TEMA 23.

PATOLOGA DEL APARATO EXTENSOR DE

LA RODILLA
El aparato extensor de la rodilla est compuesto por el msculo cudriceps; a su vez compuesto por cuatro
vientres que confluyen en un tendn trilaminar que se inserta en el polo superior de la rtula. De sta sale el
tendn rotuliano que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia (TAT). Constituye el verdadero motor
de la rodilla, imprescindible para el correcto funcionamiento de la misma. En su conjunto es el elemento
muscular ms potente del organismo.

FUNCIONES DEL CUDRICEPS

Extensor de la rodilla

Decelerador: cuando frenamos al ir corriendo

Mayor requerimiento de 0 a 15 de extensin: segn vamos estirando la rodilla el ngulo se va

haciendo agudo.

Antigravitatorio: nos permite mantenernos de pie

Movimiento de autoatornillamiento: realiza una pequea rotacin del fmur hacia adentro (o
tibia hacia fuera en la posicin sin apoyo) y rtula rota hacia fuera, por tanto estabiliza la rodilla,
para mantenernos en pie.

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA

Vasto medial (vasto medial lateral + vasto medial oblicuo): ayuda a la estabilidad de la rodilla y a la
traccin medial (interna) de la rtula. La prdida de potencia de este msculo se caracteriza por una
tendencia a la luxacin externa.

El cndilo femoral externo, que se eleva ms que el interno y evita que la rtula se
desplace hacia afuera, pone un tope a la luxacin externa.

La trclea femoral tambin contribuye a la estabilidad de la rodilla por el mismo

mecanismo.

El ngulo Q: es el eje por el que desciende el cudriceps. Se desplaza formando un

ngulo al llegar a la rtula hacia fuera. Este ngulo Q hace que con la contraccin
del cudriceps, la rtula tenga una tendencia a la traccin externa. Formado por la
prolongacin de la lnea que va desde la espina ilaca anterosuperior (EIAS) hasta el
centro de la rtula y la que va del centro de la rtula hasta la tuberosidad anterior
de la tibia. El ngulo es medido con el individuo en la posicin de decbito supino. Su valor normal es
de hasta 15 en varones y hasta 20 en mujeres. Este ngulo estudia la desviacin de la rtula hacia
interno o externo

La tendencia natural de la rtula es siempre el desplazamiento hacia exterior, por la accin del cudriceps,
pero el vasto medial oblicuo y la mayor elevacin del cndilo externo que el interno contrarrestan esta
tendencia.

Las guas de la patela son: cudriceps (sobre todo el vasto interno), tendn rotuliano, TAT (tuberosidad
anterior de la tibia), alerones rotulianos (retinculos medial y anterior) y ligamentos accesorios.

BIOMECNICA PATELO-FEMORAL
Funcin de la patela (rtula)
Su cartlago tiene el doble de espesor que cualquier otro cartlago y se nutre a partir de la sinovial. Entre sus
funciones destacan:

Proteccin (acta como escudo) de trclea y cndilos.

Concentra fuerzas del cudriceps en un solo tendn: tendn rotuliano. Aguanta una carga de 2 a 6
veces el peso corporal y puede llegar hasta 700 kilos (salida de carrera a velocidad)

Acta como palanca aumentando la eficacia del aparato extensor (25-30%). Es su funcin ms
importante. Es un efecto de adelantamiento sobre el aparato extensor, aumentando la distancia de
ste al eje de giro de flexoextensin de la rodilla. Aumento del brazo de palanca lo que se llama
efecto Maquet.

Friccin del movimiento de flexoextensin por su cartlago, que es el ms grueso del organismo; y
ste, junto con el lquido sinovial, es el material que tiene menos coeficiente de friccin del mundo.

Aumenta la superficie de contacto del aparato extensor con el fmur (Sb todo con la flexin)

Compensa el valgo fmoro-tibial fisiolgico (7)

El cartlago es el elemento amortiguador de la fuerza de reaccin patelofemoral.

Hay un efecto que se llama Maquet que consiste en que si avanzamos la tibia el avanzante de
fuerzas disminuye.
El efecto Maquet consiste por tanto en adelantar la insercin del tendn rotuliano en la
tuberosidad tibial para disminuir las fuerzas que se ejercen sobre la patela (levantar la
tuberosidad para corregir el mal alineamiento tibio-femoral).

 PATOLOGA DE LA RTULA
A medida que avanzamos hacia abajo va aumentando la probabilidad de sufrir artrosis patelofemoral

Patologa traumtica:

Fracturas

Luxaciones

Roturas tendinosas

Patologa esttica. Porque la rotula presenta:

Desequilibrios: la rtula est en su sitio pero existen cargas anmalas

Desalineaciones o desaxaciones: La rtula no est en su sitio (displasias patelo-femorales)

Condromalacia: es la va final a la que conducen las anteriores patologas, puesto que el cartlago se
deteriora. Lesin del cartlago que puede ser secundaria a la lesin o puede ser idioptica

LUXACIONES TRAUMTICAS DE LA RTULA

La luxacin traumtica de la rtula es una patologa rara (descartar siempre factores asociados y
predisponentes para asegurar origen traumtico).Para que sea de origen traumtico tiene que darse en una
rodilla previamente normal y sana. Se produce, por tanto, por un traumatismo muy grave (violento). Se da
sobre todo en jvenes desde 11 a 20 aos. Las luxaciones traumticas predisponen a ms luxaciones.
Suele luxarse hacia exterior.
Mecanismo: trauma violento: golpe anteromedial sobre la rotula. Por ejemplo, al ir en moto con las rodillas
flexionadas y golpearse en ellas o en un placaje frontomedial en Rugby.
Tipos

Luxacin externa incompleta: se luxa y vuelve a su sitio.

Luxacin frontal externa: se luxa completamente y puede volver a su sitio

Luxacin externa completa: no vuelve a su sitio

Luxacin vertical

Luxacin invertida lateral completa: se luxa la cara articular se invierte la rotula y se encuentra la
rotula enfrentada a la rodilla por la parte no articular

Luxacin horizontal o intraarticular

La externa, vertical y la invertida son las ms frecuentes: en ellas, al estirar la rodilla, la luxacin se reduce
sola. El resto son excepcionales.
Lesiones asociadas
Rotura del alern medial, cpsula y sinovial.
Fractura del canto medial de la rtula
Fractura del reborde anterior del cndilo externo: al golpear la rtula sobre ste.
Fractura osteocondral del vrtice de la cresta articular, quedando un fragmento como cuerpo libre
intraarticular.

Clnica
Lo normal es una luxacin reducida. El paciente suele decir: Se me sali algo y al estirar la rodilla se me
coloc.
La luxacin presente o la luxacin irreductible son raras. Puede haber hemartros si se ha roto el alern. Si
hay grasa (lipohemartros), que es mdula sea, sospechar que haya un fragmento osteocondral que daa el
canal medular.
Diagnstico
Generalmente clnico, porque ya llegan reducidas a urgencias.
En la radiologa podramos ver la rtula fuera de su sitio, fragmentos desprendidos, o derrame hemtico a
tensin, si se hubieran producido.
A veces es necesaria la RM.
Tratamiento
Conservador: reduccin e inmovilizacin con una calza de escayola. Esto es raro y queda una
debilidad en la zona.
Quirrgico: puesto que la probabilidad de recidiva es alta con el conservador. Para restaurar la
anatoma ligamentosa y articular y prevenir nuevas luxaciones. Generalmente mediante artroscopia
(aunque tambin puede ser por ciruga abierta) haremos una sutura del alern, una fijacin o una
extirpacin de fragmentos seos o condrales.

ALTERACIONES PATELOFEMORALES
Hay 3 tipos:
Traumticas: agudas, por sobrecarga o por secuelas de otras lesiones.
Displasia fmoro-patelar: es la que causa en lneas generales el dolor de la rodilla. Podemos hablar
de desequilibrios rotulianos en estos casos. Se dan en pacientes jvenes que refieren dolor y/o
inestabilidad. Son ms frecuentes en mujeres (60-70%) y la clnica empieza sobre los 20 aos.
Pueden condicionar una posterior condromalacia y sta a su vez producir una artrosis por
degeneracin del cartlago. Dentro de ella encontramos 4 subtipos:
o

Sndrome de compresin lateral de la rtula (SCLR) o Sndrome de Hiperpresin rotuliana

externa (SHRE)

Sndrome luxacin/subluxacin recidivante de la rtula (SLRR)

Sndrome subluxacin crnica de la rtula (SSCR)

Sndrome luxacin crnica de la rtula (SLCR)

Condromalacia idioptica

1. Sndrome de compresin lateral de la rtula (SCLR) o Sndrome de Hiperpresin rotuliana externa

(SHRE)
No existe luxacin, la rtula es congruente con el fmur y por tanto
ocupa su sitio. Toda la carga cae sobre la faceta externa, la cual recibir
un exceso de presin.
El alern externo est retrado, (hay dominancia de alern externo) y
tracciona la rtula: se produce en nios sobre todo.
Tambin puede darse por un alineamiento fmoro-tibial
anmalo: Alineamiento miserable de James o rtulas bizcas: el paciente tiene los pies juntos y
las rtulas se miran una a otra (para que mirasen al frente se precisara una rotacin externa)
Es tpicamente femenino, de nias que comienzan a hacer ballet a los 8-9 aos, y deben realizar una
postura similar a la que adoptan al jugar tiradas en el suelo (con las dos piernas abiertas y las rodillas
dobladas hacia atrs) Los nios varones suelen jugar con las piernas cruzadas.
Rtula en bayoneta: el trocnter hacia afuera y tibia hacia adentro (eje de la
rtula hacia adentro, y eje del pie hacia afuera). Por lateralizacin de la TAT.
Muy frecuente.

2. Sndrome subluxacin crnica de la rtula (SSCR)

Rtula hacia fuera y permanentemente subluxada. No encajada en la trclea.
Hay carga en la faceta externa.

3. Sndrome luxacin/subluxacin recidivante de la rtula (SLRR)

Aparentemente centrada, pero de forma intermitente de escapa para luego volver a su sitio. Se debe a que
el canal femoral es poco profundo. Sucede en los 25-30 de flexin en trclea. Se luxa y subluxa con
movimiento de la rodilla.

4. Luxacin crnica de la rtula (SLCR)

La rtula nunca est en su sitio (permanentemente luxada) y adems es irreductible con maniobras externas.
Es el ms grave y se da muy frecuentemente en sndrome de Down. El paciente nace con esta deformidad.
Congnita: Rtula y cndilo externo hipoplsicos.
Factores subyacentes: (por qu sucede)

Anomalas seas:

Fmur:

La trclea no es lo suficientemente profunda (trclea plana).

Cndilo externo no suficientemente elevado

Tibia:

Hipoplasia del platillo externo

Hiperplasia del platillo interno

Rtula: tiene una forma variable.

Localizacin:

Alta (muy frecuente)

Baja

Volumen: cuanto ms pequea, mayor posibilidad de luxacin

Forma, dentro de ella encontramos varios tipos

Wiberg I: carillas cncavas y simtricas. Tiene una frecuencia del 10%

Wiberg II: la cara interna es ms pequea que la externa. Ambas caras son
cncavas. Tiene una frecuencia del 65%

Wiberg III: tambin llamada boina del cazador porque tiene una carilla
articular muy corta y una externa muy larga.

Wiberg IV: tambin llamada de Baumgartl. La cara medial de la rtula es

convexa.

Los de tipo 3 y 4 son los que ms predisponen a la lesin

Anomalas del eje:

Varo

Valgo: aumenta el ngulo Q. Ms frecuente en mujer

Torsin alineamiento miserable de james

Cuando el ngulo de anteversin del fmur es muy grande, las rtulas se miran (rtulas bizcas). Sumando
la rotacin externa de las tibias, se ve como el tendn rotuliano de desplaza hacia fuera, el cuerpo humano
descentra la rtula para compensar aumentando el ngulo Q lo que favorece la luxacin de la rtula. Muy
tpico en mujeres y bailarines (porque se sientan con las rodillas hacia atrs en doble V) y suele ser bilateral.

Nios moldeados: son nios susceptibles de ser moldeados y se pueden crear artificialmente estas
malformaciones

Anomalas de partes blandas (capsulo-ligamentosas): en tendn rotuliano; aletas rotulianas. Nos

encontraremos las bandas anormales

Anomalas musculares:

Hipoplasia del vasto medial (oblicuo), la rotula cuando es muy pequea se encaja menos en
esa zona. Si la rotula se coloca por encima del cndilo tiene tendencia a luxarse.

Retraccin del vasto externo

Exploracin Clnica
Muy importante la anamnesis para:

Dolor: espontneo o postural (signo de la butaca: dolor cuando estn mucho tiempo sentados con
las rodillas flexionadas. Por ejemplo: en el cine, coche)

Dolor por sobrecarga (al subir y bajar escaleras)

Crepitacin-roces-crujidos. Muchas veces el paciente nota crujidos al andar.

Enganches

Fallos (claudicacin)

Hinchazn

Es importante hacer un DD con patologa meniscal

Exploracin fsica:

Observacin de la rodilla: hinchazn vs signo de las mejillas del tendn rotuliano (Si patelas altas,
hay mucha grasa de Hoffman porque se hipertrofia y parece que la rodilla tiene hinchados los dos
carrillos). La grasa de Hoffa compensa las vibraciones.

Altura de la rtula: apunta hacia arriba al estar sentado cuando lo normal es que mire al frente.

Alineamiento de las piernas: genum valgo o torsin

ngulo Q: mayor de 15 en varones y 20 en mujeres.

Signo de la J invertida: en el movimiento hasta la extensin completa, la rtula no

sigue lnea longitudinal, sino que hace un camino como de J invertida en su
desplazamiento hacia lateral). De lateral a medial y luego se encaja.

Signo del cepillo: al movilizar la rtula suena o crepita como si frotsemos un cepillo
(las superficies articulares estn como rugosas, parece nieve, crepitacin nvea)

Deficiencia del vasto medial oblicuo

Dolor a la palpacin rotuliana:

Signo de Zhlen poner el dedo el polo superior de la rtula y contraer el cudriceps(la rotula
asciende, provoca dolor (pero esto ocurre tambin en las rodillas normales!).

Aprensin dolor a la palpacin/presin: el paciente siente dolor o miedo cuando le tocamos

la rtula (nos quita la mano)

Patela alta: el borde inferior est siempre por encima de la lnea

interarticular.

Signo de las rotulas bizcas

Rotulas estrbicas

Rodillas en bayoneta

Diagnstico
Radiologa: pueden observarse las trabculas seas patelares que se dirigen hacia la zona externa y al operar
y corregir el defecto, se reorientan

Aanterioposterior: ver eje y localizacin de la rtula (patelas altas), patologa importante y que se
diagnostica poco.

Lateral: buscar deformidad de la rtula muesca de Haglund (rtula con forma de habichuela).

La lnea de Blumensaat: prolongacin anterior de una lnea densa que marca el borde
ventral de la fosa intercondlea. La elevacin del polo distal de la rtula por encima de
esta lnea con la rodilla flexionada 30 grados es aceptado como indicacin de rtula alta.

ndice de Insall- Salvati: que mostrar la relacin entre el tendn rotuliano/longitud

patelar. Debe de tener un valor de 1,2. Con el podemos medir la altura de la rotula
(longitud vertical)

Axial

TC: Puede verse contusin o condensacin sea.

RM: Podemos ver la elongacin del alern medial (roturas o arrancamientos)
Mediciones que hacer para detectar una patela alta (con paciente en posicin de Mechant)

ngulos en las pruebas de imagen

ngulo del surco (138 6). Mide inestabilidad de la rtula (profundidad de la trclea. Con esto
medimos la profundidad de la rotula

ngulo de congruencia (-6 6 grados) (mide subluxacin).

Medido en la proyeccin axial a 45 de flexin de rodilla (proyeccin de Merchant)

ndice patelo-femoral (mide inclinacin y subluxacin)

Relacin de alturas entre ambas facetas articulares, con la rodilla a 30 de flexin, tomando para la externa
el punto ms cercano entre carilla y cndilos externo y para la interna la distancia entre el lmite lateral de la
carilla interna y el cndilo interno.

ngulo patelo femoral lateral de Laurin (mide inclinacin y subluxacin)

Formado por la tangente a los cndilos femorales y la tangente a la carilla rotuliana externa.
Debe ser abierto hacia afuera
Cuando es convergente la rotula esta inclinada hacia fuera

Tratamiento

Conservador:

Rehabilitacin

Potenciacin del vasto medial mediante ejercicios isomtricos en extensin de rodilla sin
resistencia(normalmente se hacen mal y se acenta ms la patologa). Nunca extensin
contra resistencia cuando existe patologa de la rtula.

Ortesis: Rodilleras de neopreno con agujero para rtula, o herraduras arriba (para
rtulas altas) o herraduras laterales ( para rtulas externas). Cincha infrapatelar (knee
strap) y vendajes funcionales.

Quirrgico:

Para corregir las alteraciones o anomalas superiores o proximales.

Liberacin retinacular: seccin del alern externo, mediante artroscopia: si tira ms de un lado, se
secciona ese lado y la rtula bascula hacia el otro.

Plicatura del alern medial

Traslacin del vasto medial hacia abajo(distal) y lateral: Madigan, Soto-Hall, Insall), traslacin distal
del vasto medial oblicuo.

Trasladar el vasto interno a lateral para que tire de la rotula hacia dentro y evitar que se luxe:
(Krgius)

Cincha de retinculo medial (Campbell)

Para corregir el ngulo Q: tcnicas distales, si el ngulo Q es muy grande hay que disminuirlo.

Hausser: no se puede hacer en nios con cartlago fisario porque lo rompemos y alteraramos el
crecimiento. La tcnica consiste en trasladar medialmente la tuberosidad anterior de la tibia.
Hausser para nios: coger el trozo de hueso con el tendn y ponerlo ms medial.(Rous-Golthwait).
Traslacin hemitendn lateral a medial bajo el
tendn rotuliano o para fisis abiertas

Maquet: tcnica muy utilizada, se realiza

mediante un injerto. Se produce una traslacin
del TAT

Elmslie-Yrillat, previa liberacin retinacular.

Cortamos la tibia, creamos un hueco, llevamos
el tendn rotuliano hacia delante, metemos el
injerto en la rodilla y listo. Tambin podemos
apalancar la tibia para llevar la tuberosidad
anterior de la tibia hacia fuera. Normalmente se
pude dar una traslacin medial de la TAT

Tcnicas ms complejas para corregir las

anomalas torsionales de la pierna (cortando el
fmur para desrotarlo) u osteotomas varizantes
para las anomalas de alineamiento, mediante cuas de sustraccin en fmur.

Osteotomas planas o planas oblicuas: en la tibia, cortando y girando para desplazar la TAT (efecto
Maquet) y

si la osteotoma es oblicua tiene efecto valguizante tambin. Cuando hay exceso de

anteversin femoral.

Osteotomas derrotatoria de fmur (cierre de anteversin)

 Cirugas tridimensionales

Osteotomas varizantes en genum valgo.

De varo a valgo en tibia osteotoma valguizante

Valgo hacia varo fmur: osteotoma varizante

Osteotomas planoblicuas en la tibia: cuando hay rtula en bayoneta.

Paciente con valgo pronunciado podemos actuar sobre el cartlago de crecimiento fijamos la
fisis de la tibia y del fmur y permitimos que crezcan por el lateral epifisiodesis. Despus
se le quitaran las grapas. Si cogemos el fragmento de los cndilos y lo giramos hacia dentro
hacemos una osteotoma femoral varizante rotadora, esta tcnica puede unirse a un Maquet

Epifisiodesis en la inestabilidad rotuliana infantil (fracturas abiertas)

Una ciruga que se usa para rotulas en bayoneta es la osteotoma plana oblicua (de Puddu)
entre la TAT y la epfisis tibial si giramos el extremo proximal de la tibia y la giramos
podemos hacer que vaya hacia dentro. Produce valgo, efecto Maquet y traslacin medial de
la TAT

En la imagen podemos ver rotulas estrbicas: displasia con patelas altas, genum valgo y menor anteversin
femoral izquierda y debajo como quedo tras el tratamiento

Condromalacia rotuliana
Hay dos tipos:

Primitiva: idioptica.

En mayores de 70 aos aparece en el 90% debido al desgaste natural.

Puede deberse tambin a cartlago anmalo (el femenino es ms dbil)
Una teora afirma deberse a crestas anmalas, tercera faceta (odd facet o carilla extraa o singular)

Secundaria: es lo ms habitual

Por traumatismos, displasia o anomalas cpsulo ligamentosas

La patela alta nunca descansa, siempre queda arriba.
Mecanismo: al flexionar rodilla la rtula asciende sobre el fmur y el fmur desciende sobre la rtula: doble
cizallamiento (explicado en la primera pgina). Adems de la cizalla tendremos tambin la hipresin.
Grados de FICAT(anatoma patolgica)
I.- Reblandecimiento: el cartlago parece carne de marisco centollo. Si no afecta a ms del 50% habr
buena respuesta. Con conservacin del cartlago. Condromalacia cerrada
II.- Fisuracin-fibrilacin: condromalacia abierta

2 a llega a la superficie del cartlago

2b llega a profundo del cartlago

III.- Exposicin sea: lcera.

IV.- Condrosclerosis: aspecto amarillento y duro. No apto para absorber presiones. El cartlago se deseca
no tiene buena nutricin y se queda amarillo.
Diagnstico y clnica: semejante a las displasias

Tratamiento:
1- Tratar la displasia subyacente: tratamiento de la causa.
2- Afeitado del cartlago shaving o radiofrecuencia o lser: los dos ltimos producen necrosis celular,
por lo que no se usan apenas. Es la tcnica del afeitado que consiste en que hay veces que el
cartlago queda como carne de cangrejo y con esta tcnica lo dejamos liso. Tambin usado el lser o
radiofrecuencia para dejarlo liso el problema es la excesiva temperatura que puede afectar a clulas
cartilaginosas.
3- Estimulacin del hueso, para que el tejido medular( clulas primitivas) proliferen y se diferencien a
fibrocartlago (el cartlago hialino no vuelve) mediante:

Perforaciones para favorecer que lleguen clulas madre aunque seria fibrocartlago

Microfracturas. Hacer pequeas fracturas para que sangre y lleguen clulas madre.

Abrasin mediante fresado para producir cierto sangrado.

Espongiolizacin: exponer el tejido esponjoso

4- Injertos osteocondrales:

Mosaicoplastia: se saca hueso y cartlago de una zona y se pone en la zona patolgica: no da

buenos resultados. Tomamos con sacabocados tejido de zonas que no tienen contacto con la
articulacin y luego insertamos donde se necesita, por ejemplo en la rotula

Aloinjertos de cadver

Implante de condrocitos: en una artroscopia previa se saca cartlago, que se multiplica en el

laboratorio mediante una alfombrilla de colgeno, y despus se implantan. Cuesta slo 12.000
euros!

Implante de factores de crecimiento plaquetarios del propio paciente.

Imagen de patela alta incluso no llega a tocar la lnea de Blumensaat- la de la imagen.