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La* ffieg*mias 475, piso ?, san Isidro Telf.: 411-1** Fax: az4-3ffia8

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c*mpfi[dos hasta amtes de l*s z5 aa* y 1f m*s*s.
** Siernpr* y r;ands
t* pfan de salud rscluya dicho ber:ef[rio.

COD.226842(1,400 B x 50 x 3) FEBRERO 20i2

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Farentesrs: Cnyuge t-{rjoia}

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Estado civil: S, C Vi ,D, : Parenteso: Cnyuge Ht3o(a)

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Parentescn: Cnyuge

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Todos los pagos de reembolsos va abono en cuenta se realizarn nicamente a la cuenta

detallada en el presente documento.
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registrar cuetas. interbancarias), de acuerdo a los siguientes formatos:
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!L.c.ao_91_nsegurado/Cliente modifique el N" dle Cuenta, la responsabilidad de informar a
RIMAC EPS, sobre dichas modificacioes recaer en el AseguradoiCliente.

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I a H-as padecido.o padeces y/o tus dependientes algunas

enfermedades descritas a

continuacin? -

de

las

Titular Cnyuge HUos

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unerriiru, , i' i
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epilepsia, partrisis,
"-ll99"l.o^n1._u1
apopleja, malformaciones arteriovenos, derram* i
#*r#brfr, parkins*Rr *[zhemer-, rfigrffifrq o dol*n de cabeza & repeticimn

u otras enfermedades del sistema nervioso o en el

cerebro?

Enfermedades mentat- piiquitricas o trastomos psicolqicos tales

,
I

i- : rl

como: neurosis, demencia de cualquier tipo. psiosis, depresin,

trmtarm*ffitos pr #.Jr# d* r#p$ o deslnt*xicaieion p#d*ess d8
ef#Li.lffi. tflffi effiformedad * trast*rno pslquitnico o psic*l*gic* m #nfer-

alN"

o,Ogt sistem nervioso, tates como-:

wy,g|;;,.b"re.*lp{al#lli3l!ffiH.JplJl6t't!l#ltJIl!IdtJlt",INbdftHlluvtlL}sU,Uslr*llI#:

3.
4.

Enfermedades en el aparato respiraiorio, tale como: ama, brnquitis. cronica,. ronquera .cinica. enfisema, numi.- toioij qril;
W*:,\{Yv*fier, tu*h_qrerylosls, sinusitis, desvixeir: de *ahique {) d*pturx
ffi&*ffi\, hpertncfa de aden*ides e"r otna afec*icn d*l apmn-atb resprmtbrim?

Wr#*rrw*dmdes #fi *! eparat cardi*vascular, tales f,rrl: infarto,

&m}imm, *r.r*tmim, *rxferrnedades d* vlvule *ardiacm, presi*ft
*l*vmda, d*lmr preerdia! m de peh, ftrebitis, v*rieee, tfmrmbo*s u
d*er-r*ia

#rd#vffis*ular?

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*rtenia
*trm

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*,"iffiffi,fYrc,ffi;|YA4*egmrlelpLt#*EstIV,tffiIeseom*:-$tr,',sinls*e.7? *p**di**j, ueenas- *s*fagitis, henr*rr#ides, diver{culmm, 6}olips;s ,

***n**a, trffif*rrfiedad*s *si el pn*rems, hgmd* ves*ul, triernas u
*tna d*ler:rim de aparat* digestvm?
ffi.-W*f*rrxs*dad*gmndo*rin*"Igica*,-taIesrntr:hipm*hipcrtiroidism.lo,
dimbetms, sndrmrne de eushlng, ffiden#m a d* hipfisis u futna enfenrne-

'

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{"

trw *reitrm,

t ffi.

l',
i]l

ffintrrnxedades d*l aparatm urinario m de I*s organ*s genitafes, tales

*{ffi*: Ir:*Nfcieffif;ie ren#!, qui*te, cd*u}*, t*mores, inf**cimn*s urinertmm m nmp*ti*i*n, lmm#ru.lcn*fritis, agenssie reffiffitr, #nf#rffi*dad*s en
w*jgr,,

pr*stata

{J

:i

t',

itl

trs enferrnedmdes del apar"at* urlnario?

ffinf*rmmdmdas g[necalmgieas (tenc, veg;na u varis] * de la rfifimffi,

t:m\** rffil: rffiiornes, fibromms, qilist*, mden*rxas * tripfumas, *nd*m*trt*r,tx, ir"feriidad, ab*rt* de rep*tl*imn, displmsla *ervlcal, pap!*mav!
t** q- *tre* #mfffirrn#dad*s gin*c*trmgicms & *ffi !a rnan:a?

Jl*

Has padecido o padeces y/o tus dependientes alguna

enfermedades descritas a

continuacinZ

*.

de

"-------;------i

las

Titular ,Cnyuge Hijog l

f.ol
S N"l

S-N"

Si

* del tejid* c*nectivo, tales cCImfi. lupus,

mrtriti* reurnmtoicim, escl*rmss mltiple, esp#ndfitis anquilosante,
srdr*rxe de *rmhn u otras enfermedade* altoinmr;nes o del tejido

ffinf,enru"r*dades aut*nmunffi

**s:ectiq*?
.?"

ffir:fermedmd*s * d*[en*ias trffi Ims huesm*, mrticulacimnss a ealuffina

vsrt*bna, tales *#rn: antritis, *rtr*sis, r*umatisnnn, gcta, lumbago,
h*rniam, disc*patas, ms**ll*sis, *stecpor*sis u oxtopenia, an"lputacion8, snfern"mdades rmus*ulanes, d*len*las em rodillas, rodos u otras
d*treneim *ft E** huesms, mrtlculaciones o cctrumn ventebral?

11. nfermedades hematolgiea o d* la sansr*, tales errl: ansmias,

Ieu*ennlms, trastrn de la ccagula*icn u ntras enferrnedades hernataIgicas o de la sangre?
1,

i
i

12.ffinfermedades crni*as y/* severfrs en lcs cjos, tales orno: catarata*, pterigin, gla*cmma, regura, snf*rn'redades de la retina, esttrabi*rrl, r",rvotis u otras enferrnedades d* Ios ojas?
X

3. nferru:edades de

lms

*dcs, tales omo: scrdera, enfermedades del

tn"rpano u otras enferntedades del odo?

14"

tffi-6#-d;; d* h p,1, tales eoms: pscriasis,

ffixa

15. ffir:fermedades enccgicas, cncer

cualquler rgano * tejidu del cuerpo?
16..

vitligo, acRe, mes--

u otras enfern:edades de la piel?

o turnor benigno

Transplante de cuatrquier rgano?

| 17 " lruga

plstica

yl* reconstructiva, prsencia de prtesls de cual- i

ii

ita"h{asr*cibidopr*scripc*nmrdicaparfidolenciascardiolgic*s,|i

cincutatorias, pre*in arterial, anticoagulantes, insulina, corticoides,

h*rrnCInas, CI recibes o has recibida medicam*ntos permanentes
alguna
otra afecein
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h{as recrhrdo
reclhido alguna transtusion
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transfusin de sanre'l
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21 . Enfermed*des tales eomCI: brucelosis, hepatitis B o C, VIHISDA, .
malania,HTLV,*isticercosis?
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I estado pregunta
de esta solicitud?
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2. Hnferm*dad o defecto de origen congnito o

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ser hospitalizado o resibir trata*i*nil;dico prxtr

mamente? Detallar

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Conforme a la Ley N' 29561, se garantiza la continuidad de colertura.de preexistencias de la

caoa comoleia en-el Plan de Salu contratado en las Entidades Prestadoras de Salud, para los
trabaiadoies'que cambien de un plan de salud a otro, a consecuencia de cambio de centro
laborl o de ntidad Prestadora d'e Salud. Esta disposicin es aplicable a los trabajadores y
sus derechohabientes. (No incluye padres ni hijos mayores de l8 aos).

A fin de que las preexistencias de capa compleja se encuentren comprendidas dentro de la

cobertura'del Plair de Salud elegido dentro del Contrato de Prestacin de Servicios de Salud
oara Afiliados Requlares suscrit con RIMAC EPS, es requisito indispensable que el afiliado
bresente las cons-tancias o documentos que permitan identificar cules eran los diagnsticos
be capa compleja que contaban con coberiura en la Entidad Prestadora de Salud (EPS)
anterior.

En caso no se presente dicha informacin, RIMAC EPS no se responsabilizar de cubrir las

atenciones de las preexistencias de capa compleja, por las cuales el afiliado y- sus
derechohabientes rebibieron atencin cuando estaban en la Entidad Prestadora de Salud
(EPS) anteror.

Sin perjuicio de la obligacin a cargo del afiliado titulac para et*miristrar a RIMAC EPS la
infoimatin antes se-alada -la cual reconoce como de su exclusiva y absoluta
responsabilidad-, el afiliado titular y los derecho habienies que suscriben la presente ficha de

afiliacin, autorizan en foma expre-sa, voluntaria, incondicional e irrevocable a RIMAC EPS as

como a los representantes qu sta designe, para que -en cqsq lo considere necesario-,
puedan solicitai informacin a la Entidad Prestadora de Salud (EPS) anterior, respecto de las
irestaciones y atenciones mdicas que hubieran recibido, durante la vigencia del Plan de la
anterior Entidad Prestadora de Salud (EPS).
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ffiecmrmmfn,ds ffi.

Certifico que las respuestas y declaraciones contenidas en este documento son verdicas,
completas y se ajustan a l realidad, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad,
simlacin omisin voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del
Plan de Salud, liberando de toda responsabilidad y compromiso a RIMAC EPS.
Asimismo, declaro tener conocimiento que RIMAC EPS se reserva el derecho de calificar el
riesgo en base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento., y/o.tomando
en uenta los antecedehtes milicos, datos del archivo mdico, exmenes de laboratorio,
copia de historia clnica o cualquier documento mdico, con la finalidad de determinar las
coirdicones que correspondan pra el otorgamiento de cobertura de capa compleja, as como
la(s) preexistencia(s) de capa compleja que ser(n) excluida(s) de la cobertura.

En caso de dectaracin falsa o inexacta, acepto reintegrar a RIMAC EPS el monto de los
qastos en los que sta hubiera podido incuirir por la atencin de mi(s) enfermedad{es)
reexistente(s) rio declarada(s) o por la atencin de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no
ijeclarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes legales.

a las Clnicas y

a los Mdicos Tratantes,

para
que
a RIMAC EPS cualquier
suministren
lnstituciones, Centros Mdicos o Labortorios,
laboratorio,
copia
de historia clnica o
informacin, datos del archivo mdico, exmenes d
cualquier documento mdico, inclusive los relacionados con el VIH - SIDA, dispensndolos del
secreto profesional.
Finalmente, autorizo

Hospitales, as como

NOTA: Es obligacin del titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las

preguntas de la presente solicitud, caso contrario, est no podr ser procesada y ser
devuelta como incompleta.

de

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Firma del *licitante

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