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036
Responsveis / Unidade
Cristiano Tlio Maciel Albuquerque Mdico | HIJPII
Lus Fernando Andrade de Carvalho Mdico | HIJPII
Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUO / RACIONAL
A cetoacidose diabtica (CAD) a causa mais frequente de morte nas crianas com diabetes
mellitus tipo 1 (DM1). Apresenta uma taxa de mortalidade de 0,7 a 4,3% podendo chegar de
30 a 64% nos pacientes com edema cerebral.
A freqncia da CAD varia de 1 a 10% nas crianas com diagnstico prvio de DM1 e de 15 a
80% como primeira manifestao nas crianas sem diagnstico.
Os principais fatores precipitantes so as infeces em 30 a 40% dos casos. Em pacientes com
DM1 previamente diagnosticada, a C A D h a b i t u a l m e n t e est relacionada com o uso
inadequado de insulina e stress.
Observa-se um aumento de incidncia de DM1 e uma diminuio da faixa etria de incio, sendo
cada vez mais comuns os diagnsticos em lactentes abaixo de 1 ano de vida e em pr-escolares,
onde a apresentao atpica e sem os sintomas clssicos, tornando o diagnstico e o
tratamento desafios aos mdicos.
Deve-se ressaltar que os pacientes com CAD apresentam alteraes metablicas que esto
ocorrendo h semanas com o organismo utilizando-se de vrios mecanismos compensatrios.
Portanto, a tentativa de normalizao rpida e intempestiva de parmetros metablicos pode
retirar o organismo deste equilbrio e causar complicaes graves como o edema cerebral.
OBJETIVOS
Pg. 254
SIGLAS
ABD- gua bidestilada
Ca++- Clcio
CAD- Cetoacidose Diabtica
CO2- Gs carbnico
DM1- Diabete Mellitus tipo 1
ECG- Eletrocardiograma
EV- Endovenosa
IM- Intramuscular
P- Fsforo
PaCO2- Preso arterial de gs carbnico
pH- Potencial hidrogeninico. Grau de
Acidez
MATERIAL NECESSRIO
Aparelho de presso;
Manguitos de vrios tamanhos;
Estetoscpio;
Termmetro;
Aparelho de Eletrocardiograma;
Glicosmetros e fitas reagentes de glicemia e de cetonemia;
Fitas de glicosria e cetonria;
Sondas gstricas;
Material de puno venosa e equipos;
Seringas ultra-finas de 30 U graduadas de meia em meia unidade, sem espao morto e
com agulha de 6 mm;
Conjunto para intubao traqueal;
Soluo de NaCl 0,9 %;
Soluo glicosada isotnica 5%;
Soluo glicosada hipertnica 50%;
Insulinas de efeito ultra-rpido, regular e longa durao (basal);
Bicarbonato de sdio;
Manitol;
NaCl, KCl, Gluconato de clcio;
ABD;
Laboratrio de anlises clnicas disponvel 24 h;
UTI.
PESSOAL NECESSRIO
Equipe multidisciplinar composta por endocrinologistas peditricos, nutricionistas, enfermeiros,
psiclogos e tcnicos de laboratrio.
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ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Identificar as causas da Cetoacidose Diabtica isoladas
a)
b)
c)
Recorrentes:
Omisso voluntria das doses de insulina;
Transgresses alimentares;
Mau controle crnico do DM1.
d)
Problemas familiares:
Falta de superviso adequada do tratamento;
Negligncia;
Alcoolismo paterno ou do prprio paciente;
Abuso (fsico, psquico);
Transtornos fictcios (Sndrome de Munchasen).
- 15 mmol/l;
Gasometria: pH venoso < 7,25 ou arterial < 7,3 e/ou HCO- <
Cetonemia > 3 mmol/l, associada a cetonria.
A glicemia pode estar prxima do normal (CAD Euglicmica) em pacientes diabticos que
fizeram uso de insulina recentemente, em grvidas, pacientes alcoolizados ou naqueles com
baixa ingesta oral e/ou vmitos presentes.
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4. Quadro clnico
5. Diagnstico diferencial
Glicemia capilar:
Repetir de 1/1 h nas primeiras 12h;
De 2/2 h at melhora da acidose;
De acordo com o regime de insulina posteriormente.
Queda da glicemia sem melhora do nion gap ou da acidose
no indicam melhora clnica
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b)
c)
d)
Eletrlitos (Na+, Cl-, K+, Ca++e P): a cada 2 a 4 horas com a gasometria;
e)
f)
g)
h)
i)
nion gap: (VR: 12 2 mmol/l): o primeiro parmetro a indicar melhora clnica com o
tratamento.
[Na+] ([Cl-] + [HCO -])
3
b)
c)
9. Tratamento inicial
Garantir via area prvia;
Corrigir instabilidade hemodinmica;
Acesso venoso seguro;
Suspender via oral.
Corrigir a instabilidade hemodinmica com NaCl 0,9%. Iniciar com etapas de 10-20 ml/Kg
por hora (mximo de 500 ml/h). Repetir se necessrio, sem exceder 30 ml/kg;
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Aps estabilizao, iniciar soro de manuteno NaCl 0,9% + KCl 10% (30 a 40 mEq/litro de
soluo) - volume a ser reposto: 1,5 a 2 vezes a manuteno nos menores de 20 kg ou 2.500
a 3.000 ml/m para os maiores de 20 kg. Este volume ser calculado para 24 horas e no
deve ser descontado o volume das reparaes realizadas.
Somente os casos de hipercloremia grave e/ou sdio corrigido acima de 160 mEq/l e/ou
osmolaridade srica acima de 340 mOsm/l, deve-se administrar soluo salina a 0,45%
(NaCl 0,9% com gua bidestilada na proporo de 1:1) mais potssio.
Quando a glicemia chegar prximo de 250 a 300mg/dl, iniciar soluo glicosada com
duas bolsas de hidratao em infuso simultnea:
Bolsa 1: Sol. Glicosada 10% - NaCl 0,9% 400 ml + SGH 50% 100ml + KCl 10% 15 ml
Bolsa 2: Sol. NaCl 0,9% sem glicose - NaCl 0,9% 500 ml + KCl 10% 15 ml
Para infuso de 2,5% de glicose infundir bolsa 1 em 25% do gotejamento total e bolsa 2 em
75% do gotejamento total (simultaneamente).
Para infuso de 5% de glicose infundir bolsa 1 em 50% do gotejamento total e bolsa 2 em
50% do gotejamento total (simultaneamente). E assim sucessivamente.
Desta maneira permitem-se modificaes da taxa de infuso de glicose sem necessidade de
trocar a bolsa a todo instante.
Sinais de hiperidratao devem levar a uma reviso dos clculos, com diminuio do volume
previsto para as horas seguintes. Ausncia de melhora dos parmetros clnicos ou laboratoriais
pode alertar para aumento do volume e velocidade de hidratao.
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Iniciar soluo glicosada quando houver queda da glicemia para nveis prximos a 250 300 mg/dl (tem 10 reposio hdrica). Caso os nveis de glicemia continuem caindo
rapidamente acima de 100mg/dl/hora, deve-se aumentar a concentrao da soluo
glicosada.
A infuso de insulina s deve ser reduzida para 0,05 UI/Kg/h, ou mesmo suspensa, por
curto perodo, nos casos de hipoglicemia (< 70 mg/dl) ou reduo rpida da glicemia
apesar da soluo com glicose a 10%. Aps a estabilizao, com o ajuste da concentrao
de glicose na hidratao, a infuso de insulina dever retornar a 0,1 UI/Kg/h.
Com a infuso contnua da insulina espera-se uma reduo da glicemia entre 50 e 100 mg/ dl
por hora. Se a reduo for menor que 50 mg/dl/h deve-se aumentar a insulina para 0,15 a 0,2
UI/kg/h. Se a reduo da glicemia for maior que 100 mg/dl/h deve-se aumentar a taxa de
infuso da glicose. Manter a glicemia prxima a 200 mg/dl. No tratamento da CAD no so
necessrios nveis de glicemia mais baixos que estes.
Aps a normalizao da acidose com pH > 7,30 e HCO3 - > 15 mmol/l e com cetonemia (hidroxibutirato < 1,0 mmol/l), fazer a transio da insulina venosa para a via subcutnea:
Diminuir a taxa de infuso da insulina para 0,05 UI/Kg/h, reduzindo o gotejamento da
soluo de insulina pela metade para 5 ml/hora;
2. Aplicar insulina regular 0,1 U/Kg SC;
3. Suspender a infuso EV contnua 15 a 20 minutos aps a administrao SC;
4. A insulina regular pode ser usada SC at de 2/2 horas se necessrio, de acordo com as
glicemias.
1.
Aps manuteno da melhora da acidose com 12h de insulina SC de 2/2h, fazer glicemia
capilar: ao jejum, pr-prandiais, 2 horas ps-prandiais, e noite ao deitar.
Usar insulina regular se necessrio:
Glicemias entre 150 e 200 mg/dl = 0,08 a 0,1 U/kg/dose de insulina regular;
Glicemias entre 200 e 300 mg/dl = 0,1 a 0,15 U/kg/dose de insulina regular;
Glicemias acima de 300 mg/dl = 0,15 a 0,2 U/kg/dose de insulina regular.
Sempre que usar insulina regular no perodo ps-jantar ou ao deitar, medir tambm a
glicemia na madrugada, 2 e 4 horas aps o uso devido ao risco de hipoglicemia
noturna grave.
5.
As doses subsequentes de insulina devem ser definidas de acordo com o regime prvio de
uso de insulina. Nos pacientes com diagnstico inicial de DM1 deve-se iniciar um
esquema desde o incio com adeso a um tratamento mais intensivo. Propomos um
esquema simples, como esquema convencional inicial, para os pacientes primariamente
diagnosticados. At a consulta com o endocrinologista peditrico, pode-se utilizar a dose
inicial de 0,5 U/kg/dia de Insulina NPH distribuda em 2/3 antes do desjejum/caf da
manh e 1/3 antes da ceia noturna/21h.
A insulina NPH no deve ser utilizada antes do jantar.
As correes com insulina regular, devem ser prescritas desde o incio no tratamento
domiciliar, somente 3 x ao dia, antes do desjejum, almoo e jantar, com o mesmo clculo
de doses:
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Necessidades aumentadas de insulina so observadas nas 2 primeiras semanas psCAD, em que a dose necessria para controle da glicemia pode aproximar-se de 1,0
U/kg/dia;
A dose de 0,5 U/kg/dia uma sugesto inicial. A dose requerida para o paciente pode
ser maior ou menor. Na dvida, deve-se optar pelo tratamento com melhor aderncia
para o paciente, com mais segurana para evitar hipoglicemias graves e referir ao
endocrinologista peditrico para posteriores ajustes;
Monitorar uma possvel queda rpida na dose necessria, resultando frequentemente
em hipoglicemias at o ajuste ser feito. Isso pode ocorrer a partir da primeira semana
ps resoluo da CAD e a regra em at 1/3 dos pacientes, em decorrncia da melhora
da glicotoxicidade, com retorno de funo pancretica excrina residual (Fase de Luade-Mel);
Se o paciente tiver restries ao tratamento intensivo, por falta de condies de
monitorizao, dificuldades de adeso ou de acesso ao sistema de sade, pode ser
utilizado o esquema de tratamento convencional, devendo o mdico esclarecer aos
familiares as complicaes em mdio prazo, quando no h controle glicmico
intensivo. Apesar das hipoglicemias serem mais frequentes com o sistema intensivo, os
benefcios demonstrados no acompanhamento de pacientes a mdio e longo prazo
validam seu uso;
O melhor horrio para iniciar o esquema com NPH na manh seguinte ao dia de
transio para insulina SC;
A dieta para diabtico, via oral, pode ser iniciada assim que haja melhora clnica, com o
paciente desperto, sem dficits neurolgicos e sem vmitos, mesmo que ainda haja
acidose leve: pH > 7,2 e HCO3- > 10, com nion gap prximo ao normal. Nesse caso
tambm pode ser feita hidratao oral descontando o volume aceito para calcular a
hidratao venosa das prximas 6 horas. O acesso venoso pode ser retirado 24h aps
melhora da acidose, se houver boa aceitao oral;
A Comisso Transdisciplinar de Diabetes do Hospital deve ser notificada de todos os
casos de diabetes internados, com ou sem CAD, para dar incio ao acompanhamento e
providncias iniciais: orientaes de enfermagem e apoio psicolgico famlia,
relatrios e cadastros para recebimento dos insumos (insulinas, glicosmetro, fitas e
seringas) e agendamento de consultas com nutricionista e endocrinologista peditrico;
Se os parmetros bioqumicos da CAD no melhorarem (pH, anion gap, HCO3- e
cetonemia) ou a acidose que estava resolvida recidivar, reavaliar o paciente, revisar as
prescries e procurar por possveis causas da falha teraputica como infeces, erros
de prescries ou de administrao das solues e da insulina;
No estado hiperglicmico hiperosmolar, a insulinoterapia deve ser iniciada com dose
mais baixa (0,05 UI/Kg/h) que a indicada para o tratamento de CAD.
Pg. 261
5.
6.
7.
Pg. 262
Manitol 0,25 a 1,0 g/kg a cada 2 - 4 horas ou NaCl a 3%, 5 a 10 ml/kg a cada 30
minutos;
Manter sdio plasmtico entre 150 e 160 mEq/L;
Suporte ventilatrio;
Cabeceira a 30;
Normovolemia.
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ITENS DE CONTROLE
Taxa de letalidade por CAD: Nmero e percentual de bitos por CAD / Nmero absoluto
de pacientes com diagnstico de CAD.
2. Nmero e percentual de pacientes com diagnstico de edema cerebral / Nmero absoluto
de pacientes com diagnstico de CAD.
3. Nmero e percentual de pacientes que utilizaram bicarbonato com pH < 6,9 / Nmero
absoluto de pacientes com diagnstico de CAD.
1.
REFERNCIAS
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Pg. 264
ANEXO I
Mecanismos da CAD
Pg. 265
FLUXOGRAMA I
Exames Laboratoriais
- Cetonria
- Hiperglicemia
- Acidemia
- Gasometria, ureia, eletrlitos, cetonemia
CETOACIDOSE
DIABTICA CONFIRMADA
Choque
- Pulsos perifricos finos
- Reduo do nvel de
conscincia/coma
- Desidratao leve
- Tolerando hidratao oral
- Inicie insulina SC
- Hidratao oral
Sem melhora?
Reanimao
- Vias areas/Sonda gstrica
- Ventilao (100% O2)
- Circulao (NaCl 0,9% 10-20
ml/kg em 1 2h. Repetir at
restaurao da circulao. No
exceder 30 ml/kg)
Hidratao
Calcular necessidade hdrica
Corrigir em 48h
NaCl 0,9%
ECG para avaliar onda T
Adicionar KCl 40 mEq/litro
soluo
Pg. 266
FLUXOGRAMA II
Monitorizao intensiva
Glicemia 1/1h
Balano hdrico 1/1h
Nvel de conscincia 1/1h
Dosagem de eletrlitos e gasometria a cada 2-4h
ECG contnuo monitorar alteraes onda T
Avaliao
Acidose sem
Melhora
Reavaliao
Volume das solues EV
Dose e sistema infuso
da insulina
Necessidade de
reanimao adicional
Considere Sepse
Hidratao
o esquema de 2 bolsas)
Piora Neurolgica
Sinais de Alerta
Dor de cabea
Irritabilidade
Reduo da FC
Reduo do nvel
de conscincia
Incontinncia
Excluir
Hipoglicemia
Edema Cerebral?
Melhora?
Clinicamente bem, tolerando
lquidos via oral
Transio para
insulina SC
Pg. 267
Pg. 268