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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFERMERA

MDICO QUIRRGICO
TENS

C.F.T. SANTO TOMS


SEDE RANCAGUA

2013

Marcela Ragni V. Enfermera Docente C.F.T Santo Toms Sede Rancagua

CONTENIDOS
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PROCEDIMIENTO DE INGRESO Y EGRESO DE UN PACIENTE


ATENCIN PACIENTE FALLECIDO
ADMINISTRACIN PARENTERAL
TECNICA DE PUNCIN ENDOVENOSA
PUNCIN VENOSA PARA EXAMENES
PUNCIN VENOSA PARA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
VIA VENOSA PERIFERICA (VVP)
CATETER VENOSO CENTRAL
INSTALACIN VIA VENOSA PERIFERICA
VIA ALTERNATIVA A LA ENDOVENOSA EN PACIENTE CRTICO
PRESENTACIN MEDICAMENTOS PARENTERALES
SUBCUTANEA
INTRAMUSCULAR
INTRADERMICA
COLABORACIN MUESTRA HEMOCULTIVO
COLABORACIN MUESTRA DE GASES ARTERIALES
PUNCIN CAPILAR
ELECTROCARDIOGRAMA
PCR RCP
MANEJO CATETER URINARIO PERMANENTE
IRRIGACIN VESICAL
TOMA DE MUESTRA DE ORINA ASEPTICA
OXIGENOTERAPIA
NEBULIZACIN
ASPIRACIN DE SECRECIONES
TOMA MUESTRA ESPECTORACIN (BACILOSCOPIA)
MANTENCIN VA AEREA PERMEABLE
CURACIN
CUIDADOS DEL PIE DIABETICO
PROCEDIMIENTO A SEGUIR ACCIDENTE CON FLUIDOS CORPORALES DE ALTO RIESGO

Marcela Ragni V. Enfermera Docente C.F.T Santo Toms Sede Rancagua

PROCEDIMIENTO DE INGRESO AL SERVICIO DE UN PACIENTE


a)Recepcin: recibir al paciente, mostrar su unidad correspondiente, recibir y registrar en libro las
pertenencias, cosas innecesarias deben ser devueltas a la familia. Solicitar materiales de aseo jabn,
pasta de diente , cepillo, peineta, toalla, confort. Importante si no es autovalente llenar ficha en
presencia de la familia.
b)Ubicacin: dar informacin sobre donde se encuentra, piso, servicio, cama
c) Orientacin: das y horario de visitas
d)Informacin al paciente y la familia: entregar informacin adicional que pueda requerir el paciente o
la familia, medico tratante, rgimen...
e)Apoyo psicolgico en proceso de hospitalizacin al paciente adulto y peditrico: se encontrara bien
aqu lo vamos a cuidar, hay personal en las noches...
f) Orientacin y preparacin fsica y emocional al ingreso: entregar educacin segn la patologa, si
requerir alguna preparacin especial , si va a pabelln: lavado intestinal, corte de vello, bao o aseo...
g)Preparacin de materiales y equipo para tratamiento, exmenes de ingreso , cumplimiento de
indicacin mdica: preparar bandeja para exmenes, instalacin de sondas..segn indicaciones que
traiga
h)CSV: realizar control de signos vitales
i) Control de peso y talla
j) Documentos y registros: realizar un registro de todos los procedimientos realizados al ingreso
k) Tramitar interconsulta: pedir interconsulta con especialista cardilogo, gineclogo...
l) Armar carpeta o ficha del paciente, con hojas que faltan
PROCEDIMIENTO DE EGRESO O ALTA DEL PACIENTE
a)Tramites administrativos: timbrar papeles en recaudacin o SOME, o lo realiza un familiar
b)Control mdico: pedir la hora para controlarse con el mdico o retiro de suturas despus del alta
c) Firme el libro de objetos personales
d)Ayude al paciente a vestirse y guardar sus cosas
e)Entregar medicamentos, recetas, exmenes
f) Educacin al paciente y la familia: siempre es importante realizar educacin al alta del paciente .Se
vuelve a leer las indicaciones que ha dejado el mdico anotadas en el carnet de alta, su tratamiento,
los cuidados, el da de control mdico, rgimen que debe seguir en su casa y reforzar conocimientos
referentes a su patologa.
g) Acompae al paciente hasta la salida del servicio o hasta la salida del hospital, preferible en silla de
ruedas para evitar cadas
h) Registre en ficha: fecha, hora en que se va de alta, condiciones u observaciones de inters

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ATENCIN DEL PACIENTE FALLECIDO


CRITERIOS UTILIZADOS PARA DETERMINAR LA MUERTE:
1.- Perdida o cesacin permanente de la funcin cardiorespiratoria
Caractersticas: reflejos ausentes, coma, apnea, pupilas dilatadas
2.- Perdida total e irreversible de la funcin del encfalo
Electroencefalograma plano
ROL DEL TENS: EN LA ASISTENCIA DESPUS DE LA MUERTE
Verifique fallecimiento , registre inmediatamente la hora
Mantener respeto y dignidad en todo momento
El cuerpo debe estar en posicin supina, alineado
Almohada bajo la cabeza, acomodarlo antes de que se coloque rgido
( cerrar ojos, cerrar boca)
El cuerpo debe permanecer limpio, cmodo y tranquilo
Retire vas y drenajes
Realice bao en cama
Coloque paal o aplicacin de apsitos rea perineal y tapn vaginal u otras cavidades segn
indicacin
Coloque un papel o cartn adherido al cuerpo indicando nombre completo, fecha y hora de
fallecimiento
Cubra al paciente con sabana adecuada (cubre cadver)
Permita que los familiares entren y se despidan del paciente
La habitacin un poco oscura hace un efecto reconfortante
Realice un inventario de Ropa y enseres del paciente que sern puestos en una caja y dejada en el
rea sucia, regstrelos en una hoja que debe entregar a la enfermera.
Llamar a Anatomopatologa (informar fallecimiento)
Una vez retirado , realizar aseo terminal
TRAMITES LEGALES DE LA PERSONA FALLECIDA:
1) Orden de defuncin: debe ser entregado por el mdico.
2) Registro civil: donde se registra la muerte y se le entregara un certificado de defuncin y se entrega
pase de sepultacin ; con el cual se va a la funeraria para que pueda ser retirado el difunto del hospital.
3) Sepultacin: cementerio
ADMINISTRACIN PARENTERAL:
Son preparados estriles , para inyecciones e infusiones (soluciones acuosas u oleosas, polvos para
suspensin, sueros, vacunas)

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La administracin de medicamentos es mediante una puncin que alcanza diferentes niveles de


profundidad de los tejidos. Dependiendo de la profundidad de la inyeccin la administracin puede ser:
1) INTRADRMICA: bajo la primera capa de la piel. 0,1 ml. 15 .
Sitios de puncin:
1) tercio medio cara anterior del antebrazo
2) tercio superior cara lateral del brazo ( BCG: Recin nacido y 1 bsico))
Usos: Vacuna BCG, test de sensibilidad a penicilina, PPD
Desventaja: extravasacin
2) SUBCUTNEA: al tejido subcutaneo. 0,5 a 1 cc . 45. Soluciones hidrosolubles
Sitios de puncin:
1) Tercio medio cara lateral y anterior del brazo 2) tercio medio cara lateral y anterior del muslo
3) Zona periumbilical , tres taveses de dedos del ombligo en U.
Usos: Heparina (no se aspira), Insulina, Vacunas
Desventaja: Equimosis, lipodistrofia
3) INTRAMUSCULAR: aplicada al tejido muscular . Hasta 5 ml. 90.
Sitios de puncin:
1) Tercio superior cara lateral del brazo, msculo deltoides
2) tercio medio cara lateral del muslo, msculo vasto lateral.
3) Zona dorso gltea , msculo gluteo mayor (delimite desde cccis a trocanter mayor del fmur, de lnea
media lumbar a cresta iliaca, linea media , elija cuadrante superior externo, delimite nuevamente 4 cuadrantes y
elija ngulo interno del cuadrante superior externo)
4) Zona ventro glutea, msculo gluteo medio ( delimite con dedo medio en la cresta iliaca y dedo indice en
espina iliaca antero superior, elija punto medio del triangulo formado entre ambos dedos)
Desventaja : lesionar vasos y nervios
4) ENDOVENOSA: Se introduce la aguja directamente a la sangre . Se inyecta en forma de infusin directa (
bolo ) o infusin intermitente, infusin contnua (goteo continuo). Se pueden inyectar lquidos irritantes.
Sitios de puncin:
1) Zona antecubital; venas ceflica , mediana y baslica.
2) Vena radial
3) Plexo venoso dorsal o metacarpianas.
Peligros:
La dosis a administrar debe medirse cuidadosamente antes de inyectarla, una vez introducida al torrente
sanguneo ya no es posible modificarla
Puede producir problemas cardiovasculares graves, imprevistos por una inyeccin demasiado rpida, la
administracin en bolo debe ser lenta (20cc en 5 minutos aprox.)
Reacciones anafilcticas violentas
Puede inyectarse aire pudiendo producir una embola
Flebitis

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TECNICA DE PUNCIN ENDOVENOSA

Es la introduccin de una aguja o catter en el sistema vascular , para introducir frmacos y

soluciones o extraer sangre venosa para exmenes de laboratorio.


Se utiliza en soluciones teraputicas de ms de 20 mL, a administrar por va e.v. con un ritmo
determinado (n gotas/min, ml/h, n gotas/ml/h...)
Nmero de gotas/minuto: los sistemas de goteo estndart proporcionan un volumen de 1 ml por cada 20
gotas (equipos de macrogoteo), mientras que los sistemas de microgoteo tienen una equivalencia de 60
microgotas por ml (1 mL = 20 gotas = 60 microgotas). Expresin matemtica a utilizar:
Clculo de ritmo en goteos (gotas /minuto) : volumen
Hrs x 3
Ejemplo de clculo de ritmo en goteos:
Administrar 3000 mL de una solucin glucosada en 24 h con un equipo de macrogoteo:
3000
24 x 3
Militros/hora: Se calcula mediante la expresin: ml
Hra

Mtodos de Administracin de medicamentos o soluciones por va ENDOVENOSA


Inyeccin Endovenosa Directa o Bolo:
administracin de medicamento contenido en ampolla o frasco ampolla reconstituido , directamente en la vena o el punto de
inyeccin disponible (LS2, tapn amarillo, llave 3 pasos..(va obturada))
diluirse en la misma jeringa con una cantidad adicional de hasta 20 ml de suero fisiolgico o agua
bidestilada segn indicacin
La velocidad de administracin debe ser lenta 10minutos (1ml por minuto)
Desinfectar antes de usar
Lavar la va antes y despus de la administracin de medicamento con 10 cc de suero fisiolgico.
Infusin intermitente:
administracin de medicamento diluido con una cantidad de volumen de 100 cc de suero fisiolgico , durante un periodo de
tiempo de 30 a 60 minutos, la dosis prescrita se diluye en un equipo de microgoteo o fraccionador .
Infusin contina:
Es la administracin de soluciones de gran volumen , matraz 250, 500 o 1000cc que se administra en forma continuada.
BIC (bomba de infusin contnua)
Sueros compatible: suero fisiolgico, agua bidestilada y s. glucosado al 5%

PUNCIN VENOSA PARA EXAMENES


Objetivo
- Obtener muestra de sangre para exmenes de laboratorio
Contraindicaciones:
Venas profundas en pacientes con alteraciones de la coagulacin
Vena femoral o yugular interna
Infeccin local o hematomas
Sitios cercanos a vas de infusin
Sitios de puncin
FOSA ANTECUBITAL: Vena baslica, ceflica y mediana

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ANTEBRAZO: Vena radial superficial, cubital superficial, mediana


DORSO DE LA MANO: plexo venoso dorsal
ZONA MALEOLAR: Vena safena interna y externa
PIE: plexo venoso dorsal
Materiales
a) Jeringa de acuerdo a cantidad de examenes
b) Torulas secas y con alcohol
c) Tela adhesiva
d) Liga
e) Guantes
f) Tubos para exmenes
g) Lpiz
h) Caja material cortopunzante , bolsa desechos
i) Orden de examenes

Procedimiento
1) Lavado de manos
2) Rotule tubos de exmenes correspondientes
3) Prepare bandeja y traslade a la unidad
4) Informe el procedimiento
5) Instale la liga
6) Ubique el vaso a puncionar e identifique caractersticas mediante tacto, profundidad, calibre,
resistencia, elasticidad
7) Prepare el sitio de puncin desinfectando con alcohol
8) Limpie los dedos con alcohol
9) Traccione hacia atrs el embolo de la jeringa, para soltar y vuelva hacia adelante
10) Traccione la piel y puncione a favor del flujo sanguneo, ngulo de 10 a 15 , con el bisel hacia
arriba y a unos 0.5 a 1 cm hacia debajo de donde visualiza y palpa la vena elegida
11) Al observar reflujo de sangre , introduzca un poco mas la aguja para canalizar correctamente,
aspire lentamente hasta obtener el volumen deseado (la aspiracin rpida produce colapso o
hemlisis de la muestra)
12) Retire la liga, presione suavemente con una torula y retire la aguja
13) Mantenga presionado por 2 minutos hasta lograr hemostasia
14) Si el paciente coopera pdale a el que se presione
15) Elimine la aguja, destape el tubo y vace por las paredes la muestra de sangre extrada
16) Si el tubo trae medio de contraste debe mezclar girando suavemente
17) Deje exmenes en lugar seguro y coloque parche al paciente
Ordene, retire guantes, lavado de manos
REGISTRE:
a) Exmenes tomados b)hora y fecha de la muestra c)volumen de sangre extrada d) sitio puncionado e) NOMBRE
PUNCIN VENOSA PARA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

Lavado de manos
Prepare medicamento indicado
Verifique 5 correctos

PREGUNTE AL PACIENTE SI SE HA
ADMINISTRADO ANTES EL MEDICAMENTO
O SI ES ALERGICO
Traslade bandeja a unidad

Marcela Ragni V. Enfermera Docente C.F.T Santo Toms Sede Rancagua

Informe el procedimiento
Instale liga
Ubique el vaso a puncionar
Desinfecte el sitio de puncin
Traccione y Puncione la piel y vena a favor del flujo sanguneo ngulo de 10 A 15 con bisel hacia
arriba
Al observar el reflujo de sangre en el medicamento, suelte la liga y administre lentamente (1ml/m),
verifique cada cierto tiempo que esta en vena aspirando un poco , y deber refluir sangre
Una vez administrado el medicamento
Retire la aguja y presione firmemente el sitio de puncin
Elimine materiales
Ordene, lavado de manos y registre
Mantenga al paciente en observacin

VIA VENOSA PERIFERICA (V.V.P)


Tipo de catteres, branulas o vas venosas perifricas son de distintos dimetros y materiales , mas flexibles o mas
rgidas, sus medidas van de 14 a 24 las mas pequeas, contienen un mandril en su interior , el que se retira despus de
instalado.

Va venosa perifrica: Accesos

Dorso de la mano:
Daa mnimamente el rbol vascular
Catteres de dimetros pequeos
Limita el movimiento
Puede variar el flujo segn la posicin de la mano.
No indicada para gran volumen
Antebrazo:
Muy cmoda para el paciente y garantiza un flujo constante;
Causa un mayor dao al mapa venoso del miembro superior.
Zona antecubital:
Admite mayores dimetros de catter 14-16 y su canalizacin es fcil, pasa mayor volumen (URG)
molesta para el paciente por zona de flexin
Puede variar el flujo segn la posicin del brazo.
Catter perifrico tiene una duracin de ( 72 h)

Instalacin de va venosa perifrica


-

INDICACIONES:
Administrar fluidos endovenosos
Suplementacin nutricional
Administracin de terapia medicamentosa
Transfundir productos sanguneos

Materiales:
- Guantes
- Equipo fleboclisis con solucin indicada
- Jeringas 5cc
- Suero Fisiolgico
- Venoflex o brnulas calibre adecuado

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Llave 3 pasos, tapn amarillo, LSD


Trulas secas y con alcohol
Tela adhesiva
Gasa pequea
Tegaderm
Liga
Procedimiento
1. Lavado de manos
2. Llevar material a la unidad
3. Seleccione sitio de puncin, de distal a proximal
4. Instale la liga
5. Desinfecte
6. Puncione con el bisel hacia arriba angulo de 15 a 20, traccionando la piel y asegurando la
canalizacin de la vena sobre esta o lateral
7. Una vez que refluya sangre en la cmara, retire el mandril hacia atrs, escondiendo el bisel e
introduzca toda la branula en el trayecto venoso
8. Deslige, presione sobre la vena
9. Retire el mandril y conecte la llave de paso, tapn o equipo de perfusin
10. Cubra el sitio de insercin con una gasa pequea, fije con tegaderm o tela
11. Registre fecha de instalacin, medida de la brnula y firma
Complicaciones
o Infiltracin o Extravasacin
o Flebitis
o Infeccin local
o Hematomas
o Necrosis de la piel por compresin
o Vasoespasmo
o Sobrecarga hdrica o deshidratacin por mal manejo de la velocidad de infusin
CATETER VENOSO CENTRAL (C.V.C)
Acceso venoso central
braquial
femoral
yugular interna
subclavia
Admite mayor volumen , soluciones mas Irritantes,
duracin mas prolongada, 15 das

Vas alternativas a la intravenosa en el paciente crtico


Endotraqueal
Cuando no se consigue un acceso venoso directo.
A travs de un tubo endotraqueal
La dosis administrada debe ser 2-3 veces superior a la utilizada por va venosa.
Intrasea.
Recomendada en aquellos nios menores de 6 aos,
o en quienes el acceso venoso es tcnicamente muy dificultoso.
Poco usada por riesgo de Ostiomelitis

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Intracardaca
No debe utilizarse por su alta incidencia de complicaciones:
hemotrax
neumotrax
dao miocrdico directo y taponamiento cardiaco)

RESERVORIOS: usados en pacientes con cncer en tratamiento con


quimioterapia Prolongado. Se instala bajo ciruga, implantacin
subcutnea.

PRESENTACIN MEDICAMENTOS PARENTERALES


Envasado

1 AMPOLLA: para romperla antiguamente se limaban hoy traen un punto de particin que facilita su apertura
por doblamiento
2 FRASCO-AMPOLLA: frasco de vidrio con tapn de goma , en su interior trae el frmaco en polvo y se disuelve antes de
su administracin con suero fisiolgico o agua bidestilada
3 INFUSIONES: vienen en botellas de plstico (matraz) , plstico comprimible o vidrio.
Sueros u medicamentos
4 JERINGAS PRELLENADAS: con aguja lista para su administracin, ideales para tratamiento de urgencia o visita
Domiciliaria
TODAS LAS SOLUCIONES Y SUSPENCIONES ESTAN PREPARADAS PARA SER
ADMINISTRADAS EN DOSIS NICAS , POR TANTO UNA VEZ ABIERTAS DEBEN SER
ADMINISTRADAS INMEDIATAMENTE Y DE NO OCUPARSE DEBEN SER ELIMINADAS

Preparacin de MEDICAMENTOS
Lavado de manos
Compruebe las cinco reglas
Calcule la dosis prescrita
Cargue el medicamento con una aguja distinta a la que va utilizar para inyectar si retira de frasco
ampolla.

ASPIRACIN DESDE UNA AMPOLLA


Materiales
Jeringa segn volumen adecuado
Medicamento en ampolla indicado
Alcohol
Torulas
Deposito para vidrio
Bolsa de desechos
1. Lvese las manos.
2. Coloque la aguja en la jeringa.
3. Haga caer el lquido del cuello de la ampolla dndole un golpecito .

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4.
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7.
8.
9.

4 Desinfecte el cuello de la ampolla


5 Protjase los dedos con una torula de algodn
6 Separe cuidadosamente la parte superior de la ampolla presionando hacia atrs el punto de particin
7 Aspire el lquido de la ampolla
8 No contamine la aguja con los bordes de la ampolla
9 Quite el aire de la jeringa

ASPIRACIN DESDE UN FRASCO - AMPOLLA


Reconstituir un medicamento en polvo
Materiales necesarios:
Frasco-ampolla frmaco en polvo
Solvente indicado
jeringa con aguja tamaos adecuados
Aguja o trocar n 19-18
Alcohol
Trula de algodn
Pinza
Caja material cortopunzante y vidrios

1. Introduzca la aguja dentro del frasco (en la parte superior)


2. Inyecte el lquido al frasco (no el aire!) , agite y coloque el frasco hacia arriba
3. Inyecte el aire restante en la jeringa y aspire la cantidad de solucin necesaria (crear presin)
4. Asegrese de que la punta de la aguja est por debajo de la superficie del lquido.
5. Cambie la aguja
6. Retire el aire que haya podido quedar en la jeringa
7. Limpie, ordene, elimine desechos adecuadamente
8. Lavese las manos.
Dependiendo de la profundidad:
INTRADERMICA ID
SUBCUTNEA SC
INTRAMUSCULAR IM
ENDOVENOSA IV o EV

JERINGAS
ESTERIL, DESECHABLE
ENVASE INDEMNE, VERIFICAR FECHA DE VENCIMIENTO
VAN DESDE 1CC A 60CC O ML
JERINGAS DE 1CC VIENEN GRADUADAS EN UNIDADES PARA INSULINA Y EN ML
PARTES DE UNA JERINGA:
BISEL (PUNTA), AGUJA (CNULA)
MANGUITO (N DEL CALIBRE), CILINDRO
MBOLO, GUARDA DE APOYO

Retirar siempre aguja con pinza


No recapsular, una vez utilizada la aguja para evitar riesgo de puncin accidental
Eliminar siempre a caja de material cortopunzante
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AGUJAS: VAN DEL NUMERO 31 MAS FINA AL 18


21 Gx1 1/2 NUMERO ESTANDAR ADULTO (im o ev)
25 GX1, 23 GX1 PARA NIOS SEGN TIPO DE SOLUCIN A ADMINISTRAR

Va subcutnea
Definicin:
Es la inyeccin aplicada al tejido subcutneo o tejido conjuntivo laxo (situado bajo la piel) con
sustancias hidrosolubles, en cantidad de 0,5 a 1ml
OBJETIVO:
Obtener una accin relativamente lenta del medicamento de 1 a 2 horas
IMPORTANTE:
Buena absorcin, si la circulacin es adecuada
No produce dolor una vez introducida la aguja
La piel se debe encontrar en buen estado, no utilizar reas con cicatrices
Siempre rotar sitios de puncin
Al administrar heparina no se debe aspirar
Al administrar Insulina se debe usar jeringa graduada en unidades
No eliminar burbujas de jeringas prellenadas
No masajear despus de la puncin
Sitios de puncin:
Tercio medio del brazo
Cara anterior y lateral del muslo
Zona periumbilical
- Angulo de inyeccin: 45
Esquema de rotacin subcutnea
USOS: vacunas, MEDICAMENTOS : INSULINA , HEPARINA, MORFINA
MATERIALES:
Agujas
Jeringa de 1-3 ml
Antisptico.
Algodn
Medicamento con tarjeta correspondiente
Pinza
Rin estril
Bolsa de desecho
Depsito para material cortopunzante
Depsito para vidrio
Procedimiento
Lavado de manos
Informar el procedimiento al paciente
Descubrir el rea a inyectar.
Limpiar la piel con la solucin antisptica, en forma circular, arrastrando hacia afuera, y esperar 10
seg. a que acte.
Forma un pliegue cutneo o traccionar la piel
Insertar la aguja formando un ngulo de 45 en relacin con la piel o 90 segn aguja
Aspirar para comprobar que no estamos sobre un vaso sanguneo. En el caso de que as fuera:
retirar la aguja y cambiar por una nueva, y empezar otra vez todo el procedimiento. (Heparina: no se
aspira)

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Inyectar frmaco lentamente


Retirar aguja rpido y suave, fijando la piel con un algodn seco
Presionar suavemente la piel, para evitar sangramiento (o indicar al paciente que afirme la trula)
Retirar aguja con pinza eliminar a caja de material cortopunzante
Eliminar jeringa bolsa de desechos
Lavado de manos y registro

Va intramuscular
Definicin:
Es la inyeccin aplicada al tejido muscular que permite la administracin
sustancias hidrosolubles y oleosas de cantidades hasta 5ml.
OBJETIVO:
Obtener una accin rpida del medicamento, menos de 1 hora
Sitios de Puncin
Zona Dorso gltea: Cuadrante superior externo , Msculo Glteo Mayor
Zona Ventro Gltea: Msculo glteo medio
Tercio Medio Cara lateral del Muslo: Msculo VastoExterno
Tercio Superior Cara lateral del Brazo: Msculo Deltoides
Angulo de Puncin: 90
USOS:
- Antibiticos, Vitaminas, AINE, de todo...
DESVENTAJAS: lesionan vasos y nervios
Materiales:
Aguja: calibre 19-23, segn edad
Jeringa: 2 a 5 ml
Antisptico.
Torulas Algodn
Medicamento indicado
Tarjeta correspondiente
Pinza
Caja de material cortopunzante
Bolsa de desechos
VENTRO GLUTEA
Procedimiento
1.
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10.
11.
12.
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14.

Lavado de manos
Informar el procedimiento al paciente
Colocar al paciente decbito prono o lateral
Descubrir el rea a inyectar.
Limpiar la piel con la solucin antisptica, en forma circular, arrastrando hacia afuera, y esperar 10
seg. a que acte.
Pedir al paciente que relaje el msculo. Colocar pies hacia adentro
Insertar la aguja rpidamente en un ngulo de 90 grados
Aspirar, si aparece sangre, retirar la aguja , cambiarla por otra nueva y comenzar de nuevo el
procedimiento
Inyectar el frmaco lentamente, provoca menos dolor
Retirar la aguja,
fijando la piel con una trula
Presionar unos minutos,
sin masajear
Vigilar reaccin del paciente

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15.
16.
17.
18.
19.

Retirar aguja con pinza y


eliminar a caja de material
cortopunzante
Lavado de manos
Registro

Va Intradrmica
Objetivo:
Es la inyeccin de una pequea cantidad de lquido en primera capa de la piel ,en cantidad de 0,1 ml
donde debe quedar una ppula.
Angulo de puncin 15
Usos: Vacuna BCG, Reacciones de hipersensibilidad, Prueba de tuberculina, Test de alergias
Sitios de puncin
Tercio medio, cara anterior del antebrazo
Tercio Superior Cara externa del brazo
Materiales
Jeringa 1ml con aguja n 27
Aguja de repuesto
Solucin a usar
Trulas
Desinfectante
Bolsa de desechos
Deposito cortopunzante y de vidrio
Procedimiento
Lavado de manos
Cargar jeringa con 0,1ml de la solucin a usar
Mantener en envase la jeringa (rea limpia)
Informar procedimiento al paciente
Despejar sitio de puncin, Desinfectar
Puncionar con el bisel hacia arriba, en un ngulo de 10 A 15 en relacin a la piel
Traccione la piel o fije
Inyecte la solucin formando una ppula
Retire la aguja y limpie sin presionar
Indique al paciente, no rascarse la piel
Elimine materiales
Lavado de mano y Registre
PUNCIN PARA INSTALACIN DE VA VENOSA PERIFRICA
Indicaciones:
Administrar fluidos endovenosos
Suplementacin nutricional (alimentacin parenteral)
Administrar terapia medicamentosa
Transfundir productos sanguneos
Venas de Eleccin: (de distal a proximal)
Venas del dorso de la mano(plexo venoso dorsal), buen calibre y distribucin no se puede transfundir
volumen rpidamente
Venas del antebrazo(radial): Buen calibre
Venas fosa antecubital: Buen calibre, incomodo para el paciente por la zona de flexin.

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Materiales:
- Guantes de procedimiento- Equipo de fleboclisis preparado con solucin indicada- Jeringas de 5cc- Suero
fisiolgico - Venoflex o brnula n de acuerdo a calibre venoso de la persona- Llave 3 pasos si se requiereTrulas de algodn hmedas con alcohol- Tela adhesiva- Gasa pequea, Tegaderm- Ligadura
Procedimiento:
1. Lavado de manos
2. Reunir material y llevarlo a la unidad del paciente
3. Seleccionar sitio de puncin, de distal a proximal
4. Prepare el sitio de puncin limpiando y desinfectando con 2 trulas que contengan alcohol
5. Utilizar la primera trula para limpiar y la segunda para desinfectar
6. Puncionar con el bisel hacia arriba en un ngulo de 15 a 20, traccionando la piel, asegure la canalizacin
de la vena sobre esta o lateral, una vez que refluya sangre por la cmara del mandril, retire el mandril hacia
atrs, escondiendo el bisel e introduzca toda la brnula
7. Desligue, presione la vena con los dedos, retire el mandril, conecte la llave de paso o la conexin del
equipo de fleboclisis.
8. Cubrir el sitio de insercin de la brnula con una gasa pequea, fije con tegaderm o tela adhesiva.
9. Consigne fecha de instalacin sobre tela adhesiva.
10. Acomode al paciente, indique cuidados de la va venosa y registre.
11. En caso de instalar un tapn amarillo o LS2 limpiar la va con 5cc de suero fisiolgico
Complicaciones:
Extravasacin (aumento de volumen)- Infiltracin- Flebitis (qumica, mecnica, infecciosa)- Infeccin local
- Hematomas- Necrosis de la piel por compresin- Vasoespasmo- Sobrecarga hdrica o deshidratacin por mal
manejo de la velocidad de la infusin
Indicacin de retiro:
Despus de 72 hrs de instalada - termino de tratamiento inyectable - Ante presencia de complicaciones
COLABORACIN OBTENCIN DE MUESTRA DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO
Objetivo: Obtener una muestra de sangre para investigar presencia de bacterias en la sangre.
Materiales: Ligadura - trulas - Bolsa de desechos - mascarilla gorro - Delantal - guantes - Jeringas de 5cc
- 1 Frascos de hemocultivo- Pao Perforado
PROCEDIMIENTO:
1. Lavado de manos
2. Desinfecte la bandeja y rena el material necesario
3. Informe al paciente la tcnica a realizar
4. Haga limpieza de la zona primero con agua y jabn , seque y aplique el antisptico
5. Presente el material estril a la enfermera, delantal, guantes, jeringas
6. Coloque la ligadura sin contaminar
7. Desligue cuando le indiquen
8. Destape el frasco correspondiente manteniendo la tcnica asptica, tapndolo inmediatamente
9. Retire materiales, ordene y acomode al paciente
10. Lavado de manos

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COLABORACIN EN TOMA DE MUESTRA DE GASES ARTERIALES (PUNCIN ARTERIAL)


Objetivo: Obtener una muestra de sangre arterial para exmenes (Ph, PaO2,CO2, sat O2, Bicarbonato)
Materiales:
Antisptico - Jeringas con tapn - Anticoagulante (heparina) (0,2 a 0,4 cc) o jeringa para gases- TrulasGuantes de procedimientos
- Bolsa de desechos - Rin o bolsa con hielo - - agujas estriles- deposito para material cortopunzante
Procedimiento:
1. Consulte a la enfermera arteria a puncionar
2. Informe el procedimiento al paciente
3. Realice asepsia de la piel
4. Colabore, evitando que el paciente movilice la zona de puncin
5. Comprima el sitio de puncin por 5 minutos, previniendo hematomas
6. Coloque la muestra rotulada en la bolsa con hielo
7. Retire, ordene, acomode al paciente
8. Lavado de manos
9. Registre segn su rol
Observaciones:
- Las burbujas de aire en la jeringa deben eliminarse, siempre transportar la muestra en hielo.
- Rotular y agregar la temperatura del paciente , cantidad de oxigeno que esta recibiendo y
hora que se toma la muestra.
Complicaciones: Hematoma, trauma, infeccin.
PUNCIN CAPILAR
Objetivo: extraer sangre en una pequea cantidad , puncionando los dedos o el lbulo de la oreja para
conocer glicemia y colesterol de forma rpida
Hemoglucotest
- Verifique que el cdigo de las cintas reactivas sea el mismo de maquina
- Limpie el dedo a puncionar
- Prenda la maquina
- Instale la cinta reactiva
- Puncione con una lanceta y presione el dedo hasta que salga una gota de sangre
- Deposite la gota de sangre sobre la cinta
- Limpie el dedo del paciente
- Espere hasta que la maquina entregue la cifra
- Registre cifra indicada

MEDICAMENTOS
GOTEO DE ALTO RIESGO
MEDICAMENTO
HEPARINA
AMIODARONA
DOPAMINA
AMINOFILINA
NITROGLICERINA
INSULINA

EFECTO
ANTICOAGULANTE
ANTIARRITMICO
ADRENERGICOS
BRONCODILATADOR
ANTIANGINOSO
HIPOGLICEMIANTE tto diabetes

PRESENTACIN
25000UI EN 5ml
150mg EN 3 ml
200mg 5ml
250mg 10ml
50mg 10ml
1ml 100UI

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MEDICAMENTOS DE ALTO COSTO


VANCOMICINA
ACANTEX O CEFTRIAXONA
CLINDAMICINA
LINCOMICINA
AMIKASINA
METRONIDAZOL O FLAGIL
MEROPENEM
UNASYN
ALBMINA HUMANA
CEFTAZIDINA
TRATAMIENTO DE LA TBC
ESTREPTOMICINA
ETAMBUTOL
PIRAZINAMIDA
RIFAMPICINA
ISONIACIDA

Frasco ampolla de 500mg


Frasco ampolla de 1gr
Frasco ampolla 600mg en 4ml
Frasco ampolla 600mg en 2ml
Frasco ampolla 500mg en 2ml
Frasco 500mg en 100ml
Frasco ampolla de 500mg
Frasco ampolla 500mg sulbagtam 1gr
ampicilina
20% en 50ml
Frasco ampolla de 1 gr

Frasco ampolla de 1 gr.


Comprimidos de 200 Mg.
Comprimidos de 500 Mg.
Cpsulas 150 Mg.
Comprimidos de 100 Mg.

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
Derivaciones:
V1 4 espacio intercostal borde esternal derecho
V2 4 espacio intercostal borde esternal izquierdo
V3 punto medio entre V2 y V4
V4 5 espacio intercostal izquierdo lnea media clavicular
V5 5 espacio intercostal izquierdo lnea axilar anterior
V6 5 espacio intercostal izquierdo lnea media axilar

Materiales:
- Electrocardigrafo con 4 electrodos y 6 succionadores de goma o peritas
- Gel conductor
- Toalla desechable
- Tijeras, lpiz , corchetera
- Rollo de electrocardiograma
- Bolsa para desechos
- Sabanilla

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Procedimiento:
- Conecte a la maquina el conjunto de cables que van al paciente
- Verifique que el papel alcance para el examen
- Pedir al paciente que se retire ropa superior y descubra extremidades inferiores retirndose los zapatos,
otorgue privacidad al paciente mujer . Retire reloj, cinturn o artculos metlicos que pueda llevar en su ropa
- Acostar en camilla e instalar aplicando previamente gel conductor:
2 placas con los electrodos en el tercio inferior de la cara anterior del antebrazo
2 placas con los electrodos en tercio medio de las extremidades inferiores
6 derivaciones en trax . Cada succionador esta marcado grficamente para el operador.
- De el contacto y presione ON.
- Tranquilice al paciente no debe moverse ni hablar durante el procedimiento.
- registre las derivaciones presionando: (AUTOMATICO) D1, D2, D3, AVR, AVL, AVF, V1,V2,V3,V4,V5,V6.
- Verifique que el trazado este completo
- Retire el trazado de la maquina
- Desconecte la maquina pulsando OFF
- Retire electrodos y derivaciones, limpie al paciente con toalla desechable
- Ayude al paciente a vestirse
- Registre encuaderne y coloque todos los datos solicitados en el examen FECHA HORA- NOMBRE
COMPLETO DEL PACIENTE - EDAD
PARO CARDIACO:
Detencin de la actividad mecnica efectiva que ocurre en forma sbita e inesperada acompaada previa o posteriormente
de la detencin de respiracin (paro respiratorio)
Cese de la actividad mecnica confirmada por:
INCONCIENCIA - AUSENCIA DE RESPIRACIN - AUSENCIA DE PULSO
RCP bsica debe iniciarse dentro de los 4 primeros minutos y RCP avanzada dentro de los 8 minutos siguientes.
RCP BSICA:
Acto de intentar restaurar la circulacin espontnea en un paciente en paro cardiorespiratorio, usando compresiones
torcicas externas y aire espirado desde los pulmones del reanimador, sin ningn elemento de apoyo.
RCP AVANZADA:
Aade tcnicas de ventilacin artificial- Oxigeno: Ambu (bolsa autoinflable) (21%ambiental)- Fuente externa (100%)
Diagnostico electrocardiogrfico ( monitoreo)
Desfibrilacin: Paso de corriente a travs de la pared torcica. (no tocar cama, aplicar gel conductor)
Intubacin endotraqueal Uso de frmacos: Adrenalina: aumenta frecuencia cardiaca y fuerza contrctil del . Atropina:
aumenta FC . Lidocaina: disminuye arritmias. Bicarbonato de Na: acidosis
Carro de paro:
Su uso esta normado por el servicio
Debe contener los medicamentos y materiales de mayor uso (jeringas, agujas, tubos para exmenes, sondas, drenajes,
apositos, telas)
Se debe revisar diariamente y reponer los medicamentos que se han usado
Debe contener una cantidad establecida de cada material (cuaderno o lista)

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Orden
Cub CUBIERTA: bolsa autoinflable (ambu)monitor cardiaco desfibrilador equipo de aspiracin
1e
1er cajn: frmacos ordenados alfabticamente (Adrenalina , atropina, isuprel, lidocaina al 2%,
bicarbonato de sodio, sulfato de magnesio, cloruro de calcio, gluconato de calcio, verapamilo, cedilanid,
amiodarona, aminofilina, laxur, agua destilada, suero fisiolgico, trinitrina, cortisol. (ampollas)
2 cajn: tubo endotraqueal, laringoscopio (con pilas), canula orofaringea (mayo), mascarilla O2, sonda aspiracin, pinza maguil, SNG,
guantes esteriles, desechables.
3er cajn: electrodos del ECG y del monitos cardiaco. Gel conductor
4 cajn: insumos EV. Trocares, equipos de perfusin, llave de paso, LS 2, tubos para muestra de exmenes, antispticos, trulas
5
5 cajn: soluciones EV. Sueros
LATERALES: baln de oxigeno y tabla masaje cardiaco externo
ROL DEL TENS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Verifique que el paciente este en apnea y sin pulso


Mire la hora, REGISTRE de la alarma segn cdigo usado
Colabore en maniobras bsicas o avanzadas
Derive si usted toma el mando , para traer carro de paro
Ubique el carro de paro cerca de la cama del paciente, donde no entorpezca los movimientos del personal
Si no ayuda en la reanimacin ubquese en un lugar de observacin, atento a recibir cualquier orden que se entregue.
La continuacin o detencin de las maniobras de reanimacin y el traslado del paciente depende de la evaluacin y
orden mdica.
8. Si el paciente a recuperado la actividad cardiaca y respiratoria, mantenga:
la monitorizacin cardiaca, administracin de frmacos y sueros
CSV c/ 5 minutos, evaluacin de conciencia, control de diuresis
colabore en la toma de muestra de exmenes
9. Observe posibles complicaciones derivadas de las maniobras de RCP
10. Mantenga el carro de paro cerca del paciente
11. El mdico debe informar a los familiares MAYORES ANTECEDENTES
12. Registre segn su Rol.
DESPUES DEL PARO:

Registre hora del paro


Que tipo de paro (CARDIACO RESPIRATORIO)
Maniobras usadas (si hubo desfibrilacin, cuantos joules. vas venosas, medicamentos usados)
Exmenes realizados
Volmenes infundidos
Rx de trax posterior : para evaluar dao de la pared torcica
Valoracin general del paciente

MANEJO DE CATETER URINARIO PERMANENTE (CUP)


SONDA VESICAL A PERMANENCIA o VIA URINARIA (Sonda Folley)
La sonda vesical es un cateter que se coloca a travs de la uretra hasta la vejiga , con el fin de vaciar la orina
por un periodo determinado. Por ejemplo; en casos de retencin urinaria, permitir cicatrizacin de las vias
urinarias tras la ciruga, realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria, mantener la zona seca en caso de
pacientes con incontinencia si tuviera escaras en zona sacra u heridas , pero nunca por comodidad del equipo
de enfermeria.

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Tipos de sondas:
Las sondas son tubos de concistencia variada ( rigidas, semirigidas, blandas) dependiendo de su composicin (
latex, plstico, silicona, cuerpo rgido en su interior etc.) Su tamao esta calibrado en unidades francesas (Fr)
que mide la circunsferencia externa. Existen sondas desde calibre 8 a 30 para adultos.
La utilizacin de los distintos tipos de sonda depende de la patologa del paciente y su caracteristicas fsicas.
Los calibres que mas se usan son 14 16 para mujeres y 18-20-22 para hombres.
Los principales problemas que causan son las infecciones urinarias y transtornos de la integridad de la piel.
Observacin: despus de instalar la sonda y comprobar que se encuentra en vegija al refluir orina, se procede
a inflar el cuff de la sonda , el cual se llenara con suero fisiolgico o agua bidestilada. La sonda se conecta a un
recolector de orina.
En su retiro recuerde desinflar el cuff antes de retirar.

CUIDADOS DE LA VA URINARIA
1) Importante observar signos y sntomas de infeccin de las vas urinarias: orina de mal olor , turbia,
hematuria, fiebre, paciente incomodo que refiere dolor suprapbico.
2) Observar si hay aumento o disminucin de volumen
3) Vigilar area de insercin que rodea a la uretra , para identificar presencia de secreciones. Y que la sonda
no haga presin sobre esta.
4) Observar sistema de drenaje para ver que cumpla su funcin de drenar orina (permeabilidad)
5) Mantener circuito cerrado ( no se debe desconectar en ninguna de sus partes)
6) Mantener asepcia estricta durante el manejo de la sonda , al vaciarla o cooperar con su instalacin.
7) La bolsa no se debe levantar sobre la vejiga , ya que causaria reflujo de la bolsa a la vegija provocando
una posiblemente una infeccin.
8) Debe observar que sonda no se acode o doble, que el paciente no se acueste sobre ella. La orina se
ocumilaria obstruyendo el paso de la orina y causando posible infeccin.
9) Bolsa de drenaje no debe tocar nunca el suelo.
10) Se debe vaciar cada 8 horas o a su de capacidad
11) Se debe realizar aseo genital cada 12 horas o menos segn lo indique el servicio
12) Lavado de manos antes y despus de manejar la sonda
13) Realizar cambio de fijacin de muslo a muslo 1 vez al da o segn norma del servicio, para evitar lesiones
en la piel.
14) Al realizar cambio de fijacin debe vaciar el recolector , acodar la sonda o doblarla y ahora cambiara de
fijacin e instalar hacia el otro lado de la cama.
15) Medir diuresis
16) Uso de guantes en su manipulacin

IRRIGACIN VESICAL: (sonda foley de 3 vas)


Definicin: Procedimiento mediante el cual se introduce una solucin en la vejiga a travs de una sonda vesical
para realizar un lavado continuo con fines teraputicos
Objetivos:
- Prevenir obstruccin de la va urinaria
- Permeabilizar la va urinaria
- Prevenir y /o tratar infecciones
Materiales:
- Para irrigacin continua
- matras de suero fisiolgico conectado con bajada de macrogoteo

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Procedimiento:
1. Lvese la manos
2. Rena y prepare el material a usar
3. Llvelo a la unidad del paciente
4. Informe la tcnica a realizar
5. Desinfecte la unin sonda recolector y luego desconecte
6. Conecte el equipo de macrogoteo a la va de entrada de la sonda
7. Regule en goteo segn indicacin
8. Registre la hora de inicio y la cantidad del ingreso, caractersticas de lo drenado, hora de termino y cantidad
del egreso
9. Retire, lave, deseche, guarde
10. lavado de manos
11. Registre

COLABORACIN EN LA INSTALACIN DE CATETER URINARIO PERMANENTE (CUP)


Objetivo: controlar el flujo urinario en forma continua por medio de una sonda que se introduce en la vejiga.
Materiales:
1. Bandeja para aseo genital
2. Sonda folley segn caractersticas del paciente
3. Recolector de orina
4. Jeringa de 20 cc
5. Agua bidestilada (cantidad acorde al Cuff indicado en la Sonda)
6. Vaselina estril
7. Guantes estriles
8. Tela adhesiva
9. Pao perforado pao campo
10. Trulas de algodn estriles
Procedimiento:
- Lvese las manos
- Prepare bandeja para aseo genital e instalacin de sonda folley
- Traslade el material a la unidad del paciente
- Indique el procedimiento al paciente
- Realice cama partida
- Realice aseo genital
- Retire el material usado en aseo genital
- Lavado de manos
- Presente el material solicitado para la instalacin de la sonda
- Fije la sonda segn se lo indiquen
- Fije recolector a la cama
- Retire , lave, seque, guarde
- Lavado de manos
- Registre
TECNICA DE TOMA DE MUESTRA DE ORINA ASEPTICA.
Objetivo: Procedimiento mediante el cual se obtiene orina aseptica o de segunda miccin en su frasco
correspondiente, para fines diagnsticos

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Componentes de la tecnica aseptica:


a) Lavado de manos
b) guantes
c) campo esteril
d) preparacin del area anatomica
e) material esteril
Observaciones:
- Debe ser tomada de la primera orina de la maana, segunda miccin.
-La muestra debe ser tomada en forma correcta usando las mayores precausiones de asepcia
-La muestra debe ser colocada en recipiente esteril
-La muestra debe ser enviada al laboratorio inmediatamente, ya que la permanencia a temperatura ambiente
permite la multiplicacin de microorganismos
Procedimiento:
1)Explicar el procedimiento al paciente
2)Lavado de manos
3)uso de guantes
4)realizar aseo genital con tecnica de arrastre y suero fisiologico en su ultima aplicacin.
5)En caso necesario usar tapn vaginal en mujer
6)pedir al paciente que emita un primer chorro y elimine
7)destape el tubo o frasco esteril o rion , colocando la orina de segunda miccin. Si uso rion traspase a tubo.
8)No debe llenar el frasco o tubo mas de la mitad
9)Tapar el frasco con cuidado , tratando de no tocar los bordes ni tapa o algodn por dentro.
10) rotule el frasco y envie inmediatamente a laboratorio
11)Ordene, elimine, lavado de manos y registre

OXIGENOTERAPIA
Definicin: Administracin de oxigeno por las vas respiratorias superiores mediante dispositivos especiales,
para prevenir o tratar la hipoxemia y mejorar la oxigenacin tisular.
Indicada si PaO2 > 55 mmHg (sangre arterial) o Saturacin < 88 % (oximetro de pulso). Insuficiencia
Respiratoria, intoxicaciones con CO2
(altera la capacidad de la hemoglobina de transportar el 02) y en todo enfermo crtico.
Objetivos:
1.- Administrar oxigeno de acuerdo a la indicacin mdica y con un equipo especial.
2.- Proporciona apoyo respiratorio indicado de manera segura y teraputica
3.- Mantener una atmsfera hmeda para fluidificar secreciones
4.- Prevenir complicaciones
Equipo:
1.- Para aseo de cavidades nasal y bucal
2.- Fuente de oxigeno porttil o fijo
Procedimiento:
1.- Verifique indicacin mdica (5 correctos)
2.- Rena el material y llvelo a la unidad del paciente

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3.- Identifique al paciente , coloque semisentado o fowler y


4.- Realice aseo de cavidades bucal y nasal
5.- Coloque agua bidestilada en el frasco humidificador eliminando el remanente y lavndolo previamente
6.- Verifique el buen funcionamiento de conexiones y la fuente de oxigeno, acople el equipo a la coneccin de
silicona y esta al humidificador
7.- Abra el flujometro segn los litros indicados
8.- Coloque el sistema ya funcionando al paciente y fjelo segn corresponda
9.- Indique al paciente que no puede retirrselo sin indicacin
10.- Proteja los puntos de roce del equipo en el paciente
11.- Observe tolerancia, signos y sntomas de complicaciones que pueda presentar
12.- cambio de equipo cada 24 hrs, revisin de la permeabilidad del circuito, posicin del equipo y flujo
administrado, aseo de cavidades y del equipo, prevencin de escaras.
Condiciones de la oxigenoterapia:
Continua, Humidificada, Templada, Controlada
Partes del equipo: Humidificador (contiene agua bidestilada o desmineralizada la que se debe cambiar
cada 24 hrs) Manmetro: indica presin de oxigeno contenida en el baln . Flujometro: se regula de acuerdo a
los litros/minuto indicados segn concentracin.
Metodos ms usados en el Adulto:
1) NARICERA , BIGOTERA O CANULA NASAL (Bajo Flujo) sencillo y cmodo. se debe introducir vastagos
por fosas nasales , ajustar detrs de la oreja y fijar en zona occipital o submandibular Aporta un flujo de no
ms de 5 litros por minuto (mas usado 3 litros) , concentracin de O2 menor a 40%.
CONCENTRACION DEL O2 ADMINISTRADO POR CANULA
Tasa de flujo
Concentracin aproximada
1 litro por minuto
24%
2 litros por minuto
28%
3 litros por minuto
32%
4 litros por minuto
36%
5 litros por minuto
40%
Ventajas:
- bajo costo
liviana
- no es necesaria retirar para comer
- el paciente puede expectorar y hablar
Desventajas:
-Puede lesionar aletas nasales
- No sirve en respiraciones bucales
- En pacientes desorientados cuesta mantenerla
- Concentraciones elevadas pueden producir distensin gstrica con riesgo de regurgitacin - Si no esta bien
humidificada puede producir cefalea, sequedad e irritacin de la mucosa nasal, epistaxis.
Observaciones: Evitar presin excesiva que pueda lesionar la cara y fosas nasales(prevencin de escaras),
Vigilar que no se obstruya por secreciones, (Aseo de cavidades y de la cnula).
2)

MASCARILLA FACIAL MULTIVENT (MMV)(Alto Flujo):

Los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo
con el flujo de oxgeno .El oxigeno pasa por un conducto estrecho tras el que existen unas aberturas laterales , por

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las que entra aire del ambiente y esta mezcla es la que inspira el paciente . El aire que es espirado sale al exterior
por unos orificios laterales de la mascarilla, esta entrega entre 24 a 50% de flujo de oxigeno . En su parte inferior
tiene una vlvula que se debe girar para elegir el flujo indicado.
Ventajas:
-

FiO2 constante y definida


humedad adicional
Bajas concentraciones de 02

Desventajas:
- Debe ser retirada para comer y aspirar secreciones
- le dificulta eliminar expectoraciones y mantener una conversacin.
CONCENTRACION DEL O2 ADMINISTRADO POR MASCARILLA
Tasa de flujo
Concentracin aproximada
3 litros por minuto
V.Verde 24%
6

30%
9

V. Blanca 35%
12

40%
15

50%
3)MASCARILLA SIMPLE: posee orificios laterales que permiten la entrada de aire ambiental . Permite
remocin de CO2 espirado. Estas mscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. Otorga
concentraciones entre 32 y 50% de O2.
4) MASCARILLA CON RESERVORIO: Mascarilla que entrega niveles de O2 inspirados mayores a un 50%,
que se consigue adicionando una bolsa reservorio a la mascarilla, lo que permite almacenar O2 fresco durante
la inspiracin, para ser usado en la inspiracin siguiente, elevando la FiO2. Alcanza un FiO2 hasta un 95%
(dependiendo si tiene vlvula unidireccional entre la mascarilla y la bolsa reservorio). Indicada en situaciones de
agudas de emergencia , por periodos no mayores a 4 horas.
Complicaciones de la Oxigenoterapia:
- El oxigeno puede ser txico a altas concentraciones manifestndose por:
Tos seca , Nauseas, Dolor torcico
- Recin Nacido o Prematuro puede sufrir ceguera (Fibroplasia retrolenticular, el oxigeno se acumula en los
vasos de la retina la que se puede llegar a desprender)
- Se de be tener precaucin en pacientes con EBOC , se les debe administrar solo oxigeno en bajas
concentraciones , ya que el O2 en flujo alto puede causar :Depresin respiratoria por retencin de CO2.
(Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto)
Observaciones:
No fumar cerca , ni encender fuego cuando se utiliza O2. Mantener alejado del calor.
Si el enfermo tiene cnula nasal vigilar que el enfermo respire por la nariz.
No manejar equipo con manos con crema o aceite
ROL DEL TENS:
1.
2.
3.
4.

Aseo de cavidades, lubricar labios


Prevencin de escaras
Colaborar en la toma de muestra de gases arteriales
Control de signos vitales, saturacin de 02

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5.
6.

Mantener humidificador a nivel medio con agua destilada


Valorar al paciente , saber patologa, causa de hipoxia frecuencia respiratoria, dificultad para
hablar, aleteo nasal, uso de musculatura accesoria, disnea, estado de consciencia, agitacin,
cianosis, diaforesis.
7. Mantener al paciente informado de la importancia de la oxigenoterapia
8. Elegir correcto tamao de la mascarilla
9. Comprobar y ajustar concentracin de 02 prescrita
10. Vigilar que el paciente se sienta cmodo, la mascarilla facial causa sensacin de ahogo
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INHALATORIA
INHALADORES PRESURIZADOS (PUFF)
Objetivo: administrar medicamentos como broncodilatadores y corticoides tpicos por va inhalatoria con uso
de aerocmara individual , con un efecto inmediato
Mtodo de administracin:
1) paciente semisentado
2) ideal es utilizar con aerocmara o boquilla . Si utiliza aerocmara debe cubrir boca y nariz
3) agitar el inhalador (mezclar medicamento)
4) pedir al paciente que inspire y presione inhalador con dedo pulgar
5) contener la respiracin por 10 segundos
6) retirar boquilla de la boca, si tiene una segunda inhalacin espere 2 minutos.
Observaciones: Salbutamol provoca aumento de la frecuencia cardiaca.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INHALATORIA (NEBULIZACIN)
Objetivo: Administrar medicamentos en el tracto respiratorio bajo para obtener un efecto local ( broncodilatador,
antiinflamatorio), fluidificar secreciones bronquiales para favorecer movilizacin y posterior expectoracin.
Equipo:
Nebulizador y mascarilla uso individual - Medicamento indicado(BERODUAL) - Suero fisiolgico - Fuente de
Oxigeno o aire comprimido -Jeringa estril - Materiales para aseo de cavidades caja cortopunzante Deposito para vidrios - pinza bolsa de desechos
Procedimiento:
1) Lavado de manos
2) Informe el procedimiento al paciente , coloque posicin fowler o semifowler
3) Realice aseo de cavidades
4) Prepare la jeringa con 2 a 3 cc de suero fisiolgico y 1 cc de berodual (u otro medicamento segn
indicacin) aplquelo al pocillo del nebulizador trasldelo a la unidad, procure no derramarlo.
5) Paciente posicin fowler o semisentado
6) Retire la mascarilla o naricera si tiene, cerrando la llave de oxigeno
7) Conecte el nebulizador a la fuente de oxigeno o aire comprimido
8) De el paso al aire u oxigeno (6 a 8 ltr) e instale la mascarilla funcionando, debe cubrir boca y nariz
9) Pida al paciente que inhale profundamente el vapor por la nariz
10) El tiempo de nebulizacin es de 10 a 15 minutos (o hasta que se acabe el lquido)
11) Asee y guarde el equipo en la unidad del paciente en una bolsa plstica, cambio cada 24 hrs
12) Lavado de manos y registro
13) Posteriormente estimule al paciente a expectorar facilitando un recipiente

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ASPIRACIN DE SECRECIONES:
Procedimiento mediante el cual se aspiran las secreciones de la boca, nariz, faringe por medio de una sonda de
aspiracin, conectado a una fuente de aspiracin.
Objetivo:
Mantener las vas respiratorias permeables para facilitar el intercambio gaseoso.
Obtener secreciones para exmenes con fines diagnsticos
Prevenir complicaciones respiratorias
Equipo:
1) Motor de aspiracin con frasco recolector limpio 2) Suero fisiolgico (ampollas)
3) Sonda de aspiracin 4) Guantes estriles 5) Deposito de desecho 6) Rin estril 7) Toalla de papel
8) equipo de aseo de cavidades
Procedimiento:
1.- Lvese las manos , reuna todo el material
2.- Coloque al paciente en posicin semisentado, con el cuello hiperextendido. Proteja la ropa
3.- prepare sus materiales abra sus ampollas
4.- Colquese los guantes esteriles / Solicite colaboracin si es necesario
5.- Introduzca la sonda sin forzar . No debe aspirar mientras introduce
6.- Tape el orificio de la sonda de aspiracin y retire con movimientos suave de rotacin .
Este debe durar de 3 a 5 segundos. Permita al paciente respirar y tranquilizarse
7.- Lave la sonda aspirando suero fisiolgico para que se mantenga permeable
8.- Repita el procedimiento hasta que sea necesario
9.- Elimine la sonda, Realice aseo de cavidades
10.- Retire , lavado de manos y registre
mantenga tcnica asptica en todo momento
OBTENCIN DE MUESTRA DE EXPECTORACIN o Baciloscopia.
Objetivo: Obtener muestra de examen de laboratorio. Investigar la presencia de microorganismos patgenos
para establecer y comprobar diagnstico. Identificar bacilo de Koch o micobacterium TBC
Equipo:
1.- Una caja para muestra de expectoracin rotulada (caja de petri)o tubo estril en caso de cultivo
2.- Orden de examen
Procedimiento:
Lavado de manos
Preparar material y trasladarlo a la unidad del paciente
Informar al paciente
Pedirle que elimine en la caja una muestra de espectoracin
Entregar otra caja para la primera expectoracin de la maana, en ayuna , previo enjuague de la boca (si
es baciloscopia)
Registre / Enviar la muestra al laboratorio
Observaciones:
Procure que la muestra de desgarro sea en ayunas
Que el desgarro sea bronquial y no solamente saliva
El cultivo de desgarro debe recibirse en tubo estril, tomado con guantes

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MANTECIN DE LA VA AREA PERMEABLE


1) MTODO MANUAL:
A) Extensin del cuello / Traccin de la mandibula / Apertura de la boca
INDICADO SOLO EN PACIENTES QUE NO PRESENTAN TRAUMA CERVICAL
EN SOSPECHA DE TRAUMA CERVICAL
Traccin de la mandbula / Elevacin del mentn / CON FIJACIN CERVICAL
B) LIMPIAR VIA AREA: DEDO EN GANCHO
2) MECNICO: con dispositivos segn gravedad
A) CANULA MAYO: (cnula orofaringea o de guedel )
Mantiene la lengua adosada a la cavidad bucal impidiendo su cada a la pared posterior de la orofaringe
* Cnula nasofaringea. ( no muy usada)
B) BOLSA AUTOINFLABLE (AMBU): Se conecta al oxigeno y a un reservorio de aire para mejorar la FiO2
entregada al paciente (hasta un 90%) (sin reservorio 50 a 60%)
Al comprimir el ambu sale flujo de gas solo hacia la mascarilla que se adosa a la cara del paciente, al dejar
de comprimir se autoinfla la bolsa succionando oxigeno y aire del reservorio.
TECNICA:
mascarilla que mejor se ajuste al paciente
Apoyar reborde de esta en mentn y puente nasal del paciente sin dejar salir flujo de gas en toda la
circunferencia
De preferencia colocarse en posicin a la cabecera del paciente, dedo pulgar en puente nasal e ndice en
mentn para fijar mascara los restantes 3 dedos ayudaran a traccionar el mentn hacia arriba
Dar presin que permita buena expansin torcica
Presin excesiva puede producir distensin gstrica con posterior regurgitacin
Tamao de la bolsa para ventilacin
FRECUENCIA RESPIRATORIA
RN Lactantes 250 ml
Recin nacido
40 a 60 x minuto
Nios
400 a 500 ml
Lactantes
20 a 30 x minuto
PE y escolares
20 x minuto
Adulto
500 a 750 ml
Adulto
12 x minuto
C) INTUBACIN ENDOTRAQUEAL (TET) : mtodo mas seguro de control de la va area.
* Caractersticas: transparente, radiolcido, extremo inferior abierto con corte bisel, posee cuff (evita
broncoaspiracin). / Tubo peditrico no tiene cuff
Instalacin facilitar:
- tubo endotraqueal estril , laringoscopio (verificar funcionamiento pila y ampolleta), jeringa , maquina de
aspiracin, SNG, amb, O2 portatil
3) TRANSTRAQUEAL:
A) Puncin cricotiroidea: utilizada en obstruccin completa de la va area por cuerpo extrao o en paciente
que no se pueda entubar
B) TRAQUEOSTOMA:
Abertura traquiocutnea conectada al exterior por una cnula ( cnula de traquetoma).
Puede ser transitoria o permanente
La traquea transporta el aire de la laringe a los bronquios y a los pulmones. La incisin se realiza entre el segundo y tercer
cartilago traqueal. La cnula tiene un manguito inflable que fija la cnula en la luz de la traquea. El tubo se fija al cuello con

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una tela de gasa larga y se coloca una gasa cuadrada alrededor de la cnula, para absorber secreciones y prevenir
infecciones.
Atencin del paciente traqueostomizado
Materiales: Equipo de curacin / Suero fisiolgico / Apsitos estriles / Cinta de gasa / Equipo de aspiracin de secreciones
/ Guantes estriles / Bolsa de desechos/ Trulas de gasa estril
Procedimiento:
1.
Rena el material y trasldelo a la unidad del paciente, realice Lavado de manos y uso de guantes
2.
Realice aspiracin de secreciones endotraqueal
3.
Cmbiese los guantes y abra el equipo de curaciones, Realice la limpieza de la cnula interna
4.
Curacin del estoma, Colabore en el cambio de la cnula
5.
Deje cmodo al paciente, Retire el equipo, guarde, Lavado de manos y registre
TORACOCENTESIS
Aspiracin de lquido o aire de la cavidad pleural.
Se puede realizar para un procedimiento diagnostico o teraputico:
Extraer lquido o aire de la cavidad pleural / Aspiracin diagnstica del lquido pleural
Biopsia pleural / Instilacin de medicamento en la cavidad pleural
* En el procedimiento el mdico introduce un trocar o aguja de gran calibre a travs de la pared torcica hasta alcanzar la
cavidad pleural. Se realiza con tcnica estrictamente estril.
ROL DEL TENS:
1. Verificar que el paciente tenga sus radiografas
2. Administrar analgesia si esta indicada
4. Lograr la comodidad del paciente en las siguientes posiciones:
- sentado sobre el borde de la cama (sedestacin) con los pies apoyados sobre la escabel brazos y cabeza sobre una
mesa de cama con cojn. -sentado al revs de una silla, con los brazos y cabeza apoyados sobre el respaldo de la mismaacostado sobre el lado no afectado, con la cabecera de la cama elevada 30 a 45
5. Tranquilizar al paciente durante la puncin y que se abstenga de toser
6. Controlar signos vitales antes, durante y despus del procedimiento
7. Presentar los materiales solicitados, antispticos, jeringa , lidocaina...
8. Despus del procedimiento aplicar presin sobre el sitio de puncin y fijar con un apsito estril
9. mantener reposo , Llevar a rayos, si se solicita, Registrar volumen de lquidos extrados y caractersticas
DRENAJE TORCICO
Se utilizan tubos en la cavidad torcica despus de una ciruga o toracocentesis, para expandir de nuevo el pulmn
afectado por neumotrax o hemtorax traumtico.
La acumulacin de aire, lquido u otras sustancias altera la funcin cardiopulmonar y causa colapso de los pulmones,
restringen la expansin pulmonar y intercambio de gases.
Para mantener la presin negativa se colocan catteres torcicos en sitios estratgicos (basal o apical) durante o
despus de la ciruga, se suturan a la piel y se conectan a algn aparato de drenaje para extraer aire residual y el lquido.
PRECAUSIONES:

Frascos, conexiones, sondas debe ser estril.

Nunca elevar el sistema por sobre el trax del paciente

Vigilar fijacin del tubo a la piel , utilizar una gasa cuidando de sellar la entrada del tubo a la piel

La oscilacin del lquido de drenaje en el interior del tubo verifica la funcionalidad del sistema, la oscilacin es
normal de unos 5 cms

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MANEJO DE LAS HERIDAS

Valoracin:
La valoracin permite establecer una relacin adecuada de confianza que hace posible que el profesional se
forme un perfil de la persona y obtenga una informacin detallada y exhaustiva del estado psicosocial, el
estado fsico y la evaluacin de los factores de riesgo a que esta expuesto. Con esto se facilita la formulacin
de un plan de atencin de enfermera individualizado.
Valoracin del estado psicosocial comprende:
Ansiedad, estrs, abandono, comodidad, incomodidad, estado depresivo ,estado de conciencia, percepcin
de si mismo, evaluacin espiritual, etc.
Valoracin del estado fsico comprende:
signos vitales, estado nutricional, apetito anorexia, calidad e integridad tisular, calidad y frecuencia de la
eliminacin, calidad de sueo, capacidad de movimiento, alergias, inflamacin, infeccin, dolor, etc.
Valoracin de los factores de riesgo comprende:
Edad, sexo, antecedentes personales y familiares, farmacolgicos, uso de alcohol, tabaco, drogas, estilo de
vida, estado nutricional.
RECORDAR:
1) La edad tiene un profundo efecto sobre la curacin:
El nio tiene una mejor respuesta a la cicatrizacin siendo mas propenso a presentar cicatrices hipertrficas.
El envejecimiento provoca alteracin de las funciones cutneas en:
Eliminacin de la epidermis, funcin de barrera protectora, percepcin sensitiva, respuesta inflamatoria,
termorregulacin, produccin de vitamina D. Estas alteraciones tienen como consecuencia una disminucin
en la capacidad de cicatrizacin o cicatrizacin prolongada, riesgo de dermatitis, infecciones, cicatrizacin
prolongada, riesgo de osteoporosis, hipotermia, necrosis, escaras.
2) Estado nutricional influye en la cicatrizacin:
Las personas con heridas crnicas requiere un aporte adecuado de protenas, caloras, vitaminas y
oligoelementos, los que deben ser mas elevados si el problema es a consecuencia de trauma o quemaduras.
La persona desnutrida, con alteraciones metablicas u obesidad tiene disminuida su capacidad de
cicatrizacin.
3) El estado mental puede afectar el proceso de cicatrizacin:
El mecanismo es indirecto, tiene relacin con el sistema inmunitario, la barrera de defensa, nutricin, el
autocuidado y propensin a traumas.
4) Existen condiciones predisponentes que impiden la capacidad de los tejidos para mantener su integridad:

alteraciones metablicas como la Diabetes


alteraciones en la irrigacin arterial o venosa ( vasculopatas perifricas, lceras varicosas)
DEFINICIONES

Herida: lesin , intencional o accidental, que puede o no producir prdida de la continuidad de la piel y
mucosas, lo que activa mecanismos fisiolgicos destinados a recuperar su continuidad y su funcin
Ulcera: perdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparacin que cura lentamente
Valoracin de la Herida o lcera

- Aspectos generales: las heridas crnicas son a veces manifestaciones de una enfermedad subyacente
como Ca, SIDA, ateroesclerosis, insuficiencia venosa...
La infeccin aumenta y prolonga la fase de inflamacin
En presencia de una herida infectada debemos valorar los siguientes signos:
calor local, eritema, dolor, edema, perdida de la funcin

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La valoracin de la herida o lcera esta dirigida a la identificacin y descripcin de las caractersticas de la


lesin de acuerdo a parmetros establecidos que permiten tipificarla de acuerdo a su evolucin. Dar
informacin sobre tamao, forma, aspecto, localizacin y estado.
Realice la valoracin en un ambiente iluminado y tranquilo
Una manera practica de realizar la valoracin de una herida es utilizar el diagrama de valoracin de Heridas,
que otorga puntaje de acuerdo al cual se planifica la atencin de enfermera a entregar.
El diagrama establece 10 parmetros de evaluacin cada uno de los cuales se valoriza de 1 a 4 . Son:
1 Aspecto
2 Mayor extensin 3 Profundidad
4 Exudado
5 Exudado
cantidad
calidad
6 Tejido
7 Tejido
8 Edema
9 Dolor
10 Piel
esfacelado o
granulatorio
circundante
necrtico
HERIDA SEGN ASPECTO

- Tejido eritematoso o epitelial: aspecto rosado, brillante, frgil en sus inicios, indica que se encuentra en la
fase de remodelacin o por comprensin o quemadura que afecta la epidermis sin perdida de la integridad
cutnea.
- Tejido enrojecido: presencia de tejido de granulacin vascularizado y frgil que indica que se encuentra en
la fase proliferativa.
- Tejido plido: presencia de fibrina , protena insoluble que deriva del fibrinogeno por la accin de la
trombina y es de color amarillo plido. La palidez del tejido puede ser por hipoxia (baja concentracin de
oxigeno en los tejidos) o por isquemia (dficit de sangre en tejido producido por vasocontricin o obstruccin
de los vasos)
- Tejido necrtico: presencia de tejido muerto, seco, duro de color negro, auenque el tejido conectivo muerto
puede tener color gris y ser blando.
- Extensin: las heridas extensas requieren de un periodo de tiempo prolongado de curacin o de tratamiento
quirrgico (injertos).
- Profundidad: En las heridas cavitadas puede haber compromiso muscular, tendinoso u seo de difcil
acceso. Para su medicin se utiliza un hisopo para toma de cultivo, colocndolo en le punto mas profundo y
midiendo hasta el borde superior de la herida.
- Exudado: constituye una parte importante del mecanismo de defensa de la herida. Se forma en la superficie
como resultado de la perdida de lquido de los vasos sanguneos pequeos, disminuye con la cicatrizacin y
desaparece con la epitelizacin.
- Exudado cantidad:
Escaso: 1 a 5 cc / moderado: 5 a 10cc / abundante: mas de 10cc
- Exudado calidad:
* Seroso: liquido claro, transparente, amarillento o rosado
* Turbio: formado por mezcla del exudado del proceso de cicatrizacin de la herida y detritus producto del
debridamiento.
* Purulento: esta formado por una mezcla de bacterias y de macrofagos muertos o desvitalizados. Puede
tener mal olor y color caracterstico del microorganismos que lo coloniza ( color verde de la pseudomona)
- Tejido esfacelado o necrtico : tejido plido , hipxico o isqumico. La presencia de tejido necrtico o
esfcelo que se encuentra sobre la superficie de la herida se mide en porcentaje.
- Tejido de granulacin: tejido conectivo rojizo, hmedo y frgil que llena la herida durante la fase
proliferativa de la curacin.
- Edema: es el exceso de lquido en los tejidos subyacentes a la herida y se mide a travs de la presin
dactilar.
Edema + = < 0.3 cm
Edema + + = 0.3 0.5 cm
Edema + + + = > 0.5 cm

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- Dolor: es el resultado de la elaboracin cerebral de los mensajes generados en el sitio de la herida por
estimulacin de las terminaciones nerviosas.
Sus causas pueden ser: inflamacin, presin sobre la herida, cambios de cobertura, exposicin atmosfrica o
complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales.
La evaluacin del dolor se puede realizar en una escala de uno a diez, utilizando la escala visual anloga
(EVA) o mtodo visual anlogo de Scott-Huskinsson. Este consiste en presentar al paciente una regla con
una lnea horizontal sin nmeros, de 10 cm de largo, cuyos extremos estn delimitados por una marca
expresa sin dolor y en el otro extremo peor dolor que haya sentido, lo que permite a la persona que esta
realizando la evaluacin asignar un valor numrico al grado de dolor de evaluado, Fig. 1 En los nios de tres
aos o en pacientes con paraparesia se puede utilizar la escala pictrica, que es el dibujo de una serie de
caritas que expresan diferentes grados de dolor. Fig.2 En pacientes inconscientes, el dolor se valorara con el
puntaje mximo de diagrama de la valoracin de Heridas.
- Piel circundante: La piel cercana a la herida puede sufrir alteraciones de la integridad cutnea por efectos
mecnicos o relacionados con el proceso inflamatorio, los que pueden extender la lesin o dejar secuelas
Piel sana: piel indemne
- Descamacin: exfoliacin de clulas queratinizadas de tamao variable, color plateado, blanco o tostado
que indica sequedad de la piel y propensin a grietas y fisuras
- Piel eritematosa: epidermis enrojecida por accin mecnica, presin, friccin o dermatitis irritativa. Si se
acompaa de calor local puede ser signo de infeccin.
- Piel macerada: presenta excoriaciones ( lesiones cutneas debidas a perdida de sustancia muy superficial
que solo afecta a la epidermis) descomposicin de los tejidos al estar en contacto con un medio hmedo.
- Agente: cualquier elemento utilizado para debridar, estimular la granulacin o limpiar la herida o lcera
- Apsito o Cobertura: apsito utilizado para cubrir la herida o lcera con diferentes objetivos.
- Fijacin: Elemento de sostn de la cobertura.
CLASIFICACIN GENERAL DE LA LCERAS Y HERIDAS:
Tipo 1: eritema cutneo que no presenta prdida de continuidad. Hay cambios de la coloracin, temperatura,
edema, sensibilidad, induracin.
Tipo 2: perdida de la epidermis, dermis o ambas. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de
granulacin o fibrina, sin infeccin.
Tipo 3: perdida completa de la epidermis, dermis y dao del tejido subcutneo, el que puede llegar hasta la
fascia, provocando, en ocasiones abundantes secrecin serosa y/o pus, en caso de infeccin.
Tipo 4: completa perdida del espesor de la piel con extensa destruccin, necrosis de tejido, dao muscular ,
seo o de estructuras de soporte y en ocasiones, abundante secrecin serosa y/o pus, en caso de infeccin.
TOMA DE CULTIVO:
Procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para estudio microbiolgico.
Objetivo: evaluar la presencia de agentes etiolgico en una probable infeccin, identificndolo para orientar el
uso de antimicrobianos.
Toma de muestra: la infeccin puede ser superficial o profunda dependiendo de las estructuras
comprometidas. En la infeccin superficial hay compromiso de dermis, epidermis y celular subcutneo y en la
infeccin profunda estn involucrados la fascia y msculo, pudiendo o no comprometer cavidades u rganos.
Esto determina que la muestra se toma de manera diferente.
Consideraciones:

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Toda muestra de cultivo debe ser realizada con tcnica asptica, usando material estril
Rotular si es que esta tomando antibiticos
Procedimiento: Limpiar la herida por arrastre mecnico con suero fisiolgico. Frotar con la torula estril el
centro y los bordes internos en zig-zag. Colocar la torula en el medio de transporte y enviar a laboratorio.
CURACIN:
Al realizar el tratamiento de una herida o lcera es importante conocer , arrastre mecnico, manejo de la
herida infectada, debridamiento, apsitos o cobertura, utilizacin de cintas quirrgicas o vendajes.
La aplicacin de estos conocimientos permitir lograr una cicatrizacin permanente, funcional y esttica, al
facilitar el proceso fisiolgico y prevenir o eliminar factores locales, sistmicos o externos que la alteran
contribuyendo al bienestar fsico y mental del paciente durante todo el periodo que dure el proceso de
curacin.
Definicin: tcnica que favorece la formacin de tejido de cicatrizacin en cualquier tipo de herida, hasta
conseguir su remisin.
La curacin es una tcnica asptica, por lo que requiere uso de material estril .
Curacin por primera intencin:
Se desarrolla bajo las siguientes condiciones:
- Bordes de la herida limpio, estrechamente alineados
- Herida limpia sin cuerpo extrao, tejido esfacelado o necrtico ni signos de infeccin
- El tejido de granulacin teje rapidamente
- Si el paciente no tiene patologa asociada, la cicatriz debiera ser esttica, delgada y poco visible
Ej: herida quirrgica o producida por objeto o borde afilado
Curacin por segunda intencin:
- Los grandes defectos del tejido no pueden curarse por primera intencin , cerrandose espontneamente sin
un cierre mecnico. La herida se cierra gradualmente de tejido de granulacin. El proceso de reparacin es
prolongado y costoso para el paciente. La cicatriz ser extensa, ahuecada , estticamente insatisfactoria,
causa deterioro de la funcin, en especial de las articulaciones. Estas heridas siempre se dejan abiertas y
tienen un alto riesgo de contaminacin.
METODOS DE CURACIN

Mtodo Tradicional: Limpieza diaria con suero fisiolgico, ringer lactato o agua bidestilada, dejando como
cobertura un apsito pasivo.
Mtodo No Tradicional: la limpieza se realiza igual que el metodo tradicional , pero se deja como cobertura
un apsito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de curacin depende de las condiciones de la herida.
ARRASTRE MECNICO: utilizando la tcnica adecuada contribuye a acelerar el proceso de cicatrizacin de
la herida, por su efecto beneficioso sobre los mecanismo fisiolgicos o los factores externos e internos que
inciden sobre el.
Definicin: es el lavado o irrigacin de la herida o lcera para eliminar los agentes contaminantes que
pueden actuar como fuente de infeccin. Este procedimiento es ideal para heridas infectadas o zonas de
difcil acceso.
Elementos recomendados para arrastre: suero fisiolgico, ringer lactato, agua bidestilada, los tres tienen
una misma concentracin plasmtica, un Ph neutro, que no altera el proceso de cicatrizacin.
Tcnicas de arrastre mecnico:

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Duchoterapia: tcnica de eleccin en heridas tipo 4, quemaduras extensas y heridas traumticas. Permite
lavar la herida a una presin adecuada, para no destruir las clulas en reproduccin.
En un portasuero se instala un matraz de suero conectado a una bajada para que quede a cada libre a 15 cm
sobre la lesin.
Lavado con Matraz: en heridas tipo 3 y 4, quemaduras de mediana extensin y heridas traumticas o cuando
no existen posibilidades de uso de duchoterapia. Otorga mayor presin con riesgo de lesionar el tejido de
granulacin, por lo que es importante ejercer una presin suave y continua sobre el matraz.
Lavado con jeringa: heridas tipo 2 - 3 y en cavidades profundas que necesitan ser lavadas a travs de
drenajes. La presin ejercida sobre la herida depender de la fuerza de inyeccin que se aplique al mbolo.
La solucin se inyecta suavemente desde una jeringa de 20cc colocada a unos 15 cm sobre la zona a lavar,
las veces que sea necesario.
Lavado con jeringa y aguja: heridas tipo 2 y en quemaduras superficiales de pequea extensin. Utilizar
jeringa de 35cc y aguja n 19.
Hidroterapia: herida tipo 4 de gran extensin (20% o mas de superficie corporal), gran quemado,
politraumatizado. Permite soltar los vendajes, suavizar los queloides, soltar costras, eliminar tejido necrtico,
desvitalizado, exudado, cuerpos extraos, sin dolor para el paciente y sin alterar el proceso de cicatrizacin ,
estimulando la circulacin sangunea . Es de alto costo y requiere infraestructura adecuada. Se introduce al
paciente en una tina con agua potable, la tina tiene inyectores que permiten movilizar los lquidos.
Balneoterapia: tcnica utilizada antiguamente para el pie diabtico donde se colocaba la extremidad afectada
dentro de un balde con suero fisiolgico por 20 minutos, ya no es utilizada por que macera la piel, aumenta
los hongos.
RECOMENDACIONES

* Irrigacin a alta presin y limpieza mediante friccin con algodn estn contraindicados en la limpieza de
heridas, por interferir negativamente en el proceso de cicatrizacin.
* Si necesita secar la herida, empapar suavemente con gasas, sin friccionar. El uso de algodn y gasas para
la limpieza esta contraindicado con el objeto de proteger el tejido de granulacin.
* Las heridas infectadas son limpiadas por arrastre mecnico suave.
* Un arrastre mecnico muy energtico puede producir hemorragias .
* Insumos de uso individual. Soluciones en frascos o bolsas individuales o eliminar lo restante. Si no se puede
eliminar debe cerrarse con tapa esteril y guardar no por mas de 24 hrs.
* Las soluciones a utilizar deben estar tibias. El fro produce vasocontriccin que impide una limpieza
adecuada de la herida y la llegada de micronutrientes necesarios para la cicatrizacin.
* Los antispticos no estan recomendados, a excepcin de la clorexidina jabonosa al 2%, su uso es
controversial, recomendndose en heridas sucias o infectadas por periodos cortos, tres das mximo, una vez
al da. Si se usa este producto se debe formar abundante espuma y dejarlo actuar sobre la herida por 3
minutos, posteriormente lavar abundante para eliminar el jabn de la clorexidina , ya que altera el tejido de
cicatrizacin.
LIMPIEZA DE LA HERIDA QUIRRGICA Y DRENAJE

La limpieza consiste en la eliminacin de bacterias y contaminantes de superficie que permiten proteger la


cicatrizacin de la herida.
Se limpia desde lo mas limpio a lo ms contaminado , es decir desde la herida limpia, incisin quirrgica y
drenajes hacia la piel que lo rodea.

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Cuando una incisin quirrgica esta sucia con algn fluido corporal la solucin a utilizar para la limpieza
puede ser por irrigacin o pincelacin de la piel con suero fisiolgico, ringer o agua bidestilada, antes de
aplicar antisptico (alcohol 70%, povidona 10% o clorexidina 2%)
Si un paciente se le practica una incisin quirrgica y sale de pabelln o es enviado a su casa con el apsito
limpio, este ser retirado de acuerdo a la norma del establecimiento, teniendo presente que a las 24 hrs ya
existe un cierre primario que permite dejar la herida al descubierto.
En la practica no se concreta el paciente se siente ms protegido con apsito o cobertura. Los
establecimientos norman tener 4 o 5 das el apsito.
En los drenajes es importante mantener la piel que lo rodea, seca , mantener protegido con gasa o apsito
estril, limpio y seco. Si el sitio del drenaje esta sucio, la curacin se debe realizar con las soluciones
indicadas antes de aplicar antisptico. Si existe extravasacin de fluidos por el drenaje, realizar la curacin las
veces que sea necesario, para mantener la piel limpia y seca.
Las suturas utilizadas en las incisiones quirrgicas pueden ser de materiales variados, algodn, seda, nylon,
polister o acero, su uso depende de la zona a suturar, de los antecedentes de cicatrizacin del paciente, de
los tejidos comprometidos y finalidad de la sutura. Ejm. Para proporcionar resistencia se pueden utilizar
grapas de acero, para tejidos finos como la cara se usa polister . Algunas heridas se afrontan con cintas
adhesivas estriles, que aproxima los bordes sin dejar marcas .
La indicacin del retiro de las suturas varia de un establecimiento a otro y es responsabilidad mdica. El
tiempo de permanencia de la sutura est determinada por la ubicacin de la herida quirrgica, el mtodo de
sutura empleado y las patologas agregadas. Ejm: en heridas faciales el retiro es a los 5 das, en heridas
abdominales de 7 a 10 das y en paciente diabticos el retiro se puede prolongar hasta 15 a 20 das.
Debridamiento: tcnica que consiste en la eliminacin del tejido esfacelado o necrtico de una herida o
lcera por medios quirrgicos o mdicos.
El tejido necrtico o escara esta compuesto de protenas (colgeno, elastina, fibrina) , diversos tipos de
clulas o cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada, de color negro, caf o grisceo
. Este tejido es un impedimento para el proceso de reparacin cutnea ya que impide que los bordes se
aproximen, siendo un ambiente propicio para desarrollo de microorganismos.
El tejido esfacelado o desvitalizado tiene mayor cantidad de fibrina y humedad . Es una capa viscosa de
color amarillo blanquecino, que se suelta con facilidad. Tambin predispone a la infeccin y retarda la
reparacin de la herida.
Colgeno: protena de la dermis , otorga a la piel resistencia a la traccin y soporte para el tejido conectivo.
Fibrina: protena elastica insoluble deriva del fibrinogeno por accion de la trombina. Interviene en la formacin
de coagulos sanguneos para detener la hemorragia.
Elastina: protena de la dermis otorga elasticidad.
Causas de esfcelo o tejido necrtico:
- trauma destruye los vasos sanguneos y el tejido cutneo . el hematoma subcutneo aumenta la
tensin de la piel y disminuye el aporte sanguneo.
- Sutura tensionada
- Infeccin
- Presin excesiva
Tipos de debridamiento

Quirrgico: procedimiento de eleccin en heridas infectadas o con alto riesgo de infeccin, heridas en
preparacin para injerto, lceras 3 y 4 en proceso de cicatrizacin por 2
Intencin, quemaduras tipo B y pie diabtico Grado II y IV
Tcnica: se retira esfcelo o tejido necrtico con bistur o tijera en pabelln

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Mdico: heridas tipo 2 y 3, este puede ser


- Mecnico: se retira una gasa seca de forma brusca, retirando el tejido adherido a ella. Muy doloroso,
lento, no selectivo.
- Enzimtico: aplicacin de una capa delgada de crema , ungento o pomada que contienen enzimas
proteolticas o agentes denaturantes . Se repite varias veces hasta eliminar tejido necrtico o
esfacelado. No causa dolor. Costo mas elevado. Puede daar tejido de granulacin. Ideal aplicar
gasa hmeda sobre la pomada. No usar con apsitos biactivos . En heridas con tejido necrtico y de
granulacin siempre se debe elegir un debridante enzimtico que no sea colgenolitico , por la
destruccin del tejido de cicatrizacin.
- Autoltico: consiste en colocar un apsito interactivo (apsito transparente adhesivo) o biactivo
(hidrocoloide o hidrogel) sobre la herida o lcera previo lavado con arrastre mecnico con suero
fisiolgico, ringer o destilada.
Tiempo mximo de permanencia de apsitos
Transparente adhesivo: hasta 3 dias
Hidrogel: hasta 3 dias
Hidrocoloide: hasta 4 dias
Cualquiera de estos apsitos mantiene un ambiente hmedo adecuado en la herida, lo que permite que
el organismo elimine el tejido esfacelado o necrtico por dos vias.
1) autodigestin 2) activacin de enzimas proteoliticas del organismo para degradarlo hasta convertirlo
en desechos eliminables mediante el lavado por arrastre mecnico.
Proceso natural , indoloro, selectivo.
No usar en heridas infectadas, se necesitan de 72 a 96 horas despus de aplicado el producto para que
las enzimas proteolticas comiencen a actuar.

CUIDADO DEL PIE DIABTICO


Lavado diario (no remojarlos), con agua y jabn neutro
Antes compruebe la temperatura del agua con codo
Squelos con toalla suave, especialmente entre los dedos
Conserve la suavidad de sus pies, con crema (no aplicarla entre los dedos)
Aplique talco
Proteja siempre sus pies: NO ANDE DESCALZO, olvdese de la moda, use siempre zapatos y calcetines,
no repare calcetines si se rompen elimnelos, ideal use calcetines de algodn o cmbielos 2 veces al da
Realice examen diario de los pies, antes de baarse, antes de colocarse calcetines, Aydese de un espejo,
en un lugar con buena luz, si usa anteojo pngaselos,
Al tocar sus pies ponga atencin en: cambios de temperatura, deben sentirse uniformemente tibios, al
presionar con su mano no debe sentir hinchado o dolor
Observe si hay ampollas, cortaduras, heridas, grietas entre los dedos, puntos blancos o rojos si encuentra
algo avise inmediatamente a su medico
El corte de ua debe ser recto (para evitar que crezca hacia el interior del tejido blando que rodea la ua ) o
solo lmelos, ideal que lo realice una persona experta
En la noche mantenga sus pies calientes
DEBE EVITAR: NO DEBE USAR
Guateros, calentadores elctricos
Prendas apretadas ligas, vendas, taco alto

PRECAUCIONES UNIVERSALES CON SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES


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PROCEDIMIENTO A SEGUIR
Accidente Laboral con Sangre o fluidos corporales se podr producir por una falla en la aplicacin
de las Precauciones Universales ante un procedimiento que involucra contacto con estos agentes
Exposiciones de Riesgo: Herida profunda que provoca sangramiento producido por un
instrumento con lumen lleno de Sangre o fluido corporal de riesgo fresco o instrumental a simple
vista contaminado. Exposicin de Mucosas a sangre o fluido corporal de riesgo
Comparacin riesgo de transmisin Hep B 30% - Hep C 3% - VIH 0.3 a 0.4 %
Precauciones Universales
Existe la aparicin de enfermedades emergentes que se transmiten a travs de la
sangre: Sida, Hepatitis B,C, D.
Por lo tanto existen: medidas destinadas a proteger al personal del equipo de salud para evitar
contraer la infeccin a partir de los pacientes
Fluido corporal Todas las secreciones o lquidos biolgicos, fisiolgicos o patolgicos que se
producen en el organismo
FLUIDOS DE ALTO RIESGO
Sangre
Semen
Secreciones vaginales
Liquido cfalo raqudeo
Lquido sinovial, pleural
Lquido peritoneal, pericrdico
Lquido amnitico

Fluidos Corporales de Bajo Riesgo


Deposiciones
Transpiracin
Orina
Secreciones nasales
Lgrimas
Vmitos
Expectoracin

BARRERAS PROTECTORAS
Lavado de manos
Uso de guantes
Mascarilla
Protector Ocular
Pecheras plsticas

Uso de Mascarilla

Uso de Guantes
Proteccin de barrera mas importante
Recibir una puncin a travs de los guantes de
ltex reduce el volumen de sangre transferido en
un 50%
Se deben utilizar siempre:
Al manejar fluidos corporales; sangre, tejidos
Al manejar objetos, materiales o superficies
contaminadas con fluidos de alto riesgo
Al realizar procedimientos invasivos

Debe usarse cuando se prevea la


produccin de salpicaduras de fluidos
corporales en la mucosa ocular
Proteccin Ocular
Debe usarse cuando se prevea la
produccin de salpicaduras de fluidos
corporales en la mucosa ocular
Uso de Delantal y Pechera Impermeable
Cuando se prevea la salpicadura de
fluidos corporales ; parto, politraumatizados

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MANEJO MATERIAL CORTOPUNZANTE


Agujas
Hojas de Bistur
Vidrios
Instrumental quirrgico
Mariposas
Teflones

Eliminacin de Desechos
Se deben recolectar en receptculos con
bolsa de basuras y recipientes exentos de
materia orgnica, tapados
El material cortopunzante debe almacenarse
en receptculos llenos, en su de capacidad
Deben ser resistente a punciones e
impermeables

PROCEDIMIENTO A SEGUIR FRENTE A UN ACCIDENTE CON FLUIDOS CORPORALES


1. Lavar con abundante agua corriente el sitio de la lesin o zona de exposicin al fluido ,
aplicando presin directa.
2. Aplique antisptico en el sitio (alcohol 70%)
3. En el caso de ser exposiciones oculares, irrigue con abundante agua con una jeringa
4. Comunique la situacin a su enfermera supervisora directa o enfermera clnica o
coordinadora del servicio, quien le aconsejar los pasos a seguir.
5. Siga las indicaciones de la enfermera
6. Acuda al servicio de urgencia, solicite atencin en ventanilla informe la situacin y
confirme que tarjeta de atencin quedar con timbre Accidente Laboral.
7. El mdico de turno evaluar s corresponde tratamiento preventivo de acuerdo a la
clasificacin de riesgo segn tabla.
8. Si corresponde inicio de tratamiento, la enfermera/o del servicio entregara consejera
sobre VIH y medicamentos para 5 dias. ( Conbivir (AZT+3TC) , 1 comp cada 12 hrs, el
cual se debe administrar antes de 2 horas de transcurrido el accidente)
9. El mdico de turno realizar interconsulta al mdico encargado de programa VIH.
Acudir a SOME ventanilla 6 para solicitar Hora. (HRR)
10. El mdico bajo consentimiento, podr solicitar muestra de VIH al funcionario afectado
y una muestra al paciente.
11. Se le solicitar fechas de vacunacin Hepatitis B, de lo contrario deber colocar
antgeno Hepatitis B lo antes posible.
12. Control VIH 45 y 90 das.
13. Recuerde informar a su institucin, Jefatura de Carrera o Coordinacin, donde deber
entregar copia de la atencin realizada en la urgencia y llenar formulario
correspondiente a seguro escolar.

LAS BARRERAS DE PROTECCIN DISMINUYEN EN UN 50% EL RIESGO DE CONTRAER


HEPATITIS B Y SIDA

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ACTIVIDADES PROCEDIMENTALES SEGN SISTEMAS


SISTEMA CARDIOVASCULAR
1. Elaboracin GLOSARIO Cardiovascular
Tcnicas de Enfermera
2. Ayudanta en Gases Arteriales
3. Fleboclisis
4. Manejo Bomba de Infusin
5. Toma de Muestra Venosa
6. Colaboracin Hemocultivo
7. Colocacin de Vendas Elsticas
8. Control y retiro de vas venosas
9. Electrocardiograma
10. Simulacin de Reanimacin Cardiorespiratoria intrahospitalaria
SISTEMA RESPIRATORIO
1. Elaboracin de Glosario
2. Colaboracin Traqueotoma Toracocentesis-Puncin Pleural- Drenaje Pleural
Fibrobroncoscopia
Tcnicas de Enfermera
1. Oxigenoterapia
2. Nebulizaciones
3. Aspiracin de Secreciones
4. Toma de muestra de secrecin Bronquial- Baciloscopia
5. Intubacin Endotraqueal
SISTEMA NERVIOSO
1. Elaboracin Glosario
2. Colaboracin Puncin Lumbar
3. Contencin de Pacientes
4. Cambio de Posicin
SISTEMA DIGESTIVO
1. Instalacin y mantencin de SNG SNY
2. Instalacin y mantencin de Sonda Sengstaken
3. Paracentesis
4. Drenajes
5. Lavado Gstrico
6. Proctoclisis
7. Toma de muestra exmenes de deposiciones
SISTEMA URINARIO
1. Instalacin y mantencin de Sonda Folley
2. Cateterismo Urinario Permanente
3. Irrigacin Vesical
4. Toma de muestra de exmenes de Orina, Sedimento, Orina Completa, Urocultivo, Orina de
24 hrs
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SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y PIEL


1. Elaboracin de Glosario
2. Colaboracin en Traccin de Partes blandas
3. Curacin Simple
4. Colaboracin en Curacin Compleja
5. Extraccin de Puntos
6. Cuidado de Yesos y Vendajes
SISTEMA ENDOCRINO E INMUNOLOGICO
1. Elaboracin de Glosario
2. Hemoglucotest
3. Insulinoterapia
UNIDAD II. CUIDADO PACIENTE HOSPITALIZADO
1.
2.
3.
4.
5.

Realizacin de tcnica de ingreso de paciente en servicio de Urgencia


Esquematizacin de triage en Servicio de Urgencia
Realizacin de ejercicios de plan de cuidados de enfermera
Uso de registros de enfermera
Anlisis esquemtico de situaciones de riesgo y respectivo cuidado de enfermera

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