Revista de Docencia Universitaria,

Vol.10 (Nmero especial, 2012), 177 - 199

ISSN:1887-4592
Fecha de entrada: 26-07-2012
Fecha de aceptacin:15-09-2012

Desarrollo del Razonamiento Clnico en Medicina

Clinical Reasoning Development in Medicine

Claudia Gormaz Bardavid

Universidad Mayor, Santiago, Chile

Carlos Brailovsky

Colegio de Mdicos de Familia de Canad, Toronto, Canad

Resumen
Elmdicoclnicamentecompetenteesunprofesionalquesedestacaporlaeficienciayeficaciadesu
razonamientoclnico(RC).DiversosestudioshandemostradoqueelRCdelexpertoselogracuandolos
conocimientospertinentesseorganizanenredescognitivasquesonutilizadasparahacerdiagnsticosy
decidir conductas de manera no analtica y luego pueden ser corroborados mediante el mtodo
hipotticodeductivo (analtico e iterativo). En cambio el novato, aunque posea los conocimientos
necesarios,nohadesarrolladoanlasredescognitivasquefacilitanelaccesoaestosconocimientosen
forma rpida, eficaz y precisa. Por lo tanto, el proceso de diagnstico de un novato se realiza
principalmenteatravsdeunrazonamientoclnicodetipoanalticosolamente.EstetipodeRCsebasa
enunprocesamientodelainformacinmslentodetipohipotticodeductivoqueapelatantoalos
conocimientosbiomdicoscomoclnicos,conpredominiodelosprimeros.
Dada la trascendencia del RC en la prctica mdica, es importante tener la posibilidad de medir esta
capacidad durante el desarrollo profesional. El objetivo de esta revisin es analizar el estado del arte
sobreeltemaderazonamientoclnicoysuevaluacinenlaCarreradeMedicina.
Palabras clave: Razonamiento clnico, evaluacin, Test de Concordancia de Script, Examen Oral
Estandarizado,competenciaclnica.

Abstract
The competent clinician excels in efficient and effective clinical reasoning (CR). Modern cognitive
theories propose that the experts CR is achieved by the organization of pertinent knowledge into
adequatecognitivenetworksthatallowtheselectionofdiagnostichypothesisandappropriatedecision
makinginanonanalyticalmanner.Afterwards,hypotheticdeductivereasoningisusedtocorroborateor
rejecttheconsideredhypothesis.
However,thenoviceone,whomayhavetheadequateandnecessaryknowledge,hasnotyetdeveloped
the appropriate cognitive networks that facilitate a fast and efficient access to knowledge. Thus, the

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novicescometodiagnosesbyusinganalyticalreasoning(hypotheticdeductiveanditerativereasoning),
whichisaslowerwaytocometodiagnosis.NoviceCRinvolvesbiomedicalandclinicalknowledgewith
predominanceoftheformer.
EfficientCRconstitutesacrucialcharacteristicforcompetentclinicians;hencecertificationofCRisofthe
utmost importance in Medical Education. Thereby, the development of dependable clinical reasoning
(CR) evaluations constitutes an important goal. This review focuses on the state of the art in clinical
reasoninganditsevaluationalternativesinMedicine.
Key words: Clinical reasoning, evaluation, Script Concordance Test, Standardized Oral Exam, clinical
competence.

Introduccin

La formacin clnica del mdico involucra mucho ms que la acumulacin de

conocimientos.Esteconceptosehainstaladoenformaglobalyconmuchafuerzaenla
EducacinMdicadesdehaceporlomenoscuatrodcadas.Esascomoelaprendizaje
delascompetenciasclnicasdelmdicoconstituyeuntemacentraldeanlisisenlas
Escuelas de Medicina de prestigio. Sin embargo, la propia definicin del trmino
competencianocuentaanconunconsensogeneral.Enestarevisinutilizaremosla
definicin de competenciaclnica enunciada por Ronald M. Epstein (2007), quien la
definicomo,
(el) uso habitual y juicioso de la comunicacin, del conocimiento, las habilidades
tcnicas,elrazonamientoclnico,lasemociones,losvaloresylacapacidaddereflexin
en la prctica diaria que es realizada para el beneficio de los individuos y de las
comunidadesqueelmdicosirve.

Esta definicin se completa con la definicin de competencia enunciada por

JacquesTardif(2006),quienafirmaquelacompetenciaestrepresentadatambinpor
la capacidad de resolver problemas ambiguos e indefinidos, la tolerancia a la
incertidumbreyporlacapacidaddetomardecisionesandisponiendodeinformacin
limitada.
Una proporcin del ejercicio mdico est compuesto por casos bien definidos
quesezanjansiguiendocaminosclaramenteestablecidos.Estetipodesituacionesse
observan,principalmente,aniveldemdicosespecialistasdebidoaqueescomnque
tratenapacientesconundiagnsticoyaestablecidoderivadosdeotrosmdicos.Este
tipodecasosclnicosseresuelvenmediantelaaplicacindeunaracionalidadtcnica
(Charlin&vanderVleuten,2004).Sinembargo,existeunaproporcinimportantedel
ejercicio de la Medicina, por ejemplo, de los mdicos de Atencin Primaria o del
ServiciodeUrgencia,queseenfrentanamenudoacasosclnicosmaldefinidosenlos
cualesnoestdisponibletodalainformacinnecesariapararesolverelproblemaen
cuestin. En estos casos, los datos deben ser recolectados en forma selectiva para
definir y solucionar el problema del paciente. Los problemas tienen a menudo
informacinconfusaycontradictoriaymuchasveces,secuentacondatosimprecisos
(Charlin& van der Vleuten, 2004). Es la sorpresa o el desconcierto el elemento
desencadenantedelareflexin(Mann,Gordon&Macleod,2009;Mamede&Schmidt,
2004). En ese momento el clnico debe reflexionar en la accin, es decir, debe
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visualizarunaomssolucionespotenciales,implementarlasyversuresultado(Schon,
1995;Mamede&Schmidt,2004).Posteriormente,elclnicopuedereflexionarsobrela
accinpararealizarunanlisisdelasituacinyextraerenseanzasparafuturoscasos
similares(Schon,1995;Mamede&Schmidt,2004).Elexpertosecaracterizaporauto
evaluarse durante su actuar mdico y buscar deliberadamente validaciones externas
que informen su reflexin, en otras palabras, dirige su propia autoevaluacin (Eva
&Regehr,2008).
No hay que olvidar que la competencia clnica es un constructo que, por
definicin,noesaccesiblenicuantificabledemaneradirecta.Lacompetenciaclnicase
demuestra en la accin cuando se establece una relacin entre la capacidad del
individuoyelproblemaaresolverolaactividadarealizar,enunasituacinparticular
en el mundo real (Epstein, 2007). Por este motivo, la competencia clnica es
intrnsecamente contextual, dependiendo de mltiples elementos del entorno en el
cual se ejerce la accin mdica. Por ejemplo, del lugar de la atencin mdica, de la
prevalenciadelasenfermedadesdellugar,delossntomasdelpaciente,delnivelde
educacin del paciente, entre muchos otros elementos (Epstein, 2007). Otra
caracterstica importante de la competencia clnica es que se puede adquirir y
desarrollar a travs de la prctica mdica y de la reflexin intencionada sobre la
experiencia(Epstein,2007).

Razonamiento Clnico (RC).

Alanalizardetalladamenteculessonlascaractersticasdeunmdicocompetente,es
posibleidentificarvariassubcompetenciasquelocomponen.Amododeejemplo,se
pueden mencionar habilidades de comunicacin, capacidad de trabajo en equipo,
formacintica,entreotras.Sinembargo,existeunacompetenciatransversalquees
central para el mdico, cual es el razonamiento clnico (RC). Se entiende por RC al
conjuntodeprocesosmentalesmedianteloscualeselmdicoplanteaundiagnsticoy
decidelosplanesdemanejoyelpronsticoenuncasoparticular(Norman,2000).
Una caracterstica del RC es que posee un componente contenido
dependiente. Dicho de otra manera, significa que el tener un RC competenteno es
generalizable a toda situacin clnica (Elstein, 2009). Por ejemplo, un mdico
competenteensuespecialidad,nonecesariamenteloesenotraespecialidad.Porotra
parte,elposeerunconocimientocabaldeunaespecialidadtampocoessuficientepara
obtenerunRCcompetente.VariosautoreshanpostuladoquelacapacidaddeRCest
muy relacionada con la capacidad del mdico (o del estudiante de Medicina) para
organizar sus conocimientos. A modo de ejemplo, en el estudio realizado por
Brailovskyet al (Brailovsky, Charlin, Beausoleilet al, 2001) se correlacionaron los
resultadosobtenidoscondistintosinstrumentosdeevaluacinaplicadosaunacohorte
deestudiantesdeMedicinaantesdeempezarydespusdeterminarsuformacinen
MedicinadeFamilia.Antesdeiniciarsuresidencia,alosestudiantesselesaplicun
TestdeConcordanciadeScript(TCS)basadoen4temasdeciruga(tumordemama,
tumor de tiroides, hemorragia gastrointestinal y dolor abdominal agudo). El TCS es
una evaluacin escrita especialmente diseada para examinar el RC (Pleguezuelos,
Brailovsky& Hornos, 2008). Luego de terminada su residencia, se compararon los

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resultados del TCS con los resultados que obtuvieron estos mismos residentes dos
aos despus en tres evaluaciones correspondientes a la Certificacin de la
EspecialidaddeMdicodeFamiliaenQuebec,Canad.Losexmenesfueron:(a)un
examenclnicoobjetivoestandarizado(ECOE)queposeeun30%depreguntasdeRC,
(b)unexamendeproblemasclnicosderespuestacorta(SAMPs),quetieneun60%de
preguntas de RC y (c) un examen oral de entrevista simulada (SOOs), que posee un
80% de preguntas de RC. Los SAMPs consisten en vietas clnicas con informacin
relevante sobre el paciente: edad, historia mdica, presentacin del problema
seguidas de una serie de preguntas acerca de la investigacin, diagnstico y
seguimiento de los pacientes as como manejo de situaciones psicosociales que los
candidatos responden por escrito (HandfieldJones, Brown, Biehn et al,1996). Los
SOOs,estncompuestodeconsultasestructuradasde15minutosdurantelascuales
seabordalaidentificacindelproblema,elcontextosocial,elmanejoyelseguimiento
del paciente (HandfieldJones, Brown, Biehn et al,1996). Los contenidos examinados
enestasltimastresevaluacionescorrespondieronambitoscognitivosdiferentesa
losevaluadosconelTCS.Noobstante,sedemostrunacorrelacinsignificativaentre
losresultadosdelTCSylosresultadosdelSOOydelSAMP,quesonlosdosexmenes
que miden el RC en mayor proporcin. No se demostr una correlacin significativa
entreTCSyelECOE,loqueseatribuyeaqueslounterciodelostemsenesteltimo
examenmidenRC.LosautoresconcluyeronquelacorrelacindelTCSconlaspruebas
deRC(oralSOOyescritoSAMP)pudieranestarreflejandounahabilidaddelpropia
del sujeto para organizar su conocimiento, independiente del contenido al cual se
refiera. Por otra parte, tanto Tim Allen (2005) como Bordageet al (1995) observaron
queexisteunaaltacorrelacinintercasosalaplicarexmenesoralesestandarizados
utilizando problemas clnicos basados en elementos claves (keyfeatures). De sus
resultados,losautoresinfirieronquelahabilidaddeRCesgeneralizableparaunaserie
de problemas clnicos dentro de un rango de exigencias similares que son
identificables y medibles. Siendo as, entonces es posible generar evaluaciones con
menos tems y con resultados ms confiables, es decir, evaluaciones ms eficientes
(Allen,2005;Lawrence,Allen,Brailovskyetal,2011;Bordage,Brailovsky,Carretieretal,
1995; Allen, Bethune, Brailovskyet al, 2008; Allen, Bethune, Brailovskyet al, 2011;
Bordage,Brailovsky,Cohenetal,1996).
Intuitivamente, se considera experto a un clnico que soluciona los problemas
propiosdesuespecialidadenformaeficiente,loqueimplicaqueutilizaunmejorRC
queelnovato.LarazndellugarpreeminentequeocupaelRCenlaMedicinaradica
enqueeslaguadetodaaccinmdica:eldiagnstico,elestudiodecasosclnicos,la
conducta teraputicayla elaboracin del pronstico de un paciente.Por lo tanto, la
evaluacin vlida y confiable del RC durante proceso de formacin mdica debiera
considerarseindispensable.

Por qu se considera importante evaluar el RC?

Epstein(2007)hadefinidotresrazonesprincipalesquejustificanlaevaluacindelRC
delestudiante:

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Es una forma de estimular la motivacin y optimizar el desarrollo de las

capacidadesdelestudiante.

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Parabrindarproteccinalpaciente,identificandoalestudianteincompetente.

Paraproveerunabaseconfiabledeseleccindeloscandidatosmsadecuados
paraprofundizarsuentrenamientoenunreadeterminada.

Para poder evaluar el RC es necesario definir indicadores de buena o mala

competenciayapartirdelavaloracindeestosindicadores,llegarainferirelnivelde
desarrollo de la competencia en cuestin (Brailovsky, 2001). En otras palabras, un
indicador corresponde a un aspecto medible, pero que refleja slo una parte de la
competencia(Brailovsky,2001).
Los estudios iniciales sobre el RC partieron del postulado que el RC era una
habilidadintrnsecaydeusogeneral,portanto,laspersonasquetenanestahabilidad
la utilizaban para resolver problemas de toda ndole. Segn este postulado, un
individuo aplicaba el RC en forma permanente, inconsciente e independiente del
contenido del problema a resolver. Es decir que el RC se consideraba una facultad
mental (van der Vleuten, 1996; Norman, 2005) y los instrumentos de evaluacin
desarrollados bajo este prisma reflejaban este mismo principio (van der Vleuten,
1996).Unejemplodeinstrumentodeevaluacinconcordanteconlapremisaanterior,
eselinstrumentollamadopatientmanagementproblemoPMP,queconsistaenun
examenescritodondesepresentabauncasoclnicoyelestudiantedebaescogerde
una lista, los elementos claves de la historia, el examen fsico y los exmenes ms
relevantes(vanderVleuten,1996).Elsistemaconsistaenunesquemaarborescente
de respuestas escritas con tinta invisible que eran reveladas con un lpiz especial.
Dependiendodecadarespuestadada,elcandidatoeradirigidohaciaunauotradelas
ramasdelrbolyterminaballegandoaunabuenaomalasolucindelproblema(van
der Vleuten, 1996). Sin embargo, de la aplicacin del PMP y otras pruebas similares
surgieron resultados inesperados (Goran, Williamson&Gorella, 1973; Norman, 2005).
Primero, los resultados obtenidos en un caso clnico no eran predictivos de los
resultados en los siguientes casos clnicos, es decir, el desempeo del RC era caso
dependiente(vanderVleuten,1996)ysegundo,alsometeraclnicosexpertosaeste
tipodeexmenesseobservqueobtenanpuntajesigualeso,inclusopeoresquelos
residentes (aunque mejores puntajes que los alumnos preclnicos; van der Vleuten,
1996),loqueseconsiderunaanomaladeltestquesedenominefectointermedio
(Schmidt &Rikers, 2007). Tercero, no se encontr una buena correlacin entre el
manejodecasosclnicosmedidoporPMPcomparadosconlosresultadosdemanejo
clnicorealinvestigadoporauditoradelasfichasclnicas(Goran,Williamson&Gonella,
1973). Por lo tanto, se lleg a la conclusin de que estos exmenes no medan la
experticia1queseesperabamedir,dadoqueeralgicopostularquelacapacidadde
RC aumentaba (y no disminua) con la experticia clnica. Esto significa que si un
instrumento realmente mide el RC, los mdicos con ms experiencia y mejor
desempeo debieran obtener mejores resultados en las evaluaciones de RC que los
residentes o estudiantes con menos experticia (Brailovsky, Charlin, Beausoleilet al,
2001).

La palabra experticia no se encuentra en el Diccionario de la Real AcademiaEspaola. Sin embargo en este estudio
se utilizar este trmino como traduccin del ingls expertise basado en que este es el trmino utilizado en el rea de
la Educacin en Espaa.

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ElcuestionamientoquesurgifuequeprobablementeelRCnoeraunahabilidad
general, sino algo ms complejo que tena que ver con el conocimiento y su
organizacin mental (Norman, 2005). Entonces, se consider que el desafo que
representa la valoracin del RC debiera basarse en instrumentos de evaluacin que
considerenvarioselementostalescomolosconocimientos,lacapacidadreflexivayla
capacidad de resolucin de problemas clnicos. En resumen, ya no es sostenible
pensar,porejemplo,quelasevaluacionesconpreguntasdeseleccinmltipleperse
son tiles para formar ni para evaluar las competencias clnicas porque esta
metodologaapuntaaevaluarunconocimientotericoqueesslounelementodela
competencia clnica del mdico y que de ninguna manera predice que este
conocimientovayaaserutilizadoporelsujetoenlaresolucindeuncasoclnico.El
efectointermedioesunaclararepresentacindeloanterior.
En relacin a la importancia que tiene el desarrollo de instrumentos de
evaluacinadecuados,diversosautoreshandemostradoquelamaneradeevaluara
los estudiantes influye en forma crtica sobre el contenido y la organizacin de lo
aprendidoporlosestudiantes(Epstein,2007).Fredericksen(1984)afirmque:Oneof
and
themostpotentmethodstochangethewaystudentslearn
thewayfacultyteachistochangethe test (El mtodo ms poderoso para cambiar la
maneradeestudiardelosestudiantesylamaneraenquelosprofesoresensean,es
cambiarlamaneradeevaluar).

Es posible evaluar el RC?

Dada la complejidad de los procesos de razonamiento, es muy difcil lograr que un
instrumento de evaluacin mida exclusivamente RC. Algunos de los mtodos
desarrollados para medir el RC de la forma menos contaminada posible por otros
elementosquepudieranalterarsumedicinson:

Pruebasorales:
-

Mtodothinkaloud

Mtodostimulatedrecall

Pruebasescritas:TestdeConcordanciadeScript(TCS).

Mtodo thinkaloud
El mtodo thinkaloud consiste en que el examinado va relatando el proceso mental
que est siguiendo durante la resolucin de un caso clnico (Norman, 2005;
Boshuizen&Schmidt,1992).
Apesardequeesunametodologaquehasidopropuestaparalaevaluacindel
RC de estudiantes de Medicina de distintos niveles (Boshuizen& Schmidt, 1992;
Banning, 2008), su implementacin prctica adolece de ciertos problemas,
compartidos tambin con otros tipos de exmenes orales, que analizaremos a
continuacin(Memon,Joughin&Memon,2010).

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Enunexamenoralhabitualmenteseinterroganpocoscasosclnicosotemas,lo
que implica un sesgo de muestreo. Tcnicamente, esta metodologa de evaluacin
presentaunserioproblemadevalidezdecontenidoquesedacuandoelmtodode
evaluacin no permite que el estudiante demuestre el grado de conocimientos que
tiene en relacin a las exigencias porque slo se explora un subconjunto pequeo y
arbitrario del total que se exige (Memon, Joughin&Memon, 2010). Adems,
habitualmentelosexmenesoralesconpacientereal,sloexaminanuncasoclnico(el
delpacientequelefueasignado)ymsan,losestudioshandemostradoquemsdel
70% de las preguntas realizadas al estudiante son de conocimientos y de memoria
(McGuire,1966;Evans,Ingersoll&Smith,1966).
Otro inconveniente de la modalidad deexamen oral es elrecurso docente que
requiere.Largasjornadasdelosexaminadoreshacenquelasvariablesafectivas,tanto
de la Comisin Examinadora como de los estudiantes, cobren mayor importancia
haciendoquelascondicionesnoseanequivalentesparatodoslosexaminados.Existen
factores no controlables que influyen sobre la apreciacin de la nota de los
examinadores,comoson:lainteraccindelosexaminadoresentrescuandohayuna
ComisindeExaminadoresconelconsiguienteefectodominantedealgnmiembro
de la Comisin por sobre el resto; el cansancio acumulado de los examinadores; los
efectos de halo que provocan sesgos o errores sistemticos, entre otros elementos
(AlvesdeLima,2012).
En el caso de los estudiantes, su desempeo tambin est influenciado por
factoresnocontrolablescomo:suestadoemocionaldeeseinstante;elmomentoen
que le tocadar su examen (si est enel primer lugar versus en el ltimo lugarde la
lista);laempataqueseproduzcaconlaComisin;losprejuiciossobresudesempeo
clnico(llamadotambinefectohalo);lascaractersticaspersonalesdelestudiante,por
ejemplo, su capacidad de enfrentar el estrs del examen oral; su habilidad de
expresarse en pblico, entre otros factores (Touchie, HumphreyMurto, Ainslieet al,
2010).Aunque,enlateora,elexamenoralmideelRCenformaeficaz,loselementos
conflictivos mencionados nos hacen pensar que su confiabilidad y su validez son
cuestionables.
EldesarrolloeimplementacindeExmenesOralesEstandarizadosbasadosen
la metodologa thinkaloud constituyen formas de disminuir los inconvenientes
mencionados,aumentandolaconfiabilidadyvalidezdelexamenoral(Jacques,Sindon,
Bourqueetal,1995;Brown,HandfieldJones,Rainsberryetal,1996).
Mtodo stimulatedrecall
El otro mtodo de estudio del RC en forma oral es el examen de casos clnicos
mediante stimulatedrecall (recordacin estimulada) que consiste en que, una vez
resuelto el caso clnico, se le solicita al examinado recordar y relatar cmo razon
mientrasresolvaelcaso(anlisisdeRCposthoc;Norman,2005;Boshuizen&Schmidt,
1992). Este tipo de examen es ms complejo porque involucra la memoria de corto
plazo del examinado en una situacin de estrs, constituyndose como una
metodologa de investigacin, ms que de evaluacin de RC (Boshuizen& Schmidt,
1992).

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Test de Concordancia de Script (Script Concordance Test)

El Test de Concordancia de Script (TCS) es uno de los instrumentos ms nuevos
desarrollados para evaluar el RC (Charlin, Brailovsky, Leducet al, 1998; Charlin,
Brailovsky,Royetal,2000).Setratadeunexamenescritocuyoobjetivoprincipales
evaluar la organizacin del conocimiento en redes cognitivas, en vez de evaluar el
conocimiento aislado (Charlin, Tardif&Boshuizen, 2000; Charlin, Brailovsky, Roy et al,
2000; Charlin, Brailovsky, BrazeauLamontagneet al, 1998; Charlin, Tardif&Boshuizen,
2000;Charlin,Brailovsky,Leducetal,1998)ylorealizamediantelacomparacindelas
decisiones clnicas de los examinados con las de un grupo de expertos (panel de
referencia).Amayorconcordanciaderespuestasdelexaminadoconlosexpertos,se
infierequeeldesarrollodelRCesmayor.LaelaboracindelTCSsebasenestudios
realizados con las metodologas thinkaloud y stimulatedrecall, anteriormente
descritas(deBruin,Schmidt&Rikers,2005)yposeealgunasventajassobreelmtodo
tradicionaldeexamenoralfrenteaunaComisinExaminadora.

Esunexamenescritoqueevalaatodoslosexaminadossimultneamente,por
lo tanto, requiere menos tiempo y adems, las condiciones ambientales son
homogneasparatodoslosexaminados.

Requieremenorrecursodocenteporquebastaconundocenteparatomarel
examen.

LasvariablesafectivasycognitivasdelexaminadorquetomaelTestnoinfluyen
en el rendimiento del examen TCS porque el docente no interviene en las
respuestasdelexaminado.

Enresumen,elTCSofrecegarantasdemayorobjetividadenlamedicindeRC
que el examen oral tradicional. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el TCS
tambin tiene limitaciones, ya que no puede evaluar otras dimensiones importantes
de la competencia clnica que s son posibles de abordarmedianteexmenes orales,
comoson:

habilidadescomunicacionales

habilidadesactitudinales

manejodesituacionesdeestrs

Teoras Cognitivas aplicadas a la Evaluacin del RC

Lainvestigacineducativa,queesconsideradaunadisciplinadelasCienciasHumanas
(Sandn, 2003), presenta dos grandes tendencias o perspectivas de investigacin, a
saber,laperspectivaempricoanalticaquebuscarelacionescausalesylaperspectiva
hermenutica que busca interpretar y comprender los procesos de enseanza
aprendizaje.
Parainvestigaracercadecmosedesarrollanlosaprendizajescomplejos,como
es el saber actuar (Schn, 1983) del mdico, la perspectiva hermenutica
particularmentelateoraconstructivistanosofreceunmarcotericoadecuadopara
elaborarexplicacionescoherentesacercadecmosevadesarrollandolacompetencia
delmdico.
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Comoyasemencion,elmdicocompetenteesaquelprofesionalqueescapaz
de desenvolverse en forma eficaz en situaciones correspondientes a su prctica
profesional (Brailovsky, 2001). Su actuar revela la adecuada movilizacin de sus
recursosinternos(juiciocrtico,conocimientos,actitudesyaptitudes)ydesusrecursos
externos(usodeinstrumentacin,otrosprofesionalesdelequipomdico,recursosde
biblioteca).Elactuardelmdicocompetentesemanifiestaensituacionesquenoson
habituales en las cuales debe resolver problemas ambiguos e indefinidos que
requierentoleranciaalaincertidumbreydecapacidaddetomardecisionesapesarde
disponerdeinformacioneslimitadas(Brailovsky,2001;Tardif,2006).Loqueimplicaser
capaz de demostrar flexibilidad cognitiva y capacidad de adaptacin cuando se est
confrontadoanuevassituacionesenunreaenparticular,encontrasteconunaserie
ritualizadaderespuestasaunconjuntoprevisibledeestmulos(Tardif,2006).
El ser un mdico clnico competente incluye diversas subcompetencias tales
comotenerhabilidadesreflexivas(conocimientodesuspropioslmites,capacidadde
resolver problemas, autonoma, capacidad cognitiva, tica y profesionalismo);
habilidades organizacionales (como el trabajo en equipo y las capacidades
comunicacionales)yhabilidadestcnicas(comocapacidadderealizarprocedimientos
especficos). Sin embargo, la competencia central y ms importante del mdico
consiste en el razonamiento clnico (RC) que posibilita la toma de decisiones que
conducen a la resolucin del problema en cuestin. El mdico competente en RC,
segnBowen(2006)escapazde:
1. Recogerlahistoriaclnicadelpaciente
2. Seleccionarlainformacinmsrelevantedelpacienteencuestin
3. Elaborarunaadecuadarepresentacindelproblemadelpaciente
4. Generarunahiptesisrelevante
5. Buscaryseleccionarelolosconocimiento(s)compilado(s)pertinente(s)
6. Contrastarestosconocimientoscompiladosconlosnuevosdatosobtenidosdel
paciente
7. Realizarundiagnstico
8. Decidirunaconductateraputica
Debido a lo complejo del modo en que estos factores se conjugan en distintos
gradossegnelindividuoysegnelproblemaatratar,esnecesariobuscarelementos
observables o indicadores que reflejen el grado de desarrollo de la competencia
mdica.
Loquessesabeesqueeldesempeodeunmdicomejoraconlaexperiencia
clnicayvaadquiriendomayoresnivelesdeeficacia,loquesedenominaexperticia.Sin
embargo, an el concepto de experticia no se encuentra claramente definido en la
literatura(Norman,Eva,Brooksetal,2006).Enlamayoradelosestudios,afaltade
un mejor recurso, se considera los aos de prctica mdica como indicador de
experticia,peroestaesunamedidamuysubjetivaymuypococonfiable(Brailovsky&
Allen,2011).

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Posibles indicadores de experticia.

Los estudios que han indagado en las caractersticas distintivas del RC experto, han
encontradoqueunadiferenciafundamentalentreunnovatoyunexpertoradicaensu
precisin diagnstica (Chiniara, 2009). En cambio, no se han demostrado diferencias
entre novatos y expertos en otros aspectos como la velocidad del RC, el nmero de
diagnsticos diferenciales considerados o la calidad del procesamiento de la
informacin(Elstein,Shulman&Sprafka,1978).
En relacin al modo de procesamiento de la informacin o de razonamiento, se han
descritotresmodalidades,asaber,elrazonamientohaciadelante,elrazonamiento
haciaatrsyelrazonamientocclico.
1. El razonamiento hacia delante (forward reasoning) se define como la
bsquedadeevidenciaparaformularunahiptesissintenerunaideaprevia.
Esdecir,elestudiodelcasopartedetablarasaparallegaraunahiptesisde
trabajo.
2. El razonamiento hacia atrs (backwardreasoning), que significa que el
estudio clnico comienza ya con una hiptesis que es puesta a prueba con la
investigacinsubsiguiente.
3. elrazonamientocclico.Estetipoderazonamientoeselquecorrespondeal
razonamiento hipotticodeductivo, en que la hiptesis inicial se reformula,
verificaodescartasegnloshallazgosclnicosenunprocesodeidayvuelta
(iterativo).
Sin embargo, tanto los expertos como los novatos utilizan los tres tipos de
razonamientomencionados,raznporlacualladiferenciaenlacalidadylaprecisin
delprocesamientodelainformacinnoradicaenlasmodalidadesutilizadasporunou
otrogrupo(Chiniara,2009).
Otrahiptesisexplicativadeladiferenciaentreexpertosynovatosserefiereal
contenidodelconocimientomdico.Enestalneadetrabajo,sevioquelosresultados
de la medicin de conocimientos mdicos a travs de pruebas de seleccin mltiple
son mejores en los residentes que en los expertos. Este resultado concuerda con el
hecho que el residente a diferencia del experto est en una etapa de adquisicin
aceleradadeconocimientomdico.Sinembargo,estenabiertacontradiccinconel
nivel de desempeo profesional de ambos que, sabemos, es mejor en los expertos.
Como se mencion anteriormente, Schmidt denomin a este fenmeno efecto
intermedio(Schmidt&Rikers,2007).Delosresultadosobtenidosenestosestudiosse
puede inferir que la experticia clnica requiere de capacidades adicionales a la
adquisicin de conocimientos puros. Estas capacidades estaran relacionadas con la
movilizacinylautilizacindelosconocimientos.Porestarazn,eldesempeoen
pruebasdeseleccinmltiplenoesunbuenindicadordelaexperticiaclnica.Como
hemos visto, ni la forma de procesar, ni el contenido de la informacin permiten
diferenciar el RC experto del RC novato. Entonces, la atencin se dirige hacia la
organizacindelosconocimientos.

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Revista de Docencia Universitaria, Vol.10 (Nmero especial, 2012)

Existen diferencias entre novatos y expertos en el abordaje del caso

clnico?
Diversosestudioshanaportadoevidenciasdequesexistendiferenciasenlamanera
de abordar los casos clnicos segn el grado de experticia. Los expertos recurren
principalmente al conocimiento clnico, mientras que los estudiantes preclnicos
(novatos)recurrenalconocimientobiomdico.Asimismo,losexpertosenfrentadosa
un caso clnico atpico cambian su forma de razonar recurriendo al conocimiento
biomdico cuando es necesario. En otras palabras, los expertos no pierden su
conocimientobiomdico,sinoqueloaplicanslocuandolosconocimientosclnicosno
son suficientes para representar el caso (de Bruin, Schmidt &Rikers, 2005). Este
conocimiento biomdico oculto, es decir, que est presente pero que no se utiliza
normalmente, fue denominado conocimiento encapsulado (Schmidt &Boshuizen,
1993).SchmidtyBoshuizen(1993)postulanqueexistentresfasesconsecutivasenel
desarrollodelaexperticiaclnica,caracterizadasportiposdiferentesdeconocimiento
funcional. La primera fase, que corresponde a la etapa preclnica de la carrera, el
estudiante utiliza para el anlisis clnico una acumulacin de conocimiento causal
sobrelasenfermedadesysusconsecuencias.Esdecir,elconocimientofuncionalest
compuestosloporconocimientosbiomdicos.
Posteriormente,unavezquecomienzalaprcticaclnica,vienelasegundafase
donde el conocimiento funcional se va transformando en estructuras de
conocimientos compilados. En la prctica, los conocimientos compilados sobre
enfermedadesfuncionaranas:elmdico,alenfrentarseasupaciente,pasaporuna
secuenciarpidadeeventosestimuladaporlapercepcindeloselementosclavesdel
caso(Bordage,Brailovsky,Carretieretal,1995;Lawrence,Allen,Brailovskyetal,2011).
Luego, en forma inconsciente y automtica, se seleccionan y se activan las redes
cognitivas que contienen los conocimientos pertinentes a los hallazgos clnicos
significativos(elementosclaves).Entonces,stospasanalamemoriafuncional,donde
elaccesoaellosesmsrpido.Posteriormente,severificanlossntomasysignosque
confirman o descartan el diagnstico propuesto y se determina un curso de accin
racional para investigar y tratar al paciente (Brailovsky, 2001; de Bruin, Schmidt
&Rikers, 2005; Schmidt &Boshuizen, 1993; Schmidt, Norman &Boshuizen, 1990). En
otraspalabras,elrazonamientoclnicoesunprocesodereconocimientodepatrones
de enfermedades. En esta segunda fase, el conocimiento biomdico se encuentra
encapsulado y el conocimiento funcional es principalmente de tipo clnico (Schmidt
&Rikers,2007;Custers,Regehr&Norman,1996).
La tercera fase se caracteriza por la incorporacin de experiencias clnicas
pasadas similares. En cada etapa, los conocimientos funcionales de las fases
precedentespuedenserutilizadosencasodesernecesitadoscuandonoselograuna
representacin mental adecuada del problema clnico en cuestin (Schmidt
&Boshuizen,1993;Schmidt&Rikers,2007).

Teora de Scripts
En psicologa cognitiva, se define un script (guin) como una estructura de
conocimientos organizados especficamente para ciertas tareas o eventos (Nendaz,

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Claudia Gormaz y Carlos Brailovsky . Desarrollo del Razonamiento Clnico en Medicina

Charlin, Leblancet al, 2005; Mandler, 1984). Un script permite entender una
situacinfamiliarcualquierayanticiparacontecimientosesperables.Sonunidadesde
organizacindelamemoriaypermitenlaconstruccindemodelosmentales(Schraw,
2006;Lipshitz&BenShaul,1997).

Illness Scripts (IS o guiones de enfermedad)

LaaplicacindelaTeoradeScriptparaexplicarelprocesodeRCfuesugeridapor
Feltovitch&Barrows (1984, citado en Schmidt, Norman &Boshuizen, 1990) quienes
definieron los Illness Script (IS) como estructuras de conocimiento formadas por
informacin sobre enfermedades que incluyen a lo menos datos sobre signos y
sntomasrelevantes.LosISsonutilizadosparacategorizarelcuadroclnicoenestudio
y para guiar la toma de decisiones (Schmidt &Boshuizen, 1993; Charlin,
Tardif&Boshuizen,2000;Schmidt&Rikers,2007).LointeresanteesquelosISnoson
estructuras estticas sino que se van haciendo ms complejos y refinados a medida
queaumentalaexperienciaclnica(Charlin,Tardif&Boshuizen,2000).As,elsellode
la verdadera experticia es el constante perfeccionamiento y ajuste fino deliberado
delactuarmdico(Ericsson,2004),siendolareflexinlaestrategiaclaveparaqueel
mdicoaprendadesusexperiencias(Schon,1995;Mann,Gordon&Macleod,2009).
La presencia de estas estructuras de conocimientos llamadas IS, se activan
inconscientemente y en bloque lo que permite al clnico generar una hiptesis
diagnstica en muy poco tiempo y sin mayor esfuerzo (Charlin, Tardif&Boshuizen,
2000; Charlin, Boshuizen, Custerset al, 2007). Estudios posteriores ampliaron el
concepto de IS para incluir tambin las experiencias de casos clnicos previos,
reduciendo la preeminencia de los conocimientos abstractos (Charlin,
Tardif&Boshuizen,2000).
Durantelainteraccindelmdicoconun(a)pacienteocasoclnico,stepercibe
evidencias,llamadascondicionesdesencadenantesoprecipitantes(enablingconditions)
queseleccionanyactivanautomticamenteunoomsIS.
La seleccin del IS se realiza en base a reconocimiento de patrones
(patternrecognition) que consiste en la comparacin de ciertos elementos claves del
problema clnico con los IS almacenados en la memoria. Los elementos claves (Allen
&Brailovsky,2002;Bordage,1999;Bordage,Brailovsky,Carretieretal,1995;Lawrence,
Allen,Brailovskyetal,2011;Page&Bordage,1995)reconocidospuedenserdediverso
tipo,asaber,puedensercaractersticassemejantesauncasotipoestudiado(llamado
razonamiento en base a prototipos)(Bordage& Zacks,1984; Nendaz&Bordage, 2002;
Norman, Young & Brooks 2007; Bordage, 2007) o bien pueden ser caractersticas
similaresaotroscasosclnicosexperimentadosanteriormente(razonamientoenbase
aejemplos).Entodocaso,elelementomsrelevanteesqueelISseactivaatravsde
asociaciones de la memoria, en contraste con razonamientos causales (Charlin,
Tardif&Boshuizen,2000).
Existen distintos tipos de IS, el IS de diagnstico, el IS de tratamiento, el IS de
estudiodecasosclnicos(Nendaz,Charlin,Leblancetal,2005).Cadaunodeellossirve
unpropsitoespecficoyseactivanslocuandoelmdicolosrequierealenfrentarse
alproblemaaresolver.
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Cmo se construye la experticia mdica segn la teora del IS?

LosISseempiezanaformartempranamenteeneldesarrollodelconocimientomdico
del estudiante. Al comienzo, los IS contienen slo un conocimiento abstracto de la
enfermedad. Pero rpidamente el IS se va enriqueciendo a travs de la experiencia
clnicaloquemejoracadavezmslaefectividaddelIS.AlgunascaractersticasdelIS
quesonreconocidascomomarcadorasdeexperticiason:

Factores condicionantes de la enfermedad (enablingconditions): se definen

comocondicionesconciertarelacincausalconalgunaenfermedad(Gilhooly,
1990;Schmidt&Rikers,2007).Losexpertosposeenensumemoriaunamayor
cantidaddefactorescondicionantesencomparacinconlosnovatos(Custers,
Boshuizen& Schmidt, 1998; van Schaik, Flynn, van Werschet al, 2005;
Custers,Boshuizen&Schmidt,1996).

Fase probatoria de la hiptesis (faseanaltica): los expertos llegan con mayor

rapidez y precisin a una hiptesis diagnstica definitiva comparados con los
novatos.Aqusereflejalamayorconfianzadelosexpertosensusdiagnsticos
seleccionados a travs del razonamiento clnico noanaltico (Patel, Arocha &
Zhang, 2005), debido a que la eficacia de la fase analtica del diagnstico
dependemuchodelashiptesisdetrabajogeneradasprecozmentedurantela
fase noanaltica (Elstein, Shulman&Sprafka, 1978; script triggering), es
innegablelaimportanciadelaexperienciadecasospreviosqueenriquecenlos
IScondatospertinentes(Chiniara,2009).

Organizacin del conocimiento mdico

Elprocesodedesarrollodelconocimientomdicoestcaracterizadoporlaadquisicin
deIS(Patel,Arocha&Zhang,2005).SegnBrailovsky(adaptadodeBordage,1999)el
conocimientoenMedicinasevaconstruyendoencuatroetapas:

Adquisicindelconocimientodeclarativo:elestudiantealleertextosadquiere
el conocimiento biomdico y elabora algunos conceptos. Sus conocimientos
son escasos y los sntomas y signos no activan asociaciones a diagnsticos
(Schmidt&Rikers,2007).

Logro de un conocimiento disperso. Luego de cierta elaboracin de la

informacin, el estudiante logra tener conocimientos dispersos. En la etapa
de conocimientos dispersos, los sntomas y signos permiten activar listas de
diagnsticos,perosinmayorintegracin(conocimientoclnicoincipiente).

Desarrollo de un conocimiento elaborado. En esta etapa, existe una mayor

integracin de los conocimientos adquiridos, entonces la presencia de ciertos
sntomas y signos activan los conocimientos que son pertinentes al caso y el
estudianteescapazdereinterpretarelconjuntosegnlainformacinadicional
que vaya apareciendo (predominio del conocimiento clnico por sobre el
conocimientobiomdico).

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Claudia Gormaz y Carlos Brailovsky . Desarrollo del Razonamiento Clnico en Medicina

Establecimientodelconocimientocompilado.Enestaetapa,elconocimiento
mdicosehareorganizadoenISparasolucionarlosproblemasclnicos(Charlin,
Tardif&Boshuizen, 2000). El modo de organizacin de estos conocimientos es
unaconstruccinpersonaldecadamdico,porlotantoesnica.Sinembargo,
aunque los IS sean diferentes, pueden ser similarmente eficaces (Nendaz,
Charlin, Leblancet al, 2005). La experiencia clnica va enriqueciendo los IS
facilitandoelreconocimientodepatronesdeenfermedad(Charlin,Boshuizen,
Custersetal,2007;Boshuizen&Schmidt,2008).

La evaluacin en la Carrera de Medicina.

An es comn que los estudiantes de Medicina sean evaluados principalmente
mediante pruebas de seleccin mltiple. Para responder este tipo de pruebas, el
examinadoapelaprincipalmentealconocimientodeclarativopurodetipobiomdico
(Chiniara,2009)puesnorequieredelusodelrazonamientoclniconidelaactivacin
de IS. Si bien es cierto que los IS incluyen tambin conocimientos biomdicos,
solamente est incorporado aquel conocimiento bsico que la experiencia ha
demostrado ser til para resolver un determinado caso clnico. Por esta razn, los
conocimientosbiomdicosqueseaprendenenrelacinacasosclnicostienenmayor
probabilidaddeserincorporadosenlosISparaqueelmdicotengaaccesoaellosde
formamsfcilyrpidaqueutilizandoelrazonamientocausal(vanderVleuten,1996;
Chiniara,2009).

Cmo evaluar el RC?

Comovimosanteriormente,losconocimientosmdicosseorganizanenISquese
activanenformanoanalticadurantelosprimerosmomentosdelcontactodelmdico
conelproblemaclnico.UnISactivadoabreunagamadeconocimientosabstractosy
experienciales que guan laconducta a seguir.Este proceso, denominado activacin
delIS(scripttriggering)implicacolocarenlamemoriadetrabajo(workingmemory)
lasredesconceptualespertinentes,detalmaneraqueseencuentrenlistasparasuuso
rpido.
Elpasosiguienteconsisteenelrazonamientoanaltico,detipocclico,quepone
apruebala(s)hiptesis.Estaetapa,llamadaprocesamientodelIS(scriptprocessing),
consiste en la bsqueda dirigida de signos o sntomas que pueden tener mayor o
menor probabilidad de estar presentes en el script activado y que finaliza cuando el
clnicollegaalaconfirmacinorechazodelahiptesis(Meterissian,2006).
Se postula que los IS de diagnstico contienen el conjunto de hallazgos
relevantespara el diagnstico de determinada patologa (los que incluyen factores
condicionantes,sntomas,signos,exmenesyexperienciasprevias).Esteconjuntode
hallazgos relevantes se asemeja a un conjunto de casilleros donde se colocan los
valores presentes en el caso clnico problema. Por ejemplo: en el casillerode
intensidaddeldolor,sepuedenencontrarvaloresquevandesdeintensidadlevea
intensidadmximayenelcasillerodeduracindeldolorlosvalorespuedenirdesde
undoloragudoaundolorcrnico.

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Revista de Docencia Universitaria, Vol.10 (Nmero especial, 2012)

LoscasillerosdeunIStienenunvalorpredeterminado(valordefault),queesel
valor ms probable de encontrar en esa patologa y otros valores que son
considerados ms o menos aceptables, indiferentes o inaceptables para un IS
determinado. Cuando un IS contiene hallazgos clnicos con valores inaceptables,
entonces,esteISesdescartadoyseactivaotroquelogreunarepresentacinmental
adecuadadelproblemaclnico.
Enresumen,elRCconsisteenelanlisisdeunoomsISatravsdeunconjunto
demicrodecisionesparacadaunodeloscasillerosquelocomponen,llenndoloscon
valores correspondientes al caso en cuestin y siendo clasificados como aceptables,
indiferentes o inaceptables. Finalmente, el resultado de estas microdecisiones es lo
quedeterminalaaceptacinorechazodelIScompleto.
Pararealizarunavaloracin(cuantificacin)delRCsedebetenerencuentaesta
organizacin del conocimiento, ya que as es posible evaluar al estudiante con un
mtodocongruenteconelmododerazonarenlaprcticaclnicaverdadera.Adems,
hace posible la evaluacin de la capacidad de tomar de decisiones diagnsticas y de
manejodesituacionesclnicasreales.Esdecir,seaproximamejoralaestimacinde
esta dimensin de la competencia profesional (Charlin, Brailovsky, Brazeau
Lamontagneetal,1998;Gagnon,Charlin&Lambert,2009).
Base conceptual del Test de Concordancia de Script (TCS).
El TCS fue concebido bajo el supuesto de que los IS (o guiones de enfermedad) se
revelanenlatomadedecisionesyenlasconductasdelmdicoenunasituacinclnica
especfica(Charlin,Tardif&Boshuizen,2000).Comosesealantes,eldiseodelTCS
consiste en comparar las redes conceptuales clnicas de un grupo de examinados
(estudiantes de pre o postgrado) con las de un grupo de expertos. A mayor
concordancia entre las redes conceptuales del examinado y de expertos, se asume
queelexaminadoposeeunamayorexperticiaclnica.ComolosISsonidiosincrticos,
andentrodelgrupodeexpertosnoexisteunarespuestanicaconsensuadaporque
cada uno de ellos se aproxima en forma diferente a un mismo problema (Lubarsky,
Charlin,Cooketal,2011).Porlotanto,lapuntuacindelTCSsebasaenlaponderacin
de la concordancia entre las respuestas de los examinados y las respuestas de los
expertos(Lubarsky,Charlin,Cooketal,2011;Fournier,Demeester&Charlin,2008).
Descripcin general de la elaboracin del TCS.
EnelTCSsedescribensituacionesclnicaslomsrealistasposibles.Enlaprcticaclnica
habitual, los casos son frecuentemente mal definidos y no contienen todos los
elementosdelaenfermedadprototipo(odelibro).Porlotanto,escomnquelos
problemas clnicos no puedan ser resueltos slo mediante conocimientos
memorizados y se deba recurrir al RC para su anlisis (Fournier, Demeester&Charlin,
2008;Lubarsky,Charlin,Cooketal,2011;Charlin,Gagnon,Lubarskyetal,2010).Por
otraparte,dadoqueelTCSseenfocaenproblemas,comosedijo,maldefinidos,se
requiereelusodejuicioclnicodondemuchasvecesnoexisteunasolarespuestade
consenso. El uso de puntajes proporcionales a la frecuencia de respuesta de los

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Claudia Gormaz y Carlos Brailovsky . Desarrollo del Razonamiento Clnico en Medicina

expertos permite evaluar estas situaciones, otorgndose el mayor puntaje a la

respuesta ms frecuentemente contestada por los expertos y un puntaje
proporcionalmente menor de acuerdo a la fraccin de expertos que escogieron
determinadarespuesta.
Tomandocomobasesituacionesclnicasrepresentativasdelaprcticadiaria,un
grupodeexpertosdelreaaevaluarconfeccionalaspreguntasdelTCS.Laspreguntas
del TCS constan de una vieta clnica y a continuacin, cuatro o cinco tems
relacionados con esta vieta. En cada tem se consigna un diagnstico posible, un
examen a realizar o una conducta teraputica plausible, la cual debe ser juzgada
considerando el efecto que tiene la nueva informacin clnica que es aportada.
Entonces,elexaminadodeberazonarculeselimpactoqueestanuevainformacin
tienesobreeldiagnsticooconductaqueselepropuso.Elgradodeimpactosemide
con una escala de Likert de 5 puntos que va desde un impacto nulo hasta un
impactomximo(Park,Barber,Bentetal,2010).ElsistemadepuntuacindelTCS
utiliza el siguiente esquema. Un grupo de al menos 10 expertos (distintos a los que
elaboraron las preguntas) contesta el TCS completo (Gagnon, Charlin, Colettiet al,
2005). Luego se contabiliza la frecuencia de las respuestas dadas por ellos.
Habitualmente no se alcanza un consenso en todas las respuestas, as es que el
resultadomsfrecuentementeotorgadoporlosexpertossecalificaconunpuntoylas
dems alternativas se califican proporcionalmente al nmero de expertos que la
contestaron (Fournier, Demeester&Charlin, 2008). En resumen, el puntaje obtenido
por el examinado es mayor cuanto ms se acerque a las respuestas dadas por los
expertos en cada caso. Finalmente, se suman los puntajes de todos los casos
(aggregate score) y se llevan a una escala convenida (Charlin, Brailovsky, Roy et al,
2000; Charlin, Brailovsky, BrazeauLamontagneet al, 1998; Charlin, Tardif&Boshuizen,
2000;Charlin,Brailovsky,Leducetal,1998).
Al aplicar este instrumento a estudiantes en distintos niveles de formacin
mdica y a expertos, se observ que el efecto intermediono se presenta (Charlin,
Brailovsky,Royetal,2000).EstosresultadospuedenexplicarseporqueelTCSevala
lainterpretacindedatosclnicosparatomardecisionesensituacionesrealesynola
aplicacinalgortmicadeconocimientosmemorizados.Enotraspalabras,elTCSmide
la manera de razonar que utilizan los expertos en su prctica real (Carriere, Gagnon,
Charlinetal,2009)
Resumiendo,comolavietaclnicadelTCSnoentregatodoslosdatosnecesarios
para la solucin del problema clnico planteado, no existe una respuesta nica
aceptableyesestasituacinlaquegatillaelusodelRC.
Hayenestemomentotodaunaseriedeproyectosdeinvestigacinquefocalizan
sobreunadelasdebilidadesdelmodelodescriptsyqueconcierneelestablecimiento
deunanotadecorteestableparaelusodeesteinstrumentoenevaluacinsumativa.
Se trata de un problema psicomtrico complejo que deber ser resuelto para poder
utilizar el TCS en exmenes sumativos tanto en los estudios de pregrado que en los
estudiosdeposgrado.Estosproyectosnecesitanelusodelateoraderespuestaalos
tem(ITR)yseestnefectuandoactualmente.

Impacto de la evaluacin del RC en la Educacin Mdica

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Revista de Docencia Universitaria, Vol.10 (Nmero especial, 2012)

La evaluacin del RC realizada en forma rigurosa y confiable permite innovar con

seguridad en Educacin Mdica, porque el efecto de una intervencin educativa se
juzgasobrelabasedeinstrumentosmsobjetivos.Lanecesidaddeevaluarelefecto
de cualquier intervencin sobre el desarrollo del RC se desprende de que la tasa de
errores diagnsticos no disminuye realizando anamnesis y exmenes fsicos
exhaustivos ydetalladospors solos(Bordage,1998).Esnecesarioqueelestudiante
comprendaporqucometielerrorydarunaretroalimentacincognitivaadecuada
paraquetransfieraloaprendidoasuprctica.Laretroalimentacincognitivaimplica
destacar los elementos claves del caso clnico y ponderarlos para que el estudiante
pueda juzgar la importancia de cada hallazgo y tambin implica que se le sealen
cules son los hallazgos redundantes e irrelevantes en cada situacin clnica
(Lawrence,Allen,Brailovskyetal,2011;Bordage,Brailovsky,Carretieretal,1995).
Bordage (1998) propone entonces que desde los primeros cursos de semiologa se
debe:

Introducirrepertoriossignificativosdecasosclnicosprototiposyejemplares.

Ensear a buscar y reconocer elementos claves (Page &Bordage, 1995). Se

pueden ver ejemplos de elementos claves elaborados por otros autores en
http://www.cfpc.ca/EvaluationObjectives).

Ensear a elaborar esquemas conceptuales que le den herramientas al

estudianteparaquepuedaconstruirrepresentacionesmentalesdeproblemas
clnicos.

Deestamanera,losestudiantesdispondrndeunmarcodereferenciabsicoqueles
permitir incorporar rpidamente nuevos conocimientos y experiencias de forma
significativa.

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laSalud.Pp.177199Recuperadoel(fechadeconsulta)enhttp://redaberta.usc.es/redu

Acerca de la autora y autor

198
198

R
Revista
de Docencia
D
Uniiversitaria, Vol.10
V
(Nme
ero especial, 2012)

Claudia Go
ormaz Bardavid
UniversidadM
MayordeSa
antiagodeChile
Medicina
FaccultaddeM
Maail:cgormazb
b@gmail.co
om

Ginecloga,MagsterenEd
ducacinen
nCienciasdelaSaludd
delaUniverrsidaddeCh
hiley
DocttoraenCien
nciasFisiolggicasdelaP
PontificiaUn
niversidadCaatlicadeC
Chile
Acad
dmica de la Oficina de Educacin en Ciencias de laa Salud de la Facultaad de
MedicinadelaU
Universidad
dMayorenSantiago,C
Chile.

Carlo
os Brailov
vsky
UniverrsidadLavall.Quebec,C
Canada
CollegeeofFamilyPhysicianso
ofCanada
Mail:cbrailovsky@
@fmed.ulavaal.ca
ordel
ProfeesorEmritto.UniversidadLaval. Quebec,Caanada.Proffesortitularr,Exdirecto
CentrodeEvaluacindeCienciasdelaaSaluddelaaUniversidadLaval.

Asesor senior en
e psicomeetra, Collgge des md
decins du Qubec,
Q
Co
ollege of Family
ofPhysician
nsandSurggeonsofCanada,Ordredes
PhysiciansofCaanada,RoyaalCollegeo
infirm
miresetin
nfirmiersduQubec.

Contributiion to Meedical
piendario del
d 2002 Senior Aw
ward for Distinguish
D
Recip
Educcation in Ca
anada de la Canadian
n Associatio
on for Mediical Educatiion y del 2006

OutsstandingAch
hievementA
Awardinth
heEvaluatio
onofClinica
alCompeten
ncedelMe
edical
Coun
ncilofCanad
d.

Suslneasdeinvvestigacinysuspublicacionesincluyenlaevvaluacindelrazonamiento
clnicco y la evvaluacin de
d competeencias. La modelizacin de com
mpetencias y la
valorracindelo
ossistemasdeevaluacin.

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