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Mod Traumatologie. Dr Javier Rhumatologie

01/12/03

POLYARTHRITE RHUMATOIDE

I) Généralités :

C’est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent en France. Il existe dans tous les pays du monde. Son Sex Ratio est de 3 femmes pour 1 homme. Tous les âges sont possibles , avec un pic à 40 ans pour les femmes . Sa prévalence est de 0,25 % pour la population française.

II) Etiologie :

Inconnue à ce jour. Il existe des pistes en fonction des facteurs favorisants :

Génétiques :

Agrégation familiale (risque multiplié par 5)

Histo-compabilité HLA dr1

Probablement un rétrovirus

Facteurs environnementaux :

Rétrovirus

Choc ou immunodépression

Rôle toxique du tabac

III) Physiopathologie :

Dérèglement immunitaire, cellulaire et humoral (fabrication d’un auto-anticorps).

Synovite rhumatoïde ou pannus rhumatoïde : hyperplasie de la membrane synoviale inflammatoire et proliférante et qui détruit tout sur son passage. C’est la caractéristique de la PAR.

IV) Clinique :

Signes articulaires :

Formes de début :

Chez la femme jeune, la PAR est symétrique et bilatérale aux mains et aux pieds

D’une durée de 6 semaines, elle fixe et tenace

Domaine inflammatoire important

Verrouillage matinal qui dure environ 4 heures

Evolution chronique :

Extension articulaire et destruction progressive

Doigts en col de cygne, en boutonnière, en marteau, pouce en Z

Mains en dos de chameau (due à l’amyotrophie…)

Coudes et épaules atteints ont un énorme retentissement sur la vie pudique et nécessitent une chirurgie

Pieds triangulaires et douloureux, pied rond.

Chevilles atteintes de déformations invalidantes

Mod Traumatologie. Dr Javier Rhumatologie

01/12/03

Genoux gonflés avec des excroissances poplités

Cervicales : atlas et axis odontoïde (dyastasis)

Signes extra-articulaires :

A chaque poussée : petite fièvre, asthénie, altération de l’état général

Nodules rhumatoïdes des articulations, aux coudes, genoux, ce sont des signes de gravité.

Nodules rhumatoïdes pulmonaires qui évoluent vers une fibrose pulmonaire

Vascularite : atteinte inflammatoire des vaisseaux de la peau et des nerfs qui entraînent des nécroses des extrémités mais aussi de l’œil.

Les sujets atteints de la forme chronique meurent beaucoup d’infections ou d’infarctus, c’est donc une maladie dont les conséquences générales augmentent la mortalité. 10% des français sont atteints de la forme grave, 60 % de la forme intermédiaire, 30 de la forme légère.

Biologie :

Syndrome inflammatoire aspécifique (poussées)

Anomalies immunitaires avec auto-anticorps (facteur rhumatoïde IgM anti IgG), recherche par réaction de Walter Rose, test au latex, technique ELISA , Ac anticitrolline, Ac antinucléaires.

V) Traitement :

Buts :

Maintenir le patient dans son activité professionnelle

Diminuer les destructions

Comment :

Prise en charge multidisciplinaire globale avec une information précoce et une éducation du patient

A) Traitement médicamenteux général :

Principe d’association symptomatique et d’un traitement de fond qui vise à atténuer le désordre immunitaire.

Traitement symptomatique :

Antalgiques dont l’efficacité est ici limitée

AINS mais attention aux lésions digestives

Coxibs (CELEBREX, VIOXX) avec 2 fois moins de lésions digestives et pas d’incidence sur la coagulation

Corticothérapie (CORTANSYL) 5-10 mg qui freine la destruction et action antalgique

Traitement de fond :

Importance de la précocité du traitement

Aucun de ses traitements n’est sans danger et demandent une surveillance accrue

PLAQUENIL 2 cp/j dans la forme de début, on surveille le dépôt rétinien par électrorétinogramme

Mod Traumatologie.

01/12/03

Dr Javier Rhumatologie

NOVATREX, méthotrexate, 7,5-15 mg /semaine, avec une réponse positive 2 fois sur 3, on surveille la NFS, les ASAT, ALT et gamma-GT tous les 15 jours pendant 2 mois puis tous les mois, on surveille les signes respiratoires. Une grossesse est contre-indiquée 6 mois après l’arrêt du traitement

ARAVA, avec la même surveillance que novatrex, pas de grossesse pendant 2 ans.

TROLOVOL, ACADIONE, CICLOSPORINE, SALAZOPYRINE

ALLOCHRYSINE (sels d’or)

Biothérapie, issue du génie génétique, coûte 15000 euros par an et par personne

Anti TNF Tumoral Necrosis Factor

REMICADE, uniquement sous perfusion, peut provoquer des chocs allergiques mortels et favorise la résurgence de tuberculoses endormies, avec 1/3 de résultats très bons, 1/3 de bons résultats

ENBREL , 2 s/c par semaine au même prix

HUMIRA 1 s/c tous les 15 jours

Contre Indication de la grossesse dans tous les cas

B) Traitement local :

Soigner l’articulation où l’inflammation persiste

Infiltration de corticoïdes qui rétractent la membrane synoviale

Synoviorthèses (HEXATRIONE, isotopes) qui détruisent la membrane

C) Traitement chirurgical :

Synovectomies pour empêcher la rupture des tendons

Prothèses de hanche, de genou, d’épaule(efficaces), de coude (moyennement efficaces), de cheville( pas encore au point), de doigts (d’efficacité variable)

D) Autres traitements :

Ergothérapie qui apporte les aides techniques

Kinésithérapie qui entretient la mobilité

Semelles et chaussures sur mesures

Assistante sociale parce que garder ou trouver un emploi est difficile

Psychologue.