Diagnstico diferencial

de los exantemas

J.C. Silva Rico, M.C. Torres Hinojal

Pediatras. Centro de Salud Laguna de Duero. Valladolid

Resumen

Abstract

La mayora de las enfermedades exantemticas se

manifiestan durante la edad peditrica y constituyen
una consulta frecuente en Atencin Primaria. El
exantema puede ser, en algunos casos, la manifestacin
ms importante de la enfermedad, pero no siempre es
patognomnico, ni la nica manifestacin y, de ah,
el inters de abordarlos a travs de una sistemtica
que integre todos los datos clnicos y permita un
amplio diagnstico diferencial. Las caractersticas
del exantema son la pieza fundamental sobre la que
deben acoplarse los antecedentes epidemiolgicos,
las manifestaciones clnicas acompaantes y los
hallazgos exploratorios. En la mayora de los casos, no
es necesario realizar exploraciones complementarias.
Son enfermedades sin un tratamiento etiolgico y de
evolucin auto limitada, pero acertar en el diagnstico
puede tener importancia epidemiolgica y para realizar
un tratamiento especfico e incluso urgente que evite
complicaciones.
En este artculo, los criterios morfolgicos del
exantema con sus diferentes tipos: maculopapulosos,
eritrodrmicos, vesiculosos y purpricos, junto con la
etiologa, son los criterios utilizados para clasificarlos.
Adems, se hace una revisin de las principales
caractersticas diferenciales de las enfermedades
exantemticas ms importantes en la edad peditrica.

Most exanthematous diseases are manifested during the

pediatric age and constitute a frequent visit in Primary
Care. In some cases, exanthem may be the most
important manifestation of the disease. However, it is
not always pathognomonic or the only manifestation
hence the interest in using a systematic approach that
includes all the clinical data and allows for an extensive
differential diagnosis. The characteristics of exanthem
are the fundamental piece on which the epidemiological
backgrounds, accompanying clinical manifestations,
and exploratory findings should be linked. In most of
the cases, complementary studies are not necessary.
These diseases lack an etiological treatment and their
evolution is self-limiting. However, making a correct
diagnosis may be of importance both epidemiologically
and in order to make a specific and even urgent
treatment that may avoid complications.
In this article, the morphological criteria of
the exanthem with their different types, that is
maculopapular, erythrodermal, vesicles and purpuric,
together with the etiology, are the criteria used to
classify them. Furthermore, a review is made of the
principal differential characteristics of the most
important exanthematous diseases in the pediatric age.

Palabras clave: Exantema; Enfermedad exantemtica; Diagnstico diferencial.

Key words: Rash; Exanthematic diseases; Differential diagnosis.
Pediatr Integral 2014; XVIII(1): 22-36

22

PEDIATRA INTEGRAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

Introduccin

a aparicin de un exantema, entendido como una erupcin cutnea de morfologa, extensin y

distribucin variables, y que se presenta
en el contexto clnico de una enfermedad de etiologa muy diversa, es una
consulta frecuente en Atencin Primaria.
La mayora de las enfermedades exantemticas se manifiestan durante la edad
peditrica. En un elevado porcentaje de casos, los exantemas son de origen infeccioso
viral. Tambin, pueden aparecer exantemas
en el curso de otras infecciones, en enfermedades sistmicas o estar relacionados
con frmacos. Los mecanismos patognicos
implicados son: la diseminacin hematgena y posterior siembra en la epidermis,
dermis o endotelio vascular de los vasos
sanguneos de la piel; la accin de las toxinas; o los mecanismos inmunolgicos.

El exantema puede ser, en algunos

casos, la manifestacin ms importante
de la enfermedad, pero no siempre es
patognomnico, ni la nica manifestacin y, de ah, el inters de abordarlos
en la consulta de Atencin Primaria a
travs de una sistemtica que integre
todos los datos clnicos y permita un
amplio diagnstico diferencial.
Las enfermedades exantemticas clsicas son conocidas desde hace tiempo y
se fueron clasificando por orden correlativo. La primera y segunda se refieren a
la escarlatina y el sarampin. La rubola
es la tercera. El exantema causado por
la toxina epidermioltica estafiloccica
es la cuarta. El eritema infeccioso es la
quinta, y el exantema sbito es la sexta
enfermedad exantemtica. En las ltimas
dcadas, el diagnstico se ha ampliado y
ha variado considerablemente. Los cambios que se han producido por los avances cientficos y tecnolgicos relacionados con las vacunas, los tratamientos
especficos o las tcnicas diagnsticas,
con mayor capacidad para identificar
nuevos agentes etiolgicos, han modificado la morbilidad y la mortalidad. El
aislamiento de nuevos virus y de otros
agentes infecciosos, y la emergencia de
antiguos patgenos, ha cambiado el espectro de las enfermedades exantemticas, variando la incidencia y la clnica
de algunos de los exantemas clsicos.
Tambin, han permitido identificar nuevos agentes relacionados con enferme-

Tipo de lesin
Mculas
Ppulas
Eritema
Habones
Vesculas
Pstulas
Ampollas
Petequias
Equimosis

Color
Rosado
Rojo
Violceo
Pardo
Prpura

Distribucin
Localizado
Generalizado
Asimtrico
Centrpeto
Centrfugo
Cefalocaudal
Pliegues
Palmas y plantas

Patrn morfolgico
Morbiliforme
Rubeoliforme
Escarlatiniforme
Reticular
Urticarial
Vesiculoso
Ampolloso
Purprico
Polimorfo

Caractersticas del exantema

Antecedentes
Edad
Vacunaciones previas
Enfermedades exantemticas
pasadas
Ambiente epidmico escolar o
familiar
Contactos con enfermos/
portadores
Exposicin ambiental y con
animales
Viajes a zonas de riesgo
Tratamientos farmacolgicos
Enfermedades sistmicas

Sntomas y signos acompaantes

Periodo prodrmico: clnica y
duracin
Fiebre
Sntomas respiratorios/digestivo /
gripales
Prurito
Afectacin ocular
Afectacin de mucosas
Faringoamigdalitis
Adenopatas
Hepatoesplenomegalia
Artralgias/artritis
Edemas
Signos menngeos
Signos de shock
Signos patognomnicos

Figura 1. El diagnstico de una enfermedad exantemtica en Atencin Primaria se realiza

mediante la integracin de diferentes datos clnicos a modo de puzzle. Las caractersticas
del exantema es la pieza central sobre la que deben acoplarse los antecedentes, las manifestaciones clnicas acompaantes y los hallazgos exploratorios. En la mayora de los casos,
no es necesario realizar exploraciones complementarias.

dades exantemticas que hasta ahora

eran de etiologa desconocida.
El diagnstico debe ser lo ms especfico y seguro posible; ya que, aunque
en la mayora de los casos se trata de enfermedades sin un tratamiento etiolgico y de evolucin autolimitada, acertar
en el diagnstico puede tener importancia epidemiolgica y suponer un riesgo
para los contactos, en el caso de los de
etiologa infecciosa. Otras veces, el diagnstico es importante porque requiere
un tratamiento especfico e, incluso, urgente para evitar complicaciones.

Sistemtica diagnstica
El diagnstico de una enfermedad exantemtica se realiza mediante la integracin
de diferentes datos clnicos a modo de

puzzle. Las caractersticas del exantema

es la pieza fundamental sobre la que deben
acoplarse los antecedentes epidemiolgicos,
las manifestaciones clnicas acompaantes
y los hallazgos exploratorios. En la mayora
de los casos, no es necesario realizar exploraciones complementarias (Fig. 1).

El pediatra de Atencin Primaria

debe basar el diagnstico diferencial
en la anamnesis y en la exploracin
fsica completa. Hay que considerar la
edad del nio y preguntar por los antecedentes de enfermedades exantemticas pasadas, que dejan inmunidad de
por vida, y las vacunaciones previas. La
existencia de un ambiente epidmico
escolar o familiar. La relacin o contacto directo con enfermos/portadores u
otros vectores de transmisin de poPEDIATRA INTEGRAL

23

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

sibles enfermedades exantemticas. La

exposicin al sol, animales o viajes a
zonas de riesgo. Los antecedentes alrgicos, de enfermedades crnicas y de
tratamientos farmacolgicos.
Conocer la existencia de manifestaciones clnicas durante el periodo prodrmico previo a la aparicin del exantema es importante. En los casos en que
el periodo prodrmico sea subclnico
o asintomtico, nos debe orientar hacia
enfermedades exantemticas, como la
rubola o el eritema infeccioso, en las
que el exantema no viene precedido de
sntomas o estos son poco aparentes. En
otras enfermedades exantemticas, das
u horas antes de la aparicin del exantema, el nio presenta manifestaciones
clnicas como: fiebre, catarro de vas altas, sntomas gripales, digestivos u otros
que, incluso, han suscitado consulta previa. El sarampin, el exantema sbito o
la enfermedad de Kawasaki, entre otras,
pertenecen a este segundo grupo y en
ellas es importante establecer la relacin
temporal con la aparicin del exantema.
Definir las caractersticas del exantema es un aspecto fundamental. El tipo
morfolgico de las lesiones cutneas,
su coloracin, su distribucin, si son
o no confluentes, la forma de inicio,
la progresin y regresin, son el punto
de partida para establecer el diagnstico diferencial (Fig. 1). Atendiendo a las
lesiones elementales predominantes, se
diferencian los siguientes tipos de exantemas (Fig. 2):
1. Mculo-papuloso: caracterizado
por mculas planas coloreadas, casi
siempre eritematosas, con un dimetro inferior a 1 cm sin cambios
de grosor o textura de la piel. Y ppulas sobreelevadas y circunscritas
con un dimetro inferior a 1 cm.
2. Eritrodrmico: caracterizado por un
enrojecimiento inflamatorio extenso
de la piel.
3. Habonoso: caracterizado por la
presencia de lesiones eritematosashabonosas con la parte superior plana y edema que, en ocasiones, se
unen formando lesiones anulares o
serpiginosas.
4. Vesculo/ampolloso: caracterizado
por lesiones elevadas con contenido seroso y de dimetro variable,
menor de 2 mm, en el caso de las
vesculas, y mayor si son ampollas.
24

PEDIATRA INTEGRAL

Figura 2. Tipos de exantema. A) Maculopapuloso morbiliforme. B) Eritrodrmico escarlatiniforme. C) Reticular festoneado. D) Urticarial habonoso. E) Vesculo ampolloso. F) Purprico
petequial.

5. Purprico/petequial: caracterizado
por pequeas lesiones puntiformes
de color rojo, por extravasacin de
sangre, que no desaparecen con la
dgitopresin, denominadas petequias, o de tamao igual o superior
a 3 mm en forma de prpura.
El exantema puede ser variable y
cambiante, tanto en su forma de presentacin, como en su evolucin, desde
su inicio hasta su desaparicin. Desde el
punto de vista prctico y de forma algo
arbitraria, pero aceptada generalmente
por todos(1-5), los exantemas se pueden
clasificar atendiendo al tipo de lesin y
a su etiologa (Tablas I y II).
Los exantemas se presentan en el
contexto de una enfermedad sistmica

acompaados de otras manifestaciones

clnicas y signos exploratorios. La fiebre, las manifestaciones respiratorias o
digestivas, el prurito, la conjuntivitis y
los dolores articulares son algunos de
los ms frecuentes y puede ayudar en el
diagnstico. Siempre debe realizarse una
exploracin fsica completa, incluyendo
signos menngeos, en especial cuando
el exantema es purprico/petequial. En
ocasiones, aparecen signos patognomnicos, como el enantema de Kplick del
sarampin, u otros hallazgos orientativos de la enfermedad, como la conjuntivitis, los labios fisurados, la afectacin
de las mucosas, las adenopatas, la hepatoesplenomegalia, los edemas en manos
y pies, o la artritis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

Tabla I. Clasificacin etiolgica de los exantemas maculopapulosos

Infecciones
Vricos
Sarampin
Rubola
Eritema infeccioso
Exantema sbito
Enterovirus no polio
Adenovirus
Mononucleosis
infecciosa
Fiebre Dengue
Molluscum contagioso
Paraviral*
Acrodermatitis
papulosa infantil
Exantema periflexural
asimtrico
Pitiriasis rosada
Pseudoangiomatosis
eruptiva

Etiologa diversa

Bacterianos
Escarlatina
Sndrome de la piel
escaldada
Sndrome de shock
txico
Fiebre tifoidea
Meningococemia (fase
inicial)
Erisipela
Otros grmenes
Mycoplasma
pneumoniae
Fiebre exantemtica
mediterrnea
Enfermedad de Lyme
Sfilis secundaria

Alrgica
Medicamentos
Alimentos
Enfermedades sistmicas
Enfermedad de
Kawasaki
Eritema multiforme
Artritis reumatoide
juvenil
Enfermedad injerto
contra husped
Fiebre reumtica
Eritema nudoso

*Causas diversas relacionadas en la mayora de los casos con infecciones vricas.

Tabla II. Clasificacin etiolgica de los exantemas vesiculosos y purpricos

Vesculo/ampolloso

Purprico/petequial

Infecciones
Herpes simple
Varicela-Zster
Enfermedad mano-pie-boca

Infecciones
Meningococemia
Enterovirus
Sndrome papulopurprico en guante y calcetn
Dengue hemorrgico
Rickettsiosis
Endocarditis

Etiologa diversa
Sndrome Stevens-Johnson
Enfermedad de Lyell

Etiologa diversa
Vasculitis
- Prpura de Schnlein-Henoch
- Edema agudo hemorrgico del lactante
Hemopatas
- Coagulopatas
- Trombocitopenias

La realizacin de exploraciones complementarias no es, casi nunca, necesaria. En Atencin Primaria, la anamnesis y
la exploracin deben ser suficientes para
orientar el diagnstico y determinar si
estamos ante una situacin benigna o
grave que requiera una actuacin especfica. Las pruebas hematocitomtricas
y los test de diagnstico rpido pueden
ser de utilidad en algunos casos.

Exantemas mculo-papulosos
El exantema se presenta con formas
variables y, en ocasiones, atpicas, con
un amplio abanico de posibilidades

etiolgicas. Va desde las formas maculares que, en la mayora de los casos,

constituyen una fase inicial transitoria,
hasta los que predominan las lesiones
mculo-papulosas, que son los ms frecuentes. Se manifiestan con diferentes
patrones: morbiliforme, eritrodrmico
y habonoso (Fig. 2).
Constituyen el grupo ms amplio entre
las enfermedades exantemticas. En los
infecciosos, el exantema se acompaa casi
siempre de fiebre y son principalmente de
etiologa viral especfica o inespecfica y,
habitualmente, autolimitados en su evo-

lucin. Tambin, pueden estar implicadas

bacterias o rickettsias. Otras veces, el exantema mculo-papuloso est relacionado con
tratamientos farmacolgicos, enfermedades
generales o no se conoce con exactitud la
etiologa, aunque se sospecha que se trate
de exantemas paravirales (Tablas I y III).

Vricos

El sarampin(6) est producido por

un paramixovirus. Se transmite por
contagio directo, desde 4 das antes y
hasta 5 das despus de la desaparicin
del exantema, y tiene un periodo de incubacin de aproximadamente 10 das.
Deja inmunidad de por vida.
Los programas de vacunacin infantil
han disminuido las tasas de morbimortalidad por sarampin. En Espaa, que
tiene buenas coberturas de vacunacin,
se ha conseguido reducir la incidencia
de sarampin respecto a las pocas pre
vacunales, pero todava no podemos olvidar sus caractersticas en el abordaje
del diagnstico diferencial; ya que, en
los ltimos aos, estn apareciendo brotes peridicos en Comunidades, como
Madrid o Andaluca, propiciados por la
marginalidad ligada a la inmigracin y
la pobreza, y por los cada vez ms influyentes movimientos anti vacunas(7).
El periodo prodrmico es de unos 4
das. Cursa con fiebre alta y cuadro catarral intenso con rinorrea, conjuntivitis
con fotofobia y tos seca. Se acompaa
de eritema orofarngeo y enantema
patognomnico, en forma de punteado blanquecino sobre la mucosa yugal
hipermica, conocido como manchas
de Koplik, que pueden visualizarse en
el 50-80% de los casos y persistir hasta dos das despus de la aparicin del
exantema (Fig. 3).
La erupcin exantemtica mculopapulosa morbiliforme es de color rojo
vinoso y confluente en algunas zonas.
Comienza en la cara y se generaliza
con una progresin crneo-caudal. Va
cambiando hacia un color pardo, para
desaparecer en 4-7 das, en el mismo
sentido que aparece, mediante una fina
descamacin furfurcea (Fig. 3).
Las caractersticas del exantema y
los antecedentes epidemiolgicos y de
vacunacin, junto con las manifestaciones clnicas del periodo prodrmico y
los signos acompaantes, en especial
PEDIATRA INTEGRAL

25

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

Tabla III. Principales exantemas mculo-papulsos*

Enfermedad

Etiologa

Caractersticas

Acrodermatitis
papulosa infantil

Paraviral

Ppulas de pequeo tamao, superficie plana y color rojo pardo o cobrizo localizadas en
partes acras y formando una erupcin simtrica en la cara, glteos y extremidades, con
afectacin de palmas de las manos y plantas de los pies

Enfermedad de
Kawasaki

Vasculitis de
etiologa no
aclarada

Nios menores de 5 aos con fiebre persistente de al menos 5 das, y al menos 4 o 5 de las
siguientes manifestaciones:
1. Inyeccin conjuntival bulbar bilateral sin exudado
2. Cambios en los labios y la cavidad oral caracterizados por: eritema, grietas en los labios y
lengua fresa
3. Eritema y edema en las manos y en los pies con descamacin periungueal a las 2-3
semanas
4. Exantema polimorfo
5. Linfoadenopata cervical mayor de 1,5 cm, generalmente unilateral

Enfermedad de
Lyme

Borrelia

Eritema migratorio anular, virtualmente patognomnico, que aparece entre 7-14 das
despus de la picadura de la garrapata

Enterovirus

Coxsackie y
Eccho

Exantema rosado no confluente acompaado de fiebre, manifestaciones digestivas y, en

ocasiones, meningismo o herpangina

Eritema
infeccioso

Parvovirus
B19

Rubefaccin facial, con afectacin de ambas mejillas, respetando la zona perioral, dando un
aspecto de doble bofetada. Aspecto reticular y festoneado en las zonas de extensin de
brazos, muslos y nalgas, respetando palmas y plantas. Aparece y desaparece, variando de
intensidad con los cambios de temperatura, el estrs y el ejercicio fsico

Eritema
multiforme

Infecciones,
frmacos

Lesin tpica en diana, constituida por ppulas con un borde externo eritematoso, un
anillo interior plido y un centro ms oscuro violceo o necrtico

Escarlatina

Estreptococo
grupo A

Faringomigdalitis aguda febril con exantema eritrodrmico, micropapuloso, confluente y de

tacto rugoso y color rojo escarlata, ms acentuado en pliegues y flexuras (signo de Pastia),
respetando el tringulo nasolabial (cara de Filatow). Lengua con papilas prominentes,
aframbuesada. Descamacin furfurcea en tronco y en grandes lminas en las palmas de las
manos y las plantas de los pies

Exantema
periflexural
asimtrico

Paraviral

Erupcin maculopapulosa, que se inicia tpicamente en una axila o en el pliegue inguinal y

se extiende de manera centrifuga de forma unilateral respetando las palmas de las manos y
plantas de los pies

Exantema sbito

Herpes virus
6y7

Exantema de aparicin sbita al remitir la fiebre, en un lactante con un cuadro febril de 3-4
das

Fiebre Botonosa

Rickettsia
conorii

Exantema de color rojo vinoso, aparece a los 3-5 das del cuadro febril y se inicia en
las extremidades, con afectacin de las palmas de las manos y plantas de los pies,
extendindose posteriormente al tronco. En aproximadamente el 70% de los pacientes se
encuentra una costra necrohemorragica indolora, escara negra, en el punto de inoculacin
de la garrapata

Mononucleosis
infecciosa

Virus
Epstein-Barr

Exantema de morfologa variada no constante, que aparece slo en el 3-15% de los casos.
Se inicia o exacerba tras la administracin de -lactmicos, hasta en un 80% de los
pacientes tratados

Pitiriasis rosada

Paraviral

Lesin ovalada o redonda solitaria anular, ms tenue en la parte central y reborde elevado
con descamacin, conocida como placa heraldo. Una o dos semanas despus, se
generaliza con ppulas eritematodescamativas de color rosado y marrn. El eje longitudinal
de las lesiones se alinea con las lneas cutneas, lo que le confiere en la espalda un patrn
de rbol de navidad

Rubola

Togavirus

Exantema rosado no confluente con adenopatas occipitales, retroauriculares y cervicales

Sarampin

Paramyxovirus

Exantema rojo vinoso que comienza en la cara y se generaliza con una progresin crneocaudal y confluente. Enantema patognomnico en forma de punteado blanquecino sobre una
mucosa bucal, manchas de Koplik, que puede visualizarse en el 50-80% de los casos

Sndrome piel
escaldada

Estafilococo
aureus

Exantema eritrodrmico exfoliativo, doloroso, con ampollas y signo de Nikolski positivo. Se

acompaa de edema facial y costras periorales, respetando las mucosas

*Ordenados por orden alfabtico.

26

PEDIATRA INTEGRAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

C
Figura 3. Sarampin: A) Manchas de Koplick. B y C) Exantema mculo-papuloso
morbiliforme de color rojo vinoso y confluente
en algunas zonas. Comienza en la cara zonas
retroauriculares y se generaliza con progresin crneo-caudal.

las manchas de Koplick, son suficientes

para realizar el diagnstico sin necesidad de exploraciones complementarias
(Tabla III). En casos excepcionales se
puede confirmar mediante aislamiento
del virus o serologa, con un aumento
significativo del nivel de anticuerpos
IgM frente al sarampin.
Pueden aparecer complicaciones
como consecuencia de la propia infeccin vrica o por sobreinfeccin bacteriana, como otitis media, laringotraqueobronquitis o neumonas. En aproxi-

madamente 1/1.000 casos, aparece una

encefalitis y puede dejar secuelas neurolgicas. En 1/100.000 casos, puede
desarrollarse al cabo de unos aos una
panencefalitis esclerosante subaguda.
Los pacientes inmunodeprimidos tienen
unas elevadas tasas de mortalidad. En los
nios con hipovitaminosis A, el sarampin es tambin ms grave y exacerba
su carencia vitamnica, con riesgo de
ceguera y mala evolucin del proceso.
La rubola(8) est producida por un
togavirus del genero rubivirus. Se transmite por contagio directo y es moderadamente contagiosa desde 7 das antes
y hasta 5-7 das despus de la desaparicin del exantema. Tiene un periodo
de incubacin variable de 12-23 das.
Existe riesgo de transmisin placentaria, pudiendo dar lugar a anomalas en
el desarrollo del embrin y originar el
sndrome de la rubola congnita. Deja
inmunidad de por vida.
Como ha ocurrido con el sarampin, la vacunacin sistemtica ha
contribuido a disminuir la incidencia
de la enfermedad. Entre enero y septiembre de 2012, se declararon en Europa 25.759 casos, el 99% en Polonia
y Rumana. En Espaa, en este periodo
se declararon 59 casos(9).
El periodo prodrmico es asintomtico o presenta sntomas catarrales leves,
con buen estado general y, frecuentemente, sin fiebre. La erupcin exantemtica mculo-papulosa es casi siempre
la primera manifestacin de la enfermedad. Se inicia con lesiones redondeadas
de color rojo en la cara (mejillas y rea
peribucal) y, posteriormente, el exantema se generaliza hacia el tronco y las
extremidades con un color rosado y no
confluente. Desaparece sin descamacin
en el mismo orden de su aparicin pasados dos o tres das. El signo acompaante ms caracterstico y que puede
ayudar en el diagnstico es la presencia
de adenopatas generalizadas, sobre todo
occipitales, retroauriculares y cervicales.
Las caractersticas del exantema y
los antecedentes epidemiolgicos y de
vacunacin, junto con la ausencia de
periodo prodrmico y las adenopatas,
son los hallazgos clnicos ms relevantes
para el diagnstico (Tabla III). En casos
excepcionales, se puede confirmar el
diagnstico mediante aislamiento del
virus o serologa.

Cuando aparecen complicaciones,

la ms frecuente es la artritis. Ms raras
son la trombopenia, la anemia hemoltica o la hepatitis. El sndrome de la
rubola congnita es excepcional en
nuestro pas.
El eritema infeccioso o megaloeritema(10) est causado por el parvovirus
B19. Afecta especialmente a nios en
edad escolar, con mxima incidencia
a finales del invierno y en primavera.
Es contagioso desde 5 das antes y hasta la aparicin del exantema. Tiene un
periodo de incubacin entre 4-28 das.
Puede transmitirse por va placentaria y
se asocia con muerte fetal intrauterina.
Tiene un periodo prodrmico asintomtico. El exantema, de carcter predominantemente eritematoso, por lo
que se reconoce tambin como megaloeritema, es la primera manifestacin.
Evoluciona en tres fases. La inicial, que
dura 2-3 das, se caracteriza por rubefaccin facial, que afecta a ambas mejillas, respetando la zona perioral, dando
un aspecto de doble bofetada. En la
segunda fase, el exantema aparece tambin en las zonas de extensin de brazos, muslos y nalgas, respetando palmas
y plantas. Es caracterstico el aspecto reticular y festoneado del exantema (Fig.
4). Los nios mayores y adultos pueden
referir prurito. En la tercera fase, que
puede durar hasta 1 mes, el exantema
se resuelve de forma espontnea y sin
descamacin, pero aparece y desaparece,
variando de intensidad con los cambios
de temperatura, el estrs y el ejercicio
fsico.
El aspecto eritematoso reticular del
exantema en un nio de edad escolar, su
distribucin peculiar, la variabilidad y su
duracin, junto con la nula repercusin
general, son las claves del diagnstico
(Tabla III). Puede confundirse con exantema urticarial, y tambin los echovirus
12 pueden originar un exantema similar
al del eritema infeccioso pero acompaado de fiebre. La evolucin es benigna
y la repercusin clnica es mnima. Las
raras complicaciones que pueden aparecer son artritis o artralgias, y aplasia
en inmunodeprimidos.
El exantema sbito o rosola infantil(11) est relacionado con los herpes
virus humanos (VHS) 6 y 7. El VHS-6 es
responsable de la mayora de los casos.
Se transmite de forma espordica y sin
PEDIATRA INTEGRAL

27

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

B
Figura 4. Eritema infeccioso o megaloeritema. A) El exantema se caracteriza por rubefaccin facial, que afecta a ambas mejillas,
respetando la zona perioral, dando un aspecto de doble bofetada. B) En la segunda
fase aparece tambin en las zonas de extensin de brazos, muslos y nalgas, respetando
palmas y plantas. Es caracterstico el aspecto
reticular y festoneado.

estacionalidad, por contagio directo durante el periodo febril de la enfermedad.

Tiene un periodo de incubacin entre
7-15 das. Afecta especialmente a lactantes entre 6 meses y 2 aos de edad.
La infeccin congnita se ha descrito en
un 1% de los recin nacidos.
El periodo prodrmico se caracteriza por fiebre elevada, superior a 38,5C.
La fiebre precede en 2-4 das la aparicin del exantema mculo-papuloso,
constituido por lesiones tenues rosadas
de pequeo tamao y no confluentes
que afectan, principalmente, al tronco y,
ocasionalmente, a la cara y los hombros.
En los pases asiticos, se ha descrito un
enantema con lceras en el paladar blando y la vula, conocido como manchas
de Nagayama. Le evolucin es benigna y
28

PEDIATRA INTEGRAL

desaparece en 1-2 das sin descamacin.

No se han descrito complicaciones salvo
convulsiones febriles.
Debido a que la localizacin, aspecto
y duracin del exantema son variables,
no se considera un aspecto diferencial
de la enfermedad, respecto de otros
exantemas vricos. La aparicin sbita
de la erupcin cutnea al remitir la fiebre, en un lactante con un cuadro febril
de 3-4 das de evolucin, es la clave del
diagnstico clnico. Es importante reconocer la enfermedad, ya que algunos de
estos lactantes que estn siendo tratados con antibiticos por el cuadro febril
previo a la aparicin del exantema, pueden ser mal diagnosticados, atribuyendo el exantema a una reaccin de tipo
alrgico, confusin que condicionara
sus tratamientos y obligara a realizar
pruebas de provocacin.
Otras infecciones vricas, no incluidas entre las enfermedades exantemticas clsicas, pueden manifestarse con
un exantema maculopapuloso(3-5). En la
mononucleosis infecciosa, producida
por el virus de Epstein-Barr, el exantema no es constante, aparece slo en el
3-15% de los casos. Se inicia o exacerba
tras la administracin de -lactmicos,
hasta en un 80% de los pacientes tratados. Afecta ms a la cara y al tronco,
y es variado en su morfologa, por lo
general de tipo mculo-papuloso, pero
tambin puede ser eritrodrmico, habonoso o petequial. La sintomatologa del
sndrome mononuclesico que acompaa al exantema es importante para el
diagnstico. Sus manifestaciones ms
caractersticas son: fiebre, astenia, anorexia, faringoamigdalitis membranosa,
adenopatas, hepatoesplenomegalia y
edema periorbitario. El hemograma es
una ayuda muy valiosa, siendo caracterstica la linfocitosis mononuclear con
linfocitos atpicos en el frotis sanguneo.
Los adenovirus y, en especial, los
enterovirus no polio, pueden incluir,
junto con sus manifestaciones especficas, una amplia variedad de exantemas casi siempre maculopapulosos. En
muchas ocasiones, quedan catalogados
como exantemas vricos inespecficos,
ya que su curso leve y autolimitado no
hace necesario el diagnstico serolgico. Los adenovirus predominan en los
periodos fros. El exantema, cuando
aparece, coincide con el periodo febril

y se puede acompaar de sntomas respiratorios, faringoamigdalares, digestivos, oculares y adenopatas. Del genero
enterovirus no polio, los subgrupos de
la familia de los picornavirus Coxackie
A y B y los Echovirus son responsables
de diversos exantemas, que son ms
frecuentes en las estaciones clidas y
afectan, preferentemente, a nios lactantes. Los serotipos predominantes son
los Coxackie A 2, 4, 9 y 16, Coxackie B
3-5, y Echovirus 9, 11, 16, y 25.
En la infeccin por Enterovirus(12),
el exantema mculo-papuloso, de color
rosado y descendente, aparece concomitante con la fiebre. Se acompaa de
sintomatologa variada dependiendo
del tipo de virus, pudiendo aparecer
manifestaciones digestivas, respiratorias, herpangina o neurolgicas, desde
meningitis a encefalitis, que pueden
orientar el diagnstico. Un ejemplo caracterstico es el exantema de Boston
producido por el echovirus 16, que se
presenta en verano y se manifiesta por
fiebre, faringitis y exantema rosado no
confluente, en cara, tronco y extremidades, con posibilidad de afectacin de
palmas de las manos y plantas de los
pies. Tiene un curso autolimitado con
una duracin de 3-4 das.
La fiebre dengue, excepcional en
nuestro pas, es una enfermedad causada por diferentes virus y transmitida
por artrpodos. Se caracteriza por fiebre
bifsica precedida, en ocasiones, de un
dolor de espalda intenso (fiebre de espalda rota), mialgias y artralgias. Durante las primeras 24-48 horas, la fiebre se
puede acompaar de un exantema macular generalizado y transitorio. Pasado
el primer periodo febril de varios das
de duracin, aparece un nuevo exantema maculopapuloso generalizado, que
respeta las palmas de las manos y plantas
de los pies y desaparece en el plazo de
1-5 das. Coincide con una nueva elevacin trmica caracterstica del patrn
bifsico. Se trata de una enfermedad endmica en Asia tropical, frica tropical,
Pacfico sur, Caribe, Centroamrica o
Sudamrica; por lo que, slo debe considerarse en el diagnstico diferencial en
nios inmigrantes o viajeros de estas zonas geogrficas, teniendo en cuenta que
el periodo de incubacin es de 1-7 das.
El molusco contagioso, producido
por un poxvirus, afecta sobre todo a ni-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

C
Figura 5. Exantemas paravirales. A) Acrodermatitis papulosa infantil. B) Pitiriasis rosada.
Lesin anular placa heraldo en la pitiriasis rosada. C) Exantema periflexural asimtrico.

os de entre 2-6 aos. Tiene un periodo

de incubacin mayor de 2 semanas, se
transmite por contagio directo y se extiende por autoinoculacin. Las lesiones
son ppulas cupuliformes de tamao
variable, entre 1-5 mm, y color de la
piel o rosado, a veces con una depresin
central, que se distribuyen de forma variable en cara, tronco y extremidades.
El nio est asintomtico y con buen
estado general. El diagnstico clnico, en
base a las caractersticas de las lesiones,
no plantea dificultad para el pediatra. La
evolucin, sin curetaje, es autolimitada,
con involucin espontnea y una duracin entre 6-9 meses.
Hay exantemas, bien definidos clnicamente, de causas diversas, relacionados en la mayor parte de los casos
con infecciones vricas, que se caracterizan por las escasas manifestaciones

acompaantes y por tener una evolucin

prolongada de varias semanas hasta su
desaparicin(4).
La acrodematitis papulosa infantil
o sndrome de Gianotti-Crosti, no tiene una etiopatogenia del todo aclarada,
pero se relaciona con una reaccin inmunolgica desencadenada por la infeccin por diferentes virus: hepatitis,
Epstein-Barr, Coxsackie A16, y con
antgenos vacunales. La mayor incidencia se da en la primera infancia, entre
1-6 aos, y se caracteriza por ppulas
o papulovesculas de pequeo tamao,
monomorfas, de superficie plana y color rojo pardo o cobrizo, escasamente
confluentes, con un tamao entre 1-10
mm. Aparecen en brotes, localizadas en
partes acras y respetando relativamente
el tronco, formando una erupcin simtrica en la cara, glteos y extremidades,

con afectacin de palmas de las manos

y plantas de los pies (Fig. 5A). La sintomatologa acompaante depende de la
etiologa del proceso pero, en general,
es escasa. El exantema se resuelve espontneamente en 15-60 das.
La pitiriasis rosada tambin se ha
relacionado etiopatognicamente con
infecciones virales, siendo motivo de
debate el papel de los herpes virus humanos 6 y 7. Tiene carcter estacional
y mayor incidencia en nios mayores
y adolescentes. La primera manifestacin es una lesin ovalada o redonda
solitaria localizada, preferentemente,
en el tronco, de entre 1-10 cm, forma
anular, ms tenue en la parte central y
reborde elevado con descamacin, conocida como placa heraldo. Entre una
y dos semanas despus se generaliza el
exantema, apareciendo ppulas eritematodescamativas, ovaladas o redondeadas,
de menos de 1 cm, y color rosado y
marrn, sobre todo en tronco y zona
proximal de las extremidades. El eje longitudinal de las lesiones se alinea con
las lneas cutneas, lo que le confiere
en la espalda un patrn de rbol de
navidad. Salvo algo de prurito, no hay
otras manifestaciones acompaantes. La
erupcin persiste entre 2-12 semanas y
desaparece sin dejar lesiones residuales
(Fig. 5B).
El exantema periflexural asimtrico tiene, como los anteriores, un curso prolongado de unas tres semanas y
mayor incidencia durante la primavera,
en nios menores de 3 aos. Tras un
periodo prodrmico con manifestaciones de una infeccin vrica inespecfica,
aparece la erupcin maculopapulosa,
que se inicia tpicamente en una axila
o en el pliegue inguinal y se extiende de
manera centrifuga de forma unilateral,
respetando las palmas de las manos y
plantas de los pies. En las fases de mayor
extensin, puede asemejarse a un eccema o presentar patrones morbiliformes,
reticulares, habonosos e, incluso, alguna
lesin purprica (Fig. 5C). Durante la
segunda semana, puede extenderse contralateralmente de forma siempre ms
tenue y, a partir de la tercera semana,
va desapareciendo, sin dejar lesiones
residuales ni complicaciones.
La pseudoangiomatosis eruptiva, de
probable etiologa vrica, posiblemente
ligada a infecciones por enterovirus, se
PEDIATRA INTEGRAL

29

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

caracteriza por lesiones maculopapulosas de color rojo con un punto central

vascular, rodeadas de un halo plido y
de un tamao entre 2-4 mm, que palidece con la presin y que recuerdan a
los angiomas. Se localizan en cara, tronco y extremidades en nmero escaso, no
superior a 10-20 elementos.
Bacterianos
Los exantemas eritrodrmicos que
aparecen en algunas enfermedades exantemticas estn relacionados con las toxinas
sintetizadas y liberadas por bacterias, como
el estreptococo y el estafilococo.

La escarlatina(3-5) se produce por la

accin de las exotoxinas eritrognicas
A, B o C del estreptococo hemoltico
del grupo A en los sujetos inmunitariamente susceptibles. Se transmite por
contagio directo hasta 24 horas despus
de iniciado el tratamiento antibitico.
La mxima incidencia se produce en
nios de entre 4 y 10 aos, durante el
invierno y la primavera. La infeccin estreptoccica suele situarse en la faringe
y, ms raramente, en la piel o heridas
quirrgicas.
En su forma ms clsica, la escarlatina se presenta tras un periodo prodrmico con sntomas de faringomigdalitis
aguda febril. Pasadas 24-48 horas, se
manifiesta el exantema escarlatiniforme
eritrodrmico (Fig. 6). Se inicia en la
cara y el troco con progresin descendente. Es micropapuloso confluente y
de tacto rugoso y aspecto eritrodrmico
de color rojo escarlata que se blanquea
a la presin, ms acentuado en pliegues
y flexuras (signo de Pastia), respetando
el tringulo nasolabial (cara de Filatow).
Se acompaa de enantema petequial en
el paladar y lengua con papilas prominentes aframbuesadas. Desaparece en
7-10 das, mediante descamacin furfurcea en tronco y en grandes lminas
en las palmas de las manos y las plantas
de los pies. En la actualidad, y debido a
la efectividad de los tratamientos antibiticos, se manifiesta clnicamente de
una forma ms atenuada o incompleta y
su incidencia ha disminuido, sobre todo
en los pases desarrollados.
Se debe hacer el diagnstico diferencial con el exantema eritrodrmico
producido por la toxina estafiloccica
que, en ocasiones, puede ser el inicio
30

PEDIATRA INTEGRAL

del sndrome de la piel escaldada. Tambin, la infeccin por el Aracnobacterium haemolyticum que cursa con un
exantema que se diferencia de la escarlatina porque afecta sobre todo a nios
adolescentes, es pruriginoso y se inicia
en las partes distales, a diferencia de la
escarlatina. El test serolgico rpido para
el estreptococo es una herramienta muy
til para confirmar el diagnstico.
En la erisipela, tambin de etiologa estreptoccica, se afectan las capas
profundas de la piel y el tejido subyacente. Se manifiesta por una placa eritematosa inflamatoria caliente y dolorosa, con borde claramente definido y
sobreelevado, localizada en el lugar de
la infeccin. En ocasiones hay ampollas
superficiales. Suele presentar fiebre alta.
Hay que hacer el diagnstico diferencial
con la celulitis.
El sndrome de la piel escaldada(5)
est originado por la toxina exfoliativa
de algunas cepas del Estafilococo aureus.
Afecta sobre todo a nios menores de
5 aos. Cursa con fiebre, irritabilidad
y exantema eritrodrmico, doloroso,
que se inicia en la cara, axilas e ingles y
se generaliza. Posteriormente, pueden
aparecer lesiones ampollosas y signo de
Nikolski. Se acompaa de edema facial
y costras perorales, respetando las mucosas. Hay que realizar el diagnstico
diferencial con el imptigo bulloso,
con lesiones ms localizadas y sin fiebre, el eritema multiforme, el sndrome del shock txico y la enfermedad
de Kawasaki. Debe derivarse para tratamiento antibitico y de complicaciones,
como alteraciones electrolticas, celulitis
o sepsis.
El sndrome del shock txico(5), est
relacionado con la liberacin de toxinas estreptoccicas o estafiloccicas. Se
caracteriza por una eritrodermia difusa
ms intensa en los pliegues, que aparece
en un nio con fiebre, hipotensin y
afectacin grave del estado general con
fallo multiorgnico. Es caracterstica la
descamacin perifrica en manos y pies
a los 5-7 das. El diagnstico se basa en
los criterios diagnsticos establecidos y
el tratamiento es urgente, por las complicaciones derivadas del shock y del
fallo multisistmico.
En un 25% de pacientes con fiebre
tifoidea, puede observarse, a los 7-10
das de iniciarse los sntomas de la en-

B
Figura 6. Escarlatina. A) Exantema escarlatiniforme eritrodrmico. Se inicia en la cara
y el tronco con progresin descendente. Es
micropapuloso confluente y de tacto rugoso y
aspecto eritrodrmico de color rojo escarlata
que se blanquea a la presin, respetando el
tringulo naso labial (cara de Filatow). B) El
exantema es ms acentuado en pliegues y
flexuras (signo de Pastia).

fermedad, un exantema denominado

rosola tfica. Las lesiones rosadas parduzcas aparecen agrupadas en un nmero entre 10-15 y localizadas en zona
inferior del tronco y abdomen, con una
duracin de 2-3 das. La sintomatologa
acompaante ayuda en el diagnstico,
que debe confirmarse mediante el hemocultivo.
Otras infecciones

El Mycoplasma pneumoniae constituye una causa importante de infecciones respiratorias en los nios de edad
escolar y es responsable del 7-40% de
las neumonas adquiridas en la comunidad en nios de entre 3 y 15 aos.
Hasta en un 10% de las infecciones
respiratorias por Mycoplasma, aparecen
manifestaciones cutneas con diferentes
tipos de exantemas. Las lesiones mcu-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

D
Figura 7. A) Exantema urticarial medicamentoso. B) Eritema migratorio caracterstico de la
enfermedad de Lyme. C) Lesiones en diana caractersticas del eritema multiforme y afectacin
de las mucosas en el sndrome de Stevens-Jhonson. D) Eritema intenso en rea del paal en
nio con enfermedad de Kawasaki y aneurisma coronario.

lo-papulosas son la forma ms comn,

pero tambin puede manifestarse como
un eritema multiforme, siendo el agente infeccioso identificado con mayor
frecuencia en el sndrome de StevensJohnson. La positividad de anticuerpos
IgM especficos y la PCR en muestras
nasofarngeas apoya el diagnstico.
La fiebre exantemtica mediterrnea o fiebre botonosa(13), causada por
la Rickettsia conorii y transmitida por
la garrapata, se manifiesta por fiebre
elevada. El exantema mculo-papuloso, de color rojo vinoso, aparece a los
3-5 das del cuadro febril y se inicia
en las extremidades con afectacin de
las palmas de las manos y plantas de
los pies, extendindose posteriormente
al tronco. En aproximadamente el 70%
de los pacientes, podemos encontrar en
la exploracin una costra necrohemorrgica indolora, escara negra, en el

punto de inoculacin que es de gran

ayuda diagnstica. En caso necesario,
puede confirmarse el diagnstico con
la serologa. En los nios, suele tener
una evolucin benigna y autolimitada.
Se han descrito complicaciones neurolgicas, respiratorias, trombopenia y/o
insuficiencia renal y artromialgias.
La enfermedad de Lyme(14) es una
zoonosis, poco frecuente en nuestro
pas, causada por la transmisin de una
Borrelia, a travs de la picadura de la garrapata. La primera manifestacin de la
enfermedad en la mayora de los pacientes es un eritema migratorio anular, virtualmente patognomnico, que aparece
entre 7-14 das despus de la picadura
(Fig. 7B). La lesin es uniformemente
eritematosa o en forma de diana y puede aparecer en cualquier localizacin,
con preferencia en axilas, rea periumbilical, muslos e ingles. Se acompaa

de otras manifestaciones, como: cefalea,

fiebre, cansancio y mialgias. Si no se trata, el eritema, se extiende hasta alcanzar
un tamao medio de 15 cm y persiste
1-2 semanas. En aproximadamente un
20% de los casos, entre 3-12 semanas
despus de la picadura, se produce una
diseminacin hematgena y aparecen
lesiones secundarias ms pequeas que
la inicial, que pueden acompaarse de
sntomas neurolgicos y meningitis. La
artritis, que comienza semanas o meses
despus de la infeccin inicial, es la manifestacin usual de la enfermedad de
Lyme tarda.
La sfilis secundaria es una enfermedad de transmisin sexual que se manifiesta por un exantema maculopapuloso
no pruriginoso de color rojo cobrizo.
Es generalizado y afecta, de forma muy
notable, a las palmas de las manos y las
plantas de los pies. Tambin, pueden
aparecer lesiones pustulosas. Muchas veces existe un cuadro pseudogripal y manifestaciones mucosas, oftalmolgicas,
y meningitis en el 30% de los casos. Es
excepcional en la edad peditrica y ante
la sospecha, en adolescentes con relaciones sexuales de riesgo, debe confirmarse
el diagnstico mediante serologa.
Otras etiologas

Los exantemas medicamentosos

pueden plantear un problema de diagnstico diferencial, fundamentalmente
con los de etiologa vrica y, muy especialmente, en aquellos que han recibido
antibiticos de forma emprica ante un
proceso febril. Es importante constatar
la existencia del tratamiento previo y
realizar una anamnesis precisa sobre el
tipo de medicacin, dosis, inicio del tratamiento y tiempo hasta la aparicin del
exantema. El exantema puede ser inmediato, previa sensibilizacin y mediado
por IgE, a las pocas horas de la administracin, o retardado entre 7-14 das tras
la exposicin al frmaco. La morfologa
del exantema es variable, predominando los mculo-papulosos y habonosos
pruriginosos (Fig. 7A). Otras formas de
presentacin menos frecuentes son el
eritema multiforme y los sndromes de
Stevens-Johnson o de Lyell.
El eritema multiforme(5) est relacionado con diversas etiologas, entre
las que destacan la infeccin por el virus herpes simple y la administracin
PEDIATRA INTEGRAL

31

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

de frmacos. El exantema aparece, sin

periodo prodrmico, de forma brusca
y simtrica inicialmente localizado en la
superficie extensora de las extremidades
superiores. Las lesiones morfolgicas
que aparecen varan entre mcula, ppula y habones. El diagnstico se establece
por la lesin tpica en diana, constituida por ppulas con un borde externo
eritematoso, un anillo interior plido
y un centro ms oscuro violceo o necrtico (Fig. 7C). En ocasiones, pueden
aparecer lesiones vesculo-ampollosas,
tanto en la piel como en la mucosa oral.
Hay que hacer el diagnstico diferencial
con las lesiones que aparecen en la urticaria. Las caractersticas ms diferenciadoras son que en la urticaria las lesiones
son pruriginosas, su distribucin es arbitraria, tienen una localizacin cambiante y son evanescentes.
La enfermedad de Kawasaki(3-5) es
una vasculitis multisistmica de etiologa desconocida que afecta, principalmente, a las arterias coronarias, y
constituye la causa principal de cardiopata adquirida en los pases desarrollados. Se ha relacionado con infecciones,
frmacos, metales pesados o agentes
medioambientales diversos unidos a
una predisposicin gentica de carcter tnico, afectando en el 80% de los
casos a nios menores de 5 aos, de
raza asitica y de las islas del Pacfico,
con mxima incidencia entre los 12-24
meses. El exantema, que forma parte de
los criterios diagnsticos clsicos, afecta
a tronco y extremidades, ms acentuado
en rea perineal. Es tpico en lactantes
menores de 6 meses el eritema intenso
en la zona del paal (Fig. 7D). El exantema es polimorfo y de morfologa variable excepto vesiculosa o ampollosa.
El diagnstico se basa en los criterios
clnicos establecidos y debe sospecharse ante un nio menor de 5 aos con
fiebre persistente de, al menos, 5 das,
y con al menos 4-5 de las siguientes
manifestaciones: inyeccin conjuntival
bulbar bilateral sin exudado; cambios
en los labios y la cavidad oral caracterizados por eritema, grietas en los labios
y lengua fresa; eritema y edema en las
manos y en los pies con descamacin
periungueal a las 2-3 semanas; exantema polimorfo; y linfoadenopata cervical mayor de 1,5 cm, generalmente
unilateral. Existen formas incompletas,
32

PEDIATRA INTEGRAL

ms frecuentes en los lactantes, que

deben reconocerse para no demorar el
tratamiento con gammaglobulina intravenosa y cido acetilsaliclico. En estos
pacientes, las alteraciones ecocardiogrficas coronarias y la trombocitosis
a partir de la segunda semana pueden
ayudar en el diagnstico.
Algunas enfermedades reumticas
incluyen entre sus manifestaciones un
exantema que, en general, no presenta
problemas de diagnstico diferencial al
formar parte de un cuadro clnico con
criterios diagnsticos bien definidos. En
la artritis idioptica juvenil de inicio
sistmico, el exantema mculo-papuloso es una manifestacin extraarticular
que est ligado a los ascensos de fiebre. Las lesiones son de color salmn,
evanescentes y lineales o circulares. Se
distribuyen preferentemente en tronco
y regin proximal de extremidades. No
son pruriginosas y tienen un carcter
transitorio que coincide con el ascenso
trmico y duran menos de 1 hora. En la
fiebre reumtica, el eritema marginado
es uno de los cinco criterios mayores
incluidos por Jones para el diagnstico.
Slo se manifiesta en menos del 3% de
nios con fiebre reumtica. Aparece, de
forma fugaz, localizado en tronco y extremidades, pero no en la cara. Las lesiones, que no son pruriginosas, adoptan el
aspecto de un eritema anular y pueden
confluir formando una imagen reticular
serpiginosa.
La enfermedad injerto contra
husped es la principal causa de morbimortalidad tras un trasplante de clulas madre hematopoyticas algeno.
Suele subdividirse en dos formas: aguda
y crnica, ambas con afectacin cutnea.
La enfermedad aguda, que aparece dos
a cinco semanas despus del trasplante,
se manifiesta por: exantema maculopapuloso eritematoso, anorexia, vmitos,
diarrea y afectacin heptica. El antecedente del trasplante es el dato fundamental para la sospecha diagnstica.
El eritema nodoso en los nios tiene una etiologa desconocida en el 3050% de los casos. Las infecciones por
el estreptococo grupo A, la tuberculosis
y la enfermedad inflamatoria intestinal
son las ms frecuentes en la infancia.
Se afecta el tejido celular subcutneo
por una reaccin de hipersensibilidad,
apareciendo lesiones eritematonodula-

res de tamao variable entre 1-6 cm.

Se localizan con mayor frecuencia en
la regin pretibial y la zona externa de
los brazos. Son simtricas y ovaladas,
con el dimetro mayor paralelo al eje
de la extremidad, de color rojo inicial
que evoluciona a pardo violceo. Al
tacto, las lesiones son induradas, dolorosas y se resuelven en 1-2 semanas,
aunque aparecen brotes sucesivos que
se acompaan de manifestaciones sistmicas como: fiebre, malestar general
y artralgias, y otras relacionadas con la
etiologa. Su manejo requiere estudios
diagnsticos y tratamientos relacionados
con la enfermedad subyacente.
Algunas dermatitis o las lesiones
cutneas debidas a picaduras forman
parte del diagnstico diferencial de los
exantemas. Una de las erupciones ms
comunes es la miliaria que se produce como consecuencia de la retencin
del sudor en los conductos ecrinos. La
erupcin se desencadena por el calor y
el clima hmedo, pero tambin por la
fiebre elevada, lo que puede confundir
el diagnstico, haciendo pensar en un
exantema infeccioso. La miliaria cristalina se manifiesta por microvesculas
no inflamatorias y la rubra, por ppulovesculas eritematosas. Se localizan sobre
todo en las zonas de oclusin.

Exantemas vesculosoampollosos
La infeccin por el virus del herpes simple(15) se manifiesta por lesiones
vesiculosas de 2-4 mm, agrupadas sobre
una base eritematosa, que aparecen en
cualquier zona del cuerpo, con predominio en la cara, extremidades y los
dedos, panadizo herptico (Fig. 8A).
Puede estar precedida de dolor, quemazn o prurito en la zona afectada. Evolucionan pasando por las fases de: pstula,
lcera y costra, pudiendo confundirse
en esta ltima fase con el imptigo. Las
lesiones satlite que existen en el imptigo ayudan a diferenciarlos. Curan sin
dejar cicatriz en 6-10 das. Puede haber
adenopatas regionales, pero con escasas o nulas manifestaciones sistmicas,
salvo en las lesiones vesiculosas a nivel
perioral, que aparecen en el contexto
clnico de una gingivoestomatitis herptica, que se acompaa de fiebre alta
y dolor intenso en la boca con rechazo
de la comida. En los nios con derma-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

D
Figura 8. Exantemas vesculo-ampollosos. A) Herpes simple. Panadizo herptico. B) Herpes
zoster. C) Varicela. D) Enfermedad boca- mano-pie.

titis atpica, la infeccin puede ser ms

grave y las lesiones que asientan sobre
el eczema suelen ser ulcerativas y, ms
inespecficas, eczema herptico.
La varicela(16) es la manifestacin
clnica de la primoinfeccin por el virus de la varicela-zster, que conduce a
una infeccin latente de por vida en las
neuronas de los ganglios sensitivos. La
incidencia anual de varicela en un pas
es aproximadamente igual a la cohorte
de nios nacidos cada ao. En Espaa,
en la dcada de los 80 y primeros aos
de la de los 90, se estimaba que se producan de 350.000 a 400.000 casos
anuales. En los ltimos aos, el nmero
de casos se ha reducido a menos de la
mitad, probablemente por la extensin
de la vacunacin, aunque es probable
que no todos se declaren(17).
Se transmite por contagio directo,
que es posible desde 2 das antes de
la aparicin del exantema hasta que
alcanzan la fase de costra las ltimas

lesiones. El periodo de incubacin dura

entre 14 y 21 das, pero puede ser ms
corto en nios inmunodeprimidos. El
periodo prodrmico es de 1-2 das,
y suele ser asintomtico o cursar con
fiebre, conjuntivitis o sntomas catarrales leves. El periodo exantemtico
cursa con 2-3 brotes de lesiones que
pasan sucesivamente por las fases de
mcula, ppula, vescula y costra. Son
caractersticas del exantema, su carcter pruriginoso, su comienzo en cara y
cuero cabelludo, su extensin posterior
a tronco y extremidades y la coexistencia de elementos en distinto estadio
evolutivo (Fig. 8C). Con el exantema,
puede coexistir enantema en la mucosa
bucal y, ms rara vez, afectacin de la
crnea. En 5-7 das, todos los elementos suelen estar en fase de costra y al
caer dejan una zona pigmentada que
despus desaparece, salvo que se hubiese producido una infeccin sobreaadida del exantema con afectacin de

la dermis, en cuyo caso puede persistir

una cicatriz permanente.
Las complicaciones de la varicela,
que son ms frecuentes en inmunodeficientes, son las infecciones bacterianas de la piel, la ataxia cerebelosa, la
meningoencefalitis, las infecciones pulmonares y articulares, la trombopenia,
la varicela hemorrgica, el sndrome de
Reye y la pancitopenia. Tambin, es especialmente grave la varicela del recin
nacido, cuando la madre la presenta 5
das antes o 2 das despus del parto,
cursando con diseminacin visceral y
con una mortalidad que puede afectar
hasta el 30% de los casos.
La reactivacin de la infeccin latente
origina el herpes zster. En la infancia es
poco frecuente, con un mayor riesgo para
los nios que pasaron la varicela en el
primer ao de vida. Se manifiesta por lesiones vesiculosas que evolucionan a pstula y costra, sobre una base eritematosa.
Se agrupan siguiendo una metmera, de
inicio en la zona ms prxima al sistema
nervioso central (Fig. 8B). La evolucin
es favorable, sin lesiones cicatriciales
ni complicaciones, como la neuralgia
postherptica, que se produce en adultos.
La enfermedad boca-mano-pie es
una enfermedad exantemtica muy caracterstica relacionada con la infeccin
por diferentes enterovirus y, en especial, con el Coxsackie A16. El contagio
es respiratorio y fecal-oral. Predomina
en verano y otoo y tiene un periodo
de incubacin de 3-6 das. Es una enfermedad casi siempre leve, con o sin
febrcula, anorexia y sntomas catarrales o digestivos. Aparecen vesculas en
cavidad bucal que pueden ulcerarse. Se
acompaa de lesiones vesculo-pustulosas grisceas y elpticas de 3-7 mm, no
pruriginosas, con el eje mayor paralelo
a las lneas cutneas, localizadas en las
manos y los pies (Fig. 8D). La erupcin
se resuelve en aproximadamente una
semana y tiene buen pronstico. Excepcionalmente, se han descrito casos
de meningoencefalitis. En los ltimos
aos, se han publicado casos de afectacin ungueal, que van desde la presencia de surcos transversales lneas
de Beau, hasta su desprendimiento
completo, onicomadesis, como una
complicacin emergente y tarda, relacionada con brotes de la enfermedad
boca-mano-pie(18).
PEDIATRA INTEGRAL

33

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

El sndrome de Stevens-Johnson (5),

considerado como la forma mayor del
eritema multiforme, es una enfermedad
vesculo-ampollosa de mecanismo etiopatognico no del todo conocido, relacionada
con frmacos e infecciones, en especial por
el Mycoplasma peumoniae.

Las lesiones cutneas suelen iniciarse

como mculas eritematosas que rpidamente se necrosan en su parte central,
originando vesculas, ampollas, lceras
y costras hemorrgicas, que se localizan
en la cara, el tronco y las extremidades.
El exantema se acompaa de afectacin
de dos o ms superficies mucosas, como
los ojos, la cavidad bucal y la mucosa
anogenital, respiratoria y digestiva. El
dolor de las lceras mucosas es intenso;
mientras que, las lesiones cutneas son
mnimamente molestas o indoloras. Las
lesiones aparecen en brotes y la evolucin tiene un curso grave con diversas
complicaciones que requieren seguimiento hospitalario. La curacin completa puede tardar 4-6 semanas y dejar
secuelas derivadas de la cicatrizacin de
las mucosas afectadas. La enfermedad
de Lyell o necrlisis epidrmica txica
es la forma ms grave del espectro clnico, siendo una caracterstica el dolor y
el desprendimiento de la epidermis en
las zonas de eritema a modo de grandes
lminas al realizar presin tangencial
sobre la piel, signo de Nicolsky positivo. El tratamiento es similar al de los
grandes quemados.

Exantemas purpricopetequiales
La meningococemia es una de las formas de manifestacin clnica de infeccin
por la Neisseria meningitidis, que siempre
debe tenerse en cuenta ante la aparicin
de un exantema purprico-petequial, en el
contexto de un proceso febril.

En el periodo prodrmico, remeda un proceso febril faringoamigdalar

inespecfico. En un 7% de los casos, el
exantema puede ser inicialmente mculo-papuloso, pero inmediatamente
se transforma en exantema purprico,
con aparicin de petequias, equimosis
o placas necrticas, sobre todo por debajo de la lnea intermamilar (Fig. 9A).
Las lesiones son mayores de 2 mm y de
rpida progresin, por lo que puede ser
34

PEDIATRA INTEGRAL

C
Figura 9. Exantemas purprico-petequiales. A) Meningococemia. B) Edema agudo hemorrgico
del lactante. C) Prpura de Schnlein-Henoch.

prctico marcarlas al inicio de la exploracin(3-5). Son signos de alarma la afectacin del estado general, la letargia y la
frialdad de manos y pies con relleno capilar alargado ms de 2 segundos, como
signo de shock. Se puede acompaar o
no de signos menngeos. Es importante
la deteccin y el tratamiento precoz de
la meningococemia por su elevada mortalidad, de alrededor del 10%.
En el diagnstico diferencial de la
meningococemia hay que incluir otros
exantemas purpricos de origen infeccioso. Las meningitis por enterovirus
pueden acompaarse de un exantema
petequial puntiforme descendente con
menor nmero de petequias y con un
tamao inferior a 2 mm. Tambin puede aparecer un exantema purprico en
las infecciones por rickettsias, como la
fiebre de las Montaas Rocosas, transmitida por la garrapata. La trada clnica caracterstica de esta enfermedad
es la fiebre, la cefalea y el exantema.
Inicialmente maculopapuloso en extremidades, que se generaliza incluyendo palmas y plantas. Pasados varios
das se hace purprico en el 30-60%
de los casos y en las formas ms graves pueden evolucionar a equimosis y
llegar a necrosarse. Otra entidad es la

fiebre hemorrgica dengue o prpura

trombocitopnica aguda hemorrgica,
causada por diferentes virus y transmitida por artrpodos. Se caracteriza por
fiebre bifsica, exantema purprico con
trombocitopenia y shock en el 20-30%
de los casos. Es una enfermedad endmica en Filipinas, Tailandia o Singapur y
excepcional en Espaa, por lo que slo
debe considerarse en nios inmigrantes
o viajeros de estas zonas geogrficas.
El sndrome papuloso-purprico
en guantes y calcetines(10) es ms frecuente en adultos jvenes, aunque hay
publicados algunos casos en nios. Se
ha asociado con infecciones vricas y,
en especial, con el parvovirus B19. Lo
ms caracterstico es su localizacin en
manos y pies, incluyendo muecas y
tobillos, y su morfologa purprica con
edema-eritema doloroso con sensacin
de quemazn y prurito. Se acompaa
de fiebre y lesiones orales, leucopenia
y trombopenia. Es autolimitado y se resuelve en 1-2 semanas.
La prpura de Schnlein-Henoch(3-5) es la vasculitis ms frecuente en
la infancia. Su patogenia es desconocida, pero se sospecha un desencadenante
infeccioso, mediado por inmunocomplejos IgA que se depositan en la piel,

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

articulaciones, tubo digestivo y rin. El

exantema empieza con mculas rosadas
o habones que evolucionan a lesiones
papulosas purpricas palpables extensas
y simtricas, localizadas en zonas declives de las extremidades inferiores y en
las zonas de presin de los glteos (Fig.
9C). Puede acompaarse de: manifestaciones osteoarticulares, como artralgias
y/o artritis (70%); digestivas, como
dolor abdominal e, incluso, abdomen
agudo (80%); y afectacin renal, como
hematuria, proteinuria, hipertensin y
nefropata (50%). En ausencia de coagulopata o trombocitopenia, debe ser la
primera sospecha diagnstica en la infancia ante la presencia de una prpura.
El edema agudo hemorrgico del
lactante (3,4) es una vasculitis de pequeos vasos mediada por inmunocomplejos, de etiologa desconocida
relacionada con infecciones, frmacos
(antibiticos y antiinflamatorios) e inmunizaciones. La mxima incidencia es
en lactantes entre 4 meses y 2 aos. Se
manifiesta con: fiebre, edema doloroso
en cara, manos y pies, junto con lesiones purpricas en roseta que afectan
sobre todo a la cara y las extremidades,
respetando el tronco (Fig. 9B). Remite con descamacin en 3-4 semanas y
tiene un curso benigno, con resolucin
espontnea que contrasta con el llamativo exantema.

5.**

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Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
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Bibliografa recomendada

Academia Americana de Pediatra. Red

Book on line. Disponible en: http://
aapredbook.aappublications.org/. Consultado 26 agosto, 2013.
El Libro Rojo editado por la Academia Americana
de Pediatra dedica diversos temas de una forma
especfica a muchos agentes infecciosos causantes
de enfermedades exantemticas. Su ltima edicin se puede consultar a travs de Internet con
acceso libre a los resmenes y limitado al texto
completo. Disponible en: http://aapredbook.
aappublications.org/.

Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW,

Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson. Tratado de Pediatra. 19 edicin (Ed. Esp).
Barcelona: Elsevier Espaa SL.; 2013.
El Tratado de Pediatra de Nelson, aunque no tiene un captulo especfico sobre el diagnstico diferencial de enfermedades exantemticas, aborda
de forma especfica, individualizada y completa
cada una de ellas. Est disponible con acceso limitado en: www.studentconsult.es.

Madrigal Dez V, Madrigal Dez C. Enfermedades exantemticas. En: Del Pozo J,

Redondo A, Gancedo MC, Bolivar V, eds.
Tratado de Pediatra Extrahospitalaria. 2
edicin. Madrid: Ergon; 2011. p. 95572.
Captulo especfico que permite hacer una revisin sobre las enfermedades exantemticas
ms importantes de una forma global, haciendo
especial nfasis en las ms frecuentes y en las
caractersticas que permiten realizar el diagnstico diferencial.

Rivas Garca A, Mguez Navarro C. Enfermedades exantemticas. En: Garca Herrero A, Vzquez Lpez P, eds. Actualizacin en urgencias peditricas II. Madrid:
Grupo 2 comunicacin mdica; 2010:.
p. 179-86.
Repasa de forma esquemtica los diferentes tipos
de exantemas y sus posibles causas, incluyendo
tablas para el diagnstico diferencial de las etiologas ms frecuentes.

PEDIATRA INTEGRAL

35

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS

Caso clnico
Lactante de 19 meses, con antecedentes de atopia y
correctamente vacunado para su edad segn el calendario
recomendado por la AEP. No acude a la guardera. Hace 15
das, proceso febril diagnosticado en urgencias de faringoamigdalitis, y tratado con amoxicilina durante una semana.
Acude a la consulta por presentar una erupcin cutnea no
pruriginosa que se distribuye de forma simtrica por cara y
extremidades desde hace aproximadamente 5 das.

Figura 10.

36

PEDIATRA INTEGRAL

Est asintomtico, con buen estado general y exploracin

normal, salvo el exantema que se caracteriza por ppulas o papulovesiculas de pequeo tamao, monomorfes, de superficie
plana y color rojo pardo o cobrizo, escasamente confluentes,
con un tamao entre 1-10 mm. Aparecen en brotes localizadas
en partes acras y respetando relativamente el tronco, formando
una erupcin simtrica en la cara, glteos y extremidades,
con afectacin de palmas de las manos y plantas de los pies.

Figura 11.