Terapias con un planteamiento estratgicosistmico predominante

Teresa S.: malas jugadas de la suerte

Un da, a comienzos de la dcada de 1980, un seor telefone al Centro para pedir una cita urgente
para su mujer, que desde haca dos aos sufra de todas las fobias imaginables. Acordada la cita,
explic que a su mujer le resultaba imposible acudir al Centro a causa de sus graves fobias y que el
doctor Boscolo, a quien el psiquiatra derivante haba encomendado el caso, deba atenderla en su
domicilio, situado a unos veinte kilmetros de Miln. Cuando la secretaria lo convenci de que el
doctor Boscolo no haca visitas domiciliarias, acept llevar a su mujer al Centro. A la hora fijada, la
cliente lleg en una ambulancia (!), porque tena miedo de viajar en un auto sin supervisin mdica.
Adems debi ser acompaada por una enfermera y por su marido para subir la escalera, a fin de
evitar la angustia que le provocaba el ascensor. Al comienzo del coloquio, se present como una
persona extremadamente aprensiva, al borde de un ataque de pnico. La fobia ms evidente era la
agorafobia, que prcticamente la tena inmovilizada en su casa desde haca ms de dos aos, sin que
las intervenciones farmacolgicas y psicolgicas la hubieran podido ayudar. Pero incluso en su casa
estaba llena de temores: tena miedo a los microbios y a las ms variadas enfermedades, miedo a su
agresividad; por ejemplo, a tomar un cuchillo y acuchillar a su nico hijo, el cual por precaucin
viva en otro departamento del mismo inmueble con la ta materna y su marido. En el transcurso de
la primera sesin surgi que la mujer tena una relacin particular con su hermana, de profesin
farmacutica, quien estaba celosa de la cliente porque esta haba sido la predilecta de la madre,
porque se haba casado con un hombre importante, un ingeniero, directivo industrial de xito y,
sobre todo, porque la cliente tena un hijo y ella no. La hermana, casada con un ingeniero que
dependa del marido de la cliente, viva en el mismo edificio, dos pisos ms abajo que la cliente,
trabajaba en una farmacia y estaba en anlisis desde haca tres aos.
Al final de la sesin el terapeuta se despidi de esta manera.
Terapeuta: La situacin me parece clara. Pienso que hace tres aos usted empez a sentirse mal
porque se senta demasiado afortunada en la vida, particularmente en comparacin con su hermana
menor. Tener un marido ms prestigioso y ms atractivo que el marido de su hermana, que adems
en el trabajo debe depender de l, tener un hijo que es muy bueno en la escuela, haber sido la
preferida de su madre, haber gozado de buena salud mientras que su hermana tuvo que empezar un
anlisis porque estaba mal, todo esto le ha provocado un sentimiento de culpa tan profundo que ha
debido reparar, retirndose a su casa, procurndose un sufrimiento ms grande que el de su

hermana, llevando una vida de una angustia incontenible. (La cliente asiente continuamente, con la
mirada fija en el terapeuta.)
Terapeuta: Ahora puedo seguir tratndola con una serie de coloquios, pero con una condicin: que
usted, por un largo tiempo, no cambie de ningn modo. Porque temo que despus de algunas
sesiones -y esto es muy probable- usted comience a estar mejor, y temo por su hermana. Porque su
hermana est en terapia desde hace tres aos. Si usted comienza a venir y mejora en dos o tres
sesiones, con todos los sntomas que tiene, su hermana podra entrar en crisis, dejar a su analista y
encontrarse en serios problemas. (La cliente se agita, y con tono de protesta dice que ella tiene el
derecho de estar bien, y que finalmente ha pagado bastante por ser tan afortunada!)
Terapeuta: Es verdad, la comprendo, pero la situacin es como es. Si acaso usted llegara a estar
mejor la prxima vez, la seguir viendo a intervalos mucho ms largos. Ya que, si su hermana
empeorara porque usted est mejor, eso sera intolerable para usted y se pondra peor de como est
ahora. Por lo tanto, aun si se sintiera un poco mejor, al menos haga el esfuerzo de no hablar de ello
con su hermana.
Despus de esta intervencin paradjica, la seora empez a mejorar. A la segunda sesin pudo
venir con su marido en automvil y, al comienzo, con una mal disimulada satisfaccin, dijo que se
senta mejor y que sus miedos se haban atenuado. Sin embargo, asegur al terapeuta que haba
logrado ocultar su mejora a la hermana. Despus de slo cuatro sesiones, sus sntomas casi haban
desaparecido y la terapia termin en la sptima sesin. Este es un caso paradigmtico de cmo una
intervencin estratgica clsica de prescripcin del sntoma y de reencuadramiento (reframing)
puede conducir a un xito teraputico notable. Es curioso que luego la hermana a su vez llamara por
telfono para pedir ser tratada por el terapeuta, quien declin la invitacin porque ella ya estaba en
tratamiento con un colega, con el cual habra sido oportuno que analizara su (insatisfactoria)
relacin teraputica actual.
Pasaron diez aos, durante los cuales la cliente envi varios casos al Centro, convirtindose en una
de las enviantes ms entusiastas. Un da telefone para enviar a terapia a un sobrino suyo. El
terapeuta, instintivamente, se inform sobre su vida, y en respuesta la mujer le explic que estaba
muy bien, pero que la hermana por desgracia haba muerto de un cncer de mama a la edad de
cuarenta y cinco aos, aproximadamente dos aos despus de la conclusin de la terapia aqu
narrada. Una sugestiva y fascinante hiptesis puede ser la siguiente: hubo una relacin entre la
curacin completa de la cliente y el tumor y la consecuente muerte de la hermana?

Giorgio F.: quin analiza a quin

Este caso es atpico, hbrido, en el sentido de que se inicia, respondiendo al deseo del cliente, como
un anlisis clsico, pero poco a poco se transforma en una terapia predominantemente estratgica.
Tambin la duracin de la terapia refleja el compromiso: terapia de largo plazo segn la evaluacin
de un terapeuta estratgico, pero terapia relativamente breve segn las expectativas del cliente.
Hace algunos aos, un profesor de filosofa de una universidad del norte de Italia, casado, de
cuarenta aos, se present solo a la cita con el terapeuta. Haba sido enviado por un amigo que diez
aos antes haba concluido un anlisis clsico con el terapeuta. El amigo, que estaba al corriente de
los problemas del profesor, le haba sugerido varias veces que viera a su analista, convencido de que
esto le hara un gran bien. El profesor declar estar al tanto de los desarrollos del psicoanlisis, y
tambin del itinerario terico especfico del terapeuta: saba que haba pasado del psicoanlisis a la
terapia familiar sistmica, pero dijo que no tena la ms mnima intencin de involucrar en la terapia
a su familia y, adems, que deseaba un tratamiento psicoanaltico como el que haba recibido su
amigo, por quien siempre haba sentido una gran estima. En un primer momento este extrao
pedido provoc una reaccin de rechazo en la mente del terapeuta; pero al final de la entrevista
prevaleci una reaccin ambivalente de curiosidad y desafio que lo llev a aceptar la peticin.
l Por lo tanto el terapeuta, al final de la entrevista de orientacin, propuso un anlisis de tres
sesiones semanales. Cuando el profesor se present la vez siguiente, considerada como la primera
sesin verdadera, el terapeuta lo dej escoger entre el divn y la silla.
2 El cliente sin dudar eligi el divn, y as se inici un extrao anlisis, que prosigui sin
dificultades durante algunos meses. El terapeuta (ahora en el rol de analista), si bien trataba de
actuar como analista, no poda dejar de estar influido por la teora y la praxis sistmicas con las que
trabajaba cotidianamente desde haca varios aos. De vez en cuando el cliente manifestaba tener la
impresin de que el terapeuta no era lo bastante ortodoxo y no profundizaba lo suficiente, a lo
cual el terapeuta responda que quizs era as pero que, por otra parte, trataba de hacer las cosas lo
mejor posible. En un par de ocasiones el cliente incluso critic al analista en un tono algo irritado,
acusndolo de salir del marco del psicoanlisis. Es posible, fue la respuesta.
Al respecto se podra objetar que el terapeuta no era totalmente honesto: la alternativa ms lgica
hubiera sido la de la negativa, lo cual no habra cambiado nada. El terapeuta, como analista y como
sistmico, asign una importancia primordial a la gran confianza (transferencia positiva) que el
cliente tena por el amigo, quien a su vez la tena por el terapeuta. Por lo tanto, decidi que este era
un criterio ms que vlido para aceptar el pedido del cliente. De hecho, la confianza del cliente

demostr ser uno de los elementos fundamentales en el xito de la terapia. Ya como primer acto
teraputico est la introduccin de una alternativa (S, pero... ), caracterstica del enfoque
estratgico. Con el paso del tiempo se desarroll una slida relacin teraputica y disminuy, para
luego desaparecer del todo, la exigencia del cliente de ser psicoanalizado. Mostr cambios
significativos y con el tiempo aument su curiosidad por las relaciones de pareja y de familia! Antes
del final del primer ao de terapia se pas a una sesin semanal cara a cara, y unos seis meses
despus se concluy satisfactoriamente para ambos. La rareza de esta terapia reside en el hecho de
que se inici como tratamiento psicoanaltico y con el tiempo se transform en una terapia
individual estratgico-sistmica. Una de las claves del xito teraputico fue, desde un punto de vista
estratgico-sistmico, la posicin inicial one- down adoptada por el terapeuta con respecto al
cliente, aceptando hasta cierto punto su peticin, y favoreciendo as el desarrollo de una relacin de
confianza que permiti al cliente no escucharse slo a s mismo, sino abrirse tambin al discurso del
Otro. Obviamente, se podran formular muchas otras hiptesis: una lectura analtica del cambio
podra ser que la posicin bsica del terapeuta en el curso de la terapia haya sido la de tratar
continuamente las resistencias.
Enrica S.: la seora que no lograba salir de compras
En un primer encuentro, una mujer de cincuenta aos bastante aprensiva refiri que desde haca seis
aos sufra una tenaz forma de agorafobia que le impeda sobrepasar un crculo imaginario situado
aproximadamente a ciento cincuenta metros de su habitacin. Cada vez que intentaba sobrepasar
dicho lmite, la asaltaba una angustia intolerable y deba volver atrs. Lo significativo era que los
comercios ms cercanos estaban situados a doscientos metros de su casa! Por eso, para poder hacer
sus compras deba rogarle a su marido o a uno de sus tres hijos que la acompaaran, aun cuando con
ellos la angustia al transponer la lnea de los ciento cincuenta metros no se extingua
completamente.
La mujer se vea a s misma como una invlida. Con frecuencia se senta frustrada por su
desgracia y por su necesidad de apoyarse en los hijos interfiriendo en sus vidas y autonoma. De
esta acin surgan muy claros sus objetivos y expectativas: Libreme de la fobia. Al final del
primer encuentro, el terapeuta decidi utilizar una estrategia que se puede relacionar tanto con el
enfoque conductista como con el estratgico. Le dijo a la seora que, para organizar un programa
serio capaz de liberarla de su discapacidad, antes de la segunda sesin (pro amada para dos
semanas despus) deba calcular, tres das por semana, cuntos pasos se requeran para llegar a la
circunferencia fatdica en las cuatro direcciones correspondientes a los puntos cardinales, y escribir
los resultados en un cuaderno especial. En la prxima sesin calcularan juntos, a partir de las seis

mediciones efectuadas, la distaucia ( media dentro de la cual no se registraban sntomas de

ansiedad. El terapeuta, yendo al grano y respondiendo de una manera clara e inequvoca al pedido
de la cliente, ech as las bases para una relacin de confianza inmediata, necesaria para que la
cliente pudiera cumplir una fatigosa y laboriosa prescripcin. En la segunda sesin, el terapeuta y la
cliente calcularon en pasos esa distancia media. La prescripcin para las dos semanas siguientes fue
que cada maana deba caminar en direccin a los comercios y detenerse despus de haber dado el
nmero de pasos establecido por los clculos, con la diferencia de que da por medio tena que dar
cinco pasos ms afrontando la angustia. Se hizo hincapi en que era muy probable que despus de
dar esos cinco pasos se sintiera relativamente bien y experimentara la tentacin de dar algunos
pasos ms. Se le recomend enrgicamente que no diera ni un paso ms; de lo contrario, tendra que
recomenzar desde el principio. En esta prescripcin se distinguen claramente tcnicas tanto de
condicionamiento corno de terapia estratgica. Recordemos, la experiencia de la ordala tpica de
las intervenciones de Jay Jaley y de Milton Erickson

y la del ritual caracterstica de las

intervenciones del perodo estratgico-sistmico del grupo de Miln.

En la tercera sesin, la mujer pareca estar mejor. Confes que, para su asombro, la angustia que
tema experimentar si daba cinco pasos ms no se haba concretado y que haba debido combatir la
tentacin de seguir avanzando. Despus de haberla connotado positivamente, el terapeuta la
despidi dicindole que tambin en las dos semanas siguientes deba cumplir la prescripcin. Al
comienzo de la cuarta sesin la seora confes, con un gesto de vergenza que a duras penas
ocultaba su alegra, que haba transgredido la prescripcin: no haba logrado contenerse y haba
seguido hasta los comercios, ya que su ansiedad haba desaparecido casi totalmente. Tres veces
haba ido sola a hacer las compras! La terapia termin con xito en la sexta sesin, con la
desaparicin total de la fobia. Se dej abierta la posibilidad de una reanudacin, en caso de que la
seora lo considerase necesario.
Ugo V.: el pediatra insomne
Se trata de un tpico caso de urgencia que requera una intervencin directa sobre el sntoma; en
esta oportunidad se us una prescripcin extrada del trabajo de Milton Erickson. El doctor Verdi
trabajaba como pediatra asistente en una seccin de prematuros, labor que requera una
concentracin especial en el tratamiento de los pequeos pacientes. Se present en nuestro Centro
acompaado por su mujer, en un estado de agitacin que revelaba una intensa preocupacin. Dijo
que desde haca mucho tiempo sufra de un insomnio rebelde, tratado farmacolgicamente sin xito,
y que llevaba varios das sin dormir. Haba comenzado a tener la clase de alucinaciones cromticas
caractersticas de los estados de privacin del sueo. Se haba ausentado reiteradamente del trabajo,
y lo aterrorizaba la posibilidad de causar graves daos a sus pequeos pacientes por la dificultad,

por ejemplo, de dar inyecciones endovenosas o practicar otras intervenciones que requeran calma y
atencin. Su mujer revel que incluso ella y sus dos hijas adolescentes estaban alarmadas por
algunas declaraciones que haba hecho su marido, en el sentido de que poda suceder algo
catastrfico, como la prdida de su empleo e, incluso, de sus facultades mentales. Al final de la
entrevista, el terapeuta le dijo al cliente que haba un mtodo muy eficaz, que no requera el uso de
frmacos, pero que exiga un gran sacrificio y una gran fuerza de voluntad. El doctor Verdi
respondi con firmeza que estaba dispuesto a hacer cualquier cosa para salir del infierno en el que
se encontraba.
El terapeuta le dijo que deba abstenerse de dormir durante siete noches consecutivas, hasta el
segundo encuentro, que tendra lugar una semalia ms tarde. Eso es todo?, respondi el cliente
con una expresin incrdula: pero si yo ya no duermo!. El terapeuta le seal que,
inevitablemente, deba de haber perodos, aunque breves, en los cuales el cliente se adormilaba, y
que no poda haber dejado de dormir completamente durante muchos das, como sostena, porque
ya habra desarrollado im avanzado sndrome alucinatorio. El doctor Verdi admiti que en efecto
algunas veces se adormilaba por un breve perodo. El terapeuta le explic con calma y precisin que
para dormir es necesario alcanzar un estado de relajacin y, empleando trminos tcnicos, agreg:
Un estado de predominio del sistema nervioso parasimptico, que para l era inalcanzable desde
haca mucho tiempo debido a su agitacin, asociada a un evidente predominio del tono simptico.
La explicacin tcnica pareci surtir el efecto esperado. Dijo: Comprendo. me esforzar por
mantenerme despierto todas las noches hasta el prximo encuentro. El terapeuta, para ayudarlo en
esa difcil tarea, le sugiri que, desde una hora avanzada de la noche hasta la hora del desayuno
permaneciera de pie, caminara por la habitacin, quiz leyendo, o incluso que saliera a dar un paseo
fuera de la casa. Si llegaba a ceder al deseo de dormir, todo el esfuerzo realizado habra sido en
vallo y tendra que recomenzar desde el principio.
La vez siguiente, el cliente volvi solo, visiblemente ms relajado. Refiri que en la cuarta noche, a
las tres de la maana, haba cedido a la poderosa tentacin de echarse sobre el divn durante
algunos minutos y que se haba despertado despus de casi diez horas. Naturalmente, la mujer lo
haba dejado dormir! La noche siguiente sucedi ms o menos lo mismo y, por primera vez despus
de meses, comenz a sentirse tranquilo y relajado. Al sentirse tranquilo, al da siguiente quiso
probar si poda dormir espontneamente toda la noche, y lo logr. El terapeuta le dijo que esa
evolucin era positiva pero que no haba que cantar victoria. Lo invit a cumplir una vez ms la
prescripcin la semana siguiente. En la tercera sesin, el cliente coment que cumplir la
prescripcin no haba sido necesario, puesto que haba logrado dormir regularmente en forma
espontnea. Al no haber surgido problemas importantes se resolvi, junto con el cliente, la

conclusin de la terapia.