Encare Tipo Anorexia nerviosa.

Resumen.
Estamos frente a una adolescente deaos, proc de MSEC, cursando
ao de liceo con buen rendimiento, integra NF formado porCursa un
cuadro crnico y progresivo centrado en la conducta alimentaria, que ha
generado mltiples repercusiones por lo que es grave, que analizaremos.
Anlisis semiolgico.
Analizaremos la sintomatologa centrada en el comportamiento alimenticio:
A nivel fsico presenta:
ADELGAZAMIENTO, demeses de evolucin, de Kg, lo que representa %
de su peso inicial, con un score Z de y un IMC de todo lo que nos habla
de una desnutricin severa. Esto se comprueba en la entrevista, vindose la
paciente adelgazada, con desaparicin de la bola de Bichat, resaltos seos
visibles, palidez.
ANOREXIA: Todo esto como consecuencia de una disminucin voluntaria y
progresiva de la alimentacin, asociada a un miedo intenso a ganar peso.
Destacamos en este sentido que presenta una alteracin en la percepcin
corporal, siendo pacientes que se ven gordas a pesar de estar delgadas. En
este caso lo expresa comoEl hecho de que pase muchas horas frente al
espejo nos habla de lo mismo. En la entrevista se evidencia que no ha
notado su adelgazamiento, y que as se siente bien. Esto nos habla adems
de su falta de conciencia mrbida, lo que hace mas grave el cuadro an.
Destacamos tambin el uso de prendas holgadas y oscuras para parecer
ms delgada, usando mltiples accesorios evidenciando el cuidado de su
apariencia.
Concurre diariamente al gimnasio, lo que interpretamos como conducta
compensatoria, niega otras como uso de diurticos o laxantes.
Indagaremos toda la historia alimentaria, desde etapas tempranas,
sabiendo que esta se relaciona con alteraciones vinculares.
Interesa conocer si presenta rituales en la forma de adquirir el alimento,
como ser comer sola, cortar la comida en trozos pequeos y ordenarla en el
plato, etc.
La paciente presenta tambin AMENORREA, definida como la ausencia de
periodo menstrual por ms de tres meses consecutivos, dede evolucin.
Previos ciclos regulares, negando IRS:
Por todo esto decimos que estamos frente a un cuadro grave, con riesgo
vital, con repercusiones orgnicas importantes.

En la esfera del humor, vemos que presenta sntomas de humor depresivo,

definimos depresin como un estado de nimo esperable durante el
desarrollo, frente a prdidas o frustraciones, que se vuelve patolgico
cuando se hace permanente, y altera el funcionamiento del individuo. En
este caso vemosy de la entrevista destacamosindagaremos el tiempo de
evolucin de dicha sintomatologa, y otros elementos de humor en menos,
IAE, etc.
Por tanto vemos una sintomatologa que comienza siendo de alimentacin y
luego depresiva, consideramos de gravedad que no pueda ponerlo en
palabras, tiene una dificulta en la expresin de sus sentimientos, esto habla
de su manera de funcionar apegndose a lo externo y lo concreto, que es lo
que describe esta patologa que pone el sntoma en el cuerpo.
En lo ansioso: presenta sntoma de ansiedad en diferentes etapas de su
vida, incluyendo elementos de ansiedad por separacin hasta el momento
actual (sabemos que la adolescencia es una etapa clave, definida como el
segundo periodo de separacin individuacin dado por la crisis de identidad
y autoridad fundamental en la etiopatogenia de estos cuadros). Valoraremos
en futuras entrevistas otros elementos de ansiedad. Definimos ansiedad
como una respuesta emocional compleja dad por la sensacin subjetiva de
peligro inminente que es esperable durante el desarrollo, preparando al
individuo para la respuesta de pelea o huida y se torna patolgica cuando el
peligro no es real o la respuesta es excesiva en intensidad y duracin en
relacin al estimulo que la genero, por tanto desadaptativa. Presenta
tambin una obsesin con la comida, con su fsico, definimos esta como
pensamientos o ideas irracionales intrusos y permanentes que generan
ansiedad. Debemos indagar tambin otros rasgos obsesivos.
Vamos adems que es una paciente exigente y perfeccionista, centrada en
lo acadmico, que se describe como muy preocupada y pendiente siempre
de las calificaciones escolares, sin inflexiones en su rendimiento. Vemos
adems en la entrevista que se trata de una paciente rgida y concreta, con
dificultad en expresar sus emociones, escaso contacto con su angustia,
discurso desafectivizado.
En cuanto a las repercusiones que ha generado este cuadro, vemos que
A nivel social presenta: retraimiento, deja de concurrir a casa de su amiga,
deja de compartir la cena con su familia, escaso relacionamiento con pares.
Destacamos que el retraimiento social es un FR para suicidio. Mantiene una
dificultad en lo social desde siempre, manteniendo a la vez dificultad en la
separacin y diferenciacin de su familia. Sexualidad: Llama la atencin en
una adolescente deque no le interesen los varones, da cuenta de su
dificultad. La amenorrea aqu tiene un peso simblico, desapareciendo todo
lo vinculado a lo sexual.

A nivel acadmico: presenta un buen rendimiento, cursando

actualmente...es un rea que no se ve afectada aun, dada la hiperexigencia
caracterstica de estas pacientes.
A nivel familiar: no tenemos elementos en la historia. Llama la atencin en
un cuadro tan grave que no haya repercusin en la familia. Vemos adems
que la familia no puede hablar de la historia de la paciente, los padres
presentan la misma dificultad en hablar de lo interno, sin capacidad de
insight.
Conductas basales:
Sueo: alteraciones cuali y cuantitativas que pueden aparecer en el cuadro
de humor que presenta en esta paciente. Presenta colecho lo que nos habla
de una alteracin vincular.
Alimentacin: ya fue analizada.
AF: valorar trastornos de la conducta alimentaria, TOC o trastornos de
ansiedad.
AP: s/p?
HL: producto degestacin, embarazo bien controlado o no, tolerado o no,
PPN, PD? Alteraciones en la alimentacin en las primeras etapas. Elementos
de ansiedad de separacin? Dificultades en la separacin de sus padres, en
la adaptacin escolar, colecho. Descripta como una nia tmida y retrada.
DF: es una familia que funciona de una forma cerrada, elementos que
hablan de dificultad en la separacin de sus principales figuras vinculares,
dificultad en la individuacin con la hermana, lo que nos habla de problemas
en la bsqueda de su identidad. Familia que tolera los sntomas, realiza
consulta tarda, siendo enviada enviada por pediatra. Dificultad en los
padres para poder verla, y cuidarla.
Diagnostico positivo.
Por estar frente a una adolescente de con adelgazamiento, anorexia,
amenorrea, miedo intenso a ganar peso, alteracin en la percepcin
corporal con mltiples repercusiones, basndonos en la clasificacin
multiaxial del DSM IV TR hacemos diagnostico en el eje I de anorexia
nerviosa, de tipo restrictivo, dado que la paciente no recurre regularmente a
atracones ni a purgas (es decir la provocacin del vomito o uso excesivo de
laxantes, diurticos, etc.)
Agregamos en el eje I sntomas de humor en menos
Eje II: clnicamente se infiere un buen NI, aunque sabemos que su
diagnostico es clnico y paraclnico.

Eje II: desnutricin severa con IMC 13, amenorrea, debemos descartar
anemia por la palidez en la consulta, y repercusiones de la desnutricin
Eje IV: funcionamiento familiar aglutinado, disfuncin familiar, retraimiento
social, MSEC deficitario, buen rendimiento acadmico.
Eje V: funcionamiento descendido (destacamos que el buen rendimiento
acadmico es un sntoma, no lo disfruta).
DD
Enfermedad mdica: exceden el miedo a aumentar de peso y la distorsin
de la imagen corporal.
Distimia: desconocemos el tiempo de evolucin de la sintomatologa
depresiva, indagaremos en la evolucin en una familia que no ve a la
paciente. No podemos descartarla.
TOC:?? Fobia social?? Trastorno dismorfico??
Diagnostico dinmico-gentico
La anorexia nerviosa es un trastorno que afecta a adolescentes y adultos,
siendo 10 veces ms frecuente en mujeres, como es el caso de nuestra
paciente.
Responde a una etiologa epigentica, donde actan mltiples factores que
interactan de forma compleja entre s.
Dentro de los factores genticos, hay un componente hereditario
inespecfico que se relaciona con la vulnerabilidad depresiva por lo que se
ven alteraciones en los neurotransmisores que nombraremos. En este caso
la paciente presenta o no AF de estos trastornos sino presenta
indagaremos en la evolucin.
Se cree que hay una alteracin de la serotonina asociada a disregulacin
emocional, as como rasgos de personalidad (perfeccionismo, rigidez
emocional y cognitiva, autoexigencia) que predisponen al desarrollo de la
anorexia nerviosa. Caractersticas de personalidad que vemos en esta
paciente, relacionadas con el modo de funcionar de la familia. La amenorrea
se plantea secundaria a una disregulacin del eje hipotlamo- hipofisariogonadal. Existe una retroalimentacin entre el dficit neuroqumico, la
amenorrea, que perpetua el trastorno persistiendo las alteraciones
neuroqumicas.
Los factores socio-culturales tambin influyen, mediante la valoracin social
que se da a la imagen y el cuerpo, donde el modelo social femenino de
belleza considera que sta se asocia a la delgadez, siendo la calve del xito.
En este caso...

Esta sintomatologa asienta en una paciente atravesando la adolescencia,

periodo crtico del desarrollo, de gran vulnerabilidad, donde se producen
cambios emocionales, corporales, cognitivos y sociales que rompen con el
equilibrio previo y producen una reorganizacin del aparato psquico. Se
describe como la segunda etapa de separacin-individuacin, donde hay
una necesidad de independencia con renuncia a la seguridad y proteccin
de los padres, lo que genera angustia. Se producen crisis de autoridad, de
identidad y sexualidad, una bsqueda de modelos identificatorios y
vinculares fuera del hogar. Existen tambin mltiples duelos como el del
cuerpo del nio, la vida del nio y la idealizacin de los padres. En este tipo
de trastornos vemos una dificultad en la separacin debido a la gran
inseguridad existente en sus vnculos primarios (def apego, TAS?) por lo que
se intenta no acceder a la vida del adulto, ni al cuerpo del adulto incluida la
sexualidad. Hay una gran falla en la bsqueda de la identidad. Existe gran
miedo a crecer, y al cambio con la consecuente crisis de autonoma. Esto
genera la sensacin de prdida de control, lo que se intenta superar
mediante el control del hambre y del peso, poniendo el sntoma en el
cuerpo, mediante un funcionamiento concreto. Se incluyen dentro de las
conductas adictivas, presentando adiccin al hambre en este caso. La
teora psicodinmica plantea que existira una fijacin en la etapa oral,
siendo una solucin de compromiso en el intento de la paciente por resistir
conflictos intrapsquicos, la sintomatologa alimentaria se considera una
manifestacin conductual de un conflicto emocional. En esta paciente lo
vemos
Paraclnica.
El diagnostico es clnico. Sera escalonada, valorando oportunidad.
IC con pediatra para valoracin general, del crecimiento, desarrollo, estado
nutricional, y repercusiones de la desnutricin severa: hemograma, para
descartar anemia, y alteraciones de las otras series, ionograma para
descartar alteraciones hidroelectroliticas, F y EH, y funcin renal
descartando alteraciones a dicho nivel.
IC con cardilogo por alteraciones electrolticas.
IC con nutricionista para recuperacin nutricional
IC con gineclogo por amenorrea
Psicolgico. En la evolucin solicitaremos IC con psiclogo para realizar test
proyectivo
Social. IC con asistente social para ampliar redes de apoyo
Informe del liceo valorando relacionamiento con pares
Tratamiento.

Como primer gesto teraputico se indicara la internacin (no siempre), a

travs de un contrato con la paciente y la familia, por su posible riesgo vital
y para completar valoracin, con los objetivos de lograr un cambio de hbito
alimentario, mejorar el peso y disminuir la sintomatologa, la progresin y
comorbilidades, mejorar la funcin global. Buscaremos una reorganizacin
familiar mediante la separacin, poniendo la ley en la institucin. Se
promovera la creacin de nuevos vnculos. Se establecera un peso objetivo
que deber alcanzarse durante la internacin y que condicionara el alta.
Estar a cargo de equipo multidisciplinario dirigido por psiquiatra infantil
Ser multimodal con intervenciones psicosociales y eventual
farmacoterapia.
Se realizara psicoeducacion acerca de la enfermedad, consecuencias
probables y repercusiones, y la importancia del tratamiento, de la paciente
y su familia.
Realizaremos intervenciones psicoteraputicas buscando generar un vnculo
de confianza para lograr una alianza teraputica con la paciente la familia,
siendo esta fundamental para lograr una buena evolucin y el xito del
tratamiento. Buscaremos mejorar la autoestima, la percepcin corporal,
aspectos de la personalidad y el vnculo con la madre. Todos estos apsectos
se continuaran trabajando en la evolucin, de forma ambulatoria
Se valorara en la evolucin la necesidad de tratamiento farmacolgico para
sintomatologa en la esfera del humor asociada, como el inicio de ISRS (o
antipsicoticos). Siendo frmacos de primera eleccin, teniendo en cuenta ef
advy riesgo de viraje a la mana al que estaremos atentos, los FR para
este son
Evolucin.
Depender de la adhesin al tratamiento. Variable, pudiendo tener un curso
fluctuante, remisin o evolucin a la cronicidad. Se asocia a alta mortalidad
por las repercusiones orgnicas (hidroelectorliticas, cardiacas, etc), y mayor
riesgo de comorbilidades con trastorno por consumo de sustancias, IAE,
trastornos del humor, ansiedad, evolucin a la bulimia.
Pronostico.
FBP buen NI, buena escolarizacin
FMP consulta tarda, comorbilidad con humor en menos o trast de
personalidad, bajo peso al inicio del tto, especialmente IMC menor a 13,
actitud familiar, numero y duracin de hospitalizaciones mayor, bajo MSEC,
familia tolera sntomas, alteraciones vinculares, presencia de vomitos,
consumo de alcohol, antecedentes de IAE
En suma.

Hemos visto una paciente adolescente, de...aos, con un trastornos en la

conducta alimentaria, en la que diagnosticamos anorexia nerviosa de tipo
restrictivo, junto con sintomatologa del humor en menos, todo lo cual ha
generado repercusiones orgnicas, fliares, y sociales, por lo que constituye
un cuadro grave con riesgo vital potencial y actuaremos de inmediato con
internacin, haremos con equipo multidisciplinario valoracin completa y tto
multimodal. La evolucin depender de la adherencia al tto con curso
variable y alta mortalidad.