Vous êtes sur la page 1sur 14

Psicologa Conductual,

Funcin
Vol.y disfuncin
4, N 3, 1996,
de lospp.
lbulos
323-336
frontales en la infancia

323

FUNCIN Y DISFUNCIN DE LOS LBULOS FRONTALES


EN LA INFANCIA
M ngels Jurado1 y Katia Verger
Universitat de Barcelona

Resumen
El presente artculo revisa los principales estudios sobre el funcionamiento de
los lbulos frontales y las consecuencias de su lesin durante la infancia. El desarrollo cerebral humano implica la creacin de conexiones entre el lbulo frontal y
el resto de zonas corticales, as como la progresiva mielinizacin de las fibras. Estos
procesos se han relacionado con la maduracin de funciones frontales, tales como
la planificacin, la flexibilidad y el autocontrol, as como con los avances en la ejecucin de pruebas de funcionamiento frontal, por ejemplo, los tests de
categorizacin de cartas de Wisconsin, de las 20 preguntas o la Torre de Hanoi. Las
lesiones frontales en la infancia se han estudiado en la literatura neuropsicolgica
principalmente como descripcin de casos. Entre los sntomas consecuentes destacan los problemas de socializacin, la despreocupacin, la impulsividad, la intolerancia a la frustracin, la agresividad e incluso los trastornos antisociales como
conductas delictivas. Sin embargo, no queda clara la distincin funcional entre sistema orbital y sistema dorsolateral, ya que, junto con los anteriores, ocurren algunos trastornos cognitivos tales como dficit atencional, de planificacin y de generacin. Las lesiones tempranas pueden dar lugar a trastornos conductuales demorados en el tiempo, que aparecen incluso aos despus de la lesin. El sistema
frontal parece esencial para la adquisicin de pautas de conducta socialmente
adaptadas.
PALABRAS CLAVE: lbulos frontales, nios, neuropsicologa.
Abstract
The present article is a review of the main studies focused on the frontal lobes
functioning and the consequences derived from the lesion of this area in childhood.
Human cerebral development involves the creation of connexions between the fron-

1 Correspondencia: Dra. M ngels Jurado, Departamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica


(Universitat de Barcelona), Passeig de la Vall dHebron, 171, 08035 Barcelona.
Agradecimientos: El presente artculo ha sido posible gracias a la concesin de dos becas de F.P.I. del
Departament dEnsenyament de la Generalitat de Catalunya y a la Direccin General de Investigacin
Cientfica y Enseanza Superior del Ministerio de Educacin y Ciencia, y a una beca de la Secretara de
Estado de Universidades e Investigacin del Programa Sectorial de Promocin General del Conocimiento
con el ttulo: Funciones Cognitivas del Sistema Fronto-Basal (PM91-0161).
Agradecemos a la Dra. C. Junqu sus constructivas sugerencias y supervisin en el presente trabajo.

324

M ngels Jurado y Katia Verger

tal lobe and the rest of the cortex, and the progressive mielination of fibres. These
processes are related to the maturation of frontal functions as planning, flexibility
and selfmonitoring, and to the improvement in the performance of frontal
functioning tasks, i.e. Wisconsin Card Sorting, 20 questions or Tower of Hanoi tests.
In the neuropsychological literature, frontal lesions in childhood have been
approached mainly as case studies. The main symptoms related to this type of lesions
are socialization problems, lack of concern, impulsivity, intolerance to frustration,
agressivity, and social disturbances as delictive behaviors. The functional distinction
between orbital and dorsolateral systems is not clear because these symptoms are
present together with cognitive disorders as attentional, planning, and generation
deficits. Early lesions can lead to behavioral disorders delayed in time starting even
years after the lesion. The frontal system seems to be essential to acquire socially
adapted behavioral skills.
KEY WORDS: frontal lobes, children, neuropsychology.

Introduccin
El estudio de los lbulos frontales del cerebro es uno de los campos cientficos
ms fascinantes para el neuropsiclogo actual. A pesar de que se reconoce su importancia desde principios del siglo XIX, la controversia sobre su posible contribucin a la cognicin compleja fue puesta en duda por reputados psicobilogos como
Hebb (Junqu y Barroso, 1994). El alto grado de desarrollo de la corteza prefrontal
en el ser humano, tanto en trminos de tamao como de conexiones, ha dado lugar a un amplio inters en sus funciones. Se ha destacado a menudo que los lbulos frontales constituyen la regin filogenticamente ms reciente, ocupando el 24%
de la neocorteza humana (Kaczmarek, 1987).
Muchos de los procesos psicolgicos que subyacen a las formas ms elevadas
de adaptacin y logro humano han sido relacionados con los lbulos frontales. Segn
las teoras ms actuales, los sistemas neuronales frontales son los mediadores de la
introduccin en la cultura y de la conducta social, de la flexibilidad de pensamiento
y accin, de la conducta adaptativa y del logro de metas (Eslinger y Damasio, 1984).
Maduracin de los lbulos frontales
Maduracin fisiolgica
Se han delineado tres fases solapadas de desarrollo neuronal (Dawson,
Panagiotides, Klinger y Hillet, 1992). La primera fase es el plan genticamente especificado que permite la ontognesis de la compleja arquitectura del cerebro y que
regula el ritmo de los procesos evolutivos tales como la proliferacin y migracin
neuronal (prenatalmente), la eliminacin neuronal competitiva y la mielinizacin. La
segunda fase, que se sobrepone en parte a la primera, pertenece al fenmeno
postnatal por el cual las redes y conexiones neuronales se establecen mediante una
variedad de mecanismos que incluyen la estimulacin ambiental, las hormonas o el
estrs, entre otros. Esta fase se ha caracterizado como el esculpido ontogentico

Funcin y disfuncin de los lbulos frontales en la infancia

325

e implica mecanismos de eliminacin competitiva y de amplificacin selectiva de


grupos neuronales estimulados frecuentemente. La prdida de sinapsis contina hasta
la adolescencia. Para la corteza frontal, el perodo de mximo exceso sinptico aparece alrededor de los 12 meses de edad, despus del cual sobreviene un perodo de
decremento en las medidas de metabolismo paralelo al declive de la densidad
sinptica. Los cambios rpidos y significativos relacionados con la anatoma y funcin del lbulo frontal ocurren en la segunda mitad del primer ao de vida. La tercera fase consiste en el proceso diario de la modificacin sinptica adaptativa que
permite la memorizacin de las experiencias y los cambios continuados de mapas
neuronales a lo largo de toda la vida.
El desarrollo cerebral humano implica una diferenciacin secuencial y la elaboracin de conexiones corticocorticales entre las cortezas posterior, central y temporal,
y las diferentes regiones de los lbulos frontales. La elaboracin de conexiones
con el lbulo frontal parece ser una caracterstica dominante del desarrollo cerebral
y el proceso ocurre en estadios o como una funcin discontinua de la edad. Los
picos de mayor crecimiento se registran desde el nacimiento hasta los dos aos y
entre los 16 y 19 aos de edad (en menor medida desde los 7 a los 9 aos) (Thatcher,
1991). Stuss (1992) defiende que aunque la maduracin cerebral est completa en
la pubertad, existe evidencia de un continuo desarrollo en aos posteriores. Este
aspecto no slo afectara al crtex prefrontal sino tambin a las reas de asociacin
parietal y temporal.
Para algunos autores (Segalowitz, Unsal y Dywan, 1992) las reas prefrontales
muestran una actividad electrofisiolgica que sugiere una maduracin ms lenta que
la de regiones posteriores del cerebro.
Maduracin de las funciones frontales
Luria, a partir del estudio clnico de lesiones cerebrales focales en humanos, sugiri que los lbulos frontales no estaban maduros hasta los 4-7 aos, y Golden
pensaba que hasta los 12, siendo esencialmente inactivos hasta la adolescencia
(Becker, Isaac y Hynd, 1987; Fiducia y OLeary, 1990). Estudios ms actuales apuntan a que los rudimentos del funcionalismo frontal apareceran de forma temprana
en la evolucin (Welsh y Pennington, 1988). Alrededor del medio ao de vida, aparecen las primeras aproximaciones al concepto de causalidad que subyace a la conducta orientada hacia el futuro. Hacia el segundo ao, se observan conductas
intencionales que implican elementos rudimentarios de flexibilidad, mantenimiento
y planificacin. Conductas tales como la planificacin, la flexibilidad y el
autocontrol se hacen patentes a lo largo de toda la vida, aunque sus manifestaciones cambien con la maduracin cognitiva.
Durante los dos primeros aos de vida, coincidiendo con un gran desarrollo de
los lbulos frontales, se consiguen los mayores avances en la regulacin emocional (Dawson et al., 1992). Durante los primeros 6 meses, se consigue la primera
conciencia de estado interno y la asociacin entre estados emocionales y estmulos
externos. Entre los 6 y 8 meses de edad, la conducta regulatoria de la emocin
muestra funciones tpicamente frontales tales como atender selectivamente a un

326

M ngels Jurado y Katia Verger

estmulo, percibir contingencias temporales y regular estados emocionales. Dawson


et al. (1992) estudiaron nios de 21 meses, y hallaron que las expresiones faciales
de emociones especficas coincidan con activaciones electroencefalogrficas del
lbulo frontal.
El desarrollo de conductas asociadas al funcionamiento del lbulo frontal es un
proceso de mltiples estadios. El perodo de mayor desarrollo parece ocurrir entre
los 6 y los 8 aos de edad; a los 10 aos, la capacidad de inhibir la atencin de los
estmulos irrelevantes y evitar las respuestas perseverativas es casi completa; a los
12 aos el dominio atencional es total (Passler, Isaac y Hynd, 1985). Becker et al.
(1987) hallaron una emergencia evolutiva similar en todas las conductas atribuidas
a la inhibicin de actos motores, siendo la ordenacin temporal la que obtiene una
peor proporcin de ejecuciones correctas a los 12 aos.
Levin et al. (1991) estudiaron los cambios evolutivos en la ejecucin de distintos tests de funcionamiento frontal en nios. Los mayores progresos se encontraron
entre el grupo de 7 y 8 aos y el de 9 a 12 aos de edad en relacin a las medidas
del test de Categorizacin de Cartas de Wisconsin (WCST) y los falsos positivos de
las tareas de Responder-No responder (Go-no go task). Entre los 13 y 15 aos aparecan los mayores avances en el test de Aprendizaje Verbal de California (CVLT), la
prueba de las 20 preguntas y la Torre de Londres. No obstante, Gnys y Willis (1991)
no lograron establecer la validez de la Torre de Hanoi y de la fluencia verbal como
pruebas de funcin ejecutiva en nios.
Los adolescentes muestran una ejecucin ms perfeccionada que los nios al
hacer preguntas que eliminan ms alternativas (test de las 20 preguntas), debido a
la mayor productividad en la generacin de palabras o ideacin de dibujos y al planificar y ejecutar mejor las series de movimientos necesarios para resolver la torre de
Londres (Levin et al., 1991).
Otros autores hallaron que los nios mejoran en la ejecucin del test de
Categorizacin de Cartas de Wisconsin entre los 6 y 10 aos, y que entre los 10 y
12 aos los nios normales alcanzaban el nivel adulto (Chelune y Baer, 1986). Aunque la ejecucin en el test de Categorizacin de Cartas de Wisconsin es dependiente de la edad, su sensibilidad permite adems detectar diferencias a nivel de destreza en nios mayores o menores (Chelune y Thompson, 1987).
Rezai et al. (1993) utilizaron la tomografa por emisin monofotnica (SPECT)
para estudiar en adultos las regiones cerebrales que se activan durante la ejecucin
de cuatro tests neuropsicolgicos prefrontales: el test de Ejecucin Contnua, la Torre
de Londres, el test de Categorizacin de Cartas de Wisconsin y los Laberintos de
Porteus. Los resultados sugirieron que el test de Categorizacin de Cartas de
Wisconsin (WCST) activaba el crtex prefrontal dorsolateral izquierdo, mientras que
la Torre de Londres y el test de Ejecucin Continua activaban el crtex frontal medial
bilateralmente, con una actividad izquierda algo superior. Los Laberintos de Porteus
no produjeron una activacin significativa.
El test del Trazado, otra prueba de uso habitual para detectar disfunciones frontales en adultos, permite clasificar a los nios en normales y de aprendizaje lento a
partir de los 7 aos de edad (Mittelmeier, Rossi y Berman, 1989). Fiducia y OLeary
(1990) hallaron que a los 13 aos madura el sistema cognitivo que regula la memo-

Funcin y disfuncin de los lbulos frontales en la infancia

327

ria incidental y la capacidad de evitar la interferencia. La memoria incidental fue


medida a travs de una prueba de inhibicin verbal. En dicha prueba, y tras la presentacin por parte del examinador de dos series de tres palabras, el nio tena que
repetir cada serie separadamente y, de nuevo, la primera serie una vez haba repetido la segunda. La capacidad de evitar la interferencia fue valorada a travs de una
tarea central-incidental que fue presentada verbalmente. Las dos medidas podran
reflejar la maduracin de una funcin ejecutiva posiblemente frontal.
Tabla 1.
Resumen de los principales hallazgos relativos a la maduracin de los lbulos frontales
6 meses

primer concepto de causalidad


conciencia de estado interno
asociacin de estados emocionales con estmulos externos

6-8 meses

atencin selectiva
percepcin de contingencias temporales
regulacin de estados emocionales
permanencia de objeto piagetiana (dorsolateral en monos)

2 aos

conducta intencional (planificacin)


expresiones faciales y activacin frontal
mximo crecimiento de las conexiones frontales

4-8 aos

incremento de la mielinizacin frontal

8-10 aos

desarrollo de la atencin frontal


capacidad de inhibicin de estmulos

10-12 aos

incremento de la mielinizacin frontal


ejecucin a nivel adulto del WCST

13-15 aos

ejecucin a nivel adulto en otras pruebas: Torre de Londres, 20 preguntas, memoria incidental

Relaciones entre maduracin fisiolgica y maduracin neuropsicolgica


Los picos de crecimiento del cerebro humano (mielinizacin y sinaptognesis)
parecen coincidir con los cambios cualitativos de los patrones de razonamiento
descritos por la teora piagetiana (Shute y Huertas, 1990) y con los avances de resolucin del test de Categorizacin de Cartas de Wisconsin (Chelune y Baer, 1986).
Se han hallado fuertes correlaciones entre las demandas de razonamiento segn
la teora de Piaget y las medidas de disfuncin frontal. En un estudio realizado con
nios, Shute y Huertas (1990) hallaron que aquellos sujetos con puntuaciones ms
altas en tareas frontales obtenidas en los tests de Categorizacin de Cartas de

328

M ngels Jurado y Katia Verger

Wisconsin y de Trazado eran los que mostraban mayores capacidades de razonamiento (estadio de las operaciones formales de Piaget). En la investigacin experimental con animales, Diamond y Goldman-Rakic (1989) demuestran que la tarea
de permanencia de objeto (A no B) de Piaget depende, en los monos rhesus, de la
integridad de la corteza dorsolateral frontal. La ejecucin en esta tarea en los monos operados prefrontalmente es comparable con el rendimiento de nios entre 7
meses y medio y 9 meses de edad.
Dentro de la corteza frontal, las regiones prefrontales empiezan a mielinizarse a
los 4 aos, se estabilizan a los 8 y de nuevo hay un gran crecimiento entre los 10 y
12 aos, edad en que los nios ejecutan el test de Categorizacin de Cartas de
Wisconsin al mismo nivel que los adultos (Levin et al., 1991). Sin embargo, se ha
observado que la mielinizacin de la corteza puede continuar hasta los 30 aos (Shute
y Huertas, 1990).
El desarrollo de la capacidad atencional depende del funcionamiento del lbulo
frontal y/o de los cambios en la manera en que la actividad frontal es coordinada
con la actividad de otros sistemas corticales (Case, 1992). El crecimiento de las capacidades atencionales y de memoria de trabajo, al igual que el incremento de la
regulacin emocional, tambin dependen de los mismos cambios frontales que
subyacen a los cambios de coherencia observados mediante el electroencefalograma (EEG) (Case, 1992; Thatcher, 1992).
Efecto de las lesiones frontales en la infancia
La mayor parte de la literatura sobre cambios conductuales ocurridos tras una
lesin frontal refiere casos acaecidos durante la edad adulta (Benton, 1991). El estudio de pacientes afectados durante la infancia nos ayudar a identificar las conductas cuya adquisicin y desarrollo dependen de los lbulos frontales. La lesin del
lbulo frontal an inmaduro ha de causar sntomas diferentes a los descritos en
adultos (Boone et al., 1988).
Una de las primeras descripciones de lesiones infantiles corresponde al caso
JP de Ackerly (citado por Benton en 1991). JP presentaba una degeneracin del lbulo
frontal izquierdo, excepto el rea de Broca y las reas motoras, as como un lbulo
prefrontal derecho atrfico, todo ello posiblemente de origen perinatal. Los primeros signos de desarrollo anmalo aparecieron a los tres aos. A los 13 aos de edad
slo haba completado tres cursos de escolarizacin. El cociente intelectual era de
90, es decir dentro de los lmites de la normalidad. Otras funciones cognitivas como
las visoespaciales tambin eran normales, aunque responda de forma confiada,
impulsiva e incluso fanfarrona ante la realizacin de las pruebas. Esta lesin frontal
en la infancia contribuy a la detencin del desarrollo en la esfera social, produciendo un defecto social primario.
Boone et al. (1988) describen el caso de una nia de 13 aos que desarroll de
forma dramtica y abrupta cambios conductuales tales como desinhibicin sexual,
falta de preocupacin por la higiene personal, agresin fsica y verbal, y habla
tangencial. Las anormalidades comenzaron con la falta de atencin en el colegio,
seguida por una actividad sexual promiscua y sin precaucin, desobediencia, agre-

Funcin y disfuncin de los lbulos frontales en la infancia

329

sin y depresin. Las capacidades de velocidad motora, atencin, tareas alternadas,


solucin de laberintos, inhibicin de respuestas y mantenimiento de un curso de
accin a pesar de los distractores estaban por debajo de la normalidad. A las seis
semanas aparecieron crisis epilpticas y el EEG mostr una actividad comicial con
un predominio frontal izquierdo. Tras el tratamiento con carbamacepina las crisis
desaparecieron y tambin las alteraciones conductuales y cognitivas. Los autores encuadran su caso como un sndrome similar, aunque reversible, al de pseudopsicopata
de Blumer y Benson.
Marlowe (1989; 1992) presenta el caso PL, un nio que sufri un traumatismo
craneoenceflico a los 3 aos de edad, con una lesin localizada en la corteza
prefrontal derecha (reas 8, 9, 46 y 10 de Brodmann) y en la sustancia blanca. A las
dos semanas aparecieron cambios de personalidad y control emocional con
impulsividad, baja tolerancia a la frustracin, cambios de humor frecuentes y reacciones catastrficas. Con el paso del tiempo aumentaron las discrepancias entre la
conducta social presentada y la edad cronolgica. Aunque el cociente intelectual se
hallaba por encima de la media, mostraba alteraciones en los procesos ejecutivos y
autorregulativos. PL presentaba escasas conductas de autocontrol en situaciones
sociales y cognitivas complejas, interferencia con el desarrollo de conductas
adaptativas al incrementarse las demandas ambientales, dificultad en situaciones
nuevas y desorganizacin visoespacial. Adems sufra dificultades para aprender de
la experiencia, siendo incapaz de integrar la informacin nueva con las experiencias
pasadas. Se distraa con facilidad, y aunque verbalizaba planes de ejecucin, era
incapaz de inhibir otras conductas durante el tiempo necesario para ejecutar el plan.
Se mostraba agresivo y no senta remordimientos por sus acciones; era una persona
irritable e hipersensible. Marlowe pronostic que el grado de disfuncin en este nio
se incrementara al aumentar la complejidad de las demandas ambientales. La magnitud de las alteraciones de PL sugiere que no es el tamao ni la lateralidad de la
lesin lo que interfiere en el desarrollo sino la localizacin frontal.
Price, Daffner, Stowe y Mesulam (1990) describieron dos casos de lesin frontal
temprana. El primero fue el de un hombre con lesiones bifrontales (extendidas desde la corteza al ncleo caudado y mayores en el lado izquierdo). El segundo de los
casos se corresponde con el de una mujer que a los 4 aos de edad sufri lesiones
bifrontales (mayores en el izquierdo) debidas a un traumatismo craneoenceflico.
Estos autores destacan en ambos pacientes la falta de aprendizaje por la experiencia negativa o el castigo y opinan que se trata de un tipo de trastorno del aprendizaje relacionado con la maduracin del juicio, insight y el desarrollo moral.
Ninguno de los dos fue capaz de adquirir el control de la propia conducta, no desarrollaron sentimientos de culpa ni empata hacia los dems sino que ms bien se
sentan vctimas. Las caractersticas conductuales son similares a las descritas en
adultos con lesiones anlogas, aunque ms intensas. Al igual que en la autntica
personalidad antisocial, en estos casos el problema se presentara antes de la edad
adulta. Sin embargo, la falta de premeditacin y la torpeza al cometer los crmenes
los diferencian de los autnticos socipatas (Price et al., 1990).
La inadecuacin de la conducta a las normas sociales es especialmente llamativa
en los casos de lesin frontal durante la primera infancia. Los dos casos de Price

330

M ngels Jurado y Katia Verger

son, sin duda, los ms similares dentro de los lesionales, a aqullos diagnosticados
como psicpatas o de personalidad antisocial. El lbulo frontal parece imprescindible para el aprendizaje de conductas socialmente adaptadas que posibiliten la regulacin de los impulsos bajo metas adecuadas. Los psicpatas podran presentar
durante la infancia un fallo similar en el aprendizaje social. La falta de preocupacin
de estos pacientes podra relacionarse con la baja ansiedad de los psicpatas y sera
otro aspecto de ubicacin anatmica relacionada.
El caso DT (Eslinger, Grattan, Damasio y Damasio, 1992; Grattan y Eslinger, 1992)
representa otra extensa descripcin de lesin frontal en la infancia. A los 7 aos de
edad, la paciente sufri una hemorragia intraparenquimatosa espontnea que fue
evacuada quirrgicamente. Evaluada a los 33 aos, presentaba una lesin prefrontal
izquierda (reas 9, 46 y 32 de Brodmann) que se extenda a la sustancia blanca
(daando la zona subyacente a las reas 45 y 24). La tomografa por emisin de
positrones (PET) mostraba hipoperfusin bifrontal, sugiriendo funcionamiento anormal bilateral. El examen neuropsicolgico indic un deterioro de la autorregulacin
y de las funciones ejecutivas, que incluyen alteraciones de la atencin sostenida y
de la concentracin, de la flexibilidad cognitiva, planificacin y regulacin de la actividad dirigida a la consecucin de metas y de la capacidad de manejar juicios
ambientales. Los resultados en la prueba de inteligencia fueron inferiores a la media
(CI = 80), con especial dificultad en los subtests que implicaban distraccin. La copia de la figura compleja de Rey estaba espacialmente desordenada y era
perseverativa, la fluidez con consigna fontica era baja y los juicios sobre acontecimientos generales deficientes.
DT presentaba dificultades para manejar y expresar emociones fuertes, para establecer relaciones significativas y para integrar los diferentes aspectos sociales y
emocionales a lo largo del tiempo. Al analizar los dilemas morales sus respuestas
eran contradictorias, variando de unos principios morales a otros. Presentaba un
nivel de razonamiento similar al adquirido entre los 10 y los 13 aos de edad. Las
medidas de empata y las de desarrollo psicosocial, as como el test MMPI, estaban
alterados. Durante los tres primeros aos de evolucin (desde los 7 a los 10 aos),
aprendi de forma lenta y se retras en la escuela. A partir de este momento, aparecieron las dificultades sociales y emocionales, y mostr disminucin en la capacidad de aprendizaje cognitivo, afectivo y social. Como adulto, se detectaron deficiencias similares a las descritas en lesiones no infantiles: toma de decisiones deficiente, juicio vocacional y social caprichoso, rigidez, impulsividad y falta de aprendizaje de la experiencia.
Eslinger argumenta que la maduracin del sistema dependiente del lbulo
frontal sufri una alteracin a causa de la lesin infantil, interfiriendo el desarrollo de las conductas adaptativas en los siguientes estadios de la vida de la
paciente. Las consecuencias se han continuado expresando en los dominios
cognitivo y social durante un largo perodo, pero en un patrn diferente al
observado en adultos. Las consecuencias ms incapacitantes no fueron las ms
inmediatas. La primera dificultad fue el lento aprendizaje acadmico. Durante
la adolescencia temprana (de tres a cinco aos despus de la lesin) se hicieron
evidentes las alteraciones sociales. Al ir incrementndose las exigencias ambien-

Funcin y disfuncin de los lbulos frontales en la infancia

331

tales, se hizo ms evidente que el desarrollo psicolgico y social se haba detenido en la adolescencia.
En comparacin con los adultos, las lesiones en la infancia interfieren con la
adquisicin de las habilidades evolutivas apropiadas para cada edad. A nivel cognitivo,
DT no pudo adquirir las funciones ejecutivas y autorreguladoras asociadas al lbulo
frontal. La alteracin de las estructuras cognitivas impidi la adquisicin de las destrezas psicosociales y la adaptacin social subsecuente. La disminucin de riego
sanguneo cerebral de forma bilateral de este paciente sugiere un efecto contralateral
de la lesin (cambios funcionales en el tejido contralateral), que explicara la similitud entre este caso y los descritos por lesin en ambos frontales. El momento en
que las alteraciones se hacen evidentes depende del lugar preciso de la lesin dentro del lbulo frontal y del papel de ste en la maduracin. En este caso, en que la
lesin crtico-subcortical se restringe a la zona medial y polo frontal izquierdos, la
alteracin no aparece hasta los 10-12 aos.
Grattan y Eslinger (1991) citan como esclarecedores los estudios de Goldman
con monos jvenes. Aunque las lesiones dorsolaterales en monos jvenes alteraban la respuesta demorada, lesiones similares en cras no tenan efecto. No obstante, con la maduracin de la cra emerga el dficit. En contraste, los efectos de las
lesiones orbitales eran los mismos al margen del momento de la intervencin, pero
tendan a recuperarse con la edad. En este caso, la regin orbital est implicada en
ese tipo de respuesta cuando se lesiona de forma temprana, dando lugar a un
trastorno precoz que ser compensado por la corteza dorsolateral preservada. Este
patrn de recuperacin no es posible tras una lesin dorsolateral. El dficit
aparece de forma demorada porque los procesos de maduracin esperados se
ven limitados por el dao dorsolateral precoz. Este mismo principio podra ser
aplicado al caso DT, que comenz a padecer dificultades aos despus de la
lesin.
Mateer y Williams (1991) describen 4 casos de nios que sufrieron lesin frontal.
Todos ellos manifestaban importantes cambios conductuales que fueron
incrementndose con el paso del tiempo. Todos los casos presentaron deterioro de
la atencin. Ninguno de los nios present un nivel intelectual por debajo de la
media ni dficits lingsticos o perceptivos. Muchos aos despus de haberse producido la lesin persistieron cambios en la conducta de autorregulacin, tales como
irritabilidad, frecuentes cambios de humor, distraimiento, impulsividad y alteracin
de la conciencia social.
Grattan y Eslinger (1991) revisan los estudios de lesin frontal en nios y hacen
un esfuerzo de integracin con la literatura de adultos. Entre los casos que refieren
se encuentra el de KM de Hebb y Penfield, que sufri una lesin en ambos polos
frontales tras un traumatismo craneoenceflico a los 16 aos de edad. Posteriormente, desarroll crisis epilpticas y alteraciones conductuales tales como infantilismo, violencia y falta de juicio. No hubo ninguna evidencia de actividad productiva
acadmica, ocupacional o social. Once aos despus se seccionaron sus polos frontales para controlar la epilepsia, producindose un cambio positivo en su conducta.
Mejor la capacidad de prever las consecuencias de su comportamiento pero mostraba una falta de preocupacin por el futuro.

332

M ngels Jurado y Katia Verger

Tabla 2.
Resumen de los estudios de casos que sufrieron lesin frontal en la infancia
AUTORES

CASOS

SINTOMATOLOGA

Ackerly, 1947
(citado en Benton,
1991)

JP (perinatal)
Frontal izquierda
Prefrontal derecha

Falta de ansiedad y preocupacin, inefectividad del


castigo, impulsividad, conducta sexual inapropiada,
actitud fanfarrona y conflictos de relacin.

Boone et al., 1988

(13 aos)
Crisis epilpticas
frontales

Desinhibicin sexual, agresividad, labilidad, descuido personal, risa inapropiada, depresin.


Alteraciones: Dgitos, Trail B, Laberintos, Stroop.

Marlowe, 1989,
1992

PL (3 aos)
TCE prefrontal
derecho

Impulsividad, intolerancia a la frustracin, labilidad,


inmadurez social, agresividad, irritabilidad, ausencia
de sentimientos de culpa y desorganizacin visoespacial.

Price et al., 1990

1. Bifrontal
(7 das)
HSD intervenida

1. Conducta antisocial, delincuencia, agresividad,


impulsividad y desinhibicin sexual.
Alteraciones:Trail B, Stroop, WCST, secuencias motoras, go-no go test y test visoverbal.
2. Agresividad, conducta antisocial, falta de responsabilidad y promiscuidad.
Alteraciones: WAIS, lectura, atencin, Trail B, Stroop, fluencia con consigna e interpretacin de proverbios.

2. Bifrontal
(4 aos)
TCE

Eslinger et al.,
1992, Grattan y
Eslinger, 1992

DT (7 aos)
Hemorragia frontal
izquierda

Impulsividad, promiscuidad, falta de responsabilidad,


pobre razonamiento moral, problemas interpersonales y laborales.
Alteraciones: Aritmtica, dgitos, Clave de Nmeros,
Figura de Rey, fluencia fontica y razonamiento.

Williams y Mateer,
1992

1. RD (8 aos) TCE
frontal izquierdo

1. Rabietas, agresividad, falta de relaciones interpersonales, errores de estimacin, impulsividad e inactividad.


Alteraciones: tareas atencionales verbales.
2. Rabietas, agresividad, risa inapropiada, bulimia,
falta de consideracin, fugas de casa, desinhibicin
verbal y distraccin.
Alteraciones: atencin, control motor, planificacin
y flexibilidad.

2. SN (11 aos)
TCE bifrontal (ms
afectacin izquierda)

Hebb y Penfield,
1940 (citado en
Grattan y Eslinger,
1991)

KM (16 aos)
TCE polos frontales
(resecin)

Carcter pueril, violento y destructivo, alteraciones


de memoria y juicio, falta de actividad productiva y
falta de preocupacin por el futuro.

Mateer y Williams,
1991

1. SS (3 aos) TCE

1. Baja tolerancia a la frustracin, cambios de humor, rabietas, tristeza, baja atencin (Trail A) y alteraciones de la concentracin.
2. Apata, irritabilidad, baja sociabilidad, distractibilidad y conductas autolesivas.
3. Distractibilidad, falta de atencin, agresividad,
habla compulsiva, fatigabilidad, labilidad, frustracin,
impulsividad y reduccin de la fluencia con consigna.
4. Rabietas, agresividad, falta de relaciones interpersonales, errores de estimacin, impulsividad e inactividad.
Alteraciones: tareas atencionales verbales.

2. MB (3 aos) TCE
3. JB (6 aos) TCE
frontal izquierdo
4. RD (8 aos) TCE
frontal izquierdo

Funcin y disfuncin de los lbulos frontales en la infancia

333

Existen alteraciones relacionadas con la funcin del lbulo frontal en ausencia


de lesin. El autismo infantil se ha relacionado con una disfuncin frontal (Rumsey
y Hamburger, 1988) tras estudiar a adultos con dficits cognitivos residuales restringidos a la resolucin de problemas. Sin embargo, otros autores sugieren la presencia de alteracin en lbulo temporal, especialmente en amgdalas e hipocampos
(Hoon y Reiss, 1992) y de anormalidades parietales, con prdida de volumen extendindose al rea frontal superior adyacente, sin olvidar la implicacin del cerebelo y
la atrofia del cuerpo calloso en algunos casos (Courchesne, Press y Yeung-Courchesne,
1993).
Las funciones atribuidas al lbulo frontal pueden ser de importancia en la capacidad lectora. En efecto, algunos jvenes con dislexia presentaban dificultades en
procesos cognitivos que implicaban atencin sostenida, inhibicin, mantenimiento
y flexibilidad al generar hiptesis alternativas (Kelly, Best y Kirk, 1989) y baja capacidad de los sistemas atencionales frontales (Rumsey et al., 1987). El sndrome de
dficit atencional con y sin hiperactividad se ha relacionado tambin con la disfuncin
frontal (Barkley, Grodzinsky y DuPaul, 1992; Gorenstein, Mammato y Sandy, 1989;
Shue y Douglas, 1992). (Para una revisin, ver Garca Snchez, 1992).
Conclusiones
El desarrollo cerebral humano implica una diferenciacin secuencial y una elaboracin de conexiones corticocorticales entre las cortezas posterior, central y temporal, y las diferentes regiones de los lbulos frontales. La elaboracin de conexiones
con el lbulo frontal parece ser una caracterstica dominante del desarrollo cerebral.
En la literatura cientfica no existe un acuerdo unnime acerca de la edad en la
que los lbulos frontales alcanzan la madurez (Becker et al., 1987; Fiducia y OLeary,
1990; Welsh y Pennington, 1988). Lo que s parece evidente es que las lesiones
frontales en nios pueden no manifiestarse hasta meses o aos posteriores al dao
cerebral. Al contrario, estas lesiones tempranas a menudo dan lugar a dficits
conductuales demorados.
Grattan y Eslinger (1991) proponen que estas alteraciones no se detectan justo
despus de la lesin porque la demanda para su funcionamiento no aparece hasta
un perodo posterior de la vida. El patrn de disfuncin es diferente al del adulto, y
los dficits pueden aparecer despus de un perodo de relativa buena recuperacin.
Las lesiones frontales no parecen tener un gran efecto en el desarrollo de las
habilidades medidas a travs de tests de inteligencia. Al margen de la edad en la
que se produjo la lesin, la mayora de nios con lesiones frontales presentan un
rango intelectual dentro de la normalidad. En los casos en que suponemos que este
valor es inferior al que podra haber alcanzado, los dficits suelen encontrarse en las
tareas ms sensibles a la atencin sostenida, a la independencia de la distraccin y
a la inhibicin de respuestas impulsivas.
Las lesiones en nios nos dan una idea de la importancia del sistema frontal en
la adquisicin de pautas de conducta socialmente adaptadas. La presencia de
conducta antisocial, as como las alteraciones cognitivas mostradas muestran un
patrn similar al de las lesiones frontales en los adultos (Grattan y Eslinger, 1991).

334

M ngels Jurado y Katia Verger

Sin embargo, estos casos nos presentan un cuadro menos delimitado respecto a la
relacin entre las zonas anatmicas y la sintomatologa. Al contrario que en los
adultos, no queda nada claro que se produzca un sndrome pseudopsicoptico
en ausencia de dficits cognitivos clsicamente frontales. Blumer y Benson (1975)
definieron la pseudopsicopata como uno de los sndromes de alteracin frontal
caracterizado por un humor sexualmente desinhibido, actitud pueril, autoindulgencia
y falta de preocupacin por los dems. Este sndrome se localizara en la porcin
orbital del lbulo frontal. La zona dorsolateral, sin embargo, se ha relacionado sobre todo con los dficits cognitivos frontales (Fuster, 1989). Nos es difcil discutir la
diferenciacin entre los sistemas orbital y dorsolateral durante la infancia debido a
la falta de especificidad de las lesiones en algunos de los casos de la literatura y la
extensin del dao a ambos sistemas en otros, as como al reducido nmero de
casos y a la ausencia de estudios de grupos.
Bibliografa
Barkley, R.A., Grodzinsky, G. y DuPaul, G.J. (1992). Frontal lobe functions in attention deficit
disorder with and without hyperactivity: a review and research report. Journal of Abnormal
Child Psychology, 20, 163-188.
Becker, M.G., Isaac, W. y Hynd, G.W. (1987). Neuropsychological development of non-verbal
behaviors attibuted to frontal lobe functioning. Developmental Neuropsychology, 3,
275-298.
Benton, A. (1991). Prefrontal injury and behavior in children. Developmental Neuropsycology,
7, 275-281.
Blumer, D. y Benson, D.F. (1975). Personality changes in frontal and temporal lobe lesions. En
D.F. Benson y D. Blumer (comp.). Psychiatric aspects of neurologic disease. Nueva York:
Grune & Stratton.
Boone, K.B., Miller, B.L., Rosenberg, L., Durazo, A., McIntyre, H. y Weil, M. (1988).
Neuropsychological and behavioral abnormalities in an adolescent with frontal lobe seizures.
Neurology, 38, 583-586.
Case, R. (1992). The role of the frontal lobes in the regualtion of cognitive development.
Brain and Cognition, 20, 51-73.
Courchesne, E., Press, G.A. y Yeung-Courchesne, R. (1993). Parietal lobe abnormalities detected
with MR patients with infantile autism. American Journal of Radiology, 160, 387-393.
Chelune, G.J. y Baer, R.A. (1986). Developmental norms for the Wisconsin Card Sorting Test.
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 8, 219-228.
Chelune, G.J. y Thompson, L.L. (1987). Evaluation of the general sensitivity of the Wisconsin
Card Sorting Test among younger and older children. Developmental Neuropsychology,
3, 81-89.
Dawson, G., Panagiotides, H., Klinger, L.G. y Hill, D. (1992). The role of frontal lobe functioning
in the development of infant self-regulatory behavior. Brain and Cognition, 20,152-175.
Diamond, A. y Goldman-Rakic, P.S. (1989). Comparison of human infants and rhesus monkeys
on Piagets AB task: evidence for dependence on dorsolateral prefrontal cortex. Experimental Brain Research, 74, 24-40.
Eslinger, P.J. y Damasio, A.R. (1984). Behavioral disturbances associated with the rupture of
anterior communicating artery aneurysms. Seminars in Neurology, 4, 385-389.
Eslinger, P.J., Grattan, L.M., Damasio, H. y Damasio, A.R. (1992). Developmental consequences
of childhood frontal lobe damage. Archives of Neurology, 49, 764-769.
Fiducia, D. y OLeary, D.S. (1990). Development of a behavior attributed to the frontal lobes

Funcin y disfuncin de los lbulos frontales en la infancia

335

and the relationship to other cognitive functions. Developmental Neuropsychology, 6, 8594.


Fuster, J.M. (1989). The prefrontal cortex: Anatomy, physiology, and neuropsychology of the
frontal lobe. New York: Raven Press.
Garca Snchez, C. (1992). Trastorno atencional con o sin hiperactividad: un enfoque
neuropsicolgico. Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa, XII, 223-230.
Gnys, J.A. y Willis, W.G. (1991). Validation of executive function tasks with young children.
Developmental Neuropsychology, 7, 487-501.
Gorenstein, E.E., Mammato, C.A. y Sandy, J.M. (1989). Performance of inattentive-overactive
children on selected measures of prefrontal-type function. Journal of Clinical Psychology,
45, 619-632.
Grattan, L.M. y Eslinger, P.J. (1991). Frontal lobe damage in children and adults: a comparative
review. Developmental Neuropsycology, 7, 283-326.
Grattan, L.M. y Eslinger, P.J. (1992). Long-term psychological consequences of childhood frontal
lobe lesion in patient DT. Brain and Cognition, 20, 185-195.
Hoon, A.H. y Reiss, A.L. (1992). The mesial-temporal lobe and autism: case report and review.
Developmental Medicine and Child Neurology, 34, 252-265.
Junqu, C. y Barroso, J. (1994). Neuropsicologa. Madrid: Sntesis.
Kaczmarek, B.L.J. (1987). Regulatory function of the frontal lobes. A Neurolinguistic perspective.
En E. Perecman (comp.). The frontal lobes revisited. Nueva York: LEA.
Kelly, M.S., Best, C.T. y Kirk, U. (1989). Cognitive processing deficits in reading disabilities: a
prefrontal cortical hypothesis. Brain and Cognition, 11, 275-293.
Levin, H.S., Culhane, K.A., Hartmann, J., Evankovich, K., Mattson, A.J., Harward, H., Ringholz,
G., Ewing-Cobbs, L. y Fletcher, J.M. (1991). Developmental changes in performance on
tests of purported frontal lobe functioning. Developmental Neuropsycology, 7, 377-395.
Marlowe, W.B. (1989). Consequences of frontal lobe injury in the developing child. Journal
of Clinical and Experimental Neuropsychology, 12, 105.
Marlowe, W.B. (1992). The impact of a right prefrontal lesion on the developing brain. Brain
and Cognition, 20, 205-213.
Mateer, C. y Williams, D. (1991). Effects of frontal lobe injury in childhood. Developmental
Neuropsycology, 7, 359-376.
Mittelmeier, C., Rossi, J.S. y Berman, A. (1989). Discriminative ability of the Trail Making test
in young children. International Journal of Clinical Neuropsychology, 11, 163-166.
Passler, M.A., Isaac, W. y Hynd, G.W. (1985). Neuropsychological development of behavior
attributed to frontal lobe functioning in children. Developmental Neuropsychology, 1, 349370.
Price, B.H., Daffner, K.R., Stowe, R.M. y Mesulam, M.M. (1990). The comportamental learning
disabilities of early frontal lobe damage. Brain, 113, 1383-1393.
Rezai, K., Andreasen, N.C., Alliger, R., Cohen, G., Swayze II, V. y OLeary, D.S. (1993). The
neuropsychology of the prefrontal cortex. Archives of Neurology, 50, 636-642.
Rumsey, J.M., Berman, K.F., Denckla, M.B., Hamburger, S.D., Kruesi M.J. y Weinberger, D.R.
(1987). Regional cerebral blood flow in severe developmental dyslexia. Archives of
Neurology, 44, 1.144-1.150.
Rumsey, J.M. y Hamburger, S.D. (1988). Neuropsychological findings in high-functioning men
with infantile autism, residual state. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,
10, 201-221.
Segalowitz, S.J., Unsal, A. y Dywan, J. (1992). Cleverness and wisdom in 12-year-olds:
electrophysiological evidence for late maturation of the frontal lobe. Developmental
Neuropsychology, 8, 279-298.
Shue, K.L. y Douglas, V.I. (1992). Attention deficit hyperactivity disorder and the frontal lobe
syndrome. Brain and Cognition, 20, 104-124.

336

M ngels Jurado y Katia Verger

Shute, G.E. y Huertas, V. (1990). Developmental variability in frontal lobe function.


Developmental Neuropsychology, 6, 1-11.
Stuss, D.T. (1992). Biological and psychological development of executive functions. Brain
and Cognition, 20, 8-23.
Thatcher, R.W. (1991). Maturation of the human frontal lobes: physiological evidence for
staging. Developmental Neuropsychology, 7, 397-419.
Thatcher, R.W. (1992). Cyclical cortical reorganization during early childhood. Brain and
Cognition, 20, 24-50.
Welsh, M. y Pennington, B.F. (1988). Assessing frontal lobe functioning in children: views
from developmental psychology. Developmental Neuropsycology, 4, 199-230.

Vous aimerez peut-être aussi