Directrices para la Gestin de la espontnea

Hemorragia intracerebral
Una Gua para Profesionales de la Salud desde el corazn de Amrica
Asociacin / American Stroke Association
La Academia Americana de Neurologa afirma el valor de esta gua
como una herramienta educativa para los neurlogos.
Avalado por la Asociacin Americana de Cirujanos Neurolgicos, el Congreso
de Cirujanos Neurolgicos, y la Sociedad de Cuidados neurocrtico
J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAHA, Presidente; Steven M. Greenberg, MD, PhD,
Vicepresidente;
Craig S. Anderson, MD, PhD; Kyra Becker, MD, FAHA; Bernard R. Bendok, MD, MS, FAHA;
Mara Cushman, MD, MSc, FAHA; Gordon L. Fung, MD, MPH, PhD, FAHA;
Joshua N. Goldstein, MD, PhD, FAHA; R. Macdonald Loch, MD, PhD, FRCS;
Pamela H. Mitchell, RN, PhD, FAHA; Phillip A. Scott, MD, FAHA;
Magdy H. Selim, MD, PhD; Daniel Woo, MD, MS; en nombre de la Asociacin Americana del
Corazn
Stroke Consejo, Consejo de Enfermera Cardiovascular y accidente cerebrovascular, y del
Consejo sobre Cardiologa Clnica
Propsito El objetivo de esta gua es dar a conocer las recomendaciones actuales y
completos para el diagnstico y
tratamiento de la hemorragia intracerebral espontnea.
Mtodos-Una bsqueda formal de la literatura de PubMed se realiz hasta el final de agosto
de 2013. El comit de redaccin
se reuni por teleconferencia para discutir el texto narrativo y recomendaciones.
Recomendaciones siguen la American Heart
Asociacin / American Stroke Association mtodos de clasificar el nivel de certeza del efecto
del tratamiento y de la
clase de pruebas. Revisin preliminar del proyecto de directiva se realiz por 6 evaluadores
expertos pares y por los miembros
del Comit de Supervisin Cientfica Consejo trazo y Comit de Liderazgo del Consejo
Stroke.
Directrices basadas en la evidencia-Resultados se presentan para la atencin de pacientes
con hemorragia intracerebral aguda. Temas
centrado en el diagnstico, la gestin de la coagulopata y la presin arterial, la prevencin y
el control del cerebro secundaria
lesin y de la presin intracraneal, el papel de la ciruga, la prediccin de resultados, la
rehabilitacin, la prevencin secundaria, y el futuro

consideraciones. Resultados de nuevos ensayos de fase 3 se incorporaron.

Conclusiones-hemorragia intracerebral sigue siendo una enfermedad grave para la que se
justifica la atencin temprana agresiva.
Estas directrices proporcionan un marco para el tratamiento dirigido a un objetivo del
paciente con hemorragia intracerebral.
(Stroke 2015; 46:.. 000-000 DOI: 10.1161 / STR.0000000000000069.)
Palabras clave: Declaraciones AHA Scientific presin arterial diagnstico
coagulopata hemorragia intracerebral
Tratamiento hemorragia intraventricular ciruga

Espontneo, hemorragia intracerebral no traumtica(ICH) sigue siendo una causa importante

de morbilidad y mortalidadalrededor del mundo. Aunque ICH tiene tradicionalmentequedado
atrs ictus isqumico y subaracnoidea por aneurismahemorragia en trminos de evidencia
de los ensayos clnicospara orientar la gestin, la ltima dcada ha visto un
dramticoaumentar en los estudios de intervencin ICH. Basado en la poblacin
Los estudios muestran que la mayora de los pacientes presentan pequeas ICHsque son
fcilmente sobrevivir con buena care.1 mdica Estasugiere que la atencin mdica de
excelencia es probable que tenga un potente,impacto directo en ICH morbilidad y mortalidad.
Esta directrizsirve para varios propsitos. Uno es el de proporcionar una actualizacinhasta
el ltimo American Heart Association / American Stroke
Asociacin directriz ICH, publicado en 2010, la incorporacin delos resultados de nuevos
estudios publicados en la interim.2
Otro objetivo igualmente importante es recordar a los mdicosde la importancia de su
cuidado en la determinacin de resultados ICHy proporcionar un marco basado en la
evidencia para esa atencin.
Para hacer esta revisin breve e inmediato para la prcticalos mdicos, los detalles del
fondo de ICH epidemiologa sonlimitado, con referencias proporcionadas para los lectores
que deseen msdetails.1,3,4 Estudios en curso no se discuten sustantivamentedebido a que
el enfoque de esta gua es el actualmente disponibleterapias; Sin embargo, el aumento en
los estudios clnicos relacionados conICH es alentador, y los interesados pueden ir a http:
//www.strokecenter.org/trials/~~V para ms informacin. Adems, estedirectriz general se
ocupa de los adultos, con temas deaccidente cerebrovascular hemorrgico en nios y
neonatos cubierto en unaseparada American Heart Association declaracin cientfica
en"Manejo del Ictus en bebs y nios." 5Este documento sirve para actualizar las ltimas
directrices de la ICHpublicado en 20102y se remite al lector a estas directricespara obtener
referencias adicionales pertinentes no contenida aqu. losdesarrollo de esta actualizacin se
retras deliberadamente por 1 ao
Del ciclo de revisin de 3 aos previsto, de modo que los resultados de 2 pivotalfase 3 de
ensayos clnicos ICH podran incorporarse. Diferenciasde las recomendaciones de la gua
2010 se especifican enel trabajo actual. El grupo de redaccin se reuni por telfono para
determinarsubcategoras para evaluar. Estos incluyeron 15 secciones que cubranlos
siguientes: diagnstico de emergencia y evaluacin de
ICH y sus causas; hemostasia y coagulopata; presin sanguneaGestin (BP); gestin
hospitalaria, incluyendo en generalvigilancia y cuidados de enfermera, glucosa /
temperatura / convulsingestin, y otras complicaciones mdicas; procedimientos,incluyendo

la gestin de la presin intracraneal (PIC), intraventricularhemorragia, y el papel de la

eliminacin de cogulos quirrgica;prediccin de resultados; la prevencin de la HIC
recurrente; rehabilitacin;y consideraciones futuras. Cada subcategora fue dirigido porun
autor principal, con 1 o 2 autores adicionales haciendo contribuciones.Bsquedas completas
PubMed se llevaron a cabo de todos Inglsartculos de lengua con respecto al tratamiento
de enfermedades humanas relevantesa partir de 2009 hasta agosto de 2013. Los borradores
de resmenes y recomendacionesse distribuyeron a todo el grupo de la escritura
derealimentacin. Se celebraron varias conferencias telefnicas para discutir
individuosecciones, centrndose en temas polmicos. Las secciones serevisado y fusionado
por el Presidente. El proyecto resultante se enva atodo el grupo de redaccin para hacer
comentarios. Los comentarios fueron incorporadospor el Presidente y el Vicepresidente, y
todo el comit fuepedido para aprobar el proyecto final. Los cambios en el documento
eranformulada por el Presidente y el Vicepresidente, en respuesta a la revisin por pares,y el
documento fue enviado de nuevo a todo el grupo de la escriturapara los cambios y
aprobacin sugeridas. Recomendaciones siguende la Stroke Association / American
American Heart Associationmtodos para clasificar el nivel de certidumbre del
tratamientoefecto y la clase de evidencia (Tablas 1 y 2). Toda la clase Irecomendaciones se
enumeran en la Tabla 3.
es una emergencia mdica. El diagnstico rpido y atentomanejo de los pacientes con HIC
es crucial, porque tempranadeterioro es comn en las primeras horas despus de ICH inicio.
Ms de 20% de los pacientes experimentar una disminucin en la
Glasgow Coma Scale (GCS) de 2 o ms puntos entre elservicios mdicos de evaluacin
(EMS) de emergencia prehospitalariay la evaluacin inicial en el departamento de
emergencia (ED) 0.6Adems, otro 15% a 23% de los pacientes demuestrancontinuo
deterioro en las primeras horas despus del hospitalarrival.7,8 El riesgo de deterioro
neurolgico precoz y laalta tasa de malos resultados a largo plazo de relieve la necesidad
demanejo precoz agresivo.
Manejo prehospitalario
Gestin Prehospital para ICH es similar a la de isqumicaaccidente cerebrovascular, como
se detalla en la reciente Asociacin Americana del Corazn
"Directrices para la Gestin temprana de pacientes con aguda
Accidente cerebrovascular isqumico. "9
El objetivo principal es proporcionar vas respiratoriasgestin, si es necesario, la atencin
cardiovascular ytransportar al paciente a la ubicacin ms cercana preparado para cuidar
depacientes con prioridades secundarias agudas stroke.10 para los proveedores de
EMSincluir la obtencin de una historia centrada con respecto al momentode inicio de los
sntomas (o el tiempo que el paciente era ltima normal);informacin sobre el historial
mdico, los medicamentos y el uso de drogas;e informacin de contacto para la familia.
Proveedores de EMS debeinformar previamente al servicio de urgencias de la inminente
llegadade un potencial paciente con ictus de manera que pueden ser vas crticasiniciados y
servicios de consultora alertados. Preaviso porEMS ha sido demostrado para acortar
significativamente el tiempo hastala exploracin de tomografa computarizada (TC) en los
dos estudios ED.11han demostrado que la TC prehospitalaria con una adecuadaambulancia
equipada es factible y puede permitir triagea un hospital y la iniciacin apropiada de ICHespecfica
Cada ED debe estar preparado para tratar a los pacientes con HIC otener un plan para una
rpida transferencia a un centro de atencin terciaria. losrecursos cruciales necesarias para

tratar a los pacientes con HICincluir neurologa, neurorradiologa, neurociruga, y

crticacentros de atencin que incluyen enfermeras y mdicos con formacin adecuada.
Los consultores deben ponerse en contacto lo antes posiblemientras el paciente est en el
servicio de urgencias, y la evaluacin clnicase debe realizar de manera eficiente, con los
mdicos y enfermerastrabajando en paralelo. Consulta a travs de la telemedicina puede ser
unherramienta valiosa para los hospitales sin la presencia in situ de consultants.14,15
Tabla 4 describe los componentes integrales de la historia,examen fsico y estudios de
diagnstico que debenpuede solicitar en el servicio de urgencias.
Una parte de la rutina de la evaluacin debe incluir una estandarizadapuntuacin de
gravedad, debido a que estas escalas pueden ayudar a agilizarevaluacin y comunicacin
entre los proveedores. los
Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale (NIHSS) Resultado,comnmente utilizado para
el accidente cerebrovascular isqumico, puede tambin ser til enICH.24,25 Sin embargo,
los pacientes ICH ms a menudo han deprimidoconciencia en la presentacin inicial, y esto
puede disminuirla utilidad de la NIHSS. Existen numerosas escalas de clasificacin
especficapara ICH.26-32 Aunque la escala ptima gravedad es
Todava no est claro, el ms utilizado y validado externamentees la ICH Score.28,30,33-35
Estas escalas de gravedad no deben serse utiliza como un indicador singular de pronstico.
Despus del diagnstico, los proveedores de emergencia deben organizaradmisin rpida a
una unidad de ictus o la neurociencia de cuidados intensivosunidad (en su propio hospital, si
est disponible, o por medio de transferencia) e iniciarmanejo temprano mientras el paciente
est en espera de esta cama.
Un estudio de un solo centro encontr que los pacientes prolongada permanece en el
ED conduce a peores resultados, aunque otro sugiri quemanejo temprano cuidado
neurocrtico en el ED puede mejorareste effect.36,37 Aunque muchos centros tienen vas
crticasdesarrollado para el tratamiento del ictus isqumico agudo, pocos tienenprotocolos
especficos para la gestin de ICH.38 Tales vaspuede permitir una gestin ms eficiente,
estandarizada e integradade los pacientes con HIC aguda; uno est disponible desde el
Neurocrtico Cuidado Society.39 Estas vas enfatizan quetratamiento urgente de cuestiones
sensibles al tiempo, incluyendo disminucin de la PAy la inversin de coagulopata se debe
iniciar en el servicio de urgencias deque presenta el paciente en lugar de esperar hasta
despus de la transferencia
a una unidad de cuidados intensivos, unidad de ictus u otro hospital.

Neuroimagen
Se presume la aparicin repentina de los sntomas neurolgicos focalesser vascular en
origen hasta que se demuestre lo contrario; sin embargo, esimposible saber si los sntomas
son causados por isquemia
o hemorragia sobre la base de las caractersticas clnicas solos.
Vmitos, PA sistlica (PAS)> 220 mmHg, dolor de cabeza severo,coma o la disminucin del
nivel de conciencia, y la progresin de los sntomasdurante minutos u horas todos sugerir
ICH, aunque ningunode estos resultados son especficos; neuroimagen es, pues
mandatory.40

TC y la resonancia magntica (RM) son razonablespara la evaluacin inicial. CT es muy

sensible para la identificacin agudahemorragia y es considerado el "estndar de oro";
gradienteeco y T2 * susceptibilidad ponderado MRI son tan sensibles como
CT para la deteccin de hemorragia aguda y son ms sensibles paraidentificacin de antes
de tiempo hemorrhage.41,42, el costo, la proximidad a
el servicio de urgencias, la tolerancia del paciente, el estado clnico y la RM
disponibilidadpuede, sin embargo, se oponen a la RM emergente en muchos cases.43
La alta tasa de deterioro neurolgico temprano despus de ICHest relacionada, en parte, a
un sangrado activo que puede continuar durante horasdespus de la aparicin de los
sntomas. Hematoma expansin tiende a ocurrirpoco despus de ICH y aumenta el riesgo de
un mal resultado funcionaly death.7,44-49 Entre los pacientes sometidos a TC cabeza
dentro3 horas de la aparicin de ICH, 28% a 38% tienen de expansin hematomade ms de
un tercio del volumen inicial hematomasobre el seguimiento CT.7,45 Como tal, la
identificacin de pacientes conriesgo para la expansin del hematoma es un rea activa de
investigacin. Connecticut
Angiografa (CTA) y la TC con contraste pueden identificarpacientes con alto riesgo de
expansin ICH basado en la presenciade contraste dentro del hematoma, a menudo llamado
un signo punto.
50-54
Un mayor nmero de puntos de contraste sugiere incluso mayor riesgo de
expansion.55,56
El diagnstico precoz de anomalas vasculares subyacentes puedetanto influencia manejo
clnico y el pronstico en la gua ICHpacientes. Factores de riesgo de anomalas vasculares
subyacentes sonedad <65 aos, sexo femenino, no fumadora, HIC lobar,
intraventricularextensin, y la ausencia de antecedentes de hipertensino
coagulopathy.57,58 resonancia magntica, angiografa por resonancia magntica,venografa
por resonancia magntica, y la CTA o venografa TCpuede identificar las causas especficas
de hemorragia, incluyendo arteriovenosamalformaciones, tumores, moyamoya y vena
cerebralthrombosis.59-61 CTA ha sido ms ampliamente estudiado y esaltamente sensible y
especfico para la deteccin de abnormalities.58,62-64 vascular
Un angiograma catter puede ser considerada si clnicasospecha es alta o estudios no
invasivos son sugestivos de unsubyace lesion.65 pruebas radiolgicas sugestivas de
vascularanomalas como causal para ICH pueden incluir la presenciade la hemorragia
subaracnoidea, buques o calcificaciones agrandadosa lo largo de los mrgenes de la ICH,
hiperatenuacin dentro de un duralseno venoso o vena cortical a lo largo del drenaje venoso
presuntaruta, 56 forma un hematoma inusual, presencia de edema a cabode proporcin con
el momento de la presunta ICH, una hemorragia inusualubicacin, y la presencia de otras
estructuras anormalesen el cerebro (como una masa). Los pacientes con hemorragia
lobarubicacin, edad <55 aos y sin antecedentes de hipertensin tienen unmayor
probabilidad de identificacin de una causa secundaria de ICHde resonancia magntica
adicional ms all sin contraste CT.66 Un magntica
venografa por resonancia o venografa TC deben realizarsesi la ubicacin hemorragia,
edema volumen relativo, o anormalseal en los senos cerebrales en neuroimagen rutina
sugiere
La trombosis venosa cerebral.

En resumen, la HIC es una emergencia mdica que debe serdiagnosticado y manejado con
prontitud. Hematoma expansin ydeterioro temprano son comunes dentro de las primeras
horasdespus del inicio.
Diagnstico de Emergencia y Evaluacin:
Recomendaciones
1. Una puntuacin de la gravedad inicial se debe realizar como partede la evaluacin inicial
de los pacientes con HIC (Clase I;
Nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin)
Se recomienda 2. neuroimagen rpida con TC o RMpara distinguir el accidente
cerebrovascular isqumico de ICH
(Clase I; nivel de evidencia A). (Sin cambios desde eldirectriz anterior)
3. CTA y la TC con contraste se pueden considerarpara ayudar a identificar a los pacientes
en riesgo de hematomaexpansin (Clase IIb; nivel de evidencia B), y la CTA,
Venografa TC, TC con contraste, contrastenhanced
Resonancia magntica, angiografa por resonancia magnticay venografa por resonancia
magntica, y el catter
La angiografa puede ser til para evaluar la subyacentelesiones estructurales incluyendo
malformaciones vascularesy los tumores cuando hay sospecha clnica o radiolgica
(Clase IIa; nivel de evidencia B). (Sin cambiosde la directriz anterior)
Tratamiento mdico de la ICH
Hemostasia y coagulopata, antiplaquetarios, y
Trombosis venosa profunda profilaxis
Alteraciones hemostticas subyacentes pueden contribuir a ICH.
Los pacientes con riesgo incluyen aquellos que toman medicamentos anticoagulantes orales
(OAC), antiagregantes plaquetarios, los que tienen adquirida o congnitadeficiencias de
factor de coagulacin, y aquellos con heredadoo adquirida anomalas de plaquetas
cualitativos o cuantitativos.
Los pacientes que toman ACO constituyen 12% a 20% de los pacientescon ICH, 67-69 una
tasa que ha aumentado con el envejecimiento de la poblaciny mayor uso de frmacos
anticoagulantes en los ltimosantagonistas de la vitamina K decades.67,70 (AVK) como la
warfarinason la OAC ms prescrito, pero los nuevos agentes queno requieren la vigilancia
de laboratorio y no necesariamentepruebas de deteccin de la coagulacin Prolong estn
siendo cada vez msusado, incluyendo dabigatrn, rivaroxaban 71, 72 y apixaban.73
Estos nuevos agentes parecen estar asociados con un menor riesgode la HIC que VKAs.74
Es importante que los proveedores de cuidadopara ICH pacientes reconocen el uso de
frmacos antitrombticoso de una coagulopata subyacente en la evaluacin inicial
depacientes con ICH, de modo que la estrategia de tratamiento pueden incluirintervenciones
apropiadas.

Para los pacientes con una deficiencia de factor de coagulacin conocidoo trastorno de
plaquetas, la sustitucin del factor apropiadoo plaquetas, a menudo con la ayuda de un
hematlogo consultor,
Est indicado. Si espontnea ICH se produce en un pacientede someterse a una infusin
intravenosa de heparina, a continuacin, protaminasulfato se puede administrar por
inyeccin intravenosa a una dosis de 1 mgpor 100 U de heparina (dosis mxima 50 mg), con
ajustebasado en el tiempo transcurrido desde la interrupcin del infusion.75 heparina
Dosificacin similar se puede utilizar en pacientes que estn recibiendoheparina de bajo
peso molecular; Sin embargo, la inversin puede serincomplete.39
AVK relacionados ICH
Existen directrices de inversin del OACs.76 Para los pacientes ICH teniendo
AVK, correccin rpida de la internacional normalizadoratio (INR) es recommended.76,77
plasma fresco congelado (PFC),junto con la vitamina K, ha sido el pilar del tratamiento enlos
Estados Unidos por ao, pero ms recientemente, la protrombinaconcentrados de complejo
(CCP), el PCC activado FEIBA (factor
Inhibidor VIII actividad derivacin), y recombinante activadofactor VIIa (rFVIIa) han surgido
como posibles terapias.
Administracin intravenosa de vitamina K s sola es insuficientepara la inversin en las
primeras horas, pero debe ser parte de toda aguda
Las estrategias de reversin AVK en una dosis de 5 a 10 mg, dan generalmentelentamente a
travs de la va intravenosa. El inicio de la accin comienza por 2hora y es mxima a 24
horas si la funcin heptica es normal.78
Administracin FFP requiere descongelacin y cruz a juego, llevaun riesgo de reacciones
transfusionales alrgicas e infecciosas,ya menudo requiere grandes volmenes de
correccin INR completa.
Probabilidad de correccin INR a las 24 horas se relacion con el tiempoa la administracin
de FFP en 1 estudio, aunque 17% de los pacientes
Todava no tena un INR <1,4 en ese momento, lo que sugiere que
FFP se administra de esta manera puede ser insuficiente para un rpidocorreccin de
deficiencias coagulopathy.79 de FFP han llevado ainters por agentes alternativos para AVK
reversin.
CCP son el factor derivado de plasma se concentra inicialmentedesarrollado para tratar la
deficiencia del factor IX (hemofilia B). Threefactor
PCC contiene factores II, IX, y X-4, mientras que el factor
PCC tambin contiene factor VII. PCC no requiere cruzjuego, puede reconstituirse y
administrarse rpidamente en un volumen pequeo (20-40 ml), y se ha procesado
parainactivar agentes infecciosos. Varios estudios han demostrado que
CCP normalizar rpidamente el INR (en minutos) en pacientesteniendo VKAs.80-82 Aunque
retrospectivo no aleatorizadorevisin y un pequeo estudio de casos y controles han
demostrado ms rpidacorreccin de INR con la vitamina K y la vitamina K de PCCy FFP,
ninguno ha demostrado claramente una mejora enevolucin clnica del paciente con
PCC.83-85 En 1 ensayo aleatoriocomparar el uso de un PCC (Konyne) para complementar
FFPfrente FFP sola en pacientes con HIC relacionada con AVK, losque recibieron solo FFP

recibi un volumen ms alto de PFCy desarrollado ms eventos adversos, principalmente

atribuible a
CCP overload.86 fluido pueden aumentar el riesgo de trombosiscomplicaciones, aunque
este riesgo parece low.80 En 2013, elprimera fase de gran 3 aleatorizado ensayo controlado
demostrno inferioridad de 4 factores PCC para FFP de reposicin urgente dewarfarina en
una cohorte de 202 pacientes con hemorragia aguda (24 delos cuales tenan hemorragia
intracraneal) .87 En este estudio, la tasa delograr un INR <1,3 en los 30 minutos de terapia
de completarfue 62,2% para los PCC y el 9,6% para los FFP. Tromboemblicalas tasas de
eventos fueron similares (7,8% con PCC y el 6,4% con FFP),
y la sobrecarga de lquidos fue ms frecuente con FFP (12,8% frente a
4,9%). No se han realizado ensayos aleatorios anlogaspara evaluar directamente 3
factoriales y factoriales 4 CCP uno contraotra. Adems, el objetivo de INR especfica para la
correccin AVKen la OAC relacionada ICH est claro, con diversos estudios citadosaqu y en
otros lugares usando objetivos que van desde <1,3 a <01/05/88
rFVIIa, con licencia para el tratamiento de pacientes hemoflicos con altoinhibidores de ttulo
o deficiencia congnita del factor VII, ha cosechadoatencin como un tratamiento potencial
para espontnea y
ICH OAC-asociado. Aunque rFVIIa pueden normalizar rpidamente
INR en el contexto de ICH asociado-AVK, 89-93 de no lo hacereponer todos los factores de
la vitamina K-dependiente y no puede restaurar la generacin de trombina tan eficazmente
como PCCs.94 Por lo tanto,
rFVIIa no se recomienda para uso rutinario en la warfarina
reversal.95
Nuevo anticoagulante Medicamentos relacionados con ICH
No hay ensayos aleatorios de agentes de inversin para nuevaanticoagulantes en pacientes
con hemorragia mayor ICH u otrocomplicaciones, y porque estos agentes slo han
sidodisponible para unos pocos aos, la experiencia con la inversin es limitada.
Actualmente los agentes disponibles en los Estados Unidos (dabigatrn,
rivaroxaban y apixaban) tienen vidas medias relativamente cortasque van desde 5 a 15
horas. Evaluacin de la parcial activadatiempo de tromboplastina y el tiempo de protrombina
y la consultacon un hematlogo son razonables para individualizar la atencin.
Estrategias de inversin potenciales utilizando FEIBA, otros CCP, o
rFVIIa podra ser considerado. FFP es de utilidad clara, y vitamina
K no es til. Se ha sugerido que FEIBA o rFVIIapuede ser mejor para el inhibidor de la
trombina dabigatrn directa,mientras que otros CCP pueden ser mejores para los inhibidores
del factor Xa
rivaroxaban y apixaban, 96-99 pero estos datos son preliminares.
El carbn activado puede ser utilizado si la dosis ms reciente de dabigatran,apixaban, o
rivaroxaban fue tomada en el anteriorpar de Hemodilisis hours.100 ha sido sealado como
una opcinpara dabigatrn, pero no tanto para rivaroxaban o apixaban porqueestos son ms
altamente proteicos bound.90 especficos antdotos paraestos medicamentos son a
principios de development.101 clnica

Antiplaquetario Medicacin relacionada ICH

Los estudios que abordan el efecto del uso de agente antiplaquetario previa odisfuncin
plaquetaria en el crecimiento de la HIC y el resultado han encontradoresultados
contradictorios. Uso agente antiplaquetario Reportado no eraasociada con la expansin
hematoma o el resultado clnico enel grupo de placebo de un study.102 neuroprotector ICH
Otroshan sugerido que la disfuncin plaquetaria medida por plaquetasensayos de la funcin
pueden estar asociados con la expansin hematomay outcome.103,104 clnica
monitorizacin de la funcin plaquetariapuedan ser de utilidad en la evaluacin de la
exposicin a medicamentos antiplaquetariosy guiar las intervenciones hemostticas, pero
este enfoqueno se ha estudiado completamente. Una serie de casos de 45 pacientes
ICHrecibir una transfusin de plaquetas a criterio de su mdicodemostrado una mejor
reactividad plaquetaria despus de la transfusincon el anlisis de subgrupos assay.105
VerifyNow-ASAen aquellos con alto riesgo de crecimiento de la hemorragia sugerido
quetransfusin de plaquetas dentro de las 12 horas del inicio de los sntomas fueasociado
con el resultado final de la hemorragia menor y la independenciaa los 3 meses. Dos ensayos
controlados aleatorios sonen curso para evaluar la eficacia de la transfusin de plaquetas en
Los pacientes que toman ICH agents.106,107 antiplaquetarios
rFVIIa en ICH no relacionados con los agentes anticoagulantes
rFVIIa tambin ha sido probado en pacientes con no-OAC ICH.
Aunque un ensayo aleatorizado de fase 2 mostr que el tratamientocon rFVIIa dentro de las
4 horas despus de la aparicin de hematomas ICH limitadael crecimiento y la mejora de los
resultados clnicos en relacin con el placebo,un juicio posterior fase 3 no encontr
benefit.108,109 clnicos
El uso de rFVIIa se asoci con un aumento de la frecuencia deeventos tromboemblicos en
comparacin con el placebo (7% versus
2%) en el ensayo de fase 2 y eventos significativamente ms arteriales
en el ensayo de fase 3. Queda por determinar si
rFVIIa podra beneficiar a un subgrupo de pacientes con HIC,pero en la actualidad sus
beneficios en pacientes ICH, sean o noestn tomando un OAC, siendo no probada.
Tromboprofilaxis en pacientes ICH
Los pacientes con HIC tienen un alto riesgo de disease.110 tromboemblica
Las mujeres y los negros pueden estar en mayor risk.110-112 En unensayo aleatorio de 151
pacientes ICH, neumtica intermitentecompresin junto con medias elsticas reducen
laocurrencia de asintomtica trombosis venosa profunda (TVP)despus de ICH en
comparacin con las medias elsticas solas (4,7% frente a
15,9%) 113. Los ensayos cogulos (cogulos en las piernas o los Medias Despus
Stroke) consista en 3 diferentes ensayos aleatorios (cogulos 1,
2, y 3) que evalu varios tratamientos diferentes, incluyendomedias de compresin graduada
contra ninguno, muslo-altamedias de compresin graduada en comparacin con las mediasbecerro de alta,y la compresin neumtica intermitente frente none.114-117
COGULOS 1 inscribieron 2518 pacientes con accidente cerebrovascular (232 con ICH)
yencontr que las medias de compresin hasta el muslo no redujeron

TVP, embolia pulmonar (EP), o cogulos death.115 2 encontradosque la TVP fue ms

frecuente en los pacientes que tenan debajo de la rodillamedias de compresin graduada
que en aquellos con thighhighcompresin stockings.114 Finalmente, cogulos 3
graduadamatriculados 2876 pacientes (376 con ICH) y encontr que intermitentecompresin
neumtica comenzado ya en el da de un hospitaladmisin reduce la incidencia de TVP
proximal, conel efecto es particularmente importante en pacientes con hemorragiaaccidente
cerebrovascular (6,7% frente a 17,0%, odds ratio [OR], 0,36;
Intervalo de confianza del 95% [IC] 0,17 a 0,75) 0.116 Un meta-anlisisde frmacos
anticoagulantes para la tromboprofilaxis que incluan
1000 pacientes ICH de 4 ensayos (2 aleatorios) y evaluadoel uso temprano de enoxaparina
o heparina (de 1 a 6 dasdespus de la admisin) encontraron una reduccin en PE (1,7%
frente a 2,9%;riesgo relativo [RR], 0,37; IC 95%, 0,17-0,80), una no significativareduccin de
la mortalidad (16,1% versus 20,9%; RR, 0,76; 95%
CI, 0,57 a 1,03), pero ninguna diferencia en la trombosis venosa profunda (4,2% versus
3,3%;
RR, 0,77; 95% CI, 0,44 a 1,34) o el agrandamiento hematoma
(8,0% frente a 4,0%; RR 1,42; IC del 95%, 0,57-3,53) 0,118
Pacientes ICH que desarrollan TVP o EP puede considerarsepara la anticoagulacin
sistmica total o colocacin de unvena cava inferior (VCI) filtro. Dada la generalmente
aceptadatasa de recurrencia de PE no fatal es 12% a 15% en no tratadopacientes (no
especficos para ICH), no se recomienda la observacin sola.
Slo muy poca informacin est disponible paraguiar la toma de decisin sobre la colocacin
del filtro IVC versus anticoagulacin,as como la regimen.119 ptima anticoagulacin
Las consideraciones incluyen la fecha en posthemorrhageque TVP / EP se diagnostica, la
documentacin de hematoma establetamao de neuroimagen, lobar frente hematoma
profundoubicacin, y la capacidad prctica para eliminar un filtro de IVC en unafecha
posterior. Directrices generales para el uso de filtros de VCI en elconfiguracin de la TVP
aguda sugiere un curso convencional de anticoagulanteterapia si el riesgo de sangrado
resuelve; sin embargo,estos no son ICH specific.120
Hemostasia y coagulopata agentes antiplaquetarios,y TVP Profilaxis: Recomendaciones
1. Los pacientes con una deficiencia severa de factor de coagulacin otrombocitopenia grave
debe recibir adecuadaterapia de reemplazo de factor o plaquetas, respectivamente
(Clase I; nivel de evidencia C). (Sin cambios desde eldirectriz anterior)
2. Los pacientes con HIC cuya INR se eleva debido
AVK debe tener su AVK retenido, recibir terapiapara reemplazar los factores dependientes de
vitamina K y corregir la
INR, y recibir la vitamina K intravenosa (Clase I; Nivelde evidencia C). CCP pueden tener
menos complicaciones
y corregir la INR ms rpidamente que FFP y el poderdeber apreciarse con FFP (Clase IIb;
nivel de evidencia
B). rFVIIa no sustituye a todos los factores de coagulacin, yaunque el INR puede ser
bajado, la coagulacin puede no serrestaurada en vivo; por lo tanto, no se recomienda
rFVIIapara AVK inversin de ICH (Clase III, Nivel de evidencia

C). (Revisado desde la directriz anterior)

3. Para los pacientes con HIC que estn tomando dabigatrn,
rivaroxaban o apixaban, el tratamiento con FEIBA,otros CCP o rFVIIa podran considerarse
en unade manera individual. El carbn activado puede ser usado sila dosis ms reciente de
dabigatrn, apixaban, o rivaroxabanfue tomada <2 horas antes. Hemodilisispodra ser
considerado para dabigatrn (Clase IIb; Nivelde evidencia C). (Nueva recomendacin)
4. sulfato de protamina puede ser considerado para revertir la heparina
en pacientes con HIC aguda (Clase IIb; Nivel de
Evidencia C). (Nueva recomendacin)
5. La utilidad de las transfusiones de plaquetas en ICHpacientes con un historial de uso
antiplaquetario es incierto
(Clase IIb; nivel de evidencia C). (Revisado desdela directriz anterior)
6. Aunque rFVIIa pueden limitar el grado de hematomaexpansin en pacientes ICH
noncoagulopathic, hayes un aumento en el riesgo tromboemblico con rFVIIay ningn
beneficio clnico claro en pacientes no seleccionados.
Por lo tanto, el rFVIIa no se recomienda (Clase III, Nivel de
Evidencia A). (Sin cambios desde la directriz anterior)
7. Los pacientes con ICH deben tener neumtica intermitentecompresin para la prevencin
del tromboembolismo venosoa partir del da de ingreso hospitalario
(Clase I; nivel de evidencia A). Compresin graduadamedias no son beneficiosos para
reducir la TVP omejorar el resultado (Clase III, nivel de evidencia A).
(Revisado desde la directriz anterior)
8. Despus de la documentacin del cese de la hemorragia, lowdoseheparina de bajo peso
molecular subcutnea oheparina no fraccionada puede ser considerado para la
prevencindel tromboembolismo venoso en pacientes confalta de movilidad despus de 1 a
4 das desde el inicio (Clase
IIb; Nivel de evidencia B). (Sin cambios desde el anteriordirectriz)
9. anticoagulacin sistmica o filtro IVC colocacin es
Probablemente se indica en pacientes con HIC sintomtica
TVP o EP (Clase IIa; nivel de evidencia C). losdecisin entre estas 2 opciones deben tener
encuenta varios factores, como el tiempo de hemorragiainicio, la estabilidad hematoma, la
causa de la hemorragia,y el estado general del paciente (Clase IIa; Nivelde evidencia C).
(Nueva recomendacin)
BP y Resultado en ICH
PA elevada es muy comn en ICH121,122 aguda debido a unavariedad de factores,
incluyendo el estrs, dolor, aumento de la ICP, yelevaciones agudas o persistentes
premrbidas en BP. Alta PAS esasociada con una mayor expansin hematoma, deterioro
neurolgico,y la muerte y la dependencia despus ICH.122-124 comparacincon accidente
cerebrovascular isqumico, en el que U- consistente o asociaciones en forma de Jentre la

PAS nadir de 140 y 150 mmHg y pobresresultados han demostrado, 125 solamente 1
estudio de ICH ha mostrado unamal resultado en niveles bajos de PAS (<140 mmHg) .126
Seguridad del tratamiento antihipertensivo intensivo temprano
Los estudios observacionales con neuroimagen avanzada tienenmostrado ninguna
penumbra isqumica significativa en ICH, con 127el borde perihematoma de baja atenuacin
visto en ser CTrelacionada con extravasado plasma.128 Un ensayo clnico
aleatorizadoutilizando la perfusin TC en principalmente pequeas y medianas ICH
encontradoreduccin clnicamente significativa en el flujo sanguneo cerebral dentro de la
regin perihematoma relacionada con temprana intensiva BPbajando a un objetivo de PAS
<140 mmHg dentro de varias horasde ICH.129 En una cohorte clnica de 211 pacientes que
recibieron unaprotocolo estndar de nicardipina a base de disminucin de la PA para
llegarun objetivo de la PAS <160 mmHg a una media de 30 minutos (rango,
15-45 minutos) dentro de las 3 horas de la aparicin de la ICH, la mejorlos resultados se
observaron en el grupo con el ms bajo alcanzado
PAS (<135 mmHg) 0.124 Tanto el tratamiento antihipertensivode hemorragia cerebral aguda
(ATACH) juicio, un doseescalation de 4 nivelesestudio de la va intravenosa a base de
nicardipina disminucin de la PAen 80 pacientes dentro de las 3 horas de la ICH, 130 y el
piloto
Reduccin de la presin arterial Intensivo fase aguda cerebral
Hemorragia (INTERACT1) juicio en 404 principalmente chinalos pacientes dentro de las 6
horas de ICH131 encontraron una rpida reduccin de la PAS
a <140 mmHg a safe.132,133 Ms recientemente, la fase principal
Juicio INTERACT2 ha mostrado ningn aumento en la muerte o graveseventos adversos de
temprana intensiva disminucin de la PA en elegiblespacientes con elevados SBP.134 Varios
estudios observacionaleshan demostrado que las pequeas lesiones isqumicas identifican
endifusin ponderada MRI son comunes despus de ICH; sin embargo, elimpacto en los
resultados y la relacin con disminucin de la PA puede variartravs studies.135
Eficacia de la temprana intensiva BP-Bajada
Tratamiento
El ensayo clnico aleatorio ms grande que evala la eficaciade intensa disminucin de la PA
es INTERACT2, un ensayo de fase 3realizado en 2839 pacientes con PAS entre 150 y
220mmHg dentro de las 6 horas de ICH.134 Entre 2794 participantespara los cuales el
resultado primario se pudo determinar, 719 de
1382 participantes (52,0%) que recibieron tratamiento intensivo (aun objetivo de la PAS <140
mmHg durante 1 hora luego de la asignacin al azar y por una duracin de 7 das, siguiendo
los protocolos queincluidos agentes intravenosos disponibles a nivel local) en comparacin
con
785 de 1412 participantes (55,6%) recibieron tratamiento estndar
(PAS <180 mmHg) tuvieron un resultado primario de muerte ogran invalidez (modificado
puntuacin de la escala de Rankin 3; OR, 0,87;
IC 95%, 0,75-1,01; P = 0,06). Anlisis de final secundariopuntos indican la recuperacin
funcional significativamente mejor en unaanlisis ordinal de las puntuaciones en la escala de
Rankin modificada (ORuna mayor discapacidad, 0,87; 95% CI, 0,77 a 1,00; P = 0,04) ymejor

calidad fsica y mental relacionada con la salud de la vida enla escala EQ-5D (puntuaciones
medias de servicios pblicos de salud, grupo intensivo
0,60 0,39 frente a 0,55 grupo estndar 0,40; P = 0,002) a partir detratamiento intensivo.
Aunque INTERACT2 demostr consistencia de laefecto del tratamiento la mayora de los
subgrupos de pacientes predefinidos,no haba una relacin clara entre el resultado y el
tiempodesde el inicio de la HIC al tratamiento que comienza y no significativaefecto de la
intensa antihipertensivo tratamiento sobre el hematomacrecimiento. Por otra parte, slo un
tercio de los pacientes alcanzaron laapuntar nivel PAS dentro de 1 hora (media alcanz la
meta en 6horas), y la mayora (75%) presentaron leve a moderado tamao
(<20 ml) hematomas.
Pruebas En general, actual indica que a principios intensiva BPbajar es seguro y factible y
que los pacientes que sobreviven muestranrecuperacin modestamente mejor funcional, con
una tendencia favorablevisto hacia una reduccin en el punto final clnico convencionalde la
muerte y gran invalidez. Por tanto, es razonable para ICHpacientes similares a los inscritos
en INTERACT2 recibantratamiento temprano dirigido a un nivel PAS <140 mmHg amejorar
sus posibilidades de lograr la recuperacin funcional mejoen caso de que sobrevivir a la
enfermedad. Hay menos datos disponiblesperteneciente a la seguridad y la eficacia de dicho
tratamienten pacientes con muy alto BP (sostenido PAS> 220 mmHg) enpresentacin,
grande y ms grave ICH, y aquellos que requierendescompresin quirrgica. Debido a que
la velocidad y el grado de BPreduccin variar segn el agente y el mtodo de entrega(bolo
frente a la infusin) y las caractersticas clnicas, la eleccin deagente debe tener en cuenta
la viabilidad, farmacolgicaperfil, los efectos secundarios potenciales, y coste.
BP: Recomendaciones
1. Para los pacientes que se presentan con ICH PAS entre 150
y 220 mmHg y sin contraindicacin paratratamiento agudo BP, aguda disminucin de la PAS
a 140
mmHg es seguro (Clase I; nivel de evidencia A) y puedeser eficaz para mejorar el resultado
funcional (Clase
IIa; Nivel de evidencia B). (Revisado desde la anteriordirectriz)
2. Para los pacientes que se presentan con ICH PAS> 220 mmHg,puede ser razonable
considerar la reduccin agresivade BP con una infusin intravenosa continuay frecuente BP
monitoreo (Clase IIb; Nivel de
Evidencia C). (Nueva recomendacin)
Gestin y Prevencin de pacientes hospitalizados
Lesiones Cerebrales Secundarios
Seguimiento general
Los pacientes con ICH son con frecuencia mdicamente y neurolgicamente
inestable, sobre todo en los primeros das despus del inicio.
Cuidado de pacientes ICH en un neurociencia dedicada intensiva
unidad de cuidados se asocia con una menor mortalidad rate.136 Muchos
pacientes en el estudio INTERACT2 fueron atendidos en un dedicado

unidad de ictus en lugar de una terapia intensiva unit.134 frecuente

cheques de Signos Vitales, evaluaciones neurolgicas, y continua
monitorizacin cardiopulmonar incluyendo un ciclado automatizado
Manguito de BP, telemetra electrocardiogrfica y la oximetra de pulso
sonda debe ser estndar. Continuo intraarterial monitoreo BP
debe considerarse en pacientes que reciben por va intravenosa
medicamentos vasoactivos.
Cuidado de enfermera
El cuidado de enfermera especfica requerida para los pacientes ICH en intensivos
unidades de cuidados pueden incluir (1) la vigilancia y supervisin
del ICP, la presin de perfusin cerebral (PPC), y hemodinmica
funcin; (2) la valoracin e implementacin de protocolos
para el manejo de la PIC, BP, la ventilacin mecnica, fiebre,
y glucosa en suero; y (3) la prevencin de las complicaciones de la
inmovilidad a travs de posicionamiento, mantenimiento de las vas respiratorias, y
la movilizacin dentro de la tolerancia fisiolgica. El consenso
documento de la Coalicin Ataque Cerebral en completa
centros de trazo delinea estas reas especficas de vigilancia
y la prevencin de complicaciones en el que las enfermeras deben
ser trained.137 Este documento tambin recomienda que las enfermeras
ser entrenados en la evaluacin detallada de la funcin neurolgica,
incluyendo escalas estandarizadas como la NIHSS, GCS, y
la Escala de Resultado de Glasgow.
En un estudio canadiense de 49 hospitales que incluyeron ICH
pacientes, una mayor proporcin de enfermeras registradas en el hospital
y una mejor comunicacin enfermera-mdico fuera independiente
asociada con una menor mortalidad a 30 das, incluso despus de
ajuste para la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades, y el hospital
characteristics.138 En un estudio sueco de 86 hospitales, accidente cerebrovascular
la atencin de unidades se asoci con un menor riesgo de muerte o institucional
viviendo despus de 3 meses en pacientes con HIC (OR, 0,60;
IC del 95%, 0,54 a 0,68) 0,139

Supervisin General y Atencin de Enfermera:

Recomendacin
1. seguimiento y gestin de pacientes ICH inicial
debera tener lugar en una unidad de cuidados intensivos o dedicado
unidad de ictus con el mdico y de enfermera neurociencia
experiencia de cuidado agudo (Clase I; Nivel de
Evidencia B). (Revisado desde la directriz anterior)
Gestin de Glucosa
Niveles altos de glucosa en la sangre al ingreso predice un mayor riesgo
de la mortalidad y un peor pronstico en pacientes con HIC, independiente
de la presencia de diabetes mellitus.140-144 Un aleatorizado
ensayo mostrando mejores resultados con un control estricto de la glucosa
(rango, de 80-110 mg / dL) usando infusiones de insulina en principalmente
quirrgico patients141 cuidados crticos ha aumentado el uso de este
terapia. Sin embargo, estudios ms recientes han demostrado una
aumento de la incidencia de hipoglucemia sistmica y cerebral
eventos y, posiblemente, incluso un aumento del riesgo de mortalidad en
los pacientes tratados con este regimen.145-148 Un grupo aleatorio
juicio de un conjunto de intervenciones (gestin de la glucosa, la fiebre, y
tragar disfuncin en las unidades de ictus) encontraron mejores resultados
en una cohorte mixta de accidente cerebrovascular isqumico y hemorrgico
patients.149 En la actualidad, la gestin ptima de la hiperglucemia
en el nivel de glucosa en la ICH y el objetivo queda por aclarar.
La hipoglucemia debe ser evitado.
Gestin de Glucosa: Recomendacin
1. La glucosa debe ser monitoreado. Tanto la hiperglucemia
y la hipoglucemia debe evitarse (Clase
YO; Nivel de evidencia C). (Revisado desde la anterior
directriz)
Gestin de Temperatura
La fiebre empeora el resultado en modelos experimentales de cerebro
injury.150,151 La fiebre es comn despus de ICH, especialmente en pacientes

con hemorragia intraventricular. En los pacientes que sobreviven al

primeras 72 horas despus del ingreso en el hospital, la duracin de la fiebre
se relaciona con el resultado y que parece ser un pronstico independiente
factor en estos patients.152 fiebre tambin puede estar asociada
con un crecimiento del hematoma, aunque una relacin causa-efecto
es unclear.153 Aunque estos datos proporcionan un fundamento
para el tratamiento de la fiebre en pacientes ICH, mantenimiento de normotermia
no ha sido claramente demostrado como beneficioso
a outcome.149,154 animales preliminar y estudios en humanos tiene
sugiri que el enfriamiento teraputico puede reducir perihematoma
edema.155,156 Sin embargo, el tratamiento con hipotermia leve
debe considerarse en fase de investigacin en la HIC en este time.157
Gestin Temperatura: Recomendacin
1. El tratamiento de la fiebre despus de ICH puede ser razonable (Clase
IIb; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin)
Convulsiones y Medicamentos anticonvulsivos
La frecuencia de las convulsiones clnicas temprana (dentro de 1 semana) despus
ICH es tan alta como 16%, con la mayora se producen en o cerca de
participacin cortical onset.158,159 de ICH es el ms importante
factor de riesgo para seizures.158-160 temprana En un gran solo centro
estudio, medicamentos anticonvulsivos profilcticos redujeron significativamente
el nmero de incautaciones clnicos despus lobar ICH.161 prospectivo
y los estudios basados en la poblacin, sin embargo, no han mostrado asociacin
entre convulsiones clnicas y los resultados neurolgicos o
mortality.159,160,162-164
Los estudios de electroencefalografa continua (EEG)
reportar convulsiones electroencefalogrficas en el 28% y el 31% de los selectos cohortes
de los pacientes ICH, a pesar de haber recibido ms profilctica
anticonvulsivo medications.160,164 El impacto clnico de subclnica
convulsiones detectados en el EEG est claro.
La mayora de los estudios sugieren que anticonvulsivo profilctico
medicamentos (fenitona principalmente) se asocian con mayor

muerte y discapacidad en ICH, 165-167 aunque un estudio reciente

no encontr ninguna asociacin entre los medicamentos anticonvulsivos y resultados
en los que sobrevivieron ms all de 5 das despus de la ICH,
que pone de manifiesto la posible influencia de factores de confusin en
anterior reports.166 Un pequeo ensayo aleatorio de 1 mes
tratamiento profilctico con cido valproico no mostr reduccin
en las incautaciones de incidentes ms de 1 ao de seguimiento (19,5% en
el grupo de tratamiento, 22,2% en el grupo placebo; P = 0,8) 0,168
Medicamento anticonvulsivo profilctico por lo tanto no ha sido
demostrado ser beneficioso.
Convulsiones clnicas o convulsiones electroencefalogrficas en pacientes
con un cambio en el estado mental deben ser tratados con anticonvulsivos
frmacos. Monitorizacin EEG continua debe ser considerado
en pacientes con ICH estado mental deprimido es desproporcionada
con el grado de lesin cerebral.
La epilepsia se produce hasta en el 10% de los pacientes jvenes (1850 aos) con HIC; el riesgo de epilepsia post-ictus puede
ser menor en los factores de riesgo mayores patients.169,170 para la epilepsia
incluye gravedad del accidente cerebrovascular, la localizacin cortical del hematoma,
y seizures.169,170 inicial diferida No hay datos que sugieran
que el uso temprano de frmacos anticonvulsivos evitar lesionrelated
epilepsia.
Convulsiones y Medicamentos anticonvulsivos:
Recomendaciones
1. convulsiones clnicas deben ser tratados con anticonvulsivos
medicamentos (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin cambios desde
la directriz anterior)
2. Los pacientes con un cambio en el estado mental que estn
encontr que tena convulsiones electroencefalogrficas en el EEG
deben ser tratados con medicamentos anticonvulsivos (Clase I;
Nivel de evidencia C). (Sin cambios desde el anterior
directriz)

3. El monitoreo continuo de EEG est probablemente indicada

en pacientes con ICH estado mental deprimido es decir
fuera de proporcin con el grado de lesin cerebral (Clase
IIa; Nivel de evidencia C). (Revisado desde la anterior
directriz)
No se recomienda 4. medicamento anticonvulsivo profilctico
(Clase III, nivel de evidencia B). (Sin cambios
de la directriz anterior)
Manejo de las complicaciones mdicas
La frecuencia de complicaciones mdicas despus del accidente cerebrovascular agudo
es alta, aunque no es sustancialmente ms informacin
reportado para el accidente cerebrovascular isqumico que ICH. En un ensayo de la
seguridad y tolerabilidad de NXY-059 (CANTO [Cerebral
Hematoma y NXY Tratamiento]) en pacientes con espontnea
ICH, por lo menos 1 evento adverso se inform en el 88%
de los pacientes tratados con placebo, el 40% de los cuales fueron graves
(es decir, dio lugar a la hospitalizacin prolongada, fueron inmediatamente
en peligro la vida o fueron mortales). Las complicaciones ms frecuentes
neumona fueron (5,6%), la aspiracin (2,6%), respiratorio
fracaso / angustia (2%), PE (1,3%) y sepsis (1,7%). 171
Aproximadamente el 50% de las muertes despus del accidente cerebrovascular se
atribuyen a
complicaciones mdicas, por lo general despus de 7 das de hospitalizacin.
Los pacientes con ictus que sufren complicaciones mdicas
mientras que en el hospital se han incrementado de mortalidad de hasta 4 aos
despus del evento inicial.
La disfagia y la aspiracin son los principales factores de riesgo para la
desarrollo de neumona. La disfagia se define por la deglucin
deterioro del tracto digestivo superior e incluye
alteraciones en la deglucin eficiencia y seguridad, con retrasos
en el momento de los movimientos, gama de movimientos reducida,
y aspiracin franca. La aspiracin en esta poblacin es un signo

de la disfagia severa y se refiere a la entrada anormal de lquido,

particulada sustancias exgenas, o secreciones endgenas
en las vas respiratorias. En un estudio retrospectivo que incluy 90
Pacientes ICH japoneses, el 68% no podan tolerar feeding.172 orales
En otro estudio realizado en Alemania de 208 ICH pacientes, el 25% de
pacientes requirieron gastrostomy.173 endoscpica percutnea En
este estudio, GCS, hidrocefalia oclusiva, la ventilacin mecnica,
y sepsis fueron factores de riesgo independientes para la disfagia
y la colocacin percutnea gastrostoma endoscpica.
En un estudio multicntrico prospectivo, el uso de la proyeccin oficial
protocolo para la disfagia (por ejemplo, prueba de ingesta de agua) para todos
pacientes ingresados por ictus isqumico se asoci con
una reduccin significativa del riesgo de neumona en comparacin con ninguna
pantalla formales (OR, 0,10; IC del 95%, 0,30 a 0,45) 0.174 La neumona
tasa de sitios con una pantalla de disfagia formal fue 2,4%
frente al 5,4% de los que no tienen una pantalla, un riesgo absoluto del 3%
reduccin.
Eventos cardacos graves y muerte cardiaca despus del accidente cerebrovascular puede
ser causada por infarto agudo de miocardio (MI), la insuficiencia cardiaca,
arritmias ventriculares incluyendo taquicardia ventricular /
auricular, y paro cardaco. Accidente cerebrovascular concomitante y MI son
no poco comun. Datos recientes de la prospectiva de Austria
Stroke Unidad de Registro, que incluy 4984 pacientes ICH,
encontr que 0,3% de los pacientes tuvieron un IM durante una mediana de duracin
de 3 days.175 Estos pacientes no slo experimentaron ms alta hospitalaria
mortalidad, pero tambin tuvo mayores complicaciones, incluyendo
neumona y derrame cerebral progresivo. Historia de IM previo
y la gravedad de los dficits en materia de admisin estn asociados con la
ocurrencia de infarto de miocardio. En un meta-anlisis de 65 996 pacientes con accidente
cerebrovascular
con un seguimiento medio de 3.5 ao, 176 el riesgo anual de
MI fue del 2,2%. Para los pacientes ICH, un nivel elevado de troponina

> 0,4 ng / mL se encontr en 15% dentro de las 24 horas de ingreso

y se asoci con un aumento en el hospital mortality.21 En
otro estudio de 49 pacientes con HIC supratentorial, excluyendo
los que murieron dentro de las 12 horas o estaban moribundos, 20%
tenan niveles elevados de troponina, aunque esto no se asoci
con 30-das mortality.177
La insuficiencia cardaca puede ocurrir como resultado de la isquemia miocrdica,
miocardio, cardiomiopata inducida por el estrs, o fuera de control
hipertensin en la configuracin de la HIC aguda. Neurognica
edema pulmonar es un aumento en intersticial y alveolar
fluido en el contexto de una lesin del sistema nervioso central aguda
bien documentado en la hemorragia subaracnoidea, pero prevalente
en ICH como well.178 neurognicos presenta edema pulmonar
bruscamente y progresa rpidamente despus de la lesin neurolgica.
Radiogrficamente, es indistinguible de cardiognico
edema pulmonar. Resolucin ocurre generalmente dentro de varios
da. La intubacin con el apoyo ventilador mecnico es a menudo
necesario para la proteccin de las vas respiratorias y la entrega de oxgeno mximo.
Pacientes ICH pueden estar en riesgo de sndrome de dificultad respiratoria aguda
de origins179 mltiple diferente; sin embargo, en la actualidad,
No se han estudiado las formas de prevenir esto. Cuando los pacientes ICH
desarrollar el sndrome de dificultad respiratoria aguda, es razonable
utilizar estrategias de ventilacin utilizados en pacientes no neurolgicas
(tales como la ventilacin de baja marea-volumen) 180; sin embargo, la atencin
debe prestarse para evitar elevaciones ICP o cerebral inadecuada
el suministro de oxgeno.
Otras complicaciones mdicas en pacientes ICH incluyen
lesin aguda del rin, hiponatremia, hemorragia gastrointestinal,
estado de alteracin nutricional, infecciones del tracto urinario, y post-ictus
la depresin. Nefropata aguda (definida en un estudio realizado por
Oleinik et al181 como un aumento de la creatinina de al menos 25% o 0,5 mg /
dl a un nivel de al menos 1,5 mg / dL) ocurri en 41 de 539 ICH

pacientes (8%) ingresados en una sola institucin durante un ao 5

perodo y no ms frecuente fue de los que se sometieron
Angiografa por TC, 181 lo que sugiere que la lesin renal fue un
resultado de la condicin mdica general en lugar de este procedimiento en particular.
La deteccin y el seguimiento son claves para la deteccin de estos
eventos. Gestin en este momento se centra en la prevencin y
la orientacin de estas complicaciones que puedan surgir. Debido a limitado
informacin sobre cuestiones especficas relacionadas con la ICH asocia-ventilador
eventos, sndrome de dificultad respiratoria aguda
gestin y lesin renal aguda, stos deben ser considerados
reas para estudios futuros. La identificacin de preventivo o
estrategias de tratamiento para otras complicaciones mdicas tambin
requieren ms estudios se centraron en pacientes ICH.
Manejo de las complicaciones mdicas:
Recomendaciones
1. Un procedimiento de seleccin formal para la disfagia debe
llevarse a cabo en todos los pacientes antes de la iniciacin de
la ingesta oral para reducir el riesgo de neumona (Clase I;
Nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin)
2. El cribado sistemtico para la isquemia miocrdica o
miocardio con electrocardiograma y cardiaca
pruebas de la enzima despus de ICH es razonable (Clase IIa;
Nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin)
Procedimientos / Ciruga
Monitorizacin de la PIC y Tratamiento
Existen datos limitados sobre la frecuencia de la PIC elevada y
su gestin en pacientes con ICH.182-185 Un inform recientemente
monitoreo en 57 (23%), de los cuales 40 (70%) tenan al menos 1
episodio de hipertensin intracraneal (definida como una PIC> 20
mmHg) 0.185 En un ensayo aleatorio de la trombolisis intraventricular
en 100 pacientes con hemorragia intraventricular (Hiv)
e ICH menor que 30 mm3

, ICP fue> 20 mmHg en el momento

del catter ventricular (VC) de insercin en 14 patients.184 general,
sin embargo, no fue elevado ICP con frecuencia durante la monitorizacin
y el drenaje de capital riesgo en estos pacientes. Hay pruebas de diferencial
gradientes de presin en al menos algunos casos de ICH, por lo
ICP que puede estar elevada en y alrededor del hematoma pero no
distante de it.186 Porque las causas habituales de la PIC elevada son
hidrocefalia de HIV o efecto de masa del hematoma
(o edema circundante), los pacientes con pequeos hematomas y
limitada HIV generalmente no requiere de tratamiento para reducir la PIC.
El aumento de la PIC tambin puede ser ms comn en los pacientes ms jvenes
y los que tienen supratentorial ICH.185 hidrocefalia se asocia
con el resultado empeor en aguda ICH.187-189 Entre 902
pacientes con datos de seguimiento que fueron aleatorizados en el
Trial quirrgica internacional por Hemorragia intracerebral
(STICH), 377 tenan Hiv, y 208 de ellos tena hidrocefalia
(23% de todos los pacientes, el 55% de las personas con HIV) 0.190
ICP se mide mediante el uso de dispositivos insertados en el cerebro
parnquima o ventrculos cerebrales. La tecnologa de fibra ptica puede
ser utilizado en ambos tipos de dispositivos. A VC insertado en el lateral
ventrculo permite el drenaje de lquido cefalorraqudeo (LCR),
que puede ayudar a reducir la PIC. Un dispositivo ICP parnquima es
insertado en el parnquima cerebral y permite la monitorizacin
del ICP, pero no drenaje de LCR. La ausencia de estudios publicados
mostrando que la gestin de PIC elevada tiene un efecto sobre
Resultado ICH toma la decisin de si se debe monitorear y tratar
PIC elevada claro en pacientes con HIC. Riesgos asociados
con los monitores ICP incluir infeccin y hemorragia intracraneal.
El riesgo de hemorragia o infeccin se piensa que es
mayor con VC que con catteres parenquimatosas, aunque
datos sobre estas tasas no se derivan de pacientes con HIC pero
principalmente de los que tienen una lesin cerebral traumtica o por aneurisma

hemorragia subaracnoidea. En una serie de 108 intraparenquimatosa 1.997

dispositivos, la tasa de infeccin fue 2,9% y la tasa
de hemorragia intracraneal fue 2,1% (15,3% en pacientes con
coagulopatas) 0.191 Dos de 22 pacientes (9%) pacientes en el grupo placebo
brazo de un ensayo de trombolisis intraventricular desarrollado
ventriculitis, pero estos pacientes tenan mltiples inyecciones intratecales,
lo que podra aumentar el riesgo de infection.184
Antes de la insercin de un dispositivo de monitorizacin, de coagulacin del paciente
de estado debe ser evaluado. El uso previo de agentes antiplaquetarios
puede justificar la transfusin de plaquetas antes del procedimiento, y el
uso de warfarina puede requerir reversin de coagulopata antes
colocacin. La decisin de utilizar un VC o un catter parnquima
dispositivo debe basarse en si hay una necesidad de drenar
CSF para el tratamiento de la hidrocefalia o PIC elevada.
Debido a los datos limitados con respecto a las indicaciones para el seguimiento
y el tratamiento de la PIC en ICH, los principios de gestin para
PIC elevada se suelen generalizarse de las de traumtica
lesin cerebral, en el que las guas actuales recomiendan la colocacin
de un monitor de la PIC en pacientes con una puntuacin GCS de 3 a
8 y mantenimiento de un ICP <20 mmHg y un CPP de 50
a 70 mmHg, segn el estado de autoregulation.192-194 cerebral
Los datos de cohortes pequeas, de forma retrospectiva analizados
de ICH pacientes sugieren que el aumento de la PIC y la disminucin de CPP son
asociado con mortality.184,195,196 En 1 estudio de la multimodalidad
el seguimiento en 18 pacientes ICH, CPP <70 a 80 mmHg fue
asociada a la hipoxia tisular cerebral y pobres outcome.195
Por lo tanto, monitorizacin de la PIC y posterior tratamiento podran ser
considerada en pacientes ICH con una puntuacin GCS de 8 que es
presunta relacin con efecto de masa hematoma, aquellos con clnica
evidencia de hernia transtentorial, o los que tienen significativa
IVH o hidrocefalia.
Los mtodos de tratamiento de la PIC elevada son generalmente prestados

de las directrices de lesiones cerebrales traumticas tambin. Principios bsicos

incluir elevacin de la cabecera de la cama a 30 , el uso de
sedacin leve, y la evitacin de las relaciones de tubo de cuello endotraqueal
que podra constreir veins.197 cervical manitol o hipertnica
solucin salina puede ser utilizado para tratar elevaciones agudas ICP, y hipertnica
solucin salina puede ser ms effective.198 En pacientes con flujo de salida del LCR
obstruccin causada por hidrocefalia o un ventrculo atrapado,
Drenaje de LCR debe ser considerado. Evacuacin de hematoma y
craniectoma descompresiva (CD) son opciones para el tratamiento elevada
ICP y se discuten en la seccin sobre Tratamiento Quirrgico
de ICH. Terapias de salvamento podran incluir coma barbitrico o
hipotermia leve. Los corticosteroides no deben ser utilizados, porque
no son eficaces en ICH y aumento complications.199
Las pequeas series de casos han descrito el uso de tejido cerebral
monitorizacin de oxgeno y de microdilisis cerebral en pacientes con
ICH.195,200,201 Debido al pequeo nmero de pacientes y
datos limitados, no se pueden hacer recomendaciones sobre la
El uso de estas tecnologas en este momento.
Monitorizacin de la PIC y Tratamiento: Recomendaciones
1. drenaje ventricular como tratamiento para la hidrocefalia
es razonable, especialmente en pacientes con disminucin
nivel de conciencia (Clase IIa; nivel de evidencia
B). (Revisado desde la directriz anterior)
2. Los pacientes con una puntuacin GCS de 8, aquellos con clnica
evidencia de hernia transtentorial, o aquellos con
IVH o hidrocefalia significativa podran considerarse
para el seguimiento y tratamiento de la PIC. Un CPP de 50
a 70 mmHg puede ser razonable para mantener la funcin
sobre el estado de la autorregulacin cerebral (Clase
IIb; Nivel de evidencia C). (Sin cambios desde el anterior
directriz)
3. Los corticosteroides no deben administrarse para el tratamiento

de PIC elevada en ICH (Clase III, Nivel de

Evidencia B). (Nueva recomendacin)
La hemorragia intraventricular
IVH se produce en 45% de los pacientes con ICH espontnea y es
un factor independiente asociado con la mala outcome.190,202,203
El anlisis agrupado de 13 estudios encontr IVH en asociacin con
ICH aument el riesgo de muerte por 20% a 51% sin
con IVH.204 HIV puede ser primaria, confinado a los ventrculos,
o secundaria, originario como una extensin de una HIC. La mayora
IVH es secundario y relacionados con hemorragias hipertensivas
la participacin de los ganglios basales y thalamus.202,205 Aunque el
insercin de un VC tericamente debera ayudar en el drenaje de la sangre
y LCR de los ventrculos, VC utilizar solo puede ser ineficaz
debido a la dificultad para mantener la permeabilidad del catter y la
la eliminacin lenta de blood.188 intraventricular Por lo tanto, ha habido
reciente inters en el uso de agentes trombolticos como adjuntos a
VC utilizar en el contexto de la HIV.
Los estudios en animales y series clnicas han informado de que intraventricular
administracin de agentes fibrinolticos, incluyendo
uroquinasa, estreptoquinasa, y plasmingeno de tipo tisular recombinante
activador (rtPA), en la HIV puede reducir la morbilidad y la
la mortalidad mediante la aceleracin de depuracin de la sangre y lysis.206-214 cogulo
El anlisis retrospectivo de 42 pacientes consecutivos con HIV,
88% atribuible a la HIC primaria, que fueron tratados con intraventricular
uroquinasa encontrado la muerte ocurri en 21 pacientes
(50%) y ventriculitis en 11 (26%). 206 Otra prospectivo
estudio compar 48 pacientes con HIV (causada por ICH en 40
[83%]) tratados con intraventricular rtPA al 49 de control emparejado
los pacientes tratados con la mortalidad CV alone.207 se redujo de
30% a 10% en el grupo tratado con rtPA, con 2 pacientes en
el grupo rtPA diagnosticado con ventriculitis. En un pequeo prospectivo
ensayo, 16 pacientes con HIV y ICH <30 mm3

fueron
aleatorizados a VC o VC ms urokinase.214 Liquidacin de IVH
era ms rpido con uroquinasa. La mortalidad a los 6 meses fue del 14%
con uroquinasa y 44% con solo VC (P = 0,22), y hay
hubo diferencias significativas entre los grupos en el requisito
para derivaciones permanentes o ventriculitis. Meta-anlisis de
4 aleatorizado y 8 estudios observacionales de pacientes con
IVH secundario a HIC espontnea tratada con VC (n = 149)
o VC con la fibrinlisis intraventricular (n = 167) encontr una significativa
disminucin de la mortalidad del 47% al 23% (agrupados Peto
OR, 0,32; IC del 95%, desde 0,19 hasta 0,52), con la diferencia que ocurre
principalmente en los pacientes tratados con urokinase.209 No hubo
diferencia en complicaciones ni necesidad de desvo CSF permanente
entre los sujetos tratados con fibrinoltica intraventricular
agentes y VC solos. Los estudios con rtPA han utilizado diferentes dosis
regmenes van de 1 a 4 mg cada 8 a 12 hours.184,215-218
El ensayo ms grande de la fibrinlisis intraventricular hasta la fecha es
el ensayo CLEAR-HIV (Clot Lisis: Evaluacin Acelerada
Resolucin de Hiv) .184,217,218 CLEAR-HIV incluy 100
pacientes (22 con placebo, 78 rtPA) con HIV atribuibles al espontnea
ICH <30 mm3
.
184,217-219 general, ventriculitis bacteriana
ocurrido en 3 pacientes con rtPA (4%) y 2 con placebo (9%).
Los pacientes tratados con rtPA tenan significativamente menor intracraneal
presiones, menos obstrucciones de capital riesgo que requieren reemplazo,
y no significativamente ms corta duracin de la necesidad de capital riesgo.
Hubo resangrado sintomtica en 9 pacientes rtPA (12%)
y 1 paciente que recibieron placebo (5%; P = 0,33). CSF Permanente
desviacin fue necesaria en el 14% de placebo y el 6% de rtPA
pacientes (P = 0,27). La mediana de 30 das escala de Rankin modificada
marcador era 5 en ambos grupos, y la mortalidad fue del 19%, sin

diferencia significativa entre el placebo y rtPA. La fase 3

ensayo aleatorio CLARO III est en curso.
Ahora hay informes de procedimientos alternativos para HIV,
tales como la evacuacin quirrgico endoscpico y ventriculostomy.220-223
Una comparacin de 48 pacientes con hemorragia intraventricular secundaria
a ICH y otras causas y se trat con extraccin endoscpica
de IVH encontr 17% de desviacin CSF permanente requerido comparacin
con el 50% de los 48 pacientes tratados con control histrico
Solo VC. Resultado en la escala de Rankin modificada fue similar.
Dos ensayos aleatorizados han reportado comparar
extraccin endoscpica de hemorragia intraventricular con el CV en pacientes con HIV
ICH secundaria a primaria <30 mm3
.
221 223 En 1 de los estudios,
uroquinasa tambin se utiliz en ambos grupos de tratamiento.
223 Entre
los 46 pacientes tratados con endoscopia comparados con 44
tratados con VC, la mortalidad no fue significativamente diferente. Uno
estudio inform un mejor resultado en el Documento Final de Glasgow
Escala a los 2 meses con la endoscopia, pero no inform de la tasa
de diversion.223 CSF permanente El otro sugiri menor
tasas de desvo CSF permanente despus endoscopy.221 Otros
estrategias de gestin reportados para HIV incluyen ventriculoperitoneal temprana
derivacin, 224 endoscpica tercera ventriculostoma, 225
o drainage.189 lumbar En un estudio que compar 16 pacientes tratados
con VC y lumbar de drenaje para ICH con IVH a 39 histrica
los pacientes de control tratados con VC solo, los pacientes lograron
con el CV ms drenaje lumbar tenido una mayor duracin mediana
de drenaje de LCR externa pero fueron significativamente menos propensos a
requerir diversion.189 CSF permanente
Hiv: Recomendaciones
1. Aunque la administracin intraventricular de rtPA en

IVH parece tener una tasa de complicaciones bastante bajo,

la eficacia y seguridad de este tratamiento son inciertos
(Clase IIb; nivel de evidencia B). (Revisado desde
la recomendacin anterior)
2. La eficacia del tratamiento endoscpico de la hemorragia intraventricular es
incierta (Clase IIb; nivel de evidencia B). (New
recomendacin)
Tratamiento quirrgico de la HIC (eliminacin de cogulos)
El papel de la ciruga para la mayora de los pacientes con HIC espontnea
sigue siendo controvertido. El fundamento terico para el hematoma
evacuacin gira en torno a los conceptos de prevencin de la hernia,
la reduccin de la PIC, y la disminucin de la fisiopatolgico
impacto del hematoma en el tejido circundante al disminuir
efecto de masa o de la toxicidad celular de los productos sanguneos.
Ensayos aleatorios que comparan la ciruga para el tratamiento conservador
no han demostrado un beneficio claro para la ciruga
intervencin. Por otra parte, la generalizacin de los resultados de
estos ensayos pueden ser cuestionadas, ya que los pacientes en riesgo de hernia
fueron excluidos y probablemente el ms grande y ms reciente
estudios tuvieron altas tasas de cruce grupo de tratamiento del conservador
gestin de la ciruga. Desde las ltimas directrices,
2 ensayos prospectivos aleatorizados y 3 metaanlisis tienen
ha completado que la ciruga en comparacin frente conservador
tratamiento para ICH.226-229 Varios otros estudios han examinado
enfoques mnimamente invasivos en comparacin con craneotoma.
Adems, los estudios retrospectivos recientes han sugerido una
posible papel de la craniectoma en el mejoramiento aument ICP
causados por ICH.230-234 Adems, las recomendaciones actuales
no se aplican a la hemorragia intracraneal causada por un traumatismo o
lesiones estructurales subyacentes, como aneurismas y arteriovenosa
malformaciones, ya que estos pacientes no se incluyeron
en los ensayos de ciruga ICH descritos.

Craneotoma para Hemorragia supratentorial

Sobre la base de pruebas concluyentes de los ensayos anteriores, STICH
se llev a cabo para determinar si la ciruga temprana reduce
la mortalidad y mejora el pronstico neurolgico en comparacin con
tratamiento conservador para la HIC supratentorial cuando el
neurocirujano tratar determin que la incertidumbre de los preferidos
tratamiento estaba presente.
235 En este ensayo, 1033 pacientes de 83
centros en 27 pases fueron asignados al azar a ciruga temprana (<24
hora de la asignacin al azar) o tratamiento conservador inicial. LA
resultado favorable en la de 8 puntos extendi resultados de Glasgow
Escala a los 6 meses fue utilizado como el punto final primario. Bien
resultado fue dicotomizada, con menores expectativas fijadas para
aquellos con peor pronstico. Veinte y seis por ciento de los pacientes
en el brazo quirrgico logrado un resultado favorable en comparacin
con el 24% en el grupo mdico. STICH no encontr estadsticamente general
diferencias significativas en la mortalidad o el resultado funcional
entre los grupos de tratamiento. En particular, 26% de los pacientes inicialmente
asignados a tratamiento conservador en ltima instancia se someti
la ciruga. El anlisis de subgrupos sugiri que los pacientes con lobar
hemorragias en 1 cm de la superficie cortical podran beneficiarse
de la ciruga. Un anlisis adicional de subgrupos sugiri que
el riesgo de un mal resultado se increment para los pacientes que
presentado como coma (puntuacin GCS 8). Sobre la base de estos
observaciones, el juicio STICH II fue undertaken.226,236
El juicio STICH II abord la cuestin de si
ciruga temprana sera beneficioso para los pacientes conscientes con
hemorragia lobar superficial de 10 a 100 mm3
dentro de 1 cm de
la superficie cortical y sin HIV y que fueron admitidos
dentro de las 48 horas del ictus. Setenta y ocho centros en 27 pases
participado. El estudio asign al azar a los pacientes a ciruga temprana

(dentro de las 12 horas de la aleatorizacin), adems de tratamiento mdico

o el tratamiento mdico solo. El resultado primario
se-basa el pronstico de un dicotomizada (favorable o desfavorable)
resultado del Resultado extendida Escala de Glasgow.
Cuarenta y uno por ciento de los pacientes en el grupo de ciruga temprana tena
un resultado favorable en comparacin con el 38% en el grupo mdico;
esta diferencia no fue estadsticamente significativa. Un nonprespecified
anlisis de subgrupos que incluy slo a pacientes con
un pronstico pobre (segn lo definido por una ecuacin especfica utilizada en
STICH) mostr que estos pacientes tenan ms probabilidades de tener un
resultado favorable con la ciruga temprana; Sin embargo, no hubo
ventaja de la ciruga temprana para los pacientes en el buen pronstico
categora. Una ventaja de supervivencia no significativa fue observada para
el brazo quirrgico. Veintin por ciento de los pacientes asignados al azar
al manejo mdico inicial se someti en ltima instancia
ciruga, con la razn ms comn descrita como paciente
deterioro. Los autores STICH II realiz un actualizan
meta-anlisis de ensayos quirrgicos informar sobre 3366 patients.228
Una ventaja significativa para la ciruga se mostr cuando todo
Se consideraron los pacientes, pero no hubo heterogeneidad significativa
en los datos. Por lo tanto, la evacuacin del hematoma temprana no tiene
ha demostrado ser beneficioso en los 2 grandes ensayos aleatorios,
pero las altas tasas de cruce de los pacientes a la intervencin quirrgica,
criterios de inclusin basadas en los pacientes estrechas, y el foco
de STICH y STICH II sobre la ciruga temprana dejar sin aclarar
si la ciruga puede beneficiar a grupos especficos de pacientes con
HIC supratentorial.
Craneotoma de fosa posterior hemorragia
A causa de los estrechos confines de la fosa posterior, el deterioro
puede ocurrir rpidamente en la hemorragia cerebelosa causado
por hidrocefalia obstructiva o efecto de masa local en el
tronco cerebral. Varios estudios aleatorizados han sugerido

que los pacientes con hemorragias cerebelosas> 3 cm de dimetro

o pacientes en los que la hemorragia cerebelosa se asocia con
la compresin del tronco cerebral o hidrocefalia tienen mejores resultados
con decompression.237-239 quirrgica El intento de controlar
ICP a travs de medios distintos de evacuacin del hematoma, tales como
VC insercin solo, se considera insuficiente, no se recomienda,
y de hecho puede ser perjudicial, especialmente en pacientes
con cisterns.239 comprimido En contraste con hemorragia cerebelosa,
evacuacin de hemorragias tallo cerebral puede ser perjudicial
En varios casos. Dada la amplia falta de equilibrio clnica
para la evacuacin quirrgica de hemorragias cerebelosas, especialmente
esos> 3 cm de dimetro que ocurren en potencialmente salvable
pacientes, es poco probable que un ensayo aleatorio podra llevarse a cabo
para comparar la ciruga versus tratamiento conservador.
Craniectoma para ICH
El potencial de la DC para mejorar los resultados para los pacientes con
ICH no ha sido bien estudiado. Sobre la base de los resultados
del primer juicio STICH, varios autores han sugerido que
resultados potencialmente podran mejorarse con CC para seleccionado
pacientes con PIC alta y efecto de masa en relacin con ICH.232-234,240
Los pacientes en estos estudios tienden a ser aquellos en estado de coma (GCS
anotar <8) y los que tenan turno lnea media significativa, grande
hematomas o ICP que no normalizar con el tratamiento mdico.
Un estudio de la CC sin evacuacin de un hematoma
emparejados 12 pacientes consecutivos con HIC supratentorial a
sujetos de control a travs de la propensin score.232 Median hematoma
volumen fue de 61,3 mm3
, Y la puntuacin GCS preoperatoria media
fue 8. Tres pacientes en el grupo de estudio murieron en comparacin con
8 en el grupo de control, mientras que 9 pacientes tenan un estudio definidobuen resultado. Otro estudio sobre DC sin evacuacin de un hematoma
incluidos 5 pacientes con recalcitrante ICP.234 elevada

Esta pequea cohorte fue mejor que los sujetos de control emparejados
la base de datos ICH prospectivo institucional de los autores. LA
Estudio retrospectivo de DC, adems de la evacuacin del hematoma
tanto para putaminal y lobar ICH encontr que los pacientes
con hemorragia putaminal tenido mayor reduccin de la lnea media
cambio y una tendencia hacia un mejor resultado neurolgico que
control pareado subjects.240 Una revisin sistemtica de los estudios en
DC que se realiz en el ajuste de ICH espontnea
sugiere que DC con evacuacin del hematoma podra ser seguro
y podra mejorar outcomes.233
Evacuacin de Ciruga Mnimamente Invasiva de ICH
Varios estudios aleatorios recientes han comparado mnimamente
aspiracin invasivo para craneotomas estndar y sugerido
mejores resultados con approaches.227,231,241-243 menos invasiva A
meta-anlisis de 12 ensayos clnicos sugiere superioridad de
enfoques ms craneotoma mnimamente invasiva, pero metodolgica
problemas con este anlisis han sido raised.229,244
Un estudio aleatorizado reciente de 465 pacientes compar la aguja
aspiracin de las hemorragias de los ganglios basales (un 25-40 mm3
) Para mdicos
gestin solo. Aunque no hubo una significativa
impacto en la mortalidad, de 3 meses el resultado neurolgico fue mejor
en la aspiracin group.227 La Ciruga Mnimamente Invasiva
Plus recombinante Tissue-activador del plasmingeno tipo de
ICH Evacuacin de Primera Instancia II (Mistie II) dirigido a determinar la
seguridad de la ciruga mnimamente invasiva, ms rtPA en el entorno
de ICH. Este estudio compar 79 pacientes quirrgicos con 39
pacientes mdicos. El estudio demostr una reduccin significativa
edema perihematoma en la evacuacin del hematoma
grupo con una tendencia hacia la mejora outcomes.231 Un aleatorizado
Fase 3 de ensayos clnicos de hematoma mnimamente invasiva
evacuacin (Mistie III) se encuentra actualmente en curso.

Momento de la Ciruga
Momento de la ciruga para el ICH sigue siendo controvertido. Aleatorizadoensayos
prospectivos hasta la fecha han informado en un plazo de anchopara la ciruga que va de 4 a
96 horas despus de sntoma
Los anlisis de subgrupos onset.226,235,245,246 de los pacientes en STICH IIsugiri una
tendencia hacia un mejor resultado para los pacientes operadosantes de 21 horas desde
ictus.226 Un metaanlisis paciente individualde 2186 pacientes de 8 estudios de ciruga para
encontrar ICHque la ciruga mejor el resultado si se realiza dentro de las 8 horas de
hemorrhage.247 craneotoma Ultra-temprana (dentro de las 4 horas deictus) se asoci con
un mayor riesgo de resangrado en unaestudio que involucr a 24 patients.248
Tratamiento quirrgico de la HIC: Recomendaciones
1. Los pacientes con hemorragia cerebelosa que estn deterioradasneurolgicamente o que
tienen tallo cerebralcompresin y / o hidrocefalia desde ventricularobstruccin debe
someterse a la extirpacin quirrgica de
la hemorragia tan pronto como sea posible (Clase I; Nivel de
Evidencia B). El tratamiento inicial de estos pacientes condrenaje ventricular en lugar de
evacuacin quirrgicano se recomienda (Clase III, nivel de evidencia C).
(Sin cambios desde la directriz anterior)
2. Para la mayora de los pacientes con HIC supratentorial, lautilidad de la ciruga no est
bien establecida (Clase
IIb; Nivel de evidencia A). (Revisado desde la anteriordirectriz) excepciones especficas y el
potencial de subgruposconsideraciones se resumen a continuacin en las recomendaciones
3 a 6.
3. Una poltica de la evacuacin del hematoma temprana no es claramente beneficioso en
comparacin con la evacuacin del hematomacuando los pacientes se deterioran (Clase IIb;
Nivel de
Evidencia A). (Nueva recomendacin)
4. supratentoriales evacuacin del hematoma en deteriorolos pacientes podran considerarse
como una medida para salvar vidas
(Clase IIb; nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin)
5. DC con o sin hematoma evacuacin fuerzareducir la mortalidad de los pacientes con
supratentorial
ICH que estn en un estado de coma, tienen grandes hematomas condesplazamiento de la
lnea media significativa, o han elevado refractaria ICPal tratamiento mdico (Clase IIb; Nivel
de
Evidencia C). (Nueva recomendacin)
6. La eficacia de evacuacin cogulo mnimamente invasiva
con la aspiracin estereotctica o endoscpica con o sin
uso de tromboltico es incierto (Clase IIb; Nivel de

Evidencia B). (Revisado desde la directriz anterior)

Prediccin Resultado y Retiro de
Apoyo Tecnolgico
Los estudios observacionales y epidemiolgicos han identificadouna amplia gama de
factores asociados con el resultado despus de aguda
ICH; identificacin de estos factores condujo al desarrollo demodelos para predecir la
mortalidad y los resultados funcionales. Estasmodelos de prediccin incluyen caractersticas
individuales del paciente
como puntuacin en la GCS o NIHSS, la edad, el volumen del hematomay la ubicacin, y la
presencia y cantidad de IVH.26,30,249-256
Ninguno de estos modelos de prediccin, sin embargo, tener en cuenta laimpacto de las
limitaciones de atencin como do-no-intento-reanimacin
(DNAR) rdenes o la retirada del apoyo tecnolgico.
La mayora de los pacientes que mueren de ICH lo hacen durante la primerahospitalizacin
aguda, y estas muertes ocurren generalmente en elajuste del retiro del apoyo debido
presume pobres
prognosis.257,258 Los cuidados paliativos son un aspecto importante de la atencinpara los
pacientes con HIC grave y sus familias o noest llevando a cabo la retirada del apoyo, y esto
se discutesustancialmente en ms detalle en la American recientemente publicado
Heart Association declaracin cientfica sobre "Paliativos y Findel-Life
Cuidado en Stroke. "259 Varios estudios, sin embargo, tieneretirada identificada de apoyo
mdico y otro tipo de atencin tempranalimitaciones, como DNAR rdenes dentro del primer
da de hospitalizacin,como predictores independientes de outcome.260-262 Por
definicin,una orden de DNAR significa que no debe haber ningn intento dereanimacin se
produce una parada cardiorrespiratoria. En practicauso, sin embargo, DNAR rdenes son un
indicador de la falta general decuidado agresivo cuando se administra poco despus de ICH,
y laagresividad general de la atencin ICH en un hospital se asociacon resultados de los
pacientes, incluso despus de controlar individuo especfico
characteristics.136,261,263 La decisin de limitar la atencin tempranadespus de ICH, por
tanto, puede dar lugar a profecas autocumplidas demal resultado, y los estudios muestran
que la prediccin de resultados actualmodelos son demasiado pesimista debido a la falta
dedar cuenta de estas limitations.264,265 cuidado
Pronstico temprano despus de ICH es a menudo deseada pormdicos, pacientes y
familias, sino pronstica existentemodelos estn sesgadas por las decisiones de limitacin
de la atencin. Proveedorespor lo tanto, debe tener cuidado de no ofrecer pronsticos
precisostemprano despus de ICH, especialmente si el propsito de pronsticoes considerar
la retirada del apoyo o DNAR
orders.266 terapia agresiva, guas concordantes espor lo tanto se recomienda para
pacientes con HIC que no tienendirectivas avanzadas especificando que esa atencin no
debe seremprendido.
Prediccin Resultado y Retiro de
Apoyo Tecnolgico: Recomendacin

1. Atencin agresivo temprano despus de ICH aparicin y aplazamientode los nuevos

pedidos de DNAR al menos hasta el segundocompleto da de hospitalizacin es
probablemente recomendado
(Clase IIa; nivel de evidencia B). Los pacientes con pre-existente
DNAR rdenes no estn incluidos en esta recomendacin.
Modelos pronsticos actuales de individuopacientes temprano despus de ICH estn
sesgadas por la falta decuenta de la influencia de la retirada del apoyo
y rdenes de DNAR temprana. Estado de DNAR no debe
limitar las intervenciones mdicas y quirrgicas adecuadas
a menos que se indique lo contrario de forma explcita (Clase III; Level
de evidencia C). (Revisado desde la directriz anterior)
Prevencin de la recurrente ICH
Los pacientes con HIC estn en alto riesgo de un evento recurrente y
de otra vascular mayor disease.267 El riesgo acumulado de
Recurrencia ICH es 1% a 5% por year.267-269 En el Perindopril
Proteccin contra el accidente cerebrovascular recurrente Estudio (PROGRESS), el
hazard ratio (HR) para la recurrencia ICH entre los sujetos con
ICH antes con relacin a una primera ICH en sujetos con isqumica previa
ictus fue 6,60 (95% CI, 4,50 a 9,68) .267 Aunque el
riesgo de recurrencia ICH es mayor en el primer ao despus de la primera
caso, el riesgo en curso se extiende por aos, sobre todo en
pacientes con ICH.269,270 lobar
Factores de riesgo
La hipertensin, la edad avanzada, y la localizacin de la hemorragia inicial
(profundidad frente lobar) son factores de riesgo importantes para ICH
recurrence.269,271 alta BP se asocia con un aumento en el
recurrencia de profunda y lobar hemorrhages.271 Aumento
riesgo en los ancianos se atribuye a una mayor prevalencia de parlisis
angiopata amiloide (CAA) y el mayor uso de antitrombticos
medicamentos con comorbidities.272 acumulacin
CAA es un factor de riesgo reconocido para recurrente ICH, en particular
en lobular locations.271 Los portadores de los 2 apolipoprotena E o
alelos e4, 273 pacientes con HIC anterior antes de la presentacin

ICH, 274 y los pacientes con un mayor nmero de microhemorragias

(particularmente microhemorragias en lugares lobar cerebrales) en el gradiente
eco de resonancia magntica parecen estar en mayor riesgo de ICH recurrence.272,275
En los blancos, la mayora de las hemorragias iniciales y recurrentes tienden
ser lobar, mientras hemorragias profundas (tanto inicial como recurrente)
son ms comunes en Asians.269,276 Una historia de isqumico
accidente cerebrovascular, tipo particularmente de la pequea embarcacin "lacunar", que
comparte una patognesis comn con ICH, tambin podra ser un predictor
de ICH recurrence.277,278
Gestin de BP
Entre los factores de riesgo anteriores, solamente BP y el uso de antitrombtico
agentes son modificables. En PROGRESO, tratamiento
con perindopril (4 mg al da) e indapamida reducida lnea de base
BP en un promedio de 12 mmHg sistlica y diastlica 5 mmHg
y redujo los riesgos de la primera y recurrente ICH (ajustado
HR, [IC 95%, 0,28-0,69] 0,44 [IC 95%, 0,10-1,38] y 0,37,
respectivamente), as como otros events.267,273,279 vascular en que
juicio, el menor riesgo de recurrencia de ictus se observ entre
pacientes con los niveles de PA ms baja de seguimiento (mediana, 112
mmHg sistlica y diastlica 72 mmHg) 280; aquellos con antes
ICH deriva el mayor beneficio, y el tamao del beneficio
estaba directamente relacionado con el grado de disminucin de la PA, sin
una clara evidencia de un umbral inferior por debajo del cual el beneficio
atenuado o incluso invertirse, como se ve para el accidente cerebrovascular isqumico o
enfermedad de la arteria coronaria. Los resultados de la prevencin secundaria
de Strokes subcorticales pequeo estudio (SPS3) han demostrado que
el mayor beneficio de "ms intensa" disminucin de la PA se encuentra en la
prevencin de la ICH en pacientes con vasos pequeos establecido
enfermedad del movimiento y que la reduccin de la PAS objetivo de <130 mmHg
redujo significativamente el riesgo de HIC (reduccin del riesgo, 60%;
HR, 0,37; P = 0,03), 281 lo que sugiere que los pacientes deberan ICH
han bajado su PA o ms all de los objetivos recomendados en la actualidad

en otros grupos de alto riesgo (<130 mm Hg sistlica

y 80 mmHg diastlica en la presencia de diabetes mellitus,
insuficiencia cardaca o enfermedad renal crnica) .282 Otros factores, tales
como variabilidad de la PA, la presencia de la apnea obstructiva del sueo, 283284
obesidad, y otras modificaciones de estilo de vida, tambin debe ser
considerado a pesar de la falta de datos sistemticos sobre su
efecto sobre la recurrencia ICH. El uso frecuente de alcohol (> 2 bebidas por
da) 285 y el uso de drogas ilcitas se han relacionado con PA elevada y
ICH286 y debe evitarse en pacientes ICH. El consumo de tabaco es
Tambin asociado con un aumento risk287-291 ICH y debe ser
descontinuado.
El momento ptimo para iniciar la disminucin de la PA despus de ICH
para prevenir la recurrencia es desconocida. En INTERACT2, rpida
reduccin de la PAS a <140 mmHg dentro de unas pocas horas era seguro,
lo que indica que dicho tratamiento puede ser iniciado de manera segura como
pronto como sea posible despus de ICH onset.134
Gestin de los frmacos antitrombticos
El uso cada vez mayor de agentes anticoagulantes en un envejecimiento de la poblacin
se asocia con un mayor riesgo de ICH y su recurrence.292
Hay una marcada escasez de poblacin prospectivo basadodatos sobre el riesgo de recurrencia ICH y la mortalidad despus de reinicio
de la warfarina. En una cohorte de 284 pacientes consecutivos
con ICH relacionados warfarina en el Registro de la Canadian
Stroke Network, las tasas de mortalidad fueron ms bajos en los que
warfarina renovadas en el hospital: 31,9% frente a 54,4% al 30 de
da (p <0,001) y 48% contra 61% a 1 ao (P = 0,04), y
las tasas de eventos hemorrgicos no fueron increased.293 En una retrospectiva
estudio de cohorte de 2869 pacientes ICH, de los cuales 234
tenido ICH warfarina asociada, el HR para la HIC recurrente con
reanudacin de la warfarina fue de 5,6 (IC del 95%, 1,8-17,2) durante una
la mediana de 69 semanas de seguimiento period.294 En otro estudio de 48
pacientes con HIC warfarina asociada, de 23 pacientes que

comenz a tomar warfarina nuevo, 1 tena una HIC recurrente y 2

posteriormente tuvo hemorragia intracraneal traumtica, mientras
ninguno que no reinicie warfarina tena intracraneal recurrente
sangrado. Sin embargo, 5 pacientes en el grupo nonrestarted desarrollaron
tromboembolismo (2 con accidente cerebrovascular) en comparacin con ninguno
en el grupo que reiniciado warfarin.295 Uso de una decisin de Markov
modelo y estimaciones de riesgo de 1 ao de recurrencia ICH
del 15% despus de lobar ICH frente a 2,1% para el profundo ICH, Eckman
et al296 encontr que la retencin de la anticoagulacin mejor
la esperanza de vida-ao ajustado por calidad por ajustados calidad 1.9
aos de vida despus de la HIC lobar y 0,3 aos de vida ajustados por calidad
despus de una profunda ICH, lo que llev a la conclusin de que la anticoagulacin
debe evitarse despus de la HIC lobar, pero se puede considerar
en pacientes con hemorragia profunda si el riesgo de tromboembolismo
es particularmente alta. CAA es una causa importante de
warfarina asociada lobar ICH en los ancianos. La presencia
de microhemorragias podra aumentar el riesgo de recurrencia en ICH
los usuarios de warfarina, aunque no existen datos prospectivos. En un
anlisis combinado de accidente cerebrovascular ICH y isqumico o accidente isqumico
transitorio
los pacientes de ataque, microhemorragias fueron ms frecuentes en la warfarina
usuarios con HIC que en usuarios nonwarfarin (OR, 2,7; 95%
CI, 01.06 a 04.04; P <0,001), pero no fueron ms frecuentes en la warfarina
usuarios con ictus isqumico o ataque isqumico transitorio (OR,
1,3; IC 95%, 0,9-1,7; P = 0,33; Diferencia entre P agrupada
OR, 0,01), y la presencia de microhemorragias se asoci
con un riesgo ms alto de subsiguiente ICH (OR, 12,1; IC del 95%, 3.442,5; P <0,001) 0,297
El momento ptimo para la reanudacin de la anticoagulacin
despus de ICH, si es necesario, es incierto, y ningn ensayo aleatorio
estn disponibles para guiar la decisin de datos. Varios observacional
estudios de pacientes con anticoagulante relacionado-ICH encontrados

bajas tasas de eventos cardioemblicos mientras que no reciben anticoagulacin

terapia o ICH recurrente cuando la anticoagulacin
se reanudaron, 298-300, pero los resultados estn limitados por relativamente
muestras pequeas y duraciones cortas de seguimiento. Un mayor
estudio de 234 pacientes con HIC relacionada warfarina-seguimiento
durante una mediana de 34 semanas encontr que el riesgo de resangrado
con la pronta reanudacin de la anticoagulacin superado el riesgo
de tromboembolismo de la retencin que, mientras que ms tarde, el
opuesto se true.294 Un modelo de supervivencia sobre la base de estos datos
encontrado que el riesgo total de ms isqumica accidente cerebrovascular hemorrgico
fue minimizada cuando la anticoagulacin se reinici despus
10 semana, y los autores sugieren un retraso de por lo menos 1
meses despus ICH.294 En la prctica, el tiempo depende a menudo
relativa a la indicacin de anticoagulacin. En los pacientes con prtesis
vlvulas cardacas, la pronta reanudacin de la anticoagulacin puede
ser necesario debido al alto riesgo de embolia. A pesar de que
hay informes contradictorios sobre el riesgo de recurrencia ICH
con el uso de antiagregantes plaquetarios, particularmente en pacientes con lobar
ICH, 272 301 monotherapy302 antiplaquetario o percutnea izquierda
closure303 apndice auricular podra ser alternativas ms seguras para
warfarina en algunos pacientes con fibrilacin auricular. Antiplaquetario
agentes no parecen aumentar dramticamente el riesgo de
expansion52,102 hematoma y por lo tanto parecen ser generalmente
seguro para su uso despus de ICH, incluyendo ICH causada por CAA.
Aunque dabigatrn, rivaroxaban y apixaban se reportan
para transmitir un menor riesgo de ICH que la warfarina en la fibrilacin auricular
pacientes, 71,72,304 su utilidad como alternativas a la warfarina
despus sigue siendo ICH por determinar.
Meta-anlisis sugieren que el uso de aspirina se asocia con
aumentos modestos en ICH incidence305 y la mortalidad, pero el 306
riesgo ICH absoluta en poblaciones no seleccionadas parece ser
pequeo en relacin con las cifras absolutas de IM e isqumica

golpes prevented.305 Un pequeo estudio observacional encontr que

uso antiplaquetario era comn despus de ICH y no pareca
estar asociado con un aumento en el riesgo de recurrencia en ICH
127 supervivientes de hemorragia lobar (HR, 0.8; IC 95%, 0.3-2.3;
P = 0,73) y 80 supervivientes de hemorragia profunda (HR, 1.2; 95%
CI, 0,1 a 14,3; P = 0,88) 0,307
Hay informes contradictorios sobre el uso de las estatinas
en pacientes con ICH.308-312 En la Prevencin del Ictus Con
Reduccin intensiva de los niveles de colesterol (SPARCL)
estudiar, el beneficio de altas dosis de atorvastatina en la reduccin
accidente cerebrovascular isqumico recurrente se vio compensado en parte por un
aumento de la
riesgo de ICH. Anlisis secundario encontr que el tratamiento con estatinas,
aumento de la edad, y tener ICH como la carrera de clasificacin para
inscripcin en el estudio fueron los factores asociados con posterior ICH
occurrence.308 Sin embargo, un meta-anlisis de 31 aleatorizado
ensayos controlados que incluyeron 91 588 pacientes tratados con estatinas
no encontr ninguna asociacin significativa entre el uso de estatinas y ICH
(OR, 1,08; IC del 95%, 0,88-1,32; p = 0,47); todos los accidentes cerebrovasculares y
todas las causas de mortalidad se redujeron significativamente con estatinas
anlisis therapy.310 Un Markov evaluar los riesgos y beneficios
del tratamiento con estatinas en pacientes con previa ICH concluido
que si el uso de estatinas hace aumentar el riesgo de HIC, la evitacin de
estatinas deben ser considerados en pacientes con ICH, en particular
aquellos con lobar ICH.311 Concordante con estas conclusiones,
el uso de estatinas y la edad se asociaron de forma independiente
con la presencia y el nmero de microhemorragias, especialmente en
ubicaciones corticales, en ICH patients.313 Por el contrario, continuaron
el uso de estatinas despus de ICH se asoci con neurolgica temprana
mejora y reduce la mortalidad de 6 meses en un pequeo
study.312 retrospectiva No hay datos sobre si la
propensin reportado para ICH con el uso de estatinas es dosis dependiente.

No est claro si se deben continuar las estatinas

o descontinuado en pacientes ICH.
Prevencin de la recurrente ICH: Recomendaciones
1. Cuando la estratificacin del riesgo de un paciente para recurrente ICH
pueden afectar las decisiones de gestin, es razonable
tener en cuenta los siguientes factores de riesgo de recidiva ICH:
(1) la ubicacin lobar del inicial ICH; (2) mayores
aos; (3) la presencia y el nmero de microhemorragias en gradiente
eco de resonancia magntica; (4) la anticoagulacin en curso; y (5)
presencia de 2 apolipoprotena E o alelos e4 (Clase
IIa; Nivel de evidencia B). (Revisado desde la anterior
directriz)
2. BP debe controlarse en todos los pacientes de la ICH (Clase
YO; Nivel de evidencia A). (Revisado desde la anterior
directriz) Medidas para el control de la PA debe comenzar
inmediatamente despus de ICH inicio (Clase I; Nivel de
Evidencia A). (Nueva recomendacin) Un objetivo a largo plazo
de BP <130 mm Hg sistlica y 80 mmHg diastlica
es razonable (Clase IIa; nivel de evidencia B). (New
recomendacin)
3. modificaciones de estilo de vida, incluyendo la evitacin de alcohol
utilizar ms de 2 bebidas por da, el consumo de tabaco,
y el uso de drogas ilcitas, as como el tratamiento de la obstruccin
apnea del sueo, son probablemente beneficiosa (Clase IIa;
Nivel de evidencia B). (Revisado desde directriz anterior)
4. Evitar la anticoagulacin a largo plazo con warfarina
como un tratamiento para la fibrilacin auricular no valvular
es, probablemente, se recomienda despus asociada a la warfarina
espontnea HIC lobar debido a la relativamente alta
riesgo de recurrencia (Clase IIa; nivel de evidencia B).
(Sin cambios desde la directriz anterior)
5. La anticoagulacin despus nonlobar ICH y antiplaquetario

monoterapia despus de cualquier ICH puede ser considerado,

sobre todo cuando hay fuertes indicaciones de
estos agentes (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Revisado
de la directriz anterior)
6. El momento ptimo para reanudar la anticoagulacin oral
despus de ICH relacionados anticoagulante es incierto.
Evitacin de la anticoagulacin oral durante al menos 4
semanas, en pacientes sin vlvulas cardacas mecnicas,
podra disminuir el riesgo de recurrencia ICH (Clase
IIb; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin) Si
se indica, la monoterapia con aspirina, probablemente, puede ser
reiniciado en los das despus de la HIC, aunque el ptimo
el tiempo es incierto (Clase IIa; nivel de evidencia B).
(Nueva recomendacin)
7. La utilidad de dabigatrn, rivaroxaban o apixaban
en pacientes con fibrilacin auricular y el pasado ICH
para disminuir el riesgo de recurrencia es incierto (Clase
IIb; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin)
8. Hay datos suficientes para recomendar restricciones
en el uso de estatinas en pacientes ICH (Clase IIb;
Nivel de evidencia C). (Sin cambios desde el anterior
directriz)
Rehabilitacin y Recuperacin
El conocimiento de las diferencias en la historia natural de la recuperacin
patrones y el pronstico de discapacidad residual y funcionamiento
entre ICH y el accidente cerebrovascular isqumico se complica por
la tasa ms baja de ICH en comparacin con un accidente cerebrovascular isqumico y
la formacin de grumos de hemorragia subaracnoidea e ICH juntos
en muchos estudios. Tambin hay problemas asociados con
la insensibilidad de muchas de las medidas de resultado utilizadas
en la rehabilitacin para permitir la deteccin de clnicamente significativa
diferencias entre grupos. An as, existe una creciente

evidencia de que los pacientes con ICH hacen ligeramente mayor

y avances ms rpidos en la recuperacin que los pacientes con isquemia
stroke.31,314-317
En general, la recuperacin es ms rpida en las primeras semanas
pero puede continuar durante muchos meses despus de ICH, con 28.316
aproximadamente la mitad de todos los sobrevivientes restantes dependen de
otros para actividades de living.30 diaria Sin embargo, los pacientes varan
en su velocidad y grado de recuperacin, y no hay duro
gobernar sobre cundo termina la recuperacin. La cognicin, el estado de nimo, la
motivacin,
y el apoyo social toda influencia de recuperacin, y es difcil
intrnseca separado de recuperacin adaptativa. Un simple pronstico
anotar que utiliza la edad, el volumen de la HIC y la ubicacin, nivel de conciencia
el momento del ingreso, y el deterioro cognitivo pre-ICH
se ha demostrado predecir la independencia a los 90 days.30 Tal
puntajes son tiles en todos los pacientes, pero las imgenes de pronstico
tcnicas tambin pueden ser tiles con lesiones en especfica funcional
areas.318 Dado que ICH menudo se encuentra en las regiones lobulares
y complicado por extensin intraventricular, algunos pacientes
con dficits cognitivos especficos o retraso en la recuperacin es desproporcionada
con el tamao de la lesin pueden requerir especializado
terapia en rehabilitation.27
La prestacin de servicios de rehabilitacin tiempos tiene
recibido considerable atencin en los ltimos aos. En parte esto
representa la necesidad de adaptar los servicios para asegurar una recuperacin ptima
para los pacientes, y en parte es atribuible a las presiones fiscales
en los servicios de salud costosos. Dada la fuerte evidencia de
los beneficios de la bien organizada, paciente interno multidisciplinario
(unidad de accidentes cerebrovasculares) en trminos de mejora de la supervivencia,
recuperacin,
y regresar a casa comparacin con la atencin proporcionada en convencional
salas de accidente cerebrovascular no dedicados, se han hecho esfuerzos 319
extender este modelo de servicio de atencin coordinada en el

comunidad. En concreto, a principios apoyado alta hospitalaria

y los programas de rehabilitacin basados en el hogar se ha demostrado que
ser rentable, 319 mientras que la terapia en el hogar para la estabilidad
los pacientes se ha demostrado que produce resultados comparables
al ambulatorio convencional rehabilitation.320 Integral
unidades de ictus que incluyen servicios de rehabilitacin demuestran
mejora de los resultados en comparacin con otros modelos de accidente cerebrovascular
unidad care.321
La mayora de los estudios no diferencian pacientes ICH
de aquellos con ictus isqumico. Sin embargo, un estudio aleatorizado reciente
juicio en 364 pacientes en China era especfico para ICH, en
el que se compar un programa de rehabilitacin de 3 etapas en el hospital
a la sala estndar y la atencin mdica. Mejora era
significativamente mayor para el grupo de rehabilitacin, medido
por Fugl-Meyer y Barthel escalas ms de 6 meses, con
mejora ms evidente en el primer mes despus stroke.322
Un resultado similar se observ en un ensayo australiano muy temprano
movilizacin en 72 pacientes, pero el nmero de pacientes ICH
era demasiado pequea como para hacer comparaciones razonables para las personas con
stroke.323 isqumica
El xito de la rehabilitacin depende de la formacin del cuidador
y apoyo; Sin embargo, la configuracin probable de los servicios
en cualquier regin depender de los recursos y la financiacin disponibles
opciones. Una parte clave de la rehabilitacin debe incluir
la educacin para el paciente y el cuidador respecto secundaria
prevencin y medio de carrera para alcanzar las metas de rehabilitacin.
Los programas de rehabilitacin deben considerar los cambios de estilo de vida,
depresin, y el cuidador carga como cuestiones importantes a
tratar con el paciente y sus cuidadores.
Rehabilitacin y Recuperacin: Recomendaciones
1. Teniendo en cuenta la naturaleza potencialmente grave y complejo
patrn de evolucin de la discapacidad y la evidencia cada vez mayor

para la eficacia, se recomienda que todos los pacientes

con ICH tener acceso a la rehabilitacin multidisciplinaria
(Clase I; nivel de evidencia A). (Revisado desde el
directriz anterior)
2. Siempre que sea posible, la rehabilitacin puede ser beneficioso
cuando comenz tan pronto como sea posible y continu en
la comunidad como parte de una bien coordinada ("seamless")
programa de alta hospitalaria acelerado y
basado en el hogar de reasentamiento para promover la recuperacin en curso
(Clase IIa; nivel de evidencia B). (Sin cambios desde
la directriz anterior)
Consideraciones futuras
Como documentado anteriormente, el tratamiento agudo de la espontnea
ICH sigue bajo investigacin intensa. Gracias en gran medida a
INTERACT2,134 aguda disminucin de la BP ahora se puede considerar
seguro y potencialmente eficaz para mejorar el resultado en la mayora
casos de ICH. Los estudios en curso y futuras en este mbito, tales
como ATACH II, 324 tratar de consolidar la evidencia de la eficacia
de disminucin de la PA y refinar los rangos y objetivos de PA que
se debe aplicar en la prctica. Estos estudios tambin abordarn
otras cuestiones pendientes, como si el signo mancha ni
otros hallazgos de neuroimagen identificar a los pacientes ms propensos a
beneficio de BP lowering.325
Aunque la evidencia actual no establece un general
la estrategia de la ciruga temprana para supratentorial ICH, estudios
seguir buscando subgrupos de pacientes que se benefician. Otra
foco principal en los prximos aos ser determinar si
mnimamente invasiva surgery231 puede proporcionar las ventajas
de la eliminacin de hematoma con menos trauma quirrgico y por lo tanto
mayor beneficio neto para los pacientes. Otra racional pero todava
enfoque no probada para el tratamiento agudo ICH es neuroproteccin
de tejido cerebral circundante de los efectos txicos de

hematoma. La traduccin de los datos biolgicos sobre neuroproteccin

de los animales a los pacientes ICH humanos pueden enfrentar
las mismas dificultades encontradas por el accidente cerebrovascular isqumico
campo neuroproteccin, tales como la identificacin del animal correcto
modelo de sistema y un marco de tiempo clnicamente relevante para treatment.326
Mtodos emergentes como la administracin prehospitalaria
de neuroprotectants327 candidatos deberan aumentar la
gama de enfoques de tratamiento viables y ventanas de tiempopara ICH aguda.
Como tratamientos dirigidos para aguda ICH continuar a analizar,es importante tener en
cuenta que muchos de los beneficios observados en
Resultado ICH haber resultado de la mejora de la atencin hospitalaria.
Las mejoras en la atencin hospitalaria tienden a ser gradual y no
que revolucionario, pero puede sumar beneficios sustanciales a
pacientes y siguen siendo una parte clave de la futura investigacin ICH.
El tratamiento agudo ICH, como tratamiento del accidente cerebrovascular isqumico agudo,
es fundamentalmente limitada en su capacidad para reducir el derrame cerebral relacionada
discapacidad; por esta razn, se mejora la prevencin y ICH
recuperacin que tiene el mayor potencial de reduccin globalcarga de enfermedad. En el
rea de la prevencin de la ICH, control de la PA puede
ser considerado como treatment.273,328 establecido No quedatratamiento para la
prevencin de la CAA relacionada con modificador de la enfermedad
ICH; sin embargo, este es un objetivo importante para los ensayos en curso y futuras.
Otra cuestin importante que debe abordarse es la posible
papel de la OAC directa ms reciente en pacientes con mayor ICHriesgo y la identificacin
del subgrupo que pudiera derivarseel mayor beneficio de la reduccin de la tendencia de
estos agentespara desencadenar bleeding.72,73,304 intracraneal Por ltimo, hay no
especfica
tratamientos o terapias establecidas para mejorar postICHrecuperacin, que pone de relieve
una gran oportunidad para
mejorar el resultado de esta forma devastadora de un derrame cerebral.