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Obstetricia
HISTORIA CLINICA
I.
ECTOSCOPA
Estado
de
Gravedad
Estado de no gravedad
:
:
30 aos
Palidez y equipo de venoclisis en mano derecha.
Nombre y Apellido
Edad
Sexo
Raza
Idioma
Religin
Estado Civil
Tiempo de convivencia
Grado de instruccin
Ocupacin
Lugar de nacimiento
Procedencia
Direccin
Hospital de referencia
DNI
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Grupo y Factor Rh
Fecha de ingreso
Fecha de confeccin de
:
:
:
O (+)
Sbado 23 de Junio del 2012
Martes 26 de Junio del 2012
HC
Persona responsable
Anamnesis
Informacin
:
:
:
Aparente
Edad Aparente
Signos destacados
II.
ANAMNESIS
6 de julio de 2012
1. FILIACIN:
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
FUR
FPP
Edad gestacional
Frmula obsttrica
Motivo de Consulta
Tiempo de Enfermedad
Forma de inicio
Curso
Sntomas
y
signos
principales
:
:
:
:
:
:
:
:
:
No Recuerda
17 de Setiembre del 2012
28 semanas con 3 das
G2 P1001
Sensacin Febril
12 horas
Brusco
Progresivo
1. Fiebre
2. Escalofros
UNPRG
Obstetricia
3. Nuseas y vmitos
Descripcin Cronolgica
y Evolucin
Paciente refiere que 12 horas antes del ingreso presenta sensacin de alza
trmica asociada a escalofros y sensacin nauseosa, vomitando en una
oportunidad, contenido lquido, sin restos alimentarios, color verde claro
acompaado de dolor abdominal tolerable de baja intensidad con Eva 3/10. Se
automedica con una tableta de paracetamol en una sola oportunidad refiriendo
que sntomas ceden y pasa la noche sin molestias.
sntomas, en esta oportunidad ya no toma ninguna medicacin y acude a su
consulta con el odontlogo citada en este nosocomio, al persistir los sntomas
decide acudir a emergencia siendo ingresada el da sbado 23 de junio del
presente ao a las 12:00 horas.
Funciones Biolgicas
:
Apetito
: Disminuido
Deposiciones
: Actualmente constipada 3 das
Sed
: Normal
Diuresis
: Normal, 5-6 v/das coloracin mbar, volumen
Sueo
Variacin Ponderal
:
:
normal.
Sin alteraciones
Peso al ingreso: 54 Kg
Peso del da:59 Kg
P = +5Kg
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias anteriores
Aspecto Socioeconmico
Grado
de
:
:
:
Ninguna
:
:
Ama de casa
Casa de su madre, de adobe, de un solo piso,
instruccin
Ocupacin actual
Vivienda
Primaria completa
cuenta
Vestimenta
Crianza
animales
Alimentacin
Hbitos Nocivos
Medicacin
de
con
habitaciones,
no
cuenta
con
:
:
servicios bsicos.
Adecuada.
Crianza de ganado y aves domsticas, en corral
:
:
:
fuera de casa.
Variada.
Niega consumo de alcohol. Tabaco o drogas.
Insulina R: 14 -14 -12.
UNPRG
6 de julio de 2012
5 horas antes del ingreso (7:00 am) refiere que aparecen nuevamente los
habitual
FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico
Prenatales
Natales
Lactancia
Obstetricia
:
:
: No refiere.
: No refiere
: No refiere.
alimentacin
psicomotor
GINECOLGICOS
Menarqua
FUR
Rgimen
:
:
:
13 aos
No recuerda
7d/28d regular.
15 aos
6 de julio de 2012
complementaria
Desarrollo
catamenial
Inicio
de
Sexual:
Preferencias
Heterosexual.
sexuales
Frecuencia de RS
Numero de parejas
:
:
No refiere.
1
sexuales
Alteraciones
Mtodos AC
:
:
ninguna
Uso de ampollas trimensuales durante un ao
Conductas
de
sobre
:
:
:
:
:
:
embarazos previos
Complicaciones
Obsttricas:
Frmula
G2
riesgo
OBSTETRICOS
EG
FPP
UP
GP
Ultimo CPN
Detalles
Vida
Junio en HNAAA
Parto a trmino, cesareada.
P1001
Obsttrica:
Fecha de
Gestacin
semana de
Sexo
Peso
Lugar
Observaci
ones
gestacin
G1
masculino
4000g
Hospital
Cesrea por
UNPRG
Obstetricia
Beln
detencin
de fase
activa.
-
PATOLGICOS
Inmunizaciones
Enfermedades Eruptivas
ETS
Alergia a medicamentos
Antecedentes de
:
:
:
:
:
:
enfermedades
Traumatismos
Intervenciones
:
:
Quirrgicas
Transfusiones
Hospitalizaciones
:
:
Niega
Varias, ltima en el mes de febrero por
anteriores
Papanicolaou
Contacto con Personas
:
:
Enfermas
3.2.
FAMILIARES
Padre
Madre
Hermanos
Esposo
:
:
:
:
Hijos
1, aparentemente sano.
III.
Generales
Cabeza
Ojos
Odos
Nariz
Boca
Faringe y Laringe
Cuello
Aparato Respiratorio
Aparato Cardiovascular
Aparato Gastrointestinal
Aparato Genitourinario
Neuropsiquitrico
Aparato Locomotor
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Piel y anexos
distancias.
Refiere cicatrices en piernas.
UNPRG
6 de julio de 2012
G2
Uas
Sistema Linftico
IV.
Obstetricia
:
:
No refiere problemas.
No refiere problemas.
:
:
:
:
36.3 C
120/70 mmHg
90 latidos x min.
EXAMEN FSICO.
1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES:
Temperatura
Presin Arterial
Frecuencia Cardiaca
PAM
6 de julio de 2012
:
:
:
85 pulsaciones x min.
20 respiraciones x min.
Antes del embarazo = 52 kg
Talla
IMC
:
:
Ultimo peso = 59 kg
1.47 m
Antes del embarazo = 24.07 kg/m2
Ultimo =27.31 kg/m2
APRECIACIN GENERAL
Estado General
Tipo constitucional
Actitud
Estado de Nutricin
Estado de Hidratacin
Estado de Conciencia
Grado de Colaboracin
:
:
:
:
:
:
persona.
Colaboradora.
espacio
PIEL Y FANERAS
Piel
Uas
UNPRG
Obstetricia
SISTEMA LINFATICO:
APARATO LOCOMOTOR
Columna vertebral
Extremidades
movimientos.
Deformacin premaleolar en regin externa de
tobillo derecho de antigedad no referida, no
signos de inflamacin. Movimientos pasivos y
Articulaciones
activos no limitados.
Aparente deformacin de articulacin tibio
peroneo-astragalina derecha de antigedad no
referida. Movimientos pasivos y activos no
Msculos y tendones
limitados.
Sin inflamaciones ni tumoraciones.
2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Crneo
:
Normocfalo, simtrico, no doloroso a la palpacin.
Cara
:
Forma redonda, fascies indiferente, cloasma.
Ojos
:
No protrusin ocular, no estrabismo
UNPRG
6 de julio de 2012
Obstetricia
nasal.
Fosas
nasales:
Permeables,
sin
lesiones
ni
secreciones,
olfaccin
conservada
b. CUELLO:
Cuello
Redondo,
corto,
simtrico,
no
doloroso,
Cadenas Ganglionares
Tiroides
Trquea
Vasos
:
:
:
:
tumoraciones.
No palpacin de ganglios.
No aumentada de tamao, no ndulos.
No desviacin.
No ingurgitacin yugular.
no
c. MAMAS:
Simtricas, aumentadas de tamao. Hiperpigmentacin de piel de areola y pezn,
areola secundaria. Presencia de 02 ulceras de aproximadamente 0.5 cm en
la parte superior del pezn izquierdo, no dolorosas, ni presencia de
secrecin. A la palpacin no se detectan masas o ndulos.
d. TRAX Y PULMONES.
Inspeccin
Palpacin
amplitud conservada. FR = 20 x
VV conservadas en ambos
Percusin
Auscultacin
:
:
amplexacin conservada.
Sonoridad conservadas en ambos hemitrax
MV presente en ambos hemitrax. No ruidos
hemitrax
agregados.
e. CARDIOVASCULAR
Inspeccin
No
Palpacin
choque de punta.
No se palpa choque de punta. No thrills. Pulsos
ingurgitacin
yugular.
No
se
evidencia
UNPRG
6 de julio de 2012
Auscultacin
Pulsos perifricos
Obstetricia
:
:
f. ABDOMEN
:
Auscultacin
circulacin colateral.
Ruidos hidroareos presentes. Latidos cardiacos
Percusin
Palpacin
:
:
No
se
palpan
visceromegalias.
Maniobras de Leopold:
1 maniobra: Situacin longitudinal.
2 maniobra: Posicin derecha.
3 maniobra: Presentacin ceflica.
4 maniobra: No encajado, polo ceflico pelotea.
g. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar
Puntos Renouretereales
:
:
Negativo bilateral
Negativo bilateral
h. NEUROLGICO
LOTEP, Babinski (-), Sntomas menngeos (-), no signos de focalizacin, funcin
motora conservada en miembros superiores e inferiores
Sistema nervioso:
Pares craneales: sin alteraciones
Examen de Conciencia: OTEP. Glasgow de 15.
Examen de Funciones Nerviosas Superiores:
Gnosis:
a) Lenguaje: conservado
b) Expresin: conservado
c) Comprensin: conservado
Praxis:
a) Ideomotriz: conservado
b) Motora: conservado
c) Construccin: conservado
UNPRG
6 de julio de 2012
Inspeccin
Obstetricia
Memoria:
a) Antergrada: conservado
b) Retrgrada: conservado
Clculo: Conservado
Juicio y razonamiento: Conservado
Examen de Funcin Motora
Movimientos activo: conservados
Examen de Sensibilidad
Sensibilidad superficial y profunda conservada
Reflejos:
ROT conservados.
Reflejos Patolgicos: No presenta.
i. EXAMEN GINECO-OBSTETRICO
Genitales externos
Signo
de
Chadwik
+,
vello
pbico
de
V.
Tacto vaginal
tero
Altura Uterina
Presentacin
Situacin
Posicin
LCF
Peso fetal
Movimientos fetales
:
:
:
:
:
:
:
:
:
RESUMEN
UNPRG
6 de julio de 2012
Obstetricia
HISTORIA DE EMERGENCIA
Febrero: convulsin por hipoglucemia: referida del Hospital Heysen.
G2P1001
FPP: 17/09/2012
PA: 100/70
FP: 108x
FR: 18x
T: 39.1 C
Conciencia: Si
Reflejos: +++
Longitudinal
Pulmones: +
Situacin Fetal:
DU: -1/10
Edemas: No
Mamas: -
Posicin Fetal: -
FCF: 160x
Ecografa de Emergencia:
Feto podlico derecho
PBF: 8/8
DBP: 66 8 27.4
X: 26.3
PF: 952
CIE: 099.8
Diabetes Mellitus
CIE: 024.0
Feto Podlico
CIE: 032.1
Tratamiento:
UNPRG
6 de julio de 2012
Obstetricia
Cloruro de sodio 9/
1L 100 cc
Gravol
2 ampollas
Ceftriaxona
1g/12hs
Metamizol
1 ampolla
Ranitidina
1 ampolla
Solicita interconsulta a Medicina Interna
LISTA DE PROBLEMAS
ANAMNESIS:
Mujer,
EXAMEN FISICO:
Gestante
de
28
semanas 3 das.
Edad 29 aos.
Segundigesta.
Diabetes
Mellitus
insulinodependiente
en
tratamiento.
Cesrea
anterior
hace
11
aos.
PA: 120/70mmHg
PAM: 86.6 mmHg
FC: 90/min
FR: 20/min
T: 36.3 C
IMC: Antes del embarazo = 24.07
kg/m2
Ultimo =27.31 kg/m2
AU: 27 cm
DU: Negativa
FCF: 160 por minuto
Peso fetal: 952 g por ECO
Movimientos fetales disminuidos.
VII.
HIPOTESIS DIAGNSTICA
1.
2.
Sepsis
3.
Hipoglucemia sintomtica
4.
5.
6.
Anemia
VIII.
PLAN DIAGNSTICO
1. Hemograma completo.
2. Grupo sanguneo.
3. Glucosa, Creatinina srica, Urea srica.
UNPRG
6 de julio de 2012
VI.
30 Gts/h
Obstetricia
6.20 min
Tiempo de sangra
2.00 min
6 de julio de 2012
Amarillo
pH
cido
Aspecto
Ligeramente turbio
Densidad
1010
SEDIMENTO URINARIO
Leucocitos
8 10 XC
Hemates
Clulas epiteliales
6 8 XC
Bacterias
Cilindros
Tiempo de coagulacin
6.20 min
Tiempo de sangra
2.00 min
BIOQUMICA BSICA
Glucosa
142 mg/dl
rea
47.5 mg/dl
Creatinina
0.87 mg/dl
OTROS EXMENES
HbA1c
0.51
HbA1c %
9.6%
(4.8 5.9%)
HIV - ELISA
0.314
(0.0 0.9)
UNPRG
FECHA: 23/06/2012
Color
Factor Rh (D)
pH
Amarillo
Positivo
Neutro
HEMOGRAMA COMPLETO
Aspecto
Turbio
Glbulos rojos
3.30 mill/mm3
Densidad
1005
Hematocrito
28.2%
Protenas
Vestigios
Hemoglobina
9.5 mg/dl
SEDIMENTO URINARIO
Volumen Corpuscular medio
82.5 fL
Leucocitos
25 30 %
Hemoglobina Corpuscular
28.8 Pg
Hemates
3 5 XC
media
Clulas
epiteliales
Regular
cantidad
Concentracin
Hb Corpuscular
33.7 mg/dl
Bacterias
RSW SD
Abundantes
48.2
Cilindros
RSW CV
-15.5
Cristales
Recuento de plaquetas
-286 mil/mm3
Obstetricia
6 de julio de 2012
OTROS BIOQUMICOS
10.5 fL
MPV
Glucosa
Recuento de leucocitos
44
9.8mg/dl
mil/mm3
Creatinina
Mielocitos %
1.26
0 % mg/dl
UreaMetamielocitos %
38
0 %mg/dl
DHLAbastonados %
185
0 % U/L
TGOSegmentados
- ASAT
%
12
U/L
68.7
%
BILIRRUBINAS
TOTA1.5
Y FRACCIONADA
Eosinfilos
%
%
Bilirrubina
total
Basfilos
%
0.4
0.1 mg/dl
%
Bilirrubina
directa
Linfocitos
%
0.1
25.4mg/dl
%
GOTA GRUESA
4.3 %
Monocitos %
Ta gota
gruesa
Abastonados
Negativo
0 mil/mm3
TIEMPO DE COAGULACIN
y SANGRA
Segmentados
6.7 mil/mm3
Tiempo
de coagulacin
Eosinfilos
7.00
min
0.1 mil/mm3
Tiempo
de sangra
Basfilos
1.00
min
2.5 mil/mm3
Linfocitos
HEMOGRAMA0.4
COMPLETO
mil/mm3
Glbulos
rojos
Monocitos
Hematocrito
Observaciones:
Hepatitis B antgeno Australiano
Hemoglobina
normal ( -0.9)
Volumen Corpuscular medio
X.
XI.
XII.
XIII.
Hemoglobina Corpuscular
media
Concentracin Hb Corpuscular
3.09
mill/mm3
0 mil/mm3
27 %
(HBsAG) 0.426
8.80 mg/dl
-
Recuento de plaquetas
364 mil/mm3
Recuento de leucocitos
15.500 mil/mm3
Mielocitos %
0%
Metamielocitos %
0%
Abastonados
Historia Clnica
HNAAA %
2%
Segmentados %
85 %
Eosinfilos %
1.5 %
UNPRG
Linfocitos %
4%
Monocitos %
9%
Abastonados
0 mil/mm3
Segmentados
6.7 mil/mm3
Eosinfilos
0.1 mil/mm3
Basfilos
2.5 mil/mm3
Linfocitos
0.4 mil/mm3
Monocitos
0 mil/mm3
Obstetricia
6 de julio de 2012
X.- DIAGNSTICO
DIAGNSTICOS
Diabetes Mellitus
Gestacin de 28 semanas 3 das.
CIE 10
024.0
Cesrea anterior
O 34.2
4.
O23.0
5.
Anemia
O99.0
XI.- EVOLUCIN
Nota de Ingreso 23/06/2012
14:25
SO2: 100%
PA: 110/80
3:00 pm
PA: 170/60
FC: 90 x
Leucoc: 15.500
Hb: 8 mg/dL
Pq: 364000
que
luego
de
presenta
sudoracin,
UNPRG
Obstetricia
Plan:
5:30pm
23/06/2012
con
UNPRG
6 de julio de 2012
Obstetricia
Creatinina: 1.26
LDH:
Plan:
1)
2)
3)
4)
6 de julio de 2012
185
TGO: 12
Gota Gruesa: Negativo
Bilirrubinas: negativo
Impresin Diagnstica:
Gestante de 28 semanas
Sepsis foco urinario: pielonefritis
Hipoglucemia sintomtica
DM insulinodependiente: No contralada
Cicatriz uterina previa 1 vez
Feto en podlico
Dieta blanda hipoglcida: + LAV
CFV c/6H + Reposo Fsico
Insulina a escala mvil + hidratacin
Antibioticoterapia
24/06/12
FC: 91x
T: 37,2
PA: 90/60
7:20 am
Gestante 28s.
DM no controlada
Sepsis: pielonefritis
Hipoglucemia.
Feto en podlico.
UNPRG
Obstetricia
Exmenes del Da
FECHA: 24/06/2012
UROCULTIVO
Clulas epiteliales
Escasas
Hemates
Leucocitos
20 - 25 XC
Grmenes
Abundantes
UROCULTIVO
Positivo
Sensible
Piperacilina/tazobactam
Numero de colonias
Se asilo
E. coli
Resistente
SEDIMENTO
Sensible
Hemates
Ampicilina
Cefalotina
FECHA: 24/06/2012
Cefotaxine
Cefuroxine
UROCULTIVO
Nitrofurantoina
Ac. Nalidxico
Cefazolina
Furazolidona
Meropenem
-
Leucocitos
10 12 XC
Grmenes
Pus 1+
UROCULTIVO
Negativo
25/06/2012
FC: 89x
T: 37,2
PA: 90/60
7:15 am
Gestante 28s.
DM no controlada
Sepsis: pielonefritis
Hipoglucemia.
Feto en podlico.
6 de julio de 2012
SEDIMENTO
UNPRG
Obstetricia
Anemia
(S) Niega molestias
(O) OTEP, AREG. Abdomen: grvido; LIF: 152-160x; DU (-); MF (+); GU: no
sangrado, no LA.
(A) Estable
(P) Seguir Rp.
FECHA: 25/05/2012
Glucosa
229 mg/dl
HbA1c
0.5
HbA1c %
11.3 %
TSH
2.04 UI/ml
T4 libre
1.04 ng/dL
26/06/2012 7:05am
FC: 90x
T: 36,3
PA: 120/80
6 de julio de 2012
GLUCOSA, TSH, T4
Gestante 28s.
DM no controlada
Sepsis: pielonefritis
Hipoglucemia.
Feto en podlico.
Anemia
UNPRG
Obstetricia
Interconsulta a Endocrinologa
Sugerencia:
Reiniciar insulina
08 antes del desayuno
08 antes del almuerzo
06 a las 9:00 pm
Dieta para diabtico
Suspender escala mvil.
IC/ USNA: Sugerencia: Gulconor 3 tomas x 273 cc/ complementa con nutricin
artesanal.
XII.- TRATAMIENTO
DM:
HG+ c/4hs
Dieta: 400 cal. /Kg
Caminar (30min)
Insulinoterapia (8-8-6).
Antibioticoterapia: Ceftriaxona 1g cada 12 horas
XIII.- REVISIN
DIABETES MELLITUS TIPO I PREGASTACIONAL
Comentario:
En la diabetes pregestacional existen mayor riesgo de abortos, malformaciones
congnitas y restriccin del crecimiento intrauterino, aunque la paciente no haya
sido previamente diagnosticada (no siendo este el caso). En algunos casos, se
presenta progresin de complicaciones crnicas pre-existentes. Adems existe
UNPRG
6 de julio de 2012
Obstetricia
NIVELES
PTIMOS
de
glicemia
pre-gestacional
UNPRG
6 de julio de 2012
Obstetricia
ultra-rpidos
precomidas
AUTOCONTROL GLICEMIA CAPILAR: individual segn cada paciente,
MNIMO 4 veces diarias. 6-8 o ms; con controles pre y post-prandiales, con
cada comida o colacin. Control mdico quincenal (si todo va bien) hasta los
30-32 semanas, en que debe ser, semanal; analizando en cada control
glicemias aisladas y promedios AYUNO post prandial 1-2 horas, periodos
inter alimentarios (2-3 AM); para asegurar el excelente control metablico,
evitando hipo o hiperglicemias.Paciente debe realizar cetonuria si la
glicemia es mayor o cercana a los 200 mg/dl.
Adems de esto se puede aadir controles de presin arterial, IC
oftalmologa para examen de fondo de ojo, IC/cardiologa para
evaluacin coronaria, IC/ nefrologa para evaluar funcin renal
adems de su control obsttrico: ecografas, evaluar crecimiento fetal,
bienestar fetal (perfil biofsico) as como determinar el momento y el tipo de
parto.
UNPRG
6 de julio de 2012
precomidas.
4) Accin intermedia AM, pre almuerzo, nocturna ms ultra-rpidos
Obstetricia
particularmente
de
la
pielonefritis
aguda.
La
incidencia
de
UNPRG
6 de julio de 2012
positiva y un antecedente de una Sepsis con un foco renal anterior, quiz no bien
Obstetricia
6 de julio de 2012
UNPRG