TRABAJO EN EXTENSO

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ

INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMÉDICAS

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BÁSICAS

CIUDAD JUAREZ CHIHUAHUA. NOVIEMBRE 12-14, 2007

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FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER CÉRVICO UTERINO EN MUJERES

CHIHUAHUENSES: MESTIZAS Y TARAHUMARAS.

Carlos R. Domínguez*, Oralia Herrera*, Cynthia Guerrero***, Carlos Villalobos**, Julio Vergara**,
Rosario Wisbrun****, Verónica Moreno*, Imelda G. Alcalá-Sánchez*, Irene Leal-Berumen*.
Universidad Autónoma de Chihuahua*, Hospital General Zubirán**, Universidad de Texas en El
Paso***, SES de Chihuahua****.

Correspondencia: e-mail: ileal@uach.mx

Facultad de Medicina-UACH
Av. Colón 1003, Col Obrera, 31350.

RESUMEN

El cáncer cérvico uterino (CaCU), es considerado el cáncer más común que

padecen las mujeres en el mundo. Es la segunda causa de mortalidad en el
mundo con más de 500 mil nuevos casos por año y cerca del 80% ocurre en
países en desarrollo. De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-
1994, para la Prevención, Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Control y
Vigilancia Epidemiológica del CaCU, este cáncer ocupa el primer lugar en
incidencia (50/100,000) detectándose 16,000 nuevos casos cada año, lo que ha
posicionando al CaCU, como la primera causa de muerte por neoplasias malignas,
principalmente en el grupo de 25-64 años de edad, lo que lo convierte en un
problema de salud pública. La infección por el virus de papiloma humano (VPH)
de alto riesgo es una causa necesaria, pero no el único desencadenante del
CaCU. La paridad, el uso de anticonceptivos orales, el tabaquismo, la infección
por otras enfermedades de transmisión sexual y la desnutrición son cofactores que
se asocian al CaCU, aunque en forma variable. Características de la actividad
sexual, tales como la edad de inicio de relaciones sexuales y el número de parejas
se pueden influir en el proceso de infección del VPH pero no con la progresión del
cáncer. Estos factores de riesgo se han obtenido de poblaciones diversas en el
mundo, sin embargo no se cuenta con datos específicos de las mujeres raramuri.

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Para contribuir al conocimiento sobre este problema, se llevó a cabo el presente

estudio con el objetivo de comparar los niveles de riesgo para CaCU en mujeres
tarahumaras, comparadas con mestizas. Método: Mediante forma de
consentimiento informado se aplicó una encuesta individual, en la sala de espera
de la clínica de colposcopías de un hospital estatal. Todas las participantes fueron
referidas por los departamentos de ginecología de la secretaría de salud. Las
participantes fueron 223 mestizas y 21 tarahumaras. Adicionalmente se recogieron
datos de sus expedientes médicos y resultados de laboratorio. Resultados: Se
analizaron factores de riesgo aceptados en la literatura, combinando indicadores
auto-reportados con resultados citológicos de laboratorio. Las varianzas de ambos
grupos fueron distintas, con diferencias en las medias que reflejan mayor riesgo en
tarahumaras (media=17.57) que en mestizas (media=14.95). Estas diferencias
pueden deberse a disparidad en el acceso a los servicios de salud, relacionadas
con la etnia. Es importante explorar más a fondo estas discrepancias para mejorar
la atención preventiva a todas las mujeres de nuestra comunidad sin importar la
etnia.

INTRODUCCIÓN

El cáncer cervico uterino (CaCU), considerado el cáncer más común que padecen
las mujeres en el mundo; constituye el 30% de los tumores malignos que se
presentan en la población de países en desarrollo (1,2). Es la segunda causa de
mortalidad en el mundo con más de 500 mil nuevos casos por año y cerca del
80% ocurre en países en desarrollo (1). Datos recientes revelados por el Instituto
Nacional de Cancerología de los EUA, estiman que en este país durante el 2007,
11,150 mujeres serán diagnosticadas con CaCU y 3,670 mujeres morirán por esta

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enfermedad (1). En nuestro país, de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-

014-SSA2-1994, para la Prevención, Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Control
y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino, el CaCU ocupa el primer
lugar en incidencia (50/100,000) detectándose 16,000 nuevos casos cada año, lo
que ha posicionando al CaCU, como la primera causa de muerte por neoplasias
malignas, principalmente en el grupo de 25-64 años de edad, lo que lo convierte
en un problema de salud pública (3). La muerte por CaCU es inaceptable dado los
avances científicos actuales tanto para su detección como para su tratamiento. Sin
embargo en esta patología influyen factores de diversa índole: sociales, culturales,
económicos, institucionales y conductuales que obstaculizan la tarea de
prevención.

Estudios epidemiológicos, clínicos y moleculares revelaron que el VPH es uno de

los principales factores de riesgo para desarrollar el CaCU, ya que el DNA del
virus papiloma humano se detecta en 99.8% CaCU (4,5,6). Existen más de 100
variedades de virus de papiloma humano, y su presencia esta relacionada con la
formación de verrugas, otros papilomas benignos, sin embargo, otros más se
asocian al CaCU (10). Los virus que infectan a los órganos genitales femeninos y
masculinos se transmiten por contacto sexual y se clasifican en virus de bajo
riesgo, como son el VPH 6 y 11, y los virus de alto riesgo, que incluyen a los VPH
16, 18, 33, 35 y 45 entre otros (4,6,7,8). En México los que más se asocian a
CaCU son el 16 y 18 (9,10).

Actualmente el método de diagnóstico convencional de CaCU se hace mediante la

prueba de papanicolaou, en donde se observan alteraciones en células del cérvix,
y de acuerdo al sistema de Bethesda (TBS) revisado en el 2001 (1,11) las
categorías generales son:

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Negativo para lesión o malignidad intraepitelial

Células epiteliales anormales
Otras neoplásias malignas y en México se utiliza la clasificación de Koss
(12):
o Neoplasia leve (NIC I) muestra una lesión en el tejido diferenciado.
o Neoplasia moderada (NIC II) en la que se observa una lesion en una
fase del tejido menos diferenciado.
o Neoplasia severa (NIC III) o carcinoma in situ donde la lesión ya se
presenta completamente indiferenciada. Un NIC III puede
evolucionar hasta carcinoma invasor si la célula maligna atraviesa la
membrana basal e invade el tejido subyacente.

Entre 1955 y 1992, el número de muertes por CaCU declinó considerablemente

debido a que la prueba del papanicolaou se realizó con mayor frecuencia. Sin
embargo, estos programas de citología han sido difíciles de implementar a nivel
mundial y aún en los países donde se realizan siguen reportándose casos de
CaCU (2). Por otro lado, se tiene que la sensibilidad de los estudios citológicos del
papanicolaou no es muy alta. Hoy en día las metodologías de DNA como la
Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) y la retención de híbridos, han
demostrado ser los sistemas de diagnóstico más sensibles y específicos, a tal
grado de no solo poder determinar la presencia del virus antes de los cambios a
nivel citológico (2,13,14), sino de permitirnos la tipificación del VPH presente en la
lesión.

Las estrategias de detección oportuna que se han implementado a nivel Nacional

se basan en las experiencias internacionales que indican, que la citología cervical
se realizará cada tres años, y en aquellas mujeres con dos citologías anuales

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consecutivas con resultados negativos a infección con el VPH, displasia o cáncer,

las tasas de cáncer en los siguientes 5 años son muy bajas, por lo que resulta
innecesaria la detección semestral o anual (15).

Las mujeres con resultados positivos a VPH displasia o carcinoma in situ se

refieren a las clínicas de colposcopía, incluso aquellas con diagnóstico incierto
(atípica). Se tratan y al darse de alta de acuerdo a los procedimientos establecidos
en la NOM, (15) se citarán para un nuevo estudio cada tres años.

EL CaCU y VPH EN EL ESTADO DE CHIHUAHUA

Salas-Urrutia y col. realizaron un estudio de prevalencia en el 2004, y de 2, 602

mujeres de edad entre 13 y 80 años de las cuales se reportaron como casos
positivos para CaCU un 5.46%, de los cuales, el 28% tuvieron positvidad para
VPH a nivel citológico (16).

Otro estudio de prevalencia de VPH realizados en Cd. Durango, Dgo. con una
prevalencia del 10.8% y en Cd. Chihuahua, Chih. del 6.5% muestran que el tipo 16
es el que prevalece 66.6%: 54% respectivamente en dichas poblaciones (17).

Nuestro objetivo es comparar diversos factores de riesgo para el CaCU en

mujeres chihuhuenses: mestizas y tarahumaras, que nos permitan conocer más a
fondo los mecanismos que utiliza el virus para alojarse en un tejido cuya
susceptibilidad no discrimina a la etnia.

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MATERIALES Y MÉTODOS

Existen varias clínicas de colposcopías en diferentes entidades del Estado de

Chihuahua, sin embargo nuestro estudio se inició con las mujeres que asistieron a
la clínica de colposcopía del Hospital General Zubirán de la Cd. de Chihuahua a
partir del 21 de mayo del presente año.

Mediante forma de consentimiento informado se aplicó una encuesta individual, en

la sala de espera de la clínica de colposcopía de un hospital estatal. Todas las
participantes fueron referidas por los departamentos de ginecología de la
secretaría de salud. Las participantes fueron 223 mestizas y 30 tarahumaras.
Adicionalmente se recogieron datos de sus expedientes médicos, incluyendo
resultados citológicos y aún estamos en espera de algunos de los resultados
histológicos.

Los valores para calcular el riesgo total = Puntuación resultado citológico+

puntuación de otros factores de riesgo.

Puntuación riesgo citológico:

Cervicits/ Nic I = 1
Nic II/Nic III o Ca in situ =2
Ca invasivo = 3

Puntuación otros factores de riesgo

Gestas (partos/abortos) = 1 por gesta
Fumar : sí=2, no=1
Uso de hormonas anticonceptivas: sí=2, no=1

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Tiempo Uso hormonas : menos 5 años=1, más de 5 años=2

Enfermedad de transmisión sexual: sí=2, no=1
Inicio de relaciones sexuales: menos de 16 años=2, mayor de 16 años=1
Número de parejas: menos de 6= 1, más de 6 =2

Un análisis estadístico riguroso no nos es posible en estos momentos, sin

embargo, los datos actuales se analizaron con una t-student no apareada con
varianza distinta.

Resultados Preliminares

CLASIFICACION DE LAS MUESTRAS EN BASE AL RIESGO CITOLOGICO

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FIG.1. Las muestras de mestizas y tarahumaras se clasificaron de acuerdo a los

resultados citológicos obtenidos de la SES. Los resultados se expresan en
porentaje.

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COMPARACION DEL PUNTAJE DE FACTORES DE RIESGO ENTRE LAS

POBLACIONES MESTIZA VS TARAHUMARA

FIG. 2. Muestra los puntajes obtenidos a partir de las encuestas realizadas a

mestizas y tarahumaras. El riesgo total tiene una diferencia significativa p= 0.04,
siendo mayor el riesgo en la población tarhaumara.

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COMPARACION DE RIESGO CITOLOGICO VS RIESGO TOTAL ENTRE

MESTIZAS Y TARAHUMARAS.

FIG.3. Se muestra la clasificación citológica de las muestras de mestizas y

tarahumaras vs factor de riesgo total, observando un comportamiento muy similar.

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CONCLUSIONES

Las mujeres tarahumaras muestran un mayor porcentaje de lesiones

citológicas de alto riesgo que las mestizas.
Las mujeres tarahumaras muestran una diferencia significativamente mayor
en el factor de riesgo total que lãs mestizas.
Las muestras de mestizas y tarahumaras tienen un comportamiento similar
al clasificarse por citología y comparar el puntaje de factores de riesgo total
entre ellas.
Las diferencias principales que se observaron entre los factores de riesgo
entre ambas poblaciones fueron:
Las Tarahumaras tienen un mayor número de gestas, raramente
utilizan anticonceptivos hormonales, muestran menor número de
enferemdades por transmisión sexual, inician relaciones sexuales a
más temprana edad.

Ambas poblaciones muestran un promedio similar en cuanto a edad,

en fumar, y en el número de parejas.

Es importante resaltar que nuestro estúdio no ha terminado, por lo que los

resultados pueden variar al incrementar la población tarahumara.
No exploramos factores nutricionales ni de condición física en ninguna de
las poblaciones.
Nuestro proyecto intenta incluir a la población menonita en breve.

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