ENCARE ANSIEDAD

Encare con Noelia

Antonella, 5 anios, procedente de Las Piedras. MSEC bajo.
Cursa jardinera en escuela publica, turno vespertino.
Vive con su madre de 28 anios, ama de casa. Padre de 38 anos, trabaja en distribuidora de alimentos, 2 hermanos
de 11 y 9 anos.
Se encuentra hospitalizada por la presencia de un vomito con sangre.
Actualmente se realizo consulta con gastroenterolgo y endoscopia que mostro una gastritis moderada.
La nina presenta dolores abdominales, nauseas y vomitos desde el inicio del anio escolar que se intensifican en el
momento de ir a la escuela, lo que genera gran ansiedad en tola la flia. La madre entra con ella al saln. Llora con la
nina mientras estn en la escuela. Cuando la nina logra quedarse en el saln de clase, la madre mira por la ventana.
En los ltimos das que concurri a la escuela, luego de un periodo que no calma el llanto, la retira de la escuela. En
las ultimas 2 semanas decide no llevarla.
Esta sintomatologa existe desde el inicio de clase pero ha ido aumentando de intensidad.
El anio pasado concurri al jardn 1 mes sin lograr la adaptacin debido a situacin similiar.
El padre no participa de estas situaciones debido a que trabaja 12 horas por dia.
L a nina deja de ir a gimnasia artstica ya que la profesora impide que la madre permanezca en la clase.
Disfruta del vinculo con pares, pero solo cuando otras ninas concurren a su casa. Se niega a ir a casa de
companeras o vecinos.
Caprichos frecuentes. La madre dice [es la reina del hogar, hace lo que ella quiere.[
Mientras lo dice esboza una sonrisa. A los hermanos los maneja a su gusto. Su palabra preferida es el [no[. Se
niega ordenar los juguetes. Comer es un suplicio. No le gusta nada y come como un pajarito. Ya no sabemos que
hacer para que coma.
Colecho con la madre y el padre.
Dinamica familiar: Hasta que Antonella tenia 2 anos viva con los abuelos maternos. Mi madre (la abuela de
Antonella) me crio al mas grande. Cuando naci el hijo mayor la madre (de Antonella) viva con su pareja y el bebe
viva con su madre [yo no poda[, [no sabia lo que haba, se lo deje a ella.[ Cuando naci el segundo todos pasaron a
vivir a la casa de la abuela. Cuando Antonella cumpli 2 anos decidieron mudarse desde Sauce a Las Piedras, lo
que implica poco contacto con sus abuelos. Para mis hijos mayores fue muy duro. Mi hijo mayor se pasa todo el
verano en lo de sus abuelos. No lo veo durante 3 meses.
AP problemas con la alimentacin en el limite inferior de la normalidad en relacin al peso y talla.
AF hermanos con enuresis secundaria nocturna. Nunca recibieron tratamiento.
Ex psiquitrico
Preescolar vestida acorde a sexo y edad. Muy cuidada en el vestir. Llena de accesorios, unas pintadas, trae muchas
barbies. Presenta un lenguaje rico, adultomorfo. Se infiere buen NI. Durante toda la entrevista permanece sentada
en la falda de la madre. No accede a permanecer a solas en el consultorio. Eutimica. Madre actitud pueril, cuando
relata problemtica de Antonella se rie. En algunos momentos se angustia y llora, frente a lo cual la nina la abraza y
dice no llores mamita.

Hemos visto una preescolar, sexo femenino, escolarizada, MSEC bajo, que integra NF completo que consulta por un
cuadro crnico con sntomas de la esfera ansiosa con dificultad en separarse de sus figuras vinculares que ha
generado repercusiones graves en el desarrollo de esta nina.
Analisis semiolgico
En el polo del nio
La esfera ansiosa centra el cuadro de Antonella.

Definimos ansiedad como la sensacin de peligro inminente, intranquilidad emocional asociada con la anticipacin de
un peligro ya sea externo como interno, siendo la angustia su manifestacin somatica. Destacamos que la ansiedad
asi como los miedos son fenmenos normales, esperables en el curso del desarrollo, que adquieren carcter
patolgico cuando se presentan como fenmenos DESADAPATIVOS, EXAGERADOS, y DISCONCORDANTES al
peligro real, a la edad y nivel de desarrollo, o se presenta en forma permanente interponindose con el
funcionamiento adecuado del individuo.
Antonella presenta quejas somaticas como son las cefaleas y el dolor abdominal que definimos como
manifestaciones fsicas inespecficas expresin de su angustia. Las mismas aparecen en relacin a la escolarizacin
y son anticipatorias a la misma.
Presenta rechazo escolar que definimos como la negativa persistente de concurrir a la escuela tanto a travs de
verbalizaciones como llanto.
En lo relacional social, Antonella solo es capaz de disfrutar de pares cuando esta en su hogar. No accede a ir a la
casa de otros.
Muestra dificultad en separarse cuando durante la entrevista permanece en la falda de su madre y no accede a
permanecer a solas.
Presenta caprichos que definimos como crisis de excitacin psicomotriz ante la negativa de algo deseado, ceden
cuando se le da lo deseado. Son normales en una etapa del desarrollo (de los 2 a los 4 anos), siendo inadecuados
dado por su intensidad y repercusiones para la edad y nivel de desarrollo, lo que evidencia una BAJA TOLERANCIA
A LA FRUSTRACION. Caprichos alimentarios que podran estar reflejando un elemento mas en la dificultad del
vinculo con su madre comer es un suplicio.
Es importante sealar el impacto que puede tener la hospitalizacin de esta nina por un vomito con sangre y las
maniobras invasivas que se requirieron para el diagnostico.
En la esfera conductual, presenta conductas oposicionistas y desafiantes, como negarse a ordenar los juguetes y
negativa frente a otras situaciones donde la madre verbaliza su palabra preferida es el no, manipula a sus
hermanos e impresiona que tambien su entorno familiar, dado que la madre dice es la reina del hogar, hace lo que
quiere, lo que nos muestra la dificultad en la puesta de limites y la complicidad y aceptacin de esta madre frente a
dicha situacin dado que mientras describe la situacin se sonre.
En el polo materno
La negativa de Antonella de asistir a la escuela genera ansiedad en toda la familia, la madre presenta conductas que
habilitan y/o perpetuan las de su hija como son el entrar con Antonella al saln (que sealamos es inapropiado para
la edad y nivel de desarrollo de la nina), llora con la nina, la mira por la ventana, la retira de la escuela, verbaliza
dificultad en puesta de limites y roles hace lo que ella quiere.
Durante la entrevista muestra una actitud infantil quizs por incapacidad de manejo de la situacin y en otros
momentos se angustia por lo que en sucesivas entrevistas debemos indagar sobre el estado de humor de esta
madre. Antonella tranquiliza a su madre durante la misma.
De las conductas basales, destacamos el colecho que es un habito inapropiado para esta nina. Con respecto a la
alimentacin ya descrita ha tenido repercusiones a nivel nutricional.
Destacamos la gravedad de este cuadro que ha llevado a un abandono escolar durante 2 anos sucesivos. Este
fracaso en la escolarizacin constituye una urgencia. Tambien ha repercutido en actividades ldicas como abandono
de gimnasia.
De la dinmica familiar, impresiona que se centra alrededor de Antonella y sus dificultades. Es importante notar la
ausencia paterna debido a horas de trabajo extensas. Tambien se destaca una inestablidad en cuanto a la situacin
y los integrantes del hogar, una dificultad de la madre de Antonella en relacin a la crianza de sus hijos yo no poda,
y una dependencia / dificultad para separarse de su propia madre. Es de destacar que los hermanos de Antonella
tienen enuresis secundaria nocturna que nunca fue tratada.
DDG
Padre como cuna que separa.

ENCARE ASPERGER

Leandro 5 a 6m
anios, su madre de 40 y su hermana de 3 aos

Vive con su padre de 42

Concurre a escuela pblica desde los 4 anios.

Es derivado por la maestra segn refiere madre por problemas de conducta (lo que el tiene es un problema de
limites, hace como q no escucha) y dificultad en la relacin con sus companieros.
Lo describe como inquieto refiriendo que puede pasar mucho tiempo caminado sin un objetivo claro tanto en la casa
como en la clase o en el patio del recreo. (Parece q los dems no existieran). Asimismo puede permanecer mucho
tiempo en una misma actividad como haciendo rodar objetos. Sus juguetes preferidos son los autitos a los que
desliza muchas veces por el mismo lugar. Le gusta mucho la musica y pasa horas escuchando musica clasica en la
radio.
No juega con otros ninos salvo si tenen autitos u otro objeto de su interes.
El padre refiere es muy drastico en lo q le gusta y si hay algo q no le gusta grita y es muy dificil contener a veces nos
cuesta entenderlo, y con angustia expresa: te saca tanto de quicio que llegamos a darle con un cinto, pero es como
si nada, parece que no le doliera. Cuando en la casa enciende algun electrodomestico queda quieto mirandolo y se
enoja cuando lo apagan.
Habla todo el tiempo encima de los demas. Lo mismo pasa en la clase donde realiza intervenciones fuera de
contexto. Interviene con frases como ya veras bandido o dame mis cacahuetes. Estas conductas distorcionan
francamente el funcionamiento del grupo y han generado a solicitud de la escuela la reduccion de horario de
permanencia escolar.
Es muy bueno con los numeros y logra sumar y restar mentalmente numeros de 2 y hasta 3 cifras.
Lo describen como muy carinioso y muy saludador.
Presenta autonomia de habitos. Come solo, utiliza cubiertos y el cuchillo con dificultad. Se bana y se viste solo.
Duerme solo.
Ingreso a jardineria a los 4 anios sin dificultades en la adaptacin (siempre fue muy desprendido).
Adquirio la marcha a los 14 meses y las primeras palabras a los 2 anios. No recuerdan cuales fueron.
De bebe lo describen como tranquilo. no era muy dormilon pero no molestaba, se quedaba hasta tarde despierto en
su cuna, pero no llamaba a nadie
Tomo pecho por poco tiempo.
Es producto de un embarazo controlado, bien tolerado hasta el 6to mes en q se evidencia perdida de peso materno.
Cesarea de urgencia a las 32 semanas por SFA. PN 2600 gr. Talla 50cm. Hipotermia con internacion en CTI neonatal
durante 3 dias. Alta al 6to dia.
Al ex psiquiatrico Leandro concurre acompaniado por sus padres. Es un ninio de aspecto agradable. Saluda al
entrevistador con un largo abrazo. Sostiene la mirada por cortos periodos y luego la desvia. Al ingresar al consultorio
se dirige directamente a un ventilador encendido y se queda mirandolo. Pregunta como se apaga. Lo apaga y lo
enciende repetidas veces, repitiendo se apaga con ese boton. Camina por el consultorio. Saca el material de juego
de la caja y luego lo deja. Garabatea en una hoja y lo deja. No logra dibujar la figura humana. Mientras dibuja dice:
hay q recortar, hay que seguir la linea, si se nos sale no importa. Presenta vocabulario rico. Utiliza terminos como
francamente, benevolente, extasiado. Al preguntarle con quien vive responde: fefo el que tiene 42 anios el alto y
ana la que tiene 3 la baja. Por momentos no responde o la hace fuera de contexto.
No se dirige a sus padres en ningun momento de la entrevista. En el trancurso de la misma madre manifiesta: yo
entiendo que la maestra tiene que sacarse las dudas, lo unico es que es un ninio llamativo.

Hemos visto un preescolar de 5 a 6 m, sexo masculino, escolarizado, que integra un NF compuesto por madre, padre
y hermana, con AP perinatales cargados de organicidad que consulta por un cuadro de inicio en etapas muy
tempranas del desarrollo que es polisintomatico crnico, severo, que afecta cualitativamente mltiples reas de
desarrollo caracterizado por dificultades en la comunicacin, la interaccin social, y alteraciones en los patrones de
conducta con intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas.
Anlisis semiolgico
Entendemos a desarrollo normal como un proceso dinmico de organizacin sucesiva de funciones biolgicas,
psicolgicas y sociales en compleja interaccin, cuyas constelaciones estructurales se modifican segn las
experiencias vitales.

A nivel relacional social, el nio presenta una incapacidad para establecer relacin con pares en el jardn. Habla
arriba de otros, que interpretamos como falta de empata y esto causa dificultades en el funcionamiento del grupo.
Presenta aislamiento parece que los otros no existieran y no reacciona ante la marcha de sus padres o la presencia
de extraos, lo describen como desprendido. No comparte interacciones verbales, corporales, ldicas o de otro
tipo. Tampoco interacta con sus padres durante la entrevista. Nos preguntamos si cuando era lactante existi
dialogo tnico entre Leonardo y su mama o simplemente produca la impresin de peso muerto. Nos preguntamos si
existieron movimientos anticipatorios frente a la aparicin de su mama o cuidadores (es decir no vuelven la cabeza
hacia la madre cuando esta entra en su habitacin; no muestran agitacin alguna cuando va a tomrseles en brazos;
no tienden estos), atencin conjunta, y si existieron dificultades en cuanto al pecho directo/succin. Tambin es
importante interrogar si existi sonrisa social al 3er mes y angustia ante la presencia de extraos al 8vo mes.
Llama la atencin la excesiva familiaridad de Leonardo frente al entrevistador.
En cuanto a la comunicacin, destacamos la falta de un adecuado sistema de comunicacin con el entorno, su
familia, y con pares.
A nivel de lenguaje que definimos como funcin de alta integracin cortical estructuradora del psiquismo, que habilita
la organizacin del pensamiento y regulacin del comportamiento, por lo que desde ya destacamos la gravedad que
implica su alteracin para el funcionamiento del nio.
Presenta actualmente:
-lexical presenta un caudal rico, es decir una exacerbacin del lenguaje, incluso mayor de lo esperado para la edad
ya que usa palabras como francamente, benevolente, extasiado.
-pragmtico realiza intervenciones fuera de contexto en la clase, utiliza frases como ya veras bandido dame mis
cacahuetes, como tambin lo hace durante la entrevista al responder que vive con fefo y ana cuando describe su
NF. Esto podra ser un ejemplo de inversin pronominal, es decir dificultad en la utilizacin de los pronombres.
En cuanto a lo comprensivo presenta alteraciones hace como que no escucha frente a la puesta de lmites, por
momentos no responde durante la entrevista, pero por otros comprende ordenes simples se apaga con este botn.
Esto nos demuestra que el lenguaje no posee una verdadera funcin comunicativa y que el placer no reside en dicha
comunicacin. Tambin demuestra indiferencia ante el lenguaje del otro cuando interrumpe en clase.
En cuanto a la intencin comunicante sabemos que esta frecuentemente alterada en estos nios, destacamos que
presenta un contacto visual pobre.
En etapas previas, cuando era lactante, era descrito como tranquilo, no comunicaba con su entorno, presentaba
insomnio tranquilo que es cuando el bebe mantiene los ojos muy abiertos en la oscuridad, sin dormir, pero sin
manifestar ni reclamar la presencia materna. Nos preguntamos sobre el desarrollo del lenguaje en este nio, el
prelenguaje (balbuceo y laleo), el pequeo lenguaje (primeras palabras, palabra frase) y el lenguaje.
Como elementos patolgicos destacamos ecolalia inmediata y diferida, es decir repite sistemticamente las palabras
que acaba de escuchar como se apaga con ese botn y tambin repite palabras que escucho en el pasado hay
que recortar o dame mis cacahuetes. Tambin repite praxias, es decir presenta ecopraxia, apaga y enciende el
ventilador durante la entrevista.
Prefiere actividades solitarias, repetitivas, estereotipadas. En vez de hacer rodar el auto de juguete por el suelo, hace
girar sus ruedas. Impresiona utilizar los objetos de forma parcial y extraa, no simblica, mediante manipulaciones.
Nos preguntamos si estas acciones constituyen un juego que definimos segn (Winnicot) cuando el nio toma
objetos y fenmenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando as
situaciones que le son angustiosas o repitiendo otras que le son placenteras.
En cuanto a los comportamientos motores especficos, las estereotipias motrices son movimientos repetitivos,
rtmicos, en los que el nio parece permanecer absorto. Leandro presenta deambulacin continua y tambin
manipula indefinidamente de igual manera las ruedas del auto.
Tiene una restriccin prominente del repertorio de actividades e intereses como por ejemplo con la msica clsica y
los electrodomsticos.
En lo afectivo, el padre de Leandro expresa las oscilaciones rpidas del humor que presenta cuando hay algo que no
le gusta. Nos preguntamos si presenta crisis de angustia aguda frente a las frustraciones.
Nos preguntamos si Leandro se resiste a los cambios de su medio ambiente y a aprender nuevas rutinas, es decir si
presenta inmutabilidad que es la necesidad ansiosa o imperiosa del nio de mantener su entorno idntico, objetos y
muebles deben conservar un mismo lugar, un mismo aspecto y mismo orden.

En lo cognitivo, presenta islotes de aptitudes especiales, por ejemplo con clculos mentales que un nio de su edad
no puede hacer.
En lo sensorial, presenta reactividad peculiar en menos ante ciertos estmulos. Leandro presenta una disminucin en
la sensibilidad al dolor. Nos preguntamos sobre la integracin del esquema corporal de este nio.
En cuanto al desarrollo motor, actualmente presenta torpeza motriz o dispraxias ya que come solo pero con dificultad,
no logra dibujar una figura humana que son destrezas que esperamos pueda hacer un nio de esta edad (tambin
denota lo cognitivo.) Quisiramos saber sobre la prensin del lpiz (motricidad fina.) Destacamos que adquiri la
marcha a los 14 m, dentro de lo esperable para el desarrollo normal.
En lo conductual presenta inquietud, es decir actividad motriz excesiva sin un objetivo en la escuela y en la casa.
Durante el examen psiquitrico es incapaz de mantener la atencin durante un tiempo estipulado en una actividad,
teniendo en cuenta su edad.
En cuanto al vnculo con sus padres, destacamos la falta de comprensin por parte de estos en cuanto a las
dificultades de Leandro. Tambin destacamos la angustia paterna y la culpa que genera el no poder poner lmites
adecuados y esta situacin. En la entrevista se pone en evidencia que nios con las caractersticas de Leonardo son
un factor de riesgo para maltrato (inquietud, nios que presentan un desafo en cuanto a los cuidados y atencin
especial que deben prestar los padres.) Tambin destacamos la consulta tarda, la baja tolerancia, uso de castigo
mediante cinto, el no recordar sus primeras palabras. La madre lo describe como un nio excntrico, diferente.
En cuanto a conductas adaptativas, presenta autonoma para estas.
De los APP destacamos que Leandro fue un embarazo mal tolerado, prematuro y presento severas complicaciones
postnatales.
Sndrome de comunicacin e interaccin social deficitario?
Sndrome conductual dado por inquietud.
Diagnostico
Por presentar el trpode diagnostico de los PDD:
Alteracin de la Interaccin Social o Dficit de la relacin. Destacndose el fracaso en el uso de comportamientos no
verbales como por ej. La mirada ojo a ojo, los gestos, la postura corporal, elementos fundamentales en la regulacin
de la interaccin social y la comunicacin entre los seres humanos. Hay un fracaso en el desarrollo de relaciones
con otros, acordes o esperados para la edad. No hay participacin en juegos sociales habituales, competencias,
prefiriendo el juego solitario. Involucran a otros en actividades simplemente como herramientas o ayudas mecnicas.
Alteraciones o Dficit en la comunicacin. Incluye el lenguaje, la capacidad conversacional y juego simblico. En el
repertorio de las alteraciones del lenguaje hay una amplia gama, lenguaje idiosincrtico con francas alteraciones en
la pragmtica, cargado de ecolalias en el caso de Leonardo.
Alteraciones en los patrones de conducta, con intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados.
Incluyen estereotipias motoras, preocupaciones obsesivas eleccin de juegos u objetos en forma rgida y repetitiva.
Dentro de los PDD, rene criterios para el Trastorno de Asperger ya que presenta disfuncin social, buen desarrollo
del lenguaje con alteracin en ciertas reas, y torpeza motriz.
La definicin de Trastornos del Espectro Autista segn Wing es un amplio continuo de trastornos con diversidad en su
presentacin clnica y con alteraciones cognitivas y neuroconductuales en comn.
El autismo es una grave alteracin precoz de mltiples funciones que determinan la esencia del ser humano,
interrelacin con los dems, la comunicacin, la presencia de conductas adaptadas creativas e imaginativas, es un
trastorno del desarrollo.
Siguiendo el esquema de evaluacin del DSM IV establecemos los siguientes diagnsticos.
Por estar frente a un nio con un deterioro de la interaccin social y restriccin de conductas e intereses como en el
trastorno autista, pero no se observan retrasos significativos del lenguaje, la funcin cognoscitiva o las aptitudes de
autopreservacion apropiadas para la edad, hacemos diagnostico en el eje I de Trastorno generalizado del desarrollo,
y dentro de ellos Trastorno de Asperger.
Adems nos apoyamos en esto ya que Leandro tiene el lenguaje bastante preservado, parece tener un buen nivel
intelectual, exhibe aptitudes especiales en cuanto a los nmeros, los sntomas son detectados mas tardamente
(despus de los 3 aos) cuando se trata de relacionar con otros nios.

Eje II Clnicamente inferimos normal nivel intelectual, si bien este diagnostico es clnico paraclnico.
Eje III APP SFA, prematuro
Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo: padres, educacin, vnculo
Problemas relativos a la enseanza: maestra, descender tiempo de escolarizacin
Eje V funcin globalmente descendida

Diagnostico diferencial
La mayora de los nios con trastorno autista presentan retrasos significativos del desarrollo del habla y deterioro
cognoscitivo, que no se observa en este paciente.
Los nios con incapacidad para aprender localizada en el hemisferio derecho tienen un perfil cognoscitivo similar al
trastorno de Asperger, con un CI verbal mucho ms elevado que el de rendimiento, problemas menos graves de la
interaccin social manifestados por torpeza social y timidez. Pero, no presentan el espectro de intereses restringido y
estrecho ni las estereotipias motoras del trastorno de Asperger.
Los nios con trastorno esquizoide de la personalidad no presentan deterioro social grave ni conductas
estereotipadas.
La presencia de elementos extraos en el lenguaje y en los intereses en la vida adulta puede inducir el diagnostico
errneo de esquizofrenia crnica, pero las alucinaciones e ideas delirantes son raras.
En este paciente por sus dificultades en la comprensin del habla, hay que descartar sordera.
Diagnostico dinamicogentico
Su parecido con el trastorno autista con respecto al deterioro social y conductas e intereses estereotipados indica que
podran compartir factores etiolgicos. Los informes de familias con miembros autistas y con trastorno de Asperger
indican su probable conexin. Se postulo que podra ser una forma pura de autismo con mayor componente gentico
porque algunos estudios hallaron mayor incidencia familiar con respecto al trastorno autista. Se postulo que el
trastorno autista se produce cuando un nio destinado a padecer trastorno de Asperger sufre lesin del SNC pre o
perinatal, como es el caso de Leandro.
En este caso faltan AF de patologa psiquitrica.
Debemos destacar tambin que es la propia patologa del nio que provoca una dificultad en establecer un adecuado
vnculo con los padres. Por ejemplo, la inexistencia de contacto visual, un dialogo tnico perturbado, son actitudes
que no aportan a la madre satisfaccin alguna y por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del
nio, pueden comportar en la madre turbacin, distanciamiento, y ms tarde un comportamiento mecanizado e
incluso rechazo. Leandro requiere mucha atencin y mayor esfuerzo para lograr un correcto vinculo. Otro ejemplo
de las dificultades que tienen estos padres es el uso de castigos corporales ya que estos nios inquietos estn en
riesgo para malos tratos. Es importante destacar como estos padres viven la situacin actual, ya que el padre se
angustia ante la impotencia de no saber manejar esta difcil situacin. La madre del nio autista no puede llorar por
su hijo imaginario (el nio inventado durante la noche o fruto de la fantasa) debido a la imposibilidad o incapacidad
para establecer una comunicacin mutuamente satisfactoria con el nio real (el nio cotidiano, el autista de cada da.)
Paraclnica
Pediatra para valorar crecimiento y desarrollo, descartar otras patologas orgnicas.
Neuropediatra para valorar el desarrollo.
Genetista para valorar causas orgnicas de este trastorno, consejo gentico a los padres.
ORL y fonoaudilogo para descartar sordera y en vistas al tratamiento.
Psiclogo para test psicomtricos, nivel CI.
Psicomotricista en vistas al tratamiento.
Psiquiatra debido a los sntomas de angustia paterna.
Asistente social para conectar a esta familia con redes de apoyo social.
Informe a la maestra para valorar comportamiento en clase, relacionamiento con pares y figuras de autoridad.

Tratamiento
El tratamiento ser multimodal, a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por psiquiatra peditrico,
psicomotricista, fonoaudilogo, psiclogo, neuropediatra, pediatra, asistente social, y maestra especializada.
Habr instancias de intercambio con los integrantes del equipo en forma peridica.
La oportunidad de inclusin de cada nuevo tcnico debe ser analizada cuidadosamente de acuerdo a las prioridades.
Debe ser instaurado pronta e intensamente, ser dirigido al nio, su familia y el entorno.
Se realizaran entrevistas diagnosticas y teraputicas al nio, destinadas a promover al mximo el desarrollo
cognitivo, social, y de lenguaje, reducir las alteraciones comportamentales y lograr mayor autonoma. Este proceso
incluir no solo la tipificacin o clasificacin del trastorno, sino un diagnostico de la situacin global, evaluando las
caractersticas clnicas del cuadro, el nivel de funcionamiento y de sufrimiento del nio, las caractersticas de la
familia y los recursos de que disponen. Es fundamental el diagnostico precoz para una intervencin temprana capaz
de promover al mximo las capacidades de desarrollo personal y social que modifica la evolucin y el pronstico de
este nio.
Creemos de suma importancia que Leandro contine su escolarizacin y no reduccin de horario escolar. Quizs lo
ideal sera una escuela especializada con programas que incluyan educacin especial y terapia del lenguaje.
Tambin la participacin en grupos de socializacin con tcnicas que mejoran las interacciones sociales.
Es importante la intervencin de la psicomotricista, ya que en este nio el trabajo corporal es fundamental.
Se coordinaran entrevistas con la madre del nio, destinadas a modificar el entorno, disminuir el tiempo en que se
dedica a actividades solitarias, estimularlo, sostenerlo y estar atentos a sus mnimas seales. Se evaluara el estado
de animo de la madre como la del padre y eventualmente solicitaremos consulta con psiquiatra de adultos.
Deberemos explicarle la patologa en forma comprensible a los padres y aspectos relacionados a la evolucin,
tratamiento y pronstico.
Se realizara un trabajo teraputico, apoyndole en su funcin parental, ayudndole a comprender las frustraciones y
angustias ante la problemtica del nio. Los padres deben ser educados como cooterapeutas, de manera que
aprendan estrategias como tcnicas de modificacin comportamental con el fin de suprimir conductas desadaptativa.
En conjunto con asistente social se investigaran redes sociales de apoyo, conexin con grupos de padres cuyos hijos
tienen esta patologa.
De no responder en la evolucin a tcnicas de modificacin comportamental planteamos la posibilidad de iniciar
tratamiento farmacolgico para disminuir la inquietud Risperidona.

Evolucin
Con el tratamiento instaurado en forma precoz e intenso, la adhesin al tratamiento por el nio y la familia, pensamos
que tendr una mejor evolucin, con mejora de las relaciones sociales, comunicacin, y lenguaje.
Algunos pueden iniciar una escolaridad regular, aunque se mantienen alejados y parecen excntricos, otros requieren
educacin especial debido a conductas demasiado molestas. Se considera que esta afeccin crnica afecta el
funcionamiento social y ocupacional en la vida adulta.
El pronstico depender de una existencia de un CI superior a 50 y la ausencia del lenguaje transcurridos ya los 5
anos, lo cual no parece ser el caso de Leonardo.
Los sujetos con este trastorno tienen una incidencia ms elevada de trastorno depresivo mayor en la adolescencia o
la vida adulta (15 por ciento), TOC (19 por ciento), y TDAH (28 porciento.) Se informaron casos de comorbilidad con
trastornos obsesivo compulsivo y bipolar.
Pronostico

ENCARE AUTISMO
Autismo

Historia de Gustavo

Estamos frente a un preescolar, de 5 aos de edad, escolarizado, con AP de convulsiones con fiebre a los 2 meses
de vida, sin AF a destacar, con MSEC aceptable, que presenta un cuadro crnico y grave que afecta cuantitativa y
cualitativamente mltiples reas del desarrollo, que pasaremos a analizar.

Del punto de vista SOCIAL, presenta dificultades en la interaccin social, dado por una incapacidad para relacionarse
con otros nios, siendo lo esperado a esta edad de desarrollo, permanece aislado contra la pared, no se integra a las
actividades de la clase. Al tratar de integrarlo, manifiesta llanto, gritos, rechazando el consuelo por parte de la
maestra.
A nivel familiar, hay una falta de reciprocidad emocional, no gustndole que lo abracen, no se re, es serio, se asla y
no juega con nadie. Debemos tener presente que este tipo de conductas las ha presentado desde beb, ya que era
un bebe muy tranquilo, no demandaba y lloraba poco, estando en la cuna mucho rato sin manifestarse.

Del punto de vista de la COMUNICACIN, en el polo EXPRESIVO, lenguaje verbal, presenta pobreza lexical, dado
por palabras sueltas, que no se le entiende el significado de las mismas, slo emite un canturreo, siendo esperable
para su edad el uso de frases completas, utilizando pronombres, verbos, sustantivos, etc., habiendo adquirido a esta
edad reglas gramaticales, esperando la participacin en conversaciones.
En el polo COMPRENSIVO, no escucha cuentos que lee la maestra, cuando se le habla parece no escuchar, lo cual
es evidenciado por el entrevistador en su consulta psiquiatrita. Alejando la posibilidad de una alteracin auditiva, dado
que parece disfrutar mucho cuando se le pone msica, quedando absorto.
En el polo expresivo, lenguaje PARAVERBAL, no utiliza gestos ni seas para compensar la carencia del lenguaje. No
mira a los ojos del entrevistador, ni a sus padres. Cuando quiere algo no seala, sino que toma el brazo de su madre
y lo lleva hasta ah, utilizndola como herramienta.
Por lo tanto decimos que Gustavo, presenta un retraso en la adquisicin del lenguaje (alteracin mixta del lenguaje),
no acorde a su edad de desarrollo.

Presenta un PATRON DE CONDUCTAS, INTERESES Y ACTIVIDADES RESTRINGIDAS, REPETITIVAS, Y

ESTEREOTIPADAS, que se evidencian por el juego el cual es solitario, no compartido(que se espera que a la edad
de 5 aos participe de juegos de equipo), no presentando un juego simblico ,presentando un juego repetitivo
,bizarro, utilizando trozo de tiza que gira de forma repetida, en su casa juega con un autito roto que hace 2 aos que
lo tiene, se interesa por algunas propagandas de TV, durante la entrevista psiquiatrita no se interesa por los juegos, ni
grficos.
A nivel conductual, presenta ESTEROTIPIAS, que se definen como gestos o actos que se repiten incansablemente
sin ningn objeto especial ni adecuado, que en el caso de Gustavo se evidencia por movimientos con las manos,
girndolas delante de su rostro, junto con un balanceo tanto sentado como parado, durante la entrevista prende y
apaga la luz en forma repetida.

En lo MOTOR adquiri la marcha a los 14 meses, siendo lo esperado ya que la fecha promedio es a los 10 a 18
meses.

HABITOS Y CONDUCTAs BASALES, en lo que respecta a nivel del SUEO, se evidencia un insomnio de
conciliacin, definiendo al mismo como la incapacidad de conciliar el sueo mayor a 30 minutos. De bebe pasaba
mucho rato despierto en su cuna por las noches antes de dormirse.
En cuanto a la ALIMENTACIN, presenta caprichos que se define como crisis de excitacin desencadenado por la
negativa que cede al obtener el objeto deseado, esperable entre los 2 a 4 aos, lo que nos habla de la baja tolerancia
a la frustracin. Capricho evidenciado por una selectividad por determinados alimentos, pasando por periodos de
disminucin del apetito.
CONTROL DE ESFINTERES cerca de los 2 aos lo cual es esperado para su edad.

Desconocemos si se viste o desviste solo, si se baa o come solo, siendo esperado para su edad.

En lo que respecta a HUMOR Y AFECTIVIDAD, se destaca que es un nio serio, no se re y cuando lo hace no
parece haber motivo alguno, no le gusta que lo abracen. Presenta llanto y gritos frente a determinadas personas o
cuando su madre cambia de lugar algn objeto de su cuarto lo que catalogamos como INMUTABILIDAD (incapacidad
para tolerar cambios).
Impresiona menor sensibilidad frente al dolor, cuando se cae o golpea e incluso puede producirle la risa. Presenta
una respuesta anormal al estmulo sensitivo.

De la historia longitudinal destacamos ser producto de la segunda gesta, donde el primero termin en aborto
espontaneo 8 meses antes del embarazo de Gustavo. No present patologa prenatal, perinatal ni neonatal, con un
desarrollo neuromotor normal, dentro de lo esperado.
Destacamos dentro de los AP 2 episodios de convulsiones con fiebre a los 2 meses de edad, habiendo sido tratado
con fenobarbital.
De la dinmica familiar, destacamos que la madre presenta sntomas actuales depresivos, como es el humor triste,
distante a la problemtica de Gustavo, si bien se da cuenta de la diferencia entre Gustavo y su hno., a diferencia su
padre se encuentra preocupado por la situacin.

AGRUPACIN SINDROMATICA
Sndrome autstico, dado por alteracin cualitativa de la interaccin social, alteracin a nivel de la comunicacin con
ausencia de lenguaje, ausencia de juego relista imitativo y espontaneo, con un patrn de conducta e intereses
restringidos, repetitivos y estereotipados.

DIAGNOSTICO POSITIVO
Por estar frente a un preescolar, que presenta la sintomatologa descripta, configurando un Sd. Autstico, que est
presente desde antes de los 3 aos de edad, y siguiendo el DSM IV en su clasificacin multiaxial hacemos
diagnostico positivo en el eje I de TGD y dentro de ellos de Trastorno autista.
Eje II, se valorar en la evolucin mediante test paraclnicos ya que 75% de los trastornos autistas se acompaan de
RM
Eje III, convulsin con fiebre
Eje IV, madre con sntomas depresivos y ansiosos.
Eje V, funcin global gravemente descendida.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Se plantean otros trastornos del desarrollo
Trastorno de Rett, el cual no se plantea en este caso dado que se presenta en el sexo femenino, apareciendo tras un
perodo de desarrollo normal de aprox. 5meses, con perdida de habilidades manuales, mala coordinacin de la
marcha, desaceleracin del crecimiento craneal.
Trastorno Desintegrativo infantil, se plantea en nios cuyos desarrollo ha sido normal hasta os 3 aos, sufriendo
perdida progresiva de las capacidades adquiridas.
Trastorno de Asperger, se evidencia alteraciones en el relacionamiento social, con conductas e intereses restringidos
y estereotipadas, pero no se evidencia un retraso en el desarrollo del lenguaje, aunque si presentan un discurso con
prosodia particular y pragmatismo alterado.
Trastorno del lenguaje receptivo o expresivo, disfasia, ya que la sintomatologa excede el diagnostico de la misma,
pues se encuentran alteraciones en otras reas del desarrollo. Los nios difsicos mantienen la comunicacin no
verbal, emplean gestos y expresiones faciales y no presentan estereotipias y el deterioro grave de la interaccin
social tpicos del trast. Autista.

Retardo mental, no se explica slo por el retardo mental, las aptitudes sociales y de comunicacin verbal y no verbal
de los nios con RM se correlacionan con su edad mental.
Deterioro sensitivo, como ceguera o sordera, dicho trastorno no se explica por slo la presencia de una alteracin
sensorial como un dficit auditivo, ya que no utiliza lenguaje paraverbal compensatorio, que se evidencia en nios
con sordera.

DIAGNOSTICO DINAMICOGENTICO

Los TGD son trastornos neuropsiquiatricos resultado de interacciones multifactoriales debiendo tener en cuenta la
interaccin entre el potencial gentico y el entorno biolgico pre y perinatal. Hay una clara incidencia del factor
orgnico en su etiologa dada la alta asociacin con RM en un 75% y otras patologas orgnicas como la epilepsia
asociada en 25%.
Se considera como la va final comn de varios procesos patolgicos que afectan el SNC.
Se han postulado varias teoras para explicar dicho trastorno
Teora psicosocial actualmente en desuso, que plantea que los padres emocionalmente fros, indiferentes y
obsesivos, criaban a sus hijos en un ambiente carente de calidez emocional induciendo la frialdad emocional del
autista.
Teora biolgica, donde se han propuesto mecanismos de transmisin gentica para el autismo, dada la elevada tasa
de concordancia de autismo en gemelos monocigticos, la mayor incidencia en hnos de nios autistas, la
probabilidad de tener un hijo autista aumenta 50 a 100 veces que la poblacin general, afectando a un 3% de hnos
de nios autistas, y la asociacin con trast psiquitricos y cognoscitivos en familiares. Numerosas afecciones se
asocian con autismo como, Sd. Del cromosoma X frgil, esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, etc.
Factores perinatales como SFA
Hiptesis neuroqumicas, donde se encuentra hiperserotoninemia en un tercio de los nios, ignorndose su
relevancia, aumento de la dopamina, lo cual aumenta la funcin dopaminergica central, lo que podra explicar la
hiperactividad y estereotipias, produccin intermitente de endorfinas y encefalinas, lo que podra producir el
retraimiento social, insensibilidad al dolor, labilidad anmica, hipersensibilidad a los estmulos, etc.
Algunos postulan la presencia de disfuncin en ciertas reas cerebrales, como los hallazgos de hipoplasia
neocerebelosa, aumento de la densidad del agrupamiento celular en las estructuras mediales del lbulo temporal y
malformaciones corticales en estudios de RMN sealan 1 defecto de la migracin neuronal antes del sexto mes de
gestacin.
Infecciones virales como rubeola congnita, encefalitis por herpes simple, CMV, etc.
Teoras inmunolgicas, con la produccin de anticuerpos dirigidos contra el tejido fetal produciendo dao en el SNC.

PARACLINICA

El diagnostico es clnico, solicitaremos evaluacin en vistas a completar la valoracin y tto. Debemos tener en cuenta
la oportunidad para solicitarlas.
En el polo biolgico
Solicitaremos consulta con Pediatra, evaluando crecimiento y desarrollo. En conjunto con el pediatra se valorar la
oportunidad de consulta con genetista.
Consulta con neuropediatra, en vistas a descartar patologa Epilptica.
Consulta con ORL, para la realizacin de potenciales evocados a fin de descartar o no un trastorno sensorial, ya que
es un nio que parece no escuchar.
Fonoaudilogo, en vistas a la educacin del lenguaje oral.
Psicomotricista, en vistas al tto de reeducacin psicomotriz (disminucin de estereotipias)

En el polo psicolgico
Consulta con psiclogo, para la aplicacin de test para la valoracin de CI, funciones ejecutivas, etc.
En el polo social
Asistente social para valoracin de redes de apoyo comunitario en vistas a un futuro tto.

TRATAMIENTO

Estar a cargo de un equipo multidisciplinario, integrado por pediatra, psiquiatra infantil, psicomotricista,
fonoaudilogo, asistente social, maestros, dirigido nio, su familia, y su entorno.
Tendr como objetivo favorecer desarrollo social y comunicativo adaptado a los diferentes contextos. Se buscar
ensearles competencias adaptativas, entrenarlo en funciones cognitivas y emocionales que fomenten su flexibilidad.
Tratar de disminuir las conductas estereotipadas y las alteraciones emocionales. Ampliar intereses y competencias.
El mismo se centrar en el nio, familia, y su entorno.
Se buscar promover el desarrollo y la autonoma del nio, apoyando a su familia y formarlos mediante
psicoeducacin.
Adaptar adecuadamente el entrono familiar como escolar, fomentando la insercin en este medio, facilitando el
desarrollo y la interaccin apropiada de padres, pares y maestros.
Mantendremos entrevistas regladas con los padres en conjunto con Gustavo y a solas, brindaremos la informacin
necesaria con respecto a la enfermedad, respondiendo a las posibles interrogantes que se planteen, brindando
apoyo, tratando de disminuir la ansiedad y preocupacin que se genera y el impacto emocional del diagnostico.
La participacin de la flia es fundamental e imprescindible en este proceso, por lo que se fomentar la perpetuacin
de un buen vinculo con la misma.
En lo que respecta a nivel psicomotriz, el especialista realizar una reeducacin psicomotriz orientada a mejorar el
esquema corporal, sentir el cuerpo como propio, para lograr un mejor manejo del entorno, tiempo y espacio.
Se iniciar tratamiento con fonoaudilogo, luego de valoracin por ORL buscando una reeducacin del lenguaje para
desarrollarlo al mximo, no solo en cuanto a su nivel lexical sino su mejor utilizacin como medio de comunicacin.
Se valorar con Asistenta social la oportunidad de insertarlo en una escuela comn, valorando su funcionamiento, de
no resultar su adaptacin se buscar un centro educativo especial.
El tto farmacolgico es sintomtico. Se plantear cuando existen trastornos del sueo, auto o heteroagresividad e
inquietud importante. Este nio presenta trastorno del sueo, que ser medicado con un neurolptico con efecto
sedativo, no algo incisivo como el haloperidol, por lo que se utilizar la RISPERIDONA en gotas 0,5mg a 1,0mg da
(2 veces por da)
Meleril-tioridorina 1-4mg kg da, en monodosis nocturna. Efectos secundarios son, distonia (torticolis, opsiotonos,
crisis oculogiras), acatisia (inquietud motora incoercible), seudoparkinsonismo, discinesia tarda (mov. De la cara,
cuello, extremidades), somnolencia, sedacin, hipotensin, boca seca, constipacin, obnubilacin.
Vida media 10 a 20 horas
Meleril gotas 10ml de solucin o comprimidos 10mg, 25mg, 100mg, 200mg.

EVOLUCIN Y PRONSTICO

En la evolucin los nios autistas con adecuado tto mejoran en el rea de las relaciones sociales y de la
comunicacin.
El trastorno es incapacitante durante toda la vida ya que estos sujetos no pueden llevar una vida independiente y
requieren institucionalizacin o supervisin.

Se observaron problemas de conducta en la adolescencia, con sntomas obsesivo compulsivos graves, inercia,
apatia, trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar.
El pronostico depender de la adherencia al tto y de la instalacin lo mas precoz posible del mismo.
Debemos tener presente que sus capacidades se desarrollan hasta el limite propio que el trastorno le condiciona.
Como elementos de buen pronstico se relacionan el desarrollo del lenguaje antes de los 6 aos de edad y el nivel
de funcionamiento intelectual (mejores predictores).
Factores pronsticos positivo, ncleo fliar constituido, buen vinculo madre hijo, buen medio socioeconmico, consulta
precoz, numero de aos de escolaridad, adherencia al tto.
Factores pronsticos negativos, consulta tarda, no desarrollo del lenguaje, sntomas depresivos, no escolarizado,
familia monoparental, bajo NI (nivel intelectual), AF de RM, comorbilidad con epilepsia,

ENCARE MTI
Carlos 4a2m, Reducto, MSEC def inferido
28/4/94 entrevista con md
30/4/94 entrevista con padrastro
NF: Md 30 a
Pd separados hace 4 aos
2 hijos, nia de 5 a, Carlos de 4 a 2m
Hace 2 aos integra el NF con padrastro de 28 a, md, hna.
MC: Interconsulta de emergencia por sospecha de maltrato
Nio muestra hematomas y denuncia a su md.
La md. Relata que esta ah porque en el ifm dice Hematomas mltiples e inmediatamente niega que ella lo maltrate.
Es un nio normal, muy caprichoso, el dispone, grita, manda, el decide en casa y en la escuela es igual.
El hematoma de la pierna fue con el cinto un golpe mal pegado, le di con la hebilla y segn ella esta es la causa
fortuita de su internacin.
Habitualmente le pega con la chancleta lo del cinto fue un mal momento.
Niega sentirse desbordada. Niega inquietud del nio.
Si dice que es caprichoso, oposicionista, desafiante, ante lo cual yo soy histrica, la ms loca, la que le grito.
El padrastro no interviene.
Este en la entrevista lo describe como un nio compaero, sociable, tranquilo y se aprecia un vnculo ms adecuado
y afectuoso con l.
No rabietas.
La md. Justifica los golpes como medidas educativas no se puede permitir que un nio de 4 a mande en la casa
dice, la hija tiene su carcter pero al ser nia es distinta la educacin.
Lo ha dejado en penitencia hasta 2 hs parado y relata que esto a ella la hace sufrir.
Piensa que el nio hace cosas a propsito para molestarla y de que con su comportamiento desafiante busca la
manera de que vos lo agredas.
Siempre fue as.
Ante limites o mnimas frustraciones llora o se pone rebelde.
Para el padrastro es sensible.

Escuela: Concurre de 8-16.30 hs, comenz hace las dificultades para seguir tareas se esconde en el bao lo ponen
en penitencia parado.
Relacional-social: amigos en la escuela y en el barrio, aunque prefiere estar con su md y padrastro.
Sala: nadie quiere jugar conmigo.
Juego: autitos, pelota, agresividad verbal durante el juego con otros nios.
Cond basales: alimentacin, come bien, vomita la leche y a veces otra comida
Sueo no trastornos, se duerme en la cena
Hbitos come, se viste y se baa solo
HL: 2ndo embarazo no deseado rechazado cuando se hna. tiene 6 m mal tolerado, pasa sola, angustiada
No internaciones
Parto de trmino, vaginal.
Md a los 5 das no mas PD y no lo quiso mas
Pd se viene de Rivera a Mdeo con el bebe. A los 2m la md. Lo viene a buscar a Mdeo. Mientras estuvo con el padre
estuvo internado por deshidratacin. La md. Se queda en Mdeo con los 2 hijos y el pd a los 6m de Carlos se va con
su hija a Bs As a ver su flia por un mes. Antes del la que Carlos abandono del pd me dejo en la calle con los dos.
Los 2 nios ingresan entonces al INAME centro 4 primero y luego con dos cuidadoras por 2 aos. Los visitaba los
domingos.
Egresan con la md. Y su pareja actual en octubre del 92.
Marcha: no se acuerda porque estaba en el INAME.
Lenguaje: Desarrollo adecuado, algunas dislalias.
Antecedentes de internacin en traumatologa por inf rodilla. CE antes de los 2a
Md: 4ta hija de 6 hnos. Su flia vive en Bs As. Sus pdes viven juntos. Hnos casados. Es argentina. En Uruguay
hace 6 a porque su compaero tuvo que venirse trabaja en una casa de flia. Su compaero actual es pen
panadero.
Ex psiq: Crecimiento acorde a su edad y sexo. Vestido prolijamente. Se presenta como nio inquieto estableciendo
un vnculo viscoso con el entrevistador. Interaccin entre ambos: nio desafiante, md. Poco tolerante, que recrimina
constantemente al nio.

Estamos frente a un preescolar de 4 a 2m, sexo masculino, escolarizado, procedente de un MSEC deficitario, que
integra un NF que consiste en madre, padrastro, y hermana con APP de ser embarazo no deseado, mal tolerado AP
de discontinuidad en el vinculo con madre, abandono paterno, multiples internaciones, institucionalizaciones con
cambios de cuidadores y hogar y que consulta por sospecha de maltrato.
Desde ya subrayamos la gravedad del cuadro por el riesgo vital que implica por lo que el primer gesto teraputico
ser la internacin.
Analisis semiolgico
Comenzaremos nuestro anlisis por el motivo de consulta.
A nivel fsico, el ninio presenta hematomas multiples, uno en pierna. En este caso el nio relata que su madre fue
autor de estas lesiones. Le debemos otorgar importancia al relato del nio, siempre teniendo en cuenta su edad y
nivel de desarrollo. En cuanto al relato materno sobre estas, inicialmente parece minimizar la situacin de
hospitalizacion y demuestra dificultad para ver o negacin respecto a maltrato del nio. Luego, admite haberle
pegado con la hebilla de un cinto, pero declara que fue un episodio aislado no intencional y reconoce que fue
producto de un mal momento y que usualmente lo castiga con una chancleta imponiendo el limite a travs del dolor
fisico. Esto parece tener la modalidad de descarga impulsiva descontrolada. Relata dejar al nio en penitencia
durante largos ratos. Tambien justifica el gesto educativo que es explcitamente reivindicado ideolgicamente por la
madre, como forma de educar e imponer valores y habitos positivos en un ninio que segn su percepcin busca la
manera de que vos lo agredas. Es interesante sealar que la madre verbaliza este estilo de educacin como

importante para su hijo, pero refiere que los parmetros educativos son distintos con su hija debido a la diferencia de
sexo.
Como antecedentes personales se subrayan la internacin en traumatologa por infeccin de rodilla y deshidratacin.
Interesa indagar mas sobre los mecanismos desencadenantes de estos episodios que contribuya a demostrar
cronicidad.
En lo conductual, la madre lo describe como un nio dspota, autoritario, oposicionista reblede, caprichoso
(definimos caprichos como crisis de excitacin psicomotriz ante la negativa de algo deseado, ceden cuando se le da
lo deseado. Son normales en una etapa del desarrollo (de los 2 a los 4 anos), pero debido a su frecuencia e
intensidad estn evidenciando una BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION. Esta actitud desafiante se comprueba
en la entrevista. Carlos se angustia ante la puesta de limites. En el mbito escolar tambien presenta estas
conductas oposicionistas desafiantes y recibe castigos. En la entrevista se comprueba que es un nio inquieto que
definimos como el aumento de actividad psicomotriz mas alla de lo esperado para la edad (tiene un objectivo, es
organizada.)
Nos preguntamos porque tiene dificultad para seguir tareas escolares. Distractil? Humor?
En lo relacional social, destacamos que tiene amigos pero nos gustara saber si tiene dificultad para separarse de su
madre y su padrastro. Carlos verbaliza que otros nios no quieren jugar con el. Nos gustara saber si es rechazado
por pares debido a su conducta o si esto corresponde a un sentimiento de minusvala.
El juego es apropiado para la edad y nivel de desarrollo, pero presenta heteroagresividad verbal.
De las conductas basales, el ninio vomita la leche y a veces comida. Valoraremos la repercusion que esto tiene a
nivel nutricional, aunque en la entrevista se constata crecimiento acorde a su edad y sexo. Nos preguntamos si lo
podemos interpretar como una manifestacin somatica de la ansiedad y miedo que esta situacin intrafamiliar genera
en Carlos. Se duerme en la cena.
De los habitos decimos que son adecuados para su edad y nivel de desarrollo. No sabemos cuando este nio logro
importantes hitos del desarrollo, como por ejemplo la marcha independiente porque estaba institucionalizado. CE
antes de los 2 a, lo cual es adecuado.
Debemos notar que en desarrollo del lenguaje presenta dislalias.

De la dinmica familiar destacamos la profunda alteracin vincular entre Carlos y su madre. Son llamativos los
elementos de la historia que cuenta la madre que difieren con lo que se visualiza durante la entrevista: es un ninio
normal y niega inquietud cuando lo comprobamos en la entrevista, niega desborde pero dice yo soy la histrica y
describe al ninio como caprichoso y autoritario y que hace cosas a propsito (percepcin negativa de la madre
hacia el ninio) cuando el padrastro lo describe dice que es companiero, sociable, tranquilo. Niega el desborde pero
a su vez admite sufrir. Impresiona una actitud de ambivalencia, criterios cambiantes. De todas maneras, impresiona
sufrimiento materno gran desborde (es descrita como poco tolerante) frente a un nio con elementos conductuales
difciles de manejar.
Nos preguntamos si los roles en esta familia estn claramente delimitados.
Un elemento importante es el vinculo viscoso que establece con el entrevistador hasta ese entonces desconocido
para el ninio. Esto lo podemos atribuir a la discontinuidad de vnculos que tiene con sus cuidadores desde muy
temprana edad que se evidencia en la historia longitudinal.

De la historia longitudinal destacamos que Carlos es producto de un embarazo no deseado, rechazado, mal tolerado
por angustia materna y falta de apoyo, un periodo de lactancia inadecuada y breve, separacin materna temprana
(antes de los 2 meses de vida) y luego abandono paterno, situacin de calle, institucionalizacin por incapacidad de
funcin materna, varios cambios de hogar y no existiendo una continuidad en cuanto a una figura cuidadora principal,
integracin al nucleo del padrastro hace 2 anos y NF con escaso soporte social.
Agrupacion sindromatica
Sindrome conductual dado por conductas oposicionistas y desafiantes, caprichos.
Diagnostico positivo
Por estar frente a un preescolar con multiples lesiones fsicas en zonas expuestas que presumimos en distinto
estadio evolutivo que no podemos atribuir a un mecanismo accidental que se reiteran en el tiempo, y le son inferidas

por uno o mas adultos a su cargo, siguiendo el DSM IV en la clasificacin multiaxial hacemos diagnostico presuntivo
en el eje I sospecha de maltrato infantil.
Definimos Maltrato infantil a toda accin o omisin no accidental por parte de padres o cuidadores y que compromete
la satisfaccin de las necesidades bsicas, fsicas, sociales o emocionales del nio privndolo de sus derechos y
bienestar, amenazando su desarrollo. El maltrato infantil en este caso es bajo la forma de abuso fsico por accin.
Trastorno oposicionista desafiante
Elementos de humor en menos
Elementos de la esfera ansiosa
Eje II Clnicamente inferimos un buen nivel intelectual
Eje III Hematomas multiples
AP de internacin en traumatologa por rodilla y deshidratacin
Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo: alteracin vincular madre- hijo, desborde materno, abandono
paterno, multiples cambios de cuidador y de hogar
Problemas relativos a la escolarizacion
Problemas econmicos
Eje V Funcionamiento global descendido
Diagnostico dinamicogenetico
El sndrome del ninio maltratado esta definido por una triada caracterstica: la victima es un ninio en cualquier etapa
de su desarrollo, el agresor es una o mas personas adultas, que tienen una vinculacin generalmente parental y de
carcter afectivo con el ninio, y la agresin es crnica y constituye una forma establecida de relacionamiento
patolgica entre la victima y el victimario y es inferida de forma intencional. En cuanto al dao, puede ser tanto fsico
como psicolgico, y lo mas habitual es que tenga ambos componentes.
En cuanto a Carlos destacamos que posee cualidades que estn asociadas a un mayor riesgo como ser ultimo hijo,
ser producto de un embarazo no deseado, hijo rechazado, inquieto, oposicionista y desafiante, y no satisfacer las
expectativas de su madre. Nos preguntamos si este fue un bebe difcil (temperamento.)
En cuanto a la madre destacamos una persona bajo fuerte presin social (embarazo no deseado, rechazado,
angustia durante el embarazo, nos preguntamos si segn Winicott pudo desarrollar una preocupacin maternal
primaria, soledad, abandonada por padre de sus hijos, situacin de calle) con un perfil psicolgico caracterizado por
escasa tolerancia a la frustracin y la dificultad para manejar el estrs y su rol materno. La falla de los mecanismos
inhibitorios determina la impulsividad y facilita las descargas violentas. Desconocemos si ella tambin fue victima de
maltrato en su niez. Valoraremos elementos depresivos (disponbilidad materna.)
La teoria del apego de Bowlby considera la tendencia a establecer lazos emocionales intimos con individuos
determinados que tiene una funcin propia y clave para la supervivencia, es de proteccin. La conducta de apego es
cualquier forma de conducta que tiene como resultado el logro o la conservacin de la proximidad con otro individuo
claramente identificado al que se considera mejor capacitado para enfrentarse al mundo. Saber que la figura de
apego es accesible y sensible le da a la persona un fuerte sentimiento de seguridad y lo alienta a valorar y continuar
la relacin. En el caso de Carlos y su madre, los eventos tempranos de la historia longitudinal de este nio
seguramente determinaron un apego inseguro.
En cuanto a lo ambiental, dicho nucleo familiar es disfuncional, donde la violencia es un fenmeno emergente
resultante de las tensiones all desarrolladas. Las dificultades econmicas tienen un senialado papel como
generadoras de estrs, ansiedad y agresividad. Las desavenencias de la pareja y situaciones familiares irregulares
tambin se relacionan con una mayor prevalencia de maltrato infantil.
Es importante sealar que esta situacin representa riesgo de alterar de forma permanente la organizacin de la
personalidad del nio. Se observan secuelas fsicas y tambin secuelas psicopatolgicas. Ademas de las
alteraciones de conducta (en el caso de Carlos de inestabilidad-agitacion) en aspectos de personalidad son ninios

con dificultades para desarrollar un sentimiento de identidad estable y satisfactorio. Dudan de si mismos y carece de
autoestima. Tienen tendencia a infravalorarse y a minsuvalorar sus logros y no se esfuerza en alcanzar objetivos en
las actividades desarrolladas: las dificultades y el fracaso inicial provocan pronto el abandono y el retraimiento de
estos nios. Dado que no esperan nada del adulto, no intentan comunicarse con el o expresar sus vivencias
internas: en general sus habilidades de comunicacin son deficientes, lo que se pone de manifiesto por retraso del
lenguaje. Es frecuente la dimensin depresiva donde se combinan un sentimiento de desaliento y un sentimiento de
culpabilidad.
Otra variable en la aparicin de maltrato puede ser la disminucin o ausencia de factores protectores y la presencia
de situaciones criticas.
Carlos presenta una falta de reserva durante la entrevista. Se acerca fcilmente a extranios lo cual revela la profunda
distorcion existente en la relacin con los padres.

1. desestimacin permanente de las necesidades emocionales bsicas del nio relacionadas con el bienestar, la
estimulacin y el afecto
2. desestimacin persistente de las necesidades fsicas bsicas del nio
3. cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formacin de vnculos estables (p. ej., cambios
frecuentes en los responsables de la crianza)
Diagnostico diferencial
Trastorno bipolar.
Paraclinica
El maltrato tiene una etiologa multicausal que debe ser abarcado mediante un equipo multidisciplinario por lo que
solicitamos
Medico legista quien constatara y catalogara las lesiones. Elaborara un informe.
Pediatra para valorar las lesiones actuales, pedir paraclinica pertinente (Rx, fondo de ojo), tambin valorar
crecimiento y desarrollo, valorar triada de Silverman (arrancamiento metafisario, hematoma subperiostico, fracturas
multiples de edades diferentes.)
Se valorara necesidad y oportunidad de consulta con psiquiatra de adultos para valorar estado de animo de la madre.
Fonoaudiologo para valoracin y tratamiento de su dislalia.
Informe de la maestra valorando rendimiento, relacionamiento con pares y figuras de autoridad.
Se evaluara con el resto del equipo la eventual denuncia al juez, buscando la oportunidad para la misma.
Asistente social para evaluacin de situacin socio familiar buscando redes sociales de apoyo comunitaria.
Tratamiento
Objetivo: Proteger al ninio de una situacin de riesgo vital afectiva por lo cual se internara en servicio de pediatra
para evaluar posibilidades teraputicas, interviniendo en crisis. Se considera al maltrato como una urgencia,
internando al paciente en busca de descontextualizarlo del ambiente de violencia, apartndolo del ambiente hostil.
Durante la internacin se realizara evaluacin clnica, interconsultas necesarias y se implementara tratamiento.
Estara a cargo de un equipo interdisciplinario coordinado por psiquiatra peditrico y formado por pediatra, medico
legista, psiclogo, asistente social, maestra.
Estara dirigido al ninio, su familia y su entorno.
Se debe informar a los padres del diagnostico y los motivos de la internacion.
Mantendremos entrevistas diagnosticas y teraputicas con Carlos, en un ambiente tranquilo brindndole un espacio
de escucha. Es fundamental establecer una relacin de empata con la familia. Tambien realizaremos entrevistas
con la madre para escucharla, buscando que a travs de su propia historia de vida pueda darle un significado a lo
que esta sucediendo para intentar cortar con la transmisin intergeneracional de violencia y poder entender a su hijo.

Abordaje vincular para trabajar el vinculo madre hijo. Utilizaremos el vinculo afectuoso y adecuado que tiene Carlos
con su padrastro para potenciar el tratamiento.
Se realizara informe al juez de familia quien tomara medidas legales para garantizar la seguridad del ninio.
Se realizara seguimiento continuo a travs de asistente social.
En cuanto a lo comportamental, valoraremos la necesidad de comenzar con tratamiento farmacologico con
NEUROLPTICOS, como la RISPERIDONA, para el control de los sntomas conductuales (para la impulsividad,
hiperactividad). Comenzaremos con dosis bajas de 0,25 mg cada 12 horas que iremos aumentando (hasta 0,5mg a
1,0mg da; 2 veces por da) 2 gotas (0,2mg) cada 12 horas.(1mg=20gotas)
Evolucion
En cuanto al maltrato, depender de la adherencia al tratamiento del ninio y de la madre.
Con tratamiento, pensamos tenga una evolucin mas favorable.
Sin tratamiento, es un cuadro grave con riesgo de vida para el nio. Puede evolucionar a trastornos del humor como
depresin y distimia, IAE, trastornos de ansiedad, trastorno disocial.
Pronostico
Como factores pronsticos positivos destacamos buen nivel intelectual, captacin del nio en emergencia, buen
vinculo con padrastro.
Como factores pronsticos negativos bajo MSEC, madre sntomas depresivos, alteracin del vinculo, ausencia de
redes de apoyo.

ENCARE IAE
Cecilia, 13 aos. Msec aceptable.
NF madre 43 aos, profesora de secundaria, hermana de 18 aos con parlisis cerebral y convulsiones, hermana de
15 aos y ella. Padre falleci hace 4 aos, muerte sorpresiva y fue ella quien lo encontr.
MC intoxicacin medicamentosa
Comienza 12 hs antes del ingreso luego de una pelea con el novio, tom varios comprimidos de carbamacepina,
diazepam y neureptil, y una medida de whisky. Luego de tomar la medicacin se acuesta, guardando los blisters en
su lugar. No escribe carta, no deja huellas.
Al poco rato viene un amigo a conversar con ella, la encuentra rara y ella le cuenta que tom la medicacin.
Su intencin manifesta es dormir por mucho rato, olvidar los problemas que tengo en mi casa y la pelea con mi
novio. No est arrepentida, dice que quizs volvera a hacerlo. Relata que previamente siente tristeza, aburimiento
diario, sentimientos de no ser querida y desvalorizacin. Sentimientos de soledad, irritabilidad, todo esto segn ella
desde hace 4 aos cuando falleci el padre, presenta en oportunidades llanto inmotivado.
A nivel alimentario, apetito oscilante. Sueo, presenta dificultad en la conciliacin, despertares nocturnos frecuentes,
no parasomnias. Social: muchos amigos pero con ninguno tiene un vnculo de confianza muy estrechos, con ninguno
de ellos habla de las cosas que siente. Le recrimina a 2 amigos que sus padres estn separados que lo visitan solo
cuando necesitan plata, dice ellas que lo tienen no saben aprovecharlo.
Buena relacin con su hermana y madre no confidente. Es ella quien se hace cargo de los cuidados de su hermana y
de darle la medicacin.
HL s/p
APP La madre la llevo a los pocos meses de fallecer el padre a una psicoterapia y la abadono porque el profesional le
hacia solo preguntas sobre el padre y eso no le gustaba.
De la presentacin, adolescente muy delgada, se angustia y llora durante la entrevista.
Resumen:
Estamos frente a una adolescente de 13 aos (menarca?), sexo femenino, escolarizada?, procedente de un medio
socio econmico cultural aceptable, con antecedentes familiares de , que consulta por un intento de
autoeliminacin, que confiere una emergencia psiquitrica y por ende nuestro primer gesto teraputico es la

internacin. Dicho cuadro agudo se instala sobre un cuadro de aos de evolucin caracterizado por sintomatologa a
nivel del humor.
Analisis semiolgico:
En lo que respecta al cuadro agudo actual, la paciente realizo un intento de autoeliminacin que se define segn la
OMS como el intento deliberado y consiente de darse la muerte, debe siempre entenderse como el fracaso del
suicidio. Intento de autoeliminacin: suicidio
frustro, ya sea con un plan previo para realizarlo o movido por una conducta impulsiva.
En lo respecto al motivo, el motivo aparente el mismo es la pelea con su novio, el cual deber ser adecuadamente
indagado en mas profundidad. La paciente no manifiesta explcitamente la intencin de morir, pero es implcita al
expresar sino dormir por mucho rato. El motivo latente seguramente sea su cuadro crnico en la esfera del
humor. Como suele suceder en los adolescentes, el motivo aparente y el latente no coinciden.
En cuanto al mtodo utilizado, la ingesta de psicofrmacos/anticonvulsivantes en cantidades no especificadas y
alcohol (desinhibe el comportamiento) otorga gravedad al acto. La ingesta de frmacos es el mtodo mas
comnmente usado en el sexo femenino.
En cuanto a las circunstancias de la ingesta, la adolescente toma precaucin de no ser descubierta al realizarlo sola,
luego se acuesta y no deja huellas, otorgndole gravedad al acto. Aunque luego le confiesa a un amigo lo sucedido.
En cuanto a la planificacin del hecho, no contamos con datos. Se deber indagar si aparece el deseo de morir y si
esto fue planificado o no. Impulsivo?
La paciente no rectifica el hecho, no demuestra remordimiento, y verbaliza que lo volvera a hacer. Esto nos hace
notar que persisten las ideas de muerte? Esto tambin le otorga gravedad al acto.
Debemos tener en cuenta que se trata de un primer intento.
No contamos con datos sobre las repercusiones orgnicas de esta ingesta de frmacos y que tratamiento fue
necesario como rescate.
Debemos resaltar que este hecho sucede tras la presencia de sintomatologa en la esfera del humor crnica, y que
ha repercutido en diversas reas. La paciente relata estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da
de la mayora de los das desde hace 4 aos segn lo indica el paciente (p. ej., se siente triste) o la observacin
realizada durante la entrevista (p. ej., llanto). Tambin relata irritabilidad. En este tiempo mientras est deprimida,
refiere apetito oscilante, insomnio de conciliacin y despertares nocturnos, sentimientos de no ser querida y
desvalorizacin, soledad y aburrimiento diario.
Hay que indagar sobre una prdida importante de peso sin hacer rgimen (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso
corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da ya que la paciente relata apetito oscilante y el
observador la nota muy delgada.
Adems de esta sintomatologa, la paciente presento una tentativa de suicidio y hay que indagar sobre pensamientos
recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o un plan
especfico para suicidarse.
Hay que tener en cuenta la etapa de desarrollo que atraviesa la paciente, como lo es la adolescencia en donde el
individuo debe atravesar por varios duelos: el duelo por la prdida del cuerpo infantil, la prdida de los padres
idealizados de la niez y la disyuntiva de tener que elegir por s mismo, y la bsqueda de una identidad propia lo
que implica tambin la prdida de la dependencia de sus figuras parentales. Debemos destacar que en esta etapa es
frecuente el pasaje al acto.
En nios y jvenes, los impactos estresantes vinculados a la familia como: la muerte sorpresiva y la situacin
traumtica vivida por la joven al encontrarlo y un duelo no correctamente elaborado, los cambios personales, la
soledad y la falta de apoyo social favorecen la aparicin de conductas suicidas diversas.
En el caso de la paciente, el IAE pone en evidencia su trastorno depresivo mayor, su angustia y las alteraciones
intrafamiliares. Es una adolescente que carece de figura paterna, que se hace cargo de su hermana con una
patologa crnica y severa en rol de cuidadora no apto para un adolescente, no encuentra relaciones que le brinden
sostn adecuado, reforzando su desesperanza. Seguramente la propia patologa depresiva, y la etapa que atraviesa
es , le impide contar con recursos propios que le permitan lograr un adecuado desarrollo.

Agrupacin sindromatica: Por todo lo anteriormente expuesto la paciente tiene un sindrome depresivo.
Todos los sntomas descritos cumplen los criterios diagnsticos del DSM IV para el Trastorno Distimico debido al
estado de nimo depresivo durante mas de un ao y la presencia del resto de la sintomatologa descrita y el
Trastorno Depresivo Mayor porque son cinco (o ms) de los sntomas durante un perodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa (falta indagar como era Cecilia antes de que los sntomas
aparecieran); ya que uno de los sntomas debe ser estado de nimo depresivo. Adems, los sntomas provocan
malestar clnicamente significativo o deterioro social, escolar (falta informacin respecto a esta rea) o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de
trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios
para un episodio depresivo mayor. En este caso es de inicio temprano porque es antes de los 21 aos.
Deberamos indagar sobre la presencia de: disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas
o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los
dems); agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones
de inquietud o de estar enlentecido); y sobre fatiga o prdida de energa casi cada da; disminucin de la capacidad
para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena).

Diagnostico positivo
Eje I:
Episodio Depresivo Mayor, Distimia (por ende Depresion Doble) EXPLICADO EN AGRUPACION
SINDROMATICA
Eje II: Inferimos buen nivel intelectual (sabiendo que el diagnostico es clnico y paraclinico), buena escolaridad
previa?
Eje III: Intoxicacion?
Eje IV: Fallecimiento sorpresivo paterno
Hermana parlisis cerebral y convulsiones, Cecilia rol de cuidadora.
Escaso soporte familiar y social.
Eje V: Funcionamiento global descendido.
Diagnostico diferencial: No pensamos que el paciente presente un trastorno bipolar ya que es el primer episodio
depresivo mayor, no habiendo presentado episodios de mana o hipomana, los cuales pueden aparecer en la
evolucin hasta 5 aos posteriores a dicho episodio.

Diagnostico dinmico gentico:

En la etiopatogenia de los trastornos afectivos se han implicado factores tanto biolgicos (genticos, bioqumicos,
neuroendocrinos) como psicosociales (sucesos vitales, indefensin aprendida, factores cognitivo conductuales.)
Entre los factores biolgicos, las hiptesis bioqumicas sobre las alteraciones en diversos neurotransmisores
monoaminergicos, principalmente serotonina y noradrenalina han sido apoyadas por diversas investigaciones. Las
investigaciones se han focalizado no solo sobre los neurotransmisores sino sobre el estado de sus receptores.
Hipotesis de la deficiencia serotoninergica.
Hipotesis de los cambios adaptativos en los receptores serotoninergicos pre y post sinpticos y en los mecanismos
de transduccin. Esta nueva teora en consonancia con la hiptesis de la deficiencia, sugiere que en la depresin el
agotamiento de los neurotransmisores monoaminergicos inducira una regulacin compensatoria en el numero y/o la
funcionalidad de sus receptores.
Paraclinica
El diagnostico de Distimia, Episodio Depresivo Mayor y por ende Depresion Doble es clnico, solicitaremos paraclinica
en vistas a una valoracin general y para descartar patologa organica causante de depresion.
Nos mantendremos en contacto con pediatra tratante, ser importante valorar la repercusin de esta intoxicacin con
frmacos y alcohol a nivel orgnico, y mas alejado valorar crecimiento y desarrollo.

Se solicitara informe de institucin liceal o escolar a la cual acudi la paciente.

Se solicitara consulta con asistente social para valorar el medio socio familiar, conectar a la paciente con redes de
apoyo social que nos permitan asegurar la continuidad del tratamiento.

Tratamiento
Estamos frente a un paciente que realizo un IAE por lo cual lo catalogamos como una emergencia psiquitrica, y por
presentar un riesgo elevado de suicidio debemos internar a la paciente inmediatamente en sala de pediatra con
acompaante a permanencia. Esto tendr como objetivo preservar la vida, descontextualizar a la paciente su
ambiente estresante, lograr una alianza teraputica, valorar el IAE y su patologa de base, y planificacin y abordaje
teraputico.
Como primera medida se le explicara a la paciente y su familia la necesidad de la internacin para su proteccin con
tacto y cuidado. Lo ideal es que la familia exprese una preocupacin apropiada para colaborar y participar en el
proceso de tratamiento.
El objetivo principal del tratamiento de la patologa de base es acortar el periodo de tiempo que dura el trastorno del
estado de nimo y reducir las consecuencias negativas de los episodios de depresin.
El tratamiento estar a cargo de un psiquiatra peditrico y ser multimodal, incluyendo el empleo de medicacin,
terapias psicolgicas e intervenciones psicosociales. Se realizaran entrevistas con la adolescente y tambin con su
madre. Se realizara un abordaje farmacolgico para su patologa de base. Dado lo su trastorno depresivo,
indicaremos un ISRS de tipo Sertralina comenzando con dosis de 12.5 mg v/o, una dosis baja, aumentndola en una
semana. Es bien tolerado en nios y produce menos efectos secundarios. Pueden ser necesarias 4 semanas de
mantenimiento de niveles teraputicos antes de que se produzca una mejora clnicamente significativa. Hay que
estar atento a que los ISRS en esta poblacin aumentan la suicidalidad. Seguramente habr que mantener el
antidepresivo en la dosis de la fase aguda durante 6 meses despus de la remisin y reduciendo luego el frmaco de
manera lenta y gradual hasta suspenderlo.
Tambin se comenzara una psicoterapia que permita al paciente expresar sus sentimientos dolorosos, comentar
enfoques alternativos para abordar situaciones difciles, trabajar para reducir los patrones de pensamiento negativo,
ayudar al paciente a centrarse en el futuro y fomentar la esperanza.

Evolucin y pronstico
Debemos tener presente que 30 a 50 por ciento de los pacientes reinciden en el IAE durante el primer ao.
Destacamos que de cada 10 pacientes que consultan por IAE, uno muere por suicidio.
Una vez alcanzada la recuperacin, los nios y adolescentes presentan unas tasas de recada elevadas de la
depresin.
Creemos que con el tratamiento instaurado haya una mejora de los sntomas. Durante la internacin y con el
seguimiento esperamos la rectificacin del IAE.
Como factores pronsticos positivos destacamos un buen nivel intelectual , un MSEC aceptable, y una buena relacin
de confidente con un amigo y su hermana.
Como factores pronsticos negativos destacamos a la hermana con patologa crnica y la ausencia de figura paterna.
Cuanto ms tiempo sufre el paciente una enfermedad depresiva, mayor es la influencia negativa que esto tiene en su
rendimiento acadmico y adaptacin social.

ENCARE DISTIMIA
Francisco
Fecha de nacimiento: 16 noviembre del 2002
Fecha de consulta: agosto del 2008
Edad: 5 aos 8 meses

Ncleo familiar integrado por el nio y su madre, de 34 aos empleada administrativa de estudio jurdico, con horario
extenso de trabajo. Lo cuida la abuela materna en ausencia de la madre. Padres separados en 2006. El nio ve al
padre cada 15 das.
Escolarizado en Jardn privado, cursando nivel 5.
MC: derivado por psicloga quien le realiz Psicodiagnstico a pedido del jardn. El pase dice: verbalizaciones
llamativas para un nio de 5 aos, tristeza y angustia.
De su historia longitudinal se destaca que es producto de 1. Gesta, BC y mal tolerada por angustia. Tom ISRS en el
primer trimestre de gestacin. Parto pretrmino leve. PRN 2530 g. Apgar 10/10
El nio migra con su madre y su padre a Canad por motivos laborales de la madre, desde abril a setiembre del
2003. A su regreso de Canad, la madre trabaja en una textil hasta que hace 1 ao comienza en el estudio jurdico. El
padre no trabajaba en esos momentos.
Siempre tuvo dificultades para conciliar el sueo hasta el momento actual. Necesita la presencia de la madre en su
cuarto o el colecho.
Escolarizado en marzo del 2004 presentando una muy difcil adaptacin. Las maestras sealaban que era un nio
aislado, solitario y triste, con pocos amigos.
En enero del 2006 ocurre la separacin bastante violenta de los padres. En mayo del 2006 la madre sufre accidente
de trnsito con traumatismo grave de columna que requiere internacin 15 das, luego cors y silla de ruedas por un
tiempo. Queda a cuidado del padre durante casi 2 meses. Comienza con alteraciones en el comportamiento en el
mbito escolar: agresivo, llora por cualquier cosa, tiene ataques de ira muy difciles de calmar, cuando algo no le sale,
tira todo y abandona. Se queja de aburrimiento y sus perodos de atencin son muy breves.
En el mbito familiar no obedece rdenes ni del padre ni de la madre, conductas de riesgo, se suelta de la mano
cuando cruza la calle, se tira en el piso fro para enfermarse.
A Familiares
Madre con IAE en la adolescencia. Hizo un segundo IAE 2 aos antes del nacimiento de Francisco. Estuvo internada
1 mes en Sanatorio Psiquitrico. Actualmente medicada con ISRS y Benzodiacepinas.
Padre tratado en su infancia por tics. Recibi haloperidol para ello. Es violento. Ha tenido problemas laborales por
este motivo. Primo por lnea paterna con TDAH tratado.
Al examen psiquitrico se presenta con mirada triste, hipommico, lento. Buen lenguaje, buen nivel. Dice soy un
bobo, no tengo nada de lo que quiero, hasta la perra se me fue no s para qu nac. Llora durante casi toda la
entrevista.
En el grfico de la casa dice:qu porquera, qued toda torcida parece que fuera a reventar

Estamos frente a un preescolar de 5 anos y 8 meses, sexo masculino, escolarizado, MSEC?, que integra NF
monoparental, APP de pretermino, AP de padres separados, varias situaciones vitales estresantes, AF cargados
patologa psiquitrica que consulta por un cuadro crnico, severo centrado en la esfera del humor con repercusiones
importantes que analizaremos.

Analisis semiolgico
En la esfera del humor, este nio presenta sntomas de humor en menos dado por: verbalizaciones de tristeza y
angustia segn la psicloga, llora por cualquier cosa, aburrimiento, periodos de atencin breves, conductas de riesgo
como soltarse de la mano y tirarse al piso. Deberiamos indagar mas en profunidad el significado que tienen estas
conductas para el nio, su relacin con el peligro o la muerte y su irreversibilidad, sus fantasias al respecto, y
desencadenantes. Tambien es importante saber su tiempo de evolucin. De comprobar que estas conductas se
relacionan con la idea de muerte, agrega gravedad al cuadro. El soltarse de la mano podra corresponder a
impulsividad que definimos como el actuar sin mediar pensamiento ni medir consecuencias. El tirarse al piso como
una forma de agresin dirigido a si mismo. Destacamos que durante la entrevista se muestra triste, llora, esta
hipomimico y lento. Tambien tiene verbalizaciones de minusvala como cuando dice que soy un bobo, no tengo nada
de lo que quiero, hasta la perra se me fue, no se para que naci. Subrayamos el significado que le da a su grafico
cuando dibuja una casa que es una porquera, quedo toda torcida, parece que fuera a reventar. Esta
sintomatologa comienza a hacerse mas evidente desde la escolarizacin, por eso decimos que es crnica. Grave.

En cuanto a los sntomas ansiosos presenta un insomnio de conciliacin que definimos como la dificultad en conciliar
el sueno mayor de 30 minutos, dificultad para separarse de sus figuras vinculares primarias en el momento del sueno
presentando colecho lo cual decimos que no es adecuado para este nio, y dificultad en la adaptacin escolar.
En cuanto a lo comportamental en el mbito escolar es agresivo que definimos como el todo comportamiento
violento que tenga intencin de herir o lesionar (Baron), conducta violenta que puede ser fsica o verbal, dirigida
contra personas, animales, objetos, o si mismo, desadaptativa, ataques de ira que podramos clasificar como
caprichos (que ceden despus de otorgarle al nio lo deseado) o rabietas (que no ceden), y una baja tolerancia a la
frustracin. No obedece ordenes de sus padres en el mbito familiar. Toda esta sintomatologa comportamental
comienza hace aproximadamente 2 anos despus de los varios estresores analizados a continuacin, por lo tanto
decimos son crnicos y de leve a moderada intensidad.
En cuanto a las conductas basales presenta alteraciones del sueno que analizamos anteriormente, destacamos que
estas son descritas como crnicas.
De lo acadmico, destacamos la escolarizacin temprana a los 2 anos, la difcil adaptacin de este nio y que en el
mbito escolar era un nio con dificultades para vincularse con pares.
Del grafico de la entrevista destacamos que dibuja una casa.
De la dinmica familiar destacamos desavenencias de pareja resultando en separacin. Tambien nos interesara
indagar mas sobre el vinculo madre hijo, ya que es una madre con antecedentes de patologa psiquitrica y que
cumple un extenso horario laboral y el nio queda a cargo de su abuela.
De la HL es importante subrayar los multiples eventos vitales estresantes intensos que ha vivido este nio desde muy
temprana edad y en un periodo de tiempo corto. Destacamos que el embarazo de este nio fue mal tolerado por
angustia materna, tratamiento con ISRS durante el primer trimestre lo cual no es recomendado, resultando en un
parto pretermino leve. Destacamos un evento vital estresante temprano que requiere un ajuste en todos los
integrantes de este nucleo como lo es emigrar a otro pas, la madre como sosten econmico nico de la familia en
ese momento y cambios de trabajo, y despus el retorno hacia su pas de origen. A los 3 anos sufre la separacin de
sus padres que fue descrita como violenta y seguidamente su madre sufre accidente de transito grave que causa una
ausencia del hogar y una amenaza de perdida. Esta situacin implica un cambio de cuidador durante 2 meses.
De los AF son cargados desde el punto de vista psiquitrico. De la madre subrayamos que tiene dos IAEs previos,
una internacin por razones de patologa mental y esta en tratamiento por ISRS y BZD. Por lnea paterna
destacamos trastorno de tics diagnosticado en la infancia, tratado con haloperidol, violencia que causa problemas
laborales. Tambien tiene un primo con TDAH.
Analisis semiolgico
Sindrome depresivo
Elementos de sindrome comportamental
Elementos de sndrome ansioso

Diagnostico Positivo
Siguiendo al esquema multiaxial de DSMIV, por estar frente a un preescolar que presenta
Eje I: Distimia
Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto
u observado por los dems, durante al menos 1 ao.
En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao.
Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. prdida o aumento de apetito
2. insomnio o hipersomnia
3. falta de energa o fatiga
4. baja autoestima
5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. sentimientos de desesperanza

D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y
adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor
crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los
criterios para el trastorno ciclotmco.
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
de la actividad del individuo.
Inicio temprano
TDM de indagar mas profundamente sobre las conductas de riesgo y si estas realmente corresponden a ideas de
muerte. (Por ende, una Depresion Doble.)
Ansiedad ante la separacin de sus figuras vinculares que no sabemos si configura un trastorno.
Sindrome conductual que no configura un trastorno.
Eje II: Inferimos clnicamente buen nivel intelectual.
Eje III: APP prematuro leve
Eje IV: Problemas relacionados al nucleo primario de apoyo: desavenencias de pareja, regular pero escaso contacto
paterno, madre patologa psiquitrica IAE, padre tics y violento, primo TDAH. Mudanzas
Problemas relativos a la enseanza: difcil adaptacin escolar.
Eje V: Funcion globalmente descendida.
Diagnostico diferencial
Trastorno bipolar que comienza con sntomas de humor en menos.
Diagnostico dinamicogenetico
Destacamos que el desarrollo de este nio es epigenetico, es decir toda organizacin progresiva somatica o
conductual del individuo, la cual constituye una construccion dependiente a la vez del programa gentico y del
material e informacin puestos a su disposicin por el ambiente. En la etiopatogenia de los trastornos afectivos se
han implicado factores tanto biolgicos (genticos, bioqumicos, neuroendocrinos) como psicosociales (sucesos
vitales, indefensin aprendida, factores cognitivo conductuales.)
Dentro de las causas biolgicas encontramos
Estudios familiares y genticos. Los estudios sobre la incidencia de psicopatologa en la descendencia de adultos
con trastorno del estado de anicmo o en familiares adultos de nios con esos trastornos hallaron que la patologa es
mas frecuente que en las familias que no los padecen. En el caso de Francisco, hay que indagar mas profundamente
sobre el diagnostico materno, pero por los datos de la historia (IAE, tratamiento con ISRS) nos orienta a que esta
podra tener un trastorno del estado de animo. Tambien es importante subrayar los antecedentes por el lado paterno.
Las tasas de concordancia para gemelos monocigotos adultos son 2 a 5 veces mas elevados que para los dicigotos.
Entre los factores biolgicos, las hiptesis bioqumicas sobre las alteraciones en diversos neurotransmisores
monoaminergicos, principalmente serotonina y noradrenalina han sido apoyadas por diversas investigaciones. Las
investigaciones se han focalizado no solo sobre los neurotransmisores sino sobre el estado de sus receptores.
Hipotesis de la deficiencia serotoninergica.
Hipotesis de los cambios adaptativos en los receptores serotoninergicos pre y post sinpticos y en los mecanismos
de transduccin. Esta nueva teora en consonancia con la hiptesis de la deficiencia, sugiere que en la depresin el
agotamiento de los neurotransmisores monoaminergicos inducira una regulacin compensatoria en el numero y/o la
funcionalidad de sus receptores.
El impacto de la depresin de un progenitor sobre su descendencia es complejo. La depresin reduce el nivel de
actividad, el inters, la energa, la autoestima y la capacidad de proporcionar retroalimentacin positiva e incrementa
la irritabilidad y ansiedad, por lo cual induce diversos problemas en la descendencia. Establecer limites a los hijos
requiere energa. Es probable que un padre irritable reaccione con hostilidad y negativismo ante una transgresin

menor del nio y luego se sienta culpable e ignore la conducta. Los intentos por regular la conducta del nio se
caracterizan mas por la coercin que por la negociacin.
Otras vas que generan psicopatologa en los hijos de padres depresivos son las elevadas tasas de discordia marital,
otros estresantes familiares y falta de sistemas de apoyo debido a los problemas sociales del progenitor deprimido.
De la dinmica familiar destacamos varios factores que contribuyen al estado de animo de este nio
-Apego, escasas redes de apoyo social, madre horario extenso de trabajo, separacin violenta de padres, padre cada
15 dias, angustia materna durante embarazo, ISRS, preocupacin maternal primaria?, estado de animo de la madre
en primera relacin madre hijo, emigracin, dificultada para separarse, amenaza de perdida materna, cambio de
cuidador, baja tolerancia a la frustracin, padre violento vinculo?, percepcin de no ser querido, no visin de futuro?,
simbolizacin/significado de una casa que va a reventar habla de la importancia de los conflictos que desbordan al
nio dentro de este nucleo familiar.

Paraclinica
Consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo.
Consulta con asistente social para conectar con redes sociales de apoyo.
Se solicitara informe a la maestra para valorar relacionamiento con pares y figuras de autoridad.
Tratamiento
De confirmar las conductas de riesgo como equivalentes suicidas, corresponde a una urgencia psiquitrica y nuestro
primer gesto teraputico ser la internacin en sala de pediatra con acompanate a permanencia.
Debe ser instaurada pronta e intensamente, dirigido al nio, su familia y su entorno.
Se realizaran entrevistas de juego con este nio para que pueda tomar objetos y fenmenos de la realidad externa y
los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas.
Se coordinaran entrevistas con los padres de Francisco destinados a explicarles la patologa en forma comprensible y
aspectos relacionados con el tratamiento, evolucin y pronostico.
Se realizara un trabajo teraputico, apoyndoles en su funcin parental y ayudndoles a comprender frustraciones y
angustia ante la problemtica del nino. Trabajar el vinculo, fomentar la autonoma de este nio.
Se tratara de establecer el estado de animo de esta madre, y eventualmente de ser necesario se solicitara consulta
con psiquiatra de adultos.
Se valoraran los riesgos (viraje a mania, ideacin suicida) y beneficios de instaurar tratamiento farmacolgico con
ISRS del tipo de la Fluvoxamina a dosis iniciales de 25/mg dia v/o.
Evolucion
Con el tratamiento instaurado de forma precoz e intensa y la adhesin al mismo por el nino y su familia, planteamos
una evolucin mas favorable.
Sin tratamiento, la evolucin es desfavorable con persistencia y agravacin de la sintomatologa, IAE, trastorno por
consumo de sustancias.
Evolucion y pronostico
FP+ impresiona buen medio, buen NI
FP- consulta tardia

ENCARE TGD (AUTISMO)

TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO. AUTISMO
(Noelia)

Estamos frente a un preescolar, de sexo masculino, de 4 aos y 9 meses, procedente del cerro, MSEC deficitario,
escolarizado en CAIF desde hace un ao con APP de SFA y AP de Epilepsia en tratamiento con DPA.(AF: de RM).
Integra un ncleo familiar constituido por su madre de 24 aos y su padre de 26 aos. Es derivado por presentar
problemas conductuales en el jardn.

Joaqun presenta un cuadro polisintomtico, CRNICO (desde etapas precoces), GRAVE, que afecta CULITATIVO Y
CUANTITATIVAMENTE mltiples reas del desarrollo, que pasaremos a analizar.

A nivel del LENGUAJE : (definiendo a sta como una funcin de alta integracin cortical, estructurante del
pensamiento).
En cuanto al polo EXPRESIVO del lenguaje a nivel VERBAL, desde el punto de vista LEXICAL, presenta una
AUSENCIA DE LENGUAJE constatndose durante la entrevista una jerga ininteligible, siendo esperado a esta edad
del desarrollo un caudal lexical de ms de 1000 palabras. Con respecto a lo MORFOSINTACTICO se espera que
arme frases y oraciones utilizando verbos, adjetivos, sustantivos y pronombres; habiendo adquirido a esta edad las
reglas gramaticales
Segn el relato materno al ao y 3 meses aprox deja de producir palabras que deca como mam, pap, agua, por lo
que decimos presenta una DETENCIN del desarrollo del lenguaje.
Desde el punto de vista PRAGMATICO (Utilizacin del lenguaje; empleo del lenguaje dentro de un contexto), no
posee funcin comunicante.
Investigaremos tambin dificultades desde el punto de vista SEMNTICO (relacin entre una palabra y la cosa que
designa; las reglas que nos permiten utilizar las palabras de modo significativo), lo que generalmente se encuentra
alterado, dado que presentan dificultades para comprender que las palabras pueden tener mltiples significados y
que algunas requieren cierta comprensin del contexto.
Debemos destacar que Joaqun presenta repeticin de palabras en forma diferida: ECOLALIA DIFERIDA
(METALALIA), la madre refiere que Joaqun se pasa todo el da relatando los partidos de basketball, lo que tambin
se constata en la entrevista; repite las canciones de la tele aunque las haya escuchado una sola vez.
Deberemos averiguar si presenta tambin ECOLALIA INMEDIATA, que es la repeticin de palabras en forma
inmediata, dado que no se constata en la entrevista ni la madre lo refiere o especifica, tambin indagaremos sobre si
presenta NEOLOGISMOS O INVERSION PRONOMINAL.
No disponemos de otros datos para valorar el desarrollo del lenguaje como ser la presencia o ausencia de otras
manifestaciones de comunicacin del beb: gorgeo, laleo y balbuceo.
En cuanto al lenguaje PARAVERBAL o gestual nos gustara investigar si emplea gestos o seala objetos para
comunicar sus necesidades o si toma la mano de sus padres y la utiliza como herramienta para obtener un objeto. El
cual no presentar intencin comunicante que sirva a la relacin interpersonal.

Con respecto al polo COMPRENSIVO del lenguaje, no contamos con datos, creemos que puede estar alterado. Nos
interesara investigar si comprende tanto rdenes sencillas como complejas que sera lo esperado a esta edad del
desarrollo.

Por lo que concluimos que existe una afectacin GRAVE a nivel del lenguaje cualitativa y cuantitativamente; con un
retraso y desvo en su desarrollo, el cual no tiene intencin comunicante.

A nivel RELACIONAL SOCIAL, el nio presenta una incapacidad para establecer un adecuado sistema de
comunicacin con el entorno y sus pares. No comparte interacciones verbales, corporales, ldicas o de otro tipo.
No presenta buena adaptacin escolar, Joaqun no participa de las actividades propuestas por las maestras, no
quiere jugar con los compaeros; esperando que a esta edad comparta juegos y actividades con otros compaeros,
pueda aceptar y recibir las propuestas de las maestras.
La madre refiere que cuando llega gente a la casa, sobretodo si son nios, se agarra la cabeza, grita, llora, lo que
pensamos corresponden a RABIETAS, definindolas como las crisis de excitacin psicomotriz, con auto y

heteroagresividad, donde se desencadenan frente a mltiples situaciones y son independientes del deseo del nio.
Lo que nos muestra la incomodidad de Joaqun ante los acercamientos con pares (sociales).
Por lo cual decimos presenta un AISLAMIENTO SOCIAL.
Segn el relato materno Joaqun es muy carioso da besos sin ruidos, no preguntamos si esto no es ms que una
interpretacin de esta madre, qu significado tiene para sta, dado que los nios autistas rechazan los besos y ser
abrazados, no tiene la intencin de ser un gesto afectuoso o carioso.
Nos interesara saber cmo es Joaqun con los dems integrantes de la familia, cmo fue en sus primeros aos de
vida dado que estos nios presentan un deterioro de la interaccin social recproca, evidencindose en que no
abrazan y no elevan los brazos antes de que los levanten. Tampoco contamos con datos para precisar si
Joaqun present la sonrisa social, la ansiedad frente la extrao, y el entendimiento del
no, siendo stos el primer, segundo y tercer organizador del psiquismo para Spitz.

No existe un JUEGO propiamente dicho, organizado, creativo, simblico, compartido, en paralelo, que sera lo
esperado para su nivel de desarrollo.
Segn Piaget, a esta edad esperamos conductas del perodo PREOPERATORIO (2 a 6 aos), etapa del simbolismo
donde se desarrolla la imitacin y la representacin en ausencia de objeto real, el nio puede realizar los llamados
actos simblicos. Es capaz de integrar un objeto cualquiera en su esquema de accin como sustituto de otro objeto.
De lo contrario Joaqun presenta un juego ESTEREOTIPADO, REPETITIVO que carece de creatividad, le gusta jugar
con tierra y piedritas durante perodos prolongados; pasa todo el da tirando pelotas a una papelera; cuando se lo
impiden, llora sin parar, hace rabietas, y nadie lo puede calmar, la nica manera de que pare de llorar es dejndolo
jugar con las pelotas; esto es caracterstico de stos nios dado que se resisten a los cambios, INMUTABILIDAD, ya
que sus intereses son estrechos, idiosincrticos y repetitivos.
Presenta gran inters por la msica, segn refiere la madre. Es caracterstico que los nios con autismo presenten
ISLAS o fragmentos de aptitudes muy superiores a las esperadas de acuerdo a su desempeo intelectual (sabios
idiotas)
En cuanto al DIBUJO esperamos a esta edad del desarrollo un dibujo organizado, con una figura humana con un
crculo por cabeza y 2 lneas verticales (renacuajo), destacando que Joaqun presenta un garabato descontrolado lo
esperado en un nio de 2 a 4aos, evidenciando un retraso en el mismo.

A nivel PSICOMOTRIZ, en lo MOTOR presenta movimientos estereotipados motores, ESTERIOTIPIAS (reiteracin

de un movimiento, siempre igual y sin un fin aparente) que se evidencian durante la entrevista como DAR VUELTAS
SOBRE S MISMO; investigaremos si exhibe otras estereotipias motoras como hamacarse, aplaudir, o presentar
manerismos motores. Todas ellas conductas NO ESPERABLES en el desarrollo normal.
En cuanto al desarrollo motor Joaqun adquiri la marcha a los 12 meses, lo cual se encuentra dentro de los plazos
esperados, teniendo en cuenta que el lmite superior para la adquisicin de la misma es hasta los 18 meses.
Desconocemos datos sobre las dems pautas neuromadurativas como el sostn ceflico, la posicin sedante y la
posicin de pie.
Durante la entrevista se constata una CONDUCTA MOTORA BIZARRA, como es el CAMINAR EN PUNTAS DE PIE,
conducta no esperable en el desarrollo normal (elemento patolgico)
Nos gustara saber si corre, trepa, salta, sube y baja las escaleras, conductas que se esperan a esta edad del
desarrollo.

A nivel CONDUCTUAL presenta HIPERACTIVIDAD entendiendo por sta al aumento de la actividad motora sin un fin
determinado, desorganizada y desadaptativa, no esperable para su edad y nivel de desarrollo. De la misma decimos
es extrafamiliar, describindolo las maestras como un nio muy inquieto que deambula, se pasa caminando por todo
el saln, no se entretiene con nada, lo que se constata durante la entrevista. No contamos con datos por lo que
indagaremos si se presenta en el hogar, pero suponemos que esta hiperactividad es UNIVERSAL. Tambin

investigaremos si es diurna y nocturna (si presenta un sueo intranquilo), si ha generado accidentes dado que como
sabemos stos nios tienen FALTA DE PERCEPCIN DEL PELIGRO HABITUAL u otras repercusiones y tiempo de
evolucin de la misma, destacando que su mam lo describe como que Joaqun era un beb muy tranquilo.
Destacamos que es comn que estos nios tengan un PASAJE DE LA HIPERACTIVIDAD A LA HIPOACTIVIDAD
como es el caso de Joaqun, ya que puede pasar largos perodos jugando tranquilamente.
Destacamos que Joaqun no presenta ni hetero ni autoagresividad como morderse las manos, escarbarse la piel,
golpearse la cabeza (HEAD BANGING), etc.

En cuanto a las CONDUCTAS ADAPTATIVAS, Joaqun come con la mano lo cual no es acorde a su nivel de
desarrollo, esperando que a esta edad utilice los cubiertos adecuadamente.
La historia no aporta datos de cmo fue la adquisicin de otras CA como si se viste y desviste solo, y aspectos
relacionados con la higiene.
Su madre refiere que ha logrado el control vesical e intestinal a los 2 aos de edad, sabiendo que el lmite mximo
del CE vesical es hasta los 5 aos y el CE intestinal es hasta los 4 aos. Destacamos que actualmente las maestras
refieren que Joaqun presenta episodios encoprticos en la escuela, destacando que no han existido dichos episodios
en el hogar, por lo que investigaremos circunstancias en que se dan dichos episodios, desencadenantes, frecuencia
semanal y tiempo de evolucin, por lo que nos contactaremos con las maestras.

Con respecto a las CONDUCTAS BASALES desconocemos datos de su ALIMENTACIN, sabiendo que pueden
presentar aversin a ciertas comidas debido a su olor, textura; eligen una limitada variedad de alimentos
(CAPRICHOS), rechazan probar nuevas comidas y pueden presentar tambin hbito de pica o rumiacin.
En cuanto al SUEO, destacamos que de noche lo han encontrado en la cama despierto mirando el techo, lo que
nos habla de un INSOMNIO TRANQUILO. Investigaremos si presenta inversin del patrn del sueo, despertares
repetidos, si duerme solo o si existe colecho, etc.

De la HISTORIA LONGUITUDINAL destacamos que es producto de un embarazo de 38 semanas, bien controlado y

tolerado, por PV con SFA y que presenta AP de epilepsia frontotemporal en tratamiento con neuropediatra desde
hace varios aos, y que recibe DPA 250 mg cada 12hs.
Destacamos que esta madre refiere que de BEB ERA MUY TRANQUILO, lo que sabemos es caracterstico de stos
nios.

SINDROMES:
SINDROME GLOBAL DEFICITARIO: que afecta las siguientes lneas de desarrollo: lenguaje, motor, juego, relacional
social.

SINDROME CONDUCTUAL: dado por los movimientos estereotipados motores y las rabietas.

DIAGNOSTICO POSITIVO:

Por estar frente a un preescolar que presenta una alteracin de la comunicacin, el juego, alteraciones sociales con
patrones de conductas e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados que aparece antes de los 3 aos de
edad, siguiendo al DSM IV en su clasificacin multiaxial hacemos diagnstico en el eje I de TGD y dentro de ste
TRASTORNO AUTISTA.

En el eje II, dado el funcionamiento deficitario inferimos clnicamente un RETRASO MENTAL, teniendo en cuenta que
un 75 a 80% de los autistas asocian RM. Por lo que en la evolucin se valorar la oportunidad de realizar test
psicomtricos.

En el eje III, Joaqun es portador de EPILEPSIA, en tto con DPA. Presenta antecedentes de SFA.

En el eje IV se destaca que la madre de Joaqun impresiona con un NI marginal. MSEC deficitario.

En el eje V funcionamiento global descendido.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
En el caso de Joaqun pensamos que la aproximacin diagnostica es bastante clara por lo que dada la presentacin
clnica, no corresponde diagnsticos diferenciales habituales de:

TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE EXPRESIVO O RECEPTIVO, stos nios mantienen la
comunicacin no verbal, emplean gestos y expresiones faciales y no presentan las estereotipias y el deterioro grave
de la interaccin social tpico del trastorno autista.

Este cuadro no se explica nicamente por un RM debido a que stos nios mantienen aptitudes sociales, de
comunicacin verbal y no verbal ACORDES a su edad mental. Aunque a veces se dificulta en diferenciarlos del RM
grave dado que presentan deterioro de la interaccin social, estereotipias y falta de aptitudes de comunicacin.

Se los debe de diferenciar de otros tipos de TGD:

TRASTORNO DESINTERGRATIVO INFANTIL, las alteraciones suelen desarrollarse luego de 2 aos o ms de
desarrollo normal.

TRASTORNO DE ASPERGER, suele tener un inicio ms tardo, y no se observan retrasos significativos del lenguaje,
la funcin cognitiva o las aptitudes de autopreservacin apropiadas para la edad.

TRASTORNO DE RETT, afecta sobre todo a las mujeres y entre los 5 a 48 meses de edad se produce una
desaceleracin del crecimiento craneano con microcefalia, anomalas en la marcha, prdida del lenguaje y la
interaccin social.

SORDERA

DIAGNOSTICO DINAMICOGENETICO

TEORIA PSICOSOCIAL:
En el autismo de Kanner se consider que el deterioro social era el dficit central de un sindrome con ciertas
caractersticas; luego se consideraron factores causales psicgenos como padres con frialdad emocional, indiferentes
y obsesivos que criaban a sus hijos en un clima carente de calidez emocional inducan frialdad emocional al nio
autista, actualmente con las investigaciones, se han ido alejndo de las hiptesis psicognicas y dando fuerte peso a
los factores biolgicos en interaccin con el ambiente.

Se plantean diversas teoras que tratan de acercarnos a la realidad del sindrome.

TEORIA BIOLGICA:
Se considera un trastorno BIOLOGICO complejo, en el que la causa no es conocida; considerndolo como un
trastorno conductual que puede originarse o ser afectado por diversas afecciones del SNC, pudiendo ser la
manifestacin sintomtica final de una variedad de trastornos del SNC distintos.
Se apoya en la elevada incidencia de RM (75 %), la mayor proporcin de trastornos convulsivantes (25%), as como
la probable asociacin con afecciones mdicas con fuerte componente gentico (sindrome de Fragilidad del
cromosoma X, Esclerosis tuberosa, Fenilcetonuria y Neurofibromatosis), por lo que estaramos evocando a una
ALTERACIN GENTICA.
Estudios de familias y gemelos establecieron la probable participacin gentica en el autismos, donde hallaron que el
autismo afecta a un 3% de hnos de nios autistas, una incidencia 50 a 100 veces ms elevada que la poblacin
general. Se plantea que el riesgo de recurrencia,( riesgo de tener un segundo hno autista), se eleva al 9% aprox.
Se piensa que lo que se hereda no es el autismo mismo, sino una predisposicin a dificultades del desarrollo del
lenguaje y funcionamiento cognitivo, de la que el autismo seria la expresin ms severa.
El sindrome de Fragilidad del cromosoma X y su asociacin con el autismo generaron un gran inters, donde la
prevalencia en nios autistas es de 0 a 20% (Este sindrome, es la segunda causa cromosmica de RM despus del
Sindrome de Down, y es la principal causa conocida de RM hereditario)

Tambin se ha visto que los nios con autismo presentan una frecuencia incrementada de COMPLICACIONES PRE,
PERI Y NEONATALES.

Estudios NEUROANATOMICOS indican la presencia de anomalas en el cerebro emocional o lmbico y en el

cerebelo (importantes regiones para procesar la informacin del entorno, en especial el componente social).
Hallazgos encontrados en estudios de RMN sealan un defecto en la migracin neuronal antes del sexto mes de la
gestacin.
Algunos investigadores postulan que los sntomas del autismo se deben a una disfuncin del hemisferio izquierdo.

Las hiptesis NEUROQUIMICAS se centran en la funcin neurotransmisora, principalmente SEROTONINERGICA,

donde se ha documentado una HIPERSEROTONINEMIA en un 30 a 50% de los nios autistas, ignorndose su
relevancia actualmente.

Se postulan tambin a las INFECCIONES VIRALES CONGENITAS como: Rubela, Herpes Simple, CMV.

TEORIAS COGNITIVAS:

Plantean que los nios autistas carecen de la TEORA DE LA MENTE, trmino utilizado para expresar la
incapacidad de atribuir estados mentales a los otros, con el fin de predecir la conducta del otro al inferir sus
pensamientos, creencias y sentimientos.
Esta hiptesis explicara la falta de empata y aptitudes sociales, pero no la ausencia de conductas sociales bsicas
antes de la edad en que el nio normal desarrolla una teora de la mente, por lo que se han planteado otras hiptesis.

Tambin se plantea que el trastorno autista carece de COHERENCIA CENTRAL, tendencia a conectar la
informacin diversa para construir un significado de ms alto nivel dentro del contexto, donde se crea una
experiencia fragmentaria del mundo y un desapego de ste.
En base a esta teora, Frith predijo que las personas con autismo seran relativamente buenas en aquellas tareas en
las que primaba la atencin en la informacin local (procesamiento relativamente fragmentario), pero que lo haran
mal en tareas que requiriesen el reconocimiento del sentido global. En condiciones normales el individuo tiende a
interpretar los estmulos de forma global, teniendo en cuenta el contexto; esto le permite adquirir un recuerdo
integrado de lo escencial en lugar de los detalles.

Otros plantearon que fuera debido a una alteracin de las FUNCIONES EJECUTIVAS (ubicadas en el lbulo frontal):
capacidad para prescindir del contexto exterior, inhibicin de respuestas no apropiadas, planificacin y generacin de
secuencias orientadas hacia una finalidad, flexibilidad atencional, etc.

La falta de teora de la mente, la alteracin de las funciones ejecutivas y la falta de coherencia central, no han de ser
hiptesis excluyentes, siendo modelos complementarios que contribuyen a la comprensin de la DISFUNCIN
COGNITIVA DEL AUTISMO.

Como hemos analizado Joaqun es un nio autista. Estos nios presentan muchas dificultades, son poco
gratificantes, que no colman las expectativas de los padres, requiriendo de una mayor atencin.
Por lo que frente a esto, nos preguntamos qu tipo de vnculo se ha establecido entre los padres de Joaqun y
Joaqun. Si bien la historia no aporta datos sobre los vnculos tempranos, pensamos que posiblemente hayan habido
dificultades en el establecimiento de vnculos adecuados, dado que estos nios desde lactantes pueden resistirse a
las caricias y no mostrar intentos de aproximacin hacia los padres. Por los que nos interesar valorar el TIPO DE
APEGO establecido. Entendiendo por APEGO segn Bowbly, como la tendencia a establecer lazos emocionales
ntimos con determinados personas que le aseguren la supervivencia, a saber su madre, durante el cual se generan
conductas que generan apego y provienen de ambos polos.
Destacamos que existe una preocupacin de parte de sta madre hacia la problemtica de Joaqun, si bien minimiza
las dificultades e impresiona con NI marginal.
Nos preguntamos qu apoyo recibe esta madre, dado que el padre de Joaqun no presenta dicha preocupacin,
adjudicando la sintomatologa a inmadurez y hacerse el vivo, lo que nos impresiona como una dificultad en ste
padre para reconocer la gravedad de la problemtica de Joaqun.
Con respecto al antecedente personal de Joaqun de la epilepsia diagnosticada al ao de vida, nos preguntamos
cuanto influenci en el trastorno de Joaqun

PARACLINICA

El diagnstico es CLNICO basado en los criterios analizados, por lo que creemos es de fundamental importancia la
obtencin de un HC detallada.
Es fundamental la COMUNICACIN CON OTROS TCNICOS, a fin de realizar una valoracin ms completa posible
y la coordinacin de las acciones.

Consulta con PEDIATRA, donde interesa realizar una valoracin clnica y paraclnica que incluya anamnesis detallada
del desarrollo, evaluacin mdica, exmen fsico completo y PERFIL TIROIDEO, sabiendo que asocian alteraciones
tiroideas frecuentemente.

Interconsulta con NEUROPEDIATRA tratante con el fin de realizar una valoracin neurolgica completa sabiendo que
presentan signos patolgicos, valorar si el DPA se encuentra en rango, la realizaciones de EEG, sabiendo que un
25% asocian epilepsia, como el caso de Joaqun y en busca de otras posibles etiologas, y que nos brinde la mayor
informacin posible sobre la evolucin y tratamiento de su patologa neurolgica.

Interconsulta con ORL para evaluacin de la AGUDEZA AUDITIVA y realizacin de estudio de potenciales evocados.
Nos interesa descartar una HIPOACUSIA asociada que pudiera estar contribuyendo a agravar los problemas de
comunicacin.

Consulta con FONOAUDILOGA en vistas a la valoracin y tratamiento, en un nio que no ha desarrollado el

lenguaje sabiendo que es de BUEN PRONOSTICO LA ADQUISICIN DEL LENGUAJE ANTES DE LOS 6 AOS.

Interconsulta con PSICOMOTRICISTA para evaluacin psicomotriz y tratamiento, dado que Joaqun camina en
puntas de pie y sabemos que estos nios presentan frecuentemente INCOORDINACIN MOTORA, son TORPES.

En la evolucin consulta con PSICOLOGO, donde valoraremos la oportunidad de realizar TEST para valoracin del
NI, sabiendo que un CI DISMINUIDO es un elemento de MAL PRONOSTICO

Se valorar en la evolucin y en conjunto con pediatra la oportunidad de consulta con MDICO GENETISTA con el fin
de pesquizar posibles etiologas (estudio citogentico para detectar anomalas cromosmicas)

Eventualmente en la evolucin nos contactaremos con ASISTENTE SOCIAL con el fin de contactar a esta familia con
redes sociales de apoyo, sabiendo que es posible tramitar un apoyo por BPS (pensin).

TRATAMIENTO

El tratamiento ser multidisciplinario, coordinado por el PSIQUIATRA PEDIATRICO.

Habrn instancias de INTERCAMBIO con los integrantes del equipo en forma peridica.
La oportunidad de inclusin de cada tcnico nuevo ser analizada cuidadosamente de acuerdo a las prioridades.
Ser instaurado de forma INMEDIATA, dirigido al nio, la familia y el entorno.
El OBJETIVO ser lograr un mayor NIVEL DE AUTONOMA, la SOCIALIZACION, el desarrollo de todas sus
POTENCIALIDADES, sobre todo la adquisicin del LENGUAJE.
Por lo que creemos fundamental la ESCOLARIZACIN en una escuela especializada.

Contactaremos con la PSICOMOTRICISTA, ya que en stos nios el trabajo corporal es fundamental, y en busca de
otros modos de comunicacin.
Se realizarn entrevistas TERAPEUTICAS al nio, destinadas a promover al mximo el desarrollo cognitivo, social, y
del lenguaje, reducir las alteraciones comportamentales y lograr un mayor nivel de autonoma.
Se realizar PSICOEDUCACIN con los padres de Joaqun, destinadas a modificar el entorno, estimularlo y
sostenerlo.
Se valorar el estado de nimo de esta madre y eventualmente solicitaremos consulta con psiquiatra de adultos.
Debemos explicar la patologa de Joaqun en forma comprensible y aspectos relacionados a la evolucin, tratamiento
y pronstico.
Se realizar trabajo teraputico, apoyndoles en su funcin parental, ayudndoles a comprender las frustraciones y
angustias ante la problemtica del nio.
Los padres debern ser educados para ser cooterapeutas de manera que aprendan estrategias como tcnicas de
modificacin conductual, con el fin de suprimir conductas desadaptativas.
En conjunto con Asistente Social se investigarn REDES SOCIALES de apoyo, como contactarlo con padres cuyos
hijos presentan este tipo de patologa.

Por la severidad de las alteraciones conductuales y desorganizacin del comportamiento, iniciaremos tratamiento
FARMACOLGICO. Sabemos que actualmente la FDA recomienda el tratamiento con NEUROLPTICOS, como la
RISPERIDONA, para el tratamiento de los TGD, para el control de los sntomas conductuales y favorecer la
socializacin (para la impulsividad, hiperactividad, mejora de la socializacin).
Comenzaremos con dosis bajas de 0,25 mg cada 12 horas que iremos aumentando.

EVOLUCIN

Con el tratamiento instaurado en forma PRECOZ e INTENSAMENTE, la adhesin al tratamiento por el nio y la
familia, pensamos que tendr una mejor evolucin, sabiendo que es un trastorno incapacitante durante toda la vida
ya que estos sujetos no pueden llevar en la mayora de los casos una vida independiente.
Sin tratamiento presentar una evolucin desfavorable con agravacin y persistencia de su sintomatologa, como ser
un aumento de su aislamiento social.

PRONOSTICO

Como factores pronsticos NEGATIVOS encontramos la gravedad que presenta Joaqun dado que afecta mltiples
reas del desarrollo con ausencia de lenguaje y juego, el RM, el MSEC deficitario, negacin por parte del padre, NI
marginal de la madre, todo lo que nos hace pensar que tendr un mal pronstico.
Se han determinado factores que predicen mejores resultados como el DESARROLLO DEL LENGUAJE ANTES DE
LOS 6 AOS DE EDAD, BUEN NIVEL DE FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL.
En el caso de Joaqun encontramos como factores pronsticos POSITIVOS, la consulta precoz, la preocupacin
materna y la oportunidad de iniciar un tratamiento precoz.

ENCARE AUTISMO GARRIDO

ENCARE DE TGD (Gabriela Garrido)

Estamos frente a un preescolar, de sexo masculino, de 4 aos 9 meses, procedente de Rivera, no escolarizado, con
APP de SFA y anoxia neonatal, con AF de tos maternos con RM. Integra un ncleo monoparental con su madre de
40 aos. Concurre a la consulta acompaado por su madre, siendo su motivo de consulta, la ausencia de lenguaje.

Martn presenta un cuadro polisintomtico, CRNICO (desde etapas precoces), GRAVE, que afecta CULITATIVO Y
CUANTITATIVAMENTE mltiples reas del desarrollo, que pasaremos a analizar.

ANLISIS SEMIOLGICO:

A nivel del LENGUAJE, definiendo a sta como una funcin de alta integracin cortical, estructurante del
pensamiento.

En cuanto al polo EXPRESIVO desde el punto de vista LEXICAL presenta AUSENCIA DE LENGUAJE de
aproximadamente un ao de evolucin, presentando precozmente un habla escasa con uso indiscriminado de las
palabras simples como mama, papa, sin funcin comunicante. Durante la entrevista se evidencia la ausencia del
lenguaje y vocalizaciones fuera de contexto. Sabemos que durante el desarrollo normal, el nio dice sus primeras
palabras al ao, a los 2 aos presenta reglas gramaticales en el armado de frases y a los 3 aos ya realiza frases
complejas.
No disponemos de otros datos precisos para valorar el desarrollo del lenguaje, como ser la presencia o ausencia en
el beb de: gorjeo, laleo o balbuceo. Tampoco podemos precisar si el nio presenta ecolalia inmediata o diferida.
Por lo que decimos Martn presenta un deterioro o detencin del desarrollo del lenguaje.

Con respecto al polo COMPRENSIVO del lenguaje, Martn parece no comprender cuando se le da una consigna.
Esperando que un nio a esta edad de desarrollo sea capaz de comprender rdenes sencillas y complejas. Es
importante descartar un DEFICIT SENSORIAL AUDITIVO, sabiendo que estos nios pueden asociar una hipoacusia.
Destacamos que durante la entrevista, al aproximarse Martn a la estufa su madre le dice no y el nio se aleja, por lo
que inferimos Martn presenta cierto grado de audicin, pero deberemos confirmarlo con paraclnica. Por lo que
decimos Martn presenta un retraso en la adquisicin del lenguaje comprensivo.

En cuanto al LENGUAJE PARAVERVAL, destacamos que Martn toma la mano de la madre para que esta utilice los
cubiertos. No realiza contacto ocular con el entrevistador, por lo que decimos no existe intencin comunicante que
sirva a la relacin interpersonal.

Concluimos que hay una afectacin GRAVE, dada por una ausencia del lenguaje verbal esperable para su edad
cronolgica, con escasa expresin no verbal sin intencin comunicante.

A nivel RELACIONAL SOCIAL, el nio presenta una incapacidad para establecer un adecuado sistema de
comunicacin con el entorno y sus pares. No comparte interacciones verbales, corporales, ldicas o de otro tipo.
Martn permanece quieto en una misma actividad, no relacionndose con pares.
Debamos destacar que Martn no se encuentra escolarizado.
Sabemos que a esta edad de desarrollo Martn debera tener un inters en a interaccin con pares. Por lo cual
decimos presenta un AISLAMIENTO SOCIAL.
Destacamos que no presenta ANSIEDAD FRENTE A LOS EXTRAOS, segundo organizador de Spitz, que aparece
a los 8 a 9 meses, pudiendo Martn alejarse con extraos sin reaccin alguna. De acuerdo a los datos que

disponemos no podemos precisar si present sonrisa social, primer organizador de Spitz. Debemos resaltar que
present movimientos anticipatorios en el primer ao de vida (normal a los 9 meses aprox).

No existe un JUEGO propiamente dicho, organizado, creativo, simblico, compartido, en paralelo o imitativo, que
sera lo esperado para su nivel de desarrollo.
Segn Piaget a esta edad esperamos conductas del PERODO PREOPERATORIO (2 a 6 aos). ),etapa del
simbolismo donde se desarrolla la imitacin y la representacin en ausencia de objeto real, el nio puede realizar los
llamados actos simblicos. Es capaz de integrar un objeto cualquiera en su esquema de accin como sustituto de
otro objeto.
Martn manipula los objetos de manera REPETITIVA Y ESTEREOTIPADA, que carece de creatividad, como hacer
girar las ruedas del auto, golpear los objetos contra la mesa, lo que se constata durante la entrevista cuando golpea
los lpices y maderas contra la mesa.

A nivel PSICOMOTRIZ, en lo MOTOR presenta movimientos estereotipados motores, ESTEREOTIPIAS MOTORAS

(son gestos o actos motores que se repiten incansablemente sin ningn objetivo), como ser el aleteo con los brazos,
el palmoteo de las manos y dar vueltas sobre s mismo como se evidencia en la entrevista. Todas ellas conductas de
DESVO (no esperables) en el desarrollo normal.
En cuanto al desarrollo motor, Martn fue un lactante HIPOTNICO con dificultades para tomar pecho, adquiri la
marcha a los 20 meses, teniendo en cuenta que el lmite superior para la adquisicin de la misma en el desarrollo
normal es a los 18 meses; por lo que planteamos presenta un RETRASO DEL DESARROLLO MOTOR.
Desconocemos datos sobre las dems pautas neuromadurativas como: sostn ceflico, posicin sedante, posicin
de pie.

A nivel CONDUCTUAL, presenta AGRESIVIDAD, entendiendo por tal a la conducta violenta fsica o de palabra contra
las personas, objetos o contra s mismo. Es del tipo de AUTOAGRESIVIDAD, sin un desencadenante claro, de
moderada a severa intensidad ya que en ocasiones se muerde las manos hasta lastimarse y se golpea la cabeza
contra la pared antes de ir a dormir (HEAD BANGING). Interesa indagar frecuencia, evolucin y la existencia de
heteroagresividad.
La madre refiere que Martn irrumpe en gritos sin causa aparente durante stos episodios de autoagresividad, lo que
interpretamos como una CONDUCTA de DESVO, no esperable en el desarrollo normal.

En cuanto a las CONDUCTAS ADAPTATIVAS, no utiliza los cubiertos sino que toma la mano de su madre para que
esta los utilice, lo que no es acorde a su nivel de desarrollo dado que lo esperado a esta edad es que utilice los
cubiertos adecuadamente.
La historia no aporta otros datos que nos permitan valorar cmo fue la adquisicin de otras conductas adaptativas
como: si se viste y desviste solo y aspectos relacionados con la higiene personal.
No ha logrado el CONTROL ESFINTERIANO NOCTURNO, lo cual se encuentra dentro de los plazos esperados,
siendo el lmite superior para la adquisicin del CE vesical hasta los 5 aos.

Con respecto a las CONDUCTAS BASALES, Martn presenta COLECHO con su madre. Desconocemos si presenta
alteraciones del sueo como ser insomnio, parasomnias, etc.
Tampoco disponemos de datos de la ALIMENTACIN, sabiendo que pueden presentar aversin a ciertas comidas
debido a su olor, textura; eligen una limitada variedad de alimentos (CAPRICHOS), rechazan probar nuevas comidas
y pueden presentar tambin hbito de pica o rumiacin.

De la HISTORIA LONGITUDINAL, destacamos que Martn es producto de primera gesta aosa con ausencia paterna,
de un embarazo no planificado, por cesarea, que present SFA y ANOXIA NEONATAL que requiri asistencia.
De beb lloraba mucho y era difcil calmarlo.
A los 2 aos present crisis convulsivas, actualmente medicado con fenobarbital.
Presenta AF de RM en tos maternos

SINDROMES:

SINDROME GLOBAL DEFICITARIO: que afecta las siguientes lneas de desarrollo: lenguaje, motor, juego, relacional
social.

SINDROME CONDUCTUAL: dado por autoagresividad y estereotipias.

DIAGNOSTICO POSITIVO:

Por estar frente a un preescolar que presenta una alteracin de la comunicacin, el juego, alteraciones sociales con
patrones de conductas e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados que aparece antes de los 3 aos de
edad, siguiendo al DSM IV en su clasificacin multiaxial hacemos diagnstico en el eje I de TGD y dentro de ste
TRASTORNO AUTISTA.

En el eje II: se valorar la asociacin con RM mediante test psicomtricos, ya que clnicamente se infiere un
funcionamiento deficitario con pautas neuromadurativas no acordes a la edad y AF de RM, sabiendo que un un 75 a
80% de los autistas asocian RM

En el eje III: Martn es portador de EPILEPSIA en tratamiento con fenobarbital. Presenta APP de SFA y ANOXIA
NEONATAL.

En el eje IV: Alteraciones del vnculo primario de apoyo ya que presenta una familia monoparental con abandono
paterno. AF de tos maternos con RM.

En el eje V funcionamiento global descendido.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Se los debe de diferenciar de otros tipos de TGD:

TRASTORNO DESINTERGRATIVO INFANTIL, las alteraciones suelen desarrollarse luego de 2 aos o ms de
desarrollo normal, por lo que no planteamos presente
Martn dado que sus alteraciones se presentaron a etapas tempranas del desarrollo.

TRASTORNO DE ASPERGER, suele tener un inicio ms tardo (con un diagnstico tardo), y no se observan retrasos
significativos del lenguaje, la funcin cognitiva o las aptitudes de autopreservacin apropiadas para la edad.

TRASTORNO DE RETT, afecta sobre todo a las mujeres y entre los 5 a 48 meses de edad se produce una
desaceleracin del crecimiento craneano con microcefalia, anomalas en la marcha, prdida del lenguaje y la
interaccin social.

TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE EXPRESIVO O RECEPTIVO, stos nios mantienen la
comunicacin no verbal, emplean gestos y expresiones faciales y no presentan las estereotipias y el deterioro grave
de la interaccin social tpico del trastorno autista.

Este cuadro no se explica nicamente por un RM debido a que stos nios mantienen aptitudes sociales, de
comunicacin verbal y no verbal ACORDES a su edad mental. Aunque a veces se dificulta en diferenciarlos del RM
grave dado que presentan deterioro de la interaccin social, estereotipias y falta de aptitudes de comunicacin

HIPOACUSIA O SORDERA ya que si bien parece no escuchar, debemos descartar que no la presente dado que no
explica por s sola el trastorno, pero puede presentarse como coadyuvante. Tampoco posee un lenguaje paraverbal
compensatorio.

DIAGNOSTICO DINAMICOGENETICO

Los TGD son trastornos neuropsiquitricos, resultado de mltiples disfunciones del desarrollo del SNC, siendo la va
final comn de diferentes etiologas, relacionadas con una vulnerabilidad gentica, donde intervienen factores
biolgicos, pre y perinatales.

TEORIA BIOLGICA:
Es considerado como un trastorno conductual que puede originarse o ser afectado por diversas afecciones del SNC,
pudiendo ser la manifestacin sintomtica final de una variedad de trastornos del SNC distintos.

Hay una clara incidencia de un FACTOR ORGNICO en su etiologa, dada la alta asociacin con RM en un 75% y
con otras patologas orgnicas como epilepsia en un 25%.
En cuanto al componente GENTICO existe una concordancia entre gemelos monocigotos, donde hallaron que el
autismo afecta a un 3% de hnos de nios autistas, una incidencia 50 a 100 veces ms elevada que la poblacin
general.
Existe una asociacin con afecciones mdicas con fuerte componente gentico como ser: sindrome de Fragilidad del
cromosoma X, Esclerosis tuberosa, Fenilcetonuria y Neurofibromatosis, por lo que tambin estaramos evocando a
una ALTERACIN GENTICA.

En el caso de Martn, debemos destacar los APP que indican injuria enceflica por anoxia neonatal, a lo que se
agrega un retardo en la adquisicin de pautas neuromadurativas, de donde se infiere clnicamente un RM junto con la
epilepsia, lo que convierte a Martn en un paciente con un terreno patolgico importante.

Tambin se ha visto que los nios con autismo presentan una frecuencia incrementada de COMPLICACIONES PRE,
PERI Y NEONATALES.

Estudios NEUROANATOMICOS indican la presencia de anomalas en el cerebro emocional o lmbico y en el

cerebelo (importantes regiones para procesar la informacin del entorno, en especial el componente social).
Hallazgos encontrados en estudios de RMN sealan un defecto en la migracin neuronal antes del sexto mes de la
gestacin.
Algunos investigadores postulan que los sntomas del autismo se deben a una disfuncin del hemisferio izquierdo.

Las hiptesis NEUROQUIMICAS se centran en la funcin neurotransmisora, principalmente SEROTONINERGICA,

donde se ha documentado una HIPERSEROTONINEMIA en un 30 a 50% de los nios autistas, ignorndose su
relevancia actualmente.

Se postulan tambin a las INFECCIONES VIRALES CONGENITAS como: Rubela, Herpes Simple, CMV.

Estudios NEUROPSICOLGICOS han demostrado una deficiencia en procesar la informacin, donde se crea una
experiencia fragmentaria del mundo y un desapego de ste. Poseen una limitada percepcin y comprensin del
mundo, con una disminucin de la capacidad para entender pensamientos, emociones e intenciones de los dems
(teora de la mente) Este dficit es a la vez perceptivo dado que no atiende lo que percibe y ejecutivo (alteracin de la
s funciones ejecutivas) con una falla en la capacidad para organizar y planificar respuestas. Esto explica las acciones
repetitivas y restringidas como forma de evadir un entorno incomprensible para l.
La falta de teora de la mente, la alteracin de las funciones ejecutivas, la falta de coherencia central y la
desregulacin sensorial, no han de ser hiptesis excluyentes, siendo modelos complementarios que contribuyen a la
comprensin de la DISFUNCIN COGNITIVA DEL AUTISMO.

Debemos destacar tambin que la patologa propia del nio, provoca una dificultad en establecer un adecuado
VNCULO con su madre, ya que es un nio poco gratificante que no colma las expectativas, que requiere de mucha
atencin y un mayor esfuerzo. Por lo que nos preguntamos que tipo de vnculo se estableci entre Martn y su madre.
Si bien la historia no aporta datos sobre los vnculos tempranos, pensamos que posiblemente hayan habido

dificultades en el establecimiento de vnculos adecuados, dado que estos nios desde lactantes pueden resistirse a
las caricias y no mostrar intentos de aproximacin hacia los padres. Debiendo tener en cuenta que es nico hijo de
una madre que se encuentra sola, lo que implica an un mayor esfuerzo por esta madre. Por lo que nos preguntamos
qu apoyo tiene desde su familia u otros referentes. Tambin nos interesa saber cmo vivi esta madre el embarazo,
las fantasas con respecto al beb y cmo enfrent al nio real. Segn Winicott cmo se gest la preocupacin
materna primaria, el holding y handling, sabiendo que no fue planificado.
Sabemos que esta patologa requiere de una importante estimulacin y un tratamiento sostenido, por lo que
deberemos crear una alianza con esta madre y si es posible tambin con el padre.

PARACLINICA

El diagnstico es CLNICO basado en los criterios analizados, por lo que creemos es de fundamental importancia la
obtencin de un HC detallada. Sabemos que existen escalas complementarias para el diagnstico: escalas de
screening como el CHAT que realizan un diagnstico de riesgo.
Solicitaremos paraclnica en vistas a completar el diagnstico, tratamiento y para valorar asociaciones con otras
patologas. Dicha paraclnica se instaurar de forma paulatina, valorando oportunidad, tratando de no abrumar al
paciente y a los padres.
Es fundamental la COMUNICACIN CON OTROS TCNICOS, a fin de realizar una valoracin ms completa posible
y la coordinacin de las acciones.

Consulta con PEDIATRA, donde interesa realizar una valoracin clnica y paraclnica que incluya anamnesis detallada
del desarrollo, evaluacin mdica, exmen fsico completo y PERFIL TIROIDEO, sabiendo que asocian alteraciones
tiroideas frecuentemente.

Nos comunicaremos con NEUROPEDIATRA tratante, solicitando informacin sobre la evolucin y tratamiento de su
patologa neurolgica. Interesando investigar si el fenobarbital est en rango.

Interconsulta con ORL para evaluacin de la AGUDEZA AUDITIVA y realizacin de estudio de potenciales evocados.
Nos interesa descartar una HIPOACUSIA asociada que pudiera estar contribuyendo a agravar los problemas de
comunicacin.

Consulta con FONOAUDILOGA en vistas a la valoracin y tratamiento, en un nio que no ha desarrollado el

lenguaje sabiendo que es de BUEN PRONOSTICO LA ADQUISICIN DEL LENGUAJE ANTES DE LOS 6 AOS.

Interconsulta con PSICOMOTRICISTA para evaluacin psicomotriz y en vistas al tratamiento, sabiendo que estos
nios presentan frecuentemente INCOORDINACIN MOTORA, son TORPES. Donde lo ayudarn en la integracin
del esquema corporal y la exploracin del espacio.

En la evolucin consulta con PSICOLOGO, donde valoraremos la oportunidad de realizar TEST para valoracin del
NI, sabiendo que un CI DISMINUIDO es un elemento de MAL PRONOSTICO. Sabiendo que existen dificultades en
su realizacin.

Se valorar en la evolucin y en conjunto con pediatra la oportunidad de consulta con MDICO GENETISTA con el fin
de pesquizar posibles etiologas (estudio citogentico para detectar anomalas cromosmicas)

Eventualmente en la evolucin nos contactaremos con ASISTENTE SOCIAL con el fin de contactar a esta madre con
redes sociales de apoyo, sabiendo que es posible tramitar un apoyo por BPS (pensin).

TRATAMIENTO

El tratamiento ser multidisciplinario, coordinado por el PSIQUIATRA PEDIATRICO.

Habrn instancias de INTERCAMBIO con los integrantes del equipo en forma peridica.
La oportunidad de inclusin de cada tcnico nuevo tcnico ser analizada cuidadosamente de acuerdo a las
prioridades.
Ser instaurado de forma inmediata, dirigido al nio, la familia y el entorno.
El OBJETIVO ser favorecer un desarrollo social y comunicativo adaptado a diferentes contextos, otorgando as una
mayor autonoma. Ensear competencias adaptativas, entrenarlos en su funciones cognitivas y emocionales que
fomenten su flexibilidad. Ampliar intereses y competencias, sobre todo la adquisicin del LENGUAJE y reducir
sntomas conductuales inadecuados.
Por lo que creemos fundamental la ESCOLARIZACIN en Martn, intentando primero en una escuela normal y luego
en una escuela especializada.
Contactaremos con la PSICOMOTRICISTA, ya que en stos nios el trabajo corporal es fundamental y en busca de
otros modos de comunicacin.
Se realizarn entrevistas TERAPEUTICAS al nio, destinadas a promover al mximo el desarrollo cognitivo, social, y
del lenguaje, reducir las alteraciones comportamentales y lograr un mayor nivel de autonoma.
Se realizar PSICOEDUCACIN con la madre de Martn, destinadas a modificar el entorno, estimularlo y sostenerlo.
Se intentar incluir y responsabilizar al padre en dicho tratamiento.
Se valorar el estado de nimo de esta madre y eventualmente solicitaremos consulta con psiquiatra de adultos.
Debemos explicar la patologa de Martn en forma comprensible y aspectos relacionados a la evolucin, tratamiento y
pronstico.
Se realizar trabajo teraputico, apoyndoles en su funcin parental, ayudndoles a comprender las frustraciones y
angustias ante la problemtica del nio.
Los padres debern ser educados para ser cooterapeutas de manera que aprendan estrategias como tcnicas de
modificacin conductual, con el fin de suprimir conductas desadaptativas.
En conjunto con Asistente Social se investigarn REDES SOCIALES de apoyo, como contactarlo con padres cuyos
hijos presentan este tipo de patologa.

Por la severidad de las alteraciones conductuales y desorganizacin del comportamiento, iniciaremos tratamiento
FARMACOLGICO. Sabemos que actualmente la FDA recomienda el tratamiento con NEUROLPTICOS, como la
RISPERIDONA, para el tratamiento de los TGD, para el control de los sntomas conductuales (y para favorecer la
socializacin) (para la impulsividad, hiperactividad, mejora de la socializacin).
Comenzaremos con dosis bajas de 0,25 mg cada 12 horas que iremos aumentando.

EVOLUCIN

Con el tratamiento instaurado inmediatamente, la adhesin al tratamiento por el nio y la familia, pensamos que
tendr una mejor evolucin, sabiendo que es un trastorno incapacitante durante toda la vida ya que estos sujetos no
pueden llevar en la mayora de los casos una vida independiente.
Sin tratamiento presentar una evolucin desfavorable con agravacin y persistencia de su sintomatologa, como ser
un aumento de su aislamiento social.

PRONOSTICO

Como factores pronsticos NEGATIVOS encontramos la gravedad que presenta Martn dado que afecta mltiples
reas del desarrollo con ausencia de lenguaje y juego, no se encuentra escolarizado, el RM, flia monoparental con
abandono paterno, comorbilidad con epilepsia, todo lo que nos hace pensar que tendr un mal pronstico.
Se han determinado factores que predicen mejores resultados como el DESARROLLO DEL LENGUAJE ANTES DE
LOS 6 AOS DE EDAD, BUEN NIVEL DE FUNCIONEMIENTO INTELECTUAL.
En el caso de Martn encontramos como factores pronsticos POSITIVOS, la consulta y la oportunidad de iniciar un
tratamiento precoz.
Creemos que su pronstico se encuentra muy comprometido, ya que presenta mltiples factores pronsticos
negativos, por lo que debemos actuar de forma inmediata, para tratar de mejorar la situacin actual, para lograr una
mejor calidad de vida para el nio y su familia.

ENCARE BIPOLAR

Francisco
Fecha de nacimiento: 16 noviembre del 2002
Fecha de consulta: agosto del 2008
Edad: 5 aos 8 meses
Ncleo familiar integrado por el nio y su madre, de 34 aos empleada administrativa de estudio jurdico, con horario
extenso de trabajo. Lo cuida la abuela materna en ausencia de la madre. Padres separados en 2006. El nio ve al
padre cada 15 das.
Escolarizado en Jardn privado, cursando nivel 5.
MC: derivado por psicloga quien le realiz Psicodiagnstico a pedido del jardn. El pase dice: verbalizaciones
llamativas para un nio de 5 aos, tristeza y angustia.
De su historia longitudinal se destaca que es producto de 1. Gesta, BC y mal tolerada por angustia. Tom ISRS en el
primer trimestre de gestacin. Parto pretrmino leve. PRN 2530 g. Apgar 10/10
El nio migra con su madre y su padre a Canad por motivos laborales de la madre, desde abril a setiembre del
2003. A su regreso de Canad, la madre trabaja en una textil hasta que hace 1 ao comienza en el estudio jurdico. El
padre no trabajaba en esos momentos.
Siempre tuvo dificultades para conciliar el sueo hasta el momento actual. Necesita la presencia de la madre en su
cuarto o el colecho.
Escolarizado en marzo del 2004 presentando una muy difcil adaptacin. Las maestras sealaban que era un nio
aislado, solitario y triste, con pocos amigos.
En enero del 2006 ocurre la separacin bastante violenta de los padres. En mayo del 2006 la madre sufre accidente
de trnsito con traumatismo grave de columna que requiere internacin 15 das, luego cors y silla de ruedas por un
tiempo. Queda a cuidado del padre durante casi 2 meses. Comienza con alteraciones en el comportamiento en el

mbito escolar: agresivo, llora por cualquier cosa, tiene ataques de ira muy difciles de calmar, cuando algo no le sale,
tira todo y abandona. Se queja de aburrimiento y sus perodos de atencin son muy breves.
En el mbito familiar no obedece rdenes ni del padre ni de la madre, conductas de riesgo, se suelta de la mano
cuando cruza la calle, se tira en el piso fro para enfermarse.
A Familiares
Madre con IAE en la adolescencia. Hizo un segundo IAE 2 aos antes del nacimiento de Francisco. Estuvo internada
1 mes en Sanatorio Psiquitrico. Actualmente medicada con ISRS y Benzodiacepinas.
Padre tratado en su infancia por tics. Recibi haloperidol para ello. Es violento. Ha tenido problemas laborales por
este motivo. Primo por lnea paterna con TDAH tratado.
Al examen psiquitrico se presenta con mirada triste, hipommico, lento. Buen lenguaje, buen nivel. Dice soy un
bobo, no tengo nada de lo que quiero, hasta la perra se me fue no s para qu nac. Llora durante casi toda la
entrevista.
En el grfico de la casa dice:qu porquera, qued toda torcida parece que fuera a reventar

Estamos frente a un preescolar de 5 anos y 8 meses, sexo masculino, escolarizado, MSEC?, que integra NF
monoparental, APP de pretermino, AP de padres separados, varias situaciones vitales estresantes, AF cargados
patologa psiquitrica que consulta por un cuadro crnico, severo centrado en la esfera del humor con repercusiones
importantes que analizaremos.

Analisis semiolgico
En la esfera del humor, este nio presenta sntomas de humor en menos dado por: verbalizaciones de tristeza y
angustia segn la psicloga, llora por cualquier cosa, aburrimiento, periodos de atencin breves, conductas de riesgo
como soltarse de la mano y tirarse al piso. Deberiamos indagar mas en profunidad el significado que tienen estas
conductas para el nio, su relacin con el peligro o la muerte y su irreversibilidad, sus fantasias al respecto, y
desencadenantes. Tambien es importante saber su tiempo de evolucin. De comprobar que estas conductas se
relacionan con la idea de muerte, agrega gravedad al cuadro. El soltarse de la mano podra corresponder a
impulsividad que definimos como el actuar sin mediar pensamiento ni medir consecuencias. El tirarse al piso como
una forma de agresin dirigido a si mismo. Destacamos que durante la entrevista se muestra triste, llora, esta
hipomimico y lento. Tambien tiene verbalizaciones de minusvala como cuando dice que soy un bobo, no tengo nada
de lo que quiero, hasta la perra se me fue, no se para que naci. Subrayamos el significado que le da a su grafico
cuando dibuja una casa que es una porquera, quedo toda torcida, parece que fuera a reventar. Esta
sintomatologa comienza a hacerse mas evidente desde la escolarizacin, por eso decimos que es crnica. Grave.
En cuanto a los sntomas ansiosos presenta un insomnio de conciliacin que definimos como la dificultad en conciliar
el sueno mayor de 30 minutos, dificultad para separarse de sus figuras vinculares primarias en el momento del sueno
presentando colecho lo cual decimos que no es adecuado para este nio, y dificultad en la adaptacin escolar.
En cuanto a lo comportamental en el mbito escolar es agresivo que definimos como el todo comportamiento
violento que tenga intencin de herir o lesionar (Baron), conducta violenta que puede ser fsica o verbal, dirigida
contra personas, animales, objetos, o si mismo, desadaptativa, ataques de ira que podramos clasificar como
caprichos (que ceden despus de otorgarle al nio lo deseado) o rabietas (que no ceden), y una baja tolerancia a la
frustracin. No obedece ordenes de sus padres en el mbito familiar. Toda esta sintomatologa comportamental
comienza hace aproximadamente 2 anos despus de los varios estresores analizados a continuacin, por lo tanto
decimos son crnicos y de leve a moderada intensidad.
En cuanto a las conductas basales presenta alteraciones del sueno que analizamos anteriormente, destacamos que
estas son descritas como crnicas.
De lo acadmico, destacamos la escolarizacin temprana a los 2 anos, la difcil adaptacin de este nio y que en el
mbito escolar era un nio con dificultades para vincularse con pares.
Del grafico de la entrevista destacamos que dibuja una casa.
De la dinmica familiar destacamos desavenencias de pareja resultando en separacin. Tambien nos interesara
indagar mas sobre el vinculo madre hijo, ya que es una madre con antecedentes de patologa psiquitrica y que
cumple un extenso horario laboral y el nio queda a cargo de su abuela.

De la HL es importante subrayar los multiples eventos vitales estresantes intensos que ha vivido este nio desde muy
temprana edad y en un periodo de tiempo corto. Destacamos que el embarazo de este nio fue mal tolerado por
angustia materna, tratamiento con ISRS durante el primer trimestre lo cual no es recomendado, resultando en un
parto pretermino leve. Destacamos un evento vital estresante temprano que requiere un ajuste en todos los
integrantes de este nucleo como lo es emigrar a otro pas, la madre como sosten econmico nico de la familia en
ese momento y cambios de trabajo, y despus el retorno hacia su pas de origen. A los 3 anos sufre la separacin de
sus padres que fue descrita como violenta y seguidamente su madre sufre accidente de transito grave que causa una
ausencia del hogar y una amenaza de perdida. Esta situacin implica un cambio de cuidador durante 2 meses.
De los AF son cargados desde el punto de vista psiquitrico. De la madre subrayamos que tiene dos IAEs previos,
una internacin por razones de patologa mental y esta en tratamiento por ISRS y BZD. Por lnea paterna
destacamos trastorno de tics diagnosticado en la infancia, tratado con haloperidol, violencia que causa problemas
laborales. Tambien tiene un primo con TDAH.
Analisis semiolgico
Sindrome depresivo
Elementos de sindrome comportamental
Elementos de sndrome ansioso

Diagnostico Positivo
Siguiendo al esquema multiaxial de DSMIV, por estar frente a un preescolar que presenta
Eje I: Distimia
Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto
u observado por los dems, durante al menos 1 ao.
En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao.
Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. prdida o aumento de apetito
2. insomnio o hipersomnia
3. falta de energa o fatiga
4. baja autoestima
5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. sentimientos de desesperanza
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y
adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor
crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los
criterios para el trastorno ciclotmco.
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
de la actividad del individuo.
Inicio temprano
TDM de indagar mas profundamente sobre las conductas de riesgo y si estas realmente corresponden a ideas de
muerte. (Por ende, una Depresion Doble.)
Ansiedad ante la separacin de sus figuras vinculares que no sabemos si configura un trastorno.
Sindrome conductual que no configura un trastorno.
Eje II: Inferimos clnicamente buen nivel intelectual.

Eje III: APP prematuro leve

Eje IV: Problemas relacionados al nucleo primario de apoyo: desavenencias de pareja, regular pero escaso contacto
paterno, madre patologa psiquitrica IAE, padre tics y violento, primo TDAH. Mudanzas
Problemas relativos a la enseanza: difcil adaptacin escolar.
Eje V: Funcion globalmente descendida.
Diagnostico diferencial
Trastorno bipolar que comienza con sntomas de humor en menos.
Diagnostico dinamicogenetico
Destacamos que el desarrollo de este nio es epigenetico, es decir toda organizacin progresiva somatica o
conductual del individuo, la cual constituye una construccion dependiente a la vez del programa gentico y del
material e informacin puestos a su disposicin por el ambiente. En la etiopatogenia de los trastornos afectivos se
han implicado factores tanto biolgicos (genticos, bioqumicos, neuroendocrinos) como psicosociales (sucesos
vitales, indefensin aprendida, factores cognitivo conductuales.)
Dentro de las causas biolgicas encontramos
Estudios familiares y genticos. Los estudios sobre la incidencia de psicopatologa en la descendencia de adultos
con trastorno del estado de anicmo o en familiares adultos de nios con esos trastornos hallaron que la patologa es
mas frecuente que en las familias que no los padecen. En el caso de Francisco, hay que indagar mas profundamente
sobre el diagnostico materno, pero por los datos de la historia (IAE, tratamiento con ISRS) nos orienta a que esta
podra tener un trastorno del estado de animo. Tambien es importante subrayar los antecedentes por el lado paterno.
Las tasas de concordancia para gemelos monocigotos adultos son 2 a 5 veces mas elevados que para los dicigotos.
Entre los factores biolgicos, las hiptesis bioqumicas sobre las alteraciones en diversos neurotransmisores
monoaminergicos, principalmente serotonina y noradrenalina han sido apoyadas por diversas investigaciones. Las
investigaciones se han focalizado no solo sobre los neurotransmisores sino sobre el estado de sus receptores.
Hipotesis de la deficiencia serotoninergica.
Hipotesis de los cambios adaptativos en los receptores serotoninergicos pre y post sinpticos y en los mecanismos
de transduccin. Esta nueva teora en consonancia con la hiptesis de la deficiencia, sugiere que en la depresin el
agotamiento de los neurotransmisores monoaminergicos inducira una regulacin compensatoria en el numero y/o la
funcionalidad de sus receptores.
El impacto de la depresin de un progenitor sobre su descendencia es complejo. La depresin reduce el nivel de
actividad, el inters, la energa, la autoestima y la capacidad de proporcionar retroalimentacin positiva e incrementa
la irritabilidad y ansiedad, por lo cual induce diversos problemas en la descendencia. Establecer limites a los hijos
requiere energa. Es probable que un padre irritable reaccione con hostilidad y negativismo ante una transgresin
menor del nio y luego se sienta culpable e ignore la conducta. Los intentos por regular la conducta del nio se
caracterizan mas por la coercin que por la negociacin.
Otras vas que generan psicopatologa en los hijos de padres depresivos son las elevadas tasas de discordia marital,
otros estresantes familiares y falta de sistemas de apoyo debido a los problemas sociales del progenitor deprimido.
De la dinmica familiar destacamos varios factores que contribuyen al estado de animo de este nio
-Apego, escasas redes de apoyo social, madre horario extenso de trabajo, separacin violenta de padres, padre cada
15 dias, angustia materna durante embarazo, ISRS, preocupacin maternal primaria?, estado de animo de la madre
en primera relacin madre hijo, emigracin, dificultada para separarse, amenaza de perdida materna, cambio de
cuidador, baja tolerancia a la frustracin, padre violento vinculo?, percepcin de no ser querido, no visin de futuro?,
simbolizacin/significado de una casa que va a reventar habla de la importancia de los conflictos que desbordan al
nio dentro de este nucleo familiar.

Paraclinica
Consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo.
Consulta con asistente social para conectar con redes sociales de apoyo.
Se solicitara informe a la maestra para valorar relacionamiento con pares y figuras de autoridad.

Tratamiento
De confirmar las conductas de riesgo como equivalentes suicidas, corresponde a una urgencia psiquitrica y nuestro
primer gesto teraputico ser la internacin en sala de pediatra con acompanate a permanencia.
Debe ser instaurada pronta e intensamente, dirigido al nio, su familia y su entorno.
Se realizaran entrevistas de juego con este nio para que pueda tomar objetos y fenmenos de la realidad externa y
los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas.
Se coordinaran entrevistas con los padres de Francisco destinados a explicarles la patologa en forma comprensible y
aspectos relacionados con el tratamiento, evolucin y pronostico.
Se realizara un trabajo teraputico, apoyndoles en su funcin parental y ayudndoles a comprender frustraciones y
angustia ante la problemtica del nino. Trabajar el vinculo, fomentar la autonoma de este nio.
Se tratara de establecer el estado de animo de esta madre, y eventualmente de ser necesario se solicitara consulta
con psiquiatra de adultos.
Se valoraran los riesgos (viraje a mania, ideacin suicida) y beneficios de instaurar tratamiento farmacolgico con
ISRS del tipo de la Fluvoxamina a dosis iniciales de 25/mg dia v/o.
Evolucion
Con el tratamiento instaurado de forma precoz e intensa y la adhesin al mismo por el nino y su familia, planteamos
una evolucin mas favorable.
Sin tratamiento, la evolucin es desfavorable con persistencia y agravacin de la sintomatologa, IAE, trastorno por
consumo de sustancias.
Evolucion y pronostico
FP+ impresiona buen medio, buen NI
FP- consulta tardia

ENCARE IAE

Romina, 14 anos, procedente de Cerro. MSEC aceptable. Integra NF con madre y hermana de 16 anos. Sus padres
estn separados desde hace 3 meses.
Existe una denuncia policial por parte de su madre luego de que la adolescente relata abuso sexual de larga data por
parte de su padre. Desde ese momento, Romina no tiene contacto con su padre. La adolescente cursa 3er ano de
liceo con rendimiento aceptable. Es promovida con 10 de 2ndo a 3ero.
MC: Ingesta de 3 comprimidos de clonazepam que se encontraban en la mesa de luz de su madre quien los utilizaba
sin indicacin medica.
El dia previo a la consulta en Emergencia luego de discusin con su madre quien verbaliza por culpa tuya estamos
asi, presenta una crisis, patea la puerta, rompe un jarron y toma los comprimidos. Sale de la casa y se va a lo de
una amiga desde donde comunican a la madre que Romina se durmi y no la pueden despertar. Ideas suicidas en
los ltimos 3 meses, pens en cortarse las venas y tomarse pastillas.
No IAES previos.
Tiene miedo de que el papa la venga a buscar por haber denunciado. No logra dormir. Pesadillas reiteradas.
Estando en clase y en la casa presenta recuerdos, imgenes que invaden su pensamiento de las situaciones de
abuso vividas con su papa.
Se encuentra muy triste, llanto fcil, decaimiento. Refiere querer estar todo el dia acostada desde hace 3 meses,
momento en que su papa le comunica solamente a ella que tiene otra pareja y se va de casa. Ese dia Romina decide
comunicarle a su mama la situacin de abuso que ocurre desde hace 2 anos. La madre refiere con mi marido, no
tenamos prcticamente relacin y nos pelebamos mucho, cuando discutamos yo dorma en la cama de Romina, y
le deca a Romina que durmiera en la cama grande.
AF: Abuelo materno alcoholista, padre violento con violencia fsica hacia su madre.

Ex psiquitrico: Adolescente vestida acorde a sexo y edad, actitud colaboradora, se angustia en varias oportunidades
durante la entrevista al abordar tematica relacionada con el abuso y conflictiva familiar. Lenguaje rico. Se infiere muy
buen NI. Del relato destacamos que cuenta en forma clara y detallada situaciones de abuso sexual crnica por parte
de su padre. Refiere que tenia miedo de contarlo no pens que iba a dejar de ver a mi papa. Tengo miedo, pero
lo extrao.
Madre refiere que acompanara a su hija a lo largo de la internacin, confa en el relato de la adolescente pero se
muestra fria y distante con ella.
Estamos frente a una adolescente de 14 anos, sexo femenino, que cursa 3er ano de liceo, con AP victima de abuso
sexual crnico AF abuelo alcoholista y padre violento, integra NF con madre y hermana, abandono paterno reciente,
disfuncin y violencia intrafamiliar, que consulta por un primer Intento de Autoeliminacion.
Destacamos que es un cuadro grave que constituye una Emergencia Psiquiatrica, por lo que nuestro primer gesto
teraputico ser la Internacion. Este IAE se presenta en el contexto de sintomatologa del humor que pasaremos a
analizar.
Analisis semiolgico
Comenzaremos analizando el episodio actual por su JERARQUIA, GRAVEDAD, y URGENCIA de intervencin.
Estamos frente a una adolescente que realiza un IAE, el cual definimos como el comportamiento autoagresivo que
evoca la voluntad o deseo conciente y deliberado de darse muerte, entendiendo al IAE como el fracaso del suicidio.
Actualmente se utiliza el termino parasuicidio definido por la OMS como el acto suicida que no finaliza en la muerte,
que sin la intervencin causara un dao autoinflingido, deliberado y voluntario cuyo fin es a travs de consecuencias
reales o supuestas llevar a cabo cambios que el sujeto desea (intencionalidad de cambio a travs de este acto.)
Pasaremos a analizar las caractersticas del intento.
En cuanto al METODO, Romina ingiri 3 comprimidos de psicofrmacos ansiolticos a los cuales accedi fcilmente
por estar al alcance. Desconocemos si dejo REMANENTE. Destacamos que estos frmacos pertenecen a su madre
y que la misma las utiliza sin control medico. Sabemos que se trata del mtodo mas comn en adolescentes del sexo
femenino, siendo otros mtodos como armas de fuego mas frecuentes en el sexo masculino.
Respecto a la MOTIVACION, sabemos que el motivo APARENTE es diferente que el REAL, ya que habitualmente el
motivo es siempre MULTIFACTORIAL y POLIDETERMINADO. El motivo aparente o desencadenante en este caso
seria la discusin con su madre quien responsabiliza a la joven por la situacin de disfuncin familiar y aparece la
idea de CULPA. Esto precipita una crisis con heteroagresividad de hecho contra objetos como el jarron y la puerta e
impulsividad que definimos como el actuar sin mediar pensamiento como cuando toma los comprimidos y se va de su
casa a lo de una amiga. El motivo real lo investigaremos mas en profundidad en las sucesivas entrevistas, pero
parecera que esta relacionado con la sintomatologa del humor, de la esfera ansiosa, de la disfuncin familiar y la
situacin de abuso sexual crnico que vive esta paciente.
En cuanto a la PLANIFICACION, Romina verbaliza haber pensado previamente en cortarse y tomar pastillas,
ideas que tienen 3 meses de evolucin.
El IAE de tipo impulsivo es comnmente visto en adolescentes, donde se manifiesta una forma de escapar de una
forma de vida que le es intolerable, por lo que buscan modificar algo en su entorno.
Destacamos la importancia de conocer la idea que tiene Romina respecto a la MUERTE, asi como las posibles
consecuencias de su conducta: si sabe que la ingesta de dichos frmacos podra haberla lesionado y/o matado y
cuales son sus pensamientos respecto a esto.
Respecto a la PRECAUCION, destacamos que Romina concurre a la casa de su amiga sin informar sobre la ingesta
de frmacos y desconocemos si dejo remanente. Es decir, esto podra dar cuenta de cierta precaucion para no ser
descubierta, sin embargo deberiamos indagar mas en profunidad en sucesivas entrevistas, sabiendo que esto es de
mayor gravedad en el contexto de un IAE.
No tenemos elementos que nos orienten a la RECTIFICACION por parte de nuestra paciente. Esto ser importante
lograr durante la internacin de Romina (crear un pacto, que la paciente de cuenta de sus acciones y asegurar de
que no vuelva a suceder) y en sucesivas entrevistas.
Este intento no constituye una RECIDIVA, ya que no existen antecedentes de IAES previos por lo que decimos
constituye un PRIMER INTENTO. Es importante tener presente que la recidiva en el primer ano es de 30 a 40
porciento.

Con respecto a la REPERCUSION decimos que Romina presento una alteracin importante de la conciencia, ya que
posterior a la ingesta se duerme y no la logran despertar. Nos pondremos en contacto con el equipo peditrico
respecto a las posibles repercusiones organicas de la ingesta de clonazepam.
Destacamos desde ya que mas alla del mtodo utilizado, su letalidad y posibles consecuencias organicas, el intento
es hecho GRAVE de por si.
Todo esto ocurre en una adolescente con sintomatologa ansioso depresiva desde hace aproximadamente 3 meses.
En cuanto al humor, presenta elementos de humor en menos como ideacin suicida, tristeza, llanto fcil, decaimiento,
clinofilia, y Romina se angustia durante la entrevista. Destacamos que la misma sintomatologa se presenta desde
hace 3 meses a partir del momento en que Romina da cuenta del abuso y el padre abandona el nucleo familiar.
En la esfera ansiosa presenta miedo a las represalias por haber denunciado la situacin de abuso sexual crnica,
insomnio, pesadillas o sueos de angustia que indagaremos si son sobre tematica del abuso, y reexperimentacion del
acontecimiento traumatico que definimos como un evento fuera del rango normal de la experiencia (Osofsky).
Durante la entrevista verbaliza que tiene miedo.
Definimos ansiedad como la sensacin de peligro inminente, intranquilidad emocional asociada con la anticipacin de
un peligro ya sea externo como interno, siendo la angustia su manifestacin somatica. Destacamos que la ansiedad
asi como los miedos son fenmenos normales, esperables en el curso del desarrollo, que adquieren carcter
patolgico cuando se presentan como fenmenos DESADAPATIVOS, EXAGERADOS, y DISCONCORDANTES al
peligro real, a la edad y nivel de desarrollo, o se presenta en forma permanente interponindose con el
funcionamiento adecuado del individuo.
En cuanto a las REPERCUSIONES del cuadro en las distintas areas de actividad, destacamos:
A nivel liceal, Romina actualmente tiene un rendimiento aceptable. Interesaria indagar mas sobre este aspecto, ya
que fue promovida con 10 anos anteriores. Nos pondremos en contacto con la institucin para saber si existe un
descenso en su rendimiento fruto de la sintomatologa ansioso depresiva de Romina.
En cuanto a la dinmica familiar, subrayamos una disfuncin severa con un monto de violencia intrafamiliar
importante. En primer lugar, sealamos que la adolescente es victima de abuso sexual crnico intrafamiliar por parte
de su padre lo que catalogamos como un acontecimiento traumatico. Es importante dar cuenta lo que significo para
Romina revelar esto a su madre luego de 2 anos, lo que tuvo repercusiones a nivel de todo el nucleo familiar.
Agregamos que existe una denuncia policial (intervencin de la Justicia), una revelacin de un secreto por parte de
su padre (infidelidad, nueva pareja), luego de la cual hay un abandono paterno no pens que lo iba a dejar de ver y
lo extrao y sentimientos de ambivalencia por parte de Romina respecto al desenlace. La madre de Romina relata
que existen desavencias de pareja importantes (interesa saber si Romina fue testigo de las disputas y violencia), es
victima de violencia fsica por parte de su esposo y relata que como consecuencia se generaba una situacin
frecuente donde se desdibujan los roles y Romina es obligada a dormir en el lugar de su madre (situacin que
asumimos que la expone al abuso.)
En cuanto al vinculo con su madre, destacamos que la misma oficio de confidente y luego discute con su hija y
verbaliza que Romina es culpable de la problemtica familiar. Subrayamos la desproteccin de esta adolescente. Es
importante notar que muestra una actitud poco afectuosa con su hija durante la entrevista.
Como AF destacamos un abuelo alcoholista y un padre violento.
Agrupacion sindromatica
Sindrome ansioso depresivo dado por elementos de humor en menos descritos anteriormente y sntomas de la esfera
ansiosa descritos anteriormente.
Diagnostico positivo
Siguiendo el esquema de evaluacin del DSM IV, establecemos los siguientes diagnosticos:
Estamos frente a una adolescente que realiza un IAE, que si bien no es una categora diagnostica lo establecemos
en el Eje I porque requiere atencin clnica y centra el motivo de consulta; el cual forma parte de un sndrome
depresivo ya descrito caracterizado por un estado de animo triste, ideacin e intencin suicida, llanto fcil,
decaimiento, clinofilia, y un monto importante de angustia, que ha repercutido en distintas areas, de 3 meses de
evolucin, por lo que hacemos diagnostico de EPISODIO DEPRESIVO MAYOR.
Por presentar un sndrome ansioso vinculado a un acontecimiento traumatico cronico con reexperimentacion,
investigaremos en futuras entrevistas para realizar el diagnostico de TRASTORNO POR ESTRS
POSTRAUMATICO. Resta indagar sobre la evitacin y el arousal y el tiempo de evolucin de la sintomatologa
ansiosa.

Eje II: Se infiere clnicamente buen nivel intelectual, lenguaje rico en la entrevista, promovida con 10, rendimiento
acadmico aceptable actualmente.
Eje III: Valoraremos repercusiones del evento actual con respecto a posibles secuelas organicas a largo plazo.
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: abuso sexual crnico, disfuncin familiar, desavenencias de
pareja, abandono paterno, padre violento, violencia domestica, vinculo con su madre.
ASI es segn Kempe, la implicacin de nios y adolescentes dependientes e inmaduros en cuanto a su desarrollo, en
actividades sexuales que no comprenden plenamente y para las cuales son incapaces de dar un consentimiento
vlido; o que violan los tabes sociales o los papeles familiares.
Diagnostico diferencial
Debemos descartar la posibilidad de ser el debut de un TRASTORNO BIPOLAR, sabiendo que un 30 porciento
aproximadamente de los nios y adolescentes con diagnostico de depresin lo presentan en la evolucin, debiendo
estar atentos en el tratamiento a la reaccin frente a los ISRS que pueden llevar al viraje maniaco. Tambien es de
destacar la ausencia de AF de trastorno bipolar en esta paciente.
DDG
Debemos analizar las causas y el proceso que ha llevado a Romina hasta este acto, el IAE.
En primer lugar, interesara indagar si Romina ha tenido menarca, la cual marca el comienzo de la pubertad.
Debemos destacar a la adolescencia como una etapa de transicin, generadora de cambios tanto hormonales,
corporales, cognitivos y emocionales, en donde la mirada de los otros juega un rol fundamental en la bsqueda de
una identidad. Supone un reajuste del sujeto y cambios que pueden verse como la perdida del cuerpo infantil, de las
figuras idealizadas, pudiendo constituir un periodo de crisis (de identidad, de sexualidad, y de autoridad.) En la
adolescencia segn Piaget existen cambios cognitivos que permiten el acceso al periodo hipottico deductivo que le
permite la modificacin de la idea de vida y muerte. Es frecuente la manipulacin de ideas sobre la muerte, la
tematica depresiva, y la impulsividad que forman parte del proceso de readaptacin en esta etapa del desarrollo. Por
todo esto, la adolescencia se considera un momento de vunerabilidad para el IAE. En el caso de Romina decimos
que llega a esta etapa frgil y vunerable con un episodio depresivo.
En segundo lugar, destacamos que Romina es una adolescente cursando un episodio depresivo mayor en cuyo
desarrollo intervienen factores genticos, biolgicos y ambientales.
Dentro de los factores genticos, existe una predisposicin gentica, teniendo los hijos de padres deprimidos 3 veces
mayor posibilidad de presentarlo. Tambien presentan tasas familiares de depresin, alcoholismo, trastorno de
ansiedad en familiares de primer y segundo grado. Destacamos que Romina tiene un abuelo alcoholista, un padre
con conductas violentas y una madre que utiliza ansiolticos. Desconocemos si estos familiares presentan
psicopatologa.
Entre los factores biolgicos se destacan la alteracin de neurotransmisores como serotonina y noradrenalina,
habiendo un dficit en la concentracin de las mismas en las terminales sinpticas del SNC. Tambien se presentan
alteraciones del eje hipotalmico hipofisario con alteraciones del cortisol, hormona del crecimiento y hormona tiroidea.
Entre los factores ambientales destacamos la conflictiva familiar intensa en la cual esta inmersa esta adolescente.
En cuanto a la situacin de abuso sexual crnico existen varios modelos que intentan explicar esta dinmica
compleja.
El model psicolgico-psiquiatrico encuentra en las caractersticas psicolgicas y psicopatolgicas de los agresores el
principal factor para explicar el comportamiento abusivo. Plantea que hay determinadas caractersticas del agresor
que podran propiciar el abuso tales como: depresin, ansiedad, baja autoestima, alto grado de impulsividad, dficit
en las estrategias de enfrentamiento a los problemas, carencia de capacidad emptica y caractersticas particulares
de la historia personal de crianza de estos sujetos.
Tambien existe el modelo sociolgico que considera que el problema tiene un origen social, econmico y cultural,
resaltando la importancia de variables como: nivel socio econmico, estado civil, situacin laboral.
Otro de los modelos es el que se centra en la vunerabilidad del nio que trata de investigar acerca de las
caractersticas de la infancia y de los nios en particular que los coloquen en situaciones de riesgo frente a la
aparicin y cronicidad de situaciones de abuso.
Finalmente, el modelo ecolgico comprende al abuso como un producto final de una disfuncin fundamental en un
complejo ecosistema con numerosas variables interactuando. Desde esta perspectiva el ASI seria resultado de la

interaccion entre las caractersticas del nio, del agresor, del entorno social y familiar, tomando en cuenta la
presencia de factores de riesgo asi como la ausencia de factores de proteccin en los mismos niveles planteados.
Debemos destacar que la conducta suicida generalmente se asocia a un trastorno psiquitrico como un trastorno del
estado de animo, abuso de sustancias, trastorno del comportamiento, disocial, esquizofrenia, y trastorno limite de
personalidad. En el caso de Romina se destaca un EDM de base, lo que aumenta considerablemente el riesgo de
suicidio. El suicidio es la segunda causa de muerte en los sujetos jvenes, con una elevacin al comienzo de la
pubertad.
Transmision intergeneracional de la violencia. Destacamos que el abuelo materno era alcoholista, no sabemos si
tambien exista violencia en ese nucleo.

Paraclinica
Si bien el diagnostico es clnico, solicitaremos paraclinica en vistas al tratamiento y para completar la valoracin.
Consulta con pediatra para valoracin de posibles consecuencias organicas. Sabemos que la gravedad organica no
siempre coincide con la gravedad psiquitrica. Perfil tiroideo para descartar alteraciones tiroideas que puedan causar
sintomatologa del humor. Sera necesario paraclinica para descartar ETS Beta hcg, VIH, VDRL, Hepatitis B y C,
exudados.
Valoraremos la necesidad y oportunidad para consulta con psiquiatra de adultos para esta madre (victima de violencia
domestica, ingiere benzodiacepinas sin indicacin medica, nos preguntamos si las utiliza porque presenta
sintomatologa ansiosa depresiva.)
Informe de profesores a fin de evaluar rendimiento, comportamiento, y relacionamiento con pares y figuras de
autoridad.
Asistente social para conectar a esta familia con redes sociales de apoyo.
En cuanto al ASI:
Estara a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por Pediatra, Medico Legista, Asistente Social y Psiquiatra
Peditrico.
Medico Legista quien estar a cargo de valorar las lesiones, tipificar las mismas, evaluar el mecanismo
etiopatogenico que provocaron las lesiones, si es que existen en nuestra paciente.
Tratamiento
Estamos frente a una EMERGENCIA PSIQUIATRICA por lo que el primer gesto diagnostico teraputico ser la
internacin de Romina en sala de pediatra, con el fin de brindarle proteccin, apartarla de su entorno
(descontextualizarlo y protegerlo del ambiente de abuso), generar un vinculo de confianza, evaluacin sociofamiliar,
evitar recidivas, identificar factores de riesgo y factores protectores, determinar el riesgo futuro y planificar una
estrategia teraputica.
Se internara en sala de pediatra con acompaante a permanencia.
El tratamiento ser multimodal, que incluya entrevista diagnostico teraputicas con Romina y su familia,
farmacolgico e intervenciones psicosociales pertinentes.
El tratamiento estar a cargo de Psiquiatra Pediatrico, dirigido a Romina, su familia y su entorno. Se conformara un
equipo interdisciplinario integrado por Pediatra, Medico Legista, Asistente Social y Psiquiatra Pediatrico.
Valoraremos los riesgos y los beneficios de realizar un informe al juez, evitando la revictimizacion de Romina.
Desculpabilizar.
Se realizaran entrevistas teraputicas a Romina, destinadas a reducir su sintomatologa ansiosodepresiva.
Se le otorgara a Romina un espacio de escucha tratando de lograr una buena alianza teraputica, permitindole a la
adolescente que exprese su sentimientos. Consideramos la interaccion fundamental para generar un vinculo con
Romina y lograr la continuidad del tratamiento. Sera indispensable encontrarle un sentido al gesto suicida para evitar
la recidiva. Trabajaremos con Romina la capacidad de afrontamiento y la resolucin de problemas.
Se realizaran entrevistas a la madre de Romina, destinadas a modificar el entorno, destacando la importancia de
dicho aspecto. Se le explicara el trastorno en forma comprensible y aspectos relacionados al tratamiento, evolucin y
pronostico, haciendo nfasis en la gravedad del hecho. Se le ayudara a comprender la angustia y frustraciones

frente a la problemtica de su hija. Se trabajara sobre el vinculo de Romina con su madre y la importancia que la
funcin protectora.
Tambien ser importante indagar sobre la existencia de una situacin de abuso en la hermana de Romina.
Insistir sobre el interrupcin de la transmisin transgeneracional de violencia en este nucleo familiar.
Se estar atento al estado de animo de esta mama.
Dada la sintomatologa y repercusiones creemos adecuado iniciar tratamiento farmacolgico con antidepresivos del
grupo de los ISRS que en diferentes estudios han demostrado eficacia, pocos efectos adversos, buena tolerancia y
seguridad. Deberemos estar atentos al viraje del humor hacia la mania o hipomana e ideacin suicida. Se iniciara
con Fluvoxamina (utilizado para tratar tanto la Depresion como TEPT) a 25 mg/dia v/o administrado a la hora de
dormir y se monitoreara de cerca a la paciente.
Dadas las alteraciones del sueno, consideramos fundamental realizar un tratamiento del mismo ya que es importante
un sueno reparador, por lo que se beneficiara de un tratamiento farmacolgico que iniciaremos con benzodiacepinas
de accin intermedia como el Alprazolam 0.5 mg/dia en la noche. Estaremos atentos a los posibles efectos
secundarios como somnolencia y falta de concentracin.
Es importante que estos frmacos estn fuera de alcance de Romina y que la administracin de las mismas este a
cargo de su madre.
Evolucion
Con el tratamiento instaurado, la adhesin al mismo, y apoyo familiar, pensamos tenga una buena evolucin.
Debemos recordar el aumento del porcentaje de recidiva del IAE en el primer ano es de 30 a 40 porciento. En cuanto
al EDM, la mayora van a la remisin completa, un 20 porciento a remisin parcial, y un 5 a 10 porciento presentan un
curso crnico.
Sin tratamiento puede evolucionar a un suicidio, TDM, puede ser el inicio de un Trastorno Bipolar, abuso de
sustancias , trastorno de personalidad del tipo B, alteracin del desarrollo psicosexual.
Pronostico
FP+ buen nivel intelectual
FP-disfuncion familiar, comorbilidad sintomatologa ansiosodepresiva
Resumen final
ENCARE SUICIDIO
INTENTO DE AUTOELIMINACIN

Mara tiene 13 aos, es procedente de Pando, cursa segundo ao liceal con rendimiento descendido. Integra ncleo
familiar constituido por su madre de 29 aos, empleada, hermano por lnea materna de 7 aos y hermana de 8
meses, el esposo de la madre, 30 aos, pintor. No conoce al padre.
Consulta en emergencia del CHPR en el da de hoy, trada por su madre por presentar somnolencia marcada, marcha
atxica. Es evaluada por pediatra a quien la paciente verbaliza la ingesta de benzodiacepinas en forma voluntaria
hace dos das (2 comprimidos de bromazepam), lo que reitera hoy "porque no me hicieron nada" ingiriendo
nuevamente 8 comprimidos de Bromazepam, 4 de perifar y algunos de algo que no recuerda, dejando remanente.
Verbaliza "quera dormir""desaparecer", luego de una discusin con su madre porque se entera que la paciente tenia
un novio de 20 aos y le prohbe mantener contacto con el mismo. No lo haba pensado previamente. Ya en el
momento del primer contacto con el pediatra manifiesta que no sabe le pas y acepta que no lo volvera a hacer.

Mara present una etapa escolar sin alteraciones, con buen rendimiento e integracin social, sin alteraciones de
conducta. La describen como muy responsable en su rendimiento, siempre pendiente de la vida de la familia que no
le corresponde por su edad, con miedo a estar sola, a la oscuridad. Pendiente de la salud de su madre quien
presenta HTA durante su ltimo embarazo. Mara es muy colaboradora en la crianza de su hno de 7 aos.

Segn el relato materno, al comenzar el liceo comienza a ser ms contestadora, a llevar la contra. Cursa primer ao
llevndose una previa a febrero. Con cambios de humor frente a cualquier situacin. Transgrediendo lmites que su
madre intenta ponerle. En los ltimos das la madre la nota algo triste, quejndose de que no la quieren, con
sentimientos de soledad. No quiere estudiar, se aburre en el liceo.

En estos ltimos meses presenta despertares durante la noche. Se alimenta bien.

De su historia longitudinal se destaca embarazo producto de una relacin ocasional, no deseado, aceptado. La madre
verbaliza que se senta muy angustiada, tuvo apoyo de sus padres en la crianza de Mara hasta los 6 aos,
momento en el cual forma una nueva pareja. Menarca a los 12 aos.
Sin antecedentes personales a destacar.

De los antecedentes familiares su madre se describe como siempre pendiente de la salud de sus hijos, con miedo a
que les pase algo. Abuela materna depresiva y ansiosa en tto.

Estamos frente a una adolescente de 13 aos, de sexo femenino, procedente de Pando que cursa Segundo ao de
liceal, con bajo rendimiento. AP de ausencia paterna, madre con sintomatologa ansiosa y AF de abuela depresiva y
ansiosa en tratamiento.
Integra un ncleo familiar constituido por su madre de 29 aos, empleada, su padrastro de 30 aos pintor, hermano
de 7 aos y hermana de 8 meses.

Mara es trada por su madre a la emergencia del CHPR en el da de hoy por una INTENTO DE AUTOELIMINACIN,
cuadro GRAVE que constituye una EMERGENCIA PSIQUIATRICA, por lo que nuestro primer gesto teraputico es la
INTERNACIN. Este IAE se presenta en el contexto de sintomatologa del humor que pasaremos a analizar.

ANLISIS SEMIOLGICO:

Comenzaremos analizando el episodio actual por su JERARQUA, GRAVEDAD y URGENCIA de intervencin.

Estamos frente a una adolescente que realiza un IAE, el cual definimos como el comportamiento autoagresivo que
evoca la voluntad o deseo consciente y deliberado de dares muerte, entendiendo al IAE como el fracaso del suicidio.
Actualmente se utiliza el trmino parasuicidio definido por la OMS como el acto suicida que no finaliza en la muerte,
que sin la intervencin causara un dao autoinflingido, deliberado y voluntario cuyo fin es a travs de consecuencias
reales o supuestas llevar a cabo cambios que el sujeto desea (intencionalidad de cambio a travs de este acto).

Pasaremos a analizar las caractersticas del intento, donde resaltamos desde ya que es un evento en 2 tiempos:

En cuanto al MTODO, Mara ingiri psicofrmacos ansiolticos: e primera instancia 2 comprimidos de bromazepam
y posteriormente a los 2 das repite ingesta con 8 comprimidos de Bromazapam, 4 comprimidos de perifar, y otros
que no recuerda. Destacamos que deja un remanente, el cual desconocemos de qu frmacos.
Sabemos que se trata del mtodo ms comn en adolescentes del sexo femenino, siendo otros mtodos como armas
de fuego ms frecuentes en el sexo masculino. Destacamos la mezcla de diferentes tipos de frmacos, donde
desconocemos algunos de ellos, lo que implica gravedad al cuadro.

Respecto a la MOTIVACIN, sabemos que el motivo aparente es diferente al real, ya que habitualmente el motivo es
siempre MULTIFACTORIAL y POLIDETERMINADO. Donde el motivo aparente o desencadenante en este caso sera
la discusin con su madre por la prohibicin de continuar viendo a su novio, y el motivo real lo investigaremos en las
sucesivas entrevistas.

PLANIFICACIN: Mara verbaliza no haberlo pensado antes, pero destacamos que hace 2 das realiza su primera
ingesta de psicofrmacos, verbalizando porque no me hicieron nada, por lo que creemos existe una ambivalencia
entre lo impulsivo y lo planificado.
Si bien existe cierto grado de impulsividad, Mara presenta un pensamiento recurrente acerca de la muerte lo que la
lleva a reiterar la ingesta de frmacos.
El IAE de tipo impulsivo, es comnmente visto en adolescentes, donde se manifiesta una forma de escapar a una
forma de vida que le es intolerable, como se da en nuestro paciente donde verbaliza quera desaparecer quera
dormir, por lo que buscan modificar algo en su entorno.
Destacamos la importancia de conocer la idea que tiene Mara con respecto a la muerte, as como tambin las
posibles consecuencias de dicha conducta: si sabe que la ingesta de dichos frmacos podra haberla matado y qu
piensa sobre sto.

En cuanto a la PRECAUCIN, decimos que Mara no tom precauciones para no ser descubierta, sino que deja un
remanente de los frmacos que ingiere y se lo manifiesta al pediatra en la emergencia.

Con respecto a la RECTIFICACIN, Mara rectifica lo sucedido, donde refiere su intencin de no volver a intentarlo.

RECIDIVA: destacamos que previo a dicha situacin, no existen antecedentes de otros intentos previos por lo que
creemos constituye un PRIMER INTENTO. Es importante tener presente que la recidiva en el primer ao es de 30 a
40 %.

Con respecto a la REPERCUSIN decimos que Mara presenta al momento de la consulta una somnolencia
marcada y marcha ataxica, donde se valorar y determinar posibles consecuencias por lo que nos contactaremos
con equipo peditrico.

Ms all del mtodo utilizado, su letalidad y posibles consecuencias orgnicas, el intento es GRAVE de por s.

Todo esto se encuentra enmarcado en un cuadro de sintomatologa ANSIOSO DEPRESIVA, que se exacerba en
stos ltimos das.
A nivel del HUMOR, presenta coincidiendo con el comienzo liceal cambios del humor, que se exacerban en stos
ltimos das, donde refiere sintomatologa del humor en menos como sentimientos de no ser querida, sentimientos de
soledad, tristeza y anhedonia que definimos como la incapacidad de sentir placer en algunas o todas las actividades
(sin prdida de cognicin).

Destacamos que en la historia refieren con el comienzo liceal, una disminucin en el rendimiento acadmico, donde
en el primer ao se lleva una previa a febrero y con cambios del humor frente a cualquier situacin, transgrediendo
lmites que se le intenta imponer, todo lo que coincide con el pasaje de Mara desde la escuela al liceo y el comienzo
de la adolescencia por lo que creemos importante investigar si esta sintomatologa corresponde solamente a esta
poca de transicin.

En la esfera ANSIOSA destacamos que Mara presenta desde siempre (larga data) preocupaciones no acordes a su
edad y nivel de desarrollo, como presentar una preocupacin persistente por la vida familiar y salud materna.
Presenta tambin miedo a la oscuridad y a estar sola, lo que creemos no es adecuado a su nivel de desarrollo, pero
creemos importante investigar en profundidad sobre si presenta elementos de ansiedad de separacin u otras
preocupaciones en cuanto a otros aspectos.

En cuanto a sus CB, a nivel del SUEO presenta despertares frecuentes durante la noche lo que creemos
corresponde a otro elemento ms de su sintomatologa ansiosa. Creemos importante indagar si presenta insomnio o
parasominias.
No presenta alteraciones en cuanto a la alimentacin.

Esta sintomatologa ha generado REPERCUSIONES a nivel ACADMICO dado por una disminucin en su
rendimiento liceal, donde Mara verbaliza no querer estudiar.

A nivel CONDUCTUAL, Mara presenta conductas oposicionistas con su madre, donde segn relato materno la nota
ms contestadota, llevndole la contra y transgrediendo los lmites impuestos por ella. Investigaremos ms sobre
dichos aspectos, pero creemos por lo expuesto, es adecuado para su edad y nivel de desarrollo, sabiendo que se
encuentra en el inicio de la adolescencia siendo una etapa de transicin y bsqueda de identidad.
Igualmente deberemos estar atentos e indagar abuso de sustancias, como investigar sobre este novio de 20 aos, su
crculo de amigos y si ella no ha cambiado se amistades, etc.

En cuanto a la DINMICA FAMILIAR, destacamos que fue un embarazo no deseado, aceptado, donde fue vivido por
su madre con gran angustia, recibiendo el apoyo de sus padres, dado la ausencia del padre de Mara. Destacamos
que Mara no conoce a su padre. Creemos importante investigar qu sabe Mara de su padre, qu se le ha contado
sobre sta situacin y sobre l, dado que creemos que tiene un peso importante en Mara en esta etapa importante
del desarrollo.
Actualmente el NF de Mara esta constituido por su padrastro, su madre y 2 hermanos.
Desconocemos datos del vnculo de Mara con este Sr, por lo que nos interesara profundizar en dicho aspecto; como
saber que lugar ocupa para Mara, si ella lo llama pap, si ha generado un vnculo seguro con l, si ste cumple la
funcin de padre, etc.
Destacamos que la madre de Mara presenta elementos de ansiedad como ser preocupacin persistente por la salud
de sus hijos y miedo a que les pase algo, por lo que creemos adecuado una derivacin con especialista para una
valoracin de dicha sintomatologa.
Presenta una abuela materna depresiva y ansiosa en tratamiento, donde nos interesa investigar tambin el vnculo de
Mara con sus abuelos.

SINDROMES:
Sindrome ANSIOSO DEPRESIVO, dado por elementos del humor en menos de das de evolucin: tristeza,
sentimientos de no ser querida, sentimiento de soledad, anhedonia, con sintomatologa ansiosa de larga data como
ser preocupaciones por la salud de su madre y vida familiar, miedo a la oscuridad, a quedarse sola, despertares
nocturnos.

DIAGNSTICO POSITIVO:

Siguiendo el esquema de evaluacin del DSM IV establecemos los siguientes diagnosticos:

Estamos frente a una adolescente que realiza un IAE, que si bien no es una categora diagnostica lo mencionamos
en el eje I porque requiere atencin clnica; el cual forma parte de un sindrome depresivo ya descripto caracterizado
por lo un estado de nimo deprimido, irritabilidad, anhedonia, dificultad para concentrarse, ideacin e intencin
suicida y un IAE, cuyos sntomas han provocan un deterioro de la actividad acadmica, por lo que hacemos
diagnstico TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR.

Dado que no tenemos elementos suficientes en la historia de un estado de nimo depresivo de ms de 1 ao de

evolucin, creemos importante investigar en profundidad sobre dichos aspectos para descartar que no presente
TRASTORNO DISTMICO de inicio temprano (porque aparece antes de los 21 aos)

Presenta dems elementos ansiosos de larga data que no configuran un trastorno.

En el eje II: se infiere un buen nivel intelectual.

En el eje III: No se destacan patologas previas. Valoraremos repercusiones del evento actual con respecto a posibles
secuelas orgnicas a largo plazo.

En el eje IV: abandono paterno, abuela materna con patologa depresiva y ansiosa, madre con elementos de
ansiedad.

En el eje V: funcionamiento global descendido.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Debemos descartar la posibilidad de ser el debut de un TRASTORNO BIPOLAR, sabiendo que un 30 %

aproximadamente de los nios y adolescentes con diagnstico de depresin lo presentan en la evolucin, debiendo
de estar atentos en el tratamiento a la reaccin frente a los ISRS que pueden llevara al viraje manaco.

DIAGNSTICO DINAMICOGENETICO:

Debemos analizar las causas y el proceso que ha llevado a Mara hasta este acto, el IAE.
En primer lugar nos enfrentamos a una ADOLESCENTE. Debemos destacar este perodo de desarrollo como una
etapa de transicin, generadora de cambios, tanto hormonales, corporales como cognitivos y emocionales, en donde
la mirada de los otros juega un rol fundamental en la bsqueda de una nueva identidad. Supone un reajuste del
sujeto y cambios que pueden verse como prdida del cuerpo infantil, de las figuras idealizadas, pudiendo constituir un
perodo de crisis (de identidad, sexualidad y de autoridad).
Destacamos que Mara present la menarca a los 12 aos, por lo que es probable que ya hayan comenzado a
aparecer caractersticas sexuales secundarias, por lo que indagaremos cmo est viviendo esta etapa. Tambin
destacamos que Mara tiene un novio de 21 aos, motivo de la discusin con su madre, por lo que creemos tambin
este atravesando una conflictiva en su sexualidad, todo lo cual investigaremos en profundidad.
En la adolescencia segn Piaget existen cambios cognitivos que le permiten el acceso al perodo hipottico deductivo
que le permite la modificacin de la idea de vida y muerte. Es frecuente la manipulacin de ideas sobre la muerte, la
temtica depresiva, y la impulsividad que forman parte del proceso de readaptacin en esta etapa del desarrollo. Por
lo que la adolescencia se considera un momento de vulnerabilidad para el IAE.
En el caso de Mara decimos que llega a esta etapa frgil y vulnerable con un trastorno depresivo.
Tambin destacamos la falta de la figura paterna, (donde desconocemos si su padrastro cumple este rol), lo cual
seguramente este incidiendo y dificultando el proceso de separacin con su madre, la cual aparece muy preocupada
por la salud de sus hijos y miedo a que les pase algo.
En segundo lugar destacamos que Mara es una adolescente cursando un TRASTORO DEPRESIVO MAYOR en
cuyo desarrollo intervienen FACTORES GENTICOS (vulnerabilidad), BIOLGICOS y AMBIENTALES.
Dentro de los FACTORES GENTICOS, existe una predisposicin gentica, teniendo los hijos de padres deprimidos
3 veces mayor posibilidad de presentarlo. Tambin presentan tasas familiares de depresin, alcoholismo, trastorno de
ansiedad en familiares de primer y segundo grado. Destacamos que Mara presenta una madre con sintomatologa
ansiosa y una abuela en tratamiento por depresin y ansiedad.
Entre los FACTORES BIOLGICOS se destaca la alteracin de neurotransmisores como serotonina y noradrenalina,
habiendo un dficit en la concentracin de las mismas en el SNC. Tambin se presentan alteraciones del eje
hipotlamo hipofisario con alteraciones del cortisol, hormona del crecimiento y hormona tiroidea.
Entre los FACTORES AMBIENTALES destacamos la sintomatologa ansiosa de la madre, el cuadro de depresin de
la abuela materna, la ausencia paterna.

Segn las teoras PSICODINMICAS de Freud el origen de la depresin se debe a la prdida del objeto de amor que
genera ambivalencia, con la consiguiente internalizacin de agresividad, ira y culpa. Debemos tener presente que
dicha prdida no es causa necesaria ni suficiente de depresin en general, ya que se necesita una vulnerabilidad
individual y un medio ambiente que favorezca la aparicin del trastorno.

Debemos destacar que la conducta suicida generalmente se asocia a un trastorno psiquitrico como un trastorno del
estado de nimo, abuso de sustancias, trastorno del comportamiento, disocial, esquizofrenia, y trastorno lmite de la
personalidad. En el caso de Mara se destaca un trastorno depresivo mayor de base, lo que aumenta
considerablemente el riesgo de suicidio. El suicidio es la segunda causa de muerte en los sujetos jvenes, con una
elevacin al comienzo de la pubertad.

PARACLNICA:

Si bien el diagnstico es clnico, solicitaremos paraclnica en vistas al tratamiento y para completar valoracin.
Nos comunicaremos con PEDIATRA para valorar las posibles consecuencias orgnicas. Sabemos que la gravedad
orgnica no siempre condice con la gravedad psiquiatrita. En vistas a realizar una valoracin ms completa y por la

posibilidad de iniciar tratamiento con reguladores del humor solicitaremos gliceemia, insulinemia, hemograma,
fucional heptico, funcin renal, TSH, T3 y T4.
INFORME DE PROFESORES, a fin de evaluar rendimiento, comportamiento, y relacionamiento con pares y figuras
de autoridad.

TRATAMIENTO:

Estamos frente a una EMERGENCIA PSIQUIATRICA por lo que el primer gesto diagnstico teraputico ser la
internacin de Mara, con el fin de brindarle proteccin, apartarla de su entorno, generar un vnculo de confianza
paciente psiquiatra, evaluacin sociofamiliar, evitar recidiva, identificar FR, factores protectores, determinar el riesgo
futuro y planificar estrategia teraputica.
Se internar en sala de pediatra con acompaante a permanencia.
El tratamiento ser MULTIMODAL, que incluya terapia individual, familiar, farmacolgica e intervenciones
psicosociales pertinentes.
El tratamiento estar a cargo de Psiquiatra peditrico, dirigido a Mara, la familia y su entorno.
Se realizarn ENTREVISTAS TERAPUTICAS A MARA, destinadas a reducir su sintomatologa depresiva, lograr el
restablecimiento al funcionamiento normal, y acortar el perodo que dura el trastorno.
Se le otorgar a Mara un espacio de escucha tratando de lograr una buena alianza teraputica, permitindole a la
adolescente que exprese sus sentimientos. Consideramos la interaccin fundamental para generar un vnculo con
Mara y lograr la continuidad del tratamiento actual y posterior. Ser indispensable encontrarle un sentido al gesto
suicida, para evitar la repeticin. Trabajaremos con Mara la capacidad de afrontamiento y resolucin de problemas.

Se realizarn ENTREVISTAS CON LOS PADRES, destinadas a modificar el entorno, destacndoles la importancia de
dicho aspecto. Se les explicar el trastorno en forma comprensible y aspectos relacionados al tratamiento, evolucin
y pronstico, haciendo nfasis en la gravedad del hecho. Se le ayudar a comprender angustias y frustraciones frente
a la problemtica de su hija.
Se tratar de establecer el estado de nimo de estos padres y eventualmente se solicitar entrevista con psiquiatra
de adultos.
Consideramos fundamental el inters y participacin familiar ya que nos ayudar a elaborar estrategias teraputicas.

Dado la sintomatologa y repercusiones creemos adecuado iniciar tratamiento farmacolgico. Debido a que los
Antidepresivos pueden producir viraje del humor a mana o hipomana, aumentar el riego de ideas y conductas
suicidas, en primera instancia de iniciar tratamiento con reguladores del humor, del tipo del DIVALPROATO DE
SODIO. Se comenzarn con dosis bajas de 125 mg da administrado de noche que se aumentar a 250 mg da a la
semana, segn tolerancia y respuesta clnica.
Dadas las alteraciones del sueo, consideramos fundamental realizar un tratamiento del mismo, ya que es
fundamental que tenga un sueo reparador, por lo que se beneficiar de un tratamiento farmacolgico que
iniciaremos con BENZODIAZEPINAS de accin intermedia como el ALPRAZOLAM 0,5 mg da en la noche.
Estaremos atentos a los posibles efectos secundarios como somnolencia y falta de concentracin.

Continuaremos con entrevistas de seguimiento una vez otorgada el alta y evaluaremos la oportunidad de iniciar
tratamiento con Antidepresivos del grupo de los ISRS que en diferentes estudios han demostrado su eficacia, pocos
efectos adversos, buena tolerancia y seguridad. Deberemos estar atentos al viraje del humor hacia la mana o
hipomana. Se iniciar con SERTRALINA 25 mg en la maana, con aumentos progresivos hasta 50 mg segn
evolucin. Se les explicar que los efectos teraputicos comienzan a las 3 a 4 semanas. Si existiera viraje se les
suspender de forma inmediata.

EVOLUCIN:

Con tratamiento instaurado, la adhesin al mismo y el apoyo familiar, pensamos tenga una buena evolucin.
Debemos recordar el aumento del % de recidiva del IAE en el primer ao (30 a 40 %)
En cuanto al TDM la mayora van a la remisin completa, un 20 % remisin parcial, y un 5 a 10% presentan un curso
crnico.

Sin tratamiento puede evolucionar a un trastorno de personalidad, puede ser el inicio de un trastorno bipolar, puede
agregar un trastorno de conducta, un embarazo adolescente, abuso de sustancias, y desarrollo de un trastorno de
ansiedad.

PRONSTICO:

FP positivos: BNI, MSEC medio, madre preocupada.

FP negativos: comorbilidad con sintomatologa ansiosa, abandono paterno, madre con sintomatologa ansiosa.

ENCARE TADHA ADOLESCENTE

Javier es un adolescente de 14 a, procedente de Montevideo. MSEC medio, convive con madre de 41 a y padre de
45, ambos empleados y hermana de 3 a. Cursa 3er ano de liceo con 8 bajas. Consultan pues tanto el liceo como su
madre estn preocupados por el comportamiento del adolescente. Haban consultado antes pues Javier siempre fue
muy inquieto y atropellado y las maestras decan que era inteligente pero no se concentraba y molestaba a los
dems, haciendo bromas, o parndose en la clase. El tcnico consultado desestimo la necesidad de tratamiento en
ese momento. A pesar de esto no repiti anos, pasando siempre con B o BMB. En el liceo se llevo una en primero y
3 en segundo, pero este ano est ms complicado. Siempre preciso que la madre se sentara con l para hacer los
deberes, pero desde el ao pasado se enoja mucho frente a las insistencias de esta para hacer las tareas liceales.
En general no anota los deberes y sus cuadernolas estn incompletas y muy descuidadas. En la casa sus padres
protestan por su desorden habitual y porque no cumple con las tareas cotidianas mnimas, parece bien dispuesto,
empieza pero no las concluye, se pone hacer otra cosa, parece que est en las nubes. Luego de vacaciones de
julio no para en la casa, est ms inquieto que de costumbre, dejo de hacer deportes (ftbol y karate) lo cual le
gustaba mucho y era bueno para ello. En los ltimos meses ha dicho que el no es bueno para nada, todo lo aburre y
parece no tener inters en nada. Siempre se durmi fcil pero ahora le cuesta empezar a dormir y luego levantarse.
Tiene amigos, es querido pero este ao se vincul con una barra del barrio, en general ms grandes.
De la HL se destaca parto pretrmino de 32 semanas que requiri internacin en CTI por 2 das por complicaciones
respiratorias, no tuvo problemas de salud posteriores en la infancia, a excepcin de una fractura de miembro superior
por cada de un rbol y dos accidentes en bicicleta por la cual consultaron en emergencia. Marcha a los 11 meses,
comenz a hablar luego de los 2 aos y a los 4 aun no se le entendan algunas palabras, con un apoyo breve con
fonoaudilogo lo supero. Muy inquieto desde siempre hasta para dormir, nunca paraba tapado refiere la madre. El
padre es muy ansioso y no para quieto, ha cambiado muchas veces de trabajo. Madre angustiada por la situacin
de Javier.
En el examen, adolescente agradable, que colabora, movedizo, manifiesta preocupacin porque a l nada le sale
bien y ha defraudado a sus padres. En entrevista a solas refiere consumo de cigarrillos desde los 12 a, actualmente
ms de 20 al da, es como que me hace funcionar mejor y en los ltimos meses algn porro, tiene proyecto de
estudiar pero no cree poder hacerlo.
Estamos frente a un adolescente de 14 a, sexo masculino, escolarizado, MSEC medio, integra NF con padres y
hermana, con APP de pretrmino, AP de traumatismos varios, AF padre con similar sintomatologa que consulta por

un cuadro polisintomatico, crnico que se centra en la esfera conductual con repercusiones a nivel de distintas reas
del desarrollo y del humor que analizaremos.
Anlisis semiolgico
Comenzaremos analizando la esfera conductual que centra el cuadro de Javier.
Javier presenta hiperactividad que definimos como un aumento de la actividad psicomotriz desorganizada y
desadaptativa y sin un fin determinado ya que lo describen como inquieto. La misma es crnica ya que se presenta
desde siempre, la madre lo describe como un bebe inquieto. Es tanto diurna ya que en la entrevista demuestra ser
movedizo, como nocturna hasta para dormir, nunca paraba tapado, es decir es universal. Decimos que se presenta
a nivel extrafamiliar en el mbito liceal como cuando se para en clase. Tambin se presenta a nivel intrafamiliar como
cuando sus padres describen que no para en casa y que en los ltimos meses est ms inquieto.
Javier presenta impulsividad que definimos como el actuar sin mediar pensamiento ni medir consecuencias ya que es
descrito como atropellado.
Javier presenta desatencin que definimos como la incapacidad de focalizar la atencin por un tiempo determinado
esperado para su nivel de desarrollo. A nivel extrafamiliar en el mbito escolar, ya las maestras describen que no se
concentraba, su madre relata que siempre preciso de una gua para hacer los deberes, no anota los deberes, sus
cuadernolas estn incompletas y descuidadas. A nivel intrafamiliar sus padres protestan por su desorden, no cumple
con sus tareas ni las concluye, y relatan que parece estar en las nubes.
Concluimos que esta sintomatologa es severa por las repercusiones que ha generado tanto en su salud fsica como
a nivel acadmico, familiar y emocional.
Como repercusiones de su cuadro destacamos:
A nivel acadmico actualmente Javier presenta una inflexin escolar ya que cursa con 8 bajas. Vemos un claro
descenso progresivo en su rendimiento acadmico en el presente ao ya que anteriormente tena dificultades en 3
materias y previo a eso en una materia. Destacamos que en la etapa escolar no repiti de ao.
A nivel del humor presenta elementos de humor en menos que van aumentando de intensidad en los ltimos meses,
desde hace un ano Javier presenta irritabilidad ya que se enoja mucho frente a la insistencia de su madre para
realizar tareas escolares, presenta anhedonia ya que dejo de disfrutar haciendo deportes y no tiene inters en nada,
verbalizaciones de minusvala como cuando dice que no es bueno para nada y que nada le sale bien y ha
defraudado a sus padres,culpa, no cree poder estudiar y aburrimiento. A nivel de las conductas basales, presenta un
insomnio de conciliacin o dificultad en conciliar el sueo mayor a 30 minutos y una dificultad en levantarse.
Indagaremos ms en futuras entrevistas sobre la existencia de ideas de muerte.
En lo relacional social, se relaciona con pares y con una barra de amigos. A esta edad es esperable que lo relacional
social sea de gran importancia y es frecuente la bsqueda de identidad y pertenecencia a travs de un grupo social
de adolescentes.
Es importante destacar que el adolescente refiere ser fumador intenso desde los 12 aos y verbaliza que le hace
funcionar mejor. Tambin destacamos el consumo de marihuana algn porro en los ltimos meses.
De la HL se destacan elementos organicidad tempranas como ser un pretrmino que requiri internacin en CTI.
Destacamos varios traumatismos accidentales en la niez que requirieron consulta en emergencia que podran estar
relacionados a la hiperactividad de Javier. De la adquisicin de pautas neuromadurativas destacamos que comenz
la marcha a una edad esperable pero presento un retraso en el comienzo del habla ya que empez a los 2 aos
cuando lo esperable es que comience alrededor del ano y luego a los 4 anos presentaba dislalias que requiri
tratamiento fonoaudiolgico. A los 4 aos se espera que el nio pueda empezar a contar historias con comienzo,
medio y fin, use preposiciones, plurales y arme frases complejas.
En cuanto a los AF, el padre presenta similar sintomatologa, es descrito como ansioso, inquieto, y con dificultad en
mantener estabilidad laboral.
De la dinmica familiar se destaca que Javier integra un ncleo familiar estable que impresiona continente. Se
destaca la gran preocupacin materna por la actual situacin de su hijo.
Agrupacin sindromatica
Sndrome hiperquinetico
Sndrome depresivo
Diagnostico positivo

Siguiendo al esquema multiaxial del DSM IV, por estar frente a un adolescente que presenta
hiperactividad/impulsividad y desatencin que es crnica (es decir mayor a 6 meses de evolucin y presente desde
siempre es decir antes de los 7 aos de edad), intra y extrafamiliar, y que ha causado repercusiones a nivel de
diferentes mbitos de actividad en el
Eje I: Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad de tipo combinado
Distimia
Eje II: Clnicamente inferimos un buen nivel intelectual por pautas neuromadurativas adquiridas en tiempo y forma, su
desempeo escolar a pesar del TDAH, presencia de conductas adaptativas adecuadas para su edad.
Eje III: Fumador intenso, consumo de marihuana, APP pretrmino, AP traumatismos accidentales.
Eje IV: Problemas relacionados al ncleo primario de apoyo: preocupacin materna, padre con sintomatologa similar
Problemas relacionados a la enseanza: disminucin del rendimiento acadmico
Eje V: Funcin globalmente descendida.
Diagnostico diferencial
DDG
Indagaremos mas en futuras entrevistas algunos cambios vitales estresantes que experimenta Javier que han
causado un aumento en su sintomatologa de base y la aparicin de sntomas de humor en menos posiblemente
ligado a cambios de adolescencia, en el no tratamiento de su patologa, consumo de sustancias.
Paraclnica
Consulta con pediatra. Solicitaremos perfil tiroideo para descartar que los sntomas de humor en menos sean
debidos a patologa tiroidea.
Tratamiento
Evolucin
Pronostico
En suma
ENCARE MTI
Jennifer, 18 meses, raza negra. Proveniente de zona suburban de Montevideo.
Internada en sala de lactantes acompaada por su madre biolgica.
MC: Consulta en CHPR enviada desde policlnica perifrica con diagnostico de desnutricin crnica y sospecha de
maltrato.
EA: Estando en guardera la encargada nota llanto contenido e impotencia funcional en MSD. Es evaluada en
policlnica donde se constatan lesiones de piel por lo que enviada.
AP: Producto de 8 embarazo de tercer pareja de la madre, embarazo rechazado, maniobras abortivas, madre
abandonada por el padre de la nina al saber del embarazo.
Madre de 35 a, de una primer pareja con un alcoholista tuvo 6 hijos los abandono dejndolos al cuidado de sus
abuelos paternos en el interior. Viene a Montevideo y tiene un 7 hijo producto de una relacin ocasional siendo el
nio dado a una familia.
De la 3era pareja nace Jennifer que vive con su madre hasta los 8 meses de vida.
Madre de bajo nivel, interrogatorio muy difcil por imprecisin de datos, la nina es descripta por su madre mientras
vivio con ella como una bebe divina, muy tranquila.
No recibi pecho, no enfermedades ni internaciones.
A los 8 meses de vida por razones laborales la madre entrega la nina a una flia del barrio, permaneciendo con ellos
hasta los 18 meses. La madre biolgica ve a la nina dado que hace limpiezas en la guardera a la que concurre la
nina llamndole la atencin las lesiones de piel que presento la nina entre los 8-18 meses. Se detiene a esta flia por
maltrato.

No puedo creer que hicieran esto dice la madre.

En el interrogatorio la nina permanece abrazada a su madre con quien mantiene buena relacin.
Examen: Aspecto desnutrido, muy vivaz, se comunica, controla esfincteres, deuncia a los castigadores, camina y
dice fulana me pegaba.
Presenta lesiones cicatrizales circulares en MMSS y MMII, herida cortante con elementos inflamatorios e infecciosos
a nivel de rodilla izquierda. Lesion lineal cicatrizal en labio superior y regin supraciliar derecha. Tumefaccion en
codo derecho con dolor a la movilizacin e impotencial funcional, dolor a la movilizacin de hombro derecho.
Lesiones hipopigmentadas redondeadas.
Juego simbolico, la tematica es de golpes que se reiteran diciendo te pego, no te perdono, se cayo se hizo nana,
pobrecita.
En sala mejora de lesiones.

Estamos frente a una preescolar, sexo femenino, escolarizada, procedente Montevideo, que integra NF familia
adoptiva, con APP embarazo rechazado, AP de abandono paterno, abandono materno, cambio de cuidadores, que es
enviada por un cuadro de sospecha de maltrato por lo que ya destacamos su gravedad por ser una situacin de
riesgo vital (urgencia/emergencia psiquitrica) que requiere internacin inmediata.
Analisis semiolgico
A nivel organico presenta:
-desnutricion crnica
-impotencia funcional MSD
-lesiones de piel desde que integra NF adoptivo
-lesiones cicatrizales que nos preguntamos si son en forma de cigarrillo que pueda sugerir un mecanismo causal.
-herida cortante infectada a nivel de rodilla aunque hay que tener en cuenta que esta preescolar presenta marcha, a
esta edad aumenta el movimiento y por ende la frecuencia de accidentes.
-lesion lineal cicatrizal labio superior y regin suprciliar
-tumefaccion codo derecho y hombro derecho.
En suma, presenta diversas lesiones en diferente etapa evolutiva, que sugieren diferente mecanismo lesional, y que
aparecen en diversas zonas expuestas. Tambien es importante notar que las mismas mejoran durante la internacin.
De los APP destacamos que es la ultima de la fratria por lnea materna, numerosos hijos de multiples parejas,
producto de un embarazo no deseado, y donde existi abandono paterno desde el inicio.
Destacamos la poca capacidad de la madre de Jennifer de maternaje dado por abandonos reiterados de sus hijos.
Tambien nos preguntamos si logro formar un NF con primera pareja, y tambin las circunstancias de la misma siendo
un padre alcoholista. Destacamos que en varias oportunidades sus hijos fueron productos de parejas no estables.
Es descripta como una madre de bajo nivel sociocultural que tiene un relato impreciso. Como algo positivo
destacamos la percepcin materna de esta nina como una bebe divina y tranquila.
De la HL destacamos un abandono materno temprano a los 8 meses de vida y una ausencia paterna desde el inicio.
No recibi PD. Subrayamos la incapacidad de esta madre de ejercer rol de cuidadora ya que da a la nina aunque
tiene contacto constante con la nina y evidencia las lesiones de la misma desde ese entonces. Dicha madre podra
sentir angustia e impotencia ante esta situacin.
Del vinculo, es llamativa la relacin que mantiene la nina con su madre, nos interesara saber si la nina tiene un
vinculo preferencial con esta y la reconoce como una figura primaria.
Del examen psiquitrico destacamos que es una nina que presenta
-lenguaje que definimos como funcin de alta integracin cortical estructuradora del psiquismo, que habilita la
organizacin del pensamiento y regulacin del comportamiento, ya que verbaliza frases simples, lo cual es adecuado
para su edad de desarrollo.
-presenta CE que es precoz para su edad de desarrollo. Esto podra corresponder a pautas de crianza rigidas?

-camina que es adecuado para su edad de desarrollo aunque interesa si presento marcha independiente al ano.
-juego simbolico Definimos juego segn Winnicott cuando el nio toma objetos y fenmenos de la realidad externa y
los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas o repitiendo
otras que le son placenteras. En este caso subrayamos la tematica violenta del juego de esta nina que podra
corresponder a los castigos fsicos que experimenta. En en desarrollo normal, esperamos que un nio pueda
acceder al simbolismo a partir de los 2 anos, que segn Piaget es el periodo preoperatorio donde adquiere una
funcin simbolica es decir la capacidad de evocar los objetos o las situaciones no percibidas actualmente, utilizando
signos o simbolos (a partir de los 3 a.) TEPT o T por EA debido a juego repetitivo, reexperimentacion.
Diagnostico positivo
Estamos frente a una nina que presenta una historia de abandono materno con desnutricin crnica y multiples
lesiones organicas que catalogamos como crnicas y severas por lo cual siguiendo al modelo multiaxial del DSM IV
planteamos los siguientes diagnosticos:
En el eje I Maltrato Infantil, entendiendo por maltrato infantil a toda accin o omisin no accidental por parte de
padres o cuidadores y que compromete la satisfaccin de las necesidades bsicas, fsicas, sociales o emocionales
del nio privndolo de sus derechos y bienestar, amenazando su desarrollo.
En este caso se trata de un maltrato intrafamiliar, crnico, fsico y emocional por accin, omisin y negligencia.
Sabemos que para dicho diagnostico requerimos evaluacin por equipo multidisciplinario integrado por Psiquiatria
peditrico, pediatra, psiclogo, asistente social, medico legista, y que nuestra evaluacin estar dirigida al diagnostico
situacinal que abarque adems del maltrato infantil, el desarrollo neuropsicomotor y afectivo, tipo de vinculo y
repercusiones.
Eje II Inferimos clnicamente buen nivel intelectual
Eje III Desnutricion crnica, lesiones organicas multiples
Eje IV Problemas vinculados al nucleo primario de apoyo: abandono paterno, abandono materno, disfuncin familiar,
alteracin del vinculo
Eje V Funcion globalmente descendida
Diagnostico diferencial
Como asociacin lesional en el Eje I habra que descartar TEPT o T por Estrs agudo debido al juego con tematica de
violencia reiterativo como una reexperimentacion, que frecuentemente se asocia a situaciones fuera del rango normal
de experiencia como es el maltrato infantil. Investigaremos sobre la existencia de evitacin y ansiedad.
Diagnostico dinamicogenetico
El maltrato infantil es descrito como la expresin de una disfuncin en el sistema nio-cuidadores-ambiente, no
existiendo caractersticas demogrficas, sociales, econmicas ni culturales que excluyan la posibilidad de maltrato.
Tampoco podemos hablar de una etiologa precisa sino de factores eventualmente predisponentes siendo el maltrato
el resultado de la interaciones entre factores de riesgo, ausencia de factores protectores tanto en el polo agredido
como agresor que es una situacin critica que desencadena la respuesta impulsiva y agresiva.
Con respecto a los factores de riesgo destacamos en el polo agredido ser producto de un embarazo rechazado en el
cual existieron maniobras abortivas, nos gustara saber si fue prematura o BPN, si presento alteraciones del sueno o
alimentacin o alguna alteracin sabiendo que estos nios que requieren cuidados especiales demandan mayor
atencin por parte de sus cuidadores y que pueden ser poco gratificantes o defraudar expectativas de sus
cuidadores, puede estar en riesgo aumentado de maltrato.
En el polo agresor desconocemos datos de la familia a cargo de la nina. Respecto a la madre biolgica destacamos
que se trata de una mujer de bajo nivel , desonocemos nivel de instruccin, con antecedentes de multiples
abandonos previos, ex pareja alcoholica desconocemos antecedentes personales de maltrato, abandonada por su
pareja, de un medio donde existe una falta de redes sociales de apoyo.
Respecto a factores protectores, se destaca en Jennifer un buen nivel intelectual infiriendo un adecuado desarrollo,
que se encuentra escolarizada (de hecho por esta via llego a la consulta), destacndose verbalizaciones positivas de
la madre respecto a la nina y actitud de la nina hacia su madre y vinculo que debemos evaluar, trabajar y proteger.
Siguiendo a Kempe para llegar a la situacin de maltrato existe una articulacin de 4 factores principales.

Padres con trasfondo de privacin emocional y fsica, que tiene a repetir modelos que han recibido, perdida de
expectativas depositadas en el nio considerndolo indigno de ser querido, presencia de una crisis y falta de lnea de
con fuentes de apoyo.
Preocupacion maternal primaria
Apego
Una historia infantil caracterizad por el rechazo, la desatencion y la falta de apoyo afectivo puede generar la
transmisin del maltrato infantil a la siguiente generacin a travs de la influencia que ejercen los modelos internos de
apego en forma de esquemas cognitivos preexistentes distorsionando las fases del procesamiento de la informacin
propuestas por Milner en su modelo explicativo del maltrato fsico cuando estos sujetos se enfrentan como padres
con situaciones infantiles.
Paraclinica
Equipo multidisciplinario conformado por
Psiquiatra peditrico
Pediatra evaluara crecimiento y desarrollo en especial en esta nina con desnutricin crnica.
Medico legista quien valorara las lesiones
Psicologo
Asistente social para conectar a la familia con redes sociales de apoyo.
Informe a la maestra para evaluar relacionamiento con pares y figuras de autoridad.
Tratamiento
Estamos frente a una urgencia psiquitrica, siendo nuestro primer gesto teraputico la internacin para garantizar el
cuidado de la nina y a efectos de realizar una adecuada valoracin, diagnostico de situacin y poner en marcha
estrategias a seguir.
El tratamiento estar a cargo del equipo.
Los objetivos del tratamiento seran proteger a la nina, brindar un sosten en esta situacin, romper la cadena de
violencia, trabajar el vinculo madre hija, disminuir secuelas emocionales en la nina para habilitar un mayor proceso de
desarrollo.
Realizaremos entrevistas diagnosticos y teraputicas con la nina intentando dar un espacio de escucha
aprovechando su capacidad de juego como teraputico, asi como
Evolucion
Pronostico
Como factores a favor se destacan por un lado caractersticas propias de la nina: buen nivel intelectual, capacidad
de juego y lenguaje que herramientas cognitivas y afectivas presentes y juega a favor de una capacidad de resiliencia
adecuada.
Como factores del entorno se destaca la falta de apoyo social y familiar, MSEC deficitario, madre bajo nivel con AP de
abandono de todos sus hijos con un patrn de funcionamiento alterado y en la nina historia de abandono precoz y
una nueva separacin actual de sus cuidadores actuales por lo cual inferimos un pronostico comprometido.
FP+ buen desarrollo

ENCARE TEA
Joaquin 4 a 9 m, procedente de montevideo, msec deficitario, integra nucleo familiar consituido por su madre de 24
anios ama de casa y su padre de 26 a, hace changas. Escolarizado en CAIF desde el inicio del anio pasado.
MC: derivado desde el jardin por problemas conductuales.
Muy inquieto, deambula, no se entretiene con nada, no participa de las actividades propuestas por la maestras. En la
escuela se quejan todas las maestras y el personal no es un ninio para esta escuela, no sabemos q hacer con el, no
tenemos herramientas para tratar con el, no quiere hacer nada de lo que porponemos, no quiere jugar con los

companieros, se hace caca en la ropa, no pide. Come con la mano. Se pasa caminando por todo el salon. No juega
con el material que le damos. Quiere tirar pelotas en la papelera todo el dia es lo unico que le interesa, cuando lo
dejamos porque ya estuvo mucho tiempo con lo mismo hace rabietas y nadie lo puede calmar, puede pasar toda la
manana llorando, la unica manera de que pare es dejandolo jugar con las pelotas. La madre refiere que esta muy
desconforme con el manejo que se hace en la escuela hacia el nino, que las maestras no le tienen paciencia. Refiere
que no le sucede lo mismo en la casa que defeque en la ropa. Si acuerda que joaquin tiene obsesion con el
basquetball, se pasa todo el dia relatando los partidos, yo no se de donde lo saco, en casa no miramos basqueball y
se pasa todo el dia tirando todo lo que encuentra en las papeleras como si fuera un arco. Frente al impedimento por
parte de la madre, llora sin parar se tira al piso y pega patadas. Es muy carinioso, da besos sin ruidos. cuando llega
gente a casa no le gusta, hace pataletas, se agarra la cabeza, grita y llora, mas todavia si son ninios. de noche lo
hemos encontrado en la cama despierto mirando el techo. Le gusta jugar con tierra y piedritas durante periodos
prolongados. Le encanta la musica, repite canciones de la tele aunque las haya escuchado una sola vez.
AP: epliepsia frontotemporal en tratamiento en neuropediatria desde hace varios anios. Recibe DPA 250mg cada
12hs. Internacion al anio y 3 meses momento en que se diagnostico dicha patologia. dice la pediatra que todo lo de
el es por la epilepsia despues que salimos del hospital se me vino abajo, dejo de hablar las palabritas que decia
como mama, papa, agua y empezo con los berrinches. Marcha al anio. Control de esfinteres a los 2 anios. Embarazo
38 sem. Bien controlado y tolerado. Parto vaginal. SFA. Pd 8 meses. Bebe muy tranquilo.
AF: s p
Ex psiquiatrico: preescolar vestido acorde a sexo y edad. Contacta con la mirada en forma fugaz. Presenta una jerga
intelegible que practicamente no interrumpe a lo largo de toda la entrevista. Deambula por el consultorio, toca todo lo
que esta a su ayuda, realiza trazos descontrolados, excediendose de los limites de la hoja, camina en puntas de pie.
Da vuelta sobre si mismo. En un momento impresiona como si estuviera haceindo un canturreo como de relatar un
partido de basquetball. La madre es muy afectuosa, se encuentra preocupada, si bien minimiza las dificultades de
joaquin, refiere que el padre no estaba de acuerdo con que se realizara la consulta, dice que es por la inmadurez y
porque se hace el vivo. Quedan dudas en relacion al nivel intelectual de la madre. Impresiona marginal.
Estamos frente a un preescolar de 4 a 9m, sexo masculino, escolarizado, procedente de MSEC deficitario, que
integra NF con madre y padre, APP de SFA, AP de epilepsia y que consulta derivado por problemas conductuales y
presenta un cuadro de inicio en etapas tempranas del desarrollo que es crnico, severo, polsintomatico que afecta
cualititavamente la comunicacin, la interaccion social, y alteraciones en los patrones de conducta con intereses y
actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas.
Analisis semiolgico
En lo conductual presenta
-inquietud que definimos como el aumento de la actividad psicomotriz desorganizada y desadaptativa y sin un fin
determinado y mas alla de lo esperado para la edad, intensa, deambula por el saln, la confirmamos en la entrevista,
toca todo. Nos preguntamos la existencia de atencin conjunta, sealamiento de objetos.
-rabietas que definimos crisis de excitacin psicomotriz con auto y heteroagresividad, se desencadenan frente a
multiples situaciones, son idependientes del deseo del nio, angustia, interpretamos las mismas como baja tolerancia
a la frustracin, con elementos de impulsividad o actuar sin mediar pensamiento. Las calificamos como de intensidad
moderada a severa ya que se tira al piso y pega patadas. Podriamos atribuir este comportamiento al disturbio que
causa el cambio de una rutina, o inmutabilidad que presentan estos nios.
En lo relacional social presenta dificultad en el relacionamiento con pares, aunque segn percepcin materna es
carioso y da besos sin ruidos por lo que nos preguntamos el significado que tiene este gesto para el nio, ante la
presencia de personas en su casa aparecen crisis de rabia que nos preguntamos si esto corresponde a una
sensibilidad aumentada a estimulos sociales que pueden presentar estos nios.
En lo comunicacional presenta dificultades en lo verbal y no verbal, las maestras expresan que no pide para ir al
bano, durante el examen no presenta contacto visual eficaz, tiene una jerga initeligible que nos preguntamos si
realmente configura un lenguaje que definimos como definimos como funcin de alta integracin cortical
estructuradora del psiquismo, que habilita la organizacin del pensamiento y regulacin del comportamiento, o
corresponde a neologismos, destacamos la falta de reciprocidad social o empata al no interrumpir el habla. A esta
edad es esperable que el nio cuente historias, utilice preposiciones, plurales y frases complejas.
Con respecto a intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas presenta desinteres en participar de
actividades propuestas por las maestras, tira pelotas en la papelera, la madre relata obsesion con basquetball, le
gusta jugar con tierra y piedritas, y la msica.

Nos preguntamos si los relatos continuos de partidos podran corresponder a ecolalias diferidas que es cuando el
nio repite las palabras que escucho en el pasado, adems destacamos que esta actividad es repetitiva y se confirma
en la entrevista. Tambien destacamos que repite canciones de la TV. Nos preguntamos si esto corresponde a
lenguaje.
Destacamos que este nio no juega con el material en la escuela, nos preguntamos si presenta juego que segn
(Wininicott) es cuando el nio toma objetos y fenmenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad
personal interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas o repitiendo otras que le son placenteras,
sabiendo que a esta edad los nios tienen un juego que muchas veces imita los roles adultos (como jugar casa), el
juego simbolico, del como si, que evidencia la capacidad de representacin en ausencia y que caracteriza al periodo
preoperatorio del desarrollo cognitivo segn Piaget. Tambien destacamos que la madre relata que tira todo lo que
encuentra en las papeleras como si fuera un arco.
Respecto a las conductas basales relatan una falta de control esfincteriano para materias diurna mientras en el jardn
lo que difiere segn relato materno de lo que sucede en su hogar. Tambien destacamos insomnio tranquilo.
Respecto a los habitos, Joaquin come con la mano cuando a esta edad es esperable que utilice cuchara, tenedor,
comience a manejar el cuchillo para integrarse a la mesa familiar.
Como AP destacamos epilepsia frontotemporal desde el ano y 3 meses, en tratamiento con DPA que se diagnostico
durante una internacion. Nos interesara saber si esto es una asociacin lesional. Destacamos que podra existir
angustia por el modo de relatar esta situacin se me vino abajo, segn la madre y las implicancias que podrn
haber tenido el presenciar un descenso en la adquision del lenguaje y la aparicin de la sintomatologa conductual del
nio por lo cual tendremos que investigar en entrevistas posteriores la presencia de elementos de humor en menos.
De la HL, destacamos la presencia de primeras palabras, e interesara saber cuando las adquirio, aunque segn la
madre estaban presentes al ano y 3 meses. Este nio presento marcha al ano, lo cual es esperable para esa edad
de desarrollo. Tambien presento CE a los 2 anos que tambin es esperable para esa edad de desarrollo. Definimos
encopresis como la emisin repetida y en lugares inadecuados de heces, en general involuntaria, ocurre por lo
menos una vez al mes durante minimo 3 meses, edad cronolgica o mental de 4 anos, y exclusin de una causa
medica. Hay que indagar mas sobre la historia de CE en este nio. Como APP de organicidad y posible causa de
injuria cerebral presento SFA. Es descrito como un bebe muy tranquilo. Interesa saber si este nio presento un
dialogo tnico con su madre, si existieron dificultades en cuando a la succion al tomar pecho y si existieron
movimientos anticipatorios.
Como posibles AF destacamos que el NI materno parece marginal.
En cuanto al grafico, destacamos que realiza garabato descontrolado, lo cual contrasta con lo esperado para esta
edad que seria el comienzo de dibujo de una figura humana.
En cuanto a lo motor, destacamos la existencia de estereotipias que definimos como movimientos repetitivos,
rtmicos, en los que el nio parece permanecer absorto como el caminar en puntas de pie o girar sobre si mismo. A
esta edad es esperable que el nio alterne pies para bajar escaleras y salte en un pie.
En cuanto a la dinmica familiar destacamos preocupacin y afectuosidad materna aunque con dificultades para
visualizar la situacin de su hijo. Respecto al padre, tambin presenta resistencia a la consulta y al motivo del
comportamiento de su hijo.
Quisieramos saber sobre comprensin, existencia de inversin pronominal, aislamiento, manipulacin de objetos,
umbral de dolor elevado, oscilaciones rapidas del humor, conductas adaptativas. A esta edad es esperable que se
cepille los dientes, cuente los dedos de la mano, senale y cuente 3 objetos, sepa colores.
Diagnostico positivo
Por estar frente a un preescolar que presenta el trpode diagnostico de los PDD:
Alteracion de la Interaccion Social o Deficit de la relacin. Destacandose el fracaso en el uso de comportamientos no
verbales como por ej la mirada ojo a ojo, los gestos, la postura corporal, elementos fundamentales en la regulacin
de la interaccion social y la comunicacin entre los seres humanos. Hay un fracaso en el desarrollo de relaciones
con otros, acordes o esperados para la edad. No hay participacin en juegos sociales habituales, competencias,
prefiriendo el juego solitario. Involucran a otros en actividades simplemente como herramientas o ayudas mecanicas.
Alteraciones o Deficit en la comunicacin. Incluye el lenguaje, la capacidad conversacional y juego simbolico. En el
repertorio de las alteraciones del lenguaje hay una amplia gama, lenguaje idiosincrtico con francas alteraciones en
la pragmtica, cargado de ecolalias en el caso de Leonardo.

Alteraciones en los patrones de conducta, con intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados.
Incluyen estereotipias motoras, preocupaciones obsesivas eleccin de juegos u objetos en forma rigida y repetitiva.
La definicin de Trastornos del Espectro Autista segn Wing es un amplio continuo de trastornos con diversidad en su
presentacin clnica y con alteraciones cognitivas y neuroconductuales en comn.
El autismo es una grave alteracin precoz de multiples funciones que determinan la esencia del ser humano,
interrelacion con los dems, la comunicacin, la presencia de conductas adaptadas creativas e imaginativas, es un
trastorno del desarrollo.
Siguiendo el esquema de evaluacin del DSM IV establecemos los siguientes diagnosticos.
Hacemos diagnostico en el eje I de Trastorno generalizado del desarrollo, y dentro de ellos Trastorno Autista de alto
funcionamiento.
Eje II Clinicamente inferimos normal nivel intelectual, si bien este diagnostico es clnico paraclinico. Adquisicion de
algunas pautas neuromadurativas en tiempo y forma como la marcha al ano.
Eje III Epilepsia frontotemporal APP SFA
Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo: padres
Problemas relativos a la ensenianza: maestras, escuela
Eje V funcin globalmente descendida
Diagnostico diferencial
Desintegrativo infantil
Sordera
Trastorno del lenguaje receptivo expresivo
Sindrome Landau-Kleffner
Diagnostico dinamicogenetico
El neurodesarrollo es un proceso epigenetico, es decir toda organizacin progresiva somatica o conductual del
individuo, la cual constituye una construccion dependiente a la vez del programa gentico y del material e informacin
puestos a su disposicin por el ambiente.
Teorias biolgicas
El trastorno autista es un sndrome conductual que puede originarse o ser afectado por diversas afecciones del SNC.
Factores genticos
La elevada tasa de concordancia de autismo en gemelos monocigotos, la mayor incidencia en hermanos y la
asociacin con trastornos psiquitricos y cognoscitivos en familiares confirma la importancia etiolgica de los factores
geneticos.
Numerosas afeccciones genticas se asocian con autismo: sndrome de fragilidad del cromosoma X, esclerosis
tuberosa, fenilcetonuria, y neurofibromatosis.
Factores perinatales
Numerosos estudios demostraron una frecuencia incrementada de complicaciones pre, peri y neonatales en nios
autistas. Las mas frecuentes comprenden hemorragia despus del primer trimestre y liquido amnitico meconial, que
indica sufrimiento fetal. Joaquin tiene APP de SFA.
Modelos neuroanatomicos
Las areas postuladas de disfuncin cerebral comprenden la mesocorteza, que incluye las regiones mediales y
frontales del lbulo temporal y el neoestriado; los sistemas de procesamiento sensorial que determinan la atencin
dirigida, como el tronco enceflico y las estructuras diencefalicas asociadas; el cerebelo y el hemisferio izquierdo, que
pueden sufrir retraso de la maduracin o lesin.
Los hallazgos de hipoplasia neocerebelosa, aumento de la densidad del agrupamiento celular en las estructuras
mediales del lbulo temporal y malformaciones corticales cerebrales en estudios de RMN sealan un defecto de la
migracin neuronal antes del 6to mes de gestacin.

Hipotesis neuroqumicas
Serotonina: La hiperserotoninemia afecta a un tercio de los sujetos autistas y es la nica anomala neuroqumica
constante en esta afeccion.
Dopamina: Se postulo que el aumento de la funcin dopaminergica central podra explicar la hiperactividad y
estereotipias del autismo.
Opiaceos endgenos: La teora de los opiceos postula que los sujetos autistas tienen una produccin intermitente
de grandes cantidades de encefalinas y endorfinas, debido a la observacin de conductas similares en adictos a
opiceos durante estados de intoxicacin y abstinencia.
Teorias inmunolgicas: La reduccin de la respuesta inmune en un pequeo numero de sujetos autistas planeto la
posibilidad de una etiologa inmunolgica en algunos casos de autismo.
Infecciones virales
La mayor incidencia de trastorno autista en nios con rubeola congnita, encefalitis por herpes simple e infeccin por
citomegalovirus en informes de casos aislados , indujo a postular una etiologa viral para algunos casos.
Teorias cognitivas
Abilidad de mentalizar
La hiptesis de la Teoria de la Mente propone que los individuos con TEA tiene un problema fundamental en atribuir
estados mentales como sentimientos, deseos, intenciones, fantasias, sueos, y creencias a otros y a si mismo. Esto
lleva a una ceguera mental, el fracaso para percibir a otros como agentes sociales, y por tanto resulta en deficientes
acciones sociales, emocionales y comunicactivas y respuestas, y a un fracaso en la imaginacin. Segn BaronCohen, los individuos con TEA tienen problemas en la habilidad para mentalizar y empatizar. Existe un sustrato
neoronal para estas habilidades. Los componentes importantes de cerebro social son la amgdala, corteza
orbitofrontal y frontomedial, surco y giro superior temporal que han mostrado anomalas en autismo.
Teoria de empata-sistematizando de Baron Cohen: En adicion a habilidades dbiles de mentalizar-empatizar,
sistematizar es normal o superior. Sistematizar es el empuje para analizar sistemas de forma de sus reglas y
regularidades subyacentes. Estas habilidades para sistematizar podran explicar los islotes de habilidades, el
contenido de sntomas obsesivos y comportamiento repetitivo.
Teoria de coherencia central
Funcion ejecutiva
Funciones ejecutivas son procesos de control mental que habilitan el autocontrol necesario para lograr una meta
futura. FE se refiere a las funciones cognitivas mediadas por el cortex prefrontal, como inhibicin, memoria working,
flexibilidad cognitiva, planificacin y fluencia verbal. En los TEA existe una FE asume que la performance dbil de
una o mas de estas funciones cognitivas (regulacin atencional pobre, inhabilidad para cambiar atencin) en la base
de alguna forma de anormalidad neurolgica del cortex prefrontal, lleva a una permanente inflexible estrategias para
resolver problemas comnmente observado en los TEA y ltimamente a otros sntomas sociales y comunicacionales.
Debemos destacar tambin que es la propia patologa del ninio que provoca una dificultad en establecer un adecuado
vinculo con los padres. Por ejemplo, la inexistencia de contacto visual, un dialogo tnico perturbado, son actitudes
que no aportan a la madre satisfaccin alguna y por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del
ninio, pueden comportar en la madre turbacin, distanciamiento, y mas tarde un comportamiento mecanizado e
incluso rechazo. Joaquin requiere mucha atencin y mayor esfuerzo para lograr un correcto vinculo. Otro ejemplo
de las dificultades que tienen estos padres es el uso de castigos corporales ya que estos ninios inquietos estn en
riesgo para malos tratos. Es importante destacar como estos padres viven la situacin actual, ya que el padre niega
las dificultades y se resiste a buscar ayuda. La madre del ninio autista no puede llorar por su hijo imaginario (el ninio
inventado durante la noche o fruto de la fantasia) debido a la imposiblidad o incapacidad para establecer una
comunicacin mutuamente satisfactoria con el ninio real (el ninio cotidiano, el autista de cada dia.)
Paraclinica
Se solicitara en forma jerarquizada, valorando la oportunidad para interconsulta e intervencin de cada tcnico.
Consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo, control esfincteriano para materias.
Consulta con neuropediatria para valorar desarrollo, enfermedad epilptica, discutir tratamiento farmacolgico a
seguir.
Consulta con ORL y fonoaudilogo para valoraracion y en vistas al tratamiento.

Consulta con genetista para consejo gentico para padres.

Consulta con psicomotricista en vistas al tratamiento.
Consulta con psiclogo para tests psicomtricos.
Consulta con psiquiatra de adultos.
Consulta con asistente social para conectar a redes de apoyo social.
Informe a la maestra para valorar relacionamiento con pares y figuras de autoridad, se establecera contacto estrecho
con la institucin.
Tratamiento
El tratamiento ser multimodal, a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por psiquiatra peditrico,
psicomotricista, fonoaudilogo, psiclogo, neuropediatra, pediatra, asistente social, y maestra especializada.
Habran instancias de intercambio con los integrantes del equipo en forma periodica.
La oportunidad de inclusin de cada nuevo tcnico debe ser analizada cuidadosamente de acuerdo a las prioridades.
Debe ser instaurado pronta e intensamente, ser dirigido al ninio, su familia y el entorno.
Se realizaran entrevistas diagnosticas y teraputicas al ninio, destinadas a promover al mximo el desarrollo
cognitivo, social, y de lenguaje, reducir las alteraciones comportamentales y lograr mayor autonoma. Este proceso
incluir no solo la tipificacin o clasificacin del trastorno, sino un diagnostico de la situacin global, evaluando las
caractersticas clnicas del cuadro, el nivel de funcionamiento y de sufrimiento del nio, las caractersticas de la
familia y los recursos de que disponen. Es fundamental el diagnostico precoz para una intervencin temprana capaz
de promover al mximo las capacidades de desarrollo personal y social que modifica la evolucin y el pronostico de
este nio.
Objetivos: -Facilitar y estimular al mximo el desarrollo normal de cognicin, lenguaje y socializacin.
-Disminuir comportamientos maladaptativos autistas como rigidez, estereotipias e inflexibilidad.
-Disminuir o eliminar comportamientos inespecificios maladaptativos como hiperactividad, irritabilidad, e impulsividad
-Aliviar el estrs y carga para la familia.
Creemos de suma importancia que Joaquin continue su escolarizacin en una institucin que cuente con recursos
para nios que presentan estas dificultades. Quizas lo ideal seria una escuela especializada con programas que
incluyan educacin especial y terapia del lenguaje. Tambien la participacin en grupos de socializacin con tcnicas
que mejoran las interacciones sociales.
Es importante la intervencin de la psicomotricista, ya que en este ninio el trabajo corporal es fundamental.
Se coordinaran entrevistas con la madre del ninio, destinadas a modificar el entorno, disminuir el tiempo en que se
dedica a actividades solitarias, estimularlo, sostenerlo y estar atentos a sus minimas seales. Se evaluara el estado
de animo de la madre como la del padre y eventualmente solicitaremos consulta con psiquiatra de adultos.
Deberemos explicarle la patologa en forma comprensible a los padres y aspectos relacionados a la evolucin,
tratamiento y pronostico.
Se realizara un trabajo teraputico, apoyndole en su funcin parental, ayudndole a comprender las frustraciones y
angustias ante la problemtica del nio. Los padres deben ser educados como cooterapeutas, de manera que
aprendan estrategias como tcnicas de modificacin comportamental con el fin de suprimir conductas desadapativas.
En conjunto con asistente social se investigaran redes sociales de apoyo, conexin con grupos de padres cuyos hijos
tienen esta patologa.
Planteamos la posibilidad de iniciar tratamiento farmacolgico para disminuir la sintomatologa comportamental,
discutiremos esta opcin con neuropediatra. Risperidona, un antipsicotico atpico, a dosis de 0.5-2 mg/dia v/o (gotas
1mg/ml) para mejorar alteraciones del comportamiento, mejorar control de impulsos. Estaremos atentos a la
aparicin de efectos adversos por bloqueo de receptores alfa 1 como mareos, sedacin, hipotensin, bloqueo de
receptores de dopamina 2 como efectos motores, hiperprolactinemia, aumento de peso, diabetes, dislipidemia,
sntomas extrapiramidales, disquinesia tardia, insomnia, cefaleas, ansiedad, dolor abdominal, taquicardia,
HIPERGLICEMIA, SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO, Y CONVULSIONES.
Evolucion

Con el tratamiento instaurado en forma precoz e intenso, la adhesin al tratamiento por el ninio y la familia, pensamos
que tendr una mejor evolucin, con mejora de las relaciones sociales, comunicacin, y lenguaje.
Algunos pueden iniciar una escolaridad regular, aunque se mantienen alejados y parecen excntricos, otros requieren
educacin especial debido a conductas demasiado molestas. Se considera que esta afeccion crnica afecta el
funcionamiento social y ocupacional en la vida adulta.
El pronostico depender de una existencia de un CI superior a 50 y la ausencia del lenguaje transcurridos ya los 5
anos.
Evolucion y pronostico
FP+ NF preocupacin materna, NI del nino
FP-actitud paterna, NI materna, consulta tardia, sndrome comportamental

ENCARE TAS
Juan 5 a 8m, procedente de Mdeo, MSEC medio. Escolarizado, cursando jardinera de 5 a.
NF: Madre de 42 a, ama de casa, deja de trabajar luego de que nace Juan. Padre de 47 a, camionero. Hermanos
varones de 20 y 18 a.
Viene a la consulta trado por su madre, enviado por la maestra por presentar llanto intenso y negativa a quedarse en
la escuela.
Juan fue escolarizado a los 4 a, su madre lo retira a mitad de ao porque lloraba, se quejaba de que sus compaeros
lo molestaban y que la maestra no lo defenda. Este ano cambia de jardinera. Se repite la misma situacin, en estos
cuatro meses de clases la dificultad ha ido en aumento.
Es llevado a la escuela por su madre, al llegar a la puerta se aferra fuerte a ella, llora, debe ser separado por una
maestra para entrar. Una vez en clase logra calmarse, pero llora con facilidad, frente a mnimos contratiempos, y no
se defiende.
Se queja frecuentemente de dolor abdominal y han debido llamar a su casa en varias oportunidades. Estas quejas
se repiten tambin en casa, antes de ir a la escuela o cuando su madre sale.
En la jardinera su rendimiento es variable, demanda ser atendido por la maestra en forma personal. Sus compaeros
lo buscan para jugar y participa de los juegos, aunque no muestra iniciativa.
Ha invitado amigos a la casa, pero se niega a ir a la casa de sus amigos o a cumpleaos. Cuando va, no quiere
quedarse o debe llamar para que lo vayan a buscar antes de hora. Su madre tambin prefiere que este en la casa
porque no conozco bien a los otros padres.
Frecuentemente, cuando su padre no est en casa por trabajo, Juan duerme con su madre. Si lo llevan a su cama se
despierta varias veces en la noche y se pasa a la cama de sus padres. En algunas oportunidades se despierta
llorando, dice tener sueos feos.
En la casa est muy pendiente de su madre, es sumamente demandante con momentos de llanto cuando se le niega
algo que quiere, cuesta calmarlo. En estas situaciones ha dicho que nadie lo quiere.
HL: Embarazo BC, mal tolerado por trastorno de la coagulacin, con APP. Requiri reposo. La madre queda
embarazada 2 meses despus de muerte de su propio padre, muy triste refiere no haber podido disfrutar el
embarazo. Parto de pre trmino 36 semanas, PN 2050g. La madre sufre trombosis de miembros inf, por lo que
presento dificultades para cuidar a su hijo en los primeros tiempos. Lo describe como un bebe llorn, le costaba
calmarlo. La madre, muy preocupada comenta se quedaba con hambre, mi leche no lo alimentaba.
Pautas neuromadurativas: Dentro de los lmites de la normalidad.
Dinmica fliar: Madre muy apegada a su propia madre, con escasas amigas. Padre poco presente por motivos
laborales. Los hermanos trabajan, no han presentado dificultades.
Ex psiquitrico: Nio que impresiona por su actitud, menor a su edad, callado. No inicia el juego pero responde a la
iniciativa del entrevistador. Mantiene contacto permanente con su madre a travs de la mirada. No acepta quedarse
a solas con el entrevistador.
La madre llora en varios momentos de la entrevista, cuando se menciona la muerte de su padre y las dificultades de
Juan.

Hemos visto un escolar, sexo masculino, escolarizado, procedente de Montevideo, MSEC medio, que integra un NF
formado por madre, padre y hermanos con APP pre trmino y BPN, que consulta por cuadro crnico, severo, que se
centra en la ansiedad ante la separacin de sus figuras primarias vinculares con repercusiones importantes en varias
reas.
Anlisis semiolgico
Primeramente, definimos ansiedad como una compleja respuesta emocional desadaptativa, una sensacin subjetiva
de temor o dao inminente cuya expresin es la angustia.
En la esfera ansiosa Juan presenta quejas somticas vagas que acompaan a la separacin o son anticipatorias a la
misma que podemos interpretar como la angustia acompaada de un cortejo de manifestaciones somticas
(viscerales), por otro lado el afecto penosos asociado a una actitud de espera de un acontecimiento imprevisto pero
experimentado como desagradable y cierta inhibicin verbal durante la entrevista psiquitrica (que podra
corresponder a la ansiedad severa que presenta este nio, de lo contrario tambin a sintomatologa de humor en
menos), inhibicin en el comienzo del juego pero que despus logra realizarlo. El juego lo definimos como cuando
(Wininicott) el nio toma objetos y fenmenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad personal
interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas o repitiendo otras que le son placenteras. Destacamos
que tiene una mirada que vigila constantemente a su madre y que tampoco tolera la entrevista a solas.
En cuanto al vnculo con su madre:
En el polo del nio vemos que est pendiente de la madre (lo opuesto a cierta independencia que lo habilita explorar
al mundo), demandante, y presenta caprichos que definimos como crisis de excitacin psicomotriz frente a la
negativa de algo deseado por el nio.
En el polo materno vemos comportamientos que perpetan dicho estado ansioso como haber retirado a Juan de la
escuela cuando empez a presentar dificultades, cambio de jardinera, la necesidad de que intervenga una maestra
para poder fsicamente separarlos, verbaliza inseguridad respecto a dejar a su hijo relacionarse con pares en otros
mbitos, permitir el colecho cuando el padre est ausente (la cuna que separa.) Quisiramos indagar cuales fueron
los motivos de dejar su trabajo, si se sinti desbordada con los cuidados de su hijo y por ende esto le impide realizar
otras actividades. Es importante resaltar que observamos una madre angustiada tanto por la prdida de su padre
(interesa indagar mas sobre la resolucin de esta prdida) como por las dificultades con su hijo.
En cuanto a lo acadmico, no tolera permanecer separado de su madre en la escuela, esta situacin ha repercutido
en su rendimiento acadmico y nos preguntamos si esto corresponde a una inhibicin escolar, es decir es debido al
sufrimiento del nio incapaz de trabajar o concentrarse en la tarea a pesar de su deseo.
En lo relacional social surgen dificultades en relacionarse con sus pares, situaciones de hostigamiento por parte de
ellos, y sentir no contar con el apoyo por parte de la maestra.
En cuanto a las conductas basales presenta colecho que destacamos que no es adecuado para este nio, presenta
insomnio de mantenimiento y parasomnias que definimos como sueos de angustia.
En la esfera del humor presenta elementos de humor en menos como llanto intenso y fcil cuando en la escuela,
verbalizaciones de minusvala cuando se angustia.
En cuanto a lo conductual no tolera frustraciones.
Todo esto en un nio que ha presentado desde el inicio de su escolarizacin dificultades en la separacin de su
madre que se han exacerbado en los ltimos cuatro meses.
De la HL destacamos varias complicaciones de la etapa pre y postnatal que son de carcter orgnico. Adems, el
embarazo sucede mientras la madre est cursando un duelo donde la tristeza quizs no le permita a una creciente
identificacin con el nio. Despus de su nacimiento, nos preguntamos sobre la disponibilidad materna tanto fsica
como emocional para satisfacer las necesidades de Juan. Tambin debemos destacar que adems de las
condiciones descriptas, la madre verbaliza durante la entrevista las dificultades que tuvo respecto a los cuidados de
este nio, como por ejemplo de satisfacerlo mediante amamantamiento.
De la dinmica familiar vemos la dificultad en separarse que tiene la madre con la suya, nos preguntamos si esto
impide el relacionarse con otros, o si es sintomatologa de humor en menos. Es importante destacar las ausencias
del padre, es importante valorar como esto repercute en su vnculo con su hijo y tambin la pareja. Tampoco estn
muy presentes sus hermanos.

Diagnostico positivo
Por presentarnos frente a un escolar que presenta una ansiedad excesiva e inapropiada para su nivel de desarrollo,
concerniente a su separacin respecto de las personas con quienes est vinculado, puesta de manifiesto por todo lo
anteriormente analizado, siguiendo al DSM IV, hacemos el diagnostico en el Eje I de TAS de inicio temprano por
presentarse antes de los 6 anos.
1. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales
figuras vinculadas
2. preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras vinculadas o a que stas
sufran un posible dao
3. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin
4. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin
adultos significativos en otros lugares
5. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera
de casa
6. quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se
anticipa la separacin respecto de figuras importantes de vinculacin
B. La duracin del trastorno es crnico y se ha exacerbado en los ltimos 15 dias.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico, en las conductas basales y
del ncleo familiar.
El sndrome depresivo que presenta no llega a constituir un trastorno.
Eje II: Clinicamente inferimos buen nivel intelectual.
Eje III: APP Embarazo mal tolerado, APP, pretermino, BPN
Eje IV: Problemas vinculados al ncleo primario de apoyo: vinculo con madre, madre sntomas depresivos, frecuente
ausencia paterna
Problemas relativos a la enseanza
Eje V: Funcionamiento globalmente descendido
Diagnostico diferencial
No planteamos una fobia escolar, ya que presenta sntomas ansiosos en otros mbitos.
No planteamos sea un TAG porque si bien el paciente presenta preocupaciones excesivas, estas se centran en la
separacin.
Diagnostico dinamicogentico
El TAS es multifactorial ya que es el resultado de diferentes factores genticos, biolgicos, ambientales y vinculares.
En cuanto a factores genticos, se ha visto una correlacin entre gemelos homocigotos y est establecido que hasta
un 40 porciento de los nios con TAS tienen padres ansiosos.
En cuanto a los factores biolgicos, se postulan alteraciones en los NT como serotonina y GABA.
VINCULAR: Se ha intentado atribuir la aparicin de un TAS a una separacin resuelta de manera inadecuada, a
conflictos de individualizacin normal, a una vulnerabilidad determinada por el temperamento o las contingencias
conductuales.
Segn Mahler, el punto de partida de la relacin nio-madre consiste en la existencia de un estado de fusin entre
madre e hijo absolutamente gratificante y del que se halla excluida cualquier tipo de angustia. La angustia aparece
luego en los primeros estadios de la fase de separacin, en una poca en la que la dotacin madurativa del nio ha
progresado a tal modo que, tanto para este como para la madre, el estado de perfecta simbiosis no puede ya
sostenerse. La angustia de separacin emerge entonces, y a su alrededor se organizaran las etapas ulteriores. Lo
normal es que esto se inicie a los 8 a 10 meses y llega hasta los 2 a 3 aos. El resultado es un desplazamiento
hacia los aparatos autnomos del s mismo y de las funciones del yo: locomocin, percepcin y aprendizaje. Luego
sucede la permanencia del objeto libidinal que es cuando la imagen materna esta intrapsiquicamente disponible para

el nio, dndole sostn y reconfortndole, es decir, imagen interna, estable y segura. Este proceso de separacinindividuacion normal, tuvo lugar de manera disfuncional o patolgica en Juan.
Al principio, un bebe no existe sin su madre, su potencial innato no puede desvelarse sino mediante los cuidados
maternales. La madre del recin nacido esta ante todo abocada a lo que Winnicott llama la preocupacin maternal
primaria. Esta preocupacin proporciona a la madre la capacidad de ponerse en el lugar de su hijo y responder a sus
necesidades. Gracias a dicha adecuacin precoz, el bebe no experimenta ninguna amenaza y puede valorar su s
mismo sin peligro. En lo que a la madre se refiere, la preocupacin maternal primaria se desarrolla lentamente
durante el embarazo, permanece durante algunas semanas despus del nacimiento y se extingue progresivamente.
Nos preguntamos cmo se desarrolla esta preocupacin en un embarazo mal tolerado con riesgo de perder al nio
en gestacin y adems mientras la madre est cursando un duelo que describe como triste por perdida de una de lo
que fue sus figuras vinculares primarias. Una vez la madre se ha superado este estado acepta el hecho de no ser
incondicionalmente gratificante para su hijo y se convierte simplemente en una madre suficientemente buena, es
decir, una madre con flaquezas transitorias pero jams superiores a lo que el nio puede soportar. Esta etapa es
fundamental ya que el nio aprende a tolerar las frustraciones. Resaltamos la dificultad que tiene la madre de Juan
en la puesta de lmites con este nio.
Cuando una madre no es capaz de dejarse invadir espontneamente por la preocupacin maternal primaria, corre el
riesgo de conducirse como una madre incapaz de satisfacer las precocsimas necesidades de su bebe, usurpando
constantemente su espacio, angustiada y culpabilizada por su fallo inicial. Entonces cuida a su nio en vez de
dejarle llevar a cabo sus propias experiencias, como en el caso de Juan.
Winnicott distingue tres roles o papeles en la funcin materna, a los cuales denomina holding, handling y object
presenting. El holding corresponde al sostn y crianza del nio, sostn no solo fsico sino tambin psquico, porque
el nio inicialmente se halla incluido en el funcionamiento psquico de la madre. Como ya habamos analizado, ac
hay que considerar la disponibilidad materna de esta madre, que entendemos no solo como la presencia real del
cuidador sino la sensibilidad que pueda tener hacia las necesidades del nio. El handling corresponde a las
manipulaciones del cuerpo: cuidados higinicos, de vestido, pero tambin caricias e intercambios cutneos mltiples.
La madre de Juan refiere dificultades en confortarlo cuando lloraba y durante la lactancia. El object presenting
caracteriza la capacidad de la madre para poner a disposicin de su bebe el objeto en el momento preciso en que el
lo necesita, ni demasiado tarde ni demasiado pronto, de forma que el nio adquiere un sentimiento de poder; como si
hubiera creado mgicamente un objeto. Interesa tambin si Juan fue capaz de elaborar una rea de transicin, cuya
caracterstica principal es el objeto transicional.
Bowlby describe el apego como la tendencia espontnea a establecer lazos emocionales ntimos con individuos
determinados que aseguren la proximidad de estos y que depende de ambos polos (madre y nio.) La funcin de
esto es la proteccin y la supervivencia. En el caso de Juan pensamos presenta una pauta de apego ansioso
resistente.
2. Pauta de Apego Ansioso Resistente: el nio no tiene la seguridad de encontrar a sus progenitores si se encuentra
en alguna situacin amenazante y si lo ayudarn cuando lo necesite, lo cual favorece un grado de incertidumbre
importante en la relacin vincular. De esta forma el nio es propenso a la separacin ansiosa, es proclive al
aferramiento y se muestra ansioso frente a la exploracin del mundo. El conflicto entonces es evidente y se ve
favorecido por una actitud de los padres tendiente a mostrarse accesibles y colaboradores en algunas ocasiones,
pero no en otras, y por la amenaza de abandono y separacin como modo de controlar la conducta del infante.
Debemos tener en cuenta tambin como fue el apego en esta madre, es decir que a partir de esto pudo desarrollar
una representacin mental o internal working model ya que es llamativo como continua a recurrir a su madre en
bsqueda de algo que no sabemos puntualizar. Podramos preguntarnos si ella fue capaz de desarrollar su propia
separacin con sus padres. Modelo transgeneracional.
Finalmente comentamos sobre el rol paterno, lo que Winnicott describe como la cua que separa (el nio puede
logar la separacin de su madre solamente a travs de su padre.) Nos gustara indagar mas sobre como experiencia
la ausencia paterna frecuente este nio y la capacidad de sostener a esta madre.
En lo ambiental destacamos como factor de riesgo las escasas fuentes de apoyo social con que cuenta esta diada.
Paraclnica
El diagnostico de TAS es clnico.
En cuanto a lo biolgico, consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo. Tambin para descartar
organicidad del trastorno ansioso. Solicitaremos hemograma y perfil tiroideo.
En lo social y acadmico, informe de la maestra que nos aportara ms datos sobre la conducta, relacionamiento con
pares y autoridades, que nos informe como es la sintomatologa con la madre en la escuela. Tambin es importante

establecer una fluida comunicacin en vistas al tratamiento. Asistente social para valorar la situacin socio familiar,
conectar con redes de apoyo social.
Solicitar evaluacin psiquitrica para madre que impresiona presentar sintomatologa depresiva, valorando
oportunidad para realizar esta intervencin.
Tratamiento
Tendr como objetivo fomentar la separacin del paciente con sus padres, que pueda concurrir al jardn y
permanecer all en forma independiente, fomentar conductas de autonoma de acuerdo a su nivel de desarrollo y de
esta forma disminuir la sintomatologa ansioso depresiva y por ende el sufrimiento del nio. Promover una adecuada
adaptacin escolar y social.
El tratamiento ser multimodal a cargo de un psiquiatra peditrico. Estar dirigido al nio, la familia y su entorno.
Se realizaran entrevistas diagnosticas y teraputicas al nio y sus padres con el objetivo de establecer un buen
vinculo teraputico. Se priorizara trabajar el vinculo madre hijo por lo cual es importante una alianza con los padres.
Hay que informar a los padres acerca de la naturaleza del trastorno y conseguir su colaboracin, as como la del
jardn (psicoeducacin.) Se otorgara un espacio de escucha y comprensin para la madre y as comparte sus
preocupaciones y dificultades respecto al manejo de su hijo.
Mediante terapia cognitiva conductual se intentara ayudar al nio a disminuir la ansiedad y ensear a los padres
como favorecer conductas ms saludables mediante contratos especficos con el nio. Se identificara la fuente de
ansiedad, se ensear al nio a controlar los sentimientos ansiosos. Junto con la familia se identificara las conductas
que favorecen la ansiedad y se buscaran estrategias para revertir la situacin. Se otorgaran herramientas para lograr
un mejor manejo en la puesta de lmites. Se explicara la importancia de la autonoma del nio mediante la creacin
de espacios donde pueda desarrollar mayor independencia. Es importante incluir al padre como cua de separacin
entre madre e hijo.
Es fundamental corregir las alteraciones del sueo en este nio, que es un FR de maltrato. Se comenzara con una
correcta higiene del sueo a una hora especfica para dormir, disminucin de luz, ruidos, cenar temprano. Si a pesar
de estas medidas, continan las dificultades en el sueno, se iniciara tratamiento con levomepromazina 1/8
comprimido v/o, en la noche antes de dormir, un antipsictico fenotiaznico que presenta intensa actividad sedante.
Se estar atento a la aparicin de efectos secundarios como rigidez, sndrome neurolptico maligno, etc.
Evolucin y pronstico
Sin tratamiento este cuadro podra evolucionar a una fobia escolar con fracaso escolar o un TAG. En la adolescencia
puede presentar abuso de sustancias y un trastorno de conducta.
Los sntomas depresivos podrn evolucionar a un trastorno del humor como una distimia o TDM.
Con el tratamiento instaurado en forma precoz y oportuna, pensamos tenga una buena evolucin.
Aunque la presencia de sintomatologa en la esfera del humor predice un curso mas crnico y prolongado del TAS.
Como factores pronsticos negativos destacamos: elementos de sndrome depresivo, ausencia paterna, TAS de inicio
temprano.
Como factores pronsticos positivos destacamos: consulta, MSEC medio, verbaliza sus preocupaciones, y buen nivel
intelectual.

ENCARE DISOCIAL
Juan, 11 a, procede de Pando de un MSEC deficitario e integra un NF compuesto por madre (31), padrastro (30) y
dos medias hermanas de 4 a y 7 meses.
Es envidado de Salud y Bienestar Escolar (abandono hace unos meses tercer ao). Concurre acompanaiado por su
madre.
Se va de casa con un amigo pasando por ah ms de 3 o 4 das esto ocurre con una frecuencia semanal. Duermen
en casas abandonadas, comen de lo que roban o mendigan y con menor frecuencia hace changas. Recorren la
ciudad, las ferias o vienen a Montevideo. No regresa a su casa espontneamente, es trado por la polica o por algn
amigo cuando lo ven agotado.
Estos episodios comienzan hace tres aos atrs y eran desencadenados por los malos tratos a nivel familiar,
actualmente no pareceran tener desencadenantes externos evidentes. Al volver, se acuesta y duerme uno o dos

das, luego se muestra obediente y promete no hacerlo ms. Paulatinamente se muestra irritable, quejoso,
oposicionista (no aceptando limites y rechazando toda autoridad) se va de la casa por todo el da, no se sabe nada
de l hasta que ya no vuelve. Dice me siento bien, despus mal, me falta algo, todo me da rabia, nada quiero hacer,
mama se enoja conmigo y yo empiezo a irme
Desde los 6 aos afirma o niega bruscamente, con el fin de invertir lo evidente; actualmente omite o niega o atemia
todo lo que pueda serle perjudicial o acarrearle castigos; tambin inventa situacin en las que es querido, buscado,
etc.
Integra un grupo de chicos de edades comprendidas entre los 6 y los 22 aos; habla de ellos por sus apodos ya que
algunos no estn inscriptos en el Registro Civil, por ejemplo Tato del que admira que nunca se lo haya llevado la
polica. Trabajan en la seleccin de basura. Usan armas blancas para defensa del grupo o de la zona de trabajo.
Las relaciones sexuales entre ellos son frecuentes al igual que la permanencia con homosexuales adultos durante
algunas noches.
Durante las ausencias acompaa al grupo en los robos que hacen para comer u otros robos. En una oportunidad le
roba una campera a un integrante del grupo, le pegan y lo expulsan por una semana. Tambin ha sacado plata al
padre para comprar golosinas para l y sus hermanas.
La madre justifica, a veces, las idas de Juan, otras se beneficia con lo que trae a su casa y muchas veces lo censura
por irse y por robar. En la primera ida no hace la denuncia a pesar de los 8 aos de Juan y de las 48 hs de ausencia.
Escolaridad: Ingresa a los 5 aos a Jardinera; mala adaptacin, dificultad para aceptar las normas, se escapa
reiteradamente. Repite 1er ao dos veces, aprobando la tercera vez con MB. Cursa 2do ao a los 9 aos y pasa a
3ero con bueno. La madre lo saca a mitad de ao de la escuela porque aprovechaba la tnica blanca para venirse a
Montevideo. A los 11 aos vuelve a cursar tercero que abandona al mes. Presenta una discreta dificultad global con
predominio en la lecto escritura. Establece relaciones fciles con los maestros y pares, si bien no asiste
regularmente o no realiza las tareas propuestas.
Segn la madre Juan tiene rechazo por la alimentacin, el se queja que no le dan de comer y segn la madre roba
pan y fruta de las hermanas en casa.
Sueno inquieto, hipersomnia, somiloquia. Enuresis nocturna secundaria, espordica.
Es descripto como alegre, disperso, conversador, caprichoso, el nio agrega y soy peleador y soy malo, pero me
buscan.
HL: 1er embarazo, accidental, control al 8avo mes, parto sin particularidades. PD 4 meses. Desarrollo neuromotor
normal.
A los 8 meses se separan los padres y se va con su madre a la casilla de abuela materna y convive con una familia
numerosa con conductas delictivas severas. A los 2 aos y medio el padre lo lleva a vivir con ta paterna hasta los 3
aos, viendo en forma ocasional a la madre. Vuelve a esa edad con su madre la que establece al poco tiempo
concubinato con actual pareja.
Madre: Obesa, con infancia que define como triste, abusada por padre y hermano mayor.
Padre: Zapatero, se desentiende del nio desde que surgen los problemas con l.
Presentacin: Delgado, de tez blanca y expresin vivaz, estableces relaciones fcilmente, relata sus actos
transgresores sin ansiedad ni culpa aparente y con cierta complacencia.

Hemos visto un puber de 11 anos, sexo masculino, MSEC deficitario, no escolarizado, que integra NF compuesto por
madre, padrastro y medias hermanas, con AP de fracaso escolar, separaciones tempranas, vnculos discontinuos,
abandono paterno, disfuncin familiar, AF modelos delictivos, madre sntomas depresivos, abuso sexual intrafamiliar,
que consulta derivado por abandono escolar y presenta un cuadro crnico, severo, que se centra en alteraciones del
comportamiento y del humor y que presenta graves repercusiones a nivel de su desarrollo personal, familiar, y social.
Destacamos desde ya que Juan presenta un patrn de conductas persistente, repetitivo, crnico, que violan los
derechos bsicos de otras personas, y las normas sociales propias de la edad.
Analisis semiolgico
En primer lugar destacamos que se trata de un cuadro grave que ya presenta repercusiones importantes, estando el
nio en una situacin de alto riesgo.

A nivel conductual presenta alteraciones comportamentales crnicas y severas que se comienzan a evidenciar a los 5
anios y que se han ido exacerbando con el tiempo. Destacamos que el nio es capaz de relatar las mismas sin
culpa. Actualmente presenta:
-Fugas que definimos como la partida impulsiva, solitaria, limitada en el tiempo, sin un fin preciso, e implica el
abandono del hogar durante al menos una noche o mas de 24 hs, despus de los 7 anos que es cuando se adquiere
clara conciencia del domicilio. La duracin de las mismas es prolongada (das), son frecuentes, ocurren cuando
escala el oposicionismo a la autoridad (para expresar una queja que los adultos se niegan a entender, no acepta
limites), pensamos en el caso de Juan es un comportamiento socializado en el seno del grupo ya que lo hace con un
amigo, y tiene la caracterstica de ser ocasin de conducta antisocial donde ocurren robos y violencia y adems
subrayamos la ausencia total en esas circunstancias de autoridad o adulto referente. En este contexto tambin
mendigan, pudiendo reflejar el desamparo de este nio para su supervivencia y hace changas o sea existe trabajo
infantil insalubre. Destacamos la impulsividad de este nio donde la fuga puede representar una descarga motora
frente a una tensin insuperable de la que se escapa. Es traido por la polica o debido a agotamiento, no regresa
espontaneamente. Al regresar, duerme uno o dos das, uno de los elementos por lo cual es importante descartar
abuso de sustancias en este nio.
Las mismas comienzan hace 3 anios y en ese entonces tenan el claro desencadante de malos tratos intrafamiliares.
Nos preguntamos cual era el propsito de Juan al fugarse, si es abandonar el lugar odiado o temido para ir en busca
de otro. Actualmente las fugas no parecen tener desencadenante. Despues de regresar segn relato es obediente y
promete no repetir el comportamiento, nos gustara saber si esto es debido a un enfrentamiento con su familiares
respecto a esto o si este nio es capaz de reconocer que las fugas son inapropiadas. No existe arrepentimiento.
-Robos que definimos como la accin de apropiarse de lo ajeno, a una edad que se tiene clara conciencia de lo
propio y lo ajeno, para lo cual es necesario el acceso a la nocion de propiedad (que occure entre los 6 y 7 anios.)
Juan roba adentro del domicilio a sus familiares comida, caramelos, dinero. Tambien es castigado por el grupo que
integra por robar una campera.
-Mentiras que definimos como la accin de alterar la verdad, a una edad en la que se tiene conciencia de la diferencia
entre lo falso y lo verdadero (que segn Piaget antes de los 6 anios, el nio no distingue entre mentira, actividad
ldica, y fabulacin, despus de los 8 anios, la mentira adquirir su dimensin intencional.) Juan las presenta desde
los 6 anios, es decir son crnicas y actualmente son mentiras utilitarias es decir miente para obtener un beneficio o
evitarse una contrariedad y tambin son mentiras compensatorias, es decir que no responden a la bsqueda de un
beneficio concreto, sino a la pretensin de una imagen que el sujeto cree inaccesible o peridida por ej inventa
situaciones en las que es querido.
Juan es descripto como oposicionista a figuras de autoridad, rechaza las reglas, y no acepta limites. Destacamos
que esto refleja tambin las pautas de crianza y el paternaje.
-A nivel relacional social, se describe que Juan integra un grupo unido por conductas antisociales, modelos negativos,
violencia y agresividad con armas blancas, promiscuidad, relacionamiento de edades dispares, robos, conducta no
aceptada por leyes ni sociedad. Subrayamos tambin que los integrantes no estn identificados por el Estado, ya
que no estn inscriptos en el registro civil. Es decir, integra una banda. Dentro de la misma se vinculan mediante
violencia y agresividad que definimos como todo comportamiento violento que tenga intencin de herir o lesionar.
Destacamos un funcionamiento actual por fuera de los sistemas sociales, es decir marginalidad excluido de sistemas
que lo pueda proteger.
Es descrito como que establece relaciones fciles (rasgos seductores) tanto con pares como adultos,
comprobndose esto durante la entrevista pero deberemos investigar la calidad de los vnculos que logra establecer
que inferimos superficiales e inadecuados, siendo este un elemento importante a trabajar con Juan.
-Agresividad
-Impulsividad
Juan es un nio disperso, lo cual nos preguntamos si corresponde a desatencion, es decir la incapacidad para
focalizar la atencin por un tiempo determinado esperado para su nivel de desarrollo. Nos preguntamos si la
inquietud es inquietud o hiperactividad. Ademas presenta verborragia, caprichos, y poco insight cuando dice me
buscan.
A nivel de dinmica familiar, en cuanto al vinculo con su madre destacamos que la misma usa mtodos de crianza
inconsistentes justifica las idas, se beneficia de los robos pero muchas veces castiga a su hijo por las fugas y robos,
actitud ambivalente. Nos preguntamos su capacidad de maternaje, su disponibilidad ya que muestra elementos de
tristeza durante la entrevista. Es de destactar la notable frecuencia de discontinuidad de vnculos que ha sufrido
durante su vida: separacin de sus padres, abandono paterno/materno, carencia afectiva, desplazamientos multiples,

cambios de domicilio numerosos. En conclusin, este nio presenta carencia de soporte. Negligencia, desamparo,
abandono.
Destacamos que es derivado, es decir no existe demanda de consulta por el paciente ni su familia.
A nivel acadmico presenta fracaso escolar que definimos como el retraso escolar mayor a 2 anos en su nivel escolar
de acuerdo a su edad de inicio y actualmente abandono escolar. Ademas destacamos la escolarizacin tardia de
este nio, ya que es obligatorio el mismo a partir de los 4 anos lo cual puede reflejar la importancia que le da esta
madre. Tambien subrayamos la mala adaptacin al funcionamiento del mismo y a las normas. Presenta una
dificultad global con predominio en la lecto escritura que evaluaremos si fue adecuadamente estudiado del punto de
vista psicopedaggico, sabiendo que es fuerte la asociacin entre DAE y los trastornos de conducta. Destacamos
que el encontrarse actualmente fuere del sistema escolar es un elemento mas de riesgo que ensombrece su
pronostico por lo cual ser de jerarqua priorizar su re insercin.
A nivel del humor presenta humor en menos dado por irritabilidad, quejoso, se siente mal, le falta algo (sentimiento de
vacio), rabia, astenia nada quiero hacer.
A nivel de las CB destacamos alteraciones a nivel del sueno, la presencia de periodos donde el nio duerme das,
indagaremos si esto corresponde a un aumento real total de horas de sueno que llamamos hipersomia. Juan
presenta otras disomnias como sominloquia, indagaremos sobre sueos de angustia. Tambien destacamos la
presencia de una alimentacin irregular en que indagaremos si es adecuada a nivel de cantidad y calidad, sabiendo
que esto podra estar repercutiendo a nivel de su estado nutricional. La madre relata rechazo, lo cual nos
preguntamos si corresponde a un elemento mas oposicionista.
Respecto al control de esfincteres, Juan presenta una enuresis nocturna secundaria espordica que deberemos
investigar, debe presentar una frecuencia de 2 o mas veces por semana durante 3 meses consecutivos para llegar al
diagnostico clnico de enuresis, pero que se evidencia una alteracin en el desarrollo de este nio que se asocia
frecuentemente tanto a trastornos de conducta como a sindromes depresivos.
Respecto a su HL, destacamos fue un embarazo no planificado, no deseado, de captacin tardia, mal controlado.
Subrayamos desavenencias conyugales tempranas, cambio de domicilio, discontinuidad en vnculos con padre,
integrando NF familia numerosa, caotica, y donde existen modelos delictivos severos (y por ende AF de quizs
trastorno antisocial, indagaremos mejor). Luego sufre nuevo cambio de domicilio y separacin de su madre,
integrando otro NF nuevo donde existe discontinuidad en vinculo con madre. Quisieramos saber como experimenta
esto Juan, como se adapta nuevamente a vivir con su madre y nueva pareja, hermanastros menores.
Las pautas neuromadurativas fueron adquiridas en tiempo y forma.
Indagaremos mas sobre el vinculo con su madre. Impresina padecer sntomas depresivos y en la entrevista dice ser
victima de abuso sexual intrafamiliar. Destacamos el abandono paterno.
Agrupacion sindromatica
Juan presenta un sndrome conductual crnico severo caracterizado por un patrn de comportamiento repetitivo y
persistente de violacin de derechos bsicos de los otros y de normas sociales propias de la edad, en el que
encontramos fugas, robos, mentiras y conductas oposicionistas y conductas de alto riesgo como ser la situacin de
calle, promiscuidad sexual y el abandono escolar.
Presenta adems elementos de estirpe depresiva caracterizados por irritabilidad, minusvala, percepcin negativa de
si y baja autoestima todo lo cual ha generado repercusiones importantes en todas sus CB (alimentacin, sueno y CE)
asi como en la area relacional social, academica, y familiar, estando el nio en una situacin grave de alto riesgo.
Diagnostico positivo
Basados en el anlisis semiolgico y siguiendo el modelo multiaxial del DSM IV planteamos los siguientes
diagnosticos:
En el eje I Trastorno del comportamiento perturbador y dentro de estas un Trastorno Disocial que destacamos es
severo y de inicio infantil (antes de los 10 anos de edad).
Presenta adems elementos de estirpe depresivo. Trastorno distimico? 1 ano de evolucin
Enuresis
DAE

En el eje II deberemos investigar si se trata de un nivel intelectual adecuado o marginal. No es habitual el diagnostico
de Trastorno de personalidad antisocial antes de los 18 anos de edad. Rasgos de personalidad tipo B (histrico,
seductor no existe culpa, antisocial.)
En el eje III Evaluaremos el estado nutricional de este nio con pediatra.
En el eje IV: Problemas relacionados al grupo primario de apoyo: alteracin de vnculos primarios, abandono
paterno, disfuncin familiar, negligencia
Problemas relativos al ambiente social: marginacion
Problemas relativos a la enseanza: abandono escolar
Problemas econmicos: MSEC deficitario
Eje IV: Funcionamiento globalmente descendido.
Diagnostico diferencial
No planteamos respecto al Trastorno de Conducta, destacando que en este tipo de cuadros la presencia de
comorbilidad en un muy alto porcentaje con TDAH, Trastornos de ansiedad, Trastornos por abuso de sustancias
todos los cuales seran investigadas dada la sintomatologa de Juan. Trastorno bipolar, un 70 porciento inicia con
sntomatologia en menos.
Respecto a la sintomatologa depresiva indagaremos otras caractersticas y tiempo de evolucin para evaluar si se
trata de un Trastorno Distimico.
Ya mencionamos que analizaremos si las alteraciones de las CB configuran una hipersomnia verdadera y una
enuresis de acuerdo a los criterios diagnosticos.
Diagnostico dinamicogenetico
En la etiologa del Trastorno Disocial, de origen epigenetico, se plantea la existencia de una vunerabilidad gentica,
gatillada por factores de riesgo psicosociales y mediada por factores personales como pobres estrageias de
afrontamiento.
La vunerabilidad gentica es demostrada en estudios con gemelos encontrndose mayora concordancia entre
monocigoticos asi como tambin en estudios de adopcion donde se constata mayor prevalencia de TD en hijos cuyos
padres biolgicos tienen TC o Trastorno personalidad antisocial que es adoptado por iguales familias pero cuyos
padres biolgicos no las padecan. Destacamos la presencia de AF de conductas antisociales al menos en la lnea
materna.
Teorias biolgicas han demostrado una menor concentracin de serotonina (relacin con agresividad e impulsividad)
y alteracin de la dopamina beta hidroxilasa (convertidora de dopamina en noradrenalina) que se relaciona con
mayor activacion del sistema de actuacin conductual (nivel frontal e hipocampo lateral) y menor actuacin del
sistema de inhibicin conductual (a nivel del sistema lmbico mediado por noradrenalina y serotonina) encargado de
modular la respuesta, por ejemplo defendiendo una conducta ante el castigo o su posibilidad generando sensacin de
ansiedad.
Alteracion prefrontal disfuncin ejecutiva falla en organizacin del acto, control de impulsos, planificar.
Tambien se postula la menor reactividad del SNA que llevara a una respuesta fisiolgica deficiente ante estimulos
adversos y menor capacidad de inhibicin de la agresividad, tambin se plantea que presente un umbral mas alto
para experimentar placer en situaciones nuevas, o de riesgo que favorece las conductas de alto riesgo para
experimentar sensaciones excitatorias.
Entres los factores psicosociales se destacan una alteracion en el sistema normativo de estos nios con
internalizacin de modelos inadecuados, punto de vista psicoanaltico se habla de una alteraciones del desarrollo del
supery, y distorciones en sus ideales del yo con ideales referidas a la omnipotencia con la que buscan compensar
un mundo interno persecutorio y su desval, teniendo este nio cogniciones morales distorcionados con dficit de
valores morales a partir de experiencias vividas.
Fonagy habla de espejamento como la capacidad de los cuidadores de captar sincrnicamente las necesidades del
nio y en su respuesta significarlos y catalogarlos afectivamente. Asi de este vinculo intersubjetivo (estar con segn
Stern) el nio ya adquiriendo representaciones mentales, modelos operativos (Bowlby) que la permite organizar la
experiencia emocional y regular su afectividad. Se plantea un sustrato biolgico de este proceso en las denominadas
neuronas en espejo.

Este nio presenta una pobre regulacin afectiva (capacidad de modular las respuestas y adaptarlas adecuadamente
al estimulo, para lo cual intervienen tanto herramientas cognitivas como afectivas) presenta frecuentemente y como
en el caso de Juan conductas oposicionistas evidenciables desde etapas precoces con una pobre capacidad de
adaptacin y resolucin de problemas y una baja tolerancia a la frustracin cada vez mas evidente en su desarrollo.
Destacamos que en este proceso de autoregulacion intervienen tanto factores constitucionales, temperamento, como
el entorno, jerarquiza los vnculos tempranos en el manejo de las emociones caoticas y disreguladas del lactante que
en la interaccion con el entorno cuidante introduce pautas de regulacin.
Por tanto nos preguntamos sobre los vnculos tempranos, el proceso de separacin-individuacion (Malher) como ha
sido para Juan con una separacin de sus padres tan precoz, las caractersticas de esta separacin, alejado de su
madre por un periodo prolongado a los 2 anos y medio, luego separado de su padre que posteriormente se
desentiende del nio. Sabemos que en la gnesis de los trastornos de conducta es frecuente encontrar elementos
de deprivacion afectiva, surgiendo la segn Winnicott como una respuesta defensiva frente a la deprivacion afectiva,
como una senal de esperanza de que algo puede cambiar, tiene como funcin al entorno y reclamar que se haga
cargo. Nos preguntamos sobre los tipos de apego establecidos sabiendo que esta es el lazo afectivo fuerte que se
establece con figuras significativas y especificas, se busca sobre todo ante situaciones de inseguridad, siendo el
objetivo el formar una base segura que habilita la exploracin del mundo. Sabemos que existen distintos tipos de
apego (desarrollo interpersonal y cognitivo): seguro e inseguro con sus distintos subtipos resistente, evitativo,
desorganizado, destacndose la intervencin en la estructuracin del SNC que tiene el apego sobre todo a nivel del
HD implicado en la reaccin al estrs y en la regulacin emocional en la capacidad de afrontamiento niveles mas
adecuados de cortisol en un apego seguro. En el caso de Juan impresiona con pautas de apego inseguro con sus
figuras primarias asi como una dificultad en establecer otros vnculos adecuados, estables que le brinden seguridad.
Destacamos adems la transmisin transgeneracional de las pautas de apego, sabiendo de la historia de esta madre
que fue abusada por su padre y hermano mayor siendo Juan producto de un embarazo accidental sin controles
prenatales y con varias separaciones en su historia por todo lo cual inferimos severas alteraciones en este aspecto
que deberemos trabajar con este NF asi como buscar incorporar otras figuras de apoyo para Juan como agentes de
resiliencia.
Debemos destacar adems las alteraciones en el lenguaje que fundamentalmente se asocia a este tipo de cuadros y
que investigaremos en Juan, sabiendo que el lenguaje es una funcin de alta integracin cortical, organizador del
pensamiento, herramienta que habilita la autoregulacion y modulacin afectiva permitiendo etiquetar sentimientos y
emociones facilitando su comunicacin e internalizacin y modulacin.
Por ultimo destacamos en Juan la referencia a un maltrato como desencadenante inicial de sus fugas que debemos
investigar tipo, tiempo de evolucin, destacando las consecuencias tanto biolgicas (del punto de vista neuroqumico
con un aumento de niveles de cortisol y NA con disminucin del volumen cerebral sobre todo hipocampo y cuerpo
calloso) como psicolgicas del MTI. Respecto a estas ultimas, los nios victimas de maltrato suelen presentar
conductas hipervigilantes, dismiucion de expresividad y emotividad suele recibir reforzamientos de impulsos
agresivos normales que la llevan a esquemas cognitivos y modelos de trabajo interno inadecuados que no les
permiten un correcto funcionamiento, incorporan respuestas agresivas fcilmente evocables y mecanismos de
afrontamiento inadecuado, siendo luego hiposensibles a claves sociales positivas e hipersensibles a las negativas
conformando un mundo interno poblato de obje persecutorios que la lleva a una apercepcin del mundo como
amenazante y con la consiguiente necesidad de defenderse de el.
Destacamos tmabien la desensibilizacion frente a la violencia que experimentan estos nios insertos en un medio
catico, y aprendiendo la violencia y agresin como una forma de comunicacin.
En suma podemos decir que el entorno muy desfavorable, desorganizado, y catico en el caso de Juan con una falla
en puesta de limites, MTI, abandono paterno, provee modeles externos que a la vunerabilidad propia, del punto
consitucional determina las caractersticas del nio.
Toda esta sintomatologa se ve potenciada adems por la etapa del desarrollo que cursa Juan, ya a la adolescencia,
2nda etapa de separacin-individuacion, bsqueda de identidad, necesidad de transgresin de limites en busca de
los propios, siendo tambin una etapa difcil y donde es importante el adecuado apoyo por parte de los adultos para
proteger y habilitar el proceso de individuacin.
Transicion
Pares, identificacin, gratificacin y apoyo.
Falla en la resolucin de problemas.
Discontinuidad de cuidadores
Puesta de limites inconsistentes, falta aceptacin

Paraclinica
Solicitamos interconsulta con Pediatra para valoracin nutricional, completar examen fsico, descartar presencia de
lesiones, solicitando en conjunto dosificacin de metabolitos de cocana en orina, cannabinoides para descartar
consumo de sustancias, solicitar VDRL, HIV, Hepa B y C, asi como F y E heptico, hemograma, funcin renal (en
vistas al tratamiento farmacolgico), glicemia, insulinemia, perfil tiroideo, dosificacin testosterona, exudado genital y
anal. EEG
Solicitamos interconsulta con psiclogo con quien coordinamos intervencin evaluando oportunidad para realizar
psicodiagnostico pudiendo incluir tests proyectivos y de nivel como el WISE tambin en diferido puede solicitarse
estudio psicopedaggico para evaluar dificultad de aprendizaje.
En lo social ser fundamental intervencin de Asistente Social para completa valoracin de NF, redes de apoyo
posibles, seguimiento, establecer contacto con escuela para iniciar reinsercin escolar.
Tratamiento
Internacion.
Sera un tratamiento prolongado y multiaxial, debiendo ser debidamente sostenido dad la gran inestabilidad que
caracteriza a este nio y su entorno.
Sera a cargo de equipo multidisciplinario, implicando al paciente, su familia y su entorno.
Nuestros objetivos teraputicos seran en primer lugar sacar a Juan de esta situacin de alto riesgo, intentando la
reinsercin escolar y social para poder interrumpir el curso de la enfermedad, trabajar vnculos, y lograr un
funcionamiento adecuado.
Realizaremos psicoeducacion con el nio y con el NF realizando estrategias de manejo para padres (puesta de
limites) psiquiatra de adultos, asi como resolucin de problemas para el nio haciendo especial hincapi en la
modificacin del entorno, intentando ayudar a los cuidadores en la puesta adecuada de limites y buscar restablecer
un adecuado vinculo entre ellos, favoreciendo la comunicacin y encontrando su lugar dentro del NF.
El cambio de entorno (reinsercin escolar, abandono de la banda) ser fundamental para logar una evolucin
favorable. Trabajaremos sobre normas morales y sociales, reafirmacin de su autonoma, intentando mejorar sus
habilidades sociales y lingstica. Intentemos se inserte en otras actividades buscando establecer nuevos vnculos
mas adecuados.
En cuanto al tratamiento farmacolgico dada la intensidad de los sntomas, iniciaremos tratamiento con Risperidona,
Divalproato. Quetiapina
Evolucion
De no mediar una intervencin adecuada y prolongada el trastorno puede evolucionar a la agravacin de conductas
cada vez mas severas poniendo en riesgo vital al nio y su entorno, pudiendo llegar a evolucionar a un trastorno de
personalidad antisocial, presentar como trastornos comorbidos un trastorno del estado de animo, trastorno de
ansiedad, consumo y abuso de sustancias, riesgo de ETS, IAE, accidentes y problemas con la ley. Embarazo
adolescente.
Con el tratamiento adecuadamente instaurada y dependiendo de la adherencia, continuidad del mismo asi como
cambio del entorno esperamos una evolucin mas favorable con disminuicion del riesgo y mejor adaptacin y
funcionamiento global.
Pronostico
Surge de la relacin entre factores protectores y de riesgo. En este caso como factores protectores se destaca el
haber llegado a la consulta estando conectada a pesar del abandono escolar con el organismo que lo derivo, buen
NI. Como factores de riesgo presenta el abandono escolar, falta de medio continente, con NF caracterizado por
conductas delictivas, madre con dificultad en puesta de limites y alteraciones vinculares, el estar en un grupo cargado
de delincuencia, violencia, promiscuidad sexual, el abandono paterno, siendo factores que empobrece, inicio precoz
del trastorno, falta de redes de apoyo social y familiar. Por lo cual planteamos un mal pronostico requieriendo un
tratamiento intenso, prolongado, sostenido, multiaxial que abarque al nio y su entorno.

ENCARE TEA
Leandro 5 a 6m
anios, su madre de 40 y su hermana de 3 anios

Vive con su padre de 42

Concurre a escuela publica desde los 4 anios.

Es derivado por la maestra segun refiere madre por problemas de conducta (lo que el tiene es un problema de
limites, hace como q no escucha) y dificultad en la relacion con sus companieros.
Lo describe como inquieto refiriendo que puede pasar mucho tiempo caminado sin un objetivo claro tanto en la casa
como en la clase o en el patio del recreo. (parece q los demas no existieran). Asimismo puede permanecer mucho
tiempo en una misma actividad como haciendo rodar objetos. Sus juguetes preferidos son los autitos a los que
desliza muchas veces por el mismo lugar. Le gusta mucho la musica y pasa horas escuchando musica clasica en la
radio.
No juega con otros ninos salvo si tenen autitos u otro objeto de su interes.
El padre refiere es muy drastico en lo q le gusta y si hay algo q no le gusta grita y es muy dificil contener a veces nos
cuesta entenderlo, y con angustia expresa: te saca tanto de quicio que llegamos a darle con un cinto, pero es como
si nada, parece que no le doliera. Cuando en la casa enciende algun electrodomestico queda quieto mirandolo y se
enoja cuando lo apagan.
Habla todo el tiempo encima de los demas. Lo mismo pasa en la clase donde realiza intervenciones fuera de
contexto. Interviene con frases como ya veras bandido o dame mis cacahuetes. Estas conductas distorcionan
francamente el funcionamiento del grupo y han generado a solicitud de la escuela la reduccion de horario de
permanencia escolar.
Es muy bueno con los numeros y logra sumar y restar mentalmente numeros de 2 y hasta 3 cifras.
Lo describen como muy carinioso y muy saludador.
Presenta autonomia de habitos. Come solo, utiliza cubiertos y el cuchillo con dificultad. Se bana y se viste solo.
Duerme solo .
Ingreso a jardineria a los 4 anios sin dificultades en la adaptacion ( siempre fue muy desprendido).
Adquirio la marcha a los 14 meses y las primeras palabras a los 2 anios. No recuerdan cuales fueron.
De bebe lo describen como tranquilo. no era muy dormilon pero no molestaba, se quedaba hasta tarde despierto en
su cuna, pero no llamaba a nadie
Tomo pecho por poco tiempo.
Es producto de un embarazo controlado, bien tolerado hasta el 6to mes en q se evidencia perdida de peso materno.
Cesarea de urgencia a las 32 semanas por SFA. PN 2600 gr. Talla 50cm. Hipotermia con internacion en CTI neonatal
durante 3 dias. Alta al 6to dia.
Al ex psiquiatrico Leandro concurre acompaniado por sus padres. Es un ninio de aspecto agradable. Saluda al
entrevistador con un largo abrazo. Sostiene la mirada por cortos periodos y luego la desvia. Al ingresar al consultorio
se dirige directamente a un ventilador encendido y se queda mirandolo. Pregunta como se apaga. Lo apaga y lo
enciende repetidas veces, repitiendo se apaga con ese boton. Camina por el consultorio. Saca el material de juego
de la caja y luego lo deja. Garabatea en una hoja y lo deja. No logra dibujar la figura humana. Mientras dibuja dice:
hay q recortar, hay que seguir la linea, si se nos sale no importa. Presenta vocabulario rico. Utiliza terminos como
francamente, benevolente, extasiado. Al preguntarle con quien vive responde: fefo el que tiene 42 anios el alto y
ana la que tiene 3 la baja. Por momentos no responde o la hace fuera de contexto.
No se dirige a sus padres en ningun momento de la entrevista. En el trancurso de la misma madre manifiesta: yo
entiendo que la maestra tiene que sacarse las dudas, lo unico es que es un ninio llamativo.

Hemos visto un preescolar de 5 a 6 m, sexo masculino, escolarizado, que integra un NF compuesto por madre, padre
y hermana, con AP perinatales cargados de organicidad que consulta por un cuadro de inicio en etapas muy
tempranas del desarrollo que es polisintomatico crnico, severo, que afecta cualititavamente multiples areas de
desarrollo caracterizado por dificultades en la comunicacin, la interaccion social, y alteraciones en los patrones de
conducta con intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas.
Analisis semiolgico
Entendemos a desarrollo normal como un proceso dinamico de organizacin sucesiva de funciones biolgicas,
psicolgicas y sociales en compleja interaccion, cuyas constelaciones estructurales se modifican segn las
experiencias vitales.
A nivel relacional social, el ninio presenta una incapacidad para establecer relacin con pares en el jardin. Habla
arriba de otros, que interpretamos como falta de empata y esto causa dificultades en el funcionamiento del grupo.

Presenta aislamiento parece que los otros no existieran y no reacciona ante la marcha de sus padres o la presencia
de extraos, lo describen como desprendido. No comparte interacciones verbales, corporales, ldicas o de otro
tipo. Tampoco interactua con sus padres durante la entrevista. Nos preguntamos si cuando era lactante existi
dialogo tnico entre Leonardo y su mama o simplemente produca la impresin de peso muerto. Nos preguntamos si
existieron movimientos anticipatorios frente a la aparicin de su mama o cuidadores (es decir no vuelven la cabeza
hacia la madre cuando esta entra en su habitacin; no muestran agitacin alguna cuando va a tomarseles en brazos;
no tienden estos) , atencin conjunta, y si existieron dificultades en cuanto al pecho directo/succion. Tambien es
importante interrogar si existi sonrisa social al 3er mes y angustia ante la presencia de extranios al 8vo mes.
Llama la atencin la excesiva familiaridad de Leonardo frente al entrevistador.
En cuanto a la comunicacin, destacamos la falta de un adecuado sistema de comunicacin con el entorno, su
familia, y con pares.
A nivel de lenguaje que definimos como funcin de alta integracin cortical estructuradora del psiquismo, que habilita
la organizacin del pensamiento y regulacin del comportamiento, por lo que desde ya destacamos la gravedad que
implica su alteracin para el funcionamiento del ninio.
Presenta actualmente:
-lexical presenta un caudal rico, es decir una exacerbacin del lenguaje, incluso mayor de lo esperado para la edad
ya que usa palabras como francamente, benevolente, extasiado.
-pragmatico realiza intervenciones fuera de contexto en la clase, utiliza frases como ya veras bandido dame mis
cacahuetes, como tambin lo hace durante la entrevista al responder que vive con fefo y ana cuando describe su
NF. Esto podra ser un ejemplo de inversin pronominal, es decir dificultad en la utilizacion de los pronombres.
En cuanto a lo comprensivo presenta alteraciones hace como que no escucha frente a la puesta de limites, por
momentos no responde durante la entrevista, pero por otros comprende ordenes simples se apaga con este boton.
Esto nos demuestra que el lenguaje no posee una verdadera funcin comunicativa y que el placer no reside en dicha
comunicacin. Tambien demuestra indiferencia ante el lenguaje del otro cuando interrumpe en clase.
En cuanto a la intencin comunicante sabemos que esta frecuentemente alterada en estos nios, destacamos que
presenta un contacto visual pobre.
En etapas previas, cuando era lactante, era descrito como tranquilo, no comunicaba con su entorno, presentaba
insomnio tranquilo que es cuando el bebe mantiene los ojos muy abiertos en la oscuridad, sin dormir, pero sin
manifestar ni reclamar la presencia materna. Nos preguntamos sobre el desarrollo del lenguaje en este ninio, el
prelenguaje (balbuceo y laleo), el pequeo lenguaje (primeras palabras, palabra frase) y el lenguaje.
Como elementos patolgicos destacamos ecolalia inmediata y diferida, es decir repite sistemticamente las palabras
que acaba de escuchar como se apaga con ese botn y tambin repite palabras que escucho en el pasado hay
que recortar o dame mis cacahuetes. Tambien repite praxias, es decir presenta ecopraxia, apaga y enciende el
ventilador durante la entrevista.
Prefiere actividades solitarias, repetitivas, estereotipadas. En vez de hacer rodar el auto de juguete por el suelo, hace
girar sus ruedas. Impresina utilizar los objetos de forma parcial y extraa, no simbolica, mediante manipulaciones.
Nos preguntamos si estas acciones constituyen un juego que definimos segun (Wininicott) cuando el nio toma
objetos y fenmenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi
situaciones que le son angustiosas o repitiendo otras que le son placenteras.
En cuanto a los comportamientos motores especficos, las estereotipias motrices son movimientos repetitivos,
rtmicos, en los que el nio parece permanecer absorto. Leandro presenta deambulacion continua y tambin
manipula indefinidamente de igual manera las ruedas del auto.
Tiene una restriccin prominente del repertorio de actividades e intereses como por ejemplo con la msica clsica y
los electrodomsticos.
En lo afectivo, el padre de Leandro expresa las oscilaciones rapidas del humor que presenta cuando hay algo que no
le gusta. Nos preguntamos si presenta crisis de angustia aguda frente a las frustraciones.
Nos preguntamos si Leandro se resiste a los cambios de su medio ambiente y a aprender nuevas rutinas, es decir si
presenta inmutabilidad que es la necesidad ansiosa o imperiosa del nio de mantener su entorno idntico, objetos y
muebles deben conservar un mismo lugar, un mismo aspecto y mismo orden.
En lo cognitivo, presenta islotes de aptitudes especiales, por ejemplo con clculos mentales que un ninio de su edad
no puede hacer.

En lo sensorial, presenta reactividad peculiar en menos ante ciertos estimulos. Leandro presenta una disminucin en
la sensiblidad al dolor. Nos preguntamos sobre la integracin del esquema corporal de este nio.
En cuanto al desarrollo motor, actualmente presenta torpeza motriz o dispraxias ya que come solo pero con dificultad,
no logra dibujar una figura humana que son destrezas que esperamos pueda hacer un ninio de esta edad (tambin
denota lo cognitivo.) Quisieramos saber sobre la prensin del lpiz (motricidad fina.) Destacamos que adquiri la
marcha a los 14 m, dentro de lo esperable para el desarrollo normal.
En lo conductual presenta inquietud, es decir actividad motriz excesiva sin un objetivo en la escuela y en la casa.
Durante el examen psiquitrico es incapaz de mantener la atencin durante un tiempo estipulado en una actividad,
teniendo en cuenta su edad.
En cuanto al vinculo con sus padres, destacamos la falta de comprensin por parte de estos en cuanto a las
dificultades de Leandro. Tambien destacamos la angustia paterna y la culpa que genera el no poder poner limites
adecuados y esta situacin. En la entrevista se pone en evidencia que nios con las caractersticas de Leonardo son
un factor de riesgo para maltrato (inquietud, nios que presentan un desafio en cuanto a los cuidados y atencin
especial que deben prestar los padres.) Tambien destacamos la consulta tardia, la baja tolerancia, uso de castigo
mediante cinto, el no recordar sus primeras palabras. La madre lo describe como un ninio eccentrico, diferente.
En cuanto a conductas adaptativas, presenta autonoma para estas.
De los APP destacamos que Leandro fue un embarazo mal tolerado, prematuro y presento severas complicaciones
postnatales.
Sindrome de comunicacin e interaccion social deficitario?
Sindrome conductual dado por inquietud.
Diagnostico
Por presentar el trpode diagnostico de los PDD:
Alteracion de la Interaccion Social o Deficit de la relacin. Destacandose el fracaso en el uso de comportamientos no
verbales como por ej la mirada ojo a ojo, los gestos, la postura corporal, elementos fundamentales en la regulacin
de la interaccion social y la comunicacin entre los seres humanos. Hay un fracaso en el desarrollo de relaciones
con otros, acordes o esperados para la edad. No hay participacin en juegos sociales habituales, competencias,
prefiriendo el juego solitario. Involucran a otros en actividades simplemente como herramientas o ayudas mecanicas.
Alteraciones o Deficit en la comunicacin. Incluye el lenguaje, la capacidad conversacional y juego simbolico. En el
repertorio de las alteraciones del lenguaje hay una amplia gama, lenguaje idiosincrtico con francas alteraciones en
la pragmtica, cargado de ecolalias en el caso de Leonardo.
Alteraciones en los patrones de conducta, con intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados.
Incluyen estereotipias motoras, preocupaciones obsesivas eleccin de juegos u objetos en forma rigida y repetitiva.
Dentro de los PDD, rene criterios para el Trastorno de Asperger ya que presenta disfuncin social, buen desarrollo
del lenguaje con alteracin en ciertas areas, y torpeza motriz.
La definicin de Trastornos del Espectro Autista segn Wing es un amplio continuo de trastornos con diversidad en su
presentacin clnica y con alteraciones cognitivas y neuroconductuales en comn.
El autismo es una grave alteracin precoz de multiples funciones que determinan la esencia del ser humano,
interrelacion con los dems, la comunicacin, la presencia de conductas adaptadas creativas e imaginativas, es un
trastorno del desarrollo.
Siguiendo el esquema de evaluacin del DSM IV establecemos los siguientes diagnosticos.
Por estar frente a un ninio con un deterioro de la interaccion social y restriccin de conductas e intereses como en el
trastorno autista, pero no se observan retrasos significativos del lenguaje, la funcin cognoscitiva o las aptitudes de
autopreservacion apropiadas para la edad, hacemos diagnostico en el eje I de Trastorno generalizado del desarrollo,
y dentro de ellos Trastorno de Asperger.
Ademas nos apoyamos en esto ya que Leandro tiene el lenguaje bastante preservado, parece tener un buen nivel
intelectual, exhibe aptitudes especiales en cuanto a los nmeros, los sntomas son detectados mas tardamente
(despus de los 3 anios) cuando se trata de relacionar con otros ninios.
Eje II Clinicamente inferimos normal nivel intelectual, si bien este diagnostico es clnico paraclinico.
Eje III APP SFA, prematuro

Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo: padres, educacin, vinculo

Problemas relativos a la ensenianza: maestra, descender tiempo de escolarizacion
Eje V funcin globalmente descendida

Diagnostico diferencial
La mayora de los ninios con trastorno autista presentan retrasos significativos del desarrollo del habla y deterioro
cognoscitivo, que no se observa en este paciente.
Los ninios con incapacidad para aprender localizada en el hemisferio derecho tienen un perfil cognoscitivo similar al
trastorno de Asperger, con un CI verbal mucho mas elevado que el de rendimiento, problemas menos graves de la
interaccion social manifestados por torpeza social y timidez. Pero, no presentan el espectro de intereses restringido y
estrecho ni las estereotipias motoras del trastorno de Asperger.
Los ninios con trastorno esquizoide de la personalidad no presentan deterioro social grave ni conductas
estereotipadas.
La presencia de elementos extranios en el lenguaje y en los intereses en la vida adulta puede inducir el diagnostico
errneo de esquizofrenia crnica, pero las alucinaciones e ideas delirantes son raras.
En este paciente por sus dificultades en la comprensin del habla, hay que descartar sordera.
Diagnostico dinamicogenetico
Su parecido con el trastorno autista con respecto al deterioro social y conductas e intereses estereotipadas indica que
podran compartir factores etiolgicos. Los informes de familias con miembros autistas y con trastorno de Asperger
indican su probable conexin. Se postulo que podra ser una forma pura de autismo con mayor componente gentico
porque algunos estudios hallaron mayor incidencia familiar con respecto al trastorno autista. Se postulo que el
trastorno autista se produce cuando un ninio destinado a padecer trastorno de Asperger sufre lesin del SNC pre o
perinatal, como es el caso de Leandro.
En este caso faltan AF de patologa psiquitrica.
Debemos destacar tambin que es la propia patologa del ninio que provoca una dificultad en establecer un adecuado
vinculo con los padres. Por ejemplo, la inexistencia de contacto visual, un dialogo tnico perturbado, son actitudes
que no aportan a la madre satisfaccin alguna y por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del
ninio, pueden comportar en la madre turbacin, distanciamiento, y mas tarde un comportamiento mecanizado e
incluso rechazo. Leandro requiere mucha atencin y mayor esfuerzo para lograr un correcto vinculo. Otro ejemplo
de las dificultades que tienen estos padres es el uso de castigos corporales ya que estos ninios inquietos estn en
riesgo para malos tratos. Es importante destacar como estos padres viven la situacin actual, ya que el padre se
angustia ante la impotencia de no saber manejar esta difcil situacin. La madre del ninio autista no puede llorar por
su hijo imaginario (el ninio inventado durante la noche o fruto de la fantasia) debido a la imposiblidad o incapacidad
para establecer una comunicacin mutuamente satisfactoria con el ninio real (el ninio cotidiano, el autista de cada
dia.)
Paraclinica
Pediatria para valorar crecimiento y desarrollo, descartar otras patologas organicas.
Neuropediatra para valorar el desarrollo.
Genetista para valorar causas organicas de este trastorno, consejo gentico a los padres.
ORL y fonoaudilogo para descartar sordera y en vistas al tratamiento.
Psicologo para tests psicomtricos, nivel CI.
Psicomotricista en vistas al tratamiento.
Psiquiatra debido a los sntomas de angustia paterna.
Asistente social para conectar a esta familia con redes de apoyo social.
Informe a la maestra para valorar comportamiento en clase, relacionamiento con pares y figuras de autoridad.
Tratamiento

El tratamiento ser multimodal, a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por psiquiatra peditrico,
psicomotricista, fonoaudilogo, psiclogo, neuropediatra, pediatra, asistente social, y maestra especializada.
Habran instancias de intercambio con los integrantes del equipo en forma periodica.
La oportunidad de inclusin de cada nuevo tcnico debe ser analizada cuidadosamente de acuerdo a las prioridades.
Debe ser instaurado pronta e intensamente, ser dirigido al ninio, su familia y el entorno.
Se realizaran entrevistas diagnosticas y teraputicas al ninio, destinadas a promover al mximo el desarrollo
cognitivo, social, y de lenguaje, reducir las alteraciones comportamentales y lograr mayor autonoma. Este proceso
incluir no solo la tipificacin o clasificacin del trastorno, sino un diagnostico de la situacin global, evaluando las
caractersticas clnicas del cuadro, el nivel de funcionamiento y de sufrimiento del nio, las caractersticas de la
familia y los recursos de que disponen. Es funamental el diagnostico precoz para una intervencin temprana capaz
de promover al mximo las capacidades de desarrollo personal y social que modifica la evolucin y el pronostico de
este nio.
Creemos de suma importancia que Leandro continue su escolarizacin y no reduccin de horario escolar. Quizas lo
ideal seria una escuela especializada con programas que incluyan educacin especial y terapia del lenguaje.
Tambien la participacin en grupos de socializacin con tcnicas que mejoran las interacciones sociales.
Es importante la intervencin de la psicomotricista, ya que en este ninio el trabajo corporal es fundamental.
Se coordinaran entrevistas con la madre del ninio, destinadas a modificar el entorno, disminuir el tiempo en que se
dedica a actividades solitarias, estimularlo, sostenerlo y estar atentos a sus minimas seales. Se evaluara el estado
de animo de la madre como la del padre y eventualmente solicitaremos consulta con psiquiatra de adultos.
Deberemos explicarle la patologa en forma comprensible a los padres y aspectos relacionados a la evolucin,
tratamiento y pronostico.
Se realizara un trabajo teraputico, apoyndole en su funcin parental, ayudndole a comprender las frustraciones y
angustias ante la problemtica del nio. Los padres deben ser educados como cooterapeutas, de manera que
aprendan estrategias como tcnicas de modificacin comportamental con el fin de suprimir conductas desadapativas.
En conjunto con asistente social se investigaran redes sociales de apoyo, conexin con grupos de padres cuyos hijos
tienen esta patologa.
De no responder en la evolucin a tcnicas de modificacin comportamental planteamos la posibilidad de iniciar
tratamiento farmacolgico para disminuir la inquietud Risperidona.

Evolucion
Con el tratamiento instaurado en forma precoz e intenso, la adhesin al tratamiento por el ninio y la familia, pensamos
que tendr una mejor evolucin, con mejora de las relaciones sociales, comunicacin, y lenguaje.
Algunos pueden iniciar una escolaridad regular, aunque se mantienen alejados y parecen excntricos, otros requieren
educacin especial debido a conductas demasiado molestas. Se considera que esta afeccion crnica afecta el
funcionamiento social y ocupacional en la vida adulta.
El pronostico depender de una existencia de un CI superior a 50 y la ausencia del lenguaje transcurridos ya los 5
anos, lo cual no parece ser el caso de Leonardo.
Los sujetos con este trastorno tienen una incidencia mas elevada de trastorno depresivo mayor en la adolescencia o
la vida adulta (15 porciento), TOC (19 porciento), y TDAH (28 porciento.) Se informaron casos de comorbilidad con
trastornos obsesivo compulsivo y bipolar.
Pronostico
ENCARE RM
Luis 5 a
NF Abuela materna 76 a, madre 36 a ama de casa, padre 30a tejedor, prima hermana materna 7a y 2 hermanos de 7
y 3 a. No concurre al jardn. Acompaa a la madre a la consulta. Enviado por pediatra.
MC: Trastorno del lenguaje
Presenta lenguaje escaso, primeras palabras sueltas aparecen alrededor del ao, palabra-frase desde hace aprox un
ao. Presenta intencin comunicante y trastornos fonolgicos comprende rdenes simples y complejas por ej. Va al
almacn y compra lo que la madre solicita. Aparentemente escucha bien, tiene una comunicacin paraverbal

adecuada.
Inquietud permanente, a veces sin una finalidad. No hay reconocimiento del peligro, impulsividad importante puede
concentrarse en aquello que le interesa.
Presenta agresividad heterodirigida intra y extra fliar con pares y adultos de hecho. La madre dice "parece que no se
da cuenta" hasta hace aprox 2 m tuvo autoagresividad.
La agresividad es moderada. No caprichos. No presenta inmutabilidad.
Muy carioso y busca contacto con otras personas.
Juego simblico desde hace pocos meses, recin empez a interesarse por la TV.
Alimentacin: muy desordenado, come con voracidad, como muy rpido, reconoce cuando esta saciado. Usa
tenedor desde los 3a "no usa cuchara porque lo le gusta" dice la madre. Se ensucia por comer muy rpido.
Sueo: Cohabitacin con padres y hermanos. No colecho. Dificultada para conciliar el sueo a veces es muy
inquieto, no hay parasomnias. Miedo a la oscuridad.
HL: Embarazo Toxoplasmosis +, madre muy angustiada porque le diagnostican tumor de mama durante el
embarazo. Cesrea de trmino por falta de dilatacin. PN 2200, 3d en la nursery por descalcificacin (segn la
madre), PD 18 m con buen aumento ponderal.
Marcha independ 20m. CE 20 y 1/2 la mama dice que le cost ms que a los hermanos.
Hbitos: No se viste solo ni se desviste. No intenta baarse y la mama nota mayor resistencia al dolor que otros
nios.
AP: Asmtico medicado con inhalantes y ketonal 2 veces/da. No internaciones.
AF: Madre sana primaria completa. No trast del lenguaje. Hermano 44a con RM. Padre sano primario completa, no
trast del lenguaje ni del aprendizaje. Hermanos s/p. Ta materna falleci por cncer hace 2 a, provoco sntomas
depresivos que requiri tto sicolgico en ese momento.
Presentacin: Miraba constantemente a los entrevistadores, investiga el consultorio y busca a la madre. Parece
comprender lo que se le dice aunque no se expresa verbalmente. Muy inquieto. Dibujo garabatos controlados
correspondientes a un nio de 18m-2a. No verbaliza nada sobre el dibujo.
La mama parece muy adecuada y observadora.

Hemos visto a un preescolar de 5 a, no escolarizado, sexo masculino, que integra un NF formado por abuela
materna, madre, padre, 2 hermanas y prima hermana, con AP de asma, APP de Toxoplasmosis +, madre con tumor
de mama durante embarazo, BPN, requiri 3 das internacin, con AF de to con RM que es enviado por pediatra por
un cuadro crnico, grave, caracterizado por un retraso en la adquisicin de mltiples reas del desarrollo y
sintomatologa conductual.
Anlisis semiolgico
Dado el motivo de consulta, iniciaremos el anlisis por el desarrollo del lenguaje, definiendo a este como una funcin
de alta integracin cortical estructuradora del psiquismo, que habilita la organizacin del pensamiento y regulacin del
comportamiento, por lo que destacamos la gravedad que implica su alteracin para el funcionamiento del nio.
En cuanto al polo expresivo presenta
En el desarrollo normal de lenguaje en el nio, a los 5 aos pueden dominar hasta 1500 palabras, la organizacin
sintctica del lenguaje es cada vez ms compleja, utiliza subordinaciones (porque, puesto que) condicionales,
alternancias, y pasa as del lenguaje implcito (cuando la comprensin del mensaje verbal precisa informaciones
extralingsticas suplementarias) al lenguaje explicito que se basta a s mismo. // A esta edad (2a 7m) es esperable
el uso de pronombres, frases de 2 palabras, un caudal lexical de 200 palabras, y que los padres entiendan al nio.
Todo esto nos hace pensar que X presenta una expresin verbal muy por debajo de lo esperado para su edad.
En cuanto al polo comprensivo, comprende rdenes simples y complejas que lo habilita cumplir tareas y esto lo
verificamos durante la entrevista.
Destacamos que presenta intencin comunicante y comunicacin paraverbal adecuada, en la entrevista establece
contacto visual y muestra inters por el ambiente.
En cuanto al desarrollo motor, el nio adquiri marcha independiente a los 20 meses, sabiendo que el lmite superior
para la adquisicin de la misma es hasta los 18 meses. Durante la entrevista dibuja garabatos, cuando a esta edad
es esperable que dibuje una figura humana. En lo que respecta el desarrollo motor fino, Luis comenz a usar el
tenedor a los 3 aos, no utiliza cuchara y se ensucia al comer, caractersticas que si bien se intrincan con otras
alteraciones que presenta respecto a la alimentacin (voracidad) puede estar mostrando una alteracin en estas
reas, siendo lo esperable a esta edad un adecuado manejo de la cuchara, el tenedor y que comience a usar el
cuchillo. Esto nos orienta a un retraso del desarrollo neuromotor. Nos interesara conocer el desarrollo de otras
pautas neuromadurativas como el sostn ceflico a los 3 meses, la posicin sedente entre los 6-9 meses, la posicin
de pie a los 10-12 meses, as como la progresin de sus habilidades motoras y caractersticas actuales sabiendo que

a esta edad seria esperable que Luis pueda saltar en un pie, correr balanceando los brazos e incluso iniciar el
aprendizaje en bicicleta.
En lo relacional social y afectivo, se destaca la bsqueda del contacto con otras personas, describindolo como muy
carioso.
Luis no est escolarizado por lo que no contamos con datos de cmo es la relacin con pares y figuras de autoridad.
Tambin nos interesara conocer el vnculo con sus padres y abuela.
Respecto al juego, Luis comenz a tener juego simblico (juego del como si que evidencia la capacidad de
representacin en ausencia) hace pocos meses, siendo esperable el comienzo del juego simblico hacia el final del
2ndo ao, y a la edad de Luis se espera un juego compartido complejo.
A nivel conductual, presenta inquietud permanente, a veces sin un fin determinado, diurna y nocturna, a nivel intra y
extrafamiliar que se comprueba durante la entrevista. Desconocemos intensidad y tiempo de evolucin. Presenta
impulsividad definida como actuar sin mediar pensamiento, que es descrita por la madre como importante donde no
existe reconocimiento del peligro lo cual le agrega gravedad. Presenta agresividad entendiendo por tal la conducta
violenta, de hecho o de palabra contra objetos, personas, animales o contra s mismo. Luis presenta agresividad
heterodirigida de hecho, de moderada intensidad, intra y extrafamiliar dirigida a pares y adultos y hasta hace 2 meses
autoagresividad. Destacamos que la madre verbaliza que el nio parece que no se da cuenta, por lo que debemos
indagar sobre las caractersticas del comportamiento.
En cuanto a las conductas adaptativas, destacamos que Luis no se viste ni desviste solo y no intenta baarse lo que
evidencia un nivel de dependencia inadecuado para su edad, esperando que a esta edad presente autonoma para
los mismos.
Llama la atencin de que va al almacn a comprar lo que se le pide, destacndose esto como un marcador positivo
de sus potencialidades, por lo que nos preguntamos y deberemos investigar la estimulacin que recibe de su entorno
para dentro de sus posibilidades lograr una mayor autonoma.
Respecto a las conductas basales, se alimenta en forma rpida, desorganizada y con voracidad. Con respecto al
sueo, se destaca cohabitacin con padres y hermanos, no colecho. Presenta insomnio de conciliacin entendiendo
por tal a la dificultada de conciliar el sueo mayor a 30 min. Presenta miedo a la oscuridad que puede constituir un
miedo normal para su etapa de desarrollo.
En cuanto al control esfinteriano, adquiri el control diurno a los 2 aos y 6 meses de edad lo cual es adecuado.
Desconocemos datos sobre la adquisicin del control esfinteriano nocturno.
De la HL destacamos que fue producto de un embarazo mal tolerado por angustia materna debido al diagnostico de
un tumor de mama durante el mismo y adems presento Toxoplasmosis. Nos preguntamos la entidad y evolucin de
la sintomatologa de esta madre y como repercuti en el vinculo temprano con Luis. Nos interesara investigar sobre
la disposicin materna durante este periodo. Tambin presento BPN y requiri internacin durante 3 das.
De los AP destacamos que el nio tiene una enfermedad crnica como es el asma.
Como AF a destacar son los del to materno con retardo mental y una ta con depresin.
Agrupacin sindromtica
Sndrome global deficitario crnico con afectacin de las siguientes reas del desarrollo: lenguaje, motor, conductas
adaptativas, juego y hbitos.
Sndrome conductual dado por inquietud, hetero y autoagresividad, e impulsividad.
Diagnostico positivo
Siguiendo el esquema de evaluacin del DSM IV establecemos los siguientes diagnsticos. Comenzaremos por el
eje II por ser este el principal de atencin en nuestro paciente.
Estamos frente a un preescolar con limitaciones significativas de la capacidad adaptativa, entendiendo por tal la
capacidad del individuo de satisfacer y afrontar las exigencias planteadas para su edad y grupo cultural en por lo
menos 2 reas: comunicacin, cuidado personal, vida domestica, habilidades sociales, autocontrol, salud, seguridad
y utilizacin de recursos. Estas alteraciones se inician antes de los 18 aos.
Por lo analizado hacemos diagnostico presuntivo de RM, sabiendo que el diagnostico es clnico y paraclnico,
debiendo confirmar la capacidad intelectual significativamente inferior al promedio mediante tests psicomtricos (CI
menor a 70.)

Clnicamente inferimos que se trata de un RM moderado a grave ya que las alteraciones se detectan en la edad
preescolar y dada la intensidad de la sintomatologa.
En el eje I planteamos sintomatologa conductual dada por hiperactividad, impulsividad y agresividad que no
configuran un trastorno pero que debemos considerar en el abordaje de Luis dadas las repercusiones en su
funcionamiento.
En el eje III, Asmtico con APP de Toxoplasmosis + durante el embarazo, BPN, y patologa neonatal que requiri
internacin.
En el eje IV Problemas relativos a la enseanza, no escolarizacin.
En el eje V, funcionamiento global descendido.
Diagnostico diferencial
En el caso de nuestro paciente la aproximacin diagnostica es clara por lo que dada la presentacin clnica no
corresponden los diagnsticos diferenciales habituales.
Nos alejamos del TGD si bien presenta dficit en mltiples reas del desarrollo, Luis presenta lenguaje paraverbal,
clara intencin comunicante, e interacta con el medio.
No corresponde a un dficit sensorial auditivo dado que aparenta escuchar bien y comprende rdenes.
Diagnostico dinamicogentico
La etiologa del RM es multifactorial, se plantean mltiples causas que reflejan el interjuego entre los factores
constitucionales y el medioambiente.
Se plantean afecciones genticas y hereditarias. Es interesante destacar en nuestro paciente el AF de to con RM.
Tambin se plantean infecciones congnitas y teratgenos que dependiendo de la etapa de desarrollo gestacional y
el tiempo de exposicin determinan dao a nivel del SNC, produciendo sus efectos ms devastadores al comienzo
del desarrollo. Las infecciones congnitas suelen transmitirse por va transplacentaria y ejercen sus efectos
deletreos mediante accin citotoxica directa y detencin del crecimiento y desarrollo. En el caso de Luis, dado que
presento Toxoplasmosis + durante el embarazo podemos plantear esta etiologa sabiendo que la forma ms grave se
asocia con coriorretinitis, microcefalia, hidrocefalia, retardo mental y convulsiones.
Otros factores a destacar en cuanto a Luis son los factores perinatales. Estos factores que se asocian al RM
comprenden nacimiento prematuro, BPN, RCIU, asfixia perinatal y hemorragia intracraneana.
Por ultimo factores ambientales y psicosociales que podran contribuir al desarrollo del trastorno son la pobreza, el
abandono y el maltrato.
En el caso de Luis, se destaca que sus padres tienen cierta dificultad para reconocer las dificultades del nio ya que
se trata de una consulta tarda, realizada a travs del pediatra, y que no dan muestras explicitas de su preocupacin
por las dificultades de Luis, llamando la atencin que no ha sido escolarizado (siendo obligatoria la escolarizacin.)
Por todo esto valoraremos el nivel de estimulacin que se brinda a Luis en este ncleo familiar y trabajaremos estas
dificultades con ambos padres.
Sabemos que el desarrollo cognitivo est estrechamente ligado al desarrollo emocional por lo que nos interesara
valorar el vinculo madre hijo y el rol del padre (quien no concurre a la consulta), valorando como influyo la angustia
materna durante el embarazo y la disponibilidad materna despus del nacimiento, tambin las expectativas y
fantasas respecto a este bebe, el duelo y el manejo frente al bebe real y las dificultades y diferencias que presento
Luis respecto a sus hermanas mayores.
Nos preguntamos cmo ha sido, siguiendo a Winicott, el holding o sostn afectivo, y handling o manipulaciones y la
presentacin del objetoEl holding corresponde al sostn y crianza del nio, sostn no solo fsico sino tambin
psquico, porque el nio inicialmente se halla incluido en el funcionamiento psquico de la madre. Aqu hay que
considerar la disponibilidad materna de esta madre, que entendemos no solo como la presencia real del cuidador
sino la sensibilidad que pueda tener hacia las necesidades del nio. El handling corresponde a las manipulaciones
del cuerpo: cuidados higinicos, de vestido, pero tambin caricias e intercambios cutneos mltiples. Nos interesara
saber cmo se desarroll el holding, handling y object presenting en este nio que presenta retrasos en el desarrollo
desde el inicio.

Sera importante valorar tambin el tipo de apego establecido, siendo este de gran importancia en la habilitacin para
el aprendizaje y desarrollo del nio. Entendemos a apego, segn Bowlby, como la tendencia a establecer lazos

emocionales ntimos con determinadas personas, que le aseguren la supervivencia al nio, a saber su madre;
durante el cual se generan conductas que generan apego y provienen de ambos polos materno y del nio
promoviendo y manteniendo la proximidad. El apego seguro es cuando el nio reconoce a su cuidador como
accesible y sensible a sus necesidades. Impresiona que Luis tiene un apego seguro con su madre ya que en la
entrevista el nio explora el consultorio y busca a su madre, si bien debemos investigar con ms profundidad.
Paraclnica
Solicitaremos paraclnica con el fin de confirmar nuestro diagnostico, buscar posibles etiologas, y en vistas al
tratamiento.
Consulta con psiclogo para la realizacin de test psicomtricos acordes a la edad para valorar el CI, se valorara la
oportunidad y el tipo de test que se utilizara.
Consulta con pediatra para valoracin completa en vistas a posibles etiologas del RM, se discutir la necesidad de
realizar perfil tiroideo. Se valorara en conjunto con pediatra la oportunidad de consulta con genetista con el fin de
buscar posibles etiologas y tambin otorgar consejo gentico. Tambin se valorara consulta con neuropediatra.
Consulta con ORL y fonoaudilogo dado el trastorno fonolgico descrito y la severa alteracin del lenguaje con vistas
a una completa valoracin diagnostica y establecer estrategias teraputicas.
Consulta con psicomotricista para completar valoracin y en vistas al tratamiento.
Consulta con asistente social en vistas a la evaluacin sociofamiliar, contactar esta familia con redes sociales de
apoyo y en la evolucin podr informar una pensin.
Tratamiento
Sera multimodal, conformando un equipo multidisciplinario integrado por psiquiatra peditrico, psiclogo,
psicomotricista, pediatra, fonoaudilogo, y asistente social.
Sera dirigido al nio, a su familia, y su entorno.
El objetivo ser estimulacin precoz para lograr la mejor adaptacin posible y el desarrollo de aptitudes que le
permitan una mayor autonoma e independencia.
Se realizaran entrevistas teraputicas al nio destinadas a promover el mximo de desarrollo de sus potencialidades,
capacidades adaptativas, fomentando su autonoma e insercin social y escolarizacin. Tambin destacamos la
importancia de la escolarizacin de Luis a fin de estimular relacionamiento con pares.
Se realizaran entrevistas con los padres del nio, destinados a modificar el entorno, explicarles la patologa en forma
comprensible y aspectos relacionados con el tratamiento, evolucin y pronstico. Se realizara trabajo teraputico
apoyndolos en su funcin parental y ayudndolos a comprender angustias y frustraciones ante la problemtica del
nio. Se estar atento al estado de animo de dichos padres, y de ser necesario se har consulta con psiquiatra de
adultos.
Los padres sern educados para ser cooterapeutas, de manera que aprendan estrategias para poder ayudar a Luis,
estimulndolo de forma constante y tcnicas de modificacin comportamental para suprimir conductas
desadaptativas.
Respecto al sueo realizaremos en primera instancia higiene del mismo adoptando pautas a la hora de dormir,
disminuyendo estmulos externos, estableciendo rutinas. De persistir dificultades se valorara la necesidad de
tratamiento farmacolgico en la evolucin ya que los trastornos del sueo constituyen alteraciones graves que
repercuten en el funcionamiento del nio, su ncleo familiar y constituye un factor de riesgo ms para el maltrato.
Evolucin
Con el tratamiento instituido pronta e intensamente, logrando contencin y apoyo por parte de la familia, adhesin al
tratamiento y estimulacin temprana, planteamos una evolucin favorable con los lmites propios de su patologa de
base.
De no mediar tratamiento tendr una mala evolucin, con persistencia y agravacin de su sintomatologa, y
restriccin de sus capacidades adaptativas con mayor deterioro funcional pudiendo en la evolucin agregar patologa
psiquitrica comorbida como TDAH, trastornos del estado de nimo, trastornos por ansiedad, trastornos de la
conducta, y maltrato.
Pronostico

Dada la gravedad y cronicidad de la patologa, que afecta a mltiples reas del desarrollo y la presencia de factores
pronsticos negativos como son ausencia de escolaridad, consulta tarda, ausencia de lenguaje, trastornos
comportamentales, escasa percepcin y preocupacin que muestran los padres frente a las dificultades que presenta
Luis, pensamos que el pronstico es reservado.
De todas maneras tambin presenta factores pronsticos positivos como son el integrar un NF estable, ambos padres
con primaria completa, hermanas sin patologa, una percepcin materna positiva de Luis con pautas de apego
seguro.