356 F M C COMENTARIOS BIBLIOGRFICOS

Hipertensin arterial
y riesgo vascular
Javier Dez Martnez
Catedrtico de Medicina Vascular, Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

Interactions between serum cholesterol levels and the reninangiotensin system on the new onset of arterial hypertension
in subjects with high-normal blood pressure
Borghi C, Veronesi M, Cosentino E, Cicero AFG, Kuria F, Dormi A, Ambrosioni E
J Hypertens 2007; 25: 2051-7

Objetivo: Investigar el posible papel de las interacciones existentes entre el nivel srico de colesterol y el sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) sobre el desarrollo de hipertensin estable en sujetos con presin arterial
normal-alta.

Antecedentes: Se ha demostrado que la hipercolesterolemia incrementa la densidad del receptor AT1 y aumenta la
respuesta presora a la angiotensina II, habindose descrito que contribuye al desarrollo de hipertensin. Los efectos
nocivos del exceso de colesterol sobre el control de la presin arterial podran estar exacerbados en condiciones de
activacin del SRA, por lo que su combinacin podra contribuir al desarrollo de hipertensin estable.

Mtodos: Se ha investigado la interrelacin entre el colesterol srico, la actividad de la renina plasmtica (ARP) y
el desarrollo de hipertensin en 66 sujetos jvenes (< 45 aos) con presin arterial normal-alta (PAS entre 130 y 139
mmHg y PAD entre 85 y 89 mmHg) y colesterol elevado (> 200 mg/dL, n = 46, grupo HC) o normal ( 200 mg/dL,
n = 20, grupo NC), y en 20 sujetos normotensos y normocolesterolmicos (grupo C). El parmetro prospectivo
evaluado fue la incidencia de hipertensin estable a los 15 aos en cada uno de los tres grupos.

Resultados: La incidencia de hipertensin estable fue superior en los sujetos del grupo HC comparados con los
del grupo NC (riesgo relativo [RR] = 1,9; intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %] = 1,1-4,3; p < 0,001) y con los
del grupo C (RR = 3,1; IC 95 % = 1,4-5,3; p < 0,001). Una ARP elevada incrementaba la incidencia de hipertensin
tanto en el grupo HC, como en el NC. La interaccin entre colesterolemia y ARP dentro del grupo HC fue ms
evidente en los sujetos con hipercolesterolemia limtrofe (200-240 mg/dL), con un RR de hipertensin estable de
2,17 (IC 95 % = 1,2-3,74; p < 0,05) los que presentaban ARP elevada y con un RR de hipertensin estables de 1,17
(IC 95 % = 0,67-2,23; p = 0,87) los que presentaban ARP normal.

Conclusin: Estos resultados apoyan la hiptesis de que en sujetos con presin arterial normal-alta la presencia
de hipercolesterolemia puede facilitar el desarrollo de hipertensin estable a travs de su interaccin con el SRA
circulante.

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n esta seccin de la revista se ha comentado previamente un artculo que describa que la hipercolesterolemia se asociaba con el desarrollo futuro (15 aos
de seguimiento) de hipertensin arterial en sujetos inicialmente normotensos(1). El presente artculo extiende
esa asociacin a sujetos que inicialmente presentaban
presin arterial normal-alta (sujetos prehipertensos) y
aade una observacin de posible relevancia fisiopatolgica: la asociacin hipercolesterolemia-hipertensin
parece estar mediada por la actividad del SRA circulante (Figura 1). En concreto, a mayor es la actividad
del mismo (evaluada a partir de la ARP), mayor es la
probabilidad de que un prehipertenso hipercolesterolmico sea hipertenso estable 15 aos despus. Aunque
el trabajo adolece de algunas limitaciones importantes
(escaso nmero de sujetos en los distintos grupos estudiados, carencia de informacin sobre el tratamiento
de la hipercolesterolemia durante el tiempo de segui-

Pacientes con hipertensin ( %)

FIGURA 1. Relacin entre colesterol

srico, actividad de la renina
plasmtica e hipertensin
*

75
60
45
30
15
0

NC

HC-N

HC-A

Incidencia de hipertensin estable tras 15 aos de

seguimiento en sujetos que al inicio del mismo presentaban
normotensin y normocolesterolemia (grupo C), presin
arterial normal-alta y normocolesterolemia (NC), presin
arterial normal-alta e hipercolesterolemia y actividad
de la renina plasmtica (ARP) normal (HC-N), y presin
arterial normal-alta e hipercolesterolemia y ARP alta
(HC-A). * La incidencia de hipertensin en cada grupo
era significativamente superior a la de los dems grupos
precedentes en la figura.

miento, definicin de la normalidad o anormalidad

de la ARP sin ajustarla a la natriuresis, nula discusin
del hecho de que en el grupo de los sujetos con prehipertensin e hipercolesterolemia los que tenan ARP
elevada presentaban una aldosteronemia significativamente mayor que los que tenan la ARP normal), abre
una nueva va para el entendimiento de los mecanismos por los que la prehipertensin puede conducir a la
hipertensin en los sujetos con prehipertensin.
El papel del SRA mediando la interrelacin colesterolpresin arterial no resulta sorprendente si se tiene presente que(2): 1) se ha demostrado in vitro que el colesterol
es uno de los agonistas que regulan al alza la expresin
del receptor AT1 en las clulas vasculares; y 2) estudios
experimentales y clnicos in vivo han mostrado que la
hipercolesterolemia se asocia con una expresin anormalmente alta de dicho receptor en los vasos, as como
con las alteraciones vasculares resultantes de su estimulacin excesiva: estrs oxidativo, disfuncin endotelial
y vasoconstriccin. Dicha estimulacin podra deberse
tambin a un exceso de agonista, pues recientemente se
han publicado evidencias experimentales de que la hipercolesterolemia induce la sntesis de angiotensina II(3).
Pero el trabajo de Borghi et al. tambin plantea dos tipos de consideraciones de inters clnico(4-5). De un lado,
la necesidad de valorar ms estrictamente los valores de
colesterol y de presin arterial en la poblacin general
para hacer una medicina verdaderamente preventiva.
En efecto, la asociacin colesterolemia-presin arterial
que predeca el riesgo futuro de hipertensin estable se
daba para valores de la primera (200-240 mg/dL) y de
la segunda (130-139 y 85-89 mmHg) que suelen pasar
inadvertidos en la prctica asistencial rutinaria. Por otro
lado, la conveniencia de realizar estudios diseados para
evaluar si el tratamiento efectivo de la hipercolesterolemia sera eficaz para prevenir la hipertensin en sujetos
prehipertensos. Aunque existen resultados controvertidos al respecto, en otro estudio recientemente comentado en esta seccin(6) se demostraba que el tratamiento
con estatinas de pacientes con hipertensin estable tiene
un efecto hipotensor relativamente pequeo, pero estadsticamente significativo, por lo que cabra plantear la
hiptesis de que las estatinas podran prevenir la hipertensin en los prehipertensos con hipercolesterolemia.

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358 F M C Hipertension arterial y riesgo vascular

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Association between serum -glutamyltransferase levels and

coronary microvascular function in hypertensive patients
Caliskan M, Erdogan D, Gullu H, Ciftci O, Yildirim I, Baycan S, Yildirir A,
Muderrisoglu H
J Hypertens 2007; 25: 2497-503
Objetivo: El nivel de -glutamiltransferasa (GGT) es un factor de riesgo independiente de enfermedad
cardiovascular, existiendo una fuerte asociacin entre el nivel srico de GGT y la mayora de los factores de riesgo
cardiovascular, incluida la hipertensin; sin embargo, existe controversia sobre el papel del nivel srico de GGT
como un factor de riesgo independiente de desarrollo del dao de los rganos diana en la hipertensin. Por ello,
el objetivo de este estudio ha sido determinar si el nivel srico de GGT se asocia independiente y especficamente
con el deterioro de la reserva del flujo coronario (RFC) en los pacientes hipertensos.

Mtodos: Se examinaron 100 pacientes con hipertensin arterial esencial recin diagnosticada y nunca tratada,
en el 97 % de los cuales se midi la RFC. Fueron distribuidos en dos grupos segn los niveles sricos de GGT.

Resultados: Los pacientes con GGT alta tenan una RFC menor que los pacientes con una RFC baja (2,10 0,36
vs. 2,57 0,54; p < 0,0001). Tras el ajuste para factores de confusin, como la edad, el sexo, el ndice de masa
corporal, la presin arterial, los lpidos y la glucosa en sangre, se hall que los niveles sricos de GGT se asociaban
independientemente con la RFC ( = 0,62; p < 0,0001). Utilizando el anlisis de las curvas ROC se observ que el
nivel de GGT era buen predictor de RFC disminuida. El rea bajo la curva ROC era del 79 % (IC 95 %: 0,70-0,88), y
la asociacin del nivel de GGT con una RFC baja era significativa (p < 0,0001).

Conclusin: Estos resultados apoyan el papel de la GGT srica como un marcador independiente del dao de los
rganos diana en los pacientes hipertensos sin factores de riesgo concomitantes.

a cardiopata hipertensiva (que se caracteriza por

la presencia de hipertrofia ventricular izquierda
[HVI], con o sin disfuncin ventricular asintomtica,
en un paciente hipertenso que no presenta estenosis
artica ni miocardiopata hipertrfica) cursa con alte-

110

raciones del parnquima miocrdico y de los vasos intramiocrdicos. En concreto, las arterias intramiocrdicas de los pacientes hipertensos con HVI presentan
alteraciones de su geometra (engrosamiento de la capa
media, con disminucin del cociente dimetro de la

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luz:grosor de la pared) y de su funcin (disminucin de

la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio)
que comprometen la perfusin del msculo cardiaco.
Estas alteraciones seran responsables de la ocurrencia
de angor en pacientes hipertensos con HVI que no presentan estenosis significativas de las arterias coronarias
subepicrdicas. Adems, la isquemia crnica del miocardio favorece el desarrollo de alteraciones estructurales del mismo (por ejemplo, fibrosis) que contribuyen
al deterioro de la funcin del ventrculo izquierdo.
En este trabajo se demuestra que existe una asociacin entre los niveles sricos de la GGT y la RFC en
un grupo de pacientes hipertensos que nunca haban
recibido tratamiento antihipertensor (Figura 2), por lo
que los autores proponen que la enzima puede ser un
marcador de la afectacin vascular intramiocrdica en
los pacientes con hipertensin. La mayor limitacin de
este estudio es que la citada asociacin es independiente de la HVI, lo que cuestiona su verdadera relevancia
fisiopatolgica. El anlisis habra tenido mayor inters
si los pacientes se hubieran clasificado en dos grupos segn presentasen o no HVI, como se hace en la prctica

FIGURA 2. Reserva de flujo

coronario segn niveles sricos
de -glutamiltransferasa

Reserva de flujo coronario

4,00
3,50

3,00

2,50
2,00
1,50
0
1 (n = 24)

2 (n = 24)

3 (n = 25)

4 (n = 24)

Cuartiles de -glutamiltransferasa
* p < 0,01 vs. cuartil 1; p < 0,01 vs. cuartil 2,

p < 0,001 vs. cuartiles 1 y 2.

clnica, en lugar de categorizarlos, a partir de los valores de la mediana de la GGT, en pacientes con GGT
alta o baja, algo fuera de la prctica clnica rutinaria.
Algo similar se podra afirmar del hecho de que los
autores tampoco hayan explorado la asociacin de la
GGT con la disfuncin ventricular asintomtica, tras
haber distribuido a los pacientes en dos grupos segn
presentasen o no criterios ecocardiogrficos de disfuncin diastlica.
Ms all de estas limitaciones, el valor principal del
trabajo es el de explorar la posible utilidad de la GGT
en el contexto de la cardiopata hipertensiva. Estudios
clnicos y epidemiolgicos recientes han demostrado
que la GGT es un factor de riesgo independiente de
mortalidad y morbilidad cardiovascular, habindose
descrito tambin estrechas asociaciones de los niveles
sricos de la enzima con diversos factores de riesgo cardiovascular, incluida la hipertensin(1-3). Estas observaciones sugieren que, ms all de su utilidad como
ndice de disfuncin hepatobiliar y de consumo exagerado de alcohol, la GGT puede estar relacionada con
la patogenia de la enfermedad cardiovascular. En este
sentido, y junto a su capacidad para interactuar con las
LDL, se ha descrito que, aunque contribuye a mantener la disponibilidad celular del antioxidante endgeno
glutatin, la GGT tambin hidroliza a este compuesto,
lo que da lugar a la reduccin del in frrico a in ferroso y pone en marcha la produccin ulterior de especies
reactivas del oxgeno. Por tanto, podra especularse que
la capacidad de la GGT para disminuir la disponibilidad de xido ntrico que media la menor respuesta
vasodilatadora dependiente del endotelio de las arterias
intramiocrdicas en la hipertensin radica en su efecto
prooxidante.
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FMC: Nefrologa e Hipertensin Vol. 3 Nm. 9 Noviembre 2007

111

360 F M C Hipertension arterial y riesgo vascular

Prevalence and prognostic signicance of heart failure stages.

Application of the American College of Cardiology/American
Heart Association Heart Failure Staging Criteria in the Community
Ammar KA, Jacobsen SJ, Mahoney D, Kors JA, Redeld MM, C. Burnett Jr JC,
Rodeheffer RJ
Circulation 2007; 115: 1563-70
Antecedentes: La insuficiencia cardiaca (IC) es un trastorno progresivo que se asocia con una alta morbilidad y
mortalidad. La American Heart Association y el American College of Cardiology (AHA/ACC) han establecido una
clasificacin de la IC con el fin de reforzar la deteccin y prevencin de sta. Se desconoce la prevalencia de los
estadios de IC, as como su asociacin con la mortalidad. Por ello, este estudio tena como objetivos estimar la
prevalencia de los distintos estadios de IC y medir su asociacin con la mortalidad en la comunidad.

Mtodos y resultados: De manera transversal y aleatoria se identificaron 2029 sujetos con edad superior o igual
a 45 aos en el condado de Olmsted (Minnesota, Estados Unidos). A partir de la historia mdica, un cuestionario
de sntomas, los hallazgos exploratorios y los datos ecocardiogrficos, los sujetos se clasificaron de la siguiente
forma: estadio 0, sanos; estadio A, presencia de factores de riesgo de IC; estadio B, anomalas estructurales o
funcionales cardiacas asintomticas; estadio C, manifestaciones de IC; y estadio D, IC severa. De los sujetos de la
cohorte, 32 % estaban en estadio 0; 22 % en estadio A; 34 % en estadio B; 12 % en estadio C; y 0,29 % en estadio D.
La concentracin promedio de pptido natriurtico tipo B aumentaba con el estadio: estadio 0 = 26 pg/mL;
estadio A = 32 pg/mL; estadio B = 53 pg/mL; estadio C = 137 pg/mL; y estadio D = 353 pg/mL. La supervivencia
a los 5 aos fue 99 % en el estadio 0; 97 % en el estadio A; 96 % en el estadio B; 75 % en el estadio C; y 20 % en el
estadio D.

Conclusiones: Este estudio proporciona una estimacin de la prevalencia y el significado pronstico de

los estadios de IC en la comunidad. Cabe destacar que el 56 % de los adultos con edad superior o igual a 45
aos presentaban IC estadio A o B. La clasificacin de la IC en estadios resalta la magnitud del problema de la
poblacin con riesgo de evolucionar a IC manifiesta.

esde hace 6 aos, la IC es considerada como un

proceso que se inicia con la presencia de factores
de riesgo de disfuncin cardiaca, progresa a cambios
asintomticos en la estructura y la funcin del corazn,
y finaliza en el desarrollo de sntomas y signos de IC
franca, con mal pronstico vital. Aunque esta visin
en etapas de la IC tiene sentido conceptual, hasta el
presente trabajo no estaba sustentada en observacin
epidemiolgica alguna. En efecto, los datos del estudio
poblacional que se comenta apoyan, desde el punto de
vista clnico, hormonal y pronstico, el concepto de la
IC como un proceso en el que cabe distinguir etapas
de severidad progresiva (Tabla 1). A pesar de sus limi-

112

taciones (fundamentalmente derivadas de su diseo

transversal y de excluir a sujetos menores de 45 aos),
los hallazgos del presente estudio apoyan la necesidad
de desarrollar estrategias diagnsticas y terapeticas
destinadas a prevenir la progresin de la IC en la poblacin general.
Cmo se trasladan estas consideraciones al mbito
especfico de la nefrologa? Se sabe que el 30-50 % de los
pacientes con IC tienen un filtrado glomerular menor
de 60 mL/min, y que la prevalencia de la IC en pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) avanzada multiplica por 9 la de la poblacin general(1). Sin embargo,
no hay datos sobre la interaccin de la ERC temprana

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TABLA 1. Anlisis de Cox del riesgo proporcional de muerte por cualquier

causa segn el estadio de insuficiencia cardiaca en hombres y en mujeres
Hombres

Mujeres

Estadio

A
B
C
D

RR (IC 95 %)

RR (IC 95 %)

1,9 (0,5-6,9)
4,0 (1,3-11,9)
26,0 (8,9-75,9)
60,4 (12,8-286,1)

0,32
0,01
< 0,0001
< 0,0001

1,6 (0,5-4,9)
0,9 (0,3-2,7)
6,6 (2,6-16,5)
48,7 (9,3-254,9)

0,42
0,84
< 0,0001
< 0,0001

RR: riesgo relativo comparado con el estadio 0 y ajustado para la edad, el sexo, el estadio y las interacciones entre la edad,
el sexo y el estadio.

(estadios 1 y 2 de la clasificacin K/DOQI) con la IC.

En otras palabras, no se ha establecido todava si la ERC
temprana puede ser un factor de riesgo de IC como lo
son los factores reconocidos en la clasificacin AHA/
ACC: hipertensin, diabetes, obesidad y enfermedad
coronaria sin infarto(2). Dado que la hipertensin y la
diabetes constituyen los dos factores principales de riesgo para el desarrollo de ERC, cabe pensar que la presencia de ERC temprana tambin se asociar con el riesgo
de IC, aunque es algo que hay que demostrar.
Ms all de las consideraciones estadsticas, las consecuencias clnicas prcticas tambin son importantes (3-4). Es razonable pensar que en el estudio de todo
paciente con ERC, sea cual sea su estadio, es preciso
establecer el estadio de IC que presenta. Para ello, es
necesario que en los pacientes con ERC se efecten los
estudios clnicos (evaluacin de la escala especfica de
actividad de Goldman o SAS para evaluar el estatus
funcional) y complementarios (ecocardiografa con
evaluacin de la morfologa y la funcin ventricular)
precisos para tipificar el estadio de IC. De esa tipificacin se pueden desprender actuaciones terapeticas especficas, no tanto desde el punto de vista renal, como
cardiaco (un ejemplo ilustrativo: no puede ser igual el
tratamiento de la hipertensin de un paciente con ERC
en estadio 1 sin disfuncin diastlica que el tratamiento de un paciente con disfuncin diastlica, haya o no
haya hipertrofia ventricular izquierda en los casos)

La prctica clnica de la nefrologa ha de incorporar

los mtodos diagnsticos de la cardiologa, circunstancia que implica que los nefrlogos acten en equipo
con los cardilogos, y que estn capacitados para evaluar la informacin sobre todos los aspectos cardiacos
de los pacientes renales. El mbito de la IC constituye
un buen ejemplo de este modo emergente de ejercer la
nefrologa.
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