Hospital ngeles PEDREGAL

CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012

CASO CLINICO
INTERROGATORIO
ABO: 0
Rh: NEG

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia aproximadamente 12 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias, con la aparicin sbita de bradilalia, bradipsiquia,
desviacin de la comisura labial a la izquierda, con sialorrea. Posteriormente se agrega debilidad hemicorporal de miembro
torcico derecho de predominio proximal. Adems presenta presencia de labilidad emocional y llanto fcil. Los familiares niegan
prdida del estado de alerta, movimientos anormales, cefalea o prdida del control de esfnteres. Por lo anterior, decide acudir al
servicio de Urgencias, en donde se recibe bajo las siguientes condiciones.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

rganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.
Cardiolgico y respiratorio. Interrogado y negado.
Digestivo. Lo referido en padecimiento actual.
Urinario. Interrogado y negado.
Genital masculino. Interrogado y negado
Genital femenino. N/A
Msculo esqueltico. Interrogado y negado.
Vascular perifrico. Interrogado y negado.
Endocrinolgico. Interrogado y negado.
Piel. Interrogado y negado.
Sistema nervioso. Interrogado y negado.
Sntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.
EXPLORACIN (Al ingreso)
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
CONTRERAS

CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055

COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA
10700 MEXICO D.F

TEL. (55) 54495500

DE
14
CLINICO:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alergias: Negadas
Transfusiones: Negado
Accidentes/ Fracturas: Negado
Cirugas: Apendicetoma en infancia. Circuncisin en infancia. Varicocele izquierdo en la infancia
Mdicos: Hipertensin de 10 aos de evolucin. Diabetes Mellitus 2 de 10 aos de evolucin. Hiperplasia prosttica benigna
diagnosticada hace 2 aos. Hipotiroidismo desde hace 1 ao. EVC isqumico (territorio no especificado) con secuelas de dficit
motor, presentando recuperacin ad integrum hace 7 das.
Medicamentos: Losartn 800mg/da,hidroclorotiazida 12.5 mg/da, metoprolol 100 mg/da, cido acetil salicilico 100 mg/da.
Metformina 500mg/da, glibenclamida 2.5mg/da. Tansulosina y finasterida a dosis no especificadas. Levotiroxina dosis no
especificada.
Infecto Contagiosos: Ninguno

CASO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanizacin intra y extra domiciliarios.
Zoonosis: Negado
Alimentacin: Balanceada en cantidad y calidad
Higiene: Bao diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al da.
Actividad fsica: Negado
Viajes reciente: Negado
Tabaquismo: Negado
Etilismo: Negado
Toxicomanas: negados.
Inmunizaciones: esquema bsico de vacunacin completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.
COMBE: Negado
Exposicin a humo de lea: negado.

DE

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: finado, ignora la edad, por cirrosis heptica.
Madre: finada, ignora la edad, por complicaciones de hipertensin arterial sistmica.

NOVIEMBRE

DE

2011

Registro: 1000099999
Edad: 75 aos
Ocupacin: Ninguna
Religin: Catlico
Interrogatorio: Directo
Lugar de originen: Catemanco, Veracruz
Residente: Mxico, DF

SESION

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: MERP
Habitacin: xxx
Gnero: Masculino
Fecha de Nacimiento: 00/00/00
Lateralidad: Diestra
Escolaridad: Preparatoria
Medico tratante: ABCD
Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h

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DE
NOVIEMBRE
DE
SESION

DE

Paresia parcial central derecha

14

EXPLORACION NEUROLOGICA
Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta
Funciones mentales: Orientacin, juicio, memoria, clculo y abstraccin conservados. Lenguaje bradilalico y disartria cerebelosa.
Afecto con tendencia al llanto de carcter explosivo.
Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetra por confrontacin normal. Agudeza visual normal. III, IV
y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitacin a ducciones y versiones, sin
nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presin mandibular adecuada. VII. Mmica facial asimtrica por desviacin de la comisura
labial conservando movimiento en msculos faciales frontales, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza auditiva aparentemente
conservada. IX y X. vula central con elevacin simtrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de
trapecio y esternocleidomastoideo simtrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
Sensibilidad y fuerza:

CLINICO:

EXPLORACION FISICA
Hbito externo: Paciente masculino, mesomrfico, de edad aparente igual a la cronolgica, consciente, alerta, orientado en
persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, regular estado de hidratacin y buena coloracin de piel y tegumentos,
con facies de angustia. Marcha no valorada.
Crneo y cuello: Normocfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocricas normorreflcticas, narinas permeables, cavidad
oral permeable con adecuada hidratacin de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilndrico con trquea central y
desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homcrotos y sincrnicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales,
sin ingurgitacin yugular.
Cardiopulmonar: Trax simtrico normolneo con adecuados movimientos de amplexin y amplexacin, murmullo vesicular
bilateral, sin agregados, no se integra sndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rtmicos y de buen tono, choque de punta en
5 EII, se ausculta S1 y S2 nicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda. No hay datos de irritacin peritoneal. Timpnico
en marco clico. Peristalsis normoactiva.
Extremidades: Integras, simtricas, normotrficas y normotnicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales
presentes y sincrnicos, con llenados capilares menores de dos segundos, no hay edema.

2011

SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA

TA 176/83mmHg, FC 64lpm, FR 21rpm, T 36.5 C. SatO2 95% (FiO2: 21%). Talla 1.67m, Peso 77kg, IMC 27.6kg/m 2.

CASO

Cerebelo: Dismetras y diadococinesia normal, incoordinacin motora al caminar por lateropulsin indistinta.
Menngeos: Ausentes.
Autonmico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran sntomas vegetativos.

LABORATORIO Y GABINETE
Glicemia capilar: 152g/dL.
[Favor de integrar sndromes neurolgicos y localizar la topografa de la lesin dentro de sus diagnsticos
etiolgicos]

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SESION

DE

CASO

CLINICO:

14

DE

NOVIEMBRE

DE

2011

Realiz: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMI

Supervis: Dra. Pamela Vzquez, RMI
Asesor: Dra. Yolanda Aburto
Jefe Titular: Dr. Enrique Juan Daz Greene
Adjunto: Dr. Federico Rodrguez Weber

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