premire estimation.
Les rsultats montrent qu'avant lintervention, les groupes ont des niveaux comparables de
langage (nombre de mots ou de gestes compris et parls) et de svrit symptomatique
(interactions rciproques, communication non-verbale, comportements strotyps) mais que le
QI non-verbal est plus lev dans le groupe exprimental. En revanche, les rsultats montrent
qu'aprs lintervention, le groupe entran par les parents obtient de meilleurs scores en
comprhension du langage (CDI), en communication non-verbale et en expression de mots ou
de phrases.
Cependant, cette tude est limite par son effectif faible, l'absence d'appariement des enfants
sur le QI non-verbal, le manque de dtail la fois sur l'intervention parentale et sur les mesures
indirectes de l'volution des enfants (qui reposent sur des estimations parentales). D'autre part,
trois des enfants dans le groupe contrle ont aussi une intervention domicile (ABA) ce qui
limite la distinction entre les deux groupes et leur comparaison.

III.1.2 - Intervention focalise sur le domaine social


Les tudes dcrites dans cette partie, examinent l'effet d'interventions parentales bases sur des
stratgies dentranement pour favoriser linteraction parent-enfant et amliorer le
fonctionnement socio-motionnel des enfants.

III.1.2.1 - Interaction parent-enfant


Les deux tudes publies examinent l'effet de stratgies administres par les parents sur les
comptences socio-communicatives de leur enfant (pour la deuxime tude).

Elder, Valcante, Won, Zylis (2003) valuent les effets dune intervention parentale domicile
sur un chantillon de quatre dyades pre-enfant. L'tude base sur une mthode multiple
baseline concerne des pres et leurs enfants qui ont un autisme et dont lge est de 3 7 ans.
Les auteurs valuent plusieurs reprises les comportements communicatifs en initiation et en
rponse des pres et des enfants pendant des sessions de jeu domicile (pendant la baseline,
pendant les deux interventions et pendant une phase de maintien). Les interventions proposes
sont celles prsentes dans ltude de Seung, Ashwell, Elder & Valcante (2006). Les pres

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

apprennent les procds imiter avec animation/exagration et attente (le pre incite
lenfant - dit ballon - et attend).
Les rsultats sont dcrits en terme de frquence d'utilisation par les pres des procds
imitation avec exagration e t attente , pendant les phases de jeu. Ces rsultats
suggrent que les pres nont pas recours ces stratgies en baseline mais quils les utilisent
aprs lentranement mais lapprentissage du procd attente est plus difficile. Il faut
remarquer cependant que les rsultats font apparatre un faible maintien court terme des
performances. De plus, des problmes mthodologiques existent. En particulier, la baseline
estime nest pas stable, la population nest pas assez dcrite (svrit symptomatique, niveau
de langage) et il manque aussi des lments de description des variables dpendantes ou
encore du codage des donnes. Enfin, si cette tude dmontre que les pres sont capables
dappliquer leurs enfants des stratgies ducatives auxquelles ils ont t entrans, elle
nexamine pas lefficacit de ces stratgies.

LEnhanced Milieu Teaching (EMT) est une approche combinant lapproche naturelle et les
interventions prcoces pour le langage. LEMT est compose de 3 lments : lorganisation
de lenvironnement pour promouvoir lengagement de lenfant dans des activits avec des
partenaires de communication, des techniques de rponses interactives pour construire des
conversations et des procdures denseignement naturel, daide, de modle dans les contextes
fonctionnels.
Le but de ltude de Kaiser, Hancock & Nietfeld (2000) est dexaminer les effets de lEMT
utilise par des mres sur le langage de six enfants avec autisme, gs de 42 mois, qui ont un
QI entre 50 et 85 et un niveau de langage situ entre 20 et 28 mois. L'tude est une multiple
baseline. Lintervention administre aprs une baseline (au moment d'un jeu) consiste
entraner les parents lEMT deux fois/semaine lors de sessions de 45 minutes en leur
fournissant des informations et des modles (jeux de rle et dmonstration). L'valuation de
l'efficacit est faite en observant l'volution des comptences socio-communicatives de
lenfant (frquence des phrases spontanes, nombre et complexit des mots, frquence
spontane du comportement cible), de son langage (SICD, PPVT-R et EOWPVT-R) et de la
satisfaction des parents.
Les rsultats montrent que les enfants les plus jeunes et les moins dficitaires amliorent leurs
comportements communicatifs et leur expression verbale. De plus, ces effets se gnralisent
diffrents contextes et se maintiennent court terme pour 4 enfants sur 6. Par ailleurs, le taux
de satisfaction des parents pour cette approche est lev. Cependant, la taille limite de

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

l'chantillon ne permet pas de conclusion formelle. Par ailleurs, cinq des six parents
gnralisent domicile, la fin de l'entranement, l'utilisation des procdures apprises mais,
six mois aprs lintervention, ils les utilisent beaucoup moins.

III.1.2.2 - Le fonctionnement dveloppemental et socio-motionnel


Selon Mahoney et Perales (2005), les interventions prcoces ciblant lamlioration des
relations rpondent aux besoins socio-motionnels et dveloppementaux des enfants autistes
et permettent leurs parents dutiliser des stratgies pour optimiser leurs interactions.

Mahoney et Perales (2005) sintressent aux effets dune intervention ciblant le


fonctionnement socio-motionnel d e n f a n t s a t t e i n t s d e t r o u b l e s e n v a h i s s a n t s d u
dveloppement (TED) ou de troubles du dveloppement (TD). Lentranement bas sur la
relation propose des sessions individuelles parent-enfant fondes sur lenseignement ractif
(RT : Responsive Teaching).
Lenseignement ractif consiste enseigner aux parents des stratgies dintervention drives
de deux programmes proposs aux enfants au dveloppement troubl (le transactionnal
intervention program et le ECO model). Lenseignement ractif est organis autour
dobjectifs en rapport avec les comportements pivots considrs comme la base du
dveloppement cognitif, communicationnel et socio-motionnel et perus comme influencs
par les capacits d'adaptation des mres leurs enfants. Dans cette tude, 50 dyades mreenfant participent une intervention base sur la relation et sur lenseignement ractif. Les
enfants des dyades sont subdiviss en deux groupes dfinis par le diagnostic (TED ou TD) et
gs respectivement de 32 et 24 mois. Lintervention parentale a lieu domicile en moyenne
15 heures par semaine.
Les rsultats indiquent une augmentation de la rceptivit des mres (surtout dans le groupe
TED) et du nombre de comportements pivots acquis par les enfants. Les progrs dans les
domaines des relations aux objets et du langage rceptif sont plus importants pour les enfants
avec TED que pour ceux avec TD. Ces progrs correspondent, pour lchantillon entier, une
augmentation du niveau cognitif de plus de 60 % et une augmentation du niveau de langage
de plus de 138 %.
Cependant, ces rsultats sont nuancer en raison des biais exprimentaux dont le plus
important est l'absence de groupe contrle (lamlioration des performances quel que soit le
groupe peut tre due la maturation). Par ailleurs, le s groupes sont difficilement

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

comparables au dpart car le groupe TED est significativement plus g que le groupe TD et a
moins de problmes dattachement et dhypo-ractivit. De plus, les auteurs ne dcrivent pas
assez la population (origine, choix de cet chantillon, critres dinclusion et dexclusion) et la
prise en charge (notamment, lapprentissage ractif). Enfin, dautres problmes existent et
compromettent la validit des rsultats tels que labsence de test standardis pour valuer le
dveloppement cognitif (lge de dveloppement est valu cliniquement par des juges
indpendants) et le fait que les valuations ne sont pas faites en aveugle.

Mahoney & Perales (2003) tudient, au travers de deux questions, les effets de lintervention
RF (Relationship-Focused) sur le fonctionnement socio-motionnel des enfants atteints
d'autisme : 1) les enfants ayant reu une intervention cible sur la relation prsentent-ils des
gains dans leur fonctionnement socio-motionnel ? 2) Les amliorations du fonctionnement
socio-motionnel sont-elles relies l'effet d'une telle intervention ?
Leur tude concerne vingt enfants, gs de 32 mois en moyenne, atteints d'autisme ou TED
ainsi que leurs mres. Les mres et les enfants reoivent lintervention une fois par semaine
durant une heure en centre ou domicile pendant un an. Chaque session permet aux mres
d'apprendre une ou deux nouvelles stratgies denseignement ractif (RT) quelles utiliseront
ensuite 18 heures par semaine en moyenne. Les donnes sont recueillies au dbut et la fin de
lintervention pendant des sessions filmes de jeu mre-enfant. Les auteurs analysent les
interactions mres-enfants sur la vido en valuant le comportement interactif des mres (
laide de la MBRS) et le comportement interactif des enfants ( l'aide de la CBRS). Les mres
rpondent aussi deux questionnaires ( une semaine dintervalle) - le ITSEA et le TABS servant dcrire le fonctionnement socio-motionnel de leur enfant.
Les rsultats mettent en vidence un changement significatif du comportement interactif des
mres (amlioration de la rceptivit) ainsi quune amlioration significative du
comportement interactif des enfants ( la CBRS, les enfants augmentent leur niveau
dattention, dintrt, de coopration, dinitiation, dattention conjointe et daffects). Par
ailleurs, les rponses des mres aux questionnaires montrent que, pendant lintervention, le
fonctionnement motionnel des enfants s'amliore significativement avec une diminution des
problmes de comportement (dtachement, sous-ractivit, auto-rgulation) et une
augmentation des comptences sociales (empathie, coopration). Cependant, cette tude
repose sur un effectif faible et un chantillon non-reprsentatif qui ne permettent pas de
gnraliser les rsultats constats. De plus, elle ne dispose pas de groupe contrle qui

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

permettraient d'examiner leffet de la maturation ou dautres facteurs relis aux progrs des
enfants.

III.1.3 - Intervention focalise sur le domaine des comportements


Les deux tudes prsentes dans cette partie traitent d'interventions parentales destines
enseigner aux enfants autistes des comportements plus appropris ou diminuer leurs troubles
du comportement.

III.1.3.1 - Apprendre de nouveaux comportements


En 1985, Bruder & Bricker entranent trois parents utiliser quatre stratgies d'apprentissage
(la slection du comportement-cible et lanalyse de la tche, lutilisation dantcdents, de
consquences et de procdures) avec leurs trs jeunes enfants risque d'autisme. Ces
parents doivent ensuite entraner une nouvelle cohorte de trois parents, qui en retour
entranent une troisime cohorte de trois parents. Leurs rsultats montrent que les quatre
heures dentranement permettent lensemble des parents de s'amliorer dans leur utilisation
de lenseignement cible et que plus de la moiti des enfants s'amliorent de faon simultane.

Ltude de Neef (1995) rplique cette approche pyramidale et compare ses effets ceux dun
entranement dlivr par des professionnels. Son tude porte sur 26 parents denfants avec
autisme (multiples mesures des diffrentes cohortes). La moiti de l'chantillon est assigne
un groupe de parents qui bnficient d'un entranement par d'autres parents (EPP) et lautre
moiti un groupe de parents qui bnficient d'un entranement classique par des
professionnels (EPC). Dans chaque groupe sont constitus trois groupes de 4 5 sujets
chacun. Durant la baseline, chaque parent montre la stratgie avec laquelle son enfant a acquis
une comptence (sans feed-back). La condition EPP dbute par lentranement du parent par
un professionnel durant 15 30 minutes jusqu ce que celui-ci russisse administrer luimme la procdure (post-training), puis un coach-training lui est propos (pour lui enseigner,
sur la base de jeux de rles, enseigner d'autres parents), puis il entrane son tour un autre
parent. Une procdure comparable est utilise pour la condition EPC lexception du coachtraining.
Lauteur relve la frquence avec laquelle les parents utilisent les stratgies qui leur ont t
enseignes (instruction, prompt, consquence) et les rponses correctes de leur enfant. Les

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

rsultats montrent dans le groupe EPP, d'une part, que les performances des parents
augmentent entre la baseline et le post-entranement et se maintiennent au-dessus de la
baseline 4 6 semaines aprs et, d'autre part, que ces performances observes dans des
contextes diffrents (utiliss pour examiner la gnralisation) sont plus leves qu'en baseline.
Des rsultats similaires se retrouvent dans le groupe EPC, lexception de la tche de
gnralisation dans laquelle moins de parents montrent d'amlioration.
Par ailleurs, les rsultats montrent dans les cas du groupe EPP que les performances des
enfants augmentent de 33 % dans les tches cibles et de 26 % dans la phase de gnralisation.
Dans lautre groupe, les performances des enfants augmentent de 32 81 % mais quatre
enfants ne progressent pas.
Les auteurs en concluent que les progrs sont comparables dans les deux groupes et que
lentranement par les parents est aussi efficace quun entranement par les professionnels.
Cependant, leurs rsultats doivent tre discuts au regard des limites de leur tude dont les
principales sont l'insuffisance de description de lchantillon et des caractristiques des
groupes EPC et EPP (qu'il est donc difficile de comparer), l'absence de procdure de
randomisation et la variabilit des performances des parents en baseline (de 15 79 %).

III.1.3.2 - Diminuer des problmes de comportement


Les programmes dducation parentale sont, selon Moes et Frea (2002), un moyen efficace
pour enseigner aux familles des stratgies comportementales pour grer les troubles du
comportement des jeunes enfants atteints d'autisme. Lanalyse fonctionnelle et lentranement
la communication fonctionnelle sont des procdures qui ont t rcemment introduites dans
les programmes dducation parentale pour aider la gestion des comportements. Lapplication
de ces procdures dans des contextes tels que la maison ncessite la prise en compte du
contexte familial dans la planification du traitement. Dans leur tude, Moes et Frea (2002)
examinent l'impact des informations relatives au contexte familial sur la planification d'un
entranement la communication fonctionnelle. Trois familles avec des enfants gs de 3.3
ans 3.7 ans avec un autisme et des problmes de comportement participent lexprience.
Une multiple baseline inter-individuelle en cinq phases est administre (analyse fonctionnelle
/ baseline / entranement la communication fonctionnelle (ECF) / entranement la
communication fonctionnelle contextualis (ECFC) / et maintien moyen terme des
performances deux mois aprs lintervention).

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Lanalyse fonctionnelle se compose de quatre conditions : deux pour valuer les effets du
renforcement positif (accs lattention sociale et objets prfrs), une qui value les effets du
renforcement ngatif (ignorer) et une qui contrle le jeu. LECF consiste reprer les
problmes de comportement pendant des routines familiales et proposer un entranement
la communication alternative administr par les parents. LECFC est prcd par une
interview des parents sur leurs routines de faon proposer un programme rpondant leurs
attentes, buts et activits.
Lanalyse fonctionnelle montre que les problmes de comportement surviennent dans des
situations de demandes d'objets alors que dans les trois autres conditions peu ou pas de
problmes de comportement apparaissent. Pendant la baseline, les auteurs observent chez tous
les participants un niveau lev de problmes comportementaux et un manque de
communication fonctionnelle. Quand lECF est introduit, les troubles du comportement
diminuent et la communication fonctionnelle augmente mme pendant des sessions nonentranes (gnralisation). Pendant la troisime phase (contextualise), les troubles du
comportement disparaissent et les auteurs considrent que la communication continue
daugmenter alors que l'analyse visuelle des performances de trois enfants semble plutt
indiquer une stabilit de leur communication fonctionnelle.
Cette tude mene sur un chantillon de taille modr suggre qu'un entranement
contextualis la communication fonctionnelle reprsente une intervention efficace qui de
plus favorise l'implication des familles. Cependant, la mthode utilise par les auteurs ne
permet pas de l'affirmer (les auteurs auraient d contrebalancer les conditions ECF et ECF
contextualis). Ainsi, nous ne sommes pas en mesure d'affirmer que la diminution des
troubles du comportement dans la condition contextualise est due la contextualisation ou
la continuit des tches ou encore leur dure. De plus, peu dlments ont t recueillis pour
la gnralisation.

III.1.4 - Synthse
En dfinitive, les tudes prsentes dans ce chapitre ont des limites qui ne permettent pas de
conclusions formelles. Cependant, les rsultats de ces tudes amnent deux remarques. Tout
dabord, les parents sont capables d'appliquer positivement leurs enfants autistes des
stratgies ducatives leur permettant de mieux communiquer avec eux (Elder, Valcante, Won,
Zylis, 2003 ; Kaiser et al., 2000 ; Mahoney et Perales, 2003, 2005). Cependant, malgr des
rsultats probants, ces effets sont faibles et ne se maintiennent pas chez tous les enfants. Ce

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

constat, associ aux limites mthodologiques des tudes, ne permet pas de parler
formellement defficacit. Lautre remarque est que l'entranement administr par des parents
est aussi efficace que celui administr par des professionnels (Neef, 1995). Malgr des limites
mthodologiques qui empchent une conclusion formelle, cet entranement apparat comme
une aide pour les parents en mme temps quil permet de diminuer les troubles du
comportement chez lenfant (Moes et Frea, 2002). Ce constat est confirm par les rsultats de
ltude de Smith, Groen & Wynn (2000) dont les qualits scientifiques sont indniables et qui
montre qu'un groupe pris en charge domicile par les parents amliorent ses problmes
adaptatifs mais avec une amlioration moins importante quun groupe pris en charge en
centre.

III.2 - Qualit de vie et perception des familles


Si de nombreuses recherches sintressent lefficacit des interventions sur le
dveloppement ou le comportement des enfants atteints d'autisme, certaines tudient
galement leur impact sur la qualit de vie de ces enfants et de leur famille (Webster, Feiler,
Webster & Lovell, 2004). Ce chapitre dcrit les rsultats d'tudes faites pour valuer la qualit
de vie des familles et leur opinion sur les interventions proposes leur enfant.

III.2.1 - Qualit de vie familiale


Hahaut, Castagna & Vervier (2002) ont fait une tude au Luxembourg pour analyser la qualit
de vie de familles ayant un enfant autiste. Seize parents denfants avec autisme ou TED NS,
gs de 4 17 ans (dont un est en institution), sont interrogs l'aide d'un entretien semistructur. Les rsultats montrent que les mres considrent que les symptmes les plus gnants
chez leur enfant sont leurs troubles du comportement, leurs problmes de communication et
leur absence de propret. La consquence de ces troubles est que 75 % des mres nexercent
plus dactivit professionnelle et qu'elles ont souvent des problmes de sant (physique ou
mentale). Cependant, cette tude qualitative ne donne pas assez de dtails sur lchantillon et
sur lentretien semi-structur utilis. De plus, elle ne propose aucune analyse statistique des
donnes.

III.2.2 - Facteurs de stress et damlioration de la qualit de vie

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Ltude suivante value les facteurs de stress des familles et, plus particulirement, de celles
impliques dans une mthode comportementale intensive.
Hastings & Johnson (2001) tudient les facteurs relis au stress de parents impliqus comme
co-thrapeutes dans une intervention comportementale intensive domicile. Ils interrogent,
l'aide d'un questionnaire, 141 parents, gs de 26 53 ans, qui utilisent une approche
comportementale intensive. Ce questionnaire explore cinq champs : (1) l'opinion des parents
sur lefficacit de la mthode Lovaas, (2) la symptomatologie autistique de l enfant ( l'aide
de l'chelle ABC), (3) le stress parental, (4) le soutien social apport ces parents et (5) leurs
capacits faire face.
La comparaison des rsultats ceux d'tudes faites auprs de mres denfants trisomiques
montre que les parents denfants autistes sont plus stresss. Les rsultats montrent galement
que leur stress est reli principalement la svrit symptomatique de leur enfant alors que
les capacits de coping des parents, le soutien social qui leur est apport ou encore leurs
opinions sur lefficacit de la mthode sont peu lis au stress. Par ailleurs, il apparat que le
pessimisme des parents est moins important quand ils ont une opinion positive de lefficacit
de Lovaas, y compris quand la symptomatologie de l'enfant est svre. Cependant,
lchantillon de l'tude nest pas reprsentatif des familles denfants autistes. D'autre part, si
cette tude semble identifier les facteurs relis au stress de parents dont l'enfant bnficie de
la mthode Lovaas, elle ne permet pas de savoir si leur stress est plus important que dans les
cas d'une autre mthode ou de l'absence d'intervention.

Les donnes ci-dessous analysent l'effet, sur le stress et la qualit de vie parentale, de facteurs
tels que les connaissances des parents sur lautisme, les soutiens qui leur sont proposs, leur
collaboration avec les intervenants.

- Les connaissances sur lautisme rduisent-elles le stress des familles,


amliorent-elles la comprhension de lenfant et permettent-elles
lenfant de progresser davantage ?
Jocelyn, Casiro, Beattie, Bow & Kneisz (1998) valuent un programme dintervention
prcoce destin aux enfants avec autisme. Leurs hypothses sont, d'une part, que les
personnes qui administrent une intervention comprennent plus facilement les besoins des
enfants autistes quand ils bnficient de confrences, lectures ou enseignements sur lautisme
et que, d'autre part, les enfants autistes pris en charge par ces personn es entranes
progresseront davantage. De plus, les auteurs font l'hypothse que les connaissances sur

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

l'autisme et le savoir-faire des parents diminueront leur stress et amlioreront leur qualit de
vie. Ces confrences et cours sont inclus dans un programme (APP) mis en place Manitoba
(Canada). L'tude examine donc 35 enfants gs de 43 mois qui bnficient d'un programme
multidisciplinaire orient sur diffrents domaines du dveloppement (physique, sociomotionnel et intellectuel). Ces enfants sont randomiss dans un groupe contrle (GC) et un
groupe exprimental (GE). Le GC reoit des services de soins quotidiens en centre et le
groupe exprimental bnficie en plus de confrences et de consultations proposs aux
parents. Les variables dpendantes (TAQ, ABC, EIDP et PSDP, mesures familiales du stress
et questionnaire de satisfaction) sont releves avant et aprs lintervention.
Les rsultats montrent que dans le GE, les mres et les soignants ont davantage de
connaissances (score au TAQ) sur lautisme que le GC. Par ailleurs, il apparat que seuls les
parents du groupe exprimental (rponse un questionnaire) font part d'une amlioration de
leurs connaissances sur lautisme et de leurs capacits comprendre et faire face aux
comportements de leur enfant. Ce programme spcialis destin aux intervenants et aux
parents apparat donc un bon moyen de dvelopper leurs connaissances sur lautisme. D'autre
part, les enfants du groupe exprimental progressent davantage que ceux du groupe contrle.
En revanche, contrairement lhypothse des auteurs, le niveau de stress des parents ne
diminue pas avec l'amlioration de leurs connaissances. Enfin, si l'tude est rigoureuse
(randomisation, estimation en aveugle, groupe contrle), ses rsultats doivent tre nuancs
parce que son effectif est faible.

- Un programme de soutien aux parents a-t-il des effets sur leur


sentiment de bien-tre ?
Bitsika & Sharpley (1999) tudient de faon exploratoire les effets dun groupe de soutien
destin aux parents denfants avec autisme. Quatorze parents (gs de 28 55 ans) denfants
avec autisme (tous scolariss) participent ltude. Le groupe de soutien aux parents inclut
huit sessions de 75 minutes chacune sur 2 semaines. Au dbut de chaque session, les parents
remplissent un questionnaire (PSGQ), puis ils participent au groupe de parents durant lequel
sont proposs une discussion et un exercice pratique en rapport avec la discussion, puis en fin
de session les parents remplissent nouveau le questionnaire PSGQ.
Les rsultats de cette tude suggrent que le groupe de soutien a un impact discrtement
positif (mesur par le PSGQ) car les parents se sentent davantage capables de prendre soin de
leur enfant, mais cette amlioration diminue ensuite. D'autre part, les rponses des parents

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

montrent qu'ils se sentent mieux compris et davantage capables d'aider leur tour dautres
parents.
Les tendances dgages par cette tude ne sont pas gnralisables car limites par des
faiblesses mthodologiques dont le faible effectif (d'autant que seuls trois des participants ont
t prsents toutes les sessions), l'absence de groupe contrle et l'absence de description
suffisante des caractristiques des enfants ou des parents (alors que ces facteurs peuvent
influencer leurs opinions).

- Un groupe de soutien influence-t-il les troubles mentaux et la qualit


de vie des mres ?
Shu & Lung (2005) tudient l'aide d'une tude quasi-exprimentale pr-post test, les effets
dun groupe de soutien destin aux parents sur les troubles anxieux ou dpressifs prsents
par des mres denfants autistes ainsi que sur leur qualit de vie. Vingt-sept mres participent
ltude dont huit qui bnficient du groupe de soutien. Le groupe de soutien consiste en dix
sessions dune heure et demi par semaine. Les thmatiques qui y sont abordes sont variables
(par exemple : se connatre, soccuper dun enfant autiste, la famille ). Les auteurs
recherchent chez ses mres la prsence de troubles psychiatriques l'aide du Chinese Health
Questionnaire (CHQ) et ils analysent leur qualit de vie l'aide d'une version courte de
lchelle de qualit de vie de la WHO (WHOQOL).
Les rsultats ne montrent pas de diffrence entre les deux groupes (avec ou sans groupe de
soutien) dans les scores obtenus au CHQ et au QOL quelle que soit le temps de la mesure
(avant, aprs le soutien ou un mois aprs). Une analyse plus approfondie montre que seuls le
sentiment de bien-tre et le statut professionnel des mres sont lis la prsence chez elles
d'un trouble psychiatrique et leur qualit de vie. Cependant, cette tude quasi-exprimentale
napporte pas de preuve, d'autant plus que son effectif est faible et qu'aucune indication n'est
donne sur les caractristiques des enfants.

- Une collaboration familles-professionnels est-elle plus efficace quune


intervention par les seuls professionnels pour amliorer le niveau de
stress des familles ?
Brookman-Frazee (2004) compare les effets sur le stress parental d'une intervention de
partenariat parent-professionnel (P) et dune intervention administre par les seuls
professionnels. Trois enfants avec autisme, gs de 2.5 10 ans, participent avec leurs mres

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

ce reversal design rpt. Lintervention utilise avec l'enfant est un entranement aux
rponses pivots et les sessions de formation des mres consistent leur enseigner
administrer des stratgies pour augmenter la motivation de leur enfant communiquer (suivre
le choix de lenfant, utiliser des renforcements naturels contingents). Pendant que les mres
prennent en charge leurs enfants, un intervenant clinicien fournit des feed-back spcifiques.
Deux conditions sont mises en place : la condition Partenariat (P) et la condition Dirige par
le Clinicien (DC). La condition P est assure par le parent ou le clinicien, le parent ayant le
choix des opportunits dintervention ou des comportements cibles et le clinicien suivant ces
choix. La condition DC est assure par le seul clinicien qui choisit les comportements cibles
et les activits. Le reversal design est rpt sur les conditions DC et P (DC, P, DC, P,
DC, P ou P, DC, P, DC, P, DC). Les cotateurs valuent, l'aide de l'chelle de Likert, le stress
des parents et leur confiance en eux ainsi que la capacit de rponse ou dengagement
relationnel de lenfant.
Les rsultats de cette tude suggrent que la collaboration parents/cliniciens a un effet positif
sur les interactions mres/enfant dans la mesure o les mres dclarent tre moins stresses et
avoir plus confiance en elles pendant la condition Partenariat que pendant la condition
Dirige par le Clinicien . Plus encore, les auteurs rapportent aussi une diminution du
niveau de stress des mres plus forte dans la condition Partenariat (P). De plus, les rsultats
montrent que les enfants ont des interactions plus importantes lorsque leurs parents sont
impliqus dans la prise en charge.
Cependant, ces constats doivent tre nuancs au regard des limites de l'tude. Tout d'abord,
les mres qui participent l'tude sont trs motives et ont un niveau d'tude lev. Par
ailleurs, les auteurs ne prcisent pas qui sont les cotateurs de lchelle de Likert (dautant plus
que la fidlit inter-observateurs pour ces scores est faible, situe entre 67 et 73 %) et ils
fondent certaines de leurs observations sur des critres trs subjectifs ( ne semble pas relax
ou stress, a lair ennuy, non impliqu ). Enfin, aucune baseline nest estime avant les
interventions.
- Un entranement spcifique administr par les parents permet-il de
diminuer leur stress ?
Koegel, Bimbela & Schreibman (1996) analysent les effets collatraux de deux entranements
diffrents administrs par les parents. Dix-sept enfants avec autisme, gs denviron 6 ans,
sont randomiss dans deux groupes d'interventions administres par les parents. Le niveau
cognitif des enfants mesur avec l'chelle de Vineland est denviron 3 ans. Les auteurs

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

comparent deux conditions dentranement pour examiner l'effet du mode dintervention des
parents sur leurs interactions avec leurs enfants. Les deux conditions utilisent une procdure
de modification comportementale ; cependant, l'une est administre par les parents en mettant
laccent sur les rponses pivots, alors que lautre propose de travailler autour dun
comportement cible. Dans la condition comportement cible , les parents slectionnent une
comptence enseigner et le stimulus utiliser pendant lentranement sous un format
dpreuves discrtes et ils effectuent un renforcement des bonnes rponses de leur enfant et
lui fournissent des incitations et des modles. Les auteurs valuent les interactions
parents/enfants l'aide de quatre chelles (joie, intrt, stress, style de communication) avant
et aprs lintervention.

Les rsultats indiquent que l'entranement, bas sur les rponses pivots, est l'origine de
patterns dinteraction plus positifs que lentranement au comportement cible. Dans la
condition comportements pivots , les parents se dclarent aussi plus heureux, plus
intresss, moins stresss et plus engags dans une interaction agrable avec leur enfant .
Ces rsultats suggrent que l'entranement aux comportements pivots est moins stressant
parce qu'il est appliqu de faon plus naturelle que l'entranement au comportement cible et
que les parents sont moins en difficult pour l'utiliser.

- Un accompagnement scolaire et domicile spcialis influence-t-il la


qualit de vie des parents ?
Bobet & Boucher (2005) tudient la qualit de vie de parents denfants autistes qui
bnficient dune intgration scolaire et dune prise en charge domicile assiste par des
intervenants professionnels. Les auteurs considrent que ce soutien (coaching) a des effets
positifs sur le dveloppement cognitif et socio-affectif de lenfant et sur la qualit de vie
familiale. Les auteurs examinent cette hypothse en suivant, pendant deux ans, dix familles
ayant un enfant autiste g de 5 7 ans et bnficiant d'un coaching domicile. Lvaluation
des parents a lieu une fois par an. Chaque parent est reu en entretien clinique et remplit le
questionnaire de qualit de vie de Gray. Lanalyse porte sur 33 entretiens cliniques et 30
questionnaires. Chaque item est valu sur une chelle en 5 points.
Les rsultats, purement descriptifs, n'ont pas de validit suffisante, mais ils suggrent une
lgre diminution du stress des parents en un an. Par ailleurs, l'volution de la qualit de vie
de ces familles est variable, mais elle samliore pour quatre mres.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

III.2.3 - Opinions des familles sur les interventions


Les tudes dtailles dans cette partie s'intressent l'opinion des parents sur les interventions
et, plus particulirement, sur celles ayant un caractre intensif et prcoce.

Webster, Feiler, Webster & Lovell (2004) analysent le point de vue de familles utilisatrices
des programmes ABA ou SWAP pour leur enfant atteint d'autisme (gs de 2.9 ans 6.8 ans).
Neuf familles dont les enfants bnficient du SWAP et six familles dont les enfants
bnficient de ABA sont interroges sur leurs expriences du diagnostic, de lintervention et
sur les consquences pour elles d'avoir un enfant autiste.
Les rsultats de lenqute suggrent que, quel que soit le cadre de prise en charge de leur
enfant (ABA ou SWAP), les parents ont t gns par l'importance des dlais entre, d'une
part, leurs premires inquitudes et l'tablissement d'un diagnostic et, d'autre part, entre
l'annonce diagnostique et la proposition d'une intervention. Les parents se plaignent aussi du
manque dinformation aprs le diagnostic sur les aides et ressources communautaires et du
manque de prise en compte par les professionnels de leurs besoins. Les parents dclarent
enfin que l'autisme de leur enfant les a isols. En revanche, ils soulignent les effets bnfiques
de l'intervention sur la communication et le langage de leur enfant.
Cette enqute qualitative prsente des faiblesses car le nombre dheures dintervention et de
scolarisation varie suivant les enfants. De plus, les enfants ne sont pas comparables puisqu'ils
sont plus jeunes dans le groupe SWAP (de 2.9 5.5 ans) que dans le groupe ABA de (4.11
6.8 ans) et que leur prise en charge est moins intensive.

Kohler (1999) propose une enqute descriptive sur la qualit et la quantit des interventions
proposes aux enfants atteints d'autisme ou TED, le degr dimplication des familles dans ces
services et leurs jugements sur ces interventions. L'auteur interroge 25 familles ayant des
enfants gs de 3 9 ans.
Les rsultats montrent que chaque famille reoit en moyenne 6.4 prestations diffrentes sur
une priode de six mois pour une dure moyenne de 36 heures par semaine. On remarque
l'absence de diffrence significative dans le nombre de services reus en fonction de l'ge
(pr-scolaire versus scolaire), alors qu'il existe une diffrence dans le nombre dheures (les
enfants les plus jeunes reoivent 33 heures par semaine et les plus gs 44 heures par
semaine). Toutes les familles ont opt pour leur enfant pour un programme scolaire ou prscolaire et la plupart bnficient aussi d'une thrapie du langage, dergothrapie et de services

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

ducatifs domicile. Il faut noter que 64 % des parents estiment quau moins un de ces
services est inadapt aux besoins de leur enfant et que 44 % se plaignent d'avoir eu des
difficults dans la procdure diagnostique ou pour accder aux services.
Cette tude intressante prsente toutefois des limites lies son effectif faible et restreint
une zone gographique (Pennsylvanie). Par ailleurs, les donnes analyses se basent
uniquement sur l'interview des familles alors que lvaluation des interventions ncessite
diffrentes sources destimation.

Dillenburger, Keenan, Gallagher, Mc Elhinney (2004) ralisent une enqute sur l'impression
de parents sur les effets du programme ABA domicile. Vingt-deux familles prennent part
ltude. La moiti a t engage dans un programme ABA pendant 35 mois en moyenne
(groupe long terme GLT) et lautre moiti pendant 6 mois (groupe court terme GCT).
Dans le GLT, les enfants sont plus gs (125 mois vs 52) que dans le GCT et lge de dbut
de lintervention diffre galement entre les deux groupes.
Les rponses des parents un questionnaire montrent qu'ils considrent le programme ABA
comme efficace et ayant favoris leur confiance en eux. Cependant, cette tude non-empirique
apporte peu dlments du fait de son manque de prcision sur les caractristiques des enfants
et celles de l'intervention.

Hume, Bellini & Pratt (2005) s'intressent aux services dont bnficient les jeunes enfants
autistes et leur famille ainsi qu lopinion des parents sur limpact de ces services sur
lvolution de leur enfant. L'tude concerne 195 parents denfants avec autisme gs de 2 8
ans, vivant en Indiana, et interrogs l'aide d'un questionnaire 30 items. Ce questionnaire
comporte des items sur les donnes dmographiques, le type et le nombre dinterventions, les
stratgies mises en place (DTT, aide scolaire, communication augmente), le lieu de prise
en charge (cole publique, maison, centre) et leffet des interventions ( l'aide d'une chelle
de Likert et progrs de l'enfant dans 8 aires dveloppementales).
Les rsultats suggrent que 73 % des enfants sont en coles maternelles publiques. Par
ailleurs, les services les plus courants sont la thrapie du langage (89 %), lergothrapie
(83 %) et les assistants de vie scolaire (46 %). Le nombre dheures de prise en charge varie
selon lintervention (le nombre le plus lev correspond lentranement aux preuves
discrtes qui est de 16.2 heures). La plupart des parents rapportent que leur collaboration est
sollicite par les services qui, par ailleurs, les tiennent rgulirement au courant des progrs
de leurs enfants. Les parents sont gnralement satisfaits des interventions et considrent

Interventions ducatives, pdagogiques et thrapeutiques proposes dans lautisme : une revue de la littrature

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

quelles ont un effet positif sur lvolution de leur enfant. Lentranement parental mais aussi
la thrapie du langage, lentranement aux preuves discrtes et le soutien social sont
galement trs apprcis par les familles.
L'tude des liens entre les progrs nots par les familles et le type d'intervention dont
bnficient les enfants suggrent tout d'abord que le floor time amliore les aires du
dveloppement social, cognitif et langagier. Il apparat aussi que l'intgration scolaire est
corrle positivement au dveloppement social, motionnel, cognitif et langagier. En
revanche, l'attribution dun assistant scolaire apparat inversement lie aux progrs adaptatifs
des enfants.
Cette tude intressante prsente toutefois des limites. Tout d'abord, le calcul de corrlations
entre intervention et aires de dveloppement ne prend pas en compte lintervention dautres
facteurs (comptences, nombre dheures). D'autre part, ces corrlations sont tudies sur la
base de variables estimes de faon indirecte (par les parents). Enfin, il existe d'autres limites
lies la dfinition de lchantillon (mode de slection, manque dinformations sur les
caractristiques dmographiques ).

III.2.4 - Synthse
Toutes les tudes ( lexception de Jocelyn et al., 1998) prsentes dans ce chapitre sont des
enqutes descriptives qui ne rpondent pas aux critres des tudes exprimentales. D'autre
part, elles tudient le stress des familles ou bien leur qualit de vie et non celle des personnes
autistes elles-mmes.
Il faut souligner que le stress des parents d'enfants autistes est lev. Ses parents, compars
ceux d'enfants trisomiques ou ayant un X fragile, sont mme beaucoup plus inquiets pour
lavenir et ont des niveaux de dpression plus levs (Abbeduto, Seltzer, Shattuck,
Wyngaarden Krauss, Orsmond & Murphy, 2004). Le pessimisme des parents est dautant plus
lev que la symptomatologie de l'enfant est svre. Dans ces cas, les mres en particulier ont
souvent renonc leur vie professionnelle et leurs loisirs (Blanchon & Allouard, 1998).
Cependant, des tudes suggrent que ce stress peut tre diminu par la mise en place d'une
collaboration entre parents et professionnels qui favorise l'identification par les parents des
comportements cibles et leurs prises en charge (Brookman-Frazee, 2004). De plus, le stress
des parents diminue quand ils participent l'entranement de leur enfant (Koegel et al., 1996).
En revanche, le fait que les parents aient davantage de connaissances sur lautisme ne modifie
pas leur stress (Jocelyn et al., 1998).

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

IV Traitements mdicamenteux et alternatifs


Le rapport que nous proposons a comme objectif principal de recenser les effets des mthodes
ou programmes dducation ou de soins. Cependant, il nous est apparu important dy faire
aussi figurer les aspects relatifs aux traitements mdicamenteux qui reprsentent non pas une
alternative aux stratgies ducatives, pdagogiques ou thrapeutiques mais, dans certaines
situations, un complment.

Dans la mesure o les connaissances et pratiques sur les traitements mdicamenteux sont trs
volutifs, ce chapitre les concernant repose sur une stratgie de recherche documentaire
diffrente de celle utilise propos des programmes dducation ou de soins dcrits dans les
chapitres prcdents. En effet, la recherche documentaire porte dsormais principalement sur
les revues de littrature rcentes (publies en 2005 et 2006) relatives lutilisation de
mdicaments ou de traitements alternatifs (rgimes, vitamines, Scrtine) dans lautisme et
sur les articles dans lesquels sont proposes des recommandations professionnelles. Pour cette
recherche, les moteurs Medline et Psycinfo ont t utiliss. Dautre part, la base de donnes
Cochrane a t consulte systmatiquement la recherche des mta-analyses, revues ou
protocoles relatifs lutilisation de mdicaments ou de traitements alternatifs dans lautisme.

Notre objectif dans ce chapitre est de proposer un tat des connaissances actualis sur les
mdicaments ou traitements alternatifs aux traitements mdicamenteux proposs aux
personnes autistes en dgageant les aspects relatifs leur efficacit et leur tolrance (sur le
plan de la survenue deffets indsirables).

IV.1 - Situation du problme


Le noyau central de lautisme et des TED est caractris par lapparition prcoce de troubles
des interactions sociales et de la communication. De plus, sont souvent associs des troubles
du comportement non-spcifiques tels que les automutilations, lagitation, lagressivit et les
strotypies. Dans ltat des connaissances actuelles, les interventions ou programmes
dducation et de soins sont incontestablement les traitements de premire ligne de lautisme
et des TED, qui ne peuvent tre traits de faon curative par des mdicaments (Chez et al.,
2004 ; Volkmar, Cook et al., 1999). Cependant, certaines classes mdicamenteuses peuvent

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

tre utiles pour diminuer ou supprimer des comportements aberrants associs qui interfrent
avec la socialisation et les possibilits dapprentissage des personnes autistes (King & Bostic,
2006). Leurs consquences sont quils peuvent aussi avoir indirectement un impact positif sur
les signes centraux de lautisme.

Traditionnellement en mdecine, les mdicaments sont prescrits en fonction de leurs effets sur
un symptme cible (exemple : antidpresseur pour traiter la dpression ou antipsychotique
pour traiter la psychose). Cette dmarche pragmatique nest pas possible pour lautisme qui
se caractrise non seulement par un polymorphisme clinique important mais aussi par des
troubles dimensionnels pour lesquels aucun traitement nest encore spcifiquement mis au
point. Par ailleurs, si lautisme est conu aujourdhui comme un syndrome neuro dveloppemental, labsence de donnes videntes sur les anomalies physiopathologiques lies
aux dficits observs et, en particulier, sur leur localisation neuro-anatomique ne permet pas
de baser les prescriptions mdicamenteuses sur une thorie psychopharmacologique aussi
clairement que dans dautres troubles (ex. : schizophrnie). Dans un tel contexte, les
traitements sont moins bass sur une thorie biologique que sur des comportements cibles qui
habituellement sont reprsents par les comportements gnants.

Avant de prsenter les donnes sur leffet des diffrentes classes mdicamenteuses, quelques
remarques doivent tre faites sur la littrature existante. Il existe tout dabord un nombre
limit dtudes contrles reposant sur un chantillon suffisamment large ( titre dexemple :
en 2002, il y avait seulement 13 tudes en double aveugle contre placebo publies dont six sur
la seule Scrtine). Ainsi, la majorit des tudes publies sont reprsentes par des tudes
ouvertes qui, de plus, ne concernent pas spcifiquement les personnes autistes (Bostic &
King, 2005). Dautre part, les tudes publies portent gnralement sur des populations
htrognes du point de vue de lge et du tableau clinique. Dans les rsultats issus denqutes
pidmiologiques, il est intressant de noter que la frquence de la prescription
mdicamenteuse est fortement influence par la svrit du handicap (Filipek, SteinbergEpstein et al., 2006). Ces tudes montrent aussi quun tiers des personnes adultes ayant un
TED ont au moins deux mdicaments associs. Notons que les mdicaments les plus souvent
utiliss sont destins traiter lanxit, sauf dans le cas de lautisme de haut niveau o le
symptme cible est lhyperactivit ou la dpression. Enfin, soulignons le paradoxe li au fait
que les mdicaments les plus prescrits (par exemple, les IRSS) ne sont pas ceux pour lesquels
on dispose du plus grand nombre de donnes validant leur efficacit et leur tolrance.

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Dans ces conditions, des recommandations apparaissent dores et dj utiles. Sil en existe
propos du diagnostic de lautisme aucune nest propose au plan international sur les
stratgies thrapeutiques en gnral, mdicamenteuses ou non. Cependant, quelques principes
gnraux et de bon sens sont rappels par Filipek et al. (2006). Ces auteurs proposent, avant
dinitier un traitement mdicamenteux, dliminer dventuels problmes de sant
responsables de douleur ou dinconfort et, secondairement, de troubles du comportement
(reflux gastro-oesophagien, troubles du sommeil, otites ou pilepsie). Ils rappellent aussi
que la prise en charge de la plupart des troubles du comportement est base en premire
intention sur des stratgies ducatives. Ils soulignent enfin limportance et la ncessit dune
surveillance et dune remise en question rgulire des mdicaments prescrits.

IV.2 - Classes mdicamenteuses


IV.2.1 - Neuroleptiques
IV.2.1.1 - Neuroleptiques typiques
Bien que cette hypothse soit encore controverse, il est envisag lexistence de perturbations
des systmes dopaminergiques dans lautisme (Gillberg, 1983 ; Anderson, 1997). Sur cette
base, des mdicaments actifs sur ce systme sont proposs. Ainsi, lHalopridol (agoniste des
rcepteurs dopaminergiques) est considr, au travers des rsultats de plusieurs tudes
contrles, comme capable damliorer les anomalies relationnelles dans lautisme et les
anomalies dans le rapport aux objets (irritabilit, agitation, dysrgulation de lhumeur et
strotypies) (Cohen et al., 1980). En revanche, les rsultats faisant tat, sous Halopridol,
dune amlioration cognitive objective par des tests nont pas t rpliqus (Anderson,
1984, 1989). Dans la plupart des tudes, les effets bnfiques sont constats de faibles
doses, situes entre 0.8 et 1.75 mg/j, avec des effets indsirables lis principalement la
sdation, aux ractions dystoniques et au risque de dyskinsie tardive long terme.

IV.2.1.2 - Neuroleptiques atypiques


Ils semblent amliorer les problmes dagressivit, dagitation et dirritabilit chez de
nombreux patients avec des TED. Les donnes les plus nombreuses (mme si leur nombre est
limit) et les mieux contrles concernent la Risperidone (Jesner, Aref-Adib & Coren, 2004 ;

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McCracken, 2005 ; Chavez et al., 2006). Le RUPPAN (Research Units on Pediatric


Psychopharmacology Autism Network - Rseau autisme des units de recherche en
psychopharmacologie pdiatrique) (2002) a mis en place un essai multicentrique dans une
population denfants ayant un diagnostic dautisme (DSM IV) associ des troubles du
comportement (agressivit, automutilations), avec un score suprieur ou gal 18
lchelle Aberrant Behavior Checklist (ABC). Sur les 101 enfants inclus dans ltude, 49 sont
dans le groupe trait par Risperidone et 52 dans le groupe placebo. Lvolution de ces enfants
est estime laide des chelles ABC (sous-chelle Irritabilit) et CGI (chelle Improvement).
Les rsultats de ltude montrent, aprs 8 semaines de traitement, que les scores moyens la
sous-chelle Irritabilit diminuent significativement plus dans le groupe trait compar au
groupe placebo. De plus, la CGI-Improvement, le pourcentage denfants considrs comme
amliors ou trs amliors est de 75,5 % dans le groupe Risperidone versus 11,5 % dans le
groupe placebo (p < 0.0001). Les effets indsirables sont significativement plus nombreux
dans le groupe trait. Il sagit de prise de poids, daugmentation de lapptit, de fatigue, de
constipation, de tremblements et de tachycardie. Aucun effet extrapyramidal na t observ
dans le groupe trait. De plus, 23 de 34 enfants rpondeurs la Rispridone, ayant bnfici
dun suivi de ce traitement pendant 4 mois supplmentaires, ont continu rpondre ce
traitement.

Dautres tudes ont t ralises aprs ltude princeps de RUPPAN. Ainsi, McDougle et al.
(2005) ont ralis une tude partir des bases de donnes du RUPPAN, mais dont lobjectif
cette fois est dvaluer leffet de la Rispridone sur les symptmes centraux de lautisme
(troubles de la communication et de la socialisation et comportements strotyps). Au terme
de 8 semaines, le groupe trait par Risperidone samliore significativement plus que le
groupe placebo dans les domaines du comportement sensori-moteur, des relations affectives
et des comportements strotyps. Si les scores relis au langage et aux relations sociales ne
sont pas significativement diffrents entre les deux groupes, ils tendent samliorer dans le
groupe Rispridone.
Shea et al. (2004) ont valu lefficacit et la tolrance de la Rispridone dans le traitement
des symptmes externaliss prsents par des enfants avec un TED. Dans un chantillon de
79 enfants, 41 sont affects aprs randomisation dans un groupe recevant de la Rispridone et
39 dans un groupe recevant un placebo. Ds la deuxime semaine, le groupe trait prsente
une baisse significative du score Irritabilit de lchelle ABC, ce score continuant de
samliorer la 8 me semaine de traitement. Les scores aux autres chelles de lABC

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

(hyperactivit / non-adhrence ; langage inappropri, lthargie / retrait social et enfin


comportements strotyps) samliorent aussi, avec lamlioration la plus importante
constate lchelle hyperactivit. Leffet indsirable le plus frquent avec la Rispridone est
la somnolence avec une incidence de 71 % (versus 7 % dans le groupe placebo), mais cet effet
samliore gnralement avec la diminution des doses ou leur rpartition dans la journe. Il
existe, par ailleurs, une prise de poids constate dans le groupe trait de 2,7 kg versus 1 kg
dans le groupe placebo. Une tachycardie est aussi rapporte avec laugmentation du rythme
cardiaque de 9 battements/minutes ainsi que davantage de problmes de rhinites ou
dinfections respiratoires. Enfin, des effets extrapyramidaux (surtout tremblements et
hypokinsie) sont rapports chez 11 patients traits par Rispridone (versus 5 dans le groupe
contrle).
En rsum, la Rispridone apparat efficace pour amliorer les troubles du comportement
associs lautisme (irritabilit, agressivit, hyperactivit et strotypies) mais elle napparat
pas avoir deffet sur les perturbations des comptences socio-communicatives. Dautre part,
malgr une meilleure tolrance que les neuroleptiques typiques, la Rispridone est assez
souvent responsable dune prise de poids (allant de 1 10 kg) et de sdation. De plus, la
Rispridone entrane pour les patients traits un risque mtabolique moyen qui implique
(comme avec tout antipsychotique atypique) de surveiller le poids, la glycmie et les lipides.

On dispose de donnes moins nombreuses et surtout moins contrles pour les autres
antipsychotiques atypiques. Des tudes menes avec lOlanzapine la fois dans le cadre
dtudes de cas (Horrigan, 1997) et dessais en ouvert des doses situes entre 5 et 20 mg/j
(Potenza et al., 1999) suggrent la possibilit deffets bnfiques au niveau de lisolement
social, des rponses sensorielles, des automutilations, de lirritabilit, de langoisse et de la
dpression. Concernant la Clozapine, propos de laquelle des effets bnfiques ont t
dcrits chez trois enfants atteints dautisme pour lesquels les traitements conventionnels ont
chou (Zuddas, 1996), ses effets indsirables graves (agranulocytose et pilepsie) et les
contraintes lies sa surveillance (prise de sang hebdomadaire) nen font pas un traitement
adapt dans les circonstances habituelles la population des personnes autistes.

IV.2.2 - Stimulants
Ils reprsentent les mdicaments les plus efficaces pour traiter le THADA (Trouble
Hyperactif Avec Dficit de l'Attention). Ce syndrome tant parfois associ aux TED, ces

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

mdicaments ont aussi t proposs dans le cas de TED. Handen et al. (2000) ont ralis une
tude contrle avec du Mthylphnidate chez 13 enfants gs de 5 11 ans avec TED. A
faible dose (entre 0.3 0.6 mg/kg/j), 62 % ont prsent une amlioration de leur hyperactivit
mais pas des signes de TED. Le RUPPAN a aussi ralis rcemment une tude contrle et
randomise avec du Mthylphnidate chez des enfants avec TED. Les rsultats prliminaires
font envisager lefficacit du Mthylphnidate mais dans des proportions beaucoup plus
faibles que dans le cas dun THADA isol.
Dans la mesure o les enfants avec TED sont trs sensibles aux effets des stimulants
(augmentation des comportements strotyps), un intrt croissant existe pour dautres
traitements du THADA, non-stimulants, tels que lAtomoxtine, mais il ny a pas dtudes
publies.
IV.2.3 - Produits srotoninergiques
Lhypothse dans lautisme danomalies dans la synthse crbrale de Srotonine a conduit
utiliser des drogues actives sur ce systme de neurotransmission (Wheeler, Hazell, Silove &
Williams, 2004). La Fenfluramine qui est un agoniste indirecte 5HT a t un des premiers
produits tre tudi dans le traitement de lautisme. Aprs de premiers rsultats
encourageants obtenus dans le cadre dune tude en aveugle simple (Ritvo et al., 1986), des
rsultats plus rcents obtenus dans le cadre dtudes plus rigoureuses, en double aveugle
contre placebo, ne mettent pas en vidence deffets diffrents du placebo, alors que la
Femfluramine donnent lieu de nombreux effets indsirables (Campbell, 1988 ; Ekman,
1989 ; Schuster, 1986). En consquence, en labsence defficacit dmontre et dans la
mesure o sont dcrites une toxicit chez lanimal ainsi que des anomalies valvulaires
cardiaques (Connolly, 1997) chez les patients traits (dans le cadre de rgimes amaigrissants),
lusage de la Fenfluramine nest pas recommand dans lautisme.

La littrature suggre que les Inhibiteurs de la Recapture de la Srotonine (IRS) quils


soient slectifs (ex. : Fluoxtine, Sertraline, Fluvoxamine & Paroxtine) ou non
(Clomipramine) peuvent avoir un effet bnfique sur les problmes de comportement associs
lautisme (en particulier, les comportements agressifs ou rptitifs) en mme temps que sur
les problmes relationnels, en particulier quand existent chez les ascendants des antcdents
de troubles de lhumeur.
Une tude contrle de leffet de la Fluvoxamine chez des personnes adultes autistes, menes
en double aveugle versus placebo, montre sa bonne tolrance et son efficacit suprieure

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

celle du placebo pour amliorer les comportements rptitifs et agressifs (Mc Dougle et al.,
1996). La majorit des autres tudes sur les IRS sont non-contrles.
Concernant la Clomipramine, sa comparaison un placebo fait envisager la possibilit dun
effet pour amliorer les signes centraux de lautisme, langoisse, lhyperactivit et les
symptmes obsessionnels et compulsifs. Cependant, elle a comme effets indsirables,
laugmentation de lespace QT sur lECG, lpilepsie, et la tachycardie (Gordon et al., 1992 et
1993 ; Olsson et al., 1988). Dans ce contexte, la Clomipramine doit tre utilise avec
beaucoup de prcaution, mme si une tude rcente fait tat de son effet suprieur celui de
lHalopridol dans le traitement des signes dautisme (Remington et al., 2001).

IV.2.4 - Produits opiodes


En 1979, Panksepp a t le premier envisager que des anomalies opiodergiques puissent
tre corrles aux symptmes centraux de lautisme. De faon tonnante, lexposition
danimaux de laboratoire de faibles doses dopiacs provoque chez eux des comportements
comparables ceux observs chez les personnes autistes (absence de cri spontan,
augmentation du seuil de tolrance la douleur, baisse des interactions sociales et
proccupations ou comportements rptitifs). Ces observations ont conduit la thorie selon
laquelle dans lautisme une augmentation des taux de Bta-endorphines en circulation au
niveau crbral provoquerait un retard de la maturation crbrale, limitant ou privant le
cerveau de sa sensibilit aux sollicitations (sociales et sensorielles) issues de lenvironnement.
Dans cette ide, la Naltrexone (antagoniste opiac) a t utilise dans le traitement des
comportements automutilatoires prsents dans un large spectre de troubles dont lautisme. La
base de son utilisation dans lautisme est lie lobservation dune insensibilit (apparente du
fait de la raret, de labsence ou de la faible intensit des manifestations comportementales)
la douleur et de conduites rptitives pouvant tre qualifies daddictions . On dispose de
peu de donnes sur les effets de la Naltrexone, mais les tudes publies vont dans le sens de
son effet possible sur lamlioration des automutilations principalement, mais aussi plus ou
moins de troubles tels que lagitation, lagressivit, le retrait social, les troubles de lattention
et du contact oculaire et les comportements strotyps (Elchaar et al., 2006). La Naltrexone a
t utilise chez des enfants ds 2.8 ans une posologie variable situe le plus gnralement
entre 0.5 et 2 mg/kg/j avec une rponse thrapeutique obtenue au bout de 7 heures. Si on ne
peut pas carter la possibilit que pour un sous-groupe de patients (en particulier ceux qui ont
des automutilations) la Naltrexone ait une efficacit, le manque de donnes ne permet pas de

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

conclure formellement. Toutes les tudes concernent en effet un petit nombre de sujets et
lvaluation des effets thrapeutiques est trop variable dune tude lautre pour permettre la
comparaison des tudes. De plus, lvaluation se fait trs court terme et, en consquence,
lefficacit et la tolrance ne sont pas connues. Leffet indsirable le plus frquent est la
sdation mais aussi le mauvais got de la Naltrexone.

IV.2.5 - Anticonvulsivants
Cette classe de mdicaments mrite une discussion part la fois pour ses effets
anticonvulsivants proprement parler et pour ses effets sur la rgulation de lhumeur et
notamment de lirritabilit ou de lagressivit. En effet, lpilepsie est souvent associe
lautisme et des liens sont dcrits entre troubles pileptiques infracliniques et troubles du
langage ou des apprentissages. Le Valproate fait actuellement lobjet dune tude finance par
le National Institute of Mental Health (NIMH) pour valuer son impact sur le comportement
(mesur laide de lABC) des personnes autistes. Les rsultats prliminaires semblent
encourageants (Hollander et al., 2001).

IV.2.6 - Autres produits


IV.2.6.1 - Amantadine
King et al. (2001) ont men une tude contrle en double aveugle et versus placebo, utilisant
un antagoniste non-comptitif chez 39 enfants atteints d'autisme. Ces enfants, gs de 5 15
ans, ont pris 5 mg/kg/j d'Amantadine pendant 3 semaines, avec une tolrance que les auteurs
qualifient de relativement bonne et avec, comme effet thrapeutique, une amlioration
modre de l'hyperactivit.

IV.2.6.2 - Inhibiteurs de la cholinestrase


Des tudes prliminaires non-contrles avec le Donepezil, la Galantamine ou la
Rivastigmine, suggrent leurs effets bnfiques potentiels sur l'hyperactivit et le langage
expressif de personnes autistes (Hardan et al., 2002 ; Hertzman et al., 2003).

IV.3 - Traitements alternatifs aux traitements mdicamenteux

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

IV.3.1 - Scrtine
Il ny a aucun produit pharmacologique qui ait fait lobjet dautant dtudes contrles dans
les TED que la Scrtine (Sturmey, 2005 ; McQueen & Heck, 2002). Depuis la description
initiale par Horvath (1998) de trois cas denfants avec des TED qui se sont amliors
spectaculairement aprs ladministration de Scrtine, au moins 15 tudes contrles en
double aveugle ont t menes et aucune ne conclut formellement lefficacit de la
Scrtine. Ces tudes se basent sur un nombre variable de mesures (de 1 27) relies au
langage, au fonctionnement social, aux comportements adaptatifs ou encore la qualit du
sommeil. Une absence defficacit est constate avec de la Scrtine synthtique, humaine ou
porcine, ou encore des doses uniques ou multiples. Cependant, quelques rares tudes font
tat deffets favorables mais discrets constats de plus un seul point du recueil des donnes.
Toutefois, il y a aussi des tudes dont les rsultats tmoignent dun effet ngatif de la
Scrtine, responsable dune dtrioration comportementale avec notamment laugmentation
dune hyperactivit mesure lchelle ABC (Carey et al., 2002). Etant donn les rsultats
ngatifs de plusieurs tudes contrles faites en double aveugle contre placebo globalement,
on peut envisager que la Scrtine na pas defficacit globale et significative sur les
comportements des enfants autistes. Cependant, on ne peut carter la possibilit dun effet
dans un sous-groupe denfants atteints de TED, en particulier ceux ayant des troubles gastrointestinaux. Au moins quatre articles publis tudient cette hypothse. Kern et al. (2002) ont
apport le plus darguments en faveur de cette hypothse en comparant 10 enfants avec TED
sans troubles gastro-intestinaux 5 enfants avec TED et ayant une diarrhe chronique. Leurs
rsultats montrent une amlioration plus importante des scores lchelle ABC dans le sousgroupe de patients avec TED et diarrhe chronique, faisant supposer que ce phnotype de
lautisme pourrait rpondre la Scrtine. En revanche, Coniglio et al. (2001) publient des
rsultats opposs qui remettent en question une telle hypothse, en observant que cest au
contraire labsence de troubles gastro-intestinaux qui prdit la rponse la Scrtine. De la
mme faon, Roberts et al. (2001) puis Levy et al. (2003), comparant des groupes denfants
avec TED avec et sans troubles gastro-intestinaux, nobservent pas de relation entre les sousgroupes et leur rponse la Scrtine.

IV.3.2 - Vitamines

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

Les mga-vitamines ont commenc tre utilises dans les annes 50 comme un des
traitements des schizophrnes (Rimland, 1964). La Pyridoxine (vitamine B6) a, la premire,
fait lobjet de descriptions de son effet positif fortes doses sur le langage denfants avec un
autisme (Bonisch, 1968). Rimland, tout en soulignant son efficacit, rapporte ses effets
indsirables aux doses leves (irritabilit, hypersensibilit aux bruits, nursie). Ces vingt
dernires annes, plusieurs tudes se sont intresses leffet de la vitamine B6 associe au
Magnsium sur la communication ou les interactions sociales de personnes atteintes
dautisme (Nye & Brice, 2005).
Ainsi, dispose-t-on de cinq tudes croises faites en double aveugle (Barthlmy et al., 1980,
1981 ; Jonas et al., 1984 ; Martineau et al., 1985 ; Rimland et al., 1978), de huit tudes nonrandomises (Barthlmy et al., 1985 ; Bonisch, 1968 ; Lelord et al., 1978 ; Martineau et al.,
1981, 1988, 1989 ; Menage et al., 1992), de deux essais en ouvert et en double aveugle
(Lelord et al., 1981, 1982). Enfin, on dispose seulement de trois tudes contrles
randomises en double aveugle (Tolbert et al., 1993 ; Findling et al., 1997 ; Kuriyama et al.,
2002). Ces trois tudes contrles reprsentent un total de 33 participants qui sont des enfants
ou des adultes avec des TED (selon les critres variables du DSM IV, de la ICD 10 ou de la
CARS) et bnficiant de 1 semaine 52 semaines au maximum de traitement par vitamine B6
et Magnsium. Le petit nombre de participants limite les conclusions qui peuvent tre dgager
des rsultats de lensemble des trois tudes. Seule une tude a un protocole suffisamment
rigoureux pour permettre dinterprter ces rsultats (Findling et al., 1997). Ces derniers ne
mettent pas en vidence de diffrences dvolution entre les groupes traits et placebo, sur des
mesures lies aux relations sociales, la communication, aux compulsions, limpulsivit et
lhyperactivit. Il faut noter que Kuriyama, sintressant un sous-groupe de huit enfants
ayant une pilepsie et des TED avec des symptmes proches de ceux des enfants atteints
dpilepsie dpendante la Pyridoxine, rapporte une augmentation significative de leur QI
aprs traitement par la Pyridoxine.

IV.3.3 - Rgimes sans gluten ni casine


Reichelt et al. (1991) ont formul lhypothse que les peptides du gluten et de la casine sont
des facteurs tiologiques dans la pathogense de lautisme. Lautisme serait alors li une
activit opiode excessive (Reichelt et al., 1981). Ainsi, ces auteurs ont rapport dans
lautisme une augmentation des peptides urinaires bas poids molculaire et laugmentation
des taux opiodes dans le liquide cphalo-rachidien (Reichelt et al., 1981). Sur cette base, ils

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Chapitre 5. ANALYSEDE LEFFICACITE DES PROGRAMMES ET INTERVENTIONS

ont propos, pour amliorer les symptmes dautisme, des rgimes excluant les protines de
la casine et celles du gluten (proche, sur le plan de sa structure, de la casine). En effet,
lincapacit mtaboliser ces substances provoquerait leur passage au niveau crbral et des
altrations de la maturation du cerveau (Knivsberg et al., 1995), lorigine suppose dune
multitude de troubles tels que lautisme, la schizophrnie ou la psychose du post-partum
(Reichelt et al., 1990, 1991, 1995). Cependant, malgr ces affirmations, il nexiste quune
seule tude contrle (ralise en aveugle simple avec randomisation) comparant leffet dun
rgime sans casine ni gluten celui dun rgime normal (Knivsberg et al., 2002). Cette tude
porte sur un petit chantillon dont la moyenne dge est de 91 mois (versus 86 mois dans le
groupe contrle). Les critres dinclusion dans ltude sont le diagnostic dautisme et la
prsence de pattern anormaux de peptides urinaires. Chaque groupe est compos de 10
participants suivis durant 12 mois au niveau des symptmes dautisme (valus laide dune
chelle norvgienne), des comptences cognitives, du langage et de la motricit. Les rsultats
montrent labsence de diffrences entre les groupes au plan des comptences cognitives, du
langage et de la motricit mais, par contre, une baisse significative des symptmes dautisme
dans le groupe avec le rgime sans gluten ni casine. Ce rsultat corrobore les observations
des familles, cependant, ces rgimes ne sont pas recommands dans la mesure o on dispose
des rsultats de cette seule tude faite sur un faible effectif (Millward, Ferriter et al., 2004).

IV.4 - Conclusion
Il n'existe pas de traitements mdicamenteux curatifs de l'autisme mais certaines classes
reprsentent un complment utile en particulier quand les symptmes cibles sont les troubles
du comportement non spcifiques l'autisme (dont on sait qu'ils interfrent avec la qualit des
interactions sociales et de la communication). Ces mdicaments sont gnralement utiliss
dans le cadre d'approches ou de thories drives de celles utilises pour d'autres troubles
concernant, par ailleurs, gnralement des populations adultes.
Pour le moment, la proposition de traitements mdicamenteux spcifiques l'autisme est
rendue difficile par le caractre multifactoriel de l'autisme, son htrognit et la nature
dimensionnelle de ses perturbations. Lobjectif dans l'avenir est que ces traitements soient
capables de modifier la trajectoire dveloppementale des personnes autistes ou des enfants qui
sont risque de le devenir. Si cet objectif se ralise, un grand service sera rendu non
seulement aux personnes autistes mais aussi toutes celles atteintes de troubles du
dveloppement crbral (Bostic & King, 2005).

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Chapitre 6. CONCLUSION

Chapitre 6. CONCLUSION
Notre revue de la littrature met en vidence l'abondance des publications sur les
interventions, programmes ou prises en charge utiliss dans l'autisme. Ces publications
permettent de constater un dsquilibre sur deux points dimportance primordiale :
-

dune part, le nombre beaucoup plus lev darticles relatifs la prise en charge de
trs jeunes enfants par rapport ceux consacrs aux adolescents et surtout aux
adultes ;

dautre part, un grand nombre darticles relatifs aux programmes comportementaux de


type ABA ou aux stratgies qui en drivent.

Sur le premier point, cette observation nous semble tre le reflet d'une ralit de terrain o des
efforts sont faits propos du diagnostic et des prises en charge prcoces, sans prendre
suffisamment en compte l'volution ncessaire de ces prises en charge long terme, l'ge
adulte ou dans les situations de vieillissement. Ceci sest accentu dans les dix dernires
annes du fait du consensus des chercheurs et des praticiens sur lintrt des prises en charge
prcoces, voire trs prcoces. Cest aussi en partie une consquence de lappartenance
majoritaire des professionnels au domaine de lenfance, quil sagisse dducateurs ou
denseignants, de psychologues ou de mdecins. Cest aussi favoris par une asymtrie des
politiques sociales, ducatives et de sant qui favorisent dans beaucoup de pays lallocation de
ressources aux enfants.

Sur le deuxime point, lune des raisons de la prdominance marque des tudes publies sur
les programmes comportementaux est quelles ont t les premires faire lobjet de
recherches sur leur efficacit du fait de leur exigence mthodologique de protocolisation et de
la ncessit de faire face aux critiques scientifiques et thiques sur les premires utilisations.
Ces interventions sont bien documentes et on dispose de plus en plus de preuves de leur
efficacit. Il existe donc actuellement un vif intrt pour ces mthodes d'autant qu'elles
voluent vers des approches plus naturelles, prenant en compte les opportunits
dapprentissage, les routines et les vnements de la vie quotidienne. Il faut souligner que les
apprentissages incidents sont plus facilement gnralisables et qu'ils se maintiennent plus que
les apprentissages par essai discret, ce qui explique probablement l'volution des approches
comportementales vers ce type de mthode.

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Chapitre 6. CONCLUSION

Notre recherche bibliographique a permis de raliser un inventaire des interventions


proposes au plan international que celles-ci trouvent ou non leur place au sein de prises en
charge ou programmes globaux. Il est important de garder lesprit que ces interventions
nont pu tre identifies que dans la mesure o elles avaient fait lobjet de publications dans
des journaux rfrencs dans des bases de donnes bibliographiques automatises. Cet aspect
reprsente notre sens une limite qui, se surajoutant aux critres dinclusion de notre stratgie
de recherche documentaire (restriction au niveau de la langue dans laquelle larticle est
rdig, antriorit des articles sur 5 ans), fait que notre inventaire qui se veut le plus
complet possible nest bien videmment pas exhaustif.

Notre recherche bibliographique nous a permis aussi de dresser un tat des lieux de ltat de