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HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS - PMSP

PROTOCOLO SOBRE DENGUE
DIAGNSTICO PRINCIPAL (CID10)
A90
Dengue clssico (DC)
A91
Febre hemorrgica devida ao vrus do dengue (FHD)
DIAGNSTICOS ASSOCIADOS
R57.9 Choque no especificado
A41.9 Choque sptico
R57.8 Outras formas de choque (Colapso da circulao perifrica SOE)
INTRODUO
Definio
O dengue uma doena infecciosa causada por um arbovrus (transmitido por artrpodes) do gnero Flavivrus (famlia
Flaviviridae) com 4 sorotipos (1, 2, 3 e 4), que ocorre principalmente em reas tropicais e subtropicais do mundo,
inclusive no Brasil. As epidemias geralmente ocorrem no vero, durante ou imediatamente aps perodos chuvosos. O
dengue est se expandindo rapidamente, e espera-se que nos prximos anos a transmisso aumente por todas as reas
tropicais do mundo.
Transmisso
No Brasil, circulam os tipos 1, 2 e 3. O vrus 3 est presente desde dezembro de 2000 (foi isolado em janeiro de 2001,
no Rio). No Brasil, o dengue pode ser transmitido por duas espcies de mosquitos: o Ades aegypti (principal no
Brasil), o Ades albopictus (Vale do Paraba). , que picam durante o dia, ao contrrio do mosquito comum (Culex), que
pica durante a noite. Outras espcies de Ades, fora do continenete, tambm transmitem a doena: Ades polinesiensis,
Ades scatellaris e Ades niveus.
Os transmissores de dengue, principalmente o Ades aegypti, proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitaes
em qualquer coleo de gua limpa (caixas d'gua, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas). As
bromlias, que acumulam gua na parte central (aqurio), tambm podem servir como criadouros. A transmisso do
dengue mais comum em cidades. Tambm pode ocorrer em reas rurais, mas incomum em locais com altitudes
superiores a 1200 metros. O Ades aegypti, que tambm pode transmitir a febre amarela, atualmente, est presente em
cerca de 3600 municpios brasileiros.
Transmisso:
Picada da fmea do Ades aegypti infectado
Ciclo: Homem Ades aegypti Homem
Raio de ao do mosquito transmissor: 200 metros da oviposio
Oviposio: viveis por mais de 1 ano.
Ades aegypti: Tem hbitos diurnos, adaptado ao ambiente urbano; prolifera no vero (temperatura alta e chuva); na
fase larvria vive em gua parada, preferentemente limpa; no h transmisso inter humanos, nem por ingesto.
Transmissibilidade:
1 Intrnseca (no homem): Viremia de 1 dia antes da febre at 6 dia de doena.
2 Extrnseca (na glndula salivar da fmea do mosquito): 8 a 12 dias aps o repasto de sangue infectado, at a
morte do mosquito (6 a 8 semanas).
Riscos
No Rio de Janeiro (Regio Sudeste) ocorreram duas grandes epidemias. A primeira em 1986-87, com cerca de 90 mil
casos, e segunda em 1990-91, com aproximadamente 100 mil casos confirmados. A partir de 1995, o dengue passou a
ser registrado em todas as regies do pas e, em 1998, o nmero de casos chegou a 570.148. Em 1999 houve uma
reduo (210 mil casos), seguida de elevao progressiva em 2000 (240 mil casos) e em 2001 (370 mil casos). Nesse
ltimo ano, a maioria dos casos (149.207) ocorreu na regio Nordeste.
Humanos e smios so reservatrios do dengue.
QUADRO CLNICO
Apresentaes Clnicas da Dengue:
Dengue Clssica (DC)
Febre Hemorrgica do Dengue (FHD)
Dengue Shock Sindrom (DSS)
Incubao: 3 a 15 dias (geralmente de 5 a 6 dias)
Susceptibilidade: A susceptibilidade para dengue universal. A FHD e a DSS tm causas mltiplas e controversas.
Parece haver maior virulncia dos tipos 2 e 3. H predisposio se houver infeces seqenciais por outros sorotipos (3
meses a 5 anos) ou infeco prvia por outro Flavivrus (febre amarela, mesmo a vacina).
Imunidade: Homloga para o mesmo sorotipo; raramente heterloga (cruzada) para outros sorotipos.

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1. DC Assintomtico: em 20% dos casos, s sintomas gripais.
2. DC Sintomtico: no h relato de mortalidade.
Febre de at 7 dias, com pelo menos duas das seguintes queixas:
Astenia, letargia, prostrao, hipoatividade
Cefalia e dor retro-orbital
Mialgia e artralgia
Exantema mculo-papular (a partir do 2 dia de febre, incio em face e tronco que se espalha, poupando palmas das
mos e plantas dos ps), prurido e hemorragias leves e autolimitadas
Desconforto abdominal, nuseas, vmitos espordicos, anorexia
Linfadenomegalias a partir do 3 dia de febre
3. FHD (a partir do 3 dia de febre): no h relato de mortalidade.
Petquias e equimoses
Sangramentos: epistaxe, gengivais, gastroentricos, hematria, metrorragia
Hepatomegalia dolorosa
Dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes
Derrames cavitrios
Hipotenso arterial, oligria
4. DSS: (pode ocorrer entre o 3 e o 7 dia de doena)
Mesmos sintomas da FHD acrescidos de:
Agitao
Cianose peri-oral e extremidades
Derrames cavitrios
Insuficiencia cardio-circulatria (choque sptico)
Coagulopatia de consumo e aumento da permeabilidade vascular
Acidose metablica
Hemoconcentrao (Ht > 20%) e plaquetopenia < 100.000
Hipoproteinemia e aumento de transaminases
bito pode ocorrer em 4 a 6 horas
Letalidade: de 40 a 50% se tratado inadequadamente e de 2 a 10% se receber atendimento mdico adequado.

PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS
Exame diagnstico
Hemograma
Prova do lao
Sorologia para Dengue*

Indicao
Suspeita diagnstica
Suspeita diagnstica
Suspeita diagnstica,
a partir do 4 dia do
incio dos sintomas

Freqncia
Uma vez. Repetir se necessrio
Uma vez. Repetir se necessrio
IgM: aumento a partir do 4 ou 5 dia (pico no 7 ou 8 dia)
declina lentamente e desaparece em alguns meses
IgG: valores elevados aps 2 semanas do incio dos sintomas
mantido por anos (toda vida) s para o tipo infectante
Suspeita de FHD
Uma vez. Repetir se necessrio
Gasometria, Na, K, Cl
Suspeita de FHD
Uma vez. Repetir se necessrio
Uria, Creatinina
Suspeita
de
FHD
Uma vez. Repetir se necessrio
Coagulograma
Suspeita
de
FHD
Uma vez. Repetir se necessrio
Proetinas totais e fraes
Suspeita
de
FHD
Uma vez. Repetir se necessrio
Transaminases
* Sorologia para Dengue:- preencher solicitao prpria (SINAN numerada, incluindo Ficha de Notificao / Ficha de
Solicitao de Exames, e Ficha de Investigao) procurar com a enfermagem do PS que a entregar preenchida
pelo mdico Vigilncia Epidemiolgica / CCIH do HMIMJ
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Gripe
Meningococcemia
Sarampo / Rubola
Hepatites

Leptospirose
Malria
Doena de Lime
Sepse / Choque sptico

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NOTIFICAO: Atravs da Vigilncia Epidemiolgica / CCIH do HMIMJ
TRATAMENTO
No h tratamento especfico
No usar cido acetil-saliclico ou anti-inflamatrios no hormonais
Recomendado paracetamol e/ou dipirona
Corrigir distrbios hidro-eletrolticos, cido-bsicos
Suporte hemodinmico se houver choque (ver fluxograma anexo)
Corrigir plaquetopenia < 50.000.
Drenar derrames cavitrios
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
Suspeita de Dengue Hemorrgico
No
Prova do lao
e/ou sangramentos
No
Observao domiciliar
Hidratao oral
Orientar sobre sinais
de dengue
hemorrgico

INTERNAO
UTI
Sim

No

Hematcrito
Crianas > 38%
Mulheres > 40%
Homens > 45%

Plaquetas
< 100.000/mm3

Sim

Sim

Sim

Observar Instabilidade
Hemodinmica
PS ou Enfermaria
Hidratao oral

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FLUXOGRAMA PARA SUPORTE HEMODINMICO NO CHOQUE
Suspeita de choque
Diagnstico choque
Suporte bsico
Suporte hdrico

sim

Monitorizao clnica
reavaliao contnua

Suporte
hemodinmico
Monitorizao
hemodinmica invasiva

Febre + taquicardia + vasodilatao + alterao do nvel de conscincia

Suspeita de choque + hipo ou hipertermia + sinais de hipoperfuso

Permeabilizar via area + oxigenao + ventilao mecnica, se necessria

SF 20 mL/Kg EV em bolus (+ 5 minutos)

Verificar aparecimento de estertores pulmonares ou hepatomegalia
no
Soluo cristalide, at 200 mL/Kg, EV, na 1 hora (em mdia = 60 mL/Kg)
Parmetros clnicos desejados

Oximetria de pulso
ECG contnuo
PA no invasiva
Temperatura
Glicemia (corrigir s/n)
Calcemia (corrigir s/n)
Diurese

Enchimento capilar < 2

Pulsos normais
Sem diferena entre pulsos centrais e perifricos
Extremidades aquecidas
Diurese > 1 mL/Kg/min
Bom nvel de conscincia
PA normal

Aps 60 mL/Kg de soluo cristalide,

considerar uso de soluo colide
(como Albumina 5% - 20 mL/Kg)

sim
Tratamento de suporte especfico

no

Dopamina 5 a 20 ug/Kg/min, EV (veia profunda)

Se choque for refratrio Dopamina
Epinefrina 0,1 a 0,3 ug/Kg/min
ou Noradrenalina 0,05 a 0,5 ug/Kg/min e Dopamina para 2 a 4 ug/Kg/min

Persiste hipoperfuso

PVC
PA invasiva
Presso capilar pulmonar (PcP)
ou ecocardiografia para dbito cardaco

Corrigir Hb < 10 g/dL (< 12 g/dL em RN)

com concentrado de hemcias
Choque com IC e RVS

Dobutamina 5 a 15 ug/Kg/min
Se refratrio Dobutamina Epinefrina
0,3 a 1,0 ug/Kg/min
Se dependente de Epinefrina, verificar
insuficincia adrenal2 Hidrocortisona
50 mg/Kg EV + 25 a 60 mg/m2/dia

Choque com IC e RVS

Parmetros clnicos desejados +

(PAM PVC) = normal PcP de 8 a 12 mmHg
ndice cardaco (1) = 3,3 a 6 L/min/m2
Resistncia Vascular Sistmica (RVS) normal

no

Nitroprussiato de sdio 0,5 a 8

ug/Kg/min
Se toxicidade ciandrica Milrinona
ou Amrinona 0,5 a 0,75 mg/Kg/dose
Prever reposio volmica se ocorrer
hipotenso pelo uso de vasodilatadores

sim
Tratamento de suporte especfico
Choque com IC e RVS

Dopamina 10 a 20 ug/Kg/min
Se refratrio Dopamina Norepinefrina
0,05 a 0,5 ug/Kg/min
Se dependente de Norepinefrina, verificar
insuficincia adrenal (2) Hidrocortisona
- 50 mg/Kg EV + 25 a 60 mg/ m2/dia

Persiste hipoperfuso (choque refratrio)

Suspeitar de: derrame pericrdico, pneumotrax, sangramento persistente,

isquemia intestinal, disfuno miocrdica, hipertenso arterial pulmonar, etc.

(1)

ndice Cardaco = Dbito Cardaco / Superfcie Corporal

(2)

Teste do ACTH EV: normal = cortisol > 18mcg/dl aps 60

INSTRUES AO PACIENTE
DENGUE
uma doena causada por vrus. Existem quatro tipos vrus do dengue, conhecidos por tipo 1, 2, 3 ou 4.
transmitido por 2 tipos de mosquitos (Ades aegypti e Ades albopictus), que picam durante o dia, ao contrrio do mosquito
comum (Culex), que pica durante a noite.
Os mosquitos da dengue proliferam-se dentro ou nas proximidades de moradias, em qualquer coleo de gua limpa (caixas
d'gua, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas). As bromlias tambm podem servir como criadouros.
O nico modo possvel de evitar a introduo de um novo tipo do vrus do dengue a eliminao dos transmissores.
No existem vacinas contra o dengue. Uma pessoa no transmite dengue para outra. preciso que o mosquito pique uma pessoa
infectada e depois pique outra pessoa que ainda no teve a doena.
No existe comprovao da eficcia do uso de vitaminas do complexo B ou de pilulas de alho na profilaxia do dengue.
Pessoas que estiveram em uma rea de risco para dengue e que apresentem febre, durante ou aps a viagem, devem procurar um
Servio de Sade para esclarecimento diagnstico.

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Recomendaes para reas de transmisso
A fmea do mosquito pe os ovos dentro de qualquer recipiente (caixas d'gua, latas, pneus, cacos de vidro etc) que contenha gua
limpa. Os ovos no morrem mesmo que o recipiente fique seco. No adianta s substituir a gua. Desses ovos surgem larvas que,
depois de algum tempo vivendo na gua, vo formar novos mosquitos adultos.
Para reduzir a populao do mosquito adulto feita a aplicao de inseticida atravs do fumac, que deve ser usado apenas
quando est ocorrendo epidemias. O fumac no acaba com os criadouros e precisa ser sempre repetido para matar os mosquitos
que vo se formando.
Para eliminar os criadouros (lugares de nascimento e desenvolvimento do mosquito) do mosquito importante
substituir a gua dos vasos de plantas por terra e manter seco o prato coletor de gua;
desobstruir as calhas do telhado, para no haver acmulo de gua;
no deixar pneus ou recipientes que possam acumular gua expostos chuva;
manter sempre tampadas as caixas d'gua, cisternas, barris e filtros;
no deixe a gua, mesmo limpa, ficar parada em qualquer tipo de recipiente como: garrafas; pneus; pratos de vasos de plantas e
xaxim; bacias; copinhos descartveis;
misture uma colher de ch de gua sanitria com um litro de gua e borrife nas plantas de sua casa, 2 vezes por semana. A
mistura no faz mal s plantas e mata o mosquito da dengue;
lave bem os pratos de plantas e xaxins, passando um pano ou bucha para eliminar completamente ovos de mosquitos uma boa
soluo trocar a gua por areia molhada nos pratinhos;
lmpe calhas e lajes das casas;
lave bebedouros de aves e animais com escova ou bucha e troque a gua pelo menos uma vez por semana;
guarde as garrafas vazias de cabea para baixo, em local abrigado;
fure latas e pneus;
acondicionar o lixo em sacos plsticos fechados ou lates com tampa - jogue no lixo copos descartveis, tampinhas de garrafas e
tudo o que acumula gua o lixo deve ficar o tempo todo fechado
Sintomas
A infeco causada por qualquer um dos quatro tipos do vrus produz os mesmos sintomas. A determinao do tipo do vrus do
dengue irrelevante para o tratamento.
O dengue causa desconforto, mas no coloca em risco a vida das pessoas. Comea com febre alta, dor de cabea, muita dor no
corpo e, s vezes, vmitos. freqente que, 3 a 4 dias aps o incio da febre, ocorram manchas vermelhas na pele (parecidas com
as do sarampo ou da rubola) e coceira. Tambm comum pequenos sangramentos (nariz, gengivas).
A maioria das pessoas, aps 4 ou 5 dias, comea e melhorar e recupera-se por completo, aos poucos, em cerca de 10 dias. Em
alguns casos (a minoria), nos trs primeiros dias depois que a febre comea a ceder, pode ocorrer diminuio acentuada da presso
sangnea. Esta queda da presso caracteriza a forma mais grave da doena, chamada de dengue hemorrgico. Este nome pode
fazer com que se pense que sempre ocorrem sangramentos, o que no verdadeiro. A gravidade est relacionada, principalmente,
diminuio da presso sangnea, que deve ser tratada rapidamente, uma vez que pode causar morte. O dengue grave pode
acontecer mesmo em quem tem a doena pela primeira vez.
O doente se recupera, geralmente sem nenhum tipo de problema. Alm disso, fica imunizado contra o tipo de vrus (1, 2, 3 ou 4)
que causou a doena. No entanto, pode adoecer novamente com os outros tipos de vrus do dengue. Em outras palavras, se a
infeco foi com o tipo 2, a pessoa pode ter novamente o dengue causado pelos vrus dos tipos 1, 3 ou 4. Em uma segunda
infeco, o risco da forma grave maior, mas no obrigatrio que acontea.
Tratamento
O dengue no tem tratamento especfico. Quando no h dvida que a pessoa tem dengue, na maioria das vezes o mdico pode
recomendar que o tratamento seja feito em casa, basicamente com anti-trmicos e com uma soluo para reidratao oral, que deve
ser iniciada o mais rpido possvel. Alguns cuidados devem ser observados:
No tomar remdios sem recomendao do mdico. Todos os medicamentos podem ter efeitos colaterais e alguns que podem at
agravar a doena.
Alguns medicamentos para dor e febre podem aumentar o risco de sangramento, como os que contm cido acetil-saliclico
(AAS, Aspirina, Melhoral e outros). Os antiinflamatrios tambm no devem ser utilizados como antitrmicos pelo risco de
efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e reaes alrgicas.
Beber a maior quantidade possvel de lquido. No necessria nenhuma dieta. Procure alimentar-se normalmente.
Fique atento para as manifestaes que podem indicar gravidade (geralmente, a partir do momento em que a febre comea a
ceder)
dor constante abaixo das costelas, do lado direito (fgado);
suores frios por tempo prolongado, tonteiras ou desmaios (presso baixa);
pele fria e pegajosa por tempo prolongado (presso muito baixa);
sangramentos que no param;
fezes escuras como borra de caf (sangramento intestinal).
Se qualquer uma destas manifestaes aparecer, a pessoa deve ser levada imediatamente ao servio de sade mais prximo.