Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Funcin
Vol.y disfuncin
4, N 3, 1996,
de lospp.
lbulos
323-336
frontales en la infancia
323
Resumen
El presente artculo revisa los principales estudios sobre el funcionamiento de
los lbulos frontales y las consecuencias de su lesin durante la infancia. El desarrollo cerebral humano implica la creacin de conexiones entre el lbulo frontal y
el resto de zonas corticales, as como la progresiva mielinizacin de las fibras. Estos
procesos se han relacionado con la maduracin de funciones frontales, tales como
la planificacin, la flexibilidad y el autocontrol, as como con los avances en la ejecucin de pruebas de funcionamiento frontal, por ejemplo, los tests de
categorizacin de cartas de Wisconsin, de las 20 preguntas o la Torre de Hanoi. Las
lesiones frontales en la infancia se han estudiado en la literatura neuropsicolgica
principalmente como descripcin de casos. Entre los sntomas consecuentes destacan los problemas de socializacin, la despreocupacin, la impulsividad, la intolerancia a la frustracin, la agresividad e incluso los trastornos antisociales como
conductas delictivas. Sin embargo, no queda clara la distincin funcional entre sistema orbital y sistema dorsolateral, ya que, junto con los anteriores, ocurren algunos trastornos cognitivos tales como dficit atencional, de planificacin y de generacin. Las lesiones tempranas pueden dar lugar a trastornos conductuales demorados en el tiempo, que aparecen incluso aos despus de la lesin. El sistema
frontal parece esencial para la adquisicin de pautas de conducta socialmente
adaptadas.
PALABRAS CLAVE: lbulos frontales, nios, neuropsicologa.
Abstract
The present article is a review of the main studies focused on the frontal lobes
functioning and the consequences derived from the lesion of this area in childhood.
Human cerebral development involves the creation of connexions between the fron-
324
tal lobe and the rest of the cortex, and the progressive mielination of fibres. These
processes are related to the maturation of frontal functions as planning, flexibility
and selfmonitoring, and to the improvement in the performance of frontal
functioning tasks, i.e. Wisconsin Card Sorting, 20 questions or Tower of Hanoi tests.
In the neuropsychological literature, frontal lesions in childhood have been
approached mainly as case studies. The main symptoms related to this type of lesions
are socialization problems, lack of concern, impulsivity, intolerance to frustration,
agressivity, and social disturbances as delictive behaviors. The functional distinction
between orbital and dorsolateral systems is not clear because these symptoms are
present together with cognitive disorders as attentional, planning, and generation
deficits. Early lesions can lead to behavioral disorders delayed in time starting even
years after the lesion. The frontal system seems to be essential to acquire socially
adapted behavioral skills.
KEY WORDS: frontal lobes, children, neuropsychology.
Introduccin
El estudio de los lbulos frontales del cerebro es uno de los campos cientficos
ms fascinantes para el neuropsiclogo actual. A pesar de que se reconoce su importancia desde principios del siglo XIX, la controversia sobre su posible contribucin a la cognicin compleja fue puesta en duda por reputados psicobilogos como
Hebb (Junqu y Barroso, 1994). El alto grado de desarrollo de la corteza prefrontal
en el ser humano, tanto en trminos de tamao como de conexiones, ha dado lugar a un amplio inters en sus funciones. Se ha destacado a menudo que los lbulos frontales constituyen la regin filogenticamente ms reciente, ocupando el 24%
de la neocorteza humana (Kaczmarek, 1987).
Muchos de los procesos psicolgicos que subyacen a las formas ms elevadas
de adaptacin y logro humano han sido relacionados con los lbulos frontales. Segn
las teoras ms actuales, los sistemas neuronales frontales son los mediadores de la
introduccin en la cultura y de la conducta social, de la flexibilidad de pensamiento
y accin, de la conducta adaptativa y del logro de metas (Eslinger y Damasio, 1984).
Maduracin de los lbulos frontales
Maduracin fisiolgica
Se han delineado tres fases solapadas de desarrollo neuronal (Dawson,
Panagiotides, Klinger y Hillet, 1992). La primera fase es el plan genticamente especificado que permite la ontognesis de la compleja arquitectura del cerebro y que
regula el ritmo de los procesos evolutivos tales como la proliferacin y migracin
neuronal (prenatalmente), la eliminacin neuronal competitiva y la mielinizacin. La
segunda fase, que se sobrepone en parte a la primera, pertenece al fenmeno
postnatal por el cual las redes y conexiones neuronales se establecen mediante una
variedad de mecanismos que incluyen la estimulacin ambiental, las hormonas o el
estrs, entre otros. Esta fase se ha caracterizado como el esculpido ontogentico
325
326
327
6-8 meses
atencin selectiva
percepcin de contingencias temporales
regulacin de estados emocionales
permanencia de objeto piagetiana (dorsolateral en monos)
2 aos
4-8 aos
8-10 aos
10-12 aos
13-15 aos
ejecucin a nivel adulto en otras pruebas: Torre de Londres, 20 preguntas, memoria incidental
328
Wisconsin y de Trazado eran los que mostraban mayores capacidades de razonamiento (estadio de las operaciones formales de Piaget). En la investigacin experimental con animales, Diamond y Goldman-Rakic (1989) demuestran que la tarea
de permanencia de objeto (A no B) de Piaget depende, en los monos rhesus, de la
integridad de la corteza dorsolateral frontal. La ejecucin en esta tarea en los monos operados prefrontalmente es comparable con el rendimiento de nios entre 7
meses y medio y 9 meses de edad.
Dentro de la corteza frontal, las regiones prefrontales empiezan a mielinizarse a
los 4 aos, se estabilizan a los 8 y de nuevo hay un gran crecimiento entre los 10 y
12 aos, edad en que los nios ejecutan el test de Categorizacin de Cartas de
Wisconsin al mismo nivel que los adultos (Levin et al., 1991). Sin embargo, se ha
observado que la mielinizacin de la corteza puede continuar hasta los 30 aos (Shute
y Huertas, 1990).
El desarrollo de la capacidad atencional depende del funcionamiento del lbulo
frontal y/o de los cambios en la manera en que la actividad frontal es coordinada
con la actividad de otros sistemas corticales (Case, 1992). El crecimiento de las capacidades atencionales y de memoria de trabajo, al igual que el incremento de la
regulacin emocional, tambin dependen de los mismos cambios frontales que
subyacen a los cambios de coherencia observados mediante el electroencefalograma (EEG) (Case, 1992; Thatcher, 1992).
Efecto de las lesiones frontales en la infancia
La mayor parte de la literatura sobre cambios conductuales ocurridos tras una
lesin frontal refiere casos acaecidos durante la edad adulta (Benton, 1991). El estudio de pacientes afectados durante la infancia nos ayudar a identificar las conductas cuya adquisicin y desarrollo dependen de los lbulos frontales. La lesin del
lbulo frontal an inmaduro ha de causar sntomas diferentes a los descritos en
adultos (Boone et al., 1988).
Una de las primeras descripciones de lesiones infantiles corresponde al caso
JP de Ackerly (citado por Benton en 1991). JP presentaba una degeneracin del lbulo
frontal izquierdo, excepto el rea de Broca y las reas motoras, as como un lbulo
prefrontal derecho atrfico, todo ello posiblemente de origen perinatal. Los primeros signos de desarrollo anmalo aparecieron a los tres aos. A los 13 aos de edad
slo haba completado tres cursos de escolarizacin. El cociente intelectual era de
90, es decir dentro de los lmites de la normalidad. Otras funciones cognitivas como
las visoespaciales tambin eran normales, aunque responda de forma confiada,
impulsiva e incluso fanfarrona ante la realizacin de las pruebas. Esta lesin frontal
en la infancia contribuy a la detencin del desarrollo en la esfera social, produciendo un defecto social primario.
Boone et al. (1988) describen el caso de una nia de 13 aos que desarroll de
forma dramtica y abrupta cambios conductuales tales como desinhibicin sexual,
falta de preocupacin por la higiene personal, agresin fsica y verbal, y habla
tangencial. Las anormalidades comenzaron con la falta de atencin en el colegio,
seguida por una actividad sexual promiscua y sin precaucin, desobediencia, agre-
329
330
son, sin duda, los ms similares dentro de los lesionales, a aqullos diagnosticados
como psicpatas o de personalidad antisocial. El lbulo frontal parece imprescindible para el aprendizaje de conductas socialmente adaptadas que posibiliten la regulacin de los impulsos bajo metas adecuadas. Los psicpatas podran presentar
durante la infancia un fallo similar en el aprendizaje social. La falta de preocupacin
de estos pacientes podra relacionarse con la baja ansiedad de los psicpatas y sera
otro aspecto de ubicacin anatmica relacionada.
El caso DT (Eslinger, Grattan, Damasio y Damasio, 1992; Grattan y Eslinger, 1992)
representa otra extensa descripcin de lesin frontal en la infancia. A los 7 aos de
edad, la paciente sufri una hemorragia intraparenquimatosa espontnea que fue
evacuada quirrgicamente. Evaluada a los 33 aos, presentaba una lesin prefrontal
izquierda (reas 9, 46 y 32 de Brodmann) que se extenda a la sustancia blanca
(daando la zona subyacente a las reas 45 y 24). La tomografa por emisin de
positrones (PET) mostraba hipoperfusin bifrontal, sugiriendo funcionamiento anormal bilateral. El examen neuropsicolgico indic un deterioro de la autorregulacin
y de las funciones ejecutivas, que incluyen alteraciones de la atencin sostenida y
de la concentracin, de la flexibilidad cognitiva, planificacin y regulacin de la actividad dirigida a la consecucin de metas y de la capacidad de manejar juicios
ambientales. Los resultados en la prueba de inteligencia fueron inferiores a la media
(CI = 80), con especial dificultad en los subtests que implicaban distraccin. La copia de la figura compleja de Rey estaba espacialmente desordenada y era
perseverativa, la fluidez con consigna fontica era baja y los juicios sobre acontecimientos generales deficientes.
DT presentaba dificultades para manejar y expresar emociones fuertes, para establecer relaciones significativas y para integrar los diferentes aspectos sociales y
emocionales a lo largo del tiempo. Al analizar los dilemas morales sus respuestas
eran contradictorias, variando de unos principios morales a otros. Presentaba un
nivel de razonamiento similar al adquirido entre los 10 y los 13 aos de edad. Las
medidas de empata y las de desarrollo psicosocial, as como el test MMPI, estaban
alterados. Durante los tres primeros aos de evolucin (desde los 7 a los 10 aos),
aprendi de forma lenta y se retras en la escuela. A partir de este momento, aparecieron las dificultades sociales y emocionales, y mostr disminucin en la capacidad de aprendizaje cognitivo, afectivo y social. Como adulto, se detectaron deficiencias similares a las descritas en lesiones no infantiles: toma de decisiones deficiente, juicio vocacional y social caprichoso, rigidez, impulsividad y falta de aprendizaje de la experiencia.
Eslinger argumenta que la maduracin del sistema dependiente del lbulo
frontal sufri una alteracin a causa de la lesin infantil, interfiriendo el desarrollo de las conductas adaptativas en los siguientes estadios de la vida de la
paciente. Las consecuencias se han continuado expresando en los dominios
cognitivo y social durante un largo perodo, pero en un patrn diferente al
observado en adultos. Las consecuencias ms incapacitantes no fueron las ms
inmediatas. La primera dificultad fue el lento aprendizaje acadmico. Durante
la adolescencia temprana (de tres a cinco aos despus de la lesin) se hicieron
evidentes las alteraciones sociales. Al ir incrementndose las exigencias ambien-
331
tales, se hizo ms evidente que el desarrollo psicolgico y social se haba detenido en la adolescencia.
En comparacin con los adultos, las lesiones en la infancia interfieren con la
adquisicin de las habilidades evolutivas apropiadas para cada edad. A nivel cognitivo,
DT no pudo adquirir las funciones ejecutivas y autorreguladoras asociadas al lbulo
frontal. La alteracin de las estructuras cognitivas impidi la adquisicin de las destrezas psicosociales y la adaptacin social subsecuente. La disminucin de riego
sanguneo cerebral de forma bilateral de este paciente sugiere un efecto contralateral
de la lesin (cambios funcionales en el tejido contralateral), que explicara la similitud entre este caso y los descritos por lesin en ambos frontales. El momento en
que las alteraciones se hacen evidentes depende del lugar preciso de la lesin dentro del lbulo frontal y del papel de ste en la maduracin. En este caso, en que la
lesin crtico-subcortical se restringe a la zona medial y polo frontal izquierdos, la
alteracin no aparece hasta los 10-12 aos.
Grattan y Eslinger (1991) citan como esclarecedores los estudios de Goldman
con monos jvenes. Aunque las lesiones dorsolaterales en monos jvenes alteraban la respuesta demorada, lesiones similares en cras no tenan efecto. No obstante, con la maduracin de la cra emerga el dficit. En contraste, los efectos de las
lesiones orbitales eran los mismos al margen del momento de la intervencin, pero
tendan a recuperarse con la edad. En este caso, la regin orbital est implicada en
ese tipo de respuesta cuando se lesiona de forma temprana, dando lugar a un
trastorno precoz que ser compensado por la corteza dorsolateral preservada. Este
patrn de recuperacin no es posible tras una lesin dorsolateral. El dficit
aparece de forma demorada porque los procesos de maduracin esperados se
ven limitados por el dao dorsolateral precoz. Este mismo principio podra ser
aplicado al caso DT, que comenz a padecer dificultades aos despus de la
lesin.
Mateer y Williams (1991) describen 4 casos de nios que sufrieron lesin frontal.
Todos ellos manifestaban importantes cambios conductuales que fueron
incrementndose con el paso del tiempo. Todos los casos presentaron deterioro de
la atencin. Ninguno de los nios present un nivel intelectual por debajo de la
media ni dficits lingsticos o perceptivos. Muchos aos despus de haberse producido la lesin persistieron cambios en la conducta de autorregulacin, tales como
irritabilidad, frecuentes cambios de humor, distraimiento, impulsividad y alteracin
de la conciencia social.
Grattan y Eslinger (1991) revisan los estudios de lesin frontal en nios y hacen
un esfuerzo de integracin con la literatura de adultos. Entre los casos que refieren
se encuentra el de KM de Hebb y Penfield, que sufri una lesin en ambos polos
frontales tras un traumatismo craneoenceflico a los 16 aos de edad. Posteriormente, desarroll crisis epilpticas y alteraciones conductuales tales como infantilismo, violencia y falta de juicio. No hubo ninguna evidencia de actividad productiva
acadmica, ocupacional o social. Once aos despus se seccionaron sus polos frontales para controlar la epilepsia, producindose un cambio positivo en su conducta.
Mejor la capacidad de prever las consecuencias de su comportamiento pero mostraba una falta de preocupacin por el futuro.
332
Tabla 2.
Resumen de los estudios de casos que sufrieron lesin frontal en la infancia
AUTORES
CASOS
SINTOMATOLOGA
Ackerly, 1947
(citado en Benton,
1991)
JP (perinatal)
Frontal izquierda
Prefrontal derecha
(13 aos)
Crisis epilpticas
frontales
Marlowe, 1989,
1992
PL (3 aos)
TCE prefrontal
derecho
1. Bifrontal
(7 das)
HSD intervenida
2. Bifrontal
(4 aos)
TCE
Eslinger et al.,
1992, Grattan y
Eslinger, 1992
DT (7 aos)
Hemorragia frontal
izquierda
Williams y Mateer,
1992
1. RD (8 aos) TCE
frontal izquierdo
2. SN (11 aos)
TCE bifrontal (ms
afectacin izquierda)
Hebb y Penfield,
1940 (citado en
Grattan y Eslinger,
1991)
KM (16 aos)
TCE polos frontales
(resecin)
Mateer y Williams,
1991
1. SS (3 aos) TCE
1. Baja tolerancia a la frustracin, cambios de humor, rabietas, tristeza, baja atencin (Trail A) y alteraciones de la concentracin.
2. Apata, irritabilidad, baja sociabilidad, distractibilidad y conductas autolesivas.
3. Distractibilidad, falta de atencin, agresividad,
habla compulsiva, fatigabilidad, labilidad, frustracin,
impulsividad y reduccin de la fluencia con consigna.
4. Rabietas, agresividad, falta de relaciones interpersonales, errores de estimacin, impulsividad e inactividad.
Alteraciones: tareas atencionales verbales.
2. MB (3 aos) TCE
3. JB (6 aos) TCE
frontal izquierdo
4. RD (8 aos) TCE
frontal izquierdo
333
334
Sin embargo, estos casos nos presentan un cuadro menos delimitado respecto a la
relacin entre las zonas anatmicas y la sintomatologa. Al contrario que en los
adultos, no queda nada claro que se produzca un sndrome pseudopsicoptico
en ausencia de dficits cognitivos clsicamente frontales. Blumer y Benson (1975)
definieron la pseudopsicopata como uno de los sndromes de alteracin frontal
caracterizado por un humor sexualmente desinhibido, actitud pueril, autoindulgencia
y falta de preocupacin por los dems. Este sndrome se localizara en la porcin
orbital del lbulo frontal. La zona dorsolateral, sin embargo, se ha relacionado sobre todo con los dficits cognitivos frontales (Fuster, 1989). Nos es difcil discutir la
diferenciacin entre los sistemas orbital y dorsolateral durante la infancia debido a
la falta de especificidad de las lesiones en algunos de los casos de la literatura y la
extensin del dao a ambos sistemas en otros, as como al reducido nmero de
casos y a la ausencia de estudios de grupos.
Bibliografa
Barkley, R.A., Grodzinsky, G. y DuPaul, G.J. (1992). Frontal lobe functions in attention deficit
disorder with and without hyperactivity: a review and research report. Journal of Abnormal
Child Psychology, 20, 163-188.
Becker, M.G., Isaac, W. y Hynd, G.W. (1987). Neuropsychological development of non-verbal
behaviors attibuted to frontal lobe functioning. Developmental Neuropsychology, 3,
275-298.
Benton, A. (1991). Prefrontal injury and behavior in children. Developmental Neuropsycology,
7, 275-281.
Blumer, D. y Benson, D.F. (1975). Personality changes in frontal and temporal lobe lesions. En
D.F. Benson y D. Blumer (comp.). Psychiatric aspects of neurologic disease. Nueva York:
Grune & Stratton.
Boone, K.B., Miller, B.L., Rosenberg, L., Durazo, A., McIntyre, H. y Weil, M. (1988).
Neuropsychological and behavioral abnormalities in an adolescent with frontal lobe seizures.
Neurology, 38, 583-586.
Case, R. (1992). The role of the frontal lobes in the regualtion of cognitive development.
Brain and Cognition, 20, 51-73.
Courchesne, E., Press, G.A. y Yeung-Courchesne, R. (1993). Parietal lobe abnormalities detected
with MR patients with infantile autism. American Journal of Radiology, 160, 387-393.
Chelune, G.J. y Baer, R.A. (1986). Developmental norms for the Wisconsin Card Sorting Test.
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 8, 219-228.
Chelune, G.J. y Thompson, L.L. (1987). Evaluation of the general sensitivity of the Wisconsin
Card Sorting Test among younger and older children. Developmental Neuropsychology,
3, 81-89.
Dawson, G., Panagiotides, H., Klinger, L.G. y Hill, D. (1992). The role of frontal lobe functioning
in the development of infant self-regulatory behavior. Brain and Cognition, 20,152-175.
Diamond, A. y Goldman-Rakic, P.S. (1989). Comparison of human infants and rhesus monkeys
on Piagets AB task: evidence for dependence on dorsolateral prefrontal cortex. Experimental Brain Research, 74, 24-40.
Eslinger, P.J. y Damasio, A.R. (1984). Behavioral disturbances associated with the rupture of
anterior communicating artery aneurysms. Seminars in Neurology, 4, 385-389.
Eslinger, P.J., Grattan, L.M., Damasio, H. y Damasio, A.R. (1992). Developmental consequences
of childhood frontal lobe damage. Archives of Neurology, 49, 764-769.
Fiducia, D. y OLeary, D.S. (1990). Development of a behavior attributed to the frontal lobes
335
336