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Colloque international sur les politiques de sant

Htel Aurassi, Alger 18 & 19 janvier 2014

Le financement du systme de sant

Par Ali CHAOUCHE


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Le financement du systme de sant


Ds les premires annes de lindpendance, lAlgrie adopte une
politique de sant, qui donne la priorit la prvention dont lEtat
assure le financement.
Les soins curatifs relvent :
- des caisses de scurit sociale pour les assurs sociaux.
- des communes pour les dmunis
- des usagers eux-mmes.
Les dcomptes de frais(facturation)sont adresss directement aux
dbiteurs.
Aujourdhui, le financement du systme de sant est
principalement, par:
LEtat
La Caisse Nationale des Assurances Sociales (CNAS)
Les usagers.

assur,

Les modalits de financement


Le secteur public :
prdominant, les soins y sont quasiment gratuits,
une contribution financire symbolique depuis 1995 est
exige des citoyens pour les consultations et les frais de
sjour en milieu hospitalier .
Les tablissements publics de sant :
Le budget de fonctionnement provient, essentiellement, de
deux sources :
lEtat ,dont la part reprsente 81% en 2013
la scurit sociale (CNAS) 16% pour la mme anne
Les rubriques des dpenses de personnel et de
mdicaments reprsentent environ 80% de la dotation
budgtaire.
Le budget dquipement (investissements lourds) est
entirement la charge de lEtat.

Le secteur priv :
Secteur en rapide expansion ces dernires annes.
En plus des structures lgres, (cabinets mdicaux, de
chirurgie dentaire, officines pharmaceutiques, ) beaucoup
de cliniques mdicales et chirurgicales, de centres dimagerie,
de centres dhmodialyse ont vu le jour. La rglementation
actuelle permet tout investisseur de raliser et dexploiter un
tablissement hospitalier.
Les soins y sont payants; les assurs sociaux et leurs ayants
droit bnficient du remboursement par les organismes de
scurit sociale, sur la base dune tarification fixe en 1987
et qui na pas t actualise, depuis.
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La gratuit des soins


Historiquement, lEtat, face la demande dune population,
en grande partie dmunie, institue la gratuit des soins dans
les structures publiques de sant partir de janvier 1974.
Au fil des annes, cette gratuit a, malheureusement, connu
une dviation de son noble objectif initial, notamment, par son
application indiscrimine, sa gestion et les gaspillages
observs.
Conjugue la crise conomique des annes 1990, celle-ci a
conduit les pouvoirs publics engager la rvision des
modalits de financement du systme de sant. Cest ainsi
que le concept de contractualisation a pris naissance partir
de 1992.
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Pourquoi la contractualisation ?
Linstitution de la gratuit des soins dans les structures publiques de sant :
dcision politique majeure qui facilite laccs aux soins et aux
mdicaments, par la suppression de lobstacle financier, disposition
bnfique, en particulier pour les dmunis.
Effets ngatifs :
Dans les tablissements publics de sant
Disparition des supports de gestion et d'valuation.
Abandon de la comptabilit et de la facturation.
Contribution financire de l'Etat et de la scurit sociale aux budgets
de ces tablissements fixe forfaitairement par la loi des finances.
Insatisfaction des diffrents partenaires :
bailleurs de fonds (Etat, scurit sociale)
professionnels de la sant
citoyens

Historique et volution du processus


Le lgislateur redfinit le rle de lEtat par de nouvelles
dispositions dans les lois de finances depuis 1993 :
la contribution des organismes de scurit sociale au
budget des tablissements publics de sant doit tre mise
en uvre sur la base de rapports contractuels liant la
scurit sociale au Ministre de la Sant.
les dpenses de prvention, de formation, de recherche
mdicale et les soins prodigus aux dmunis non
assurs sociaux sont la charge du budget de l'Etat.
La concrtisation de ces dispositions, simples dans
lnonc, a t entame en 1995 et a ncessit des travaux
prparatoires, longs et complexes; elle a rencontr une
certaine lenteur dans ladoption des projets de textes
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rglementaires proposs.

Plusieurs conseils interministriels y ont t consacrs :


- le 21 mars 1995 : dcide la cration dun comit interministriel
charg de la contractualisation install le 10 avril 1995
- 09 septembre 1997 : officialise la mise en uvre d'un processus
d'exprimentation du systme de gestion du dossier mdicoadministratif du patient dans six (06) tablissements hospitaliers
(pilotes)

Les rsultats de cette exprimentation sont conforts par une


expertise, confie dbut 1998 au CENEAP, bureau dtudes
national, qui remet son rapport final en juin 1999.
Cette expertise valide la dmarche du comit interministriel, en
ce qui concerne :
- les supports dinformation et dvaluation mettre en uvre.
- la gnralisation de la mise en place du bureau des entres
dans lensemble des tablissements hospitaliers.
- la sensibilisation et la formation des personnels.
- lvaluation des activits des services hospitaliers.
- lidentification des avantages et inconvnients de diffrents
modes de facturation.

Aprs publication du dcret N 01-12 du 21 janvier 2001 fixant les


modalits daccs aux soins en faveur des dmunis non assurs
sociaux, texte indispensable pour la poursuite du processus, le dossier
est relanc par la mise en place
dun comit charg de
l'laboration des modalits de mise en uvre de la
contractualisation des relations entre les tablissements publics
de sant et les organismes de scurit sociale , install le 16 mars
2002.
Le comit remet un rapport dtape le 31 dcembre 2002 :

il propose la ralisation dune simulation de la facturation base sur le


cot moyen de la journe dhospitalisation par type dtablissement
(CHU, EHS, hpital gnral) et par groupes de spcialits
homognes, dans 10 tablissements de sant :
il demande lintgration de reprsentants du Ministre charg de la
Solidarit au comit en vue dacclrer lidentification des dmunis.

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Ces propositions sont formalises par :


le lancement de lopration de simulation de facturation, supervise
par un comit de suivi et dvaluation.
Lanne 2004 connaitra :
la gnralisation de lopration l'ensemble des tablissements
publics de sant, la mise en place des supports de gestion
standardiss et lutilisation dun logiciel informatique normalis
la mise en uvre d'un programme de formation des personnels
impliqus.
la publication du dcret N 04-104 du 1er avril 2004 fixant les
modalits de versement de la contribution des organismes de
scurit sociale aux budgets des tablissements publics de sant,
avec mise en application compter du 1er janvier 2005.
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Le processus entre, ainsi, dans une nouvelle phase de mise en


uvre en 2005, par :
- la mise en application des dispositions du dcret prcit par
instruction interministrielle du 18 octobre 2005.
- la rvision de la nomenclature des actes, ralise
conformment au dcret 05-257 du 20 juillet 2005.
- lachvement des travaux relatifs lactualisation de la
tarification des actes professionnels et les conclusions
soumises larbitrage du gouvernement
Devant sa complexit et sa sensibilit, le dossier fait lobjet
dun conseil de gouvernement le 21 octobre 2008 puis dun
CIM le 13 Aout 2009.
Depuis, la rflexion et les travaux continuent sous l'gide des
ministres concerns.
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conclusion
Malgr les contraintes et les difficults rencontres, le processus mrite
dtre poursuivi, approfondi et mieux coordonn. Certains aspects doivent
faire lobjet dune attention particulire :
le partage des informations entre les diffrents partenaires.
lactualisation de la tarification des actes.
Pour les tablissements publics de sant :
lamlioration de lorganisation et de la gestion.
lvaluation systmatique des activits et des cots.
les contrats dobjectifs et de moyens (ou de performance).

La rvision des modalits de financement du systme de sant devra tre,


ncessairement, adosse :
aux avances du processus de contractualisation.
linstitution des comptes nationaux de la sant.
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