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Interpretacin de resultados

Utilidad de la citologa cervical

en el diagnstico temprano del cncer de crvix.
El Sistema Bethesda 2001
J. Pallars, P. Buetas y S. Gonzlez
Servicio de Anatoma Patolgica y Gentica Molecular. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida. Espaa.

Puntos clave
El Sistema Bethesda 2001 refleja 3 principios
fundamentales.
La terminologa utilizada por el laboratorio debe
comunicar al gineclogo informacin de
relevancia clnica.
La terminologa debera ser uniforme y
reproducible entre citopatlogos y laboratorios,
y adaptarse a diferentes contextos y ubicaciones
geogrficas.

destacable de este sistema es una clasificacin binaria de las

anormalidades celulares preneoplsicas en el extendido citolgico, y las denomina: lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado (LIP-SIL). El trmino lesin de bajo grado se corresponde
con el CIN I de la Clasificacin de Richart e incluye las alteraciones celulares producidas por el virus del papiloma humano
(VPH), mientras que el trmino lesin de alto grado incluye el
CIN II y III, y el carcinoma in situ de dicha clasificacin (fig. 1).
Esta clasificacin se difundi en 1988, modificada en 1991,
y actualizada en el 2001. La Sociedad Espaola de Citologa
(SEC) adopt esta clasificacin como su nomenclatura oficial,
aconsejando su utilizacin a todos sus miembros (tabla I).

Calidad de la muestra
La terminologa debe reflejar los conocimientos
ms actuales de las neoplasias cervicales.

El Sistema Bethesda 2001 comprende cambios basados en la

experiencia clnica y en avances del conocimiento acerca de la
biologa del carcinoma cervical. El trmino diagnstico se ha
reemplazado por interpretacin o resultado, en el ttulo del
informe citolgico cervical. El Sistema Bethesda 2001 tambin
ha aclarado el modo de informar las muestra que son insatisfactorias; la terminologa actual enfatiza que para considerar
que una muestra es insatisfactoria el laboratorio debe intentar, por todos los medios, su procesamiento y evaluacin en
toda su totalidad.

El Sistema Bethesda recomienda que el informe citolgico debe empezar con una referencia a la calidad de la muestra. sta
puede ser: a) satisfactoria para su evaluacin, o b) no satisfactoria para su evaluacin.
La muestra satisfactoria para su evaluacin debe incluir un
mnimo de clulas escamosas para su evaluacin, con preser-

Figura 1. Representacin esquemtica de la carcinognesis

cervical con referencia a la nomenclatura de las
lesiones cervicales.

Sil de bajo
grado

Normal

Nomenclatura de las lesiones cervicales

(Sistema Bethesda 2001)

Sil de alto grado

CIN I
CIN II
Displasia Displasia
leve
moderada

CIN III
Displasia
Carcinoma
severa
in situ

Los avances en el conocimiento de la carcinognesis cervical y

en el diagnstico citolgico motivaron una reunin de representantes de organismos internacionales, cientficos y profesionales, en el Instituto Nacional del Cncer, de Estados Unidos, en
Bethesda (Maryland). Fruto de dicha reunin fue el actual sistema de nomenclatura para informes citolgicos ginecolgicos
(Sistema o Clasificacin de Bethesda). La contribucin ms
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Interpretacin de resultados

Tabla I.

Utilidad de la citologa cervical en el diagnstico temprano del cncer de crvix.

El Sistema Bethesda 2001
J. Pallars, P. Buetas y S. Gonzlez

El Sistema Bethesda 2001

Tipo de muestra
Indicar si se trata de un extendido convencional (Papanicolaou), una citologa
lquida u otro tipo de muestra
Calidad de la muestra
Satisfactoria para la evaluacin
Insatisfactoria para la evaluacin (especificar motivo)
Muestra rechazada o no procesada (especificar motivo)
Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para la evaluacin
de anomalas epiteliales debido a (especificar motivo)
Interpretacin/resultado
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad (independientemente
de la presencia de microorganismos u otros hallazgos no neoplsicos)
Microorganismos

Trichomona vaginalis
Elementos micticos de caractersticas morfolgicas compatibles
con Candida
Cambios de la flora vaginal sugerentes de vaginosis bacteriana

vacin adecuada, para su correcta visualizacin. Por otro lado,

una muestra citolgica ptima debera incluir representacin
de la zona de transformacin endocervical, aunque su ausencia no convierta la muestra en no satisfactoria, es un indicador de calidad destacable.
En el caso de que una muestra sea insatisfactoria, es preciso indicar si el laboratorio proces o evalu el preparado. Se
consideran criterios para la consideracin de una muestra citolgica como no satisfactoria y rechazada, por ejemplo, la falta de indentificacin de la muestra, o una calidad que la descarte completamente para su correcta evaluacin. Las muestras en las que ms de un 75% de las clulas escamosas no son
claramente visibles para efectuar una evaluacin adecuada deben ser calificadas de insatisfactorias, siempre que no se identifique clulas anmalas. La presencia de un componente inflamatorio, hemtico, etc., superior al 75% de la preparacin
tambin limita la valoracin de la muestra y debera constar
en el informe citolgico. Cuando del 50 al 70% de las clulas
estn en estas condiciones, es preciso aclarar que en la muestra la celularidad est parcialmente cubierta despus de calificarla de satisfactoria.

Bacterias de caractersticas morfolgicas compatibles con

Actinomyces
Cambios celulares compatibles con herpes simple
Otros hallazgos no neoplsicos (opcional)
Cambios celulares reactivos asociados a

Nomenclatura de las lesiones cervicales

Negativo para clulas malignas

Inflamacin (incluso reparacin tpica)

Dispositivo intrauterino (DIU)
Clulas glandulares posthisterectoma
Atrofia
Clulas endometriales (en una mujer > 40 aos)
Anomalas de clulas epiteliales

Se utiliza esta categora cuando no hay evidencia de neoplasia, con independencia de si se observan o no microorganismos u otros hallazgos no neoplsicos. El Sistema Bethesda 2001 fusiona las categoras cambios celulares benignos y dentro de los lmites normales en esta nueva
categora.

Clulas escamosas

Atipia escamosa de significado indeterminado

(ASC-US)

Clulas escamosas atpicas

De significado indeterminado (ASC-US)
No se puede descartar HSIL (ASC-H)
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) (incluye HPV/
displasia leve/ CIN I)
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (incluye
displasia moderada y grave, CIS; CIN II y CIN III)

ASC-US son las siglas de atypical squamous cells of undetermined significance, o clulas escamosas atpicas de significado indeterminado o incierto. La catalogacin de un proce-

Con hallazgos sospechosos de invasin (si existe la sospecha

de invasin)

Figura 2. Lesin intraepitelial de bajo grado (LSIL-HPV).

Carcinoma escamoso
Clulas glandulares
Tpicas
Clulas endocervicales
Clulas endometriales
Clulas glandulares
Atpicas
Clulas endocervicales, sugestivas de neoplasia
Clulas glandulares, sugestivas de neoplasia
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma
Endocervical
Endometrial
Extrauterino
Sin especificar (NOS)
Otras neoplasias malignas (especificar)

(Tincin de Papanicolaou,
400).

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so como ASCUS se realiza por exclusin, y se refiere a cambios ms acusados que los atribuibles a un proceso reactivo,
pero no son cuantitativa o cualitativamente suficientes para
clasificarlos con seguridad como lesin intraepitelial (LIPSIL).
La versin 2001 del Sistema Bethesda define ASCUS como
alteraciones citolgicas sugestivas de una LIP, pero cuantitativa y/o cualitativamente insuficientes para una interpretacin definitiva. Como gua de frecuencia, se recomienda que el
nmero de ASCUS en un laboratorio determinado no debera
exceder en 2-3 veces la tasa de SIL diagnosticados.

Atipia de clulas escamosas, no puede excluirse

H-SIL (ASC-H)
Esta denominacin se refiere a los casos en que las alteraciones celulares son en clulas de tamao similar a las clulas
metaplsicas y que son sugestivas, pero no concluyentes, de
una lesin intraepitelial de alto grado.
Las nuevas pautas de diagnstico y tratamiento elaboradas por la Sociedad Americana de Colposcopia y Patologa
Cervical (ASCCP), a partir de la clasificacin del Sistema
Bethesda 2001, recomiendan, para las pacientes con ASCUS, un seguimiento distinto al recomendado para las que
tienen ASC-H. Se recomienda efectuar la prueba del ADN
del HPV oncognico (de alto riesgo) en los casos de ASC-US
cuando puede efectuarse junto con la citologa, pero tambin es aceptable volver a realizar el examen citolgico y
una colposcopia inmediata. Por el contrario, para los casos
de ASC-H se recomienda efectuar una colposcopia. Respecto de las pacientes que presentan ASC-H tras una colposcopia que no confirma un diagnstico histolgico de CIN II ni
una lesin de mayor grado, el tratamiento debe de ser realizado sobre la base de todos los hallazgos anatomopatolgicos y clnicos.

siones comparten tipos similares de VPH, y su comportamiento biolgico y su tratamiento clnico son similares, est justificado emplear un solo trmino, LSIL, para describirlas (fig. 2).
Las pautas elaboradas en el ASCCP recomiendan efectuar una
colposcopia como primera medida en los casos de LSIL. Las
pruebas para la deteccin de VPH probablemente sean de utilidad para detectar la persistencia de la infeccin viral de alto
riesgo en las pacientes que tienen SIL.

Lesin escamosa intratepitelial de alto grado (HSIL)

La mayora de pacientes que tienen un resultado citolgico de
HSIL tienen lesiones de CIN II o III confirmadas mediante
biopsia dirigida por imagen observada en el momento de la
colposcopia (fig. 3). Las pautas elaboradas por consenso en la
ASCCP 2001 recomiendan que, si no se identifica ninguna
imagen de CIN mediante biopsia en una paciente con una interpretacin citolgica de HSIL, es preciso, tras la revisin del

Figura 4a.

Corte histolgico en el que se observa un

adenocarcinoma in situ (AIS).

Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL)

Los cambios de clulas escamosas asociados a la infeccin por
VPH abarcan la displasia leve y el CIN I. Puesto que estas le-

Figura 3. Lesin intraepitelial de alto grado (HSIL).

Tincin de Papanicolaou,
400.

Hematoxilina-eosina,
250.

Figura 4b.

CIN III, displasia grave o carcinoma in situ.

Hematoxilina-eosina,
250.
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Utilidad de la citologa cervical en el diagnstico temprano del cncer de crvix.

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material citolgico e histolgico, efectuar un procedimiento

diagnstico por escisin.

Carcinoma escamoso
Se define como un tumor maligno invasor con diferenciacin escamosa. El Sistema Bethesda no subdivide el carcinoma de clulas escamosa en queratinizantes y no queratinizantes. Aunque existen criterios citolgicos para su identificacin, a menudo estas entidades no son distinguibles
con facilidad, ya que pueden coexistir en un mismo extendido citolgico.

Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento a la Dra. Belen
Lloveras (Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital de Bellvitge, Barcelona) por la lectura crtica del manuscrito y sus
sugerencias. J

Errores habituales
Las pacientes deben realizarse regularmente estudios
citolgicos, incluso si tiene historia de normalidad.

El nmero de falsos negativos estar en torno al 5Anomalas epiteliales glandulares

El estudio citolgico cervical es principalmente un estudio
de cribado en busca de lesiones escamosas intraepiteliales.
Su sensibilidad para detectar lesiones glandulares est limitada por problemas relacionados con la obtencin de la
muestra y su interpretacin. Los hallazgos glandulares atpicos deben clasificarse, siempre que sea posible, segn la estirpe celular de origen, endocervical o endometrial. El seguimiento de las muestras citolgicas interpretadas como
atipias glandulares demuestra que se identifican lesiones
de alto grado en un 10 a un 40% de los casos, y que stas
son escamosas (CIN II o III) con ms frecuencia que glandulares (fig. 4).

10%. Aunque puede parecer alarmante, tiene escasa

significacin clnica, ya que si tiene estudios citolgicos repetidos, rara vez desarrollar una lesin invasiva potencialmente grave para la paciente.

Los falsos positivos, aunque tambin pueden ocurrir,

tienen menor significado, ya que las lesiones displsicas graves deben confirmarse por biopsia.

Bibliografa recomendada
Consensus Guidelines for the Management of Woman with Cervical
Cytological Abnormalities, 2001. JAMA. 2002;287:2120-9.
Solomon D, Nayar R. El Sistema Bethesda para informar la citologa
cervical. 1.a ed. Buenos Aires: Journal; 2005.

Conclusiones
La citologa cervical debe considerarse principalmente un estudio de cribado, que ayude a definir un diagnstico final, que
tambin depende de una anamnesis, los hallazgos clnicos y
otros estudios de laboratorio. El objetivo del Sistema Bethesda siempre ha sido fomentar la comunicacin de los hallazgos
citolgicos relevantes entre el citopatlogo y el gineclogo, a
fin de brindar una atencin ptima a las pacientes.

J
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