Historia Clnica Peditrica

Universidad Catlica de Cuenca

Historia Clnica Peditrica

1 RESUMEN
La Historia Clnica en la epoca griega la cual estuvo muy ligada a la edad
media, los mdicos basaban su diagnostico principal de manera intuitiva por
lo que se actuaba de manera subjetiva sin tomar importancia a los signos y
sintomas de las enfermedades. Posteriormente con la intervencin de la
escuela francesa se empez a tomar en cuenta el anlisis clnico, el estudio
semiolgico, cuadros clnicos, signos y sntomas, examen fsico. Luego del
siglo XVII los ingleses perfeccionaron este pensar semiolgico y descriptivo
agregando la nosologa donde se planteaban las explicaciones de estos
datos, incluyendo los diagnsticos diferenciales, recursos paraclnicos,
detalles en los cuadros clnicos en donde pacientes con los mismo sndromes
eran separados para una orientacin diagnostica ms precisa. Con todo este
desarrollo aparece en Canad en la Universidad de MacMaster una versin
de la historia clnica inglesa pero con diferente agrupacin de los problemas
de salud integrando de manera ms completa el tringulo entre el ambiente,
husped y enfermedad pudiendo plantear el problema clnico y el
diagnstico diferencial de la enfermedad del sujeto entrando a lo que se
conoce como enfoque basado en problemas.
La historia clnica vara de acuerdo a las diferentes etapas del paciente, bien
sea neonatal, peditrica, adulta o concepcional, generando diversas
modificaciones. La HC peditrica tiene todos los elementos de la HC basada
en problemas, diferencindose en adquirir ms informacin lo que la hace
ms completa ya que el problema clnico a ms del sujeto enfermo, depende
de ms elementos que intervienen en el problema siendo tambin el
escenario donde se desenvuelve el nio. Para la realizacin de la HC
peditrica es necesario primero certificar que el nio tiene un registro civil, el
cual se forma desde el momento que se termina el embarazo y obtiene el
registro de nacido vivo, con el objetivo de que el nio tenga ciertos
beneficios, la identificacin por edades debe ser considerada de una manera
sistemtica por grupos etarios como Neonato, Lactante menor (1,12m), L.
mayor(12-36m), Preescolar(3-6a), Escolar(6-12), Adolecente(12-18), hay
patologas circunscritas en cada etapa y por eso su importancia en el anlisis
clnico.
Dependiendo de la aparicin de la pubarca se demarca la adolescencia, en
las nias inicia con la telarca y en los nios con el aumento del tamao
testicular que se inicia hasta los 18 aos de edad (dependiendo del
individuo) para luego entrar a la etapa de adultos jvenes, por lo que la HC

peditrica funciona hasta la adolescencia. Es importante el origen o

procedencia por las patologas predominantes en ciertas reas geogrficas,
se describe tambin la fuente de la informacin edad, etc. La informacin
procedente del nio, debe ser adquirida con la presencia de los padres y el
personal de salud, si existiese alguna negacin por los padres que pueda
afectar la vida del nio, este puede ser cambiado de custodia por algn
representante de bienestar familiar, por encima de los 7 aos el nio tiene la
capacidad cognitiva de tomar decisiones.
En motivo de consulta es una herramienta que permite orientar el
interrogatorio, debe ser textual a lo que dice el informante sin necesidad de
palabras mdicas. En la enfermedad actual inicia la participacin tcnica del
mdico con una descripcin cronolgica y descriptiva minuciosa y
circunstancial de lo que modifico el estado de salud del paciente, debe ser
relatado con coherencia y pobre en asindesis, trasformando todo en un
lenguaje mdico.
Los Antecedentes bsicos son importantes pero existen 5 condiciones que
debemos tomar en cuanta en un nio siendo estas; Los Antecedentes
perinatales, describiendo los eventos clnicos del embarazo indagando desde
si fue planeado o no, sus controles, los valores antropomtricos que indican
el bienestar fetal, peso y todos los datos con los que se puede diagnosticar
prematurez, macrosoma o retardo del crecimiento intrauterino ya que
muchas enfermedades crnicas se desarrollan con estos trastornos, todo
esto indicando detalladamente hasta la terminacin del embarazo u
hospitalizacin; Vacunales dando una descripcin histrica de las vacunas
que se administr al nio en el trascurso su vida, una vacunacin incompleta
puede ser una urgencia en salud peditrica ya que requiere una intervencin
inmediata si fuese el caso; El Desarrollo psicomotor que se valora tomando
en cuenta la Escala de Denver siendo la ms aceptada en la actualidad ya
que valora las 4 esferas del desarrollo como son, la esfera motora gruesa,
motora fina, desarrollo del lenguaje y social, ubicando los 3 meses como la
primera edad, luego la valoracin sigue a los 6 meses, a los 9 y a los 12
meses; La Alimentacin, describiendo la duracin y el tipo de lactancia que
recibi el nio y cuando inicio la alimentacin complementaria (formula
infantil )mtodos y caractersticas mostrando sus preferencias y
manifestaciones tanto digestivas como en otros sistemas y por ltimo Los
Datos Epidemiolgicos, presentando aqu la residencia el microambiente
condiciones de vida rural o urbana, servicios pblicos, tipo de vivienda y
caractersticas, riesgo de zoonosis y todo lo que rodea al nio.
En cuanto a la revisin de sntomas por sistemas sirve para identificar de
manera mas precisa alguna alteracin que no se observ en la anamnesis
pero pueden ser incluidas, debe ser breve y de una manera ordenada

primero por sntomas generales luego, Sistema Respiratorio, Sistema

Cardiovascular, Sistema Digestivo, Sistema Genitourinario, Sistema
Endocrino, Sistema Neurolgico. En el Examen Fsico es importante la
revisin de signos vitales, somatometra como peso talla y permetro ceflico
con una exploracin organizada y de forma segmentaria recomendado
primero piel luego mucosas y faneras. Siempre es preferible dejar las
exploraciones molestas para el final, formar un ambiente confiable,
higinico, clido con instrumentos adecuados. Luego de todos estos pasos
debemos plantear un problema diferenciando primeramente la edad
peditrica por grupos etarios ya mencionados, describiendo si la patologa es
aguda, persistente, subaguda o crnica, dando importancia a patologas que
interfieren en el desarrollo o calidad de vida del nio, mostrando como
severa toda entidad que comprometa la funcin vital bsica para el grupo
etario y leve al que no la compromete, y una intermedia llamada aguda o
subclnica que tiene intermitencia en las funciones vitales, luego de esto se
debe hacer una valoracin que se refiere a las condiciones clnicas definidas
como sndromes.
Para terminar se completa con un plan diagnostico que permita confirmar la
hiptesis diagnostica o un diagnstico diferencial, con el fin de probar un
manejo teraputico. Los diagnsticos que emergen
de la exploracin
peditrica pueden ser ms importantes que los de la enfermedad actual y
esto diferencia al pediatra del resto de mdicos.

2 COMENTARIO
La historia clinica como tal es una herramienta util para el analisis de un
problema clinico por lo que cada dia se la mejora y perfecciona con el fin de
que profesinal que la utilize se acostumbre tanto a su estructura como su
orden y la domine sin problemas, de esta forma se ha proporcionado
diferentes tipos de historias clinicas, tomando en cuenta la Pediatrica tiene
cierta diferencia con las de uso cotidiano para pacientes no pediatricos, en
donde podemos valorar de una manera mas detallada ciertos puntos
importantes que nos enfocan de mejor manera para el diagnostico clinico en
nios, estos puntos son ya que no son tomados en cuenta o son sustraidos
de las historias clinicas basicas, la falta de esta informacion genera graves
problemas de salud que pasan desapercibidos y pueden encontrarse si se
analizan de manera correcta estos datos pediatricos, incluso como la la
literatra lo confirma se pueden encontrar antecededentes de maltrato
infantil, ausencia de seguridad social, vacunaciones incompletas o controles
abandoados que pudieron poner en riesgo la vida del bebe dejando secuelas
que a simple vista no son diagnosticadas a tiempo, asi mismo alteraciones
en el desarrollo psicomotor en donde se puede tomar medidas inmediatas

par evitar complicaciones, las alteraciones del estado preconcepcional ,

concepcional o postconcepcional nos han indicado como riesgo perinatal,
todos estos casos merecen la importancia necesaria para la realizacion de
una historia clinica pediatrica completa y organizada con el objetivo de
cumplir un plan diagnostioco y terapeutico eficaz para conjuntamente
permitir un desarrollo normal sin comlicaciones o mejorar la calidad de vida
de un paciente pediatrico, ya que muchas veces estos descuidos por falta de
infomacion pueden poner en peligro la vida de un nio o de alguna manera
ocasinar cambios futuros en su salud, sin mas la responsabilidad no es solo
de un medico pediatra si no de todos aquellos que ejercen la medicina para
poder responder con una respuesta profesional en estos casos especiales.