Universidad Particular De Chiclayo

Facultad De Medicina
Escuela Profesional De Medicina Humana
MEDICINA I
CIANOSIS

DOCENTE

:
Dr. Danny Snchez Esquerre.

ESTUDIANTES

:
BRITO FLORES, Nicole.
CHERO RUBIO, Willy.
LUQUE APAZA, Katerine.
MENDOZA PACHERRES, Noemi.
SAAVEDRA PERALTA, Sal.

CICLO

: VII

I.

INTRODUCCIN.
En repetidas ocasiones llegan personas a cualquier servicio de salud
para ser atendidos por mdicos, enfermeras y el personal de salud, con
un signo aparente y relevante que es el color azulado alrededor de sus
labios, mucoso, lbulos de las orejas, pulpejos de los dedos y uas,
modificado a veces por el color de la piel o su grosor.
Es un signo que aunque aparenta ser elemental y a veces
desapercibido, puede expresar una patologa muy severa, desde una
valvulopata, una falla cardaca hipertensiva o una la bronquitis crnica
de un gran fumador que a travs de este signo invita al mdico a
hacerle una evaluacin, porque es la expresin de un proceso de
descompensacin.
La cianosis es uno de los signos que causa mayor alarma al
profesional de la salud, particularmente a los pediatras, quienes
frecuentemente evalan nios con cianosis generalizada, la cual puede
ser secundaria a una alteracin en diferentes sistemas del organismo.
Este signo puede involucrar causas pulmonares, cardiovasculares,
neurolgicas y hematolgicas, entre otras.
II.

OBJETIVOS.
Analizar la principal evolucin de la cianosis y su importancia
clnica.
Precisar algunos valores normales de los principales gases
arteriales en su relacin con la cianosis.

III.
MARCO TERICO.
III.1. DEFINICIN.
La cianosis se define como una coloracin azul oscura o purprica
de la piel y las mucosas. Esta coloracin aparece cuando existen por
lo menos 5 g de hemoglobina reducida (no saturada) por cada 100

mL de sangre o cuando se tiene la presencia de un pigmento

anormal, como metahemoglobina.
El factor ms importante para definir la cianosis es la determinacin
de la cantidad de hemoglobina reducida en la circulacin. La curva
de disociacin de la oxihemoglobina es la mejor herramienta para
demostrar la relacin directa entre la presin parcial de oxgeno y el
porcentaje de hemoglobina saturada.
III.2.

FISIOPATOLOGA.
Se desarrolla cianosis cuando la concentracin absoluta de
hemoglobina (Hb) reducida es de 5 g/dL o mayor en la sangre
capilar, este hecho indica un defecto en el transporte de O 2. El
transporte de O2 es la resultante de la existencia de un mecanismo
complejo que, en los animales superiores, permite la llegada del O 2
a las clulas.
En los animales superiores pluricelulares, el aumento de la distancia
hace imposible la difusin directa del O2 y determina la evolucin y
desarrollo de sistemas de conveccin: los sistemas circulatorios y
los compuestos transportadores. De este modo, los sistemas
respiratorios adquieren el O2 del medio (aire o agua circundantes) y
lo distribuyen por la circulacin mediante la funcin de bomba del
corazn. Sin embargo, el mecanismo de difusin hacia las clulas,
una vez alcanzado el entorno pericelular, es el mismo que en los
organismos unicelulares.
En el hombre, el transportador sanguneo de O 2 es la hemoglobina.
La hemoglobina normal del adulto (PM 64300) contiene 4 cadenas
polipeptdicas, dos
y dos . Cada cadena contiene un
tomo de hierro en estado ferroso (Fe 2+) unido a una estructura
tetrapirrlica porfirinica; el O2 se une en forma reversible al Fe +2 sin
que ste cambie de valencia. De este modo, existen dos formas de
Hb: desoxihemoglobina y oxihemoglobina. Estas formas tienen
distinta afinidad por el O2; la desoxiHb es 500 veces menos afn por
el O2 que la oxiHb. La afinidad diferente se basa en los cambios
conformacionales de las protenas en los diversos estados; en la
forma desoxigenada, la Hb se halla en una conformacin tensa (T)
por efecto de uniones electrostticas que desaparecen en la forma
oxigenada o relajada (R), que permite una mayor exposicin de los
grupos hemo. La transicin entre T y R es cooperativa y aumenta a
medida que se desarrolla en cualquiera de los dos sentidos. Este
hecho explica la forma peculiar de la curva de disociacin de la Hb,
es decir, la unin o saturacin de la Hb en presencia de diferentes
presiones parciales de O2. Las caractersticas mencionadas
favorecen que la Hb se sature rpidamente a medida que se oxigena

en el pulmn y, por el contrario, ceda en forma rpida el O 2 y se

desature en los tejidos, donde se libera el O 2.
Otros factores pueden modificar la curva de disociacin de la oxiHb:
el aumento del CO2 o la disminucin del pH reducen la afinidad
(efecto Bohr). Los efectos del CO 2 se deben a la formacin de
compuestos carbamnicos con restos amino de la globina que
estabilizan la forma T. Un producto lateral de la gluclisis, el 2,3
difosfoglicerato, tambin estabiliza la forma T y, por lo tanto,
disminuye la afinidad de la Hb por el O2.
La oxiHb y la oximioglobina tambin captan xido ntrico, que se une
al Fe2+ con una afinidad mayor que el O 2 y, por lo tanto, pueden
intervenir de manera indirecta en la regulacin del tono vascular. La
transicin entre estados T y R es relativamente brusca porque los
cambios conformacionales se aceleran en forma cooperativa por la
unin del O2 a la Hb, lo que sugiri a Hill muy tempranamente la
existencia de varios sitios de unin del O 2 a la Hb, que determinan el
pasaje de Hb con alta afinidad a Hb con baja afinidad y viceversa.
Transporte de O2 hacia los tejidos
El transporte de O2 hacia los tejidos depende de las funciones
pulmonar y cardiovascular y de los cambios en la curva de
disociacin de la oxiHb y en la P50.
En condiciones de reposo, el corazn bombea alrededor de 70 ml,
de sangre por latido o 5.000 mL de sangre por minuto (70 latidos por
minuto), lo que constituye el gasto o volumen minuto cardaco. La
sangre es oxigenada en el pulmn por difusin del O 2 desde el
espacio alveolar hacia los capilares por diferencia de la tensin de
O2 entre ambos compartimientos y de acuerdo con el coeficiente de
difusin del O2. La sangre oxigenada se distribuye por el gradiente
de presiones generado en la aorta, y en los tejidos se produce la
difusin del O2 desde los capilares hacia las clulas en trminos
inversos y similares. Las mitocondrias son las organelas que
consumen ms del 90% del O2 disponible.
Cantidad mxima de oxgeno que se puede combinar con la
hemoglobina de la sangre. La sangre de una persona normal
contiene aproximadamente 15 g de hemoglobina por cada 100 ml de
sangre, y cada gramo de hemoglobina se puede unir a un mximo
de 1,34 ml de oxgeno; las impurezas, como la metahemoglobina,
reducen esta cantidad.
Por tanto, 15 1,34 es igual a 20,1, lo que significa que, en
promedio, los 15 g de hemoglobina de 100 ml de sangre se pueden
combinar con un total de aproximadamente 20 ml de oxgeno si la
hemoglobina est saturada al 100%.

Factores que desplazan la curva de disociacin oxgenohemoglobina: su importancia en el transporte del oxgeno.
Hay diversos factores que pueden desplazar la curva de disociacin
en una u otra direccin. Donde cuando la sangre se hace
ligeramente cida, con una disminucin del pH desde el valor normal
de 7,4 hasta 7,2, la curva de disociacin oxgeno-hemoglobina se
desplaza, en promedio, aproximadamente un 15% hacia la derecha.
Por el contrario, un aumento del pH desde el valor normal de 7,4
hasta 7,6 desplaza la curva en una cantidad similar hacia la
izquierda.
Adems de las modificaciones del pH, se sabe que otros factores
desplazan la curva. Tres de ellos, que desplazan la curva hacia la
derecha, son: 1) el aumento de la concentracin de dixido de
carbono; 2) el aumento de la temperatura sangunea, y 3) el
aumento de la concentracin de 2,3-bisfosfoglicerato (BFG), que es
un compuesto de fosfato metablicamente importante que est
presente en la sangre en concentraciones diferentes en distintas
condiciones metablicas.
Velocidad
circulatoria
y
extraccin de O2
Los eritrocitos y la Hb tienen que
permanecer suficiente tiempo en
las circulaciones pulmonar y
regionales
para
permitir
el
intercambio gaseoso. El flujo
pulmonar
debe
distribuirse
adecuadamente en el sector
pulmonar en relacin con el
espacio alveolar para favorecer un
adecuado nivel de oxigenacin de
la Hb. La relacin entre los
volmenes minuto respiratorio y cardaco proporciona una idea global
del correcto acoplamiento entre la renovacin del O 2 alveolar y la
circulacin pulmonar (relacin V/Q= 4 L/min / 5 L/min = 0,8).

La principal causa de desaturacin arterial de O 2 y de hipoxemia

es una alteracin de la relacin entre reas mal ventiladas y
todava perfundidas, lo que provoca un efecto de cortocircuito
pulmonar, shunt o admisin venosa.
La menor velocidad circulatoria en el sector capilar favorece los
procesos de intercambio, pero asimismo es la ms sensible a los
cambios en el volumen minuto cardaco o en los flujos regionales. La
disminucin de la velocidad circulatoria es entonces compatible con

una mayor desaturacin de la Hb, en tanto no cambien la difusin y

el gradiente de O2 en el sector capilar. Una vez que la sangre
abandona el compartimiento capilar, su velocidad aumenta
nuevamente en el sector venoso.
Como define la Ley de Poiseuille, el flujo sanguneo y la velocidad
circulatoria dependen tambin de otros fctores reolgicos como la
viscosidad sangunea y el carcter del flujo, laminar o turbulento.
Esencialmente, la viscosidad sangunea depende del valor del
hematocrito (Hto) y aumenta de modo exponencial con hematocritos
superiores a 48%.
SEMIOLOGIA
La oxiHb y la Hb reducida o desoxiHb tienen distinta coloracin,
debido a sus diferentes espectros de absorcin de la luz en el
espectro visible. Esa coloracin se transmite a la piel a las mucosas,
generando el signo cianosis.
Se ha determinado que la cianosis aparece cuando la concentracin
absoluta de Hb reducida es superior de 5 g/dL de sangre capilar.
Como el tinte azulado est dado por la sangre de los capilares
vnulas en los plexos subpapilares, la cianosis debe buscarse donde
los tegumentos sean ms delgados y vascularizados (los labios, las
alas de la nariz, el pabelln auricular y los lechos ungueales) o en las
mucosas (la lengua y la conjuntiva palpebral). Esta bsqueda debe
hacerse con muy buena luz natural y nunca con luz artificial. Se
puede comprobar la desaparicin de la cianosis con la vitropresin,
hecho que evidencia que la sangre oscurecida es la responsable del
signo.
La cianosis crnica est acompaada por signos especficos, entre
los cuales se encuentra la poliglobulia, consecuencia de la hipoxia
crnica y factor contribuyente a la aparicin de cianosis. Otro signo
es la acropaquia o agrandamiento selectivo de las extremidades de
los dedos que se observa en forma casi exclusiva en las cianosis
centrales. Los mecanismos de la acropaquia o clubbing no estn
establecidos, pero probablemente dependen de la liberacin de
factores de crecimiento, como el factor inducible por hipoxia o HIF
que puede estimular la proliferacin celular y el crecimiento tisular.
Los pacientes con cianosis suelen tener trastornos de la coagulacin
por disminucin de plaquetas factores de la coagulacin. Asimismo,
la posibilidad de embolias cerebrales es mayor en los casos de
defectos septales congnitos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La coloracin azulada caracterstica de la cianosis puede presentarse
en la argiria, por depsito cutneo de sales de plata. Su observacin
es rara y la diferencia semiolgica fundamental est dada porque la
coloracin azulada no desaparece con la vitropresin.

CLASIFICACIN
La cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar, que es la
que produce la cianosis, es el promedio de la insaturacin arterial
(Hb reducida en la sangre arterial) y la instauracin venosa (Hb
reducida en la sangre venosa). En condiciones normales, la
insaturacin arterial con una saturacin del 97% es de 0,45 g/dL y la
insaturacin venosa, con una saturacin del 73% es de 3,75 g/dL. El
promedio de la suma de estos dos valores es igual a 2,10 g/dL de Hb
reducida en la sangre capilar. Esto implica que la cianosis aparecer
cuando este valor se duplique.
Desde el punto de vista clnico, y de acuerdo con el mecanismo de
insaturacin, se reconocen tres tipos fundamentales de cianosis:
central, perifrica y mixta.
La cianosis central es universal y puede observarse mejor en los
labios, las regiones malares, la lengua y la mucosa bucal, sobre todo
sublingual. La disminucin de la saturacin arterial de O 2 con
extraccin tisular conservada es la causa ms frecuente. La sangre
arterial se halla insaturada por hipoxemia o por alteraciones de la Hb,
y la sangre venosa lo estar mucho ms como resultado de la
extraccin normal de O2 por los tejidos. En el pulmn, el flujo de
oxgeno o consumo de O2 (VO2) depende del rea de las superficies
alveolar y capilar pulmonar (A) y la fuerza motriz est proporcionada
por el gradiente alvolo-capilar de O 2; la difusin del O2 hacia los
capilares es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia
entre alvolo y capilar (L), que en el pulmn es muy pequea (1.5
pm).

La superficie alveolar es muy grande en relacin con la captacin de

O2 (alrededor de 70 m2), por lo que se supone que la estructura
pulmonar es, quiz, un resabio evolutivo vinculado con adaptaciones
previas a la vida en zonas de altura, muy por encima del nivel del
mar.
La cianosis perifrica abarca predominantemente regiones acrales
y se aprecia en las manos y los pies, los dedos, los lechos ungueales
y la piel de las regiones rotulianas y de los tobillos; no afecta las
mucosas, mejora con el calor o el masaje, no aparece acompaada
por poliglobulia ni acropaquia y no se modifica con la administracin
de oxgeno. Se produce por extraccin excesiva de oxgeno de los
tejidos, con saturacin arterial normal. Esto se observa frente a un
retardo circulatorio perifrico por vasoconstriccin (fro, Raynaud) o
por obstrucciones arteriales o venosas (flebotrombosis, embolia
arterial), y en estos casos la cianosis es localizada. La cianosis
perifrica es generalizada cuando se halla involucrada una cada del
VM cardaco (insuficiencia cardaca, taponamiento cardaco, shock
cardiognico e hipovolmico).

Las cianosis mixtas constituyen una mezcla de insaturacin arterial y

venosa. Son originalmente centrales y vinculadas con la existencia
de cortocircuitos cardacos o pulmonares de derecha a izquierda que
provocan la entrada de sangre venosa al sector arterial, pero pueden
asociarse con insuficiencia cardiaca. Muchos autores no incluyen
esta consideracin y consideran directamente a las cardiopatas
congenitas como causa de cianosis central.
Un tipo especial de cianosis es la llamada diferencial, que
compromete los miembros inferiores pero no los superiores ni la
cara. Se observa en el ductus persistente que ha invertido el shunt
por el desarrollo de hipertensin pulmonar grave, que hace que la
sangre insaturada sea derivada por la aorta descendente.
Algunas situaciones especiales
Cardiopata con cianosis
En los pacientes con cardiopatias cianticas, en general congnitas,
se desarrolla cianosis por el pasaje de sangre venosa al sector
arterial como resultado de la presencia de un cortocircuito de
derecha a izquierda en el corazn. La magnitud del defecto
determinar el grado de desaturacin de la sangre arterial.
cardiopatas ms comunes son: la tetraloga de Fallor, la anomala de
Ebstein, la transposicin de los grandes vasos y el complejo de
Eisenmenger.
En la tetraloga de Fallot existe un defecto del tabique
interventricular con estenosis pulmonar valvular o subvalvular,
cabalgamiento de la aorta entre los dos ventrculos e hipertrofia
ventricular derecha. Las presiones ventriculares son iguales porque
el orificio en el septum es grande, pero la obstruccin al flujo
pulmonar hace que exista el cortocircuito de derecha a izquierda. La
cianosis aparece desde el nacimiento o en los primeros meses de
vida y se acompaa de clubbinga dedos en palillo de tambor y
poliglobulia. La cianosis, la poliglobulia y los episodios de taquicardia
y taquipnea con prdida de conciencia (spells) durante la hipoxia
dependen de la magnitud de la obstruccin pulmonar y de la
desaturacin sangunea arterial.
La anomala de Ebstein se caracteriza por la presencia de valvas
tricuspdeas alteradas excesivamente largas que hacen pequeo al
ventrculo derecho y agrandan la aurcula derecha, a lo que se aade
la presencia de comunicacin interauricular en la mayora de los
casos. La gravedad de la anomala valvular determina el aumento de
la presin auricular, el defecto de tipo fosa oval y el cortocircuito de
derecha a izquierda.
En la transposicin de los grandes vasos, la aorta nace del
ventrculo derecho y la arteria pulmonar, del izquierdo. La vida slo
es posible si existe una correccin que permita el pasaje parcial de
sangre oxigenada hacia el sector artico sistmico (usualmente,

persistencia del ductus arterioso o de la fosa oval). La cianosis

resulta evidente desde el nacimiento.
Por ltimo, la aparicin del complejo de Eisenmenger es
consecutiva a la existencia de grandes comunicaciones auriculares o
ventriculares que durante cierto tiempo ocurren de izquierda a
derecha, pero luego, al desarrollarse hipertensin pulmonar, lo hacen
en sentido inverso. La aparicin de cianosis indica la inversin del
flujo y representa el grado de la hipertensin pulmonar.
En general, en las cardiopatas cianticas, la cianosis es un
marcador temprano que indica la magnitud y direccin del shunt, el
grado de insaturacin arterial y la gravedad de la afeccin. En estos
casos, la cianosis es mixta porque a la instauracin arterial creada
por el shunt se agregan poliglobulia, que aumenta el porcentaje de
Hb reducida, e insuficiencia cardaca, que disminuye la velocidad
circulatoria perifrica, a lo que asimismo contribuye la poliglobulia,
por mayor viscosidad sangunea, de acuerdo con la Ley de
Poiseuille.
La metahemoglobinemia se produce por oxidacin del Fe 2+ de la Hb
a Fe3+ por efecto de oxidantes, en general productos industriales,
nitritos o nitratos. La metaHb tiene una enorme afinidad por el O 2 y
prcticamente no lo cede en los tejidos, lo que provoca una hipoxia
tisular grave; una concentracin de metaHb mayor de 50% es
incompatible con la vida.
La metaHb tiene una coloracin parecida a la desoxiHb, por lo que
produce una coloracin de la piel tipo cianosis. La concentracin de
metaHb necesaria para provocar cianosis es mucho menor que la de
Hb reducida, y se halla entre 0,5-1 g/dL. Existe una forma de
metahemoglobinemia congenita provocada por deficiencia de
metahemoglobina reductasa; la falta de la enzima expone el bolsillo
de la Hb donde se halla el homo a intermediarios oxidantes que
oxidan el Fe2+
Las Hb anormales con alta afinidad por el 0 2 como la Hb Zurich o la
Hb Andrews-Minneapolis, desplazan la curva de disociacin de la
oxiHb a la izquierda (<P50 por ejemplo: Hb Andrews = 17 mm Hg) y
disminuyen la cesin de O2 a los tejidos, lo cual provoca poliglobulia
secundaria; el Hto puede aumentar a ms de 55% y aparece cianosis
de tipo perifrico por mayor viscosidad sangunea, y porque la mayor
concentracin de Hb conlleva una mayor concentracin absoluta (>5
g) de Hb reducida. Sin embargo, esta condicin favorece la
aclimatacin a la altura. Con menor los pacientes con Hb Andrews
tienen saturacin arterial de O2 normal a 3.000 m de altitud sin
cambios en la produccin de eritropoyetina.
Sin embargo, las Hb anormales con baja afininad y desplazamiento
de la curva hacia la derecha (P 50=) como la Hb Kansas, aumentan de
manera muy marcada la cesin y captacin de O 2 por los tejidos y la

mayor extraccin puede producir insaturacin capilar y contribuir al

efecto de otras causas de cianosis de tipo perifrico.
Poliglobulia y plicitemia.
Las situaciones que aumentan la masa globular, como la poliglobulia
y la policitemia, estn acompaadas por cianosis de tipo central o
mixto. Como expresa la Ley de Poiseuille, el flujo sanguneo depende
de la viscosidad de la sangre, que aumenta en forma marcada
cuando el Hto es mayor de 48-50% (de 1,2 a > de 2.5 centipoises; la
unidad centipoise se denomina as precisamente en honor de
Poiseuille).
La causa ms importante de poliglobulia es la hipoxemia consecutiva
a enfermedades pulmonares. Los fumadores tienen mayor
concentracin de carboxiHb por aumento del CO sanguneo liberado
por el humo del cigarrillo, lo que se traduce en una menor saturacin
arterial de O, y aumento de la secrecin de eritropoyetina: el CO se
combina con gran afinidad con el hemo de la Hb y desplaza la curva
de disociacin de la oxiHb marcadamente hacia la izquierda.
La policitemia es un trastorno mieloproliferativo provocado por la
expansin de clones de stem cells asociada con anomalas
cromosmicas como la trisoma 8. Las clulas prolifran en forna
independiente de la eritropoyetina. La expansin de la masa globular
aumenta la concentracin de Hb (17-20 g/dL).
Es visible que el aumento al doble de la viscosidad disminuir el flujo
a la mitad y aumentar la extraccin de O 2 en un tiempo
determinado. Las mismas condiciones se aplican en sentido inverso
para la anemia. Por idnticos motivos, un paciente con anemia no
desarrollar cianosis en las mismas condiciones que otro con Hto
normal o aumentado.
ENFOQUE DIAGNSI ICO
La cianosis no constituye un trastorno orgnico per se, sino que es
un epifenmeno de una interaccin de variables que deben evaluarse
e interpretarse cuidadosamente
Anamnesis
Estar dirigida a la bsqueda de antecedentes de enfermedades
broncopulmonares (que orientan hacia cianosis central) y cardacas
(cianosis perifrica o mixta). Adems deber investigarse el
antecedente de ingesta de nitratos (metahemoglobinemia). En todos
los casos se preguntar sobre sntomas concomitantes, tiempo de
evolucin de la cianosis y su relacin con el esfuerzo.
Examen fsico
Inicialmente se deber diferenciar la cianosis central de la perifrica.
En la primera, el examen fsico estar orientado hacia el aparato
respiratorio en la bsqueda de alteraciones productoras de

hipoxemia (bronquitis crnica, neumona, embolia pulmonar). Frente

a una cianosis perifrica generalizada, el examen se orientar hacia
el aparato cardiovascular y buscar signos de shock, insuficiencia
cardaca o taponamiento. En el caso de una cianosis perifrica
localizada que compromete un miembro, habr que buscar signos de
trombosis venosa profunda (flegmasia cerlea dolens) o de
obstruccin arterial.
Exmenes complementarios
Si se sospecha cianosis central, se deber solicitar una radiografa
de trax y un anlisis de los gases en sangre arterial. Si se piensa en
cianosis perifrica generalizada, ser necesario pedir adems un
ECG y un ecocardiograma.
En todos los casos es de fundamental importancia solicitar un
hemograma para evaluar la cantidad de hemoglobina y descartar
poliglobulia. En aqullos sin diagnstico claro, se pedir una
espectroscopia para evaluar la presencia de hemoglobinas
anormales. En el paciente con cianosis localizada en una extremidad,
se impone la realizacin de un eco-Doppler vascular.

IV.

CONCLUSIONES. La presencia de cianosis en sus diferentes formas

clnicas indica trastornos del transporte de O 2 sea en la captacin
pulmonar, en la funcin de la Hb o en la distribucin vectorial
determinada por la actividad cardaca y los flujos regionales. Las
formas clnicas orientan hacia las causas: la cianosis central aparece
en general acompaada por hipoxemia, y las perifricas, por
disminucin del flujo sanguneo y la velocidad circulatoria en toda la
economa o en territorios especficos.
No obstante, en situaciones especficas (p. ej.: metahemoglobineniia)
la cianosis central no se halla acompaada por hipoxemia. Adems,
como la cianosis depende de la concentracin absoluta de Hb
reducida, la concentracin de Hb modifica la expresin de este signo
y hace que no siempre exista una correlacin lineal entre la aparicin
de cianosis y el transporte de O2 un paciente anmico puede tener
una disminucin signiftcativa del transporre de O2 sin presentar
cianosis.
En los recin nacidos, la cianosis indica con toda probabilidad la
existencia de cardiopatas congnitas. La gravedad de la cianosis y
su acentuacin por el ejercicio son indicadores de la seriedad de la
malformacin y de su pronstico.

V.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

Argente * lvarez. Semiologa mdica. Buenos aires (Argentina).

Editorial mdica: panamericana. 2013. p. 91.
3. Guyton & Hall. TRATADO DE FISIOLOGA MDICA. Duodcima
edicin. Barcelona (Espaa). Editorial: ELSEVIER SOUNDERS. Cap.
40.p. 2011.