ESTADO DE CHOQUE

DEFINICION
Sndrome agudo que se caracteriza por un fracaso circulatorio
generalizado con perfusin tisular insuficiente para satisfacer las
demandas metablicas de los rganos y tejidos vitales

CAUSAS
Puede desarrollarse como consecuencia de una disminucin del volumen
sanguneo circulante, procesos que cursen con cambios en las
resistencias vasculares sistmicas, fallo cardiaco o situaciones en las que
exista obstruccin al flujo sanguneo.
FISIOPATOLOGIA
Se desarrolla en tres estadios fisiopatolgicos sucesivos.
1.

2.

3.

(SHOCK COMPENSADO)
a. Se activan mecanismos compensadores (incremento de la
frecuencia cardiaca, del volumensistlico y del tono del
msculo liso vascular) para mantener la presin arterial y
preservar la perfusin a rganos vitales, como el cerebro
o el corazn
SHOCK DESCOMPENSADO
a. Cuando por estos mecanismos compensadores no se
puede mantener una perfusin tisular adecuada,
aparecern signos y sntomas de disfuncin orgnica e
hipotensin arterial.
b. La hipotensin arterial suele ser un signo tardo de mal
pronstico (estado avanzado de shock descompensado)
ya que, cuando aparece, el estado paciente suele
deteriorarse rpidamente hacia una situacin de colapso
cardiovascular.
(SHOCK IRREVERSIBLE)
a. Dao tisular y fracaso multiorgnico irreversible que
conducirn a la muerte del paciente a pesar de todas las
medidas teraputicas.

TIPOS DE CHOQUE
1) HIPOVOLEMICO
a. Ms frecuente en la edad peditrica.
b. Se produce como consecuencia de una disminucin del
volumen sanguneo circulante (precarga) con disminucin
secundaria del gasto cardiaco.
c. Entre las causas ms frecuentes se encuentran
i. Hemorragias
ii. Prdidas digestivas (vmitos, diarrea)
iii. Prdidas urinarias (cetoacidosis diabtica,
diabetes inspida)
iv. Prdidas cutneas (quemaduras extensas)
v. Tercer espacio (sndrome nefrtico, escape
capilar).

2) DISTRIBUTIVO
a. Se produce por disminucin de las resistencias vasculares
sistmicas con distribucin anormal de la sangre en la
microcirculacin, conduciendo a una hipovolemia
funcional con disminucin de la precarga.
b. Generalmente est asociado con un gasto cardiaco
normal o incrementado.
c. Son causas de shock distributivo
i. Sepsis (causa ms frecuente en nios
ii. Anafilaxia
iii. Enfermedades neurolgicas (lesin intracraneal o
de la mdula espinal).
3) CARDIOGENICO
a. Fallo de la contractilidad cardiaca con disminucin del
gasto cardiaco.
b. Entre sus causas se encuentran:
i. cardiopatas congnitas,
ii. ciruga cardaca,
iii. miocarditis,
iv. miocardiopatas,
v. arritmias,
vi. infarto de miocardio,
vii. alteraciones metablicas.
4) OBSTRUCTIVO
a. Disminucin del volumen minuto por obstruccin al flujo
de salida del ventrculo izquierdo (coartacin de aorta,
interrupcin del arco artico, estenosis artica),
compresin cardiaca (neumotrax a tensin,
taponamiento) y tromboembolismo pulmonar masivo.
b. Los mecanismos que dan lugar al shock pueden ser muy
complejos, resultando de una combinacin de varios de
estos factores fisiopatolgicos.
c. As, en el shock sptico existe disminucin de la precarga
por aumento de la permeabilidad vascular y depresin
miocrdica por efecto de mediadores inflamatorios
liberados en respuesta a la infeccin.

CLINICA

Taquicardia
Polipnea
Cambios cutneos y pulsos (shok frio o caliente )
o Shok frio frialdad cutnea, palidez, aspecto moteado
de la piel y enlentecimiento del relleno capilar por
vasoconstriccin perifrica para redistribuir el flujo
sanguneo hacia rganos vitales. Pulsos disminuidos
o Shok caliente vasodilatacin perifrica inapropiada y la
piel aparecer caliente, hipermica y llenado capilar
acelerado o inmediato. Pulsos saltones
Signos de disfuncin organica
Hipotensin arterias
Signos especficos de cada tipo de choque

o
o
o
o

Hipovolemico aspecto deshidratado, edema, ascitis,

lesiones externas
Sptico fiebre exantema purpura
Anafilctico urticaria angioedema estridos inspiratorio,
broncoespasmo
Cardiogenico ritmo de galope, tonos cardiacos
apagados, soplos, cianosis central, hepatomegalia,
ingurgitacin yugular

LABORATORIOS

GASOMETRIA
o Permite valorar la oxigenacin ventilacin y gasto
cardiaco
o Acidosis metabolica con aumento de ac lctico
o
HEMOGRAMA
o Hb y Hto identificar sho hemorrgico y necesidad de
transfusin
o Leucos en caso de sepsis
o Plaquetas CID
REACTANTES DE FASE AGUDA
o PCR Y PCT elevados en sepsis
PERFIL HEPATO-RENAL
o Parametros de duncion renal
o Glucemia
o Alteraciones electrolticas hipercaliemia e hipocalcemia
EEG

3.

MONITORIZACION Y TRATAMIENTO
MANEJO GENERAL
1. ABC
2. Monitorizar SV y edo de conciencia
3. ECG pulsioximetria
4. Oxigenacin
5. Accesos venosos
MANEJO ESPECIFICO
1. HIPOVOLEMICO

Expansin de volumen 20ml/kg rpido repitiendo

segn evolucin hasta 60ml/kg

Valorar posibilidad de hemorragia

Hto <30% transfusin

2. ANAFILACTICO

ADRENALINA

0.01mg/kg (0.01ml/kg de la solucin

1:1,000 IM o SC

0.1ml/kg de la solucin 1:10,000 iv

Repetir dosis de 10 a 15 min o antes

senggun situacin clnica

No respuesta a adrenalina expansin con volumen

20ml/kg rpido repetir segn evoucion hasta
60ml/kg

Hipotensin persistente

Perfusin IV de adrenalina (0.051.5ng/kg/min) o asociar dopamina (520ng/kg/min) o noradrenalina 0.5 ml/kg

en nebulizacin

Antihistamnicos

Difenhidramina 1.25mg/kg IV

Ranitidina 1.5-2mg/kg IV

Corticoides

Metilprednisolona 2mg/kgIV

Hidrocortisona 10mg/kg IV
CARDIOGNICO Y OBSTRUCTIVO

Intubacin precoz y sedacin

Correccin de la acidosis metablica,si pH < 7,17,2 con bicarbonato (cuidado si existe retencin
de CO2 y el paciente no est intubado; si lo est se
debe hiperventilar manualmente para disminuir
pCO2).

Administracin de O2 y ventilacin

Administracin cuidadosa de volumen: 5-10 ml/kg,

no de forma rpida. Posteriormente, tras
canalizacin de va central, segn PVC, se
valorar repetir.

Soporte inotrpico: dopamina dobutamina (si se

piensa en miocarditis o miocardiopata) a dosis de
5-10 g/kg/min segn TA y situacin clnica.

No se iniciar en urgencias ni tratamiento

vasodilatador ni diurtico.

En sospecha de taponamiento cardaco o

neumotrax a tensin, se administrar volumen
de forma ms rpida, pues la clnica
predominante ser de hipovolemia hipotensin,
principalmente si la situacin es tan grave que
precisa intubacin.
SPTICO

Extraccin de cultivos

Se administrarn antibiticos iv segn la edad (en

neonatos:

ampicilina: 100-150 mg/kg/da y

cefotaxima: 100-200mg/kg/da,

ampicilina y gentamicina: 5 mg/kg/da

En > 1 mes, se administrar

cefotaxima: 200-300 mg/kg/da

sospecha etiologa neumoccica con

meningitis, se asociar vancomicina: 60

4.

mg/kg/da por la posibilidad de

resistencia).
Administracin de volumen: 20 ml/kg en 5-10 min,
repitiendo segncevolucin, hasta 60 ml/kg.
Drogas vasoactivas:

dopamina (5-20 g/kg/min)

Si persiste hipotensin y no est

monitorizado el gasto cardaco ni las

resistencias vasculares, se administrar

dobutamina (5-15 g/kg/min)
noradrenalina (0,05-2 g/kg/min).
En el shock refractario a lquidos y drogas, se
pueden administrar corticoides iv por la existencia
de insuficiencia adrenal relativa (hidrocortisona:
50 mg/m2/da en bolo y despus cada 6 horas).
Descartar y corregir alteraciones de la glucemia
(hipoglucemia) y electrolticas (hipocalcemia).