Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

REVISIONES

Evaluacin y tratamiento de las urgencias

de suicidalidad en los trastornos de personalidad
Juveria Zaheera, Paul S. Linksb y Eleanor Liuc
a

Department of Psychiatry. University of Toronto. Mount Sinai Hospital. Toronto. Ontario. Canad.
Department of Psychiatry. University of Toronto. St. Michaels Hospital. Toronto. Ontario. Canad.
c
Centre for Addiction and Mental Health. Department of Psychiatry. University of Toronto. Toronto. Ontario. Canad.
b

En diversos estudios se ha ilustrado una relacin

entre los trastornos de la personalidad, la conducta
suicida y el suicidio. La investigacin es ms robusta
en el campo del trastorno lmite de la personalidad.
ste es un diagnstico habitual y difcil, caracterizado
por suicidalidad crnica, y hemos tratado de
diferenciar entre pacientes en riesgo de suicidio de
alta letalidad en comparacin con los de baja
letalidad. Aunque la evaluacin y el tratamiento de la
suicidalidad en pacientes con este trastorno pueden
ser frustrantes incluso para los mdicos con ms
experiencia, es posible reconocer el aumento agudo
del riesgo y utilizar tcnicas que contribuyan a crear
una alianza teraputica y reducir la intensidad de las
situaciones de crisis.

Assessment and emergency management

of suicidality in personality disorders
Several studies have illustrated a link between
personality disorders, suicidal behavior, and suicide.
The research is most robust in the field of BPD. BPD
is a common and challenging diagnosis characterized
by chronic suicidality, and we have attempted to
differentiate between patients at risk for high versus
low lethality suicide attempts. Although assessing and
managing suicidality in patients who have BPD can
be frustrating for even the most experienced
clinicians, it is possible to recognize acutely elevated
risk and use techniques to help create a therapeutic
alliance and de-escalate the crisis situation.

INTRODUCCIN
Las pruebas previas han demostrado una relacin entre la conducta suicida y el diagnstico de trastorno de
la personalidad, y la investigacin es especialmente convincente con respecto al trastorno lmite de la personalidad (TLP). El presente artculo examina la relacin entre
la conducta suicida y los trastornos de la personalidad
desde tres puntos de vista. En primer lugar, actualizamos
la revisin de las pruebas epidemiolgicas de la relacin
entre conducta suicida y suicidio en individuos con un
diagnstico de trastorno de la personalidad, en particular
en el TLP. Si las pruebas epidemiolgicas continan
identificando una correlacin potente entre suicidio,
conducta suicida y TLP, el mdico se enfrenta al reto de
diferenciar a los pacientes con el trastorno que tienen
mayor riesgo de suicidio en comparacin con los que
tienen menor riesgo. En la segunda parte del artculo,
presentamos nuevas pruebas empricas que caracterizan
la conducta suicida en pacientes con el trastorno, en especial examinando las caractersticas de los pacientes
que los diferencian de aquellos con TLP y antecedentes
de intentos de suicidio de letalidad alta comparado con
baja. Por ltimo, en funcin de las pruebas revisadas y
de nuestra experiencia clnica, describimos el abordaje
de un paciente con TLP que se presenta en el servicio de
urgencias debido a un mayor riesgo de suicidio.

PRUEBAS EPIDEMIOLGICAS
Grupo B

Publicado previamente en Psychiatr Clin N Am. 2008;31:527-43.

Correspondencia: P.S. Links, MD, FRCPC.
Department of Psychiatry. University of Toronto. St. Michaels
Hospital.
30 Bond St., Rm. 2-010d. Toronto. Ontario M5B 1W8. Canad.
Correo electrnico: paul.links@utoronto.ca

148

Aunque se dispone de numerosas pruebas epidemiolgicas que relacionan los trastornos de la personalidad
con la conducta suicida, la mayor parte de esta investigacin se concentra en aquellos del grupo B. Se dispone
de investigacin ms limitada sobre los grupos A y C y
las pruebas se revisan de acuerdo con los grupos respec-

Psiq Biol. 2009;16(4):148-58

02 REVISION 784 (148-158).indd

148

12/11/09

13:51:45

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Zaheer J et al. Evaluacin y tratamiento de las urgencias de suicidalidad en los trastornos de personalidad

tivos ms que con los trastornos de personalidad individuales. Empezaremos revisando las tasas de trastornos
de la personalidad en individuos que han consumado el
suicidio o han hecho intentos de suicidio. A continuacin, presentamos las tasas de suicidio y de intentos de
suicidio en muestras de individuos con diversos trastornos de la personalidad.
Los estudios han demostrado pruebas que indican relacin entre el trastorno antisocial de la personalidad
(TASP) y la conducta suicida. El DSM-IV afirma que
los individuos en quienes se establece el diagnstico de
este trastorno tienen ms probabilidades que los miembros de la poblacin general de fallecer de manera violenta, incluido el suicidio, y el TASP se ha relacionado
con la conducta suicida entre adolescentes, incluidos la
ideacin suicida, los intentos de suicidio y el suicidio.
Marttunen et al2 examinaron a adolescentes con conducta suicida no mortal, de los que alrededor de un 45% de
varones y un tercio de mujeres se caracterizaron por
conducta antisocial. Beautrais et al3 estudiaron a individuos con intentos de suicidio graves desde un punto de
vista mdico y los compararon con individuos de la comunidad. Despus de un control para las correlaciones
entre los trastornos mentales, se puso de relieve que el
riesgo de un intento de suicidio grave fue 3,7 veces mayor para individuos con TASP que para aquellos sin el
trastorno. Cuando examinaron a varones menores de 30
aos de edad, el riesgo fue casi 9 veces ms probable
entre aquellos con el trastorno; para mujeres, el riesgo
fue 2,3 veces mayor.
En algunos estudios se ha tratado de documentar el
riesgo de suicidio durante la vida en una muestra de individuos con TASP. Frances et al4 estimaron que el riesgo basal de suicidio consumado entre individuos con el
trastorno era del 5%, con una tasa de intentos de suicidio
del 11%, lo que confirm los resultados de Maddocks et
al5, que estimaron un riesgo del 5% en el seguimiento a
los 5 aos de una muestra pequea de individuos con dicho trastorno.
Oldham6 apunt a que el riesgo aceptado durante la vida del 5% es bajo, porque los pacientes con TASP tienen
tendencia a manifestar conductas de riesgo, lo que dificulta la diferenciacin entre la muerte accidental y el suicidio. Laub et al7 examinaron las causas de la muerte para 1.000 muchachos delincuentes y no delincuentes seguidos desde los 14 hasta los 65 aos de edad. La muerte
de causa violenta (p. ej., accidente, suicidio u homicidio)
fue significativamente ms frecuente entre delincuentes
que entre no delincuentes; sin embargo, la misma proporcin de ambos grupos falleci por suicidio.
Los pacientes con TLP representan el 9-33% de todos
los suicidios8. En una muestra de 75 varones de 18-35
aos de edad cuyas muertes fueron suicidios declarados,
Lesage et al9 encontraron que el 30% presentaba TLP en

funcin de las autopsias psicolgicas. En cuanto a los

pacientes con suicidalidad crnica, con cuatro o ms visitas al ao a un servicio de urgencias psiquitricas, stos cumplieron con ms frecuencia los criterios de TLP
y fueron el 12% de todas las visitas a servicios de urgencia psiquitricos durante el ao de estudio8. En un estudio efectuado entre individuos que haban intentado suicidarse y que se presentaron a un servicio hospitalario
urbano de urgencias, se compar a 39 individuos con un
nico intento de suicidio y 114 con mltiples intentos
con respecto al diagnstico de TLP. El segundo grupo
tuvo significativamente ms probabilidades de recibir
este diagnstico que el primero (el 41,2 frente al 15,4%;
p < 0,01)10. Forman et al tambin describieron que los
pacientes con mltiples intentos de suicidio manifestaron psicopatologa ms grave, suicidalidad y peor funcionamiento interpersonal, y estas diferencias persistieron incluso tras un control para el diagnstico de TLP.
Soderberg11 sigui a 64 individuos con ingresos consecutivos en una unidad hospitalaria por conducta parasuicida (definida como todas las acciones autolticas con un
intento referido de lograr algn cambio en la situacin
vital de un paciente, incluidos los intentos de suicidio) y
los investig en busca de trastornos de los ejes I y II mediante entrevistas diagnsticas estructuradas. En el 55%
de estos pacientes se identific TLP como diagnstico
primario.
El TLP es el nico trastorno de la personalidad en el
DSM-IV que manifiesta una conducta suicida o autoltica recurrente como uno de los criterios diagnsticos. Se
evidencian antecedentes de conducta suicida en el 6078% de los pacientes con el trastorno, con un porcentaje
incluso mayor que manifiesta conductas autolticas. La
investigacin reciente ha examinado los factores de riesgo de conducta suicida y de suicidio en pacientes con
TLP. En un estudio efectuado de casos-controles, McGirr et al12 investigaron a 120 individuos que cumplan los
criterios DSM-IV para TLP, 50 individuos de control y
70 pacientes que fallecieron por suicidio entre 2001 y
2005 y encontraron que el suicidio en pacientes con el
trastorno se asoci con mayores grados de comorbilidad
del eje I actual y durante la vida, bsqueda de novedades, impulsividad, hostilidad y trastornos comrbidos de
la personalidad y menores grados de evitacin de riesgos. Estos investigadores tambin determinaron que los
individuos con TLP que consumaron el suicidio se caracterizaban por un menor nmero de hospitalizaciones
psiquitricas y de intentos de suicidio que los individuos
de control, pero tuvieron ms probabilidades de cumplir
los criterios para un trastorno actual y, durante la vida,
de dependencia de sustancias, as como de tener una comorbilidad del grupo B.
En un ensayo prospectivo en el que se sigui a 621
pacientes evaluados en entrevistas semiestructuradas y
Psiq Biol. 2009;16(4):148-58

02 REVISION 784 (148-158).indd

149

149

12/11/09

13:51:45

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Zaheer J et al. Evaluacin y tratamiento de las urgencias de suicidalidad en los trastornos de personalidad

seguidos durante ms de 2 aos, Yen et al13 demostraron

que tambin se asociaron significativamente con la conducta suicida ciertos criterios diagnsticos del trastorno,
incluidas la impulsividad, la alteracin de la identidad y
la inestabilidad afectiva. Los pacientes con mayor riesgo
de suicidio eran jvenes, desde adolescentes hasta la tercera dcada de la vida, lo que probablemente refleja una
disminucin de la gravedad de los sntomas ms tarde en
la vida adulta en la mayora de los pacientes8. Un metaanlisis reciente efectuado por Pompili et al14 compar
ocho estudios desde 1980 a 2005, formados por 1.174
pacientes con diagnstico de TLP, 94 de ellos fallecieron
por suicidio. El riesgo fue significativamente mayor
comparado con el de la poblacin general. El estudio
tambin demostr mayores tasas de suicidio en el seguimiento a corto plazo comparado con a largo plazo, lo
que indic que el riesgo de suicidio es mayor en las fases iniciales de la enfermedad que en el perodo crnico14.
Se ha citado que, entre pacientes con TLP, el riesgo de
suicidio durante la vida es del 3-10%; Paris15 apunt a
que en otras diversas cohortes se ha confirmado una tasa
del 10%, incluido un seguimiento de 15 aos del New
York Psychiatric Institute y un seguimiento de pacientes
de 15-27 aos de edad en el Montreal General Hospital,
pero tambin indic que, en otro estudio de seguimiento
a gran escala sobre TLP, la tasa fue mucho menor (3%).
Yoshida et al16 efectuaron una revisin retrospectiva de
pacientes japoneses que reciban tratamiento en un centro hospitalario desde 1973 a 1979 y encontraron que 5
de 72 (6,9%) haban consumado el suicidio, lo que coincida con el riesgo durante la vida descrito en los estudios norteamericanos y europeos. Links et al17 siguieron
a 130 pacientes previamente hospitalizados con rasgos o
diagnsticos de TLP y encontraron que 6 de 130 (4,6%)
consumaron el suicidio durante el seguimiento de 7
aos. En otro estudio prospectivo que sigui a pacientes
con TLP durante 10 aos, Zanarini et al18 describieron
una tasa de suicidio del 4%. Esta tasa ms baja podra
atribuirse a que examinaron una muestra de pacientes
que estuvieron de acuerdo con el seguimiento y recibieron tratamiento con regularidad.
El trastorno narcisista de la personalidad es un diagnstico excepcional en muestras comunitarias en comparacin con el TASP y el TLP, y apenas se dispone de
datos sobre el riesgo de suicidio de estos individuos. En
las muestras de vctimas de suicidio estudiadas con el
mtodo de la autopsia psicolgica, este trastorno apenas
se identifica. Alter et al23 estudiaron 43 suicidios consecutivos consumados por varones israeles de 18-21 aos
de edad; los suicidios acontecieron durante su servicio
militar obligatorio. Las autopsias psicolgicas efectuadas mediante informacin sobre la evaluacin preinduccin, hojas de servicios y entrevistas post mrtem exten150

sas. En funcin de esta metodologa, los trastornos de

personalidad del eje II ms frecuentes fueron personalidad esquizoide en 14 de 43 (37,2%) y de personalidad
narcisista en 10 de 43 (23,3%). El estudio de seguimiento de Stone20 entre 550 pacientes ingresados en el New
York State Psychiatric Institute proporcion informacin
sobre este desenlace para individuos hospitalizados con
trastorno narcisista de la personalidad. De acuerdo con
el seguimiento de 15 aos, los pacientes con el trastorno
o rasgos narcisistas tuvieron significativamente ms probabilidades de haber consumado el suicidio que los pacientes sin los trastornos20. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con precaucin porque el investigador saba qu pacientes se haban suicidado cuando
los puntu para los rasgos narcisistas y no utiliz una
escala estandarizada con una fiabilidad establecida. En
una investigacin ms reciente, Heisel et al21 indicaron
que la personalidad narcisista est implicada como posible factor de riesgo de suicidio en etapas siguientes de la
vida. En un estudio retrospectivo, despus de un control
para edad, sexo y funcin cognitiva, 20 pacientes que
cumplan los criterios de trastorno o de rasgos narcisistas de la personalidad obtuvieron una puntuacin significativamente ms alta en el tem de suicidio de la escala
Hamilton Depression Inventory que los pacientes sin
ellos.
En pocos estudios se ha descrito el riesgo de suicidio
o de intentos de suicidio entre individuos con trastorno
histrinico de la personalidad, y entre los que observan
la relacin entre este diagnstico y la conducta suicida
rara vez se ha efectuado un control para la presencia de
TLP. En un estudio sobre autopsia psicolgica efectuado
en individuos con 60 aos o mayores, Harwood et al22
encontraron que 4/77 (5,2%) suicidios de su muestra se
asociaron a dicho trastorno en funcin de los diagnsticos de trastorno de la personalidad de la Clasificacin
Internacional de las Enfermedades (CIE-10) y en el 44%
de la muestra se demostraron trastorno de la personalidad o acentuacin de rasgo de la personalidad. Aunque,
en general, fue interesante la elevada prevalencia de
trastornos de la personalidad, su mtodo de diagnstico
no fue riguroso o estandarizado para la fiabilidad. Ferreira de Castro et al23 mencionaron que el trastorno histrinico de la personalidad fue el diagnstico ms frecuente (22%) de todos los individuos de su muestra, que
estuvo formada por individuos que manifestaban una
conducta suicida, pero cuya intencin no era causarse la
muerte.

Grupos A y C
Apenas se dispone de pruebas epidemiolgicas sobre
el riesgo o intentos de suicidio entre individuos con tras-

Psiq Biol. 2009;16(4):148-58

02 REVISION 784 (148-158).indd

150

12/11/09

13:51:45

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Zaheer J et al. Evaluacin y tratamiento de las urgencias de suicidalidad en los trastornos de personalidad

torno de la personalidad de los grupos A o C. La mayor

parte de los estudios no han efectuado un control para el
TLP coexistente como mediador de la conducta suicida
observada en los individuos examinados. En funcin del
estudio, la prevalencia de trastornos de personalidad de
los grupos A o C en adultos que se presentaron en un
servicio de urgencias despus de un intento de suicidio
vara del 3 al 5% para el trastorno esquizoide de la personalidad, el 9% para el trastorno esquizotpico, el 810% para el paranoide, el 6-20% para el trastorno de
evitacin, el 1-9% para el trastorno dependiente y el 6%
para el trastorno obsesivo-compulsivo8. En su estudio de
pacientes hospitalizados de 13-19 aos de edad que intentaron suicidarse, Brent et al24 describieron que el 27%
cumpli los criterios de trastorno de la personalidad del
grupo A y el 70%, de trastorno del grupo C. No obstante, en esta muestra slo fue significativo un diagnstico
de trastorno lmite de la personalidad o cualquier trastorno de la personalidad, en comparacin con un grupo
de control de individuos psiquitricos no suicidas.
En el anlisis de los datos del proyecto National Suicide Prevention en Finlandia, Isometsa et al25 establecieron diagnsticos de trastorno de la personalidad en una
muestra aleatoria de 229 de 1.397 suicidas estudiados.
Estos investigadores25 determinaron que el 1% de toda la
muestra de individuos con trastorno de la personalidad
cumpla los criterios de trastorno paranoide; el 6%, de
trastorno de evitacin; el 7%, de trastorno dependiente;
el 3%, de trastorno obsesivo-compulsivo, y el 18%, de
trastornos de la personalidad del grupo C no especificados de otro modo. Estos ltimos eran alrededor del 10%
de la muestra aleatoria total de 229 individuos. En apariencia, estos pacientes estaban sobrerrepresentados si se
considera la prevalencia estimada del 2-4% de estos
trastornos en la poblacin general25. El 96% de ellos experimentaba sntomas depresivos comrbidos (74%) o
trastornos por consumo de sustancias (30%). Mediante
un grupo de comparacin apareado para edad y sexo, los
individuos con o sin trastorno de la personalidad del
grupo C que intentaron suicidarse no eran significativamente diferentes que aquellos con trastornos del humor,
abuso de sustancias o intentos de suicidio previos25.
En una clnica ambulatoria psiquitrica Chioqueta et
al26 determinaron el riesgo de intentos de suicidio en pacientes ambulatorios psiquitricos con trastornos especficos de la personalidad del grupo C y evaluaron a 142
utilizando una entrevista clnica estructurada y correlacionando estos hallazgos con los antecedentes de intentos de suicidio. Entre los trastornos de personalidad del
grupo C, para el trastorno dependiente de la personalidad (35%) se identific el mayor porcentaje de intentos
de suicidio comparado con el trastorno de evitacin
(18%) y el obsesivo-compulsivo (14%)26. Despus de un
anlisis de regresin logstica para controlar la presencia

de trastorno depresivo durante la vida y la gravedad de

la depresin, estos resultados no fueron estadsticamente
significativos. Los autores concluyeron que la evaluacin del riesgo de suicidio en pacientes con trastornos
de la personalidad del grupo C es menos pertinente que
una evaluacin apropiada de los antecedentes depresivos
comrbidos y la gravedad actual de la depresin26.
En los estudios publicados tambin se han descrito tasas de intentos de suicidio y de suicidio entre individuos
con diagnstico de trastorno de la personalidad del grupo A. Fenton et al27 localizaron a los pacientes del estudio Chestnut Lodge Follow-Up que originalmente recibieron un diagnstico de trastorno esquizotpico de la
personalidad y encontraron que el 3% haba consumado
el suicidio, el 24% haba hecho intentos y el 25% haba
expresado ideacin suicida en algn momento durante
los 19 aos previos. Entre pacientes ingresados en el
servicio de psiquiatra de un hospital alemn entre 1981
y 1994, y a los que se asign un diagnstico primario en
el momento del ingreso, Ahrens et al28 encontraron que
el 44% de los individuos diagnosticados de trastorno esquizoide de la personalidad manifestaba tendencias suicidas, al igual que el 47% de aquellos con trastorno paranoide o trastorno anancstico de la personalidad.
Para resumir las pruebas recientes, diversos estudios
han examinado la relacin entre los trastornos de la personalidad y la conducta suicida. A pesar de que algunas
pruebas relacionan los trastornos de personalidad de
grupos A y C y grupo B con la conducta suicida y el suicidio, la relacin ms convincente sigue identificndose
con el diagnstico de TLP.

Caractersticas de la conducta suicida

en pacientes con trastorno lmite de la
personalidad: pruebas empricas
En el tratamiento de pacientes con TLP, los mdicos
se enfrentan al difcil reto de diferenciar a aquellos que
tienen un elevado riesgo de suicidio de los que no. En
este apartado, usamos los datos de un ensayo clnico
aleatorizado, controlado, efectuado en 180 participantes
con TLP y conducta suicida recurrente y presentamos
las caractersticas de esta conducta que tipifican a una
muestra de pacientes con el trastorno. Tambin reproducimos parcialmente una investigacin previa de Soloff et
al29 para definir los factores pronsticos de conducta suicida de letalidad elevada dentro de una muestra de pacientes con TLP.
Estos investigadores29 utilizaron un diseo prospectivo
para evaluar los factores de riesgo en una muestra de 113
individuos con TLP. Su objetivo era diferenciar a los pacientes que efectuaron intentos de suicidio de alta o baja
Psiq Biol. 2009;16(4):148-58

02 REVISION 784 (148-158).indd

151

151

12/11/09

13:51:46

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Zaheer J et al. Evaluacin y tratamiento de las urgencias de suicidalidad en los trastornos de personalidad

letalidad en funcin de variables demogrficas, diagnsticas clnicas y psicosociales. Partiendo de una divisin
mediana en las puntuaciones obtenidas en la Medical Lethality Scale, se clasific a los individuos como suicidas
de alta letalidad para cualquier intento durante la vida
(como sobredosis con frmacos sedantes, definidas como
comatosas o que requirieron hospitalizacin), en comparacin con intentos de baja letalidad. Los autores examinaron las variables pronsticas significativas basadas
en anlisis univariables y regresiones separadas utilizando
variables a partir del contenido de cada rea. Acto seguido, introdujeron las variables que fueron significativas en
un modelo final de regresin logstica multivariable. El
modelo se examin adicionalmente aadiendo cada variable significativa a partir de las regresiones de categoras
de contenido con una variable cada vez. El modelo de regresin logstica final revel los factores de riesgo siguientes asociados significativamente a letalidad alta en
comparacin con baja: posicin socioeconmica (PSE)
desfavorecida, comorbilidad por TASP, antecedentes de
tratamiento extenso y puntuacin elevada obtenida en la
Suicide Intent Scale. Estos investigadores29 destacaron la
importancia de desarrollar variables pronsticas de conducta suicida de alto riesgo dentro de una muestra de pacientes con TLP porque, con frecuencia, los mdicos se
enfrentan a este dilema en un mbito ambulatorio o en un
servicio de urgencias.
El objetivo del presente estudio fue reproducir parcialmente la investigacin de Soloff et al29 sobre las caractersticas demogrficas, diagnsticas, clnicas, psicosociales y los antecedentes de tratamiento que diferencian
significativamente los intentos de suicidio de alta o baja
letalidad en una muestra de pacientes con TLP. Los participantes fueron evaluados como parte de una comparacin multicntrica, aleatorizada y controlada sobre tratamiento conductual dialctico con una condicin de control, el tratamiento psiquitrico general, para adultos
parasuicidas con diagnstico de TLP. Los participantes
recibieron tratamiento continuo durante un perodo de
un ao con evaluacin de las variables cada 4 meses, seguidos durante un perodo de 2 aos con evaluacin cada 2 meses.
El objetivo primario de este ensayo aleatorizado y
controlado fue evaluar la eficacia clnica y la rentabilidad del tratamiento conductual dialctico comparado
con el psiquitrico general. Las variables primarias analizadas fueron la frecuencia y la gravedad de las conductas parasuicidas (definidas como aquellas relacionadas
con la conducta suicida no mortal que da lugar a lesin
tisular, enfermedad o riesgo de mortalidad) en cada uno
de los dos grupos durante el intervalo de tratamiento y el
perodo de seguimiento. Las variables clnicas secundarias incluyeron hospitalizacin psiquitrica, sintomatologa psiquitrica, criterios TLP de eje II, expresin de
152

la clera, retencin del tratamiento y funcionamiento social y general.

Partiendo de las evaluaciones basales de los participantes en el estudio, examinamos las variables demogrficas, diagnsticas, clnicas, psicosociales y de tratamiento que diferenciaron a los pacientes con intentos de
suicidio de alta letalidad de aquellos con intentos de baja letalidad.

MTODO
Los participantes elegibles cumplieron los criterios de
inclusin siguientes: diagnstico de TLP mediante el International Personality Disorder Examination (IPDE)30,
como mnimo, 2 parasuicidios en los ltimos 5 aos y
un parasuicidio en los ltimos 3 meses, y tener ms de
17 aos de edad; sin cumplir los criterios de exclusin:
trastorno psictico, trastorno bipolar I, dependencia activa actual de sustancias, sndrome cerebral orgnico
o retraso mental y problema de salud fsica crnico o
grave.
En funcin de la valoracin del riesgo mdico de mortalidad de la Parasuicidal History Interview (M.M. Linehan, A.W. Wagner y G. Cox, datos no publicados, 1983),
dividimos a los grupos en categoras de letalidad alta y
baja basadas en la valoracin mxima durante la vida: el
grupo de letalidad alta obtuvo una puntuacin 4 en el
riesgo mdico de la escala de mortalidad, indicativa de
que el riesgo se consideraba alto (p. ej., sobredosis con
ms de 50 comprimidos u 11-30 comprimidos potencialmente letales en dosis bajas o combinados con gran cantidad de alcohol, apualamiento; aplicacin de un arma de
fuego cargada dirigida a una extremidad, etc.), en comparacin con actos considerados de baja letalidad en funcin
de una puntuacin 3, definida como riesgo mdico
moderado de mortalidad (p. ej., sobredosis con 11-50
comprimidos, cortes profundos en cualquier regin corporal, excepto el cuello, disparo de una pistola de aire
comprimido BB [Birdshot] en la extremidad, etc.). Los
dos grupos se compararon en las caractersticas recogidas
como parte de sus evaluaciones basales: demografa
(edad, sexo, estado conyugal, aos de estudios, nmero
de hijos), diagnsticos durante la vida (trastorno depresivo mayor), abuso de sustancias, trastorno bipolar II, distimia, trastorno de pnico, fobia social, fobia especial, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrs postraumtico (TEPT), anorexia nerviosa, bulimia nerviosa,
diagnsticos de eje II y nmero total de trastornos del eje
II; estado clnico y personalidad (Beck Depression Inventory31, Zanarini Rating Scale for Borderline Personality
Disorder32), nmero de criterios de TLP, puntuacin dimensional de IPDE, puntuacin dimensional esquizotpica, evaluacin general del funcionamiento (Global Asses-

Psiq Biol. 2009;16(4):148-58

02 REVISION 784 (148-158).indd

152

12/11/09

13:51:46

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Zaheer J et al. Evaluacin y tratamiento de las urgencias de suicidalidad en los trastornos de personalidad

TABLA 1. Caractersticas de los individuos con intentos de suicidio de alta o baja letalidad y con trastorno lmite
de la personalidad: demografa
Factores de riesgo

Letalidad alta (n = 89)

Edad, aos
Sexo (mujeres)
Estado civil (solteros)
Aos de estudios
Nmero de hijos

32,02 10,69
75 (84,3%)
57 (64%)
13,44 2,53
0,68 1,32

sment of Functioning [GAF]) en el perodo basal y escala

de adaptacin social revisada (Social Adjustment ScaleR33), antecedentes de maltratos infantiles, y antecedentes
suicidas y de tratamiento (edad del primer intento, frecuencia de intentos suicida en los primeros 4 meses, nmero de frmacos psicotropos en el perodo basal, nmero de otros frmacos en el perodo basal, nmero de hospitalizaciones psiquitricas y nmero de hospitalizaciones
mdicas en los ltimos 4 meses). Las variables continuas
se compararon con la prueba de la t de Student (2 colas) y
las variables categricas se evaluaron utilizando pruebas
de la 2. A partir de los anlisis univariables, elegimos
todas las variables que diferenciaron significativamente
a los pacientes con intentos de suicidio de alta letalidad
en comparacin con aquellos con intentos de baja letalidad como variables independientes de un anlisis de regresin mltiple final. Para este anlisis, tratamos la valoracin del riesgo mdico de mortalidad como una variable
continua (lmites del 1 al 6) y usamos esta puntuacin
como variable dependiente en el anlisis de regresin
mltiple.

RESULTADOS
Los 180 participantes eran tpicos de la mayora de las
muestras de estudios de pacientes ambulatorios con TLP.
Eran principalmente mujeres (86%), cuya media desviacin estndar de edad era 30 9,7 aos, no estaban
casados (slo el 15% lo estaba o mantena una relacin),
con, al menos, estudios secundarios (slo el 12% no haba completado los estudios primarios) y la mayora no
trabajaba (en ese momento, el 66% careca de empleo).
Partiendo de nuestra definicin de letalidad alta en comparacin con baja, se consider que 89 (49,4%) participantes tenan antecedentes de intentos de alta letalidad,
y 91 (50,6%), de baja letalidad.
Segn toda la muestra, como media la conducta suicida (incluidos actos suicidas y autlisis) se inici a los
15,8 6,71 aos de edad. A partir de la evaluacin basal, slo el 1,67% (16/954 actos) de actos suicidas se caracteriz como planeados cuidadosamente; en general,
estuvo presente la casualidad de la intervencin porque

Letalidad baja (n = 91)

28,74 8,75
80 (87,9%)
69 (75,8%)
13,68 2,73
0,34 0,88

t/2; p
t(178) = 2,26; p = 0,025
2 = 0,499; p = 0,52
2 = 0,97; p = 0,1
t(178) = 0,59; p = 0,56
t(178) = 2,03; p = 0,04

tan slo en el 37,7% de los actos se consider que la

probabilidad de intervencin fue remota o improbable y
en menos del 12% se consider que las expectativas de
un desenlace mortal eran claras. De acuerdo con toda la
muestra, slo en el 28% de los intentos de suicidio en
los 4 meses previos se incluy una nota de suicidio, y en
el 25% de los acontecidos en los ltimos 4 meses se
acompaaron de amenazas de suicidio. De modo algo
sorprendente, en el 61% de los intentos de suicidio
acontecidos en los ltimos 4 meses.
En las tablas 1 a 5 mostramos las comparaciones univariables de los intentos de alta comparados con los de
baja letalidad. La tabla 1 indica que los pacientes con
intentos de alta letalidad eran de edad significativamente
mayor y tenan un mayor nmero de hijos que aquellos
con intentos de baja letalidad. En cuanto a los diagnsticos durante la vida, en los primeros hubo significativamente ms probabilidades de establecer un diagnstico
de TEPT y fobia especfica y de tener un mayor nmero
de diagnsticos del eje II. Para este grupo tambin se
observ una tendencia a recibir un diagnstico de TASP
y anorexia nerviosa con ms frecuencia que el segundo
grupo. Los pacientes de este segundo grupo tuvieron
significativamente ms probabilidades de haber recibido
un diagnstico de bulimia nerviosa. Aunque no se muestra en la tabla 2, no se identificaron diferencias significativas entre grupos relacionadas con trastorno bipolar
II, distimia, trastorno de pnico, fobia social, trastorno
obsesivo-compulsivo u otros diagnsticos de trastorno
especfico de la personalidad.
Los pacientes con intentos de alta letalidad obtuvieron
puntuaciones significativamente ms altas en la puntuacin dimensional total del IPDE y en la puntuacin de la
subescala dimensional esquizotpica del IPDE en comparacin con los de baja letalidad (tabla 3). Entre grupos
no se observaron diferencias en las puntuaciones de sntomas depresivos o gravedad general del TLP. En el primer grupo se observan puntuaciones significativamente
ms bajas en la GAF actual que en los de baja letalidad,
como se muestra en la tabla 3. La tabla 4 indica que los
primeros se caracterizaron por un mayor nmero de
pruebas de antecedentes de maltratos infantiles (todos
los tipos) comparados con los segundos.
Psiq Biol. 2009;16(4):148-58

02 REVISION 784 (148-158).indd

153

153

12/11/09

13:51:46

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Zaheer J et al. Evaluacin y tratamiento de las urgencias de suicidalidad en los trastornos de personalidad

TABLA 2. Caractersticas de los individuos con intentos de suicidio de alta o baja letalidad y con trastorno lmite
de la personalidad: diagnsticos
Diagnstico durante la vida

Letalidad alta (n = 89)

Letalidad baja (n = 91)

t/2; p

Trastorno depresivo mayor

Abuso de sustancias
Trastorno por estrs
postraumtico
Bulimia nerviosa
Anorexia nerviosa
Fobia especfica
Trastorno de personalidad
antisocial
N.o de diagnsticos de eje II

74 (83,1%)
29 (32,6%)
52 (58,4%)

70 (76,9%)
27 (29,7%)
33 (36,3%)

2 = 1,09; p = 0,35
2 = 0,18; p = 0,75
2 = 8,87; p = 0,004

6 (6,7%)
18 (20,2%)
25 (28,1%)
8 (9%)

16 (17,6%)
9 (9,9%)
14 (15,4%)
2 (2,2%)

2 = 4,93; p = 0,04
2 = 3,77; p = 0,06
2 = 4,28; p = 0,05
2 = 3,96; p = 0,06

0,98 (1,12)

0,67 (0,97)

t(178) = 1,96; p = 0,05

TABLA 3. Caractersticas de los individuos con intentos de suicidio de alta o baja letalidad y con trastorno lmite
de la personalidad: estado clnico y personalidad
Escala

Letalidad alta (n = 89)

Beck Depression Inventory

ZAN-BPD: puntuacin total
N.o de criterios TLP
Puntuacin dimensional IPDE
Puntuacin dimensional
esquizotipia
GAF basal
Social Adjustment Scale-R

Letalidad baja (n = 91)

t/2; p

37,10 11,47
16,07 7,02
7,11 1,30
51,79 21,23
0,79 1,15

35,42 11,62
14,40 5,56
7,29 1,31
44,29 17,56
0,27 0,58

t(165) = 0,94; p = 0,35

t(177) = 1,77; p = 0,08
t(178) = 0,89; p = 0,37
t(178) = 2,59; p = 0,01
t(178) = 3,77; p < 0,0001

49,93 8,10
2,82 0,56

54,81 9,89
2,79 0,50

t(178) = 3,47; p = 0,001

t(171) = 0,32; p = 0,75

GAF: Global Assessment of Functioning; IPDE: International Personality Disorder Examination; TLP: trastorno lmite de la personalidad; ZANBPD: Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder.

TABLA 4. Caractersticas de los individuos con intentos de suicidio de alta o baja letalidad y con trastorno lmite
de la personalidad: antecedentes de maltratos en la infancia
Childhood Trauma
Questionnaire
Abusos sexuales
Maltratos emocionales
Maltratos fsicos
Desamparo emocional
Desamparo fsico

Letalidad alta (n = 89)

12,93 8,07
17,36 6,61
11,85 6,64
16,51 5,44
10,07 4,29

Por ltimo, los primeros se caracterizaron por antecedentes de mayor exposicin a medicacin psiquitrica y
no psiquitrica y por un mayor nmero de hospitalizaciones en los ltimos 4 meses (psiquitricas y mdicas),
comparados con el segundo grupo (tabla 5). Ambos grupos tambin se diferenciaron significativamente en cuanto a la expectativa mxima de un desenlace mortal de su
conducta suicida, con mayores probabilidades de un previsible resultado mortal en el primer grupo que en el segundo.
La tabla 6 resume la regresin logstica mltiple e indica las variables independientes que explican un grado
154

Letalidad baja (n = 91)

10,67 7,03
15,43 5,75
9,54 5,21
14,82 5,04
8,78 4,02

t/2; p
t(175) = 2,0; p = 0,05
t(176) = 2,08; p = 0,04
t(176) = 2,58; p = 0,01
t(176) = 2,15; p = 0,03
t(176) = 2,07; p = 0,04

significativo de variancia en la valoracin del riesgo mdico de mortalidad de la conducta suicida durante la vida: expectativa mxima de un desenlace mortal, puntuacin dimensional de esquizotipia, diagnstico durante la
vida de TEPT, puntuacin ms baja de la evaluacin general del funcionamiento (GAF) en el perodo basal, fobia especfica durante la vida y nmero de ingresos psiquitricos en los ltimos 4 meses. Se puso de relieve que
las variables independientes explicaron alrededor del
37% de la variancia observada en la valoracin del riesgo mdico de mortalidad de la conducta suicida durante
la vida.

Psiq Biol. 2009;16(4):148-58

02 REVISION 784 (148-158).indd

154

12/11/09

13:51:46

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Zaheer J et al. Evaluacin y tratamiento de las urgencias de suicidalidad en los trastornos de personalidad

TABLA 5. Caractersticas de los individuos con intentos de suicidio de alta o baja letalidad y con trastorno lmite
de la personalidad: antecedentes suicidas y de tratamiento
Antecedentes

Letalidad alta (n = 89)

Edad del primer intento

de suicidio
Frecuencia de intentos
en los ltimos 4 meses
N.o de frmacos psicotropos
N.o de otras medicaciones
N.o de hospitalizaciones
psiquitricas
en los ltimos 4 meses
N.o de hospitalizaciones
mdicas en los ltimos
4 meses
Expectativa mxima
de desenlace mortal

Letalidad baja (n = 91)

t/2; p

15,23 6,90

16,34 6,51

t(176) = 1,11; p = 0,2

25,20 46,72

21,27 31,09

t(178) = 0,67; p = 0,51

2,95 1,83
1,74 2,03
0,91 1,34

2,24 2,03
1,07 1,42
0,33 0,76

t(176) = 2,46; p = 0,02

t(176) = 2,56; p = 0,01
t(178) = 3,59; p < 0,001

1,12 1,57

0,40 0,82

t(178) = 3,93; p < 0,001

1,66 0,59

1,23 0,68

t(178) = 2,95; p = 0,004

TABLA 6. Modelo de regresin para explicar la variancia en la letalidad mxima de suicidio durante la vida
Variables independientes
Expectativa mxima de desenlace
mortal
Puntuacin dimensional de esquizotipia
Trastorno de estrs postraumtico
durante la vida
GAF basal
Fobia especfica durante la vida
N.o de hospitalizaciones psiquitricas
en los ltimos 4 meses

Beta

0,379

0,260

3,456

< 0,0001

0,126
0,459

0,244
0,177

3,811
2,833

< 0,0001
0,005

0,018
0,610
0,243

0,137
0,195
0,201

2,155
3,017
2,865

0,033
0,003
0,005

R2 = 0,396 (r2 ajustado = 0,374); cambio F (1,160) = 8,210; p = 0,005.

DISCUSIN
Los hallazgos del presente estudio reproducen parcialmente los de Soloff et al29. En la muestra del presente
estudio las variables relacionadas con antecedentes de
tratamiento ms extenso (mayor exposicin a la medicacin y mayor hospitalizacin), mayor nmero de pruebas de disfuncin psicosocial y pruebas de intentos de
suicidio de mayor letalidad son convergentes con los hallazgos de dichos investigadores. stos encontraron que
los antecedentes de ms tratamiento, una PSE ms desfavorecida e intentos de suicidio ms letales persistieron
en el modelo final, lo que explic la letalidad alta comparada con la baja. Los resultados del presente estudio
con respecto a las diferencias de los diagnsticos entre
pacientes con intentos de suicidio de alta y baja letalidad
no coincidieron con los hallazgos de Soloff et al. Estos
investigadores29 describieron que el TASP fue el predictor ms potente de intentos de alta comparados con los
de baja letalidad, con un aumento del riesgo del triple de
intentos de alta letalidad. En el anlisis actual, los individuos con intentos de suicidio de alta letalidad, en
comparacin con los de baja, tuvieron ms probabilida-

des de mostrar caractersticas esquizotpicas, haber recibido un diagnstico de TEPT durante la vida y tener fobias especficas.
En este punto, es necesario destacar las limitaciones de
nuestra reproduccin de la investigacin de Soloff. El
presente estudio trat de abordar la diferenciacin de un
aspecto similar en una muestra de pacientes con TLP en
riesgo de intentos de suicidio de alta en comparacin con
los de baja letalidad. Sin embargo, nuestro estudio difiri
del de Soloff et al29 en muchos aspectos importantes. En
primer lugar, nuestra definicin de alta letalidad comparada con baja fue similar pero no idntica a la usada en el
estudio de estos investigadores, y se utilizaron diferentes
variables para evaluar el riesgo mdico de mortalidad. En
segundo lugar, aunque se incluyeron categoras similares
de factores de riesgo, las variables usadas en ambos estudios no son equivalentes. Por ltimo, elegimos un modelo con anlisis de regresin mltiple de nuestros hallazgos ms que anlisis de regresin logstica.
A pesar de las diferencias metodolgicas, de ambos
estudios pueden extraerse algunas conclusiones importantes. Soloff34 indica que los pacientes con TLP que corren un riesgo alto de suicidio podran experimentar las
Psiq Biol. 2009;16(4):148-58

02 REVISION 784 (148-158).indd

155

155

12/11/09

13:51:47

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Zaheer J et al. Evaluacin y tratamiento de las urgencias de suicidalidad en los trastornos de personalidad

consecuencias acumulativas de una enfermedad crnica, como deterioro del funcionamiento psicosocial, exposicin a un tratamiento considerable, pero sin eficacia,
y progresin de la conducta suicida dirigida a un nmero
cada vez mayor de intentos de quitarse la vida35. Nuestros hallazgos parecen describir un cuadro similar de pacientes en riesgo elevado de conducta suicida letal. Las
diferencias entre ambos estudios con respecto al riesgo
de diagnsticos comrbidos son difciles de resolver.
Estos investigadores29,34 indicaron que el TASP podra
representar una sinergia de mltiples factores de riesgo
que apareceran agrupados en los mismos individuos:
impulsividad y agresividad, abuso de sustancias y las
consecuencias sociales y profesionales de un estilo de
vida antisocial. Muchos factores de riesgo de intentos de
suicidio de alta letalidad se parecieron a los identificados en pacientes con TLP que consumaron el suicidio12.
Nuestros hallazgos sobre la influencia de las caractersticas esquizotpicas y quiz el TEPT durante la vida podran reflejar que los sntomas cognitivo-perceptivos, incluidas las caractersticas disociativas, podran caracterizar a pacientes con TLP que tienen un riesgo elevado de
conducta suicida de alta letalidad. Las pruebas previas
han detectado una asociacin entre las caractersticas esquizotpicas y los suicidios en pacientes con TLP y en
algunos estudios se ha encontrado que aquellos con el
trastorno y comorbilidad para TEPT presentan antecedentes ms frecuentes de conducta suicida que los pacientes sin comorbilidades36,37. En resumen, dentro de
una muestra de pacientes con TLP, aquellos con riesgo
de conducta suicida de alta letalidad pueden caracterizar
a los que experimentan un curso crnico de la enfermedad con deterioro psicosocial sustancial. Estos pacientes
pueden efectuar una serie creciente de intentos de suicidio cuya intencin suicida es cada vez mayor. Los mdicos se enfrentan a un reto al decidir qu pacientes con
TLP requieren un mayor grado de asistencia (p. ej., mayor nmero de visitas ambulatorias y hospitalizaciones
involuntarias) debido a su grado de riesgo. Se requiere
urgentemente una investigacin prospectiva adicional
que establezca variables predictivas que definan a los
pacientes con este trastorno en mayor riesgo.

Tratamiento de la suicidalidad
en un servicio de urgencias
En los primeros dos apartados del presente artculo,
establecimos la potente relacin epidemiolgica entre
suicidio, conducta suicida y trastorno lmite de la personalidad y la necesidad de que los mdicos diferencien a
los pacientes con riesgo alto o bajo de suicidio. Partiendo de estas pruebas y de nuestra experiencia clnica,
prestamos atencin al tratamiento clnico de la suicidali156

dad en pacientes con TLP que se presentan en un servicio de urgencias. Las directrices de prctica clnica publicadas por la American Psychiatric Association para la
evaluacin y el tratamiento de la conducta suicida38 recomiendan efectuar una evaluacin psiquitrica completa, evaluar el riesgo de suicidio (en especial los pensamientos, planes y conductas suicidas), para establecer
un diagnstico multiaxial y estimar el riesgo de suicidio.
Utilizamos este marco para abordar la evaluacin y el
tratamiento de los pacientes con TLP que se presentan
con una exacerbacin aguda de ideacin o conducta suicida en el servicio de urgencias.
Cuando en el servicio de urgencias se evala la conducta suicida en un paciente con suicidalidad crnica, es
til considerar un modelo que describa el riesgo agudo
sobre crnico8. Este modelo indica que los factores de
estrs agudo pueden aumentar el nivel basal de riesgo de
suicidio de un paciente. Comorbilidades, como un episodio depresivo mayor previo o actual, trastornos de abuso
de sustancias y antecedentes de abusos sexuales pueden
proporcionar informacin importante sobre el nivel crnico de riesgo de un paciente, mientras que un episodio
depresivo actual o un consumo creciente de sustancias
pueden indicar un riesgo agudo sobre crnico. La obtencin de una anamnesis cuidadosa de los intentos de suicidio previos, incluidos los mtodos, letalidad y contexto
en el que se produjeron, contribuye a estimar el riesgo
de suicidio continuado del paciente. Es de importancia
primordial la evaluacin cuidadosa del plan de suicidio
y el acceso a los medios para ponerlo en prctica.
Las pruebas epidemiolgicas y empricas definidas en
los primeros dos apartados del presente artculo son tiles para evaluar a pacientes con TLP en busca de conductas suicidas. Los mdicos deben considerar riesgos
adicionales de suicidio en pacientes con comorbilidad
del grupo B, segn lo descrito por McGirr et al12. El
TASP comrbido, las caractersticas esquizotpicas, el
TEPT durante la vida y los sntomas cognitivo-perceptivos tambin pueden aumentar el riesgo de suicidio, segn lo identificado en las pruebas empricas presentadas
en el segundo apartado de este artculo.
El marco para la evaluacin del suicidio incluye la
consideracin de factores de riesgo conocidos para determinar el grado de riesgo, incluidos edad, sexo, diagnstico psiquitrico e intentos previos de suicidio. En
pacientes con TLP que presentan un riesgo de suicidio
agudo sobre crnico, es importante considerar los factores especficos de su estado emocional actual y que indiquen una relacin prxima con la conducta suicida.
Rudd et al39 definieron el signo de alarma de suicidio
como el signo ms precoz detectable que indica un mayor riesgo inmediato (es decir, al cabo de minutos, horas
o das). Hendin et al40 describieron tres signos que preceden inmediatamente al suicidio de un paciente: un

Psiq Biol. 2009;16(4):148-58

02 REVISION 784 (148-158).indd

156

12/11/09

13:51:47

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Zaheer J et al. Evaluacin y tratamiento de las urgencias de suicidalidad en los trastornos de personalidad

acontecimiento precipitante, un estado afectivo intenso

diferente de la depresin (ansiedad intensa o agitacin
extrema) y cambios reconocibles de los patrones conductuales, incluidos el habla o acciones indicativas de
suicidio, deterioro del funcionamiento profesional o social y aumento del abuso de sustancias.
Los estudios publicados indican que en pacientes con
trastorno lmite de la personalidad, con frecuencia, estos
acontecimientos guardan relacin con un problema sentimental o familiar y aspectos legales o econmicos, y
Brodsky et al41 revelaron que las crisis interpersonales
desencadenan la mayora de los intentos de suicidio iniciales en pacientes con TLP y depresin comrbida.
Nuestra investigacin ha demostrado que aquellos con
intentos de letalidad elevada obtienen puntuaciones significativamente ms bajas en la escala GAF actual que
aquellos con intentos de baja letalidad. No slo es importante evaluar al paciente con TLP para los factores de
riesgo de suicidio, sino tambin obtener una anamnesis
de los acontecimientos y funcionamiento reciente y observarlo por posible inestabilidad o intensidad afectiva.
Como se ha descrito previamente en el presente artculo,
los mdicos deben observar los grados de agresividad e
impulsividad en los pacientes. A pesar de que estn disponibles numerosas escalas de evaluacin psiquitrica
de ideacin suicida y son tiles para seguir los grados
crnicos de suicidalidad, su utilidad en un servicio de
urgencias para determinar el riesgo inmediato de suicidio es insignificante.
La American Psychiatric Association38 hace hincapi
en la importancia de establecer y mantener una alianza
teraputica con los pacientes que presentan una mayor
ideacin o conducta suicida. No obstante, aquellos con
TLP pueden plantear un reto incluso a mdicos expertos
por lo que respecta al desarrollo de una relacin. Bergmans et al42 describieron las emociones a las que se enfrentaron los mdicos responsables del tratamiento de
pacientes con TLP en servicios de urgencias, incluidas
ansiedad, clera, ausencia de empata y frustracin ante
la conducta repetitiva y la percepcin de que los pacientes no usan apropiadamente estos servicios. Los pacientes con este trastorno que presentan una crisis se enfrentan a estmulos internos abrumadores; cuando se encuentran en un estado de intenso sufrimiento, se compromete
su capacidad para expresar sus sentimientos y sus habilidades de resolucin de problemas. Los mdicos pueden
ayudarlos a amortiguar la intensidad de sus sentimientos
mediante la validacin del sufrimiento emocional y de la
modelacin de una conducta apropiada, reforzando que
solicitar ayuda fue una decisin apropiada y tratando al
paciente con respeto, dignidad y empata. Cuando la intensidad de sus sentimientos se ha reducido, mdico y
paciente pueden iniciar el proceso de resolucin de problemas y establecer un plan de seguridad42.

Los pacientes con TLP que presentan crisis con ansiedad considerable o agitacin extrema pueden ser difciles de evaluar o puede ser complejo reducir la intensidad de su crisis. Aunque los estudios no han demostrado que los antipsicticos en dosis bajas, a largo
plazo, sean ms eficaces que el placebo para reducir las
conductas suicidas, estos frmacos pueden ser tiles en
la reduccin de la ansiedad y la agitacin en el servicio
de urgencias, lo que facilita la evaluacin, la reduccin
de la intensidad del cuadro y el desarrollo de un plan de
tratamiento43.
Con frecuencia, los pacientes con un diagnstico reconocido de TLP tienen acceso a los mdicos y apoyo de
la comunidad. A menudo en estos pacientes se ha establecido un plan de tratamiento con su mdico de cabecera que recomienda que acuda al servicio de urgencias si
se siente inseguro o se encuentra en plena crisis. En el
servicio de urgencias, es importante ponerse en contacto
con el equipo que trata al paciente para informarle de la
situacin, planear un seguimiento apropiado si el ingreso no est indicado y coordinar la asistencia con otros
profesionales del equipo.
Los pacientes pueden beneficiarse de la participacin
de la familia en una situacin de crisis. El mdico puede
preguntar al paciente qu miembros de la familia son
tiles en estos momentos y proporcionarle apoyo al
abordar los conflictos interpersonales. Links et al43 recomendaron que en la asistencia de todos los pacientes de
salud mental se proporcionara formacin a los miembros
de la familia acerca de la restriccin del acceso a los
medios para consumar el suicidio. Hoffman et al44 apuntaron a que la psicoeducacin familiar, al igual que otras
intervenciones, parece prometedora en el tratamiento del
trastorno lmite de la personalidad.
Aunque es claramente beneficioso establecer un plan
de seguridad con el paciente portador del trastorno, las
pruebas para establecer una alianza de seguridad siguen
siendo desiguales. Nuestra opinin es que slo debe establecerse un plan de seguridad si ya se ha consolidado
una alianza teraputica a largo plazo y puede planificarse un seguimiento con regularidad. En el servicio de urgencias, con frecuencia, el mdico conoce por primera
vez al paciente y no ser su mdico de cabecera en el futuro, lo que elimina cualquier beneficio conferido por un
contrato. Aunque los pacientes con TLP corren un riesgo
crnico mayor de suicidio que la poblacin general, es
importante caracterizar su riesgo agudo en un contexto
de urgencias y abordarlo de manera apropiada.

AGRADECIMIENTOS
Los autores desean expresar su agradecimiento a Shelley
McMain por sus valiosos comentarios sobre el artculo.
Psiq Biol. 2009;16(4):148-58

02 REVISION 784 (148-158).indd

157

157

12/11/09

13:51:47

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Zaheer J et al. Evaluacin y tratamiento de las urgencias de suicidalidad en los trastornos de personalidad

BIBLIOGRAFA
1. Marttunen M, Aro H, Henriksson M, et al. Mental disorders in
adolescent suicides: DSM-III-R axes I and II diagnoses in suicides among 13- to 19-year-olds in Finland. Arch Gen
Psychiatry. 1991;48:834-9.
2. Marttunen M, Aro H, Henriksson M, et al. Antisocial behavior
in adolescent suicide. Acta Psychiatr Scand. 1994;89:167-73.
3. Beautrais A, Joyce P, Mulder R, et al. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide
attempts: a case-control study. Am J Psychiatry.
1996;153:1009-14.
4. Frances R, Fyer M, Clarkin J. Personality and suicide. Ann N
Y Acad Sci. 1986;487:281-93.
5. Maddocks P. A five-year follow-up of untreated psychopaths.
Br J Psychiatry. 1970;116:511-5.
6. Oldham J. Borderline personality disorder and suicidality. Am
J Psychiatry. 2006;163:20-6.
7. Laub JH, Vaillant GE. Delinquency and mortality: a 50-year
follow-up study of 1000 delinquent and nondelinquent boys.
Am J Psychiatry. 2000;157:96-102.
8. Links PS, Kolla N. Assessing and managing suicide risk. En:
Oldham J, Skodol A, Bender J, editores. Textbook of personality disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press;
2005. p. 449-62.
9. Lesage AD, Boyer R, Grunberg F, et al. Suicide and mental
disorders: a case-control study of young men. Am J Psychiatry. 1994;151:1063-8.
10. Forman EM, Berk MS, Henriques GR, et al. History of multiple suicide attempts as a behavioral marker of severe psychopathology. Am J Psychiatry. 2004;161:437-43.
11. Soderberg S. Personality disorders in parasuicide. Nord J
Psychiatry. 2001;55:163-7.
12. McGirr A, Paris J, Lesage A, et al. Risk factors for suicide
completion in borderline personality disorder: a case-control
study of cluster B comorbidity and impulsive aggression. J
Clin Psychiatry. 2007;68:721-9.
13. Yen S, Shea MT, Stanislow CA, et al. Borderline personality
disorder criteria associated with prospectively observed suicidal behavior. Am J Psychiatry. 2004;161:1296-8.
14. Pompili M, Girardi P, Ruberto A. Suicide in borderline personality disorder: a meta-analysis. Nord J Psychiatry.
2005;59:319-24.
15. Paris J. Half in love with easeful death: the meaning of chronic suicidality in borderline personality disorder. Harv Rev
Psychiatry. 2004;12:42-8.
16. Yoshida K, Tonai E, Nagai H. Long-term follow-up study of
borderline patients in Japan: a preliminary study. Compr
Psychiatry. 2006;47:426-32.
17. Links PS, Heslegrave RJ, Mitton JE, et al. Borderline psychopathology and recurrences of clinical disorders. J Nerv Ment
Dis. 1995;183:582-6.
18. Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, et al. Prediction of
the 10-year course of borderline personality disorder. Am J
Psychiatry. 2006;163:827-32.
19. Apter A, Bleich A, King RA, et al. Death without warning? A
clinical postmortem study of suicide in 43 Israeli adolescent
males. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:138-42.
20. Stone M. Long-term follow-up of narcissistic personality disorder. Psychiatr Clin North Am. 1989;12:621-41.
21. Heisel MJ, Links PS, Conn D, et al. Narcissistic personality
and vulnerability to late-life suicidality. Am J Geriatr Psychiatry. 2007;15:734-41.
22. Harwood D, Hawton K, Hope T, et al. Psychiatric disorder and
personality factors associated with suicide in older people: a
descriptive and case-control study. Int J Geriatr Psychiatry.
2001;16:155-65.

158

23. Ferreira de Castro E, Cunha MA, Pimenta F, et al. Parasuicide

and mental disorders. Acta Psychiatr Scand. 1998;97:25-31.
24. Brent DA, Johnson B, Bartle S, et al. Personality disorder,
tendency to impulsive violence and suicidal behavior in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1993;32:69-75.
25. Isometsa E, Henriksson M, Heikkinen M, et al. Suicide among
subjects with personality disorders. Am J Psychiatry.
1996;153:667-73.
26. Chioqueta A, Stiles T. Assessing suicide risk in cluster c personality disorders. Crisis. 2004;25:128-33.
27. Fenton ES, McGlashan TH, Victor BJ, et al. Symptoms, subtype and suicidality in patients with schizophrenia spectrum
disorders. Am J Psychiatry. 1997;154:199-204.
28. Ahrens B, Haug HJ. Suicidality in hospitalized patients with a
primary diagnosis of personality disorder. Crisis. 1996;17:5963.
29. Soloff PH, Fabio A, Kelly TM, et al. High lethality status in
patients with borderline personality disorder. J Personal Disord. 2005;19:386-99.
30. Loranger AW. International personality disorder examination
(IPDE) manual. White Plas (NY): Cornell Medical Center;
1995.
31. Beck AT,Ward CH, Mendelsohn M, et al. An inventory for
measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.
32. Zanarini MC. Zanarini rating scale for borderline personality
disorder (ZAN-BPD): a continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology. J Personal Disord. 2003;17:233-42.
33. Weissman MM, Prusoff BA, Thompson WD, et al. Social adjustment by self-report in a community sample and in psychiatric outpatients. J Nerv Ment Dis. 1978;166:317-26.
34. Soloff PH. Risk factors for suicidal behavior in borderline
personality disorder: a review and update. En: Zanarini MC,
editor. Borderline personality disorder. New York: Taylor and
Francis; 2005. p. 333-65.
35. Malone KM, Haas GL, Sweeney JA, et al. Major depression
and the risk of attempted suicide. J Affect Disord. 1995;4:17385.
36. Stone MH. The course of borderline personality disorder. En:
Tasman A, Hales RE, Frances A, editores. American Psychiatric Press review of psychiatry, vol. 8. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1989. p. 103-25.
37. Oquendo M, Brent DA, Birmaher B, et al. Posttraumatic stress
disorder comorbid with major depression: factors medicating
the association with suicidal behavior. Am J Psychiatry.
2005;162:560-6.
38. American Psychiatric Association. Practice guideline for the
assessment and treatment of patients with suicidal behaviors.
Arlington (VA): American Psychiatric Association; 2003. p.
278-97.
39. Rudd MD, Berman AL, Joiner TE, et al. Warning signs for
suicide: theory, research and clinical applications. Suicide Life
Threat Behav. 2006;36:255-62.
40. Hendin H, Maltsberger JT, Lipschitz A, et al. Recognizing and
responding to a suicide crisis. Suicide Life Threat Behav.
2001;31:115-28.
41. Brodsky B, Groves SA, Oquendo MA. Interpersonal precipitants and suicide attempts in borderline personality disorder.
Suicide Life Threat Behav. 2006;36:313-22.
42. Bergmans Y, Brown A, Carruthers A. Advances in crisis management of the suicidal patient: perspectives from patients. Curr Psychiatry Rep. 2007;9:74-80.
43. Links PS, Hoffman B. Preventing suicidal behavior in a general hospital service: priorities for programming. Can J
Psychiatry. 2005;50:490-5.
44. Hoffman PD, Fruzzetti AE. Advances in interventions for families with a relative with a personality disorder diagnosis.
Curr Psychiatry Rep. 2007;9:68-73.

Psiq Biol. 2009;16(4):148-58

02 REVISION 784 (148-158).indd

158

12/11/09

13:51:47