LEISHMANIASIS Y SUS VECTORES

Dr. Jos Witremundo Torrealba

1.

INTRODUCCION

Se conoce con el nombre de leshmaniasis, las enfermedades producidas por protozoarios del gnero
Leishmania que parasitan al sistema fagoctico-mononuclear (SFM). Desde el punto de vista mdico
pueden ser divididas en: leishmaniasis superficiales, presentando lesiones fundamentalmente a nivel de
los tegumentos y leishmaniasis profundas que daan al hgado, el bazo y la mdula sea del
hospedador.
Las leishmaniasis son enfermedades metaxnicas, ameritando la presencia de un insecto que acta
como vector, transfiriendo el agente parasitario de un hospedador infectado a uno sano. Este papel es
juago por dipteros de la familia Psychodidas, conocidos comunmente flebtomos, estando los vectores
del Continente Americano incluidos en el gnero Lutzomyi La OMS calcul para 1985, que la prevalencia
mundial de infectados por cualquiera de las especies de estos parsitos era de 1,2 millones, con 1.000
muertes por ano.
2.

SISTEMATICA

Los agentes etiolgicos, parsitos del gnero Leishmania, son protozoarios que pertenecen a la
familia Trypanosomatidae (clase Mastigophora, orden Kinetoplastida)y al igual que los tripanosomas
poseen hospedadores vertebrados e invertebrados, pero difieren de ellos porque en su ciclo evolutivo
slo aparecen formas amastigotas y promastigotas.
La taxonoma de las especies de Leishmania constituye un tpico controversial. Se ha propuesto un
criterio taxonmico para las leishmanias del neotrpico que producen leishmaniasis tegumentaria,
mediante la separacin de dos complejos, uno denominado braziliensis, subdividido en las siguientes
especies: Leismania (Vianna) braziliensis, L. (V) panamensis, L. (V) guyanesis y L. (V) peruviana; y el
denominado complejo mexicana, subdividido a su vez en las siguientes especies. Leismania (Leismania)
mexicana, L. (L,) pifanoi, L. (L) amazonensis L. (L) garnhami y L. (L) venezuelensis; Los subgneros
Viannia y Leishmania se abrevian con (V) o (L). En adelante, para simplificar, la abreviacin de estos
sub-gneros podr ser suprimida al hacer mencin a cada especie.
Esta clasificacin fue elaborada en base a la unificacin de hallazgos clnicos, serolgicos,
inmunopatolgicos, epidemiolgicos y geogrficos, y por la caracterizacin de aislados del parsito
utilizando varios criterios. Entre ellos, su comportamiento en el hamster, el crecimiento en medos de
cultivo simples de agar (NNN) y el desarrollo de los parsitos en el tubo digestivo de los flebtomos,
dando un patrn hipopilaria, peripilaria y suprapilaria, segn ste se realice en el intestino posterior,
medio-posterior y medio-anterior. Recientemente para la designacin de especies han sido tomados en
cuenta otros criterios ms sofisticados, tales como el estudio bioqumico de los parsitos mediante el
anlisis secuencial del DNA del kinetoplasto o kDNA (Esquizodemos), perfiles de isoenzimas
(Zimodemos) y mediante la utilizacin de anticuerpos monoclonales (Serodemos), tiles en la
determinacin de las diferentes especies del parsito.
Desde el punto de vista mdico, se acepta que dentro de la leishmaniasis tegumentaria tendramos:
un complejo braziliensis con especies de parsitos que producen cuadros cutneos con tendencia a
invadir las mucosas y sin complejo mexicana caracterizado por una leishmaniasis, fundamentalmente de
piel con raro alcance mucoso. La leishmaniasis visceral o Kalazar Neo-tropical estara producida por la
Leislimania (L) chagasi. Hasta ahora no hay evidencias suficientes para distinguirla de la L. infantum,
agente etiolgico del Kalazar mediteraneo.

CICLO EVOLUTIVO DE Leishmania

1.

Amastigotas en una clula del Sistema Fagoctico Mononuclear

2.

Ruptura de la clula parasitada en el interior del tubo digestivo del vector.

3y4

Transformacin de amastigota a promastigota.

5, 6 y 7

Multiplicacin de la forma promastigota.

8y9

Promastigota.

10

Promastigota parasitando una clula del S.F.M.

11

Transformacin a amastigota en el interior de la clula parasitada.

12

Multiplicacin del amastigota en la clula parasitada.

13

Ruptura de la clula parasitada dejando en libertad a los amastigotas, que parasitan

otra clula (11).

En Venezuela, tenemos con seguridad la L. Chagasi causando casos de compromiso visceral y

leishmanias del complejo braziliensis (L. braziliensis) responsables por focos de leishmaniasis cutneomucosa y leishmaniasis del complejo mexicana, representadas por L. pifanoi asociada a la denominada
forma difusa anrgica de la enfermedad, una especie en los Andes venezolanos, la L. garnhami y otra
en el estado Lara, L. venezuelensis. Otros aislados de Leishmania sp dermotropas se encuentran en
estudio en centros de investigacin del pas para su caracterizacin especfica.
3.

MORFOLOGIA

Como ya hemos dicho, se presenta bajo dos formas fundamentales: una aflagelada denominada
amastigota, encontrada en los tejidos del hombre y de los animales susceptibles a la inoculacin del
parsito y una forma flagelada o promastigota que se observa en el tubo digestivo del insecto vector y en
los medios artificiales de cultivo.
Los amastigotas son organismos intracelulares, apareciendo a la mieroscopa ptica dentro de las
clulas del sistema fagoctico mononuelear como organismos ovoides de pequeas dimensiones: 2 a 4
m por 1,5 a 2,5 m. Se distinguen los siguientes elementos celulares: una membrana celular,
citoplasma con diferentes organelas, un ncleo y un kinetoplasto. El ncleo generalmente, se halla
adosado al margen de la clula o hacia uno de los polos. El kinetoplasto tiene forma baciliforme o de
bastoncito corto prximo al ncleo y a veces sumamente aplicado a ste.
En preparaciones bien teidas (Romanovski y sus derivados, como el Giemsa) es posible ver un
filamento que se extiende del kinetoplasto a la periferia del cuerpo celular: es el rizonema, porcin inicial
del axonema del flagelo. En Ias diversas preparaciones, biopsias, frotis, extendidos, pueden verse
ligeras variaciones de la apariencia general del parsito: redondeados, alargados, en forma de torpedo.
La forma flagelada o promastigota es fcil de estudiar en material de cultivo de laboratorio, son
organismos alargados de 15 a 25 m por 1,5 a 3,5 m de ancho, con una extremidad posterios afilada.
El citoplasma es abundante granular, con un ncleo redondeado u ovoide y un kinetoplasto ovoide o
baciliforme, situado entre el ncleo y la extremidad anterior.
4. BIOLOGIA
a. La reproduccin de los promastigotas y amastigotas se hace por divisin binaria, producindose
una duplicacin de todas las partes celulares (ncleo, kinetoplasto, cuerpo basal, axonema) para luego
ocurrir Ia separacin de dos clulas hijas.
b. La fisiologa de las leishmanias ha sido estudiada fundamentalmente en las formas que que
crecen en medios de cultivo, de los cuales el ms conocido ha sido el NNN, aun cuando modernamente
se han venido desarrollando mtodos ms sofisticados. De esta manera, se han estudiado las
principales vas metablicas del parsito, hecho muy importante en el estudio de su comportamiento, as
como en la bsqueda de nuevos medicamentos.
Finalmente podramos decir que el parsito es capaz de excretar al medio que lo circunda
sustancias propias, metabolitos conocidos como exoantgenos que podran jugar un rol importante en la
unin macrfago-parsito, en los mecanismos de escape del parsito dentro del macrfago, o en su
sobrevida fuera de la clula. Por su especificidad, ltimamente estos antgenos han venido recibiendo
mucha importancia, no slo por su probable participacin en los procesos inmunitarios y patolgicos que
se suceden en la parasitosis, sino por la utilidad que pueden prestar en el montaje de mtodos
imnunolgicos o enzimolgicos para la caracterizacin de los diferentes aislados del parsito, en el
diagnstico de la enfermedad y en la orientacin de una teraputica apropiada.
e.
Ciclo evolutivo. Es bastante sencillo, por lo menos en sus aspectos ms importante: las formas
amastigotas se encuentran en el interior de las clulas fagocticas, dentro de las vacuolas fagocticas o
fagolisosomas, donde cumplen, sus funciones vitales escapando a los mecanismos utilizados por esta
clula para la degradacin de las estructuras que ingieren. La divisin binaria intensa lleva a la
distensin y ruptura de la clula parasitada, y los organismos pueden invadir elementos celulares
nuevos.
Esto ocurre a nivel de los tegumentos en las leishmaniasis superficiales y en rganos, profundos como
bazo, hgado y mdula sea (ricos en S.F.M.) en los casos de leishmainasis visceral. Cuando el insecto
vector toma su comida sangunea de un hospedador infectado, retira las leishmanias de la sangre (forma
visceral) o de los lquidos tisulares (formas superficiales). En el tubo digestivo de los insectos las
leishmanias se van a multiplicar y transformar a nivel de la parte anterior de este rgano, llegando a
formar un cmulo de formas alargadas, flageladas, plenando el intestino medio y la faringe de su
hospedador. Queda as un verdadero "tapn" de promastigotas, el cual es inoculado a un nuevo
hospedador en el momento de una segunda picadura.

Los promastigotas son fagocitados por elementos tisulares en la piel, transformndose en

amastigotas, que repiten el ciclo nuevamente a ese nivel si se trata de una leishmaniasis cutneomucosa o se dirigen, despus de las primeras proliferaciones, hacia los rganos internos, como es el
caso del kalazar, colonizando el S.F.M. profundo.
S.

PATOGENIA Y PATOLOGIA

El proceso patognico va ser fundamentado en a) la destruccin celular provocada por la ruptura de los
nidos de amastigotas en presencia de una reaccin celular inflamatoria muy intensa y b) en las
alteraciones producidas a nivel de los diferentes rganos, con gran ataque parasitario y consecuentes
alteraciones en su funcionamiento, aspecto de capital importancia en los casos de leishmaniasis
visceral.
En la leishmaniasis tegumentaria, la lesin inicial es una ppula o eritema papuloso muy rico en
parsitos, constituyndose una reaccin inflamatoria con predominio de histiocitos, linfocitos y
monocitos, existiendo gran proliferacin de la capa epitelial. Estas lesiones pueden regresar
constituyendo casos "abortivos" o entonces hay una mayor manifestacin nflamatoria llevando a la
prdida de tejido y la formacin de lcera. En las lceras la dermis est muy infiltrada, y existe adems
una acaiitosis exagerada que la invade. Los bordes de la lesin estn muy bien delimitados,
hipermicos y el fondo de la lesin es granuloso, recubierto por una capa de material necrtico de
apariencia muy limpia en las lceras sin contaminacin secundaria. Hay una infiltracin basal de
polimorfornucleares neutrfilos y por debajo un acmulo de linfocitos y plasmocitos que en algunos
tipos de lesiones, pueden llegar a formar verdaderos ndulos hstiocitarios.
Con la cronificacin aparecen estructuras tuberculoides y en las lceras antiguas proliferan los
fibroblastos. Los mecanismos inmunitarios tienden a frenar la infeccin, incindose un proceso de
regresin con tendencia cicatricial. Si esto es lo que sucede, queda una cicatriz retrctil, estrellada con
prdida de la pigmentacin.
En la variedad cutneo-mucosa (complejo braziliensis) los parsitos, por mecanismos an no bien
entendidos, invaden las mucosas, especialmente la regin nasobucofarngea. Estas lesiones,
diseminadas por va hematgena aparecen de acuerdo a la regin geogrfica en un porcentaje alto o
bajo de los casos, habiendo reportado incluso, la presencia de leishmanias en la mucosa nasal
aparentemente sana de pacientes con leishmianasis cutnea. Las lesiones mucosas se inician como
hiperemia circunscrita e induraciones nodulares en la mucosa nasal y bucal en la vecindad del tabique.
Estas lesiones ulceran rpidamente siendo muy destructivas y no raramente de proporciones
asombrosas. El proceso daa el cartlago septal, la mucosa del lado opuesto del septo se edematiza,
infiltra y ulcera, trayendo consigo una perforacin del tabique nasal. Se destruye de esta manera la
estructura del rgano con cada del lbulo, y las alteraciones de la piel que se espesa y se torna rgida,
da un aspecto algo caracterstico, conocido con varios nombres tales como "nariz de tapir", "cara
guanacoide", etc.
Las lesiones pueden extenderse en ocasiones a los labios superior e inferior e invadir la rpiaringe y
el paladar, llegando hasta las paredes posterolaterales de la faringe. El dao morfologico xxxxxx a los
enfermos un aspecto desagradable, conduciendo a trastornos de la fonacion xxxxxxxx.

Adems de la forma ulcerosa descrita, se pueden presentar otras lesiones: las formas verrugosas,
vegetantes y frambuesiformes, los aspectos ectimoldes, tuberculoides, etc. La invasin los ganglios da
lugar a una adenolinfangitis que se presenta como un cordn grueso tumefacto y que cuando ulcerado
confiere el aspecto esporotricoide. Se ha descrito adems, una forma de leishmaniasis tegumentaria
caracterizada por lesiones difusas, generalizadas xxxxxxxxxxx, filtrativo, papular y nodular. Existe en la
piel una gran riqueza de parsitos, praxxxxxxxxxx, hay ataque a las mucosas. Los pacientes con esta
sintomatologa no responden positxxxxxxx, cuando se aplica la prueba intradrmica con antgeno
parasitario. Adems los amastigotas son aparentemente ms grandes a la microscopa ptica. Dicha
entidad ha sido denominada leishmaniasis cutnea difusa (LCD), y en nuestro pas se incrimina a la L.
pifanoi como su agente etiolgico, siendo en Brasil L. amazonensis el parsito ms comnmente
asociado con LCD. Algunos autores consideran al cuadro como consecuencia de un estado
inmunolgico especial del hospedador y no de un parsito diferente.
En cuanto a la leishmaniass visceral, el proceso patgeno tiene el mismo fundamento: un
parasitismo intenso de los elementos celulares del S.F.M., localizados en las vsceras. El hospedador
responde entonces a una intensa proliferacin celular y diferenciacin linfoplasmtica con
consecuencias importantes: aumento del volumen de los rganos ricos en clulas del S.F.M., tales
como bazo, hgado, y mdula sea y adems de una produccin aumentada de inmunoglobulinas y
formacin de inmunocomplejos que se encuentran en el suero y los tejidos.
En el bazo, las clulas de revestimiento de los senos venosos y los cordones venosos aparecen

distendidos por numerosos parasitos, los folculos linfoides estn comprimidos y de aspecto hipotroficos,
encontrndose dificultada la circulacin capilar conduciendo a la congestin del rgano.
El hgado es congestivo, aumentado de volumen y se encuentra friable con las clulas de Kupffer
abarrotadas de parsitos, haciendo saliencia hacia los capilares sinusoides o aglomerndose en los
espacios porta. La mdula sea se encuentra infiltrada de macrfagos parasitados, que virtualmente
"substituyen" el tejido hematopoytico.
Igualmente, hay un comprometimiento de los ganglos linfticos y las placas de Peyer en el
intestino, donde puede llegarse a una infiltracin grave con necrosis y formacin de pequeas lceras en
la mucosa.
En virtud de las alteraciones en los rganos encargados de la hematopoyesis hemtica, aparecen:
a) anemia, que en fases avanzadas de la enfermedad puede ser grave y para la cual se han invocado
varios mecanismos de explicacin tales como insuficiencia medular, hiperesplenismo, procesos
hemolticos. b) leucopenia, que puede ser muy acentuada con redaccin predominante de
polimorfonucleares y e) trombocitopenia responsable en mucho de los trastornos hemorrgicos, lo cual
se ve agravado por el problema de hipoprotrombinemia por disfuncin heptica.
Con la cronicidad, los autores describen una tendencia a la fibrosis del hgado y del bazo, la cual
puede conducir, en los casos avanzados, a problemas de hipertensin portal. Tambin se han descrito
alteraciones renales del tipo de las glomerulopatas (sndrorrie nefrtico), con espesamiento de la
membrana basal y depsito de material a este nivel, lo cual ha llevado a investgar la participacin de
complejos inmunolgicos en el proceso patgeno. En varios rganos existe material de depsito de
aspecto hialino, PAS positivo, llamado amiloidosis secundaria del Kalazar.
En el suero hay un gran aumento de las globulinas, con inversin de la relacin albmino/giobxilina
responsable de la positividad de muchas pruebas que se usan en el diagnstico de laboratorio.
Inmunolgicamente hay una disfuncin en la capacidad de responder por va celular a los antgenos
del parsito, lo cual se traduce en una respuesta negativa a la aplicacin de la Raccin Intradrmica con
antgenos del parsito, conocida como Reaccin de Montenegro, de mucha utilidad en el diagnstico de
la leishmaniasis tegumentaria como veremos luego. Por sto, el Kalazar y tambin la forma cutnea
difusa se incluyen en las llamadas leishmaniasis "anrgicas".
Para terminar, podramos referir que en ambas leishmaniasis (tegumentaria y visceral) el
mecanismo exacto por el cual el sistema inmune elimina al parsito, an no ha sido dilucidado. Los
estudios indican que la inmunidad mediadas por clulas participa en forma decisiva en el control de la
infeccin y que en la relacin hospedador- parsito, hay que considerar no slo las propiedades
intrnsecas del parsito, sino tambien las caractersticas genticas de la clula hospedador y su
interaccin con Ias otras clulas del sistema inmunolgico. Modernamente se afirma que en las
leishmaniasis (tegumentaria y visceral) la respuesta inmunolgica celular que conduce a la curacin y/o
proteccin se cumple en base a la estimulacin de linfocitos CD4+Th1 que producen interleukina 2 (IL-2)
e interfern-ganma (IFN-y). Estas citoquinas activan acrfagos con produccin de xido ntrico y
destruccin de los parsitos fagocitados. Si la respuesta celular se realiza a expensas de los linfocitos
CD4+Th2, productores de IL-4 e IL-10, no se induce la activacin de los macrfagos lo cual conduce al
agravamiento de las lesiones. Por la funcin auxiliar de los linfocitos CD4+Th1 en la activacin de los
linfocitos B, la respuesta humoral puede ser intensa pero poco relevante para la curacin. En el caso del
Kalazar puede complicare el curso de la infeccin, ya que a la par de la produccin de anticuerpos
especficos contra el parsito, coexisten altos niveles de inmunoglobulinas no especficas las cuales dan
Iugar al surgimiento de autoanticuerpos (factores reumatoides), y complejos inmunes circulantes,
sugiriendo la activacin policlonal de los linfocitos B. Factores extrnsecos como la desnutricin u otras
condiciones que produzcan inmunosupresin en los pacientes infectados con Leishmaniasis chagasi, se
asocian con la aparicin de la fase aguda del Kalazar, por lo que este parsito puede considerarse como
un oportunista.
6.
a.

SINTOMATOLOGIA.
Leishmaniasis cutneo-mucosa o tegumentaria

En la leishmaniasis cutaneo-mucosa el perodo de lncubacin es variable, alrededor de 2 a 3

meses, pero puede acortarse o extenderse hasta 1 ao. Las lesiones iniciales son ppulo- vesculas,
pudiendo acompaarse de adenopatas satlites. Muchas veces pasan desapercibidas. La lesin
ulcerosa, exhibe caracteres tpicos: ulceracin crnica, no dolorosa de contornos muy regtilares, con
bordes levantados que parecen cortados a bisel. La lesin es poco exudativa y con fondo granuloso
limpio. Cuando sobreviene la infeccin secundaria, adquiere caractersticas purulentas con formacin
de costra que al ser levantada, deja ver el fondo granuloso. Se localizan preferencialmente en la
regiones descubiertas del cuerpo, mas expuestas a la picadura del vector, vindose con ms frecuencia
en los miembros inferiores, miembros superiores y luego cabeza y trax.

En cuanto al nmero de lesiones, al inicio es generalmente nica (50% de los casos), pero en pocos
meses por probable diseminacin linfo-hemtica o exposicin mltiple a la picadura del vector, aparecen
lesiones en difrrentes sitios, siendo frecuentes los casos con dos lceras y algunas veces hasta ms de
cuatro.
En cuanto a la lesin mucosa, al inicio la sintomatologa es una coriza crnica, los pacientes se
quejan de obstruccin nasal y con el tiempo sobreviene dolor. La destruccin del septum lleva a la facie
tpica descrita en la seccin de Patologa, con la piel telangectsica y endurecida.
En las fases que llegan a ser muy avanzadas, el rostro del paciente se encuentra mutilado, alterando
visiblemente la fisonoma del individuo. Pueden constatarse las perforaciones del tabique nasal y la
prdida de tejido a nivel del paladar seo. Las lesiones orofarngeas, producen perturbaciones de la
foliacin comprometiendo tambin la deglucin. Se encuentra tambin muchas veces trastornos de
variada gravedad del psiquismo del paciente, ya que su aspecto en muchas oportunidades conduce a la
segregacin social. Algunos sntomas de orden general que pueden acompaar el cuadro son, fiebre,
malestar general, prurito sobre todo en las fases iniciales y anemia moderada.
Casi todos los autores acostumbran a dar una sistematizacin de los pacientes con leishmaniasis
tegumentaria, segn las formas de presentacin clnica:
Formas cutnea: Las no ulceradas comprenden: la papular, inicial, la impetiginoide que se propaga
superficialmente, la nodular y la tuberosa o lupoide como ms importante.
Las lesiones ulcerosas pueden ser: lceras francas, vegetantes y ectimoides.
Formas mucosas. Formas infiltrativas iniciales, ulcerosas, vegetantes y lcero-vegetantes.
Formas linfticas. Linfingitis, adenolinfangitis y esporotricoides.
De todas maneras esta sistematizacin es ms que todo didctica y debe recordarse que un paciente
puede presentar lesiones de varios tipos al mismo tiempo.
b. Leishmaniasis vsceras o Kalazar
En cuanto al cuadro sintomatolgico del kalazar o Leishmaniasis vsceras, podemos encontrar:
signos fundamentales y signos secundarios. Dentro de los signos fundamentales podemos sealar:
fiebre, anemia, hepatoesplenomegalia y enflaquecimiento o prdida de peso. En los signos secundarios
podemos ver: trastornos hemorrgicos, adems, alteraciones digestivas, pulmonares y adenopatas.
La fiebre es de tipo de sndrome febril prolongado y generalmente caracterizada por presentar dos
ganchos, trmicos diarios. El signo clnico ms importante en su perodo de estado lo constituye la
esplenomegalia, aceptandose que un 100% de los pacientes tienen crecido el bazo a partir del 1er. Mes
la enfermedad y crece hasta alcanzar la cicatriz umbilical y luego la cresta iliaca; la superficie es lisa y
generalmente indolora. El grado de agrandamiento de los organos puede dar una idea de la duracin y
la gravedad de la enfermedad, aunque en el perodo final tiende a disminuir de tamao. La
hepatomegalia es tambin de frecuencia elevada, blanda, de superficie lisa e indolora con tendencia a
aumentar, de consistencia con la cronicidad. Es importante recordar que puede ser muy discreta en las
fases iniciales de la enfermedad. La anemia, traducida por palidz de la piel y las mucosas es tambin
un signo muy importantes bastante constante. Pero, debido a las variadas causas de anemia existentes
en nuestro medio rural donde ocurre con mayor frecuencia el Kalazar, es necesario valorarla con
cuidado. La prdida de peso y el enflaquecimiento es progresivo, surgiendo con el desarrollo de la
enfermedad, y agravndose hasta la caquexia y la muerte. El estado general de los pacientes tambin
se va comprometiendo paulatinamente. Aparentemente este deterioro aparece ms temprano y
evolucona ms francamente en los nios.
En referencia a los sntomas secundarios podemos decir lo siguiente: la mayora de los
investigadores, refieren la ocurrencia de neumonitis intersticial con signos clnicos de tos a veces
productiva, secrecin nasal y estertores a la auscultacin. Con relativa frecuencia aparecen problemas
respiratorios a consecuencia del tratamiento. Las alteraciones digestivas mas frecuentes son las
diarreas, pero pueden aparecer complicaciones graves con el avance de la enfermedad. Los trastornos
hemorragcos son de tipo petequial, gingivorragia y epistaxis, pero ellos aumentan con la gravedad del
caso, pudiendo llegar a sangramientos importantes como melenas y prpuras graves. Los hipertrofia de
los ganglios linfticos es generalmente moderada, son indoloros y conservan su movilidad.
Es necesario sealar la alta frecuencia de complicaciones infecciosas secundarias, explicables por
el estado deficitario de inmunosupresin que padece el paciente y que muchas veces constituyen la
causa de muerte.

7.

DIAGNOSTICO DE LAS LEISHMANIASIS HUMANAS

a. Clnico-epidemiolgico. Se deber sospechar leishmaniasis superficial en casos con lesiones
activas tanto de piel como de mucosas, especialmente lceras que no hayan cedido a la
teraputica habitual, en individuos procedentes de zonas endmicas, como regiones boscosas
de elevada humedad atnmosfrica, los cuales existen en las faldas de las cordilleras y regiones
montaosas de casi todas las unidades territoriales de pas.

La leishmaniasis visceral, se deber sospechar en todo paciente procedente del medio rural,
portador de un cuadro febril prolongado, acompaado de hepatoesplenomegalia, palidez y
enflaquecimiento progresivo. Aunque la enfermedad se encuentra muy diseminada en el pas, existen
algunas regiones en las cuales se han presentado mayor nmero de casos: regin fronteriza de
Carabobo, Cojedes, Gurico, entre Portuguesa, Lara y Trujillo y focos en Sucre y Zulia.
b. Diagnstico de laboratorio
b.1. Demostracin del parsito
b.1.1. Directo. En las leishmaniasis superficiales, el agente etiolgico debe ser buscado en las
lesiones. Es bastante til en lesiones recientes, cuando aun no existe ulceracin y sin infecccin
secundaria. En las lceras el material sera retirado preferiblemente de sus bordes. Con el material se
hace un frotis por aposicin que se colorea con Giemsa. La bsqueda de parsitos en las lesiones es
ms difcil, porque habitualmente son pobres en ellos, por lo que hay que realizar de 2 a 3 lminas para
aumentar la sensibilidad del mtodo. Si se practica una biopsia, el tejdo puede examinarse
histolgicamente, lo cual va a permitir el estudio anatomopatolgico. Recientemente han sido usadas
tcnicas sofisticadas para deteccin de amastigotas "in situ", utilizando anticuerpos monoclonales para
evidenciar los amastigotas, mediante pruebas inmunocitoqumicas. Adems, se ha utilizado la
amplificacin del kDNA mediante la Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR), no slo para el
diagnstico sino tambin con fines taxonmicos, caracterizando los parsitos en los tejidos.
En la forma visceral, la L. chagasi puede ser investigada en varios materiales: pulpa esplnica,
mdula sea, ganglios Iinftcos, raspado de mucosa nasal, sangre y piel, en orden de sensibilidad,
demostrada esta secuencia por lo menos en el Kalazar de la regin Neo-tropical.
El examen del material esplnico resulta positivo en un 95% de los casos y el de mdula sea en
hasta el 85%. Sin embargo, en el banano, sobre todo en casos avanzados se prefiere la puncin sea,
pues se trata de un mtodo prcticamente inocuo y tolerado, mientras que la del bazo est sujeta a
accidentes hemorrgicos graves, a veces fatales.
b.1.2.
Mtodos indirectos. Tenemos en primer Iugar la utilizacin de cultivos, adecuados para el
crecimiento y multiplicacin del parsito. Los ms usados son: N.N.N. y L.I.T., que son bifsico y lquido
respectivamente. En la forma superficial tienen poco valor, ya que no es fcil obtener material en
condiciones de asepsia, adems cuando no hay parsitos al examen directo, los cultivos difcilmente son
muy tiles en ciertos casos. En la forma visceral, los ms usados son el cultivo de la mdula sea
(mielocultivo) y de la sangre (hemocultivo). Estos cultivos se revisan peridicamente por unas 6
semanas. Es interesante anotar que los autores difieren en cuanto a la sensibilidad del cultivo como
mtodo diagnstico, variando segn la intensidad del parsito de acuerdo a las regiones.
La inoculacin en animales sensibles, presenta mayor utilidad en la leishmaniasis visceral. El
animal utilizado es el hamster (gnero Cricetus). En el caso de las formas superficiales se prefiere la
inoculacin cutnea, en el hocico, cola y planta de las patas. En la visceral, la va intraperitoneal es la
utilizada. El mtodo es demorado, pues la observacin de los animales puede prolongarse por varios
meses, sobre todo en las leishmaniasis superficiales. Los materiales inoculados son: triturados de piel
en el caso de formas cutneas (o mucosa enferma) y mdula sea en la leishmaniasis visceral.
Tanto los cultivos, como la inoculacin en animales sensibles, carecen de verdadero valor prctico,
pues no pueden ser empleados como mtodos de rutina.
b.2.

Mtodos inmunolgicos.

b.2.1.
Reaccin intradrmica (RID). El mtodo lnmunolgico de valor en las leishmaniasis
superficiales es la reaccin intradrmica, conocida como reaccin de Montenegro. Se trata de una
reaccin de hipersensibilidad tarda, hacindose su lectura a las 48 o 72 horas. En nuestro
Departamento, se siguen los siguientes criterios de lectura:
La lectura se realiza en mm, iniciando tanto el rea del eritema como el de la ppula. Para su
interpretacin seguimos el siguiente criterio:
No reactivo:

No aparicin de ppula ni de eritema.

Reactivo:

Dudoso: aparicin de eritema sin ppula, o ppula comprendida entre 1 a 4 mm.

Positivo: ppula mayor de 5 mm. acompaada o no de eritema.
Positivo Fuerte: papula mayor de 10 mm. o reaccin eritemo-papular acompaada de
vesiculacin y/o necrosis.

Es una prueba de valor diagnstico, muy til en los casos no recientes de infeccin de las
leishmaniasis cutnea o cutneo-mucosa, precisamente cuando el hallazgo de parsitos en las lesiones
no es fcil. Una RID positiva, en un paciente con lesin cutnea o mucosa activa y sospechosa de la
enfermedad, procedente de zona endmica es suficiente para considerar el caso como leishmaniasis y
proceder tratamiento especfico. Pero, la reaccin permanece positiva despus de la curacin clnica y
se cree que durante toda la vida del paciente, por eso su valor dismunuye en casos sin lesiones. Por
otro lado, se ha reportado un 10% de positividad de la RID en individuos de zonas endmicas sin
antecedentes de haber padecido la enfermedad, en cuyo caso estara indicada una cuidadosa
evaluacin del paciente.
b.2.2.
Formol gelificacin. En la leishmaniasis visceral existen pruebas inespecficas que
tienen utilidad. Una de ellzis es la formolgelificacin, que consiste en la opacificacin y coagulacin del
suero, cuando se le aade 1 a 2 gotas de formol comercial (40%). Se acepta que la inversin de la
relacin albmina/globulina y, segn algunos autores la aparicin de globulinas anmalas, sean las
causas de una reaccin positiva. Se toma el tiempo hasta la aparicin de opacificacin y coagulacin.
Slo se da valor a las alteraciones ocurridas durante la primera hora, La prueba es inespecfica, pues
varias enfermedades pueden ocasionar las alteraciones proteicas en el suero. En lo que respecta a
Kalazar, difcilmente es negativa despus de 3 meses de enfermeda y una reaccin intensa antes de 10
minutos, es muy probable que sea por Kalazar.
Un criterio de valorizacln:
- = negativa, suero no alterado
+ = dudosa, coagulacin sin opacificacin
++ = positiva, coagulacin y opacificacin discreta
+++ = positivo fuerte, cagulacin con opacificacin acentuada no total.
b.2.3.
Reaccin de Fijacin del Complemento (RFC). Esta reaccin puede hacerse
con antgeno homlogo (L. chgasi de cultivo) o antgeno heterlogo de bacilos cido-alcohol resstentes
(M. tuberculosis y M. butiricum), los cuales se han mostrado ms tiles. Es altamente sensible (ms del
90%) y en Kalazar se hace positiva a las 3 o 4 semanas de comenzada la infeccin. Por otro lado, tiene
valor como criterio de curacin, ya que se hace negativa cuando la enfermedad cede. tiene como
inconveniente la inespecificidad, pudiendo ser positiva (cuando se usa antgeno heterlogo), en TBC,
Lepra, Chajas cronico y leishmaniasis tegumentaria a ttulos bajos. Un problema de diagnstico
diferencial se plantea con el Chagas agudo, cuyo cuadro clinico es parecido y puede presentar ttulos
hasta 1:160
Otras tcnicas conocidas en serologa como la inmunofluorescencia indirecta, la inhibicin de la
hemaglutinacin, la contrainmunoelectroferesis y la ELISA, tambin son utilizadas en el diagnstico.
b.3. Mtodos auxiliares: Uno muy importante es la hamatologa, apareciendo anemia, leucopenia
(muy importante), linfocitosis relativa, a veces absoluta, y trombocitopenia.
Otra tcnica es la electroforesis, para el estudio de las protenas sricas. En el Kalazar ocurre una
acentuada hiperganmaglobulimena con marcada hipoalbuminemia. Las alteraciones sericas tienden a
regresar con el tratamiento.
La reaccin intradrmica, es negativa en casi todos los casos de Kalazar neotropical, lo cual
parece deberse al estado de inmunosupresin inducido por la parasitosis . Un aspecto interesante, es
que la reaccin se torna positiva despus de la cura teraputica en un porcentaje alto de casos.

8. TRATAMIENTO
Las leishmaniasis fueron un grave problema mdico hasta el descubrimiento de la accin benfica
de los antimoniales en 1912. Antiguamente se usaba el Trtaro Emtico, pero actualmente se utilizan
los antimoniales pentavalentes. Antibiticos corno la Anfotericina B, se usan para el tratamiento de las
formas mucosas severas que no respondan al tratainiento con atintimoniales.
El antimonial ms usado es el antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime), que se utiliza por IM
o IV a razn de 50 mg/kg/da, en 2 series de 10 das cada una, con 10 das de descanso entre series.
Los casos rebeldes se tratan con diamidinas (Pentamidina). En Venezuela, investigadores de Ia

Universidad de los Andes (trujillo, 1987), han reportado beneficio utilizando la combinacin de
Glucantime (25 mg/kg) + Sulfato de Aminosidina (10 mg/kg) en series, fundamentalmente en la forma
cutanea de la leishmaniasis.
En el Instituto de Biomedicina de Caracas (UCV-MSAS), actualmente se prueba en pacientes, la
aplicacin sub-cutnea de un antgeno preparado con formas promastigotas muertas por calor de un
aislado de L. amazonensis en combinacin con BCG. Resultados preliminares han mostrado buena
eficiencia terapeutica en algunos pacientes con formas cutneas, mucosa y difusa de la enfermedad.
Por su facil aplicacin, bajo riesgo y costo, este mtodo inmunoterpeutico es esperanzador, por cuanto
substituira la actual quimioterapia con drogas de alto costo y de reconocida toxicidad.
9.

EPIDEMIOLOGIA, PROFILAXIA E IMPORTANCIA

DE LA LEISHMANIASIS CUTANEO-MUCOSA EN VENEZUEIA

Es una enfermedad metaxnica, cuyo vector es un dptero del gnero Lutzomyia, estando la dispersin
de la enfermedad estrechamente relacionada con la distribucin delinsecto.
La leishmaniasis tegumentaria predomina en las zonas forestales, calidas, humedas, aun cuando hay
tipos que no estan en relacin con los bosques, sino con microambientes (micro-climas) donde existen
nichos ecolgicos propios de la parasitosis. Las mejores condiciones para su transmisin parecen ser
las siguen a las lluvias, por el desarrollo de gran nmeros de Flebtomos. Tiene importancia la densidad
de los vectores, ya que la infeccin natural es pequea. La raza, edad y sexo, no tienen importancia en
la mayor o menor incidencia de la Leishmaniasis tegumentaria, pero s lo tiene la activiclad de los
individuos que los obliga a tener contacto con los bosques (Agricultores, constructores rurales,
cazadores, guerrilleros). En cuanto a la fuente de infeccin, tiene como reservorios importamtes
especies de mamiferos silvestres, especialmente roedores, pero se han encontrado infecciones
naturales en otros rdenes: marsupuales desdentados y primates, existiendo asociaciones hospedadorparsito- vector como en el caso de Didelphis marsupialis (rabipelado), Leishmania braziliensis y
Lutzomyia youngi en los Andes venezolanos. Generalmente se acepta que el nombre no funciona bien
como fuente de infeccin, de tal manera que son antropozoonosis donde el hombre aparece como
hospedador accidental. Estudios llevados a cabo en nuestro Departamento de Parasitologa revelan
datos epidemiolgicos que incriminan a animales domsticos (equinos y perros), como probables
fuentes de infeccin por mantener una enzootia peridomstica, con potencialidad de transmisin a las
poblaciones humanas susceptibles. La participacin del hombre en este aspecto requiere ser me,jor
investigada.
El mecanismo de transmisin es mediante la inoculacin de la forma infectante por un flebtomo.
Hasta ahora en el pas, de entre una centena de especies descritas, 7 pudieran tener importancia en la
transmisin en las diferentes regiones y focos estudiados. As por ejemplo, a nivel del pie del monte
andino, regin centro-norte y oriental, los vectores L. youngi, L. Ovallesi y L. gomezi, se encuentran
asociadas con la transmisin de L. Braziliensis. En el foco de San Esteban, Estado Carabobo,
investigadores de. Nuestra Universidad (1988) verificaron la infeccin natural de L. Ovallesi, lo cual
tambin fue confirmado en Duaca, Estado Lara, por investigadores de la Universidad Centro Occldeiital
(1991).
La enfermedad tiene amplia distribucin en Venezuela, estando las zonas endmicas situadas en
los valles del sistema montaoso de Ia costa, depresin de Yaracuy, zonas boscosas de Turn,
algunas regiones de los Llanos y los Andes. Existen focos a sur del Orinoco donde an falta por
precisar los ciclos epidemiolgicos existentes. Segn datos del Departamento de Dermatologa
Sanitaria del MSAS, se han registrado en Venezuela 31.201 casos de leishmaniasis tegumentaria entre
1965 y 1993, ocurriendo el 75% de los enfermos en los Edos. Tchira, Mrida, Trujillo, Lara, Miranda y
Sucre. Estos estados tienen en comn la presencia de extensas zonas montaosas y boscosas, que
son hbitat apropiado para los insectos vectores. En el Edo. Carabobo, hay focos de transmisin en
poblaciones situadas en el piedemonte del sistema montaoso de la costa, como San Esteban,
Patanemo, Goaigoasa, Miquija, El Cambur (Dtto. Puerto Cabello), Trincheras (Dtto. Valencia), Morn,
Urama (Dtto. Mora) y Canoabo (Dtto. Bejuma). En el Edo. Carabobo se han registrado 1.051 casos y
en el Edo. Aragua 634 casos, para el periodo 1965-93.
En cuanto a la profilaxis, las medidas de control van dirigidas fundamentalmente a las reas
endmicas en comunidades rurales, sin embargo ya han sido reportados focos en zonas periurbanas
de ciudades como Trujillo y Barquisimeto. El tratamiento de los enfermos como fuentes de infeccin no
se considera importante. Actualmente en el pais se estn ensayando dos tipos de vacunacin en
comunidades endmicas diferentes. Uno, utilizando un antgeno a base de formas promastigotas
muertas del parsito combinado con BCG, a cargo de investigadores del Instituto de Biomedicina
(UCV-MSAS). El otro en el Edo. Lara, a cargo de investigadores del IVIC y de la Universidad Centro
Occidental, con una vacuna preparada a partir de protenas especficas de leishmanias incorporadas a
almina. El exterminio de los roedores no es prctico como medida de control. El control de los
vectores generalmente, no es aplicable porque son silvestres, pero en las zonas donde hay transmisin
domiciliaria, el uso del DDT u otro insecticida es muy til. A nivel del hospedador susceptible, que por
razones de trabajo (constructores) o deporte (exploradores) tengan la necesidad de penetrar en reas

endmicas o enzoticas, el uso de repelentes varias veces al da y de mosquiteros de malla fina es lo

indicado.

10.

EPIDEMIOLOGIA, PROFILAXIA E IMPORTANCIA

DEL KALAZAR EN VENEZUELA.

Existen varias formas epidemiolgicas del Kalazar en el mundo. As por ejemplo, en la India es
una antroponosis pura predominando en individuos entre 10 y 20 aos. El ciclo ser hombre enfermovetor-hombre sano, teniendo importancia la presencia de leishmaniasis en la piel por el llamado
leishmaniode drmico post-kalazar.
En el Nuevo Mundo es una antropozoonosis, teniendo como fuentes de infeccin el perro, el zorro
y el hombre. El perro es el reservorio ms importante como riesgo humano, ya que en este animal el
parasito se encuentra en piel an aparentemente sana y los vectores que se alimentan de perros, se
infectan en muy alta proporcin. En Venezuela, trabajos realizados en nuestro Departamento, dejaron
demostrada la importancia del perro como reservorio. La transmisin es hecha en america por L.
longipalpis, el cual esta presente en los focos de la enfermedad en alta densidad y es capaz de de picar
al hombre, al zorro y al perro. Adems, este flebtomo se ha encontrado infectado naturalmente, as
como puede adquirir la infeccin alimentndose de animales enfermos. Otro vector alterno es la L.
evansi. Los vectores del Kalazar predominan en zonas rurales de terrenos aluvionales, por debajo de
700 metros del nivel del mar.
En Venezuela la enfermedad fue descubierta en 1941, registrndose 21 casos hasta 1960. A partir
de las investigaciones realizadas en nuestro Departamento por el Dr J.W. Torrealba, se incrementa la
casustica en 174 casos mas, entre los aos de 1961-69. Para 1970 se descubre una situacin
epidmica en el Edo. Sucre, que ha hecho de este estado el productor de aproximadamente el 50% de
la casustica nacional acumulada, para 1991. El Kalazar se encuentra mas concentrado en ciertas
reas geogrficas o focos. Un Foco Central, que corresponde a los estados Gurico-CaraboboCojedes-Aragua, un Foco Occidental entre los estados Portuguesa-Lara-Trujillo, y un Foco Oriental en
los estados Sucre y Anzotegui. Para el perodo 1961-91se calculaba el nmero de casos registrados
por el Departamento de Dermatologa Sanitaria, en 734. Cabe destacar que a pesar de su gravedad,

esta enfermedad adolece de un serio problema de sub-registro de casos, ocurriendo con frecuencia, que
se reporta mayor casustica en aquellas regiones donde hay investigadores que trabajan en el tpico.
As, en el Edo. Carabobo, hemos registrado 16 casos entre 1988 y 1994, en nuestro Departamento de
Parasitologa.
Si bien no poseemos aun registros tabulados para los aos 1992-93, el Departamento de
Dermatologa Sanitaria nos refiere una incidencia de unos 30 casos nuevos por ao, a nivel nacional.
Aunque es una enfermedad focal de carcter rural, la migracin hacia las ciudades con invasin de
reas peri-urbanas con presencia del vector, puede condicionar la aparicin de focos autctonos, tal
como ha sucedido en Brasil. Entre nosostros hemos detectado un foco de transmisin con estas
caractersticas, en un barrio marginal de] rea metropolitana de Valencia (barrio Los Magallanes, San
Diego), en 1988, detectndose 3 casos clnicos. Estudios serolgicos demostraron una seroprevalencia
del 24% de la poblacin. Los vectores frecuentes en la zona son L. longipalpis y L. evansi, habindose
encontrado 1 ejemplar de esta ltima especie, infectado con el parsito.
La raza y el sexo, no tienen ninguna influencia, mientras que la edad parece relacionarse mucho con
el tipo epidemiolgico mediterrneo, predominando en menores de 15 aos. La profesin, puede ser
importante si el individuo tiene que trabajar en zonas endmicas y por eso puede aparecer en los
hombres con mayor frecuencia. En el aspecto proflactico, se recomienda el tratamiento de los enfermos
y la eliminacin de los perros positivos y sospechosos en el rea endmica. A nivel del mecanismo de
transmisin y del hospedador susceptible, tenemos el uso de insecticidas residuales tipo DDT para el
combate de los flebtomos adultos, el uso de repelentes, mosquiteros de malla fina y alejar las viviendas
de la vegetacin espesa.

11. ESTUDIO DE LOS INSECTOS VECTORES, GENERALIDADES Y BIOLOGIA

Los vectores de leismaniasis dipteros , de la Familia Psychodidae por ser muy pequeos con el
trax arqueado y con cuerpo, las alas y las patas densamente pilosos. Se conocen con varios nombres
populares, tales como "tarayita", "palomilla", "angoleta". No son insectos familiares al habitante de las
ciudades. Las hembras son hematofagas, siendo necesaria la comida sangunea para la maduracin de
los huevos.
Comunmente la fecundacin se hace antes de la comida sanguinea. La hembra elimina entre 40
a 70 huevos que son colocados en sitios hmedos, sombros que contienen material organico. De los
huevos salen las larvas las cuales despus de 4 mudas alcanzan el estadio pupal, pupa da lugar al
imago, que al nacer es poco activo pero luego vuela y copula. La duracin total del ciclo esta entre 3085 das, dependiendo principalmente de factores ambientales como la temperatura y humedad relativa.
La actividad es crepuscular y post-crepuscular, pero en sitios sombreados y hmedos puede tener
actividad diurna. Los abrigos son sitios protegidos, hmedos; el vuelo es generalmente corto, con
perodos de reposos, en pequeos saltos, pero pueden cubrir distancias largas, en vuelo fijo direccional.
En nuestro clima abundan durante los meses calurosos y lluviosos. Algunas especies son fuertemente
atraidas por la luz, prefiriendo en las habitaciones los sitios de mayor iluminacin. En cuanto a
preferencias alimentarias, los flebtomos vectores en el continente americano, son eclcticos.
Entre los aspectos mas importantes de su biologa se puede mencionar que sufren una
metamorfosis completa y sus larvas se desarrollan en la tierra hmeda que contenga material orgnico
en descomposicin. En VenezueIa se hsn incriminado varias especies de flebtomos como de los
vectores de leishmaniasis tegumentaria (ver seccin de epidemiologia), en tanto que al L. Longipalpis se
le responsabiliza por la transmisin de la leismaniasis visceral o Kalazar.
Caracterizacin. Son insectos muy pequeos, generalmente miden 1,5 a 3 mm. de largo,
coloracin general gris amarillenta, con ojos muy oscuros que destacan sobre la cabeza. El torax es
"jorobado" y las alas, que son lanceoladas no se pliegan sobre el abdomen cuando el flebtomo est en
reposo, sino que se mantienen hacia arriba, atrs y algo afuera, semejando mariposas muy pequeas.
El cuerpo, las patas y alas estan densamente cubiertos de pelos, de manera que la venacin alar queda
casi oculta.
Trax. Al igual que todos los dpteros, el mesotrax es el segmento ms desarrollado. El mesonoto
es fuertemente convexo y el escutelo bien desarrollado. Las alas son tpicamente lanceoladas. En los
ejemplares montados en lminas, es posible observar claramente las nervaduras ya que los pelos que
las recubren se han desprendido. Los haltares son de forma de cachiporras y las patas Iargas y
delicadas.
Abdomen. Es relativamente largo y tubular. Los ltimos segmentos estn adaptados para la copula
y es posible reconocer la hembra por la presencia de un par de lbulos cortos que, seproyectan desde el
extremo caudal, son los cerci. A nivel de los ltimos segmentos, se puede ver por transparencia un par
de estructuras, las espermatecas que actan como depsitos de los espermatozoides. Son muy
importantes el punto de vista taxonmico. Por ejemplo, en L panamensis las lespermatecas tienen
numerosos segmentos imbricados, continundose cada una de ellas con un conducto individual rugoso
que desemboca en un conducto comn; este ltimo es el que se abre en la vagina. El aparato copulador
del macho o terminalia masculina, est formado por estructuras diseadas para atrapar a la hembra
durante la cpula. Consta de 3 pares de apndices: las gonapfisis superiores, medias e inferiores. La
superior comprende un segmento basal o basistilo y otro distal o dististilo, unidos por una articulacin.
Cada uno de los segmentos puede tener cerdas o espinas caracteristicas. La morfologa de las
espculas copulatorias y del gubeenaculo son tiles en la taxonoma.

This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie.com.

The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.