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e a Epidemiologia Clnica
NAOMAR DE ALMEIDA FILHO *
L
2.
3.
36 PHYSIS -
Idem.
Feinsljn A., "Why clinical Epidemiology?" ClinicalResearch 20:8215,1972.
Feinsteip A., "An additional basic science for clinical medicine, IIv." Annals ofInternal Medicine
99:393-397,554-560,705-712,843-8848,1983.
Sackett D., Haynes B., Tugwell P., op. cito
Horwitz R.I., "The experimental paradigm and observation studies of cause-effect relationships in
clinical medicine".J. Chron Dis 40:91-9, 1987.
Apenas para simplificar, chamaremos genericamente de clnica clnica mdica. Recordemos que h
outro tipO de clnica, a psicanaltica, por exemplo, cujo referencial bastante diverso, seno oposto,
ao da clnica mdica.
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epidemiolgico
constituio
doentes produzida,
dado que a
pela abordagem
Tanto a
quanto a epidemiologi(l
teorias
produzidas
para se afirmarem
cient
ficas. A clnic(I,
sujeitos humanos,
conhecimen
tos no campo da patologia. A epidemiologia, no tratamento de grupos
humanos, tem utilizado, com sucesso relativo, o saber produzido pelas
cincias sociais a fim de subsidiar teorias da sociedade para compreender
processos coletivos de sade-doena. 13 Nesse aspecto, no se encontra
realmente uma teoria clnica da doena, tanto quanto no faz nenhum
sentido qualquer teoria epidemiolgica da sociedade.
Metodologicamente,
lugar, servem-se
modelos
e epidemiologia
como fontes de
hipteses de pesquisa,
epidemiolgica so
pre, a partir
oriundos da observao cI
a validade e
dos procedimentos
clnica
tm sido testados por meio da metodologia epidemiolgica. Nesse aspecto
especfico, ser sempre instrutivo rever a origem da nosologia e os funda
mentos dos exames ditos complementares, no comeo da clnica. 14
Desenhos de pesquisa originalmente desenvolvidos para a investigao
clnica vm sendo aperfeioados, cada vez mais, pela epidemiologia, no
momento em que so ampliados e aplicados em populaes. Tais avanos
so quase
devolvidos clnica, que
com
investigao
sucesso no
configurar uma "metodologia
clnica". A
histria da evoluo da
epidemiolgica
realizada por
exemplar desse processo
mtua,
especialmente
estudos longitudinais.
trole 16 parece
exemplo da tendncia
estratgia de
pesquisa concebida no campo epidemiolgico que logo tornou-se hegem
nica na investigao clnica etiolgica.
At aqui, mencionei somente alguns pontos de interseco dos dois
campos disciplinares. Gostaria agora de discutir algumas das suas
13.
14.
15.
16.
Press, 1987.
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Oposies epistemolgicas
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Oposies metodolgicas
Na sua prtica concreta, a clnica tem um compromisso predominante com
a interveno sobre a sade individual e, como um corolrio, com o
desenvolvimento de tecnologias efetivas para o apoio s estratgias diag
nsticas e teraputicas. No nvel da pesquisa, em ltima instncia, a clnica
busca produzir diagnsticos e prognsticos que sejam tratados como
evidncia cientfica. Em contrapartida, o .compromisso fundamental da
epidemiologia com a produo de conhecimento em si, um tipo de
conhecimento que, apesar das limitaes do seu prprio mtodo, busca,
no fim de contas, elucidar a determinao do processo sade-doena em
geral. 31 Para isso, a epidemiologia se interessa explicitamente pela descri
o dos padres de distribuio da ocorrncia em massa de doenas em
populaes. Fornece, ainda, subsdios para o desenvolvimento e o aperfei
oamento de medidas preventivas e prticas de sade coletiva.
Com isso no quero dizer que os clnicos pouco se interessam pelas
correlaes sociais e histricas dos processos coletivos da sade-doena,
ou que os epidemiologistas nada tm a ver com os processos biolgicos
individuais. Na verdade, gostaria aqui de propor a existncia de ticas
opostas nas prticas respectivas. Na clnica, dado o seu compromisso tico
primordial com a sade de cada paciente,32 a incerteza no deve ser
31. Miettinem O., op. cito
32. Cassei EJ., uThe conflict between the desire to know and the need to care for the patient". ln: Spicker
S (ed.), Organism, Medicine, andMetaphysics. Boston, D. Reidel Publ. Co., 1978, p. 57-72.
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obstculo para a ao, "Na dvida, faa alguma coisa" - diz um antigo
aforisma clnico. Na epidemiologia, considerando o seu compromisso
tico com a busca de um conhecimento positivo ina\canvel, a dvida
incidental inviabiliza proposies afirmativas. Em outras palavras, a pro
duo do conhecimento cientfico no tolera a incerteza; portanto, "na
dvida, no se pode afirmar".
O carter idealista de ambas as ticas, cientfica e mdica, que de modo
equivalente as aliena do mundo real da prtica, no muda a substncia
deste argumento, que indica essncias em contradio, apontadas para
direes radicalmente opostas. Nem o grande esforo de construo de
proposies usando um jargo probabilstico, observado em ambos os
campos, atenua o antagonismo aqui exposto. Enunciados probabilsticos
de fato propiciam matria adicional para o processo decisrio de avaliao
da prova cientfica, seja para o estabelecimento de diagnstico, progns
tico ou tratamento, seja para a derivao de inferncias ou predies.
Entretanto, o critrio para a validade da evidncia cientfica no prima
riamente a significncia estatstica, mas um conjunto bastante complexo
e compreensivo de operaes heursticas, particulares a cada disciplina
cientfica. No que se refere avaliao da abordagem clnica, em vez da
significncia estatstica, deve-se procurar estabelecer primeiro a signifi
cncia clnica de uma dada evidncia. 33
A mirada da clnica sobre seu objeto, olhar que transforma fenmenos
indiferenciados em objeto especfico de conhecimento ( ou interveno),
tem para cada caso um carter particular e subjetivo, restrito, na maioria
das vezes, aos seus prprios limites de viso. Num movimento de dedu
o-intuio, o profissional clnico busca apreender a "essncia patolgi
ca" de cada caso em estudo, utilizando mtodos diagnsticos complexos
e exaustivos. 34 As estratgias modais da pesquisa clnica se caracterizam
pelo enfoque particularizado, acentuando o que h de singular no sujeito
investigado, com uma aproximao mais bem caracterizada como intensi
va-profunda. A clnica tem como pretenso ltima saber tudo sobre o um
(enquanto projeto idealizado, evidentemente).
Dada a especificidade de seu objeto - doentes em populao - a
epidemiologia no pode pretender abordagens "personalizadas" de cada
caso. A disciplina empurrada na direo de critrios universais pela sua
prpria vocao histrica e epistemolgica. Seus desenhos de pesquisa
tendem ao geral e "extensidade", na medida em que procuram a extra
33.
34.
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54. Bench RJ . '"Health Science, Natural Science. and Clnical Knowledge". TheJournal ofMedicinearul
Philosophy 14:147-11';4, 1989.
55. En passant, notem aqui a origem baconiana da noo de "histria natural das doenas", to cara
ideologia medicina preventiva (Arouca 1975).
56. Salmon W.C., "Lajustificacin pragmtica de la induccin".ln: Swinburne R (org,) La Justificacin
dei Razonamielltolnductivu. Madrid, Alianza Editorial. 1976, p, 105-11&.
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Escher R., MethodoJogicaJ Pragmatismo New York, Nova York Univ. Press, 1977.
Foucault M., op. cit, 1979.
Foucault M., op. cit, 1979, p. 118.
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RESUMO
Prtica Clnica, Epidemiologia e Epidemiologia Clnica
ABSTRACT
Clinical Practice, Epidemiology and Clinical Epidemiology
This study debates the multi pie conceptual and methodological linkages
between clinical practice and epidemiology, alleging that the mode of
production of epidemiological knowledge is inadequate for the making of
the clinical discourse, It subsequently assesses lhe degree of epistemiolo
gical legitimacy of the proposal of hybridization which consolidates into
the so called "clinical epidemiology", specially in relation to its attempt
to technify the decision making process in both the diagnostic and thera
peutic fields of the clinical practice, which carne to be known as
"clinimetry" .
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RESUME
Pratique clinique, epidemiology et pidmiologie clinique
Ce texte discute les rapports conceptuels et mthodologiques entre la
pratique cIinique et l'pidmiologie. Cette discussion mene l'auteur la
conc1usion suivante: le mode de production de la connaissance pidmio
logique n'est pas convenahle pour la formation du discours cIinique.
Ce texte s'occupe aussi d'une analyse pistmologique de l'pidmio
logic clinique ct de la pratique c1inique.