Medicina interna 2: endocrinologa.

Clase para Alumnos de 4 ao de Medicina. Facultad de Medicina,Universidad de Concepcin.

DISLIPIDEMIAS
Desde la Fisiopatologa a la Clnica
Dra. Cecilia Verdugo Salgado.

DEFINICION DE DISLIPIDEMIAS
Conjunto
de
alteraciones
de
la
concentracin de lpidos plasmticos,
asociado a riesgos adversos para la Salud .

RIESGOS ASOCIADOS A DISLIPIDEMIAS

1. Mayor riesgo de Aterosclerosis en
diferentes territorios arteriales : Arterias
Coronarias, Carotdeas, Cerebrales y a nivel
de las Arterias de extremidades inferiores.
La evidencia actual sugiere que el principal
factor lipdico implicado en la gnesis de la
placa aterosclertica es el
Colesterol
transportado en Lipoprotenas de Baja
Densidad (Colesterol - LDL ) , as como
tambin en la inestabilidad de la misma, lo
que , a su vez favorece la generacin de un
trombo sobre ella , seguido de la obstruccin
de la arteria
e infarto del tejido
correspondiente.
2. Mayor riesgo de Pancreatitis,
relacionado al aumento de
Triglicridos (TG ) plasmticos, en
concentraciones superiores a1000 mg /dl.
A recordar : la primera prioridad de
Manejo de Dislipidemia , en cuanto a
prevencin de Aterosclerosis es
Colesterol- LDL

centro, donde se transporta Colesterol

esterificado y Triglicridos, y en la perferia ,
se distribuyen los dems componentes de la
lipoprotena, esto es : apoprotenas,
fosfolpidos, y colesterol libre.
Mediante Ultracentrifugacin del plasma,
se separan varias Clases de Lipoprotenas ,
segn Densidad creciente (Tabla 1 ):
1.Quilomicrones y Lipoproteinas de muy
baja densidad(sigla inglesa VLDL ),
con alto contenido de TG, por lo cual flotan
en el plasma.
2. Lipoproteinas de densidad intermedia
(IDL ), contienen tanto Triglicridos como
Colesterol.
3. Lipoproteinas de densidad baja(LDL ), ricas
en Colesterol.
4. Lipoprotenas de alta densidad (HDL ),
poseen un rol protector, debido a que
participan en el transporte reverso del
colesterol, desde los tejidos al hgado para
ser excretado via biliar (heces ).

Lipoproteina
Quilomicrn
VLDL
IDL
LDL
HDL

Lpido principal
TG exgeno
TG endgeno
Colesterol y TG
Colesterol
Fosfolpidos y
Colesterol

Apo principal
B48, E
B100, CII
E
B100
A1

Tabla 1. Composicin de las Lipoprotenas

FISIOPATOLOGIA del METABOLISMO LIPIDICO
Los lpidos, son solubles en el plasma, gracias
a que se integran con otras molculas,
formando las lipoprotenas. Si bien, la
proporcin de los componentes vara en las
distintas Lipoprotenas, todas contienen un

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Lo que hace diferente a una lipoprotena de
otra es la proporcin entre estos distintos
componentes, ya que al cambiar estos,
cambian las propiedades fsico-qumicas de
la
partcula.
Adems,
las
diferentes
apoproteinas constituyentes, determinan
funcin y vas metablicas de cada
partcula (reconocimiento de receptores,
regulacin de actividades enzimticas , etc).

liberndose cidos grasos libres los que son

captados y almacenados por las clulas
adyacentes (adipocitos, miocitos, etc). La
LPL tiene factores activadores como lo es la
Apo C II, que se encuentra especialmente
en la VLDL, y factores inhibidores como la
Apo CIII. Existen cuadros genticos de
hipertrigliceridemia,
provocados
por
alteraciones de estas apolipoprotenas.
Luego
de
la
hidrolizacin
de
los
quilomicrones, estos reducen su tamao y
aumenta la concentracin de esteres de
colesterol, denominndose remanentes de
quilomicrn , estos remanentes son retirados
rpidamente de la circulacin por el hgado
mediante un proceso que requiere ApoE
para reconocer los receptores hepticos.

Va endgena:

Figura 1. Circuitos metablicos de las

lipoproteinas
METABOLISMO NORMAL DE LIPOPROTEINAS
Ver Figuras 1y 2.

Va exgena:
Esta va permite la absorcin y el transporte
eficiente de los lpidos alimentarios:

Triglicridos (TG): se hidrolizan en la luz

intestinal por lipasas pancreticas y junto
con los cidos biliares forman micelas.

Colesterol y Retinol: son esterificados

(adicin de un cido graso) en el enterocito
para formar steres colesterilo o steres
retinilo, respectivamente.

cidos grasos de cadena larga: son

incorporados a los triglicridos y empacados
con APO B-48, esteres colesterilo, esteres
retinil, fosfolipidos y colesterol para formar
quilomicrones, los que pasan al torrente
sanguneo.
En el endotelio capilar del tejido
adiposo, del corazn y del msculo estriado
se
encuentra
una
enzima,
la
Lipoproteinlipasa (LPL), ella es la encargada
de hidrolizar los TG de los quilomicrones,

Representa la sntesis heptica de la VLDL y

su metabolismo a IDL y LDL.
Al igual que los quilomicrones, los TG de las
VLDL se hidrolizan gracias a la accin de la
LPL (principalmente en tejido muscular y
adiposo). Cuando experimentan dicha
hidrlisis disminuyen su tamao y se
transforman en IDL , las cuales contiene
cantidades equivalentes de colesterol y
triglicridos.
El hgado retira entre un 40-60% de los IDL
mediante
endocitosis
mediada
por
receptores de LDL a travs de la unin a la
ApoE. La IDL restante es remodelada por la
lipasa heptica para formar LDL.
Aproximadamente 70% de las LDL de la
circulacin
son
despejadas mediante
endocitosis mediada por el receptor LDL en
el hgado los que reconocen a las ApoB100
de las LDL. En la Hipercolesterolemia
Familiar(existen formas homocigotas y
heterocigotas ) falla el gen que codifica
para la ApoB100, lo cual se asocia con altas
concentraciones plasmticas de LDL , y por
ende, hipercolesterolemia muy severa.

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Metabolismo de la HDL y transporte
reverso de colesterol

Figura 2.
Lipoproteinas

Vas

metablicas

de

las

Autorregulacin de Receptores de Colesterol

Cada clula que capta colesterol desde el
medio extracelular, puede frenar la sntesis
de nuevo colesterol, lo que realiza mediante
varios mecanismos:
1) Frenacin de la HMG CoA reductasa
(Hidroximetilglutarilcoenzima
A
reductasa): enzima encargada de
sintetizar el colesterol.
2) Disminucin de los receptores de LDL.
3) Aumento
de
LCAT:
enzima
encargada de esterificar el colesterol.
De este modo se impide que se acumule
colesterol en la clula. Sin embargo, el
colesterol no ingresa
slo a travs de
receptores clsicos, sino tambin mediante
receptores basureros scavenger
receptors los que no tienen mecanismos de
autorregulacin, lo que permite que el
colesterol aumente en algunas
clulas,
entre ellas ,las clulas endoteliales.

La va predominante de la eliminacin de
colesterol es mediante la excrecin hacia la
bilis.
El colesterol de las clulas perifricas es
transportado
desde
las
membranas
plasmticas de dichas clulas hasta el
hgado por las HDL, estas lipoprotenas son
sintetizadas en el hgado y en el intestino,
Las HDL contienen, principalmente ,ApoA1
y fosfolpidos (especialmente lecitina) ;
rpidamente
adquieren
colesterol
no
esterificado, el que una vez incorporado en
ella es esterificado por la accin de la
Lecitin-colesterol-aciltransferasa
(LCAT)
activada por la APOA1.
Durante la circulacin de esta partcula, se
le pueden adicionar lpidos a la HDL,
provenientes de las superficies de los
quilomicrones o de las VLDL durante la
liplisis (esto ocurre mediante la protena de
transferencia de esteres de colesterilo: CEPTCholesTerol ester Transfer Protein- que
transfiere Triglicridos a las HDL y devuelve
Colesterol a las VLDL y LDL).
Se considera que de todo el colesterol
que circula en nuestro organismo, un
70% proviene de la sntesis heptica y
slo un 30% viene de lo que
absorbemos en la dieta. Por esto lo
ms importante en cuanto al manejo
del colesterol es el factor endgeno.

En situaciones de exceso de LDL, stas

partculas penetran
en el endotelio,
sufriendo una serie de transformaciones
(oxidaciones , acetilaciones, glicosilaciones
en diabticos,etc.
), producindose
Lipoproteinas modificadas, las cuales son
fcilmente reconocidas por los macrfagos,
que las captan , formndose las clulas
espumosas, con lo cual se inicia el depsito
de colesterol en la pared de la arteria.

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Resumen de Enzimas y Proteinas de
transferencia.

Hidroximetil glutaril CoA reductasa

(HMG co A reductasa):
enzima clave, participa en la sntesis de
colesterol ,especialmente a nivel heptico.
Se frena con estatinas.

LipoproteInlipasa
(LPL):
enzima
circulante en el plasma, que se encuentra
adosada al
endotelio, y , al activarse,
produce la hidrlisis de los TG de las VLDL. Es
activada por APO -CII de las VLDL, y por
Insulina; es inhibida por APO -CIII. Por lo
tanto, en aquellos paciente con resistencia a
insulina, esta enzima funciona mal ; esto
ocurre en los diabeticos descompensados
,generando aumento de TG plasmticos.

Lecitin-colesterol
aciltransferasa
(LCAT): es activada por la APO A1. Permite
que el colesterol que est en la superficie de
las partculas de HDL, sea esterificado e
interiorizado y ,as, transportado para ser
excretado a nivel heptico: transporte
reverso del colesterol .

Colesterol-ester transfer protein: es

una protena que transfiere TG en exceso de
las VLDL, hacia las HDL en el trascurso del
recorrido en el plasma. Esto genera que la
HDL se enriquezca en Triglicridos y sea ms
susceptible a disminuir y/o desaparecer en
cada paso por el hgado ,pues es sustrato de
la lipasa heptica. Esto
se observa en
diabticos descompensados, en quienes la
HDL
muestra bajas concentraciones
plasmticas.
Recordar : los pacientes diabticos
descompensados, cursan con
HDL-Col bajo
TG altos

CLASIFICACIN DE LAS DISLIPIDEMIAS

Segn Fenotipo de Laboratorio

(ALTERACIN LIPIDICA PREDOMINANTE)
1) Hipercolesterolemia aislada pura
2) Hipertrigliceridemia aislada pura
3) Disminucin
del
colesterol-HDL
aislado.
4) Hiperlipidemia mixta: combinacin de
elementos lipdicos alterados.

Segn la Causa del Trastorno

(ETIOLOGA)
1) Primarias:
Causas
genticas
:
pueden
monognicas polignicas.

ser

En general, son patologas infrecuentes ,

pero muy severas cuando son homocigotas,
ya que los valores de colesterol se triplican
cuadruplican ( ej Colesterol 800 mg/dl y TG
3000 a 5000 mg/dl ). Se sospecha cuando la
dislipidemia, adems de severa , se
diagnostica en pacientes jvenes y hay
antecedentes familiares de dislipidemias.
2) Secundarias :
Se presentan en relacin a un factor causal :
a.- Patologas:
- Diabetes Mellitus
- Hipotiroidismo
- Sndrome nefrtico
- Insuficiencia renal
- Colestasis
- Pancreatitis aguda
- Lupus
- Gota
- Enf. Malignas: paraproteinemias
- VIH-SIDA
b.- Agentes externos:
- Dieta rica en grasas
- Alcohol
- Tabaco

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c.- Frmacos:
- Corticoides
- Estrgenos orales
- Progestgenos
- Andrgenos
- Tiazidas
- Betabloqueadores
- Antiretrovirales
d.- Dislipidemia fisiolgica del Embarazo:
ocurre principalmente en el 2 y 3 trimestre,
se observa un aumento del colesterol y los
triglicridos al doble o triple del valor normal.

CLINICA
DIAGNOSTICO
Anamnesis:
-

3) Mixtas:
Son las dislipidemias ms frecuentes.
Sobre
una
condicin
gentica
desfavorable, se agrega un estilo de vida
adverso, uso de un frmaco, alguna
patologa
concomitante
(DM,
hipotiroidismo, y otras).
Principales alteraciones en Dislipidemais
secundarias
Diabetes: Aumento de TG, disminucin
de C- HDL y aumento de LDL
modificadas ( densas y pequeas ),
Hipotiroidismo: Aumento de C- LDL.
Corticoides: Aumento de TG.
Anticonceptivos orales: Aumentan la
sntesis heptica de los TG.
Alcohol: por estmulo heptico produce
aumento de los TG (sntesis)
Tabaco: Disminuye el C-HDL, adems de
generar stress oxidativo que acelera la
formacin de placas.

Antecedentes
familiares
de
dislipidemia y/o de enfermedad
coronaria precoz en familiares de
primer grado(hombre < de 55 y mujer
<65 )
Antecedentes personales de :
Edad de comienzo: si se inicia
el cuadro en jvenes , sugiere
origen gentico.
Enfermedades concomitantes
o
asociadas:
DM,
Hipotiroidismo, Sd. Metablico,
etc.
Frmacos:
Corticoides,Anticonceptivos
Hbitos:
Alcohol,
tabaco,
dieta.
Sntomas sugerentes de Patologas
que
son
consecuencia
de
dislipidemias
(ej
Enfermedad
cardiovascular y Pancreatitis )

Examen Fsico
-Con el fin de estimar el Riesgo
Cardiovascular Global del paciente , es
necesario medir dos signos del Sndrome
Metablico
:1) Permetro de cintura y
2)Presin Arterial.
-Deteccin de soplos carotdeos y/
abdominales (signos de presencia de
placas) o asimetra de pulsos perifricos.
-Signos de depsito extravascular de lpidos.
Sugieren
dislipidemias
severas
y,
generalmente, de origen gentico.
Son hallazgos infrecuentes:
1) depsitos de Colesterol en piel
Signos reversibles despus de tratamiento de
hipercolesterolemia (ver ANEXO de FOTOS,
pagina 13 )

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Xantelasmas
en
piel
de
parpados;
Xantomas tendinosos (sobre tendones de
Aquiles y tendones extensores de dedos de
manos )
Xantomas tuberosos (rodillas,codo )
2) Depsitos de Triglicridos en piel. Lesiones
son
reversibles
con
tratamiento
de
Hipertrigliceridemia.
Xantomas eruptivos: se ubican en brazos,
trax , gluteos y muslos, se producen por
hipertrigliceridemia severa. Son lesiones
mltiples micropapulares rojas ,centro
puntiforme amarillento , semejan foliculitis.

3) Arco corneal senil precoz : depsito de

colesterol en la cornea , rodeando el borde
externo del iris, antes de los 40 aos.
En ancianos, puede ser independiente de
Hipercolesterolemia..

LABORATORIO
Condiciones previas para interpretar
el examen:

Ayuno de 12 horas (slo se permite

agua )

Sin ingesta de alcohol en la vspera.

Ausencia de enfermedad aguda

concomitante.

El Laboratorio debe contar con

control de Calidad acreditado

Muestra de plasma venoso,

No se ha demostrado que se deba

dejar de fumar algunas horas o das antes
para que no se altere el examen.

Frmula de Friedewald:
C-LDL= Colesterol total HDL 1/5 TG *
* Frmula vlida slo si TG < 400mg/dL
Si los TG son mayores de 400 mg/dL,la
determinacin puede realizarse por un
mtodo enzimtico especfico, menos
disponible y de mayor costo.
Otra alternativa es esperar una
semana, con indicaciones al paciente, para
que los TG bajen y ah medir nuevamente el
perfil lipdico.
Valores deseables (1)
(segun ATP III* del
NCEP-National Cholesterol Education Program)
C-Total
TG
C-LDL
C-HDL
(mg/dl)
(mg/dl)
(mg/dl)
(mg/dl)
Deseable Deseable ptimo
Alto
<200
<150
<100
> o = 60
Lmite
Lmite
Casi
Bajo < 40
200-239
Alto
ptimo
150-199
100-129
Alto
Alto
Lmite
> o = 240
200-249
alto
130-159
Muy alto
Alto
> o = 500
160-189
Muy Alto
> o =190
* ATP: Adult Treatment Panel (consenso U.S.A
para el tratamiento hipolipemiante)
Concentracin plasmtica de C- HDL mayor
de 60mg/dL, se considera factor protector.
Esto permite restar 1 de la sumatoria de
todos los factores de riesgo (edad, tabaco,
etc).

El perfil lpidico incluye mediciones de :

1) Colesterol Total (CT)
2) Colesterol HDL(C-HDL )
3) Triglicridos (TG)
4) Clculo del Colesterol-LDL (C-LDL),
mediante frmula de Friedewald

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Situaciones especiales frente a
Observacion del plasma en el Laboratorio
(Figura 3):
1.
Plasma de ayuno ,recientemente
extraido, de aspecto lechoso y turbio: sugiere
exceso de TG ,sintetizados en el hgado
transportados en VLDL.
2.
Si se deja reposar el plasma 8 horas a
4C, (en el refrigerador) y los TG estn
contenidos en quilomicrones, aparece una
capa sobrenadante (lo que podra atribuirse a
un dficit de la LPL).
3.
Coexistencia de ambas situaciones
anteriores, genera plasma lechoso ms la
capa sobrenadante.

EPIDEMIOLOGA
de Hipercolesterolemia en Chile (2,3,4)
Prevalencia
En la dcada de 1990 , se public
informacin
sobre
la
poblacin
metropolitana y sobre
la poblacin
mapuche de la 9 regin. Se demostr que,
tanto en poblacin caucsica como en
poblacin mapuche de aquella poca, un
20-23% de poblacin presenta C-LDL mayor
a 130 mg/dL. Se pensaba que la poblacin
mapuche (con baja tasa de infarto del
miocardio)
era
mayoritariamente
normolipmica, pero se comprob que no
se diferencia de poblacin caucsica, en
cuanto a dislipidemia; probablemente,lo
anterior se debe a que los mapuches han
adoptado las mismas costumbres de los
caucsicos
(fumar,
comer
comida
chatarra, sedentarismo,etc).
En la dcada siguiente, se hizo otro
estudio, donde se evalu la poblacin
mayor de 18 aos (18-54 aos), donde se vio
que el 28% de la poblacin tiene C-LDL
mayor a 130 mg/dL.

Figura 3. Plasmas hipertrigliceridmicos.

Otros estudios
En Valparaso, se estudi una
poblacin de adultos jvenes, donde se
observan niveles altos de C-total estn en
40% , y, C- HDL bajo en 39% de esta
poblacin.
La Encuesta Nacional de Salud, Chile ,2003,
seala que 25% de la poblacin general,
presenta C-LDL mayor de 160 mg/dl.

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MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS

1. Determinar la Categora del Riesgo
Cardiovascular Global del paciente (RCV
global ), para luego establecer los Objetivos
del tratamiento de la Hipercolesterolemia.

1)
2)
3)
4)
5)

Esto se puede hacer de 2 maneras:

a) se puede sumar cuntos factores de
riesgo clsicos factores de riesgo
mayores tiene el paciente
(<=1; 2; >=3):
Tabaco
Hipertensin Arterial
HDL < 40 mg/dl (si sta es > 60 mg/dl se le
resta un factor de riesgo)
Historia familiar de cardiopata coronaria
(hombres < 55 aos, mujeres < 65 aos,
de primer grado)
Edad del paciente: hombres > o = 45
aos, mujeres > o = 55 aos.
b) calcular el porcentaje de Riesgo del
paciente segn las tablas de Riesgo
de Framingham ,construidas en base
a la estimacin de riesgo de un
evento
coronario
a
10
aos,
diferenciado
segn
sexo
del
paciente.
Este clculo
se basa en
un
seguimiento de la poblacin de ese
pueblo de USA, en el cual
se
asociaron 5 factores de riesgo con
cardiopata coronaria.
Los factores considerados son Edad,
Tabaco, Presion arterial, Colesterol
Total , y Colesterol- HDL.

El consenso ATP III del ao 2001, y luego

rmodificado en 2004, estableci que el
Objetivo Prioritario del control lipdico es el
Colesterol-LDL .

Las Categoras de Riesgo Global

propuestas el ao 2004, por ATP IIImodificado son 5 :
MUY ALTO
ENFERMEDAD Cardiovascular
ESTABLECIDA MS otro elemento :
- mltiples factores de riesgo
(especialmente diabetes)
- factores de riesgo no controlados
(tabaquismo)
- sindrome metablico
- sindromes coronarios agudos

ALTO - Enfermedad cardiovascular sintomtica

establecida (territorio coronario, carotdeo, cerebral,
artico, perifrico)
- Diabetes Mellitus
- Dislipidemias aterognicas genticas
- Riesgo cardiovascular a 10 aos > 20 %
(Framingham)

MODERADAMENTE ALTO
Dos o ms factores de riesgo y/ Riesgo cardiovascular
a 10 aos 10- 20 % (Framingham)

MODERADO
Dos o ms factores de riesgo y / Riesgo cardiovascular a
10 aos <10 % (Framingham)
BAJO
Menos de 2 factores de riesgo

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2 Fijar Objetivos del Tratamiento.
Segn recomendaciones de ATP III , de
acuerdo al Riesgo Cardiovascular Global
del paciente ,se decidir el manejo
hipolipemiante de la Hipercolesterolemia
(farmacolgico o no farmacolgico). Los
objetivos de manejo de C-LDL son ms
estrictos mientras mayor es el Riesgo
Cardiovascular Global ( Figura 4 )

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Antes de iniciar tratamiento especfico de
Dislipidemia, deben corregirse causas
secundarias (ej Hipotiroidismo, Uso de
estrgenos orales,etc ).
Adems, la normalizacin del Peso Corporal
es un objetivo implcito , en el tratamiento
hipolipemiante.
Las medidas teraputicas no farmacolgicas
son:
A ) Optimizar el ESTILO DE VIDA:

Figura 4.
Objetivos-meta de C- LDL en Tratamiento de
Hipercolesterolemia,
segn
Riesgo
cardiovascular (ATP III 2004)

Desde hace 25 aos, numerosos

estudios estadsticamente vlidos (evidencia
Clase A), avalan la opinin de que disminuir
el Colesterol-LDL (intervenciones de dieta
ms frmacos) se acompaa de Reduccin
de los eventos coronarios en alrededor de
50% (Reduccin de Riesgo Relativo-RRR) .
En cuanto a las dems fracciones lipdicas,
en U.S.A. ,no se han publicado pautas
consensuadas de manejo del C-HDL ni de
TG.

1) Alimentacin
guiada
por
Nutricionista, permite reducciones de
Colesterol plasmtico de10-15 %.
En general, en los pacientes con
Hipercolesterolemia se recomienda la
dieta Mediterrnea.
En el caso de los pacientes con
Hipertrigliceridemia
tambin
se
recomienda esta dieta, pero con 2
modificaciones: se debe evitar el azcar
refinado y el alcohol.
Se debe reducir grasas saturadas y
colesterol (carnes rojas, lacteos enteros,
yema de huevo),y aumentar fibras
solubles.
La
dieta
Mediterrnea
incluye
pescado(2-4 veces por semana), el cual
es rico en cidos grasos de cadena larga
(Omega-3).
Estos
favorecen
la
metabolizacin del colesterol en el
hgado, por ello se deben indicar en los
hipercolesterolmicos
y
muy
especialmente
en
los
hipertrigliceridmicos, porque reducen la
sntesis de Triglicridos hepticos.
Debe estimularse el consumo de grasas
polinsaturadas (acidos grasos vegetales
omega-6) y muy especialmente aceite

Medicina interna 2: endocrinologa.

de oliva y palta
monoinsaturados).

(acidos

grasos

2) Actividad fsica:
se recomienda
realizar ejercicio aerbico mnimo 30
minutos diarios, 45 minutos 3 veces
por semana
El ejercicio permite aumentar C-HDL,
junto con reducir contenido de grasa
corporal.
3) Suprimir tabaco.
(el consumo de tabaco baja C- HDL )
La
eficacia
de
las
medidas
no
farmacolgicas se evalar al cabo de un
trimestre. Si no se logran objetivos, debe
agregarse,
Tratamiento
hipolipemiante
Farmacolgico

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Existen diferentes familias de frmacos
hipolipemiantes , con eficacias variables
sobre las distintas fracciones lipdicas.
La mayor eficacia para disminuir Colesterol
se observa ,en orden decreciente,con
Estatinas, Ezetimibe y Resinas.
Y, para controlar Triglicridos, se destacan
Fibratos, Acidos Grasos Omega-3, y
Derivados del Acido Nicotnico.
El aumento de C-HDL, es difcil de obtener;
se logra principalmente con Derivados
Nicotnicos.

1) Estatinas:
Logran reducciones de Colesterol
de 40-50% . Las estatinas en uso, se indican
en el listado siguiente:
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina

Mecanismo de accin: inhiben la enzima

HMG- CoA- reductasa, con lo que disminuye
la
sntesis
heptica
de
colesterol;
secundariamente, aumentan los Receptores
hepticos de C- LDL, por lo cual se capta
ms colesterol desde el plasma.
El
efecto
resultante
es
una
significativa
disminucin
del
C-LDL
plasmtico.
Adems las Estatinas poseen Efectos
Pleiotrpicos:
a
nivel
de
endotelio,
disminuyen los procesos inflamatorios, son
antioxidantes y estabilizan las placas de
ateromas formadas.
La atorvastatina y la rosuvastatina
(ambas de ultima generacin) a altas dosis
pueden subir C-HDL y reducir Triglicridos.

2) Fibratos:
Listado de Fibratos disponibles :
Clofibrato
Benzafibrato
Etofibrato
Ciprofibrato
Fenofibrato
Gemfibrozilo

Mecanismo de Accin:
Interactan con un tipo de receptores
nucleares denominados PPAR- alfa, que
modulan la expresin de varios genes
involucrados en sntesis de protenas que
participan en le Metabolismo lipdico
Se sabe que inhiben la expresin de la
apoproteina inhibidora APO CIII, logrando
con esto una mayor actividad de la LPL, por
lo que genera mejor hidrlisis de los TG del
plasma. Por otra parte aumentan la
expresin de la APO AI, constituyente de la
lipoprotena HDL (mejorando el transporte
reverso de Colesterol). En conclusin:
disminuyen los TG y aumentan el C- HDL.

10

Medicina interna 2: endocrinologa.

3)

Resinas de Intercambio:
ej Colestiramina
Colestipol
Colesevelam

En la dcada de 1980 fueron muy

usadas, pero cada vez se usan menos.
Mecanismo de accin :
retienen y
atrapan sales biliares en el intestino,
estimulando su excrecin fecal. Este balance
negativo, aumenta
la demanda de
Colesterol para la sntesis heptica de sales
biliares, incluyendo la captacin de C-LDL
desde el plasma, lo cual permite descensos
de 15 -30 % de C-LDL.
Se usan en pacientes que no pueden
recibir estatinas ( ej.nios , embarazadas ).
Entre los efectos indeseables , se observa
elevacin de Triglicridos y constipacin.

4) Derivados de cido nicotnico

Efecto
Vasodilatador
e
Hipolipemiante; a dosis elevadas desciende
rpidamente los TG (20-50 % ), tambin
bajan los VLDL y los LDL pero de manera ms
lenta.
Pueden
producir
bochornos,
vasodilatacin perifrica en la piel. Esto
hace que exista poca adherencia al
tratamiento. Tiene un efecto inhibidor de la
sntesis de TG y de VLDL a nivel heptico, y
aumentan el C- HDL.

5) Ezetimibe
Es un Inhibidor selectivo de la
absorcin de esteroles ,en el intestino.
Inhibe la protena transportadora
NPC1-L1.
Se puede usar en conjunto con las
estatinas para lograr mayor reduccin de
Colesterol plasmtico.
Comentarios
Estatinas y Fibratos
, comparten las
siguientes caractersticas
- Son eficaces
- Bien tolerados
Ambos tienen baja incidencia de efectos
adversos (<1 % ) :
- Hepatotoxicidad
(pesquisar
midiendo transaminasas luego
de 2 semanas de iniciado el
tratamiento-deben
suspenderse si Transaminasas
x3- Miopatias (pesquisar midiendo
Creatinkinasa CK, a los 15 das
de iniciado el tratamiento)suspender si CK x 10 - Rabdomiolisis:
complicacin
muy rara pero muy grave, se
presenta con mioglobinuria e
insuficiencia renal.
-

Nota : La miotoxicidad se
potencia al mezclar estatinas
con Fibratos (Especialmente
estatinas ms Gemfibrozilo )

Las estatinas no de deben

administrar en el embarazo.

5)Aceites de pescado (Omega - 3):

Son aceites de origen marino, de tipo
insaturado de cadena larga (> 20
carbones). Se usa como coadyuvante
para bajar TG, en dosis de 4-6 gr/da.
Representados por
el acido Eicosa
pentanoico (EPA ) y Docosahexanoico
(DHA).
Disminuye la sntesis de VLDL en
hgado en ayuna y post prandial.
Reducen triglicridos en 20-60 %.

El tratamiento con Hipolipemiantes debe

prolongarse y ajustarse segn objetivos ,
vigilando aparicin de algun efecto
adverso.
Se ha comunicado, en casos tratados con
Estatinas, que una vez logrado el efecto
deseado ,este se mantiene si se administra
en das alternos.

11

Medicina interna 2: endocrinologa.

HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA
Concepto : Aumento de Triglicridos
plasmticos > 1000 mg/dl.

La hipertrigliceridemia severa puede

causar pancreatitis y, favorece trombosis,
embolia y dolores abdominales (diagnstico
diferencial de Abdomen Agudo ) .Lo anterior
se
relaciona
con
las
condiciones
hemorreolgicas desfavorables del plasma
hiperlipmico.

Es una condicin grave,

Requiere Tratamiento de Urgencia

hospitalizado,
vigilancia
permanente
durante 24-36 horas.

Objetivo bajar TG a 500 mg/dl

Medidas especficas

Manejo de factores causales

Ayuno completo

Hidratacin con suero fisiolgico 2000

cc. /24hrs

Insulina rpida en dosis bajas: infusin

0,3-1 U/hora, con glicemia capilar cada 2
horas, para no provocar hipoglicemia. Estas
dosis permiten activar la Lipoproteinlipasa
circulante.
Heparina 5000 U sc /12 hrs, produce
liberacin de lipoprotein lipasa desde las
clulas endoteliales,

Reiniciar
alimentacin
cuando
patologa asociada lo permita y TG<1000

Una vez reiniciada la alimentacin ,

Administrar Fibratos ( ej Fenofibrato 200
mg/da vo)

Principales alteraciones en Dislipidemias

secundarias
Diabetes: Aumento de TG, disminucin
de C- HDL y aumento de LDL
modificadas ( densas y pequeas ),
Hipotiroidismo: Aumento de C- LDL.
Corticoides: Aumento de TG.
Anticonceptivos orales: Aumentan la
sntesis heptica de los TG.
Alcohol: por estmulo heptico produce
aumento de los TG (sntesis)
Tabaco: Disminuye el C-HDL, adems de
generar stress oxidativo que acelera la
formacin de placas.

Bibliografa
1. Expert Panel on Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III ATP III ).
Executive Summaryof the Third Report
of the National Cholesterol Education
Program.
JAMA 2001; 285 : 2486-97.
2. Berrios y cols. Rev Med Chile
1992;120: 33
3. Stockins y cols. Rev Med Chile
1998;126:1291
4. Bustos P y cols. Rev Med Chile
2003;131 : 973-980

Si existen dificultades para hospitalizar, y

los TG=1000-2000 mg/dl,
pudiera
manejarse ambulatorio , y recitar a las 24
horas con indicaciones estrictas de:

Ayuno completo

Hidratacin abundante (AGUA): 2-3

litros en 12 horas.
Con estas medidas , los Triglicridos
bajan significativamente a las 24 horas.

12

Medicina interna 2: endocrinologa.

ANEXO de FOTOS

Xantelasmas,sobre
prpados

Arco corneal en paciente de 40 aos, con

Infarto Miocardio reciente

Xantomas tendinosos, sobre

Tendn de Aquiles
Xantomas eruptivos brazos y tronco ,en paciente
diabtica con Triglicridos = 8000 mg/dl

Xantomas tuberosos, sobre

tuberosidad del codo

13