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ARTIGO DE atualizao

A POLTICA NACIONAL DE ATENO ONCOLGICA E O PAPEL DA ATENO BSICA


NA PREVENO E CONTROLE DO CNCER
Brazilian cancer control policy and the role of primary care in cancer prevention and control
Roberto Parada1; Mnica de Assis2; Ronaldo Corra Ferreira da Silva3; Maria Ftima Abreu4;
Marcos Andr Felix da Silva5; Maria Beatriz Kneipp Dias6; Jeane Glaucia Tomazelli7

Resumo

Abstract

O cncer um problema de sade pblica no Brasil e a


Poltica Nacional de Ateno Oncolgica foi proposta
como estratgia para aes integradas de controle das
neoplasias malignas. Dentre essas aes, o controle dos
cnceres do colo do tero e de mama assumido como
prioridade nacional pela elevada incidncia e possibilidade
de reduo da morbi-mortalidade mediante o rastreamento
populacional. A Coordenao de Preveno e Vigilncia do
Instituto Nacional do Cncer tem atuado junto s Secretarias Estaduais de Sade para contribuir com a organizao
da rede de ateno oncolgica nos Estados. Com base nesta
experincia, o artigo objetivou oferecer um panorama do
controle do cncer no Brasil e destacar o papel da ateno
bsica na deteco precoce dos cnceres de mama e do
colo do tero. Na concluso, apontada a necessidade de
engajamento efetivo dos diversos atores na produo social
da sade e na qualificao da rede assistencial para que as
estratgias de controle do cncer se integrem e produzam
resultados.

This paper concerns cancer as a public health problem in


Brazil and introduces the Brazilian Cancer Control Policy
as a strategy to integrate actions or programs for cancer
control. Among these activities are the control of cervical
and breast cancer, considered national priorities due to
their high incidence and the possibility of morbidity and
mortality reduction by screening of the population. The
Division of Cancer Care of the National Cancer Institutes
Cancer Prevention and Surveillance Coordination, has been
working with States Secretaries of Health to help with the
organization of the network of oncological services of the
States. Based on this experience, this papers goal is to offer
a panoramic view of the current cancer control initiatives
and highlights the role of primary care in the early detection
of cervical and breast cancer in Brazil. Finally, the need is
stressed for an effective enlistment of a variety of players
in the social production of health and competency building
of the healthcare network so that the strategies of cancer
control take root and produce results.

Palavras-chave: Polticas Pblicas de Sade; Ateno Primria Sade; Neoplasias do Colo do tero; Neoplasias Mamrias. Preveno de Cncer de Colo Uterino.
Preveno de Cncer de Mama.

Key words: Health Public Policy. Primary Health Care.


Uterine Cervical Neoplasms. Breast Neoplasms. Breast
Cancer Prevention. Cervix Neoplasms Prevention.



3

4

5

6

7



1
2

Mdico, Chefe da DAO/Conprev/INCA, Doutor em Sade Coletiva (IMS/UERJ)


Sanitarista, Doutora em Cincias da Sade (ENSP/FIOCRUZ)
Mdico Oncologista Clnico (INCA/MS), Mestre em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ)
Assistente Social, especialista em Servio Social e Sade (UERJ)
Mestre em Ensino da Sade (UNIPLI)
Enfermeira de Sade Pblica, Mestre em Cincias da Sade (ENSP/FIOCRUZ).
Psicloga Sanitarista, Mestre em Epidemiologia (ENSP/FIOCRUZ).
Ministrio da Sade / Instituto Nacional de Cncer / Coordenao de Preveno e Vigilncia do Cncer / Diviso de Ateno Oncolgica
Endereo: Rua dos Invlidos 212, 4 and, Centro - Tels: (21) 39797413, 39707412 - Email: atencao_oncologica@inca.gov.br

Rev. APS, v. 11, n. 2, p. 199-206, abr./jun. 2008

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Roberto Parada; Mnica de Assis; Ronaldo Corra Ferreira da Silva; Maria Ftima Abreu; Marcos Andr Felix da Silva; Maria Beatriz Kneipp Dias; Jeane Glaucia Tomazelli

introduo
A incidncia de cncer no Brasil e no mundo vem
crescendo nas ltimas dcadas e tender a aumentar com
o envelhecimento populacional. No Brasil, o cncer
responsvel por cerca de 14% das causas de morte e representa a segunda causa de mortalidade geral, com 147.718
bitos registrados em 2005. A incidncia estimada para o
ano de 2008 de 466.730 mil casos novos de cncer, o que
corresponde a cerca de dois casos por ano para cada 1000
habitantes. (BRASIL, 2007a).
O cncer mais incidente entre os brasileiros o de pele
no melanoma, tipo menos agressivo da doena e que
pode ser tratado em nvel ambulatorial. Excludos esses
casos, as localizaes primrias mais comuns de cncer
em homens so: na prstata, no pulmo, no estmago, no
clon e reto e na cavidade oral. Em mulheres, os cnceres
mais freqentes so de: mama, colo do tero, clon e reto,
pulmo e estmago. As neoplasias mais letais na populao masculina so de: pulmo, prstata e estmago; e, na
populao feminina, destacam-se os de mama, de pulmo
e de intestino (BRASIL, 2006e).
As estratgias para controle do cncer podem ser dirigidas a indivduos assintomticos ou sintomticos (doena local ou doena avanada). As aes voltadas para indivduos
assintomticos objetivam tanto evitar o cncer mediante o
controle da exposio aos fatores de risco (preveno primria)
como detectar a doena e/ou leses precursoras em fase
inicial (rastreamento). As aes que identificam indivduos
sintomticos com cncer em estgio inicial so chamadas
de diagnstico precoce. O conjunto de aes de rastreamento e diagnstico precoce denominado de deteco precoce
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).
A preveno primria dos principais tipos de cncer
envolve a reduo da exposio a agentes cancergenos
relacionados a fatores ambientais e comportamentais. Os
fatores de risco conhecidos so: tabagismo, lcool, inatividade fsica, dieta pobre em frutas, legumes e verduras e
rica em gordura animal, obesidade, radiao solar e agentes
cancergenos ambientais e ocupacionais. O risco de cncer
numa determinada populao est relacionado interao
de fatores que aumentam as chances de desenvolvimento
da doena e fatores que diminuam esta possibilidade.
As aes de preveno primria e deteco precoce
podem reduzir a incidncia e a mortalidade do cncer em
diferentes propores para alguns tipos de cncer mais comuns. Por exemplo, a incidncia do cncer de pulmo pode
ser reduzida em at 90% somente com aes de preveno
primria, como o controle do tabagismo. Os cnceres de
200

mama e do colo do tero, por sua vez, so exemplos do impacto positivo da deteco precoce na morbi-mortalidade,
conforme verificado em pases que organizaram programas
efetivos de rastreamento populacional (INTERNATIONAL UNIION AGAINST CANCER, 2004).
O papel estratgico das aes de preveno primria e
deteco precoce ilustra a importncia da Ateno Bsica
Sade no controle do cncer no pas. Este nvel de ateno
atua em vrias dimenses da linha de cuidados para o cncer. Conforme a portaria que instituiu a Poltica Nacional
de Ateno Oncolgica (PNAO) a Ateno Bsica envolve
aes de carter individual e coletivo, voltadas para a promoo da
sade e preveno do cncer, bem como ao diagnstico precoce e apoio
teraputica de tumores, aos cuidados paliativos e s aes clnicas
para o seguimento de doentes tratados. (BRASIL, 2005b).
A implantao da Poltica tem sido o horizonte de
trabalho da Diviso de Ateno Oncolgica (DAO), da
Coordenao de Preveno e Vigilncia (CONPREV) do
Instituto Nacional de Cncer (INCA). Tal rgo vem atuando junto s Secretarias Estaduais de Sade a fim de contribuir para a organizao da rede de ateno oncolgica nos
Estados. As aes envolvem a formulao de polticas e de
instrumentos de planejamento e programao, assessoria,
avaliao e monitoramento da qualidade e da produo de
servios. Com base nesta experincia, este artigo objetivou
oferecer uma viso panormica da estruturao do controle
de cncer no Brasil e discutir o papel da ateno primria
na preveno dos cnceres de mama e do colo do tero.
Espera-se contribuir para a sensibilizao dos profissionais
da Ateno Primria Sade quanto ao controle do cncer
e, especialmente, no que se refere ao papel fundamental
deste nvel de ateno na linha de cuidados do cncer de
mama e do colo do tero, as neoplasias que mais acometem
as mulheres brasileiras.
O controle do cncer no Brasil: a construo da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica
No Brasil, a abordagem do cncer como problema
sanitrio a ser enfrentado pelo Estado se deu somente a
partir da dcada de 30 do sculo XX, pela atuao de pesquisadores da rea como Mario Kroeff, Eduardo Rabello e
Srgio Barros de Azevedo. O carter nacional do controle
do cncer viria sob a forma de criao do Servio Nacional
de Cncer (SNC) em 1941, destinado a orientar e controlar
a campanha de cncer em todo o pas.
Em 1954, o Brasil sediou o VI Congresso Internacional
de Cncer, em So Paulo, organizado pela Unio Internacional Contra o Cncer (UICC). Neste evento, foram
destacados o cncer como problema de sade pblica
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A POLTICA NACIONAL DE ATENO ONCOLGICA E O PAPEL DA ATENO BSICA NA PREVENO E CONTROLE DO CNCER

e o conceito de controle como meios prticos aplicados s


coletividades ou aos indivduos, capazes de influenciar a mortalidade
por cncer construdo atravs da preveno, educao,
diagnstico e tratamento.
Em 1957, foi inaugurado o hospital-instituto (atual
INCA), no Rio de Janeiro, que passou a ser sede do SNC.
A partir de ento, esforos de unificao das aes de controle do cncer resultaram, em 1967, na institucionalizao
da Campanha Nacional de Combate ao Cncer (BRASIL,
2006e).
Aps um perodo de retrocesso nas polticas de controle do cncer na dcada de 70, foi criado, nos anos 80,
o Programa de Oncologia (Pro-Onco), com o objetivo de
retomar o controle da doena. A partir da dcada de 90,
com o processo de estruturao do Sistema nico de Sade (SUS), coube ao INCA o papel de agente diretivo das
polticas de controle do cncer no pas. Em 1998, surgiu
o Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do
tero (Viva Mulher) e, em 2000, as primeiras iniciativas
para o controle do cncer de mama, consolidadas com
as diretrizes tcnicas nesta rea (BRASIL, 2004a). Outras
aes como a ampliao dos registros de cncer e a expanso da assistncia oncolgica, atravs dos Centros de Alta
Complexidade, foram implementadas nos ltimos 10 anos
(BRASIL, 2007a).
Este esforo para consolidar aes nacionais de controle
do cncer culminou, no final de 2005, com o lanamento
da Portaria 2439/GM (BRASIL, 2005b) que estabeleceu
a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO). De
forma inovadora na abordagem integrada de tratar a questo do cncer, esta Poltica estabeleceu diretrizes para o
controle do cncer no Brasil desde a promoo da sade
at os cuidados paliativos.
A Portaria n 2439 do Ministrio da Sade prope e
orienta a organizao da Rede de Ateno Oncolgica
nos Estados, uma estratgia de articulao institucional
voltada para superar a fragmentao das aes e garantir
maior efetividade e eficincia no controle do cncer. Ela
prev o conjunto de aes necessrias para a ateno integral ao cncer: Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento,
Reabilitao e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as
unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de
gesto (BRASIL, 2005b, p.1). Dentre seus componentes,
destacam-se: vigilncia em sade (nfase no controle do
tabagismo, promoo da alimentao saudvel e da atividade fsica, preservao do meio ambiente e segurana
ocupacional), em articulao com a poltica nacional de
promoo da sade (BRASIL, 2006d); ampliao da cobertura com assistncia qualificada conforme os princpios de
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universalidade, integralidade e humanizao; definio de


parmetros tcnicos para avaliao, controle e regulao dos
servios; educao permanente dos profissionais; fortalecimento dos sistemas de informao; avaliao tecnolgica
e incentivo pesquisa.
As proposies desta Poltica esto em consonncia com
o iderio do SUS de constituio de um modelo assistencial voltado para a melhoria da qualidade de vida, atravs
do investimento na promoo, proteo e recuperao da
sade. A organizao do rastreamento dos cnceres do colo
do tero e mama tem sido a linha de frente do processo de
estruturao da rede assistencial.
Controle dos cnceres de colo do tero e de mama
como prioridades nacionais
Os cnceres de mama e do colo do tero so os mais
incidentes na populao feminina brasileira, excetuandose o cncer de pele no melanoma. Para o ano de 2008,
foram estimados 49.400 casos novos de cncer de mama
e 18.680 casos novos de cncer do colo do tero. As taxas
de incidncia correspondentes para este mesmo ano foram
de 51/100 mil mulheres para o cncer de mama e 19/100
mil mulheres para o cncer do colo do tero. (BRASIL,
2007a).
De acordo com dados da Diviso de Informao da
CONPREV/INCA, a mortalidade por cncer de mama
elevada, ascendente e representa a primeira causa de morte
por cncer na populao feminina brasileira (12,06/100 mil
mulheres em 2005). O cncer do colo do tero a quarta
causa de morte por cncer em mulheres no Brasil, com taxa
de mortalidade ajustada pela populao padro mundial
de 5,29/100 mil mulheres, em 2005. Este patamar tem se
mostrado praticamente estvel nos ltimos anos, o que no
refletiu, ainda, o potencial efeito das aes de controle em
curso no pas.
As referidas neoplasias so consideradas questes de
sade pblica no Brasil por sua elevada magnitude e possibilidade de controle mediante aes organizadas para
preveno e deteco precoce. Em 2006, o cncer de mama
e o cncer do colo do tero foram assumidos no Pacto
pela Sade como prioridades nacionais no conjunto de
aes de controle propostas em defesa da vida (BRASIL,
2006a). A incluso desta temtica na agenda pblica da
sade j estava presente na Poltica Nacional de Ateno
Bsica (BRASIL, 2006c), na Poltica de Ateno Integral
Sade da Mulher (BRASIL, 2004b), desde seu lanamento
em 1984, e na Poltica Nacional de DST/Aids (BRASIL,
1999), o que ilustra a transversalidade das aes de controle
dos cnceres do colo do tero e de mama.
201

Roberto Parada; Mnica de Assis; Ronaldo Corra Ferreira da Silva; Maria Ftima Abreu; Marcos Andr Felix da Silva; Maria Beatriz Kneipp Dias; Jeane Glaucia Tomazelli

A incidncia e a mortalidade pelo cncer do colo do


tero podem ser reduzidas atravs do rastreamento para a
deteco e tratamento das leses escamosas intra-epitelial
de alto grau, precursoras do cncer invasivo. Segundo a
Organizao Mundial de Sade, com uma cobertura da
populao-alvo em torno de 80 a100% pelo exame de
papanicolaou e uma rede organizada para diagnstico e seguimento adequados, possvel reduzir em mdia 60 a 90%
da incidncia de cncer invasivo de crvix na populao
(WHO, 2002).
A estratgia de rastreamento adotada no Brasil baseiase na oferta do exame de papanicolaou para as mulheres na
faixa etria de 25 a 59 anos, considerada a de maior risco.
A recomendao que todas as mulheres com vida sexual
ativa, especialmente na faixa indicada, faam tal exame
com a periodicidade de trs anos, aps dois resultados
normais consecutivos, com intervalos de um ano (BRASIL, 2003).
O cncer de mama tambm sensvel adoo de estratgias de deteco precoce. Quando o tumor identificado
em estdios iniciais, o prognstico mais favorvel e a cura
pode chegar a 100% nos casos de doena localizada. Em
pases que implantaram programas efetivos de rastreamento, a mortalidade por este tipo de cncer tem apresentado
notvel reduo. Estima-se que cerca de 30% das mortes
por cncer de mama podem ser evitadas com estratgias
de rastreamento populacional que garantam cobertura da
populao-alvo, qualidade dos exames e tratamento adequado (UICC, 2004).
A principal estratgia para a deteco precoce do cncer
de mama o rastreamento populacional dirigido s mulheres nas faixas etrias de maior risco. O programa brasileiro
de controle do cncer de mama prope a realizao do
exame clnico anual das mamas para mulheres acima de
40 anos e a mesma rotina, acrescida de mamografia bianual, para mulheres de 50 a 69 anos. Para as mulheres com
histria familiar para esta patologia, o rastreamento com
mamografia e exame clnico das mamas deve ser iniciado
a partir dos 35 anos e ter periodicidade anual (BRASIL,
2004b).
O impacto esperado das aes de controle dos cnceres
de mama e do colo do tero depende do alcance das aes
do rastreamento. No Brasil, ainda baixa a cobertura do
rastreamento dessas duas patologias. A oferta de exames de
papanicolaou para uma cobertura de 80% da populao-alvo
pode ser estimada pela razo entre exames citopatolgicos
nesta populao e nmero total de mulheres desta faixa
etria. Espera-se que esta razo seja de no mnimo 0,3
exames/mulher ano. A razo encontrada para o Brasil em
202

2005, sem excluir a populao coberta pela Sade Suplementar, foi de 0,17 exames/mulher ano. At o momento,
nenhum estado apresentou este patamar mnimo de oferta
(BRASIL, 2006e).
O acompanhamento do rastreamento para o cncer de
mama ainda limitado pela inexistncia de um Sistema de
Informaes especfico, o SISMAMA, em fase de implementao pelo INCA. Entretanto, possvel afirmar que as
aes de rastreamento para o cncer de mama esto ainda
em processo de organizao, pois as definies polticas,
nesta rea, so relativamente recentes e a oferta de mamografia no mbito do SUS limitada.
Como forma de impulsionar a organizao das redes
estaduais e municipais de sade e o alcance de resultados
em problemas de sade prioritrios, o Pacto em Defesa da
Vida (BRASIL, 2006a) prope a pactuao anual de uma
srie de indicadores de sade. Quanto ao controle do cncer
do colo do tero, os indicadores pactuados com estados e
municpios foram a razo entre exames citopatolgicos e a
populao-alvo, anteriormente apontada, e, como indicador
complementar, o ndice de amostras citolgicas insatisfatrias, uma importante medida de qualidade do processo. Para
o cncer de mama, no h ainda indicadores pactuados em
funo da implementao em curso do Sismama (Sistema
de Informao do Cncer de Mama).
O papel da ateno primria sade no controle dos
cnceres de mama e do colo do tero apresentado a seguir,
com destaque para algumas aes que precisam e devem
ser desenvolvidas neste nvel de ateno.
A Ateno Primria e o controle dos cnceres de colo
do tero e mama
Na linha de cuidados do cncer, a ateno primria
sade tem responsabilidade quanto a aes de promoo,
preveno, deteco precoce e cuidados paliativos, ou
seja, em todos os nveis de preveno da histria natural
da doena.
A preveno primria envolve a disponibilizao de
informaes populao sobre os fatores de risco para o
cncer e de estratgias para diminuir a exposio aos mesmos. Esta preveno perpassa todos os nveis de ateno
sade, mas na ateno primria que se torna possvel
um maior alcance das aes, em funo de sua abordagem
mais prxima da populao, na tica da promoo da sade. A promoo em sade prope que (...) as intervenes
em sade ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e
as necessidades de sade e seus determinantes e condicionantes, de
modo que a organizao da ateno e do cuidado envolva, ao mesmo
tempo, as aes e os servios que operem sobre os efeitos do adoecer e
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aquelas que visem ao espao para alm dos muros das unidades de
sade e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida e
favorecendo a ampliao de escolhas saudveis por parte dos sujeitos e
das coletividades no territrio onde vivem e trabalham. (BRASIL,
2006d, p.11)
As aes de deteco precoce, tal como as de preveno primria, podem ser oferecidas em qualquer nvel de
ateno sade. Por uma questo de custo-benefcio e pela
maior proximidade com a populao, recomenda-se que as
aes de deteco precoce se concentrem na ateno bsica.
neste nvel que os mtodos de rastreamento devem ser
disponibilizados e fazer parte da rotina de ateno sade
conforme as diretrizes preconizadas. O acesso aos exames
deve se dar de maneira mais prtica e acessvel possvel, mediante planejamento adequado e organizao do servio.
As aes de cuidados paliativos podem e devem ser
inseridas em todos os nveis, inclusive na ateno primria,
e envolvem no s o apoio multidimensional (fsico, espiritual, psicolgico, social e afetivo) aos indivduos e famlias
que vivenciam o cncer em estgio avanado, inelegveis
para tratamento curativo ou com essa possibilidade esgotada, mas tambm o cuidado aos indivduos no incio da
doena, atravs de orientao, encaminhamento e suporte
adequado. Os profissionais da ateno bsica tm papel
relevante no acompanhamento tanto de indivduos sob
tratamento (controle das reaes adversas do tratamento),
como de indivduos em estgio terminal da doena (suporte
muldimensional) (SMITH; TOONEN, 2007).
Em 2006, em parceria com o INCA, o Ministrio da
Sade lanou um nmero da publicao Cadernos de Ateno
Bsica especfico sobre o controle dos cnceres do colo do
tero e de mama, destacando-se como documento orientador das competncias e dos conhecimentos necessrios
para este nvel de ateno (BRASIL, 2006b). O Caderno
apresenta a descrio das atribuies especficas dos profissionais e as que so comuns a toda equipe da Ateno
Bsica. Estas so:
a) Conhecer as aes de controle dos cnceres do colo do
tero e da mama;
b) Planejar e programar as aes de controle dos cnceres do
colo do tero e da mama, com priorizao das aes segundo
critrios de risco, vulnerabilidade e desigualdade;
c) Realizar aes de controle dos cnceres do colo do tero e
da mama, de acordo com este Caderno: promoo, preveno, rastreamento/deteco precoce, diagnstico, tratamento,
reabilitao e cuidados paliativos;
d) Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informao em
Sade (Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB,
Rev. APS, v. 11, n. 2, p. 199-206, abr./jun. 2008

Siscolo e outros), para planejar, programar e avaliar as aes


de controle dos cnceres do colo do tero e mama;
e) Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e
religiosos das famlias assistidas e da comunidade;
f) Acolher as usurias de forma humanizada;
g) Valorizar os diversos saberes e prticas na perspectiva de
uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao
de vnculos com tica, compromisso e respeito;
h) Trabalhar em equipe integrando reas de conhecimento e
profissionais de diferentes formaes;
i) Prestar ateno integral e contnua s necessidades de sade
da mulher, articulada com os demais nveis de ateno, com
vistas ao cuidado longitudinal (ao longo do tempo);
j) Identificar usurias que necessitem de assistncia ou internao domiciliar (onde houver disponibilidade desse servio)
e co-responsabilizar-se, comunicando os demais componentes
da equipe;
k) Realizar e participar das atividades de educao permanente relativas sade da mulher, controle dos cnceres do
colo do tero e da mama, DST, entre outras;
l) Desenvolver atividades educativas, individuais ou coletivas.
(BRASIL, 2006c, p. 19)
Na experincia de assessoria ao processo de organizao
da rede de ateno oncolgica nos estados, tm sido constatadas diversas questes que tm dificultado a efetividade
das aes de rastreamento e controle do cncer. No que diz
respeito ateno primria, alguns aspectos que devem ser
ressaltados e/ou melhor equacionados quanto promoo
da sade, preveno e deteco precoce destes cnceres
sero tratados a seguir.

Cncer de mama
A preveno primria do cncer de mama ainda no
prev estratgias especficas em funo do conhecimento
hoje disponvel sobre a causalidade da doena. O cncer
de mama tem, na idade, um dos seus principais fatores de
risco, ao lado da herana gentica. Fatores hormonais (menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade), exposio
radiao ionizante, obesidade ps-menopausa e consumo
de lcool tambm esto associados ocorrncia da doena,
estes ltimos de forma mais geral em relao a outras doenas crnicas no transmissveis (BRASIL, 2004b).
As aes, nesta rea, envolvem a adoo de estratgias
de comunicao e educao em sade sobre a importncia do problema, a possibilidade de deteco precoce e a
rotina do rastreamento. importante reconhecer que a
informao apenas uma etapa neste processo educativo
e que ela deve ser tratada de maneira culturalmente sen203

Roberto Parada; Mnica de Assis; Ronaldo Corra Ferreira da Silva; Maria Ftima Abreu; Marcos Andr Felix da Silva; Maria Beatriz Kneipp Dias; Jeane Glaucia Tomazelli

svel e participativa, de acordo com o perfil da populao


feminina da rea de abrangncia das Unidades de Sade
(WHO, 2006). Por esta razo, as iniciativas locais devem ser
valorizadas e a produo de materiais informativos realizada
preferencialmente com envolvimento das comunidades,
atravs de metodologias dialgicas e comprometidas com
o fortalecimento da participao popular. De modo geral,
predomina a centralizao na produo de materiais impressos e, como afirma VASCONCELOS (2004), as prticas
educativas tendem a ser excessivamente normatizadoras,
centradas na difuso de hbitos saudveis e distanciadas
da realidade sociocultural da populao.
Em relao deteco precoce, a realizao do exame
clnico das mamas nas mulheres das faixas etrias preconizadas ainda no foi plenamente incorporada pela Ateno
Bsica. O exame clnico das mamas integra as estratgias
de rastreio e deve ser realizado anualmente nas mulheres
de 40 a 69 anos e no grupo de mulheres acima de 35 anos
consideradas de alto risco. Entretanto, h profissionais que
negligenciam esta ao e limitam-se recomendao da mamografia, freqentemente fora da faixa etria preconizada
pelas recomendaes nacionais.
De acordo com dados do inqurito nacional realizado pelo INCA em capitais brasileiras, no ano de 2003, o
percentual de mulheres de 50 a 69 anos que informou ter
realizado o exame clnico das mamas nos ltimos dois anos
variou de 39,8% em Manaus a 81,2% em Vitria (BRASIL,
2003). Apesar da falta de dados mais abrangentes de cobertura deste mtodo, identifica-se a necessidade de atualizao
dos profissionais quanto ao Consenso do Cncer de Mama
e de estratgias motivadoras para a efetiva incorporao do
exame clnico das mamas no atendimento mulher.
A importncia da atualizao tcnica tambm sentida
quanto recomendao da mamografia. necessrio se
avanar tambm na padronizao da descrio dos achados no exame clnico das mamas, bem como disseminar
prticas que garantam a qualidade da mamografia e a utilizao do sistema de classificao BI-RADS nos achados
mamogrficos, conforme recente publicao institucional
(BRASIL, 2007b). A questo do acesso tambm relevante
dada a ainda incipiente organizao da rede de servios
para a oferta do exame mamogrfico pelo SUS, diante da
necessidade estimada para o alcance populacional.
Colo do tero
A preveno primria do cncer do colo do tero est
principalmente relacionada preveno da infeco pelo
HPV (human papillomavirus). A infeco crnica e persistente
por alguns tipos oncognicos deste vrus, sobretudo os do
204

tipo 16 e 18, o principal fator de risco para o cncer do


colo do tero. Outros fatores de risco so multiparidade,
tabagismo, co-infeco por outras doenas sexualmente
transmissveis e uso prolongado de contraceptivos orais
(WHO, 2006).
A ampliao das estratgias de comunicao sobre o uso
de preservativos para preveno das doenas sexualmente
transmissveis (DSTs) fundamental na ateno primria.
O cncer crvico-uterino no diretamente prevenvel pelo
uso de preservativos, j que o HPV transmissvel pelo
contato ntimo com a pele do perneo, porm o controle das
DSTs minimiza o risco de desenvolvimento do cncer. Por
outro lado, a disponibilidade de informaes sobre os malefcios sade pelo uso do tabaco, assim como a organizao
de servios de apoio e tratamento do fumante, tambm so
fundamentais no processo de motivar a mulher a parar de
fumar. No site do INCA, h subsdios para organizao
dessas aes (www.inca.gov.br/ tabagismo).
As aes educativas devem se orientar pelos princpios
anteriormente comentados e contemplar as barreiras
socioculturais e econmicas relacionadas preveno e
deteco precoce. Os estigmas relacionados a valores morais, religiosos e culturais devem ser trabalhados, abrindo-se
espao para debater questes de gnero que impactam a
sexualidade, a sade e a adeso ao exame citopatolgico.
Estratgias para facilitar o retorno da mulher para buscar
o resultado tambm devem ser pensadas, pois se trata de
um problema comumente observado no cotidiano dos
servios (GREENWOOD et al., 2006). Igualmente importante a comunicao clara e bem cuidada quanto s
alteraes encontradas nos resultados, suas implicaes e
possibilidades de reverso e/ou cura mediante um percurso
teraputico adequado.
A oferta do exame citopatolgico tem crescido no
Brasil, mas ainda aqum da necessidade para cobertura
adequada da populao-alvo. A situao parece melhor nas
capitais. De acordo com dados do inqurito nacional realizado pelo INCA em 13 capitais brasileiras, no ano de 2003,
o percentual de mulheres de 25 a 59 anos que informou ter
realizado pelo menos um exame de Papanicolaou nos ltimos
trs anos foi em torno de 80% (BRASIL, 2003).
Para ampliar e facilitar o acesso da mulher a estes servios, a organizao da recepo nas Unidades Bsicas de
Sade fundamental. Estratgias como atendimento sem
necessidade de agendamento prvio, horrios alternativos
(noturno ou fim de semana), busca ativa das mulheres na
faixa etria do programa, principalmente as que nunca realizaram exame colpocitolgico na vida, devem ser avaliadas
e implementadas. O rastreamento oportunstico, isto , a
Rev. APS, v. 11, n. 2, p. 199-206, abr./jun. 2008

A POLTICA NACIONAL DE ATENO ONCOLGICA E O PAPEL DA ATENO BSICA NA PREVENO E CONTROLE DO CNCER

oferta do exame para a populao que se apresenta aos


servios de sade, tem sido a prtica predominante. Entretanto, o desafio efetivar o rastreamento populacional
com alcance de pelo menos 80% da populao-alvo, uma
condio capaz de ter impacto na reduo da morbi-mortalidade.
A expanso da cobertura, considerando a periodicidade
recomendada do exame, deve vir associada a iniciativas que
garantam a qualidade no processo de coleta e anlise do
material, bem como a adoo de condutas recomendadas
para as leses identificadas, conforme a Nomenclatura
Brasileira recentemente revisada (BRASIL, 2006f). Uma
das principais questes, neste caso, estruturar a linha
de cuidado e garantir o seguimento das mulheres que
apresentam alteraes no exame. A oferta de servios no
nvel da mdia complexidade e o processo de regulao do
acesso so ainda insuficientes, comprometendo o alcance
dos resultados.

nados ocorrncia dos cnceres de colo do tero e de


mama possam ser conhecidos e debatidos publicamente. A
informao sobre reduo da exposio aos riscos e formas
de proteo deve estar articulada a um conjunto de fatores
relacionados a oportunidades para prticas saudveis e
acesso a servios de qualidade, em um contexto educativo
que privilegie a interao, a participao e o dilogo.
Para que as estratgias de controle do cncer se integrem e produzam resultados, vital tambm que os
profissionais de sade e gestores conheam bem o seu
papel e atuem com responsabilidade e sensibilidade em
cada etapa das aes. A participao dos diversos atores
e o engajamento efetivo na produo social da sade e na
qualificao da rede assistencial condio bsica para
que possamos comear a mudar a histria do controle dos
cnceres de colo do tero e de mama no Brasil.

Consideraes Finais

BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao de Preveno


e Vigilncia. A Situao do Cncer no Brasil. Rio de
Janeiro: INCA, 2006e. 120p

A Ateno Primria Sade tem papel fundamental no


rastreamento dos cnceres de colo do tero e de mama e,
dentre os mltiplos desafios, destaca-se a permanente necessidade de qualificao e responsabilizao dos diversos
atores para que se possam garantir a reflexo sobre as prticas e a identificao de falhas e limites a serem corrigidos
no processo.
As questes ressaltadas quanto ao controle do cncer do
colo do tero envolvem desde a necessidade de se ampliar
o alcance do rastreamento, mediante acesso facilitado a servios de qualidade e estratgias educacionais participativas,
at a organizao da rede para o seguimento adequado das
mulheres com exames alterados. A referncia para a ateno
de mdia complexidade, com garantia de aes adequadas
de diagnstico e tratamento, tem sido um n crtico para
a organizao da linha de cuidado.
Problemas similares ocorrem em relao ao controle do
cncer de mama, com a peculiaridade de ser esta uma rea
mais recente em termos de organizao da rede e construo de parmetros e ferramentas para planejamento e
monitoramento. Persistem como ns crticos o acesso aos
exames de rastreamento e as referncias para diagnstico
(mdia complexidade) e tratamento (alta complexidade).
A dificuldade de articulao entre os nveis de ateno se
reflete nos elevados ndices de diagnstico tardio e mortalidade pela doena.
Em relao s aes de promoo, preciso fortalecer
o eixo da mobilizao social para que os fatores relacioRev. APS, v. 11, n. 2, p. 199-206, abr./jun. 2008

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206

Submisso: janeiro de 2008


Aprovado: abril 2008

Rev. APS, v. 11, n. 2, p. 199-206, abr./jun. 2008