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Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 25 (2006) 638643

http://france.elsevier.com/direct/ANNFAR/

Cas clinique

Anesthsie maternoftale pour ex utero intrapartum


traitement (EXIT) procdure : propos de deux cas
Maternal and foetal anaesthesia
for ex utero intrapartum treatment (EXIT) procedure
A.-S. Ducloy-Bouthors a,*, B. Marciniak a, P. Vaast b, P. Fayoux c, V. Houfflin-Debarge b,
A. Fily d, T. Rakza d
a

Clinique danesthsieranimation, hpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France
b
Clinique dobsttrique, hpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France
c
Service ORL, CHRU de Lille. 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France
d
Service de ranimation nonatale, CHRU de Lille. 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France
Reu le 11 aot 2005 ; accept le 23 fvrier 2006
Disponible sur internet le 15 mai 2006

Rsum
La ex utero intrapartum traitement (EXIT) procdure est une procdure chirurgicale qui vise maintenir la circulation utro-placentaire
pendant la csarienne et assurer la libert de voies ariennes suprieures ftales obstrues. Elle impose des contraintes anesthsiques chez la
mre : une longue dure dinstallation chirurgicale, un relchement utrin, le contrle de la perfusion utro-placentaire et la prvention de latonie
aprs la dlivrance. Elle impose lanesthsie transplacentaire du ftus pour viter la premire inspiration et permettre le geste chirurgical ds
lextraction de la tte de lenfant. Le choix de lanesthsie gnrale volatile et en particulier de lagent trs maniable quest le svoflurane semble
appropri lensemble de ses impratifs. Nous dcrivons deux observations.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract
The ex utero intrapartum treatment (EXIT) procedure is a surgical procedure maintaining utero-placental circulation during caesarean section.
Anaesthetic implications are described: foetal transplacental anaesthesia to avoid first breathing and to permit surgical procedure on obstructed
foetal airway, deep maternal haemodynamically stable anaesthesia to relax uterine smooth muscle during a long caesarean procedure but avoiding
post-partum haemorrhage. Volatile anaesthesia with sevoflurane seems to be adequate for these aims. Two cases are described.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Anesthsie transplacentaire ; Ratio fto-maternel
Keywords: Transplacental anesthesia; Maternofoetal ratio

1. Introduction
La procdure de traitement intrapartum ex utero (EXIT procdure) a t introduite dans les annes 1990 pour permettre

* Auteur

correspondant.
Adresse e-mail : asducloy@chru-lille.fr (A.-S. Ducloy-Bouthors).

0750-7658/$ - see front matter 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.annfar.2006.02.023

lablation des bouchons de trache disposs in utero


lorsque le diagnostic de hernie diaphragmatique ftale tait
port [13]. Elle reste utilise couramment dans cette indication et son emploi a t tendu dautres pathologies ftales
[49].
LEXIT procdure permet de raliser une intervention chirurgicale ou un geste de ranimation sur les voies ariennes
dun ftus maintenu en circulation utro-placentaire [1,2,9].

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Aprs lhystrotomie, la tte, lpaule et un bras du ftus


endormi sont extraits alors que le reste du tronc et du corps
est maintenu dans lutrus. Lanesthsie ftale ralise par
voie transplacentaire est complte dans le deltode par une
anesthsie intramusculaire ds la naissance, par une quipe
danesthsie pdiatrique habille strilement. Les gestes de ranimation et/ou lintervention chirurgicale sont raliss sur les
voies ariennes du ftus par une quipe chirurgicale habille
strilement en cours de csarienne. Lorsque le geste chirurgical
est termin, le ftus est extrait, le cordon est coup et lenfant
est pris en charge en ranimation nonatale.
Les impratifs qui simposent lanesthsiste qui endort la
mre sont [1013] :
la ralisation dune anesthsie ftale transplacentaire pour
viter le premier mouvement inspiratoire lors de lextraction
de la tte ftale par lhystrotomie : le ftus doit donc dormir in utero avant lincision ;
la relaxation utrine pendant toute la dure de la procdure
et labsence totale de contractions utrines risquant denserrer le ftus pendant le geste ;
le maintien du dbit sanguin utro-placentaire pour permettre une bonne oxygnation ftale ;
la prvention de latonie utrine aprs lextraction ftale et
la dlivrance par une rversion efficace de la relaxation induite.
Le choix du type danesthsie pour rpondre ces impratifs de la csarienne avec EXIT procdure conduit lanesthsie gnrale utilisant des agents volatiles [1014]. Nous dcrivons deux cas danesthsie gnrale au svoflurane pour
csarienne avec EXIT procdure et nous discutons les modalits pratiques aprs analyse de la littrature.
2. Observations
2.1. Cas no 1
Chez une patiente, troisime geste nullipare de 22 ans, sans
antcdents, 168 cm et 54 kg avant grossesse et 68 kg au

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moment de la csarienne, tait diagnostiqu 25 semaines


damnorrhe un goitre ftal volumineux richement vascularis comprimant la filire laryngotrachale et responsable dune
stnose trachale fixe. Le diamtre des voies ariennes suprieures tait mesur chographiquement moins de 2 mm, dpressible la compression de la masse. Un hydramnios important est associ lhypothyrodie ftale. Malgr six injections
intra-amniotiques de L-thyroxine, le volume du goitre ntait
pas rduit de faon satisfaisante et la stnose trachale persistait 32 SA. Une csarienne avec EXIT procdure tait dcide. Plusieurs runions multidisciplinaires prparatoires taient
organises pour runir les quipes dobsttriciens, de chirurgie
ORL pdiatrique, danesthsie en maternit et en pdiatrie, et
les ranimateurs de nonatologie. Les protocoles mdicaux et
lorganisation de la salle taient dcids et les situations durgence ventuelles taient envisages. Lobjectif mdical tait
de permettre lintubation ou, si celle-ci savrait impossible,
la trachotomie sans que la circulation utro-placentaire ne soit
interrompue. En effet, la premire inspiration du nouveau-n
pouvait tre responsable dun collapsus de la filire laryngotrachale comprime et le diamtre trs faible de la zone stnose
pouvait entraner une impossibilit dintubation et/ou un geste
de trachotomie trans-goitre long, difficile et hmorragique. La
patiente tait installe en dcubitus latral gauche par un tilt de
la table de 5, lutrus tant dplac manuellement pour viter
tout syndrome cave. Lanesthsie gnrale maternoftale tait
dbute avant linstallation chirurgicale. Linduction comportait thiopental 300 mg soit 4 mg/kg, sufentanil 10 g et succinylcholine 70 mg.
Lintubation orotrachale maternelle tait aise, protge par
la manuvre de Sellick. Pendant la phase dinstallation des
quipes chirurgicales et danesthsie pdiatrique, dont la dure
tait de 40 minutes, lanesthsie tait entretenue par des agents
volatils : N2O avec une FET 50 % et svoflurane
(Sevorane) une FIT de 0,22 % et une FET de 0,15 %, par
sufentanil 10 g/h et atracurium 0,3 mg/kg par heure en perfusion continue. La Fig. 1 montre les localisations respectives des
diffrentes quipes par rapport la patiente pour viter toute
perte de temps et toute gne lextraction. Il ntait observ
aucune anomalie du rythme cardiaque ftal et des mouvements

Fig. 1. Localisation respective des diffrents intervenants par rapport la patiente.

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ftaux persistaient pendant la phase dinstallation. La pression


artrielle maternelle moyenne (PAM) de 70 mmHg et la frquence cardiaque (FC) de 85 b/min restaient stables dans les
limites de la normale. Lanesthsie maternoftale tait approfondie 15 minutes avant lincision de la csarienne jusqu obtenir labsence de mouvements ftaux et un niveau danesthsie chirurgical maternel. La FI svoflurane tait augmente
5,1 % pour obtenir une FET 4,3 % et le dbit de sufentanil
tait augment 30 g/h. Labsence de contraction utrine et la
relaxation complte de lutrus taient vrifies manuellement.
Le protoxyde dazote tait suspendu dix minutes avant lincision. Le dlai incision-hystrotomie tait de sept minutes.
Lhmostase chirurgicale tait minutieuse. La PAM tait stable
79/41 mmHg pendant cette phase et augmentait 88/49
mmHg au moment de lextraction de la tte ftale. Afin de
permettre la tentative dintubation lextraction, une manuvre de rotation tait effectue in utero et la tte tait extraite
front en avant ainsi que lpaule et le bras gauche. Une partie
de lhydramnios (500 ml) tait aspire. Les berges de lhystrotomie moulaient le tronc de lenfant. Lanesthsie du ftus
tait complte par voie intramusculaire dans le deltode par
succinylcholine (1 mg/kg), sufentanil (1 g/kg) et atropine
(10 g/kg). La surveillance du rythme cardiaque du nouveaun tait assure par oxymtrie de pouls et montrait une bradycardie transitoire sensible latropine. Les voies ariennes ftales taient visualises par laryngotrachoscopie directe et la
stnose serre tait confirme. La filire laryngotrachale apparaissait comme cathtrisable. Lintubation pouvait tre obtenue avec prcaution sous contrle de la vue grce une sonde
2,0. La procdure totale sur les voies ariennes ftales avait
dur sept minutes. La premire insufflation suivait immdiatement lextraction du tronc et du reste du corps et le clampage
du cordon qui tait vrifi fonctionnel. Lenfant tait plac sur
une table de ranimation et ventil en pression positive par un
respirateur de type Logic jusqu son transfert en ranimation.
Lanesthsie maternelle tait allge en abaissant la FI Svo
1,3 % pour obtenir une FET 1,15 % et en abaissant le dbit
du sufentanil 10 g/h. La tonicit utrine tait obtenue
grce deux injections intraveineuses de 5 UI docytocine
(Syntocinon) suivies dune perfusion continue de 15 UI en
30 minutes. Lhmorragie peropratoire tait mesure
550 ml alors que le volume total de lhydramnios tait mesur
1000 ml. Lantibioprophylaxie faisait appel au cfoxitine 2 g.
La patiente tait rveille et extube 20 minutes aprs lextraction et lanalgsie postopratoire tait assure par une PCA
morphine. Le nouveau-n de sexe fminin pesant 2 860 g tait
maintenu en ranimation puis en soins intensifs nonatals pendant cinq jours. Le traitement mdical par L-thyroxine tait
poursuivi et permettait la rgression du goitre en 14 jours. Elle
tait extube au deuxime jour de vie, aprs contrle de la
bonne adaptation notamment ventilatoire la vie extra-utrine.
Lextubation tait ralise sous contrle fibroscopique afin
dliminer une atteinte rcurrentielle lie au dveloppement
prcoce du goitre. deux ans, la petite fille allait bien et une
anomalie gntique du gne de la thryoglobuline tait en cours
dexploration. La patiente tait suivie pour une deuxime grossesse et goitre ftal trait mdicalement.

2.2. Cas no 2
Une patiente ge de 24 ans, quatrime pare, 166 cm, 69 kg
en fin de grossesse et prsentait un antcdent personnel
dlongation prinatal du plexus brachial. 34 SA, un
hydramnios important justifiait dune ponction vacuatrice et
permettait le diagnostic chez un enfant eutrophique dune tumeur non dpressible voquant un tratome pignathe. Cette
tumeur tait vasculaire ou richement vascularise de diamtre
4 cm. Sa localisation sous le plancher de la langue et son volume entranant un recul de la base de la langue faisaient craindre une impossibilit dintubation la naissance. Une csarienne avec EXIT procdure tait dcide et ralise 37 SA.
La procdure programme et en urgence et les protocoles mdicaux taient dcids en runions multidisciplinaires incluant
les obsttriciens, les chirurgiens ORL pdiatriques, les anesthsistes dobsttrique et de pdiatrie et les ranimateurs nonatals. Les procdures propratoires taient identiques celles
du cas no 1. Linduction anesthsique faisait appel au thiopental 3,5 mg/kg et sufentanil 10 g et succinylcholine 1 mg/kg.
La curarisation tait ralise par rinjections itratives de
0,3 mg/kg datracurium. Lentretien de lanesthsie pendant la
phase dinstallation qui durait 35 minutes tait assur par svoflurane FI : 0,38 pour une FE 0,28 et la deuxime injection de
sufentanil tait suivie dune hypotension maternelle modre
75 /45 mmHg sensible lphdrine 6 mg intraveineux. La FI
tait abaisse pour une FE 0,12 puis augmente 5,1 pour
obtenir une FE 4 pour obtenir un approfondissement de
lanesthsie 10 minutes avant lincision. La persistance de
mouvements ftaux conduisait complter la narcose par thiopental 2 mg/kg et lanalgsie par sufentanil 10 g deux fois. Le
protoxyde dazote tait suspendu dix minutes avant lincision.
Labsence de contractions utrines et la relaxation complte de
lutrus taient vrifies manuellement. Le dlai incision-hystrotomie tait de huit minutes. Lhmostase chirurgicale tait
minutieuse. Un volume de liquide amniotique de 800 ml tait
recueilli lors de la rupture de la poche des eaux. La tte tait
amene aprs une rotation- accommodation en position du
front puis tumeur en avant. Lpaule et le bras taient extraits,
permettant lanesthsie complmentaire de lenfant par sufentanil (1 g/kg) et succinylcholine (1 mg/kg) par voie intramusculaire dans le deltode. Le rythme cardiaque du nouveau-n
tait surveill par une pulso-oxymtrie en bout de doigt et restait stable. La fibroscopie permettait daccder aux voies ariennes suprieures, en refoulant la tumeur et lintubation pouvait tre ralise. La dure totale de la procdure tait de sept
minutes. Lextraction du reste du corps saccompagnait dune
hmorragie brutale de 1400 ml compense rapidement par un
remplissage de 1 500 ml. La tonicit utrine tait obtenue en
10 minutes par deux injections intraveineuses de 5 UI docytocine (Syntocinon) puis 15 UI en perfusion continue sur une
heure. Ladministration du svoflurane tait arrte ds lextraction devant la brutalit de lhmorragie et la narcose tait
assure par propofol en administration continue de 30 mg/h.
Lantibioprophylaxie tait assure par 2 g de cfoxitine
(Mefoxin). Lanalgsie postopratoire tait assure par une

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PCA morphine. Lenfant de sexe fminin pesant 2 700g tait


hospitalis en ranimation puis en soins intensifs, opr deux
heures de vie et elle va bien six mois. Le diagnostic chirurgical
de tratome mature a t confirm anatomo-pathologiquement.
3. Discussion
Le choix de lanesthsie pour csarienne avec traitement
ex utero intrapartum (EXIT) procdure se porte prfrentiellement sur lanesthsie gnrale volatile et en particulier le
svoflurane (Sevorane), dont la maniabilit et la rversibilit
rpond aux impratifs imposs par cette procdure [10,11] :
absence de premiers mouvements inspiratoires du nouveau-n
lors de lextraction de la tte et donc anesthsie ftale transplacentaire, retentissement hmodynamique maternel limit
pour prserver la perfusion utro-placentaire et tat acidobasique la naissance, absence de contractions utrines et relaxation utrine pendant la procdure, rversion rapide de leffet
relaxant pour permettre la rtraction de lutrus et viter lhmorragie du post-partum prcoce.
Lemploi des agents anesthsiques volatils est document
pour lanesthsie gnrale pour csarienne [1416] : si le protoxyde dazote est un adjuvant habituel de lanesthsie gnrale, lexposition ftale prolonge (> 20 min) peut conduire
une hypoxmie nonatale par effet Finck (fixation tissulaire
ftale et hypoxie par diffusion alvolaire dune importante
fraction expire aprs la naissance). La CAM des halogns
est diminue de 25 40 % chez la femme enceinte. Leur emploi est prconis par certains auteurs avant lhystrotomie de
la csarienne pour minimiser la rponse adrnergique la douleur et diminuer la mmorisation. Les concentrations affiches
recommandes sont infrieures 0,5 % pour lhalothane, 1 %
pour lenflurane et 0,75 % pour lisoflurane, 3 % pour le desflurane et 1 % pour le svoflurane [1518]. Ils peuvent tre
utiliss comme agent dentretien de lanesthsie, mais leur emploi saccompagne toujours dun relchement du muscle lisse
utrin, susceptible daugmenter lhmorragie peropratoire.
Lanesthsie ftale transplacentaire est observe aprs linduction dune anesthsie gnrale et dpend de la profondeur
de lanesthsie et de la dure dexposition lagent hypnotique
[19]. Dans les deux observations, la disparition des mouvements ftaux a suivi linduction de lanesthsie gnrale. Lentretien a minima de lanesthsie pendant la phase dinstallation
chirurgicale est choisie pour viter toute hypotension maternelle et donc toute baisse du dbit sanguin utro-placentaire.
Elle sest accompagne deux fois de la rapparition des mouvements ftaux. Le caractre trs lipophile et le ratio maternoftal lev des agents anesthsiques volatils permettent dtre
assur dun passage transplacentaire, recherch dans cette indication, contrairement la csarienne classique [16,18,20,21].
La rapidit daction et de rversion de lanesthsie par le svoflurane prsente un avantage pour moduler lanesthsie en
fonction des diffrentes phases opratoires : anesthsie lgre
pendant linstallation, anesthsie profonde maternelle et ftale
avant lextraction de la tte et pendant lEXIT procdure, puis

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rversion rapide aprs lextraction pour ne pas prolonger leffet


relaxant utrin [22]. Il nest pas recommand de dpasser 1 %
ou 0,46 CAM avec le svoflurane lors de lanesthsie classique
pour csarienne alors que les fractions expires fixes comme
objectif pour cette indication sont de lordre de 4 % pendant
toute la priode de la procdure [10,11]. Dans lobservation
no 2, cette fraction expire atteinte na pas t suffisante pour
obtenir labsence de mouvements du ftus et lapprofondissement de lanesthsie a d tre complt par une rinjection de
thiopental et de morphinique. Des fractions aussi leves peuvent avoir un effet vasoplgiant majeur et crer une hypotension maternelle ; or le maintien de lhmodynamique maternelle est le garant de la qualit de la perfusion du ftus
pendant la procdure [10]. Cest donc un compromis entre profondeur de lanesthsie maternoftale et maintien de lhmodynamique qui doit tre trouv [10].
La place des agents anesthsiques volatils dans cette indication vient de plus dun effet considr comme nocif dans la
csarienne classique : la relaxation du muscle lisse utrine.
Cet effet est connu avec lhalothane et lensemble des halogns [15,16]. Il a t vrifi avec le svoflurane in vitro [23,24] :
leffet est rapide et puissant ; il apparat ds 0,5 CAM svoflurane dans la cuve, persiste pendant toute la dure de lexposition et disparat ds le lavage de la cuve avec rapparition de la
contraction spontane et induite par locytocine des fibres musculaires lisses utrines. Dautres agents pharmacologiques
comme la nitroglycrine intraveineuse ont remplac les halogns dans les indications de relaxation utrine que sont la rtraction en cours de csarienne, la version par manuvre interne
sur deuxime jumeau en prsentation transverse ou lhypertonie utrine [2527]. En effet, dans ces indications, lemploi des
agents halogns pour relcher lutrus procurait une anesthsie gnrale qui ntait pas recherche si une anesthsie locorgionale tait pralablement installe. Alors que dans le cadre
de la csarienne avec EXIT procdure, la relaxation utrine
doit tre prolonge et constante et obtenue dans le cadre de
lanesthsie gnrale volatile maternoftale. La nitroglycrine
associe un agent anesthsique intraveineux ne rpond pas
parfaitement cet objectif du fait de son dlai et de sa dure
daction trs court [26,27]. Leffet relaxant utrin des halogns est constat par tous les auteurs [1015]. Dans ces deux
observations, la disparition des contractions utrines a t observe aprs cinq minutes dexposition. Leffet relaxant utrin
se maintient pendant toute la dure de lexposition et disparat
lorsque ladministration est suspendue. Le relchement utrin
est vrifi manuellement avant lhystrotomie. La rotation-accomodation de la tte permettant sa sortie dans une varit de
position adquate pour labord chirurgical ncessite, en effet
une parfaite relaxation. Aprs lextraction de la tte ftale,
les berges de lhystrotomie sappliquent sur le tronc du ftus
et toute contraction pourrait la fois gner le geste, comprimer
le ftus et gner la circulation placentaire. Le choix dintervenir sur les voies ariennes suprieures sans extraire le tronc
ftal qui reste entre les berges de lhystrotomie est original
par rapport ce qui est dcrit dans la littrature. Il pourrait en
dcouler un moindre dcollement placentaire et une hmorra-

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gie limite. Le maintien de la circulation ftale peut tre prolong dans les travaux exprimentaux sur lagneau. Chez le
ftus humain, les dures de maintien restent modestes de quelques dizaines de minutes une heure [1015]. En fin dintervention, lorsque le ftus est totalement extrait, la rtraction
utrine doit tre obtenue rapidement aprs la dlivrance pour
viter toute hmorragie grave par atonie. La rapidit de diffusion du svoflurane permet une baisse rapide des concentrations plasmatiques et un arrt de son influence relaxante sur
lutrus [10,11]. Bien que la majorit des cas dEXIT procdure publis ne se soit pas accompagne dhmorragie, un dlai de rtraction utrine prolong et une rponse considre
comme insuffisante de fortes doses docytocine ayant conduit
une hmorragie grave et une transfusion sanguine sont dcrits [10]. Le risque hmorragique est de plus aggrav par la
prsence frquente dun hydramnios qui distend les fibres utrines avant la csarienne. Lhydramnios est en rapport avec
lanomalie de circulation du liquide amniotique de la cavit
amniotique vers les poumons ftaux du fait de lobstacle sur
les voies ariennes de lenfant. Dans nos deux observations,
lhmorragie a pu tre contrle par locytocine mais lhmorragie du cas no 2 a t brutale et de volume suprieur au volume moyen avant csarienne dans notre tablissement. Lanmie postopratoire 7,5 g/dl a t corrige par apport oral de
fer et folate.
Enfin lanesthsie gnrale a t longtemps considre
comme un facteur de dpression du nouveau-n [1518]. Ladministration dhalothane un niveau suprieur 2 CAM est
responsable dune acidose chez le ftus dagneau [28]. Le
maintien de la perfusion utro-placentaire doit tre considr
comme un facteur prdominant de labsence de souffrance cellulaire du ftus [15]. Dans nos observations, les dures dexposition aux fractions leves dagents anesthsiques halogns ont t courtes de 17 et 22 minutes parce que les gestes
chirurgicaux ont t raliss rapidement en moins de 10 minutes. Les enfants ne prsentaient pas de vasoplgie la naissance et la bradycardie dcrite chez le premier enfant pouvait
avoir pour origine lacte chirurgical ou lanesthsie.

4. Conclusion
La csarienne avec ex utero intrapartum traitement
(EXIT) procdure impose des contraintes danesthsie maternoftale, de dure dinstallation chirurgicale, de relchement
utrin, de contrle de la perfusion utro-placentaire et de prvention de latonie. Le choix de lanesthsie gnrale volatile
et en particulier de lagent trs maniable quest le svoflurane
semble appropri lensemble de ses impratifs.
Remerciements aux docteurs Philippe Deruelle, Anne
Somme, Damien Subtil, Laurent Storme, Francis Puech et professeur Rene Krivosic-Horber pour leur collaboration la
prise en charge des patientes et leur contribution la rdaction
du manuscrit.

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