Critres diagnostiques et

classification des maladies

systmiques
Kim Heang Ly
Service de Mdecine Interne A
CHU de Limoges
DES de Neurologie- Limoges 28-29 juin 2012

PLAN
Dfinitions
Critres diagnostiques # de classification
Maladies systmiques, maladies auto-immunes,
collagnoses, vascularites, granulomatoses systmiques

Maladies auto-immunes :

Introduction
Signes cliniques vocateurs
LES, PM/DM
Diagnostic

Vascularites

Introduction
Signes cliniques vocateurs
Vascularites gros, moyen et petit calibre
Diagnostic

Dfinitions
Critres diagnostiques # de classification

But : disposer dun outil pour reconnatre

une maladie chez un individu
Critres diagnostiques : (clinicien)
aide pour tablir un diagnostic devant un
patient prsentant un ou des symptmes

Critres de classification : (Chercheur)

aide pour reconnatre un patient souffrant
dune maladie au sein dune population
langage commun international

Se : 85%, Spe : 95%

Mais.
Manque de sensibilit au dbut de la maladie
Dlai de 9 20 ans pour remplir les 4 critres

PNDS Lupus systmique, HAS

janvier 2010

Dfinitions
Maladies systmiques.
M. Systmique : Plusieurs organes
M.auto-immune : lie la prsence dautoanticorps
Vascularites systmiques :Inflammation de la
paroi des vaisseaux touchant plusieurs organes
Collagnoses, connectivites : atteintes du
collagne ou tissu de soutien
Granulomatoses systmiques : granulomes
prsents dans au moins deux organes +
manifestations gnrales

Dfinitions
Maladies systmiques.

Vascularites

Maladies
Orphelines
Granulomatoses
Systmiques

Maladies
Auto-immunes

Maladies
systmiques

MALADIES AUTO-IMMUNES

Introduction
Auto-agressivit du systme immunitaire vis
vis de nos propres constituants
Rupture du trait de non agression entre le
systme immunitaire et lorganisme qui
labrite

EPIDEMIOLOGIE des MAI

81 maladies auto-immunes
Prvalence : 4,5%
Femme +++ : 6,4%, homme : 2,7%
Age :
20-39 ans : LED, Sclrodermie, SEP, Basedow,
Myasthnie, Addison, vascularites
50-65ans : SGS, DPM, PR, Wegener,

Hayter SM et al. Autoimmunity reviews juin 2012

CLASSIFICATION

Spcifiques dorganes

Non spcifiques dorganes

Thyrode : Hashimoto, Basedow

Pancras : DID
Foie : CBP, HAI
Estomac/intestin : Biermer/mal.
Coeliaque
Surrnales : Addison
SNC : SEP.
Peau : D. Bulleuses
Sang : AHAI, PTI..
Muscle/nerf :
myasthnie/neuropathie
il/oreille : uvite, rtine/surdit

PR
LES / SAPL
SGS
DM/PM
Sclrodermie
Connectivite mixte
Wegener/ PAM/ Churgh et Strauss

PATHOGNIE
Pathognicit

Destruction cellules cibles: AHAI..

Acs bloquants : Myasthnie, DID
Acs stimulants : Basedow
Complexes immuns : LED

Dclenchement
multifactotiel
Prdisposition gntique
Systme immutaire autoractif
F. dclenchants (environnement,
virus, UV, mdicament, hormones)
Susceptibilit individuelle

Lien de causalit auto-anticorps et

MAI
1. Direct si MAI quand:
Injection de srum du patient un animal
(pemphigus)
Transmission materno-ftale (SSA)
Test in vitro positif (indice de rosner SAPL)

2. Indirect si MAI quand :

Immunisation par un antigne spcifique
(thyroglobuline)
Particularits gntiques animales (LES)
Animaux chimriques (KO)

3. Prdisposition familiale (SAM)

Signes cliniques vocateurs de MAI

Polyarthrite ou oligoarthrite
Myalgies
Peau :

Rash malaire, photosensibilit

Purpura, nodules
Papules rythmateuses
Oedmes des paupires
Livedo
Raynaud, ulcration digitale

Muqueuses :
Aphtes, ulcrations

Sd Sec oculo-buccal

Lupus rythmateux systmique

Pleursie

Rash malaire

Pricardite,
myocardite,
valvulopathie

Signes Neuropsychiatriques,
AVC quand SAPL
associ

Nphrite
Arthrite

Phnomne de
Raynaud

Prvalence : 20-40/100 000

Femme (80%) entre 20-40 ans
Manifestations cutanoarticulaires prdominantes
Pronostic rnal

ACR ad hoc committee on neuropsychiatric lupus nomenclature.

The American College of Rheumatology nomenclature
and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes.
Arthritis Rheum 1999;42:599608.

Frquence manifestations cliniques

n = 1000 (Cervera et al.Medecine, 1993)
Stade initial (%)

Au cours de lvolution (%)

Rash malaire

40

58

Ulcrations orales

11

24

Photosensibilit

29

45

Polyarthrite

69

84

Myosite

Srite

17

36

Nphropathie

16

39

Atteinte neurologique

12

27

Fivre

36

52

Adnopathie

12

Polymyosite/Dermatomyosite
Maladie inflammatoire
primitive du muscle stri
Faible incidence 5-10
cas/1 million dhab. /an
Faible prvalence 50-70
cas/1 million dhab.
Sex-Ratio = 2/1 (F/M)
Association noplasie
dans 15-30% des cas

DEFICIT MOTEUR :
bilatral, symtrique,
proximal, troubles pharyngolaryngs (25-30%)
MYALGIES : 20-70%
ARTHRALGIES : 15-30%
ATTEINTES CARDIAQUES
(sous-estimes) :30-70%
myocardite, pricardite,
vascularite coronaire
PNEUMOPATHIES
INTERSTITIELLES(10-15%)

Papules de Gottron
Signes de la manucure
Autres :
vascularite cutane,
syndrome de Raynaud
calcinose,
sclrodactylie

dme liliac des paupires

Critres Diagnostiques
1. Critres de BOHAN et PETER
2. Critres de TANIMOTO
3. Critres de l E.N.M.C.

CRITERES de BOHAN ET PETER, 1975

1 : Atteinte symtrique des muscles des ceintures avec ou sans atteinte pharynge,
2 : Histologie musculaire montrant une ncrose des fibres avec une atrophie et des
foyers de rgnration associs des infiltrats inflammatoires mononucls,
3 : Elvation des enzymes musculaires
4 : Triade lectromyographique caractristique : potentiels d'units motrices courts
et polyphasiques, fibrillation et dcharges rptes haute frquence,
5 : Au cours des DM, prsence d'un rythme pri-orbitaire, pri-ungual, ou de la
face d'extension des articulations.

Le diagnostic de POLYMYOSITE est dit CERTAIN lorsque les 4 premiers critres sont
prsents.
Le diagnostic de DERMATOMYOSITE requiert en plus la prsence de signes cutans.

CRITERES de TANIMOTO, 1995

1) Lsions cutanes : a) rythme liliac des paupires; b) papules de Gottron c)

rythme de la face d'extension des grosses articulations
2) Dficit moteur proximal
3) Elvation des enzymes musculaires : CPK ou aldolase
4) Myalgies spontanes ou provoques
5) Trac myogne a l'lectromyogramme
6) Anticorps anti-JO-1 positifs
7) Arthralgies ou arthrites non destructives
8) Signes d'inflammation systmique (fivre, lvation de la CRP ou de la
VS > 20 mm/h)
9) Histologie musculaire caractristique

DERMATOMYOSITE : au moins un des critres cutans, associ au moins 4 des

items de 2 9 : sensibilit de 94,1% et spcificit de 90,3 %.
POLYMYOSITE : au moins 4 des items de 2 9 : sensibilit de 98,9% et spcificit
de 95,2 %.

Diagnostic des Collagnoses

Signes cliniques dorientation
Hmogramme : cytopnie

Anmie hmolytique
Leucopnie
Lymphopnie
Thrombopnie

Imagerie : En fonction
des atteintes
Cur : Echo, IRM
Poumons : EFR+TLCO
EMG

Troubles de la coagulation
Histologie = Biopsie ++
Peu ou pas de Sd
Peau
inflammatoire (sauf quand
Muscle
polyarthrite, PM/DM)
Nerf
Fonction rnale et Sdiment
Rein
urinaire : protinurie/hmaturie
Bilan immunologique

Bilan Immunologique

EPP et IEPP
Anticorps anti-nuclaires
Anticorps anti-ADN natif
Anti-ENA (extractible nuclear antigens)
Anticorps antiphospholipides
Complment
Cryoglobulinmie

TECHNIQUES DE RECHERCHE DES AUTO-ACS

IFI :

Titre et aspect
Seuil de positivit
Valeur prdictive
Dtection des anticorps

Elisa :
Units arbitraires
Pas de standardisation
Caractrisation de la cible antignique

Anticorps anti-nuclaires
IFI avec cellules Hep-2 : ligne cellulaire humaine
issue de carcinome Larynge
Positif si > 1/160, interprter avec lge, infection..

Homogne (ADN , histone,

nuclosome) : LES, PR

Mouchet (RNP, sm, ssa,

ssb, ku, pcna) : LES, SGS,
ScS, connectivite mixte)

Nuclolaire (PM/Scl) :
ScS, PM,
Connectivite mixte

Cytoplasmique (Jo1,
ribosome P,golgi, cytokratine ) :

PM, LES, Connectivite

mixte

Frquence de
Contexte clinique
la positivit
des ANA
Maladies o la dtection des ANA est trs utile pour le diagnostic
Lupus rythmateux systmique (LES)
95-100%
Syndrome de Sjgren
40-70%
Sclrodermie systmique
60-80%
Maladies o la dtection des ANA est utile pour le pronostic ou le
suivi volutif
Myopathies inflammatoires chroniques (dermato30-80%
et polymyosite)
20-50%
Arthrite chronique juvnile
20-60%
Syndrome de Raynaud

Contexte clinique

Frquence de la
positivit des
ANA

Circonstances o la dtection d'anticorps est un critre diagnostique

Lupus induit
Hpatite auto-immune
Connectivite mixte
Maladies o il est inutile de dpister des ANA
Polyarthrite rhumatode (sauf diagnostic avec LES)
Sclrose en plaques
Purpura thrombopnique idiopathique
Maladies de la thyrode
Lupus discode
Maladies infectieuses
Cancers
Patients ayant des implants en silicone
Fibromyalgie
Parents de patients ayant un LES ou une sclrodermie

100%
100%
100%
30-50%
25%
10-30%
30-50%
5-25%
variable
variable
15-25%
15-25%
5-25%

Caractrisation des antinoyaux

Anti-DNA : IF ou Elisa, IgG+++

Anti-ENA : Elisa

Spcifiques du LES, corrls avec lactivit du

LES

SSA, SSB,Sm, RNP, Jo1, Pm/Scl, Scl70, PCNA

Anti-histones : Elisa, lupus induit

Anti-ENA
ANTICORPS

ANTIGENES

anti-RNP

U1 snRNP

anti-Sm

U(l-6) snRNP

Connectivite mixte
LES, Sclrodermie
LES

anti-SS-A (Ro)

Ro et ARN YC1-5)

SGS, LES

anti-SS-B (La)
anti-PCNA

La, ARN produits par l'ARN

polymrase III
Protine auxiliaire d'une ADN
polymrase

MALADIES ASSOCIEES

SGS, LES
LES

anti-Scl-70

Topoisomrase I

Sclrodermie

anti-Jo1

Histidyl-tRNA transfrase

Polymyosite

anti-Pm/Scl

Nuclolaire

Polymyosite
Sclrodermie

ACS ANTI-PHOSPHOLIPIDES
1) Anti-cardiolipines (srum, Elisa) : IgG+++
2) Anti-2 glycoprotine 1 (srum, Elisa)
3) ACC (hmostase)
4) Dissociation VDRL/TPHA
5) Anti-phosphatidyl-choline/-thanolamine

COMPLEMENT

Complment hmolytique global : CH50

: Inflammation
: Activation du complment par autoanticorps, cryo
Effondrement : dficit

C3 et C4 diminus : pousse de LES,

Vascularites, Cryoglobulinmies mixtes

Oedme angioneurotique : C4 bas et CH50

bas quand pousse

VASCULARITES

VASCULARITE
Inflammation de la paroi vasculaire :
Nature
Calibre des vaisseaux
Mcanismes pathogniques

Trois types :
Ncrosante : Ncrose fibrinode (mdia)
Non ncrosante : Infiltrats de cellules gantes
Leucocytoclasique sans ncrose ni cell. gante

Anatomie dune artre

Mdia

Limitante lastique interne

Intima

Adventice

Nature de la vascularite
Vascularite
ncrosante avec ncrose fibrinode

Vascularite
non ncrosante, infiltration de
cellules gantes
Inflammation
Hyperplasie intimale

Destruction
limitante lastique
interne

Vascularite Leucocytoclasique
non ncrosante et non infiltrative

Gnralits
Maladie rare : 2 35 /100 000 habitants
Cause inconnue mais drglement du
systme immunitaire
A tout ge mais certaines tranches dge
plus touches en fonction du type de
vascularite

Vascularites systmiques
Primitives

Maladie de Horton
Maladie de Takayasu
Priartrite noueuse
Maladie de Kawasaki
Granulomatose de Wegener (GW)
Polyangite Microscopique (PAM)
Syndrome de Churg-Strauss (SCS)
Purpura rhumatode
Syndrome de Goodpasture
Cryoglobulinmie mixte
Maladie de Behcet

Secondaires
Connectivites (Polyarthrite
rhumatode, Lupus )
Infectieux
Cancers
Hmopathies
Mdicaments

CLASSIFICATION CHAPEL HILL (1993)

CLASSIFICATION CHAPEL HILL (1993)

 Signes gnraux :
Fivre
&sthnie
Amaigrissement
Anorexie

Symptmes

Signes neurologiques :
Cphales
Dficit moteur
Dficit sensitif
Atteintes NC

Signes rnaux :
Oedmes
Hmaturie
Protinurie
Insuffisance rnale

Douleurs articulaires
inflammatoires

Vascularites systmiques
des vaisseaux
de gros calibre
Maladie de Horton
Maladie de Takayasu

Maladie de Horton
A. temporale anormale
Cphales, hyperesthsie
cuir chevelu ,
Claudication des
mchoires

Fivre,
Asthnie,
amaigrissement
Flou visuel
Diplopie
Ccit
Aortite

Pseudopolyarthrite
Rhizomlique
(PPR)

Sujets 50 ans, femme

Aorte et branches de la
carotide externe (artre
temporale)
Signes systmiques
Risque de ccit

Maladie de Horton
Diagnostic
Signes cliniques cphaliques
Syndrome inflammatoire (VS, CRP)
Examen du Fond dil
TEP scanner

Histologie
Biopsie de lartre
temporale
(BAT)+++

Maladie de Takayasu

Fivre,
Asthnie,
Amaigrissement

Cphales, syncope, AVC

Femme < 40 ans

Aorte et branches
Deux phases :
Inflammatoire
lsionnelle

Asie (Japon)

Asymtrie
tensionnelle,
souffle
vasculaire
Abolition des pouls
Claudication des
membres

HTA par
stnose A.
rnales

Polyarthrite
Douleur thoracique

Nodules

Maladie de Takayasu
Diagnostic
Signes cliniques ischmiques des membres
Syndrome inflammatoire

IMAGERIE++++
Angiographie
Angio-TDM
Angio-IRM
TEP- Scanner

Vascularites systmiques
des vaisseaux
de moyen calibre
Priartrite noueuse
Maladie de Kawasaki

Priartrite noueuse

Fivre,
Asthnie,
amaigrissement

AVC, convulsion

Homme de 30 50 ans
Infection virus hpatite B (10%)
Artres de moyen calibre
Peau
Rein
Cur

Neuropathie priphrique :
Mononvrite multiple

Arthralgies
Myalgies

HTA par
atteinte
des A.
rnales

Priartrite noueuse
Diagnostic
Purpura, myalgies, neuropathie
Syndrome inflammatoire
Imagerie des artres digestives et
rnales avec stnoses et dilatations
Tep-Scanner

Histologie
Biopsie (peau, nerf, muscle)

Vascularites systmiques
des vaisseaux
de petit calibre
Vascularites ANCA
Granulomatose de Wegener
Polyangite microscopique
Syndrome de Churg-Strauss

Granulomatose
de Wegener
Caucasien entre 40 et
60 ans
Atteinte des voies
ariennes hautes et
basses
Atteinte de la peau,
rein, il, nerf

Conjonctivite, sclrite,
uvite, nvrite optique,
pseudotumeur de lorbite

Sinusite, rhinite
Epistaxis, crotes
Dformation
nasale

Stnose trache

HTA, Hmaturie
Glomrulonphrite
Fivre,
Asthniee,
amaigrissement

Toux, douleur,
Hmoptysie,
hmorragie
arthrites

Purpura,
nodules
Neuropathie
priphrique

Fivre,
fatigue,
amaigrissement
Douleurs musculaires

Polyangite microscopique
Caucasien entre 40 et
60 ans, Asie
Atteinte rnale+++
(80%)
Atteinte de la peau,
poumons, nerfs

Toux, douleur,
crachats
sanglants,
hmorragie

HTA,
Glomrulonphrite

Purpura,
nodules

Neuropathie
priphrique

Syndrome de
Churg-Strauss
Adulte de 35 45 ans
Asthme tardif
Atteinte ORL, peau,
poumons, rein, nerf, TD
Eosinophiles
Trois phases :

Fivre,
fatigue,
amaigrissement
Douleurs
musculaires
Asthme

Polypose nasale
Rhinite allergique
Pneumonie
osinophilique
hmorragie

HTA, sang urines

Glomrulonphrite
Douleurs
abdominales
Ulcre
hmorragie

arthrites

Allergique
osinonophilie
Vascularite
Purpura,
nodules
Neuropathie
priphrique

Autres vascularites des vx de petits calibre

Maladie de Behcet

Homme, HLA B51?

Moyen orient, Mditerranne, Asie
Aphtes, peau, il, veines
Diagnostic : Faisceau darguments
cliniques

Autres vascularites des vx de petits calibre

Cryoglobulinmie
Protines qui prcipitent au froid,
fabrique par lymphocytes B
Lie aux hmopathies (type I) au virus de
lhpatite C et dautres maladies autoimmunes (type II et III)
Atteinte de la peau, des reins et des nerfs
Diagnostic par dtection dans le sang et
identification du type de cryoglobuline
fabrique

Autres vascularites des vx de petits calibre

Purpura rhumatode
Garon de 2 15 ans
Plus rare chez ladulte
Notion de stimulation du systme
immunitaire (infection, aliments..)
Atteinte de la peau, des articulations, des
reins et parfois tube digestif
Dpt dimmunoglobuline A

Diagnostic des vascularites

Signes cliniques
dorientation

Imagerie : TDM, IRM,

angiographie, TEP-scanner

Syndrome inflammatoire
(VS, CRP, fibrinogne)

Histologie = Biopsie ++

Marqueur biologique
spcifique : ANCA = Acs
anti-cytoplasme des
polynuclaires neutrophiles
(GW, PAM, SCS)

Peau
Muscle
Nerf
Rein

Sous anesthsie locale, fils

rsorbables

Diagnostic des vascularites ANCA

Signes dorientation
clinique : asthme,
sinusite, atteinte
oculaire
Signes biologiques :
osinophilie
Signes radiologiques
Histologie
Churg-Strauss
granulome avec
osinophiles

ANCA
Anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles

p-ANCA :
Anti-myeloproxydase (MPO)

c-ANCA :
anti-protinase 3 (PR-3)

G Wegener :

15%

75%

Polyangite :

50%

35%

Churg-Strauss

60%

10%

Conclusion
Critres diagnostiques # classification
M. Systmiques : M. auto-immunes, vascularites
Symptmes polymorphes
Signes gnraux
Peau, articulations
Organes : en fonction de la maladie systmique
Diagnostic :
Signes cliniques dorientation
Biologie

Immunologie

Collagnoses

Cytopnie
Peu de syndrome
inflammatoire

ANA, anti-ENA,
anti-DNA, CH50,
C 3, C4

Vascularites

Eosino, Sd
inflammatoire

ANCA,
cryoglobulinmie

Pour le Neurologue
Collagnoses

Vascularites

SNP

Peu frquent
LES, SGS, PM
Neuropathie priphrique
PRN

Frquent
Moyen et petit calibre
Mononvrite
Polyneuropathie

SNC

Peu frquent
LES, SAPL, SGS
AVC, troubles neuropsychiatriques, convulsions,
mylite

Peu frquent
Moyen et gros calibre
AVC, NC,
Encphalopathie