Vigilancia epidemiolgica del Sndrome Urmico Hemoltico: atrapados en la lgica

instrumental
Marcela Belardo marcelabelardo@yahoo.com.ar CONICET, IIGG, UBA
Introduccin
Los sistemas de vigilancia epidemiolgica se han orientado casi exclusivamente a detectar
determinadas enfermedades para permitir una intervencin rpida de control, especialmente
en algunas patologas transmisibles. En muchos pases, estos sistemas se han convertido
en mecanismos pasivos de notificacin de casos, caracterizados por la recoleccin de los
datos en los niveles perifricos y su consiguiente recopilacin en los niveles centrales (OPS,
1984). El presente artculo1 analiza el sistema de vigilancia epidemiolgica implementado
para el caso del Sndrome Urmico Hemoltico (SUH), enfermedad de transmisin
alimentaria que afecta principalmente a nios menores de 5 aos. En particular,
identificamos los instrumentos de recoleccin de los datos, confeccionamos un mapa
explicativo del funcionamiento de la vigilancia para el SUH y detectamos sus falencias. El
anlisis del sistema de vigilancia es abordado desde una perspectiva crtica al modelo
terico-poltico que sustenta este tipo de vigilancia tradicional, que sigue en vigencia en
nuestro pas casi sin ningn tipo de cuestionamientos excepto aquellos que se expresan
como fallas tcnicas en el proceso de implementacin.
El trabajo se inscribe en una metodologa de tipo cualitativa y se utilizaron las siguientes
tcnicas: 1. Bsqueda y sistematizacin de datos secundarios: legislacin sobre control de
enfermedades de notificacin obligatoria y, en particular, sobre Escherichia Coli 2 y SUH
(leyes nacionales y resoluciones) a travs de www.infoleg.gov y otros sitios; 2. Entrevistas a
informantes clave; 3. Recopilacin de informacin a partir de la asistencia a congresos
cientficos nacionales e internacionales sobre la enfermedad.
Los datos fueron organizados, clasificados y sistematizados en relacin con el diseo, la
implementacin y evaluacin de la estrategia de intervencin.
En la primera parte, se exponen la evolucin histrica de la nmina de enfermedades de
notificacin obligatoria y la modalidad de recoleccin y registro de los casos de SUH que
adopt el sistema de vigilancia para esta enfermedad. En la segunda parte, se detallan las
fallas relevadas segn los relatos de los informantes clave y, por ltimo, se analiza desde
una perspectiva crtica la naturaleza de los problemas del sistema de vigilancia
epidemiolgico de tipo tradicional.
1

Este artculo se inscribe en el marco de una investigacin ms amplia que forma parte de mi tesis de
maestra que aborda el anlisis de las polticas de control y de prevencin del Sndrome Urmico
Hemoltico.
2
Bacteria responsable de la enfermedad.

Cartografa de la vigilancia epidemiolgica

La vigilancia en tanto instrumento de salud pblica surgi a finales del siglo XIX a partir de
las llamadas enfermedades pestilentes como la viruela y la fiebre amarilla, y la
implementacin de medidas policacas como el aislamiento y la cuarentena (Alburquerque et
al., 2002). En 1963 Langmuir defini a la vigilancia como la observacin continua de la
distribucin y tendencias de la incidencia de enfermedades a travs de la recoleccin
sistemtica, consolidacin y evaluacin de informes de morbilidad y mortalidad, as como
de otros datos relevantes para controlar la difusin de esas informaciones a todos aquel que
precise conocerlas (Waldman, 1993). En 1964 Rafka agreg al concepto de vigilancia la
palabra epidemiolgica diferenciando as la vigilancia de la investigacin epidemiolgica y
ampliando el campo de accin hacia otro tipo de padecimientos ms all de las
enfermedades transmisibles. En 1968 la 21 Asamblea Mundial de la Salud ratifica este
enfoque ms abarcativo y promueve una dinmica institucional de produccin continua y
sistemtica de informaciones individuales y colectivas. En la dcada de los 70 la OMS y la
OPS incentivan la creacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica en los pases en
desarrollo; la discusin sobre los mtodos epidemiolgicos y la incorporacin de otros
padecimientos como las enfermedades crnicas, las causas externas y las enfermedades
de los procesos de trabajo fueron objeto de debate durante las dcadas de los 80 y 90
(Alburquerque et al., 2002) as como la relacin entre la prctica epidemiolgica y los
servicios de salud (OPS 1984, 1990, 1995).
Dentro de este contexto, en la dcada de los 60 Argentina sanciona el primer rgimen legal
de enfermedades de notificacin obligatoria (ENO) y publica una lista con las enfermedades
que deban ser informadas a los organismos de control. Las sucesivas administraciones
pblicas fueron incorporando patologas a la nmina de notificacin (1979, 1994, 2000,
2007). En mayo de 1994 se aprueban las Normas del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica (Res. Ministerial 394/94) que se incorporan al Programa Nacional de
Garanta de Calidad de la Atencin Mdica3. Esta norma actualiza una vez ms la nmina de
enfermedades de notificacin obligatoria, su agrupamiento, periodicidad, estrategias,
herramientas para la recoleccin de los datos y el flujo de la informacin del sistema. Se
aprueban un total de 42 patologas siendo el SUH la ltima en incorporarse. As en el ao
2000 la resolucin 346 del Ministerio de Salud estableci la notificacin obligatoria del SUH
al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SI.Na.V.E.) con modalidad semanal. El
3

Entre sus objetivos se encuentran la elaboracin de normas acerca de la organizacin y

funcionamiento, diagnstico y tratamiento y normas de procedimientos para establecimientos de salud
y agentes del Seguro de Salud.

tipo de vigilancia adoptada es de carcter pasivo, esto significa que la recoleccin de los
datos se origina desde los hospitales donde se internan los casos. Los datos son cargados
en una planilla (C2) que contiene las variables de inters demogrficas, por ejemplo,
identificacin personal, lugar de residencia y fecha de inicio de los sntomas.
Posteriormente, los datos son cargados en un nodo a travs de internet. En el pas existen
600 nodos conectados a una red nacional. Este subsistema de vigilancia se empez a
implementar para el SUH en el ao 2000 y paralelamente se mantuvo la encuesta anual a
cargo de la Sociedad Argentina de Pediatra y el Instituto Anlis-Malbran 4 a aquellos
hospitales, pblicos y privados, para monitorear el nmero de casos. Ya en ese ao el
nmero de casos relevados mediante esta encuesta ascenda a 400 por ao cada 100.000
nios menores de 5 aos.
A fines de 2007 se aprueba la resolucin 1715 donde nuevamente se actualiza la nmina
ascendiendo a 95 eventos de notificacin obligatoria. Los eventos se dividen en 16 grupos
separados en tres categoras: enfermedades transmisibles, no transmisibles y otros
eventos. El SUH pertenece a la categora enfermedades transmisibles dentro del grupo
gastroentricas. Aqu se incorpora una modificacin a la notificacin de SUH pasando de
ser semanal a inmediata.
Evolucin de la normativa de Enfermedades de Notificacin Obligatoria en Argentina
Ao
1960
1964
1979
1994

2000
2007

legislacion
Sancin del Rgimen legal de Enfermedades de Notificacin
Obligatoria (Ley n 15.465)
Se reglamenta la ley. Decreto nacional n 3640/64
Se actualiza la nmina de Enfermedades de Notificacin Obligatoria
(ENO) y su agrupamiento (Decreto Nacional n 2771/79)
Se aprueban las Normas del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica y se actualiza la nmina de ENO (Resolucin n
394/94)
Se incorpora el SUH en la nmina de ENO (Resolucin n 346
Ministerio de Salud)
Se realiza una revisin de las Normas de Vigilancia y se actualiza
la nmina (Resolucin n 1715/07. Ministerio de Salud) Para el SUH
se incorpora una Ficha Especial de notificacin inmediata.

Fuente: elaboracin propia con datos de INFOLEG.

La encuesta anual a cargo de la Sociedad Argentina de Pediatra y el Instituto ANLIS-Malbran se desarroll

durante el perodo 1995-2004. Los datos del perodo 1965-1993 se encuentran recopilados en Voyer LE (1996)
Sndrome Urmico Hemoltico cap. 8 pp 199.

En el 2005 a travs del Programa del Sistema de Vigilancia de la Salud y Control de

Enfermedades VIGI+A se instalaron 22 Unidades Centinela para la vigilancia del SUH que
comenzaron a funcionar en hospitales peditricos en las jurisdicciones con las tasas de
incidencia ms elevadas y durante el transcurso del 2007 se incorporaron otras dos
Unidades Centinelas, una en la provincia de San Juan y otra en Chaco.
La Vigilancia Centinela puede adoptar varias modalidades. En el caso del SUH la modalidad
adoptada fue el de Unidad Centinela (UC). El objetivo primordial de la UC es similar al de
cualquier tipo de vigilancia: es una actividad intensiva para obtener informacin. La
caracterstica distintiva es que en vez de seleccionarse un rea geogrfica, aqu se
selecciona una unidad de atencin de la salud, por ejemplo, un hospital. Segn la Dra.
Marta Rivas5 la vigilancia por unidad centinela es una vigilancia especial. Este tipo de
vigilancia no tiene base poblacional ya que considera slo a los pacientes que llegan a la
institucin (entrevista). Si bien con este tipo de vigilancia no se puede conocer con
precisin la incidencia de una enfermedad, la informacin que se obtiene caracteriza al
evento en estudio con mayor precisin. A largo plazo permite comparar la incidencia y
prevalencia de una determinada enfermedad en esa misma unidad. Sin embargo, no se
puede comparar con otras poblaciones o reas en donde la informacin no se recolecta con
el mismo mtodo (Diarreas, 2002).
La constitucin de las Unidades Centinelas se defini a partir de la necesidad de fortalecer
el sistema de vigilancia. Las infecciones a las que se dio prioridad para incorporarlas en la
modalidad centinela fueron: infecciones respiratorias bajas (neumonas), sndrome
neurolgico infeccioso (meningoencefalitis), diarreas (incluye SUH), enfermedades tipo
influenza, hepatitis, infecciones nosocomiales, sndromes febriles (dengue, paludismo,
fiebre amarilla, hanta) y accidentes. Por su parte, entre los patgenos de mayor importancia
relativa de acuerdo con los hallazgos de laboratorio se encuentran: Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Escherichia coli enteropatgeno, Escherichia coli 0157:H7 y rotavirus.
Cada Unidad Centinela est integrada por tres componentes: clnico, epidemiolgico y de
laboratorio, que cumplen funciones especficas en relacin con la recoleccin, el anlisis y
la difusin de informacin. Estos tres componentes estn presentes en todos los niveles del
sistema: local (unidad de atencin); jurisdiccional (municipio y provincia) y central (nacional).
Toda la informacin que se origina en cada una de las UC es conocida de manera inmediata
por los otros dos niveles.
El nivel central est compuesto por la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud y
los Institutos del ANLIS-MALBRAN, como laboratorio nacional de referencia. Estos
componentes estn encargados de la actividad referencial, del control de calidad y de la
5

Coordinadora del Programa Nacional del Sndrome Urmico Hemoltico, creado el 23 de abril de
2009 y Jefe del Servicio de Fisiopatogenia del ANLIS-Malbrn.

elaboracin de las normas tcnicas de los tres componentes. Es decir, cuando la situacin
lo demanda, el nivel central puede participar en apoyo de los otros componentes.

Funcionamiento de las Unidades Centinelas

+
Componente epidemiolgico

Direccin de Epidemiologa de la
Provincia

(ISP)

Componente
NIVEL PROVINCIAL
Epidemiolgico

INTERNET SERVICE PROVIDE

UNIDAD CENTINELA:
Componente Clnico
+
Componente Laboratorio

NIVEL NACIONAL
Direccin Nacional de Epidemiologa
+
Laboratorio Nacional de Referencia

Fuente: Diarreas. Implementacin de Unidades Centinela (2002). Ministerio de Salud de la Nacin,

Direccin de Epidemiologa, Vig+A, ANLIS-Malbran Documento UC 2002

El otro subsistema de vigilancia es a nivel de laboratorio. En el 2005 y 2006 se implement

una prueba piloto. La estrategia consisti en que cada provincia identifique qu nodo estaba
en condiciones de asumir la tarea. As se fueron crearon nodos en los laboratorios con la
finalidad de estimular la notificacin on-line en red de un evento de inters epidemiolgico.
Este sistema denominado SIVILA (Sistema de Vigilancia desde el Laboratorio) cuenta con
458 nodos. En el caso del SUH el sistema permite detectar esta patologa a travs de
distintas vas: el caso puede ser detectado al ingresar al sistema como diarrea; tambin
puede ingresar como enfermedad transmitida por alimentos (ETA) o directamente como
SUH (Marta Rivas, entrevista).
Finalmente, se encuentra la vigilancia molecular de patgenos humanos, veterinarios y de
alimentos tanto para E. Coli 0157 y los no-0157 a travs de la red PulseNet Latino Amrica.

En conclusin, los datos para la Vigilancia del SUH se originan mediante cuatro
subsistemas: la notificacin en la Planilla C2 (2000), las Unidades Centinelas (2005), el
SIVILA (2007) y la red regional PulseNet.

Algunos problemas de la vigilancia

La organizacin del sistema de vigilancia epidemiolgica para el SUH es relativamente
compleja. A medida que fuimos recabando la informacin tambin fueron emergiendo
diversos problemas con los que el sistema se enfrenta da tras da. Estas falencias son
visualizadas por los epidemilogos y trabajadores de la salud como fallas esencialmente
tcnicas, con la conviccin de que realizando ciertos ajustes el sistema funcionara
ptimamente.
En primer lugar, partimos de la idea de que la informacin es un elemento central para la
toma de decisiones en la gestin. Si no contamos con dicha informacin, las decisiones
polticas seguramente no alcanzarn los objetivos pretendidos. Toda poltica sigue un
instrumento lgico (tcnicas, procedimientos, dispositivos, normas) en el cual las decisiones
de gobierno se ven materializadas y operacionalizadas. Pero los instrumentos y tcnicas
estn cargados de ideologa e interpretaciones de lo social y de modos de regulacin
(Pecheny, 2008). Por lo tanto, al analizar las polticas debemos considerar crticamente los
instrumentos ya que diferentes instrumentos corresponden a diferentes tipos de relaciones
polticas, roles del Estado y tipos de legitimidad (Lascoumes y Le Gals 2007).
Si pensamos a las tcnicas y procedimientos desde la razn instrumental nos estamos
olvidando o, mejor dicho, negando al sujeto (sus intereses, conflictos, consensos,
posicionamientos, problemas, etc.). Por lo tanto, el desafo es pasar del pensamiento del
cmo se implementa cierta poltica al por qu se selecciona ese modo de intervenir. Pensar
los por qu del hacer determinada poltica inmediatamente incorpora en nuestro anlisis a
los sujetos con sus posicionamientos, interpretaciones, producciones de conocimiento y
prcticas (Spinelli, 2004).
La vigilancia del SUH presenta nudos conflictivos que aparecen permanentemente en los
relatos de los trabajadores de la salud. Uno podra justificar la existencia de estas fallas a
que la obligatoriedad de la notificacin del sndrome y su correspondiente vigilancia es de
reciente aplicacin por lo que el sistema an est dando sus primeros pasos. Sin embargo,
cuando profundizamos en el anlisis de las fallas vemos que no son privativas del caso
particular sino que representa los problemas de todo sistema de vigilancia y registro de
informacin a nivel nacional.

Para entender la lgica de tal afirmacin describimos el procedimiento ante un caso

sospechoso de SUH y relevamos las principales fallas del sistema, segn los epidemilogos
que trabajan en este campo.
Cuando se produce un caso de SUH el nefrlogo o el clnico que atiende al paciente debe
cargar ese dato en una computadora. Este dato genera un mail de alerta que llega a otros
componentes del mismo hospital y al sistema de epidemiologa del municipio, de la
provincia y a nivel nacional y al laboratorio nacional de referencia Malbrn. As toda la
cadena sabe que se produjo un nuevo caso. El resultado es una investigacin
epidemiolgica de ese caso para evitar la aparicin de casos secundarios. Las Unidades
Centinela agrupan prcticamente a ms del 70% de los casos de SUH que se producen en
la Argentina (Marta Rivas, entrevista).
A ocho aos de la implementacin del sistema de vigilancia para el SUH se present el
siguiente balance en una conferencia cientfica6:
1. No todas las Unidades Centinelas realizan la carga inmediata al sistema e inician la
investigacin epidemiolgica correspondiente.
2. Tampoco

las

direcciones

de

epidemiologa

(eslabn

intermedio)

realizan

inmediatamente la notificacin del caso.

3. A nivel de los laboratorios, solo algunos han podido incorporar una tcnica
imprescindible (PCR como tcnica de tamizaje) por falta de presupuesto. De esta
manera, solo tienen capacidad de investigar los serotipos 0157:H7 y no el resto del
universo de serotipos que tambin producen SUH. A su vez, solo algunos
laboratorios envan las muestras al Malbrn en tiempo real para ser confirmadas y
muchos otros laboratorios ni siquiera realizan los anlisis en sus lugares de trabajo
por lo que le envan las muestras al Malbran para que realice la deteccin primaria.
Solo unos pocos realizan el monitoreo de la bacteria Escherichia Coli 0157:H7 en los
alimentos (legislado en el Cdigo Alimentario Argentino) y emprenden la
investigacin de las fuentes ante todo caso de SUH.
4. Existen serios problemas de conectividad para formar parte del sistema de vigilancia
online.
Las dificultades sealadas refieren a problemas de muy variada ndole: retrasos o
directamente el no cumplimiento de la notificacin inmediata cuando se produce un caso en
el servicio de salud y/o en los eslabones inmediatamente superiores; falta de insumos en los
laboratorios

para

realizar

las

pruebas

diagnsticas,

problemas

de

conectividad,

Conclusiones presentadas por la Dra. Marta Rivas en la I Jornada Nacional Multidisciplinaria sobre
SUH realizada en Buenos Aires, noviembre de 2008.

incumplimiento de las normas vigentes, deficiencias en el inicio de la investigacin del nexo

epidemiolgico.
Concretamente, el ANLIS-Malbran funciona ms como un laboratorio de diagnstico primario
que como laboratorio de referencia nacional donde deberan llegar las muestras para ser
confirmadas. Es as como se produce una inversin en la tarea de los distintos componentes
de la vigilancia centinela. Por otra parte, la recoleccin de datos cubre solo a una parte de la
poblacin, sobre todo, a aquella atendida en los servicios pblicos. Este hecho ha salido a la
luz en varias oportunidades a partir de casos atendidos en los sanatorios privados que no
fueron notificados al sistema de vigilancia a pesar de que la resolucin 346 impone su
obligatoriedad a todos los subsistemas de salud7.
La verticalidad del sistema, en ocasiones, genera apata en los mismos profesionales de la
salud y epidemilogos del eslabn inicial e intermedio. La ausencia de retorno de la
informacin analizada es una causa de desmotivacin de los trabajadores de la salud.
Cuando entrevistamos al coordinador del Laboratorio de Microbiologa de Alimentos de la
Ciudad de Buenos Aires, su testimonio daba cuenta de esta realidad poniendo de relieve su
curiosidad cuando una muestra analizada en su laboratorio daba positiva. La inquietud
pasaba por conocer el recorrido de esa muestra cuando sala del microscopio de su
laboratorio y continuaba un derrotero ya totalmente ajeno a su campo de accin. Los sujetos
as pierden de vista el proceso de trabajo en su conjunto como los trabajadores en una
produccin de tipo fordista y cuyas consecuencias no son del todo distintas.
Los datos recopilados tampoco son motivo de anlisis en el nivel de prestacin de servicios
ni en los eslabones intermedios, sino que son elevados directamente a su responsable
inmediatamente superior. As el nivel nacional es un receptor de datos locales que procesa y
publica, bajo la forma de datos agregados y son volcados en distintas tablas estadsticas sin
dar cuenta de las diferencias existentes a nivel geogrfico y social. La investigacin
epidemiolgica se restringe as solamente hacia las reas clnicas y de laboratorio, con
escasa atencin a los estudios de poblacin y al mejoramiento de los servicios, elementos
fundamentales a la hora de decidir qu polticas son las ms adecuadas para implementar a
nivel nacional o incluso reflexionar sobre la necesidad (o no) de polticas diferenciales.
Otro elemento crtico que surge en parte de la comunidad cientfica es que el sistema de
vigilancia se ha encasillado en la deteccin de la cepa 0157:H7 dejando a un lado los
serotipos no-0157:H78. Se considera que en la Argentina alrededor del 40% de los casos de
7

En el 2007 el caso de Agustn Armenteros gener un fuerte debate en los medios masivos de
comunicacin. El nio, quien falleci a los pocos das de su internacin, fue atendido en la Clnica
Suizo Argentina. Su caso no fue notificado al sistema de vigilancia. La respuesta de la entidad privada
fue: la clnica entiende que no es procedente hablar de algo que no aporta al caso ni a los habitantes
de la ciudad, ya que la notificacin es un tema meramente administrativo.
8
Cuando se habla de los serotipos no-0157 se hace referencia a todo el resto del universo que no
cabe dentro de esta clasificacin. Al estar legislado el serotipo 0157:H7 entran en el rango de
bsqueda, el resto de los serotipos no est legislados y, a su vez, no estn validadas an las tcnicas

SUH son causados por el serotipo 0157:H7 pero el resto de los casos son producidos por
otro serotipos que comnmente se los denomina no-0157:H7 (el resto del universo). Tanto
uno como otro, en la Argentina prevalecen los genotipos ms txicos que se conocen en
todo el mundo. Desde el Malbran, en colaboracin con el Laboratorio de Microbiologa de la
Ciudad de Buenos Aires, vienen trabajando hace varios aos en el desarrollo de una
metodologa para detectar el resto de los serotipos. En este sentido, hay una dificultad que
acrecienta los esfuerzos de nuestros investigadores y es que no hay ninguna metodologa a
nivel mundial que est validada para estos fines. Esta restriccin externa impacta
directamente en los estudios locales y se manifiesta en la falta de financiamiento para
seguir trabajando en la segunda etapa de validacin de la metodologa. Este nudo
conflictivo es interesante ya que denota cierta desconfianza o subestimacin de los avances
que puede hacer la ciencia autctona. A este reclamo hay que enmarcarlo en un problema
casi estructural de la ciencia nacional, la falta de presupuesto para equipar a los
laboratorios, polticas de formacin de recursos humanos con visin de largo plazo, fuentes
de financiamiento sin continuidad en el tiempo, generando incertidumbre en la continuidad
de las investigaciones ya emprendidas.
Hace dcadas que el registro en la Argentina es un problema por: sus mltiples formas,
soportes diferentes, subregistro, problemas de confiabilidad, dificultad de acceso,
apropiacin privada de datos pblicos, falta de anlisis de los datos especialmente a nivel
local, no devolucin de la informacin procesada de los responsables de generar el dato
primario, etc. La secuencia: datos, informacin, conocimiento y decisiones est rota, o mejor
dicho casi nunca pudo enlazarse como tal, permaneciendo cada nivel como un crculo
independiente con baja o nula interrelacin entre ellos (Spinelli, 2002 y 2004). Los
problemas encontrados para nuestro caso no escapan a los problemas que subsisten en
todo el sistema de registro de datos nacionales y en los sistemas de vigilancia
implementados para otras patologas. Por lo tanto, los enormes dficit parecieran ser un
dato casi natural en nuestro pas. Entonces, por qu continuamos analizando sus fallas
como si fuesen privativas de la estrategia aplicada para el control de una enfermedad en
particular? No estaremos ante un problema de naturaleza distinta? No deberamos
empezar a reflexionar desde una perspectiva que escape a la lgica instrumental?
Intentaremos exponer algunas ideas para pensar a los problemas de salud-enfermedadatencin desde una lgica que nos permita salir de las ataduras instrumentales.
Del cmo al por qu
En Argentina y en muchos pases de nuestro continente- los sistemas de vigilancia se han
orientado casi exclusivamente a detectar situaciones patolgicas para permitir una
para su deteccin.

intervencin rpida de control, especialmente en enfermedades transmisibles 9. Este tipo de

vigilancia denominada

tradicional o convencional (Samaja, 1996; Breilh, 2003) est

conceptualmente orientada al monitoreo de los problemas de salud a escala nacional mediante

el seguimiento de las enfermedades de denuncia obligatoria. Es decir, este tipo de vigilancia
est circunscripta a los problemas sanitarios que han emergido hace tiempo a la superficie,
lo suficiente para haber sido reconocidos y reglamentados en cuanto a sus mecanismos de
registro y comunicacin. La vigilancia tradicional concibe al objeto de salud como un
proceso esencialmente individual (casos) que se analizan por un efecto negativo
(enfermedad); interpreta la gnesis de las enfermedades desde una visin empricoreduccionista, que slo le permite llegar a la prevencin etiolgica. Desde el punto de vista
de la gestin, o sea de las implicaciones para la accin, la vigilancia convencional se
concibe verticalmente desde el aparato del Estado, implicando una posicin pasiva de los
trabajadores de la salud y una colaboracin marginal por parte de la poblacin. Al partir de
este paradigma de vigilancia, se ha evidenciado en muchos pases de Latinoamrica que el
sistema genera ineficiencia, altos costos, cobertura limitada y el flujo de la informacin
ascendente es bastante deficiente (Breilh, 2003). La construccin de conocimiento que se
genera (en el mejor de los casos) solo persigue fines acadmicos desligados de la
planificacin de polticas y gestin de los servicios de salud.
Desde la dcada del 80 la corriente de la salud colectiva vienen realizando fuertes crticas
pero tambin propuestas superadoras a la vigilancia tradicional: desde la inclusin a la
nmina de enfermedades de notificacin obligatoria de las enfermedades crnicas, causas
externas o las relacionadas a los procesos del trabajo; la relacin entre la epidemiologa y
los tomadores de decisiones que realizan tareas de gestin; la contribucin de la
epidemiologa desde un enfoque poblacional (y no de casos individuales) que exprese los
indicadores sobre los que hay que influir; la evaluacin desde la epidemiologa de las
repercusiones de las intervenciones en salud; el estudio de los determinantes biolgicos,
sociales, econmicos y polticos que afectan las condiciones de vida de la poblacin y
predisponen a efectos adversos en la salud. Todo ello con el fin de tratar de definir polticas
de salud y no slo polticas de servicios que hay que ofrecer y recursos que hay que
movilizar en funcin de la demanda (o sea, cuando ya se desarrollo la enfermedad).
El cambio de concepcin de vigilancia epidemiolgica por vigilancia de la salud ha sido el
debate ms importante de los ltimos aos en la epidemiologa latinoamericana. Pero si
observamos cmo se expresaron estos debates en la Argentina, veremos que slo se
produjo un cambio de denominacin.

Aunque Argentina incorpor en el 2007 al listado de notificacin obligatoria a las enfermedades no

transmisibles y otros eventos, el sistema est fuertemente orientado a la vigilancia de enfermedades
transmisibles (de un total de 95 eventos, 90 corresponden a este ltimo grupo).

10

En el 2004 se traspas el sistema de vigilancia epidemiolgica al Sistema Nacional de

Vigilancia de la Salud (SNVS). El SNVS fue definido como un software de alcance nacional
que involucra los sistemas de Vigilancia Epidemiolgica en un mismo formato,
estableciendo una Red de Vigilancia que se encuentra montada en Internet. Este nuevo
sistema (un software) servira de herramienta para determinar prioridades en salud pblica,
identificar los problemas de salud y sus factores asociados, establecer y evaluar polticas y
programas de prevencin y control, gestionar y evaluar los servicios de salud, sustentar el
inicio de investigaciones. A pesar de la nueva denominacin, el accionar epidemiolgico no
pudo escapar al clsico enfoque basado en el control de enfermedades principalmente
transmisibles mediante sistemas pasivos de notificacin y ligados estrictamente a la
recoleccin de datos clnicos y de laboratorio que son presentados como datos agregados
desde el componente nacional.
En el caso del SUH a pesar de los esfuerzos invertidos en la creacin e implementacin de
la vigilancia, an son escasos los estudios que analicen los datos recogidos a travs de este
complejo sistema y que sus conclusiones se utilicen para la planificacin de polticas que
tiendan a disminuir los determinantes sociales, econmicos y polticos que influyen
decididamente en la aparicin de la enfermedad.
En sntesis, el modo de intervencin de la epidemiologa desde el enfoque tradicional nos
remite a concebir al objeto de salud como un proceso naturalmente individual por lo que
sus estrategias se ponen en accin slo cuando ese individuo contrajo una enfermedad.
Conclusiones
La descripcin y el anlisis del sistema de vigilancia epidemiolgica para el SUH nos
demuestran que las fallas tcnicas en la implementacin de esta estrategia dirigida al control
no escapan a los problemas largamente observados y criticados desde hace ya varios aos.
El desafo por lo tanto es pasar del pensamiento de los instrumentos y tcnicas
-aparentemente desprovistos de ideologa y teora- a pensar en los marcos tericos que dan
sustento a esas estrategias. Adscribimos al planteamiento de Juan Samaja que promueve
un concepto de vigilancia que ponga en el centro de su atencin las condiciones de vida, y,
ms especficamente, los ambientes o contextos en que se desarrollan los procesos
reproductivos de la vida social. Es decir, promover una vigilancia epidemiolgica cuyo objeto
de salud sea analizado desde su contexto poltico, econmico y social para comprender la
estructura y dinmica epidemiolgica de las poblaciones bajo vigilancia; para evaluar la
estructura y dinmica de las respuestas sanitarias que el sector salud produce y para
comprender las transformaciones sociales de largo alcance que contienen las condiciones
de contexto de los problemas.

11

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