NDICE

I.

Introduccin
Metodologa general para el diagnstico en las intoxicaciones
en urgencias
1.1. Fase 1. Bsqueda de la exposicin a txicos.
1.2. Fase 2. Identificacin del txico y/o sus metabolitos en sangre
1.3. Fase 3. Identificacin de los efectos txicos.
1.4. Fase 4. Correlacin de los datos encontrados con las manifestaciones clnicas.

II.

Metodologa para el tratamiento general de las intoxicaciones

2.1. Fase de atencin prehospitalaria.
2.2. Fase de atencin hospitalaria.
2.3. Abordaje de las 4D
2.3.1. Descontaminacin
2.3.1.1. Induccin de vmito
2.3.1.2. Lavado gstrico
2.3.1.3. Irrigacin intestinal
2.3.2. Desintoxicacin
2.3.2.1. Carbn activado
2.3.2.2. Catrticos
2.3.2.3. Diuresis forzada y alcalinizacin urinaria
2.3.3. Droga antidotal especfica
2.3.3.1. Coctel de coma
2.3.4. Diagnsticos diferenciales
Bibliografa
Anexo. Definiciones

INTRODUCCIN

El manejo del paciente intoxicado en los servicios de urgencias puede ser

complicado, ya que en ocasiones se desconoce el txico debido a que el
paciente no coopera, ya sea por su estado clnico o por el motivo de la intoxicacin (intentos suicidas, por ejemplo), o bien porque la mayora de las
veces es debida a ms de un txico, por eso es difcil diagnosticar un cuadro
toxicolgico puro.
En ese sentido, al momento de evaluar al paciente con sospecha o certeza
de intoxicacin, es importante seguir una metodologa para ofrecer un diagnstico adecuado y posteriormente un tratamiento eficaz. Aunque es bien
sabido que en los servicio de urgencias esto se debe realizar de forma dinmica y casi simultnea (diagnstico y tratamiento), en este texto hemos
separado el abordaje diagnstico y teraputico con fines didcticos.

METODOLOGA GENERAL
para el diagnstico en las
intoxicaciones en urgencias

Para comprender mejor la metodologa a realizarse para el diagnstico, la

organizaremos en cuatro fases (1):
1. Bsqueda de la exposicin a los txicos
2. Identificacin del txico y/o sus metabolitos en el organismo
3. Identificacin de sus efectos txicos
4. Correlacin de los datos encontrados con las manifestaciones clnicas

1.1. Fase 1. Busqueda de la exposicin a txicos

En ocasiones la bsqueda del toxico responsable puede ser relativamente sencilla, sobre todo cuando el paciente o su acompaante nos indican
qu sustancia ocasion la intoxicacin (medicamentos, productos qumicos,
etc.), o bien la identifican al mostrarles un modelo (en el caso de plantas y
animales). Sin embargo, no siempre ocurre de esta manera, por lo que en
ocasiones ser necesario indagar a detalle sobre la intoxicacin para tratar
de reconocer la fuente y la magnitud de la exposicin.


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Recuerde que
Siempre debe verificar la fuente de la
exposicin y de ser posible solicitar una
muestra del txico a los acompaantes del
paciente siguiendo siempre las medidas de
bioproteccin universales.

En el caso de intoxicaciones agudas por frmacos o productos qumicos es

importante hacer un interrogatorio adecuado con respecto al tipo del txico,
es conveniente indagar sobre:
Ruta de exposicin
Cantidad ingerida o administrada,
Inicio de la exposicin,
Enfermedades coadyuvantes a potencializar los efectos de la intoxicacin (hepatopatas, nefropatas, cardiopatas, etc.)
Mecanismo de intoxicacin
En el caso de nios se debe preguntar sobre el lugar y con quien estuvieron
acompaados las ltimas 48 horas, ya que en ocasiones los padres niegan
la ingestin de sustancias txicas en el hogar; sin embargo, algunos nios
conviven con los abuelos u otro familiar que pueden consumir medicamentos de uso delicado o productos txicos y suele suceder que no toman las
precauciones necesarias para que stos no estn al alcance de los menores.
Debido a esta situacin, siempre solicite la evidencia fsica del txico.
El olor en el paciente tambin puede ofrecer pistas del txico; a continuacin se presenta una lista de aromas y su posible relacin con algunos
txicos (2, 3, 4).


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

OLOR

POSIBLES TXICOS

Afrutado

Etanol, acetona, alcohol isoproplico, hidrocarburos clorados (cloroformo)

Ajo

Arsnico, dimetilsulfoxido (DMSO), organofosforados, fosforo amarillo, selenio, telurio

Almendras amargas

Cianuro

Brezo

Metilsalicilato

Crema de cacahuates

Vacor (rodenticida)

Crema de Zapatos

Nitrobenceno

Gasolina

Destilados de petrleo

Huevos podridos

Disulfiram, sulfuro de hidrgeno, N-acetilcisteina, dimetilsulfato

Pegamento

Tolueno, otros disolventes

Pescado

Fosfuro de zinc, fosfuro de aluminio

Peras

Hidrato de cloral, paraldehdo

Zanahorias

Cicuta

Nota: El olor debe tomarse como un hallazgo, no se recomienda olfatear intencionadamente las
sustancias sospechosas de la causa de la intoxicacin ya que esto puede intoxicarlo a usted o a su
equipo mdico.


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

En el caso de intoxicaciones crnicas es importante indagar sobre posibles

fuentes de contaminacin, como el tipo de trabajo que realiza el paciente,
las medidas de bioproteccin que emplea, la cercana de fbricas o industrias alrededor del hogar, si existe conocimiento de que alguien ms tenga
los mismo sntomas, etc.

1.2. Fase 2. Identificacin del txico y/o sus

metabolitos en sangre
La siguiente fase resulta lgica de pensar en la teora pero puede ser difcil
de cumplir en la prctica, ya que no todos los txicos suelen ser susceptibles de medirse en sangre y en algunas ocasiones slo ser posible medir
sus metabolitos, como suele suceder en intoxicaciones por benceno.
Poder identificar el toxico resulta vital ya que permite tener la certeza diagnstica y por lo tanto poder ofrecer el tratamiento adecuado.
Los anlisis pueden realizarse con diversos tejidos o lquidos corporales,
aunque lo ms comn suele ser la sangre y la orina. En algunos casos puede ser til la obtencin de cabello o de uas, sobre todo en algunas intoxicaciones crnicas.
Los mtodos de anlisis pueden ser tanto cualitativos como cuantitativos.
En el caso de los mtodos cualitativos slo podremos saber si la exposicin
es positiva o negativa y no necesariamente si esta intoxicado. Su mayor
utilidad la observamos en el caso de intoxicaciones por drogas de abuso.
En cuanto a las pruebas cuantitativas pueden resultar de mayor utilidad;
sin embargo, debemos interpretarlas con reserva as como tomar en cuenta
varios aspectos:


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

El intervalo entre la ingesta y la toma de la muestra, ya que dependiendo de la toxicocintica del frmaco es posible que se encuentren falsos
negativos, tal es el caso del paracetamol que si tomamos la muestra en
un intervalo menor a 4 horas, ya que an no tendr su pico mximo.
En el caso de frmacos de liberacin prolongada o en las intoxicaciones
crnicas, donde en apariencia podramos encontrar niveles teraputicos, sin considerar que el paciente, por el tiempo de la intoxicacin y la
vida media del frmaco, ya no debera tener niveles sricos del txico.
En el caso de interacciones farmacolgicas, en el cual por factores
aditivos o sinrgicos se puede encontrar con una intoxicacin an con
haber empleado slo dosis teraputicas,
Mencin especial merecen todos los frmacos y sustancias que se metabolizan a travs del sistema microsomal oxidativo por la P-citocromo
450 (5).
En el siguiente cuadro se muestran algunos txicos los cuales pueden ser
medidos en sangre, as como sus niveles teraputicos y txicos (1, 6).
FRMACO O TXICO

NIVELES TERAPUTICOS
Y/O PERMISIBLES

NIVELES TXICOS

Acetaminofen
Anfetaminas
Aminofilina
Arsnico
Carbamazepina
Diazepam
Digoxina
Difenilhidantoina
Etanol
Etilenglicol
Etosuccimida
Fenobarbital
Hierro
Imipramina

10 a 20 ug/ml
20 a 30 ng/ml
10 a 20 ug/ml
0 a 5 ug/dl
4 a 8 ug/ml
0.5 a 0.7 ug/ml
1 a 2ng/ml
10 a 20 ug/ml
0 a 80 mg/dl
0
10 a 20 ug/ml
10 a 40 ug/ml
50 a 150 ug/dl
50 a 300 ng/ml

>150ug/ml
>3ug/ml
>20ug/ml
>5 ug/dl
>12ug/ml
>2 ug/ml
>3ng/ml
>20ug/ml
>100 mg/dl
>150mg/dl
>20ug/ml
>40ug/ml
>500 ug/dl
>300 ng/ml


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Litio
Meprobamato
Metanol
Mercurio
Plomo
Salicilatos (aspirina)
Talio
Valproato
Warfarina

0.5 a 1.5 mEq/l

5 a 30 ug/ml
0
0 a 10 ug/dl
0 a 10 ug/dl
10 a 30 mg/dl
0
50 a 100 ug/ml
1 a 10 ug/ml

>2 meq/l
>50 ug/ml
>20 mg/dl
>10 ug/dl
>10 ug/dl
>30 mg/dl
>5 ug/dl
>150 ug/ml

Como se ha mostrado, el laboratorio puede llegar a ser til en el paciente

intoxicado; sin embargo, no siempre se pueden identificar todos los txicos
en sangre o en orina. A continuacin se presentan algunas tablas que pueden llegar a ser de utilidad a la hora de solicitar estudios (1-7).

Frmacos y txicos comnmente incluidos

en el perfil toxicolgico urinario (*)
Anfetaminas
Barbitricos
Benzodiacepinas
Canabinoides
Cocana
Opioides
Fenciclidina
(*) Consultar en el laboratorio de su hospital

10


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Causas de alteraciones del anin Gap (Brecha anionica)

Anin GAP elevado

Anin GAP disminuido

Acidosis lctica/Cianuro/Tolueno

Hiperkalemia

Uremia

Hipercalcemia

Sepsis

Hipermagnesemia

Rabdomiolisis

Litio

Cetoacidosis (diabtica, alcohlica)

Bromuro

Etilenglicol/Metanol

Yoduro

Metformina, fenformina

Polimixina B

Paraldehdo, Isoniacida, hierro

Trometamina

Salicilatos, amino glucsidos

Artefacto (hipernatremia o hiperlipemia)

Frmacos o toxinas asociadas con una brecha osmolar elevada

Etanol

Manitol

Etilenglicol

Metanol/Formaldehido

Glicerol

Propilen Glicol

Glicina

Medio de contraste

Inmunoglobulinas IV

Hipermagnesemia

Isopropanol/Acetona

Sorbitol

11


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Hallazgos en el examen de orina que puede sugerir intoxicacin

o ingesta de algunos frmacos:
Hallazgo en el examen de orina

Posible txico

Cristales de oxalato de calcio

Etilenglicol

Color de orina anaranjada o

Fenazopiridina, rifampicina, desfe-

rojo-naranja

rroxamina, mercurio o intoxicacin

crnica por plomo

Color de orina rosa

Cefalosporinas, ampicilina

Color de orina caf

Cloroquina, tetracloruro de carbono

Color de orina verde-azulado

Sulfato de cobre, azul de metileno

Coloracin morada posterior a

colocar 1 ml de cloruro frrico

Salicilatos o fenotiazinas

en la orina

1.3. Fase 3. Identificacin de los efectos txicos.

En el caso de los txicos y/o metabolitos en los cuales no pueden detectarse
en tejidos o lquidos corporales, resulta fundamental conocer la historia natural de las intoxicaciones, ya que esto permitir establecer un diagnstico
fundamentado con base en la identificacin de un efecto especfico (1).
Asimismo, en el caso de identificar la historia natural de la intoxicacin y conociendo el txico especfico, proporcionado o buscado intencionadamente,
nos dar una alta certeza diagnstica y puede obviarse incluso las pruebas

12


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

de laboratorio. Es indispensable conocer los efectos de los distintos txicos, o por lo menos de los ms comunes para tener una alta sospecha de
una posible intoxicacin, recuerde que Los ojos no ven lo que la mente no
conoce.
En los siguientes cuadros podr identificar algunas alteraciones que pueden
mostrar los distintos txicos y que, al ser encontrados, pueden darnos pistas importantes sobre la etiologa de la intoxicacin (3,4,7).

Txicos que afectan el tamao pupilar.

Miosis

Midriasis

Barbitricos

Anfetaminas

Benzodiazepinas

Anti colinrgicos

Carbamatos

Antihistamnicos

Clonidina

Carbamazepina

Etanol

Cocana

Alcohol isoproplico

Antidepresivos tricclicos

Organofosforados

Dopamina

Opioides

Supresin por drogas

Feniciclina

Glutetimida

Fenotiazinas

Acido lisrgico

Fisostigmina

Inhibidores de la MAO

Pilocarpina

Feniciclina

13


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Txicos que afectan la frecuencia cardiaca

Taquicardia

Bradicardia

Anfetaminas

Anti arrtmicos, tipo I

Anti colinrgicos

Beta bloqueadores

Antihistamnicos

Bloqueadores de los

Cafena

canales de Ca

Monxido de carbono

Carbamatos

Clonidina

Clonidina

Cocana

Antidepresivos tricclicos

Cianuro
Antidepresivos tricclicos

Digoxina

Supresin de drogas

Litio

Efedrina y pseudoefedrina

Metoclopramida

Hidralazina

Opioides

Teofilina

Organofosforados

Metahemoglobinemia

Fenilpropanolamina

Fenciclidina

Fisostigmina

Fenotiacinas

Propoxifeno

14

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Txicos que afectan la frecuencia cardiaca

Txicos causantes

Causas

Txicos causantes

Causas

Alcohol

Hipoventilacin,

Fosgeno

Edema pulmonar no cardiognico,

Amiodarona

Hemorragia alveolar, edema

Herona

Bronco espasmo,

pulmonar cardiognico,

Hidrocarburos

Edema pulmonar no cardiognico,

Anti arrtmicos

Edema pulmonar cardiognico,

Keroseno

Neumotrax

Anticoagulantes

Hemorragia alveolar,

Metano

Hipoxia celular

Antidepresivos tricclicos

Hipoventilacin, edema pulmonar

Monxido de carbono

Hipoxia celular

cardiognico,

Mordedura de serpiente

Hipoventilacin,

Barbitricos

Hipoventilacin, aspiracin,

Nitrofurantoina

Hemorragia alveolar

Benzodiacepinas

Hipoventilacin, aspiracin,

Nitrgeno

Hipoxia celular

Beta bloqueadores

Edema pulmonar cardiognico,

Opioides

Hipoventilacin, aspiracin, edema

bronco espasmo,
Bloqueadores

Hipoventilacin, aspiracin,

neuromusculares

pulmonar no cardiognico,
Organofosforados

Bronco espasmo,

Paraquat

Edema pulmonar no cardiognico,

Cianuro

Hipoxia celular

Paraldehdo

Hemorragia alveolar

Cocana

Edema pulmonar no cardiognico,

Penicilamina

Hemorragia alveolar

bronco espasmo, hemorragia

Propano

Hipoxia celular

alveolar, neumotrax

Salicilatos

Edema pulmonar no cardiognico,

Sulfito de hidrogeno

Hipoxia celular

Dixido de carbono
Estricnina

Hipoventilacin,

Tolueno

Hemorragia alveolar

Etilenglicol

Edema pulmonar no cardiognico,

Verapamilo

Edema pulmonar Cardiognico,

15


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Txicos que afectan la temperatura:

Hipotermia

Hipertermia

Alcohol

Amfetaminas

Barbitricos

Anti colinrgicos

Antidepresivos tricclicos

Antihistamnicos
Cocana

Agentes hipoglucemiantes

Antidepresivos tricclicos
LSD

Opioides

Inhibidores de la MAO

Fenotiazinas

Fenciclidina

Colchicina

Fenotiazinas

Litio

Salicilatos
Inhibidores de recaptura
de serotonina

Txicos que afectan la presin arterial.

Hipotensin

Hipertensin

Antidepresivos tricclicos

Amfetaminas

Antihipertensivos

Anti colinrgicos

Bloqueadores de canales de calcio

Cafena

Clonidina

Cocana

Herona

Nicotina

Hipnticos/ sedantes

Simpaticomimticos

Opiceos

Suplementos tiroideos

16


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Txicos que afectan la frecuencia respiratoria.

Bradipnea

Taquipnea

Alcohol

Salicilatos

Mariguana

Paraquat

Hipnticos sedantes
Opiceos

Frmacos inductores de acidosis

metablica (metanol, etilenglicol, etc.)

Txicos que afectan el tono muscular.

Reacciones distnicas

Disquinesia

Rigidez

Haloperidol

Anti colinrgicos

Inhibidores de la recaptura

Metoclopramida

Cocana

de serotonina

Olanzapina

Fenciclidina

Fenciclidina

Fenotiazinas

Risperidona

Estricnina

Risperidona

Fentanil

17


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Txicos asociados a crisis convulsivas.

Antidepresivos tricclicos

Plomo

Anti colinrgicos

Propranolol

Anfetaminas

Salicilatos

Carbamazepina

Simpaticomimticos

Organofosforados y Carbamatos

Supresin por alcohol

Cocana

Supresin por benzodiacepinas

Metilxantinas

Isoniacida

Fenciclidina

Insulina

Difenilhidantoina

Lidocana

Hipoglucemiantes

Litio

Etilenglicol

Lindano

Txicos que alteran el estado mental

Txicos que deprimen
el estado mental

Txicos que agitan el

estado mental

Txicos que provocan

delirio o confusin

Simpaticolticos

Simpaticomimticos

Anti colinrgicos

Colinrgicos

Anti colinrgicos

Antihistamnicos

Hipnticos/Sedantes

Alucingenos

Monxido de carbono

Narcticos

Supresin de drogas o

Metales pesados

Otros (cianuro, sulfito de

frmacos (beta bloqueado-

Cimetidina

hidrogeno, agentes hipoglu-

res, clonidina, etanol, opioi-

Litio

cemiantes, litio, salicilatos)

des, sedantes)

Salicilatos

Hormonas tiroideas

18

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

1.4. Fase 4. Correlacin de los datos encontrados con las

manifestaciones clnicas.
En la siguiente tabla, se muestran los cuadros ms relevantes y tiles al momento de evaluar al paciente intoxicado, enfocado como herramientas diagnsticas (3,4,7,8):

TOXINDROMES COMUNES
Toxindrome

Caractersticas clnicas

Toxinas o drogas causantes

Anti colinrgico

Alteracin del estado mental, midriasis,

piel seca, enrojecimiento, retencin urinaria, disminucin de los ruidos intestinales, hipertermia, sequedad de piel y
mucosas. Pueden cursar con convulsiones, disritmias y Rabdomiolisis en caso
graves. La muerte puede sobrevenir
por hipertermia y disritmias

Antihistamnicos, atropina, baclofen, benzotropina, antidepresivos

tricclicos, carbamazepina, fenotiazinas escopolamina, plantas.

Colinrgico

Miosis, bradicardia, salivacin, lagri- Organofosforados, Carbamatos, fi- Proteccin de va area,

meo, diaforesis, nausea, vmitos, mic- sostigmina, pilocarpina
atropina, pralidoxima
cin, diarrea, fasciculaciones musculares, debilidad, broncorrea. La muerte
puede sobrevenir por paro respiratorio
secundario a parlisis, broncorrea o
convulsiones

Beta adrenrgico

Taquicardia, hipotensin, tremor

Albuterol, salbutamol,
terbutalina, teofilina

Alfa adrenrgico

Hipertensin, bradicardia y midriasis

Fenilefrina, Fenilpropanolamina

Simptico mimtico

Toxindrome

cafena, Beta bloqueadores

Nitroprusiato

Agitacin psicomotora, midriasis, diafo- Cocana, anfetaminas, efedrina, Enfriamiento, benzodiaresis, taquicardia, hipertensin, hiper- pseudoefedrina, fenciclidina
cepinas, hidratacin
termia, midriasis, alucinaciones, sequedad de mucosas
19

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Hipntico sedante

Alucingeno
Seroto- ninrgico

Extra piramidal
Epileptgeno

Solventes

Coma, depresin respiratoria, miosis, Anticonvulsivos,

Antipsicoticos, Naloxona,
flumazenil,
hipotensin, bradicardia, hipotermia, barbitricos,
benzodiacepinas, alcalinizacin urinaria en
edema pulmonar, hiporreflexia, bradi- etanol, opiceos.
fenobarbital
lalia.
Alucinaciones, psicosis, pnico, fiebre, Anfetaminas, cocana, canabinoi- Benzodiacepinas
midriasis, hipertermia, sinestesia.
des, LSD, fenciclidina
Alteracin del estado mental, aumento Meperidina, dextrometorfan, ATC, Enfriamiento, sedacin,
del tono muscular, hiperreflexia, hiper- IMAO, ISRS (*)
con benzodiacepinas
termia, temblores intermitentes. Puede
sobrevenir la muerte por hipertermia.

Rigidez, tremor, opisttonos, trismus, Haloperidol, fenotiazinas, risperi- Difenhidramina
hiperreflexia, coreo atetosis.
dona, olanzapina
Hipertermia, hiperreflexia, tremor

Estricnina, nicotina, lindano, lido- Anticonvulsivos, piridocana, cocana, xantinas, Isoniaci- xina para la isoniacida,
da, anti colinrgicos, fenciclidina
hemodilisis
(lindano,
xantinas)
fisostigmina
para anti colinrgicos,
evitar la fenitoina para
convulsiones inducidas
por teofilina

Letargia, confusin, cefalea, incoordi- Hidrocarburos, acetona, tolueno, Evitar

catecolaminas,
nacin, des realizacin, despersonaliza- naftaleno, tricloroetano, hidrocar- supresin de los txicos
cin
buros clorados

Des acopladores de la Hipertermia, taquicardia, acidosis me- Fosfuro de zinc, fosfuro de alumi- Bicarbonato de sodio
fosforilacin oxidativa tablica
nio, salicilatos, diclorofenol, glu- para la acidosis metabcofosfato, fosforo, pentaclorofenol. lica, enfriamiento, evitar
atropina y salicilatos
(*)ATC: Antidepresivos tricclicos, IMAO: Inhibidores de la amino-oxidasa, ISRS: Inhibidores de la recaptura de serotonina

20


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Resulta de vital importancia realizar una correlacin tanto con la clnica encontrada en el paciente, como con los eventos asociados a la intoxicacin.
En algunas ocasiones el paciente puede tener datos clnicos sugestivos de
intoxicacin; por ejemplo, por plomo y no dar relevancia a los antecedentes
de exposicin, si usted no le pregunta intencionadamente. El diagnstico lo
confirmar con mediciones del txico en sangre. Sin embargo, la sola presencia de un cuadro clnico ms los antecedentes de la exposicin le darn
la pauta para iniciar un tratamiento.

21

II

METODOLOGA PARA
el tratamiento general
de las intoxicaciones

El tratamiento general de las intoxicaciones es muy importante, en especial cuando se desconoce el toxico responsable. Cabe mencionar que el
tratamiento inicia muchas veces desde el domicilio del paciente, ya que en
ocasiones los familiares pueden pedir ayuda por telfono a algn hospital o
centro toxicolgico, o bien el tratamiento puede iniciarse a travs de servicios prehospitalarios capacitados, continundolo en el hospital.
En ese contexto, clasificaremos el tratamiento en dos fases: prehospitalaria
e intrahospitalaria.

2.1. Fase de atencin prehospitalaria.

Las principales acciones a realizar durante esta fase son muy similares a las
que se realizan en el hospital y slo habr variacin en cuanto a los mtodos que se emplean (9,10).
a. Anlisis de la escena (evaluar seguridad y situacin) y retirar de la fuente de la intoxicacin
b. Iniciar cadena de la vida si lo requiere el paciente (pedir ayuda, desfibrilacin precoz, RCCP bsica, cuidados post reanimacin)
c. Traslado del paciente al hospital a la brevedad


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

a) Anlisis de la escena y retiro de la fuente de intoxicacin.

En esta etapa se siguen las acciones fundamentales de atencin prehospitalaria. Es importante evaluar la seguridad de la escena, como en situaciones
de trauma o desastres, ya que el o los posibles txicos implicados, pueden
generar ms victimas al no tener las medidas de bioproteccin necesarias.
Una vez asegurada la escena, se procede a evaluar la situacin, tratando
de identificar la posible fuente de intoxicacin, ya sea la fuente del gas, el o
los frmacos implicados o cualquier espcimen sugestivo o sospechoso de
la intoxicacin. De forma simultnea a la evaluacin de la situacin se debe
iniciar con la remocin del contacto del txico, recordando de forma general
que los slidos deben retirarse con slidos (apoyarse con una brocha) y los
lquidos con lquidos (habitualmente irrigacin con solucin estril y por lapsos de 15 a 30 minutos). En el caso de ropa contaminada se deber retirar
de inmediato, para evitar una absorcin continua del txico.
El vmito esta actualmente contraindicado, salvo algunas indicaciones muy
precisas, ya que puede comprometerse la va area y en algunas situaciones puede provocar mayor daos, sobre todo en el caso de custicos o hidrocarburos. Las medidas de descontaminacin deben realizarse idealmente en el hospital, por lo que el paciente debe ser trasladado a la brevedad
debe ser prioridad.

b) Iniciar cadena de la vida si lo requiere el paciente.

La cadena de la vida es un concepto de manejo habitual en los protocolos de
reanimacin cardiocerebropulmonar. Una vez que se ha realizado el anlisis
de la escena se proceder de inmediato a la evaluacin del paciente e iniciar con las medidas de RCCP bsico y avanzado. Las prioridades de atencin
son las mismas que para la atencin de cualquier paciente en urgencias. En
esta fase habitualmente slo se utilizan aditamentos bsicos, no se debe
retrasar el traslado del paciente por intentar canalizar o intubar en el sitio
de la atencin primaria. En el caso de prdida del estado de alerta asociado
a posible intoxicacin, deber descartarse siempre hipoglucemia, por lo que
el destrostix debe ser realizado siempre.

23


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

c) Traslado del paciente a hospital

En los protocolos de atencin prehospitalaria se recomienda que las medidas a realizar en el paciente en la escena no duren ms de 10 minutos,
mientras que el resto de se lleven a cabo durante el trayecto (incluyendo
canalizacin y la intubacin orotraqueal), lo anterior con el fin de no demorar ms la atencin del paciente, ya que muchas veces el tratamiento especifico slo podr suministrarse dentro del hospital, por lo que la prioridad
ser trasladar al paciente y las medidas de reanimacin.

Recuerde que
En el caso de abordaje avanzado de la va
area del paciente recuerde que la prioridad es la ventilacin y no la intubacin.

2.2. Fase de atencin hospitalaria.

Una vez que el paciente llega a urgencias, se debe iniciar con las medidas de
atencin primaria, las cuales estn encaminadas a garantizar su estabilidad.
Consisten en los siguientes pasos:
A. Va Area permeable (usos de dispositivos bsicos)
B. Buscar una ventilacin adecuada (ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla)
C. Control de la Circulacin (compresiones torcicas si amerita)
D. Desfibrilacin precoz (si requiere el paciente)

24


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Por supuesto se contina con la toma de signos vitales, los cuales son fundamentales tanto para valorar la estabilidad del paciente como para aportarnos pistas acerca de la etiologa de la intoxicacin. Esta fase es breve y
se realiza de forma casi simultnea con el ABCD secundario.
Posteriormente procedemos a la revisin secundaria dentro de la cual se
realiza tambin el ABCD, donde utilizamos dispositivos para manejo avanzado de la va area, adems de solicitar los accesos venosos con toma de
muestras, incluyendo destrostix y gasometra arterial si lo amerita el paciente y se realiza diagnstico diferencial. Adems en esta fase podemos
complementar con un ABCD toxicolgico como sigue:
A. Va Area permeable
B. Buscar una ventilacin adecuada (manejo avanzado de la va area /
intubacin orotraqueal)
C. Control de la Circulacin (accesos venosos con toma de muestras y
administracin de frmacos)
D. Descontaminacin / Desintoxicacin / Droga antidotal especfica / Diagnsticos diferenciales
Como podemos apreciar, en esta fase es vital recordar la nemotecnia de las
4D, y en el orden que se han colocado, ya que esta es la secuencia adecuada a seguir. As mismo, en esta fase procedemos al interrogatorio y la
exploracin fsica completa. Se recomienda que al momento de ingresar
el paciente, a la par que se realiza la revisin primaria y secundaria, otra
persona recabe todos los antecedentes posibles con el familiar o el acompaante cuando el paciente, por su estado, no pueda ofrecer estos antecedentes.

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MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

2.3. Abordaje de las 4D

A continuacin se desglosa la manera en que deben abordarse las cuatro
fases comprendidas por las 4 D.

2.3.1. Descontaminacin
La descontaminacin inicia en algunas ocasiones desde el lugar donde ocurre la intoxicacin. La descontaminacin se realiza considerando la va de
entrada del txico, recordando que un mismo txico puede tener ms de
una va dentro del organismo como en la intoxicacin por fosfuro de zinc,
donde se absorbe tanto por va digestiva como respiratoria al convertirse
en gas por interaccin con los lquidos en el tubo digestivo. Estas medidas
comprenden desde retirar la ropa contaminada del paciente (intoxicacin
por organofosforados), retirarlo de la fuente de intoxicacin (como en la
intoxicacin por monxido de carbono).
La va de entrada ms comn es la digestiva, por lo que muchas de las tcnicas de descontaminacin descritas en la literatura estn encaminadas a
este rubro.

2.3.1.1. Induccin de vmito

Como ya se coment, la induccin al vmito ya no est recomendada como
medida rutinaria en los servicios de urgencias; asimismo, al momento no
hay indicaciones absolutas para el uso de jarabe de ipecacuana.
En el medio prehospitalario sin embargo, el uso del jarabe de ipecacuana
puede tener utilidad en las siguientes circunstancias (12):
Cuando no existe contraindicacin para su uso
Si hay un riesgo sustancial de toxicidad en la victima
Si no existe una terapia alternativa disponible o efectiva para disminuir
la absorcin gastrointestinal
Cuando el tiempo de traslado a un hospital se estima mayor a 60 minutos.

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MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

A pesar de estas circunstancias en las cuales se puede emplear este emtico, no habr de olvidarse los posibles efectos adversos que se pueden
presentar; por ejemplo, una broncoaspiracin. Por supuesto, su uso est
contraindicado en el caso de custicos o hidrocarburos.

2.3.1.2. Lavado gstrico

El lavado gstrico es una de las principales medidas de descontaminacin,
se sugiere realizarlo con una sonda nasogstrica numero 28F a 40F. Previo a
la colocacin de esta, el paciente debe estar alerta, ya que en caso de estar
deprimido neurolgicamente se puede correr el riesgo de broncoaspiracin,
por lo que en este tipo de pacientes se debe tener protegida la va area con
un dispositivo avanzado, con un tubo endotraqueal (4,11-15).
Tcnica:
La cantidad de lquido a administrar ser a intervalos de 200 a 300 ml de
solucin salina al 0.9% en el adulto, en el caso de los nios se calcula a 10
ml/kg y se realizar hasta que el contenido del lquido est libre de restos
de tabletas. En el caso de los nios se llega a utilizar habitualmente de 1 a 2
litros, mientras que en el adulto es de 2 a 4 litros (12). El reposicionamiento
y el masaje abdominal puede ser necesario para mejorar el flujo a travs de
la sonda nasogstrica.
Indicaciones:
El tiempo en el cual se ha demostrado que el lavado gstrico es til se considera desde la primera y hasta la segunda hora (16); sin embargo, se ha
demostrado su utilidad cuando se realiza an hasta las 12 horas, como en
las intoxicaciones por antidepresivos tricclicos (7), por lo que el tiempo en
el cual resulta til el lavado gstrico est directamente ligado con el tipo de
txico y sus efectos a nivel de tubo digestivo.
Contraindicaciones:
El lavado gstrico es una buena alternativa en la mayora de los casos de
pacientes intoxicados; sin embargo, existen algunos casos donde su uso
est contraindicado. A continuacin se muestran las contraindicaciones de
esta medida de manejo (11-15).

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MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Txicos en los cuales est

contraindicado el lavado con
Sonda Naso u Orogstrica

Justificacin

Custicos

Riesgo de perforacin, puede estimular el

vmito y aumentar la lesin

Hidrocarburos, solventes

Riesgo de perforacin, puede estimular el

vmito y aumentar la lesin

Fosfuro de zinc

Alcoholes

Al combinarse el agua con el fosfuro de

zinc, la reaccin qumica libera gas fosfina,
el cual es altamente txico y puede reintoxicar al paciente por va respiratoria
Su rpida absorcin lo hace innecesario

Otras contraindicaciones para esta medida son las que se enumeran a continuacin:
Pacientes neurolgicamente deprimidos y sin proteccin de la va area
En el caso de custicos o hidrocarburos
En pacientes con alto riesgo de hemorragia o perforacin gastrointestinal por alguna patologa subyacente o ciruga reciente
En el caso de ingesta de pilas, debido a que difcilmente podrn pasar
por el tubo, adems de que el procedimiento de eleccin ser la endoscopa.
Complicaciones:
Se estima que los efectos adversos pueden ocurrir hasta en un 3% de los
casos (24). A continuacin se mencionan las ms frecuentes:
La broncoaspiracin es una de las principales situaciones que pueden
ocurrir y sucede en paciente neurolgicamente deprimidos sin proteccin de la va area
El laringoespasmo y por consecuencia hipoxia, particularmente en pacientes inconscientes (25).
Colocacin de la sonda nasogstrica en la va area, lo cual puede llevar a la muerte.

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MODULO

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Lesin mecnica en la orofaringe, esfago y mucosa gstrica.

Espasmo esofgico.
Hipotermia, cuando se utilizan soluciones fras para el lavado.

2.3.1.3. Irrigacin intestinal

La irrigacin intestinal puede ser til para algunos pacientes; cuando se
utiliza se emplea el polietilenglicol, el cual es usado ampliamente en estudios como la colonoscopia. Este tipo de solucin fue diseada para prevenir
la prdida masiva de fluidos o electrolitos en el epitelio gastrointestinal (12).
Tcnica:
El polietilenglicol habitualmente viene en polvo para reconstituirse con
agua. La solucin se administra por va oral si el paciente coopera. La dosis
recomendada es como se muestran a continuacin:
Nios de 9 meses a 6 aos =

500 a 000 ml/hora

Nios de 6 a 2 aos =

000 ml /hora

Adolescentes y adultos =

500 a 2000 ml/hora

Es importante que el paciente se encuentre de pie o en una posicin cmoda para que la solucin transite de forma adecuada y se administra hasta
que el lquido obtenido por va rectal se encuentra claro.
Indicaciones:
Aunque no existen indicaciones absolutas, la irrigacin intestinal puede ser
utilizada en diversas circunstancias:
En ingestiones potencialmente toxicas de sustancias de liberacin prolongada o con capa entrica y si es la nica opcin para la descontaminacin gastrointestinal en las primeas dos horas de la ingestin.
En ingestiones de hierro, plomo, arsnico y zinc.
En pacientes que han ingerido drogas contenidas en ltex (body-packing).
En algunas intoxicaciones por plantas donde el mayor potencial txico
radica en las semillas; por ejemplo, en el caso de Datura Stramonium.

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del paciente intoxicado

Contraindicaciones:
Paciente neurolgicamente deprimido y sin proteccin de la va area.
Pacientes con leo u obstruccin mecnica.
Pacientes con hemorragia o perforacin gastrointestinal.
Complicaciones:
Molestias digestivas como nusea y vmito
Complicaciones asociadas a la sonda nasogstrica
Disminucin de la eficacia del carbn activado cuando se administra de
forma conjunta.

2.3.2. Desintoxicacin.
Sin lugar a duda, el carbn activado constituye la piedra angular del manejo en las intoxicaciones. Su efecto lo obtenemos por diversos mecanismos,
involucrando tanto mecanismo de descontaminacin como de desintoxicacin.

2.3.2.1. Carbn activado

El carbn activado es el producto de la combustin de varios compuestos
tales como madera, partes del coco, hueso, arroz y almidn. Su capacidad
adsortiva est dada cuando se somete a procesos de pirolisis, lo cual har
ms porosa la molcula del carbn, activndolo de esta forma y dndole
una mayor superficie. De forma general se acepta que el carbn activado
posee una superficie adsortiva de 950 a 2000 m2/g en tanto que el carbn
superactivado llega a tener una superficie de hasta 3150 m2/g (17-19).
Gran parte de la literatura indica que la mayor efectividad del carbn activado se observa cuando se administra durante las primeras dos horas; sin
embargo, hay situaciones en las cuales puede utilizarse con un intervalo
mayor de tiempo, como se ver ms adelante.
Dosis
0.5 a 1 gr/kg de peso/dosis

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MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Mecanismo de actuacin
Los mecanismos por los cuales acta el carbn activado son mltiples como
se enumeran a continuacin:
1. Efecto de Descontaminacin
Este efecto lo logra al ponerse en contacto con el txico en el lumen
del estmago o del intestino y fijar el txico que an no ha sido absorbido y de esta forma eliminarlo en las heces.
2. Efecto gastrodialtico
El carbn activado disminuye los niveles del txico en sangre en
algunos casos al crear un gradiente de difusin favorable entre la
sangre y el intestino, lo que se conoce como gastrodilisis.
3. Efecto mediante la circulacin enteroheptica
Algunos txicos cuentan con circulacin enteroheptica, lo cual significa que a pesar de que hayan sido absorbidos al torrente sanguneo, vuelven a ser excretados a la bilis, pasando al intestino delgado
y posteriormente nuevamente absorbidos pasando a la circulacin
sangunea. Es en este paso donde pueden ser adsorbidos por el carbn activado y este es el principal sustento de las multidosis de carbn activado en algunos tipos de intoxicaciones.

Recordemos que
El carbn activado es de gran utilidad para
la mayora de intoxicaciones con entrada
por va digestiva; sin embargo, debido a
que algunos frmacos tienen circulacin
enteroheptica, el carbn activado puede
ser utilizado tambin en intoxicaciones
que la va de entrada haya sido por va
intravenosa; por ejemplo por DFH.

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MODULO

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del paciente intoxicado

Dosis y forma de administracin

La dosis generalmente aceptada en adultos (de acuerdo a la literatura) es
de 1 gr/kg/dosis; sin embargo, en el caso de los pacientes peditricos puede administrarse a dosis de 0.5gr/kg/dosis (27,28), adems que se disminuyen sus efectos colaterales sobre todo en los casos en los que se emplean
multidosis.
La va por la cual se administra es la oral; hacerlo por va nasogstrica u
orogstrica est indicado en el caso de paciente poco cooperadores o con
disminucin del estado de alerta que no pueden deglutir. Tambin se utiliza
en caso de pacientse con vmito sin una tolerancia adecuada a la va oral.
Dado su aspecto y sabor, no siempre resulta agradable tomarlo de forma
voluntaria, por lo que la mayora de las veces se prefiere la va nasogstrica en los servicios de urgencias. Se han hecho algunos intentos por buscar
otro tipo de presentaciones e incluso mejorar su aspecto y sabor, sin embargo esto no se ha establecido del todo en nuestro pas.
La dilucin se recomienda pero junto con un catrtico, en caso de que la
solucin quede muy espesa, puede agregarse agua para diluirla.
Indicaciones
No existen indicaciones absolutas para su uso. Los estudios han demostrado
que su mayor utilidad se obtiene cuando se administra dentro de la primera
hora; despus de este tiempo su uso no est contraindicado, sin embargo
algunos estudios han encontrado que su capacidad disminuye considerablemente (12,26).
Contraindicaciones
El carbn activado ha llegado a considerarse como el antdoto universal,
aunque actualmente sabemos de sus limitaciones y de algunas situaciones
en las cuales su uso se encuentra contraindicado, como se muestra a continuacin:
Tracto digestivo disfuncional
Predisposicin para perforacin o hemorragia del tubo digestivo (custicos o hidrocarburos)
Pacientes que sean candidatos a realizar endoscopia
Paciente con depresin neurolgica y sin proteccin de la va area
Txicos que no sean adsorbidos por el carbn activado

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MODULO

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En el siguiente cuadro se muestra algunas sustancias en las cuales el carbn activado carece de utilidad.

Carbn Activado
Txicos en los cuales
est contraindicado

Justificacin

Hierro

No tienen fijacin en el carbn activado

Litio

No tienen fijacin en el carbn activado

Alcoholes (etanol, metanol, etc.)

La absorcin es inmediata y no cuenta con

circulacin entero heptica

Sales de potasio

No tienen fijacin en el carbn activado

Custicos

No tienen fijacin en el carbn activado

Solventes, hidrocarburos

No tienen fijacin en el carbn activado

Sales de mercurio y plomo

No tienen fijacin en el carbn activado

Carbamatos. Organofosforados

No tienen fijacin en el carbn activado

Efectos adversos
Por si solo el carbn activado se ha asociado a vmito hasta en un 15%
de los pacientes (12); cuando se combina con el sorbitol la incidencia del
vmito puede llegar de 16 a 56% (20).
Otro efecto adverso es la constipacin intestinal, que se reduce cuando se
emplea asociado a un catrtico.
Puede disminuir la eficacia de algunos antdotos, sobre todo si tienen circulacin enteroheptica.
Dada la naturaleza del carbn activado y sus propiedades fsicas, puede
oscurecer el tracto digestivo, lo cual puede provocar que se dificulte una
endoscopia, en caso de que ser requerida, como por ejemplo en las intoxicaciones por salicilatos asociados a sangrado de tubo digestivo.

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MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

En los casos en los que el carbn activado se ha llegado a broncoaspirar, ha causado dao pulmonar extenso, por lo que se surgiere que en
pacientes profundamente deprimidos y en los cuales est indicado el
carbn activado, se proteja antes la va area.
Dosis mltiples de carbn activado
Como se ha mencionado anteriormente en algunas ocasiones se pueden
emplear multidosis de carbn activado, para hacerlo se puede iniciar con
una dosis inicial de 1gr/kg/dosis y posteriormente con una dosis de 0.5 gr/
kg dosis cada 4 a 6 horas por un periodo de 24 horas. En el siguiente cuadro
se muestran algunos ejemplos (27,28).

Agentes que responden a dosis mltiples de carbn activado

Anti malaria (Quinina), Aminofilina (Teofilina), Analgsicos

(Piroxicam) posiblemente Acido Acetilsaliclico, Amitriptilina,
Amoxapina, Alucingenos (Fenciclidina)

Barbitricos (Fenobarbital), posiblemente Baclofen, Benzodiazepinas, Beta bloqueadores (Nadolol, sotalol)

Carbamazepina, Ciclosporina

Dapsona, posiblemente Dilanteno, Digoxina, Digitoxina, Disopiramida, Difenilhidantoina, Dextropropoxifeno y Propoxifeno,

Diazepam

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MODULO

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del paciente intoxicado

2.3.2.2. Catrticos
La utilidad que se ha atribuido al uso de catrticos en el paciente intoxicado
es debido al efecto que puede obtenerse al incrementar la motilidad intestinal y de esta forma disminuir su absorcin. Sin embargo, por s solo no
ha demostrado una eficacia adecuada, salvo cuando es asociado al carbn
activado; adems, disminuye la frecuencia de constipacin u oclusin intestinal por el carbn. No se recomienda el empleo de catrtico solo sin carbn
activado (12,21-23).
Los catrticos que actualmente estn documentados en la literatura son:

Citrato de magnesio (4ml/kg de una solucin al 10%)

Grnulos de sulfato de magnesio (250 mg/kg)
Grnulos de sulfato de sodio (250 mg/kg)
Sorbitol (1 a 2 ml/kg de una solucin al 70%)

Los tres primeros han cado en desuso, el que se encuentra vigente es el

sorbitol (12); sin embargo, en Mxico raramente se encuentra, es ms comn el sulfato de magnesio y el manitol, No obstante que este ltimo ha
mostrado una adecuada eficacia, al momento no hay estudios documentados, por lo que en caso de utilizarlo se sugiere se realice con precaucin y
con monitorizacin de electrolitos sricos.
El manitol se ha llegado a utilizar en una relacin de 1 a 5 (1gr de carbn
activado por 5 ml de manitol). Con respecto al sulfato de magnesio es
importante que no se confundan los grnulos de sulfato de magnesio con
el sulfato de magnesio que hay en presentacin intravenosa. Asimismo, y
aunque resulte obvio, la administracin de los grnulos de sulfato de magnesio es por va oral, ya que pueden producirse iatrogenias cuando no se
da la indicacin clara al personal de enfermera, pudiendo pasar sulfato de
magnesio por va intravenosa con fatales consecuencias.

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MODULO

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del paciente intoxicado

Indicaciones
La principal indicacin de los catrticos es cuando se utilice el carbn activado, con el fin de limitar sus efectos adversos. Tambin se ha recomendado
en aquellas intoxicaciones en las cuales se disminuye el trnsito intestinal
como ocurre con los anticolinrgicos. Los catrticos por si solos, no estn
recomendados como medidas de descontaminacin o de desintoxicacin.
Recordemos que
Los catrticos no deben ser empleados
como monoterapia para la descontaminacin o desintoxicacin en el paciente
intoxicado.

Contraindicaciones
Los catrticos solos o en combinacin con el carbn activado estn contraindicados en las siguientes situaciones:

Pacientes con leo

Obstruccin intestinal
Trauma o ciruga abdominal reciente
Pacientes neurolgicamente deprimidos y con una va area protegida
Intoxicaciones por custicos o hidrocarburos
Pacientes con deplecin de volumen o desequilibrio electroltico

Complicaciones:
En general las complicaciones por el uso de catrticos son pocas, a continuacin se enumeran algunas:
Molestias digestivas: nusea, vmito, calambres abdominales.
Deshidratacin
Desequilibrio electroltico

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MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

2.3.2.3. Diuresis forzada y alcalinizacin urinaria

La diuresis forzada es un recurso dentro de las intoxicaciones que con gran
frecuencia es malentendida, sobre empleada y por lo tanto mal aplicada.
Muchas veces esto coadyuvada con el empleo de diurticos como la furosemida, complicando la mayora de las veces, ms que ayudar al paciente.
Para comprender mejor el recurso de la diuresis forzada y de la alcalinizacin urinaria debemos recordar los principios de toxicocintica, ya que
factores como el volumen de distribucin, el pKa del txico, el concepto de
la trampa inica y la ruta de eliminacin determinaran la eficacia de estas
medidas (5).
A continuacin se mencionan las caractersticas que debe reunir un txico
para que sea susceptible de diuresis forzada y alcalinizacin urinaria:
a) Volumen de distribucin
A este respecto, se requiere que el txico tenga un volumen de distribucin menor a 1L/kg y adems tenga un bajo grado de unin a protenas.
b) El pKa del txico
La eliminacin de cidos dbiles por va renal ser mayor si su pKa se
encuentra entre 3.0 y 7.5 y la eliminacin de bases dbiles es mayor
en orina cida si su pKa es mayor de 7.5
c) Trampa inica
Muchos de los txicos se encuentran como formas ionizadas o no ionizadas. Las molculas no ionizadas son habitualmente liposolubles y
pueden cruzar las membranas celulares por un proceso conocido como
difusin no inica. En contraste, la forma ionizada es usualmente incapaz de cruzar las membranas celulares.
Explicado lo anterior, es fcil comprender que si un txico se logra convertir
a una forma ionizada, no podr atravesar las membranas celulares, lo cual
incluye los tbulos contorneados ubicados en la nefrona, ya que las sustancias no ionizadas sern reabsorbidas a este nivel, mientras que las ionizadas

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MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

sern eliminadas en la orina. Un aumento en el pH de la orina aumenta el

grado de ionizacin de cidos dbiles, reduciendo la absorcin pasiva a nivel
tubular por disminucin de la fraccin no inica y aumentando su excrecin.
En conclusin podemos comprender que el rin elimina las sustancias ionizadas y retiene las no ionizadas. A este fenmeno se le conoce como trampa inica. La mejor forma de ionizar a las sustancias es por medio del bicarbonato, lo cual por consecuencia tiende a alcalinizar la orina. El bicarbonato
se emplea de forma intravenosa y la dosis es como se muestra en seguida.
Dosis del bicarbonato
1 a 2 meq/kg/dosis diluido en agua inyectable o solucin glucosada al 5%.
Una alternativa de dilucin puede ser 100 meq de NaHCO3 en 1000 cc de
sol. Glucosada al 5% y a pasar a 250 ml/hora en el adulto.
Los bolos de bicarbonato no se recomiendan en los nios, en el adulto puede aplicarse pero slo en la dosis inicial y siempre diluido. La meta ser,
mantener un pH urinario entre 7 a 8 sin sobrepasar un pH sanguneo de
7.55.
Se recomienda que la diuresis que se mantenga entre 1 a 3 ml/kg/hora, por
lo que en algunas ocasiones resulta til la administracin de furosemida,
debiendo tener un estricto control hidroelectroltico (5, 7,29).
Ruta de eliminacin
Dentro de la toxicocintica del txico, la ruta de eliminacin para que estas
medidas sean efectivas, lgicamente deber ser predominantemente por
va urinaria.
Debido a lo explicado anteriormente, resulta fcil comprender el porqu
no todos los txicos son susceptibles de diuresis forzada con alcalinizacin
urinaria. Deben reunirse todas las caractersticas previamente comentadas
para utilizar estas medidas. Dada la toxicocintica de la mayora de los txicos, actualmente slo hay 3 sustancias en las cuales pueden ser utilizadas
estas medidas y son las que se enumeran:

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MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

1. Fenobarbital
2. Salicilatos
3. cido 2,4 diclorofenoxiactico
De todo lo anterior se puede concluir que son muy pocas las indicaciones
de la diuresis forzada y la alcalinizacin urinaria. Son mayores los efectos
adversos y complicaciones que lo beneficios que se pueden obtener, sobre
todo cuando se utilizan los diurticos de forma indiscriminada.

2.3.3. Droga antidotal especfica

Ya se comentaron algunas definiciones, separando los conceptos entre antdoto, antagonista, quelante y antiveneno. De forma general, todos estos
conceptos se llegan a manejar con el trmino general de antdotos. Desafortunadamente no en todos los tipos de intoxicaciones se cuenta con un
antdoto especfico, por lo que dependiendo del txico slo se administrarn
medidas de soporte.

2.3.3.1. Coctel de coma

El cctel de coma fue diseado inicialmente para el paciente con prdida o
deterioro del estado de alerta y como una medida diagnstica-teraputica
en estos pacientes, los cuales no necesariamente estarn intoxicados. Los
medicamentos que emplean este cctel son los siguientes:
Tiamina, 100mg IV.
Glucosa al 50%, 50gr IV.
Naloxona, dosis de 0.2 a 0.4mg IV se pueden repetir dosis de 1 a 2 mg
cada 2 a 3 minutos hasta un mximo de 10 mg.
Flumazenil, dosis inicial de 0.2mg IV, en caso de no obtener respuesta
una dosis de 0.3 mg de ser necesario y a intervalos. Dosis mayores de
3 mg suelen ser innecesarias.
Debido al nombre de coctel de coma, errneamente se llega a administrar
de forma simultnea todos los medicamentos anteriormente comentados.
Como se ha mencionado, la intencin del coctel es que sirva como prueba

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MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

diagnstico-teraputica, por lo que debe ser administrado cada frmaco de

forma independiente y despus de cada administracin, evaluar la respuesta. Cada uno de estos medicamentos deben ser empleados con precaucin
y ante una sospecha que justifique su uso. La Tiamina se utiliza ante sospecha de deficiencia de esta vitamina, sobre todo en paciente alcohlicos.
La administracin de glucosa se recomienda su administracin, de ser posible, posterior a realizar una glucemia capilar. En el caso de naloxona y
flumazenil, aun cuando puede ser diagnstica, no se recomienda su uso
rutinario ya que en pacientes con alguna dependencia a opiceos o benzodiacepinas podr desencadenar sndromes de supresin. En el caso de intoxicaciones por antidepresivos tricclicos algunos pacientes han presentado
crisis convulsivas posteriores a la administracin de flumazenil.
En conclusin, podemos decir que el coctel de coma no est recomendado
de forma rutinaria a todos los pacientes con sospecha de intoxicacin y as
mismo no estn indicados todos los medicamentos combinados, sino uno
a uno y slo si existe la sospecha que justifique su uso y en ausencia de
contraindicaciones.
A continuacin se presenta una lista de algunos antdotos, antagonistas y
quelantes que pueden ser tiles en el servicio de urgencias. Estos cuadros
son una gua y slo deben emplearse si se tiene pleno conocimiento del
medicamento que se va a utilizar.

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ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Tabla de antdotos y antagonistas

(consultar siempre la disponibilidad de estos medicamentos en su unidad hospitalaria)

Txicos Comunes
Paracetamol
Benzodiacepinas

Antdotos y Antagonistas
N-Acetil cisteina

Dosis
140mg/kg en bolo VO, seguido de 70 mg/kg c/ 4 hrs por 17 dosis

Flumazenil

Dosis inicial de 0.2mg IV, 0.3 mg IV. 0.5mgIV hasta un mximo de

3mgIV en 24 hrs, bolos cada 30 segundos

Opioides

Naloxona

Dosis inicial de 0.2 a 0.4mg IV, se puede dar bolos adicionales de 1

a 2 mg c/ 2 a 3 minutos hasta un mximo de 10 mg

Anti colinrgicos

Atropina

1 A 2 mg IV cada 5 minutos hasta atropinizar

Colinrgicos

Fisostigmina

Alcoholes (Metanol, Etilenglicol)

Etanol
Fomepizol

Anilinas e inductores de
meta hemoglobinemia

Azul de metileno

Beta bloqueadores

Glucagn

Calcio antagonistas

Gluconato de calcio

Antidepresivos tricclicos
Monxido de carbono
Cianuro

Bicarbonato
Oxigeno
Nitrito de Na, Tiosulfito de
Na, Hidroxi-cobalamina

1 a 2 mg IV en adultos; 0.5 mg en nios c/ 2 minutos

Etanol: Bolo de 600mg/kg, mantenimiento de 66 a 154mg/kg/hora
Fomepizol: 15mg/kg IV en bolo, continuar con 10 mg/kg c/ 12 hrs,
despus de las 48 hrs continuar con 15mg/kg c/ 12 hrs
1 a 2 mg/kg IV en 5 minutos, se puede repetir c/ 60 minutos
Bolo de 5 a 10 mg IV, seguido de una infusin de 1 a 10 mg/hora
1 gr de cloruro de calcio IV en adultos, 20 a 30 mg/kg/dosis en nios a pasar en unos minutos con monitorizacin continua.
1 meq/kg/dosis
10 L por minuto con bolsa reservorio
Nitrito de sodio: 300 mg IV por 3 minutos, puede repetirse c/ 2 hrs
Tiosulfito de sodio: 12.5 gr IV por 10 min, puede repetirse c/ 2 hrs
Hidroxicobalamina: 4 a 5 gr IV en una sola dosis
41

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Organofosforados

Isoniacida, hidracina
Vacor (rodenticida)
Anticoagulantes orales
Talio
Digoxina
Hipoglucemiantes

Atropina, Pralidoxima

Atropina: 1 A 2 mg IV hasta atropinizar

Pralidoxima: 1 a 2 gr IV por 10 a 20 minutos, seguido de infusin
de 200 a 500 mg/hr

Piridoxina

5 gr en adultos, 1 gr en nios, si se desconoce la dosis ingerida.

Puede causar nefropata

Niacinamida

La dosis habitual es de 500 por va intravenosa y despus 400 mg

por va intramuscular cada 4-6 horas durante 48 horas

Vitamina K
Azul de Prusia
Anticuerpos FAB especficos

250mg /kg/ 24 horas, dividido en 3 a 4 dosis

10 a 20 viales en caso de fibrilacin ventricular

Glucagn, Dextrosa

Glucagn: Bolo de 5 a 10 mg IV, seguido de una infusin de 1 a 10

mg/hora
Dextrosa: 0.5 a 1 gr IV

Yodo

Almidn al 10%

Administrar 4 dosis de 100 ml de almidn al 10% a intervalos de

5 minutos. Puede administrarse VO para las intoxicaciones por va
digestiva.
El color azulado del agua del retorno del lavado indicara que todava
hay yodo y que debe continuarse con el lavado

Bario

Sulfato de magnesio

Su uso est indicado en intoxicaciones por va digestiva.

Por lavado gstrico:
Realizar lavado (Si est indicado) con una solucin de sulfato al 5%
Posterior al lavado:
300 mg/Kg de sulfato de Mg a travs de sonda nasogstrica

Protamina

Primeros 15 minutos de la administracin:

1mg de Protamina/IV lenta/ por cada 100UI de heparina sdica si
esta se ha administrado en los
>30 minutos de la administracin:
0.5mg de Protamina/IV lenta/ por cada 100 UI de heparina

Heparina

42

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Tabla de quelantes
Metales Txicos Comunes
Hierro

Quelantes
Desferroxamina

Dosis
15mg/kg/hr IV , pueden aumentarse las dosis

Arsnico

Dimercaprol (BAL)
D-Penicilamina
DMSA

Dimercaprol:
3 a 5 mg/kg IM dosis nica
D-Penicilamina:
20 a 40 mg /kg/da: 500 mg 3 veces al da en adultos
DMSA:
100mg por cada 10kg de peso VO, tres veces al da durante
una semana, despus dos veces al da

Mercurio

Dimercaprol (BAL)
D-Penicilamina

Dimercaprol:
3 a 5 mg/kg IM dosis nica
D-Penicilamina:
20 a 40 mg /kg/da: 500 mg 3 veces al da en adultos

Plomo, Oro, cobre

EDTA
DMSA
Dimercaprol (BAL)
D-Penicilamina

Dimercaprol:
3 a 5 mg/kg IM dosis nica
D-Penicilamina:
20 a 40 mg /kg/da: 500 mg 3 veces al da en adultos
EDTA:
75mg/kg/da en infusin contnua: Posible nefrotoxicidad;
uso hospitalario
DMSA:
100mg por cada 10kg de peso VO, tres veces al da durante
una semana, despus dos veces al da

43


MODULO

2.3.4.

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Diagnsticos diferenciales

Los diagnsticos diferenciales son importantes ante cualquier patologa y

las intoxicaciones no son la excepcin. Realizar diagnsticos diferenciales
cobra an ms importancia en el paciente con prdida del estado de alerta
y que no puede aportar datos as como cuando el cuadro clnico no encaje
del todo con una intoxicacin pese a tener la sospecha de esta. Por otra
parte, un paciente puede tener mltiples intoxicaciones a la vez y ms an,
un paciente puede estar intoxicado y adems tener otra patologa distinta.

44

BIBLIOGRAFA

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MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

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46

ANEXO. DEFINICIONES

Toxicologa:
Ciencia que estudia los efectos adversos (o la toxicidad) de las sustancias
o productos qumicos sobre los organismos vivos, as como los mecanismos de accin, diagnstico, prevencin y tratamiento de las intoxicaciones
(1,3,8).
Etimolgicamente el vocablo txico deriva del griego que significa flecha, esto debido a la costumbre de los hombres primitivos de impregnar
las puntas de las flechas con extractos de vegetales o secreciones de animales que haban identificado como deletreas a fin de aumentar el dao a
sus presas de caza y particularmente a sus enemigos. El trmino Veneno
procede del latn venenum, porcin de amor de Venus, ya que algunas de
las sustancias referidas se les atribuan propiedades afrodisiacas. Durante
siglos ambos trminos se les consideraron sinnimos; actualmente se consideran con diferente significado (1,2,8,11).
Txico:
Sustancia de naturaleza qumica presente en el ambiente (de ah que tambin sea conocido como xenobiticos) que dependiendo de su dosis y tiempo de estancia en el organismo, acta sobre sistemas biolgicos especficos
causando alteraciones bioqumicas, funcionales o morfolgicas que puede
generar enfermedad o muerte (1,2,7).
Veneno:
Sustancia de naturaleza qumica cuyo origen est en los principios activos
de vegetales o en las secreciones de animales y que cuenta con potencial
de toxicidad.
Antiveneno:
Sustancia que contrarresta los efectos de un veneno. Estas sustancias se
obtienen del suero de animales inmunizados, equinos o bovinos, con el ve-


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

neno de un animal ponzooso en particular. La tecnologa reciente ha logrado purificar estos sueros formando fragmentos de anticuerpos especficos
(Fabs), lo que ha disminuido en forma importante las graves reacciones
alrgicas tanto inmediatas como tardas que pueden presentarse tras la
administracin de los sueros.
Antdoto:
Son agentes qumicos que tiene la capacidad de combinarse con el txico,
para originar un nuevo compuesto no reactivo y fcilmente eliminable empleada con el objetivo de contrarrestar los efectos nocivos del txico (13).
Antagonista:
La interaccin entre varias sustancias puede tener como resultado una inhibicin en la que el efecto es menor de lo que sera la suma de efectos
individuales (15). Un antagonista es una sustancia que compite con los sitios
receptores especficos de cada txico, modificando de esta manera la respuesta de las clulas efectoras.
Quelante:
Sustancias que forman un complejo no txico con los metales, lo cual ayudar a su eliminacin excretndolos del organismo. Estas sustancias no interactan con el metal cambiando o modificando su estructura, sino ligndolo, con lo que perder sus propiedades tanto medicinales como txicas.
Intoxicacin:
Es el conjunto de signos y sntomas resultantes de la accin de un txico
en el organismo.
Intoxicacin aguda:
Signos y sntomas tras la exposicin inmediata a una dosis potencialmente
txica de una sustancia qumica y con respuesta a los minutos u horas siguientes.
Intoxicacin crnica:
Se producen tras una exposicin prolongada de (meses, aos, decenios)
y/o persisten despus de que haya cesado la exposicin.

48


MODULO

ABORDAJE INICIAL
del paciente intoxicado

Sobredosis:
No se conoce una definicin clnica clara; sin embargo, se puede catalogar
como la dosis de un medicamento superior a lo normal pero sin llegar a causar sntomas de intoxicacin (10); esto puede deberse a que se desconoce la
dosis o el tiempo inicial de evaluacin y manejo. El diagnstico puede complicarse por la posibilidad de ingestin de mltiples drogas ingeridas (11).
Tolerancia:
Es el fenmeno que se produce cuando repetidas exposiciones tienen como
resultado una respuesta ms baja de la que sera de esperar sin tratamiento
previo.
Efectos aditivos:
Cuando ante una exposicin a una combinacin de sustancias qumicas, en
las que simplemente se suman las diversas toxicidades individuales.
Tiempo de latencia:
Es el tiempo que transcurre entre la primera exposicin y la aparicin de un
efecto o respuesta observable.
Umbral de dosis:
Es un nivel de la dosis por debajo de la cual no hay efecto observable.
No es posible, clasificar las sustancias qumicas como inocuas o txicas; sin
embargo, se han creado grados de toxicidad, basados en la DL (Dosis Letal,
es aquella cuya administracin causa la muerte), DL50 (Dosis letal 50 es la
dosis que causa la muerte al 50% de la poblacin animal), que poseen un
cierto valor prctico. La DL50 sola considerarse en la bibliografa antigua
como medida de toxicidad aguda. A mayor DL50 menor toxicidad aguda de
una sustancia muy txica (con una DL50 baja se dice que es potente. La
DE50 (Dosis efectiva) es la dosis que produce en el 50% de los animales un
efecto especfico no letal.
El NOEL (NOAEL) es el nivel sin efecto (adverso) observado, o la dosis ms
alta que no produce efecto txico. Para establecer un NOEL se necesitan
mltiples dosis, una poblacin amplia e informacin complementaria para
garantizar que la ausencia de respuesta no es un mero fenmeno estadstico. El LOEL es la mnima dosis efectiva observada en una curva de dosis
respuesta, (es decir, la dosis mnima) que produce un efecto (11).

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