ACTUALITI N ASISTENA MEDICAL

VOL. III

Editor: Ioan Crciun

DTP: Ars Docendi

Editura ARS DOCENDI Universitatea din Bucureti

Editur cu profil academic i cultural recunoscut de
CONSILIUL NAIONAL AL CERCETRII
TIINIFICE DIN NVMNTUL SUPERIOR
os. Panduri 90-92, sector 5, Bucureti
Tel./Fax: +4 021 410 25 75
www.arsdocendi.ro
office@arsdocendi.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

ACTUALITI N ASISTENA MEDICAL

coord.: prof. univ. dr. Petru Armean, ef lucr. dr. Dorina Mocua,
ef lucr. dr. Rzvan Daniel Chivu, asist. univ. dr. Claudia-Camelia Burcea.
Bucureti: Ars Docendi, 2013
vol.
ISBN 978-973-558-662-1

coord.: ef lucrri dr. Oana-Cella Andrei, conf. univ. dr. Silviu Morar,
asist. univ. dr. Luminia Oancea, asist. univ. asoc. cpt. dr. Simion Gh. Dumitru
Vol. 3
Bibliogr.
ISBN 978-973-558-720-8
I. Andrei, Oana-Cella (coord.)
II. Morar, Silviu (coord.)
III. Oancea, Luminia (coord.)
IV. Dumitru, Simion Gh. (coord.)
616-083

Copyright ef lucrri dr. Oana-Cella Andrei,

conf. univ. dr. Silviu Morar,
asist. univ. dr. Luminia Oancea,
asist. univ. asoc. cpt. dr. Simion Gh. Dumitru, 2013
Tiprit la Tipografia Editurii Ars Docendi
Printed in Romania
2

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA BUCURETI
FACULTATEA DE MOAE I ASISTEN MEDICAL

ACTUALITI N ASISTENA MEDICAL

VOL. III

COORDONATORI:
EF LUCRRI DR. OANA-CELLA ANDREI
CONF. UNIV. DR. SILVIU MORAR
ASIST. UNIV. DR. LUMINIA OANCEA
ASIST. UNIV. ASOC. CPT. DR. SIMION GH. DUMITRU

Responsabilitatea coninutului manuscriselor din volum

aparine n totalitate autorilor

CUPRINS

n loc de prefa
Mihai Burlibaa, Simion Gheorghe Dumitru, Robertina Oprea
Andreas Vesalius mit i realitate........................................................................................ 7
Alina Cristian, Gabriela Boa, Mihai Miariu,
Mihaela Cernuc-Miariu, Laura tef
Actualiti n etiopatogenia i diagnosticul cariei dentare..................................................... 24
Oana Cella Andrei
Proiectarea protezelor scheletate n funcie de clasa de edentaie......................................... 50
Silviu Morar, Horaiu Dura, Mihaela Cernuc-Miariu, Adrian Cristian
Coordonate actuale ale deontologiei medico-dentare............................................................ 152
Simion Gheorghe Dumitru, Mihai Burlibaa, Petru Armean
Aportul Docentului D. D. Niculescu
n formarea i dezvoltarea stomatologiei n Romnia........................................................... 185
Luminia Oancea
Consideraii asupra reabilitrii dinilor devitali
cu distrucii avansate prin reconstituire corono-radicular................................................... 217
Horaiu Dura, Adrian Cristian, Alina Cristian,
Silviu Morar, Mihaela Cernuc-Miariu
Traumatologie buco-maxilo-facial. Implicaii medico-legale.............................................. 267
Raluca Costea
Aspecte teoretice i practice privind integrarea osoas a implanturilor dentare................... 286
Mircea Adrian Chiriac, Claudia-Camelia Burcea
Principii teoretice n tratamentul ortopedo-chirurgical al artrozei oldului........................... 297

Traian Bodnar, Dana Cristina Bodnar,

Liliana Burlibaa, Mihaela Cernuc-Miariu
Bioterapia n medicina dentar.............................................................................................. 316

N LOC DE PREFA
ANDREAS VESALIUS MIT I REALITATE

Mihai Burlibaa1, Simion Gheorghe Dumitru2, Robertina Oprea3

Confereniar universitar, doctor n tiine Medicale, Disciplina de Tehnic Dentar,

F.M.A.M., U.M.F. Carol Davila Bucureti

2

Asistent universitar asociat, cpitan, doctor n tiine Medicale, Disciplina de

Tehnic Dentar, F.M.A.M., U.M.F. Carol Davila Bucureti, U.M. 1751 Braov
3

Profesor nvmnt primar, coala General nr. 97, sector 4, Bucureti

S-a discutat i se discut mult despre Andreas Vesalius, dar puini tiu c
acesta a fost i este considerat, pe drept cuvnt, ca fiind nu doar printele anatomiei
moderne, ci i fondatorul medicinei moderne.
Andreas Vesalius Bruxellensis (form latinizat pentru Andreas van Wesel din
Bruxelles), Andreas Vesal sau Andreas Vesalius, cum este cunoscut n istoriografia
medical romneasc, s-a nscut pe data de 31 decembrie 1514 la Bruxelles, actuala
capital a Regatului Belgiei (la momentul respectiv, Bruxelles se afla n stpnirea
Spaniei) (1).
nc din copilrie, Andreas Vesalius diseca animale, fiind extrem de interesat
de anatomia acestora, i ulterior de anatomia uman.
Andreas Vesalius i-a nceput studiile la Universitatea din Louvain, unde a nvat
latina i greaca. Ulterior, n anul 1533, acesta i continu studiile la Universitatea din
Paris (1, 2, 3, 4).
Aici l are profesor pe Sylvanus, pe numele su adevrat Jacques Dubois (cruia
i va deveni ulterior adversar), precum i pe Guinter (pe numele su adevrat Gonthier
d,Andernachus), la ndemnul cruia, fiind nc student, descoper vasele spermatice la
om (fig. 1, 2, 3, 4). (1, 2, 3, 4)
7

Fig. 1. Andres Vesalius. (5)

Fig. 2. Andreas Vesalius. (6)

Fig. 3. Andreas Vesalius. (7)

Fig. 4. Portret al lui Andreas Vesalius

realizat de Tintoretto. (8)

Dar izbucnirea rzboiului franco-spaniol n anul 1537, l oblig pe Andreas

Vesalius s prseasc Parisul i implicit i Frana nainte de terminarea studiilor la
facultate, i n acelai an, din Louvain, acesta pleac la Universitatea din Padova, unde
i continu studiile. (1, 2, 3, 4)
Dup absolvirea Universitii din Padova, n anul 1539, la vrsta de 25 de ani,
Andreas Vesalius este numit profesor al acestei renumite universiti. (1, 2, 3, 4)
Acum era rndul su s predea anatomia. (1) Dar care era practica
pedagogic la acea vreme? Un brbier diseca un cadavru, iar profesorul citea
studenilor din cartea lui Galen, fr ca acetia s priveasc cadavrul disecat. (1)
Doar c, dup toate diseciile pe care le realizase, Vesalius avea s schimbe metodele
de predare. Realiza el nsui disecia i descria studenilor cu lux de amnunte ceea ce
observa. De asemenea, i ncuraja i pe ei s realizeze propriile disecii, amintind iar i
iar c, aceasta este unica metod real de a observa i de a studia corpul omenesc. (1)
Dar relund datele acumulate pn la acea vreme i verificnd prin disecii
amnunite descrierile lui Galen, pe care l combate cu ardoare, Andreas Vesalius
aeaz anatomia pe temelii noi, exacte i tiinifice. (1, 2) El i executa la nceput
singur desenele, dar mai trziu, ilustraia manuscriselor sale a fost realizat de bunul
su prieten, un elev al lui Tizian, pictorul flamand Van Calcar. (1, 2, 3, 4)
Andreas Vesalius a repetat i a tot repetat. Astfel, cu ct realiza mai multe
disecii, cu att descoperea noi i noi greeli ale lui Galen cu privire la corpul
omenesc, greeli care fuseser perpetuate de 1300 de ani, fr vreo schimbare. (1)
Se decide atunci s realizeze desene de mari dimensiuni i foarte detaliate
despre structura organismului uman. Este ajutat la realizarea acestor desene, dup cum
am precizat anterior, de ctre bunul su prieten, pictorul flamand Van Calcar, care
lucra atunci n atelierele marelui Tizian, care avea s deseneze n mare detaliu, ceea ce
Andreas Vesalius descria. (1, 2, 3, 4)
Astfel, Andreas Vesalius ajunge s publice n anul 1538, la doar 24 de ani,
Tabulae anatomicae sex (n traducere, ase desene anatomice), unde descrie
detaliat scheletul, dar mai ales, n premier, sistemul complet de vene i artere, numit
astzi sistemul circulator. (1, 2)
Cartea a avut un succes imediat n lumea academic european, iar Andreas
Vesalius a nceput s fie cunoscut i apreciat pe plan european, ca fiind un mare
anatomist. (1, 2)

Pe de alt parte, fostul su profesor de la Universitatea din Paris (Sylvanus, pe

numele su adevrat Jacques Dubois), care l recomandase pentru cea mai bun
universitate din lume n domeniul anatomiei (este vorba despre Universitatea din
Padova, unde n acest moment Andreas Vesalius i desfura activitatea), unde acum
era ef de catedr, ncepe s i poarte pic i s l acuze c studenii nu vor studia la fel
de bine, dac vor realiza ei nii disecii sau vor studia dup noua carte, iar nu dup
cartea celebrului medic al Antichitii, Galen. (1, 2)
Stimulat de succesul primei sale cri, Andreas Vesalius i asum un proiect
gigant pentru acea vreme, i anume realizarea unui atlas anatomic uman extrem de
precis i de detaliat, unde s descrie prin desene i text scris toat experiena
acumulat de el pn la acel moment. (1, 2, 3, 4)
Dup ce angajeaz mai muli pictori celebri care s i realizeze ilustraiile,
Andreas Vesalius realizeaz un atlas de anatomie de aproximativ 400 de pagini, ceva
ce nu se mai ntlnise pn atunci, cu peste 200 de desene extrem de fidele. (1, 2)
Atlasul de anatomie corecta peste 200 de greeli, pe care Galen le fcuse cu
privire la corpul uman, ntre care i afirmaia c de fapt femeia ar avea mai puine
coaste dect brbatul, aa cum susinea Biblia. (1, 2, 3, 4)
Dup ce Vesalius se ngrijise ca imaginile s fie de cea mai bun calitate,
angajnd pictori celebri, acesta a dorit ca cel mai celebru atlas de anatomie aprut
pn n acel moment, s fie imprimat pe hrtie de cea mai bun calitate. (1, 2) Astfel,
Andreas Vesalius s-a dus personal cu manuscrisul su tocmai n Elveia, unde a i
rmas, pn cnd lucrarea a fost finalizat. Cnd cartea sa, De Humani Corporis
Fabrica (n traducere, Despre structura corpului omenesc) a fost publicat n anul
1543, Andreas Vesalius avea doar 29 de ani (fig. 5, 6, 7, 8, 9, 10). (1, 2, 3, 4)

10

Fig 5. Pagina de titlu a crii intitulate De Humani Corporis Fabrica,

autor Andreas Vesalius (1543). (9)

11

Fig. 6. Dedicaia ctre mpratul Carol al V-lea din atlasul de anatomie intitulat
De Humani Corporis Fabrica autor Andreas Vesalius (1543). (9)

12

Fig. 7. Portretul autorului aflat n cartea intitulat

De Humani Corporis Fabrica (1543). (9)

Fig. 8. Pagina de introducere din cartea intitulat

De Humani Corporis Fabrica, autor Andreas Vesalius (1543). (9)
13

Fig. 9. Spatele atlasului de anatomie intitulat De Humani Corporis Fabrica,

autor Andreas Vesalius (1543). (9)

14

Fig. 10. Registrul de semnturi din atlasul de anatomie intitulat

De Humani Corporis Fabrica, autor Andreas Vesalius (1543). (9)

15

Lucrarea a fost scris n 7 pri, chiar n anul n care o alt carte avea s
revoluioneze astronomia, vzuse lumina tiparului. Este vorba despre tratatul lui Nicolaus
Copernic, intitulat De revolutionibus orbium celestium, care introducea ideea c de
fapt plantele se nvrt n jurul Soarelui, i nu n jurul Pmntului. (1, 2, 3, 4)
Prima parte a crii intitulate De Humani Corporis Fabrica descria de fapt
n detaliu scheletul uman, aa cum nu mai fusese descris pn atunci (poate doar
Leonardo DaVinci mai descrisese sau mai desenase cu atta acuratee detaliile
corpului uman). De fapt, Andreas Vesalius a fost primul, care i-a dat seama c
scheletul este cel care d forma corpului i c n final, scheletul este esenial n
micarea corpului. (1, 2, 3, 4).
Totodat, cartea coninea scheme i diagrame precise ale scheletului uman, ba
chiar i scheletul prezentat n variate poziii (fig. 11). (1, 2, 3, 4)

Fig. 11. Imagini ale scheletului uman provenind din cartea intitulat
De Humani Corporis Fabrica, autor Andreas Vesalius (1543). (9)

16

A doua parte a renumitului atlas de anatomie descrie n detaliu sistemul

muscular i prezint, de asemenea, imagini extrem de detaliate ale acestuia; partea a
treia a atlasului descrie sistemul circulator, partea a patra trateaz sistemul nervos,
partea a cincea este dedicat organelor interne, partea a asea este dedicat inimii i se
ncheie cu partea a aptea, care este consacrat creierului (fig. 12, 13, 14, 15). (1, 2, 3, 4)

Fig. 12. Sistemul osos. (9)

Fig. 13. Sistemul osos i muscular. (9)

17

Fig. 14. Sistemul arterial. (9)

Fig. 15. Sistemul nervos. (9)

De Humani Corporis Fabrica, autor Andreas Vesalius (1543) (9)

Simultan cu cartea intitulat De Humani Corporis Fabrica, Andreas

Vesalius public i o variant prescurtat a atlasului, pstrnd toate imaginile, urmnd
ca aceast ediie prescurtat s fie folosit ca brour, fiind utilizat de ctre medici n
timpul operaiilor i al diseciilor. (1, 2, 3, 4)
Cartea a purtat numele de Epitome i a fost primit de ctre lumea de
specialitate cu o oarecare opoziie. Dup apariia lucrrii n variant precurtat, fostul
su dascl de la Universitatea din Paris, Sylvanus, pe numele su adevrat Jacques
Dubois, scria curii regale franceze urmtoarele: Implor pe Majestatea Sa s
pedepseasc drastic, aa cum merit, pe acest monstru, pe care l-a crescut chiar n
casa sa i care este un excelent exemplu de ignoran, ingratitudine, arogan i
impietate. Rog pe Majestatea Sa s l aduc la tcere, ca s nu otrveasc ntreaga
Fran cu mirosul su. (1, 2, 3, 4) Desigur, regele Franei la acea vreme, Francisc I
18

(1494-1547) (fig. 16), a ignorat rugmintea lui Sylvanus, dar Frana a rmas n urm
cteva decenii bune n domeniul anatomiei i al medicinei, datorit autoritii de care
se bucura Sylvanus. (1, 2, 3, 4)

Fig. 16. Francisc I, rege al Franei (1494-1547). (10)

n continuare, Andreas Vesalius a trimis un exemplar al atlasului su de

anatomie De Humani Corporis Fabrica frumos mpachetat la curtea mpratului
Carol al V-lea (Carol Quintul, 1500-1558, dumanul nempcat al regelui Franei din
acea vreme, Francisc I) al Imperiului Romano-German (fig. 17). (1, 2, 3, 4) Impresionat,
acesta i-a trimis imediat invitaia de a deveni medic la curtea sa. (1, 2, 3, 4) Cum
aceasta era tocmai visul su din copilrie, Andreas Vesalius a acceptat imediat i, n
mai puin de un an, era deja la curtea marelui mprat, renunnd la cercetarea
tiinific. Aici s-a cstorit i i tria linitit viaa de medic regal. (1, 2, 3, 4)

19

Fig 17. Carol al V-lea sau Carol Quintul (1500-1558). (11, 12)

Andreas Vesalius se putea considera la acel moment un om mplinit. Devenise

celebru i, de asemenea, un medic foarte iscusit. Dou ntmplri au fost consemnate
de istorie. (1, 2, 3, 4) n prima, a fost chemat la Paris pentru a ajuta la salvarea regelui
Henric al II-lea, regele Franei (fiul lui Francisc I), care fusese rnit la cap de o lance
n timpul unui turnir. Diagnosticul su a fost corect, precis i, dei unul tragic, a avut
curajul s l fac public: regele nu mai putea fi salvat. ntr-adevr, peste cteva zile,
Henric al II-lea avea s se sting din via. (1, 2, 3, 4) A doua oar a fost chemat la
Madrid s ajute la salvarea unui prin, care czuse pe scrile castelului. (1, 2, 3, 4)
Verdictul a fost din nou unul clar: prinul va scpa. i ntr-adevr, dup multe eforturi,
viaa prinului a fost salvat. Este demn de remarcat ct de mult dominau superstiiile
viaa oamenilor la acea vreme. (1, 2, 3, 4) Dup toate strdaniile lui Andreas Vesalius,
regele Spaniei a rmas totui convins c fiul su fusese salvat de mumia unui sfnt,
care fusese adus n odaia alturat. (1, 2, 3, 4)
Spre sfritul vieii, Inchiziia i-a intentat un proces, n care Andreas Vesalius
era acuzat c ar fi realizat autopsia unei persoane care nc nu decedase. (1, 2, 3, 4).
Nu vom ti niciodat dac acest lucru a fost adevrat sau fals, cert este c doar
intervenia regelui Spaniei din acea vreme, Filip al II-lea (1527-1598) (fig. 17, 18) l-a
20

salvat de la moarte. (1, 2, 3, 4, 11, 12) Condiia era ca Andreas Vesalius s realizeze o
cltorie n ara Sfnt, unde s se purifice spiritual. (1, 2, 3, 4)

Fig. 18. Filip al II-lea, rege al Spaniei (1527-1598). (13)

Fig. 19. Filip al II-lea, rege al Spaniei (1527-1598). (14)

21

Andreas Vesalius a realizat cltoria n anul 1564, la vrsta de 50 de ani.

Numai c a avut ghinion, pe drumul de ntoarcere, corabia sa eund pe o insul
greceasc pustie (Zakynthos, astzi o foarte cutat destinaie de vacan), unde se i
stinge din via de foame, pe data de 15 octombrie 1564. (1, 2, 3, 4)
Aa putem descrie pe scurt viaa lui Andreas Vesalius, cel care a revoluionat
medicina. A ieit din specificul vremii, privind realizarea diseciilor umane, iar prin
realizarea lor, a descoperit foarte multe lucruri noi despre corpul omenesc. (1, 2, 3, 4)
Astfel, mulumit lui Andreas Vesalius, nvturile antice au fost abandonate
pentru totdeauna. Totodat, noile generaii de medici i-au urmat exemplul. (1, 2, 3, 4)
Diseciile realizate pe scar larg, au condus n scurt timp la o explozie de descoperiri,
culminnd cu ceea ce acum pare de la sine neles, i anume faptul c, sngele chiar
circul prin vene i artere. (1, 2, 3, 4) i ca s ne lmurim asupra unor lucruri, care
acum sunt extrem de clare, pn la Wiliam Harvey, n anul 1616, se credea c sngele
de fapt stagneaz n vene i artere. (1, 2, 3, 4) Pentru toate acestea, Andreas Vesalius a
fost numit pe drept cuvnt printele anatomiei moderne. (1, 2, 3, 4)
Odat cu Andreas Vesalius ncepe att povestea anatomiei moderne, ct i a
medicinei moderne. Aa se fac revoluiile, mergnd cu curaj, acolo unde nu a mai
clcat nimeni, privind universul cu instrumente, pe care nu le-a mai folosit nimeni i,
invariabil, descoperind lucruri pe care nimeni nu le cunotea pn atunci. n anul
cnd s-a stins Andreas Vesalius, s-a nscut un titan, considerat deopotriv printele
astronomiei moderne, dar i fondatorul fizicii moderne, marele Galileo Galilei. (1, 3,
4) Exist multe asemnri ntre Andreas Vesalius i Galileo Galilei. Amndoi au
demontat credinele vechi ale Antichitii, cunotine ce fuseser transmise din
generaie n generaie, fr ca cineva s le verifice experimental validitatea. (1, 3, 4)
Andreas Vesalius a demontat teoriile marelui Galen, iar Galileo Galilei pe cele ale
marelui filozof al Antichitii, Aristotel. (1, 3, 4) Amndoi au nregistrat experimental
validitatea afirmaiilor anticilor, Andreas Vesalius a introdus diseciile pe cadavre
umane, ca metod direct de observare a corpului uman, iar Galileo Galilei a
introdus experimentele n fizic, precum i observarea cerului cu telescopul, ca
metod direct de a afla legile Universului. (1, 3, 4) Totodat, ambii s-au nscut n
familii nstrite, care le-au asigurat o educaie aleas, la cele mai bune universiti
ale vremii. (1, 3, 4) i nu n ultimul rnd, ambii savani au avut o gndire atipic,
liber de prejudecile vremii, ceea ce le-a permis s poat privi lucrurile altfel i s
observe lumea nconjurtoare prin metode noi, revoluionare. (1, 3, 4)
22

Bibliografie
1.

http://www.scientia.ro/biografii/72-biografii-biologie/2928-andreas-vesalius-

parintele-anatomiei-moderne-2.html (Adrian Buzatu, 2012)

2.

Onisi L.: Contribuia lui Andreas Vesalius la ntemeierea anatomiei

moderne. Jurnal Medical Braovean, pag. 143-144 (A XXXIX-a Reuniune Naional

de Istoria Medicinei, 12-15 iunie 2008, Braov)
3.

Andreas Vesalius http://ro.wikipedia.org/wiki/Andreas_Vesalius

4.

www.famousscientists.org/andreas-vesalius

5.

www.nndb.com

6.

www.history-wikispaces.com wiki

7.

www.comptonhistory.com

8.

www.commons.wikimedia.org

9.

www.umdl.umich.edu/w/wantz/vesd1.htm

10. www.cersipamantromanesc.wordpress
11. www. ro.wikipedia.org
12. www.ersipamantromanesc.wordpress.com
13. www.ro.wikipedia.org
14. www.economica.net

23

ACTUALITI N ETIOPATOGENIA
I DIAGNOSTICUL CARIEI DENTARE
Alina Cristian1, Gabriela Boa2, Mihai Miariu2,
Mihaela Cernuc-Miariu3, Laura tef2
1

Asistent universitar asociat, doctorand, Facultatea de Medicin, Universitatea

Lucian Blaga din Sibiu

2

ef de lucrri, doctor n tiine Medicale, Facultatea de Medicin, Universitatea

Lucian Blaga din Sibiu

3

Confereniar universitar, doctor n tiine Medicale, Facultatea de Medicin,

Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Noiuni despre flora microbian a cavitii orale

Cavitatea oral este un ecosistem (o arie circumscris ocupat de o comunitate
biologic) bine definit, cu limite exacte. n interiorul ecosistemului oral exist o serie
de habitate distincte, care furnizeaz n mod evident condiii diferite, pentru colonizarea i dezvoltarea mediului microbian, cum ar fi: faa dorsal a limbii, mucoasa
oral, anul gingival, fisurile i fosetele de pe suprafeele dentare etc. n cavitatea
oral se ntlnete aadar mediu uniform, ce susine dezvoltarea unor comuniti
microbiene specifice (Badea, 2002; Ramon, 2000) [1, 2].
Nia ecologic reprezint combinaia dintre substanele nutritive i facilitile
de gzduire ale microorganismelor din ecosistemul oral. Organismele prezente n
numrul cel mai mare n saliv, vor ocupa o ni ecologic. Dac niele dentare sunt
ocupate, un nou organism va fi mpiedicat s fac parte din placa muco-bacterian
oral. Astfel se explic stabilirea predominant a Streptococcului mutans, ntr-o zon
acoperit de plac microbian. (Ramon, 2000) [2].
Ecosistemul oral este variat n timpul trecerii de la dentaia temporar la cea
permanent, iar condiiile ecologice orale nu sunt stabile pentru perioade lungi de
timp. Apoi, condiiile locale orale pot fi afectate de extracii dentare, lucrri protetice,
24

detartraj, obturaii sau alte elemente de reabilitare oral, care ii aduc un aport
considerabil la starea de sntate oral. Modificrile tranzitorii ale mediului oral, se
pot datora frecvenei i tipului de alimentaie, variaiei fluxului salivar sau altor
tratamente medicamentoase.
Pe suprafeele dentare sunt colonizate specii bacteriene diferite, unitile
dentare nefurniznd un habitat uniform, datorit prezenei suprafeelor netede sau
anurilor i fosetelor.
Zonele interdentare proximale i zona anului gingival, confer protecie fa
de condiiile adverse orale. Ambele suprafee ofer condiii de anaerobioz i n plus,
zona sulcular este cu comuniti microbiene extinse.
Aceste zone favorizeaz formarea cariei prin forma lor, retenionnd mecanic
bacteriile, dar i prin limitarea accesului factorilor salivari de atenuare a distruciei
smalului i de remineralizare a lui. Fisurile i fosetele sunt cele mai susceptibile zone
de producere a cariei i cele mai favorabile colonizrii lui Streptococcus mutans.
Neutralizarea acestor deficiene/ defecte anatomice prin sigilare, elimin habitatul
pentru Streptococcus mutans; este un exemplu de prevenire a bolii, bazat pe principii
ecologice sntoase.
Suprafeele dentare netede (vestibulare i orale), sunt expuse condiiilor orale
de autocurire i nu pot fi colonizate, dect de un numr limitat de bacterii, special
adaptate acestor condiii deosebite (Ramon, 2000) [2].
Noiuni despre flora saprofit nepatogen a cavitii orale
Dintre cocii gram-pozitivi, streptococii au fost izolai din toate zonele cavitii
orale i reprezint proporia cea mai mare a florei saprofite nepatogene. n medie, ei
reprezint 28% din flora izolat pe medii de cultur a plcii muco-bacteriene, 29%
din flora anului gingival, 45% din cea a limbii i 46% din cea a salivei.
Dintre streptococii prezeni n cavitatea oral, dintre cei care sunt cel mai
frecvent izolai pe mediii de cultur, se numr: S. mutans, S. sanguis, S. mitior, S.
milleri, S. salivarius.
Aceste bacterii produc polizaharide in mediul intraora, plecnd de la zaharoz.
Polimerii extrecelulari insolubili, joac un rol important n colonizarea diferitelor
suprafee orale i, de asemenea, reprezint un punct cheie n identificarea acestor
bacterii.
25

Unul dintre primii colonizatori ai suprafeelor dentare curate, este S. Sanguis;

S. mitis este poate cel mai frecvent streptococ izolat din placa muco-bacterian, iar
S. salivarius colonizeaz preferenial suprafeele epiteliale. (Ramon, 2000) [2]
Dintre bacilii gram-pozitivi, Actinomyces este cea mai frecvent bacterie
izolat din placa muco-bacterian a cavitii orale. Acesta cuprinde trei specii
intraorale, i anume: A. israelii, A. viscosus, A. naeslundii.
Bacteriile din acest grup au fost incriminate n dezvoltarea cariei radiculare, i
posibil a bolii parodontale. De asemenea, A. israelii este un patogen oportunist,
implicat n dezvoltarea actinomicozei orale.
Ali bacili Gram-pozitivi izolai de la nivelul cavitii orale, sunt: bacterii
din genul Arahnia (de ex. Arahnia propionica), bacterii din genul Eubacterium,
Lactobacillus, Rothia, Bifidobacterium etc.
Dintre cocii gram-negativi, genul Neisseria sunt unii dintre primii colonizatori
orali. Bacteriile din genul Veilonella au fost izolate din majoritatea zonelor de
colonizare oral, gsindu-se n numr mai mare i n placa muco-bacterian.
Dintre bacilii gram-negativi izolai din mediul intraoral pe medii de cultur
specifice, pot fi menionai: genul Haemophilus, Eikenella corrodens, Porphiromonas
gingivalis, Prevotella intermedia.
Alte microorganisme intraorale izolate, sunt: bacteriile din genul Treponema
(T. microdentium, T. oralis, T. denticola), ciuperci (Candida albicans, Mycoplasma).
(Ramon, 2000) [2].
Etape n dezvoltarea i producerea florei microbiene orale
Cavitatea oral este considerat a fi fr germeni microbieni, n momentul in
care ne natem, iar apoi dup primele 8 ore apar primele bacterii detectabile, pe medii
de cultur specifice.
Primele microorganisme care colonizeaz cavitatea oral a noului-nscut,
se numesc specii pionier i colectiv, formeaz comunitatea microbian pionier.
Comunitatea pionier este dominat de cteva specii, i anume, n principal streptococi,
dintre care n primul rnd S. salivarius. Cu timpul, activitatea metabolic a speciilor
pionier modific mediul, ceea ce furnizeaz condiii de colonizare pentru alte
populaii bacteriene. n momentul cnd se dezvolt o comunitate stabil, vorbim de

26

comunitate climax. Complexitatea comunitii pionier, crete n primele cteva luni de

la natere (Ramon, 2000) [2].
Erupia primilor dini pe arcad, n jurul vrstei de 6 luni, induce modificri
importante ale compoziiei comunitii microbiene. Odat cu prezena oral a
smalului, ncepe colonizarea lui S. sanguis, microorganism care nu a fost detectat
naintea erupiei dentare. S. mutans, o alt bacterie ce colonizeaz preferenial
suprafeele dentare, devine un membru regulat al comunitii bacteriene, ncepnd de
la vrsta de 1 an. Condiiile microbiene tind s se stabilizeze, dup erupia dinilor
temporari. n timpul dentiiei mixte, condiiile locale variaz, ca urmare a pierderii
unor dini i erupiei altora, determinnd astfel modificri ale florei locale.
Dezvoltarea cariilor creeaz noi condiii de mediu pentru unele bacterii.
Astfel, leziunile carioase furnizeaz nie retentive, protectoare pentru bacteriile slab
aderente (de ex: Lactobacillus). De asemenea, leziunile furnizeaz noi substraturi
nutritive, un pH mai acid i scade expunerea la factorii antibacterieni salivari.
Efectuarea extraciilor dentare, determin o reducere a numrului de
spirochete i lactobacili. Edentaia total determin modificri ale numrului total de
bacterii i a prevalenei anumitor specii. O serie de studii au relevat o reducere i chiar
o eliminare a unor specii, cum ar fi S. mutans, S. sanguis, lactobacilli i spirochete
(Ramon, 2000; Marsh, 2001, 1997) [2, 3, 4].
Factorii antimicrobieni proprii ecosistemului oral
Fluxul salivar, micrile limbii i musculaturii obrajilor, reprezint mecanismele de auto-curare ale cavitii orale. Acestea tind s reduc rata de formare a
plcii supragingivale, la nivelul suprafeelor netede. Acumularea plcii muco-bacteriene este mai rapid la nivelul zonelor retentive, la care mecanismele de
autocurire nu au acces, cum ar fi fisurile i fosetele sau zonele proximale. Reducerea
fluxului salivar are drept consecin creterea acumulrii de plac, datorit lipsei de
expunere a bacteriilor factorilor salivari antimicrobieni, sistemelor tampon sau
ndeprtrii mecanice.
n mediul salivar exist o serie de factori, care se opun dezvoltrii microbiene,
cum ar fi: lizozim, lactoferin, lactoperoxidaz, imunoglobuline.
O enzim litic este lizozimul, care degradeaz componenta glucidic a
peretelui celular de peptidoglican al bacteriilor. Lactoferina este o protein capabil s
27

lege fierul salivar, mpiedicnd preluarea acestuia de ctre bacterii. n acest mod,
microorganismele a cror respiraie se bazeaz pe citocromi, avnd un deficit de fier,
sunt mpiedicate s se dezvolte.
Lactoperoxidaza convertete tiocianatul (SCN) salivar la hipotiocianat (OSCN),
n prezena apei oxigenate, generate de bacteriile catalazo-negative. Gruparea
hepotiocianat poate ptrunde n celula bacterian, oxidnd unele proteine, ce conin
grupri sulfhidril (-SH); aceast nou conformaie proteic determin pierderea
funciei enzimatice i oprirea metabolismului bacterian. Pot fi astfel inhibate enzimele
glicolitice ale streptococilor. Acest sistem este mai mult bacteriostatic.
IgA secretorii, care sunt predominante n saliv, pot reduce colonizarea
bacterian a suprafeelor orale. IgA pot lega i aglutina bacterii, mascnd astfel
locusul lor receptor, pentru aderena de suprafeele orale. Stimularea sintezei de IgA
specifice s-a artat c, a redus colonizarea oral a unor mostre specifice de S. mutans.
(Ramon, 2000; Marsh, 2001, 1997) [2, 3, 4].
Noiuni despre placa muco-bacterian dentar
Filmul microbian, care acoper suprafaa smalului dup o curare minuioas,
poart denumirea generic de pelicul ctigat. Aceasta prezint urmtoarele
proprieti:

intermediaz legtura dintre bacterii i dinte,

are o grosime de 100 nm la 2 ore i 500-1000 nm la 24-48 de ore,

poate fi ndeprtat printr-un periaj viguros cu past abraziv; reexpunerea

dintelui la saliv duce la reformarea rapid a ei,

este format din proteine de origine salivar (glicoproteine, factori de

agregare),

compoziia este heterogen: glicoproteine, glucide, imunoglobuline, factori

de inhibare ai hemaglutinrii.

Aadar, pelicula ctigat este acelular, fr structur, lipsit de bacterii i de

origine salivar. n stadiile sale iniiale este invizibil, pentru ca la maturaie s fie
suficient de dezvoltat, pentru a fi vizibil. Aceasta este insolubil n acizi.
Placa muco-bacterian dentar reprezint o mas dens, nemineralizat de
bacterii, ferm ataat de suprafeele dentare i care nu este ndeprtat de fluxul

28

salivar sau spray-ul uor de ap. Placa dentar mai poate fi definit, ca fiind un
ansamblu de agregate bacteriene, ntr-o matrice interbacterian comun.
La suprafaa peliculei ctigate, dup curarea dinilor, placa muco-bacterian
se dezvolt, ca agregate bacteriene distincte, care formeaz colonii, i care eventual
cresc i devin coalescente, formnd un strat continuu de bacterii.
La aproximativ o or de la periajul dentar corect, placa muco-bacterian
ncepe s se formeze i se realizeaz o acumulare maxim la aproximativ 30 de zile,
n funcie de influena unor factori, precum: alimentaia, igiena oral, nghesuirile
dentare etc.
Tranziia de la o plac cu un potenial cariogen minim la o plac mucobacterian intens cariogen, este un fapt nc insuficient neles n procesul de patogenitate al cariei dentare.
n compoziia complex a plcii muco-bacteriene intr o serie de microorganisme care, reprezint 20-30% din masa acesteia, cum sunt:

Proteine salivare i serice;

Bacterii i produse de metabolism bacterian;

Fagocite;

Celule epiteliale descuamate.

Placa muco-bacteriana tnr conine mai ales coci Gram-pozitivi i Gramnegativi, dar i bacili Gram-pozitivi, precum i unele filamente, ntr-o matrice
granular fin.
Dup ncheierea fazei iniiale de colonizare, placa trece printr-o serie de
procese de cretere a bacteriilor originare, ataarea continu de noi microorganisme,
modificri ale florei i acumularea de substane extracelulare.
Unii cercettori au divizat dezvoltarea plcii ntr-o succesiune de etape, dup
cum urmeaz:

faza iniial, de aproximativ 8 ore, n timpul creia are loc colonizarea

iniial;

faza de cretere rapid. n general, cocii cresc rapid n placa ce se

dezvolt, reprezentnd 80-90% din totalul bacteriilor, dup 24 de ore de
acumulare. S. sanguis poate reprezenta 60% din flora cultivabil, iar
Actinomyces poate reprezenta 10-30% din flor, la sfritul celei de-a
doua faze. Dup o sptmn, proporia cocilor se reduce la 50% din flora
cultivabil, fiind nlocuii de fusobacterii, Nocardia, Neisseria, spirochete;
29

a treia faz, n care numrul de bacterii rmne constant, dar au loc

procese de remodelare (Ramon, 2000; Marsh, 2001) [2, 3].
Noiuni despre tartrul dentar

Depozitele calcifiate aderente de structurile dentare sau de alte structuri

protetice restaurative prezente in cavitatea oral, se definesc ca i tartru dentar, acesta
fiind rezultatul mineralizrii plcii dentare.
Cristalele anorganice de tip apatit, cu aspect de ace netede, domin structura
tartrului dentar. Aceste cristale sunt orientate ntmpltor i conin urme de bacterii
calcifiate. Suprafaa tartrului este rugoas i acoperit de un strat de plac bacterian
nemineralizat.
Tartrul dentar poate fi clasificat n:
- tartru supragingival (salivar) cnd este localizat pe coroana clinic, deasupra
marginii gingivale, fiind deci vizibil vederii directe;
- tartrul localizat sub nivelul marginii gingivale, n anul gingival sau n
punga parodontal, este denumit tartru subgingival (seric).
Tartrul supragingival, din punct de vedere clinic, este o mas de culoare
glbuie putnd fi mai nchis, adic maronie, consecin a colorrii cu pigmeni din
tutun sau alimente, avnd consisten iniial mai redus (n sensul c este mai
sfrmicios), localizat de obicei de-a lungul marginii gingivale.
Localizrile prefereniale ale tartrului sunt urmtoarele:
- suprafeele linguale ale incisivilor inferiori, unde se poate depune n strat
continuu (un volum mai mare la nivelul incisivilor centrali, ce se afl n dreptul
orificiilor canalului Wharton);
- suprafaa vestibular a molarilor superiori, n dreptul orificiului canalului
Stenon;
- suprafaa ocluzal a molarilor fr antagoniti, cu o autocurire i curare
deficitare.
Tartrul subgingival, din punct de vedere clinic, este de culoare maro-nchis sau
negru, consisten crescut, dens, de cele mai multe ori foarte aderent, sub forma unor
depozite lamelare, cu suprafaa neregulat. Poate fi sub form de depozite mici
punctiforme sau sub forma unei benzi lineare (Ramon, 2000) [2].

30

Tartrul supragingival este format n proporie de 70-90% substan mineral,

dup cum urmeaz:
-

fosfat de calciu 75,9%,

carbonat de calciu 3,1%,

fosfat de magneziu,

cantiti minime de sodiu, zinc, brom, cupru, mangan, aluminiu, siliciu.

Componenta anorganic are o structur cristalin, dispus sub patru forme:

-

hidroxiapatit 58%,

witlokit,

fosfat octo-calcic,

bruit.

Tartrul subgingival are o compoziie mineral similar cu a celui supragingival, dar cu unele particulariti:
-

un raport calciu-fosfor mai mare,

un coninut crescut de sodiu,

mai mult witlokit, fa de bruit i fosfat octocalcic. Proporia de HA

este aceeai.

Tartrul dentar conine urmtoarele componente organice, i anume:

-

proteine 6-8%,

lipide 0,2% (lipide neutre, colesterol, acizi grai),

glucide 2-9%.

Din punct de vedere al procesului de formare, tartrul se depune de la vrste

tinere, primul depus fiind cel supragingival, astfel c incidena legat de vrst este
urmtoarea:
-

37-70% ntre 9-15 ani,

44-88% ntre 16-21 de ani,

86-100% peste 40 de ani.

Tartrul subgingival apare dup vrsta de 9 ani i se ntlnete cu o prevalen

ntre 47-100% din cazuri, dup vrsta de 40 de ani.
Tartrul se formeaz pe structurile plcii muco-bacteriene dentare, care sufer
un proces de mineralizare. Acesta ncepe, n mod obinuit din prima zi de depunere a
plcii, chiar din primele 8 ore i prezint 50% din mineralizare dup 2 zile,
realizndu-se o calcifiere de 60-90% dup 12 zile (Ramon, 2000) [2].

31

Placa dentar muco-bacterian are o capacitate de a ngloba calciu, pn la o

concentraie de 20 de ori mai mare dect n saliv, care reprezint sursa principal de
tartru supragingival.
Procesul de mineralizare ncepe n zonele profunde ale plcii, n matricea
interbacterian i n final n interiorul bacteriilor. Pe msur ce placa se calcific,
se produc modificri ale populaiei bacteriene, care se mbogete n forme
filamentoase.
Rapiditatea cu care sunt depuse pe structurile dentare depozitele tartrice,
depinde de: localizarea dintelui, variaiile individuale ale fluxului salivar, natura alimentelor, particularitile masticaiei i const ntr-o cretere zilnic medie de 0,1-0,15%,
fa de cantitatea de reziduu uscat din tartrul depus anterior. Dup 4-6 luni de la
iniierea depunerii, se obine un nivel maxim de acumulare, dup care formarea
tartrului regreseaz, fiind mpiedicat de aciunea mecanic a alimentelor, deplasrile
prilor moi, utilizarea mijloacelor de igienizare (Ramon, 2000) [2].
n ceea ce privete relaia direct dintre depozitele de tartru i parodoniul
marginal, dei n trecut se considera tartrul dentar, ca fiind agentul etiologic al parodontopatiilor, astzi, se consider c tartrul nu constituie cauz direct, determinant
n etiologia bolii parodontale, dar poate fi un factor favorizant.
Este mult mai important rolul plcii bacteriene, comparativ cu rolul tartrului n
producerea parodontopatiilor. Este totui dificil de a separa efectele plcii de ale
tartrului, pentru c tartrul este acoperit ntotdeauna de un strat de plac, nemineralizat
nc.
Tartrul dentar acioneaz asupra parodoniului, prin dou modaliti:
1 printr-o aciune mecanic, ce provoac i ntreine ulceraii gingivale, cu
formare de esut de granulaie;
2 prin aciunea microorganismelor ce le conine, constituind o permanent
surs de infecie (patogenitatea plcii). Depozitele de tartru se pot acumula n cantiti
mari pe suprafaa dinilor, vin n contact cu marginea gingival pe care o irit
continuu, determinnd retracia acesteia, denudnd noi zone de cement radicular, ce se
acoper n timp cu tartru (Ramon, 2000) [2].
Dac este cantitativ redus, tartrul subgingival, are, de asemenea, o aciune
mecanic iritant asupra peretelui gingival al pungii, mai ales n timpul actului
masticator, cnd mucoasa este presat peste aceste denivelri ale suprafeei radiculare,
reprezentate de tartru. (Vataman, 1994) [5].
32

Noiuni despre etiopatogenia cariei dentare

Caria dentar este definit n literatura de specialitate, ca fiind un proces
cronic, prin care esuturile dure dentare sunt distruse, neavnd ns un caracter
inflamator, n condiiile in care clinic se produce necroza i/sau distrucia acestora,
proces ce genereaz cavitaie coronar sau radicular
Studiile clinice i experimentale din ultimele decenii, susin ns ideea c un
fenomen att de complex, cum este caria dentar, depinde de factori cauzali multipli,
care trebuie s acioneze simultan, pentru declanarea procesului de mbolnvire, ceea
ce conduce la ipoteza unei triade de factori etiologici triada Keyes terenul, flora
microbian i alimentaia (Gafar, 2004) [6].
Alimentele au un potenial cariogen, ce este condiionat de cantitatea i
calitatea principiilor alimentare. Aciunea prerezorbtiv a alimentelor se realizeaz
direct asupra dinilor, prin calitile fizice ale alimentelor i substratul lor fermentabil.
Alimentele dure solicit aparatul dento-maxilar, stimuleaz secreia salivar, activeaz
circulaia i metabolismul local, se poteneaz autocurirea. Alimentele moi i lipicioase
sunt cele mai defavorabile, datorit diminurii debitului salivar, cu exacerbarea florei
microbiene pe substratul lor fermentabil.
Principiile alimentare au, de asemenea, i o aciune postrezorbtiv n interaciunea cu procesele metabolice generale i locale; influeneaz i ea structurarea
esuturilor dure dentare (de ex: o alimentaie bogat n glucide poate aciona n cursul
odontogenezei, pe cale sistemic, influennd negativ rezistena la carie a esuturilor
dure dentare).
Microorganismele pot cauza apariia mbolnvirilor la animale i la om, iar
acest lucru a devenit certitudine, dup ce numeroi autori susin aceast teorie, dar
Miller a fost cel care a plasat caria dentar n grupa afeciunilor dependente de
prezena bacteriilor. El a demonstrat c expunerea dinilor extrai, n contact cu
microorganisme din saliv i hidrai de carbon, determin apariia demineralizrii
smalului. Miller emite postulatul, conform cruia bacteriile reprezint factorul
etiologic al cariei, care prin produsele lor acide sau proteolitice, determin distrucia
componentei minerale i organice a dintelui. (Gafar, 2004; Miller, 1995, 1973) [6, 7, 8].
Primii germeni incriminai n etiologia cariei dentare au fost lactobacilii, care
sunt prezeni n numr mare n saliva celor cu carii incipiente i avansate, creterea lor
33

numeric precednd cu 2-3 luni apariia leziunii. S-a constatat ns c aceast

corelaie, cu toate c este frecvent, nu reprezint o regul absolut.
Lactobacilii sunt prezeni practic n orice cavitate oral, unde ns din punct de
vedere numeric, reprezint doar a 1/2000-a parte din totalul microorganismelor i a
1/3000-a parte a productorilor de acid, realiznd numai 0,025% din aciditatea
dezvoltat de microorganismele orale.
Constatrile expuse suport concluzia c, lactobacilii pot fi considerai ca
invadatori secundari n unele leziuni carioase, unde contribuie la progresiunea
acestora, datorit proprietilor acidogene i acidurice. (Gafar, 2004) [6].
Streptococii au fost germeni microbieni iniial implicai n apariia cariei
dentare, datorit abundenei lor n leziunile carioase dentinare profunde i asocierii lor
constante cu pulpitele aprute n situaiile, n care camera pulpar nu a fost deschis.
nelegerea rolului lor n etiologia cariei dentare a obinut credibilitate n urma
studiilor pe animale, studiilor in vitro i a investigaiilor asupra eantioanelor de plac,
provenite de la subieci umani.
Streptococii reprezint o parte important a florei microbiene orale saprofite,
acestia fiind izolai din toate regiunile cavitii orale. Ei ating 28% din totalul florei,
29% din flora anului gingival, 45% din microflora suprafeei limbii i 46% a celei
din saliv. Experienele efectuate pe animale gnotobiotice au demonstrat c, din cele
patru specii izolate: Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, Streptococcus
mitis i Streptococcus mutans, ultimul este cel mai cariogen (Gafar, 2004; Kohler,
1998; Baahmady 1997, 1998) [6, 9, 10, 11].
n ceea ce privete patogenia cariei dentare, streptococii prezint dou proprieti
importante, i anume: acidogeneza i producia de polizaharizi extra- i intracelulari.
PH-ul de 4,4 reprezint aciditatea produs de streptococi si poate atinge o
valoare, ce depete cu mult pH-ul din leziunile carioase, de 5,5. n plus, viteza de
producere a acidului este considerabil, streptococii fiind capabili s produc n 24 de
ore, tot att acid, ct lactobacilii n 3-6 zile.
Streptococcus mutans produce glicoziltransferaz i fructoziltransferaz, pe
care le folosete n descompunerea zaharozei, la obinerea de polizaharizi extracelulari, de tipul dextranului i levanului.
Dextranul este considerat a fi element de cimentare ntre celule, dar i de
suprafaa dintelui ce va rmne ataat peretelui celular, iar levanul va fi folosit n
continuare, ca surs energetic. Prin descompunerea unor zaharuri cu molecul mic
34

(glucoz, maltoz) ia natere i un polizaharid intracelular numit amilopectin, care

poate fi folosit ca surs nutritiv pentru microorganisme, atunci cnd lipsete aportul
suficient de glucide din alimentaie.
Celelalte microorganisme acidogene ale cavitii bucale, cum ar fi Leptotrichia,
Nocardia, Actinomyces, bacilii fusiformi i levurile, produc acid n cantitate mai
redus. Importana lor n patogeneza cariei rezid n sinergismul care exist ntre ele,
pregtind terenul pentru streptococi i potenializnd producerea de acid. (Gafar,
2004, 1998) [6, 11].
Patogenitatea plcii bacteriene, factorul cauzal primordial al cariei dentare,
rezid n:

concentrarea unui numr imens de microorganisme pe o suprafa mic.

Dintre acestea, cele mai numeroase sunt cele acidogene. Pe lng
constatarea c la indivizii carioactivi n plcile bacteriene predomin
streptococul, se impune de subliniat i faptul c, aceste microorganisme
trebuie s domine zona interferenei dintre dinte i plac;

capacitatea unor microorganisme, i n special Streptococcus mutans de a

fermenta o mare varietate de hidrai de carbon, realiznd rapid i masiv o
mare cantitate de acid;

posibilitatea de a produce acid i n lipsa unui aport substanial de hidrai

de carbon din alimentaie. Streptococcus mutans are capacitatea de a
produce acid, prin utilizarea levanului i n special a amilopectinei
(polizaharid intracelular) n acest scop;

scderea constant i ndelungat a pH-ului plcii sub pH-ul critic de 5,5.

Hidraii de carbon i n special hexozele provenite din alimentaie, sub

aciunea microorganismelor, sunt descompui n acizi organici: lactic i piruvic, acizi
puternic ionizai. Acidul piruvic poate fi descompus n acid acetic, succinic, formic i
butiric, care sunt mai slab ionizai i deci mai puin periculoi, pentru integritatea
esuturilor dentare dure (Gafar, 2004) [6]
Noiuni privind controlul mecanic i chimic al plcii bacteriene
Cea mai bun metod de prevenie n apariia cariei dentare, este la ora actual
ncercarea de a controla i ndeprta n totalitate placa muco-bacterian, prin mijloace
mecanice i chimice, n scopul prevenirii afeciunilor dentare. Cea mai sigur metod
35

de ndeprtare a plcii muco-bacteriene dentare este cea mecanic, iar materialele

ajuttoare acestor procedee sunt la ndemna populaiei ntr-un mod accesibil i la un
pre convenabil. (Hanganu, 2000; Emilson, 1994) [12, 13]
In ceea ce priveste periajul dentar, nu se poate spune c exist o metod
universal valabil, care s fie adecvat tuturor categoriilor de pacieni. Dei pn n
prezent au fost descrise peste 30 de tehnici de periaj, experiena cercetrilor
ndelungate a demonstrat c, nu se poate opta pentru niciuna din ele i nu se poate
enuna un optim n aceast materie. Alegerea periuei de dini, ct i a tehnicii de
periaj, depinde de situaia anatomo-clinic individual (Matekovitz, 1994; Cara, 2001)
[13, 14]
Un periaj dentar eficient se consider c, trebuie sa ndeplineasc urmtoarele
condiii:

S curee bine toate suprafeele coronare ale dinilor;

S nu lezeze nici esuturile dure i nici pe cele moi ale cavitii orale;

S fie simpl, uor de nsuit i de practicat;

nsuirea metodei aplicate dup un anumit interval de timp, s constituie

un reflex automatizat;

S fie executat sistematic, pe grupe de dini, vestibular, oral i ocluzal.

Periajul dentar profesional, prin periue rotative i dispozitive de cauciuc

acionate mecanic, practicat in cabinetele de medicina dentar, i care constituie
curirea mecanic, profesional a dinilor, prin ndeprtarea plcii dentare de ctre
personalul instruit, este considerat a fi cea mai eficient metod de periaj dentar.
Acesta este cu att mai eficient, mai ales dac este efectuat dup o curire
prealabil minuioas a suprafeelor dentare de depozitele de tartru (prin detartraj
mecanic, manual sau combinat). Prin acest tip de periaj se urmrete ndeprtarea n
totalitate a plcii dentare, att pe suprafeele uor accesibile, ct i pe cele retentive.
Un periaj profesional atent i minuios executat, este urmat de suspendarea formrii de
noi plci pentru 24-30 ore, perioad mult mai lung dect cele 12 ore, dup care apare
placa n urma unui periaj dentar cu o tehnic corect (Cara, 2001; Dumitriu, 2001)
[15, 17].
Pe lng pastele de dini, dentifricele sunt preparate farmaceutice sau cosmetice
artificiale ajuttoare, care poteneaz aciunea de curire a dinilor, prin periajul
dentar. Este necesar ca acestea s aib efect inhibitor asupra cariei dentare i a
parodontopatiilor marginale sau chiar s prezinte efecte chimice, terapeutice asupra
36

cariei dentare. Capacitatea lor de curire este conferit de componentele abrazive i

de cele cu aciune detergent.
Exist la ora actual paste de dini speciale, care au scop terapeutic precis i
care sunt indicate n diferite tipuri de parodontopatii sau n diferite afeciuni ale
smalului dentar. n aceste cazuri, sunt nglobate n compoziia pastelor dentifrice
substane antiinflamatoare, astringente i diferite vitamine, ndeosebi vitamina A sau
alte substane specifice pe baz de plante medicinale. Cerina major a acestor tipuri de
adjuvante orale, este s nu afecteze dinii i mucoasele bucale, s nu aib un pH sczut,
aceste valori de preferin s fie neutre sau uor alcaline. (Dumitrache, 2013) [18].
Zonele i suprafeele interdentare necesit o atenie deosebit, att din punct
de vedere igienic, ct i al profilaxiei. Acest spaiu constituie locul de elecie unde
debuteaz boala parodontal prin inflamaia gingival, formarea de pungi parodontale
i sngerari gingivale, aadar, trebuie acordat o atenie sporit controlului plcii
dentare de la acest nivel.
Arcadele dentare care prezint anomalii de poziie sau retracie gingival,
posed totodat suprafee cu retentivitate sporit, ceea ce impune i o curire
interdentar suplimentar, realizabil cu ajutorul mijloacelor auxiliare de igien, care
vin ca un adjuvant al metodelor clasice i de rutin. Cele mai folosite i apreciate
mijloace adjuvante de igien bucal, care se adreseaz spaiilor proximale, sunt: firul
dentar, periuele interdentare, stimulatoarele gingivale, hidropropulsoarele orale sau
duurile orale (Dumitrache, 2013; Cuculescu, 2005) [18, 19].
Alturi de periajul dentar i n ajutorul i spre perfectarea igienei orale,
detartrajul este, de asemenea, o manoper terapeutic, prin care se ndeprteaz
depozitele de tartru supra- i subgingival de pe dinii naturali i, n unele cazuri, de pe
lucrrile protetice. Detartrajul se indic in urmtoarele cazuri clinice:

Tratamentul profilactic i curativ al afeciunilor acute i cronice ale parodoniului marginal i ale mucoasei orale, (gingivite, parodontite, gingivostomatite);

Pregtirea cmpului operator n vederea: tratrii cariilor simple i complicate,

extraciilor, interveniilor chirurgicale, tratamentului ortodontic i protetic.

Detartrajul este o manoper neinvaziv i de multe ori nedureroas, care nu

afecteaz structurile dure dentare i nu le slbete rezistena. Ca i obiective terapeutice ale detartrajului, menionm:

37

ndeprtarea tuturor depozitelor dure de tartru i implicit i a plcii mucobacteriene adiacente, alturi de suprimarea i nlturarea microflorei
patogene situate supra- i subgingival;

Suprimarea inflamaiei, a sngerrii i a supuraiei de la nivelul pungilor;

Transformarea pungilor parodontale ntr-un an gingival normal;

Realizarea unei suprafee radiculare biologic compatibile cu statusul

parodontal normal.

Detartrajul se poate efectua prin dou metode: cu instrumente specifice de

detartraj acionate manual sau cu ajutorul aparatului cu ultrasunete. (Maketovitz,
1994; Cuculescu, 2005) [14, 19].
Periajul dentar i adjuvantele acestuia, ajut la ndeprtarea corect a plcii
bacteriene i prin folosirea inhibitorilor chimici utilizai, din ce n ce mai des n ultima
perioad de timp. Substanele folosite mpotriva plcii bacteriene sunt vehiculate n
mediul oral, prin cltire sau n combinaii cu alte principii (ape de gur), paste de
dini, irigaii, gume de mestecat, geluri.
Obiectivele pe care trebuie s le urmreasc mijloacele chimice de mpiedicare
a formrii plcii bacteriene i de ndeprtare a acesteia, sunt acelea de a face suprafaa
dinilor neospitalier pentru colonizarea microbian, de a reduce numrul de
microorganisme, care pot coloniza suprafaa dinilor, de a degrada matricea de unire
intermicrobian, de a reduce patogenitatea plcii bacteriene. (Dumitrache, 2013;
Marthaler, 2004) [18, 20].
Alt clas a adjuvantelor n igiena oral, este aceea a antisepticelor ce intr
n compoziia apelor de gur. Principalele grupe de substane antiseptice sunt
biguanidele, compuii cuaternari de amoniu, compuii fenolici, extractele din produse
naturale, fluoride etc. (Dumitrache, 2013; Dnil, 1997) [18, 21].
Dintre biguanide, digluconatul de clorhexidin posed eficacitate maxim
antiseptic i antimicrobian la nivelul cavitii orale, deoarece controleaz chimic
placa bacterian, avnd un spectru larg bacteriostatic i bactericid.
Ca i mod de aciune, clorhexidina ptrunde n interiorul celulei bacteriene, iar
prin gruprile sale lipofile descompune membrana lipoproteic a celulei. Dup
afectarea membranei bacteriene, molecula de clorhexidin ajunge n citoplasm, unde
perturb echilibrul osmotic, are loc un proces de precipitare, deci de distrugere a
bacteriei. (Hanganu, 2000) [12].
38

Clorhexidina este o substan de tip bazic, ce posed grupri cationice.

Literatura de specialitate menioneaz faptul c, aceasta inhib dezvoltarea plcii
muco-bacteriene, datorit gruprilor sale cationice, pe care le izoleaz de gruprile
anionice ale glicoproteinelor salivare, n acest fel reducndu-se matricea, pe care se
fixeaz placa bacterian.
Acelai proces de cuplare a clorhexidinei cu gruprile anionice din structura
nveliului bacterian, mpiedic absorbia sau aderarea acestora la matricea glicoproteic. n funcie de concentraia n care este utilizat, clorhexidina poate avea efect
bacteriostatic sau bactericid, acionnd asupra germenilor Gram+, Gram- , a fungilor
i, de asemenea, reduce producerea de acid, datorit inhibrii Streptococcus mutans.
(Hanganu, 2000; Rolla, 1996) [12, 22].
n terapia de lung durat cu soluii antiseptice orale pe baz de clorhexidin,
dinii pot cpta culoarea galben-maroniu, n special suprafeele aproximale, faa
dorsal a limbii i mucoasa bucal. Aceste aspecte se regsesc i la nivelul obturaiilor
cu materiale compozite. Gradul de colorare al dinilor este n concordan cu factorii
exogeni: ceai, cafea, vin rou, i mai ales fumatul. ns, dac se ntrerupe administrarea produsului, coloraiile dispar. Aceste coloraii pot fi ndeprtate i prin periaj
mecanic, cu paste abrazive. De asemenea, s-au semnalat modificri ale gustului i
leziuni descuamative la nivelul cavitii orale, care impun reducerea concentraiei
soluiei de clorhexidin sub 0,2%. (Dumitrache, 2013) [18].
Ca si alte antiseptice orale, clorhexidina n principal se recomand ca produs
chimic de inhibare a plcii bacteriene, deci de mpiedicare a efectelor patologice ale
acesteia: gingivita, parodontopatiile, gingivita ulcero-necrotic, parodontita juvenil,
caria dentar.
n domeniul chirurgiei parodontale s-a observat c, substanele antiseptice pe
baz de clorhexidin au o valoare deosebit, deoarece reduc inflamaia i asigur o
vindecare mai rapid, cu att mai mult, cu ct dup efectuarea acestor intervenii,
periajul mecanic nu se poate efectua. De asemenea, clorhexidina se mai poate utiliza:
n completarea msurilor de igien la bolnavi cu blocaj intermaxilar, necesar pentru
consolidarea fracturilor; n timpul tratamentului ortodontic fix i mobil; pentru reducerea
halenei fetide; pentru tratarea pacienilor cu deficit spiritual (bolnavi psihici, senilitate)
i motoriu (handicapai motorii). Clorhexidina se indic n tratamentul aftelor i
candidozelor, deci este un bun antimicotic. De aceea, se recomand n dezinfectarea
protezelor, ct i n tratamentul stomatitelor cauzate de proteze. Aceste produse sunt
indicate i n tratamentul faringitelor i faringo-amigdalitelor (Dumitrache, 2013) [18].
39

Din grupa adjuvanilor de igien oral pe baz de compui cuaternari de

amoniu, face parte clorura de cetylpirididinium. Aceste substane pot fi folosite prin
cltiri cu soluii de concentraie 0,1%, de 2 ori pe zi. La aceste substane s-au constatat
efecte secundare, n sensul apariiei unor ulcerri i stri de indispoziie.
n ceea ce privete compuii fenolici utilizai in igiena cavitii orale, acetia
sunt folosii de mult vreme, fie n soluii pentru cltiri orale, fie ca tablete pentru
tratarea unor afeciuni ale gtului.
Exist, de asemenea, produse adjuvante ale igienei orale pe baz de extracte
naturale de plante, cum ar fi sanguinarina utilizarea ei n pastele de dini a evideniat
efecte favorabile, n reducerea inflamaiilor gingivale.
Extracte naturale cu proprieti antiseptice i antiinflamatorii, sunt urmtoarele:
Salviae officinalis, Chamomillae flos, Thymi vulgaris herba, Anisi fructus, Mentha
crispae folium, Aetheroleum caryophylli, Eucalypti folium.
Principalele soluii fluorurate utilizate pentru cltirile cavitii orale, sunt:
fluorura de staniu 0,3%, fluorura de sodiu neutral 0,5%, fluorura fosfatic acidulat.
Efectul cariostatic al fluorului, prezena ionilor de fluor n mediul salivar, declaneaz
o serie de mecanisme la nivelul suprafeei smalului i n economia plcii bacteriene,
astfel: fluorul exercit efecte antibacteriene, influennd structura membranei celulare
bacteriene; blocheaz degradarea carbohidraiilor de la nivelul plcii bacteriene,
urmat de scderea produciei de acid; inhib aderena microbian; intensific remineralizarea smalului (Vataman, 1994; Miller, 1995; Dnil, 1996) [15, 7, 16].
Noiuni privind metodele moderne de diagnostic al cariei dentare
Diagnosticul clinic clasic al proceselor carioase prin inspecie i palpare cu
vrful sondei, este o metod eficient i care deceleaz majoritatea proceselor carioase
superficiale, medii sau profunde. De cele mai multe ori ns, pentru stabilirea
diagnosticului complet i complex al leziunilor carioase este nevoie de metode
ajuttoare, care aplicate corect, trebuie s sporeasc rata diagnosticrii ct mai exacte
i precoce a leziunilor carioase, fie ele i incipiente. n acest context, n ultimii ani au
aprut o serie de metode i tehnici noi de diagnostic ale proceselor carioase, care ajut
medicul clinician de medicin dentar n stabilirea unui diagnostic i apoi l ghideaz
spre un plan de tratament, corespunztor fiecrui caz n parte.

40

Un mijloc auxiliar de diagnosticare a proceselor lezionale carioase, este

camera video intraoral, care prin utilizarea ei n cabinetele de medicin dentar, ajut
medicul n diagnosticarea leziunilor carioase ascunse sau care scap examinrii
clasice, i, totodat, permite i implicarea pacientului n procesul de tratament.
Utilizarea camerei intraorale ajut la implementarea noiunilor referitoare la
educaia pentru sntate i la motivarea pacientului, spre dezvoltarea unor deprinderi
corecte de igien oro-dentar. Studiile efectuate pn n prezent, arat c pacienii
devin mult mai receptivi la indicaiile i sugestiile de tratament fcute de medicul de
medicin dentar, dup ce vizualizeaz pe monitor statusul propriu al cavitii orale.
[17] (Andrian, 1999)
Avantajele folosirii camerei video n diagnosticul cantitativ al proceselor
carioase sunt numeroase, dup cum urmeaz:

inspectarea suprafeelor greu accesibile cu oglinda stomatologic uzual,

mbuntirea comunicrii cu pacienii, deoarece ei pot vedea direct pe

monitor toate zonele cavitii orale,

mbuntirea educaiei pentru sntate a pacientului,

examinarea complet i mult mai complex fa de metoda clasic, ce va duce

la diagnostice corecte rapide i eficiente,

documentarea privind diversele afeciuni oro-dentare i tratamentul lor,

obinerea unei imagini clare, ce poate fi apoi prelucrat,

productivitate crescut i ergonomie stomatologic,

creterea profitului.
Ca i examen complementar des utilizat n practica curent de medicin

dentar, putem discuta despre investigaia radiologic pe radiografiile convenionale,

cum ar fi ortopantomografii i radiografii retroalveolare. Un plus de detaliu i un
ajutor suplimentar n vederea diagnosticrii leziunilor carioase, o reprezint radiografia cu film mucat bite-wing. Scopul acestui tip de radiografie, este de a detecta
leziunile carioase, care sunt clinic ascunse, chiar i la o examinare atent.
Radiografia bite-wing ajut medicul de medicin dentar s estimeze corect
profunzimea leziunii carioase, dei leziunile care aparent afecteaz 1/3 intern a
smalului, pe radiografiile convenionale se extind i n dentin [23, 24] (Andrian,
1999; Fildan, 2000).
Aceast tip de examinare prin radiografia bite-wing nu va determina ns, dac
este prezent sau nu o cavitate odontal, i, de aceea, aceast metod este inferioar
41

aceleia prin inspecie clinic, dar o completeaz cu succes, fiind totui o tehnic
folositoare, atunci cnd un dinte vecin mpiedic medicul s observe o leziune
carioas, pe o fa aproximal a unui dinte. Radiografiile bite-wing sunt extrem de
utile medicului de medicin dentar n diagnosticul unor procese carioase lezionale,
n dentina feei ocluzale [23, 25] (Andrian, 1999; Goaz, 1994).
Factorii care au determinat medicii s reevalueze necesitatea examinrilor
radiografice dentare, sunt [23, 24] (Andrian, 1999; Fildan, 2000):

scderea prevalenei leziunilor carioase,

rata mic de progresie a majoritii leziunilor carioase, n cazul populaiei

expuse n mod regulat la soluii de igien oral cu coninut de fluor,

estimrile favorabile, privind afectarea strii de sntate oro-dentar, prin

expunerea la radiaii ionizante cu doz mic.
Raportul ntre beneficiile i eventualele efecte adverse ale examenului clinic

prin radiografii dentare, este relativ echilibrat. Riscurile posibile, datorate expunerii la
radiaii cu doz mic, includ inducerea de boli malignizante de parotid, tiroid i
mduv osoas. Iradierea inutil pentru pacient, va fi evitat pe ct posibil.
Din aceste motive, tehnica complementar pentru detectarea leziunilor
carioase, nu trebuie s fie folosit, ca i metod de diagnostic de rutin, pentru toi
pacienii [23] (Andrian, 1999).
Examinrile clinice complementare, prin efectuarea de radiografii sistematice
i periodice prin diversele metode de screening, nu sunt justificate i nu sunt etice.
Decizia de a face o investigaie radiologic se va lua numai pe baza unei analize
individuale i n urma unui examen clinic complet, i doar de ctre un medic.
n vederea diagnosticrii leziunilor carioase pe radiografii, acestea trebuie s
fie relativ nchise la culoare, exacte i cu un bun contrast, astfel ca imaginea sa fie
clar. [25] (Goaz, 1994)
Ca orice alt metod de diagnostic a cariei dentare, i radiografia cu film
mucat prezint o serie de avantaje i de dezavantaje. Aceste se vor enumera n ceea
ce urmeaz [23, 24] (Andrian, 1999; Fildan, 2000):
1.

Avantajele efecturii radiografiilor bite-wing sunt:

a.

studierea suprafeelor ce nu sunt accesibile un examenului clinic

direct,
42

b.

decelarea mai multor leziuni carioase ntr-un stadiu precoce, dac

se asociaz acest tip de examinare cu examenul clinic meticulos
efectuat,

c.

evaluarea profunzimii leziunilor de pe feele aproximale ale

dinilor,

d.

estimarea raportului leziunilor decelate cu camera pulpar,

e.

verificarea eficienei msurilor preventiv-terapeutice aplicate

pacientului,

f.

este o metod neinvaziv pentru organismul uman,

g.

nu afecteaz mecanic esuturile dure, care sunt demineralizate,

h.

imaginea poate fi stocat i reexaminat, astfel nct pot fi folosite

la o dat ulterioar i comparate cu alte radiografii mai recente, n
vederea evalurii progresiei unei leziuni carioase,

i.

eficien n detectarea cariilor extinse dentinare, care pot rmne

nedetectate la examinarea clinic convenional.

2.

Dezvantajele efecturii radiografiilor bite-wing sunt:

a.

nu deceleaz stadiile cele mai incipiente ale leziunii carioase din

structura smalului dentar. Sunt dificil de efectuat, comparativ
cu radiografiile panoramice sau cu cele retroalveolare, deoarece
pentru o reproductibilitate exact a leziunilor carioase sunt
necesare: o angulaie geometric standardizat i acelai timp de
expunere,

b.

hipoplaziile smalului dentar nu pot fi ntotdeauna decelate,

deoarece acest tip de investigaie nu distinge ntre suprafeele
sntoase, suprafeele cu carii iniiale i leziunile cavitare sau
demineralizrile non-cariogene,

c.

examenul clinic este de certitudine n stabilirea diagnosticului

lezional, iar profunzimea leziunii carioase evaluat pe aces tip de
radiografii crete,

d.

subestimeaz sau supraestimeaz profunzimea leziunilor carioase,

dar din cauza suprapunerilor straturilor de smal i dentin, poate
releva numai o parte a informaiilor necesare, pentru un diagnostic
lezional carios complet,
43

e.

cariile secundare nu pot fi diagnosticate, din cauza suprapunerii

imaginii peste cea a obturaiei coronare,

f.

nu se pot diagnostica leziunile cavitare pe rdcina dintelui.

Un nou progres n investigaiile imagistice complementare ale leziunilor

carioase, l reprezint i apariia sistemelor de radiografie digital, sisteme care sunt
net superioare celor convenionale i de un real ajutor n diagnosticul afeciunilor din
sfera oro-maxilo-facial. Filmele radiologice clasice, convenionale, absorb numai un
mic procent din razele X, care ajung la ele, i utilizeaz o cantitate mic din radiaia la
care a fost expus pacientul, de asemenea, developarea presupune procesarea mai
indelungat a radiografiei, iar soluiile de developare i fixare sunt perisabile, aadar,
costurile n timp sunt mai mari.
Metoda de expunere radiografic digital, este compus dintr-un numr de
pixeli, fiecare pixel reprezint valori ntre 0 (negru) i 255 (alb). Valorile intermediare
reprezint nuane variate de gri i este uor de apreciat c o radiografie digital cu un
potenial de 256 de nuane de gri, are o rezoluie semnificativ mai mic, dect cele
convenioale, care au milioane de niveluri de gri. Astfel, radiografiile digitale au o
validitate mic n diagnostic, att sensibilitatea, ct i specificitatea fiind mai mici,
cnd au fost evaluate leziuni proximale mici. [23, 26] (Andrian, 1999; Bud, 2008).
Avantajele radiografiei digitale, ca i metod de diagnostic modern al
proceselor lezionale carioase, sunt [23, 26] (Andrian, 1999; Bud, 2008):
3.

expunerea mai redus a organismului uman la radiaii cu pn la 50%,

4.

rapiditarea achiziionrii,

5.

dimensiunea real a imaginii n raport 1:1, comparativ cu metodele clasice

de expunere, care au o supradimensionare a structurilor anatomice n
raport 1:3,

6.

detectarea prezenei leziunilor carioase este mbuntit,

7.

decizia de tratament este susinut prin claritatea imaginii,

8.

procesarea imaginilor este rapid i eficient,

9.

depozitarea a imaginilor este uoar, cu costuri reduse, putndu-se obine

oricnd o copie, fr a reexpune pacientul,

10. absena artefactelor sau a erorilor caracteristice developrii chimice a

filmului clasic,
11. calitatea imaginii este foarte bun,
12. se pot transmite imaginile obinute.
44

Deoarece metodele convenionale de diagnosticare nu au o foarte mare

exactitate, unele leziuni carioase trecnd neobservate n urma examinrii clinice i/sau
chiar a celei radiografice, s-a dorit mbuntirea calitii diagnosticului leziunilor
carioase odontale, prin alte metode de diagnostic cantitativ al leziunilor carioase citate
de literatura de specialitate, astfel: msurarea conductanei electrice, examenele de
dispersie a luminii, metodele de laser fluorescen [23, 27] (Andrian, 1999, 2002).
Aceste metode cantitative de diagnostic al leziunilor odontale au fost elaborate,
deoarece:
-

pot detecta leziunile odontale intr-un stadiu mai incipient, comparativ cu

metodele convenionale;

sunt considerate a fi metode mai sigure, dect cele calitative de diagnostic

lezional odontal;

pot asigura mijloacele necesare pentru monitorizarea non-distructiv a

bolii carioase. S-a demonstrat c metodele cantitative cu fluorescen
indus luminos pot fi utile, pentru cuantificarea longitudinal a leziunilor
carioase ce sunt necavitare, de pe suprafeele netede ale structurilor dentare
[27, 28]. (Andrian, 2002; Angmar-Mansson, 1993).

Laser fluorescena, ca i metod de diagnostic, poate fi slab corelat cu

pierderea de esuturi minerale dentare. Diagnosticul cantitativ al leziunilor carioase,
este acela n care gravitatea bolii se exprim n cifre, care sunt corelate obiectiv cu
anumite semne clinice, cum ar fi profunzimea sau ntinderea unei leziuni exprimate n
milimetri sau volumul unei leziuni exprimat n mm cubi. Diagnosticul calitativ al
leziunilor carioase, const n descrierea leziunii, ca i culoare sau ca i ntindere.
Transiluminarea cantitativ cu fibr optic, este o metod nou de diagnostic
al leziunilor carioase descris n literatura de specialitate i care s-a dezvoltat pornind
de la premiza c, smalul dentar poate capta lumina. Aceast metod are la baz
principiul acela c, lumina alb de mare intensitate emis prin aparate specifice este
ndreptat spre dinte, iar apoi aceasta difuzeaz i poate fi observat ca umbre n smal
i dentin.
n acest fel, prin transiluminarea cantitativ cu fibr optic, se pot face
deosebiri ntre cariile incipiente de smal i cele de dentin, pentru detecia leziunilor
carioase de pe toate suprafeele dentare. Dezavantajul acestei metode este acela c, n
cazul cariilor de smal de pe feele aproximale, lumina nu poate prtunde direct i nu
pot fi detectate n mod adecvat aceste leziuni.
45

Metoda de transiluminare cu fibr optic este o metod suplimentar ieftin i

non-invaziv, ce se adug examenului clinic n detectarea leziunilor carioase odontale
de la nivelul dentinei. Aceast tehnic este o tehnic suplimentar de diagnostic, ce nu
va nlocui metodele clasice convenionale i nu exclude examinarea complementar,
prin efectuarea radiografiilor. [23, 27] (Andrian 1999, 2002)
Exist, de asemenea, o serie de metode de diagnostic modern al cariei dentare
descrise n literatura de specialitate, cum ar fi [23, 27] (Andrian 1999, 2002):

sistemul computerizat Caries Finder,

sistemul computer tomograf pentru sfera oro-maxilo-facial,

sistemul Optical Caries Monitor,

sistemul cu lumin fluorescent,

sistemul Diagnodent,

sistemul de cariodetecie prin laser cu CO2,

sistemul COMPO (back-scattered electron images),

sisteme diagnostic bazate pe curentul electric,

sisteme de diagnostic bazate pe msurri ultrasonice (ecografia).

Ca ultim generaie, n ceea ce privete diagnosticul leziunilor carioase, este

chitul de depistare al cariilor dentare numit Spectra Caries Detection Aid i care este
similar unei examinri Dopler de diagnosticare a bolilor sistemice. Acest aparat are ca
principal scop detectarea precoce a leziunilor carioase. Spectra, a primit recent un
premiu important acordat de Institutul de la Pride, i anume Best Class Technology
Award pentru al treilea an consecutiv, ceea ce certific faptul c, este singurul aparat
de acest tip, care ajut la detectarea leziunilor carioase incipiente. Aparatul ofer att
imagini color, ct i indicaii precise numerice, privind gradul de degradare a structurilor dentare.
Feedback-ul de diagnosticare, n cazul metodelor clasice de diagnostic lezional
odontal nu este posibil i nu i se poate oferi medicului de medicin dentar, fr un
aparat adiional, care s ofere posibilitatea diagnosticrii de ultim generaie a
leziunilor carioase incipiente.
Mai mult dect att, medicul poate provoca de fapt leziuni iatrogene invazive,
prin spargerea prismelor smalului sau leziuni ale gingiei, atunci cnd ncearc s
depisteze leziunile carioase incipiente, acestea fiind de cele mai multe ori prezente la
nivelul punctului de contact, deci ascunse ntre structurile dentare dure. Spectra
46

propune aceast metod nou de diagnostic al leziunilor carioase, metod care este
non-invaziv, care sporete gradul de diagnosticare al leziunilor odontale, fiind
totodat eficient i ergonomic [29] (Spectra).
Prin utilizarea acestei metode, pacientul este motivat i impulsionat, devenind
contient de valoarea nepreuit a strii de sntate oral i oro-dento-parodontal, iar
depistarea precoce si tratarea corespunztoare a leziunilor carioase incipiente, previne
dezvoltarea ulterioar a procesului carios, i deci previne apariia complicaiilor cariei
dentare, i implicit a durerii.
Bibliografie
1. Badea E.M., Avram R. Actualiti n profilaxia cariei dentare. Edit.
Med. Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2002.
2. Ramon A., Pop A. Caria dentar de la teorie la practic, Edit. Dacia,
Cluj-Napoca, 2000.
3. Marsh P.D. Antimicrobial strategies in the prevention of dental caries.
Caries Res., 27 Suppl. 1, 2001.
4. Marsh P.D., Bradshaw D.J. Physiological approaches to the control of
oral biofilms. Adv. Dent. Res., 11 (1), 1997.
5. Vtman R., Dnil I., Horganu C., Lctu M. Profilaxia
odontoparodontal, Edit. UMF Iai, 1994.
6. Gafar M., Iliescu A. Cariologie i odontoterapie restauratoare, Edit.
Medical, Bucureti, 2004.
7. Miller M. Cariostatic mechanism of fluoride, NY State Dent J., lb: 3335, 1995
8. Miller W.D. The microorganisms of the human mouth 1890. Originally
published by S.S. White Dental Manufacturing Company, Bassel, S Karger, 1973.
9. Kohler B., Bratthall D. Intrafamilial levels of Streptococcus mutans
and aspects of bacterial transmision, Scand. J. Dent, 1998.
10. Babaahmady K.G., Marsh P.D., Challacombe G.I., Newan H.N.
Variations in the predominant cultivable microflora of dental plaque at defined
subsites on approximal tooths surfaces in children. Arch. oral Biol., 1997.

47

11. Babaahmady K.G., Challacombe G.I., Marsh P.D., Newman H.N.

Ecological study of Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus and Lactobacillus
spp. At sub-sites from approximal dental plaque from children. Caries Reg, 1998.
12. Hanganu C. Clorhexidina mecanisme de aciune. Medicina
stomatologic 4 (2), 2000.
13. Emilson C.G. Potential efficacy of chlorhexidine against mutans
streptococci and human dental caries, J. Dent. Res., 73(3), 1994.
14. Matekovitz G., Iovna D. Introducere n istoria i practica stomatologiei preventive, Timioara, 1994.
15. Cara M., Miyasaki-Ching Elemente clinice de stomatologie, Edit. All
Educational, Bucureti, 2001.
16. Dnil I., Vtman R., Iliescu A., Ungureanu C. Profilaxie
stomatologic, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1996.
17. Dumitriu H.T. Parodontologie, Edit. Viaa Medical Romneasc,
2001.
18. Dumitrache A, Lzrescu F., Sfeatcu R, Stanciu D. Temelcea A.
Strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afeciunile orale. Ghid de
Profilaxie Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Proiectul Operaional
Dezvoltarea Resurselor Umane Investete n Oameni 2007-2013.
19. Cuculescu M. Prevenie primar n carie i parodontopatii. Edit.
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2005.
20. Mathaler T.M. Changes in dental caries 1953-203. Review Caries,
Res. 2004.
21. Dnil I., Pru M. Programul Naional de Prevenie Stomatologic.
Medicin Stomatologic, 1997.
22. Rolla G., Ekstrand J., Burt B.A. Fluoride in Dentistry, 2nd ed.,
Munksgaard-Copenhagen, 1996 .
23. Andrian S., Lctuu . Caria dentar. Protocoale i tehnici, Editura
Apollonia, Iai, 1999.
24. Fildan F., Covalcic M. Radiologie stomatologic, Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2000.
25. Goaz P.W., White S.C. Oral radiology: principles and interpretation,
C.V. Mosby 3rd Edition, Saint Louis, 1994.

48

26. Bud M., Fildan F. Bazele radiologiei digitale stomatologice. Editura

Alma Mater, 2008.
27. Andrian S. Tratamentul minim invaziv al cariei dentare, Editura
Princeps, Iai, 2002.
28. Angmar Manson B., Bosch M. Advances in methods for diagnosing
coronal caries a review. Adv. Dent. Res. 1993.
29. Spectra: http://www.airtechniques.com/Dental/caries_detection_aid.cfm.

49

PROIECTAREA PROTEZELOR SCHELETATE

N FUNCIE DE CLASA DE EDENTAIE

Oana-Cella Andrei

ef de lucrri, doctor n tiine Medicale, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F.

Carol Davila Bucureti
Introducere

Edentaia parial ntins este situaia clinic n care pacientul prezint bree
edentate, formate n urma pierderii unuia sau mai multor dini. Ea apare, de regul, la
pacienii de vrst mijlocie, 40-50 de ani, dar n ultimul timp a crescut incidena ei la
vrste tot mai tinere. Cauzele cele mai comune ale edentaiei pariale sunt caria
complicat, parodontopatia i traumatismele, iar lipsa tratamentului produce afectarea
masticaiei, fonaiei i fizionomiei, funcii importante ale aparatului dento-maxilar.
Edentaia parial netratat va duce n timp la exacerbarea problemelor iniiale, n
special prin suprasolicitarea dinilor restani.
Tratamentul edentaiei pariale se poate realiza cu proteze pariale acrilice,
care sunt realizate n general cu titlu de provizorat, proteze pariale scheletate i
lucrri protetice implanto-purtate. Cel mai comun tratament de lung durat este cel
prin proteze pariale scheletate, deoarece este un tratament minim invaziv (se fac doar
lefuiri ale dinilor stlpi, nu este nevoie de intervenii chirurgicale, ca n cazul
implanturilor), cu un raport bun calitate/pre i care, n condiiile unei realizri
corecte, poate restaura funciile aparatului dento-maxilar. Protezele scheletate pot fi
meninute, stabilizate i sprijinite cu ajutorul croetelor sau sistemelor speciale (capse,
culise, bar cu clre i altele). Alegerea se face de comun acord cu pacientul, n
funcie de situaia clinic, de buget i de cerinele estetice. Astfel, dei protezele
scheletate cu croete sunt mai ieftine, braele croetelor pot afecta negativ fizionomia,
mai ales dac este nevoie de meninere pe dinii din zona anterioar. Sistemele
speciale, dei sunt mai costisitoare, au avantajul de a ndeplini funciile croetelor,
producnd n acelai timp rezultate estetice mai bune.
50

Proiectul protezei pariale trebuie realizat de ctre medicul curant, pe baza

datelor clinice i analizei modelelor i examenelor paraclinice n special radiografice.
Principiile de proiectare sunt aceleai, indiferent dac proteza va fi meninut, sprijinit
i stabilizat prin croete sau prin sisteme speciale, iar pentru a realiza un proiect de
protez bun, trebuie respectate cu strictee att principiile, ct i etapele. Concepia
actual este c trebuie realizat cel mai simplu proiect, care s ndeplineasc toate
funciile necesare. Astfel, orice element din proiectul protezei trebuie s ndeplineasc
o funcie clar. Trebuie evideniat faptul c, proiectarea nu trebuie lsat n sarcina
tehnicianului dentar, acesta neavnd cunotinele de biodinamic i experiena clinic
necesare unei protezri corespunztoare. Tehnicianul dentar doar execut proteza
dup un proiect realizat de medic, urmnd ntocmai instruciunile acestuia.
O protez gndit, proiectat i realizat corect, reprezint doar o parte din
tratament. Medicul dentist trebuie s contientizeze pacientul, att n ceea ce privete
importana efecturii tratamentului, limitrile protezei scheletate i faptul c, un
tratament de calitate necesit timp i multiple etape clinice, ct i importana
igienizrii i a monitorizrii i recondiionrilor periodice.
1. Cmpul protetic edentat parial. Clasificarea edentaiilor pariale
1.1 Definiia i cauzele edentaiei pariale
Edentaia parial este starea fiziopatologic, n care pacientul i-a pierdut de
la 1 la 15 dini de pe arcad, rezultnd un spaiu numit edentaie sau bre edentat.
Etiopatogenia edentaiei pariale este influenat de factori multipli, cei mai importani
fiind:
-

caria dentar, complicat cu afectri pulpare i/sau periapicale; (edentaia survine

uneori chiar ca urmare a actului terapeutic cerut de pacient, pe post de tratament de urgen);

parodontopatia, care afecteaz esuturile de susinere ale dinilor n alveolele

dentare, dar i substratul osos; afectarea parodontal se poate manifesta prin
pungi parodontale, mobilitate excesiv, resorbii osoase, ceea ce conduce fie la
avulsia spontan a dinilor, fie la extracie ca manevr terapeutic;

traumatismele, indiferent de natura lor, pot produce fracturi corono-radiculare,

uneori nsoite de avulsia dinilor implicai;

unele afeciuni sistemice cu interesarea structurilor osoase din sfera maxilofacial, cum ar fi osteomielita i tumorile benigne sau maligne, pot necesita
extracia unuia sau mai multor dini n cursul tratamentului;
51

trauma ocluzal netratat, rezultat n urma unor tratamente restauratorii,

protetice sau ortodontice incorecte; forele nefiziologice, paraaxiale, transmise
esuturilor de suport produc resorbia esutului osos adiacent, scznd implantarea dinilor afectai.
Netratat, edentaia parial se poate complica, tipul i gravitatea complicaiei

variind n funcie de extinderea i topografia breelor edentate, de rspunsul organismului i de vechimea edentaiei. n edentaia parial sunt afectate toate funciile
aparatului dento-maxilar:
-

masticaia, prima afectat, n special imediat dup pierderea dinilor laterali;

reducerea suprafeei de masticaie creeaz un cerc vicios de efecte negative:
pentru a putea compensa scderea eficienei de triturare, crete durata
masticaiei; dar, n acelai timp, forele acioneaz acum pe un numr redus de
dini, care sunt supui unei suprasarcini;

fizionomia, modificat direct n cazul edentaiilor din regiunea frontal i premolar sau indirect n cazul migrrilor produse de pierderea unor dini laterali;

fonaia are de suferit mai ales n edentaiile frontale; n general, aceast funcie
este restaurat n scurt timp, datorit capacitii de adaptare a pacienilor
(fonaia se regleaz rapid prin feed-back auditiv).
1.2 Cmpul protetic edentat parial
Cmpul protetic cuprinde toate elementele aparatului dento-maxilar, care intr

n contact cu proteza parial: crestele edentate, dini restanii i structurile parodontale,

bolta palatin, tuberozitile maxilare, tuberculii piriformi, mucoasa lingual, labial
i jugal.
Din punct de vedere al conceperii protezei pariale, elementele cmpului
protetic se mpart n zone protetice pozitive i zone protetice negative.
Zonele protetice pozitive vin n contact intim cu protezele, asigurndu-le
sprijinul, meninerea i stabilitatea. La maxilar, aceste zone sunt reprezentate de:
-

dinii restani n special dinii stlpi; acetia asigur sprijinul parodontal,

meninerea direct i indirect i stabilitatea orizontal a protezei;

crestele alveolare, implicate n sprijinul muco-osos al eilor n edentaiile

terminale i frontale ntinse, stabilizarea orizontal i meninere, prin fenomenul de adeziune;

bolta palatin, care asigur sprijinul muco-osos al conectorului principal sau a

bazei protezei, meninerea prin adeziune i, n cazul unei boli nalte, stabilizare orizontal;
52

tuberozitile maxilare, atunci cnd sunt retentive, dar nu procidente, asigur

sprijinul muco-osos pentru eile protezei n cazul edentaiilor terminale, stabilizarea i meninerea.
La mandibul, zonele protetice pozitive cuprind:

dinii restani i crestele alveolare, cu aceleai roluri ca la maxilar;

tuberculii piriformi, care asigur sprijinul muco-osos pentru eile terminale (n

special cnd reziliena mucoasei este sczut) i stabilizarea n sens meziodistal, cnd sunt oblici.
Zonele protetice negative influeneaz nefavorabil sprijinul, meninerea i

stabilitatea protezei; acestea vor fi luate n considerare n etapa de design a protezei,

pentru a le ocoli sau pentru a le despovra. La maxilar, zonele protetice negative sunt:
-

parodoniul marginal i papila interdentar, sensibile la presiune, trebuiesc

ocolite de protez la o distan de 5 mm sau, n cazul n care evitarea nu este
posibil, despovrate prin foliere de 0,20 mm; o foliere prea mare va crea un
spaiu retentiv sub protez, permind acumularea de resturi alimentare i
ntreinnd inflamaia parodontal i activitatea carioas;

papila incisiv, care se ocolete sau se despovreaz prin foliere de 0,200,30 mm;

rugile palatine, cu rol n fonaie i n sensibilitatea gustativ, sunt sensibile la

presiunile date de protez; pot fi acoperite de baza protezei doar dup o foliere
de 0,20-0,30 mm, iar conectorii principali care ajung n aceast zon, trebuie
s se termine rotund, n depresiunea dintre dou rugi;

rafeul median maxilar, regiune anatomic inconstant, prezentat ca o creast

osoas ascuit, sensibil la palpare, necesit o despovrare prin foliere de
0,30-0,40 mm; n absena acestuia, regiunea palatin respectiv devine zon
protetic pozitiv;

torusul palatin, de asemenea inconstant i de dimensiuni variabile, impune o

foliere de 0,5-1 mm; dac este de dimensiuni mari, el va fi ocolit sau excizat
chirurgical; folierea insuficient sau inexistent a acestuia, predispune la
basculri laterale ale protezei i leziuni de decubit; dac se ajunge ntr-o astfel
de situaie, proteza trebuie refcut;

zonele grsoase Schreder, situate n regiunea posterioar a bolii palatine, de-o

parte i de alta a liniei mediane, au o rezilien foarte crescut, ceea ce impune
evitarea lor de ctre conectorul principal, dar permite extinderea bazei protezei
acrilice pn la ele;
53

bridele laterale, inseriile musculare i ligamentare, care pot influena negativ

meninerea i stabilizarea protezei, pot fi ocolite prin adaptarea corect a lingurii
individuale i prin realizarea unei amprente definitive modelate funcional.
Zonele protetice negative de la mandibul sunt reprezentate de:

parodoniul marginal, care va fi evitat sau despovrat la fel ca la maxilar;

frenul lingual i inseria planeului bucal n zona lingual central, a cror

amprentare corect prin adaptarea lingurii individuale i realizarea micrilor
funcionale ale limbii n timpul amprentrii definitive este necesar pentru
alegerea tipului de conector principal;

mucoasa procesului alveolar n zona lingual, care trebuie despovrat prin

foliere de 0,3-2 mm; grosimea folierii este dictat de sprijinul protezei, reziliena
mucoasei crestelor terminale i de anatomia procesului alveolar;

linia milohioidian, bridele laterale, inseriile musculare i ligamentare trebuie

evitate prin adaptarea lingurii individuale i extinderea funcional a amprentei
definitive;

torusul mandibular, la fel ca cel palatin, trebuie despovrat printr-o foliere de

0,5-1 mm; torusul de dimensiuni mari trebuie ndeprtat chirurgical.
Zonele protetice negative includ toate formaiunile osoase sensibile la palpare

sau presiune. n general, acestea sunt excizate chirurgical, nu despovrate.

Pentru a evita disconfortul pacientului purttor de protez parial, urmtoarele
zone vor fi, de asemenea, despovrate:
-

mucoasa procesului alveolar, parodoniul marginal i zona dentar subecuatorial din dreptul conectorului secundar al braelor retentive ale croetelor
divizate vor fi despovrate prin foliere cu folie de 0,10 mm;

papila interdentar proximal din dreptul conectorilor secundari, de asemenea,

foliate cu folie de 0,10 mm;

zonele muco-osoase vestibulare retentive, care interfer cu marginile eilor, se

deretentivizeaz prin foliere;

mucoasa procesului alveolar i parodoniul marginal din dreptul conectorului

de ntrire al pintenului distal la croetele inelare i zona dentar dintre acesta
i braul opozant, se foliaz cu folie de 0,20-0,30 mm.
Din punctul de vedere al tipului de sprijin, cmpul protetic ofer:
Sprijin dento-parodontal
Acesta este compus din totalitatea dinilor restani i esuturile parodontale

aferente lor. Structurile parodontale sunt capabile s amortizeze i s reduc forele

54

nefiziologice. Sprijinul dento-parodontal poate fi evaluat pe baza examenului clinic,

radiografiilor i modelelor. El depinde de:
1. Numrul i distribuia topografic a dinilor restani, respectiv clasa
de edentaie
Teoretic, un numr mai mare de dini restani este favorabil succesului
protezrii, dar este foarte important i poziia pe arcad a acestora dinii unii n
grupuri au o rezisten mai bun, dect acelai numr de dini separai prin spaieri. n
plus, dispunerea n grupuri a dinilor restani permite i solidarizarea lor, n vederea
scderii mobilitii i creterii rezistenei lor. n acelai timp, repartizarea dinilor n
zone diferite, este mult mai favorabil stabilizrii protezei, dect gruparea acestora pe
o singur hemiarcad.
2. Poziia de implantare a dinilor restani
Direcia de implantare a dinilor nu este perpendicular pe arcadele dentare,
fiecare dinte avnd o poziie caracteristic. Axele de implantare ale dinilor superiori
converg spre apical, n timp ce axele de implantare ale dinilor inferiori converg spre
coronar. Dac prelungim aceste axe, obinem un con de sustentaie descris de
Villain (fig. 1.1).

Fig. 1.1. Conul de sustentaie Villain.

55

Perimetrul apical maxilar se nscrie att n perimetrul apical mandibular, ct i

n perimetrul coronar maxilar. La mandibul, perimetrul coronar este mai mic dect
cel apical. Rezult c dinii superiori sunt nclinai spre inferior i exterior, iar cei
inferiori spre superior i interior.
La nivelul grupurilor dentare, conul de sustentaie se traduce prin:
- grupul frontal superior este nclinat vestibulo-oral cu 5-10; frontalii
inferiori sunt nclinai cu 0-5 tot vestibulo-oral;
- premolarii i molarii de 6 ani superiori sunt nclinai cu 2-3 vestibular; la
mandibul, premolarii i molarii 1 sunt nclinai cu 2-3 n sens lingual;
- molarii 2 i 3 sunt nclinai mezial i vestibular la maxilar, iar la mandibul
sunt nclinai mezial i lingual.
Dup producerea edentaiei, poziia dinilor restani i, implicit, axele de
implantare ale acestora se modific prin migrri ce pot avea loc n sens orizontal sau
vertical. Noua poziie de implantare se numete malpoziie secundar.
Migrrile orizontale sunt produse prin nclinri i translaii. n cazul celor
produse prin nclinare (basculare), coroanele dinilor ce mrginesc edentaia se
deplaseaz spre aceasta, n timp ce rdcinile lor se deplaseaz n sens opus. Prin
translaie, coroana i rdcina dintelui se deplaseaz n acelai sens, axul de
implantare fiind aproape paralel cu cel iniial. Aceste ultime situaii sunt mai rar
ntlnite. Datorit structurii diferite a substratului osos, migrrile orizontale se produc
diferit la maxilar i mandibul cu vitez i amplitudine mai mari la arcada
superioar, respectiv cu vitez i amplitudine mai sczute la cea inferioar.

Fig. 1.2. Direciile de migrare orizontal a diferitelor grupuri dentare.

Migrrile n sens mezial sunt mai ample i mai frecvente, dect cele n sens
distal. De obicei, incisivii i molarii migreaz spre mezial, n timp ce premolarii
migreaz spre distal. Caninul are potenialul de a se deplasa n ambele sensuri, dar de
regul rmne n poziia lui iniial. Migrarea orizontal a dinilor poate avea att un
efect favorabil, ct i unul nefavorabil asupra protezrii. De exemplu, mezializarea
56

molarilor superiori le aduce axul de inserie mai aproape de vertical, ceea ce

faciliteaz tratamentul protetic, n timp ce mezializarea molarilor inferiori i aduce pe
acetia ntr-o poziie mai nclinat, nefavorabil.
Migrrile verticale se produc din tendina dinilor de a-i cuta antagonitii.
Clinic, migrarea vertical poate avea loc ca egresiune sau extruzie. n cadrul
egresiunii, dintele migreaz mpreun cu procesul alveolar, pstrndu-se lungimea
coroanei clinice.

Fig. 1.3. Egresiunea dentar.

Extruzia este forma de migrare vertical, n care dintele se deplaseaz spre edentaie fr procesul alveolar, coroana clinic devenind mai lung dect cea anatomic.

Fig. 1.2. Extruzia dentar.

3. Morfologia coronar a dinilor restani

Cele patru fee laterale ale coroanelor dentare prezint convexiti situate la
nlimi diferite. Punctele cele mai proeminente convexitile maxime sunt unite
de o linie imaginar, numit ecuator anatomic, care trece prin treimea cervical pe
feele proximale i prin treimea ocluzal pe feele vestibular i oral. Ecuatorul
57

anatomic poate fi luat n considerare, doar n cazul n care dintele studiat prezint un
ax de implantare vertical ceea ce nu se ntlnete n mod obinuit. Astfel, dinilor li
se descrie i un ecuator de implantare, de obicei paralel cu linia coletului, trecnd la
2,5 mm coronar de aceasta.

Fig. 1.3. Ecuatorul anatomic este paralel cu linia coletului.

Migrrile dentare cauzate de edentaii, conduc la apariia unui al treilea

ecuator cel de malpoziie. Acesta este caracteristic dinilor situai mezial i distal de
edentaie i difer de ecuatorul de implantare.
n cadrul tratamentului protetic se ia n considerare ecuatorul protetic, care se
determin prin trasarea liniei ce unete convexitile maxime ale dinilor stlpi.
Ecuatorul protetic poate fie s coincid cu cel de implantare sau de malpoziie, fie s
fie creat de ctre practician n timpul etapei proprotetice. Pentru determinarea ecuatorului protetic, se folosete modelul de studiu montat n paralelograf. Ecuatorul protetic
mparte feele coronare laterale n dou regiuni distincte, cu roluri diferite n protetic:
- zona retentiv, situat ntre ecuatorul protetic i coletul dintelui deci
subecuatorial este locul n care se aplic braele elastice ale croetelor protezei;
- zona neretentiv, situat ntre ecuatorul protetic i marginea coronar liber,
este locul n care se aeaz elementele rigide ale croetelor protezei.
4. Retentivitatea dinilor restani
Retentivitile favorabile ale molarilor superiori se afl pe faa vestibular, n
timp ce la molarii mandibulari se gsesc pe faa lingual. Premolarii prezint retentiviti att pe faa vestibular, ct i pe cea oral. Coroanele mai nalte ofer o
retentivitate mai bun dect cele scurte, iar coroanele cilindrice se indic a fi acoperite
cu restaurri protetice fixe unidentare (microproteze), deoarece nu ofer nici o
retentivitate favorabil pentru plasarea vreunui tip de croet.

58

5. Valoarea parodontal a dinilor restani

Este caracteristic fiecrui dinte i const n gradul de rezisten al dinilor fa
de forele, care tind s i deplaseze din alveole. Valoarea parodontal a unui dinte este
dependent de implantarea osoas, morfologia radicular i starea de sntate a
structurilor parodontale. Grupurile de ligamente parodontale asigur dinilor un
anumit grad de rezilien i elasticitate, permindu-le o mic nfundare n alveole de
0,1-0,2 mm.
6. Ocluzia
Migrrile dentare secundare pierderii dinilor dezechilibreaz ocluzia, fapt care
se constat i n timpul examenului clinic. Frecvent, n edentaiile pariale extinse sau
biterminale, ocluzia frontal psalidodont se transform n ocluzie adnc, iar
afectarea dinamicii micrilor mandibulei poate duce n timp la disfuncii ale
articulaiei temporomandibulare.
Sprijin muco-osos
Este compus din mucoas i structurile osoase maxilare i mandibulare. Mucoasa
i oasele sunt n contact intim cu protezele pariale, sarcina produs de presiunile
ocluzale fiind mprit cu dinii restani.
Mucoasa este format din trei componente:
7. Fibromucoasa fix
Acoper crestele alveolare i bolta palatin, fiind aderent de os pe creste i n
treimea anterioar a bolii palatine, unde formeaz i 2-6 perechi de pliuri, numite rugi
palatine. n treimea posterioar a bolii palatine, mucoasa fix este neted, mai rezilient i bogat n glande i esut submucos. Grosimea fibromucoasei fixe variaz cu
regiunile topografice, la maxilar fiind mai groas dect la mandibul. i reziliena
variaz cu topografia, cmpul protetic prezentnd zone, care trebuiesc ocolite de proteze
datorit sensibilitii lor la presiuni: papila incisiv, rugile palatine, torusul palatin.
8. Fibromucoasa neutr (pasiv-mobil)
Este situat la periferia cmpului protetic, n fundurile de sac vestibulare i
linguale i n zona liniei Ah. Conturul mucoasei pasiv-mobile nu trebuie depit de
marginile protezelor.

59

9. Mucoasa mobil
Continu zona mucoasei neutre i este conectat cu mucoasa fix prin bridele
laterale, frenurile buzelor i frenul lingual. Marginea protezei trebuie s ocoleasc
aceste elemente, ele fiind nefavorabile meninerii i stabilitii.
Suportul osos al cmpului protetic este compus din crestele alveolare i bolta
palatin. Elementele osoase sunt importante pentru sprijinul i stabilitatea protezei.
10. Crestele alveolare
Rezult din transformarea procesului alveolar n urma extraciei dinilor. Au
forme i dimensiuni variate, n funcie de regiunea topografic, de timpul trecut de la
extracie, de vrsta pacientului etc. Prezint n regiunile distale zone biostatice
tuberozitile maxilare, respectiv tuberculii piriformi foarte importante pentru
stabilitatea i meninerea protezei.
11. Bolta palatin
Este situat ntre crestele edentate maxilare, forma i dimensiunile ei variind
foarte mult de la un individ la altul. n protezarea edentaiilor pariale, aici se plaseaz
placa protetic, respectiv conectorul principal.
1.3 Clasificarea edentaiilor pariale
Sistemele de clasificare a edentaiilor au aprut din necesitatea stabilirii unui
standard comun, uor de folosit i de neles, care s permit o comunicare facil ntre
medici, respectiv medici i tehnicieni dentari. Totodat, clasificrile au un rol foarte
important n diagnostic i n luarea deciziilor terapeutice. O clasificare ideal a
edentaiilor pariale ar corela categoriile diagnostic, pe care le propune cu una sau mai
multe soluii terapeutice. Din pcate, din cauza numrului mare de variabile, un astfel
de sistem de clasificare nu exist n momentul de fa. n ncercarea de a crea
clasificarea ideal, au fost propuse aproximativ 100 de sistematizri, pornind de la
criterii variate, cum ar fi: anatomice, topografice, legate de capacitatea masticatorie
asigurat de un anumit tip de protez, funcionale (reunesc cele trei categorii
anterioare), fiziopatologice, biomecanice i mecanice.
Cele mai utilizate clasificri n practica stomatologic de zi cu zi din Romnia
sunt:

60

12. Clasificarea topografic dup Kennedy, cu modificrile aduse ulterior

de Applegate
Introdus n anul 1925, clasificarea lui Kennedy este i astzi cea mai utilizat
pe plan mondial. Este compus din patru clase, notate cu cifre romane de la I la IV, n
ordinea frecvenei edentaiei respective n practic. Astfel, clasa I este cea mai
frecvent, n timp ce clasa a IV-a este cea mai rar. Breele edentate suplimentare se
numesc modificri i se noteaz cu mod. urmat de numrul de bree. Applegate a
propus o serie de reguli, pentru a evita confuziile legate de clasificarea Kennedy:
-

nu se iau n considerare (sunt considerai abseni) dinii irecuperabili, care

urmeaz s fie extrai, dinii abseni care nu vor fi protezai molarii 3 i
uneori molarii 2;

dinii abseni protezai corect prin puni, asupra crora nu se va interveni, sunt
considerai prezeni;

brea edentat situat cel mai distal d numele edentaiei;

clasificarea include numrul modificrilor (breelor edentate suplimentare

celei care d numele edentaiei);

clasificarea Kennedy nu indic ntinderea i localizarea modificrilor;

clasa a IV-a Kennedy nu accept modificri.

Clasa I Kennedy cuprinde edentaii biterminale prezente la oricare arcad;

edentaiile pot fi asimetrice, uneori extinse pn n zona frontal sau depind linia
median.

Fig. 1.4. Tipuri de edentaii ncadrate n clasa I Kennedy.

61

Clasa a II-a Kennedy se refer la edentaiile uniterminale, situate la oricare

dintre arcade.

Fig. 1.5. Edentaie clasa a II-a Kennedy fr modificri (stg.);

Edentaie clasa a II-a Kennedy mod. 2 (dr.)

Fig. 1.6. Edentaii clasa a III-a Kennedy.

n cazul unei edentaii Clasa a III-a Kennedy, brea edentat este mrginit
spre mezial i spre distal de ctre dini restani. Edentaiile din zona frontal care nu
depesc linia median sunt i ele ncadrate n aceasta clas.
Clasa a IV-a Kennedy presupune existena unei singure bree edentate clasificabile, care cuprinde cel puin 2 incisivi centrali de pe aceeai arcad. Edentaia se
afl n zona frontal, de-o parte i de alta a liniei mediane.

62

Fig. 1.7. Edentaii clasa a IV-a Kennedy.

13. Clasificarea Costa

Const ntr-o metod de citire a breelor edentate, descriind localizarea i
extinderea acestora. Clasificarea se bazeaz pe utilizarea unor categorii de bree i
modificatori.
Categorii de bree:
-

Terminale, limitate anterior de dini restani notate cu T;

Laterale, limitate mezial i distal de dini restani notate cu L;

Frontale, limitate la ambele extremiti de dini restani, situate n zona

frontal notate cu F.
Modificatori:

Edentaie ntins cuprinde cel puin 3 dini sau edentaie redus 1-2 dini,
n special pentru breele intercalate;

Edentaie extins depete sextantul iniial al clasificrii, trecnd din zona

lateral n cea frontal sau invers;

Edentaie subtotal, cnd pe arcad mai sunt prezeni doar civa dini (2-5 n
funcie de topografie).
Citirea se face de la dreapta la stnga la ambele maxilare sau, conform

modificrilor dup Ioni S., n sens orar, ncepnd cu hemiarcada maxilar dreapt i
ncheind cu hemiarcada mandibular dreapt. Breele extinse sunt denumite, n
funcie de poziia primului dinte absent, n ordinea de citire. Numele breelor sunt
desprite n scriere prin virgul, iar linia median este notat cu cratim, dar se citete
m. Dinii abseni ce nu urmeaz a fi protezai, nu sunt luai n considerare.

63

2. Etape de proiectare a protezei scheletate

2.1 Evaluarea edentaiei i dinilor restani
Realizarea proiectului unei proteze scheletate nu este posibil, fr ncadrarea
breelor edentate ntr-una din clasele de edentaie. Notarea edentaiei este necesar,
att pentru a determina indicaia de tratament, ct i pentru a putea comunica eficient
cu tehnicianul dentar i are o influen major asupra proiectului protezei. De
exemplu, edentaiile clasa I sau clasa a II-a Kennedy au (clasic) indicaie de tratament
cu protez parial mobilizabil, la fel ca i edentaiile de clasa a III-a extinse, de clasa
a IV-a cu lipsa tuturor frontalilor, edentaiile combinate (termino-laterale sau terminofronto-laterale) i situaiile clinice, n care mai rmne pe arcad doar un numr
restrns de dini repartizai bilateral, pn la edentaia subtotal.
De asemenea, se va opta pentru proteza parial scheletat i n cazurile n care
nu este posibil tratamentul prin lucrri conjuncte, respectiv puni: edentaiile laterale
ntinse cu caninul i molarul de minte dini stlpi, dac acetia au o valoare
parodontal redus; edentaiile laterale sau frontale reduse, dar cu dinii restani
afectai parodontal sau cnd nu se pot realiza lefuiri ale dinilor restani; edentaiile
din zona de curbur; edentaiile frontale asociate cu pierdere de substan osoas;
edentaii frontale n care este necesar realizarea artificiilor de montare a dinilor
artificiali; edentaiile asociate cu comunicri buco-sinuzale sau buco-nazale; edentaii
n care este necesar reevaluarea DVO. Este obligatorie o edin clinic, n care este
evaluat amnunit starea dinilor restani, pentru a putea alege dinii stlpi, a evidenia
dinii ce urmeaz a fi extrai i a realiza un proiect de protez potrivit, pentru cazul n
care, de exemplu, se prevede pierderea altor dini n perioada urmtoare.
2.2 Proiectarea sprijinului dento-parodontal
Sprijinul poate fi definit, ca fiind rezistena la forele verticale direcionate
spre mucoas. n timpul masticaiei pe zonele edentate protezate, aceste fore sunt
transmise prin eile protezei scheletate i frnate de esutul muco-osos subiacent.
Dac proteza se sprijin exclusiv pe mucoperiost, forele sunt transmise numai prin
acesta de unde numele de sprijin muco-osos. Dac proteza se sprijin exclusiv pe
dinii restani, forele sunt transmise prin coroane ligamentelor parodontale, acest tip
de sprijin purtnd numele de sprijin dento-parodontal. Protezele care transmit forele
att prin mucoas, ct i prin dini, au sprijin mixt.

64

Evaluarea clinic a dinilor stlpi se face prin inspecie i palpare cu sonda,

pentru a decela leziunile carioase sau a evalua adaptarea obturaiilor i microprotezelor. Trebuie apreciat mobilitatea dinilor stlpi, eventual cu ajutorul mnerului unui
instrument. Mobilitatea fiziologic este de 0,1 mm vestibulo-oral i 0,01 mm n sens
axial. Mobilitatea de gradul III (vestibulo-oral, mezio-distal i axial) denot o
afectare parodontal grav, iar dintele respectiv nu are valoare protetic.
n alegerea dinilor stlpi, un rol foarte important l are i examenul radiologic,
deoarece este o modalitate uzual i uor de utilizat, pentru a evalua calitativ i
cantitativ valoarea parodontal a dinilor. Cantitatea este apreciat prin nlimea
procesului alveolar, iar calitatea este dat de aspectul traveelor osoase. nlimea
osului alveolar se msoar de la apex, pn la nivelul la care ncepe transparena
laminei dura. Scderea nlimii procesului alveolar poate fi dat de atrofia senil la
pacienii vrstnici i de afectarea parodontal la pacienii tineri. Atrofia vertical are
imagine de plnie, care merge pe lng rdcina dintelui i poate fi de cauz
inflamatorie, traumatic sau combinat. Evaluarea calitativ a osului alveolar se face
ntr-un mod subiectiv, dar este totui util pentru stabilirea unui prognostic i poate
indica, de exemplu, necesitatea solidarizrii dinilor restani. Demineralizrile mai
mici de 25% nu pot fi decelate radiografic, dar se poate examina mrimea spaiilor
intertrabeculare i transparena traveelor osoase. Suprasolicitarea unui dinte este
reprezentat pe radiografie prin tergerea reelei trabeculare Accentuarea modelului
trabecular condensarea osoas este considerat o reacie favorabil a osului la
solicitri n zona adiacent laminei dura a acestuia i, deci, creterea radiotransparenei.
Se urmrete i imaginea spaiului periodontal, care poate fi lrgit att din
cauza unei infecii acute sau cronice, ct i prin traum. Diagnosticul diferenial se
face prin evidenierea fie a traumei ocluzale, fie a suprasolicitrii/solicitrii nefiziologice a dinilor de ctre o lucrare protetic. Lungimea pungilor parodontale se
msoar pe radiografie, prin introducerea unui con de gutaperc n acestea. Rdcinile
dinilor stlpi sunt i ele evaluate radiologic, notnd numrul rdcinilor, lungimea
lor, morfologia, tratamentele endodontice i reaciile apicale. Dinii stlpi cu mai
multe rdcini au o suprafa de implantare mai mare, deci o rezisten la fore mai
mare, dect monoradicularii. Rezistena este mbuntit i dac rdcinile sunt curbe
sau divergente. Cu ct rdcina implantat n os este mai lung i coroana clinic este
mai mic, cu att dintele stlp este mai rezistent la solicitrile de tip prghie i invers.
Raportul coroan-rdcin minim admis pentru dinii stlpi monoradiculari este de
1:1, n timp ce pentru pluriradiculari se admite o coroan clinic mai lung. Se iau n
65

considerare i tratamentele endodontice corecte sau incorecte, reaciile apicale,

chisturile i alte leziuni.
n cazul coroanelor, se caut carii care nu au fost decelate clinic, de exemplu
cariile secundare sau cariile incipiente sub punctul de contact, se observ raportul
obturaiilor sau cariilor cu camera pulpar i adaptarea la colet a restaurrilor protetice
fixe unidentare (microprotezelor).
n etapa de planificare a sprijinului, trebuiesc luate n calcul implantarea
dinilor stlpi, extinderea eilor protezei i forele care vor aciona estimativ pe ei.
Forele de masticaie sunt transmise n special prin ligamentele parodontale oblice.
Dac dintele este nclinat sau afectat parodontal, eficiena transmiterii forelor scade,
astfel nct proteza nu beneficiaz de tot sprijinul teoretic posibil din partea dintelui
respectiv. Cu ct eile protezei sunt mai mici, cu att cantitatea de fore funcionale
transmise osului i dinilor stlpi, este mai redus. Putem folosi pentru sprijin i un
grup de dini, distribuind astfel mai bine sarcina. Suprafaa ocluzal artificial este
direct proporional cu forele suportate n timpul masticaiei. n plus, dac dinii
antagoniti sunt i ei artificiali, forele la care este supus proteza parial sunt mai
mici, dect dac antagonitii ar fi dini naturali.
O protez maxilar cu sprijin muco-osos are un prognostic mai bun pe termen
lung, dect una mandibular, datorit sprijinului suplimentar oferit de bolta palatin i
rezilienei mai sczute a mucoasei de pe crestele acestei arcade. Sprijinul dentoparodontal este realizat prin extensii metalice rigide ale protezei pariale, care sunt
aezate pe dinii restani, pentru a distribui forele funcionale i n aceast zon.
Scopurile elementelor de sprijin sunt urmtoarele:
-

s previn deplasrile scheletului protezei scheletate nspre cervical, prevenind

astfel traumatisme ale mucoasei din jurul dinilor stlpi i de sub schelet;

s distribuie forele de masticaie pe mai muli dini;

s ajute elementele retentive s funcioneze conform scopului lor iniial, cnd

sunt folosite ca elemente de meninere indirect;

s refac relaiile ocluzale ale dinilor stlpi migrai sau n infraocluzie (prin
acoperirea cu microproteze);

s previn migrarea vertical a dinilor stlpi fr antagoniti;

s previn intrarea alimentelor n ambrazura gingival i jonciunea dintre

protez i dinte;

s asigure reciprocitatea pe faa oral pentru dinii frontali;

66

s determine axa de rotaie a protezei pariale scheletate cu ax de inserie

rotaional.
Elementele de sprijin dento-parodontal sunt:
14. pintenii ocluzali
Pintenii ocluzali sunt extensii ale scheletului protezei, care se sprijin pe

suprafaa ocluzal a unui dinte. Pintenul trebuie s formeze un unghi mai mic de 90
cu conectorul lui secundar, astfel nct s se reduc la minim transmiterea forelor
orizontale. Dac unghiul este mai mare de 90, pintenul ocluzal va avea un efect
disortodontic, prin aciunea pe plan nclinat a forelor verticale.
Lcaurile pentru pintenii ocluzali se realizeaz pe feele ocluzale ale
premolarilor i molarilor, n fosetele marginale distale sau meziale. Forma lcaurilor
este triunghiular, cu unghiurile i pereii rotunjii, cu vrful ct mai apropiat de
centrul feei ocluzale. Fundul preparaiei trebuie s fie concav, n special n cazul
edentaiilor terminale, pentru a aciona ca o articulaie n timpul nfundrii protezei.
Lcaul se realizeaz doar n smal, pe o adncime de maxim 1,5 mm (la nivelul
crestei marginale), cu limea de 1/3 din dimensiunea vestibulo-oral i lungimea de
1/4 din dimensiunea mezio-distal a dintelui. n cazul dinilor abrazai, cu un strat de
smal subire, fie se prepar un lca mai lat, fie se realizeaz o obturaie de amalgam,
o incrustaie sau o microprotez.
15. pintenii supracingulari
Sunt extensii ale scheletului, aplicai n lcauri preparate pe faa oral a
dinilor din grupul frontal, n zona supracingular. Deoarece toate feele orale ale
frontalilor sunt planuri nclinate, este obligatoriu s pregtim lcauri supracingulare
trepte pe dinii stlpi. Datorit morfologiei dinilor frontali, pintenii supracingulari
se aplic de obicei pe caninii superiori i inferiori, uneori pe incisivii centrali i
laterali superiori i foarte rar pe incisivii inferiori. Pintenii supracingulari sunt de
preferat fa de cei incizali, deoarece afecteaz ntr-o mai mic msur fizionomia,
sunt plasai mai aproape de axul dintelui (astfel diminund forele de rotaie) i se
fractureaz mai greu. Deoarece exist riscul ca pintenii s interfereze cu ocluzia,
nainte de prepararea lcaului se va aprecia spaiul disponibil pe model i n
cavitatea bucal. Limea treptei este de 1 mm, iar muchiile rezultate din preparare
se rotunjesc.

67

16. gheruele incizale

Sunt elemente de sprijin aplicate la nivelul marginii incizale a dinilor frontali.
Se folosesc n special la dinii mandibulari, din cauza aspectului inestetic i a posibilitii de a interfera cu ocluzia. Se realizeaz pe caninul inferior, ntre caninul i incisivul
lateral inferior sau ntre toi dinii frontali inferiori. lefuirea se continu i interdentar,
pe faa lingual, astfel nct conectorul secundar s nu fie prea proeminent, deoarece
ar fi sesizat uor de pacient cu ajutorul limbii i ar crea o senzaie de disconfort.
Pentru a realiza o adaptare n ocluzie corect, dar i pentru a le pstra o
dimensiune ct mai mare posibil, pintenii se modeleaz n exces n faza de machet i
se reduc la proba scheletului.
2.3 Proiectarea sprijinului muco-osos. eile protezei.
Proteza scheletat se realizeaz pe un schelet metalic pe care, la nivelul
breelor edentate, se confecioneaz eile protezei i arcadele dentare artificiale.
Condiiile ideale pe care ar trebui s le ndeplineasc eile protezelor scheletate,
sunt:
-

adaptarea intim i precis la esuturile cu care vine n contact crestele

edentate i periferia cmpului protetic;

rezisten mecanic i rigiditate, pentru a evita fracturile sau distorsiunile;

suprafeele externe bine lustruite i fr retentiviti cauzate de un modelaj

necorespunztor, care s favorizeze retenia de alimente;

conductibilitate termic bun, pentru a transmite variaiile termice la esuturi;

s refac i s menin fizionomia, mai ales n cazul eilor frontale;

s permit efectuarea cptuirilor, rebazrilor i reparaiilor.

eile protezei scheletate sunt alctuite dintr-o parte metalic (element al

scheletului metalic) i o parte acrilic. Componenta metalic prezint retenii pentru

acrilat i se realizeaz la distan de crestele edentate prin folierea modelului funcional,
astfel nct acrilatul s ptrund sub aceasta ntr-un strat suficient i proteza s poat fi
ulterior cptuit.
n edentaiile terminale, este necesar realizarea unui stop distal mucozal.
Acesta este o mic prelungire a eii metalice, situat n poriunea distal a protezei, pe
mijlocul crestei. Rolul stopului distal este de a mpiedica bascularea scheletului metalic
n timpul ndesrii acrilatului n tipar, evitnd astfel deplasarea croetelor i a elementelor contra-basculante de pe dinii stlpi direci, respectiv indireci. Stopul distal se
68

obine prin realizarea unui orificiu n regiunea distal a cerii, cu care se face folierea
pe modelul duplicat, astfel nct la turnare s fie ocupat de metal. O a doua metod de
obinere, este prin aplicarea unei mici prelungiri din cear, care este n contact cu
creasta n regiunea distal a eii, n faza de confecionare a machetei scheletului.
Componenta metalic a eilor se toarn odat cu celelalte componente ale
scheletului i asigur retenia i rezistena mecanic a componentei acrilice. Volumul
eii metalice trebuie s fie suficient de mic, nct s permit montarea dinilor
artificiali, dar suficient de rezistent, nct s nu se fractureze uor. Pentru a putea
asigura rezistena mecanic a eilor metalice, acestea se unesc cu conectorul principal
pe o suprafa mare, la nivelul jonciunii aflndu-se cte o treapt de 1 mm pentru
componenta acrilic, una mucozal i una extern, realizate la niveluri diferite, pentru
a mpiedica subierea excesiv. Componenta metalic poate fi sub form de plas cu
ochiuri mici i dese, plas cu ochiuri largi i form fr ochiuri.
n edentaii laterale, aua ocup spaiul dintre conectorii secundari proximali.
Se folosesc ei cu ochiuri, realizate la distan de creast, prin folierea modelului
funcional cu cear de 1 mm. Atunci cnd spaiul vertical este insuficient, se poate
opta pentru folosirea unor ei metalice, n vederea reducerii grosimii protezei. n
edentaiile terminale, aua cu ochiuri este plasat tot la 1 mm de creast. Lungimea
eii metalice este de 2/3 din lungimea crestei, iar limea tot 2/3 din limea
versantelor crestei. Este indicat proiectarea stopului distal pe mijlocul crestei, care
mpiedic bascularea scheletului n timpul presrii acrilatului n tipar. n edentaiile
frontale, se indic tot eile metalice cu ochiuri. n cazul protezelor cu sprijin mixt se
va realiza un stop vertical pe linia median, cu acelai rol ca al stopului distal folosit
n edentaia terminal. Se pot realiza ei metalice cu bonturi pentru coroane
fizionomice sau ei cu casete sau semi-casete.
Componenta acrilic nvelete aua metalic i se realizeaz din acrilat roz
termo- sau termo-baro-polimerizabil.
Design-ul suprafeei ocluzale
Dinii artificiali trebuie poziionai, astfel nct s se obin contacte
funcionale, multiple, stabile i uniforme n intercuspidare maxim i, unde este cazul,
s se realizeze echilibrarea ocluziei. n cazul unei proteze mandibulare care trateaz o
edentaie terminal, este de preferat s se foloseasc dini mai nguti sau s se omit
montarea unora dintre dinii posteriori, pentru a limita forele transmise structurilor
subiacente i pentru a crete spaiul lateral disponibil micrilor limbii. Deoarece
exist posibilitatea ca limba s se fi extins dup pierderea dinilor, trebuie s se evite
69

limitarea spaiului, n care se poate mica aceasta, pentru a nu risca destabilizarea

protezei. Se recomand evitarea montrii dinilor artificiali n treimea distal a eii n
edentaia terminal. Astfel, montnd un numr mai redus de dini sau dini ceva mai
nguti (proporional cu limea crestelor edentate), se diminueaz efectul de basculare
prin nfundare n timpul masticaiei, prin evitarea contactelor dento-dentare n
regiunea distal i deci prin micorarea braului prghiei.
Limitele bazei protezei
eile acoper crestele edentate i tuberozitile la maxilar, iar la mandibul
crestele edentate i tuberculii piriformi. Marginile eilor se opresc la limite diferite, n
funcie de clasa de edentaie i, deci, de tipul de sprijin pe care l are aua respectiv.
La maxilar, n edentaia de clasa I sau a II-a, eile se extind pn n fundul de
sac vestibular corespunztor breei edentate, iar tuberozitile sunt acoperite pn la
nivelul anului pterigo-maxilar; n edentaia de clasa a III-a sau a IV-a ntins sau
extins eile se extind pn n fundul de sac vestibular. La mandibul, n edentaia de
clasa I sau a II-a, eile se extind distal pn la inseria ligamentului pterigomandibular pe tuberculul piriform, vestibular pn n fundul de sac i lingual pn la
nivelul crestei milohioidiene; n edentaia de clasa a III-a, marginile eilor ajung
vestibular n fundul de sac i n zona lingual lateral la nivelul crestei milohioidiene
(n clasa a III-a cu o bre suplimentar lateral).
Cnd o parte din sprijinul unei ei este muco-osos, este necesar s extindem
ct mai mult limitele acesteia, pentru a distribui forele pe o suprafa ct mai mare,
deoarece mucoasa nu este adaptat funcional, pentru a suporta presiuni. Acest aspect
este deosebit de important n edentaiile terminale, unde o bun parte din fore sunt
transmise mucoasei i esutului osos subiacent. Dac se realizeaz o protez extins
insufficient, vor fi afectate meninerea i stabilitatea, iar esuturile de sprijin vor fi
suprasolicitate (atrofie osoas i mucoas balant).
n proiectarea protezelor pariale care trateaz bree frontale i au sprijin strict
dento-parodontal primeaz cerinele estetice, baza protezei realizndu-se, astfel nct
s nu duneze fizionomiei. Se utilizeaz frecvent proiectul de protez cu ax de
inserie rotaional. Din aceleai considerente de ordin estetic, la eile cu sprijin strict
dento-parodontal sau pentru primul dinte al oricrui tip de a se poate renuna la
versant, dac se consider favorabil.
Design-ul suprafeei exterioare
Suprafaa exterioar a eii este situat ntre marginea eii i suprafaa ocluzal
a dinilor artificiali. Musculatura buzelor, obrajilor i limbii acioneaz asupra acestor
70

suprafee i, dac forma suprafeei exterioare este realizat corect, contribuie la

meninerea i stabilitatea acesteia. O suprafa lustruit, dar cu form incorect va fi
destabilizat de aciunea musculaturii. Marginile distale i meziale ale bazei ar trebui
subiate progresiv, astfel nct trecerea de la a la mucoas s se fac lin, prevenind
retenia alimentar la acest nivel i mbuntind estetica. Suprafeele vestibulare se
modeleaz uor convex, iar la mandibul suprafeele linguale se modeleaz uor
concav, pentru nu a jena limba. Suprafeele exterioare modelate corespunztor i
lustruite perfect favorizeaz:
-

autocurirea i curirea artificial;

meninerea protezei prin tonicitatea muscular;

o adaptare mai rapid a pacientului cu proteza, datorit uurinei cu care

alunec prile moi pe versanii eilor.
Materialul din care se realizeaz faa mucozal
Faa mucozal a protezei poate fi realizat din acrilat sau metal. aua cu acrilat

este mai uor de prelucrat i de adaptat ulterior, de exemplu, cnd resorbia osoas
cere o cptuire a protezei. Acrilatul se fixeaz pe scheletul metalic al eilor, care
prezint retenii special concepute i o cte treapt special pe fiecare fa la unirea cu
conectorul principal (situat la nivele diferite). Metalul menine o mai bun troficitate
a esuturilor, datorit conductibilitii termice i posibilitii de a fi igienizat mai bine,
dar nu permite efectuarea de cptuiri.
Faa mucozal trebuie s reproduc forma funcional (uor presat) a
fibromucoasei i nu pe cea anatomic, pentru a evita efectul de prghie asupra dinilor
stlpi n timpul masticaiei. n acest scop, se utilizeaz tehnicile de amprentare
compresiv sau cptuirea protezelor noi, care prezint testul de rotaie pozitiv.
Jonciunea dintre a i dinii stlpi
Contactul dintre a i dinii stlpi poate fi realizat deschis sau nchis.

Fig. 2.1. a) contact nchis; b) contact deschis.

71

Avantajul design-ului nchis const n posibilitatea utilizrii eficiente a planurilor de ghidare, cnd dinii stlpi prezint o nlime coronar redus. Totui, acest
tip de design predispune mai uor mucoasa la inflamaie, prin creterea temperaturii
esutului gingival i contribuie la dezvoltarea plcii bacteriene. De asemenea, designul nchis este mai fizionomic, atunci cnd restaurm bree frontale sau care afecteaz
zona estetic a pacientului; totui n aceste zone este dificil din punct de vedere estetic
s preparm planuri de ghidare.
Design-ul deschis este indicat pentru pacienii la care nu suntem mulumii de
calitatea igienei, pentru a reduce la minim suprafaa de contact ntre a i parodoniul
marginal. De asemenea, acest tip de jonciune ntre a i dinii stlpi permite autocurirea. Dac fizionomia nu este important, se poate opta pentru o punte igienic
meninut i sprijinit dentar, la distan de parodoniu (corp de punte suspendat).
Arcada dentar artificial
Dinii arcadei artificiale trebuie s realizeze o ocluzie funcional, s aib
eficien masticatorie, un bun aspect fizionomic, s nu afecteze fonaia, s nu limiteze
spaiul pentru limb i s aib o rezisten mecanic pe ct posibil ndelungat.
n regiunea frontal se pot utiliza:

dini prefabricai din porelan au un aspect foarte natural, iar culoarea nu se

modific n timp. Dezavantajul este c, dup prelucrrile de adaptare ocluzal
nu se mai poate obine luciul iniial. Exist paste de lustruit cu diamant,
speciale pentru aceste situaii i cu ajutorul crora tehnicianul poate reda un
luciu apropiat de cel al glazurrii. De asemenea, atunci cnd sunt redui n
scopul adaptrii la spaiul vertical disponibil, aceti dini nu pot fi subiai la
fel de mult ca cei din acrilat, deoarece i pierd rezistena. Duritatea dinilor
din porelan este mult mai mare, dect a dinilor naturali;

faete din porelan sau din acrilat indicate cnd relaiile ocluzale din zona
frontal impun ca faa oral a frontalilor superiori s se realizeze din metal.
Faetele din acrilat sunt mai rezistente dect cele din porelan n cazul de fa,
deoarece porelanul n strat subire este foarte vulnerabil la solicitrile
verticale i mai ales la cele de torsiune din timpul masticaiei;

coroane i faete realizate n laborator se aplic pe bonturi sau casete, care

fac parte din aua metalic;

porelan ars pe scheletul de cobalt-crom are o fizionomie i o rezisten

deosebite; dinii artificiali confecionai astfel sunt ceva mai costisitori dect
cei acrilici, din cauza unei tehnici mai laborioase i a materialelor folosite.
72

Aceast metod presupune o edin suplimentar n cabinet pentru adaptarea

ocluziei i apoi glazurarea n laborator, precum i alegerea unui metal de
schelet compatibil cu arderea ceramicii.
Se vor alege forma, mrimea i culoarea, care pot reproduce ct mai fidel
funcia fizionomic. Dinii trebuie s redea simetria i relieful normal al buzelor, prin
realizarea unei curburi adecvate. Se respect linia median, transpus de pe ablonul de
ocluzie pe soclul modelului. Pentru a realiza relieful normal al buzei superioare,
marginea incizal se monteaz adeseori n afara crestei. n funcie de cerinele
pacientului, se pot realiza treme, diasteme, nghesuiri, rotaii, pentru a reface ct mai
fidel fizionomia.
Se recomand proba dinilor frontali montai n cear pe schelet. Deseori, este
necesar o inocluzie sagital n aceast regiune, iar pacientul trebuie informat n
privina acesteia. Ghidajul anterior nu poate fi refcut n acest caz, fiind preluat de ali
dini.
n regiunea lateral, este important s se refac funcia masticatorie, astfel
nct se vor utiliza:
-

dini prefabricai din acrilat cei mai utilizai; au o duritate redus, deci se
abrazeaz n timp, pierzndu-i eficiena masticatorie. Pot fi adaptai uor n
ocluzie, iar retenia chimic n a este foarte bun. Pot fi nlocuii, dac dup
un timp sunt uzai sau nu mai corespund cerinelor funcionale i fizionomice;

dini prefabricai din porelan se folosesc destul de rar, din cauza necesitii
de a fi lefuii la etapa de adaptare n ocluzie i a lustruirii dificile ulterioare.
Duritatea crescut poate conduce la abraziunea dinilor antagoniti naturali.
Dinii din porelan nu sunt foarte rezisteni, dac sunt foarte subiai;

dini acrilici realizai n laborator rar utilizai, deoarece nu au fizionomia i

duritatea celor prefabricai, fiind poroi;

dini metalici indicai n spaiile mici interproximale sau interocluzale puin

vizibile. Se modeleaz odat cu macheta scheletului i sunt turnai odat cu
acesta;

casete cu faete n special la nivelul premolarilor superiori. Se modeleaz i

se toarn mpreun cu scheletul. Faa ocluzal metalic previne abraziunea, iar
faeta acrilic are un efect fizionomic satisfctor;

faete din porelan sau acrilat n special n protezarea edentaiei primului

premolar superior;

73

suprafee ocluzale metalice (onlay) se pot realiza din aliaje nobile sau
seminobile. Proteza se realizeaz cu dini din acrilat, pe care se fixeaz onlayul cu acrilat auto-polimerizabil. Se pot utiliza cu succes la pacienii cu bruxism
i alte parafuncii.
Se aleg dini artificiali cu suprafa ocluzal anatomic, ct mai apropiai

coloristic de cei restani, de mrime adecvat spaiilor interproximale i interocluzale

i de lime proporional cu creasta edentat.
n edentaiile laterale, dinii artificiali ocup ntreg spaiul edentat. Se monteaz strict pe mijlocul crestei, anul intercuspidian fiind pe aceeai linie cu pintenii
ocluzali. n edentaiile terminale, dinii se monteaz tot pe mijlocul crestei, iar
anurile mezio-distale intercuspidiene corespund muchiei crestei. Numrul dinilor
montai depinde de arcada antagonist. Dac aceasta se termin de exemplu cu
molarul de minte neacoperit, se va monta n plus un molar de mici dimensiuni, care va
mpiedica migrarea vertical a antagonistului. Din punct de vedere biodinamic i ca
prognostic pe termen lung, este preferabil extracia molarului de minte antagonist.
Dac creasta este atrofiat, se poate realiza ocluzie invers lateral, dar nu cap la cap,
deoarece aceasta ar duce la o instabilitate a rapoartelor ocluzale.
La sprijinul muco-osos al protezei maxilare, particip n mare parte i
conectorul principal maxilar; cu ct suprafaa de contact dintre conector i mucoasa
palatinal este mai mare, cu att sprijinul oferit este mai bun. Acest lucru este posibil
datorit rezilienei sczute a mucoasei din aceast regiune.
2.4 Analiza modelelor la paralelograf
Paralelograful este un instrument, care permite analizarea paralelismului
relativ a dou sau mai multe suprafee ale modelului de studiu sau a celui funcional.
Scopurile analizei modelelor la paralelograf sunt urmtoarele:
-

gsirea axelor ideale de inserie i dezinserie ale protezei;

localizarea feelor proximale care pot fi paralelizate pentru a crea planuri de

ghidare;

localizarea i msurarea retentivitilor favorabile poziionrii croetelor;

identificarea posibilelor interferene cu esuturile moi sau dure pe traseul unei

anumite axe;

orientarea n conceperea planului de tratament;

nregistrarea celei mai favorabile poziii a modelului, pentru analizrile ulterioare

i pentru confecionarea protezei;
74

stabilirea planului de tratament prin proteze pariale scheletate i al tratamentelor pre- i proprotetice necesare.
Determinarea axei de inserie/dezinserie
Axa de inserie reprezint direcia de deplasare a protezei, din momentul n

care ia primul contact cu dinii restani, pn la aezarea final pe cmpul protetic.

Axa de dezinserie reprezint drumul parcurs de protez n sens invers. Cele dou axe
depind de posibilele planuri de ghidare, zonele retentive dentare anatomice, interferenele muco-osoase sau dentare i considerentele estetice. Chiar dac ndeplinirea
condiiilor ideale nu este posibil ntotdeauna, se va cuta i alege o ax de inserie i
dezinserie, care satisface cel mai bine aceste cerine simultan. De asemenea, ideal, ar
fi ca acestea s coincid.
1.

Modelul de studiu se aeaz pe masa paralelografului, cu planul ocluzal

ct mai orizontal fa de soclul acestuia, adic pe planul mesei.

2.

Cu tija de reperaj montat la braul vertical al paralelografului, se nclin

uor modelul n sens antero-posterior, pn cnd suprafeele proximale vecine

edentaiei sunt paralele sau pot fi fcute paralele prin lefuiri minime. Dac unul
dintre dinii stlpi necesit nclinarea excesiv a modelului, se poate opta pentru
lefuirea acestuia i acoperirea cu o microprotez, care s permit obinerea unei axe
de inserie favorabile. Prin paralelizarea suprafeelor proximale se evit i crearea
spaiilor, n care s-ar putea reteniona alimente, ce ar favoriza caria i inflamaia
parodontal. nclinarea modelului va condiiona direcia axei de inserie. O ax de
inserie aleas n urma unei nclinri ample a modelului va fi inconfortabil pentru
pacient, mai ales dac nclinarea este extrem de marcat spre posterior. De aceea, n
situaia n care se ajunge la nclinri exagerate, este mai oportun analizarea
posibilitii de a acoperi dinii stlpi cu microproteze frezate n laborator.
3.

Pentru stabilirea zonelor retentive dentare necesare aplicrii poriunii

flexibile a braului retentiv al croetelor, se folosesc joje (reteniometre) montate la

braul vertical al paralelografului. Se nclin modelul n sens lateral, fr a modifica
nclinarea antero-posterioar stabilit anterior, pn cnd dinii stlpi principali
prezint retentiviti uniforme i suficiente pentru aplicarea croetelor. Zonele de
retenie excesiv sunt marcate pe model pentru a fi lefuite ulterior, iar n zonele de
retenie absent se pot realiza incrustaii, obturaii sau microproteze, care s realizeze
convexiti artificiale i, implicit, zone retentive favorabile. Adncimea de retentivitate favorabil este cuprins ntre 0,25 i 0,75 mm, n funcie de flexibilitatea
braului activ al croetului.
75

Fig. 2.2. Determinarea retentivitilor favorabile: (stg.) Incorect, discul i tija

reteniometrului trebuie s fie simultan n contact cu dintele; (dr.) Corect;
EP = ecuator protetic; R = reteniometru.

4.
-

Zonele de interferen muco-osoas sunt reprezentate de:

La mandibul:
o zona retromilohioidian;
o regiunea vestibular a crestelor n dreptul premolarilor;
o regiunea vestibular a crestelor retentive din edentaiile frontale;
o regiunea lingual central;
o regiunea lingual lateral a unui proces alveolar sau a unei creste oblice;
o torusul mandibular dezvoltat excesiv.

La maxilar:
o zonele vestibulare ale crestelor n edentaii frontale;
o zonele vestibulare ale crestelor alveolare din regiunea premolarilor;
o zona vestibular sau distal a unor tuberoziti foarte retentive;
o polul inferior al unei tuberoziti procidente.
Att la maxilar, ct i la mandibul, putem ntlni zone cu hiperplazie de

mucoas sau exostoze. Interferenele muco-osoase se remediaz chirurgical sau sunt

evitate de protez, prin foliere sau schimbarea axei de inserie.
5.

Interferenele dentare sunt zone anatomice ale dinilor stlpi, care pot

interfera cu braele croetelor, n momentul inserrii protezei pe traseul axei de

inserie stabilite la paralelograf.
76

Fig. 2.3. (stg.) Ecuatorul protetic este situat prea nalt, interfernd cu plasarea
braului retentiv; (dr.) Ecuatorul protetic dup remodelarea coroanei.

Cele mai frecvente interferene dentare sunt:

-

marginea disto-vestibular a premolarilor superiori;

marginea mezio-vestibular a molarilor superiori;

marginea mezio-lingual a premolarilor i molarilor inferiori.

Interferenele dentare pot aprea i ca efect al migrrilor secundare edentaiei

sau al malpoziiilor. Pentru a rezolva aceste interferene, medicul poate executa mici
lefuiri, acoperiri cu microproteze, extracii (dini nclinai mai mult de 30) sau, n
cazul dinilor mandibulari linguo-nclinai excesiv, se poate renuna la bara lingual.
Trasarea ecuatorului protetic
Ecuatorul protetic este linia celei mai mari convexiti a dinilor stlpi la o ax
de inserie aleas. Are de obicei traiect convex spre gingival pe feele vestibulare i
orale, respectiv traiect concav sau drept pe feele proximale. Pentru a-l evidenia, se
folosete o tij cu min de grafit montat n braul vertical al paralelografului.
Pstrnd nclinarea modelului stabilit anterior, se traseaz ecuatorul protetic pe toi
dinii, care vin n contact cu elementele protezei scheletate.

77

Fig. 2.4. (stg.) Trasarea corect a ecuatorului protetic (EP); (mijloc)

Trasarea unui ecuator protetic greit (EPG), deoarece doar vrful minei
de grafit ia contact cu dintele; (dr.) La acelai dinte,
poziionarea corect a minei dovedete absena retentivitilor.

Linia ecuatorului protetic mparte dinii stlpi n dou regiuni: una supraecuatorial, situat ntre ecuator i suprafaa ocluzal, i una subecuatorial, ntre ecuator
i marginea gingival. n regiunea supraecuatorial se vor plasa elementele rigide, n timp
ce n cea subecuatorial se plaseaz captul flexibil al braului retentiv al croetelor.
n funcie de tipul de croet indicat n situaia clinic analizat, se monteaz la
paralelograf reteniometrul corespunztor i se marcheaz pe model punctul n care se
va afla vrful braului flexibil al croetului. Acest punct trebuie s se afle n zona n
care dintele prezint retentivitate favorabil subecuatorial. Tija vertical a reteniometrului trebuie s fie n contact cu dintele, n acelai timp n care discul reteniometrului
atinge punctual, n care se va plasa vrful croetului.
Tripodarea
Este procedura prin care se fixeaz poziia modelului fa de paralelograf,
nregistrndu-se nclinarea antero-posterioar i lateral a acestuia, fa de planul
orizontal al mesei de lucru. Se monteaz mina de grafit n paralelograf i braul
vertical se coboar, pn cnd vrful acesteia poate lua contact cu 3 puncte de pe
model, situate la distan unul fa de celelalte. Cu braul vertical blocat, se traseaz
cte o linie de 2-3 mm la fiecare dintre cele 3 puncte marcate, iar liniile sunt
ncercuite cu rou. Pentru a evita confuziile ulterioare, marcajele se vor realiza n
zone, n care nu vor interfera cu proiectul protezei.
78

O a doua metod de tripodare, se realizeaz prin trasarea a trei linii verticale

pe soclul modelului, pe trei laturi diferite. Se coboar mina de grafit sau tija
analizoare, pn cnd este n contact cu una dintre laturile modelului i se traseaz o
linie vertical paralel cu mina sau tija. Se repet procedura i pe alte dou fee ale
modelului, astfel nct s se realizeze un marcaj pe latura posterioar i cte unul pe
fiecare regiune lateral.
Rostul tripodrii este de a putea regsi cu certitudine aceeai poziie a
modelului, ori de cte ori acesta este scos de pe msu, astfel nct axa de inserie s
rmn aceeai, iar riscul ca la final proteza s nu se poat insera s fie evitat. O
procedur mai sigur pentru pstrarea constant a poziiei modelului, este utilizarea
msuei respective doar pentru proteza care este n lucru, ceea ce presupune desigur
existena n laborator a mai multor msue.

Fig. 2.5. (stg.) Marcarea celor 3 puncte de tripodare; (dr.) Trasarea liniilor verticale
pe soclul modelului n 3 regiuni diferite.

2.5 Proiectarea elementelor de meninere

Meninerea este funcia elementelor protezei, prin care este mpiedicat
desprinderea involuntar a protezei de pe cmpul protetic n timpul masticaiei,
fonaiei, actelor reflexe etc. Meninerea protezei poate fi realizat prin mijloace
mecanice sau de friciune (cum sunt cele realizate de croete, respectiv suprafee de
ghidaj), prin aciunea musculaturii asupra suprafeelor lustruite ale protezei i prin
fore fizice, care apar n mod natural la interfaa dintre protez i mucoas. Dac sunt
folosite toate mecanismele sau doar unul dintre ele, depinde de situaia clinic, dar
79

este recomandabil ca mijloacele mecanice s fie eficiente, cel puin n prima perioad
a purtrii protezei, pn cnd pacientul nva s i foloseasc musculatura.
Cnd se folosesc croete, meninerea direct este realizat de cele plasate pe
dinii stlpi limitani ai edentaiei, iar funcia de meninere propriu-zis este realizat
de ctre treimea flexibil a braului activ. Aceast poriune terminal a braului
retentiv trebuie s fie plasat n poriunea subecuatorial a feei, pe care se afl
retentivitatea favorabil. Pentru ca meninerea s fie eficient, este nevoie ca aceast
poriune s fie situat la o adncime de retenie de 0,25 mm n cazul croetelor turnate
circulare aceasta crescnd, pe msur ce croetul este mai flexibil: 0,5 mm pentru
croetele inelare i 0,75-1 mm pentru croetele mixte. Depirea acestor adncimi de
retenie recomandate, conduce la suprasolicitarea dinilor stlpi i la deformarea i
posibila fractur a croetelor. Flexibilitatea poriunii terminale a braului activ este
influenat i de lungimea braului retentiv al croetului, diametrul braului retentiv,
forma seciunii transversale, forma n care se termin braul retentiv i felul aliajului
din care se toarn.
Meninerea prin friciune este realizat, cnd exist multiple suprafee de ghidaj
cu plcue de ghidaj analoage pe protez. Pentru a se obine o friciune optim, este
nevoie ca suprafeele i plcuele s fie paralele ntre ele, iar modelul nu trebuie
deretentivizat excesiv n dreptul suprafeelor de ghidaj. Cu ct exist mai multe interfee
de tip suprafa de ghidaj plcu de ghidaj, cu att meninerea prin friciune este
mai eficient. Un anumit grad de friciune este realizat i de croete, n special de
ctre cele turnate circulare, care au o suprafa de contact mai mare cu dintele.
Cele mai folosite croete dentare turnate, sunt:
-

circulare, la care toate elementele componente (bra flexibil, pinten, bra

opozant) fac un corp comun; poriunea flexibil acioneaz prin traciune pe
retentivitate la dezinserie, ceea ce nseamn c inseria este mai uoar dect
dezinseria;

divizate, la care braul flexibil pornete din aua protezei, separat de corpul
croetului; poriunea flexibil acioneaz prin mpingere pe retentivitate la
dezinserie, inseria necesitnd astfel un efort mai mare dect dezinseria;

mixte, la care braul flexibil este din srm i pornete din aua protezei.
Croetele circulare Ackers pot fi utilizate pe premolari i molari, braul retentiv

fiind plasat subecuatorial, cel opozant supraecuatorial, cu un pinten ocluzal n foseta

mezial sau distal. Corpul croetului se prelungete cu un conector secundar. Adncimea
de retentivitate necesar acestui tip de croet este de 0,25 mm. Se poate folosi n dou
80

variante: deschis mezial (pinten n foseta distal, utilizat pe dinii cu retentivitate

situat vestibulo-mezial) i deschis distal (pinten n foseta mezial, retentivitate
vestibulo-distal).
Croetele inelare sunt folosite pe molarii izolai, sunt prevzute cu doi pinteni
ocluzali (mezial i distal) i doi conectori secundari.
Croetul Bonwill sau dublu-Ackers se folosete pe doi molari, pe un molar i
un premolar sau pe doi premolari, aplicndu-se n nia masticatorie dintre acetia.
Este construit ca dou croete Ackers, unul deschis mezial i unul deschis distal, lipite
spate n spate prin conectorul secundar. Este utilizat n edentaiile clasa a II-a, fiind
plasat pe hemiarcada opus edentaiei, sau n edentaiile clasa a IV-a, unde se plaseaz
pe ultimii molari, pe ambele hemiarcade.
Croetul divizat n T se folosete n edentaiile terminale sau laterale pe canini,
premolari sau molari, cu retentivitatea favorabil plasat vestibulo-distal i cu o
adncime de retenie de 0,5 mm. Braul elastic pornete direct din aua protezei i are
form de T. n edentaiile terminale jumtatea distal a T-ului se afl subecuatorial, n
timp ce jumtatea mezial supraecuatorial, iar n edentaiile laterale ntreaga poriune
orizontal se plaseaz subecuatorial. Croetul divizat n T nu poate fi folosit pe dinii
stlpi cu retentivitatea situat vestibulo-mezial sau n cazul n care exist o zon de
interferen muco-osoas n dreptul braului retentiv sau al conectorului secundar. De
asemenea, croetul divizat n T este contraindicat, cnd se impun cerine de ordin
fizionomic.
Pentru a rezolva o parte din neajunsurile croetului n T, s-au creat cteva
variante prin modificarea lui: croetul n semi-T, care prezint doar poriunea distal a
braului orizontal i se folosete pe caninii i premolarii superiori; croetul Bonyhard,
cu un bra elastic mai lung, care pornete din poriunea mijlocie a eii, fiind utilizat n
edentaiile terminale; croetul Budlong, variant, care are braul retentiv n form de
Y.
Croetul divizat n I este un croet divizat scurt, puin flexibil, al crui bra
retentiv pleac direct din a. Este utilizat pe premolarii superiori, din motive fizionomice, dar efectul de meninere este redus.
Croetul RPI (rest, proximal plate, I bar pinten ocluzal, plcu proximooral, bra retentiv n I) se folosete n edentaiile terminale i se plaseaz pe
premolari. Are rolul de a evita torsiunea distal a dintelui stlp, n timpul basculrii
prin nfundare a protezei.

81

Croetul Ney I deriv din croetul Ackers, dar are ambele brae active. Se
folosete pe premolari i molari cu ecuator protetic tipic, la o adncime de retenie de
0,25, respectiv 0,5 mm. Braele retentive coboar din corpul comun al croetului,
ntlnesc ecuatorul protetic la jumtatea distanei mezio-distale i se termin printr-o
poriune flexibil plasat n regiunea retentiv opus edentaiei. Croetul Ney II deriv
din croetul divizat n T, are dou brae retentive n T care se termin n a i un
pinten izolat. Se aplic pe dinii cu ecuator atipic. Partea orizontal a croetului are o
poriune subecuatorial, care intervine n stabilizare i ncercuire. Croetul Ney I-II
are un bra elastic circular i un bra elastic divizat n T. Se aplic pe dinii
malpoziionai, n special pe molari. Braul circular se termin la nivelul corpului
croetului, de unde pleac pintenul ocluzal i conectorul secundar. Braul divizat se
termin n a. Adncimea de retenie este de 0,25 mm pentru jumtatea circular i de
0,50 mm pentru jumtatea divizat.
Croetul mixt biactiv prezint dou brae elastice din srm, dar pintenul i
conectorul secundar sunt turnate. Este indicat pentru dinii stlpi cu ecuatorul protetic
nalt, respectiv retentivitate mare. Braele flexibile sunt de aceeai lungime, iar
adncimea de retenie este de 0,75 mm.
Croetul cu aciune posterioar deriv din croetul circular. Conectorul
secundar este plasat interdentar i se continu cu braul opozant, iar braul opozant se
continu cu braul retentiv. Este indicat pe canini i premolari cu nlime mic sau cu
zone mici de retenie. Sprijinul este asigurat de un pinten distal, dar poate fi
suplimentat printr-un al doilea pinten n dreptul conectorului secundar. Pentru
premolarii inferiori lingualizai, se indic o variant a acestui croet croetul cu aciune
posterioar invers. Acesta are conectorul secundar plasat vestibular interdentar, n
continuarea lui aflndu-se braul opozant, care trece pe faa distal de lng edentaie,
apoi se continu lingual cu poriunea flexibil. Sunt utilizate destul de rar, deoarece nu
realizeaz corect sprijinul i reciprocitatea.
Croetele mixte Ney combinate sunt formate dintr-o poriune turnat (pinten,
bra circular retentiv i conector secundar) i una de srm lipit de aceasta, la nivelul
conectorului secundar. Braul de srm se plaseaz pe faa vestibular a dintelui stlp,
din considerente fizionomice. Braul retentiv turnat este plasat pe faa oral. Datorit
diferenei mari de flexibilitate, reciprocitatea este asigurat cu dificultate.
Croetul mixt descris de McCracken are ca particularitate faptul c, braul de
srm este aplicat n ntregime subecuatorial, el fiind lipit sau supraturnat la corpul
croetului sau retenionat n aua protezei.
82

n alegerea croetelor trebuie s avem n vedere faptul c, nu toate ofer

acelai grad de meninere: croetele divizate ofer cea mai bun meninere, fiind
urmate de cele circulare i pe urm de cele din srm. O meninere bun ofer i
croetele Ney i Bonwill. Factorii determinani n alegerea croetelor sunt: dintele stlp
(molar, premolar, canin), suprafaa cu retentivitatea favorabil (oral, vestibular),
zona dentar n care se gsete retentivitatea favorabil (mezial sau distal) i
cerinele estetice (va fi vizibil croetul?). Recomandarea general este s alegem cel
mai simplu croet care ndeplinete toate cerinele.
Sistemele speciale de meninere, sprijin i stabilizare sunt dispozitive
mecanice turnate, de mare precizie, create pentru a prelua rolul croetelor, cu un
rezultat mai bun din punct de vedere fizionomic sau pentru a permite anumite micri
ale eilor, fr a solicita nefiziologic dinii stlpi. Cele mai comune sisteme speciale
utilizate actualmente sunt cele cu culise, capse, magnei sau de tip bar cu clre, iar
cele mai comune materiale folosite sunt aliajele de aur, oelurile inoxidabile, aliajele
cobalt-crom i nobile de mare duritate.
Sistemele speciale cu culise sunt alctuite dintr-o matrice (un tub cu diferite
forme pe seciune) i o patrice (de aceeai form cu seciunea tubului, culiseaz n
interiorul matricei). Oricare dintre ele se poate fixa la dinii restani, cealalt
component fiind turnat mpreun cu scheletul metalic al protezei. n funcie de
poziia matricei, exist trei tipuri de culise: intracoronare, extracoronare i intraextracoronare. Caracteristica de baz a sistemelor cu culise este friciunea realizat de
pereii care sunt n contact, fiind necesar un paralelism perfect ntre axele
componentelor i axa de inserie-dezinserie. n funcie de forma pe seciune a
patricei, exist culise n T, H, trapez, circulare sau ovale. Matricea i patricea pot fi
realizate din acelai material sau din materiale diferite (Co-Cr, aliaj nobil sau plastic).
Pentru a putea folosi sistemele cu culise, este nevoie ca dinii restani s aib o
nlime minim de 7 mm, s se solidarizeze cel puin ultimii doi dini restani
limitani ai edentaiei terminale i s se realizeze minim un prag de 1 mm lime pe
ultimul dinte stlp, pentru a putea aplica braul opozant. Pentru o friciune corespunztoare, interfaa dintre cele dou componente trebuie s aib minim 4 mm
nlime. Sistemele cu culise sunt foarte rigide i de aceea sunt recomandate pentru
arcada superioar, deoarece la mandibul reziliena mucoasei este mai mare i deci
probabilitatea de a pierde dinii stlpi este mai mare.
Sistemele speciale cu capse sunt compuse dintr-o patrice, care se ataeaz
ocluzal sau sagital resturilor radiculare, microprotezelor sau implanturilor i o matrice
83

fixat n protez. Exist i sisteme de capse, la care patricea se fixeaz n protez i

matricea n cavitatea bucal (sistemele intraradiculare tip Zest, sistemele Ceka). Pot fi
sisteme cu capse simple, care asigur meninerea prin friciune (Biaggi, Rothermann,
Gmur), capse cu mijloace suplimentare de retenie (Conod, Sandri, Ceka, Micro-fix)
i capse care acioneaz ca ruptori de fore (Biaggi, Ceka, Bredent, Rhein).
Meninerea este similar cu a culiselor, dar nu att de rigid, deoarece este posibil un
anumit grad de nfundare distal a protezei, fr suprasolicitarea dinilor stlpi, iar
tipul de capse se alege n funcie de nlimea dintelui stlp. Astfel, deosebim: capsa
sagital sferic (nlime adecvat); caps ocluzal cu sau fr bra (nlime mic).
Pentru a putea folosi capse ocluzale cu bra, este nevoie de o creast edentat, cu o
lime de minim 5 mm i trebuie avut n vedere faptul c, braul este predispus
fracturrii i c este necesar realizarea unui umr, care va prelua funcia de sprijin
mpreun cu braele opozante de pe pragurile orale.
Sistemele de bare i clrei asigur o bun meninere, de asemenea stabilizare
i sprijin, solidariznd extremitile similar unei puni. Pot fi aplicate att pe dini
naturali, ct i pe implanturi. Sunt alctuite dintr-o bar agregat ntre dou microproteze i un clre fixat n faa mucozal a protezei. Au ca avantaje solidarizarea
dinilor restani, transmiterea axial a forelor i distribuirea acestora, realizarea unui
sprijin dento-parodontal, stabilizarea protezei i posibilitatea de a le aplica i pe dini
cu mobilitate grad I. Dezavantajele includ proliferarea gingival dedesubtul barei,
necesitatea unui spaiu mare interarcadic (10-12 mm) i posibilitatea de aplicare doar
n linie dreapt. n mod curent se folosesc mai multe sisteme, printre care: sistemul
Dolder cu bar ovoidal, indicat n edentaiile frontale, cnd mai exist doar doi canini
restani; sistemul Dolder cu bar n U pentru regiunea lateral; sistemul Harder, cu
bar rotund pe seciune; sistemul Gilmore, cu bar dreptunghiular sau rotunjit;
sistemul Ackermann cu bar n form de pictur sau rotund. Clreul poate fi
metalic sau din plastic, principiul de funcionare al sistemului special fiind friciunea
dintre bar i clre. Uzarea clreului metalic atrage pierderea meninerii. Clreii
din plastic se uzeaz mai uor, necesitnd nlocuirea. Se recomand pstrarea unui
spaiu de 2 mm ntre bar i mucoasa crestei alveolare, necesar pentru autocurire i
igienizare. n situaia unei proteze cu sprijin mixt, din cauza rezilienei mucoasei
proteza se poate roti n jurul axei materializate de ctre bar, exercitnd torsiuni
nefiziologice pe dinii stlpi, fiind preferabil alegerea unor alte tipuri de sisteme de
meninere.

84

Sistemele speciale cu magnei prezint dou componente: un dispozitiv radicular acoperit cu un aliaj magnetizabil cobalt-platin sau oel inoxidabil (keeper) i
un magnet din cobalt-samariu sau neodiu-fier de 3-4 mm fixat n baza protezei.
Sistemele speciale cu magnei sunt indicate, n principal, n cazul n care avem un
numr redus de dini restani cu repartiie topografic nefavorabil (n cazul edentaiei
subtotale); montarea a mai puin de 2 magnei este ineficient. Un magnet de uz
protetic din aliaj de cobalt-samariu are o permanen magnetic de 10 ani i dezvolt
o for de 100-400 g, dar este instabil n mediul bucal, unde corodeaz uor. Noile
generaii de magnei dezvolt o for de 400-800 g i nu mai prezint acest
impediment. Pentru folosirea sistemelor cu magnei, este nevoie de o creast alveolar
lat, astfel compensnd pentru stabilizarea lateral slab; nlimea mic a magneilor
i face mai uor de folosit dect capsele i culisele, n situaia unui spaiu vertical
redus. n ceea ce privete proteza parial scheletat, utilizarea de elecie a magneilor
este n situaia unui dinte stlp distal cu valoare protetic redus care nu poate fi
utilizat ca stlp principal, dar care poate fi folosit ca dinte stlp secundar, prin transformarea protezei ntr-o supraprotez parial. Aceast metod prezint un avantaj
major, deoarece mpiedic bascularea prin nfundare (prin meninerea sprijinului
dento-parodontal n zona distal a arcadei) i, de asemenea, se opune micrilor
transversale datorit magnetului.
Sistemele amortizate permit un grad de mobilitate, evitnd efectul de prghie
asupra dinilor stlpi. Se folosesc dou tipuri de astfel de sisteme: ruptori de fore i
amortizori de fore. Ruptorii de fore fac legtura dintre dinii stlpi i eile terminale,
avnd rolul de a distribui presiunile de masticaie fie pe creste, fie pe creste i dinii
stlpi, n funcie de numrul i amplitudinea micrilor eilor, pe care le permite
dispozitivul. Balamalele permit o singur micare a eii cea de basculare prin
nfundare. Sunt indicate n special la mandibul i necesit solidarizarea a cel puin
doi dini stlpi. Dintre ruptorii de fore care permit dou micri translaia vertical
i rotaia vestibulo-oral a eii, respectiv translaia vertical i bascularea prin nfundare
a eii amintim dispozitivele Roach (plat sau sferic cu platou de ghidaj) i capsele
Ceka. Dispozitivul Roach sferic fr platou de ghidaj, permite toate cele trei micri
menionate anterior. Amortizorii de fore sunt o variant a ruptorilor de fore care, prin
intermediul unor resorturi, aduc eile n poziia iniial dup ncetarea efortului
masticator; dac resorturile folosite sunt mai puternice, ele pot avea rol i n decompresiunea esuturilor mucozale. Amortizorii de culise se combin cu culise. Trebuie
avut n vedere faptul c, sistemele articulate care permit mai multe micri ale eilor
85

au o valoare funcional sczut, deoarece eficiena masticatorie scade, prin aceea c

n timpul masticaiei se pierde contactul ocluzal. Utilizarea acestor dispozitive este din
ce n ce mai redus, deoarece:
-

pacientul renun treptat la masticaia pe ei i transfer efortul pe dinii

restani, ca i cnd nu ar fi protezat (aua se deplaseaz n timpul solicitrilor,
mncarea nu este triturat);

n timp atrofia, crestelor edentate este accelerat, iar amplitudinea micrilor

se mrete din cauza pierderii sprijinului muco-osos.
Aciunea muchilor obrajilor i a celor linguali este deosebit de important, de

exemplu, n cazul protezelor care trateaz edentaii biterminale la mandibul. Ea este

eficient la pacienii care poart deja protez parial, cei care sunt la prima protezare
mobilizabil trebuind s se acomodeze n timp. Exist posibilitatea ca un pacient s se
prezinte cu o protez parial scheletat ce trebuie schimbat, cu meninere mecanic
deficitar, dar care datorit adaptrii musculaturii la purtarea de PPS, nu reclam
probleme de meninere. n acest caz, nu sunt indicate intervenii asupra dinilor stlpi,
pentru a realiza o retenie mecanic ideal, cum am face n cazul unui pacient noupurttor de protez.
Musculatura perioral poate avea i efecte negative asupra meninerii protezei.
De exemplu, muchii buccinator i orbicularul buzelor pot desprinde protezele cu
versantul vestibular al eilor, modelat convex. Milohioidienii pot ridica protezele
inferioare cu ei extinse excesiv, spre lingual. Limba poate desprinde protezele
inferioare, atunci cnd acestea sunt voluminoase i micoreaz spaiul oral. Frenurile
cu inserie nalt pot determina desprinderea protezelor, care nu sunt rscroite n
aceste zone. Muchii i ligamentele care se inser n regiunea tuberozitar la maxilar
sau n apropierea tuberculului piriform la mandibul, pot desprinde protezele extinse
prea mult distal, cnd pacientul deschide gura maxim.
Astfel, n proiectarea protezei trebuie s avem n vedere s realizm un spaiu
oral ct mai larg, mai ales la pacienii cu edentaii vechi neprotezate, astfel nct
proteza s nu jeneze limba n micrile ei funcionale. n dreptul premolarilor i
frontalilor, versantul lingual al eii trebuie s fie ca un lca deschis ocluzal, din care
limba s se poat ridica, fr a mobiliza proteza. n dreptul molarilor, versantul
lingual poate fi modelat uor concav, avnd n vedere c, baza limbii are o gam mai
restrns de micri. Versantele vestibulare ale eilor nu trebuie s fie prea convexe,
astfel nct contracia muchilor s nu le apese ntr-o direcie nefavorabil; de

86

asemenea, orice modelaj n plus se adaug la greutatea protezei, dar nu o stabilizeaz

suplimentar.
n cazul protezelor pariale maxilare cu plac palatinal, meninerea este
mbuntit i de forele de adeziune i presiunea atmosferic. Adeziunea este fora
de atracie intermolecular, care se opune separrii a dou suprafee plane, puse n
contact printr-un film subire de lichid. Aceasta este un efect al fenomenului de
capilaritate, ceea ce nseamn c depinde de gradul de umezire al celor dou
suprafee. Suprafaa de contact dintre componentele protezei i mucoas este direct
proporional cu meninerea, ceea ce nseamn c meninerea prin fore fizice este mai
eficient la pacienii cu bolt plat i ntins, dect la cei cu bolt ogival. Presiunea
atmosferic mbuntete temporar stabilizarea protezelor maxilare, care au fost
proiectate cu o camer de vid; acest efect este eliminat ns n timp prin hiperplazia
mucoasei subiacente, motiv pentru care camera de vid nu se mai utilizeaz.
Meninerea protezelor trebuie s realizeze un echilibru: pe de o parte trebuie s
fie frnat desprinderea involuntar, pe de alt parte s fie permis cea voluntar.
Meninerea ideal a unei proteze se consider realizat, atunci cnd aceasta rmne pe
timpul protetic n timpul masticaiei alimentelor lipicioase uzuale n general
finoase (excluznd guma de mestecat, caramelele i altele).
2.6 Proiectarea elementelor de meninere indirect
Mijloacele de meninere indirect sau elementele contrabasculante sunt pri
componente ale protezei scheletate, care se opun basculrii prin desprindere. Riscul
basculrii prin desprindere apare la consumul de alimente lipicioase i este cel mai
evident n cazul edentaiilor terminale, nefiind de ignorat nici n cele frontale sau
laterale. Cnd aua este tras dinspre un capt spre planul de ocluzie, aceasta va
descrie o micare de rotaie n jurul liniei, care trece prin vrfurile braelor retentive
ale unei perechi de croete, situate pe pri opuse ale arcadei. Pot exista mai multe axe
de rotaie la o singur protez, caz n care cea mai important este aceea, care este cea
mai apropiat de edentaie.
Eficiena elementelor contrabasculante este influenat de eficiena elementelor
de meninere, dezavantajul mecanic al design-ului protezei i sprijinul mijloacelor de
meninere indirect. Dezavantajul mecanic se refer la faptul c, croetul este
ntotdeauna mai aproape de axa de rotaie, dect fora de desprindere, astfel nct
braul de for al elementul de meninere indirect este ntotdeauna mai scurt dect
al alimentului, care produce desprinderea. Astfel, fora depus de elementul
87

contrabasculant trebuie s fie mai mare, dect cea de desprindere, pentru a contracara
lucrul mecanic efectuat de alimentul lipicios. Fora de desprindere exercitat de
alimentul lipicios, va putea fi frnat mai eficient n apropierea elementului de
meninere, comparativ cu zona distal a eii. Lucrul mecanic reprezint fora depus
pe o distan numit bra de for.
Deoarece prin design-ul protezei, braul de for al forei de rezisten
(meninerea indirect) este ntotdeauna mai scurt dect braul de for al forei
efectoare, lucrul mecanic depus de fora rezistent (exercitat de mijloacele de
meninere indirect a protezei) este mai mic dect lucrul mecanic depus de fora de
desprindere.
n proiectarea protezei trebuie redus la minim dezavantajul mecanic, mutnd
axa de rotaie a croetelor ct mai aproape de a i elementele contrabasculante ct
mai departe de aceasta.

Fig. 2.6. Dezavantajul mecanic al design-ului protezei.

Sprijinul elementelor contrabasculante este de preferat dento-parodontal, deoarece

reziliena mucoasei permite deplasri ale protezei. Cnd sprijinul dento-parodontal nu
poate fi asigurat pentru mijloacele de meninere indirect, acestea trebuie s acopere o
suprafa mucozal ct mai ntins, pentru a nu leza esuturile moi. Aceasta nseamn
c elementele contrabasculante cu sprijin muco-osos pot fi utilizate doar la maxilar,
unde se poate aplica o plac palatinal care s distribuie sarcina pe palatul dur. n
88

realitate, aciunea contrabasculant este preluat doar de o poriune mic de la

periferia plcii palatinale.
n edentaiile de clasa I, elementele contrabasculante se plaseaz n mod uzual
n foseta mezial a premolarului I sau pe canin, n funcie de dimensiunea edentaiei.
n edentaiile de clasa a II-a, elementul contrabasculant este reprezentat de
pintenul ocluzal din foseta mezial a premolarului I de pe hemiarcada opus
edentaiei.
Protezele scheletate care trateaz edentaii de clasa a III-a sunt mai puin
expuse basculrii prin desprindere. Aceasta este posibil, de exemplu, cnd avem o
bre lateral suplimentar mai scurt sau mai lung pe hemiarcada opus i unul
dintre dinii stlpi nu poate purta croet din motive fizionomice. n acest caz,
meninerea indirect va fi asigurat de pintenul ocluzal din foseta mezial a ultimului
dinte stlp de pe partea opus.
n edentaiile de clasa a IV-a este dificil realizarea meninerii indirecte,
deoarece distana dintre elementele contrabasculante cu sprijin dento-parodontal i axa
de rotaie este de obicei foarte mic. Aceast problem se poate rezolva prelungind
croetele de pe dinii stlpi principali spre posterior i plasnd un pinten ocluzal n
foseta distal a urmtorului dinte. O alt modalitate de a atenua bascularea prin desprindere a protezelor pariale scheletate, care trateaz o edentaie frontal, este realizarea
unei inocluzii sagitale n zona anterioar, astfel nct s nu se realizeze incizia.
2.7 Proiectarea mijloacelor de stabilizare
Mijloacele de stabilizare ale protezelor scheletate, sunt necesare pentru a frna
deplasrile protezei. Deplasrile orizontale sunt cel mai puin evidente, fiind de obicei
frnate de elementele morfologice ale cmpului protetic. Micrile orizontale posibile
sunt n sens sagital postero-anterior (mezializare) sau antero-posterior (distalizare)
sau transversal, spre stnga sau spre dreapta.
Mezializarea protezei poate fi cauzat de forele funcionale ocluzale, de
presiunile exercitate de prile moi din vecintate sau de morfologia cmpului
protetic. Pentru frnarea acestei deplasri se pot realiza raporturi intime ale protezei
cu elementele protetice favorabile i se pot folosi dispozitive mecanice (croete,
conectori). La protezele realizate pentru edentaii frontale, eile trebuie s cuprind
creasta alveolar pn la baza ei. La protezele terminale maxilare aua trebuie s acopere
inclusiv faa distal a tuberozitilor. n zona frontal dinii artificiali se aeaz ntr-o
uoar inocluzie sagital, fa de antagonitii lor. n edentaiile terminale, n care
89

creasta alveolar are o direcie ascendent spre distal, mezializarea poate fi frnat
printr-un contact intim cu partea disto-oral a dinilor restani. De asemenea, crearea
unei curbe de ocluzie sagitale mai accentuate, poate mpinge proteza cu tendin de
mezializare napoi, n timpul masticaiei.
Distalizarea protezei pariale apare n edentaiile terminale mandibulare, la
pacienii la care creasta alveolar este descendent spre distal i n edentaiile terminale maxilare la pacienii fr tuberoziti exprimate. n plus, curba de ocluzie sagital
accentuat favorizeaz deplasarea spre distal a protezei terminale mandibulare. Soluiile
includ: extinderea eilor protezei terminale mandibulare peste treimea anterioar a
tuberculului piriform i realizarea planului de ocluzie astfel nct, curba sagital s fie
orientat cu concavitatea spre mandibul, forele verticale descompunndu-se n fore
orientate spre mezial. Deplasarea spre distal este frnat i de elemente mecanice ale
protezei braele croetelor, care ncercuiesc spre mezial dinii restani, pintenii
ocluzali plasai n fosetele meziale ale dinilor restani, sistemele speciale de meninere
i stabilizare (capse, culise, telescoape, amortizoare de fore).
Deplasrile laterale sunt posibile, doar la pacienii cu creste alveolare foarte
atrofiate, n timpul micrilor de lateralitate din cadrul masticaiei. n acest caz, ele
sunt frnate mai mult de elementele mecanice ale protezei, cum ar fi braele opozante,
pintenii ocluzali i chiar braele elastice ale croetelor. Au un rol de stabilizare i
conectorii dentari prelungii pe un numr mai mare de dini i unele dintre sistemele
speciale, de exemplu magneii.
2.8 Proiectarea conectorilor protezei
Conectorii sunt de dou feluri: principali (majori) i secundari (minori).
Conectorii principali fac legtura ntre eile protezei i unesc, astfel, proteza ntr-un
ansamblu unitar. Conectorii secundari leag componentele mai mici cum sunt pintenii
i croetele de ei sau de conectorul principal. n plus, ei pot contribui la funciile de
ncercuire i reciprocitate ale sistemului RPI. Numrul conectorilor secundari trebuie
s fie ct mai mic posibil, pentru a adera la principiul simplicitii protezei.
Conectorii principali prezint cteva caracteristici comune foarte importante,
i anume:
-

Rigiditate, astfel nct solicitrile funcionale s fie distribuite tuturor

structurilor de sprijin dento-parodontal i muco-osos, iar celelalte componente
ale protezei s i poat ndeplini funciile. Rigiditatea se realizeaz fie prin

90

limea conectorului (posibil doar la maxilar), fie prin grosimea i profilul pe

seciune (ca n cazul barei linguale).
-

Profilaxia esuturilor cmpului protetic, ceea ce nseamn c esuturile

parodontale marginale nu trebuie s fie lezate de conectorul principal n timpul
funciunii, static sau la inseria i dezinseria protezei. Exist zone pe care
conectorul maxilar trebuie s se sprijine (bolta palatin, n special n edentaiile de clasa I i a II-a), dar i zone care trebuiesc evitate prin despovrare
sau ocolire (papila incisiv, rugile palatine, rafeul median, torusul palatin,
parodoniul marginal, mucoasa procesului alveolar).

Confortul pacientului, care se obine prin simetria conectorului principal, fa

de linia median, aplicarea conectorului perpendicular pe planul medio-sagital,
reproducerea fidel a conturului anatomic pe care-l acoper i evitarea schimbrii substaniale a conturului esuturilor cu care vine n contact, acoperirea
esuturilor suficient de mare, ct s nu duneze rezistenei conectorului sau s
lezeze esuturile, dar suficient de mic, nct s nu jeneze, iar trecerea de la
conectorul principal la celelalte elemente ale protezei s se fac cu unghiuri
rotunjite. Pentru a evita reteniile alimentare sau iritaiile limbii, conectorul
principal trebuie s fie lustruit perfect.
Alegerea conectorului principal maxilar se realizeaz n funcie de mai multe

criterii: tipul de sprijin al protezei, prezena torusului palatin, prezena breelor edentate
n regiunea frontal, necesitatea realizrii meninerii indirecte, nevoia de a stabiliza
dinii restani, consideraii fonetice i atitudinea pacientului.
Sprijinul este probabil cel mai important factor n alegerea conectorului
maxilar. Dac sunt prezeni patru dini stlpi limitani de bre, cte unul n fiecare
dintre cadranele arcadei mezial i distal, nevoia sprijinului muco-osos scade
considerabil; n schimb, dac sunt prezeni doar doi dini stlpi meziali, suprafaa
palatinal acoperit trebuie s fie mare, pentru a reduce la minim forele transmise
direct dinilor i esuturilor subiacente. Un conector principal maxilar proiectat
correct, poate contribui i la stabilizarea i la meninerea protezei (prin adeziunea
aprut ntre metal i mucoas). Prezena torusului palatin, n funcie de dimensiunea,
localizarea i morfologia acestuia, ne poate orienta n alegerea conectorului. Un torus
mic poate fi foliat i acoperit de conector, dac nu este retentiv sau lobular. Dac este,
va trebui ocolit, respectiv vom folosi o plac palatinal n U sau o plac palatinal
fenestrat. Conectorul principal al protezelor ce trateaz edentaii frontale, este diferit
de cel care trateaz edentaii laterale i terminale.
91

Necesitatea meninerii indirecte nu este de obicei foarte mare la arcada

maxilar. Dac obinerea unei menineri indirecte prin elementele convenionale nu
este posibil, putem recurge la proiectarea unui conector principal, care s frneze
aceast deplasare.
Dinii restani afectai parodontal pot influena, uneori, alegerea conectorului
principal. Dinii care au un raport lungime coronar : lungime radicular apropiat de 1
pot fi protejai de forele orizontale, fiind pui n contact cu conectorul principal, astfel
mbuntindu-se ansele de a fi pstrai mai mult timp pe arcad.
Unii pacieni sunt exagerat de sensibili la orice modificare n treimea anterioar a palatului, care este foarte important n vorbire. Dac nu este nevoie de dini
artificiali n zona frontal, aceast regiune poate fi ocolit de conector. De asemenea,
unii pacieni accept cu greu o acoperire minim a palatului. Muli dintre aceti
pacieni au purtat nainte o protez mobilizabil de dimensiuni mici, dar aceasta
trebuie nlocuit, din cauza pierderii mai multor dini. De cele mai multe soluia n
aceste cazuri, este explicarea faptului c, o acoperire mai mare a palatului, va prelungi
perioada de pstrare a dinilor nc prezeni n cavitatea bucal. Conectorii subdimensionai priveaz proteza maxilar de beneficiile sprijinului muco-osos corect extins i
suprasolicit dinii i esuturile moi subiacente.
Plcua palatinal este conectorul principal maxilar, care poate fi utilizat n
cele mai multe cazuri, fiind foarte uor de individualizat, pentru fiecare caz clinic n
parte. Poate fi relativ ngust, de exemplu, pentru o protez scheletat mic cu sprijin
exclusiv dento-parodontal, sau lat, pentru bree edentate ntinse (eventual edentaii
terminale), care necesit i un sprijin mai bun. Este rareori deranjant pentru pacient,
neinterfernd cu fonaia. Plcua palatinal redus este conectorul principal de elecie
i atunci cnd sunt nlocuii unul sau doi dini de-o parte i de alta a arcadei, cnd
breele sunt limitate de dini restani i cnd este nevoie de un sprijin muco-osos
palatinal redus. Plcua palatinal trebuie modelat lat i subire, nu ngust i groas,
pentru a obine rigiditatea necesar i pentru a fi ct mai imperceptibil pentru limb
posibil. Suprafaa acoperit este dictat de ctre lungimea breei sau a breelor
edentate i necesitatea de sprijin muco-osos a protezei. Marginea anterioar i cea
posterioar trebuie s fie uor mai bombate pentru o adaptare ct mai bun la cmpul
protetic i pentru a mpiedica ptrunderea alimentelor sub conector, cu excepia
cazurilor n care pacientul prezint un rafeu median proeminent sau un torus palatin.
Marginea anterioar trebuie s se termine ntre dou rugi palatine, iar cea posterioar
trebuie plasat ceva mai anterior de linia Ah.
92

Plcua palatinal anterioar i posterioar (fenestrat) este folosit, atunci

cnd dinii stlpi sunt distribuii spre anterior i spre posterior, la distan unul de
cellalt, iar plcua palatinal nu poate fi utilizat. Este conectorul principal cel mai
indicat la pacienii cu torus palatin retentiv, lobat sau prea proeminent pentru a fi
foliat i acoperit cu o plcu palatinal. Torusul palatin se extinde uneori att de mult
spre anterior, nct conectorul n form de U nu poate fi fcut suficient de lat, nct s
mai aib rigiditate; n cazurile acestea, o plcu fenestrat poate fi soluia ideal.
ns, dac torusul se extinde mai mult spre posterior, este posibil ca plcua n form
de U s fie o alegere mai bun. Plcua anterioar i posterioar poate fi folosit i la
pacienii care nu accept dimensiunea i volumul crescute ale plcuei palatinale.
Trebuie ns avut n vedere i explicat pacientului c plcua fenestrat nu ofer un
sprijin muco-osos la fel de eficient (scznd astfel durata de pstrare a dinilor
restani) i c marginile sale metalice, n plus pot fi mai deranjante pentru pacient,
dect orice alt conector principal maxilar. Bara anterioar trebuie s fie lat (6-9 mm)
i subire, cu marginile plasate ntre rugi, nu pe ele. Ambele margini trebuie s fie
uor curbate i reliefate, pentru a nu fi sesizate de limb, iar marginea posterioar
trebuie s fie uor mrgelat pe suprafaa mucozal. Bara posterioar se realizeaz
mai ngust (4-5 mm) i trebuie plasat ct mai distal, pn n apropierea liniei Ah.
Plcua mucozal n form de U este indicat n dou situaii clinice: cnd
trebuiesc nlocuii mai muli dini anteriori i cnd torusul palatinal nu poate fi
acoperit i se extinde att de mult spre posterior, nct nu se poate aplica o plcu
fenestrat. O a treia indicaie, dei mai rar, este pentru dinii frontali afectai
parodontal, care au nevoie de stabilizare i de sprijin. n acest caz, conectorul poate fi
proiectat, astfel nct s acopere parial suprafeele orale ale dinilor; se vor prepara
trepte supracingulare pe dinii frontali, pentru a evita transmiterea forelor oblic sau
orizontal, iar marginile gingivale libere vor fi despovrate, pentru a nu fi lezate de
conector. Plcua n U trebuie realizat ct mai subire posibil, fr a periclita
rigiditatea i rezistena, iar rugile palatine trebuie reproduce, pentru a reduce la minim
posibilitatea afectrii funciei fonetice. Marginea posterioar trebuie s fie uor
mrgelat, cu excepia cazului, n care se afl n zona unui rafeu median proeminent.
Placa palatinal complet acoper o suprafa mai mare, dect orice alt conector
principal maxilar, rezultnd c ofer i cel mai bun sprijin dintre toi acetia. Suprafaa
mare acoperit permite o distribuire foarte bun a forelor funcionale, astfel nct
cantitatea primit de fiecare structur de sprijin individual, este minim. De asemenea,
dimensiunile mari nseamn c nu vor fi posibile deplasrile protezei n timpul
93

masticaiei, ceea ce-nseamn c micrile de rotaie i torsiune sunt minimizate,

reducnd riscurile induse de acestea dinilor stlpi. Placa palatinal complet se
folosete cu succes n edentaiile biterminale extinse, care necesit un sprijin mucoosos amplu. Creterea suprafeei de contact dintre conector i mucoasa palatinal,
ajut la micorarea forelor exercitate pe dinii stlpi, iar dac eile sunt extinse n
vestibul pn la limitele maxime i marginea posterioar este n contact intim cu
palatul, pacientul nu simte niciun disconfort n plus, fa de alt conector. La pacienii
cu doar ase dini frontali restani la maxilar, placa palatinal complet, este de cele
mai multe ori singura soluie acceptabil. Deoarece gravitaia poate afecta acest
conector mai mult, din cauza greutii lui, este indicat s ne extindem cu el pn n
aceleai limite ca i cu o protez total, fcnd astfel uz de coeziune i de adeziune.
Pentru a reui aceasta, putem realiza o nchidere marginal ideal printr-o margine de
acrilat uor de adaptat la cmpul protetic. Placa palatinal complet trebuie s fie subire,
iar morfologia palatului trebuie reprodus de metal. Materialul care acoper crestele
alveolare trebuie s poat fi nlocuit cu uurin (acrilat), deoarece n aceste zone, cavitatea bucal este deosebit de susceptibil modificrilor atrofice. Marginea posterioar
poate fi confecionat din metal sau din rin acrilic. Dac se folosete metal, limita
trebuie stabilit cu exactitate; dac extindem marginea prea mult, aceasta va leza
esuturile subiacente, iar metalul este dificil de adaptat. Marginea posterioar acrilic
este de preferat, cnd este nevoie de adeziune. Zona de nchidere marginal trebuie s
se afle n regiunea palatului n care mucoasa este rezilient, dar nu i mobil, adic pe
linia trasat de la un hamulus la cellalt prin foveele palatine linia Ah.
Alegerea conectorului principal mandibular, depinde n principal de nevoia de
meninere indirect a protezei, deoarece acesta nu intervine ntotdeauna direct n
sprijin. Crestele edentate mandibulare ofer un sprijin foarte redus, dar un conector
principal mandibular proiectat i realizat corect, poate contribui prin meninerea
indirect la stabilizarea i meninerea protezei. Un principiu de baz al design-ului
protezelor pariale scheletate este c mucoasele i dinii nu trebuie s fie acoperite de
protez, fr un motiv evident. De exemplu, cnd bara lingual acoper marginea
gingival liber a dinilor mandibulari, ea priveaz dinii respectivi de aciunea de
autocurire a salivei i gingia de stimularea, pe care o primete n mod normal n
timpul masticaiei. Ar rezulta c bara lingual dubl este din acest punct de vedere un
conector mai bun dect bara lingual simpl, dar totui, dac exist posibilitatea de
spaiu, aceasta rmne de cele mai multe ori conectorul principal mandibular de
elecie. Alte criterii de avut n vedere la alegerea conectorului mandibular, sunt nevoia
94

de a stabiliza dini afectai parodontal, morfologia crestei edentate, fizionomia,

posibilitatea de a adapta proteza n cazul pierderii ulterioare a unor dini naturali care
nu sunt dini stlpi principali, precum i cerinele pacientului.
Att bara lingual, ct i bara lingual dubl contribuie la stabilizarea
orizontal a protezei mandibulare, ns acestea au o funcie auxiliar foarte important
distribuirea forelor masticatorii tuturor dinilor cu care intr n contact, ceea ce
uureaz mult sarcina dinilor stlpi principali.
Prezena torusurilor mandibulare inoperabile, inseria foarte anterioar a
frenului lingual i conturul osului i mucoasei din zona anterioar, pot influena
alegerea conectorului. De exemplu, dac dinii au fost tratai n antecedente de
afeciuni parodontale i ambrazurile gingivale sunt mari, ne putem confrunta cu
retenie alimentar sau efecte fizionomice nesatisfctoare. Problema poate fi
diminuat sau agravat de alegerea conectorului principal mandibular. Cnd pacientul
prezint diastem sau spaii interproximale mrite, se va alege conectorul care se
observ cel mai puin de la o distan uzual de conversaie.
Dac se anticipeaz pierderea unuia sau mai multor dini, metoda de nlocuire
care se prevede, poate influena alegerea unui conector, deoarece dinii artificiali pot
fi adugai mai uor ulterior pe unii conectori.
Cerinele pacientului se refer de obicei la faptul c, limba simte uor
conectorii plasai n teritoriul ei. n general, tipul de conector principal nu trebuie
schimbat pe ct posibil la pacienii care, au mai purtat proteze scheletate i s-au
acomodat cu ele. Bara lingual dubl nu ar trebui folosit la pacienii care au purtat
nainte protez cu plcu lingual i invers, dect dac exist un motiv clar. Cnd se
opteaz pentru schimbarea conectorului, trebuie s motivm aceast alegere i
pacientului.
Bara lingual reprezint cel mai simplu conector principal mandibular i se
utilizeaz oricnd nu exist alte cerine (stabilizarea dinilor afectai parodontal,
meninere indirect, formaiuni anatomice anormale), dect unirea elementelor
protezei. Datorit simplitii i suprafeei mici de acoperire, este mai uor de tolerat,
dect orice alt conector principal mandibular. Forma ideal a barei linguale este semipiriform pe seciune, cu partea mai groas spre inferior. Marginea superioar trebuie
s fie distanat cu 2-3 mm de marginea gingival liber, iar marginea inferioar nu
trebuie s interfereze cu frenul lingual sau muchiul genioglos, cnd planeul are o
inserie nalt. nlimea barei trebuie s fie de aproximativ 4-5 mm, iar grosimea
variaz de la 1 mm la marginea superioar la 3 mm la polul inferior. Toate marginile
95

conectorului se rotunjesc, pentru a nu leza esuturile moi. Bara trebuie s urmreasc

fidel conturul suprafeei linguale a mandibulei, rmnnd la distan de 0,5 mm de
mucoasa acesteia. Acest spaiu se las, pentru a permite posibilele micri ale barei, n
special la protezele care trateaz o edentaie terminal sau biterminal. Aceast
micare este dictat de linia fulcrum. Marginea superioar a barei se mic n jos i
anterior, cnd se aplic o for de desprindere pe protez, iar acea fraciune de
milimetru este suficient, pentru a permite micarea.
Bara lingual dubl sau croetul continuu ofer o meninere indirect
excelent, stabilizeaz proteza orizontal i contribuie i la sprijinul acesteia. n plus,
distribuie forele funcionale tuturor dinilor cu care st n contact, diminund solicitarea fiecrui dinte. Este conectorul de elecie la pacienii, care au primit tratament
parodontal, din care au rezultat ambrazuri gingivale mari ntre dinii mandibulari
anteriori. Plcua lingual poate provoca retenia alimentelor ntre aceti dini, dar
bara lingual dubl permite circulaia liber a alimentelor i salivei prin spaiile
interproximale; rezult c este un conector mai bun, dect plcua lingual pentru
pacienii tratai parodontal. Trebuie folosit cu precauie la pacienii cu nghesuiri
marcate ale dinilor frontali inferiori, deoarece retentivitile create prin suprapunerea
dinilor, ngreuneaz adaptarea conectorului la fiecare dinte. Marginea inferioar a
barei superioare trebuie s se sprijine pe marginea supracingular, unde are un maxim
de eficien i nu jeneaz, iar spaiul dintre cele dou bare beneficiaz de autocurire.
Cnd cele dou bare nu pot fi spaiate suficient din cauza anatomiei zonei (dini cu
coroane scurte i inserie nalt a frenului lingual), se poate folosi plcua dentomucozal mandibular. Cele dou bare trebuie s fie legate ntre ele prin conectori
secundari de-o parte i de alta. Conectorii secundari trebuie plasai n afara ambrazurilor gingivale, pentru a fi ct mai puin vizibili. Se prepar stopuri verticale pe toi
dinii, pentru a preveni nfundarea sau exercitarea de fore disortodontice pe dinii
frontali. Bara inferioar prezint acelai profil pe seciune, ca bara lingual simpl.
Dac pacientul prezint diastem, se poate realiza un artificiu n proiectarea barei se
realizeaz o bucl n form de U care ocolete diastema, rezultnd o bar lingual
dubl ntrerupt; nici fizionomia, nici funcionalitatea conectorului nu sunt afectate.
Plcua lingual (placa dento-mucozal mandibular) este un conector principal
mai rar indicat, din cauza faptului c mpiedic stimularea fiziologic a esutului gingival
i autocurirea dinilor mandibulari anteriori, cu ajutorul salivei i limbii. Exist
cazuri documentate de eroziuni ale suprafeelor linguale ale frontalilor inferiori, dar
proteza a fost purtat permanent, iar igiena nu a fost realizat corespunztor. Cnd se
96

prescrie acest conector, i se explic pacientului c proteza trebuie scoas din gur cel
puin 8 ore pe zi i c igiena bucal trebuie s fie perfect. n prezena torusurilor
mandibulare mari, inoperabile din motive ce in de starea de sntate a pacientului,
sau a unui fren lingual cu inserie nalt pe creasta alveolar, este probabil ca bara
lingual s nu poat fi utilizat; n acest caz, plcua lingual este o alternativ foarte
bun, fiind posibil proiectarea ei, astfel nct s ocoleasc torusurile, fr a-i pierde
totui rigiditatea. Placa dento-mucozal mandibular poate fi conectorul cel mai
indicat la pacienii, care depun tartru foarte uor pe suprafeele linguale ale frontalilor
inferiori. Plcua metalic reine tartrul, evitnd efectele negative ale acestuia asupra
dinilor restani; n plus, proteza este mai uor de curat de tartru, dect dinii naturali.
Cnd conectorul principal trebuie s ofere i meninere indirect, plcua lingual
poate fi cea mai bun alegere, din toate punctele de vedere. La fel ca n cazul barei
duble, distribuie forele pe mai muli dini, contribuind substanial la stabilizarea
protezei. Totui, nu este indicat la pacienii la care boala parodontal i tratamentul ei
au creat spaii mari vizibile ntre dinii frontali, deoarece ar fi foarte vizibil. Dac
spaierea nu este prea evident, acest conector are un efect foarte bun de stabilizare a
dinilor anteriori, care au suferit o coronoplastie pentru nivelarea planului de ocluzie.
Dac se preconizeaz pierderea altor dini frontali n viitorul apropiat, plcua lingual
este indicat, deoarece permite prelungirea cu uurin a eilor i adugarea dinilor
artificiali. Marginea superioar a plcuei trebuie s se afle n treimea mijlocie a
suprafeei linguale a frontalilor inferiori. Pentru confortul pacientului, suprafaa metalului
trebuie conturat anatomic, pentru a simula suprafeele pe care le acoper. Ca i bara
dubl, poate fi ntrerupt n dreptul spaiilor interdentar, unde ar putea duna fizionomiei, fr a-i fi afectat eficiena. Totui, dac edentaiile posterioare sunt mari, iar
reziliena mucoasei este crescut, ea poate vestibulariza i mobiliza dinii restani.
Bara vestibular este folosit mai rar, avnd un set restrns de indicaii:
torusuri linguale inoperabile suficient de mari, nct s nu se poat folosi un conector
pe faa lingual a arcadei i cnd frontalii sau premolarii inferiori sunt att de nclinai
spre lingual, nct nu permit inseria i dezinseria unui conector lingual. n cel de-al
doilea caz, se prefer realinierea dinilor sau acoperirea lor cu lucrri fixe, dar cnd nu este
posibil, se poate folosi bara vestibular. Proiectat corect, poate satisface toate cerinele ca i bara lingual, iar dac este plasat suficient de jos, este posibil s nu afecteze
nici fizionomia n mod negativ, dei rmne un conector destul de puin confortabil.
Conectorii secundari sunt caracterizai astfel:
-

Rigiditatea, obinut prin limea i grosimea adecvate;

97

Volumul nu trebuie s mpiedice montarea dinilor artificiali sau s jeneze

funcionalitatea limbii;

Traiectul trebuie s fie ntotdeauna vertical;

Jonciunea cu conectorul principal trebuie s se fac perpendicular, cu

unghiuri rotunjite; la nivelul jonciunii conectorul secundar este mai lat, pentru
a asigura rezistena;

Jonciunea cu pintenii ocluzali trebuie s se fac n unghi de 90 sau mai mic,

pentru a evita forele disortodontice;

S treac la distan de parodoniul marginal, papila interdentar i mucoasa

procesului alveolar;

Nu se vor aplica pe suprafeele convexe vestibulare sau orale ale dinilor restani.
Conectorii secundari proximali se aplic pe feele proximale ale dinilor

stlpi dinspre edentaie. n edentaiile laterale (clasa a III-a) acetia leag pintenii ocluzali
de a i transmit presiunile de masticaie de pe ei la dinii stlpi prin intermediul
acestora. Contactul cu dinii stlpi se face pe suprafeele de ghidare, pe aproximativ
2/3 din nlimea conectorului secundar, iar n regiunea coletului conectorul se distaneaz
de parodoniu prin foliere. Limea conectorului trebuie s fie egal cu a pintenului
ocluzal adic 1/3 din suprafaa proximal a dintelui stlp. Sunt mai ngroai spre
oral i mai subiri spre vestibular, pentru a fi mai puin vizibili. n edentaiile terminale
se folosesc doi conectori secundari pe dintele stlp, dar numai unul se termin cu pinten
ocluzal de obicei, cel dinspre mezial. Cel dinspre distal are rol n ghidarea inseriei
protezei. n edentaiile frontale, vor fi realizai conectori secundari prevzui cu
pinteni (cnd lipsesc toi dinii frontali) sau fr pinteni (cu rol n ghidarea protezei).
Conectorii secundari interdentari se aplic oral interdentar i leag pintenii
ocluzali sau incizali de conectorul principal. n edentaiile terminale, cnd pintenul se
plaseaz mezial, conectorii secundari au rolul de a transmite forele de masticaie de la
ei la dinii stlpi sau de a lega pintenii ocluzali cu rol contrabasculant de conectorul
principal. La bara lingual dubl, conectorii secundari fac legtura ntre cele dou
bare ale conectorului principal, asigurndu-i rigiditate i rezisten. Conectorul
secundar interdentar se folosete i la croetul Bonwill. Forma pe seciune este
triunghiular, volumul trebuie s fie suficient de mare, nct s asigure rezistena, dar
s nu incomodeze limba; faa extern trebuie s fie uor convex, cu marginile
anterioare i posterioare subiri i n contact cu dinii. Se foliaz 0,20 mm n dreptul
papilei interdentare i mucoasei procesului alveolar. Cnd se folosesc mai muli
conectori secundari, ei trebuie s fie la cel puin 5 mm distan unul de cellalt, pentru
98

a evita retenia de alimente i a permite autocurirea. n edentaiile de clasa a II-a, au

i rolul de a transmite forele masticatorii dinilor restani de pe partea opus.
Conectorii secundari ai braelor elastice ale croetelor divizate pleac din aua
protezei spre vestibular, cu traiect orizontal sau uor oblic, iar n dreptul mijlocului
feei vestibulare a dintelui stlp au un traiect vertical ascendent i intr n contact cu
dintele pe, sub sau deasupra ecuatorului protetic. De la acest nivel, se continu cu
poriunea flexibil a croetului. Flexibilitatea croetului poate fi modificat prin
lungimea i grosimea conectorului secundar: dac este scurt este rigid i contribuie la
stabilizarea protezei, dac este lung este flexibil i menajeaz dintele stlp. Conectorul
secundar trebuie s stea la distan de mucoasa procesului alveolar, parodoniul marginal
i zona subecuatorial a dintelui stlp; se face o foliere mai ampl, dac procesul
alveolar este retentiv, dar asta nseamn c devine posibil retenia de alimente.
Conectorul secundar de ntrire al croetului inelar pleac din pintenul distal i
se termin fie n a (la mandibul), fie n conectorul principal. Se afl pe aceeai parte
cu braul opozant, la 0,20 mm de mucoasa procesului alveolar. Rolul lui este de a
mbunti rigiditatea croetului, n special a pintenului distal.
3. Influena clasei de edentaie asupra proiectului protezei scheletate cu croete
n continuare, vom prezenta unele variante posibile de soluionare prin proteze
pariale scheletate cu croete a diferite clase de edentaii mandibulare i maxilare, cu
i fr modificri. Pentru claritate, am difereniat coloristic componentele protezei: cu
verde braele retentive ale croetelor turnate, cu mov braele retentive din srm, cu
albastru braele inactive ale croetelor, cu portocaliu planurile de ghidare, cu rou
elementele de sprijin, cu galben eile protezei i cu negru conectorii. Acest cod de
culori este o convenie care trebuie comunicat i tehnicianului care execut proiectul.
Din pcate acest cod coloristic este vizibil pe suport electronic, nu i n forma tiprit
a manuscrisului.
3.1. Clasa I Kennedy
Fr bree suplimentare
Proiectarea protezei pariale scheletate, depinde de lungimea breelor edentate:
edentaia poate fi simetric (aceiai dini sunt abseni pe ambele pri ale arcadei) sau
asimetric. Ea poate s afecteze doar molarii sau s cuprind i premolarii sau caninii.
99

Edentaia de molar de minte nu se trateaz n mod uzual prin proteze. Lipsa

exclusiv a molarilor secunzi se protezeaz mobilizabil foarte rar, mai ales pentru c
funcia de masticaie nu este foarte afectat, deci pacientul nu simte nevoia de
tratament; trebuie avut n vedere, totui, faptul c migrarea vertical a antagonitilor,
va produce probleme pe termen lung. Cnd brea edentat cuprinde i molarul de ase
ani, funcia masticatorie este afectat i tratamentul protetic devine obligatoriu, cu
excepia situaiilor, n care nu mai exist deloc molari, dentiia fiind complet pn la
premolarii doi, iar pacientul nesolicitnd tratament protetic (masticaie premolar).
n edentaiile de clasa I, sprijinul protezei va fi ntotdeauna mixt. Mezial,
proteza are sprijin dento-parodontal prin intermediul dinilor stlpi, iar distal are
sprijin muco-osos. Pentru diminuarea efectului de prghie, pintenul ocluzal care
realizeaz sprijinul dento-parodontal se plaseaz n foseta mezial a premolarului
secund, n foseta distal a primului premolar sau pe o treapt supracingular pe canin;
alegerea este influenat de valoarea parodontal a premolarului secund i de relaiile
de ocluzie. Elementul contrabasculant se plaseaz n foseta mezial a primului
premolar. Dac lipsete i premolarul doi, sprijinul dento-parodontal este realizat de
pintenul ocluzal din foseta mezial a primului premolar, iar meninerea indirect se
realizeaz printr-un pinten supracingular pe canin.
La mandibul, bara lingual necesit minim 7-9 mm de spaiu vertical 3-4
mm distan fa de marginea gingival i 4-5 mm limea barei. Dac nu dispunem
de acest spaiu, putem aplica fie un croet continuu, fie o plcu lingual, util i n
cazurile n care dinii anteriori sunt foarte linguo-nclinai sau au un prognostic
rezervat sau dac torusuri mandibulare inoperabile, nu permit plasarea corect a altui
conector principal. Braele retentive trebuie s fie pasive n timpul micrilor
funcionale; dac pasivitatea nu poate fi realizat, se vor folosi brae retentive de
srm sau brae turnate lungi, care se subiaz progresiv sau, cnd nu exist alt
variant, se vor folosi coroane frezate i turnate. Croetele preferate pentru proteza
scheletat cu ei terminale sunt croetul divizat n I cu pinten mezial, croetul divizat
n I modificat cu pinten mezial sau croetul mixt cu pinten distal. Armtura metalic a
eii se poate realiza cu ochiuri (cnd spaiul vertical este limitat) sau fr ochiuri.
Absena tuturor dinilor din zona de sprijin (molarii i premolarii) necesit
mutarea sprijinului dento-parodontal pe o treapt supracingular pe canin; cnd aceasta
nu se poate realiza din cauza unei pante linguale abrupt, iar gheruele incizale sunt
contraindicate din punct de vedere esthetic, se recomand acoperirea dintelui cu o
coroan frezat, pentru a realiza sprijinul supracingular. Cnd singurii dini restani
100

sunt frontalii, este foarte dificil de realizat un ghidaj al inseriei, deoarece nu se pot crea
suficiente suprafee de ghidaj. Conectorul principal ideal n acest tip de edentaie este
bara dubl, deoarece bara lingual este igienic, dar nu ofer meninere indirect, iar
plcua lingual creeaz meninere indirect, dar faciliteaz acumularea plcii bacteriene.
Pentru meninere direct, se folosesc croete divizate n I sau croete mixte pe canin.
Dac edentaia cuprinde i caninii, rmnnd pe arcad doar cei patru incisivi,
prognosticul pe termen lung este rezervat pentru protezarea scheletat, fiind preferabil o supraprotezare. Dinii cu mobilitate mic pot fi solidarizai printr-o gutier,
dar aceasta nu ofer nicio garanie pentru succes pe termen lung. Dac dinii au o
valoare parodontal bun i sunt mbrcai cu coroane, este necesar s se realizeze
trepte pe feele lingual, pentru a se putea realiza sprijinul dento-parodontal; dac sunt
afectai parodontal i au un prognostic nefavorabil, se ia n calcul posibilitatea
supraprotezrii. Supraprotezarea ofer n aceast situaie avantaje att de ordin
mecanic pentru dinii restani, ct i de ordin biodinamic i estetic, pentru restaurarea
protetic. n varianta realizrii totui a protezei pariale scheletate, conectorul principal
de elecie este plcua lingual; se poate folosi i o bar dubl, dac fizionomia este un
criteriu important, dar aceasta necesit minim 7-8 mm de spaiu vertical. Braele
active ale croetelor trebuie s fie flexibile, iar vrfurile s fie plasate la adncimi de
retenie mici, braele de srm fiind preferate aici, pentru flexibilitatea lor. Sunt
necesare cptuirea sau rebazarea periodic, la intervale mai scurte, dect de obicei.
Cnd singurii dini restani sunt pe una din hemiarcade, proteza va fi gndit i
proiectat ca una total. Dac dinii sunt afectai parodontal sau mai sunt prezeni doar
doi sau trei, trebuie cntrit serios opiunea supraprotezrii. Pentru a nu suprasolicita
dinii, se va verifica la proba scheletului dac proteza nu torsioneaz dinii n timpul
funcionrii. Croetele indicate sunt cele flexibile divizate n I lungi sau mixte.
Meninerea suplimentar prin control muscular este foarte important n acest caz.
n edentaiile asimetrice se folosesc aceleai principii, plasnd elementele de
sprijin i meninere, n funcie de dinii restani.
Edentaia de clasa I cu bree suplimentare
Edentaiile clasa I se pot complica cu bree suplimentare n zona lateral sau n
zona frontal. Dei o bre suplimentar permite crearea de suprafee de ghidaj care
ajut la definirea unui traseu de inserie/dezinserie bine determinat, trebuie avut grij,
ca dinii stlpi dintre cele dou bree s nu fie torsionai sau suprasolicitai.

101

Breele laterale se trateaz de obicei conjunct sau printr-un sistem de tip bar
cu clre, ancorat pe canin i premolar. Dac premolarul care separ breele este
afectat parodontal, se poate realiza o amputaie coronar i inserarea unui dispozitiv
radicular cu o caps sau un magnet, pentru a suplimenta meninerea i stabilizarea.
Breele frontale se pot soluiona prin puni (varianta de elecie) sau, dac exist atrofie
osoas marcat n regiunea frontal sau este nevoie de artificii de montare a dinilor,
cu o protez scheletat cu trei ei. Dac pacientul prezint bree suplimentare frontale
i laterale, se poate confeciona o punte care s cuprind toi dinii restani, pe care s
se ancoreze prin croete sau sisteme speciale o protez termino-terminal sau, variant
mai puin indicat, o protez cu mai multe ei care de multe ori duce la pierderea
mai rapid a dinilor stlpi i la fracturi repetate ale unor ei, mai ales ale celor
unidentare. Dezavantajele protezelor cu mai multe ei constau n:
-

Dificultatea stabilirii unei axe de inserie favorabile;

Estetica deficitar;

Renunarea la avantajele solidarizrii;

Posibilitatea de fractur a eilor reduse ca dimensiuni (mai ales unidentare);

Complicarea proiectului protezei pariale scheletate, deoarece fiecare a necesit

elemente de meninere, sprijin i stabilizare la ambele capete;

Transmiterea presiunilor pe o suprafa mic, poate conduce iniial la durere i

ulterior la atrofie accelerat;

Dificultatea obinerii unei proteze adaptate corect la toate elementele cmpului

protetic;

Dac pacientul rmne, din motive diferite, fr protez, fizionomia este

afectat mai mult dect dac breele suplimentare ar fi nchise cu puni.
La protezele pariale scheletate maxilare proiectate pentru tratarea edentaiilor

de clasa I fr bree suplimentare, se folosesc principii similare de design, cu

meniunea c aceast protez are un sprijin mai bun, datorit conectorului principal.
Cnd lipsesc toi molarii superiori, pintenul pentru sprijin dento-parodontal se plaseaz
n foseta mezial a premolarului secund, n foseta distal a primului premolar sau pe o
treapt supracingular pe canin; alegerea se face n funcie de valoarea parodontal a
premolarului secund i de rapoartele ocluzale. Meninerea indirect este realizat de
un pinten plasat n foseta mezial a primului premolar sau pe o treapt supracingular
pe canin, cnd prima variant nu este posibil, din cauza antagonitilor. Planurile de
ghidare trebuie s fie paralele cu axa de inserie-dezinserie i s aib o lungime de 2/3
102

din nlimea coroanei clinice. Conectorul principal are nevoie de un spaiu de minim
6 mm, fa de marginea gingival liber.
La pacienii cu creste edentate atrofiate, dini stlpi afectai parodontal i
meninere direct minim, trebuie luat serios n considerare opiunea de a folosi un
conector principal de tip plcu palatinal. Conectorul n form de U poate fi
folosit, dac pacientul prezint un torus inoperabil, care se termin la 6-8 mm de linia
Ah sau dac pacientul nu poate tolera un conector, care acoper poriunea posterioar
a palatului; trebuie avut n vedere faptul c, acest conector este adeseori insuficient de
rigid i predispune la hiperplazie papilar inflamatorie. Plcua dento-mucozal poate
fi folosit la pacienii la care grupul frontal are un prognostic rezervat pe termen lung;
acest conector principal poate afecta fonaia i ocluzia. Cele mai utilizate croete sunt
croetul divizat n I cu pinten mezial, croetul divizat n T cu pinten mezial i croetul
mixt cu pinten distal. Dac retentivitatea este plasat mezio-vestibular, este indicat
croetul divizat n I, un pinten mezial i o plcu de ghidare distal; retentivitatea
disto-vestibular necesit un croet divizat semi-T. Cnd aceste croete nu se pot
folosi, se indic croetul mixt.
Componenta metalic a eii se realizeaz din plas cu ochiuri mari, pentru c
retenioneaz mai bine acrilatul, dar se poate folosi i plas cu ochiuri mici n situaiile
cu spaiu vertical limitat. Lipsa unuia sau a ambilor premolari, va dicta mutarea
pintenului de sprijin n foseta mezial a primului premolar, respectiv pe o treapt
supracingular preparat pe canin, pintenii incizali fiind mai inestetici. Se recomand
un conector principal de tipul plcuei palatinale, pentru a mbunti sprijinul i
meninerea. Pentru a mbunti fizionomia protezei la pacienii cu zmbet gingival,
se pot folosi croete mixte circumfereniale. Altfel, se poate folosi un croet n form
de I sau semi-T, n funcie de amplasarea retentivitii favorabile. Dac pe arcad
rmn doar patru incisivi prezeni, se va lua serios n considerare posibilitatea de a
realiza o supraprotez. Breele suplimentare se soluioneaz ca la mandibul.

103

Edentaii maxilare clasa I Kennedy: proiecte de proteze scheletate cu croete turnate

Fig. 3.1. Edentaie biterminal, cu absena

Fig. 3.2. Edentaie biterminal cu absena

grupului molar.

molarilor i a premolarilor secunzi.

Fig. 3.3. Edentaie biterminal cu absena

Fig. 3.4. Edentaie biterminal cu absena

ntregului grup de sprijin.

ntregului grup de sprijin.

Fig. 3.5. Edentaie biterminal extins.

Fig. 3.6. Edentaie biterminal simetric cu

dou modificri n zona lateral.
104

Fig. 3.7. Edentaie biterminal simetric cu o

Fig. 3.8. Edentaie biterminal simetric cu o

modificare n zona frontal.

modificare n zona frontal.

Fig. 3.7. Edentaie biterminal cu absena

Fig. 3.8. Edentaie biterminal cu o

tuturor molarilor i incisivilor

modificare n zona anterioar.

Fig. 3.9. Edentaie biterminal asimetric cu

dou modificri n regiunea anterioar.

105

Edentaii mandibulare clasa I Kennedy: proiecte de proteze scheletate cu croete turnate

Fig. 3.10. Edentaie biterminal cu absena

Fig. 3.11. Edentaie biterminal cu absena

grupului molar.

molarilor i a premolarilor secunzi.

Fig. 3.12. Edentaie biterminal cu absena

ntregului grup de sprijin.

Fig. 3.13. Edentaie biterminal extins.

Fig. 3.14. Edentaie biterminal simetric cu

Fig. 3.15. Edentaie biterminal simetric cu

dou modificri n zona lateral.

o modificare n zona frontal.

106

Fig. 3.16. Edentaie biterminal cu absena

Fig. 3.17. Edentaie biterminal cu o

tuturor molarilor i incisivilor.

modificare n zona anterioar.

Fig. 3.18. Edentaie biterminal asimetric cu

dou modificri.

3.2 Clasa a II-a Kennedy

Edentaiile clasa a II-a Kennedy pot fi cu sau fr bree edentate suplimentare,
iar breele suplimentare pot fi pe aceeai hemiarcad cu edentaia, pe hemiarcada opus
sau n regiunea anterioar.
Proiectarea unei proteze pentru o edentaie clasa a II-a mandibular fr
modificri, este similar cu cea pentru clasa I mandibular fr modificri. Pintenii
pentru sprijin de pe hemiarcada integr se pot plasa pe primul molar, al doilea molar
sau pe premolarul secund, n funcie de localizarea retentivitii favorabile i de
relaiile de ocluzie. Pintenul pentru sprijin de pe hemiarcada afectat de edentaie se
plaseaz n foseta mezial a premolarului secund, a primului premolar sau pe o treapt
107

supracingular pe canin, n funcie de lungimea breei edentate i de relaiile de

ocluzie. Pintenul pentru meninere indirect de pe primul premolar de pe hemiarcada
cu edentaia nu este absolut necesar, rolul acestuia fiind preluat de cel mai mezial
pinten de pe partea opus. Dac lipsesc toi dinii din grupul lateral, meninerea
indirect este realizat de conectorul principal, de tip croet continuu. Cnd edentaia
intereseaz doar molarii, se poate realiza un plan de ghidare pe faa distal a
premolarului secund, dar acesta nu va materializa un traseu de inserie bine definit.
Conectorul principal se alege pe aceleai principii ca la clasa I mandibular, putnduse opta pentru o bar lingual, un croet continuu sau o plcu lingual. Meninerea
direct de pe hemiarcada integr se poate realiza cu ajutorul unui croet Bonwill,
plasat ntre molari, ntre un molar i un premolar sau ntre premolari. Braul retentiv
anterior al croetului este plasat mezial de axa de rotaie a protezei, deci trebuie s fie
flexibil; deoarece, rareori este suficient spaiu pentru un croet mixt, adeseori se omite
jumtatea anterioar a croetului sau se realizeaz un bra turnat supraecuatorial, cu
rol n ncercuire i reciprocitate.
Breele suplimentare din zona anterioar se indic a fi nchise, n general, cu
puni. Cnd aceasta nu este posibil, se poate realiza o protez parial scheletat, cu
mai multe ei. n cazul breelor suplimentare contralaterale, nchiderea acestora cu
puni ar motiva pacientul s mestece pe partea cu puntea, nefolosind proteza. Astfel,
soluia recomandat pentru o edentaie termino-lateral este o protez scheletat cu
dou ei. Absena molarului de doisprezece ani de pe arcada opus edentaiei, se poate
rezolva cu ajutorul unei ei unidentare, cu pinteni de sprijin n foseta mezial a
molarului trei i n foseta distal a molarului de ase ani, pintenul de meninere
indirect aflndu-se n foseta mezial a primului premolar; n acest fel, chiar dac
pierdem sprijinul de pe primul molar, ne putem folosi de pintenii de pe molarul trei i
primul premolar, pentru sprijinul dento-parodontal. ntr-o edentaie de clasa a II-a
complicat cu o bre edentat contralateral mai ntins, soluia const n realizarea
unei proteze cu dou ei una terminal i una lateral, meninut fie cu croete, fie
cu sisteme speciale cu bar i clre. Dac dinii limitani ai breei laterale sunt
afectai parodontal, ei pot fi unii printr-o bar, peste care se aplic o a cu un clre,
dar trebuie avut n vedere c, bara va materializa o ax de rotaie n jurul creia se
poate deplasa proteza. Breele suplimentare laterale de aceeai parte cu edentaia pot
fi tratate printr-o protez cu dou ei, extins pe partea contralateral pentru sprijin,
meninere i stabilizare sau o protez cu o singur a, brea mai mezial fiind nchis
cu o punte. Edentaiile clasa a II-a complicate cu multiple bree, rezultnd edentaii
108

intercalate, se pot trata cu puni, care solidarizeaz toi dinii restani, edentaia
terminal putnd fi soluionat cu o protez scheletat. Un numr redus de dini restani,
mai ales dac au valoare protetic limitat i dispunere topografic nefavorabil, impune
adeseori realizarea unei supraproteze.
Edentaiile clasa a II-a maxilare se trateaz n mod similar. De exemplu, la
edentaia clasa a II-a molar fr modificri se plaseaz un croet RPI pe dintele adiacent
edentaiei i un pinten ocluzal n foseta mezial a primului premolar, iar pe hemiarcada opus, se poate folosi un croet Bonwill sau un croet Ackers pe unul dintre
molari sau pe premolarul secund, mpreun cu un pinten pentru meninere indirect n
foseta mezial a primului premolar. Conectorul principal de elecie este plcua palatinal.
Dac premolarii de pe hemiarcada dentat sunt linguo-nclinai, se poate extinde
conectorul pn pe feele lor orale, pentru a nu se crea un spaiu retentiv pentru
alimente; conectorul nu trebuie s se extind n sens ocluzal dincolo de ecuatorul
protetic, pentru a nu diminua eficiena sprijinului. Dac edentaia se complic cu mai
multe bree suplimentare de exemplu, una lateral pe hemiarcada opus i dou
bree unidentare frontale de-o parte i de alta a liniei mediane, se poate opta pentru o
protez scheletat cu mai multe ei i conector principal de tip plcu fenestrat.
O protez mai simpl indicat pentru pacienii cu edentaie clasa a II-a molar
fr modificri, este proteza terminal meninut, sprijinit i stabilizat unilateral. O
variant mai veche de tratament, const n solidarizarea premolarilor cu microproteze,
cu microproteze prevzute cu o prelungire distal n form de semi-T, proteza fiind de
fapt sprijinit cu ajutorul unui clre, care se aeaz pe aceast prelungire. Meninerea
este realizat de un croet Bonwill tetra-activ plasat pe premolari. Mai modern, se
utilizeaz diferite sisteme speciale de precizie confecionate industrial, de exemplu,
sistemele cu dou capse, una poziionat sagital i una orizontal. Sistemul se plaseaz
pe mijlocul crestei. Matricile utilizate pentru aua protezei sunt de reziliene diferite,
pe capsa sagital se utilizeaz o matrice de rezilien mai crescut, iar pe cea ocluzal
una mai moderat. Utilizarea ancorajului cu croete turnate, nu ofer suficient
meninere i stabilitate n acest caz, proteza de volum redus putnd fi uor nghiit.
n tratamentul edentaiilor de clasa a II-a, se pot folosi protezele scheletate cu
ax de inserie rotaional. Principiul acestora este destul de simplu; proteza are dou
axe de inserie. Pentru edentaiile de clasa a II-a maxilare, se inser elementele
retentive ale protezei sub retentivitile dinilor stlpi, dup care proteza se rotete n
jurul acestora, pn cnd pintenii ocluzali ai croetelor circulare de pe hemiarcada
opus se aeaz n lcaurile preparate pentru ei. Rezultatul este o protez cu o estetic
109

i o meninere deosebit de bune, care nu poate fi ndeprtat de forele verticale

exercitate, de exemplu, de alimentele lipicioase.
Toate protezele scheletate cu ax de inserie rotaional prezint cteva elemente
n comun, i anume:
-

Nu toate elementele de sprijin se aeaz simultan pe cmp;

Axa de inserie nu este liniar;

Sunt eliminate braele retentive inestetice ale croetelor;

Croetele sunt nlocuite de elemente de meninere rigide;

Elementele de meninere se plaseaz subecuatorial;

Proteza trebuie realizat cu maxim precizie.

Direcia de rotaie a protezei poate fi antero-posterioar (edentaii clasa a IV-a

i a III-a), postero-anterioar (edentaii clasa a III-a) sau lateral (clasa a III-a, clasa
a II-a).
Exist dou categorii de proteze cu ax de inserie rotaional, diferenierea
fcndu-se n funcie de axa de rotaie i metoda de inserie. Prima categorie este
folosit pentru nlocuirea dinilor din zona lateral; proteza are dou centre de rotaie
situate la capetele elementelor de meninere rigide, acestea materializnd o ax, n
jurul creia se rotete proteza. nti se aeaz pe arcad aceste centre de rotaie, dup
care proteza se rotete pn la poziia final. Categoria a doua se folosete pentru
breele edentate frontale, centrele de rotaie fiind extensii rigide ale conectorilor
secundari plasate gingival. Poriunea cu elementele de meninere rigide se aeaz
folosind o ax de inserie liniar, astfel cptnd acces la axa de inserie rotaional.
Avantajele protezelor cu ax de inserie rotaional sunt: designul simplu,
rentabilitatea, tehnica operatorie minim invaziv (sunt necesare doar preparaii minime
ale cmpului protetic) i uurina n a ntreine o igien corespunztoare.
Pacientul care va purta o astfel de protez, trebuie s aib i ndemnarea
necesar pentru a o insera i dezinsera cu uurin (mai ales pentru c se dezinser
prin rotire, dup care liniar) i capacitatea de a ntreine proteza corespunztor.

110

Edentaii maxilare clasa a II-a Kennedy: proiecte de proteze scheletate cu croete

Fig. 3.19. Edentaie terminal, absena

grupului molar.

Fig. 3.20. Edentaie terminal, absena

molarilor i premolarului secund.

Fig. 3.21. Edentaie terminal, absena

grupului molar.

Fig. 3.22. Edentaie terminal, absena

molarilor i premolarului secund.

Fig. 3.23. Edentaie terminal cu absena

grupului de sprijin.

Fig. 3.24. Edentaie terminal extins

n zona frontal.

111

Fig. 3.25. Edentaie terminal cu o

modificare homolateral.

Fig. 3.26. Edentaie terminal cu o bre

suplimentar contralateral.

Fig. 3.27. Edentaie terminal cu o bre

suplimentar contralateral.

Fig. 3.28. Edentaie terminal complicat cu

absena molarilor de 6 i 12 ani de pe
hemiarcada opus.

Fig. 3.29. Edentaie terminal complicat cu

absena premolarilor contralaterali.

Fig. 3.30. Edentaie terminal complicat cu

o bre suplimentar contralateral.

112

Fig. 3.31. Edentaie terminal complicat cu

o bre suplimentar contralateral.

Fig. 3.32. Edentaie terminal complicat cu

dou bree suplimentare contralaterale.

Fig. 3.33. Edentaie terminal cu o bre

suplimentar contralateral i una
homolateral.

Fig. 3.34. Edentaie terminal complicat cu

absena incisivului central de aceeai parte.

Fig. 3.35. Edentaie terminal complicat cu

absena incisivului lateral contralateral.

Fig. 3.36. Edentaie terminal complicat cu

absena caninului contralateral.

113

Fig. 3.37. Edentaie terminal complicat cu

absena incisivilor centrali.

Fig. 3.38. Edentaie terminal complicat cu

absena grupului incisiv contralateral.

Fig. 3.39. Edentaie lateral complicat cu

absena incisivilor centrali i incisivului
lateral contralateral.

Fig. 3.40. Edentaie terminal molar

complicat cu absena grupului incisiv.

Fig. 3.41. Edentaie lateral complicat cu

absena ambilor incisivi laterali.

Fig. 3.42. Edentaie lateral cu trei modificri

absena ambilor incisivi laterali i a
premolarului secund i a primului molar
contralaterali.

114

Edentaii mandibulare clasa a II-a Kennedy: proiecte de proteze scheletate cu croete

Fig. 3.43. Edentaie terminal, absena

grupului molar.

Fig. 3.44. Edentaie terminal, absena

molarilor i premolarului secund.

Fig. 3.45. Edentaie terminal cu absena

Fig. 3.46. Edentaie terminal cu o

grupului de sprijin.

modificare homolateral.

Fig. 3.47. Edentaie terminal cu o bre

Fig. 3.48. Edentaie terminal complicat cu

suplimentar contralateral.

absena premolarului secund contralateral.

115

Fig. 3.49. Edentaie terminal cu o bre

Fig. 3.50. Edentaie terminal complicat cu

suplimentar contralateral.

absena molarilor de 6 i 12 ani de pe

hemiarcada opus.

Fig. 3.51. Edentaie terminal complicat cu

Fig. 3.52. Edentaie terminal complicat cu

o bre suplimentar contralateral.

o bre suplimentar contralateral.

Fig. 3.53. Edentaie terminal complicat cu

Fig. 3.54. Edentaie terminal complicat cu

dou bree suplimentare contralaterale.

dou bree suplimentare contralaterale.

116

Fig. 3.55. Edentaie terminal complicat cu

Fig. 3.56. Edentaie terminal complicat

dou bree suplimentare, una homolateral,

cu o bre suplimentar frontal

una contralateral.

de aceeai parte.

Fig. 3.57. Edentaie terminal complicat cu

Fig. 3.58. Edentaie terminal molar

absena incisivului central contralateral.

complicat cu absena caninului

i incisivului lateral homolateral.

Fig. 3.59. Edentaie lateral molar

Fig. 3.60. Edentaie lateral complicat

complicat cu absena

cu absena incisivilor centrali

grupului frontal homolateral.

i incisivului lateral contralateral.

117

Fig. 3.61. Edentaie terminal molar

Fig. 3.62. Edentaie terminal complicat cu

complicat cu absena grupului incisiv.

absena grupului frontal.

Fig. 3.63. Edentaie terminal complicat cu

absena grupului incisiv i o bre
suplimentar contralateral.

3.3 Clasa a III-a Kennedy

Edentaiile clasa a III-a Kennedy se trateaz de cele mai multe ori prin puni,
dar pot fi tratate i conjunct, extinderea pe hemiarcada integr fiind necesar, doar
dac edentaia este mai mare de doi dini. Ele pot fi fr modificri, caz n care
cuprind doi pn la patru dini laterali sau frontali (fr a depi linia median) sau cu
modificri n zona lateral de aceeai parte sau de partea opus i n zona frontal.
La edentaiile clasa a III-a fr modificri, sprijinul este ntotdeauna strict
dento-parodontal. Pintenii ocluzali de sprijin se plaseaz n fosetele adiacente
edentaiei, iar dac se prevede pierderea stlpului distal n viitorul apropiat, pintenul
118

de pe stlpul mezial se plaseaz n foseta mezial, pentru a putea adapta la nevoie

proteza pentru sprijin parodontal ca n edentaia terminal.
Protezele cu sprijin exclusiv dento-parodontal nu au ax de rotaie transversal, astfel nct elementele contra-basculante nu sunt necesare; se pot folosi
pinteni de sprijin suplimentari, pentru a opri deplasarea nspre planeu a conectorului
principal, atunci cnd arcada este lung i ngust. Planurile de ghidare realizate pe
dinii limitani ai breei sunt foarte utile, pentru a determina traseul de inserie i
dezinserie al protezei. Conectorul principal preferat este plcua lingual, dar se pot
folosi i bara lingual i bara lingual dubl, cnd situaia clinic o cere. Meninerea
direct se face de cele mai multe ori cu croete turnate, dar din considerente estetice
sau cnd dintele stlp distal are un prognostic rezervat, se pot utiliza i croete mixte.
Cele mai folosite croete sunt cele circulare. Pe hemiarcada integr se plaseaz de
obicei un croet Bonwill, iar dinii limitani ai breei primesc n general croete
circulare (Ackers) pentru molari i premolari, respectiv croet circular, mixt sau
divizat pentru canin, alegerea fcndu-se n funcie de estetic, poziia retentivitii i
valoarea parodontal; de exemplu, cnd retentivitatea favorabil este plasat pe
jumtatea feei disto-vestibulare a dintelui stlp mezial, folosim un croet divizat
semi-T. Deoarece foarte frecvent dinii distali sunt mezio-nclinai, este posibil ca
singura retentivitate favorabil prezent s fie plasat mezio-lingual; n acest caz, se
folosete un croet divizat n I modificat, cu braul retentiv pornind direct din
marginea inferioar a conectorului principal sau o protez scheletat cu ax de inserie
rotaional. Componenta metalic a eii se realizeaz de obicei din plas cu ochiuri
mari. Dinii cei mai folosii sunt cei prefabricai din acrilat, dar dac spaiul vertical
este limitat i fizionomia nu este afectat sau nu este important pentru pacient, se pot
utiliza i dini metalici.
Breele suplimentare laterale de aceeai parte cu edentaia principal se vor
nchide fie cu puni, fie cu proteze cu mai multe ei, sprijinite exclusiv dento-parodontal. Soluia de elecie pentru multiple bree edentate (edentaie intercalat) rmne
puntea total. n prezena unei bree edentate frontale mari, care nu poate fi protezat
adjunct, se realizeaz o protez scheletat cu dou ei.
Edentaiile clasa a III-a maxilare laterale sunt tratate similar celor mandibulare,
diferena constnd n conectorul principal i n croetele folosite. Conectorul principal
maxilar de elecie este plcua palatinal, alternativele fiind plcua palatinal fenestrat
i plcua palatinal n form de U. Elementele de meninere, sprijin i stabilizare
folosite n regiunea anterioar maxilar, dar i pe premolari, trebuie s aib un impact
119

minim asupra fizionomiei, fiind ct mai puin vizibile de la o distan conversaional

uzual. Astfel, sunt indicate croetele divizate n I sau n T/semi-T (n funcie de
poziia retentivitii favorabile) plasate pe canini, atta timp ct pot fi mascate de buz
sau croetele mixte, dac plasarea vrfului braului retentiv la o adncime de retenie
mai mare de 0,25 mm, ar aduce un beneficiu semnificativ esteticii.
n cazul edentaiilor clasa a III-a maxilare care intereseaz exclusiv dini
frontali, o protez scheletat poate produce n unele situaii rezultate estetice mai bune
dect o punte. Meninerea direct va fi realizat de croetele circulare sau divizate de
pe dinii limitani, cu meniunea c nu se indic, din motive estetice, plasarea
elementelor turnate pe incisivii centrali. Pentru meninere indirect, sprijin i
stabilizare se vor folosi dou croete Bonwill plasate pe dinii posteriori (cte unul pe
fiecare hemiarcad) i pinteni supracingulari pe dinii limitani ai breelor. Conectorul
principal poate fi plcu palatinal sau o plcu fenestrat, n funcie de particularitile cazului clinic. O alt soluie eficient pentru aceste cazuri, este proteza
scheletat cu ax de inserie rotaional categoria a doua, cu axa de rotaie anteroposterioar; acest tip de protez mbuntete att meninerea, ct i estetica.

Edentaii maxilare clasa a III-a Kennedy: proiecte de proteze scheletate cu croete

Fig. 3.64. Edentaie frontal limitat pe o

Fig. 3-65. Edentaie clasa a III-a cu o

singur hemiarcad.

modificare absena incisivilor laterali.

120

Fig. 3-66. Edentaie clasa a III-a cu o

Fig. 3.67. Edentaie lateral absena

modificare absena incisivilor laterali i a

molarilor de 6 i 12 ani.

unui incisiv central.

Fig. 3.68. Edentaie lateral absena

Fig. 3.69. Edentaie lateral,

primului molar i premolarului secund.

absena premolarilor.

Fig. 3.70. Edentaie lateral, absena

Fig. 3.71. Edentaie lateral, absena

molarilor I i II i a premolarului secund.

premolarilor i molarului de 6 ani.

121

Fig. 3.72. Edentaie lateral, absena

Fig. 3.73. Edentaie lateral cu o bre

premolarilor i primilor doi molari.

lateral suplimentar de aceeai parte.

Fig. 3.74. Edentaie lateral cu o bre

Fig. 3.75. Edentaie lateral cu o bre

lateral suplimentar de aceeai parte.

lateral suplimentar de aceeai parte.

Fig. 3.76. Edentaie lateral cu o bre

Fig. 3.77. Edentaie lateral cu o bre

lateral suplimentar pe hemiarcada opus.

lateral suplimentar pe hemiarcada opus.

122

Fig. 3.78. Edentaie lateral cu o bre

Fig. 3.79. Edentaie lateral cu o bre

lateral suplimentar pe hemiarcada opus.

lateral suplimentar pe hemiarcada opus.

Fig. 3.80. Edentaie lateral complicat cu

Fig. 3.81. Edentaie lateral complicat cu

absena incisivului central din acelai cadran.

absena incisivului central din acelai cadran

i a premolarilor contralaterali.

Fig. 3.82. Edentaie lateral complicat

Fig. 3.83. Edentaie lateral cu dou bree

cu absena incisivului lateral de pe

suplimentare n cadranul opus,

hemiarcada opus.

una frontal i una lateral.

123

Fig. 3.84. Edentaie lateral cu dou

modificri: ambii incisivi centrali
i molarul de 6 ani contralateral.

Fig. 3.85. Edentaie clasa a III-a Kennedy

cu 3 modificri.

Fig. 3.86. Edentaie clasa a III-a Kennedy cu

2 modificri, una frontal i una lateral pe
hemiarcada opus.

Fig. 3.87. Edentaie lateral cu dou

modificri - grupul incisiv i o bre
suplimentar contralateral.

Fig. 3.88. Edentaie clasa a III-a Kennedy

cu 3 modificri.

Fig. 3.89. Edentaie clasa a III-a: absena

incisivului lateral i a caninului.

124

Fig. 3.90. Edentaie clasa a III-a Kennedy

Fig. 3.91. Edentaie clasa a III-a Kennedy

cu o modificare.

cu o modificare.

Fig. 3.92. Edentaie clasa a III-a Kennedy

Fig. 3.93. Edentaie clasa a III-a Kennedy

cu dou modificri.

cu o modificare.

Fig. 3.94. Edentaie clasa a III-a Kennedy

Fig. 3.95. Edentaie clasa a III-a Kennedy

cu dou modificri.

cu dou modificri.

125

Edentaii mandibulare clasa a III-a Kennedy: proiecte de proteze scheletate cu croete

Fig. 3.96. Edentaie lateral absena

molarilor de 6 i 12 ani.

Fig. 3.97. Edentaie lateral absena

primului molar i premolarului secund.

Fig. 3.98. Edentaie lateral,

absena premolarilor.

Fig. 3.99. Edentaie lateral, absena

molarilor I i II i a premolarului secund.

Fig. 3.100. Edentaie lateral, absena

premolarilor i a primilor doi molari.

Fig. 3.101. Edentaie lateral cu o bre

lateral suplimentar de aceeai parte.
126

Fig. 3.102. Edentaie lateral cu o bre

Fig. 3.103. Edentaie lateral cu o bre

lateral suplimentar de aceeai parte.

lateral suplimentar de aceeai parte.

Fig. 3.104. Edentaie lateral cu o bre

Fig. 3.105. Edentaie lateral cu o bre

lateral suplimentar pe hemiarcada opus.

lateral suplimentar pe hemiarcada opus.

Fig. 3.106. Edentaie lateral cu o bre

Fig. 3.107. Edentaie lateral complicat cu

lateral suplimentar pe hemiarcada opus.

absena incisivului central din acelai cadran.

127

Fig. 3.108. Edentaie lateral complicat cu

Fig. 3.109. Edentaie lateral complicat cu

absena incisivilor centrali.

absena incisivilor de pe aceeai hemiarcad.

Fig. 3.110. Edentaie lateral complicat cu

Fig. 3.111. Edentaie lateral complicat

absena incisivului lateral i caninului de

cu absena grupului incisiv.

aceeai parte.

Fig. 3.112. Edentaie lateral complicat

Fig. 3.113. Edentaie lateral cu dou

cu absena ntregului grup frontal.

modificri grupul incisiv i o bre

suplimentar contralateral.

128

3.4 Clasa a IV-a Kennedy

Edentaiile de clasa a IV-a Kennedy sunt probabil cele mai dificil de tratat, cel
puin din punct de vedere al fizionomiei. Acest tip de edentaie nu accept modificri
i poate fi simetric sau asimetric, de asemenea redus, ntins sau extins. Breele
edentate din zona frontal se nchid de cele mai multe ori prin tratament protetic fix,
mai exact prin puni dentare. Exist, totui, situaii n care se alege tratamentul adjunct:
-

edentaii frontale reduse cu afectarea parodontal a tuturor dinilor restani, caz

n care proteza reprezint un mijloc de imobilizare;

edentaii frontale reduse cnd exist contraindicaii ale lefuirii dinilor sau
cnd pacientul refuz lefuirile necesare realizrii unei puni;

edentaiile din zona de curbur a arcadei (incisiv lateral, canin, primul premolar)
contraindic realizarea unei puni, deoarece ar solicita nefiziologic dinii stlpi;

edentaiile frontale cu pierdere de os, deoarece o protez mobilizabil permite

compensarea distruciei osoase, refcnd fizionomia;

edentaiile frontale n care sunt necesare artificii de montare a dinilor artificiali.

Edentaia de clasa a IV-a redus se refer la lipsa a maxim doi dini frontali de

o parte i de alta a liniei mediane. Sprijinul protezei este strict dento-parodontal. Se

plaseaz pinteni supracingulari pe incisivii laterali sau pe canini, n funcie de
lungimea breei. Pentru a reduce impactul asupra fizionomiei, planurile de ghidare se
realizeaz pe hemifeele mezio-linguale ale dinilor limitani. Conectorul principal
indicat la mandibul este bara lingual, iar la maxilar plcua palatinal fenestrat.
Meninerea direct se realizeaz cu ajutorul a dou croete Bonwill plasate ntre
premolari sau ntre un premolar i un molar.
Cnd brea edentat cuprinde doar incisivii centrali, se poate renuna la meninerea direct din zona anterioar, dar cnd lipsesc i lateralii, se vor folosi croete
divizate n I (cnd retentivitatea favorabil este n treimea distal sau medie a feei
vestibulare) sau n T (retentivitate favorabil mezio-vestibular) plasate pe canini;
croetele circulare sunt inestetice, deci vor fi evitate. Din motive fizionomice, dinii
artificiali sunt montai pe o curb, astfel nct aua are tendina de a bascula n timpul
inciziei; aceast tendin este necesar s fie oprit de elementele componente ale
protezei. n caz contrar, se recomand pacientului s nu efectueze aceast micare.
Edentaia de clasa a IV-a ntins cuprinde toi cei ase dini frontali. Pe primii
premolari se plaseaz un croet tip RPI, cu pinten de sprijin n foseta distal, bra
129

retentiv n form de I i plan de ghidare pe faa mezial; o variant mai puin

fizionomic este plasarea de croete circulare Ackers pe premolari, cu pinten n foseta
mezial. ntre molari se realizeaz cte un croet Bonwill, cele patru croete
stabiliznd i meninnd proteza suficient. Sprijinul protezei este mixt, att dentoparodontal prin pintenii ocluzali, ct i muco-osos prin a i, la maxilar, prin
conectorul principal. Conectorii principali de elecie sunt bara lingual (inferior) i
plcua palatinal fenestrat sau plcua palatinal (superior).
Este important s proiectm un oarecare grad de inocluzie sagital, dar cnd
realizm contacte cu antagonitii n zona frontal, este recomandat ca pintenii de sprijin
s fie n fosetele distale ale primilor premolari, pentru a evita efectul de prghie
asupra acestora n timpul inciziei; pacienii trebuie educai s evite folosirea dinilor
artificiali n masticaie n acest caz.
Edentaiile de clasa a IV-a extins cuprind uneori i unul sau mai muli dintre
dinii laterali. Dac mai sunt prezeni cte trei dini posteriori pe fiecare hemiarcad,
este posibil realizarea unei proteze pariale scheletate, folosind aceleai principii ca
la edentaia de clasa a IV-a ntins. Cnd mai sunt prezeni doar cte 2 sau mai puini
dini pe fiecare hemiarcad, se va lua serios n calcul posibilitatea realizrii unei
supraproteze. Alegerea se va face avnd n vedere:
-

dimensiunea i calitatea crestei alveolare;

prognosticul i poziia dinilor stlpi;

relaiile de ocluzie;

preferinele pacientului.
Pentru edentaiile de clasa a IV-a, se pot obine rezultate estetice i funcionale

deosebite, folosind proteze pariale scheletate cu ax de inserie rotaional, categoria

a doua, cu ax de rotaie antero-posterioar.

130

Edentaii maxilare clasa a IV-a Kennedy: proiecte de proteze scheletate cu croete

Fig. 3.114. Absena incisivilor centrali.

Fig. 3.115. Absena grupului incisiv.

Fig. 3.116. Absena ntregului grup frontal.

Fig. 3.117. Edentaie frontal extins

simetric, cu absena primilor premolari.

Fig. 3.118. Edentaie frontal extins

simetric ce intereseaz grupul frontal
i premolarii.

Fig. 3.119. Edentaie clasa a IV-a

Kennedy asimetric.

131

Fig. 3.120. Edentaie frontal asimetric

extins ce cuprinde i primul premolar
de pe o hemiarcad.

Fig. 3.122. Edentaie frontal asimetric

extins n regiunea premolar.

Fig. 3.121. Edentaie frontal asimetric

extins n regiunea premolar pe o
hemiarcad.

Fig. 3.123. Edentaie frontal asimetric

extins pn n regiunea molar pe o
hemiarcad.

Fig. 3.124. Edentaie frontal asimetric

extins n regiunile premolare.

132

Edentaii mandibulare clasa a IV-a Kennedy: proiecte de proteze scheletate cu croete

Fig. 3.125. Absena incisivilor centrali.

Fig. 3.126. Absena ntregului grup incisiv.

Fig. 3.127. Absena grupului frontal.

Fig. 3.128. Edentaie frontal extins

simetric, cu absena primilor premolari.

Fig. 3.129. Edentaie frontal extins simetric

Fig. 3.130. Edentaie frontal asimetric.

ce intereseaz grupul frontal i premolarii.

133

Fig. 3.131. Edentaie frontal asimetric

Fig. 3.132. Edentaie frontal asimetric

extins n regiunea premolar

extins n regiunea premolar.

pe o hemiarcad.

Fig. 3.133. Edentaie frontal asimetric

Fig. 3.134. Edentaie frontal asimetric

extins n regiunea premolar.

extins n regiunile premolare.

4. Influena clasei de edentaie asupra proiectului protezei scheletate cu

capse
Sistemele speciale sunt alternative estetice moderne ale croetelor turnate, de
aceea ele trebuie s ndeplineasc funciile acestora: meninere, sprijin dento-parodontal,
ncercuire, reciprocitate, pasivitate. Pentru exemplificarea proiectrii protezelor scheletate
meninute i stabilizate cu aceste sisteme, au fost alese capsele extracoronare,
deoarece sunt cele mai simple i mai uor de utilizat, fiind n acelai timp i foarte
eficiente.

134

Sistemele de tip capse extracoronare sunt dispozitive semi-prefabricate alctuite

din:
1.

macheta calcinabil (patricea),

2.

piesa de schimb calibrat (matricea) i

3.

componenta individualizat, care const n pragurile orale i pinteni interni

frezai interdentar (interlock-uri).

Meninerea direct se realizeaz n principal prin friciunea dintre matrice i

patrice. Sprijinul dento-parodontal se realizeaz prin umrul capsei (insuficient, situat
n afara perimetrului coronar) i prin braele opozante aezate pe treptele orale i
interlock-urile frezate pe dinii stlpi. Toate braele, interlock-urile i pragurile orale
funcioneaz i ca elemente contrabasculante. Reciprocitatea este realizat de braele
opozante, care contribuie i la ncercuire, mpreun cu partea vestibular a umrului
capsei. Pasivitatea este asigurat de caps, care nu exercit tensiuni pe dinii stlpi n
repaus, ci doar se opune desprinderii.
n funcie de raportul cu dinii stlpi, capsele pot fi:
-

verticale:
o ataate coroanelor de pe dinii stlpi;
o ataate coroanelor de pe dinii stlpi printr-un bra;
o ataate pe o bar care unete dou coroane de pe dinii stlpi;
o ocluzale, ca parte a unor dispozitive radiculare (supraprotez);

orizontale:
o ataate pe o bar care unete dou coroane de pe dinii stlpi.
Capsele plasate pe un bra ofer mai mult spaiu vertical pentru matrice

mpreun cu lcaul ei metalic i dinii artificiali, deoarece se profit de atrofia crestei

alveolare; acestea au ns i dezavantajul, de a transmite forele mai departe de centrul
dintelui. Solidarizarea a minim doi dini stlpi este ntotdeauna obligatorie.
Faptul c, ansamblul matrice patrice bra opozant ndeplinete funciile
croetului, simplific proiectul protezei pariale. Astfel, ntr-o edentaie de clasa I
molar fr modificri se solidarizeaz cel puin premolarii, cu coroane frezate cu
praguri orale i bra, care poart patricea capsei, iar proteza n sine va consta n dou
ei terminale cu lcauri pentru matrice la capetele meziale, matricele capselor, dinii
artificiali, brae opozante i un conector principal adaptat situaiei clinice. La mandibul,
braele opozante pot fi incluse ntr-un conector de tipul croet continuu, care
solidarizeaz i dinii frontali, distribuind mai bine sarcinile din timpul masticaiei.

135

Foarte important de tiut este faptul c, protezele scheletate cu sisteme speciale

cu capse se supun acelorai reguli de proiectare, ca i cele cu croete.
n edentaia de clasa I fr modificri se solidarizeaz cte doi dini aflai
mezial de bree i se realizeaz o protez cu dou ei i dou capse. n cazul unei
modificri laterale de mic ntindere, se pot solidariza dinii limitani ai breei cu
coroane unite printr-o bar cu capse, distribuind astfel mai eficient forele sau se poate
plasa cte o caps pe fiecare dintre dinii limitani ai breei suplimentare; cea de-a
doua soluie nu este ntotdeauna indicat, deoarece solicit suplimentar parodoniul
dinilor stlpi, care nu mai sunt solidarizai, iar inseria protezei poate fi mai dificil,
dar se poate folosi dac dintele stlp distal are un prognostic mai rezervat, urmnd ca
dup pierderea lui s se transforme aua termino-lateral n una terminal. Soluia
pentru modificrile din zona frontal se alege i n funcie de localizarea i ntinderea
acestora; astfel, pentru o bre unidentar mandibular, putem plasa un dinte direct pe
conectorul principal de tip croet continuu, cu un conector secundar, care s i asigure
rigiditatea n acea zon. Breele suplimentare frontale mai ntinse se pot trata cu o a
cu un clre pe o bar, o a clasic metalo-acrilic sau prin solidarizarea dinilor
restani i realizarea unui corp de punte, ca la proteza fix. Dac se opteaz pentru o
variant cu sprijin mixt, componenta metalic a eii frontale trebuie s aib un stop
mezial, situat pe linia median, similar celui distal de pe aua terminal.
Edentaiile de clasa a II-a Kennedy fr modificri se pot trata cu o protez
parial scheletat meninut, sprijinit i stabilizat unilateral, cu ajutorul sistemelor
speciale cu capse. Aceasta este o protez mobilizabil de dimensiuni mici, comod
pentru pacient. aua trebuie extins obligatoriu n limitele maxime funcionale, att
din motive de transmitere eficient a presiunilor masticatorii, ct i de volum fiind o
pies protetic foarte mic, ea poate fi nghiit cu uurin. Pentru a suplimenta
retentivitatea, se pot plasa cu ajutorul paralelografului dou capse de dimensiuni
diferite pe un bra distal de dintele stlp, cu matrice de duriti diferite, pentru a obine
un ruptor de fore. Breele suplimentare se vor trata cu o protez scheletat cu mai
multe ei, folosind aceleai principii ca la edentaia de clasa I. n majoritatea cazurilor,
se va evita nchiderea breelor suplimentare laterale prin puni, deoarece pacientul va
realiza masticaia doar pe partea cu puntea, suprasolicitnd dinii stlpi ai acesteia i
renunnd la purtarea protezei. Breele frontale pot fi nchise i cu ajutorul punilor,
atta timp ct nu se afl n zona de curbur.
Pentru a evita uzura excesiv a matricei i apariia basculrii prin nfundare a
protezelor uni- sau biterminale, trebuie respectate cteva reguli:
136

se realizeaz obligatoriu praguri orale i interlock-uri de ctre tehnician,

individualizat, frezate la paralelograf n axa de inserie-dezinserie a protezei;

se alege un numr de dini stlpi n concordan cu statusul parodontal;

lipsa antagonitilor va determina montarea unui numr mai mic de dini

artificiali pe protez;

pacientul trebuie chemat periodic, pentru cptuirea protezei i nlocuirea

matricelor uzate.
Pragurile orale i interlock-urile se realizeaz cu ajutorul paralelografului, prin

frezarea machetei coroanelor de acoperire, care solidarizeaz dinii stlpi. Ambele se

realizeaz n axa de inserie-dezinserie, pragurile realizndu-se pe faa intern a
coroanelor, pn n zona aproximal a dinilor stlpi; pragurile sunt importante pentru
sprijinul dento-parodontal, meninerea indirect i efectul contrabasculant, ghidarea
protezei la inserie i dezinserie, distribuirea presiunilor masticatorii i moderarea
efectului de prghie al sistemului special cu capse. Interlock-urile sunt pinteni interni
aproximali i sunt echivalentul pintenilor ocluzali de la proteza cu croete; ele se
realizeaz freznd n interiorul coroanelor turnate, fiind utile n sprijinul dentoparodontal, meninere prin friciune (secundar) i rigidizarea legturii dintre
componenta fix (coroanele) i cea mobil a protezei.
n edentaiile de clasa a III-a Kennedy, se opteaz de cele mai multe ori pentru
realizarea unor lucrri protetice fixe. Dac, dintr-un motiv sau altul, se alege varianta
protezrii mobilizabile cu protez parial scheletat, se pot solidariza dinii limitani
printr-o bar, care unete coroanele cimentate pe acetia. Deoarece orice bar cu
clre materializeaz o ax n jurul creia proteza se poate roti, se poate prefera
utilizarea unor sisteme speciale de tipul bar cu caps. Avantajele includ solidarizarea
dinilor limitani ai breei, plasarea capsei/capselor mai mezial sau mai distal n
funcie de necesiti, posibilitatea realizrii unei proteze cu meninere, stabilizare i
sprijin unilateral. Breele suplimentare laterale se pot nchide de cele mai multe ori cu
puni, dar se poate realiza i o protez scheletat cu mai multe ei.
Utilizarea protezelor scheletate cu capse n edentaiile de clasa a IV-a este
destul de limitat, din cauza dimensiunii reduse a dinilor i din cauza formei curbe a
crestei edentate din zona frontal. Aceasta nseamn c este foarte greu ca presiunile
masticatorii s fie transmise fiziologic dinilor stlpi, chiar i cnd acetia sunt
solidarizai cte doi de fiecare parte a breei. O alt soluie ar fi utilizarea unei bare cu
capse cu conturul curb, ca al crestei, dar i aceasta s-ar comporta ca o prghie asupra
dinilor stlpi. Utilizarea unei bare liniare cu capse, n cazul n care brea este de
137

dimensiuni reduse, ar nsemna montarea dinilor mult n afara mijlocului crestei. O

alt problem major a protezelor pentru edentaiile frontale, o reprezint estetica:
obinerea unei axe de inserie corecte necesit lefuirea dinilor limitani pentru a
realiza planuri de ghidare, ceea ce ar da un aspect nenatural dinilor stlpi. Breele
anterioare se pot trata, de cele mai multe ori, prin puni sau proteze clasice cu croete
i cu ax de inserie rotaional.
n ceea ce privete protezele scheletate cu capse, pentru exemplificare au fost
alei pacieni cu edentaii de clasa a II-a fie simpl, fie cu bree suplimentare laterale
(edentaie termino-m-lateral, edentaie termino-latero-m-lateral) protezate cu proteze
scheletate meninute i stabilizate cu sisteme speciale de tip caps, caps i bar cu
caps sau combinaie de caps cu bar cu clre. Pentru protezarea breei laterale
au fost alese diferite soluii de protezare. Proiectele de proteze au fost elaborate
personalizat, de ctre medic, n funcie de situaia clinic a fiecrui caz n parte.
Sistemele speciale utilizate n toate aceste cazuri clinice, fac parte din categoria
sistemelor extracoronare. n edentaia terminal, utilizarea capselor este mai indicat,
dect a altor sisteme speciale mai rigide (gen culise), deoarece capsa acioneaz i ca
un ruptor de fore, protejnd dinii stlpi. Acest aspect este cu att mai evident n
edentaiile terminale mandibulare, din cauza deficitului de sprijin muco-osos dat de
absena bolii palatine.
Componentele sistemelor speciale sunt proiectate, astfel nct s separe funcia
de meninere de celelalte funcii, care trebuiesc ndeplinite de aceste sisteme. Matricea
din plastic realizeaz o meninere rezilient i preia uzura cauzat de micrile
inerente ale protezei din timpul masticaiei. Elementele rigide frezate (praguri orale,
interlock-uri) pstreaz poziia constant a matricii, care este astfel solicitat, numai
pe traseul pe care a fost proiectat. Deoarece sistemul special n sine (aa cum este
achiziionat de la productor) realizeaz doar o parte dintre funciile croetului pe care
l nlocuiete, se proiecteaz componente dedicate funciilor de reciprocitate,
ncercuire, sprijin. Aceste funcii sunt ndeplinite de braele opozante, care se aeaz
pe pragurile orale i de pintenii aproximali.
n scopul unei mai bune vizualizri a proiectelor protezelor scheletate, s-au
folosit urmtoarele coduri de culoare: cerc rou caps; linie roie bar cu clre;
linie albastr bar fr rol n meninere; verde praguri orale i interlock-uri;
portocaliu puni i elementele acestora; galben ei; negru conectori; mov
braele orizontale pe care se monteaz capsele.

138

Fig. 4.1. Proiectul protezei scheletate

Fig. 4.2. Proteza scheletat mandibular i

mandibulare cu caps i bar cu caps

elementele de agregare la gata.

vertical ntr-o edentaie de clasa a II-a

Kennedy cu o bre suplimentar
contralateral de 3 dini.

Fig. 4.3. Proiectul protezei scheletate

Fig. 4.4. Proteza scheletat mandibular

mandibulare cu caps i bar cu caps

i elementele de agregare la gata.

orizontal ntr-o edentaie de clasa

a II-a Kennedy cu o bre suplimentar
contralateral unidentar.

139

Fig. 4.5. Proiectul protezei scheletate

Fig. 4.6. Proteza scheletat maxilar i

maxilare cu caps i bar cu clre

elementele de agregare la gata.

ntr-o edentaie de clasa a II-a Kennedy

cu o bre suplimentar
contralateral unidentar.

Fig. 4.7. Proiectul protezei scheletate

Fig. 4.8. Proteza scheletat maxilar

maxilare cu caps i bar cu clre ntr-

i elementele de agregare la gata.

o edentaie de clasa a II-a Kennedy

cu o bre suplimentar
contralateral unidentar.

140

Fig. 4.9. Proiectul protezei scheletate

Fig. 4.10. Proteza scheletat maxilar cu

maxilare cu trei capse ntr-o edentaie de

trei capse la gata.

clasa a II-a Kennedy cu o bre

suplimentar contralateral.

Fig. 4.11. Proiectul protezei scheletate

Fig. 4.12. Proteza scheletat mandibular

mandibulare cu caps i bar cu caps

cu caps sagital i bar cu caps vertical

vertical ntr-o edentaie de clasa a II-a

la gata.

Kennedy cu o bre suplimentar

contralateral unidentar.

141

Fig. 4.13. Proiectul protezei scheletate

Fig. 4.14. Proteza scheletat unilateral

mandibulare unilaterale cu sistem de

mandibular i elementele

dou capse ntr-o edentaie de clasa

de agregare la gata.

a II-a Kennedy simpl.

5. Comunicarea exact a proiectului protezei ctre tehnicianul dentar.

Fia de laborator.
Pentru obinera unor rezultate optime, ntre clinician i tehnician trebuie s
existe o comunicare eficient, respectiv s se lucreze n echip. Fiecare membru al
acestei echipe are un rol clar, cu responsabiliti pe care i le cunoate i nu le
depete. O parte din aceast comunicare se realizeaz n form scris, prin intermediul fiei de laborator completat de medic.
Realizarea unui proiect de protez scheletat optim, depinde de cunotinele
medicului i experiena sa clinic, de examinarea aprofundat a pacientului, de
planificarea corect a tratamentului, inclusiv a preparaiilor intraorale, precum i de
cunotinele tehnice i cunoaterea proprietilor materialelor. Contribuia medicului
const n primele trei puncte, el participnd la realizarea protezei prin cunoaterea
factorilor biologici, a proceselor patologice i a posibilelor efecte ale factorilor mecanici
asupra structurilor biologice; cunoaterea istoricului medical i dentar al pacientului i
capacitatea de a evalua influena acestora asupra tratamentului cu proteze mobilizabile;
capacitatea de a modifica structurile orale, de exemplu prin prepararea dinilor,
tratament parodontal i ortodontic, pentru a crete eficiena tratamentului cu proteze
mobilizabile; nelegerea regulilor de proiectare a protezei scheletate i aplicarea
acestora, pentru a realiza proiectul unei proteze care mbuntete i n niciun caz nu
142

compromite funciile aparatului dento-maxilar; capacitatea de a anticipa viitoarele

modificri ale cmpului protetic i de a le lua n calcul n etapa de proiectare.
Contribuia tehnicianului const n: capacitatea de a transforma diagrama
bidimensional a protezei i instruciunile scrise ntr-o protez tridimensional, n
conformitate cu principiile mecanice i biologice acceptate; cunotine despre tehnici
i materiale potrivite, pentru a realiza n totalitate proteza scheletat; execuia corect
a protezei pariale scheletate.
Dialogul dintre cei doi membri ai echipei este esenial, astfel nct cunotinele
i experiena amndurora, pot contribui la realizarea unei proteze optime.
Responsabilitile medicului dentist, fa de laboratorul de tehnic dentar sunt:
1. Instruciuni scrise ctre laborator sau tehnician, prin care s descrie
clar, cite i detaliat proteza care trebuie realizat, precum i materialele care vor fi
folosite. Medicul pstreaz n cabinet o copie duplicat a fiei, ataat la fia pacientului;
2. Amprente, modele, nregistrri ocluzale i/sau modele montate n
ocluzor sau articulator de bun calitate; coninutul pachetului trebuie menionat n
scris n fia trimis laboratorului;
3. Identificarea clar, dup caz, a marginilor sau limitelor, zonelor de
gravare, zonelor care vor fi foliate i proiectul protezei;
4. Menionarea materialelor preferate, culorilor i descrierea dinilor artificiali,
care vor fi montai pe protez cu ajutorul tuturor mijloacelor disponibile scris,
fotografii, ilustraii i/sau mostre cromatice;
5. Verificarea i aprobarea modificrilor propuse de tehnician sau, unde
este cazul, clarificarea datelor comunicate iniial;
6. Dezinfectarea tuturor materialelor trimise n laborator, n conformitate
cu standardele curente de prevenire a rspndirii infeciilor. Toate materialele i protezele trimise laboratorului trebuie ambalate corespunztor, pentru a preveni deteriorarea
acestora n timpul transportului;
7. Returnarea ctre laborator a tuturor modelelor, nregistrrilor i protezelor,
dac lucrarea nu este acceptabil sau dac cromatica nu este corect.
Responsabilitile tehnicianului dentar fa de mediual dentist, sunt:
1. Realizarea lucrrilor protetice n conformitate cu instruciunile scrise, modelele i nregistrrile trimise de medic. Instruciunile originale se pstreaz n laborator;
2. Unde este necesar, cererea clarificrilor din partea medicului, de
exemplu, dac exist suspiciuni c montarea n ocluzor/articulator sau nregistrarea
ocluzal oferite de clinician ar fi incorecte;
143

3. Respectarea instruciunilor cromatice, conform fiei de laborator;

4. Anunarea medicului dentist, dac nu se poate demara realizarea lucrrii
protetice, orice modificri sau adugiri ale instruciunilor iniiale, fiind necesar a fi
discutate cu medicul i aprobate de acesta. Modificrile ulterioare se noteaz i se
pstreaz n dublu exemplar unul pentru cabinet, unul pentru laborator;
5. Respectarea termenelor de predare i a corectitudinii realizrii lucrrii
protetice; dac lucrarea nu poate fi realizat, toate materialele primite sunt returnate
medicului, mpreun cu o explicaie a motivelor refuzului;
6. Dezinfectarea tuturor materialelor trimise ctre cabinet i prevenirea
rspndirii infeciilor, conform standardelor curente. La primirea pachetului, se va
inspecta coninutul i medicul trebuie anunat imediat, dac se observ deteriorri ale
materialelor trimise;
7. Informarea dentistului n legtur cu materialele utilizate i instruciunile de manevrare specifice acestora;
8. Curarea i dezinfectarea tuturor lucrrilor protetice i materialelor
primite de la medic, precum i trimiterea acestora curate, dezinfectate i ambalate
corespunztor, pentru a preveni deteriorrile posibile n timpul transportului;
9. Anunarea medicului, dac n realizarea lucrrii protetice vor fi
implicate i tere pri laboratoare de tehnic dentar subcontractate sau tehnicieni
colaboratori; toate instruciunile medicului vor fi transmise acestor teri, pstrnd n
acelai timp confidenialitatea datelor pacientului;
10. Relaia comercial se stabilete ntre laborator/tehnician i cabinet, nu
direct cu pacientul.
Medicul dentist poart ntreaga responsabilitate asupra tratamentului!
Sarcina tehnicianului dentar este de a realiza proteza, conform cerinelor
medicului; tehnicianul nu are cunotinele clinice i teoretice necesare, pentru a
realiza singur proiectul protezei. Instruciunile de lucru cu privire la realizarea
protezei cuprinse n fia trimis laboratorului de tehnic dentar, trebuie s includ
descrierea general a restaurrii (-lor), tipul materialelor ce urmeaz a fi utilizate,
schema ocluzal ce va fi folosit, descriptorii cromatici pentru componenta fizionomic,
proiectul protezei pariale mobilizabile, data edinei urmtoare de tratament i faza
tehnic n care este necesar lucrarea la data respectiv.
Pentru a minimaliza posibilitile de interpretare greit a proiectului protezei,
se poate cdea de comun acord cu tehnicianul dentar asupra unui cod de culori, pentru
144

componentele protezei. Astfel, se poate folosi, de exemplu, galben pentru ei, rou
pentru sprijin, verde pentru meninere cu croete turnate, mov pentru braele retentive
ale croetelor mixte, albastru pentru elementele care fac ncercuirea i reciprocitatea,
i negru pentru conectori la proiectele de proteze scheletate cu croet turnat sau galben
pentru ei, rou pentru capse, albastru pentru bar, verde pentru braele opozante,
portocaliu pentru a desemna dinii solidarizai i negru pentru conectori la proiectele
de proteze scheletate cu sisteme speciale. Diagrama proiectului trebuie fcut cu
maxim acuratee. Dac desenul este de calitate slab, se las loc interpretrilor i
poate rezulta o protez incorect adaptat cmpului protetic i necesitilor pacientului.
Pentru a asigura precizia diagramei, se pot folosi programe i de tip CAD
Computer-Aided Design (proiectare asistat de computer). Acestea permit marcarea
anomaliilor de poziie ale dinilor, plasarea eilor, pintenilor de sprijin dento-parodontal,
planurilor de ghidare, braelor retentive i opozante ale croetelor i individualizarea
conturului conectorului principal, n funcie de cmpul protetic. Rezultatul este o
diagram exact a proiectului protezei, care poate fi trimis laboratorului, mpreun cu
instruciunile transcrise.
Indiferent de ct de bine este realizat diagrama proiectului de protez, exist
limitri ale comunicrii informaiilor, din cauza transpunerii lor ntr-un format bidimensional. Din acest motiv, se poate marca proiectul protezei pe modelul de studiu,
eliminnd posibilele erori aprute la interpretarea diagramei de ctre tehnicianul
dentar. De asemenea, dac pacientul se prezint cu o protez de care a fost mulumit
dar care, de-a lungul anilor, a fost uzat se poate amprenta cmpul protetic cu proteza
in situ i turna un model, care s dea indicaii importante, despre cum trebuie realizat
proteza viitoare.
Fia de laborator trebuie s conin, n afar de diagrama proiectului protezei,
i date referitoare la identificarea i contactul cu cabinetul i cu medical, care a cerut
realizarea lucrrii, identificarea pacientului, inclusiv sexul, vrsta i forma feei, elemente
care pot da indicii importante legate de realizarea final a protezei, data urmtoarei
edine clinice, statusul odontal, clasificarea edentaiei, faetele de uzur, dinii migrai
vertical i discromiile, lucrrile protetice existente, materiale care se vor folosi pentru
realizarea protezei, indicaii cromatice, artificii de montare a dinilor artificiali, descrierea
n detaliu a proiectului protezei; opional, instruciuni de realizare a acesteia i un
chenar n care se marcheaz coninutul pachetului trimis laboratorului (amprent,
model de lucru/de studiu cu/fr model antagonist; nregistrri de ocluzie; fotografii;
arc facial; tipul de cheie de culori utilizat; articulator i altele), etapa la care se dorete
145

proba schelet metalic, ceramica neglazurat sau la gata (cnd este cazul), orice alte
indicaii, care pot contribui la realizarea corect a protezei. Fiele de laborator utilizate
n mediul universitar, vor conine i datele de identificare ale studentului, care a
preluat pacientul, dar i ale medicului coordonator. Indiferent de ct de bine este
documentat fia de laborator, tot pot exista neclariti sau pot fi necesare informaii
suplimentare. Comunicarea fa n fa, la telefon sau prin e-mail a tuturor celor
implicai, este de nenlocuit.
Realizarea corect a protezei pariale scheletate este imposibil, fr utilizarea
unui paralelograf, cu ajutorul cruia se stabilesc retentivitile favorabile i axa de
inserie/dezinserie. Numrul de bree suplimentare este proporional cu gradul de
dificultate n gsirea unei axe de inserie favorabile, motiv pentru care, pentru o parte
din breele suplimentare, se poate lua n considerare varianta protezrii fixe, de
exemplu prin puni. Orice component suplimentar va crete greutatea total a
protezei i va spori complexitatea acesteia, deci, implicit, dificultatea realizrii ei.
Dei clasa de edentaie este un factor major n procesul de proiectare al protezei
scheletate, nu exist o soluie terapeutic universal pentru fiecare clas de edentaie;
motivul pentru aceasta este marea variabilitate a situaiilor clinice, influenat la
rndul ei de anatomia aparatului dento-maxilar, statusul parodontal al dinilor restani,
preferinele pacientului etc.
n conceperea protezei, trebuie mers pe ideea de a realiza cel mai simplu
proiect, care satisface toate cerinele funcionale i estetice; prezena fiecrui element
de pe proiectul protezei trebuie s fie justificat.
Dei proteza scheletat cu croete este mai puin costisitoare, rezultatele funcionale i estetice superioare recomand adeseori utilizarea protezelor cu ax de inserie
rotaional sau a protezelor cu sisteme speciale de meninere, sprijin i stabilizare. n
plus, sistemele speciale sunt nc n proces de dezvoltare, iar motivele pentru a
renuna la utilizarea croetelor n favoarea acestora, sunt tot mai numeroase.
Trebuie menionat faptul c, o protez scheletat este doar un nlocuitor al
elementelor pierdute din aparatul dento-maxilar; att medicul, ct i pacientul, trebuie
s fie contieni c proteza nu va putea ndeplini toate funciile afectate la aceeai
capacitate ca structurile biologice pierdute, dar printr-o proiectare i realizare bun i
cu ajutorul adaptrii pacientului la purtarea protezei, se poate obine un randament
satisfctor.

146

Fig. 5.1. Model de fi de laborator pentru proteza parial scheletat cu croete.

147

Fig. 0.1. Model de fi de laborator pentru proteza parial scheletat cu sisteme

speciale de meninere, sprijin i stabilizare.

148

Bibliografie
1.

Andrei O. C., Scarlat S., Bogdan Dobrin B.: Fia de laborator n

protezarea scheletat, Dental Target, 2010 nr. 16, p. 8-10, ISSN 1842-5054.
2.

Andrei O. C., Puna M.: Proteza scheletat cu capse n edentaia

terminal, p. 40-99, Ed. Cermaprint, Bucureti, 2007.

3.

Carr A. B., McGivney G. P., Brown D. T.: McCrackens removable

partial prosthodontics, 11th Ed., p. 5-52, 67-77, 79-114, 119-124, Mosby, St. Louis.
4.

Christensen G. J.: Making better removable partial dentures, J. Am.

Dent. Asspc. 1995 Jul.; 126(7):1041-4.

5.

Costa E., Ene L., Dumitrescu S.: Protetic dentar, p. 51-70, 117-142,

Ed. Medical, Bucureti, 1975.

6.

Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.:

A clinical guide to removable partial dentures, p. 3-78, 95-106, BDJ Books, London,
2000.
7.

Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,

Hammond P.: Connectors, Br. Dent. J. 2001 Feb. 24; 190(4):184-91

8.

Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,

Hammond P.: Claspd design, Br. Dent. J. 2001 Jan. 27; 190(2):71-81.
9.

Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,

Hammond P.: Indirect retention, Br. Dent. J. 2001 Feb. 10; 190(3):128-32.
10. Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,
Hammond P.: Initial prosthetic treatment, Br. Dent. J. 2001 Mar. 10; 190(5):235-44.
11. Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,
Hammond P.: Tooth preparation, Br. Dent. J. 2001 Mar. 24; 190(6):288-94.
12. Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,
Hammond P.: Communication between the dentist and the dental technician, Br.
Dent. J. 2001 Nov. 11;189(9):471-4.
13. Davenport J. C., Hammond P., M. G. de Mattos, The acquisition and
validation of removable partial denture design knowledge, II. Design rules and expert
reaction, J. Oral. Rehab 1996 Dec. 23(12):811-24.
14. Davenport J. C., Hammond P., Hazlehurst P.: Knowledge-based systems,
removable partial denture design and the developement of RaPiD, Dent. update 1997
Jul-Aug. 24(6):277-33.
149

15. Davenport J. C., Hammond P.: The acquisition and validation of

removable partial denture design knowledge, I. Methodology and overview, J. Oral.
Rehab. 1996 Mar. 23(3):152-7.
16. Davies S. J., Gray R. M. J., Whitehead S. A.: Good occlusal practice in
advanced restorative dentistry, Br. Dent. J. 2001 Oct. 27; 191(8):421-4, 427-30, 433-4.
17. Donciu V., David D., Ptracu I.: Tehnologia protezei pariale
mobilizabile, p. 8-20, 81-108, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1996.
18. Donovan T.: Use of the rotational path removable partial denture
concept in a Kennedy Class II patient: a case report, J. Esthet. Restor. Dent. 2008;
20(5):294-8.
19. Dumitrescu S.: Restaurarea protetic mobilizabil n edentaia parial,
p. 82-157, 188-222, Ed. Medical, Bucureti, 1973.
20. Grageda E.: Achieving an aesthetic anterior-posterior rotational path
partial denture: case report, Dent. Today 2007 Apr. 26(4):130, 132-5.
21. Ene L., Ionescu A., Ilie C., Hutu E.: Protetic dentar tratamentul
edentaiei pariale cu ajutorul protezelor mobilizabile, p. 72-83, 95-103, Ed. Pedagogic,
Bucureti.
22. Feinberg E., Feinberg E. M.: Attachment-retained partial dentures, N Y
State Dent. J. 1984 Mar. 50(3):161-4.
23. Grasso J. E., Miller E. L.: Removable partial prosthodontics, 3rd ed, p.
29-31, 99-113, 134-195, Mosby Year Book Inc., St Louis.
24. Hirschman B. A.: Extracoronal precision attachments for removable
partial prosthodontics, J. Mich. Dent. Assoc. 2000 Mar. 82(3):30-4, 36.
25. Ionescu A.: Tratamentul edentaiei pariale cu proteze mobile, p. 21-32,
59-78, 104-298, Ed. Naional, Bucureti, 2006.
26. Jenkins G.: Precision attachments, Part 1: Treatment planning and
classification, Dent Tech 1992 Mar. 45(3):1-4, 6.
27. Jenkins G.: Precision attachments, Part 2: the bounded saddle, Dent.
Tech. 1992 Apr. 45(4):8-10.
28. Jenkins G.: Precision attachments, Part 3: the free-end saddle, Dent
Tech 1992 May 45(5):8-10.
29. Leith R., Lowry L., OSullivan M.: Communication between dentists
and laboratory technicians, J. Ir. Dent. Assoc. 2000; 46(1):5-10.
30. Mensor M. C.: Removable partial overdentures with mechanical (precision)
attachments, Dent. Clin. North. Am. 1990 Oct. 34(4):669-81.
150

31. Owall B.: Precision attachments-retained removable partial dentures,

Article series, Int. J. Prosthodont. 1991 May-Jun 4(3):249-57, 1995 Jan.-Feb. 8(1):218 1998 Nov.-Dec. 11(6):574-9.
32. Preiskel H. W.: Precision attachments for the partially dentate mouth,
Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1974 Dec. 55(6):294-8 Pub. Med. PMID: 4614689.
33. Randow K., Derand T.: On functional strain in fixed and removable
partial dentures. An experimental in-vivo study, Acta Odontol. Scand. 1993 Dec.
51(6):333-8.
34. Ritchie G. M.: Partial denture design. 1. Principles of design, Dent.
Update 1982 Jul. 9(6):321-6, 328-9.
35. Ritchie G. M.: Partial denture design. 2. Lower free-end saddle dentures,
Dent. Update 1982 Sep. 9(8):429-39, 442.
36. Ritchie G. M.: Partial denture design. 3. Maxillary free-end saddle
dentures, Dent. Update 1982 Oct. 9(9):493-4, 496-7, 499.
37. Ritchie G. M.: Partial denture design. 4. Maxillary anterior single-saddle
dentures for Class III and IV cases, Dent. Update 1982 Nov. Dec. 9(10):547-8, 551-6.
38. Ritchie G. M.: Partial denture design. 6. Multiple saddle dentures, Dent.
Update 1983 Jun. 10(5):315-6, 319-22, 324.
39. Stratton R. J., Wiebelt F. J.: An atlas of removable partial denture
design, p. 13-18, 25-73, 77-80, 93-326, Qiuntessence Publishing, Chicago, 1998.
40. Terry D. A., Moreno C., Geller W., Roberts M.: The importance of
laboratory communication in modern dental practice: stone models without faces,
Pract. Periodontics Aesthet. dent. 1999 Nov. Dec. 11(9):125-32.

151

COORDONATE ACTUALE ALE DEONTOLOGIEI MEDICO-DENTARE

Silviu Morar1, Horaiu Dura2, Mihaela Cernuc-Miariu3, Adrian Cristian4
1

Confereniar universitar, doctor n tiine Medicale, ef al disciplinelor de Medicin

Legal, Bioetic i Deontologie Medical, Facultatea de Medicin, Universitatea

Lucian Blaga din Sibiu
2

ef de lucrri, doctor n tiine Medicale, Facultatea de Medicin, Universitatea

Lucian Blaga din Sibiu

3

Confereniar universitar, doctor n tiine Medicale, Facultatea de Medicin,

Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

4

Asistent universitar, Facultatea de Medicin, Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Medicina dentar este ramura medicinei care este implicat n studiul,

diagnosticarea, prevenirea i tratamentul bolilor, tulburrilor i afeciunilor cavitii
bucale, ale zonei maxilo-faciale i ale structurilor adiacente si asociate, precum i n
evidenierea impactului acestora asupra organismului uman (1). Practicarea n condiii
optime a acestei profesii presupune temeinice cunotine teoretice, abiliti practice
(manualitate), respectarea condiiilor legale de exercitarea a profesiei, precum i o
dotare tehnico-logistic modern, care s permit o abordare terapeutic a pacientului
la cele mai nalte standarde.
Dei pentru unii medici dentiti aceste condiii necesare sunt i suficiente, ne
propunem s reamintim (dac mai era nevoie) faptul c, nerespectarea principiilor
bioeticii i ignorarea regulilor deontologice pe parcursul derulrii manoperelor
medico-dentare, pot pune i cel mai bun profesionist n domeniu n situaii neplcute,
cu implicaii potenial serioase pe planul rspunderii disciplinare, administrative,
civile i chiar penale. Per a contrario, cunoaterea i respectarea acestor normative de
etic profesional va asigura medicului dentist un confort moral sporit i, poate cel
mai important, o relaie medic pacient de calitate, n care acesta din urm se
transform din simplu beneficiar pasiv al indicaiilor terapeutice, oferite ntr-o
manier paternalist, ntr-un partener activ, direct implicat n derularea optim a
actului medico-dentar.
152

RELAIA MORAL ETIC DEONTOLOGIE

Umanitatea a fost pus dintotdeauna n faa opiunii ntre bine i ru, fiind
binecunoscut dualismul alb negru, personaj pozitiv personaj negativ, yin yang,
drept nedrept, echitabil inechitabil etc., ca i coordonat constant a firii noastre
umane. Totalitatea conceptelor referitoare la aceast dualitate este sintetizat de
moral. Avndu-i izvorul n negura timpurilor, cu punct de plecare n obiceiuri
ancestrale (cutume), morala vine s fac o sintez a prerilor individuale (contiin
individual) i colective (opinia public) referitoare la aceste aspecte.
Vom putea defini morala ca fiind ansamblul convingerilor, atitudinilor,
deprinderilor, sentimentelor, reflectate i fixate n principii, norme, reguli determinate
istoric i social, care reglementeaz comportarea i raporturile indivizilor ntre ei,
precum i dintre acetia i colectivitate (familie, grup, clas, naiune, patrie, popor,
societate), n funcie de categoriile specifice ale moralei (bun/ru, datorie,
dreptate/nedreptate) i a cror respectare se ntemeiaz pe contiin i pe fora opiniei
publice. (2). Spre deosebire de regulile stipulate legislativ (prin Codul Penal,
prevederi penale speciale, normative din alte ramuri de drept etc.), care sunt impuse
prin fora de constrngere a statului, pentru nerespectarea regulilor morale nu exist
constrngere juridic; sancionarea atitudinilor nepotrivite din punct de vedere moral
este fcut prin prisma propriei contiine i, mai ales, prin oprobriul public la care se
expun cei ce ncalc normele morale.
Etica reprezint disciplina filozofic al crei obiect de studiu este morala (cu
toate aspectele ei practice i teoretice), o doctrin/teorie filozofic despre esena
moralei. Cu alte cuvinte, etica se constituie ntr-un sistem de norme, valori, categorii
i principii morale un veritabil cod moral.
Dei cele dou noiuni sunt adesea folosite ca sinonime, fiind practic
interanjabile n limbajul curent, morala se refer la convingeri bazate pe practici sau
la nvturi cu privire la modul n care oamenii se comport n mod concret n
relaiile personale i n societate, n timp ce etica se refer la un set sau un sistem de
principii sau la filozofia sau teoria care le obiectiveaz. Atunci cnd se compar
morala cu etica, etic este cuvntul cel mai adesea folosit, pentru a desemna o
analiz filozofic a unui anumit gen de moralitate (3).
Deontologia (denumit i etic profesional) constituie un domeniu restrns
al moralei/eticii, cu aplicabilitate strict la exercitarea unei anumite profesii. n aceast
153

accepiune, putem spune c deontologia cuprinde aspectele teoretice i practice

referitoare la datoriile i obligaiile morale derivate din exercitarea unei profesii.
Etimologia termenului este greac: deon, deontos care s-ar putea traduce prin
ceea ce trebuie fcut, ceea ce se cuvine, datorie, obligaie, respectiv logos
care are nelesul de discurs, tiin.
Prima utilizare a termenului deontologie aparine juristului i moralistului
englez Jeremy Bentham (1748-1832) printele utilitarismului modern. n lucrarea
sa Deontologia sau tiina moralitii (1832), el afirma: baza deontologiei este
principiul dup care o aciune este bun sau rea, demn sau nedemn, merituoas sau
blamabil, n raport cu tendina ei de a spori sau diminua suma fericirii publice.
Aceast concepie implic, aadar, o evaluare primar, preliminar, ante factum, a
consecinelor unei aciuni, stabilind dac aceasta merit sau nu s fie ndeplinit din
punct de vedere moral, n funcie de cantitatea de plcere sau durere care decurge din
aceast aciune.
ntr-un neles mai apropiat de perspectiva actual, deontologia constituie
ansamblul de reguli ce formeaz codul moralei profesionale, ansamblul principiilor i
normelor morale specifice pe care le implic exercitarea unei anumite profesiuni. n acest
neles, noiunea deontologie se confund cvasitotal cu sintagma etic profesional.
Vom putea, deci, defini deontologia ca fiind ansamblul de reguli care
precizeaz ndatoririle unei anumite profesiuni; aceste reguli au n vedere
conduita celor care exercit o anumit profesie, att n raporturile dintre ei, ct
i n raporturile cu clienii lor i/sau cu publicul (societatea).
Toate profesiile impun anumite ndatoriri celor care le exercit. ns n cazul
unor profesii liberale, cu nalt grad de independen profesional (avocatur, jurnalism,
medicin, medicin dentar, asisten medical etc.), a fost necesar o codificare
intern, de tip autoreglementare, a acestor reguli morale, mbrcnd forma
codurilor deontologice. Acestea nu se mulumesc s puncteze ndatoririle membrilor
acestor corpuri profesionale, ci stabilesc i modaliti de sancionare disciplinar n
cazul abaterilor de la principiile morale ale profesiei un veritabil drept disciplinar.
Astfel, dei Codul muncii (4) are prevederi generale referitoare la ceea ce nseamn i
n ce const o abatere disciplinar: este o fapt n legtur cu munca i care const
ntr-o aciune sau inaciune svrit cu vinovie de ctre salariat, prin care acesta a
nclcat normele legale, regulamentul intern, contractul individual de munc sau
contractul colectiv de munc aplicabil, ordinele i dispoziiile legale ale conductorilor ierarhici (art. 247 alin. 2), tot n cuprinsul acestui act normativ (4) se admite
154

c regimul sancionator poate fi i trebuie s fie particularizat n anumite situaii: n

cazul n care, prin statute profesionale aprobate prin lege special, se stabilete un
alt regim sancionator, va fi aplicat acesta. (art. 248 alin. 2). Codurile deontologice
(inclusiv Codul deontologic al medicului dentist pe care l vom analiza n cele ce
urmeaz), sunt exemple tipice de aplicare practic a acestor prevederi legislative
derogatorii.
DREPTURILE (I OBLIGAIILE) PACIENILOR
Relaia medic pacient a cunoscut o continu transformare n timpurile
recente, de la o relaie de subordonare, de dependen a pacientului de medic
(relaie de tip paternalist), la una de egalitate, de colaborare, de parteneriat. n
lumina acestei relaii de tip nou, s-a impus necesitatea afirmrii (i staturii prin
acte legislative adecvate) a drepturilor pacienilor.
Un prim pas n acest sens l-a constituit elaborarea (n 1994, la Amsterdam
Olanda) a Declaraiei pentru promovarea drepturilor pacienilor n Europa, sub
egida Biroului Regional pentru Europa al Organizaiei Mondiale a Sntii. La
principiile acestei declaraii au aderat 36 de state europene, ntre care i Romnia.
Temele principale, la care se referea aceast declaraie au fost:
- drepturile omului i valorile n ngrijirea sntii;
- dreptul la informare;
- consimmntul informat (ca o condiie preliminar obligatorie pentru orice
intervenie medical);
- dreptul la confidenialitate;
- dreptul la ngrijire i tratament de calitate, fr niciun fel de discriminare.
Ulterior (la Bali, n septembrie 1995), Asociaia Medical Mondial a adoptat
o Declaraie asupra drepturilor pacientului, cu caracter complet, universal.
Politica de promovare a drepturilor pacienilor s-a materializat n Romnia,
prin elaborarea Legii drepturilor pacientului (Legea nr. 46/21 ianuarie 2003) (5).
Ulterior, prevederile acestei legi au fost completate prin norme specifice de aplicare,
printr-un Ordin al Ministrului Sntii i Familiei (nr. 386/2004), care statueaz
obligaiile concrete ale instituiilor de sntate vis--vis de necesitatea respectrii unor
drepturi ale pacienilor prevzute de lege.
Legea drepturilor pacienilor nr. 46/2003 stipuleaz dreptul acestora la informare
medical, cuprinde prevederi referitoare la consimmntul pacientului privind
155

intervenia medical, are n vedere dreptul la confidenialitatea informaiilor i via

privat a pacientului, drepturile pacientului n domeniul reproducerii, precum i
drepturile pacientului la tratament i ngrijiri medicale.
Importana recunoaterii acestor drepturi reiese cu claritate, dac trecem n
revist urmtorul caz (6, 7), care relev necesitatea absolut a informrii pacientului
despre toate manoperele medicale la care este supus, cu respectarea principiului
bioetic fundamental al autodeterminrii persoanei:
Un brbat n vrst de 72 de ani, de profesie agricultor, tat a trei copii,
suferea de cancer de colon. El descria boala sa ca o mas intestinal, dar nu
cunotea ce tip de modalitate terapeutic urma s fie folosit.
n ziua de dup intervenia chirurgical, chirurgul-mna a doua, aflat de
gard, a vizitat pacientul pentru inspecia de rutin i tratarea inciziei chirurgicale.
Pacientul, ateptndu-se s vad o ran nchis, s-a speriat cnd a vzut orificiul de
colostomie. A ntrebat chirurgul despre gaura din abdomenul su. Chirurgul, ntro manier foarte serioas, i-a rspuns: Captul intestinului operat a fost suturat la
abdomen. De acum vei defeca prin aceast gaur n punga pe care o voi plasa la
captul intestinului.
Surprins i furios de rspuns, pacientul a ntrebat: Pe cine ai ntrebat
nainte de a deschide gaura aceasta?. Chirurgul a spus pacientului c i-au informat
fiul despre procedur. Pacientul a strigat furios: Cine urma s fie operat i s aib
o gaur n abdomen? Eu sau fiul meu? Cum ai ndrznit s facei asta fr s m
ntrebai? V voi da n judecat pe toi! Chirurgul, nepregtit pentru o astfel de
reacie, a nceput s explice pe ndelete raiunea pentru care a fost efectuat
colostomia i a calificat boala pacientului ca fiind una rea. Dup explicaie,
pacientul a spus: Dac mi-ai fi spus asta mai devreme, nu a fi strigat la
dumneavoastr. Nu sunt att de ignorant, s tii! A fi neles.
Conf. Dr. Nermin Ersoy
Turcia
Trebuie remarcat c aceste drepturi au i obligaii corelative.
Pe de o parte, pentru concretizarea acestor drepturi este necesar o atitudine
deontologic bine precizat din partea personalului medical; aceste norme de etic
profesional se regsesc n codurile deontologice ale medicilor, medicilor dentiti i
asistenilor medicali.
156

Pe de alt parte, ns, existena acestor drepturi ale pacienilor se coreleaz

(sau ar trebui s se coreleze) cu anumite responsabiliti ce cad n sarcina
pacienilor, ca de exemplu obligaia de autongrijire (de meninere a igienei orale i
corporale), obligaia de complian terapeutic, respectarea recomandrilor
medicului, prezentarea la controalele periodice, obligaia de a avea o atitudine
decent fa de personalul medical etc.
Pacienii au drepturi i n calitate de asigurat n sistemul naional de
asigurri sociale de sntate (Legea nr. 95/2006, titlul VIII) (8):
Art. 217
Asiguraii au dreptul la un pachet de servicii de baz n condiiile stabilite pe
baza contractului-cadru, care se elaboreaz anual.
Art. 218
(1) Asiguraii beneficiaz de pachetul de servicii de baz n caz de boal sau
de accident, din prima zi de mbolnvire sau de la data accidentului i pn la
vindecare, n condiiile stabilite de prezenta lege.
(2) Asiguraii au urmtoarele drepturi:
a) s aleag furnizorul de servicii medicale, precum i casa de asigurri de
sntate la care se asigur, n condiiile prezentei legi i ale contractului-cadru;
b) s fie nscrii pe lista unui medic de familie pe care l solicit, dac
ndeplinesc toate condiiile prezentei legi, suportnd cheltuielile de transport, dac
opiunea este pentru un medic din alt localitate;
c) s i schimbe medicul de familie ales numai dup expirarea a cel puin 6
luni de la data nscrierii pe listele acestuia;
d) s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare i
dispozitive medicale n mod nediscriminatoriu, n condiiile legii;
e) s efectueze controale profilactice, n condiiile stabilite prin contractulcadru;
f) s beneficieze de servicii de asisten medical preventiv i de promovare a
sntii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;
g) s beneficieze de servicii medicale n ambulatorii i n spitale aflate n
relaie contractual cu casele de asigurri de sntate;
h) s beneficieze de servicii medicale de urgen;
i) s beneficieze de unele servicii de asisten stomatologic;
j) s beneficieze de tratament fizioterapeutic i de recuperare;
k) s beneficieze de dispozitive medicale;
157

l) s beneficieze de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu;

m) s li se garanteze confidenialitatea privind datele, n special n ceea ce
privete diagnosticul i tratamentul;
n) s aib dreptul la informaie n cazul tratamentelor medicale;
o) s beneficieze de concedii i indemnizaii de asigurri sociale de
sntate n condiiile legii.
Art. 220
Persoanele care nu fac dovada calitii de asigurat beneficiaz de servicii
medicale numai n cazul urgenelor medico-chirurgicale i al bolilor cu potenial
endemo-epidemic i cele prevzute n Programul naional de imunizri, monitorizarea evoluiei sarcinii i a luzei, servicii de planificare familial (...), n cadrul
unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.
Dar pacienii au i obligaii corelative n aceeai calitate de asigurat:
Art. 219
Obligaiile asigurailor pentru a putea beneficia de drepturile prevzute la art.
218 sunt urmtoarele:
a) s se nscrie pe lista unui medic de familie;
b) s anune medicul de familie ori de cte ori apar modificri n starea lor
de sntate;
c) s se prezinte la controalele profilactice i periodice stabilite prin
contractul-cadru;
d) s anune n termen de 15 zile medicul de familie i casa de asigurri asupra
modificrilor datelor de identitate sau a modificrilor referitoare la ncadrarea lor ntro anumit categorie de asigurai;
e) s respecte cu strictee tratamentul i indicaiile medicului;
f) s aib o conduit civilizat fa de personalul medico-sanitar;
g) s achite contribuia datorat fondului i suma reprezentnd coplata,
n condiiile stabilite prin contractul-cadru;
h) s prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative,
care atest calitatea de asigurat.
Insistm pe conduita de respect reciproc, pe care i-o datoreaz pe de o parte
medicul dentist furnizorii de servicii de sntate n general (stipulate n prevederile
deontologice specifice) i pe de alt parte pacientul. O conduit civilizat a pacienilor
permite o colaborare optim cu cadrele medicale, n vederea atingerii obiectivului
comun: starea de sntate a pacientului. Dimpotriv, n situaiile n care pacienii nu
158

respect aceast condiie elementar i (ne permitem s adaugm) de bun sim,

medicului dentist i se ofer posibilitatea legal de a ntrerupe relaia cu pacientul:
Art. 653 (Legea nr. 95/2006, titlul XV)
(1) Atunci cnd medicul, medicul dentist, asistentul medical/moaa au
acceptat pacientul, relaia poate fi ntrerupt:
a) odat cu vindecarea bolii;
b) de ctre pacient;
c) de ctre medic, n urmtoarele situaii:
(i) atunci cnd pacientul este trimis altui medic, furniznd toate datele
medicale obinute, care justific asistena altui medic cu competene sporite;
(ii) pacientul manifest o atitudine ostil i/sau ireverenioas fa de medic.
De altfel, nerespectarea obligaiilor din partea pacienilor poate atrage i alte
consecine legale. Cel mai semnificativ exemplu ni se pare cel al sancionrii
nerespectrii obligaiei de complian terapeutic prin prevederile Legii nr.
95/2006, titlul XII:
Art. 376
(1) Cu excepia cazurilor de for major, de urgen ori cnd pacientul sau
reprezentanii legali ori numii ai acestuia sunt n imposibilitate de a-i exprima voina
sau consimmntul, medicul acioneaz, respectnd voina pacientului i dreptul
acestuia de a refuza ori de a opri o intervenie medical.
(2) Responsabilitatea medical nceteaz n situaia n care pacientul nu
respect prescripia sau recomandarea medical.
Dei multe dintre aceste obligaii nu se regsesc explicit n acte normative,
respectarea i de ctre pacieni (alturi, evident, de cadrele medicale) a unui pachet
minimal de reguli morale i de conduit, reprezint o coordonat esenial a unei
relaii sntoase, bazat pe ncrederea reciproc, dintre pacieni i personalul
medical.
ANALIZA DREPTURILOR PACIENILOR
PRIN PRISMA LEGISLAIEI SPECIFICE
nainte de a analiza prevederile Legii nr. 46/2003 (5), detaliind care sunt
drepturile pacienilor, trebuie s facem precizarea noiunii de pacient. n
conformitate cu textul de lege (art. 1 lit. a): prin pacient se nelege persoana
sntoas sau bolnav, care utilizeaz serviciile de sntate.
159

Aadar, nu numai persoana bolnav este pacient, ci i persoana sntoas,

care beneficiaz de programe de promovare a sntii, de profilaxie a unor mbolnviri (de exemplu fluorizarea apei pentru prevenia apariiei cariilor, controlul
periodic stomatologic de depistare precoce a unor afeciuni specifice parodontopatii,
procese carioase etc.).
Art. 1 lit. d prevede ce se nelege prin termenul general de intervenie
medical: orice examinare, tratament sau alt act medical n scop de diagnostic
preventiv, terapeutic ori de reabilitare. Este, deci, important de avut n vedere c sub
incidena Legii drepturilor pacienilor, intr nu doar actele medico-dentare curative
uzuale, ci i ansamblul investigaiilor care conduc la precizarea diagnosticului, precum
i manoperele de postvenie/reabilitate (protezare, implante dentare etc.).
Atunci cnd vorbim de drepturile pacienilor, trebuie fcut, de asemenea,
distincia ntre drepturile sociale i drepturile individuale.
Drepturile sociale sunt corelative obligaiilor asumate de societate pentru
asigurarea sntii populaiei (asigurarea unui nivel optim de servicii medicale, la un
anumit standard, pentru ntreaga populaie), avnd un caracter general. Acestea sunt,
evident, direct dependente de nivelul de dezvoltare a societii respective (rile
dezvoltate putnd asigura aceste drepturi la un nivel superior, comparativ cu cele
subdezvoltate). Sunt legate i de noiunea de accesibilitate la serviciile de sntate,
pentru c implementarea (punerea n practic) a acestor drepturi, depinde de asigurarea unei infrastructuri medicale corespunztoare, echitabil poziionat geografic,
fr dezechilibre ntre urban i rural, dar i de asigurarea resursei umane (a cadrelor
medicale) necesare pentru deservirea facilitilor medicale.
Drepturile individuale au caracter personal (dup cum le spune i numele),
concretizat la o anumit persoan. Atunci cnd vorbim de dreptul la sntate al unui
individ, aceasta este accepiunea pe care o dm termenului. Datorit caracterului lor
subiectiv, sunt intim legate de noiunea de adresabilitate ca termen de sntate
public, ce are n vedere voina/dorina pacientului de a apela cu ncredere la serviciile
de sntate. Acestea sunt drepturile pacientului despre care vom vorbi n detaliu n
cele ce urmeaz.
Legea drepturilor pacienilor nr. 46/2003 este structurat dup cum urmeaz:
Cap. I Dispoziii generale
Cap. II Dreptul la informaia medical
Cap. III Consimmntul pacientului privind intervenia medical
Cap. IV Dreptul la confidenialitatea informaiilor i via privat a pacientului
160

Cap. V Drepturile pacientului n domeniul reproducerii

Cap. VI Drepturile pacientului la tratament i ngrijiri medicale
Cap. VII Sanciuni
Cap. VIII Dispoziii tranzitorii i finale
Cap. I Dispoziii generale
Acest capitol introductiv definete pentru nceput noiunile de pacient,
discriminare, ngrijiri de sntate, intervenie medical, ngrijri terminale.
Articolul 3 are n vedere dou principii importante de esen bioetic, cel al
recunoaterii individualitii i unicitii fiecrui individ i cel al nediscriminrii,
statund dreptul pacientului de a fi respectat ca persoan uman, fr nici o
discriminare.
Definiia legal a discriminrii este cuprins n art. 1 lit b: distincia care se
face ntre persoane aflate n situaii similare, pe baza rasei, sexului, vrstei, apartenenei etnice, originii naionale sau sociale, religiei, opiunilor politice sau antipatiei
personale.
Lipsa oricrei discriminri n domeniul asistenei medicale este o reflectare a
principiului, conform cruia orice persoan are dreptul la opinie, la preri proprii,
dreptul de a adera la anumite valori morale i culturale proprii, dreptul de a-i fi
respectate convingerile filozofice sau religioase; n ultim instan este o reflectare a
egalitii ntre fiinele umane ca indivizi unici.
n cuprinsul articolului 2 este prevzut dreptul la ngrijiri medicale de cea
mai nalt calitate de care societatea dispune, n conformitate cu resursele
umane, financiare i materiale. Este o reflectare a principiului general al dreptului
fiecruia la via, la integritate fizic i psihic a persoanei, precum i a dreptului la o
protecie corespunztoare a sntii, asigurat, prin mijloace preventive i curative
adecvate, care urmresc atingerea nivelului optim de sntate personal.
Cap. II Dreptul pacientului la informaia medical
Articolul 4 prevede dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale
disponibile, precum i la modul de a le utiliza. Acest drept este pus n practic prin
publicitatea serviciilor medicale, care ofer acces egal pentru toi cei interesai
(instituiile medicale sunt servicii publice, nu organizaii clandestine).
Dreptul de fi informat asupra identitii (nume, prenume) i statutului
profesional al furnizorilor de servicii de sntate (gradul profesional i didactic,
161

funcia n cadrul sistemului de sntate) este prevzut de art. 5 alin. 1. Purtarea de

ecusoane cu aceste date, dar i prezentarea personal a cadrelor medicale sunt
corelative acestui drept al pacienilor.
Pentru pacientul internat este prevzut dreptul de a fi informat asupra
regulilor i obiceiurilor pe care trebuie s le respecte pe durata spitalizrii (art. 5
alin. 2) (regimul vizitelor, accesul aparintorilor, regulamentul de ordine interioar etc.).
Articolul 6 sumarizeaz cele mai importante aspecte care trebuie aduse la
cunotina pacientului, n legtur cu statusul su medico-biologic, astfel nct acesta
s poat lua decizii n cunotin de cauz, referitor la interveniile medicale la care va
fi supus. n absena acestor date exhaustive, consimmntul exprimat de pacient va fi
viciat, pentru c nu este satisfcut cerina ca acest consimmnt s fie informat
pentru a fi valid.
n acest sens, legea prevede dreptul pacientului de a fi informat:
- asupra strii sale de sntate;
- a interveniilor medicale propuse;
- a riscurilor poteniale ale fiecrei proceduri;
- a alternativelor existente la procedurile propuse;
- despre riscurile determinate de neefectuarea tratamentului i de nerespectarea recomandrilor medicale;
- asupra datelor despre diagnostic i prognostic.
Pacientul are dreptul de a refuza s-i fie aduse la cunotin anumite
informaii care i cauzeaz suferin (ca de exemplu o suferin incurabil n stadiu
terminal), n conformitate cu articolul 8; poate cere n mod expres s nu fie informat,
putnd alege o persoan care s fie informat n locul su (art. 9). Aceste
prevederi legale ofer o alternativ acceptabil la situaia delicat n care este pus
medicul, care trebuie s comunice un prognostic infaust, cu efecte psihologice
potenial severe pentru pacient.
Rudele i prietenii pot fi informai despre evoluia cazului (investigaii,
diagnostic, tratament), dar numai cu acordul pacientului (art. 10). Dei n practica
uzual aceast prevedere este adeseori nclcat, trebuie manifestat deosebit
pruden pentru respectarea obligaiei deontologice de pstrare a secretului profesional.
nclcarea dreptului la confidenialitate al pacientului, l poate expune pe medicul
dentist unor acuze de abatere disciplinar. De altfel, lectura atent, ad literam, a
acestui articol de lege ne duce la concluzia c, nu exist nicio obligaie de a informa
aparintorii despre starea medical a pacientului; doar dac acesta dorete n mod
expres, legea ne ofer aceast drept facultativ.
162

Ca expresie a principiului autodeterminrii, dar i a dreptului de a cunoate

toate aspectele referitoare la starea sa de sntate, din mai multe puncte medicale de
vedere, articolul 11 stipuleaz dreptul pacientului de a cere i de a obine o alt
opinie medical. O informare complet asupra datelor medicale care l privesc, venit
de la mai multe surse, este de natur a facilita pacientului luarea unei decizii n
deplin cunotin de cauz asupra interveniilor medicale la care va fi supus.
Modul n care sunt comunicate informaiile medicale este de o importan
crucial. Conform articolului 8, informaiile se aduc la cunotina pacientului ntr-un
limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate. Scopul
final este ca datele medicale s fie nelese pe deplin de ctre pacient; de aceea se
recomand utilizarea limbajului curent, nu a celui de specialitate (ex. plomb
nu obturaie; operaie nu intervenie chirurgical, protez nu dispozitiv
protetic etc.), adaptat nivelului intelectual i cultural al pacientului. ncercarea
medicului de a epata prin folosirea de termeni supraspecializai poate avea drept
consecin, mai ales n contextul unei relaii paternaliste cu pacientul, nenelegerea
realitii medicale i, implicit, luarea unei decizii pe baza unui consimmnt formal,
insuficient informat.
Tot cu acest scop n minte, dac pacientul nu cunoate limba romn,
comunicarea se va putea face n limba matern ori n limba pe care pacientul o
cunoate sau se va cuta orice alt form de comunicare ce garanteaz nelegerea informaiilor (art. 8).
Comunicarea se va face i n form scris (conform prevederilor articolului
12) pentru pacientul externat, care poate cere i are dreptul s primeasc la
externare un rezumat al investigaiilor, diagnosticului, tratamentului, ngrijirilor
din timpul spitalizrii.
Cap. III Consimmntul pacientului privind intervenia medical
nainte de orice manoper medical, trebuie obinut acceptul pacientului.
Pentru manopere uzuale, cu risc medical mic, se poate lua n considerare un
consimmnt implicit, constnd, de exemplu, n plasarea voluntar a pacientului pe
scaunul de consultaii medico-dentare i deschiderea gurii. De regul, ns, este
necesar un consimmnt n form explicit: verbal sau (preferabil) n scris; acesta
din urm devine n mod absolut obligatoriu, atunci cnd riscurile interveniei medicale
sunt crescute, dac este vorba de intervenii medicale mutilante sau dac pacientul
este subiect al unei cercetri tiinifice.
163

Acest consimmnt, pentru a fi valid, trebuie s ndeplineasc cumulativ

mai multe condiii:
- s fie liber exprimat (fr constrngere moral, fizic sau de alt natur;
fr ca acesta s rezulte n urma unei atitudini paternaliste din partea medicului);
- s fie valabil exprimat (adic s fie dat de un pacient capabil, cu capacitate
de exerciiu pstrat; sunt exclui n acest sens minorii i bolnavii psihic incapabili s
neleag consecinele medicale ale deciziilor lor, precum i, evident, cei a cror stare
de contien este abolit sau marcat alterat);
- s fie informat (ceea ce presupune cunoaterea amnunit a realitii
medicale i n special a beneficiilor i a riscurilor procedurii medicale, pentru a le
putea pune n balan n luarea deciziei finale).
Necesitatea obinerii consimmntului informat al pacientului pentru procedurile
medicale la care este supus, constituie o expresie a principiului autodeterminrii.
Tendina modern n relaia medic pacient este spre construirea unei relaii de
colaborare (de parteneriat), iar obinerea consimmntului este o coordonat moraletic esenial n acest sens, care contribuie semnificativ la creterea ncrederii
pacientului n medicul dentist curant.
Totui, dei pacientul particip la adoptarea deciziilor medicale, el nu se poate
substitui n totalitate poziiei medicului dentist. Acesta din urm va trebui s ia decizia
terapeutic final (n funcie de contiina sa, bazat pe pregtirea i cunotinelor sale
profesionale i, firete, n interesul pacientului).
Cu toate acestea, o manoper medical nu va putea fi impus cu fora, pentru
c, aa cum statueaz articolul 13, pacientul are dreptul s refuze sau s opreasc o
intervenie medical, dac i asum, n scris, rspunderea pentru decizia sa.
Consecinele neinterveniei medicale trebuie s-i fie explicate pacientului; vorbim,
aadar, de un refuz informat.
n situaii de excepie, cnd pacientul nu-i poate exprima voina (ex. com),
iar o intervenie medical este necesar de urgen, acordul pacientului poate fi dedus
dintr-o exprimare anterioar a voinei acestuia (art. 14); cu alte cuvinte, se poate prezuma acceptul pacientului, dac anterior nu s-a pronunat pentru refuzul tratamentului.
Pentru persoanele incapabile (minori, bolnavi psihic) care necesit
intervenie medical de urgen, consimmntul reprezentantului legal (prini,
tutore) nu mai este necesar (art. 15). Aceat situaie este asimilabil, din punct de
vedere juridic, cu starea de necesitate, intervenia medical, consimit sau nu, fiind
absolut necesar pentru a salva viaa persoanei n pericol.
164

Pentru persoanele incapabile, pe lng consimmntul reprezentanilor legali,

este important ca pacientul incapabil s fie implicat (att ct permite capacitatea
lui de a nelege) n procesul de luare a deciziei medicale (conform art. 16). Att n
cazul minorilor care au mplinit o anumit vrst (convenional stabilit la 10 ani), ct
i n cazul persoanelor cu deficiene psihice, exist un grad de nelegere a realitii
medicale n care se afl (chiar dac aceasta nu poate fi perceput plenar). De aceea,
este necesar s informm aceti pacieni despre manoperele medico-dentare la care
vor fi supui, pentru a obine ncrederea i cooperarea lor. Obinerea acordului
informat al ocrotitorilor legali ramne ns obligatorie, chiar i n aceste condiii.
Practic, consimmntul prinilor sau tutorilor este absolut necesar, dar se recomand
s fie dublat de cel al pacienilor incapabili.
Articolul 17 analizeaz o potenial situaie de conflict: ntre medici (care
consider necesar o intervenie medical n interesul pacientului incapabil) i
reprezentanii legali (care refuz, din variate motive, s-i dea acordul pentru
intervenia medical propus). Rezolvarea propus de legiuitor este n sensul lurii
deciziei de intervenie/non-intervenie de ctre o comisie de arbitraj de specialitate
(alctuit din trei medici pentru pacienii internai, respectiv din doi medici pentru
pacienii din ambulator).
Consimmntul pacientului este obligatoriu i pentru recoltarea, pstrarea
sau folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul su, n vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care pacientul este de acord (art. 18).
Consimmntul este obligatoriu i pentru participarea sa la nvmntul
medical clinic i la cercetarea tiinific (art. 19). Nu sunt incluse n cercetarea
tiinific persoanele incapabile sau care nu pot s-i exprime voina, cu excepia
cazurilor n care s-a obinut consimmntul de la reprezentantul legal, iar cercetarea
este fcut i n interesul pacientului incapabil.
De asemenea, consimmntul este necesar i pentru fotografierea sau
filmarea pacientului ntr-o unitate medical, excepie fcnd cazurile n care
imaginile sunt necesare pentru diagnostic, pentru tratament sau pentru evitarea suspectrii unei culpe medicale (art. 20).
Cap. IV Dreptul la confidenialitatea informaiilor i via privat a
pacientului
Aspectele legate de sntatea persoanei sunt considerate n ziua de azi o
component a vieii sale intime. Dezvluirea unor informaii cu caracter medical poate
165

prejudicia viaa social a individului, cu potenial impact asupra locului de munc,

vieii de familie, statusului social etc. Obligaia corelativ a medicului este cea de
pstrare a secretului profesional.
Conform articolului 21: Toate informaiile privind starea pacientului,
rezultatele investigaiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale
sunt confideniale, chiar i dup decesul acestuia.
Excepiile de la aceast regul sunt prevzute de articolul 22. Informaiile
confideniale pot fi relevate:
- doar dac pacientul i d consimmntul explicit sau
- dac legea o cere n mod expres (ca de exemplu pentru prevenirea unei
epidemii, prevenirea rspndirii bolilor venerice, existena unei fapte penale obligatoriu de relevat organelor abilitate etc.).
De asemenea, datele necesare altor furnizori de servicii medicale, implicai n
tratamentul pacientului, pot fi furnizate acestora fr consimmntul expres al
acestuia (art. 23).
Ca expresie i a dreptului la informare, pacientul are acces la datele
medicale personale. (art. 24).
Amestecul n viaa privat, familial a pacientului este interzis. (art. 25).
Sunt considerate excepii de la aceast regul general:
- cnd aceast imixtiune influeneaz pozitiv diagnosticul, tratamentul, ori
ngrijirile acordate (dar numai dac exist acordul pacientului pentru aceast imixtiune);
- cnd pacientul prezint pericol pentru sine sau pentru sntatea public.
Cap. VI Drepturile pacientului la tratament i ngrijiri medicale
Sunt egale pentru toi pacienii, fr discriminare, dup cum am vzut deja
(conform art. 2 i 3 din Dispoziiile generale ale legii).
Cnd totui este necesar o selectare a pacienilor pentru anumite tipuri de
tratament (disponibile n numr limitat), selectarea se va face numai pe baza criteriilor
medicale, nu pe alte considerente susceptibile a crea discriminri (art. 29, alin. 1).
Interveniile medicale se pot efectua, numai dac exist condiiile de dotare
necesare i personal acreditat (art. 30), cu excepia cazurilor de urgen aprute n
situaii extreme.
Pacienii terminali, incurabili, au dreptul la ngrijiri medicale, care s le
permit a muri cu demnitate, nu n suferin (art. 31).
Este prevzut, de asemenea, dreptul la sprijinul familiei, al prietenilor,
dreptul la suport spiritual, material i de sfaturi; n msura posibilitilor, mediul
166

de ngrijire i de tratament va fi creat (la solicitarea pacientului) ct mai

apropiat de cel familial (art. 32).
Personalul medical sau nemedical din unitatea sanitar nu are dreptul s
preseze pacientul n vreun fel, pentru a determina s l recompenseze altfel,
dect prevd reglementrile de plat legale din cadrul unitii respective.
Totui, pacientul poate oferi angajailor sau unitii unde a fost ngrijit,
pli suplimentare sau donaii, cu respectarea legii (art 34).
Art. 35 prevede dreptul la ngrijiri medicale continue pn la ameliorarea
strii de sntate sau pn la vindecare. Tot n acest sens sunt prevederile art. 36,
referitoare la dreptul pacientului de a beneficia de asisten medical de urgen, de
asisten medico-dentar de urgen, de servicii farmaceutice n program continuu.
Cap. VII Sanciuni
n cazul nerespectrii prevederilor Legii nr. 46/2003 i a drepturilor prevzute
n contul pacienilor, personalul medico-sanitar aflat n culp n acest sens rspunde
disciplinar, contravenional sau chiar penal, conform prevederilor legale (art. 37).
Vom analiza aceste coordonatele sancionatorii disciplinare la finalul lucrrii.
n cele ce urmeaz, ns, vom trece n revist prevederile deontologice
medico-dentare (9, 10), cuprinznd, alturi de alte norme moral-etice ale profesiei, i
obligaiile corelative acestor drepturi ale pacienilor.
ANALIZA PREVEDERILOR DEONTOLOGICE REFERITOARE
LA PROFESIA DE MEDIC DENTIST
Prevederile moral-deontologice specifice profesiei de medic dentist sunt cuprinse
n Codul deontologic al medicului dentist, elaborat conform Deciziei nr. 15/2010 a
Adunrii Generale Naionale a Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR),
publicat n Monitorul Oficial, partea I, nr. 408/18.06.2010 (10).
De asemenea, am considerat necesar o trecere n revist a vechiului Cod
deontologic al medicului dentist, adoptat prin Decizia nr. 1/2005 a Adunrii Generale
Naionale a Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR) i publicat n
Monitorul Oficial, partea I, nr. 767/23.08.2005 (9). Dei prevederile vechiului cod au
fost explicit abrogate prin art. 3 al Deciziei nr. 15/2010, considerm c o analiz
comparativ a celor dou coduri este util, pentru precizarea n detaliu a tuturor
167

principiilor deontologice ale profesiei de medic dentist. De altfel, ntre cele dou
izvoare de drept medical nu exist deosebiri de esen, noul cod fiind rezultatul unui
efort de sintetizare i de actualizare a prevederilor vechiului cod.
Ambele coduri deontologice cuprind normele de conduit moral i profesional obligatorii, n legtur cu exercitarea drepturilor i ndatoririlor medicului
ca profesionist, fa de pacieni i fa de ceilali medici dentiti. (10, art. 1).
Aceste norme sunt obligatorii pentru toi membrii CMDR (9, art. 3), dar i pentru
toi medicii dentiti, ceteni ai unui stat membru al Uniunii Europene, care
practic medicina dentar n Romnia (10, art. 3).
Rolul pe care i-l asum acest cod este, conform articolului 2 (10):
- de a promova o relaie de ncredere ntre medicul dentist i pacient;
- de a promova un comportament profesional-dentologic ntre membrii
echipei medicale;
- de a defini abaterile de la disciplina de corp profesional;
- de a apra reputaia corpului medicilor dentiti i libera practic a
profesiei de medic dentist (sens n care articolele 5 din ambele coduri prevd i
obligaia medicului dentist de a apra drepturile fundamentale ale profesiei
libertatea alegerii manoperelor diagnostice i terapeutice, prescripiilor medicale ct
i prestigiul acesteia.);
- de a garanta secretul profesional.
Relaia dintre medicul dentist i pacieni
Acest subiect referitor la relaia profesionistului medical cu clienii si
(pacienii), amplu tratat n orice cod deontologic din lume, face obiectul capitolului al
II-lea al codurilor.
Corelativ cu existena (prevzut legal) a unor drepturi ale pacienilor, trebuie
s existe din partea furnizorilor de servicii de sntate (inclusiv din partea medicilor
dentiti) anumite ndatoriri corelative, menite a garanta respectarea drepturilor pacienilor.
- Vis-a-vis de dreptul fiecrui pacient de a fi respectat ca persoan uman,
fr nicio discriminare, exist obligaia medicilor dentiti de a trata cu respect i
nediscriminatoriu pacienii lor.
n acest sens, articolul 15 din vechiul cod arat c medicul dentist trebuie s
aib ntotdeauna o atitudine corect i atent fa de pacient., iar articolul 14 puncta:
Medicul dentist trebuie s asculte, s examineze i s trateze fr discriminare toate
168

persoanele. Noul cod sumarizeaz: Medicul dentist trateaz fr discriminare

pacienii i are o atitudine corect fa de acetia. (10, art. 12 alin. 1).
Este permis chiar acordarea de ngrijiri medicale gratuite (9, art. 19 alin. 3;
10, art. 13 alin. 3), fr a se ridica suspiciunea de concuren neloial sau de dumping
(incriminat de art. 19 alin. 2 din vechiul cod i de art. 13 alin. 2 din noul cod, care
arat c este interzis reducerea onorariilor n scopul atragerii clientelei.).
De asemenea, n situaia pacienilor privai de libertate (prevzut de art. 32
din vechiul cod), medicul dentist nu va influena nici direct, nici indirect (nici mcar
prin propria sa prezen), integritatea fizic sau mental a acelei persoane sau
demnitatea acesteia. Mai mult, dac medicul dentist constat c persoanei deinute sau
reinute i s-au aplicat rele tratamente, acesta trebuie s informeze autoritile judiciare
competente (sub rezerva acordului celui interesat). Aceste prevederi nu se mai
regsesc n codul din 2010.
Totui, conform articolului 16 alin. 1 (9), medicul dentist are dreptul de a
refuza un pacient, din motive profesionale (de exemplu, n condiiile lipsei
aparaturii necesare pentru o anumit manoper, lipsa competenei necesare n acest
sens etc.) sau personale (refuzul sau imposibilitatea de a plti onorariul, mutarea
praxisului n alt localitate etc.). Excepie fac ns cazurile de urgen, care trebuie
tratate n limita posibilitilor. (Codul din 2010 prevede la art. 12 alin. 2: Cu excepia
cazurilor de urgen, medicul dentist are dreptul de a refuza un pacient din motive
profesionale sau personale.) Conform art. 16 alin. 2 (9), respectiv art. 12 alin. 3 (10),
constituie urgene medico-dentare situaiile n care pacientul are nevoie de ngrijiri
medicale imediate, pentru controlul durerii, infeciei sau sngerrii.
- Pentru realizarea dreptului la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate
de care care societatea dispune, exist anumite ndatoriri corelative ale medicului
dentist: obligaia de tratament, obligaia de acordare a acestor ngrijiri.
Vechiul cod prevedea n acest sens c medicul dentist nu va accepta
exercitarea profesiei n condiii susceptibile de a compromite calitatea actului
medical i securitatea pacientului (9, art. 7), recomandare preluat ad literam i n
noul cod (10, art. 7). Medicii dentiti salariai (angajai ai unei instituii medicale
publice sau private) nu vor accepta un contract, care prevede retribuirea bazat
pe norme de productivitate (un anumit numr de pacieni de tratat ntr-o or) sau
alte dispoziii ce pot afecta calitatea tratamentelor medico-dentare (9, art. 8).
Noul cod extinde aceast obligaie la toate formele de exercitare a profesiei i la
toate actele medico-dentare (10, art. 8).
169

Tot n scopul asigurrii unor ngrijiri stomatologice de calitate este instituit

obligaia deontologic a medicului dentist de perfecionare continu (pe tot
parcursul activitii sale profesionale) a cunotinelor sale profesionale, prin
diverse forme de educaie medical continu (9, art. 6; 10, art. 6). Prin aceste
activiti formative, medicul dentist rmne n contact cu noutile n domeniu
(materiale dentare noi, manopere superioare calitativ, metode noi de inere sub control
a durerii etc.), ceea ce este benefic att pentru pacient, ct i pentru nsui medicul
dentist n cauz, care i va crete astfel prestigiul profesional i adresabilitatea.
n nicio situaie medicul dentist nu are voie s efectueze tratamente i/sau s
formuleze prescripii medicale n domenii ce depesc competena sa profesional (9, art. 9; 10, art. 9). Articolul 13 din vechiul cod ntrea aceast idee:
Medicul dentist nu va aplica dect metodele de diagnostic i tratament pentru
care are competen. n caz contrar, va colabora cu un coleg care are competena
necesar sau va dirija pacientul ctre un alt specialist.
Derularea tratamentului se va face cu respectarea normelor profesionale
medico-dentare recunoscute de CMDR, incluse n ghidurile de practic medical
(9, art. 10). Noul cod introduce i posibilitatea lurii n calcul a normelor profesionale cuprinse n tratatele de specialitate recunoscute de societile tiinifice
de profil. (10, art. 10).
Din momentul n care medicul dentist a acceptat un pacient, ncepnd un
tratament de specialitate, nu va putea (fr un motiv legitim) s ntrerup tratamentul n curs, fr a lua msurile necesare asigurrii continuitii tratamentului de
ctre un coleg, avnd competenele necesare (9, art. 17). Exemple de motive
legitime, care pot justifica ntreruperea tratamentului sunt:
- mutarea cabinetului n alt localitate;
- ncetarea activitii de practician medico-dentar (prin pensionare, ivirea unei
situaii de incompatibilitate sau nedemnitate etc.);
- refuzul sau imposibilitatea pacientului de a plti onorariul;
- lipsa de complian terapeutic refuzul pacientului de a urma tratamentul
recomandat etc.
Dei nepreluat n noul cod deontologic, aceast prevedere constituie o
obligaie legal (regsit, de altfel, n Legea nr. 95/2006, la art. 653); nerespectarea
acestei norme referitoare la obligativitatea asigurrii medicale antreneaz rspunderea
civil a medicului dentist (8).
Tot pentru a asigura accesibilitatea la serviciile medico-dentare, vechiul Cod
deontologic fcea referire i la onorariile practicate, care trebuie fixate cu tact i
170

msur (9, art. 19 alin. 1). Este preferabil ca, nainte de nceperea tratamentului, s-i
fie prezentate pacientului costurile estimative (9, art. 18, art. 19 alin. 1). Sau, dup
cum recomand noul cod (10, art. 13 alin. 1): Este indicat ca medicul dentist s
prezinte pacientului n prealabil un deviz estimativ.
Pe parcursul manoperelor terapeutice, investigaiilor i interveniilor de orice
fel, medicul dentist nu va expune pacientul unui risc nejustificat (9, art. 30 alin. 1;
10, art. 21); pe primul plan trebuie s fie interesul pacientului, cu o cntrire atent
a raportului risc/beneficiu, pentru fiecare manoper medico-dentar.
n cadrul cercetrii medicale ce implic pacientul, exist reguli deontologice
speciale:
medicul dentist nu va lua parte la cercetri biomedicale asupra persoanelor
dect n condiiile legii, asigurndu-se de pertinena cercetrilor respective i de
obiectivitatea concluziilor studiului (9, art. 27 alin. 1);
- studiul nu trebuie s lezeze ncrederea pacientului n medicul su curant i
nici continuitatea tratamentului (9, art. 27 alin. 2; 10, art. 19).
Medicul dentist trebuie s fie pregtit s i asume responsabilitatea pentru
tratamentele efectuate i pentru eventualele eecuri terapeutice. Nu trebuie s
garanteze direct sau indirect reuita tratamentelor, a actului medical n general (9,
art. 26; 10, art. 18).
- O regul deontologic important este cea prevzut de articolul 25 (9):
Medicul dentist este obligat s respecte dreptul pacientului de a-i alege liber
medicul dentist. Astfel, este respectat dreptul pacientului de a obine i o alt
opinie medical i, evident, principiul autonomiei persoanei-pacient. Din pcate,
aceast prevedere nu se mai regsete n noul cod.
- n relaia medic dentist pacient, comunicarea (n dublu sens, att de la
pacient la medic, n cadrul anamnezei i/sau pe parcursul tratamentului, ct i de la
medic la pacient) este esenial. Este o condiie absolut necesar pentru realizarea
consimmntului informat, aspect cheie n etica medical actual. Prin trecerea de
la o relaie medic dentist pacient de tip paternalist la una de colaborare, se realizeaz
o mai larg implicare a pacientului n sfera decizional terapeutic.
Codul deontologic vechi prevedea n acest sens urmtoarele:
Pentru orice manoper de diagnostic i tratament, se va cere
consimmntul pacientului. (9, art. 12). Dac riscul procedurii este nalt, codul
recomanda obinerea consimmntul explicit, n form scris, pe documentul de
eviden primar.
171

De asemenea, nicio intervenie mutilant nu poate fi practicat fr un

motiv medical foarte serios, fr a informa i a cere consimmntul pacientului.
Excepie fac cazurile de urgen sau cnd medicul este n imposibilitate de a lua
consimmntul pacientului ori al reprezentantului su legal. (9, art. 30 alin. 2).
n situaiile n care este imposibil de obinut n timp util consimmntul
pacientului sau al reprezentantului su legal, medicul dentist trebuie totui s
acorde ngrijirile medicale de urgen, prezumndu-se acordul pacientului/reprezentantului legal pentru manoperele, care previn complicaii sau chiar decesul (9, art.
21 alin. 1).
Dac pacientul nu-i poate exprima voina (incontient, comatos, incapabil)
i totui este necesar o intervenie medico-dentar de urgen, personalul medical
are dreptul s deduc acordul pacientului dintr-o exprimare anterioar a voinei
acestuia (9, art. 21 alin. 2).
Noul cod este foarte laconic n acest sens: Pentru investigaiile paraclinice i
planul de tratament, medicul este obligat s cear consimmntul informat al
pacientului sau al reprezentantului legal al acestuia. (10, art. 11), iar n situaia n
care este imposibil s se obin consimmntul pacientului sau al reprezentantului
legal al acestuia, medicul dentist poate s acorde numai ngrijirile medico-dentare
de urgen. (10, art. 15).
Comunicarea este delicat, plin de ncrctur etic-deontologic, n cazul
bolilor cu prognostic infaust, neplcut, fatal. Acest prognostic trebuie comunicat cu
pruden, pentru c dezvluirea brutal, fr menajamente, n totalitate, a informaiei
medicale poate cauza suferin emoional, psihologic i chiar fizic. Conceptul
tradiional al privilegiului terapeutic poate fi invocat de ctre medic, atunci cnd
se teme c o comunicare abrupt a realitii medicale (diagnostic, prognostic, necesitatea unor tratamente invazive sau mutilante etc.) ar putea induce suferin
suplimentar pacientului. Chiar i n condiiile recurgerii la privilegiul terapeutic,
rudele/aparintorii trebuie s cunoasc adevrul, orict de brutal ar fi acesta. Familia
sau aparintorii trebuie s cunoasc realitatea. (9, art. 31)
Consimmntul este obligatoriu pentru participarea la nvmntul medical
clinic i la cercetarea tiinific (9, art. 21 alin. 3). Nu pot fi folosite pentru
cercetarea tiinific persoanele incapabile s-i exprime voina. Excepie fac
situaiile n care s-a obinut consimmntul de la reprezentanii lor legali i,
cumulativ, cercetarea este fcut i n interesul acestor subieci (9, art. 21 alin. 4).
Articolul 22 din codul vechi (9) avea n vedere situaia conflictului dintre
medicii dentiti (care consider necesar o intervenie medical) i reprezentanii
172

legali ai pacientului incapabil (care refuz s consimt la aceast intervenie). Soluia

este, dup cum am vzut, constituirea unei comisii de arbitraj de specialitate,
alctuit din trei medici pentru pacienii internai, respectiv din doi medici pentru
cazurile din ambulator, care va decide asupra oportunitii/necesitii interveniei
medicale, innd cont de criteriile profesionale medico-dentare i, mai ales, de
interesul pacientului incapabil.
Aceste prevederi, dei utile, nu se mai regsesc n noul cod, considerndu-se,
poate, c sunt redundante (avndu-se n vedere prevederile similare existente n Legea
drepturilor pacienilor nr. 46/2003).
- Comunicarea eficient dintre medicul dentist i pacient este necesar i
pentru punerea n practic a dreptului la informare, pe care l are pacientul.
n acest sens, conform art. 28 alin. 1 i 2 (9) i art. 20 (10), medicul dentist
este obligat s ntocmeasc, pentru fiecare pacient, un document de eviden
primar (fi, registru de consultaii, foaie de observaie clinic, document n format
electronic etc.), coninnd:
- antecedentele medicale i dentare;
- constatrile clinice;
- diagnosticul i
- tratamentul aplicat,
document care va fi arhivat pentru minimum 5 ani.
O copie dup acest document poate fi cerut de ctre pacient sau de ctre
reprezentantul su legal (dup caz) sau de ctre instanele de judecat. Sau, n
formularea din noul cod: O copie a acestor documente se poate elibera conform
prevederilor legale n vigoare. (10, art. 20 alin. 2).
De asemenea, vechiul cod nota: medicul dentist trebuie s informeze
periodic pacientul asupra derulrii tratamentului. (9, art. 29), prevedere care nu a
fost meninut n noul cod din 2010.
- O comunicare medic dentist pacient nu va fi niciodat eficient, dac nu
este dublat de ncredere reciproc. Pacientul nu va avea ncredere n medic i nu-i va
comunica toate datele necesare pentru stabilirea unui diagnostic i a unui plan
terapeutic corect, dac nu va avea garania c aceste date (unele confideniale) vor
rmne secrete, fr a ajunge la urechi strine. Pentru respectarea dreptului la
confidenialitate asupra datelor medicale aflate n cursul relaiei medic dentist
pacient, codurile instituie obligaia deontologic a medicului dentist de a pstra cu
strictee secretul profesional (9, art. 23 i 24; 10, art. 16).
173

n vechiul cod din anul 2005, aceast obligaie se extindea i n contul personalului care l asist pe medic n derularea procesului terapeutic (asistent medical,
registrator etc.): Medicul dentist i persoanele care l asist vor respecta cu strictee
secretul profesional.
Secretul profesional, instituit n interesul pacientului, este impus tuturor medicilor,
n condiiile legii cu meniunea c tot legea poate prevedea situaii derogatorii de la
regula respectrii secretului profesional. Extinderea acestei obligaii era detaliat de
art. 23 alin. 3 din vechiul cod (9), care arata c prin secret profesional se nelege
tot ceea ce medicului i se aduce la cunotin prin exercitarea profesiunii, i
anume nu numai ceea ce i s-a spus, ci i ceea ce a vzut, auzit sau a neles.
Conform codului din 2005, cdea tot n sarcina medicului dentist s vegheze
ca persoanele care l asist n exerciiul profesiei s fie instruite i s se
conformeze n ceea ce privete pstrarea secretului profesional. Medicul dentist
trebuia s asigure ca nicio persoan din anturajul su s nu aduc prejudicii
secretului profesional sau asociat corespondenei medicale. (9, art. 23 alin. 4). Nici
aceast prevedere nu a fost meninut n codul nou din 2010.
Dac se vor folosi fotografii n publicaii tiinifice, identificarea pacientului
nu trebuie s fie posibil (9, art. 23 alin. 1).
n ceea ce privete relaia cu mass media, reprezentanii acesteia aveau
dreptul s intre n cabinetul de medicin dentar doar cu acceptul medicului
coordonator, al medicului curant i al pacientului. (9, art. 24). Noul cod este mai
permisiv din acest punct de vedere: Mass media nu are dreptul s intre n cabinetul
de medicin dentar, dect cu acordul medicului. (10, art. 17). Excluderea acordului
pacientului n acest sens poate prea nepotrivit din punct de vedere deontologic, dar
probabil s-au avut n vedere prevederi normative complementare (ex. Legea drepturilor pacienilor), care protejeaz confidenialitatea i viaa intim a pacientului fa
de o atitudine nepotrivit a mass media.
Relaiile ntre medici
Capitolul al III-lea al Codurilor deontologice ale medicului dentist (9, 10)
puncteaz regulile care trebuie s caracterizeze relaia ntre colegii medici dentiti, dar
i cele cu ali medici.
Articolul 32 din vechiul cod i articolul 22 alin. 1 din noul cod impun
medicului dentist obligaia deontologic de a trata confraii aa cum ar dori el
nsui s fie tratat de ceilali. Colegii din aceast profesie i datoreaz respect
174

reciproc i trebuie s aib relaii colegiale; mai mult, acetia au datoria de a lua
aprarea unui coleg acuzat pe nedrept (10, art. 22 alin. 2).
n eventualitatea apariiei unor divergene intercolegiale, articolul 33 (9),
respectiv articolul 23 alin. 1 (10) recomand rezolvarea acestora prin eforturi de
reconciliere (dialog, compromis, nelegerea situaiei etc.); dac rezolvarea conflictului
nu este astfel posibil, se propune medierea prin organizaia profesional a
medicilor dentiti (CMDR). Noul cod recomand ca medicii n conflict s se
adreseze conducerii colegiului din care fac parte. (10, art. 23 alin. 1).
Codul deontologic din 2010 include pe lista abaterilor disciplinare faptul
c, medicul dentist se va adresa mass mediei nainte de a fi soluionat
problema la nivelul colegiului. (10, art. 23 alin. 2).
Medicului dentist nu i este permis s se pronune asupra tratamentului
efectuat de un coleg. Dac ns va constata c un tratament incorect efectuat pune
n pericol sntatea pacientului, este obligat s avertizeze pacientul n acest sens
(9, art. 34; 10, art. 24 alin. 1).
Noul cod consider abatere disciplinar blamarea i defimarea colegilor n
faa pacientului, a personalului sanitar, precum i orice expresie sau act capabil
s zdruncine ncrederea pacientului n medicul curant i autoritatea acestuia. (10,
art. 22 alin. 3).
Atunci cnd mai muli medici dentiti colaboreaz la examinarea sau
tratamentul unui pacient, fiecare i va asuma responsabilitatea manoperelor
medicale proprii (9, art. 36 alin. 2); pe parcursul interveniilor medicale fcute n
colaborare, fiecare medic dentist participant are obligaia de informare reciproc
asupra datelor medico-biologice relevante (9, art. 36 alin. 1). Aceste prevederi au fost
preluate sintetic n cuprinsul articolului 26 din noul cod (10).
De asemenea, medicii dentiti care consult mpreun un pacient au datoria
de a evita, n timpul sau ca urmare a unei consultaii, s discute n contradictoriu
ori s se denigreze reciproc n faa pacientului sau a familiei acestuia. (10, art. 23
alin. 3).
Deturnarea pacienilor sau chiar tentativa de a deturna pacienii altui coleg
sunt declarate nedeontologice de articolul 35 (9), respectiv articolul 25 (10).
Medicul dentist trebuie s-i ncurajeze colegii mai tineri, susinndu-i (...)
n activitatea profesional., conform articolului 37 al codului vechi i articolului 27
din noul cod.

175

n cadrul relaiilor profesionale cu medicii din alte specialiti, medicul

dentist este obligat s respecte independena profesional a acestora (9, art. 38; 10,
art. 28).
Reclama i publicitatea
Medicul dentist trebuie s se conformeze i unor reguli moral-deontologice,
referitoare la modul de atragere a pacienilor. Reputaia sa trebuie s se bazeze
exclusiv pe competen i demnitate, fr a utiliza reclama n niciun fel (9, art. 39
alin. 1; 10, art. 29 alin. 1). n niciun caz medicina dentar nu va fi practicat ca o
activitate comercial (9, art. 39 alin. 2; 10, art. 29 alin. 2), ci ca una medical, sub
semnul independenei profesionale.
Cu scopul informrii pacienilor, vor fi fcute publice doar urmtoarele
date n cuprinsul anuarelor sau altor publicaii (inclusiv pe site-ul web conform art.
30 din noul cod):
- nume, prenume;
- adres (sediu), numr de telefon, fax;
- program de consultaii;
- specialitatea/competena;
- gradul profesional.
Orice alte date sunt considerate publicitate, iar publicarea lor este nedeontologic (9, art. 40; 10, art. 29 alin. 2).
n vechiul cod existau prevederi referitoare la firma cabinetului de medicin
dentar (9, art. 41), care era considerat obligatorie (pentru realizarea dreptului la
informare a pacienilor) i trebuia s cuprind urmtoarele elemente:
- nume, prenume;
- societatea;
- gradul profesional;
- specialitatea/competena;
- program de consultaii;
- numr de telefon.
Puteau fi, de asemenea, menionate:
- originea diplomei i
- asociaiile profesionale din care face parte titularul cabinetului.
Dimensiunile i aspectul firmei trebuiau s fie standardizate, unice pentru
toat ara (9, art. 41 alin. 3).
176

n noul cod, din 2010, aceste prevederi nu mai se regsesc.

Reclama realizat prin editare i distribuire de brouri, precum i cea
comercial sunt interzise (9, art. 42 alin. 1 i 2; 10, art. 31 alin. 1 i 2); de asemenea,
nu este permis publicitatea/reclama personal i nici cea n interesul unor teri
(pentru medicamente sau bunuri medicale de consum cu excepia situaiilor n care
acestea sunt menionate n cuprinsul unor articole sau studii de specialitate).
Consultaiile se vor derula doar n cabinetul medico-dentar legal autorizat
(9, art. 43; 10, art. 32).
Medicul dentist va putea participa la educaia sanitar a populaiei, susinnd
programele profilatice de promovare a sntii (programe/aciuni cu caracter de
educaie pentru sntate, iniiate de Ministerul Sntii i Colegiul Medicilor Dentiti
din Romnia sau alte organisme autorizate n acest sens), ns cu ocazia acestor
activiti va evita orice form de reclam (9, art. 44; 10, art. 33).
Va fi evitat orice aciune partinic, menit a atrage n mod nedeontologic
pacienii.
n acest sens, nu vor fi percepute sume de bani de la un alt medic, n
vederea obinerii de pacieni (9, art. 45 alin. 1) i se interzice orice acord
neprincipial ntre medici, farmaciti sau personal auxiliar, ncheiat cu scopul
creterii numrului de pacieni (9, art. 45 alin. 2; 10, art. 34).
Medicul dentist care particip la aciuni de informare a publicului cu caracter
educativ sanitar nu va utiliza dect date confirmate tiinific; acesta va evita orice
atitudine publicitar, fie n scop personal, fie n favoarea instituiei n cadrul creia
i desfoar activitatea (9, art. 46).
Medicului dentist care ndeplinete o funcie administrativ i era interzis
a uza de aceasta, pentru a-i spori numrul de pacieni (9, art. 49) prevedere care
nu mai exist n noul cod.
Colaborarea cu presa scris i audio-vizual trebuie facut, doar n scopul
informrii publicului n legatur cu problemele medicinii dentare, acordnd
prioritate subiectelor de interes public i nu persoanei medicului dentist (9, art.
51; 10, art. 35).
Articolul 50 din vechiul cod (9) cuprindea o regul deontologic extrem de
important, menit a ine sub control att poteniala atragere neloial a pacienilor, ct
i repercusiunile judiciare ale unor astfel de gesturi: La eliberarea de documente
medicale, orice act va oglindi realitatea obiectiv, fiind interzis eliberarea de
certificate de complezen, care ar duce la obinerea ilegal de ctre pacient a unor
177

avantaje materiale sau sociale. Probabil c aceste prevederi nu se mai regsesc n

noul cod din 2010, pentru c s-a considerat c exist un regim sancionator mai aspru,
n Codul Penal, al unor astfel de fapte.
n codul din anul 2010 au fost introduse (10, art. 36) prevederi legate de
atitudinea deontologic corect a medicului dentist, n momentul expunerii
profesionale n mediul web. Se arat c (1) medicii dentiti pot furniza informaii
profesionale prin internet, situaie n care trebuie s dea dovad de sinceritate,
corectitudine i demnitate. (2) La publicarea unui site web, medicii dentiti trebuie
s se asigure c respectivul coninut nu cuprinde informaii de natur neltoare
sau comparativ. (3) Toate informaiile de pe site-ul web trebuie s fie reale,
obiective i uor verificabile. Nerespectarea oricreia dintre aceste reguli constituie
abatere disciplinar.
RSPUNDEREA DISCIPLINAR A MEDICULUI DENTIST
Regulile deontologice prezentate mai sus nu reprezint doar un ghid orientativ.
nclcarea prevederilor Legii drepturilor pacienilor i/sau ale Codului deontologic al
medicului dentist are consecine, care mbrac haina rspunderii disciplinare.
n situaia existenei unei plngeri referitoare la o atitudine nedeontologic a
medicului dentist, instituia abilitat prin lege (8) s verifice temeinicia plngerii i,
dac este cazul, s ia msuri este Colegiul Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR).
Conform art. 500 al Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii:
Colegiul Medicilor Dentiti din Romnia este organism profesional, apolitic, fr
scop patrimonial, de drept public, cu responsabiliti delegate de autoritatea de stat,
n domeniul autorizrii, controlului i supravegherii profesiei de medic dentist ca
profesie liberal, de practic public autorizat.
Pentru realizarea acestui rol, CMDR are o serie de atribuii, dintre care
reinem:
- asigur respectarea de ctre medicii dentiti a obligaiilor ce le revin fa
de pacient i de sntatea public (art. 502 lit. c);
- atest onorabilitatea i moralitatea profesional ale membrilor si (art.
502 lit. d);
- organizeaz judecarea cazurilor de abateri de la normele de etic profesional
i de deontologie medico-dentar i a cazurilor de greeli n activitatea profesional,
n calitate de organ de jurisdicie profesional (art. 502 lit. o).
178

Rspunderea disciplinar este definit legal (8) astfel: Medicul dentist

rspunde disciplinar pentru nerespectarea legilor i regulamentelor profesiei de
medic dentist, a Codului deontologic al medicului dentist, a regulilor de bun
practic profesional, a Regulamentului de organizare i funcionare al Colegiului
Medicilor Dentiti din Romnia, pentru nerespectarea deciziilor obligatorii adoptate
de organele de conducere ale Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia, precum i
pentru orice fapte svrite n legtur cu profesia sau n afara acesteia, care
sunt de natur s prejudicieze onoarea i prestigiul profesiei sau ale instituiei
Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia (art. 530 alin. 1).
Aliniatul 2 al acestui articol precizeaz, de asemenea, faptul c rspunderea
disciplinar a membrilor Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia, (...), nu exclude
rspunderea penal, contravenional, civil sau material, conform prevederilor
legale.
Prevederi similare se regsesc i n Regulamentul de organizare i desfurare
a activitii comisiilor de disciplin ale CMDR (12), la articolul 5 alin. 1 i 2.
n cadrul fiecrui colegiu judeean (teritorial) se organizeaz i funcioneaz
cte o comisie de disciplin, alctuit din 5-7 membri, care judec n complete de 3
membri abaterile disciplinare svrite de medicii dentiti nscrii n acel colegiu (8, 11).
Membrii comisiilor de disciplin sunt propui de Biroul executiv local i votai
de Consiliul judeean al colegiului teritorial (12). Mandatul lor este de 4 ani. Unul
dintre membrii comisiilor de disciplin este desemnat de direcia de sntate public a
judeului respectiv.
La nivel naional, se organizeaz i funcioneaz Comisia superioar de
disciplin, alctuit din 7 membri, propui de Biroul executiv naional i votai de
Consiliul naional (12), care judec n complete de 5 membri. Membrii Comisiei
superioare de disciplin trebuie s aib o vechime de peste 7 ani n profesie (11, 12).
Mandatul lor este, de asemenea, de 4 ani. Unul dintre membrii Comisiei superioare
de disciplin este desemnat de Ministerul Sntii Publice (8, 11).
Calitatea de membru al comisiilor de disciplin nceteaza prin deces, demisie,
pierderea calitii de membru al Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia ori prin
numirea unui alt reprezentant n cazul membrilor desemnai de ctre Ministerul
Sntii Publice sau de direciile de sntate public (8, 11, 12).
Plngerea/sesizarea mpotriva unui medic dentist se adreseaz colegiului
local al crui membru este medicul dentist. Aceasta va fi nregistrat numai dac
conine elemente de identificare (nume, prenume, loc de munca) ale medicului dentist
179

mpotriva cruia se face reclamaia, precum i numele, prenumele, adresa i semntura n original ale petentului. Plngerea se va depune personal sau poate fi trimis
prin scrisoare recomandat cu confirmare de primire. Nu se vor nregistra plngerile
trimise prin fax sau e-mail (11, 12).
Plngerea va fi naintat Biroului consiliului local, care, dup o prim analiz,
va hotar:
a) respingerea plngerii ca vdit nefondat sau tardiv introdus (conform art.
534 alin. 1 din Legea nr. 95/2006, aciunea disciplinar poate fi pornit n termen de
cel mult 6 luni de la data svririi faptei sau de la data cunoaterii consecinelor
prejudiciabile);
b) declanarea procedurii disciplinare.
Plngerea, mpreuna cu decizia Biroului consiliului local de ncepere a anchetei
disciplinare, se nainteaz comisiei de disciplin.
Biroul consiliului poate dispune nceperea anchetei disciplinare i din
oficiu, autosesizndu-se.
Anchetarea abaterii disciplinare se face cu imparialitate. Cercetrile se
efectueaz dup ncunotinarea medicului dentist cu privire la obiectul anchetei
disciplinare, prin luarea la cunotin de coninutul plngerii ori al sesizrii i dup
convocarea n scris, prin scrisoare recomandat cu confirmare de primire, a medicului
dentist cercetat, trimis la sediul profesional al acestuia ori la domiciliu.
Medicul dentist cercetat va da explicaii scrise. Refuzul de a da curs convocrii
n faa comisiei, nu mpiedic desfaurarea anchetei.
Ancheta disciplinar va fi efectuat direct de ctre comisia de disciplin sau
prin intermediul unui referent, mputernicit dintre membrii comisiei sau de un alt
medic dentist n specialitatea medicului n cauz. Fa de natura cauzei, comisia de
disciplin poate consulta o comisie de specialitate format din trei personaliti n
domeniu, acceptate de cel acuzat.
Persoana care a fcut sesizarea va fi audiat i examinat n cauza
respectiv. Refuzul petentului de a se prezenta la audierea stabilit de comisie, duce la
suspendarea cauzei. Suspendarea cauzei disciplinare va fi comunicat i petentului.
n cursul cercetrilor, comisia sau referentul numit va lua declaraii persoanei
care a fcut plngerea, precum i oricror alte persoane ale cror declaraii pot elucida
cazul, va face verificri de nscrisuri i copii ale documentelor ce au legatur cu
cauza i va culege informaiile necesare. Pentru realizarea acestui scop, unitile
sanitare sau cele de medicin legal au obligaia de a pune la dispoziia comisiilor de
180

disciplin sau a persoanelor desemnate cu investigarea abaterilor disciplinare documentele medicale solicitate, precum i orice alte date i informaii necesare
soluionrii cauzei. (8, art. 533).
Dup ascultarea medicului dentist mpotriva cruia s-a pornit aciunea disciplinar, precum i (eventual) a martorilor i a persoanei care a fcut plngerea,
comisia de disciplina stabilete printr-o decizie una dintre urmtoarele soluii:
a) stinge aciunea disciplinar, dac fapta nu constituie abatere disciplinar;
b) aplic una dintre sanciunile prevzute de lege.
Conform art. 531 alin. 1 (8) i art. 92 alin. 1 (11), aceste sanciuni
disciplinare sunt:
a) mustrare;
b) avertisment;
c) vot de blam;
d) interdicia de a exercita profesia ori anumite activiti medico-dentare
pe o perioad de la o lun la 6 luni;
e) retragerea calitii de membru al Colegiului Medicilor Dentiti din
Romnia.
Conex acestor sanciuni, se poate prevedea, dup caz, obligarea celui sancionat
la efectuarea unor cursuri de perfecionare sau de educaie medico-dentar ori
alte forme de pregtire profesional (8, art. 531 alin. 3).
Retragerea calitii de membru al Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia
opereaz de drept pe durata stabilit prin hotrre definitiv de instanele judectoreti, cu privire la interzicerea exercitrii profesiei (8, art. 531 alin. 2).
Decizia adoptat n soluionarea cauzei va trebui s cuprind:
a) numrul deciziei i data pronunrii;
b) componena completului de judecat;
c) descrierea pe scurt a faptei;
d) prezentarea msurilor de cercetare a faptei (declaraiile prilor, martorii care
au fost audiai, nscrisurile, documentele cercetate i reinute n soluionarea cauzei etc.);
e) soluia pronunat;
f) temeiul legal al adoptrii ei;
g) termenul de contestare i instana competent;
h) semntura preedintelui comisiei i tampila colegiului local.
Decizia pronunat se comunic medicului dentist n cauz i Biroului Executiv
al Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia.
181

Deciziile privind aplicarea sanciunilor care se soldeaz cu suspendarea sau

interzicerea exercitrii profesiei se comunic i Ministerului Sntii Publice i,
respectiv, angajatorului.
Persoana fizic/juridic, care a fcut sesizarea va fi informat cu privire la
soluionarea cauzei de ctre comisia de disciplin.
Deciziile de sancionare pronunate de comisiile de disciplin de la nivelul
colegiilor teritoriale pot fi contestate de medicul dentist sancionat, n termen de 15
zile de la comunicare (8), forul competent a soluiona contestaia fiind Comisia
superioar de disciplin. Contestaia se depune la comisia de disciplin teritorial,
care, n termen de 3 zile, este obligat ca, mpreun cu dosarul cauzei, s o trimit
Comisiei superioare de disciplin. Sunt nule contestaiile depuse direct la Comisia
superioar de disciplin (11).
mpotriva deciziei Comisiei superioare de disciplin, n termen de 15 zile de la
comunicare, medicul dentist sancionat poate formula o aciune n anulare la secia
de contencios administrativ a tribunalului n raza cruia i desfoar activitatea
(8, 11).
Potrivit art. 534 din Legea nr. 95/2006 (8), sanciunile prevzute la art. 531
alin. 1 lit. a-c (mustrare, avertisment, vot de blam) se radiaz n termen de 6 luni de
la data executrii lor, iar cea prevzut la lit. d (interdicia de a exercita profesia ori
anumite activiti medico-dentare pe o perioad de la o lun la 6 luni) n termen de
un an de la data expirrii perioadei de interdicie.
n cazul aplicrii sanciunii prevzute la art. 531 alin. 1 lit. e (retragerea
calitii de membru al Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia), medicul dentist
poate face o nou cerere de redobndire a calitii de membru al colegiului dup un
an de la data aplicrii sanciunii de comisiile de disciplin. Redobndirea calitii de
membru al Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia, se face n condiiile legii (8).
n situaia n care, prin decizia comisiei de disciplin, au fost dispuse i
msurile prevzute la art. 531 alin. 3 (obligarea celui sancionat la efectuarea unor
cursuri de perfecionare sau de educaie medico-dentar ori alte forme de pregtire
profesional), radierea sanciunii se va face numai dup prezentarea dovezii
ducerii la ndeplinire a msurii dispuse de comisia de disciplin.
Repetarea unei abateri disciplinare pn la radierea sanciunii aplicate
constituie o circumstan agravant, care va fi avut n vedere la aplicarea noii
sanciuni (8, art. 534 alin. 5).
182

Poate c este oportun de amintit, la acest moment, c, dei nu constituie n sine

o abatere disciplinar, neplata cotizaiei datorate Colegiului Medicilor Dentiti din
Romnia pe o perioada de 6 luni, chiar i dup atenionarea scris din partea
consiliului local, se sancioneaza cu suspendarea dreptului de liber practic,
pna la plata cotizaiei datorate i a penalitilor aferente.
Sanciunea se aplic de ctre comisia de disciplin, la sesizarea comisiei
financiar-contabile a colegiului teritorial.
N LOC DE CONCLUZII
Acest breviar care cuprinde aspectele actuale ale deontologiei medico-dentare
constituie, n opinia noastr, un important pilon al pregtirii profesionale a oricrui
medic dentist. Nu trebuie s uitm c, atunci cnd este pus n faa unei acuze de tip
abatere deontologic, medicul dentist nu se poate prevala de necunoaterea
prevederilor legislative i/sau de lipsa de informare asupra normelor deontologice ale
profesiei. Dat fiind publicarea lor n Monitorul Oficial, organele de jurisdicie
profesional sunt obligate s prezume faptul c aceste izvoare de drept sunt cunoscute
i c trebuie respectate. Principiul de drept roman Nemo censetur ignorare legem
opereaz din plin, subliniind realitatea juridic a faptului c nimeni nu se poate apra
invocnd ignorana sau eroarea sa n drept. Cu att mai puin poate recurge la o astfel
de scuz un medic membru al unei elite profesionale. Iat de ce cunoaterea
informaiilor sumarizate n acest capitol este esenial pentru medicul dentist.
Bibliografie
1. en.wikipedia.org/wiki/Dentistry (Accessed 20 April 2013).
2. Scripcaru G., Ciuc A., Astrstoae V., Scripcaru C. (1998) Bioetica,
tiinele vieii i drepturile omului. Iai: Polirom.
3. en.wikipedia.org/wiki/Morality#Morality_and_ethics (Accessed 21 April
2013)
4. Legea nr. 53/24.01.2003 Codul Muncii, publicat n Monitorul Oficial,
partea I, nr. 576/5.07.2003, cu actualizrile sale.
5. Legea drepturilor pacienilor nr. 46/21.01.2003, publicat n Monitorul
Oficial, partea I, nr. 51/20.01.2003.

183

6. Carmi A. (Ed.) (2003) Informed Consent. Haifa: UNESCO Chair in

Bioethics.
7. Carmi A. (Ed.) (2003) Informed Consent. Haifa: UNESCO Chair in
Bioethics trad. Morar S., Iov C. (2007) Consimmntul informat. Sibiu: Editura
Universitii Lucian Blaga din Sibiu.
8. Legea nr. 95/14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii, publicat n:
Monitorul Oficial, partea I, nr. 372/28.04.2006.
9. Codul deontologic al medicului dentist Decizia nr. 1/2005 a Adunrii
Generale Naionale a Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR), publicat n
Monitorul Oficial, partea I, nr. 767/23.08.2005.
10. Codul deontologic al medicului dentist Decizia nr. 15/2010 a Adunrii
Generale Naionale a Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR), publicat n
Monitorul Oficial, partea I, nr. 408/18.06.2010.
11. Regulamentul de organizare i funcionare a Colegiului Medicilor Dentiti
din Romnia Decizia nr. 5/2007 a Adunrii Generale Naionale a Colegiului
Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR), publicat n Monitorul Oficial, partea I, nr.
487/20.07.2007.
12. Regulamentul de organizare i desfurare a activitii comisiilor de
disciplin ale Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia Decizia nr. 5/2008 a
Adunrii Generale Naionale a Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR),
publicat n Monitorul Oficial, partea I, nr. 382/20.05.2008.

184

APORTUL DOCENTULUI D. D. NICULESCU N FORMAREA

I DEZVOLTAREA STOMATOLOGIEI N ROMNIA

Simion Gheorghe Dumitru1, Mihai Burlibaa2, Petru Armean3

Asistent universitar asociat, cpitan, doctor n tiine Medicale, Disciplina de

Tehnic Dentar, F.M.A.M., U.M.F. Carol Davila Bucureti, U.M. 1751 Braov
2

Confereniar universitar, doctor n tiine Medicale, Disciplina de Tehnic Dentar,

F.M.A.M., U.M.F. Carol Davila Bucureti

3

Profesor universitar, doctor n tiine Medicale, F.M.A.M., U.M.F. Carol Davila

Bucureti

Evoluia stomatologiei pe teritoriul romnesc din cele mai vechi timpuri

i pn n prima jumtate a secolului XX
Aa cum bine tim, afeciunile buco-dentare influeneaz nefavorabil starea de
sntate general a organismului, astfel nct, nu doar cariile dentare, ci i afeciunile
parodontale, prezint un caracter progresiv. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Astfel, toate leziunile, pornind de la caria dentar i pn la edentaia parial
i total, produc tulburri ale funciilor aparatului dentomaxilar (A.D.M.), fie prin
faptul c se pierde continuitatea suprafeelor dentare, fie prin producerea diverselor
inflamaii, apariia infeciei de focar, existena mobilitii sau a migrrilor dentare etc.
Dar ca o consecin a tuturor acestor modificri nregistrate, pot fi antrenate tulburri
n ntregul organism. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
n mare, aceste tulburri sunt datorate, pe de o parte faptului c, mbolnvirea
dinilor sau pierderea lor consecutiv, mpiedic efectuarea unei bune masticaii,
ngreunnd foarte mult digestia, iar pe de alt parte, focarele de infecie ntreinute de
dinii cariai sau parodontotici, pot conduce la afeciuni severe cu caracter infecios ale
organismului. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
185

Practic, aproape fiecare persoan, ncepnd cu cea mai fraged vrst i pn

la btrnee, este sau a fost suferind de afeciuni buco-dentare i necesit tratament de
specialitate, deci aportul unui medic dentist.
Dar dac inem seama de faptul c, nu ntotdeauna tratamentul afeciunilor
buco-dentare deja instalate poate conduce ctre vindecarea complet a pacientului,
rezult c pentru combaterea lor, deci pentru meninerea sntii, trebuie urmat o
alt cale, i anume, prevenirea sau profilaxia. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Concret, una dintre
cele mai eficiente msuri pentru prevenirea afeciunilor dentare, o constituie igiena
buco-dentar.
S-a vorbit, s-a scris i se discut extrem de mult i n continuare asupra acestei
probleme extrem de controversate de-a lungul timpului de ctre specialiti (astzi,
meninerea unei igiene corecte buco-dentare este deja un lucru dovedit i consacrat),
dar concret, s-au ntreprins o multitudine de aciuni cu caracter de mas, acestea sunt
incluse i n programele de nvmnt din coli i sunt argumentate i difuzate prin
cele mai variate forme de educaie sanitar: este vorba aici despre msurile elementare
de ngrijire cotidian, care dein un rol esenial n profilaxia mbolnvirilor bucodentare. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Dar, se poate constata c, un numr nc destul de mare de copii, dar i de
aduli, neglijeaz complet aceste msuri simple, fie c le efectueaz doar sporadic, fie
c le practic n mod necorespunztor, incorect, dar i ineficient. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Aceast constatare nu pare doar surprinztoare pentru secolul XX, cnd
cunotem efectiv ce importan se acorda igenei cavitii bucale cu mii i mii de ani n
urm, i aceasta nu numai din considerentele esteticii, dar i din contiina c o bun
stare dentar, poate constitui o adevrat oglind a sntii pacienilor. (1, 2, 3, 4,
5, 6, 7)
Concret, documentele rmase privind civilzaia egiptean, i mai ales civilizaiile greceti i latine, sunt edificatoare. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Astfel, egiptenii aveau un cult pentru pstrarea unor dini frumoi, albi i
curai; de altfel, una dintre pedepsele la care erau condamnai cei care svreau
frdelegi, consta n smulgerea dinilor. Totui, n Egipt, dac ne referim la marea
populaie, aceasta era extrem de afectat de distrucii carioase i mai ales de abraziuni
dentare, deoarece recoltele de cereale obinute n Valea Nilului, conineau foarte mult
nisip, datorit vecintii Deertului Sahara. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
n Grecia, n muzeul de la Epidurus (Peninsula Peloponez) nfiinat pe locul
templului spital, unde cu multe secole . Ch., s-a dezvoltat coala medical

186

dezvoltat de Aesculap, se vd expuse o serie de instrumente utilizate pentru ngrijirea

dinilor. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
De asemenea, marele Hippocrate, considerat pe drept cuvnt a fi printele
medicinei, a lsat capitole ntregi, privind afeciunile buco-dentare, precum i importana msurilor de igien, luate pentru prevenirea acestora. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
La romani, a avea o bun dentiie, constituia de fapt o preocupare extrem de
important. Astfel, marele Cicero scria: niciodat un discurs frumos n-a ieit dintr-o
gur cu dini uri (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Concret, romanii sunt cei care au inventat
scobitorile, pentru curirea dinilor. La Roma, precum i n alte orae latine, existau
un fel de cabinete dentare speciale pentru meninerea unei bune stri a dinilor,
lucru demonstrat cu ocazia spturilor arheologice efectuate n oraul Pompei (ora
acoperit cu lav, odat cu erupia vulcanului Vezuviu n anul 79 d. H.), cnd arheologii au descoperit aproape intacte asemenea cabinete, care dispuneau i de un bogat
sortiment de medicamente, pentru ngrijirea buco-dentar. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
n schimb, i medicina arab ne-a lsat scrieri interesante de igien bucal prin
Avicenna i Albucasis (coala din Cordoba), punnd mare pre pe detartraj, n prevenirea afeciunilor dentare. Acesta din urm a construit nu mai puin de 15 instrumente
de o mare varietate, pentru ndeprtarea tartrului. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Mult mai trziu, n Frana, i face o apariie spectaculoas n stomatologie
Pierre Fouchard, care este considerat pe drept cuvnt a fi printele acestei specialiti,
deoarece a adunat ntr-un tratat toate cunotinele din aceast specialitate, descriind
afeciunile buco-dentare i tratamentul lor, acordnd igienei buco-dentare o deosebit
importan. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Dar, Pierre Fouchard se preocup ndeosebi i de
parodontopatii, pe care le denumete cu termenul generic de scorbutul dinilor,
insistnd asupra msurilor de igien local, pentru prevenirea mbolnvirii. (1, 2, 3, 4,
5, 6, 7)
Secolul XIX marcheaz o serie de descoperiri epocale n domeniul medicinei,
prin introducerea asepsiei i prin aplicarea antisepticelor, nlturnd astfel complicaiile survenite n urma interveniilor stomatologice se pune un accent deosebit pe
igien, prin intermediul periajului dentar. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Secolul XX este secolul de elecie pentru stomatologie (sau medicin dentar,
termen introdus n Romnia la sfritul secolului XX), vine cu progrese remarcabile n
medicin (inclusiv n medicina dentar), prin perfecionarea metodelor de investigaie
i de tratament, igien i profilaxie buco-dentar, cptnd un orizont mai larg, n
scopul ridicrii pe trepte tot mai nalte a aprrii sntii oamenilor. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)

187

Primele elemente de stomatologie la populaiile care au trit pe teritoriul rii

noastre, dateaz din neolitic, precum i din epoca de bronz. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Este
vorba de fapt de urme ale proceselor patologice dento-maxilare, conservate pe unele
schelete preistorice. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Studii aprofundate de paleontologie stomatologic au fost ntreprinse n ara
noastr de ctre Prof. dr. Ptru Firu. Astfel, reputatul profesor a realizat un studiu
asupra a 587 de cranii, 487 dintre acestea aparinnd unei populaii autohtone, care a
trit pe teritoriul actualei Romnii ntre mileniul al IV-lea . H. i secolul al XVIII-lea
d. H. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Dup prerea autorului, existena tartrului, resorbia alveolar
i frecvena osteofitelor, trdeaz un procent ridicat al parodontopatiilor, nc din
perioada veche a teritoriului actualei Romnii. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
De asemenea, tot n cartea reputatului profesor, gsim o serie de informaii
extrem de interesante, legate de procentul sczut al cariilor dentare. Toate acestea sunt
mult mai sczute n neolitic, n epoca bronzului, a fierului, cu excepia reaciei
osteofitice, care este crescut, probabil, datorit introducerii cerealelor n alimentaie.
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Situaia aprea n felul urmtor: n 40% din cazuri dinii prezentau
tartru, n 32% din cazuri dinii prezentau resorbie alveolar, iar n 20% din cazuri,
prezentau reacie osteofitic. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Dar n feudalism, introducerea unor
alimente noi, bazate pe finoase, au condus la micorarea abraziunii dentare, precum
i a parodontopatiilor, dar i la creterea numrului de carii dentare. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Prof. dr. M. Rusu (att Prof. dr. P. Firu, ct i Prof. dr. M. Rusu, au primit n
anul 2013 din partea Colegiului Dentitilor din Romnia premii de excelen pentru
ntreaga Dumnealor activitate n medicina dentar) i colaboratorii si, efectund un
studiu pe un numr de 13 cranii umane gsite la Cpuul Mare, Judeul Cluj, datnd
din secolele V i VI d. H., au gsit un procent relativ crescut al parodontopatiilor,
precum i al abraziunii i al anomaliilor dentare. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Dar preioase informaii referitoare la evoluia stomatologiei, ne sunt furnizate
de cerecetrile arheologice, care au scos la iveal un vas scitic, avnd o serie de
desene reprezentative (vas datnd cu 1000 de ani . H., gsit ntr-un mormnt din
Crimeea), desene din care reiese c, la acest popor care a trit i pe actualul teritoriu al
rii noastre, extreacia dentar se fcea manual. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Totui, interveniile chirurgicale n regiunea oro-maxilo-facial au fost fcute
din timpurile cele mai vechi (chiar i pe teritoriul actualei Romnii). Astfel,
documente vechi atest faptul c, n diferite coli de medicin din lume, se fceau
intervenii n aceast regiune anatomic extrem de pretenioas (regiunea oro-maxilofacial). (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Concret, n medicina greac, marele Hippocrate a descris
188

metode chirugicale de specialitate, cum ar fi, de exemplu: extracia dentar, intervenii

specifice i caracteristice n litiaza salivar, necroza maxilarelor, abcesele dentare, i
nu n ultimul rnd a descris metode de imobilizare, n cazul fracturilor de maxilare. (1,
2, 3, 4, 5, 6, 7)
Medicina n general, iar medicina stomatologic n particular, era practicat pe
actualul teritoriu al rii noastre, n special de ctre preoi, n raport cu tradiia i cu
religia lor. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Erau utlizate mai ales leacurile de origine vegetal,
fumigaiile cu cnep, interveniile chrurgicale de tipul trepanaiilor craniene i chiar
psihoterapia prin utilizarea descntecului i a medicinei magice. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) De
asemenea. Prof. dr. V. Bologa citeaz din scrierile lui Platon ndemnul lui Zamolxis,
adresat preoilor care practicau medicina, de a privi vindecarea organismului, prin
prisma integritii sale, n strns legtur cu integritatea sistemului nervos central. (1,
2, 3, 4, 5, 6, 7)
n timpul stpnirii romane, pe teritoriul Daciei, au existat ateliere
meteugreti unde, lucrndu-se artizanal, se confecionau coroane din aur sau dini
artificiali, solidarizai cu fire de pr de cal sau din mtase. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Dar, n cursul migraiei popoarelor, att practica medical, deci i practica
dentar, au suferit numeroase influene, n special de origine slav, lucru dovedit de
numeroase cuvinte de origine slav, rmase n limba noastr, cum ar fi (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7): leac, ran, pojar, boal, rac etc.
Dup unirea Principatelor Romne din data de 24 ianuarie 1859, apar i
primele forme de asisten medical, ataate bolnielor i mnstirilor. (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7) Astfel, aceste prime forme de asisten medical aprute, au fost n Transilvania,
era vorba de fapt de aa-zisele xenodochii sau spitale religioase, ataate mnstirilor
sau ordinelor catolice ale cavalerilor ioanii sau teutoni. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) De fapt, au
existat o sumedenie de clugri, n special catolici, care dup ce i-au efectuat
ucenicia n Germania sau n Italia, puteau fi ntlnii mai tarziu n Sibiu (1292) sau n
Bistria (1295). (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Dar primele bolnie aprute pe lng aezmintele religioase ortodoxe, au fost
n pasurile i trectorile din Ardeal (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7): Prislop i Tismana. Primele
aziluri-spital au aprut ceva mai trziu, n anul 1366 n Sibiu i n Cluj-Napoca, fiind
administrate de consiliile oreneti. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
n Moldova, se nfiineaz n secolul al XVI-lea la mnstirea Golia din Iai un
ospiciu, care a funcionat aproape 200 de ani, iar n Muntenia, n Bucureti, pe lng
mnstirea Sfnta Vineri, a funcionat un alt ospiciu. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)

189

Totui, medicina practicat de clugri a deschis un drum extrem de favorabil

arlatanismului. Astfel, concepia religioas, care vedea n orice boal o pedeaps
trimis de Dumnezeu, ca urmare a pcatelor svrite de oameni, reprezenta de fapt
fundamentul teoretic principal, care sttea la baza practicii lor. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Tratamentul i leacurile recomandate de clugri, se rezumau la vnzarea de moate
sfinte aduse de la Sfntul Mormnt din Jerusalim sau de la Muntele Athos. (1, 2, 3, 4,
5, 6, 7)
Dar alturi de clugri, mai practicau medicina empiric att babele, ct i
vrjitorii, care mpleteau medicina cu descntece i numeroase alte elemente magice.
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Apar apoi arlatanii laici, care speculau ignorana i buna credin a oamenilor
simpli. Astfel, V. A. Ureche, n scrierea sa intitulat Istoria Romnilor, amintete de
doi arlatani, David i Pavel, care se autointitulaser dohtori arabi, i care au fost
alungai din Bucureti, n urma unui mare numr de victime, rpuse de practica lor
empiric. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Profesioniti de felul brbierilor, chirurgilor sau doctorilor, erau la nceput
extrem de rari, fiind ntlnii numai la curile domnitorilor. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Astfel,
n anul 1436, Domnul Moldovei, Ilia Vod, a trimis la Braov pe fiul unui croitor, ca
s nvee arta brbieritului. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
n anul 1480, tefan cel Mare avea n slujba sa pe brbierul Ivano, n timp ce
n anul 1566, fiul su, Domnitorul Petru Rare l avea pe Grigore din Braov cu titlul
de doctor. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) n timpul domniei lui erban Cantacuzino, precum i a
lui Constantin Brncoveanu, ntlnim la curile domneti mai muli medici, ntre care
pe doctorul Iantiel (cel dinti francez care a lucrat n provinciile romneti n domeniul medical), precum i Iacob Pylagrino, de originie greac, cu studii n Italia. (1, 2,
3, 4, 5, 6, 7)
Domnitorul Dumitru Cantacuzino (16731685) a fost descris n Letopiseul lui
Ion Neculce, ca fiind edentat total i purttor al unei lucrri protetice: nu avea dini,
iar dimineaa i ncheia de-i punea n gur, iar seara i descheia, de-i punea pe
mas. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Probabil era vorba despre dini artificiali, legai cu fire prin
tunele; nu se tie unde a fost confecionat proteza. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
n afara brbierilor, medicina popular i-a adus aportul ei, prin cumularea
unor reete i terapeutici, pentru combaterea bolilor, cum ar fi: reetele adresate
domnului Logoftului Gheorghe gsite la Academia Romn, i care proveneau din
colecia lui B. P. Hadeu de la Cmpina. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)

190

ntr-o reet din anul 1894, durerile de dini erau combtute cu sare i
smn de cimbru legate ntr-o pnz de mtase i nmuiate de nou ori n unt
fierbinte sau innd n gur frunz de brad fiart n oet i strecurat. (1, 2, 3, 4, 5,
6, 7) Se utiliza, de asemenea, i zeama de lmie, mpreun cu fierturile de corn de
cerb ras, aplicate fierbini. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
n primele reviste cu caracter tiinific, care au aprut spre sfritul secolului al
XVIII-lea i nceputul secolului al XIX-lea, erau, de asemenea, publicate reete ce
puteau fi aplicate n tratamentul afeciunilor stomatologice. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Astfel,
n abcesele dentare se fierbea pelin cu vin i se inea n gur; n stomatite
(putreziciunea gingiilor) se lua ofran, floare de trandafir i sare pisat ca fina, se
amestecau cu miere i se badijonau mucoasele. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) n cavitile
carioase se introducea smirn pentru calmarea durerilor sau bumbac nmuiat n ap
tare, aplicat pe msea cu grij, astfel nct, apa tare s nu se scurg pe gt. (1, 2, 3,
4, 5, 6, 7)
Printre primii specialiti, care s-au ocupat de tratamentele stomatologice, au
fost brbierii. Astfel, Pompei Gr. Samarian, a realizat o prim descrierea meseriei de
brbier, afirmnd c brbierul este un mare meter, tie s tund, s brbiereasc ...
este nentrecut n pusul ventuzelor ... i n scosul dinilor. Brbierii erau
ntotdeauna gata de a oferi un prim ajutor, gata s scoat un glonte oprit sub pielea
celui atins, gata de a scoate un dinte dureros, gata de a lsa snge. (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8) Pe vremea lui tefan cel Mare, exista la curtea marelui domnitor, Ivano, de
origine genovez, care era maestro brbiero. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Totodat, n Clujul
Medieval al anului 1568, care la acea vreme era n plin avnt economic i social, au
existat condiii propice, pentru organizarea brbierilor n bresle. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
G. P. Samarian susinea existena brbierilor n capitala Munteniei, Bucureti.
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Acetia sunt pomenii n diferite acte, ncepnd din anul 1696 cu
brbierul Iane, i ncheind spre mijlocul secolului al XIX-lea, cu o list de persoane,
care exercitau meseria de brbieri; pe aceast list, i regsim pe: Dumitru Ion, Stan
Zaharia, Grigore Petru, Gheorghe Brbierul, Prvu Brbierul, Barbu Brbierul etc. (1,
2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Pe de alt parte, documente oficiale, susin faptul c, la o verificare a titlurilor
celor care practicau medicina n anul 1859, verificare realizat la iniiativa dr. Carol
Davila, n Principatele Romne proaspt unite pe data de 24 ianuarie 1859, au fost
gsii numai 3 dentiti. Numrul acestora avea s creasc la nou, 10 ani mai trziu.
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

191

Dar, n anul 1860, Comisia Doftoriceasc (n termeni moderni, am discuta

despre Comisia de Medicin) a publicat n Monitorul Oficial o hotrre, care
decidea ca nicio persoan s nu exercite practica brbieritului chirurgical, fr a deine
un atestat de la un doctor, care lucra n cadrul spitalelor civile sau militare din ar,
atestat prin care persoana n cauz, dovedea frecventarea unor cursuri de 3 luni ntr-una
din seciile spitalelor menionate, mai ales dac discutm de o secie de chirurgie. (1,
2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Spre sfritul secolului al XVIII-lea i nceputul secolului al XIX-lea, brbierii
devin tot mai rari, se nmulesc doctorii, iar cei dinti practicau doar o variant de
chirurgie redus sau de mic chirurgie, cum ar fi: aplicarea ventuzelor, aplicarea de
lipitori, scosul dinilor, i doar clandestin practicau medicina (prin aceasta nelegem,
ncercarea brbierilor de a trata afeciuni mult mai serioase, care le depea cu mult
competena). (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar ca s revenim la practicienii dentiti, n prima jumtate a secolului al XIX-lea,
n Principatele Romne au aprut primii dentiti cu diplom, obinut n colile din
Imperiul Austro Ungar (Pesta, Viena), Rusia arist i Polonia. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Aceti dentiti erau capabili s acorde asisten stomatologic calificat pacienilor.
Primul doftor de dini (medic stomatolog) despre care se tia, era Iosif
Lofler, cu diploma obinut n cadrul Universitii din Pesta n anul 1822, i care a
venit n Moldova n anul 1829. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Un an mai trziu, l ntlnim pe
acelai doctor Lofler ca fiind angajat n Iai (capitala de atunci a Moldovei) al
Epitrofiei Casei Doftorilor ca doftor de dini, cu o leaf lunar de 100 de lei. (1, 2,
3, 4, 5, 6, 7, 8)
Tot n aceeai perioad, a aprut i prima lucrare de stomatologie n limba
romn, aparinnd lui I. Selinger (lucrare scris cu alfabetul chirilic i tiprit n
Bucureti n anul 1828), lucrare intitulat Povuire pentru curenia gurii i
pstrarea sntii dinilor i a altor boli ale gurii. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) n aceast
carte, erau prezentate printre multe alte elemente de stomatologie raportate la
cunotinele tiinifice ale vremii, i 11 reete, coninnd informaii despre substanele
i procedeele terapeutice considerate mai eficace. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
De un real interes medical, istoric i lingvistic, aceast prim lucrare de
stomatologie n limba romn, a deschis pe drept cuvnt, calea spre tiprire a crilor
n limba romn cu caracter educativ stomatologic din Principatele Romne. (1, 2,
3, 4, 5, 6, 7, 8)
Prima jumtate a secolului al XIX-lea a fost caracterizat prin date de
stomatologie sporadice, simple, foarte disparate, de fapt, rezumate ale cunotinelor
192

dobndite de tiina vremii, consemnate n calendare, jurnale, lucrri de popularizare a

cunotinelor medicale, dar i din unele lucrri cu caracter didactic, cum ar fi
Manualul de anatomie descriptiv (1843) aparinnd lui Nicolae Kretzulescu. n
acest manual, era descris morfologia dinilor i ordinea lor de erupie. (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8)
Tot n aceast perioad, au fost luate i primele msuri, care limitau activitatea
arlatanilor. n anul 1842, a fost deschis coala de Mic Chirurgie de la Spitalul
Colea, sub conducerea dr. Nicolae Kretzulescu. Treisprezece ani mai trziu, n anul
1855, dr. Carol Davila a nfiinat coala de Mic Chirurgie din cadrul Spitalului
Otirii de la Mihai Vod, strduindu-se s ridice organizarea sanitar din Muntenia, i
ulterior din ambele Principate Romne, la nivelul atins de medicina tiinific
european. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Astfel, aceast a doua jumtate a secolului al XIX-lea (cnd medicina romneasc a cunoscut o perioad de intens organizare pe baze tiinifice), a fost caracterizat prin apariia mai multor societi tiinifice cu profil medical, activitatea acestora
a fost intensificat, prin menionarea unor dri de seam ale edinelor, prin publicarea
a numeroase cri, articole n periodicele medicale, lucruri care demonstrau nceputul
unor observaii extrem de pertinente, lucrri originale bazate pe prezentarea unor
cazuri clinice particulare sau a unor piese anatomo patologice. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
n baza celor afirmate anterior, trebuie menionat faptul c, n anul 1859, dr.
Polizu a adus completri importante noiunilor de morfologie dentar n manualul
Dumnealui, manual intitulat Prescurtare de anatomie descriptiv. (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8) Astfel, n capitolul intitulat Despre dini, dr. Polizu cataloga dinii n 3 feluri,
dup cum urmeaz (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8):
I. n privina felului lor;
II. n privina prilor fiecrui dinte;
III. n privina ieirii i dinuirii lor n via.
Aceast lucrare, a aprut la doar doi ani de la nfiinarea colii Naionale de
Medicin i Farmacie din Bucureti (devenit ulterior Facultatea de Medicin din
Bucureti), n anul 1857, de ctre dr. Carol Davila, i a completat cunotinele de
anatomie, cu cele de fiziologie. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Un mare spirit organizatoric, Carol Davila reuete n anul 1859 s verifice
titlurile celor care practicau medicina, menionnd cu aceast ocazie trei dentiti. (1,
2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Deoarece numrul celor care practicau dentistica era foarte mic, s-a
simit nevoia urgent de formare a noi cadre specializate. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Astfel,
193

n programa colii Naionale de Medicin i Farmacie, nfiinat ntre timp de dr.

Carol Davila (vezi referatul anterior despre viaa i activitatea prestigiosului medic),
n anul de nvmnt 18631864, a fost introdus un curs de Art dentistic, curs
predat de ctre Prof. Straus, despre care chiar nu se tie, dac avea vreo pregtire
dentistic. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Un moment hotrtor n dezvoltarea stomatologiei tiinifice romneti, l-a
constituit apariia Legii Sanitare din anul 1893, lege care prevedea la articolele 111,
112 ca de la 1 ianuarie 1896, stomatologia (chirurgia dentar) s fie practicat n
Romnia, doar de doctori n medicin. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Comentnd aceast lege, care dei stipula obligativitatea, ca practica stomatologic s fie apanajul medicilor, nu crea cadrul organizatoric didactic al formrii
doctorilor n medicin, n specialiti stomatologi, dr. D. D. Niculescu remarca
urmtoarele aspecte: n consecin, doctorul n medicin, fr a poseda cele mai
elementare cunotine de dentistic, n virtutea legii se asociaz cu un practician
dintr-un cabinet dentar, care practic dup vechea lege i astfel era medicul cu titlu,
practicianul cu munca i condiia esenial a legii era respectat. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Totodat, articolul 89 al Legii nvmntului aprut n anul 1898, stabilea
c, nvmntul farmaceutic i dentistic este ataat la Facultatea de Medicin din
Bucureti, prevzndu-se cursurile, o parte din stagii n spitale, precum i examenele
obligatorii, care trebuiau promovate, n vederea obinerii titlului de medic dentist.
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar aa cum am precizat anterior n acest material, n ciuda marilor lipsuri,
att din punct de vedere al resurselor umane, ct i a marilor carene din legislaie, n
ceea ce privete practicarea stomatologiei, au aprut n a doua jumtate a scolului al
XIX-lea n Principatele Romne (devenite ulterior Romnia), medici dentiti cu vederi
progresiste i studii n strintate, dintre care i amintim pe M. Gross, H. Lempart, A.
Kibuk, Y. B. Young, dar i pe medicul romn Pavel Macarovici, diplomat colii
Imperiale de Medicin din Constantinopol (actualmente Istanbul), care s-a stabilit la
Iai, n anul 1882. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
n continuare, vom ncerca s menionm, pe ct posibil, respectnd o ordine
cronologic aproximativ, cteva dintre preocuprile practicienilor dentiti aflai la
acea vreme n Principatele Romne, i ulterior n Romnia (publicaii, nfiinarea de
clinici, societi medicale de profil cu caracter tiinific i profesional etc) din a doua
jumtate a secolului al XIX-lea i prima jumtate a secolului XX, preocupri care au
contribuit substanial la formarea i afirmarea stomatologiei, ca specialitate medical
de sine-stttoare.
194

Astfel, foarte important, este apariia n anul 1865, n oraul Roman, a lucrrii
lui M. Gross, lucrare intitulat Igiena pentru conservarea dinilor. (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8)
Totodat, dr. Pavel Macarovici a nfiinat la Iai, n anul 1866, n cadrul
Spitalului Sf. Spiridon, o mic clinic dentar, n timp ce acelai doctor, n anul 1890,
a fondat Societatea tiinific de Chirurgie Dentistic, ale cror edine au fost
inute n Aula Universitii din Iai. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Un alt moment extrem de important pentru stomatologia romneasc, a fost
oferit de ctre dr. H. Lempart, care n anul 1907, a expus n cadrul muzeului organizat
de ctre Facultatea de Medicin din Bucureti, o colecie de lucrri protetice tipice
acelei perioade. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar primul medic stomatolog aboslvent al Facultii de Medicin din Bucureti,
a fost dr. Paul Marcovici. Acesta a absolvit Facultatea de Medicin din Bucureti n
anul 1890 i s-a specializat n arta dentar la Geneva (Elveia), i, dup ce s-a ntors
n ar, a practicat stomatologia nti la Galai, i ulterior la Bucureti. (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8)
Progrese evidente n afirmarea stomatologiei au fost evideniate, i din punct
de vedere legislativ. Dac n prima parte a referatului, fceam trimitere la articolele
care se refereau la practicarea stomatologiei din cadrul Legii Sanitare din anul 1893,
trebuie precizat un lucru extrem de important, i anume c, de fapt, prima Lege
Sanitar aprut n Romnia, a fost n anul 1874. Aceast prim Lege Sanitar
Romneasc coninea i o serie de articole referitoare la stomatologi, i anume, n
capitolul II, prin care era permis subchirurgilor s practice extracii dentare n
localitile, n care nu exista dentist (art. 75) i interzicea dentitilor s acorde
anestezie prin inhalarea de substane anestezice, fr a fi asistai de ctre un medic
absolvent al unei faculti de profil (art. 76). (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Graie acestor
articole de lege, reuim s nelegem situaia stomatologiei existent n acea perioad
n ara noastr, i anume: numrul mic de dentiti (n anul 1859, nu existau mai mult
de 10 dentiti n toat ara) i practicarea stomatologiei de ctre subchirurgi, precum i
subordonarea dentitilor, medicilor absolveni ai unor faculti de medicin. (1, 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8)
Doctorul Iacob Dimitrie Felix (18321905, medic romn de origine cehaustriac, membru titular al Academiei Romne din data de 30 iunie 1879 i ulterior
vicepreedinte al acesteia ntre anii 18851886), n tratatul su de igien, aprut n
anul 1888, a susinut cu trie necesitatea trimiterii de medici n strintate, pentru a se
specializa n stomatologie, deoarece la noi n ar nu existau specialiti, putnd
scoate msele, oricine avea un clete i curaj (potcovari, fierari). (citat de 3)
195

Mai trziu, ctre jumtatea secolului al XIX-lea (mai precis n prima jumtate
a secolului XIX, nainte de unirea Principatelor Romne, n data de 24 ianuarie 1859)
au aprut i n Muntenia i n Moldova, o serie de aa-zii dentiti strini, muli dintre
acetia adevrai arlatani, care la blciuri, se ocupau de tratarea dinilor la aduli i la
copii (de fapt, pe lng extracii dentare, tratau i nevralgiile prin diferite soluii
calmante, care, de multe ori, nu ddeau niciun fel de rezultate). (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar, dup cum am mai amintit n acest referat, ctre sfritul secolului al XIXlea, a devenit o adevrat necesitate nfiinarea unor secii de stomatologie, n cadrul
facultilor de medicin din ar.
La noi n ar, Consiliul Profesoral al Facultii de Medicin din Iai, a optat n
anul 1895, pentru crearea unui curs de dentistic n aceast facultate, titular al acestui
curs a fost numit Domnul dr. dentist Paul Macarovici din Iai. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Aa dup cum am mai amintit n acest material, nvmntul medical de
stomatologie n Romnia era inexistent n acea perioad de confluen dintre secolele
al XIX-lea i secolul XX, iar meseria de stomatolog era mai curnd practicat ie de
chirurgi fr diplome de dentiti, fie de ctre brbieri, vraci sau ali arlatani. (1, 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8) Concret, dr. D. D. Niculescu meniona n revista Tribuna Medicilor, n
anul 1906 (pag. 105, citat de 3), urmtoarele: la noi, doctorul n medicin nu are
nicio idee de stomatologie, nu cunoate nici anatomo-patologia gurii, nu tie s
calmeze o odontalgie sau s fac o extracie dentar, nu tie s prescrie o gargar
sau s recomande o igien bucal raional, nu tie cum s supravegheze gura n
cursul bolilor infecioase i nu-i d seama ce complicaii poate produce o gur
nengrijit, n cursul oricrei boli. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Pe data de 27 ianuarie 1896, n Monitorul Oficial cu numrul 242 a aprut i
Regulamentul pentru practica chirurgiei dentistice, care avea prevzut o
clasificare a practicienilor, n felul urmtor (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8):
-

subchirurgi;

dentist de clasa a II-a,

dentist de clasa I cu diplom de chirurg-dentist,

doctor n medicin dentistic.

Dar aa dup cum cunoatem, la noi n ar, nainte de anul 1900, majoritatea
celor care ofereau ngrijiri de stomatologie, era format mai ales din dentiti fr
preocupri chirurgicale sau din brbieri, vraci i arlatani. Astfel, abia n anul 1910,
prin Legea Sanitar elaborat de ctre Ion Cantacuzino i Vasile Sion, stomatologia a
fost recunoscut n premier n Romnia, ca fiind o ramur distinct a medicinei. (1,
2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
196

Aa dup cum ai observat, nceputul secolului XX a fost marcat de nfiinarea

primei coli dentare din Romnia. Astfel, n anul 1909, dr. Paul Marcovici, primul
dentist romn absolvent al unei faculti de medicin din Romnia (a fost absolvent al
Facultii de Medicin din Bucureti, promoia 1890), a nfiinat n Bucureti, pe
Calea Griviei nr. 39, prin mijloace proprii, coala Superioar Dentar Liber,
coal care cuprindea (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8):
-

o secie de chirurgie dentar cu durata de 2 ani i un an de practic;

o secie de tehnic dentar cu durata de 3 ani;

o clinic dentar pentru bolile de gur i dini.

n cadrul acestei coli, erau studiate i modalitile de ngrijire ale dinilor, dar
i anomaliile dentare la copii. Aceast coal a funcionat pn n anul 1914. (1, 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8)
Nu putem s nu remarcm i faptul c, odat cu aceast coal, a aprut i
prima instituie de nvmnt de tehnic dentar, lucru extrem de important, deoarece,
indirect, cu aceast ocazie, tehnicianul dentar nu mai era considerat un simplu
meteugar, ci putea fi asimilat unui cadru medical, cu un rol bine definit n practica
stomatologic. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Legea Sanitar din anul 1910 (lege redactat de ctre Ion Cantacuzino i
Vasile Sion), aa dup cum am amintit, a hotrt n premier ca stomatologia s fie
recunoscut ca specialitate medical, dar aceast lege nu a reuit s restructureze
radical practica stomatologic, prin neconcordana cu legislaia nvmntului superior,
care refuza cu ndrjire introducerea stomatologiei, printre disciplinele de nvmnt
ale facutilor de medicin din Romnia. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Totui, cu 7 ani nainte, n anul 1903, fusese nfiinat un curs liber de stomatologie n cadrul Facultii de Medicin din Bucureti, un curs despre boalele de
dini i gur, care a fost ncredinat reputatului dr. D. D. Niculescu. (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8)
Dr. D. D. Niculescu (despre a crui contribuie n formarea, dezvoltarea i
afirmarea stomatologiei n Romnia) vom discuta n detaliu n partea a doua a acestui
referat, a fost o personalitate de seam pentru nceputurile stomatologiei tiinifice, un
lupttor neobosit pentru ridicarea prestigiului acestei specialiti i integrarea ei n
rndul medicinei. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Astfel, n anul 1901, dr. D. D. Niculescu
scrisese primul tratat de stomatologie cu caracter tiinific aprut n ara noastr, tratat
intitulat Elemente de dentistic clinic i operatorie. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Dar,
despre acest lucru vom discuta mai trziu

197

Dup intrarea n vigoare a Legii Sanitare Cantacuzino Sion din anul 1910,
urmeaz o perioad extrem de tulbure pentru Romnia, deci si pentru medicin i
implicit pentru stomatologia romneasc. Au loc cele dou Rzboaie Balcanice (19121913), Primul Rzboi Mondial (19141918), rzboaie la care Romnia a participat n
mod direct. Dac Rzboaiele Balcanice au constituit doar un antrenament premergtor marelui rzboi ce avea s urmeze, Primul Rzboi Mondial avea s constituie
pentru Romnia o grea piatr de ncercare.
Astfel, n perioada 19161918, Romnia (aliat cu Antanta: Frana, Anglia,
Rusia i ulterior S.U.A.) i poporul romn au trecut prin nite ncercri inimaginabile:
ocuparea teritoriului fostei ri Romneti i deci i a Bucuretiului de ctre trupele
germane, austroungare bulgare i turceti, precum i refugierea guvernului, a armatei
romne, dar i a unei mari pri a populaiei n Moldova, o foamete incredibil, boli,
specul etc. Dei victoriile romneti de la Oituz, Mrti i Mreti au stabilizat
linia frontului din Moldova, prin nceperea Marii Revoluii Socialiste din Rusia,
Romnia a fost nevoit s ncheie cu Puterile Centrale (Germania i Austro-Ungaria)
Tratatul de Pace de la Bucureti, tratat prin care i recunotea nfrngerea i accepta
pierderea unei mari pri a teritoriului naional. Dar odat cu nfrngerea Puterilor
Centrale de ctre Antanta n anul 1918, Romnia nu numai c i redobndete teritoriul
pierdut n urma Pcii de la Bucureti, dar reuete i alipirea teritoriilor istorice pierdute:
Transilvania (fusese teritoriu al Imperiului Austro-Ungar), Basarabia (aparinuse
Rusiei ariste) i Cadrilaterul (aparinuse Bulgariei). Totodat, n anul 1919, trupele
romne au nfrnt Ungaria condus de comunistul Bela Kun i au ocupat Budapesta.
n acest context al multiplelor ncletri prin care a trecut armata romn, s-a
format un grup de elit al medicilor stomatologi, care au cptat o experien vast n
ngrijirea rniilor cu plgi n regiunea oromaxilofacial, iar acest lucru a nsemnat
un ctig imens pentru aceast specialitate medical n Romnia, pentru urmtoarele
trei decenii.
Dar, odat cu formarea Romniei Mari, ncep s se vad efectele benefice,
inclusiv n domeniul stomatologiei. Astfel, n anul 1919, a luat fiin la Cluj-Napoca
n cadrul Facultii de Medicin de aici, sub conducearea Prof. dr. Gheorghe Bilacu,
prima Catedr de Stomatologie din ara noastr. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Marele profesor
a demomstrat c stomatologia este strns legat de medicin, cu care formeaz un tot
indispensabil; de fapt, a creat primul nvmnt de stomatologie din Romnia,
primele cursuri de perfecionare n aceast specialitate i totodat, a contribuit decisiv
la creare primei reviste de stomatologie din ara noastr, n Cluj-Napoca (de fapt, a

198

fost chiar fondatorul acestei reviste), revist intitulat Revista Stomatologic (19211926). (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Totodat, Prof. dr. Gheorghe Bilacu a abordat i o multitudine de probleme,
privind transplantele dentare, anestezia n stomatologie, dar i ortodonia (a publicat
prima lucrare de ortodonie n limba romn, lucrare intitulat Redresarea forat),
deschiznd drumul celei mai tinere ramuri a stomatologiei i nume, stomatologia
infantil. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Profesor la Facultatea de Medicin din Cluj- Napoca, din anul 1919 pn n
anul 1926, Prof. dr. Gheorghe Bilacu a fost primul organizator al nvmntului
stomatologic din Romnia, i totodat, unul dintre partizanii care au militat pentru
precizarea situaiei medicilor dentiti, precum i a tehnicienilor dentari. (1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8)
Privit din perspectiva evoluiei medicinei romneti. Prof. dr. Gheorghe Bilacu
are meritul istoric, de a fi fost primul profesor de stomatologie din ara noastr, de a fi
creat o coal solid de stomatologie, de a fi luptat pentru dezvoltarea stomatologiei n
ara noastr i pentru ridicarea prestigiului stomatologiei romneti. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar tot cronologic discutnd, n perioada 1922-1923, Ministerul Muncii,
Sntii i Ocrotirilor Sociale a ntocmit un Proiect pentru reglementarea practicii
stomatologiei, deoarece constatase c aceast specialitate era profesat n mare
msur, de ctre dentiti fr diplom. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Aceast lege stipula n
termen de 3 ani, nfiinarea unei catedre de odontologie pentru nvmntul general
medical i a cte unui institut stomatologic, pentru specializarea medicilor n stomatologie. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar, lipsa de cadre specializate, a fcut ca ca dup intrarea n vigoare a acestei
legi, activitatea celor fr competen n probleme de stomatologie s continue, chiar
cu i mai mult febrilitate. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) n aceast situaie, Asociaia
General a Medicilor Stomatologi din Romnia a ntreprins numeroase aciuni,
pentru a pune capt arlataniilor practicate n umbra legii. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Ca un amendament la toate cele discutate pn acum, trebuie precizat un fapt
extrem de important, i anume c, pe data de 18 decembrie 1924 a aprut Legea
Sveanu, lege n care se face extrem de clar distincia ntre tehnicianul dentar i
dentistul prevzut de lege: practica de 4 ani trebuie efectuat dup, i nu naintea
obinerii diplomei. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Un aspect deosebit de interesant n afirmarea stomatologiei ca specialitate
medical este faptul c, n Regulamentul de Organizare al Facultilor de Medicin,
publicat n Monitorul Oficial din data de 18 aprilie 1923, era prevzut
199

introducerea cursurilor de stomatologie n anul IV de studiu al Facultii de Medicin.

(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Astfel, studenii n medicin, au cerut prin societatea lor pe data
de 10 septembrie 1923, n faa Congresului Extraordinar al Asociaiei Doctorilor n
Medicin Stomatologic, care s-a inut la Spitalul Colea din Bucureti, s se
nfiineze ct mai grabnic nvmntul stomatologic, pentru a se umple astfel o
lacun de mult simit. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Tot n cadrul acestui congres, studenii
n medicin au cerut i numirea unor cadre didactice titulare la catedrele de
stomatologie ale facultilor de medicin, precum i crearea de servicii stomatologice
n spitale. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
La rndul lor, Consiliul Profesoral al Facultii de Medicin din Bucureti,
precum i Senatul Universitii, au cerut Ministerului Sntii i Ocrotirilor Sociale
din Romnia, aprobarea susinerii de cursuri patologie i terapeutic buco-dentar
n anul V de studii al Facultii de Medicin din Bucureti. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar, n anul 1929 a aprut n cadrul Facultii de Medicin din Bucureti,
Regulamentul pentru Organizarea i Funcionarea nvmntului Stomatologic,
punndu-se pentru prima dat condiia de baz n dezvoltarea stomatologiei tiinifice
din Romnia: ca urmare, pe data de 1 octombrie 1929 a fost nfiinat Institutul
Universitar de Specializare n Stomatologie pentru Doctori n Medicin, care
funciona pe lng Spitalul Colea din Bucureti, institut condus de ctre Prof. dr.
Mina Minovici, i ulterior de ctre Prof. dr. Gheorghe Proca (acest institut a servit att
ca organ de propagand, ct i n rspndirea msurilor de igien bucal. (1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8)
Un alt moment important n afirmarea stomatologiei din Romnia, este reprezentat de ctre nfiinarea n anul 1937 a Revistei Romne de Stomatologie (este cea
mai longeviv revist de stomatologie din Romnia, apare cu regularitate i astzi),
precum i a Societii Romne de Stomatologie (societate profesional i tiinific de
foarte mare anvergur, extrem de popular i astzi), ambele sub patronajul Prof. dr.
Dan Theodorescu. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Tot sub patronajul marelui profesor, a fost
nfiinat n anul 1941 la Spitalul Colentina din Bucureti, Institutul ClinicoStomatologic. Pornind de la toate aceste realizri, gsim o finalitate abia n anul 1948,
cnd au fost nfiinate n Romnia primele faculti de stomatologie n Bucureti, Iai,
Cluj-Napoca, Timioara, Trgu-Mure, cu cadre didactice tinere, colite sau provenind din aceste Institute Clinico-Stomatologice, cum a fost cel care a funcionat la
Spitalul Colentina. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

200

Despre Docentul D. D. Niculescu

Dac n prima parte a acestui referat am ncercat o trecere n revist a formrii,
dezvoltrii i afirmrii stomatologiei pe teritoriul rii noastre, menionnd, i adeseori
chiar insistnd asupra personalitilor care i-au pus amprenta asupra acestei specialiti medicale, n partea a doua a acestui material, vom ncerca s evocm
personalitatea celui care a fost Docentul D. D. Niculescu, primul care a inut un curs
de stomatologie n anul 1904, studenilor din cadrul Facultii de Medicin din
Bucureti.
Astfel, doctorul D. D. Niculescu s-a nscut pe data de 31 ianuarie 1871. n
anul 1889, D. D. Niculescu i ia bacalaureatul i se nscrie la Facultatea de Medicin
din Bucureti. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Era perioada de nceput a fazei creatoare a medicinei romneti, perioad
marcat de prezena lui Victor Babe, Nicolae Kalinderu etc., care au contribuit la
orientarea colii medicale romneti, ctre cercetarea tiinific original. (1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8)
nc din anii studeniei, la fel ca i ali reprezentani ai generaiei sale, D. D.
Niculescu debuteaz n ale scrisului n revista studeneasc Spitalul, public foarte
mult n aceast revist, dar i apar materiale extrem de interesante i n alte publicaii
de profil. n continuare, am ncercat o sistematizare aproximativ ale publicaiilor
reputatului medic (discutm de publicaiile i comunicrile cu subiecte din medicina
general), dup cum urmeaz (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8):
1. 1891 Papilom pe peretele anterior al vaginului (Spitalul);
2. 1891 Tratamentul lupusului prin lysol (Spitalul);
3. 1892 Ruptura incomplet a perineului cu distrucia peretelui rectal
(Spitalul);
4. 1892 Atrofia acut a uterului (Spitalul);
5. 1892 Uretrectomia (Progresul Medical Romn);
6. 1893 Lupusul tuberculos i cicatrizarea sa prin lysol (Progresul Medical
Romn);
7. 1893 Rezultate obinute prin lysol n tratamentul lupusului tuberculos i
al afeciunilor tuberculoase (Spitalul);
8. 1893 Un mare procedeu pentru extirparea uterului (Spitalul);
9. 1893 Cteva cuvinte asupra epilaiunii i a accidentelor pastelor
epilatorii (Spitalul);
201

10. 1893 Cteva cuvinte asupra kistelor sanguine (Spitalul);

11. 1893 Micarea spitalelor (Spitalul);
12. 1893 Un nou simptom de influen (Spitalul);
13. 1893 Asupra unui caz de prolaps la femei (Spitalul);
14. 1893 Sinovita tendinoas datorit gonococului (Spitalul);
15. 1893 Dou cazuri de papiloame vezicale (Spitalul);
16. 1894 Studiu asupra tratamentului fibromilor naso-faringieni (Spitalul);
17. 1894 Serviciul chirurgical al Domnului dr. Leonte (Spitalul);
18. 1894 Anus contra naturii. Enterectomie i enterorafie circular (Spitalul);
19. 1894 Un caz de kist pe peretele anterior al vaginului (Spitalul);
20. 1894 Consideraiuni asupra mscei de sticl pentru narcoz a doctorului Vajna (Spitalul),
n anul 1895, dr. D. D. Niculescu i susine teza de doctorat n medicin i
chirurgie, n cadrul Facultii de Medicin din Bucureti, sub conducerea marelui
Prof. dr. Thoma Ionescu, aflat pe atunci la nceputul prodigioase sale cariere profesionale i didactice. De fapt, a fost una dintre primele teze de doctorat conduse de
proasptul titular al Catedrei de Chirurgie de la Spitalul Colea din Bucureti. (1, 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8) Teza de doctorat a dr. D. D. Niculescu, intitulat Cteva cuvinte despre
ectopia testicular i orhidopexie s-a bucurat de o larg apreciere din partea
audienei. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Din juriul de promoie au fcut parte Prof. dr.
Thoma Ionescu n calitate de preedinte, iar ca membri s-au evideniat alte nume
celebre ale medicinei romneti din acea vreme: Prof. dr. Al. Obregia, Prof. dr. G.
Romniceanu, Prof. dr. Ath. Demosthene, precum i prof. dr. C. Severeanu. (1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, 8)
Tot n anul susinerii tezei de doctorat (1895), dr. D. D. Niculescu realizeaz
un studiu intitulat Alcoolismul n Romnia, pentru care primete prestigiosul
Premiu Hillel acordat de ctre Universitatea din Bucureti i care n anul 1893
ajunsese la un fond de 270000 de lei aur (fig. 1)

202

Fig. 1. Alcoolismul n Romnia, lucrare care a primit Premiul Hillel,

acordat de ctre Universitatea din Bucureti n anul 1895.

Dup un an de stagiatur (este medic locotenet stagiar n perioada 1895-1896),

dr. D. D. Niculescu devine chirurg la Spitalul din Ptrlagele (sau Ptrlagi cum era
cunoscut localitatea n anul 1895), actualmente n judeul Buzu, retrgndu-se n
rezerv ca medic cpitan. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
La Ptrlagele, tnrul chirurg desfoar o activitate remarcabil, activitate
reflectat n lucrarea intitulat Dare de seam asupra cativitii Spitalului Ptrlagi
n anul 1896-1897, aprut la Buzu n anul 1897. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) (fig. 2)

203

Fig. 2. Dare de seam asupra cativitii Spitalului Ptrlagi n anul 1896-1897,

aprut la Buzu n anul 1897.

Dei aceast dare de seam reprezint cea mai important lucrare a dr. D. D.
Niculescu publicat n intervalul de timp 1895-1898, suntem obligai s facem o
scurt trecere n revist i a altor materiale publicate de mai mic amploare, aprute
tot n acest interval de timp, n felul urmtor (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9):
1. 1895 Not asupra unui caz de ulcer cronic al gambei, tratat prin
procedeul Dolbeau (Spitalul);
2. 1895 Not asupra unui caz de ulcer veneric complicat de fagedenism
(Spitalul);
3. 1895 Asupra unui caz de arsur torac abdominal cauzat printr-o
crmid (Spitalul);
4. 1896 Pleuresiile observate la jandarmii clri i pedetri din Bucureti
de la 1 iunie 1895 1 aprilie 1896 (Spitalul);
5. 1897 Not asupra unei epidemii de variol i asupra dificultilor ce
204

ntmpin medicul de plas n combaterea epidemiilor la ar (Presa

Medical Romn);
6. 1897 Asupra consultaiunilor medicale prin telefon (Revista
Medical Romn);
7. 1897 Unde am ajuns i unde vom ajunge cu actuala stare a serviciului sanitar (Buletinul Asociaiei Generale a Medicilor din ar);
8. 1898 Asupra perforaiunilor intestinale produse de ctre ascorizii
lombricoizi (Presa Medical Romn);
9. 1898 Asupra epidemiei de angin difteric din districtul Buzu n
anii 1896-1897 (Brour scris n claborare cu Dobrescu);
10. 1898 Asupra a 20 de cazuri de gu, operate n Spitalul Rural
Ptrlagi (revista de Chirurgie, Bucureti).
n anul 1899, dr. D. D. Niculescu pleac n capitala Franei, Paris, unde
efectueaz o specializare n cadrul colii Dentare, efectund totodat i un stagiu n
cadrul Serviciului Stomatologic din Spitalul La Charite, sub conducerea doctorului
Cruet. (fig. 3) (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)

Fig. 3. Actul nmnat dr. D. D. Niculescu la plecarea din Spitalul Charite.

205

Tot la Paris, dr. D. D. Niculescu lucreaz i n cadrul Spitalelor Hotel Dieu i

Saint Antoine. Rentors n ar, dr. D. D. Niculescu se dedic odontologiei i
stomatologiei, publicnd numeroase articole i cri n domeniu. Tot n perioada 18991900, D. D. Niculescu primete ordinul Coroana Romniei. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
n perioada 1899-1903, dr. D. D. Niculescu i axeaz activitatea tinific pe
stomatologie, concretizat prin comunicri, dar i articole i cri publicate n domeniul dentisticii, astfel (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9):
-

1899 Asupra desinfeciunei canalelor radiculare (Spitalul);

1899 Asupra grefei dentare (Spitalul);

1899 Un cas de pyoree alveolaire (Revue de Stomatologie, Paris);

1899 Un cas d.empyem maxilar et hemoptisie (Revue de Stomatologie, Paris);

1900 Sur le choix des antiseptique dans le traitement de la carie

dentaire, Communications faites au XIIIe Congres du Medicine de Paris,
Section de Stomatologie;

1900 Sur le traitement de la stomatite ulcero-membraneuse, Communications

faites au XIIIe Congres du Medicine de Paris, Section de Stomatologie;

1900 Sur le redressement des dents par le cordonet de soie,

Communications faites au XIIIe Congres du Medicine de Paris, Section de
Stomatologie;

1901 Elemente de dentistic clinic i operatorie, avnd un numr de

392 de pagini i 108 figuri, imprimat n cadrul L,independance Roumanie
din Bucureti;

1902 Accidente locale atribuite injeciilor cu cocain n stomatologie,

Comunicare susinut n cadrul Societii de tiine Medicale din
Bucureti, 25 noiembrie 1902, brour;

1902 Dinii Hutchinson, Comunicare susinut n cadrul Societii de

Chirurgie din Bucureti, 4 decembrie 1902;

1902 Periodontitele supurate i tratamentul lor raional, Comunicare

susinut n cadrul Societii de tiine Medicale din Bucureti, 17
februarie 1903.

n anul 1903, dr. D. D. Niculescu susine n intervalul de timp 24-27 iunie

examenul pentru obinerea titlului de Docent Universitar pentru boalele de dini i
gur la Facultatea de Medicin din Bucureti, cu memoriul intitulat Dezvoltarea
dinilor cu aplicaiuni n medicina legal i medicina infantil (pentru susinerea acestui
examen, dr. D. D. Niculescu a trebuit s depun n format tiprit toat activitatea sa
tiinific, vezi Niculescu D. D, Titluri i lucrri prezentate Facultii de Medicin din
206

Bucureti, n vederea obinerii titlului de Docent pentru boalele de dini i gur,

Tipografia Sperana, Strada Enei nr. 4, Bucureti 2003) (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)
Examenul de Docent al dr. D. D. Niculescu a reprezentat un adevrat act de
curaj pentru acea vreme, reputatul medic a avut multe greuti de ntmpinat, pn s
ajung s l susin. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dr. P. G. Macarovici scria n cartea sa intitulat Istoria Dentar a Romniei,
partea I-a, 1859-1910, aprut n anul 1924, urmtoarele:
Cnd se present Decanului Facultii de Medicin din Bucureti (care era
pe atunci Prof. dr. N. Mldrescu), acesta n-a voit s admit cererea de admitere la
examenul de Docent, pentru motivul c la Facultatea de Medicin nu exist o catedr
de dentistic...
n ceea zi, dr. D. D. Niculescu ceru o audien Domnului Spiru Haret,
Ministrul Instruciunii Publice, autorul legei menionate, pentru a trece Examenul de
Docent la facultate, care rspunde:
Domnule, avei tot dreptul de a fi admis la examenul cerut.
n continuare, vom prezenta cteva concluzii din referatul Domnului N.
Coculescu despre examenul de Docent al dr. D. D. Niculescu (3, 9):
Domnul dr. D. D. Niculescu a trecut cu mare succes acest examen.
1) ... posed cunotine intime asupra specialitii maladiilor gurei i dinilor.
2) Ca rezultat al primei leciuni publice asupra cariei dentare, se constat c:
Comisiunea n unanimitate i de acord c domnul Niculescu a inut o foarte bun
disertaiune, c are o excelent diciune, expresii alese, o uurin particular de a
exprima chestiile, o voce agreabil i c s-a putut urma cu uurin expunerile
profesorului.
3) Diagnosticul diferenial al stomatitelor, fiind subiectul celei de a doua
leciuni publice, juriul examinator deasemenea n unanimitate a fost de acord c dr.
D. D. Niculescu a inut o leciune foarte bun.
4) Prima lucrare practic: Un caz d,epitheliom al maxilarului superior din
dreapta, a fost apreciat (...) ca foarte bine executat (...)
5) A doua lucrare practic: Caria molarilor i erupiunea unui mic molar
nainte ca cel temporar s fi czut (...)
............................................................................................................................................
Cu alte cuvinte domnilor, noi avem naintea noastr un element excelent
pentru nvmntul nostru superior, astfel cum a fost conceput de legislatorul, ce a
furit legea n uz asupra Docenilor Univeristari.
..........................................................................................................................................
207

Mai mult, specialitatea pentru care s-a inut acest examen de abilitare e de un
necontestat folos, neexistnd pn n prezent o catedr special pentru Boalele de
dini i gur.
Din comisie a mai fcut parte nsui marele Prof. dr. Thoma Ionescu, cel care
s-a opus apoi cu nverunare ca stomatologia s ptrund n Facultatea de Medicin
din Bucureti. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Pe data de 5 decembrie a aceluiai an 1903, proasptul Docent D. D.
Niculescu susine cursul inaugural de dentistic din cadrul Facultii de Medicin din
Bucureti, curs intitulat Importana cunoaterii boalelor de dini i gur. (1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9) (fig. 4)

Fig. 4. Hrtia oficial prin care dr. D. D. Niculescu este ntiinat

c a dobndit titlul de Docent Universitar pentru Boale de Dini i Gur
la Facultatea de Medicin din Bucureti.
208

Dar activitatea tiinific i publicistic a proasptului docent nu se oprete

aici. Continu s comunice i s publice n domeniul dentisticii, domeniu n care dr.
D. D. Niculescu s-a consacrat i s-a afirmat (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9):
1. L,adrenaline dans l,extraction des dents. Revue de Stomatologie, Paris,
iunie 1903;
2. Importana cunoaterii boalelor de dini i gur de ctre medici i
Societate. Necesitatea ca dentistul s fie doctor n medicin. Lecie
inaugural n anul 1903;
3. Stomatitele, curs publicat la Facultatea de Medicin din Bucureti n anul
1904 (130 de pagini cu 5 plane i 57 figuri colorate);
4. Asupra dinilor germinai. Spitalul, 1905;
5. Accidentele provocate de erupia mselelor de minte. Lecie i Brour, 1905;
6. Practica incorect a medicinei i consecinele tolerrii ei. Brour cu 49
de pagini, 1905;
7. Ansetezia local cu Storain aplicat n stomatologie. Buletinul Societii
de tiine Medicale, 1905;
8. Contribuii la tratamentul gurii de lup, 1906;
9. Fistulele cutanante de origine dentar. Revista tiinelor Medicale,
Brour, 1906;
10. nvmntul i practica dentisticii n streinetate i la noi. Memoriu
prezentat onoratului Senat Universitar din Bucureti n toamna anului
1906, Institutul de Arte Grafice Carol Gobl, Bucureti;
11. Tratamentul artritelor dentare de natur reumatic prin injeciuni locale
cu salicilat de sodiu. Revista tiinelorr Medicale, 1907.
n anii 1903, 1904, 1905, 1906, dr. D. D. Niculescu a inut cursul liber de
stomatologie la Facultatea de Medicin din Bucureti, curs frecventat de ctre un mare
numr de studeni.
n anul 1905, Facultatea de Medicin din Bucureti, a cerut Ministerului de
Instrucie Public, completarea nvmntului medical cu dou catedre de
stomatologie: una de patologie i clinic dentar i o catedr de protez dentar i
lucrri practice. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
n timp ce cursul Docentului D. D. Niculescu se inea n cadrul Facultii de
Medicin din Bucureti, Prof. dr. Thoma Ionescu, solicit acestuia, ca pre al ridicrii lui
la rangul de agregat i deci a ptrunderii stomatologiei n Facultatea de Medicin, s
se nscrie n Clubul Takist (viitorul Partid Conservator Democrat al lui Take Ionescu,
partid nfiinat n anul 1908) (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Docentul refuz (se pare c doctorul
209

D. D. Niculescu avea o solid orientare liberal), i n anul 1907 i prezint demisia

din cadrul Facultii de Medicin din Bucureti. Dar divulgndu-se aceste fapte, Prof.
dr. Thoma Ionescu a precizat faptul c, atta timp ct va tri, stomatologia nu va mai
ptrunde n Facultatea de Medicin din Bucureti. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) Concret, din
anul 1906 pn n anul 1924, nu a mai fost inut niciun curs de stomatologie n cadrul
Facultii de Medicin din Bucureti. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Dei acest lucru nu a fost
spus cu glas tare, n Facultatea de Medicin din Bucureti nu se dorea de fapt crearea
unui nvmnt stomatologic, stomatologia fiind considerat o specialitate medical
inferioar, dei n toate universitile de medicin de prestigiu din strintate, fuseser
nfiinate cu mult timp nainte clinici de stomatologie. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Iat deci, acesta a fost motivul conflictului dintre doi mari medici: Prof. dr.
Thoma Ionescu i Docentul D. D. Niculescu. Acesta din urm, devotat n totalitate
cauzei sale, i-a sacrificat cariera universitar, polemiznd cu Prof. Thoma Ionescu.
Dr. D. D. Niculescu a luptat pn la sfritul vieii sale pentru obinerea unui loc
meritat pentru stomatologie, n cadrul legislaiei i nvmntului medical din
Romnia. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Tot n anul 1907, D. D. Niculescu particip la Congresul Francez de
Stomatologie, cu lucrarea intitulat Rezecia total a maxilarului inferior din cauza
unei lucrri fibroase a maxilarului. (1, 2, 3, 4, 5, 6 7, 8)
n anul 1908, Docentul D. D. Niculescu public volumul intitulat Apercu
historique sur la stomatologie en Roumanie, carte aprut la Bucureti, avnd 314
pagini. n acelai an 1908, Docentul D. D. Niculescu devine maior n rezerv. (1, 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8, )
ncepnd cu anul 1909, i pn la moartea sa, n anul 1927 D. D. Niculescu
este medic dentist practician n Bucureti, pstrndu-i titlul de Docent Universitar.
n anul 1923, dr. D. D. Niculescu devine vicepreedinte al Asociaiei Generale
a Doctorilor n Medicin cu sediul la Cluj-Napoca, preedinte al acestei asociaii
fiind ales Prof. dr. Gheorghe Bilacu, reprezentant de seam al stomatologiei ardelene.
Dar conflictul Docentului D. D. Niculescu este departe de a se fi ncheiat.
Astfel, tot n anul 1923, reputatul medic scrie un memoriu intitulat Boicotarea
temporar a Facultii de Medicin. Motive. Soluiuni. Mai regsim n documente
nc un memoriu al doctorului D. D. Niculescu (fr editur, deci nepublicat oficial),
memoriu intitulat Despre chestiunea stomatologic n Romnia. Dup 50 de ani de
lupt, nc nu avem n ar nvmnt stomatologic. Cauzele pentru care nu l avem,
monstruozitatea plnuit pentru organizarea lui. Memoriu prezentat guvernului i
corpurilor legiuitoare.
210

Aceste memorii denot profunda nemulumire a marelui medic, fa de situaia

existent n cadrul Facultii de Medicin din Bucureti, unde nvmntul
stomatologic, timp de aproape dou decenii nu i-a gsit loc. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar, n anul 1925, Facultatea de Medicin din Bucureti hotrte brusc
nfiinarea a 3 catedre de dentistic (lucru extrem de curios, care l-a pus imediat n
gard pe dr. D. D. Niculescu): o catedr de anatomie i fiziologie, o catedr de clinic
dentar i o catedr de protez. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
Dei nfiinarea acestor 3 catedre cu profil dentsitic a nsemnat poate
relansarea nvmntului stomatologic n cadrul Facultii de Medicin din Bucureti,
Docentul D. D. Niculescu vede n aceast decizie a facultii, doar un interes de
satisfacere a ambiiei anumitor persoane, i astfel aduce urmtoarele argumente (de
menionat c dr. D. D. Niculescu nu a nchis niciodat conflictul pe care l-a avut cu
Prof. dr. Thoma Ionescu i nu a iertat sub nicio form abuzul de putere, pe care marele
profesor de chirurgie a dat dovad n ceea ce l privete, i implicit i stomatologiei)
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8):
1. n anul 1905, Facultatea de Medicin cere nfiinarea a dou catedre de
stomatologie cerere nesatisfcut;
2. n anul 1923, cnd un medic se cstorete cu o nepoat a lui Thoma
Ionescu, i se va crea o catedr univeristar i se introduce n cursurile anului IV de
medicin, stomatologia;
3. din Regulamentul Facultii de Medicin pe 1924 s-a scos stomatologia
dintre cursuri. Dei chiar n 1923 ea nu a existat dect cu numele, n programul pe
1924, nici cu numele nu mai exista;
4. n 1925, aceeai facultate face un alt regulament i nici n acesta nu
pomenete nimic de stomatologie
n acest moment., D. D. Niculescu se ntreba, dac se poate pune vreun temei
pe decizia unei faculti, care dovedete lips de maturitate i care nu este cluzit
n hotrrile ei, dect de interese personale. La Facultatea de Medicin din
Bucureti, la acea dat catedrele se creau nu pentru nevoile nvmntului, ci pentru
satisfacerea vanitilor diferiilor protejai ai profesorilor sau rudelor de profesori.
Oare unde am ami auzit aa ceva?
Nu putem trece peste acest episod extrem de tensionat din viaa reputatului
dentist, dr. D. D. Niculescu, fr a a reproduce i replica celuilalt erou al conflictului,
care dura de aproape dou decenii, Prof. dr, Thoma Ionescu: ara nu trebuie s
satisfac la infinit aberaiile unui om, care face ce vrea n Facultatea de Medicin,
ncurajat de izbnzile de care s-a bucurat sub toate guvernele, mulumit sprijinului
211

dat de rposatul su frate, ncurajrii partidului liberal i sprijinit de creaturile cu

cari s-a mpnat facultatea. (Memoriu, citat de 3)
Dar finalul vieii dr. D. D. Niculescu este departe de a fi fost unul linistit, din
contr, a fost extrem de efevervescent i de tensionat. Am descris anterior polemica pe
care reputatul dentist a avut-o cu conducerea Facultii de Medicin din Bucureti. n
continuare, vom insista asupra problemelor legislative n domeniul dentisticii aprute
n acea perioad, pe care D. D. Niculescu le-a combtut cu violen, dar cu argumente
extrem de convingtoare.
n perioada 1924-1927 (anul morii sale), dr. D. D. Niculescu scrie Tratatul
de Stomatologie, volum care este premiat de Academia Romn (1924).
n anul 1926, dr. D. D. Niculescu devine preedinte al Asociaiei Generale a
Doctorilor Stomatologi devenit ulterior Societatea Medicilor Stomatologi din Romnia.
Tot n anul 1924, D. D. Niculescu public o brour intitulat Legea pentru exerciiul
dentisticei. Lege defectuoas. Aplicare criminal. Sntatea i viaa suferinzilor grav
primejduite (fig. 5) (Ateliere Adevrul S. A., Str. Srindar 9-11, 1924, Bucureti) (11)

Fig. 5. Manuscrisul intitulat Legea pentru exerciiul dentisticei. Lege defectuoas.

Aplicare criminal. Sntatea i viaa suferinzilor grav primejduite (1924). (11)
212

n anul 1926, cu un an naintea morii sale, dr. D. D. Niculescu public ultimul

su manuscris intitulat Afacerea dentitilor frauduloi. Superficialitatea obieciunilor
fcute pentru susinerea lor (Institutul de Arte Grafice i Editura ndreptarea S. A.,
Calea Victoriei nr. 65, Bucureti, 1926) (12), manuscris din care rzbate revolta
marelui dentist contra arlatanismului existent n stomatologia romneasc. Astfel, n
ambele manuscrise publicate, dr. D. D. Niculescu nfieaz de fapt extrem de
plastic, cadrul mai mult sau mai puin legal al stomatologiei la acea vreme. (1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
Dr. D. D. Niculescu se stinge din via n anul 1927, la vrsta de 56 de ani
Anex
1. Niculescu D. D.: Legea pentru exerciiul dentisticei. Lege defectuoas.
Aplicare criminal. Sntatea i viaa suferinzilor grav primejduite.
Ateliere Adevrul S. A., Strada Srindar 9-11, 1924, Bucureti.
2. Niculescu D. D.: Afacerea dentitilor frauduloi. Superficialitatea obieciunilor fcute pentru susinerea lor. Institutul de Arte Grafice i Editura
ndreptarea S. A., Calea Victoriei nr. 65, Bucureti, 1926.
Legea Sanitar din anul 1893 a introdus un lucru extrem de important, i
anume ca dentistul s fie doctor n medicin. De fapt, au fost lsai 3 ani, pentru ca
cei n cauz s-i definitiveze studiile n strintate, astfel nct, de la 1 ianuarie 1896,
s nu mai fie admii, dect doctori n medicin atomatologi. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
11, 12) Aceast lege binevenit, iniiat de ctre dr. Felix, a fost ns nclcat
flagrant, fiind admii n practica stomatologic diferii arlatani. A fost nclcat ns
i mai flagrant dup Marea Unire din anul 1918, atunci cnd dentiti cu o pregtire
medical derizorie, au practicat ilegal stomatologia. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
Astfel, n anul 1923 a fost promulgat o nou Lege Sanitar, denumit i
Legea Mrzescu. (citat de 3)
Legea Mrzescu din anul 1923, a luat natere la propunerea unor dentiti
frauduloi, sub pretext de a pune capt practicii clandestine a dentisticii (de fapt, se
legifera intrarea n legalitate a dentitilor cu diplome falsificate i a tuturor
arlatanilor, care practicau stomatologia) (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12) Domnul
Mrzescu, ministru al Sntii Publice la acea vreme, considerat a fi un om de bun
credin, a dat crezare acestor informaii falsificate i vrnd s pun capt
arlatanismului din stomatologie, a promulgat legea. Astfel, legiferarea dentitilor cu
diplom fals a constituit un real pericol social, un adevrat regres tiinific i naional
213

i mai ales o inechitate grav, fa de medicii stomatologi cu diplome corect obinute.

Dar protestul medicilor stomatologi cu diplome corect obinute, nu a reuit s mpiedice
intrarea n vigoare a Legii Mrzescu (Legea pentru Exerciiul Dentisticei din data
de 6 martie 1943. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
La data intrrii n vigoare a respectivei legi, n Romnia practicau 300 de
doctori n medicin, 47 de dentiti cu drepturi ctigate pe baza vechilor legi sanitare
i mai mult de 2000 de dentiti frauduloi. De aceea, dr. D. D. Niculescu, propunea
ca dentitii frauduloi s practice tehnica dentar, care este foarte profitabil
(citat de 3). Medicii stomatologi nu se opun din egoism, ci din respect pentru
sntatea i viaa populaiei, din datorie pentru respectarea titlurilor demnitii
profesiei de stomatolog. (citat de 3)
De la punerea n funciune a Legii Mrzescu, cu lacune i defecte, cum
afirma dr. D. D. Niculescu, i cu o aplicare defectuoas, oamenii au nceput s se
alarmeze, deoarece au aprut cazuri mortale, datorate nerespectrii regulilor de
asepsie i antisepsie de ctre persoane, care nu aveau nicio legtur cu practica
stomatologic: chelneri, brbieri, dansatori etc. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
Dr. D. D. Niculescu considera Legea Mrzescu ca fiind nu att de rea, ct
mai ales defectuos aplicat, n favoarea mrturiei sale dr. D. D. Niculescu aduce ca
exemplu numrul candidailor admii la examenul de dentist la Iai i Cluj a fost de
25%, pe cnd la Bucureti, unde s-au prezentat 2000 de candidai, au fost admii
aproape toi. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). De aceea, dr. D. D. Niculescu cerea
n cele 2 materiale publicate la vremea respectiv (11, 12), anularea examenelor
acelora i susinerea altor examene n faa unor comisii, formate din oameni
competeni i cinstii. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
Concret, dr. D. D. Niculescu privea legea ca pe un regres naional, ca
punnd Romnia ntr-o situaie mult mai rea, dect n 1890, cnd Romnia era cu
mult naintea multor ri civilizate, cnd stomatologia (pe atunci dentistica) era
practicat doar de 39 de persoane (22 cu studii n coli de specialitate), iar n anul
1923, de peste 2000 de arlatani. (citat de 3)
Totodat, Legea Mrzescu a facilitat exercitarea stomatologiei de ctre foarte
muli strini astfel nct, din 900 de nume publicate de Revista Stomatologic din
Cluj-Napoca n luna ianuarie 1924, doar 24 de nume erau romneti. (citat de 3)
n continuare, cu perseverena-i recunoscut, dr. D. D. Niculescu a cerut cu
vehemen ca Direcia Sanitar s nu mai tolereze aceast stare de lucruri, s nu mai
serveasc interesele strinilor i consider c Legea din anul 1923 are multe carene i
solicit imperios ca toate examenele susinute pn la acel moment s fie casate i s
214

fie susinute altele, n faa unei alte comisii, cu alte noiuni despre cinste i dragoste
de neam i ar. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
Dar Direcia Sanitar nici mcar nu a cutat s cerceteze aceste fapte reprobabile,
cum ar fi admiterea de acte false, obinerea dreptului de liber practic cu ajutorul
unor sume mari debani etc., lucruri de mare actualitate, chiar i 90 de ani mai trziu.
Propunerile dr. D. D. Niculescu nu au ncetat s curg: s fie solicitat
Curtea de Casaie, s fie examenele anulate, cei care s-au folosit de acte false s fie
judecai, iar ca vinovai s fie declarai (citat de 3):
-

directorul Direciei Sanitare, care a primejduit sntatea publicului;

comisia de examinare, care a privit cu superficialitate misiunea care i-a

fost ncredinat;

preedintele comisiei, Prof. dr. Mina Minovici, cu puncte diferite, fa de

practicarea corect a stomatologiei n anul 1919 i apoi n anul 1923;

Consiliul Sanitar Superior.

Dar conform principiilor solide ale societii dmboviene, nu s-a ntmplat

nimic.
Spirit revoluionar de mare anvergur, blamat de foarte mui, judecat la adevrata valoare de ctre tovarii de breasl, definiia dat stomatologiei ca specialitate chirugical de ctre dr. D. D. Niculescu, poate constitui un testament pentru
generaiile de stomatologi, care au urmat:
Stomatologia este o ramur a chirurgiei, care se ocup cu studiul i
tratamentul tuturor boalelor de dini i gur, a organelor anexe cu care sunt n
contact, iar cel care practic exclusiv aceast specialitate, se numete stomatolog.
Dentist ar fi numai acela care s-ar ocupa numai de tratamentul dinilor bolnavi. Din
ziua n care s-a dovedit c nu se poate lucra exclusiv asupra dinilor, fr a se atinge
i de celelalte pri ale cavitii bucale; de cnd s-a demonstrat c gura joac un rol
important n producerea diferitelor boli; de cnd s-a demonstrat c gura este sediul
de predilecie al celor mai contagioase manifestri sifilitice, pe lng poate trece
chiar i un medic fr s le recunoasc, darmite un profan n medicin; de cnd s-a
dovedit c extracia dinilor este departe de a fi inofensiv i c este o adevrat
operaie chirurgical; de cnd se cunosc accidentele i complicaiile extraciei dinilor;
c diferitele boli ale gurii i tratamentul lor constituie o adevrat specialitate; de
cnd s-a pus n eviden c specialistul care nu posed o serioas cultur medical,
trebuie s dispar, deoarece existena lui astzi, ar constitui o anomalie i un pericol
social, ei bine, de atunci lumea civilizat a cutat s pun n practic urmtorul
principiu: ORICE DENTIST TREBUIE S FIE DOCTOR N MEDICIN.
215

Bibliografie
1. Bologa V. i colab.: Istoria medicinei romneti, Editura Medical,
Bucureti, 1970.
2. Gomoiu V.: Din istoria medicinei i a nvmntului medical n
Romnia, Tip. Cultura, Bucureti, 1923.
3. Dobrian M. E.: Contribuia lui D. D. Niculescu la ntemeierea
stomatologiei moderne romneti. Lucrare de Diplom Facultatea de Stomatologie,
U. M. F. Carol Davila Bucureti, Conductor tiinific Prof. dr. Nicolae Marcu, 1997.
4. Burlibaa M. i colab.: Pagini din istoria stomatologiei romneti i
universale, Ediie adugit i revizuit, Editura Cermaprint, Bucureti, 2011.
5. Burlibaa M. i colab.: Pagini din istoria stomatologiei romneti i
universale, Editura Cermaprint, Bucureti, 2008.
6. Ursea N. i colab.: Enciclopedia medical romneasc, secolul XX,
Fundaia Romn a Rinichiului, pag. 12591284, Bucureti, 2001.
7. Firu P.: Stomatologie infantil, Editura Medical, pag. 28, Bucureti,
1978.
8. Samarian P. G.: Medicina i farmacia n trecutul romnesc, Clrai,
1936.
9. Macarovici P. G.: Istoria dentar a Romniei, partea I-a, 1859-1910,
Clrai, Tipografia Cristescu, 1924.
10. Niculescu D. D: Titluri i lucrri prezentate Facultii de Medicin din
Bucureti, n vederea obinerii titlului de Docent pentru boalele de dini i gur.
Tipografia Sperana, Strada Enei nr. 4, Bucureti, 2003.
11. Niculescu D. D.: Legea pentru exerciiul dentisticei. Lege defectuoas.
Aplicare criminal. Sntatea i viaa suferinzilor grav primejduite. Ateliere Adevrul
S. A., Strada Srindar 9-11, 1924, Bucureti.
12. Niculescu D. D.: Afacerea dentitilor frauduloi. Superficialitatea obieciunilor fcute pentru susinerea lor. Institutul de Arte Grafice i Editura
ndreptarea S. A., Calea Victoriei nr. 65, Bucureti, 1926.

216

CONSIDERAII ASUPRA REABILITRII DINILOR DEVITALI CU

DISTRUCII AVANSATE PRIN RECONSTITUIRE CORONO-RADICULAR
Luminia Oancea
Asistent universitar, doctor n tiine Medicale, Facultatea de Medicin Dentar,
U.M.F. Carol Davila Bucureti
Coninut:
I.

Nivelul de eviden al studiilor n literatura de specialitate pe aceast

tem.

II.

Prognosticul dinilor tratai endodontic, reconstituii prin reconstituiri

corono-radiculare.

III.

Indicaii ale utilizrii reconstituirilor de bont cu ajutorul pivoturilor.

IV.

Clasificarea reconstituirilor corono-radiculare.

V.

Principii de preparare a reconstituirilor corono-radiculare.

VI.

Reconstituirea corono-radicular indirect: materiale, indicaii, amprent,

machet, adaptare, cimentare.

VII. Reconstituirea corono-radicular direct: materiale, indicaii, cimentare.

Introducere
Recuperarea morfologic i funcional a dinilor devitali cu diferite grade de
distrucie coronar sau corono-radicular a suscitat dintotdeauna interesul clinicienilor,
studierea diferitelor modaliti terapeutice, precum i a eficacitii acestora n timp,
reprezentnd nc o tem de mare actualitate.
n era dezvoltrii i a promovrii intense a reabilitrilor mandibulo-maxilare
pe implanturi, se pune ntrebarea: n ce msur recuperarea unui dinte devital cu
distrucie coronar mai poate fi considerat o opiune de tratament cu prognostic bun
pe termen lung?.
Ideea, conform creia cel mai bun implant este rdcina dintelui, este
susinut de pstrarea la nivelul dintelui devital a aparatului ligamentar parodontal si a
217

receptorilor nervoi; acetia furnizeaz date despre caracteristicile forei ocluzale,

preluate de ctre dintele depulpat. Aceast informaie este extrem de valoroas deoarece,
cu ajutorul ei o traum ocluzal poate fi corectat imediat prin comand cortical
adresat efectorului reprezentat de muchi care va repoziiona mandibula, astfel
nct s limiteze efectele negative ale forei nocive asupra aparatului dento-maxilar.
Pornind de la aceste argumente, ne ndreptm atenia asupra studiilor publicate
n literatura de specialitate, ncercnd s stabilim un nivel al evidenei lor tiinifice la
acest moment, pe care s ne putem baza n luarea deciziilor n diferite cazuri clinice.
I.

Nivelul de eviden al studiilor din literatura de specialitate asupra

acestei teme

Criteriile Evidence Based Dentistry ilustrate n fig. 1- ne semnaleaz ordinea

piramidal de evaluare tiinific a diferitelor studii publicate, pe primele locuri fiind
situate metaanalizele i sintezele sistematice.

Fig. 1. Evaluarea studiilor tiinifice conform E.B.D.

Cercetnd informaiile publicate pe tema restaurrii dinilor devitali pe cea
mai cunoscut baz de date PubMed (Medline) fig. 2 am folosit cuvinte cheie,
precum: proshetic dentistry-post and core, i am obinut o sum impresionant de
3149 de articole, dintre care 1348 doar n ultimii 10 ani.
218

ntre acestea ns, se numr doar 5 metaanalize i 173 de studii randomizate.

Cutnd confirmarea acestor rezultate, am accesat baza de date Cochrane, considerat
gold standard al cercetrii tiinifice, folosind aceleai cuvinte cheie. Am constatat
existena a numai 2 sinteze sistematice, restul studiilor fiind doar studii controlate.
Tragem concluzia c, dei exist numeroase studii pe tema refacerii dinilor devitali,
cu diferite grade de distrucie, prin sisteme de reconstituiri corono-radiculare se
impune o randomizare i o standardizare mai riguroas a metodelor de lucru astfel
nct, nivelul de eviden tiinific a rezultatelor comunicate, s fie mai ridicat.

Fig. 2. Nivelul de eviden al studiilor dup cutarea n bazele de date PubMed i Cochrane.
II. Prognosticul dinilor tratai endodontic, reconstituii prin reconstituiri
corono-radiculare
Este deja universal acceptat i dovedit tiinific c, un dinte devital prezint o
fragilitate crescut, prin urmtoarele mecanisme:
1. Pierderea structurilor dure dentare - produs prin proces carios sau fractur,
care a condus la decizia de devitalizare a dintelui i/sau prin crearea cavitii de acces,
219

a tratamentului mecanic de canal, necesare realizrii unei obturaii endodontice

corecte;
2. Modificri structurale n dentin, legate n special de modificri ale fibrelor
de colagen;
3. Pierderea receptorilor pulpari.
Societatea European de Endodonie (2006) [1] a elaborat un set de criterii
pentru aprecierea succesului/eecului n tratamentul endodontic, la minimum un an de
la finalizarea acestuia. Un dinte devital considerat a fi tratat corect conform acestor
norme, trebuie s ndeplineasc concomitent urmtoarele deziderate:
1. Absena total a simptomatologiei clinice specifice infeciei (durere, edem,
fistul) la nivelul dintelui sau n zonele vecine (sinus);
2. Dintele este solicitat n cadrul unor relaii de ocluzie funcionale;
3. Imagine radiologic fr elemente patologice la nivelul spaiului parodontal.
EEC al tratamentului endodontic este considerat prezena oricreia dintre
urmtoarele situaii, astfel:
1. Dintele se asociaz cu semne i simptome, care denot prezena infeciei;
2. Apare o leziune periapical dup tratamentul endodontic sau se mrete
cea preexistent;
3. Sunt prezente semne de rezorbie radicular progresiv;
4. n decurs de patru ani, leziunea periapical preexistent a rmas identic
sau i-a micorat dimensiunea, fr a disprea complet.
Prin ultimul criteriu (criteriul 4), Societatea European de Endodonie ne atrage
atenia asupra necesitii dispariiei complete a unei leziuni preexistente la sfritul
unei perioade de 4 ani, n vederea validrii unui tratament endodontic conform
acestor reguli, prognosticul unui astfel de dinte, fiind considerat rezervat n tot acest
interval de timp.
Un astfel de criteriu, ne oblig la analiza atent a dinilor devitali, pe care i
alegem pentru a fi recuperai i restaurai pe arcad.
Evaluarea acestora trebuie s se realizeze cu minuiozitate, punnd n balan
eficiena tratamentului prin obturaie endodontic i reconstituire corono-radicular,
versus extracie i restaurare pe implant.
Diferenele morfologice i funcionale dintre dinii anteriori i cei posteriori,
necesit alegerea unor restaurri diferite, dup tratamentul endodontic al acestora
(Rosenstiel S.F. i colab.):
220

Rata de eec este semnificativ mai mare la brbai, dect la femei;

Rata de eec la vrste de peste 60 de ani este de 3 ori mai mare, dect la
pacienti tineri;

Rata de eec la nivel maxilar este de 3 ori mai mare, dect la nivel mandibular
(n ordine IL, C, PM, IC, M);

Rata de eec este mult mai mic n cadrul unor lucrri protetice fixe (puni),
dect la coroane unice.
Majoritatea eecurilor provin din solicitarea ocluzal nefuncional asupra

dintelui (un factor important reprezint forele transmise paraxial).

FACTORII CARE AFECTEAZ PROGNOSTICUL UNUI DINTE TRATAT

ENDODONTIC :
Extensia subgingival a
procesului carios sau
interesarea radicular
Cantitate minim
restant de substan
dentar coronar
Existena unor pivoturi
incorecte pe rdcinile
obturate

Pungi parodontale cu
adncime peste 6mm
Pierderea parodoniului
de susinere peste 6mm
Pierdere osoas peste
50%
Morfologie radicular
neadecvat, mai ales
rdcini scurte
Afectare furcal, mai
ales de gradul II,III
Mobilitate, mai ales de
gradul III

FACTORI
ODONTALI:

FACTORI
ENDODONTICI

FACTORI
PARODONTALI

FACTORI
OCLUZALI

Prezena de semne i
simptome periapicale
Incapacitatea de a
controla sigilarea
apical
Tratament incorect de
canal, inclusiv
instrumente
fracturate n interiorul
acestuia
Fenomene de scleroz
la nivelul pulpei
radiculare
Fisuri sau fracturi
radiculare

Semne de
parafuncie sau
abraziune sever
Antecedente
repetate de
restaurri ale
morfologiei dentare
sau de fractur

Fig. 3. Factorii care agraveaz prognosticul unui dinte devital [2].

n evaluarea i tratamentul unui dinte devital, colaborarea ntre specialitile
stomatologice este imperios necesar, deoarece succesul poate fi garantat numai prin
atenta analiz parodontal-endodontic-protetic a acestuia.
221

Condiiile clinico-radiologice pentru realizarea restaurrii unui dinte tratat

endodontic prin reconstituire corono-radicular, se pot sintetiza astfel:
- Tratament endodontic corect, fr semne de: sensibilitate la presiune, exudat,
fistul, inflamaie acut;
- Posibilitatea de acces n canalul radicular;
- Canal radicular drept (pe o poriune care s asigure retenia viitoarei reconstituiri protetice);
- esuturi radiculare integre (fr rizaliz sau cementoliz lateral);
- Parodoniu marginal sntos;
- Parodoniu de susinere sntos.

Fig. 4. Factori asociai cu rata de supravieuire a dinilor devitali. [3]

Prognosticul dinilor tratai endodontic reconstituii cu sisteme de reconstituiri
corono-radiculare, depinde de:
1. Minimizarea infiltrrii bacteriene salivare spre spaiul endodontic;
2. Cantitatea de substan dur coronar restant;
3. Asigurarea ncercuirii de ctre pivot i de ctre coroan;
4. Echilibrarea ocluzal static i dinamic a dintelui restaurant.

222

1. Reducerea infiltrrii bacteriene salivare spre spaiul endodontic

n vederea minimizrii accesului bacterian spre spaiul endodontic, clinicianul trebuie
s aib n vedere sigilarea simultan a dintelui devital la mai multe niveluri (fig. 5).
Oprirea infiltrrii bacteriene spre spaiul endodontic n etapele pregtirii dintelui
pentru reconstituirea corono-radicular se realizeaz, respectnd cu strictee anumite
msuri preventive.

Fig. 5. Bariere n faa infiltrrii bacteriene.

n acest sens, se recomand:

-

evaluarea radiologic strict a obturaiei de canal i refacerea acesteia n

situaiile neclare. Nu s-a demonstrat superioritatea niciuneia dintre tehnicile
existente, n ceea ce privete sigilarea endodontic. [4-7] Orice obturaie
endodontic expus n cavitatea bucal mai mult de 3 luni, trebuie refcut
(Magura i colab., 1991, Trope i colab., 1995);

izolarea obligatorie dintelui ce urmeaz a fi restaurat (diga);

dup prepararea lcaului de pivot, se recomand splturi cu: hipoclorit de

sodiu 5%, EDTA 17%, clorhexidin, ap distilat. Hipocloritul de sodiu, acidul
etilendiamintetraacetic (chelator) i hidroxidul de calciu utilizat in irigaiile
223

intracanalare, modific coninutul mineral (chelatorul) sau substratul organic

(hipocloritul de sodiu) al dentinei;
-

pstrarea canalului sub protecie de antiseptice n etapele intermediare obinerii

pivotului;

obturaia coronar cu ciment ionomer de sticl (glass-ionomer) sau MTA n

etapele intermediare obinerii pivotului [8];

cimentarea pivotului cu cimenturi adezive este mai eficient, n ceea ce privete

infiltrarea bacterian [9] trebuie s se ia n considerare interaciunea acestor
ageni de fixare cu materialele de sigilare endodontic pe baz de eugenol.
Unii autori consider c, factorul decisiv n prevenirea infiltrrii bacteriene

este reprezentat de adaptarea pivotului la spaiul endodontic. [10]

2. Cantitatea de substan dur coronar restant
Rezistena dinilor tratai endodontic, este direct proporional cu calitatea i
cantitatea de esuturi dentare restante [11]. n aceeai idee, Cohen [12] subliniaz c este
mult mai important cantitatea de esuturi dentare restante, dect tipul de reconstituire
corono-radicular utilizat sau materialul de restaurare, inclusiv tipul de coroan de
nveli. Acelai Cohen arat c, vechiul concept, conform cruia pivotul ntrete rdcina
trebuie schimbat, subliniind c angrenarea intraradicular se realizeaz doar pentru
asigurarea reteniei i stabilitii BONTULUI CORONAR, impropriu susinerii unei
lucrri protetice. De aceea, ar trebui evitat folosirea ranforsrii uzuale a tuturor dinilor
devitali cu pivoturi, dezavantajele unei astfel de atitudini, fiind urmtoarele [l3]:
- este o procedur suplimentar;
- se face sacrificiu suplimentar de substan dur dentar;
- complic reintervenia endodontic.
Afectarea rezistenei dintelui depulpat, prin folosirea angrenrii intraradiculare,
este susinut tiinific de studii [14]. Astfel, studiul lui Lang [15] demonstreaz
sugestiv c, prepararea unui dinte devital de la crearea cavitii de acces pentru
tratamentul endodontic i pn la prepararea lcaului pentru viitorul pivot, scade
considerabil rezistena acestuia. Dezavantajele utilizrii uzuale a pivoilor, n cazul
refacerilor de morfologie coronar a dinilor devitali, rezid n aspectele ilustrate n
fig. 6. [13]

224

Fig. 6. Dezavantajele utilizrii pivoilor endodontici.

3. Asigurarea ncercuirii de ctre pivot si de ctre coroan

Efectul de ncercuire (de ferul) reprezint 360 NCERCUIRE A COROANEI
PE EXTERIORUL PEREILOR DENTINARI, NCERCUIRE CARE SE EXTINDE
CORONAR DE PERIFERIA PREPARAIEI, dup definiia dat de Sorensen [16].
Aceast ncercuire asigur mbuntirea rezistenei la fractur a dintelui restaurat i are
efect antirotaional. De asemenea, prin prezena la periferie a esutului dentar, se
asigur o nchidere marginal optim a reconstruciei dintelui devital.
Efectul de ncercuire poate fi oferit de coroan, de reconstituirea coronoradicular i coroan sau doar de reconstituire (fig. 6)
Studiile realizate pn la acest moment arat [16, 17] c, este necesar o
cantitate de substan restant de cel puin 1 mm, pentru ca efectul de ncercuire s fie
maxim. Nu s-a putut demonstra o rezisten superioar a dinilor restaurai, atunci
cnd i reconstituirea corono-radicular particip la ncercuirea substanei dure
restante.

225

Fig. 7. Posibiliti de realizare a efectului de ncercuire: de ctre RCR,

de ctre coroan, de ctre RCR i coroan.

Se consider c, un dinte este apt pentru a fi restaurant, n condiiile n care

cantitatea de substan dur restant prezint cel puin 5 mm de substan dentar
restant, coronar de creasta alveolar, din care:
3 mm sunt necesari meninerii integritii parodontale;
2 mm incizal de limita cervical a preparaiei, sunt necesari meninerii
integritii structurale a preparaiei.
n practica curent, ne ntlnim cu situaia, n care substana restant are o
nlime uniform sau cu cea n care pereii restani prezint nlimi diferite.
n primul caz, studiile realizate n prezent, au semnalat c:
-

prezena unei ferule de 2 mm circumferenial, nu mai necesit prezena unui

pivot rezistena este aceeai, comparativ cu reconstituirea direct cu material
compozit [17-20];

1 mm de substan dentar coronar, mbuntete semnificativ rezistena

dintelui devital n cazul eecului, acesta este reprezentat de decimentarea
ansamblului reconstituire corono-radicular coroan [21].
n cazul unei ferule neuniforme, elementele care condiioneaz un prognostic

bun al dintelui restaurat cu RCR, conform concluziilor desprinse din literatura de

specialitate, sunt:
-

prezena a 2 mm din pereii vestibular i lingual eecul n cazul ferulei

neuniforme se manifest frecvent, prin fractura oblic linguo-vestibular
[22, 23];
226

zona de maxim solicitare este cea cervical, indiferent de tipul pivotului sau
de design-ul ferulei, n schimb, aceast solicitare scade odat cu creterea
nlimii ferulei [24-26];

dac exist puin esut dentar supragingival, iar furcaia este aproape de
muchia crestei osoase, soluia extruziei ortodontice nu poate fi luat n calcul,
iar prognosticul reconstituirii nu este bun [26];

situarea esutului restant n zona de aplicare a forelor ocluzale de ctre dinii

antagoniti, ofer un prognostic bun viitoarei restaurri [26-28].

Fig. 8. Radiografie retroalveolar 47 cu furcaie situat la nivelul crestei alveolare.

n cazul n care esutul restant intraoral nu este suficient pentru a asigura

efectul de ncercuire, se apeleaz la metode ajuttoare de mrire a coroanei clinice,
cum ar fi: extruzia ortodontic sau gingivectomia/gingivoalveoloplastia. Raportul
coroan/rdcin este mai favorabil, in cazul extruziei ortodontice, procedeul fiind
mai fiziologic i fr sacrificiu de mas osoas. Conform studiilor din literatura de
specialitate, se observ urmtoarele aspecte:
-

dinii cu 2 mm de ncercuire obinut prin extruzie ortodontic simulat la dini

reconstituii prin RCR, au artat o rezisten crescut, fa de cei unde acest
efect este nul [28];

dinii reconstituii cu RCR turnate i 2 mm de ncercuire obinut prin

gingivectomie, au artat in cadrul studiilor o rezisten semnificativ mai
sczut, dect cei fr ncercuire. [29, 30]

227

n cazul n care se apeleaz la procedeul rezectiv, trebuie s se in seama de

ltimea biologic, definit ca fiind dimensiunea epiteliului joncional i a esutului
conjunctiv deasupra crestei alveolare [31]. Garania stabilitii parodontale, este
reprezentat de pstrarea a 3 mm ntre marginea coroanei i creasta alveolar.
Adugnd 1-2 mm de substan dur dentar necesar asigurrii de ctre coroan a
efectului de ncercuire, putem concluziona c substana dur restant supraalveolar
trebuie sa fie de 4-5 mm, pentru succesul unei restaurri prin reconstituire coronoradiculara si coroan a unui dinte devital.
4. Echilibrarea ocluzal static si dinamic a dintelui de restaurant
Un studiu realizat n anul 2004 asupra cauzelor de eec, care intervin n cazul
protezrii pe dini stlpi devitali a cror morfologie este refcut prin diferite sisteme
de pivot i bont, a ajuns la concluzia c, principala surs de eec este transmiterea
paraxial a solicitrilor ocluzale asupra protezelor, ce refac morfologia cmpului
protetic. Se atrage astfel atenia asupra faptului c, echilibrarea ocluzal a lucrrilor
protetice devine mult mai important, dect sistemul prin care a fost refcut dintele
stlp [32]. Se recomand ca:
-

echilibrarea ocluzal s fie fcut i nainte, i dup realizarea RCR i protezrii

definitive, deoarece va avea un efect determinant asupra prognosticului
dintelui stlp;

s se evite situaiile n care dinii stlpi cu RCR sunt supui unor fore
excesive, aa cum apar n cazul dinilor stlpi distali ai protezelor mobilizabile
cu ei terminale.
III. Indicaii ale utilizrii reconstituirilor corono-radiculare
Un dinte devital cu distrucie coronar, poate fi restaurat prin numeroase

modaliti, n funcie de: gradul de distrucie, poziia sa pe arcad, necesitatea lefuirii

n vederea gzduirii unui element de agregare al unei puni.
Folosirea unei reconstituiri corono-radiculare, este indicat atunci cnd:
-

substana dur restant nu poate asigura retenia materialului de refacere

coronar sau de bont;

exist mai puin de doi perei restani;

228

n planul de tratament se prevede o coroan, iar pereii restani dup lefuire

nu pot asigura retenia materialului de refacere de bont.
Dinii anteriori prezint prin datele de ordin morfologic o ofert limitat de

esut dentar. n condiiile unui alt defect, dect cel al cavitii de trepanare rezultat n
urma tratamentului endodontic, acesta necesit

reconstituire corono-radicular i

coroan de acoperire.
Premolarii devitalizai, datorit aplatizrii mezio-distale importante i a volumului sczut de substan dentar, necesit frecvent reconstituire corono-radicular, n
cazul n care exist mai puin de doi perei restani. [33] De asemenea, efectul de
ferul oferit de acoperirea coronar, le confer rezisten la solicitrile paraxiale din
timpul micrilor masticatorii de lateralitate.
Molarii necesit rareori reconstituiri corono-radiculare, volumul de substan
dentar fiind generos. Se consider c, dac structura dentar coronar ramas este
mai nalt de 3 mm, utilizarea unor pivoturi nu este necesar. [13] n distrucii
avansate, posibilitile de reconstituire existente n cazul canalelor divergente, sunt:
-

Reconstituire corono-radicular cu clavet (fig. 9a);

Reconstituire corono-radicular cu pivot cheie (fig. 9b).

Exist opinii, [34, 35] conform crora, acestea ar trebui plasate numai pe cea

mai larg dintre rdcini: cea palatinal la molarii maxilari i cea distal la molarii
mandibulari. Aceast atitudine terapeutic scade posibilitatea de fractur radicular i
ofer retenie suficient, pentru refacerea morfologiei bontului coronar.

Matrice

Patrice

Fig. 9a. Reconstituire corono-radicular cu clavet.

229

Fig. 9b. Reconstituire corono-radicular cu pivot cheie.

IV. Clasificarea sistemelor de reconstituire corono-radicular

Dup materialul din care sunt realizate, reconstituirile corono-radiculare se
clasific conform fig. 10.

Fig. 10. Clasificarea reconstituirilor corono-radiculare.

230

Sistemele de reconstituire corono-radicular folosite n practica actual, sunt

sintetizate n figura anterioar i apeleaz att la tehnica direct, realizat de ctre
medic n cabinet, ct i la cea indirect, care implic laboratorul de tehnic dentar.
Exist, de asemenea, i sisteme care mbin cele dou tehnici.

R.C.R.
Metalice
Prefabricate
Metod
direct

Turnate
Metod
indirect

Nemetalice

Realizate din
ceramic prin
supraturnare,
injectare sau
frezare peste un
pivot prefabricat
de ZnO2
Direct/Indirect Prefabricate

Realizate din
ceramic prin
frezaj
Direct i/sau
indirect

Met. direct
ALIAJE PE BAZA DE
TITAN

ALIAJE PE BAZA DE
ALAMA
OTEL INOXIDABIL
FE ANODIZAT
NI-CR
PT-AU-PD

CO-CR,
NI-CR
AG
TI
ALIAJE CU TI
ALIAJE NOBILE

Fibre de Carbon

Pivoturi prefabricate

Compozite

Pivoturi prefabricate din

ZrO2

Rini epoxi

Fibre de Sticl

Fibre de Cuar Fibre de Polietilen

Fig. 11. Clasificarea reconstituirilor n funcie de tehnica de obinere.

V. Principii de preparare a substratului dentar n vederea reconstituirii

corono-radiculare
Pregtirea dintelui devital, n vederea reconstituirii cu diferite sisteme de
reconstituiri corono-radiculare, urmrete n principiu aceleai obiective. Preparaia
obinut trebuie s asigure, n egal msur, rezistena preparaiei i retenia pivotului.
Design-ul ideal al unei reconstituiri corono-radiculare, ar trebui s in seama
de urmtoarele indicaii:
y Forma anatomic a preparaiei s fie asemntoare volumului dentinar
pierdut - forma ideal este cea conic;
231

y Preparaia s fie conservativ - pivotul ar trebui s poat fi fixat fr o alt

preparaie, n afara lrgirii necesare tratamentului mecanic de canal.

RECONSTITUIREA CORONO-RADICULAR TREBUIE

S RESPECTE SIMULTAN DOU DEZIDERATE

RETENIA PIVOTULUI

FORMA
PIVOTULUI

SISTEM
ANTI
ROTAIONAL

REZISTENA PREPARAIEI

EFECTUL
DE
FERUL
(NCERCUIRE))

LUNGIMEA I
DIAMETRUL
PIVOTULUI

NLIMEA
PEREILOR
RESTANI

MATERIALUL DE
CIMENTARE

Fig. 12. Principiile urmrite n realizarea design-ului preparaiei

pentru reconstituirea corono-radicular.
Succesiunea etapelor urmrite n prepararea dintelui devital este urmtoarea
(cf. fig. 13):

Fig. 13. Etapele de preparare a substratului dentar n vederea realizrii

unei reconstituiri corono-radiculare.
232

Succesiunea etapelor urmrite n prepararea dintelui devital este urmtoarea

(fig. 13):
ndeprtarea dentinei alterate i deretentivizarea pereilor exteriori coronari cu
limita cervical n conformitate cu viitoarea proteza unitar, prevzut n planul de
tratament pe dintele devital, reprezint ntotdeauna prima etap (evaluarea obturaiei
de canal presupunndu-se a se fi facut deja pe radiografia retroalveolar ortoradial,
indicat n dreptul dintelui n cauz).
Majoritatea dinilor cu tratament endodontic prezint pierderi mari de substan
dur coronar, ca rezultat al cariilor, restaurrilor anterioare sau datorit crerii
accesului endodontic. Trebuie realizat orice efort posibil, pentru a salva ct mai mult
esut dentar coronar, pentru c acesta ajut la reducerea concentrrii stresului, la
nivelul marginii gingivale. Cantitatea de esut dentar coronar este probabil factorul
decisiv, pentru succesul tratamentului clinic.
Dac exist mai mult de 2 mm de structur dentar coronar restant, riscul de
fractur pentru dintele restaurat este minim. Pregtirea pereilor coronari axiali, se
realizeaz nainte de prepararea canalului radicular pentru pivot, deoarece cu ct
aceti perei verticali sunt mai nali, cu att se poate reduce din adncimea preparrii
spaiului intraradicular. Plasarea limitei cervicale a preparaiei, trebuie s respecte
spaiul de 3 mm pn la creasta alveolar o garanie a stabilitii parodontale a
dintelui reconstituit.
Dac se preconizeaz realizarea unei reconstituri corono-radiculare turnate,
este nevoie i de deteretentivizarea pereilor camerei pulpare n axul dintelui, n
vederea obinerii unei amprente corecte.
Dup realizarea acestei etape, se face evaluarea substanei dure restante de
cele mai mai multe ori rezultnd perei subiri, cu rezisten sczut mai ales cnd
dintele va fi acoperit de o coroan metalo-ceramica total fizionomic.

233

Fig. 14. Etapa de preparare a substratului dentar coronar.

Substana dur restant trebuie redus n nlime perpendicular pe axul

dintelui, pn la obinerea unor structuri rezistente, care s fie capabile s susin
reconstrucia de bont. Pentru a putea fi considerai optimi, pereii restani trebuie s
aib nlimea egal cu grosimea sau cel puin 1 mm lime.

Prepararea substanei coronare

restante-intotdeuna prima etapa

1,5-2 mm
ntre fundul
santului
gingival i
creasta
procesului
alveolar

G=H

H1mm

0,5 mm ntre limita cervical

a preparaiei i inseria
epitelial

Fig. 15. Design-ul preparaiei pentru RCR.

n cazul canalelor radiculare rotunde pe seciune, este necesar realizarea unui

dispozitiv antirotaional, reprezentat de o treapt (caset) n poriunea coronar a
preparaiei.
234

Stabilirea lungimii optime a lcaului pentru pivot a suscitat numeroase

controverse i studii astfel c, n literatura de specialitate au circulat mai multe opinii,
ilustrate n fig. 15.
Studii efectuate de Sorensen i Martinoff [36] au indicat o rat mai mare de
succes, n cazul pivoturilor lungi. Atunci cnd lungimea pivotului egaleaz lungimea
coroanei clinice, rata de eec este de 2,5%, iar cnd lungimea pivotului este la un sfert
din cea a coroanei clinice, procentul crete semnificativ la 25%.

Fig. 16. Repere pentru stabilirea lungimii optime

pentru preparaia lcaului pentru pivot.
Criteriile acceptate n practica curent, prin care se stabilete lungimea
viitorului pivot, pot fi sintetizate astfel:
-

lungimea pivotului trebuie s fie cel puin egal cu nlimea coroanei clinice
[13];

pstrarea a 5 mm de sigilare apical se accept un compromis de 3 mm

pentru dinii cu rdcini scurte [13];
235

lcaul pentru pivot se creeaz att n substana coronar restant, ct i n

interiorul canalului radicular, astfel nct lungimea viitorului pivot se
calculeaz, avnd drept reper suprafaa restant intraoral dup prelucrare (i nu
intrarea n canalul radicular).

STABILIREA LUNGIMII
LCAULUI PENTRU PIVOT= L
SE STABILESTE
NLTIMEA
VIITOAREI
COROANE =

SE MASOARA INALTIMEA
PERETILOR RESTANTI

SUPRAGINGIVALI=

L= H-h

Fig. 17. Stabilirea lungimii lcaului pentru pivot.

Lungimea de lucru se calculeaz prin msurtori realizate pe radiografia

retroalveolar izometric ortoradial, innd cont de odontometrie. Pentru crearea
accesului i dezobturarea pe lungimea de lucru stabilit, exist dou metode de
ndeprtare a obturaiei de gutaperc:
1. Plugger nclzit este de preferat s fie utilizat, chiar imediat dup realizarea
obturaiei de canal;
2. Instrumentar rotativ n combinaie cu substane chimice procedeu riscant,
deoarece se poate periclita sigilarea apical sau se pot deteriora pereii
dentinari ai canalului. Dac se apeleaz la aceast tehnic, trebuie s se
utilizeze iniial ace kerr nr. 3 sau nr. 4. Acestea sunt urmate de freze cu captul

236

inactiv Gates-Glidden sunt mai indicate n detrimentul celor ParaPost cu un

diametru mai mic, dect al ultimului instrument cu care s-a realizat tratamentul
mecanic de canal, la turaie sczut sau actionate manual, urmrind conul de
gutaperc, care centreaz canalul. Micrile manuale sunt de rotaie stngadreapta, cu uoar presiune n direcie apical. Dac freza este acionat de
micromotor, micrile sunt de inserie-dezinserie fr presiune, controlnd
repetat, dac dezobturarea urmeaz axul dintelui lumina proiectat n canal,
trebuie s pun n eviden conul restant centrat. Nu se indic s se realizeze
imediat dup obturaia de canal!
Lrgirea canalului pn la forma i dimensiunea dorit
Date empirice sugerau c prognosticul dintelui reconstituit este bun, atunci
cnd diametrul pivotului este 1/3 din diametrul rdcinii. Rosenstiel [13] susine c
diametrul pivotului trebuie s fie ct mai mic posibil, n condiiile respectrii rigiditii
necesare unei bune rezistene la fractur a pivotului.
Totui, este dificil clinic de obinut lrgirea uniform a canalul radicular, cu
aprecierea cantitii de structur dentar ndeprtat i a grosimii dentinei restante.
Majoritatea rdcinilor sunt mai nguste mezio-distal, dect vestibulo-oral i frecvent
prezint proximal concaviti, care nu pot fi vzute la o radiografie standard periapical.
S-a demonstrat experimental c, majoritatea fracturilor radiculare au originea la
nivelul acestor concaviti, deoarece grosimea dentinar este minim la acest nivel.
Prin urmare, canalul radicular trebuie lrgit, att ct s permit poziionarea pivotului,
asigurnd rezisten si friciune. Lrgirea canalului radicular trebuie s fie ct diametrul a maxim dou ace utilizate n tratament endodontic (cele mai mari ace).
Pentru obinerea unei retenii mai bune, se recomand mrirea lungimii
pivotului i nu creterea diametrului acestuia. [13]
Diametrul lcaului destinat unei reconstituiri corono-radiculare turnate,
trebuie s prezinte perei radiculari cu cel puin 1 mm grosime i s respecte forma pe
seciune a rdcinii.

237

Fig. 18. Respectarea formei canalului radicular n prepararea lcaului pentru pivot.

Lrgirea canalului se face pn la dimesiunea dorit i se poate realiza cu

instrumentar adecvat, astfel:
-

Instrumente endodontice cu activare manual;

Freze endodontice de lrgit Erweitterer la turaie sczut centrnd canalul.

Intervenia se realizeaz progresiv, de la freza cea mai subire la cea stabilit,
ca avnd diametrul viitorului pivot, fiecare acionnd cu cte 0,5 mm mai
coronar, dect precedenta. Se obine astfel aspectul de plnie corespunztor
formei rdcinii. De asemenea, se ine cont de forma pe seciune a rdcinii,
de cele mai multe ori ovalar, de aceea, micarea trebuie sa fie mai accentuat
vestibulo-oral.
Kuttler [37] atrage atenia asupra urmtoarelor aspecte:
- Preparaia lcaului pentru pivot, n cazul rdcinii distale a molarilor

mandibulari, trebuie s se rezume la lrgirea obinut prin tratament mecanic de canal.

Dup efectuarea acestuia, grosimea peretelui dentinar n dreptul furcaiei este mai
mic de 1 mm, n 85% din cazuri.
238

- Posibilitatea perforrii devine foarte mare, n cazul folosirii frezelor GatesGlidden cu diametru mai mare de nr. 3, pereii care se ngusteaz sunt cu precdere cel
distal i cel dinspre furcaie.

Fig. 19. Aspect pe seciune i radiologic al unui molar reconstituit

cu RCR turnat paraxial.

n cazul unui sistem de pivot prefabricat cilindric, acesta se alege din trus,
calibrndu-se la 1/3 din diametrul radicular, n regiunea apical a rdcinii. [38]
Pentru pivoii prefabricai, se creeaz lungimea preparaiei cu freza de acces
din trus, apoi se introduce freza corespunztoare pivotului, conform diametrului ales.
239

Finisarea preparaiei este obligatorie, n cazul pivoturilor turnate - calitatea

amprentrii fiind condiionat de o netezire judicioas a pereilor preparaiei.
VI. Reconstituirea corono-radicular indirect: materiale, indicaii,
amprent
Avantajele dispozitivelor corono-radiculare turnate menionate n literatura de
specialitate, sunt descrise, dup cum urmeaz:
-

au posibilitatea s se adapteze canalelor de form neregulat, fa de pivoturile

prefabricate, care nu se pot utiliza, dect n cazul unor canale de form
cilindric,

poriunea coronar i radicular reprezint un tot unitar format dintr-un singur

material, spre deosebire de pivoturile prefabricate. Acestea din urm necesit
i un material de restaurare a bontului coronar, compatibilitatea celor dou
materiale fiind foarte important,

nu necesit elemente auxiliare de retenie la nivel coronar, ca de exemplu

sisteme de pinuri, aa cum este necesar de

multe ori n cazul celor

prefabricate.
Exist situaii, n care restaurrile corono-radiculare turnate, reprezint soluia
de elecie, cum ar fi:
-

atunci cnd se reconstituie mai muli dini de pe aceeai arcad este mai
eficient s se fac preparaiile corespunztoare, s se ia o singur amprent i
s se execute n acelai timp n laborator toate reconstituirile coronoradiculare,

atunci cnd se reconstituie dini de volum mic, cum sunt incisivii mandibulari,
deoarece este de multe ori dificil s se aplice materialul de reconstituire
coronar peste poriunea respectiv a pivotului prefabricat. De asemenea, ca i
n cazul incisivilor laterali mandibulari, prepararea canalului aplatizat
mezio-distal este mai conservativ, fa de cerinele de preparare pentru
pivoturile prefabricate [39],

atunci cnd este necesar o paralelizare a dinilor restani, prin modificarea

axului bontului coronar fa de axul rdcinii, deoarece pivoturile prefabricate
nu pot fi ndoite,

240

cnd se intenioneaz acoperirea dintelui printr-o restaurare integral ceramic,

este necesar ca bontul coronar s aib culoarea aproximativ a dintelui natural.
Dac se reconstituie o poriune ntins din bontul coronar cu rin compozit,
aceasta, n cantitate mare, se deformeaz sub stres-ul forei ocluzale. De aceea,
soluia optim este reprezentat de o reconstituire corono-radicular metalic,
pe care se arde porelan la culoarea dorit, stratul acesta favoriznd ulterior i
fixarea coroanei integral ceramice, care reface morfologia coronar [40],

n cazul dinstruciei subgingivale metoda de refacere cu pivot prefabricat din

fibre i rini compozite, este condiionat de obligativitatea asigurrii unei
izolari impecabile distrucia subgingival limiteaz indicaia acestora.
Dezavantajele care apar sunt descrise astfel: acest tip de refacere presupune o

preparaie neretentiv (nonconservativ) a substanei restante coronare i o edin de

lucru suplimentar, implicnd laboratorul de tehnic dentar.
Materialele din care se confecioneaz reconstituirile corono-radiculare, sunt
de regul aliajele metalice.
Astfel, aliajele din care se toarn reconstiturile corono-radiculare n Romnia
sunt:
-

Aliaje pe baz de cupru (a fost utilizat timp de 3 decenii Gaudent-ul, a fost

interzis n ultimul deceniu, datort efectelor negative, au rmas n schimb
disponibile alte aliaje pe baz de cupru, provenite din import);

Aliaje inoxidabile pe baz de Co-Cr, Ni-Cr;

Ag;

Ti sau aliaje cu Ti;

Aliaje nobile cu coninut nobil redus, mediu, ridicat.

Aliajele din care se toarn reconstituirile corono-radiculare pot fi de mai multe

tipuri, ns cele pe baz de aur tip III i tip IV prezint un modul de elasticitate i
un coeficient de expansiune termic similar cu al dentinei, n condiiile unei foarte
bune rezistene la compresiune, sub aciunea forelor ocluzale, fiind de aceea cele mai
indicate. [34]
Celelalte tipuri de aliaje prezint dezavantajul unei duriti prea mari, care le
face greu de adaptat, predispunnd la fractura dintelui n cauz. Muli practicieni
prefer s foloseasc pivoturi din aur chiar pe dinii anteriori, n pofida faptului c, se
poate modifica culoarea unei eventuale refaceri coronare total ceramice. Acest
dezavantaj a fost depit ns, prin placarea poriunii coronare a reconstiturii turnate
cu material ceramic. [41]
241

Obinerea machetei reconstituirii corono-radiculare turnate

Dup prepararea substratului dentar, exist posibilitatea realizrii direct de
ctre medic a machetei de reconstituire corono-radicular. Trusele de machete
prefabricate fac posibil obinerea direct pe preparaie a replicii viitoarei reconstituri,
cu o adaptare foarte bun.
Machete prefabricate

Machete prefabricate

Fig. 20. Tipuri de machete prefabricate.

n cazul n care se opteaz pentru obinerea machetei n laborator, amprentarea

canalului radicular i a bontului coronar restant se realizeaz cu materiale elastice
siliconice, de consisten fluid i chitoas. Amprenta se obine ntr-un singur timp, n
urmtoarele etape:
-

se utilizeaz o tij de srm dintr-o agraf de birou ndoit sub forma literei J;

se verific adaptarea srmei n canal, trebuie s prezinte spaiu suficient, fa

de pereii acestuia;

se pensuleaz adeziv pe bucata de srm (se pot realiza retenii cu un disc de

carboround);

se introduce materialul de amprent fluid cu un ac Lentullo n canal. Inainte

de a ncrca seringa pentru amprent, se verific dac acul Lentullo va spirala
materialul n direcie apical (n sensul acelor de ceasornic). Se ia o cantitate
mic de material cu cel mai mare ac Lentullo, care se potrivete cu spaiul
pivotului. Se introduce acul Lentullo cu piesa de mn setat la o turaie mic,
pentru a transporta ncet materialul n poriunea apical. Apoi se crete viteza
piesei i se retrage uor acul Lentullo. Aceast tehnic impiedic scoaterea
242

materialului de amprent din spaiul preparat. Se repet procedura, pn cnd

spaiul este umplut;
-

se fixeaz tija de srm, apoi se introduce cu seringa material de amprent la

nivelul bontului coronar i n anul gingival;

se aplic lingura de amprent ncrcat cu material chitos, nregistrnd

ntreaga arcad.
Se transmite, de asemenea, tehnicianului dentar amprenta antagonitilor, dar i

relaia de ocluzie mandibulo-maxilar.

Piesa protetic obinut prin turnare se evalueaz extrem de competent: o
atenie deosebit trebuie acordat defectelor de turnare, care pot s interfere cu
stabilitatea pivotului, determinnd fractura rdcinii. Restaurrile corono-radiculare ar
trebui introduse n lcaul dentar preparat sub o presiune uoar. Cu toate acestea,
adaptarea marginal a bontului nu este la fel de important, ca n cazul altor restaurari
protetice turnate [13], pentru c marginile vor fi acoperite de coroana final.
Adaptarea la nivelul canalului radicular se verific, prin aplicarea de materiale elastice
siliconice fluide pe pivot, introducerea acestuia pe preparaie i observarea zonelor de
presiune, care ar putea determina instabilitatea pe preparaie.
Cimentarea reconstiuirilor corono-radiculare turnate
Filmul de ciment trebuie s umple toate spaiile libere dintre pivot i pereii
interni radiculari, deoarece golurile pot deveni cauz de inflamaie parodontal, prin
canalele laterale.
Cimentul se aplic pe preparaie cu instrumentar rotativ ace Lentullo - n
cazul n care cimentul este FOZ, acesta avnd timp de priz suficient. Pivotul se
introduce lent n lcaul preparat, pentru a se evita presiunea hidrostatic, care ar
putea fractura rdcina.
Nu se fac adaptri n aceeai edin n care s-a efectuat cimentarea, deoarece
vibraia instrumentarului rotativ, poate determina fracturarea filmului de ciment
nainte de priza final, compromind astfel fixarea pivotului.
Rina compozit este indicat pentru cimentarea reconstituirilor turnate, n
urmtoarele cazuri [38]:

n situaii n care se urmrete obinerea unor pivoturi, care se adapteaz pasiv

intraradicular, retenia obinndu-se prin intermediul rinii de cimentare,
reduce transmiterea forelor ocluzale;
243

n cazuri de morfologie canalar modificat, canale laterale, dimensiuni

sczute ale sigilrii apicale ori spaiu insuficient pn la nivelul crestei
alveolare;

cnd ansamblul dinte-reconstituire este supus unor fore ocluzale mari, n

zonele posterioare ale arcadelor dentare;

dintele devital prezint distrucie mare i puin substan dentar restant.

Cimenturile rinice sunt afectate de regul de prezena eugenolului din

compoziia obturaiei de canal pentru ca adezivul s fie eficient, se fac irigaii

(splturi) cu alcool etilic sau se demineralizeaz cu acid fosforic 37% [13].
Adeziunea se stabilete prin macroretenii (orificii, retenii perlate, rugoziti, grile),
retenie micromecanic (gravaj acid electrolitic, sablare cu corindon, metalizare,
gravaj chimic etc.), condiionare chimic (silanizare, oxidare, ceramizarea, cositorire,
depunere de silicai) etc.
Aliajele nalt nobile asigur o adezivitate mai redus cu rinile compozite,
pentru cimentare (absena oxizi), trebuiesc cositorite n prealabil (la nivelul suprafeelor ce urmeaz a intra n contact cu materialul de cimentare).
VII. Reconstituirea corono-radicular direct materiale, indicaii, cimentare
Pivoturile prefabricate refac morfologia coronar, mpreun cu un material de
restaurare coronar.
Forma acestora, cilindric sau conic, este proiectat s se potriveasc cu o
mrime anume a acelor endodontice sau a frezelor de canal tip Gates-Glidden sau
Pesso. Aspectul poriunii coronare a pivoturilor prefabricate, este proiectat cu un
mecanism de retenie al materialului de reconstituire de bont, material ce poate fi
amalgamul de argint sau rina compozit (cimenturile, inclusiv cele ionomere de
sticl, nu se recomand n acest scop, deoarece rezistena lor este scazut).
Dispozitivele radiculare care sunt meninute n primul rnd de ctre filetul de
la suprafa i care implic astfel dentina din punct de vedere mecanic, sunt
considerate active, n timp ce acelea care nu vin n contact cu peretele canalului, dar
se sprijin pe ciment pentru retenie, sunt considerate ca fiind pasive.
Dispozitivele radiculare active sau nfiletate sunt mult mai retentive, dect cele
pasiv-adaptate, iar cele cu perei paraleli sunt mai retentive, dect cele conice.
244

Numeroi cercettori au insistat n studiile lor asupra reteniei dispozitivului radicular,

cum c dispozitivele radiculare nfiletate cu perei paraleli sunt mult mai retentive,
dect cele paralele striate i c dispozitivele radiculare netede cu perei paraleli sunt
mai retentive, dect cele conice. Studii clinice au indicat ns, c i pivoturile conice
dein o retenie corespunztoare, n condiiile unei lungimi suficiente. [42]

RCR prefabricate design

a) netede
Conice

b) striate
c) cu filet
d) netede

Cu pereii paraleli

e) striate
f) autofiletante

Fig. 21. Clasificarea reconstituirilor corono-radiculare prefabricate.

Design

Forme

y ACTIVE

y PARALELE

y PASIVE

y CONICE

y HIBRIDE

y CILINDRICE N

TREAPT

Fig. 22. Aspecte ale suprafeei i formei reconstituirilor

corono-radiculare prefabricate.

245

Pivoturile pasive conice. Esenial n preparaia pentru plasarea de pivoturi

endoradiculare, este conservarea unei cantiti ct mai mari din structura radicular
existent. Pivoturile care ndeplinesc cel mai bine aceast cerin sunt cele pasive
conice, deoarece mimeaz forma natural a canalului. Totui, datorit formei lor,
acestea confer cea mai mic retenie. Atunci cnd exist o lungime a canalului
adecvat pentru retenie axial (8-9 mm), iar canalul are form de plnie, pivoturile
conice reprezint alegerea ideal. Ele sunt foarte folositoare n special n cazul
premolarilor maxilari, care dispun de rdcini fragile, subiri i de form aplatizat.
Pivoturi pasive cilindrice. Acest tip de pivoturi au o utilizare clinic ndelungat,
cu rezultate foarte bune probate n timp i de aceea toate celelalte sisteme de pivoturi
sunt raportate la ele. Acestea ofer o mai mare retenie, dect cele pasive conice, ns
exist i un pre biologic, care trebuie atent cntrit, i anume: n cazul canalelor
aplatizate, forma acestora trebuie modificat pentru a primi pivotul, prin sacrificiu
suplimentar de substan dur dentar. De aceea, pivoturile pasive cilindrice se
recomand, n cazul n care este necesar o retenie mrit, iar preparaia canalului cu
perei paraleli, nu pericliteaz integritatea rdcinii n treimea apical.
Pivoturi active. Termenul de activ implic faptul c, filamentele acestora se
angajeaz sau se nfileteaz n dentina pericanalar. Deoarece exist o multitudine de
asfel de sisteme, este foarte greu sa generalizm succesul lor clinic. Sistemul V-Lock
(Brasseler; Savannah, GA) i Flexipost (Essential Dental Sistem; Hackensack, NJ) s-au
comportat bine n studiile de laborator. Principala indicaie pentru un pivot activ este
situaia clinic, care necesit o cretere a reteniei ntr-un canal scurt, situaie ce nu
poate fi rezolvat printr-un pivot pasiv.
Distribuia stres-ului la nivelul unei reconstituiri corono-radiculare cu pivot
prefabricat, prezint urmtoarele particulariti [13]:
-

cea mai mare concentrare a stres-ului se nregistreaz la nivelul pragului, n

special proximal, precum i la nivel apical,

stres-ul dentinar scade odat cu creterea lungimii pivotului,

pivoturile cilindrice distribuie uniform stres-ul, comparativ cu cele conice,

care pot avea efect de pan. Totui, pivoturile cilindrice provoac o tensiune
dentinar crescut la nivel apical,

poate apare stres la cimentarea pivoturilor cilindrice netede, care nu permit

refluarea optim a excesului de ciment,

246

la inseria pivoturilor filetate, care se angreneaz n pereii dentinari,

acumularea de stres este prevenit, prin deurubarea a jumtate de spir.

Fig. 23. Aspecte ale preparaiei intracanalare pentru pivoturilor prefabricate.

Pivoturi prefabricate metalice

Materialul ideal pentru pivoturi ar trebui s aib proprieti fizice, cum ar fi:
modul de elasticitate, rezisten la compresiune i coeficient de dilatare termic,
comparabile cu ale dentinei. De asemenea, acest material ar trebui s nu sufere
procese de coroziune i ar trebui s se poat fixa corespunztor la substratul dentar, cu
ajutorul cimenturilor dentare.
Pivoturile metalice prefabricate metalice pot fi furnizate de ctre firmele
productoare, n urmtoarele variante de material: Au-Pt-Pd, Fe anodizat, Ni-Cr,
aliaje de Ti, oel inoxidabil, aliaje pe baz de alam.
a) Oelurile pe baz de nichel, dei au fost i sunt mult utilizate datorit
rezistenei mecanice superioare, sufer procese de coroziune, iar coninutul n nichel
produce fenomene de sensibilizare, mai ales la pacienii de sex feminin. De asemenea,
rigiditatea acestora, precum i impregnarea de culoare gri, pe care o determin la
nivelul esuturilor nvecinate sau chiar la nivelul refacerilor coronare, au constituit
motive ntemeiate, pentru a se gsi alte alternative terapeutice. [39]
247

b) Pivoturile din titan sunt biocompatibile, ns prezint o rezisten sczut la

fractur i se ndeprteaz cu greu din canalele radiculare, n cazul unei reintervenii,
comparativ cu cele din oel. De asemenea, prezint o densitate asemntoare cu
gutaperca, ceea ce le face greu detectabile radiografic.

Fig. 24. Avantajele i dezavantajele pivoturilor metalice prefabricate.

Pivoturi prefabricate nemetalice

Pivoturile nemetalice au aprut din nevoia de a mbunti calitile fizionomice ale viitoarei lucrri protetice, de a ndeprta efectele impregnrii metalice i a
coroziunii. De asemenea, studii clinice au demonstrat c, dispozitivele corono-radiculare
metalice scad rezistena esuturilor dure, provocnd frecvent fracturi n treimea
apical, prin efectul de pan.
Totodat, s-a schimbat concepia, conform creia dispozitivele corono-radiculare
trebuie s fie ct mai rigide, pentru a oferi suport viitoarei refaceri protetice. Astzi se
ncearc o egalizare ntre modulele de elasticitate ale substratului dentar i ale
pivotului intraradicular. Studiile privind flexibilitatea realizate in vitro, nu ne ofer
248

garanii asupra comportamentului clinic similar al pivotului i al dentinei radiculare.

n cazul pivoturilor metalice, forele se transmit la nivelul structurilor dentare restante,
n cazul pivoturilor armate cu fibre, forele se disperseaz i la nivelul pivotului,
reducnd solicitarea structurilor dentare restante. [39]
De asemenea, exist studii certe, care semnaleaz c, forma pivotului n sine ar
prezenta o influen important asupra rigiditii pivoturilor, astfel nct un pivot
neted confecionat din rini epoxi este mai puin flexibil, dect varianta striat sau
nfiletat a aceluiai pivot.
Reconstituirile nemetalice cu pivoturi prefabricate, prezint urmtoarele avantaje:
-

O edin clinic mai puin,

Adezivitate retenie,

Conservatoare fa de dentina coronar.

Dezavantaje acestor dispozitive, sunt descrise astfel:

Mai puin conservatoare cu dentina radicular,

Adsorbia apei influeneaz durabilitatea adeziunii,

Sensibilitate tehnic,

Sensibilitate la eugenol.
Pivoturile nemetalice se pot clasifica astfel:

1. pivoturi prefabricate compozite

1.a) f. Carbon
r. epoxi +

1.b) f. Sticl
1.c) f. Cuar
1.d) f. Polietilen

2. pivoturi prefabricate din ZrO2

3. pivoturi din ceramic obinute prin frezare
4. pivoturi din ceramic obinute prin supraturnare, injectare sau presare peste un
pivot prefabricat (ZrO2)

249

Exist patru generaii de pivoturi nemetalice:

Generaia I:
- pivoturi din fibre de carbon + rini epoxi 1988 Composipost, RTD,
- pivoturi din fibre de carbon placate cu cuar + rini epoxi Aestheti
Post, RTD.

Generaia a II-a:
-

dispozitiv radicular de zirconiu 1993,

ceramic turnat peste dispozitiv radicular ZrO2 1997.

Generaia a III-a:
-

fibre de sticl + rin epoxifibre de cuar + rin

epoxi fibre de polieten+ rini diacrilice
(1992).

Generaia a IV-a:
-

dispozitiv radicular din fibre sticl transparente /

conductoare de lumin (1999 Luscent Anchors,
Dentatus, SUA) (TwinLuscent Anchors, Dentatus,
SUA),

dispozitiv radicular din fibre de cuar

transparente(D.T.Light Post, RTD).

250

Pivoturi din fibr de carbon

Avantajele acestui tip de pivoturi sunt:
-

pot fi cimentate adeziv,

posed un modul de elasticitate (rigiditate) similar cu al dentinei, fcndu-le

astfel mult mai flexibile, dect pivoturile metalice.
Dezavantajele acestor pivoturi, menionate n literatura de specialitate sunt:

culoarea neagr,

imposibilitatea de a fi detectate radiografic.

Dei studiile privind flexibilitatea i retenia lor sunt contradictorii, datele

clinice n ceea ce privete succesul pivoturilor din fibr de carbon, sunt favorabile.
Frederiksson i colab. [43] au raportat faptul c, nu au nregistrat nici o deficien n
cazul a 236 de dini restaurai cu pivoturi de carbon, pe parcursul unei perioade de 32
de luni. Ferrari i colab. [44] au comparat pivoturile de carbon cu reconstituirile
corono-radiculare turnate, pe o perioad de timp de 4 ani. S-a constatat un procent de
11% cazuri de eec pentru reconstituri corono-radiculare turnate, n timp ce pentru
celelalte, nu s-a nregistrat niciun eec. ntr-un studiu retrospectiv, Manocci i colab.
[45] au raportat rezultatele unui studiu efectuat pe o perioad de 3 ani, n care au
comparat aceleai dou sisteme de reconstrucie a dinilor. Doar un singur pivot de
carbon din 226 a reprezentat un eec terapeutic, datorat decimentrii acestuia, n timp
ce 10 reconstituiri corono-radiculare turnate dintr-un numr de 194, au produs fractura
rdcinii. Totui, studiul fcut de Raygout i Chai [46] indic aceeai rat de eec prin
fractura dintelui, pentru pivoturile din rini epoxi cu fibre de carbon, pivoturile
metalice prefabricate i cele turnate metalice.
Pivoturi de culoarea dintelui
Pentru a compensa dezavantajul major al culorii pivoturilor metalice i a celor
de carbon, au aprut pivoturi din materiale, a cror culoare seamn cu cea a smalului
natural. Aesthetipost (Bisco) au acoperit suprafaa pivotului de carbon cu un strat de
zirconium alb, artndu-se prin studii bine documentate faptul c, proprietile fizice
ale noului produs sunt aproximativ la fel cu ale celui iniial.
Pivoturile confecionate integral din zirconiu sunt albe i radioopace, sunt
destul de rigide, cu un modul de elasticitate mai mare dect al oelului [47, 48].
251

Acestea au aprut din nevoia unui efect estetic superior, atunci cnd se reface
morfologia coronar prin coroane integral ceramice, dei studiile arat c i pivoturile
metalice la care aliajul pe baz de aur este perfect lustruit, ofer efecte similare. [49]
Acest tip de pivoturi prezint o duritate foarte mare i o bun rezisten la compresiune.
Dezavantajul lor const n rezistena sczut la presiune, fa de cele metalice, ceea ce
predispune la fractur, atunci cnd sunt supuse forelor ocluzale prin intermediul
coroanei, iar n cazul n care aceasta s-a produs, apare dificultatea de a nltura
fragmentul rmas de pe rdcin. Pentru a combate acest neajuns, n general, pivoturile din zirconiu se confecioneaz cu o grosime considerabil, ceea ce presupune un
sacrificiu considerabil de substan dentar. Studiul realizat de Butz i Lennon [50]
asupra ratei de eec a dinilor tratai endodontic, refcui prin diferite sisteme de
reconstituiri corono-radiculare, arat c cel mai mare procent, este nregistrat la cei cu
pivoturi de zirconiu.
De asemenea, s-a semnalat i dificultatea de refacere a bontului cu un asemenea
pivot. Bontul poate fi reconstituit cu acest sistem de pivoturi, prin dou metode:
-

Direct se folosete materialul compozit, ns legtura sa cu pivotul de

zirconiu se realizeaz numai mecanic. La nivelul pivotului se realizeaz
microretenii, prin pulverizare cu oxid de aluminiu. Este o variant rezervat
numai situaiilor, n care mai exist suficient substan dur coronar,

Indirect realizarea unui bont peste pivotul prefabricat din ceramic presat
la cald.
Cimentarea pivoturilor de zirconiu poate fi realizat clasic, cu o sablare

prealabil.
Pivoturi pe baz de fibre
Majoritatea pivoturilor nemetalice, pe baz de fibre, conin o matrice rinic
n jurul fibrelor de sticl sau cuar. Fibrele de cuar prezint o rezisten superioar la
tensiune, fa de cele de fibre de sticl. Densitatea, diametrul i adeziunea fibrelor la
matricea rinic variaz de la sistem la sistem, infuenndu-le rezistena. [51]. Rina
este injectat cu presiune n tipare preformate, umplnd spaiul dintre fibrele
pretensionate. Rina este n mod uzual de tip epoxi. Densitatea fibrei este variabil,
18-36 fibre/mm. Testele (Grandini i colab.) arat c, pivoturile care conin peste 60
% fibre de cuar sau fibre de sticl pretensionate, rezist la mai multe cicluri de efort,
dect cei cu mai puin de 50 %. [51]

252

n timpul prelurii forelor ocluzale, la interfaa dintre fibrele de sticl i

matrice, pot aprea tensiuni, datorate diferenei dintre modulele de elasticitate. Aceste
tensiuni se traduc prin goluri, fisuri sau bule micronice, care pot slbi sistemul
reconstituit. Creterea densitii uneia dintre componente (matrice/fibre), poate conduce
la creterea rigiditii pivotului. Consecinele ar putea fi fracturi verticale i oblice
radiculare, care impun extracia dintelui reconstituit.
Modulul de elasticitate apropiat de al dentinei, permite o distribuire mai
uniform a forelor, de-a lungul rdcinii dintelui. [52] Modulul de elasticitate al
rinilor compozite (5.7 GPa pn la 25 GPa) i al pivoturilor din fibre de sticl (16
GPa pn la 40 GPa), determin rezisten crescut la solicitri, dar i absorbia
tensiunilor. [53] Pivoturile cu un modul de elasticitate mai aproape de cel al dentinei,
prezint probabilitatea cea mai sczut s determine fracturi catastrofice. Seefeld i
colab. au comunicat un grad nalt de corelare, ntre proporia de fibre/matrice i
rezistena la ndoire a acestor sisteme. [54]
Pivoturile din fibre de sticl sunt uor de manevrat, relativ radioopace, prezint
o rigiditate satisfctoare n combinaie cu materialul compozit de refacere de bont.
Ultimele aprute din aceast categorie, sunt pivoturile pe baz de fibre de
polietilen. Studii din literatura de specialitate [55] au artat c, pivoturile de acest
tip, odat ce sunt asociate cu materialul compozit de refacere a bontului, devin
surprinztor, la fel de rezistente ca i pivoturile metalice asociate cu compozit. Aceste
pivoturi nu au influen asupra culorii dintelui i sunt uor de ndeprtat, n cazul n
care este necesar s fie reluat tratamentul endodontic.
Pivoturile ranforsate cu fibre au fost prevzute s fie compatibile cu majoritatea materialelor compozite pentru cimentare i pentru refacerile de bont. De altfel, a
fost demonstrat in vivo o fixare perfect a acestor pivoturi la peretele dentinar printro pelicul hibrid, n care exist legturi ntre rin i adeziv. [ 56-58]
Contraindicaiile utilizrii pivoturilor din polimeri, pot fi reprezentate de:
-

Bruxism,

Canal radicular foarte mult lrgit (mult dentin alterat),

Carene n tehnica adeziv,

Cmp operator umed (m. a. subgingival).

253

Cimentarea pivoturilor pe baz de fibre

Calitatea cimentrii minimalizeaz ndeprtarea de substan dentar de la
nivel radicular, permind alegerea unui pivot de dimensiuni mai mici i scznd astfel
posibilitatea de fractur.
Calitatea fixrii pivoturilor din fibre, este influenat de numeroi factori.
Formele diferite, dar i compoziia numeroaselor tipuri de pivoturi din fibre produse
n prezent, prezint un impact direct asupra reteniei lor n canalul radicular, precum i
asupra posibilitii infiltrrii marginale.
Pivoturile din fibre sunt retenionate pasiv n canalele radiculare. Dislocarea
acestora este contracarat de adeziunea materialului de cimentare la dentin, precum
i de la suprafaa pivotului. De asemenea, este nevoie n aceeai msur i de o
legtur puternic cu materialul de refacere de bont, respectiv dentina coronar.
Decimentarea este o cauz comun de eec, n cazul pivoturilor din fibre i apare n
mod uzual la interfaa cu dentina.
Totodat, exist i o varietate foarte larg de ageni de fixare i de adezivi, care
pot fi utilizai pentru cimentarea pivoturilor din fibre n canalele radiculare. Giannini
i colab. au subliniat n studiul lor c, sistemul autogravant este mai puin influenat
de grosimea stratului de dentin sau de adncimea tubulilor dentinari, n comparaie
cu sistemul pe baz de aceton. [59] Recent, s-au introdus i cimenturile rinice
autoadezive, cum ar fi RelyX Unicem (3M ESPE, St Paul, MN), ContactCure
(Centrix, Shelton CT) i Multilink (Ivoclar Vivadent, Amherst, NY), care conin
amndou primeri autogravani. Multilink conine, de asemenea, un silan i un primer
pentru metal. S-a observat o scdere a infiltraiei marginale la pivoturile cimentate
adeziv, comparativ cu cele fixate prin alte metode.
Fixarea pivotului se diminueaz, atunci cnd grosimea filmului de ciment
crete. [60] Dac rina compozit este fotopolimerizat, o intensitate sczut a
fascicolului luminos produce o fixare neadecvat n treimea medie i apical a
rdcinii. Studii in vitro [61] au investigat procesul de polimerizare a materialului
compozit n interiorul canalului i au ajuns la concluzia c, exist posibilitatea
ranforsrii pereilor dentinari subiai, prin tehnici care folosesc materiale compozite
pentru cptuire, materiale care sunt polimerizate prin intermediul pivoilor din fibr
de sticl. Reacia de polimerizare este influenat de:
- timpul de activare,
254

- distana fa de apex,
- distana fa de pivot.
Reacia de polimerizare a fost incomplet n zonele apicale i n zonele situate
cel mai extern fa de pivot. Relaia timp de expunere reacie de polimerizare a fost
extrem de semnificativ, prelungirea timpului de fotopolimerizare va mbunti
calitatea polimerizrii i n zonele profunde intraradiculare. Astfel, intervalul de 120
de sec. de fotopolimerizare, a determinat obinerea unei polimerizri adecvate a
materialului compozit la nivel apical .
Potrivit studiului in vitro realizat de Balbosh [62], retenia pivoturilor din fibre
de sticl nu este influenat de tratamentul suprafeei pivotului cu ED-primer nainte
de cimentare, n schimb, crearea de microretenii prin sablare, o mbuntete
considerabil.
Exist trei strategii pentru fixarea la dentina radicular, descrise astfel:
1. demineralizare i cltire adezivi cu o etap separat de demineralizare,
pentru ndeprtarea rumeguului dentinar,
2. sisteme adezive autogravante, care folosesc monomeri ce se infiltreaz i
demineralizeaz dentina simultan,
3. cimenturi de rin auto adezive, fr un timp separat de aplicare a
adezivului.
Legtura la dentin se realizeaz prin retenii micromecanice, adeziune fizic
i interaciune chimic cu hidroxiapatita. [63]
n pofida recentelor progrese n domeniul adezivitii la dentin, fixarea la
nivelul canalelor nguste i adnci rmne o tehnic sensibil i dificil de realizat. Mai
multe studii au demonstrat eecul frecvent de aderare la interfaa dentin adeziv
sau pivot adeziv la 10-15 MPa, cu mult sub nivelul de referin stabilit de 20 MPa.
[64-67]. Materialele utilizate n timpul procedurilor de tratament endodontic, creeaz
un strat format din rumegu dentinar i gutaperc, care reduce adeziunea pivotului la
dentina intraradicular. [68]
Diferena de performan n fixarea adeziv, ntre cimenturile rinice utilizate
n cavitile intracoronare, comparativ cu spaiile endodontice, poate fi explicat prin
diferenele n factorul de configuraie (C-factor). Factorul C reprezint raportul de
suprafee fixate versus suprafee nefixate ntr-o restaurare. Astfel, rinile compozite
se contract volumetric n timpul polimerizrii, ceea ce conduce la stres la nivelul

255

substratului adeziv [69]. Dac factorul C este crescut, dezvoltarea stresului poate
depi capacitatea de lipire a adezivului .
Concret, cercettorii au concluzionat c, adeziunea sczut n spaiul
endodontic poate fi atribuit unui factor C, care depete valoarea de 200, spre
deosebire de un factor C estimat de la 1 la 5, pentru restaurrile intracoronare.
Lungimea lcaului pentru pivot ar putea contribui, de asemenea, la eficacitatea
adezivitii, deoarece aceasta scade calitativ, cu ct distana fa de sursa de
polimerizare, este mai mare. [70]
Avantajele tehnicilor adezive sunt urmtoarele:
1. Meninerea, stabilitatea i fixarea propriu-zis, datorate adeziunii,
2. Rezistena crescut a complexului dinte-restaurare,
3. Eliminarea hiatusurilor dintre cele dou suprafee,
4. Diminuarea infiltraiei i percolrii marginale,
5. Conservarea esuturilor dure dentare,
6. Reducerea permeabilitii i difuziunii la nivelul dentinei, obliterarea tubulilor
dentinari, cu protejarea complexului pulpo-dentinar,
7. Absena sensibilitii dureroase.
Timpii de cimentare adeziv sunt descrii astfel:
Curarea pivotului cu alcool sau cloroform,
Aplicarea unui strat de primer,
Demineralizarea spaiului endodontic cu acid fosforic 37% (15-30 sec.),
Irigarea abundent a canalului radicular cu o sering de ap (20 sec.),
Uscare lejer cu aer sau cu conuri de hrtie,
Aplicarea primerului n 5 straturi succesive aplicare cu o microperie sau
cu seringa,
Eliminarea excesului cu ajutorul conurilor de hrtie,
Aplicarea adezivului cu ajutorul unei microperii,
Injectarea compozitului fluid,
Aplicarea rinii i pe pivot,
Aplicarea pivotului, eliminarea excesului cu ajutorul unui instrument din
material plastic,
Fotopolimerizare pentru cimenturile cu priz dubl.

256

Materialele de reconstrucie a bontului

Pivoturile prefabricate, prin poriunea coronar, ajut la retenia materialului
de refacere direct a morfologiei bontului dentar. Materialele ideale pentru reconstituirile de bont, ar trebui s ndeplineasc urmtoarele condiii:
Rezisten la ndoire,
Rezisten mecanic la compresiune,
Biocompatibilitate,
Adeziune la dentina restant,
Rezisten la infiltrare bacterian,
Coeficient de dilatare i contracie termic, apropiat de al dintelui natural
(CDT),
Insolubilitate n lichidele bucale,
Stabilitate dimensional,
Proprieti antibacteriene.
Dar, printre materialele care s-au utilizat n acest scop, s-au numrat i
cimenturile ionomere de sticl sau glass-ionomerii, materiale care conin o component anorganic fluorosilicat. Studii in vitro au demonstrat c, aceasta ar elibera
mici cantiti de fluor continuu, pe parcursul a 5 ani. [71] Totui, clinic, nu s-au
obinut date relevante asupra proprietii lor cariostatice. [72] Materialele de refacere
direct pe baz de pe glass-ionomer, incluznd aici i formele lor modificate i
ranforsate, sunt fragile i incapabile s reziste solicitrilor ocluzale. [73]. Un studiu
[74] in vitro, care a urmrit rezistena bonturilor dentare refcute prin diferite tipuri de
compozite i cimenturi ionomere, a pus n eviden faptul c, toate refacerile cu
ciment glass-ionomer s-au fracturat n timpul testrilor, deci indicaia lor n acest sens
este limitat. Acestea pot fi utilizate la corectarea unor zone retentive ale feelor axiale
i trebuie evitate, atunci cnd bontul va fi supus prin lucrarea protetic unor solicitri
mari, ca i n cazul lucrrilor protetice combinate. [75]
Amalgamul de argint prezint o rezisten corespunztoare, solubilitate sczut
i un coeficient de expansiune termic, similar cu al dentinei, ceea ce l-a fcut foarte
popular o mare perioad de timp n practica stomatologic. Totui, utilizarea amalgamului de argint presupune un interval de timp pentru priz i deci amn momentul n
care se poate face preparaia pentru viitoarea restaurare, este dificil de folosit n cazul
dinilor cu pierdere mare de esut coronar, este deficitar din punct de vedere estetic
257

sub refacerile integral ceramice, iar coninutul su n mercur face ca pacienii s

manifeste reticen asupra efectelor sale toxice n timp, asupra sntii lor. [33]
Rinile compozite ader foarte bine la esuturile dure dentare, pot reface
morfologia bontulului dentar i permit lefuirea la scurt timp de la aplicarea pivotului
la nivel radicular, [76] nu sufer fenomene de coroziune i necesit o cantitate mai
sczut de material, fa de amalgamul de argint, fr ca rezistena bontului s fie
alterat. [77] Dezavantajele acestor materiale constau n micorarea volumului dup
polimerizare, care conduce la inadaptri marginale, precum i imposibilitatea unei
condensri suficiente, care are ca rezultat nglobarea unor bule de aer n masa
reconstituirii. [76] Dei amalgamul de argint a fost cel mai utilizat material de
reconstituire a bontului protetic, caracteristicile rinilor compozite le fac totui s fie
o alternativ viabil a acestuia. [78]

Fig. 25. Tipuri de materiale de reconstituire a bontului.

258

Exist posibilitatea ca forma bontului dentar s fie conformat cu ajutorul

unor cape preformate. n aceast situaie, timpul de fotopolimerizare al compozitului
se dubleaz.

Fig. 26. Cape preformate pentru conformarea morofologiei de bont.

Un studiu realizat n anul 2004 asupra cauzelor de eec, care intervin n cazul
protezrii pe dini stlpi devitali, a cror morfologie este refcut prin diferite sisteme
de pivot i bont, a ajuns la concluzia c, principala surs de eec este transmiterea
paraxial a solicitrilor ocluzale asupra protezelor, care refac morfologia cmpului
protetic. Se atrage astfel atenia asupra faptului c, echilibrarea ocluzal a lucrrilor
protetice devine mult mai important, dect sistemul prin care a fost refcut dintele
stlp. [79]
Un studiu in vitro fcut de ctre Butz i Lennon [50] asupra ratei de succes
terapeutic a diferitelor tipuri de pivoturi i materiale de refacere de bont aplicate pe
dini frontali, a indicat procente de:
94% pentru asocierea pivot de titan-compozit,
63% pentru asocierea pivot de zirconiu-compozit,
100% pentru asocierea pivot de zirconiu-ceramic presat,
94% pentru pivoturile metalice turnate.
De asemenea, ntr-un studiu retrospectiv al tuturor informaiilor publicate n
revistele de specialitate asupra factorilor de care depinde rezistena dinilor devitali cu
reconstituiri corono-radiculare, s-a ajuns la urmtoarele concluzii:
-

conservarea structurii dure dentare constituie un imperativ,

pivoturile servesc ca retenie pentru materialul de refacere a bontului coronar,

nu au ca scop ranforsarea structurii dentare restante,

259

echilibrarea ocluzal trebuie fcut i nainte i dup realizarea RCR i a

protezrii ulterioare, deoarece va avea un efect determinant asupra prognosticului dintelui stlp,

trebuie evitate situaiile n care dinii stlpi cu RCR sunt supui unor fore
excesive, aa cum apar n cazul dinilor stlpi distali ai protezelor mobilizabile
cu ei terminale. [80]
Accidente i complicaii
n ciuda eforturilor de a gsi sistemul optim de a restaura dinii devitali, eecul

biomecanic a rmas un subiect critic.

n cazul reconstituirilor corono-radiculare directe, accidentul cel mai des
ntlnit este fractura materialului de reconstituire coronar sau a substanei coronare
restante.
n cazul reconstituirilor corono-radiculare indirecte, fractura radicular este cel
mai frecvent accident, deseori fiind irecuperabil.
Bibliografie
1. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European
Society of Endodontology. International Endodontic Journal 2006; 39: 921-930.
2. Palmer R., Howe L.: Assessment of the dentition and treatment options for
the replacement of missing teeth, British Dental Journal 1999, 187: 247-255.
3. Aquilino S.A., Caplan D.J.: Relationship between crown placement and
the survival of endodontically treated teeth, J. Prosthet. Dent., 2002. 87(3): 256-63.
4. Khayat A., Lee S.J., Torabinejad M.: Human saliva penetration of coronally
unsealed obturated root canals, Journal of Endodontics 1993, 19 (9): 458-461.
5. Chailertvanitkul P., Saunders W. P., MacKenzie D., Weetman D. A.:
An in vitro study of the coronal leakage of two root canal sealers using an obligate
anaerobe microbial marker, International Endodontic Journal 1996, 29(4): 249-255.
6. Chailertvanitkul P., Saunders W.P., MacKenzie D.: An assessment of
microbial coronal leakage in teeth root filled with Gutta-Percha and three different
sealers, International Endodontic Journal 1996, 29(6): 387-392.
7. Onay E. O., Ungor M., Unver S., Ari H., Belli S.: An invitro evaluation of
the apical sealing ability of new polymeric endodontic filling systems, Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology 2009, 108(2): 49-54.
260

8. Ravanshad S., Ghoreeshi N.: An in vitro study of coronal microleakage in

endodontically treated teeth restored with posts, Australian Endodontic Journal, 2003,
29(3): 128-133.
9. Serafino C.: Surface debris of canal walls after post space preparation in
endodontically treated teeth: A scanning electron microscopic study, Oral Surg. Oral
Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2004; 97: 381-7.
10. Fogel H. M.: Microleakage of posts used to restore endodontically treated
teeth, J. Endod. 1995, 21(7): 376-9.
11. Trabert et al. Tooth fracture a comparison of endodontic and restorative
treatments, J. Endod. 1979; 4: 341-345.
12. Cohen S. Burns: Pathways of the Pulp; 8th Edition, 2002, p. 771.
13. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J.: Contemporary fixed
prosthodontics 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1995, p. 444-465.
14. Smidt A., Venezia E.: Techniques for immediate core buildup of
endodontically treated teeth, Quintessence International 2003, 34 (4): 258268.
15. Lang H., Korkmaz Y., Schneider K., RaabW. H.: Impact of Endodontic
Treatments on the rigidity of the Root, J. Dent. Res. 2006, 85(4): 364-368.
16. Sorensen J.A., Engelman M.J.: Ferrule design and fracture resistance of
endodontically treated teeth, J. Prosthet. Dent. 1990; 63: 52936.
17. Kutesa-Mutebi A., Osman Y.I.: Effect of the ferrule on fracture
resistance of teeth restored with prefabricated posts and composite cores, Afr Health
Sci. 2004; 4: 131-5.
18. Zhang Y. X., Zhang W. H., Lu Z. Y. et al.: Fracture strength of customfabricated Celay allceramic post and core restored endodontically treated teeth, Chin.
Med. J. (Engl) 2006; 119: 1815-20.
19. Pereira J.R., Valle A.L., Shiratori F.K., et al.: Influence of intraradicular
post and crown ferrule on the fracture strength of endodontically treated teeth, Braz
Dent. J. 2009; 20: 297-302.
20. Zhi-Yue L., Yu-Xing Z.: Effects of post-core design and ferrule on
fracture resistance of endodontically treated maxillary central incisors, J. Prosthet.
Dent. 2003; 89: 368-73.
21. Schmitter M., Rammelsberg P., Lenz J, et al.: Teeth restored using
fiber-reinforced posts: in vitro fracture tests and finite element analysis, Acta Biomater.
2010; 6: 3747-54.
261

22. Tan P.L., Aquilino S.A., Gratton D.G., et al.: In vitro fracture resistance
of endodontically treated central incisors with varying ferrule heights and
configurations, J. Prosthet. Dent. 2005; 93: 331-6.
23. Dikbas I., Tanalp J., Ozel E., et al.: Evaluation of the effect of different
ferrule designs on the fracture resistance of endodontically treated maxillary central
incisors incorporating fiber posts, composite cores and crown restorations, J. Contemp.
Dent. Pract. 2007; 8: 62-9.
24. Morgano S.M., Brackett S.E.: Foundation restorations in fixed
prosthodontics: current knowledge and future needs, J. Prosthet. Dent., 1999. 82(6):
643-57.
25. Ichim I., Kuzmanovic D.V., Love R.M.: A finite element analysis of
ferrule design on restoration resistance and distribution of stress within a root, Int.
Endod. J. 2006; 39: 443-52.
26. Pierrisnard L., Bohin F., Renault .P, et al.: Corono-radicular reconstruction
of pulpless teeth: a mechanical study using finite element analysis, J. Prosthet. Dent.
2002; 88: 442-8.
27. Ng C. C., et al.: Influence of remaining coronal tooth structure location on
the fracture resistance of restored endodontically treated anterior teeth, J. Prosthet.
Dent., 2006, 95(4): 290-6.
28. Meng Q.F., Chen L.J., Meng J., et al.: Fracture resistance after simulated
crown lengthening and forced tooth eruption of endodontically-treated teeth restored
with a fiberpost-and-core system, Am. J. Dent. 2009; 22: 147-50.
29. Gegauff A.G.: Effect of crown lengthening and ferrule placement on static
load failure of cemented cast post-cores and crowns, J. Prosthet. Dent. 2000; 84: 169-79.
30. Meng Q.F., Chen Y.M., Guang H.B., et al.: Effect of a ferrule and
increased clinical crown length on the in vitro fracture resistance of premolars restored
using two doweland-core systems, Oper. Dent. 2007; 32:5, 95-601.
31. Sivers J.E., Johnson G.K.: Periodontal and restorative considerations for
crown lengthening, Quintessence Int. 1985; 16: 833-6.
32. Torbjrn, A.: Biomechanical Aspects of Prosthetic Treatment of Structurally
Compromised Teeth, Int. J. Prosthodont. 2004; 17: 135-141.
33. Mangold J.T. , Kern M.: Influence of glass-fiber posts on the fracture
resistance and failure pattern of endodontically treated premolars with varying
substance loss: an in vitro study, J. Prosthet. Dent. 2011; 105: 387-393.
262

34. Cheung W.: Post, core and the final restoration, J. Am. Dent. Assoc. 2005,
1369(5): 611-619.
35. Sorensen J.A., Martinoff J.T.: Endodontically treated teeth as abutments,
J. Prosthet. Dent. 1985; 53: 6316.
36. Sorensen J.A., Martinof J.T.: Clinically significant factors in dowel
design, J. Prosthet. Dent. 1984; 52: 28-32.
37. Kuttler S., et al.: The impact of post space preparation with GatesGlidden drills on residual dentin thickness in distal roots of mandibular molars, J. Am.
Dent. Assoc., 2004. 135(7): 903-9.
38. Ferrari, M. et al.: The resin-bonded cast post core: technical preparation
and cementation protocols, Pract. Periodontics Aesthet. Dent., 1997. 9(2): 233-41 quiz
243.
39. Christensen G.J.: Post concepts are changing, Am. Dent. Assoc. 2004,
135 (9): 1308-1310.
40. Gluskin A.H., Radke R.A., Frost S.L.: The mandibular incisor:
rethinking guidelines for post and core design, J. Endod. 1995; 21: 33 -7.
41. Whitworth J.M., Walls A.W.G., Wassell R.W.: Crowns and extracoronal restorations: endodontic considerations: the pulp, the root treated tooth and
the crown, B. D. J 2002, 192(6): 315-327.
42. Weine F.S,. Wax A.H., Wenckus C.S.: Retrospective study of tapered
smooth post systems in place for 10 years or more, J. Endod. 1991; 17: 293 -7.
43. Fredericksson M., Artback J. , Pamenius M. A.: Retrospective study of
236 patiens with teeth restored by carbon fiber-reinforced epoxy resin posts, J.
Prosthetic Dent. 1998; 80: 151-7.
44. Ferrari M., Vichi A., Garcia-Godoy F.: Clinical evaluation of fiberreinforced epoxy resin posts and cast post and cores, Am. J. Dent. 2000; 13, 15B-18B.
45. Manocci F., Vichi A., Ferrari M.: Carbon fiber posts, clinical and
laboratory studies: the esthetic endodontic posts. In: proceedings from the second
International Symposium: Reconstruction with Carbon Fiber Posts. Milan, Italy:
Hippocrates Edizioni Medico-Scientifiche; 1998, p. 18-19.
46. Raygot C. G., Jameson L.: Fracture Resistance and Primary Failure
Mode of Endodontically Treated Teeth Restored with a Carbon FiberReinforced
Resin Post System In Vitro, Int. J. Prosthodont 2001; 14: 141-145.

263

47. Meyerberg K.H., Kuthy H., Scharer P.: Zirconia posts: a new all
ceramic concept for nonvital abutment teeth, J. Esthet. Dent. 1995; 7: 73-80.
48. Rovatti L., Mason O.N., Dallare E.A.: The esthetic endodontic posts. In:
proceedings from the second International Symposium: Reconstruction with Carbon
Fiber Posts. Milan, Italy: Hippocrates Edizioni Medico-Scientifiche; 1998, p. 12.
49. Carossa S., Lombardo S., Pera P., Corsalini M.: Influence of posts and
cores on light transmission through difererent all-ceramic crowns:spectrophotometric
and clinical evaluation, Int. J. Prosthodont. 2001; 14: 9-14.
50. Butz F., Lennon M., Strub J.R.: Survival Rate and Fracture Strength of
Endodontically Treated Maxillary Incisors with Moderate Defects Restored with
Different Post-and-Core Systems: An In Vitro Study, Int. J. Prosthodont. 2001; 14: 58-64.
51. Grandini S., Goracci C., Monticelli F., et al: Fatigue resistance and
structural characteristics of fiber posts: three-point bending test and SEM evaluation,
Dent. Mater. 2005; 21(2): 75-82.
52. Varvara G., Perinetti G., Dilorio D., et al.: In vitro evaluation of fracture
resistance and failure mode of internally restored endodontically treated maxillary incisors
with different heights of residual dentin, J. Prosthet. Dent. 2007; 98(5): 365-372.
53. Kececi A. D., Ureyen Kaya B., Adanir N.: Micro push-out bond
strengths of four fiber-reinforced composite post systems and 2 luting materials, Oral
Surg. Oral Med. Pathol. Radiol. Endod. 2008; 105(1): 121-128.
54. Seefeld F., Wenz H. J., Ludwig K., Kern M.: Resistance to fracture and
structural characteristics of different fiber reinforced post systems, Dent. Mater. 2007;
23(3): 265-271.
55. Clinical Research Associates Posts: a shift away from metal? CRA
Newsletter 2004; 28(5), p. 1-3.
56. Ferrari M., Vichi A., Grandini S.: Efficacy of different adhesive
techniques on bonding to root canal walls: an SEM investigation, Dent. Mater. 2001;
1, 422.
57. Vichi A., Grandini S.: Clinical procedure for luting glass-fiber posts, J
Adhes Dent 2001; 3: 353.
58. Ferrari M., Mannocci F.: A one-bottle adhesive system for bonding a
fibre post into a root canal: an SEM evaluation of the post-resin interface, Int. Endod.
J. 2000; 33: 397-400.

264

59. Giannini M., Carvalho R., Martins L.R.M., et al.: The influence of
tubule density and area of solid dentin on bond strength of two adhesive systems to
dentin, J. Adhesive Dent. 2001; 3(4): 315-324.
60. DArcangelo C., Cinelli M., De Angelis F., DAmario M.: The effect of
resin cement film thickness on the pullout strength of a fiber reinforced post system, J.
Prosthet. Dent. 2007; 98(3): 193-198.
61. Teixeira C. S., Silva-Sousa Y. C., and Sousa-Neto M. D.: Effects of
light exposure time on composite resin hardness after root reinforcement using translucent
fibre post, J. Dent., 2008, 36(7): 520-8.
62. Balbosh A., Kern M.: Effect of surface treatment on retention of glassfiber endodontic posts, J. Prosthet. Dent., 2006. 95(3): 218-23.
63. Bitter K., Paris S., Pfuertner C., Neumann K., Kielbassa A. M.:
Morphological and bond strength evaluation of different resin cements to root dentin,
Eur. J. Oral Sci. 2009; 117: 326-33.
64. Bouillaguet S., Troesch S., Wataha J.C., Krejci I., Meyer J.M., Pashley
D.H.: Microtensile bond strength between adhesive cements and root canal dentin,
Dent. Mater. 2003; 19: 199-205.
65. Akgungor G., Akkayan B.: Influence of dentin bonding agents and
polymerization models on the bond strength between translucentfiber posts and three
dentin regions within a post space, J. Prosthet. Dent. 2006; 95: 368-78.
66. Mallmann A., Jacques L. B., Valandro L. F., Muench A.: Microtensile
bond strength of photoactivated and autopolymerized adhesive systems to root dentin
using translucent and opaque fiber-reinforced composite posts, J. Prosthet. Dent.
2007; 97: 165-72.
67. Sadek F.T., Monticelli F., Goracci C., Tay F., Cardoso P.E.C., Ferrari M.:
Bond strength performance of different resin composites used and core materials
around fiber posts, Dent. Mater. 2007; 23: 95-9.
68. Goracci C., Sadek F T., Fabianelli A., et al.: Evaluation of the adhesion
of fiber posts to intradicular dentin, Oper. Dent. 2005; 30(5): 62735.
69. Ree M., Schwartz R.S.: The endo-restorative interface: Current concepts,
Dent. Clin. N. Am. 2010; 54: 345-74.
70. Hayashi M., Ebisu S.: Key factors in achieving firm adhesion in post-core
restorations, Jpn. Dent. Sci. Rev. 2008; 44: 22-28.
265

71. Standlee J.P., Caputo A.A.: Endodontic dowel retention with resinous
cements, J. Prosthet. Dent. 1992; 68(6): 913-7.
72. Libman W.J., Nicholls J.I.: Load fatigue of teeth restored with cast posts
and cores and complete crowns, Int. J. Prosthodont .1995; 8: 155-61.
73. Kovarik R.E., Breeding L.C., Caughman W.F.: Fatigue life of three core
materials under simulated chewing conditions, J. Prosthet. Dent. 1992; 68: 584-90.
74. Gu S., Isidro M., Deutsch A.: Comparison of the retention of 5 core
materials supported by a dental post, Int. J. Prosthodont. 2006; 19: 183-184.
75. Morgano S.M., Brackett S.E.: Foundation restorations in fixed prosthodontics:
current knowledge and future needs, J. Prosthet. Dent. 1999; 82: 643-57.
76. Mcardle B.F.: Enhancing the retention of prefabricated metal posts and
resin cores, J. Am. Dent. Assoc. 131(10): 1470-1471.
77. Smith C.T., Schuman N.: Prefabricated post-and-core systems: an
overview, Compend Contin. Educ. Dent. 1998; 19: 1013-20.
78. Sivers J.E., Johnson W.T.: Restoration of endodontically treated teeth,
Dent. Clin.. North. Am1992; 36: 631-50.
79. Torbjrner B.A.: Literature Review on the Prosthetic Treatment of
Structurally Compromised Teeth, Int. J. Prosthodont 2004; 1: 369-376.
80. Fernandes A.S.: Factors Affecting the Fracture Resistance of Post-Core
Reconstructed Teeth: A Review, Int. J. Prosthodont. 2001; 14: 355-363.

266

TRAUMATOLOGIE BUCO-MAXILO-FACIAL.
IMPLICAII MEDICO-LEGALE
Horaiu Dura1, Adrian Cristian2, Alina Cristian3,
Silviu Morar4, Mihaela Cernuc-Miariu5
1

ef de lucrri, doctor n tiine Medicale, Facultatea de Medicin, Universitatea

Lucian Blaga din Sibiu

2

Asistent universitar, doctorand, Facultatea de Medicin, Universitatea Lucian

Blaga din Sibiu

3

Asistent universitar asociat, doctorand, Facultatea de Medicin, Universitatea

Lucian Blaga din Sibiu

4

Confereniar universitar, doctor n tiine Medicale, Facultatea de Medicin,

Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

5

Confereniar universitar, doctor n tiine Medicale, Facultatea de Medicin,

Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

LEZIUNI ALE PRILOR MOI
Expunerea extremitii cefalice la traumatismele de trafic i la agresiuni
n general, precum i asocierea frecvent a traumatismelor faciale cu cele
cranio-cerebrale (ceea ce conduce adesea la discutarea acestor traumatisme ca
traumatisme cranio-faciale) ridic probleme particulare att de ordin terapeutic, ct i
de ordin medico-legal. Doar n aparen minore fa de cele cranio-cerebrale,
traumatismele faciale impun uneori, prin modificrile neurologice extinse, asigurarea
asistenei de specialitate de urgen, ca o condiie esenial n salvarea vieii victimei,
dar i prevenirea unor tulburri sechelare morfo-funcionale ulterioare. Chirurgia
reparatorie a feei trebuie s asigure rezolvarea a dou probleme cu implicaii
terapeutice i medico-legale: cea funcional (privind funciile de masticaie, fonaie,
respiraie i de expresie) i cea de ordin estetic i plastic (att pentru leziunile izolate
de pri moi, ct i pentru cele asociate cu leziuni profunde osteo-articulare).
Particularitile morfofuncionale ale regiunilor oro-maxilo-faciale sunt, n
primul rnd, conferite de vascularizaia bogat care, pe de o parte, ofer posibilitatea
267

de refacere prin anastomoze a leziunilor, cu accelerarea procesului de vindecare, dar

pe de alt parte, determin intensitatea hemoragiilor posttraumatice. Bogata inervaie
a acestor regiuni, de a crei integritate depinde buna funcionalitate regional i
ndeplinirea actelor fiziologice de masticaie, deglutiie, fonaie i mimic, este
rspunztoare i de intensitatea procesului reflexogen, ce poate duce, n anumite
condiii, la apariia ocului traumatic. Inseriile subcutanate ale muchilor mimicii
asigur funcia fizionomic, cu importante consecine estetice i sociale. Substratul
osos, reprezentat de maxile i de mandibul, n care sunt implantai dinii i care
prezint o serie de caviti (sinusuri) sau care particip la delimitarea unor caviti
(orbite, fose nazale), realizeaz relieful feei, determinnd vulnerabilitatea i posibilitile variabile de vindecare a leziunilor traumatice.
Regiunile nvecinate cavitii bucale sunt bogate n elemente ale esutului
conjunctiv lax, mai puin difereniate dect n alte regiuni, ceea ce explic, pe de o
parte, extinderea leziunilor hemoragice i posibilitatea formrii de hematoame, iar
pe de alt parte, potenialul de regenerare a esuturilor, cu accelerarea edemului
inflamator. Pe de alt parte, nvecinarea cu segmentele receptoare i de conducere ale
unor analizatori, realizeaz condiii de extindere a proceselor lezionale sau propagarea
unor infecii, cu consecine uneori grave.
Dinii, susinui n alveol de parodoniu (care permite transmiterea spre os a
solicitrilor mecanice, ce acioneaz asupra lor n masticaie) au un rol primordial n
asigurarea funciilor masticatorie, fonatorie i fizionomico-estetic. Unitatea dinte
paradoniu nu poate fi strict delimitat, din punct de vedere anatomo-funcional.
Structura funcional a paradoniului se pierde treptat, de la dinte spre interiorul
osului, ntruct stimulii ce pornesc de la dinte scad n intensitate, osul intrnd treptat
sub influena altor stimuli, de origine muscular. Unitatea esuturilor periodontale este
exprimat att prin vascularizaia i intervenia comun, ct i prin procesele patologice,
care le afecteaz deopotriv.
n cavitatea bucal se gsete o bogat flor microbian, cu numeroase specii
aerobe i anaerobe, coexistnd n relaii de saprofitism i realiznd un echilibru
biologic, care asigur rezistena i adaptabilitatea funcional, alturi de elementele cu
o net aciune antiinfecioas (lizozimul) n faa agresiunilor obinuite, a microtraumatismelor din mediul extern. n cadrul unui stres puternic i nociv pentru esuturi,
reacia umoral este exacerbat cu intensitate i durat i prezint efecte nocive.
Importana infeciei va fi diferit, dup cum funcia aparatului masticator este normal
sau afectat (de exemplu, prin leziuni traumatice). n acest din urm caz, autocurirea
este prejudiciat, flora saprofit i exacerbeaz activitatea, devenind patogen i
268

efectele lezionale sunt agravate, prin depirea limitelor homeostazice i cumularea

elementelor secundare, inflamatorii, la stresul primar. Astfel, se explic i posibilitatea cronicizrii unor infecii i instituirea unor adevrare focare de ntreinere.
Aceste condiii, precum i prezena secreiei glandelor salivare, fac posibil instalarea
unor fistule salivare cronice, posttraumatice.
n concluzie, se poate aprecia c regiunile oro-maxilo-faciale se caracterizeaz
printr-o mare plasticitate din punct de vedere morfo-funcional, iar prin prin poziia
topografic expus influenei celor mai diverse noxe din mediul extern, sunt
susceptibile de realizarea unui polimorfism lezional.
Metodologia examinrii victimei cu leziuni traumatice buco-maxilo-faciale
prezint interes n aceeai msur pentru specialistul chirurg, ct i pentru medicul
legist.
Examenul clinic propriu-zis cuprinde doi timpi: examenul exobucal i examenul endobucal.
Examenul exobucal, const n examinarea leziunilor traumatice regionale,
utilizndu-se n descriere criteriile generale traumatologice, fr a folosi etichetri
etiomorfologice. Astfel, pentru soluiile de continuitate nu se vor folosi termeni ca
plg prin tiere, lovire-contuzie, nepare, mucare, scalpare etc., natura agentului
vulnerant i mecanismul de producere rezultnd din ansamblul criteriilor descriptive,
care trebuie s obiectiveze i s argumenteze nu numai diagnosticul, ci i alte concluzii
de ordin medico-legal (vechime, producere activ sau pasiv, autoproducere,
automutilare, caracter vital, fond patologic preexistent, legtur de cauzalitate, gravitatea prejudiciului i evaluri prognostice etc.). Se vor semnala i restul aspectelor
clinice semnificative de tipul hemoragiilor sau comemorativelor de rinoragie, otoragie
sau scurgeri de lichid cefalorahidian.
Modificarea reliefului facial i a mimicii, la fel ca i tulburrile funcionale
asociate, se vor nota alturi de rezultatele palprii (ce se va efectua foarte prudent) la
nivelul rebordului orbitar inferior, arcadei zigomatice, proeminenelor malare, marginii
bazilare, tuberozitii mentoniere, arcadei temporo-zigomatice, gonionului. Emfizemul,
corpii strini subcutanai, mobilitatea anormal ntr-un segment scheletal, impun
solicitarea att a examenului radologic, ct i a celui neurologic, privind nu numai
aspectele cranio-faciale asociate, dar i sensibilitatea superficial, zonele de anestezie
n teritoriile nervilor respectivi.
Examenul endobucal se va efectua dup splarea cavitii bucale i aspirare,
pentru ndeprtara corpilor strini, fragmentelor de proteze, resturilor dentare etc. Se
va aprecia gradul de deschidere a cavitii bucale, ce poate fi un trismus. Se vor
269

examina arcadele i dinii, urmrind leziunile prilor moi gingivo-labiale sau mobilitatea anormal, sensibilitatea la palpare i la percutare uoar. Se vor examina deplasrile n sens orizontal, nclecrile n sens vertical, decalajele n sens axial i angulrile.
Se pot observa pierderea recent a unuia sau mai multor dini cu plag alveolar,
mobilitatea unor dini mai mult sau mai puin luxai, o artrit traumatic tradus prin
dureri la percutarea axial. Se vor examina plgile mucoasei vestibulare a buzelor, de
la nivelul anurilor gingivo-labiale, jugale, ale bolii palatine sau ale limbii. Planeul
bucal poate fi uneori sediul unui hematom voluminos, ce ridic limba ctre palat;
acesta poate determina asfixie, impunnd urgena absolut a interveniei chirurgicale.
Aceste momente ale examinrii bucale trebuie completate, n raport de particularitile cazului, de examenul ORL, oftalmologic, radiologic i somatic general.
Clasificare. n afara criteriilor etiologice de clasificare, n funcie de agentul
traumatic (mecanic, fizic sau chimic), sunt relevante criteriile privind topografia
leziunilor, direcia i aspectul morfologic al acestora, precum i gradul de interesare a
esuturilor. Aceste criterii vor folosi indirect la aprecierea mecanismului de producere,
a naturii agentului vulnerant, a gravitii leziunilor i duratei ngrijirior medicale, ce
trebuie acordate n vederea vindecrii.
Din punct de vedere topografic, se disting leziuni ale prilor moi faciale, leziuni
dento-alveolare, leziuni ale masivului facial osos, leziuni nervoase, leziuni de pri moi
endobucale i ale organelor de sim din vecintate, leziuni independente sau asociate.
O subclasificare topografic se refer la plgi limitate (geniene, labiale,
mentoniere i maseterine) i plgi extinse, interesnd mai multe regiuni (mentolabiale,
geniomaseterine).
LEZIUNI ALE PRILOR MOI FACIALE
Sunt produse sub aciunea unui agent traumatic mecanic. Intereseaz tegumentul i mucoasa, precum i structurile subiacente (esut muscular, glande salivare
mari, vase, nervi etc.). n funcie de integritatea tegumentului sau a mucoasei, se
mpart n leziuni traumatice nchise i leziuni traumatice deschise.
Leziuni traumatice nchise
Sunt produse sub aciunea unor ageni traumatici mecanici (cu suprafa
neascuit), care exercit o presiune pe esuturile moi (fixate sau nu pe planul
scheletal). Sunt reprezentate de echimoz i hematom.

270

Echimoza
Reprezint o leziune elementar produs prin aciunea contuziv sau compresiv a unui agent traumatic mecanic, ce determin mici rupturi capilare dermo-epidermice, cu extravazarea i infiltrarea hematic a esuturilor adiacente. Echimozele
apar de obicei la locul de aciune al agentului traumatic, ns pot aprea i la distan,
prin fuzarea sngelui de-a lungul fasciilor sau tendoanelor sau prin propagarea undei
de oc. ntinderea echimozei variaz n funcie de energia cinetic a agentului
traumatic, de zona vizat, de fragilitatea vascular, precum i de numrul i de
calibrul vaselor afectate. Dup extravazare, cea mai mare parte a hematiilor rmne
fixat n reeaua de fibrin a cheagului, o mic parte putnd fi transportat n
ganglionii limfatici regionali.
Evoluia echimozei depinde n primul rnd de mrimea extravazatului. Noiunea
de evoluie se refer mai ales la modificrile de culoare, care in de transformrile
hemoglobinei. n primele ore echimoza este roie datorit oxihemoglobinei, dar i
datorit vasodilataiei histaminice. Ulterior, hemoglobina pierde oxigenul, iar culoarea
echimozei devine albastr; aceast culoare persist dou-trei zile. Ulterior, hemoglobina se scindeaz n globin i hematin, iar aceasta din urm se transform n
bilirubin, care confer echimozei o culoare brun (ntre a treia i a aptea zi de la
producere). Culoarea brun a echimozei este datorat i oxidrii fierului, cu apariia
hemosiderinei. Prin oxidarea bilirubinei, mai ales la periferia zonei echimotice, se
formeaz biliverdina, care d o tent verzuie. Mai trziu, sub aciunea fagocitelor i
a enzimelor tisulare, echimozele se resorb, persistnd uneori un timp o oarecare
pigmentaie; ntreaga evoluie descris, care se ntinde pe o perioad de timp variabil
(n medie ntre 8 i 20 de zile) depinde de unele particulariti, locale i generale, dar
mai ales de extinderea i profunzimea extravazatului. (Beli)
Importana medico-legal a echimozelor const n faptul c, atest realitatea
traumatismului, permit uneori aprecierea mecanismului de producere i chiar a
agentului vulnerant, a timpului scurs de la producere, iar la cadavru, n plus, confirm
caracterul vital al leziunii (Nane).
Particulariti ale echimozelor n sfera oro-maxilo-facial
- Echimozele mastoidiene sau palpebrale constituie expresia patognomonic a
fracturii bazei craniului. Echimoza palpebral n binoclu, poate reprezenta un semn de
probabilitate pentru fracturile de masiv facial.
- Echimozele ovalare reproducnd pulpa degetelor sau cele semilunare, date de
unghii, indic o aciune de compresie cu mna (uneori cu scopul obstruciei orificiilor
nazale sau a cavitii bucale).
271

- Uneori, echimozele depesc locul impactului spre regiunile: temporale,

cervicale, supraclaviculare sau toracice.
- Se pot instala imediat dup traumatism (leziuni superficiale) sau mai trziu,
fiind expresia unor leziuni profunde (fracturi mandibulare sau masiv facial, hematoame ale spaiilor sau lojilor profunde sau superficiale).
- Echimozele extremitii cefalice sunt frecvent nsoite de tumefacia prilor
moi subiacente (consecina edemului), datorit prezenei, imediat sub tegumente, a
planului osos rezistent i a esutului conjunctiv epicranian, care opun rezisten difuzrii revrsatului sanguin, att n profunzime, ct i n suprafa.
- O alt particularitate a echimozelor situate la nivelul extremitii cefalice o
constituie modificrile de culoare n raport cu data producerii leziunilor, resorbia
producndu-se de obicei mai lent, dect n cazul altor localizri.
- Echimozele localizate la nivelul buzelor sunt nsoite frecvent de leziuni
deschise (de obicei, plgi contuze) i de revrsate hemoragice, datorit prezenei
planului dur subiacent (arcada dentar care comprim i lezeaz mucoasa), respectiv
bogatei vascularizaii a acestei regiuni.
- Existena unui plan osos superficial (exemplu mandibula) creeaz posibilitatea producerii cu mai mult uurin a unor leziuni osoase, astfel nct, n cazul
echimozelor n aceste regiuni, se impune un examen clinic atent completat, n funcie
de constatrile fcute, de examinri imagistice.
- Mecanismele de producere ale echimozelor orofaciale sunt de obicei urmtoarele: lovirea direct, accidentele de trafic, accidentul de munc etc.
Aprecierea gravitii echimozelor din punct de vedere medico-legal
Pentru echimoze nu se acord, n general, un timp de ngrijire medical. n
cazul n care acestea sunt extinse sau cnd, prin localizare, pot mpiedica o funcie
(echimozele palpebrale), se poate aprecia c necesit un numr de zile de ngrijire
medical, nedepind 5-8 zile. Vindecarea se face fr sechele.
Hematomul
Hematomul este o acumulare de snge n esut, fiind urmarea unui traumatism
contuziv puternic, ce determin ruperea unor vase cu un calibru mai mare dect n
cazul echimozelor, cu pstrarea integritii epidermului. Se poate produce i prin
ruperea unor vase mai mici la persoane cu tulburri de coagulare sau la persoane
crora li se administreaz substane anticoagulante. Apare la locul impactului sau se
poate localiza la distan, prin fuzarea sngelui n spaiile dintre planurile de pri
moi. n funcie de profunzime, hematomul prezint o anume fluctuen i poate
272

denivela suprafaa respectiv. Fiind acumulri mari de snge, hematoamele pot

determina tulburri funcionale, uneori grave, prin compresie. De asemenea, ele pot fi
generatoare de oc traumatic, atunci cnd sunt numeroase i extinse.
Clinic, orice hematom se manifest, la locul de impact sau la distan, imediat
dup accident sau la cteva ore sau zile, sub forma unei deformri dureroase de volum
constant sau n continu cretere. Dup 24-48 ore de la traumatism, n zona revrsatului sanguin apare o echimoz, a crei evoluie poate preciza data aproximativ a
producerii accidentului. ntr-o localizare nu prea profund i de dat recent,
hematomul poate prezenta la palpare crepitaia sanguin, semn caracteristic produs
de ruperea sau dislocarea cheagurilor prin compresiune. Uneori, se poate produce
fluctuen, prin prezena sngelui necoagulat sau hemolizat. Evoluia hematomului,
n cazurile favorabile, este spre resorbie, alteori devine ncapsulat, prin organizarea
fibroas a esutului conjunctiv adiacent. n cazurile nefavorabile, hematomul se poate
infecta, fie direct printr-o soluie de continuitate cutanat sau mucoas, fie indirect,
pe cale sanguin, de la un focar septic. Hematoamele mari, compresive pe planul
tegumentar, pot provoca devascularizaia straturilor superficiale ale pielii i necrozarea
acestora pe arii limitate. Alteori, provoac necroza planurilor subcutanate, soldat cu
cicatrici retractile inestetice.
Particularitiale hematoamelor n sfera oro-maxilo-facial
- Hematoamele pot fi localizate subperiostal, n esuturile musculare, n spaiile
sau lojile teritoriului, n cavitile sinusale sau orbitare peri- sau retrobulbare etc.
- Ruptura sau penetrarea plexului pterigoidian sau alveolar provoac hematom
n spaiul ocupat de bula grsoas Bichat, din regiunea genian.
- Hematomul voluminos al vlului palatin, zonelor amigdaliene sau treimii
posterioare a limbii poate provoca asfixie.
- n spaiile extensibile ale gtului, sngele provenit prin ruptura unor vase mai
mari sau mai mici, poate ocupa zonele faringiene i/sau laringiene obstrundu-le
lumenul, cu insuficien respratorie obstructiv de diferite grade.
Aprecierea gravitii hematoamelor din punct de vedere medico-legal
Hematoamele impun acordarea unui numr variabil de zile de ngrijiri medicale
(funcie de localizare, extindere), punnd chiar problema punerii vieii n primejdie,
atunci cnd prin numr i ntindere genereaz oc traumatic. Uneori poate fi luat n
considerare noiunea de sluire, cnd hematoamele provoac necroza planurilor
subcutanate, cu cicatrici retractile inestetice consecutive.

273

Leziuni traumatice deschise

Sunt soluii de continuitate la nivelul tegumentului sau mucoasei, produse sub
aciunea unor factori traumatici fizici (mecanici, termici) sau chimici.
Excoriaia
Este o soluie de continuitate, produs prin aciunea de frecare a unui corp dur
cu suprafa rugoas sau a unui obiect ascuit (cu vrf sau ti) de piele, rezultnd o
detaare a epidermului, n sensul direciei de micare. n cazul cnd este interesat
strict epidermul, leziunea se acoper de o crust seroas, dar cnd sunt interesate i
papilele dermice, leziunea sngereaz, prin uscare rezultnd o crust hematic.
Denumirea de excoriaie (sau zgrietur) corespunde unei leziuni liniare, n timp ce
ntinderea n suprafa (jupuitur) ar trebui denumit zon excoriat sau eroziune.
Cnd leziunea intereseaz mucoasele, la acest nivel se depune fibrin. La cadavru,
excoriaiile i eroziunile recente se pergamenteaz, indiferent de producerea lor antesau postmortem. Evoluia decurge de regul fr complicaii. Dup cteve zile, crusta
ncepe s se detaeze, ncepnd cu zonele mai superficial lezate, persistnd apoi o
urm depigmentar, care dispare n general dup 7-10 zile, fr a rmne vreo
cicatrice. Infecia posibil prelungete aceast evoluie.
Particularitiale excoriaiilor n sfera oro-maxilo-facial
- Forma i localizarea excoriaiilor faciale, poate sugera un anumit act: astfel,
excoriaii semilunare date de unghii, perioral sau perinazal, apar n sufocare, n timp ce
la gt semnific sugrumarea, permind chiar aprecierea poziiei victimei fa de agresor.
- Excoriaiile situate pe proeminene osoase (arcada supraorbital, arcada
zigomatic, piramida nazal), cu striuri liniare paralele, sugereaz cderea/trrea pe
un plan dur neregulat, iar direcia striurilor orienteaz asupra direciei cderii/trrii.
- Excoriaii punctiforme pe o anumit suprafa, pot aprea n cazul lovirilor
cu obiecte dure cu suprafa plan.
O descriere corect a caracteristicilor leziunii, are mare importan medicolegal.
Aprecierea gravitii excoriaiilor,din punct de vedere medico-legal
n general, pentru excoriaii se acord 2-3 zile de ngrijiri medicale, iar n
cazul suprainfectrii, 5-6 zile. Excoriaiile se vinec fr constituirea de cicatrici.
Plaga
Plgile sunt soluii de continuitate ale tegumentelor, a cror denumire este dat
de instrumentul cu care sunt produse.
274

Plgile pot fi superficiale sau profunde, ultimele putnd fi penetrante

(intracranian) sau nepenetrante. Plgile penetrante pot fi perforante (leznd viscere
cavitare) sau transfixiante, cnd traverseaz un organ (ex. glanda parotid). Din
punctul de vedere al evoluiei, plgile pot fi simple sau complicate, cea mai frecvent
complicaie fiind infecia. Evoluia microscopic i histoemzimologic a plgilor,
confer relaii cu privire la vechimea acestora.
La plgile necomplicate (susceptibile de vindecare per primam), n primele
zile, au loc fenomene inflamatorii, caracterizate prin creterea leucocitozei locale, cu
rol fagic al detritusurilor necrotice din marginile plgii, extravazri i exudat; dup
trei-patru zile apar fibroblatii, ulterior fibrocitele i proliferare conjunctiv, care
ncheie cicatrizarea, dup scderea concomitent a reaciei inflamatorii, ntr-un
interval de apte-zece zile. Evoluia este prelungit prin supuraie, n cazurile de
suprainfecie. Cercetri de histoenzimologie ale plgii au demonstrat existena n buza
plgilor a dou zone distincte, din punctul de vedere al reaciei enzimatice: o zon
extern corespunztoare necrozei din imediata vecintate a marginii plgii, n care
activitatea enzimatic este nul sau slab i o zon intern (mai profund), caracterizat prin creterea activitii enzimatice, aceasta producndu-se, pe msura creterii
afluxului leucocitar. Cercetarea la cadavre a activitii enzimatice difereniate a celor
dou zone, ar permite o apreciere a vechimii plgilor, nainte de apariia reaciei
inflamatorii. Evoluia plgilor poate fi modificat de tulburri circulatorii locale sau
generale i de unele boli metabolice (diabet). Cicatrizarea permite o apreciere retrospectiv a tipului de plag, unele cicatrici cheloide putnd determina tulburri funcionale, n funcie de localizare.
Plaga contuz
Plaga contuz (zdrobit) este produs prin lovire cu sau de corp dur cu
suprafaa plan sau neregulat. Se caracterizeaz prin profunzime n general mic,
margini i fund anfractuos, sngerare de obicei mic i tendin spre suprainfectare.
Este adesea nconjurat de echimoze i excoriaii.
Plgile zdrobite pot prezenta mai multe varieti, n funcie de mecanismul de
producere, instrumentul vulnerant i localizare. Cnd corpul contondent lovete pielea
aflat imediat deasupra unui plan osos dur (craniu) se produce o strivire, realizndu-se
plaga plesnit, avnd form liniar sau stelat, n funcie de suprafaa contondent a
agentului vulnerant. Plaga plesnit se caracterizeaz prin margini relativ nete cu mici
anfractuoziti i dehiscen mic, datorit punilor tisulare, ce nu permit ndeprtarea
marginilor. Plaga mucat este produs fie de om, fie de animale i se caracterizeaz
275

uneori prin pierderi de substan (cteodat mare), alteori prin reproducerea formei
arcadelor dentare (la om); are n general tendin spre suprainfectare. Plgile prin
strivire au forme neregulate, fiind nconjurate de zone ntinse excoriate, iar cele prin
smulgere realizeaz detari i scalpri.
Plaga produs prin arme ascuite
Definiie i clasificare
Plgile produse prin arme ascuite sunt de obicei plgi simple, care constau
numai dintr-o dierez, adic seciune, divizare i separare a esuturilor, fr pierderi de
substan. Aceste plgi simple se pot ns complica cu pierderi de poriuni din diferite
organe, atunci cnd aceste poriuni sunt detaate complet de restul organului.
Plgile prin arme ascuite, prin marea lor frecven, constituie una dintre cele
mai frecvente modaliti de expertiz din practica medico-judiciar.
Clasificarea armelor ascuite este necesar i prezint importan prin faptul
c, leziunile mbrac forme caracteristice, n raport cu proprietile acestora. Aceste
arme acioneaz asupra corpului uman pe o suprafa de o lungime i lime variabile,
pe o linie sau pe un punct. Se clasific n:
- arme neptoare acioneaz prin vrful lor ascuit atunci cnd sunt mpinse
sau mpinse i rsucite concomitent n jurul axului propriu. Se grupeaz n: arme
neptoare cu seciune circular (acul, sula, cuiul) de form conic sau cilindroconic, arme neptoare cu seciune semicircular (vrful unei frigri), arme neptoare
cu seciune fusiform (pila cu dou fee i dou muchii), arme neptoare cu seciune
triunghiular sau patrunghiular (compas, floret), arme neptoare cu seciune
neregulat (un ciob ascuit de sticl).
- arme tietoare acioneaz asupra corpului, producnd o soluie de
continuitate, atunci cnd sunt apsate i micate n lungimea axului lor pe suprafaa
pielii, lund contact cu aceasta din marginea lor ascuit numit ti. De observat c,
prin simpla lor apsare aceste obiecte nu lezeaz esuturile (indiferent ct sunt de
ascuite), fiind necesar i o alunecare n lungimea lamei. Arme pur tioase: brici,
lam de ras, cuit fr vrf, dar i o bucat de geam, hrtie etc.
- arme tietoare-neptoare acioneaz prin tiul i vrful lor ascuit
concomitent. Pot fi cu un ti (cuitul cu vrf ascuit), cu dou tiuri (iul), cu trei
tiuri (floreta) i chiar cu patru tiuri.
- arme tietoare-despictoare prezint o lam tioas, un volum i o greutate
care, animate de o for cinetic n direcie perpendicular sau oblic pe suprafaa
276

corpului. Produc leziuni de despicare: secioneaz esuturile i apoi, pe msur ce

tiul lor nainteaz n profunzime, produc concomitent i o ndeprtare a esuturilor
divizate datorat formei lor, n general de pan (toporul).
Clasificarea plgilor produse prin arme ascuite:
- se face dup mai multe criterii:
1. Dup etiologie:
-

plgi nepate,

plgi tiate,

plgi tiate-nepate,

plgi despicate.

2. Dup gravitate:
-

plgi care nu necesit mai mult de opt zile de ngrijiri

medicale (vindecare per primam),

grave (care necesit ngrijiri medicale de peste 20 de zile),

foarte grave (care necesit ngrijiri medicale peste dou luni

sau atrag dup sine o infirmitate, pierderea unui organ etc.),

mortale (provoac moartea imediat sau prin complicaiile lor).

Plaga produs prin obiecte neptoare

Plgile produse prin obiecte i instrumente neptoare se denumesc plgi
nepate, nepturi sau mpunsturi. Ele difer ntre ele prin caracteristicile de detaliu,
pe care le prezint fiecare grup de instrumente din categoria armelor neptoare.
Plgile produse prin arme neptoare prezint:
a) Orificiul de ptrundere plaga cutanat,
b) Canalul plgii plaga esuturilor profunde,
c) Orificiul de ieire (neobligatoriu) atunci cnd
instrumentul este destul de lung i ajunge de partea
opus a regiunii lezate.
a) Orificiu de intrare (plaga cutanat): instrumentele fine ndeprteaz
simplu fibrele cutanate i nu las adesea dect urme cu greu perceptibile ale aciunii
lor; orificiul poate fi foarte mic, nct rmne neobservat, mai ales pe prile ascunse
ale corpului (acoperite de o crust sau de snge coagulat, leziunea seamn foarte bine
cu o excoriaie mic). Instrumentele de calibru mai mare produc, ndeprtnd fibrele
cutanate mai larg, plgi n form de fant (nu circulare) cu marginile simetrice, mai
mult sau mai puin apropiate, lund cteodat forma de butonier cu unghiurile
terminale ascuite, adic plgi care nu reproduc forma instrumentelor vulnerante, fiind
277

n aparen asemntoare cu acelea produse de corpurile tietor-neptoare. Fanta

cutanat este mai alungit, cnd instrumentul care a produs-o a fost mai gros, dar
dimensiunile plgii nu sunt obligatoriu n raport direct cu talia instrumentului. Plgile
produse cu instrumente conice i cilindro-conice au n general un orificiu mai mic
dect seciunea instrumentului, datorit retractibilitii esuturilor. Direcia plgii
cutanate depinde de direcia fibrelor elastice i conjunctive ale pielii. Dehiscena
marginilor plgii: cnd plgile nepate au fost provocate de un instrument cu seciune
transversal mic, deprtarea buzelor plgii este aproape nul. n cazul instrumentelor
de un calibru mai mare, se poate produce o oarecare dehiscen a marginilor plgii.
Acestea nu sunt netede, ci uor neregulate, ntruct instrumentele au ndeprtat din
calea lor unele din fibrele pielii, iar pe altele le-au rupt. Unghiurile plgii cutanate
exist, atunci cnd plaga ia o form eliptic, alungit, cu tendina de a-i apropia
marginile. Ele nu exist, atunci cnd plaga a rmas cu cele dou margini retractate
(instrumentul neptor a avut un calibru mai mare). Uneori pe piele, n jurul
orificiului cutanat, pot exista urme de compresiune i chiar de excoriaii, produse de
apsarea mnerului instrumentului neptor. Dac instrumentul neptor are un
diametru mai mare de 5-6 mm i dac acesta nu este foarte neted, atunci acesta,
deplasndu-se spre interior, atrage dup sine epidermul i l detaeaz n jurul
orificiului, determinnd o excoriaie ce se poate pergamenta dup moarte i poate
cpta o form special, pretndu-se la confuzie cu leziunea produs prin arm de foc.
Oasele craniului pot fi fracturate prin obiecte neptoare, desenul fracturii reproducnd uneori seciunea agentului vulnerant. Hemoragia este de obicei mic, dac pe
traiectul plgii nu sunt lezate vase mari.
b) Canalul plgii: corpurile cu seciune circular, care se mrete treptat, rup
i ndeprteaz esuturile pe care le strbat. Se formeaz un canal neregulat, deschis,
de profunzime variabil. Cnd se scoate arma, pielea i celelalte esuturi se retract i
seciunea canalului devine mai mic; vasele rupte se trombozeaz uor, hemoragia
fiind minim. Adncimea i direcia canalului plgii nepate sunt variabile, n funcie
de dimensiunea instrumentului, de forma acestuia, de fora cu care s-a aplicat lovitura,
de nclinaia pe care a suferit-o instrumentul neptor i de rezistena pe care o opun
esuturile. Direcia nu corespunde ntotdeauna cu direcia n care a fost aplicat
lovitura, pentru c ntre timp instrumentul a putut s alunece i s devieze, dup ce a
ntlnit un plan osos.
c) Orificiul de ieire: atunci cnd exist (plag transfixiant), aceasta poate da
indicaii privitoare la forma seciunii transversale a instrumentului folosit, a violenei cu
care a fost manevrat, a direciei canalului. De obicei, este mai mic dect orificiul de intrare.
278

Aspecte speciale ale unor plgi nepate:

- nepturile produse de insecte (albin, viespe, scorpion) pot periclita viaa,
prin aciunea veninului care este introdus pe calea nepturii (traum biologic);
- nepturile produse de spinii plantelor;
- tatuajul produs prin nepturi fine i multiple;
- nepturile produse prin injecii .
Plaga produs prin obiecte tioase
Sunt leziuni produse de marginea tioas a unui corp dur, care acioneaz prin
apsare i translaie de-a lungul acesteia. Este de remarcat faptul c, simpla apsare nu
produce leziuni, fiind necesar obligatoriu micarea de translaie, pentru a produce o
soluie de continuitate n esut. n practica judiciar, instrumentele tioase ntlnite
mai frecvent sunt: briciul, lama de ras, cuitul i bisturiul fr vrf, dar i alte obiecte
care au o margine ascuit pot produce plgi tiate, cum ar fi o bucat de geam, de
metal, o foaie de hrtie etc.
Pentru a caracteriza plgile tiate, vom ine seama de urmtoarele considerente: sediul plgii, numrul plgilor (cnd sunt mai multe), direcia, aspectul i
forma, deprtarea marginilor plgii (dehiscena), lungimea, profunzimea, aspectul
marginilor, aspectul unghiurilor, esuturile interesate, hemoragia, corpii strini coninui,
vecintatea plgii, gravitatea, vechimea, dac a fost produs n timpul vieii sau dup
moarte, complicaiile, prognosticul, diagnosticul diferenial, forma medico-legal,
ncadrarea din punct de vedere judiciar.
- sediul plgii depinde de regiunea care a fost aleas drept int de agresor
(regiunea facial, cervical), de regiunea pe care a ales-o cel care a vrut s se sinucid
(regiunea cervical), de accidentul care s-a produs, de simularea care s-a intenionat
sau de disimularea care s-a ncercat.
- localizarea servete la verificarea celor afirmate de victim, inculpat sau
martor, la stabilirea direciei loviturii. Ea trece prin cele trei etape: stabilirea regiunii
mari a corpului, stabilirea regiunii anatomo-topografice precise i fixarea ct mai precis
n raport cu punctele de reper anatomice, mai ales atunci cnd leziunea este foarte mic
i prezint perspectiva de a disprea sau de a se modifica, prin procesul cicatrizrii.
- numrul plgilor tiate este variabil, de la plag unic, la un numr mare de
plgi. Cu ct numrul leziunilor este mai mare, cu att este mai evident intenia
agresorului.
- direcia plgii se poate deduce dup anumite caracteristici ale acesteia: locul
de plecare arat un unghi mai regulat i mai adnc, pe cnd poriunea terminal
279

sfrete printr-un unghi mai discret, o leziune superficial sub forma unei zgrieturi
coada plgii.
- lungimea plgii depinde de distana parcurs de obiectul tietor, de lungimea
regiunii tiate, de gradul ascuimii instrumentului, de rezistena prezentat de organele
i esuturile interesate. Lungimea plgii este de obicei mai mare, dect profunzimea.
Instrumentul este plimbat pe tegumente i esuturi i poate face o plag cu mult mai
lung, dect lungimea tiului su. Pentru a msura corect aceast lungime, trebuie s
apropiem marginile plgii i s plasm, pe ct ne va fi cu putin, regiunea n poziia
n care se prezenta, cnd s-a dat lovitura. Se nelege c, dup cum pielea era ntins
sau relaxat n momentul n care a fost atins de lama tioas plaga va aprea mai
mare sau mai mic. Nu se poate aprecia ntotdeauna mrimea sau alte caliti ale
instrumentului tietor dup caracterul plgii. n general, se poate admite c plgile
mai mari i profunde sunt produse cu instrumente mai mari, dar i acestea pot produce
plgi mici i superficiale. Pe de alt parte, un instrument mic i ascuit, poate produce
plgi tiate lungi. O plag foarte lung, poate fi produs de un instrument cu lam
scurt. Sticla, oasele, pietrele ascuite au produs de obicei plgi mai superficiale.
- marginile plgii sunt netede, liniare, regulate, cnd lama tioas acioneaz
perpendicular; fac excepie obiectele tocite, mai puin tioase sau cnd se taie peste
cutele pielii (regiunea cervical). Aceste rni apar uor dinate, anfractuoase. Dac
lama taie piezi, se pot obine plgi n lambouri, cu denudarea pielii (nas, buze etc.).
Se mai ntlnesc plgi arcuate (pe regiunile convexe), n zig-zag. Tietura transversal
a unei cute poate fi dinat, cnd cuta nu este n ntregime secionat, plaga avnd
aspectul dedublat sau multiplu (cnd au fost interesate mai multe cute), putnd sugera,
n mod eronat, producerea prin lovituri repetate. Prin obiecte tioase se pot produce i
amputri ale unor organe sau regiuni de organe (pavilionul urechii, vrful nasului etc.).
Marginile plgii sunt net secionate, cnd tiul este fin. Dac lovitura este aplicat
oblic, una dintre margini este subiat i formeaz un lambou n afar, iar cealalt este
tiat n bizou nuntru. Dac instrumentul este tocit sau tirb, marginile apar dinate.
Plgile tiate au adesea margini n zig-zag, dac n aceeai regiune exist cteva
tieturi ncruciate, dac la o tietur mai mare se adaug cteva mai mici sau dac
tietura s-a fcut pe o plic a pielii. n aceste cazuri, se formeaz cteva proeminene
care, la un examen mai atent, au aspectul unor lambouri cu margini netede.
- dehiscena marginilor plgii este variabil, depinznd de direcia seciunii
(dac plaga a fost fcut perpendicular pe fibrele pielii, dehiscena va fi mai mare) i
de esuturile interesate (elasticitate, mobilitate), fr a fi legat ns de grosimea
instrumentului.
280

- profunzimea plgii produse prin instrument tios simplu variaz n funcie de

ascuiul instrumentului, de fora de apsare i de rezistena stratului subiacent. n
general, profunzimea plgii tiate este mai mic, dect a celei nepate. Cnd instrumentul este foarte bine ascuit i apsat puternic, el poate provoca plgi adnci, limitate
numai de rezistena oaselor, dei i pe acestea pot exista urme sub form de leziuni
superficiale, mai rar leziuni mai adnci i excepional fracturi prin tiere (arcada
zigomatic). Uneori, se constat fragmente din lama tietoare rupt i nfipt n os.
- unghiurile plgii sunt extremitile ascuite ale acesteia, egale sau inegale,
regulate sau neregulate. n general, la locul de plecare unghiul este mai regulat i mai
adnc capul plgii, n timp ce la locul de oprire seciunea este mai superficial
coada plgii; la ieirea tiului din plag, se produce o excoriaie fin, avnd
aspectul de codi de oricel. Aceste elemente ajut la stabilirea direciei loviturii,
fapt important n diferenierea formelor medico-legale ale plgilor produse prin tiere.
- aspectul i forma sunt n general asemntoare cu acelea ale unei piramide
neregulate sau ale unui con turtit, care are drept baz plaga cutanat.
- gravitatea plgii tiate variaz cu profunzimea i leziunile organice pe care
le-a provocat. Superficiale, ele se vindec mai repede. Plgile cu lambouri sau cu
pierderi mari de substan sunt mai grave. Trebuie s inem seama de cauzele, care pot
s ntrzie cicatrizarea plgilor i care pot determina complicaii (hemoragie, infecii).
Plgile mai profunde pot fi mortale, prin atingerea i distrugerea grav anatomic sau
funcional a unui organ indispensabil vieii (leziuni ale traheei, laringelui). Deschiderea
marilor vase (moartea este mai rapid n leziunea unei artere, dect aceea a unei vene;
n acest din urm caz, moartea poate fi consecina ptrunderii aerului n snge i
determinarea astfel a emboliei gazoase cu localizri variate) este de obicei soldat cu
moarte. Moartea este mai rapid la caectici i btrni. Sfritul letal depinde i de
natura vasului: n secionarea carotidei, moartea se produce n cteva minute.
- evoluia plgii cnd cele dou suprafee au pstrat vitalitatea i au fost
afrontate, vindecarea poate avea loc per primam intentionen i se produce n cteva
zile. Alteori, cicatrizarea nu are loc, dect dup o supuraie mai mult sau mai puin
ndelungat. Fenomenele cicatrizrii per primam i prin supuraie per secundam
intentionem pot furniza, prin reaciile histo-enzimologice, indici asupra vechimii
plgii. De asemenea, aspectul cicatricei ne orienteaz, dac leziunea este recent
(cicatricea este roietic) sau veche (cicatricea este albicioas, sidefie). Cicatricea poate
determina, dup instalarea ei: jen funcional, formaiune tumoral, redeschidere i
reinfectare, dureri persistente, deficiene de ordin estetic.

281

Plaga produs prin obiecte tietoare-neptoare

Se aseamn cu plgile produse prin obiecte neptoare pe de o parte i cu
plgile produse prin obiecte tioase pe de alta. Ele sunt rezultatul aciunii instrumentelor de tipul cuitului, pumnalului i recunosc dublul mecanism de producere: nepare
i tiere.
Instrumentele care produc astfel de plgi, prezint o lam cu unul sau dou
tiuri i care, pe seciune, dau o imagine de triunghi sau elips foarte turtit:
- numrul plgilor: rnirile multiple produse cu acest fel de arm prezint
importan prin faptul c, sugereaz intenia agresiv a autorului;
- forma plgii: dac cuitul are un singur ti, se produce o plag n sgeat:
cu un unghi ascuit; cnd el prezint dou tiuri, se produce o plag n butonier;
- seciuni aberante complic forma clasic cteodat i aceasta devine triunghiular, stelat sau neregulat; ele provin din micarea de torsiune a lamei n cursul
retragerii sau prin seciuni supraadugate. Pe o plag transfixiant, plaga de intrare nu
se distinge de plaga de ieire nici prin forma i nici prin dimensiunile sale;
- lrgimea este variabil, n raport cu instrumentul utilizat i cu retractibilitatea
esuturilor. Dac lama a ptruns perpendicular, atunci plaga cutanat este mai mic,
dect limea armei. Ea este mai mare, cnd arma a fost micat, torsionat n plag
sau a ptruns oblic;
- lungimea plgii cel mai frecvent, lama instrumentului tios-neptor cnd
se afund sau se retrage, secioneaz pielea pe o ntindere mai mare, dect aceea care
este necesar trecerii armei;
- traiectul plgii ntrece adesea prin dimensiunile sale, lungimea plgii cutanate;
- profunzimea depinde de forma vrfului, starea ascuiului, lrgimea lamei,
calitatea mnerului, felul cum a fost dat lovitura (mpingnd sau izbind), sediul
regiunii atinse;
- tierea are loc n doi timpi: primul, acela de nepare i al doilea, acela prin
care se face tierea propriu-zis;
- frecvena mortalitii n urma rnirilor cu astfel de arme este mare. Ea
vdete omorul, mai ales atunci cnd se folosete pumnalul, care este prin definiia lui
o arm a crimei.
Plaga produs prin obiecte despictoare
Plgile produse prin instrumente despictoare sau spintectoare se numesc
plgi tiate despicate.

282

Deoarece plgile despicate sunt produse de o lam ascuit-tioas i sub

impulsul greutii i a forei cu care este mnuit instrumentul, plgile formate au att
caractere de plgi tiat-nepate, ct i caractere de plgi contuze:
- sediul cel mai frecvent al acestor leziuni este extremitatea cefalic;
- numrul acestora este variabil;
- aspectul i forma depind n mare msur de regiunea interesat, de natura
armei, de direcia, fora i greutatea cu care aceasta a fost mnuit;
- lungimea plgii corespunde cu cea a tiului (cnd acesta a acionat perpendicular pe esut, cu toat lungimea sa), mai mare (cnd a fost combinat o micare
de translaie) sau mai mic (atunci cnd tiul a venit n contact cu esutul numai
printr-o parte a sa);
- profunzimea este unul din caracterele cele mai accentuate ale plgilor despicate,
depind de cele mai multe ori lungimea plgii. Dup secionarea pielii, la nivelul
creia instrumentele despictoare produc o plag tiat, acestea ptrund n profunzimea esuturilor, producnd grave leziuni distructive ale acestora, ajung la cartilaj i
la os, asupra crora acioneaz fr dificultate (spre deosebire de instrumentele tioase
propriu-zise), fracturndu-le; pe oase se poate pstra fidel forma instrumentului, care a
produs leziunea;
- marginile plgii: sunt net secionate, atunci cnd unghiul tiului este mai
mic i zdrobite, dinate, cnd unghiul tiului este mai mare sau acesta este tocit.
Topoarele mai groase sau cu suprafaa neregulat, prost lefuit, murdrit, roas,
ruginit, determin formarea de excoriaii fine pe marginile plgii;
- unghiurile plgii: n general plaga ia o form alungit, prezentnd la capete
unul sau dou unghiuri ascuite;
- hemoragie din plag are aceleai aspecte, ca i n leziunile produse prin arme
tioase. Deoarece ptrunderea adnc a toporului lezeaz mai multe vase, ntre care i
unele mari, hemoragia este foarte abundent;
- corpii strini pe care-i conine plaga sunt dintre cei mai diveri: rugin de pe
instrumentul respectiv, pmnt, noroi, pr, buci din stofa hainelor, i pot da unele
lmuriri asupra modului n care s-a produs leziunea;
- gravitatea este n funcie de importana organelor interesate i de profunzimea (frecvent mare) a leziunilor;
- vindecarea, n absena interveniei chirurgicale precoce, are loc rar prin
cicatrizare per primam, dat fiind profunzimea i, mai ales dehiscena marginilor
plgii; cel mai frecvent se face dup o supuraie mai mult sau mai puin ndelungat

283

(per secundam). Cicatricea nu mai permite o identificare i o apreciere exact a

dimensiunilor iniiale.
Aprecierea gravitii echimozelor din punct de vedere medico-legal
Aprecierea prin criteriul duratei ngrijirilor medicale
Plgile superficiale faciale, cele ale buzelor sau a mucoasei bucale (cu excepia
celor transfixiante), precum i plgile contuze sau tiate puin ntinse n suprafa i
nepenetrante, necesit 1-10 zile ngrijiri medicale pentru vindecare. Plgile contuze,
tiate, nepate profunde i cele despicate, precum i plgile penetrante ale buzelor sau
obrajilor, necesit 11-20 de zile ngrijiri medicale pentru vindecare. Suprainfecia
prelungete durata acestor ngrijiri.
Alte consecine prevzute de Art. 182 C.p.
- pierderea unui sim sau organ ori ncetarea funciei acestuia poate fi o
consecin a plgilor faciale, cnd acestea lezeaz ireversibil formaiunile nervoase
implicate n simul olfactiv sau gustativ (pierdere de sim) sau cnd, plgile tiate,
produc amputaii (ex. limb);
- infirmitatea noiune ce n esen se suprapune aceleia de pierdere a unui
organ ori a funciei acestuia, poate fi consecin a unor plgi faciale cu interesare de
limb, buze, palat etc., cu alterarea funciilor de fonaie, masticaie, deglutiie. n
situaia n care aceast alterare survine la persoane a cror profesie implic comunicarea prin vorbire, se au n vedere i consecinele de natur civil, cu scderea
capacitii de munc i invaliditatea consecutiv,
- sluirea poate fi urmarea plgilor tiate cu amputaii de regiuni faciale,
precum i a plgilor faciale extinse, cu cicatrici retractile sau hipertrofice. Desfigurarea,
ca urmare a plgilor faciale, constituie o form a sluirii i nu se limiteaz la aspectul
morfologic, ci i la acela funcional, cu repercursiuni asupra mimicii i expresivitii
(parezele faciale, lagoftalmia, strabismul, ptozele palpebrale etc.). Dac n unele cazuri
(cum sunt amputaiile pariale sau totale ale unor regiuni faciale) aprecierea sluirii
poate fi efectuat imediat dup producerea leziunii (interveniile reparatorii nereuind
s repare dect n parte prejudiciul estetic creat), n general, precizarea caracterului
permanent al sluirii nu se face dect la intervale mai mari i dup epuizarea tuturor
metodelor terapeutice reparatorii. Noiunea de prejudiciu estetic (dei nu este prevzut de Codul nostru Penal) este adeseori utilizat n practic, ea putnd constitui o
circumstan agravant n gradarea pedepsei penale sau poate avea implicaii, n
cadrul unor cauze de ordin civil, consecutiv producerii unor plgi prin agresiune.
284

Un aspect de care trebuie s se in seama n aprecierea caracterului de sluire,

l constituie i unele criterii legate de expertiza subiectului, i anume sexul, vrsta i
profesia acestuia. Astfel, chiar dac sluirea propriu-zis nu este evident, prin
localizarea facial se produc modificri morfo-funcionale, n cazul anumitor profesii
(actori, profesori, funcionari, care au contact nemijlocit cu publicul), prejudiciul
estetic poate fi considerat drept sluire, dei n mod obinuit nu are acest caracter. n
aceste situaii exist i implicaii de ordin civil, sub aspectul invaliditii sau a
necesitii schimbrii profesiei.
- punerea n primejdie a vieii victimei. Plgile extinse, cu seciuni de vase
mari, pot pune n primejdie, prin hemoragia masiv, viaa victimei, prin efectele
imediate sau prin constituirea ocului hemoragic. hemoragia. Plgile contuze multiple,
asociate cu striviri ale prilor moi i fracturi ale masivului facial (accidente rutiere),
pot determina instalarea ocului traumatic i hemoragic. Aspiratul sanguin n cile
respiratorii superioare consecutiv plgilor faciale, acumularea poate produce sindrom
asfixic, iar suprainfeciile masive ale plgilor faciale, pot genera oc toxico-septic.
Bibliografie
1.

Beli, V. (coord.): Medicina legal, Ed. Teora, Bucureti, 1992;

2.

Beli, V. (sub red.): Tratat de medicin legal, Ed. Med. Bucureti, 1995;

3.

Burlibaa, C. (sub red.): Chirurgie oral i maxilo-facial, Ed. Med.

Bucureti, 2005;
4.

Cocora, L.: Curs de medicin legal, Ed. Mira Design, Sibiu, 2003;

5.

Curc, C., Adrian, L., Tutuianu, R.: Barem orientativ de apreciere a

gravitii leziunilor traumatice ale scheletului, Rom. J. Leg. M., Editura 9.(1); 115134, 2001;
6.

Dermengiu, D.: Medicin legal note de curs, litografie, U.M.F. Carol

Davila, Bucureti 1999;

7.

Dermengiu, D.: Patologie medico-legal, Editura Viaa Medical

Romneasc, Bucureti, 2002;

8.

Dragomirescu, V.T.: Tratat de medicin legal odonto-stomatologic,

Ed. All, Bucureti, 1996;

9.

Morar, S.: Medicin legal Curs, Ed. Universitii Lucian Blaga Sibiu

2006;
10. Scripcaru, G., Astrstoae, V., Scripcaru, C.: Medicina legal pentru
juriti, Polirom, Iai, 2005.
285

ASPECTE TEORETICE I PRACTICE PRIVIND

INTEGRAREA OSOAS A IMPLANTURILOR DENTARE
Raluca Costea
Medic dentist, doctorand, asistent universitar asociat, Disciplina de Tehnic Dentar,
F.M.A.M., U.M.F. Carol Davila Bucureti
Introducere
Suntem cu toii de acord c, toate eforturile profesionistului n medicin
dentar, sunt ndreptate de regul, spre nlturarea consecinelor negative ale unei
edentaii de orice tip, parial, subtotal sau total. (1)
Dei specialitii stomatologi admit c exist variante de tratament pentru
fiecare tip de edentaie n parte, confecionarea unor restaurri protetico-implantare,
poate reprezenta la un anumit moment, soluia cea mai acceptabil pentru pacient.
Dar, pentru realizarea scopurilor implantologiei orale, de mare importan este
obinerea integrrii tisulare a implanturilor dentare.
Aceast integrare tisular, prezint de fapt dou componente principale, i
anume (1):
1. integrarea osoas (osteointegrarea);
2. integrarea epitelio-conjunctiv.
1. Aspecte ale integrrii ososoase
Vindecarea i remodelarea esuturilor din jurul implanturilor dentare, implic o
serie complex de evenimente. n cazul acesta, integrarea osoas se refer la ancorajul
direct al osului la implant, care poate asigura o baz de susinere a viitoarei proteze i
care poate, de asemenea, transmite osului fore ocluzive.
Clinic, osteointegrarea se traduce prin stabilitatea mecanic a implantului
dentar, fr deformri excesive sau fenomene de respingere, capabil s ofere un suport
aparent imobil unei construcii protetice de lung durat, care s satisfac necesitile
funcionale masticatorii, fizionomice i fonetice ale pacientului.

286

Abordarea osteointegrrii dintr-o dubl perspectiv, tisular i clinic, ne

conduce la definirea ei ca fiind un proces de conexiune direct structural i
funcional ntre esutul osos viu i suprafaa unui implant ncrcat ocluzal. (1)
1.1. Primele reacii ale esutului osos la inserarea implantului
n timpul studiilor de microcirculaie la oasele n refacere, desfurate pe
animale n anii 50, Brnemark a descoperit o legtur strns ntre os i titan. n
prezent se cunoate faptul c, o punte complet ancorat asigur pacienilor funcii
masticatorii, similare dentiiei naturale.
Astfel, zona din creasta alveolar lipsit de dini, selectat pentru inserarea
implantului dentar, este de regul acoperit cu o mucoas, n cele mai multe cazuri
cheratinizat, care protejeaz esutul dur osos. Suprafaa prii osoase a crestei
alveolare osul compact este n linie cu periostul (periosteum), sub care poate fi
gsit un strat de os cortical. Osul cortical are rolul de nveli pentru osul spongios sau
trabecular i mduva osului, ce sunt cuprinse n poriunea central a crestei. (2)
Pentru a dobndi condiii adecvate de nsntoire, dup inserare, implantul
trebuie s manifeste o bun stabilitate mecanic. S-a crezut c o stabilitate corespunztoare poate fi obinut, atunci cnd poriunea marginal i/sau apical a neoalveolei
conine o cantitate suficient de os compact i/sau cnd osul spongios conine cu un
numr ndeajuns de trabecule. (3)
Dar, diversele etape existente n procedura chirurgical, ca de exemplu incizia
n mucoas, decolarea marginilor mucoperiosteale, pregtirea cu grij a unui situs n
osul cortical i spongios, i, n sfrit, inserarea dispozitivului din titan sau din aliaje
ale acestuia, ajung s produc o serie de iritaii de natur mecanic, ce determin
rnirea att a mucoasei, ct i a esutului osos. (4) Leziunii anterior descrise, i trebuie
adugate efectele adverse produse de aa-zisa condensare, i anume colapsul vascularizaiei, ce are loc n partea cortical a peretului osos, atunci cnd implantul ntructva
mai lat, este inserat n situsul pregtit n esutul dur. (4)
1.1.1. Reacia biologic
Deteriorarea esutului moale i dur, marcheaz de fapt nceputul procesului de
vindecare a leziunii, care permite n cele din urm implantului s devin anchilozat
cu osul, adic integrat n os, i s se stabileasc o zon de mucoas subire sau barier
contra dispozitivului de titan, care funcioneaz ca o pecete, ce mpiedic produsele
din cavitatea oral s ajung n esutul osos ancorat. (5)
287

1.1.2. Etapele vindecrii osoase

nsntoirea esutului osos afectat reprezint un proces complicat, ce implic
pai diferii n prile corticale i spongioase ale osului supus operaiei chirurgicale.
Astfel, n regiunea cortical a osului, resorbia esutului mineralizat i nevascularizat
(avascular), trebuie s aib loc naintea formrii unui alt os pe suprafaa implantului.
(6) Pe de alt parte, n regiunea spongioas a locului, formarea esutului osului i
osteointegrarea se petrec nc de la nceputul procesului de vindecare. (6)
Dar aa cum tim, implantul dentar prezint de regul o stabilitate primar
adecvat, graie procesului de condensare, adic a deplasrii foarte mici pe lateral a
esutului osos i a contactului strns, stabilit dup inserare, ntre urubul metalic i
osul cortical nevascularizat, n cele dou treimi ale marginii regiunii. (1) Aceast zon
de condensare a fost calculat la aproximativ 1 mm lrgime. (1, 2, 3, 4, 5, 6) n timpul
pregtirii locului i al inserrii implantului dentar, trabeculele osoase din poriunea
apical a locului erau dislocate n spaiul medular, iar vasele de snge erau afectate i
sngernde. (1, 2, 3, 4, 5, 6)
De asemenea, aceeai cercettori susin (indic) formarea cheagului de snge
ntre corpul implantului dentar i osul gazd. (1, 2, 3, 4, 5, 6) Teoretic, pe parcursul
zilelor care urmeaz, cheagul de snge va ajunge la maturitate i va fi nlocuit de un
esut cu structur granular, bogat n neutrofile i macrofage. (1, 2, 3, 4, 5, 6) Mai
departe, leucocitele vor ncepe decontaminarea rnii, iar din spaiile medulare ale osului
periferic, structurile vasculare se vor rspndi n noul esut granular. (1, 2, 3, 4, 5, 6)
La aproximativ o sptmn de la inserarea implantului dentar, macrofagele cu
funcie reparatorie, dar i celulele mezenchimale nedifereniate, vor ncepe s produc
i s elibereze factori de cretere, ce stimuleaz fibroplazia, prin care se formeaz un esut
conjunctiv provizoriu i nedifereniat n regiunile apicale, trabecule n situsul implantului,
i n locurile de furcaie ale unui implant n form de urub. (6, 7, 8, 9) Astfel, Locul
de furcaie, poate fi definit ca fiind reprezentat de prile interne ale regiunilor filetate
ale implantului care, dup inserare, nu au contact cu osul nconjurtor. (6, 7, 8, 9) n
aceast etap, osteoclastele ncep s-i fac apariia n spaiile medulare ale osului mai
ndeprtat de suprafaa implantului, iar osul necrozat este treptat resorbit. (6, 7, 8, 9)
esutul conjunctiv proaspt format este bogat n vase de snge, fibroblaste, i celule
mezenchimale nedifereniate i se va maturiza treptat ntr-un osteoid. (6, 7, 8, 9) Concret,
structura osoas (n principal osteoni) se va forma, pentru a umple golul cu esut osos.
Aceast faz de vindecare a rnii i formare a osului se numete modelare. (6, 7, 8, 9)
Dar, o cercetare ulterioar a esutului osos de lng implantul dentar, atest prezena
aa-numitelor linii de inversare, care indic nivelul, lateral urubului de titan, prin care
s-a produs resorbia esutului necrozat. (9, 10)
288

n acest stadiu de vindecare, trstura dominant n locurile de furcaie ale

implantului, este formarea unui os nou integrarea n os n timp ce la vrfurile
filetului implantului de tip urub, sunt observate arii distincte de resorbie a osului,
deoarece structura nou format a osului prezint o slab capacitate de absorbie
stabilitatea implantului este asigurat n aceast etap de condensarea din zona
necrozat a osului cortical. (9, 10)
Etapa modelrii este urmat de o etap a remodelrii, pe parcursul creia
estura osoas este nlocuit de un os lamelar, cu o bun capacitate de a ngloba i de
a distribui forele. Printr-un proces de osteoclazie, structura osoas este treptat
ndeprtat i nlocuit de osul lamelar i de mduv. (10, 11) Astfel, n vreme ce
vindecarea continu, toate poriunile osului original sunt nlocuite de noul os.
Concret, integrarea n os reprezint contactul direct ntre os i implant, la
nivelul de rezoluie al microscopului, dar este cel mai bine definit, atunci cnd este
bazat pe meninerea stabilitii implantului. (1, 2, 3)
1.2 Integrarea n os dintr-o perspectiv mecanic i biologic
Integrarea osoas reprezint legtura direct ntre os i implant prin proteoglicani, fr straturi intercalate de esut moale. Cu toate acestea, nu exist o mbinare
perfect, de 100% ntre os i implant. Probleme n identificarea gradului exact de
ataare de os, pentru ca implantul dentar s fie conceptualizat ca fiind integrat n os,
au condus la formularea unei definiii bazate pe criterii de stabilitate i nu pe criterii
histologice, i anume: este un proces prin care este obinut o fixare rigid de
materiale nebiologice (aloplaste) fr simptomatologie clinic, i meninut n os n
timpul micrilor funcionale. (12)
Succesul integrrii osoase a implantului, este determinat de civa factori
fundamentali, dup cum urmeaz (12, 13):

Caracteristicile materialului implantului i pstrarea sterilitii implantului nainte

de plasarea acestuia;

Tipul de implant, forma i topografia suprafeei micro i macro a acestuia;

Prevenirea excesului de cldur generat n timpul guririi (penetrrii osului);

De asemenea, integrarea pe termen lung a implanturilor dentare, depinde i de

plasarea ntr-un os care are o densitate trabecular, de o nlime a crestei i o lime

adecvat, ca de altfel i o sntate deplin (n special o bun vascularizaie). Atunci
cnd osul receptor sau grefa prezint o nlime insuficient, poriunea coronar a
implantului, ce se afl deasupra osului este mai mare dect lungimea implantului din
289

interiorul osului, crend astfel un punct de sprijin, care ar putea duce la slbirea n
timp a implantului. (12, 13, 14, 15) Dar o creast care este prea ngust (adic mai
puin de 5 mm pentru a insera implanturi cu diametrul standard de 3.75 mm), va face
ca o parte a implantului s rmn n afara osului sau l va determina pe medic s
utilizeze implanturi de dimensiuni mai mici, pentru a putea beneficia de aria necesar
de integrare osoas. (12, 13, 14, 15) n acelai mod, osul trabecular care nu este suficient
de compact, fie va duce la euarea integrrii, fie o va pierde de-a lungul timpului.
(12, 13, 14, 15) Totui, este preferabil ca prile apicale i marginile implantului s
fie pe deplin prinse de osul cortical sau de osul spongios, care conine o proporie
ridicat de trabecule osoase, pentru a-l putea susine. (12, 13, 14, 15) De asemenea,
creterea esutului fibros ntre os i implant scade succesul implantului pe termen lung
i capacitatea de a face fa agresiunilor de natur mecanic sau microbian. (12, 13, 14,
15) Aceasta poate fi prevenit n unele cazuri, protejnd contra micromobilitii, dar
i prin folosirea de membrane-barier n timpul vindecrii. (12, 13, 14, 15).
Dar, n acelai timp, este deosebit de important obinerea unei stabiliti
primare i integrarea osoas, deoarece niciodat nu s-a observat reintegrarea osoas a
unui implant mobil. (14, 15, 16) Odat ce stabilitatea dispare, implantul dentar nu
poate fi dect eliminat. Anumite informaii, privind procentajul contactului ntre os i
metal sunt disponibile din diferite studii efectuate asupra implanturilor dentare,
extrase din maxilare umane. (14, 15, 16)
Odat cu creterea timpului de integrare a implantului dentar, se manifest un
efect clar de contact ntre os i implantul mandibular, spre deosebire de os i
implantul maxilar. (16, 17, 18, 19) n cteva cazuri grefate, s-a descoperit un grad
redus de contact ntre os i implant, n ciuda stabilitii clinice a implanturilor. (16,
17, 18, 19) S-a sugerat c natura fixrii de tipul integrrii n os este legat de
forele fizice i chimice, care opereaz la nivelul interfeei. (16, 17, 18, 19) Totui,
dei astfel de fore pot s acioneze asupra osului i n mod asemntor asupra
interfeei de titan, nu exist dovada cert c ele ar avea vreun rol dominant asupra
durabilitii integrrii n os. (16, 17, 18, 19)
Cel mai probabil, legtura este predominant biomecanic. (14, 15, 16, 17, 18,
19) Astfel, implanturile din titan modificate la suprafa, pot prezenta ntr-adevr
proprieti bioactive. (14, 15, 16, 17, 18, 19) Foile din titan prelucrate la
cldur/NaOH s-au dovedit a fi rezistente la sarcini de rupere mai puternice, dect
cele neprelucrate. (14, 15, 16, 17, 18, 19) Sul i colab. (2002) au dovedit faptul c,
implanturile dentare din titan oxidate ntr-o soluie de hidroxid de calciu devin, de
asemenea, bioactive. (15)
290

Se tie c o cretere complet a osului nu are loc n spaii mai mici de 100 de
microni. Totui, substana osoas de baz, se va adapta neregularitilor suprafeei n
intervalul de la 1 la 100 microni, demonstrnd cum transformarea la acest nivel a
topografiei suprafeei, va avea un impact profund asupra puterii de fixare a
implantului. (19, 20, 21) Implanturile orale disponibile prezint valori medii ale
neregularitii la suprafa sa, cuprins ntre 0.5 i 2.5 microni. n experimentele pe
animale exist un rspuns semnificativ mai mare al osului la suprafeele cu valori
cuprinse ntre 1.0 i 1.5 microni. (19, 20, 21) Neregularitile de suprafa n
intervalul de 2.0 microni sau mai mare, va indica un rspuns micorat al osului,
probabil datorit dispersiei ionice crescnde din aceste suprafee relativ aspre. (19,
20, 21)
Integrarea n os este un fenomen ce se raporteaz la timp. Johansson i
Albrektsson (1987) au demonstrat c, dup primele sptmni de la inserarea implantului dentar, nu existau semne specifice de integrare n os. (23)
Dar, dup 3 luni de la inserarea implantului, exista o proporie relativ ridicat
a contactului direct ntre os i implant, dar i o evident cretere a rezistenei la
ndeprtarea acestuia prin rsucire. (16, 17, 18) Cantitatea de os i rezistena la
rsucire au crescut tot mai mult la modelul utilizat, la 6 i la 12 luni de la nceputul
procesului. (16, 17, 18) Yamanaka i colab. (1992) au cercetat puterea de fixare a
implanturilor osoase temporale la subieci umani i au descoperit o rezisten la
ndeprtarea prin rsucire, aceasta crescnd progresiv pn la 3 ani dup inserarea
implantului. (17)
Luate mpreun, aceste rezultate sugereaz c implanturile de titan nu sunt
foarte stabile n os n timpul primelor sptmni dup inserare. n ciuda acestei
observaii, acceptarea principal a implanturilor pare a fi posibil cel puin n osul
mandibular, fiind n mare parte bazat pe condensarea lateral mai sus descris.
Aceasta nu nltur totui posibilitatea de a calcula o uoar deficien n acceptarea
timpurie, chiar i n celelalte regiuni. (22, 23)
De asemenea, de vreme ce implanturile depind pentru stabilitate de condensarea lateral, tehnica chirurgical trebuie atent controlat. (23, 24) Pn n prezent,
exist puine informaii despre acceptarea timpurie a implanturilor dentare n osul
maxilar. (23, 24)
Concret, aceste date indic importana de a diagnostica stabilitatea implanturilor,
care poate varia semnificativ, de exemplu n osul mandibular, ntre foramenele
mentale, comparativ cu cantitatea i calitatea osoas, sczut n osul maxilar. (23, 24)

291

1.3 Integrarea osoas n realitatea clinic

Dei exist un numr mare de cercetri tiinifice efectuate asupra implanturilor orale integrate n os, o proporie ridicat dedicat aparaturii, instrumentarului,
dar mai ales regulilor de inserare, este bazat doar pe date empirice. Concret, am fost
obinuii doar s urmm un anumit protocol standard, care dac este utilizat mpreun
cu un sistem de implantare oral ndelung i corect studiat, va avea un sfrit
previzibil, n condiii bine precizate (definite).
Ar fi ntr-adevr raional s punem sub semnul ntrebrii aceste protocoale
standardizate, cu condiia ca acest lucru s fie fcut ntr-un mod tiinific. Desigur,
pentru a cunoate mai multe despre biomaterialele optime, sunt necesare mai multe
studii experimentale, mai multe tipuri i suprafee de implanturi orale studiate etc.
Totui, aceste date experimentale, trebuie interpretate cu foarte mult precauie.
Descoperirile in vitro pot avea o oarecare utilitate tiinific, ns discul de
sticl este doar un mediu artificial, lipsit de circulaie sangvin, hormoni sau fore de
absorbie. Nu este totui neobinuit ca studiile in vivo, s produc rezultate n
contradictoriu celor din eprubet. (24, 25)
Studiile in vivo realizate pe animale, pe un parcurs de timp mai scurt sau mai
lung, ofer ntr-adevr date extrem de interesante. Astfel de studii ar trebui s fie
clare, nainte de nceperea testului clinic. Totui, chiar i acele studii pe animale,
considerate n general ca fiind pe termen lung, se ntind pe o durat de timp limitat,
de aproximativ un an. (24, 25)
Astfel, atunci cnd investigaiile pe animale sunt ncheiate, nu suntem nici
mcar la jumtatea drumului de strngere a informaiilor, pentru o introducere
(implementare) clinic extins. (24, 25)
n prezent, este nevoie de cercetri clinice controlate, ce ar trebui realizate sub
atenta monitorizare a unui comitet de bioetic, existent n structurile universitilor de
profil, cu fiecare pacient dndu-i acordul pentru schimbarea rutinei clinice sau
pentru un produs nc netestat, toate acestea pe parcursul a cel puin 5 ani. (24, 25,
26) Doar atunci cnd noua rutin clinic sau noul dispozitiv (n cazul nostru am
discuta despre un nou tip de implant dentar) vor trece toate aceste obstacole, va fi
posibil o lrgire a practicii clinice, avnd n spate o structur de cercetare foarte bine
conturat. (24, 25, 26, 27, 28) Aceste aspecte pe care noi le aducem n acest moment
la cunotina Dv., au nceput s fie implementate cu succes n ultimul deceniu i
jumtate i n Romnia, ca membru cu drepturi depline al Uniunii Europene.
292

Totui, aceste probleme sunt nc de studiat pe viitor, atta timp ct

organismele actuale de implantologie oral, nu vor fi convinse, dect prin studii
prealabile concrete, concise i precise, efectuate pe animale. (26, 27, 28)
Din pcate, standardele ridicate de raportare clinic fixate de Adell i colab.
(29), nu au fost preluate n totalitate de ctre aceste organisme specializate, inclusiv
de comunitile academice. n schimb, integrarea osoas era vzut, ca fiind egal cu
succesul pe termen lung al implantului. (26, 27, 28, 29)
Dar, noile sisteme de implanturi orale au aprut i au fost calificate doar pe
baza unor date tiinifice obinute pe animale, datate pe termen scurt, ce evideniau
contactul direct ntre os i implant. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Cteva exemple de produse netestate, care au dobndit o mare popularitate n
lumea medical stomatologic, n ciuda lipsei documentrii clinice, sunt: un
dispozitiv cilindric gol n interior i filetat i un implant cilindric solid cu sau fr
hidroxiapatit. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Aceste tipuri de implanturi aveau dou lucruri n
comun: erau bazate pe dovezi experimentale de integrare n os, dar, fr ca acest
lucru s fie tiut de dentistul care opera, acestea erau predispuse s-i piard cu
timpul ancorajul osos, din cauza scobirii treptate a osului, care conducea adesea la
eecul implantului. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
Mai mult chiar, numeroase tipuri de implanturi urub au fost inserate,
pornindu-se de la afirmaia c, att timp ct se asemnau cu implantul original suedez
bine documentat i cu celelalte implanturi confecionate din titan sau din aliaje pe baz
de titan, nu era necesar o cercetare prealabil. (13, 14, 15) Argumentul era bazat pe
opinia c, implanturile orale erau produse universale - un concept neles greit n
acea etap. (13, 14, 15) Diferitele tipuri de sisteme de implantologie oral (implanturi
orale), care par s se asemene ntre ele, de fapt se deosebesc unul de altul, n funcie
de compoziia titanului, structura filetului i topografia suprafeei. (13, 14, 15)
ntr-adevr, numai diferenele observate n topografia suprafeei sunt
suficiente, pentru a influena hotrtor rezultatele studiilor experimentale. (14, 15,
16) n prezent, exist cunotine limitate, despre ceea ce determin inserarea unui
implant oral i, de asemenea, exist o mare lips de informaii despre compoziia
optim a biomaterialului, a tipului, dar i suprafeei finisate a implantului oral. (14,
15, 16)
De aceea, fiecare implant oral trebuie suplimentat i cu o documentaie clinic
a produsului specific, fr a se face referine la un alt implant considerat asemntor.
(14, 15, 16)

293

Din nefericire, evoluia raportului clinic de-a lungul timpului n documentaie

(i aici ne referim i la aspectele legate de cerecetarea tiinific) a fost destul de
lent. Cnd sunt examinate amnunit materialele bibliografice, care revendic rate
nalte de succes pentru implanturile orale pe o perioad de timp de 5 ani, de cele mai
multe ori apar numeroase neajunsuri, fcnd ca adevratele rezultate n timp s fie
greu de interpretat. (27, 28, 29)
Greelile uzuale n majoritatea rapoartelor asupra efectelor clinice ale implanturilor orale, sunt de fapt eecul de a justifica renunarea unor pacieni (la practicianul
respectiv sau la planul de tratament adoptat de regul n colaborare cu pacientul),
interpretarea eronat a ceea ce a supravieuit sau a avut succes, nespecificarea
nivelurilor de nalime ale osului, dar i afirmarea efectului implantului pe o durat de
timp de 5 ani, atunci cnd acesta a fost urmrit mai puin de 5 ani. (27, 28, 29)
De departe, la o analiz critic n timp, cel mai bine documentat implant oral a
fost i este urubul original Brnemark. (28, 29)
Dar implantul original ITI cu urub, a fost la rndul lui pozitiv documentat, ca
fiind apt pentru a supravieui peste 5 ani, ns lipsa unor date la momentul respectiv,
privind nlimea osului, au fcut ca orice evaluare a succesului acestuia s fie
nesigur. (28)
Concret, n ultimul deceniu, cea mai mare parte a acestor aspecte negative au
fost remediate, astfel nct, implanturile orale purtnd sigla ITI, reprezint un vrf
de lance al rezultatelor cerecetrilor tiinifice, realizate de ctre acest organism
extrem de prestigios.
Bibliografie
1.

Lindhe J. and al.: Clinical periodontology and implant dentistry, Blackwell,

p. 809-818, 2008.
2.

Branemark P. I., Hansson B. O., Adell R., Breine U., Lindstrm J.,

Halln O., hman A.: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw.
Experience from a 10-year Period. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 11 (suppl. 16).
3.

Schroeder A., van der Zypen E., Stich H., Sutter F.: The reactions of

bone, connective tissue, and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed

surfaces. J. Maxillofac. Surg. 1981 Feb.; 9(1): 15-25.
4.

Kokubo T. and al.: The effect of heat treatment on bone-bonding ability

of alkali-treated titanium. Biomaterials 20, p. 491-500, 1996.

294

5.

Norton, M.R.: Biologic and mechanical stability of single tooth implants:

4-7 year follow-up. Clinical Implant Dentistry and Related Research 3, p. 214-220, 2001.
6.

Nystrm E., Kahnberg K. E. Albrektsson T.: Treatment of the sevwerly

resorbed maxillae with bone graft and titanium implants. Histologic review of autopsy
specimens. Internal Journal of Maxillofacial Implants 8, p. 167-172, 1993.
7.

Schroeder A., Pohler O., Sutter F.: Gewebsreaktion auf ein Titan-

Hohlzylinderimplantat mit Titan-Spritzschichtoberflche. Schweizerisches Monatsschrift

fr Zahnheilkunde 86, 713-727, 1976.
8.

Schroeder A., Stich H., Straumann F., Sutter, F.: ber die anlagerung

von Osteozement an einen belasteten Implantatkrper. Schweizerisches Monat sschrift

fr Zahnheilkunde 88, p. 1051-1058, 1978.
9.

Schulte W.: Das Tbingen Implantat aus Frialit-Fnfjhrige Erfahrungen.

Deutsche Zahnrztliche Zeitung 33, p. 326-331, 1978.

10. Skripitz R., Aspenberg, P.: Tensile bond between bone and titanium.
Acta Orthopaedica Scandinavica 69, p. 2-6, 1998.
11. Schulte W., Lukas, D.: Periotest to monitor osseointegration and to check
the occlusion in oral implantology. Journal of Oral Implantology XIX, p. 23-32, 1993.
12. Zarb G.A., Albrektsson T.: Osseointegration a requiem for the
periodontal ligament? Editorial. International Journal of Periodontology and Restorative
Dentistry 11, p. 88-91, 1991.
13. Sennerby L.: On the bone tissue response to titanium implants. PhD
thesis. Gteborg. Biomaterials/Handicap Research, University of Gteborg, 1991.
14. Wennerberg A., Albrektsson T. Andersson B.: Design and surface
characteristics of 13 commercially available oral implant systems. International
Journal of Oral and Maxillofacial Implants 8, p. 622-633, 1993.
15. Sul, Y.T.: On the bone tissue response to oxidized titanium implants. PhD
thesis, Gteborg: Department of Biomaterials, University of Gteborg, 2002.
16. Wennerberg A.: On surface roughness and implant incorporation. PhD
thesis. Gterborg: Biomaterials/Handicap Research, Gteborg University, 1996.
17. Yamanaka E., Tjellstrm A., Jacobsson M., Albrektsson, T.: Longterm observations on removal torque of directly bone-anchored implants. In: Transplants
and Implants in Otology, II. Ingelheim: Kugler, 1992.
18. Albrektsson T., Wennerberg A.: Oral implant surfaces: Part 1-review
focusing on topographic and chemical properties of diff erent surfaces and in vivo
responses to them. Int. J. Prosthodont. 17, p. 536-43, 2004.

295

19. Zarb G., Symington J.: Osseointegrated dental implants: preliminary

report on a replication study. Journal of Prosthetic Dentistry 50, p. 271-279, 1983.
20. Yan W.Q., Nakamura T., Kobayashi M., Kim H.M., Miyaji F.,
Kokubo, T.: Bonding of chemically treated titanium implants to bone. Journal
Biomedical Materials Research 37, p. 267-275, 1997.
21. Berglundh T., Abrahamsson I., Lang N.P., Lindhe J.: De novo
alveolar bone formation adjacent to endosseous implants. A model study in the dog.
Clin. Oral Implants. Res., 14, p. 251-262, 2003.
22. Johansson C., Albrektsson T.: Integration of screw implants in the
rabbit: a 1-year follow-up of removal torque of titanium implants. Int. J. Oral.
Maxillofac. Implants, 2, p. 69-75, 1987.
23. Albrektsson T., Branemark P.I., Hansson H.A., Lindstrm J.:
Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a longlasting, direct
bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop. Scand., 52, p. 155-170, 1981.
24. Branemark P-I.: Introduction to osseointegration. In: Branemark P-I,
Zarb. G, Albrektsson T, eds. Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in
Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985, p. 67-78.
25. Spiekermann, H.: Clinical and animal experiences with endosseous
metal implants. In: Heimke G., ed. Dental Implants, Materials and systems. Vienna:
Hanser Verlag, p. 49-54, 1980.
26. strand P., Engquist B., Anzen B., Bergendal T., Hallman M., Karlsson
U., Kvint S., Lysell L., Rundcranz T.: A three-year follow-up report of a comparative
study of ITI Dental Implants and Branemark system implants in the treatment of the
partially edentulous maxilla. Clin. Implant. Dent. Relat. Res. P. 130-141, 2004.
27. Ivanoff C.J., Hallgren C., Widmark G., Sennerby L., Wennerberg A.:
Histologic evaluation of the bone integration of TiO(2) blasted and turned titanium
microimplants in humans. Clin. Oral Implants. Res., 12, p. 128-34, 2001.
28. Adell R., Rockler B., Lekholm U., Branemark P.I.: A 15-year study of
osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int. J. Oral Surg., 10,
p. 387-416, 1981.
29. Branemark P.-I., Adell R., Breine U., Hansson B. O., Lindstrom J.,
Ohlsson A.: Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies.
Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 13(2), p. 81-100, 1969.

296

PRINCIPII TEORETICE N TRATAMENTUL ORTOPEDO-CHIRURGIC

AL AL ARTROZEI OLDULUI
Mircea Adrian Chiriac1, Claudia-Camelia Burcea2
1

ef lucrri, doctor n Educaie Fizic, Facultatea de Geografie, Turism i Sport,

Universitatea din Oradea

2

Asistent universitar, doctor n Educaie Fizic, F.M.A.M., U.M.F. Carol Davila

Bucureti
Introducere
Artroza reprezint cea mai frecvent suferin articular cu important potenial
invalidant, n care terapia medicamentoas patogenic are efect nesatisfctor, terapia
asociat ortopedico-chirurgical, adaptat fiecrei situaii clinice n parte, putnd fi
promitoare.
n ceea ce privete coxartroza, cel puin cea secundar, Creu A. este de prere
c aceast patologie este n primul rnd o afeciune ortopedico-chirurgical i doar n
al doilea rnd o afeciune reumatologic, deoarece niciun tratament conservator
(medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic), nu poate opri procesul de degradare
articular. (1)
n lumea medical, s-a ajuns totui la un consens: abordarea chirurgical a
oldului va fi ultima opiune, dup ce toate combinaiile de tratament non-farmacologic i farmacologic au fost epuizate. (2)
Durerea este indicatorul de baz, deoarece, dup cum arta Lindgren i
Svensson, dac durerea nu este redus la un nivel acceptabil, artroplastia rmne ca
unic alternativ. (3)
Aspecte teoretice i practice n managementul artrozei oldului
Grupul de specialiti de sub umbrela EULAR (Liga European mpotriva
Reumatismului), recomand urmtoarele: (4)
1. Managementul optim necesit o combinare a modalitilor de tratament
non-farmacologic i farmacologic;
297

2. Tratamentul ar trebui s fie adaptat n funcie de:

a) Factorii de risc locali (obezitate, factori mecanici, activitate fizic, displazie);
b) Factorii generali de risc (vrst, sex, comorbiditi, co-medicaie);
c) Nivelul intensitii durerii, dizabilitii i handicapului;
d) Locaia i gradul afectrilor structurale;
e) Dorinele i expectaia pacientului;
3. Tratamentul non-farmacologic include educaia permanent, exerciiile,
mijloace ortetice (crje, bastoane) i n caz de nevoie reducerea greutii;
4. Paracetamolul (pn la 4 g/zi) este analgezicul oral de prim alegere i pe
lung durat, pentru durerea uoar i moderat;
5. AINS la doza minim eficient, ar trebui s se adauge sau s substituie
paracetamolul. La pacienii cu risc crescut gastrointestinal, se administreaz un agent
gastroprotectiv sau un inhibitor de COX-2 (coxib);
6. Analgeticele opioide, cu sau fr paracetamol, sunt alternative utile la
contraindicaia, ineficiena i/sau intolerarea la AINS, inclusiv inhibitori COX-2.
7. Glucosamin sulfat, condroitin sulfat, diacerina, extractul nesaponificabil de
soiaavocado i acidul hialuronic au un efect simptomatic i sunt de joas toxicitate,
dar efectele sunt sczute, iar modificrile structurale relevante i aspectele farmacoeconomice nu sunt clar stabilite;
8. Injeciile intratraarticulare cu steroizi (ghidate prin ultrasunete sau prin raze
X) pot fi luate n considerare la pacienii, ce nu rspund la analgezice i la AINS;
9. Osteotomia i procedurile chirurgicale de prezervare articular se
recomand la adulii tineri, n special n prezena displaziei sau a deformaiilor n
varus/valgus;
10. nlocuirea chirurgical a articulaiei trebuie s fie luat n considerare la
pacienii cu dovezi radiografice, care au dureri refractare de old i prezint
dizabilitate.
Gossec i colab. completeaz, spunnd c cei mai importani factori de
prezicere ai unei artroplastii, sunt: grad radiografic Kellgren/Lawrence III sau mai
mare, durere global mare (de minimum 47 mm n ultimele 6 luni, pe o scal a durerii
de 0-100 mm) i antecedente de antiinflamatorii nesteroidiene. (5)
n ceea ce privete rata de ngustare a spaiului articular la pacienii cu
progresie lent a coxartrozei, aceasta este de sub 0.2 mm/an, iar la pacienii ce
dezvolt rapid o coxartroz, este de peste 0.2 mm/an. (6)
Nu exist un consens, n ceea ce privete momentul n care este recomandat
chirurgia ca punct clinic final. Totui, Grupul pentru Respectarea Eticii i Excelenei
298

n tiin (GREES), sugereaz c, tratamentul conservator este considerat euat, dac

pacientul nu prezint o reducere a simptomelor de 20-25% pe subscala durerii din
cadrul WOMAC i are o ngustare progresiv a spaiului articular de 3-7 mm/an. (7)
Studiile au indicat faptul c, pacienii cu un status funcional ridicat, nainte de
intervenia chirurgical, au anse mai mari s prezinte o independen funcional la 2
ani dup intervenie, dect cei cu un status sczut, naintea procedurii chirurgicale.
Acestea sugereaz un beneficiu potenial al interveniei chirurgicale precoce, ntr-un
stadiu n care boala nu a produs un declin funcional substanial. (8) Diferenele n
sperana de via dup 65 de ani a celor protezai versus cei neprotezai, este
nesemnificativ. (9)
Se pare c n lumea de astzi, orientat spre tehnologie i schimbri rapide,
oamenii gndesc c orice este posibil, dar uitm cu regularitate, c totui sunt multe
bariere de natur biologic, ce nu pot fi surmontate. n ciuda binecuvntrii pe care a
adus-o artroplastia pentru muli pacieni n ultimele decenii, trebuie s recunoatem c
nici implanturile, nici tehnicile disponibile astzi n mod special rezultatele pe
termen lung i avndu-i n vedere pe subiecii tineri, activi nu ndeplinesc toate
dorinele i ateptrile. Astfel, nc nu exist o soluie ideal i pe termen lung; n
consecin, este necesar a se lua toate msurile de conservare a oldului, pentru a
preveni sau mcar a ntrzia artroplastia. (10)
Noi direcii de cercetare privesc inhibiia enzimelor colagenolitice, folosind de
exemplu pe cale oral doxiciclina (Vibramicin) sau inhibitori specifici de metaloproteinaz. n alt categorie intr dezvoltarea ingineriei tisulare, ce utilzeaz culturi autologe
de condrocite in vitro i reintroducerea lor n articulaie. (11) Apariia unor noi tehnici
imagistice, cum este imaginea mrit de rezonana magnetic a gadoliniumului, n
timp, vor putea detecta deficienele din structura cartilajului la subiecii tineri i astfel,
s-ar putea diagnostica precoce modificrile determinate de artroz. (12)
Mijloace ortopedice utilizate n tratamentul artrozei oldului
Durerea i atitudinile vicioase sunt principalele cauze, care determin handicapul bolnavului, asupra crora unele mijloace ortopedice (manevre i aparatoterapie),
pot aduce un beneficiu real, ele fiind totui puin utilizate:
Corectarea manual se face sub anestezie general, pentru atitudinile
vicioase. Poziia obinut se menine cu aparat gipsat pelvitrohanterin, urmat de aparat
ortopedic de tip Hohman sau tip Bouvier, pentru o perioad mai ndelungat.
Rezultatele au fost inconstante (13) i actualmente nu se mai folosete.
299

 Traciunea continu prin descrcarea oldului bolnav, se obine efectul

antalgic. Se poate realiza transcheletic pentru 6-8 sptmni cu 3-4 kg, urmat de
purtarea unui aparat ortopedic de descrcare cu sprijin ischiatic (cu rezultate n
osteocondroza juvenil a oldului, n stadiile fr deformarea capului femural). La
reluarea sprijinului ns, durerile reapar i redoarea se accentueaz.
Nici traciunea nocturn, la pat, cu 2-3 kg printr-un sistem de scripete, cu
MI fixat ntr-o gutier, nu a dat rezultate satisfctoare. (13)
Aparatoterapia este recomandat, fie ca o completare a imobilizrii, fie de
sine stttoare, pe baza efectului antialgic.
Aparatul ortopedic fr articulaie permite micrile de flexie-extensie,
mpiedicnd rotaia dureroas i parial abducia i adducia, n plus, mpiedic
instalarea flexumului.
Mijloace chirurgicale utilizate n tratamentul artrozei oldului
Tratamentul chirurgical, ca i concept general, este indicat n cazul durerilor
persistente, refractare la terapiile medicale i locale, n cazul unei marcate instabiliti
articulare sau a unei deformri, care limiteaz considerabil funcionalitatea articulaiei.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:
reducerea sau eliminarea durerii;
refacerea funciei segmentului afectat;
prevenirea sau reducerea invaliditii.
Dup momentul aplicrii aciunii terapeutice i al obiectivului urmrit,
interveniile chirurgicale practicate n coxartroz, sunt:
Preventive corijeaz defectele conformaiei articulare n stadiul preartrozic;
Curative pentru ndeprtarea simptomelor (durere, redoare articular);
Paleative pentru limitarea evoluiei afeciunii i ameliorarea simptomelor. (13)
Tehnicile chirurgicale ncearc s pstreze sau s restaureze suprafaa cartilajului articular, s elimine sau s realizeze o fuzionare a celor dou componente osoase
articulare sau n final, s nlocuiasc articulaia cu implanturi protetice. (14)
Principalul viitor al chirurgiei este prevenia bazat pe o bun cunoatere, o
bun depistare i un bun tratament al leziunilor artrogene (viciu arhitectural, instabilitate ligamentar etc.). Un alt progres va fi reprezentat de ameliorarea biomaterialelor
i a implanturilor, deoarece n ultimul timp s-a demonstrat faptul c, resturile de uzur
sunt o problem determinant n tolerana pe termen lung a protezelor totale, numit
boala de particule. Ele sunt responsabile de o reacie de corp strin surs de
300

osteoliz. Diminuarea resturilor de uzur i ameliorarea desenului implanturilor, trebuie

s permit creterea longevitii protezelor. (15)
Tratamentul chirurgical este soluia tardiv a bolii. (16) Terapia chirurgical se
aplic n cazuri cu durere refractar, disfuncie sau deteriorare radiologic marcat:
osteotomie, debridare artroscopic sau protezare. Este urmat n perioada de
terapie/recuperare, de aplicarea ortezelor statice i dinamice pentru instabilitate articular,
ruptur ligamentar (ortezele nu intr n cadrul tratamentului chirurgical).
Marile progrese nregistrate n chirurgia oldului, prin introducerea n practica
curent a protezelor totale, a nclinat balana eficacitii de partea chirurgiei ortopedice. Majoritatea ortopezilor sunt de acord c indicaiile tratamentului chirurgical
prevaleaz, rmnnd tratamentului medical cazurile care au contraindicaii generale
chirurgicale, precum i pregtirea bolnavilor pre- i postoperatorie; tratamentului
conservator i revine sarcina ntreinerii n timp a rezultatelor chirurgicale.
Exist procedee ortopedico-chirurgicale de refacere a cartilajului artrozic i
procedee intervenionale propriu-zise (osteotomiile, artrodezele, artroplastiile).
Stimularea regenerrii cartilajului articular (17)
Tratamentul ortopedico-chirurgical de refacere a cartilajului artrozic este
scump i aplicabil, doar n stadiile incipiente ale bolii.
A. Forajul osului subcondral
Const n penetrarea osului subcondral la nivelul zonei degenerate a
cartilajului, pentru un aport de vascularizaie considerat favorabil formrii esutului de
fibroz (colagen tip I). Se realizeaz cu succes, mai cu seam n stadiile I i II ale
necrozei aseptice de cap femural.
B. Osteotoma de reaxare
Este indicat n coxartrozele avansate, cu dezaxare. Prin refacerea axului
mecanic al membrului, se determin scderea stres-ului n compartimentul afectat i
reducerea stazei venoase de la nivelul osului subcondral, realiznd ncetinirea
progresiei degenerrii cartilajului articular i stimularea regenerrii unor poriuni din
suprafaa articular. (15)
Osteotomia realizeaz corecii biomecanice ale viciilor arhitectonice stresante,
ce acioneaz asupra oldului artrozic, avnd totodat un efect biotrofic dovedit. Prin
corectarea deformrilor se previne deteriorarea mai sever, anatomic i funcional a
articulaiei, precum i stabilizarea articulaiilor distruse.
Metoda se adreseaz n general pacienilor tineri cu articulaii stabile, cu o
funcie muscular bun i cu cartilaj restant. Indicaiile sunt pentru vrste sub 60 ani,
301

flexie minim 60, abducie de minim 30 i rotaie extern de minim 20. n aceste
cazuri, se fac probe de centraj n plan frontal, sagital, precum i coxometria radiologic.
Ca tehnici amintim:
osteotomia de varizare sau valgizare Pauwels;
osteotomia intertrohanterian antalgic;
osteotomia de valgizare- extensie, respectiv de varizare Bombelli;
osteotomia de bazin Chiari;
osteotomia periacetabular - Ganz.
Dezavantajul acestei tehnici const n faptul c, mai devreme sau mai trziu tot
se va ajunge la protezarea oldului, iar din practic, se pare c aplicarea protezei pe un
old osteotomizat, constituie o procedur mai delicat.
Spre deosebire de genunchi, n faza avansat de degradare a cartilajului articular,
osteotomia nu este o rezolvare. Chiar i efectuate n stadii iniiale de degradare,
osteotomiile nu refac propriu-zis cartilajul articular, ci doar reorienteaz extremitile
osoase, aducnd n contact suprafee sntoase.
C. Transplantul de celule cartilaginoase
Const n injectarea de celule cartilaginoase din culturi n defectul cartilaginos.
Acest procedeu se realizeaz folosind autogrefe i alogrefe, la acestea din urm
materialul fiind preluat de la cadavru. (18)
Astzi, chirurgia a dezvoltat tehnici ,,biologice,, destinate abordrii patogenice,
n fazele precoce ale degenerrii cartilajului articular.
Dei rezultatele acestor metode sunt interesante, ele nu se pot aplica dect la
pierderi limitate de substan cartilaginoas. Locul lor n tratamentul artrozei trebuie
s rmn restrns.
Artrodeza este o tehnic de fuzionare, de blocare definitiv a articulaiei, care
suprim durerea, corecteaz deformarea i asigur stabilitate articulaiei.
Avantajul funcional este considerabil, dar totui dezavantajele depesc cu
mult avantajele, metoda avnd indicaii restrnse. (19)
Se folosete n ziua de azi cu totul i cu totul excepional.
Artroplastia este o intervenie reconstructiv, indicat n articulaiile complet
sau parial, ireversibil distruse.
Metoda este folosit pe scar larg, dei proprietile mecanice i durabilitatea
materialelor utilizate sunt inferioare cartilajului articular. Neoarticulaia obinut, dei
nu poate realiza performanele unei articulaii normale, este totui compatibil cu o
funcie bun.

302

Artroplastia total de old a constituit o veritabil revoluie n chirurgia oldului,

materializnd mult cutatele obiective redarea mobilitii, stabilitii, concomitent
cu reducerea durerii.
Situaia numrului de artroplastii de old efectuate prin Programul Naional de
Endoprotezare, ce funcioneaz (colecteaz date complete) din anul 2003, indic o
cretere constant de la 5956 intervenii primare i 353 intervenii de revizie (n 2003)
la 8715 intervenii primare i 541 intervenii de revizie (n anul 2009). Totui, numrul
artroplastiilor este redus, dac ne uitm la cifre ale unor alte state dezvoltate:
 numr aproximativ triplu de artroplastii raportat la numrul populaiei,
pentru Australia (20) (cu aproximativ acelai numr de locuitori ca i Romnia), unde
n anul 2009 au fost efectuate 33.900 artroplastii sau Suedia (21) (populaie la
jumtate din populaia Romniei) cu 15.646 intervenii n anul 2009;
 numr aproximativ dublu de artroplastii raportat la numrul populaiei
pentru Anglia i ara Galilor (22) (65.229 artroplastii n anul 2009) sau Canada (23),
cu 33.282 artroplastii n anul 2007.
Putem trage concluzia c, numrul artroplastiilor n Romnia este prea mic din
cauza lipsei fondurilor alocate, fie a unei slabe informri a populaiei din punct de
vedere medical sau c muli pacieni se opereaz n clinici din strintate, ori c
sperana de via la noi n ar este mai mic.
Se disting patru categorii de artroplastii:
n artroplastie cu interpoziie organic;
o artroplastie cu interpoziie anorganic;
partroplastie cu endoprotez cervico-cefalic;
q artroplastie total de old.
Indicaiile protezei totale de old se fac n funcie de:
gradul durerii,
severitatea leziunilor anatomo-patologice,
bilateralitatea coxartrozei sau a artrozei nvecinate,
vrsta (se prefer peste 60 de ani, dar exist situaii cnd se protezeaz
persoane mult mai tinere n acest caz, se folosete cu predilecie proteza total
necimentat sau bipolar necimentat),
existena unor operaii n antecedente,
sepsisul recent. (24)
Indicaia major este coxartroza infirmizant cu dureri mari i deficit funcional grav, n care mobilitatea este limitat (flexie sub 60) sau abolit, cu mers
penibil, chioptat i posibil, numai cu ajutorul crjelor sau bastonului. Caracterul
303

acut, permanent i rebel al durerilor este un criteriu predominant, n timp ce poziia

vicioas sau limitarea micrilor, relativ bine suportate, rmn criterii secundare.
Forme anatomo-clinice pot dicta tipul protezei. La formele bilaterale, dup
displazie congenital sau necroz (ce afecteaz articulaia de timpuriu), indicaia este
de protez necimentat. Artroplastia total cimentat se recomand pacienilor cu
vrst de peste 65 de ani.
Scorul SINGH, orienteaz n alegerea unei proteze cimentate sau necimentate.
Criteriile ce constituie acest scor sunt pe lng vrst i sex, gradul de osteoporoz la
nivelul colului femural n funcie de triunghiul Ward (indicele SINGH), ce crete cu
vrsta, precum i caracteristicile canalului femural n poriunea proximal (indicele
morfo-cortical IMC).
Indicele SINGH arat c stadiile modificrilor structurii spongioase de la
nivelul extremitii superioare, pe baza crora se apreciaz gradul de osteoporoz al
pacientului sunt n numr de apte, stadiul 7 corespunznd femurului normal, n timp
ce stadiul 1 corespunde femurului cu un grad avansat de osteoporoz (fig. 1
Antonescu, D., 2008) (25)

Dispariia complet a sistemului arciform i

dispariia

parial

sistemului

de

compresiune.

Fig. 1.a. Indicele SINGH Stadiul 1. (25)

Dispariia aproape total a arcadelor

arciforme.

Fig. 2.b. Indicele SINGH Stadiul 2. (25)

304

Dispariia parial a sistemului arciform.

Fig. 1.c. Indicele SINGH Stadiul 3. (25)

Dispariia

complet

sistemului

trabecular accesoriu.

Fig. 1.d. Indicele SINGH Stadiul 4. (25)

Dispariia aproape total a sistemului

trabecular accesoriu i evidenierea
complet a triunghiului Ward.

Fig.1.e. Indicele SINGH Stadiul 5. (25)

Apariia triunghiului Ward la nivelul

colului femural.

Fig. 1.f. Indicele SINGH Stadiul 6.(25)

305

Completa umplere a capului, colului, i

trohanterului de mici trabecule
spongioase dense.

Fig 1.g. Indicele SINGH Stadiul 7. (25)

Indicele morfo-cortical (IMC) evalueaz doi parametri, respectiv morfologia

extremitii superioare a femurului i grosimea corticalei.
Morfologia extremitii superioare a femurului indic tipul de canal femural:
cilindric, n trompet sau displazic (ngust i strmt) (fig. 2 Antonescu, D., 2008)
(25). Canalul femural de tip trompet, reprezint cea mai bun alegere pentru implantarea protezei necimentate. (25)

Canal medular cilindric

Canal medular n trompet

Canal medular displazic

Fig. 2. Tipul de femur n care se ancoreaz coada protezei. (25)

Indicele morfo-cortical se calculeaz printr-un raport dintre diametrul extern al

corticalei femurale la nivelul micului trohanter i diametrul interior al canalului
femural, la o distan de aproximativ 7 cm sub micul trohanter (fig. 3 Antonescu,
D., 2008) (25), ceea ce determin grosimea corticalei. (25)

306

Linia CD diametrul extern al corticalelor la nivelul proeminenei maxime a

micului trohanter.
Linia AB diametrul cavitii medulare,
msurat distal la 7 cm de linia CD.

Fig. 3. Indicele morfo-cortical (IMC) Raportul dintre CD i AB. (25)

Pe baza parametrilor sex, vrst, indice SINGH, indice morfocortical (IMC) se

va acorda un punctaj, respectiv un punct pentru sex i cte patru puncte celorlali trei
parametri. Tabelul urmtor ilustreaz acordarea acestor puncte (tabelul nr. 1
Antonescu, D., 2008). (25)
Tabelul nr. 1. Punctajul acordat pe baza parametrilor:
sex, vrst, indice SINGH, indice morfocortical (IMC). (25)
Sex

Nr.

Vrst

Nr.

Indice

Nr.

Indice

Nr.

puncte

puncte

SING

puncte

morfocortica

puncte

acordat

(ani)

acordat

acordat

l (IMC)

acordat

Masculi

50

50-60

6-5

3-2,7

Feminin

61-70

4-3

2,6-2,3

70

2-1

2,3

n funcie de punctele obinute de pacient, se face indicaia pentru protez

necimentat sau cimentat, respectiv:
0-4 puncte protez necimentat;
5 puncte (zona de grani) protez necimentat sau cimentat;
6-13 puncte protez cimentat
Rezultatele, dup aplicarea protezelor cimentate sunt foarte bune pe termen
scurt i mediu, datorate recuperrii mobilitii articulare, cu minime complicaii n 1015 ani. Pe termen lung apare decimentarea, ce se traduce clinic prin reapariia durerii,
a chioptrii, deci a infirmitii. Pentru hemiartroplastia unipolar, vor fi selectai
307

pacienii vrstnici (peste 75 de ani) cu speran de via limitat (2-5 ani) (26) i cu
funcionalitate redus a oldului.
Efectele pe termen lung ale artroplastiei de old la pacienii tineri, arat c
25% pn la 30% din cazuri vor avea nevoie de revizuire n mai puin de 15 ani,
comparativ cu o proporie de 5% la 10 ani pentru pacienii n vrst. (27)
Intervenia chirurgical este precedat i urmat de un program intensiv de
kinetoterapie, care are urmtoarele obiective:
creterea forei musculare (fesieri, cvadriceps);
ameliorarea mobilitii coloanei lombare i a articulaiilor membrului inferior;
creterea stabilitii i coordonrii membrului inferior controlateral;
creterea forei musculare a membrelor superioare i nvarea modului de
utilizare a crjelor;
ameliorarea respiraiei;
ameliorarea circulaiei venoase a membrului inferior ce va fi operat.
Recuperarea funcional a membrului inferior dup intervenia chirurgical, n
cazul endoprotezelor totale cimentate, ncepe la pat, n ziua operaiei, mobilizarea
fiind permis la 3-5 zile postoperator, dup ndeprtarea drenurilor, cu ajutorul crjelor,
iar la 14-21 zile postoperator, mobilizarea se va realiza doar cu ajutorul bastonului.
Evaluarea rezultatelor se realizez, att preoperator ct i postoperator, cu
ajutorul scorurilor Harris i Merle D`Aubigne.
Chirurgia ,,biologic cuprinde grefa osteocondral i ingineria tisular, prin
transplant de condrocite autologe sau de celule mezenchimale nedifereniate.
Artroplastia de renivelare a oldului (Hip resurfacing arthroplasty HRA) este
o alternativ pentru managementul fazei finale a coxartrozei la pacienii tineri foarte
activi. Artroplastia de renivelare a oldului implic ndeprtarea suprafeei afectate a
capului femural, crundu-se gtul femural i acetabulum-ul. Capul femural este
echipat cu o suprafa de metal i acetabulum-ul este cptuit cu o cup de metal,
pentru a forma o pereche de rulmeni metalici. Avantajele artroplastiei de renivelare a
oldului includ prezervarea osului, transferul stresului i rate sczute de dislocri. n
plus, la nevoie, revizia componentelor femurale, pot fi uor realizate, n vederea unei
artroplastii totale de old. (28)
Complicaiile artroplastiei sunt urmtoarele:
cotiloidita,
infecia,
decimentarea (necimentare sau cimentare insuficient),
alterarea suportului osos,
308

 devascularizare,
necroz termic legat de polimerizare,
eliberarea de monomeri toxici,
reacii alergice,
complicaii respiratorii,
escare,
complicaii trombembolice,
hipotensiunea ortostatic,
atonia intestinal.
Pentru hemiartroplastia unipolar, riscul este cotiloidita protruziv i n
consecin, reintervenia.
Pentru hemiartroplastia bipolar, luxaiile apar n 2-7%, cotiloidita poate
ajunge pn la 25%. (29)
Artroplastia de revizie reprezint procedeul chirurgical de tratare a
complicaiilor aprute n urma artroplastiei, fiind o intervenie mai dificil, dect cea
iniial i grevat, ntr-o proporie mult mai mare, de aceleai complicaii, ca i ale
interveniei iniiale.
Indicaiile artroplastiei de revizie sunt: (25)
durerea;
pierderea fixrii componentelor protetice;
pierderea progresiv a capitalului osos;
deformarea (ndoirea) cozii protetice;
fractura incomplet a cozii protetice;
fractura complet a cozii protetice;
instabilitatea articular recidivant;
instabilitatea articular ireductibil;
fracturi ale femurului;
fracturi ale acetabulului;
fracturi ale ramurilor iliopubiene;
infecia.
Contraindicaiile sau indicaiile mult mai rare ale artroplastiei de revizie,
sunt: (30)
limitarea nedureroas a mobilitii membrului inferior operat;
inegalitatea membrelor inferioare;
simptomatologia unui old dureros, dat de un eec al artroplastiei.

309

n situaiile mai sus amintite, se recomand tratament medicamentos antalgic,

scderea n greutate, restrngerea activitilor, purtarea unor orteze, acestea reprezentnd soluii n special pentru pacientul vrstnic, cu o stare general precar ori
necesiti zilnice reduse.
Recuperarea funcional a membrului inferior dup artroplastia de revizie,
impune individualizarea programului de terapie kinetic i ortezarea, pe o perioad de
8-12 sptmni, stabilitatea neoarticulaiei fiind grevat de un numr crescut al luxaiilor.
n scopul conservrii unui bun rezultat obinut intraoperator (al reconstruciei), sprijinul pe membrul inferior operat, va fi ntrziat pe o perioad de 3-6 luni.
Rezultatele artroplastiilor de revizie raportate de Berlenkamp i colaboratorii,
citat de Antonescu, D., au fost n proporie de peste 90% cu succes, dup evaluarea
pacienilor, cu ajutorul scorului Harris.
Aceeai autori memnioneaz faptul c, artroplastiile de revizie au fost
efectuate pe un numr mai mare de persoane de sex feminin, cauza interveniilor de
revizie fiind pierderea fixrii (71% dintre pacieni), urmat de fracturi (15% dintre
pacieni). n ceea ce privete componentele revizuite, autorii raporteaz o frecven de
56% n cazul ambelor componente, 34% n cazul componentei cotiloidiene i 10%
n cazul componentei femurale. (25)
Rezultatele tratamentului pot fi exprimate ca valoare de utilitate, care este o
combinaie a timpului trit n stare de sntate personal; pentru a calcula eficiena n
ani de calitate ajustat a vieii, se adaug rata mortalitii. Astfel, performana tuturor
interveniilor medicale poate fi msurat n acest mod (cost/QALY) i n consecin,
vor putea fi comparate. Folosind modelul cost/QALY, Coupe i colab., stabilesc c
cea mai eficient procedur medical este artroplastia total de old, deoarece
beneficiile rmn pentru muli ani (excepie fac 12%-20% dintre pacieni, care au
nevoie de revizie chirurgical). Ctigul estimat de QALY pentru restul vieii prin
artroplastie total de old, este de 3,52 $/old (ajustarea s-a fcut pentru o rat de
mortalitate chirurgical de 1/1000). Calculnd la un cost mediu de 16.000-17.000 $ pe
caz, raportul cost/QALY pentru artroplastia total de old a fost de 5.000 $.
Comparativ, pentru AINS nespecifice (naproxen, diclofenac) cost/QALY pornete de
la 15.000 $ n sus, iar pentru AINS specifice COX-2 (celecoxib) de la 33.000 $ n sus.
n ceea ce privete programele de scdere a greutii, este greu de stabilit o cifr
unitar, estimrile raportului cost/QALY fiind ntre 2.000 i 48.000 $, depinznd de
tipul de program.
Exerciiile fizice au un raport ridicat, n ceea ce privete costul/eficien:

kinetoterapia/kinetoprofilaxia n centre de zi = 3.000-5.000 $;

310

kinetoterapia n centre de specialitate, la pacieni neinternai = 8.000 - 15.000 $;

kinetoterapia intensiv la domiciliu = 10.000 34.000 $. (31)

Costurile n Marea Britanie (n lire sterline) pentru serviciile medicale sunt,

dup cum urmeaz:

Medic generalist = 20 /vizit;

Kinetoterapeut = 22 /sesiune;

Terapeut manual = 31 /sesiune;

Artroplastie old 2061 + Zile de spitalizare 337 /zi;

ngrijire profesional la domiciliu = 21 /or.

Pentru un tratament de kinetoterapie, cu maximum 18 edine de exerciii i

maximum 7 de evaluare/diagnosticare (pacientul fiind inut sub observaie pe o

perioad de 65 de sptmni), clientul pltete aproximativ 2.000 de euro. (32)
n Mexic, o artroplastie cost 12.000 $, comparativ cu SUA unde cost ntre
43.000 i 63.000 $. (33) n SUA, costurile serviciilor de kinetoterapie sunt estimate la
900 $ (8 edine plus 1 de evaluare), iar costurile unei artroplastii totale de old sunt
de aproximativ 23.000 $ actul chirurgical n sine, la care se adaug costurile de
spitalizarea i apoi cele pentru recuperarea pacientului. (34)
O recent analiz de cost-beneficii arat c, terapia manual efectuat timp de
12 luni are costuri totale semnificativ mai mici, dect costurile kinetoterapiei i
ngrijirilor medicale generale; astfel, terapia manual pe termen lung este mai
eficient. (35)
La noi, costul artroplastiei totale de old este difereniat, n funcie de calitatea
de asigurat sau neasigurat (situaii n care nu sunt decontate procedurile medicale de
ctre CNAS). Pentru cei asigurai (n limita fondurilor), proteza necesar este gratuit;
n cazul n care pacientul dorete urgentarea operaiei (renun la lista de ateptare),
pltete costul piesei: aproximativ 600 euro (protez cimentat) i 800-1000 euro
(proteza necimentat). Costul spitalizrii este gratuit sau de aproximativ 1000 euro n
spital privat (asigurai) i dublu sau chiar triplu (n funcie i de investigaiile i zilele
de spitalizare) pentru neasigurai (sau n situaiile n care CNAS nu deconteaz).
Pentru comparaie, artroplastia total efectuat n clinic privat din Ungaria
(unde din pcate se face un adevrat turism medical) cost aproape 5000 euro, din
care CNAS deconteaz aproximativ 1000 euro.
Coxartrozele au un impact considerabil asupra serviciilor de sntate. n
Marea Britanie, doar n anul 2000 s-au efectuat peste 44.000 de artroplastii, cu un cost
de 405 milioane lire sterline (36), iar n SUA costul protezelor totale de old (50.000
pe an) i al celor de genunchi (100.000 pe an), se ridic la 1,8 mld. $. (33)
311

ntr-un studiu neozeelandez efectuat pe pacienii artrotici, care se aflau pe liste

de ateptare n vederea artroplastiei de old, se arat un cost mediu pe an (pentru
societate) de la 1889 $ pn la 2858 $ pentru cei care erau pe list de mai mult de 6
luni, paralel cu deteriorarea semnificativ n acest timp a ADL-urilor. (37)
Un studiu internaional efectuat la femei de peste 60 de ani, ce compara costul
artroplastiei totale de old versus costul tratamentului convenional pentru restul vieii,
duce la costuri medii de 47.649 fa de 165.440 $, ceea ce denot beneficii n favoarea
artroplastiei de 4,16-2,16 ori. (38)
Concluzii
1. Soluia tehnic, propovduit poate prea uor de ctre unii medici ortopezi,
de nlocuire chirurgical a componentelor afectate ale articulaiei oldului, reprezint
o variant ce trebuie luat n calcul.
2. Bolnavii coxopai trebuie s fie pregtii psihologic pentru acest moment
al chirurgiei ortopedice, pentru c cel puin n cazul unei longeviti, este un
eveniment ce devine inevitabil i care nu merit amnat doar din dorina amnrii,
pn n momentul n care structurile musculo-ligamentare sunt compromise.
3. Artroplastia total de old ca procedur radical, este spectaculoas ca
rezultate, crescnd brusc i semnificativ calitatea vieii, putnd transforma persoanele
ce deveniser dependente, n persoane independente.
Bibliografie
1.

Creu, A. (2003) Ghid clinic i terapeutuic fizical-kinetic n bolile

reumatice, Ed. BREN, pp. 188.

2. Zhang, W.; Moskowitz, R.; Nuki, G. et al. (2008) OARSI
recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI
evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage, 16:
137-162.
3.

Thorman, P.; Dixner, A.; Sundberg, T. (2010) Effects of chiropractic

care on pain and function in patients with hip osteoarthritis waiting for arthroplasty:
a clinical pilot trial. J. Manipulative Physiol Ther, 33: 438-444 Apud Lindgren U,
Svensson O. 2001.
4.

Zhang, W.; Doherty, M.; Arden, N. et. al. (2005) EULAR evidence

based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task

312

force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT), Ann Rheum Dis., 64: 669-681.
5.

Gossec, L.; Tubach, F.; Baron, G.; Ravaud, P.; Logeart, I.; Dougados,

M. (2005) Predictive factors of total hip replacement due to primary osteoarthritis: a

prospective 2 year study of 505 patients, Ann Rheum Dis., 64: 1028-1032.
6.

Goker, B.; Doughan, A.M.; Schnitzer, T.J.; Block, J.A. (2000)

Quantification of progressive joint space narrowing in osteoarthritis of the hip:

longitudinal analysis of the contralateral hip after total hip arthroplasty. Arthritis
Rheum., 43: 988-994.
7.

Altman, R.D.; Abadie, E. Avouac, B. et al. (2005) Total joint

replacement of hip or knee as an outcome measure for structure modifying trials in

osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage., 13: 13-19.
8.

Fortin, P.R.; Penrod, J.R.; Clarke, A.E. et al. (2002) Timing of total

joint replacement affects clinical outcomes among patients with osteoarthritis of the
hip or knee. Arthritis Rheum, 46: 3327-3330.
9.

Visuri, T.; Pulkkinen, P.; Turula, K.B.; Paavolainen, P.; Koskenvuo,

M. (1994) Life expectancy after hip arthroplasty. Case-control study of 1018 cases of
primary arthrosis. Acta Orthop Scand, 65: 911.
10. Weller, S. (2007) Joint-Preserving and Joint-Replacing Procedures: Why,
When, and Which? A Challenging and Responsible Decision, In: M. Sofue, N. Endo
(Eds.) Treatment of Osteoarthritic Change in the Hip Joint Preservation or Joint
Replacement.
11. Manek, N.J.; Lane, N.E. (2000) Osteoarthritis: Current Concepts in
Diagnosis and Management, Am Fam Physician, 61: 1795-804.
12. Kim, Y.J.; Jaramillo, D.; Millis, M.B.; Gray, M.L.; Burstein, D.
(2003) Assessment of early osteoarthritis in hip dysplasia with delayed gadoliniumenhanced magnetic resonance imaging of cartilage. J Bone Joint Surg Am., 85-A:
1987-1992.
13. Ivan, Gh. (1982) Coxartroza, Ed. Scrisul Romnesc, Craiova, pp:
112-114.
14. Install, J.N. (1984) Disorders of the patellae. n surgery of the Knee.
Churchill Livingston, New York, pp: 191-260.
15. Firic, A.; Dobre, I.; Laptoiu, D.; Pru, C.; Negruoiu, M. (1998)
Valoarea chirurgiei osteoarticulare n tratamentul bolilor reumatice, Rev de
reumatologie, vol VI supl, pp: 84.

313

16. Dumontier, C. (2002) Arthrose du coude: possibilits chirurgicales. n

Savoir-Faire en Radiologie Osteo-Articulaire (Laredo JD, Wybier M., Bellaiche L.)
Sauramps Medical, Montpellier, n 3, pp: 25-39.
17. Cameron, H.U.; Macnab, I. (1975) Observations on osteoarthritis of the
hip joint. Clin Orthop 108, pp: 31-40.
18. Buckwalter, J.A.; Mankin, H.J. (1998) Articular cartilage repair and
transplantation, Arthritis and Rheumatism, 41 (8), pp: 1331-1342.
19. Rdulescu, F.; Cristea, S. (2001) De la clasic la modern n tratamentul
ortopedico-chirurgical al afeciunilor reumatice, Rev de Reumatologie, 9, pp 50-53.
20. http://www.dmac.adelaide.edu.au/aoanjrr/hipsYrMnChart.jsp?year=2009
21. http://www.jru.orthop.gu.se/
22. http://www.njrcentre.org.uk/NjrCentre/LinkClick.aspx?fileticket=QkPI7k
k6B2E%3d&tabid=86&mid=523
23. http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/2008_cjrr_annual_report_en.pdf
24. Sbenghe, T. (1981) Recuperarea medical a sechelelelor posttraumatice,
Editura Medical, pp: 271-275.
25. Antonescu, D. (2008), Patologia aparatului locomotor, vol. II, Editura
Medical, Bucureti, pp: 794-795.
26. Davis, T.R.; Sher, J.L.; Horsman, A. et al. (1990) Intertrochanteric
femoral fractures. Mecanical failure after internal fixation. J. Bone Joint Surg.
72B: 26.
27. Wyness, L.; Vale, L.; McCormack, K. et al. (2004) The effectiveness of
metal on metal hip resurfacing: a systematic review of the available evidence
published before 2002. BMC Health Services Research, 4: 39-47.
28. Crow, J.B.; Gelfand, B. (2008) Use of Joint Mobilization in a Patient
With Severely Restricted Hip Motion Following Bilateral Hip Resurfacing
Arthroplasty, Phys Ther., 88
29. Magheru, C. (2007) Tez de doctorat, Studiu anatomo-funcional privind
factorii care condiioneaz procesul de recuperare dup fracturi ale extremitii
proximale a femurului. Universitatea din Oradea.
30. Panait, G., (red), (2002), Ortopedie-traumatologie practic pentru
studeni, medici rezideni, medici, Editura Publistar, Bucureti, pp: 265-266.
31. Coupe, V.M.; Veenhof, C.; van Tulder, M.W. et al. (2007) The cost
effectiveness of behavioural graded activity in patients with osteoarthritis of hip
and/or knee. Annals of the Rheumatic Diseases 66 (2): 21521.

314

32. Osteoarthritis National clinical guideline for care and management in

adults, Royal College of Physicians of London, Lavenham Press Ltd, Sudbury,
Suffolk, pp 53-95.
33. Pacalu, N. (2008) Tez de doctorat: Rolul medicaiei condroprotectoare asociate cu terapia de recuperare, n staiunea Bile Felix, n coxartroz,
Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara, pp. 7.
34. MacDonald, C.W.; Whitman, J.M.; Cleland, J.A. et al. (2006) Clinical
outcomes following manual physical therapy and exercise for hip osteoarthritis: a
case series. J. Orthop. Sports Phys. Ther., 36: 588-599.
35. Korthals-de Bos, I.B.; Hoving, J.L.; Van Tulder, M.W. et al. (2002)
Cost-effectiveness of physiotherapy, manual therapy and GP care for neck pain: an
economic evaluation alongside a randomised controlled trial. In: Korthals-de Bos IB.
Economic Evaluations in Musculoskeletal Disorders [Thesis], Amsterdam: VU
University.
36. Arthritis Research Campaign (2002) Arthritis: the big picture. London:
Arthritis Research Campaign.
37. Fielden, J.M.; Cumming, J.M.; Horne, J.G. et al. (2005) Waiting for
hip arthroplasty: economic costs and health outcomes. J. Arthroplasty, 20: 990-7.
38. Varatojo, S.R. et. al. (2005) International Clinical Studies Including
Therapeutics Force of the EULAR Standing Committee for Management of Hip
Osteoarthritis: report of a task, EULAR Ann Rheum. Dis., 64: 669-681.

315

BIOTERAPIA IN MEDICINA DENTAR

Traian Bodnar1, Dana Cristina Bodnar2,

Liliana Burlibaa3, Mihaela Cernuc-Miariu4

ef de lucrri, doctor n tiine Medicale, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F.

Carol Davila Bucureti

2

Confereniar universitar, doctor n tiine Medicale, U.M.F. Carol Davila

Bucureti
3

Lector universitar, doctor n tiine Biologice, Facultatea de Biologie, Universitatea

din Bucureti
4

Confereniar universitar, doctor n tiine Medicale, Facultatea de Medicin,

Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Introducere
Celulele stem, celule nedifereniate, au capacitatea de a se reproduce pentru
perioade mari de timp, ele nu sunt specializate. Pot rezulta dintr-un embrion sau din
anumite esuturi ale adulilor. n primul caz celulele sunt pluripotente, adic sunt
capabile s se transforme n oricare din tipurile de celule din organism, n al doilea caz,
sunt celule care fac parte din esuturi difereniate din organism i care sunt destinate
de a produce noi celule, pentru a le nlocui pe cele mbtrnite; acestea sunt celule
multipotente, capabile s produc doar tipuri de celule dintr-un anumit esut sau organ.
Celulele stem pot fi induse pentru a diferenia n laborator n condiii
controlate. Sunt cunoscute astzi celulele stem derivate din sistemul hematopoetic sau
celulele mezenchimale nedifereniate, celule care au potenialul de a se diferenia n
musculatura cardiac i scheletal, creier, tractul gastro-intestinal, ficat, rinichi. Acest
potenial a fost demonstrat in vitro i ulterior i in vivo.
n zilele noastre, medicina a fost beneficiara a noi achiziii terapeutice prin
intermediul bioterapiei, implicat n tratamentul organelor sau esuturilor bolnave
prin terapie celular, terapie genic sau a altor biomolecule combinate, dar i a
316

biomaterialelor. [1, 11] n ultimii ani, aceste studii au fost extinse i la dinte, i mai cu
seam la esutul conjunctiv pulpar.
Dintele, privit ca o unitate morfologic scoas din complexul structural cruia
i apraine, ar putea da impresia c este lipsit de importan, dac ns l vom analiza
n corelaie cu aparatul dento-maxilar cruia i aparine, vom constata c are structural
i funcional un aspect unic, determinat de mediul complex i puin prietenos, n care
i desfoar aciunea.
Elemente specifice habitatului natural al dintelui nu ar putea fi suportate de
acesta, dac structura sa histologic nu ar fi bine adaptat n acest scop. Structura
dintelui i a elementelor sale componente este deosebit de complex, unic n organism i explicaia acesteia nu poate fi, dect o reacie de adaptare a structurii la mediul
nconjurtor i la funciile sale complexe. [2, 11]
n diferite situaii clinice, dinii sunt supui unor agresiuni multiple, cum ar fi
traumatismele dentoalveolare severe, caria dentar, uzura dentar, cazuri n care pulpa
dentar ar putea suferi leziuni ireversibile. esutul conjunctiv constituit din celule,
fibre, substan fundamental, sistem vasculonervos i limfatic, pulpa dentar,
prezint o mare labilitate structural.
n esutul pulpar exist o continu transformare n tipologia celular, care are
n primul rnd caracter biologic de adaptare, de rennoire a elementelor epuizate,
mbtrnite sau distruse, n urma unui factor agresor. Celulele pulpei dentare au posibiliti mari de a se deplasa dintr-o parte n alta a pulpei, toate celulele pulpei fiind
mobile sau mobilizabile i o parte dintre acestea au posibilitatea de a se diferenia
dintr-un tip de celul n alta.
Celulele mezenchimale nedifereniate primitive pot prelua forma i funciile
oricreia din celulele pulpare. Celulele mezenchimale nedifereniate se gsesc n zona
subodontoblastic bogat celular, dar i n zona central pulpar. Ele se localizeaz de
regul n apropierea vaselor sangvine, au form poliedric, cu un nucleu central voluminos i posed o citoplasm abundent i extensii citoplasmatice periferice. n funcie
de stimuli, aceste celule se pot diferenia n odontoblaste sau fibroblaste. [3, 11]
n jocul complex al strilor fizice sub care se prezint componentele pulpare,
din variaiile extraordinare ale structurilor chimice i din uluitoarele transformri
plastice ale diverselor elemente mobile i imobile, rezult calitatea esutului pulpar de
a rspunde la un moment dat, n diferite moduri, stimulilor pe care i primete. Peste
tot n organism, acolo unde exist esut conjunctiv, unde funcia este difereniat i
calificat, peste tot fenomenele sunt asemntoare.

317

Cu toate acestea, pulpa dentar este un miracol, n ceea ce privete perfectarea

proceselor sale fiziologice la un volum att de mic i n condiii topografice, care nu
sunt ntotdeauna avatajoase. [4, 11]
Este evident c, aa cum se ntmpl i la alte esuturi i organe, i n esutul
pulpar pot apare suferine de mai scurt sau lung durat. Uneori, se ajunge la un
tratament endodontic cu ndeprtarea total a esutului pulpar i obturarea spaiului
endodontic cu un material, fr efect biologic aparent.
Acest lucru este foarte important, dac inem seama c pulpa dentar, prin
complexitatea structurii sale are roluri bine definite n aprarea imunitar, nutriie,
detecie senzorial i funcie reparatorie.
Concret, dup devitalizare, dintele i pierde aceste roluri, i anume vascularizaia i inervaia, devine vulnerabil la fracturi, datorit fragilizrii sale i conduce
la pierderea sa prematur, datorit unor complicaii, care necesit extracii premature.
Totodat, poate conduce i la complicaii infecioase de tip parodontite periapicale,
susceptibile de insmnare bacterian n diferite alte esuturi ale organismului.
Aceast nsmnare microbian poate sta la baza unor maladii grave, precum endocardita infecioas, nefropatiile sau febra reumatismal. [1, 11]
n ultimii ani, cercetrile privind proprietile biologice ale pulpei dentare i a
celulelor sale, au permis orientarea spre dezvoltarea unei bioterapii, pentru cteva
dintre afeciunile pulpei dentare.
Este cunoscut de mult timp faptul c, esutul pulpar posed o capacitate mare
de regenerare, mecanismele i celulele implicate n acest proces, rmnnd nc
subiect de dezbatere printre specialiti.
n anul 2000, a aprut prima descriere a prezenei n esutul pulpar a unor celule
sue mezenchimatoase, permind progresul spre mecanismele implicate n repararea
pulpar. De atunci, a devenit clar c o populaie de celule pulpare, DPSCs (Dental
Pulp Stem Cells) prezint proprieti clasice de celule stem mezenchimatoase autorennoitoare i multipotente, similare cu celulele stromale ale mduvei osoase. [5, 6, 11]
Punerea n eviden a celulelor sue adulte ale pulpei dentare, a permis
iniierea unor cercetri viznd dezvoltarea de bioterapii, care utilizeaz potenialul
acestor celule, pentru repararea leziunilor dentare .
n medicina dentar, se descriu astzi dou tipuri de bioterapie [1, 7, 11],
astfel:

bioterapie prin peptide stimulatoare a rezervorului de celule stem pulpare

preexistente, capabile s stimuleze capacitatea natural de reparaie a pulpei
dentare;
318

bioterapie celular de restaurare a funciilor esutului pulpar lezat i ndeprtat

prin extirpare total, prin implantarea de celule, prealabil amplificate in vitro,
n spaiul endodontic astfel creat.
n leziunile moderate ale esutului pulpar, bioterapia const n aplicarea unui

tratament biologic, care vizeaz repararea/regenerarea pulpei dentare lezate.

Tratamentul const n stimularea rezervorului de celule sue pulpare persistente n
esutul pulpar i este realizat prin implantare de biomolecule capabile de a stimula
capacitatea natural de reparaie pulpar.
Au fost vizate proteinele matricei extracelulare a smalului, osului sau
dentinei, care sunt purttoare de dominant proteic (secven de acizi aminai
prezentnd o structur sau o funcie particular), capabile s induc sau s opreasc
biomineralizarea. Acestea au rol pe de o parte de a iniia proliferarea de celule
pulpare, precum i formarea de celule precursoare ale odontoblastelor. [1, 11]
n principiu, dovada eficacitii peptidelor derivate din molecule preluate din
matricea extracelular a esuturilor mineralizate, prin stimularea reparaiei dentinare, a
fost fcut la animal, dar transferul acestui experiment de laborator spre o aplicaie
clinic necesit nc mult munc, un parteneriat ntre cercettrile academice i
industriale, pentru finalizarea i organizarea studiilor la o scar mai mare, dect cea de
pn acum.
Aceast colaborare va putea permite dezvoltarea de materiale suport pentru
implantare de biomolecule adaptate practicii dentare i, de asemenea, efectuarea de
ncercri paraclinice i clinice, pentru verificarea i precizarea condiiilor optime de
utilizare a acestora n terapie. [1]
O astfel de bioterapie a fost realizat iniial prin coafaj cu hidroxid de calciu i
mai recent, cu ciment pe baz de silicat de calciu (MTA, Biodentine ).
S-a constatat c aducerea de molecule bioactive de ctre aceste materiale,
poate potenializa reparaia, dar i permite o bun tratare a leziunilor pulpare mai
stabile. [1, 11]
Terapia celular utilizat astzi, const n restaurarea funciilor esutului sau
organului lezat prin implantarea de celule, prealabil amplificate in vitro, n organul
sau n esutul lezat.
Cercetrile efectuate prin terapie celular sunt astzi utilizate n diferite
domenii, ca de exemplu n tratamentul arsurilor de mare amploare. Se estimeaz
faptul c, este posibil apariia destul de rar a unui efect necontrolabil al celulelor
multipotente, printr-o difereniere ectopic i dezvoltare de tumori. [1, 11]

319

n stomatologie, utilizarea celulelor sue nu este nc dezvoltat. La nivelul

esutului pulpar, organ relativ izolat, riscul de dispersie a celulelor implantate este
aparent mai redus, dect la alte oragne.
n cazul leziunilor pulpare severe, considerate ireversibile, care sunt tratate
prin extiparea total a esutului pulpar, se are n vedere o terapie celular.
Pulpa dentar este un rezervor de celule stem mezenchimale mai accesibile,
dect cele din moduva osoas. Obinerea lor se face fr traumatism major, pe de o
parte de exemplu, de la dinii temporari exfoliai sau de la premolari i dini, care
urmeaz s fie extrai n scopuri ortodontice.
n pulpa dentar au fost descrise mai multe populaii de celule sue, sugernd
existena, ca i n mduva osoas, a unei ierarhii de specimene cu un potenial de
difereniere mai mic sau mai mare. [8, 9, 11]
Celulele pulpare sue sunt obinute dup procedee de izolare, care difer, n
funcie de laborator (digestie enzimatic versus cultur de explant) i selecionate pe
baza expresiei lor la markerii de suprafa comuni celulelor sue mezenchimale
(STRO-1+). Celulele provenite de la dinii temporari sau SHEDs (Stem cells from
Humen Exfoliated Deciduous Teeth) prezint un potenial de proliferare mai ridicat i
o capacitate de difereniere mai larg, dect cea a celulelor pulpare izolate, provenite
de la dinii permaneni, strnind un interes mai mare pentru terapia celular. [8, 9, 11]
Terapia celular a pulpei dentare lezat sever, const n implantarea n spaiul
pulpar evidat prin tehnicile de extirpare total a esutului pulpar, a unui esut format
artificial dintr-o matrice tridimensional nsmnat cu celule sue pulpare.
Scopul acestei implantri, este de meninere a vitalitii dintelui, prin formarea
unui nou esut vascularizat i inervat n spaiul pulpar, evidat prin tehnicile de
extirpare total, ceea ce permite evitarea inconvenientelor legate de tratamentele
endodontice clasice. n dezvoltarea unui esut dentar artificial, sunt cuprinse
urmtoarele aspecte:
-

capacitatea de neurovascularizare rapid a esutului implantat, condiie

esenial pentru meninerea sa;

transformarea celulelor noi difereniate n celule de tip odontoblastic

sub peretele dentinar existent, n spaiul camerei pulpare;

formarea de dentin la periferia pulpei, prin aceste celule noi

difereniate.

n ciuda dificultilor generate de implantarea unui astfel de esut n camera

pulpar datorate:
-

spaiului nchis;
320

hipoxiei severe;

dificultii de a urmri celulele ntr-un esut extrem de mineralizat,

prin metode clasice de imagistic de urmrire celular,

aceast terapie celular este astzi studiat de mai multe echipe de cercetare ale
comunitii stiinifice internaionale. Dovada fezabilitii sale a fost fcut deja prin
studii efectuate pe animale.
Se consider c, exist posibilitatea unor alte utilizri ale DPSCs n terapia
celular, innd seama de faptul c, aceste celule sunt capabile de a produce osteogenez,
condrogenez, esuturi adipocitare, endoteliale, neuronale. Aceast capacitate plaseaz
DPSCs ca celule alternative la celulele mezenchimale ale mduvei osoase i se poate
lua n considerare extinderea potenialului lor terapeutic i la alte esuturi, dect dintele.
n acest sens, exist multe cercetri clinice i paraclinice. Prima ncercare
terapeutic publicat arat c, implantarea de burei de colagen impregnai cu celule
de pulp dentar intr-un defect osos mandibular, permite o cicatrizare osoas mai
rapid i mai important, dect n partea netratat a mandibulei. [10, 11]
Concluzii
Tratamentul leziunilor pulpodentinare prin bioterapie, implicnd activarea
celulelor pulpare stem via biomolecule sau prin implantare direct de celule sue
pulpare, deschide un cmp terapeutic inovator. n funcie de alegere (discernmntul)
a autoritilor publice i de poziia Comitetului de Etic, utilizarea terapeutic a
celulelor sue pulpare adulte, poate fi dezvoltat la om i totodat poate fi realizat o
baz de celule potenial administrate n centrele spitaliceti universitare sau prin
intermediul altor organisme publice.

Bibliografie
1.

Chaussain C., Poliard A.: Biothrapies de la dent, Ralits Cliniques

2012, vol. 23, nr. 3, pg. 243-246.

2.

Popa M.B., Bodnar D.C., Vrlan C.: Manual de odontoterapie

restauratoare Vol. 1, Cariologie, Editura Universitar Carol Davila Bucureti,

2006, 93-132.

321

3.

Farges J.C., Magloire H.: Structure des dents. Complex pulpodentinaire

n Pitie E., Goldberg M.: La dent normal et pathologique, Ed. De Boeck Universit,
2001, 85-98.
4.

Sitea M.: Inflamaia pulpei dentare, Editura Medical, Bucureti, 1973,

5.

Goldberg M., Smith Al.: Cells and extracellular matrices of dentin and

9-18.
pulp: a biological basis for repair and tissue engiennering, Crit. Rev. Oral Biol. Med.
2004, 15, 1, 13-27.
6.

Gronthos S., Mankani M., Branhim J., Robey P.G., Shi S.: Stem cell

properties of human dental pulp stem cells. J. Dent. Res. 2002, 81(8), 531-535.
7.

Goldberg M., Lacerda-Pinherio S., Jegat N., Six N., Septier D., Priam

F., Bonnefoix M., Tompkins K., Chardin H., Denbesten P., Veis A., Poliard A.:
The impact of bioactive molecules to stimulate tooth repair and regeneration as part
of restorative dentistry. Dent. Clin. North Am., 2006, 50(2), 277-298.
8.

Cordeiro M.M., Dong Z., Kaneko T., Zhang Z., Miyazawa M., Shi S.,

Smith Al,. Nr J.E.: Dental pulp tissue engnieering with stem cells from exfoliated
deciduous teeth. J. Endod., 2008, 34(8), 962-969.
9.

Suzuki T., Lee C.H., Chen M., Zhao W., Fu S.Y., Qi J. J., Chotowski

G., Eisig S.B., Wong A., Mao J.J.: Induced migration of dental pulp stem cells for in
vivo pulp regeneration, J. Dent. Res. 2011, 90(8), 1013-8.
10. dAwuino R., De Rosa A., Lanza V., Tirino V., Laino L., Graziano A.,
Desiderio V., Laino G., Pappacio G.: Human mandibule bone defect repair by the
grafting of dental pulp stem/progenitor cells and colagen sponge biocomplexes. Eur.
Cell. Mater. 2009, 18, 75-83.
11. Bodnar T., Bodnar D.C., Ferechide D., Burlibaa L., Miariu M.,
Cernuc-Miariu M.: Biotherapy in dentistry, Acta Medica Transilvanica, no. 2, p.
321-314, 2013.

322