Vous êtes sur la page 1sur 151

Textes traduits vers lArabe

Salah ABDENNOURI

SOMMAIRE
Page
Avant propos

Remerciements

Rseau mditerranen MedNET de coopration sur les drogues et les


addictions- Prsentation

Rseau MedNET : Rapport sur les sminaires de formation relative la prise


en charge des toxicomanes en Algrie

12

La politique Nationale de lutte contre la drogue et la toxicomanie


par Salah Abdennouri, Directeur dEtudes, dAnalyse et dEvaluation, Office
National de Lutte Contre la Drogue et la Toxicomanie (Algrie)

17

Lutte contre la Toxicomanie, Plan daction sanitaire


Ministre de la Sant, de la Population et de la Rforme Hospitalire -

27

Concepts et Dfinitions de la Toxicomanie


par Dr Ramzi Haddad, Psychiatre, Skoun (Liban)

30

Suivi du toxicomane
par Dr Ramzi Haddad, Psychiatre, Skoun (Liban)

35

Le SATO Picardie
par Jean Pierre Demange, Directeur du SATO (France)

40

La prise en charge clinique du toxicomane


par Dr Aram Kavciyan, Psychiatre, Centre de Marmottan, Paris et Association
Nationale des Intervenants en Toxicomanie (France)

42

Lexprience de la clinique de Marmottan


par Dr Aram Kavciyan, Psychiatre et Association Nationale des Intervenants en
Toxicomanie (France)

50

Groupes / Ateliers

56

Modles explicatifs de la toxicomanie - Comprendre les comportements


par Dr Aram Kavciyan, Psychiatre, Centre de Marmottan (France)

58

Usage, abus, dpendance


par Dr Pierre Polomni, Psychiatre Addictologue, Paris (France)

60

Le modle de soins franais - Les principes de la prise en charge


par Dr Aram Kavciyan, Psychiatre, Centre de Marmottan (France)

63

Modalits de prise en charge des toxicomanes Lexprience du centre de


cure et de dsintoxication du CHU
par Dr Mustapha Derguini et Dr Abderahmane Habibeche, Psychiatres, CHS Frantz
Fanon, Blida (Algrie)

66

Les conduites addictives : Dfinition


par Dr Pierre Polomni, Psychiatre Addictologue, Paris (France)

75

Travailler avec les consommateurs de cannabis. Des critres dvaluation


par Dr Pierre Polomni, Psychiatre, et Jean Pierre Couteron, Prsident de lANITAssociation Nationale des Intervenants en Toxicomanie (France)

80

Passer dune addiction une autre (Switchaddict)


par Dr Pierre Polomni, Psychiatre addictologue CHU Jean Verdier Bondy et Dr
Marc Valleur, Psychiatre, Directeur du Centre Marmottan

82

Situation cliniques

84

Modles de questionnaires

85

Lorganisation de la prise en charge


par Mustapha Benslimane, Centre Nova Dona Paris (France)

88

Lexprience du Centre Nova Dona avec sa spcificit de regrouper un


CAARUD et un CSST
par Mustapha Benslimane, Centre Nova Dona, Paris (France)

91

La rduction des risques en France


par Mustapha Benslimane, Responsable du Centre Nova Dona, Paris (France)

98

Prsentation des substances psychoactives et comportements de


consommation

102

par Dr Sylvie Fauvelot-Mahier, APS Contact Provins (France)


120

Usage et dpendance
par Jean Pierre Demange, Directeur du SATO Picardie
Prsentation de lAPS Contact Le Systme de soins franais

122

par Odile Vitte -Tancelin, Directrice du Centre APS Contact Provins (France)
141

Lgislation nationale
par Dr Abderahmane Habibeche, CHS Frantz Fanon, Blida (Algrie)
Evaluation de la prise en charge des toxicomane en milieu institutionnel
par Dr Sandra Mouffok, Sidi Chahmi Oran (Algrie)

143

Skoun : une exprience dun centre de soins au Liban

146

par Dala Fakhreddine, Psychothrapeute (Liban)


Accompagnement psychosocial et rinsertion (suivi psycho-ducatif,
communauts thrapeutiques, groupes dauto-support)
par Dr Mauro Croce, Psychothrapeute (Italie)

148

Avant propos
Il est incontestable que tous ceux qui ont eu prendre part aux sminaires de
formation sur la prise en charge des toxicomanes organiss durant le premier
semestre 2008, Alger, Annaba et Oran, gardent en mmoire lambiance empreinte
de srnit, dintrt et de communion qui prvalu au cours de ces rencontres.
En effet, lunanimit sest faite parmi tous les stagiaires, les formateurs et les
organisateurs autour de la russite totale de cette opration qui aura sans nul doute
un impact positif certain sur la prise en charge des toxicomanes en Algrie.
Au del des rsultats qui ont largement dpass les prvisions initiales, ces
sminaires ayant regroup plus 150 praticiens de diffrentes rgions dAlgrie, ainsi
que 25 experts de France, du Liban et dItalie en plus des Algriens, ont permis aux
participants de se ctoyer, de travailler en commun, de se connatre davantage,
dtablir des relations et des liens damiti et dchanger leurs expriences dans
lintrt de tous.
Se faisant, ces stages ont constitu vritablement un modle de coopration
aussi bien Nord-Sud que Sud-Sud en terme de rapprochement, dchange, de
partage et dinstauration de relations damiti et de rseaux durables dactivit en
commun. Ce sont l prcisment les objectifs que stait fix le rseau MedNET
pilot par le Groupe Pompidou. Ce rseau rsolument engag jeter de solides
passerelles entre ses membres dans lintrt mutuel des peuples de la rgion en
tablissant des relations permanentes cimentes par leurs dimensions humaines,
la base de tout succs.
Il est tout fait vident que cet objectif ne pouvait tre atteint sans la profonde
conviction dont ont fait preuve tous les partenaires de ce projet et sans les efforts
sincres et louables dploys par les responsables de toutes les institutions
concernes, en particulier : le rseau MedNET en tant que cadre de dploiement de
cette action, le Groupe Pompidou animateur du rseau ainsi que la MILDT qui a jou
un rle dterminant dans le choix dexperts comptents et engags ayant largement
contribu au cot de leurs confrres des autres pays, la ralisation de rsultats
hautement apprciables.
Lorganisation Libanaise SKOUNa galement particip en compagnie
dautres institutions ayant dlgu des encadreurs, la russite de ces sminaires.
A tous ces partenaires, institutions, experts, encadreurs ou organisateurs, nous
ressentons le devoir de leur exprimer notre parfaite gratitude, nos vifs remerciements
et nos sincres flicitations, tant convaincus que cette action de formation qui
constitue nos yeux une russite totale, nest quun prlude une coopration plus
dense et durable au profit de nos peuples et de nos pays, des deux cots de la
mditerrane.
Abdelmalek SAYAH
Directeur Gnral de lOffice National
de Lutte Contre la Drogue et la Toxicomanie

Prsentation
Ce document est le recueil des prsentations faites lors du sminaire national
et des sminaires rgionaux de formation sur la prise en charge des toxicomanes.
Ces sminaires ont t organiss en Algrie au profit des psychiatres, des mdecins
gnralistes, des psychologues et des sociologues, dans le cadre de la prparation
la mise en place dun vaste rseau de centres de traitement des toxicomanes dans
les diffrentes rgions d Algrie. Leur encadrement a t assur par des experts
venus de France, dItalie et du Liban, en plus des algriens.
Cette opration de formation sinscrit dans le cadre de la mise en uvre du
programme de travail du rseau MedNET pour lanne 2008.
Ainsi, le sminaire national a eu lieu Alger, lInstitut de Sant Publique du 10
au 12 fvrier 2008. Il a concern essentiellement des psychiatres.
Le premier sminaire rgional au profit des mdecins gnralistes en
particulier, a eu lieu Annaba, lInstitut technologique de Sant Publique, du 30
mars au 1er avril 2008.
Le deuxime sminaire rgional a eu lieu Alger lInstitut National de Sant
Publique du 6 au 8 avril 2008.
Le troisime sminaire rgional a eu lieu Oran lInstitut technologique de
Sant Publique, du 4 au 6 mai 2008.

Rseau mditerranen MedNET de coopration sur


les drogues et les addictions - Prsentation
Dfinition
Le rseau mditerranen MedNET de coopration sur les drogues et les addictions (y
compris lalcool et le tabac) a pour objectif de promouvoir la coopration, lchange et le
transfert rciproque de connaissances entre pays du pourtour mditerranen et pays
europens membres du Groupe Pompidou et donateurs (Echange Nord-Sud et Sud-Nord)
mais galement au sein des pays du pourtour mditerranen (Echange Sud-Sud). Des
experts indpendants apportent galement leur expertise et exprience.
Objectif terme
Lobjectif terme est damliorer la qualit de la mise en uvre des politiques en matire de
drogues dans tous les pays participants la fois du pourtour mditerranen et dEurope en
mettant laccent sur une meilleure sensibilisation des facteurs culturels sur les politiques
dintervention.
Groupes cibles du rseau
Le rseau est destin aux professionnels de terrain : mdecins, travailleurs sociaux,
reprsentants dONG, dassociations de la socit civile, chercheurs et responsables
politiques et administratifs. Il cherche promouvoir linteraction entre la politique, la pratique
et la science.
Cration du rseau
Cest lors de la runion du Groupe Haut Niveau franco-nerlandais sur les drogues , en
mai 2005, que les Pays-Bas et la France ont retenu lide dtudier la possibilit de
dvelopper un mcanisme de coopration en rgion mditerranenne. Cette initiative faisait
suite entre autres aux recommandations mises lors de la premire confrence sur la
coopration dans la rgion mditerranenne sur lusage de drogues : mise en place de
rseaux dans la rgion mditerranenne organise en 1999 Malte par le Groupe
Pompidou. Suite cette confrence, des activits avaient dmarr dans la rgion
mditerranenne, avec notamment le lancement du projet MedSPAD1 qui se poursuit
aujourdhui.
A lissue de la runion du Groupe franco-nerlandais, les ministres des Affaires Etrangres
et de la Sant Publique des Pays-Bas et la Mission Interministrielle la Lutte contre la
Drogue et la Toxicomanie (MILDT) de la France ont financ des missions exploratoires de
janvier avril 2006 dans les 3 pays du Maghreb portant sur la faisabilit du rseau, les
capacits et les besoins locaux en matire de connaissances et dexpertise.
1

Le "Mediterranean School Survey Project on Alcohol and Other Drugs" (le Projet Mditerranen dEnqutes
Scolaires sur lAlcool et les autres drogues) donne un aperu de la situation de lusage de drogues dans les
pays non-europens de la Rgion Mditerrane. Cette enqute scolaire recueille des informations sur les
attitudes et les comportements des jeunes en relation avec la consommation dalcool, de tabac et autres
substances. Cette enqute est une adaptation de la mthodologie ESPAD au contexte mditerranen(voir
article ). Des enqutes ont t menes Alger et Rabat

L'tude de faisabilit sest clture par une confrence, finance par les ministres
nerlandais des Affaires Etrangres et de la Sant Publique, les 8 et 9 mai 2006
Amsterdam, laquelle les responsables des pays concerns et le Groupe Pompidou ont t
invits. La cration du rseau y a t approuve et lengagement du Groupe Pompidou dans
la phase de dveloppement (2006-2007) pour la coordination et ladministration du rseau a
t obtenu. La premire runion du rseau MedNET a eu lieu Paris, au bureau du Conseil
de lEurope, le 18 septembre 2006.
LAlgrie et le Maroc ont ensuite particip pour la premire fois en tant que pays
observateurs la Confrence Ministrielle du Groupe Pompidou les 27 et 28 novembre
2006, au cours de laquelle le rseau mditerranen a t prsent aux 35 pays membres du
Groupe Pompidou et aux organisations internationales reprsentes. A cette occasion, des
contacts ont t pris auprs de dlgations intresses soutenir le dveloppement du
rseau : lEspagne, Italie, Malte et Portugal.
Pays participants
Initialement, le projet sadressait lAfrique du Nord, lAlgrie, au Maroc et la Tunisie. En
Europe, les partenaires taient la France et les Pays-Bas. Depuis, le rseau a t tendu et
huit pays en sont maintenant membres.
Pour la Tunisie, aucun engagement politique formel na t pris mais le processus est en
cours et une experte tunisienne participe aux runions du rseau.
Le Liban qui a particip la premire Confrence organise dans le cadre du rseau
MedNET Alger en dcembre 2006, participe officiellement au rseau depuis janvier 2007.
LItalie et lEspagne participent au rseau depuis juin 2007 et le Portugal depuis septembre
2007. A ct de ces reprsentants de pays, qui doivent tre en mesure, dengager leur pays,
dautres personnes participent aux activits du rseau MedNET, ce sont des experts
indpendants qui apportent leur expertise et exprience notamment dans le cadre du projet
MedSPAD.
Dveloppement et Financement du rseau
Au niveau politique, le rseau a t lanc fin 2006 pour une priode dun an (2006-2007)
lissue de laquelle, il a t valu. La souplesse de son fonctionnement administr par le
Secrtariat du Groupe Pompidou a t reconnu et le rseau poursuit ses activits en 2008
sous la coordination du Groupe Pompidou. Le budget est aliment par des contributions
volontaires, au dpart, des Pays-Bas et de la France, auxquelles se sont rapidement
ajoutes les contributions volontaires de lItalie et du Portugal au cours de lt 2007 et celle
de lEspagne fin 2007.
Programme de travail du rseau MedNET
En 2006, les activits MedNET ont dmarr sur la base des activits menes dans le cadre
de MedSPAD. En 2007, un programme complet dactivits a t men ; En 2008, le
programme de travail, qui couvrit les mmes domaines que ceux du Groupe Pompidou, a t
adopt lors de la 4e runion MedNET Casablanca le 1er dcembre 2007.
Activits menes en 2006
1re runion du projet MedNET, Paris, 18 septembre
Confrence sur le rle de la recherche dans llaboration de politiques en matire de
drogues : interprtation, communication et utilisation des rsultats, Alger, 3-4 dcembre
2me runion du projet MedNET, Alger, 5 dcembre

Activits menes en 2007 :


Journe prparation formation substitution pour le Maroc, OFDT2 et MILDT3, Paris (25
janvier)
Visite dune dlgation algrienne en France (12-16 fvrier)
2 ateliers enqutes en population pour lAlgrie, OFDT, (12-13 fvrier) et (5-6
novembre)
Formation thorique traitement de substitution aux opiacs, Rabat, (20-22 mars)
Formation pratique traitement de substitution aux opiacs, Paris-Bordeaux (21-31 mai),
Visite dtude sur le traitement de substitution pour une dlgation du Ministre de la
Sant du Maroc en France (29-31 mai)
Journe de rflexion sur lvaluation du programme pilote Traitement de Substitution aux
Opiacs au Maroc, Paris, (1 juin)
Participation pour les reprsentants de lAlgrie, Maroc et France au sminaire
international de valorisation des rsultats denqutes scolaires en Afrique de
lOuest,organis par le Bureau Rgional de lONUDC, Ouagadougou, Burkina Faso, (4-6
juin)
Confrence nationale sur :le rle du mouvement associatif dans la prvention contre la
toxicomanie, Alger (26-27 juin)
3me runion MedNET, Alger, 25 juin
Runion des donateurs MedNET, Strasbourg, 26 septembre
Runion prparatoire enqute MedSPAD Liban, Paris, 10 octobre
Visite dtude sur le traitement de substitution pour le Maroc aux Pays-Bas, (19-22
novembre)
Participation de reprsentants de lAlgrie, du Maroc, de la Tunisie et du Liban la
Confrence du Groupe Pompidou sur la famille et la prvention, Porto, 19-20 novembre
2007
4me runion MedNET, Casablanca, 1er dcembre
Activits en 2008

2
3

Runion MedSPAD Liban, Paris, 21 janvier


Sminaire national de formation la prise en charge de la toxicomanie, Alger (10-12
fvrier)
Sminaire rgional de formation la prise en charge de la toxicomanie, Annaba (30
mars-1er avril)
Sminaire rgional de formation la prise en charge de la toxicomanie, Alger (6-8 avril)
Sminaire rgional de formation la prise en charge de la toxicomanie, Oran, (4-6 mai)
Runion des donateurs, Paris, (2 juin)
Rencontre entre le Secrtaire Excutif du Groupe Pompidou et le Ministre de la Sant du
Maroc (11 juin)
Runion MedSPAD Liban et MedSPAD Maroc, Paris, (8-9 septembre)
Forum recherche, politique et pratiques de terrain, Rabat, (24-25 octobre)
Visite dtude dune dlgation de lOffice National de Lutte contre la Drogue et la
Toxicomanie dAlgrie au Portugal (27-31 octobre)
5me runion MedNET, Alger, (1er dcembre)
Sminaire dtection des drogues de synthse, Algers (2-4 dcembre)
Observatoire Franais des Drogues et des Toxicomanies
Mission Interministrielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie

Participation dexperts MedNET au colloque drogues et cultures , organis par


lOFDT, Paris, (11-13 dcembre)

MedNET : Rseau mditerranen de coopration sur les drogues et les


addictions : Coopration avec lAlgrie
Premire activit de coopration mene dans le cadre du rseau MedNET
La Confrence sur le rle de la recherche dans llaboration de politiques en matire
de drogues : interprtation, communication et utilisation des rsultats, Alger, 3-4
dcembre 2006 a t organise en partenariat avec l'Office National de Lutte Contre la
Drogue et la Toxicomanie. Cette confrence runissant plus de 200 chercheurs,
reprsentants des services de rpression, reprsentants de la socit civile et d'institutions
charges de la prvention ainsi que professionnels du secteur de la sant, a t loccasion
dchanger lexperience entre les deux cts de la Mditerrane. Les actes bilingues de ce
colloque ont t publis.
Activits MedNET menes en 2007 dans lesquelles lAlgrie a particip
Apport dexpertise pour la prparation de lenqute en population en Algrie :trois
rencontres ont eu lieu entre des reprsentants de lOFDT (Office Franais des Drogues et
des Toxicomanies), le CENEAP (Centre national d'tudes et d'analyses pour la population et
le dveloppement (CENEAP) et lOffice National de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie
et divers experts europens.
Visite dune dlgation algrienne en France (12-16 fvrier) auprs des divers
organismes actifs dans la lutte contre la toxicomanie
Sminaire de formation thorique sur le traitement de substitution aux opiacs au
Maroc, mars Rabat : des participants algriens ont t invits.
Soutien du rseau MedNET la Confrence nationale sur le rle du mouvement
associatif dans la prvention contre le flau de la drogue et la toxicomanie organise
par LOffice National de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie, 26-27 juin 2007 avec la
participation dexperts du Groupe Pompidou.
Programme dactivits MedNET pour 2008
Le programme dactivits adopt pour lAlgrie est le suivant
1 -Une enqute en population gnrale sur lusage des drogues en Algrie pour valuer
la situation.
2 -Renforcement des capacits dans le domaine de la prise en charge de la
toxicomanie et dans le domaine de la rprssion.
A Formation de mdecins pour prendre en charge les toxicomanes dans les nouveaux
centres de traitement : 4 sries de sminaires
sminaire national : Alger, Institut National de Sant Publique, 10-12 fvrier (30
participants)
sminaire rgional : Annaba, Ecole de Formation Paramdicale,30 mars-1 avril (50
participants).
sminaire rgional : Alger, Institut National de Sant Publique, 6-7 avril (30 participants)

10

sminaire rgional : Oran, Ecole de Formation Paramdicale,4-6 mai (30 participants)

B. Formation de responsables et encadreurs dassociation civiles en matire de


communication et danimation.(date non fixe)
C. Sminaire de personnels des services de lutte (gendarmes, policiers et douaniers) en
matire de dtection et de rpression des drogues de synthses. (2-4 dcembre 2008)
D. Visites dtudes et dinformations auprs dinstitutions europennes. (automne 2008).

11

Rseau MedNET
Rapport sur les sminaires de formation relative la prise en charge des toxicomanes en
Algrie
1.CONTEXTE
Ce rseau, a t cr en 2006 pour promouvoir la coopration, lchange rciproque de
connaissances sur les drogues et les addictions entre pays du pourtour mditerranen et
pays europens membres du Groupe Pompidou et donateurs (Echange Nord-Sud et SudNord) mais galement au sein des pays du pourtour mditerranen (Echange Sud-Sud). Il
compte aujourdhui : huit pays : lAlgrie, le Maroc, la Tunisie, le Liban, la France, lEspagne,
lItalie et le Portugal.
Dans le cadre de ce rseau MedNET, un programme de travail pour lanne 2008 et pour
lensemble des pays participants a t adopt. Pour lAlgrie, un des volets de ce
programme comprend la formation de la prise en charge de la toxicomanie. Cest ainsi, que
le rseau MedNET apporte sa contribution aux efforts dploys par le Ministre de la Sant
dans le cadre du plan daction national de prise en charge de la toxicomanie par la mise
disposition de formateurs lors de quatre sminaires de formation .
2. DATE, LIEU ET PARTICIPANTS A LA FORMATION
Un premier sminaire national sest droul du 10 au 12 mars 2008, runissant 26
mdecins spcialistes psychiatres et de mdecine lgale linstitut national de la sant
publique Alger. Les formateurs taient franais, libanais et algriens.
Un sminaire rgional dans la rgion Est a eu lieu Annaba, du 30 mars au 1er avril
2008, lcole paramdicale. Il a runi 51 mdecins gnralistes et psychologues. Les
formateurs taient franais et algriens.
Un sminaire rgional dans la rgion centre a eu lieu Alger, du 6 au 8 avril 2008,
linstitut national de sant publique. Il a runi 34 mdecins gnralistes, psychologues et
psychosociologues. Les formateurs taient franais, libanais et algriens.
Un sminaire rgional dans la rgion Ouest a eu lieu Oran, du 4 au 6 mai 2008,
lcole paramdicale. Il a runi 43 mdecins gnralistes, psychologues et
psychosociologues. Les formateurs taient franais, italiens, libanais et algriens.
3. OBJECTIFS DE LA FORMATION ET THEMES DU PROGRAMME
Les objectifs de la formation dfinis par le comit prparatoire auxquels participaient les
reprsentants de lOffice National de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie et le Ministre
de la Sant taient les suivants :
Contribuer apporter des lments de rponse aux questionnements suivants :
Comment dfinir le pathologique ? Que peut-on prtendre changer ?
Sur quelles thories et sur quels modles sappuyer ? Sagit-il du modle juridique, du
modle social ou du modle comportemental ?
Quelles stratgies adopter ?
Quelles interventions thrapeutiques mener ?

12

Quels
sont
les
lieux
institutions oprationnelles?

dintervention,

les

espaces

dactions

et

les

Les thmes couverts par les sminaires ont t ceux communiqus aux formateurs par le
comit prparatoire savoir
1. Concepts et dfinitions de la toxicomanie et de sa prise en charge
2. Lgislations compares
3. Prise en charge clinique
4. Thrapeutique
5. Suivi du toxicomane
6. Exprience des centres dsintoxication europens
4. DEROULEMENT DES SEMINAIRES DE FORMATION
Louverture du premier sminaire national, Alger, en fvrier par M Tou, Ministre de la
Sant, de la Population et de la rforme hospitalire et M. Sayah, Directeur Gnral de
lOffice National de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie rattach au Ministre de la
Justice montre que cette formation sur la prise en charge des toxicomanes revt une grande
importance pour le gouvernement algrien. Cette crmonie a t suivie dune srie
dentretiens avec les journalistes de la presse crite et de la tlvision
Les autres sminaires ont t respectivement ouverts par le Wali de la rgion dAnnaba, et
par le Directeur de la Sant Publique de la wilaya dOran. A chaque fois, la presse tait
prsente louverture du sminaire. A Oran, la crmonie douverture a t suivie dune
confrence de presse laquelle ont particip M Salah Abdennouri (Office National de Lutte
contre la Drogue et la Toxicomanie, Mme Rania Merbout (Ministre de la Sant), Chantal
Gatignol (MILDT) et Florence Mabileau-Whomsley (Secrtariat du GP).
Les sminaire se sont drouls en suivant les thmes du programme adopt et en modifiant
certaines interventions en fonction des nombreuses questions et centres dintrts des
participants.
5. PRISE EN CHARGE DES COUTS DE LA FORMATION
Le Ministre de la Sant a pris en charge les frais de dplacement et de sjour des
stagiaires.
LONLCDT a pris en charge les frais de dplacement et de sjour des formateurs algriens,
les dplacements sur le lieu du sminaire, les frais dimpression des documents ;
Le rseau MedNET a pris en charge les frais de dplacement et de sjour des formateurs et
du Secrtariat, lenvoi de publications.
6. POINTS QUI SONT RESSORTIS DES DISCUSSIONS ET DE LEVALUATION
Ces sminaires se sont caractriss par une forte interactivit entre les formateurs et les
participants qui a culmin avec les ateliers de situations cliniques lors du sminaire
dAnnaba. Il a t manifeste que lapproche des participants quant leur vision initiale du
toxicomane a volu au fur et mesure des interventions et des discussions. Ces
sminaires ont suscit un fort enthousiasme et intrt parmi les participants mdecins.
Les participants ont rpondu chaque fois un questionnaire dvaluation dont les rsultats
ont t pris en compte pour lorganisation des prochains sminaires.

13

Les besoins des participants semblaient trs varis : dune information sur les produits,
parfois des fins de prvention, notamment en milieu scolaire des stages, visites de
formation dans des centres pour la prise en charge des toxicomanes.
La participation plus importante de psychologues reprsents lors des sminaires la prise
en charge des toxicomanes semble galement souhaite.
La sensibilisation de la population au phnomne de la toxicomanie et lincitation consulter
des mdecins a galement t voque.
La participation des reprsentants des services rpressifs : police, juge, directeur de prison,
et galement de pharmaciens, sociologues lors de prochains sminaires a t voque.
Enfin, le besoin de cration dun Centre Intermdiaire de Soins aux Toxicomanes dans le
Sud de lAlgrie, rgion qui se trouve sur litinraire du trafic de drogues a t soulign. Il est
noter toutefois que chaque wilaya disposera dun CIST.
7. EVALUATION ET PERSPECTIVES
Les autorits algriennes ont hautement apprci cette opration de formation.
Tous les sminaires ont fait lobjet dune bonne couverture mdiatique.
LONLCDT en collaboration avec le Ministre de la Sant a assur une parfaite organisation
sur place des sminaires.
La MILDT a jou un rle important dans la russite de cette opration,lors des premires
discussions en 2007 et dans la slection des formateurs en 2008.
Les formateurs ont t exemplaires et ont souvent retravaill leurs prsentations pour les
adapter aux besoins du moment. Ces formations leur ont galement permis de travailler en
quipes en se partageant les thmes de prsentation.
Cette opration de formation a donn lopportunit aux diffrents partenaires de travailler
ensemble, elle a permis de nouer des relations et des amitis pour former un vaste rseau
dchange et des partage entre les praticiens des diffrents pays concerns. Lchange
dexpriences avec les formateurs du Liban a t notamment trs apprcie la fois par les
stagiaires mais galement par les autres formateurs. Enfin, les formateurs ont ressenti
lintrt et le dynamisme des stagiaires et sont prts participer dautres initiatives de
formation.
Cest ainsi que la discussion sur lvaluation de ces 4 sminaires de formations et les
perspectives futures qui a eu lieu Oran entre Salah Abdenouri, Chantal Gatignol, Florence
Mabileau-Whomsley et Kheyra Mokeddem lissue du dernier sminaire, na pu que
reconnatre le succs de cette activit de formation. En consquence, les actions suivantes
ont t notes pour les soumettre ultrieurement par lOffice National de Lutte contre la
Drogue et la Toxicomanie lensemble du rseau MedNET lors de la discussion sur le
programme 2009..
Perspectives directes pour la formation la prise en charge de la toxicomanie :
Les prsentations des formations seront compiles dans une publication bilingue arabe
et franais qui contiendra galement le rsultat des valuations. La traduction et les
cots dimpression seront pris en charge par le rseau MedNET. Ldition de cette

14

publication sera faite par lOffice National de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie et
figurera ensuite sur le site du Groupe Pompidou
En 2009, lorsque les Centres Intermdiaires de Soins aux Toxicomanes seront ouverts,
deux types de formations seront organiss : lune pour les mdecins, lautre pour les
psychologues.
La nomination des participants ces futurs sminaires devrait tre maintenant facilite
par les stages ayant eu lieu en 2008.
Une de ces formations sera organise dans le Sud de lAlgrie.
Avec lorganisation de ces stages, le rseau MedNET dispose maintenant dun ple de
formateurs, complter avec des formateurs espagnols et portugais .

Liste des formateurs dans les quatre sminaires de formation


France
Jean-Pierre Demange ( 3 sminaires)
Directeur du SATO- PICARDIE
2, rue des Malades
F 60000 Saint-Martin le NudTel : + (0)3 44 02 88 68 -Port.: jpdemange@wanadoo.fr
Dr Aram Kavciyan (2 sminaires)
Centre Mdical de Marmottan
17/19 rue dArmaill
F 75017 PARIS Tel : 01 56 68 70 30 E- : kavciyan@club-internet.fr
France (suite)
Dr Pierre Polomni
Centre de Soins
101 rue des Halles
F 75004 PARIS Tel : 00 33 1 48 02 62 31 - e-mail : pierre.polomeni@club-internet.fr
M. Mustapha Benslimane
Centre Nova Dona Hpital Broussais
91 rue Didot
F 75014 PARIS Tel : e-mail : nova-mb@club-internet.fr
Mme Odile Vitte-Tancelin
Directrice de CSST APSC Contact
28 rue de la Vnire
F - 77160 PROVINS Tel : (0)1 64 08 99 47 e-mail : apsc@club-internet.fr
Dr Sylvie Fauvelot-Mahier
APS Contact
28 rue de la vnire
F - 77160 PROVINS Tel : (0)1 64 08 99 47 sylviemahier.aps@club-internet.fr
Italie
Professeur Henry Margaron
Scali Olandesi 40
I - 57125 LIVORNO Tel : 00 39 3355400490 E-mail : hmargaron@tiscali.it

15

Dr Mauro Croce
ASL 14 VCO
Via Mazzini 117
I - 28887 OMEGNA (VB) Tel : 00 39 0323643020 - E-mail: mauro.croce@katamail.com
Liban
Dr Ramzi Haddad, M.D.
Head of Department of Psychiatry
SKOUN
97 Monot Street, Nakhleh Building
20272101 Achrafieh, Beirut, LebanonTel : 961 3 240855 - E-mail : ramhadd@inco.com.lb
Dr Amine Mallat-Lopez
SKOUN
97 Monot Street Nakhleh Building, 5e etage
20272101 Achrafieh, Beyrouth
Liban tel: +961 3658979- e-mail: amine@skoun.org
Mme Dala Fakhredine
SKOUN
97 Monot Street Nakhleh Building, 5e etage
20272101 Achrafieh, Beyrouth
Liban tel: +961 3658979- e-mail: dala_nf@yahoo.fr

16

La politique Nationale de lutte contre la drogue et la


toxicomanie
par Salah Abdennouri, Directeur dEtudes, dAnalyse et dEvaluation,
Office National de Lutte Contre la Drogue et la Toxicomanie (Algrie)
Plan de lintervention
1. Situation actuelle de la drogue en Algrie
2. Loffice National de Lutte Contre la Drogue et la Toxicomanie
3. Le Plan Directeur National de lutte contre la drogue

I.

Situation actuelle de la drogue en Algrie

1. Le trafic de drogue dans le monde


Phnomne mondial (3 5% de la population mondiale consomme de la drogue :
185 millions de personnes dont 34 millions en Afrique), 5 millions de personnes
atteintes de sida cause de la drogue.
Flau des temps modernes : Le cannabis, drogue prpondrante (150 millions de
personnes), suivie des psychotropes.
Interconnexion entre la drogue et les autres formes de criminalit organise: Le
terrorisme, le blanchiment dargent, la corruption, limmigration clandestine..
Deuxime march conomique mondial avec 500 milliards de dollars (aprs les
armes, bien avant le ptrole).
50 milliards de dollars seulement sont consacrs annuellement par la communaut
internationale la lutte contre la drogue.
LAfrique souffre particulirement de ce flau cause de la pauvret, des conflits
arms et des maladies endmiques dont le sida qui est lune des consquences de la
toxicomanie.
2. Situation du phnomne de drogue en Algrie
Danger rel, pril en la demeure, cest notre jeunesse qui est cible .
100% daugmentation entre 2002 et 2004, dans la consommation de cannabis.
Le cannabis est la drogue la plus consomme dans le monde et en Algrie; suivi
des psychotropes.
Le Maroc, gros producteur de cannabis dans le monde (60%)
Dautres pays dAfrique le cultivent grande chelle.
Les psychotropes un danger en volution :
- Spcificit des psychotropes
- Ampleur en Algrie
- Difficults de contrle, notamment des prcurseurs.
LAlgrie, pays transitaire depuis des annes,
Prmices dune volution dangereuse, pour devenir pays de consommation,

17

3. Les filires de trafic


Cannabis de production Marocaine transitant par lAlgrie destination de lEurope
via la Tunisie, la Libye ou par les grands ports Algriens.
Estimation 73,87% des quantits ayant transit et 26,13% des quantits orientes
vers la consommation locale.
Principal itinraire utilis: Frontires sud du Maroc El Bayadh Naama Ouargla
El-Oued.
La rgion de lOuest du Pays est la plus touche par le trafic (48%).
Le trafic se fait par route, gnralement bord de camions semi-remorques.
Des embarcations spciales sont utilises pour le transport de la drogue par voie
maritime.
Connexion des filires Algriennes aux rseaux internationaux sadonnant toutes
les formes de criminalit internationale transfrontire.
Les narcotrafiquants ne font pas de diffrence entre: le trafic de drogue, la
contrebande de cigarettes, la fausse monnaie, le blanchiment dargent, la corruption,
limmigration clandestine, le terrorisme, etc
Statistiques
Tableau de variation des quantits de drogue saisies par les services de lutte entre
2006 et 2007
QUANTITES
SAISIES ANNEE
2007

QUANTITES
SAISIES ANNEE
2006

VARIATION

16595,436
Kg

10046,286 Kg

+ 6549,15 Kg

+ 65,19

45,040 Kg

0,527 Kg

+ 44,513 Kg

+ 8446,5

0,814 Kg

0,858 Kg

- 0,044 Kg

- 05.13

20987 Plt

757 Plt

+ 20230 Plt

+ 2672,4

Cocane

22000,5 gr

7772,7 gr

+ 14227,8 gr

+ 183,05

Crack

53,92 gr

+ 53,92 gr

+ 100

Hrone

381,79 gr

25,3 gr

- 356,49 gr

- 1409,05

Opium

47,1 gr Pavot
193,28Kg Graine
74817 Plants

12,2 gr Pavot

+ 286,06
+ 100
+ 100

Substances psychotropes

233950 Cp
+ 5960 Ml

319014 Cp
+ 2542 Ml

+ 34,9 gr
+ 193,28 Kg
+ 74817 Plt
- 85064
Cp
+ 3418 Ml

NATURE DES PRODUITS


SAISIES

Cannabis et rsine

Rsine de
cannabis
Herbe de
cannabis
Huile de
cannabis
Graine de
cannabis
Plants de
cannabis

18

- 26,66
+ 134,46

Nombre daffaires traites


Nombre
daffaires

Anne 2007
6683

Anne 2006
6880

Variation
-197

%
-2.86%

Graphique de variation des affaires traites par les services de lutte

6880
6880

6683
6683

8000
8000
7000
7000
6000
6000
5000
5000
4000
4000
3000
3000
2000
2000
1000
1000
0

2007
2007

2006
2006

Statistiques annuelles des saisies de rsine de cannabis de 1992 2007


Anne
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007

Quantit de rsine de cannabis saisies (en tonnes)


6621
1228
1590
4322
2416
2319
2659
4452
6262
4826
6110
8069
12373
9644
10046
16595

19

Statistiques relatives aux affaires de drogues traites par les structures du Ministre
de la Justice (Remarque: 84,85% des personnes condamnes ont moins de 35 ans)
Anne
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2003
2004
Total
Pourcentage

Age des personnes condamnes


- de 18 ans

18-25 ans

25-35 ans

35-45 ans

45-55 ans

147
153
151
133
357
531
563
511
807
396
3749
4.32

1535
1945
2053
2530
4260
4119
5312
4502
5782
5398
37436
43.11

1295
1524
2033
2081
3237
4396
4238
3610
4908
5167
32489
37.42

363
358
821
637
998
1281
1272
1155
1750
1664
10299
11.86

89
69
143
151
227
43
252
283
730
283
2270
2.61

La lutte contre la drogue:


ONU: Rduction de loffre et de la demande
3 dimensions : La rpression, le traitement, la Prvention
La rpression:
la Justice
La Gendarmerie Nationale
La Sret Nationale
La Douane
Le traitement
Le Ministre de la Sant
Situation actuelle
1-Deux centres de dsintoxication
CHU Frantz Fanon Blida
CHU sidi Chahmi Oran..
2- Trois centres intermdiaires
ANNABA
BAB EL-WED
SETIF
Consultations en 2006 :
244 Consultations dans les CIST de Stif
3940 Consultations au centre de dsintoxication de Blida
452 Consultation au centre de dsintoxication dOran
97 Consultation dans les CIST dAnnaba
98 Consultation lhpital de Bab-El-Oued
Hospitalisations en 2006 :
1278 Blida
158 Oran

20

+ de 55
ans
19
16
100
68
68
41
59
75
55
88
589
0.68

Total
3448
4065
5301
5600
9147
10411
11696
10136
14032
12996
86832
100

Projet en cours de ralisation (2007/2008)


Ouverture de 15 nouveaux centres de dsintoxication
Dans les CHU suivants : Alger (02), Oran, Constantine, Annaba , S.B.abbes, Stif,
Tlemcen, Tizi-Ouzou Batna.
Dans les villes suivantes : Ghardaa , El_Oued , Tamanrasset , Bechar , Adrar.
Ouverture de 53 centres intermdiaires pour toutes les wilayate du pays :
03 Centres Alger
02 Centres Oran
02 Centres Constantine
02 Centres Annaba
01 Centre pour chacune des 44 wilayate restantes.
Ouverture de 185 cellules daccueil et dorientation : Dans tous les secteurs
sanitaires.
La Prvention
A. Institutions de lEtat
1. Dpartements ministriels
-

Education Nationale : Enseignement Suprieur, Enseignement et formation


professionnelle
Affaires Religieuses et des Habous
Jeunesse et Sport
Sant, Population et Rforme Hospitalire
Emploi et Solidarit Nationale
Communication : Tlvision, ENRS, Presse crite
Intrieur et Collectivits Locales
Famille et de la Condition Fminine

2. Les Assembles lues


- Snat : Parlement et Assemble Populaire Nationale (APN)

Assemble Populaire des Wilayas (APW)

Assemble Populaire Communale (APC)


3. Les services de lutte
-

Gendarmerie Nationale
Direction Gnrale de la Sret Nationale
Douanes

4. Autres
Bureaux dtudes : Experts

21

Centres de recherche : Chercheurs


B. La socit civile
Les familles
Les partis politiques
Les associations
Les syndicats
Les leaders dopinion
LA SOCIETE TOUT ENTIERE

II. LOffice National de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie


Cration et statut
a Cration:
Cr par dcret excutif n 212-97 du 09 juin 1997
Install le 02 octobre 2002
Dot dun Comit dvaluation et de suivi (CES)
Le Comit dEvaluation et de Suivi :
1- Ministre des Affaires Etrangres
2- Ministre de lIntrieur et des Collectivits Locales
3- Ministre de la Dfense Nationale
4- Ministre de la Justice
5- Ministre des Finances
6- Ministre de la Communication
7- Ministre de la Sant, de la Population et de la Rforme Hospitalire
8- Ministre du Tourisme
9- Ministre du Travail et de la Scurit Sociale
10- Ministre de lEmploi et de la Solidarit Nationale
11- Ministre de la Jeunesse et des Sports
12- Ministre des Affaires Religieuses et des Wakf
13- Ministre de lEducation Nationale
14- Ministre de lEnseignement Suprieur et de la Recherche Scientifique
1- Direction Gnrale de la Sret Nationale
2- Commandement de la Gendarmerie Nationale
3- Direction Gnrale des Douanes
1- Confdration Nationale de Consultation et de Coordination du Mouvement Associatif
2- Association Nationale de Prvention Contre la Drogue
3- Fondation Nationale pour la Recherche Mdicale
4- Association Nationale pour la Culture de la Non-violence dans les Etablissements
b - Statut:
tablissement public caractre administratif, jouissant de la personnalit morale et de
lautonomie financire.
LOffice est plac sous la tutelle du Ministre de la Justice

22

Sige Social: Palais Mustapha Pacha, 06, Avenue de indpendance, Alger.


Tl.: 213 (0) 21 65 14 65
Fax: 213 (0) 21 66 01 50
E-mail: info@onlcdt.dz
Site web: www.onlcdt.mjustice.dz

23

Organigramme de lOffice
Directeur Gnral
Comit dEvaluation et de suivi
Secrtaire
Gnral

Sous Direction
de
lAdministratio
n
Gnrale
-

Bureau des Ress.


Humaines
Bureau des
Finances, de la
compatibilit et
des moyens
gnraux

Direction de la
Coopration
Internationale

Direction de la
Prvention
et de la
communication

Sous Direction
des Etudes
Juridiques
- Bureau des
tudes et des
affaires juridique
- Bureau de
communication
et des conventions
internationaless des

Sous Direction
de la
Prvention
- Bureau de
programmation
- Bureau des
statistiquesstiques

Direction
dEtudes,
dAnalyses et
dEvaluation

Sous Direction
de coordination
et de suivi
- Bureau de
conception
- Bureau de suivi et de
synthsee synthse

affaires juridique

- Bureau de

Sous Direction
des Relations
avec les
Institutions
Internationales
- Bureau des relations
avec les organisations
gouvernementales
- Bureau des relations
avec les associations
- Bureau des
relations avec

Sous Direction
de la
Communication
et des Relations
Publiques
- Bureau de Presse et de
Communication
- Bureau dInformation
et
de Prvention
- Bureau de Presse
- Bureau
dInformation et

les organisations

de Prvention
Bureau de
Presse et de

insrer

24

Sous Direction
de la
Recherche
Et de la
Documentation
- Bureau de Recherche
et dAnalyse
- Bureau de la
documentation et
dEtude
- Bureau de

Missions de loffice:
Il est charg de dfinir une politique nationale de prvention et de lutte contre la drogue
et de suivre son application.
A ce titre il a pour mission de:
Coordonner et suivre les actions menes par les secteurs concerns par la lutte contre
la drogue.
Prsenter des rapports au gouvernement sur les rsultats obtenus.
Collecter et centraliser les informations pouvant faciliter la recherche, la prvention et la
rpression du trafic de drogue.
Proposer toutes les mesures ncessaires en matire de lgislation relative la drogue et
la toxicomanie.
Dvelopper, promouvoir et consolider la coopration rgionale et internationale dans le
domaine de la lutte contre la drogue et la toxicomanie.

III.

Le plan directeur national de lutte contre la drogue (PDN)

Le PDN est un document qui concrtise la politique nationale, arrte les priorits et rpartit
les tches et les responsabilits entre les diffrents secteurs et institutions, en matires de
prvention et de lutte contre la drogue.
Caractristiques du PDN
1. Il garantit la globalit, la cohrence et lintersectorialit des activits dans le domaine de
la lutte contre labus de drogue
2. Il permet de dfinir les institutions et les structures qui planifient, grent et mettent en
uvre les moyens de lutte contre labus de drogue ainsi que les moyens de leur
consolidation
3. En tant quapproche intgre, il permet de saisir linterconnexion ncessaire entre les
oprations menes dans les domaines spcifiques la sant publique, lducation, au
dveloppement conomique, linformation et la rpression, afin de les focaliser sur le
phnomne de la drogue
4. Le PDN permet aux dcideurs dintgrer les mesures de lutte contre la drogue dans le
cadre global des programmes de dveloppement socio-conomique du pays, au lieu de
les considrer comme des mesures spcifiques isoles
Prsentation sommaire du PDN

Adopt par le gouvernement le 29 juin 2003


Il traduit la politique nationale de lutte contre la drogue et la toxicomanie
Sa mise en uvre stale sur 5 ans
Le PDN pose la problmatique de la drogue en Algrie et les enjeux et les dfis lis la
prvention et la rpression du trafic et de labus illicite des stupfiants. Il souligne la
ncessit de protger la sant morale et physique de la population ainsi que sa cohsion
sociale

25

Il met laccent sur la gravit de la situation et sur la proccupation des pouvoirs publics et
de toute la population, face ce danger qui menace la socit toute entire
Il indique les facteurs favorisant lexpansion de la drogue en Algrie:

Facteurs socio-conomiques
Crise de logement
Chmage
Dperdition scolaire
Les effets de la violence terroriste

Facteurs gographiques
- Ltendue du territoire nationale 1200km de ctes, 6000 Km de frontires
terrestres, +2,3 millions Km carrs de sup.
- La proximit des zones de culture et des marchs de consommation
-

Facteurs influents
Le resserrement de ltau sur les rseaux au Sud de lEurope
Lessor de la production et du trafic lchelle mondiale
La disponibilit dune grande varit de produits toxiques sur le march local
La faiblesse du dispositif de contrle des drogues licites
La mondialisation et la libralisation conomique
Facteurs juridiques
- Linadquation de la lgislation
- Labsence dune rglementation adquate sur le contrle de la circulation des
capitaux

Grands axes de la stratgie de mise en application du PDN


Rvision de la lgislation nationale (Ralis)
Linformation, lducation, la Communication
Renforcement des mcanismes de coordination nationale
Dveloppement des capacits de lutte
Consolidation et renforcement de la coopration internationale
APPLICATION DU PDN
5 ans ( 2004 - 2008 )
Budgtisation de sa mise en uvre
Tous les secteurs et institutions participent cette mise en uvre
Suivi et valuation par loffice

26

la Toxicomanie, Plan daction sanitaire


Ministre de la Sant, de la Population et de la Rforme Hospitalire - Lutte
contre
INTRODUCTION
La toxicomanie est un problme de sant publique depuis plusieurs dcennies dans de
nombreux pays, alors que chez nous le phnomne de consommation des drogues et de la
toxicomanie est relativement rcent
Cependant des facteurs de risque comme la structure de la population (63.5 % de la
population a moins de 30 ans), la position gographique et le redploiement des rseaux de
trafiquants de drogues vers le continent Africain (lAlgrie est un vritable carrefour ouvert
sur toute lAfrique et lEurope) ainsi que les mutations socio-conomiques et culturelles que
vit notre pays constituent une vritable problmatique pour notre pays dans le domaine de
la toxicomanie
HISTORIQUE DE LA LUTTE CONTRE LA TOXICOMANIE
Des rflexions et des actions ont t inities depuis dj quelques annes par le Ministre
de la Sant. En 1992 une commission nationale
multisectorielle de lutte contre la
toxicomanie, prside par le Ministre de la Sant a t cre. Cette commission a labor,
en juin 1993, suite un sminaire intersectoriel, un avant projet de programme de lutte
contre les drogues et la toxicomanie
En 1997 il y a eu la dissolution de cette commission et la mise en place dun Office National
de Lutte Contre la Drogue et la Toxicomanie. Il a t install en 2002. Il est compos des
diffrents secteurs ayant en charge ce problme, dont le Ministre de la Sant.
Au niveau de notre Ministre, il existe un Comit National de Lutte Contre la Toxicomanie.
Ce comit a labor un plan daction sanitaire en rapport avec les orientations du Plan
Directeur National
IMPORTANCE DU PROBLEME
Les diffrentes tudes ralises depuis 1990 ont montr que :
- Le phnomne de la toxicomanie est en extension
- Le toxicomane est le plus souvent un jeune adulte, clibataire, au chmage
- Le phnomne est de consommation de groupe
- Les produits utiliss sont: le cannabis, lalcool, les psychotropes (benzodiazpines), les
solvants et rarement les drogues dures
- La moyenne dge de la premire consommation se situe entre 17 18 ans (deux cas
avaient lge de 9ans et 11ans)
- La polytoxicomanie est le mode le plus utilis (psychotropes, alcool, cannabis)
AXES STRATEGIQUES ET ACTIVITES
Evaluation de lampleur du phnomne
Amliorer et renforcer le systme de dclaration obligatoire anonyme des cas de
toxicomanie (circulaire de 1991)

27

Evaluer lactivit des centres de prise en charge par des bilans trimestriels
Dvelopper les connaissances et la recherche sur tous les aspects de la toxicomanie
(tudes, enqutes)
Information et sensibilisation
Organisation de semaines de sensibilisation en milieu scolaire et universitaire et dans le
secteur de la formation professionnelle. Sachant que la majorit des consommateurs
dbutent ladolescence, la prvention ciblant cette population est une priorit
Organisation de journes dtude, travers le territoire national sur la prvention et la
prise en charge du toxicomane avec tous les secteurs impliqus (les ministres, les
institutions nationales, les associations, etc.)
Participation aux missions radiophoniques et tlvises sur le sujet
Clbration de la Journe Mondiale de lutte contre la toxicomanie le 26 juin de chaque
anne. Cette manifestation qui constitue une journe dinformation touche toutes les
structures sanitaires du pays.
Elaboration de supports dinformation et de publications sur le sujet (affiches, affichettes,
dpliants, revue Actes/toxicomanie et sida )
Formation et recyclage des personnels
Sminaire de formation sur la prvention de la consommation des drogues et des
toxicomanies : mdecins sant scolaire, universitaire et de formation professionnelle
Sminaire de formation sur la prise en charge du toxicomane en milieu pnitentiaire
Sminaire de formation de prise en charge des conduites toxicomaniaques ; mdecins
de services de prvention et de SEMEP.
Prise en charge du toxicomane
Cration et organisation de centres de cure de dsintoxication et de centres intermdiaires
pour lorientation et le suivi :
Centres de prvention et de soins aux toxicomanes (centres de cure)
o Blida (1996)
o Sidi-Chami (1997)
Centres intermdiaires de soins aux toxicomanes (CIST).
o EHS Errazi, Annaba (1999)
o Stif (2004)
o Bab-El-Oued, Alger (2004)
Plan daction 2007-2009

Ralisation de 15 centres de cure de dsintoxication (CDD)


Ralisation de 53 centres intermdiaires de soins aux toxicomanes (CIST)

Rpartion des CDD et des CIST


Alger: 3 CIST + 2 centres de cure
Oran: 2 CIST + 1 centre de cure
Annaba: 2 CIST + 1 centre de cure
Constantine: 2 CIST + 1 centre de cure
Biskra: 1 CIST + 1 centre de cure
Bjaa: 1 CIST + 1 centre de cure
Bchar: 1 CIST + 1 Centre de cure
Ouargla: 1 CIST + 1 centre de cure
Tiaret: 1 CIST + 1 centre de cure

28

Stif: 1 CIST + 1 centre de cure


Tlemcen: 1 CIST + 1 centre de cure
Sidi-Bel-Abbs: 1 CIST + 1 centre de cure
Batna: 1 CIST + 1 centre de cure
1 CIST pour les autres wilayate

29

Concepts et Definitions de la Toxicomanie


par Dr Ramzi Haddad, Psychiatre, Skoun (Liban)

I-

Dfinitions

Les termes addictions, toxicomanie, dpendance sont parfois utiliss pour signifier la
mme ide bien quils recouvrent des sens parfois diffrents et pleins de nuances. Quelles
soient juridico-policires, mdicales ou psychologiques, aucune dfinition ne permet de
circonscrire de faon satisfaisante la totalit des problmatiques lies a la consommation de
substances psycho actives.
Entre 1920 et 1944, plus de 24 dfinitions diffrentes concernant le terme de toxicomanie ont
t proposes jusquen 1950 quand lOrganisation Mondiale de la Sant propose une
dfinition dont les caractristiques principales sont :
- un invincible dsir de consommer
- une tendance augmenter les doses
- une dpendance psychique et physique
- des effets nuisibles lindividu et la socit
En 1967, lOMS distingue laccoutumance (usage rgulier dun produit provoquant le dsir
den rpter la consommation sans tendance augmenter la dose, entranant un certain
degr de dpendance physique sans dpendance psychologique et sans syndrome de
sevrage. Laccoutumance implique la possibilit deffets nuisibles chez le consommateur) de
la toxicomanie ou pharmacodpendance (prsence de tolrance, dpendance physique et
psychologique, syndrome de sevrage..).
La classification amricaine du DSM introduit partir de 1980 les notions dabus et de
dpendance et substitue ensuite le terme de drogue pour celui de substance, largissant
ainsi le cadre de la toxicomanie.
La dfinition de laddiction a suivi les chemins tracs par les psychanalystes britanniques et,
plus tard, par Goodman qui, en 1990, a propos un ensemble de critres diagnostiques qui
font peu prs consensus.
La dfinition daddictologie correspond un champ dinvestigation thorique et pratique
centr sur les comportements auto-alinants des tre humains, les addictions, en particulier
les pratiques de consommation de substances psychoactives pouvant engendrer des
dommages et des dpendances. Laddictologie est la croise de toutes les disciplines qui
sintressent lhomme et ses conduites (psychologie, neurobiologie, clinique, ), mais
aussi aux substances quil consomme pour sauto-modifier (pharmacologie, histoire des
drogues,..) et aux contextes qui interagissent sur ces conduites (sociologie, gopolitique,
conomie, anthropologie culturelle,) .

30

II-

Usage, Abus, Dpendance

Il est important de distinguer lusage rcreationnel de labus et de la dpendance.


Lusage rcratif implique la consommation de substances psychoactives qui nentrane ni
complications pour la sant, ni troubles du comportement ayant des consquences nocives
pour les autres, Cest ladolescent qui essaie une drogue pour imiter les autres ou la
personne qui exprimente par curiosit, Ce sont aussi les consommations occasionnelles et
modres de bien des buveurs dalcool. Dans la grande majorit des cas, lusage rcratif
nentrane pas descalade dans la consommation.
Labus survient quand la consommation commence nuire la sant physique et psychique
de la personne et de son entourage et peut causer une dgradation de ses relations
familiales, de son fonctionnement professionnel, de ses finances Des absences rptes
au travail, de mauvais rsultats scolaires, labandon de ses responsabilits et lincapacit
se passer du produit pendant plusieurs jours sont aussi des signes dabus.
La dpendance peut tre brutale ou progressive selon les produits, elle sinstalle quand on
ne peut plus se passer dune drogue, sous peine de souffrances physiques et/ou
psychiques, avec souvent phnomne de tolrance. La vie quotidienne tourne alors presque
exclusivement autour de la recherche de la prise du produit. Il devient alors trs difficile de
rsister au besoin de consommer, au sentiment de perte de contrle qui accompagne la
consommation et au soulagement qui sensuit.
Le passage dun stade lautre dpend de plusieurs facteurs qui seraient notamment la
vulnrabilit personnelle, le contexte socio-conomique, la disponibilit des substances ainsi
que la nature du produit ; le passage de lusage la dpendance serait plus prvalent avec
les substances hautement addictives tel que le tabac et lhrone, et moins lev par
exemple pour le cannabis et les sdatifs.
Cette distinction est fondamentale et possde des implications
thrapeutiques, juridiques et prventifs.
III- Concepts de la toxicomanie

aux diffrents niveaux

La toxicomanie apparat aujourdhui la croise de multiples dimensions


sinterpntrant dans la vie humaine. La clbre formule du Pr Olievenstein : la toxicomanie
est la rencontre dune personnalit, dun produit et dun moment socioculturel refltait dj
la complexit du problme.
Parmi toutes les thories qui ont cherch expliquer le phnomne de dpendance, celle
qui retient lattention et qui reste la plus reconnue actuellement est le modle
biopsychosocial qui regroupe les diffrentes approches gntique, biologique, psychologique
et socioculturelle.

1. Approche Gntique
Les tudes gntiques ont t effectues surtout pour la dpendance lalcool, les tudes
avec des jumeaux et les tudes dadoption ayant montre une prvalence significativement
plus leve de dpendance alcoolique chez les enfants. Des gnes spcifiques ont t
incrimins dans lalcoolisme ; un dficit en ADH ou ALDH chez certaines personnes ou

31

populations, notamment asiatiques, entranerait des effets aversifs lors de la consommation


dalcool et diminuerait donc le risque de dvelopper une dpendance lalcool.
Des tudes concernant les autres substances ont montr des rsultats similaires. Peu
dtudes ont montr la vulnrabilit gntique passer de lusage la dpendance, de
mme les tudes qui cherchent diffrencier entre une vulnrabilit gnrale concernant le
potentiel de dvelopper une dpendance quelque soit la substance et une vulnrabilit
spcifique chaque substance seraient en faveur de cette dernire.
De plus, certaines personnes auraient une prdisposition gntique rechercher des
sensations fortes (High Sensation Seekers) et ces personnes seraient plus enclins
dvelopper une toxicomanie.

2. Approche Biologique
Il est connu actuellement que les substances agissent sur une varit de rcepteurs et de
neurotransmetteurs travers des mcanismes daction souvent complexes. Par ailleurs,
toutes les substances auraient une action commune sur le systme dopaminergique
mesolimbique (aire tegmentale ventrale, hippocampe, amygdales, nucleus accumbens..). La
dopamine nomme parfois la substance du plaisir facilite lapprentissage des
consquences des vnements et des comportements et donc lindividu aurait tendance
rpter le comportement de plaisir ressenti avec les substances. Par consquent,
lhypodopaminergie due au manque serait responsable de lanhedonie et des sentiments
quasi-dpressifs lies larrt de la substance.
Ce que toutes les substances psycho actives ont aussi en commun est la capacit induire
des processus de sensibilisation ; cette sensibilisation serait le rsultat dune altration
neurobiologique et structurale et concerne laugmentation des effets avec lexposition
rpte. Cela parait conforme la clinique car il est rare que la premire injection, par
exemple, soit lexprience la plus intense et la plus plaisante. Il faut souvent un certain temps
pour que se constitue leffet euphorisant paroxystique du flash. Cette sensibilisation est
particulirement conditionnable : elle est trs dpendante de facteurs environnementaux.
Les tudes rcentes ont aussi tudi le rle potentiel du corticotropin-releasing factor (CRF)
dans la toxicomanie; la CRF corticale semble implique dans les rechutes induites par les
facteurs de stress environnementaux alors que le CRF hypothalamique serait responsable
du renforcement positif induit par les substances.
Il reste aussi difficile de comprendre pourquoi les personnes continuent de consommer
malgr la survenue de consquences ngatives svres ; le circuit thalamo-orbitofrontal et le
gyrus cingulaire antrieur auraient un rle dans la diminution du contrle dinhibition et la
recherche compulsive de drogues.
La dpendance, au niveau biologique, serait donc cause par un ensemble de phnomnes
neurobiologiques responsables des processus de renforcement positif et ngatif ainsi que de
la mmoire des drogues ; la mention dobjets associs l'utilisation de drogues peut
causer un toxicomane une sensation de craving ou un dsire de drogue. Un scan PET
faisant partie d'une tude scientifique a compar des toxicomanes sevrs, qui ont cess de
prendre de la cocane, des personnes qui n'ont jamais pris de cocane. Le but de ltude
tait de dterminer les parties du cerveau qui sont actives quand des drogues sont prises.

32

Pour cette tude, des scans du cerveau ont t pris alors que les sujets observaient deux
vidos. La premire vido, une prsentation de scnes sans drogue montrant des images
de la nature montagne, fleuves, animaux, fleurs, arbres. La deuxime vido montrait des
scnes lies la cocane et de paraphernalia de drogue tel que des pipes, des aiguilles, des
allumettes et autres articles familiers aux toxicomanes.
Cest de cette manire que la mmoire des drogues fonctionne: pour un toxicomane sous
craving, lamygdale devient actif et un craving pour la cocane est dclench.
Ainsi, peut importe que ce soit le milieu de la nuit, quil pleuve ou quil neige. Ce craving
exige de la drogue immdiatement. Des penses raisonnables sont cartes par le dsir
incontrlable pour des drogues. A ce point, un changement de base se produit dans le
cerveau. La personne n'est plus sous contrle.
3. Approche psychologique
Lapproche psychanalytique voit essentiellement la toxicomanie comme une forme
dautomdication suite lincapacit de la personne grer des affects pnibles tel que la
colre, langoisse, la culpabilit.
Lapproche cognitive repose sur lide quil existe des individus prdisposs lusage de
psychotropes. Les facteurs de prdisposition retenus sont :
- une sensibilit exagre au dplaisir
- une motivation dficiente contrler le comportement
- une recherche de sensations
- une faible tolrance la frustration
- une impulsivit
Laddiction constitue alors une automdication de lanxit ou de la dpression et va
sinstaller comme un cercle vicieux. La ncessit de recourir un produit va son tour
exacerber les problmes mdico-psycho-sociaux de la personne, conduisant une
augmentation de lanxit et de la dpression, en une auto-alimentation du systme.
La dynamique familiale a t aussi largement tudie ; il est souvent difficile de dterminer si
la problmatique familiale est la cause ou la consquence de la toxicomanie. De plus, rendre
la famille responsable du comportement toxicomaniaque serait excessif et injustifi.
Cependant, quelques caractristiques seraient statistiquement plus frquentes dans les
familles des toxicomanes :
- incidence leve de perte parentale (divorce, dcs, abandon, incarcration)
- mre surprotectrice
- pre absent, froid, dsengag
- enfant oppositionnel mais dpendant de sa famille (pseudoindpendance )

4. Approche socioculturelle
Divers facteurs sociaux et environnementaux jouent un rle dans le processus de
dpendance et dans le choix des substances ; les facteurs culturels, la tolrance sociale
quant la consommation ou labus, les lgislations variables selon les pays et les rgions,
le niveau conomique, le cot des substances qui pourrait conditionner la dpendance
telle ou telle substance, la disponibilit des substances

33

Le modle biopsychosocial semble le plus adapt reflter la complexit et les interactions


multiples entre les diffrents dterminants de la toxicomanie. Ce modle naccorde pas de
prdominance un facteur particulier, le poids des diffrents facteurs tant variable selon les
personnes et les substances.
Les cliniciens peuvent utiliser ce modle pour montrer la toxicomanie comme tant une
maladie du cerveau et ainsi diminuer la stigmatisation et les sentiments dchec et
dimpuissance qui accompagnent la toxicomanie, tout en conservant la ncessit pour les
patients de prendre contrle de leur vie et daccepter la responsabilit du traitement
Ce modle souligne aussi la ncessit dune prise en charge multidisciplinaire dans le
traitement des toxicomanes, la fois biologique, psychologique et sociale.

34

Suivi du toxicomane
par Dr Ramzi Haddad, Psychiatre, Skoun (Liban)
.. Il ny a actuellement aucun traitement pour la trs grande majorit des toxicomanes..
Cette phrase de 1920 pourrait sembler dactualit tant le traitement des toxicomanes est
souvent long et difficile, mais les possibilits thrapeutiques ont nettement volu depuis ce
temps en tenant compte de la ncessit dtablir un projet thrapeutique adapt au profil de
chaque toxicomane.
PRINCIPES FONDAMENTAUX
Quels que soient les mthodes thrapeutiques, certains principes restent primordiaux dans
la prise en charge des toxicomanes :
Traiter la toxicomanie comme nimporte quelle maladie chronique
Traiter les patients comme nimporte quels patients chroniques
Utiliser les mdicaments comme tout traitement de nimporte quelle maladie
Indpendamment de la demande du patient:
- chaque patient mrite du respect
- chaque patient peut exiger ses droits humains
- lusage de drogue ne mrite ni perscution ni poursuite judiciaire
Les toxicomanes provoquent souvent en nous des mouvements affectifs souvent massifs qui
peuvent aboutir des attitudes qui renforcent le symptme et limitent les possibilits de
changement du patient. Ces contre-attitudes seraient de deux ordres : le surinvestissement
et le rejet.
Les toxicomanes peuvent tre perus comme tant pauvres, dmunis, victimes,
psychologiquement fragiles.. ce qui conduit parfois en faire trop : on se prend daffection,
on met en place des soutiens massifs, on cherche a combler ce que lon pressent comme un
vide. Inversement, les toxicomanes sont souvent qualifis de agressifs, manipulateurs,
menteurs, pervers, incurables, dlinquants... Ce type de contre-attitudes est renforc par le
burn-out du thrapeute avec des sentiments de frustration, dimpuissance et dchec.
CIBLES DU TRAITEMENT
Les stratgies thrapeutiques doivent tre adaptes au but thrapeutique et donc la
premire priorit est de fixer un but de traitement adapt a la personne.
Avant cela, certains lments doivent tre pris en considration :
- savoir si lon est en face dun comportement dusage, dabus ou de dpendance
- savoir quelles consquences ngatives on cherche traiter, les substances ayant un
potentiel de toxicit somatique, un potentiel dysleptique et un potentiel addictif qui sont
variables entre les diffrentes substances
Le traitement doit, au del de labstinence et de lvitement des consquences ngatives,
aider le patient retrouver :

35

- la libert de sabstenir
- la libert de vivre autrement
- la capacit de penser
- la capacit de ressentir les motions
Le projet de soins doit sinscrire dans un projet de vie global et aider la personne atteindre
ses objectifs.
Le plan de traitement doit tre le fruit dune valuation multidisciplinaire complte et doit
inclure et rpondre aux points suivants :
Objectifs du patient
Circonstances actuelles
Contexte socio-conomique
Ressources existantes
Attentes du patient
Profil Psychopathologique
Antcdents thrapeutiques
vidences ( efficacit, scurit..)
Le choix du traitement est variable selon les personnes, variable dans le temps pour
une
mme personne et est le rsultat dune valuation solide et globale. Les modalits de
traitement sont nombreuses :
1.
Dtoxification
2.
Traitements Psychosociaux:
- Interview Motivationnelle
- Thrapie Cognitivo-Comportementale
- Thrapie Analytique
- Counseling
- Rduction de risques
- NA et AA
- Communauts Thrapeutiques
3.
Traitements Pharmacologiques: substitution, antagonistes, aversifs..
4.
Traitements alternatifs: acupuncture, hypnothrapie, approches bases sur la foi et la
prire..
REUSSITE DU TRAITEMENT
La russite du traitement, en dehors des moyens thrapeutiques utiliss, dpend de deux
facteurs essentiels:
- sengager dans une continuit de soins
- assurer une rtention dans le traitement
La continuit des soins implique un engagement de la part des diffrents protagonistes de
la relation thrapeutique :
- Thrapeute: respecter la personne accueillie, sabstenir de juger, laider choisir, tre
garant des conditions minimum de la relation (temps, coute, scurit..)
- Patient: respecter les rendez-vous, respecter lintgrit du thrapeute, des autres
patients, de linstitution, et tre en tat de communiquer
- Institution: garantir comptence des soignants, confidentialit, secret professionnel,
proposer des services permettant des soins

36

La rtention au traitement est le meilleur critre de russite, la dure de traitement tant


souvent plus significative que la mthode thrapeutique utilise.
La majorit des toxicomanes vivant avec leurs parents et tant souvent dpendants de leurs
parents, la famille peut tre un alli thrapeutique et amliorer ainsi la rtention au
traitement ; la famille peut contribuer :
- engager le toxicomane dans un traitement
- amliorer la compliance
- simpliquer dans les dcisions thrapeutiques
- surveiller le traitement (detox en ambulatoire..)
- avoir un effet coercitif positif
Pour pouvoir amener le patient sengager dans un projet thrapeutique et retenir ce
mme patient dans le traitement, il est ncessaire de comprendre la trajectoire du
toxicomane allant du stade du plaisir au stade de gestion du manque jusquau stade de
galre o le plaisir est absent et le manque physique est trs lev.
Pour une meilleure comprhension du processus de changement, Prochaska & DiClemente
ont dcrit 5 stades de changement qui sont utiles pour une varit de conduites qui touchent
la sant: drogues, tabac, alcool, rgime alimentaire, tests mdicaux (mammographie),
utilisation de la protection lors de rapports sexuels, et qui sont a la base de lentretien
motivationnel.
Les 5 stades de changement sont : Prcontemplation, Contemplation, Prparation,
Action, Maintenance.
Les principes et les intrts de ces stades sont de montrer que:
- la motivation existe sur un continuum
- les patients progressent dans ces stades de faon spirale et non linaire
- si les stratgies adoptes ne correspondent pas au stade actuel du patient, le rsultat
est la non compliance
- si le clinicien pousse le patient trop vite travers les stades, le rsultat est une cassure
de lalliance thrapeutique
- les rechutes sont un vnement, pas un stade
Pre-contemplation
Non conscience du problme, non encourag au changement. Ne veut pas changer: je
peux arrter quand je veux
- Indicateurs: discute, interrompt, nie, ignore, vite de parler ou de penser propos de son
comportement..
- Patient traditionnellement dsign comme rsistant, non motiv
Conduite tenir:
- Etablir un rapport
- Dterminer pourquoi le patient est venu
- Introduire lambivalence
- Donner des informations sur les pour et contre
- Ecouter les penses, motions, craintes du patient
- Garder lentretien non formel

37

Contemplation
Ambivalence: je sais que a me fait du tort mais..
- Indicateurs: considre les cts positif et ngatif du comportement en question,
reconnaissance du problme sans ncessairement agir pour changer
- Patient traditionnellement dsign comme imprvisible
Conduite tenir:
- Discuter et peser pour/contre
- Insister sur libert de choix du patient
- Discuter les buts du patient dans sa vie
- Rduire la crainte de la gurison par des exemples et des solutions aux problmes
- Poser des questions qui clarifient la motivation: Quest ce qui est plus important pour vous
?... Pourquoi?...
Prparation
Individu passe du stade de penser au problme au stade de planifier les premires tapes:
je veux arrter mais je ne sais pas comment
- Indicateurs: pose des questions, considre les options, montre plus douverture..
- Patient traditionnellement dsign comme compliant, on peut travailler avec lui..
Conduite tenir:
- Encourager les efforts de changement
- Clarifier les buts et identifier les stratgies adquates
- Structurer un plan daction
- Donner au patient des informations claires, consistantes et sans quivoque concernant le
processus de gurison
Action
Dmarche pour modifier le comportement/conduite (adhrer un traitement par exemple),
les changements oprs sont visibles: jai coup avec mes anciens amis
- Indicateurs: rceptif au traitement, compliant, changements positifs dans dautres
domaines..
- Patient traditionnellement dsign comme patient qui a russi..
Conduite tenir:
- Reconnatre les difficults, encourager mme un effort minime
- Identifier les situations risque, les dclencheurs, les faons de grer
- Aider le patient trouver de nouveaux renforcements
- Encourager la persvrance (sen tenir au plan)
Maintenance
Maintien du changement
- Indicateurs: changements comportementaux, abstinence stable, buts thrapeutiques
atteints, stratgies dadaptation adquates
- Patient traditionnellement dsign comme prt terminer son traitement, na plus besoin
de traitement..
Conduite tenir:
- Encourager et confirmer les changements

38

- Rpter les stratgies dadaptation


- Revoir les buts long terme
- Encourager le patient participer au changement dautres personnes
Le patient passe par ces stades plusieurs fois avant le succs final ; les rechutes sont donc
inhrentes au processus de traitement et seraient plutt la rgle que lexception. En cas de
rechute, le patient devrait tre rintgr dans le traitement en employant les mmes
techniques et la rechute doit tre une chance pour apprendre, aussi bien pour le patient que
pour le thrapeute, et utilise donc pour renforcer le traitement.
CONCLUSION
Le traitement des toxicomanes est un traitement a priori complexe et de longue dure. Sa
russite dpend dune valuation initiale globale et complte par une quipe
multidisciplinaire, psychiatrique, mdicale, psychologique et sociale.
Le traitement doit tre adapt la ralit de chaque toxicomane, en tenant compte a la fois
de sa demande, des exigences thrapeutiques et du degr de motivation prsent au moment
de lvaluation.

39

Le SATO Picardie
par Jean Pierre Demange, Directeur du SATO (France)
Service dAide aux Toxicomanes
LES SERVICES
Les CSST (Centres de Soins Spcialiss) et les Units Mthadone
Les Appartements Thrapeutiques Relais
La Communaut Thrapeutique
La Boutique Le Relais
Les Points Ecoute Jeunes et Parents
Les CSST et les Units Mthadone
(Centres de Soins Spcialiss aux Toxicomanes)
Sadressent toutes personnes concernes par un problme de dpendance aux produits
licites ou illicites, ainsi qu leur famille et entourage :
Soins en ambulatoire : sevrage, traitement de substitution, soutien psychologique,
psychothrapie, accompagnement socio-ducatif.
Volontariat, Anonymat et Gratuit.
La Boutique Le Relais
Sadresse des toxicomanes actifs :
Accessibilit aux soins.
Accueil Accompagnement Orientation.
Distribution de matriel strile. Rcupration de matriel usag.
Information Prvention sur le SIDA et les Hpatites.
Anonymat et Gratuit.
Les Appartements Thrapeutiques Relais
Sadressent des toxicomanes majeurs clibataires ou en couple, ventuellement avec
enfants pour un hbergement dune dure variable :
Aide lautonomie. Prise en charge psycho-socio-ducative individualise.
Accompagnement vers la rinsertion sociale et professionnelle.
Suivi mdical rgulier (substitution).
La Communaut Thrapeutique - Le Chteau de Flambermont
Sadresse des personnes toxicomanes physiquement sevres, dsireuses de sengager
dans un processus de soins :
Prise en charge en internat, centre autour du groupe.
Participation des rsidents la vie communautaire.
Activits de groupe (sportive, culturelle, groupe de parole, relaxation, etc.).
Prparation linsertion.

40

Les Points Ecoute Jeunes et Parents


Sadressent des adolescents en situation de risques et/ou de mal-tre :
Ecoute
Soutien
Orientation
Jeunes
Parents
Professionnels

41

La prise en charge clinique du toxicomane


par Dr Aram Kavciyan, Psychiatre, Centre de Marmottan, Paris et Association
Nationale des Intervenants en Toxicomanie (France)
INTRODUCTION
La toxicomanie est aujourdhui trs largement reconnu comme tant un phnomne
multifactoriel complexe qui comporte une dimension biologique, psychologique, sociale et
anthropologique.
Les apports de nombreuses disciplines sont par consquent ncessaires sa
comprhension sans pour autant pouvoir fournir un modle explicatif totalement satisfaisant.
En effet, il nous est actuellement impossible de rassembler, coordonner et intgrer ces trs
nombreux clairages qui restent chacun peu ou prou partiels mme dans leur propre
domaine.
Nanmoins les modles explicatifs les plus satisfaisants sont ceux qui tiennent compte du
plus grand nombre de facteurs, c'est--dire les modles trivaris, bio-psycho-sociaux. Il
subsiste pourtant des tenants de modles plus simples, bi- et mme mono-varis.
Les modles mono-varis sont les plus anciens (XVIIIime sicle) et sont forgs sur la notion
dintoxication: cest labsorption du produit toxique qui elle seule dtermine le trouble. Il en
dcoule des noms en isme : alcoolisme, morphinisme
Les modles bi-varis apparaissent au XIXime sicle. Ils tiennent compte des proprits du
produit mais aussi des prdispositions du sujet. Ils sont forgs partir de la thorie de la
dgnrescence. Il en dcoule des noms en manie : morphinomanie, cocanomanie
Les modles tri-varis voient le jour au cours de la deuxime moiti du XXime sicle. A
ct des autres facteurs, ils font intervenir les facteurs socioculturels : la toxicomanie est la
rencontre dun produit, dune personnalit et dun moment socioculturel (C.
OLIEVENSTEIN).
Cette conception du problme induit la ncessit dune prise en charge globale, pluri- ou
trans-disciplinaire.
PRISE EN CHARGE PLURI- ou TRANS-DISCIPLINAIRE
La pluridisciplinarit indique la participation, de professionnels de diffrentes disciplines, la
prise en charge, avec leurs comptences propres. La notion de transdisciplinarit va plus
loin et indique la mise en complmentarit et lintgration de lapport des diffrentes
comptences professionnelles dans llaboration du projet et de laction thrapeutique.

42

Cette prise en charge globale est donc le fait dune quipe multidisciplinaire, comportant :
des mdecins gnralistes et psychiatres, des psychologues, des travailleurs sociaux
(assistants sociaux, ducateurs), etc. Elle doit tenir compte de diffrentes dimensions :
biologique et mdicale, psychologique, sociale
Dimension mdicale :
- Somatique :
Elle doit tenir compte :
. de limpact des psychotropes et des additifs contenus dans les produits utiliss (toxicit),
. des consquences des modalits dusage des psychotropes (pathologie infectieuse),
. des pathologies favorises par le mode de vie du toxicomane (tuberculose, troubles
nutritionnels),
. des pathologies intercurrentes.
- Psychiatrique :
Elle prend en charge :
. la psychopathologie de laddiction,
. la co-morbidit psychiatrique.
Dimension psychologique :
Sa prise en compte peut amener la mise en place de :
- psychothrapies individuelles :
. "de soutien",
. cognitivo-comortementales,
. psychanalytiques,
. spcifique (cf. Lexprience de la clinique de Marmottan),
. etc.
- psychothrapies de groupe :
. thrapies familiales (systmiques, dinspiration analytiques),
. thrapies motionnelles,
. "groupes de parole",
. etc.
[La participation des groupes nphalistes tels que les Narcotiques Anonymes peut
galement tre utile.]
Dimension sociale :
Il peut tre utile voire indispensable de proposer un accompagnement dans le domaine
des droits sociaux, du logement, du travail, de la justice
ACCOMPAGNEMENT AU LONG COURS
La toxicomanie est bien souvent un phnomne long, dvolution non linaire, comportant
des rechutes et pouvant se rsoudre grce une maturation spontane. Il nexiste pas de
programme thrapeutique standardis pouvant sappliquer chaque cas, tant donn la
complexit du phnomne et la trs grande diversit des situations cliniques. Il semble

43

mme que lefficacit des diffrentes techniques utilises soit comparable, sous rserve dun
degr dadhsion similaire du sujet ces techniques. Il en ressort que dans la prise en
charge, le plus important est la qualit de la relation thrapeutique, garante dune
meilleure adhsion.
Cest dans ce sens que la prise en charge peut tre conue en terme daccompagnement
non coercitif au long cours. Celui-ci doit nanmoins sappuyer sur certains principes et
mettre en uvre un dispositif de soins au sein duquel diffrentes actions thrapeutiques
peuvent tre proposes et ralises.
Principes :
- Base thique :
. le volontariat :
Cest le respect de la libert de choix des toxicomanes qui doivent tre mis en position de
dcision et de choix, en connaissance de causes et de consquences, tout moment du
parcours de soins.
. lintentionnalit de soin :
Cest lutilisation et le dveloppement doutils suscitant, favorisant, la dmarche de soins,
parce que la toxicomanie est et relve un tat de souffrance, afin de:
. diminuer les consquences nfastes de la dpendance sur la sant et lintgration
sociale,
. aider sortir de cette dpendance.
- Approche pragmatique:
Phnomne multifactoriel complexe qui ne peut pas se rsoudre dune faon simple voire
simpliste; donc : pas de programme standardis de prise en charge mais adaptation la
spcificit de chaque cas.
. laccessibilit aux soins:
Cest la proximit gographique et la gratuit des structures de soins, la mise en place de
rseaux permettant dentrer en contact avec les toxicomanes
. la diversit de loffre de soins:
Cest la pluralit de structures complmentaires ayant des objectifs et des missions
diffrents, intervenant des moments diffrents de la prise en charge et permettant
chacun de trouver une rponse la plus adapte possible sa situation.
Dispositif de soins :
- Spcialis :
Il comporte :
. Des Centres de soins ambulatoires:
Ils assurent laccueil, lvaluation, lorientation, les soins et le suivi psychologique, sociale et
ducative des toxicomanes et de leur entourage. Ils comportent une quipe pluridisciplinaire
(mdecins, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux).
. Des Services hospitaliers daddictologie
. Des quipes de liaison :

44

Petites quipes (mdecin le plus souvent psychiatre, psychologue, infirmier, assistant social)
mobiles se dplaant au sein de lhpital auprs des toxicomanes hospitaliss pour une
pathologie somatique ou un sevrage, pour faciliter la prise en charge et former les quipes
soignantes.
. Des Centres de soins en milieu pnitencier :
Pour entrer en contact avec les toxicomanes incarcrs, afin de leur apporter des soins
adapts et de prparer leur sortie.
. Des Centres thrapeutiques rsidentiels :
Assurent une thrapie de rupture (changement radical de mode de vie) avec aide
psychologique, ducative, sociale et mdicale afin dinstaurer ou de restaurer les capacits
dautonomie et dinsertion sociale, travers des sjours de 3 6 mois. Peuvent accueillir des
groupes dune dizaine de personnes.
. Des Communauts thrapeutiques :
Assurent une thrapie par la communaut dans une approche socio-comportementale,
travers des sjours de 1 2 ans. Accueillent des groupes numriquement plus importants.
. Des Familles daccueil :
Elles sont gnralement rattaches des centres de soins ambulatoires. Accueillent une ou
deux personnes la fois pour des dures variables.
. Des Appartements thrapeutiques relais :
Ils peuvent tre collectifs ou individuels et reprsentent une aide lautonomisation.
. Des Centres dhbergement de transition ou durgence :
Assurent un accueil dassez courte dure ( 1 mois), dans des situations particulires : sortie
de prison, stabilisation dun sevrage, attente dun autre mode de prise en charge
. Un dispositif de rduction des risques :
- pour les toxicomanes les plus marginaliss qui ne peuvent pas sinscrire dans une
dmarche de soins, dans le but de prvenir un certain nombre de complications sanitaires et
sociaux mais aussi pour faciliter laccs aux soins ;
- reprsent par : quipes de rue, boutiques, sleep-in, programmes dchanges de
seringues, ateliers dinsertion
. Des rseaux toxicomanie-ville-hpital :
Ils assurent la liaison et la continuit des soins entre les diffrents intervenants (psychiatres,
services hospitaliers, mdecins gnralistes, pharmaciens, services sociaux, centre de soins
spcialiss) dune mme zone gographique.
- non spcialis :
Il est form entre autres par :
. la mdecine de ville (gnralistes et spcialistes),
. les services hospitaliers (psychiatrie, mdecine),
. les services sociaux, centres dhbergement, centres de rinsertion

45

Diffrents types daction thrapeutique :


Au cours de la prise en charge, un certain nombre dactes thrapeutiques techniques
peuvent et sont trs souvent raliss. Ils sont mme trs rgulirement le prtexte de cette
prise en charge. Mais, rappelons le une fois de plus, ils nont de sens que dans la mesure o
ils sinscrivent dans une relation daccompagnement, quils ne rsument en aucun cas et
quils nont pas, en soi, defficacit universelle.
- Sevrages :
Ils peuvent seffectuer en milieu hospitalier ou en ambulatoire.
Ils peuvent tre brusques (sevrage bloc) avec arrt total du produit source de dpendance et
mise en place dun traitement mdicamenteux destin attnuer le syndrome de sevrage.
Les modalits de prescription (types de mdicaments prescrits, dures de prescription, etc.)
dpendent du type de produit (opiacs, cocane, autres stimulants, cannabis,
benzodiazpines, alcool).
Ils peuvent aussi seffectuer de faon dgressive et plus ou moins rapide.
- Traitements de substitution :
A lheure actuelle, les traitements de substitution ne concernent que les opiacs. Les
produits de substitution utiliss sont principalement le chlorhydrate de mthadone et la
buprnorphine.
Le principe consiste remplacer le produit (illicite ou pas) utilis par le sujet par un autre de
mme famille mais prsentant des proprits pharmacologiques (pharmacodynamiques,
pharmacocintiques et galniques) avantageuses sous diffrents aspects.
De cette faon, la pharmacodpendance demeure mais la dpendance comportementale
peut tre modifie et un certain nombre de complications tant sanitaires que psychologiques
et sociales tre vites. Ils ne sont efficaces que dans la mesure o ils permettent et
comportent un accompagnement psycho-social.
- Traitements dventuelles co-morbidits:
. somatiques :
La prise en compte et le traitement des pathologies somatiques est tout fait indispensable.
Il peut tre fait au sein dune mme institution de prise en charge ou au sein de rseaux dont
la coordination doit tre trs bonne, afin de minorer le risque de ngligence par le sujet luimme.
. psychiatriques :
L aussi, leur traitement revt une importance capitale et peut se faire au sein mme de
linstitution qui prend en charge la toxicomanie ou en coordination avec une structure.
- Psychothrapies :
Diffrentes formes de psychothrapies plus ou moins brves ou longues, peuvent tre mises
en place au cours du suivi. Elles peuvent avoir des indications et des objectifs variables.
- Accompagnement socio-ducatif :
Diffrentes modalits sont possibles.

46

Notion de Rduction des Risques :


Cette notion sest fortement dveloppe dans les annes 1990 ct des modalits
thrapeutiques classiques, devant limportance des dgts et des risques sanitaires que
reprsentait lpidmie VIH. Dans une approche pragmatique, elle promeut diffrentes
actions visant diminuer ou viter certains risques lis lusage de drogues, sans se
limiter celui dinfection virale (VIH mais aussi VHC). Elle est aujourdhui assez largement
intgre dans le soin aux toxicomanes.
Les risques en question peuvent tre dordre :
- sanitaire:
. toxiques :
du fait des psychotropes ou des additifs que contiennent les produits utiliss;
peuvent tre prvenus par linformation gnrale et particulire le cas chant, la pratique de
testings...
. infectieux :
dus principalement aux modalits dusage des produits, mais aussi aux conditions de vie des
toxicomanes;
peuvent tre rduits par : linformation, la mise en place de programmes dchange de
seringues, la distribution de matriel dinjection et autres, celle de prservatifs, les
dpistages anonymes et gratuits (VIH, hpatites virales), la vaccination contre lhpatite
B
- sociaux:
dlinquance, dsinsertion
ALLIANCE ET CONTRAT THERAPEUTIQUES
La prise en charge de la toxicomanie constitue un domaine o ltablissement dune relation
de confiance, base indispensable dune quelconque alliance thrapeutique, elle-mme
indispensable une quelconque action thrapeutique, semble particulirement difficile. Ceci
dcoule de laspect de rbellion et de transgression de la toxicomanie particulirement
lgard du pouvoir mdical, source de conflits et daffrontements plus ou moins explicites
avec les intervenants mdicaux.
Plus largement, la toxicomanie reprsente bien souvent une tentative auto-thrapeutique
face un tat de souffrance psychique et mme si cette tentative vient chouer, il ne va
pas de soi que le toxicomane abandonne compltement sa qute et sen remette lautre
pour demander de laide. Pendant longtemps, la demande de soins peut rester ambigu. Le
toxicomane peut tre dans lattente dun meilleur produit que celui ou ceux dont il a dispos
jusque l et dont le mdecin aurait le secret.
Le toxicomane, de part son exprience, possde un savoir sur lui-mme et surtout sur les
effets des psychotropes. Le mdecin, de son ct, possde aussi un savoir, mais diffrent,
sur ces mmes sujets. Lenjeu est de pouvoir faire alliance pour trouver un meilleur quilibre
pour le sujet, des rponses mieux adaptes sa souffrance. Le danger est de rester dans
une opposition et une lutte de pouvoir striles en se dniant mutuellement tout savoir.

47

Intersubjectivit :
Cest une notion primordiale. Elle signifie que la comprhension du problme individuel et la
recherche des rponses, autrement dit la clinique, doivent slaborer dune faon
intersubjective grce la confrontation de la vision du toxicomane et du thrapeute (rsultant
de leurs savoirs et de leurs expriences). Tout espoir dune apprhension objective du
trouble et dune solution tout aussi objective semble illusoire.
La dfinition mme de la toxicomanie en tant que dpendance et sa diffrenciation de labus
et de lusage de psychotropes ne peut se faire sans tenir compte dune dimension subjective
(du ct du sujet lui-mme). Ainsi, une intervention thrapeutique ne peut se justifier que
dans la mesure o il y a, chez le sujet et le thrapeute, la reconnaissance de cet tat de
dpendance en tant que source de souffrance.
Par la suite, lapprhension et la comprhension de cette souffrance, de ses origines et
llaboration des rponses doivent aussi se faire au cas par cas et de faon intersubjective.
Le principe de la contractualisation des soins :
- La relation :
Pendant plus ou moins longtemps le souci sera ltablissement dune relation de confiance.
En effet, faire confiance un soignant ne va pas du tout de soi pour le toxicomane, comme il
ne va pas de soi de faire confiance un toxicomane pour le soignant. Cette confiance ne
pourra stablir quavec le temps et en prouvant lautre.
Une fois cette confiance tablie, la relation peut devenir proprement thrapeutique.
- La notion de contrat thrapeutique :
Pour garantir le respect de lintersubjectivit et permettre chacun dprouver la fiabilit de
lautre, la notion de contrat semble particulirement adapte. Elle permet de formaliser, peu
ou prou, la nature et les modalits de la relation et dviter certaines drives, pour permettre
davancer ensemble dans la mme direction (tymologie du mot).
Le contrat suppose la parit des parties, mme si leurs positions ne sont pas symtriques.
Ceci garantit contre la tentation de prendre le pouvoir sur lautre et le fait de se voir
dpossder de ses propres prrogatives.
Il ncessite lengagement de part et dautre. Cest l un aspect trs important : le soignant
doit personnellement sengager dans la relation et tout faire pour tenir ses engagements
pour permettre au sujet de sy engager lui-mme. ( Si on promet trop cest la mort par
mensonge, si on ne promet pas assez cest la mort par impossibilit dengagement par peur
de quitter des repres douloureux certes mais repres quand mme. C. OLIEVENSTEIN).
Schmatiquement, la dpendance suppose une dualit interne au sujet : il se sent oblig de
faire et fait quelque chose quil ne veut pas faire. On peut appeler ce qui le pousse faire
cette chose, sa part malade, et ce qui le pousse sen abstenir, sa part saine. Cest cette
part saine avec qui le soignant va passer un contrat pour lutter contre la part malade.
Linstitution est le garant du contrat. Elle veille ce quil soit respect de part et dautre, quil
ny ait pas de drive et que le contrat reste thrapeutique. Cest l laspect du contrat qui lie
le soignant et linstitution dont il fait partie.

48

Le contrat garantit le volontariat. Le sujet est libre de sengager ou pas en connaissance de


causes et de consquences ; il peut librement mettre fin au contrat tout moment. Le
soignant et linstitution, de leur ct, peuvent mettre fin au contrat si le sujet ne respecte pas
ses engagements.
- Les modalits pratiques :
Il existe un contrat de base qui rend possible une relation de confiance qui soit
thrapeutique. Il est totalement rciproque ; le sujet et linstitution sengagent de part et
dautre :
. respecter lautre (la violence sous quelque forme que ce soit constitue une rupture de
contrat et linstitution doit tre particulirement attentive tmoigner tout le respect
ncessaire ses usagers)
et . respecter le cadre de leur rencontre qui est un cadre thrapeutique (toute tentative
dutilisation du lieu dautres fins de la part du sujet constitue une rupture de contrat et
linstitution doit mettre en uvre tout ce qui lui est possible pour soigner ses usagers).
A lintrieur de ce contrat de base auquel nul ne peut se soustraire, peuvent se mettre en
place des contrats particuliers certaines situations thrapeutiques telles quune
hospitalisation, un traitement de substitution, etc. et des contrats individualiss suivant les
spcificits de chacun.
Le sujet est libre de se dsengager librement et tout moment. Linstitution peut mettre fin
au contrat en cas de non respect de ses engagements par le sujet. Si la rupture concerne un
contrat particulier ou individualis, elle conduira linterruption de laction thrapeutique en
question. Si elle concerne le contrat de base, elle conduira linterruption de toute la prise
en charge. Ces interruptions peuvent tre dfinitives si les transgressions sont
particulirement graves ou rptes. Elles sont le plus souvent temporaires, dans une
approche pdagogique.
Le contrat de base peut tre plus ou moins implicite. Les contrats particuliers et
individualiss sont trs explicites tant en ce qui concerne les engagements rciproques que
les consquences des transgressions.

49

Lexprience de la clinique de Marmottan


par Dr Aram Kavciyan, Psychiatre et Association Nationale des Intervenants en
Toxicomanie (France)
CONTEXTE HISTORIQUE
Le Centre Mdical Marmottan a t cr en 1971, au lendemain de la promulgation de la loi
du 31.12.1970, relative aux problmes poss par lusage et le trafic des stupfiants et
toujours en vigueur.
Cette loi comporte un versant rpressif tant en ce qui concerne les faits de trafic que lusage
lui-mme, mais aussi un versant sanitaire qui prvoit un certain nombre de dispositions dont
peuvent bnficier les usagers des dits stupfiants. Elle prvoit, en effet, que les usagers
puissent faire librement appel des structures de soins et quils puissent dans ce cas
bnficier de la gratuit et de lanonymat. Elle instaure galement la possibilit de
linjonction thrapeutique par les magistrats lencontre des usagers de stupfiants.
Or, il nexistait alors en France aucune structure spcialise dans la prise en charge des
usagers de drogues. Et aucune structure de soins existante ntait particulirement
intresse les recevoir. Cest dans ce contexte que Marmottan a t cr grce la
volont du Dr. Claude OLIEVENSTEIN, comme un centre exprimental daccueil et de
soins pour toxicomanes.
Tout ceci se passait une poque o lusage de drogues et la toxicomanie apparaissaient
comme un phnomne sociale de masse touchant une partie de la jeunesse ; cette partie
contestataire qui revendiquait une libration des murs au sein dun mouvement contreculturel. Il tait alors difficile de considrer le phnomne comme relevant purement de la
pathologie. La dimension sociale tait vidente.
De plus ce mouvement de contestation et de libration trouvait aussi ses chos au sein
mme de la psychiatrie et parmi les psychiatres. Certains dentre eux ont dnonc
lalination dont font lobjet les malades mentaux et loppression quils subissent de la part de
la socit et du systme psychiatrique en particulier, au sein du mouvement
antipsychiatrique.
La prise en charge des toxicomanes semblait extrmement mal propos dans ce milieu
psychiatrique oppresseur. Les toxicomanes ne voulaient pas aller dans les hpitaux
psychiatriques et ces derniers ne voulaient pas deux (ni plus ni moins que les hpitaux
gnraux, du reste). Cest ainsi que le Dr. Olievenstein, psychiatre des hpitaux, a fond
Marmottan en dehors de lhpital psychiatrique.
Marmottan a assez vite rencontr un franc succs auprs des toxicomanes. A sa suite
dautres structures, pour la plupart associatives (nanmoins subventionnes par lEtat) se
sont cres partout en France. Beaucoup sinspiraient plus ou moins directement de
lexprience de Marmottan. Lensemble a donn naissance au modle franais de prise en
charge des toxicomanes. Un grand nombre de ces structures se sont regroupes et le sont
encore au sein de lAssociation Nationale des Intervenants en Toxicomanie. La notorit
de Marmottan a largement dpass les frontires de la France et beaucoup dinstitutions
travers le monde se sont inspires de son exprience.

50

REFERENCES THEORIQUES
Les rfrences thoriques de la clinique qui est pratique et sest labore Marmottan sont
multiples. Elles interviennent, soit a priori, dans la faon de se situer en tant que soignant,
soit comme repre dans llaboration thorique qui suit lobservation et la pratique cliniques.
On peut citer parmi les rfrences les plus importantes :
- la phnomnologie : en tant que repre quant au positionnement dans la relation
dfinie en tant que rencontre intersubjective et aussi en tant quoutil danalyse et de
comprhension du vcu toxicomaniaque ;
- la psychanalyse : en particulier lacanienne, en tant que repre pour la description de
lconomie et surtout de la dynamique psychique du toxicomane ;
- la neurobiologie : tant sont incontournables limpact et leffet spcifique des produits
dans la comprhension du phnomne et lutilisation de psychotropes dans la
thrapeutique ;
- la sociologie et lanthropologie : tant est tout aussi incontournable linfluence des
facteurs sociaux et anthropologiques dans cette mme comprhension ;
- la philosophie : travers ces divers courants tant anciens que modernes ;
- etc.
METHODE ET PRATIQUE CLINIQUES
La mthode est empirique. Elle part de la pratique et de lobservation cliniques pour aller
llaboration et la conceptualisation thoriques pour de nouveau revenir la pratique et
ainsi de suite
La pratique est demble particulire. Elle souligne limportance, dans la relation
thrapeutique, de la rencontre humaine intersubjective, y compris dans ce quelle
comporte de mystrieux et dimpossible objectiver. Le soignant est avant tout et surtout un
tre humain en face dun autre tre humain. La technicit est secondaire. Cest pour cette
raison que les accueillants jouent un rle trs important dans linstitution. Ce sont danciens
toxicomanes ou des personnes ayant une certaine exprience de vie originale, qui
constituent des interlocuteurs non techniciens pour les clients et qui reprsentent, en
quelque sorte, une interface entre ceux-ci et les autres professionnels, techniciens
(mdecins, psychologues, infirmiers, travailleurs sociaux).
Cette pratique se caractrise aussi par une transversalit. Chaque membre de lquipe,
mme sil possde des comptences propres, est apte et est appel remplir, loccasion,
une fonction qui ne lui est pas dvolue ou, tout au mois, exprimer un avis sur des
questions qui ne relvent pas de ses prrogatives.
La thrapeutique est conue comme tant multimodale. Elle ne fait pas appel une
technique unique mais en combine, de faon variable, plusieurs.
ELABORATIONS THEORIQUES
Cette clinique a permis, au fil des ans, de forger un certain nombre de concepts thoriques
et de proposer ainsi certains clairages et une certaine comprhension du phnomne
toxicomaniaque. Nous allons citer quelques exemples parmi les plus marquants. Certains
sont plus descriptifs et dautres plus synthtiques et explicatifs.

51

La rencontre dun produit, dune personnalit et dun moment socioculturel :


La toxicomanie surgit de ces trois dimensions galement constitutives. Mais il est plusieurs
approches du phnomne toxicomaniaque, selon, prcisment, quon porte laccent sur lun
de ces paramtres plutt que sur les autres.
() La toxicomanie, par dfinition, part du toxicomane : cela veut dire quelle appelle,
suscite, cre le produit tout autant quelle est engendre par lui.
() Le moment socioculturel apparat alors comme ce qui situe le drogu et, au moins
partiellement, explique son choix dexistence. Le contexte social est donc indissociable de la
personnalit. Si, cependant, on rompt ce couple, si lon privilgie la dimension de socit
pour mettre la subjectivit entre parenthses, le drogu, invitablement, apparat alors
comme un tre aberrant, et la toxicomanie comme un flau endiguer. Lier le toxico au
moment socioculturel, cest tenter de le comprendre dans sa marginalit. C.
OLIEVENSTEIN
Le stade du miroir bris :
Dans la conception lacanienne, le stade du miroir a une grande importance dans la formation
de lidentit. Lenfant se dcouvre autre dans un miroir rel ou symbolique, ce qui lui permet
de rompre lexistence fusionnelle quil menait avec sa mre. Pour le futur toxicomane, il va
se passer, plus ou moins, quelque chose dintermdiaire entre un stade du miroir russi et
un stade du miroir impossible (psychose). Image de soi sera entraperu, aussitt brise
avec un sentiment dincompltude et de bance.
Sen suivra un stade de la dmesure (exaspration de la fonction ludique ou contrainte
ludique) durant lenfance puis, un stade de la fusion avec le produit ou lune de miel
(sensation davoir retrouv la compltude perdue).
Cette notion staye sur certaines observations cliniques et tente de les expliquer : lidentit
morcele, en facettes du toxicomane ; son polymorphisme et sa plasticit psychologique et
psychopathologique (ambivalence, apparence de structurations psychiques et
symptomatologie diverses et changeantes) ; son instabilit
La dpendance comme phnomne psychique actif :
Le plaisir de la drogue est de vivre sous la loi de laccoutumance. William Burroughs - Junky
La fonction de la dpendance est de tenir loign de lincertitude douloureuse de lexistence,
grce la certitude de la rptition.
La notion de besoin de produit (plutt que le dsir) tend vacuer la subjectivit (dont la
mise en cause est la condition mme du traitement ; il importe donc quon la suppose,
charge pour elle dadvenir ou pas).
Au terme dun sevrage, le besoin redevient le dsir ; langoisse (lie non pas labsence du
produit mais lventualit, dsire, refuse, rprime, de sa prsence) remplace la douleur,
cest : le manque du manque.
Clinique de lintensit :
Dans la clinique de la toxicomanie la dimension cintique (instantanit, acm et
scansion) a une grande importance tant en ce qui concerne la comprhension du vcu du
sujet que lorganisation des rponses thrapeutiques.
Hdonisme, Ascse, Ordalie:
Il sagit de donnes anthropologiques qui clairent certains aspects du fantasme
toxicomaniaque :
- le plaisir de la lune de miel, le flash, fantasme dauto-engendrement ;
- limination du dsir, matrise du corps et des pulsions; fonction dvitement de la relation
amoureuse; fuite et qute dabsolu troitement intriques ;

52

- tentative radicale de mettre fin la rptition travers la confrontation la mort et


linterrogation du Destin.
Le contexte familial:
On peut distinguer 4 tapes dans la trajectoire habituelle de la famille du toxicomane :
Le consensus: dissimulation du ct du toxicomane / dni de la part de son
entourage, dure bien plus longtemps que la lune de miel ;
La crise: rvlation le plus souvent par un tiers ou un acte manqu, demande de
consultation, vision simpliste du problme (le seul problme dans la famille cest le
toxicomane, dont le seul problme est la drogue, qui nexisterait pas sil ny avait les amis
qui lentranent, les trafiquants, la socit);
La rptition: succession de tentatives de sevrage et de rechutes, de ruptures et de
rconciliations;
Laprs-sevrage: dprciation des efforts du toxicomane, famille de plus en plus
exigeante son gard.

53

APPLICATION THERAPEUTIQUE
Lapplication de ces concepts thoriques dans la thrapeutique a donn naissance une
psychothrapie spcifique du toxicomane. Nous allons tenter den dfinir les grandes
lignes.
- Lobjectif:
Ce nest pas tant larrt de la consommation de drogue que la dmocratie psychique du
toxicomane qui lui permettra de faire ses choix.
- Les moyens:
. organisation dun contrepoids institutionnel et psychothrapeutique au souvenir enjoliv des
effets du produit et la notion de plaisir quil produit;
. organisation progressive despaces et de vcus transitionnels qui soient des compromis
entre la dpendance totale et lindpendance plus ou moins russie;
. confrontation des images multiples didentit (soignants, toxicomanes abstinents) qui
permette au sujet de se faire une opinion sue les choix quil aura faire quant une identit
partielle acceptable par lui.
Cest lutilisation de la dpendance pour vaincre la dpendance par la technique des
dpendances partielles.
- Quelques principes:
. Chaque lieu ou moment thrapeutique doit offrir les conditions dun cocon plus ou moins
protecteur mais disposant dun moyen de sortie qui laisse un choix au sujet.
. Les figures thrapeutiques doivent tre suffisamment fusionnelles et rotises
(interprtation sauvage, sduction). Lintensit de la relation doit primer sur lexplication
causaliste. La vigilance quant lthique doit tre constante. Le thrapeute doit abandonner
sa toute-puissance et se montrer aussi nu que le sujet devant le souvenir enjoliv de lextase
antrieure et la souffrance actuelle et venir.
. Le projet global et le programme au long cours (impliquant beaucoup de dsillusions)
doivent tre annoncs et des contrats thrapeutiques successifs mis en place.
. Les produits transitionnels (mdicaments) doivent tre suffisamment bons pour juguler le
syndrome de sevrage et suffisamment neutres pour ne pas voquer le plaisir de la drogue.
. Le sevrage, quil se termine par un succs ou non, doit devenir dans la mmoire du sujet un
souvenir suffisamment satisfaisant pour faire un contrepoids au duo sujet-produit.
. La gurison se fait dans un compromis personnel ngoci, par la consolidation dun Moi
orthopdique qui, une fois assez fort, pourra permettre au sujet de choisir lui seul
dabandonner son identit de toxicomane.

54

BIBLIOGRAPHIE
(Trs slective pour : La prise en charge clinique et Lexprience de
la clinique de Marmottan)
Claude OLIEVENSTEIN :
- La drogue : Drogues et toxicomanies
Paris : Editions Universitaires, 1970
- La vie du toxicomane : Sminaire de lHpital Marmottan
Paris : PUF, 1982
- Destin du toxicomane
Paris : Fayard, 1983
- La clinique du toxicomane
Paris : Editions Universitaires, 1987
Autres :
- Toxicomanies
Pierre Angel, Denis Richard, Marc Valleur, ric Chagnard
Paris : Masson (Abrgs), 2005
Les addictions : Panorama clinique, modles explicatifs, dbat et prise en
charge
Marc Valleur, Jean-Claude Matysiak
Paris : Armand Colin (Socitales), 2006
- Trait d'addictologie
Reynaud M. (dir.)
Paris : Mdecine-Sciences Flammarion, 2006
- Soigner les toxicomanes
Alain Morel, Franois Herv, Bernard Fontaine
Paris : Dunod

55

Groupes / Ateliers
Les trois ateliers discussions ont donn lieu aux prsentations et propositions suivantes
ATELIER 1 : MESURES DACCOMPAGNEMENT PSYCHOSOCIAL ET CULTUREL :
Une distinction t faite entre le traitement en urgence et le traitement long-terme du
toxicomane.
Pour le traitement en urgence du toxicomane:
- Recrutement par les medias, la famille, les mouvements associatifs
- Traitement : prise en charge gratuite
Pour le traitement long terme :
Amliorer le suivi psycho-mdical:
- consultations fixes et rapproches
- implication de la famille
- coute et ducation de la famille
Sensibiliser la socit: inviter les pouvoirs publics, mini-interventions pour structures
sociales, propositions concrtes pour structures sociales (mouvements associatifs )
Coopration avec ONLCDT
Maisons de Jeunes
Centres culturels
Ministre des affaires religieuses
Etape ultrieure: coopration plus active avec le ministre de la justice
Elaborer un projet de vie en faisant appel au ministre de la solidarit, du travail et de
la formation professionnelle
ATELIER 2 : Vous tes dsign comme responsable dun CIST, pouvez-vous identifier
les principales activits que vous allez entreprendre pour remplir votre rle? Quelle
est la reprsentation que vous avez de ce rle?
1) Rdiger le projet institutionnel et le rglement intrieur
2) Dfinir le profil et la composition de lquipe
3) Recrutement du personnel
4) tablir un organigramme
5) Animation dune quipe multidisciplinaire :
- Psychiatre
- Psychologue
- Mdecin Gnraliste
- Sociologue
- Infirmier
- Travailleurs sociaux
Mise en uvre des objectifs de la structure:
Accueillir les patients
Evaluer la situation et la demande de soins
Mise en place dun projet de soins
Coordination de lquipe
Runion dIntervision
Dvelopper un partenariat et un rseau avec:
Les autres structures sanitaires, tablissements scolaires, administrations, mdias etc
Dvelopper une activit dvaluation

56

Participer activement et sympathiquement aux activits et la vie de linstitution


Veiller la scurit du personnel et des usagers du centre
Le responsable de linstitution doit tre ncessairement un clinicien
Dvelopper une activit dvaluation
Participer activement et sympathiquement aux activits et la vie de linstitution
Veiller la scurit du personnel et des usagers du centre
Le responsable de linstitution doit tre ncessairement un clinicien
ATELIER 3 : PROBLEMES DES POPULATIONS MIGRANTES ET LA TOXICOMANIE
Identification des populations traitees trangeres en Algrie :
1. refouls (retour dfinitif)
2. de passage (vacances sjours rpts pour affaires et familles touristes trangers )
3. Sjours prolongs
4. touristes
5. immigrants du sud
Identification des problmes rencontrs
Juridique, aux frontires avec les douanes
chec dintgration Problmatique du modle et du type de consommation
Problmatique du contexte culturel dans les familles daccueil .
Contexte dexclusion et de clandestinit des immigrants du sud
Propositions daction
Amendements et dispositions quant lventuelle introduction de produits (entre
autres consommation personnelle et de substitution)
Coopration et communication entre les institutions soignantes
Call center national et gratuit
Information aux postes frontires
Inclusion dans les programmes nationaux, en tenant compte de certaines spcificits
(produits de consommation)
Faciliter laccs aux soins, garantie et protection de lanonymat

57

Modles explicatifs de la toxicomanie - Comprendre


les comportements
par Dr Aram Kavciyan, Psychiatre, Centre de Marmottan (France)
Les diffrents modles
Le regard port par la socit sur la toxicomanie et les addictions en gnral, a vari au
cours de lhistoire. On peut trs schmatiquement distinguer quatre types de modles
explicatifs de ces phnomnes (rapport plus ou moins problmatique quentretient ltre
humain avec les substances psychotropes et, plus gnralement, avec des sources de
plaisir qui pourraient devenir incontrlables).
Chaque fois que lvolution des ides et des connaissances a rendu le modle explicatif en
cours insuffisant, il a fallu en inventer un nouveau. Les diffrents paradigmes qui se sont
ainsi succds ont intgr en partie la vision de celui ou ceux qui les ont prcds, en la
transformant. De plus, des visions qui ressortent de modles "dpasss" survivent telles
quelles et peuvent resurgir sous une autre forme.
On peut donc distinguer :
un modle moral ou religieux;
diffrents modles "scientifiques" :
- monovari,
- bivari,
- trivari.
Modle moral
Avant lpoque moderne (fin XVIII ime), la faon naturelle daborder les abus et les excs
de toutes sortes tait le regard religieux.
Lintemprance sous toutes ses formes tait considre comme un vice, un crime ou un
pch. Son "traitement", en tant que sacrilge, relevait de la justice.
Cest l que se trouve probablement la source la plus profonde de la prohibition.
Tout un pan de la philosophie classique, de Platon aux stociens en passant par les
picuriens, promeut la temprance et le contrle de soi face aux sources de plaisir.
Dans un contexte moderne, cest la morale de leffort, du travail et du mrite qui soppose
aux facilits des plaisirs artificiels
Modle monovari
Le premier modle de "maladie" dune addiction remonte 1785. Il voit le jour dans le travail
de Benjamin Rush sur leffet des spiritueux sur le corps et lme.
Dans sa vision la maladie est un processus inexorable li laction des spiritueux. Le mal est
contenu dans la substance et dclanche le processus morbide. Cest un modle de type
"intoxication" qui donnera des noms en isme.
A lopprobre peut succder la compassion, la punition le traitement ou la radaptation.
Que le produit toxique soit la cause du mal entrane logiquement lide de lradication de ce
produit.

58

La mdecine tente de sapproprier ainsi un problme vcu jusque-l comme tant dordre
moral.
Modle bivari
En 1857, le psychiatre franais Morel propose sa thorie gnrale de la dgnrescence
qui marquera fortement la psychiatrie du XIXime et de la premire partie du XXime
sicles. Dans cette conception, certains individus sont plus faibles que dautres, sur le plan
physique, mental et moral. Cette faiblesse constitutionnelle est transmise hrditairement et
aggrave par des causes extrieures telles que certaines infections (tuberculose, syphilis)
ou des intoxications (alcoolisme, morphinisme).
A travers cette thorie ainsi que le courant hyginiste dans lequel elle sinscrit, on voit
comment les considrations morales persistent lintrieur du discours mdical. Tous deux
se retrouvent dans les propositions les plus radicales de traitement : la coercition et
lenfermement voire pire (pour prserver la socit de la contagion).
De leur ct, les Alcooliques Anonymes, diffusent depuis 1934 un modle comparable
dans lequel lalcoolisme est assimil une allergie qui se dveloppe comme une intoxication
mais seulement chez les individus prdisposs.
Modle trivari
Au dbut des annes 1970, la vision strictement mdicale ou psychologique (le modle de
maladie) de lalcoolisme et des toxicomanies a t remise en question, certaines
observations venant la contredire:
- certains dpendants russissent devenir des consommateurs modrs (tudes de suivi
dalcoolo-dpendants);
- les soldats amricains de la guerre du Vietnam, dpendants de lhrone ont pour la
plupart taient spontanment guris avec la fin de la guerre et le retour au pays;
- les tudes sur les effets placebo de lalcool dmontrant la grande influence de la culture,
des attentes et des croyances de lutilisateur sur les effets du produit;
- lapparition des toxicomanies actuelles, comme un phnomne social de masse touchant
la jeunesse et li aux "mouvement contre-culturel".
Depuis, limportance du contexte nous oblige envisager la toxicomanie comme un
phnomne complexe, bio-psycho-social (D. Cormier), rencontre dune personnalit,
dun produit et dun moment socioculturel (C. Olievenstein)
Rencontre du produit de la personnalit et du moment socioculturel
La toxicomanie surgit de ces trois dimensions galement constitutives. Mais il est plusieurs
approches du phnomne toxicomaniaque, selon, prcisment, quon porte laccent sur lun
de ces paramtres plutt que sur les autres.
La toxicomanie, par dfinition, part du toxicomane : cela veut dire quelle appelle, suscite,
cre le produit tout autant quelle est engendre par lui.
Le moment socioculturel apparat alors comme ce qui situe le drogu et, au moins
partiellement, explique son choix dexistence. Le contexte social est donc indissociable de la
personnalit. Si, cependant, on rompt ce couple, si lon privilgie la dimension de socit
pour mettre la subjectivit entre parenthses, le drogu, invitablement, apparat alors
comme un tre aberrant, et la toxicomanie comme un flau endiguer. Lier le toxico au
moment socioculturel, cest tenter de le comprendre dans sa marginalit.
(C. OLIEVENSTEIN)

59

Usage, abus, dpendance


par Dr Pierre Polomni, Psychiatre Addictologue, Paris (France)
Pour apprcier les consquences de la consommation des drogues
-connatre leurs proprits pharmacologiques
-leur toxicit intrinsque,
-sinterroger sur les motivations consommer
La manire de consommer, la personnalit, lhistoire et le comportement du consommateur
-ont un rle central
-permettent dvaluer le risque encouru
Cette approche fonde sur les comportements, et non exclusivement sur les produits
-distinguer lusage, labus ou lusage nocif et la dpendance.
Lusage
dsigne une consommation qui ne comporte ni complications somatiques ni dommages. Cet
usage peut cependant comporter des risques dans certaines circonstances (conduite
automobile, travaux ncessitant une attention particulire) ou pour certaines personnes
vulnrables (femmes enceintes) ou atteintes de troubles du comportement.
Labus se caractrise par une consommation importante et rpte entranant des
dommages sanitaires et sociaux pour la personne concerne et/ou pour son environnement.
(usage nocif)
Les mots toxicomane ou alcoolodpendant ne sappliquent quaux sujets
dpendants. Ils sont impropres qualifier la majorit des usagers.
La dpendance peut tre physique(1) ou/et psychique(2). -(1)phnomne
pharmacologique : rpter les prises de produit modifie les ractions physiologiques de
lorganisme qui sadapte. Linterruption de consommation entrane un dsquilibre. Sevrage=
plusieurs jours, souffrances, pour retrouver lquilibre initial. -(2) lie au plaisir . Le cerveau
mmorise les signaux annonant une rcompense. Si signaux dans lenvironnement sans
consommation: le manque, la dpendance psychique se fait sentir.
Consensus scientifique international
- prendre acte de la ralit avec toutes ses nuances
- proposer une hirarchie crdible des risques
- dfinir des stratgies efficaces de prvention et de traitement.
Consquences non ngligeables:
on prend conscience quune partie de la population concerne ne bnficie daucune prise
en charge
Risque situationnel : trop,cest quand ?
Dtailler ses patients les principales situations risques:
tches ncessitant une bonne matrise psychomotrice (conduite automobile,conduite
dengins,tches professionnelles...);risque aigu car action sur la coordination psychomotrice
(alcool,hrone,haschich...) ou sur le comportement (alcool,amphtamines,ecstasy...);
grossesse
prise associe de mdicaments

60

Risque qualitatif : trop,cest comment ?


consommation prcoce;
cumul des consommations de substances psychotropes;
consommation autothrapeutique(souvent solitaires) (recherche effet anxiolytique ou
antidpresseur)
consommation la recherche divresse, vise de dfonce: conduites dexcs; effet
recherch: ivresse massive, anesthsie;
rptition de ces types de consommation, frquence,perte de contrle, matinal.
Risque quantitatif: trop,cest combien?
Le risque devient statistique, sur le long terme:au del de certains seuils,la morbidit et la
mortalit augmentent.
Bien connatre, pour les diffrents produits psycho-actifs,le risque pidmiologique et les
corrlations entre la quantit consomme et laugmentation de la morbidit et de la mortalit
pour pouvoir informer ou intervenir au bon moment.
les seuils dinformation
les seuils dintervention
Indicateurs de risque individuels
Traits de personnalit
la priode de dbut des troubles (enfance ou adolescence)
leur prcocit ventuelle;
certains traits de personnalit ou de temprament:recherche de sensations,faible vitement
du danger,recherche de nouveauts.
Comportement perturb et rupture dans le dveloppement:
le caractre agressif;
larrt dactivits auparavant fortement investies (loisirs et sports);
la modification de la relation au corps
Comorbidit psychiatrique
Trouble des conduites/hyperactivit,avec dficit de lattention.
Troubles de lhumeur.
Troubles anxieux.
Plaintes psychosomatiques.
Troubles des conduites alimentaires.
vnements traumatiques tels que pertes et deuils,violences ou abus sexuels,maladies
graves

61

C
A
D

Conseil : pour donner un conseil, un avis adapt, pour


proposer une aide, il fait
Alliance : rtablir une alliance thrapeutique, base sur
lempathie, la comprhension
Dfinir : il faut dabord dfinir ensemble :
- les consquences de la consommation
- les modalits de la consommation
- les liens entre les modalits de
consommation et les consquences
- les objectifs atteindre
Responsabilit : en rappelant que sa consommation
relve de sa responsabilit. La dcision de consommer
comme celle de modifier cette consommation relve de
son propre choix
Encourager : il convient dencourager le patient, de le
renforcer dans ses capacits changer son
comportement et atteindre ses objectifs, de le
valoriser, de dvelopper le sentiment de sa propre
efficacit
Stratgies : de lui proposer alors un ventail de
stratgies thrapeutiques dans lesquelles il peut choisir
celle qui lui convient en fonction de ses propres
objectifs

62

Advice
Empathy
Feed-back

Responsibility

Self-efficacy

Menu

Le modle de soins franais - Les principes de la


prise en charge
par Dr Aram Kavciyan, Psychiatre, Centre de Marmottan (France)

PLAN
Cadre lgal: Loi du 31/12/1970

(volontariat, gratuit, anonymat)

Principes: - base thique


- approche pragmatique
- prise en charge globale, multi- ou trans-disciplinaire
Dispositif de soins: - spcialis
- non spcialis
Base thique
Volontariat:
respect de la libert de choix des toxicomanes, mise en position de dcision et de choix
en connaissance de causes et de consquences tout moment du parcours de soins.
Intentionnalit de soin:
Utilisation et dveloppement doutils suscitant, favorisant, la dmarche de soins, parce que la
toxicomanie est et relve un tat de souffrance, afin de:
. diminuer les consquences nfastes de la dpendance sur la sant et lintgration
sociale,
. aider sortir de cette dpendance.
Approche pragmatique
La toxicomanie est un phnomne multifactoriel complexe qui ne peut se rsoudre dune
faon simple voire simpliste; donc : pas de programme standardis de prise en charge mais
adaptation la spcificit de chaque cas.
accessibilit aux soins:
Proximit gographique et gratuit des structures de soins, rseau permettant dentrer en
contact avec les toxicomanes
diversit de loffre de soins:
Pluralit de structures complmentaires ayant des objectifs et des missions diffrents,
intervenant des moments diffrents de la prise en charge et permettant chacun de
trouver une rponse la plus adapte possible sa situation.
APPROCHE GLOBALE
(bio-psycho-sociale)
Phnomne multifactoriel complexe - ncessit dune approche globale
Notion de multi- ou trans-disciplinarit de la prise encharge.
Accompagnement au long cours.

63

Prise en charge multi- ou trans-disciplinaire


La dimension mdicale : somatique, psychiatrique.
La dimension psychologique : individuelle, familiale.
La dimension sociale : ducative, conomique, juridique.
Dimension mdicale
Somatique :
- impact des psychotropes et des additifs,
- consquences des modalits dusage des psychotropes,
- pathologies favorises par le mode de vie du toxicomane ( tuberculose, troubles
nutritionnels),
- pathologies intercurrentes.
Psychiatrique:
- psychopathologie de laddiction,
- co-morbidit.
Dimension psychologique
Psychothrapies individuelles:
- de soutien,
- cognitivo-comportementales,
- psychanalytique,
- autres,
- spcifique.
Psychothrapies de groupe:
- familiales (systmiques, etc.),
- thrapies motionnelles
Groupes nphalistes: Narcotiques Anonymes
Dimension sociale
Accompagnement dans les domaines:
des droits sociaux,
du logement,
du travail,
de la justice
Le dispositif de soins
Spcialis:
- Centres de soins ambulatoires,
- Services hospitaliers daddictologie, quipes de liaison
- Centres thrapeutiques rsidentiels, communauts thrapeutiques, appartements
thrapeutiques relais, hbergements de transition et durgence
- Dispositifs de rduction des risques (boutiques, quipes de rue)
- Rseaux toxicomanie-ville-hopital
- Centres de soins en milieu pnitencier
Dispositif spcialis
Centres de soins ambulatoires: accueil, valuation, orientation, soins et suivi psychologique,
sociale et ducative.

64

quipes de liaison: petites quipes (mdecin le plus souvent psychiatre, psychologue,


infirmier, assistant social) mobiles se dplaant au sein de lhpital auprs des toxicomanes
hospitaliss pour une pathologie somatique ou un sevrage, pour faciliter la prise en charge
et former les quipes soignantes.
Centres thrapeutiques rsidentiels: thrapie de rupture (changement radical de mode de
vie), aide psychologique, ducative, sociale et mdicale afin dinstaurer ou de restaurer les
capacits dautonomie et dinsertion sociale.
Communauts thrapeutiques: thrapie par la communaut, approche sociocomportementale.
Familles daccueil: rattaches des centres de soins ambulatoires.
Appartements thrapeutiques relais: collectifs ou individuels, aide lautonomisation.
Hbergement de transition ou durgence: sortie de prison, stabilisation dun sevrage, attente
dun autre mode de prise en charge.
Dispositif de rduction des risques:
- pour les toxicomanes les plus marginaliss qui ne peuvent pas sinscrire dans une
dmarche de soins,
- quipes de rue, boutiques, sleep-in, programmes dchanges de seringues, ateliers
dinsertion
Rseaux toxicomanie-ville-hpital: liaison et continuit des soins entre les diffrents
intervenants (psychiatres, services hospitaliers, mdecins gnralistes, pharmaciens,
services sociaux, centre de soins spcialiss) dune mme zone gographique.
Non spcialis:
- Mdecine de ville (gnralistes et spcialistes),
- Services hospitaliers (psychiatrie, mdecine),
- Services sociaux, centres dhbergement, centres de rinsertion

65

Modalits de prise en charge des toxicomanes


Lexprience du centre de cure et de dsintoxication
du CHU
par Dr Mustapha Derguini et Dr Abderahmane Habibeche,
Psychiatres, CHS Frantz Fanon, Blida (Algrie)
DESCRIPTION DU CENTRE
Le centre de cure et de dsintoxication du CHU de Blida a t cr le 23 aot 1996.
Il est situ lenceinte mme du CHU de Blida et est totalement indpendant des services
de psychiatrie
Deux units fonctionnelles :
- Une unit de consultation.
- Une unit dhospitalisation constitue de
s. femmes (10 lits)

(02) services s. hommes(40 lits)

Le personnel est form dune quipe multidisciplinaire exerant sous lautorit du


professeur B. Ridouh
Lquipe est compose :
03 psychiatres
01 mdecin gnraliste
04 psychologues
02 sociologues
09 T.S.S
01 T.S
27 agents de service
Le personnel paramdical est rparti en (04) quipes de (24) heures, dont (02) TSS et
(05) agents de services par quipe.
Unit dhospitalisation Hommes / 40 lits
Unit dhospitalisation femmes / 10 lits
Activits du centre
- Accueil
- Tri
- Consultations
- Hospitalisations
- Mise en route du traitement, surveillance
- Activits ergothrapiques ou occupationnelles
- Suivi
Laccueil se fait dans un bureau conu cet effet, o lon procde un tri au cas par cas
On y reoit des toxicomanes venus seuls ou accompagns, qui se prsentent de leur
propre initiative ou adresss par des hpitaux gnraux ou psychiatriques, par les

66

mdecins du systme libral ou par des associations, des centres dcoute ou des
instances juridiques, etc
A lissue de ce tri, la slection tant faite, certains seront aussitt prsents au
psychiatre, dautres bnficieront dun rendez-vous dhospitalisation ou de
consultation.
Lhospitalisation
La motivation du patient est un lment primordial la russite dune cure de sevrage, mais
aussi lacceptation de se soumettre un rglement qui lui sera propos et quil est appel
respecter avant et durant son sjour.
Cest un rglement qui a valeur dun contrat moral, pass entre patient et mdecin.
Sur ce contrat, sont prciss les modalits dentre, de sortie, les horaires fixant les
diffrentes activits du service, les jours de visites familiales ainsi que linterdiction
absolue dintroduire des drogues, darmes blanches ou dobjets dangereux
lintrieur du service.
Selon les cas des examens complmentaires seront prescrits, soit en milieu
hospitalier, soit demands titre ambulatoire.
Il peut sagir
dun bilan radiologique (tl thorax, chographie par exp.) ,
dun bilan biologique gnral ou spcifique dun organe. On citera HIV, HBS,
HBC et Bilan syphilitique
Entretiens et Activits ergothrapiques ou occupationnelles
Des entretiens avec les psychologues et les sociologues sont tenus rgulirement et
se font titre individuel ou en groupe parfois mme avec la participation des
membres de la famille. En cas de besoins le mdecin gnraliste interviendra son
tour en temps opportun.
Une riche activit vise occupationnelle est assure par une quipe dencadreurs: il
peut sagir de sorties, de randonnes, de jeu ou dactivits sportives
Le soir, les sorties tant interdites, une salle de tlvision est conue pour le
regroupement de tous les pensionnaires.
Enfin, lquipe soignante en dehors de ses activits quotidiennes, organise des
runions bi hebdomadaires, qui sont consacres ltude de cas et lexposition de
problmes rencontrs. Chaque soignant interviendra selon sa spcificit.
Exemple de programme journalier
07h 30 :
lever matinal, hygine ;
08h 00 :
petit djeuner, prise du traitement ;
09h 00 :
sance dinformation, groupes avec les sociologues ;
11h 00 :
consultation psychiatrique, psychologique ou de mdecine gnrale ;
12h 00 :
djeuner et prise du traitement ;
13h 00 :
sieste
15h 00 :
activits sportives et douche
19h 00 :
dner, prise du traitement ;
entre 19h et 23h (loisirs, tlvision, etc )
23h 00 :
coucher obligatoire.

67

PRISE EN CHARGE
CURE
POSTCURE
LA CURE
Le sevrage ct de lobjectif visant la diminution de la consommation, doit
saccompagner dun ensemble de rponses des difficults objectives des patients.
Larrt du produit narrte pas la souffrance ; do la ncessit dun accompagnement
aprs larrt dun toxique
Cet accompagnement doit se faire de prfrence en milieu institutionnel, do
limportance de lhospitalisation. Ce dernier vise aider les sujets en difficults
dpasser la phase de labstinence ou de la dcroche.
La cure est indique toute personne dsireuse de subir une dsintoxication et
suffisamment motive.
La dure de la cure est de 21 jours en moyenne, elle peut tre courte la
demande du patient ou suite la violation du rglement intrieur (sortie prmature)
Le traitement comporte 2 volets :
Volet
mdicamenteux :
prscription
de
neuroleptiques,
anxiolytiques,
antidpresseurs,anticonvulsivants et autres (antispasmodiques, antalgiques, etc...)
Volet psycho et sociothrapique : sances de psychothrapie et de sociothrapie en
groupe ou individualises afin de palier dventuels dysfonctionnements psychiques ou
sociaux. La participation de la famille peut savrer indispensable.
LA POST-CURE
Aprs une cure de 21 jours et une consultation psychiatrique en conciliation avec
toute lquipe de soins, la sortie du patient est dcide.
La poursuite du traitement se fera en ambulatoire et un suivi rgulier sera assur
pendant quelques mois.
En cas de rechute le patient peut tre repris en ambulatoire ou peut bnficier dune
autre cure de dsintoxication selon sa volont et son degr de motivation.
Quelques statistiques refltant les activits du centre
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007

Nombre de consultants
3035
3291
3680
3721
3755
3835
3942

68

Nombre dhospitaliss
767
754
780
993
1230
1278
1287

Nombre de toxicomanes hospitaliss par annes et par produits


Polytox
Cannabis
Psychotropes
Alcool
Opiacs
Solvants
Total

2001
396
122
111
46
17
75
767

2002
411
125
72
51
19
76
754

2003
406
160
133
7
35
39
780

2004
406
160
133
7
35
39
993

2005
660
248
218
12
47
45
1230

2006
671
262
228
16
51
50
1278

2007
673
269
232
15
53
53
1287

Rpartition des toxicomanes hospitalises selon lage et par anne


AGES
<20
20-30
30-40
40-50
>50
TOTAL

2001
138
383
207
23
16
767

2002
143
381
207
15
08
754

2003
152
393
218
08
04
780

2004
195
511
277
05
05
993

2005
240
627
344
10
09
1230

2006
257
636
362
13
10
1278

2007
258
644
365
12
08
1287

CONCLUSION
La prvention reste lheure actuelle, la seule alternative destine viter lentre dans un
dsordre au lieu de rduire les consquences dun dsordre prexistant ; Elles se basent sur
linformation, lducation, la communication et se fait chaque fois quon donne des moyens
de dvelopper une personnalit quilibre, capable de sintgrer dans la collectivit et de
dvelopper les choix responsables.

Les conduites addictives : Dfinition par Dr Pierre Polomni, Psychiatre


Addictologue, Paris (France)

Drogue :
toute substance psychoactive prtant une consommation abusive et pouvant entraner des
manifestations de dpendance.
Substance psychoactive :
agit sur le cerveau en modifiant
la pense
lhumeur
le comportement
ADDICTION
impossibilit permanente de contrler un comportement de consommation de substance
Usage simple
Usage risque
Usage nocif
Dpendance
Effets sur le cerveau
Linflux nerveux passe dun neurone lautre grce un neurotransmetteur (substance
chimique scrte par le neurone) qui se fixe sur

69

un rcepteur spcifique
Une drogue qui ressemble ce
neuromdiateur peut prendre sa place
et modifier les effets

Tolrance
Dpendance
- Physique
- Psychique
Tous gaux devant les drogues ?
Tous les individus ne sont pas gaux devant les risques de dpendance
facteurs environnementaux et sociaux
facteurs individuels de protection ou de fragilit

Effets des drogues sur le comportement


Classification selon leur effet psychique dominant
Stimulants
amphtamines, cocane, nicotine, crack
Sdatifs
opiacs, benzodiazpines,

70

Hallucinognes
LSD
psylocibine
cannabis et produits drivs
mescaline
Effets mixtes
alcool
MDMA (mthylnedioxymthamphtamine) = ecstasy
Drogues illicites : lgislation
au niveau international
(O.N.U.)
-Convention unique sur les stupfiants : 1961
- Convention sur les psychotropes : 1971
- Convention contre le trafic illicite de stupfiants et de psychotropes : 1988
au niveau national
Les loi de
juillet 1845
juillet 1916
dcembre 1953
dcembre 1970
Les codes
Nouveau code pnal (01/03/94)
Code de la Sant Publique
TABAC : dfinition
Le produit : plante cultive dans le monde entier ; feuille sche et fermente
En vente libre, le tabac tue la moiti de ses consommateurs rguliers (15 millions de
fumeurs en France)
1re cause de mortalit vitable : 66 000 franais par an ; la moiti des dcs entre 35 et
69 ans
Addiction chronique dont le cot social est majeur : 10 milliards deuros par an
Alcool : ses effets
Effets aigus
euphorie + excitation
sdation et endormissement
Effets chroniques
dommages sur systmes digestif, neurologique, cardiovasculaire
risque de cancers des voies arodigestives
risque pendant la grossesse
(embryo-foetopathie
forte dpendance psychologique et physique
Alcool : les risques
Risques sociaux : violence (alcool impliqu dans 1/3 des faits), homicides, comportements
sexuels risque
Responsable : de 15% des accidents du travail et de 30% des accidents mortels de la route
Alcool : les seuils

71

Seuils risque :
- Hommes : pas plus de 3 verres par jour
- Femmes : pas plus de 2 verres par jour
et pas plus de 4 verres en 1 seule occasion

Alcool : gnralits
Problme de sant publique
Responsable de 45 000 dcs par an
3me cause de mortalit aprs les maladies cardiovasculaires et les cancers
Le tabac tue plus que lalcool mais lalcool vient en premier en nombre dannes perdues
Lalcool est plus en cause que le tabac dans les cancers ORL
1,5 2 millions dalcoolo-dpendants
Alcool : Un questionnaire test d auto valuation
Exemple du questionnaire CAGE- DETA :
1- Avez-vous dj ressenti le besoin de DIMINUER votre consommation de boissons
alcoolises ?
2- Votre ENTOURAGE vous a-t-il dj fait des remarques au sujet de votre consommation ?
3- Avez-vous dj eu limpression que vous buviez TROP ?
4- Avez-vous dj eu besoin dALCOOL ds le matin pour vous sentir en forme ?
TABAC : composition
prs de 4 000 gaz et substances toxiques
induction des cancers
responsable de laddiction
- de goudrons
+ de monoxyde de carbone

72

Nicotine

Goudron

Composants de la fume de cigarette


Acide cyanhydrique (tait employ dans les chambres gaz)
Ammoniac (dtergent)
Tolune (solvant industriel)
Arsenic (poison violent)
Butane
Elments radioactifs
DDT (insecticide)
Actone (dissolvant)
Nicotine (utilis comme herbicide et insecticide)
Cadmium (utilis dans les batteries)
Monoxyde de carbone (gaz dchappement)
Chlorure de vinyle (utilis dans les matires plastiques)
et autres substances cancrognes connues : Toluidine, Pyrne
Tabac : Effets et Risques
EFFETS
Actions : vigilance, capacit de rflexion, coupe-faim, antidpresseur
Effets de courte dure, do tendance rpter la consommation
RISQUES
Maladies : Cancers, maladies cardiovasculaires, maladies respiratoires
Altration de la peau, des dents, des gencives, de lhaleine,altration de la fertilit, risque
sur la grossesse
TABAGISME PASSIF
7 franais sur 10, de plus de 12 ans et moins de 75 ans, dclarent tre gns par la fume
des autres
Le tabagisme passif est reconnu comme nuisance cancrogne pour lhomme (Centre
international de recherches sur le cancer) : 3000 morts par an

73

Les non-fumeurs ont des droits et des possibilits de recours


Fumeurs)
contact@dnf.asso.fr
www.dnf.asso.fr.

DNF (Droits des Non-

CANNABIS : gnralits
Diffrentes formes
Herbe
Rsine
Huile
850 000 consommateurs rguliers en France, dont 450 000 consommateurs quotidiens

74

LES CONDUITES ADDICTIVES


CANNABIS : effets sur la sant
dpendance psychique
isolement
une maladie grave : schizophrnie
modification du rythme cardiaque
augmentation du risque de cancer de la gorge, des poumons
Conduite, Sport et cannabis
Effets
Vigilance
rflexes
perception visuelle
Risques
mauvais rflexes
difficult contrler une trajectoire
mauvaise coordination
temps de raction allong
Dure de leffet : 2 10 heures
recherch dans les urines (traces possibles plusieurs semaines aprs consommation
risque de suspensions par les Fdrations
Dpistage du cannabis
Dosage urinaire
dure de dtectabilit varie de quelques jours pour petit consommateur 45 jours pour un
gros fumeur
Analyse des cheveux
mise en vidence dune consommation chronique ; peut tre positive mme si urines
ngatives
Tests salivaires, sanguins
en cours de validation / difficiles interprter
COCAINE : Gnralits
Extraite des feuilles de cocaer
(formule dcouverte en 1865)
Forme :
fine poudre blanche utilise
prise (sniffe)
fume
par voie IV
Cocane : 2% d exprimentateurs parmi les 18-75 ans ; soit 1 million, dont 200 000
occasionnels.

75

COCAINE : Effets et Risques


Effets
Immdiats :
euphorie
sentiment de puissance
indiffrence la douleur et la fatigue
Secondaires :
tat dpressif et anxit
Risques
ncroses (cloison nasale)
troubles du rythme cardiaque
troubles psychiques, instabilit dhumeur,...
insomnies, amnsies et phases dexcitation
Risques lis
dsinsertion sociale
problmes judiciaires
conduite automobile
grossesse,...
Risque de dpendance chez 80% des consommateurs rguliers
CRACK : Gnralits

Stimulant, driv de la cocane en poudre


= cocane en poudre, dissoute dans eau + ammoniaque ou bicarbonate de soude ou encore
ther. Le mlange est bouilli : obtention de petits morceaux (cailloux).

76

Forme :
liqufi inject
chauff fum (quand mlang au tabac, donne un bruit caractristique)
Prix faible ; est le produit qui engendre le plus de dpendance physique et psychique
CRACK : effets et risques
Effets
Immdiats
euphorie
agitation
convulsions si surdosage
Secondaires
psychose paranode
Risques
troubles du rythme cardiaque, gastro-intestinaux
dtresse respiratoire, AVC
troubles psychiques ...
risques : VIH, VHB, VHC, IST, tuberculose..
malnutrition, plaies cavit buccale
Risques lis
dsinsertion sociale
marginalisation
criminalit
euphorie
agitation
convulsions si surdosage
HEROINE : Gnralits
Opiac puissant obtenu partir de la morphine
Opiacs : substances naturelles contenues dans le latex recueilli sur le pavot (l opium est
extraite du pavot)
Forme :
poudre utilise
en IV aprs dilution et chauffage
sniffe
fume
1% d usagers l ge de 17 ans
HEROINE : Effets et Risques
Effets
Immdiats
flash : plaisir intense, sensation dextase et deuphorie

77

Secondaires
suivis de somnolence
au bout de quelques semaines, besoin daugmenter la dose et la frquence des prises :
dpendance
tats de manque : anxit et agitation
overdose : insuffisance respiratoire, perte de connaissance, mort
Risques dinfection si injection
VIH
hpatites B et C
abcs aux points dinjections
sepsis
Risques lis
dsinsertion sociale
problmes judiciaires
conduite automobile
grossesse
association dautres produits
Risque de dpendance chez 80% des consommateurs rguliers
Secondaires
ECSTASY : Gnralits
Molcule chimique responsable des effets psychoactifs :
MDMA (3,4 mthylnedioxymthamphtamine

comprims de couleurs et de formes varies ornes dun motif


3,9% dusagers rguliers lge de 17 ans
ECSTASY : Effets et Risques
Effets
Ractions aigus
doses < 100 mg
tachycardie, nauses, tremblements, bruxisme, transpirations

78

doses > 100 mg


engourdissements, sensibilit accrue au froid, la lumire, aux couleurs, hallucinations,
perte dquilibre, nystagmus
Ractions de surdosage
troubles
cardiaques
de la coagulation sanguine
rnaux graves
neurologiques
psychiatriques
Une prise occasionnelle ?
symptmes de parkinson rapports
MEDICAMENTS PSYCHOACTIFS
Gnralits
Substances qui permettent dattnuer ou de faire disparatre une souffrance
sur prescription mdicale
4 catgories :
- tranquillisants
- somnifres
- neuroleptiques
- antidpresseurs
MEDICAMENTS PSYCHOACTIFS
Effets et Risques
Effets
selon la composition chimique et la dose administre :
cas des Benzodiazpines :
diminution de la vigilance
somnolence
dpendance physique et

psychique

Risques lis
accidents de la circulation
accidents du travail
accidents domestiques
dsinsertion sociale, perte de motivation
polyconsommation, surdosage parfois mortel

79

Travailler avec les consommateurs de cannabis.


Des critres dvaluation
par Dr Pierre Polomni, Psychiatre, et Jean Pierre Couteron, Prsident de lANITAssociation Nationale des Intervenants en Toxicomanie (France)
comptence choisir, connaissance

-pas de connaissance du produit, fume nimporte quoi


-distingue shit/ herbe et a des prfrences
-connat le cannabis et autres produits
expert
Effets

-choix deffets lgers


-choix entre legers et destructeurs
-choix effets destructeurs
Polyconsommation

-pas de polyconsommation
-polyconso occasionnelle
-polyconso systmatique
Sant

-attentif qualit produit


-pas inform des risques (coupage)
-connat risques, nen tient pas compte
Mode dobtention

-Un copain le fait fumer loccasion


-Un copain lui fournit rgulirement
-Achat en micro groupe, plusieurs
Connat des revendeurs et achat direct
Connaissance du march et du circuit

-Frquente majoritairement des non-fumeurs


-Frquente autant non-fumeurs et fumeurs
-Ne frquente que des fumeurs
-Frquente tous usagers tous produits
Argent Dpenses / Argent Recettes
Maitrise de la consommation

-Solitaire par prudence


-Principalement en groupe
-Solitude par isolement

-Stabilise/contrle sa consommation mme en groupe


80

-Evite le groupe car y fumerait trop (forme dautocontrole)


-Nvite pas le groupe, consommation non controle
Regard de lautre

-Attentif tre discret, non reprable


-Consomme essentiellement des moments festifs
-Tourne sur lieux de vente, ne se cache pas, identification aux groupes fumeurs
-Se cache de la famille et de lentourage
-Se cache chez lui, tolrance parents
-Ne se cache pas, fume indiffremment chez lui ou dehors
Cadences

-Irrgularit
-Ne sait pas
-Rgularit
-Soire
-Aprs midi
-Matin
Variations des quantits
Types dusages et effets

Hypnotique
Thrapeutique
Occupationnel
Convivial
Limites

-Rgule personnellement
-Se rgule en saidant de lextrieur
-Rgulation impose par lextrieur
-Pas de rgulation
Effets ressentis
Effets positifs
Effets ngatifs

81

Passer dune addiction une autre (Switchaddict)


par Dr Pierre Polomni, Psychiatre addictologue CHU Jean Verdier Bondy et Dr
Marc Valleur, Psychiatre, Directeur du Centre Marmottan
Constats cliniques
Champ de recherche
mieux connatre les critres initiaux
les risques de transformation
Actions spcifiques ou globales
Travail dans la dure
Prvention
Pourquoi?
Modles explicatifs des addictions souvent proches:
-modles bio mdicaux: voie finale commune sur rcepteurs crbraux
-rle sensibilisant des premires substances consommes
-toutes notent limportance des interactions entre les effets dune substance X et les
caractristiques dun individu vulnrable
La notion de prdisposition renvoie des facteurs gntiques, environnementaux, ducatifs,
ou dvnements de vie, et quantit de recherches sattachent isoler des lments qui
permettraient, dans une population, de reprer les individus vulnrables, afin de cibler au
mieux les stratgies prventives.
Limpulsivit et la recherche de sensations
rcidivistes , transgresseurs , dpendants , ne relvent plus des mmes stratgies
prventives que la population gnrale
Exemple avec lalcool: (Cloninger) deux groupes dalcooliques, un type 1 dalcoolisme
dhabitude ou social, et un type 2 impulsif, voire psychopathique: certains alcooliques ont
un rapport toxicomaniaque au produit. Ils deviennent dpendants de livresse (voir le
binge drinking ), de la dfonce , contrairement dautres pour lesquels laddiction vue
comme instauration progressive dune dpendance
Autre exemple, le jeu pathologique: Blaszczynski propose ainsi une typologie en trois
groupes : les joueurs dhabitude , les joueurs nvrotiques , par exemple ceux qui vont
surinvestir le jeu comme automdication dans des circonstances de vie anxiognes ou
dprimantes, et les joueurs impulsifs ou psychopathiques, comparables des
toxicomanes au jeu.
Les poly addictions
Les recoupements daddiction, le fait quun sujet puisse, en mme temps ou
successivement, tre addict plusieurs substances ou conduites, est aussi une vidence
qui renforce cette ide de possible substitution.

82

Au regard donc de ces typologies et de cette notion de prdisposition ou de vulnrabilit, le


partage devrait moins se faire entre alcoolisme, toxicomanie, ou jeu pathologique, mais
plutt :
-entre sujets impulsifs, psychopathes, transgresseurs dun ct,
-de lautre des sujets ayant nvrotiquement cherch une automdication dans le jeu,
lalcool ou les drogues, -et enfin ceux pour qui laddiction est le rsultat des habitudes de vie,
de la pression sociale, etc
Les modles psychanalytiques, de faon gnrale, vont aussi la plupart du temps mettre
laccent plus sur des facteurs gnraux
Laccent des recherches analytiques peut porter sur la personnalit dpendante, sur les
tats-limites ou border-line, et soppose alors lide dun processus addictif purement et
simplement caus par leffet de telle ou telle substance.
Il peut aussi porter sur le type de relation dobjet, voire sur la construction par le sujet du
besoin de dpendre dun objet extrieur inerte et matrisable
Introduit aussi la notion de substitut (Glover)
Changement de dsignation a un sens!
Le statut lgal diffrent de lalcool, du tabac, des drogues illicites, conduit certes une
slection sociale dusagers diffrents : il parat logique que les plus impulsifs et
transgresseurs choisissent plus facilement les substances illicites, selon une intrication
complexe des problmatiques de la dpendance et de la dlinquance.
Ce fait, qui est en grande partie lorigine de la sparation des dispositifs spcialiss, a
contribu une vision mythique de la drogue , rsultat dune construction o le mme
objet est rendu responsable de son potentiel de dpendance, et du potentiel dimpulsivit et
de transgression de ses utilisateurs.
Mais lpidmiologie (avec ses limites)
Il est important en clinique de noter que le dni , la ngation dune consommation, peut,
pour un mme patient, ne concerner quune addiction, une autre tant mise au devant de la
scne.
D'une addiction l'autre
-Parmi les exemples qui ont donn lieu de nombreuses publications, il convient de noter la
place importante des problmes dalcool chez les toxicomanes aux opiacs traits par des
mdicaments de substitution.
-le passage de la toxicomanie lalcoolisme est extrmement frquent, et existe en fait
indpendamment des traitements de substitution
Ainsi: sevrages slectifs
Transfert de lalcoolodpendance la dpendance aux benzodiazpines
Il peut arriver pour certains patients, alternativement alcooliques, toxicomanes, joueurs, que
lon doive selon le moment dcider quelle conduite addictive il convient de considrer
comme au devant de cette scne mouvante
Des risques qui se cumulent
-juxtaposition de pathologies induites (hpatite C et cirrhose alcoolique, cancers lis aux
intoxications alcoolo-tabagiques).-risques de dlinquance ou de criminalit, qui sont
associs la toxicomanie ou lalcoolisme de faons variables et complexes- sur risque
sexuel chez des patients alcooliques ou toxicomanes, lorsquils sont aussi joueurs
pathologiques-Sur le plan financier, social et familial, chaque priode de dpendance
possde ses consquences nocives propres.

83

Conclusion
A cot de celui, dj bien explor en clinique des polyaddictions, se situe lide dun itinraire
dun groupe dusagers, passant au fur et mesure , dun comportement un autre. Les
modifications des comportements, dans un suivi au long cours, doivent tre soigneusement
analyses : devant une nouvelle consommation par exemple, doit on voquer un sur
risque , une rechute, une reprise, ou un switch ? Lenvironnement associ au
changement de comportement ou de produit (incluant le mode de vie, les rituels de
prparation ou de mise en uvre) offre des perspectives pertinentes de travail.

Situation cliniques I
Situation clinique n1

Une famille que vous connaissez vous parle de leur fils de 16 ans. Ils ont constat
quil fumait du cannabis. Ils vous demandent conseil
Histoire individuelle et familiale
Intensit de la consommation
Proposer accueil du jeune
Evaluation avec lui
Situation clinique n2
Le service des urgences vous alerte sur une personne de 30 ans qui a t amen pour
tat confusionnel. Il va mieux et est sortant, mais le service a mis en vidence une
consommation de substances psychoactives associes de lalcool.
Urgence ou pas maintenir une hospitalisation
Recherche injections et bilan infectieux
Crer un lien
Recherche comorbidit psychiatrique et problmes sociaux
Sevrage slectif, traitement de fond, suivi rgulier
Situation clinique n3
Vous tes amen rencontrer un patient rput toxicomane , qui est agressif,
menaant, voquant des vengeances contre des personnes lui voulant du mal. Vous
avez du mal dterminer la ralit des affirmations du patient.
Patient psychiatrique traiter comme tel
Situation clinique n4
Un patient habitant habituellement en France,dpendant des opiacs et prenant un
traitement de substitution, est en manque, tendu.
Quel TSO ? Arrt, pourquoi?
Vrification (ordonnance)?
Les dlais (de manque, de retour)
traitemen

84

Modles de questionnaires
Le CAGE Cannabis - DETC (valid aux Etats-Unis) :
1) Avez-vous ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de
cannabis ?

oui

2) Votre Entourage vous a-t-il dj fait des remarques au sujet de


votre consommation ?

oui

3) Avez-vous dj eu l'impression que vous fumiez Trop de


cannabis ?

oui

4) Avez-vous dj eu besoin de fumer du Cannabis ds le matin


pour vous sentir en forme ?

oui

non

non

non

non

Questionnaire d'auto-valuation Cannabis (valid en Nouvelle Zlande) :


1) Votre entourage s'est-il plaint de votre usage du
cannabis ?
2) Avez-vous des problmes de mmoire immdiate ?
3) Avez-vous dj eu des pisodes dlirants lors
d'usage du cannabis ?
4) Considrez-vous qu'il est difficile de passer une
journe sans "joint" ?
5) Manquez-vous d'nergie pour faire les choses que
vous faisiez habituellement ?
6) Vous tes-vous dj senti proccup par les effets
de votre usage de cannabis ?
7) Avez-vous plus de difficults tudier ? A intgrer
des informations nouvelles ?
8) Avez-vous dj essay sans succs de diminuer ou
d'arrter votre usage du cannabis ?
9) Aimez-vous "planer", "tre dfonc" (stoned) ds le
matin ?
10) Etes-vous de plus en plus souvent "dfonc(e)" ?
11) Avez-vous ressenti "le manque", des maux de tte,
de l'irritabilit ou des difficults de concentration quand
vous diminuez ou arrtez l'usage du cannabis ?

85

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

86

87

Lorganisation de la prise en charge


par Mustapha Benslimane, Centre Nova Dona Paris (France)
Les structures spcialises de soins aux usagers de drogues sont dsignes par le nom
gnrique de centres spcialiss de soins aux toxicomanes ( C.S.S.T ), comme lindique le
dcret n 2003-160 du 26 fvrier 2003 fixant les conditions minimales dorganisation et de
fonctionnement des centres spcialiss de soins aux toxicomanes, qui abroge le dcret n
92-590 du 29 juin 1992.
Ce dcret du 26 fvrier 2003 a depuis t codifi dans la partie rglementaire du code de la
sant publique.
Ainsi selon larticle D.3411-1, les C.S.S.T assurent les missions de prvention, daccueil et
de prise en charge des personnes ayant une consommation risque ou un usage nocif de
substances ou plantes classes comme stupfiants ou prsentant des addictions
associes .
Aprs avoir t dveloppes de manire spcifique- traitant sparment , tant du point de
vue de leurs causes que de leurs consquences, lalcoolisme, le tabagisme, la toxicomanie-,
les politiques de prvention et de soins insistent, depuis plusieurs annes , sur la ncessit
dune part, de favoriser une plus grande cohrence du dispositif de prise en charge des
personnes ayant une conduite addictive et dautre part, de renforcer ce dispositif afin de faire
face au problme de sant publique que constitue laddiction dans toutes ses dimensions et
dans toutes ses composantes.
Une meilleure articulation et coordination des intervenants dans les domaines des soins et
de la rinsertion constituent alors une condition essentielle pour que les personnes ayant un
usage nocif ou une dpendance soient accompagnes et prises en charge dans leur
globalit et dans la continuit de leur parcours.
Cet objectif exige par ailleurs un vritable partenariat de lensemble des professionnels
concerns, quils relvent du dispositif spcialis, des tablissements de sant, du secteur
de la psychiatrie, de la mdecine ambulatoire, du secteur social.
Connus depuis les annes 1970 comme autant d antennes toxicomanies aux tches et
modes de fonctionnement varis, les C.S.S.T constituent aujourdhui une composante
importante de ce rseau de soins et de prise en charge.
Cadre lgislatif et rglementaire
1. Lgislation et rglementation
Les C.S.S.T sont dfinis par plusieurs volets de la rglementation :
En tant que structure mdico-sociale, par le code de laction sociale et des familles,
notamment les articles L.311-4 L.311-8, L.312-1 et L.313-1 ;

88

En tant qutablissement de soins, par le code de la sant publique, notamment dans sa


partie rglementaire, aux articles D.3411-1 et suivants ;
Et plus particulirement par le dcret n 2003-160 du 26 fvrier 2003 fixant les conditions
minimales dorganisation et de fonctionnement des centres spcialiss de soins aux
toxicomanes.
2. Le dispositif spcialis de soins aux toxicomanes
a)

Trois types de C.S.S.T :

Les C.S.S.T. en ambulatoire. Ces centres assurent laccueil, linformation et lorientation


de la personne ainsi que laccompagnement de son entourage, les consultations mdicales,
les soins, le suivi psychologique et laccompagnement social et ducatif adapt chaque
situation.
Ils prennent galement en charge le sevrage en ambulatoire et son accompagnement quand
il est ralis en milieu hospitalier, ainsi que les traitements de substitution.
Les C.S.S.T. avec hbergement collectif. Il sagit de lieux de vie accueillant, pendant une
dure limite, des personnes sevres ou sous traitement de substitution. En plus des
prestations dcrites prcdemment, cette prise en charge vise consolider la rupture avec
lusage de produits illicites, restaurer lquilibre personnel et favoriser la rinsertion sociale et
professionnelle des rsidents.
Les C.S.S.T. intervenant en milieu pnitentiaire. Installs dans les maisons darrt, ils
sont chargs de la prise en charge mdico-psychologique des usagers de drogue dtenus et
de la prparation de leur sortie en liaisons avec des institutions extrieures. Ils sont placs
sous lautorit du praticien hospitalier responsable du secteur de psychiatrie en milieu
pnitentiaire et du directeur du centre hospitalier de rattachement.
b) Des sections attaches au centre pour des modes de prise en charge spcifiques
Lorsque le centre assure des prestations ambulatoires ou/et des prestations en hbergement
collectif, une ou plusieurs sections peuvent lui tre rattaches.
Celles-ci correspondent des modes spcifiques de prise en charge comportant
notamment :
- des permanences daccueil et dorientation situes lextrieur des centres ;
- des appartements thrapeutiques, dont lobjectif principal est de permettre aux usagers de
retrouver leur autonomie ;
- des rseaux de familles daccueil, qui visent favoriser le retour lautonomie des usagers
de drogue en parallle dun suivi thrapeutique assur au centre ;
- des lieux dhbergement, de transition ou durgence, qui proposent des sjours pour une
dure limite, adapte au vu de la situation et des besoins sanitaires et sociaux de la
personne. Un accompagnement socio-ducatif et / ou sanitaire est galement prvu ;
- des ateliers dinsertion.
c) Une gestion associative ou hospitalire :
Les C.S.S.T. sont grs soit par une association rgie par la loi du 1er juillet 1901, soit par
un tablissement de sant.

89

Par ailleurs, toujours selon le dcret du 26 fvrier 2003 prcit, les centres doivent rdiger
un rapport dactivit qui est transmis au Prfet et la Caisse Rgionale dAssurance
Maladie.
d) Une quipe mdico-sociale pluridisciplinaire :
Le centre sassure les services dune quipe mdico-sociale pluridisciplinaire.
La composition minimale ainsi que les qualifications des personnels de cette quipe doivent
tre dtermins par arrt des ministres des affaires sociales et de la sant.
3. Les missions assures par les C.S.S.T. :
Prcises larticle D.3411-2 du code de la sant publique, elles sont au nombre de cinq :
1. Laccueil, linformation et lorientation de la personne ainsi que laccompagnement de son
entourage ;
2. Laide au reprage des usages nocifs et la rduction des risques associs la
consommation de substances ou plantes mentionnes larticle 1er ;
3. Le diagnostic et des prestations de soins, dans le cadre dune prise en charge mdicale
et psychologique. Le centre assure le sevrage ainsi que son accompagnement lorsquil est
ralis en milieu hospitalier ;
4. La prescription et le suivi de traitements de substitution ;
5. La prise en charge sociale et ducative, qui comprend laccs aux droits sociaux et laide
linsertion ou la rinsertion.
La loi n 2002-2 du 2 janvier 2002 rnovant laction sociale et mdico-sociale intgre les
C.S.S.T. dans le champ des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux, sous la
dnomination de centres de soins, daccompagnement et de prvention en addictologie
( C.S.A.P.A.).
Linscription des C.S.S.T. dans le champ du mdico-social visait non seulement leur
donner un statut et un mode de financement identiques ceux des centres de cure
ambulatoire en alcoologie, ( C.C.A.A.), mais aussi renforcer leur assise juridique, en
passant dun dispositif dexception, bas sur un systme conventionnel, au droit commun
des institutions mdico-sociales.

90

Lexprience du Centre Nova Dona avec sa


spcificit de regrouper un CAARUD et un CSST
par Mustapha Benslimane, Centre Nova Dona, Paris (France)
Lassociation Nova Dona constitue le 18 mai 1994, a ouvert un centre de soins le 1er
fvrier 1995 au 104 rue Didot, dans le 14me arrondissement de Paris
Situation :
Situ au Sud Ouest de larrondissement, le centre Nova Dona fait partie de lenvironnement
de lhpital BROUSSAIS.
Le centre est proximit des lieux de consommations et de trafic des portes de Vanves et
dOrlans et des communes limitrophes de Malakoff et de Vanves.
Il se situe dautre part sur la route de la commune de Bagneux qui est un autre lieu rput de
trafic et de consommation.
Etude des besoins
Les quartiers environnants du centre continuent dtre des lieux de revente de produits
stupfiants. Depuis environ deux ans, le trafic de cocane y serait apparu. La cocane serait
principalement diffuse Paris par des filires ayant leur base en banlieue proche, les
communes limitrophes de Paris proximit immdiate du centre sont les lieux les plus
souvent cits pour le sud de Paris.
De plus, deux de ces communes sont des lieux historiques dapprovisionnement en
hrone qui reste majoritairement consomme par les usagers qui arrivent Nova Dona.
Le cadre legislatif
- La loi 70-1320 du 31 dcembre 1970, relative aux mesures sanitaires de lutte
contre la toxicomanie, et la rpression du trafic et de lusage illicite des substances
vnneuse.
Cette loi est relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie, et la rpression
du trafic et de lusage de produits stupfiants. Elle est le fruit dun compromis entre des
objectifs dordre public : rprimer le trafic et lusage, et des objectifs dordre sanitaire :
soigner les toxicomanes.
Elle prvoit en outre plusieurs dispositions dont lanonymat, et la gratuit des soins dans le
cadre dune prise en charge sanitaire et sociale. Elle offre la capacit de proposer une
alternative thrapeutique la sanction. Ainsi, elle comporte un volet thrapeutique qui
sarticule un volet rpressif.
- Le dcret 92-590 du 29 juin 1992 relatif aux centres spcialiss de soins aux
toxicomanes.
Ce texte fixe les modalits de prise en charge des toxicomanes par des centres, de nature
la fois mdico-psychologique et socio-ducative.

91

- La circulaire du 31 mars 1995 sur la dlivrance des traitements de substitutions.


Cette circulaire dfinit les objectifs du traitement de substitution comme linsertion dans un
processus thrapeutique facilitant le suivi mdical dventuelles pathologies associes la
toxicomanie dordre somatique ou psychiatrique ; une rduction de la consommation de
drogues issue du march illicite et un moindre recours la voie injectable, enfin une
amlioration de linsertion sociale.
- La loi 2002-2 du 02 janvier 2002, rnovant laction sociale et mdico-sociale.
Cette rforme visant adapter la loi n75-535 du 30 juin 1975 relative aux structures
sociales et mdico-sociales qui encadre les tablissements et les services daccueil de
personnes ges, des personnes handicapes, des jeunes relevant de laide sociale comme
ceux relevant de la protection judiciaire de la jeunesse ainsi que des adultes victimes de
lexclusion.
- La loi 2004-806 du 09 aot 2004, relative la politique de sant publique.
Ce texte pose le principe de la dfinition par lEtat de la politique de Rduction des Risques
en direction des usagers de drogues en modifiant le code de la Sant Publique (articles
L.3121-3 L.3121-5) et en reconnaissant les Centres dAccueil et dAccompagnement la
Rduction des Risques pour Usagers de Drogues (CAARUD), en tant qutablissement
social et mdico-social.
- Les articles L.311-4 L.311-8, L.312-1 et L.313-1 du code de laction
sociale et des familles.
Ces articles fixent le statut et les conditions dorganisation des CSST en tant que structures
mdico-sociales.
- Les articles L.3411-1 et suivants du code de la sant publique
Ces articles portent sur lorganisation de la prise en charge sanitaire des toxicomanes.
- Le dcret no 2003-160 du 26 fvrier 2003
Ce texte fixe les conditions minimales dorganisation et de fonctionnement des centres
spcialiss de soins aux toxicomanes.
- Le dcret 2005-347 du 14 avril 2005.
En application de larticle L.3121-5 du Code de la Sant Publique, approuve le rfrentiel
national des actions de Rduction des risques des usagers de drogues, ajoutant une 6me
section cet article. Il dfinit pour le CAARUD :
- Les objectifs,
- Les modalits dintervention,
- La distribution du matriel de prvention,
- Linformation sur les risques associs lusage de drogue et leur prvention,
- La diffusion des alertes sanitaires,
- Les lieux dinterventions,
- Les intervenants participant aux activits de Rduction des Risques,
- La confidentialit,
- La participation la surveillance des consommations des substances psycho
actives et de leurs modes de consommation,
- La participation lexprimentation de nouveaux outils ou stratgies de
prventions.
- Le dcret 2005-1606 du 19 dcembre 2005.
Il prcise quant lui les missions du CAARUD, travers les articles R.3121-33-1 R.312133-4 du code de la sant.
- laccueil collectif et individuel, linformation et le conseil personnalis pour
usagers de drogues ;

92

- le soutien aux usagers dans laccs aux soins ;


- le soutien aux usagers dans laccs aux droits, laccs au logement et
linsertion ou la rinsertion professionnelle ;
la mise disposition de matriel de prvention des infections ;
lintervention de proximit lextrieur du centre , en vue dtablir un contact
avec les usagers ;
le dveloppement dactions de mdiation sociale.

Objectifs principaux de ltablissement


Les objectifs principaux du CSST sont :
- laccueil et laccompagnement des usagers de drogues vers les soins ;
- la rduction des risques sanitaires et sociaux lis lusage des drogues
notamment concernant la transmission du V.I.H et des hpatites ;
- le contact des personnes marginalises faisant usage de produits psychoactifs ;
- la prise en charge mdico-psychologique, sociale et ducative.
Public cibl
Le centre Nova Dona a pour vocation daccueillir toute personne faisant usage de produits
psycho actifs.
Cette configuration facilite laccs la structure et permet de diversifier loffre, ainsi, chaque
usager qui entre Nova Dona y a sa place o quil en soit dans son parcours.
Le rythme de chaque usager est respect et le seuil dexigence de la structure est adapt
chacun.
Les usagers accdant Nova Dona viennent des quartiers avoisinants, de lensemble du
territoire parisien et de la proche banlieue.
Spcificit du centre
Le centre Nova Dona est ouvert depuis le 1er fvrier 1995, sa configuration, CAARUD et
CSST, en un lieu unique permet daller de laccueil informel sans pralable jusquaux soins.
Le centre Nova Dona a install en juillet 1996 ct de lentre un distributeur changeur de
seringues qui fonctionne 24/24 heures.
Conditions dadmission
Ladmission des usagers Nova Dona est inconditionnelle, dans le respect des rgles
dictes par le centre.
Toutes les personnes en situation de prcarit ne faisant pas usage de produits psycho
actifs sont orientes vers les dispositifs adapts leurs problmatiques.
Laccueil, linformation, lorientation
Le centre Nova Dona est ouvert au public toute lanne, du lundi au vendredi de 13 heures
19 heures 30.
Les matines sont consacres aux diffrentes dmarches administratives et au travail
daccompagnement physique des usagers.
Chaque nouvelle personne se prsentant au centre est reue gnralement par un membre
de lquipe socio-ducative qui value la demande, prsente la structure, les modalits de
prise en charge et linforme sur ses droits. Il est remis chacun le livret daccueil et le
rglement de fonctionnement.

93

Au terme de cet entretien, une orientation est propose, soit en interne si le centre semble
en capacit de rpondre la demande, soit vers une structure plus adapte la
problmatique de lusager.
Lorientation vers un partenaire extrieur est faite avec une prise de contact en prsence de
la personne concerne.
Si lorientation est effectue en interne, un rendez-vous est propos avec un mdecin du
centre. Ce rendez-vous peut tre le jour mme ou dans les jours suivants.
A la suite de ces deux entretiens, la demande et la situation de lusager sont prsentes lors
de la runion dquipe du mardi et la dcision de prise en charge seffectue de manire
collgiale. Ainsi entre le moment du premier accueil et le dbut de la prise en charge, il peut
scouler au maximum une semaine. Si la dcision de lquipe est une orientation vers une
structure plus adapte, elle est explique et effectue avec lusager.
Le centre proposant une prise en charge globale, lensemble des professionnels sera
susceptible dintervenir. Deux rfrents, un socio-ducatif et un mdical, se proposeront de
coordonner lensemble des actions entreprises dans la prise en charge de lusager.
Nova Dona accueille lentourage et les proches dusagers, informe, soutient et oriente si
ncessaire vers les organismes les mieux adapts.
La personne qui ne formule pas une demande de soins explicite, aura nanmoins accs au
centre dans la partie C.A.A.R.U.D, elle pourra se poser, boire une boisson chaude ou froide,
se doucher, laver et scher ses vtements, bnficier de soins si elle le souhaite et prendre
du matriel ncessaire une consommation moindre risque.
Un prsentoir dans lespace daccueil permet chaque personne entrant dans le centre de
disposer de documents dinformation sur les produits et les risques lis leur usage.
Laide au reprage des usages nocifs et la rduction des risques
La spcificit structurelle du centre Nova Dona (qui regroupe un CAARUD et un CSST en un
mme lieu) facilite la ralisation de cette mission.
Un programme dchange de seringues au sein de la structure permet de dlivrer du
matriel ncessaire aux injections avec les messages de prvention adquats. La dlivrance
du matriel seffectue de manire individuelle dans un bureau ce qui permet de transmettre
une information adapte chacun en fonction des consommations, des modes de
consommations. Les points dinjection et le systme veineux sont galement examins si
lusager laccepte, des soins sont prodigus si ncessaire et des conseils de changements
prophylactiques sont proposs.
Des informations sont dispenses individuellement ou en groupe sur les diffrents produits
circulants, notamment concernant les risques et les effets.
Ce programme permet aussi aux usagers qui ont des contacts avec dautres structures de
soins de pouvoir disposer de matriel de consommation sans crainte de jugement.
Ce dispositif est complt par un distributeur changeur de kits situ cot de lentre du
centre et accessible 24/24 heures, 7/7 jours.
Les kits sont dlivrs avec des jetons ou avec une seringue usage. Les jetons sont
disponibles dans le centre et aussi dans les pharmacies alentour.
De plus, des prservatifs masculins et fminins sont disposition dans le centre.
Dautre part le centre Nova Dona a sign une convention avec le Procureur de la Rpublique
dans le cadre des classements avec orientation vers une structure mdico-sociale. Il sagit
daccueillir les personnes faisant lobjet dune primo interpellation pour usage de stupfiants,
deffectuer un bilan global (mdical et social) de leur situation et de leur remettre une

94

attestation. Ce bilan permet de reprer parfois dautres usages que celui ayant motiv
linterpellation ainsi que les conduites risques sy rapportant. Il est ainsi possible dapporter
linformation ncessaire et/ou de proposer une prise en charge adapte dans le centre ou
ailleurs.
Le soin et le suivi mdical
Le soin et le suivi mdical Nova Dona sont assurs par des mdecins gnralistes
soutenus par le ple infirmier. Ils se dclinent suivant plusieurs axes :
Les soins lis directement lusage de produits psychoactifs vont du soin dabcs,
laccompagnement vers le sevrage ambulatoire ou hospitalier et la prescription des
traitements de substitution pour les personnes prsentant une dpendance aux opiacs.
Lincitation au dpistage des pathologies associes telles que VIH, VHB, VHC, la vaccination
contre lhpatite B, lorientation vers les consultations spcialises pour linitialisation des
traitements,la mise en place dun suivi, la surveillance et laide la gestion de ces
traitements.
La prise en charge des problmes somatiques avec lorganisation des hospitalisations si
ncessaire, lorientation vers des consultations spcialises telles que les soins dentaires, la
gyncologie, lophtalmologie, etc.
La prise en compte des pathologies psychiatriques avec lorientation vers les CMP, les CHS
et laide la gestion des traitements au sein du centre pour les usagers en difficults.
Chaque personne prise en charge au centre bnficie des consultations mdicales
rgulires une frquence qui varie en fonction de ses besoins avec son mdecin rfrent
qui respecte strictement les rgles du secret professionnel qui peuvent tre tendues aux
rgles du secret partag dans le cadre de la prise en charge globale propose.
Pour chacun, un dossier mdical est constitu.
Lquipe sappuie sur un partenariat constitu et diversifi pour permettre la continuit des
soins instaurs.
Des partenariats ont t ainsi mis en place pour le dpistage du VIH et des hpatites B et C
notamment avec le centre de dpistage anonyme et gratuit situ proximit du centre. Les
usagers qui le souhaitent peuvent y tre accompagns.
Des orientations et des accompagnements sont raliss vers les services de certains
hpitaux parisiens avec lesquels nous avons un partenariat privilgi.
En ce qui concerne les prises en charges psychothrapeutiques, des relais sont organiss
vers certains CMP et nous entretenons un partenariat privilgi avec un autre CSST
parisien.
La prise en charge sociale et ducative
Les usagers pris en charge Nova Dona arrivent bien souvent dans des situations sociales
complexes qui peuvent ncessiter la mobilisation des comptences de lquipe ainsi que
dun rseau de partenaires. Le rfrent socio-ducatif dgage avec lusager les priorits,
coordonne les actions entreprises afin datteindre avec cohrence les objectifs fixs.

95

Lquipe uvre ainsi :


- laccs aux droits tels que la couverture sociale, les minima sociaux et autres
prestations, lorsque ceux-ci ne se sont pas faits valoir et veille au maintien de ces droits.
- laccompagnement vers lhbergement qui va de lurgence lhbergement
intermdiaire, voire pour certains laccs un logement autonome en sappuyant sur un
partenariat associatif aussi vari que la population accueillie.
- soutenir une insertion ou une rinsertion professionnelle en orientant vers les
dispositifs de droit commun lorsque cela est possible, vers des associations spcialises
dans laccompagnement vers lemploi ou vers des structures plus spcialises dans le
handicap.
- amliorer le quotidien des usagers afin de maintenir le processus thrapeutique
engag. Cette action peut aller de laide la gestion du budget jusqu la visite domicile.
- accompagner physiquement les usagers dans les diffrentes dmarches, quelles
soient administratives, de soins ou judiciaires.
Les moyens
Les locaux occups par le centre Nova Dona sont mis disposition gracieusement par
lhpital Broussais qui en assure lentretien.
Lquipe est compose de :
-un directeur
-un responsable administratif et financier
-deux mdecins gnralistes
-un mdecin psychiatre
-deux infirmires
-deux ducatrices spcialises
-une assistante sociale
-un agent daccueil
Une des infirmires est mise disposition gratuitement par lAssistance-Publique Hpitaux
de Paris.
Le mdecin psychiatre intervient en supervision au cours des runions dquipe. Toute
lquipe participe au fonctionnement global du centre Nova Dona, CSST et CAARUD.
Le partenariat
Le centre Nova Dona dispose dun partenariat riche et dvelopp aussi bien gnraliste que
spcialis avec :
Les hpitaux de lAP-HP.
Les hpitaux psychiatriques.
Les autres CSST parisiens, les CCAA pour la prise en charge des usagers dpendants
lalcool, les rseaux de Sant parisiens.
Les pharmacies dofficines de proximit.
Les structures associatives proposant de lhbergement.
Les structures qui proposent des sjours de ruptu.re.
Les structures intermdiaires oeuvrant dans le champ de la rinsertion professionnelle.

96

Conclusion
La configuration spcifique du centre Nova Dona et sa capacit sadapter la situation de
chaque personne franchissant le seuil de la porte permettent davoir une palette
dintervention plus large et offrent aux usagers une double porte dentre vers le soin.

97

La rduction des risques en France


par Mustapha Benslimane, Responsable du Centre Nova Dona, Paris (France)

A lexception des Pays-Bas, les changements des politiques de drogues se sont imposs
sous la menace du sida : puisquil tait illusoire desprer que les toxicomanes renoncent
spontanment consommer des drogues, puisquon ne parvenait pas les y contraindre, il
fallait quils puissent protger leur sant tant pour eux-mmes que pour la menace de la
contamination sexuelle quils faisaient peser ; il fallait donc dune manire ou dune autre
coexister avec les usagers de drogues. Ce principe entre en contradiction avec les politiques
de lutte contre la drogue dont lobjectif est lradication des drogues.
En Grande-Bretagne o la rduction des risques a t conceptualise en 1987, la rduction
des risques ou des dommages lis lusage de drogues reduction of drug related harm sest inscrite dans une politique de sant publique fonde sur lacceptation de lusage de
drogues. Soins et prvention ont t redfinis en fonction dune hirarchie des risques : il
vaut mieux ne pas consommer de drogues mais si vous en consommez, il vaut mieux
consommer les drogues les moins dangereuses et de la faon la moins dangereuse
possible ; il vaut mieux ne pas sinjecter des drogues mais si vous persistez vous en
injecter, alors il faut utiliser une seringue strile.
A partir de 1990, la Suisse adopte son tour cette nouvelle approche qui ne se limite pas
la sant : la cohrence densemble est recherche dans une nouvelle conceptualisation de la
politique des drogues, dsormais base sur quatre piliers, prvention, rpression, soins et
aide la survie. Deux grands principes guident cette politique : lacceptation par le
toxicomane du sevrage doit se traduire par lexistence dune offre de soins adapte qui
laidera se librer de sa dpendance, lincapacit momentane ou prolonge de lusager
de drogues accepter le sevrage ne doit pas le pnaliser et la socit se doit de lui
prodiguer laide qui lui permettra de survivre.
Cest plus prcisment la cohrence entre rduction des dommages et rduction des
nuisances que recherchent les villes allemandes comme Francfort, Hambourg ou Berlin en
multipliant les quipes de rue, les lieux daccueil pour les usagers, les salles dinjection mais
aussi lhbergement ou linsertion sociale et professionnelle.
En allant au-devant des usagers de drogues, cette nouvelle dmarche a pour ambition
linsertion de lusager dans la ville. La gamme des services correspond aux choix, ou, plus
modestement, aux possibilits de chacun : protection de la sant et accs aux droits pour
tous, traitement par la mthadone pour ceux qui peuvent renoncer linjection et livresse,
traitement par lhrone enfin pour ceux qui ne veulent, ou ne peuvent, y renoncer.
Pour que lusager de drogue retrouve une place dans la cit, il faut rtablir le lien ; ensuite
seulement, il est possible denvisager les diffrentes stratgies qui garantissent au mieux,
selon les situations, la protection de la sant et laccs aux droits. Accepter les usagers tels
quils sont, cest aussi leur donner la possibilit de changer.

98

En France, le changement est la fois plus tardif et plus modeste. La libralisation de la


vente des seringues en 1987 a dabord t la seule mesure prise face au sida.
En 1990, Mdecins du monde ouvrait le premier programme dchange de seringues et,
entre 1990 et 1992, quelques professionnels sengagent dans les toute premires actions de
prvention du sida qui associent les usagers de drogues la protection de leur sant.
Paralllement, quelques mdecins gnralistes commencent prescrire des produits de substitution
, aux marges de la loi : les produits quils utilisent sont destins au traitement de la douleur, la
prescription de morphiniques pour le traitement de la toxicomanie ntait pas prvue. Officiellement en
France, jusquen 1993, il y a seulement 52 patients en traitement par la mthadone.
Les mesures de rduction des risques sont prises par Madame Simone Veil alors ministre
de la Sant : la rduction des risques infectieux chez les toxicomanes devient un dispositif,
rendu public le 21 juillet 1994.
Celui-ci rpond deux objectifs : prvenir la contamination par les virus du sida et de
lhpatite et permettre aux usagers daccder au systme de soins.
Ce nouveau dispositif comprend des kits avec seringues striles et prservatifs vendus en
pharmacie, des programmes dchanges de seringues, des boutiques qui accueillent des
usagers sans exiger quils renoncent consommer des drogues, des rseaux de mdecins
gnralistes, des quipes de coordination mdico-sociales charges de laccueil des
usagers de drogues lhpital et enfin le dveloppement des traitements de substitution.
Deux mdicaments acquirent une autorisation de mise sur le march pour le traitement des
usagers dpendant de lhrone, la mthadone et la buprnorphine haut dosage, nouveau
mdicament que les mdecins gnralistes peuvent prescrire.
Lorsque madame Simone Veil prend ces mesures, elle est parfaitement consciente des
contradictions entre la rduction des risques et les objectifs de la lutte contre la drogue.
Il y a bien une contradiction entre distribuer des seringues dun ct et interdire lusage de
drogues de lautre.
Les contradictions sont acceptes au nom de lurgence de sant publique.
En 1993, la toxicomanie tait devenue la premire cause de mortalit des 18-34 ans en Ile
de France, et ce, malgr la sous-valuation des overdoses mortelles, qui serait de prs de
80% en Ile de France, et sans compter les accidents, les suicides et septicmies ou autres
pathologies somatiques qui ne sont pas comptabilises au titre de la toxicomanie. En 1994,
les mesures de rduction des risques ont un statut exprimental ; cette politique est
subventionne par le Ministre de la Sant mais seuls les acteurs directement impliqus
dans les actions en sont informs. La lutte contre la drogue ne devait pas tre abandonne
sous prtexte de sida . En 1999, dans le plan gouvernemental de lutte contre la drogue et la
toxicomanie, les mesures de rduction des risques sont officialises ; il nest pas question
pour autant de changer la politique de lutte contre la drogue mais subrepticement, la logique
de la rduction des risques sest introduite dans les esprits. Les consquences en ont t
imprvisibles : au nom de la sant publique, le tabac et lalcool sont dsormais intgrs la
lutte contre les toxicomanies.
Cest un tournant majeur. La loi de 1970 est bien inscrite dans le code de sant publique
mais de 1970 1991, les plans gouvernementaux de lutte contre la drogue se succdent,
aucun ne fait rfrence la sant publique. Le consensus franais, des experts aux
politiques, tait fond sur la conviction que la toxicomanie nest pas un problme de sant
publique . Cest ce qucrit en 1978 le rapport Pelletier, premire valuation de la loi de

99

1970 : la mortalit des toxicomanes est alors ngligeable. Lusage de drogues nest pas
considr comme une maladie mais plutt comme une dviance. La loi de 1970 entend
marquer une limite symbolique : lusager de drogue doit se conformer la norme ; ou bien il
perd ses droits de citoyen. En octobre 1992, la sant publique avait fait une toute premire
apparition dans le plan propos par Bernard Kouchner dans la lutte contre le sida. La sant
publique na pas t voque en vain. Dans le plan gouvernemental de juin 1999, la sant
publique reprend ses droits, qui ne se limitent pas au sida : que les drogues soient licites ou
illicites, il appartient la sant publique de dfinir les risques ; il lui appartient de dfinir les
stratgies, prvention ou soin, qui permettent dy faire face. Avec le rapport Roques en 1998,
la dangerosit des drogues licites et illicites est dsormais value prcisment, partir
dune synthse des travaux scientifiques. Lalcool avec ses 50 000 morts, le tabac avec ses
60 000 morts ne peuvent plus tre ngligs. Dsormais, la prvention ne se limite plus au
non la drogue ; lusage est distingu de labus ou de la dpendance.
Des rsultats remarquables
Deux rsultats quantitatifs tmoignent du bouleversement : tout dabord, la baisse de 79 %
des overdoses mortelles entre 1994 et 1999, et dans le mme temps, la baisse de 68 % des
interpellations dusagers dhrone La premire hypothse est dattribuer ces baisses la
rduction de la consommation dhrone. Il est certain que la rduction des risques naurait
pas obtenu daussi bons rsultats en pleine monte de la consommation dhrone, comme il
en tait dans les annes quatre-vingt mais la baisse des interpellations ne sexplique pas par
la baisse de la consommation dhrone. Il ny a pas relation entre le nombre dinterpellations
et le nombre des consommateurs. On lit souvent dans la presse que le nombre de
consommateurs de cannabis augmente parce que le nombre dinterpellations augmente.
Selon les tudes pidmiologiques, il y aurait bien une augmentation de la consommation de
cannabis mais le nombre dinterpellations ne dpend pas du nombre de consommateurs, il
dpend de lactivit des services de police. On peut penser que le recul des consommations
dhrone a commenc au tout dbut des annes quatre-vingt-dix, tandis que les
interpellations ont continu de progresser jusquen 1994. En 1995, la tendance sinverse
pour la premire fois mais au lieu de diminuer lentement, le changement est brutal ; entre
1996 et 1999, le nombre dusagers dhrone interpells passe de 14 596 6 133, soit une
baisse de 68 %. Lvnement marquant, partir de 1996, cest lentre en traitement par le
Subutex dun nombre de patients valus entre 21 000 et 32 000 en 1996, entre 34 000 et
51 000 en 1997, pour atteindre 72 000 en 2000 et 90 0000 aujourdhui soit au total, avec la
mthadone, prs de 120 000 patients en traitement de substitution. Il y a bien une relation
entre le nombre de patients en traitement par le Subutex et la baisse des interpellations pour
usage dhrone, ce que montre un rapport officiel dvaluation de la politique de rduction
des risques, le rapport SIAMOIS rendu public en 2001. Les hronomanes, ou du moins une
grande part dentre eux, nont pas renonc lhrone par on ne sait quel miracle, ils sont
devenus des patients dpendant dun opiac en traitement de substitution .
La baisse de la mortalit par overdoses tmoigne indirectement dune baisse de la mortalit
toutes causes confondues. Seule la mortalit par le sida est connue ; elle enregistre une
baisse spectaculaire, on passe de 1 047 morts en 1994 277 en 1997, soit un nombre de
dcs divis par trois. Les usagers de drogues sont dsormais reus dans les services
hospitaliers, ils sont aussi rgulirement suivis par les mdecins gnralistes et ils sont aussi
plus nombreux dans les services de soins spcialiss pour la toxicomanie. Laccs aux soins
se marque par une amlioration de la sant. Les usagers de drogues sont moins contamins
par le sida ; ils reprsentent aujourdhui 10 % des contaminations par le sida contre quelque
30 % au dbut des annes 1990. Les usagers de drogues injectables ne reprsentent
dailleurs que 2% des cas dclars de nouvelles contaminations entre 2003 et 2005.

100

Conclusion
Mme si lamlioration de la sant des usagers dhrone nest pas contestable ; ces usagers
ont, en grande part, accs aux soins ; ils meurent moins, sont en meilleure sant et sont
aussi mieux insrs. Ltat sanitaire reste nanmoins inquitant ; les hpatites toucheraient,
plus de 60% des usagers qui ont recours au systme de soins. Il reste aussi inquitant en
prison et dans les CAARUD qui accueillent les plus prcaires. On ne sait pas aujourdhui
quelles sont les consquences sanitaires de labus de cocane ou des polytoxicomanies
mdicamenteuses.
Lextraordinaire russite de la rduction des risques en France tient la faon dont les
hommes se sont appropris les outils quils soient usagers de drogues ou bien acteurs de
prvention ou de soin, Loublier, cest rduire la rduction des risques ses outils,
mdicaments ou seringues. Or ces outils-l deviennent chaque jour moins utiles ;
indiscutablement, les plus jeunes ne privilgient plus lhrone, ils prfrent semble-t-il, les
psycho-stimulants, ecstasy, cocane ou crack ; plus souvent, ils consomment en vrac tout
psychotrope, sans distinguer mdicaments, alcool ou drogues illicites.
Le travail men au cours des annes 90 entre lhronomane et ses thrapeutes, doit tre
renouvel et il ne doit pas se limiter au dialogue soignant-soign. Dautres acteurs doivent
sengager leur tour. La sant publique ne signifie pas traitement mdical ; besoins
sanitaires et sociaux doivent tre troitement associs. Associer les usagers de drogues la
protection de leur sant, faire appel la responsabilit, reconnatre la fois les droits et les
devoirs, tels sont les fondements de la dmarche de la rduction des risques. Elle exige de
nouvelles relations entre lusager et son environnement, socital ou professionnel. Dans la
logique de la rduction des risques, lusager de drogues est devenu acteur de sa sant ,
cest dire un homme comme les autres. Au-del du slogan, le dialogue nest ni simple ni
immdiat ; il exige de part et dautre un apprentissage le plus souvent laborieux, quelquefois
douloureux. Mais cest aussi dans cette recherche de relations plus authentiques que les
pratiques sociales trouvent leur sens.

101

Prsentation des substances psychoactives et


comportements de consommation
par Dr Sylvie Fauvelot-Mahier, APS Contact Provins (France)

Exprimentateurs
Usage occasionnel
Usage rcratif
Usage rgulier
Usage nocif (abusif)
Dpendance - Addiction
L'USAGE EXPRIMENTAL
Essai ponctuel, l'individu cherchant explorer lui-mme les effets de la substance, titre
de curiosit.
C'est une consommation en gnral unique et sans lendemain.
L'USAGE OCCASIONNEL
Recours au produit dans des circonstances particulires (usage convivial du cannabis et
ecstasy).
Recherche dune sensation de plaisir, dun tat de bien-tre, d'apaisement ou de
dsinhibition.
LUSAGE RCRATIF
Consommation souvent groupale, pendant les loisirs (cannabis, ecstasy, ou cocane).
Lusage rcratif n'a pas dans limmensit des cas des consquences sur les activits
socio-professionnelles.
La recherche de sensation, la convivialit, lappartenance un groupe, la recherche de
plaisir, la transgression des interdits, les rites dinitiation.
L'USAGE RGULIER
Au moins quotidien.
Existence d'une dpendance psychique.
L'usage quotidien perd en gnral son caractre convivial.
Lutilisation du produit est effectue pour lutter contre une tristesse importante, ou contre
des manifestations anxieuses.
Parfois tentative d'automdication.
UTILISATION NOCIVE POUR LA SANT (C.I.M.10)
Mode de consommation d'une substance psychoactive prjudiciable la sant
Complications physiques ou psychiques.

102

CRITRES DE LA DPENDANCE DSM-IV


La dpendance
mode dutilisation inappropri dune substance,
entranant une dtresse ou un dysfonctionnement cliniquement significatif
1. tolrance
2. sevrage
CRITRES DE LADDICTION GOODMAN (1990)
A. Impossibilit de rsister aux impulsions raliser ce type de comportement.
B. Sensation croissante de tension prcdant immdiatement le dbut du comportement.
C. Plaisir ou soulagement pendant sa dure.
D. Sensation de perte de contrle pendant le comportement.
E. Tolrance marque : besoin daugmenter lintensit ou la frquence pour obtenir leffet
dsir, ou diminution de leffet procur par un comportement de mme intensit.
F. Agitation ou irritabilit en cas dimpossibilit de sadonner au comportement.
ZUCKERMAN SENSATION SEEKING SCALE
Besoin dexpriences nouvelles, complexes et varies,
Volont de prendre des risques physiques et sociaux
Obtenir et de maintenir un niveau optimal lev dactivation crbrale.
recherche de danger/aventure
recherche dexpriences nouvelles
dsinhibition - attrait pour lalcool, les excs sexuels
susceptibilit lennui
RISQUE
Emprunt l'italien risco ,
Issu du latin rixare (qui a donn rixe), se quereller, de ce fait rsister, il conduit l'ide
de danger.
Le risque serait un danger potentiel, rvl ou rveill par un acte et/ou une
reprsentation.
VULNRABILIT
Vulnrabilis , qui peut tre bless,
vulnus , vulneris , blessure
Faiblesse,
Dficience,
Manque,
Sensibilit spcifique
FACTEURS DE RISQUE ET VULNRABILIT EN TOXICOMANIE
Interaction de trois facteurs :
facteurs de risque lis aux produits (P)
facteurs individuels de vulnrabilit (I)
facteurs de risque environnementaux (E)

103

LE SCHMA TRIVARI DES ADDICTIONS


FACTEURS DE RISQUE LIS AUX PRODUITS
pouvoir toxicomanogne (dpendance et tolrance) des produits
risque dapparition de complications sanitaires, psychologiques et sociales
statut social du produit
FACTEURS INDIVIDUELS DE VULNRABILIT
facteurs gntiques
facteurs biologiques
Neurotransmetteurs (dopamine et le systme de rcompense dopaminergique)
Voies opiodes, gabaergiques, srotoninergiques
Syndrome de dficience de la rcompense
FACTEURS INDIVIDUELS DE VULNRABILIT
facteurs psychologiques
facteurs psychiatriques
DIMENSIONS DE PERSONNALIT ET ADDICTIONS - PERSONNALIT ANTISOCIALE
Incapacit de se conformer aux normes sociales,
Impulsivit,
Irritabilit,
Agressivit,
Irresponsabilit persistante,
Absence de remords et de critique de ses actes
PERSONNALIT BORDERLINE
Instabilit des relations interpersonnelles,
Alternance entre idalisation excessive et dvalorisation de l'image de soi,
Impulsivit,
Peur dabandon,
Rptition de comportements ou menaces suicidaires,
Sentiments chroniques de vide.
PERSONNALIT HISTRIONIQUE
Rponses motionnelles excessives,
Qute d'attention,
Interactions avec autrui caractrises par un comportement de sduction, dramatisation,
thtralisme.
PERSONNALITE DEPENDANTE
Autoriser ou encourager autrui prendre la plupart des dcisions importantes sa place,
Subordination de ses propres besoins ceux des personnes dont on dpend
Rticence formuler des demandes mmes justifies aux personnes dont on dpend,
Sentiment de malaise ou dimpuissance de peur de ne pouvoir se prendre en charge,
Peur dtre abandonn,

104

SYNDROME GNRAL DE COMPORTEMENT RISQUE (Jessor, 1998)


Usage de substances psychoactives licites ou illicites
Comportements dangereux sur la route (vitesse, alcool et drogues, non-port de la ceinture
et du casque)
Rapports sexuels non-protgs
Fugues
Conduites ordaliques (jeu du foulard, roulette russe) et suicidaires (en 1999, 604 suicids
avaient entre 15 -24 ans)
Pratique des sports extrmes
Transgression - initiation
Laddiction au risque (Michel, 2003)
ORDALIE

Lordalie est le terme qui dsigne le jugement de Dieu et implicitement lacceptation et la

condamnation des actes.


La conduite ordalique dsigne le fait pour un sujet de sengager de faon plus ou moins
rptitives dans des preuves comportant un risque, souvent mortel.
NDE -(Near Death Experiences)
Dimensions suprieures des conduites ordaliques, recherche de sensations trs fortes,
proches de la mort clinique.
Exprimentations avec des drogues de la classe ktamine, les flatliners.
QUESTIONS
Notion dautomdication
FACTEURS LIS LENVIRONNEMENT
facteurs sociaux (exposition prcoce aux produits, marginalit)
facteurs familiaux (consommation des produits, dysfonctionnements familiaux)
le rle de lentourage
facteurs socio-culturels (immigration, acculturation)
FAMILIAUX

relations violentes, conflictuelles


comorbidit psychiatrique familiale
vnements de vie traumatiques (deuils, sparations, abus sexuels, incestes, grossesses
non-dsires)

SCOLAIRE
absentisme, retard
baisse des rsultats
refus scolaire
phobie scolaire
PAIRS
entourage qui consomme rgulirement
rites dinitiation

105

marginalisation
FACTEURS DE PROTECTION
niveau lev dintelligence
capacit de rsoudre les problmes
comptences sociales
estime de soi
soutien familial adapt
comptences scolaires
LE STRESS, FACTEUR VULNRABILISANT
LADDICTION, FORME DADAPTATION AU STRESS
MODELE COGNITIF DE LA TOXICODEPENDANCE
MODELES DE CONDITIONNEMENT
Conditionnement rpondant (pavlovien)
Conditionnement oprant (skinnerien)
Apprentissage social (vicariant)
CONDITIONNEMENT RPONDANT (PAVLOV, 1913)
Un stimulus sans effet (son) devient conditionnel en association avec un stimulus
inconditionnel (nourriture)
CONDITIONNEMENT OPRANT (SKINNER, 1953)
Apprentissage dun comportement par les consquences de laction
APPRENTISSAGE SOCIAL (VICARIANT)
Observation des modles
Anticipation (attente defficacit, de rsultat) auto-renforcement positif
Motivation (sadapter au groupe pour viter lexclusion)
Imitation (reproduction des comportements du modle)
CLASSIFICATION SUBSTANCES PSYCHOACTIVES
Excitants - uppers :
cocane, crack
dexamphtamines, metamphtamines, anorexignes
nicotine, cafine
Calmants - downers :
opiodes
anxiolytiques/hypnotiques
alcool
Hallucinognes - all arounders :
indole - LSD, champignons, ibogane, DMT
phnylalcoylamine - mescaline, ecstasy
anticholinergiques - belladone, amanites, muscade

106

PCP, ktamine
cannabinols - 9 THC , dronabinols
OPIACES : OPIUM
Extrait du pavot Papaver Somniferum
Aprs traitement chimique, on en tire la codine, la morphine et l'hrone (10 kg d'opium
donnent 1kg d'hrone)
Triangle d'or - Birmanie, Laos, Thalande
Croissant d'or - Afghanistan, Iran, Pakistan
L'Opium peut tre fum aprs traitement, dans ce cas il se prsente sous forme de pte
dont sont faites des barrettes ou des boulettes.
OPIACES : MORPHINE
Prsentation
Ampoules de chlorhydrate de morphine 1 ou 2 centigrammes
Chlorydhydrate de morphine : injectable par voie sous-cutane, intraveineuse,
intramusculaire ou administrable par voie orale (solutions parfumes du type Saint
Christopher's hospice)
Sulfate de morphine : libration prolonge ; existe sous forme de comprims (Moscontin)
ou de glules (Skenan LP) tous deux doss 10 mg(brun), 30 mg (violet), 60 mg (orange),
100 mg (gris), 200 mg (vert)
Poudre - Cachets Boissons
Usage
Injection - Ingestion - Prise nasale
En mdecine antalgique (dose moyenne de 2 cg/j
PROPRITS PHARMACOLOGIQUES
Action antalgique
Effet psychodysleptique (sensation d'euphorie et de bien tre)
Effet sdatif
Action antitussive
Action mtisante
Constipation
Rtention urinaire
Abaissement du seuil convulsif
Myosis
OPIACES : HEROINE
Chimie
Chlorydrate de diactylmorphine, alcalode de demi-synthse obtenu partir de la
morphine.
Produits
Hrone n 3, brown-sugar : hrone (30 50%) + strychnine, quinine, aspirine et
cafine, couleur marron ou grise. En Asie fume, en Europe IV

107

Hrone n 4 - poudre blanche trs fine, trs pure. Aprs plusieurs coupes, puret de 10
15% maximum

CRITERES DEVALUATION DES NIVEAUX DE DEPENDANCES

Doses, voies dadministration


Frquence des prises
Dure de lintoxication
Importance de linvestissement affectif de la dpendance
Nombre et dure des priodes dabstinence
Approvisionnement
Sociabilit
Degr de dpendance psychique
Polytoxicomanies (mdicaments dtourns dusage, alcool, autres drogues)
OVERDOSE OPIACES
Urgence vitale :
Troubles de conscience : coma, tmoin d'une hypoxie crbrale ou d'une association traumatique
ou toxique (psychotropes)
Myosis serr bilatral en tte d'pingle (pupilles ponctiformes), peu ractif la lumire
Dpression respiratoire (bradypne < 14 cycles/min) pouvant conduire l'arrt cardiaque
anoxique ;
OAP dme aigu pulmonaire (bradypne extrme, salive rose are et des rles montants)
Hypotension artrielle, collapsus, choc cardiognique par atteinte myocardique toxique
Hypothermie
Rhabdomyolyse
Pneumopathie d'inhalation
Convulsions
CONDUITE A TENIR
Oxygnation au masque ou aprs intubation
Deux voies veineuses (une voie de remplissage par G 5% et une voie garde-veine)
Remplissage en urgence peut s'effectuer avec des glatines fluides modifies ou des
hydroxy-thyl-amidons
Les mdicaments utiliss habituellement sont la dobutamine, dopamine, adrnaline
Convulsions - benzodiazpines : Valium, 10 20 mg IVL, 0,2 0,5 mg/kg chez l'enfant,
renouveler, ou en perfusion continue jusqu' l'arrt des crises
L'efficacit du traitement des convulsions doit tre confirme par un EEG montrant la
disparition des signes lectriques
HRONE ET MORTALIT INFANTILE

Nouveaux-ns - signes de manque chelle de Finnegan - score suprieur 11

(importance des cris, pleurs, refus alimentaire)


Nursing (mise au repos, au calme, viter les stimulations externes trop brutales),
Traitement symptomatique par drivs morphiniques qui rduisent le syndrome de
manque (solution buvable de morphine base lixir Pargorique 0,02 0,04 mg/kg toutes
les 4 6 heures)

108

Traitement anticonvulsivant (Valium 0,5 mg/kg/jour)


Rquilibration hydro-lctrolytique
Rachacha
Rachacha - rach' produit naturel issu du pavot opium bas de gamme
Pte molle, grasse, couleur marron-rouge
Principe actif morphine
Consomm en milieu festif pour aider la redescente du speed ou les hallucinognes
Effet calmant
A faible dose, tat d'apaisement et dtente
Parfois sueurs, impression chaud/froid, des nauses, vomissements
Les effets commencent aprs un quart d'heure et durent de 1 3 heures
Risques augments si consommation avec de l'alcool, ou avec de la ktamine
COCAINE
Classification
Stimulant
Botanique
Le cocaer - Erythroxylon
En 1885, le pharmacien amricain Pemberton inventa une boisson base de Coca, le
Coca Cola, qui contiendra de lextrait de coca jusquau dbut du XXme sicle
Prsentation
Poudre blanche floconneuse et cristalline (comme du sucre fin)
Peu soluble dans l'eau et d'une saveur amre
Sensation d'engourdissement (anesthsie) sur la langue lorsqu'on la gote
PASTA - pte de coca de couleur jauntre voire bruntre et se fume
Usage
Anesthsie locale
Tonifiant
Dsintoxication de lopium, de la morphine et de lalcool
Freud en consomma pendant 17 ans et vanta les mrites de cette substance qui le fait
planer merveilleusement .
La consommation de cocane est en augmentation, du fait de la mauvaise qualit de
l'hrone actuellement sur le march mais aussi vise de performance.
La cocane se sniffe principalement.
En IV (surtout en cas de mlange cocane hrone le speed ball ).
Effets
Stimulant et entrane une priode d'euphorie pendant la monte. La descente est une
priode pnible, angoissante, justifiant dans certaines situation une prise d'hrone
Les effets peuvent durer jusqu' 2 heures
Le produit cause une vasodilatation (produisant une sensation de chaleur) et une
bronchodilatation

109

fortes doses :

Hyperthermie
Pouls et la pression sanguine augmentent
Apptit diminue
Fatigue diminue
Augmentation de la nervosit et de l'anxit
Insomnie

La cocane inhale peut causer des dommages - inflammations et perforations de la


paroi nasale
long terme, les utilisateurs se plaignent d'une rduction de la libido
Chez la femme, irrgularit menstruelle ou amnorrhe
Augmentation des risques convulsifs
Parfois pharmacopsychose similaire celle des amphtamines (avec dlire paranode).
L'usage de la voie parentrale (seringues) est associ, comme avec l'hrone, diverses
pathologies : hpatite C, SIDA, abcs, infections, cicatrices
L'usage du sniff - problmes respiratoires (bronchites, asthme, cancer)
Problmes cardio-vasculaires
Surdosage
La toxicit est plus grande par voie IV
La surdose se manifeste en deux tapes:
la stimulation suivie de cphale, nauses et convulsions
la dpression physiologique avec perte de conscience, dpression respiratoire et
dfaillance cardiaque
Aucun antidote spcifique n'est connu.
La conduite tenir est la suivante :
Maintien de la ventilation et de l'quilibre circulatoire
Si convulsions, l'usage IV de VALIUM (IVL)
Rgulation thermique
L'hypertension artrielle (> 120 mm) qui persisterait plus de 15 minutes demande une
intervention, pour viter une hmorragie et un AVC.
Dpendance et tolrance
La tolrance survient trs rapidement (mme aprs deux ou trois prises de produit, mais
toujours en rapport avec une fragilit individuelle et des facteurs de personnalit
prdisposants
Cette sensibilisation dure peu de temps : aprs 24 heures d'abstinence, l'utilisateur
retrouve ses capacits
On a aussi observ chez l'habitu l'apparition d'une adaptation et tolrance aux doses
qui lui permet de consommer des quantits de cocane qui seraient mortelles chez des
utilisateurs non rguliers
Pas de dpendance physique
CRACK
Prsentation
Cocane mlange avec du bicarbonate de soude, de l'ther ou de l'ammoniaque.

110

Crack sous forme de bloc, de cristaux ou de poudre grise, de boulettes ou de poudre


jaune-blanchtres.
Usage
Le crack se fume - bruit caractristique - et a une action violente et courte (cinq quinze
minutes); parfois IV
Prix est nettement infrieur la cocane (6 10 la dose au lieu de 30).
Effets
La fume atteint rapidement le cerveau
En quelques secondes un puissant tat d'euphorie, suivi rapidement dun tat
dagitation
Pouvoir addictogne trs fort et trs rapide
Les consquences somatiques de l'usage de crack sont principalement pulmonaires
(crack lung - dyspne, douleurs violentes, fivre
Il existe galement un risque de brlure occasionne par la pipe crack (doseur) et
risque de transmission de lhpatite C en sniff ou par injection intraveineuse
Le crack a une capacit de dsocialisation trs importante.
CANNABIS
Classification
Hallucinogne
Historique
- 8000 av JC : Le chanvre pousse l'tat sauvage en Asie centrale ; utilisation du
cannabis par des chamans afin dobtenir des tats modifis de conscience
- 2727 av JC : La plante est cite pour la premire fois dans un texte de la pharmacope
chinoise
9me sicle: l'introduction du coton entame le monopole du chanvre dans l'habillement et le
fabrication de filets
800 : Mahomet interdit l'alcool et autorise le cannabis
1456 : Gutenberg imprime la premire Bible sur du papier chanvre
1776 : la dclaration d'Indpendance des Etats-Unis est dresse sur papier chanvre
19me sicle : la Reine Victoria utilise thrapeutiquement le cannabis (ainsi que l'opium)
1910 : les noirs amricains introduisent le jazz et l'herbe en Nouvelle-Orlans
1961 : Convention Unique sur les stupfiants (sauf Chine, Inde, URSS, bloc de l'est...)
Sixties : les hippies, les vtrans du Vietnam et la musique adopte le cannabis
1976 : la Hollande adopte une tolrance vis--vis des varits de chanvre psychotropes,
comme le cannabis indica
Botanique
Il existe deux types de chanvre
Le chanvre de type fibre : appel chanvre commun, dont la culture permet d'obtenir la
matire premire pour faire des cordages. Cette plante est cultive en France depuis des
sicles et demeure sous contrle du Ministre de l'Agriculture
Le chanvre de type drogue : cultiv pour ses proprits enivrantes ; cette culture est
illicite .

111

Production
Quatre zones productrices fournissent le chanvre :
Asie du sud-ouest : Thalande, Philippines, Afghanistan
Proche Orient : Turquie, Liban
Zone amricaine : Colombie, Mexique, USA
Afrique : Cte dIvoire, Bnin, Sngal et le Maroc
Prsentation
Le cannabis est commercialis sous forme d'herbe, rsine ou huile.
Herbe : Pratiquement remplace par la rsine
Rsine : En France, on trouve principalement les produits suivants :
marocain (kaki verdtre) de 8 12 % de THC
libanais (brun terre) de 11 20 % de THC
afghan (noir) de 25 30 % de THC
Huile : Pte liquide vert fonc voire noire obtenue en mlangeant rsine avec solvant ou
alcool et qui peut contenir de 60 80 % de THC (fait partie de la composition du space
cake )
Cest sous forme de rsine que le cannabis est le plus consomm en Europe.
Modes d'usage
Le shit se fume
Joint :
Joint au marijuana - herbe pure roule dans la feuille de cigarette stick, reefer
Cne, munis dun petit filtre en carton (souvent un bout dun ticket de mtro), dans lequel
on roule du haschisch la rsine de cannabis en mlange avec du tabac.
Blunt, vidage dune partie du tabac dune cigarette et le remplissage par du haschisch.

Pipes :

Le shu-bang : Artisanalement confectionn avec un tube en carton trou une extrmit


o un foyer est ralis avec du papier aluminium
Le shilum : C'est une pipe traditionnelle orientale utilise pour fumer le cannabis.
Ingestion : gteaux, crpes, ragot

Effets

Ivresse cannabique, quatre phases :

phase euphorique, dsinhibition, facilit relationnelle et communicationnelle


phase d'hyperesthsie sensorielle, dsorientation spatio-temporelle et euphorie = raptus
anxieux
phase extatique
phase de sommeil

Cannabis - substance psychoactive


euphorie,

relaxation,
facilitation des contacts avec autrui,
leves des inhibitions,
sensations auditives et visuelles augmentes

Pharmacopsychose - apparition imputable dans la majorit des cas une personnalit et


un terrain prdisposant :
112

Tableau de bouffe dlirante aigu (ides dlirantes bizarres, thmatique et mcanisme

polymorphe interprtation, intuition, hallucinations audio-visuelles, forte composante


thymique)
Consommation chronique - tableau de psychose chronique qui sinstalle
progressivement, tableau imprgn par le syndrome de dpersonnalisation (trouble de la
conscience de soi), de dralisation (perte de la notion de ralit), sentiment subjectif
dtranget, vcu dlirant interprtatif ou imaginatif
REACTIONS COMPORTEMENTS
Auto et htro-agressivit
Passages lacte
Dpression
Angoisse psychotique
ORGANISATIONS DELIRANTES
Dlires systmatiss ou paranoaques
Dlire cohrent, construit autour dune conviction dlirante
Persistance dun thme prvalent
Ractions en concordance avec le thme du dlire
Dlire en rseau ou en secteur
Dlires non-systmatiss ou paranodes
dlire mal organis, flou
construction dlirante partir dhallucinations
thmes multiples, imprcis
ractions comportementales imprvisibles

Syndrome amotivationel, chez les jeunes utilisateurs chroniques et rguliers

apathie,
baisse de la concentration et de la vigilance,
baisse des rsultats et les checs scolaires

Les cannabinodes endognes anandamide

Cannabinode endogne - l'anandamide - proprits pharmacologiques similaires au


cannabis ou cannabinodes
Les cannabinodes sont capables d'augmenter la libration de la dopamine dans le noyau
accumbens (de la mme manire que les opiacs, lhrone)
Rcepteurs cannabinods CB1, CB2 - THC
Tolrance et dpendance
Dpendance psychologique reconnue
Dpendance physique conteste
Les effets produits par le cannabis sont directement lis la personnalit du sujet, au
contexte de la prise, la quantit absorbe et la qualit du produit

113

Sevrage
Syndrome de sevrage au cannabis envisageable dans le cas dune utilisation
chronique, rgulire des fortes doses
Changements dans l'humeur, dans le rythme du sommeil, des tats d'agitation, imputables
au sevrage cannabique
Cannabis et usage thrapeutique
La marijuana, contient approximativement 480 alcalodes
Le delta 9 - THC, un des 66 canabinnodes constituants de la marijuana, contenu dans le
dronabinol, utilis actuellement comme mdicament
Le Dronabinol a t approuv par le Food and Drug Administration (FDA - 1985) dans le
traitement des nauses induites par la chimiothrapie des cancreux
Depuis 1992, le Dronabinol a t accept (sous forme de Marinol) dans le traitement des
nauses, de stimulation de l'apptit des sidens et une probable indication dans la maladie
dAlzheimer
L'ATTITUDE DES FRANAIS QUIVOQUE VIS--VIS DU CANNABIS
La moiti de la population ge de 15 75 ans continue juger que l'exprimentation
du cannabis est dj dangereuse
La proportion de personnes considrant que ce produit nest dangereux qu partir dune
consommation quotidienne est en hausse : 32,5 % contre 28,1 % en 1999.
La thse de lescalade est partage par sept individus sur dix
Dans la hirarchie de la dangerosit, le cannabis arrive en dernire position (derrire
lalcool et le tabac)
DONNES STATISTIQUES USAGE CANNABIS
source OFDT, INPES
Nombre total exprimentateurs :
10,9 millions
LSD
Acide lysergic diethylamide
Hallucinogne
Extrait de lergot de seigle
1938 - synthtis par Albert Hofmann
1948 - projet MK- Ultra
1960 - Timothy Leary, Psychedelic Research Project
1969, l acide est plus dangereux que la guerre au Vietnam
Le LSD est vendu sous les street names suivants : Sugar Cubes, Acid, Sid, Bart
Simpsons, L , Lucy, Orange cubes
Poudre cristallise blanche et inodore
Morceaux de buvards (petit carr de papier imbib d'acide, souvent orn d'un dessin)
Micropointe (petit morceau ressemblant une mine de crayon de couleur grise ou bleu)
Morceaux de sucre ou de glatine (windowpane)
Pilules de petites tailles, de couleurs et de formes variables
Usage per os, sniff, IV (got anodin, peut tre bu son insu dans des boissons)

114

LSD agit en 20 60 min, effets de 6 8 h


Doses faibles, changements mineurs dans la perception et de la pense.
Plus de 100 g - hallucinations visuelles et des perceptions dformes.
Intoxication
mydriase,
transpirations profuses
palpitations
vasodilatation/vasoconstriction,
tremblements

Exprience psychdlique :

pseudo-hallucinations visuelles (lusager garde la critique de ces expriences)


distorsions temporelles
perceptions spatiales dformes
perception dforme de son corps
synesthsie - sensation de voir la musique et de entendre les couleurs
intensification des perceptions sensorielles

Bad trip - mauvaise exprience, au dbut ou mme aprs des heures aprs la prise du
LSD (pertes didentit, sensation de dsintgration, hallucinations terrifiantes, tats
paranodes, passages lacte auto et htroagressifs)
Flash back hallucinations persistantes qui apparaissent spontanment, sans usage du
LSD, qui rappelle lexprience vcue sous LSD
Les pisodes psychotiques aigus (bouffe dlirante aigu) peuvent apparatre avec une
seule prise de LSD pharmacopsychose
ides dlirantes bizarres (invraisemblables, incomprhensibles, sans liens avec des
expriences de la vie ordinaire)
thmatique polymorphe (perscution, mystique, mgalomanie)
angoisse majeure
ECSTASY (MDMA)
3,4-methylenedioxy-N-methamphetamine
Excitant
1891 premire synthse
1914 - brevet par Merck
1953 - projet MK Ultra - utilisation des drogues de synthse et des substances naturelles
psychoactives permettant d'induire ou de contrler des tats modifis de conscience chez
l'ennemi
1965 - premier essai scientifique (A. Shulgin)
1977 - ecstasy vendu dans la rue
1985 USA et 1986 France - MDMA interdit
Tablettes ou comprims vivement colors, marqus par des logos spcifiques ou poudre
blanche
Utilise per os, rarement en sniff
Danger ! Mlanges dans les cachets vendus sous le nom decstasy de trs peu de MDMA
mais beaucoup de produits de coupage trs varis : cafine, phdrine, amphtamines,
LSD, champignons hallucinognes, MDA, ktamine, Valium

115

Plus de 250 comprims vendus sous le nom decstasy ont t identifi jusqu prsent
Les effets commencent 30 60 minutes aprs la prise decstasy, et augmentent de faon

trs rapide
Durent de 3 4 heures
Priode de latence avant de revenir ltat normal (2 6 heures)
Troubles neurologiques : accidents vasculaires crbraux, encphalopathie
mtabolique, des dgts causs par une prise mme occasionnelle d'ecstasy sur les cellules
crbrales contrlant le mouvement, les rponses motionnelles et cognitives, et les centres
du plaisir (parkinsonisme)
Une tude sur 282 volontaires a prouv quenviron 25% des usagers avaient des
problmes de mmoire long terme en plus dune altration du court terme
Effets psychiques :majoration des sensations et perceptions, augmentation de lempathie
envers autrui et envers soi-mme, un tat deuphorie
Les caractristiques hallucinognes de lecstasy, sont mineures en comparaison avec le
LSD, le 2 CB, ou la ktamine
Pharmacopsychoses similaires celles dclenches par la consommation abusive
damphtamines ou de cocane (sentiment de perscution) dvolution rapidement rsolutive
aprs larrt de lecstasy.
Certaines proprits thrapeutiques de lecstasy (en psychothrapie)
TESTING
La pratique du testing vise dceler le contenu des comprims et avertir les usagers sur
les ventuels effets ngatifs des mlanges de produits, voire lexistence de drogues
analogues inconnues et dun risque toxique non-valu
Le test de Marquis permet dvoquer la prsence dans les comprims vendus sous le nom
decstasy dautres molcules que le MDMA (on trouve du MDA, MBDB, amphtamines, 2 CB)
Hallucinogne
Similarit avec la mescaline
Hallucinations visuelles colores, sensations psychdliques, distorsions des formes et
surfaces
Proprits aphrodisiaques trs puissantes (forte stimulation de la libido, une augmentation
du dsir et des performances sexuels) usage par des adultes
Les effets durent de 3 6 heures
Potentiel toxicomanogne faible
KETAMINE
2 - (2 - Chlorophenyl)
2- (methylamino) - cyclohexanone)

Hallucinogne
Cycloalkylarylamines (comme PCP)
1962 - Calvin Stevens, Parke Davis
1965, anesthsiant (anesthsiant dissociatif - sensation de dtachement de la ralit)
1998 identification de la ktamine et du GHB comme des drogues de violeurs
Drogues couches , dpourvues deffets stimulants et qui ne permettent pas de danser
Deux types de ktamine (usage en anesthsie humaine ou en milieu vtrinaire)
116

Mlange avec MDMA, GHB, atropine vendu sous forme de cachets decstasy
Poudre cristalline facilement soluble dans leau et dans lalcool (confusions frquentes
avec de la cocane ou de lice) - sniff

Forme liquide shoot


En cas dusage dtourn, trois niveaux :
leuphorie,
la perte de conscience
le coma

K-hole - trous noirs (troubles cognitifs et mnsiques, du comportement, hallucinatio,


cauchemars) proches du bad trip (LSD)
Flash-back (rcurrence des vcus psychiques qui se manifestent pendant la
consommation de la ktamine et le souvenir des sensations accompagnes dun dsir
pulsionnel ressentir le mme plaisir)
Effets dissociatifs (tat dobnubilation, hallucinations, perceptions extrasensorielles,
rvlations mystiques, expriences de mort clinique - near death experiences )
Ket, Spcial K, Kit Kat, Keller, Super acide, Super C, Golden, Golden indienne, K 16
GHB - (Gamma-OH)
Hallucinogne
Synthtise pour la premire fois en 1961 par Henri Laborit.
Au cours des annes 80, usage parmi les body-builders (libre l'hormone de croissance
favorisant ainsi la rduction des graisses et l'augmentation de la masse musculaire).
Se prsente sous forme de liquide incolore, inodore, insipide
Jusquen 1998 (date partir de laquelle la lgislation sest durcit), on pouvait se procurer
par simple commande sur Internet les deux phases du produit (poudre et liquide), sous
forme de deux rcipients mlanger.
Connu sous le nom de Liquid Ecstasy ou Liquid X cause de son effet socialisant
qui rappelle l'effet empathique de l'Ecstasy
GHB constituant endogne du cerveau
GHB augmente le taux de dopamine et agit sur les endorphines
Usage thrapeutique du GHB :
anesthsique
traitement insomnie et narcolepsie
traitement alcoolisme et sevrage alcool
En cas dusage toxicomanogne voie orale, mais quelques cas dIV.
Absorption par voie orale - entre 15 et 20 minutes, concentration plasmatique maximale
atteinte en 60 minutes.
Mtabolisation est tellement efficiente que la dtection dans les urines ne dpasse pas les
4-5 heures !
Effets

1 2 g - relaxation
2 4 g sommeil
GHB drogue couche
4 8 g - sommeil trs profond (coma)
117

Effets psychiques :

tranquillit,
sensualit,
lgre euphorie
tendance verbaliser

Effets somatiques :

bradycardie,
bradypne, polypne,
abaissement du seuil pileptogne,
hypersialorhe

Mlanges Rohypnol - GHB ou alcool - GHB, incrimins dans beaucoup viols (proprits
amnsiantes et aphrodisiaques du GHB)
easy-lay - fille facile
date rape drugs
la drogue du cambriolage sexuel parfait

Produits analogues

GBL Gamma butyl lactone


HMB Beta-hydroxy beta-methylbutyrate
DMT (Dimitri, nigerine) Dimethyltryptamine
Hallucinogne
Forme naturelle - plante amazonienne Anadenanthera (Yopo)
Structure chimique similaire celle de la psylocine
Poudre blanche cristalline
Yopo utilis pour ses proprits hallucinognes (indiens dAmrique du Sud)
Effets psychiques similaires LSD ou mescaline sous forme inhale ou injecte
En IV - changements du comportement, hallucinations visuelles et auditives, euphorie Les
effets hallucinognes du DMT (dune intensit remarquable), apparaissent rapidement et ont
une dure brve (30 60 minutes)
METAMPHETAMINES Chlorhydrate de D. Metamphtamine hydrochloride
Ice, glace, crank, meth, Hiroppon, Shabu, Yaba

Stimulants/hallucinognes
Cristaux transparents, volumineux, semblables de la roche, sans couleur et sans odeur

(Ice - aspect de sucre candi ou des morceaux de glace)

Fum dragon chase


Comprim ou injectable
Plus puissant que le crack
Effets : bonheur intense, sensation de bien-tre (8 24 heures)
Usage chronique dpendance intense :

effets comportementaux (agressivit, trouble de l'adaptation),


psychose chronique avec hallucinations audio-visuelles et dlire interprtatif.
les usagers speed freaks
118

lexprience metamphetamine binge


le premier jour sentiments dlation et deuphorie, augmentation de lestime de soi, dsir

sexuel exacerb, ensuite forte anxit et agitation, hallucinations


Sensations ressenties pendant 3 - 4 jours, avec un retour un tat normal de vigilance
dans les deux jours qui suivent

YAABA
Depuis quelques annes, le Triangle dOr voit le dveloppement dune metamphtamine
trs puissante, appels crazy medecine ou yaaba
Metamphtamine qui provoque des hallucinations trs impressionnantes ( speed
bugs , la personne ayant limpression que des insectes gants vivent sur et sous sa peau)
et un effet dveil prolong (trois quatre jours sans besoin de sommeil).
Lusage rgulier de cette drogue provoque des troubles pulmonaires et rnaux
4-MTA (Flatliners, Goldeneagle)
4-methylthioamphetamine
Stimulant
Intoxication syndrome srotoninergique
nauses,
agitation,
comportement agressif
agitation,
confusion,
tremblements,
rigidit musculaire,
mydriase,
HTA, tachycardie, tachypne
Overdoses mortelles

119

Usage et dpendance
par Jean Pierre Demange, Directeur du SATO Picardie
DROGUES
Cest lensemble des substances psychoactives (pouvant modifier ltat de conscience),
naturelles ou synthtiques qui par leur action sur le systme nerveux central, peuvent
modifier lactivit psychique, les sensations, le comportement et ventuellement engendrer
une dpendance psychique et/ou physique.
Produit psychoactif naturel ou synthtique utilis par une personne en vue de modifier son
tat de conscience ou damliorer ses performances, ayant un potentiel dusage nocif,
dabus ou de dpendance et dont lusage peut tre lgal ou non.
NIVEAU DE CONSOMMATION
(Source OFDT revue Tendances N: 14 Janvier 2002)
Exprimentation:
Le fait davoir pris au moins une fois au cours de sa vie le produit.
Usage occasionnel:
Le fait davoir pris au moins une fois dans lanne le produit.
Usage rpt:
Le fait davoir pris plusieurs fois dans lanne le produit ; mais pas tous les jours.
Usage quotidien:
Le fait de prendre tous les jours le produit.
USAGE
Entendu comme une consommation qui nentrane pas de dommages.
La consommation peut varier dans son intensit et peut tre qualifie dexprimentale,
doccasionnelle, ou de rgulire.
USAGE NOCIF, ABUS
Entendu comme une consommation qui implique ou peut impliquer des dommages de
nature sanitaire (somatique ou psychique), sociale (incapacit remplir des obligations
professionnelles, scolaires, familiales), ou judiciaire.
DEPENDANCE
Principaux critres de dfinition:
Dsir compulsif de produit ( craving ).
Prise de produit pour viter le syndrome de manque.
Place centrale prise par le produit dans la vie du consommateur.
Difficult du contrle de la consommation.
Besoin daugmenter les doses pour obtenir le mme effet (accoutumance).
Addictions Prvention Soins
Centre de Soins Conventionn Spcialis pour Toxicomanes

120

Service de Soins en Ambulatoire


Service dAppartements Thrapeutiques Relais
Service de Prvention
Consultations Jeunes Usagers

121

Prsentation de lAPS Contact Le Systme de soins


franais
par Odile Vitte -Tancelin, Directrice du Centre APS Contact Provins (France)
LES CENTRES DE SOINS CONVENTIONNES - SPECIALISES POUR TOXICOMANES
AVEC OU SANS HEBERGEMENT (C.S.S.T.)
Depuis la loi de 1970, Art L 355-21, plusieurs dispositions lgales ont mis en place un cadre
dfinissant les diverses missions et les rgles de fonctionnement des centres spcialiss de
soins aux toxicomanes.
Le dcret paru en juin 1992 fixa officiellement pour la premire fois les modalits de prise en
charge des C.S.S.T. Il a t abrog et remplac par le dcret du 26 fvrier 2003.
La dmarche volontaire et la gratuit des soins sont garantis par ces textes, lusager peut
conserver lanonymat durant son traitement sil le souhaite - Anonymat - Gratuit Volontariat sont les corollaires du versant sanitaire de la loi de 70. En fait, la loi dune faon
brve a pour objectif de rprimer le trafic, de poser le principe de linterdiction de lusage des
stupfiants tout en proposant une alternative thrapeutique la rpression de lusage.
- Ce dispositif vite de proposer un seul type de rponse et se veut en consquence
diversifi et adapt lhistoire et la singularit de chacun.
- Ce dispositif a galement le souci de prendre en compte ltat de marginalit et la prcarit
des conditions dexistence de certaines populations pour une meilleure insertion sociale. Il
intgre le traitement de la sropositivit, du Sida et des Hpatites.
- Ce dispositif sarticule autour dune thique : laccueil et le traitement des toxicomanes
autour des principes communs aux Droits de lHomme : respect de la libert des personnes
et de leur libre choix sengager ou non dans un processus thrapeutique.
Les Centres ont une gestion hospitalire ou associative, placs sous lautorit de Prfet et
sous lgide de la DDASS. Selon la procdure institue par la loi 2002, sur la rnovation
sociale et mdico-sociale, les centres sont soumis autorisation de fonctionnement aprs
avis du CROSMS, valide par une visite de conformit des autorits comptentes. Le
fonctionnement des centres est dtermin par lapplication du dcret n20032-160 et le
projet dtablissement.
Les centres doivent assurer les missions prcises dans larticle D.3411-2 du code de
sant public :
- Laccueil, linformation, lorientation de la personne ainsi que laccompagnement de
lentourage,
- Laide au reprage des usages nocifs et la rduction des risques associs la
consommation de substances ou de plantes classes comme stupfiants ou prsentant des
addictions associes

122

- Le diagnostic et la prestation de soins, dans le cadre dune prise en charge mdicale


et psychologique. Le centre assure le sevrage ainsi que laccompagnement lorsquil est
ralis en milieu hospitalier,
- La prescription et le suivi de traitements de substitution,
- La prise en charge sociale et ducative, qui comprend laccs aux droits sociaux et laide
linsertion ou la rinsertion. Le centre assure soit des prestations ambulatoires, soit des
prestations en hbergement collectif, soit ces deux prestations.
Peuvent tre rattaches au centre une ou plusieurs sections, qui correspondent des
modes de prise en charge spcifiques comportant notamment :
1) des permanences daccueil et dorientation situes lextrieur des centres,
2) des appartements thrapeutiques,
3) des rseaux de famille daccueil,
4) des structures dhbergement, individuel ou collectif, de transition ou durgence,
5) des ateliers dinsertion.
LE CENTRE DE SOINS EN AMBULATOIRE
LES CENTRES DACCUEIL
Les Centres sans hbergement ont une quipe pluridisciplinaire qui peut tre compose par
des :
Educateurs,
Psychologues,
Assistants Sociaux,
Mdecins Gnralistes,
Psychiatres,
Infirmiers,
Personnels Administratifs.
Autres..
Ces Centres travaillent en relation troite avec dautres services. Comme le stipule le Dcret,
ils doivent assurer une prise en charge des soins socio-ducatifs et mdico-psychologiques.
Accueil, information et orientation de la personne ainsi que laccompagnement de
lentourage.
Accueil
Le soin dbute par laccueil de la personne. Accueil qui demeure un moment privilgi
permettant la rencontre. Ecouter le patient, dterminer et valuer sa demande, linformer,
respecter sa dignit et son intgrit sont autant de pralables ncessaires. Il sagit dvaluer
la situation afin denvisager un projet de soin adapt, de faire merger une demande aussi
singulire soit elle.
Laccueil est ouvert tout public : usagers de produits toxiques, famille, entourage, et
professionnels.
Information
Linformation donne la personne doit tre simple, comprhensible, prcise et adapte.
Elle peut tre en rapport direct avec la demande et les besoins du patient, elle peut tre
gnrale, sur ses droits, et sur la prise en charge propose par le centre.

123

Dans le cadre de la loi 2002, un livret daccueil doit tre remis toute personne accueillie et
dans le cadre dune prise en charge il devra recevoir le rglement de fonctionnement, la
charte de la personne accueillie.
Les professionnels peuvent aussi bnficier dinformations mises jour rgulirement, il
sagit de mettre disposition une documentation partage et actualise.
Orientation
Toute personne accueillie dans un CSST doit pouvoir bnficier dune proposition
dorientation. Lorientation peut tre ralise en interne, sur les diffrents membres de
lquipe. Elle peut tre aussi en externe, vers les organismes et dispositifs les mieux adapts
dans les domaines de la prvention, des soins, de linsertion et de la rduction des risques.
Accompagnement de lentourage
En effet, laccueil est aussi orient vers les familles et les proches et vise instaurer un
climat dcoute qui permettra de rguler des situations vcues principalement dans
langoisse et lurgence. Une prise en charge des familles peut tre propose par le centre ou
une orientation sur des organismes les mieux adapts.
Aide au reprage des usages nocifs et la rduction des risques associs la
consommation de substances classes comme stupfiants ou prsentant des
addictions associes
Cette mission a pour but non seulement de limiter les risques sanitaires et sociaux lis
lusage de drogues, mais aussi de contribuer au processus de soin, au maintien et la
restauration du lien social. Les activits de rduction des risques dveloppes dans les
centres doivent ainsi sarticuler avec les missions, dinformation et dorientation et sinscrire
dans la prise en charge pluridisciplinaire des patients.
Ces actions ont pour objectifs de :
- prvenir les infections svres, aiges ou chroniques, en particulier celles lies
lutilisation commune du matriel dinjection,
- prvenir les intoxications aigus notamment les surdoses mortelles rsultant de
stupfiants ou de leur association avec lalcool ou des mdicaments,
- prvenir et prendre en charge les troubles psychiatriques aigs associs ces
consommations.
Les centres doivent pouvoir mettre disposition du matriel de prvention et de rduction
des risques (seringues, tampons alcooliss, jetons) une documentation sur les produits et
les usages (plaquettes dinformation, brochures).
Les centres doivent pouvoir sensibiliser et former les professionnels en lien avec les quipes
de la rduction des risques.
PRISE EN CHARGE MEDICO - PSYCHOLOGIQUE
DIAGNOSTIC ET PRESCRIPTION DE SOINS DANS LE CADRE DUNE PRISE EN CHARGE MEDICALE ET
PSYCHOLOGIQUE. LE CENTRE ASSURE LE SEVRAGE AINSI QUE LACCOMPAGNEMENT LORSQUIL
EST REALISE EN MILIEU HOSPITALIER
Prise en charge mdicale :
Prescription et suivi de traitements de substitution
La Mthadone

124

Lquipe est compose dinfirmires et dun mdecin responsable prescripteur.


La Mthadone est dlivre et ingre tous les jours au centre sous forme de sirop. Un
contrle dusage dautres produits sera effectu 1 2 fois par semaine (recherche de
stupfiants dans les urines). Dans ce cadre il ny a plus danonymat, un relev nominatif de
prescription Mthadone est obligatoire pour les Centres. Un travail dinsertion et de prise en
charge psychothrapeutique doivent tre associs.
La Mthadone vite le phnomne de manque, namne pas deffet de plaisir ou de pic
deffet stupfiant - pas daltration de la vigilance et pour les malades HIV et atteints de
lHpatite C, permet une meilleure prise en charge de leur maladie du fait de consultations
mdicales rgulires et obligatoires.
Lorsque le patient a atteint un quilibre personnel, mdical et psychosocial satisfaisant, une
prescription par un mdecin de ville peut tre instaure.
Le Subutex
Le Subutex est un autre produit de substitution. Il est dlivr aussi par les mdecins
gnralistes en ville. La premire prescription peut tre associe avec un relais sur les
Centres de soins pour permettre ainsi un suivi, et non pas une simple dlivrance de produit.
Il existe un march noir du Subutex, faisant craindre lusage du Subutex par des personnes
non dpendantes dopiacs auparavant, ce qui met alors le Subutex dans la position de
produit de dfonce , surtout sil est inject ou sniff, entranant alors une dpendance.
Diagnostic et prestation de soins mdicaux
Prise en compte et accompagnement pour des bilans de sant - Aide aux
traitements...(SIDA et Hpatites principalement.)
Prvention des complications mdicales
Sevrage et accompagnement
Suivi avant, pendant et aprs le sevrage :
- Sevrage de produit et de substitution,
- Sevrage en ambulatoire,
- Sevrage en milieu hospitalier sous protocole
Prise en charge psychologique :
Aide psychologique et psychothrapeutique, individuelle, en groupe, soutien dentourage
et thrapie familiale.
Elle est assure dans les Centres de Soins (avec ou sans hbergement) par des
psychologues cliniciens, pratiquant chacun selon des choix de formation thoriques et
personnels, effectus parmi les diffrentes approches du fait psychique qui constituent
le champ de la psychologie clinique et de la psychopathologie. Deux courants thoriques
prdominants inspirent les diffrentes approches thrapeutiques.
Le courant cognitivo comportementaliste
Il mise sur un traitement direct du symptme que prsente un patient, afin den rduire
lampleur, voire de le faire disparatre. Il sappuie sur la mise en place de stratgies de

125

comportements visant modifier le rapport que le patient entretient avec celui qui lui pose
problme.
Le courant psychanalytique
Diffrentes approches sinspirent de la pense et des concepts de la psychanalyse et les
mettent en pratique dune manire diversifie, se rejoignant sur une base commune dfinie
par une approche du symptme comme tant la partie visible dune pice se jouant sur une
scne invisible, dont il sagira de dchiffrer le texte la lumire de ce que le patient conte de
son histoire familiale, personnelle, et de ce qui se manifeste dans sa parole de ses conflits et
dsirs inconscients.
Les approches psychothrapeutiques qui en rsultent tirent leurs points de repre de ces
deux courants et prennent ainsi des formes diversifies : thrapie individuelle, de couple ou
de groupe, thrapie systmique et familiale, etc
Chacune de ces diffrentes approches implique un dispositif de prise en charge particulier.
Par exemple, les thrapies systmiques et familiales incluent la prsence physique de
lentourage du patient dans le processus thrapeutique, inscrivant le symptme du patient
dans une dynamique dinteraction de groupe, dont il sagira de dchiffrer le
dysfonctionnement (exemple : messages ambigus ou de double-contraintes ) et de
produire des changements permettant la rsolution du symptme.
PRISE EN CHARGE SOCIO-EDUCATIVE
Travail daccompagnement adapt la personne et pouvant tre trs diffrent suivant les
centres. En effet, dun centre lautre, la prise en charge peut varier suivant les projets
thrapeutiques, les donnes conomiques et gographiques. Il ny a pas de pratique unique,
si ce nest une proccupation autour de lamlioration des conditions de vie, de ltayage
social et de linsertion conomique et citoyenne. Parmi ces accompagnements, on peut
noter :
1 - Aide llaboration de la demande ou dune demande
2- Ecoute et soutien
3 - Dmarche pour une orientation en centre de soins avec hbergement :
- Collectif : Centre Thrapeutique Rsidentiel (CTR),
Communaut thrapeutique
- Famille dAccueil
- Appartement Thrapeutique Relais (ATR)
4 - Accompagnement social :
- RMI
- Aide aux logements
- Aide lemploi ou formations
- Aide durgence
- Dmarche vers la rinsertion ou linsertion
5 - Accompagnement pour des dmarches mdicales :
- En ville ou lhpital
6-

Visite :

- A lhpital
- En milieu carcral
- A domicile

126

Il est ncessaire de travailler en partenariat :


- Hpitaux
- Mdecins Gnralistes
- Services Sociaux
- Centres de formations
- Services Administratifs, etc ...

CONSULTATIONS JEUNES CONSOMMATEURS DE CANNABIS


ET AUTRES PRODUITS PSYCHOTROPES
La mise en oeuvre de ces consultations a fait suite une volont politique dans le cadre de
la campagne de lutte et de prvention contre la consommation de cannabis lance par la
MIDLT en 2004.
Le plan gouvernemental 2004-2008 a par ailleurs assign ces consultations, anonymes et
gratuites plusieurs missions.
Dans un cadre confidentiel, elles doivent permettre :
- un accs facile,
- une implantation gographique et des horaires permettant la frquentation des jeunes
scolariss,
- une information et des interventions de qualit, en permanence mises jour au vu des
rsultats les plus rcents de la recherche.
Ces consultations sont ouvertes aux jeunes mineurs et majeurs jusqu 25 ans et leurs
parents.
Elles ont pour objectif gnral :
- Apporter une rponse aux demandes des jeunes en difficult avec les consommations de
produits, particulirement de cannabis, de drogues de synthse ou dautres substances
psychoactives
- Prvenir les risques associs aux consommations
- Prvenir et prendre en charge lusage nocif
- Amliorer linformation sur les risques associs aux consommations de drogues illicites,
dalcool, de tabac et aux consommations associes.
-

Elles ont pour missions :


De proposer une valuation de la consommation et un diagnostic de lusage nocif
Offrir une information et un conseil personnaliss aux usagers risque
Offrir une prise en charge brve aux jeunes ayant un usage nocif
Accompagner ou proposer une orientation aux jeunes lorsque la situation le justifie
Offrir un accueil aux parents en difficult du fait de la consommation de leurs enfants
Proposer un accueil conjoint parents enfants.
Ecoute Cannabis 0 811 91 20 10
www.drogues.gouv.fr
CENTRES DACCUEIL DE PREMIERE LIGNE
( Bas Seuil)

127

Les CAARUD
Sous lappellation de Boutiques ont t crs depuis 1992 des lieux daccueil destins
accueillir des toxicomanes actifs, afin de toucher les personnes les plus marginalises, de
favoriser des dmarches de prvention le plus tt possible dans une stratgie de rduction
des risques. Dans ces centres, il nexiste aucune condition limitant laccueil hormis les rgles
fondamentales de respect des lieux et des personnes. Les toxicomanes peuvent venir se
poser, prendre une douche, un caf, bnficier de premiers soins et dchanges des
seringues, etc....
Le dcret de dcembre 2005 et la circulaire de janvier 2006 fixent les modalits de
fonctionnement des centres daccueil et daccompagnement la rduction des risques
(CAARUD), intgrent ces structures dans le champ des tablissements mdico-sociaux et
transfrent leur financement lassurance maladie.
Les missions de ces centres sont :
- accueil : recevoir dans un lieu fixe horaires rguliers et / ou recevoir dans des lieux
mobiles, bus
- soins : soins de sant de premier niveau, orientation, accompagnement vers des lieux
de soins
- droits sociaux : informer sur les droits et accompagnement vers les collectivits sociales
- contact : reprer et rencontrer les usagers dans les lieux o ils se trouvent
- matriel de prvention : permettre laccs aux outils de prvention, dvelopper et
diffuser les messages de prvention, grer les dchets
- mdiation : servir de relais avec les autorits locales et riverains, participer et animer les
rencontres avec les professionnels
- alerte : informer sur les nouveaux usages, transmettre les messages dalerte (mission ne
conditionnant pas lautorisation en CAARUD).
LE CENTRE DE SOINS AVEC HEBERGEMENT
Centre thrapeutique rsidentiel CTR ( ex Post-Cure) :
En milieu rural ou urbain - hbergement collectif, petit groupe de 10 personnes environ
encadres par une quipe de professionnels. Les projets dtablissement trs variables
selon les centres. Certaines post-cures sont bases sur un travail psychothrapeutique de
groupe et/ou individuel avec des activits de loisirs, et / ou, autour dateliers dinsertions
professionnelles.
Famille dAccueil :
Prise en charge individuelle personnalise dans une ambiance familiale. Ces familles
daccueil volontaires et rmunres sont toujours rattaches un centre de soin, et
travaillent en relation troite avec les quipes.
Appartements Thrapeutiques :
Prise en charge individuelle dans des studios clats en ville, plus base sur la rinsertion
professionnelle et sociale avec un travail vers lautonomie. Et pour certains centres, un
travail qui est davantage psychothrapeutique. Les personnes accueillies sont suivies par
une quipe de professionnels.
Les Communauts Thrapeutiques :
La prise en charge est ici communautaire Grand groupe de 20 50 personnes avec un
encadrement de professionnels moins nombreux quen CTR Cest le groupe qui contrle les
comportements individuels. La toxicomanie est alors considre plutt comme un
comportement inadapt, ncessitant un traitement social et non pas comme une maladie.
Laide ne peut donc venir que du toxicomane lui-mme et de ses pairs. Labstinence de

128

consommation de substances psycho actives fait partie des objectifs. Il y en a actuellement


que 3 en France, dautres vont ouvrir prochainement par contre ces communauts sont
dveloppes en Amrique du Nord et dans beaucoup de pays europens.
Centre de Transition et dUrgence :
Ces centres ou appartements de transition sont des hbergements prvus sur un cours
terme pour permettre aux personnes de faire des choix, de modifier des projets et de
rebondir sur une autre orientation.
Les centres durgence de type foyer pour sans domicile fixe (les sleepin) au nombre de 3 en
France ou bien des nuits dhtel sont prvues pour les toxicomanes en grandes difficults
sociales.
LA JUSTICE
La loi de 1970 :
La loi du 31 dcembre 1970 constitue le cadre lgal dans lequel sinscrit la politique
franaise de lutte contre la drogue depuis prs de trente ans. Cette loi rprime lusage et le
trafic de stupfiants, en distinguant clairement ces deux aspects. Depuis 1970, la rpression
du trafic a t renforce plusieurs reprises en augmentant les peines encourues ou en
crant de nouveaux dlits (offre et cession, blanchiment). La rpression de lusage, par
contre, objet de dbats incessants, na pas t modifie durant toutes ces annes.
Cette relative permanence sur le plan lgislatif ne doit pas masquer cependant des
volutions assez marques dans la mise en uvre de la loi, telle quelle sexprime tout du
moins dans les circulaires et autres textes rdigs par les administrations en charge de la
justice et de la sant.
La loi de 1970 a fait lobjet de nombreuses prsentations et analyses. Sans nous attarder sur
sa gense, nous rappellerons brivement les objectifs de cette loi :
- rprimer svrement le trafic,
- poser le principe de linterdiction de lusage des stupfiants tout en proposant une
alternative thrapeutique la rpression de lusage,
- assurer la gratuit des soins et lanonymat pour les usagers qui souhaitent se faire traiter.
Rappelons tout dabord que le texte de la loi fait rfrence aux substances stupfiantes
inscrites dans une liste dtermine par la Commission des stupfiants et psychotropes, en
accord avec la rglementation internationale. Un arrt ministriel permet de classer une
substance comme produit stupfiant (anciennement tableau B et depuis le dcret du 29
dcembre 1988 catgorie des substances stupfiantes).
En ce qui concerne le trafic, les peines prvues sont particulirement lourdes, plus
importantes que pour la plupart des dlits, les moyens lgaux donns aux services de police
tranchent avec le droit commun, avec un dlai de garde vue de 48 heures pouvant
atteindre 4 jours, et la possibilit deffectuer des perquisitions de jour comme de nuit.
La loi de 1970 sanctionne lusage, public ou priv, mme sans nuisance perceptible par
lentourage, dun an demprisonnement et/ou dune amende. Selon un autre article de la loi,
lusager est galement plac sous surveillance de lautorit sanitaire . Ce dernier article
est cependant dnu de porte pratique, mme sil tmoigne du statut ambigu de lusager
dans la loi, la fois dlinquant et malade.

129

Lusager peut viter les poursuites en se faisant spontanment traiter (avant poursuite
judiciaire), lanonymat lui garantissant que la justice ne viendra pas lui demander des
comptes aprs sa cure. Il peut galement chapper aux poursuites si le procureur dcide de
classer laffaire ou de prononcer une injonction thrapeutique.
Linjonction thrapeutique est au cur des dbats sur la loi de 1970. Nous en rappellerons
brivement le mcanisme. Quant un usager est interpell, le procureur peut lui enjoindre
de suivre une cure de sevrage ou de se mettre sous surveillance mdicale. Cette injonction
nest pas susceptible dexcution par la contrainte, et le Parquet se limite informer de sa
dcision les autorits sanitaires (en pratique les Directions Dpartementales de lAction
Sanitaire et Sociale) qui doivent orienter lusager vers le mode de prise en charge appropri.
Lautorit sanitaire doit contrler le droulement du traitement et prvenir le Parquet si
lusager ne sest pas prsent ou sil interrompt son traitement avant son terme. Dans ces
cas, le procureur recouvre son pouvoir dapprciation quant lexercice des poursuites.
Remarquons que le procureur peut dcider de ne pas prononcer dinjonction et de
poursuivre lusager. Le procureur a, en dfinitive, toute libert pour dcider seul de
lorientation donner laffaire. Par ailleurs, il faut aussi noter quune fois linjonction
prononce, la justice perd son pouvoir de contrle sur le devenir de lusager, le procureur ne
pouvant quattendre den tre inform.
Il faut mentionner, enfin, les autres dispositions de la loi de 1970 relatives aux obligations de
soins, qui permettent au juge dinstruction et la juridiction de jugement dastreinte, et non
plus denjoindre, lusager suivre une cure de sevrage. Si la cure est suivie jusqu' son
terme, le juge peut ne pas prononcer les peines prvues. Ces dispositions ne seront presque
pas utilises, les juridictions prfrant avoir recours aux dispositions de droit commun qui ne
concernent pas spcifiquement les usagers de drogues, mais sont en fait souvent utilises
dans leur cas. Ces astreintes aux soins peuvent intervenir dans le cadre du contrle
judiciaire linitiative du juge dinstruction ou du parquet. Elles peuvent galement tre
prononces par la juridiction de jugement loccasion dun sursis avec mise lpreuve ou
dajournement de peine avec mise lpreuve. Lastreinte aux soins peut enfin intervenir
pour les personnes incarcres qui peuvent bnficier au bout dun certain dlai, sur
dcision du juge dapplication des peines, dune libration conditionnelle assortie de
conditions.
Le Contrle Judiciaire a lieu pendant linstruction de laffaire, donc avant le jugement avec
ou sans dtention provisoire. Le contrle est effectu par un Contrleur Judiciaire.
2 Le Comit de Probation dirig par le Juge dapplication des Peines, cest une mise
lpreuve suivie par des Agents de Probation (ducateurs), aprs le jugement.
Dans ces cas de figure les Centres de soins peuvent travailler en relation avec ces instances
la demande des toxicomanes.
La prison :
Nombreux sont les toxicomanes pour lesquels le monde carcral est un lieu de passage.
Cest pourquoi, il a t ncessaire de travailler en prison pour la fois poursuivre les
dmarches de soin et prparer la sortie (prvention des rechutes et de la rcidive). Il existe
plusieurs types dexpriences dans le cadre de ce travail. Principalement, des quipes des
CSST qui vont rgulirement en prison rencontrer les dtenus et des quipes qui travaillent
en interne dans les maisons darrts (antennes de toxicomanie qui se situent lintrieur de
certaines prisons).

130

RESEAUX ET ASSOCIATIONS COMMUNAUTAIRES


LES RESEAUX
Le but est de dvelopper la coordination entre mdecins hospitaliers, mdecins de ville,
pharmaciens, CSST et autres partenaires (services sociaux, ), afin dorganiser des prises
en charges cohrentes et de favoriser une meilleure qualit des soins proposs aux patients
toxicomanes, permettant ainsi une prise en compte plus adquate des pathologies
associes. Les rseaux permettent aussi une actualisation des connaissances, une mise en
place de formations et doutils dvaluation.
ASSOCIATIONS COMMUNAUTAIRES
Associations (auto-support) : AIDES, ACTUP, ASUD, etc Ce sont des Associations
dusagers ou danciens usagers, de malades du SIDA qui ont pour principal objectif la
dfense et le droit des personnes. Elles militent pour une meilleure accessibilit au soin,
revendiquent le droit lusage des drogues tout en se proccupant de la rduction des
risques. Elles visent aussi la dfense de la citoyennet des personnes qui consomment des
produits illicites. Leurs moyens daction sont divers : permanence daccueil, runions,
journaux, affiches et dpliants dinformation.
LA PREVENTION
La prvention des toxicomanies ne fait pas partie des missions principales des CSST,
conformment au dcret de 92, les actions de prvention ne pourront tre finances que par
des partenaires tel que les villes, le secrtariat dEtat la jeunesse et aux sports, collectivits
locales. Souvent les CSST sont sollicits pour participer ou organiser dans ce cadre.
Cest la MILDT qui a pour mission de promouvoir et de financer ces actions de prvention.
Place sous lautorit du Premier ministre, cette mission anime et coordonne laction de 17
ministres concerns par la lutte contre la drogue et la prvention des dpendances,
notamment dans les domaines de la prvention, de la prise en charge sanitaire et sociale, de
la rpression, de la formation, de la communication, de la recherche et de la coopration
internationale.
Au niveau national, on distingue trois niveaux de prvention : Primaire, Secondaire, et
Tertiaire.
Prvention Primaire : Elle sattache empcher lapparition dune maladie, en partie par
la vaccination dans le cas des infections. (En toxicomanie, viter la consommation de
produits).
Prvention Secondaire : Elle consiste dpister une maladie grave et la traiter
prcocement de faon la mesurer pour enrayer une pidmie. (En toxicomanie, viter les
complications de la toxicomanie : VIH, HCV, infections).
Prvention Tertiaire : Elle vise empcher les rcidives, lutter contre les squelles ou
radapter le malade la vie sociale et professionnelle. (En toxicomanie : traiter les
complications lies la toxicomanie)
En matire de dfinition, il est important de savoir que la MILDT a class lusage en trois
niveaux : lusage, lusage nocif, et la dpendance.

131

Usage Simple : est une consommation de substances psycho actives qui nentrane ni
complication pour la sant, ni troubles du comportement ayant des consquences nocives
sur les autres (consommation occasionnelle dalcool).
Usage nocif ou usage problme : est une consommation susceptible de provoquer
des dommages physiques, affectifs, psychologiques ou sociaux pour le consommateur et
pour son environnement proche ou lointain.
Dpendance : brutale ou progressive selon les produits. La dpendance est installe
quand on ne peut plus se passer de consommer, sous peine de souffrance physique ou
psychique.
La Prvention Primaire : consiste intervenir en amont de la toxicomanie. Cest dire
auprs de la population qui nest pas encore concerne par ce problme :
- intervention en milieu scolaire (auprs des adultes et des jeunes)
- intervention en milieu de travail
- intervention auprs dadolescents, des familles
- ducation de la sant
- campagnes mdiatiques de communication (spots tlviss, fascicules, affiches, etc..)
- participations aux politiques locales : dans le cadre de comit communal de prvention
de la dlinquance, des quartiers auprs des habitants, etc.
La Prvention Secondaire : consiste intervenir auprs de population risque et en
difficult. Prvenir les abus de consommations de substances psycho actives : interventions
prcoces, accompagnement au dbut de la consommation.
Il existe des lieux qui ont t cr cet effet :
Drogue Tabac Alcool Info Service
service tlphonique 0 800 23 13 13
Appel dun portable 01 70 23 13 13
www.drogues.gouv.fr.
-

Les Points Ecoute :


Accueil des jeunes : lieux daccueil, dcoute et de parole qui sadressent aux jeunes.
Accueil des parents : ouvert aux familles confrontes aux conduites risque.

Les Dispositifs de Prvention Spcialise : Services qui doivent organiser dans les
lieux o se manifestent des risques dinadaptation sociale, des actions collectives visant
prvenir la marginalisation et faciliter linsertion ou la promotion sociale des jeunes et des
familles .
Les Structures dInsertion : Missions Locales et permanences daccueil, dinformation et
dorientation sont charges de favoriser linsertion des jeunes qui sont ou vont tre en
rupture scolaire.
La Prvention Tertiaire : ce sont des actions de prvention diriges vers les usagers de
drogue, que lon appelle aussi Rduction des Risques.
Lobjectif premier est orient pour lutter contre la contamination du SIDA et des Hpatites.
Dabord on permet un meilleur accs aux matriels dinjections. En pharmacie depuis 1987,
la loi de Michle Barzac autorise la vente libre des seringues en pharmacie et par la suite on
y trouvera des kits dinjections Stribox (2 seringues, tampons alcooliss, tui pour seringues
usages, eau pour prparation injectable, prservatif, message de prvention). En dehors
des ventes en pharmacie, des seringues sont distribues gratuitement par des services de

132

premire ligne appels Programme dchanges de seringues . Ces quipes peuvent


travailler dans des lieux fixes (boutiques), dans les bus, ou bien dans la rue. Elles vont au
devant des toxicomanes, et essaient de tisser des liens avec eux. Il existe aussi des
rcuprateurs et des distributeurs automatiques de seringues sur la voie publique (cest le
mme principe que les distributeurs de prservatifs). Le fonctionnement de ces distributeurs
est rgi par des centres mais le projet se fait en collaboration avec les communes.
Dautres moyens de prventions peuvent tre mis en uvre comme la campagne Eau de
Javel (campagne prophylaxie). Elles consistent initier les toxicomanes nettoyer leurs
seringues avec de leau de javel puis quils rincent leau. Des fioles deau de javel et deau
distille sont distribues gratuitement, ceci surtout pour lutter contre les sur- contaminations.
Des messages de prvention sur des points encore plus cibls sont de plus en plus diffuss ;
sous forme de dpliants ou darticles de journaux spcialiss. Lide est de limiter la
casse , en donnant des conseils sanitaires sur la qualit des produits et de la faon de
sadministrer les drogues avec le minimum de dangers. Ce sont souvent des associations
(auto support) danciens ou de toxicomanes qui sont les promoteurs de ces dmarches
(ASUD, ACTUP, AIDES, etc.)
Dans le cadre de la rduction des risques sanitaires, Mdecin du Monde a mis disposition
des participants des raves parties des permanences afin de tester les produits vendus.

133

BIBLIOGRAPHIE
ETUDES GENERALES
TOXICOMANIES
P. Angel, D. Richard, M. Valleur - Masson 2000 LA DROGUE : OU EN SOMMES- NOUS ?
N Frydman, H Martineau - La documentation franaise 1998
LA DANGEROSITE DES DROGUES
B. Roques - Rapport au secrtariat dtat la sant - Odile Jacob 1999
DESTIN DU TOXICOMANE
C. Olivenstein - Fayard 1984
PSYCHANALYSE
LAUTRE DEMANDE
R Neuburger - Psychanalyse et thrapie familiale systmique - ESF 2000
ECONOMIE - HISTOIRE - SOCIOLOGIE
FAUT-IL AVOIR PEUR DU HASCHICH ?
S Aquatias, I Maillard, M Zorman - Syros 1999
VIVRE AVEC LES DROGUES
A Ehrenberg - Le Seuil 1996
MARIJUANA - Mythes et ralits
Une revue des donnes scientifiques
L Zimmer Ph D - John P Mogan MD - Georg Editeur
PREVENTION - SOINS
TOXICOMANIES, Systmes et familles - O les drogues rencontrent les motions.
F X Colle - Ers 1996
PRISE EN CHARGES DES USAGERS DE DROGUES

L. Gibier - Doin 1999

SOIGNER LES TOXICOMANES


A. Morel - F. Herv - B Fontaine - Dunod 2 edition
PREVENIR LES TOXICOMANIES
A. Morel - Dunod 2000
LES PRATIQUES ADDICTIVES
M. Reynaud, Ph J Parquet G Lagrue - Odile Jacob 2000
LES ADDICTIONS

134

S. Le Poulichet

HISTOIRE DE FUMEURS DE JOINTS


Pascal Hachet Impress Edition 2005

COMMENT VIVRE AVEC UN TOXICOMANE


Franois Herv Edition J. Lyon 2005
DROGUES ET ADDICTIONS
Franois Herv Flammarion
DROGUES A LA CARTE
2 dition M. Hautefeuille Edition Payot
LES ADDICTIONS
Marc Valleur - JC Matysiak Edition Collin
SOINS INFIRMIERS AUX PERSONNES ATTEINTES DE TROUBLES DE LA CONDUITE
ALIMENTAIRE, TOXICOMANIAQUE ET ALCOOLIQUE
D Casamatta et D Vla
H.. COMME HEROINE
J. Favre
LE DOPAGE
N. Guillon et G Nicolet
ALCOOL
PASSION ALCOOL
M Craplet - Odile Jacob 2000
COMMENT AIDER LES ALCOOLIQUES ET CEUX QUI LES ENTOURENT ?
Kiritze-Topor P MMI Edition 1998
LA PROBLEMATIQUE ALCOOLIQUE

M. Monjauze

DROIT LEGISLATION
DROIT DE LA DROGUE - 2e dition
F Caballero Y Bisiou - Dalloz 2000
LES DROGUES EN VENTE LIBRE. Pour ou contre la dpnalisation ?
F X Colle - Pirat 2000

Suivi du Toxicomane par Amine Mallat-Lopez, Psychothrapeute, Skoun,


(Liban)
PERSPECTIVE
.. il ny a actuellement aucun traitement pour la trs grande majorit des toxicomanes..
Macmillan, NY 1920
PRINCIPES FONDAMENTAUX (1)

Traiter la toxicomanie comme nimporte quelle maladie chronique


135

Traiter les patients comme nimporte quels patients chroniques


Utiliser les mdicaments comme tout traitement de nimporte quelle maladie
PRINCIPES FONDAMENTAUX (2)

Indpendamment de la demande du patient:

- Tout patient mrite du respect


- Tout patient peut exiger ses droits humains
- Lusage de drogue ne mrite ni perscution ni

poursuite judiciaire

ATTITUDES ET CONTRE-ATTITUDES

Rejet:

- agressifs, manipulateurs, menteurs, pervers, incurables, dlinquants..


Surinvestissement:
- pauvres, dmunis, victimes, psychologiquement fragiles..
Burn out du thrapeute, frustration, sentiment dimpuissance et dchec
QUESTIONS?
BUTS
Les BUTS dterminent STRATEGIES et pas vice versa
Buts: priorit
Stratgies: secondaire
QUEL EST LE PROJET ?
PROJET DE SOINS = PROJET DE VIE
PLAN DE TRAITEMENT
Objectifs du patient
Circonstances actuelles
Contexte socio-conomique
Ressources existantes
Attentes du patient
Profil Psychopathologique
Antcdents thrapeutiques
CHOIX DU TRAITEMENT
Variable selon les personnes
Variable dans le temps pour une mme personne
Rsultat dune valuation solide et globale

136

MODALITES DE TRAITEMENT

Dsintoxication
Traitements Psychosociaux:

- Entretien Motivationnelle
- Thrapie Cognitivo-Comportementale
- Counseling
- Rduction de risques
- NA et AA
- Communauts Thrapeutiques
Traitements Pharmacologiques: substitution, antagonistes, aversifs..
Traitements alternatifs: acupuncture, hypnothrapie, approches bases sur la foi et la
prire..
REUSSIR
Quels sont les cls du succs ?
Continuit des soins = Engagement

Thrapeute: respecter la personne accueillie, sabstenir de juger, laider choisir, tre

garant des conditions minimum de la relation (temps, coute, scurit..)


Patient: respecter les rendez-vous, respecter lintgrit du thrapeute, des autres patients,
de linstitution, et tre en tat de communiquer
Institution: garantir comptence des soignants, confidentialit, secret professionnel,
proposer des services permettant des soins

Rtention au traitement

Expositions brves au traitement: moins dusage, moins de crimes (Langenbucher et al, 1993)
Taux dengagement dans un programme thrapeutique faible et taux dabandon lev
Dure du traitement plus importante que mthode thrapeutique
Rtention au traitement: meilleur critre de russite finale
Rle de la famille

Toxicomanes vivant avec leurs parents: Angleterre: 50%, Grce: 84%; Italie: 80%; Puerto

Rico: 67%; Thalande: 80% (Pomini, 2005)


Famille = alli thrapeutique:
- engager le toxicomane dans un traitement
- amliorer la compliance
- simpliquer dans les dcisions thrapeutiques
- surveiller le traitement (detox en ambulatoire..)
- effet coercitif
TRAJECTOIRE DU TOXICOMANE
Lune de miel
Plaisir
Jouissance
Dpendance
Gestion du manque
Plaisir diminue
Manque physique +
Stade de la dbrouille
La Chute

Plaisir absent
Manque physique +++

137

TRAJECTOIRE THERAPEUTIQUE
STADES DU CHANGEMENT

Utiles pour une varit de conduites qui touchent la sant: drogues, tabac, alcool, rgime
alimentaire, utilisation de la protection lors de rapports sexuels
Base de lentretien motivationnel

Stades de changement: Principes


Motivation existe sur un continuum
Patients progressent dans ces stades de faon spirale et non linaire
Si les stratgies adoptes ne correspondent pas au stade actuel du patient, le rsultat est la
non compliance
Si le clinicien pousse le patient trop vite travers les stades, le rsultat est une cassure de
lalliance thrapeutique
Les rechutes sont un vnement, pas un stade
STADES DE CHANGEMENT
Prcontemplation
Contemplation
Prparation
Action
Maintient
Rechute

Pre-contemplation

Non conscience du problme, non encourag au changement. Ne veut pas changer: je


peux arrter quand je veux

Indicateurs: discute, interrompt, nie, ignore, vite de parler ou de penser propos de son
comportement..
Patient traditionnellement dsign comme rsistant, non motiv
Pre-contemplation: Clinique
Etablir un rapport
Dterminer pourquoi le patient est venu
Introduire lambivalence
Donner des informations sur les pour et contre
Ecouter les penses, motions, craintes du patient
Garder lentretien non formel

Contemplation

Ambivalence: je sais que a me fait du tort mais..

Indicateurs: considre les cts positif et ngatif du comportement en question,


reconnaissance du problme sans ncessairement agir pour changer
Patient traditionnellement dsign comme imprvisible
138

Contemplation: Clinique
Discuter et peser pour/contre
Insister sur libert de choix du patient
Discuter les buts du patient dans sa vie
Rduire la crainte de la gurison par des exemples et des solutions aux problmes
Poser des questions qui clarifient la motivation: Quest ce qui est plus important pour vous
?... Pourquoi?...

Prparation
Individu passe du stade de penser au problme au stade de planifier les premires tapes:
je veux arrter mais je ne sais pas comment
Indicateurs: pose des questions, considre les options, montre plus douverture
Patient traditionnellement dsign comme compliant, on peut travailler avec lui..
Prparation: Clinique

Encourager les efforts de changement


Clarifier les buts et identifier les stratgies adquates
Structurer un plan daction
Donner au patient des informations claires, consistantes et sans quivoque concernant le
processus de gurison

Action
Dmarche pour modifier le comportement/conduite (adhrer un traitement par exemple),
les changements oprs sont visibles: jai coup avec mes anciens amis
Indicateurs: rceptif au traitement, compliant, changements positifs dans dautres
domaines
Patient traditionnellement dsign comme patient qui a russi..
Action: Clinique

Reconnatre les difficults, encourager mme un effort minime


Identifier les situations risque, les dclencheurs, les faons de grer
Aider le patient trouver de nouveaux renforcements
Encourager la persvrance (sen tenir au plan)
Maintient
Maintien du changement

Indicateurs: changements comportementaux, abstinence stable, buts thrapeutiques


atteints, stratgies dadaptation adquates
Patient traditionnellement dsign comme prt terminer son traitement, na plus besoin
de traitement..

139

Maintient: Clinique

Encourager et confirmer les changements


Rpter les stratgies dadaptation
Revoir les buts long terme
Aborder dautres problmatiques
Encourager le patient participer au changement dautres personnes
Rechutes

Passage par ces stades plusieurs fois avant succs final


Rechute: rgle et non exception
En cas de rechute, rintgrer patient dans le traitement en employant les mmes
techniques
Rechute: chance pour apprendre (pour patient et thrapeute) et renforcer le traitement

CONCLUSION

Approche multidisciplinaire: psychiatrique, mdicale, psychologique, sociale


Evaluation adquate et complte
Conduite a tenir adapte la ralit du toxicomane
SAVOIR ECOUTER

140

Lgislation nationale
par Dr Abderahmane Habibeche, CHS Frantz Fanon, Blida (Algrie)
A- Dcrets et arrts:
Dcret n 198-71 du 15/07/1971, portant cration dune commission nationale de lutte
contre la dogue,

Dcret n 140-76 du 23/10/1976 relatif lusage des produits toxiques,


Arrt en date du 08 juillet 1984 relatif lobligation faite aux mdecins et aux pharmaciens
de dclarer les cas de toxicomanie dont ils ont connaissance.

Dcret n 151-92 en date du 14/04/1992, portant cration dune commission nationale de


lutte contre la drogue,
Arrt interministriel du 02 mars 1996, rgissant limportation et/ou lacquisition de produits
chimiques susceptibles dtre utiliss en tant quexplosifs ou composants dexplosifs.
Dcret n 212-97, modifi par le dcret n 133-03 du 24/03/2003, relatif la cration et au
fonctionnement de lONLCDT,
B- Lois et ordonnances:

Ordonnance n 75-09 du 27fvrier 1975, relative la rpression du trafic illicite de drogue,


- Premier texte de loi sur les
drogues intervenu lissue de
la saisie dune quantit
importante de drogue (cannabis).

Ordonnance n 79-76 du 23 juin 1979, portant code de la sant publique:


- Il comporte un chapitre relatif
aux produits toxiques,
- Il a remdi certaines
insuffisances de lordonnance de
1975,
Loi n 85-05 du 16 fvrier 1985 relative la protection et la promotion de la sant
publique,
Loi n 18-04 du 25 dcembre 2004, relative la prvention et la rpression du trafic de
drogue et des substances psychotropes,
Caractristiques de cette loi :
1- Loi spcifique sur la drogue,

141

2- Elle abroge la lgislation prcdente,


3- Elle donne une dfinition prcise aux principales terminologies relatives la drogue et
aux substances psychotropes,
4- Elle tient compte des nouvelles exigences induites par lvolution du phnomne de la
drogue,
5- Elle est en conformit avec la lgislation internationale,
6- Elle distingue entre la victime et le criminel,
7- Elle donne au magistrat la possibilit dordonner une injonction thrapeutique,
8- Elle lve les poursuites contre les personnes qui se soumettent linjonction
thrapeutique,
9- Elle aggrave les peines en gnral, notamment en ce qui concerne ceux qui vendent de
la drogue aux mineurs ou proximit des tablissements denseignement et de formation,
10- Cette loi largit les peines aux personnes morales,
11- Elle prolonge le dlais de garde vue 48x3, aprs accord du procureur de la
Rpublique,
12- Elle donne la qualit dofficier de police judiciaire aux inspecteurs de pharmacies et aux
ingnieurs agronomes.

142

Evaluation de la prise en charge des toxicomane en


milieu institutionnel
par Dr Sandra Mouffok, Sidi Chahmi Oran (Algrie)

LA PRECURE
LENTRETIEN PRELIMINAIRE
Laction psychothrapique doit tre permanente et entreprise prcocement, limportance des
premiers entretiens est souvent dcisive, elle consiste tablir avec le toxicomane une
relation de confiance, dentraner une prise de conscience de labus ou de la dpendance, et
surtout de crer une conviction, une motivation relle labstinence et au changement, et
renforcer limplication du patient dans ce changement.
LENTRETIEN PRELIMINAIRE
Dans tous les cas, la premire phase apprciera la demande, le dsir de dsintoxication, et
de changement de vie, et contribuera la prparation la cure en expliquant son
droulement.
Dans le cas o la demande dune cure est exprime par le toxicomane, il est ncessaire de
proposer un vritable contrat stipulant quil sengage vis vis de lquipe (respect des lieux,
acceptation de la fouille lentre et durant la cure, contrle des visites, le refus de fournir
les toxiques , lacceptation du traitement prescrit et la pratique danalyses toxicologiques
rgulirement).
LA CURE
LA CURE DE SEVRAGE
Souvent le toxicomane se prsente en tat de dtresse et de souffrance rclamant du
soutien, et un dsir de protection pour rompre avec la drogue, alors il est pris en charge ds
son admission par lquipe soignante suivant un programme thrapeutique codifi, qui
comprend :
Un volet psychothrapique
Un volet chimiothrapique
VOLET PSYCHOTHERAPIQUE
Psychothrapie de soutien
Elle vise :
Instaurer une relation de confiance permettant le soulagement de la culpabilit.
Encourager la verbalisation des conflits motionnels et des difficults rencontres par le
sujet pendant sa conduite toxicomaniaque.
Rassurer le patient et ddramatiser la situation .

143

Psychothrapies de groupe
Sances daudio-visuel : comportent la diffusion de documents dinformation et de conseils
incitant les patients se motiver vis--vis du changement,de larrt des prises de toxiques et
du maintien de labstinence.
Groupes de discussion : les groupes se runissent 01 02 fois par semaine ,en gnral
pendant une heure et demie. le thme peut tre choisi par le thrapeute ou propos par les
patients.
Ces thrapies privilgient le partage des expriences, lidentification des modles,
lexpression des sentiments, et insistent sur le soutien mutuel.
Groupes de parole
Sous forme de runions hebdomadaires avec les familles des patients, elles ont pour
objectifs principaux :
Expliquer les troubles la famille des patients afin de rduire les ractions culpabilisantes
et les attitudes de rejet.
Impliquer la famille dans la prise en charge du patient en expliquant la ncessit de la prise
du traitement et du suivi rgulier.
Favoriser lutilisation dun mode de communication interpersonnelle plus directe et diminuer
le recours aux reproches.
Aborder les diffrents problmes relatifs la prsence dun toxicomane dans la famille.
Sociothrapie
On propose aux patients plusieurs activits et loisirs tels que le sport,
ergothrapie(jardinage,peinture), sances de lecture, et les activits de la vie quotidienne
pour permettre dabord d occuper le malade ,de le faire sortir de sa passivit, et de rompre
son isolement.
VOLET CHIMIOTHERAPIQUE
Volet chimiothrapique
Neuroleptiques sdatifs (Nozinan,Largactil):Les posologies sont adaptes en fonction de
ltat de chaque toxicomane.
Antidpresseurs(Laroxyl,Anafranil,Droxat,Zoloft,Prozac) en prvention dun tat dpressif
post sevrage.
Thymorgulateurs(Tgrtol) :utiliss en prvention des manifestations neuropsychiques
lies au sevrage:crises convulsives,larrt brusque des BZD et des troubles de lhumeur.
Anxiolytiques notamment les BZD:sont indiqus dans le sevrage alcoolique,linsomnie et
lanxit. Nous effectuons une rgression progressive des doses pour viter les accidents
de sevrage .
Antalgiques et antispasmodiques en cas de douleurs.
Vitaminothrapie B1B6 : En cas de sevrage aux barbituriques, aux opiacs ou lalcool.
LA POST-CURE
Elle reprsente le temps le plus difficile de la prise en charge, le sujet livr la seule force de
sa motivation,une fois lextrieur du centre est brusquement confront sa libert de
consommer ou non des produits toxiques, lattitude du milieu familial souvent
dmissionnaire et rejetant, cela sajoutent la dsinsertion sociale du toxicomane, sa
marginalisation, et son faible degr dautonomie.

144

Le maintien dune relation thrapeutique aprs la cure de sevrage est ncessaire ; elle doit

tre stable et permanente, cette relation de soutien peut tre associe une chimiothrapie,
elle vise :

Aider le patient maintenir labstinence en le consultant rgulirement chaque mois pour


des contrles.
Ddramatiser les rechutes qui peuvent survenir.
Traiter les manifestations psychiques telles que les troubles anxieux , les troubles de
lhumeur, linsomnie,les troubles du caractre et un syndrome dficitaire pouvant tre
secondaires ou aggraves par le sevrage.
Des dosages toxicologiques se font rgulirement la recherche du THC et de BZD
pendant la cure et la post-cure.
CONCLUSION
De cette enqute il ressort quil sagit dune population essentiellement masculine, jeune,
clibataire, sans profession et dun niveau dinstruction moyen.
Le cannabis, les psychotropes et lalcool sont les plus utiliss et souvent en association.
La diffusion de ce phnomne travers toutes les couches sociales.
La frquence des rechutes par labsence de perspectives davenir.
La prcocit de lge de la premire prise de substances toxiques, do limportance dune
politique cohrente de prvention notamment ladolescence.

145

Skoun : Une exprience dun centre de soins au


Liban
par Dala Fakhreddine, Psychothrapeute (Liban)

Centre de traitement et de prvention pour les addictions au Liban.


Organisation but non lucratif qui se base sur une approche pragmatique et humaine de la
toxicomanie.
Skoun est un centre de jour : les patients viennent la clinique pour leur traitement et
vaquent ensuite leurs occupations quotidiennes. Personne ne dort au centre.
SKOUN

En arabe Skoun signifie la tranquillit intrieure et le silence, cest aussi un signe de


ponctuation qui indique une pause.
www.skoun.org

Qui peut bnficier de nos services ?


Skoun peut tre utile toute la communaut, en particulier aux personnes suivantes:
- Les ducateurs et les parents
- Les personnes avec un problme daddiction et leurs familles concernes.
- Toute personne cherchant des informations sur les drogues et les addictions.
Comment nous travaillons ?
Equipe pluridisciplinaire :
- psychiatres
- mdecins de famille
- psychologues
services conus selon les besoins de nos patients.
- ducateurs chargs de la prvention
- Lassistante administrative, elle
est aussi laccueil
Services 1
Vers un plus grand respect des droits des toxicomanes
Accrotre le respect des droits des toxicomanes en situation de conflit avec la loi: possibilit
de traitement avec respect de la condition de malade et non de criminel
Sensibiliser le public sur la condition des toxicomanes
Promouvoir lapplication de la loi
Favoriser son amendement en vue de la complter et de supprimer les articles gnrant
des contradictions
Vers un plus grand respect des droits des toxicomanes

146

Ce projet cible les diffrents corps de police (jeunes policiers, investigateurs de la brigade
spcialise, chefs de gendarmerie) ainsi que les juges.
Actions envisages:Sensibilisation du public sur la complexit des phnomnes
daddiction, les douleurs physiques et mentales entranes par la dpendance, la difficult de
sen sortir, les effets lis au manque, la souffrance psychologique des usagers, les modalits
du traitement, lefficacit du traitement, etc.
Services 2
Dure du traitement
Elle dpend des problmes et des besoins de chaque patient
Le traitement est un processus long terme
La dure du traitement est comme lire un livre: a depend quelle vitesse
Accueil
Lentretien motivationnel
Le suivi 1
Le suivi 2
Tests durine
Parents
Rduction de risque.

147

Accompagnement psychosocial et rinsertion (suivi


psycho-ducatif, communauts thrapeutiques,
groupes dauto-support)
par Dr Mauro Croce, Psychothrapeute (Italie)

All bad arts is the results of good intentions

Tous les desastres sont le resultat de bonnes intentions. (Oscar Wilde)

Nouveaux scnarios de la consommation


-Augmentation considrable du nombre des consommateurs, moins de dpendants
- diversification des consommations et des modes de consommation
- consommation comme style de vie, normale
- faible perception des risques et de lillgalit
Nouveaux scnarios de la consommation 2
baisse de lage de la premire approche
usage li au temps libre et aux prestations
consommation transversale sur tous les ages et toutes les catgories socials
consummation multiple
alcool
dependances sans substances (internet, jeu de hasard)
Keith Richard (Rolling Stones)
Kate Moss et la cocaine
Les approches ducatives sont:
Trs populaires
Trs coteses
Peu efficaces
Les approches structurelles et politiques sont:
Peu populaires
Peu coteses
Trs efficaces
Mais!: Les programmes de prvention qui:
Cumulent les approcces ducatives
Les associent avec des programmes pour les parents
Impliquent les enseignants
Intgrent aussi la dimension de la collectivit
Travaillent sur le long terme
AUGMENTENT NETTEMENT LEUR EFFICACITE.

148

Approches structurelles et politiques


Dfinition de lauto-support
L'auto-support (self-help) est un terme gnrique qui recouvre des ralits qui doivent tre
distingues. Dans sa dfinition gnrale, le terme dsigne selon De Katz et Bender (D. N.
Nurco, P. Stephenson et al., 1990)
un regroupement de personnes volontaires, issues de la mme catgorie sociale, des
"pairs", en loccurrence des usagers de drogues, runis dans le but de s'offrir une aide
mutuelle et de raliser des objectifs spcifiques :
satisfaire un besoin communs de changement de style de vie auquel le groupe est
confront dans son ensemble. (Narcotic anonymous)

Les Narcotiques Anonymes furent les premiers groupes self-help l'intention des usagers
de drogues.
Fonds au dbut des annes 50 par des membres des Alcoholics anonymous et calqus
sur les structures et l'organisation de celui-ci, ils en reprendront aussi le principe :
Une prise de responsabilit par le sujet de ses propres problmes. L'aide doit venir
de la personne elle-mme suivie d'un accompagnement et du soutien de ceux qui
souffrent des mmes problmes. Helper Principle (Gartner, Riesmann).
Laide que je donne aux autres modifie mon identit, mon rle, mon estime
Transformation: Sujet passif/dpendant devient un sujet actif fournissant une aide
aux autres
Relation avec le Service
Tipologie de la demande daide
Elaboration dun Project
Ponctualit et prsence aux entretiens
Relation avec le Service1
Tipologie de la demande daide
Demande directe et continue dune intervention de soutiens et/ou pharmacologique
(objectiv: le changement) 16
Demande directe dune intervention pharmacologique et demande
dapprofondissement (objectif: la comprnsion) 12
Demande directe de controle de la substance par des medicaments 8
Demande directe de mdicaments substitutifs et relation occasionelle avec le service. 4
Demande indirecte dintervention (Tribunal, Prfecture) 0
Relation avec le Service 2
Elaboration dun Project

Collabore la definition dun project et le realise de facon continue 16

Collabore la definition dun project mais le realise de facon discontinue 12

Collabore avec difficult la definition dun project, le realise de facon incostante 8

Modifie souvent les projects, progresse de facon inconstante 4

Ne monstre aucune disponibilit definir un project 0


Relation avec le Service 3
Puntualit et presnce au rdv

Se prsente de faon ponctuelle tous les rdv 4

Se prsente tous les rdv avec faible ponctualit /manque quelques rdv 2

Nest pas disponible fixer des rdv ou ne se prsente aux rdv fixs 0

149

Prevention de la rechute
Situation haut risque
Toutes les situations de menace au sens du contrle (Marlatt & Barret, 1998)
75% des rechute sont dues :
Emotions ngatives
Conflit interpersonnel
Pression sociale
(Cummings et al.-1980, Marlatt e Gordon 1985)
Les services concernant les dpendances pathologiques sont organiss en 4 grandes
filires
1. Services de base. non spcifiques, ils sadressent une large population, pas
ncessairement avec des problmes dabus (ce sont par ex. Mmg, pdls, les travailleurs
sociaux, les pharmaciens, les ducateurs); formation et soutien sont necessaires afin quils
puissant oprer avec des usagers avec des problmes dabus. Leur role est souvent
denvoyer les patients, mais ils font galement partie du systme de soins pour les cas les
moins
compromis
ou
stabiliss
ou
en
voie
de
reinsertion.
A cette filire appartiennent aussi les Units de rue (ou equivalents).
2. Services de libre-accs pour toxicomanes. Objectifs: favoriser la prise en charge,
renforcer la motivation entreprendre un parcours de soins. Les usagers y sont souvent
envoys par les oprateurs de la filire 1, mais ils peuvent aussi y accder directement.
Les activits cliniques principales sont laccueil et lassessment.
3.
Services
specialiss
pour
les
soins
des
toxicomanies.
Ils sadressent exclusivement aux patients avec problmes dabus et/ou de
dpendance (thrapie de consultation, programmes thrapeutiques structurs,
psychothrapie, mais aussi les groupes psycho-ducatifs, les programmes avec les
substitutifs de maintien, les sjours rsidentiels et semi-rsidentiels en communaut
thrapeutiques.
4. Services rsidentiels avec programme special pour les dpendances pathologiques ou
demandant un soin intensif. Ils sadressent une population restreinte prsentant des
problmes trs spcifiques (centres dobservation et de diagnostic, centres pour patients
double diagnostic, centres pour mres et enfants). Certains dentre eux sont trs
specialiss mais pas exclusifs pour toxicomanes.
Risques
Objectif
Professionels
Temps
Outils
Lieu
QUELQUES ECLAIRCISSEMENTS
Plan daction de lU.E. en matire de lutte contre la drogue (2005-2008) 2

rduire de faon significative la prdominance de lusage des drogues lgales et illgales


rduire de faon essentielle lincidence des dommages la sant lis lusage de
drogues
augmenter de faon significative le nombre des consommateurs traits avec succs
augmenter de faon significative la demande de soins (lutter contre ltiquettement et la
mise en marge)

150

rduire de faon significative la disponibilit des drogues illgales


rduire les crimes lis la consommation de substances
Le nombre de personnes faisant usage de psycho-stimulants (surtout cocaine) est en
hausse; 4,5% des jeunes de 15 20 ans en fait usage (chiffres de 2003). La catgorie
dage de 35 50 ans denote le plus haut pourcentage de hausse (plus du double).
Pour la cocaine, lItalie est le 3me pays europen.

151