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EL DIAGNSTICO ESTRUCTURAL DE KERNBERG

Pablo Cazau

Una tarea bsica de la prctica profesional es establecer si la persona que llega


a la consulta es normal, neurtica, psictica, etc., o si se trata de un caso lmite
entre la neurosis y la psicosis. El diagnstico estructural de Otto Kernberg nos
suministra elementos de juicio que nos ayudarn a tomar estas decisiones.

Hablar de un diagnstico estructural implica que hay otros tipos de diagnstico que no
son estructurales, tales como el diagnstico descriptivo y el diagnstico gentico. Si ya
existen estos dos ltimos, para qu Otto Kernberg introduce un tercer tipo de
diagnstico, que l llama estructural? Respondamos primero a esta pregunta,
distinguiendo los tres tipos de diagnstico citados por este autor.
1) Diagnstico descriptivo: Es el que se realiza sobre la base de las conductas y
sntomas observables. Ciertas conductas y ciertos conjuntos de sntomas son tpicos
de ciertas patologas, y esto debe ser tenido en cuenta para diagnosticar.
2) Diagnstico gentico: Es el que se realiza en base a la historia familiar del sujeto.
Ciertas experiencias infantiles en relacin con los padres y otros objetos importantes
configurarn posteriormente determinados cuadros clnicos.
3) Diagnstico estructural: Es el realizado en base a las caractersticas estructurales
intrapsquicas de las personas. El diagnstico estructural no pretende reemplazar a los
dos primeros, sino complementarlos. Ejemplos: a) solamente el anlisis de los
sntomas (diagnstico descriptivo) no bastan muchas veces para ubicar a la persona
en una categora, pues personas impulsivas existen tanto entre los bordeline como
entre los histricos; del mismo modo solamente el diagnstico gentico tambin
resulta insuficiente. b) El diagnstico estructural es especialmente til en aquellos
casos donde existe la posibilidad de un caso lmite entre neurosis y psicosis (llamado
bordeline). Este tipo de diagnstico, que siempre es ms difcil de realizar que los
otros dos tipos, permite diagnosticar un bordeline an cuando el paciente, por
drogadiccin u otra causa est pasando por un episodio psictico temporal. Kernberg
reconoce sin embargo que este problema debe an ser ms investigado, al igual que
el problema de la diferenciacin entre los bordelines y las esquizofrenias crnicas en
remisin (que estn dentro de las psicosis).

El diagnstico estructural, como complemento de las otras formas de diagnstico,


resulta til no solamente para clasificar al paciente (como neurtico, como bordeline, o
como psictico, y sus correspondientes sub-variedades clnicas) sino tambin, y sobre
esa base, establecer su pronstico (cmo evolucionar) y su tratamiento (cmo se
curar). Por ejemplo si el resultado del diagnstico nos da una esquizofrenia simple,
esto nos da la pista para decir que el pronstico es ms desfavorable que una
neurosis fbica, y que exige una estrategia teraputica diferente.

ORGANIZACIONES ESTRUCTURALES DE LA PERSONALIDAD

Dijimos que el diagnstico estructural busca la comprensin de las caractersticas


estructurales intrapsquicas de las personas. Las estructuras, desde un punto de vista
psicoanaltico, son configuraciones o modos de organizacin relativamente estables o
duraderas de los procesos mentales, como por ejemplo la organizacin del psiquismo
en un aparato psquico (ello-yo-superyo). Dentro de estas estructuras hay a su vez
sub-estructuras,

como

por

ejemplo

las

defensas,

las

relaciones

objetales

interiorizadas, etc., y, desde un punto de vista dinmico, dentro de las estructuras hay
conflictos. La estructura no es entonces una suma de sntomas sino un ordenamiento
interno, un orden orientado hacia una finalidad, que es la de estabilizar el psiquismo
actuando como mediadora entre los distintos factores etiolgicos (genes, historia,
ambiente, etc).
La organizacin estructural de la personalidad es entonces un ordenamiento interno,
que tanto puede ser normal como patolgico, que se configura como un modo
permanente y profundo de resolver las situaciones conflictivas a las cuales est
siempre expuesto el psiquismo.
Kernberg distingue tres organizaciones estructurales amplias: neurtica, lmite y
psictica. Ahora bien, cmo nos damos cuenta si una persona tiene una organizacin
estructural neurtica, psictica o lmite? Para ello debemos analizar ciertos aspectos
especficos, que Kernberg llamar criterios estructurales, y que bsicamente son
cuatro y pueden detectarse tanto a nivel manifiesto como latente:
1) El grado de integracin de la identidad.
2) Las operaciones defensivas que habitualmente emplea.
3) La capacidad para la prueba de realidad.

4) Criterios estructurales adicionales, como las manifestaciones no especficas de


debilidad yoica, la capacidad de sublimacin, el modo de control de los impulsos, etc.
Kernberg desarrollar especialmente los tres primeros. A estos criterios estructurales,
Jubany los denomina tambin criterios de diferenciacin clnica, porque precisamente
nos permiten diferenciar los casos clnicos entre s: un neurtico utilizar cierto tipo de
defensas, un psictico otro, etc, y del mismo modo cada organizacin de la
personalidad tendr su propio grado de integracin de la identidad, su propia
capacidad para la prueba de realidad, etc. Las diferencias entre los tres cuadros
clnicos indicados en cuanto a integracin de la identidad, operaciones defensivas y
prueba de realidad aparecen resumidos en el esquema 1. Sintetizando hasta aqu: el
diagnstico estructural consiste en identificar organizaciones estructurales de la
personalidad, sobre la base de ciertos criterios estructurales.

Herramientas del diagnstico estructural

Para llevar a cabo un diagnstico estructural, contamos con dos herramientas


fundamentales: la entrevista estructural y la batera de tests.
1) La entrevista estructural, como su nombre lo indica, rastrear ciertas caractersticas
del sujeto que nos ayuden a identificar qu tipo de organizacin estructural tiene su
personalidad. Buscar identificar, por ejemplo, sntomas, conflictos y formas peculiares
de interactuar en un aqu y ahora con el entrevistador. En base a estos datos
obtenidos en la entrevista, podremos ubicar al paciente como neurtico, psictico o
caso lmite.
Segn Kernberg, hay cuatro puntos importantes a tener en cuenta en la entrevista
estructural: clarificacin, confrontacin, interpretacin y transferencia.
Clarificacin significa aclarar con el paciente alguna informacin vaga, incompleta o
extraa que aquel suministre durante la entrevista. Un segundo paso es la
confrontacin, que consiste en llamarle la atencin al paciente sobre datos
contradictorios o incongruentes, ya que estos elementos son indicadores de un posible
conflicto. La interpretacin va ms all pues busca explorar a nivel inconciente los
orgenes del conflicto. De alguna manera busca conectar la conducta manifiesta con
ansiedades subyacentes, y hacer que el paciente tome conciencia de los motivos y las
defensas inconcientes, lo cual har parecer lgico lo que antes resultaba
contradictorio. El ltimo paso es la interpretacin de la transferencia, donde se muestra

al paciente que su actitud hacia el entrevistador es una forma de actuar suya arraigada
desde la infancia en relacin con sus padres.
2) La batera de tests es un conjunto de pruebas orientadas a explorar aquellos
aspectos de la personalidad tiles para hacer el diagnstico, en este caso estructural.
Algunos tests que resultan aptos para este propsito son, segn Jubany, las pruebas
grficas (Bender, HTP, etc), el test desiderativo, el WAIS, las pruebas temticas (TRO,
TAT), y el test de Rorschach.

Conceptos articuladores psicodiagnsticos

Cuando nos dicen que debemos analizar la integracin de la identidad, la prueba de


realidad y las operaciones defensivas, podemos replicar que eso es muy terico, y que
necesitamos averiguar cmo aparecen esos criterios en lo que el sujeto dice o hace en
las entrevistas o en los tests. Para ello debemos concretizar ms, lo cual es posible
realizar en dos etapas sucesivas (esquema 2): primero, discernimos los aspectos o
dimensiones ms abstractos de cada criterio diagnstico llamados ejes, y segundo,
dentro de cada eje discernimos sus aspectos ms empricos y concretos, llamados
fenmenos indicadores.
Estos tres elementos, que desde los ms abstractos a los ms concretos son entonces
los criterios diagnsticos, los ejes y los fenmenos indicadores, reciben en conjunto el
nombre de conceptos articuladores pasicodiagnsticos, as llamados porque permiten
articular o conectar la teora con la realidad, o si se quiere la organizacin estructural
de la personalidad con los fenmenos y discursos concretos recolectados en el
proceso psicodiagnstico (entrevistas y tests).
Por ejemplo, un aspecto ms concreto de las operaciones defensivas es la represin
primaria. Pero este eje todava tiene cierto nivel de abstraccin, y debemos buscar
entonces un aspecto de la conducta todava ms concreto, por ejemplo si hay
mantenimiento o prdida de la conciencia de interpretacin, lo cual s ya es detectable
empricamente. En el esquema 2 se indican los diferentes ejes y fenmenos
indicadores de los tres criterios estructurales de Kernberg.

Caractersticas del bordeline o caso lmite

La importancia del diagnstico estructural se empieza a ver cuando tenemos dudas


para encuadrar a un paciente como neurtico o psictico, y por tanto estamos ante la
posibilidad de un caso lmite (bordeline). El diagnstico estructural ayuda y
complementa los otros diagnsticos para poder ubicar al sujeto en esta tercera
categora de trastorno mental.
Kernberg establece que los casos lmite presentan las siguientes siete caractersticas:
1) Sntomas descriptivos: Si bien los sntomas y rasgos de carcter no son criterios
estructurales, permiten orientarnos hacia ellos. Indicadores importantes del bordeline
son por ejemplo la ansiedad, la neurosis polisintomtica (fobias, hipocondra,
tendencias paranoides), tendencias sexuales perversas polimorfas, estructuras prepsicticas (paranoide, esquizoide, hipomanaca), neurosis y adicciones por impulso
(drogadiccin, alcoholismo, etc) y trastornos de carcter de menor nivel.
2) Integracin de la identidad: En el bordeline aparece el sndrome de difusin de
identidad. Esto significa que no hay una identidad integrada o bien una integracin
pobre. Puede separar el yo del no-yo, pero no puede integrar en su yo aspectos
contradictorios (buenos y malos), y tiene una visin mltiple y fragmentada de s y de
los dems. Les cuesta verse a s msmos y a los otros en forma realista.
3) Operaciones defensivas: Al igual que en las psicosis, en los casos lmite las
defensas son primitivas, especialmente la escisin, consistente en mantener
separados estados contradictorios del yo, para controlar la ansiedad relacionada con
dicho conflicto. Otras defensas primitivas son: la idealizacin primitiva, o sea ver los
objetos externos como totalmente buenos o totalmente malos; ciertos tipos primitivos
de proyeccin en especial la identificacin proyectiva, donde se siente el impulso al
mismo tiempo que se lo proyecta sobre el otro, al cual se teme y por tanto debe ser
controlado; la negacin, que implica negar la carga afectiva de las representaciones
contradictorias; y la omnipotencia y devaluacin, es decir un yo excesivamente
sobreestimado o subestimado, respectivamente. Todas estas operaciones defensivas
pueden detectarse por ejemplo en la forma de interactuar con el entrevistador.
4) Prueba de realidad: Si lo que distingua los bordeline de los neurticos era el
sndrome de difusin de identidad y las defensas primitivas, lo que distingue ahora los
bordeline de los psicticos es que los primeros tienen intacta la prueba de realidad, en
el sentido de poder discriminar el origen (intrapsquico o externo) de estmulos y
percepciones, y de evaluar la conducta propia en trminos de las normas sociales
ordinarias. En el caso lmite no hay alucinaciones ni delirios. Durante la entrevista, un
indicador de la existencia de una prueba de realidad intacta es que, cuando al paciente

se le interpreta una defensa, puede corregirla en forma inmediata (aunque no


duradera); en cambio en un psictico, la interpretacin empeorar su estado.
5) Manifestaciones no especficas de debilidad yoica: Los aspectos 'especficos' eran
las defensas primitivas. Aspectos no especficos son por ejemplo la ausencia de
canales de sublimacin y de control de impulsos desarrollados.
6) Falta de integracin del superyo: A diferencia del neurtico, los bordeline y los
psicticos tienen un superyo muy primitivo basado en representaciones sdicas e
idealizadas. Esto se manifiesta como culpas muy intensas y vaivenes depresivos del
humor. Hay, no obstante, algunos casos lmite con una relativamente buena
integracin superyoica.
7) Caractersticas gentico-dinmicas de los conflictos instintivos: En los bordeline,
estas caractersticas son difciles de discernir en las entrevistas diagnsticas. Hay una
condensacin patolgica de luchas instintivas genitales y pregenitales, con predominio
de la agresin pregenital, y la historia que trae el paciente poco tiene que ver con su
historia real, debido precisamente a esas deformaciones o condensaciones.
Hay cinco caractersticas gentico-dinmicas destacables: 1) Excesivas formaciones
agresivas edpicas: el rival es aterrador; 2) Exagerado amor por idealizacin del otro
(heterosexual u homosexual, segn se trate del Edipo positivo o del negativo,
respectivamente); 3) el carcter irreal del rival amenazante y de la figura idealizada,
hace que ambos aspectos se unan en la fantasa en una sola figura, mediante un
proceso de condensacin; 4) las luchas genitales sirven a importantes funciones
pregenitales (el pene como algo que alimenta, la vagina como boca hambrienta, etc).
Esto aparece tambin en otras organizaciones que no son bordeline, pero si va unido
a un monto grande de agresin, es tpico del caso lmite; 5) Los bordeline muestran
una edipizacin prematura, lo que se ve, en las entrevistas, en la rpida edipizacin de
la transferencia.