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GINECOLOGIA E OBSTETRICIA DA
MATERNIDADE CARMELA DUTRA
MANUAL DE ROTINAS DE
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA DA
MATERNIDADE CARMELA DUTRA
2a edicao
Florianopolis - SC, 2008
Ficha Catalogr
afica elaborada pela bibliotecaria
Vera Ingrid Hobold Sovernigo
Saab Neto, Jorge Abi
Manual de rotinas de ginecologia e obstetrcia da
Maternidade Carmela Dutra. - Florianopolis: Centro de
Estudos Dr Jose de Patta/ MCD, 2008.
445 p
aginas.
ISBN
1. Obstetrcia 2. Ginecologia I. Silveira, Sheila Koettker
II. Vitorello, Dorival Antonio III. Ttulo
CDD-618.1
Sum
ario
1 Atendimento ao pr
e-natal
2 Abortamento
13
2.1 Ameaca de abortamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2 Abortamento inevit
avel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3 Abortamento incompleto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.4 Abortamento completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.5 Abortamento retido/
obito embrionario ou fetal/ gestacao anembrionada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.6 Abortamento infectado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.7 Aborto de repetic
ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3 Gesta
c
ao ect
opica
21
4 Doen
ca trofobl
astica gestacional
25
4.1 Mola hidatiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4.2 Tumores trofobl
asticos gestacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5 Hiper
emese gravdica
31
6 Hipertens
ao arterial na gravidez
6.1 Hipertens
ao cr
onica . . . . . .
6.2 Pre-ecl
ampsia . . . . . . . . . .
6.3 Ecl
ampsia . . . . . . . . . . . .
6.4 Sndrome HELLP . . . . . . . .
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33
34
36
40
41
7 Diabetes mellitus
7.1 Diabetes mellitus gestacional
7.2 Diabetes mellitus tipo I . . .
7.3 Diabetes mellitus tipo II . . .
7.4 Cetoacidose diabetica . . . .
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43
44
46
47
47
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49
53
ii
10 Gesta
c
ao prolongada
57
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61
61
62
64
64
64
12 Gesta
c
ao gemelar
65
13 Doen
ca hemoltica perinatal
73
79
15 Trombofilias
15.1 Resistencia `
a protena C ativada . . .
15.2 Deficiencia de protena S . . . . . . . .
15.3 Hiperprotrombinemia . . . . . . . . .
15.4 Hiperhomocisteinemia . . . . . . . . .
15.5 Deficiencia de antitrombina III . . . .
15.6 Sndrome do anticorpo anti-fosfolpides
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83
83
84
84
84
84
85
16 Infec
c
ao do trato urin
ario
87
16.1 Bacteri
uria assintomatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
16.2 Cistite aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
16.3 Pielonefrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
17 Infec
c
oes na gesta
c
ao
17.1 Sfilis . . . . . . . . . . . .
17.2 Toxoplasmose . . . . . . .
17.3 Rubeola . . . . . . . . . .
17.4 Hepatite B . . . . . . . .
17.5 Citomegalovrus . . . . . .
17.6 Varicela e herpes zoster .
17.7 Parvovrus . . . . . . . . .
17.8 Listeriose . . . . . . . . .
17.9 Herpes simples . . . . . .
17.10Estreptococo hemoltico
17.11Clamdia . . . . . . . . . .
17.12Gonorreia . . . . . . . . .
17.13Condiloma acuminado . .
17.14Vulvovaginites . . . . . . .
18 HIV na gesta
c
ao
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104
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105
106
106
106
107
iii
19 Problemas clnicos na gravidez
19.1 Cardiopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2 Pneumopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.1 Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2.2 Pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.3 Neuropatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.3.1 Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.3.2 Acidente vascular encefalico . . . . . . . .
19.3.3 Miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . .
19.4 Doencas hep
aticas e gastrointestinais . . . . . . .
19.4.1 Doencas hep
aticas . . . . . . . . . . . . .
19.4.2 Doencas inflamat
orias intestinais . . . . .
19.4.3 Gestac
ao p
os gastroplastia . . . . . . . . .
19.5 Insuficiencia renal . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.5.1 Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . .
19.5.2 Insuficiencia renal cronica . . . . . . . . .
19.6 Tireoidopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.6.1 Hipotireoidismo . . . . . . . . . . . . . . .
19.6.2 Hipertireoidismo . . . . . . . . . . . . . .
19.7 L
upus eritematoso sistemico . . . . . . . . . . . .
19.8 Anemia e trombocitopenia . . . . . . . . . . . . .
19.8.1 Anemia ferropriva . . . . . . . . . . . . .
19.8.2 Anemia megalobl
astica . . . . . . . . . . .
19.8.3 Talassemias . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.8.4 Anemia falciforme . . . . . . . . . . . . .
19.8.5 Trombocitopenia . . . . . . . . . . . . . .
19.9 Eventos tromboemb
olicos . . . . . . . . . . . . .
19.10Doencas dermatol
ogicas . . . . . . . . . . . . . .
19.10.1 Herpes gestacional . . . . . . . . . . . . .
19.10.2 P
apulas e placas urticarianas pruriginosas
19.10.3 Impetigo herpetiforme . . . . . . . . . . .
19.10.4 Prurigo gestacional . . . . . . . . . . . . .
19.10.5 Dermatite papulosa da gravidez . . . . . .
19.10.6 Prurido gravdico . . . . . . . . . . . . . .
19.11Ginecopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.11.1 C
ancer de mama . . . . . . . . . . . . . .
19.11.2 C
ancer de colo uterino . . . . . . . . . . .
19.11.3 Miomatose . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.11.4 Tumores anexiais . . . . . . . . . . . . . .
19.11.5 Malformac
oes uterinas . . . . . . . . . . .
19.11.6 Gestac
ao com DIU . . . . . . . . . . . . .
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133
134
134
134
134
iv
20 Avalia
c
ao da vitalidade fetal
20.1 Cardiotocografia . . . . . . . . . .
20.2 Perfil biofsico fetal . . . . . . . . .
20.3 Avaliac
ao do lquido amniotico . .
20.3.1 Oligo
amnio . . . . . . . . .
20.3.2 Polidramnio . . . . . . . . .
20.4 Dopplervelocimetria . . . . . . . .
20.4.1 Circulacao u
tero-placentaria
20.4.2 Circulacao fetoplacentaria .
20.4.3 Circulacao fetal . . . . . . .
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22 Assist
encia ao trabalho de parto e parto
163
22.1 Assistencia ao trabalho de parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
22.2 Assistencia ao parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
23 Intercorr
encias no trabalho de parto e parto
23.1 Dist
ocia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.2 Intercorrencias no trabalho de parto . . . . . . . . .
23.3 Intercorrencias no parto . . . . . . . . . . . . . . . .
23.3.1 Dist
ocia de ombro . . . . . . . . . . . . . . .
23.3.2 Assistencia ao parto em apresentacao pelvica
23.4 Sofrimento fetal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.5 Mec
onio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.6 Paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.7 Corioamnionite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.8 Obito
fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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177
177
179
181
181
187
191
194
194
196
197
v
24 Parto instrumentalizado e cesariana
199
24.1 Parto instrumentalizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
24.2 Cesariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
25 Analgesia e anestesia em obstetrcia
207
25.1 Analgesia para o parto vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
25.2 Anestesia para cesariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
26 Puerp
erio normal
211
Amamentac
ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
27 Puerp
erio patol
ogico
27.1 Desordens hemorr
agicas . . . . . . . .
27.1.1 Retenc
ao placent
aria . . . . . .
27.1.2 Hipotonia uterina . . . . . . .
27.1.3 Lacerac
ao de trajeto do parto .
27.1.4 Invers
ao uterina . . . . . . . .
27.1.5 Hematoma de incisao cir
urgica
27.2 Desordens infecciosas . . . . . . . . . .
27.2.1 Infecc
ao de parede . . . . . . .
27.2.2 Infecc
ao de episiotomia . . . .
27.2.3 Endometrite . . . . . . . . . .
27.2.4 Tromboflebite pelvica . . . . .
27.3 Dist
urbios da amamentacao . . . . . .
27.3.1 Mamilos invertidos . . . . . . .
27.3.2 Ingurgitamento mamario . . .
27.3.3 Fissuras mamilares . . . . . . .
27.3.4 Succ
ao deficiente . . . . . . . .
27.3.5 Ictercia . . . . . . . . . . . . .
27.3.6 Galactocele . . . . . . . . . . .
27.3.7 Mastite puerperal . . . . . . .
27.3.8 Abcesso mam
ario . . . . . . . .
27.4 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28 Emerg
encias clnicas em obstetrcia
28.1 Parada cardiorespirat
oria . . . . . . .
28.2 Embolia de lquido amni
otico . . . . .
28.3 Choque anafil
atico . . . . . . . . . . .
28.4 Choque hemorr
agico . . . . . . . . . .
28.5 Coagulac
ao intra-vascular disseminada
28.6 Sepse e choque septico . . . . . . . . .
28.7 Fgado gorduroso da gravidez . . . . .
28.8 Trauma na gestac
ao . . . . . . . . . .
28.9 Abdome agudo na gestac
ao . . . . . .
29 Drogas na gravidez
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239
239
240
241
vi
30 Consulta ginecol
ogica
247
31 Controle neuroend
ocrino do ciclo menstrual
251
32 Vulvovaginites
255
32.1 Vaginose bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
32.2 Tricomonase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
32.3 Vulvovaginite f
ungica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
33 Doen
cas sexualmente transmissveis
33.1 Gonorrreia . . . . . . . . . . . . . . .
33.2 Clamdia . . . . . . . . . . . . . . . .
33.3 Micoplasma . . . . . . . . . . . . . .
33.4 Sfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33.5 Herpes . . . . . . . . . . . . . . . . .
33.6 Cancro mole . . . . . . . . . . . . . .
33.7 Linfogranuloma venereo . . . . . . .
33.8 Donovanose . . . . . . . . . . . . . .
33.9 Condiloma . . . . . . . . . . . . . . .
33.10Molusco contagioso . . . . . . . . . .
33.11Pediculose pubiana . . . . . . . . . .
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263
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264
264
265
34 Doen
ca inflamat
oria p
elvica
267
35 Sndrome pr
e-menstrual
273
275
37 Ginecologia infanto-puberal
37.1 Maturac
ao sexual . . . . . . . . . . .
37.2 Alterac
oes mamarias mais comuns .
37.3 Dist
urbio menstrual na adolescencia
37.4 Amenorreia . . . . . . . . . . . . . .
37.5 Retardo puberal . . . . . . . . . . .
37.6 Hemorragia uterina disfuncional . . .
37.7 Infecc
ao genital na infancia . . . . .
37.8 Infecc
oes genitais na adolescencia . .
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288
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291
296
38 Sndromes hiperandrog
enicas
305
39 Sndromes hiperprolactin
emicas
309
40 Anovula
c
ao de origem central
313
41 Anovula
c
ao hiperandrog
enica
317
42 Climat
erio
319
vii
43 Planejamento familiar
43.1 Planejamento familiar natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.1 Sexo sem penetracao vaginal . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.2 Coito interrompido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.3 Tabela ou Ogino-Knaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.4 Metodo da temperatura basal . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.5 Metodo do muco cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.6 Metodo sintotermico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.1.7 Metodo da amenorreia lactacional . . . . . . . . . . . . .
43.2 Metodos de barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.2.1 Condom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.2.2 Diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.3 Contraceptivos hormonais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.3.1 Anticoncepcionais orais combinados . . . . . . . . . . . .
43.3.2 Anticoncepcionais hormonais injetaveis . . . . . . . . . .
43.3.3 Anticoncepcionais orais somente com Progesterona . . . .
43.3.4 Contracepc
ao hormonal combinada transdermica semanal
43.3.5 Contracepc
ao com aneis vaginais . . . . . . . . . . . . . .
43.3.6 Contracepc
ao de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.4 Anticoncepc
ao com DIU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43.5 Anticoncepc
ao com sistema intra-uterino . . . . . . . . . . . . . .
43.6 Contracepc
ao com implante sub-dermico . . . . . . . . . . . . . .
43.7 Esterilizac
ao humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
323
323
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332
44 Endometriose
335
45 Dor p
elvica
337
46 Infertilidade conjugal
339
343
48 Incontin
encia urin
aria
351
49 Pr
e e p
os operat
orio em cirurgia ginecol
ogica
357
49.1 Avaliac
ao do ponto de vista clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
49.2 Avaliac
ao do ponto de vista do ginecologista . . . . . . . . . . . . 364
50 Cirurgia ginecol
ogica
50.1 Incontinencia urin
aria
50.2 Distopias genitais . . .
50.3 Fstulas genitais . . .
50.4 Neoplasias Benignas .
50.4.1 Vulva . . . . .
50.4.2 Vagina . . . . .
50.4.3 Colo uterino .
50.4.4 Corpo uterino .
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viii
50.4.5 Ov
ario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
51 Videolaparoscopia
375
52 Video-histeroscopia
381
52.1 Histeroscopia diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
52.2 Histeroscopia cir
urgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
53 Patologia mam
aria benigna
53.1 Mastalgia . . . . . . . . . . . . . . .
53.2 N
odulo de mama . . . . . . . . . . .
53.3 Derrame papilar . . . . . . . . . . .
53.4 Mastite . . . . . . . . . . . . . . . .
53.4.1 Mastite aguda nao puerperal
53.4.2 Abcesso sub-areolar cronico .
53.4.3 Eczema areolar . . . . . . . .
53.4.4 Ectasia ductal . . . . . . . .
53.4.5 Necrose gordurosa . . . . . .
53.4.6 Doenca de Mondor . . . . . .
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54 C
ancer de mama
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389
390
391
391
391
392
392
392
392
393
55 Patologia cervical
55.1 Patologia do colo uterino . . . . . . . . . . . . . . .
55.1.1 Colpocitologia oncotica . . . . . . . . . . . .
55.1.2 Colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55.1.3 Captura hbrida . . . . . . . . . . . . . . . .
55.1.4 Manejo dos exames colpocitologicos alterados
55.1.5 Manejo dos achados histologicos . . . . . . .
55.2 Patologia de vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55.3 Patologia de vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Colaboradores
ix
Captulo 1
Atendimento ao pr
e-natal
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
O acompanhamento do pre-natal visa rastrear os fatores de risco e diagnosticar e tratar as intercorrencias da gestacao visando amenizar as complicacoes
maternas e fetais e permitir o nascimento de uma crianca saudavel, quando
possvel. Deve ter incio t
ao logo tenha sido confirmada a gestacao e so deve ser
encerrado com o nascimento do concepto.
Cuidados pr
e-concepcionais
Sao t
ao importantes quanto os cuidados durante a gestacao pois quando da
primeira consulta do pre-natal a maior parte da organogenese ja ocorreu:
Uso de Acido
F
olico na dose de 0,4 a 0,8 mg/dia. Deve ser iniciado pelo
menos 30 dias antes da concepc
ao e mantido nos tres primeiros meses de gestacao
para diminuir o risco de defeitos de tubo neural. Em caso de gestacao anterior
com concepto afetado, diabeticas e epilepticas, aumentar a dose para 4 mg/dia.
Peso materno adequado. Gestantes desnutridas tem maior risco de crescimento intra-uterino restrito e de parto prematuro enquanto que gestantes obesas tem maior risco de apresentar macrossomia fetal, diabetes mellitus gestacional, pre-ecl
ampsia, fen
omenos tromboembolicos, parto cesareo, dificuldades
anestesicas e complicac
oes p
os operatorias da parede abdominal em caso de
cesariana.
Estabilizac
ao de doencas cr
onicas que interferem com a evolucao normal
da gestac
ao tais como diabetes mellitus, hipertensao, l
upus, cardiopatias, fenilceton
uria e insuficiencia renal.
Troca ou suspens
ao, quando possvel, de medicamentos teratogenicos ou
que interferem com o crescimento e desenvolvimento fetal, especialmente hi1
Primeira consulta
Deve ser realizada preferencialmente no primeiro trimestre.
A confirmac
ao de gestacao inicial e feita pela dosagem do -hCG. O -hCG
plasm
atico e detect
avel apos 9 dias da fecundacao (antes do atraso menstrual),
apresenta pico de 50.000 a 100.000 mUI/ml por volta da 10a semana de gestacao
com queda progressiva dos valores e elevacao discreta por volta da 34a semana.
O teste imunol
ogico (TIG) torna-se positivo apos 4 a 7 dias de atraso menstrual.
Realizar anamnese completa com enfase `a idade, profissao, antecedentes obstetricos (paridade, via de parto, intervalo interpartal, antecedentes de
parto prematuro, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), pre-eclampsia, diabetes mellitus gestacional, sangramento puerperal, perdas fetais) e ginecologicos,
doencas previas, antecedentes familiares, evolucao da gestacao atual e aceitacao
da gestac
ao.
Realizar exame fsico completo, incluindo coleta da colpocitologia oncotica,
quando necess
aria, e exame das mamas. Avaliar peso, pressao arterial (PA), medida da altura de fundo uterina (AFU) em centmetro e ausculta dos batimentos
cardiofetais (BCF) com detector fetal apos 12 a 14 semanas. Importante observar a presenca de sopros ou arritmia cardaca, edema, varizes de membros
inferiores e vulva, coloracao das mucosas, corrimento, malformacoes osseas.
A gestante deve ser pesada sem casaco e sem sapato.
A PA deve ser avaliada com a gestante sentada, com braco ao nvel do
corac
ao, ap
os pelo menos 5 minutos de repouso. Considerar pressao arterial
sist
olica o primeiro som de Korotkoff e pressao arterial diastolica, o quinto.
Para medida da AFU, a gestante deve estar com a bexiga vazia. Colocar um
extremo da fita metrica sobre a borda superior da snfise p
ubica e e a outra no
fundo uterino fixando a fita entre os dedos medio e indicador.
Calcular a idade gestacional (IG) e data provavel do parto a partir da
data da u
ltima menstruacao (DUM), se confiavel. Algumas mulheres apresentam pequeno sangramento no momento da nidacao (coincide com o perodo
Atendimento ao pre-natal
menstrual) e fluxo menstrual escasso nos primeiros meses de gestacao ate o preenchimento completo da cavidade uterina pelo saco gestacional, dificultando a
datac
ao correta da gestac
ao.
Preencher o cart
ao de pre-natal.
Solicitar exames laboratoriais e ultra-sonografia (USG).
Orientac
oes gerais incluindo cuidados com a mama, dieta e as principais
alterac
oes maternas da gestac
ao.
Consultas subseq
uentes
preconizado a realizac
E
ao de pelo menos 6 consultas. As consultas devem
ser realizadas a cada 30 dias ate a 32a semana, quinzenalmente entre 32 e 36
semanas e semanalmente ate o nascimento nas gestantes de baixo risco. Nas
gestac
oes de alto risco, a freq
uencia das consultas dependera da patologia de
base. Pela CLT, toda gestante tem dispensa do horario de trabalho pelo tempo
necess
ario para a realizac
ao de, no mnimo, 6 consultas medicas e demais exames
complementares (Lei no 9.799, de 26.5.1999).
Avaliar as queixas da gestante.
Calcular IG pela DUM e confirmar com USG.
Avaliar peso, PA, medida da AFU, ausculta do BCF, presenca de edema.
Espera-se um aumento de 8 a 15 Kg se gestacao u
nica e aproximadamente 18
Kg se gestac
ao m
ultipla, sendo menor em gestantes obesas e maior em gestantes
com baixo peso e adolescentes. Considerado normal um aumento de 1 a 2,5 Kg
em todo o primeiro trimestre e de 300 a 400 g/semana nos demais. O ganho
de peso deve ser colocado em gr
afico de porcentagem de peso ideal em relacao
considerada normal quando a porcentagem estiver na
a altura (fig. 1.1). E
faixa B, baixo peso na faixa A e sobrepeso na C. Pacientes de baixo peso ou
sobrepeso devem ser melhor orientadas para que seu peso tenda a acompanhar a
faixa de peso normal. Gestantes obesas, desnutridas ou com ganho inadequado
de peso devem ser encaminhadas para a nutricionista. Estas u
ltimas estao mais
propensas a terem complicac
oes na gestacao, semelhante `as desnutridas e obesas.
Com IG de 14 semanas, o u
tero e palpavel um pouco acima da snfise p
ubica.
Com 16 semanas, o u
tero se encontra entre a snfise p
ubica e a cicatriz umbilical
e, com 20 semanas, alcanca a cicatriz umbilical. A partir da segunda metade
da gestac
ao, espera-se um aumento de aproximadamente 1 cm/semana. Entre
18 e 32 semanas a AFU em centmetros e igual `a IG em semanas. Quando
ocorre a insinuac
ao, h
a uma diminuicao de 2 a 3 cm na medida da AFU, principalmente em primigestas. A AFU deve ser medida preferencialmente pelo
mesmo examinador e registrada em grafico proprio (fig. 1.2). Quando a curva
mantiver-se acima do percentil 90 ou abaixo do 10, descartar erro da IG. Se houver inclinac
ao acentuada e mantida, pensar em polidramnio, gestacao m
ultipla,
gestac
ao molar e macrossomia e, se inclinacao abaixo do esperado, pensar em
CIUR, oligo
amnio e situac
ao transversa.
Solicitar exames quando necessario.
Figura 1.1: Gr
afico de porcentagem de peso ideal em relacao a altura.
Orientac
oes gerais incluindo informacoes sobre o trabalho de parto e parto,
vacinac
ao antitet
anica e aleitamento.
Exames
Exames laboratoriais
Hemograma: solicitar a cada trimestre.
Tipagem sangunea: solicitar na primeira consulta de pre natal. Se Rh
(-) e variante Du (-), solicitar Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente ap
os a 18a semana. Se Coombs (+), seguir a rotina de Isoimunizacao Rh
(captulo 13).
Glicemia: solicitar no primeiro trimestre. Normal ate 100 mg/dl. Se
alterado, seguir rotina de Diabetes Mellitus (captulo 7).
Teste de toler
ancia oral a glicose com 50 g de dextrose (TTOG
50 g): solicitar entre 24 e 28 semanas. Considerado normal ate 140 mg/dl. Se
alterado, seguir rotina de Diabetes Mellitus.
VDRL: deve ser feito, no mnimo, no primeiro trimestre e repetido por
volta de 30 a 32 semanas. Se (+), seguir rotina de Infeccoes na Gestacao
(captulo 17).
HBsAg: solicitar no terceiro trimestre. Caso (+), orientar praticas de
sexo seguro e necessidade de testar o parceiro.
Anti HIV 1 e 2: deve ser solicitado a toda gestante na primeira consulta
Atendimento ao pre-natal
Figura 1.2: Gr
afico de AFU em relacao `a idade gestacional.
Exames de ultra-sonografia
Nas gestantes de baixo risco, se possvel, solicitar duas ultra-sonografias.
Primeiro trimestre: realizar preferencialmente entre 11 a 14 semanas, epoca
que permite alem da avaliac
ao da IG e n
umero de fetos e de placentas, rastrear
aneuploidias atraves da medida da translucencia nucal, presenca de osso nasal
e doppler de ducto venoso.
Segundo trimestre: realizar por de volta de 20 a 24 semanas para avaliacao
basica da morfologia fetal e medida do colo uterino em gestantes de risco para
trabalho de parto prematuro (USG preferencial caso haja dificuldade de realizacao de mais de um exame). A USG morfologica fica reservada para os casos
de malformac
ao observada no USG convencional, uso de drogas teratogenicas,
infecc
oes maternas, doencas maternas que aumentam o risco de malformacao
fetal (ex: DM, l
upus,...) e recem-natos anteriores com malformacoes.
Dopplervelocimetria: deve ser realizada com as ultra-sonografias.
Outros exames de USG s
o devem ser solicitados em caso de anormalidades
diagnosticadas durante o pre-natal ou em gestantes do grupo de alto risco.
Outros m
etodos de imagem e exames laboratoriais
S
o devem solicitados em casos selecionados:
Outras sorologias (toxoplasmose, citomegalovrus, herpes, parvovrus
B19, hepatite C e HTLV): solicitar apenas nos casos de malformacao fetal,
hidropsia n
ao imune, suspeita de infeccao materna e gestantes portadoras do
HIV.
TSH: solicitar somente nas gestantes de risco para tireoidopatia.
Ecocardiograma fetal: deve ser realizado entre 22 e 26 semanas de
gestac
ao nos casos de doencas maternas associadas `a malformacao cardaca fetal (diabetes mellitus, cardiopatia cianotica, l
upus, fenilceton
uria), translucencia
nucal alterada ou USG com coracao anormal, uso de drogas ou medicacoes teratogenicas (principalmente alcool, Ltio e anticonvulsivantes), uso de antiinflamat
orios e de vasoconstrictores, infeccoes congenitas, exposicao `a radiacao,
hist
oria familiar ou filho anterior com cardiopatia, arritmia cardaca fetal, hidropsia n
ao imune, gestacao gemelar monocorionica e presenca de outras malformac
oes fetais.
hCG e protena plasm
atica A associada `
a gesta
c
ao (PAPP-A):
devem ser oferecidos entre 11 e 13 semanas e 6 dias para quantificar o risco de
aneuploidia em pacientes de risco. Nas trissomias do 21, os nveis de -hCG
est
ao aumentados em 2 vezes e os de PAPP-A diminudos em 2 vezes e meia
em comparac
ao com as gestacoes normais. Nas triploidias e nas trissomias dos
cromossomos 13 e 18, ambos estao diminudos. Quando estes exames estao
alterados e o cari
otipo fetal e normal, o risco de intercorrencias na gestacao esta
aumentado por m
a adaptacao placentaria. Estes exames nao sao pagos pelo
SUS.
Quando o risco de aneuploidia calculado a partir destes exames, juntamente
com a idade materna e com a USG transvaginal para medida da translucencia
nucal e avaliac
ao da presenca do osso nasal, for inferior `a 1:200, oferecer cariotipo
fetal.
Radiografia: a radiacao ionizante em dose acima de 2 rad pode aumentar a taxa de c
ancer infantil (leucemia) e, acima de 5 rad, a de abortamento
(quando utilizado entre 2 e 8 semanas de gestacao), CIUR e malformacoes (principalmente microcefalia se entre 8 e 15 semanas). Doses elevadas no perodo
pre-implantac
ao s
ao geralmente letais. No entanto, a maioria dos exames radiol
ogicos rotineiros nao atingem este nvel de radiacao. Apesar disto, e recomend
avel o uso de avental de Chumbo para diminuir a exposicao do feto.
Tomografia computadorizada (TC): quando o feto nao esta sob a
fonte de raio X (TC de abdome), a taxa de radiacao e geralmente inferior a
5 rad, principalmente se for TC helicoidal. No entanto, tentar substituir pela
resson
ancia magnetica sempre que possvel. Nao ha contra indicacao para o uso
de contraste.
Resson
ancia magn
etica: sem contra indicacao na gestacao (evitar no
primeiro trimestre) se nao for usado contraste.
Cintilografia: contra-indicado uso de Iodo e Galio.
Atendimento ao pre-natal
Cuidados gerais
Dieta: a nutric
ao correta e essencial para que a gestacao se desenvolva
de modo satisfat
orio, tanto para a mae como para seu filho, proporcionando
o crescimento e desenvolvimento adequado do feto e do recem nato atraves da
amamentac
ao. O requerimento b
asico das mulheres e de 1.800 a 2.200 Kcal/dia
(25 a 35 Kcal/peso ideal). As gestantes requerem um acrescimo de 300 a 500
Kcal/ dia dependendo do peso e da atividade fsica. De modo geral, recomendar
ingest
ao de carnes e frutos do mar, ovos, mi
udos, frutas, verduras, graos, queijo
e gelatina e reduzir massas, arroz, refrigerantes, doces, chocolates e sorvetes,
paes e embutidos. Para evitar hipoglicemia, orientar ingestao freq
uente de alimentos, em pequenas quantidades, a cada 3 horas. Quanto aos adocantes, evitar
Sacarina, Ciclamato (categoria C) e dar preferencia para Aspartame (categoria
B). A Estevia n
ao foi liberada pelo FDA.
Todos os nutrientes, com excecao do ferro, sao adequadamente supridos com
uma dieta balanceada sendo necessaria a suplementacao diaria de 30 mg de Ferro
Elementar a partir da metade da gestacao. A suplementacao de vitaminas e
necess
aria em alguns casos: gestante com habitos alimentares inadequados e/ou
alimentac
ao pouco variada, vegetarianas, intolerancia / alergia a determinados
alimentos, baixo peso ou ganho de peso insuficiente na gestacao, adolescente,
gestac
ao m
ultipla, portadora de doenca cronica e recem nato previo com baixo
peso.
Exerccio fsico: deve ser encorajado desde que nao seja extenuante para
melhorar o condicionamento cardiovascular e pulmonar, diminuir o ganho de
peso, atenuar as dores osteomusculares da gestacao e corrigir a postura. Esta
proscrito em alguns casos tais como: cardiopatias, aborto de repeticao, incompetencia istmo cervical, partos prematuros previos, placenta previa, amniorrexe,
gestac
ao m
ultipla, sangramento do segundo e terceiro trimestres, pre-eclampsia
e CIUR. Nas gestantes sedent
arias, recomenda-se exerccios aerobicos regulares
(3 vezes por semana) como caminhadas de 15 a 30 minutos e hidroginastica
mantendo a freq
uencia cardaca materna abaixo de 140 bpm e temperatura axilar abaixo de 38o C. Nas atletas, recomenda-se diminuir o ritmo de exerccio para
evitar a exaust
ao materna. Evitar esportes de equipe pelos riscos de trauma abdominal e exerccios anaer
obios, em posicao supina ou de pe por longos perodos.
Cuidados com as mamas: sao de extrema importancia no pre-natal para
propiciar a amamentac
ao. Recomenda-se a friccao da areola e dos mamilos, com
toalha ou esponja vegetal e exposicao ao sol para tornar a pele mais resistente
e prevenir as fissuras mamilares. Exerccios de tracao do mamilo ajudam na
formac
ao deste, principalmente se os mamilos forem semiprotusos ou pseudoinvertidos. Nos casos de mamilos invertidos, a tracao da areola com 2 dedos
puxados em direc
ao oposta pode ser u
til em alguns casos (fig. 1.3).
Orientar que a gestante se deite em dec
ubito lateral a partir da segunda
metade da gestac
ao para evitar a sndrome da hipotensao supina (lipotmia,
hipotens
ao e bradicardia fetal) pela compressao aortocava.
Movimentos fetais: s
ao percebidos a partir de 16 a 18 semanas de
gestac
ao nas multigestas e 18 a 20 semanas nas primigestas. A partir da se-
gunda metade da gestacao, a percepcao pela gestante de pelo menos 3 movimentos fetais no perodo de 30 a 60 minutos, em dec
ubito lateral esquerdo e
preferencialmente apos as refeicoes (manha, tarde e noite), e considerada normal. Lembrar que o feto pode permanecer por algumas horas sem se movimentar
durante seu sono.
Cuidados com a pele e f
aneros: em grande n
umero de gestantes, ocorre
uma hiperpigmentac
ao da face (cloasma), axilas, mamilos e areolas, genitais e
linha alba. Recomenda-se uso de protetores solares para diminuir a intensidade
rosa mosqueta. Ap
os o parto, pode-se usar Acido
Retinoico topico.
Pode ocorrer hirsutismo discreto e alteracoes ungueais durante a gestacao e
alopecia fisiol
ogica no puerperio.
Vacina antitet
anica (geralmente vacina dupla tipo adulto): em gestantes
n
ao vacinadas, prescrever esquema completo de 3 doses com intervalo de 1 a 2
meses entre cada dose. Se imunizada ha mais de 5 anos, prescrever uma dose
reforco por volta do 6o mes de gestacao. Se esquema incompleto, completar as
doses restantes.
Higiene bucal: a gestante tem propensao ao aparecimento de doencas
periodontais e de c
aries devendo ser encaminhada para consulta odontologica.
Rela
c
ao sexual: so deve ser evitada temporariamente nos casos de
ameaca de aborto e trabalho de parto prematuro e, ate o termino da gestacao,
nos casos de incompetencia istmo cervical, amniorrexe e placenta previa. Orientar a pr
atica de sexo seguro para prevencao de DST.
Preven
c
ao de toxoplasmose: nas gestantes susceptveis, orientar a gestante a evitar a ingestao de carne crua ou mal cozida e leite ou derivados nao
pasteurizados; descascar ou lavar exaustivamente frutas e verduras; usar luvas
para jardinagem e para manuseio de recipientes de gatos; usar luvas ou lavar as
m
aos ap
os manipular carne crua, frutas e verduras ou materiais contaminados
por fezes de gato; alimentar os gatos com carne bem cozida ou racao e mante-los
dentro de casa.
Atendimento ao pre-natal
Est
etica e vestu
ario: orientar uso de roupas largas e sapatos comodos,
preferencialmente com salto baixo. As tinturas de cabelo devem ser evitadas no
primeiro trimestre, principalmente se contiver amonia.
Viagens: maior risco de trombose pela imobilizacao prolongada. Orientar
uso de meia el
astica e movimentacao periodica dos membros inferiores.
Orientar uso de cinto de seguranca de 3 pontas (a faixa horizontal deve
passar abaixo do abdome e a diagonal entre as mamas, acima do u
tero). Desaconselh
avel andar de moto.
10
Vacinas
Tetano, difteria, influenza com vrus inativo, hepatite A e B: sem contraindicac
ao.
Raiva, pneumococo, meningococo: vrus inativo; pode ser utilizado em
situac
oes especiais.
Sarampo, rubeola, caxumba, varicela: vrus vivo atenuado; contra-indicadas.
Atendimento ao pre-natal
11
Gestac
ao de alto risco
V
arias condic
oes interferem na evolucao normal da gestacao ou aumentam o
risco de complicac
oes:
Caractersticas s
ocio-demogr
aficas: adolescentes ou idade acima de
35 anos, desnutridas ou com peso abaixo de 45 Kg e obesas, altura abaixo
de 1,45 m, baixas condic
oes s
ocio-economicas, situacao conjugal insegura /
violencia domestica, exposic
ao a agentes qumicos, fsicos ou biologicos nocivos, dependencia de drogas lcitas ou ilcitas, sedentarismo ou esforco fsico
excessivo.
Doen
cas pr
evias: grande n
umero de doencas podem interferir na evolucao
da gestac
ao e/ou parto ou sofrerem repercussoes da mesma: hipertensao, cardiopatias, nefropatias, endocrinopatias, pneumopatias, hemopatias, epilepsia,
doencas infecciosas e auto-imunes, HIV, cirurgias ginecologicas, dist
urbios psiquiatricos, alterac
oes esqueleticas, varizes importantes/ eventos tromboembolicos
previos.
Antecedentes obst
etricos: infertilidade, nuliparidade ou multiparidade,
intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos, aborto habitual,
CIUR ou macrossomia, parto pre-termo, malformacao fetal, obito perinatal,
pre-ecl
ampsia, diabetes mellitus gestacional, sndromes hemorragicas antenatal
ou pos-natal.
Intercorr
encias na gesta
c
ao atual: ganho ponderal inadequado, desvio do crescimento uterino, poli ou oligoamnio, amniorrexe prematura, CIUR,
pre-ecl
ampsia, diabetes mellitus gestacional, gestacao m
ultipla, isoimunizacao
Rh, hemorragia na gestac
ao, infeccoes, trabalho de parto prematuro, gestacao
prolongada, malformac
ao fetal, incompetencia istmo cervical.
No entanto, apenas algumas destas condicoes devem encaminhadas ao prenatal de alto risco:
- Doencas previas a gestac
ao.
- Isoimunizac
ao Rh na gestacao atual ou em gestacao previa, trombofilia,
abortos tardios com suspeita de incompetencia istmo-cervical.
- Intercorrencias na gestac
ao atual: poli ou oligoamnio, CIUR, malformacao
fetal, pre-ecl
ampsia, diabetes mellitus gestacional, gestacao m
ultipla, placenta
previa (ap
os 28 semanas), toxoplasmose adquirida na gestacao, HIV.
12
Captulo 2
Abortamento
Jorge Abi Saab Neto, Ricardo Nascimento
e Sheila Koettker Silveira
Abortamento e a expuls
ao do concepto antes de 22 semanas de gestacao ou
com menos de 500 g. Ocorre em 15% das gestacoes diagnosticadas, e em 45%
dos conceptos implantados. A sua incidencia aumenta com a idade materna e
historia previa de aborto. Em aproximadamente 50% dos casos de sangramento
no incio da gestac
ao, n
ao h
a repercussoes e esta evolui normalmente mesmo na
presenca de descolamento placent
ario `a ultra-sonografia (USG), principalmente
se os batimentos cardiofetais (BCF) ja foram observados. A presenca de colica
geralmente indica mau progn
ostico.
Pode ser precoce, quando ocorre ate 12 semanas, ou tardio, apos 12 semanas.
O aborto precoce, que corresponde a 80% dos casos, deve-se a malformacao fetal
severa ou alterac
oes geneticas ou cromossomicas, insuficiencia de corpo l
uteo e
fatores imunol
ogicos; e o tardio, deve-se a trombofilias, incompetencia istmocervical, malformac
oes uterinas e miomas. Pode ser recorrente.
2.1
Amea
ca de abortamento
O quadro clnico caracteriza-se por sangramento vaginal discreto e intermitente com ou sem c
olica em hipogastrio. Ao toque, o volume uterino e compatvel com a idade gestacional (IG) estimada, o colo uterino encontra-se fechado, os anexos s
ao normais, sem dor ao exame. O exame especular deve ser
realizado para afastar outras causas de sangramento de origem obstetrica e ginecologica tais como sangramento da nidacao, trauma pos coito, vaginites, polipos,
cervicite, c
ancer de colo uterino. O sangramento vem do orifcio cervical interno
e nao apresenta odor fetido.
13
14
2.2
Abortamento inevit
avel ou em curso
(trabalho de abortamento)
Presenca de c
olicas intensas em hipogastrio e sangramento vaginal volumoso,
com co
agulos. No toque vaginal, o orifcio cervical interno encontra-se dilatado.
O volume uterino e geralmente compatvel com a idade gestacional estimada.
Conduta: internar no Anexo. Aguardar 8 horas de jejum para curetagem
uterina salvo nos casos de sangramento importante e/ou sinais de hipovolemia
quando o procedimento devera ser realizado prontamente. Manter acesso venoso
calibroso. Em gestacoes acima de 12 semanas, pode-se prescrever 20 U de
Ocitocina em SF 0,9%, 40 gts/min, para ajudar a contrair o u
tero, diminuir o
sangramento e facilitar a curetagem.
2.3
Abortamento incompleto
a expuls
E
ao parcial do tecido fetal e placentario. A gestante pode relatar
eliminac
ao de material ovular. O sangramento vaginal persiste em quantidade
variada assim como as colicas uterinas. O colo uterino encontra-se pervio e o
u
tero permanece aumentado, mas com volume menor do que o esperado para a
idade gestacional estimada.
Conduta: na tentativa de se evitar a curetagem, em casos selecionados com
a paciente hemodinamicamente estavel e com sangramento discreto, pode-se
adotar uma conduta expectante. O aborto completo ocorrera apos alguns dias
em 40% a 80% dos casos. No entanto, o spotting prolongado (ate 45 dias) pode
ser intoler
avel para muitas mulheres. O emprego de Misoprostol 800 g em dose
u
nica di
aria, intravaginal, por ate 2 dias, acelera o processo de abortamento e
diminui a necessidade de curetagem em 80% a 100% dos casos mas necessita
de internac
ao. No entanto, devido a dificuldade de retorno das mulheres `a
Maternidade e de acompanhamento clnico e ultra-sonografico necessario nestes
casos, optamos preferencialmente pela curetagem uterina apos 8 horas de jejum.
2.4
Abortamento completo
a expuls
E
ao total do tecido fetal e placentario (mais freq
uente ate a 8a
semana). Desaparecem as colicas, o colo esta fechado e o sangramento e muito
Abortamento
15
discreto. Na USG, o u
tero pode apresentar-se aumentado de volume e com
endometrio normal (considerado aborto completo se eco endometrial menor que
15 mm).
Conduta: expectante desde que o volume de sangramento nao seja maior que
de um volume menstrual.
2.5
Abortamento retido/
obito embrion
ario ou
fetal/ gesta
c
ao anembrionada
16
2.6
Abortamento infectado
Abortamento
17
Complicac
oes da curetagem
Perfura
c
ao uterina: suspeitada durante a curetagem. Suspender o procedimento pelo risco de les
ao de
orgaos proximos. Raramente ha a necessidade
de laparotomia exploradora. Realizar USG para avaliar se o esvaziamento do
u
tero foi completo. Na presenca de pequena quantidade de restos intracavitarios,
sem sinais de infecc
ao, pode-se adotar uma conduta expectante e prescrever Metilergometrina 1 comp VO 8/8 hs ou Misoprostol 800 g intravaginal e repetir
o USG de controle em 3 a 7 dias. Por outro lado, se houver grande quantidade
de material intracavit
ario e/ou sangramento persistente, repetir a curetagem,
preferencialmente guiada por USG.
Esvaziamento incompleto da cavidade uterina: so ha a necessidade
de reintervenc
ao se ainda restar uma grande quantidade de material intracavitario, ou na presenca de sangramento importante. Pode-se prescrever Metilergometrina VO 8/8 hs ou Misoprostol 800 g intravaginal e repetir o USG em
3 a 7 dias.
Endometrite: utilizar o mesmo esquema de antibioticoterapia do aborto
infectado. Realizar USG para descartar a presenca de restos.
Sin
equias uterinas: complicacao tardia.
Cuidados p
os-curetagem
Liberar dieta livre 2 horas ap
os o procedimento se nao houve intercorrencias.
Encaminhar material para estudo anatomo-patologico sempre que possvel.
Alta hospitalar ap
os pelo menos 6 horas do procedimento.
Repouso relativo nas primeiras 24 horas. O Art. 395 da CLT garante
um perodo de afastamento do servico de 2 semanas em caso de aborto nao
criminoso, comprovado por atestado medico oficial.
Instituir contracepc
ao j
a no dia seguinte. Aguardar pelo menos 3 meses
para nova gestac
ao.
Solicitar VDRL para toda paciente admitida para curetagem.
A imunoglobulina anti Rh deve ser administrada na dose de 300 g a toda
gestante com Rh (-) em IG maior ou igual a 8 semanas (tambem aplicar caso
a paciente n
ao tenha certeza da IG ou se o volume uterino for maior do que
esperado pela DUM).
AMIU
A aspirac
ao manual intra-uterina esta sendo preconizada pelo Ministerio
da Sa
ude como metodo eficaz e de baixo custo para esvaziamento uterino do
18
primeiro trimestre pela nao necessidade de anestesia geral (no entanto, muitos estudos demonstraram a necessidade de complementacao anestesica) e com
falhas semelhantes a curetagem tradicional ( 3%).
T
ecnica:
Criar v
acuo fechando a seringa e tracionando o embolo;
Inserir a c
anula de tamanho adequado (geralmente o n
umero da canula
corresponde `
a IG);
Conectar seringa na canula e liberar o vacuo destravando a seringa;
Realizar movimentos de vai e vem e rotacao da cureta de modo que todo
o interior do u
tero seja aspirado tomando o cuidado para nao exteriorizar a
abertura da cureta para nao desfazer o vacuo;
Fechar e desconectar a seringa da canula para retira-la. Caso o compartimento da seringa esteja cheio, deve-se fechar e desconectar a seringa para
esvazi
a-la, refazer o v
acuo e reiniciar a curetagem (fig. 2.1).
2.7
Aborto de repeti
c
ao
Caracteriza-se pela presenca de dois ou mais abortos consecutivos, idealmente confirmados por exames em que fique formalmente confirmada a presenca da gravidez inicial. Atualmente indica-se a pesquisa de sua causa desde
o segundo evento, pois o risco de um terceiro aborto a partir de entao e muito
alto, evitando-se assim o desgaste fsico e emocional da mulher. Depois de acurada anamnese e exame fsico, pode-se iniciar a busca de sua etiologia com os
seguintes exames:
Estudo citogen
etico, onde a causa mais comum deve-se `as translocacoes
balanceadas presentes nos pais. Quanto ao embriao, o mesmo pode ser estudado a partir do exame do vilo corial, do liquido amniotico, ou de material
de curetagem. Este u
ltimo deve sempre ser encaminhado tambem para estudo
an
atomo-patol
ogico, na busca de outras anormalidades como a gestacao molar.
Abortamento
19
20
Captulo 3
Gestac
ao ect
opica
Andr
ea Campos Borges
Gestac
ao ect
opica e toda gestacao com implantacao e desenvolvimento do
ovo fecundado fora da cavidade endometrial. Representa 1% a 2%de todas
as gestac
oes. Cerca de 97, 7% dos casos ocorre nas trompas, sendo a regiao
ampular a mais acometida (81, 1%), seguida do istmo (12%) e fmbrias (5%).
Cerca de 1, 4% das gestac
oes ect
opicas sao abdominais. Nestes casos o risco
de mortalidade materna e 7,7 vezes maior que na gestacao tubaria e 90 vezes
maior que na gestac
ao t
opica. Em menos de 1% dos casos pode estar situada
nos ov
arios e colo uterino.
Existe a possibilidade coexistencia de gestacao topica e ectopica. Representa
1% a 3% das gestac
oes ect
opicas. Ocorre principalmente apos fertilizacao in
vitro. Na maioria das gestac
oes ectopicas, devido ao espaco limitado para o
crescimento e nutric
ao do tecido trofoblastico, a producao de hCG nao e tao
acentuada e os nveis de progesterona nao sao mantidos. No entanto, estes nveis
sao suficientes para prover uma reacao endometrial conhecida como Arias-Stella
(hipertrofia das gl
andulas endometriais) em 50% dos casos.
Fatores de risco: presentes em 50% a 70% dos casos.
- Disfunc
ao tub
aria: e a causa principal secundaria a doenca inflamatoria
pelvica, alterac
oes fisiol
ogicas nas trompas por alteracoes na relacao estrogeno/
progest
ageno e cirurgia tub
aria previa.
- Cirurgias abdominais ou pelvicas previas.
- Gestac
ao ect
opica previa (recorrencia de 15% a 20% apos um episodio).
- Tecnica de fertilizac
ao assistida.
- Falha de metodos contraceptivos (laqueadura tubaria, miniplula e DIU).
- Tumores anexiais.
- Tabagismo.
21
22
Diagn
ostico
A suspeita diagn
ostica e feita na maioria das vezes entre a 6a e a 12a semana
de gestac
ao.
Quadro clnico: dor abdominal por distensao, compressao ou ruptura
da tuba (97% a 99%), atraso menstrual (68%), sangramento irregular devido
a inadequada sustentacao hormonal (75% a 79%), dor a mobilizacao do colo e
a palpac
ao de fundo de saco posterior e anexo, massa anexial palpavel (53%),
sinais de irritac
ao peritoneal e/ou de choque hipovolemico e dor escapular nos
casos de ruptura da gestacao ectopica.
Dosagem de -hCG quantitativo: deve ser realizada em toda paciente
que procura a Admiss
ao com queixa de dor pelvica aguda com atraso menstrual
ou irregularidade menstrual. Com nveis de -hCG acima de 2.000 mUI/ml,
e obrigat
orio a identificacao de saco gestacional intra-
utero por meio de ultrasonografia transvaginal. A dosagem seriada de -hCG mostra um aumento
inadequado nos seus nveis.
USG transvaginal: os achados ultra-sonograficos sao variaveis: saco
gestacional ect
opico com vescula vitelnica ou embriao com BCF (
unico sinal
especfico); presenca de anel tubario; sinal do halo (halo de 2 a 4 mm, anecoico
ao redor do anel tub
ario devido ao edema da subserosa); lquido livre em fundo
de saco posterior e u
tero vazio; presenca de pseudo-saco gestacional com formato
alongado ou oval com margens irregulares na cavidade endometrial; eco endometrial espessado. No Doppler, o saco gestacional apresenta fluxo periferico. A
vascularizac
ao uterina esta aumentada na gestacao topica.
Diagn
ostico diferencial com cisto de corpo l
uteo (roto ou nao).
Culdocentese: a presenca de lquido sanguinolento nao coagulavel e sugestiva de gestac
ao ectopica (diagnostico diferencial de hemoperitonio). Reservado para os casos em que nao se dispoe de outros metodos diagnosticos (fig.
3.1).
Manejo
Internar no Anexo. Medidas gerais (acesso venoso calibroso, solicitar hemograma e reservar sangue).
Gestantes com -hCG abaixo de 2.000 mUI/ml e imagem anexial menor
que 3 cm, sem lquido livre em fundo de saco posterior, estaveis hemodinamicamente, assintom
aticas ou com poucos sintomas, adotar conduta expectante.
Coletar novo -hCG em 24 a 48 horas e repetir a USG ate firmar o diagnostico.
Tratamento cir
urgico: indicado para gestantes com sinais de choque
hipovolemico, com contra-indicacao para tratamento conservador ou que nao
desejam uma futura gestacao. Realizado geralmente a ceu aberto mas pode ser
Gestac
ao ect
opica
23
24
m
ultiplas e incluem n
auseas, vomitos, diarreia, colicas abdominais, estomatite,
conjuntivite, depress
ao medular e discreta elevacao das enzimas hepaticas. Pode
ocorrer dor pela reabsorcao do material e pela formacao de hematoma tubario.
Pior resultado quanto maior a dosagem de -hCG e o tamanho da massa anexial.
Captulo 4
Doenca trofobl
astica
gestacional
Andr
ea Campos Borges e Rosana Leal Marcon Leonetti
4.1
Mola hidatiforme
26
Diagn
ostico
Quadro clnico: sangramento vaginal precoce, desde o 2o mes, em geral
indolor, repetitivo, de intensidade progressiva, podendo ocorrer eliminacao de
vesculas. S
ao mais comuns a hiperemese gravdica e a pre-eclampsia (antes
da 24a semana). Pode ocorrer hipertireoidismo paraneoplasico pois o hCG,
aumentado na mola, e similar aos hormonios glicoproteicos hipofisarios (LH,
FSH, TSH). Pode aparecer cistos ovarianos tecalutenicos, palpados em regiao
anexial.
Exame pelvico: volume uterino maior que o esperado, podendo variar de
um exame para o outro (
utero em sanfona). O colo esta amolecido. Cistos ovarianos tecalutenicos podem ser palpados em regiao anexial. Fazer diagnostico
diferencial com abortamento (ameaca de aborto ou aborto incompleto) e gravidez ect
opica.
USG: imagem caracterstica em flocos de nevea partir da 10a semana
dentro da cavidade uterina, correspondendo a vesculas hidatiformes na mola
completa e m
ultiplos cistos na placenta na mola parcial. Pode mostrar cistos
ovarianos tecalutenicos.
RX t
orax: para avaliacao de metastases.
Confirmac
ao diagnostica: raspado uterino com exame histopatologico (nao
encaminhar as vesculas e sim o raspado endometrial).
-hCG serico acima de 200.00 UI/ml e altamente sugestivo.
Manejo
Internar no Anexo.
Solicitar hemograma, -hCG quantitativo e RX de torax, USG de abdome
e func
ao tireoidiana.
Acesso venoso calibroso.
Reservar sangue.
Esvaziamento uterino: dilatacao e curetagem se volume uterino compatvel
com IG de ate 12 semanas, preferencialmente com AMIU. Se volume uterino
maior, induzir trabalho de abortamento com Misoprostol ou macro inducao na
presenca de feto. Utilizar 20 U de Ocitocina EV durante e apos a curetagem a fim
de diminuir a perda sang
unea e o risco de perfuracao uterina. A histerectomia
pode ser considerada em mulheres com mais de 40 anos, com prole constituda
e com fatores de risco para tumores trofoblasticos.
Imunoglobulina anti Rh nas pacientes Rh (-) com Coombs indireto (-) em
mola parcial.
Doenca trofobl
astica gestacional
27
Seguimento p
os-molar
Deve ser realizado no Ambulatorio de Pre-natal de Alto Risco.
Dosagem semanal do -hCG quantitativo: espera-se queda progressiva dos
nveis de -hCG. Torna-se indetectavel em 12 a 15 semanas apos a curetagem
uterina e em 8 a 10 semanas ap
os a histerectomia profilatica.
Se 3 exames negativos, repetir mensalmente por 6 meses.
Se material intracavit
ario a USG, nao re-curetar pelo alto risco de perfurac
ao uterina. Controlar com hCG e tratar clinicamente com quimioterapia
se necess
ario, em func
ao da alta taxa de resposta ao tratamento clnico, e com
menor morbidade.
Se o nvel de -hCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar
ou aparecerem met
astases, faz-se o diagnostico de tumor trofoblastico gestacional. Nestes casos, encaminhar `a oncologia. Nveis de -hCG maiores que
20.000 mUI/ml ap
os 4 semanas do tratamento, indicam possvel necessidade de
quimioterapia (QT).
Exame clnico semanal no primeiro mes, quinzenal nos 3 meses subseq
uentes e mensal ate completar um ano. Os sintomas gestacionais desaparecem progressivamente. Observar involuc
ao uterina (leva de 2 a 3 semanas) e dos cistos
ovarianos (2 a 4 meses) e procurar metastases vaginais pelo exame especular.
USG com Doppler: permite demonstrar invasao miometrial, presenca de
metastase e controle dos cistos ovarianos.
RX t
orax: repetir ap
os 30 dias. Solicitar novo exame se sintomas pulmonares.
Contracepc
ao adequada por 12 meses.
Ver resultado do an
atomo-patologico.
Descontinuar o seguimento apos 12 meses de nveis normais de -hCG.
4.2
Tumores trofobl
asticos gestacionais
Diagn
ostico
O diagn
ostico definitivo quando ha elevacao dos nveis de -hCG ou estabilizac
ao por 3 semanas consecutivas ou anatomo-patologico confirmatorio
de coriocarcinoma e suspeito quando ou nveis de -hCG maiores que 20.000
mUI/ml ap
os 4 semanas ou reaparecimento de lesao intra-uterina. A USG, a
presenca de imagem intramiometrial mista sugere o diagnostico. Tambem serve
para avaliar a presenca de met
astase. Ao Doppler, os ndices de resistencia e
pulsatilidade s
ao baixos. No RX de torax, podemos encontrar metastases. Estes
casos devem ser manejados pela Oncologia.
Corioadenoma destruens (mola invasora): corresponde a 70% a 90%
dos casos. Apresenta vilos hidropicos semelhantes `a mola que invadem
o miometrio e vasos. Pode metastatisar, principalmente para vagina e
pulm
oes, e regredir espontaneamente. Considerada seq
uela da mola.
28
O diagn
ostico diferencial e feito pelo exame anatomo-patologico.
Doenca trofobl
astica gestacional
Idade (anos)
Gestac
ao precedente
Intervalo (meses)
hCG (mUI/ml)
Massa tumoral (cm)
Local de met
astase
No de met
astase
QT previa (No de f
armacos)
29
0
< 40
Mola
<4
< 103
Baco/rim
0
-
1
40
Aborto
4-6
103 - 104
3- 4
gastroint.
1-4
-
2
A termo
7 -12
104 - 105
>5
SNC/fgado
5-8
1
4
> 12
> 105
>8
2 ou +
Tratamento
1. Mola invasora: curetagem (caso nao ja tenha realizado) e/ou histerectomia e/ou quimioterapia (QT). Quando apresentar metastase, tratar com
QT.
2. Tumor do stio placent
ario: histerectomia. Apresenta pouca resposta
a QT. Tratamento individualizado.
3. Coriocarcinoma: usar QT. As drogas empregadas dependem da presenca de met
astase e escore de risco.
Est
adio I ou II e III ou de baixo risco: monoquimioterapia ou histerectomia
seguida de monoquimioterapia se doenca residual, caso a funcao reprodutiva nao
for mais desejada.
Drogas: Methotrexate (MTX) e Leucovorim (LV) (MTX 1 mg/kg, IM, dias
1, 3, 5 e 7; LV 0.1 mg/kg, IM, dias 2, 4, 6 e 8 a cada 2 semanas, opcao de
escolha, por ser menos t
oxica) ou Actinomicina D.
Estadio I, II e III de alto risco ou estadio IV: esquema combinado de
quimioterapia EMA/CO.
- VP 100 mg/m2 , EV, dia 1;
- MTX 100 mg/m2 , EV, ap
os 200 mg/m2 , EV, correr em 12 horas, dia 1;
- Actinomicina D (ActD) 0.5 mg, EV, dia 2;
- LV 15 mg (24 horas ap
os MTX), dia 2, 12/12 hs, 4 vezes;
- Vincristina (VCR) 1 mg/m2 , EV, dia 8;
- Ciclofosfamida (CFM) 600 mg/m2 , EV, dia 8.
Repetir a cada 2 semanas.
Esquemas de resgate incluem EMA + Cisplatina e Etoposide ou Bleomicina,
Etoposide e Cisplatina.
Cirurgia e radioterapia: s
ao empregadas criteriosamente para metastases `a
distancia (ex: SNC - irradiac
ao do cranio e cirurgia em caso de hemorragia
cerebral). A histerectomia est
a indicada para retirada de doenca confinada ao
u
tero com resistencia a QT e para controle de sangramento uterino importante.
Abaixo de 40 anos, conservar os anexos.
Seguimento p
os-quimioterapia
Dosagem semanal -hCG quantitativo.
30
Se ap
os a primeira serie terapeutica os nveis de -hCG forem decrescentes,
manter a QT ate a negativacao do mesmo.
Mudar quimioterapicos se o nvel de -hCG estabilizar-se apos duas series
consecutivas ou elevar-se durante ou apos uma serie.
Ap
os 3 dosagens normais, dosar mensalmente por 1 ano.
Reiniciar a quimioterapia se o nvel de -hCG estacionar por 3 semanas,
aumentar ou aparecerem metastases.
Suspender segmento apos 12 meses consecutivos de nveis de -hCG normais (a gravidez pode entao ser permitida).
Evitar gravidez com anticoncepcionais orais por um ano na doenca de
baixo risco e por dois anos na doenca de alto risco.
Progn
ostico
Oitenta por cento dos casos de mola apresentam remissao espontanea apos
esvaziamento uterino e 20% malignizam. O tratamento consegue remissao completa de 100% das formas nao-metastaticas e de 90% a 100% das metastaticas
de baixo risco e 60% a 70% das metastaticas de alto risco. A histerectomia
melhora o progn
ostico.
Captulo 5
Hiper
emese gravdica
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
Diagn
ostico
eminentemente clnico. Os exames complementares nao sao especficos
E
para o diagn
ostico da HG. Eles se prestam para a avaliacao das repercussoes
clnicas, desequilbrios hidroeletrolticos e acido-basico, desnutricao e exclusao
de outras condic
oes clnicas. As gestantes referem perda progressiva de peso,
persistencia dos v
omitos (apesar de muitas estarem utilizando antiemeticos
orais), fraqueza, desmaio e diminuicao do debito urinario. Ao exame clnico,
apresentam queda do estado geral, desidratacao e sinais de hipovolemia (hipotensao e taquicardia). Em fases mais avancadas pode ocorrer sintomas de psicose
e alterac
oes do comportamento associada `a perda de memoria e do aprendizado
(sndrome de Korsakoff), coma e obito.
31
32
Tratamento
Internar na Unidade de Gestacao de Alto Risco.
Solicitar hemograma, N a+ , K + e TSH. Dependendo do quadro clnico,
pode ser necess
ario gasometria, Cl, TGO e TGP, bilirrubinas e creatinina.
Solicitar ultra-sonografia para descartar coriomas e gestacao m
ultipla.
Monitorizac
ao dos sinais vitais, diurese e peso. Registro dos episodios de
v
omito.
Suporte psicol
ogico.
1o dia:
Dieta zero
SG 5% 1.000 ml 24 gts/min + Complexo B e C 1 ampola em cada 500
ml de SG intercalando, a cada 500 ml, com SF 0, 9% 500 ml 24 gts/min. A
complementac
ao vitamnica e necessaria para evitar a sndrome de Wernicke
caracterizada por confusao mental, ataxia e alteracoes oculares.
SG 5% 500 ml - 2 frascos + Clorpromazina 1 ampola em cada frasco de
SG 12 gts/min.
Ranitidina 50 mg EV 12/12 hs.
Reposic
ao de K + , quando necessario. A hipopotassemia leva a fraqueza
muscular, leo paraltico, paralisia, insuficiencia respiratoria e alteracoes no ECG
(desnivelamento do segmento ST, depressao da onda T e elevacao da onda U).
A soluc
ao pode conter ate 40 mEq/l em infusao maxima de 10 a 20 mEq/h
(m
aximo de 200 mEq/dia).
KCl 10% = 1,34 mEq/ml; KCl 19, 1% = 2,68 mEq/ml.
1 ampola = 10 ml.
2o dia:
Persistencia dos vomitos: manter mesmo esquema.
Parada dos v
omitos: liberar dieta liquida, gelada, fracionada; manter hidratac
ao anterior; substituir a Clorpromazina por antiemetico EV (Metoclopramida 10 mg ou Dimenidrato 50 mg 8/8 hs); Ranitidina.
3o dia: se parada dos vomitos, continuar com dieta lquida, gelada e fracionada
e iniciar antiemetico oral. Caso contrario, manter esquema anterior. Caso
paciente volte a ter v
omitos, reiniciar dia 1.
Em alguns casos e necessario instituir nutricao enteral (gastrica/duodenal)
e, nos casos mais graves, nutricao parenteral. O aborto terapeutico e indicado
excepcionalmente quando ha risco de vida da gestante.
Quando o hipertireoidismo ficar caracterizado laboratorialmente, iniciar Propiltiuracil 300 mg /dia VO, tao logo seja possvel.
Captulo 6
Hipertens
ao arterial na
gravidez
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
34
Medida da PA
O diagn
ostico de hipertensao depende da medida correta da PA.
Em nvel ambulatorial, deve ser obtida com a gestante sentada apos pelo
menos 5 minutos de repouso com o braco esticado ao nvel do coracao. Nas internadas, deve ser medida em repouso em dec
ubito lateral esquerdo, no antebraco
esquerdo.
O manguito de tamanho adequado (largura de 1,5 vezes o diametro do
braco) deve ser colocado firmemente no antebraco cerca de 2 a 3 cm acima da
fossa antecubital.
O manguito deve ser inflado e a PAS aproximada deve ser sentida pelo
desaparecimento do pulso radial.
O manguito deve ser reinflado ate 20 a 30 mmHg acima da PAS determinada pela palpac
ao e desinflado lentamente (2 a 3 mmHg/seg).
A PAS deve ser considerada pela primeira de duas batidas consecutivas
ouvidas (primeiro som de Korotkoff) e a PAD pela u
ltima batida (5o som de
Korotkoff). Caso n
ao haja desaparecimento da batida, considerar a u
ltima forte
(4o som de Korotkoff).
Repetir ap
os 30 segundos.
Na primeira consulta, realizar a medida nos 2 antebracos. Se houver
diferenca, considerar a maior medida.
A PA pode ser sub ou superestimada caso o tamanho do manguito nao seja
adequado ao permetro do braco. Nestes casos, ha a necessidade de correcao.
Perm
braco
20
22
24
26
28
30
6.1
PAS
PAD
+11
+9
+7
+5
+3
0
+7
+6
+4
+3
+2
0
Perm
braco
32
34
36
38
40
PAS
PAD
-2
-4
-6
-8
-10
-1
-3
-4
-6
-7
Perm
braco
42
44
46
48
50
PAS
PAD
-12
-14
-16
-18
-21
-9
-10
-11
-13
-14
Hipertens
ao cr
onica
Hipertens
ao arterial na gravidez
35
Manejo
Dieta hiperproteica e hiposs
odica
Medica
c
ao anti-hipertensiva:
- Reavaliar a necessidade do uso de drogas anti-hipertensivas (as hipertensas
leves normalmente n
ao as necessitarao, em virtude da reducao da resistencia
periferica causada pelos altos nveis de progesterona).
- Manter terapeutica previa a gestacao, quando for necessario, devendo ser
evitado o uso dos inibidores da enzima de conversao, pelas conseq
uencias deleterias sobre o feto (CIUR, oligo
amnio, obito fetal e neonatal e insuficiencia
renal neonatal) assim como os antagonistas nao competitivos dos receptores de
angiotensina II.
- Uso de diureticos: por ser potencialmente nocivo, em razao de reduzir ainda
mais o volume plasm
atico, promoverem a retencao de substancias nitrogenadas
e facilitarem a ocorrencia de coagulacao intravascular disseminada (CIVD). O
uso deve ser reservado a situac
oes especficas. Evitar Propranolol e Atenolol pelo
risco de CIUR, bradicardia fetal, hipoglicemia neonatal, desconforto respiratorio
e obito neonatal quando utilizados no incio da gestacao.
- Iniciar anti-hipertensivo se PA 160/100 mmHg, ou em gestantes sintomaticas, idade materna maior que 40 anos, hipertensao cronica ha mais de
10 anos, secund
aria ou com les
ao de orgaos alvos. A Metildopa e a droga de
primeira escolha, na dose de 750 mg a 3 g/dia associada a Hidralazina 50 mg
12/12 hs. Pode-se tambem associar Pindolol (5 mg 12/12 hs, maximo de 20
mg/dia), Verapamil (80 mg/dia, maximo de 240 mg/dia), Nifedipina (10 mg a
cada 3 a 6 horas, m
aximo de 120 mg/dia) ou Prazozin (1 mg 12/12 hs, maximo
de 20 mg/dia).
AAS 100 mg/dia VO, a partir da 12a semana de gravidez.
Realizac
ao de Dopplervelocimetria com 26 semanas de gestacao.
A necessidade de realizac
ao de eletrocardiograma, fundoscopia e provas de
funcao renal devem ser avaliadas individualmente.
Em caso de piora s
ubita dos nveis pressoricos, investigar pre-eclampsia.
36
6.2
Pr
e-ecl
ampsia
mais
A incidencia de pre-eclampsia varia entre 5% e 10% das gestacoes. E
comum em primigestas ou com novo parceiro com pequeno tempo de exposicao
ao esperma, em gravidezes m
ultiplas, ou que cursam com polidramnio, macrossomia fetal, mola hidatiforme, isoimunizacao Rh, nas negras, nas obesas, nas
de baixo nvel s
ocio-economico, em mulheres portadoras de diabetes ou com resistencia a insulina, hipertensao arterial, trombofilia e doenca reumatica. Possui
caracterstica de hereditariedade que eleva em cerca de 4 vezes a incidencia para
as mulheres que tem mae ou irmas com historia de pre-eclampsia.
` luz dos conhecimentos atuais, pode-se relacionar eventos importantes na
A
fisiopatologia da pre-eclampsia, a partir da invasao trofoblastica incompleta nas
arterias espiraladas, que resulta em pobre perfusao do trofoblasto, tendo como
conseq
uencia a producao de toxina, que agride a celula endotelial (fig. 6.1).
Hipertens
ao arterial na gravidez
37
Quadro clnico
Pode ser insidioso com aumento progressivo dos nveis tensionais, edema
generalizado e aumento excessivo de peso (> 500 g/semana) ou fulminante com
rapida deteriorizac
ao clnica da mae e do bem estar fetal. O prognostico e
pior quanto menor a IG e quanto mais rapida for a instalacao da doenca. O
diagn
ostico e confirmado pela presenca de protein
uria ( 300 mg em urina de
24 horas). O
acido u
rico aumentado (> 4,5 mg/dl) e fundo de olho normal
ajudam no diagn
ostico diferencial entre pre-eclampsia e hipertensao cronica em
gestantes com incio do pre-natal apos a 20a semana. Lembrar que a protein
uria
pode estar presente em outras situacoes tais como pielonefrite e nefropatias.
38
Crit
erios diagn
osticos de pr
e-ecl
ampsia grave
A presenca de nveis pressoricos 160 x 110 mmHg ou de um ou mais dos
sinais e sintomas, independentemente dos nveis pressoricos:
Protein
uria > 2 g/l em urina de 24 horas;
Elevac
ao da creatinina serica (> 1,2 mg/dl);
Contagem de plaquetas < que 100.000/mm3 ;
Elevac
ao das enzimas hepaticas (>70 UI/L), ou das bilirrubinas (> 1,2
mg/dl);
Dor epig
astrica persistente;
Cefaleia persistente;
Escotomas ou outra forma de dist
urbio visual;
Olig
uria.
Alem destes, a presenca de acido u
rico 6,0 mg/dl, hemoconcentracao e
ausencia de edema, s
ao sinais de mau prognostico.
Manejo
A) Pr
e-ecl
ampsia leve
Perodos de repouso em dec
ubito lateral esquerdo.
Dieta hiperproteica e normossodica.
N
ao iniciar anti-hipertensivo.
Controle clnico semanal.
Controle laboratorial a cada 2 semanas (hemograma, acido u
rico, ureia,
creatinina, TGO, DHL e parcial de urina).
As gestantes que nao conseguem fazer repouso ou com dificuldade de
acompanhamento clnico ou laboratorial, devem ser internadas na Unidade de
Gestac
ao de Alto Risco.
Interrupc
ao da gestacao se maturidade pulmonar presente ou acima de 38
semanas.
Via de parto: indicacao obstetrica.
Puerperio: o retorno da PA geralmente ocorre em poucos dias, sem necessidade de anti-hipertensivo. Alta apos 3 dias se PA controlada.
e-ecl
ampsia grave:
B) Pr
Internac
ao hospitalar na Unidade de Gestacao de Alto Risco.
Repouso em dec
ubito lateral esquerdo
Controle rigoroso da PA.
Controle de peso a cada 2 dias.
Dieta hiperproteica e normossodica.
Crise hipertensiva (PAD 110 mmHg e/ou PAS 180 mmHg): encaminhar a gestante para o Centro Obstetrico para monitorizacao adequada.
Administrar 5 mg (2,5 ml) de solucao de Hidralazina (1 ampola de 20 mg de
Hidralazina diluda em 9 ml de agua destilada), seguida de 10 mg (5 ml) EV a
cada 20 minutos ate que a PAD se encontre abaixo de 110 mmHg. Nifedipina
na dose 10 a 20 mg VO ou Diazoxido 30 mg EV em bolus a cada 30 minutos
Hipertens
ao arterial na gravidez
39
40
6.3
Ecl
ampsia
Manejo
Internac
ao na Unidade de Cuidados Intensivos/ Intermediarios.
Cuidados gerais (protecao da paciente / mante-la em dec
ubito lateral esquerdo durante a convulsao, canula de Guedel e aspiracao de secrecoes, oxigenioterapia), cateterismo vesical, venoclise profunda.
Hidratac
ao: 1.000 ml de SG 5% + 1.000 de SF 0, 9%.
Sulfato de Magn
esio (M gSO4 7H2 O) - esquema de Pritchard:
Dose de ataque: 4 g a 20% EV lento (8 ml a 50% diludo em 12 ml de agua
destilada) + 10 g a 50% IM (10 ml a 50% em cada nadega). Total de 14 g.
Doses de manutencao: 5 g IM a 50% (5 ml em cada nadega), a cada 4 horas,
por 24 horas (total de 7 doses). As doses so poderao ser aplicadas se a diurese
for maior que 25 ml/h, a freq
uencia respiratoria for maior que 14 mrpm e o
reflexo patelar estiver presente (na pre-eclampsia normalmente ocorre hiperreflexia). Gluconato de Calcio a 10% (10 ml), devera ser utilizado lentamente
como antdoto do Sulfato de Magnesio, em caso de depressao respiratoria.
Em caso de nova crise convulsiva, podera ser administrada uma dose adicional de 2 a 4 g a 20% EV.
Outros esquemas de sulfatacao, nao utilizados rotineiramente na Maternidade (s
o usados se CIVD) pela dificuldade de dosagem seriada da magnesemia
e pelo risco de intoxicacao pelo Sulfato de Magnesio, foram descritos:
- Esquema de Zuspan: ataque: 4 g a 20% EV lento; manutencao: 1 a 2 g/h
EV em bomba de infusao (20 ml a 50% + 480 ml SF 0, 9% EV 50 ml/h).
- Esquema de Sibai: ataque: 6 g a 20% EV lento; manutencao: 2 a 3 g/h
EV em bomba de infusao.
A dose terapeutica da magnesemia e de 4 a 8 mg/dl. Com magnesemia de
8 a 12 mg/dl h
a perda do reflexo patelar e sonolencia. A depressao respiratoria
e paralisia ocorrem com magnesemia de 15 a 17 mg/dl e a parada cardaca com
30 a 35 mg/dl.
Na presenca de olig
uria, melhorar a hidratacao e administrar 50 ml de
Albumina a 25% EV, 6 a 8 gts/min, seguida de 40 mg de Furosemida (1 ampola).
Tratamento da crise hipertensiva igual ao da pre-eclampsia grave.
Avaliac
ao da vitalidade fetal. Lembrar que durante e logo apos a crise
convulsiva, o feto apresenta diminuicao da variabilidade e bradicardia e, posteriormente, taquicardia reflexa pela hipoxia que se resolve espontaneamente em
alguns minutos.
Interrupc
ao da gestacao dentro das primeiras 6 horas, apos estabilizacao
hemodin
amica materna e retorno da consciencia.
Hipertens
ao arterial na gravidez
41
6.4
Sndrome HELLP
Quadro clnico
Dor em hipoc
ondrio direito ou em epigastrio por distensao da capsula hepatica
em raz
ao de focos hemorr
agicos resultantes de necrose peri-portal. Nos casos
mais graves pode ocorrer ruptura de hematoma subcapsular hepatico com altas
taxas de mortalidade. Freq
uentemente se acompanha de outros sinais premonitorios de ecl
ampsia (cefaleia, escotomas, vomitos, diplopia, confusao mental,
obnubilac
ao) e mal estar. Pode ocorrer tanto na gestacao como no puerperio e
evoluir para CIVD.
Laborat
orio:
Anemia hemoltica microangiopatica com presenca de esquizocitos no sangue periferico;
TGO > 70 UI/L;
Desidrogenase l
atica > 600 UI/L;
Bilirrubinas > 1,2 mg/dl (as custas de bilirrubina indireta);
Plaquetas < 100.000/mm3 .
Manejo
Interrupc
ao da gravidez ap
os estabilizacao hemodinamica materna, e transfusao de concentrado de plaquetas quando estas estiverem abaixo de 50.000/mm3 .
Pode ocorrer uma piora do quadro no puerperio imediato. Nas gestacoes menores que 32 semanas, a administrac
ao de Dexametasona na dose de 10 mg, 2 vezes
ao dia EV, pode levar a uma melhora do ponto de vista clnico e laboratorial,
devendo-se, no entanto, manter a gestante sob estrita vigilancia, em regime de
internac
ao hospitalar.
42
Anemia
Trombocitopenia
Leucocitose
LDH
TGO
Fibrinogenio
TAP/ TTPA
Glicemia
Creatinina
Acido
u
rico
Am
onia
Bilirrubinas
Pr
e-eclampsia
HELLP
++
+++
++
Normal
Normal
Normal
+
+
PTT / SHU
FGG
+++
+++
+
++++
Normal
Normal
Normal
++
++
++
++
++
++
Prolongado
++
++
+
+++
Captulo 7
Diabetes mellitus
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
44
7.1
a intoler
E
ancia a glicose que e diagnosticada pela primeira vez na gestacao,
independentemente do grau de gravidade, podendo incluir tambem casos de DM
tipo I e II. O DMG propriamente dito ocorre geralmente no final do segundo
e incio do terceiro trimestres de gestacao. Sua incidencia varia de 1% a 5%,
dependendo dos criterios utilizados para o diagnostico.
Os horm
onios produzidos pela placenta em quantidades crescentes com o
evoluir da gestac
ao (estrogenio, progesterona, prolactina, cortisol e lactogenio
placent
ario), levam a um aumento progressivo da resistencia materna a insulina,
promovendo hiperglicemia materna e fetal que, por sua vez, induzira a um
aumento da produc
ao de insulina fetal. A hiperinsulinemia fetal e responsavel
por alterac
oes como a diminuicao da producao de surfactante pulmonar com
conseq
uente aumento da doenca da membrana hialina, aumento da eritropoiese
com policitemia neonatal, visceromegalia (fgado e baco), macrossomia fetal e
hipoglicemia neonatal. Estas alteracoes aumentam a morbidade e mortalidade
perinatal quando comparadas a gestantes nao diabeticas, se um adequado ajuste
metab
olico n
ao for institudo `a gestante portadora de DMG.
S
ao fatores de risco para o desenvolvimento de DMG:
- Idade > 25 anos, baixa estatura.
- Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestacao.
- Hist
oria previa de DMG.
- Hist
oria familiar de DM.
- Hist
oria previa de morte fetal intra-uterina inexplicada, macrossomia, malformac
ao fetal, pre-eclampsia ou eclampsia.
Diagn
ostico
Solicitar glicemia de jejum no primeiro trimestre:
Se glicemia 126 mg/dl, repetir imediatamente. Se persistir, considerar
DMG.
Se glicemia entre 100 e 125 mg/dl, realizar curva glicemica de 4 pontos
ap
os ingest
ao de 100 g de dextrose (glicemia de jejum e 1, 2 e 3 horas)
sendo considerado DMG quando ha 2 pontos alterados. Os valores normais
do plasma s
ao de ate:
Jejum
95
Apos 1 h
180
Apos 2 h
155
Apos 3 h
140
Diabetes mellitus
45
Manejo
O manejo adequado visa o controle da glicemia materna para diminuir as
complicac
oes maternas e fetais.
Dieta: encaminhar a gestante para consulta com a nutricionista para
orientac
ao dietetica adequada. O calculo da necessidade calorica e 30 kcal/ kg
de peso pre-gestacional/dia + 300 kcal/dia no u
ltimo trimestre. A dieta deve
ser composta de carboidratos (50%), protenas (30%) e gorduras poliinsaturadas
(20%) divididas em 5 a 6 refeic
oes, distribudas a cada 3 horas. Retirar doces e
diminuir a ingest
ao de massas.
Exerccio fsico: caminhadas de 30 a 40 minutos/ dia.
Insulinoterapia: indicada quando nao se consegue controlar a glicemia
apenas com a dieta adequada ou se macrossomia fetal (peso fetal acima do percentil 90 ou circunferencia abdominal acima do percentil 75 a ultra-sonografia).
Iniciar com doses suficientes para normalizar o perfil glicemico, dando preferencia ao menor n
umero de doses por dia e optando pela insulina humana.
Ajustar a dose conforme os valores da glicemia.
Insulina humana
Regular
NPH
Incio de acao
30 - 60 min
1 - 3 hs
Pico
2 - 4 hs
4 - 10 hs
Duracao
4 - 8 hs
10 - 18 hs
Controle glic
emico: o perfil glicemico deve ser realizado quinzenalmente ate
36 semanas e semanalmente entre 36 e 40 semanas de gestacao na Unidade de
Gestac
ao de Alto Risco ap
os pelo menos uma semana de dieta. As glicemias
sao mensuradas `
as 7:30 (jejum), 9:30, 13:30, 16:30, 19:30 e 21:30 horas. Sao
considerados normais, glicemia de jejum de ate 90 mg/dl e pos-prandiais (2
horas) de 135 mg/dl.
Se a gestante tiver glicosmetro, orientar a realizacao da glicemia em casa,
diariamente, em hor
arios alternados.
Caso apresente apenas um ponto alterado, corrigir a dieta e repetir o perfil glicemico ap
os uma semana. Caso apresente 2 ou mais picos, internar na
Unidade de Gestac
ao de Alto Risco para iniciar insulinoterapia.
Nos casos de hipoglicemia (sudorese, tremor, visao borrada, fraqueza, parestesia, n
auseas, cefaleia e estupor), orientar chupar bala, tomar leite com acu
car
e, eventualmente, administrar 10 ml de glicose hipertonica a 25%.
Acompanhamento pr
e-natal: as consultas devem ser realizadas a cada 2
semanas. Realizar ultra-sonografia para descartar macrossomia fetal e cardiotocografia semanal ap
os 36 semanas. Nas gestantes tratadas apenas com dieta,
46
Puerp
erio: normalmente ha uma normalizacao rapida da glicemia, nao havendo necessidade de controle, exceto nas gestantes que necessitaram de altas
doses de insulina. Nestes casos, monitorar a glicemia de 6/6 horas e prescrever
esquema de insulina conforme a glicemia.
7.2
Ocorre destruic
ao das celulas beta levando a deficiencia completa de insulina. A hiperglicemia no incio da gestacao esta associada a malformacoes fetais
(principalmente se hemoglobina glicosilada > 6) e aborto. O tratamento do
DM tipo I deve ser iniciado antes da gestacao com o controle adequado da glicemia. Em gestantes com nefropatia, retinopatia e cardiopatia, pode ocorrer
exacerbac
ao neste perodo. As gestantes com vasculopatia podem apresentar
crescimento intra-uterino restrito ao inves de macrossomia.
No pre-natal, realizar exame de fundo de olho, quando disponvel, e avaliacao
da func
ao renal (ureia, creatinina, pesquisa de microalbumin
uria), ultra-som
morfol
ogico e ecocardiograma fetal entre 20 e 24 semanas. Pelo maior risco de
apresentar hipotireoidismo subclnico, pesquisar a funcao tireoidiana. O controle glicemico pode ser feito em casa se a gestante possuir glicosmetro ou na
Unidade de Gestac
ao de Alto Risco quinzenalmente ate a 36a semana e semanalmente ap
os. Espera-se que haja um aumento progressivo no requerimento
de insulina durante a gestacao, ate o incio da senescencia placentaria.
Interromper a gestacao com 38 semanas tomando os mesmos cuidados descritos no DMG. No puerperio, voltar a dose de insulina pre-concepcional, apos
incio da dieta oral, ou um terco da dose do final da gestacao caso a puerpera nao
se recorde da dose anteriormente utilizada. Controlar a glicemia diariamente
ate atingir nveis glicemicos adequados.
Diabetes mellitus
7.3
47
7.4
Cetoacidose diab
etica
Complicac
ao seria do DM tipo I, caracterizado por hiperglicemia (geralmente acima de 300 mg/dl) e acidose metabolica. Os sintomas mais freq
uentes
sao n
auseas, v
omitos, vis
ao turva, fraqueza muscular, alteracoes do estado mental (confus
ao, torpor), taquicardia, taquipneia, hipotensao, pele seca e odor
cetonico. Na gasometria aparece acidose metabolica com ou sem alcalose respiratoria e, no parcial de urina, ceton
uria. Na maioria dos casos ocorre obito
intra-uterino. O pot
assio pode estar normal ou elevado. Pesquisar fator desencadeante (principalmente infecc
ao).
OBS: valores normais da gasometria arterial: pH: 7,35 a 7,45; pO2 : 83 a 108
mmHg; pCO2 : 35 a 45 mmHg; CO2 total: 23 a 27 mmol/l; HCO3 : 21 a 28
mmo/l; BE: -2 a +3 mmol/l; saturacao de O2 : 95 a 98%. Lembrar que a
gestante apresenta uma alcalose respiratoria fisiologica com aumento do pH e
diminuic
ao da pCO2 .
Manejo
A gestante deve ficar internada no Centro Obstetrico ou nos Cuidados Intermedi
arios. Em casos de difcil controle, encaminhar para um Hospital Geral.
Glicemia capilar hor
aria.
Soro fisiol
ogico 0, 9%: 1.000 ml/h nas 2 primeiras horas; 300 a 400 ml/h
nas horas seguintes. Total de 6 a 8 litros em 24 horas.
Insulina regular: 10 a 20 U em bolus EV (0,15 U/Kg). Caso nao ocorra
diminuic
ao de pelo menos 10% da glicemia apos 1 hora, pode-se repetir a dose.
Manutenc
ao com 5 a 10 U/h (0,1 U/Kg/h) em bomba de infusao que deve
ser mantida ate a resoluc
ao da acidose. Quando os valores de glicose nao caem
em torno de 25% durante 2 horas, a velocidade de infusao deve ser duplicada.
Bicarbonato de s
odio: 44 mEq em 1 litro de SF se pH < 7 em 1 hora.
SG 5% 100 ml/h se glicemia < 250 mg/dl.
Pot
assio: 10 a 30 mEq/h ap
os 2 a 3 horas do incio do tratamento ou antes
se potassemia estiver abaixo do normal.
48
Captulo 8
Trabalho de parto
prematuro
Dorival Ant
onio Vitorello, Jorge Abi Saab Neto
e Sheila Koettker Silveira
Trabalho de parto prematuro (TPP) e o trabalho de parto que ocorre entre a 22a e a 37a semana incompleta de gestacao. Esta associado `a gestacao
m
ultipla, polidr
amnio, anomalia uterina e miomatose, conizacao, cirurgia abdominal ou sangramento uterino durante a gestacao, abortamento de repeticao,
parto prematuro previo, tabagismo, ambiente hostil para o feto (oligoamnio, preeclampsia grave, crescimento intra-uterino restrito,...) e principalmente ruptura
prematura de membranas e infeccao (corioamnionite, hipertermia materna, infeccao vaginal, pielonefrite). O risco de corioamnionite e maior quanto menor a
idade gestacional.
Os principais marcadores para parto prematuro sao: parto prematuro previo;
presenca de fibronectina (screening entre 22 e 24 e semanas, nao disponvel no
servico); colo uterino curto (< 15 mm em gestacao u
nica e < 25 mm em gestacao
m
ultipla) medido atraves de ultra-sonografia (USG) transvaginal entre 22 e 24
semanas de gestac
ao.
O feto prematuro est
a sujeito a varias complicacoes neonatais tais como desconforto respirat
orio, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, convulsao, hemorragia periventricular, retardo mental, paralisia cerebral, retinopatia da prematuridade, surdez, sepse e obito perinatal. Entre 24 e 28 semanas de
gestac
ao, cada dia de prolongamento da gestacao aumenta a sobrevida e reduz a
morbidade neonatal em 1% a 5%. Entre 29 e 32 semanas, o ganho e menor mas
ainda significativo. Portanto, nesses perodos, o prolongamento da gestacao por
alguns dias e benefica para o feto. A prematuridade e responsavel por 75% dos
obitos perinatais e 50% dos danos neurologicos nos recem nascidos.
49
50
O diagn
ostico e feito pela presenca de 6 contracoes uterinas por hora, regulares, associadas `
a mudancas plasticas do colo (dilatacao cervical de pelo menos
2 cm ou apagamento cervical de 80% ou mais), bolsa rota ou perda tampao
mucoso.
Caso a gestante apresente contracoes pouco efetivas, sem modificacoes plasticas
do colo, orientar repouso e administrar antiespasmodico (Hioscina) e hidratacao
endovenosa ( 500 ml de SF 0, 9%) para posterior reavaliacao na Emergencia. Na
grande maioria dos casos, trata-se de falso trabalho de parto.
Prevenc
ao
Repouso e abstinencia sexual em gestantes de risco.
Circlagem: indicado em casos selecionados se medida do colo for inferior a
20 mm em USG realizado entre 15 e 24 semanas de gestacao, sem trabalho de
parto, em gestante com historia de incompetencia istmo cervical.
Progesterona: indicada em casos selecionados de parto prematuro previo
de etiologia desconhecida, com colo menor que 15 mm. Usar 100 a 200 mg de
Progesterona micronizada por dia, via vaginal, da 24a a 34a semana de gestacao.
Tratamento de vaginose bacteriana e bacteri
uria assintomatica, assim como
de les
oes periodontais.
Manejo
Em nosso servico, e preconizada a inibicao do trabalho de parto ate 36 semanas de gestac
ao desde que a bolsa esteja ntegra. A resposta `a inibicao
e pior quanto maior a dilatacao e o apagamento cervical (difcil inibicao se dilatac
ao maior que 6 cm), na presenca de corioamnionite subclnica e de gestacao
m
ultipla.
A gestante deve ser internada e encaminhada ao Centro Obstetrico. Solicitar
hemograma, parcial de urina e urocultura com teste de sensibilidade antibiotica.
A ultra-sonografia, cardiotocografia e amniocentese podem ser necessarias em
alguns casos para descartar corioamnionite subclnica, avaliar a vitalidade fetal
e o comprimento do colo (parto provavel dentro de 7 dias se comprimento do
colo 15 mm). Investigar infeccoes genitais (principalmente clamdia e vaginose
bacteriana) nas gestantes sintomaticas.
Medica
c
ao
-agonistas: s
ao as drogas de primeira escolha:
- Dose de ataque: 5 mg Terbutalina (ou Salbutamol) (10 ampolas de 0,5 mg)
diludas em 500 ml de Soro Glicosado 5%. Iniciar com 60 ml/h EV em bomba de
infus
ao. Aumentar o gotejamento em 15 ml/h a cada 30 minutos ate cessarem
as contrac
oes. A freq
uencia cardaca materna deve ser avaliada de horario e a
press
ao arterial a cada 2 horas. Diminuir o gotejamento se FC materna 120
bpm, hipotens
ao, pre-cordialgia, tremores importantes ou BCF 180 bpm. A
medicac
ao endovenosa deve ser mantida por 6 horas apos a u
ltima contracao.
51
- Dose de manutenc
ao: Terbutalina 1 ampola SC 6/6 hs. Encaminhar a gestante `
a Unidade de Gestac
ao de Alto Risco. Apos 24 horas, iniciar Terbutalina
2,5 mg VO 6/6 hs.
- Alta hospitalar: ap
os 24 horas do incio da medicacao oral se melhora
dos sintomas. Manter esquema terapeutico por ate 7 dias, em regime ambulatorial (caso tenha sido realizado USG e colo uterino tiver mais de 15 mm de
comprimento, n
ao h
a necessidade de prescrever a medicacao oral).
- Contra-indicac
oes: cardiopatias, miotonia distrofica, glaucoma de angulo
agudo, hipertens
ao arterial, anemia falciforme e historia de edema agudo de
pulm
ao. Cuidado nos casos de hipertireoidismo, asma e diabetes.
- Efeitos colaterais: taquicardia materna e fetal, tremor, palpitacao, nauseas,
cefaleia, ansiedade, arritmia, isquemia miocardica, edema agudo de pulmao,
hipotens
ao, hiperglicemia.
Na falha do uso dos simpaticomimeticos ou na contra-indicacao ao seu
emprego, pode-se utilizar:
a) Bloqueador de canal de c
alcio: a droga mais utilizada e a Nifedipina.
- Dose de ataque: 20 a 30 mg VO.
- Dose de manutenc
ao: 10 mg VO de 6/6 hs por 3 dias.
- Contra-indicac
oes: hipertens
ao, insuficiencia cardaca congestiva, estenose
aortica.
- Efeitos colaterais: hipotens
ao, sncope, taquicardia, cefaleia, nauseas, alterac
oes intestinais, fogachos, congestao nasal.
b) Inibidor da sntese de Prostaglandina: Indometacina.
- Dose de ataque: 100 mg supositorio retal.
- Dose de manutenc
ao: 25 mg VO 6/6 hs por, no maximo, 3 dias.
- Causa oligo
amnio, fechamento precoce do ducto arterioso (maior risco
quanto mais pr
oximo de 32 semanas for a idade gestacional), aumenta o tempo
de sangramento, inibe a agregac
ao plaquetaria e aumenta a bilirrubinemia neonatal.
- Est
a contra-indicado acima de 32 semanas de gestacao, oligoamnio, suspeita
de malformac
ao cardaca ou renal fetal, p
urpura, u
lcera peptica, insuficiencia
renal e uso de anticoagulante. Realizar ecocardiografia fetal a cada 2 dias.
c) Antagonista da Ocitocina: Atosiban 7,5 mg/ml. Medicacao nao disponvel no servico pelo seu alto custo.
- Dose de ataque: 6,75 mg EV em bolo (0,9 ml).
- Dose de manutenc
ao: 10 ml de Atosiban 7,5 mg/ml diludo em 90 ml de
SG 5% ou de SF 0,9%. Gotejamento de 24 ml/h (18 mg/h) EV nas primeiras 3
horas e de 8 ml/h (6 mg/h) EV ate cessarem as contracoes por, no maximo, 48
horas.
- Efeitos colaterais: n
auseas, vomitos, cefaleia, tontura, rubor, hipotensao,
taquicardia.
Corticoterapia: Betametasona 12 mg /dia IM por 2 dias entre 24 e 34
semanas de gestac
ao para diminuir o risco de desconforto respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e obito neonatal. Pode causar
52
diminuic
ao transit
oria da movimentacao fetal, dos movimentos respiratorios e
da variabilidade cardaca na cardiotocografia e leucocitose materna. Uso cauteloso em diabeticas, principalmente se mal controladas.
Contra indica
c
oes para inibi
c
ao TPP: doencas hipertensivas graves, diabetes mellitus tipo I descompensado, cardiopatias, tireotoxicose e anemia falciforme, estado fetal nao tranquilizador, maturidade fetal comprovada, malformac
oes incompatveis com a vida, crescimento intra-uterino restrito, corioamnionite,
obito fetal, amniorrexe, descolamento prematuro de placenta, sangramento de origem desconhecido.
* A necessidade de nova inibi
c
ao de TPP deve ser vista com cautela. Lembrar sempre da possibilidade de corioamnionite subclnica.
Assist
encia ao trabalho de parto e parto: o prematuro tem menor toler
ancia ao trabalho de parto e `a acidose e maior risco de tocotraumatismo e de
apresentac
ao an
omala.
Via de parto: indicacao obstetrica. Fetos com peso entre 800 g e 1.000 g
podem se beneficiar com a cesariana.
Uso de antibioticoterapia para profilaxia do estreptococo hemoltico
se parto eminente com 2 g de Ampicilina EV de ataque e 1 g EV 6/6 hs de
manutenc
ao ate o clampeamento do cordao (vide captulo 17).
Cuidados no parto: em gestacoes abaixo de 34 semanas, o parto deve ser
realizado no Centro Cir
urgico.
- evitar a amniotomia para proteger o polo cefalico;
- episiotomia, quando necessaria, deve ser ampla e precoce;
- desprendimento lento do polo cefalico;
- manuseio delicado do recem-nato
- ambiente aquecido.
Captulo 9
54
Diagn
ostico
Nem sempre f
acil, baseia-se principalmente na historia clnica e na visualizac
ao da perda do lquido amniotico (LA).
A perda lquida referida pela gestante pode ser volumosa e s
ubita ou de
pequeno volume e intermitente, com odor caracterstico.
A visualizac
ao da perda de LA e realizada pelo exame especular com
especulo esteril onde se observa o escoamento do LA atraves do orifcio cervical
externo. Em alguns casos pode ser necessaria a elevacao da apresentacao fetal
associada `
a compressao do fundo uterino para provocar a sada de LA (manobra
da Tarnier).
O toque vaginal est
a contra-indicado em gesta
c
oes abaixo de 34
semanas sem trabalho de parto, pois diminui o tempo de lat
encia e
aumenta o risco de infec
c
ao. A palpacao da membrana ou bolsao nao exclui
o diagn
ostico pois pode tratar-se de ruptura alta.
Caso n
ao haja visualizacao da sada de LA, orientar a gestante a caminhar
com forro de cor por uma hora. Em caso de ruptura de membrana, o forro deve
vir molhado e com secrecao de odor caracterstico.
Se n
ao houver evidencia de perda de LA mas a historia e sugestiva, solicitar ultra-sonografia. O metodo nao e especfico, pois o oligoamnio pode ser
conseq
uente `
a outra patologia.
O diagn
ostico tambem pode ser realizado com:
- Medida do pH com papel de Nitrazina ou fita de pH: a vagina tem pH
de aproximadamente 4,5 enquanto que o lquido amniotico tem pH de 7,1 a
7,3. A presenca de pH da secrecao vaginal entre 6 e 6,5 e sugestiva de amniorrexe. Com o papel de Nitrazina, ocorre mudanca da cor de amarelo-esverdeado
para azul escuro. Apresenta falso positivo se contaminado por sangue, semen,
antissepticos alcalinos, processos infecciosos e urina.
- Presenca de cristalizacao terciaria `a microscopia: material deve ser coletado
do f
ornix vaginal posterior e deixado secar ao ar ambiente sobre a lamina. O
muco cervical na gestacao nao se cristaliza. A presenca de cristalizacao sugere
amniorrexe.
- Presenca de celulas orangiofilas ricas em lipdeos e escamas fetais `a microscopia coradas com Azul de Nilo a 0,1%. Pode dar falso negativa em fetos
prematuros.
- Pesquisa de 1 microglobulina placentaria da secrecao vaginal atraves de
kit pr
oprio em casos selecionados.
Em casos excepcionais, em que o diagnostico nao foi firmado mas nao pode
ser descartado, pode-se realizar amnioinfusao de Indigo Carmine diludo. Em
caso de amniorrexe, havera sada de secrecao azulada em tampao vaginal.
Manejo
Gesta
c
oes acima de 34 semanas:
- Interrupc
ao da gestacao.
55
56
Captulo 10
Gestac
ao prolongada
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
As express
oes gestac
ao prolongada, serotina, pos-termo ou pos-data sao usadas de forma aleat
oria para nomear gestacoes que excedem o limite de duracao
considerada normal (42 semanas ou 294 dias). Para seu diagnostico, ha a necessidade do c
alculo preciso da idade gestacional (IG).
A incidencia da gestac
ao prolongada varia de 5% a 10%, dependendo do
criterio utilizado. Mais freq
uente em primigestas, em gestantes com gestacao
prolongada anterior (incidencia de 10% a 27% e de 39% se uma ou 2 gestacoes
prolongadas anteriores) e anencefalia. No entanto, a principal causa e erro na
datac
ao da gestac
ao.
Por convenc
ao, a IG e calculada a partir do primeiro dia da data da u
ltima
menstruac
ao (DUM) e n
ao a partir da fecundacao (idade embriologica). A
DUM e confi
avel quando a gestante tem ciclos regulares, de aproximadamente
28 dias (a ovulac
ao ocorre 14 dias antes da proxima menstruacao; em ciclos
prolongados, a ovulac
ao e a fecundacao ocorrerao tardiamente aumentando de
forma incorreta o tempo de gestacao) e sem uso de anticoncepcional por pelo
menos 3 ciclos.
A ultra-sonografia (USG) precoce consegue eliminar 10% a 30% dos casos
de gestac
ao falsamenteprolongada por ajudar a datar a gestacao e eliminar
as DUM incorretas. A USG e mais confiavel quanto menor a IG (salvo em IG
abaixo de 6 semanas). Mesmo quando realizada entre 7 e 14 semanas, tem uma
margem de erro de 5 a 7 dias subindo para uma semana quando realizada
entre 14 e 20 semanas, 2 semanas quando realizada entre 20 e 28 semanas e
3 semanas quando realizada acima de 28 semanas. Se a diferenca entre a IG
calculada pela DUM e USG, mesmo que de primeiro trimestre, for menor que
uma semana, considerar a IG calculada pela DUM, quando confiavel.
57
58
Manejo
IG 42 semanas calculada por DUM confiavel e confirmada por USG
realizada abaixo de 20 semanas de gestacao ou apenas pela USG precoce se
DUM incerta: internar para inducao de trabalho de parto.
IG entre 41 e 42 semanas calculada pelos parametros anteriormente descritos:
- Colo favor
avel (ndice de Bishop 5): internar para inducao de trabalho
de parto, se houver vaga no Centro Obstetrico. Por tratar-se de inducao eletiva,
caso o Centro Obstetrico estiver lotado ou a gestante for atendida no perodo
vespertino ou noturno, orientar para que a mesma retorne para reavaliacao no
dia seguinte desde que exame cardiotocografico esteja normal.
- Colo desfavor
avel (ndice de Bishop < 5): pode-se tanto ter conduta expectante ate 42 semanas como internar para inducao de trabalho de parto, desde
de seja atendida no perodo matutino e haja vaga no Centro Obstetrico.
IG 41 semanas calculada pela DUM, sem confirmacao por USG realizada abaixo de 20 semanas: conduta expectante. Caso seja possvel, realizar
amnioscopia e internar se lquido meconial ou lquido claro com muitos grumos
sugerindo gestac
ao a termo.
A) Conduta expectante:
Mobilograma: percepcao pela gestante de pelo menos 3 movimentos fetais
no perodo de 30 a 60 minutos, em dec
ubito lateral esquerdo e preferencialmente
ap
os as refeic
oes (manha, tarde e noite), de tal maneira que evite hipervalorizar
os perodos de baixa atividade do sistema nervoso central fetal, que podem ser
fisiol
ogicos em obediencia aos ciclos circadianos.
Cardiotocografia (CTG): deve ser realizada na Emergencia 2 vezes por
semana entre a 41a e a 42a semana.
Ultra-sonografia para avaliacao do ndice de lquido amniotico (ILA), quando
disponvel.
- Caso ILA e/ou CTG anormais: interrupcao da gestacao.
Gestac
ao prolongada
59
- Caso ILA e CTG normais: aguardar ate 42 semanas para inducao do parto.
B) Indu
c
ao do trabalho de parto: deve ser iniciada preferencialmente durante o dia. O protocolo de induc
ao esta descrito no captulo 22.
Dismaturidade/ p
os-maturo: termo usado para descrever conceptos que
apresentam manifestac
oes clnicas especficas conseq
uentes `a insuficiencia placentaria (gestac
ao patologicamente prolongada), independentemente da idade
gestacional. Apenas 10% a 40% dos conceptos de gestacoes prolongadas apresentam sinais de dismaturidade.
Crit
erios:
Est
agio I: pele seca, quebradica e descamada; unhas longas; cabelo abundante; ausencia de vernix; aparencia de desnutrido; tecido celular subcutaneo
diminudo; f
acies alerta.
Est
agio II: mec
onio verde; sofrimento fetal ou anoxia.
Est
agio III: mec
onio amarelado tingindo unhas e cordao; obito fetal.
60
Captulo 11
Sangramento de segundo e
terceiro trimestre
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
Medidas gerais:
- Tentar identificar a causa do sangramento; excluir causas ginecologicas
(exame especular) e perda do tampao mucoso.
- Vide captulo de Emergencias Clnicas em Obstetrcia (captulo 28)
11.1
Quadro clnico
Sangramento de volume vari
avel (volume de sangramento nao corresponde
a`s repercuss
oes maternas e fetais), de incio s
ubito, geralmente escurecido associado `
a dor s
ubita e intensa em abdome, estao presentes na maioria dos casos.
Ocorre inicialmente taquissistolia seguida de hipertonia uterina, sofrimento fetal
61
62
ou
obito fetal e sinais de hipovolemia materna (palidez, taquicardia, hipotensao
ou choque, sudorese, agitacao). Se bolsa rota, observa-se lquido sanguinolento. A ultra-sonografia (USG) pode ser normal, ou apresentar hematoma retroplacent
ario. Evolui rapidamente para coagulacao intravascular disseminada
(CIVD) (vide captulo 28) por ativacao do sistema fibrinoltico, insuficiencia
renal e hep
atica e sndrome de Sheehan (necrose da hipofise por hipoperfusao).
Eventualmente pode ser apenas um achado na ultra-sonografia. No caso de sangramento oculto, ocorre um aumento progressivo da altura de fundo uterino.
Classifica
c
ao da extens
ao do DPP:
- Grau I: diagn
ostico apos nascimento pela presenca de coagulo retroplacent
ario, sem repercussoes maternas ou fetais.
- Grau II: gestante sintomatica, com feto vivo.
- Grau III: hipertonia uterina e obito fetal.
A: sem coagulopatia.
B: com coagulopatia.
Manejo
A conduta deve ser rapida para minimizar as complicacoes maternas e fetais.
Amniotomia imediata.
Interrupc
ao da gestacao pela via mais rapida (so e permitido parto normal
se houver dilatac
ao total).
Prescrever 10 U de Ocitocina para cada 500 ml de SG 5% no pos-parto
para prevenc
ao de atonia uterina, principalmente na presenca de u
tero de Couvelair. Eventualmente pode ser necessario realizar histerectomia para conter o
sangramento.
Em caso de feto morto, so e permitido aguardar o parto normal se sangramento leve/ moderado, sem repercussoes hemodinamicas e trabalho de parto
avancado (parto deve se ultimar, no maximo, em 4 horas pelo risco de CIVD).
11.2
Placenta pr
evia
a inserc
E
ao da placenta previa a apresentacao fetal, cobrindo o orifcio
cervical interno (OCI). O diagnostico so pode ser firmado apos a 28a semana
de gestac
ao (antes deste perodo pode ocorrer a migracao placentaria: com o
crescimento do u
tero, uma placenta inserida na porcao inferior do u
tero vai
sendo progressivamente deslocada para a porcao superior).
Classificada em:
- Total: placenta recobre todo o OCI
- Parcial: placenta recobre parte do OCI
- Marginal: placenta tangencia o OCI
No caso de placenta baixa, a placenta encontra-se a ate 2 cm do OCI, sem
ating-lo.
63
Est
a associada `
a cicatriz uterina previa (cesariana, curetagem, miomectomia, cirurgia para retirada de septo uterino), gestacao m
ultipla, endometrite,
multiparidade, feto masculino, idade materna avancada, tabagismo e cocana.
Quadro clnico
Sangramento insidioso, vermelho vivo, geralmente leve/ moderado, apos a
28a semana de gestac
ao. Tende a ser recorrente, com aumento progressivo
da gravidade. O volume de sangramento e compatvel com as repercussoes
maternas. A atividade uterina pode estar presente em 20% dos casos, sem
hipertonia. Geralmente n
ao apresenta sinais de sofrimento fetal. O diagnostico
e confirmado pela ultra-sonografia, especialmente transvaginal. Freq
uentemente
associada ao crescimento intra-uterino retardado, corioamnionite, amniorrexe,
apresentac
ao an
omala fetal, hipoatividade uterina e sangramento puerperal.
Manejo
O manejo depende da idade gestacional, do volume de sangramento e do tipo
de placenta previa.
Internar no Centro Obstetrico.
O toque vaginal est
a proscrito (quando necessario deve ser feito cuidadosamente com centro cir
urgico pronto para cesariana de urgencia pelo risco de
descolar a placenta e piorar o sangramento).
Interrupc
ao da gestac
ao na vigencia do sangramento se gestacao a termo
ou se pre-termo com sangramento importante ou persistente, repercussoes hemodin
amicas maternas ou alteracao da vitalidade fetal.
Via de parto:
- Placenta previa total: cesariana na vigencia do sangramento ou eletivamente com 38 semanas.
- Placenta previa parcial ou marginal: pode evoluir para parto normal se
colo favor
avel, trabalho de parto espontaneo, feto insinuado, placenta anterior e
sangramento leve/ moderado. A amniotomia deve ser precoce para que ocorra
a compress
ao do bordo placent
ario pela cabeca fetal.
Prescrever cortic
oide abaixo de 34 semanas de gestacao, imunoglobulina
anti-Rh em gestantes Rh negativas e Sulfato Ferroso para tratamento de anemia.
Alta hospitalar ap
os permanecer 24 a 48 horas sem sangramento, em
gestac
oes longe do termo, se a gestante tiver facilidade de retornar `a Maternidade. Orientar repouso e abstinencia sexual.
A placenta previa pode estar associada ao acretismo placentario sendo
aconselh
avel orientar quanto `
a possibilidade de histerectomia. A ultra-sonografia
pode fornecer dados sobre a penetracao da placenta no miometrio. Importante
reservar sangue.
Placenta pr
evia-ces
aria: implantacao da placenta no segmento uterino, previa
a histerotomia. Nestes casos, tentar descolar a placenta do segmento ate a sua
borda mais pr
oxima para a retirada do feto atraves das membranas. Se nao for
64
11.3
Rotura de vasa pr
evia
11.4
11.5
Ruptura uterina
Captulo 12
Gestac
ao gemelar
Vanessa da Luz
A gestac
ao gemelar representa um dos maiores desafios na obstetrcia moderna, sendo considerada como gestacao de alto risco, pois se observa a presenca
de crescimento intra-uterino restrito (CIUR) em 15% a 30% e prematuridade
em 35% a 40% dos casos.
O diagn
ostico pre-natal da gemelaridade comporta dificuldades distintas em
todas as suas etapas, tanto a nvel do diagnostico propriamente dito, quanto na
interpretac
ao dos seus resultados, conseq
uencias e condutas.
Existem dois tipos de gestac
ao gemelar:
Monozig
otica (MZ): origina-se de apenas um ovulo, o qual divide-se em
2 (gemeos verdadeiros ou identicos). Incidencia de 20% a 30%.
- Monocori
onica: 70% a 80%, sendo 1% monoamniotica e 99% diamniotica
- Dicori
onica: 20% a 30%
Dizig
otica (DZ): origina-se da dupla ovulacao, fornecendo fetos distintos
(gemeos fraternos). Incidencia de 70% a 80%.
As particularidades da gestac
ao MZ podem agravar de tal maneira a evolucao
fetal, que a confirmac
ao do MZ torna-se uma das principais preocupacoes frente
a todas as etapas do diagn
ostico pre-natal.
Aspectos gerais
Do ponto de vista do tipo de placentacao, teremos:
Gestac
oes dicori
onicas/diamnioticas: 65%
Gestac
oes monocori
onicas/diamnioticas: 32%
Gestac
oes monocori
onicas/monoamnioticas: 3%
As duas u
ltimas s
ao MZ, representando em media 1/3 das gestacoes gemelares, onde se observa aumento significativo de anomalias fetais.
65
66
A placentac
ao dos gemeos MZ varia em funcao do momento da divisao embrion
aria:
Dicori
onica: divisao antes de 48 horas pos-fecundacao, originando 2
blast
omeros, cada qual produzindo um ovo completo (embriao e anexos).
Monocori
onica/diamni
otica: divisao entre o 3o e o 7o dia, onde o
trofoblasto j
a se encontra individualizado, porem a cavidade amniotica ainda
n
ao est
a formada.
Monocori
onica/monoamni
otica: divisao apos o 8o dia, quando a cavidade amni
otica j
a esta presente.
Monocori
onica/monoamni
otica com monstruosidades duplas ou
g
emeos acolados: divisao ao redor da 3a semana, onde nao se observa separac
ao total dos embrioes. Quanto mais precoce for o diagnostico da gemelaridade, mais adequado sera o manejo das complicacoes e dos riscos inerentes a
essa condic
ao.
O tipo de zigozidade e placentacao deve ser visto no primeiro trimestre de
gestac
ao atraves de ultra-sonografia transvaginal:
Gesta
c
ao dicori
onica/diamni
otica: presenca de 2 massas placentarias
distintas ou presenca de uma massa placentaria com o Sinal de lambda(membrana
espessa e hiperecogenica entre os fetos e com sua base se bifurcando ao nvel
da massa placent
aria). Este sinal e evidente no primeiro trimestre (9a a 14a semana), sendo mais aleatorio apos esse perodo. Independente do zigotismo, este
e o tipo de placentac
ao que apresenta a menor taxa de mortalidade perinatal
entre as gestac
oes gemelares (DZ = 15% e MZ = 18%).
Gesta
c
ao monocori
onica/diamni
otica: presenca de massa placentaria
u
nica com membrana de separacao fina (ausencia do Sinal de lambda). Taxa
de mortalidade perinatal de 25% a 30%. As anastomoses vasculares entre as
duas circulac
oes fetais sao freq
uentes e, quando nao compensadas desencadeiam
a Sndrome Transfusor-Transfundido (STT).
Gesta
c
ao monocori
onica/monoamni
otica: presenca de massa placent
aria u
nica sem membrana de separacao. A taxa de mortalidade perinatal e
elevada (50% a 60%), conseq
uente principalmente ao estrangulamento entre os
funculos e, em menor incidencia, a STT.
Complicac
oes
S
ao mais freq
uentes do que na gestacao u
nica:
Prematuridade: e a principal complicacao das gestacoes gemelares, com
taxas que variam entre 20% a 75%. O manejo do trabalho de parto prematuro
est
a associado `
a maior mortalidade materna, porque as medidas de hidratacao
e o uso de -mimeticos podem levar a quadros de insuficiencia cardaca e edema
pulmonar devido a maior sobrecarga cardaca dessas pacientes.
Pr
e-ecl
ampsia: gestacoes m
ultiplas apresentam maior risco de pre-eclampsia/
ecl
ampsia, com incidencia variando entre 10% a 30%.
Gestac
ao gemelar
67
68
tam alterac
oes significativas: hipofibrinogemia, elevacao discreta dos produtos
de degradac
ao da fibrina e trombocitopenia.
Exames solicitados para controle materno quando de morte fetal intra-
utero:
- Hemograma completo com plaquetas
- TAP e TTPA
- Fibrinogenio plasmatico: parametro mais utilizado na monitorizacao de pacientes com morte fetal intra-uterina. O fibrinogenio costuma diminuir progressivamente, e nvel inferior a 150 mg/dl e um sinal de alerta para a deterioracao
dos mecanismos de hemostasia.
- Tempo de coagulacao, tempo de sangramento.
Malformac
oes especficas das gesta
c
oes monocori
onicas
G
emeos acolados: acomete 0, 5% a 1% das gestacoes MZ monocorionicas/
monoamni
oticas. As formas toracopagos sao as mais freq
uentes (70% dos casos),
com alta incidencia de anomalia cardaca.
Malforma
c
ao de um dos gemelares: diante da gestacao MZ, apesar
de originados de um mesmo ovo, pode-se observar assimetria e/ou discordancia
entre as anomalias dos fetos, podendo-se, inclusive, ter um dos fetos normal.
Sndrome transfusor-transfundido (STT): representa a principal complicac
ao decorrente de anastomoses vasculares, e pela sua complexidade sera
descrita em captulo especfico.
Feto ac
ardico: representa o segundo tipo de complicacao das anastomoses vasculares das placentas monocorionicas. Caracteriza-se por anastomoses
arterio-arteriais (A-A) e veno-venosas (V-V), onde o gemeo normal perfunde
contracorrente o feto acardico, recuperando seu sangue pelas anastomoses VV: o feto normal funciona como bombeadorderivando sua circulacao para o
ac
ardico (parasita). De modo geral a parte superior do feto acardico esta
ausente ou extremamente malformada, podendo estar o coracao ausente ou
anormal. Tambem conhecida como seq
uencia TRAP(twin reversed arterial
perfusion).
Cuidados no pr
e-natal
Os sintomas da gestacao sao mais exuberantes assim como as intercorrencias
obstetricas. Deve-se orientar uma dieta adequada com acrescimo de pelo menos
300 Kcal/dia e suplementacao de ferro, repouso e risco aumentado de trabalho
de parto prematuro. A ausculta dos batimentos cardiofetais nem sempre e facil.
Para se ter certeza de que se trata de focos diferentes, a distancia entre eles
deve ser de pelo menos 15 cm. Realizar ultra-sonografia seriada para avaliacao
do crescimento fetal.
Cuidados no parto
O parto e muitas vezes prematuro. No caso de gestacoes monocorionicas
e monoamni
oticas, interromper a gestacao eletivamente por cesariana com 36
Gestac
ao gemelar
69
70
s
ao decorrentes das anastomoses vasculares, com passagem de material necrotico
e de subst
ancias tromboplasticas do feto morto para a circulacao do receptor,
ocasionando les
oes cerebrais e/ou viscerais. Nos casos em que a morte fetal
ocorreu em perodo gestacional precoce, as lesoes vasculares isquemicas do feto
sobrevivente podem conduzir a malformacoes como atresia digestiva e aplasia
congenita dos membros inferiores. Em caso de obito no final do segundo e terceiro trimestres, as lesoes isquemicas acometem principalmente rins, miocardio,
SNC e pulm
oes.
Crit
erios ultra-sonogr
aficos:
Discord
ancia de peso maior que 20% entre os gemelares
Discord
ancia de volume das cavidades amnioticas
Diferenca de calibre entre os 2 cordoes umbilicais
Placenta u
nica, apresentando disparidade na sua espessura e ecogenicidade
no local da inserc
ao de cada cordao
Cardiomegalia no feto transfundido.
Manejo
As medidas terapeuticas para a STT sao amplas e em alguns casos controversas:
Conduta expectante: mortalidade superior a 80% nos casos graves.
Gestac
ao gemelar
71
72
Captulo 13
Afecc
ao perinatal caracterizada pela producao de anticorpos maternos contra
antgenos eritrocit
arios fetais e passagem dos mesmos `a circulacao fetal, com
conseq
uente hem
olise, anemia, ativacao de focos extramedulares de eritropoiese
e obito fetal, se n
ao tratada. A resposta inicial contra sangue incompatvel e
lenta (6 semanas `
a 6 meses) `
as custas de IgM. Num segundo contato, a resposta
e rapida, mediada por IgG.
Sua import
ancia deve-se n
ao tanto pela sua incidencia (1:1000 nascidos vivos), mas pela possibilidade de prevencao e/ou tratamento intra-
utero. Em 98%
das vezes est
a ligada aos sistemas Rh e ABO, e em 2% a anticorpos irregulares (c, Kell, E, C e Duffi, principalmente). O antgeno D ja esta expresso na
superfcie das hem
acias a partir da 6a semana de gestacao.
Manifestac
ao clnica
Em 50% das vezes o feto estar
a levemente acometido, com concentracoes de
hemoglobina acima de 12 g%. Ao nascimento, os nveis de hemoglobina nao
caem abaixo de 7 a 8 g% e a bilirrubina indireta (BI) nao excede a 20 mg%,
nao havendo necessidade de tratamento.
Em 25% a 30% das vezes o feto apresenta anemia moderada, porem nao
desenvolve hidropsia. Ao nascimento, apresentara ictercia elevada, com risco
de Kernicterus (impregnac
ao de bilirrubina no sistema nervoso central levando a
alterac
oes neurol
ogicas), necessitando de exsanguneo-transfusao. Nao ha risco
de Kernicterus intra-
utero, pois a BI e metabolizada pelo fgado materno.
Nos 20% a 25% restantes, a anemia fetal torna-se mais intensa e o feto tornase hidr
opico, havendo necessidade de tratamento imediato, sendo que na metade
73
74
das vezes isto ocorre abaixo das 34 semanas e na outra metade, acima das 34
semanas.
Identifica
c
ao das gestantes e fetos de risco
Anamnese: de importancia sao os antecedentes de Doenca Hemoltica
Perinatal (DHPN), uma vez que comumente torna-se mais grave em gestacoes
subseq
uentes, e a historia de transfusoes sang
uneas previas (quando presente,
a gestante deve ser acompanhada como sendo Rh negativo).
Exames laboratoriais: na ausencia de antecedentes, a identificacao das
gestantes e fetos de risco sera realizada pela tipagem sangunea do casal (ABO,
Rh e fator Du) e pelo teste de Coombs Indireto (CI). Gestantes Du (+) sao
consideradas Rh (+). Havendo possibilidade de isoimunizacao materna (gestante Rh (-) e marido Rh (+) ou historia previa de transfusao) realiza-se o
teste de CI no incio da gestacao e, quando negativo, repete-se com 18 semanas
e, continuando negativo, mensalmente. Positivo o teste de CI, passa-se ao diagn
ostico da condic
ao fetal. Na primeira gestacao acometida, os ttulos de CI
se correlacionam com a gravidade do caso, fato que nao ocorre em gestacoes
subseq
uentes.
Teste de Kleinhauer: mede o volume de hemacias fetais no sangue materno.
Painel de hem
acias: avalia qual antgeno esta positivando o teste de Coombs.
Fenotipagem paterna: avalia o risco de ter novo feto Rh (+).
Diagn
ostico da condi
c
ao fetal
O diagn
ostico da condicao fetal e realizado idealmente pela utilizacao de
procedimentos invasivos, que de maneira geral seguem a seguinte indicacao:
Sem hist
oria previa ou com historia de DHPN leve: quando os ttulos de
CI forem a 1:16, iniciando-se na 18a semana.
Com hist
oria previa de DHPN moderada ou grave: na 18a semana, independente dos ttulos de anticorpos.
A cordocentese, que permite a quantificacao da anemia fetal, alem da tipagem sangunea, tem sua indicacao na presenca de historia previa de DHPN
severa, ttulos de CI maternos elevados, feto hidropico `a ultra-sonografia, placenta anterior e espectrofotometria de lquido amniotico de resultado equvoco
(acima da metade da zona 2 do grafico de Liley).
A amniocentese, que permite a estimativa da anemia fetal, fica reservada
aos outros casos, sendo que o lquido obtido e enviado, protegido da luz, para
realizac
ao da espectrofotometria e o resultado (DDO 450 m) plotado em grafico
especial (de Liley ampliado) (fig. 13.1) que orienta a conduta a ser seguida:
Zona 1: comprometimento mnimo ou ausente: correlaciona-se com Hb
fetal > 14 g%. Est
a indicada nova avaliacao em 2 a 3 semanas.
Zona 2: comprometimento moderado: Hb fetal entre 11 e 13,9 g% se na
zona 2A (nova avaliacao em 10 a 14 dias), e entre 8 e 10 g% se na zona 2B
(cordocentese).
75
76
IG
18
20
22
24
26
28
1,5 MoM
34.8
38,2
41,9
46,0
50,4
55,4
IG
30
32
34
36
38
40
1,5 MoM
60,7
66,6
73,1
80,2
88,0
96,6
77
Tratamento fetal
Com os dados obtidos atraves dos diversos recursos semioticos, pode-se dividir o tratamento fetal em:
Fetos sem risco de hidropsia (sem antecedentes, ACM dentro da normalidade, CI < 1:16, espectrofotometria seriada abaixo da zona 2 de Liley, sangue
fetal com Ht > 40% e Hb >13 g%): induzir parto com 38 12 semanas (nao permitir que ultrapasse a 40a semana). Se houver ascensao da espectrofotometria
(zona 2A), realizar o parto entre 36 12 e 38 semanas.
Fetos com risco de hidropsia (ACM alterada, espectrofotometria acima de
80% da Zona 2 ou Ht < 30% e Hb < 10 g%):
- Abaixo de 34 semanas: transfusao intra-uterina (TIU)
- Acima de 34 semanas: com maturidade pulmonar: parto prematuro terapeutico; sem maturidade pulmonar: TIU
Fetos hidr
opicos: indicac
ao absoluta de TIU.
A transfus
ao pode ser feita por cateterizacao da veia umbilical pela cordo empregado
centese ou intraperitoneal, sendo a primeira a via preferencial. E
concentrado de hem
acia O (-). Deve-se colher Ht/Hb antes e apos o procedimento. Espera-se queda de 0,3 g/dl por dia da Hb fetal (importante para
estimar a pr
oxima transfus
ao). As complicacoes incluem bradicardia fetal, hematoma do cord
ao umbilical, complicacoes hemorragicas, sobrecarga cardaca e
obito fetal. Ocorrem em 9% dos casos, tendo piores resultados quando o feto
esta hidr
opico.
A transfus
ao sang
unea intra-uterina e realizada no Setor de Ultra-sonografia,
salvo fetos com viabilidade e com risco acentuado de complicacoes. Nestes casos, a transfus
ao e realizada no Centro Cir
urgico, com equipe preparada para
intervir em caso de necessidade. Apos o procedimento, as gestantes sao encaminhadas ao Centro Obstetrico para acompanhamento dos batimentos cardacos
fetais, durante um perodo de 2 horas.
Prevenc
ao da DHPN
Administrac
ao de sangue compatvel.
Imunizac
ao passiva (IgG antiRh) - 250 a 300 g IM:
- Gestante Rh (-), feto Rh (+) com CD (-) preferencialmente nas primeiras
72 horas, podendo ser administrada ate 14 dias pos-parto;
- P
os-abortamento > 8 semanas, gestacao ectopica e gestacao molar;
- P
os-procedimentos invasivos (repetir a cada 12 semanas ate o parto);
- Ap
os hemorragia anteparto;
- Feto gemelar Rh (-) em presenca de gemeo Rh (+).
Lembrar que ap
os a administracao de imunoglobulina, o CI torna-se positivo
por ate 4 semanas em ttulos baixos ( 1:4).
A prevenc
ao p
os-natal reduz de 17% para 2% o risco de sensibilizacao. Se
feita durante o pre-natal, diminui de 2% para 0, 2% pois 10% das hemorragias
78
14 - 18%
6 - 15%
40%
1,8 - 6%
Sangramento 3o trim
Aborto espontaneo
Aborto terapeutico
Aborto provocado
4 - 8%
1,5 - 2%
4 - 5%
11%
Captulo 14
Crescimento intra-uterino
restrito
Jorge Abi Saab Neto e Dorival Ant
onio Vitorello
80
Fatores etiol
ogicos
Fetais:
- Cromossomopatias e alteracoes geneticas: trissomias (13, 18, 21), triploidias, monossomia X (sndrome de Turner), mosaicismos, defeitos do tubo neural,
acondroplasia, condrodistrofias e osteogenese imperfeita.
- Malformac
oes fetais: cardiovascular, genitourinario, digestivo e esqueletico.
Maternos:
- Infecc
oes: virais (rubeola, citomegalovrus, parvovrus, herpes), bacterianas (tuberculose, listeriose), protozoarios (toxoplasmose, malaria e doenca de
Chagas).
- Drogas e subst
ancias toxicas: Methotrexate, Difenilhidantona, Herona,
cocana, Metadona, Trimetadiona, Ltio, cumarnicos, Tetraciclinas, Propanolol
(>120 mg/dia),
alcool e fumo.
- Intercorrencias clnicas: desnutricao, anemias, hipertensao arterial, trombofilias, cardiopatias, diabetes mellitus, pneumopatias cronicas, doenca renal
cr
onica e doencas auto-imunes. Ganho de peso materno reduzido e hiperatividade fsica.
Placent
arios:
- Patologias placentarias: placenta previa, placenta circunvalada, corioangiomas, inserc
ao velamentosa de cordao e arteria umbilical u
nica.
- Anomalias uterinas: u
tero bicorno, didelfo e septado.
- Transferencia placentaria deficiente: tromboses e infartos placentarios;
sndrome de transfus
ao feto-fetal nas gestacoes gemelares.
Classificac
ao
CIUR tipo I ou sim
etrico: 5% a 10%
Instala-se na fase de hiperplasia celular.
Todos os
org
aos sao proporcionalmente pequenos.
Os neonatos podem ser proporcionalmente harmonicos com trofismo normal correspondendo a um atraso de algumas semanas no desenvolvimento e em
geral n
ao apresentam complicacoes resultantes do CIUR; ou ainda apresentar
uma morfologia desarmonica geralmente resultante de anomalia congenita que
interfere precocemente no desenvolvimento.
As causas principais estao relacionadas a uso de drogas, agentes qumicos,
infecc
oes e anomalias cromossomicas.
CIUR tipo II ou assim
etrico: 75% a 80%
Instala-se tardiamente, na fase de hipertrofia celular.
O n
umero de celulas e normal, mas a massa celular e reduzida. As dimens
oes m
usculo esqueleticas e a cabeca sao poupadas, a circunferencia abdominal e diminuda pelo tamanho reduzido do fgado e pelo escasso tecido
subcut
aneo, conferindo um aspecto assimetrico e desarmonico ao feto.
Est
a relacionado a hipoxemia e acidemia fetal, com possveis repercussoes
cardiovasculares na vida adulta.
81
As causas principais s
ao: hipertensao arterial, doencas vasculares de etiologias diversas e insuficiencia placentaria.
CIUR tipo III ou intermedi
ario:
O acometimento fetal ocorre no segundo trimestre, afetando tanto a fase
de hiperplasia como a de hipertrofia celular.
Nem sempre a proporcionalidade do feto estara comprometida. O feto tem
aparencia hipotr
ofica.
As causas geralmente s
ao: infeccoes embrionarias (citomegalovrus, rubeola,
toxoplasmose e outras), medicamentos, drogas ilcitas e toxinas.
Diagn
ostico
A suspeita clnica de CIUR deve ser pautada no achado da altura de fundo
uterino (AFU) menor que o esperado para a idade gestacional (IG), em gestacoes
corretamente datadas, utilizando-se curvas-padrao de crescimento ou AFU = IG
- 4, ou ainda medidas seriadas onde se espera, na segunda metade da gestacao,
um aumento na AFU de 1 cm/ semana. A confirmacao diagnostica sera realizada
por ultra-sonografia quando a IG e conhecida por DUM ou por ultra-sonografia
de primeiro trimestre. Quando a DUM e incerta ou nao ha ultra-sonografia
precoce, exames ultra-sonogr
aficos seriados, com intervalo mnimo de 2 semanas, mostrando crescimento reduzido no perodo sao u
teis na confirmacao diagnostica, bem como podem colaborar na classificacao, e algumas vezes na etiologia do CIUR, tendo papel fundamental na identificacao de malformacoes fetais
e oligodr
amnio.
A utilizac
ao do Doppler e muito importante nos casos de CIUR, pois um
aumento da resistencia das arterias uterinas pode demonstrar comprometimento
placent
ario enquanto uma reduc
ao na resistencia da arteria cerebral media do
feto indica o fen
omeno de centralizacao. Em quadros mais graves, observa-se
diastole zero ou reversa na arteria umbilical.
Mecanismos de adapta
c
ao: frente `a insuficiencia placentaria que resulta
num quadro hip
oxico, o feto cria mecanismos adaptativos redistribuindo o fluxo
sang
uneo para o cerebro, mioc
ardio e supra-renais em detrimento de orgaos
como pulm
oes e rins, reduzindo o debito urinario e levando ao oligodramnio. Ha
tambem diminuic
ao do tamanho do fgado e diminuicao da camada de gordura.
A redistribuic
ao de fluxo resulta em vasodilatacao de arteria cerebral media do
feto tendendo a manter o crescimento da circunferencia craniana enquanto a
circunferencia abdominal diminui progressivamente.
Avalia
c
ao da vitalidade fetal: a intensidade da inj
uria sofrida pelo feto
deve ser avaliada por metodos biofsicos na tentativa de determinar o momento
ideal para a interrupc
ao da gravidez, que deve contemplar o mnimo de prematuridade e a preservac
ao das funcoes organicas, principalmente as do sistema
nervoso central. A reduc
ao ou perda das atividades biofsicas do feto segue a
ordem inversa do seu aparecimento durante a embriogenese. Assim, a freq
uencia
82
Conduta clnica
A conduta visa, sempre que possvel, corrigir o fator causal do CIUR (desnutric
ao, fumo, hipertensao arterial, trombofilias etc...).
Restric
ao da atividade fsica - repouso em dec
ubito lateral direito.
A cardiotocografia anteparto , o perfil biofsico fetal (PBF) e a Dopplervelocimetria arterial e venosa devem ser utilizadas, preferencialmente as duas
u
ltimas em associac
ao, para avaliacao semanal dos casos de CIUR.
Betametazona 12 mg IM/dia por 2 dias consecutivos nas gestacoes entre
24 e 34 semanas.
Nas gestac
oes 28 semanas, descartado malformacoes fetais, pode-se administrar Heparina SC 5.000 UI de 6/6 hs e Nitroglicerina transdermica 10 mg
por 10 horas a cada 24 horas. Este protocolo de tratamento tem mostrado
resultado promissor, com estabilizacao ou melhora da curva de crescimento e
melhora do ILA (ndice de liquido amniotico), permitindo um prolongamento
da gravidez, com resultados perinatais satisfatorios.
Pesquisa de maturidade pulmonar fetal por contagem de corpos lamelares
no liquido amni
otico, semanalmente, a partir da 32a semana.
Interrup
c
ao da gravidez: a indicacao de interrupcao da gravidez deve
ser individualizada para cada caso, levando-se em consideracao as condicoes da
unidade feto-placent
aria e idade gestacional na escolha da via de parto. As
principais indicac
oes para interrupcao sao:
- Maturidade pulmonar estabelecida ou IG 36 semanas.
- Ausencia de ganho de peso fetal em ultra-som seriado.
- Deteriorac
ao de funcoes organicas maternas.
- Centralizac
ao fetal a partir de 32 semanas de gestacao. Nas gestacoes com
idade gestacional abaixo de 32 semanas, privilegiar os valores do ducto venoso
e considerar interrupc
ao quando IP > 1,5.
- Doppler apresentando diastole reversa na arteria umbilical, exceto em prematuros extremos.
Captulo 15
Trombofilias
Jorge Abi Saab Neto
Trombofilias s
ao desordens hemostaticas adquiridas ou hereditarias que resultam na predisposic
ao para eventos tromboembolicos, e estao presentes em
65% das gestac
oes complicadas com: pre-eclampsia grave, sndrome HELLP,
crescimento intra-uterino restrito, descolamento prematuro da placenta, obito
intra-uterino e tromboembolismo venoso. Aumentam em 2 vezes o risco de
perda fetal, sendo que 80% delas abaixo das 16 semanas de gravidez, e estao
presentes em 20% a 50% das perdas tardias.
As trombofilias podem ser hereditarias ou adquiridas:
Heredit
arias:
- Fator V de Leiden
- Resistencia `
a protena C ativada
- Deficiencia de protena S
- Gene recombinante da protrombina (hiperprotrombinemia)
- Hiperhomocisteinemia
- Deficiencia de Antitrombina III
- Polimorfismo da metilenotetrahidrofolato redutase
- Deficiencia de protena Z
Adquiridas: Sndrome de anticorpo antifosfolpide (SAF)
15.1
Resist
encia `
a protena C ativada (rPCA)
84
15.2
Defici
encia de protena S
15.3
Hiperprotrombinemia
Est
a relacionada `
a mutacao do gene da protrombina G20210A, que acarreta
nveis elevados de protrombina e aumento do risco de trombose venosa de 2 a 3
vezes nos indivduos heterozigotos, sendo que os homozigotos apresenta aumento
de risco tambem para trombose arterial.
15.4
Hiperhomocisteinemia
A elevac
ao da homocistena plasmatica total e um marcador das deficiencias
de folato e cobalamina, alem de ser um fator de risco independente para trombose arterial e venosa. A homocistena plasmatica tambem se correlaciona com
defeitos de nascimentos, gestacoes complicadas, desordens psiquiatricas e acometimento cognitivo em idosos. As principais causas incluem fatores geneticos,
dietas pobres em folatos e cobalamina (vegetariana) e insuficiencia renal.
15.5
Defici
encia de antitrombina III (ATIII)
Trombofilias
15.6
85
Investigac
ao laboratorial
A investigac
ao laboratorial da trombofilia tem sido classicamente baseada
na investigac
ao de anticoagulac
ao (deficiencias de antitrombina, protena C,
protena S), na pesquisa de disfibrinogenemia e na presenca de anticoagulante
l
upico e anticorpos anti-fosfolpides. Mais recentemente, foram introduzidos novos testes, tais como, a resistencia `a protena C ativada, atribuda ou nao `a
presenca da mutac
ao do fator V de Leiden; a hiperprotrombinemia atribuda `a
presenca de mutac
ao do gene da protrombina G20210A; e a hiperhomocisteinemia atribuda `
a deficiencias enzim
aticas ou vitamnicas.
Conduta terap
eutica
Uma vez firmado o diagn
ostico de trombofilia, o tratamento preconizado e a
anticoagulac
ao plena com heparina convencional (20.000 UI/dia), ou preferencialmente heparina de baixo peso molecular (Enoxiparina 40 a 80 mg/dia), devido
a menores efeitos colaterais quando do uso em longo prazo (trombocitopenia e
osteoporose). A durac
ao do tratamento deve se estender por toda a gravidez e
por 6 a 12 semanas de puerperio.
Nos casos de perdas fetais de repeticao, o uso de heparina associada a AAS
(100 mg/dia), pode resultar em sucesso ao redor de 80%.
Nos casos de crescimento intra-uterino restrito severo e precoce, a associacao
de heparina com um doador de
oxido ntrico pode levar a resultados perinatais
mais favor
aveis (captulo 14).
86
Captulo 16
Infecc
ao do trato urin
ario
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
A infecc
ao do trato urin
ario (ITU) e a infeccao mais freq
uente na gestacao
comprometendo 5% a 15% destas. Isto se deve a alguns fatores:
Os ureteres sofrem alterac
ao anatomica com aumento da angulacao na
inserc
ao vesical, menor peristaltismo por acao da progesterona e compressao
mecanica pelo feto em crescimento, retardando o fluxo urinario do rim ate a
bexiga e favorecendo o refluxo vesicouretral. A gestante pode apresentar hidronefrose com desconforto em regi
ao lombar e sinal de Giordano positivo, principalmente a direita, pela dilatac
ao ureteral propria da gestacao.
Alterac
ao da bexiga induzindo ao esvaziamento incompleto.
Aumento da vascularizac
ao renal em 50% a 80%, aumento da filtracao
glomerular em 30% a 40% e diminuicao da reabsorcao tubular gerando maior
quantidade de sedimento e de glicose (portanto, a presenca de glicose na urina
nao serve como par
ametro para controle do diabetes mellitus) formando um
meio propcio para o crescimento bacteriano. Os nveis plasmaticos de ureia,
creatinina e
acido u
rico devem ser menores do que em nao gravidas (U 20
mg/dl, Cr 0,8 mg/dl) e a protein
uria maior (normal ate 300 mg/l em 24
horas).
Elevac
ao da temperatura corporal por acao hormonal e alteracoes imunologicas da gestante, que a torna mais suscetvel as infeccoes.
Os microorganismos mais freq
uentemente encontrados sao as enterobacterias,
principalmente a Escherichia coli (80% - 90%), seguida por Pseudomona aeruginosas, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes,
Streptococcus agalactiae.
87
88
16.1
Bacteri
uria assintom
atica
16.2
Cistite aguda
Replicac
ao bacteriana no trato urinario inferior associada a sintomas urinarios
baixos (dis
uria, polaci
uria, urgencia miccional, dor supra-p
ubica e hemat
uria).
Ocorre em 1% a 2% das gestacoes podendo ser recorrente em ate 30% dos casos.
O diagn
ostico e feito pelo quadro clnico, parcial de urina com leucocit
uria e
presenca de bacterias e e confirmado pela urocultura. Na dificuldade de realizar
exames comprobat
orios na Emergencia, tratar a gestante com quadro clnico
sugestivo.
O tratamento e realizado a nvel ambulatorial. Excepcionalmente, nos casos
de ITU recorrente ou persistente, pode ser necessaria a internacao na Unidade
de Gestac
ao de Alto Risco para administracao de antimicrobiano endovenoso.
O tratamento depende do resultado do teste de sensibilidade ao antibiotico
e dever
a ser mantido por 7 dias. Quando nao disponvel, prescrever um dos
seguintes esquemas orais:
Ampicilina 500 mg 6/6 hs
Cefalexina 500 mg 6/6 hs
Amoxacilina 500 mg 8/8 hs
Acido
Nalidxico 500 mg 6/6 hs
Sulfametoxazol 800 mg + Trimetropim 160 mg 12/12 hs (so entre 13 e 33
semanas de gestac
ao)
Realizar urocultura de controle apos 7 dias. No caso de 2 ou mais recorrencias
ou de reinfecc
ao, administrar tratamento supressivo, apos o tratamento inicial,
com Nitrofurantoina 100 mg/dia (nao prescrever apos 36 semanas) ou Cefalexina
500 mg/dia ate 2 semanas pos-parto.
16.3
Pielonefrite
A infecc
ao compromete o sistema coletor e a medula renal, geralmente decorrente de bacteri
uria assintomatica nao tratada. Tem incidencia de 1% e
recorrencia de 10% a 25% na gestacao. Aproximadamente 15% das gestantes
apresentam bacteremia. Pode evoluir para choque septico, corioamnionite, coagulac
ao intravascular disseminada, anemia, disfuncao pulmonar, insuficiencia
Infecc
ao do trato urin
ario
89
renal e abcesso renal ou perinefrico. Esta associada a parto prematuro, crescimento intra-uterino restrito,
obito intra-uterino e neonatal e infeccao neonatal.
Diagn
ostico: e suspeitada pelo quadro clnico (queda do estado geral, febre,
nauseas e v
omitos, astenia, dor lombar, sinal de Giordano positivo, podendo
ter ou n
ao sintomas urin
arios baixos), presenca de leucocitose ou leucopenia
com desvio a esquerda no hemograma, leucocit
uria e nitrito positivo no PU e e
confirmada pela urocultura.
Manejo
Toda gestante com pielonefrite deve ser internada na Unidade Gestacao de
Alto Risco para receber antibioticoterapia endovenosa. Solicitar hemograma,
parcial de urina, urocultura com TSA, creatinina e, eventualmente, hemocultura
antes do incio do tratamento. A ultra-sonografia do trato urinario deve ser
solicitada em caso de recidiva ou ma resposta ao tratamento institudo.
Hidratac
ao endovenosa com Soro Fisiologico 0, 9% 1.500 ml EV + Soro
Glicosado 5% 1.500 ml EV.
Antibioticoterapia: guiada pela urocultura, se disponvel. Caso contrario,
iniciar Cefazolina 1 g EV 8/8 hs que deve ser mantido por pelo menos 48 horas
apos o u
ltimo pico febril.
Em caso de melhora, a gestante recebe alta apos 24 horas com Cefalexina
oral que deve ser mantida ate completar 14 dias de tratamento. O antibiotico
de manutenc
ao utilizado depende do resultado antibiograma.
Se n
ao houver melhora clnica em 48 horas (ou se pielonefrite de repeticao),
mudar o antibi
otico para Ceftriaxone 1 g EV 12/12 hs por 48 horas e manter 1 g
EV ou IM em dose u
nica di
aria ate completar pelo menos 7 dias. A persistencia
da febre pode ser devida `
a resistencia da bacteria ao farmaco empregado, litase
renal, malformac
oes do sistema urinario, abcesso renal ou perinefrico, anemia e
diabetes.
Solicitar urocultura de controle apos 7 dias do termino do tratamento.
90
Captulo 17
Infecc
oes na gesta
c
ao
Dorival Ant
onio Vitorello, Jorge Abi Saab Neto
e Sheila Koettker Silveira
17.1
Sfilis
92
Tratamento
A Penicilina e a u
nica droga efetiva para a prevencao da sfilis congenita em
qualquer fase da doenca.
Sfilis prim
aria: Penicilina Benzatina 2.4 milhoes de U, IM.
Sfilis secund
aria ou latente precoce: Penicilina Benzatina 2.4 milhoes
de U, IM, semanal, 2 vezes (total de 4.800.000 U).
Sfilis latente tardia ou terci
aria: Penicilina Benzatina 2.4 milhoes de
U, IM, semanal, 3 vezes (total 7.200.000 U).
Caso n
ao se saiba o estagio da doenca, considerar como latente tardia. Lembrar de tratar sempre o parceiro (sem necessidade de confirmacao sorologica
se for prim
aria) e de testar outros filhos. Se a gestante for alergica `a Penicilina, internar na Unidade de Gestacao de Alto Risco para dessensibilizacao com
consentimento p
os-informado.
Controle de tratamento: o ndice de cura com a penicilina e de 98%. Deve-se
acompanhar com VDRL mensalmente. Caso ocorra interrupcao do tratamento
ou quadruplicac
ao dos ttulos do VDRL, repetir o tratamento do casal.
considerado tratamento inadequado quando:
E
Emprego de outra medicacao que nao a Penicilina.
Tratamento incompleto da gestante ou do parceiro para a fase da doenca.
Intervalo entre o termino do tratamento e o parto menor que 30 dias.
N
ao se observou queda dos ttulos do VDRL da mae ou do parceiro.
Alergia a Penicilina: as reacoes anafilaticas ocorrem em 0, 7% a 10% dos
pacientes que recebem Penicilina, sendo que as reacoes graves ocorrem em 0, 04%
a 0, 2% com letalidade de 0, 001%. Podem ser reacoes:
- Imediata: ocorre em menos de 20 minutos se administrada por via parenteral e em ate 2 horas se por via oral. Pode ocorrer urticaria, rubor, edema
larngeo, arritmia e choque.
- Acelerada: surge apos 1 a 72 horas. Pode cursar com urticaria, angioedema,
hipotens
ao e morte.
Infecc
oes na gestac
ao
93
94
Infecc
oes na gestac
ao
95
Esquema de dessensibiliza
c
ao: deve ser realizada no centro cir
urgico com
administrac
ao de soluc
ao de Fenoximetilpenicilina Potassica diluda VO a cada
15 minutos (ap
os reconstituic
ao dos 60 ml, 1 ml = 80.000 U de Penicilina
Potassica). Cada dose deve ser diluda em 30 ml de agua. Suspender se ocorrerem manifestac
oes alergicas. O tratamento com Penicilina Benzatina deve
ser realizado ap
os 30 minutos. A dessensibilizacao e perdida em 3 dias mas
o emprego da Penicilina de longa duracao mantem a dessensibilizacao por 3
semanas.
No
1
2
3
4
5
6
7
UI/ml
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
ml
0,1
0,2
0,4
0,8
1,6
3,2
6,4
UI
100
200
400
800
1.600
3.200
6.400
Diluicao
1:1000
1:1000
1:1000
1:1000
1:1000
1:1000
1:1000
No
8
9
10
11
12
13
14
UI/ml
10.000
10.000
10.000
80.000
80.000
80.000
80.000
ml
1,2
2,4
4,8
1,0
2,0
4,0
8,0
UI
12.000
24.000
48.000
80.000
160.000
320.000
640.000
Diluicao
1:10000
1:10000
1:10000
1:80000
1:80000
1:80000
1:80000
Suspens
ao inicial : 5 ml = 400.000 U de penicilina 1 ml = 80.000 U
Diluic
ao 1:10.000: 1 ml da suspensao + 7 ml de agua destilada
8 ml = 80.0000 U 1 ml = 10.000 U
Diluic
ao 1:1.000: 1 ml da soluc
ao (diluda 1:10.000) + 9 ml de agua destilada
10 ml = 10.000 U 1 ml = 1.000 U
17.2
Toxoplasmose
transInfecc
ao causada pelo Toxoplasma gondii, protozoario intracelular. E
mitida pela ingest
ao de bradizotos (carne crua ou mal passada) e oocistos (alimentos mal lavados ou contato com terra ou materiais contaminados por fezes
de gato) ou por via transplacent
aria.
Aproximadamente 50% das gestantes sao susceptveis a infeccao. O risco
de transmiss
ao fetal e maior quanto maior a idade gestacional (2% a 6% no
primeiro trimestre subindo para 72% no terceiro trimestre), com media de 50%.
No entanto, o risco de les
ao severa e maior quanto mais precoce a gestacao (61%
no primeiro, 25% no segundo e 9% no terceiro trimestre).
A transmiss
ao fetal e decorrente da primoinfeccao materna ocorrida durante
a gestac
ao, sendo praticamente nula nos casos de reinfeccao ou de coriorretinite
cronica, exceto em gestantes imunodeprimidas. Esta associada `a malformacao
congenita, aborto e
obito fetal e neonatal.
96
Fetal/neonatal: o recem nato tem quadro subclnico em 85% dos casos. Quando sintom
atico, apresenta coriorretinite, hidrocefalia, calcificacoes
cerebrais, microcefalia, anemia, ictercia, baixo peso, hepatoesplenomegalia podendo evoluir para retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, convulsao, retardo mental, surdez e alteracoes visuais.
Diagn
ostico materno: o diagnostico de infeccao aguda nem sempre e facil,
realizado
pois os nveis de IgM podem permanecer positivos por ate 2 anos. E
atraves da dosagem de IgG e IgM pelos metodos de Imunofluorescencia Indireta
(IFI), ELISA ou ELFA e dos anticorpos totais atraves da Hemoaglutinacao
(HA); Teste de Avidez de IgG e, eventualmente, dosagem de IgA e IgE.
Perfil sorol
ogico inicial:
- IgM (-) / IgG (-) gestante susceptvel. Infeccao aguda se ocorrer soro
convers
ao.
- IgM (-) / IgG (+) infeccao previa. Nos casos de reinfeccao, ocorre
quadruplicac
ao dos ttulos de IgG.
- IgM (+) / IgG (-) infeccao inicial ou IgM falso positivo. Repetir sorologia em 2 a 3 semanas para avaliar a especificidade da IgM. Se nao houver
positivac
ao da IgG, trata-se de IgM falso positivo. No caso de infeccao aguda,
ocorre aumento dos nveis de IgM, positivacao da IgG e da IgA e teste de Avidez
de IgG com baixa avidez.
- IgM (+) / IgG (+) infeccao aguda / recente ou IgM residual. Nestes
casos deve-se repetir a dosagem de IgG pelo mesmo metodo e solicitar Teste de
Avidez de IgG o mais precoce possvel para tentar estimar quando ocorreu a
infecc
ao aguda.
Se IgG permanecer estavel, a infeccao ocorreu ha mais de 2 meses e, se houve
aumento da IgG, trata-se de infeccao aguda. Baixa avidez sugere que a infeccao
ocorreu h
a menos de 3 meses e, alta avidez, sugere que ocorreu ha mais de 3
meses. Indice de avidez intermediaria nao permite definir o perodo provavel da
infecc
ao. Estes exames devem ser realizados ate 12 semanas de gestacao, pois
testes com alta avidez realizados posteriormente nao excluem infeccao aguda
ocorrida no incio da gestacao.
Diagn
ostico fetal: a infeccao fetal e suspeitada pelas alteracoes da ultrasonografia (USG) (microcefalia, calcificacoes cerebrais e hepaticas, ascite, hidrocefalia, hepatomegalia, placentite, CIUR) e confirmada pela reacao em cadeia
da polimerase (PCR) do lquido amniotico. A amniocentese para PCR deve ser
realizada ap
os a 18a semana de gestacao, com a gestante internada na Unidade
de Gestac
ao de Alto Risco, apos pelo menos 3 semanas do diagnostico e de
2 semanas de tratamento. Tem sensibilidade de 80%. Caso nao seja possvel
realizar a amniocentese, pode-se eventualmente realizar a cordocentese apos 20
semanas de gestac
ao com coleta de IgM e de testes inespecficos que incluem o
hemograma (leucocitose com eosinofilia e trombocitopenia) e funcao hepatica.
Infecc
oes na gestac
ao
97
Manejo
Gestante susceptvel: orientar medidas higieno-dieteticas:
- Descascar ou lavar exaustivamente frutas e verduras.
- N
ao ingerir carnes cruas ou mal cozidas.
- N
ao ingerir leite ou derivados nao pasteurizados.
- Usar luvas para jardinagem e para manuseio de recipientes de gatos.
- Usar luvas ou lavar as m
aos apos manipular carne crua, frutas e verduras
ou materiais contaminados por fezes de gato.
- Alimentar os gatos com carne bem cozida ou racao e mante-los dentro de
casa.
Infec
c
ao materna na primeira metade da gesta
c
ao: iniciar Espiramicina 1,5 g VO de 12/12 hs t
ao logo seja feita a suspeita ou a confirmacao
diagn
ostica materna ate o rastreamento fetal com amniocentese e USG. Se a
PCR for negativa e a USG for normal, manter apenas a Espiramicina ate o
parto. Caso contr
ario, iniciar esquema trplice apos 18 semanas de gestacao. A
Espiramicina e parasitost
atica e e usada apenas para limitar o crescimento do
parasita na placenta e evitar sua passagem para a circulacao fetal. Nao atravessa a barreira placent
aria e portanto, nao trata o feto. Pode causar sintomas
gastrointestinais e reac
ao alergica.
Infec
c
ao materna na segunda metade da gesta
c
ao: iniciar com 3
semanas de esquema trplice (Sulfadiazina 1,5 g VO de 12/12 hs + Pirimetamina
50 mg VO/dia + Acido
Folnico 15 mg VO/dia) intercalando com 3 semanas de
Espiramicina. Se o rastreamento fetal com amniocentese e USG forem negativos,
pode-se considerar o emprego apenas da Espiramicina. Se o rastreamento for
positivo, manter esquema anterior ate 36 semanas de gestacao a partir da qual
deve-se usar apenas a Espiramicina. Realizar hemograma quinzenal quando
empregar esquema trplice pelos riscos de aplasia de medula (alem de nauseas,
vomitos e perda de peso).
17.3
Rub
eola
98
e anemia. Cerca de 10% a 20% das SRC sao tardias (segunda decada vida)
se apresentando como diabetes mellitus, dist
urbio tireoidiano e oftalmologico,
deficiencia auditiva, autismo, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, puberdade precoce.
Diagn
ostico: o diagnostico e suspeitado pelo quadro clnico e confirmado pela
sorologia materna. O rastreamento laboratorial so deve ser feito caso se encontre alterac
oes fetais na USG (CIUR, microcefalia, microftalmia, malformacoes
cardacas), j
a que n
ao dispomos de tratamento durante a gestacao nem e permitido o aborto. O diagnostico fetal e feito pelo PCR no lquido amniotico apos
30 dias da infecc
ao materna ou pesquisa de IgM no sangue fetal.
Doen
ca de notifica
c
ao compuls
oria.
Preven
c
ao: em Florianopolis, e obrigatorio encaminhar toda puerpera para
vacinac
ao no puerperio imediato. Quando vacinada, a mulher deve aguardar
30 dias para engravidar apos a vacinacao. No entanto, caso a paciente venha a
engravidar antes deste perodo, deve-se apenas tranq
uiliza-la, ja que nao existem
casos documentados de malformacao com a vacina atualmente empregada.
17.4
Hepatite B
Infecc
oes na gestac
ao
99
Tratamento adequado do recem-nato com vacina e gamaglobulina hiperimune nas primeiras 12 horas de vida. Se HBsAg nao foi solicitado na gestacao,
utilizar a vacina.
Rastrear o parceiro e vacinar se susceptvel.
N
ao realizar procedimentos invasivos na gestacao.
Via de parto: indicac
ao obstetrica. A cesariana nao diminui o risco de
transmiss
ao.
Aleitamento n
ao est
a contra indicado se o recem-nato recebeu profilaxia.
Notifica
c
ao compuls
oria (preencher ficha de notificacao e de investigacao do caso) (fig. 17.3 e 17.4).
17.5
Citomegalovrus
Infecc
ao causada pelo Citomegalovrus. A transmissao ocorre por via respiratoria, contato com secrec
oes infectadas (urina, transfusao de sangue, semen,
secrec
ao cervical e leite materno), transplacentaria e ascendente. A infeccao
materna geralmente e assintom
atica. Quando sintomatica, cursa com febre,
astenia, mialgia, cefaleia, linfadenopatia, tosse, nauseas, diarreia e artralgia e
linfocitos atpicos e trombocitopenia no hemograma. Pode ocorrer reativacao
da infecc
ao e reinfecc
ao por outra cepa.
A transmiss
ao para o feto ocorre em qualquer idade gestacional, principalmente ap
os a infecc
ao prim
aria (40% a 50%) podendo ocorrer tambem apos a
reativac
ao da doenca (0, 2% a 1, 8%). Os danos fetais sao maiores quanto menor
causa de aborto, prematuridade e CIUR.
a idade gestacional. E
Os recem natos infectados s
ao assintomaticos em 90% dos casos e apresentam
bom progn
ostico. No entanto, em 10% dos casos, evoluem com perda auditiva
e visual e retardo mental. Quando sintomaticos, os recem-natos apresentam hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, petequias, ictercia, anemia hemoltica,
hepatite, calcificac
ao cerebral, coriorretinite, convulsao, microcefalia, ventriculomegalia e pneumonia intersticial. O prognostico e ruim pois cerca de 25% morrem nos 3 primeiros meses de vida e, dos que sobrevivem, 60% a 90% evoluem
com deficit neuropsicomotor, paralisia cerebral, retardo mental, perda auditiva
e visual.
N
ao h
a contra-indicac
ao para o aleitamento.
Diagn
ostico: o rastreamento das gestantes pode ser realizado pela sorologia e teste de avidez de IgG (a IgM pode permanecer positiva por ate 1 ano)
somente quando h
a suspeita de infeccao fetal pelas alteracoes do USG (hidrocefalia, hidropsia, calcificac
oes periventriculares e hepaticas, oligoamnio, CIUR
e placentite) j
a que n
ao existe imunidade definitiva, medidas de prevencao ou
tratamento adequado na gestac
ao. A USG detecta apenas 5% dos fetos infectados. O diagn
ostico fetal e confirmado por PCR do lquido amniotico apos pelo
menos 30 dias da infecc
ao materna e/ou presenca de IgM especfica do sangue
fetal.
100
Infecc
oes na gestac
ao
101
102
17.6
A infecc
ao causada pelo Vrus da Varicela Zoster (VVZ) pode ser primaria
(catapora) ou conseq
uente `a reativacao de infeccao latente na forma de Herpes
Zoster. A varicela e altamente contagiosa e transmitida por via respiratoria,
atraves das gotculas da nasofaringe do hospedeiro, ou por contato com lquido
das les
oes cut
aneas recentes. A excrecao viral geralmente comeca 48 horas antes do incio das les
oes cutaneas e continua por uma semana (ate a formacao
das crostas). O perodo de incubacao e de aproximadamente 2 semanas. A
infecc
ao e quase sempre sintomatica cursando com febre, mal estar e lesoes
m
aculo-papulares que se rompem formando crostas em estagios diferentes. Pode
complicar com pneumonia (infiltrado nodular com predomnio peri-bronquico,
mais comum e mais grave na gestacao), encefalite, sndrome de Reye, meningite asseptica, mielite transversa, sndrome de Guillain-Barre, manifestacoes
oculares e hepatite. No herpes zoster, ocorrem lesoes de pele semelhantes que
acompanham um dermatomo nervoso associado `a dor local intensa.
Risco fetal: em neonatos, podem ocorrer 3 manifestacoes clnicas dependendo
da epoca do cont
agio:
Sndrome da varicela cong
enita (SVC): risco de transmissao transplacent
aria de 0, 55% quando a infeccao materna ocorreu no primeiro trimestre
e de 1, 4% quando no segundo. Corresponde `a 2% a 5% dos casos. Quadro
grave com les
oes cut
aneas cicatriciais (abrasao, vesculas), CIUR, deformidades esqueleticas (hipoplasia de membros) anormalidades neurologicas (paresia
de membros, atrofia cortical, microcefalia, hidrocefalia, retardo psicomotor) e
oftalmol
ogicas (anisocoria, microftalmia, catarata, coriorretinite).
Varicela neonatal: pode ocorrer por transmissao transplacentaria, contaminac
ao durante a passagem pelo canal de parto e contato pos-natal.
- infecc
ao materna no terceiro trimestre, ate 5 dias antes do parto: o risco
de transmiss
ao e de 50% sendo que apenas 23% dos recem-natos apresentam
sintomatologia. O recem-nato pode ter apenas cicatrizes da infeccao ou apresentar vesculas caractersticas apos 5 a 10 dias do parto. Quadro geralmente
leve devido `
a ac
ao protetora dos anticorpos anti-VVZ transferidos pela mae.
- infecc
ao materna entre 5 dias antes ate 2 dias apos o parto: cursa com
infecc
ao disseminada grave (lesoes cutaneas disseminadas, pneumonia e envolvimento hep
atico) em 24% dos casos, com uma mortalidade de ate 30% se nao
tratados.
- infecc
ao ap
os 2 dias de puerperio: quadro geralmente leve devido `a acao
protetora dos anticorpos maternos.
Z
oster neonatal: e raro e surge meses apos o nascimento.
O Z
oster materno nao representa um risco significativo para o desenvolvimento da SVC (anticorpos maternos pre-existentes protegem o feto).
Diagn
ostico: o diagnostico geralmente e clnico, pois as lesoes cutaneas sao
patognom
onicas. A suspeita de SVC e feita pelas alteracoes ultra-sonograficas
Infecc
oes na gestac
ao
103
(polihidr
amnio, hidropsia, focos hiperecogenicos no fgado, defeitos nos membros
e hidrocefalia) que surgem ap
os 30 dias da infeccao materna.
Manejo:
Contato com vrus em susceptveis: aplicar Imunoglobulina Antivaricelazoster (VZIG): 0,125 ml/Kg IM dentro de 96 horas apos a exposicao. Eficacia
acima de 80%, com risco zero de SVC. Pode ser necessario repetir se novo
contato ap
os 3 semanas.
Varicela na gestac
ao:
- Orientac
oes quanto aos riscos de transmissao.
- Tratamento sintom
atico. Nos casos graves, tratar a gestante com Aciclovir
800 mg VO 5 vezes ao dia por 7 dias e nos casos de pneumonia com 10 mg/Kg
EV de 8/8 hs (mnimo 7 dias).
- Nos casos de infecc
ao entre 5 dias antes do parto e 2 dias apos, isolar a mae
do recem-nato ate as les
oes tornarem-se crostas e das outras criancas quando
sintom
atico, administrar VZIG para o recem-nato e, nos casos severos, Aciclovir
500 mg/m2/dia ou Vidarabina 10 mg/Kg/dia.
Herpes Zoster: tratamento sintomatico.
17.7
Parvovrus
104
17.8
Listeriose
17.9
Herpes simples
A transmiss
ao para o feto ocorre principalmente na lesao primaria (taxa de
5% se adquirida no incio da gestacao e de 50% quando proximo ao termo)
podendo acontecer tambem na recorrencia (< 3%) e nas assintomaticas com
liberac
ao do vrus. Em 80% a 85% dos casos e causada pelo vrus herpes simples tipo 2. Pode causar infeccao congenita (adquirida durante a gestacao por
via transplacent
aria ou por infeccao ascendente com bolsa ntegra) e infeccao
perinatal (adquirida durante o trabalho de parto por contato com lesao infectante ou secrec
oes contaminadas, por infeccao ascendente com bolsa rota e pelo
contato p
os-natal).
A infecc
ao congenita pode ser adquirida em qualquer idade gestacional,
geralmente ap
os a primoinfeccao. Quando no incio da gestacao, pode levar
ao aborto. Ocorrem lesoes de pele, retardo de crescimento e de desenvolvimento neuropsicomotor, calcificacoes intra-cranianas, microcefalia, hipertonicidade, convuls
ao e alteracoes oculares. Apresenta mortalidade de 40%.
A infecc
ao perinatal corresponde a 95% dos casos. Pode cursar com quadro
de: a) Les
oes localizadas em pele, olhos e boca (lesoes caractersticas de pele,
com ou sem alterac
oes neurologicas; obito em 10% dos casos); b) Encefalite
Infecc
oes na gestac
ao
105
(50% de
obito; seq
uelas neurol
ogicas graves nos demais) ou; c) Disseminado
(quadro grave com comprometimento de diversos orgaos e 70% de mortalidade
se nao tratado).
Diagn
ostico: clnico.
Manejo: cesariana eletiva, de preferencia antes de 4 horas de bolsa rota se
houver hist
oria previa de herpes. Aleitamento so e contra-indicado se houver
lesao ativa no seio.
17.10
Estreptococo hemoltico
17.11
Clamdia
Infecc
ao muitas vezes assintomatica na gestacao. Pode estar associada `a
gestac
ao ect
opica, trabalho de parto prematuro e ruptura prematura de mem causa de conjuntivite e pneumonia neonatal, adquiridas durante o
branas. E
106
parto. O risco de infeccao neonatal e de 50% se a gestante nao foi tratada caindo
para 7% se a gestante recebeu tratamento.
Tratamento: Amoxacilina 500 mg VO 8/8 hs 7 dias ou Estearato de Eritromicina 500 mg VO 8/8 hs ou Azitromicina 1 g VO em dose u
nica.
17.12
Gonorr
eia
Na gestac
ao, est
a associada a aborto septico, corioamnionite, prematuridade
e endometrite p
os-parto e oftalmopatia neonatal (pode ter outros focos de infecc
ao neonatal).
Tratamento: Ceftriaxone 125 mg IM em dose u
nica ou Cefixime 400 mg VO em
dose u
nica ou Espectinomicina 2 g IM em dose u
nica se alergica a cefalosporina.
17.13
Condiloma acuminado
A gestac
ao favorece o aparecimento e crescimento das lesoes condilomatosas
pela diminuic
ao do status imunologico. As recidivas sao freq
uentes. A transmiss
ao para o recem-nato e rara ocorrendo pelo contato com as lesoes no canal
de parto e est
a associado a papilomatose de laringe.
Manejo:
- Aplicac
ao semanal de Acido
Tricloroacetico a 70% a 90%, ou exerese por
cirurgia de alta freq
uencia nas lesoes vulvares extensas.
- Via de parto: a cesariana esta indicada somente quando ha lesoes extensas
que obstruem o canal de parto.
17.14
Vulvovaginites
Captulo 18
HIV na gesta
c
ao
Andr
ea Campos Borges, Jorge Abi Saab Neto
e Sheila Koettker Silveira
A sorologia para o HIV deve ser oferecida a toda gestante na primeira consulta de pre-natal e, se possvel, deve ser repetida no incio do terceiro trimestre.
As gestantes podem ser apenas portadoras do vrus ou apresentar sinais e sintomas da doenca (ver Criterios de Definicao dos Casos de AIDS em Adultos e
Criancas do Ministerio da Sa
ude, 2004).
A taxa de transmiss
ao vertical e de 25% se nao houver tratamento,
caindo para 1% a 2% quando as medidas de prevencao sao adotadas. A transmissao ocorre principalmente no parto (65%) podendo ocorrer tambem durante
a gestac
ao e amamentac
ao (risco adicional de 7% a 22% podendo chegar a 30%
quando a infecc
ao ocorreu no perodo de amamentacao). Os principais fatores
que influenciam as taxas de transmissao sao a carga viral (CV) e o tempo de
bolsa rota. O manejo das gestantes segue as Recomendacoes para Profilaxia da
Transmiss
ao Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral (TARV) em Gestantes
do Ministerio da Sa
ude (MS), 2007.
Diagn
ostico: Teste de Elisa (+) + teste confirmatorio (+) (Imunofluorescencia
e/ou Western Blot) em 2 amostras de sangue (MS, 2003). Em caso de teste indeterminado em gestante, considerar o risco de exposicao, sorologia do parceiro
e a realizac
ao da carga viral em vez de seguir o roteiro de diagnostico sorologico
em adulto. Gestantes soronegativas com parceiro positivo devem realizar anti
HIV mensalmente e CV.
107
108
Cuidados na gesta
c
ao
Orientar uso de condom para evitar reinfeccao (aumenta a CV e reinfeccao
com vrus com resistencia diferente a TARV).
Solicitar na primeira consulta de pre natal, alem dos exames de rotina, da
CV e contagem de T-CD4+, perfil lipdico, provas de funcao renal e transaminases, sorologia para toxoplasmose, citomegalovrus, hepatite C, PPD, HTLV-1,
bacterioscopia da secrecao vaginal e pesquisa de clamdia e gonococo na secrecao
cervical.
Evitar procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentese).
Orientar import
ancia do uso da TARV.
Encaminhar para o infectologista.
Testar parceiro(s) e outros filhos.
Notificac
ao compulsoria do caso (se a gestante tiver o diagnostico de AIDS,
fazer 2 notificac
oes: uma como AIDS e uma como gestante com HIV) e preencher
ficha de investigac
ao do caso (fig. 18.1).
Encaminhar as gestantes que moram em Florianopolis para recebimento
de cesta b
asica.
Tratamento na gesta
c
ao
O tratamento com anti-retrovirais depende da contagem de T-CD4+ e carga
viral e da idade gestacional.
Gestantes assintom
atica com T-CD4+ > 200 c
els/ mm3 , sem
TARV: iniciar esquema trplice para profilaxia da transmissao vertical do
HIV ap
os 14 semanas de gestacao.
Se CV < 1.000 copias /ml, pode-se eventualmente utilizar apenas o
AZT.
Se diagn
ostico realizado apos 28 semanas de gestacao, com demora
para a realizacao de CV e T-CD4+, iniciar esquema trplice preferencialmente apos coleta de exames.
Se diagn
ostico tardio ( 37 semanas) e linfocitos totais > 1.000 cels/
mm3 e Hb > 13 g/dl, usar AZT isoladamente.
Gestantes assintom
aticas com T-CD4+ 200 c
els/mm3 ou gestantes sintom
aticas: iniciar esquema trplice para tratamento do HIV
em qualquer IG.
Zidovudina (AZT) 300 mg 2 vezes ao dia (3 comprimidos de 100 mg)
ou 200 mg 3 vezes ao dia VO
Lamivudina (3TC) 150 mg 2 vezes ao dia VO
Nelfinavir (NFV) 1,25 g 2 vezes ao dia (5 comprimidos de 250 mg)
ou 750 mg 3 vezes ao dia VO ou Nevirapina (NVP) 200 mg VO 2
vezes ao dia (iniciar com 200 mg/dia nos 14 primeiros dias)
HIV na gestac
ao
109
110
Insuficiencia hep
atica: 200 mg 2 x /dia
3TC: Clerance de Creatinina 30 - 49 ml/min: 150 mg/dia
15 - 29: 150 mg de ataque/100 mg/dia de manutencao
5 - 14: 150 mg de ataque / 50 mg/dia de manutencao
< 5 ou di
alise: 50 mg de ataque/ 25 mg/dia de manutencao
Parto e puerp
erio
Teste r
apido: as parturientes que nao foram testadas para o HIV na gestacao
ou que apresentam fator de risco para a doenca (usuarias de droga injetavel,
m
ultiplos parceiros, parceiro com HIV, tatuadas e portadoras de DST) devem
ser testadas quando internadas em trabalho de parto apos consentimento verbal.
Se for realizado apenas um teste rapido e este der positivo, deve-se confirmar o
diagn
ostico posteriormente com sorologia. Caso se realize 2 testes rapidos, em
paralelo, com resultado positivo, a amostra e considerada positiva, nao havendo
necessidade de confirmacao sorologica. Em caso de testes discordantes, deve-se
realizar um terceiro teste rapido denominado tiebreaker, altamente especfico.
Se positivo e considerado amostra positiva, sem necessidade de repeticao. Se
negativo, deve-se repetir a sorologia normal apos 30 dias. Se teste(s) rapido(s)
positivo(s), iniciar a profilaxia endovenosa intraparto e administrar AZT para
o recem-nato. Quanto `a via de parto, e considerado como CV desconhecida e
deve ser levada `
a cesariana se nao estiver em franco trabalho de parto.
Via de parto: a via de parto depende da CV coletada apos 34 semanas:
CV < 1.000 ou indetect
avel ap
os 34 semanas: indicacao obstetrica.
CV 1.000 ou desconhecida (tambem considerar desconhecida se realizada antes de 34 semanas) ou em uso exclusivo de AZT na gesta
c
ao:
cesariana eletiva com 38 a 39 semanas. A cesariana e considerada eletiva se
realizada fora do trabalho de parto (ou ate 3 a 4 cm de dilatacao) e com bolsa
ntegra. Importante orientar as gestantes que podem ter parto normal a procurar a Maternidade assim que as contracoes iniciarem, ou romper a bolsa, para
receberem anti-retroviral no trabalho de parto.
As gestantes devem ser internadas precocemente, desde o incio do trabalho
de parto. Lembrar de notificar novamente o caso na interna
c
ao.
Medica
c
ao no trabalho de parto: iniciar AZT endovenoso desde o incio do
trabalho de parto ou 3 horas antes da cesariana e manter ate o clampeamento
do cord
ao.
Dose de ataque: 2 mg/Kg diludo em 100 ml de SG 5%. Correr em 1 hora,
em bomba de infus
ao.
Dose de manutencao: 1 mg/kg/h. Diluir a medicacao em 100 ml de SG
5% para cada hora e infundir aproximadamente 110 ml/h em bomba de infusao.
Na falta de AZT endovenoso, administrar AZT 300 mg VO de 3/3 hs.
Cuidados no trabalho de parto e parto normal:
AZT endovenoso ate clampeamento do cordao.
HIV na gestac
ao
111
112
Captulo 19
Problemas clnicos na
gravidez
Andr
ea Campos Borges, Jorge Abi Saab Neto,
Sheila Koettker Silveira e Th
eo Fernando Bub
19.1
Cardiopatias
114
Diminuic
ao da resistencia vascular periferica desde o incio da gestacao,
atingindo pico mnimo no segundo trimestre que e mantido ate o termino da
gestac
ao. Isto gera ativacao do sistema renina-angiotensina-aldosterona com
retenc
ao de s
odio e de agua e expansao do volume plasmatico.
Aumento volume sanguneo de 40% com pico na 32a semana. Os eritrocitos
aumentam em 20% a 40% e o volume plasmatico em 50% causando uma anemia
fisiol
ogica na gestac
ao.
Redistribuic
ao do fluxo sanguneo principalmente para os rins e u
tero.
No trabalho de parto, durante as contracoes uterinas, 250 a 300 ml de
sangue s
ao lancados na circulacao com conseq
uente aumento de 15% a 20% no
debito cardaco e de 10% na PA e com bradicardia reflexa. A dor e ansiedade
podem causar um aumento da PA e da FC.
Na gestac
ao ocorre obstrucao da veia cava inferior pelo u
tero. Apos o
nascimento h
a um aumento s
ubito do retorno venoso e enchimento do atrio
esquerdo e incremento de 10% a 20% no debito cardaco, sendo causa importante
de descompensac
ao cardaca no puerperio principalmente nas cardiopatias de
barreira
atrio-ventricular (estenose mitral) e nas pacientes com fracao de ejecao
do ventrculo esquerdo menor ou igual a 35%.
Quadro clnico:
Os sintomas da gestacao podem mascarar os sintomas de descompensacao
cardaca. Pode ocorrer na gestante normal: cansaco, dispneia, ortopneia, palpitac
oes, tontura, sncope, edema e capacidade fsica diminuda pela anemia,
pela sndrome da hipotensao supina e pelo aumento do volume uterino com
diminuic
ao da expans
ao pulmonar.
Exame fsico: hiperventilacao, edema, estase jugular, hiperfonese e desdobramento da 1a e 2a bulhas, aparecimento da 3a bulha e sopro sistolico em
bordo esternal esquerdo ou foco pulmonar.
ECG: pode ocorrer desvio do eixo QRS (para direita no primeiro trimestre
e para esquerda nos demais), onda Q pequena e T invertida em D3, taquicardia
sinusal, alterac
ao da repolarizacao ventricular.
RX t
orax: retificacao da borda cardaca superior esquerda, posicao horizontal do corac
ao, pequeno derrame pleural no pos-parto.
Suspeitar de cardiopatia quando houver dispneia e/ou ortopneia progressiva,
dispneia paroxstica noturna, hemoptise, anasarca, sncope apos esforco, dor
precordial, cianose, estase jugular persistente, sopro sistolico maior que 3+,
sopro diast
olico, cardiomegalia e arritmia sustentada.
Classe funcional:
Classe I: assintomatica, sem limitacao de atividade fsica
Classe II: sintomatica aos grandes esforcos, leve limitacao de atividade
fsica
Classe III: sintomatica aos medios e pequenos esforcos
Classe IV: sintomatica em repouso, com inabilidade de realizar qualquer
esforco fsico.
115
Profilaxia da endocardite:
Pr
oteses valvares cardacas
Maioria das malformac
oes cardacas congenitas (exceto CIA)
Desvios sistemicos pulmonares cirurgicamente construdos
Disfunc
oes valvulares reum
aticas e outras adquiridas
Hist
oria previa de endocardite
Prolapso de v
alvula mitral com disfuncao.
Utilizar Ampicilina 2 g EV + Gentamicina 1,5 mg/Kg (60 a 80 mg) EV
diludo 1 hora antes do procedimento (ou com 8 cm se em trabalho de parto).
Repetir Ampicilina EV ou Amoxacilina 1,5 g VO apos 8 horas. Em gestantes
alergicas a Ampicilina, substituir por Vancomicina 1 g EV.
Apesar dos criterios terem sido modificados pela AHA e ACC, no Brasil
mantivemos as condutas acima.
Anticoagula
c
ao:
Indica
c
oes para anticoagula
c
ao:
Pr
oteses met
alicas
Fibrilac
ao atrial
Antecedentes de tromboembolismo
Trombo intracavit
ario
Insuficiencia cardaca congestiva
Risco de TVP e TEP
Esquema de anticoagula
c
ao:
Heparina ate 13 semanas (manter TTPA entre 1,5 a 3,5 vezes o normal
Anticoagulante oral (Warfarin) de 13 a 33 semanas (manter RNI entre 2,5
a 3,5)
Heparina ap
os 33 semanas
P
os-parto: manter heparina apos 6 horas do parto e iniciar anticoagulante
oral 1 comprimido/dia no dia seguinte ao parto. Aumentar dose progressivamente ( 12 comprimido) a cada 3 dias ate RNI entre 2,5 e 3,5 e suspender
heparina.
Gesta
c
ao bem tolerada
Classe funcional I e II
Insuficiencia mitral
Insuficiencia A
ortica
CIA
CIV
Persistencia do ducto venoso
Estenose suba
ortica
hipertr
ofica idiop
atica
Gesta
c
ao mal tolerada
Classe funcional III e IV
Estenose mitral ou Aortica
Snd. de Eisenmenger
Cardiopatia congenita cianotica nao operada
Hipertensao pulmonar primaria
Snd. de Marfan
IAM
Cardiomiopatia dilatada importante
Fibrilacao atrial
Antecedente de endocardite e tromboembolismo
Protese vulvar mecanica
116
117
em gestantes mais velhas, com gestacao gemelar ou com pre-eclampsia e apos uso
de uteroltico. Apresenta alta taxa de mortalidade por arritmia ou embolismo.
19.2
Pneumopatias
As pneumopatias s
ao geralmente mais serias na gestacao pelas alteracoes
pulmonares impostas pelo aumento do volume abdominal e elevacao do diafragma:
Hiperventilac
ao pelo aumento do volume corrente e freq
uencia respiratoria
com conseq
uente alcalose respirat
oria, nao completamente compensada pela excrecao de bicarbonato pelos rins, e hipocapnia para aumentar e tensao de O2 e
facilitar a excrec
ao de CO2 e a absorcao de O2 pelo feto.
Aumento de 20% a 50% na demanda no consumo de O2 necessaria para
manter o metabolismo materno e fetal.
Diminuic
ao da capacidade residual funcional pulmonar com diminuicao da
reserva de O2 e aumento da capacidade inspiratoria.
A circunferencia tor
axica aumenta em 5 a 7 cm, o angulo subesternal
aumenta e o di
ametro vertical diminui.
19.2.1
Asma
118
2) Cortic
oides por via endovenosa: Hidrocortisona 4 mg/kg, ou Metilprednisolona 0,8 mg/kg. Doses de manutencao de 0,5 mg/kg e 0,1 mg/kg respectivamente devem ser mantidas ate a estabilizacao do quadro clnico, quando entao
ser
ao substitudos por Prednisona oral na dose de 40 a 60 mg/dia com retirada
de 10 mg a cada 3 dias.
3) Aminofilina endovenosa na dose de ataque de 5 a 6 mg/kg em 100 ml de
soro fisiol
ogico, perfundida em 20 minutos. O uso e restrito a pacientes que nao
faziam uso previo da droga.
Via de parto: e de indicacao obstetrica, a analgesia e anestesia preferencialmente peridural deve ser precedida da administracao de Hidrocortisona 4 mg/kg
endovenosa, e 12 ampola de Terbutalina ou Salbutamol. A vitalidade fetal deve
ser monitorada com perfil biofsico fetal 1 a 3 vezes por semana a partir de 32
semanas de gravidez.
19.2.2
Pneumonia
19.3
Neuropatias
19.3.1
Epilepsia
119
As repercuss
oes da gravidez sobre a epilepsia sao contraditorias. O aumento
do n
umero de crises pode dever-se ao aumento do volume plasmatico e da filtracao glomerular, levando a menor biodisponibilidade das drogas terapeuticas,
exigindo com muita freq
uencia ajustes de dose. A reducao do n
umero de crises
pode dever-se a maior ades
ao ao tratamento por parte da gestante.
A epilepsia n
ao tem efeito prejudicial `a gravidez, porem, as drogas anticonvulsivantes s
ao capazes de provocar malformacoes fetais, crescimento intrauterino restrito e parto pre-termo (vide captulo 29). O recem-nascido pode
apresentar dist
urbios hemorr
agicos e sndrome de abstinencia devido ao uso
materno de drogas anticonvulsivantes.
Tratamento: durante a gravidez o tratamento anticonvulsivante devera ser
feito preferencialmente `
a base de Carbamazepina nas doses de 400 a 1.200
mg/dia em 2 tomadas ou Fenobarbital nas doses de 100 a 200 mg/dia em 2
tomadas, as doses dever
ao ser ajustadas individualmente segundo a ocorrencia
de crises convulsivas.
A fim de minimizar os efeitos deleterios sobre os fetos e recem-nascidos, as
19.3.2
120
Na doenca oclusiva arterial, a via de parto preferencial e a vaginal. Na oclusiva venosa, a via de parto depende da epoca em que ocorreu a trombose. Se
esta ocorreu no incio da gestacao, pode-se permitir o parto normal, preferencialmente com uso de forcipe de alvio. Se ocorreu no u
ltimo trimestre ou no
trabalho de parto, a cesariana e a via de escolha.
Os AVE hemorr
agicos estao relacionados `a pre-eclampsia, rotura de aneurisma e de malformacao arterio-venosa. A rotura do aneurisma ocorre principalmente em multparas, sendo o risco maior quanto maior a idade gestacional e, a
malformac
ao arterio-venosa, em primparas no segundo trimestre e no perodo
periparto. Nos casos de AVE hemorragico pregresso, a cesariana deve ser realizada eletivamente com 38 semanas de gestacao exceto se as alteracoes foram
corrigidas cirurgicamente (parto sob analgesia e forcipe de conducao).
19.3.3
Miastenia gravis
19.4
Doen
cas hep
aticas e gastrointestinais
19.4.1
Doencas hep
aticas
121
19.4.2
Doencas inflamat
orias intestinais
Se a gestac
ao iniciou durante o perodo de remissao, tanto na retocolite
ulcerativa quanto na doenca de Crohn, pode ocorrer reativacao da doenca em
um terco dos casos na gestac
ao e no puerperio com pouca repercussao para o
feto (evoluc
ao semelhante a n
ao gestante). Por outro lado, se a fecundacao
ocorreu durante a doenca ativa, h
a persistencia ou piora do quadro materno em
dois tercos das gestantes. O tratamento adequado e extremamente importante
pois os casos com doenca ativa estao associados a prematuridade, baixo peso,
aborto e
obito perinatal. A via de parto e de indicacao obstetrica salvo nos
casos de doenca de Crohn ativa com envolvimento perineal em que a cesariana
esta indicada.
19.4.3
Gestac
ao p
os gastroplastia
122
c
olica, diarreia explosiva, tontura, fraqueza, sudorese, palidez, taquicardia e
cefaleia). Prescrever suplementacao de ferro, vitamina B12 , folato e calcio em
forma de citrato e encaminhar para acompanhamento com a nutricionista.
19.5
Insufici
encia renal
A insuficiencia renal pode ter origem pre-renal (diminuicao da perfusao renal; pode evoluir para lesao renal), renal (lesao parenquimatosa) ou pos-renal
(obstruc
ao do trato genitourinario).
19.5.1
Insufici
encia renal aguda
Os casos olig
uricos apresentam evolucao pior do que os nao olig
uricas.
Etiologia: pode ser causada por patologias obstetricas ou por doencas renais
coincidentes com a gestacao:
1. Deplec
ao volumetrica: hiperemese, hemorragia (aborto, sangramento de
segundo e terceiro trimestres, atonia pos-parto, retencao placentaria, hematomas), sepse / infecc
ao (aborto septico, pielonefrite). Inicialmente ocorre azotemia pre-renal podendo evoluir para necrose tubular e, na persistencia do insulto,
para necrose cortical.
2. Pre-ecl
ampsia (PE)/ sndrome HELLP/ coagulacao intravascular disseminada, fgado gorduroso da gestacao (FGG), embolia de lquido amniotico,
p
urpura trombocitopenica trombotica (PTT), sndrome hemoltica uremica (SHU)
e idiop
atica p
os parto.
Incio
Manifestac
ao
inicial
P
urpura
Febre
Hem
olise
Coagulac
ao
Hipoglicemia
PE/ HELLP
3o trimestre
Hipertensao
e protein
uria
Ausente
Ausente
Moderada
Variavel
Ausente
PTT
23 semanas
Sintomas
neurologicos
Presente
Presente
Severa
Normal
Ausente
SHU
Pos parto
Envolvimento
renal
Ausente
Ausente
Severa
Normal
Ausente
FGG
Termo
Vomitos,
mal estar
Ausente
Ausente
Moderada
Alterada
Presente
123
Prevenc
ao de danos maiores: reposicao de volume criterioso, uso de diureticos
(Furosemida), suspender drogas que causam dano renal (aminoglicosdeos, penicilinas, cefalosporinas, Ciprofloxacina, Cimetidina, Rifampicina, antiinflamatorios),
ajuste dose de medicac
oes de excrecao renal (Sulfato de Magnesio), dieta com
restric
ao de protena, s
odio e pot
assio.
Solicitar avaliac
ao do nefrologista para avaliacao da necessidade de dialise.
19.5.2
Insufici
encia renal cr
onica
A sobrevida fetal depende da gravidade da doenca. O prognostico e reservado nos casos em que h
a necessidade de dialise e na presenca de anemia e
hipertens
ao severa e de creatinina acima de 2 mg/dl no incio da gestacao. A
gestac
ao pode ou n
ao piorar a evolucao da insuficiencia renal. Esta associada
a abortamento, CIUR, pre-ecl
ampsia, prematuridade, polidramnio, obito perinatal e necessidade de cesariana. Importante a monitorizacao da funcao renal,
tratamento da hipertens
ao e anemia, diagnostico precoce de pre-eclampsia e de
infecc
ao urin
aria e avaliac
ao do crescimento e da vitalidade fetal. Interrupcao
da gestac
ao se deteriorizac
ao da funcao renal, hipertensao de difcil controle ou
pre-ecl
ampsia, CIUR, maturac
ao pulmonar e alteracao da vitalidade fetal. Deve
ser manejado com nefrologista.
Em transplantadas, o progn
ostico e melhor se a funcao renal estiver estavel
por 2 anos, creatinina < 2 mg/dl, normotensa, protein
uria ausente ou mnima.
Os medicamentos usados contra rejeicao devem ser mantidos.
19.6
Tireoidopatias
No incio da gestac
ao normal, os nveis elevados de hCG estimulam a producao
de T4 livre com conseq
uente queda do TSH que normaliza apos a 20a semana.
Por outro lado, posteriormente, os nveis aumentados de estrogenio geram aumento da protena carreadora de tiroxina deixando nveis normais de T3 e T4
livres apesar do aumento dos nveis sericos de T3 e T4 totais.
19.6.1
Hipotireoidismo
124
19.6.2
Hipertireoidismo
125
sintomas, ocorrem entre 8 e 14 semanas de gestacao. Normalmente sem necessidade de tratamento, salvo nos casos de hiperemese que nao melhoram apos a 16a
semana de gestac
ao. Tratar com antitireoidiano ate a resolucao da hiperemese.
C) Crise tireot
oxicas: emergencia clnica, com alta taxa de mortalidade,
devendo ser encaminhada a UTI. Ocorre em em gestante com hipertireoidismo
sem controle adequado. Apresenta febre alta, taquicardia, agitacao, vomito,
diarreia, desidratac
ao, confus
ao mental, arritmia cardaca e hipotensao.
19.7
L
upus eritematoso sist
emico
19.8
Anemia e trombocitopenia
Na gestac
ao ocorre uma hemodiluicao fisiologica pelo aumento desigual do
considerada anemia quando a
volume plasm
atico em relac
ao ao corpuscular. E
hemoglobina (Hb) for < que 11 g% no primeiro e terceiro trimestres e < 10,5
g% no segundo trimestre. Cursa com palidez cutaneo-mucosa, cefaleia, dispneia
aos esforcos, fadiga, diminuic
ao da capacidade de exerccio, hipotensao postural,
sncope, palpitac
ao, taquicardia e taquipneia. Quando severa (Hb < 8 g%), esta
associada a descompensac
ao cardaca e CIUR.
126
19.8.1
Anemia ferropriva
a mais freq
E
uente ocorrendo em 40% a 70% das gestantes, especialmente
em gestantes com baixo nvel socio economico, desnutridas, com fluxo menstrual
previo volumoso e multigestas onde o estoque de ferro esta geralmente reduzido.
O diagn
ostico e feito pela presenca de microcitose (VCM < 80 fl) e hipocromia
(HMC < 26 g) no hemograma e ferritina < 12 ng/dl. As principais fontes
de ferro s
ao os derivados da carne, seguida dos ovos, legumes, frutas, trigo e
vegetais.
Na gestac
ao e recomendada a suplementacao de 30 mg de ferro elementar
(150 mg de Sulfato Ferroso ou 90 mg de Fumarato Ferroso ou 250 mg de Gluconato Ferroso). Na anemia, empregar de 60 a 120 mg de ferro elementar/dia.
Pode causar n
auseas, vomitos, dor epigastrica, diarreia ou constipacao, fezes
escuras e les
oes de pele. Devem ser administrados antes das refeicoes e preferencialmente acompanhados de frutas acidas com vitamina C. A administracao
endovenosa deve ficar reservada as gestantes que nao toleram a via oral ou com
dificuldade de absorcao (doenca celaca, gastrectomia). Na Maternidade, so
ser
a administrada na Emergencia nas gestantes encaminhadas pelos medicos do
corpo clnico. O Ferro Polimaltoso pode ser administrado direto (1 ampola) EV
ou ser diludo Soro Fisiologico:
N de amp.
1
2
3
4
19.8.2
diluicao
100 ml
200 ml
300 ml
400 ml
Tempo de infusao
15 min
30 min
1h 30 min
2h 30 min
Anemia megalobl
astica
Causada pela deficiencia de acido folico e /ou vitamina B12 . Esta associada `
a desnutric
ao (e dieta vegetariana na deficiencia de vitamina B12 ), ingest
ao de
alcool, uso de anticonvulsivantes, multiparidade, gestacao m
ultipla e
hiperemese. No hemograma apresenta macrocitose (VCM > 100 fl) e normocromia, leucopenia, hiperpigmentacao de leucocitos polimorfonucleares e trombocitopenia. A deficiencia de acido folico esta associada a aborto, defeitos do
tubo neural, DPP e baixo peso. O tratamento consiste na ingestao de folhas
19.8.3
Talassemias
127
19.8.4
Anemia falciforme
A gestac
ao causa aumento das crises de falcizacao e de fenomenos vasculooclusivos desencadeados por hip
oxia, acidose, desidratacao, infeccao e estresse.
Nas formas graves, est
a associada `a obito materno, fetal e neonatal, aborto,
CIUR, pre-ecl
ampsia, embolia pulmonar e alteracoes renais. Em portadoras
do traco falcemico, a evoluc
ao da gravidez e geralmente normal. O hemograma apresenta anemia normo ou macroctica e normocromica e afoicamento
das hem
acias. O diagn
ostico definitivo e feito pela eletroforese de hemoglobina e prova de falcizac
ao (+). Ocorre aumento de reticulocitos, bilirrubinas e
HDL(anemia hemoltica).
No pre-natal deve-se pesquisar infeccao, principalmente urinaria, e realizar
ultra-sonografia seriada para descartar CIUR. A suplementacao de ferro deve
ser baseada nos nveis de ferro serico, transferrina e ferritina (estoque de ferro
adequado pelas transfus
oes repetidas). A suplementacao de folato deve ser empregada de rotina. A transfus
ao pode ser necessaria em caso de anemia severa
(queda de 30% dos nveis de Hb ou Hb < 6 g/dl), pre-eclampsia, insuficiencia
renal aguda, septicemia, desconforto respiratorio acompanhado de hipoxemia e
antes de procedimento cir
urgico. No trabalho de parto, deve-se evitar a hipotensao com hidratac
ao adequada (2.000 a 3.000 ml de SF 0, 9%), diminuir a
intensidade da dor (preferencialmente com analgesia) e administrar O2 nasal.
Prescrever Cefazolina 1 g EV 8/8 hs no pos-parto para evitar infeccao pulmonar
e urin
aria e crises de falcizac
ao.
19.8.5
Trombocitopenia
causada pela
Deve ser acompanhada em conjunto com o hematologista. E
propria gestac
ao em 75% dos casos (diagnostico de exclusao com boa evolucao,
sem necessidade de intervenc
ao), destruicao aumentada de plaquetas secundaria
a dist
urbios imunes (p
urpura trombocitopenica idiopatica, l
upus, HIV, e uso de
drogas: Ampicilina, penicilinas, Furosemida, Fenitona, Metildopa, Heparina,
AAS, Acido
Valpr
oico, Ranitidina, Cimetidina, Carbamezepina, Acetoaminofen, ...) e n
ao imunes ( CIVD, sndrome HELLP e hemoltica-uremica, sepse,
p
urpura trombocitopenica tromb
otica: quadro grave com alta morbimortalidade materna e perinatal caracterizado por anemia hemoltica microangiopatica;
anormalidades neurol
ogicas - cefaleia, confusao mental, paresia, convulsao; febre e disfunc
ao renal - hemat
uria, protein
uria e insuficiencia renal), diluicional
e dist
urbio de distribuic
ao plaquetaria.
Em caso de plaquetas < 50.000 e/ou p
urpura trombocitopenica idiopatica,
deve-se optar pela cesariana pelos riscos potenciais de trombocitopenia fetal e
conseq
uente hemorragia intracraniana.
128
OBS: na trombocitopenia aloimune ocorre producao de anticorpos apenas contra plaquetas fetais (so o feto tem trombocitopenia) com risco de hemorragia
intracraniana intra-
utero.
19.9
Eventos tromboemb
olicos
O diagn
ostico da tromboflebite septica pelvica e geralmente retrospectivo. E
suspeitado quando ocorre quadro de infeccao pelvica puerperal ou apos aborto,
e que n
ao melhora com a instituicao do antibiotico, mas que responde a heparinizac
ao.
No TEP ocorre dispneia s
ubita, tosse, taquipneia e, em alguns casos, hemoptise em gestante com varizes, TVP ou que foi submetida a procedimento
cir
urgico. Os achados no RX de torax sao inespecficos (derrame pleural, atelectasia, infiltrado pulmonar, elevacao discreta de um dos diafragmas) podendo ser
necess
aria a realizac
ao de tomografia computadorizada helicoidal a confirmacao
diagn
ostica. Se macica, pode causar colapso cardiovascular com 15% de mortalidade se n
ao tratada. Ocorre em 1/100.000 gestantes e em 7/100.000 puerperas.
Fisiopatologia: Trade de Virchow
1. Les
ao vascular: trauma das veias pelvicas durante o parto vaginal ou
les
ao tecidual durante a cesariana.
2. Estase venosa: compressao dos vasos ilacos pelo u
tero gravdico e
relaxamento das fibras musculares lisas pelo aumento da progesterona.
3. Hipercoagulabilidade: estado pro-coagulanteem decorrencia da
gestac
ao.
Fatores de risco:
Gerais: obesidade, idade > 30 anos, varizes, TVP previa, trauma, imobilizac
ao prolongada, tabagismo, anemia / hemorragia, doencas cronicas (cardiopatia, HAS).
129
Obst
etricos: multiparidade, partos complicados (inclusive cesariana),
endometrite, uso de estrogenio para inibicao da lactacao.
Patologias hematol
ogicas pr
evias:
- Trombofilias heredit
arias (deficiencia dos fatores de fibrinolise): anti-trombina III, protena C e S, mutac
ao do fator V de Leiden e do gene da protrombina.
- Trombofilias adquiridas: sndrome do anticorpo antifosfolipdeo.
Considera
c
oes sobre o tratamento:
1. Heparina:
- N
ao atravessa a barreira placentaria nao trazendo risco de sangramento
para o feto. Sem contra-indicac
ao para amamentacao.
- Mecanismo de ac
ao: ligac
ao com anti-trombina III com inativacao dos
fatores II, IX, X, XI, e XII.
Heparina n
ao fracionada:
- Meia vida: 1 a 2 horas se EV.
- Monitorizac
ao da dose: TTPA que deve estar entre 1,5 a 2,5 vezes o normal.
- Efeitos colaterais: trombocitopenia (4% das gestantes) e osteoporose se uso
prolongado.
Heparina de baixo peso molecular:
- Pico de ac
ao em 3 a 4 horas.
- Meia vida: 3 a 4 vezes superiores ao da heparina nao fracionada.
- N
ao necessita monitorizac
ao de TTPA.
- Menor incidencia de trombocitopenia e osteoporose.
A resposta a heparina subcutanea (SC) (tanto a nao fracionada como a
de baixo peso molecular) e prolongada podendo causar efeito anticoagulante
persistente por mais de 28 horas. Portanto o ideal e programar o parto apos
suspens
ao da Heparina 12 horas antes da nao fracionada e 24 horas antes da
fracionada.
Em gestantes com alto risco para fenomenos tromboembolicos pode-se
iniciar Heparina em bomba de infusao apos a suspensao da via SC. Esta por
sua vez deve ser interrompida de 4 a 6 horas antes do parto.
Em caso de trabalho de parto espontaneo, deve-se suspender imediatamente a heparina e observar a evolucao. Se necessario, usar antdoto: Sulfato
de Protamina - 1 ml antagoniza 1.000 UI da u
ltima dose de Heparina nao fracionada.
Anestesia com heparinizac
ao plena:
- Considerar anestesia geral em caso da nao suspensao antecipada da Heparina.
- Heparina n
ao fracionada: bloqueios neuroaxiais so devem ser realizados 2
a 4 horas ap
os a suspens
ao da infusao EV, com monitorizacao do TTPA e uma
hora antes de reiniciar a anticoagulacao EV ou SC.
- Heparina de baixo peso molecular: aumenta os riscos de complicacoes. No
caso de anestesia de bloqueio, a raquianestesia e a tecnica mais segura nestes
casos. No caso de uso de cateter, este nao deve ser utilizado antes de 12 horas
da u
ltima dose profil
atica ou de 24 horas da dose terapeutica. Nestes casos,
a reintroduc
ao da medicac
ao deve ser realizada pelo menos apos 12 horas da
130
131
19.10
Doen
cas dermatol
ogicas
19.10.1
Herpes gestacional
Doenca rara, auto-imune, caracterizada por lesoes polimorfas (eritema e placas que evoluem para vesculas e bolhas) localizadas inicialmente em regiao periumbilical e posteriormente se alastram para as extremidades, tronco e nadegas,
acompanhadas de prurido. Surgem em qualquer epoca da gestacao, com pico
no terceiro trimestre. Os anticorpos podem atravessar a placenta e causar
parto prematuro e les
oes de pele no recem-nato. O diagnostico e feito pela
biopsia e imunofluorescencia. O tratamento e feito com corticoide topico e antihistamnicos nos casos leves e Prednisona 20 a 40 mg/dia nos casos severos.
Pode piorar no perodo periparto mas regride espontaneamente apos algumas
132
19.10.2
P
apulas e placas urticarianas pruriginosas da
gravidez
19.10.3
Impetigo herpetiforme
Doenca grave, que surge no terceiro trimestre, e caracteriza-se por lesoes pustulosas, disseminadas, sobre areas eritematosas que podem confluir adquirindo
aspecto serpiginoso ou circinado em tronco, dobras, extremidades e mucosa oral,
podendo estar acompanhada de sintomas sistemicos e hipoparatireoidismo. Associado a parto prematuro e obito perinatal. Tratamento com Prednisona 30 a
80 mg/dia VO, podendo ser necessaria a interrupcao da gestacao. Pode reaparecer em gestac
oes subseq
uentes.
19.10.4
Prurigo gestacional
19.10.5
Presenca de p
apulas difusas, pruriginosas, que, quando se rompem, recobremse de crostculas. Involuem em alguns dias deixando uma cicatriz hiperpigmentada. Associada a prematuridade e aborto. Tratamento com corticoide
sistemico.
19.10.6
Prurido gravdico
19.11
Ginecopatias
133
das gl
andulas seb
aceas, e aparecimento do colostro. A mucosa vaginal e o colo
uterino adquirem tonalidade roxo-azulada pela congestao local. A secrecao va freq
ginal est
a aumentada. E
uente o aparecimento de varizes vulvares.
19.11.1
C
ancer de mama
19.11.2
C
ancer de colo uterino
134
19.11.3
Miomatose
Na gestac
ao os miomas podem aumentar de tamanho, principalmente no
primeiro trimestre, causando desconforto local; sofrer degeneracao vermelha pela
deficiencia do suprimento sanguneo e conseq
uente infarte hemorragico com dor,
hipersensibilidade e febrcula e que responde ao tratamento sintomatico; torcao
de mioma pediculado ou encarceramento na pelve com necessidade de cirurgia.
Est
a associada `
a aborto (principalmente se submucoso), trabalho de parto
prematuro, descolamento prematuro de placenta e dor pelvica. Pode ser causa
de dist
ocia de trajeto quando subseroso com pedculo grande, volumoso ou localizado pr
oximo ao colo (impede a descida da apresentacao),de atonia uterina
e de retenc
ao placent
aria.
19.11.4
Tumores anexiais
19.11.5
Malforma
c
oes uterinas
Est
ao associadas `
a aborto recorrente e trabalho de parto prematuro.
19.11.6
Gestac
ao com DIU
A remoc
ao do DIU pode levar ao aborto, principalmente quando implantado
acima do saco gestacional. Quando deixado na cavidade, aumenta o risco de
aborto, trabalho de parto prematuro e amniorrexe. Realizar ultra-sonografia
para avaliar a relac
ao entre o DIU e o saco gestacional. Remover se estiver
posicionado abaixo do saco gestacional, antes do desaparecimento de fio.
Captulo 20
Avaliac
ao da vitalidade fetal
Vanessa da Luz
A avaliac
ao da vitalidade fetal sempre foi a maior preocupacao em perinatologia, principalmente em gestacoes de alto risco.
A introduc
ao da ultra-sonografia de alta resolucao e de aparelhos bidimensionais em tempo real permitiu alem da visualizacao detalhada dos orgaos fetais
e suas func
oes, o reconhecimento de anomalias estruturais. A avaliacao da vitalidade fetal ganhou qualidade e muita precisao, dando subsdios seguros ao
obstetra no seguimento pre-natal, fundamental para o adequado desempenho
desta atividade. Como a terapeutica materna ganhou novas alternativas de
tratamento, a vigil
ancia das condicoes fetais deve ser assegurada para que a
gestac
ao siga adiante, pois, como se sabe, a morbidade neonatal decresce `a
medida que a gestac
ao se aproxima do termo.
Para cumprir com a finalidade principal da assistencia pre-natal, que e a de
proporcionar o nascimento de recem-nascidos nas melhores condicoes de vitalidade, a vigil
ancia da oxigenac
ao fetal e passo primordial. O prejuzo desta
funcao pode ocorrer de diversas formas, em perodos distintos da gravidez, a
depender do compartimento alterado (materno, fetal ou placentario).
Mecanismo do sofrimento fetal: o organismo fetal desencadeia mecanismos
bioqumicos e biofsicos que buscam a sua sobrevivencia quando a oxigenacao
dos seus tecidos est
a prejudicada. Estes mecanismos de defesa levam a alteracoes
clnicas e laboratoriais que caracterizam o quadro clnico do sofrimento fetal.
A hipoxemia fetal promove estmulo dos quimiorreceptores, desencadeando
resposta simp
atica, traduzida inicialmente pela instalacao rapida de vasoconstriccao generalizada em
org
aos n
ao nobres (rins, intestinos e pulmoes) e vasodilatacao nos
org
aos nobres (cerebro, coracao e supra-renais).
A diminuic
ao do fluxo sanguneo renal do feto leva a instalacao do oligoamnio.
A vasoconstricc
ao hip
oxica que ocorre no nvel intestinal provoca neste orgao
135
136
Proped
eutica da vitalidade fetal
M
etodos clnicos:
Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF): recomenda-se ausculta cuidadosa e prolongada dos BCF, pois os marcadores da vitalidade fetal,
quando exuberantes (aceleracoes transitorias), podem ser facilmente detectados
por este metodo.
Aferi
c
ao da altura uterina: passo fundamental para o diagnostico de
CIUR.
Monitoriza
c
ao dos movimentos corp
oreos fetais (MCF): existem
v
arios metodos propostos para a contagem diaria dos MCF efetuada pela gestante.
O mais adequado parece ser a verificacao dos MCF em tres perodos de 30
a 60 minutos (manh
a, tarde e noite). Isto evita hipervalorizar os perodos de
Avaliac
ao da vitalidade fetal
137
baixa atividade do sistema nervoso central fetal, que podem ser fisiologicos em
obediencia aos ciclos circadianos.
Quedas acentuadas do n
umero total de MCF, ate o mnimo de 4 por dia, devem ser relevantes e a gestante imediatamente encaminhada para propedeutica
complementar. Outra forma de utilizacao desta metodologia consiste em considerar anormal n
umero de MCF abaixo de 10 em perodo de 12 horas (morbidade
neonatal de 53%).
Avalia
c
ao do lquido amni
otico (LA): a presenca de lquido amniotico
meconial durante o trabalho de parto nas apresentacoes cefalicas e interpretada,
por muitos, como sinal de sofrimento fetal. No entanto, em 25% dos casos,
nao h
a demonstrac
ao de hip
oxia, sendo sua eliminacao considerada normal pela
maturac
ao do feto ou conseq
uente a infeccao. A sndrome de aspiracao meconial
apresenta elevada taxa de morbidade pela pneumonite grave que pode causar.
Duas s
ao as tecnicas de visualizacao do LA:
- Amnioscopia: e necess
aria a permeabilidade cervical suficiente para a introduc
ao do amniosc
opio ate que as membranas sejam atingidas, e pela sua
relativa transparencia permita a visualizacao e caracterizacao do LA. Quando
possvel, realizar amnioscopia nas gestantes acima de 37 semanas atendidas na
Admiss
ao na presenca de permeabilidade cervical, independentemente de sua
internac
ao ou n
ao.
- Amniocentese: consiste na puncao da cavidade amniotica para a coleta
de LA. Deve ser realizada com tecnica asseptica, guiada por ultra-som. Por
ser um metodo invasivo, a amniocentese e deixada a um plano secundario na
propedeutica do bem-estar fetal, sendo reservada para a avaliacao da maturidade
pulmonar fetal.
M
etodos biofsicos: as atividades biofsicas fetais passaram a ser bastante investigadas com o surgimento de tecnologias que se aperfeicoaram rapidamente
nas u
ltimas decadas. Numerosas pesquisas passaram a correlacionar o comportamento das atividades do feto com o grau de comprometimento de sua
oxigenac
ao.
Constituem metodos fundamentais para a adequada vigilancia do bem-estar
fetal: cardiotocografia, perfil biofsico fetal, avaliacao do volume de lquido
amni
otico e dopplervelocimetria.
20.1
Cardiotocografia
A contrac
ao rtmica e uma propriedade inerente ao m
usculo cardaco. Assim
temos que um corac
ao desnervado apresenta batimento rtmico, proprio de seu
marcapasso.
O corac
ao fetal sofre influencia do sistema nervoso autonomo simpatico e
parassimp
atico desde as fases mais precoces da gestacao, constatando-se inicialmente um predomnio do simp
atico com um aumento gradual da influencia
tonica parassimp
atica, provocando uma diminuicao progressiva na FCF. Isto
138
Alterac
oes basais
A) Linha de base / freq
u
encia cardaca basal (FCB): media aproximada
dos valores da freq
uencia cardaca fetal formando a linha de base na qual estao
inscritas as variac
oes tocometricas. Deve ser observada em 2 minutos consecutivos em um tracado de pelo menos 10 minutos, sem aceleracoes ou desaceleracoes
e sem contrac
oes uterinas. Apresenta limites normais compreendidos entre 110
e 160 bpm.
Taquicardia fetal: aumento na linha de base (acima de 160 bpm) que
apresenta durac
ao de mais de 10 minutos, sendo mais importante se acima de
180 bpm. Pode ser conseq
uente a:
- Febre materna: e a causa mais freq
uente. Provavelmente ocasionada por
alterac
oes no controle intrnseco do coracao fetal.
- Hipoxemia cr
onica: depressao do componente parassimpatico com predomnio do simp
atico alem da liberacao de catecolaminas pelas adrenais fetais.
Geralmente associada `a outras alteracoes.
- Infecc
ao intra-uterina: reacao fetal frente ao estresse.
- Movimentac
ao fetal: associacao de movimentos sucessivos.
- Ansiedade materna: liberacao de catecolaminas e vasoconstriccao u
teroplacent
aria.
- Drogas: inibidoras do parassimpatico (Atropina, Escopolamina) bem como
-adrenergicos (Ritodrina, Salbutamol, Terbutalina).
- Arritmias: taquicardia atrial paroxstica, flutter atrial, taquicardia supraventricular. Taquiarritmia com freq
uencia mantida acima de 200 bpm, constitui-
Avaliac
ao da vitalidade fetal
139
140
Ap
os estmulo mec
anico ou ac
ustico os fetos adormecidos mudam o padrao para
ondulat
orio .
Variabilidade moderada ou normal: a amplitude encontra-se entre 6
o padr
e 25 bpm. E
ao normal. Quando presente, geralmente indica ausencia de
acidose mesmo na presenca de desaceleracoes (fig. 20.2).
Alterac
oes transit
orias
S
ao alterac
oes na freq
uencia basal com duracao maxima de 10 minutos (geralmente n
ao ultrapassam 2 minutos) provocadas pela movimentacao fetal, estimulac
ao fetal ou pela contratilidade uterina. Podem ser divididas em periodicas
ou n
ao peri
odicas quando associadas ou nao `a contratilidade uterina. Importante lembrar que abaixo das 28 semanas apenas 17% dos fetos sao reativos;
entre 29 e 30 semanas 85% e, apos a 30a semana, mais de 96% serao reativos.
Altera
c
oes transit
orias n
ao peri
odicas: em geral estao associadas
` estimulac
a
ao ou `
a movimentacao fetal. Sao alteracoes na freq
uencia basal
caracterizadas pelo aumento ou decrescimos bruscos em pelo menos 15 bpm,
com durac
ao compreendida entre 15 segundos e 2 minutos. Quando acima
Avaliac
ao da vitalidade fetal
141
142
Avaliac
ao da vitalidade fetal
143
144
FCB
110-160
Variabilidade
5
100-109
161-180
Desacelera
c
ao
Ausente
Acelera
c
ao
Presente
Avaliac
ao da vitalidade fetal
145
20.2
146
e com o hor
ario do dia, sendo ainda influenciada por varios fatores que podem
inibir ou estimul
a-los.
Fatores que inibem os MRF:
Hip
oxia: e a causa mais importante de apneia.
Infecc
ao ovular: a ausencia de MRF em gestantes com rotura prematura
de membranas correlacionou-se significativamente com infeccao ovular.
Depress
ao farmacologica: o uso de Diazepam, Meperidina, Clorpromazina, que s
ao depressores do sistema nervoso central, pode provocar tambem
diminuic
ao dos MRF ou apneia.
Hipoglicemia: devido a esta particularidade, recomenda-se que esta atividade biofsica seja observada apos as refeicoes ou apos o desjejum.
Fatores que estimulam os MRF:
Hiperglicemia: estimula os MRF de tal maneira que em diabeticas descompensadas, a presenca de tal atividade biofsica pode ser um falso indicador
do bem-estar fetal.
Estimulac
ao motora.
Cafena.
3. Movimentos corp
oreos fetais: os movimentos fetais acontecem a cada
20 a 75 minutos e parecem estar associados aos estados cclicos fetais de viglia
e sono. O emprego de corticoide para amadurecimento do pulmao fetal pode
causar uma diminuic
ao transitoria dos movimentos fetais.
4. T
onus fetal: normal quando os MCF forem satisfatorios ou com a
visualizac
ao da abertura e fechamento das maos, dos movimentos palpebrais ou
ou
da b
oca, e da degluticao. E
ltimo dos parametros a se mostrar alterado.
5. Volume de LA: u
nico marcador cronico, a sua diminuicao tem relevante
significado, pois pode espelhar a insuficiencia placentaria de instalacao lenta.
Interpreta
c
ao do PBF: para cada variavel normal do PBF sao atribudos 2
pontos e para as anormais zero, em um perodo de observacao maxima de 30
minutos (vari
aveis ultra-sonograficas).
Avaliac
ao da vitalidade fetal
Par
ametros
biofsicos fetais
Movimentos
respirat
orios
Movimentos
corp
oreos
T
onus fetal
Ritmo cardaco
Volume de LA
Indice do
PBF
8 ou 10 com
LA normal
8
com
oligo
amnio
6 com LA
normal
Normal
Pelo menos 1 episodio de MRF por, pelo menos,
30 seg em 30 min
Pelo menos 3 movimentos lentos ou 1 movimento
r
apido e amplo
Pelo menos 1 episodio de extensao ativa e flexao
(tronco ou membro)
Pelo menos 2 episodios de aceleracoes transitorias
de 15 bat/min ou mais com duracao de 15 seg
associados com MCFs em 30 min
Maior bolsao > 2 cm ou ILA > 5 cm
Interpreta
c
ao
Conduta
Conservadora
6
com
oligo
amnio
Prov
avel asfixia cronica
4, 2 ou 0
20.3
147
Avalia
c
ao do lquido amni
otico
O lquido amni
otico (LA) constitui elemento de grande importancia na gestacao,
apresentando v
arias func
oes: promover um ambiente que permita a movimentacao
fetal e favoreca o desenvolvimento muscular, proteger o feto contra traumatismos e infecc
oes, proteger o cord
ao umbilical de fenomenos compressivos durante
a movimentac
ao fetal e as contracoes uterinas, manter a temperatura adequada
dentro da cavidade amni
otica e auxiliar no desenvolvimento pulmonar fetal.
A regulac
ao do volume de LA e um processo dinamico que depende da interac
ao entre o feto, a placenta e o organismo materno, refletindo um balanco
entre a sua produc
ao e reabsorcao. No incio da gestacao, o LA e formado
por difus
ao do plasma materno atraves da placenta e membrana amniocorial
e posteriormente atraves da pele do feto. Por volta da 17a semana, com a
queratinizac
ao da pele fetal e formacao do sistema urinario, passa a ser composto principalmente pela urina e, em menor proporcao, pelo fludo pulmonar
148
Classifica
c
ao
Oligoamnio grave
Oligoamnio
LA reduzido
LA normal
Polidramnio leve
Polidramnio moderado
Polidramnio grave
20.3.1
Classifica
c
ao
Oligoamnio grave
Oligoamnio
LA reduzido
LA normal
LA aumentado
Polidramnio
Oligo
amnio
Avaliac
ao da vitalidade fetal
149
150
20.3.2
Polidr
amnio
Avaliac
ao da vitalidade fetal
151
20.4
Dopplervelocimetria
A dopplervelocimetria estuda a velocidade de fluxo sanguneo nos vasos durante todo o ciclo cardaco. Permite, pelo estudo da circulacao materno-fetoplacent
aria, avaliar as condic
oes hemodinamicas desta circulacao. Assim, a
dopplervelocimetria foi incorporada ao arsenal propedeutico obstetrico, representando importante metodo rotineiro para o seguimento de gestacoes de alto
risco, e propiciando, com isso, um novo dimensionamento na avaliacao fetal.
20.4.1
Circulac
ao u
tero-placent
aria
Na circulac
ao u
tero-placent
aria os principais vasos analisados sao as arterias
uterinas direita e esquerda. Ao longo da gestacao observa-se invasao das arterias
espiraladas, ramos das arterias uterinas, por celulas do citotrofoblasto que promovem a substituic
ao da parede m
usculo-elastica desses vasos por tecido fibrinoide. Esse processo de adaptacao fisiologica `a gestacao, que transforma as
arterias espiraladas em vasos de baixa resistencia ao fluxo sanguneo, ocorre em
duas ocasi
oes distintas:
- No primeiro trimestre, entre 6 a 12 semanas de gestacao, o citotrofoblasto
invade o leito placent
ario e migra atraves do segmento decidual das aa. espiraladas, destruindo suas camadas m
usculo-elasticas e, assim, reduzindo a resistencia
circulat
oria na placenta.
- No segundo trimestre, entre a 16a e a 20a semana, nova onda de migracao
do citotrofoblasto destr
oi a camada m
usculo-elastica do segmento miometrial
das aa. espiraladas.
Estes eventos fisiol
ogicos apresentam como resultado final uma queda importante na resistencia vascular u
tero-placentaria, favorecendo o fluxo sanguneo a
este nvel.
A falha da invas
ao trofobl
astica resulta em aumento da resistencia da circulac
ao u
tero-placent
aria, com conseq
uente aumento no ndice de resistencia
das arterias uterinas. A n
ao-reducao dos ndices dopplervelocimetricos e a persistencia da incisura protodiast
olica apos 26 semanas de gestacao denunciam
a alta resistencia vascular, indicam placentacao inadequada e servem como
152
Figura 20.7: Esq.: Art. uterina normal. Dir.: Art. Uterina com incisura.
Crit
erio para classifica
c
ao da onda como anormal:
1o trimestre: ndice de pulsatilidade (IP) medio nas arterias uterinas > 2,35.
2o trimestre:
- Ao menos uma das arterias uterinas com ndice de resistencia (IR) > 0,70
ou
- Ao menos uma das arterias uterinas com IR > 0,65 e persistencia de incisura
diast
olica ou
- IR medio > 0,55 na presenca de incisura diastolica bilateral (fig. 20.7).
20.4.2
Circulac
ao fetoplacent
aria
Esta circulac
ao e composta pelos vasos do cordao umbilical (arterias umbilicais e veia umbilical) e depende diretamente do debito cardaco fetal e da
resistencia e/ou complacencia placentaria.
Art
erias Umbilicais
Do total de fluxo sanguneo que flui pela aorta fetal, 50% a 60% sao destinados para as aa. umbilicais que, na continuidade, participam do sistema viloso
terci
ario, constituindo uma extensa rede vascular terminal de baixa resistencia,
local de processamento das trocas entre mae e feto.
As alterac
oes dopplervelocimetricas da arteria umbilical (AU), caracterizadas pela reduc
ao progressiva da velocidade do fluxo diastolico, ate condicoes
extremas com a ausencia de fluxo diastolico (diastole zero) ou fluxo reverso
(di
astole reversa), apontam diretamente para lesao placentaria (fig. 20.8 e 20.9).
Utiliza-se a AU n
ao so para reconhecer placenta insuficiente, como tambem
para acompanhar o feto por ela agredido.
Veia Umbilical
Avaliac
ao da vitalidade fetal
153
Figura 20.8: Esq.: Art. umbilical normal. Dir.: Art umbilical com resistencia.
Figura 20.9: Esq.: Art. umbilical com diastole zero. Dir.: Art umbilical com
diastole reversa.
A veia umbilical leva o sangue oxigenado da placenta em direcao ao feto. Seu
fluxo e analisado simultaneamente ao estudo das aa. umbilicais, e apresenta-se
de forma contnua. A ocorrencia de pulsacao na veia umbilical coincidente com
o final da di
astole da arteria umbilical e considerada anormal e esta relacionada
a resultados perinatais muito ruins.
20.4.3
Circulac
ao fetal
Art
eria Cerebral M
edia (ACM)
O fluxo das arterias cerebrais fetais tem como caracterstica a baixa resistencia. O estudo hemodin
amico cerebral deve ser realizado na ausencia de
movimentac
ao e atividade respiratoria fetal, pois estes, quando presentes, alteram o resultado do exame.
Frente ao quadro de hipoxemia, ocorre diminuicao da resistencia vascular da
ACM (vasodilatac
ao), funcionando como mecanismo de defesa (centralizacao)
(fig. 20.10). Esse mecanismo melhora a oferta de oxigenio ao cerebro e como
resultado reduz a p
os-carga ventricular esquerda. A relacao umbilical-cerebral
154
Figura 20.10: Esq.: Art. cerebral media normal. Dir.: Art. cerebral media com
centralizac
ao.
A identificac
ao do mecanismo de centralizacao fetal permite detectar de maneira precoce fetos com alto risco para o desenvolvimento de acidose metabolica,
asfixia e dano neurol
ogico. Alem de sua importancia na avaliacao da sa
ude fetal,
a ACM tem se mostrado metodo u
til na conducao da Isoimunizacao Rh, por
meio da monitorizac
ao do seu pico de velocidade sistolica, variavel que parece
guardar boa correlac
ao com o hematocrito fetal.
Doppler Venoso: ducto venoso e veia umbilical
O ducto venoso e uma intercomunicacao da circulacao fetal que liga a veia
umbilical `
a veia cava inferior, promovendo o transporte de maior parte do sangue
oxigenado para o coracao fetal.
Na resposta fetal a hipoxia, inicialmente ocorre aumento do fluxo neste vaso,
promovendo maior aporte de sangue para a oxigenacao cerebral e cardaca.
Com o agravamento da hipoxia, ocorre aumento da resistencia vascular pela
vasoconstricc
ao periferica, e observa-se elevacao na pressao diastolica final dos
ventrculos cardacos, que aumentam o fluxo retrogrado da veia cava inferior,
durante a contrac
ao atrial. Este processo se reflete no ducto venoso com reducao
do fluxo neste vaso, podendo, em casos graves, tornar-se reverso (fig. 20.11).
A presenca de pulsacao na veia umbilical e a ocorrencia que por u
ltimo
surge. Portanto, e o sinal dopplerfluxometrico mais grave de sofrimento fetal. As
manifestac
oes no territorio venoso refletem a falencia do mecanismo de protecao
fetal diante da hip
oxia e aponta fetos seguramente comprometidos.
Conduta na gestante de alto risco com disfun
c
ao placent
aria ou hist
oria
obst
etrica desfavor
avel:
Doppler das arterias uterinas entre 20 e 26 semanas de gestacao para
rastreamento de pre-eclampsia e CIUR.
Doppler da arteria umbilical e cerebral media a partir de 26 semanas de
gestac
ao, a intervalos individualizados, segundo a gravidade e instabilidade do
Avaliac
ao da vitalidade fetal
155
Figura 20.11: Esq.: Ducto venoso normal. Dir.: Ducto venoso com fluxo reverso.
quadro clnico.
Na presenca de centralizac
ao fetal, recomenda-se a realizacao do Doppler
venoso.
Considerar interrupc
ao imediata da gestacao diante do comprometimento
do Doppler venoso e individualizar diante do achado de diastole zero ou reversa
na arteria umbilical.
Profilaxia da insufici
encia placent
aria com AAS: em gestacoes normais
existe um equilbrio entre a producao de Tromboxane A2 e Prostaciclinas.
Na pre-ecl
ampsia existe um desequilbrio entre a producao de Tromboxane
A2 e Prostaciclinas:
156
Captulo 21
Procedimentos invasivos em
obstetrcia e terapia fetal
Vanessa da Luz
21.1
Procedimentos diagn
osticos
21.1.1
Bi
opsia de vilo corial (BVC)
158
21.1.2
Amniocentese
Envolve a aspirac
ao direta do lquido amniotico atraves de agulha fina guiada
habitualmente realizada ao redor de 16 semanas de gestacao.
por ultra-som. E
Indica
c
oes (diagn
ostico pr
e-natal):
- Determinac
ao do cariotipo fetal e diagnostico do sexo
- Diagn
ostico das doencas metabolicas hereditarias
- Diagn
ostico de doencas geneticas, mucoviscidose
- Diagn
ostico de infeccoes congenitas (pesquisa do agente pelo metodo de
PCR)
- Avaliac
ao da maturidade pulmonar fetal
- Isoimunizac
ao Rh (espectrofotometria do lquido amniotico)
Utilizamos para a avaliacao da maturidade pulmonar fetal a contagem de
corpos lamelares no lquido amniotico sendo considerado maduro se superior a
30.000.
21.1.3
Cordocentese
159
Obito
fetal: em cerca de 1% a 3% das vezes em que e realizada a cordocentese ocorre
obito fetal, sendo que o risco pode ser maior na presenca de
malformac
oes fetais m
ultiplas.
Ruptura prematura de membranas / infeccao intra-amniotica/ trabalho de
parto prematuro
Procedimento
BVC
Amniocentese
Cordocentese
IG
11 sem
16 sem
22 sem
Resultado
1 semana
3 semanas
1 semana
Complica
c
oes
1%
0, 5%
1%
Falha cultura
1%
1%
1%
Controle p
os-procedimento: apos o exame, uma ultra-sonografia deve ser
realizada para verificar a atividade cardaca fetal, ausencia de hematoma ao
nvel do stio placent
ario, diminuicao da quantidade de lquido amniotico ou
ainda descolamento ovular. Recomenda-se repouso relativo por 24 horas e uso
de antiespasm
odico no caso de c
olicas. Em caso de hemorragia, perda de lquido
amni
otico, febre ou contrac
oes uterinas, a gestante deve retornar imediatamente
160
ao servico. Em pacientes Rh (-) nao sensibilizadas, deve ser administrada imunoglobulina anti-Rh. Nao existe indicacao para o uso de antibioticoterapia profil
atica.
21.2
Tratamento cir
urgico
21.2.1
Amnioinfus
ao
a infus
E
ao de soro fisiologico ou ringer lactato na cavidade amniotica, em
casos selecionados de oligoamnio:
- Melhorar a acuidade diagnostica da ultra-sonografia, permitindo melhor
avaliac
ao fetal
- Diminuir e/ou prevenir compressao do cordao umbilical e fenomenos compressivos sobre o feto, evitando risco de deformidades fetais e hipoplasia toracica
ou pulmonar.
- Permitir o diagn
ostico de rotura de membranas, podendo-se utilizar corante
como o Indigo Carmine e Azul de Metileno.
Complica
c
oes:
- Ruptura prematura de membranas
- Sobredistens
ao uterina
- Bradicardia fetal
- Corioamnionite
- Trabalho de parto prematuro
21.2.2
Amniorredu
c
ao
21.2.3
Derivac
oes fetais
161
Complicac
oes como perda fetal durante o procedimento e deslocamento do
cateter s
ao estimados em 5% e 30% a 50%, respectivamente. Embora a derivacao
vesicoamni
otica seja efetiva na reversao do oligoamnio, prevenindo assim a hipoplasia pulmonar, talvez n
ao seja para garantir uma boa funcao renal apos o
nascimento.
Nos casos de dilatac
oes ventriculares cerebrais (hidrocefalias), o ac
umulo de
lquido provoca compress
ao do c
ortex cerebral, podendo comprometer de forma
grave e irreversvel o desenvolvimento do sistema nervoso central. Entretanto,
quando se comparam dados levantados pela literatura, observa-se que os resultados com a derivac
ao ventriculoamniotica sao desanimadores, nao melhorando
o progn
ostico neonatal. Enquanto novos estudos nao estiverem disponveis, este
deve ser considerado ainda um procedimento de excecao e em carater experimental.
21.2.4
Transfus
ao sangunea intra-uterina
Transfus
ao intravascular: e a via de escolha na maioria dos servicos, incluindo o nosso. Ocorre compensacao direta da anemia fetal, principalmente nos
fetos hidr
opicos. Os ndices de sobrevida oscilam entre 80% a 90% nos casos de
fetos n
ao hidr
opicos e 50% a 60% para os fetos hidropicos.
Exsanguneo transfus
ao: n
ao modifica a volemia fetal, evitando a sobrecarga transfusional. Sua desvantagem e o maior tempo de procedimento, aumentando a chance de complicac
oes.
21.2.5
21.2.6
Cirurgia fetal a c
eu aberto
21.3
Tratamento clnico
Trata-se da utilizac
ao da via transplacentaria, seja medicando a mae ou
injetando medicamentos diretamente na circulacao fetal por cordocentese, para
tratamento do feto.
21.3.1
Polidr
amnio
Utilizac
ao de Indometacina, um inibidor da ciclo-oxigenase, que diminui o
fluxo sanguneo renal do feto. Pode ser usada ate 32 semanas de gestacao,
controlando-se o ducto arterioso atraves do Doppler, pois o seu uso pode levar
ao fechamento precoce deste.
162
21.3.2
Hipertireoidismo
21.3.3
Hipotireoidismo
21.3.4
Administrac
ao de corticoide `a mae para evitar a masculinizacao da genitalia
em fetos do sexo feminino.
21.3.5
Imaturidade pulmonar
Uso de cortic
oide materno para estimular o amadurecimento pulmonar fetal. O uso desses f
armacos contribuiu para diminuir a freq
uencia e a gravidade
dos casos de sndrome de ang
ustia respiratoria dos recem-nascidos, dos casos
de hemorragias periventriculares e de enterocolite necrosante. No servico de
gestac
ao alto risco, preconizamos o uso de Betametazona 12 mg pela via IM a
cada 24 horas, 2 doses, a toda gestante com trabalho de parto prematuro, bolsa
rota, pre-ecl
ampsia grave, crescimento intra-uterino restrito severo, ou qualquer
outra patologia materna ou fetal que possa antecipar o parto, com idade gestacional de 24 a 34 semanas, e que nao haja contra-indicacoes. Nao preconizamos
a repetic
ao de doses.
21.3.6
A Digoxina tem sido administrada `a mae em altas doses para manter o nvel
serico de digoxina perto da extremidade superior da variacao terapeutica. Esta
terapia tem uma taxa de sucesso relativamente alta nos casos de taquicardia
supraventricular e flutter atrial, com poucos efeitos colaterais maternos ou fetais.
Esquema de Digoxina: realizar ECG materno antes do incio do tratamento
e repetir nos 3 primeiros dias para descartar intoxicacao digitalica.
Dia 1: 3 comp de 0,25 mg 2 vezes ao dia
Dia 2: 2 12 comp de 0,25 mg 2 vezes ao dia
Dia 3: 2 comp de 0,25 mg 2 vezes ao dia
Dias subseq
uentes: 1 comp de 0,25 mg 2 vezes ao dia. Manter digoximemia
< 0,2 g/ ml.
Captulo 22
Assist
encia ao trabalho de
parto e parto
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
164
uma dilatac
ao de aproximadamente 1,2 cm /hora nas primparas e 1,5 cm /hora
nas multparas, com descida progressiva e rotacao da apresentacao fetal, sendo
mais lenta nas fases iniciais e finais.
Segundo perodo ou expulsivo: vai da dilatacao total ate expulsao
do feto. O tempo medio e de 54 minutos nas primparas e de 19 minutos nas
multparas. Divide-se em fase pelvica e fase perineal (apresentacao abaixo do
plano +3 de DeLee). A duracao depende das contracoes uterinas e das forcas de
expuls
ao materna. A descida da apresentacao fetal pode ser lenta em primparas
e r
apida em multparas.
Terceiro perodo ou dequita
c
ao: vai desde o nascimento do feto ate a
consideexpuls
ao da placenta e membranas e dura, em media, 10 minutos. E
rado prolongado se acima de 30 minutos, quando as complicacoes hemorragicas
tornam-se mais freq
uentes.
Quarto perodo: primeira hora apos a dequitacao na qual ocorre o miotamponamento (obliteracao dos vasos pela contracao muscular) e o trombotamponamento (formacao de trombos que obliteram os grandes vasos u
teroplacent
arios e de co
agulos que preenchem a cavidade uterina) para evitar a
hemorragia.
Est
atica fetal
Relac
oes entre o feto e a mae. Importante para o manejo adequado do
trabalho de parto e parto.
Atitude: relac
ao entre as partes fetais. Geralmente o feto encontra-se em
flex
ao completa.
Situa
c
ao: relac
ao entre o maior eixo materno e fetal. Pode ser longitudinal, transversal ou oblqua (transitoria).
Posi
c
ao: relac
ao entre o dorso fetal e o lado direito e esquerdo materno
(ou anterior e posterior).
Apresenta
c
ao: parte fetal insinuada. Na situacao longitudinal pode ser
a cabeca (cef
alica) ou a nadega (pelvica) e, na transversal, o ombro (cormica).
Variedade de posi
c
ao: relacao entre os pontos de referencia fetal insinuada e os pontos de referencia da pelve materna.
Pontos de refer
encia fetal:
- Apresentac
ao cef
alica:
Occpito (O)
Bregm
atica (B)
Naso (N)
Mento (M)
Apresenta
c
ao Ponto
de
reparo
Fletida
Lambda
o
Defletida de 1
Bregma
grau
angulo ant.
Defletida de 2o Raiz do nariz
grau
Defletida de 3o Queixo
grau
Linha
de
orienta
c
ao
Sutura sagital
Sutura
sagitometopica
Sutura metopica
Linha facial
165
- Apresentac
ao pelvica: o ponto de referencia e o osso sacro (S) e a linha de
orientac
ao, o sulco intergl
uteo.
- Apresentac
ao c
ormica: ponto de referencia e o acromio (A).
Pontos de refer
encia materna:
- Pube (p
ubica - P),
- Eminencia ileopectnea direita e esquerda (direita anterior - DA- e esquerda
anterior - EA),
- Extremidades do di
ametro transverso direito e esquerdo (transverso direito
- TD - e esquerdo - TE),
- Sinostose sacro-ilaca direita e esquerda (direita posterior - DP - e esquerda
posterior - EP) e
- Sacro (sacra - S) (fig. 22.1).
166
Quarta: insinuar os dedos entre a pelve materna e o polo fetal para avaliar
o grau de insinuac
ao da apresentacao fetal (se o feto for rechacado, considera-se
que ele est
a flutuando).
Avaliac
ao da bacia
ossea
O tamanho e a forma adequadas da bacia ossea sao fundamentais para o
trabalho de parto.
Na avaliac
ao da bacia e importante observar a palpacao ou nao do promont
orio (conjugata diagonalis), a distancia entre as espinhas isquiaticas, o
arco subp
ubico, a curvatura sacra e a retropulsao coccgea (fig. 22.3).
167
Avaliac
ao da atividade uterina
Para que o trabalho de parto se desenrole adequadamente, e necessario a
presenca de 3 a 5 contrac
oes efetivas em 10 minutos, com duracao de 40 a 60
segundos e com t
onus uterino adequado, isto e, com relaxamento uterino entre
as contrac
oes. Para que sejam eficazes, devem ser coordenadas pelo marcapasso
localizado no corno uterino e propagadas para as regioes inferiores (portanto
sao mais precoces, intensas e duradouras na porcao superior do u
tero - trplice
gradiente descendente).
considerada intensa
A intensidade s
o pode ser medida de forma indireta. E
quando, durante as contrac
oes, n
ao se consegue palpar as partes fetais e o u
tero
torna-se duro, em t
abua, media quando se palpa com dificuldade as partes
fetais e o u
tero fica com consistencia de bola de tenis e fraca, quando se palpa
facilmente o feto e o u
tero apresenta consistencia de bola de borracha. Em
gestantes magras h
a uma tendencia a supervalorizar a intensidade das contracoes
e, em obesas, a sua percepc
ao est
a dificultada.
Apenas parte da contrac
ao e percebida pela percebida pela palpacao abdominal e e capaz de causar dor (fig. 22.5).
168
22.1
Assist
encia ao trabalho de parto
Atendimento inicial
As gestantes em trabalho de parto e as com indicacao de interrupcao da
gestac
ao atendidas na Emergencia deverao ser internadas no Centro Obstetrico.
Preencher o partograma, a historia clnica e a prescricao medica. Importante indagar a paridade, antecedentes obstetricos e avaliar os dados do pre-natal
(n
umero e intervalo das consultas, exames e qualidade do pre-natal). Calcular a
idade gestacional pela data da u
ltima menstruacao e pelo primeiro exame ultrasonogr
afico. Medir a pressao arterial, a temperatura axilar e a altura de fundo
uterino, avaliar atividade uterina, contar os batimentos cardiofetais e realizar
toque vaginal.
Fleet enema: deve ser realizado se a ampola retal estiver cheia. Caso
contr
ario, deve ser oferecido a gestante.
Tricotomia: aparar os pelos pubianos e raspar apenas o perneo posterior,
preferencialmente com tricotomizador eletrico. Se a gestante for submetida `a
cesariana, a tricotomia parcial complementar devera ser realizada na sala de
parto.
Coletar VDRL em toda parturiente, independentemente dos resultados do
pre-natal, e tipagem sang
unea se esta for desconhecida. Realizar teste rapido
do HIV se sorologia desconhecida ou se fator de risco presente.
Manejo
No Centro Obstetrico / sala de pre-parto:
Estimular a entrada de um acompanhante no Centro Obstetrico.
Apresentar a sala de parto para `a parturiente e acompanhante, quando
possvel.
Estimular deambulacao / orientar a parturiente para que adote uma posicao
mais confort
avel na cama, bola ou cavalinho, evitando ficar em dec
ubito dorsal
sem elevac
ao da cabeceira (gera hipotensao com conseq
uente diminuicao do fluxo
uterino e da efetividade das contracoes uterinas tornando-as mais freq
uentes e
menos intensas).
A ingest
ao de
agua e lquidos claros esta liberada.
Auscultar os batimentos cardiofetais a cada 30 minutos, antes, durante e
ap
os as contrac
oes e realizar cardiotocografia sempre que houver alteracoes.
Avaliar a atividade uterina a cada hora durante 10 minutos. Em caso de
induc
ao ou conduc
ao do trabalho de parto com Ocitocina, repetir a cada 30
minutos ate atingir a atividade uterina desejada.
Realizar toque vaginal a cada 2 horas em caso de bolsa ntegra e a cada
3 horas se bolsa rota na fase inicial do trabalho de parto ou antes se puxos
materno. No toque, deve-se avaliar a apresentacao fetal, a variedade de posicao
(se dilatac
ao avancada), a dilatacao e o apagamento cervical, a altura da apresentac
ao (planos de DeLee - medida a partir da espinha isquiatica, em cm.
Quando negativa, est
a acima da espinha isquiatica; quando positiva, abaixo e;
169
170
grumos).
Lquido meconial: + (lquido tinto de meconio), ++ (lquido mais esverdeado,
ainda fludo), +++ (lquido semi-pastoso) ou ++++ (lquido denso, tipo pure
de ervilhas, geralmente associado ao oligoamnio).
Ap
os ruptura da bolsa (artificial ou espontanea), avaliar BCF e dilatacao do
colo.
Para alvio da dor, pode-se orientar a realizacao de massagem em dorso ou
banho de chuveiro e prescrever, quando necessario, Hioscina EV ou, Meperidina
IM ou analgesia de parto de acordo com a indicacao.
Controle de sinais vitais a cada 2 horas.
Indu
c
ao do trabalho de parto
A induc
ao eletiva do trabalho de parto e um processo demorado e cansativo
tanto para a gestante como para a equipe de sa
ude. Esta indicada quando se
necessita interromper a gestacao por indicacao materna (sndromes hipertensivas, diabetes mellitus, ...) ou fetal (CIUR, gestacao prolongada, oligoamnio,
amniorrexe prematura, corioamnionite, obito fetal, ...). A resposta e diferente
em cada gestante, sendo melhor quanto maior a idade gestacional e o ndice de
Bishop (principalmente esvaecimento e dilatacao do colo). Nao deve ser realizada em casos onde ha contra-indicacao ao parto normal, gestacao m
ultipla
ou apresentac
ao an
omala. Uso cauteloso em grandes multparas. Aconselhavel
realizar cardiotocografia antes do incio da inducao do trabalho de parto em
gestantes de risco para sofrimento fetal.
1. Colo desfavor
avel (ndice de Bishop < 5): nestes casos, a inducao
do trabalho sem preparo previo do colo, aumenta o risco de trabalho de parto
prolongado e de cesariana por falha de inducao. Sempre que possvel, iniciar a
induc
ao durante o perodo diurno.
O uso de prostaglandina (Misoprostol ou, eventualmente, Dinoprostone,
quando disponvel), metodo mais eficaz de preparo do colo, pode levar a hiperestimulac
ao uterina sendo contra-indicada se cicatriz uterina previa, exceto
se feto morto abaixo de 28 semanas de gestacao. Em caso de cicatriz de cesariana transversal, o uso de sonda de Foley (fator mecanico) pode ser u
til desde
que as bolsas estejam ntegras pelo maior risco de infeccao intra-uterina com
este procedimento.
O descolamento das membranas pode ser realizado em todas as parturientes
com colo pervio pois estimula as contracoes uterinas mas pode causar desconforto para a m
ae, sangramento discreto e ruptura das bolsa. A amniotomia
precoce deve ser reservada a casos especiais que nao responderam `as medidas
anteriores. A Hialuronise nao esta disponvel no servico.
Esquema de indu
c
ao do trabalho de parto:
Primeiro dia: preparo do colo com:
- Misoprostol 25 g: colocar 1 comprimido, via vaginal, a cada 4 horas
ate desencadear trabalho de parto (3 contracoes efetivas e modificacao do colo)
171
ou atingir a dose m
axima de 4 comprimidos. Caso necessite conduzir o trabalho
de parto, aguardar 4 horas desde a u
ltima dose da medicacao para iniciar a
Ocitocina EV. Durante a noite, apos alcancar a dose maxima de Misoprostol,
pode-se deixar a parturiente descansar, exceto se bolsa rota. Em caso de feto
morto que n
ao respondeu a dose habitual, pode-se aumentar a dose para 50 g.
- Dinoprostone 10 mg: o pesario deve ser inserido profundamente no
fornix vaginal posterior e virado 90o para que o mesmo fique em posicao transversa. Deixar a gestante em repouso por 30 minutos. Remover se pelo menos 3
contrac
oes regulares, amniorrexe, alteracao dos batimentos cardiofetais, efeitos
colaterais (n
auseas, v
omitos, hipotensao, taquicardia) ou apos 12 a 24 horas
da sua insers
ao. Para remover, tracionar delicadamente a fita. Aguardar 30
minutos antes de iniciar Ocitocina EV.
- Sonda de Foley: passar sonda no 18 pelo colo e encher com 30 a 50 ml
de agua e fixar na coxa com esparadrapo. Aguardar a expulsao da sonda para
iniciar a induc
ao com Ocitocina ou retirar apos 12 a 18 horas se nao houver
expuls
ao espont
anea.
Segundo dia: induc
ao com Ocitocina caso nao se tenha conseguido desencadear o trabalho de parto no primeiro dia conforme descrito abaixo.
considerada falha de induc
E
ao o nao desencadeamento da fase ativa do
trabalho de parto ap
os 2 dias de inducao.
Durante o preparo do colo, a gestante pode receber dieta livre ate o incio
das contrac
oes uterinas (exceto em gestantes com maior risco de sofrimento fetal
e no segundo dia de induc
ao, sem resposta, quando devera receber apenas dieta
lquida restrita). Em caso de necessidade de cesariana de urgencia em parturiente que recebeu dieta, administrar Metoclopramida 10 mg EV + Ranitidina
50 mg EV para diminuir os riscos de aspiracao.
O controle dos batimentos cardiofetais pode ser realizado a cada 2 horas
enquanto n
ao desencadear o trabalho de parto durante o preparo do colo.
2. Colo favor
avel (ndice de Bishop 5) e/ou cicatriz uterina
pr
evia: induc
ao com Ocitocina. Iniciar com 5 U de Ocitocina diludo em 500
ml de SG 5%, em bomba de infusao, 30 ml/h. Aumentar o gotejamento em
30 ml/h a cada 30 minutos ate o maximo de 120 ml/h. Caso as contracoes
nao estejam efetivas, a soluc
ao deve ser trocada sucessivamente pelo dobro da
dose de Ocitocina a 90 ml/h e aumentada para 120 ml/h apos 30 minutos ate
desencadear o trabalho de parto. O emprego inicial da Ocitocina em gestante
com desfavor
avel deve ficar restrito aos casos onde ha contra-indicacao para o
emprego dos metodos de preparo do colo.
Pode causar hiperestimulac
ao, hipotensao, vomitos e intoxicacao hdrica.
Tem meia vida de aproximadamente 5 a 10 minutos.
Algumas gestantes s
ao extremamente sensveis `a Ocitocina e apresentam
uma hipertonia com conseq
uente bradicardia fetal assim que e iniciado a infusao. Nestes casos, suspender a medicacao e instalar cateter de O2 . Em 2 a 5
minutos, o t
onus volta ao normal assim como ha a normalizacao dos batimentos
cardiofetais.
172
Indice de Bishop:
Altura da apresentacao
Dilatac
ao cervical
Apagamento do colo
Consistencia do colo
Posic
ao do colo
0
-3
0
0-30%
firme
posterior
1
-2
1-2
40-50%
medio
central
2
-1/0
3-4
60-70%
amolecido
anterior
3
+1
>5
80%
Preenchimento do partograma
Adotamos o partograma baseado no CLAP (Centro latino-americano de Perinatologia). O preenchimento deve ser iniciado na internacao. O toque da
internac
ao das gestantes em trabalho de parto deve ser registrado no marco 0
do gr
afico, independentemente da dilatacao, exceto em caso de internacao para
induc
ao eletiva quando o toque inicial e o ndice de Bishop devem ser anotados
no espaco reservado para observacoes.
Quando a dilatacao atingir 4 - 5 cm, tracar a linha de alerta conforme a
paridade e a integridade da bolsa amniotica. Cada coluna do partograma corresponde ao perodo de uma hora. A curva real de dilatacao do colo deve ser
desenhada empregando linha contnua enquanto que a curva de alerta, linha tracejada. A altura da apresentacao e representada com triangulo e a variedade de
posic
ao com desenho da apresentacao e devem ser registrados no ponto de confluencia entre a hora e o respectivo plano de DeLee (fig. 22.7). O apagamento e
a consistencia do colo devem ser registrados junto com a dilatacao empregando
as seguintes iniciais: F (fino), M (medio) e G (grosso). Caso a parturiente seja
admitida com trabalho de parto adiantado, iniciar a curva de alerta a partir da
dilatac
ao da internacao. Quando internar com 5 cm de dilatacao, tracar a linha
de alerta com os valores de 4 - 5 cm e, quando internar entre 5 e 6 cm, iniciar
a curva de alerta quando a curva real cruzar os 6 cm.
173
22.2
Assist
encia ao parto
Manejo
Na sala de pre-parto e sala de parto:
Controle de batimentos cardiofetais a cada 15 minutos nas gestacoes de
baixo risco e a cada 5 a 10 minutos nas de alto risco, especialmente apos a
contrac
ao uterina.
Evitar toques repetidos, orientacao de puxos maternos precoces e massagem perineal.
Permitir que a parturiente adote uma posicao mais comoda.
Corrigir atividade uterina, quando necessario.
Atenc
ao ao parto
O parto e realizado na Sala de Parto com a paciente na posicao em que
melhor se acomodar.
Antissepsia das m
aos.
Antissepsia e colocac
ao dos campos.
Anestesia do pudendo se houver necessidade de realizar a episiotomia medio
lateral direita. A episiotomia n
ao deve ser realizada rotineiramente. O seu emprego depende da elasticidade do perneo, do peso fetal estimado e da necessidade de apressar o perodo expulsivo na presenca de meconio ou de sofrimento
fetal. A protec
ao do perneo e o controle da velocidade do desprendimento
do polo cef
alico s
ao fundamentais para evitar as laceracoes perineais. Evitar
orientar os puxos maternos para que o desprendimento seja lento.
Ap
os o nascimento, secar o recem-nato (exceto se lquido meconial). O
clampeamento do cord
ao dever
a ser realizado apos os primeiros movimentos
174
respirat
orios (aproximadamente 40 segundos). O recem-nato podera ser entregue diretamente a m
ae se for `a termo, estiver respirando espontaneamente ou
chorando, apresentar tonus normal e o lquido amniotico for claro (ausencia de
mec
onio). Caso contr
ario, devera ser entregue ao neonatologista.
Administrar 10 U de Ocitocina IM apos o desprendimento do ombro fetal
para diminuir o volume de sangramento. Em puerperas com risco aumentado de
atonia uterina (grande multpara, gestacao m
ultipla, recem-nato macrossomico,
atonia em gestac
ao anterior, ...) e aconselhavel manter nas primeiras horas a
infus
ao de 10 a 20 U de Ocitocina diluda em 500 ml de Soro Fisiologico.
Estimular o contato precoce entre mae e recem-nato e a amamentacao.
Posicionar a puerpera em dec
ubito dorsal para diminuir o volume de sangramento.
Revis
ao do trajeto de parto.
Rafia da episiotomia e das laceracoes de trajeto. Para a episiorrafia
emprega-se fio Catgut Simples 0. A mucosa deve ser fechada com sutura
contnua ancorada e a camada muscular e a pele com pontos separados.
Dequitac
ao com Manobra de Jacob-Dublin.
A placenta se descola em 5 a 15 minutos, podendo levar ate 30 minutos. A
trac
ao deve ser cuidadosa, durante a contracao uterina, preferencialmente com
contraposic
ao sobre o segmento inferior do u
tero, logo acima da p
ubis, para
evitar ruptura do cordao e inversao uterina (fig. 27.1).
175
A apreens
ao e torc
ao da placenta apos sua expulsao favorece o descolamento
completo das membranas (fig. 27.1). Inspecionar a integridade da placenta e
das membranas ap
os a dequitac
ao. Na suspeita de sada incompleta da placenta
e/ou das membranas, proceder a curetagem uterina. Encaminhar para biopsia
a placenta de todo recem-nato com ndice de Apgar baixo e/ou que necessitou
de reanimac
ao.
Realizar toque retal quando a episiotomia foi empregada ou quando houve
necessidade de rafia de lacerac
ao profunda junto `a f
urcula vaginal.
Avaliar se o u
tero est
a contrado e observar o volume de sangramento.
Se sangramento aumentado ou dificuldade na dequitacao, seguir rotina de Puerperio Patol
ogico (captulo 27).
176
Captulo 23
Intercorr
encias no trabalho
de parto e parto
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
23.1
Dist
ocia
178
179
4. Dist
ocia de anexos:
Procidencia de cord
ao, cord
ao curto (menos de 20 cm na placentacao baixa
e de 30 - 35 cm na f
undica), circular de cordao.
Placenta previa.
23.2
Intercorr
encias no trabalho de parto
As principais alterac
oes na evolucao do primeiro perodo de parto sao:
Fase latente prolongada: considerada prolongada quando ultrapassa 20
horas nas nulparas e 14 horas nas multparas. Ocorre em 3% a 4% das gestacoes,
independentemente da paridade. Esta associada ao falso trabalho de parto,
analgesia de parto e dist
ocia cervical passiva. A correcao pode ser feita tanto
com o repouso e sedac
ao bem como com a infusao de Ocitocina ou descolamento
das membranas. Geralmente n
ao influencia os resultados perinatais.
180
multpara, com feto pequeno, pelve espacosa, cervice dilatavel e vagina e perneo
amplos. Pode ocorrer grandes laceracoes do u
tero, colo ou perneo e hipotonia
p
os-parto levando a hemorragia. O feto esta mais sujeito a ter sofrimento fetal
e tocotraumatismo. Deve-se parar a infusao de Ocitocina se esta estiver sendo
empregada. O uso de drogas uterolticas pode frear o trabalho de parto em
alguns casos e permitir a recuperacao fetal (fig. 23.2).
Complicac
oes no trabalho de parto
Prolapso de cord
ao: ocorre protusao do cordao pelo orifcio cervical
externo ap
os ruptura das membranas levando a compressao do mesmo e conseq
uente sofrimento fetal agudo. Para evita-lo, realizar a amniotomia no final da
contrac
ao uterina com a apresentacao fetal firmemente encaixada na pelve materna. Ap
os ruptura das membranas, sempre realizar o toque vaginal e ausculta
dos batimentos cardiofetais para descarta-lo. Na presenca do prolapso, manter a
gestante em posic
ao de prece maometana ou em dec
ubito lateral esquerdo com
os membros inferiores fletidos e realizar toque vaginal contnuo com elevacao
da apresentac
ao fetal ate a retirada do feto por cesariana. Em multparas com
dilatac
ao total, pode-se deixar evoluir para parto normal se esta for a via mais
r
apida.
Despropor
c
ao c
efalo-p
elvica: ocorre uma disparidade entre o tamanho
da pelve materna e da cabeca fetal dificultando o nascimento. Pode ser absoluta
ou relativa. A presenca do feto em plano zero de DeLee geralmente descarta o
diagn
ostico porem n
ao indica obrigatoriamente a correta insinuacao e descida
do feto se este estiver em posicao posterior ou com modelamento importante do
p
olo cef
alico. A simples presenca de feto grande a ultra-sonografia, nao indica
desproporc
ao. Est
a associada aos vcios pelvicos, macrossomia e malformacao
fetal. O diagn
ostico baseia-se na avaliacao da pelve materna e/ou na progressao
lenta ou parada da progressao da descida da cabeca fetal ou na moldagem
excessiva da cabeca fetal com acavalgamento de suturas, assinclitismo, bossa
serossangunea volumosa na presenca de contracoes efetivas, alem de cervice
181
mal aplicada `
a apresentac
ao (p
olo cefalico nao esta em contato com o colo) ou
edemaciada, saculamento do segmento inferior do u
tero e formacao de faixa de
retrac
ao. Lembrar que nas multparas, o polo cefalico pode encaixar-se apenas
no perodo expulsivo.
Edema de colo: freq
uente apos toques repetidos, esforcos expulsivos prematuros e parto prolongado com apresentacao insinuada e dilatacao incompleta.
Nestes casos deve-se evitar a realizacao do toque vaginal, orientar a parturiente
a evitar puxos, administrar Hioscina EV ou realizar analgesia de parto.
23.3
Intercorr
encias no parto
Perodo expulsivo prolongado: e considerado prolongado quando este se arrasta em mais de 2 horas nas nulparas e em mais de uma hora nas multparas.
A realizac
ao de analgesia de parto pode retardar em uma hora o perodo expulsivo. No entanto, caso haja progressao lenta, com boas condicoes fetais, apenas
a durac
ao prolongada do perodo expulsivo nao e indicativa de parto operatorio.
Pode ser causado por qualquer tipo de distocia, sendo que a falta de contracoes
efetivas e a diminuic
ao das forcas de expulsao maternas estao quase sempre presentes. Est
a associado a desproporcoes relativas, deflexao da cabeca fetal, variedades de posic
ao occpito posteriores e transversa persistente. O tratamento
inclui a correc
ao da atividade uterina, emprego de forcipe e, eventualmente, a
cesariana.
23.3.1
Dist
ocia de ombro
182
bvio quando a cabeca fetal emerge e e retrada contra o perneo materno (sinal
o
da tartaruga) e a rotacao externa nao ocorre.
As complicac
oes maternas incluem hemorragia pos-parto, diastese da snfise
p
ubica, lacerac
ao perineal de 3 e 4 grau e ruptura uterina e, as fetais, lesao de
plexo braquial (15% dos casos), fratura de clavcula e u
mero, trauma de face,
hip
oxia e
obito fetal.
As manobras para liberacao do ombro visam aumentar os diametros da pelve
materna (Manobra de McRoberts e de Gaskin), diminuir o tamanho do ombro
fetal (press
ao suprap
ubica) e alterar a orientacao do eixo longitudinal do feto
em relac
ao ao plano de obstrucao. A episiotomia nao consegue liberar o ombro isoladamente por tratar-se de problema osseo, mas aumenta o espaco para
realizac
ao das manobras de rotacao interna. A pressao no fundo uterino esta
contra indicada assim como a tracao da cabeca fetal.
A primeira tentativa para liberar os ombros deve ser a rotacao externa
da cabeca fetal ate proximo de 180o na tentativa de promover uma adequada
rotac
ao interna dos ombros, facilitando a sua liberacao. A manobra de McRoberts (hiperflex
ao e abducao das coxas maternas com aumento dos diametros
antero-posteriores do estreito medio e inferior da bacia) e a pressao suprap
ubica
(press
ao com
angulo de 45o sobre a porcao posterior do ombro anterior do feto)
conseguem resolver 50% dos casos (fig. 23.3). A posicao de Gaskin (gestante
apoiada sobre as m
aos e joelhos) parece ser eficaz e segura para a resolucao da
dist
ocia.
183
obstetra introduz 2 dedos sob a pube materna atingindo a escapula fetal superior
que e empurrada no sentido ventral para rodar o corpo do feto e desempactar o
ombro anterior (fig. 23.4).
184
Parto em situac
oes especiais
Via de parto em apresenta
c
oes / variedades de posi
c
ao an
omalas
1. Cef
alicas: geralmente as variedades anomalas sao transitorias.
Variedades de posi
c
ao occpito posteriores: associado `a bacia androide,
assoalho pelvico frouxo e hipoatividade uterina. Podem evoluir para parto normal.
O trabalho de parto e mais prolongado em uma hora nas multparas e em 2
horas nas primparas. Geralmente ocorre a rotacao para occpito-p
ubica espontaneamente com a mudanca da posicao materna (dec
ubito lateral homonimo `a
apresentac
ao), manualmente no parto (colocacao da mao no perneo posterior
para flex
ao e rotac
ao da cabeca fetal durante a contracao uterina) (fig. 23.8)
ou com emprego de f
orcipe de rotacao. No entanto, em 5% a 10% dos casos, o
185
186
187
23.3.2
Assist
encia ao parto em apresenta
c
ao p
elvica
188
189
190
do cr
anio de cima para baixo para encaixar do parietal anterior no subp
ubis
enquanto o primeiro auxiliar abaixa o feto.
Complicac
oes no parto
Les
ao de colo uterino: as laceracoes sao freq
uentes apos edema de colo,
tentativa de reduzir o colo, esforcos expulsivos prematuros, parto prolongado
com apresentac
ao insinuada e dilatacao incompleta e uso de forcipe. Geralmente
compromete as comissuras. O sangramento geralmente e de pequena monta
(exceto quando propaga para o segmento inferior do u
tero). Diagnosticado com
a revis
ao do canal de parto. Realizar rafia com pontos separados empregando
fio catgut simples ou cromado 0 ou 00. A sutura nem sempre e simples pois o
colo pode estar fri
avel pela isquemia e trauma previo.
Les
ao de esfncter anal e mucosa retal: as laceracoes perineais sao
classificadas em:
- 1o grau: atinge mucosa;
191
23.4
192
atico e ons H + .
No trabalho de parto e parto, ha uma queda progressiva e fisiologica do pH
fetal. Durante as contracoes ocorre diminuicao do fluxo no espaco interviloso por
compress
ao dos vasos intramiometriais, inicialmente venoso e posteriormente arterial, levando inicialmente a hipercapnia por diminuicao da difusao do CO2 e
hipoxemia fetal (diminuicao de O2 no sangue) com conseq
uente acidose respirat
oria que reverte rapidamente quando corrigida a causa pois o CO2 atravessa
facilmente a placenta, favorecido pela alcalose respiratoria materna. Quando as
contrac
oes s
ao adequadas e o feto sadio, nao ha repercussoes graves pois o feto
consegue compensar aumentando a pressao arterial, diminuindo a freq
uencia
cardaca (DIP umbilical) (eventualmente pode ocorrer aumento da freq
uencia
cardaca) e redistribuindo o fluxo sang
uneo para favorecer o coracao, cerebro e
adrenais. No entanto, contracoes normais podem atingir nveis crticos de O2 em
fetos com baixa reserva (pO2 basal baixa) ou contracoes muito freq
uentes e/ou
prolongadas (e manobra de valsalva), podem gerar um deficit de O2 mesmo em
fetos normais podendo levar `a alteracao da freq
uencia cardaca (FC) e `a acidose.
Quando o nvel crtico de O2 e atingido, ocorre ativacao do sistema parassimp
atico com conseq
uente desaceleracao da freq
uencia cardaca fetal (DIP II)
para diminuir o consumo de O2 . Enquanto a linha de base apresentar variabilidade normal, os mecanismos de defesa fetal frente `a hipoxia ainda estao intactos
e os
org
aos nobres adequadamente perfundidos. Na persistencia da hipoperfusao
ou na baixa reserva fetal de O2 , os tecidos mal nutridos iniciam o metabolismo
anaer
obio esgotando as reservas de glicogenio e levando ao aumento progressivo
na concentrac
ao de
acido latico e de ons H + com conseq
uente diminuicao do
pH, aumento do consumo de tampao, principalmente bicarbonato (HCO3 ), e
instalac
ao inicialmente de acidemia e posteriormente de hipoxia (diminuicao de
O2 nos tecidos) e de acidose metabolica (ac
umulo de acido latico e ons H + nos
tecidos) que, se n
ao corrigidas, podem causar alteracao das funcoes enzimaticas,
dano tecidual difuso, depressao miocardica e obito fetal. A acidose respiratoria
causada pela retenc
ao de CO2 geralmente acompanha a acidose metabolica.
Nos casos cr
onicos, a redistribuicao do fluxo leva `a menor vascularizacao dos
rins com conseq
uente diminuicao do debito urinario e oligoamnio, `a taquicardia
193
194
23.5
Mec
onio
23.6
Paralisia cerebral
A paralisia cerebral (PC) e caracterizada por controle anormal dos movimentos e da postura diagnosticada meses ou anos apos o nascimento. Em apenas
10% dos casos de PC, se observa sinais compatveis com lesao hipoxica com origem na gestac
ao ou intraparto. Nos outros 90% dos casos de PC, a hipoxia intraparto foi descartada devendo-se investigar outras etiologias tais como prematuridade, CIUR, infecc
ao intra-uterina, desordens de coagulacao fetal ou materna
(trombofilia), gestac
ao m
ultipla, hemorragia anteparto, apresentacao pelvica e
195
anormalidades cromoss
omicas, geneticas, metabolicas ou congenitas. A simples
presenca de mec
onio e de alterac
ao na freq
uencia cardaca fetal nao sao sensveis
nem especficas e em apenas alguns casos indicam lesao hipoxica intraparto. A
acidose metab
olica diagnosticada pela pHmetria fetal ou neonatal precoce pode
ser cr
onica (ex: CIUR) ou aguda em feto previamente sadio.
Crit
erios sugestivos de que a hip
oxia aguda intraparto
ea
causa de PC:
1. Crit
erios essenciais (obrigat
orio a presen
ca dos 3 fatores):
Acidose metab
olica (pH < 7,0 e deficit de base -12 mmol/l) de escalpe
fetal, sangue arterial do cord
ao umbilical ou sangue do recem-nato precoce (<
1 hora; nestes casos a acidose pode ser causada por evento pos-natal).
Encefalopatia neonatal (dificuldade para iniciar e manter a respiracao,
alterac
ao do t
onus e reflexos, alteracao do nvel de consciencia e convulsao)
moderada ou severa de incio precoce em recem nato com IG 34 semanas.
- Est
agio I (leve): recem-nato hiperalerta e com hiperreflexia, irritavel, hiperresponsivo, olhar fixo. Dura aproximadamente 24 horas e apresenta boa
evoluc
ao.
- Est
agio II (moderada): letargia, hipotonia, flexao distal, convulsao, supress
ao dos reflexos primitivos. Evolucao desfavoravel em 20% a 25% dos casos.
- Est
agio III (grave): torpor, flacidez, depressao da atividade cerebral, coma,
sem movimentos espont
aneos ou resposta a dor, convulsoes prolongadas. Evolucao
desfavor
avel em todos os casos.
Paralisia cerebral do tipo quadriplegia espastica ou discinetica (nao e especfica podendo ter outras causas alem da hipoxia intraparto).
2. Crit
erios sugestivos n
ao especficos:
Evento hip
oxico que ocorre imediatamente antes ou durante o parto (ruptura uterina, descolamento prematuro da placenta, prolapso de cordao, embolia
do lquido amni
otico, ruptura de vasa previa, parada cardiorespiratoria) pois
fetos normais normalmente suportam uma hipoxia leve, transitoria e recorrente
que ocorre durante o trabalho de parto.
Deteriorac
ao s
ubita, r
apida e sustentada do padrao da freq
uencia cardaca
fetal em feto com padr
ao previamente normal (bradicardia sustentada, ausencia
de variabilidade cardaca com desaceleracao tardia (DIP II) ou umbilical desfavoravel persistente) geralmente apos evento hipoxico. Lembrar que fetos com
lesao neurol
ogica previa tem diminuicao da variabilidade. Apresenta 99% de
falso positivo para PC.
Apgar entre 0 e 6 ap
os 5 minutos (sendo de pior prognostico se < 3 no
10o minuto). Apgar baixo no primeiro e quinto minuto isoladamente nao define
asfixia. O Apgar de primeiro minuto indica quais recem-nascidos necessitam de
atenc
ao especial e o do quinto minuto, a efetividade da ressucitacao neonatal
nao tendo correlac
ao com progn
ostico neurologico.
Evidencia de envolvimento multissistemico precoce (hipoxia aguda compromete todos os
org
aos vitais e n
ao apenas o sistema nervoso central: enteroco-
196
23.7
Corioamnionite
Infecc
ao da cavidade amniotica. Geralmente causada por infeccao ascendente da vagina podendo ser secundaria a disseminacao hematologica ou posprocedimento invasivo. Geralmente e polimicrobiana sendo os principais agentes presentes na flora vaginal normal: Mycoplasma homyni, Ureaplasma urealyticum, Provotella bivia, Gardnerella vaginalis, Escherichia colli, bacteroides,
estreptococos anaer
obios e do grupo B, Listeria monocytogenes.
Est
a relacionado `
a amniorrexe prematura, parto prematuro, parto disfuncional com maior necessidade de conducao do trabalho de parto e de cesariana, hemorragia p
os-parto, depressao fetal ao nascimento e necessidade de reanimacao,
ndice de Apgar baixo, desconforto respiratorio, paralisia cerebral, hemorragia
intraventricular, convulsao e, nos casos sintomaticos, `a bacteremia materna, fetal e neonatal, infeccao de parede e obito materno e perinatal. Sao fatores de
risco: idade materna e condicoes socio-economicas baixas, nuliparidade, trabalho de parto e tempo de bolsa rota prolongados, toques repetidos, monitorizacao
fetal interna, vaginose bacteriana, colonizacao por estreptococo hemoltico e
mec
onio, alem de infeccao materna sistemica.
Pode ser:
Histol
ogica: infiltracao das membranas e placenta com linfocitos polimorfonucleares. Presente em 20% das gestacoes a termo e em 50% das pre-termo.
Subclnica: diagnostico feito pela amniocentese (cultura (+), leucocitos
> 30 cels/mm3 , glicose < 14 mg/dl, presenca de bacterias pelo Gram) em gestante assintom
atica e e suspeitada pela ausencia de movimentos respiratorios
197
23.8
Obito
fetal
Obito
fetal e todo
obito ocorrido apos 10 semanas de gestacao (ou 8 semanas
contados a partir da fecundac
ao). No entanto, consideraremos apenas os obitos
ocorridos ap
os 22 semanas de gestacao e/ou peso fetal acima de 500 g.
Etiologia: ocorre mais em gestantes acima de 35 anos, obesas, tabagistas,
nulparas ou grande multparas, de baixo nvel socio-economico, sem acesso ao
acompanhamento pre-natal. Todas as patologias na gestacao sao fatores de risco
para o
obito fetal. Em aproximadamente 35% a 50% dos casos nao se consegue
achar a causa do
obito apesar da tecnologia empregada.
M
a adaptac
ao placent
aria: pre-eclampsia, crescimento intra-uterino restrito, oligo
amnio
Gestac
ao associada `
a hipertensao arterial, diabetes mellitus, tireoidopatias,
anemia falciforme, l
upus, insuficiencia renal, asma, fgado gorduroso da gestacao
Trombofilias
Gestac
ao prolongada
Transfus
ao feto-fetal / gestacao m
ultipla
Corioamnionite, infecc
oes congenitas, infeccao materna
Isoimunizac
ao Rh
Malformac
oes congenitas graves (alteracoes cromossomicas), hidropsia fetal
198
Captulo 24
Parto instrumentalizado e
cesariana
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
24.1
Parto instrumentalizado
O uso de f
orcipe ou v
acuo extrator (este u
ltimo, nao disponvel no servico)
esta indicado na exaust
ao materna ou analgesia de parto (pode interferir na
intensidade dos puxos maternos), patologias maternas que contra-indicam manobras de Valsalva repetidas (cardiopatias, doenca intracraniana), variedades
de posic
ao an
omalas ou parada de progressao, necessidade de antecipacao do
parto (alterac
oes dos batimentos cardiofetais, hemorragia) e cabeca derradeira.
Tipos de f
orcipe: existem diversos tipos de forcipe. Os mais empregados sao:
Simpson: usado em posic
oes anteriores e posteriores para tracao do feto
em que h
a a necessidade de nenhuma ou de pequena rotacao do polo cefalico
(ate 45o ) e na cabeca derradeira, caso o forcipe de Piper nao esteja disponvel.
Kielland: usado para grandes rotacoes em variedades posteriores e transversas, nas apresentac
oes de face e para correcao de assinclitismo.
Piper: usado na cabeca derradeira.
Crit
erios de aplicabilidade:
Dilatac
ao total
Bolsa rota
Avaliac
ao adequada da variedade de posicao
Ausencia de sinais de desproporcao cefalopelvica
considerado
Altura da apresentac
ao fetal em plano de DeLee +2 ou mais. E
de alvio quando a apresentac
ao fetal alcanca o assoalho pelvico em variedades
199
200
OP, OS, OAE, OAD, OPD e OPE e com necessidade de rotacao menor que 45o .
considerado f
E
orcipe baixo quando a apresentacao fetal esta entre o assoalho
pelvico e plano +2 de DeLee com necessidade de graus variados de rotacao e
medio quando acima deste ponto.
Cuidados iniciais:
Anestesia pudenda bilateral ou raqueanestesia em sela.
Esvaziar bexiga.
Os ramos do f
orcipe devem ser articulados em frente ao introito vaginal
na posic
ao exata em que ficarao apos sua locacao.
Episiotomia (pode ser feita antes ou apos a colocacao das colheres).
Lubrificar as colheres com vaselina.
Crit
erios de pega correta: as colheres devem ficar sobre os parietais fetais
e malares terminando proximo ao mento, seguindo o diametro parietomalatomentoniano (fig. 24.1).
A dist
ancia entre a fontanela posterior e a haste do forcipe deve ser de ate
1 cm.
A fenestra deve ser pouco palpavel ou permitir a passagem de apenas um
dedo.
A sutura sagital deve estar eq
uidistante entre as 2 colheres.
Aplicac
ao do f
orcipe
F
orcipe de Simpson em OP:
- Colocac
ao do primeiro ramo: o ramo esquerdo deve ser pego delicadamente
com a m
ao esquerda e devera ser introduzido no lado esquerdo da parturiente
(`
as 5 horas) e do feto. Iniciar com o ramo perpendicular ao abdome materno.
O cabo deve ser abaixado lentamente para a posicao horizontal enquanto que
a colher deve deslizar suavemente para cima, sobre a palma e 2 dedos da mao
direita colocados profundamente na vagina (protege contra lesoes vaginais e guia
a colher facilitando sua colocacao), sem esforco importante, ate que a mesma
atinja a posic
ao determinada previamente, sobre o osso parietal fetal (fig. 24.2).
201
202
203
F
orcipe de Kielland em ODP:
- A colher direita, segurada com a mao esquerda, deve ser inserida delicadamente na vagina `
as 5 horas e posicionada sobre o osso parietal posterior
deixando o cabo para baixo e para direita.
- A colher esquerda deve ser inserida `as 7 horas e conduzida ate encaixar-se
sobre o osso parietal anterior num movimento longo. Articular o forcipe.
- Fletir a cabeca direcionando os ramos para o pube esquerdo.
- Para rotac
ao deve ser feito um giro como chave na fechaduralevando o
feto para OS (45o ) ou para OP (135o ) durante o puxo materno.
- Ap
os a rotac
ao, a trac
ao deve ser feita como em OS ou OP. A retirada dos
ramos deve ser feita em sentido horizontal.
F
orcipe de Kielland em posi
c
oes transversas:
- O primeiro ramo a ser colocado e a que ficara em contato com o osso parietal
anterior fetal (colher anterior/ ramo posterior). A colher deve ser inserida na
vagina entre o parietal posterior fetal e o sacro (`as 6 horas) e rodada ate o
parietal anterior passando pela fronte do feto com a ajuda da mao colocada na
vagina (quando o feto est
a em plano +4, a colher pode ser introduzida `as 12
horas e ser colocada diretamente sobre o osso parietal anterior).
- O ramo posterior deve ser simplesmente introduzido na vagina entre o osso
parietal fetal posterior e o sacro. Articular o forcipe (quando em ODT, deve-se
descruzar os ramos passando o anterior sobre o posterior).
- O assinclitismo pode ser corrigido tracionando-se um dos ramos.
- Correc
ao da deflex
ao pela conducao dos ramos para a regiao mediana.
- Para rotac
ao deve ser feito um giro como chave na fechaduralevando o
feto para OP durante o puxo materno.
- Ap
os a rotac
ao, pode-se fazer a tracao com o mesmo forcipe.
Obs: caso tenha sido empregado o forcipe de Simpson, este deve ser desarticulado e recolocado.
F
orcipe de Kielland em apresenta
c
ao de face: o forcipe deve ser aplicado
normalmente. O queixo deve ser usado como referencia em vez do occpito e a
boca como fontanela posterior. A tracao deve ser inicialmente para baixo ate
que o queixo passe a snfise p
ubica e posteriormente para cima.
Complica
c
oes:
Maternas: lacerac
oes de trajeto, lesao de bexiga e reto, prolongamento da
episiotomia
Fetais: cefalohematoma, escoriacoes, paralisia e laceracao facial e hemorragia intracraniana.
24.2
Cesariana
204
de complicac
oes maternas tanto imediatas (laceracoes acidentais de bexiga, ureter e intestino, aumento do volume de sangramento, infeccoes puerperais, tromboembolismo pulmonar, leo paraltico, reacoes indesejaveis `a anestesia) como
tardias (aderencias, hernia incisional, endometriose incisional), em gestacoes
futuras (aumenta risco de placenta previa e ruptura uterina) e complicacoes
neonatais (freq
uencia maior de sndrome de ang
ustia respiratoria e prematuridade iatrogenica, interfere com o estabelecimento do vnculo e instalacao da
amamentac
ao). A taxa de mortalidade materna e 5 vezes maior apos cesariana
do que ap
os parto normal, dependendo da sua indicacao. Alem disso, apresenta
maior custo hospitalar e aumenta o tempo de hospitalizacao. Alguns estudos
n
ao demonstraram diminuicao na mortalidade neonatal, hemorragia intracraniana, les
ao de plexo braquial (salvo em apresentacao pelvica) e paralisia cerebral
quando indicada de forma aleatoria.
Indicac
oes
As indicac
oes de cesariana sao diversas sendo algumas absolutas e outras
relativas:
Estado fetal n
ao tranquilizador e prolapso de cordao em que a cesariana
for significativamente mais rapida do que o parto vaginal. Fetos centralizados
geralmente n
ao toleram as mudancas causadas pelas contracoes uterinas.
Sangramento de segundo e terceiro trimestres: placenta previa total, previa
parcial ou marginal com sangramento macico ou persistente, descolamento prematuro de placenta, ruptura de seio marginal ou uterina.
Apresentac
ao anomala (cormica, pelvica ou cefalica defletida), algumas
malformac
oes fetais e arritmia cardaca fetal (captulo 23).
Gestac
ao m
ultipla: gemelar em que o primeiro nao e cefalico ou se segundo
n
ao cef
alico com peso estimado maior que o primeiro ou se 3 ou mais fetos.
Desproporc
ao cefalopelvica real ou distocia de trajeto. A macrossomia por
si s
o n
ao e indicac
ao de cesariana salvo nos casos de peso fetal estimado acima
de 4.500 g e, em gestantes diabeticas, acima de 4.000 g.
Dist
ocia cervical / falha de progressao: o diagnostico so deve ser dado em
fase ativa de trabalho de parto.
Falha do processo de inducao bem conduzido.
Doenca hemoltica perinatal.
Cicatriz uterina: a presenca de uma cesariana segmentar transversal previa
n
ao contra-indica o parto normal, principalmente se o intervalo for maior que
18 meses, pois o risco de ruptura uterina e pequeno se o trabalho de parto for
eut
ocico. Se 2 ou mais cesareas ou uma cesarea com cicatriz longitudinal ou
em T invertida e se cicatriz uterina com corte extenso da camada muscular
(miomectomia de mioma intramural, tratamento da gestacao cornual) previo,
h
a preferencia pela cesariana.
Insuficiencia placentaria: fetos com CIUR ou oligoamnio e de maes com
pre-ecl
ampsia grave / eclampsia / sndrome HELLP, diabetes mellitus tipo 1
com vasculopatia, colagenoses, anemia falciforme, toleram mal o trabalho de
parto porem n
ao h
a contra-indicacao para tentar o parto normal.
205
T
ecnica operat
oria
Cuidados pr
e-operat
orios: jejum de 8 horas nos casos eletivos. A sondagem
vesical pode ser dispensada se a parturiente nao tiver incisao pelvica previa.
T
ecnica cir
urgica:
Incis
ao Pfannenstiel: mais utilizada por apresentar melhores resultados
esteticos. Tem a desvantagem de ser mais sangrante e de cortar as terminacoes
nervosas da pele causando diminuicao da sensibilidade local no pos-operatorio.
O risco de eviscerac
ao e de hernia incisional e extremamente baixo sendo a
incisao escolhida por alguns, nas parturientes obesas.
Tecnica: incis
ao na pele transversal, 2 a 3 cm acima da snfise p
ubica. O subcutaneo e aponeurose s
ao incisados transversalmente, logo abaixo da incisao da
pele. A musculatura e descolada da fascia inferiormente ate o p
ubis e superiormente por 10 cm e divulsionada no sentido longitudinal. O peritoneo parietal
pode ser aberto em sentido transversal ou longitudinal. O peritoneo visceral e
aberto transversalmente, 2 a 3 cm acima da prega vesicouterina.
A histerotomia segmentar e realizada no segmento uterino. A incisao e
transversal e arciforme com cavo superior e deve ser demarcada superficialmente
com bisturi e aprofundada nas extremidades e no meio. A cavidade e atingida
com pinca de Kelly e a abertura e completada pela divulsao da musculatura.
A histerotomia longitudinal (cl
assica ou segmentar) e tecnica de excecao e esta
indicada em gestac
oes com fetos prematuros extremos, CIUR, fetos acolados,
transversos ou placenta previa anterior com feto nao insinuado.
A extrac
ao do feto e dos anexos devem seguir o mecanismo do parto. A
cavidade deve ser revisada. Administracao de antibiotico profilatico (Cefazolina
1 g ou Cefalotina 2 g EV) e Ocitocina 10 U diluda em 500 ml de SF 0, 9% EV
apos o clampeamento do cord
ao.
A histerorrafia e a sutura mais importante para o futuro obstetrico. A rafia do miometrio pode ser feita com pontos separados ou com chuleio ancorado
empregando fio Catgut Cromado 1, sem atingir o endometrio. Quando a histerotomia for longitudinal, a rafia deve ser feita em 2 planos. Os peritonios
podem ser suturados ou n
ao. Quando suturados, realizar sutura contnua com
fio Catgut Simples 0 ou 00. A cavidade peritoneal deve ser revisada assim com
os ov
arios. A musculatura e aproximada com pontos simples ou em U com
fio Catgut Simples 0 ou 00. A aponeurose da a sustentacao `a parede abdominal. A sutura pode ser separada ou contnua ancorada ou nao com interrupcoes
freq
uentes com fio Vycril 1 (ou eventualmente com Prolene 0 em obesas). O
subcut
aneo deve ser suturado apenas se tiver mais de 2 cm de espessura com
206
pontos separados com fio Catgut Simples 0 ou 00. A pele e fechada com sutura
contnua (intradermica) ou separada (Donatti) com Mononylon 3-0. Importante
realizar hemostasia rigorosa em todos os planos.
Incis
ao mediana infra-umbilical: tem a vantagem de permitir a ampliac
ao do campo cir
urgico quando necessario (macrocefalia, feto acoplados,
feto transverso), e menor volume de sangramento (importante em coagulopatias, choque, trombocitopenia). Tem maior risco de evisceracao e de hernia
incisional. Deve ser a incisao de escolha situacoes de urgencia, onde o acesso ao
feto deva ser r
apido, e quando ha infeccao uterina.
Tecnica: a incis
ao de toda parede abdominal e realizada no sentido longitudinal.
N
ao h
a necessidade de descolamento da musculatura.
Intercorr
encias intra-operat
orias
Extra
c
ao fetal difcil: pode ocorrer em algumas situacoes:
- Feto n
ao insinuado: pode ser necessaria incisao em T invertida ou em J,
locac
ao de ramo de f
orcipe para auxiliar na extracao fetal ou versao interna.
- Feto encaixado profundamente na pelve: quando nao se consegue alcancar
o p
olo cef
alico pode-se tentar elevar a apresentacao tracionando o ombro. No
insucesso, pode ser necessaria a elevacao da apresentacao por via vaginal pelo
auxiliar para que o obstetra consiga extrair o feto. Aumenta o risco de infeccao.
- Macrocefalia: ampliacao da histerotomia com incisao em T invertida ou
em J.
- Prematuro extremo com u
tero grosso: indicacao de histerotomia longitudinal.
- Feto transverso: versao interna do feto. Introduzir a mao pela parede
ventral do u
tero para apreender o pe anterior que devera ser tracionado suavemente fazendo um movimento amplo em direcao a regiao ventral do feto para
que ocorra a circundacao da coluna fetal com exteriorizacao do pe pela incisao.
A histerotomia longitudinal permite melhor acesso `a cavidade uterina.
Les
ao de bexiga: importante descartar lesao de ureter. A rafia da bexiga
deve ser feita em 2 camadas de sutura contnua com Vicryl 00, sem incluir a
mucosa. Manter sondagem vesical por 5 a 7 dias e antibiotico VO (Norfloxacina
ou Ciprofloxacina). A presenca de hemat
uria pela manipulacao da bexiga no
transoperat
orio geralmente melhora com a hiperhidratacao e manutencao da
sondagem vesical. Se nao houver melhora, solicitar avaliacao do urologista.
Les
ao de ureter: solicitar auxlio do urologista.
Les
ao de intestino / reto: solicitar auxlio do cirurgiao geral.
Prolongamento da histerotomia: ocorre principalmente na dilatacao
total e placenta previa pela distensao do segmento e nas gestacoes prematuras
com segmento pequeno. Maior risco de degola do u
tero, volume aumentado de
sangramento, diminuicao da vascularizacao uterina por lesao da arteria uterina
e pincamento do ureter.
Captulo 25
Analgesia e anestesia em
obstetrcia
Giovani de Figueiredo Locks
Trazer conforto `
a m
ae durante o parto vaginal e seguranca durante a cesariana e, por vezes, uma miss
ao
ardua, mas a anestesia para obstetrcia e certamente uma das mais gratificantes da especialidade. Anestesia para obstetrcia e
uma ciencia complexa, estando fora do objetivo deste texto o seu ensino. Para
maiores detalhes consulte a bibliografia especializada.
25.1
O ad
agio bblico em meio de dores daras `a luz a teus filhos(Genesis 3.16)
reflete bem como o processo de parturicao e vivido pelas mulheres. Entao, em
208
209
parto com f
orceps de 3% para 11%. Os efeitos na duracao do trabalho de parto
sao controversos, havendo relatos de aumento de 15 a 20 minutos na duracao do
perodo expulsivo. Em ate 20% dos casos de injecao intratecal de Sufentanil em
altas doses (7,5 g) pode haver anormalidades da freq
uencia cardaca fetal com
resoluc
ao atraves de manobras conservadoras (dec
ubito lateral esquerdo, O2 e
hidratac
ao) em ate 30 minutos sem alteracao no desfecho neonatal. Existe uma
incidencia de aproximadamente 1% de cefaleia pos-puncao lombar. Seq
uelas
neurol
ogicas permanentes s
ao raras (cerca de 1:100.000 casos). Consentimento
informado deveria ser obtido de todas as pacientes.
25.2
As indicac
oes de cesarianas s
ao muito variadas havendo indicacoes maternas
e indicac
oes fetais. As tecnicas de anestesia regional (peridural e subaracnodea)
sao as preferidas. Anestesia geral e utilizada apenas quando ha contra-indicacao
`a anestesia regional (infecc
ao no local de puncao, coagulopatia, hipovolemia,
recusa da paciente, falha da anestesia regional, certas doencas cardacas e neurologicas e em alguns casos de sofrimento fetal agudo grave).
A raquianestesia e a tecnica mais utilizada no nosso servico. Em geral,
apos instalac
ao de acesso venoso e pre-hidratacao com 500 ml de Ringer lactato realiza-se a injec
ao intratecal de 10 mg de Bupivacana 0, 5% hiperbarica
associada a 80 g de Morfina sem conservantes. Efedrina, O2 sob mascara,
reposic
ao volemica e desvio manual do u
tero para a esquerda sao usados para
corrigir hipotens
ao se necess
ario. Apos o clampeamento do cordao umbilical sao
administrados Cefazolina e Ocitocina.
No caso de gestantes que estavam sendo submetidas a analgesia de parto
com cateter peridural e evoluem para cesariana, realiza-se injecao de Lidocana
2% com Adrenalina (300 a 400 mg) em doses fracionadas pelo cateter peridural.
A introduc
ao da Morfina intratecal para analgesia pos-operatoria proporcionou um p
os-operat
orio muito mais confortavel `as pacientes submetidas a
cesariana. Uma analgesia de ate 24 horas pode ser obtida com uma dose relativamente pequena de Morfina. Entre os efeitos colaterais destacam-se retencao
urinaria, prurido, n
auseas e v
omitos. Muito raramente sedacao e depressao respiratoria podem ocorrer. Em caso de depressao respiratoria, O2 sob mascara
e Naloxona devem ser administrados. A administracao de opioides parenterais
pode ser realizada porem com cautela devido ao risco de efeito aditivo com o
opioide espinhal.
Os casos de cefaleia p
os-puncao (cefaleia ortostatica, mais em regiao da
nuca, incapacitante podendo estar associada a fotofobia, nauseas, vomitos e
irritabilidade e melhora com dec
ubito dorsal) sao manejados da seguinte forma:
apos orientac
ao da puerpera da causa e transitoriedade dos sintomas, e prescrita
hidratac
ao parenteral (2.000 ml de soro fisiologico nas 24 horas) nas pacientes
internadas ou estmulo `
a hidratac
ao oral das pacientes ambulatoriais. O repouso
em dec
ubito e sugerido. Cafena e prescrita associada a analgesicos simples
e a ingest
ao de cafe ou refrigerantes contendo cafena e sugerida. Nos casos
210
refrat
arios o tamp
ao sanguneo e realizado.
Nos casos em que a anestesia geral esta indicada, inicialmente, sao preparados os campos e instrumental cir
urgico. Utiliza-se a sequencia rapida de intubac
ao traqueal (Tiopental, Propofol ou Quetamina seguido de Succinilcolina).
Ap
os a intubac
ao autoriza-se o incio da cirurgia. A manutencao da anestesia
Captulo 26
Puerp
erio normal
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
Modificac
oes anat
omicas principais
Utero:
ap
os o parto, apresenta consistencia lenhosa e localiza-se entre a
snfise p
ubica e a cicatriz umbilical. No segundo dia encontra-se na altura da
cicatriz umbilical. Apresenta involucao progressiva sendo palpado na cavidade
pelvica ap
os 10 a 14 dias. As c
olicas sao normais, principalmente durante a
amamentac
ao.
L
oquios: eliminac
ao de sangue por 3 a 4 dias, com diminuicao progressiva
do volume. Depois se torna sanguinolento, seroso e finalmente esbranquicado
por volta de 10 a 15 dias. Sua duracao e de 4 semanas mas pode prolongar-se
por 6 a 8 semanas.
Vagina: nas primeiras semanas apos o parto, o introito vaginal fica entreaberto pela frouxid
ao do diafragma urogenital. A mucosa inicialmente hiperemiada ou equim
otica, torna-se lisa e atrofica voltando a adquirir a coloracao
e trofismo normais ap
os algumas semanas (mais lento nas puerperas que amamentam).
Colo: apresenta-se edemaciado e com laceracoes no pos-parto imediato,
voltando `
as caractersticas pre-gravdicas apos 6 semanas. Encontra-se pervio
para um dedo ap
os 2 dias e fechado apos uma semana.
211
212
Manejo
Acompanhamento no Alojamento Conjunto:
Avaliar queixas da puerpera e indagar principalmente sobre a amamentacao,
eliminac
oes e volume do sangramento.
Exame fsico:
- avaliar sinais vitais.
- mamas: presenca de colostro, fissuras ou ingurgitamento.
- abdome: avaliar distensao abdominal, sinais de irritacao peritoneal, rudos
hidro-aereos principalmente apos cesariana.
- involuc
ao uterina, volume e caractersticas dos loquios.
- se parto normal, avaliar episiorrafia e laceracoes (observar deiscencia, hematoma, equimose, sinais flogsticos). Se cesariana, abrir o curativo apos 48
horas (ou antes, se curativo com sangue, dor local ou abaulamento) e avaliar
aspecto da incis
ao para descartar infeccao ou hematoma.
Membros inferiores: avaliar edema e sinais de trombose venosa profunda.
Estimular deambulacao (reduz a estase venosa e favorece o peristaltismo
intestinal, o esvaziamento vesical e a involucao uterina).
Prescrever imunoglobulina anti-D para toda puerpera Rh (-) com recem
nato Rh (+) e com Coombs direto (-) em ate 72 horas pos-parto.
Avaliar resultado do VDRL, se disponvel antes da alta.
Orientar cuidados com a mama, episiorrafia ou cicatriz cir
urgica.
Prescri
c
ao p
os-parto normal:
Dieta livre e analgesico (Hioscina VO 6/6 hs).
Orientar cuidados com a episiorrafia e laceracoes de parto, quando for o
caso. Se episiorrafia extensa ou edema importante de perneo, prescrever gelo
local e antiinflamat
orio.
Controle de sinais vitais 4 vezes ao dia, em viglia.
Prescri
c
ao p
os-parto ces
areo:
Manter hidratac
ao e medicacao EV (analgesico e antiemetico) nas primeiras 8 horas ou ate a paciente deambular.
Manter analgesico e antifisetico ate incio da eliminacao de gases.
Levantar a puerpera apos 8 horas do procedimento.
Estimular uso de cinta abdominal.
Puerperio normal
213
Dieta zero nas primeiras 8 horas, dieta lquida entre 8 e 12 horas e branda
apos 12 horas do procedimento.
Retirar sonda vesical o mais precocemente possvel. Sondagem vesical
de alvio se necess
aria em puerperas nao sondadas submetidas `a bloqueio com
Morfina.
Controle de sinais vitais 4 vezes ao dia, em viglia.
A incis
ao pode ficar sem curativo apos as primeiras 48 horas.
Alta hospitalar:
A alta e dada em 48 a 72 horas pos-cesariana e 36 a 48 horas pos-parto
normal.
Suplementac
ao de Sulfato Ferroso 40 mg/dia nos primeiros 30 dias.
Reforcar cuidados com episiotomia ou cicatriz de cesariana e com as mamas.
Retirada dos pontos da cesariana apos 7 a 10 dias do procedimento no
posto de sa
ude.
Orientar consulta de puerperio apos 7 dias (marcada pelo Capital Crianca)
e apos 30 dias no posto de sa
ude.
Encaminhar toda puerpera para vacinacao contra rubeola.
Orientar sobre contracepc
ao, incio da atividade sexual, uso de cinta e
repouso relativo p
os-cesariana (retorno `a atividade normal geralmente apos 30
a 45 dias).
A diminuic
ao da libido e freq
uente no puerperio. A contracepcao deve ser
iniciada 30 dias p
os parto. A puerpera que amamenta pode utilizar metodos de
barreira, miniplulas ou Medroxiprogesterona de deposito e DIU (pode ser colocado ap
os 4 a 6 semanas de puerperio). A amamentacao exclusiva da protecao
de 98% quando persiste em amenorreia nos 6 primeiros meses.
Retornar em caso de dor, febre, sangramento, infeccao de parede, dificuldade para amamentar, deiscencia de episiorrafia ou de cicatriz de cesariana.
Licen
ca maternidade (CLT Lei no 10.421, 15.4.2002):
Art 391: toda gestante tem direito `a licenca-maternidade de 120 dias que
poder
a ser contado entre 28 dias antes do parto e ocorrencia deste, mesmo
se prematuro. Os perodos de repouso, antes e depois do parto, poderao ser
aumentados em 2 semanas cada um, mediante atestado medico.
Art. 396: para amamentar o proprio filho, ate que este complete 6 meses
de idade, a mulher ter
a direito, durante a jornada de trabalho, a 2 descansos
especiais, de meia hora cada um. Quando a sa
ude do filho exigir, o perodo de
6 meses poder
a ser aumentado.
Art 392: em caso de adoc
ao, o tempo da licenca depende da idade da
crianca: de 120 dias se menor de 1 ano, de 60 dias se entre 1 e 4 anos e de 30
dias se entre 4 e 8 anos.
214
Amamenta
c
ao
A Maternidade recebeu o ttulo de Hospital Amigo da Crianca em 1996 e
incentiva o aleitamento materno.
Import
ancia da amamenta
c
ao:
Formac
ao do vnculo mae-filho.
Imunizac
ao passiva pela transferencia de anticorpos maternos.
Alimento adequado ao recem-nato, com nutrientes necessarios ao crescimento e desenvolvimento, de facil digestao.
Cuidados gerais:
Ambiente tranq
uilo, posicionamento adequado recem-nato.
Pega correta: o recem-nato deve abocanhar o mamilo e a maior parte da
areola para formar um grande bico que atinge seu palato permitindo a succao
adequada. Caso a areola esteja t
urgida, ordenhar um pouco o leite para permitir
a pega adequada. Ao termino da amamentacao, o recem-nato deve liberar
espontaneamente o seio (caso nao ocorra, a mae deve colocar a ponta do dedo
mnimo na boca do bebe para romper o vacuo e liberar o seio).
O intervalo entre as mamadas e a duracao dependem de cada recemnascido, n
ao devendo haver rigidez de horario. Iniciar a amamentacao pela
mama contra-lateral ou pela u
ltima mama utilizada caso tenham sido oferecidas as duas.
Uso de suti
a firme.
Medicamentos e amamenta
c
ao: a grande maioria dos medicamentos podem
ser utilizados com seguranca na amamentacao.
Contra-indicados: Amiodarona, anfetaminas, Ciclofosfamida, Danazol,
drogas ilcitas, Fluouracil, Isotretinoina, Metotrexate (uso cronico), Sais de
Ouro, Tamoxifen.
Captulo 27
Puerp
erio patol
ogico
Ana Rosa de Oliveira, Carlos Gilberto Crippa,
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
27.1
Desordens hemorr
agicas
As desordens hemorr
agicas constituem uma das principais causas de morbimortalidade materna. Perdas entre 500 ml a 1.000 ml sao geralmente bem
toleradas.
Medidas gerais:
- Vide rotina de Emergencias Clnicas em Obstetrcia (captulo 28).
- Estabelecer a causa do sangramento. Avaliar volume e consistencia uterina para descartar hipotonia, verificar se placenta e anexos foram totalmente
expelidos, reavaliar canal de parto para descartar laceracoes, rever anamnese
para descartar coagulopatias previas. Na presenca de colapso cardiovascular
sem sangramento ativo abundante, pensar em hematoma, especialmente de de
retroperit
onio e de ligamento largo, ruptura uterina, inversao parcial do u
tero,
anafilaxia, embolia do lquido amniotico ou tromboembolismo pulmonar e infarte agudo do mioc
ardio.
27.1.1
Retenc
ao placent
aria
216
Puerperio patol
ogico
217
27.1.2
Hipotonia uterina
218
Puerperio patol
ogico
219
27.1.3
Lacerac
ao de trajeto do parto
27.1.4
Invers
ao uterina
27.1.5
Hematoma de incis
ao cir
urgica
220
27.2
Desordens infecciosas
Puerperio patol
ogico
221
27.2.1
Infecc
ao de parede
Aparece ap
os 3 a 5 dias. Est
a associada `a obesidade e desnutricao, imunossupress
ao, tempo cir
urgico e de internacao prolongados e infeccoes em outros
locais. A incis
ao apresenta sinais flogsticos (edema, hiperemia e hipertermia)
e sada de secrec
ao purulenta. O tratamento consiste em se retirar todos os
pontos, explorar e lavar a incis
ao com Soro Fisiologico e Iodopovidine. Quando
possvel, colher cultura da secrec
ao. Nos casos leves, orientar curativos diarios
ambulatorialmente e uso de Cefalexina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias. O fechamento normalmente se d
a por segunda intencao.
Nos casos mais graves, com celulite extensa ou abertura de toda incisao,
internar no Anexo. Solicitar hemograma, iniciar Cefazolina 1 g EV 8/8 hs ate
resoluc
ao do quadro e realizar curativo 2 a 3 vezes ao dia com:
- Presenca de necrose, ferida fetida com muito exsudato: curativo com
Carv
ao Ativado
- Presenca de exsudato, sem granulacao: curativo com Alginato de Calcio e
Sodio
- Presenca de tecido de granulacao: curativo com Dersani ou curativo com
Hidrogel e Placa de Hidrocol
oide
Em caso de comprometimento sistemico ou de fascite necrosante pode ser
necess
ario o debridamento de tecido necrotico e drenagem de colecoes mais
profundas, quando presentes, e o emprego de Clindamicina 600 mg EV 8/8
hs e Gentamicina 180 a 240 mg EV em dose u
nica diaria (se fascite, associar
Penicilina G cristalina ao esquema).
Na suspeita de infecc
ao por S. aureus (celulite com p
ustulas) administrar
Oxacilina 2 mg/kg/dia dividido em 4 vezes (maximo de 12 g/dia) e, se resistente,
Vancomicina 500 mg EV 6/6 hs.
27.2.2
Infecc
ao de episiotomia
Geralmente a infecc
ao e superficial. Ocorre dor, hiperemia, sada de secrecao
purulenta e abaulamento da episiotomia. Pode ter febre baixa e descencia da
sutura. O tratamento consiste na lavagem exaustiva apos retirada dos pontos,
uso de Cefalexina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias, Rifocina spray e drenagem de
abcesso, quando presente. A evolucao para fascite necrosante e rara.
27.2.3
Endometrite
222
Conduta: internar no Anexo. Solicitar hemograma e, nos casos em que ha bacteremia, hemocultura (3 amostras). Importante realizar ultra-sonografia para
descartar a presenca de restos placentarios.
Antibioticoterapia: os antibioticos de primeira linha sao Clindamicina 600
a 900 mg EV de 8/8 hs associada a Gentamicina 4,5 mg/Kg/dia (maximo de
360 mg) ou 180 mg (se peso 60 Kg) a 240 mg (se peso > 60 Kg) EV diludo
em dose u
nica di
aria. Nos casos mais graves ou na persistencia de febre apos
24 horas da instituicao da medicacao, associar Ampicilina 1 a 2 g EV 6/6 hs
ou Penicilina G cristalina 5 milhoes de U EV de 4/4 hs. A medicacao EV
deve ser mantida por 48 horas apos o u
ltimo pico febril, quando entao se inicia
Clindamicina 300 mg VO 8/8 hs por 7 dias. A alta hospitalar sera dada apos
24 horas sem pico febril com medicacao oral.
Caso n
ao haja melhora do quadro, solicitar ultra-sonografia pelvica e/ou
tomografia computadorizada para descartar outro foco de infeccao e substituir
a Clindamicina por Metronidazol 500 mg EV 8/8 hs. Observar puncao venosa
para descartar infecc
ao local.
Manter colo uterino pervio para drenagem da secrecao purulenta (dilatacao
digital ou dreno de Muchot).
Esvaziamento uterino, quando necessario, deve ser realizado apos pelo
menos 2 horas do incio do antibiotico. Lembrar que nao e aconselhavel realizar
a curetagem na vigencia de febre. Eventualmente pode ser necessario realizar
histerectomia.
OBS: febre conseq
uente ao uso de medicamentos: algumas pessoas apresentam
persistencia da febre na ausencia sintomas e de qualquer achado ao exame fsico,
conseq
uente ao uso de medicamentos. Ocorre febre sem taquicardia e, eventualmente, eosinofilia. Nestes casos, a febre deve desaparecer com a suspensao da
terapia.
27.2.4
Tromboflebite p
elvica
Puerperio patol
ogico
27.3
223
Dist
urbios da amamenta
c
ao
27.3.1
Mamilos invertidos
Devem ser diferenciados dos mamilos planos que se protuirao com a succao.
Dever
a ser realizada manobra de Hoffman, que consiste em pressionar os mamilos com os dedos indicadores ou polegares de cada mao, sobre a margem areolar
oposta e pux
a-los para fora. Devera ser realizada varias vezes ao dia e mesmo
durante a amamentac
ao.
Pode-se ainda usar aparelhos em forma de concha, com uma abertura central,
que s
ao colocadas por baixo do sutia com sua abertura voltada para o mamilo,
que se insere nesta.
Existe metodo cir
urgico para correcao, sem lesar nervos ou canais lactferos,
mas n
ao h
a muitos estudos sobre este metodo.
27.3.2
Ingurgitamento mam
ario
27.3.3
Fissuras mamilares
224
27.3.4
Succ
ao deficiente
Caracteriza-se por uma crianca agitada que nao consegue sugar na mae, mas
aceita bem a mamadeira. Geralmente decorre de suplementacao incorreta, no
incio da amamentac
ao. Recomenda-se melhorar a protusao do mamilo antes de
iniciar as mamadas.
27.3.5
Ictercia
27.3.6
Galactocele
S
ao cistos com conte
udo lacteo formados em conseq
uencia `a obstrucao ductal. Apresentam-se como tumores na periferia da mama. O diagnostico e tratamento e a punc
ao com agulha fina (25 x 7 mm) ou grossa (40 x 12 mm) apos
anestesia local, que podera ser repetida varias vezes.
27.3.7
Mastite puerperal
Geralmente e causada por uma bacteria, o Stafhylococcus aureus. Normalmente se manifesta com febre, mal estar, calafrios, eritema local e edema da
mama afetada. A porta de entrada e principalmente via transpapilar quando os
germes adentram a papila mamaria pelos orifcios dos ductos lactferos ou por
fissuras no seu tegumento. Fatores predisponentes `a mastite:
- Mal-formac
oes papilares
- Estase l
actea
- Fissuras papilares
- Primiparidade
- Tecnica incorreta de amamentacao
- M
as condic
oes de higiene local da mama
Tratamento:
Antibi
otico: Cefalexina 500 mg VO de 6/6 hs por 10 a 14 dias ou Cefoxitina
1 g EV de 8/8 hs nos casos mais serios
Puerperio patol
ogico
225
Antiinflamat
orios n
ao hormonais
Gelo local
Manter amamentac
ao.
27.3.8
Abcesso mam
ario
27.4
Outros
Deisc
encia de episiotomia: entidade freq
uente. Causa dor perineal. O
tratamento consiste em orientac
oes de higiene local e emprego de Andolba ou
Rifocina spray. N
ao ressuturar
Granuloma de epsio: causa dispareunia importante. Cauterizar com Nitrato de Prata semanalmente se for pequeno. Se volumoso, pode haver necessidade de exerese.
Seroma: caracteriza-se pela sada de secrecao serosa pela incisao. Ocorre
principalmente em obesas. Realizar exploracao da ferida e drenagem.
c
ao: ocorre deiscencia da parede com exteriorizacao do conte
udo ab Eviscera
dominal. Cursa com sada de secrecao serosa em grande volume e afastamento
das bordas da incis
ao cir
urgica. Ocorre geralmente em incisao mediana, em
mulheres obesas, desnutridas ou diabeticas, que apresentaram tosse ou vomitos
freq
uentes no p
os operat
orio. O tratamento consiste na ressutura apos reavivac
ao das bordas, ancorando com pontos totais. Manter antibioticoterapia
EV.
ao p
os parto: compromete 10% a 20% das puerperas com pico da
Depress
quarta a sexta semana. Em muitos casos, esta associada a depressao durante o
pre-natal. A puerpera apresenta humor deprimido, perda do interesse ou prazer, apatia, ins
onia ou hipers
onia, perda de peso e do apetite, dificuldade de
concentrac
ao, retardo psicomotor, sensacao de inutilidade e de baixa estima,
desesperanca, ideias de se auto-lesar e rejeicao do bebe. Nos casos leves, a psicoterapia e apoio familiar s
ao suficientes. Nos casos graves, ha a necessidade de
226
Captulo 28
Emerg
encias clnicas em
obstetrcia
Jorge Abi Saab Neto, Giovani de Figueiredo Locks
e Sheila Koettker Silveira
28.1
Parada cardiorespirat
oria
Modificac
oes do suporte b
asico de vida
A partir da 20a semana de gestacao, o u
tero comprime a Veia Cava Inferior e a Aorta dificultando o retorno venoso e debito cardaco (30% do volume
sanguneo ficam represados nas extremidades inferiores). A obstrucao ao retorno venoso pode causar hipotensao e choque em gestante gravemente enferma
precipitando a parada cardaca. Na PCR, estas alteracoes de fluxo limitam a
efetividade da compress
ao tor
axica em manter o debito cardaco. Para amenizalas, deve-se colocar coxim sob ombro direito e regi
ao lombar de modo
que a gestante fique inclinada para a esquerda num
angulo de 15 a
30o ou desviar o u
tero para cima e para o lado esquerdo.
Vias a
ereas: e necess
ario manter uma ventilacao adequada pois a hipoxia
se instala rapidamente pela diminuicao do volume residual funcional pulmonar
227
228
Manejo
Interrup
c
ao da gesta
c
ao: a interrupcao da gestacao deve ser programada
assim que for feito o diagnostico de PCR. Pelas dificuldades de reanimacao da
gestante, corre-se o risco de perder a mae e o feto caso a gestacao nao seja
interrompida. O feto deve nascer em at
e 5 minutos ap
os o incio da
PCR (portanto deve-se iniciar a cesariana com 4 minutos de PCR) se nao
houver sucesso na reanimacao. Apos o parto, ha um incremento de 60% a 80%
no debito cardaco.
IG < 20 semanas: sem necessidade de interrupcao da gestacao.
IG entre 20 e 23 semanas: cesariana de emergencia para salvar a mae.
IG 24 ou 25 semanas: cesariana de emergencia para salvar a mae e o
feto.
229
230
231
Manobras de reanima
c
ao cardiopulmonar (RCP):
Liberar vias aereas e realizar 2 ventilacoes. Em caso de obstrucao das vias
aereas aereas altas por aspirac
ao de corpo estranho, a pressao que deveria ser
aplicada no abdome deve ser transferida para a metade do Esterno para evitar
lesoes ao u
tero, fgado e baco.
Checar pulso. Se pulso presente, realizar 10 a 12 ventilacoes/ minuto. Se
pulso ausente, iniciar massagem cardaca (30 massagens: 2 ventilacoes). Na
gestante entubada, realizar massagem contnua ( 100/ minuto) e 8 a 10 ventilacoes/ minuto. Checar pulso a cada 2 minutos.
Acesso venoso adequado. Na dificuldade de acesso venoso e se houver
necessidade, pode-se administrar medicacoes por via endotraqueal uma u
nica
vez. Nestes casos a dose deve ser de 2 a 2,5 vezes o preconizado, diludo em
5 a 10 ml de
agua ou soro fisiol
ogico. Infundir 20 ml de SF 0, 9% apos cada
medicac
ao endovenosa e elevar o membro superior pois fluxo sanguneo e mais
lento.
Determinar ritmo cardaco e iniciar protocolo especfico de reanimacao (fig.
28.1 e 28.2). Se for impossvel, considerar como Fibrilacao Ventricular (FV).
Nos casos de FV em que se presenciou a parada, fazer 2 ventilacoes e desfibrilar
se permanecer sem pulso e, em caso de parada nao presenciada, realizar 5 ciclos
de massagem: ventilac
ao de resgate antes da desfibrilacao.
Descartar causas trat
aveis: hipovolemia, hipoxia, hipo/hipercalemia, hiponatremia, overdose/ drogas (dentre elas, sulfato de magnesio), tamponamento
cardaco, pneumot
orax, trombose coronaria e tromboembolismo pulmonar.
Ap
os a reanimac
ao, a gestante/puerpera devera ser encaminhada para
unidade de terapia intensiva (UTI) ou Unidade Coronariana.
28.2
232
seq
uelas neurol
ogicas e corrigir os dist
urbios de coagulacao. A insuficiencia
ventricular esquerda deve ser corrigida com drogas inotropicas (Dobutamina e
Milrinone) e os dist
urbios de coagulacao e sangramento com reposicao de hemoderivados. A parada cardiorespiratoria deve seguir o protocolo anteriormente
descrito. A retirada do feto deve ser realizada tao logo se suspeite do diagnostico.
A sobrevida e de 70%, com 50% de lesao neurologica.
28.3
Choque anafil
atico
233
edema) s
ao os mais caractersticos, mas podem estar ausentes ou ter aparecimento tardio. No sistema respiratorio a principal manifestacao e o broncoespasmo. Tambem pode ocorrer edema da glote. As manifestacoes cardiovasculares s
ao as mais freq
uentes e incluem taquicardia, hipotensao e arritmias.
Tambem podem ocorrer sintomas digestivos e alteracoes na coagulacao.
Tratamento: o tratamento inicial do choque anafil
atico consiste na interrupcao da administrac
ao do agente causador (se possvel).
A droga de escolha para reversao dos sintomas e a Adrenalina. Seu efeito
-agonista e vasoconstritor, reverte vasodilatacao e edema e o efeito -agonista
dilata vias aereas, aumenta contratilidade miocardica e diminui liberacao de
mediadores inflamat
orios. A dose em adultos e de 1 a 2 ml de uma solucao de
28.4
Choque hemorr
agico
As desordens hemorr
agicas constituem uma das principais causas de morbimortalidade materna. Perdas entre 500 ml a 1.000 ml sao geralmente bem
toleradas tanto pela gestante como pela puerpera. As causas sao variaveis incluindo aborto, sangramento de segundo e terceiro trimestres, atonia uterina,
retenc
ao placent
aria, lacerac
ao trajeto de parto extensa, hematoma de retroperitonio e de ligamento largo, dist
urbios de coagulacao, ruptura hematoma
mais severo quando ocorre em mulheres com pre-eclampsia
hepatico e trauma. E
pela deplec
ao previa de volume plasmatico.
234
aos.
No choque hipovolemico ocorre hipotensao, pulso rapido e fraco, palidez
cut
anea mucosa, pele fria e suada, taquipneia, ansiedade, confusao mental ou
perda da consciencia, olig
uria. Pode causar anemia severa associada a fraqueza
e dificuldade para cuidar do recem-nato, sndrome de Sheehan (panhipopituarismo por necrose de hipofise anterior pela hipovolemia), necrose tubular aguda,
coagulac
ao intravascular disseminada, disfuncao hepatica, acidose metabolica,
coma, parada cardaca e obito. A gravidade do quadro depende da magnitude
e da velocidade de perda de volume.
Estimativa de perda de volume:
Quadro clnico
Assintom
atica ou taquicardia
leve
Hipotens
ao ortost
atica, FC e
FR, perfus
ao periferica
+ olig
uria, sudorese
Alterac
ao da consciencia, colapso
cardiovascular, pulso fino
% perda
vol
emica
estimada
< 15
Volume
perdido
(ml)
850
PA
m
edia
80 - 90
20 - 25
1.100 - 1.400
80 - 90
30 - 40
> 40
1.700 - 2.000
2.200
50 - 70
< 50
Medidas gerais
Acesso venoso calibroso em membros superiores.
Avaliar sinais vitais.
Reposic
ao de volume para restaurar o fluxo sanguneo e restabelecer o
transporte de O2 : iniciar com solucoes cristaloides isotonicas preferencialmente
aquecidas. Repor 3 vezes o volume estimado de perda com SF 0, 9% ou Ringer
Lactato (ou pelo menos 1.000 a 2.000 ml em infusao rapida). Apenas 25%
do volume infundido permanece no intravascular causando edema do espaco
intersticial. Soluc
oes hipertonicas (SF 7, 5%) apresentam efeito mais rapido e
duradouro mas podem levar `a hiperosmolaridade. Se nao houver melhora ou
se o volume estimado de perda for maior que 25%, repor coloides (Gelatina,
Albumina ou Dextran 70). O volume de gelatina e Dextran deve ser de uma
vez o volume perdido. Alguns coloides podem causar reacoes alergicas ou lesao
renal. O Dextran n
ao deve ser utilizado em gestante.
Ideal manter PA sistolica acima de 90 mmHg ou PA media acima de 60
mmHg. Ap
os estabilizacao inicial, em casos selecionados, instalar PVC (permite a avaliac
ao da pre carga e da funcao ventricular direita) para controle da
reposic
ao volemica (ideal entre 8 e 12 cm/H2 O). Em mulheres com disfuncao
ventricular esquerda ou com alteracao da circulacao pulmonar, o controle deve
235
236
Encaminhar para UTI se houver necessidade de emprego de drogas vasoativas ou dificuldade de reversao do quadro.
28.5
Coagula
c
ao intra-vascular disseminada
Na gestac
ao h
a um aumento fisiologico dos fatores pro-coagulantes e reducao
da atividade fibrinoltica. Na CIVD ocorre ativacao sistemica da cascata de coagulac
ao com conseq
uente consumo descontrolado dos fatores de coagulacao
levando a trombose, isquemia, sangramento e disfuncao de m
ultiplos orgaos.
Pode ser agudo ou cr
onico e ser desencadeado por um grande n
umero de patologias tais como feto morto retido, embolia do lquido amniotico, descolamento
prematuro de placenta, sepse, sndrome HELLP, p
urpura, sndrome hemoltico
uremico, fgado gorduroso da gestacao, hemorragia macica.
Quadro clnico: sangramento anormal difuso (ferida operatoria, local de venopunc
ao, petequias, epistaxe, pulmonar, urinario, gastrointestinal e SNC).
Laborat
orio:
- fibrinogenio (< 200 mg/dl)
- plaquetas (< 100.00 mm3 )
- TAP (> 14 segundos) e TTPA (> 40 segundos)
- Presenca de produtos de degradacao de fibrina (PDF) (> 40 mg/dl) e
D-dmero (> 500 g/ml; nao e especfico)
- antitrombina III
- Tempo de sangramento e de coagulacao aumentados
Na dificuldade de realizar coagulograma, pode-se ter uma estimativa da coagubilidade sangunea realizando o Teste de Weiner: colocar 7 ml de sangue
em tubo seco a 37o C e deixar em repouso. Se os nveis de fibrinogenio estiverem normais, ocorre a formacao de coagulo firme em 5 a 10 minutos que se
mantem por 1 hora. Se coagulo formado se dissolver, for mole ou nao se formar,
o fibrinogenio encontra-se abaixo de 150 mg/dl.
Manejo
Tratamento do fator etiologico / uso de antibiotico se causado por sepse.
Reposic
ao de volume e de fatores de coagulacao:
- Soluc
oes cristal
oides conforme descrito anteriormente.
- Concentrado de hemacias para manter Ht acima de 30%.
- Concentrado de plaquetas: indicado se plaquetas < 20.000 ou < 50.000 com
sangramento ou necessidade de procedimento cir
urgico. Dose: 1 unidade/10 Kg
de peso. Cada unidade aumenta 5.000 plaquetas. Uma aferese = 6 a 8 bolsas;
um pool = 10 bolsas.
- Plasma fresco congelado para reposicao de fatores de coagulacao e fibrinogenio. Indicado se TTPA e TAP alargados (RNI > 1,6) ou fibrinogenio <
237
28.6
Sepse e choque s
eptico
Respons
avel por grande n
umero de obitos maternos. Pode ser conseq
uente
a causas obstetricas (aborto infectado, corioamnionite, endometrite pos parto)
e nao obstetricas (pielonefrite, pneumonia).
Defini
c
oes:
Bacteremia: presenca de bacterias viaveis na corrente sangunea.
Sepse: infecc
ao acompanhada de resposta inflamatoria sistemica (presenca de pelo menos 2 criterios: temperatura > 38o C ou < 36o C, FC
> 90 bpm, FR > 20 mrm ou P aCO2 < 32 mmHg, leucocitos > 12.000
cels/mm3 ou < 4.000 cels/mm3 ou com mais de 10% de formas imaturas).
Sepse severa: sepse complicada por hipoperfusao tecidual e disfuncao
de um ou mais
org
aos gerando acidose latica, olig
uria, alteracao do nvel
de consciencia, hipotens
ao arterial sem necessidade de vasopressor.
238
Choque s
eptico: sepse severa acompanhada de hipotensao persistente
(PAS < 90 mmHg ou queda de 40 mmHg) refrataria a reposicao volemica
inicial de 20 a 40 ml/Kg e lesao de m
ultiplos orgaos (sistema nervoso
central, renal, pulmonar, hepatico, cardaco, coagulopatia). Choque distributivo conseq
uente `a vasodilatacao e ma distribuicao do fluxo sanguneo
e`
a depress
ao miocardica.
Quadro clnico: e variavel, dependendo do estagio da doenca. Nos estagios
iniciais, ocorre sinais de infeccao local, bacteremia, extremidades quentes, confus
ao mental, taquicardia, taquipneia e folego curto podendo levar a alcalose
respirat
oria. A press
ao arterial, a glicemia e o leucograma podem estar aumentados, diminudos ou inalterados dependendo da gravidade do quadro (com a
piora do quadro, ocorre hipotensao, hipoglicemia e leucopenia).
A progress
ao da hipoperfusao leva a acidose latica, olig
uria, vasoconstriccao
periferica (extremidades frias, hipotermia), bradicardia, cianose, dist
urbios hidroeletrolticos, coagulacao intravascular disseminada e disfuncao de orgaos
alem de diminuic
ao da oxigenacao fetal com conseq
uente acidose e obito fetal.
Manejo
Para o tratamento adequado e imprescindvel a identificacao do local da
infecc
ao. A hemocultura e positiva em apenas 50% dos casos. As infeccoes
ginecol
ogicas e obstetricas sao geralmente polimicrobianas. Os casos de choque
septico devem ser encaminhados para unidade de terapia intensiva.
Acesso venoso calibroso.
Avaliar sinais vitais.
Solicitar hemograma, parcial de urina, urocultura com TSA, coagulograma (TAP, TTPA, antitrombina III, fibrinogenio, produto de degradacao da
fibrina, D-dmero), hemocultura, gasometria, lactato, eletrolitos e creatinina. Se
possvel, coletar cultura de secrecao, quando presente. Pode ser necessario RX
de t
orax, ultra-sonografia pelvica e/ou abdominal, tomografia computadorizada
de abdome dependendo do foco da infeccao.
Reposic
ao volumetrica adequada (20 a 40 ml/Kg ou 2.000 ml de SF 0, 9%
ou Ringer Lactato). Ideal manter a PA sistolica acima de 90 mmHg ou PAM
entre 65 e 90 mmHg. Se houver necessidade de emprego de drogas vasoativas,
utilizar preferencialmente Noradrenalina na dose de 0,05 a 1 g/Kg/minuto
(diluir 2 ampolas 4 mg em 250 ml de Soro Glicosado 5% diluicao de 32 g/ml
para iniciar com 0,15 g/Kg/minuto gotejar 3 ml/10 Kg de peso/h). A
reposic
ao de bicarbonato pode ser necessaria se acidose metabolica severa (pH
< 7,1).
Transfus
ao sangunea para manter Ht acima de 30%.
Oxigenioterapia.
Antibi
otico de largo espectro nas infeccoes uterinas: Penicilina G cristalina
5 milh
oes de unidades EV 4/4 hs ou Ampicilina 1 a 2 g EV 6/6 hs + Clindamicina 600 a 900 mg EV 8/8 hs + Gentamicina 180 a 240 mg EV uma vez ao
dia.
239
28.7
Doenca hep
atica rara, de etiologia desconhecida, com mortalidade materna
que pode atingir 85%. Ocorre ap
os a 30a , ou mais habitualmente, apos a 36a
semana de gestac
ao.
Quadro clnico: mal estar, v
omitos intensos e persistentes seguidos de dor
abdominal, anorexia, e ictercia, febre em 50% dos casos; hipertensao arterial e
protein
uria / insuficiencia renal podem estar presentes algumas vezes. O quadro
clnico evolui em alguns dias para insuficiencia hepatica com coagulopatia, asterixis, encefalopatia e coma. O fgado apresenta tamanho normal; ascite pode
estar presente. A ocorrencia de
obito fetal e elevada.
Laborat
orio: as alterac
oes laboratoriais sao extremamente variaveis:
- Bilirrubinas, principalmente direta, em geral inferiores a 10 mg/dl
- Fosfatase alcalina elevada
- Transaminases elevadas na faixa de 300 a 500 UI/L
- Hipoglicemia
- Elevac
ao dos nveis de am
onia arterial
- Provas de coagulac
ao alteradas
- Plaquetas normais ou pouco diminudas.
O diagn
ostico definitivo e realizado pela biopsia hepatica.
Tratamento: interrupc
ao da gravidez tao logo estejam restabelecidas as funcoes
organicas essenciais e corrigidas as alteracoes de coagulacao. Reposicao de fatores de coagulac
ao, quando necessario. Encaminhar para UTI.
28.8
Trauma na gesta
c
ao
As principais causas s
ao acidente automobilstico, violencia domestica, quedas, traumatismo cr
anio-encef
alico, queimaduras e trauma penetrante. A avaliacao materna (tanto clnica e laboratorial como de imagem) deve ser realizada
240
de maneira semelhante a nao gestante em hospital geral. Pelas adaptacoes hipervolemicas e hiperdin
amicas impostas pela gestacao, as alteracoes de freq
uencia
cardaca e press
ao arterial podem so aparecer apos perda de 1.500 a 2.000 ml
de sangue.
No trauma fechado, a gestante esta mais sujeita a ter lesoes de baco e de
bexiga e sangramento em retroperitonio. Como o bem estar do feto depende
inteiramente do bem estar materno, a sa
ude do feto e o melhor indicador da
sa
ude materna. As principais complicacoes obstetricas do trauma fechado sao
o descolamento prematuro de placenta, que pode ocorrer em 2% a 4% dos traumas leves e em 30% a 50% dos traumas graves, seguida da ruptura uterina,
trabalho de parto prematuro e amniorrexe. A monitorizacao fetal apos 24 semanas de gestac
ao com cardiotocografia deve ser iniciada precocemente e deve
ser mantida por 4 horas para descartar trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro de placenta e sofrimento fetal. Caso a gestante apresente mais
de uma contrac
ao em 10 a 15 minutos, a monitorizacao fetal intermitente deve
ser estendida por 24 a 48 horas. Lembrar da profilaxia com imunoglobulina
anti-Rh nas gestantes Rh negativas pelo risco de hemorragia feto-materna.
Nos casos de trauma penetrante, o u
tero protege a mae das lesoes viscerais
(salvo em les
oes de abdome superior, acima do u
tero) mas favorece o trauma
fetal direto que ocorre em 70% dos casos e o parto prematuro.
Nas queimaduras o prognostico materno e fetal dependem de sua gravidade
e extens
ao. Causam inicialmente dist
urbios hidroeletrolticos importante e hipovolemia e, posteriormente, infeccao e desencadeamento do trabalho de parto.
Em grandes queimadas, principalmente apos 32 semanas de gestacao, pode ser
necess
aria a interrupc
ao da gestacao pois as alteracoes maternas sao mal toleradas pelo feto.
28.9
O diagn
ostico das patologias cir
urgicas em gestantes sao geralmente difceis
pois os sinais e sintomas sao mascarados pelas alteracoes anatomicas e fisiologicas
da gestac
ao tais como:
O u
tero aumentado desloca os orgaos abdominais e leva as estruturas
anexiais para o abdome mudando a anatomia normal.
A irritac
ao e defesa abdominal nem sempre estao presentes.
A leucocitose fisiologica da gestacao pode dificultar o diagnostico de quadro
infeccioso. A febre pode estar ausente.
O aumento do volume plasmatico, a diminuicao do hematocrito e a pressao
relativamente mais baixa da gestante, tornam difcil a avaliacao da perda sangunea.
Ap
os o diagn
ostico de abdome agudo, a cirurgia deve ser realizada prontamente. Pode ser necessario a inibicao do trabalho de parto prematuro ou a
realizac
ao de cesariana concomitante dependendo de cada caso. Os casos de cirurgia eletiva devem ser realizados preferencialmente no segundo trimestre para
diminuir os riscos de abortamento e de trabalho de parto prematuro.
Captulo 29
Drogas na gravidez
Jorge Abi Saab Neto
As malformac
oes fetais decorrentes de fatores ambientais (irradiacoes, infeccoes, drogas e poluentes) correspondem a menos de 10% do total, sendo que
o uso de drogas e respons
avel por 50% destas.
Os efeitos das drogas sobre o feto dependem de fatores como: o peso molecular, a solubilidade em gorduras, o estado de ionizacao, a concentracao materna,
a durac
ao `
a exposic
ao e a idade gestacional em que foi utilizada. O perodo de
organogenese que se situa aproximadamente do 17o ao 57o dia pos-fecundacao
e o perodo mais crtico no tocante `as anomalias dismorficas, embora o efeito
deleterio sobre o feto de drogas administradas `a mae no perodo proximo ao
nascimento, tambem se faca sentir no neonato devido a pouca ou nenhuma
capacidade de metabolizar determinadas drogas, principalmente em razao da
imaturidade hep
atica.
O Food and Drug Administration (FDA), estabeleceu em 1980, fatores de
risco para a utilizac
ao de drogas na gravidez, classificando-as em categorias:
Categoria A: estudos controlados em mulheres nao demonstraram um risco
para o feto no primeiro trimestre (e nao ha evidencias de risco nos trimestres
posteriores) e a possibilidade da agressao fetal parece remota.
Categoria B: as pesquisas em reproducao animal nao demonstraram um
risco fetal, mas n
ao h
a estudos controlados em mulheres gravidas, ou estudos
em animais mostraram um efeito adverso, mas que nao foram confirmados em
estudos em gestantes no primeiro trimestre (e nao ha evidencias de risco nos
trimestres posteriores).
Categoria C: os estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto
(teratogenico ou embriogenico, ou ambos) e nao ha pesquisas controladas em
mulheres e em animais. As drogas devem ser administradas somente se o benefcio esperado justificar o potencial de riscos para o feto.
241
242
Categoria D: h
a evidencias de risco para o feto humano, mas os benefcios
do uso na gestante podem justificar o risco (exemplo: se a droga for necessaria
em uma situac
ao de risco de vida iminente).
Categoria X: estudos em animais e no homem demonstraram anormalidades fetais, ou h
a risco baseado em experiencia humana, ou ambos, e este risco da
utilizac
ao da droga na gestante claramente excede qualquer benefcio potencial.
A droga est
a contra-indicada em mulheres que estao ou irao ficar gravidas.
Considerando a grande quantidade de substancias qumicas e medicamentos
existentes no mercado, procuraremos abordar aquelas de uso mais freq
uentes na
pr
atica clnica di
aria.
Analg
esicos e antit
ermicos:
Aspirina (C) - doses altas e uso cronico estao relacionados a alteracoes hemorr
agicas do recem-nascido (RN), crescimento intra-uterino retardado (CIUR),
fechamento precoce do ducto arterioso e aumento da mortalidade perinatal. Doses baixas n
ao parecem oferecer estes riscos.
Acetaminofem (B) - em doses terapeuticas e aparentemente desprovido de
efeitos adversos. Deve se constituir em droga de primeira escolha.
Meperidina (B) - nao ha problemas fetais relatados com o uso terapeutico
durante a gestac
ao. O uso durante o trabalho de parto pode levar `a depressao
do RN, principalmente se o nascimento ocorrer entre 1 e 3 horas da sua administrac
ao, quando ocorre o pico maximo da droga.
Pirazolonas (Dipirona, Fenilbutazona) (D) - pode induzir ao fechamento
precoce do ducto arterioso e alteracao da agregacao plaquetaria na mae e no
RN. Deve ser evitada.
Propoxifeno (C) - o uso cronico pode levar `a sndrome de abstinencia
neonatal. Seu uso na gravidez e aceitavel.
Associac
ao com outras drogas - a cafena (B) em quantidade moderada nao
parece representar risco ao feto. A associacao com Diidroergotamina (D) esta
relacionada com aborto e trabalho de parto prematuro, devendo ser evitada.
Antiinflamat
orios n
ao hormonais (D) - em razao de seu mecanismo de
ac
ao de inibic
ao da sntese de prostaglandinas, podem levar ao fechamento do
ducto arterioso do feto e hipertensao pulmonar do RN na proporcao de 5% ate
50% quando utilizado apos 32 semanas de gestacao, oligodramnio e dismorfoses
faciais. Devem ser evitados.
Antibi
oticos
Penicilinas (Cristalina, Procana, Benzatina, Ampicilina, Amoxacilina, Cefalosporinas) (B) - atravessam a barreira placentaria rapidamente, sendo encontradas no sangue fetal e lquido amniotico em doses terapeuticas, sem efeito
teratogenico. Devem ser os antibioticos de primeira escolha na gravidez.
Cloranfenicol (C) - embora aparentemente nao seja toxico para o feto,
seu uso pr
oximo ao termo da gestacao pode levar a sndrome cinzenta no RN
(colapso cardiovascular), em razao da sua imaturidade hepatica.
Drogas na gravidez
243
Acido
Valpr
oico (D) - induz a meningocele, microcefalia, labio leporino,
palato em ogiva e tetralogia de Fallot entre outras.
Carbamazepina (C) - ainda e questao em aberto os efeitos teratogenicos da
carbamazepina. Ate o momento tem sido recomendada como droga de primeira
escolha.
Drogas cardiovasculares
Digit
alicos (C) - n
ao e teratogenica; ha toxicidade fetal quando ocorre
intoxicac
ao materna.
Dopamina (C) - n
ao h
a estudos controlados.
Procainamida (C) - n
ao h
a estudos controlados.
Quinidina (C) - n
ao e teratogenica, efeito ocitocico em doses elevadas.
Amiodarona (D) - a grande quantidade de iodo na formula pode afetar a
funcao da tire
oide fetal. CIUR em animais de laboratorio.
Metildopa (B) - n
ao h
a relatos de malformacoes fetais. Criancas acompanhadas ate os 7 anos de idade n
ao apresentaram qualquer alteracao. Deve ser a
droga anti-hipertensiva de primeira escolha.
244
Drogas na gravidez
245
Alcool
- abortos, prematuridade, malformacoes faciais e disfuncao neurologica.
Maconha - prematuridade, CIUR.
Cocana - aborto, CIUR, prematuridade, obito fetal tardio, dano neurologico.
Herona - CIUR,
obito neonatal, dano neurologico.
246
Captulo 30
Consulta ginecol
ogica
Jeancarla Rodrigues de Oliveira
30.1
Anamnese
248
Fluxos genitais: ja e oportuno orientar quanto `a normalidade e caractersticas da leucorreia fisiologica e do muco cervical.
Vida sexual: incio da atividade sexual, satisfacao, libido, orgasmo.
Sintomas climatericos: fogachos, atrofia urogenital, perda de libido, alterac
oes cut
aneas. Avaliar fatores de risco para osteoporose. Pesquisar uso
importante determinar o padrao menstrual na perimede hormonioterapia. E
nopausa, pois alterac
oes caracterizadas pelo aumento de fluxo, quase sempre
exigem avaliac
ao endometrial.
Queixas mam
arias: mastalgia, derrame papilar, nodulos.
Queixas urin
arias.
Tratamentos ginecologicos previos, como cirurgias, cauterizacoes de colo
e vulva, himenotomia. Ao final da anamnese, e importante oferecer `a paciente
um espaco para que ela resolva quaisquer d
uvidas existentes.
30.2
Exame fsico
facilitado
O exame fsico deve incluir exame fsico geral e ginecologico. E
quando h
a boa relac
ao medico-paciente.
Medida da press
ao arterial, pulso e peso.
Ausculta cardaca.
Exame de mamas: realizar inspecao estatica e dinamica do volume, forma,
simetria, aspecto da pele, tipo de mamilo. Palpacao de todo parenquima a
procura de n
odulos. Expressao mamilar. Palpacao de linfonodos axilares e
supraclaviculares.
Exame p
elvico: o posicionamento ideal e a posicao de litotomia em mesa
ginecol
ogica.
- Exame da vulva e perneo: inspecao Na regiao anal, procura-se por
plicomas hemorr
oidas, fissuras ou prolapsos. Quando ha areas suspeitas na
vulva, pode-se utilizar o teste de Collins (com Azul de Toluidina a 2%).
O vestbulo e o introito vaginal devem ser avaliados tambem sob o esforco
(manobra de Valsalva) para verificar se ocorre descida da mucosa vaginal para
a proximidade do vestbulo, ou mesmo alem dele (exteriorizacao). Com 2 dedos
introduzidos na entrada da vagina, solicita-se o esforco e se observa qual parte
da vagina prolapsa: a parede anterior (cistocele), a uretra (uretrocele, ocorrendo retificac
ao progressiva do seu angulo), a parede posterior (retocele) ou
o colo uterino/
utero (prolapso uterino). Palpando-se o vestbulo e solicitando
que a paciente contraia o anus, avalia-se o quanto os m
usculos perineais e os
elevadores do
anus exercem de forca. Quando ha rotura perineal ou diastase desses m
usculos, sente-se uma pressao mnima ou nula sobre os dedos, geralmente
associada a uma menor quantidade de tecido entre a vagina e o reto.
- Exame especular: apos o especulo ser introduzido e aberto, procura-se
individualizar o colo uterino e avaliar o pregueamento e o trofismo da mucosa
vaginal, as secrec
oes, as lesoes da mucosa, os condilomas, os polipos, os cistos
de retenc
ao e a ectopia. A analise da secrecao vaginal e importante para o
Consulta ginecol
ogica
249
diagn
ostico de vulvovaginites. A espatula de Ayre (em rabo-de-peixe) e utilizada
para coleta de raspado cervical para colpocitologia oncotica (CO) (ou exame
preventivo do c
ancer de colo). O emprego da escova endocervical para coleta de
CO e cada vez mais estimulado. Apos a coleta da secrecao vaginal para o exame
a fresco, proceder `
a aplicac
ao de Acido
Acetico a 3% e realiza-se novamente a
inspec
ao do colo uterino `
a procura de lesoes. Depois, aplica-se a solucao de
lugol para o teste de Schiller: se o colo se cora de forma uniforme, escura, o
teste e considerado normal (iodo positivo = Schiller negativo); se, ao contrario,
ha areas que n
ao se coram, o teste e considerado alterado (iodo negativo =
Schiller positivo).
- Toque vaginal bimanual: serve para avaliar o volume uterino, superfcie,
mobilidade, palpac
ao dos anexos e parametrios e fundo de saco, descrevendo
possveis anormalidades e alterac
oes de sensibilidade.
- Toque retal: n
ao costuma ser realizado de rotina, serve para estadiamento
de canceres ginecol
ogicos.
250
Captulo 31
Controle neuroend
ocrino do
ciclo menstrual
Evaldo dos Santos
252
253
254
Captulo 32
Vulvovaginites
Jeancarla Rodrigues de Oliveira
256
32.1
32.2
Tricomonase
Vulvovaginites
257
32.3
Vulvovaginite f
ungica
258
Captulo 33
Doencas sexualmente
transmissveis
Jorge Abi Saab Neto e Sheila Koettker Silveira
33.1
Gonorrr
eia
Infecc
ao causada pela Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram (-). O perodo
de incubac
ao e de 2 a 4 dias. Quadro clnico variado podendo ser assintomatica
ou cursar com endocervicite mucopurulenta (secrecao espessa e purulenta vinda
do orifcio cervical externo e/ou cervice sangrante ao toque; dor pelvica, dispareunia, sangramento uterino irregular), bartholinite, uretrite, salpingite, septicemia, artrite, endocardite e peri-hepatite.
Diagn
ostico: cultura de secrec
ao endocervical em meio de Thayer-Martin.
Manejo: quadro ginecol
ogico
- Ciprofloxacina 500 mg VO, em dose u
nica, ou
- Levofloxacina 250 mg VO, em dose u
nica, ou
- Ampicilina 3,5 g VO, em dose u
nica.
Avaliar necessidade de tratar Clamdia
Tratar o parceiro e notificar como sndrome do corrimento cervical
33.2
Clamdia
Infecc
ao causada pela Chlamydia trachomatis, bacteria intracelular obrigatoria. Quadro clnico variado, geralmente assintomatico na mulher, podendo
cursar com cervicite mucopurulenta (secrecao purulenta endocervical; cervix hipertr
ofica, sangrante ao toque; sangramento intermenstrual, dispareunia), ure259
260
33.3
Micoplasma
33.4
Sfilis
Infecc
ao causada pelo Treponema pallidum. O perodo de incubacao e de 10
a 90 dias (media de 3 semanas). A transmissao e de 30% a 40% e ocorre pelo
contato com as les
oes de pele.
Quadro clnico:
Sfilis prim
aria: aparecimento do cancro duro (
ulcera indolor, endurecida, com bordos elevados e fundo liso, com 1 a 2 cm de diametro), facilmente
identificado na genit
alia externa, podendo passar desaparecido em colo e vagina
e que desaparece em 2 a 8 semanas. Pode ter adenopatia indolor associada.
Sfilis secund
aria: lesoes de pele e mucosa: roseolas sifilticas: exantema maculopapular disseminado; siflides papulosas: lesoes inicialmente lisas,
vermelho-acastanhadas e posteriormente escamosas mais freq
uente em regioes
palmares e plantares; alopecia; e condiloma plano em regioes de dobras e atrito
261
262
33.5
Herpes
Causada pelo herpesvrus simples (HSV) tipo 1 (associado mais a lesao labial e de orofaringe) e tipo 2 (associado mais a lesao genital). A transmissao
ocorre pelo contato com as lesoes ativas podendo ocorrer tambem durante a
fase assintom
atica da doenca pela liberacao intermitente do vrus. O perodo
de incubac
ao e de 2 a 7 dias.
Caracteriza-se por queimacao, prurido, parestesia e aparecimento de vesculas
que ulceram e coalescem e que desaparecem espontaneamente apos alguns dias.
Pode ser assintom
atica em alguns casos. A primoinfeccao costuma ser mais
grave e acompanhada de sintomas sistemicos. O diagnostico e clnico.
Manejo: nos casos severos utilizar:
- Antiinflamat
orios
- Antivirais: Aciclovir 200 mg 5 vezes ao dia ou 400 mg 8/8 hs VO por 5
dias, ou Famciclovir 250 mg VO 8/8 hs por 7 dias ( 21 dose na recorrencia por 5
dias), ou Valaciclovir 1 g VO 12/12 hs por 7 dias ( 12 da dose na recorrencia por
5 dias).
Nos casos de recorrencia, a medicacao so e efetiva quando iniciada no maximo
no primeiro dia do aparecimento das lesoes.
Em casos recidivantes (6 ou mais episodios por ano), administrar terapia
supressiva: Aciclovir 400 mg VO 12/12 hs por 6 meses, Famciclovir 250 mg VO
12/12 hs ou Valaciclovir 500 mg a 1 g VO/dia po um ano.
Higiene local para evitar infeccao secundaria.
Aciclovir creme nas lesoes, 5 vezes ao dia.
Evitar contato sexual com parceiro com lesao genital sem diagnostico.
Notificar les
ao primaria como herpes genital.
Investigar HIV.
33.6
263
Cancro mole
Infecc
ao causada pelo Haemophilus Ducreyi. Perodo de incubacao de 3 a
5 dias podendo estender-se ate 14 dias. O risco de transmissao e de 80%. Caracterizado por les
oes papulosas que evoluem para p
ustulas e posteriormente
para u
lceras dolorosas, profundas, de bordas irregulares e elevadas, com exsudato necr
otico e fetido que, quando removido, revela tecido de granulacao com
sangramento f
acil, muitas vezes em espelho acompanhada em 30% dos casos de
linfoadenomegalia inguinal dolorosa que pode fistulizar.
Diagn
ostico: citologia corada pelo Gram ou Giemsa de raspado da borda da
lesao (bacilos Gram (-) intracelulares em cadeias paralelas).
Manejo:
- Azitromicina 1 g VO em dose u
nica,ou
- Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12 hs por 3 dias
- Gestantes: Estearato de Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 7 dias ou
Ceftriaxone 250 mg IM em dose u
nica.
Au
lcera deve diminuir em 7 dias e desaparecer em ate 2 semanas.
Antiinflamat
orio.
Punc
ao do bub
ao com agulha grossa, se necessario.
Tratar parceiro (ate 10 dias do contato), independente dos sintomas, e
notificar como sndrome da u
lcera genital.
Investigar HIV e sfilis.
33.7
Linfogranuloma ven
ereo
Infecc
ao causada pela Clamydia trachomatis. O perodo de incubacao e de
ate 6 semanas. Inicia como ulceracao fugaz e indolor seguida de adenopatia
(linfonodos grandes, dolorosos e endurecidos). As seq
uelas surgem apos 1 a 6
meses como fstulas, cicatrizes hipertroficas e elefantase genital.
Diagn
ostico: teste de fixac
ao do complemento positivo em 80% a 90% dos
casos; ttulos > 1:64 s
ao sugestivos de infeccao atual.
Tratamento:
- Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs por 21 dias, ou
- Eritromicina 500 mg VO de 6/6 hs por 21 dias. O tratamento nao reverte
as seq
uelas.
Aspirac
ao do bub
ao com agulha grossa para alvio da dor.
Tratar parceiro e notificar como sndrome da u
lcera genital.
33.8
Donovanose
Causada pela Klebsiella granulomatis. Perodo de incubacao de 1 a 6 meses. Doenca rara de baixa contagiosidade. Caracteriza-se pelo aparecimento de
lesao ulcerada, de borda plana ou hipertrofica, indolor, sangrante com evolucao
arrastada. Pode tornar-se vegetante com a evolucao do quadro.
264
Diagn
ostico: presenca do corp
usculo de Donavan na citologia do raspado da
les
ao.
Tratamento:
- Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs , ou
- Azitromicina 1 g VO semanal, ou
- Sulfametaxazol 800 mg + Trimetropim 160 mg VO 12/12 hs, ou
- Ciprofloxacina 750 mg VO 12/12 hs, ou
- Eritromicina 500 mg VO de 6/6 hs. O tratamento deve ser mantido por 3
semanas ou ate cura clnica. Associar Gentamicina EV se nao houver regressao
do quadro.
Investigar parceiro e notificar como sndrome da u
lcera genital.
33.9
Condiloma
Infecc
ao causada pelo Human papilloma viruses (HPV) de baixo grau. Aparecimento de les
oes vegetantes (tipo couve-flor), difusas, indolores. O diagnostico
e clnico. A bi
opsia raramente e necessaria.
Manejo:
- Aplicac
ao de Acido
Tricloroactico a 70% a 90% sobre as lesoes, semanalmente, ou
- Podofilotoxina a 0, 5%: aplicacao nas lesoes de vulva com protecao da
area adjacente com vaselina 2 vezes ao dia por 3 dias, seguido por 4 dias sem
medicac
ao (n
ao usar em gestante). Lavar as lesoes 4 a 6 horas apos com agua e
sab
ao, ou
- Imiquimod: aplicacao na area afetada da vulva 3 vezes por semana por ate
16 semanas, ou
- Eletrocoagulac
ao ou criocauterizacao, ou
- LEEP, excis
ao cir
urgica.
Prevenc
ao: vacina contra HPV.
Investigar parceiro e notificar como condiloma acuminado.
33.10
Molusco contagioso
33.11
265
Pediculose pubiana
Infestac
ao pelo Phiturus p
ubis. Causa prurido e lesoes urticariformes na
regiao pubiana. O diagn
ostico e realizado pela identificacao do acaro aderido
aos pelos pubianos e presenca de lendeas.
Tratamento:
- Monossulfiram em soluc
ao alcoolica a 25%. Deve ser diludo em agua 2
vezes o volume; n
ao deve ser ingerido bebida alcoolica durante seu uso; pode ser
usado mesmo se houver infecc
ao secundaria. O medicamento deve ser aplicado
`a noite, ap
os banho previo na regiao genital. Permanecer por 12 horas, repetir
apos 24 horas, num total de 3 aplicacoes.
- Gamabenzeno hexaclorado a 1%: pode ser usado em locao ou creme, 1
u
nica aplicac
ao. N
ao pode ser usado em gestantes (absorcao sistemica). Evitar
banho previo. Retirar com banho em 8 a 12 horas.
Cuidados com a roupa ntima.
266
Captulo 34
Doenca inflamat
oria p
elvica
Jeancarla Rodrigues de Oliveira
A doenca inflamat
oria pelvica (DIP) e uma infeccao comum em mulheres em
idade reprodutiva. Segundo dados do Ministerio da Sa
ude do Brasil, mais de
10% das mulheres em idade reprodutiva tem historia de DIP.
uma sndrome clnica atribuda `a disseminacao de microrganismos da vaE
gina e do colo uterino ao endometrio, `as trompas de Falopio e/ou `as estruturas contguas do trato genital superior, nao relacionadas com o ciclo gravido um processo infeccioso agudo,
puerperal ou com cirurgias nos
org
aos pelvicos. E
salvo nos casos em que e provocada por microrganismos como os causadores da
tuberculose e da actinomicose.
Agentes etiol
ogicos: polimicrobiana sendo os agentes mais comuns sao:
Bacterias pertencentes `
as doencas sexualmente transmissveis (DST) (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), mais freq
uentemente.
Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum.
Bacterias n
ao-pertencentes `
as DSTs, presentes na flora vaginal endogena
(aerobios e anaer
obios gram-positivos e gram-negativos, principalmente Bacteroides, Peptoestreptococcus, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus -hemoltico do grupo A).
Actinomices israeli : freq
uente em mulheres usuarias de DIU.
Vrus: papel incerto como agente etiologico.
Fatores de Risco:
Idade: e inversamente proporcional `a taxa de DIP. Cerca de 70% das
mulheres com salpingite aguda tem idade inferior a 25 anos, e 75% sao nulparas.
Baixo nvel s
ocio-econ
omico.
Estado civil: mais comum em mulheres solteiras.
267
268
M
ultiplos parceiros ou parceiro recente, ou parceiro sexual portador de
uretrite.
DST previas ou atuais e fatores de risco para DST.
DIP previa e/ou cervicite: taxa de recorrencia de 25%.
Anticoncepc
ao: os metodos de barreira diminuem o risco de DST e DIP.
O DIU aumenta o risco de DIP em mulheres com cervicite.
Manipulac
ao do trato genital.
Fumo: aumenta em duas vezes o risco de DIP.
Patog
enese: a DIP e uma infeccao do trato genital superior causada pela ascens
ao intracanalicular de microrganismos da endocervice e da vagina, levando
a um contnuo de infeccao microbiologica e histologica, incluindo o colo, o endometrio e a trompa.
Quadro clnico
Classicamente, as pacientes com DIP se apresentam com dor pelvica, dor
anexial e dor `
a mobilizacao do colo uterino. Sintomas atpicos como metrorragia
e dispareunia podem ser os u
nicos sintomas de uma DIP. Os sinais sintomas mais
freq
uentes s
ao:
Dor abdominal inferior ou pelvica, freq
uentemente presente, leve e unilateral, quando limitada `a trompa; intensa e constante quando existe comprometimento peritoneal (sinal de Blumberg positivo);
Presenca de hipertermia e calafrios; nauseas e vomitos;
Mobilizac
ao dolorosa da cervice uterina e/ou `a palpacao dos anexos;
Massa ou tumoracao pelvica;
Secrec
ao vaginal purulenta;
Sangramento irregular em pequenas quantidades de fluxo, devido a endometrite;
Sintomas urin
arios;
Dor subcostal que pode ser devida a peri-hepatite ou sndrome de FitzHugh-Curtis.
Diagn
ostico: o diagnostico na maioria dos casos de DIP e feito pela historia
clnica e pelo exame fsico. Para o diagnostico e necessario a presenca de 3
criterios maiores + 1 menor ou 1 definitivo.
Crit
erios maiores
- dor no abdome inferior
- dor `
a palpac
ao de anexos
- dor `
a mobilizac
ao do colo uterino
Crit
erios menores
- temperatura axilar maior que 37,8o C
- secrec
ao vaginal ou cervical anormal
- protena C reativa ou VHS elevada
- massa pelvica
Doenca inflamat
oria pelvica
269
- comprovac
ao laboratorial de infeccao cervical por Gonococo, Clamdia ou
Micoplasma
- leucocitose
- > 5 leuc
ocitos/ campo de imersao de secrecao da endocervice
Crit
erios definitivos
- evidencia histopatol
ogica de endometrite
- presenca de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em
estudo de imagem (USG pelvica)
- laparoscopia com evidencia de DIP
Roteiro de investiga
c
ao:
Hemograma: mostrar
a uma leucocitose acima de 10.000 a 12.000/mm3 ,
com aumento do n
umero de bastonados;
VHS: deve estar aumentada, ou seja, acima de 16;
Exame comum de urina (para excluir infeccao urinaria);
Cultura de material da cervice uterina para: gonococo (Thayer-Martin),
Mycoplasma hominis e ureaplasma; pesquisa de gram da secrecao cervical;
exame a fresco da secrec
ao cervico-vaginal e pesquisa de imunofluorescencia
direta para clamdia;
Sorologia para sfilis (VDRL) e imunofluorescencia indireta para clamdia;
Teste de gravidez quando houver d
uvidas;
Ultra-sonografia pelvica ou transvaginal: podera mostrar as trompas uterinas cheias de material espesso ou lquido em fundo de saco;
Punc
ao de fundo de saco vaginal ;
Laparoscopia: considerada o padrao-ouro para o diagnostico.
Estadiamento:
Estadio 0: Infecc
ao ginecol
ogica baixa associada a endometrite (bartolinite,
esquenite, colpite, cervicite)
Estadio 1: Salpingite aguda sem peritonite
Estadio 2: Salpingite aguda com peritonite
a) infecc
ao monoetiol
ogica
b) infecc
ao polimicrobiana
Estadio 3: Salpingite aguda com ooforite
a) oclus
ao tub
aria
b) complexo tubo-ovariano
Estdio 4: Ruptura do complexo tubo-ovariano
Tratamento
Os regimes terapeuticos utilizados devem incluir antibioticos de amplo espetro, efetivos contra bacterias aer
obias gram-positivas e gram-negativas, bacterias
anaer
obias e tambem contra a N. gonorrhoeae e a C. trachomatis. O DIU deve
ser retirado.
270
Doenca inflamat
oria pelvica
271
272
Captulo 35
Sndrome pr
e-menstrual
Jeancarla Rodrigues de Oliveira
Diagn
ostico
fundamental o registro dos sintomas, prosSeu diagn
ostico e clnico. E
pectivamente por, no mnimo, 2 ciclos (padrao-ouro). A desordem disforica
pre-menstrual (PMDD) representa a forma mais grave da SPM (diagnostico
diferencial com transtornos psiquiatricos cronicos). Os sintomas da SPM sao
273
274
Tratamento
importante salientar
O manejo inicial consiste de educacao e orientacao. E
que a SPM tem uma melhora conhecida com placebo. O desconhecimento da
causa da SPM se reflete no grande n
umero de tratamentos.
A terapia com vitamina B6 (100 a 600 mg/dia) + E (200 mg/dia) e com
Danazol tem sido utilizados a longo prazo mas nenhum estudo com metodologia
adequada demonstrou serem superiores ao placebo.
As modificac
oes dieteticas sao amplamente indicadas. Alimentar-se de
forma equilibrada: protenas, fibras e carboidratos adequados e com baixa ingesta de gorduras. Alimentos muito salgados ou muito doces devem ser evitados
por poderem produzir retencao hdrica e conseq
uente desconforto. Bebidas como
cafe, ch
ae`
a base de cola devem ser evitadas, pois sao estimulantes que podem
agravar a irritabilidade, a tensao e a insonia. Suplemento nutricional de 1.200
mg de c
alcio elementar pode ser utilizado.
Os diureticos s
ao indicados quando ha queixas de retencao lquida, ganho
de peso e aumento de volume abdominal. A Espironolactona 50 a 100 mg/dia
e o diuretico mais utilizado.
Os anticoncepcionais orais eliminam a ciclicidade ovariana.
Os inibidores das prostaglandinas sao indicados quando ha queixa de dis
menorreia ou dores generalizadas. Acido
Mefenamico 250 a 500 mg 3 x/ dia,
Naproxeno s
odico 250 mg 8/8 hs, Rofecoxib ou Celecoxib sao boas opcoes.
Oleo
de Prmula.
Sedativos como os benzodiazepnicos e inibidores seletivos da recaptacao da
serotonina (Fluoxetina 20 a 60 mg/dia, Sertralina 50 a 150 mg/dia e Citalopram)
est
ao indicados para as alteracoes do humor, na segunda fase do ciclo.
Deve ser recomendada atividade fsica regular para todas as pacientes. O
exerccio aer
obico pode elevar os nveis de endorfinas e com isso melhorar o
humor.
Agonistas do GnRH: risco de osteoporose `a paciente, queixa de fogacho e
atrofia urogenital. Deve ser reservada aos casos extremos que nao respondem
aos tratamentos anteriores.
Captulo 36
Sangramento uterino
anormal
Evaldo dos Santos
Etiologia
Sangramento uterino disfuncional
275
276
277
e histol
ogico, porem pode ser sugerida pelo ultra-som e se superficial pela histeroscopia. Os sintomas mais freq
uentes sao: menorragia, metrorragia, dismenorreia e dispareunia.
4. Hiperplasia endometrial: conseq
uencia da hiperestimulacao estrogenica
do endometrio sem contraposic
ao da progesterona. Pode ser endogena no caso
da anovulac
ao cr
onica ou ex
ogena nas terapias hormonais estrogenicas prolongadas em paciente sem uso da progesterona. Classificam-se como hiperplasia
endometrial simples, adenomatosa ou complexa, com e sem atipias. As com
atipias s
ao consideradas precursoras do cancer do endometrio.
5. P
olipo endometrial: a origem provavelmente e de uma hiperplasia
focal endometrial, geralmente amolecido e pediculado, pode transpor o canal
endocervical. Benigno, porem pode sofrer degeneracao carcinomatosa.
6. Coagulopatias: as alteracoes da coagulacao sao causas consideraveis
de sangramento uterino anormal, entre elas a doenca de Von Willebrand (deficiencia do fator VIII da coagulacao) bem como as deficiencias dos fatores V,
VII, X e XI. Alem disso, a p
urpura trombocitopenica idiopatica, a leucemia e a
aplasia de medula. Deve-se estar atento principalmente nas adolescentes, pois
representam cerca de 20% das causas nesta faixa etaria.
7. Gravidez: as complicac
oes da gravidez como aborto, doenca trofoblastica
gestacional, gravidez ect
opica apresentam sangramento uterino no seu quadro.
Desta forma as mulheres no menacme, vida sexual ativa sem metodo contraceptivo seguro deve realizar teste de gravidez na sua avaliacao.
8. Disfun
c
oes end
ocrinas: devemos lembrar que disfuncoes como anovulac
ao hiperandrogenica, hiperplasia adrenal congenita forma nao classica, hiperprolactinemia, hipotireoidismo sao causas de sangramento uterino.
9. Doen
cas sist
emicas: hepatopatias cronicas, nefropatias.
10. Iatrog
enica: uso de anticoagulantes, dispositivo intra-uterino, implante com Levonorgestrel, Medroxiprogesterona injetavel, sistema intra-uterino
com Levonorgestrel, contraceptivos hormonais orais e terapia hormonal do climaterio.
Diagn
ostico
A anamnese e de grande valia no diagnostico do SUA, a quantidade do fluxo
sanguneo vaginal pode ser estimado pela comparacao dos ciclos menstruais anteriores `
a alterac
ao e os atuais. A presenca de sangramento vermelho rutilante
e/ou co
agulos s
ao indicativos de sangramento aumentado. Como do contrario,
o sangramento escurecido pode ser sinal de fluxo uterino normal ou diminudo.
Deve-se arg
uir sobre doencas da coagulacao, perguntando-se sobre dificuldade
para coibir sangramento em ferimentos, gengivorragia no escovar os dentes, etc,
principalmente em adolescentes ou pacientes com doencas organicas cronicas.
Informac
ao sobre o metodo contraceptivo utilizado, se usa corretamente, em
especial atenc
ao aos anticoncepcionais hormonais orais; o esquecimento nas tomadas e a maior causa de sangramento uterino no uso destes medicamentos.
No exame fsico, o estado geral deve ser observado, coloracao da pele e
mucosas, hidratac
ao, press
ao arterial e ausculta cardaca a fim de diagnosti-
278
Tratamento
1. Epis
odio agudo:
Em caso de instabilidade hemodinamica devem ser infundidas substancias
cristal
oides para repor volume, bem como avaliar necessidade de hemotransfus
ao.
No sangramento uterino disfuncional o estrogenio e o tratamento de escolha, podem ser administrados ate 10 mg de Estrogenios Eq
uinos Conjugados
(EEC) por VO divido em 4 tomadas ao dia. O sangramento via de regra cessa
nas primeiras 24 horas por acao proliferativa das celulas endometriais e conseq
uente reepitelizac
ao de toda cavidade endometrial sangrante. Alem disso, o
estrogenio estimula o fibrinogenio, fatores de coagulacao V e IX e a agregacao
plaquet
aria.
Ap
os interrupc
ao do sangramento agudo, usar 10 mg de Acetato de Medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias. Devera, a seguir, apresentar sangramento
279
uterino de supress
ao controlado, sendo este evitado quando a condicao da paciente assim n
ao permitir, deste modo prolonga-se o tratamento por 21 dias.
Em pacientes acima de 40 anos, que tenham fatores de risco para cancer
de endometrio ou, aquelas com sangramento volumoso associado a hipovolemia, a curetagem uterina com material encaminhado para anatomia patologica
apresenta-se como meio diagn
ostico e de tratamento, pois a retirada do endometrio sangrante permite a contracao miometrial adequada e acao de todos
os mecanismos de coagulac
ao.
No caso de gravidez tem-se conduta conservadora nos quadros de ameaca
de aborto e nos abortos completos. Nos abortos incompletos faz-se curetagem
uterina.
No p
olipo endocervical a retirada cir
urgica resolve o caso. Nos polipos
endometriais a vdeo-histeroscopia cir
urgica tem melhores resultados que a curetagem uterina.
A miomectomia e indicada quando queremos preservar a capacidade reprodutiva, ou dependendo do n
umero dos miomas e do volume uterino, a histerectomia pode ser a melhor tecnica. As duas tecnicas por via laparotomica ou
laparosc
opica.
2. Tratamento de manuten
c
ao:
A prevenc
ao do sangramento recorrente deve ser uma preocupacao nos casos
que o tratamento agudo n
ao e o definitivo. Podemos utilizar:
Contraceptivo hormonal combinado oral preferencialmente com 30 g de
Etinilestradiol no incio do tratamento, reduz o volume do fluxo menstrual pela
hipotrofia endometrial causada, regulariza o intervalo dos sangramentos e reduz
a intensidade das c
olicas menstruais. Deve ser lembrado da regularidade do uso
diario, nos esquecimentos podem tambem causar freq
uentemente sangramento.
Progestogenios de 2a fase do ciclo, exemplo Acetato de Medroxiprogesterona 5 a 10 mg do 14o ao 26o dia do ciclo, indicado nos casos de anovulacao
cronica a qual h
a estimulac
ao estrogenica constante sem contraposicao da progesterona. A Medroxiprogesterona intramuscular 50 mg mensal ou 150 mg trimestral pode tambem ser utilizada, sabendo-se que todo progestageno contnuo
pode tambem causar sangramento uterino por atrofia do endometrio. Nao sao
muito eficazes na menorragia ovulatoria.
280
DIU medicado com levonorgestrel: muito utilizado para reduzir sangramento, libera o levonorgestrel na cavidade uterina inibindo o crescimento endometrial. Alguns meses apos insercao podem ocorrer pequenos sangramentos
intermenstruais, persistindo por ate um ano e depois cessam. Cerca de 15%
das pacientes tornam-se amenorreicas desde o incio do uso. A reducao total do
sangramento uterino e de 97% conferindo bom nvel de satisfacao pelo metodo.
Disfunc
oes end
ocrinas: deve-se tratar a causa especfica como hiperprolactinemia, hipotireoidismo, anovulacao hiperandrogenica, etc.
Em casos de falha de tratamento clnico e prole constituda:
Ablac
ao histeroscopica do endometrio que promove amenorreia em 30%
dos casos e no restante ha a reducao satisfatoria do fluxo menstrual.
Histerectomia por vias laparotomica, vdeo-laparoscopica ou vaginal de
acordo com a experiencia do medico assistente volume uterino.
Manter reposic
ao de ferro na forma de Sulfato Ferroso ou Ferro Quelato
por tres meses nos casos necessarios.
Captulo 37
Ginecologia infanto-puberal
Maria Dolores Biz Canella
Adolescencia e o perodo da vida compreendido entre os 10 e 20 anos incompletos, segundo a OMS. A consulta ginecologica de uma paciente jovem e
revestida de temor e ansiedade. As meninas menores temem a dor e o desconhecido. As maiores se deparam com a vergonha e o constrangimento da consciencia
de sua sexualidade. Tais fatores podem ser minimizados com uma boa relacao
medico-paciente, e uma maior explicacao sobre o atendimento e a necessidade
do exame. Em situac
oes particulares o exame ginecologico pode ser deixado
para uma segunda consulta, quando a paciente ja estara mais familiarizada com
a din
amica do atendimento.
37.1
Matura
c
ao sexual
Os sinais de maturac
ao sexual em relacao `a idade variam quando comparamos diferentes populac
oes ou adolescentes com distintos nveis de qualidade
de vida, dentro de um mesmo contingente demografico. Os diferentes estagios
de mudanca corporal tambem variam de uma adolescente para outra. O primeiro sinal que aparece geralmente e o broto mamario, a chamada telarca. Na
seq
uencia surge a pubarca (pelos pubianos). O inverso tambem pode acontecer.
A origem da gl
andula mam
aria e do ectoderma, que esta presente no embriao de 7 semanas. E em torno de 8 ou 9 anos comeca o desenvolvimento
mam
ario completando-se entre os 14 e 15 anos de idade. Este processo depende da interac
ao dos ester
oides sexuais (estrogenos e progestagenos) e de
outros horm
onios como: prolactina, somatotropina, tireoxina, insulina e corticoster
oides, que s
ao associados a fatores geneticos e ambientais. Algumas
garotas podem apresentar incio mais tardio (isso nao e um problema, ja que
o perodo de maturac
ao sexual na adolescencia tem espacos de normalidade
281
282
bastante amplos). A telarca pode ser unilateral bem como pode acontecer em
criancas. O desenvolvimento da glandula mamaria em recem-nascidas ocorre
devido a estimulac
ao hormonal e geralmente sofrem involucao.
O atraso ou o ritmo desigual de desenvolvimento das mamas muitas vezes e
motivo de ang
ustia para a menina e seus familiares. Normalmente o desenvolvimento mam
ario segue os seguintes estagios (criterios de Tanner):
Est
agio I: mamas infantis, com elevacao somente da papila.
Est
agio II: broto mamario: forma-se pequena saliencia pela elevacao da
mama e papila. Aumenta o diametro areolar.
Est
agio III: maior aumento da mama e areola, sem separacao dos contornos.
Est
agio IV: projecao da areola e da papila, formando uma segunda saliencia
acima do nvel da mama.
Est
agio V: mamas com aspecto adulto, com retracao da areola para o
contorno da mama.
Neste perodo a adolescente cresce entre 2 a 7 cm anuais. A aceleracao do
crescimento ocorre no estagio M2, atinge sua velocidade maxima no M3 e desacelera no M4 e nesse momento em geral e que acontece a primeira menstruacao.
Paralelamente ao desenvolvimento do broto mamario, ocorre o surgimento dos
pelos nos genitais; a chamada pubarca, e os pelos axilares.
O surgimento dos pelos pubianos obedecem seis estagios de desenvolvimento
(criterio de Tanner):
Est
agio I: n
ao h
a pelos pubianos, isto e, os pelos sobre o p
ubis nao estao
mais desenvolvidos que os da parede abdominal.
Est
agio II: crescimento esparso de pelos longos, finos, lisos ou discretamente
encaracolados, principalmente ao longo dos labios.
Est
agio III: pelos tornam-se mais escuros, mais espessos e mais encaracolados, distribuindo-se na regiao pubiana.
Est
agio IV: pelos sao do tipo adulto, mas a area de distribuicao e menor
que no adulto. N
ao h
a extensao para a superfcie interna das coxas.
Est
agio V: pelos do tipo e quantidade iguais ao adulto. Extensao ate a
superfcie interna das coxas.
Est
agio VI: extensao ate a lnea alba ou acima da regiao pubiana.
37.2
Altera
c
oes mam
arias mais comuns
Aus
encia cong
enita: pode ser uni ou bilateral e, sob o aspecto clnico,
divide-se em:
- Amastia: e a ausencia congenita de ambas as mamas (sndrome de Polland).
- Atelia: e a completa ausencia de papila e de areola, porem presenca de
tecido mam
ario rudimentar.
- Amasia: ausencia de tecido glandular, mas presenca de papila e areola.
Polimastia ou mamas acess
orias: e a formacao globosa de parenquima
mam
ario revestido por pele.
Politelia: s
ao areolas e papilas que estao geralmente distribudas ao longo
da linha mam
aria, podendo ser uma ou mais.
Ginecologia infanto-puberal
283
Hipotrofia mam
aria (chamada tambem de hipomastia): e a falta de
resposta aos esteroides sexuais.
Hipertrofia mam
aria: e o crescimento exagerado das mamas, tambem
chamada de gigantomastia.
Assimetria mam
aria: e o desenvolvimento desigual das mamas.
Processos inflamat
orios: sao raros na adolescencia, embora possam
ocorrer no ciclo gr
avido puerperal na forma de mastites agudas acompanhada
ou nao de abcessos.
Podemos encontrar eczema de papila e areola por dermatite atopica, decorrente do uso de material sintetico em roupas ntimas, ma higiene e outros.
Mastalgias: as mastalgias ou mastodinias sao queixas comuns no perodo
pre-menstrual na adolescencia e n
ao constituem problemas importantes.
Tumores: os tumores s
ao raros na adolescencia e, quando ocorrem, geralmente s
ao benignos. Os principais sao:
- Fibroadenoma: e o tumor benigno de mama mais comum na adolescente.
Tem consistencia firme, el
astica, movel e limites precisos. O tratamento e a
extirpac
ao cir
urgica.
- Papiloma intraductal: raro na adolescente. Consiste na eliminacao sanguinolenta atraves do mamilo. A extirpacao cir
urgica do tumor e do respectivo
seguimento do canal lactfero resulta em cura. A degeneracao maligna e rara.
- Cistossarcoma filodes: tambem e raro e ocorre mais na adolescente de
raca negra. Pelo crescimento r
apido pode ser confundido clinicamente com o
fibroadenoma juvenil gigante. A extirpacao da lesao e o tratamento de escolha.
Deve existir uma margem de seguranca de 2 cm do tecido adjacente para prevenir
recidiva local, que costuma ser freq
uente.
- Neoplasias malignas: o carcinoma mamario e bastante raro na adolescencia.
- Sarcoma prim
ario: e mais raro na infancia e na adolescencia do que o
carcinoma. A variedade mais comum e o fibrossarcoma.
37.3
Dist
urbio menstrual na adolesc
encia
284
Amenorr
eia: menstruacao ausente em mulher na fase reprodutiva da
vida. Pode ser prim
aria ou secundaria (menstruacao ausente por mais de 6
meses ou pelo menos 3 dos intervalos de ciclo menstruais precedentes, em uma
mulher que tenha ciclos previamente normais).
Oligomenorr
eia: ciclos menstruais com intervalos maiores de 40 dias.
Polimenorr
eia: ciclos regulares com intervalos de 21 dias ou menos.
Hipermenorr
eia (Menorragia): sangramento uterino excessivo em quantidade e durac
ao, ocorrendo a intervalos regulares.
Metrorragia: sangramento uterino geralmente nao excessivo, ocorrendo
em intervalos regulares.
Menometrorragia: sangramento uterino que ocorre em intervalo irregulares, geralmente prolongados e excessivos.
Hipomenorr
eia: sangramento uterino de quantidade reduzida e com
ciclos regulares.
Sangramento intermenstrual: sangramento uterino que ocorre no meio
do ciclo menstrual regular. Deve-se distinguir sangramento uterino anormal do
disfuncional, que e o sangramento uterino sem causa organica ao exame clnico,
fsico e ginecol
ogico. Geralmente e causado por anovulacao em mulheres com
bons nveis estrogenicos. Deve-se descartar a possibilidade de lesoes do trato
reprodutor, doencas cronicas e dist
urbios da coagulacao.
Tratamento da irregularidade menstrual:
Adolescentes com irregularidade menstrual sem manifestacoes clinicas de
hiperandrogenismo (acne e hirsutismo): Acetato de Medroxiprogesterona (AMP)
(10 mg/dia nos u
ltimos 10 a 14 dias do ciclo) ou anticoncepcional hormonal
(ACH) de baixa dose. Com isso, os ciclos se normalizam e evita-se a hiperplasia
do endometrio decorrente da anovulacao. O tratamento e mantido por 6 meses
a um ano. Se retornar a irregularidade menstrual deve-se reavaliar o caso.
Perda de peso por dietas radicais e exerccio em excesso levando a anovulac
ao s
ao corrigidas com equilbrio na dieta e nos exerccios.
Adolescentes com irregularidade menstrual associada a manifestacoes cutaneas
de hiperandrogenismo: investigar a fonte de androgenos e controle do ciclo com:
- Acetato de medroxiprogesterona associado ao Acetato de Ciproterona ou;
- Contraceptivo hormonal oral de baixa dose, cujo progestageno apresente
atividade antiandrogenica (Etinilestradiol 35 mcg + Acetato de Ciproterona 2
mg)
37.4
Amenorr
eia
Sindrome de sheehan
Estresse
Outras:
- queimaduras extensas
- neoplasias maligna
- insuficiencia renal e hepatica
Ginecologia infanto-puberal
285
- doencas graves cr
onica
- galactosemia
Conceito: e a ausencia de menstruacao na fase reprodutiva da vida.
Classifica
c
ao:
Prim
aria e secund
aria
Fisiol
ogica e patol
ogica
Quanto `
a localizac
ao da causa: hipotalamica, hipofisaria, gonadal, canalicular.
eia prim
aria:
1. Amenorr
Ausencia de menstruac
ao e de caracteres sexuais secundarios ate 14 anos
de idade;
Ausencia de menstruac
ao ate 16 anos com desenvolvimento de caracteres
sexuais secund
arios;
Amenorreia e desenvolvimento puberal discordante (virilizacao).
Amenorr
eia prim
aria sem mama e com u
tero: dosar FSH. Se maior
que 45 mU/ml estamos diante de um hipogonadismo hipergonadotrofico. Neste
caso h
a insuficiencia ovariana; deve-se realizar cariotipo para diferenciar qual a
disgenesia gonadal presente.
Se FSH for normal ou diminudo, a causa sera hipofisaria ou hipotalamica
(Sndrome de Kalman - anosmia). Pode tratar-se de puberdade tardia, ou
deficiencia hipotal
amica hipofis
aria. O diagnostico sera confirmado pela ressonancia magnetica.
Amenorr
eia prim
aria com mamas e u
tero vari
avel: com u
tero rudimentar e ausencia de vagina; esta e uma alteracao do desenvolvimento milleriano
(Sndrome de Mayer Rokitansky kuster-Hauser), onde existe ovarios normais,
mamas bem desenvolvidas, ovulacao. Pode estar associada a alteracoes do trato
urinario,dos ossos, da pele e tambem ocorrer mal formacao de membros (polidactilia). Cari
otipo 46 XY. Dosagens de FSH, LH, testosterona e estrogenio
sao normais. Diagn
ostico realizado pela ultra-sonografia e exame pelvico, que
vai confirmar a ausencia de u
tero e vagina, as vezes existe pequeno nodulo representando u
tero rudimentar. As malformacoes renais sao diagnosticadas pela
ultra-sonografia ou urografia excretora.
Amenorr
eia primaria sem u
tero com mamas: neste caso ha testculos
e nao ov
arios, podem ser encontrados na regiao inguinal (hernia inguinal).
Cariotipo 46 XY, trata-se da sndrome da insensibilidade androgenica. Ha 2
tipos:
- completa ou sndrome de Morris: caracteriza-se pela ausencia de u
tero e
a vagina termina em fundo cego, mamas bem desenvolvidas, pelos pubianos e
axilares de pequena quantidade.
- incompleta: caracteriza-se por apresentar maior quantidade de pelos, hipertrofia de cltores, e fus
ao das pregas labio escrotais - sndrome de Lubbs,
Dreyfus, Reifinstein Roxwater.
286
Amenorr
eia prim
aria com mamas e u
tero normal: os nveis estrogenicos s
ao normais. O endometrio responde, ocorre a menstruacao, mas o
sangue n
ao se exterioriza. Faz-se necessario exame para diagnostico correto septos vaginais, hmen imperfurado que podem levar a hematocolpo, hematometio,
importante descartar a anohematossalpinge, dismenorreia e endometriose. E
vulac
ao cr
onica, que e a causa mais freq
uente.
Amenorr
eia prim
aria sem mamas sem u
tero: causa rara por agonadismo (46 XY), deficiencia de 1720 desmolase (46XY) e deficiencia de 17
hidroxilase.
eia secund
aria: ausencia de menstruacao por de 3 ciclos ou mais
2. Amenorr
consecutivos, em mulheres que tiveram pelo menos um ciclo espontaneo.
Causas:
Uterina:
-Sinequias: p
os aborto (endometrite ossea), infecciosa (endometrite) e pos
curetagem (sindrome de Ascherman)
- Hipoplasia
- Insensibilidade endometrial.
Gerais:
- Cervicites: p
os cauterizacao e pos-inflamatoria
- Necrose (na gestacao gangrena gasosa)
- Supra-renal: hiperplasias, tumores benignos ou malignos, sndrome de
Cushing
- Tire
oide: hipertirioidismo e hipootirioidismo
- Ovarianas: disgenesia gonadal pura, menopausa precoce, ovarios resistentes, condic
oes auto imune, ooforite por parotidite, tumores feminilizantes de
ov
ario, radioterapia, quimioterapia antiblastica
- Hipotalamicas: hipofisarias, tumores do SNC, sndrome dos ovarios policsticos, hiperprolactinemia, insuficiencia tireoidiana, prolactinomas, desvios
ponderais e do apetite (anorexia, bulemia), exerccios exagerados, drogas, pos
parto, p
os anticoncepcional
3. Amenorr
eia fisiol
ogica: e aquela que ocorre em um perodo da menacme,
devido a gravidez e lactacao
eia patol
ogica: e a decorrente de disfuncao ou doencas acome4. Amenorr
tendo o eixo hipot
alamo - hipofise - gonadas, ou dist
urbio glandulares como
tire
oide e supra renal, doencas sistemicas cronicas e iatrogenicas ou ainda por
alterac
oes na anatomia canalicular.
Diagn
ostico:
Anamnese:
- Diferenciar se primaria ou secundaria;
- Problemas ao nascimento;
- Antecedentes de encefalite, meningite, convulsoes, quimioterapia, cirurgias
e traumas;
Ginecologia infanto-puberal
287
- Investigar tire
oide: toler
ancia a temperatura, textura do cabelo;
- Vida sexual (adolescente);
- Pr
atica de esportes rgidos;
- Padr
ao menstrual previo;
- Sintomas climatericos precoces.
Exame fsico:
- Peso, estatura e envergadura;
- Desenvolvimento mam
ario;
- Aspectos de pilificac
ao / sinais de virilizacao;
- Ambig
uidade genital;
- Imperfurac
ao himenal;
- Presenca de u
tero e vagina;
- N
odulos em regi
ao inguinal;
- Estigmas de disgenesia gonadal: prega do pescoco, insercao baixa de orelha
e da linha do cabelo;
- Malformac
ao facial.
Exames complementares:
- Utero:
ultra-sonografia, histerossalpingografia e histeroscopia;
- Ov
arios: teste da progesterona, FSH, LH, cariotipo;
- Hip
ofise: dosagem de PRL, TSH, FSH, LH, ressonancia magnetica (RM)
ou tomografia computadorizada (TC), teste de estmulo do GnRH;
- Hipot
alamo: teste de estmulo do GnRH, TC ou RM
Amenorr
eia secund
aria:
Inicialmente deve-se afastar gravidez.
Teste da Progesterona: administracao de 10 mg de AMP por 1 dias.
- Se (+), isto e, se ocorre sangramento, ha disfuncao do eixo hipotalamo,
hipofise e ov
ario indicando que o orgao terminal (
utero) e funcionante, o endometrio e reativo e h
a presenca de estrogeno endogeno.
- Se (-), pode haver agenesia do orgao terminal ou alteracao de ovario,
hipofise ou hipot
alamo.
Teste com ciclo estr
ogeno mais progesterona:
- Se (+), sugere insuficiencia gonadal (Ex: SOP) ou problema do eixo hipotalamo - hip
ofise.
- Se (-), indica alterac
ao em
orgao terminal (sndrome de Asherman).
Avaliac
ao do eixo: dosagem de FSH, LH, PRL, TSH.
- Se FSH e LH , realizar teste do estmulo do GnRH:
Causa hipotal
amica: do FSH e LH
Causa hipofis
aria: nveis inalterados
- Se FSH e LH ou LH 3 vezes maior que o FSH: causa ovariana (SOP)
- Se TSH : hipotireoidismo
- Se PRL : hiperprolactinemia ou prolactinoma
288
37.5
Retardo puberal
Classifica
c
ao do retardo puberal:
Atraso puberal constitucional: ausencia temporaria na secrecao de gonadotrofinas e ester
oides sexuais.
Hipogonadismo hipogonadotrofico: falencia hipotalamo-hipofisaria com
deficiencia na secrec
ao de gonadotrofinas.
Hipogonadismo hipergonadotrofico: falencia gonadal 1aria com aumento
dos nveis de gonadotrofinas.
1. Atraso puberal constitucional:
Baixa estatura e acompanhada por atraso na maturacao esqueletica. A idade
ossea (IO) e maior que a idade cronologica (IC) em torno de 2 a 4 anos.
2. Avalia
c
ao da paciente com hipogonadismo hipogonadotr
ofico:
Dosagem do FSH, LH, TSH, PRL.
Teste de estmulo.
Teste olfat
orio.
RX de m
aos para avaliar IO.
RM.
Ginecologia infanto-puberal
289
37.6
290
Nos casos de sangramento menstrual excessivo ou polimenorreia ou oligomenorreia com surtos de menorragia, solicitar exames complementares:
- -hCG
- Colpocitologia oncotica
- Pesquisa de DST
- US pelvica ou intravaginal/ biopsia de endometrio/ histeroscopia
- Hemograma completo
- Testes de coagulacao
- Avaliac
ao do eixo endocrino (FSH, LH, PRL)
- Perfil androgenico (testosterona, androstenediona, SDHEA)
- Provas de func
ao renal, hepatica e tireoidiana.
Manejo:
Orientac
ao
Calend
ario menstrual.
Progesterona na 2a fase ciclo menstrual (se persistir o padrao irregular) para
evitar a proliferac
ao excessiva do endometrio.
Menorragia + dismenorreia:
- inibidor de prostaglandinas (AINH): alteram o equilbrio entre tromboxane
A2 (vasoconstritor pr
o agregador plaquetario) e a prostaciclina (prostaciclina
anti agregadora plaquetaria). Iniciar no 1o dia do ciclo, durante 3 a 5 dias.
Sangramento reduz em 40% a 50% dos casos. Ex: Piroxicam.
- ACHO
Hipermenorragia sem comprometimento hemodinamico:
- Anemia leve ou moderada: sulfato ferroso
- Associac
ao estr
ogeno + progestageno em doses altas (EEC 2,5 mg + AMP
5 mg VO) ate a parada do sangramento, seguido de anticoncepcional hormonal
oral na dose habitual por 3 ciclos para limitar o crescimento endometrial e
permitir a regress
ao endometrial excessiva. Se apos o uso do anticoncepcional
oral n
ao ocorrer a menstruacao espontanea, medicar com progesterona (AMP
10mg/dia) durante 5 dias e investigar o eixo nos casos persistentes.
Hipermenorragia severa com necessidade de internacao hospitalar:
- Se anemia for importante, repor hemoderivados.
- Iniciar com EEC 2,5 mg VO de 6/6 hs por 2 dias. Reduzir para 2 vezes
/dia no 3o dia e manter 1 vez ao dia por 21 dias. Associar AMP 10 mg nos
u
ltimos 10 dias. Manter esquema cclico com 2,5 mg de EEC + AMP 5 mg na
2a fase por 3 meses para normalizar o sangramento.
- Pesquisar coagulopatia.
Sangramento menstrual irregular recidivante: Anovulacao cronica?
Solicitar USG pelvica ou endovaginal, dosagem de LH, FSH, PRL, androstenediona, SDHEA, DEA, testosterona, pesquisar funcao tireoidiana (TSH e T4
livre) e hep
atica.
Situac
oes especiais (coagulopatias, nefropatias, transplantes de medula
ossea e hepatopatias), encaminhar para o especialista.
Ginecologia infanto-puberal
37.7
291
Infec
c
ao genital na inf
ancia
As infecc
oes vulvovaginais em criancas geralmente ocorrem por um dist
urbio
da homeostase bacteriana vaginal. Esta patologia se constitui em uma das causas mais freq
uentes de consulta em ginecologia infanto-puberal. As vulvovaginites sao decorrentes de agentes inespecficos (70% dos casos) e especficos (30%
dos casos), e nestes podem ter o envolvimento de microorganismos sexualmente
transmissveis, o que deve alertar o profissional para a investigacao de abuso
sexual.
O medico ter
a que ser sempre cauteloso, ter disposicao, paciencia e conhecimento das manobras de abordagem, para uma comunicacao adequada pois
esta crianca ao ser trazida para a consulta vem acompanhada de um familiar
extremamente ansioso e repleto de d
uvidas que necessitam de esclarecimento.
O sucesso da consulta dependera da empatia com a crianca e ao mesmo
tempo administrar a ansiedade do acompanhante. O profissional fara isto sendo
objetivo na anamnese e t
atico em convencer a crianca a realizar o exame sem
ameacas. A presenca da m
ae ou responsavel e indispensavel no momento do
exame para que n
ao surjam d
uvidas da integridade himenal.
Fatores predisponentes: os mais importantes sao: anatomicos, higienicos,
hormonais e estados nutricional da crianca, que podem ocorrer juntos ou separadamente.
Anat
omicos: a vulva na recem-nascida, na 1a e 2a infancia tem uma posicao
vertical e anterior, tornado-a mais susceptvel a infeccoes devido a proximidade
entre reto e vagina. A ausencia de pelos pubianos e a presenca de epitelio
cuboide a torna desprotegida, o que predispoe as vulvovaginites.
Higienicos: h
abitos inadequados de higiene, autocontaminacao.
Hormonais: ausencia de estrogenio nesta idade propicia uma fragilidade
maior da mucosa tornando-a susceptvel a vulvites e vaginites.
M
as condic
oes de nutric
ao: reduzem a capacidade de defesa do organismo.
Leucorr
eia fisiol
ogica: esta ocorre em determinadas etapas do desenvolvimento e n
ao e considerada patol
ogica. Tem caractersticas especficas: e inodora, esbranquicada, sem sintomatologia e ocorre com freq
uencia:
- Na recem-nascida, a leucorreia persiste aproximadamente por ate 25 dias
pos-parto.
- No comeco da puberdade quando o meio vaginal torna-se acido em conseq
uencia da atividade ov
arica.
- Na adolescencia as variac
oes nos nveis do estrogenio e da progesterona
provocam alterac
ao no pH vaginal e conseq
uente leucorreia fisiologica.
Diagn
ostico: e de primordial importancia o exame clinico, fsico, inspecao da
genit
alia externa com manobra de tenda.
Nem sempre e possvel realizar o exame em crianca com o colpovirgoscopio
sem anestesia.
292
An
alise das secrecoes: e necessario suspender antimicrobianos por no mnimo
48 horas antes do estudo das mesmas (alguns requerem mais tempo, por exemplo, Azitromicina), suspensao do tratamento local (cremes, pomadas, etc.) no
mnimo 7 dias antes da analise.
Coleta da amostra: sempre que necessario, colher amostra vaginal. O procedimento deve ser feito com cotonete umedecido com soro fisiologico ou swab
uretral; a coleta devera ser realizada no terco superior da vagina.
Nos casos de les
ao, colher o material da propria lesao.
Nas meninas assintomaticas ou sintomaticas com suspeita de abuso sexual,
a amostra e colhida da regiao ano-retal e orofaringeana. Devem ser feitas duas
amostras, uma para exame a fresco e coloracao a Gram e outra para cultivo.
Exames de rotina:
- Parasitol
ogico de fezes com pesquisa de oxiurus.
- Parcial de urina e urocultura com TSA.
- Se for colhida amostra vaginal, realizar bacterioscopia e cultura da secrecao.
- Dosagem de glicemia e glicos
uria quando suspeita de vulvite diabetica.
- Bi
opsia de les
oes exofticas.
- Reac
ao de Frei (para diagnostico de linfogranuloma venereo).
- Pesquisa de tricomonas e candida atraves da lamina a fresco.
- Para detectar corpo estranho em vagina, radiografia da pelve, ultra-sonografia
pelvica e colpovirgoscopia se necessario.
- Na suspeita de gonorreia, solicita-se cultura da secrecao em meio de Tayer
Martim.
- Na suspeita de abuso sexual, solicita-se VDRL, HIV, cultura vaginal para
gonococo e bacterioscopia.
A presenca de agente sexualmente transmissvel fora do perodo neonatal e
altamente sugestivo de abuso sexual. No entanto, se a u
nica evidencia de abuso
e o isolamento de um organismo ou deteccao de anticorpos, os achados deverao
ser cuidadosamente confirmados.
Etiologia e tratamento das vulvovaginites:
1. Na rec
em nascida: sao sempre especficas e adquiridas no canal do parto.
Os germes mais comuns sao: Trichomonas vaginalis, C
andida sp. Estas se
resolvem espontaneamente com o desaparecimento do estmulo estrogenico.
A transmiss
ao vertical de Streptococos agalactiae ocorre em 62% dos casos de
m
aes colonizadas. A vagina no perodo neonatal pode somente estar colonizada.
Porem 1% a 8% dos recem nascidos colonizados poderao apresentar enfermidade
invasiva grave por este microorganismo.
Apresenta certo grau de importancia as recem nascidas de maes infectadas por Chlamydia trachomatis, que em 14% podem apresentar infeccao assintom
atica de reto e vagina.
2. Nas meninas pr
e-p
uberes:
Ginecologia infanto-puberal
293
A. Bacteriana n
ao especfica: os germes envolvidos sao os mesmos da
flora end
ogena, que se tornam agressivos diante das alteracoes na integridade
da mucosa secund
aria. As causas mais comuns sao:
- H
abitos inadequados de higiene: higiene mal feita na hora da defecacao e
inadequada no banho di
ario.
- Subst
ancias qumicas: desodorantes, talcos perfumados, banho de espuma,
roupa intima sintetica.
- Corpo estranho em vagina: caracteriza-se por descarga muco purulenta
fetida, inflamac
ao e `
as vezes fluxo sero-hematico.
- Associado as afecc
oes da pele: impetigo, sarna, psorase, atopias.
- Associado as enfermidades sistemicas: varicela, escarlatina, mononucleose
e sndrome de Steven Johnson.
B. Bacterianas especficas n
ao transmissveis sexualmente:
Associada a pat
ogenos respirat
orios:
- Streptococos pyogenicos: fluxo purulento e `as vezes sanguinolento.
Tratamento: Penicilina pot
assica 50.000 U/kg/dia de 6/6 ou 8/8 hs por 10
dias VO ou Eritromicina, Amoxacilina, Amoxacilina Clavulanato: 50 mg/kg/dia
de 8/8 hs por 10 dias. Se resitencia, Penicilina potassica 50.000 U/kg/dia de
6/6 hs por 14 dias VO + Rifampicina 20 mg/kg/dia de 12/12 hs nos u
ltimos 7
dias.
- Streptococos pneumoniae: fluxo muco purulento, vulva com reacao inflamatoria pequena. Tratamento igual ao anterior.
- Haem
ofilos influenzae tipo b: fluxo agudo com tendencia a se tornar cronico
por inadequada resposta terapeutica, purulento e, `as vezes, fetido.
Tratamento: Amoxacilina 50 mg/kg/dia 8/8 hs por 10 dias ou Amoxacilina
Clavulanato 40 mg/kg/dia 8/8 hs por 10 dias. Se resistencia: Amoxacilina 50
mg/kg/dia 8/8 hs por 14 dias + Rifampicina na u
ltima semana ou creme vaginal
a base de Cloranfenicol 3 vezes por semana por 20 dias. Associar creme com
Estriol por 2 semanas.
- Staphylococcos aureos: secrecao purulenta aguda associada a lesao de pele
papulares e ulcerativas.
Tratamento: Cefalexina 25 a 50 mg/kg/dia 6/6hs por 10 dias ou Cefaclor
20 mg/kg/dia 12/12 hs por 10 dias ou Sulfametoxazol 30 mg + Trimetroprim 6
mg kg/dia a cada 12 hs por 10 dias
Associada a pat
ogenos entericos: Shigella: vulvovaginite sanguinolenta.
Tratamento: Sulfametoxazol 30 mg + Trimetroprim 6 mg/kg/dia a cada 12
hs por 14 a 21 dias ou Furazolidina ou Cefaclor 20 mg/kg/dia 12/12 hs por 14
a 21 dias. Se resistencia, creme polivalente com Neomicina + Polimixicina B ou
a base de Cloranfenicol.
C. Bacterianas especficas sexualmente transmissveis:
Neisseria gonorrhoeae: fluxo vaginal purulento agudo, dor difusa, mucosa
da vulva e vagina viol
acia e edemaciada, `as vezes macerada, dor abdominal,
dis
uria durante 2 a 3 semanas. Quando nao tratado torna-se cronico, com
294
Ginecologia infanto-puberal
295
Tratamento: Acido
Tricloroacetico 25% a 85% uso topico por pessoa capacitada dependendo da extens
ao da lesao; eletrocoagulacao ou criocirurgia sob
anestesia.
Vulvites
Vulvite septicas: podem ser causadas por estafilococos, estreptococos, gonococos, colibacilos, etc. Ocorre hiperemia, edema generalizado acometendo a
vulva.
Vulvite diabetica: decorre da doenca sistemica, acompanha-se de prurido
e de pontos infectados ocasionado pelo ato de cocar.
Vulvites sifiltica: fase inicial lesao primaria: ferida com bordas duras
(cancro duro); les
ao secund
aria: condilomas planos e lesoes papulares erosivas.
Vulvite alergica: decorrente de atrito com tecidos sinteticos ou roupas
apertadas. Possui sintomas como eritema e prurido.
Vulvite herpetica: caracteriza-se por lesoes vesiculares sobre a mucosa
hiperemiada.
Vulvite granulomatosa: afeccao rara. Quando evolui sem tratamento,
deforma a regi
ao desfigurando a vulva confundindo com carcinoma.
Lquem escleroso: les
ao esbranquicada, pruriginosas, com aspecto de ressecamento e atrofia.
Aglutinac
ao de ninfas: perda do revestimento epitelial das ninfas, provavelmente de causa infecciosa, ocasionando aderencia das paredes vulvares ao
nvel dos pequenos l
abios com prurido e ardencia.
Tratamento:
Nas vulvites agudas exsudativas ou lesoes vesiculares, erosoes e u
lceras,
deve-se utilizar soluc
oes calmantes como: cha de camomila, malva ou solucoes
adstringentes como Permanganato de Potassio.
As vaginites de difcil tratamento podem ter bons resultados com instilacoes vaginais de Iodopovidona 2 vezes ao dia, ou antibioticos oftalmicos 3
vezes ao dia.
S
ao contra indicados talcos ou cremes com antibiotico e/ou corticoides em
lesoes ulceradas porque favorecem as reacoes de hipersensibilidade.
Evitar uso de sabonetes irritantes e roupa ntima sintetica.
O uso de estrogenio local favorece o reparo da mucosa hipoestrogenica (seu
uso n
ao pode se prolongar por mais de 3 semanas consecutivas).
Cremes a base de cortic
oide e estrogenio nao podem ser usados em infeccoes
micoticas ou herpeticas.
O uso de sabonetes neutros devem ser estimulados para evitar a irritacao
da mucosa.
296
37.8
Infec
c
oes genitais na adolesc
encia
Leucorr
eia fisiol
ogica: na adolescencia em seus tres perodos: puberal, adolescencia inicial e tardia, as variacoes no equilbrio hormonal estrogeno-progesterona,
podem ser causas de leucorreia nos diferentes momentos do ciclo. As variacoes
na distribuic
ao das glandulas cervicais, ectopias de variada extensao, estados
de excitac
ao sexual, atividade das glandulas de Bartholin, Skene e para- uretrais, podem modificar o pH vaginal, contribuindo para o aumento da secrecao
vaginal de car
ater normal. Estas variacoes fisiologicas do meio vaginal podem
ser superadas rapidamente pelo organismo para preservar o equilbrio de sua
flora normal. Em alguns casos de susceptibilidade da adolescente, transtornos
importante que o medico
passageiros podem ocorrer, como ardor e prurido. E
seja prudente e n
ao use terapeuticas intempestivas nesta situacao.
1. Vulvovaginites inespecficas
Fatores desencadeantes:
- Traumatismos: roupa justa, afeccoes alergicas ou parasitarias, masturbacao
compulsiva.
- Agentes qumicos: desodorantes, talcos perfumados, banho de espuma,
soluc
oes antissepticas fortes, anticoncepcionais orais, roupa ntima sintetica.
- Eros
oes vaginais por absorventes internos na menstruacao.
- Colocac
ao de absorventes em mas condicoes de higiene.
- Camisinha ou tampao esquecidos na vagina.
- Estado de imunodepressao.
- Pacientes em uso de citostaticos.
- Portadores de infeccao generalizada e metabolica.
Diagn
ostico clnico: ardor, secrecao mucosa, purulenta ou mucopurulenta,
dis
uria, prurido, vulva hiperemiada edemaciada, colo com mucosa labil com
ectopia, `
as vezes com grande quantidade de secrecao ou ulceracoes infectadas.
Diagn
ostico laboratorial:
- 1 g
ota da secrec
ao no papel de Nitrazina identifica-se o pH no meio.
- L
amina a fresco com KOH 10% e com soro fisiologico.
Tratamento:
1. Compressas u
midas ligeiramente adstringentes e antissepticas.
2. Banhos com ch
a de malva ou camomila.
3. Secagem com secador de cabelo ou lenco fino ou toalha suave.
4. Ap
os eliminar os sintomas agudos, utiliza-se cremes de antibiotico e cortic
oide.
5. Ducha vaginal.
6. Embrocac
oes realizada em consultorio com Acido
Metacresil Sulfonico
nas cervicites de colo uterino uma vez por semana.
Ginecologia infanto-puberal
297
298
Tratamento:
- Remover a causa
- Tratamento geral, como para qualquer estado de choque.
- Antibioticoterapia
- Soluc
oes salinas, Iodopovidine, Vancomicina e/ou Gentamicina para lavagens e instilac
ao vaginal.
Coalesc
encia de pequenos l
abios: raro na adolescencia
Sinais clnicos: transtornos urinarios do tipo cistite ardor e prurido. Ao exame
fsico, os l
abios menores estao parcial ou totalmente aderidos.
Tratamento:
- Uso de cremes a base de vitaminas A e vaselina, 2 a 3 vezes ao dia com
fricc
ao (cotonete) para ocorrer divulsao.
- Debridamento cir
urgico em alguns casos.
- Cremes a base de estrogenio nao sao recomendados por mais de 7 dias.
2. Vulvovaginites especficas:
Vulvovaginite por shigella: diarreia, ausencia de dor, fluxo sanguinolento
ou purulento ou muco-purulento, inflamacao vulvar, escoriacoes e ulceracoes de
vulva. Tratamento com Ampicilina, Amoxilina, Trimetropina, lavagens acidas
(com vinagre).
Vulvovaginite por pneumococos: geralmente sao vulvovaginites acompanhadas de quadro respiratorio. O tratamento e realizado com antibioticoterapia
sistemica
Vulvovaginite por estreptococo hemoltico: vulvovaginite que ocorre concomitante a faringe ou escarlatina. Tratamento com Ampicilina ou Eritromicina.
Vulvovaginite por candida: vide captulo 32.
3. DST: sempre e bom lembrar que as DST estao vinculadas a problemas
sociais e culturais, que atingem a intimidade das pessoas, fazendo com que as
mesmas tenham que expor a terceiros, aquilo que lhes e mais secreto, a sua sexualidade. Em se tratando de adolescente, a abordagem deve ser segura e clara,
evitando desta forma ang
ustias e ate mesmo condutas erroneas. O enfoque
educativo deve estar presente, permitindo `a adolescente adquirir conhecimentos quanto a vulnerabilidade, prevencao, complicacoes, preconceitos, tabus e
dificuldades emocionais (Vide captulos 32 e 33).
Aspectos
eticos e legais no atendimento de crian
cas
e adolescentes
Estatuto da crian
ca e do adolescente (Lei 8069 de 13/7/90)
O Estatuto da Crianca e Adolescente parte da premissa que todos sao respons
aveis em relac
ao aos menores: a famlia, o estado e a sociedade, portanto
devem agir em sua defesa e contra aqueles que desrespeitarem.
Ginecologia infanto-puberal
299
N
ao se trata apenas de respeitar o direito da crianca e do adolescente, e
preciso zelar pela sua dignidade e tambem agir em sua defesa (pondo-os a salvo).
Quem se omitir poder
a ser responsabilizado. Logo sao punidos nao somente
aqueles que praticam atos atentatorios aos direitos da crianca e adolescente
com tambem aqueles que s
ao omissos a esses direitos.
Art. 2o : Considera-se crianca para efeitos desta lei a pessoa ate 12 anos de
idade incompletos e adolescentes aquela entre 12 e 18 anos.
Art. 5o : Nenhuma crianca ou adolescente sera objeto de qualquer forma de
negligencia, discriminac
ao, exploracao, violencia ou crueldade e opressao sendo
punido qualquer atentado por ac
ao ou omissao a seus direitos.
Art. 15o : A crianca e o adolescente tem direito `a liberdade, ao respeito,
e a dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como
sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituicao e nas
leis.
Art. 16o : O direito a liberdade compreende os seguintes aspectos: I)andar
livremente em locais p
ublicos obedecendo as restricoes legais. II) opiniao e
express
ao. III) crenca e culto religioso. IV) brincar, praticar esporte e divertirse. V) participar da vida familiar e comunitaria. VI) participar da vida poltica
na forma da Lei. VII) buscar ref
ugio, auxlio e orientacao.
dever de todos zelar pela dignidade da crianca e do adolescente,
Art. 18o : E
pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante,
vexat
orio ou constrangedor.
dever de todos prevenir a ocorrencia de ameacas ou violacao
Art. 70o : E
dos direitos da crianca e do adolescente.
Considera-se infrac
ao administrativa:
o
Art. 245 : Deixar o medico, professor ou responsavel por estabelecimento
de atenc
ao a sa
ude e de ensino fundamental, pre-escolar ou creche, de comunicar `a autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo
suspeita ou confirmac
ao de maus-tratos contra a crianca e adolescente. (pena
de 3 a 20 sal
arios).
O primeiro profissional visado e o medico uma vez que ele e que vai atender
um menor se pelo mau trato resultar em lesao fsica ou algum trauma de ordem
psquica.
Qualquer medico seja de hospital p
ublico ou particular, desde que tenha
conhecimento do ocorrido, e obrigado a efetuar a comunicacao. Se o medico
comunicar ao diretor ou respons
avel, este devera procurar a autoridade competente, sendo penalizado se assim nao agir. A autoridade pode ser Juizado
de Menores ou Conselho Tutelar. A comunicacao deve ser feita ainda que haja
apenas suspeita, mesmo que o fato nao tenha sido confirmado. Devido a pouca
idade, muitas criancas n
ao tem condicao de se exprimir adequadamente.
A quem recorrer: Conselho Tutelar e um orgao autonomo encarregado pela
sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da crianca e do adolescente.
Na falta do conselho tutelar cabe ao Juizado de Menores realizarem essas atribuicoes.
300
Ginecologia infanto-puberal
301
C
odigo de Etica
M
edica
vetado ao medico:
E
Art. 102: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio
de sua profiss
ao, salvo por justa causa, dever legal ou autorizacao expressa do
paciente.
Permanece nesta proibic
ao mesmo que o fato seja de conhecimento p
ublico
ou o paciente tenha falecido. Quando o medico for chamado para testemunhar
deve declarar seu impedimento.
Art. 103: Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade,
inclusive a seus pais ou respons
aveis legais, desde que o menor tenha capacidade
de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus proprios meios para solucionalo, salvo quando a n
ao revelac
ao possa acarretar danos ao paciente.
O ato sexual em si n
ao e crime, e nao depende para sua pratica de nenhum
preservativo ou contraceptivo para evitar gravidez. A aquisicao de um contraceptivo n
ao necessita de receita medica com quesito fundamental, pois nao e
considerado medicamento que cause dependencia fsica.
O ato sexual para ser considerado crime necessita de outros requisitos como
violencia ou ameaca com ocorre no estupro, posse sexual mediante fraude. Se
a vtima e menor de 14 anos, alienada ou debil mental e o agente conhecia
este fato, mesmo com o consentimento dela ou ate mesmo a iniciativa partindo
dela considera-se violencia e neste caso presumida, caracterizando o crime de
estupro.
Orienta
c
ao do Conselho Federal de Medicina para no atendimento a
menores de idade:
1. Quando se tratar de menores de 14 anos e conveniente que haja aprovacao
dos pais para aquelas pacientes que desejam iniciar a vida sexual. A paciente
que j
a tem vida sexual o melhor e caracterizar a necessidade de se utilizar os
meios de diagn
ostico e tratamento que o Codigo de Etica
Medica preve em
seu artigo 57, sempre anotando na ficha clnica que a menor ja tinha atividade
sexual no momento da consulta e que havia indicacao de orienta-la quanto aos
riscos de DST e gravidez.
2. Com relac
ao a adolescente maior de 14 anos, cabe ao medico qualifica-la
como menor respons
avel preservando o segredo medico (conforme o art. 1003 do
CEM) e respeitando o seu direito de procurar o auxlio e orientacao (conforme
importante registrar na ficha:
o art. 16 do ECA) . E
a) que ela corre o risco de engravidar e contrair DST estando indicado a
anticoncepc
ao e prevenc
ao de DST.
b) que a paciente quer manter em sigilo sua vida sexual.
c) realizar anamnese e exame fsico a fim de afastar uma contra-indicacao
ao anticoncepcional.
d) que os riscos e benefcios da anticoncepcao foram explicados e aceitos por
ela.
302
Esclarecimento de informa
c
oes para pacientes
vetado ao medico:
E
Art. 40: e vedado ao medico deixar de esclarecer o paciente sobre as
determinantes sociais, ambientais ou profissionais de sua doenca.
Art. 48: Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente
de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem estar.
Art. 56: Desrespeitar o direito do paciente de decidir sobre a execucao de
pr
aticas diagn
osticas ou terapeuticas, salvo em caso iminente de vida.
Art. 59: Deixar de informar ao paciente o diagnostico, prognostico, os
riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicacao direta ao mesmo
possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso a comunicacao ser feita ao seu
respons
avel legal.
Art. 64: Opor-se `a realizacao de conferencia medica solicitada pelo paciente
ou seu respons
avel legal.
Art. 70: Negar ao paciente acesso a seu prontuario medico, ficha clinica
ou similar, bem como deixar de dar explicacoes necessarias a sua compreensao,
salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
A ausencia de informacoes suficientes ao paciente ou aos seus representantes legais, sobre riscos ou resultados, visando uma expectativa de cura pode
caracterizar infrac
ao etica ou legal.
Se o paciente n
ao pode falar por si ou e incapaz de entender o ato que se
pretende executar, estara o medico na obrigacao de conseguir consentimento
dos seus representantes legais. Nem toda a especie de parentesco qualifica o
individuo como tal. O esposo representa a sociedade conjugal, mas nao tem
plena delegac
ao de poderes para responder por todos os atos praticados em sua
mulher, a n
ao ser que ela seja civilmente incapaz e ele seu devido curador.
Abuso Sexual
Abuso sexual e definido pelo Centro Nacional para Criancas Vitimas de
Abuso ou Negligencia dos EUA: consiste em contatos ou interacao entre uma
crianca e um adulto quando a crianca esta sendo usada para estimulacao sexual
do executor ou de outra pessoa. O abuso tambem pode ser cometido por outra
pessoa menor de 18 anos quando ela e significativamente mais velha que a vtima
ou quando o executor esta numa posicao de poder ou controle sobre a vtima.
Como o envolvimento de criancas ou adolescentes em atividades sexuais as quais
elas n
ao se encontram em condicoes de compreender ou nao tem capacidade
de consentir. O abuso pode incluir acoes exibicionistas, manipulacao genital,
exposic
ao dos
org
aos genitais da crianca, contato orogenital, insercao de objetos
ou penetrac
ao vaginal ou retal. O contato pode ser um simples evento entre uma
crianca e um estranho com ou sem o uso da forca.
Um medico tem obrigacao de relatar suspeita de abuso sexual, ou seja, contatos entre uma crianca e uma baba, pai, professor ou qualquer pessoa que
por ser respons
avel pela crianca tenha obrigacao de zelar seu pelo bem estar
Ginecologia infanto-puberal
303
304
Captulo 38
Sndromes
hiperandrog
enicas
Evaldo dos Santos
Sao condic
oes clnicas nas quais existem sinais e/ou sintomas de excesso da
acao dos horm
onios androgenios seja por elevacao na circulacao sangunea, ou
por aumento da sensibilidade a estes hormonios.
Etiologia:
Ovariana: sndrome de ov
arios policsticos, hipertecomas, tumores virilizantes.
Adrenal: hiperplasia adrenal congenita (forma nao-classica), sndrome de
Cushing, tumores virilizantes.
Periferica: hirsutismo idiop
atico, drogas com acao androgenica.
Outras: diminuic
ao da SHBG (protena ligadora de hormonios esteroides),
hiper ou hipotireoidismo, obesidade, hiperprolactinemia, resistencia insulnica.
Quadro clnico
Alterac
oes do ciclo menstrual: anovulacao com ou sem irregularidade menstrual.
Dist
urbios metab
olicos: resistencia insulnica, diabetes mellitus.
Androgenizac
ao do complexo pilo-sebaceo: hirsutismo, acne, seborreia,
alopecia.
Virilizac
ao: hipertrofia de clitoris, reducao da tonalidade de voz, aumento
da massa muscular.
305
306
Diagn
ostico
Avaliar pela historia, se os sintomas foram de aparecimento rapido ou
insidioso, e evoluc
ao rapida ou lenta para diferenciar entre causas funcionais ou
tumorais.
Hirsutismo: utilizar a escala de Ferriman e Gallwey modificada, diagnosticando hirsutismo quando a soma das notas atribudas a cada area corporal for
maior que 8. Caso a area comparada apresente-se normal quanto `a presenca de
pelos a nota deve ser zero (fig. 38.1).
Tratamento
Reduzir peso em casos de obesidade.
Sndromes hiperandrogenicas
307
308
Captulo 39
Sndromes
hiperprolactin
emicas
Evaldo dos Santos
Sao condic
oes clnicas que apresentam nveis elevados de prolactina (PRL) e
que podem causar manifestac
oes clnicas.
A prolactina e um horm
onio polipectdeo sintetizado e secretado pela adenohipofise. Na circulac
ao apresenta 4 formas moleculares com pesos moleculares diferentes: menor peso molecular small (a mais ativa e cerca de 80% do
horm
onio circulante); big; big-bige glicosilada.
Func
ao da PRL em humanos e estimular a lactogenese durante o perodo
gravdico-puerperal.
O controle da PRL e dado basicamente pela Dopamina que tem acao inibitoria sobre sua sntese e liberac
ao.
Estimulam sua sntese e liberacao: hormonio liberador de tireotrofinas (TRH),
peptdeo vasoativo intestinal (VIP), hormonio liberador de gonadotrofinas (GnRH),
estrogenios, serotonina, opi
oides, histamina, vasopressina, neurotensina, substancia
P, peptdeo histidina-metionina.
Etiologia:
Causas fisiol
ogicas: gravidez, lactacao, recem-nascidos, sono, coito, exerccio
fsico, estresse, perodo p
os-prandial e manipulacao mamilar.
Causas farmacol
ogicas:
- Antagonistas dopaminergicos: fenotiazinas (Clorpromazina); butirofenonas
(Haloperidol), benzamidas (Metoclopramida, Sulpirida, Veraliprida).
- Drogas depletoras da dopamina: -Metildopa, Reserpina.
- Drogas de ac
ao n
ao dopaminergica: estrogenios, progestagenios, antidepressivos tricclicos (inibidores da MAO), opiaceos, cocana e TRH.
309
310
Causas patol
ogicas:
- Tumores hipofis
arios (prolactinoma): causa mais comum, sao benignos de
crescimento lento e divididos e microprolactinoma ate 10 mm de diametro e
macroprolactinoma maior que 10 mm. Acromegalia; sndrome da sela vazia,
secc
ao da haste hipofisaria, tumores nao secretores, angiossarcoma.
- Les
oes hipotal
amicas: histiocitose, sarcoidose, granuloma eosinoflico, tumores (craniofaringeomas, meningeomas, disgerminomas), radioterapia.
- Produc
ao ect
opica por tumores: carcinoma broncogenico, hipernefroma.
- Doencas endocrinometabolicas: hipotireoidismo, doenca de Addison, hiperplasia adrenal, insuficiencia renal cronica, sndrome de Nelson, hepatite cronica.
- Doencas e les
oes irritativas da parede toracica: herpes zoster, mastectomias, toracotomias, mastoplastias, dermatite atopica e queimaduras.
Quadro clnico
Dist
urbios menstruais: polimenorreia, metrorragia, oligomenorreia, amenorreia.
Galactorreia
Infertilidade
Atrofia genital
Hirsutismo e acne
Cefaleia (macroadenoma)
Comprometimento de campo visual (macroadenoma).
Diagn
ostico
Anamnese: pesquisa dos sintomas do quadro clnico.
Exame fsico: observar galactorreia, trofismo genital, distribuicao dos
pelos.
Quando necess
arios, exame neurologico, oftalmico e campimetria.
Dosagem da PRL na 1a fase do ciclo menstrual, entre o 3o e 8o dia apos
incio da menstruac
ao, pela manha em jejum. Em casos de falta da menstruacao
por 2 ciclos consecutivos, dosar em qualquer dia. Necessita-se de pelo menos
2 dosagens elevadas com intervalo de pelo menos 15 dias para confirmacao diagn
ostica.
Dosar o horm
onio tireoestimulante (TSH) e tetraiodotironina livre (T4
livre).
Nveis de PRL acima de 100 g/ml sao sugestivos de tumor.
Suspeita de tumor: RX de sela t
urcica e, quando necessario, tomografia
computadorizada e ressonancia nuclear magnetica da sela t
urcica.
Tratamento
inicialmente clnico, mesmo nos casos de prolactinomas. Agonistas DopaE
minergicos (derivados da ergotamina) reduzem o tamanho os nveis de prolactina
e o tamanho do tumor.
Sndromes hiperprolactinemicas
311
- Bromocriptina tem ac
ao dopaminergica prolongada. Inicia-se com doses
baixas de 12 comprimido ao dia (cada comprimido contem 2,5 mg). Aumentase a dose conforme os nveis da prolactina dosada a cada 20 ou 30 dias de
uso da medicac
ao, ate a normalizacao. Tem que se levar em conta tambem a
tolerabilidade `
a medicac
ao. Efeitos colaterais: cefaleia, hipotensao ortostatica,
nauseas e v
omitos, alucinac
ao (< 1%), fadiga, colica abdominal, congestao nasal,
depress
ao e tonteira.
- Cabergolina derivado da ergotamina com alta afinidade pelo receptor de
dopamina. Meia vida e longa de cerca de 65 horas, podendo ser usada 1 ou 2
x/ semana. Dose habitual de 0,5 a 3 mg, 2 x/ semana.
Tempo de tratamento: 1 a 2 anos apos normalizacao dos nveis da prolactina,
com acompanhamento clnico e dosagem da prolactina cada 4 a 6 meses.
Cirurgia: reservada para casos de falha do tratamento medicamentoso ou
intolerabilidade total as medicacoes. Leva-se em conta que a cirurgia e um
procedimento com elevado risco de causar diabete insipidus, fistulas do lquido
cerebro-raquidiano e pan-hipopituitarismo.
Radioterapia: para casos de tumores mistos produtores de GH e ACTH
ou macroadenomas n
ao completamente ressecados na cirurgia. Complicacao:
pan-hipopituitarismo.
Gravidez: em casos de gravidez retira-se a droga, acompanhando-se clinicamente. Se ocorrer cefaleia ou alteracao do campo visual, indica-se campimetria
e avaliac
ao neurol
ogica. Ao se confirmar expansao tumoral os agonistas dopaminergicos podem ser reindicados.
Anticoncepc
ao: ainda n
ao h
a nenhuma contra-indicacao aos metodos contraceptivos, mas ainda persiste d
uvida sobre os metodos que utilizam estrogenios.
312
Captulo 40
Anovulac
ao de origem
central
Evaldo dos Santos
314
Anovulac
ao de origem central
315
Tratamento
Dependente da causa b
asica:
1. Anovula
c
ao psicog
enica:
Suporte psicol
ogico
Deseja engravidar:
- Teste de progesterona (Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg/dia por 10
dias) (-): induzir ovulac
ao com gonadotrofinas
- Teste de progesterona (+): induzir ovulacao com Citrato de Clomifeno 50
a 100 mg/dia por 5 dias a partir do 5o dia do ciclo menstrual.
Sem risco de gravidez
- Teste de progesterona (+): Acetato de Medroxiprogesterona 5 a 10 mg/dia
ou outro progest
ageno por 12 dias a partir do 14o dia do ciclo.
- Teste de progesterona (-): esquemas de terapia hormonal cclica.
Vida sexual ativa sem desejo de engravidar: anticoncepcional oral.
2. Anorexia nervosa: acompanhamento psiquiatrico e nutricional e, nos
casos graves, internac
ao.
3. Desnutri
c
ao: orientac
ao e acompanhamento nutricional.
4. Exerccio fsico: orientac
ao e reducao da atividade fsica, se possvel.
5. Defici
encia isolada de gonadotrofinas: se desejar engravidar, induzir
ovulac
ao com gonadotrofinas. N
ao deseja engravidar, terapia hormonal cclica.
6. Hipopituitarismo: tratar o setor acometido seguindo a ordem 1o adrenal, 2o tire
oide e 3o g
onadas. O tratamento para adrenal e especfico, tireoide
com horm
onios tireoidianos e g
onadas com estrogenio e progesterona.
7. Tumores: prolactinomas tratamento com agonistas da dopamina. Outros tumores: tratamento especfico.
8. Iatrog
enica: avaliar possibilidade de suspensao da droga.
316
Captulo 41
Anovulac
ao
hiperandrog
enica Sndrome de ov
ario
policstico
Evaldo dos Santos
Quadro clnico
Oligomenorreia /amenorreia
Sangramento uterino disfuncional
Infertilidade (20% a 30%)
Acne, hirsutismo
Obesidade (50%)
Resistencia periferica aumentada `a insulina
Diagn
ostico
Irregularidade menstrual desde a menarca.
317
318
Tratamento
Reduc
ao do peso corporal.
Irregularidade menstrual:
- Desejo de anticoncepcao: contraceptivo hormonal
- Sem vida sexual: usar progestagenios por 12 dias na 2a fase do ciclo como:
Acetato de Medroxiprogesterona VO, 5 a 10 mg/dia ou Progesterona Micronizada na dose de 200 e 400 mg/dia. Evita-se os derivados da 19-nortestosterona.
Hirsutismo e acne: contraceptivo hormonal oral com Acetato de Ciproterona, Drosperinona ou Desogestrel. Pode ser necessario o uso da Espironolactona 100 a 200 mg/dia, associada como antagonista dos receptores de
androgenios.
Deseja gravidez: inducao da ovulacao com Citrato de Clomifeno 50 a
150 mg/dia por 5 dias (5o ao 9o dia do ciclo). Em casos resistentes usar esquema
de induc
ao da ovulac
ao com gonadotrofinas.
Resist
encia insulnica: Metformina em doses iniciais de 500 mg/dia
por uma semana, aumentando 500 mg/semana ate 1.500 mg, respeitando-se os
sintomas colaterais (n
auseas, vomitos, dor abdominal e diarreia).
Captulo 42
Climat
erio
Evaldo dos Santos
Climaterio representa a passagem do perodo reprodutivo para o nao reprodutivo da mulher, incio aos 40 anos e final aos 65 anos de idade. A menopausa
e a u
ltima menstruac
ao, secund
aria a perda definitiva da atividade folicular.
Sintomas hipoestrog
enicos:
Dist
urbios menstruais: hipomenorreia, hipermenorreia, polimenorreia,
metrorragia.
Neurovegetativos: ondas de calor (fogachos), sudorese, palpitacao, dist
urbios do sono, parestesia, cefaleia, tonturas, artralgia, mialgia.
Psicol
ogicos: irritabilidade, ansiedade, depressao e diminuicao da libido.
Atrofia genital: secura vaginal, dispareunia, sinusorragia, prurido vulvar,
sintomas urin
arios, incontinencia urinaria de esforco.
Diagn
ostico: considera-se menopausada a mulher com idade igual ou maior
que quarenta anos, em amenorreia ha ano, queixando-se ou nao de sintomas
hipoestrogenicos.
Proped
eutica mnima:
Anamnese e exame fsico geral e ginecologico
Colpocitologia onc
otica
Mamografia:
- Indica-se uma aos 35 anos de idade e a partir dos 40 anos de idade passa
a ser anual para as pacientes de baixo risco para cancer de mama.
- Pacientes com hist
oria familiar de cancer de mama em parente de primeiro
grau deve iniciar as mamografias de periodicidade anual, sendo a primeira mamografia dez anos antes em relacao `a idade do diagnostico do cancer de mama
no parente.
319
320
Tratamento
de fundamental importancia que a mulher climaterica realize exerccios
E
fsicos, principalmente caminhadas, de 30 a 40 minutos respeitando seus limites
fsicos inicialmente e se nao apresentar contra-indicacao cardiologica, no mnimo
tres vezes por semana, evitando assim o sedentarismo. Desta forma diminui
fatores de risco cardiovasculares e ajuda na prevencao da perda da massa ossea.
Uma dieta balanceada pobre em gordura animal e rica em calcio deve ser estimulada para todas as pacientes. A suplementacao de Calcio deve ser oferecida
as pacientes para ajudar na preservacao da massa ossea, principalmente para as
pacientes com comprovada perda ossea e aquelas com idade igual ou superior
a 65 anos usu
arias ou nao de TH. Prescreve-se Calcio na 1.000 mg/dia (para
usu
arias de terapia hormonal - TH) e 1.500 mg/dia (para nao usuarias de TH)
associado `
a vitamina D 400 a 800 UI/ VO/ dia sao adequadas.
Terapia hormonal
Em princpio todas as pacientes sintomaticas serao tratadas, respeitadas as
contra-indicac
oes. Pacientes assintomaticas devem ser acompanhadas.
Princpios gerais:
Pacientes histerectomizadas receberao terapia hormonal estrogenica.
Pacientes com u
tero receberao terapia hormonal estroprogestativa. O uso
do progestogenio e justificado para protecao endometrial.
N
ao iniciar tratamento sistemico apos 65 anos de idade.
Climaterio
321
322
Captulo 43
Planejamento familiar
Evaldo dos Santos e Ricardo Nascimento
Considera
c
oes iniciais:
Todos os pacientes, idealmente ambos os parceiros, devem receber orientac
ao sobre todos os metodos anticoncepcionais fornecidos pelo Servico.
Devem ser esclarecidas todas as d
uvidas e, se possvel, ser fornecido material educativo para leitura complementar.
A escolha do metodo e de exclusiva competencia do casal, ficando o mesmo
respons
avel e compromissado com o seu uso correto.
Devem ser claramente definidos e esclarecidos tens relativos a:
- Efic
acia do metodo.
- Efeitos colaterais e contra-indicacao.
- Influencia sobre atividade sexual.
- Custo e/ou locais de obtenc
ao.
- Protec
ao contra DST.
- Retorno ao Servico em caso de d
uvidas.
Atendimento ginecol
ogico integral (Colpocitologia, etc...) de acordo com
normas do PAISM (Programa de Atencao Integral `a Sa
ude da Mulher).
43.1
324
43.1.1
Variante a ser lembrada principalmente para adolescente que ainda nao desejam ter a sua iniciac
ao sexual, lembrando sempre que o coito interfemoris pode
ser fecundante.
43.1.2
Coito interrompido
43.1.3
Tabela ou Ogino-Knaus
Requisito: u
ltimos 6 a 12 ciclos menstruais anotados. Utilizar formula para
c
alculo do perodo fertil:
Incio do perodo fertil: ciclo mais curto menos 18 dias
Fim do perodo fertil: ciclo mais longo menos 11 dias
Evitar relac
ao no perodo encontrado, inclusive nos dias de incio e final.
Entre usu
arios perfeitos, a falha e de 9% ao ano.
43.1.4
M
etodo da temperatura basal
Orientar leitura correta da temperatura no termometro, por 5 minutos, sublingual, ao acordar, antes de qualquer movimento para levantar-se da cama e
a feitura de gr
afico de temperatura basal e fornece-lo.
N
ao ter relac
oes antes da elevacao da temperatura de 0,3 a 0,6o C, durante
pelo menos 3 dias, confirmando a ovulacao. Iniciar atividade sexual apos o
terceiro dia das temperaturas mais elevadas.
Indice de falha de 20% ao ano.
43.1.5
M
etodo do muco cervical ou Billings
Planejamento familiar
325
43.1.6
M
etodo sintot
ermico
43.1.7
LAM ou m
etodo da amenorr
eia lactacional
Tres requisitos s
ao fundamentais:
Amamentac
ao exclusiva ao peito;
Bebe com idade menor que 6 meses;
Que as menstruac
oes n
ao tenham retornado.
A efic
acia entre usu
arios que cumprem os tens acima e superior a 98%.
43.2
M
etodos de barreira
43.2.1
Condom ou camisa de v
enus
43.2.2
Diafragma
326
- Flat Spring: de anel fino, delicado, para paredes vaginais firmes, como das
nulparas.
- Coil Spring: anel mais forte para vaginas de tonus medio.
- Arcing Spring: anel muito forte, podendo ser usado com cisto ou retocele.
- Wide-seal : possui uma borda flexvel de 1,5 cm que aumenta o contato
com a parede vaginal.
Para a escolha do tamanho do diafragma utilizam-se dois metodos:
Palpac
ao: o indicador e o dedo medio encosta no fundo da vagina como no
toque vaginal. Com o polegar marca-se o local onde o ndex encostou o bordo
inferior da snfise p
ubica. Retira-se a mao, medindo-se desde a extremidade
dos dedos ate onde o indicador encostou a snfise p
ubica. O diafragma a ser
utilizado provavelmente tera este tamanho.
Aneis de medic
ao: sao aneis somente, sem a campanula de latex, numerados
de 50 a 95 ou 105. Devem ser colocados de forma seq
uencial a fim de escolher
o tamanho adequado. Deve ser colocado do fundo vaginal, cobrindo o colo e
encaixar atr
as da snfise p
ubica. Nao devem ser pequenos, pois podem soltarse quando a vagina ampliar com a excitacao sexual. Nao devem ser grandes,
pois produzem desconforto, dor, colica, ulceracao e infeccao urinaria recorrente.
V
arios devem ser testados antes da escolha definitiva.
Ap
os a escolha do tamanho, a paciente deve aprender a tira-lo e coloca-lo
perfeitamente, isto e, cobrindo o colo do u
tero.
Os diafragmas devem ser sempre utilizados juntamente com creme ou geleia
espermaticida `
a base de Nonoxynol 9, Octoxynol, ou outro espermaticida eficaz
existente no mercado, que deve ser colocado dentro da concavidade e tambem
nas suas bordas, em pequena quantidade, porem suficiente ( 5 mg). Devem
ser colocados (diafragma e espermaticida) entre 15 minutos a 2 horas antes
da relac
ao sexual. No caso da nova relacao deve ser feita nova aplicacao da
espermaticida com auxlio de um aplicador vaginal, sem retirar o diafragma. So
podem ser retirados apos 6 horas da u
ltima relacao.
A efic
acia varia entre 18% de falha entre usuarios comuns e 6% entre usuarios
perfeitos.
43.3
Contraceptivos hormonais
43.3.1
O estr
ogeno contido nas plulas combinadas e o Etinilestradiol, em quantidades diversas. J
a os progestagenos tem grande variabilidade, cada um possuindo
caractersticas pr
oprias podendo entao ser prescritos de acordo com diferentes
objetivos.
Progestog
enios: s
ao compostos que agem no endometrio induzindo alteracoes
semelhantes as da gestacao e sao capazes de manter a gestacao em animais
ooforectomizados. S
ao utilizados em contraceptivos hormonais combinados aos
estrogenios em formulacoes orais, injetaveis, transdermicas e vaginais. De forma
Planejamento familiar
327
isolada os progestogenios podem ser encontrados em contraceptivos orais, injetaveis e dispositivos intra-uterinos(DIUs).
Os diversos contraceptivos hormonais (CH) diferenciam-se pela dose dos estrogenios (principalmente o Etinilestradiol nos CH orais) e pelos diversos progestagenios existentes.
Os principais progetogenios s
ao:
Derivados da 17 Hidroxiprogesterona: Acetato de Ciproterona, Acetato de
Medroxiprogesterona e Acetato de Clormadinona.
Derivados da 19 Nor-Testosterona: Noretisterona, Levonorgestrel, Desogestrel, Gestodeno e Norgestimato.
Derivados da 17 Espironolactona: Drospirenona.
Cada um deles apresentam afinidade maior ou menor para diferentes receptores de horm
onios ester
oides conferindo a eles acoes estrogenicas, androgenicas,
antiandrogenicas, antimineralocorticoides e glicocorticoides. Para esta avaliacao
todos s
ao comparados `
a progesterona natural :
Levonorgestrel: ac
oes progestogenica, androgenica e nenhuma acao estrogenica.
Noretisterona: ac
oes progestogenica, androgenica e estrogenica.
Acetato de Ciproterona: ac
ao progestogenica e potente acao antiandrogenica.
Desogestrel: ac
ao progestogenica, reduzida acao androgenica, nenhuma
acao estrogenica.
Gestodeno: ac
ao progestogenica, reduzida acao androgenica, acao antimineralocortic
oide parcial, ac
ao diuretica e nenhuma acao estrogenica.
Drospirenona: ac
oes progestogenica, antiandrogenica, antimineralocorticoide e diuretica.
Clormadinona: ac
oes progestogenica, antiandrogenica e nenhuma acao
estrogenica.
Sabendo as caractersticas dos progestogenios torna-se mais facil a prescricao
dos CH, assim em mulheres com sintomas e/ou sinais hiperandrogenicos melhor
prescrever um CH que contenha um progestogenio mais antiandrogenico. Cabe
salientar que os progestogenios mais antiandrogenicos, apesar de seus benefcios,
apresentam maior risco trombogenico como por exemplo o Acetato de Ciproterona; o que e notadamente menor nos progestogenios de acao androgenica como
o Levonorgestrel.
A escolha de um anticoncepcional oral deve levar em conta a disponibilidade
constante de fornecimento pelo Servico, o possvel custo em caso de falta, os
componentes da f
ormula e caractersticas clnicas da paciente. Sao considerados de alta efic
acia (falhas de 0,0 a 1%). Devem ser tomadas precaucoes nos
seguintes casos:
- Tromboembolismo ou tromboflebite passada ou presente
- AVC
- Doencas coronarianas
- C
ancer de mama
- Neoplasia horm
onio dependente
- Gravidez
- Adenomas hep
aticos ou c
ancer hepatico
328
-
Como prescrever:
Sempre a menor dose e com os melhores componentes.
Iniciar a primeira cartela no primeiro (CH com 15 ou 20 g de Etinilestradiol) ou quinto dia do ciclo menstrual dependendo da dosagem do CH.
Ao termino, fazer intervalo de 4 (CH com 15 g de Etinilestradiol) a 7
dias, recomecando nova cartela.
As tomadas devem ser feitas sempre no mesmo perodo do dia, preferencialmente no mesmo horario:
- Esquecimento de 1 plula: tomar no horario em que lembrou e tomar a do
dia no hor
ario regular.
- Esquecimento de 2 plulas: tomar 2 no horario em que lembrou, 2 no dia
seguinte e depois voltar a tomada diaria (a seguranca fica prejudicada, principalmente nas de baixa dosagem).
- Esquecimento de 3 plulas: nao ha mais seguranca anticoncepcional neste
ciclo. Pode-se: continuar a tomar no intuito de manter o ciclo regular ou interromper a tomada, aguardar a menstruacao e iniciar nova cartela no primeiro
dia do novo ciclo.
Em caso de sangramento intermenstrual pode-se aguardar a parada espont
anea.
Iniciar sempre no quinto dia do ciclo tambem e valido e tem a preferencia
de algumas mulheres.
N
ao e necess
ario parar para descansar.
43.3.2
Planejamento familiar
329
Ap
os a primeira injec
ao, a menstruacao pode adiantar em 10 dias. Podem
ocorrer sangramentos intermenstruais ou irregularidades nos primeiros meses de
uso.
Acetofenido de Dihidroxiprogesterona 150 mg e Enantato de Estradiol 10 mg: injec
ao mensal entre 7o e 9o dia do ciclo, profunda, no gl
uteo,
sem massagear. Normalmente ocorre encurtamento do ciclo e aumento na quantidade de fluxo menstrual.
Acetato de Medroxiprogesterona de dep
osito: 150 mg a cada 3
meses, IM. Espera-se irregularidade menstrual, devendo a paciente ser avisada
de tal fato. ode ser indicada no puerperio.
43.3.3
43.3.4
Contracepc
ao hormonal combinada
transd
ermica semanal
Sao adesivos transdermicos, com 20 cm2 , na cor bege, com 3 adesivos por
embalagens, compostos de Etinilestradiol 0.60 mg (com liberacao diaria de 20
g) e Norelgestromina 6,0 mg (com liberacao diaria de 150 cg). Pode ser colado
em diversos locais como: abdome, braco, dorso e nadega.
Como prescrever: o primeiro adesivo deve ser aplicado no primeiro dia da
menstruac
ao, seguindo-se de aplicacoes semanais de um adesivo, por 3 semanas
consecutivas. Na 4a semana, sem adesivo, ocorre o sangramento menstrual. As
aplicac
oes devem ser no mesmo dia da semana e horario do primeiro adesivo.
Em caso de descolamento parcial de menos de um dia, reaplicar o mesmo
adesivo ou aplicar um novo imediatamente. Nao e necessario metodo adicional e
o dia de troca permanece o mesmo. Se o descolamento for por tempo maior que
um dia ou se n
ao tiver certeza desse tempo, aplicar um novo adesivo associado
a metodo de barreira na primeira semana, alterando o dia de troca.
Esquecimento da troca no dia correto:
No incio de qualquer ciclo, colocar assim que lembrar e usar metodo de
barreira na primeira semana alterando o dia de troca.
330
43.3.5
Contracep
c
ao com an
eis vaginais
S
ao dispositivos flexveis e transparentes, em forma de anel, com diametro
de 54 mm e espessura de 4 mm, contendo Etinilestradiol e Etonogestrel distribudos uniformemente e recoberto por fina membrana de Evatane que libera
diariamente 15 g de Etinilestradiol e 120 g de Etonogestrel.
Deve ser inserido na vagina entre o primeiro e o quinto dias do ciclo menstrual
e ali deixado por 3 semanas, ao final das quais deve ser retirado, sendo o dia da
semana e a hora da retirada anotados. Apos pausa de 7 dias sem, um novo anel
deve ser inserido, no mesmo dia e hora em que foi extrado na semana anterior.
Quando utilizado na forma correta, o Indice de Pearl e de 0,77/100 mulheresano, semelhante `
a dos anticoncepcionais orais.
43.3.6
Contracep
c
ao de emerg
encia
43.4
Anticoncep
c
ao com DIU
Planejamento familiar
331
A inserc
ao deve ser realizada idealmente durante o perodo menstrual embora
isto n
ao seja obrigat
orio, pois pode ser inserido tambem no perodo puerperal,
normalmente 6 semanas ap
os o parto ou cesarea, pois nesta epoca a taxa de
expuls
ao e menor.
As taxas de continuidade de uso sao de 78% e o ndice de falha de aproximadamente 0, 6%.
A paciente deve ser portadora de colpocitologia oncotica recente e nao deve
ter qualquer infecc
ao cervical.
N
ao deve ser recomendado para:
Portadoras de DIP recente ou recorrente;
Alto risco para DST; m
ultiplos parceiros sexuais;
Sangramento vaginal n
ao diagnosticado;
Antecedentes de gravidez ectopica, expulsao, perfuracao, dor ou sangramento excessivos;
Doencas valvulares cardacas;
Alterac
oes da anatomia uterina;
Dificuldades de acesso a servicos de emergencia.
Como inserir: a inserc
ao deve ser sempre gentil e cautelosa.
- Prover toque bimanual para avaliar tamanho e correta posicao uterina;
- Realizar cuidadosa embrocac
ao vaginal com anti-septico eficaz;
- Pincar cuidadosa e delicadamente o labio anterior do colo do u
tero;
- Realizar cuidadosa histerometria;
- Tracionar o colo com a pinca de Pozzi, retificando a cavidade uterina;
novamente;
- Inserir o DIU, conforme tecnica adequada ao tipo do dispositivo, e exatamente no fundo uterino;
- Cortar os fios na altura da car
uncula himenal;
- Secar a vagina e solicitar retorno entre 7 e 45 dias para avaliacao.
Sinais de alerta: dor intensa, febre, sangramento excessivo, corrimento sanioso
e/ou fetido. Nestes casos e em caso de gravidez ou DIP, retirar imediatamente
o dispositivo. Tambem dever
a ser retirado caso seja o desejo da paciente.
43.5
Anticoncep
c
ao com sistema intra-uterino/
endoceptivo
O sistema intra-uterino liberador de Levonorgestrel possui as mesmas caractersticas fsicas de um DIU, com a diferenca de ser medicado com progestageno
ao inves do Cobre. Isto lhe confere uma particularidade muito grande que e a
sua influencia sobre o fluxo menstrual da usuaria, reduzindo-o ou muitas vezes
abolindo-o completamente, durante o seu perodo de uso, estipulado em 5 anos.
Devido a influencia do horm
onio progestagenico sobre endometrio, tornandoo progressivamente irresponsivo ao estrogenio, lentamente ocorre a atrofia da
332
camada interna do u
tero. Desta forma, durante o perodo de adaptacao de 4 a 6
meses podem e costumam ocorrer sangramentos irregulares, de pequena monta,
porem quase di
arios em algumas das usuarias do metodo, que devem sempre ser
alertadas previamente para este fato.
Passado este perodo, aproximadamente 20% das usuarias apresentarao amenorreia. As demais terao fluxos menstruais relativamente regulares, porem com
importante reduc
ao da quantidade e do n
umero de dias menstruados.
Alem disso, por ser um elemento de atrofia endometrial com efeito somente
local e de pouqussima passagem sistemica do Levonorgestrel, restrita praticamente ao seu primeiro ano de uso. Seus efeitos colaterais sao muito pequenos e
atingem tambem um pequeno n
umero de pacientes, na forma de cefaleia, mastalgia e acne.
Devido ao aspecto protetivo do endometrio, podem ser utilizados no perodo
da peri-menopausa, juntamente com Terapia de Reposicao Estrogenica, tornandose boa opc
ao contraceptiva nesta fase da vida.
Considerado de alta eficacia, com ndices de falha semelhantes ao da esterilizac
ao, tem Indice de Pearl de 0,14, o que o recomenda como um dos metodos
mais seguros atualmente oferecidos.
43.6
Contracep
c
ao com implante sub-d
ermico
O implante e um sistema de liberacao programada do progestageno Etono constitudo de uma matriz de etileno-vinil-acetato combinado com o
gestrel. E
substrato hormonal, na forma de um u
nico bastao de 4 cm de comprimento e
2 mm de espessura, recoberto por membrana permeavel que libera o principio
ativo na circulac
ao durante um perodo de 3 anos.
Inserido com dispositivo proprio, com agulha cortante, e facilmente colocado
no tecido celular subcutaneo do antebraco, no sulco formado pelos m
usculos
bceps e trceps, de forma que nao fique aparente.
Dever
a ser retirado ao final do perodo de 3 anos.
Sua efic
acia e altssima sendo que em grande parte dos estudos realizados
n
ao ocorreram falhas do metodo.
Por ser um progest
ageno isolado, seus efeitos colaterais correspondem `aqueles
j
a citados anteriormente para este tipo de substancia. A amenorreia atinge ate
26% das usu
arias. Cefaleia, acne e aumento de peso sao efeitos colaterais esperados, assim como irregularidades menstruais, durante o perodo de adaptacao,
tornando-o metodo de pequena aceitacao.
43.7
Esteriliza
c
ao humana
Planejamento familiar
333
Referente ao tema, talvez o mais importante seja o aconselhamento dos pacientes quanto ao seu aspecto definitivo. Deve-se ter o maior cuidado com
pacientes em d
uvida, pois pode ocorrer o arrependimento, situacao esta a ser
evitada ao m
aximo. Os grupos de risco compreendem as pessoas jovens, com
casamento recente, com poucos filhos ou filhos do mesmo sexo. Recomenda-se
boa orientac
ao sobre todos os metodos reversveis antes da tomada de decisao,
que deve ser consubstanciada em consentimento informado.
Dentre as principais causas de pedidos de reversao da esterilizacao, estao
novo casamento e perda de filhos.
Portanto, a tecnica a ser utilizada para o procedimento deve prever estes
fatos, acometendo o menos possvel a tuba ou os ductos deferentes, sem comprometer a sua efic
acia.
Na mulher, pode ser veiculada atraves de videolaparoscopia ou de minilaparotomia.
Lei do planejamento familiar:
Art. 9 - Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, serao oferecidos todos os metodos e tecnicas de concepcao e contracepcao cientificamente
aceitos e que n
ao coloquem em risco a vida e a sa
ude das pessoas, garantida a
liberdade de opc
ao.
Par
agrafo u
nico - A prescric
ao a que se refere o caput so podera ocorrer
mediante avaliac
ao e acompanhamento clnico e com informacao sobre os seus
riscos, vantagens, desvantagens e eficacia.
Art. 10 - Somente e permitida a esterilizacao voluntaria nas seguintes
situac
oes:
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de
idade ou, pelo menos, com 2 filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo
de 60 dias entre a manifestac
ao da vontade e o ato cir
urgico, perodo no qual
sera propiciado `
a pessoa interessada acesso a servico de regulacao da fertilidade,
incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a
esterilizac
ao precoce.
II - risco de vida ou `
a sa
ude da mulher ou do futuro concepto, testemunhado
em relat
orio escrito e assinado por 2 medicos.
condic
1o - E
ao para que se realize a esterilizacao o registro de expressa
manifestac
ao da vontade em documento escrito e firmado, apos a informacao a
respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua
revers
ao e opc
oes de contracepc
ao reversveis existentes.
vedada a esterilizac
2o - E
ao cir
urgica em mulher durante os perodos de
parto ou aborto, exceto nos caos de comprovada necessidade, por cesarianas
sucessivas anteriores.
3o - N
ao ser
a considerada a manifestacao de vontade, na forma do 1o ,
expressa durante ocorrencia de alteracoes na capacidade de discernimento por
influencia de
alcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental tempor
aria ou permanente.
4o - A esterilizac
ao cir
urgica como metodo contraceptivo somente sera
334
executada atraves da laqueadura tubaria, vasectomia ou outro metodo cientificamente aceito, sendo vedada atraves da histerectomia e ooforectomia.
5o - Na vigencia de sociedade conjugal, a esterilizacao depende do consentimento expresso de ambos os conjuges.
6o - A esterilizac
ao cir
urgica em pessoas absolutamente incapazes somente
poder
a ocorrer mediante autorizacao judicial, regulamentada na forma da lei.
Art. 11 - Toda esterilizacao cir
urgica sera objeto de notificacao compulsoria
a direc
`
ao do Sistema Unico
de Sa
ude.
vedada a inducao ou instigamento individual ou coletivo `a
Art. 12 - E
pr
atica da esterilizac
ao cir
urgica.
Art. 14 - Cabe `
a instancia gestora do Sistema Unico
de Sa
ude, guardado
o seu nvel de competencia e atribuicoes, cadastrar, fiscalizar e controlar as
instituic
oes e servicos que realizam acoes e pesquisas na area do planejamento
familiar.
Par
agrafo u
nico - So podem ser autorizadas a realizar esterilizacao cir
urgica
as instituic
oes que oferecam todas as opcoes de meios e metodos de contracepcao
reversveis.
Art. 15 - Realizar esterilizacao cir
urgica em desacordo com o estabelecido
no art. 10 desta lei: Pena - reclusao, de 2 a 8 anos, e multa, se a pratica nao
constitui crime mais grave.
Par
agrafo u
nico - A pena e aumentada de um teco se a esterilizacao for
praticada:
I - durante os perodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II, do
art. 10 desta lei;
II - com manifestacao da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrencia
de alterac
oes na capacidade de discernimento por influencia de alcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporaria ou permanente;
III - atraves de histerectomia e ooforectomia;
IV - em pessoa absolutamente incapaz, sem autorizacao judicial;
V - atraves da ces
aria indicada para fim exclusivo de esterilizacao.
Art. 16 - Deixar o medico de notificar `a autoridade sanitaria as esterilizac
oes cir
urgicas que realizar. Pena - detencao, de 6 meses a 2 anos, e multa.
Art. 17 - Induzir ou instigar dolosamente a pratica de esterilizacao cir
urgica.
Pena - reclus
ao, de 1 a 2 anos.
Par
agrafo u
nico - se o crime for cometido contra a coletividade, caracterizase como genocdio aplicando-se o disposto na Lei no 2.889, de 1o de outubro de
1956.
Art. 21 - Os agentes do ilcito e, se for o caso, as instituicoes a que pertencam ficam obrigados a reparar os danos morais e materiais decorrentes de esterilizac
ao n
ao autorizada na forma desta lei, observados, nesse caso, o disposto
nos arts. 159, 1.518 e 1.521 e seu paragrafo u
nico do Codigo Civil, combinados
com o art. 63 do C
odigo de Processo Penal.
Captulo 44
Endometriose
Ricardo Nascimento
Tratamento
Deve ser sempre individualizado, adequando-se `as necessidades de cada paciente. Neste momento incluem o uso da videolaparoscopia associada quando
necess
ario `
as medicac
oes abaixo:
335
336
Progest
agenos isolados como mini-plulas ou Acetato de Medroxiprogesterona de dep
osito 150 mg IM 3/3 meses, ou
Danazol em doses diarias de 600 mg em media, ou
Gestrinona na dose de 2,5 mg, 2 a 3 x /semana, ou
An
alogos do GnRh, em depot, SC ou IM, a cada 28 a 30 dias ou via
nasal di
aria.
Tratamentos estes mantidos por perodos de 3 a 6 meses.
As plulas anticoncepcionais e o sistema intra-uterino liberador de Levonorgestrel constituem em modalidades de tratamento a longo prazo, principalmente
nos casos de dor pelvica, apos o uso de uma das drogas acima.
O tratamento cir
urgico, normalmente feito via laparoscopica, inclui e exerese
de les
oes e cistos endometrioticos, assim como a sua cauterizacao. Na doenca
extrapelvica, a cura passa pela exerese da lesao. Cirurgias amplas como a histerectomia com anexectomia bilateral restringem-se aos casos avancados da enfermidade, onde n
ao h
a mais desejo reprodutivo e em que os tratamentos anteriores
n
ao surtiram o efeito desejado.
Para finalizar lembramos dois conceitos importantes, de que o tratamento
ideal ainda est
a por vir e de que a doenca tende a progredir ou recorrer, devendo
o medico sempre estar atento ao reaparecimento das queixas.
Captulo 45
Dor p
elvica
Ricardo Nascimento
338
Captulo 46
Infertilidade conjugal
Ricardo Nascimento
Pesquisa b
asica
Para realizar o diagn
ostico etiologico da infertilidade, devemos fazer a chamada Pesquisa B
asica, que consta de exames do homem e da mulher, devendo ser
realizada por completo, pois a associacao de fatores atinge ate 40% dos casais.
Portanto, o achado de um fator tido como causador do problema nao exclui
a possibilidade da existencia de outros a ele associado. Consta dos seguintes
exames com os resultados esperados abaixo:
Espermograma: deve ser colhido apos um perodo de abstinencia sexual
de 48 a 72 horas. Deve apresentar no mnimo 20 milhoes de espermatozoides
339
340
por ml com 75% vivos e 30% ou mais com forma normal e com motilidade Tipo
A (vibrante e direcional) em no mnimo 25% da amostra ou 50% A+B. Caso
n
ao sejam encontrados estes valores sugere-se a repeticao do exame com um
intervalo mnimo de 15 dias. Se confirmados os achados, encaminhar o paciente
ao urologista ou, idealmente, ao andrologista para tratamento adequado do fator
masculino.
Histerossalpingografia: deve ser realizada no perodo pos-menstrual
e pre-ovulat
orio (primeira fase do ciclo menstrual), na ausencia de vaginites
ou cervicites. Atraves da injecao cervical de contraste hidrossol
uvel, mostra
toda a porc
ao canalicular do trato reprodutor feminino indicando alteracoes da
cavidade uterina ou de permeabilidade das tubas, assim como da subsdios para
diagn
ostico do fator peritoneal, como aderencias pelvicas.
Temperatura basal: pouco utilizada hoje, praticamente substituda pela
ultra-sonografia seriada, busca evidenciar, atraves de medida matinal e diaria
da temperatura bucal, durante 5 a 7 minutos, variacoes de temperatura corporal induzidas pelos hormonios sexuais. Deve-se medi-la ao acordar, apos no
mnimo 6 a 8 horas de sono contnuo. A elevacao da temperatura induzida pela
progesterona de 0,3 a 0,6o C, na segunda fase do ciclo, demonstra a ocorrencia
da ovulac
ao tornando o grafico bifasico. Na ausencia do fenomeno ovulatorio,
o mesmo se mostrar
a monofasico, sem acusar a elevacao da temperatura na
segunda fase do ciclo.
Avalia
c
ao do muco cervical no meio do ciclo menstrual: atraves
do aumento de volume, da filancia e da cristalizacao pode-se inferir a presenca
do folculo em crescimento. Pelas modificacoes regressivas do muco infere-se a
ocorrencia da ovulac
ao nos dias anteriores. O aprendizado auxilia a paciente
na detecc
ao do seu perodo de maior fertilidade. Pode-se neste perodo realizar
o Teste p
os-coital, observando-se os espermatozoides colhidos no canal endocervical ap
os 2 a 12 horas de uma relacao sexual. Quando da existencia de
muco fertil, com o microscopio em 400 aumentos, podem-se observar o n
umero
e a motilidade dos espermatozoides sobre lamina recoberta com lamnula. Este
teste n
ao oferece um prognostico de fertilidade e sim visa estabelecer se a tecnica
de coito e adequada.
Bi
opsia do endom
etrio: deve ser realizada quatro dias antes da data esperada para menstruar. Pode fornecer dados sobre a transformacao endometrial
p
os-ovulat
oria, atestando a ocorrencia de ovulacao.
Dosagem da progesterona plasm
atica: realizada tambem neste perodo.
Achados abaixo de 2 g/ml, indicam anovulacao, enquanto valores acima de 10
g/dl sugerem adequada funcao do corpo l
uteo. Valores intermediarios podem
indicar insuficiencia l
utea.
Esta pequena rotina de exames, relativamente barata e acessvel a quase
todos os pacientes, nos permite inferir qual dos fatores acima e a causa do
problema, permitindo desta forma ao medico, escolher qual o tratamento adequado para cada caso. Pode-se acrescentar ainda, na tentativa de aprimorar o
diagn
ostico:
Infertilidade conjugal
341
Ultra-sonografia seriada: para acompanhamento da ovulacao. Realizada desde o inicio do ciclo menstrual, observa o crescimento folicular, as
alterac
oes endometriais e o muco cervical, permitindo ao examinador o conhecimento da func
ao ovariana.
Videolaparoscopia: tambem pode ser incorporada ao arsenal diagnostico,
pois permite amplo acesso `
a cavidade abdominal e pelvica. Tem importante
papel no tratamento do fator tubo peritoneal, representado muitas vezes pela
endometriose ou pelas aderencias peri-tubarias.
Vdeo-histeroscopia: tambem pode ser associada, tendo como funcao
a avaliac
ao da cavidade endometrial e o canal cervical, na busca de alteracoes
que dificultem ou impecam a receptividade do embriao, como septos e outros
defeitos M
ullerianos, atrofias, sinequias, obstrucoes, polipos e metrose de receptividade, podendo-se com ela realizar procedimentos corretivos de muitas destas
entidades.
Tratamento
O tratamento depende da etiologia:
O tratamento do fator ovulat
orio e feito atraves da inducao da ovulacao. O
esquema cl
assico e ao alcance de todos preve a utilizacao do Citrato de Clomifeno
que e veiculado em comprimidos de 50 mg. Inicia-se o tratamento no 3o ou no 5o
dia de um ciclo espont
aneo ou induzido com progestageno, com um comprimido
de 50 mg/dia, por 5 dias. Monitoriza-se clinicamente a ocorrencia de ovulacao
com os exames acima ou idealmente com ultra-sonografia seriada. Caso a mesma
nao venha a ocorrer, aumenta-se progressivamente a dose de 50 em 50 mg/dia,
a cada ciclo, ate o m
aximo de 200 mg/dia, por 5 dias. Logicamente, ao ser
conseguida a resposta ovulat
oria, estabiliza-se a dose. Caso a dose de 200 mg/dia
tenha sido atingida e a ovulac
ao n
ao ocorra, embora os sinais indiretos ou ultrasonogr
aficos indiquem crescimento folicular, pode-se acrescentar 10.000 UI de
HCG (gonadotrofina cori
onica) em injecao intramuscular, entre o 7o e o 10o dia
apos a u
ltima dose de Clomifeno, no intuito de simular o pico de LH, provocando
a ovulac
ao. Quando da utilizac
ao da ultra-sonografia, aplica-se o medicamento
quando o maior folculo tiver atingido o diametro de 18 mm.
J
a o tratamento do fator tubo peritoneal e fundamentalmente cir
urgico,
no mais das vezes atraves da videolaparoscopia. Anteriormente utilizada como
auxiliar no diagn
ostico, passou a ter grande importancia na terapeutica, principalmente nos casos de endometriose, cauterizando focos superficiais, retirando
focos profundos e endometriomas, deixando livres as estruturas envolvidas na
formac
ao e captac
ao ovular.
A cirurgia reconstrutiva, a ceu aberto, quando realizada sobre lesoes tubarias
ou peritoneais j
a ocorridas e cicatrizadas, como, por exemplo, nos casos de
hidrossalpinge, fimoses tub
arias, aderencias tubo-ovarianas, oferece resultados
pouco animadores, em termos de fertilidade.
Por sua vez, bons resultados sao obtidos em reversoes de ligaduras, onde
trompas saud
aveis s
ao reconstitudas no seu trajeto, voltando a ter permeabilidade e funcionalidade.
342
J
a as fimbrioplastias e as neossalpingostomias, como nos casos de hidrossalpinge, embora ainda realizadas, tornam-se muitas vezes nao funcionantes, face
as les
`
oes internas dos ovidutos.
Quando realizadas, as cirurgias reconstrutivas devem seguir princpios de
microcirurgia, com o mnimo de trauma tecidual, pois este e a base da formacao
de aderencias. A hemostasia deve ser rigorosa, a umidificacao dos tecidos deve
ser constante para evitar o ressecamento das estruturas pelvicas e os fios utilizados devem ser finos (6-0 a 8-0) e inertes como Mononylon ou Vicryl. Pode-se
tambem utilizar a magnificacao optica com lupas ou microscopio. Ao final da
cirurgia, deve ser realizada lavagem profusa da cavidade, visando retirar microsc
opicos fragmentos ali depositados durante a operacao e que podem agir
como corpo estranho e levando `a formacao de aderencias.
Quando a videolaparoscopia ou a cirurgia reconstrutiva demonstram impossibilidade de cura das lesoes ou mesmo impossibilidade cir
urgica, indicam-se
as tecnicas de Reproducao Assistida. Estas podem ser de baixa complexidade,
como a Relac
ao Sexual Programada e a Inseminacao Intra-Uterina (IIU), onde
n
ao h
a a necessidade da coleta de ovulos, ou de alta complexidade como a
Fertilizac
ao in vitro (FIV) ou a Injecao Intracitoplasmatica do Espermatozoide
(ICSI) onde os gametas sao unidos em laboratorio sendo depois os embrioes
transferidos ao u
tero. As tecnicas de Reproducao Assistida tambem podem ser
utilizadas para os casais onde ha inexistencia congenita ou cir
urgica dos gametas, ou perda de func
ao dos mesmos, como na menopausa. Atraves da doacao de
ovulos ou de espermatozoides, pode-se propiciar a estas pessoas a possibilidade
Captulo 47
Atendimento a vtima de
viol
encia sexual
Simone Bousfild Prates
344
Se a mulher n
ao desejar realizar o registro, sua vontade devera ser respeitada, sem prejuzo ao atendimento integral de sa
ude. Nestes casos, o exame
ginecol
ogico e a coleta de material para a identificacao do agressor serao realizados pelo profissional da Maternidade.
Na mulher com idade inferior a 18 anos, o registro de BOP e obrigatorio,
assim como e compuls
oria a notificacao ao Conselho Tutelar (feita pela Delegacia
ou pela enfermeira da Admissao).
Preenchimento obrigatorio, em todos os casos e de maneira completa, da
Ficha de Notificac
ao / Investigacao de Vitima Domestica, Sexual e/ou outras
Violencias Interpessoaisem 2 vias (fig. 47.1 e 47.2). Esta ficha servira de
fonte de informac
ao para laudo indireto do IML ou para um perito indicado de
ac
ao judicial. Em mulheres abaixo de 18 anos, a chefia da Enfermagem devera
encaminhar por Fax ao Conselho Tutelar, copia da Ficha de Notificacao.
Realizac
ao de exame ginecologico deve ser cuidadoso com registro rigoroso
das les
oes encontradas no verso da Ficha de Atendimento `a Vitima de Violencia
Sexual, sem utilizar qualquer substancia que possa prejudicar a coleta de mate prudente convocar um segundo
rial para identificac
ao do agressor (fig. 47.3). E
medico para assessorar no exame. Se possvel, e se a paciente concordar, fotografar as les
oes existentes.
Coleta material de secrecao vaginal e anal para identificacao do agressor
(pesquisa de espermatozoides, fosfatase acida prostatica e antgeno prostatico
especfico): e realizada atraves de coleta de swab do fundo de saco vaginal e/ou
da ampola retal, em 2 amostras, que devem ser secados em ar ambiente, sem a
utilizac
ao de fontes de calor artificial ou exposicao ao sol, e guardados em suas
embalagens originais. O material deve ser acondicionado em envelope de papel
identificado e lacrado e encaminhado imediatamente ao Instituto de Analises
Laboratoriais (IAL) juntamente com a Requisicao de Percias Laboratoriais devidamente preenchida (contactar o IML em horario comercial para que o mesmo
venha buscar a amostra). Em caso de demora do encaminhamento, armazenar
em geladeira por ate 24 horas e no freezer apos este perodo.
Roupas contaminadas por semem devem ser secadas em temperatura ambiente, embaladas individualmente em envelopes ou sacos de papel (nunca em
pl
astico), identificadas e encaminhadas ao IAL conforme descrito anteriormente.
Solicitac
ao de exames laboratoriais: HBsAg, VDRL, -hCG e anti-HIV.
A coleta e a devoluc
ao dos exames e feita na Emergencia da Maternidade.
Profilaxias:
- Sfilis: Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM dose u
nica. Para mulheres
n
ao gr
avidas e alergicas `a penicilina, prescreve-se Tetraciclina 500 mg oral de
6/6 hs durante 14 dias. Em gestantes alergicas `a Penicilina, usar Estearato de
Eritromicina 500 mg VO 6/6 hs por 15 dias ou proceder a dessensibilizacao oral
com Penicilina V (captulo 17)).
- DST bacterianas: Azitromicina 1g VO + Ofloxacina 400 mg VO dose u
nica
(evitar em menores de 18 anos) ou Azitromicina 1g VO + Cefixima 400 mg VO
dose u
nica. No caso de gestante ou nutriz, utilizar Amoxicilina 500 VO de 8/8
hs por 7 dias + Cefixima 400 mg VO, dose u
nica.
345
346
347
348
349
350
Captulo 48
Incontin
encia urin
aria
Jeancarla Rodrigues de Oliveira e
Ricardo de Assis Ferreira
Os dist
urbios miccionais na mulher estao relacionados a alteracoes funcionais
da bexiga ou do esfncter uretral, levando `a perda involuntaria da urina.
O impacto da incontinencia urinaria na qualidade de vida e imenso, causando
constrangimento pessoal, desconforto higienico e isolamento social da mulher.
Pelo menos 40% das mulheres apresenta algum grau de incontinencia urinaria
e apenas metade destas relata espontaneamente o quadro em consultas ginecologicas.
Diagn
ostico
Anamnese: a hist
oria clnica e de grande importancia na investigacao das
disfunc
oes miccionais. Antecedentes pessoais devem ser questionados, tais como
sndromes metab
olicas, sobretudo o diabetes, que pode provocar neuropatia
com alterac
oes miccionais. O uso de diureticos no tratamento da hipertensao
arterial favorece a perda urin
aria. Cirurgias abdominais, pelvicas e vaginais
previas podem causar les
oes na inervacao vesical ou trauma direto em estruturas
do sistema urin
ario. Les
oes actnicas por radioterapia podem refletir sintomas
urinarios importantes. Doencas neurologicas como o Alzheimer podem ser a
causa de incontinencia urin
aria. Infeccoes cronicas do trato urinario podem
refletir alterac
oes anat
omicas do sistema urinario. A historia obstetrica deve
ser minuciosamente relatada. O n
umero de nascimentos, principalmente de
partos vaginais, fetos grandes, o uso de forcipe e grandes laceracoes intra-parto
estao relacionados `
a maior prevalencia de incontinencia urinaria.
Fatores que aumentam a pressao sobre o assoalho pelvico, tais como obesidade, exerccios isometricos com alta carga e tosse cronica, favorecem o sur351
352
Incontinencia urin
aria
353
Classificac
ao
A etiologia da incontinencia urinaria e multifatorial. Pode ser causada por
doencas do trato urin
ario baixo, do sistema neurologico ou por uma serie de
fatores externos.
A classificac
ao da incontinencia urinaria e baseada em fatores clnicos (relato
da paciente e exame clnico) e na avaliacao do comportamento vesical ao estudo
urodin
amico.
Sndrome da bexiga hiperativa: e uma sndrome caracterizada por
sintomas de urgencia ou urge incontinencia, freq
uencia e noct
uria, na ausencia de
doencas locais ou metab
olicas que expliquem os sintomas. Decorre da presenca
de contrac
oes n
ao inibidas do m
usculo detrusor da bexiga durante a fase de
enchimento vesical, desencadeada espontaneamente ou em resposta a estmulos.
Incontin
encia urin
aria de esfor
co: e a perda involuntaria de urina
na vigencia de qualquer esforco fsico na ausencia de contracao do m
usculo
detrusor da bexiga. Ocorre quando a pressao abdominal e superior `a pressao da
musculatura uretral, provocando escape de urina. Ocorre por dois mecanismos
distintos ou por uma combinac
ao de ambos:
- Hipermobilidade do colo vesical: decorrente da fraqueza do assoalho pelvico,
ocorre mobilizac
ao do colo vesical e uretra proximal durante aumento da pressao
abdominal. A press
ao de perda esta acima de 90 cm H2 O.
- Deficiencia esfincteriana intrnseca: a capacidade de contracao do esfncter
uretral est
a reduzida. Geralmente ha perda urinaria de maior intensidade e aos
mnimos esforcos. A press
ao de perda esta abaixo de 60 cm H2 O.
Incontin
encia por transbordamento: ocorre perda por grande aumento patol
ogico da capacidade vesical, decorrente de doenca neurologica ou
metab
olica com serios danos `
a inervacao vesical, por obstrucao infravesical ou
por atonia do detrusor.
Incontin
encia extra-uretral: a perda ocorre por fstulas urinarias, geralmente por complicac
oes cir
urgicas ou traumaticas.
Tratamento
Incontin
encia urin
aria de esfor
co: no tratamento da incontinencia urinaria
de esforco podemos adotar um manejo conservador, com exerccios especficos
`a musculatura do assoalho pelvico; cir
urgico, conforme tecnica apropriada; ou
uma combinac
ao de ambos.
Em nosso servico, as pacientes que aceitam se submeter ao tratamento conservador s
ao encaminhadas ao grupo de reabilitacao do assoalho pelvico, onde
354
s
ao submetidas a uma avaliacao especializada e institudo um programa individualizado de fisioterapia do assoalho pelvico. Objetiva criar um apoio forte para
vagina e uretra evitando o escape de urina nas manobras de esforco. Apos um
perodo mnimo de seis meses de tratamento conservador, as pacientes retornam
em consulta medica. As que se sentem satisfeitas com a melhora dos sintomas
s
ao orientadas a manter o seguimento no grupo de fisioterapia. As refratarias
ao manejo conservador ou que apresentam pouca melhora sao encaminhadas
para realizac
ao de estudo urodinamico para posterior avaliacao da necessidade
cir
urgica.
A estrogenioterapia topica deve ser utilizada nas pacientes com atrofia genital. Antidepressivos tricclicos, como a Imipramina, aumentam a resistencia
uretral e do colo vesical e podem ser utilizados no tratamento conservador.
O tratamento cir
urgico da incontinencia urinaria de esforco envolve uma serie
de procedimentos com documentacao variada de falhas e sucessos das in
umeras
tecnicas. Ainda existe grande debate sobre qual a melhor tecnica a ser instituda. Segundo os conceitos atualmente aceitos e defendidos pela Associacao
Internacional de Uroginecologia estao proscritas tecnicas com grande falha ou
recidiva, tais como a cirurgia de Kelly-Kennedy.
Pacientes com hipermobilidade do colo vesical, preferencialmente magras,
podem ser submetidas `a colpossuspensao retrop
ubica `a Burch. Pacientes com
deficiencia esfincteriana intrnseca devem ser submetidas a cirurgias de sling. A
via de acesso pode ser retrop
ubica ou transobturatoria. O material pode ser
aut
ologo (aponeurose do reto abdominal) ou sintetico (preferencialmente a malha de polipropileno monofilamentar). As cirurgias de sling tambem corrigem a
perda urin
aria por hipermobilidade de colo vesical, ou seja, podem ser utilizadas
como tratamento da incontinencia urinaria de esforco com qualquer pressao de
perda. A via retrop
ubica apresenta sucesso de ate 90% em seguimento superior a dez anos. Publicacoes recentes sobre o sling transobturatorio ja mostram
taxas de sucesso semelhantes em acompanhamento pos operatorio de ate cinco
anos. Aguarda-se a avaliacao de resultados a mais longo prazo.
Todas as pacientes com planejamento cir
urgico deverao ser submetidas a
estudo urodin
amico para confirmacao do diagnostico. Consentimento informado
explicando riscos de complicacoes da tecnica cir
urgica e possibilidade de falha
do tratamento e anexado ao prontuario previamente `a cirurgia.
Bexiga hiperativa: o tratamento da bexiga hiperativa visa controlar os sintomas de instabilidade apresentados visando a reintegracao social da paciente.
essencialmente clnico e envolve drogas anticolinergicas. A mais utilizada e
E
de melhor custo e a Oxibutinina, com apresentacao de 5 mg ou de 10 mg. A
dose terapeutica varia de 5 a 20 mg ao dia. Pode apresentar efeitos colaterais
importantes, como boca seca e obstipacao intestinal. A dose inicial depende
da severidade dos sintomas de instabilidade. A Tolterodina apresenta maior
afinidade aos receptores muscarnicos da bexiga comparados aos das glandulas
salivares, reduzindo a queixa de xerostomia e o conseq
uente abandono do tratamento. Apresenta alto custo e por isso e menos utilizada em nosso servico.
A dose e de 4 mg (longa acao) em uma u
nica tomada ao dia. A Darifenacina,
Incontinencia urin
aria
355
com introduc
ao recente no mercado brasileiro tambem e opcao ao tratamento
da instabilidade vesical.
O ajuste da dose e feito ap
os dois meses de incio da medicacao, caso os
sintomas ainda persistam. O tempo de tratamento e variavel. Pode-se tentar
a retirada da medicac
ao ap
os seis meses de estabilizacao dos sintomas, embora
muitas pacientes voltem a apresentar sintomas da bexiga hiperativa com a suspensao da medicac
ao ap
os anos de tratamento.
A eletroestimulac
ao realizada sob acompanhamento fisioterapico mostra-se
eficaz como coadjuvante do uso de anticolinergico ou como primeira linha de tratamento nas pacientes com contra indicacao ao uso do anticolinergico (glaucoma
de angulo fechado, arritmias cardacas, hipertensao grave, obstipacao intestinal
severa).
A estrogenioterapia t
opica tambem deve ser instituda nas pacientes com
atrofia genital.
356
Captulo 49
Pr
e e p
os operat
orio em
cirurgia ginecol
ogica
Raquel Helena Berreta
49.1
Avalia
c
ao do ponto de vista clnico
A avaliac
ao pre-operat
oria visa saber: qual o risco cir
urgico e o que fazer
para diminu-lo.
Os metodos mais utilizados atualmente para determinacao do risco cir
urgico
sao o da ASA (American Society of Anesthesiologists) e de Goldman. Pacientes
com patologias que necessitam de UTI no pos-operatorio devem preferencialmente ser encaminhadas a outro servico.
Classifica
c
ao da ASA:
I - Indivduo normal saud
avel.
II - Paciente com doenca sistemica leve.
III - Paciente com doenca sistemica grave, no momento nao incapacitante.
IV - Paciente com doenca sistemica grave, incapacitante, que o mantem em
constante risco de vida.
V - Paciente moribundo que nao se espera que sobreviva nas proximas 24
horas.
E - Letra que se adiciona em qualquer classe se a cirurgia e de urgencia (o
que aproximadamente dobra o risco em qualquer classe).
Classifica
c
ao de Goldman:
357
358
Crit
erio
Hist
oria
Pontos
5
10
11
3
7
7
3
3
4
53
Interpretac
ao do ndice cardaco:
Classe
I
II
III
IV
Pontos
0a5
6 a 12
13 a 25
26 ou +
Pre e p
os operat
orio em cirurgia ginecologica
359
360
Pre e p
os operat
orio em cirurgia ginecologica
361
362
produc
ao dos corpos cetonicos acidose metabolica grave coma obito.
Tratamento com hidratacao abundante e insulina de acao rapida. Profilaxia com
boa hidratac
ao, controle glicemico com sangue capilar, monitoracao da ceton
uria
+ uso de insulina e aporte calorico.
Esquema a ser usado no dia da cirurgia:
- pacientes controladas so com dieta: jejum.
- pacientes controladas com hipoglicemiantes orais: jejum + controle da
glicemia com sangue capilar (usar insulina regular se > 250 mg/dl).
- pacientes controladas com insulina NPH: jejum + 12 dose de insulina + SG
5% 100 ml/h + balanco hdrico.
C) Hipertitireoidismo: suspender cirurgia em paciente tireotoxica (complicac
ao: tempestade tireoidea).
D) Pneumopatias: risco elevado de morbidade e mortalidade. Outros fatores
complicadores:
- Obesidade: altera a mecanica do torax.
- Idade: aumenta a freq
uencia da hipoxia tecidual.
- Fumo: provoca aumento da resistencia das vias aereas, diminuicao da velocidade do fluxo, dist
urbio da distribuicao da ventilacao, nveis aumentados de
carboxihemoglobina, tensoes diminudas de O2 arterial, diminuicao na atividade
surfactante e alterac
ao na defesa contra infeccoes.
- Tipo de cirurgia: abdominal alta tem maior freq
uencia de complicacoes.
- Dor e distens
ao abdominal: efeito limitante sobre a capacidade ventilatoria.
- Doencas pulmonares obstrutivas:
Bronquite cr
onica: doenca intrnsica das vias aereas cuja obstrucao resulta
da estenose br
onquica, edema da mucosa e ac
umulo das secrecoes. Terapeutica:
broncodilatadores, descongestionantes, mucolticos, expectorantes e umidificacao
do ar. Importante a fisioterapia.
Enfisema: roturas alveolares. A infeccao bronquica deve ser tratada com
Ampicilina ou Tetraciclina + broncodilatadores + hidratacao adequada (diminui
as secrec
oes br
onquicas). Importante a fisioterapia.
Asma: responsividade aumentada das vias aereas a varios estmulos levando
a constric
ao generalizada. O tratamento e igual ao da bronquite e enfisema.
Cuidar com a tens
ao emocional, pois pode desencadear um ataque agudo de
asma. O uso de corticoides nos u
ltimos 6 meses diminui a resposta supra-renal
ao estresse cir
urgico; deve-se manter a via oral ate a cirurgia e no pos-operatorio
deve-se usar a via parenteral (100 mg IM na noite anterior e 100 mg IM na manha
da cirurgia).
Complica
c
oes pulmonares mais temidas:
Infecc
ao: exacerbacao da bronquite, pneumonia (a colonizacao do trato
respirat
orio por bacilos Gram (-) esta associada `a infeccao respiratoria cronica,
intubac
ao traqueal, coma, hipotensao, acidose, hipoxemia e azotemia).
Pre e p
os operat
orio em cirurgia ginecologica
363
364
49.2
Avalia
c
ao do ponto de vista do
ginecologista
Pre e p
os operat
orio em cirurgia ginecologica
365
o pleno sucesso do procedimento e que o mesmo faca tudo o que for necessario
para salvaguardar a sa
ude e a vida da ......................................................Por estar plenamente consciente das necessidades e dos riscos que poderao advir com
o procedimento supracitado, assino presente declaracao.
Florian
opolis, .... de .............. de 200 ..
Ass. declarante
Testemunhas:
1a )
2a )
Ainda em consult
orio, dever
ao ser realizados alguns procedimentos visando
a` investigac
ao e a correc
ao de situacoes que freq
uentemente sao encontradas e
que podem interferir negativamente no sucesso da cirurgia:
Tratamento das cervicites e vulvovaginites (< os riscos de infeccao).
Correc
ao da atrofia vaginal.
Tratamento das ulcerac
oes infectadas do colo do u
tero nos casos dos grandes prolapsos genitais.
Investigac
ao e tratamento das infeccoes urinarias freq
uente.
Investigac
ao adequada dos estadios precursores do cancer do colo (colpocitologia onc
otica e colposcopia).
Tabagismo inveterado (reducao ou abolicao do habito no mnimo ate 2
semanas antes da data da cirurgia).
Obesidade excessiva (dieta hipocalorica com auxlio de nutricionista).
Dar preferencia para a realizacao da cirurgia na 1a fase do ciclo menstrual.
Suspender as medicac
oes hormonais (ACO, por ex.) 30 dias antes da data
da cirurgia, como medida acess
oria profilatica da trombose venosa.
Procedimentos executados durante o internamento:
Internar na vespera da cirurgia (ou na manha da cirurgia se vespertina), levando a guia de internac
ao, exames pre-operatorios e declaracao da autorizacao,
salvo em pacientes que necessitam de controle clnico previo.
Revisar hist
oria clnica e exames complementares.
Realizar novo exame clnico para confirmar diagnostico e surpreender novos
achados.
Medidas gerais que visam o pronto restabelecimento da paciente e seguranca da cirurgia:
- Cuidados com o aparelho respiratorio: principalmente aquelas pacientes
com dificuldade em abolir ou reduzir o habito de fumar (praticar 5 a 10 excursoes
respirat
orias profundas a cada hora).
- Prevenc
ao da trombose venosa profunda e embolia pulmonar: incentivar
movimentac
ao e deambulac
ao precoce; e nas pacientes com maior chance de
ocorrencia de tal complicac
ao (descritas anteriormente), realizacao de 10 flexoes
366
e extens
oes sucessivas dos MMII a cada hora (ativa ou passivamente) e empregar
heparina profil
atica.
- Cuidados com o aparelho gastrointestinal: dieta leve e facilmente digervel
na vespera, jejum previo de 8 a 12 horas, esvaziamento do colo inferior por meio
de clister (vespera), preparo previo do colon (em situacoes especiais, tais como:
reparo de uma rotura completa do perneo, fstula retovaginal, cirurgias sobre
grandes massas pelvicas fixas e aderentes) visando reduzir o conte
udo fecal e a
populac
ao bacteriana endogena, fornecendo seguranca no reparo de uma possvel
les
ao intestinal (administracao VO de uma solucao contendo 100 g/l de Manitol
com pH de 7,5 e osmolaridade de 600 mOs, com volume total de 2 litros num
perodo de 2 a 3 hs, a razao aproximada de 110 a 170 ml a cada 10 min nas 18
a 22 horas que antecedem a cirurgia, associada com 3 g de Eritromicina base
mais 3 g de sulfato de Neomicina VO, divididas em 3 tomadas (14, 13 e 6 horas
antes da cirurgia).
- Cuidados com o aparelho urinario: esvaziamento da bexiga totalmente por
micc
ao espont
anea. Nos casos de necessidade de sondagem vesical, executar o
procedimento no centro cir
urgico.
- Profilaxia da infeccao cir
urgica: o MS classifica as cirurgias em: limpas,
potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas. So se usa ATB profil
atico em cirurgias limpas quando a ocorrencia de infeccao possa ser desastrosa.
Por outro lado, as cirurgias contaminadas e infectadas constituem indicacao te nas cirurgias potencialmente contarapeutica indiscutvel e nao profilatica. E
minadas, ou seja, naquelas onde a flora bacteriana residente e de difcil descontaminac
ao, como na vagina, que tais medidas encontram maiores controversias
(em histerectomias abdominais e vaginais). Nestes casos, usar Cefazolina 1g
EV, 2 horas previas `
a cirurgia, seguidas de 3 g adicionais divididas em 3 doses
EV, a cada 6 horas. Quanto ao preparo da vagina para a cirurgia, os mais variados medicamentos e solucoes tem sido utilizados, com indicacao e real benefcio
discutveis: na realidade, o antibiotco profilatico e o fator preponderante em
evitar a infecc
ao.
- Profilaxia da endocardite bacteriana: para pacientes com valvulopatia ou
pr
oteses vasculares submetidas `a cirurgia pelvica, indica-se a profilaxia da endocardite conforme protocolo descrito anteriormente.
- Visita pre-operatoria: alem da revisao da historia e exame clnico, a paciente deve ser notificada do horario da cirurgia, conferida tipagem sangunea
bem como da reserva de sangue pelo medico assistente. Devera receber tambem
a visita do anestesiologista para avaliacao pre-anestesica. Com referencia `a
tecnica anestesica, o cirurgiao devera tambem ter plena participacao na escolha
da mesma.
- Preparo da regi
ao a ser operada: tem como objetivo a descontaminacao da
pele, reduzindo a populacao microbiana e, por conseq
uencia, diminuindo a probabilidade de infecc
ao. Compreende o banho corporeo, tricotomia (restringe-se
aos casos onde os pelos dificultam a atuacao cir
urgica ou colocacao de curativos, devendo ser realizada num prazo inferior a 2 horas da cirurgia) e descontaminac
ao (degermac
ao) do campo operatorio, com solucao detergente (Povidine)
ou soluc
ao detergente nao ionica contendo 4% de Gluconato de Cloro-hexidina.
Pre e p
os operat
orio em cirurgia ginecologica
367
368
Procedimentos no perodo p
os-operat
orio: embora variavel, a resposta do
organismo ao traumatismo cir
urgico apresenta alteracoes metabolicas e endocrinas
comuns. H
a 2 aspectos que podem ser analisados: 1) o geral ou sistemico
que compreende as alteracoes metabolicas conseq
uentes ao traumatismo, insuficiencia de
org
aos e sistemas, aspectos nutricionais, alteracoes hidroeletrolticas
e
acido-b
asicas, infeccoes sistemicas e choque. Acrescentam-se a estas modificac
oes, as introduzidas pela anestesia, drogas, transfusao de sangue e outras
alterac
oes iatrogenicas; 2) o local, que inclui, na cirurgia ginecologica, as repercuss
oes peritoneais, as complicacoes da ferida cir
urgica, as lesoes de orgaos
e estruturas vizinhas, e as complicacoes tromboticas que podem redundar em
embolia pulmonar.
A assistencia ao perodo pos-operatorio tem a finalidade de ajudar a recuperac
ao funcional da paciente cir
urgica, ou seja, ate que as suas funcoes fisiol
ogicas se normalizem.
Cuidados p
os-operat
orios:
Sonda nasog
astrica: utilizar quando houver manipulacao muito acentuada
do intestino ou nas cirurgias longas.
Sonda vesical: a sonda vesical deve ser retirada no 1o dia de pos-operatorio,
salvo em cirurgias extensas, vulvectomias e histerectomia radical, quando permanece 5 ou mais dias.
Fisioterapia respiratoria: instituir o mais breve possvel para evitar atelectasia e infecc
ao. Respiracao profunda, mudanca de dec
ubito, tosse, insuflar
luva ou bal
ao deve ser estimulado no pos-operatorio imediato.
Fisioterapia dos membros inferiores: estimular a paciente a movimentar os
pes, pernas e coxas freq
uentemente, sentar no leito e deambular nas primeiras
24 horas.
Anticoagulac
ao: manter o anticoagulante ate a completa deambulacao nos
casos indicados. Temperatura acima de 38 C, tiragem intercostal e ansiedade,
pensar em embolia pulmonar.
Dieta: iniciar dieta lquida na presenca de rudos hidroaereos e dieta livre
ap
os a eliminac
ao de gases.
Curativo: s
o abrir o curativo no dia da alta hospitalar ou em caso de
dor excessiva ou presenca de sangue mantendo o curativo molhado. A infeccao
da ferida ocorre geralmente entre o 5o e 10o dia de pos-operatorio, devendo
ser drenada. Colher cultura da secrecao. Quando tiver celulite e o quadro
clnico da paciente for estavel usar antibiotico VO. Os abscessos pelvicos, quando
suspeitados, devem ser prontamente drenados. Em colecoes localizadas podemos
realizar culdocentese ou puncao sob controle ultra-sonografico.
Diurese: debito urinario inferior a 25 ml/h deve ser corrigido com reposicao
de volume. A hidratacao com SF 0, 9%, 40 a 60 gts/min em geral reverte a
olig
uria pre-renal, podendo-se associar Haemacel ou solucao de Ringer lactato.
Aumento de ureia, creatinina e potassio levam a pensar em necrose tubular. A
retenc
ao urin
aria ocorre geralmente em procedimentos vaginais ou nas cirurgias
radicais (devido `
a destruicao muito grande do suprimento nervoso vesical).
Captulo 50
Cirurgia ginecol
ogica
Raquel Helena Berreta
50.1
Incontin
encia urin
aria
50.2
Distopias genitais
370
Diagn
ostico:
Anamnese: sensacao de pressao vaginal e/ou presenca de estrutura exteriorizando-se pela vagina; dispareunia; disfuncao sexual; algumas vezes dificuldade
de evacuac
ao ou mesmo incontinencia fecal; infeccao urinaria de repeticao.
Exame fsico: o exame ginecologico devera ser realizado sob esforco fsico
para se classificar e fazer diagnostico diferencial entre as distopias.
Tratamento:
Paliativo: correcao da obesidade, tratamento da tosse, reposicao hormonal local (pacientes climatericas e pos-menopausa), correcao da constipacao
cr
onica, suspender (se possvel) medicamentos que interfiram na continencia
tanto urin
aria quanto fecal, fisioterapia urovaginal, pessarios vaginais (para pacientes idosas que n
ao desejam operar ou nas quais a cirurgia esta formalmente
contra-indicada).
Cir
urgico: est
a indicado se a condicao causar algum sintoma ou estiver
interferindo com as atividades normais da paciente. A cirurgia sera indicada
conforme o tipo da distopia:
- cistocele/uretrocele: colporrafia anterior
- retocele e roturas perineais: colpoperineorrafia
- retocistocele/rotura perineal: colpoperineoplastia anterior e posterior
- prolapso de colo (hipertrofia) associado a retocistocele: operacao de Manchester
- prolapso uterino: histerectomia vaginal (sempre que necessario, concomitantemente dever
a ser realizada a colpoperineorrafia)
- enterocele: correcao cir
urgica de enterocele
- prolapso de c
upula vaginal: colpossacrofixacao, cirurgia de Te Linde, colpopexia sacroespinhosa, operacao de Le Fort.
50.3
Fstulas genitais
S
ao comunicac
oes anormais no trato genital ou entre partes do canal genital
e estruturas vizinhas, notadamente o trato digestivo (fstulas enterogenitais) ou
o sistema urin
ario (fstulas urogenitais).
Fstulas vaginoperineais: geralmente assintomaticas, raramente necessitando de tratamento.
Fstulas enterogenitais:
- Fstula tubointestinal: a tuba, geralmente, esta obstruda - cuidar quando
for fazer uma anexectomia.
- Fstula u
terointestinal: sada de gases e fezes pelo colo uterino e vagina. O
tratamento consiste em histerectomia e resseccao intestinal.
- Fstulas vaginointestinais: sada de gases e fezes pela vagina. O tratamento consiste na abordagem direta da fstula, resseccao do segmento intestinal
afetado, colostomia ou colpocleise.
Fstulas urogenitais: origem a nvel de uretra, bexiga ou ureter. Podem
atingir tuba, u
tero ou vagina. A mais comum e a vesicovaginal. O sintoma
Cirurgia ginecol
ogica
371
50.4
Neoplasias Benignas
50.4.1
Vulva
Cisto da gl
andula de Bartholin: localiza-se na porcao caudal e dorsal
dos grandes l
abios. Pode ser uni ou bilateral, sendo freq
uentemente resultado de
seq
uela de epis
odio infeccioso, principalmente por gonococo. A causa principal
e a obstruc
ao do ducto excretor. O tratamento e cir
urgico por marsupializacao
ou bartolinectomia.
Hidroadenoma da vulva: tumor benigno das glandulas sudorparas
apocrinas, mais freq
uente nos grandes labios. O tratamento e cir
urgico.
P
olipo fibroepitelial ou molusco p
endulo: tratamento cir
urgico (exerese)
Granuloma piog
enico: exerese
Lipomas: exerese.
50.4.2
Vagina
50.4.3
Colo uterino
P
olipos: protus
ao hiperpl
asica da mucosa cilndrica endocervical, incluindo epitelio e estroma, que se exterioriza pelo orifcio cervical. O tratamento consiste na exerese do p
olipo por torcao do seu pedculo, histeroscopia
ou curetagem uterina.
Leiomioma cervical: raro
Mioma pediculado do corpo uterino: exterioriza-se pelo colo e provoca sangramento importante. O tratamento consiste na exerese cir
urgica do
mesmo.
50.4.4
Corpo uterino
372
P
olipos: toda formacao sessil ou pediculada que faz relevo na area de seu
implante. Sua malignizacao e rara. Podem sangrar. O tratamento e cir
urgico
por torc
ao do seu pedculo, curetagem, histeroscopia cir
urgica ou histerectomia.
Adenomiose: presenca de tecido endometrial na espessura do miometrio.
Incidencia de 10% a 20%. A hemorragia e a dismenorreia sao as principais
manifestac
oes clnicas. O tratamento pode ser clnico (nas pacientes com sintomatologia discreta ou na pre-menopausa) visando-se antagonizar o estrogeno
ou inibir a func
ao ovariana, podendo-se utilizar progestagenos, Gestrinona ou
an
alogos do GnRH. Nos casos mais avancados o tratamento hormonal e desalentador, ocasi
ao em que o tratamento cir
urgico atraves da histerectomia total
encontra indicac
oes precisas.
Leiomioma: tumor benigno mais comum do corpo uterino. A etiopatogenia pode estar relacionada com os estrogenos, sendo assintomaticos em 16%
dos casos. A sintomatologia abrange alteracoes menstruais (30% dos casos);
dor e dismenorreia; dist
urbios urinarios, intestinais e venosos (por compressao);
aumento do volume abdominal. O diagnostico se da pela ultra-sonografia, RX
simples (calcificac
ao), Histerossonografia e histeroscopia se submucoso. O tratamento pode ser:
- expectante: controle ultra-sonografico trimestral ou semestral
- medicamentoso: na expectativa da manutencao ou diminuicao do tamanho do(s) tumor(es) e na reducao do fluxo sanguneo, que inclui progesterona
(Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM - 3/3 meses), Danazol (devido os
efeitos colaterais por sua acao androgenica, esta e uma opcao pouco viavel), Gestrinona, agonistas do GnRH (aplicacao por no maximo 3 meses devido efeitos
colaterais) e inibidores da sntese de prostaglandinas
- cir
urgico: depende do tamanho do(s) tumor(es), da sintomatologia e da
paridade da paciente. Pode ser: miomectomia (abdominal, laparoscopica ou
histerosc
opica); miometrectomia (quando e necessaria a resseccao do miometrio
excedente ap
os a miomectomia); histerectomia por via abdominal, vaginal ou
videolaparosc
opica.
50.4.5
Ov
ario
Cirurgia ginecol
ogica
373
Cisto endometri
otico: a dor e o sintoma mais comum desta doenca,
provavelmente devido ao processo inflamatorio peritoneal causado por focos de
endometriose. Os cistos s
ao normalmente pequenos (ate 10 cm) podendo chegar
a grandes volumes, com secrec
ao espessa e aspecto achocolatado. O diagnostico
e feito atraves da:
- anamnese: especial atenc
ao para idade, perodo do ciclo menstrual em que
se encontra a paciente, uso de medicamentos (indutores da ovulacao, bloqueadores da prolactina), passado de endometriose, historia familiar de endometriose
e dor.
- ultra-sonografia transvaginal com Doppler colorido.
- tomografia computadorizada.
- resson
ancia magnetica.
- dosagem do Ca 125 e outros marcadores tumorais que servem para diagnostico diferencial dos tumores malignos e endometriose, apesar de serem
falhos.
Tratamento: conservador com acompanhamento ultra-sonografico; puncao por
agulha, via vaginal, guiada por ultra-sonografia; videolaparoscopia cir
urgica
para punc
ao e/ou bi
opsia, ooforoplastia ou ooforectomia; laparotomia com corte
e congelac
ao da peca no ato da cirurgia, seguindo-se entao uma ooforoplastia
ou ooforectomia.
Hiperplasia endometrial: vide captulo de sangramento uterino anormal (captulo 36).
374
Captulo 51
Videolaparoscopia
Ricardo Maia Samwais
A videocirurgia tem se difundido nas diversas especialidades. Na ginecologia, tanto a videolaparoscopia como a video-histeroscopia tem suas vantagens
incontest
aveis, o que faz com que o ginecologista se interesse cada vez mais por
estes procedimentos endosc
opicos.
A necessidade de penetrar nas cavidades do corpo humano sem precisar
recorrer a grandes incis
oes norteou o incio da endoscopia, em 1804, por Bozzini.
Com a evoluc
ao do metodo e o conhecimento maior das tecnicas videolaparoscopica, houve uma mudanca na forma de abordagem cir
urgica das patologias
pelvicas, possibilitando o acesso `
a cavidade pelvica por meio de trocartes de 10
mm ou 5 mm, utilizando-se de pequenas incisoes na pele.
A videolaparoscopia deixou de ser apenas um metodo diagnostico, como
tambem passou a ser curativo minimamente invasivo.
A grande vantagem desta tecnica cir
urgica e o tempo reduzido de permanencia hospitalar, deambulac
ao precoce e, por nao expor a cavidade abdominal ao ar ambiente, a chance de infeccao, desidratacao e perda de temperatura
corporea s
ao menores.
O melhor resultado estetico e devido aos instrumentais: otica e fonte de luz.
Assim, conseguimos um aumento visual consideravel das estruturas pelvicas
possibilitando uma melhor abordagem cir
urgica.
O resultado satisfat
orio da cirurgia videolaparoscopica depende da trade:
instrumental e equipamentos adequados, habilidade cir
urgica e indicacao cir
urgica
correta.
Equipamentos
1. Sistema de imagem:
375
376
C
amera de vdeo: microcamera digital acoplada a otica faz a captura
das imagens e as transmite ao monitor. A nova geracao de cameras digitais
mede cerca 9 x 2 x 4 cm, pesam 100 g e possuem de 1 ou 3 chips. O chip e
dividido em cerca de 500 x 700 unidades basicas de imagem (pixels), cada uma
capaz de lerum sinal luminoso. As cameras atuais possuem entre 400.000 e
450.000 pixels.
Monitor: responsavel pela reproducao das imagens capturadas pela microc
amera. Pode-se utilizar desde televisores tradicionais a monitores de vdeo
mais complexos (400 ate 700 linhas) que permite uma resolucao melhor da imagem. Possibilita a visualizacao por toda a equipe cir
urgica, o armazenamento
e documentac
ao das imagens por meio de videocassete, vdeo printer ou digital
para CD ou DVD.
Fonte de luz: existem dois tipos: halogena e xenonio, preferencialmente
a de xen
on pela melhor qualidade da luz branca.
Cabo de luz: constitudo basicamente de fibra otica e responsavel pela
transmiss
ao da luz da fonte a otica.
Optica:
s
ao rgidas e constitudas por um conjunto de lentes que sao
respons
aveis pela conducao da luz e o retorno da imagem, sao os olhos do
cirurgi
ao. Na ginecologia sao utilizadas basicamente as de 10 mm de diametro
com angulac
ao de 0 grau.
2. Sistema de distens
ao:
Insuflador de g
as: a visualizacao da cavidade peritoneal requer distensao
abdominal (pneumoperitoneo) para separacao dos orgaos pelvicos e abdominais,
que e realizado com a injecao intra-abdominal do gas carbonico (CO2 ), por ser
mais difusvel no sangue, nao inflamavel, biodegradavel e de baixo custo. Esta
injec
ao de CO2 e controlada e mantida pelo insuflador, que possui um controle
de fluxo que varia de 1 a 32 l/min e controla a pressao entre 4 e 30 mmHg.
A press
ao abdominal de trabalho deve variar entre 12 a 15 mmHg. Aumento
tempor
ario dessa pressao para 20 a 25 mmHg somente no perodo da primeira
punc
ao, com o intuito de aumentar a distancia entre a parede abdominal e as
vsceras e grandes vasos. O fluxo de gas deve ser no maximo entre dois e 2.5
l/min na primeira insuflacao apos deve ser aumentada dependendo a capacidade
do insuflador.
Agulha de Veress: permite a puncao para a instalacao do pneumoperit
oneo. Constituda de uma bainha externa com uma ponta cortante, uma
ponta interna romba (por onde passa o gas)e uma mola que mantem a parte
romba empurrada para frente. Desta forma, quando introduzida na parede abdominal, a resistencia empurra para tras o interior rombo e permite que o bisel
externo corte os tecidos. Vencida a resistencia, a mola empurra novamente o
interior rombo, protegendo as vsceras de uma lesao.
O g
as e levado a cavidade abdominal atraves de um tubo de silicone acoplado
ao insuflador e a agulha de Veress.
3. Instrumentais:
Videolaparoscopia
377
T
ecnica
Preparo da paciente: a paciente deve ser informada da indicacao da cirurgia,
das alternativas terapeuticas e das vias de acesso possveis e da possibilidade de
convers
ao para laparotomia.
O consentimento p
os-informado e um documento assinado pela paciente ou
seu respons
avel permitindo a realizacao da videolaparoscopia apos ter recebido
as informac
oes sobre o procedimento.
Preparo intestinal: a preparacao intestinal e imprescindvel, uma vez
que se trabalha de abdome fechado e a presenca de alcas intestinais distendidas dificulta as manobras laparoscopicas. Assim, orienta-se a paciente para
submeter-se a dieta sem resduos nos u
ltimos 5 dias que antecedem a laparoscopia e o uso de medicac
ao para diminuir a formacao de gases (Dimeticona).
No dia que antecede a intervencao orienta-se a paciente para o uso de laxante
(Bisacodil).
378
Videolaparoscopia
379
Introduc
ao da
optica e acoplamento da microcamera.
Visualizac
ao das alcas intestinais proximas da cicatriz umbilical para diagnosticar eventuais les
oes proveniente da puncao.
Ap
os posicionar a paciente em Trendelenburg.
Invent
ario de toda a cavidade abdominal e pelvica.
4. Trocartes secund
arios: em ginecologia usamos habitualmente mais
duas punc
oes auxiliares de 5 mm, que serao introduzidos em regiao de fossa
ilaca direita e esquerda.
A vantagem dessas punc
oes e que serao realizadas sob visualizacao direta,
com menor risco de comprometimento de vsceras abdominais e pelvicas.
Realizac
ao do procedimento cir
urgico proposto.
5. Retirada do g
as: ap
os a retirada da peca cir
urgica e revisao da hemostasia, procedemos ao esvaziamento completo do CO2 da cavidade abdominal
com a abertura do trocarte principal ate a sada completa do gas. Para amenizar a dor no p
os-operat
orio e a maior absorcao do CO2 residual, introduzimos
1.500 ml de ringer aquecido na cavidade abdominal.
Retirada dos trocartes sob visualizacao.
6. Sntese: sntese da aponeurose da incisao principal (10 mm) e pele.
Indica
c
oes:
Pesquisa de infertilidade: fator peritoneal, tubareo e ovariano.
Recanalizac
ao tub
area;
Dor pelvica cr
onica;
Dor pelvica aguda;
Avaliac
ao de massas pelvicas;
Doencas inflamat
orias pelvicas;
Anomalias genitais;
Endometriose: padr
ao ouro.
Miomatose uterina;
Histerectomia;
Oncologia ginecol
ogica: estadiamento e second lock;
Patologias benignas de ov
ario;
Gestac
ao ect
opica;
Perfurac
ao uterina: p
os curetagem, video-histeroscopia e colocacao de DIU;
Torc
ao anexial;
Incontinencia urin
aria esforco: cirurgia de Burch;
Adesi
olise.
Contra-indica
c
oes:
Relativas:
M
ultiplas cirurgias anteriores;
Peritonites e abcessos pelvicos;
Doencas cardiorespirat
orias;
Hernia de hiato;
Hernia umbilical;
Tuberculose peritoneal;
380
Obesidade;
Paciente com estado geral comprometido.
Absolutas:
Obstruc
ao intestinal;
Grande massa pelvica - abdominal;
Descompensac
ao cardaca grau IV;
Choque hipovolemico;
Hemoperit
onio maior do que 2 litros;
Peritonite generalizada;
Contra indicac
ao para anestesia geral.
Complicac
oes
Podem ocorrer pela ma posicao da paciente com lesoes neurais ou de vasos
e pelo uso de corrente eletrica. A maioria das complicacoes ocorre na puncao
com agulha de Veress ou na passagem do primeiro trocarte.
As principais s
ao:
Falha na obtenc
ao do pneumoperitoneo: enfisema parietal e subcutaneo.
Les
oes g
astricas: perfuracao.
Les
oes de alca intestinais: perfuracao e lesao termica.
Les
ao vesical: perfuracao.
Les
ao de ureter.
Les
ao de grandes vasos: Aorta, veia cava, vasos ilacos comuns.
Les
ao das arterias epigastricas superficial ou inferior.
Les
oes termica: queimaduras de vsceras.
Embolia gasosa: introducao de gas na luz do vaso.
As complicac
oes em videolaparoscopia sao pouco freq
uentes, desde que seja
importante que se saibam
realizada por profissional bem treinado e cuidadoso. E
as possveis complicacoes para poder evita-las.
Os cuidados iniciam-se no pre-operatorio. Na sala de cirurgia e importante
que os equipamentos e instrumentais estejam em perfeitas condicoes de uso.
O posicionamento da paciente e importante para facilitar a cirurgia e evitar
iatrogenias.
As les
oes gastrointestinais e em vasos sang
uneos pela agulha de Veress e
trocartes, geralmente, sao decorrentes de ma tecnica, aderencia, obesidade ou
magreza. Menos freq
uente ocorrem lesoes provocadas pela eletrocirurgia.
A grande import
ancia esta no rapido diagnostico das lesoes e partir para os
procedimentos necess
arios para cada tipo de complicacao o mais rapido possvel.
Captulo 52
Video-histeroscopia
Andr
ea Maia Monteiro
Introduc
ao
Desormeaux, em 1865, criou um endoscopio para examinar o trato urinario
baixo. O cistosc
opio era constitudo de um tubo defletor de 12 mm de diametro
e possua como fonte de luz uma chama de alcool e terebentina. Pantaleoni,
em 1869, foi o primeiro a utilizar o cistoscopio de Desomeaux para avaliar a
cavidade uterina. Nitze, em 1879, utilizou um sistema optico que aumentou o
campo de vis
ao, usando fonte de luz eletrica. Palmer, em 1957, reduziu consideravelmente o calibre do histeroscopio, que passou para 5 mm de diametro.
Em 1960, Hopkins reduziu ainda mais o diametro do endoscopio, alem de aumentar a luminosidade. Hamou, em 1979, desenvolveu a micro-histeroscopia,
adaptando lentes de aumento ao sistema optico. Com isso possibilitou a visao
panor
amica e de contato da cavidade uterina.
O histerosc
opio possibilita a investigacao da vagina, canal cervical, cavidade
considerado o padrao ouro no estudo das patologias
uterina e do endometrio. E
intracavit
arias. O desenvolvimento tecnologico das u
ltimas decadas, com instrumental de di
ametros menores,
opticas de 2,7 e 1,9 mm, camisas com canais
operat
orios, ampliaram as indicacoes da histeroscopia.
Instrumental
Fonte de luz: pode ser de xenonio ou halogena. O primeiro tipo confere
luminosidade superior e seu custo tambem e mais elevado. A potencia dessas
fontes de luz variam entre 150 e 300 W.
Cabo de luz: e flexvel e de fibra optica.
Sistema
optico: e constitudo pelo histeroscopio de Hamou I e II, com
opticas de 4 mm e 2,7 mm.
381
382
52.1
Histeroscopia diagn
ostica
T
ecnica:
Realizada ambulatorialmente e sem anestesia.
Excetuando-se os dias de fluxo menstrual, em qualquer outro dia pode-se
realizar o exame histeroscopico, porem existem vantagens e desvantagens a serem consideradas para cada fase. Na primeira fase, o orifcio interno esta mais
hipot
onico, facilitando a passagem da otica; e o muco e mais cristalino, facilitando a cervicoscopia, sendo improvavel a gravidez. Na segunda fase, como o
endometrio estar
a mais desenvolvido, sera mais facil avaliar as alteracoes funcionais e a ac
ao progestacional. Porem o muco estara mais espesso, e o orifcio
interno menos perme
avel, existindo a possibilidade de gravidez.
Com a paciente em posicao ginecologica, e realizado toque vaginal bimanual, inserindo-se o especulo vaginal, e realizada assepsia do colo uterino. Apos
o incio do exame o especulo e retirado para evitar desconforto a paciente e
permitir uma livre movimentacao da otica. Nao se utiliza pinca de Pozzi para
trac
ao do colo uterino.
O exame e dividido em 3 tempos. O primeiro, o tempo cervical, e o mais
delicado com o intuito de evitar sangramentos ou dor que poderao prejudicar o
andamento do exame. O segundo, a avaliacao da cavidade uterina, quando se
observa seu tamanho e forma, avaliam-se os cornos, ostios tubarios e o aspecto
do endometrio. O terceiro tempo e a revisao cervical, quando lentamente retirase o histerosc
opio e se faz a avaliacao morfologica do canal cervical.
Indica
c
oes:
Sangramento uterino anormal: e a indicacao mais freq
uente. No menacme, encontra-se com freq
uencia polipos endocervicais e endometriais, miomas submucosos, hiperplasias endometriais, endometrites, cicatriz hipertrofica
de ces
area e adenomiose. Na peri e pos-menopausa, o endometrio atrofico (principal causa de sangramento na pos-menopausa), polipos, hiperplasias e carcinoma endometrial.
Infertilidade: a histeroscopia tem papel importante na avaliacao do canal endocervical (suas pregas, papilas, qualidade e quantidade de muco, alterac
oes de seu trajeto, estrutura e presenca cistos, polipos, miomas, estenoses
Videohisteroscopia
383
e sinequias). Avaliac
ao da cavidade uterina: presenca de sinequias, polipos, miomas, endometrites e malformac
oes uterinas. A maioria dos autores consideram
mandat
oria a sua realizac
ao antes da fertilizacao in vitro.
Localizac
ao de corpos estranhos: DIUs, fragmentos osseos, fios de suturas.
Diagn
ostico e seguimento das hiperplasias.
Diagn
ostico do carcinoma de endometrio: determina os seus limites e avalia
o comprometimento do colo uterino.
Alterac
oes intracavit
arias suspeitadas por outros metodos diagnosticos e
em endometrios com mais de 5 mm `a ultra-sonografia na pos-menopausa.
Controle p
os-operat
orio de cirurgias intracavitarias.
Localizac
ao de restos placent
arios ou de aborto: realizada quando persiste
sangramento genital ap
os o parto ou aborto. A histeroscopia localiza os produtos
retidos, permitindo a sua extrac
ao sob visao direta.
Seguimento da neoplasia trofoblastica gestacional: apos curetagem uterina,
quando existe a suspeita de restos molares pela ultra-sonografia ou persistirem
nveis altos de -hCG.
Colpocitologia alterada e colposcopia normal.
Contra-indica
c
oes:
Gestac
ao: risco de les
ao do nervo optico fetal em gestacoes maiores que 10
semanas, devido a exposic
ao do concepto `a luz.
Infecc
ao: possibilidade de disseminacao hematogenica, linfatica e peritoneal (atraves das trompas).
Sangramento: contra-indicacao relativa. Quando o sangramento e de pequena intensidade, pode-se distender a cavidade com meio lquido na tentativa
de lavar e melhorar as possibilidades de visualizacao.
Perfurac
ao uterina recente: causa perda da distensao da cavidade.
Complica
c
oes:
Reflexo vagal: manobras bruscas para ultrapassar o orifcio interno podem ocasionar hipotens
ao, bradicardia, arritmias, apneia, sudorese, nausea e
vomitos. Deve-se interromper o procedimento, colocar a paciente em posicao de
Trendelemburg e ministrar medicacao anticolinergica (Atropina) via sub-lingual
ou intra-muscular.
Embolia gasosa: ocorre em condicoes especiais, como nas perfuracoes uterinas recentes, na presenca de adenocarcinomas, nas infeccoes ativas e principalmente no emprego de press
oes inadequadas.
Passagem do meio de distensao atraves das trompas, que pode carrear
germes, celulas tumorais ou fragmentos de endometrio. A pressao normalmente
utilizada no exame dever
a ser de 50 a 75 mmHg, e somente pressoes iguais ou
maiores do que 100 mmHg abrem os ostios tubarios.
Falsos trajetos: o reconhecimento do falso trajeto e extremamente importante para que se interrompa o procedimento e recue a optica, redirecionando-a
corretamente.
Perfurac
ao uterina: quando acontece ocorre uma s
ubita queda na pressao
intra-uterina. Deve-se ent
ao retirar o histeroscopio sob controle visual e observar
384
52.2
Histeroscopia cir
urgica
T
ecnica:
Realizada no centro cir
urgico com anestesia.
Sempre precedida da histeroscopia diagnostica.
Realizada ap
os dilatacao cervical com velas Hegar e com introducao do
ressectosc
opio.
Indica
c
oes:
Retirada de DIU.
Polipectomias: s
ao as mais freq
uentes indicacoes de histeroscopia cir
urgica.
O risco de malignizacao dos polipos endocervicais e de 0, 3%, enquanto para os
p
olipos endometriais e de 0, 5%. Na presenca de polipo endocervical, deve-se
investigar a cavidade endometrial, pois encontra-se polipos endometriais em 40%
dos casos.
Miomectomias: indicada para pacientes com sangramento uterino anormal
e para inferteis. O sintoma mais freq
uente e o sangramento anormal (hipermenorreia e menorragia), acompanhado de anemia. Os miomas submucosos podem
interferir na implantacao do ovulo fertilizado, por deslocar o endometrio e alterar o fluxo sanguneo e agir como corpo estranho, distorcendo a cavidade uterina.
Nos miomas com componente intra-mural, e necessaria uma distancia mnima
de 1 cm da parte profunda do mioma ate o peritonio visceral, caso contrario,
devido ao grande risco de perfuracao, a via operatoria deve ser mudada. Na
tabela mostramos a classificacao pre-operatoria dos miomas submucosos para
avaliac
ao da viabilidade:
0
1
2
Escore
Penetracao
0
50%
> 50%
+
Tamanho
2
2-5
5
+
Base
1/3
> 1/3 a 2/3
2/3
+
Terco
Inferior
Medio
Superior
+
Parede lat
+1
+1
+1
=
Videohisteroscopia
385
Lise de sinequias uterinas: a histeroscopia e o metodo de escolha no tratamento das sinequias por ser um metodo menos agressivo e permitir a visao
direta sem lesar o endometrio adjacente.
Ablac
ao endometrial: esse metodo, que compreende a resseccao de todo o
endometrio ate o extrato fascicular do miometrio, e indicado na ocorrencia de
sangramento uterino anormal resistente a tratamento clnico em pacientes com
prole constituda, cavidade uterina ate 12 cm, excludas patologias malignas,
hiperplasias com atipias e adenomiose.
Septoplastias: a distinc
ao entre u
tero septado e bicorno nao e possvel de
ser determinada apenas pela histeroscopia. Devem ser realizados exames complementares como a ultra-sonografia tridimensional, ressonancia magnetica ou
vdeo-laparoscopia. O padr
ao ouro para a realizacao da septoplastia e a histeroscopia associada
a laparoscopia. O objetivo da intervencao e obter uma cavidade
uterina com volume suficiente para manter a gestacao, mas conservando uma
espessura miometrial adequada no fundo uterino. O cuidado pos operatorio
que se deve tomar e a prevenc
ao de sinequias uterinas, que sera feita com a
realizac
ao de uma histeroscopia diagnostica apos 30 dias. Se a histeroscopia
diagn
ostica tiver resultado satisfatorio, a paciente e liberada para gestar.
Complica
c
oes:
Lacerac
ao cervical: complicacao mais freq
uente.
Perfurac
ao uterina: em perfuracoes mecanicas, que em geral ocorrem na
dilatac
ao cervical, no m
aximo s
ao provocadas por uma vela 10 mm de Hegar;
basta uma terapia antibi
otica, uterotonicos e o acompanhamento dos sinais
hemodin
amicos. Nas perfurac
oes com corrente eletrica deve-se aventar a possibilidade de les
ao dos
org
aos vizinhos como a bexiga e o intestino, se isso ocorrer
deve-se imediatamente recorrer a vdeo-laparoscopia. A paciente podera ser
submetida a uma nova histeroscopia cir
urgica apos 2 meses.
Sangramento: os vasos da metade externa do miometrio sao mais calibrosos
e de difcil controle, muitas vezes sendo ineficaz a eletrocoagulacao. Deve-se
interromper imediatamente o procedimento, usar uterotonicos e inserir uma
sonda vesical intra-uterina, Foley no 18, com o balao insulflado com 20 ml,
mantendo-se por 12 a 24 horas.
Sobrecarga hdrica: em virtude do uso de corrente monopolar, deve-se
usar soluc
oes n
ao-eletrolticas, geralmente a Glicina, Sorbitol e Manitol, com
o objetivo de limitar a difus
ao da corrente eletrica. Quando ocorre a entrada
excessiva desses lquidos na corrente sangunea, pode levar a hiponatremia, hipopotassemia e hipervolemia. A grande absorcao esta geralmente associada
`a abertura de grandes vasos, `
a perfuracao uterina com grande passagem de
soluc
ao para a cavidade peritoneal e ao uso de pressoes de distensao superiores
`a press
ao sist
olica. Absorc
ao de quantidades de solucao superiores a 1.500 ml
pode leva: `
a hipervolemia, que acarreta hipertensao arterial, dispneia e edema
pulmonar; `
a hiponatremia, que implica comprometimento neurologico e edema
cerebral. SEMPRE deve-se fazer um controle rigoroso do lquido absorvido,
interrompendo-se o procedimento em absorcoes superiores a 1.200 ml. Modernamente, a utilizac
ao da corrente bipolar (Versapoint), que permite o uso de
386
soluc
oes com nveis fisiologicos de sodio, como o soro fisiologico e com o ringer
lactato, diminui sensivelmente o risco de intoxicacao hdrica.
Sinequias: podem levar a dismenorreia, dor pelvica, hematometrio e hematossalpinge.
Infecc
ao: a complicacao infecciosa e excepcional.
Captulo 53
Patologia mam
aria benigna
Ana Rosa de Oliveira, Br
aulio Leal Fernandes,
Carlos Gilberto Crippa e Gl
aucia Gondin
A gl
andula mam
aria e um anexo cutaneo que na mulher representa um orgao
sexual secund
ario com a func
ao de produzir leite. Adiciona-se a estas caractersticas sua import
ancia por ser freq
uentemente sede de doencas, sobretudo
de cancer, que e a neoplasia maligna mais comum do sexo feminino, excecao `as
de pele, e a principal causa de morte por cancer na mulher. As doencas benignas
da mama, de maneira geral, agrupam-se em tres grandes sintomas: mastalgia,
nodulo e derrame mamilar. A mamografia (MMG), ultra-sonografia (USG) e a
puncao aspirativa por agulha fina (PAAF) ou Agulha Grossa (CORE) para avaliacao cito e histol
ogica s
ao os metodos propedeuticos geralmente utilizados na
avaliac
ao da mama. A seguir, de forma pratica, abordaremos a conduta medica
frente `
as doencas deste
org
ao, sempre com enfase ao diagnostico diferencial com
o carcinoma de mama.
53.1
Mastalgia
388
p
os-menopausa, com idade media de 43 anos. A dor tende a ser bem localizada
na mama, acometendo principalmente os quadrantes internos e subareolar. As
les
oes comumente envolvidas sao: ectasia ductal, necrose gordurosa, adenose
esclerosante.
Mastalgia cclica: e o tipo mais comum de dor e esta relacionado com
o ciclo menstrual, principalmente na fase l
utea, embora em alguns casos, possa
persistir por todo ciclo menstrual. Geralmente a dor e referida como sensacao
de peso e desconforto, nao e localizada podendo ocorrer em ambas as mamas
em ate 50% das vezes. Os quadrantes mais acometidos pela dor sao os superiores externos, com irradiacao freq
uente para o braco. Incide principalmente
em pacientes pre menopausadas, com idade variando entre 35 e 50 anos. As
alterac
oes dos horm
onios sexuais durante o ciclo menstrual estao intimamente
relacionadas com a mastalgia cclica. No entanto, a identificacao dos hormonios
envolvidos no mecanismo pelo qual a dor ocorre ainda nao esta bem estabelecida.
Observaram-se alteracoes tanto no metabolismo quanto no ritmo de secrecao da
prolactina em pacientes com mastalgia cclica.
Mastalgia de origem n
ao mam
aria: e a dor referida na mama causada
por alterac
oes n
ao mamarias como:
- Sndrome de Tietze (costocondrite)
- Radiculopatia cervical
- Dor anginosa
- Dor pleural
- Alterac
oes dispepticas
- Neurite Intercostal
Proped
eutica:
Exame fsico
Ultra-sonografia (mulheres < 35 anos, mamas densas)
Mamografia (mulheres > 35 anos)
Punc
ao com agulha fina (quando apresentar nodularidade)
Tratamento:
Psicoterapia: aproximadamente 85% das pacientes tem alvio da dor ao saberem que n
ao tem c
ancer de mama. Gerschikter define tres princpios basicos
para o tratamento: excluir carcinoma, processos infecciosos e dar apoio psicol
ogico `
a paciente.
Medicamentoso: a terapia medicamentosa produz um bom resultado em 77%
dos casos de mastalgia cclica e 44% dos casos de mastalgia nao cclica.
Mastalgia leve a moderada:
- Dietas de exclus
ao de xantinas
- Oleo
de prmula (500 mg) ate 6 capsulas/ dia por 3 a 6 meses
- Oleo
de borragem (500 mg) ate 3 capsulas/ dia por 3 a 6 meses
- Vitamina E 400 UI/dia por 3 a 6 meses
Patologia mam
aria benigna
389
- Gel de antiinflamat
orio t
opico nao hormonal: 3 x/dia (o equivalente a 3
g), pelo menos por 10 dias.
Mastalgia severa:
- Tamoxifeno 5 a 10 mg/dia por 30 a 90 dias reduzir a dose e manter por
tempo necess
ario; o uso do
oleo de borragem 500 mg/dia podera ser mantido
por 60 dias;
- Bromoergocriptina 1,25 mg/dia por 7 dias 2,5 mg/dia por 2 a 4 meses
- Danazol 200 mg/dia por 2 a 4 meses parar 2 a 4 meses reiniciar 100
mg/dia por 2 meses
- An
alogos GNRH (goserelina 3,6 mg)
* Diureticos tem efeito semelhante do placebo. Podera se beneficiar a paciente com ganho ponderal superior a 6 kg nos dois ciclos que precederam o
tratamento.
53.2
N
odulo de mama
O n
odulo de mama e a forma mais comum de manifestacao de tumores benignos, malignos e de alterac
oes pseudo-tumorais. Embora possuam caractersticas
proprias existem momentos que as manifestacoes e sinais clnicos se confundem
requerendo do examinador o uso de recursos propedeuticos apropriados para o
diagn
ostico e tratamento.
A seguir uma sugest
ao de conduta nas diferentes situacoes:
Clinicamente benigno:
Mulheres abaixo dos 30 anos: solicitar USG para definir se nodulo solido ou
cstico e realizar PAAF guiada ou nao por USG:
- PAAF (-): exerese ou controle a cada seis meses por um ano
- PAAF (+): bi
opsia cir
urgica/ tratamento oncologico
Mulheres acima dos 30 anos: solicitar MMG, USG e realizar PAAF guiada ou
nao por USG:
- PAAF (-): exerese ou controle a cada seis meses por um ano
- PAAF (+): bi
opsia cir
urgica (tratamento oncologico, se necessario).
Clinicamente suspeito: solicitar MMG, USG e realizar PAAF:
PAAF (-): bi
opsia cir
urgica (Bc):
- Bc (-): realizar controle conforme screening
- Bc (+): realizar tratamento oncologico
PAAF (+): realizar diagn
ostico trplice e tratamento oncologico
N
odulo n
ao palp
avel: solicitar MMG e USG e avaliar o aspecto da imagem
Benigno : controle a cada seis meses por tres anos.
Suspeito: realizar PAAF por USG ou estereotaxia:
- PAAF (-): controle por USG a cada seis meses por um ano
- PAAF (inconclusiva): exerese com agulhamento ou marcacao topografica
- PAAF (+): bi
opsia de congelacao e tratamento oncologico
390
A bi
opsia dever
a ser excisional com realizacao de congelacao, por retirada
de fragmento com agulha especfica (core biopsy) ou mamotomia.
Os macrocistos de mama so deverao ser puncionados se forem palpaveis
(em geral > 2 cm).
Os cistos com conte
udo sanguinolento ou com vegetacoes no seu interior a
USG dever
ao ser biopsiados.
53.3
Derrame papilar
Causas principais
Lesoes
hiperplasicas
(papiloma e carcinoma)
Ectasia ductal e AFBM*
Fisiologicas
e
medicamentosas
* AFBM: alterac
oes fibrocsticas benignas da mama.
Outras causas
Ectasia
e
gravidez
Cistos
Endocrinas
e
hipotalamicas
Conduta:
Derrame com n
odulo: segue rotina de nodulo
Derrame sem n
odulo:
Secrec
ao colorida ou opalescente:
- Discreta `
a moderada: controle clnico
- Profusa: exerese de ductos
Secrec
ao l
actea: excluir gravidez, estmulos mecanicos, uso de drogas (Sulpiride, fenotiazidas, Metoclopramida, etc), hipotireoidismo e adenoma hipofis
ario. Tratamento com Bromoergocriptina, Lisurida ou Cabergolina.
Secrec
ao aquosa, serosa ou sangunea:
- Ducto u
nico, unilateral: exerese ductal seletiva
- Multiorificial: exerese ductal setorial
- Cessada e n
ao localizada: controle a cada 4 meses por 1 ano.
- Em caso de recidiva, tratar cirurgicamente.
Observa
c
oes:
C
ancer de mama raramente se manifesta unicamente por descarga mamilar
(2%);
A causa mais comum de sangramento pelo mamilo e o papiloma intraductal;
As les
oes associadas `a doenca organica em geral sao unilaterais, monoorificiais e espont
aneas;
Patologia mam
aria benigna
391
53.4
Mastite
53.4.1
Mastite aguda n
ao puerperal
53.4.2
Abcesso sub-areolar cr
onico
Processo inflamat
orio que acomete mulheres jovens ou de meia idade, localizado na regi
ao areolar.
O complexo ectasia ductal /mastite periductal determina uma etiologia variada do processo inflamat
orio. A inversao do mamilo e a metaplasia escamosa sao
fatores predisponentes `
a infecc
ao. Clinicamente se apresenta como um abcesso
superficial subareolar com flutuacao, podendo ocorrer drenagem espontanea na
juncao cut
aneo-areolar. Forma-se um trajeto fistuloso que recidiva periodicamente. O tratamento deve ser individualizado: na fase aguda a drenagem simples do abcesso e na fase cr
onica a fistulectomia com cicatrizacao por segunda in-
392
tenc
ao ou a excis
ao seletiva do sistema ductal dilatado com fechamento primario
ou ainda a ressecc
ao do sistema ductal terminal com reconstrucao areolar.
53.4.3
Eczema areolar
53.4.4
Ectasia ductal
Condic
ao que se caracteriza por dilatacao dos ductos terminais, espessamento do material lipdico existente no seu interior e inflamacao periductal.
Geralmente assintom
atica, pois e pequeno o n
umero de mulheres que podem
apresentar desde derrame papilar ate a formacao de abscesso subareolar e fstula
periareolar cr
onica. Indica-se a exerese do sistema ductal terminal quando for
inc
omodo `
a paciente.
53.4.5
Necrose gordurosa
Ocorre ap
os trauma da mama, acidental ou cir
urgico. Clinicamente pode se
apresentar como dor, tumor palpavel, equimose e retracao da pele confundindo mais freq
se com carcinoma. E
uente em mamas grandes e lipossubstitudas.
Nas pacientes assintomaticas podem aparecer como calcificacoes arredondadas
com centro transl
ucido na mamografia.
53.4.6
Doenca de Mondor
Captulo 54
C
ancer de mama
Ana Rosa de Oliveira, Br
aulio Leal Fernandes,
Carlos Gilberto Crippa e Gl
aucia Gondin
De maneira ainda pouco compreendida, celulas do epitelio glandular, especialmente aquelas que revestem as regioes entre os ductos e lobulos da mama,
sofrem um dist
urbio no seu mecanismo de auto-regulacao e passam a se comportar de forma aberrante. Crescem desordenadamente, rompem a membrana
basal, invadem o estroma, penetram na circulacao sang
unea e linfatica. A partir da poder
ao invadir e crescer em qualquer outro orgao de forma agressiva e
fatal, especialmente ossos, pulm
oes, fgado e cerebro, nesta ordem.
Incid
encia: e o c
ancer mais comum do sexo feminino e a principal causa de
morte em mulheres com menos de 50 anos.
O risco vitalcio de se ter a doenca e o de 1:9 mulheres, e a sua incidencia
maxima e em perodo de perimenopausa, predominando em mulheres menopausadas.
Fatores de risco: n
ao existe um fator de risco que possa ser considerado como
determinante da doenca e que nos permita selecionar mulheres que terao cancer
de mama. Na pr
atica a idade acima de 40 anos impoe vigilancia igual para
todas.
Estudos geneticos evidenciaram mutacao genica em um gene localizado no
cromossoma 17, chamado de BRCA-1. Este gene confere suscetibilidade para o
cancer da mama e do ov
ario, sendo encontrado em 1:200 mulheres. A portadora
desta alterac
ao apresenta chance de 80% a 90% de desenvolver cancer nestes
orgaos durante a sua vida. Outro gene, descoberto mais recentemente e o BRCA2, localizado no cromossoma 13 e relacionado com o aparecimento do cancer da
mama em idade precoce. S
ao dados ainda de pouca utilidade pratica, visto o
393
394
n
umero pequeno de portadoras e a incerteza de qual o orgao que sera acometido
e ainda, se na mama, qual o setor que originara o tumor.
Hist
oria familiar quando em parentes de primeiro grau, menarca precoce,
menopausa tardia, nuliparidade, primeiro filho acima dos 30 anos de idade e
n
ao amamentac
ao s
ao alguns dados que epidemiologicamente demonstram que
quando associados aumentam o risco para cancer de mama.
Hiperplasias atpicas, cancer na mama oposta e carcinoma lobular in situ
s
ao alterac
oes histol
ogicas que justificam controle rigoroso nas portadoras.
Uso de anticoncepcional nao favorece o aparecimento de cancer de mama.
Reposic
ao hormonal pos-menopausa tem influencia no aumento de risco para o
c
ancer de mama quando usado alem de 10 anos consecutivos, de acordo com
dados da literatura.
Diagn
ostico e estadiamento
Sinais e sintomas: o sintoma classico e o nodulo de mama, em geral de consistencia endurecida, contornos irregulares, indolor, de crescimento constante
e geralmente descoberto ao acaso pela mulher. Mais raramente manifesta-se
com outros sintomas como derrame papilar, dor, deformidades, ou percepcao
de linfoadenomegalia axilar. O sinal mais comumente associado e a retracao
de mamilo ou pincamento da pele, que se deve ao acometimento dos ductos
ou do tecido conjuntivo perinodular (ligamentos de Cooper). No carcinoma
inflamat
orio associa-se eritema e edema de pele. O carcinoma de Paget e caracterizado por ulceracao de mamilo, sendo o prurido na regiao do complexo
areolo-mamilar, um sintoma precoce.
Diagn
ostico: o diagnostico do cancer de mama e histologico, podendo ser por
bi
opsia excisional, incisional ou por retirada de fragmento da area suspeita (core
biopsy).
A citologia e metodo importante de suspeicao diagnostica, nao de diagnostico
definitivo, pois a puncao aspirativa com agulha fina (PAAF) apresenta ndices
de falsos positivos que variam de 0, 5% a 6% nos servicos de referencias.
A trade diagn
ostica formada pela clnica suspeita, imagem suspeita e citologia positiva para malignidade e valida para o diagnostico definitivo, porem
sempre considerando a eficiencia tecnica dos servicos que emitem estes laudos.
As imagens mamograficas classicas para a suspeita de neoplasia sao os nodulos
de contornos mal definidos, raiados e com microcalcificacoes pleomorficas. As
densidades assimetricas, desarranjos estruturais e microcalcificacoes agrupadas
s
ao imagens que merecem investigacoes radiologicas com tecnicas mais detalhadas como magnificac
oes e compressoes seletivas. Edemas de pele associados sao
indcios de doenca em estagios mais avancados.
A ultra-sonografia e um exame em geral complementar da mamografia. Ambos, associados, aumentam a sensibilidade para diagnosticar lesoes, especialmente n
odulos que podem passar despercebidos em mamas densas.
Cancer de mama
395
Resson
ancia magnetica, mamografia digital e tomografia computadorizada
sao metodos que ainda n
ao demonstram uma relacao de custo/benefcio superior
aos metodos cl
assicos.
Classifica
c
ao histol
ogica:
Sarcomas: tumores mesenquimais raros, sendo o fibrossarcoma o mais
freq
uente entre eles. Respondem por 1% dos tumores de mama.
Carcinomas: s
ao os tumores epiteliais glandulares responsaveis por 99%
dos c
anceres de mama. Est
ao classificados em:
- in situ: lobular e ductal
- invasivos:
col
oide / mucinoso: 2%
papilar: 2%
metaplasico: 2%
Paget: 2%
inflamatorio: 2%
adenoide cstico: 0, 5%
secretorio: 0, 5%
396
Estadio II B
.
Estadio III A
Estadio III B
Estadio IV
Tis
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T4 Qualquer
T Qualquer
Qualquer T
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1,N2
N
N3
Qualquer N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
T - tumor
Tx: Tumor prim
ario (nao avaliado)
T0: sem evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor 2 cm
T2: Tumor > 2 e < 5 cm
T3: Tumor > 5 cm
T4: Tumor de qualquer tamanho com extensao direta `a pele ou parede
tor
acica (arcos costais, m
usculos intercostais, serratil anterior)
N - g
anglios linf
aticos
N0: sem met
astases aos ganglios regionais
N1: Met
astases aos ganglios axilares regionais (homolaterais e sem aderencia)
N2: Met
astases a ganglios axilares regionais, homolaterais aderentes a estruturas adjacentes ou coalescentes
N3: Met
astases a ganglios mamarios internos e homolaterais
M - met
astase `
a dist
ancia
M0: Sem met
astases `a distancia
M1: Met
astases `
a distancia (incluindo metastase aos ganglios supraclaviculares)
Tumores no est
agio 0 (in situ) sao os de melhor prognostico e sao curaveis
em 100% dos casos.
No est
agio IV, onde existe metastase a distancia, praticamente nao ha cura.
No est
agio I os tumores sao pequenos e localizados apenas na mama com
possibilidade de 90% de estarem livres de doenca em 5 anos.
Os est
agios II e III sao determinados pelo tamanho adiantado do tumor e
pelo comprometimento axilar. Assim, quanto maiores os tumores maiores as
possibilidades de met
astase em axilas. Tumores com 3 ou 4 cm apresentam 50%
de chances de met
astases axilares. Tumores com axila negativa tem 85% de
chance de estar livre de doenca em cinco anos.
Cancer de mama
Axila (+)
1 a 3 g
anglios
Mais de 4 g
anglios
397
Recidiva em 5 anos
50%
80%
Recidiva em 10 anos
65%
85%
Tratamento
Ate a decada de 70, o tratamento classico para o cancer da mama foi a
cirurgia radical. A cl
assica, divulgada no final do seculo XIX por William Halsted, defendia a ampla retirada da mama juntamente com os m
usculos peitorais,
maior e menor, e conte
udo linf
atico axilar em monobloco. Em meados do seculo
passado, Patey firmou sua tecnica defendendo a permanencia do m
usculo peitoral maior retirando apenas o m
usculo peitoral menor e abordando a mama
atraves de incis
ao elptica ou oblqua no torax. Outras tecnicas mais agressivas
surgiram abordando linf
aticos da mamaria interna e fossa supraclavicular, mas
seus resultados foram desapontadores. Cada vez mais se consolidou a teoria de
que a doenca era sistemica desde o seu diagnostico intensificando a indicacao
do tratamento quimioter
apico adjuvante.
Finalmente a decada de 80 veio definir estes conceitos e varios centros de
pesquisa no mundo concluram que em tumores pequenos a mama pode ser preservada com o mesmo sucesso de sobrevida como se tivesse sido retirada. A
radioterapia sobre a mama ficou definida como parte integrante do tratamento
conservador e a quimioterapia ampliou seus criterios de indicacao. A hormonioterapia com drogas antag
onicas aos estrogenios teve seu papel bem definido nos
tumores com receptores hormonais positivos.
Cirurgias reconstrutoras se estabeleceram como opcao valida de tratamento,
seja imediata ou tardia. As tecnicas mais utilizadas sao as que usam expansores
e proteses de silicone ou retalhos mio-cutaneos pediculados do m
usculo reto
abdominal ou do grande dorsal. Tecnicas com retalhos livres e epplon tambem
sao realizadas, mas em menor escala. Desta forma, o tratamento do cancer
de mama hoje, exige uma equipe multidisciplinar que trate a mulher na sua
integridade fsica e psquica e n
ao apenas no aspecto da doenca cancer.
Tratamento cir
urgico conservador
Recomenda-se que a cirurgia conservadora seja realizada nos centros especializados, com equipe multidisciplinar, incluindo cirurgiao, radioterapeuta, oncologista clnico e patologista, e que as biopsias sejam excisionais.
Crit
erios:
Tamanho m
aximo do tumor devera ser de ate 3 cm, mantendo relacao
entre tamanho do tumor e o da mama;
A ressecc
ao segmentar deve ser realizada com monitorizacao intra-operatoria
pelo patologista para assegurar margens livres;
O procedimento cir
urgico conservador independe do stio do tumor;
Obter a autorizac
ao e o consentimento apos esclarecimento detalhado do
procedimento.
398
Contra-indica
c
oes:
Microcalcificac
oes difusas;
Impossibilidade de seguimento;
Impossibilidade de radioterapia pos-operatoria;
Doenca multicentrica;
Inseguranca da paciente com a tecnica.
Cuidados t
ecnicos:
Respeitar os padroes oncologicos e esteticos;
Dar preferencia `
a incisoes separadas para linfadenectomias e quadrantectomias;
Drenagem rotineira a vacuo, sobretudo na axila;
Marcar para o radioterapeuta o stio inicial do tumor quando a cicatriz na
pele estiver distante do mesmo;
Identificar as margens da peca cir
urgica para o exame anatomo-patologico;
O esvaziamento axilar deve ser realizado sempre no cancer invasivo operavel
como procedimento terapeutico e prognostico;
A linfadenectomia axilar devera ser radical, extraindo-se os tres nveis
ganglionares axilares.
Abordagem axilar: a tecnica do linfonodo sentinela podera ser aplicada nos
casos com axila clinicamente negativa e tumores de ate 2 cm. O linfonodo
sentinela e o primeiro linfonodo a receber metastase da cadeia locorregional de
drenagem dos tumores, cuja rota de disseminacao preferencial e linfatica. A
aplicac
ao do metodo somente e possvel apos treinamento da equipe (cirurgioes,
patologistas e medicos nucleares).
Poder
a ser utilizado tanto o radiocoloide (pela medicina nuclear) quanto o
corante azul patente, com sensibilidade dependente da equipe. Caso a biopsia
trans-operat
oria apresente linfonodo sentinela negativo, nao havera necessidade
do esvaziamento axilar completo e, portanto, ausencia das seq
uelas da linfadenectomia total, como o risco de linfedema, parestesia, restricao dos movimentos
do ombro, etc.
Caso o linfonodo apresente metastases na biopsia trans-operatoria ou no
exame de parafina h
a necessidade da linfadenectomia total.
Tratamento cir
urgico radical
Indicado em todos os casos que fogem aos criterios estabelecidos para
cirurgia conservadora;
As mastectomias radicais que conservam os m
usculos peitorais sao indicadas;
As incis
oes deverao ser preferencialmente transversais;
Assegurar margens tumorais livres e retalhos delgados;
Manter drenagem a vacuo por tempo necessario para impedir seroma (uma
a duas semanas).
Cancer de mama
399
Tratamento sist
emico
Inicialmente utilizado de maneira paliativa nos tumores avancados, e atualmente alternativa terapeutica eficaz em todos os estagios, contribuindo de
maneira significativa para maior sobrevida e intervalo livre da doenca. Podera
ser prim
ario (neo-adjuvante), adjuvante ou paliativo.
Tratamento prim
ario: tem como objetivos principais:
- Reduzir o volume tumoral, diminuindo a radicalidade da cirurgia;
- Avaliar in vivo a sensibilidade das drogas antiblasticas;
- Aumentar a sobrevida e intervalo livre de doenca. Indicado basicamente
no est
agio clnico III, nos demais estagios (I e II) sua indicacao esta restrita a
estudos protocolados em centros de referencia.
Tratamento adjuvante: e indicado como complementacao terapeutica postratamento cir
urgico, baseado na avaliacao da idade, estado menopausal, tamanho do tumor, comprometimento axilar, grau histologico ou nuclear (Grau
N/H), invas
ao vascular e linf
atica (invasao V/L), positividade dos receptores
hormonais (estrogenio e/ou progesterona).
Pacientes com linfonodos positivos:
- Com receptores positivos: quimioterapia + Tamoxifen;
- Com receptores negativos: quimioterapia;
- Em idosas: Tamoxifen ou inibidor de Aromatase com ou sem quimioterapia.
Em pacientes com linfonodos negativos:
Fator
Tamanho
Receptores
Grau N/H
Idade
Invas
ao L/V
Mnimo
1cm
(+)
I
> 35 anos
ausente
Moderado
1,1 - 2,0 cm
(+)
I ou II
> 35 anos
ausente/presente
Alto
2,1cm
(-)
II ou III
< 35 anos
presente
Risco mnimo
Risco moderado
Risco grave
nada /TAM
TAM e/ou QT
Receptor (-)
Pos-menopausa
Receptor (+)
nada
nada
QT + TAM/
Ooforectomia
QT
nada/TAM/IA
Receptor (-)
nada
TAM/IA
e/ou QT
nada
TAM/IA
e/ou QT
QT
400
Radioterapia
obrigat
E
oria sobre a mama no tratamento conservador;
Na axila n
ao se recomenda apos esvaziamento completo dos tres nveis
ganglionares;
No plastr
ao em geral quando houver maior risco de recidiva local, geralmente em tumores maiores que 4 cm, na vigencia de invasao de pele e no
comprometimento linfatico extenso da axila;
Na regi
ao da cadeia ganglionar da mamaria interna existem controversias,
ficando a indicac
ao de acordo com os criterios de cada servico.
Situa
c
oes especiais
Carcinoma inflamat
orio: situacao especial do cancer de mama, que se
associa tumor com processo inflamatorio da mama, com eritema, dor, calor e
edema do
org
ao. O achado histopatologico que confirma o quadro e embolizacao
neopl
asica dos linf
aticos subdermicos.
variante agressiva e de mau prognostico para o cancer da mama. O trataE
mento tende a ser previamente quimioterapia, em geral de 3 a 6 ciclos, seguida
de cirurgia e radioterapia. Em pacientes na pre-menopausa e em mulheres que
n
ao fazem amenorreia com quimioterapia, e indicada castracao cir
urgica.
C
ancer e gravidez: por definicao, aqui se inclui casos de neoplasia in de ocorrencia rara
cidindo durante a gravidez ou ate um ano apos o parto. E
e e o segundo em incidencia na gestacao (o mais freq
uente nesta fase e o de
colo uterino). O tratamento deve seguir as mesmas normas das mulheres nao
gr
avidas e, quando na vigencia de gravidez, ha que se considerar a presenca do
feto.
No primeiro e segundo trimestre a opcao mais segura e a mastectomia radical. No terceiro trimestre a cirurgia conservadora tem indicacao mais alargada,
considerando-se a necessidade que este procedimento tem de complementacao
radioter
apica.
Quanto ao tratamento sistemico, estudos tem demonstrado a ausencia de
riscos de malformac
oes fetais em quimioterapia no segundo e terceiro trimestres.
J
a no primeiro trimestre agentes antineoplasicos elevam significativamente o
risco de malformac
oes congenitas. A droga mais relacionada a estes efeitos e o
Metotrexate.
De acordo com os conhecimentos atuais esta reconhecido que a interrupcao
da gestac
ao e abortamento nao melhoram o prognostico do cancer de mama, bem
Cancer de mama
401
402
semestrais ate o quinto ano. Recomenda-se uma mamografia seis meses apos o
termino de radioterapia, seguindo com mamografias anuais.
Nas pacientes que fazem uso de Tamoxifen, e necessario a avaliacao do endometrio com ultra-som transvaginal, curetagem e biopsia na vigencia de crescimento do endometrio.
Recomenda
c
oes para o diagn
ostico precoce de c
ancer de mama em
mulheres assintom
aticas:
Auto-exame
Exame clnico
Mamografia
apos a menstruacao
anual a partir dos 30 anos
de base entre 35 e 40 anos
bianual entre 40 e 50 anos*
anual a partir dos 50 anos
*se possvel, realizar anualmente.
Exames pr
e-operat
orios:
Anestesia local:
- < 40 anos, hgida: tempo de sangramento e coagulacao
- > 40 anos: anteriores + hemograma e glicemia
Anestesia geral:
- < 40 anos: hemograma, glicemia, tempo de sangramento e coagulacao,
ureia, creatinina e PU
- > 40 anos: anteriores + ECG e parecer do cardiologista se indicado.
Cuidados p
os-operat
orio:
N
odulo com local:
- Retirada do dreno em 24 horas
- Retirada dos pontos em 7 dias
Ressecc
ao de setor + linfadenectomia axilar / mastectomia:
- Retirar dreno em 10 a 14 dias ou se drenagem < que 50 ml por 3 dias
seguidos
- Retirar pontos em 10 a 14 dias
- Heparina 5.000U 12/12 hs, SC, iniciado apos 2 horas da cirurgia por 48
horas (casos selecionados)
- Cefazolina 1g EV profilatico (se uso de protese, expansor e retalho m
usculocut
aneo, manter 7 dias)
- Limpeza di
aria do dreno com SF, agua fervida ou mineral. Curativo simples, antisseptico de rotina, uso de sutia.
- Orientac
ao para exerccio no pos-operatorio imediato.
Expansor de tecido: implantado com o objetivo de expandir a pele, apos a
mastectomia, para `
a reconstrucao do volume mamario. Sua colocacao podera ser
imediata ou tardiamente a mastectomia. A escolha do volume do expansor sera
proporcional ao tamanho da mama contralateral e serao realizadas expansoes
progressivas.
Captulo 55
Patologia cervical
Duarte dos Santos Costa, Kl
eber de Alc
antara Calheiros
e Sheila Koettker Silveira
55.1
O diagn
ostico das alterac
oes do colo dependem da concordancia entre o resultado da colpocitologia onc
otica, colposcopia e histopatologia, sendo que este
u
ltimo determina o tratamento definitivo nos casos alterados.
O Papiloma vrus humano (HPV) e considerado precursor do cancer de colo
uterino. Os HPV de alto risco oncogenico sao principalmente os tipos 16 e 18,
sendo tambem importantes os tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,
entre outros. A vacina contra HPV tipo 16 e 18 (e 6 e 11 na quadrivalente) deve
ser recomendada para meninas e mulheres, especialmente entre 9 e 26 anos,
para prevenc
ao de c
ancer de colo, vulva e vagina (e condilomatose). Devem ser
aplicadas 3 doses, IM. O intervalo deve ser de 2 e 6 meses na quadrivalente e de 1
e 6 meses na bivalente. As mulheres vacinadas devem continuar o rastreamento
normal pelo risco de c
ancer causado por outros tipos de HPV.
55.1.1
Colpocitologia onc
otica
A colpocitologia onc
otica (CO) serve como screening para as alteracoes citologicas precursoras do c
ancer de colo uterino e diagnostico sugestivo de neoplasia invasora e de infecc
ao pelo HPV. O material deve ser colhido do colo com
espatula de Ayre e com escova cervical (obrigatoria caso a juncao escamo colunar (JEC) n
ao seja identificada ou na suspeita de lesao endocervical). Deve ser
realizado em mulheres de 25 (ou apos 3 anos do incio da atividade sexual) a 60
anos, uma vez ao ano e, ap
os 2 exames consecutivos negativos, a cada 3 anos (exceto em imunodeprimidas nas quais deve ser realizado anualmente). Apresenta
403
404
Patologia cervical
405
Em c
elulas glandulares:
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma invasor: cervical, endometrial, sem outras especificacoes
Outras neoplasias malignas
Presenca de celulas endometriais (pos menopausa ou acima de 40 anos
apos 12 dias do perodo menstrual)
5. Microbiologia: Lactobacillus sp, bacilos supracitoplasmatico (Gardnerella
e Mobiluncus), outros bacilos, cocos, Candida sp, Trichomonas vaginalis, Chlamydia, Actinomyces sp, efeito citopatico do Herpes, outros. Os lactobacilos,
cocos e outros bacilos s
ao considerados normais e nao necessitam de tratamento.
55.1.2
Colposcopia
406
ap
os uso de Acido
Acetico, iodo negativo.
ZT normal: n
ao reativa ou pouco reativa ao Acido
Acetico, teste de Schiller
vari
avel dependendo da maturacao do epitelio e vasos arboriformes e harmonicos
(fig. 55.1). Pode ser completamente ectocervical (tipo 1) ou apresentar componente endocervical totalmente (tipo 2) ou parcialmente visvel (tipo 3). A JEC
e vista nitidamente como uma linha branca bem definida.
Patologia cervical
407
do Acido
Acetico), eros
ao, inflamacao, atrofia, deciduose, polipo.
4. Achados colposc
opicos insatisfat
orios: JEC ou colo nao visvel, inflamac
ao ou atrofia.
55.1.3
Captura hbrida
A captura hbrida (CH) para HPV de alto grau esta indicada nos casos de
ASC-US e ASC-H e, eventualmente, na presenca de CO alterada sem lesao
colposc
opica, nas mulheres com seguimento inadequado e no seguimento pos
tratamento, n
ao sendo essencial para o diagnostico ou tratamento. CH acima de
20 RLU/PCB (carga viral elevada) persistente indica maior risco de progressao
ou recidiva da les
ao. CH menor que 5 RLU/PCB (carga viral baixa) pode
ocorrer nos casos de remiss
ao espontanea ou infeccao inicial. Se exame negativo,
pode-se evitar bi
opsia desnecess
aria.
A coleta deve ser feita fora do perodo menstrual apos abstinencia sexual de
3 dias. Deve-se introduzir a escova do kit 1 a 1,5 cm no canal endocervical e
roda-la 5 vezes, escovar a ectocervice, inserir no tubo e agitar 30 segundos para
homogeinizar a amostra. N
ao realizar toque vaginal ou assepsia antes da coleta
(so limpeza de excesso de secrec
ao com algodao ou gaze).
55.1.4
Em mulheres p
os-menop
ausicas com atrofia genital sem uso de reposicao
hormonal, e necess
ario a estrogenizacao antes de colher a CO e de realizar
a colposcopia com estrogenio conjugado VO ou topico por 7 dias ou Estriol
vaginal em noites alternadas por 3 semanas com coleta da CO apos 2 a 7 dias
do termino do tratamento. Toda mulher imunodeprimida deve ser encaminhada
para colposcopia frente a CO alterada.
408
Patologia cervical
409
apresentam les
ao de alto grau. NIC II e III. A CH e positiva em grande n
umero
de casos. O manejo est
a na figura 55.4.
410
Patologia cervical
411
55.1.5
412
Patologia cervical
413
Outras les
oes de colo
Ectopia: s
o deve ser tratada se extensa, mucorreia importante e/ou sinu
sorragia com metodos ablativos anteriormente descritos ou Acido
Tricloroacetico
414
55.2
Patologia de vagina
55.3
Patologia de vulva
Collins (aplicac
ao de Azul de Toluidina sobre a area alterada e de Acido
Acetico
ap
os 3 a 5 minutos para descorar) pode auxiliar na localizacao da lesao.
Captulo 56
56.1
C
ancer de colo uterino
No Brasil, o c
ancer do colo uterino representa a segunda causa de obito por
cancer, e a segunda neoplasia mais incidente entre as mulheres. Segundo dados
do Instituto Nacional de C
ancer (INCA) e Ministerio da Sa
ude, sao esperados
por ano, 16.480 casos novos e 4.110 obitos, sendo que a metade das pacientes
tem um diagn
ostico inicial em est
adio III ou IV.
A infecc
ao pelo vrus do papiloma humano (HPV) tem sido descrita como
fator necess
ario para a ocorrencia deste cancer. Os principais co-fatores associados a aumento de risco s
ao: idade prematura de incio da vida sexual,
multiplicidade de parceiros, infecc
ao pelo HIV, e o tabagismo.
A prevenc
ao prim
aria est
a focalizada na mudanca do comportamento sexual
e na erradicac
ao do tabagismo. Para sua prevencao primaria e secundaria, a
estrategia atualmente reconhecida e a deteccao precoce por meio da colpocitologia onc
otica, de forma peri
odica. A anamnese, o exame fsico e a confirmacao
histol
ogica da neoplasia s
ao passos fundamentais para o diagnostico e estadiamento, permitindo o tratamento adequado. Atraves do exame fsico podemos
avaliar com grande precis
ao a extensao local do tumor. O toque retal nos
permite definir a presenca ou n
ao de comprometimento parametrial, fator de
import
ancia singular no planejamento terapeutico. Quanto `a histologia 90%
dos tumores s
ao carcinomas espinocelulares e os demais sao Adenocarcinomas.
415
416
Diagn
ostico e estadiamento
A conduta adotada deve ser baseada na histologia e nao na citologia. A
colpocitologia onc
otica serve para triagem dos pacientes para colposcopia e/ou
bi
opsia.
Dados fundamentais para a definicao de conduta:
- Definir se a neoplasia e invasora ou intraepitelial: NIC I, NIC II ou NIC
III (Ca in situ).
- Se a neoplasia for intraepitelial ou microinvasora: realizar nova biopsia ou
indicar conizac
ao. Esta permite a avaliacao histologica completa da lesao, sendo
particularmente u
til no diagnostico das lesoes endocervicais.
Anamnese: indagar sobre a sintomatologia e sua duracao (sangramento
anormal, sinusorragia, dispareunia, dor pelvica/ lombar, leucorreia), tratamentos realizados, cirurgias previas, habitos (tabagismo) e patologias associadas tais
com HAS, diabetes, cardiopatia, AIDS.
Exame fsico:
- Exame fsico geral: coloracao das mucosas, palpacao abdominal, cicatrizes
abdominais. Avaliac
ao de cadeias linfonodais: cervical, axilar e inguinal.
- Exame ginecol
ogico: exame especular: inspecao da vagina e colo uterino.
Toque vaginal: importante para definir o tamanho da lesao, sua extensao e se
h
a comprometimento vaginal. Toque retal : permite avaliar se ha comprometimento parametrial.
Avalia
c
ao pr
e-tratamento:
Carcinoma in situ / NIC III
Repetir a bi
opsia na suspeita de lesao invasiva.
Pre-operat
orios:
- Exames de sangue: hemograma, glicemia, creatinina, sodio, potassio, TAP,
KPTT e contagem de plaquetas.
- RX de t
orax PA e PE, eletrocardiograma acima de 40 anos e em casos
selecionados, avaliac
ao cardiologica / risco cir
urgico em casos selecionados.
- Conizac
ao: que pode ser diagnostica e/ou terapeutica.
Carcinoma invasor:
Pre-operat
orios: alem dos anteriores, solicitar TGO, TGP, FA, -GT, LDH.
Exames de imagem:
- Tomografia computadorizada (TC) abdominal e pelvica ou ultra-sonografia
abdominal e pelvica transvaginal.
- Urografia excretora: casos selecionados com suspeita de hidronefrose.
- Cistoscopia: tumores avancados com infiltracao de parede vaginal anterior.
- Retossigmoidoscopia: tumores avancados com infiltracao de parede vaginal
posterior
- Enema opaco.
- Conizac
ao diagn
ostica.
Estadiamento: (FIGO 1995)- Carcinoma invasor do colo uterino
Estadio 0: Carcinoma in situ.
417
Estadio I:
Ia: diagn
ostico microsc
opico.
- Ia1: invas
ao do estroma < 3 mm de profundidade e 7 mm de extensao.
- Ia2: invas
ao do estroma entre 3 a 5 mm de profundidade e ate 7 mm de
extens
ao.
Ib: todas as les
oes macrosc
opicas, mesmo com infiltracao superficial.
- Ib1: les
oes clnicas de ate 4 cm.
- Ib2: les
oes clnicas maiores de 4 cm.
Estadio II: extens
ao alem da cervice; envolvimento vaginal sem atingir o 1/3
inferior.
IIa: sem comprometimento parametrial evidente.
IIb: comprometimento parametrial sem atingir a parede pelvica.
Estadio III:
IIIa: envolvimento do 1/3 inferior da vagina.
IIIb: extens
ao `
a parede pelvica, hidronefrose ou exclusao renal.
Estadio IV:
IVa: envolvimento de
org
aos adjacentes.
IVb: met
astases `
a dist
ancia.
418
Estadio Ib1:
Histerectomia radical nvel III com linfadenectomia pelvica bilateral (cirurgia de Wertheim Meigs) que consiste na retirada do u
tero, trompas, ovarios em
monobloco com segmento de vagina (1/3 superior) e parametrios (ligamentos
u
tero-sacros, pubo-vesico-cervical e Mackenrodt) associado `a linfadenectomia
pelvica bilateral.
Radioterapia (externa e intracavitaria) associada `a quimioterapia (Platina): quando houver contra indicacao cir
urgica.
As 2 opc
oes de tratamento fornecem as mesmas chances de cura. As principais vantagens da cirurgia sao:
- Possibilidade de preservar a funcao ovariana e a mucosa vaginal.
- Permite o estudo de todo o tumor e dos linfonodos pelvicos fornecendo
mais dados progn
osticos.
- N
ao esgota a possibilidade de radioterapia no futuro, em caso de recidiva.
Indicac
oes de Radio-quimioterapia adjuvante `a cirurgia radical:
- Margens cir
urgicas comprometidas;
- Linfonodos comprometidos;
- Infiltrac
ao estromal maior que 2/3 da espessura parede do colo uterino
(indicac
ao relativa).
Estadio Ib2:
Histerectomia radical nvel III com linfadenectomia pelvica bilateral - nos
tumores menores e exofticos.
Radioterapia (externa e intracavitaria): nos tumores maiores especialmente
nos infiltrativos.
Radioterapia radical associada `a quimioterapia a base de platina: a associac
ao confere maior sobrevida em relacao `a radioterapia isolada.
Estadio IIa:
Histerectomia radical nvel III com linfadenectomia pelvica bilateral: nos
tumores menores, com pequena infiltracao vaginal.
Radioterapia: nos tumores maiores ou contra-indicacao cir
urgica.
Estadio IIb, IIIa, IIIb e IVa: radioterapia radical associada `a quimioterapia
a base de platina.
Estadio IVb: quimioterapia sistemica.
Drogas mais utilizadas: Cisplatina (15% a 25% resposta), Fosfamida (15% a
30% resposta), Paclitaxel (17% resposta), Irinotecan (21% resposta), Paclitaxel
associado `
a Cisplatina (46% resposta), ou Cisplatina associada `a Gencitabina
(41% resposta).
Tratamento dos tumores recorrentes: importante definir:
Local da recorrencia: pode ser local (pelvica), linfonodal ilaca ou peria
ortica, `
a dist
ancia (fgado, pulmao, ossos, etc), ou local e `a distancia.
A ressecabilidade da lesao.
419
- O tratamento cir
urgico radical esta indicado quando houver possibilidade
de ressecc
ao completa da les
ao antes ou apos tratamento radio-quimioterapico.
- Devido a proximidade anat
omica das estruturas pelvicas, freq
uentemente
os tumores recorrentes na pelve acometem vagina, bexiga, reto, ureteres.
As estruturas pelvicas acometidas:
- A necessidade de bi
opsia previa ao tratamento proposto deve ser individualizada.
- O emprego previo de radioterapia ira definir a conduta a ser tomada.
- A cirurgia e indicada como tratamento inicial nas pequenas lesoes que nao
apresentam sinais sugestivos de comprometimento da bexiga ou reto (recidivas
restritas `
a c
upula vaginal). A indicacao de tratamento adjuvante ira depender
das margens cir
urgicas obtidas, e do emprego previo de radioterapia.
- Nas pacientes com les
oes maiores, com comprometimento de bexiga, reto
ou ureteres, a conduta ir
a depender do emprego previo de radioterapia.
Nas pacientes sem radioterapia previa: indica-se tratamento radio-quimioterapico radical. A cirurgia ser
a indicada quando nao houver resposta completa.
Nas pacientes com radioterapia previa: nos casos em que nao ha comprometimento da parede pelvica (melhor avaliado por TC ou RNM) esta indicado
cirurgia radical. Freq
uentemente e necessario realizar cirurgia de exenteracao
pelvica anterior ou total. A reconstrucao do transito urinario se fara preferencialmente por ureteroileostomia cutanea (cirurgia de Bricker).
- Nas recidivas sistemicas o tratamento empregado e a quimioterapia.
56.2
C
ancer de endom
etrio
O c
ancer do endometrio e a segunda neoplasia do trato genital inferior mais
comum no Brasil e a primeira nos Estados Unidos. Sao esperados anualmente
cerca de 5.685 casos novos.
O diagn
ostico e em geral precoce com 75% a 80% das pacientes diagnosti mais comum
cadas com tumores ainda restritos ao corpo uterino (estadio I). E
no climaterio, sendo freq
uentemente diagnosticado entre 50 e 69 anos.
Dentre os fatores de risco destacam-se terapias estrogenicas prolongadas sem
oposic
ao por progest
agenos, tumores produtores de estrogenios, obesidade, diabetes mellitus, hipertens
ao arterial sistemica e o uso do Tamoxifen em pacientes
com c
ancer de mama. Os tumores inicialmente sao restritos `a superfcie endometrial. Com a progress
ao da doenca, infiltram o miometrio o que aumenta o
risco de met
astases para linfonodos pelvicos e periaorticos, bem como metastases
hematogenicas e de implantes na superfcie peritoneal.
O risco de met
astase linfonodal varia com o grau de diferenciacao histologica
do tumor e com a profundidade de infiltracao tumoral no miometrio. Pacientes com tumores GI restritos ao endometrio tem baixo risco de metastase linfonodal (< 5%). Em tumores GII e GIII com infiltracao de menos de 50%
do miometrio, o risco de met
astases pelvicas varia de 5% a 9% e de 4% para
metastases peria
orticas. Quando a infiltracao miometrial e maior que 50%, o
420
Diagn
ostico e estadiamento
Anamnese: indagar sobre a sintomatologia e sua duracao (sangramento
anormal, dor pelvica/ lombar), tratamentos realizados, cirurgias previas, tratamento hormonal/ uso Tamoxifen previo e patologias associadas tais com hipertens
ao, diabetes, cardiopatia, etc.
A ultra-sonografia pelvica transvaginal tem grande importancia na triagem
de pacientes com sangramento vaginal, pela avaliacao da espessura endometrial.
Pacientes na p
os-menopausa com espessura endometrial maior que 5 mm necessitam esclarecimento diagnostico.
A amostra de tecido endometrial e fundamental para o diagnostico e pode
ser obtida por curetagem uterina, aspirado endometrial ou histeroscopia. Esta
u
ltima e reservada para avaliacao de pequenas lesoes ou quando persiste d
uvida
diagn
ostica ap
os a aspiracao ou curetagem.
A colpocitologia oncotica nao e considerada metodo de rastreamento no
c
ancer do endometrio.
O grau de diferenciacao histologica tem grande impacto no prognostico e
e importante na orientacao do tratamento.
A avaliac
ao do comprometimento do colo uterino e fundamental para um
planejamento cir
urgico apropriado.
O adenocarcinoma endometrioide e o tipo histologico mais freq
uente. Os
tumores considerados mais agressivos sao: o adenocarcinoma papilar, o papilar
seroso, o adenoescamoso e o carcinoma de celulas claras.
Histologia dos tumores endometriais:
- Endometri
oide (75% - 80%): ciliado /secretor /papilar ou viloglandular:
adenocarcinoma com diferenciacao escamosa (adenoacantoma / adenoescamoso)
- Papilar seroso (< 10%)
- Mucinoso (1%)
- Celulas claras (4%)
- Carcinoma espinocelular (< 1%)
- Misto (10%)
- Indiferenciado
Estadiamento (FIGO 1988): o estadiamento do cancer do endometrio e
cir
urgico, sendo necessarios para sua definicao:
Citologia peritoneal do lquido peritoneal ou lavado peritoneal e
Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral.
IA G1,2,3 Tumor limitado ao endometrio
IB G1,2,3 Invas
ao de menos da metade do endometrio.
IC G1,2,3 Invas
ao de mais da metade do endometrio.
IIA G1,2,3 Envolvimento endocervical glandular.
IIB G1,2,3 Invas
ao do estroma cervical.
421
IIIA G1,2,3 Tumor invade a serosa, anexos, ou ambos e/ou citologia peritoneal
(+).
IIIB G1,2,3 Met
astases vaginais.
IIIC G1,2,3 Met
astases para linfonodos pelvicos e/ou para-aorticos.
IVA G1,2,3 Tumor invade bexiga e/ou mucos retal.
IVB G1,2,3 Met
astase `
a dist
ancia, incluindo intra-abdominal e/ou linfonodos
inguinais.
Pr
e-operat
orio:
Exames de sangue: hemograma, glicemia, creatinina, sodio, potassio, TAP,
KPTT e contagem de plaquetas, TGO, TGP, LDH, -GT.
Marcador serico: Ca 125.
RX de t
orax PA e PE.
Eletrocardiograma: acima de 40 anos e em casos selecionados.
Avaliac
ao cardiol
ogica / risco cir
urgico: casos selecionados.
TC abdominal e pelvica ou ultra-sonografia abdominal e pelvica transvaginal
Tratamento
Tratamento cir
urgico: a cirurgia do cancer do endometrio tem por objetivo
possibilitar o adequado estadiamento e conseq
uente selecao de pacientes que
terao benefcio com tratamento adjuvante. A cirurgia consiste em:
Laparotomia mediana.
Coleta de lquido peritoneal ou lavado peritoneal.
Invent
ario da cavidade: inspecao do fgado, retroperitonio e superfcie peritoneal (especial atenc
ao para: fundo de saco, goteiras parietocolicas e superfcie
diafragm
atica).
Histerectomia total extrafascial (Nvel I Piver) com salpingo-ooforectomia
bilateral. Procede-se a abertura do u
tero (anterior) e avaliacao macroscopica de
possvel invas
ao miometrial. O estudo anatomo-patologico por congelacao pode
auxiliar nesta definic
ao. Nos tumores com infiltracao miometrial e realizado
(considerar as condic
oes clnicas e cir
urgicas da paciente):
- Amostragem linfonodal pelvica bilateral.
- Amostragem linfonodal peria
ortica.
- Bi
opsias peritoneais seletivas.
Na existencia de implantes peritoneais macroscopicos estes devem ser ressecados e a epiplectomia deve ser realizada.
Tratamento por estadio:
Estadio I:
Tumores Ib GI e GII:
- Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral.
- Opcional: amostragem linfonodal pelvica bilateral ou radioterapia intracavitaria (braquiterapia).
Tumores Ib e Ic GIII e Ic GI e GII:
422
423
- A cirurgia e indicada como tratamento inicial nas pequenas lesoes que nao
apresentam sinais sugestivos de comprometimento da bexiga ou reto (recidivas
restritas a c
upula vaginal).
- A indicac
ao de tratamento adjuvante ira depender das margens cir
urgicas
obtidas, e do emprego previo de radioterapia.
- Nas pacientes com les
oes maiores com comprometimento de bexiga, reto
ou ureteres:
Sem radioterapia previa: indica-se tratamento radio-quimioterapico radical.
A cirurgia ser
a indicada quando n
ao houver resposta completa.
Com radioterapia previa: nos casos em que nao ha comprometimento da
parede pelvica (melhor avaliado por TC ou RNM) esta indicado cirurgia radical.
Freq
uentemente nestes casos e necessario realizar cirurgia de exenteracao pelvica
anterior ou total. A reconstruc
ao do transito urinario se fara preferencialmente
por ureteroileostomia cut
anea (cirurgia de Bricker).
- Nas recidivas sistemicas o tratamento empregado e a hormonioterapia ou
quimioterapia.
56.3
C
ancer de ov
ario
Diagn
ostico e estadiamento
A confirmac
ao histol
ogica e obrigatoria, obtida pelo metodo de congelacao
trans-operat
oria, ou muitas vezes, ja e de conhecimento, devido `a cirurgia previa,
que foi limitada a uma bi
opsia, ou a histerectomia com salpingo-ooforectomia.
Faz-se ent
ao necess
ario, criteriosa avaliacao pre-operatoria, com objetivos de
424
descartar doenca `
a distancia, e doenca metastatica em ovario, especialmente de
origem do aparelho digestivo (estomago e colon).
S
ao necess
arios alguns exames complementares, de acordo com cada caso:
Exames pre-operatorios gerais como hemograma, coagulograma, funcao
renal e hep
atica e eletrocardiograma.
Radiografia de t
orax (frente e perfil).
Ultra-sonografia abdominal e pelvica.
TC abdominal e pelvica.
Colpocitologia oncotica.
Marcadores tumorais (como CA 125, -fetoprotena, CEA, hCG, LDH, na
dependencia do tipo histologico do tumor e idade da paciente).
Exames opcionais de acordo com o caso: urografia excretora / cistoscopia
/ retossigmoidoscopia / endoscopia digestiva alta.
O estadiamento do cancer do ovario e clnico-cir
urgico, ou seja, necessita da
comprovac
ao histol
ogica e citologica obtida atraves da laparotomia.
O sistema de estadiamento adotado para o cancer do ovario e o da FIGO.
Para o adequado estadiamento e necessaria uma cirurgia completa, que avalie e
caracterize completamente a extensao da doenca.
Estadio I: crescimento limitado aos ovarios
Ia: crescimento limitado a 1 ovario sem ascite contendo celulas neoplasicas.
Ausencia de tumor na superfcie externa e capsula ntegra.
Ib: crescimento limitado a ambos os ovarios sem ascite contendo celulas
neopl
asicas. Ausencia de tumor na superfcie externa e capsula ntegra.
Ic: Ia ou Ib, mas com tumor na superfcie de 1 ou ambos os ovarios, ou
com ruptura de c
apsula ou com ascite contendo celulas malignas ou com lavado
peritoneal positivo.
Estadio II: crescimento envolvendo um ou dois ovarios com extensao pelvica.
IIa: extens
ao ou metastase ao u
tero e/ou as tubas.
IIb: extens
ao a outros tecidos pelvicos.
IIc: IIa ou IIb, mas com tumor na superfcie de 1 ou ambos os ovarios, ou
com ruptura de c
apsula ou com ascite contendo celulas malignas ou com lavado
peritoneal positivo.
Estadio III:
IIIa: tumor aparentemente confinado `a pelve com linfonodos negativos,
porem com implantes microscopicos confirmados histologicamente na superfcie
peritoneal.
IIIb: tumor em um ou ambos ovarios, com confirmacao histologica de implante peritoneal e este nao excedendo 2 cm de diametro. Linfonodos negativos.
IIIc: implantes peritoneais maiores que 2 cm de diametro e/ou linfonodos
inguinais ou retroperitoneais positivos.
Estadio IV: Tumor envolvendo um ou ambos os ovarios com metastases `a
dist
ancia. Havendo derrame pleural, deve ser pesquisada a presenca de celulas
neopl
asicas. Met
astases parenquimatosas hepaticas, correspondem ao estadio
IV.
425
Tratamento
Princpios do tratamento cir
urgico: os principais objetivos sao:
- Fornecer dados para o estadiamento.
- Remoc
ao de toda ou da maior quantidade possvel de doenca macroscopica.
- Assegurar ao paciente, condicoes clnicas para prosseguir o tratamento
oncol
ogico, evitando complicac
oes cir
urgicas.
Ato cir
urgico - procedimento padr
ao:
- Incis
ao mediana de tamanho suficiente para permitir o acesso a todas as
regioes do abdome (iniciar por incisao infraumbilical e depois ampliar).
- Fixac
ao de campos secund
arios ao peritoneo, reduzindo o risco de implantes
e de infecc
ao na ferida operat
oria.
- Coleta de lquido peritoneal para analise citologica, e na ausencia do mesmo,
realizac
ao do lavado peritoneal com solucao salina isotonica.
- Invent
ario minucioso da cavidade abdominal, com especial atencao para:
superfcie peritoneal (goteiras parietocolicas, superfcie diafragmatica, peritoneo
pelvico e fundo de saco); superfcie e o parenquima hepatico; o leito esplenico
e o baco; intestino delgado e c
olon; linfonodos retroperitoneais pelvicos e periaorticos; por fim, avaliar o tumor primario, e sua relacao com as estruturas
vizinhas. Em tumores maiores e aconselhavel primeiro retira-los, para prosseguir
o invent
ario da cavidade, evitando a ruptura tumoral pela manipulacao.
- Ressecc
ao do tumor prim
ario, u
tero e ovario contralateral em monobloco
ou nao. Exame an
atomo-patol
ogico pelo metodo de congelacao se for necessario.
Ligar precocemente os pedculos vasculares e evitar a ruptura do tumor.
- Amostragem de linfonodos pelvicos bilateralmente. Linfadenectomia completa se houverem indcios macroscopicos de metastase linfonodal.
- Bi
opsias peritoneais de
areas suspeitas na pelve, especialmente fundo de
saco e goteiras. Havendo implantes peritoneais, biopsiar e remover a maior
quantidade de tumor possvel.
- Apendicectomia nos tumores iniciais (estadios I e II) especialmente nos
tumores `
a direita, e nos casos avancados na presenca de tumor envolvendo o
apendice, se a citorreduc
ao for efetiva nas outras areas.
- Ampliar a incis
ao para o andar superior do abdome.
- Epiplectomia da porc
ao pendente do grande epplon. Ressecar o epplon
gastroc
olico apenas se estiver acometido por implantes tumorais.
- Bi
opsias na superfcie diafragmatica. Na presenca de implantes macroscopicos, biopsiar e remover a maior quantidade de tumor possvel.
- Reavaliar o baco, leito esplenico, parenquima e superfcie hepatica, intestino
delgado e c
olon, ressecar implantes e biopsiar as areas suspeitas. A resseccao
intestinal deve ser indicada criteriosamente.
- Linfadenectomia retroperitoneal: pode ser realizada por acesso transperitoneal (secc
ao do perit
oneo posterior) ou retroperitoneal atraves da manobra
de Cattel. Deve ser realizado em todos os casos de doenca inicial, e nos casos
de doenca avancada em que ap
os a citorreducao restam apenas focos de tumor
menores que 1 cm, caso contr
ario perde seu valor.
426
- Lavagem da cavidade com solucao salina isotonica. Troca de luvas e instrumentos para o fechamento da cavidade abdominal.
Existem, portanto, 2 tipos basicos de cirurgia, empregadas no tratamento
prim
ario do c
ancer do ovario: a cirurgia para tumores iniciais (aparentemente
nos est
adios I e II) , e a cirurgia para os tumores avancados (estadios III e IV).
Na primeira, o objetivo e realmente comprovar histologicamente a extensao da
doenca, a fim de indicarmos ou nao tratamento adjuvante. Segundo dados do
Roswell Park Cancer Institute, nos tumores aparentemente restritos ao ovario,
em ate 21% dos casos, ja existem metastases linfonodais (13% periaorticas e 8%
pelvicas), em 11%, metastases na superfcie diafragmatica, em 33% das pacientes
a citologia peritoneal revela celulas malignas, e em 3%, metastases no grande
epplon. Todos diagnosticados apos o exame anatomo-patologico e citologico.
Pacientes com tumores epiteliais no estadio Ia e Ib bem diferenciados ou
moderadamente diferenciados nao necessitam tratamento adjuvante, da a necessidade do correto estadiamento cir
urgico, principalmente para nao termos
casos falso-positivos.
O c
ancer do ov
ario e uma das poucas neoplasias em que a remocao parcial do
tumor, reduzindo o volume tumoral, traz benefcio. Propicia melhor resposta
ao tratamento quimioterapico, por remover areas necroticas com suprimento
sanguneo comprometido, e areas de tumor em fase de crescimento mais lento,
permitindo que os focos remanescentes de tumor tenham maior sensibilidade aos
efeitos da quimioterapia. Este benefcio e confirmado, especialmente se apos a
citorreduc
ao permanecerem focos de tumor com menos de 2 cm de diametro,
sendo melhor o resultado quanto menor for o volume residual de tumor.
Em pacientes jovens que anseiam pela gravidez, existe a possibilidade de se
preservar o u
tero e anexos nao comprometidos, particularmente nos tumores
bem diferenciados e tumores de celulas germinativas. Mesmo nestas pacientes,
o procedimento cir
urgico de estadiamento deve ser completo.
Outra modalidade cir
urgica adotada no tratamento do cancer do ovario e
a cirurgia de second look que consiste em uma laparotomia de revisao logo
ap
os o termino planejado do tratamento quimioterapico. Para o procedimento
ser caracterizado como second look, nao devem existir evidencias clnicas, radiol
ogicas e laboratoriais de recorrencia tumoral. Sao realizadas varias biopsias
aleat
orias e em
areas suspeitas, com atencao `as mesmas regioes avaliadas na
cirurgia prim
aria. Na presenca de tumor detectavel este deve ser ressecado,
quando possvel.
Ap
os o tratamento quimioterapico, se existirem evidencias clnicas, radiologicas e laboratoriais de recorrencia tumoral, como exemplo, um Ca 125 aumentado, ou uma massa tumoral detectada pela tomografia computadorizada, o
paciente tem indicac
ao de cirurgia de citorreducao secundaria (nao e second
look ), com progn
ostico bem inferior ao da citorreducao primaria.
Quanto a radicalidade cir
urgica, nao existem estudos randomizados que revelem benefcio nas extensas resseccoes intestinais, quando comparado `as ressecc
oes marginais em cancer do ovario, alem de aumentar significativamente a
morbidade e mortalidade pos-operatoria. O mesmo podemos comentar sobre
427
as grandes ressecc
oes no andar superior do abdomen, como pancreatectomias,
ressecc
oes diafragm
aticas e peritoniectomias.
O bom senso e a experiencia devem prevalecer, pois de nada vale uma cirurgia brilhantemas que condene o paciente a permanecer no que resta de sua
vida, em um leito de hospital, e ainda sem condicoes clnicas de prosseguir seu
tratamento oncol
ogico.
Tratamento adjuvante: em tumores epiteliais adequadamente estadiados por
cirurgia a quimioterapia com derivados da platina e taxol apenas nao esta indicada em tumores no est
adio Ia e Ib GI e GII. Todos os tumores GIII e `a partir
do est
adio IC s
ao submetidos `
a quimioterapia sistemica adjuvante.
Em tumores germinativos a quimioterapia adjuvante esta indicada com excecao
do teratoma imaturo est
adio Ia GI e no disgerminoma estadio Ia. Os principais quimioter
apicos indicados no tratamento dos tumores germinativos sao:
Cisplatina, Etoposide e Bleomicina (BEP) e Vincristina, Dactinomicina e Ciclofosfamida (VAC).
56.4
C
ancer de vagina
Carcinomas de vagina s
ao tumores raros, representando 1% a 2% dos tumores
malignos ginecol
ogicos. Podem ser eficazmente tratados e quando descobertos
em estadios iniciais s
ao geralmente curaveis.
Carcinoma epiderm
oide consiste em 85% dos tumores vaginais. Inicialmente
se dissemina superficialmente na parede vaginal e so entao invade os tecidos
vizinhos (paracolpos) e parametrios. Metastase a distancia acomete pulmao e
fgado.
Adenocarcinoma acomete em torno de 15% dos pacientes, e tem uma incidencia maior de met
astases pulmonares e metastases linfonodais supraclaviculares e pelvicas.
Carcinoma adeno-escamoso ocorre em 1% a 2% dos casos e consiste num
tumor raro e agressivo.
O progn
ostico depende primariamente do estadio da doenca, mas a sobrevida
e menor em pacientes acima de 60 anos ao diagnostico, sintomaticos, com lesoes
do terco medio e distal da vagina ou que tem tumores pouco diferenciados.
A extens
ao do acometimento vaginal tem sido citada como fator associado a
sobrevida e relacionado ao estadio.
O tratamento depende do estadio: cirurgia ou radioterapia sao eficazes
nos est
adios iniciais, enquanto radioterapia e mais eficaz nos estadios mais
avancados. Quimioterapia n
ao tem se mostrado eficaz para tumores vaginais
avancados.
Adenocarcinomas de celulas claras sao raros e acometem pacientes com menos de 30 anos e que tem uma historia de exposicao intra-uterina a Dietilestilbestrol (DES). Adenose vaginal e um achado bastante comum em pacientes
com exposic
ao intra-uterina a DES, e pode coexistir com um adenocarcinoma
de celulas claras.
428
Estadiamento
Bi
opsias cervicais devem obrigatoriamente ser realizadas para excluir a possibilidade de neoplasia de colo uterino. Neoplasias da vulva tambem devem ser
afastadas.
Estadios s
ao definidos pela Federation Internationale de Gynecologie et dObstetrique (FIGO) e pela classificacao TNM da American Joint Committee on
Cancers (AJCC). A definicao das categorias T sao aceitas pela FIGO.
Estadio 0: Tis, N0, M0
Estadio I: T1, N0, M0
Estadio II: T2, N0, M0
Estadio III:
- T1, N1, M0
- T2, N1, M0
- T3, N0, M0
- T3, N1, M0
Estadio IVA: T4, qualquer N, M0
Estadio IVB: qualquer T, qualquer N, M1
Tumor prim
ario(T):
TX: tumor prim
ario nao pode ser acessado.
T0: sem evidencia de tumor primario.
Tis/ 0: carcinoma in situ.
T1/I: tumor confinado `a vagina.
T2/II: tumor invade tecidos paravaginais mas nao a parede pelvica.
T3/III: tumor se extende a parede pelvica.
T4/IVA: tumor invade a mucosa da bexiga e ou do reto (diagnostico citol
ogico) ou se extende para alem da pelve verdadeira.
Linfonodos regionais(N):
NX: linfonodos regionais nao podem ser acessados.
N0: ausencia de metastases linfonodais.
N1/IVB: met
astases linfonodais pelvicas ou inguinais.
Met
astases(M):
MX: met
astases a distancia nao podem ser acessados.
M0: ausencia de metastases a distancia.
M1/IVB: met
astases a distancia.
429
- Pacientes em est
adios mais iniciais podem ser tratados com cirurgia e/ou
radioterapia, enquanto que pacientes com estadios mais avancados devem ser
tratados com radioterapia apenas.
Estadio 0: carcinoma in situ escamocelular. Esta doenca e normalmente multifocal e localizada na c
upula vaginal. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIV)
esta associada a outras neoplasias genitais e por isso o colo uterino e a vulva
devem ser cuidadosamente examinados. As taxas de cura para os tratamentos
listados s
ao semelhantes. A escolha do tratamento vai depender de criterios do
paciente associados ao know-how envolvido:
Ressecc
ao local ampla com ou sem enxerto cutaneo.
Colpectomia total ou parcial com enxerto cutaneo para doenca extensa ou
multifocal.
Quimioterapia intravaginal com creme 5-fluorouracil. Aplicacao de 1,5 g
semanalmente por 10 semanas e t
ao eficaz quanto tratamentos mais longos.
Terapia Laser.
Irradiac
ao intracavit
aria com dose de 6.000 cGy a 7.000 cGy na mucosa.
Toda a mucosa vaginal deve ser tratada.
Estadio I e II: Carcinoma de celulas escamosas e adenocarcinoma. Radioterapia consiste no tratamento usual para tumores vaginais estadio I e II.
Combinac
ao de braquiterapia e teleterapia para fornecer uma dose de 7.000
cGy a 8.000 cGy ao tumor prim
ario. Nas lesoes de terco distal irradiacao eletiva
de 4.500 cGy a 5.000 cGy e utilizada nos linfonodos pelvicos e ou inguinais.
Cirurgia radical (colpectomia radical ou exenteracao pelvica) com ou sem
radioterapia.
Estadio III e IVA: Carcinoma de celulas escamosas e adenocarcinoma.
Combinac
ao de radioterapia intersticial, intracavitaria e teleterapia. Teleterapia por um perodo de 5 a 6 semanas, incluindo linfonodos pelvicos, seguida
por radioterapia intersticial e ou intracavitaria para uma dose total de 7.500
cGy a 8.000 cGy e uma dose na parede pelvica lateral de 5.500 cGy a 6.000 cGy.
Raramente a cirurgia pode ser combinada com o tratamento acima.
Estadio IVB: Carcinoma de celulas escamosas e adenocarcinoma: radiacao
para paliac
ao dos sintomas, com ou sem quimioterapia.
C
ancer vaginal recidivado: recidiva traduz prognostico reservado. Em algumas series, a resposta ao tratamento so e obtida em torno de 10% dos pacientes
com cirurgia e ou radioterapia. A maioria das recidivas ocorre dentro de 2 anos
do tratamento. Nas recidivas centrais pode estar indicado exenteracao pelvica
ou radioterapia quando esta j
a n
ao esta esgotada. Nem platina nem mitoxantrona apresentam respostas satisfatorias. Nao existe quimioterapia padrao para
o tratamento de tumores vaginais recidivados.
Seguimento: pacientes que realizam tratamento de neoplasia de vagina devem
ser avaliados clinicamente a cada 3 a 4 meses nos primeiros 2 anos, a cada 6 meses
430
56.5
C
ancer de vulva
O c
ancer da vulva e o quarto tumor em incidencia das neoplasias da genitalia
feminina (3% a 5%) e corresponde a menos de 1% dos tumores malignos da
mulher. Acomete principalmente pacientes acima dos 50 anos (90%). Esta
associado tambem `
a infeccao pelo HPV. As neoplasias intraepiteliais da vulva
(NIV) s
ao consideradas lesoes precursoras. A associacao com neoplasia de colo
uterino e significativa (16%).
O principal tipo histologico e o carcinoma espinocelular que corresponde a
mais de 90% dos casos. Quanto `a localizacao, 60% acometem os grandes labios,
20% os pequenos l
abios e regiao vestibular, 12% proximos ao clitoris e 6% no
perneo.
Diagn
ostico e estadiamento
A bi
opsia e estudo anatomo-patologico sao fundamentais para a definicao
de conduta. Nas les
oes menos evidentes pode-se utilizar biopsia guiada por
431
- Outras dermatoses
Neoplasias intraepiteliais da Vulva: NIV I/ NIVII / NIVIII / Ca in situ
Doenca de paget da Vulva
Outras histologias:
- Carcinoma basocelular
- Carcinoma verrucoso
- Sarcoma
- Histiocitose X
- Melanoma maligno
Avalia
c
ao pr
e-tratamento:
Carcinoma in situ/ NIV III :
- Repetir a bi
opsia na suspeita de lesao invasiva.
- Pre-operat
orio: exames de sangue(hemograma, glicemia, creatinina, sodio,
potassio, TAP, KPTT e contagem de plaquetas); RX de torax PA e PE; Eletrocardiograma acima de 40 anos e em casos selecionados; Avaliacao cardiologica
/ risco cir
urgico em casos selecionados.
Carcinoma invasor: alem dos exames anteriores solicitar:
- TC abdominal e pelvica ou ultra-sonografia abdominal e pelvica transvaginal.
- Cistoscopia: tumores avancados com infiltracao de parede vaginal anterior.
- Retossigmoidoscopia: tumores avancados com infiltracao de parede vaginal
posterior.
Estadiamento: (FIGO 1998)
Estadio I / T1: tumor confinado `a vulva e/ou perneo. O tumor e menor do
que 2 cm e n
ao tem disseminac
ao linfonodal.
Ia: invas
ao menor que 1 mm em profundidade.
Ib: invas
ao maior que 1 mm em profundidade.
Estadio II / T2: tumor confinado a vulva e/ou perneo maior do que 2 cm,
sem disseminac
ao linfonodal.
Estadio III / T3: tumor de qualquer tamanho com invasao para tecidos
vizinhos como uretra, vagina,
anus, ou com linfonodos inguinais unilaterais metastaticos.
Estadio IV:
IVA / T4a : tumor de qualquer tamanho com invasao para uretra superior,
bexiga, reto ou ossos pelvicos ou com linfonodos bilaterais metastaticos.
IVb / M1: comprometimento dos linfonodos pelvicos e/ou orgaos distantes.
432
Est
adio Ia: ressecc
ao local com margem de 5 a 10 mm.
Estadio Ib:
Les
oes lateralizadas que nao atingem a linha media e sem linfonodos inguinais clinicamente suspeitos: resseccao local com margem mnima 10 mm e
linfadenectomia inguinal homolateral.
Les
oes que acometem a linha media: vulvectomia total com linfadenectomia inguinal bilateral.
OBS: na presenca de metastase inguinal comprovada histologicamente a linfadenectomia contra-lateral deve ser indicada.
Alternativa em pacientes no estadio Ib:
- Ressecc
ao local com margem mnima 10 mm e biopsia do linfonodo sentinela guiado pelo gama-probe. Em caso de positividade do linfonodo sentinela
procede-se a linfadenectomia inguinal.
- Na impossibilidade de cirurgia por condicao clnica precaria considerar
emprego da radioterapia. Recorrencia local apos resseccao local e em torno de
7% ap
os as ressecc
oes locais e de 6% nas vulvectomias totais.
Estadio II:
Les
oes lateralizadas que nao atingem a linha media e sem linfonodos inguinais clinicamente suspeitos: resseccao local com margem mnima 10 mm e
linfadenectomia inguinal homolateral.
Les
oes que acometem a linha media: vulvectomia total com linfadenectomia inguinal bilateral.
OBS: na presenca de metastase inguinal comprovada histologicamente a linfadenectomia contra-lateral deve ser indicada.
Alternativa em pacientes no estadio II com tumores menores que 3 cm:
- Ressecc
ao local com margem mnima 10 mm e biopsia do linfonodo sentinela guiado pelo gama-probe. Em caso de positividade do linfonodo sentinela
procede-se a linfadenectomia inguinal.
- Considerar radioterapia vulvar adjuvante em pacientes com margem cir
urgica
menor que 8 mm na impossibilidade de ampliacao. A sobrevida em 5 anos e em
torno de 80% a 90%.
Estadio III:
O tratamento padrao e a cirurgia: vulvectomia radical com linfadenectomia
inguinal bilateral.
Tratamento adjuvante: radioterapia inguinal e ilaca nas pacientes com
mais de 1 linfonodo metastatico. Considerar radioterapia na vulva em casos
selecionados (margens menores que 8 mm, infiltracao estromal maior 5 mm).
Tratamento neoadjuvante (pre-operatorio): em casos selecionados nos
quais a eventual reducao do tumor permitira a realizacao da cirurgia. Para
tal utiliza-se `
a radioterapia associada ao 5-fluorouracil e/ou Cisplatina.
A exenterac
ao pelvica podera ser indicada em casos selecionados (infiltrac
ao de bexiga e/ou anus e reto).
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