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A Esquizofrenia
no 1 trimestre de 2001

J. Marques-Teixeira

Inauguramos, neste nmero, uma nova seco da revista,

UPDATES, onde se pretende apresentar uma sntese dos
dados mais relevantes da bibliografia em temas especficos.
Convidamos desde j os nossos leitores a enviarem snteses
temticas para serem includas nesta seco.
Neste nmero faremos uma sntese dos estudos mais
relevantes sobre esquizofrenia no 1 trimestre de 2001.
A investigao na esquizofrenia constitui, actualmente,
um campo em grande expanso. S no 1 trimestre
deste ano foram publicados 332 artigos sobre esta
doena, numa pesquisa efectuada na Medline usando
schizophrenia como palavra-chave. Esses artigos
distribuem-se por domnios que se estendem desde a
investigao das causas ou investigao etiolgica, at
ao tratamento.

al. (2001) tentaram elucidar esta aparente contradio,

atravs de um estudo no qual compararam os dados
de familiares de doentes esquizofrnicos relativos
taxa de reproduo, com os dados de voluntrios
saudveis e de voluntrios com perturbaes do espectro
da esquizofrenia. Verificaram no existirem diferenas
significativas entre os voluntrios normais ou com
perturbaes do espectro da esquizofrenia no que
respeita a aptido reprodutora, mas verificaram existir
um nmero aumentado de familiares de doentes com
esquizofrenia. Estes resultados levaram os autores a
sugerir que a maior proficincia reprodutiva dos familiares
de doentes esquizofrnicos poder explicar a permanncia
das taxas de prevalncia da esquizofrenia, apesar da baixa
taxa de reproduo dos doentes esquizofrnicos.
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Mecanismos genticos

1. Investigao sobre factores de

risco
GENTICOS
A maior proficincia reprodutiva dos familiares de
doentes esquizofrnicos poder explicar a
permannia das taxas de prevalncia da esquizofrenia,
apesar da baixa reproduo dos doentes
esquizofrnicos
Papel dos cromossomas 1, 5, 8 e 22 na
vulnerabilidade para a esquizofrenia
Corroborao da hiptese da diminuio do volume
dos lobos frontal e temporal na vulnerabilidade gentica
Tm sido verificadas baixas taxas de reproduo entre
os doentes esquizofrnicos, o que constitui um factor
negativo de seleco e que permitiria assegurar a
reduo dos genes ligados expresso da esquizofrenia
na populao geral. Este facto deveria conduzir a uma
diminuio da prevalncia da doena, o que no tem
sido demonstrado. Num dos artigos revistos, Avila et

Tem sido consensual, a partir dos dados de vrios

estudos genticos independentes, a existncia de um
pequeno nmero de locais cromossmicos que parecem
conter genes que aumentam a susceptibilidade para a
esquizofrenia. O presente estudo de Eliez et al. (2001)
com a utilizao da Ressonncia Magntica Nuclear
Funcional RMNf em crianas com o sndroma velocardio-facial (que resulta de uma microdelao do
cromossoma 22 (22q11.2)) abre portas para a explorao
da importncia para a esquizofrenia dos genes localizados
neste cromossoma. Os autores sugerem que as
alteraes nas estruturas frontais e temporais podem
representar um substracto comum para os efeitos da
delao 22q11.2 e para as vias etiolgicas complexas
que conduzem esquizofrenia.
Ainda neste domnio, o trabalho de Gurling et al. (2001),
desenvolvido segundo o mtodo de "anlise das ligaes
genticas", mostra-se de uma importncia capital, dado
apresentar dados que aumentam o peso da evidncia
quanto importncia dos loci 1q22, 5q33.2 e 8p21-22 dos
cromossomas 1, 5 e 8 para a susceptibilidade esquizofrenia.
A importncia do contexto para o desenvolvimento da
VOLUME III, N2. MARO/ABRIL 2001

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esquizofrenia tem vindo a ser explorada atravs de estudos genticos
que se ocupam do que hoje se conhece como epigentica, ou seja,
a influncia relativa dos factores genticos e ambientais no
desenvolvimento de vulnerabilidades para determinados
comportamentos ou doenas. Nesta seleco de artigos, Baare et
al. (2001), apresenta-nos um estudo gemelar sobre o volume de
determinadas estruturas cerebrais, no qual concluem que o volume
dos lobos frontais significativamente inferior nos gmeos
monozigticos discordantes comparativamente com gmeos
monozigticos saudveis e que os doentes apresentavam volumes
enceflicos globais inferiores comparativamente com os seus irmos
gmeos no esquizofrnicos. Concluem que o menor nmero de
algumas estruturas do encfalo poder estar relacionado com a
diminuio do crescimento cerebral nas idades precoces, enquanto
que a reduo global do encfalo poder estar relacionada com
processos de natureza ambiental.

OUTROS FACTORES

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Replicao dos dados sobre o risco relativo ao nascimento

em reas urbanas.
Baixo peso ao nascimento correlacionado com um funcionamento
pr-morbido mais deficitrio e disfuncional; subnutrio intrauterina associada a um aumento do risco da esquizofrenia.
Apesar de haver alguma evidncia relativa ao factor de risco que
o nascimento num meio urbano constitui para o desenvolvimento
de esquizofrenia, no h consenso quanto aos mecanismos que
medeiam esse risco. Agerbo et al. (2001), atravs de um cuidadoso
estudo longitudinal afasta a hiptese, lanada por alguns autores,
sobre a mediao atravs do risco aumentado de exposio a
agentes infecciosos, ao mesmo tempo que replica os dados sobre
o risco da urbanizao do nascimento.
Outro factor que tem vindo a ser estudado o peso ao nascimento.
Sabe-se que, na populao geral, o peso ao nascimento est associado
com alteraes neurolgicas e psicolgicas durante a infncia e a
adolescncia. O baixo peso ao nascimento pode resultar de partos
prematuros e de deficiente desenvolvimento fetal e os efeitos destes
dois factores independentes sobre o desenvolvimento da infncia
no est ainda compreendido. A percentagem de baixo peso ao
nascimento est aumentada na esquizofrenia e est associada com
isolamento social na infncia e com um comeo mais precoce da
doena. Para estudarem estas alteraes, Smith et al. (2001) estudaram
270 esquizofrnicos dos quais se pudesse obter uma histria
VOLUME III, N2. MARO/ABRIL 2001

obsttrica detalhada. Os autores concluram que quer a

prematuridade quer o baixo peso ao nascimento estavam associados
a aspectos do desenvolvimento nos primeiros tempos de vida. Mas,
enquanto que o baixo peso ao nascimento estava correlacionado
com um funcionamento pr-morbido mais deficitrio e disfuncional,
bem como a um incio precoce da doena, a prematuridade estava
associada com dificuldades da aprendizagem. Nesta linha tambm
Wahlbeck et al. (2001) concluram que a subnutrio intra-uterina
estava associada com um aumento do risco de esquizofrenia, ao
longo da vida.

2. Investigao sobre os mecanismos

neurofisiopatolgicos
Heterogeneidade neurobiolgica da esquizofrenia.
Dimiuio do metabolismo oxidativo como causa do menor
volume frontal e temporal.
Selectividade disfuncional logo no incio da doena e abrindo
perspectivas quanto implicao desta disfuno nas alteraes
na memria de trabalho.
Diminuio volumtrica dos ncleos talmicos desde o incio
da doena na base das alteraes comportamentais ligadas s
actividades dirigidas para objectivos.
Limitaes destes dados pelo pequeno nmero de sujeitos
das amostras.
Tem vindo a ser sustentada a evidncia quanto ao papel dos lobos
frontais e temporais como locais da patognese da doena. Contudo,
a heterogeneidade individual quanto estrutura e funo destes
lobos to grande que anula qualquer hiptese de predio relativa
manifestao de disfuno frontal ou temporal primrias. O artigo
de Allen et al. (2001) vem reforar a heterogeneidade neurobiolgica
da esquizofrenia relativamente presena de disfunes quer
frontais quer temporais, pelo que os autores sustentam que os seus
resultados podem explicar, pelo menos parcialmente, a inadequao
dos actuais modelos neurobiolgicos para a esquizofrenia que no
consideram, precisamente, estes padres diferenciais de disfuno.
O reduzido volume dos lobos frontal e temporal pode reflectir
anormalidades nos ncleos talmicos com conexes com estas
regies do crebro, nomeadamente os ncleos de ligao mediodorsal, como sugere o trabalho de Byne et al. (2001), sendo muito
provavelmente o resultado da diminuio do metabolismo oxidativo.
A gnese desta diminuio ainda no clara, tendo sido postuladas
duas hipteses: ou os neurnios tm menor necessidade de energia
metablica ou existe uma anomalia na gerao de energia. Maurer
et al. (2001) sugerem, atravs do seu estudo de espectrofotometria

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cerebral post-morten, que esse mecanismo resulte de um defeito
da fosforilao nos crebros dos doentes, o qual poder contribuir
para uma alterao na gerao da energia.
No que respeita disfuno frontal, na sequncia do modelo segundo
o qual o crtice pr-frontal dorso-lateral d suporte a um subcomponente especfico da memria de trabalho -- a capacidade
para representar e manter a informao necessria do contexto
para guiar o comportamento orientado para uma tarefa -- tem sido
colocada a hiptese segundo a qual as alteraes da memria de
trabalho verificadas na esquizofrenia reflectiriam as alteraes do
processamento da informao do contexto em resultado de
alteraes no crtice pr-frontal dorso-lateral. Barch et al. (2001)
apresentam um estudo de RMNf em 14 doentes esquizofrnicos de
1 surto e livres de drogas e 12 controles normais, no qual mediram
a activao daquela regio em tarefas de processamento de estmulos
contextuais. De facto, os doentes esquizofrnicos manifestaram
dfices da activao da rea dorso-lateral do crtice pr-frontal
mantendo a activao intacta nas regies posterior e inferior, bem
como dos crtice primrio e somato-sensorial. Estes dados so
bastante encorajadores sugerindo a existncia de uma selectividade
disfuncional logo no incio da doena e abrindo perspectivas quanto
implicao desta disfuno nas alteraes na memria de trabalho.
Importa, para alm disso, saber como evoluem estas alteraes ao
longo do tempo. Foi o que fizeram Mathalon et al. (2001) ao
compararem 24 doentes esquizofrnicos e 25 controles normais
ao longo de 4 anos, atravs da RMNf. Verificaram que os doentes
esquizofrnicos exibiam um declnio mais acelerado da substncia
cinzenta fronto-temporal bem como uma maior expanso dos
ventrculos laterais. Para alm disso, foi possvel sugerir que a
gravidade clnica estava associada com ritmos mais acelerados da
diminuio do volume fronto-temporal. Estes dados, se bem que
importantes e sugestivos da presena de um processo progressivo
fisiopatolgico, necessitam de ser replicados em amostras maiores.
Tambm o tlamo (uma estrutura de controle sensorial altamente
evoluda) est alterado nestes doentes, tendo Ettinger et al. (2001)
e Gilbert et al. (2001) sugerido, atravs de estudos por RMNf, que
a diminuio volumtrica dos ncleos talmicos esto presentes
desde o incio da doena e Menon et al. (2001a) que esses dfices
resultam em alteraes das projeces talmicas que podem estar
na base das alteraes comportamentais ligadas s actividades
dirigidas para objectivos, observadas nestes doentes. Por seu turno,
Scheepers et al. (2001) verificaram um efeito da clozapina na
diminuio do volume do ncleo caudado nos doentes que
respondiam administrao da substncia. Esta reduo de volume
neste gnglio da base do crebro estava significativamente
correlacionada com a diminuio dos sintomas positivos mas no
com os sintomas negativos, pelo que os autores concluram que

esse ncleo dever ter um papel fundamental na sintomatologia

positiva da esquizofrenia. Estes sintomas esto mais correlacionados
com as alteraes nas regies neocorticais esquerdas e lmbicas,
para alm de estarem relacionados com as fibras de substncia
branca (Sigmundsson et al., 2001).
Numa outra linha de investigao, Malaspina et al. (2001) concluram
que os membros de famlias de esquizofrnicos, incluindo os que
no apresentam diagnsticos de esquizofrenia, apresentam maior
exposio a alteraes traumticas cerebrais quando comparados
com membros de famlias bipolares, estando essas alteraes
associadas a um maior risco de desenvolvimento da doena. MeadorWoodruff et al. (2001) sugeriram que essas alteraes nos lobos
frontais se devessem a alteraes do receptor do glutamato bem
como do AMPA e do NMDA e ainda dos receptores de quainato.
Tem sido sugerida um dfice na lateralizao destas alteraes
cerebrais na esquizofrenia, muito embora muitos autores as
contestem devido a problemas metodolgicos, nomeadamente a
limitao numrica das amostras. Neste sentido, o trabalho de Narr
et al. (2001) vem corroborar estas crticas. Os autores concluram
que existe uma grande assimetria temporo-parietal em associao
com alteraes regionais da variabilidade e da complexidade corticais
potencialmente especficas da esquizofrenia, salientando a necessidade
de se utilizar grandes grupos de doentes para se poder isolar
pequenos desvios nas assimetrias corticais.
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3. Dfices neuropsicolgicos
A questo relativa presena de dfices cognitivos prvios
introduo da medicao revela-se como sendo uma das importantes
questes a resolver no panorama das alteraes neuropsicolgicas
Os doentes esquizofrnicos so mais lentos e menos eficazes
na utilizao da sua memria de trabalho.
Apresentam uma diminuio da lateralizao da activao; tm
dfices da activao relacionada com a memria de trabalho
nas regies direitas e esquerda da rea dorsolateral dos lobos
frontais, do oprculo frontal, dos crtices parietal inferior e
superior, (mas no na regio anterior do lobo cingulado e na
circunvoluo temporal superior).
A funo cognitiva mais relevante para esta doena do que
o desempenho das tarefas.
Evidncia quanto presena de alteraes cognitivas
independentes dos efeitos secundrios dos agentes teraputicos.
Apresentam dfices neuropsicolgicos mais acentuados do
que os controles que se mantm estveis, apesar das alteraes
no estado clnico.

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destes doentes. Tanto mais que os estudos sobre a memria de

trabalho com visualizao por imagiologia funcional cerebral tm
vindo a apresentar resultados inconsistentes no que respeita aos
dfices da regio dorsolateral do lobo frontal e do crtice parietal.
Apesar da sua importncia poucos tm sido os estudos que tm
investigado os dfices da memria de trabalho com estmulos
auditivos relacionando a actividade cerebral durante a memria de
trabalho auditivo com os sintomas positivos e negativos da
esquizofrenia. Neste sentido o trabalho de Menon et al. (2001b)
elucidativo quanto a este aspecto. Os autores, para alm de sugerirem
que os doentes esquizofrnicos so mais lentos e menos eficazes
na utilizao da sua memria de trabalho do que os controles
normais, tambm sugeriram que estes doentes apresentavam uma
diminuio da lateralizao da activao bem como dfices da
activao relacionada com a memria de trabalho nas regies
direitas e esquerda da rea dorso-lateral do lobos frontais, do
oprculo frontal, dos crtices parietal inferior e superior, mas no
na regio anterior do lobo cingulado e na circunvoluo temporal
superior. Segundo os autores, estes resultados sugerem que para alm
das regies corticais pr-frontais tambm as funes corticais parietais
esto alteradas no curso da memria de trabalho na esquizofrenia,
como tambm sugerem existir uma associao entre as alteraes
do pensamento, particularmente os contedos anormais do pensamento
e as alteraes do processamento da memria de trabalho.
Num outro tipo de estudo, Peled et al. (2001) verificaram, atravs do
EEG, que estes doentes no conseguiam activar as redes neuronais
das regies fronto-temporais, muito embora tivessem bom desempenho
nas tarefas designadas, sugerindo que a funo cognitiva mais relevante
para esta doena do que o desempenho das tarefas.
Por outro lado, Lussier et al. (2001) desenvolveram um estudo que
visava avaliar a integridade dos processos cognitivos dependentes
dos lobos frontais e temporais em doentes sem qualquer tipo de
tratamento, atravs de uma metodologia que consignava a
comparao com um grupo de controle de normais. Mediram
vrios sub-componentes da memria de longo termo bem como
diferentes medidas da ateno e concluram que os doentes
apresentavam uma diminuio na capacidade de resposta rpida
a um estmulo, na capacidade de manterem a ateno numa tarefa,
na capacidade de desenvolverem estratgias de ateno selectiva
e de manuteno da informao para processamento imediato. Os
resultados mostraram ainda que esses doentes apresentavam
alteraes quando era necessrio activar quer os processos
estratgicos ou associativos para evocarem informao explcita
da memria de longo termo. Concluram, por fim, que alguns dados
da sua psicopatologia se correlacionavam com alguns dos dfices
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cognitivos evidenciados. Este estudo muito importante e refora

a evidncia segundo a qual os doentes esquizofrnicos sem
tratamento apresentam-se moderadamente atingidos ao nvel
cognitivo, com uma pequena variabilidade inter-sujeitos e com um
atingimento diferencial das diferentes funes cognitivas. Isto ,
parece haver evidncia quanto presena de alteraes cognitivas
independentes dos efeitos secundrios dos agentes teraputicos.
Por seu turno, Veuillet et al. (2001) verificaram que nos doentes
esquizofrnicos, mesmo na ausncia de qualquer tarefa de ateno,
existiam alteraes na lateralizao perifrica dos mecanismos
envolvidos na descodificao da informao auditiva.
Sendo consensual que os dfices neuropsicolgicos antecedem os
sintomas clnicos e tornam-se mais pronunciados no incio da
doena, ainda existe controvrsia quanto estabilidade desses
dfices ao longo do tempo. Mas, Heaton et al. (2001) trazem alguma
luz a esta questo. Analisaram 142 doentes esquizofrnicos em
tratamento ambulatrio e compararam-nos com 206 controles
normais quanto magnitude dos dfices neuropsicolgicos no
incio do estudo e ao longo de 3 anos. Corroboraram que os
doentes esquizofrnicos apresentam dfices neuropsicolgicos
mais acentuados do que os controles mas que esses dfices se
mantm estveis, apesar das alteraes no estado clnico.
A questo das correlaes entre os dfices neuropsicolgicos e
as correlativas disfunes psicofisiolgicas no est resolvida neste
domnio. Olbrich et al. (2001) avaliaram 66 doentes esquizofrnicos
imediatamente aps o surto esquizofrnico quanto activao
cardaca e electrodrmica, tendo feito um follow-up aos 6, 12 e
18 meses. Verificaram que imediatamente aps o episdio agudo
os doentes manifestavam hiperactivao cardaca em repouso e
hipoactivao cardaca e electrodrmica no curso de tarefas de
desempenho contnuo, comparativamente com controles normais.
Contudo, nos estudos de follow-up os dados sugeriram existir um
processo de recuperao em todas as medidas, muito embora
relativamente hipo-reactividade autnoma a melhoria estivesse
limitada aos subgrupos de esquizofrnicos com remisso completa
e persistente dos sintomas. De qualquer modo estes dados indicamnos que as melhorias neurocognitivas no dependem de mecanismos
no alterados de reactividade autnoma.
Young et al. (2001) desenvolveram um estudo sobre a
contribuio da latncia rpida dos potenciais evocados, que
uma medida da variabilidade temporal da onda contigente
negativa (CNS), no reflexo de susto, no qual sugere que a
variabilidade temporal desempenha um papel fundamental na
esquizofrenia (efeito de portal).

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. Psicopatologia e clnica
A esquizofrenia de incio tardio predominantemente
neurodesenvolvimental, muito embora tambm constitua um
subtipo neurobiolgico da esquizofrenia.
A lentificao psicomotora, a desorganizao e a distoro da
realidade esto associados com a deteriorao do funcionamento
pr-mrbido e do curso crnico da doena.
Estrutura factorial do delrio esquizofrnico parece apresentar
consistncia transcultural.
Duas noes acerca da esquizofrenia tm persistido: (1) ser
caracterizada por um comeo na adolescncia ou no incio da
idade adulta, (2) ter uma evoluo para a deteriorao progressiva.
Contudo, estudos recentes centrados sobre a esquizofrenia com
comeo no incio da idade adulta ou na meia idade tm obrigado
a repensar aqueles dados. Os doentes cujo incio da sua patologia
ocorre no comeo da idade adulta e aqueles em que a doena se
inicia na meia idade so semelhantes no que respeita histria
familiar de esquizofrenia, presena de anomalias fsicas minor,
desajustamentos na infncia, gravidade dos sintomas positivos, na
presena de grandes alteraes estruturais cerebrais demonstradas
atravs da RMNf, nos dfices genricos de tipo neuropsicolgico
e na resposta qualitativa medicao neurolptica. As diferenas
entre os dois grupos incluem uma maior percentagem de mulheres
nas esquizofrenia de comeo na meia idade e a tendncia destes
doentes para apresentarem sintomas negativos menos graves,
apresentarem um melhor desempenho neuropsicolgico e
possivelmente volumes maiores dos tlamos bem como
responderem a doses baixas de neurolpticos. Este tipo de
esquizofrenia predominantemente neurodesenvolvimental,
muito embora tambm constitua um subtipo neurobiolgico
da esquizofrenia.
A diviso dos sintomas da esquizofrenia em 3 grandes grupos de
sintomas clssica: pobreza psicomotora, distoro da realidade
e desorganizao. Quando os estudos factoriais incluram os
sintomas afectivos mais duas dimenses foram identificadas:
manaca e depressiva. Wickham et al. (2001) analisaram os dados
de 155 doentes esquizofrnicos tendo concludo que os factores
lentificao motora, mania, e desorganizao eram de tipo familiar.
A lentificao psicomotora, a desorganizao e a distoro da
realidade estavam todos associados com a deteriorao do
funcionamento pr-mrbido e do curso crnico da doena. Para
alm disso, a lentificao psicomotora estava significativamente
relacionada com um funcionamento fraco pr-mrbido bem como
o facto de viver sozinho ou de estar desempregado.A desorganizao
estava significativamente relacionada com estas duas situaes.

A estrutura factorial do delrio esquizofrnico tem vindo a ser

alvo de estudos rigorosos. Recentemente, num estudo de tipo
fenomenolgico, Mota Cardoso (2000) revela essa mesma estrutura
numa amostra de 320 doentes esquizofrnicos, corroborando
os dados de estudos anteriores. Muito embora estes estudos
sejam importantes, ainda no tinha sido feita uma anlise
comparativa dessa estrutura em doentes de outros quadrantes
culturais no sentido de se avaliar se essa estrutura factorial era
dependente do contexto ou se constituiria uma invarincia da
prpria psicopatologia fundamental desta doena. Emsley et al.
(2001) apresentam-nos a 1 evidncia a esse respeito, atravs do
seu estudo numa grande amostra de doentes esquizofrnicos
africanos Xhosa, tendo encontrado uma estrutura factorial
semelhante aos estudos em outras culturas, sobretudo no que
respeita os sintomas negativos.

5. Diagnstico
Teste de desempenho anti-sacdito pode funcionar como
marcador endofenotpico da vulnerabilidade gentica para a
esquizofrenia.
A maior insensibilidade dor dos doentes pode funcionar
como um potencial marcador da vulnerabilidade para a doena.
A Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms parece
constituir um instrumento eficaz na deteco precoce da
esquizofrenia.

O despiste precoce da esquizofrenia um desiderato fundamental

para uma interveno precoce. Curtis et al. (2001) apresentam-nos
um trabalho no qual nos sugerem que a desinibio sacdica est
fortemente associada com a vulnerabilidade gentica para a
esquizofrenia, deixando no ar a hiptese de o teste de desempenho
anti-sacdico poder funcionar como um marcador endofenotpico
da vulnerabilidade gentica para aquela doena.
Por sua vez, Hooley et al. (2001) estudaram as caractersticas de
insensibilidade dor em doentes esquizofrnicos e seus familiares,
num estudo comparativo com controles normais, e concluram da
necessidade de maior explorao desta caracterstica como um
potencial marcador da vulnerabilidade para a esquizofrenia.
Klosterkotter et al. (2001) testaram a eficcia da Bonn Scale for the
Assessment of Basic Symptoms na predio da esquizofrenia a partir
dos sintomas prodrmicos. Verificaram, numa amostra de 385
doentes que no apresentavam sintomas caractersticos de
esquizofrenia ao longo de 9 anos, que cerca de 50% dos doentes
transitaram de uma fase inespecfica para uma situao clnica clara
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de esquizofrenia. A ausncia de sintomas prodrmicos exclua uma
futura esquizofrenia com uma probabilidade de 96%, enquanto que
a presena daqueles sintomas prediziam a doena com uma
probabilidade de 70%. Alguns sintomas especficos, como a
interferncia do pensamento, alteraes lingusticas ou distores
perceptivas visuais prediziam a esquizofrenia com uma probabilidade
de 91%. Concluram que aquele instrumento se mostrou eficaz na
deteco precoce da esquizofrenia, muito embora ainda seja
necessrio replicar estes dados.

6. Prognstico

suicdio grave, 11); (4) QI pr-mrbido alto (OR 4.3); (5) depresso
(OR 36). Para alm disso identificaram dois factores de proteco:
(1) evoluo defectual precoce (OR 6.3); (2) actividade diria (OR
4.2). Nesta linha de estudos, tambm Taiminen et al. (2001) estudaram
a fiabilidade da Schizophrenia Suicide Riskl Scale, uma escala construda
a partir da literatura, e concluram que essa escala parece ser til
clinicamente na identificao dos doentes easquizofrnicos com
um risco elevado de suicdio. No entanto, esta escala no parece
ser um instrumento prtico de avaliao do risco de suicdio na
esquizofrenia, sendo talvez impossvel construir uma escala que
simultaneamente tenha uma alta sensibilidade e uma alta especificidade
nesta perturbao.
*-OR - odds ratio

A suspicidade est correlacioanda com um risco aumentado

de depresso, ao contrrio da desorganizao do pensamento
ou do delrio e alucinaes.
Factores de risco para o suicdio: (1) sexo masculino com
doena crnica e frequentes recidivas; (2) hospitalizao de curta
durao frequente e uma atitude negativa face ao tratamento;
(3) comportamento impulsivo; (4) parasuicdio; (4) QI prmrbido alto; (5) depresso.
Factores de proteco para o suicdio: (1) evoluo defectual
precoce; (2) actividade diria.

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A depresso grave constitui uma complicao frequente e importante

da esquizofrenia. A predio desse tipo de complicao constitui
um aspecto importante do tratamento, muito embora poucos
estudos se tenham feito sobre os preditores desse tipo de
complicao. Messias et al. (2001) apresentam-nos um estudo
prospectivo em que testaram a hiptese de que a suspicacidade
aumenta o risco de desenvolvimento de depresso nestes doentes.
Concluram que, de facto, a suspicacidade est correlacionada com
um risco aumentado de depresso, ao contrrio da desorganizao
do pensamento ou do delrio e alucinaes.
Cerca de 10% dos doentes esquizofrnicos cometem suicdio, muito
embora continue a ser muito difcil avaliar adequadamente esse
risco. O estudo de De Hert et al. (2001) vem contribuir um pouco
para essa lacuna pois identifica-nos um conjunto de factores de
risco que podem ajudar a estabelecer estratgias de tratamento
adequadas a esse risco. Os autores avaliaram 63 doentes
esquizofrnicos que cometeram suicdio e 63 controles
esquizofrnicos, todos eles com menos de 30 anos na altura da
admisso, tendo identificado os seguintes factores de risco: (1) sexo
masculino com doena crnica e frequentes recidivas (OR* 6); (2)
hospitalizao de curta durao frequente e uma atitude negativa
face ao tratamento (OR 7); (3) comportamento impulsivo (OR 6.4);
(4) parasuicdio (OR tentativa de suicdio 4.8, OR tentativa de
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7.Tratamento
Crescente evidncia da olanzapina poder ser considerada como
um tratamento de 1 linha para as situaes agudas de
esquizofrenia.
O nmero de re-internamentos dos doentes esquizofrnicos
tratados com risperidona e olanzapina consideravelmente
menor do que o dos doentes tratados com neurolpticos
clssicos.
Factores que aumentam a probabilidade de aumento ponderal
com os antipsicticos atpicos: (1) melhor resposta teraputica;
(2) aumento de apetite; (3) ndice baixo da massa corporal
(Kg/m2) no incio do tratamento.
A risperidona no altera o volume do ncleo caudado, do
putamen e dos globus pallidus.
Provvel aumento da eficcia teraputica da associao de
estradiol sub-cutneo (100mcg) com um neurolptico clssico,
nas mulheres esquizofrnicas; provvel efeito de potenciao do
efeito antipsictico dos neurolpticos clssicos com o valproato
de sdio.
Os antipsicticos atpicos mostram-se mais eficazes na facilitao
da participao dos doentes nos tratamentos psicossociais.
Foram feitos avanos importantes na teraputica farmacolgica da
esquizofrenia ao longo dos ltimos 10 anos, nomeadamente pela
introduo de opes farmacolgicas mais eficazes e com menos
efeitos secundrios.
Vrios estudos tem vindo a sugerir que os novos antipsicticos
constituem tratamentos farmacolgicos de 1 linha para a
esquizofrenia (ver, p. ex., Martenyi, Metcalfe, Schausberger, &
Dossenbach, 2001). Kinon et al. (2001a), num estudo duplamente
cego de 6 semanas com doentes esquizofrnicos em estado agudo,
compararam a eficcia da olanzapina (5-20 mg) com o haloperidol

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(5-20 mg) sobre a agitao e sobre os sintomas positivos. Concluram
que os doentes tratados com olanzapina mostraram uma maior
diminuio da agitao e dos sintomas positivos do que os doentes
tratados com haloperidol (diferena verificada sobretudo nas ltimas
semanas de tratamento), tendo os autores concludo que este
antipsictico atpico pode ser considerado um tratamento de 1
linha para as situaes agudas de esquizofrenia.
Um outro aspecto que tem sido evidenciado nos estudos com
antipsicticos atpicos prende-se com a taxa de re-internamentos.
Num estudo recente, Rabinowitz et al. (32) avaliaram essa taxa em
doentes tratados com risperidona, olanzapina e neurolpticos
clssicos, tendo concludo que aps 24 meses de alta, 67% dos
doentes tratados com risperidona e 69% dos tratados com olanzapina
permaneciam na comunidade comparados com 52% dos doentes
tratados com neurolpticos clssicos. Este estudo vem corroborar
os dados de estudos anteriores que tm sugerido que as taxas de
re-internamento dos doentes que tomam os novos antipsicticos,
risperidona e olanzapina, no diferem entre si e so consideravelmente
menores que as taxas de re-internamento dos doentes que tomam
neurolpticos clssicos.
Relativamente aos efeitos secundrios dos anti-psicticos, o
aumento ponderal um frequente efeito secundrio consecutivo
ao tratamento com os novos antipsicticos. Muito embora os
mecanismos implicados ainda no estejam suficientemente
esclarecidos, Jones et al. (2001) apresentam-nos um estudo onde
tenta identificar um conjunto de factores que podem ajudar a
prever um maior risco para o desenvolvimento de aumento
ponderal. So eles: melhor resposta teraputica, aumento de
apetite, ndice baixo da massa corporal (Kg/m2) no incio do
tratamento. No caso de ser utilizada a olanzapina, o aumento
ponderal tende para um ponto estacionrio s 39 semanas a
partir do qual no ocorre mais aumento de peso significativo
(Kinon, Basson, Gilmore, & Tollefson, 2001b).
Ainda no domnios dos efeitos secundrios aos frmacos, Raz
et al. (2001), descrevem-nos um caso de sndrome de
hipersensibilidade induzido pela olanzapina, manifestado por
prurido, erupo cutnea, eosinofilia, hepatite txica 60 dias aps
a ingesto da substncia, o qual remitiu completamente aps a
interrupo do tratamento. Tambm o efeito dos frmacos
antipsicticos sobre os gnglios basais (que se sabe terem um
papel importante nas perturbaes do movimento de tipo
extrapiramidal, nas perturbaes afectivas e nos dfices cognitivos)
tem vindo a ser investigado relativamente aos novos antipsicticos.
Lang et al. (2001) avaliaram o efeito da risperidona sobre o ncleo
caudado, o putamen e os globus pallidus, comparativamente com
doentes tratados com antipsicticos clssicos e com controles
normais, atravs de estudos RMNf. Concluram que o grupo de

doentes com 1 episdio que foram tratados durante 1 ano com

risperidona no apresentavam alteraes no volume daquelas estruturas,
muito embora se observassem perturbaes do movimento, quer
nesses doentes quer nos que foram tratados com neurolpticos
clssicos. Os autores concluram que essas perturbaes se deviam
doena e ao uso de neurolpticos clssicos.
A necessidade de se encontrar um frmaco de aplicao IM,
eficaz e bem tolerado, para tratamento dos doentes psicticos
com crises agudas de agitao tem levado investigao de novas
molculas. Lesem et al. (2001) avaliaram a eficcia e segurana
da ziprasidona em doses de 10 mg IM, tendo concludo sobre a
sua rapidez de aco e boa tolerncia, tendo os doentes ficado
calmos sem ficarem extremamente sedados e respondendo em
cerca de 2 horas (em mdia) aplicao do frmaco.
Nesta linha de propostas de novas medicaes ou estratgias de
tratamento, foi apresentada uma nova proposta para tratamento
dos doentes esquizofrnicos do sexo feminino: a juno de estradiol
sub-cutneo (100 mcg) ao tratamento neurolptico clssico. Kulkarni
et al. (2001) avaliaram, num estudo duplamente cego com controle
de placebo, 36 doentes esquizofrnicas do sexo feminino, tendo
concludo pela maior reduo sintomtica no grupo de doentes
com suplemento estrognico. Estes dados, apesar de serem
interessantes e indicadores de futuros esquemas teraputicos,
necessitam de ser replicados utilizando os novos antipsicticos
como teraputica neurolptica de base.
Tambm Wassef et al. (2001) estudaram o efeito de potenciao que
o valproato de sdio parece ter sobre os efeitos do haloperidol em
doentes hospitalizados, tendo concludo que uma potenciao precoce
com valproato de sdio pode reduzir o tempo de internamento e
melhorar as respostas teraputicas. Se bem que interessantes estes
dados merecem alguma cautela dada a natureza do ensaio (ensaio
aberto) e o reduzido nmero de doentes da amostra.
Se a terapia cognitivo-comportamental parece ter algum benefcio
em doentes em tratamento farmacolgico adequado mas que
mantm em actividade sintomatologia psictica (Brewer et al.,
2001), a combinao de terapias parece ser a mais eficaz. De facto,
Marder et al. (2000) fizeram uma reviso de estudos sobre a
combinao de teraputicas farmacolgicas (com antipsicticos
clssicos ou atpicos e terapias psico-socias) tendo concludo
que as formas de interaco entre os dois tipos de terapias vo
para alm de efeitos meramente aditivos, cada uma aumentando
o efeito do outra, mostrando-se os antipsicticos atpicos como
mais activos na melhoria da participao dos doentes nos
tratamentos psicossociais.
VOLUME III, N2. MARO/ABRIL 2001

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