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v.

25 (03/04/2002 16:36)

Leucorrhées Q 016

MST Traitement partenaire

Diagnostic clinique
♦ INTERROGATOIRE
 ATCD médicaux : diabète, immunodépression
 ATCD gynéco-obstétricaux récents : FCS, IVG, hystéroscopie, hystérosalpingographie : toute manœuvre endo-
utérine
 Traitements en cours : corticothérapie, ATB, type de pilule (rechercher une hyperoestrogénie)
 Leucorrhées : Aspect, abondance, couleur, odeur
 Allure évolutive, variations avec le cycle
 Signes fonctionnels associés : brûlures, prurit, dyspareunie, signes urinaires (brûlures, pollakiurie)
 Si algies pelviennes ou fièvre : évoque l’atteinte du haut appareil génital
 Notion d'un nouveau partenaire sexuel et l'existence de signes urétraux chez celui ci

♦ EXAMEN CLINIQUE
 Inspection de la vulve : œdème, rougeur, lésions de grattage, écoulement purulent de l’urèthre, des glandes de
Skène ou de Bartholin
 Examen au spéculum : aspect du col (cervicite ?), de la glaire (louche ?, purulente ?), origine de l'écoulement,
aspect de la muqueuse vaginale
 Toucher vaginal : taille de l'utérus, masse, douleur, culs de sac
 L’examen peut être complété par une mesure du pH des sécrétions vaginales Nl 4-5 et un test à la potasse pour
mettre en évidence une vaginite à Gardnerella (+ si odeur de poisson pourri)
 Les prélévements myco-bactériologiques (endocolQ ++, leucorrhée, vulve)Q (différents du frottis cervical !Q+++++)
ne sont pas systématiques : demandés si tableau inhabituel, fièvre, douleurs, signes chez le partenaire (MST)
Rq : Gonocoque fragileQ → prélèvement sur milieu de culture spécialQ pour le transport (col utérin [endocol] Q,
cul de sac postérieur du vaginQ, méat urétralQ, anusQ, pharynxQ)

Diagnostic différentiel : Leucorrhées physiologiques


♦ SÉCRÉTIONS CERVICO-VAGINALES
 Glaire cervicale sécrétée par l’epithélium cylindrique de l’endocol
 Acellulaire, translucide, limpide, filante et ne comporte pas de polynucléaires => type « blanc d’œuf cru »
 Les leucorrhées physiologiques, d’origine cervico-vaginale, signent une bonne imprégnation estrogénique : surtt
abondante entre le 8ième et le 13ième jour du cycle (pour un cycle régulier de 28 jours) et concomittentes ou
précédants une mastodynie.

♦ DESQUAMATION VAGINALE
 Leucorrhée laiteuseQ opalescente peu abondanteQ sans aucun trouble fonctionnel ni mauvaise odeur
 Augmentée lors de la grossesse et en période préovulatoireQ
 pH 3,8-4,5 (du à transformation du glycogène en ac lactique par bacille de Doderlein : Lactobacillus acidophilus
BGP) : empêche multiplication des germes sauf Candida Albicans
 Ne contient pas de PNN altérés, flore polymorphe + bacilles de Döderlein sans germe spécifique d’une infect°
 Ne nécessite aucun tttQ

Diagnostic étiologique

Cf tableau page suivante


Contamination / Terrain Aspect Signes associés Diagnostic Traitement
CERVICO-VAGINITES
Sexuelle, anale (réservoir Local vaginal (Ovule imidazolés LP :
PruritQ vulvo-vaginal +
digestifQ)ou par utilisation d'un Gyno-Pévaryl 150 LP) + vulvaire
++ à recrudescence
• Mycoses support souillé lors de la toilette (topique antifongique pendant 8 j)
Blanchâtre épaisse et nocturne, dyspareunie
(Candida Extemporané : Hygiène (savon neutre, sous-vêtements
Acidité vaginale (savons acides, caillebotéeQ inodoreQ : Vulvite, muqueuse
albicans) filaments + spores en coton non serrés)
grossesseQ, hyperoestrogénieQ), Lait caillé inflammatoire
Rapports protégés pendant le ttt
oestroprogestatifsQ, ATBQ, Variable au cours du
Ttt du partenaire
corticoïdesQ, diabèteQ) cycle
Si récidive : associer un ttt per os
Sexuelle Dyspareunie, ± prurit, ExtemporanéQ Ttt minute : nitro-imidazolés chez les
Verdâtres abondantes 2 partenaires (FlagylQ 8 cp ou NaxogynQ
• Trichom Alcalinité (hypo-oestrogénie, saignements post-coïtaux (examen directQ) :
spumeuses 1000 – 2cp : ttt minute)
onas savon de Marseille) Col ponctué d'un protozoaire
(fluide bulleuse)
piqueté hémorragique : piriforme ± ttt local par Flagyl ovules
Pas d’atteinte utéro-annexielle odeur de plâtre fraisQ
rouge framboise flagellé et mobile ± oestro locaux si hypooestro (atrophie)
Ttt minute si sujet indiscipliné
FrustesQ (Amoxicilline 3 g ou Céfotaxime 1 g IM
Purulent
Sexuelle Méat inflammatoire Difficile car germe avec 1 g de probénécide)
•Gonocoque jaune verdâtre
MST Rechercher des signes de fragileQ (transport) Ttt 10 jours (- d’échecs) : Augmentin
(origine endocol)
salpingite Ttt des partenaires
Déclaration obligatoire
SexuelleQ Culture difficile
•Chlamydia RaresQ, 30 % asymptoQ
TOUJOURS Y PENSER Prélèvement dans Doxycycline (Vibramycine) 200 mg/j
trachomatis Leucorrhées rares Métrorragies, douleurs
Risque d’infection haute ++ avec urètre ou endocol pendant 21 j
purulentes, atypiques pelviennes, cervicite ou
séquelles (stérilitéQ, péri- Surtout : recherche Ttt du partenaire
(intracellulaireQ) ectropion surinfecté
hépatiteQ) par PCR ds urines
MalodorantesQ Prurit, ± irritation Ttt par Nitro-imidazolés comme la
• Gardnerella Cellule cloutée :
gris-blanc, abondantes Test: à la potasse positif Fasigyne 500 mg 4 cp en 1 prise chez
vaginalis (et « clue cell »
Alcalinité (pH > 5) ± bulleuses (mélange sécrétion + les 2 partenaires à répéter à J8 +++
anaérobies) Sniff-test (Potasse)
Surtt en périovulatoire et potasse = odeur de Si récidive : ttt local ou ajout Clamoxyl
(Vaginose) pH vaginal
prémenstruel poisson pourri) 1 g/j 7 j ou Flagyl 4/j 7 j
Par germes digestifs Jaunâtres
•Pyogènes Irritation ± prurit
Fréquent récidivant autoentretenu sans particularités

ENDOMÉT Pose récente d'un stérilet, Purulent Douleurs pelviennes: NFSQ, VSQ, EchoQ,
RITES curetage, hystéroscopie, hystéro- (origine endocervicale) fièvre, douleur à la PrélèvementsQ+,
salpingo-graphie… malodorante mobilisation utérine CoelioQ
SALPINGITES (qs)
Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 99, Cours Fac, QCM Intest