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ndice
Acrnimos
Introduccin
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5
6
8
Seccin 2. Metodologa
Descripcin de la herramienta metodolgica
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9
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10
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26
30
Bibliografa
34
Anexos
36
APS
BDH
CDH
Conasa
Cosavi
Conabi
CCS
CPS
EBAS
IESS
Incop
INEC
Issfa
Isspol
FFAA
JBG
Lmgai
Lotaip
LOS
Losns
MAIS
MEF
MCDS
MIES
MSP
OSC
OMS
ONU
OPS
PIB
PNUD
PNBV
PGE
Rlosns
Rlosncp
SNCP
Senplades
Siise
SNS
Unesco
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Introduccin
La Gobernanza, reconocida como un determinante de crecimiento econmico y avance social (Siddiqi et al., 2008) y como
el factor fundamental para erradicar la pobreza y promover desarrollo a nivel mundial (ONU, 1998), se ha convertido en un
tema trascendental de estudio en la esfera de los sistemas de
salud a nivel local y global. En la actualidad, el debate se desarrolla en torno a la necesidad de una gestin pblica eficiente,
equitativa y transparente para consolidar polticas pblicas de
salud coherentes con las realidades y necesidades particulares
de cada pas y, de manera particular, sistemas de salud asequibles y competentes que involucren lo tradicional (ancestral),
convencional (occidental) y alternativo (OPS, 2006).
En este contexto, la gobernanza aplicada a sistemas de salud
hace referencia a los procesos para la toma de decisiones que
afectan de forma directa o indirecta al sistema, y en el cual interactan actores estratgicos y organizaciones (Flores, 2010),
que definen e implementan polticas, programas y prcticas
para su promocin equitativa y sostenible (OMS, 1998). As, la
gobernanza incide en el desempeo eficiente y eficaz del sistema, cuyo objetivo radica en alcanzar una adecuada atencin
para los ciudadanos.
La presente investigacin se enfoca en la gobernanza del Sistema Nacional de Salud (SNS) ecuatoriano. Describe e identifica los principales elementos que inciden en su gobernanza. De
esta manera, busca promover el dilogo ciudadano, objetivo e
informado, que contribuya a la discusin sobre las oportunidades y desafos que enfrenta el SNS; motivando, adems, a
investigadores, acadmicos, funcionarios pblicos y miembros
de la sociedad civil a involucrarse en el anlisis de la gobernanza en el sector de salud. Finalmente, el estudio propone la
Foto 1. Hospital mvil en el sur de Quito
Qu es un Sistema de Salud?
Segn la OMS en su Informe sobre la salud, en el mundo del
ao 2000, un sistema de salud abarca todas las actividades
cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener
la salud. En el ao 2007, en el Marco de Accin para el Fortalecimiento de los Sistemas de Salud, este concepto evoluciona
establecindose que un Sistema de Salud est formado por
todas las organizaciones, personas, y acciones cuyo objetivo
primordial es promover, restablecer o mantener la salud. En
este contexto, sus objetivos fundamentales son mejorar la salud de la poblacin a la que atiende, un financiamiento ecunime, y mayor acceso y cobertura acorde a las expectativas de
la poblacin (OMS, 2000; OMS, 2007).
Para alcanzar estos objetivos, un sistema de salud desempea
varias funciones (ver Grfico 1). La funcin primordial es su
capacidad de gobernar, liderar o ejercer la rectora en salud.
Esta funcin se refiere al ejercicio de capacidades institucionales, responsabilidades y competencias para conducir, regular, e implementar decisiones y acciones pblicas (OPS,
2004). Paralelamente a la funcin rectora, segn la
OMS (2007), un sistema de salud se enfoca en:
Provisin de servicios: entrega efectiva, equitativa y de calidad de servicios de salud a la
poblacin.
Financiamiento: generacin de fondos
adecuados para asegurar el acceso universal a servicios de la salud.
Liderazgogobernanza
(Rectora)
Gestin
de productos
mdicos,
vacunas y
tecnologa
Provisin
de servicios
Generacin
de informacin
Financiamiento
Gestin de
personal
sanitario
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El Sistema Nacional de Salud en el Ecuador
Constitucin de la Repblica
del Ecuador Art. 361
Financiamiento
El financiamiento es la
garanta de disponibilidad
y sostenibilidad de los
recursos financieros
necesarios para la
cobertura universal en
salud de la poblacin. El
Consejo Nacional de Salud
establecer mecanismos
que permitan la asignacin
equitativa y solidaria de los
recursos financieros entre
grupos sociales, provincias
y cantones del pas, as
como su uso eficiente.
Fuentes: Constitucin de la Repblica del Ecuador, 2008. Losns, 2002. Elaboracin: Grupo FARO.
Art. 2 de la Losns:
El Sistema Nacional de Salud tiene
por finalidad mejorar el nivel de salud
y vida de la poblacin ecuatoriana
y hacer efectivo el ejercicio del derecho
a la salud.
Conasa
Subsistema
pblico
MSP, IESS,
Isspol, Issfa
Subsistema
privado
Hospitales, Clnicas,
Institutos, Consultorios,
Fundaciones
Subsistema
mixto
JBG, Solca
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
instituciones de carcter mixto, considerando que su financiamiento es heterogneo (OPS, 2008).
El Ministerio de Salud Pblica es la entidad rectora enfocada
en la regulacin, direccin y control de entes pblicos, privados y mixtos. Adems, presta servicios de salud a alrededor
del 30% de la poblacin ecuatoriana (MSP, 2007). El MSP es
apoyado en su rol rector por el Consejo Nacional de Salud (Conasa), creado en 1980, cuyo fin es promover consensos en la
poltica pblica y desarrollar mecanismos de coordinacin para
la organizacin del Sistema Nacional de Salud (SNS) (Conasa,
2011). El Conasa es el ente nacional cuya funcin es concertar
entre los 17 integrantes del Sistema Nacional de Salud sobre
la aplicacin de la poltica nacional de salud.
Por su parte, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
(IESS), oficialmente institucionalizado en 1981, es la entidad
que en el marco de la Ley de Seguridad Social busca proteger
a la poblacin urbana y rural, con relacin de dependencia
laboral o sin ella, contra las contingencias de enfermedad,
maternidad, riesgos del trabajo, discapacidad, cesanta, invalidez, vejez y muerte (IESS, 2011). Como gestor de la seguridad social, su aporte dentro del sistema de provisin de
servicios de salud se realiza en torno al Seguro de Salud y el
Seguro Social Campesino. El IESS constituye la principal entidad aseguradora dentro del sistema (MSP, 2007).
El Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (Issfa),
y el Instituto de Seguridad Social de la Polica Nacional (Isspol)
son instituciones de aseguramiento y prestaciones mdicas enmarcadas en el rgimen de las Fuerzas Armadas del Ecuador
(FFAA) y la Polica Nacional del Ecuador, respectivamente. El
Issfa fue creado en 1992, respondiendo a la necesidad de institucionalizar la iniciativa del Seguro Social Militar, la Ley de
Retiro Militar, y la Ley de Pensiones aprobadas en 1928 (Issfa,
2011). La creacin del Isspol se desarrolla paralelamente a la
aprobacin de la Ley de Seguridad Social de la Polica Nacional en 1995. As, el Isspol surge como un servicio pblico
obligatorio y un derecho irrenunciable del profesional policial
(Isspol, 2011).
Qu es la gobernanza aplicada al Sistema Nacional
de Salud? Por qu es relevante su estudio?
gobernanza en los Sistemas de Salud fundamentadas en la teora poltica, la consecucin del derecho a la salud, y objetivos
sociales. As, uno de los trabajos ms recientes desarrollado
por Flores (2010) establece que la gobernanza en los sistemas
de salud implica:
Los procesos para la toma de decisiones que afectan de forma
directa o indirecta al sistema de salud. En estos procesos interactan actores estratgicos y organizaciones que aplican las reglas
del juego y otros procedimientos formales e informales. Los actores estratgicos utilizan recursos de poder para influir en la toma
de decisiones.
El estudio de la gobernanza en los sistemas de salud es fundamental ya que su correcta prctica genera mejores resultados en la atencin de salud de la poblacin al influir en sus
funciones y procesos (Mikkelsen-Lpez et al., 2010); principio
que se ilustra en el Grfico 3. Adicionalmente, el anlisis de
gobernanza referido a temas de salud pblica se considera un
tema destacado en la agenda de la poltica pblica mundial y
nacional frente a la necesidad de impulsar mecanismos de rendicin de cuentas derivados del aumento de inversin pblica
en el sector y de la creciente demanda de la poblacin para
evidenciar resultados en la gestin pblica sectorial (OMS,
2007; Siddiqi et al., 2008).
Grfico 3. Transversalidad de la Gobernanza en las funciones
del Sistema de Salud
Poblacin
Seccin 2. Metodologa
Descripcin de la herramienta metodolgica
En la actualidad, no se registra un marco metodolgico oficial
ya sea a nivel local o internacional para describir e identificar
aspectos primordiales sobre la gobernanza en los sistemas de
salud (Siddiqi et al., 2008). Por este motivo, esta investigacin utiliza la herramienta metodolgica propuesta por la OMS
para examinar la gobernanza en los sistemas en pases en vas
de desarrollo.
Esta herramienta, propuesta en Siddiqi et al. (2008), inicialmente describe temas de actualidad que inciden en la gobernanza del SNS local. En segundo lugar, la describe en base a la
plataforma conceptual de cuatro marcos para el estudio de la
gobernanza (Anexo 1):
Los dominios de rectora del Sistema de Salud de la Organizacin Mundial de la Salud.
Las funciones esenciales de salud pblica de la Organizacin
Panamericana de la Salud.
Los seis aspectos bsicos de gobernanza del Banco Mundial.
Los principios de Buena gobernanza del Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo.
Visin estratgica
Rectora
Aseguramiento
Coordinacin
Marco legal
Transparencia
Respuesta institucional
Equidad e inclusin
Finaciamiento
Efectividad y eficiencia
La participacin de actores a los cuales les concierne la definicin e implementacin de polticas, programas y prcticas que
promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles.
Rendicin de cuentas
Gobernanza
Informacin
Reglas
de juego
Recursos
de poder
Provisin
de servicios
tica
Actores
Existencia de una poltica nacional de salud, en base a una visin, misin, objetivos y direccin estratgica clara
para el mediano y largo plazo. Tomando en cuenta el contexto demogrfico, epidemiolgico, econmico, histrico,
cultural y social de la poblacin.
Involucramiento ciudadano directo o indirecto en el proceso de formulacin, toma de decisiones e implementacin de polticas de salud. La participacin ciudadana se enmarca en el derecho a la libre expresin, libertad de
asociacin y acceso a la informacin pblica.
La orientacin al consenso surge como resultado de la buena gobernanza del SNS, que permite la interaccin y
mediacin ciudadana en las decisiones con respecto a polticas y procedimientos sobre salud pblica.
Aplicacin justa e imparcial en el SNS del marco jurdico nacional relativo al derecho a la salud.
La transparencia se basa en el libre flujo de informacin con respecto a todos los temas de salud pblica. As, la
informacin institucional, de procesos, gestin y recursos econmicos debe ser accesible y comprensible para
la ciudadana.
Las entidades de provisin de servicios de salud deben garantizar que las polticas y programas respondan a las
necesidades clnicas y no clnicas particulares de la poblacin.
Todos los ciudadanos (hombres y mujeres sin discriminacin) deben tener las mismas oportunidades de acceso
a servicios bsicos de salud para mejorar y mantener su salud y calidad de vida.
Las entidades de provisin de servicios de salud deben producir resultados que satisfagan las necesidades de la
poblacin y, a su vez, hacer el mejor uso de los recursos existentes.
Se refiere a la responsabilidad en la toma de decisiones de salud pblica ante la ciudadana por parte de entidades gubernamentales, privadas y sociedad civil relacionada con el SNS.
El manejo adecuado de los sistemas de informacin existentes en el SNS para promover una informada toma de
decisiones, e influir en el comportamiento de grupos de inters relacionados.
Los principios ticos primordiales en la atencin de salud son respeto a la autonoma, no maleficencia, beneficencia y justicia. Adems, se recalca la tica en la investigacin de salud, para salvaguardar los intereses y
derechos del paciente.
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Uno de los mecanismos para esta estrategia es el fortalecimiento del primer nivel de atencin, para resolver los problemas en los puestos, subcentros y centros de salud (El Comercio, 2012). La implementacin del nuevo modelo de gestin se
enmarca en el proceso de modernizacin y descentralizacin
del Estado. Bajo este marco conceptual, se busca promover
una gestin en salud de carcter territorial, es decir, motivar
intervenciones diferenciadas en cada territorio respondiendo a
necesidades particulares de la poblacin (MSP, 2010). Adicionalmente, este modelo se caracteriza por un fortalecimiento
de los procesos del MSP en sus niveles desconcentrados (alta
desconcentracin), mejorando la capacidad resolutiva de los
2 Losns, 2002: Art. 2, Art.3, Art. 4, Art. 5, Art. 7, Art.9, Art. 10, Art. 11, Art. 12, Art. 13.
La concepcin de salud como satisfaccin de las necesidades humanas, entendidas como derechos, perfilan un nuevo paradigma de calidad de vida o buen
vivir en los dominios individual-familiar, grupal cultural y social. ste exige que
los servicios estatales y complementarios atiendan, adems de lo curativo, lo
preventivo y promocional como nuevas polticas pblicas, para las cuales es indispensable una rectora consistente del MSP como autoridad sanitaria del SNS.
10
1 Constitucin del Ecuador, 2008: Art. 358, Art. 359, Art. 360, Art. 361, Art. 362, y Art. 363.
El componente de direccin o rectora del SNS incluye el carisma de la persona que tiene que tomar las decisiones, particularmente para la coordinacin interinstitucional, pues all radica la capacidad de implementacin de
las polticas pblicas, debido a que para ello estn establecidas las normas y
su control, los recursos financieros y la capacidad de los recursos humanos.
Si la gestin est en manos de un clnico, es probable que su planificacin y
su ejercicio poltico estn enfocados a los servicios hospitalarios curativos. Si
est en manos de un administrador, en el gasto y el control de la eficiencia
del personal, los equipos y los insumos. De lo que se trata es que la autoridad,
cumpliendo con el principio de participacin, consulte y escuche a los tcnicos, comenzando por los de la propia institucin, sobre sus planteamientos
de polticas pblicas de salud, es decir priorizando el enfoque de promocin
y prevencin en los niveles locales. De esta manera, los recursos financieros,
as como el trabajo humano de todos los profesionales, se tornar integral
al fortalecer la APS, para construir un verdadero SNS. Esta priorizacin, a
su vez, estar sustentada en los valores de equidad, calidad y eficiencia. La
equidad se refiere a la gratuidad en primer lugar y luego a la de etnia, gnero
y generacional; comenzando por corregir las enormes brechas de inequidad
en cuanto a la distribucin de servicios y recursos. Lo mismo sucedera con
los profesionales dentro de las diversas regiones del pas. Es decir, aplicando
el principio de desconcentracin y descentralizacin. La calidad se refiere al
cumplimiento de normas tcnicas y administrativas para lograr los niveles de
excelencia indispensables, y la eficiencia en el manejo cabal de los recursos
financieros para evitar desperdicios y duplicaciones. La rectora, entonces,
requiere de una gestin firme sustentada en los componentes polticos, tcnicos, econmicos y de personal, en los principios de rectora, participacin y
descentralizacin, en todos los niveles, y con los valores de equidad, calidad
y eficiencia.
3 Uno: Esmeraldas, Carchi, Imbabura, Sucumbos; dos: Pichincha, Napo, Orellana; tres: Pastaza, Cotopaxi, Tungurahua, Chimborazo; cuatro: Manab, Santo Domingo de los Tschilas; cinco: Santa Elena, Guayas, Los Ros, Bolvar,
Galpagos; seis: Caar, Azuay, Morona Santiago; siete: El Oro, Loja, Zamora Chinchipe; ocho: Guayaquil, Samborondn, Durn; nueve: Quito.
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UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Nueva Estructura Orgnica
del Ministerio de Salud Pblica
Estado de Emergencia
para la salud pblica
ONTOT
Coordinacin General
de Desarrollo Estratgico
en Salud
Direccin de Economa
de la Salud
Direccin de Inteligencia
en Salud
ACES
INSPI
Coordinacin General
de Planificacin
Direccin de Informacin
Seguimiento y Control
de Gestin
Direccin de Planificacin
e Inversin
Coordinacin General
Asesora Jurdica
Direccin de Gestin
de Riesgos
Coordinacin General de
Gestin Estratgica
Direccin de
Asesora Jurdica
Direccin de Cambio de
Cultura Organizacional
Direccin de TIC
Direccin de Procesos
Direccin de
Talento Humano
Direccin de
Gestin Financiera
Direccin Administrativa
Secretara General
Viceministerio de
Atencin Integral
en Salud
Subsecretara Nacional
de Provisin de Servicios
de Salud
Viceministerio de
Gobernanza y
Vigilancia de la Salud
Subsecretara Nacional
de Prevencin, Promocin
de la Salud e Igualdad
Subsecretara Nacional
de Vigilancia de la
Salud Pblica
Subsecretara Nacional
de Gobernanza de la
Salud Pblica
Direccin de Articulacin y
manejo del SNS y de la
red Pblica
Direccin de Educacin y
Comunicacin Social en Salud
Direccin de Epidemiologa
Direccin de Vigilancia y
Control Sanitario
Direccin de Estrategias
de Salud Colectiva
Direccin de Interculturalidad,
derechos y participacin
social en Salud
Direccin de Normalizacin
Direccin de desarrollo de
profesionales de la salud
Direccin de medicamentos
e insumos estratgicos
Coordinaciones
Zonales
Hospital Mvil
Equipamiento
17,6%
Insumos Mdicos
(bienes fungibles)
11,8%
Infraestructura
Hospitalaria
9,3%
Medicamentos
8,0%
8,5%
Recursos Informticos
Adquisicin de Servicios
Talento Humano
Comunicacin Social
5,2%
3,7%
0,8%
Consultora
12
4 Hospitales: Eugenio Espejo y Baca Ortiz de Quito, Francisco Ycaza Bustamente y Abel Pontn de Guayaquil, Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, Delfina Torres de Concha de Esmeraldas, Alfredo Noboa Montenegro de Guaranda, y
Jos Mara Velasco Ibarra de Tena.
5 Sin incluir el Estado de Excepcin del 16 de julio del 2011 se emiti el Decreto Ejecutivo N. 827.
1,4%
Fuente: Decretos Ejecutivos N. 618, No. 693, N. 734, N. 795, N. 827. Elaboracin: Grupo FARO.
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UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
en Salud (APS)6 a los Equipos Bsicos de Salud (EBAS). Los EBAS
brindan atencin integral a la salud de las personas a nivel
nacional en un espacio poblacional determinado. El trabajo que
se realiza, consiste en atencin integral, vacunacin, cercos
epidemiolgicos, bsqueda de pacientes hipertensos, diabticos y educacin para la salud. Cada EBAS, a modo general, est
integrado por un mdico general, un odontlogo (a), una enfermera (o), y un auxiliar en enfermera. A nivel nacional, los EBAS
estn distribuidos as: un equipo por cada 1 000 familias a nivel
urbano y 600 familias a nivel rural. En el ao 2010, en todo el
pas, estaban activos 1 800 EBAS, con 4 282 profesionales brindando atencin a la poblacin (MSP, 2010).
Uno de los mayores desafos en la agenda de implementacin
del MAIS se refiere al establecimiento de la Red Pblica Integral de Salud7, pues sta deber establecer el sistema de referencia y contrareferencia que garantice la continuidad en las
prestaciones, la organizacin territorial de los servicios pblicos, el funcionamiento del tarifario del SNS y el licenciamiento
de establecimientos pblicos de salud (MSP, 2010).
2,17%
2.0%
1,99%
1,77%
1.5%
1,62%
1.0%
880,1
2008
2009
2010
2011*
2008
2009
Debido al significativo apoyo de carcter econmico en el sector surge la necesidad de analizar cun efectiva y eficientemente son utilizados estos recursos. En el recuadro 2 se plantea una visin para evaluar la inversin social en salud.
2010
6 Atencin primaria en salud: asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, ponindola al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad, mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, con
un espritu de auto-responsabilidad y auto-determinacin (MSP, 2010).
7 Segn la Constitucin del Ecuador, la red pblica integral de salud ser parte del sistema nacional de salud
y estar conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y por
otros proveedores que pertenecen al Estado, con vnculos jurdicos, operativos y de complementariedad en
todos los niveles de atencin.
Evaluacin econmica de costo-utilidad. Evaluaciones de costo-utilidad identifican, miden y valoran los beneficios para la salud como una extensin de la
vida y las mejoras a la calidad de vida, para luego compararlos con los costos
en trminos monetarios. La mayora de estudios de costo-utilidad utilizan aos
de vida ajustados por calidad (QALYs) para medir la ganancia en salud.
Bibliografa:
Haddix, A., S. Teutsch y P. Corso (Eds.) (2003). Prevention Effectiveness (2nd.
ed.). New York: Oxford University Press.
Landefeld, J. S. y E. P. Seskin (1982). The economic value of life: linking
theory to practice. American Journal of Public Health, 72(6): 555-566.
* Presupuesto Inicial
Fuente: MEF, 2011; Banco Central, 2011 Elaboracin: Grupo FARO
Bajo el marco legal promovido por el Sistema Nacional de Contratacin Pblica (SNCP), vigente desde el 2008, se establece
el mecanismo de subasta inversa en el cual Entidades Pblicas
Contratantes podrn realizar subastas inversas en las cuales
los proveedores de bienes y servicios equivalentes pujan en un
acto pblico o por medios electrnicos a travs del Portal de
Compras Pblicas (LOSCP, 2009).
14
0.0%
921,6
606,4
2007
0.5%
La subasta inversa de medicamentos busc adquirir medicamentos para abastecer la demanda de cuatro entidades del
Sistema Nacional de Salud: MSP, IESS, Isspol, Issfa. En coordinacin con el Instituto Nacional de Contratacin Pblica (Incop), se subastaron 524 tems que formaban parte de la lista
de medicamentos requeridos por las instituciones demandantes. Slo en caso de ausencia de oferentes nacionales se receptaran ofertas de proveedores extranjeros. Adems, se estableci una garanta tcnica de calidad de los medicamentos como
requerimiento para el oferente (Incop, 2011). En el Grfico 9,
se observa la cronologa del proceso de Subasta Inversa.
Julio, 2010
Reunin de Planificacin
(MSP, IESS, Issfa, Isspol)
3 - 6 Octubre, 2011
Notificacin y correcin de
errores en ofertas
12 de Octubre, 2011
Simulacro de puja
26 de Septiembre, 2011
Recepcin de 1 546 ofertas de
88 proveedores
Enero, 2011
Suspensin del proceso (Aprobacin
del 8vo Cuadro de Medicamentos)
29 de Agosto, 2011
Listado de tems a ser subastados
28 de Octubre, 2011
Adjudicaciones
13 de Agosto, 2011
Nuevo orden de prioridades de adjudicacin
(Preferencia: 1. oferta nacional,
2. oferta de Cuba, 3. oferta internacional)
23 de Noviembre, 2011
Firma de convenios macro
Primer Repertorio de Medicamentos
15
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
En el proceso se presentaron 1 546 ofertas de 89 proveedores
nacionales y extranjeros. El Incop adjudic contratos por un
total de USD 398 868 374,99 en 265 procesos de adquisicin
de medicamentos para ser utilizados durante los prximos dos
aos8. En total se adjudicaron USD 101 979 879,32 mediante
el proceso de subasta y USD 296 888 495,67 mediante negociacin directa (Incop, 2011).
A continuacin, en el Recuadro 3, se presentan algunas reflexiones en cuanto al proceso de Subasta Inversa de medicamentos.
Recuadro 3. Reflexiones sobre la Subasta Inversa
Dr. Luis Sarrazn Dvila
Como principio, la Subasta Inversa en materia de medicamentos no tiene sustento lgico o tcnico, ya que es lo que podramos llamar la anti-compra de
productos, toda vez que fabricantes y distribuidores conocen perfectamente
el precio tope con el cual pueden comercializarlos y de nada sirve iniciar una
oferta con un valor imaginario e ir reducindolo segn como se comporten las
ofertas de la competencia hasta llegar al precio de adjudicacin, que muchas
veces resulta superior al precio menor o lmite establecido por un ofertante en
atencin a sus estudios econmicos.
Toda subasta concluye con la figura oferta-compra-pago, pero en el caso que
nos ocupa, lo que el Incop realiz fue un simple llamado a consignacin, luego
del cual, no se ha adquirido absolutamente nada hasta la fecha, habindose
obligado a las empresas participantes a mantener un stock cautivo de medicamentos que compromete su capacidad productiva y que jams ser cancelado en su totalidad, quedando los ofertantes a merced de los 600 potenciales
compradores y con la obligacin de entregarles el volumen que ellos soliciten
en el lugar que les sea determinado.
Como una prdida adicional, deber ser considerado el sobrante de los productos no adquiridos por las instituciones del Estado al no poder ser oportunamente comercializado o donado, en atencin a la leyenda impresa que
constar en los envases primarios y secundarios.
Otro gran problema se basa en la calidad de los medicamentos que sern
adquiridos, toda vez que deber exigirse el Certificado de Buenas Prcticas
de Manufactura a los ofertantes, pues el hecho de poseer el Registro Sanitario
no lo garantiza, al ser un simple requisito para la comercializacin de medicamentos en el pas. No estando vigente el control post-registro de carcter
total y universal, se corre el riesgo de que un producto que tenga tres aos
16
8 De las 265 ofertas, se adjudicaron 109 ofertas nacionales por USD 206 908 327,97, y 156 ofertas
internacionales por USD 191 960 047,02
17
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Diagrama 6. Objetivos Estratgicos y Operativos
OBJETIVO ESTRATGICO INSTITUCIONAL
Incrementar los mecanismos para la implementacin
del Modelo de Gestin del Ministerio de Salud Pblica.
Incrementar las capacidades y competencias del talento humano.
Incrementar la eficiencia y equidad del SNS.
OBJETIVO OPERATIVO
Contar con un estatuto orgnico por procesos actualizado.
Capacitar a funcionarios en competencias de los servicios generando
el mejoramiento continuo del talento humano.
Aplicar a las unidades del MSP al licenciamiento y progresivamente
a las del SNS, estructurando una programacin y mejoramiento
continuo de los servicios de salud.
Actualizar las normas para el funcionamiento del SNS.
Articular la red territorial de salud para cubrir la demanda de las
atenciones en salud.
Contar con un Instituto Nacional de Salud Pblica e investigacin
que impulse Telesalud y Telemedicina.
Incrementar el control sanitario de productos de consumo
humano fomentando buenas prcticas de manufactura.
Incrementar la respuesta oportuna o la aparicin de brotes
epidmicos y adversos.
En referencia a la planificacin institucional del MSP, los principales objetivos estratgicos institucionales y los lineamientos dentro de su plan operativo se detallan en el Diagrama 6.
(Art. 95)
Derecho a travs del
cual los ciudadanos
participarn de manera
protagnica en la toma de
decisiones, planificacin y
gestin de los asuntos pblicos
(Art. 100)
Las instancias de
participacin se establecen
en todos los niveles
gobierno
Participacin
(Art. 95)
Elaborar
planes
y polticas
nacionales,
locales y
sectoriales
Elaborar
presupuestos
participativos de
los gobiernos
Mejorar la calidad
de la inversin pblica
y definir agendas
de desarrollo
Promover
la formacin
ciudadana
e impulsar
procesos
de comunicacin
Fortalecer la
democracia con
mecanismos
permanentes
de
transparencia,
rendicin de cuentas
y control social
En trminos de mecanismos de participacin ciudadana sectorial, la Losns plantea el rol del Consejo Nacional de Salud (Conasa), Consejos Provinciales (CPS) y Consejos Cantonales (CCS)
como instancias de concertacin sectorial, coordinacin, y
articulacin interinstitucional en varios niveles. Los Consejos
constituyen organismos de representacin de los integrantes
del SNS, instancias de coordinacin, concertacin sectorial,
articulacin interinstitucional e intersectorial en apoyo al
funcionamiento del SNS (Losns, Art. 14). Los Consejos provinciales y cantonales, por su parte, constituyen las instancias
locales para propiciar participacin descentralizada referente
a salud a nivel nacional.
El Congreso por la Salud y la Vida (Cosavi) se considera como
otra instancia de participacin ciudadana orientada al fortalecimiento del SNS. Este Congreso se lleva a cabo a partir del
2002 con el apoyo del Conasa y se ha convertido en una instancia democratizadora para el debate de temas coyunturales,
planteamiento de polticas, y generacin de propuestas de ley
con respecto al sector salud. Adicionalmente, dio lugar a una
nueva cultura de participacin ciudadana que busca darle
poder poltico al sector social para alcanzar desarrollo humano, y propiciar el conjunto de actores organizados y coordinados hacia el fin comn de la salud ciudadana (Hermida, 2011).
Por otro lado, un mecanismo de participacin relevante dentro del sector son los Comits de Usuarias(os)9, creados en el
marco de la Ley Orgnica de Maternidad y Atencin a la Infancia (Lmgai). Los Comits de Usuarias(os) constituyen una
instancia de la sociedad civil encargada del control y vigilancia del cumplimiento de lo establecido en la Lmgai y estn
organizadas a nivel cantonal o en otros casos a nivel de unidad
operativa o rea de salud.
(Art. 100)
Marco Legal
El marco legal del sector salud est conformado por varias
leyes y reglamentos que sistematizan el funcionamiento de la
provisin de servicios a nivel nacional. Entre los principales
se destacan, la Ley Orgnica de Salud (2006), la Ley Orgnica
del Sistema Nacional de Salud (2002), el Reglamento General
a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (2003). Adicionalmente, existen otras leyes sectoriales que guardan relacin con el funcionamiento del SNS. Estas leyes tratan temas
de medicamentos, maternidad gratuita, asociaciones mdicas,
prctica mdica, entre otras. El Diagrama 7 presenta el listado
de las leyes ms relevantes para este anlisis.
Diagrama 7. Leyes en vigencia del sector de Salud Pblica
Ley de Medicamentos Genricos de Uso Humano (2005)
Funcionamiento de Drogueras (1981)
Ley de Prevencin Parasitaria y Desparasitacin Intestinal Infantil (1986)
Ley de Prevencin, Proteccin y Atencin de la Diabetes (2004)
Ley de ejercicio profesional de mdicos anestesilogos (2002)
Ley de ejercicio profesional de tecnlogos mdicos (1995)
Ley de escalafn de mdicos (1992)
Ley de defensa profesional de mdicos (1961)
Ley de defensa profesional de odontlogos y mecnicos dentales (1961)
Ley de Creacin del Instituto Nacional de Higiene (1941)
Ley de la Federacin Mdica Ecuatoriana (1979)
Ley de la Federacin Odontolgica Ecuatoriana (1973)
Ley de Federacin de Obstetrices del Ecuador (1966)
Ley de Maternidad Gratuita (2006)
Ley Orgnica para la regulacin y control del tabaco (2011)
Fuente: Lexis, 2012. Elaboracin: Grupo FARO
Una de las leyes sectoriales ms notables es la Lmgai, un instrumento para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y de los derechos a la salud de nias y
nios menores de cinco aos en el Ecuador. Esta ley ha sido un
aporte para superar las barreras econmicas de acceso a la salud y se considera un triunfo de la presin ciudadana liderada
por las organizaciones femeninas a travs del Consejo Nacional
de la Mujer (Hermida, 2011).
9 Las funciones principales de los comits de usuarias (CUs) son: el fomento de la corresponsabilidad ciudadana en la promocin de la salud materno, infantil y el seguimiento y vigilancia en la aplicacin de la Ley.
Y entre las principales actividades para la vigilancia, canalizan demandas de la poblacin como: maltrato,
negligencia, discriminacin, uso indebido de los fondos asignados.
10 Esta Comisin es la instancia focalizada en discutir, elaborar, y aprobar por mayora absoluta los informes
sobre los proyectos de ley antes de ser sometidos a conocimiento y aprobacin del Pleno de la Asamblea
Nacional (Asamblea Nacional, 2008),
18
19
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
tituciones pblicas en los mbitos de planificacin, programacin, presupuesto, control, administracin y ejecucin de las
adquisiciones de bienes y servicios; y en la ejecucin de obras
pblicas que se realicen con recursos pblicos.
La Lotaip constituye el instrumento que promueve la disponibilidad de informacin para la ciudadana referente a los
procedimientos de gestin, financieros y administrativos. Especficamente, los artculos N. 1 y 19 de esta Ley establecen
que toda informacin que proviene del poder pblico es de los
ciudadanos y ciudadanas y que, por tanto, la ciudadana tiene
el derecho a acceder a la misma.
Aunque existan regulaciones en vigencia que delinean el funcionamiento del SNS, uno de los principales desafos de la
actualidad corresponde a la consolidacin de un nuevo Cdigo
Orgnico de Salud que concilie los diferentes aspectos particulares del sector y fortalezca la rectora de la autoridad sanitaria. Por otro lado, se requiere avanzar con la instauracin
de mecanismos de implementacin sobre los lineamientos de
poltica pblica ya existentes.
Transparencia
Bajo la premisa de que el acceso a informacin pblica es por
s mismo un derecho fundamental del ciudadano y un instrumento para propiciar transparencia en la gestin pblica de
salud, se afirma la necesidad de contar con informacin especfica, oportuna y de fcil comprensin que conducira a deGrfico 11. Resultados de ndice General de Monitoreo
artculo N. 7 - Lotaip
INSTITUCIN
INSTITUCIN
MSP
IESS
52%
Issfa
70%
Isspol
31%
Conasa
52%
LITERAL
MSP
IESS
Issfa
Isspol
Conasa
38%
D
ndice General de
Cumplimiento
Art. 7 LOTAIP
Respuesta Institucional
Uno de los factores resultantes de la conduccin, gestin y
manejo de la entidad rectora e instituciones integrantes del
SNS es la capacidad de respuesta institucional. La respuesta
institucional se torna un principio relevante de anlisis considerando que responde a la percepcin ciudadana sobre la atencin de salud que recibe desde su contexto econmico, geogrfico, poltico, social y cultural. Segn el artculo N. 362 de
la Constitucin de la Repblica, los servicios pblicos estatales
de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles de
atencin y comprendern los procedimientos de diagnstico,
tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios. Para
cumplir con lo establecido, se registran diagnsticos sobre
la situacin de necesidades poblacionales tanto en el PNBV,
como en el Plan Nacional de Desarrollo de Salud 2007 - 2010.
Una de las recientes estrategias para reconciliar la respuesta
institucional del MSP a nivel nacional es el enfoque del nuevo
modelo de gestin que busca articular la planificacin institucional con reas geogrficas de limitado acceso a servicios de
salud, permitiendo facilitar la desconcentracin y una mejora
a la calidad de los servicios (MSP, 2011).
En referencia a las opiniones y actitudes ciudadanas respecto
de la calidad de los servicios pblicos de salud, se cuenta con
informacin correspondiente a la Encuesta de Calidad de los
Servicios Pblicos realizada por el INEC y Senplades en junio
del 2008. La encuesta, realizada a 9 174 hogares y a 37 869
personas en distintos lugares del Ecuador, permite concluir
que los ciudadanos atribuyen gran importancia a los servicios
pblicos, pero califican de mediocre el funcionamiento de las
entidades pblicas. La calificacin de funcionamiento de instituciones y servicios pblicos de salud en zonas urbanas y
rurales es de 5,72 y 5,99 respectivamente13. A modo general,
las razones por las cuales la ciudadana no recibe una respuesta adecuada de servicios son: corrupcin, lentitud para
resolver trmites, excesiva burocracia, funcionarios groseros,
y largas colas. Una de las principales conclusiones del anlisis
elaborado por Senplades es que los ciudadanos consideran que
los servicios pblicos son importantes, pero que su calidad no
responde estas expectativas (Senplades, 2009).
Diciembre 2011
31%
68%
ndice General de
Cumplimiento
Art. 7 LOTAIP
23%
31%
20%
K
Agosto 2011
M
100-80%
11 El Consejo de Participacin Ciudadana y Control Social (CPCCS) tambin es parte de la Funcin de Transparencia y Control Social.
20
79-60%
59-40%
39-20%
19-0%
12 Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Finanzas, Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social, Senplades, IESS, Isspol, Issfa, Conasa, INEC, Asamblea Nacional y Ministerio de Defensa
13 La pregunta para los encuestados Cmo calificara usted el funcionamiento de las siguientes instituciones y servicios...? Sitese en la escala de 0 a 10, en la que 0 corresponde a psimo y 10 a excelente.
21
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Equidad e Inclusin
Los servicios de salud desempean un papel fundamental para
el desarrollo de una sociedad. Una adecuada distribucin de
estos servicios reducira las injusticias sociales locales, nacionales y mundiales (Senplades, 2009). En este contexto, segn
Braveman (1999), la equidad se define como la ausencia de
disparidades, tanto en los resultados de salud como en sus
determinantes socioeconmicos. En Ecuador, los indicadores
de salud muestran importantes inequidades relacionadas al
nivel de ingreso, grado de instruccin, grupo tnico y mbito geogrfico (Senplades, 2007). En la Constitucin de la
Repblica uno de los principios mencionados para el SNS es la
inclusin y equidad social. La respuesta gubernamental frente
a la inequidad se ve traducida en el planteamiento en varios
instrumentos legales y de planificacin de carcter nacional
que buscan reproducir el principio de equidad en la provisin
y financiamiento de servicios de salud.
El PNBV en su poltica 1.3 establece que a travs de la ampliacin de la cobertura de servicios pblicos y programas de
inclusin social y econmica, con nfasis en pueblos y nacionalidades, poblaciones rurales, urbano marginales y franja
fronteriza, se busca generar condiciones de equidad. La poltica 3.3 del PNBV y, paralelamente, la Agenda Social referente
al sector de salud establecen la garanta a la atencin integral
por ciclos de vida con un enfoque de calidad, calidez, excelencia, eficiencia y equidad (Senplades, 2009; MCDS, 2010).
En cuanto al marco normativo especfico del sector, tanto la
Ley Orgnica de Salud, como la Ley Orgnica del Sistema de
Salud adoptan principios relacionados a la promocin de salud
equitativa. De hecho, uno de los objetivos del SNS se enmarca
en la garanta al acceso equitativo y universal a servicios de
atencin integral (Losns, 2002).
En trminos de la implementacin de dicho principio, a nivel
nacional se han establecido mecanismos de proteccin social
promovidos por el MSP y el Ministerio de Inclusin Econmica
y Social (MIES). Por parte del MSP, la Subsecretara de Extensin para la Proteccin Social busca reducir las inequidades en
salud teniendo como prioridad a la poblacin ms vulnerable.
Para alcanzar este objetivo se promueve la ejecucin del Modelo de Atencin Integral en Salud, Familiar Comunitario e
Intercultural; la atencin de enfermedades catastrficas; campaas de solidaridad; el Plan Visin Ecuador; y la Red Pblica
Integral de Salud (MSP, 2011).
14 Entre ellos las madres jefes de familia con hijos menores de edad, madres embarazadas, nios menores
de cinco aos, nios escolares, adultos mayores (personas de 65 aos en adelante) y personas con discapacidad.
15 El Bono de Desarrollo Humano se considera una transferencia condicionada e implica que los hijos entre 0
y 5 aos de las beneficiarias asistan a controles preventivos de salud y que los hijos de entre 5 y 18 aos
sean matriculados en escuelas y colegios. Se estima que el 12% de la poblacin ecuatoriana (1 172 118
habitantes) son beneficiarios. Las provincias con mayor nmero de favorecidos corresponde a: Guayas
(22%), Manab (14%) y los Ros (8%) (MIES, 2010).
22
16 Entre los aspectos primordiales de la carrera sanitaria se encuentran la calidad del empleo, el rgimen
laboral y salarial, la productividad de trabajo, la calidad de servicios, la gobernabilidad de la gestin de
personal y la creacin de incentivos con respecto a desempeo, ubicacin geogrfica y manejo de riesgo.
Por otro lado, el mecanismo de rendicin de cuentas relacionado a la contratacin pblica a nivel general y sectorial de salud en curso a partir del 2008 es el Sistema Oficial de Compras
Pblicas. El sistema intenta que los recursos pblicos que se
emplean en la ejecucin de obras y en la adquisicin de bienes y servicios del sector de la salud pblica se tornen giles,
transparentes y eficientes (Rlosncp, 2009).
Otro mecanismo hacia la rendicin de cuentas para con la
ciudadana se establece a travs de la prensa y medios de
comunicacin locales. La Constitucin del Ecuador y la Ley de
Radiodifusin y Televisin establecen la normativa a travs
de la cual se reconoce la difusin de informacin con fines
educativos, informativos o culturales en la programacin de
medios de comunicacin. Esto de la mano con la Poltica 7.6
del PNBV de garantizar el ejercicio del derecho a la comunicacin libre, intercultural, incluyente, responsable, diversa y
participativa (Senplades, 2009). Sin embargo, pese a la existencia de una normativa que garantiza a los medios la libertad
de informacin y de expresin, en la prctica se ha tendido a
informar nicamente sobre temas coyunturales sin un enfoque
orientado a la facilitacin de la rendicin de cuentas. Al mismo tiempo, hace poco han surgido iniciativas gubernamentales que promueven la rendicin de cuentas a la ciudadana
tales como El Ciudadano (peridico en lnea de la Revolucin
Ciudadana), o Mi Salud (peridico digital institucional, enfocado en salud pblica) (Gobierno Nacional de la Repblica del
Ecuador, 2011).
En cuanto al rol del Sistema Judicial en el proceso de rendicin de cuentas, el Cdigo Penal (1971) reglamenta y tipifica
sanciones en temas relacionados a la mala prctica mdica,
prctica ilegal, adulteracin y, en general, a los delitos a la
salud pblica.
23
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Informacin
La Ley Orgnica de Salud establece la necesidad de la creacin de un sistema comn de informacin enfocado en epidemiologa, servicios de salud, demografa, calidad de servicios
y grado de satisfaccin por los servicios (Rlosns, 2003). Los
propsitos principales del sistema son conocer la situacin de
salud; identificar los riesgos para las personas y el ambiente;
dimensionar los recursos disponibles para orientar las decisiones polticas y gerenciales; y articular la participacin ciudadana en todos los niveles (LOS, 2006). Sin embargo, este
sistema no ha logrado consolidarse. Las principales fuentes
de informacin para el sector se encuentran detalladas en el
Diagrama 8.
Reportes y sistemas de informacin sobre el Estado de la Salud en el Ecuador surgen desde la dcada de los noventa en
el marco del Observatorio Regional de la Salud y promovidos
por la Organizacin Panamericana de la Salud. Paralelamente,
en los ltimos aos han surgido trabajos conjuntos entre la
OPS, como parte de su agenda de cooperacin tcnica, y el
Ministerio de Salud Pblica, dando como resultado publicaciones anuales sobre indicadores bsicos y/o estado de la salud
(OPS, 2010).
Recientemente, el Ministerio de Salud Pblica tambin ha desarrollado herramientas para informar a la ciudadana sobre
la gestin coyuntural, como es el caso del peridico digital
Mi Salud y el Sistema Geogrfico de Unidades Operativas de
Salud, cuya funcin es socializar a nivel nacional la oferta de
salud en las unidades mdicas existentes (MSP, 2011). Sin embargo, y pese a la existencia conceptual de un sistema comn
de informacin, las fuentes de informacin sanitaria a nivel
nacional se han desarrollado de forma limitada y gradual.
Por otro lado, la sistematizacin de informacin sectorial de salud es apoyada por el INEC como rgano encargado de registrar
informacin estadstica a nivel nacional (Losns, 2002). A nivel
local, el INEC es el principal organismo encargado de llevar a
cabo el levantamiento de informacin relacionado al sector de
la salud. A partir de 1997, el INEC ha desarrollado el Anuario
de Recursos y Actividades de la Salud para disponer de datos
que permitan conocer los diferentes recursos humanos y fsicos
con que cuenta el pas para la provisin de servicios. Adicionalmente, busca proporcionar datos estadsticos de las actividades
realizadas en los establecimientos de salud (INEC 2011).
Otro instrumento para la recoleccin de informacin es la Encuesta de Condiciones de Vida, una fuente de informacin que
genera indicadores de acceso a servicios pblicos y de salud.
Las cuentas satlites son, por su parte, una aproximacin importante a la ejecucin de diferentes cuentas de salud (INEC,
2011). Finalmente, la historia censal ecuatoriana, especficamente el Censo de Poblacin y Vivienda 2010 permite conocer
informacin demogrfica de carcter actualizado (INEC, 2011).
Dentro del Ministerio de Coordinacin y Desarrollo Social
(MCDS, 2011) se opera el Sistema Integrado de Indicadores
Sociales del Ecuador (Siise). La principal fuente de informacin de este sistema en el tema de salud es la Encuesta Demogrfica y de Salud Materna e Infantil (Endemain) que contiene
los datos de entrevistas individuales a mujeres en edad frtil
(entre 15 a 49 aos de edad) sobre su salud y la de sus hijos
menores de cinco aos (Endemain, 2004).
Con respecto a informacin presupuestaria y de inversin social, el Ministerio de Finanzas provee informacin pertinente
INSTITUCIN FUENTE
INEC
ALCANCE
Nacional
AOS
1997 - 2009
INEC
MCDS
Nacional
Nacional
2003 - 2008
1994, 1999, 2004
MSP
Cuentas Satlite
Sistema Integrado de Indicadores Sociales
del Ecuador (Siise) - Sidemain (Endemain)
Indicadores Bsicos de Salud
Nacional
2006 - 2008
OPS
Banco Central
Situacin de Salud
Cuentas Nacionales
Nacional
Nacional
MEF
INEC
MSP
OPS
INEC
Nacional, provincial
24
2010
Recursos
Financieros
(MEF)
Sistema
Ciudadano de
Informacin
Servicios
de Salud
(MSP)
tica
Estado de
la Salud
(INEC, Siise,
otros)
al Presupuesto General del Estado inicial, codificado y devengado a nivel nacional, provincial y cantonal. Paralelamente, el
Banco Central, como parte de las cuentas nacionales, registra
un indicador de oferta de servicios sociales y de salud.
Las fuentes de informacin descritas son los principales instrumentos a travs de los cuales se puede conceder el derecho
democrtico de acceso a informacin sobre el SNS. En este
contexto, con el propsito de aportar al fortalecimiento de la
participacin ciudadana y el proceso de rendicin de cuentas,
Grupo FARO, a travs de la iniciativa Construyamos Salud ha
desarrollado un Sistema Ciudadano de Informacin que consolida las fuentes disponibles en un portal de acceso abierto
para la ciudadana. El portal web de la iniciativa17 da a conocer
informacin sectorial a nivel cantonal para apoyar a la discusin y debate ciudadano informado sobre los principales temas
relacionados con el sistema nacional de salud en el Ecuador. La
construccin de este sistema representa un esfuerzo para apoyar la integracin de los sistemas de informacin existentes.
El sistema consolida informacin sobre presupuestos, oferta
de servicios y estado de la salud en un solo portal para facilitar al usuario la navegacin y asimilacin de la informacin
(ver Grfico 11). Los datos estadsticos de este sistema son el
resultado del procesamiento de informacin del Ministerio de
Finanzas, Ministerio de Salud Pblica, Siise e INEC.
17 construyamossalud.grupofaro.org
18 Otros instrumentos internacionales relacionados con la Biotica: El Cdigo de Nremberg; la Declaracin de Helsinki (con sus diferentes revisiones); el Informe Belmont y los Cdigos de Regulacin Federal de los Estados Unidos de
Norte Amrica; las Resoluciones de CIOMS Organizacin Mundial de la Salud (Council for International Organizations of Medical Sciences); pautas para la Evaluacin tica de Investigaciones Epidemiolgicas; Guas y Operacionales
para Comits de Consejo Nacional de Salud Biotica; la Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos; la Declaracin Internacional sobre los Datos Genticos Humanos; el Manual para la Buena Prctica
de la Investigacin Clnica (GCP); Declaraciones de la Asociacin Mdica Mundial; Declaracin de San Salvador; y otras Declaraciones y Documentos suscritos por el Estado ecuatoriano.
25
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Marco legal
Equidad e inclusin
En cuanto a disparidades en la distribucin de infraestructura y recursos humanos en reas rurales versus urbanas, por
parte de MSP se evidencian ensayos de consolidacin de indicadores para la ubicacin de zonas en donde las unidades
de salud son deficitarias o no cubren las necesidades poblacionales. As, se estima que un correcto anlisis de la distribucin geogrfica de las unidades de salud con respecto a
las necesidades nacionales, podra potencialmente aportar a
una mejora en el acceso a servicios a nivel territorial en el
primer, segundo y tercer nivel de atencin.
La promocin de programas sociales por parte del Ministerio
de Inclusin Econmica y Social (MIES) constituye un instrumento meritorio para promover el principio de equidad
en la poblacin ecuatoriana en situacin de vulnerabilidad.
De forma particular, para asegurar el uso correcto del Bono
de Desarrollo Humano con respecto a la atencin de salud
infantil, es necesario enfatizar en el monitoreo oficial de la
corresponsabilidad de las familias beneficiadas en el uso de
esta transferencia.
26
Por parte del Ministerio de Salud Pblica existen mecanismos transversales, y directos de proteccin social. Una de
las principales estrategias para acercar la atencin de salud
a reas geogrficas de limitado acceso es la implementacin del MAIS, de manera particular, el uso del concepto de
Atencin Primaria en Salud a travs de los EBAS. As, la territorializacin de la atencin en salud se delinea como una
necesidad para alcanzar el objetivo de provisin equitativo a
nivel nacional.
27
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Foto 7. Medicamentos disponibles en la unidad mvil del MSP
y/o estructura orgnica. La incorporacin de algunos procesos de apoyo a la gestin y paralelamente la priorizacin
de la gobernanza dentro de la estructura interna del MSP,
dan cuenta de la incorporacin de proceso internos para una
mejora en la toma de decisiones.
El fortalecimiento del recurso humano, a travs de la implementacin adecuada de la carrera sanitaria a nivel nacional
es uno de componentes para que el personal administrativo y tcnico desarrolle aptitudes y conocimientos para una
atencin de salud con calidad, calidez, efectividad y eficiencia. El fomento de incentivos para el personal sanitario en
base a ubicacin geogrfica, capacitacin, productividad es
necesario para garantizar la calidad de atencin y servicios
a nivel nacional.
Frente a la magnitud de los recursos econmicos asignados
en base a las declaratorias de emergencia en salud durante
el ao 2011, y considerando que se trata de recursos complementarios al PGE asignados al sub sistema pblico, surge
la necesidad de analizar cun efectiva y eficiente fue en
referencia a la poltica actual, y en base a sus implicaciones
en la mejora de salud de la ciudadana.
Transparencia
Respuesta institucional
28
Rendicin de cuentas
Se requiere mejorar el funcionamiento y gestin de las instituciones pblicas del sector de salud de manera que respondan a las necesidades clnicas y no clnicas de la poblacin.
La correcta implementacin del MAIS, y particularmente, de
la Red Pblica Integral a nivel nacional y local es prioritaria
para delinear la correcta oferta de servicios en el primer,
segundo, y tercer nivel de atencin de salud.
La mejora en la respuesta institucional de los servicios de salud pblica ser un proceso que involucra tanto hacedores de
poltica pblica, funcionarios pblicos del sector y usuarios.
Frente a este escenario surge el reto de consolidar un sistema
continuo de evaluacin de la calidad de los servicios de salud.
Para contar con una herramienta que revele tanto avances
como retrocesos en la implementacin de polticas pblicas,
y las fortalezas y debilidades en la atencin al usuario.
Efectividad y eficiencia
Una de las instancias a travs de las cuales se busca optimizar la efectividad y eficiencia en la gestin del MSP ha sido
evidenciada mediante el nuevo modelo de gestin interno
29
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
A continuacin presentamos algunas opiniones desde la sociedad civil con respecto a la consolidacin de un SNS:
30
31
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
4. Hacer posible la meta de cobertura universal potenciando las capacidades institucionales de todo el sector, mejorando el desempeo de
los recursos humanos, aprovechando al mximo la infraestructura de
atencin disponible para todos.
5. Por ltimo, el sector salud, organizado y funcionando como un sistema,
se fortalece y potencia la interaccin con otros sistemas o sectores
del desarrollo nacional, ampliando su influencia en las polticas pblicas y, en particular, asegurando su financiamiento.
En suma, en la coyuntura actual del Ecuador es necesario e imprescindible reposicionar en la agenda poltica nacional la necesidad de construccin democrtica y participativa del SNS basado en la atencin primaria
de la salud y su promocin, como una prioridad estratgica para superar
la fragmentacin institucional y la segmentacin de los servicios y sus
prcticas clientelares, causa de las inequidades y exclusiones sociales
que afectan al derecho a la salud; con la clara conviccin de que slo esta
perspectiva sistmica se constituira en la verdadera solucin estructural
de los problemas de atencin y a sus determinantes sociales. Es lo que
se debe esperar de un Gobierno Revolucionario. Caso contrario, se habr
perdido, una vez ms, una oportunidad histrica para el cambio real en el
sector y para la salud pblica del pas.
Bibliografa
gemnica y con una relacin con la Naturaleza que se centre en la vida y
refleje los Derechos de la Pachamama (Breilh, 2010). La participacin de la
poblacin general en la toma de decisiones es un aspecto importante del
derecho a la salud. Todos los individuos y grupos con nfasis en la promocin de la participacin de las mujeres deben involucrarse en la toma
de decisiones acerca de las polticas de salud y deben tener la oportunidad
de hacer reclamos acerca de los efectos negativos de las leyes y polticas.
(CIDESC y CEDAW como lo cita MSP-PHM-, 2006: 28). Sin embargo, la
participacin en el Sistema Nacional de Salud como pilar del ejercicio del
derecho a la Salud deja mucho que desear en Ecuador. Siguiendo la gua
de la Campaa por el Derecho a la Salud del MSP-PHM, se puede verificar
que quienes participan en el desarrollo e implementacin de las polticas
y programas de salud no reflejan la variedad de criterios de la sociedad1,
ni se refleja la inclusin a la que la Constitucin hace referencia (Ejemplo:
Consejos Cantonales de Salud y Consejo Nacional de Salud debilitados,
centralizacin de decisiones en el Ejecutivo, falta de mecanismos de participacin que no se encuentren influenciados fuertemente por el Ejecutivo como en el caso del Consejo de Participacin Ciudadana, Comits de
Usuarias de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia, desmovilizados, etc.). De este modo, la defensa del derecho a la salud se traduce
en la defensa del agua2, defensa de la soberana agraria, alimentaria y
energtica y la exigencia de una verdadera reforma agraria3, la defensa
de la equidad de gnero, entre otras demandas que no son tomadas en
cuenta ni por los Ministerios de las ramas indicadas, ni por el Ministerio
de Coordinacin de la Poltica Social, ni por la Autoridad Sanitaria Nacional
ni por el Sistema Nacional de Salud. Aunque se podra decir que la oferta
de servicios de salud en el pas ha mejorado incrementos del 171% en
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4 Molina M. (2010). Silent Means to Privatize Healthcare Services of the Ecuadorian Social Security.
Noviembre.
1 Usualmente la participacin en gabinetes intersectoriales y en coaliciones de defensa de la democracia est
limitada a las coincidencias en pensamiento con el rgimen.
2 Encuentro del Agua y Pachamama. Cuenca 2011. Convocatoria a la marcha por el Agua en marzo 2012 por
la Coordinadora Plurinacional de Izquierda en base a los acuerdos realizados en Yantzaza.
3 Andrango, L. (2011). Iniciamos la Ruta por la Tierra para que tengamos una Nueva Ley de Tierras y Enfrentemos la injusticia en el Campo. Discurso del Presidente de la FENOCIN en el Congreso de las Organizaciones
por la Tierra, el Agua, y la Revolucin Agraria. 12 de Octubre.
32
5 Estudios actuales demuestran una probabilidad de mortalidad mayor (30% ms) en poblaciones indgenas de
la Amazona Norte del Ecuador comparado con la mortalidad en mestizos colonos de la regin. Los patrones
de uso de la tierra, que son evidencia de diferentes apreciaciones culturales en el uso y explotacin de los
recursos as como en la adquisicin de recursos econmicos, son un factor para que los grupos indgenas
estudiados tengan un 63% ms incidencia de morbilidad comparada con sus pares colono-mestizos. (Kuang
Yao, Erlien y Bilsborrow, 2010)
6 Demandas importantes impulsadas por organizaciones campesinas, indgenas y negras con una base social
no nicamente indgena y en la verdadera dimensin de la interculturalidad como la Confederacin de Organizaciones Campesinas, Indgenas y Negras del Ecuador (Fenocin).
7 SUMAK KAWSAY: una forma de existencia plena, equilibrada, armnica, modesta que se alcanza colectivamente, en base al cultivo de las relaciones de reciprocidad con todos los seres vivos (Maldonado, 2011)
33
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
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35
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Anexos
PRINCIPIO
DOMINIO
Transparencia Transparencia en la
toma de decisiones
Transparencia y
Asignacin de
recursos
Capacidad de
respuesta
institucional
Respuesta a las
necesidades de la
poblacin
Respuesta a las necesidades regionales
de salud local
Equidad
36
DOMINIO
Visin de Largo
Plazo
MBITO
Nacional
Efectividad y
eficiencia
Equidad en el acceso
a la atencin
Financiacin
equitativa de la
atencin de salud
Disparidades en
atencin de salud
Efectividad
Gubernamental
Procesos de
Comunicacin
Capacidad de
implementacin
Rendicin de
cuentas
Rendicin de
cuentas: interna
Rendicin de
cuentas: externa
Informacin
Generacin de
Informacin:
generacin,
recoleccin, anlisis,
y diseminacin
tica
Principio de biotica
Atencin de salud e
investigacin
PREGUNTAS GENERADORAS
MBITO
Implementacin de Qu procedimientos se han establecido para solucionar disyuntivas de:
Polticas Pblicas a) consumidores, b) contratistas?
Cmo se hacen cumplir las leyes?
Estn disponibles instrumentos legales relacionados al cumplimiento de las funciones
de contratacin, regulacin, acreditacin y concesin de licencias y cmo se hacen cumplir?
Est disponible la informacin acerca de procedimientos financieros y administrativos?
Nacional
Qu tan transparente es el proceso de asignacin de recursos?
Existen mecanismos de vigilancia parar garantizar la transparencia en la toma de decisiones?
Formulacin de
Polticas Pblicas Quin est involucrado en el monitoreo de los servicios de salud?
Implementacin de Cmo se designan y transfieren los jefes de rea de salud?
Polticas Pblicas Qu tan pronto est disponible la informacin de auditora financiera despus
de que se entregan los fondos?
Existen subsidios focalizados para la salud? Cul es el mecanismo de focalizacin?
Nacional
Es la evaluacin de necesidades llevada a cabo como parte del proceso
de creacin de polticas?
Responde la poltica actual de salud a las necesidades actuales de la poblacin?
Formulacin de
Polticas Pblicas Es la calidad de los servicios de salud y satisfaccin del usuario calificada
como alta por el Ministerio de Salud Pblica?
Implementacin de Cmo responde el Sistema de Salud a problemas locales y regionales prioritarios?
Polticas Pblicas Cul es la capacidad de respuesta de los servicios de salud frente a las
expectativas mdicas y no mdicas de la poblacin?
Existen programas de proteccin social para responder a las barreras financieras
Nacional
de los pobres?
Qu polticas se han establecido para identificar y rectificar los problemas
Formulacin de
Polticas Pblicas de equidad en la provisin y financiamiento de los servicios de salud?
Cules son las diferencias en acceso a atencin de salud por residencia
Implementacin
gnero, etnicidad, religin y otros?
de Polticas
Es la asignacin de los recursos pblicos por Estados, provincias, o distritos equitativa?
Pblicas
Cul es la rotacin de liderazgo en el Ministerio de Salud Pblica?
Nacional
Cul es la calidad de burocracia, tecnocracia (entrenamiento, calificaciones y desarrollo profesional)?
Qu tan eficientes y actualizados son los procesos de comunicacin del Ministerio
Formulacin de
Polticas Pblicas de Salud: alcance, forma, presentacin, puntualidad?
Existe un programa de capacitacin sobre servicio para el personal?
Cul es la capacidad de implementacin de polticas pblicas del Ministerio de Salud,
Implementacin
medida en trminos de control normativo, financiero y gestin de recursos humanos?
de Polticas
Cul es el nivel de utilizacin de los servicios?
Pblicas
Existe un programa de capacitacin para el personal? Hay descripciones de trabajo
disponibles y seguidas por el personal?
Cul es el rol de la prensa y medios de comunicacin?
Nacional
Cul es rol de los rganos elegidos (Asamblea Nacional)?
Cul es rol del Sistema Judicial?
Existen mecanismos para supervisar el cumplimiento de normas financieras y
Formulacin de
Polticas Pblicas administrativas?
Se registra alguna evidencia acerca del cumplimiento efectivo del proceso
Implementacin
de Polticas Pblicas de rendicin de cuentas?
Qu informacin est disponible acerca del sistema de salud y la salud en general,
Nacional
del pas y qu tan accesible est?
Cul es la veracidad de la informacin disponible para el desarrollo de polticas?
Qu evidencia existe para el uso de la informacin en el proceso
Formulacin de
Polticas Pblicas de toma de decisiones?
Cun relevante es la informacin acerca de salud generada?
Implementacin
de polticas Pblicas Cmo se implementa el monitoreo de polticas de salud?
Cul es la importancia de los principios ticos en la investigacin de salud
Nacional
y los servicios de salud?
Qu principios de biotica se incluyen en las polticas nacionales de salud?
Formulacin de
Polticas Pblicas Existe una poltica para promover principios ticos en la atencin de salud e investigacin?
Cules son los mecanismos institucionales para promover el cumplimiento de estndares
Implementacin
ticos en investigacin de salud y atencin de salud?
de Polticas Pub.
37
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Anexo 3. Contexto legal y regulatorio del Sistema Nacional de Salud
CONSTITUCIN DEL ECUADOR
Art. 358.- El Sistema Nacional de Salud tendr por finalidad
el desarrollo, proteccin y recuperacin de las capacidades y
potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocer la diversidad social y
cultural. El Sistema se guiar por los principios generales del
sistema nacional de inclusin y equidad social, y por los de
biotica, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de gnero
y generacional.
Art. 359.- El Sistema Nacional de Salud comprender las instituciones, programas, polticas, recursos, acciones y actores en
salud; abarcar todas las dimensiones del derecho a la salud;
garantizar la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en todos los niveles; y propiciar la participacin ciudadana y el control social.
Art. 360.- El Sistema garantizar, a travs de las instituciones
que lo conforman, la promocin de la salud, prevencin y atencin integral, familiar y comunitaria, con base en la atencin
primaria de salud; articular los diferentes niveles de atencin;
y promover la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pblica integral de salud ser parte
del Sistema Nacional de Salud y estar conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad
social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con
vnculos jurdicos, operativos y de complementariedad.
Art. 361.- El Estado ejercer la rectora del sistema a travs de
la Autoridad Sanitaria Nacional, ser responsable de formular
la poltica nacional de salud, y normar, regular y controlar
todas las actividades relacionadas con la salud, as como el
funcionamiento de las entidades del sector
Art. 362.- La atencin de salud como servicio pblico se prestar a travs de las entidades estatales, privadas, autnomas,
comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales
alternativas y complementarias. Los servicios de salud sern
seguros, de calidad y calidez, y garantizarn el consentimiento
informado, el acceso a la informacin y la confidencialidad de
la informacin de los pacientes. Los servicios pblicos estatales de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles
de atencin y comprendern los procedimientos de diagnstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios.
38
Fuente: Constitucin de la Repblica del Ecuador, 2008; Senplades, 2009; LOS, 2006; Losns, 2002. Elaboracin: Grupo FARO.
RESUMEN DE HALLAZGOS
FORMULACIN DE POLTICAS
DE SALUD
IMPLEMENTACIN DE POLTICAS
DE SALUD
Visin estratgica
Participacin y
orientacin al
consenso
Marco legal
Transparencia
Ms informacin no significativa,
ms transparencia.
Brechas en la poltica y prctica de
mecanismos de contratacin pblica,
contratacin de recursos humanos.
Brecha digital.
Respuesta
institucional
NACIONALES
39
UNA MIRADA DESDE LA SOCIEDAD CIVIL A LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
RESUMEN DE HALLAZGOS
FORMULACIN DE POLTICAS
DE SALUD
PRINCIPIO DE
GOBERNANZA
NACIONALES
Equidad e inclusin
Efectividad y
eficiencia
Desequilibrio en la rotacin de
liderazgo.
Debilidades en las unidades del
MSP con respecto a polticas,
planificacin, y gestin.
Rendicin de
Cuentas
Sistemas de informacin de
salud desactualizado.
Informacin
tica
IMPLEMENTACIN DE POLTICAS
DE SALUD
COMPLEMENTARIA DESCRIPCIN DE
DE LA GESTIN
LA ORGANIZACIN
20%
C Remuneracin
Mensual
D Servicios
J Incumplimiento
de contratos
L Contratos de
Crdito
N Viticos
S Resoluciones Organismos
Seccionales*
10%
A Estructura
Orgnico-Funcional
B Directorio
E Contrato
Colectivos Vigentes
I Procesos de
Contratacin
O Datos responsables
de la informacin
SUB TEM
1
DESCRIPCIN
a) 1. Estructura orgnico-funcional
Existe organigrama
Existe un listado
No existe
a) 2. Base legal que la rige
Resolucin de creacin
Reglamento orgnico (Estatuto Orgnico)
Resolucin y reglamento orgnico (Estatuto Orgnico)
No tiene ninguna
a) 3. Regulaciones y procedimientos internos aplicables a la entidad
Existen varios reglamentos
Existe al menos un reglamento
No tiene ningn reglamento
a) 4. Metas y objetivos de las unidades administrativas de conformidad con sus programas operativos
S
No
CRITERIO
Disponibilidad y
desagregacin
Disponibilidad
Disponibilidad
Disponibilidad
40
41
Para el control del sector de salud pblica en el 2011 (agosto y diciembre, 2011) se monitorearon once instituciones. El
mapeo y seleccin de las instituciones involucradas se realiz
en base a un previo anlisis y caracterizacin de la estructura del sector de salud ecuatoriano. En este sentido, la Secretara Nacional de Planificacin y Desarrollo (Senplades) es
considerada como de entidad coordinadora de acciones con
las distintas Instituciones del Estado para el cumplimiento
de las Metas y Objetivos del Plan Nacional de Desarrollo para
el Buen Vivir 2009 - 2013. Tambin se incluye a la Asamblea
Nacional en su rol de rgano legislativo cuyas funciones radican en la aprobacin de normas con rango de ley, y que en
el contexto del sector involucra el debate de la Ley Orgnica
Reformatoria a la Ley Orgnica de la Salud (Cdigo de Salud).
El Ministerio de Coordinacin y Desarrollo Social, por su parte,
es analizado en su rol de coordinador de polticas, planes,
proyectos y programas del rea social implementados a travs
de Ministerios y Secretaras del Gabinete Social. Con respecto
al manejo presupuestario, se analiza al Ministerio de Finanzas
como entidad que gestiona y vializa los recursos econmicos
para el desarrollo nacional.
Senplades
MSP
Ministerio de Defensa Nacional
MCDS
MEF
INEC
IESS
Agradecimientos:
Isspol
Issfa
Conasa
Asamblea Nacional
0
0,1
Diciembre 2011
Agosto 2011
42
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7