Sedacin

y analgesia en UCI:
principios fundamentales
Dra. Paula Fernndez A.
UCI Mdico quirrgica HCRC

No es slo sedacin

DOLOR
BLOQUEO
NEUROMUSCULAR

SEDACIN
DELIRIUM

Sedacin
Paciente
venOlado

Paciente no
venOlado

ObjeOvos
Sedacin con respiracin espontnea: Controlar la agitacin,
analgesia, complemento del apoyo psicolgico, amnesia,
facilitar exploraciones y tcnicas, recuperacin del ritmo
sueo-vigilia, evitar el arrancamiento de vas y tubos,
mantener la posicin y evitar cadas.
Sedacin en pacientes someOdos a venOlacin mecnica:
Aumentar la tolerancia al TET, adaptar al paciente al
respirador, aumentar la distensibilidad torcica, producir
reposo muscular, reducir el consumo de oxgeno.

Indicaciones
Adaptacin a VenOlacin Mecnica.
Tolerancia a procedimientos invasivos.
(traqueostoma percutnea, instalacin de drenes
pleurales, cvc).
Eventos agudos (reanimacin, cardioversin,
intubacin, debridamiento heridas).
Facilitar realizacin de tcnicas diagnsOcas.
Control de estados convulsivos.
Manejo paciente neurocrOco.
Control de la agitacin/confusin/delirio.

SEDACION
En los aos 90 se generaliza
el inters por estudiar los
benecios del uso
apropiado de la
sedoanalgesia.

Sobresedacin
Bloqueo neuromuscular
Sedacin sin protocolos

Panorama en el Mundo

Sedacin Sub-ptima
SubSedacin

Devlin, CurrOp in Crit Care, 2008

Jackson, Critical Care, 2009
Strom, Lancet, 2010
Riker, Crit Care Clin, 2009
Wunsch, Crit Care Med, 2009

Sobresedacin

 Sedacin pOma
ZONA DE
COMODIDAD

SUBSEDACIN

SOBRESEDACION

PRINCIPAL OBJETIVO:

Comodidad del Paciente

ESTRATEGIAS:
CONTROL DE LA:

ANALGESIA

Devlin, Curr Op in Crit Care, 2008

Jackson, Critical Care, 2009
Pandharipande, JAMA, 2001

PTIMA:

SEDACIN

PREVENCIN Y MANEJO DEL:

DELIRIUM

PREVENCIN Y MANEJO DEL:

S. DE ABSTINENCIA

Lineamientos para correcto uso

de la sedoanalgesia en UCI

Escalas
Escoger una escala para la
unidad.
Difundirla entre el equipo.

SAS

RASS

Ramsey

Medicin seriada
ObjeOvar el estado del paciente
en relacin a la sedacin 3-4
veces al da, segn la escala que
se uOlice en la unidad.

Metas diarias
Todos los das en la visita establecer una meta
de sedacin.
Segn el Opo de paciente y las pretensiones
terapuOcas las metas sern diferentes.
Alcanzar las metas durante el da.

Interrupcin matuOna




- 128 pacientes de UCI asignados aleatoriamente a someterse
a DIS o recibir sedacin manejada por el equipo de UCI.

Duracin reducida de venOlacin mecnica (P=.

004)
a 4IDS
,9 sduspensin
as de las perfusiones diariamente hasta
- En el 7g,3
rupo
que el paciente
despertaba,
en que s9e ,9
decida
su das
Menor
permanencia
em
n omento
UCI (P=.02)
a 6,4
posible extubacin o se reanudaba la sedoanalgesia a la mitad de
Menos
uso innecesario de TAC y RM (P=.02)

la dosis previa.
* Este estudio no encontr diferencia estadsOcamente signicaOva en efectos adversos
como autoextubacin y reOro de catteres.

Proceso : Interrupcin diaria de la

sedacin (DIS)

Cri$cal Care Nurse. Vol32,N1,February 2012

IDS no debe ser uOlizada en:

Si el paciente est recibiendo un sedante para el

control de la convulsin o la absOnencia al alcohol.

Cuando est siendo aumentado el sedante para el
control de la agitacin.
Cuando el paciente est recibiendo un bloqueador
neuromuscular.
Si hubo pruebas de isquemia miocrdica previa (24h
antes).
Si hay evidencias de aumento de la presin
intracraneal.

Sedacin basada en la analgesia

Protocolos

Impacto de la prcOca de la sedacin en la

duracin de la venOlacin mecnica
Revisin de 16 estudios
Reduccin signicaOva en la duracin de la
venOlacin mecnica en la mayora de los
estudios.
Reducciones calculadas como porcentaje de
valores del grupo control variaron del 10% al
70%.
Jackson et al. CriOcal Care 2010, 14:R59

Impacto de la prcOca de la sedacin en el

Oempo de destete.
Disminuye el Oempo de weaning.

Impacto de la prcOca de la sedacin en

Oempo de estada en UCI
Diversos estudios demuestran reduccin
estadsGcamente signicaGva de los das de
estada en UCI.
Similar al Oempo de duracin de la VM los
estudios controlados randomizados
comparando monitor BIS con manejo
sedacin standard no encontraron diferencias
signicaOvas en la media de estada en UCI
entre los dos grupos.

Impacto de la prcOca de sedacin en la

duracin de estada hospitalaria.
Reduccin clnicamente signicaOva

Impacto de la prcOca de la sedacin en

outcomes de seguridad del paciente.
Mortalidad: resultados diversos segn estudios
Neumonia adquirida en la UCI: reduccin
Extubacin: en estudios de interrupcin diaria
aumento, pero no diferencia en reintubacin
(pacientes en condiciones de destete)
Delirium: estudios que revelan diferencias
signicaOvas son los que usan diferentes frmacos
(midazolam v/s dexmedeomidina, no la
protocolizacin en s)

Monitoreo neurolgico y sedacin

Paciente no comatoso sin bloqueo neuromuscular.
No se recomienda uso de las mediciones obje7vas
de funcin cerebral ( auditory evoked poten7als
[AEPs], bispectral index [BIS], Narcotrend Index
[NI], Pa7ent State Index [PSI], or state entropy
[SE]) para evaluar profundidad de la sedacin.
Estos monitores son sus7tutos inadecuados de los
sistemas de score de sedacin subje7vos.

Monitoreo neurolgico y sedacin

Paciente con bloqueo neuromuscular

Se sugiere su uso como un complemento

de las escalas subje7vas ya que estas
pueden ser inobtenibles.

Evidencia: profundidad de la sedacin

Mantener niveles ms suaves de sedacin en se asocia
con mejora de outcomes clnicos (ej menos das de
VM, menosr Oempo estada en UCI).
Aumenta la respuesta siolgica al stress pero no se
asocia con aumento de la incidencia de isquemia
miocrdica.
La asociacin entre profundidad de la sedacin y stress
siolgico permanece poco aclarado.
Se recomienda que la sedacin sea Otulada a niveles
los ms bajos posibles, a menos que la condicin
clnica lo contraindique.

Evidencia: eleccin de la sedacin

Se sugiere que las estrategias de sedacin con
sedantes no benzodiacepnicos (propofol o
dexmedetomidina) se preeran por sobre la
sedacin con benzodiazepinas (ya sea
loracepam o midazolam) para opOmizar
outcomes clnicos en pacientes adultos
venOlados en UCI.

Resumen
Escoger una escala
Establecer metas diarias de sedacin
Cumplir las metas autoimpuestas (considerar
interrupcin matuOna sedacin)
Controlar el dolor y la agitacin
Tratamiento mulOdisciplinario
Elegir tcnicas de fcil uOlizacin
UOlizar protocolos, algoritmos y guas

Dolor en UCI
DOLOR: experiencia emocional y sensorial
desagradable asociada con dao a tejidos
actual o potencial, o descrito en trminos de
ese dao.
Naturaleza subjeOva.
Sugiere que est presente slo cuando la persona que lo est
sinOendo lo reporta.
Pain terms: A list with deniOons and notes on usage. recommended by the IASP
subcommiree on taxonomy. Pain 1979; 6:249

Introduccin
El dolor como problema en UCI:
- Preocupacin mayor, con deteccin y tratamientos
inadecuados. (1)
- Estudio mulOcntrico: 50 y el 65% de los pacientes
ingresados en los UCI sufrieron dolor, incluso un 15%
reri dolor intenso durante ms del 50% de su
estancia. (2)
- El dolor sigue siendo el recuerdo ms desagradable
referido por los pacientes tras su estancia en UCI . (1, 3)
(1) Novaes MA, y cols. Stressors in ICU. Intensive Care Med. 1999; 25:1421-6.
(2) Desbiens NA, y cols. SUPPORT research investigations. Crit Care Med. 1996;24:1953-61.
(3) Walder B, y cols. Analgesia and sedation in critically ill patients. Swiss Med Wkly. 2004;134:333-46.

Introduccin
82% (n = 75) recuerdan dolor o disconfort
asociado con el TOT.

Rotondi AJ, Chelluri L, Sirio C, et al: PaOents recollecOons of stressful experiences while receiving
prolonged mechanical venOlaOon in an intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30:746752

77% (n = 93) recuerdan haber experimentado

dolor moderado a severo durante su estada
en UCI.
Glinas C: Management of pain in cardiac surgery ICU paOents: Have we improved over Ome?
Intensive Crit Care Nurs 2007; 23:298303

Introduccin
Schelling G, Richter M, Roozendaal B, et al: Exposure to high stress in the
intensive care unit may have negaOve eects on health-related quality-of-
life outcomes ayer cardiac surgery. Crit Care Med 2003; 31:19711980

120 pacientes ciruga cardiaca

Una semana post UCI: 82% report dolor
como el evento ms traumOco de su estada
en UCI.
6 meses despus, 38% todava recordaba el
dolor como su experiencia ms traumOca.

Introduccin

Se analiz el control adecuado del dolor en 117

pacientes durante el inicio de su estada en UCI.

47% de los pacientes calicaron su dolor como

severo.
. pero 95% de los mdicos y 81% de las
enfermeras evaluaron que sus pacientes haban
tenido control adecuado de su dolor.

Whipple J y col. Pharmacotherapy 15 : 592 599; 1995

ORIGEN DEL DOLOR

La propia enfermedad que moOva el ingreso.

Desbiens NA, y cols. SUPPORT research investigations. Crit Care Med. 1996;24:1953-61.
Jacobi J. Guidelines for use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.

ORIGEN DEL DOLOR

Las tcnicas necesarias para el estudio y
manejo de los pacientes.

Desbiens NA, y cols. SUPPORT research investigations. Crit Care Med. 1996;24:1953-61.
Jacobi J. Guidelines for use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.

ORIGEN DEL DOLOR

Las tcnicas de cuidados de enfermera y
kinesiologa.

Desbiens NA, y cols. SUPPORT research investigations. Crit Care Med. 1996;24:1953-61.
Jacobi J. Guidelines for use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.

ORIGEN DEL DOLOR

La propia inmovilidad del paciente.

Desbiens NA, y cols. SUPPORT research investigations. Crit Care Med. 1996;24:1953-61.
Jacobi J. Guidelines for use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR

Respuestas psicolgicas, hemodinmicas,
metablicas y neuroendocrinas provocadas
por un control inadecuado del dolor pueden
provocar mayor morbilidad e incluso
mortalidad.
Ansiedad, insomnio, desorientacin, agitacin
y delirio. Estados depresivos y mayor
incidencia de dolor crnico.
Epstein J. The stress response of critical illness. Crit Care Clin. 1999;15:17-33.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR

Estado hiperadrenrgico: isquemia
miocrdica, disminucin del peristalOsmo,
aumento del catabolismo proteico e
inmunodepresin.
Liu SS. Effects of perioperative central neuraxial analgesia. Anesthesiology. 2004;101:153-61.
Fotiadis RJ. Epidural analgesia in gastrointestinal surgery. Br J Surg. 2004;91: 828-41.
Epstein J. The stress response of critical illness. Crit Care Clin. 1999;15:17-33.

Dolor no tratado: aumento de complicaciones

pulmonares y de infecciones quirrgicas.
Lewis KS. Effect of analgesic treatment on the physiological consequences of acute pain. Am J Hosp Pharm. 1994;51:1539-54.
Akca O, y cols. Postoperative pain. Lancet. 1999;354:41-2.

Barr et al, CriOcal Care Medicine, January 2013 Volume 41 Number 1

The American College of CriOcal Care Medicine

(ACCM)

Recomendaciones
Monitorizacin ruOnaria del del dolor en
todos los pacientes crOcos.

Recomendaciones
The Behavioral Pain Scale (BPS) y la CriOcal-
Care Pain ObservaOon Tool (CPOT) son las
escalas ms validadas y ables en pacientes
mdicos, postoperados o trauma (excepto
para injuria cerebral) en pacientes crOcos
adultos que son incapaces de comunicarse y
en lo que su funcin motora est intacta.

Recomendaciones
No se sugiere que los signos vitales (o las
escalas de dolor observacionales que incluyen
signos vitales) sean usadas por s solas para la
evaluacin del dolor en UCI.

Recomendaciones
Analgesia prevenOva e intervenciones no
farmacolgicas (ej. relajacin) sea
administrado para aliviar el dolor previo a
extubacin. (+1C)
Para otros Opos de procedimientos invasivos o
potencialmente dolorosos analgesia
prevenOva e intervenciones no farmacolgicas
tambin pueden ser administradas. (+2C)

Recomendaciones
Opioides intravenosos sean considerados
drogas de primera lnea de eleccin para
tratar dolor no neuropOco.
Todos los opioides iv cuando son Otulados al
meta de terapia similar son igual de efecOvos.

Recomendaciones
Analgsicos no opioides sean considerados
para disminuir el aporte de opioides y para
disminuir los factores adversos relacionados
con los opioides.
Uso de gabapenOna o carbamazepina en
adicin a opioides iv para el tratamiento del
dolor neuropOco.

Recomendaciones
Analgesia epidural no se considera de ruOna ni
por sobre el uso de oipoides. (excepto en
fracturas costales).
No se recomienda la analgesia regional/
neuroaxial por sobre la analgesia sistmica en
pacientes mdicos debido a la falta de
evidencia en este grupo de pacientes.