DOI: 10.1590/1413-812320152010.

02422015

Fiefdoms and co-management: the paradox of autonomy

in an experience of democratization of hospital management

Atila Mendes da Silva 1

Marilene de Castilho S 1
Lilian Miranda 1

Departamento de
Administrao e
Planejamento em Sade,
Escola Nacional de Sade
Pblica Fiocruz. R.
Leopoldo Bulhes 1480,
Manguinhos. 21041-210
Rio de Janeiro RJ Brasil.
atilams1@yahoo.com.br
1

Abstract This study aimed to analyze the implementation of Management Committees and
Production Units in a hospital in Rio de Janeiro
based on the views of the actors responsible for this
process, focusing on the issue of autonomy of the
subjects involved in care delivery. This case study
adopted a qualitative clinical psychosociological
research approach using mainly semi-structured
interviews. The management arrangements were
valued by the interviewees principally as a way
of increasing worker commitment, since the inclusion of workers in the Management Committees is likely to widen decision-making capacity
and, at the same time, make staff more committed to care delivery. On the other hand, workers
mentioned resistance arising from a struggle to
maintain the concentration of power within the
professional categories, and the challenge of dealing with differing conflicts of interests. The study
suggests that the Management Committees and
Production Units should include possibilities of
addressing conflicts and intersubjective processes
to avoid becoming excessively idealized and ineffective spaces.
Key words Health Care/organization and Administration, Professional Autonomy, Hospital
Administration

Resumo Objetivou-se analisar a implantao

dos Colegiados Gestores (CGs) e Unidades de Produo (UPs) em um hospital do Rio de Janeiro,
na perspectiva do discurso dos atores responsveis
por esse processo, focalizando a problemtica da
autonomia dos sujeitos implicados na produo
do cuidado. Trata-se de uma pesquisa qualitativa
de abordagem clnica-psicossociolgica, realizada atravs de estudo de caso, apoiado sobretudo
em entrevistas semiestruturadas. Estes arranjos
de gesto foram valorizados pelos entrevistados,
principalmente como um meio de amplificar o
comprometimento dos trabalhadores, pois sua
incluso nos colegiados ampliaria sua capacidade decisria, concomitantemente os mobilizaria a
se comprometerem mais com o cuidado prestado.
Por outro lado, mencionam resistncias advindas
da luta pela manuteno da concentrao de poder nas categorias profissionais, bem como o desafio de lidar com diferentes conflitos de interesses.
Como principal concluso, o estudo indica que os
CGs e UPs devem incluir possibilidades de trabalho com os conflitos e os processos intersubjetivos,
sob pena de tornarem-se espaos excessivamente
idealizados e pouco eficazes.
Palavras-chave Assistncia sade/organizao
& administrao, Autonomia profissional, Administrao hospitalar

ARTIGO ARTICLE

Entre feudos e cogesto: paradoxos da autonomia em uma

experincia de democratizao da gesto no mbito hospitalar

3063

Silva AM et al.

3064

Introduo
O presente trabalho trata da gesto do cuidado
no contexto hospitalar, atravs da anlise de dois
arranjos de gesto voltados para a democratizao das relaes de trabalho e qualificao do
cuidado: Unidades de Produo (UPs) e Colegiados Gestores (CGs).
Compreende-se que, tradicionalmente, a estrutura organizacional dos hospitais tende, por
um lado, a reproduzir uma distribuio desigual
de poder e, por outro, a reforar a fragmentao
do trabalho e dificultar a interdisciplinaridade1.
Dessa forma, a criao das UPs tem como funo reformular a diviso da organizao, tendo
por base as finalidades ou atividades fim de cada
unidade e no mais as diferentes categorias profissionais.
Os CGs so instncias coletivas de gesto
que visam incluir a base da organizao, ou seja,
seus profissionais, nas decises relativas ao funcionamento organizacional ou parte dele. Com
a estruturao das UPs e seus respectivos CGs,
busca-se envolver os trabalhadores na constituio de coletivos e na construo de identidades,
mesmo que provisrias e parciais, afinadas com a
finalidade do trabalho. As UPs seriam tanto um
arranjo propiciador da formao desses coletivos, quanto produto desse esforo de trabalho
coletivo1. Tais arranjos so propostos na Poltica Nacional de Humanizao2,3, e discutidos no
campo da sade coletiva, tanto no mbito terico4-6, quanto no que diz respeito a suas experincias de implantao7-11.
Contudo, so apontados alguns desafios em
experincias de implementao de CGs e UPs6-9
mostrando um grande distanciamento entre as
expectativas originais e o que de fato acontece
em sua operacionalizao, sobretudo no que diz
respeito democratizao, j que esses espaos
nem sempre so reconhecidos pelos trabalhadores como permeveis sua efetiva participao.
Esta pressupe que os profissionais sintam-se
com condies tcnicas, subjetivas e polticas
para tanto e, ao mesmo tempo, impe que haja
permeabilidade para que tais condies sejam
materializadas nos planos e tomadas de deciso
conjuntas. Essa inter-relao entre recursos prprios aos sujeitos e condies poltico-institucionais para desenvolv-los e utiliz-los diz respeito
autonomia. Compreendemos que a autonomia
no um valor ou condio absoluta, mas sempre relativa12, pressupondo, ao mesmo tempo,
criatividade, liberdade, capacidade propositiva,
de um lado e, de outro, capacidade de escuta,

respeito s diferenas, disponibilidade para o dilogo e para a pactuao. Assim, a autonomia

uma categoria nodal para compreender as possibilidades de construo de relaes democrticas
em tais espaos.

Desenho do estudo
e estratgias metodolgicas
Este artigo tem como objetivo principal analisar
a implantao dos CGs e UPs em um hospital do
Rio de Janeiro, na perspectiva do discurso dos
atores responsveis por esse processo, focalizando a problemtica da autonomia dos sujeitos implicados na produo do cuidado em sade. Os
objetivos especficos so: compreender os objetivos e o processo de implementao dos CGs e
UPs, seus possveis desafios e xitos; e, apreender
o imaginrio organizacional em torno dos sentidos de autonomia que informam\sustentam tal
implantao.
Foram utilizadas como aportes terico-metodolgicos para a anlise: a contribuio de alguns
tericos do campo do planejamento e gesto em
sade, que privilegiam a temtica do sujeito/subjetividade e abordam a questo da autonomia e
cogesto1,6,7; e o referencial da Psicossociologia
Francesa, em especial a contribuio terica de
Eugene Enriquez13,14, que permitiu analisar o fenmeno organizacional a partir de suas dimenses imaginria, intersubjetiva e grupal, que, para
alm das dimenses materiais e polticas, produzem efeitos sobre os limites e possibilidades da
cooperao e da realizao de projetos coletivos,
assim como sobre o vnculo que os sujeitos estabelecem com a organizao e com o seu trabalho.
Trata-se de uma pesquisa qualitativa de
abordagem clnica-psicossociolgica15, realizada atravs de estudo de caso, apoiado sobretudo
em entrevistas semiestruturadas. O processo de
anlise do material emprico passou por sucessivas escutas das gravaes das entrevistas e leituras
das transcries, orientadas pelas perguntas de
pesquisa. Ao longo desse trabalho, foram produzidas/apreendidas categorias empricas que posteriormente foram analisadas e discutidas a partir
do referencial terico da pesquisa. Em coerncia
com a metodologia clnica-psicossociolgica, outro elemento importante a guiar o processo de
escuta/leitura e anlise do material emprico foram as questes subjetivas, como as percepes
e sentimentos, mobilizadas no pesquisador pelo
cenrio encontrado no campo e a interao com
os sujeitos ali presentes. A partir deste processo,

3065

Resultados e discusso
A implantao dos colegiados gestores,
das unidades de produo e reas
de ateno no hospital
Em agosto de 2011, a direo do hospital
decidiu realizar uma reforma gerencial baseada
em diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao2,3. At ento o hospital funcionava de maneira fragmentada, dividida em departamentos, sendo cada um deles vinculado a uma determinada
categoria ou funo profissional. A transformao proposta se firma na construo de UPs e
reas de Ateno (ATs), em substituio aos departamentos. Com isto o hospital pretende reestruturar a ateno oferecida, focando o cuidado
prestado na ateno a usurios com problemas
semelhantes e no mais de acordo com especialidades e, ao mesmo tempo, fomentar a cogesto.
As UPs so uma forma de reorganizar o trabalho, buscando a desfragmentao das organizaes e dos processos produtivos, articulando
estes e cada trabalhador, a partir do reconhecimento dos objetivos comuns s tarefas por eles
desenvolvidas na unidade1. J as ATs podem ser
definidas como grandes reas de atuao ligadas misso da instituio e a todo o processo
de ateno e gesto em sade, englobando uma
ou mais UPs. Para cada AT e UP proposto um
Colegiado de Gesto (CG).
No ltimo contato com os sujeitos de pesquisa, o desenho das ATs se divia em: rea de Aten-

o Clnico-Cirrgica Mulher, rea de Ateno

Clnico-Cirrgica Gestante, rea de Ateno
Clnica ao Neonato, rea de Ateno Clnica
Criana e ao Adolescente e rea de Ateno Cirrgica Criana e ao Adolescente. Ao todo essas
cinco ATs reuniam 22 UPs com duplas de gerncias interprofissionais. Exemplificando: a Unidade de Pacientes Graves, a Unidade Intermediria, a Enfermaria de Pediatria, o Ambulatrio
de Pediatria e o Ambulatrio de Especialidades
so UPs que formam a rea de Ateno Clnica
Criana e Adolescente.
Os colegiados das UPs so formados pelos
trabalhadores das equipes que compem essas
unidades. As UPs so coordenadas por uma dupla de trabalhadores de categorias profissionais
diferentes que representam a UP no colegiado da
AT. At o momento em que a pesquisa foi realizada, as duplas de coordenadores eram compostas
pelos antigos chefes dos departamentos (todos
mdicos), acompanhados de mais um representante de outra profisso (todos os profissionais
escolhidos para formar a dupla com os mdicos
foram enfermeiros).
A deciso de realizar esse tipo de formatao,
segundo afirmam os sujeitos de pesquisa, foi tomada por uma questo estratgica, que buscou
evitar resistncias dos mdicos que, anteriormente, ocupavam cargo de chefe de setor. Para
tanto, optou-se, ao menos em um primeiro momento, por manter os chefes dos departamentos
mdicos formando uma dupla com outro representante eleito, necessariamente de outra categoria profissional.
Os colegiados de cada AT so formados pelas
duplas de gestores que representam suas respectivas UPs. Se uma AT contm, por exemplo, cinco UPs, seu colegiado ser composto por cinco
duplas. Alm disso, h um Colegiado Diretor,
formado por representantes da direo e dos colegiados das ATs do hospital.
Durante o percurso do trabalho de campo da
pesquisa, o desenho das ATs foi se modificando, o
que tende a continuar ocorrendo, pois se trata de
um processo contnuo em que ocorrem disputas
e consensos. Em dezembro de 2012, havia cinco
ATs, que reuniam 22 UPs. Tal desenho envolvia
muita discusso, havendo resistncias no que diz
respeito redefinio da estratificao existente
nos antigos departamentos.
O processo de implementao das UPs e dos
CGs contou com apoiadores do Ministrio da
Sade ligados a PNH e os apoiadores do prprio hospital o que, segundo os entrevistados, seria uma forma de sustentar a mudana proposta.

Cincia & Sade Coletiva, 20(10):3063-3072, 2015

foram elaboradas as seguintes categorias: A problemtica da autonomia na implementao dos

colegiados gestores e unidades de produo; As categorias profissionais, os feudos e a aposta na construo de uma nova grupalidade; A incluso dos
usurios no processo de democratizao da gesto
no hospital; O Colegiado gestor como responsvel
pela mudana de cultura organizacional; O imaginrio que sustenta a implantao de mudanas.
O estudo se desenvolveu entre os anos de
2011 e 2012, sendo entrevistados os sujeitos responsveis pelo projeto de implantao dos CGs
e UPs, ainda em curso: 05 profissionais responsveis pela funo de apoio ao projeto e um dos
diretores do hospital. As entrevistas tiveram a durao mdia de uma hora.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica da ENSP/Fiocruz no ano de 2012 e todos os
sujeitos assinaram termo de consentimento livre
-esclarecido.

Silva AM et al.

3066

Verificou-se que a construo dos colegiados

se apresenta de modo dspar nas diferentes ATs.
Em determinadas reas o processo encontra-se
mais avanado, de modo que os colegiados j
conseguem realizar discusses mais propositivas. Por exemplo, em umas das ATs foi possvel
discutir o perfil de atendimento realizado pela
rea e ainda avanar nas discusses, a ponto de
ocorrer a sada de um dos gestores e a escolha de
um novo representante para a rea. J em outras
ATs a discusso ainda se concentrava na prpria
formatao dos colegiados.
A problemtica da autonomia
na implementao dos colegiados gestores
e unidades de produo
A participao dos profissionais de sade
nos CGs e UPs referida pelos apoiadores e
pelo gestor do hospital, principalmente, como
um meio de amplificar o comprometimento dos
trabalhadores com a organizao, j que o baixo comprometimento visto como um problema com forte impacto sobre o funcionamento
do servio e pouco permevel governabilidade
por parte da gerncia. Os apoiadores do projeto
estimam que o aumento da autonomia dos trabalhadores com a implementao dos CGs possibilitaria maior responsabilizao dos mesmos na
realizao do trabalho no hospital.
No discurso dos entrevistados, os trabalhadores so vistos enquanto sujeitos que poderiam
se responsabilizar mais pelo trabalho quando
reconhecem sua parcela de influncia sobre os
processos de gesto. Ao participarem da deciso
sobre as alteraes em seu processo produtivo,
os profissionais de sade se engajariam mais na
implementao delas. Procura-se, ento, [...] tentar atravs da gesto compartilhada uma melhor
participao dos funcionrios, nas suas decises,
um comprometimento, que eu acho que a palavra
chave e que no servio pblico a gente tem perdido
bastante [...]. (Entrevista 2)
A participao e comprometimento dos trabalhadores so, para os entrevistados, um modo
de tornar o planejamento da instituio mais efetivo, evitando a construo de planos de gaveta,
ou seja, planos decididos pelos gestores, mas que
no adotados pelos trabalhadores. Alm disso, os
entrevistados colocam que a incluso dos trabalhadores nos processos de gesto produziria bem
-estar nos mesmos, ao perceberem sua parcela de
influncia sobre as decises da organizao.
Nesse contexto, os sujeitos entrevistados reconhecem contradies inerentes implantao

dos colegiados. Segundo eles, por um lado, trabalhadores e gestores, em geral, compreendem que
o funcionamento da gesto a partir dos CGs seria
o mais adequado para o hospital. Por outro lado,
supem que tal proposta esbarraria na descrena
de alguns quanto possibilidade de transformao positiva da organizao e nas demandas individuais dos profissionais, como, por exemplo,
o medo de diminuio de seu poder/autonomia
Assim, comentam:
As pessoas todas elas, tanto no poder ou no,
j compreendem que o colegiado uma forma melhor de funcionar, mais democrtica mais eficiente
e tudo mais. [...] ela chega a ser bvia [...] No entanto, da mesma forma que naturalmente as pessoas entendem que uma melhor forma de gerir, elas
tambm compreendem que vai diminuir o poder
delas. (Entrevista 1)
Na viso dos entrevistados, a implementao
dos colegiados, em alguns momentos, esbarra
nos interesses dos trabalhadores ao buscar maior
comprometimento destes atravs da nova organizao de gesto. Mas, paradoxalmente, ela
entendida, tambm, como um modo de ampliar
a autonomia (referida, em alguns momentos,
como empoderamento): [...] as pessoas vo se
sentir mais a vontade, mais empoderadas para dar
a opinio e para exigir que essa opinio seja considerada. (Entrevista 7)
No discurso a respeito dos CGs, o conceito de
autonomia aparece em dois sentidos diferentes.
Por um lado, busca-se ampliar os graus de autonomia dos trabalhadores como um meio e como
um fim em si mesmo, buscando o aumento da
capacidade destes em decidir sobre o trabalho
realizado e democratizando os espaos de gesto
no hospital. Por outro lado, busca-se aumentar a
cooperao e o comprometimento destes atores
com a organizao hospitalar, pois o poder das
categorias profissionais aparece como um fator
dificultador para os colegiados, frente o que se
busca ampliar as possibilidades de governo sobre
o fazer (autnomo) dos trabalhadores.
Ceclio6 nos ajuda a compreender esses paradoxos apresentando dois sentidos de autonomia.
Um deles vincula tal noo aos ideais de construo de uma sociedade democrtica, que considera a autonomia tanto como um meio quanto
como um fim em si mesma, ligando-a possibilidade de aumento da capacidade de autoanlise e
autogesto dos trabalhadores.
O segundo sentido apresentado pelo autor6
considera a autonomia como inerente natureza
do trabalho em sade em especial do trabalho
mdico, o qual goza de grande liberdade de ao,

3067

As categorias profissionais, os feudos

e a aposta na construo de uma
nova grupalidade
Os sujeitos de pesquisa relatam que os interesses das categorias profissionais tm forte influncia sobre a gesto do hospital, em especial em
seu modo de organizao, o que se busca transformar atravs da construo das UPs. Alm disso, relatam haver grande disputa e tenso entre as
categorias profissionais, com hegemonia dos mdicos: [...] hoje a organizao do hospital obedece
quase simplesmente os interesses de classe e dentro
desses interesses de classe h uma disputa de classes
e hegemonia de classes. (Entrevista 7)
Podemos afirmar que a construo das UPs
pressupe uma organizao em torno de equipes
multiprofissionais e uma articulao entre setores, condies ainda muito incipientes no hospital. Segundo um dos entrevistados, [...] difcil
a gente aceitar compartilhar poder, cada uma das
categorias por menos empoderada que seja, a gente
tem muito medo de perder poder, a prova disso
que a gente se cerca, nos segredos, em nossos espaos
fechados. (Entrevista 5)
Conforme definio de Peduzzi17 trabalho
multidisciplinar uma modalidade de trabalho
coletivo que se configura na relao recproca entre as mltiplas intervenes tcnicas e a interao dos agentes de diferentes reas profissionais.
Um dos entrevistados expressa esses valores do
seguinte modo: eu acho que um dos vrios efeitos
da proposta da PNH de formao de colegiados
voc no ver mais isso como corporativo das classes,
mas voc ver como processo de trabalho em relao
ao objeto. (Entrevista 7)
Embora os formuladores do projeto de reestruturao gerencial se manifestem imbudos
desses ideais, a configurao de espaos de convvio e compartilhamento entre diferentes ainda
se coloca como um grande desafio na realidade
estudada. Nesse sentido, interessante o apontamento de um dos entrevistados sobre a necessidade de se desmitificarem os interesses pessoais
e os interesses dos grupos. Ele explicita o que entende por tal desmistificao,

Desmistificar no sentido de voc pode ter seu

interesse privado, eu posso ter o meu, o grupo pode
ter o seu interesse, mas o seu interesse privado naquele colegiado vai esbarrar no interesse dos outros,
vai esbarrar no interesse da sociedade que espera
algo do hospital, do SUS [...] (Entrevista 7)
A autonomia da categoria mdica colocada
como algo que, com a implementao da nova
organizao da gesto, vem criando tensionamentos com as outras categorias profissionais.
Os mdicos aparecem, em determinados momentos, como aqueles que tero menor perda de
poder com a implementao das UPs, j que no
passam pelo mesmo processo das chefias de departamento das outras categorias profissionais.
Vale lembrar que tais chefias deixam de existir ou
se transformam em coordenaes tcnicas, com
pouca governabilidade sobre os processos de gesto das UPs criadas. Essa realidade provoca questionamentos, tais como: O mdico no est aqui,
o mdico est onde? Nas gerncias das reas e nas
unidades de produo. Esse o primeiro raciocnio
e que vem dessa reao: Ento eu sou paramdico?
Eu apoio o mdico? (Entrevista 3)
Conforme abordamos anteriormente, os chefes dos antigos departamentos mdicos permanecem gestores, ocupando o lugar de coordenadores das ATs e UPs em dupla com coordenadores eleitos de outras categorias. Sendo assim, caso
os colegiados no funcionem e as decises continuem a ser tomadas apenas pelos coordenadores
mdicos, isso pode, na viso dos outros profissionais de sade, ampliar poder da categoria mdica
sobre as outras categorias profissionais.
[...] o que tcnico discutido nessa coordenao tcnica e o que de gesto discutido nas
unidades de produo, ento, por exemplo, frias,
licena, afastamento isso no vai ser discutido mas
fora da unidade de produo, isso vai ser discutido ali no colegiado, quais so os critrios, por qu?
Porque isso impacta no processo de trabalho. (Entrevista 3)
Os antigos departamentos do hospital so
descritos pelos sujeitos de pesquisa, em alguns
momentos, como feudos, o que denota certa
independncia/autonomia dos departamentos
em sua relao tanto com a direo (reduzindo
a governabilidade desta) como, principalmente,
com outros departamentos.
A palavra feudo indica, alm de uma baixa
relao entre setores, a presena de senhores,
chefes que comandam o servio h bastante tempo e constituram grande autoridade e legitimidade para exerccio do cargo. Assim, comenta-se

Cincia & Sade Coletiva, 20(10):3063-3072, 2015

sendo responsvel, muitas vezes, por substancial

parte das decises sobre o cuidado prestado nos
servios de sade. Sob a perspectiva da micropoltica do trabalho, podemos supor ainda que
a assistncia em sade conserva amplo grau de
autonomia, quando esta entendida enquanto
trabalho vivo em ato16.

Silva AM et al.

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... o cara chefe do ambulatrio h 12 anos, aquilo

ali a cara dele, ele manda em tudo, ele que decide
tudo, ele nico que passa todo fluxo de poder com
a direo [...]. Se ele sair ou se ele morrer tem que
comear tudo de novo. (Entrevista 1)
Acerca de situaes como essa, Campos1 chama ateno para o fato de que algumas experincias de construo de CGs nas UPs tm indicado
uma tendncia de eles se fecharem dentro de si
mesmos, caminhando rapidamente para alguma
forma de departamentalizao, quando no at
para a feudalizao [...] esquecendo-se da clientela e privilegiando perspectivas corporativas.
No hospital investigado, dificuldades como
essa tambm podem ser vislumbradas na interpretao dos entrevistados de que os chefes de setor, devido sua grande legitimidade e autoridade, poderiam trazer empecilhos para o processo
de implementao dos colegiados. Isso faz com
que, estrategicamente, os sujeitos evitem, nesse
momento de implementao dos CGs, entrar na
discusso sobre a reorganizao da diviso do
hospital com a implementao das Unidades de
Produo, a qual mobilizaria os setores a se organizarem a partir da produo de valores de uso
para a instituio, ou seja, a partir da sua capacidade potencial de atender as necessidades de sade dos usurios. Os trechos seguintes ilustram a
trama de dificuldades envolvidas nesse processo:
A vem o primeiro trauma que juntar essas
unidades [...] se voc junta duas unidades [...] aqui
tem um chefe, tem outro chefe, tem um chefe e tem
a equipe. Se voc junta duas unidades um chefe sai
e a onde comea o problema. (Entrevista 1)
Essa discusso j entrou em pauta e j est [...]
digamos assim... por enquanto est na geladeira
[...] Porque voc tem que politicamente optar pelo
seguinte, melhor a gente focar agora na configurao dos colegiados ou a gente vai partir para essa
discusso aqui que vai ser dura. (Entrevista 1)
Em meio a essas questes, os sujeitos de pesquisa apontam para o desafio de articulao entre
os diferentes setores do hospital e de construo
de um cuidado integral para os usurios, partindo-se da articulao entre as diversas reas de conhecimento. Um deles afirma que a percepo da
necessidade de criao de um trabalho articulado
entre os diferentes setores pode ocorrer quando
um deles reconhecer suas insuficincias para
prestar um cuidado integral ao usurio:
Porque os setores no trabalham sozinhos, a
criana chega aqui, ela se precisar vai se consultar
com o especialista, se precisar vai ficar internada,
se piorar vai para o CTI depois ela volta para enfermaria, por a vai. Essa articulao das insufici-

ncias de cada setor elas precisam ser assumidas,

coisa que fantasiosamente ela no . Ento, cada
fragmento desses quer se achar com autonomia total por trabalhar sozinho. (Entrevista 7)
Podemos ampliar essa afirmao do entrevistado e apontar a necessidade de reconhecimento
da insuficincia, no s dos setores, mas inclusive
dos trabalhadores. possvel que o reconhecimento dessa parcela de incompletude facilitasse
a percepo da necessidade de realizao do trabalho em equipe e de articulao entre diferentes
saberes, o que tornaria a discusso coletiva mais
produtiva.
Alm disso, a transformao proposta na
iniciativa estudada implica a construo de uma
nova grupalidade, mais heterognea do que a
formada em torno das categorias profissionais
e, por essa razo, mais difcil de ser construda.
Entendemos por nova grupalidade a articulao
da construo de uma nova dinmica grupal com
um novo modo de estar em grupo18. Para promov-la, haveria a necessidade de reconhecimento e
valorizao da diferena, bem como aceitao da
condio de insuficincia19, por parte dos trabalhadores, setores e categorias, diante da misso de
atender integralmente as necessidades de sade
dos usurios.
Apostamos, portanto, que os arranjos estudados possam vir a funcionar como espaos
profcuos ao dilogo entre realidades de ordens
diversas, como a realidade psquica e a realidade material, a realidade subjetiva e intersubjetiva, individual e organizacional, possibilitando a
construo de um projeto compartilhado entre
os trabalhadores para a produo de valores de
uso para o hospital. Tal proposta se apoia no conceito de formao intermediria de Ren Kas20,
cuja complexidade demandaria um espao para
seu desenvolvimento que ultrapassaria os limites
definidos para este artigo.
A incluso dos usurios no processo
de democratizao da gesto no hospital
A possibilidade de incluso dos usurios e
familiares nos CGs apareceu no discurso dos sujeitos apenas quando questionada pelo pesquisador. De modo geral, reconheceu-se a importncia
da admisso desses sujeitos no processo de gesto
da unidade, porm isso foi visto como algo que
precisaria, estrategicamente, ser postergado, pois
a entrada dos usurios poderia trazer para os colegiados rudos desnecessrios.
Assim, seria mais prudente, na concepo deles, um fortalecimento das equipes e dos colegia-

3069

balhadores no espao de gesto, considerando

a diferena entre saberes e responsabilidades de
tais atores e a consequente assimetria de poder
da decorrente.
Colegiado gestor como responsvel
pela mudana de cultura organizacional
Entre os sujeitos entrevistados, os CGs so
vistos, tambm, como um instrumento para mudana de cultura no hospital, que tenderia a se
transformar naturalmente ao longo do tempo.
Os apoiadores/gestores entrevistados afirmam
que os trabalhadores futuramente aderiro ao
modo de funcionamento dos colegiados, adquirindo autonomia para tomar decises sobre o
trabalho, inclusive modificando a percepo a
respeito dos coordenadores, que deixariam de ser
vistos como chefia.
Podemos considerar que os sujeitos de pesquisa parecem apresentar, em alguns momentos,
uma postura idealista quanto aos CGs, imputando-lhes a responsabilidade de fomentar a transformao de uma srie de caractersticas institudas na organizao hospitalar ao longo de anos.
De nossa parte, em certa medida, concordamos
com Campos1, para quem seria ingnuo pressupor que a simples e, ao mesmo tempo, revolucionria instalao de UPs com seus colegiados
eliminasse a tendncia burocratizao e concentrao de poder nos hospitais, como que por
passe de mgica.
possvel pensar que os atores envolvidos na
experincia estudada subestimam a capacidade
de reproduo das tramas de poder que do vida
ao hospital e que acabam por atravessar e constituir os CGs. diante dessa constatao que somos levados a lembrar que o colegiado de gesto
um arranjo necessrio, porm nunca suficiente
para a produo de modos mais compartilhados
de gesto7.
Assim, sem negar a importncia da construo de tais arranjos, h que se considerar que
as mudanas no so efetivadas de maneira automtica. Podemos compreender que no basta
apenas transformar os modos de repartio do
poder para chegarmos a uma gesto mais democrtica, pois imprescindvel que haja coerncia
entre tal formatao e os sentidos que os participantes atribuem a seu trabalho e organizao,
bem como o seu modo de relacionamento e nvel
de comunicao14.
Alm disso, importante observar, conforme
aponta Rivera21, que o processo de mudana de
cultura nas organizaes no realiza uma substi-

Cincia & Sade Coletiva, 20(10):3063-3072, 2015

dos para a posterior entrada dos usurios, pois [...]

o problema que voc tem vrias resistncias e vrios
processos a se trabalhar, se voc j trabalha nesse desdobramento nesse novo modo de se fazer, acrescentar
o usurio eu acredito que voc poderia comear a ter
uns rudos desnecessrios (Entrevista 2)
Nesse contexto, o Colegiado Gestor (CG), parece ser idealizado como um espao que, uma vez
bem instalado, no abarcar conflitos e fissuras
em seu funcionamento, um espao onde os usurios participariam sem ser expostos s tenses
existentes nas relaes entre os sujeitos que constituem e do vida ao hospital. Um dos entrevistados defende: A insero do usurio j est pensada,
mas todo mundo tambm concorda que antes de a
gente se organizar bem, a gente no pode inserir o
usurio [...] o usurio se ele chegar hoje e assistir
um colegiado ele vai ver briga. (Entrevista 1)
Em alguns momentos, a importncia da incluso dos usurios nos processos de democratizao da gesto no hospital referida a partir
da possibilidade de que essa insero propicie
maior compreenso, por parte dos usurios, das
dificuldades do hospital. Tal viso pode ser interpretada como uma apreenso instrumental
da incluso dos usurios, pensada no como um
fim em si mesmo, mas como um modo de gerar a
compreenso deles a respeito dos esforos feitos
pelo hospital e da especificidade de sua misso
institucional.
Por fim, a insero do usurio pensada,
tambm, como uma incluso dos mesmos nas
discusses dos processos de cuidado do hospital,
participando das reunies junto aos trabalhadores, em alternativa a uma postura que os toma
como clientes, meros receptores de um servio
elaborado estritamente pela equipe tcnica.
A nosso ver, a construo da participao de
usurios e familiares que vivenciam a realidade
do hospital poderia evitar a tendncia burocratizao dos CGs, aproximando as demandas
endereadas ao hospital s necessidades de sade
percebidas e vividas por um usurio real, o qual
sofre na pele os possveis entraves no funcionamento da unidade. Pensamos, concordando com
Campos1, que a incluso dos usurios, alm de
cumprir com o objetivo da participao social e
democratizao radical dos espaos de produo
de sade, reforando o seu carter pblico, pode
atuar como um vetor que auxilia a neutralizar os
possveis efeitos de corporativizao e burocratizao dos espaos de democratizao da gesto
hospitalar.
Porm, nesse ponto encontra-se o desafio de
proporcionar a participao de usurios e tra-

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tuio radical do novo pelo antigo. Esse processo

apresenta caractersticas diferentes e contraditrias convivendo em uma tenso dialtica. Dessa
forma, o padro tradicional de identidade hospitalar, que se expressa, dentre outras maneiras,
pela atomizao profissional e falta de articulao entre as especialidades, convive com prticas
que reconhecem a necessidade de enfoque em
rede, de trabalho em equipe e que questionam a
fragmentao do cuidado gerado pela excessiva
especializao do cuidado.
Entre a transformao e a inrcia:
o imaginrio que sustenta a implantao
de mudanas
Para discutir a expectativa de que a implantao dos CGs provoque mudana na cultura organizacional nos parece importante abordar, ainda
que brevemente, o conceito de imaginrio, tal
como proposto por Enriquez13. Para este autor,
toda organizao se sustenta sobre um sistema
imaginrio, equivalente a uma representao coletiva que apoia um sistema de valores e crenas,
possibilitando a mobilizao dos sujeitos em torno de uma ao comum. Ele pode se apresentar
de duas formas: imaginrio motor e imaginrio
enganoso.
O imaginrio motor funciona como uma representao que mobiliza os sujeitos na construo de um projeto comum inovador. Ele possvel quando os grupos acolhem a diferenciao de
seus membros e, deste modo, passam a ter uma
viso no monoltica do projeto comum, favorecendo a criatividade e introduzindo a diferena,
em oposio repetio, o que permite considerar a cooperao como fruto do tratamento de
conflitos22. J o imaginrio enganoso teria como
funo conglomerar os trabalhadores na idealizao proposta pelos dirigentes da organizao,
fornecendo um sentido prvio a cada ao dos
indivduos13.
Vinculado a esse conceito, encontra-se a reflexo de Enriquez14 a respeito do mito do bom
poder. Fundado atravs de um processo de idealizao em torno do poder, trata-se uma de criao mtica que causa ocultamento da dimenso
conflitiva presente em todas as relaes de poder,
vinculando as aes do grupo a uma imagem
utpica do projeto, desejado enquanto um artifcio perfeito, sem fissuras ou embates. Tal postura
poderia levar os sujeitos a construrem o que o
autor nomeia uma comunidade da negao, em
que se nega a realidade para se viver apoiado em
uma iluso.

A nosso ver, os colegiados que vimos pesquisando podem fomentar um imaginrio motor,
que induziria a democratizao no hospital, com
o aumento da influncia dos trabalhadores nas
decises institucionais, e da corresponsabilizao
sobre o cuidado prestado populao usuria.
Mas, por outro lado, eles podem funcionar tambm como um imaginrio enganoso, idealizado
pelos gestores/trabalhadores responsveis por
sua implementao, enquanto um espao que
deve funcionar de maneira apaziguada, livre de
contradies e disputas.
Essa ltima forma tende a buscar vincular os
profissionais de sade a projetos institucionais
no necessariamente construdos coletivamente.
Tal imaginrio pode ser vivido de maneira paranoica por parte dos trabalhadores, os quais
temem a ampliao do controle sobre o seu trabalho com a perda da autonomia de suas corporaes. A consequncia provvel desse cenrio a
resistncia s mudanas propostas.
O que favoreceria a possibilidade de que o
processo em implantao se aproximasse de um
imaginrio motor seria a capacidade do grupo
para lidar com a tenso autonomia-controle, tendo como objetivo a construo de um melhor cuidado possvel para os usurios. Porm, o prprio
usurio pode ser representado pelos trabalhadores
de diversas formas. Portanto, a incluso da perspectiva do usurio parece crucial para que haja
maior realismo na compreenso das suas demandas que devem ser atendidas pelos trabalhadores.

Consideraes finais
No presente trabalho pudemos identificar os
sentidos de autonomia expressos pelos sujeitos
e alguns desafios que se apresentam aos arranjos
organizacionais dos CGs e UPs implementados
no hospital investigado.
Os entrevistados parecem ter uma viso utpica dos colegiados, o que ofusca suas possibilidades de percepo das tenses presentes no processo de implantao dos arranjos. Sobre a questo da autonomia, no caso dos CGs do hospital
estudado, por um lado, buscou-se ampli-la entre
os trabalhadores, apostando que o aumento da
capacidade destes para refletirem e decidirem sobre o trabalho pudesse ocorrer na medida em que
profissionais de diferentes categorias viessem a
participar dos espaos decisrios da unidade. Por
outro lado, buscou-se tambm construir um espao de governo (coletivo) sobre o fazer autnomo
dos sujeitos, objetivando, deste modo, o aumento

3071

equipes de trabalho dever lidar com um mbito

profissional em que esto envolvidas prticas e
conhecimentos distintos e valorizados de maneira diferente no conjunto do trabalho em sade23.
Comumente os trabalhadores em sade constroem sua identidade e segurana apegando-se
ao seu ncleo de especialidade, o que dificulta a
abertura para a interao inevitvel em espaos
interdisciplinares23,24.
Sendo assim, a integrao interdisciplinar
aponta, simultaneamente, para um esforo cognitivo para dialogar com racionalidades tcnicas
diversas e uma disposio subjetiva para lidar
com a incerteza e a diferena, para receber e fazer crticas e para tomada de deciso de modo
compartilhado. Estas condies contribuem para
a construo de relaes de cooperao e troca
entre as disciplinas e no na cristalizao em
identidades reativas voltadas para uma percepo paranoica da diferena no ambiente de trabalho. Tal grupalidade dever ter como principal
elemento de articulao a produo de cuidado
para os usurios.
Por fim, parece-nos relevante sugerir que
a implementao dos CGs e UPs enquanto um
projeto de mudana possa contar com um processo avaliativo constante. Este deve se atentar,
inclusive, capacidade do projeto aglutinar interesses, de gerar idealizaes que favoream o
seu compartilhamento entre os trabalhadores do
hospital, sem ceg-los diante dos inevitveis conflitos e contradies.

Colaboradores
AM Silva contribuiu com a concepo do projeto, realizao das entrevistas, anlise do material
e redao do manuscrito. MC S e L Miranda colaboraram com a concepo do projeto, anlise
do material, redao e reviso crtica do manuscrito.

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da cooperao e do comprometimento dos trabalhadores, atravs, principalmente, da visibilidade e

pactuao dos processos de trabalho das UPs.
A nosso ver, no se pode esperar que ocorra
uma soluo para essa problemtica. O que nos
parece necessrio empreender esforos para
promover um funcionamento dos colegiados de
maneira suficientemente flexvel, permevel vivncia da autonomia nos dois sentidos descritos,
permitindo a negociao entre os diversos atores
envolvidos no processo de produo da sade.
Este funcionamento no se privar de conflitos
e tenses, por isso, a gesto colegiada no hospital deve contar com um espao que propicie uma
permanentemente negociao entre: os desejos
e interesses dos trabalhadores de um lado e, de
outro, as exigncias de democratizao da gesto.
Dessa forma, algumas questes precisam estar permanentemente sendo colocadas no processo de implantao dos CGs. Estas podem no
ter necessariamente respostas imediatas, mas
exigem que os sujeitos lhes voltem ateno constante: Como fazer para articular os interesses de
trabalhadores de diversas categorias profissionais
que convivem de maneira tensa e disputam poder no hospital? Como potencializar o aspecto
democratizante do arranjo, evitando que as discusses realizadas nele no sejam tomadas, na
maior parte do tempo, pelas disputas entre as
categorias profissionais?
O enfrentamento dessas questes passa pelo
reconhecimento de que a implementao das

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Referncias
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Campos GWS. Um mtodo para anlise e co-gesto de

coletivos. 3 ed. So Paulo: Editora Hucitec; 2000.
Brasil. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de Ateno
Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e
Gesto do SUS. Gesto participativa e cogesto. Braslia:
MS; 2009.
Brasil. Ministrio da Sade (MS). HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4 ed.
Braslia: MS; 2010.
Guizardi FLE,Cavalcanti FOL.O conceito de cogesto
em sade:reflexes sobre a produo de democracia
institucional.Physis 2010; 20(4):1245-1265.
Faria HP, Santos MA, Aguiar RAT. Gesto Colegiada:
conceitos e pressupostos para o alcance da alta responsabilidade organizacional. Sade Digital [internet].
2003 [acessado 2014 out 1]; Edio 22. Disponvel em:
http://www.pbh.gov.br/smsa/outobro2003/especializacao.html
Ceclio LCO. Autonomiaversuscontrole dos trabalhadores:a gesto do poder no hospital.Cien Saude Colet
1999; 4(2):315-329.
Ceclio LCO.Colegiados de gesto em servios de
sade:um estudo emprico. Cad Saude Publica 2010;
26(3):557-566.
Bernardes A, Ceclio LCO, Nakao, JRS, vora YDM.
Os rudos encontrados na construodeum modelo
democrtico e participativodegesto hospitalar. Cien
Saude Colet 2007; 12(4):861-870.
Bernardes A, Cecilio LCO, vora YDM, Gabriel CS,
Carvalho MB. Modelo de gesto colegiada e descentralizada em hospital pblico: a tica da equipe
de enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2011;
19(4):1003-1010.
Rates SMM. Unidades de Produo como espao de
construo democrtica. In: Arajo GF, Rates SMM,
organizadores. Cogesto e humanizao na sade pblica: experincias construdas no Hospital Municipal
Odilon Behrens. Iju: Editora Uniju; 2009, p. 53-63.
Pereira AB, Ferreira Neto, JL. Processo de implantao
da poltica nacional de humanizao em hospital pblico.Trab. educ. sade. 2015; 13(1):67-88.
Onocko Campos RT, Campos, GWS. Co-construo
de autonomia: o sujeito em questo. In: Campos GWS,
Minayo MCS, Akerman M, Drumond M, Carvalho
YM, organizadores. Tratado de sade Coletiva. So Paulo: Hucitec; 2006. p. 669-714.
Enriquez E. O papel do sujeito humano na dinmica
social. In: Lvy A, Nicolai A, Enriquez E, Dubost J, organizadores. Psicossociologia: anlise social e interveno. Belo Horizonte: Autntica; 2001. p. 27-45.

14. Enriquez E. As figuras do poder. So Paulo: Via Lettera

Editora e Livraria; 2007.
15. Lvy A. Cincias clnicas e organizaes sociais. Belo Horizonte: Autntica; 2001.
16. Merhy EE. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade - Uma discusso do modelo assistencial e
da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia.
In: Merhy EE, Campos CR, Malta DC, Reis AT, Santos
AF. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte - reescrevendo o pblico. Belo Horizonte: Xam Vm Ed.; 1998.
p.103-120.
17. Peduzzi M. Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia. Rev. Sade Pblica 2001, 35(1):103-109.
18. Oury J. O coletivo. So Paulo: Hucitec; 2009.
19. Birman J. Arquivos do mal-estar e da resistncia. Rio de
Janeiro: Editora Civilizao Brasileira; 2006.
20. Kas R. O interesse da psicanlise para considerar a realidade psquica da instituio In: Correa OBR, organizador. Vnculos e Instituies. So Paulo: Editora Escuta;
2002. p. 11-31.
21. Rivera FJU. Cultura e liderana comunicativa. In: Rivera FJU. Anlise estratgica em sade e gesto pela escuta.
Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2003. p.185-218.
22. Azevedo CS. A dimenso imaginria e intersubjetiva
das organizaes de sade: implicaes para o trabalho
gerencial e para a mudana organizacional.Cien Saude
Colet2010; 15 (Supl. 1):977-986.
23. Campos GWS, Domitti AC.Apoio matricial e equipe
de referncia:uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade.Cad Saude Publica 2007;
23(2):399-407.
24. Matos E, Pires DEP, Campos GWS. Relaes de trabalho em equipes interdisciplinares: contribuies para a
constituio de novas formas de organizao do trabalho em sade. Rev. bras. enferm 2009; 62(6):863-869.

Artigo apresentado em 21/10/2014

Aprovado em 19/05/2015
Verso final apresentada em 21/05/2015