SOLICITUD DE TARJETA (S) DE CRDITO - CC

Indicaciones:
1. Complete la planilla con todos los datos solicitados (en caso de llenado manual,
de manera legible con bolgrafo azul o negro) sin tachadura ni enmiendas.
2. Entrguela en la Oficina Mercantil de su preferencia junto con los siguientes
recaudos:
- Fotocopia legible de su Documento de Identificacin.
- Fotocopia legible del Registro nico de Informacin Fiscal (R.I.F)
- Si es empleado dependiente: original de constancia de trabajo no mayor a 3
meses de expedida, indicando cargo, ingresos mensuales y fecha de
contratacin firmada y sellada por la empresa.
- Si es profesional en libre ejercicio, comerciante o trabajador independiente:
original de certificacin de ingresos no mayor a 3 meses de expedida por un
Contador Pblico en ejercicio independiente de su profesin.
- En caso de poseer negocio propio: copia legible del Registro Mercantil y sus
ltimas modificaciones relevantes.
- En caso de solicitar tarjetas adicionales para sus familiares: fotocopia legible

del Documento de Identificacin (En el caso de cnyuge con Documento de

identificacin de soltero, deber anexar fotocopia legible del Acta de
Matrimonio).
- Copia legible de los ltimos tres estados de cuenta de depsitos y/o inversiones
en otros Bancos Si los estados de cuenta son en formato Internet, deben venir
autentificados por el Banco emisor.
- Copia del ltimo recibo de servicio de donde reside el solicitante (Electricidad o
Telfono).
- Copia legible de la planilla de Declaracin del Impuesto sobre la Renta
correspondiente al ltimo ejercicio econmico finalizado (toda persona
natural con ingresos netos menores a 1.000 U.T. anuales o ingresos brutos
menores a 1.500 U.T. anuales, deber completar, firmar y consignar la
Constancia de No Presentacin de la Declaracin del Impuesto Sobre la
Renta, cuyo formato se podr obtener en la pgina web:
www.bancomercantil.com, seccin Personas, Tarjetas de Crdito, Recaudos).

INFORMACIN PERSONAL
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Apellido de Casada:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Documento de Identificacin:

Sexo:

Estado Civil:

Fecha de Nacimiento:

Soltero (a)

Casado (a)

Divorciado (a)

Lugar de Nacimiento:

Viudo (a)

Cargas Familiares:

Actividad Econmica Especfica:

Otro

Profesin u Oficio:

Nivel Educativo:

Si es Naturalizado, Nro. de D.I. Anterior:

Si es Extranjero, Tiempo en el Pas:

Aos

INFORMACIN SOBRE SU VIVIENDA

Tenencia:

Aos de Residencia:

De un Familiar

Propia

Alquilada

Cuota Mensual Alquiler o Hipoteca:

Hipotecada

Nombre del Acreedor Hipotecario o Arrendador:

Direccin de Habitacin, Avenida, Calle, Carrera, Esquina, Prolong.:

Conjunto Residencial, Edificio, Casa, Quinta:

Piso o Nivel:

Nro. de Apartamento:

Urbanizacin, Sector o Parroquia:

Ciudad:

Estado:

Zona Postal:

Telf. (Indique Cdigo de rea):

Otros Bienes:

Edificio

Apartamento

Casa

Terreno

INFORMACIN SOBRE SU TRABAJO

Nombre de la Empresa donde Labora Actualmente:

Tipo de Negocio / Ramo o Actividad:

Cargo:

Direc. Trabajo, Av., Calle, Carr., Esq., Prol.:

Antigedad:

Conj. Resid., Ctro. Com., Edif., Casa, Qta.:

Piso o Nivel:

Apto., Local, Ofic.:

Dpto., Unidad:

Urbanizacin, Sector o Parroquia:

Ciudad:

Estado:

Zona Postal:

Telf. (Indique Cdigo de rea):

Si tiene menos de dos (2) aos en su Actual Empleo, Indique Nombre de la Empresa Anterior:

Telf. (Indique Cdigo de rea):

Antigedad:

Cargo:

Otros Telfonos
donde Localizarlo:

Sueldo:

Telf. (Indique Cdigo de rea):

Telf. (Indique Cdigo de rea):

Telfono Celular:

Fax (Indique Cdigo de rea):

Correo Electrnico:

INFORMACIN SOBRE SU CNYUGE

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Apellido de Casada:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Documento de Identificacin:

Si es Naturalizado, Nro. de D.I. Anterior:

Fecha de Nacimiento:

Cargo:

Sueldo:

Telf. (Indique Cdigo de rea):

Desea Adicional?:

Nombre de la Empresa donde Labora Actualmente:

Profesin:

Firma del Adicional:

No

BCT. 004 (10-2008)

1 de 5

Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

INFORMACIN SOBRE SU VEHCULO

1. Marca:

Modelo:

Ao:

2. Marca:

Modelo:

Placa:

Ao:

Reserva de Dominio?:

Placa:

No

Reserva de Dominio?:

No

INFORMACIN SOBRE SEGUROS PERSONALES

Vehculo:

HCM:

Prima Anual:

Prima Anual:

DATOS FINANCIEROS
INGRESOS (Mensuales)
Sueldo:

Bonificaciones / Comisiones:

Libre Ejercicio Profesional:

Rentas / Alquileres:

Otros ingresos:

Total Ingresos:

GASTOS (Mensuales)
Vivienda:

Educacin:

Tarjetas de Crdito:

Prstamos:

Otros Gastos:

Total Gastos:

BALANCE PERSONAL
ACTIVO
Efectivo y Bancos:

Cuentas por Cobrar:

Mobiliario / Vehculos:

Inmuebles:

Otros Activos:

Total Activo:

PASIVO
Prstamos:

Cuentas por Pagar:

Hipotecas por Pagar:

Otros Pasivos:

Patrimonio:

Total Pasivo + Patrimonio:

REFERENCIAS OTROS BANCOS

Banco:

Cuenta Corriente Nro.:

Cuenta de Ahorros Nro.:

F.A.L. Nro.:

Participaciones y/o Colocaciones

Banco:

Cuenta Corriente Nro.:

Cuenta de Ahorros Nro.:

F.A.L. Nro.:

Participaciones y/o Colocaciones

Tarjeta de Crdito Banco:

Es Titular?:

Nro.:

Tipo:

No

Clsica

Lmite:

BCT. 004 (10-2008)

2 de 5

Dorada

Platinum

Tarjeta de Crdito Banco:

Es Titular?:

Nro.:

Tipo:

Dorada

No

Clsica

Lmite:

Tarjeta de Crdito Banco:

Platinum

Es Titular?:

Nro.:

Tipo:

Dorada

No

Clsica

Lmite:

Platinum

REFERENCIAS PERSONALES
(Nombre de dos (2) familiares en Venezuela que no vivan con usted)
Nombres y Apellidos:

Documento de Identificacin:

Parentesco:

Telf. (Indique Cdigo de rea):

Celular:

Correo Electrnicol:

Nombres y Apellidos:

Documento de Identificacin:

Parentesco:

Telf. (Indique Cdigo de rea):

Celular:

Correo Electrnico:

Nombres y Apellidos de un (1) Tarjetahabiente Mercantil que usted conozca:

Nro. de Tarjeta:

TARJETAS ADICIONALES PARA SU FAMILIA

Autorizacin para Tarjetas Adicionales
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Apellido de Casada:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Documento de Identificacin:

Sexo:

Estado Civil:

Soltero (a)

Fecha de Nacimiento:

Casado (a)

Divorciado (a)

Viudo (a)

Otro

Firma del Adicional:

Lugar de Nacimiento:

Parentesco:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Apellido de Casada:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Documento de Identificacin:

Sexo:

Estado Civil:

Soltero (a)

Fecha de Nacimiento:

Casado (a)

Divorciado (a)

Viudo (a)

Otro

Firma del Adicional:

Lugar de Nacimiento:

Parentesco:

CARGO AUTOMTICO
Desea Cargo Automtico en Cuenta Bancaria? (indique slo una):

Corriente

de Ahorro

Mxima

Pago Mnimo

Saldo Total

Cuenta Bancaria Nro.:

ENVO DE CORRESPONDENCIA
Enviar Tarjeta a:

Habitacin

Enviar Estado de Cuenta a:

Oficina

Habitacin

Apartado Postal

Oficina

Apartado Oficina

Aptdo. Postal Nro.:

Oficina de Correo:

Ciudad:

Zona Postal:

BCT. 004 (10-2008)

3 de 5

La presente solicitud y el uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito que de acuerdo a la misma haga (n) el Tarjetahabiente Principal y su (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es), si lo
(s) hubiere, se regirn por las Condiciones Generales de Contratacin de las Operaciones Activas, Pasivas y Neutras de Mercantil, C.A., Banco Universal (antes Banco
Mercantil, C.A. Banco Universal) que constan de documento protocolizado en la Oficina Subalterna del Cuarto Circuito de Registro Pblico del Municipio Libertador del
Distrito Capital, el 3 de septiembre de 2007, bajo el Nro. 42, Tomo 3, Protocolo Primero, publicadas tanto en el diario El Universal en su edicin del da 9 de octubre de 2007,
Cuerpo 2, Pginas 8 y 9, como en la pgina web: www.bancomercantil.com, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas Condiciones Generales de
conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentra establecido, las cuales el Tarjetahabiente Principal y su (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es) declara (n)
conocer y aceptar sin reserva alguna.
El Tarjetahabiente Principal autoriza de manera expresa e irrevocable a Mercantil, C.A., Banco Universal para que debite o cargue, total o parcialmente, incluso sin previo
aviso, de la cuenta bancaria Nro. _____________________________, independientemente de que en la misma se acrediten conceptos tales como nmina, jubilacin o
pensin, todas las cantidades de dinero de plazo vencido que le adeude con motivo del uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito emitida (s) a su favor o de su (s) Tarjetahabiente
(s) Adicional (es), sin que en ningn caso pueda entenderse que tales dbitos o cargos producirn la novacin de las citadas obligaciones. Esta autorizacin se extiende a
cualquier cuenta bancaria que sustituya a la identificada con anterioridad. En caso de no haber fondos suficientes en dicha cuenta bancaria, El Tarjetahabiente Principal
autoriza a Mercantil, C.A., Banco Universal a efectuar el dbito o cargo en cualquier otra cuenta bancaria o depsito que en l mantuviere conjunta o indistintamente con
otras personas, con independencia de su tipo o naturaleza.
El Tarjetahabiente Principal declara que los fondos que emplear para satisfacer las obligaciones que se deriven del uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito tienen un origen
lcito; por lo tanto, stos no guardan ninguna relacin, directa o indirectamente, con recursos provenientes de ninguna de las actividades ilcitas a que refieren la Ley
Orgnica Contra el Trfico Ilcito y el Consumo de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas, la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada, el Cdigo Penal y
dems leyes penales vigentes en la Repblica Bolivariana de Venezuela o en cualquier otra ley que sustituya, modifique o complemente a las previamente enunciadas.
El Tarjetahabiente Principal y su (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es) manifiesta (n) que ha (n) llenado directa e ntegramente la presente solicitud, que los datos aportados
son ciertos y autoriza (n) a Mercantil, C.A., Banco Universal a efectuar la verificacin de los mismos.
En la ciudad de

, a los

das del mes de

del ao

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Firma del Tarjetahabiente Principal

1.- Firma del Tarjetahabiente Adicional

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

2.- Firma del Tarjetahabiente Adicional

3.- Firma del Tarjetahabiente Adicional

(Favor firmar igual a como aparece en su Documento de Identificacin so pena de rechazo de los consumos que presenten al cobro los Establecimientos)

USO INTERNO

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma y sello del RVS o Ejecutivo que Recibe la Solicitud

Nro. Carnet Funcionario que Aprueba:

Cdigo Origen:

Nro. Solicitud:

Cdigo Promocin:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Funcionario que Recomienda por Mercantil, C.A., Banco Universal

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Funcionario Facultado

Decisin:

Nros de Cuenta del

Titular:

Titular:

Titular:

Adicional:

Adicional:

Adicional:

Adicional:

Adicional:

Adicional:
BCT. 004 (10-2008)

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