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Reumatol Clin. 2014;10(6):396405

www.reumatologiaclinica.org

Revisin

Simulacin en patologa espinal

a

Jos Aso Escario a,c, , Jos Vicente Martnez Quinones

, Alberto Aso Vizn b ,
Ricardo Arregui Calvo a , Marta Bernal Lafuente d y Andrs Alczar Crevilln d
a

Servicio de Neurociruga, Hospital de la Mutua de Accidentes de Zaragoza, Zaragoza, Espa

na
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa
na
c
na
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Jorge, Zaragoza, Espa
d
na
Servicio de Valoracin, Hospital de la Mutua de Accidentes de Zaragoza, Zaragoza, Espa

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

Recibido el 19 de noviembre de 2013
Aceptado el 16 de marzo de 2014
On-line el 7 de junio de 2014

La columna es terreno abonado para la simulacin, involucrando a diferentes Especialistas (traumatlogos, neurocirujanos, rehabilitadores, mdicos de familia, etc.). La simulacin requiere la produccin
intencional de sntomas exagerados o falsos respondiendo a un incentivo externo. Sin embargo, en la
prctica, hay dificultades en la demostracin de dichos requisitos. Esto origina que algunos simuladores
no resulten identificados y que pacientes no simuladores con actitud incongruente sean etiquetados de
rentistas, originando distrs iatrgeno y exposicin a litigacin.
Se analiza la simulacin en el raquis, proponiendo una modificacin terminolgica, as como una nueva
estrategia de diagnstico, para evitar errores y reducir tanto el distrs iatrgeno como la ligitabilidad.
Basndonos en la experiencia clnico-forense de los autores, se analiza la bibliografa y se propone una
semiologa uniforme. El abordaje es multidimensional y la estrategia de diagnstico basada en: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias, adaptando sus resultados a una terminologa uniforme con
significado preciso de signos y sntomas.

Palabras clave:
Compensacin
Exageracin
Lumbalgia
Raquis
Simulacin
Mdico-legal

S.L.U. Todos los derechos reservados.

2013 Elsevier Espana,

Simulation in spinal diseases

a b s t r a c t
Keywords:
Compensation
Exaggeration
Back pain
Spine
Simulation
Legal

Simulation is frequent in spinal disease, resulting in problems for specialists like Orthopedic Surgeons,
Neurosurgeons, Reumathologists, etc. Simulation requires demonstration of the intentional production of
false or exaggerated symptoms following an external incentive. The clinician has difficulties in demonstrating these criteria, resulting in misdiagnosis of simulation or misinterpretation of the normal patient
as a simulator, with the possibility of iatrogenic distress and litigation.
We review simulation-related problems in spine, proposing a terminological, as well as a diagnostic strategy including clinical and complementary diagnosis, as a way to avoid misinterpretation and
minimize the iatrogenic distress and liability
Based on the clinical-Forensic authors expertise, the literature is analyzed and the terminology readdressed to develop new terms (inconsistences, incongruences, discrepancies and contradictions). Clinical
semiology and complementary test are adapted to the new scenario. Diagnostic strategy relies on anamnesis, clinical and complementary tests, adapting them to a uniform terminology with clear meaning of
signs and symptoms.
S.L.U. All rights reserved.
2013 Elsevier Espana,

Introduccin

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: jaso@maz.es (J. Aso Escario).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.03.003
S.L.U. Todos los derechos reservados.
1699-258X/ 2013 Elsevier Espana,

Uno de los principales problemas con la simulacin es la falta

de una terminologa que permita evitar, por un lado, calificativos

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peyorativos (rentista, simulador, etc.) y, por otro, clasificar apropiadamente una conducta sospechosa1 .
La clasificacin internacional de las enfermedades mentales
(DSM)2 define la simulacin como: la produccin intencionada
de sntomas fsicos o psicolgicos desproporcionados o falsos,
motivados por incentivos externos. Esta definicin no sirve para
caracterizar a muchos pacientes con problemas espinales debido
a que, por un lado, requiere comprobar una desproporcin o
falsedad en los sntomas, lo que no resulta fcil. Por otro, es habitual que el mdico no pueda asegurar que existe un fingimiento
intencional o deliberado por parte de un determinado paciente.
Otras clasificaciones, como la clasificacin internacional de las
enfermedades (CIE-10)3 , tampoco sirven para caracterizar estos
casos. De hecho, subsisten en ellas trminos como la neurosis de
renta, cuyo diagnstico requiere la demostracin, siempre difcil,
de una expectativa de ganancia econmica4 .
Otros trminos, usados comnmente en clnica, resultan
ambiguos, cuando no peyorativos (neurosis de compensacin,
sinistrosis, etc.).
Este escenario de dificultad clasificatoria resulta agravado por la
escasez en la literatura de revisiones sistematizadas sobre la simulacin, existiendo, a lo sumo, trabajos con series cortas, o sobre un
nico trastorno. Igualmente, hay pocos estudios dirigidos a establecer la validez de los sistemas de deteccin de la simulacin. Se

ha senalado,
por ello, la necesidad de impulsar las investigaciones
sobre la materia y que los profesionales de la medicina estudien
crticamente el tema5 .
Por estas razones, nos proponemos revisar el controvertido tema
de la simulacin tomando como modelo un terreno, el raquis, donde
los estilos de respuesta sospechosos o la magnificacin de los padecimientos son muy frecuentes.
Pretendemos proponer una terminologa integrable tanto en la
valoracin clnica, como en los informes. Creemos que una redireccin conceptual del problema, as como una terminologa unificada,
pueden ser las claves para diagnosticar correctamente cada caso,
reducir el distrs iatrgeno y minimizar la posible litigabilidad vinculada a calificativos que pueden estigmatizar al paciente fidedigno
o producirle un perjuicio moral.
Material y mtodos
Se realiza una revisin de la literatura y se estudian posibles
cambios de terminologa partiendo de la experiencia multidisciplinar de los autores, quienes anan acreditacin y experiencia en
clnica y ciruga del raquis, as como en Medicina Legal, Forense
y Valorativa. Se proponen una terminologa nueva, as como un
conjunto de maniobras clnicas cuya significacin es analizada crticamente. Se pretende lograr un protocolo de examen basado
en el significado de la anamnesis, los antecedentes y la exploracin clnica. Se extiende tambin esta terminologa a las pruebas
complementarias, principalmente las denominadas pruebas funcionales o biomecnicas.
Resultados
Los resultados de la revisin de la literatura, as como del anlisis
crtico y la opinin de los profesionales, permiten establecer una
serie de elementos clave, que son los siguientes:
Necesidad de una terminologa apropiada
Es preciso usar un lenguaje unificado para referirnos a la simulacin.
Como modelo para el enfoque de estos cuadros, partimos de la
terminologa propuesta por Rogers et al.6 . Este autor habla de estilo

397

de respuesta no fidedigno (ERNOF) para calificar una conducta que

aparenta escasa verosimilitud en su presentacin ante el clnico.
Sin embargo, en la prctica, la mayora de las veces, no est
claro que el paciente falsee sus padecimientos. Lo que habitualmente observamos es una respuesta inapropiada o discordante si
la comparamos con la entidad de los trastornos objetivos. Podramos hablar, as, de un estilo de respuesta anormal o distorsionado
(ERAD)1 .
La simulacin verdadera (SIVE) supone la existencia de intencin en la exageracin o falsedad respondiendo a incentivos
externos, por lo que implica una comprobacin de dichos criterios.
Es decir que la presuncin fraudulenta debera hallarse refrendada
por elementos objetivos. Este concepto es equivalente a la terminologa usada en la CIE-103 .
Estrategia multidimensional de deteccin del paciente con estilo
de respuesta distorsionado
Debe basarse en elementos clnicos y complementarios. Uno
de los mejores estudios realizados hasta la fecha sobre la simulacin en raquis es el de Hernndez Conesa7 . En este trabajo, se
identificaron 4 marcadores clnicos de simulacin (inconsistencias,
incongruencias, discrepancias y contradicciones). Nosotros proponemos estos elementos como signos de ERAD. Adems, estos
marcadores pueden aplicarse tambin a los resultados de las exploraciones complementarias. Ser el nmero, pero, sobre todo, el tipo
de estos factores lo que podr orientarnos a un estilo de respuesta
no fidedigno (ERNOF) o una simulacin verdadera (SIVE).
Veamos ahora los elementos de deteccin clnicos y complementarios.
Signos clnicos de estilo de respuesta anormal
o distorsionado/estilo de respuesta no fidedigno
1. Yellow & red flags
Se obtienen de la anamnesis y tienen que ver con determinadas
variables sociolaborales que se pueden apreciar resumidas en la
tabla 18-10 . Han sido citados en la literatura como yellow o red
flags de la simulacin.
Todos forman parte del llamado modelo bio-psico-social11,12 . En
l, los factores biolgicos (lesiones) interactan con otros psicolgicos (p. ej., creencias errneas sobre la columna vertebral, temor al
dolor, miedo a perder el trabajo)13,14 y sociolaborales (educacin,
factores familiares, tipo de trabajo, anclaje vocacional, etc.).
nante
2. Caractersticas del acompa
Una de las caractersticas de un estilo de respuesta distorsionada
es la necesidad de resaltar el papel de enfermo. As, el anlisis del

tipo de acompanante
puede resultar clave.
No raramente, este enfatiza la magnitud de las dolencias
(reforzador). Otras veces, la actitud es menospreciativa. As, el
del marido liberado de Rotes Querol15 tiende a minusvalorar o
reinterpretar los padecimientos de la enferma. Comentarios como:
no le haga caso doctor, es una exagerada o lo que quiere decir es
que le duele all, son corrientes.

son el instruido o enterado y el coactivo.

Otros acompanantes
Hacen gala de un extenso conocimiento de la enfermedad o exhiben
hostilidad o desconfianza que parece tender a dirigir la actuacin
mdica: No le habrn operado mal?. En general, resulta til explorar el grado de conocimiento sobre la enfermedad que muestra el

acompanante.
El concepto de metasimulacin se refiere al seguimiento por el sujeto de las pautas o el guion de algn caso anlogo

al suyo y no raramente se trata del acompanante.

A veces, el paciente aparece necesitado de acompa
namiento.
En este sentido, no suele ser muy razonable que un paciente adulto

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Tabla 1
Signos de sospecha. Banderas amarillas y rojas
Situacin laboral

Quejas

Aspectos econmicos
Antecedentes

Aspectos
familiares
Aspectos diagnsticos
Aspectos teraputicos

El paciente comenz un nuevo trabajo justo antes

del accidente
Los sntomas empeoran cuando el sujeto ha
de retornar al trabajo
No se encuentra en su domicilio repetidamente
Trabajo pesado, montono o con limitadas
oportunidades de cambio a puestos de menor carga
Insuficiencia de anclaje vocacional a su trabajo,
o insatisfaccin laboral
Ausencias frecuentes del trabajo por enfermedades
menores
Jefe exigente e inflexible o con prejuicios sobre el
dolor lumbar
Acerca de su jefe
de seguros
Acerca de la compana
Menosprecio de terapeutas o facultativos previos
Malas relaciones o conflictos con los terapeutas
Los beneficios de su situacin son mayores que el
50% del sueldo habitual
Accidentes laborales o de trfico previos
Incapacidad previa
Abuso de alcohol-drogas. Uso prolongado
de narcticos
Cnyuge sobreprotector o enfermo

Tipologa especial de los acompanantes

El paciente pide que se le hagan nuevas pruebas
Todas las pruebas son normales
Intolerancias repetidas a los tratamientos
No mejora sino empeoramiento con las terapias
Aceptacin por el paciente de un rol de invlido

y autnomo acuda, visita tras visita, constantemente acompanado

por sus progenitores.
La presencia en la consulta de un nmero desmesurado de

acompanantes
tambin puede ser expresiva de este deseo
en la visita.
de refuerzo o de necesidad de compana
3. Inconsistencias
Son manifestaciones clnicas carentes de entidad. Se obtienen
en la anamnesis.
Algunos ejemplos son los siguientes (tabla 2):
3.1 Tendencia a la exageracin. Puede afectar a cualquier matiz
del sntoma: nmero, intensidad, calidad, extensin, etc. Los dolores totales (panalgias o todalgias) son inconsistencias.
3.2 Sntomas llamativos6 . Son aquellos que una persona profana
considerara tpicos de la enfermedad o incapacidad. Ejemplos:
cojera, debilidad motora, anestesia de una regin, prdida de la
visin o del odo. Estos sntomas aumentan mucho en frecuencia
en el ERAD.
3.3 Sntomas sutiles6 . Aquellos que se consideran habituales o
normales en la vida (levantarse cansado los lunes, acabar fatigado
la jornada, embotamiento de cabeza en lugares cerrados, o mareo
en un vehculo). Son ms numerosos y pasan al primer plano en el
ERAD.
3.4 Sntomas defensivos. El paciente niega haber presentado en el
pasado sntomas habituales en la poblacin (dolor de cuello, cefalea,
cansancio matutino, dolor de estmago, etc.). Por ejemplo, en ms
de un caso, se observa una marcada reticencia a reconocer cualquier
problema de salud antes del accidente.
3.5 Hiperprecisin sintomtica y detallismo. Por ejemplo, dolores
que comenzaron tal da a tal hora y reaparecen en intervalo fijo, o a
la misma hora. Anotacin de todos los padecimientos en papelitos
que el paciente despliega ante nosotros (Maladie des petits papiers
de Rotes Querol15 ). En la misma lnea est la aportacin, a veces
obsesiva, de todo tipo de pruebas o informes realizados antes de la
actual visita.
3.6 Uso de calificativos especficos. En el ERAD, el paciente emplea
un lenguaje particular16 . Abundan expresiones del tipo: como si

Tabla 2
Marcadores de ERAD/ERNOF/SIVE
Inconsistencias

Tipo/ejemplo

Tendencia a la
exageracin
Sntomas llamativos
Sntomas sutiles
Sntomas defensivos
Hiperprecisin
sintomtica
Uso de calificativos
especficos
Relato de
acontecimientos ms
que de sntomas
Incongruencias

Panalgias, todalgias. . .

Romberg histrico
Fenmeno de la rueda
dentada
Respuestas invertidas
Fenmeno de la
relajacin abrupta
Exploracin del
movimiento resistido
Maniobra de Hoover
Signo de Goldthwaite
Test de Mankopf

Cojera, ceguera, amnesia. . .

Cansancio el lunes
Reticencia a reconocer otros problemas
Nmero, topografa, cronologa
Uso de palabras malsonantes para el dolor
Relato del accidente

Tipo/ejemplo

Oscilante, extrano
Movimiento disarmnico o titubeante
Calor para fro, o a la inversa
No lenta y armnica como normalmente
Aparicin de dolor
Falta de contrapresin en taln sano
Dolor con solo colocar la mano bajo la regin
lumbar
Aumento de un 5% o ms de frecuencia
cardaca al palpar la zona dolorosa

Discrepancias

Ejemplo

Clnico-anamnsicas
Clnico-exploratorias

Collarete con bronceado debajo

Prdida de fuerza, pero aumento de resistencia
al movimiento pasivo
Movilidad indirecta (mirar el reloj, estimar la
altura de la habitacin, etc.)
Ortesis sin manchas ni desgaste. No hay
dermitis ni marcas de apoyo
Resultados diferentes entre las formas de la
maniobra de Lasgue
Seguimiento de la conducta
Investigar bien el accidente

Clnico-conductuales
Discrepancias
de causalidad
Contradicciones

Ejemplo

En una misma visita

En visitas diferentes

Documentacin de exploraciones
Test del dibujo corporal

(es como si me hirieran por dentro). El uso de palabras malsonantes

para referirse al dolor es tambin muy tpico.
3.7 Relato de acontecimientos ms que de sntomas. El paciente
con ERAD se recrea ms en relatar los acontecimientos (accidente,
visitas mdicas, enfrentamientos con la aseguradora, etc.) que los
padecimientos que presenta y que son el motivo de su consulta.
4. Incongruencias
Son signos fsicos imposibles. Aparecen en la exploracin. Algunos ejemplos figuran en la (tabla 2). Citaremos, a continuacin, los
ms relevantes.
4.1 Respuestas invertidas. Al explorar la sensibilidad trmica, el
paciente dice fro en lugar de calor, y a la inversa. Claramente, este
signo indica ERNOF o SIVE.
4.2 Exploracin del movimiento resistido7 . Quien finge intencionalmente cree que el movimiento resistido debe ser doloroso,
cuando, en realidad, ello es inusual. Los pacientes con ERNOF o
SIVE nos dirn que el dolor espinal a la flexin-extensin resistida aumenta notablemente. Normalmente, el punto de fatiga se
alcanza gradualmente y se aprecia como la resistencia va debilitndose progresivamente. En el ERAD, se relaja abruptamente la
extremidad (fenmeno de la relajacin abrupta), a veces con un
resoplido al final de la exploracin. Tambin puede apreciarse que
el movimiento resistido es disarmnico o titubeante, con un tacto

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Figura 1. Ilustracin mostrando diferentes formas de realizar maniobras de estiramiento radicular. Su finalidad es detectar discrepancias exploratorias.

que recuerda al de una rueda dentada, ya que el paciente acta

voluntariamente contrayendo y relajando agonistas y antagonistas,
indicando ERNOF o SIVE.
4.3 Maniobra de Hoover17 . Con el paciente en decbito supino y
los talones por fuera del plano de la camilla, la mano del explorador
est bajo el taln sano. Se le pide que eleve la pierna afectada. Si
lo hace fcilmente, el test se considera negativo. Si el movimiento
es dificultoso, el paciente sin patologa presionar la otra pierna
contra nuestra mano. Si no lo hace, se trata de una incongruencia.
Se han descrito maniobras similares, como el signo del abductor18 .
4.4 Test de McBride19 . Se pide al paciente que se sostenga sobre
una pierna mientras dobla la otra sobre el pecho. Como la rodilla
est doblada no se produce estiramiento citico. Adems al realizar la maniobra se flexiona ligeramente el raquis, con lo que se
alivia presin de las facetas. As, esta posicin debera disminuir el
dolor lumbar. Si se refiere un aumento del dolor se trata de una
incongruencia.
4.5 Signo de Goldthwait19 . Con el paciente en decbito supino,
se coloca una mano bajo la columna lumbar y se va elevando
la extremidad inferior del paciente con la otra. Si aparece dolor
antes de moverse la regin lumbar (se percibe con la mano), indica
afectacin sacroilaca. Si aparece despus, indica patologa de la
articulacin L5-S1.
4.6 Test de Mankopf19 . La palpacin del rea dolorosa debera
incrementar la frecuencia cardaca en un 5% o ms. De no hallarse
esta respuesta (Mankopf positivo), se tratara de una incongruencia.
4.7 Otras incongruencias. Seran: la positividad en la maniobra
de Lasgue a menos de 10 ; la aparicin de dolor lumbocitico, en
lugar de crural en el Lasgue invertido, etc.
5. Discrepancias
Pueden definirse como la falta de concordancia entre 2 o
ms elementos diferentes de la historia clnica. Las discrepancias
orientan ms a un ERNOF o SIVE que a un ERAD. Hay distintos tipos
(tabla 2):
5.1 Clnico-anamnsicas. Un collarete permanente no permite un
bronceado del cuello. Si existe, se tratara de una discrepancia. Otro
ejemplo son los pacientes que refieren algias incapacitantes pero
viven solos y sin ayuda.

5.2 Clnico-exploratorias. Son diferencias entre los sntomas y

la exploracin (clnica o complementaria)1 . El paciente refiere
prdida de fuerza y, sin embargo, apreciamos aumento de la resistencia pasiva. El paciente mantiene actitudes antigravitatorias si
de repente soltamos nuestra mano en la exploracin y dejamos la
extremidad en el aire. El enfermo aqueja disminucin de movilidad cervical, pero flexiona el cuello al mirar su reloj, o realiza una
extensin cervical perfecta si se le solicita que calcule la altura de
la habitacin. Refiere no mover la extremidad desde hace semanas,
pero no se evidencia amiotrofia. Las callosidades manuales suelen desaparecer a las 3 semanas de inactividad. Su presencia en
una extremidad inmvil puede ser otra discrepancia. Si un collarete (u otra ortesis) que se lleva continuadamente no se desgasta,
mancha o pierde el brillo debe considerarse una discrepancia. El
uso de bastones debe producir callosidades en las manos. Es una
discrepancia el que una persona con cervicalgia o hernias discales
lumbares (sin dficit motor) aparezca en silla de ruedas. El paciente
en silla suele ganar peso y, en las zonas de apoyo, aparecen dermitis, signos de roce, eccema de los pliegues y hasta decoloracin
cutnea.
Las maniobras de estiramiento radicular sirven para detectar
incongruencias. As, la maniobra de Lasgue puede realizarse de
varias formas (fig. 1), pudiendo valorarse la existencia de discrepancias entre ellas. Si el paciente tiene un signo de Lasgue
positivo, por ejemplo a 30 , y se sienta sin dolor al realizar la
maniobra de Lasgue indirecto, estaremos frente a una discrepancia.
Otra manera consiste en pedir al paciente que en decbito prono
relaje su extremidad dolorosa dejndola caer por el lado de la
camilla hasta el suelo (signo de Barraquer-Ferr). La maniobra de
Lasgue en decbito lateral es tambin til. Las maniobras de Neri
I y II son procedimientos de estiramiento radicular en diferentes
posiciones, permitiendo detectar discrepancias.
En el test de Bench se invita al paciente a arrodillarse sobre una
banqueta baja (20 cm, aproximadamente) y se le dice que se incline
hacia delante hasta tocar el suelo. Esto suele poder hacerse sin problemas en la lumbalgia, ya que se ejecuta solo sobre la articulacin
de las caderas. El test se considera positivo cuando el paciente dice
no poder hacerlo a causa del dolor lumbar19 .

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Tabla 3
Signos de Waddell y su equivalencia en nuestro sistema
Test de simulacin
Carga axial sobre el cuello
Rotacin simulada del tronco

Incongruencia
Incongruencia

Distraccin
Lasgue sentado vs. supino
Lasgue indirecto

Discrepancia exploratoria
Discrepancia exploratoria

Disturbios regionales
Fenmeno de la rueda dentada
Incongruencia
Distribucin no miotnica de una debilidad motora Inconsistencia
Prdida sensitiva de distribucin no anatmica
Inconsistencia
Dolor no especfico
Dolor superficial al tacto ligero
Dolor no anatmico

Inconsistencia
Inconsistencia

Hiperreaccin
Verbalizacin excesiva ante el dolor
Expresin facial ante el dolor excesiva
Episodios de desmayos
Sudoracin excesiva

Inconsistencia
Inconsistencia
Inconsistencia
Inconsistencia

El dolor lumbar cuando procedemos a rotar la cadera tanto en

decbito supino como prono puede tambin considerarse como
una discrepancia.
Si se aprecia que rango pasivo de movilidad de una articulacin
es ms grande que el activo podemos estar ante una discrepancia
(maniobra de ODonoghue)19 .
5.3 Clnico-conductuales. Entre los sntomas y la conducta. Deben
ser documentadas. La investigacin por detectives se ha generalizado ltimamente y podra documentar una discrepancia, si bien
no est tan claro que pruebe la existencia de ERAD o SIVE, aunque
orienta hacia la SIVE.
5.4 Discrepancias de causalidad. Entre el evento traumtico y
el resultado clnico (falta de proporcionalidad entre la causa y el
efecto).
6. Contradicciones
Seran oposiciones entre producciones verbales, grficas, documentales u otras relativas a la enfermedad.
Pueden darse en una visita o en sucesivas exploraciones o entrevistas. En el ERAD es habitual la dificultad para mantener constante
el subesfuerzo. Muchas veces, no se recuerda la versin que se
mencion previamente. Por ello, es preciso documentar las manifestaciones y los hallazgos exploratorios. Tambin es recomendable
aumentar la frecuencia de las visitas.
7. Signos de Waddell
En 1980, Waddell et al.20 comunicaron 8 signos que, segn los
autores, identifican problemas no estructurales en pacientes con
dolor lumbar. En nuestra opinin, los signos de Waddell son, en realidad, inconsistencias, incongruencias o discrepancias, tal y como
podemos apreciar en la tabla 3.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias proporcionan informacin que
puede tambin adaptarse a la terminologa propuesta. A continuacin, se muestran algunos ejemplos.
1. Tcnicas de imagen
Permite detectar discrepancias. As, ante una hernia discal lumbar en una resonancia magntica que no se corresponde con la
clnica, tendramos una discrepancia clnico-radiolgica21,22 .
2. Sistemas biomecnicos funcionales
Sus fundamentos son diversos. Algunos se basan en el anlisis
de variabilidad en las sucesivas exploraciones23 . As, los pacientes

con ERNOF/SIVE tienen dificultad para reproducir exactamente los

sntomas de la misma manera o en el mismo rango de movimiento.
En el laboratorio de biomecnica de nuestro hospital, se realiza
el estudio funcional de la patologa espinal mediante las siguientes
pruebas:
2.1 Dinamometra: destinada a medir el rango de movilidad de la
columna cervical y la fuerza isomtrica mxima en flexo-extensin
y latero-flexin a 0 , 25 y 45 de rotacin. Se considera un resultado
normal cuando se obtienen valores de fuerza normal (en relacin
con una base de datos de normalidad), ratio flexores-extensores
entre 1/1,5-1/2, mayor fuerza en posicin neutra que en 25 de
rotacin y cuando los coeficientes de variacin son todos inferiores
a 15 .
Se pueden detectar discrepancias entre la fuerza y la movilidad cervical observada en la exploracin fsica, la obtenida con la
dinamometra y el rango de movimiento en el laboratorio. Tambin
podemos encontrar contradicciones, si repetimos las pruebas 2 das
distintos y obtenemos diferentes resultados.
2.2 Estudios cinticos (estudio de las fuerzas): estas pruebas analizan cintica y cinemticamente el movimiento de la columna
lumbar en actividades sencillas. Proporcionan datos sobre movilidad lumbar y fuerzas que realiza el sujeto al llevar a cabo
determinados movimientos y movilizar distintos tipos de carga.
Podemos detectar discrepancias entre la anamnesis y los resultados de la prueba: por ejemplo, el paciente refiere limitacin para
movilizar cargas por dolor lumbar y a la hora de realizar el test,
manipula mejor las cargas de 5 kg que las de 0 kg (fig. 2). De la
misma manera, se pueden encontrar contradicciones al repetir
la prueba 2 das distintos y encontrar resultados diferentes.
2.3 Estudios cinemticos (anlisis de la velocidad y aceleracin
angular): con estas pruebas podemos detectar discrepancias entre
la exploracin fsica, la anamnesis y los resultados de las pruebas:
por ejemplo, el paciente no realiza la flexin de su columna lumbar ms de 30 durante la exploracin fsica y, sin embargo, luego
realiza una flexin completa para recoger una caja del suelo (fig. 3).
3. Neurofisiologa

Se ha senalado
que la normalidad de los potenciales evocados motores y/o somato-sensoriales orienta hacia un sndrome de
conversin24-28 .
Ocurrira aqu lo mismo que con el resto de exploraciones. Por
un lado, la indemnidad neurofisiolgica puede expresar una discrepancia en un paciente que refiere sntomas importantes.
Tambin la demostracin de cronicidad neurofisiolgica pone
en la pista de un cuadro con antecedentes que el paciente puede
negar (inconsistencia por actitud defensiva, discrepancia clnicoexploratoria).
Algunas tcnicas parecen ms especficas del ERNOF o la SIVE,
como es la electromiografa de superficie29 . En nuestro hospital, lo
usamos para el estudio de la columna lumbar, mediante el fenmeno de flexin-relajacin lumbar. Nos orienta a discrepancia si
el paciente refiere dolor lumbar y aparece el fenmeno de flexin
relajacin, ya que este se halla relacionado con ausencia de dolor
lumbar (fig. 4).
4. Test psicolgicos
Un aspecto interesante en la simulacin es el dolor. En una
revisin de la literatura se citan, al menos, 22 escalas de dolor
diferentes30 . Pueden clasificarse en 3 tipos: de intensidad del
dolor, de otros aspectos del dolor y escalas mixtas, que miden
ambos tipos de factores (intensidad y componentes afectivos).
Entre las primeras, se encuentran la escala analgica visual31 u
otras numricas32 . Pretenden dimensionar la intensidad del dolor y
pueden ser tiles en la demostracin de contradicciones entre diferentes visitas, inconsistencias (exageracin) o discrepancias (dolor
muy intenso, normalidad de pruebas, conducta, etc.).

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401

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Resultados
0 Kg

5 Kg

Tiempo total

74%

73%

Fuerza vert. mx.

82%

100%

Asimetra Fuerzas

100%

100%

Mayor Apoyo

Derecha

0 Kg

5 Kg

Vel. Ang. Mx. Tronco

79%

82%

Acel. Ang. Mx. Tronco

78%

84%

78%

72%

10 Kg

Izquierda

Extensin

Movilidad Lumbar

78%

63%

Inclinacin Torcica

93%

88%

Acel. Ang. Mx. Tronco

69%

72%

Rotacin Torcica

80%

53%

Repetibilidad

50%

83%

80
60
40
20
0
0

20

40

60

80

100

Velocidad angular (/s)

Vel.-Acel. Angular de Tronco 0 Kg

100

Aceleracin angular (/s2)

Aceleracin angular (/s2)

Aceleracin angular (/s2)

Vel. Ang. Mx. Tronco

100

100

10 Kg

Flexion

80
60
40
20
0
0

20

40

60

80

100

Velocidad angular (/s)

Vel.-Acel. Angular de Tronco 5 Kg

80
60

Levantamiento no realizado
40
20
0
0

20

40

60

80

100

Velocidad angular (/s)

Vel.-Acel. Angular de Tronco 10 Kg

Valoracin levantar peso

Indice de Normalidad (IN)

79%

Figura 2. Se puede apreciar que el paciente manipula ms fcilmente el peso de 5 kg que el de 0 kg. En general, con el aumento de carga resulta ilgico obtener menores
tiempos de ejecucin y mayores velocidades y aceleraciones (incongruencia).

Entre las segundas, se hallan las que miden el componente

afectivo del dolor33,34 . Algunos test son ms especficos para
el dolor lumbar35 . Otros se han dirigido a la simulacin en el
dolor en general36-40 . Otros estudian la somatizacin en la lumbalgia crnica41 . Para detectar la posibilidad de que un sujeto
con dolor lumbar crnico pueda volver a trabajar, Kool et al.42
preconizan el empleo de 4 escalas. Otros test miden diferentes variables laborales, sociales y familiares, como el mass
psychogenic illness43 . Por ltimo, existen test de simulacin psicgena, entre los que destaca el Minnesota Multiphasic Personality

su papel en las lumbalgias46 .

Inventory44,45 . Se ha senalado
La Wechsler Adult Intelligence Scale ha servido para construir
el llamado ndice de Simulacin47 . Empleando este test, algunos han demostrado la presencia de alteraciones cognitivas que
cerebral, a una manifestacin
atribuyen, en ausencia de dano
de la exageracin48 . Tambin pueden usarse los test proyectivos (como el Roscharch)49 , ms dirigidos a enfermedades
mentales50,51 , y otros orientados a la deteccin de los que fingen incapacidad fsica, como el ndice Compuesto de Simulacin
de Incapacidad52 .
Nosotros hemos encontrado utilidad en los test que incluyen dibujo corporal39,53 . As, la representacin grfica del dolor
y sus matices puede emplearse para comprobar inconsistencias
(exageracin, prolijidad, hiperprecisin), contradicciones (entre
diferentes dibujos) o incongruencias (distribucin del dolor no
metamrica) (fig. 5).
Hay pruebas dirigidas a detectar el bajo esfuerzo deliberado
(faking bad), como los llamados test de eleccin forzada54-57 . Se
ha dicho que permiten comprobar la falta de veracidad en mltiples signos neurolgicos, tales como: hipoestesia tctil, grafestesia,
ceguera, sordera y otras funciones.

Discusin
Importancia de la terminologa
Las ventajas de introducir la terminologa que proponemos
(ERAD, ERNOF, SIVE) son varias. En primer lugar, el uso del trmino
ERAD en historias clnicas o informes no califica al paciente directamente de simulador. Simplemente, constata que se aprecia un estilo
de respuesta inapropiado. Al mismo tiempo, esta terminologa permite evitar calificativos que pudieran resultar menospreciativos
(simulacin, exageracin, rentismo, etc.).
Un paciente con ERAD o ERNOF puede responder a diferentes
modelos. Puede que se trate de un paciente normal afrontando
situaciones adversas (modelo adaptativo). Puede haber otras causas, a veces psicolgicas, distorsionando su respuesta. Tambin
puede ocurrir que se trate de una SIVE, pero sin objetivar, por
el momento, los criterios que requiere el diagnstico CIE de esta
ltima.
Nuestra sugerencia es que el clnico debe tratar de averiguar
cul de estos modelos es el ms probable, ya que no raramente es
posible intervenir teraputicamente para redirigir la respuesta a la
normalidad o bien para encauzar el diagnstico de SIVE.
As, inicialmente, recomendamos hablar de ERAD, reservando
el ERNOF para los casos con sospecha fraudulenta, pero en los que
no est demostrada la intencin de ganancia. El ERNOF no califica al sujeto de simulador. Simplemente alude a que su estilo de
respuesta es impreciso o inexacto, lo que le resta verosimilitud.
Sera un grado ms all del ERAD, pero sin la carga de significado
fraudulento comprobado que se exige en la simulacin verdadera.
Cuando el caso tiene repercusiones mdico-legales, la terminologa y las orientaciones propuestas en el presente trabajo facilitan

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402

J. Aso Escario et al / Reumatol Clin. 2014;10(6):396405

Resultados
(2)

91%

Fuerza vertical mxima

74%

Fuerza vertical mnima

Descarga

100%

Asimetra Fuerzas

Levantamiento

87%

Mayor Apoyo

Tiempo total
Fases:
Inclinacin

63%

Movilidad Lumbar
Inclinacin Torcica

100%

Rotacin Torcica

96%

52%
100%

Izquierda

Variabilidad

97%

Repetibilidad

77%

90

Aceleracin angular (/s2)

100

90

Fuerza normalizada

100
80
70
60
50
40
30
20
10
0

(2) Valor normalizado por el peso.

68%

(2)

Flexion
Vel. Angular Mx. Tronco

58%

Acel. Angular Mx. Tronco

61%

Extensin
Vel. Angular Mx. Tronco

98%

Acel. Angular Mx. Tronco

65%

80
70
60
50
40
30
20
10
0

10 20 30 40

50 60 70 80 90 100

Tiemp (%)
Fuerza vertical normalizada

10 20 30 40

50 60 70 80 90 100

Velocidad antular (/s)

Velocidad-Aceleracin Antular Tronco

Valoracin levantarse de una silla

Indice de Normalidad (IN)

77%

Figura 3. En este caso, el paciente realiza en la prueba del peso (mismo paciente de la figura 2) una flexin lumbar del 78% y en la prueba de la silla (imagen) del 63%. Hay
una falta de coherencia en la valoracin, ya que se obtienen resultados muy dispares para las mismas variables (discrepancia).

la redaccin de informes y contribuyen a proporcionar al jurista

una adecuada interpretacin de las variables biomdicas.
Las variables clnicas

La mayora de los trabajos senalan

que debe sospecharse
simulacin en 3 circunstancias: cuando hay incentivos tangibles,
cuando los sntomas no concuerdan con la exploracin, o cuando no
se encuentra base orgnica para ellos12,13 . En realidad, la existencia de un incentivo tangible es un red flag, y tanto la discordancia
clnico-exploratoria como la ausencia de base orgnica son discrepancias.
Nosotros sostenemos que estos elementos y otros descritos por
la literatura no son sino marcadores de ERAD/ERNOF/SIVE y pueden
clasificarse usando la terminologa propuesta en este trabajo.
Otro tanto puede decirse de los signos de Waddell. Se ha

senalado
que, en realidad, estos signos parecen derivados de una
respuesta afectada por el temor en el contexto de la recuperacin
de un traumatismo o el desarrollo de una incapacidad crnica, ofreciendo, solo, un elemento de sospecha y no una deteccin de la
mentira58 . Recientemente, se ha comunicado que incluso existe
poca evidencia para establecer una relacin entre estos signos y
ganancia secundaria o simulacin. Ms bien, la evidencia apunta a
lo contrario: inexistencia de asociacin51 . En nuestra opinin, todos
ellos pueden asimilarse a alguna de las categoras propuestas por
nosotros, es decir: inconsistencias, incongruencias o discrepancias.
Respecto al valor de los elementos semiolgicos propuestos,
algunos de ellos merecen particular atencin. Por ejemplo, las discrepancias tienen causas a menudo difciles de descubrir debido
a que la clnica puede no ser acorde con la radiologa. Ello obliga
a ser muy rigurosos en el cribado de causas estructurales para
las quejas del paciente. Se necesita, por tanto, una evaluacin

especializada antes de sentar la existencia de una discrepancia

clnico-radiolgica.

la exploracin clnica es fundamental,

Como hemos senalado,
pero es preciso saber evocar las respuestas no fidedignas. Quiz, por
ello, ante la sospecha de ERAD, debe modificarse algo la exploracin
para elicitar posibles incongruencias o discrepancias. As, resulta
til introducir al paciente en una conversacin animada, ajena a su
padecimiento mientras se le explora, comenzar el examen fsico
siempre por las partes no afectadas, finalizar la exploracin en
una actitud antigravitatoria, observar la aparicin de vacilaciones,
y repetir la exploracin en diferentes posiciones.
Las pruebas complementarias
Los sistemas instrumentales descritos58 son muy tiles para
descubrir, y documentar, incongruencias, discrepancias y contradicciones, pero son muy tiles para descubrir, y documentar,
incongruencias, discrepancias y contradicciones. Estas 2 ltimas
caracterizan el ERNOF y la SIVE, por lo que, objetivamente, se trata
de exploraciones de notable valor en la deteccin de dichos cuadros. Por ello, ms que un uso como pruebas de una simulacin,
nosotros creemos que sus resultados han de adaptarse a la terminologa propuesta, de tal manera que objetivemos las incongruencias,
discrepancias o contradicciones si es que existen, y puedan estas
situarse en un contexto comn con el resto de estos signos detectados en la anamnesis y la exploracin. Sera la nica manera de
homogeneizar los resultados y conocer el valor real de estas pruebas
en el contexto de la deteccin de la SIVE.
Este enfoque resulta extensivo a las pruebas biomecnicas59 ,
las cuales deben quedar situadas en contexto multidimensional clnico-exploratorio. En nuestra opinin, los resultados de
estas exploraciones podran adaptarse tambin a la terminologa

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J. Aso Escario et al / Reumatol Clin. 2014;10(6):396405

Erector spinae long. DER.

210

160

160

110

110

60

60

EMG [uV]

EMG [uV]

Erector spinae long. IZQ.

210

10
40
90
140
190

10
40
90
140
190

240

240
2

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

10

20

30

Time [s]

Time [s]
ESL I

Extensin

MOV.FLEX

FLEX

MOV.EXT

ESL I

Extensin

MOV.FLEX

FLEX

MOV.EXT

RMS [uV]

11.971

9.402

3.514

62.647

RMS [uV]

15.049

11.01

3.354

52.179

P-P [uV]

129.756

103.003

41.365

436.656

P-P [uV]

174.834

153.992

31.578

385.006

FREC [Hz]

82.508

54.034

124.358

56.322

FREC [Hz]

80.217

57.141

129.181

65.769

Multifidus IZQ.

Multifidus DER.
200

205

150

155

100

105

50

EMG [uV]

EMG [uV]

55
5
45
95

0
50
100

145

150

195

200

245
2

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

Time [s]

Time [s]

ESL I

Extensin

MOV.FLEX

FLEX

MOV.EXT

ESL I

Extensin

MOV.FLEX

FLEX

MOV.EXT

RMS [uV]

8.72

33.972

4.538

81.87

RMS [uV]

10.377

28.758

4.378

85.011

P-P [uV]

324.607

341.729

39.328

602.249

P-P [uV]

214.816

371.304

40.979

620.177

FREC [Hz]

94.014

56.542

112.495

73.811

FREC [Hz]

120.934

66.879

128.992

80.348

ngulo de Flexin

Angle [deg]

60
40
20

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

Time [s]
Fase
Duracin (S)

Extensin

MOV. Flexin

Flexin

MOV.EXT

Relax

10,62

1,91

8,76

1,95

10.27

ngulo de flexin MAX [deg]

60.935

Elongacin L1-1, 3-1, 5 [mm]

59.885

MIN. DIST. DEDO DER. - SUELO [mm]

148,38

MIN. DIST. DEDO IZQ. - SUELO [mm]

148.465

Velocidad flexin [deg/s]

26,303

Figura 4. Paciente con dolor lumbar. En la electromiografa de superficie se registra un fenmeno de flexin/relajacin, lo que es indicativo de ausencia de dolor lumbar
(discrepancia).

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Figura 5. Discrepancia entre hallazgo RNM (discopata L5-S1) y dibujo corporal en una lumbalgia aguda de esfuerzo refractaria a todo tipo de tratamiento.

propuesta, ofreciendo un escenario ms demostrativo de la situacin real del paciente.

Al igual que con el resto de los test, no dejan de ser pruebas que
ponen en evidencia discrepancias entre lo que debera obtenerse en
situacin normal y lo que aparece en el paciente. A veces, pueden
demostrar signos imposibles, por lo que evidenciaran incongruencias. En cualquier caso, se ha publicado que es preciso ser muy cauto
con la interpretacin aislada de muchos test, ya que, caso a caso,
pueden mostrar una eficacia dudosa60 . Por ello, resulta esencial
poner en relacin dichos resultados con el resto de la semiologa
clnico-exploratoria comentada. En sentido prctico, un paciente
puede acumular inconsistencias, incongruencias, discrepancias y
contradicciones tanto en la anamnesis, como la exploracin clnica y las pruebas complementarias. Del estudio de estos signos
puede deducirse a qu tipo de modelo de respuesta se asimila
el caso.
El abordaje multidimensional
En ltima instancia, el modelo de deteccin propuesto por nosotros es un sistema multidimensional. Un paciente con un estilo de
respuesta distorsionada acumula numerosos elementos procedentes de distintos ejes, tanto clnicos como exploratorios, que deben
ser identificados y normalizados para facilitar su interpretacin.
La adopcin de una terminologa uniforme para la codificacin e
interpretacin de los resultados clnicos y exploratorios en el raquis
proporcionara una base para estudios futuros sustentados en una
semiologa comn normalizada.
En nuestra opinin, este modelo multidimensional y de unificacin de trminos es til para identificar un perfil de estilo de
respuesta anormal en cada paciente, y valorar si dicho perfil corresponde a un estilo fidedigno o no, y, en este ltimo caso, si se trata
de una simulacin verdadera. Igualmente, permite intervenir apropiadamente en las facetas biolgica, psicolgica y social del mismo,
evitando el distrs iatrgeno.
En la actualidad, no contamos con ningn sistema capaz de
desmentir por completo la existencia de dolor. Tampoco conocemos los complejos mecanismos por los que un dolor crnico
diseminado puede seguir a un traumatismo. Sin embargo, una
aproximacin multidimensional al caso, apoyada por la semiologa

que proponemos, puede resultar la mejor manera de enfocar el

espinoso tema de la simulacin.
La semiologa y la terminologa propuestas lo han sido tomando
como modelo el ejemplo del raquis, pero resultan extensibles al
resto de las manifestaciones esquelticas en la sospecha de simulacin o cuadros anlogos.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que para
esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este
artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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