Resumen

Mieloma Mltiple

Hematologa

Ral Serna Parra

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Introduccin
El mieloma mltiple se caracteriza por una proliferacin incontrolada de clulas
plasmticas, clulas linfoides B en el ltimo estadio de maduracin, en la
mdula sea. Esta multiplicacin incontrolada reduce el nmero de clulas
madre en la mdula sea, lo que conlleva una deficiente produccin de
eritrocitos (anemia) y linfocitos (inmunosupresin), puede provocar lesiones
lticas seas y acumularse en los huesos produciendo pequeos tumores
llamados plasmacitomas y producir una elevacin de protenas monoclonales
en el suero y orina.
Lo que se presenta a continuacin es un resumen de diversas fuentes en donde
se habla sobre el mieloma mltiple, sus principales aspectos y caractersticas,
se respeta parte de la narracin original sin embargo, como en otros trabajos,
en algunas partes se hizo uso de criterio propio para omitir o complementar
alguna de las ideas plasmadas en la bibliografa original. Espero que este
resumen sea til y del agrado del lector.
Mieloma Mltiple
Se trata de una enfermedad de adultos, slo un 15% de los pacientes tienen
menos de 50 aos en el momento del diagnstico, con una incidencia mxima
entre los 60 y 70 aos. Afecta ms a hombres que a mujeres, y a negros que
blancos. Presenta unas tasas de 8,1 por 100.000 para hombres negros, 6,1
para mujeres negras, 4,0 para hombres blancos y 2,7 para mujeres blancas. Se
desconoce su origen y los factores de riesgo aunque se cree relacionado con
efectos inmunosupresores asociados a radiaciones ionizantes y a substancias
qumicas, sin embargo la mayora de los afectados no presentan estos factores
asociados. La existencia de un componente gentico, no es una enfermedad
hereditaria, determina una mayor predisposicin.
Se detecta una protena monoclonal, protena M, en el suero o en la orina que
es de tipo IgG en el 53% de los casos, IgA en el 25%, e IgD e IgE en menos del
3%. En un 20% de los casos aparece tambin en orina la protena de BenceJones, formada por cadenas ligeras de tipo kappa o lambda.
El diagnstico de mieloma requiere un mnimo de un criterio mayor ms uno
menor o tres criterios menores que incluyan los criterios a y b.

Criterios mayores:

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1. Plasmacitoma demostrado por biopsia.

2. Plasmacitosis en mdula sea mayor del 30%.
3. Componente monoclonal IgG mayor de 3,5 g/100 ml, IgA mayor de 2
g/100 ml, cadenas ligeras (proteinuria de Bence-Jones) en orina mayor o
igual de 1 g/24 horas, en ausencia de amiloidosis.

Criterios menores:

a. Plasmacitosis mdula sea entre 10-30%.

b. Componente monoclonal inferior a los de los criterios mayores
c. Lesiones osteolticas.
d. Descenso de las inmunoglobulinas normales (IgG < 600 mg/100 ml, IgA <
100 mg/100 ml, IgM < 50 mg/100 ml).
Se clasifica en tres estadios

Estadio I: Cuando cumple todos los criterios siguientes:

1. Hemoglobina superior a 10 gr/100 ml.

2. Calcemia normal.
3. Radiologa sea normal.
4. Alguno de ellos:
a. IgG inferior a 5 g/100 ml.
b. IgA inferior a 3 g/100 ml.
c. Eliminacin de cadenas ligeras en orina < 4 g/24 horas.
La masa tumoral es baja (< 0,6).

Estadio II: Cuando no se cumplen los criterios de los estadios I III.

La masa tumoral es intermedia (0,6-2).

Estadio III: Cuando cumple uno o ms de los criterios siguientes:

1. Hemoglobina inferior a 8,5 g/100 ml.

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2. Calcemia corregida superior a 11,5 mg/100 ml.

3. Lesiones seas avanzadas (escala 3).
4. Alguno de ellos:
a. IgG superior a 7 g/100 ml.
b. IgA superior a 5 g/100 ml.
c. Eliminacin de cadenas ligeras en orina > 12 g/24 horas.
La masa tumoral es alta (>1,2).
- Se subclasifican en: A= Cuando la creatinina en plasma < 2 mg/100 ml
B= Cuando la creatinina en plasma 2 mg/100 ml
Generalidades
Es una enfermedad menos frecuente que el linfoma, que afecta sobre todo a
personas mayores, con una mediana de edad en torno a los 65 aos, aunque
puede aparecer a partir de los 40 aos. No es hereditaria ni tiene ninguna
causa conocida o evitable.
Se manifiesta inicialmente por el dolor de los huesos que pueden causar las
lesiones osteolticas o la osteoporosis a las que antes nos hemos referido. A
veces estas lesiones se detectan por primera vez si se produce una fractura de
un hueso con poco traumatismo (ya que el hueso ya estaba agujereado o
dbil). Puede afectar a cualquier hueso del organismo, pero es frecuente en la
espalda, las extremidades, el trax y pelvis. La forma ms grave es el
aplastamiento brusco de una vrtebra, con dolor de espalda o incluso sntomas
de compresin de la mdula espinal.
El mieloma mltiple tambin puede cursar con sntomas generales como
cansancio, prdida de apetito o prdida de peso.
Adems de los sntomas seos y los sntomas generales hay otros sntomas
relacionados con la presencia de la paraprotena. Est protena patolgica se
elimina por el rin y en muchos casos genera insuficiencia renal por lo que se
detecta la enfermedad al estudiar la insuficiencia renal, ya que aparece
fcilmente en los anlisis habituales. La insuficiencia renal produce entre otros
sntomas cansancio, escasez de diuresis, hinchazn generalizada o edemas en
los tobillos o cara.
La paraprotena tambin puede hacer ms viscosa la sangre cuando alcanza
cantidades excesivas y se manifiesta como mareo, confusin alteraciones
visuales y otros sntomas neurolgicos.
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Cuando se sospecha mieloma por los sntomas o hallazgos referidos

anteriormente, se puede diagnosticar con relativa facilidad por medio de un
anlisis de sangre u orina en el que se detecta la presencia de la paraprotena
monoclonal. Una vez sospechada esta enfermedad, se debe complementar el
estudio con otra serie de exmenes de sangre y orina especficos.
Adems es imprescindible realizar un estudio de la mdula sea por aspirado
para detectar la presencia de clulas plasmticas aumentadas y un estudio
radiolgico de todos los huesos del organismo para detectar si existen lesiones
osteolticas u osteoporosis.

Tratamiento
En los casos de gammapata monoclonal benigna o de mielomas indolentes
que no evolucionan durante muchos aos no es necesario tratamiento, slo se
recomienda la vigilancia con anlisis peridicos.
En los casos de mieloma sintomtico es necesario iniciar el tratamiento cuanto
antes. Aparte del tratamiento especfico del mieloma es muy importante
adoptar unas series de medidas generales de soporte entre las que destacan la
hidratacin, la deambulacin y tratamiento con frmacos para prevenir las
lesiones seas y la osteoporosis y la prevencin de las infecciones:
Quimioterapia
La mayora del resto de los mielomas requieren un tratamiento con
quimioterapia para frenar la proliferacin de clulas plasmticas y reducir la
produccin de la paraprotena. La quimioterapia puede ser con un solo frmaco
(como el melfaln) a veces asociado a corticoides, tomados ambos por va oral
y de forma intermitente, con control en consulta externa. En personas ms
jvenes o con mielomas ms agresivos se emplean tratamientos combinados
de varios frmacos (ciclos) al estilo de los linfomas, que se administran por va
intravenosa en el Hospital de Da, durante 3-5 das cada 3-4 semanas. La
respuesta suele ser muy buena, y hay muchos casos que consiguen verdaderas
remisiones de la enfermedad, aunque, por desgracia en la mayora de los
casos el mieloma recrece al cabo de un tiempo variable, durante el que se
puede suspender el tratamiento, lo que permite llevar una vida bastante
normal en esos periodos.

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Corticoides
Los corticoides son frmacos muy empleados en el mieloma bien slos, a altas
dosis o asociados a otros frmacos. En otros apartados de este manual se
describen los efectos secundarios de estos agentes y su prevencin.
Radioterapia
En algunos mielomas se emplea en forma localizada, porque es muy eficaz
para controlar el dolor que producen las lesiones en los huesos e impedir que el
tumor se extienda localmente y origine compresin.
Otros tratamientos
Desde hace poco tiempo estn disponibles nuevos frmacos aprobados para su
uso en mieloma mltiple y que pueden cambiar la forma habitual de
tratamiento pues no son quimioterapia. Su efecto no es slo sobre la clulas
sino sobre el microambiente de la mdula sea y entre ellos podemos
mencionar a la Talidomida, y a los inhibidores de unas enzimas celulares que se
llaman proteasomas, entre los que se encuentra el Bortezomib (Velcade).
Estos agentes son eficaces para controlar la enfermedad, pero estn aprobados
an slo como rescate, en segunda o tercera lnea, cuando el mieloma ha
recado, generalmente asociados a la quimioterapia.
Su uso general al principio de la enfermedad se encuentra todava en fase de
estudio experimental, aunque los resultados observados son muy
prometedores... Existen otros agentes en desarrollo como los anticuerpos
monoclonales, el trixido de arsnico y otros inhibidores moleculares en fase
experimental.
Plasmafresis
Adems del control de la proliferacin tumoral, en el mieloma a veces es
necesario ayudar a descender la cantidad excesiva de paraprotena si sta
produce sntomas de hiperviscosidad o insuficiencia renal. En esos casos puede
ser necesario retirar la paraprotena rpidamente por medio de extraccin del
plasma del paciente, reponindolo por plasma normal conservado en banco por
medio de una mquina de plasmafresis.
Complicaciones asociadas al mieloma, su prevencin y tratamiento
Debido a la afectacin de los huesos por una parte y al dao que causa la
paraprotena, por otro,
el mieloma puede tener muchas complicaciones
asociadas que modifican su curso. Entre ellas podemos referir:
Complicaciones seas: Las ms importantes son las fracturas de los huesos.
Son difciles de curar porque el hueso est enfermo. En muchas ocasiones hay
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que ayudarse de aparatos ortopdicos como frulas, bastones de descarga, o

ciruga con clavos o prtesis. Como ya hemos referido antes las ms graves
son los aplastamientos vertebrales, por el dolor y la compresin de la mdula
espinal que puede dar lugar a parlisis de las extremidades.
Debido a ello, en el mieloma es fundamental la prevencin de la osteoporosis,
la afectacin sea y las fracturas, para lo que adems de administrar la terapia
especfica se debe:

Mantener una actividad fsica suave pero continuada y evitar el

encamamiento prolongado
Tratamiento continuado con bifosfonatos. Estos frmacos se suelen
administrar por va oral o i.v. una vez al mes y estn resultando muy
tiles para prevenir la prdida de hueso.
Tomar Calcio y Vitamina D para asegurar un aporte correcto para la
sntesis de nuevo hueso.

Complicaciones Neurolgicas: La compresin de la mdula espinal por

aplastamiento vertebral o acmulo de las clulas plasmticas (plasmocitoma)
puede producirse bruscamente constituyendo una urgencia mdica. Los
sntomas son dolor intenso en la espalda y prdida de fuerza y sensibilidad con
irradiacin y molestias en las piernas (pinchazos, debilidad, etc). Se debe
acudir cuanto antes al hospital para recibir tratamiento: radioterapia,
corticoides etc...
En ocasiones los dolores originados por compresin de las races nerviosas en
la columna vertebral no ceden con analgsicos potentes y se precisa tambin
radioterapia en la zona de afectacin.
Hipercalcemia
Debido a la destruccin continuada del hueso, en el mieloma puede haber
hipercalcemia. Se puede provocar por la deshidratacin de cualquier causa,
como infecciones, diarrea, etc. Es una situacin aguda y grave que consiste en
que sale calcio del hueso a la sangre en una cantidad excesiva en un
determinado momento.
Esto provoca vmitos, estreimiento, deshidratacin e insuficiencia renal
aguda, y en unas horas puede progresar a coma e incluso causar la muerte. Se
puede prevenir manteniendo una buena hidratacin y con la terapia
continuada con bifosfonatos.
Dolor
El dolor por el dao en los huesos es, por desgracia, uno de los peores
problemas del mieloma cuando no est bajo control con el tratamiento. Se
deben utilizar analgsicos de intensidad creciente hasta eliminarlo, incluyendo
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derivados opiceos y control por especialistas de la Unidad del Dolor. La

radioterapia es muy til en los casos ms graves.
Transplante de progenitores hemopoyticos
Se emplea en el mieloma, despus de controlar la enfermedad con la
quimioterapia, para mejorar la calidad de la respuesta y prolongar los periodos
en los que no se requiere terapia.
Generalmente el transplante es autlogo de sangre perifrica (ver captulo V) y
se puede efectuar en pacientes de hasta 65-70 aos de edad si no hay
complicaciones mdicas que lo contraindiquen. Se hace con una quimioterapia
de alta intensidad y especfica para el mieloma, tiene muy poca mortalidad
(menor al 5 %) y no muchas complicaciones. No es curativo pero permite
mayor tasa de remisiones completas y mayor duracin de la respuesta. Para
evitar las recadas se recomienda a veces el uso de interfern a bajas dosis
subcutneo de forma prolongada o corticoides orales a bajas dosis.
En pacientes muy jvenes (<55 aos) se puede utilizar tambin el transplante
alognico de hermano compatible. En general es difcil decidir el momento de
su realizacin, si de inicio, como consolidacin o como rescate pues tiene una
elevada mortalidad y no est claro que sea curativo. Los resultados estn
siendo ms
prometedores con una modalidad nueva con menor dosis
denominada minialotrasplante.
Pronostico
El mieloma es una de las enfermedades hematolgicas ms complicadas de
manejar, con multitud de formas diferentes tanto de presentarse, como de
evolucionar y jalonado de mltiples complicaciones algunas de ellas
invalidantes. Por eso es muy difcil aventurar un pronstico siendo ste variable
para cada paciente.

Los mielomas indolentes que slo necesitan vigilancia tienen muy buen
pronstico.
Los pacientes muy ancianos precisan slo terapia conservadora con medidas
de soporte y frmacos orales, dependiendo su pronstico del control del
proceso.
En el resto de los casos, la instauracin precoz de un tratamiento inicial con
quimioterapia combinada consigue una respuesta en ms del 70% de los casos
que suele durar entre 3 y 4 aos. Tras esta terapia, en los menores de 70 ao
se recomienda la realizacin de un transplante autlogo de sangre perifrica
para conseguir mayor tasa de respuestas completas y mayor supervivencia
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(mediana de 5-7 aos) El principal problema es que tras el tratamiento inicial

o tras el trasplante son muy frecuentes las recadas del proceso. En estas
recadas se puede volver a emplear la poliquimioterapia asociada o no a
corticoides a altas dosis o bien el empleo de frmacos nuevos como la
talidomida, el bortezomib etc... solos, combinados o asociados a quimioterapia
que estn abriendo nuevas expectativas.
En pacientes jvenes con donante compatible se puede indicar un transplante
alognico en las recadas postrasplante autlogo. Si con estos tratamientos
vuelve a haber respuesta y no se presentan complicaciones invalidantes, se
puede conseguir incrementar la supervivencia con bastante buena calidad de
vida. En general el objetivo con todos estos tratamiento es conseguir que el
proceso se cronifique y est controlado aunque no se consiga la curacin.
Sin tratamiento, la media de supervivencia de los pacientes era de 7 meses.
Con la introduccin de la quimioterapia clsica con Melfaln y Prednisona (MP)
la supervivencia aument hasta los 40-46 meses en pacientes en estadio I,
hasta los 35-40 meses en estadio II y hasta los 24-30 meses en estadio III.
Ninguno de los esquemas de poliquimioterapia (VAD, VBMCP, VMCP/VBAP) ha
demostrado ser superior en eficacia a la quimioterapia clsica con MP, Melfaln
y Prednisona, o con Ciclofosfamida y Prednisona. Aunque la poliquimioterapia
aumenta la tasa de respuestas, la duracin de la respuesta y la prolongacin
de la supervivencia son similares a los logrados con la quimioterapia clsica.
La falta de respuesta de la quimioterapia convencional hizo que se ensayara el
tratamiento con quimioterapia de altas dosis seguido de infusin de clulas
progenitoras hematopoyticas, que en el caso del trasplante autlogo (con una
mortalidad inferior al 5%) consigui adicionar 12-15 meses de supervivencia a
los logrados con la quimioterapia convencional.
Con el trasplante alognico mieloablativo la supervivencia media a largo plazo
aument claramente en los que superaban el procedimiento (tiene una
mortalidad entre el 30-50%) pero al ser escasos los posibles candidatos,
pacientes menores de 55 aos y con donantes compatibles, no es de uso
rutinario.
El trasplante alognico no mieloablativo (mini-alo), menos agresivo, con
transfusin de linfocitos de donantes con eficacia de injerto contra tumor
permitira aumentar la edad de los pacientes candidatos.
Sin embargo, la utilizacin prolongada de los agentes alquilantes de manera
intermitente acaba provocando toxicidad medular, afectando a la
hematopoyesis e imposibilitando la recoleccin del nmero suficiente de
clulas madre hematopoyticas para un autotrasplante. Por eso, la
quimioterapia clsica con agentes alquilantes es utilizada en los pacientes
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mayores de 70 aos. En los pacientes de edad inferior, que s son candidatos a

trasplante, se utiliza la poliquimioterapia como tratamiento de induccin
(generalmente 6 ciclos, alternando3 de VBMCP con 3 de VBAD) y si se logra
respuesta se realiza un tratamiento de intensificacin con un protocolo de
quimioterapia que contenga Melfaln a altas dosis seguido de una infusin de
clulas progenitoras hematopoyticas.
Despus de un periodo de tratamiento de al menos un ao con un esquema de
quimioterapia, y cuando hayan trascurrido al menos 4 meses sin que se logren
ms descensos de la protena M, o a los 3 meses de realizado un
autotrasplante,
puede comenzar una terapia de mantenimiento con
Prednisona (50 mg a das alternos) durante 2 aos o Interfern alfa-2b (3 MM
u.i. subcutneos lunes-mircoles-viernes) hasta recada. El tratamiento con
Interfern alfa y/o Prednisona aumenta tanto la supervivencia global como el
tiempo hasta la progresin, aunque los efectos secundarios son importantes,
sobre todo en pacientes con edad avanzada.
El inhibidor de los proteosomas, Bortezomib, est indicado para el tratamiento
de aquellos pacientes que han recibido dos tratamientos previos y han
experimentado progresin de la enfermedad con su ltimo tratamiento. En
estos pacientes tiene una tasa de respuestas del 35% con una media de
supervivencia de 16 meses. No hay ensayos clnicos que demuestren mejoras
en la supervivencia o beneficio clnico.
La Talidomida tiene actividad tanto en pacientes no tratados como en aquellos
tratados previamente. Se desconoce su mecanismo de accin. Se cree que
tiene efecto antiangiognico y que interfiere con la adhesin y liberacin de
citoquinas. Asociada a la Dexametasona presenta unas tasas de respuesta del
70% en pacientes no tratados previamente.
El papel definitivo tanto de la Talidomida como del Bortezomib en el
tratamiento del mieloma mltiple se desconoce y depender de los resultados
de los ensayos clnicos actualmente en curso.
Bibliografa
1. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med 2004; 351: 186073.
2. Fundacin Leucemia y Linfoma, Oncologa Mdica, Madrid.
3. National Cancer Institute. Tratamiento del cncer en adultos.

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Conclusin
En nuestro tiempo el mieloma mltiple continua siendo una patologa en
estudio, generalmente tratndose de su correcto abordaje y tratamiento la
mayora de los casos causando polmica, la realidad es que como mdicos en
formacin es de gran importancia que sepamos en qu consiste esta patologa,
que conozcamos que es lo que se sabe hasta el momento y lo que se est
estudiando sobre la enfermedad para as crecer en nuestro acervo y enterarnos
sobre las nuevas conclusiones y hechos, y que en el futuro sea posible por
nuestra parte dar un tratamiento efectivo y satisfactorio a nuestro pacientes.

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