Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Objetivo
Methods
Determinar la incidencia, gravedad y evolucin de la retinopata del prematuro en recin nacidos con peso inferior a 1.501 g en nuestro medio.
Mtodos
Se ha efectuado un estudio prospectivo de los recin nacidos de peso inferior a 1.501 g entre enero de 1999 y junio de 2000. Se han incluido en el estudio 178 pacientes
con una edad gestacional media de 29,8 6 2,9 semanas y
peso medio de 1.095 6 261,5 g.
Resultados
Desarrollaron retinopata el 29,2 % de los recin nacidos, de los cuales 5,6 % presentaron una retinopata en
estadio umbral y precisaron tratamiento. Ningn paciente
de ms de 30 semanas o ms de 1.250 g present una retinopata grave.
Conclusiones
La incidencia es similar a la publicada en la literatura, y
la inmadurez es el principal factor de riesgo de desarrollar la retinopata. Los resultados del estudio nos ha
hecho variar el programa de cribado para detectar todos
los prematuros con retinopata del prematuro en estadio
umbral.
Palabras clave:
Retinopata del prematuro. Prdida de visin. Prematuridad.
Results
Overall, 52 infants (29.2 %) developed ROP, of which
10 (5.6 %) presented threshold ROP requiring treatment.
None of the infants with a gestational age of more than
30 weeks and a birth weight of more than 1,250 g presented severe retinopathy.
Conclusions
The incidence found in the present study is similar to
that of other studies. Immaturity is the most significant
risk factors for the development of ROP. The results of our
study led us to change our screening program to detect all
threshold ROP.
Key words:
Retinopathy of prematurity. Loss of vision. Prematurity.
INTRODUCCIN
La retinopata del prematuro es una vitreorretinopata
proliferativa perifrica que se desarrolla en nios prematuros y que se cree tiene una etiologa multifactorial,
siendo la inmadurez y el oxgeno los factores que con
ms frecuencia se han implicado en su patogenia1,2. Las
formas moderadas regresan con poca o nula afectacin
de la funcin visual a largo plazo. Las formas ms graves
pueden provocar prdida importante de agudeza visual
e incluso, ceguera.
El estudio multicntrico de tratamiento de la retinopata
del prematuro con crioterapia (CRYO-ROP) mostr que,
cuando progresaba la retinopata a estadio umbral, la
ablacin de la retina perifrica avascular con crioterapia
reduca la incidencia de desprendimiento de retina del
156
An Pediatr 2003;58(2):156-61
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 19/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
gistran siguiendo la clasificacin internacional8,9 y se localizan por extensiones horarias y zonas (tabla 1, fig. 1).
Se ha analizado la influencia de las siguientes variables
sobre el desarrollo de retinopata del prematuro: peso y
MATERIAL Y MTODOS
Se ha efectuado un estudio prospectivo de los recin
nacidos con peso inferior a 1.501 g al nacimiento, nacidos
en el propio hospital o remitidos desde otros centros dentro de las primeras 24 h de vida entre el 1 de enero de
1999 y el 30 de junio de 2000.
La primera exploracin del fondo de ojo se realiz a los
21 das de vida y posteriormente cada 2 o 3 semanas hasta que la retina complet su vascularizacin. Los nios
que desarrollaron retinopata del prematuro se controlaron cada semana hasta que se observaron signos de regresin o hasta que la retinopata progres a estadio umbral y requirieron ser tratados con lser de diodo.
El examen retiniano se efecta en la sala de hospitalizacin, con oftalmoscopio binocular indirecto tras dilatar
las pupilas con colirio ciclopljico al 0,5 % y colirio fenilefrina al 2,5 % (1 gota cada 30 min, 3 veces). Dado que
estos colirios no se comercializan a estas concentraciones,
se preparan en la farmacia del hospital. Las lesiones se re-
Ojo derecho
Ojo izquierdo
12
12
Papila
Papila
9
Zona 3
Zona 2
Zona 1
Zona 1
Zona 2
Zona 3
Ora serrata
6
An Pediatr 2003;58(2):156-61
157
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 19/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Sin RP
RP 1
RP 2
RP 3
Total
< 27
10
23
27-29
36
21
63
30-33
66
$ 34
18
Total
126
74
18
35
12
178
# 750
Sin RP
RP 1
RP 2
RP 3
Total
12
20
751-1.000
25
15
48
1.001-1.250
39
1.251-1.500
57
126
35
Total
50
60
12
178
edad gestacional al nacimiento, sexo, corioamnionitis materna, administracin de corticoides prenatales, sndrome
de distrs respiratorio grave (presencia de un cuadro
clnico-radiolgico compatible con enfermedad de membrana hialina que requiri administrar surfactante), necesidad de oxigenoterapia, sepsis, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante, anemia con necesidad de
transfusiones e ictericia con necesidad de fototerapia. En
los casos en que apareci retinopata del prematuro, se
valor su estadio, la edad gestacional de aparicin de la
retinopata y si requirieron tratamiento con lser.
El estudio estadstico se efectu con el programa SPSS
para Windows. Los resultados descriptivos se expresan
como media desviacin estndar (DE) y los lmites entre parntesis. Se ha realizado un anlisis univariante y
multivariante mediante la regresin logstica incluyendo
las variables anteriormente enumeradas. La significacin
estadstica se ha calculado mediante el mtodo de la mxima verosimilitud y tambin se han calculado la odds ratio (OR) y el intervalo de confianza del 95 % (IC 95 %).
Para el ajuste del modelo de regresin logstica se ha utilizado el mtodo Forward Stepwise (LR). Se ha considerado estadsticamente significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
En total se han valorado 214 recin nacidos de peso
inferior a 1.501 g, de los cuales 178 se han incluido definitivamente en el estudio. Se excluyeron 29 por haber
158
An Pediatr 2003;58(2):156-61
DISCUSIN
La retinopata del prematuro es una vitreorretinopata
proliferativa perifrica que se desarrolla en nios prema-
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 19/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
OR
27 1,91
IC 95 %
0,60
0,45-0,82
0,0014
1110,36 260,350
887,08 180,59
0,72
0,57-0,91
0,007
71
95
10
2
0,149
0,32-0,704
0,006
53
113
9
3
6,40
1,66-4,59
0,002
57
69
10
2
6,05
1,27-28,75
0,012
Hemorragia intraventricular
S
No
34
132
6
6
3,882
1,178-12,796
0,018
Enterocolitis necrosante
S
No
19
147
4
8
3,868
1,063-14,079
0,029
78
88
11
1
12,410
1,566-98,318
0,003
Ictericia
S
No
141
25
12
0
0,147
Sepsis
S
No
47
119
6
6
0,113
Corticoides prenatales
S
No
148
18
11
1
0,780
Corioamnionitis materna
S
No
25
141
3
9
0,360
30 2,85
RP grave**
les: la raza negra presenta una menor incidencia de retinopata en cualquier estadio, mientras que la raza oriental presenta una tendencia desproporcionada a desarrollar retinopata en estadios 3 y 4, aunque se desconoce el
porqu de estas diferencias10,17. La tcnica utilizada para
la exploracin de fondo de ojo puede modificar la capacidad de deteccin de las retinopatas localizadas en la
periferia retiniana. En nuestro centro no indentamos de
forma sistemtica la esclera para valorar la periferia al realizar el examen de fondo de ojo, aunque ello dificulta la
deteccin de retinopatas en la zona 3. No lo hacemos
como rutina, puesto que convierte la exploracin de fondo de ojo en una prueba traumtica y porque se conoce
que las retinopata del prematuro en la zona 3 se asocian
a una evolucin favorable18.
El objetivo actual de los programas de cribado de la
retinopata del prematuro es detectar todos los casos umbral, al tiempo que se intenta evitar la realizacin de exploraciones innecesarias. Basndonos en los datos del
presente estudio y, coincidiendo con los datos y suge-
An Pediatr 2003;58(2):156-61
159
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 19/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
160
An Pediatr 2003;58(2):156-61
En cuanto a los factores de riesgo, en el anlisis univariante se ha encontrado asociacin con menor peso, menor edad gestacional, sexo masculino, administracin de
surfactante y administracin de oxgeno durante ms
de 15 das. La retinopata del prematuro grave se ha asociado tambin a hemorragia intraventricular, sndrome
de distrs respiratorio grave, enterocolitis y anemia, todas ellas enfermedades en las que puede estar implicada
la lesin por estrs oxidativo24. La hemorragia intraventricular y el distrs respiratorio son las asociaciones ms
constantes en la bibliografa1.
La etiologa de la retinopata del prematuro es todava
desconocida, y se cree que es de origen multifactorial,
siendo la inmadurez el factor de riesgo ms importante
en todos los estudios, al igual que en el nuestro (los prematuros de menos de 29 semanas representan el 91,7 %
y los de menos de 1.000 g el 75 % de la poblacin con
retinopata del prematuro grave). De hecho, en nuestro
estudio en el anlisis multivariante la edad gestacional fue
la nica variable junto al sexo que mantuvo la significacin estadstica reforzando la importancia de la inmadurez.
En relacin a la influencia del oxgeno, ste parece
mantener una relacin paradjica con el desarrollo de la
retinopata del prematuro. Se ha implicado como factor
de riesgo desde los primeros trabajos y su manejo inadecuado fue el que provoc las epidemias en 1940 y 195025.
A pesar de la optimizacin del uso del oxgeno, la retinopata persiste, no habindose establecido an una relacin entre la exposicin, duracin y concentracin de
oxgeno con la aparicin de la retinopata. Ms all del
perodo neonatal inmediato, el efecto antiangiognico de
la oxigenoterapia ha sido propuesto como uno de los tratamientos preventivos de la evolucin de la retinopata
del prematuro. Aunque el estudio STOP-ROP26 present
resultados controvertidos respecto al uso de la oxigenoterapia para prevenir el paso de retinopata preumbral a
umbral, existen numerosos argumentos experimentales
que avalaran su uso27. En nuestra serie, la utilizacin prolongada de oxgeno no se asoci a retinopata cuando se
incluy en el anlisis multivariante.
Respecto al sexo, a pesar que en nuestro estudio el
sexo masculino predispone al desarrollo de una retinopata grave, en la mayora de la bibliografa no se encuentra correlacin entre sexo y estadio de la retinopata1,14,15.
Los criterios de cribado deben ser revisados de forma
peridica, acomodndose a los cambios que sucedan en
la epidemiologa de la enfermedad o en los posibles tratamientos preventivos que se pueden desarrollar.
Hay que recordar que el control oftalmolgico de estos pacientes no se debe limitar al diagnstico y seguimiento de la retinopata hasta que regrese o hasta que se
indique tratamiento con lser. Debemos controlar a estos
nios durante los primeros aos de vida por la mayor incidencia de defectos de refraccin y estrabismo28,29.
Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 19/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Agradecimientos
Al Servicio de Oftalmologa del Hospital Sant Joan de
Du por realizar el tratamiento con lser de diodo de las
retinopatas del prematuro en estadio umbral.
Al Dr. Antonio Moreno de la Unidad de Neumologa Peditrica del Hospital Vall dHebron por su colaboracin en
el anlisis estadstico de los datos.
Al Dr. Juan Jos Gil-Gibernau de la Unidad de Oftalmologa Peditrica y al Dr. Salvador Salcedo del Servicio de
Neonatologa del Hospital Vall dHebron por la revisin
cientfica del artculo.
BIBLIOGRAFA
1. Holmstrom G, Broberger U, Thomassen P. Neonatal risk factors
for retinopathy of prematurity a population based study.
Acta Ophthalmol Scand 1998;76:204-7.
2. Olea JL, Corretger FJ, Salvat M, Frau E, Galiana C, Fiol M. Factores de riesgo en la retinopata del prematuro. An Esp Pediatr
1997;47:172-6.
3. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative
Group. Multicenter trial of criotherapy for retinopathy of prematurity: Preliminary results. Arch Ophthalmol 1988;106:471-9.
4. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative
Group. Multicenter trial of criotherapy for retinopathy of prematurity: Three-month outcome. Arch Ophthalmol 1990;108:
195-204.
5. Pearce IA, Pennie FC, Gannon LM, Weindling AM, Clark DI.
Three year visual outcome for treated stage 3 retinopathy of
prematurity: Cryotherapy versus laser. Br J Ophthalmol 1998;
82:1254-9.
6. Fleck BW. Therapy for retinopathy of prematurity. Lancet
1999;353:166-7.
7. DeJonge MH, Ferrone PJ, Trese MT. Diodo laser ablation for
threshold retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2000;
118:365-7.
8. Committe for the Classification of Retinopathy of Prematurity:
The International Classification of Retinopathy of Prematurity.
Arch Ophthalmol 1984;102:1130-4.
9. The International Committee for the Classification of the Late
Stages of Retinopathy of Prematurity. An International Classification of Retinopathy of Prematurity: The classification of retinal detachment. Arch Ophthalmol 1987;105:906-12.
10. Lim J, Fong DS, Dang Y. Decreased prevalence of retinopathy
of prematurity in an inner-city hospital. Ophthalmic Surg Lasers
1999;30:12-6.
11. Termote J, Schalij-Delfos NE, Brouwers HAA, Donders ART,
Cats BP. New developments in neonatology: Less severe retinopathy of prematurity. J Pediatr Ophthalmol Strabismus
2000;37:142-8.
14. Holmstrom G, El Azazi M, Jacobson L, Lennerstrand G. A population based, prospective study of the development of ROP in
prematurely born children in the Stockholm area of Sweden. Br
J Ophthalmol 1993;77:417-23.
15. Palmer EA, Flynn JT, Hardy RJ, Phelps DL, Phillips CL, Schaffer
DB, et al. Incidence and early course of retinopathy of prematurity. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophthalmology 1991;98:1628-40.
16. Prraga M.J, Snchez R, Barreiro JC, Canete R, Fernndez F,
Zapatero M, et al. Retinopata del prematuro. Resultados tras un
ao de seguimiento. An Esp Pediatr 1996;44:482-4.
17. Ng YK, Shaw DE, Fielder AR, Levene MI. Epidemiology of retinopathy of prematurity. Lancet 1988;26:1235-8.
18. Repka MX, Palmer EA, Tung B. Involution of retinopathy of
prematurity. Arch Ophthalmol 2000;118:645-9.
19. De la Cruz Brtolo FJ, Palls Alonso CR, Tejada Palacios P. Cribado para la retinopata de la prematuridad: ni son todos los
que estn, ni estn todos los que son. An Esp Pediatr 1999;50:
156-60.
20. Lee SK, Normand C, McMillan D, Ohlsson A, Vincer M, Lyons
C. Evidence for changing guidelines for routine screening for
retinopathy of prematurity. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;
155:387-95.
21. The Royal College of Ophthalmologists British Association of
Perinatal Medicine. Rethinopathy of prematurity: Guidelines for
screening and treatment. London, England: Royal College of
Ophthalmologists British Association of Perinatal Medicine,
1995.
22. American Academy of Pediatrics, the American Association for
Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and the American
Academy of Ophthalmology. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Ophthalmology
1997;104:888-9.
23. Nissenkorn I, Kremer I, Gilad E. Rush type retinopathy of
prematurity, report of three cases. Br J Ophthalmol 1987;71:
559-62.
24. Saugstad OD. Oxygen radical disease in neonatology. Semin
Neonatol 1998;3:229-38.
25. Kinsey VE, Jacobs JT, Hemphill FM. Retrolental fibroplasia:
Cooperative study of retrolental fibroplasia and the use of oxygen. Arch Ophthalmol 1956;56:481-547.
26. The STOP-ROP Multicenter Study Group. Supplemental therapeutic oxygen for prethreshold retinopathy of prematurity
(STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: Primary outcomes. Pediatrics 2000;105:295-310.
27. Gu X, Samuel S, El-Shabrawey M, Caldwell RB, Bartoli M, Marcus DM, et al. Effects of sustained hyperoxia on revascularization in experimental retinopathy of prematurity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:496-502.
13. Palls CR, Tejada P, Medina MC, Martn MJ, Orbea C, Barrios
MC. Retinopata del prematuro: nuestra experiencia. An Esp
Pediatr 1995;42:52-6.
29. Ricci B. Refractive errors and ocular motility disorders in preterm babies with and without retinopathy of prematurity. Ophthalmologica 1999;213:295-9.
An Pediatr 2003;58(2):156-61
161