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CENTRE TECHNIQUE

DES INSTITUTIONS
DE PRVOYANCE

MDIATION DU CTIP

RAPPORT
ANNUEL
DU MDIATEUR
2014

Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

SOMMAIRE

OBSERVATIONS LIMINAIRES
02 

02 Quatre ans dj

03 La mdiation du CTIP, une vocation gnrale

03 La mdiation du CTIP etlamliorationdu service

03 La mdiation du CTIP, un facteur de rgulation

04  propos de lordonnance du 20 aot 2015

DONNES QUANTITATIVES
05 

05 Le nombre total de saisines

06 Les saisines instruites par le mdiateur

07 Les garanties concernes

08 
QUESTIONS DE MTHODE

08 Le procs de principe

09 Les difficults de procdure

09 Les difficults de fait

09 Les difficults de droit

10 Les considrations dquit

11 QUESTIONS DE FOND

11 Questions gnrales

11 Dcisions de gestion
11 Rptition de lindu

12 Interprtation des notices dinformation

12 La prescription

13 Questions spciales

13 Calcul des prestations

14 Le droit aux prestations diffres (art. 7 loi vin)

15 Le maintien des garanties (art. 4 loi vin)

16 Les informations orales

16 Frais de sant : estimation de remboursement

16 Frais de sant : dpassements dhonoraires

17 Frais doptique : les montures

18 Frais doptique : la chirurgie rfractive

19 RECOMMANDATIONS

Frais de sant

20 ANNEXES

20 Annexe I : Charte de mdiation des institutions de prvoyance et de leurs unions

22 Annexe II : Institutions de prvoyance adhrentes un dispositif de mdiation

24 Annexe III : Adresses utiles

02

Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

OBSERVATIONS
LIMINAIRES

Xavier Lagarde
Mdiateur du CTIP

Le rapport pour lanne 2014


prsente les principaux apports
delanne coule et rcapitule
autantquil est ncessaire les
acquisdes annes antrieures.

QUATRE ANS DJ

est au cours de lanne 2010 qu linitiative du CTIP, les institutions de prvoyance se sont
dotes dun systme de mdiation. Comme auparavant
les socits dassurances mutuelles et les socits
dassurances lavaient fait dans leur propre secteur,
elles ont fait le choix dun dispositif applicable en
thorie lensemble des institutions paritaires intervenant dans le domaine de la prvoyance.
Le dispositif fonctionne depuis quatre ans et la phase
de rodage est maintenant passe :
la procdure est en place et elle est dsormais bien
intgre par les institutions de prvoyance ;

les difficults qui apparaissent de temps autre


trouvent leur rsolution dans un dispositif cohrent ;
la doctrine qui sexprime travers les avis est dans
lensemble bien admise par les institutions; sur prs de
90avis rendus, aucun na donn lieu des suites judiciaires et un seul na pas t suivi par une institution de
prvoyance ; le taux dchec est peine suprieur 1%.
Ce rsultat est dautant plus satisfaisant que le
contexte de crise dans lequel la mdiation sest dveloppe exacerbe les tensions plus quil ne favorise les
rglements amiables.
Au bnfice de ces premires remarques, il est opportun de rappeler les principales caractristiques de la
mdiation du CTIP.

CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014

LA MDIATION DU CTIP,
UNE VOCATION GNRALE

outes les institutions de prvoyance adhrentes au CTIP sont dsormais dotes dun dispositif
de mdiation.
36institutions ont fait le choix dune adhsion tant
la Charte de mdiation du CTIP quau dispositif mis en
place par ce dernier (2nouvelles adhsions ont
tenregistres en 2014). Ces 36institutions reprsentent 80% de lencaissement total des cotisations.
3 institutions ont adhr la Charte tout en conservant leur propre mdiateur. Parmi elles, notamment,
BTP-PRVOYANCE (Groupe PRO BTP), qui reprsente
elle seule 16,6% de lencaissement des cotisations
des institutions de prvoyance. Une institution a fait
le choix de lautonomie totale, en dsignant son propre
mdiateur et en nadhrant pas la Charte.

LA MDIATION DUCTIP
ETLAMLIORATION DU SERVICE

a mdiation a t mise en place par le CTIP


principalement aux fins damliorer le service rendu
par les institutions de prvoyance aux entreprises
adhrentes et surtout leurs participants. Dans un
dlai de 5 mois aprs la saisine du mdiateur, les plaignants peuvent obtenir gratuitement un avis circonstanci, rendu par un mdiateur indpendant, sur le
fond des demandes quils lui ont soumises.
En comparaison dun traitement judiciaire des diffrends, lintervention du mdiateur procure un double
avantage, en termes defficacit et de clrit :
efficacit en ce que la saisine du mdiateur na pas
de cot pour le plaignant; or, lon sait que les frais
dune procdure, spcialement pour les petits litiges,
sont souvent dissuasifs;
clrit, en ce que la rponse du mdiateur intervient
rapidement.
Certes, le mdiateur ne bnficie pas de garanties statutaires. Au reste, il est sans imperium et ninstruit pas
les litiges la manire dun juge. Pour autant, le mdiateur est dsign par les instances paritaires du CTIP et
il exerce rellement ses fonctions en toute indpendance. Le point sera dvelopp ultrieurement, mais

prcisons dores et dj que le dispositif dinstruction


permet un examen approfondi des dossiers les plus
dlicats. Si les institutions de prvoyance ont pris la
prcaution dintroduire dans la Charte la disposition
selon laquelle lavis rendu par le mdiateur ne lie pas
les parties , il nen reste pas moins qu ce jour et dans
limmense majorit des cas, elles ont pris le parti de
suivre les avis, en ce compris, naturellement, ceux qui
leur taient dfavorables. Il y a l un facteur dacclration du rglement des diffrends.
La mdiation amliore incontestablement le service
rendu aux participants. Au reste, le mdiateur ne dispose cet gard que de sa force de conviction. Les
parties qui ne percevraient pas la pertinence de son
intervention peuvent toujours saisir directement les
tribunaux. Auquel cas, le litige sort du dispositif de
mdiation.

LA MDIATION DU CTIP,
UNFACTEUR DE RGULATION

a mdiation du CTIP prend place dans le paysage infiniment variable des modes alternatifs de
rglement des litiges, ou MARL (on dit parfois MARC, le
C renvoyant alors Conflits). Comme toutes les
mdiations institutionnelles, elle a pour particularisme
de sinscrire dans une logique collective et de participer sur un mode non contraignant la rgulation du
secteur de la prvoyance.
La mdiation du CTIP constitue donc moins un processus de ngociation entre institutions et participants
quelle nest une sorte darbitrage informel au terme
duquel, le mdiateur, principalement en droit mais galement en quit, donne une analyse objective du cas
qui lui est soumis.
De la sorte, le mdiateur est amen prendre parti sur
la lgitimit de telle ou telle pratique des institutions
de prvoyance, de telle ou telle clause des rglements
ou contrats collectifs. Dans les limites de sa saisine, le
mdiateur rend des avis susceptibles dintresser lensemble de la profession et de linterroger sur lvolution de ses pratiques.
Cest la raison pour laquelle, dans le respect du principe
de confidentialit qui interdit toute dsignation nominative des personnes physiques et des institutions de
prvoyance, la suite du rapport explicitera de manire
substantielle la doctrine qui ressort des avis les plus
significatifs.

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Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

Une fois encore, et spcialement dans une logique collective, il faut insister sur labsence de contrainte qui
sattache aux avis du mdiateur. Cet effort de transparence ne saurait tre compris comme une dmonstration de vrit. Il doit tre peru comme une invitation au dialogue et la rflexion, tant sur le travail du
mdiateur que sur les pratiques des institutions de
prvoyance.
Dans cette perspective, le mdiateur sefforce dtre
une force de proposition. Il peut ainsi formuler des
recommandations.
Parmi les rgulations qui atteignent les organismes de
prvoyance, la mdiation est une manire la fois
souple et crdible daller dans le bon sens. Elle est cet
gard un facteur de scurit juridique.

PROPOS DE LORDONNANCE
DU20AOT2015

la suite de limportante directive 2013/11/UE


du 21mai 2013 relative au rglement extrajudiciaire
des litiges de consommation (dite directive REL), le
gouvernement franais a adopt lordonnance
n2015-1033 du 20aot 2015 destine, prcisment, intgrer les dispositions de cette directive
dans le droit franais.

Cette ordonnance modifie le Code de la consommation


et pose de nouvelles rgles applicables aux mdiations dites des litiges de consommation. Ces rgles
sappliquent aux processus de mdiation mis en place
par les institutions de prvoyance, ainsi quen
tmoigne du reste la modification par lordonnance de
larticle L.932-15-1 du Code de la scurit sociale.
Il faut en premier lieu retenir que le texte de cette
ordonnance nemporte pas remise en cause, dans son
principe et sa mise en uvre, du dispositif de mdiation mis en place par le CTIP. Il consacre dailleurs bon
nombre de dispositions figurant dj dans la Charte de
mdiation du CTIP: confidentialit, recours facultatif,
avis non contraignants
Nanmoins, le texte comporte quelques innovations
notables, parmi lesquelles :
la saisine en ligne du mdiateur ;
la ncessit dune autonomie fonctionnelle et budgtaire du service de la mdiation ;
La cration dune instance de contrle des mdiateurs.
Fort de lexprience acquise et de la rigueur des procdures mises en place, le dispositif actuel est en mesure
de sadapter.

CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014

DONNES
QUANTITATIVES

LE NOMBRE TOTAL DE SAISINES

Il est probable que les participants utilisent dlibrment la procdure de saisine directe du mdiateur du
CTIP dans le but dacclrer le rglement de leurs dossiers. Il est vrai que ceux-ci sont le plus souvent rsolus en faveur des participants. Dans ces dossiers, il y a
donc un effet utile du dispositif de mdiation.

En 2014, chacun des 166dossiers adresss au mdiateur du CTIP a fait lobjet dune analyse juridique dans le
respect des principes poss par la Charte de mdiation.

Dans 40 dossiers, la demande a t juge dfinitivement irrecevable par le service de mdiation du CTIP. Il
sagit de demandes diriges tort contre des institutions lgard desquelles le mdiateur est sans comptence: institutions de retraite complmentaire
AGIRC ou ARRCO, Ple emploi, socits dassurance ou
mutuelles. Dans ce cas, le service de mdiation communique au participant les coordonnes utiles lenvoi
de sa demande.

epuis la mise en place du dispositif de


mdiation du CTIP, les demandes adresses lattention du mdiateur sont en constante augmentation :
68 dossiers ont t ouverts en 2011, 85 en 2012,
110 en 2013 et 166 en 2014.

Dans 90 dossiers et aprs une premire analyse du


dossier, le service de mdiation du CTIP demande aux
participants dpuiser les voies de recours auprs de
leurs institutions et les informe que leurs demandes
seront examines en priorit par le service en charge
du traitement des rclamations. Les institutions
concernes sont alors directement saisies du dossier
par le mdiateur qui demande tre tenu au courant
des suites rserves la demande. Le participant est
galement inform, quen cas dchec de la procdure
interne, il lui sera toujours possible de saisir le mdiateur pour avis (un dlai de 3mois sans rponse vaut
puisement des voies de recours internes).

Dans cette perspective, on relvera quun seul dossier


contre 13dossiers sur lexercice 2013 a t
adress au mdiateur du CTIP alors que le recours
tait dirig contre une institution de prvoyance ayant
dsign son propre mdiateur.
Sur les 35dossiers recevables, le mdiateur a rendu
27avis, dont 9 sont favorables aux plaignants,
18dfavorables aux plaignants. 8dossiers ont donn
lieu un rglement spontan de linstitution.

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Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

Lorsque les avis sont dfavorables aux plaignants, le


mdiateur prend un soin particulier expliquer les
considrations juridiques et factuelles qui motivent sa
dcision. Cet effort de pdagogie semble bnfique
lensemble des parties ds lors quaucune action
contentieuse na semble-t-il t entreprise par un plaignant lissue dun avis dfavorable, alors mme que
les enjeux sont importants.

23% (8)

77% (27)

Ces donnes chiffres appellent


quelquescommentaires :
1. Au fil des ans, lvolution du nombre de saisines
parat discontinue: 79saisines en 2010-2011, 235
en 2012, 110 en 2013. Cependant, il avait t expos
dans le rapport pour lanne 2012 (p.7) que laugmentation soudaine sexpliquait par des donnes conjoncturelles. Abstraction faite de ces dernires, le nombre
de saisines significatives stablissait 85. Do il suit
que dune anne lautre, la progression du nombre de
saisines est denviron 25%, ce qui est la fois attendu
et traitable pour le service de la mdiation. noter
tout de mme une augmentation plus sensible en
2014.
2. Les irrecevabilits dfinitives, lies une mauvaise
orientation du dossier, sont en baisse par rapport
lanne prcdente alors que, de fait (voir point1
ci-dessus), le nombre de saisines a augment. Sans
doute est-ce rvlateur dune meilleure connaissance
des voies amiables disposition des plaignants.
3. Les saisines temporairement irrecevables reprsentent encore la plus grande part des dossiers traits
par le service de la mdiation (54%). Elles sont la
marque dune certaine impatience des plaignants qui,
aprs rejet de leur demande, saisissent immdiatement la mdiation du CTIP avant mme lpuisement
des voies de recours internes. Celles-ci ont cependant
fait la preuve de leur efficacit. Les dossiers qui font
lobjet dune irrecevabilit temporaire ne reviennent
que rarement devant le mdiateur, signe que les voies
de recours internes ont permis leur rglement.

LES SAISINES INSTRUITES


PAR LE MDIATEUR
Concernant les 35 saisines instruites en 2014
par le mdiateur :
27 saisines ont donn lieu avis du mdiateur
(77%);
8 saisines ont fait lobjet dun rglement spontan
en faveur du participant (23%).

Avis du mdiateur
Rglement spontan par lIP

Les rglements spontans interviennent gnrale


ment la suite dun premier change avec le mdiateur. Cest un supplment dinstruction sollicit de
manire circonstancie auprs de linstitution qui provoque un change avec le mdiateur et conduit un
rglement du dossier sans quil soit ncessaire de formaliser un avis. La fluidit de ces changes a permis
daccrotre ce type de rglements en 2014.
Concernant les 27 avis
rendusparlemdiateur:
9 avis sont totalement ou partiellement favorables
au plaignant ;
18 avis sont dfavorables au plaignant.

33% (9)

67% (18)
Totalement ou partiellement
favorable auplaignant
Dfavorable au plaignant

CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014

Sur les 9 avis favorables au plaignant, 4 le sont totalement et 5 partiellement. Les avis partiellement favorables donnent gnralement raison sur le principe au
plaignant tandis quils modulent les consquences
dudit principe.
Pour apprcier le taux de satisfaction des demandes
des plaignants, il importe de raisonner, non pas en
considration des seuls avis du mdiateur, mais eu
gard lensemble des saisines recevables. Cest quen
effet, les rglements spontans sont directement ou
indirectement lis au dispositif de mdiation. Or, ces
rglements sont le plus souvent lavantage du participant. Sur les 35saisines recevables, il faut donc
plutt considrer que celui-ci a obtenu gain de cause
17reprises. Le taux de satisfaction est donc proche
de 50%.
En 2013 comme en 2014, certains avis dfavorables
au plaignant ont donn lieu des lettres de protestation. Lorsque celles-ci expriment autre chose que la
simple dception du plaignant, une rponse est apporte.

LES GARANTIES CONCERNES


En 2014, 93% des dossiers soumis au mdiateur
concernent des contrats collectifs et 7 % des contrats
individuels.
40% concernent des garanties de prvoyance (incapacit/invalidit/dcs/dpendance);
60% concernent des garanties complmentaire sant.

40%

60%
Garanties de prvoyance
Garanties complmentaire sant

Dune anne sur lautre, de nouvelles tendances se


font jour :
lactivit du mdiateur augmente sensiblement et le
nombre davis a cr en 2014 dans des proportions
similaires laugmentation du nombre de saisine ;
les diffrends sur la mise en uvre des garanties
frais de sant sont en trs nette augmentation ; ces
dossiers sont sensibles en ce que, dune part, les diffrends naissent lorsque les montants sont significatifs,
dautre part, ils posent le plus souvent des questions
de principe susceptibles de nombreuses occurrences
pour les institutions concernes.

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Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

QUESTIONS
DE MTHODE
La quatrime anne dexercice confirme
quelesdossiers qui requirent la formalisation
dunavis sont le plus souvent lourds denjeux
financiers et dune instruction complexe.
Aux fins de traiter cette complexit, un procs
deprincipea t labor en concertation avec le service
delamdiation(1). Les difficults de procdure, de fait
etdefond rvles par le suivi de ce procs, ont donn
lieu la mise en place de dispositifs spcifiques.
Surcertains points saillants, une doctrine
atesquisse.

LE PROCS DE PRINCIPE

a Charte de mdiation du CTIP fixe les prin


cipes qui gouvernent lintervention du mdiateur.
Cependant, et tel nest dailleurs pas son objet, elle ne
dcrit pas le procs concret de traitement des dossiers.
Le procs arrt est le suivant :
1. Sitt le service de la mdiation saisi par un plaignant, le plus souvent un participant ou un bnficiaire, la recevabilit du dossier est vrifie.
noter que le service de la mdiation peut tre saisi
par une institution de prvoyance. Lopportunit
dune telle saisine est avre lorsque plusieurs dossiers posent la ou les mmes questions de principe.
Elle accrot lgalit de traitement des plaignants.
Naturellement, pour procder de la sorte, linstitution
doit recueillir laccord pralable des plaignants.

2. Si le dossier est recevable, il est demand au plaignant de produire les pices susceptibles de soutenir
sa demande, ventuellement dexpliciter cette dernire, et linstitution dtablir une note rcapitulative,
comportant une chronologie des faits, une justification de sa position et accompagne des pices pertinentes. Les institutions disposent dun dlai de
5semaines pour rpondre, faute de quoi, elles
sexposent ce quun avis soit rendu sans que leur
analyse ait t examine. Le souci dune application
stricte de la confidentialit a conduit le mdiateur ne
pas procder un change contradictoire entre les
parties de leurs productions respectives.

Le mdiateur doit ici remercier le service de la mdiation, organis


par les juristes du CTIP, MM. Patrick Grosieux et Rmi Lestrade,
assists de Mademoiselle Mlanie Gindre et sous le contrle
bienveillant de Madame Isabelle Pariente-Mercier.

(1)

CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014

3. Le service de la mdiation tablit une note de


synthse, cette dernire, labore lissue dchanges
contradictoires au sein du service de la mdiation,
explicite les modalits de traitement possibles du
dossier.
4. Le mdiateur, progressivement saisi des documents
ci-dessus voqus, prpare son avis. Il est assez frquent quavant de le rendre, le mdiateur sollicite de
nouveau les parties aux fins dobtenir des renseignements ou des analyses complmentaires. Bien souvent, linstruction rvle des points de complexit qui
requirent de ncessaires claircissements. Ces sollicitations ne sont pas significatives dun prjug. Elles
sont seulement rvlatrices du souci de parvenir une
bonne connaissance du dossier.
5. lissue de ces derniers changes, le mdiateur
rend son avis, ce dernier habituellement structur en
3parties, comprenant les commmoratifs, la discussion et les conclusions.
6. Une fois lavis rendu, les parties doivent indiquer si
elles entendent ou non le suivre. Si cest un avis
mdian qui requiert laccord des deux parties, linstitution est invite tablir un protocole daccord soumettre la signature du plaignant. Le mdiateur
informe le plaignant de la porte abdicative du protocole (renonciation laction).

LES DIFFICULTS
DEPROCDURE

es difficults de procdure signales dans les


prcdents rapports sont en voie deffacement. On
signalera ici ou l quelques retards, certains encore
trop consquents, dans les rponses apportes par les
institutions de prvoyance. On retiendra cependant
que la mdiation est entre dans les murs et que le
mdiateur change dsormais sans difficult avec des
correspondants identifiables et ractifs au sein des
diffrentes institutions.

LES DIFFICULTS DE FAIT

anne 2012 avait t loccasion dprouver


les contraintes quimpose le ncessaire respect du
secret mdical. En prvoyance, il est en effet frquent
que lexacte instruction dune plainte conduise porter
lattention sur des documents couverts par ce secret.

Aprs rflexion et concertation avec les correspondants mdiation des institutions de prvoyance, le dispositif suivant a t arrt ds lanne passe :
le mdiateur alerte immdiatement linstitution de ce
quil nacceptera aucune transmission, sous quelque
forme que ce soit, de donnes ou documents couverts
par le secret mdical ;
le mdiateur informe galement sans dlai le plaignant quil nest pas tenu de communiquer ces donnes ou documents ; il indique cependant quen labsence de communication, il peut estimer ne pas tre
en situation dinstruire le dossier.
Dans lensemble, les plaignants communiquent spontanment les documents utiles linstruction et
craignent dautant moins de le faire que la mdiation
du CTIP obit un principe de confidentialit scrupuleusement respect.
ce dernier gard, il y a lieu dinsister sur le fait que,
dans son avis, le mdiateur ne peut expliciter les
termes dun rapport mdical qui lui a permis de forger
sa conviction. Par exemple, sil peut faire tat dun lien
de causalit entre un tat dinvalidit et un accident, il
ne lui revient pas de relater dans son avis les lments
mdicaux do il dduit cette causalit. Sur ce point, le
mdiateur doit compter sur la confiance des institutions de prvoyance.

LES DIFFICULTS DE DROIT

insi quil a t dit, les dossiers qui justifient


in fine llaboration dun avis formalis portent souvent sur des questions complexes.
Pour des raisons exposes prcdemment (rapport
2012, p.13), il est ncessaire damnager le principe
de la contradiction. Que ce soit sur des questions de
fait ou de droit, ce sont les propositions du mdiateur
qui sont soumises la discussion pralable des parties.
Lorsque le rglement du diffrend suppose la rsolution de questions dune technicit telle quelles sont
la frontire du droit et de la gestion, le mdiateur peut
encore utiliser la technique inaugure en 2012 dite du
pr-dlibr. Dans ce cas, le mdiateur prpare un projet davis, dont les conclusions sont formalises et quil
soumet pour observations ventuelles avant de le formaliser de manire dfinitive. Linstitution est alors
informe de ce qu dfaut dune raction brve
chance, lavis sera conforme au projet.

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Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

LES CONSIDRATIONS
DQUIT

e mdiateur rappelle quil est sensible aux considrations dquit, sauf ne pas perdre de vue que :
celles-ci ne peuvent avoir pour effet dluder les
rgles impratives dorigine lgale ou jurisprudentielle
destines protger les intrts des participants ;
elles ne doivent pas conduire une immixtion du
mdiateur dans les dcisions de gestion des institutions de prvoyance ;
si elles psent naturellement sur un dlibr que ne
dicte aucune rgle imprative certaine, elles doivent
prsenter un caractre suffisant dobjectivit pour
tre prises en considration dans un avis formalis.
Parce quelle est collective, la prvoyance impose en
effet des solidarits peu compatibles avec des solutions ad hoc exclusivement portes par un sentiment
dquit ;
les difficults que rencontre un participant peuvent
justifier des particularismes, mais ceux-ci ne peuvent
prosprer quavec laccord des institutions.

Au bnfice de ces remarques et selon une doctrine


dj mise en uvre par le mdiateur du GEMA (en ce
sens, G. Durry, Rapport du mdiateur du GEMA 2008,
p.13), les considrations dquit ont dautant plus
dimportance quelles conduisent valider la demande
dun plaignant dont le comportement a permis
de rduire les demandes indemnitaires articules lencontre dune institution de prvoyance. Ce
type de considration pse sur les diffrends concernant des participants frapps dune invalidit et qui
nanmoins sefforcent de poursuivre temps partiel
leur activit professionnelle. Leffort qui est le leur ne
peut avoir pour consquence quils soient in fine moins
bien traits que des participants inactifs.
Lincertitude sur la solution du litige peut galement
justifier quil soit fait appel des considrations
dquit. Ce peut tre le cas lorsque les stipulations
du contrat de prvoyance et des notices dinformation manquent de clart, au moins premire
lecture, et appellent un effort dinterprtation difficilement accessible un participant.

CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014

QUESTIONS DE FOND

QUESTIONS GNRALES
Dcisions de gestion
Ainsi quil a t expos dans le rapport de lanne
2011 et conformment la pratique suivie dans
lensemble des dispositifs de mdiation institutionnelle, le mdiateur sinterdit de prendre parti sur les
dcisions de gestion des institutions de prvoyance.
Le traitement dune demande de geste commercial
relve en consquence du pouvoir de gestion de
linstitution dans lexercice duquel le mdiateur na pas
simmiscer.
De telles demandes sont aisment formules par des
participants ayant eu essuyer de menues erreurs de
gestion. Elles ont une nature purement commerciale
ds lors que le plaignant ne justifie daucun prjudice.
Le mdiateur ne saurait donc y faire droit. Il rappelle
cette occasion que la gestion collective de la pr-

voyance entrane inluctablement quelques dysfonctionnements qui, rapports ses bnfices, sont dune
porte ngligeable. Quelques sentiments que suscitent ces bvues, le plaignant doit savoir que leur exagration accrot le cot de cette gestion. Il est donc
prfrable que, remplis de leurs droits, les plaignants
accdent au geste commercial que leur propose souvent linstitution, plutt que den appeler au service de
la mdiation dont les cots de fonctionnement sont
plus utilement mobiliss par linstruction de dossiers
plus substantiels.

Rptition de lindu
Le contentieux sur la rptition de lindu est rcurrent.
Les principes pour le traiter ont t explicits dans le
rapport pour lanne 2013 (rapport, p.11 et 12). Lanne 2014 a permis de les mettre en uvre, sans doute
plus quil net t souhaitable compte tenu des difficults quentranent les restitutions mises la charge
de plaignants aux solvabilits limites.

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Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

Lanne 2014 a t loccasion de rappeler que la


dtermination de ltendue de la rptition conduit
sinterroger sur la bonne foi du participant. Il est de
principe que la bonne foi de lassur sapprcie en
considration des questions qui lui sont poses
(v.Cass. civ. 1re 17 mars 1993, P. n 91-10.041).
dfaut de manuvres de la part du plaignant pour
obtenir le paiement des prestations, le versement
effectu de manire spontane est constitutif dune
ngligence des services de linstitution, source dune
responsabilit propre diminuer la crance de restitution du solvens (linstitution).
Lanne 2014 a surtout t loccasion dexposer une
importante distinction entre paiement indu et
nullit pour erreur dune dcision. Dans le premier
cas, linstitution sert une prestation qui nest pas due
et, sauf tenir compte de sa responsabilit, peut prtendre rptition. Dans le second cas, linstitution a
pralablement et dlibrment pris la dcision daccorder telle ou telle garantie un participant et lui a servi
en consquence la prestation due au titre de cette
garantie. Si elle estime stre trompe lors de la prise
de dcision, elle ne peut prtendre restitution des
prestations servies selon les rgles de la rptition de
lindu.
Comme la jug la Cour de cassation, les restitutions
conscutives une annulation ne relvent pas de la
rptition de lindu mais seulement des rgles de la
nullit (Cass. civ. 1re 24 septembre 2002,
P.n00-21.278, Bull. civ. I n218). Il ne sagit pas de
revenir sur un paiement, mais sur laccord dont celui-ci
procde et, le plus souvent, bien dautres encore. La
remise en cause est dune ampleur plus consquente
et ne sapparente pas une simple rptition de lindu.
Le remboursement de linstitution ne peut donc se
fonder sur le seul rgime de cette rptition. Il passe
par une dmonstration, la charge de linstitution, de
la nullit de la dcision qui a t prise. dfaut de quoi,
cette dcision prime sur lerreur commise et doit en
consquence recevoir application. De surcrot, une
erreur nest cause de nullit quautant quelle est certaine (ou relle) au moment de laccord et, de surcrot,
excusable.
ce dernier gard, il est permis de retenir le caractre
inexcusable de lerreur pour maner dun organisme
assureur qui, dans le domaine de la prvoyance, est
cet gard rput disposer de la comptence requise.
Ainsi a-t-il t jug quune mutuelle, en sa qualit
de professionnelle de lassurance (commet) une erreur
inexcusable en se trompant sur la nature des prestations reues par son assur (Cass. civ. 1re 25 mai
2004, P. n 00-22.436).
Confront une situation dans laquelle lerreur allgue ne permettait pas de fonder une action en rp-

tition de lindu et ne prsentait pas les caractristiques


requises aux fins de justifier lannulation de la dcision
prise par linstitution, le mdiateur considre donc que
le participant doit tre dispens de rembourser les
prestations verses de manire indue.

Interprtation des notices


dinformation
En principe, les garanties frais de sant viennent complter les remboursements du rgime de base de la
Scurit sociale.
Il est possible que le contrat collectif et les notices prvoient une liste de frais et actes non rembourss par le
rgime de base de la Scurit sociale mais pouvant
donner lieu prise en charge partielle ou totale par
linstitution.
Cette extension de la garantie frais de sant demeure
dinterprtation stricte de sorte que ne peuvent tre
pris en charge les actes qui ne sont pas expressment
mentionns dans le contrat ou la notice. Linstitution
de prvoyance ne saurait tre comptable des ventuelles erreurs dapprciation des praticiens sur la
nature des actes pratiqus.
Il nen demeure pas moins que certaines ambiguts
subsistent, ce qui donnera lieu recommandation
(v.infra).

La prescription
1. Sur la confusion entre le dlai dedclaration
du sinistre et le dlai deprescription
Le mdiateur a constat que la confusion tait parfois
faite entre le dlai de dclaration du sinistre et le dlai
de prescription.
Le premier est un dlai pour porter le sinistre la
connaissance de linstitution. Les dispositions impratives de larticle L.932-8 du Code de la scurit sociale
interdisent toute dchance de garantie en cas de
dclaration tardive de lassur. Le lgislateur autorise
seulement linstitution solliciter le versement de
dommages et intrts en cas de dclaration tardive du
participant condition toutefois quelle soit en capacit de prouver la ralit dun prjudice.
La prescription est un dlai qui a pour objet la rclamation, au besoin par voie daction en justice. Son coulement se traduit par la perte du droit dagir et, de fait,
limpossibilit dobtenir les garanties du contrat collectif. La sanction est lourde, en consquence de quoi les
dlais sont bien plus longs que pour la dclaration du

CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014

sinistre. En principe, le dlai est de 2ans, port 5ans


pour les incapacits de travail (pas pour les invalidits),
10ans pour les garanties dcs.

de la notice se traduit par un dficit de connaissance


et de la sorte une inopposabilit des dispositifs
demeurs dans lignorance du participant.

2. Sur le point de dpart du dlai


deprescription

Au reste et lanalogie est permise, il est jug avec


constance qu dfaut de remise lassur dune
notice linformant des dlais de prescription des
actions drivant du contrat dassurance, le dlai de
prescription dict par larticle L. 114-1 du Code des
assurances est inopposable lassur (v. par ex.
Cass.civ. 2e 30 juin 2011, P. n 10-23 223).

Le point de dpart du dlai de prescription se situe en


principe au jour de la ralisation du risque, ou au jour
o les intresss en ont eu connaissance, sils prouvent
quils lont ignor jusque-l. Ces principes donnent lieu
des applications nuances selon la nature du risque
dont la prise en charge est sollicite. On retiendra :
le jour de la notification de larrt maladie par le
mdecin traitant pour la garantie incapacit de travail ;
le jour de la notification du classement en invalidit
par la Scurit sociale pour la garantie invalidit (v. par
ex. Cass. civ. 1re 4 fvrier 1997, P. n 94-17.883,
Bull.civ. I n 39).
Pour autant, cette jurisprudence est sans pertinence
si la contestation porte, non sur le principe mme de
lacquisition dune rente, mais sur la baisse du montant
de cette dernire, dont le principe nest pas remis en
cause. En ce cas, cest le jour la date duquel linstitution porte la connaissance du bnficiaire sa dcision de baisser la rente qui marque le point de dpart
du dlai de prescription.
Cette analyse est conforme aux dispositions de
larticle L. 932-13 du CSS qui fixe ce point de dpart au
jour de lvnement qui donne naissance la
contestation. En application de ce texte et propos
dune action tendant au paiement dune rente dinvalidit de 2e catgorie au lieu et place dune rente dinvalidit de 1re catgorie, la Cour de cassation a admis que
cet vnement consiste dans le refus de prise en
charge par linstitution de linvalidit de 2e catgorie
(Cass. civ.2e 3 fvrier 2011, P. n 10-30.568).
3. Sur lopposabilit de la prescription
auparticipant
Lacquisition de la prescription nest pas ncessairement opposable au plaignant.
En effet, larticle L. 932-6 du Code de la scurit
sociale prvoit que la notice tablie par linstitution de
prvoyance et remise par ladhrent au participant
prcise, notamment, les dlais de prescription.
Il est permis de considrer que le dfaut dinformation
de la notice cet gard prive linstitution du droit
dopposer la prescription au plaignant. En effet, la
notice est le seul document effectivement remis au
participant par lequel celui-ci est mme de prendre
connaissance de ses droits et obligations issus ou
drivant du contrat collectif ngoci par son employeur
auprs de linstitution de prvoyance. Linsuffisance

QUESTIONS SPCIALES
Calcul des prestations
Encore que lhypothse demeure marginale, le mdiateur regrette que certains dossiers techniques lui
remontent essentiellement en consquence dune
insuffisance de pdagogie des services de gestion. Le
plus souvent, il sagit de litiges portant sur des calculs
complexes de rentes qui ncessitent une analyse
approfondie. Le mdiateur demande aux correspondants mdiation de veiller ce que ces dossiers soient
tudis plus efficacement entre les services de gestion et les services en charge du traitement des rclamations. Plus ces dossiers sont traits en amont, plus
leur traitement est rapide et efficace.
Le calcul des rentes pose cependant des questions de
principe, lgitimement portes la connaissance du
mdiateur. Tel est notamment le cas dans les deux
hypothses suivantes :
celle dans laquelle le salari a fait lobjet dun temps
partiel thrapeutique avant sa mise en invalidit ;
celle dans laquelle le salari invalide continue de percevoir des revenus dactivit.
1. Travail temps partiel avant linvalidit
etcalcul du salaire de rfrence
Le calcul du salaire de rfrence pose des difficults
lorsque le salari antrieurement temps complet est
pass en temps partiel thrapeutique avant sa mise
en invalidit. Le participant soutient que la rente
devrait tre calcule en considration dun salaire correspondant un travail temps complet alors que le
temps partiel a t impos par la pathologie lorigine
de son tat dinvalidit. Linstitution se contente parfois de lui servir une rente complmentaire calcule en
considration du salaire peru temps partiel avant
larrt de travail.
Il convient de prendre parti eu gard aux stipulations
du contrat collectif. Gnralement, celui-ci prvoit que,
au cas o le passage temps partiel a lieu pour des

13

14

Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

raisons thrapeutiques, le participant peut prtendre


une rente dinvalidit calcule en considration dun
salaire correspondant un temps complet.
2. Salari invalide ayant encore
desrevenusdactivit
L comme ailleurs, il ne saurait y avoir une rponse
unique que dicterait lapplication du principe indemnitaire.
On doit avoir en mmoire que les prestations propres
la prvoyance relvent de lassurance de personnes,
soumise au principe forfaitaire. Lorganisme assureur
peut sans doute prvoir le versement de prestations
caractre indemnitaire (v. not. art. L. 931-11 du Code
de la scurit sociale). Pour autant, ladoption du principe indemnitaire a pour fondement le contrat collectif
et non pas une rgle lgale imprative laquelle il
serait interdit de droger. Le sens de ce principe et ses
modalits de mise en uvre dpendent alors de linterprtation du contrat, dont la Cour de cassation juge
quelle est au pouvoir souverain dapprciation des
juges du fond (Cass. civ. 1re 29 juin 1999, P.n97-15.729).
Sous un angle indemnitaire, au reste, les thses en
prsence sont galement admissibles :
la couverture en cas dinvalidit peut tre analyse
comme une garantie de ressources, auquel cas, la prestation due tend seulement maintenir le revenu de
lassur antrieurement sa mise en invalidit ;
elle peut galement se comprendre comme une compensation des pertes conscutives linvalidit, au
premier rang desquelles celles correspondant limpossibilit de travailler temps complet et de percevoir
un salaire taux plein.
Selon la premire analyse, le plafond est gal au traitement peru avant la mise en invalidit, alors qu suivre
la seconde, il correspond au salaire que percevrait
lassur sil travaillait temps complet.
Ainsi quil a t dit, cest la lumire des documents
contractuels quil y a lieu de choisir entre ces deux analyses. La clart desdits documents nest pas toujours
telle quelle dispense dun effort dinterprtation,
lequel peut sappuyer sur les directives suivantes.
En premier lieu, le mdiateur a fait savoir dans son rapport pour lanne 2013 (p.14 et 15) que des difficults apparaissent lorsque le participant, invalide de
premire catgorie, maintient une activit salarie
temps partiel. En pareille hypothse, le plafond est en
gnral gal au salaire net quil percevrait sil travaillait
temps complet.
En second lieu, le principe indemnitaire auquel les
documents contractuels font rfrence ne peut tre
compris de la mme manire selon que linvalidit prive

le salari de toute activit professionnelle ou selon


quelle permet encore une activit temps partiel.
Dans le premier cas, il est impossible de compenser
une perte de revenus en considration dune activit
qui nest plus; raisonner de la sorte reviendrait
indemniser un prjudice hypothtique, lequel, par principe, est insusceptible dindemnisation. La situation
est diffrente dans le second cas ds lors que le salari frapp dune invalidit de 1re catgorie exerce
encore une activit temps partiel, que sa perte
consiste dans son inaptitude travailler temps plein,
quelle est de surcrot valuable et certaine ds lors
que la rmunration du temps partiel est connue.
Sauf stipulations contraires expresses et non quivoques, il est donc conforme lconomie dune garantie invalidit de considrer quelle permet de maintenir
les ressources passes dun salari dfinitivement
priv dactivit et de rmunration tandis quelle compense la perte de rmunration de linvalide en mesure
de conserver une activit temps partiel.

Le droit aux prestations diffres


(art. 7 loi vin)
La mise en uvre du droit prestations diffres
prvu larticle 7 de la Loi vin suscite encore de nombreuses incertitudes.
Certes, la Cour de cassation consacre en principe la
thorie du fait gnrateur, ce qui contraint linstitution lie la date de ce fait de prendre en charge les
suites de ce fait. Il nest pas ncessaire quil y ait une
homognit des tats successifs du participant.
Ainsi, le passage dune incapacit constate sous le
rgime accident du travail et maladie professionnelle
(AT-MP) une invalidit de droit commun ne constitue
pas un obstacle au jeu du droit prestations diffres.
Dans un arrt dont linterprtation est dpourvue
dquivoque, la Cour de cassation a ainsi jug que
ledroit aux prestations de lassureur (est) acquis ds
lors que lassur avait t atteint dune invalidit
conscutive un accident du travail survenu avant la
rsiliation du contrat, seul leur service tantdiffr
(Cass. civ. 2e 23 octobre 2008, P.n 07-19382).
Cette jurisprudence nest pas exempte de critiques. En
effet, selon larticle L. 341-3 du Code de la scurit
sociale, ltat dinvalidit est apprci en tenant
compte de la capacit de travail restante, de ltat
gnral, de lge et des facults physiques et mentales de lassur, ainsi que de ses aptitudes et de sa
formation professionnelle. Le classement en invalidit procde en consquence dune apprciation globale de lintress et intgre dautres composantes
que la seule capacit de travail. Elle peut avoir bien
dautres causes quun accident de travail survenu prs

CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014

de 15 ans avant la dcision de classement. Le lien de


causalit avec le fait gnrateur peut tre incertain de
sorte quon peut douter dune reconnaissance systmatique du droit prestations diffres en pareille
circonstance. Pour autant, au titre des principes qui
gouvernent la mdiation des institutions de prvoyance, il a t arrt que les participants bnficient des jurisprudences acquises, seraient-elles
contestables de sorte quils ne sauraient tre privs du bnfice des rgles protectrices et impratives (Rapport annuel 2012, p. 14) et de linterprtation quen fait la jurisprudence.
Rciproquement, la mdiation du CTIP doit sen tenir
aux jurisprudences qui sont lavantage des organismes assureurs. Prcisment, sur la question du droit
aux prestations diffres, la Cour de cassation introduit de srieuses nuances.
La Cour de cassation considre que les dispositions
de larticle7 susvis ninterdisent pas aux parties de
dfinir les conditions dacquisition de la garantie, par
exemple, que le bnfice des prestations du contrat
(soit) subordonn la double condition que le salari
subisse un arrt de travail de plus de trois mois et quil
continue dtre affili et de cotiser pendant ce dlai
(Cass. civ. 2e 22 janvier 2009, P. n 07-21.093, Bull.
civ.II n 24).
Cette jurisprudence est dune interprtation dlicate
dans la mesure o le droit reconnu aux organismes
assureurs de dfinir les conditions dacquisition dune
garantie peut avoir pour effet dluder les dispositions
impratives par lesquelles larticle7 de la loi
n89-1009 du 31 dcembre 1989 consacre le droit
prestations diffres. Il nest donc pas certain quelle
laisse une entire libert aux organismes assureurs
pour dfinir les conditions de leur garantie. lavenir, il
faut attendre dautres volutions.
On rappellera galement, toujours au titre des amnagements du droit prestations diffres, quen cas de
successions dorganismes assureurs, ce droit est
cart lorsquaucune prestation na t servie par lancien organisme assureur avant la rsiliation du contrat
(arrt du 3mars 2011, pourvoi n09-14.989). A
contrario, en labsence de succession dorganismes
assureurs, il semble acquis que le droit prestations
diffres est opposable lancien organisme assureur
sans limite dans le temps. Pour lheure, il ny a pas de
mcanismes quivalents la garantie subsquente.

Le maintien des garanties


(art. 4 loi vin)
Larticle 4 de la loi vin prvoit le maintien des garanties au profit des anciens salaris, quils aient fait lobjet dune mesure de licenciement ou dune mise la
retraite, prcision tant faite que selon larticle 1er du
dcret n 90-769 du 30 aot 1990, les tarifs applicables () ne peuvent tre suprieurs de plus de
50p.100 aux tarifs globaux applicables aux salaris
actifs. Par un arrt rendu le 7 fvrier 2008, la deuxime Chambre civile de la Cour de cassation a jug
quil ne peut tre drog par voie de convention aux
dispositions dordre public de la loi n 89-1009 du
31dcembre 1989 qui prvoient le maintien lancien
salari priv demploi de la couverture rsultant de
lassurance de groupe souscrite par lemployeur pour la
garantie des frais de sant (P. n 06-15.006, Bull.
civ.II, n 25). Elle a ainsi censur un arrt qui avait
admis que soient maintenues au bnfice dun salari
licenci des garanties proches, et non identiques,
celles offertes au salari en exercice.
Dans ce dossier, dit AZOULAY, la cour dappel de
Lyon, dsigne comme cour de renvoi, a jug le
13janvier 2009 (RG 08/02875) que le maintien de
la couverture ne peut profiter aux ayants droit de M.
Azoulay, puisque larticle4 de la loi du 31dcembre 1989
ne vise que les anciens salaris et que le maintien au
profit des ayants droit nest prvu quen cas de dcs
de lassur pendant une dure minimale de douze
mois, condition que les intresss en fassent la
demande.
Tel quil est interprt par la jurisprudence, larticle4 de
la loi vin contraint les organismes assureurs proposer aux anciens salaris un maintien de leur couverture individuelle pour une cotisation plafonne selon
les termes de larticle 1er du dcret n 90-769 du
30aot 1990. Au contraire, le maintien impos de la
couverture ne bnficie pas aux ayants droit, lesquels
nont alors dautre possibilit que dadhrer et de cotiser titre personnel une complmentaire, ventuellement celle auprs de laquelle le participant a sollicit
le maintien de ses garanties.
Tel est ltat du droit applicable au maintien des garanties en cas dapplication de larticle4 de la loi vin.
Comme il a t indiqu dans les Rapports annuels pour
lanne 2011 (p.19) et lanne 2013 (p.15 et 16), le
mdiateur sen tient ces principes.

15

16

Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

Concernant une ventuelle adhsion de lpoux(se) du


participant, linstitution est libre de ses propositions
tarifaires, prcision tant faite quainsi quil a t
expos dans le Rapport de lanne 2011 (p.17) et
conformment la pratique suivie dans lensemble des
dispositifs de mdiation institutionnelle, le mdiateur
sinterdit de prendre parti sur les dcisions de gestion
des institutions de prvoyance.

Les informations orales


Il est frquent que les participants reprochent aux institutions une information orale en contradiction avec
le service des prestations in fine accordes.
Lorsque le participant sest vu remettre les conditions
gnrales du contrat, la notice dinformation explicitant ces dernires et un guide ladresse de lemployeur, et que ceux-ci identifient de manire non
quivoque les bnficiaires dune garantie, il ne peut
tre srieusement soutenu que linformation dlivre
par linstitution laisserait subsister une incertitude sur
ltendue de la couverture. Au regard des dispositions
de larticle L.932-6 du Code de la scurit sociale qui
imposent aux institutions de prvoyance dtablir une
notice dfinissant les garanties souscrites, aucun
manquement ne peut tre imput linstitution.
Sagissant des indications orales fournies par les services de linstitution de prvoyance, supposer quon
en admette la ralit alors mme quil nen subsiste
aucune trace, il y a lieu den relever le dfaut de pertinence. Le service de rponse aux questions que se
posent employeurs et participants a pour fonction de
lever les ventuelles incertitudes qui subsistent la
lecture des documents dits par linstitution de prvoyance. Il ne peut tre exploit par les participants
aux fins de crer une quivoque que lesdits documents avaient pris soin dviter. Loralit ne peut tre
exploite pour provoquer lquivoque.

Frais de sant:
estimationderemboursement
Pour les soins propos desquels ltendue de la prise
en charge peut susciter de lgitimes interrogations,
par exemple les soins dentaires, certaines institutions
ont pris lhabitude de dlivrer aux participants une
estimation de remboursement en considration dun
devis tabli par le praticien sollicit.
Cest une bonne pratique, sauf relever quelle peut
tre source de dceptions, notamment lorsque les
soins ont vocation staler dans le temps.

La prudence est de dlivrer une estimation en ltat


et sous rserve des modifications ultrieures du
contrat collectif. Pour autant, linstitution ne peut
sabriter derrire cette rserve pour refuser ou limiter
sa prise en charge, prtexte pris dune modification
des garanties sil est tabli quelle tait en mesure
danticiper cette volution.
L estimation de remboursement constitue un lment de la dcision du participant. Correctement
inform, il et t en mesure de choisir des solutions
moins onreuses, notamment en ce qui concerne les
prothses dentaires.
Linsuffisance de linformation dlivre lui fait donc
perdre une chance de solliciter des soins dun montant
moindre que ceux prodigus et susceptibles de ce fait
dentrer dans les limites du plafond prvu par le nouveau contrat.
Il est de principe quen cas de perte de chance, la rparation du dommage ne peut tre totale et quelle doit
tre gale la fraction du prjudice correspondant la
perte de chance de lviter, prcision tant faite qu
ce dernier gard, les juges du fond disposent dun
pouvoir souverain dapprciation (v. not. Cass. civ. 1re
8juillet 1997, P. n 95-17 076, Bull. civ. I n 239).
Il y a lieu dajouter que les institutions de prvoyance
ne sont pas comptables des approximations des praticiens lorsque ces derniers tablissent le devis en
considration duquel est donne lestimation de remboursement.
Par exemple, lorsquun devis indique sans autre prcision le montant total des honoraires, rien ne permet de deviner que ce total correspond en ralit dans
lesprit du praticien un dpassement dhonoraires
venant sajouter la base de remboursement de la
Scurit sociale. En consquence, il nest pas permis
dimputer une erreur et une responsabilit linstitution qui a labor son estimation de remboursement
en imputant pralablement le montant vers par le
rgime de base de la Scurit sociale sur le montant
total des honoraires indiqu par le praticien.

Frais de sant:
dpassementsdhonoraires
Les dpassements dhonoraires sont une pratique
courante. Ils suscitent souvent des dconvenues
chezles participants trop facilement convaincus que
labsence de prise en charge du surcot par le rgime
de base sera compense par lintervention de la
mutuelle.

CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014

Cette intervention nest pas automatique et il convient


naturellement de se rfrer aux termes du contrat
collectif et de la notice.
En tout tat de cause, il ne saurait y avoir de prise en
charge dun dpassement non autoris par les dispositions du Code de la scurit sociale. Aux termes de
larticle L.911-1 du Code de la scurit sociale, les
garanties collectives dont bnficient les salaris et
leurs ayants droit viennent en complment des
garanties qui rsultent de lorganisation de la Scurit
sociale et elles nont pas pour objet de permettre
lindemnisation de soins facturs en mconnaissance
des rgles qui dcoulent de cette organisation. Il
revient aux institutions de prvoyance de complter
les garanties offertes par la Scurit sociale et non de
compenser labsence de couverture de dpenses non
autorises.
Ainsi a-t-il t dcid quune institution refuse juste
titre la prise en charge du dpassement dhonoraires
dun masseur-kinsithrapeute motiv par la nature
des soins prodigus ou lexistence dun loyer lev et
un investissement matriel consquent.
Larticle L. 162-12-9 du Code de la scurit sociale
dispose en effet que les rapports entre les organismes dassurance maladie et les masseurs-kinsithrapeutes sont dfinis par une convention nationale(). Or, aux termes de larticle 3.6 de ladite
convention nationale, approuve par arrt du
10 mai 2007, les tarifs dhonoraires et frais accessoires correspondant aux soins dispenss font lobjet
dune grille jointe en annexe, propos de laquelle il est
dispos que :
Le masseur-kinsithrapeute sinterdit tout dpassement en dehors des cas ci-aprs : circonstances
exceptionnelles de temps ou de lieu dues une exigence particulire du malade, telles que soins donns
heure fixe ou en dehors de lhoraire normal dactivit
du masseur-kinsithrapeute, dplacement anormal
impos au masseur-kinsithrapeute la suite du
choix par le malade dun masseur-kinsithrapeute
loign de sa rsidence, etc.
En cas de dpassement de tarifs, le masseur-kinsithrapeute fixe ses honoraires avec tact et mesure et
indique le montant peru sur la feuille de soins, ainsi
que le motif (DE).
Un masseur-kinsithrapeute ayant dispens des
soins un participant peut pratiquer un dpassement
dhonoraires exclusivement motiv par la mention
DE pour dpassement exceptionnel ou dpassement dexigences. Les autres motifs ne sont pas
recevables.

Il faut ici prciser quil est loisible au praticien, la


condition quil tablisse avoir prodigu des soins complmentaires hors nomenclature, dtablir un devis
faisant ressortir le montant des soins pris en charge
par lassurance maladie et le montant des soins complmentaires non pris en charge, comme le font par
exemple les masseurs-kinsithrapeutes adeptes de
la mthode Mzires.
Cette possibilit est expressment prvue par larticle3.3.4 de la convention nationale et elle prsente
lavantage dinformer le patient sur ltendue des remboursements attendre et de lui permettre dinterroger sa mutuelle sur lventualit dune prise en charge
complmentaire.
Si le masseur-kinsithrapeute consult par le participant na pas pris cette prcaution, il ne revient pas
linstitution de prvoyance den supporter les consquences en assumant le cot dun dpassement
dhonoraires non autoris en vertu de la convention
nationale dfinissant les rapports entre les organismes dassurance maladie et les masseurs-kinsithrapeutes.

Frais doptique : les montures


Il est frquent de trouver dans les notices la mention
selon laquelle le remboursement des montures est
limit un remboursement tous les deux ans calendaires par personne.
Certains participants en dduisent que les assurs ont
droit au remboursement dune monture tous les deux
ans, quelle quait t la dure sparant les acquisitions
successives de lunettes. Par exemple, ayant fait une
premire acquisition en janvier 2011 et une seconde
en fvrier 2012, il leur suffirait dattendre fvrier 2013
pour obtenir le remboursement des montures secondement acquises. Cette analyse ne peut tre retenue.
Une complmentaire sant est un dispositif dassurance qui a pour objet de couvrir les risques lis
lexposition de frais de sant en consquence dun
acte mdical en offrant aux assurs un remboursement complmentaire celui prvu par le rgime de
base de la Scurit sociale. Le risque consiste en
consquence dans lacte mdical et lexposition des
frais quil engendre.

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18

Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

Lorsque, comme il est dailleurs dusage dans les

complmentaires sant
, le contrat prcise les
conditions de la garantie en prvoyant des priodes de
carence dans lhypothse de frais potentiellement
rcurrents, il y a lieu de comprendre que ces priodes
sont dfinies en considration du risque couvert et
donc de la date des actes et de lexposition des frais
de sant.
Ainsi, quand la notice prvoit un remboursement
tous les deux ans calendaires par personne, il faut
ncessairement comprendre quun dlai de deux ans
doit sparer les dates successives dexposition des
frais. La garantie, qui consiste dans le remboursement,
na vocation tre mise en uvre quau cas o 2ans
sparent la ralisation successive du risque, savoir la
dpense requise pour raisons de sant.

In fine, il doit tre prcis que le dlai de carence


s tipul dans le contrat collectif a une valeur rglementaire ds lors que larticle D.911-1 du Code de la
scurit sociale, issu du dcret n2014-1025 du

8septembre 2014, dispose que sagissant des


lunettes, le forfait (de prise en charge) couvre les frais
dacquisition engags, par priode de prise en charge
de deux ans, pour un quipement compos de deux
verres et dune monture.

Frais doptique:
lachirurgierfractive
Sil nest pas ncessairement dusage, loccasion du
rapport annuel, dentrer dans le dtail de la prise en
charge de telle ou telle pathologie, il est parfois opportun de faire quelques exceptions, spcialement pour la
chirurgie rfractive :
elle est de fait en plein dveloppement et la question
de sa prise en charge suscite des diffrends ;
le cas est emblmatique du hiatus qui peut exister
entre la dsignation usuelle de certains actes mdicaux et la ralit des prises en charge.
Les termes chirurgie rfractive constituent une
expression gnrique dsignant les chirurgies de lil
dites de confort en ce quelles dispensent les patients
de moyens de correction optique externes (lunettes,
lentilles). Il en est de plusieurs sortes, parmi lesquelles:
la chirurgie au laser destine corriger la myopie,
lhypermtropie, lastigmatisme et la presbytie ;
la chirurgie par addition dune lentille intraoculaire,
alternative la chirurgie au laser et qui permet de gurir les mmes pathologies, lexception de la presbytie
(donnes extraites du site officiel de la Socit franaise dophtalmologie ; www.sfo.asso.fr).

En principe, les frais exposs pour cette chirurgie ne


sont pas pris en charge par la Scurit sociale, sauf si
elle sinsre dans une opration de la cataracte,
laquelle entrane ncessairement la pose dun implant
intraoculaire. En cette dernire occurrence, il faut
cependant savoir qu loccasion de cette opration, la
pose dun implant dit multifocal, cens dispenser
ultrieurement le patient du port de lunettes, sapparente un implant de confort dont le surcot ne
donne pas lieu remboursement au titre du rgime
gnral.
La prise en charge de cette chirurgie dpend donc en
principe des termes du contrat collectif et de la notice.
Si ceux-ci font rfrence lune seulement des deux
types de chirurgie rfractive prcdemment identifie,
il faut en dduire que la garantie ne stend pas
lautre. Un participant bnficiant de la pose dune lentille intraoculaire ne peut donc tre pris en charge au
mme titre quun autre ayant fait le choix dune thrapeutique utilisant le laser.
On peut regretter que le contrat collectif ne couvre
quune partie des thrapeutiques ayant une mme
finalit. Il nen reste pas moins quil y a l un choix de
gestion de linstitution de prvoyance sur lequel il ne
revient pas au mdiateur de prendre parti.

CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014

RECOMMANDATIONS

FRAIS DE SANT

e mdiateur entend ritrer et prciser ses


recommandations faites dans le rapport pour lanne 2013
sur les frais de sant.
Lvnement le plus marquant de lanne 2014 est en
effet laugmentation sensible des dossiers ayant pour
objet le remboursement de frais de sant. Les thmes
abords dans ces dossiers reviennent de manire
rcurrente en pratique et il importe dtre vigilant.
Les diffrends prosprent sur lincomprhension,
laquelle a pour point de dpart limprcision de la terminologie utilise, soit par les praticiens dans leurs
devis, soit par les notices ou documents manant des
institutions.
Pour reprendre les exemples voqus dans ce rapport,
on a vu quun dpassement dhonoraires nest pas
lquivalent dun dpassement exceptionnel autoris par le Code de la scurit sociale, quil faut distinguer entre implant intraoculaire et implant multifocal,
entre chirurgie au laser et chirurgie par implant, etc.
Les institutions nont pas rpondre de toutes les
imprcisions, alors que, ainsi quil a t dit, ces dernires peuvent tre le fait des praticiens. Pour autant,
les institutions peuvent prendre leur part dans le
ncessaire travail de clarification.
Concernant les notices, il a dj t soulign lopportunit den expliciter les termes, au moins pour les plus
anciennes.

Il existe une vraie difficult trouver le bon quilibre


entre lexigence de lisibilit, qui conduit retenir un
langage commun accessible au plus grand nombre, et
celle de prcision, qui risque de cantonner la lecture
des notices aux seuls spcialistes.
Le bon compromis consiste probablement :
Dans un premier temps et dans le corps du texte, utiliser un langage courant pour dsigner les actes et
frais donnant lieu prise en charge (par ex., dpassements dhonoraires, implants, chirurgie de
lil).
Dans un second temps, au moyen dun appel de notes
ou par lutilisation de petits caractres, prciser ce
quil faut entendre par les termes utiliss en se rfrant de prfrence aux nomenclatures disponibles sur
le site Ameli.fr, dfaut aux usages linguistiques des
professions de sant concernes (par ex., ceux de la
Socit franaise dophtalmologie).
Concernant les estimations de remboursement
faites par les institutions de prvoyance, estimations
qui sapparentent aux rescrits viss dans le rapport
pour lanne 2013, il serait souhaitable de normaliser
le processus aux fins dviter les incomprhensions.
Parmi les diffrentes voies possibles, on peut concevoir que les estimations soient faites en considration
de devis tablis par les professionnels, mais au moyen
dun formulaire dit par les institutions de p
rvoyance.
Ce formulaire pourrait tre prsent sur le modle dun
questionnaire relatif la nature des actes, prciser
selon les termes utiliss par le contrat collectif et la
notice, ainsi quau montant total des honoraires et aux
motifs dventuels dpassements. Cette mthode
devrait contribuer dissiper les malentendus.

19

20

Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

ANNEXE
I

CHARTE
DEMDIATION
DESINSTITUTIONS
DEPRVOYANCE
ET DE LEURS
UNIONS

01

Le Conseil dadministration paritaire du CTIP, dsign par les organisations syndicales


signataires de la dcision des partenaires sociaux du 4 novembre 2004, procde
ladsignation du mdiateur du CTIP par un vote la majorit pour un mandat de deuxans
renouvelable. Il est tenu compte pour cette dsignation de sa comptence en matire
doprations collectives et individuelles des institutions de prvoyance.

02

Toute institution de prvoyance ou union adhrente la prsente charte conserve la possibilit


de dsigner un mdiateur particulier, personnalit indpendante. Dans ce cas, le mdiateur
du CTIP ne peut tre saisi des litiges opposant les membres adhrents et participants,
bnficiaires et ayants droit des institutions qui ont dsign leur propre mdiateur.

03

Lors de la mise en place du prsent dispositif de mdiation, les institutions de prvoyance


etleurs unions informent leurs adhrents et leurs participants de lexistence et des fonctions
du mdiateur du CTIP en prcisant les conditions dans lesquelles, aprs puisement
desprocdures internes de rclamation, les entreprises adhrentes, les participants,
bnficiaires et ayants droit peuvent sadresser au mdiateur.

04

La saisine du mdiateur du CTIP est ouverte aux entreprises adhrentes, aux participants,
bnficiaires et ayants droit dans la limite de deux fois par an.

05

Le mdiateur du CTIP exerce ses fonctions en toute indpendance. Nul ne peut tre mdiateur
du CTIP sil contrevient aux dispositions de larticle L. 931-9 du Code de la scurit sociale.

06

Le mdiateur du CTIP dispose des moyens ncessaires sa mission et peut faire appel en cas
de besoin tout expert quil juge utile.

07

Sont concerns par le prsent dispositif, les litiges opposant une institution de prvoyance ou
une union dinstitutions de prvoyance lune de ses entreprises adhrentes ou lun de ses
participants, bnficiaires ou ayants droit en matire doprations collectives ou individuelles.
Les litiges opposant une socit dassurance lun de ses assurs, souscripteurs, bnficiaires
ou ayants droit, peuvent relever du prsent dispositif sous rserve que la socit dassurance
concerne soit dtenue par une institution de prvoyance adhrente et que son organe
dlibrant soit compos de reprsentants des employeurs et de reprsentants des salaris.

CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014

08

Les dcisions rendues par les commissions daction sociale des institutions de prvoyance
oude leurs unions ne peuvent faire lobjet dun recours auprs du mdiateur du CTIP.

09

Le contrle de la motivation des rsiliations, les dcisions daugmentation des cotisations


et les procdures de recouvrement des cotisations ne peuvent galement faire lobjet
dunrecours auprs du mdiateur.

10

Le recours au mdiateur du CTIP est gratuit.

11

lissue de la procdure interne, si le dsaccord persiste, linstitution de prvoyance ou lunion


dinstitutions de prvoyance informe le ou les intress(s) quil(s) a(ont) la possibilit de saisir
le mdiateur du CTIP. Le mdiateur peut tre saisi par lentreprise adhrente, le participant,
le bnficiaire ou layant droit ou, avec leur accord, par linstitution de prvoyance ou lunion
dinstitutions de prvoyance.

12

Les institutions de prvoyance et leurs unions sengagent rpondre dans un dlai


maximum de cinq semaines toutes les demandes dinformation ou de documents manant
dumdiateur du CTIP.

13

Le mdiateur du CTIP informe les entreprises adhrentes, les participants, bnficiaires


ouayants droit quils conservent leurs droits de saisir les tribunaux. La saisine des tribunaux
fait sortir le litige du prsent dispositif.

14

Conformment larticle 2238 du code civil, la prescription est alors suspendue compter
dujour o les parties auront convenu de recourir la mdiation.

15

Si linstitution de prvoyance ou lunion dinstitutions de prvoyance estiment la prescription


acquise avant saisine du mdiateur du CTIP, elle doit en informer explicitement lentreprise
adhrente, le participant, le bnficiaire ou layant droit et le faire savoir, de faon motive,
aumdiateur ds le premier change de courrier avec ce dernier. dfaut, elle est rpute
avoir renonc au bnfice de la prescription.

16
17

Lavis du mdiateur du CTIP, crit et motiv, est transmis aux parties dans un dlai de cinq mois
compter de la date laquelle le mdiateur a t saisi.

18

Tout avis rendu par le mdiateur du CTIP prcise quil a t tabli en considration dlments
de droit et dquit, mais aussi dans un souci de rglement amiable qui ne saurait correspondre
une approche juridictionnelle.

19

La procdure de mdiation et lavis du mdiateur sont confidentiels. Les parties intresses


et le mdiateur peuvent exclusivement faire tat de lexistence de la mdiation, dun accord
oudun dsaccord en fin de mdiation.

20

Lavis rendu par le mdiateur du CTIP ne lie pas les parties. La dcision de ne pas suivre cet
avis est adresse au mdiateur du CTIP par la direction gnrale de linstitution ou de lunion
et porte la connaissance du prsident de linstitution ou de lunion concerne.

21

Le mdiateur du CTIP rdige un rapport annuel sur son activit. Ce rapport ne dsigne
nommment ni les personnes physiques ni les institutions de prvoyance ou unions
dinstitutions de prvoyance concernes. Il est transmis par le CTIP ses membres
etlAutorit de contrle.

22

Les mdiateurs dsigns par les institutions de prvoyance se coordonnent avec le mdiateur
du CTIP pour assurer une harmonisation des avis rendus et le tiennent rgulirement inform
de leurs activits. En vue de la publication annuelle du rapport du mdiateur du CTIP, les
mdiateurs dsigns par les institutions de prvoyance informent chaque anne le mdiateur
du CTIP du bilan de leurs activits, notamment du nombre de saisines, de lobjet des litiges, du
nombre davis rendus et de la proportion davis rendus en faveur des membres participants et
des membres adhrents dinstitution de prvoyance ou dunion dinstitutions de prvoyance.

Dans les cas exceptionnels o ce dlai se rvle insuffisant, le mdiateur du CTIP en informe,
de faon motive, les parties.

21

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Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

ANNEXE
II
INSTITUTIONS
DE PRVOYANCE
ADHRENTES
UN DISPOSITIF
DEMDIATION

Institutions de prvoyance adhrentes au mdiateur du CTIP


AG2R MACIF PRVOYANCE

CREPA

AG2R PRVOYANCE

CRP-BTP

AGRI PRVOYANCE

HUMANIS PRVOYANCE

ANIPS

INPR

APGIS

INSTITUTION DE PRVOYANCE AUSTERLITZ

APICIL PRVOYANCE

INSTITUTION DE PRVOYANCE NESTL

ARPGE PRVOYANCE

INSTITUTION DE PRVOYANCE VALMY

AUDIENS PRVOYANCE

IPBP

B2V PRVOYANCE

IPECA PRVOYANCE

CAISSE RUNIONNAISE DE PRVOYANCE

IRP AUTO IENA PRVOYANCE

CAPRA PRVOYANCE

IRP AUTO PRVOYANCE SANT

CAPREVAL

IPSEC

CAPSSA

IRCEM PRVOYANCE

CARCO

KLESIA PRVOYANCE

CARPILIG PRVOYANCE

MALAKOFF MDRIC PRVOYANCE

CCPMA PRVOYANCE

OCIRP

CIPREV

REUNICA PRVOYANCE

CPCEA

UNIPRVOYANCE

CTIP I Rapport annuel du mdiateur 2014

Institutions de prvoyance disposant de leur propre mdiateur


BTP PRVOYANCE
M. Philippe CHRISTAIN
7, rue du Regard
75294 PARIS CEDEX 06
CARCEPT PRVOYANCE
IPRIAC
M. Rgis GOUZE
1 13, rue Denise-Buisson
93491 MONTREUIL-SOUS-BOIS CEDEX
CGPCE
M. Serge HUBER
30, place dItalie CS 71339
75627 PARIS CEDEX 13

23

24

Rapport annuel du mdiateur 2014 I CTIP

ANNEXE
III
ADRESSES
UTILES

Autorit de contrle prudentiel


etdersolution

Le Mdiateur de la FFSA
(socitdassurance)

Direction du contrle despratiquescommerciales


61, rue Taitbout
75436 PARIS CEDEX 09

BP 290
75425 PARIS CEDEX 09

Le Mdiateur du CTIP
(institutiondeprvoyance)

Le Mdiateur de la FNMF
(mutuelle)

10, rue Cambacrs


75008 PARIS

Le Mdiateur de la Mdiation FdraleMutualiste


255, rue de Vaugirard
75719 PARIS CEDEX 15

Le Mdiateur de la CSCA
(courtierdassurance)

Le Mdiateur du GEMA
(socitdassurance mutuelle)

91, rue Saint-Lazare


75009 PARIS

9, rue de Saint-Ptersbourg
75008 PARIS

CTIP Octobre 2015 Conception et ralisation :

Le Mdiateur du CTIP
10, rue Cambacrs
75008 Paris

Imprim sur du papier certifi FSC, recycl 60%.