Proyeccin de imagen avanzada de RM y PET para la

evaluacin de respuesta al tratamiento en pacientes

con gliomas
Las tcnicas de imagen son importantes para el diagnstico y el seguimiento de los pacientes con gliomas.
La imagen de resonancia magntica ponderada en T1, con o sin Gadolinio, es el mtodo de Gold estndar.
Sin embargo, esta tcnica solo refleja la actividad biolgica del tumor indirectamente mediante la deteccin
del rompimiento de la barrera hemato enceflica. Por lo tanto, especialmente para los gliomas de un bajo
grado o despus del tratamiento, la imagen por resonancia magntica ponderada en T1 con gadolinio tiene
importantes limitaciones. Es necesario el desarrollo de mtodos de proyeccin de imgenes ms avanzados
para mejorar los resultados de cada paciente. Nuevos mtodos de imagen basados en la RM y PET pueden
ser empleados en varios estadios de la enfermedad para orientar la actividad biolgica de las clulas
tumorales. (Por ejemplo, mayor absorcin de aminocidos o anlogos de los nuclesidos), los cambios en
la difusividad a travs del espacio intersticial (difusin por resonancia magntica), la neovascularizacin
inducida por el tumor (perfusin por resonancia magntica o RM con contraste o aumento de la captacin
de aminocidos en la pared endotelial) y los cambios en las concentraciones de metabolitos (Espectroscopia
de resonancia magntica). Estas tcnicas tienen ventajas y desventajas y deben usarse conjuntamente para
mejor ayuda a los pacientes. Las tcnicas de imagen avanzadas deben ser validadas en ensayos clnicos para
asegurar la normalizacin y la aplicacin basada en la evidencia en la prctica clnica habitual.
Introduccion
En neuro-oncologa, la decisin acerca de
continuar o interrumpir el tratamiento para cada
paciente usualmente depende de una imagen
adecuada. Asimismo, la identificacin de nuevos
frmacos activos depende de la evaluacin de una
tasa de respuesta objetiva o la determinacin de la
supervivencia libre de progresin, que se establece
por los cambios en el tumor observados en la
imagen. La presuncin bsica de la imagen de los
tumores es que los cambios encontrados en la
imagen representan la actividad biolgica del
tumor. Sin embargo, las estrategias de imgenes
convencionales pueden ser inespecficas y no una
medida directa del tamao del tumor o de su
actividad.1
Para el manejo de cada paciente y de los
participantes en el ensayo, las tcnicas avanzadas
de imgenes tales como aminocidos PET, el
volumen de sangre cerebral (CBV) evaluacin con
perfusin por resonancia magntica, y la
espectroscopia por resonancia magntica (MRS)
pueden ofrecer una evaluacin ms fiable en los
resultados del tratamiento. Sin embargo, la
utilidad de estas tcnicas depende de la
comprensin de la relacin entre los cambios en la
imagen y la actividad del tumor o resultados de los
pacientes, y sus valores predictivos necesitan ser
validados en ensayos clnicos. Este informe revisa

los antecedentes funcionales y moleculares de las

tcnicas de imagen ms relevantes, su utilidad para
la evaluacin de los resultados de los pacientes con
tumores cerebrales despus del tratamiento, y
cmo pueden aplicarse estas tcnicas en los
criterios de resultado.
Pseudoprogresion y pseudorespuesta
La evaluacin de la respuesta al tratamiento es
clave para el cuidado del paciente de rutina y para
los que se encuentran en ensayos clnicos.
Tradicionalmente, la evaluacin de la respuesta en
neuro-oncologa se realiza en base a la evaluacin
por RM en T1 con contraste (Gadolinio).2 Sin
embargo, esta tcnica no proporciona una medida
especifica del tamao del tumor y su actividad,
pero est influenciada principalmente por fugas
vasculares.1 En muchas situaciones, los cambios en
la mejora no se correlacionan con la respuesta. Un
ejemplo de esta pseudoprogresin, en el cual un
incremento en la captacin del contraste no refleja
una progresin del tumor. Otro es el efecto inverso
de pseudorespuesta, en el que una disminucin en
el realce del contraste no reflejan regresin
tumoral en los pacientes tratados con agentes
antiangiognicos.3-5 La pseudoprogresin puede
ocurrir despus de la radioterapia con o sin
temozolomida.6,7 Pseudorespuesta es debido a una
normalizacin de microvasos anormalmente
permeable, sobre todo observado con el

tratamiento antiangiognico, conduciendo a una

disminucin rpida de captacin de contraste de
gadolinio en T1, pero no como reflejo de una
disminucin real de actividad o el tamao
tumoral.1,8,9 Consecuentemente, altas tasas de
respuesta (35 50%) y las tasas de supervivencia
libre de progresin en 6 meses se han reportado en
ensayos10,11 de los inhibidores de la va de
sealizacin del receptor del VEGF. Sin embargo,
las recadas en estos pacientes son visibles como
un crecimiento de un rea anormal en atenuacin
del lquido secuencia Inverse Recovery (FLAIR) o
imgenes ponderadas en T2 sin contraste. Estas
regiones ampliadas pueden ser distantes al sitio
primario del tumor y pueden asemejarse a cerebri
del gliomatosis (Figura 1).5 As, tcnicas de
resonancia magntica convencionales no son
apropiados para la evaluacin de la respuesta al
tratamiento a las terapias antiangiognicas.
Mtodos de proyeccin de imgenes avanzadas y
criterios de valoracin biolgicos
Para superar las limitaciones de la resonancia
magntica convencional, avanzadas tcnicas de
imagen deben ser evaluados por su potencial para
visualizar los cambios biolgicos del tumor, para
detectar actividad proliferativa, hipoxia, apoptosis,
necrosis y vasculatura del tumor. Cualquier tcnica
de imagen que distingue de forma fiable a
respondedores de los no respondedores al
tratamiento en una etapa temprana permitir una
administracin ms racional del tratamiento y la
interrupcin precoz de estrategias de tratamiento
ineficaz. Tcnicas de imagen avanzadas de RM y
PET pueden permitir la deteccin temprana de los
cambios inducidos por el tratamiento en la
fisiologa y biologa del tumor.
El metabolismo del tumor es uno de los temas ms
intensamente investigados en la biologa tumoral.
Muchos aspectos del metabolismo del tumor,
incluyendo volumen de glucosa, aminocidos y
nuclesidos; hipoxia; produccin de lactato o
colina como marcadores para la renovacin de la
membrana; angiognesis; perfusin; e invasividad
puede evaluarse de forma no invasiva con tcnicas
modernas de proyeccin de imagen como
perfusin por RM, difusin por RM, espectroscopia
por RM, y PET (Figura 2, tabla). Por ejemplo,
hipoxia en tumores selecciona clulas que se
someten a adaptacin metablica denominado
interruptor de glucolisis- a travs de la cual la

Figura 1: Pseudorespuesta en pacientes con glioblastoma

despus de 6 semanas de tratamiento con un antagonista
VEGF
RM T1 con contraste (A) antes del tratamiento (B) despus
del tratamiento, muestra una gran disminucin del rea
contrastada. Sin embargo, las imgenes en T2 (C) antes del
tratamiento y (D) despus del tratamiento muestran un
incremento en la zona contrastada con una intensidad de
seal anormal (flechas), que es sugestivo del desarrollo del
cerebri gliomatosis. El paciente se deterior clnicamente
durante las 6 semanas del tratamiento.

glicolisis se convierte en la principal fuente de

produccin de ATP.18 Adems, el efecto de
Warburg, en la que la gluclisis anaerobia se
produce a pesar de suficientes concentraciones de
oxgeno, es caracterstica de las clulas cancerosas
y cncer avanzado.19 Estos cambios metablicos
tienen un papel en el aumento de la captacin de
radiomarcado F-fluorodeoxiglucosa (F-FDG) en
tumores, que puede ser detectada por el PET. Una
renovacin creciente de aminocidos y
nuclesidos de protena y la sntesis de ADN en las
clulas de cncer en comparacin con las clulas
sanas es la base para la proyeccin de imagen PET
con
radiomarcado
C-metionina,
Ffluoroetiltirosina (F-FET) y F-fluorotimidina (FFLT).
Una vez que los frmacos moleculares dirigidos
eficaces estn disponibles para el tratamiento del
glioma, las decisiones sobre la continuacin o la
interrupcin del tratamiento se puede confiar en
un mtodo de imagen especfico dirigido a la
accin del compuesto probado (Ej. Perfusin y
permeabilidad en RM para la evaluacin de la
respuesta al tratamiento en la terapia

antiangiogenica). Esta prueba podra entonces

demostrar la disminucin de la actividad biolgica
tumoral que sera un beneficio clnico. Los
adecuados criterios de valoracin biolgica pueden
ser genticos, epigeneticos, protemica, o factores
metablicos, clulas madres tumorales o clulas
progenitoras, y patrones de angiognesis, invasin,
proliferacin, e inmunofiltracin. Pocos de estos
factores se pueden visualizar en la actualidad
(Figura 2), y el desarrollo de estas nuevas tcnicas
se convertir especialmente relevante una vez que
los frmacos moleculares dirigidos estn
disponibles.
Tcnicas avanzadas de RM
Imagen en perfusin (PWI)
La imagen en RM puede ser utilizada para la
deteccin de diversas variables metablicas y
fisiolgicas, y est disponible en mbitos clnicos de
rutina. Tcnicas en RM son capaces de evaluar los
cambios en el perfil metablico del tejido,
perfusin de sangre en el tejido, permeabilidad
microvascular, y movimiento del agua, que son
biomarcadores de cambios fisiopatolgicos y
microestructurales.20
Evaluacin de la perfusin y permeabilidad
Los gliomas de alto grado se caracterizan por una
mayor macrovasculatura y microvasculatura en
comparacin con el tejido sano. La cantidad de
hiperperfusin es un marcador biolgico del
comportamiento y la agresividad del tumor, y la
estimacin relativa del volumen sanguneo
cerebral (relative CBV) (CBV) es un parmetro
semicuantitativo que se correlaciona con la
cantidad de capilares. El relativo volumen
sanguneo cerebral (CBV) se puede utilizar para
evaluar las caractersticas de la perfusin (Figura
2), y dicha tcnica de imagen por perfusin
requiere de seguimiento del bolo (Bolus tracking)
despus de la inyeccin de gadolinio con la tcnica
de susceptibilidad dinmica con contraste T2*
(DSC). La integracin del rea bajo la curva de la
seal da una estimacin de la CBV, que se
correlaciona con el incremento
de la
21, 22
vascularizacin.
Especialmente para los
gliomas de alto grado, donde una barrera sangrecerebro alterada puede llevar a falsas estimaciones
de CBV debido a un efecto de fuga en T1 causado
por la extravasacin del agente de contraste. Esta
incorrecta estimacin se puede corregir en parte
mediante el uso de una dosis de contraste
precargada o por modelos matemticos

avanzados.
Otra caracterstica clave para la angiognesis
tumoral es la extravasacin del medio de contraste
dentro del compartimiento extravascular. La fuga
microvascular indica una anormal permeabilidad
de los capilares inmaduros y se relaciona con el
grado del glioma.25 El reclutamiento de los vasos
permeables en la periferia del tumor podra ser un
proceso temprano en la historia natural de los
gliomas de bajo grado ya que se desarrollan
lentamente caractersticas anaplasicas.26 La RM en
secuencia T1 con contraste dinmico (Figura 3) se
basa es estimaciones de modelo compartimental y
proporciona estimaciones de filtracin de la
vasculatura y ruptura de la barrera hematoenceflica.21.28 La variable cuantificable de la
constante de transferencia (ktrans) de medios de
contrastes desde el espacio intravascular al
compartimiento extravascular proporciona una
estimacin de la permeabilidad vascular.
El uso de esta tcnica es exigente y asume una
relacin directa lineal entre la concentracin del
contraste y la seal medida de T1, que no es
totalmente cierto para los sistemas biologicos.29
Una nueva secuencia de RM que emplea un t2*
corto adquisicin ha sido propuesta, 30 que estima
simultneamente
las
caractersticas
de
permeabilidad y perfusin en un solo examen.
Adems, un corregido mapa de clculo de
perfusin ha sido probado, 31 que tiene en cuenta
la extravasacin extravascular de gadolinio. Una
mejor correlacin entre la perfusin estimada y el
grado del glioma podra ser indicada con esta
tecnica.31
Sin embargo, tcnicas de cuantificacin de
perfusin y de permeabilidad en pacientes con
gliomas necesitas ser desarrolladas, y las variables
relacionadas con la interpretacin de datos, como
histologa,
tratamientos
anteriores,
y
administracin de esteroides (que influye en la
microvasculatura), debe tenerse en cuenta.32, 33
Determinacin de los resultados del tratamiento
En una serie16 de 189 pacientes con glioma de bajo
grado y alto grado, la evaluacin inicial relativa CBV
con un valor de corte de 1.75 para la
susceptibilidad dinmica con contraste T2*,
parmetro que predice el tiempo de progresin y
el resultado clnico. Otro estudio34 ha demostrado
que cambios temporales tempranos de la relativa
CBV durante la radioterapia en regiones con alta o
baja perfusin predicen la respuesta fisiolgica al

Figura 2: Objetivos de imagen en los gliomas y su microambiente

Objetivos de formacin de imagen a partir del aumento del metabolismo y proliferacin de la clula tumoral, microambiente (por ejemplo,
metaloproteinasas de la matriz), y vasculatura del tumor (por ejemplo, las integrinas V3). (A) RM en Inverse Recovery (FLAIR) atenuacin del
lquido de todo el volumen del tejido con una infiltracin tumoral difusa. (B) RM T1 con contraste, muestra una ruptura de la barrera hematoenceflica. (C) RM por perfusin, localiza reas con un aumento de la perfusin. (D) F-FDG-PET, localizacin de zonas tumorales con una alta
densidad celular y el grado de inactivacin secundaria de las reas corticales. (E) 11C-metionina-PET es un marcador para la expresin de
transportadores de aminocidos, y un marcador sustituto para la neovascularizacin. (F) 18F-FLT-PET es un marcador para la expresin de los
transportadores de nuclesidos y timidina quinasa, y un marcador sustituto para la proliferacin celular. 11C-AcOH=11C-acetato. C-MET = Cmetionina. F-FAZA = F-fluoroazomycin arabinsido. F-FDG = F-fluorodesoxiglucosa. F-FDOPA = F-fluorodopa. F-FES = fluoroestradiol.
F-FET = F-fluoroethyltyrosine. F-FHGB = F-fluoro - 3-(hidroximetil) butylguanine. F-FLT = F-fluorothymidine.
F-FMISO = F-fluoromisonidazole. F-RGD = cido F-arginina-glicina-asprtico. GA-DOTATOC = Ga-Ga-DOTA (0)-Phe 1-Tyr 3-octreotide.
APUD = sistema de captacin y descarboxilacin de precursores de aminas. CHT = transportador de colina. CNT = transportador de concentracin
de nucleosidos. DAT = transportador de la recaptacin de dopamina. EGFR = receptor del factor de crecimiento epidrmico. ENT = transportador
equilibrado de nucleosidos. FASE = cido graso sintetasa. GLUT = transportador de la glucosa. GRP = pptido liberador gstrico. LAT = Laminocido transportador. MMP = metaloproteinasa de la matriz. NERT = transportador de recaptacin de norepinefrina. PS = fosfatidilserina.
SERT = transportador de recaptacin de serotonina. SST = somatostatina. VEGFR = receptor VEGF. Adaptado con permiso de Wester.12

Fisiopatologia

MRI o MRS
Lmite

PET
Ventajas

Limitaciones

Limite

Ventajas

Limitaciones

F-FLT: establecido

No cruza la
barrera hemato
enceflica intacta

Disponibilidad

Actividad de alta

Proliferacin

Progresin del
tumor

MRS: Chomax de 2.02, Chomean de

1.52 (comparado con el tejido
sano), y proporcion de
Cho:NAA de 1.72

Especificidad

Efecto de
volumen parcial,
disponibilidad

Diferenciacin

Aumento de la tasa

MRS: creatina14,15 >0.93; MRI:

Especificidad

Efecto de

de proliferacin

CBV >1.75 (comparado con el

volumen parcial

tejido sano)16
Complejidad

Cambios

Curtosis para la imagen de

estructural

microestructurales

difusin:17 >0.52 para partes

Metabolismo

Alta tasa de

MRS: creatina <0.800.85

energtico

proliferacin

comparada con tejido sano

Especificidad

Disponibilidad

solidas de gliomas de alto grado

Especificidad

No estandarizado,

F-FDG: mayor

disponibilidad

captacin como

base cortical

marcador sustituto
para la densidad
celular
Metabolismo

Alta tasa de

de aminocidos

proliferacin

11

C-methionine/18F FET:

mayor que 1.52.0

Especificidad,

Disponibilidad

especialmente
despus de la
terapia y en
progresin

F-FDG: mayor

Efecto

Glicolisis anaerbica

Warburg

conduce a un

captacin como

incremento de

marcador sustituto

lactato

para la densidad

Disponibilidad

Actividad de alta
base cortical

celular
Angiognesis

Microvascularizacin

Permeabilidad: Ktrans establecido

Nivel de

Software,

evidencia

esteroides

F-RGD: establecido

Marcador de

Principalmente

expresin V3

aplicacin
experimental
hasta ahora

Perfusin

Incremento en el

Relativo CBV 1.752

Software

nmero de

Operador

O-H2O: no

Cuantificacin en

Disponibilidad,

dependiente

establecido

ml/100 g por

tiempo y costo de

minuto posible

consumo

microvasos
Invasividad
Hipoxia

Necrosis

Progresin del

FLAIR, ADC, FA, y otros:

Evaluacin

No

tumor

establecido

temprana

estandarizado

Especificidad

No estandarizado

Perfusin disminuida

DWI; MRS: lactato >0, no hay

en zona central del

acumulacin de lactato en el

tumor

tejido sano

Incremento de la

MRS: lpidos >0, no hay

renovacin de

acumulacin de lpidos en el

lpidos

tejido sano

Especificidad

No estandarizado

F-FMISO:

Identificacin de

Principalmente

establecido

reas que sern

aplicacin

resistentes a la

experimental

radiacin

hasta ahora

MRS=espectroscopia por resonancia magntica. Chomax=mxima concentracin de compuestos que contienen colina. Chomean= concentracin media de compuestos
que tiene colina. NAA=N-acetil-aspartato. F-FLT=F-fluorotimidina. CBV=volumen de sangre cerebral. =no disponible. F-FDG=F-fluorodeoxiglucosa. F-FET=Ffluoroetiltirosina. F-RGD=F-arginina-glicina-cido aspartatico. FLAIR= atenuacin del fluido Inverse Recovery. ADC= coeficiente de difusin aparente. FA=
anisotropa fraccional. F-FMISO=F-fluoromisonidazola.
Tabla: Caractersticas de mtodos de imgenes avanzadas de RM y PET para la evaluacin de glioma

tratamiento en pacientes con gliomas de alto

grado y se correlaciona con la supervivencia. Sin
embargo, este mtodo es difcil de reproducir, en
particular debido a la heterogeneidad del tumor,
que lleva a la dificultad de escoger una ptima
regin de inters para la medicin de la perfusin.
El mismo grupo35 demostr, que una cuantificacin
voxel por voxel de relativas variaciones de CBV,
cambian las tasas de perfusin dentro del volumen
tumoral entero. En una serie35 de 44 pacientes con
gliomas de alto grado, quienes fueron tratados con

quimioterapia combinada y analizados en la

semana 3 de radioterapia, este mapa de respuesta
paramtrica predijo una mejor supervivencia
global que otras tcnicas convencionales que
dependen en base a las estimaciones relativas de
CBV. Los resultados de otro estudio36 demostraron
que la determinacin basal de la fuga
microvascular fue un factor fuerte e independiente
para el pronstico y resultado en 46 pacientes con
gliomas de bajo grado, quienes fueron tratados con
radioterapia y temozolamida.

Figura 3: RM dinmica mejorada con contraste muestra una heterogeneidad tisular en pacientes con glioblastoma
(A) resonancia magntica corte axial secuencia T1 postcontraste, (B) corresponde a un mapa de mejora relativa de un estudio dinmico
en una secuencia en 3D ponderada en T1 con contraste, y (C) curva de intensidad de seal en las diferentes reas tumorales. reas con
una fuerte captacin de contraste tienen valores de intensidad de seal altas durante los primeros 2 minutos, con un fenmeno de lavado
subsecuente (rea azul de proceso e inters), que es un indicativo de una substancial fuga microvascular con una progresiva acumulacin
del agente de contraste en el espacio intersticial del tumor. reas con valores de una baja permeabilidad tienen realce tumoral bajo (rea
rosa de proceso e inters). reas necrticas tumorales tienen menor captacin del contraste (rea negra de proceso e inters). Tumor
heterogneo y reas diferentes de permeabilidad microvascular dentro de una masa tumoral son caractersticos encontrar en tumores
malignos, y solo son visibles en secuencias de imagen dinmicas (B) y no en RM convencional (A). Reimpreso con permiso de Jacobs Et Al.27

Evaluacin de resultado despus del tratamiento

con frmacos antiangiogenicos
La susceptibilidad dinmica con contraste puede
efectivamente seguir la respuesta antiangiogenica.
El tamao de microvasos disminuye despus de la
terapia antiangiogenica y ese cambio puede ser
detectado con esta tecnica.8, 37 Adems, en las
estrategias de tratamientos basadas en
antiangiognicos, RM dinmicas mejorada con
contrastes potenciados en T1 (dynamic contrastenhanced) (DCE) puede evaluar el tratamiento
inducido por la normalizacin de la permeabilidad
de la barrera hemato-enceflica.38 Una
disminucin de la densidad de los microvasos
segn la evaluacin de la histologa antes y
despus del tratamiento se correlacion con
hallazgos radiogrficos clsicos encontrados en un
cohorte de pacientes.38 los valores Ktrans se
redujeron significativamente a las 2 horas despus
de que el cediranib oral fue dado.39 Este hallazgo
confirma la revocacin rpida de la permeabilidad
anormal en los pacientes con gliomas de alto grado
recurrentes despus del tratamiento con frmacos
antiangiogenicos, que no debe ser confundida con
un verdadero efecto antitumoral.8 En pacientes
con glioblastomas recurrentes quienes recibieron
una dosis de cediranib, una combinacin de la
evaluacin de la perfusin y permeabilidad
integrada dentro de un ndice de normalizacin
vascular- fue identificado como un temprano
biomarcador de supervivencia.37

Distincin de tumor recurrente frente a cambios

de tejido inducidos por la radiacin.
El anlisis por RM de perfusin permite la
distincin entre un tumor recurrente y una
pseudoprogresin despus de la radioterapia (con
o sin temozolamida).24, 40-43 La necrosis inducida
por radiacin histopatolgicamente se caracteriza
por necrosis fibrinoide y dao endotelial mientras
que el tejido del glioblastoma recurrente contiene
reas de mayor vasculatura. Por lo tanto, se espera
un incremento en la relacin CBV en cambios del
tejido por contraste mejorado causado por
tumores recurrentes, pero no en aquellos
causados por radionecrosis (Figura 4 6). Los
investigadores de una serie44 notaron una
asociacin entre el aumento de la relacin CBV y la
recurrencia del tumor, aunque tres de ocho
pacientes con un relativo CBV ms bajo que el valor
umbral todava tena la progresin del tumor. En
una serie43 de 13 pacientes, la histopatologa
mediante biopsia guiada por imagen
se
correlaciona con perfusin por RM con mediciones
localizadas con un valor umbral de 0.71, y una
recurrente diferenciacin de perfusion localizada
en gliomas de alto grado de necrosis inducida por
radiacin con un alto grado de precisin. Un
resultado similar fue reportado en una serie de 57
pacientes.41 Estos estudios sugieren que la
Perfusin por RM puede ser equivalente a 11CMetionina-PET para la evaluacin del tratamiento
en pacientes con gliomas de alto grado.41, 45

Figura 4: imagen relativa de volumen sanguneo cerebral CBV de un paciente con una co-eliminacin 1p/19q oligoastrocitoma y necrosis
despus de la radioterapia
(A) RM en T1 antes de la radiacin con gadolinio y (B) IR atenuacin de lquido FLAIR. (C) exploracin por tomografa computada de la
definicin de volumen objetivo de la radioterapia (rojo) y el 95% isodosis (verde) de la dosis de radioterapia (50.4 Gy). (D) 6 meses despus
de la radioterapia, RM en T1 con gadolinio muestra dos nuevas regiones realzadas con el contraste (flechas) con una necrosis central y edema
circundante. (E) RM por perfusin co registrada con RM en T1 con gadolinio muestra vasos con un alto volumen de sangre cerebral (rojo), y
regiones realzadas con contraste (flechas) con valores bajos de volumen de sangre cerebral (azul).
(F) RM en T1 con gadolinio y (G) RM en IR atenuacin del fluido FLAIR despus de 4 aos de seguimiento sin tratamiento adicional, sin
evidencia de actividad tumoral y sigue siendo un paciente asintomtico. Imgenes de relativo volumen sanguneo cerebral CBV cortesa de
Denis Ducreux (Departamento de Neurorradiologa, Hospital de la Universidad de Kremlin Bictre University Hospital, Paris, France).

Los investigadores de un estudio de 27 pacientes46

fueron capaces de distinguir pseudoprogresin de
una verdadera progresin en gliomas de alto grado
con mayor precisin mediante el clculo de mapa
de respuesta paramtrica de relativa CBV en la
semana 3 durante la quimioterapia que los que
estuvieron con una relativa CBV convencional o
mapa del flujo sanguneo cerebral.

Potenciales ventajas y limitaciones

La perfusin por RM de T2* adquisicin agrega
menos de 10 minutos a los exmenes de RM
convencionales, y algunos paquetes de software

comerciales estn disponibles que permiten

comparativamente la fcil cuantificacin de los
factores de permeabilidad y perfusin. Sin
embargo, existen ciertas limitaciones. En primer
lugar, en contraste con las medidas estructurales
anatmicas de RM, estos parmetros funcionales
son semicuantitativos (debido a limitaciones
metodolgicas inherentes) y dinmica (porque los
valores absolutos pueden variar con el tiempo y
pueden verse influenciados por muchos factores
como los esteroides). En segundo lugar, el
momento ptimo para esta evaluacin no est
establecido. En tercer lugar, las tcnicas de

adquisicin y postproceso pueden variar, con la

diferencia de paquetes de software utilizados.47, 48
Valores umbral relativo de CBV y la precisin
umbral pueden variar dependiendo de los mtodos

Figura 5. Volumen sanguneo cerebral relativo y la

recurrencia local en un paciente con glioblastoma
(A) RM en secuencia T1 con gadolinio con mejora despus
de gran reseccin total de un glioblastoma, pero antes de
la radiacin, mostrando una cavidad quirrgica con obleas
de Gliadel. (B) T1 con gadolinio, 1 mes despus de la
quimiorradioterapia concomitante (60 Gy) y seis ciclos de
temozolomida adyuvante, mostrando nuevas regiones
con contraste (flechas). (C) Tecnica de perfusion
corregistradas con secuencia T1 con gadolinio, que
muestra los vasos sanos y la nueva lesin, ambos con
valores de volumen de sangre cerebral altos (rojo) que es
sugestivo de recidiva tumoral. El paciente tuvo otra
operacin, y el tejido del glioblastoma activo fue
detectado en el examen histolgico de la lesin. Imgenes
de volumen de sangre cerebral relativo cortesa de Denis
Ducreux

de adquisicin y postproceso. La comunidad clnica

y de investigacin necesita adoptar un protocolo
preciso y estandarizado para la perfusin por RM
que debe ser validada con biopsia estereosttica.49
Adems, los gliomas del alto grado suelen ser
grandes y muy heterogneos, con regiones
qusticas, necrticas y celulares.50 Solo regiones
slidas, no necrticas del tumor son valorables
para tasas de perfusin y permeabilidad.
Finalmente, mtodos de anlisis de imagen que
ponen en relieve las zonas de alta actividad dentro
del volumen del tumor como las regiones de
inters (la tcnica hotspot) son dependientes del
operador, y significan que los valores del tejido
tumoral entero pueden incluir necrosis o
vasculatura saludable. Por lo tanto, hay la
necesidad de una tcnica paramtrica automtica
para la evaluacin de la vasculatura del tumor
entero.35
Imagen en difusin (DWI)
La secuencia de difusin en resonancia magntica
(RM) ha sido aceptada como una tcnica til que
determina el movimiento de las molculas de agua
en los tejidos, esta movilidad del agua es causada
por la agitacin trmica (es decir, el movimiento
browniano) y se ve afectada por las estructuras
celulares y extracelulares de los tejidos, la
viscosidad del medio, y tortuosidad de el espacio
extracelular. Los parmetros de difusin son
cuantificables, se puede obtener fcil y
rpidamente, y se puede utilizar para determinar
las caractersticas de tejido tumoral antes y
despus de su tratamiento51.Tratamientos eficaces
alteran la densidad celular del tumor, la
citoarquitectura, y la homeostasis del a gua; estos
cambios a nivel celular son detectables en difusin
antes que ocurran los cambios morfolgicos tales
como el tamao del tumor52.
La medida difusin ms ampliamente utilizada es
el coeficiente de difusin aparente (ADC; mm / s).
Los valores del coeficiente de difusin aparente
(ADC) proporcionan una medida de las
propiedades de difusion de agua en el tejido
cerebral en el nivel de voxel, y estos valores
pueden entonces ser usados para crear un mapa de
ADC.

La secuencia de difusin en RM es til para la

clasificacin de gliomas53. En segmentos slidos
de los gliomas, Valores bajos de ADC se utilizan
actualmente como indicadores de tumores de
alto grado, y los valores altos se utilizan como
indicadores de tumores de bajo grado. Sin
embargo, la formacin de edema puede afectar
notablemente el valor ADC, dando la apariencia
de los tumores de bajo grado, y podra ser un
factor de confusin para la evaluacin de los
efectos teraputicos. Los resultados de estudios
clnicos54.55 sugieren que la DWI puede ser usada
para predecir el pronstico en pacientes con
gliomas dentro de 3 semanas despus del inicio
de la terapia. Por otra parte, Pope y sus
colaboradores56 demostraron que los datos de
pretratamiento de DWI podran predecir la
respuesta al bevacizumab. En su estudio56, el
coeficiente de riesgo para la progresin a los 6
meses fue significativamente mayor en los Figura 6 Espectroscopia por resonancia magntica en un paciente con
pacientes tratados con bevacizumab que oligoastrocitoma anaplsico y radionecrosis
tuvieron un valor de ADC inferior a su media. En El paciente fue manejado inicialmente con ciruga y posterior
otro estudio, 57 el aumento de la seal en DWI quimiorradioterapia.Reradiacion hipofraccionada se administr despus de
combinada con un bajo ADC, result en un 1 ao debido a la progresin del tumor en el sitio de la reseccin inicial. 2
aos despus del tratamiento inicial, una mejora en la lesin se observ en
fenotipo isqumico en RM, que durante el la secuencia T1; Sin embargo, tanto las imgenes por perfusin y
tratamiento permiti a los investigadores espectroscopia de resonancia magntica fueron sugerentes de necrosis por
identificar a los pacientes con un mejor resultado radiacin. Esto se confirm histolgicamente con un re-reseccin (A)
durante la terapia con bevacizumab, lo que Mejora progresiva en las imgene en T1, sin elevacin de colina en la
sugiere un papel para la DWI en la evaluacin de espectroscopia. (B) La lnea verde representa el espectro normal de tejido
sano contralateral no afectado (posicin en voxel verde de [A]). Las lneas
la respuesta al tratamiento con la terapia anti- blancas y lneas rojas (posicin blanca del voxel en [A]) muestran altas
VEGF en pacientes con glioblastoma. Adems de concentraciones de lpidos y la reduccin de la colina en comparacin con
validacin en grandes ensayos clnicos en curso y el tejido sano. (C) Mejora progresivaen imagen en T1 en (como se muestra
los avances de la tcnica como las imgenes de en [A]), sin elevacin del volumen sanguneo cerebral.
difusin de curtosis (diusion kurtosis imaging),
de la membrana (por ejemplo, colina), la
que permite la caracterizacin de la
homeostasis de energa (por ejemplo, la creatina),
microestructura del tejido a travs de la
estructuras glioneurales intactas (por ejemplo, Ncuantificacin de las propiedades de difusin no
acetil-aspartato), y la necrosis (por ejemplo, lactato
Gaussianas del agua58, lo cual podra agregar
o lpidos). Los datos pueden ser obtenidos con
informacin valiosa acerca de la estructura del
tcnicas 2D o 3D. La informacin puede ser
tejido para la interpretacin de los cambios en DWI
derivada sobre el volumen a investigar en base a
en el tumor y el tejido circundante. 17
las concentraciones relativas y absolutas de
Espectroscopa por RM (MRS)
La espectroscopa proporciona informacin sobre
la composicin del tejido metablico. Mtodos
espectroscpicos avanzados pueden cuantificar
marcadores de metabolismo del tumor (por
ejemplo, glucosa), la renovacion y la proliferacin

metabolitos, incluyendo las tasas de renovacin

celular de la membrana, la viabilidad neuronal, o la
acumulacin de lpidos libres como marcadores de
necrosis. El aumento de las concentraciones de
colina,
aumento o reduccin de
las
concentraciones de creatina y la disminucin de las
concentraciones de N-acetil-aspartato de la lnea

de base por lo general se pueden encontrar en los

gliomas malignos sin tratamiento. Concentraciones
elevadas de creatina pueden ser un indicador de

disminucin de la supervivencia, de libre

progresin, en glioma anaplsico y de bajo grado;
Por lo tanto, la creatina no debe ser utilizada como
denominador en proporciones de metabolitos
(Panel) 14,15
La elevacin de la concentracin de colina, que
podra representar una mayor renovacion de la
membrana celular, se correlaciona con marcadores
inmunohistoqumicos de proliferacion como Ki6760. Las concentraciones mximas de colina
obtenidas por 2D-1H-MRS proporcionaron la ms
alta precisin para la discriminacin entre
gliomas13 de bajo y alto grado. Durante la
radioterapia, la concentracin de colina en el tejido
tratado puede disminuir, lo que sugiere un efecto
en la terapia.61 Un aumento temporal en la
concentracin de colina puede ocurrir durante la
necrosis, pero la H-MRS(espectroscopa de
protones) no puede discernir entre la produccin o
degradacion de la membrana.62 Algunos
investigadores sugieren que la recurrencia del
tumor despus de la radioterapia est vinculada a
un aumento en la colina contenida en los
compuestos dentro del tejido, mientras que la
necrosis o la respuesta de la terapia estn
vinculados a un aumento en las concentraciones de
lactato o de lpidos (figura 6),63-66 En un estudio, 63
el anlisis con MRS detect la recurrencia del
tumor o un aumento de su grado con un valor
predictivo positivo de 91.6% y un valor predictivo
negativo del 100%. Una disminucin en la
concentracin de colina es paralela a la reduccin
del tumor despus de la quimioterapia con
temozolomida o procarbazina, lomustina y
vincristina.67, 68
Una limitacin de la espectroscopa en RM es que
los tamaos de voxel ms a menudo se ven
restringidos a, por lo minimo, 0.7-1 cm en
escneres clnicos debido a los requerimientos de
la relacin seal-ruido, que pueden conducir a
efectos en el volumen parcial entre el tumor
recurrente y los efectos de la radiacin despus del
tratamiento. Esta limitacin hace que la evaluacin
de las lesiones ms pequeas no sea fiable. En la
prctica clnica, la MRS es tcnicamente difcil
debido a la necesidad de suprimir o excluir la
contaminacin de la seal por los tejidos

Figura 7. C-metiona--PET-guiado asociado a quimioterapia con temozolomida en un paciente de 37 aos con una hemiparesia lentamente
progresiva del lado izquierdo
Intervencin neuroquirrgica que revel un glioma grado IV (OMS). Despus de la irradiacin, mantenindose la actividad del tumor fue
neuroquirrgicamente removido y, a partir de entonces, se inici la terapia adyuvante con Temozolamide 3 meses despus del diagnstico y se
interrumpi despus del 17mo ciclo en el mes 23.. (A) C-metionina-PET despus de la segunda reseccin (B) RM post-operatoria con gadolinio
(C) C-metionina-PET secuencial durante la terapia com temozolomida. (D C-metionina-PET 6 meses despus de la interrupcin de la
temozolomida. La actividad del tumor se puede distinguir de forma ms fiable a travs de la combinacin de la RM con C-metionina-PET. Esta
tcnica combinada muestra la primera respuesta a la quimioterapia y luego reincide despus de la interrupcin del tratamiento. Reproducido
con permiso del Galldiks et al.78

adyacentes a la base del tumor y al tratamiento,

como de los lpidos (desde el cuero cabelludo) y
agua (desde los ventrculos). Clips quirrgicos de
craneotomas adyacentes tambin interrumpen la
homogeneidad del campo local y pueden afectar a
la calidad de los datos.

Integracin de tcnicas avanzadas en RM:

perfusin
(PWI),
difusin
(DWI)
y
espectroscopa (RMS)
Las imgenes en RM en secuencias de perfusin,
difusin y espectroscopa pueden ayudar a
caracterizar
los
diferentes
aspectos
fisiopatolgicos de los tumores cerebrales y los
cambios relacionados con el tratamiento.
Individualmente, estas tcnicas han demostrado su
utilidad potencial para los propsitos de
diagnstico, la estimacin del pronstico y la
evaluacin de la respuesta al tratamiento
temprano. La combinacin de estas tcnicas es
prometedora para la diferenciacin entre la
recurrencia del tumor y la necrosis por radiacin.69
Sin embargo, se necesitan grandes ensayos
longitudinales, prospectivos para definir y
estandarizar los valores de corte y el momento
ptimo para la evaluacin de las variables
metablicas y fisiolgicas de resonancia magntica
en relacin con los cambios histopatolgicos en los
gliomas, los efectos del tratamiento, y los

resultados del paciente. Los valores de corte

podrian permanecer arbitrarios debido a la
heterogeneidad en la actividad biolgica de los
tumores cerebrales y el uso de diferentes
mquinas de imgenes. En ltima instancia, la
aplicacin de estas tcnicas en la prctica clnica
depender de mejores resultados probados (como
la supervivencia y una mejor calidad de vida) en los
pacientes manejados con ellas.

Tomografa por emisin de positrones (PET)

El anlisis por PET puede mostrar informacin
cuantitativa especfica sobre el estado metablico
de los gliomas.27 El anlisis por PET permite a los
investigadores localizar cuantitativamente la
expresin de enzimas o transportadores a travs
de la medicin de los sustratos enzimticos o
transportadores respectivos. Dependiendo de los
radiotrazadores utilizados, diversos procesos
moleculares dentro de gliomas pueden ser
visualizados por PET, la mayora de los cuales se
relacionan con el aumento del metabolismo y la
proliferacin celular (figura 2). Dependiendo del
grado tumoral del glioma, los marcadores
radiactivos F-FDG, C-metionina, F-FET y F-FLT
se incorporan a la proliferacin de los gliomas,
debido a una mayor actividad de los
transportadores de membrana de glucosa (FFDG), aminocidos (C- metionina o F-FET) o
nuclesidos (F-FLT), y aumento de la expresin de

F-FDG-PET puede monitorizar la tasa de

captacin de glucosa y detectar diferencias
metablicas entre el tejido sano del cerebro, los
gliomas de bajo grado, los gliomas de alto grado, y
la radionecrosis. La cantidad de consumo de
glucosa dentro del tumor se correlaciona con el
grado del tumor, la densidad celular, la agresividad
biolgica y la supervivencia en pacientes con
gliomas primarios y recurrentes. Debido a las
limitaciones de F-FDG-PET para la evaluacin de
los tumores cerebrales, se desarrollaron
radiotrazadores ms especficos para el glioma. Los
aminocidos radiomarcados C-metionina y FFET son trazadores ms especficos para la
deteccin de tumores y delineacin del tumor que
F-FDG, debido a su baja absorcin en el tejido
cerebral sano. El aumento de la captacin de Cmetionina o F-FET est relacionado con el
aumento de transporte mediado por aminocidos
transportadores tipo L. La captacin de Cmetionina se correlaciona con la proliferacin
celular in vitro, expresin de Ki-67, y la expresin
del antgeno nuclear y la densidad de microvasos
en clulas proliferativas, lo que sugiere que Cmetionina puede ser un marcador para la
proliferacin tumoral y la neovascularizacin.

Figura 8. 11C-metionina-PET para la determinacin de la progresin

tumoral.
Imagen de 1C-metionina-PET de un paciente masculino de 39 aos con
con una transformacin maligna de un astrocitoma de bajo grado. (A) Al
momento del diagnstico inicial, sin expresin inmunohistoquimica de
VEGF, o realce del contraste en TC, y con una absorcin media de 11Cmetionina de 1.3 de la materia gris contralateral. (B) Desps de un ao,
el paciente se present con una transformacin maligna a un astrocitoma
de grado III con baja expresin de VEGF; en las imgenes de PET, un
aumento del 2.1 en la captacin de C-metionina pero slo se observ un
leve aumento del contraste con la RM. (C) Despus de un ao, otra
reseccin mostr adems la transformacin del tumor a un glioblastoma
con alrededor del 35% de clulas tumorales que expresan VEGF (aumento
original x 400). Se observ una captacin de C-metionina 2.8 veces
mayor, a pesar de un aumento del contraste marginal en la RM.
Reproducido con permiso del Ullrich et al. 94

la hexoquinasa (F-FDG) o la timidina quinasa (FFLT). Las desventajas de PET son su poca
disponibilidad y costo mayor que la resonancia
magntica, y los pacientes estn expuestos a
material radiactivo (aunque la exposicin es baja).

Otra variable evaluada por PET que puede ser no

invasiva es la incorporacin de nuclesidos en el
ADN de clulas proliferantes. Timidina
radiomarcada (H-timidina) es el estndar de oro
para la evaluacin de la proliferacin celular en
cultivo celular, y los compuestos de C-timidina y
F-timidina se han radiosintetizado para permitir
la evaluacin no invasiva de la proliferacin
tumoral y la respuesta temprana a la quimioterapia
por PET. F-FLT es estable in vivo y se ha utilizado
para la evaluacin de la proliferacin de los gliomas
en los pacientes.70, 71
A finales de 1980 y principios de 1990, F-FDG-PET
fue muy importante para el metabolismo de las
imgenes de los tumores cerebrales. Sin embargo,
debido a la alta actividad de fondo de la cortical
(figura 2), F-FDG-PET no es adecuado para la
deteccin de tumor residual despus del
tratamiento.72 Por otra parte, los efectos de la
radioterapia y la quimioterapia slo pueden ser
mostrados por F-FDG-PET despus de unas

cuantas semanas de tratamiento, con un posible

aumento transitorio de F-FDG en la fase inicial,
que es muy probablemente causado por la
infiltracin de macrofagos.73, 74 En el seguimiento
posterior, los tumores recurrentes y la
transformacin maligna se pueden visualizar
mediante
la
deteccin
del
reciente
hipermetabolismo ocurrido.75, 76
F-FDG-PET tiene una sensibilidad del 75% y una
especificidad del 81% para la deteccin de tumores
recurrentes en comparacin con la necrosis por
radiacin.77 En otra serie, despus de la
radioterapia estereotctica para las metstasis
cerebrales, el corregistro de imgenes de F-FDGPET con RM han mejorado la sensibilidad para la
deteccin de tumores recurrentes de 65% a 86%.
Una desventaja de F-FDG-PET es la acumulacin
de F-FDG en los macrfagos que se han infiltrado
en los sitios que reciben radioterapia, que puede
hacer la necrosis por radiacin indistinguible de un
tumor recurrente. Un estudio72 demostr las
limitaciones de F-FDG-PET para la evaluacin de
la respuesta al tratamiento, por su baja
sensibilidad, de manera que F-FDG-PET slo tiene
valores predictivos negativos pero no positivos,
para la evaluacin del tratamiento. Debido al
desarrollo de mejoras de PET para la deteccin de
aminocidos y F-FLT, centros con acceso a estos
radiotrazadores no utilizan F-FDG-PET en la
evaluacin de pacientes con gliomas.70
Respuesta al tratamiento segn la evaluacin
basada en aminocidos en PET y FLT-PET
11

C-metionina-PET y F-FET-PET son muy

adecuados para seguir los efectos de la
radioterapia y la quimioterapia, el cual muestra
una reduccin relativa de la captacin del
radiotrazador
(figura
7)72,79.
Los
datos
80-84
preliminares
sugieren que los resultados son
mejores para pacientes en quienes la planificacin
de la ciruga y la radioterapia se realizan con
volmenes tumorales establecidos por Cmetionina-PET o F-FET-PET y RM convencional,
que para aquellos en quienes la planificacin del
tratamiento se realiza solamente sobre la base de
RM convencional. Despus de la quimioterapia, Cmetionina-PET y F-FET-PET pueden detectar la

respuesta despus de 3 meses en los gliomas de

alto grado y gliomas de bajo grado.85-87 Sobre la
base de estos resultados, la desactivacin del
transporte de aminocidos parece ser un signo
temprano de respuesta a la quimioterapia. En un
estudio piloto de 19 pacientes con glioma
recurrente tratados con bevacizumab en
combinacin con irinotecan, F-FLT-PET a las 2
semanas y 6 semanas despus del inicio del
tratamiento permiti la distincin entre pacientes
respondedores y no respondedores88. Respuestas
de F-FLT-PET en 2 semanas y 6 semanas fueron
predictores significativos de la supervivencia global
(p <0.01) en comparacin con la respuestas en RM
(p = 0.06).88
Discriminacin entre el tumor recurrente y la
necrosis por radiacin
LA 11C-metionina-PET puede diferenciar entre un
tumor recurrente y la necrosis por radiacin, con
una sensibilidad de 75% y una especificidad del
75% para la deteccin del tumor recurrente89-92.
Aminocidos trazadores basados en la tomografa
computarizada de emisin monofotnica (SPECT)
tienen la misma capacidad predictiva.93 Un
estudio90 inform que la relacin de absorcin de
C-metionina en el tumor en comparacin con la
absorcin en la materia gris del lbulo frontal en
territorio contralateral fue el ndice ms
informativo para la discriminacin de la
recurrencia del tumor y la necrosis por radiacin.
La sensibilidad y especificidad fueron del 75% o
ms con la relacin tumor-territorio de fondo en
proporciones de ms de 1.4 para los tumores
metastsicos del cerebro (n = 51) y ms de 1.6 para
los gliomas (n = 26). Los anlisis por F-FET-PET
pueden proporcionar una diferenciacin fiable
entre las lesiones benignas post-teraputicas y la
recurrencia del tumor despus del tratamiento, de
tumores de bajo grado y de alto grado.93
Imgenes de la progresin del tumor
La C-metionina-PET puede distinguir la progresin
del tumor de una enfermedad estable con alta
sensibilidad (90%) y especificidad (92.3%) por un
aumento de ms de 14.6% en la captacin de Cmetionina (figura 8)94. Hallazgos equivalente con
F-FET-PET fueron reportados en pacientes con

glioma despus de la radioterapia, radiociruga y

tratamiento
multimodal
como
radioimmunoterapia.95 En contraste con un 92.9%
de especificidad y sensibilidad del 100% de la FFET-PET, la especificidad de la RM convencional fue
slo del 50%.95 Despus de radioinmunoterapia,
una relacin tumor- territorio de fondo de 2.4 para
la captacin de F-FET permiti una mejor
diferenciacin entre cambios de la recidiva y la
reactivacin (sensibilidad 82%, especificidad del
100%).96 En un estudio97 prospectivo de muestras
estereotcticas de las recurrencias de gliomas FFETpositivo en 17 pacientes con glioma de bajo
grado, seis pacientes con glioma anaplsico, y ocho
pacientes con glioblastoma, el valor predictivo
positivo de F-FET-PET fue del 84%. Es importante
destacar que un anlisis adecuado de las imgenes
de PET se basa en la eleccin de un corte de la
relacin de tumor-fondo. Diferentes grupos eligen
su umbral de corte sobre la base de diferentes
regiones del cerebro como el tejido de fondo. Para
la mayora de los agentes de PET, la captacin en el
cerebro no es uniforme, y por lo tanto la
descripcin de seleccin de rea de fondo es
crucial para el diseo del estudio y la
interpretacin de los resultados. Este problema
debe
ser
estandarizado
para
ensayos
multicntricos de PET que sean ejecutados.
Integrina V3 puede ser utilizada como un
marcador para la formacin de imgenes PET y se
expresa especficamente en la proliferacin de
clulas endoteliales y clulas del glioma (figura
2).El cido F-arginina-glicinaaspartato (RGD)-PET
fusionados con la RM se correlacionaron con
muestras
tumorales
analizadas
inmunohistoquimicamente por la expresin de
integrina V3.98,99 En regiones de alta
proliferacin, la captacin del trazador en las
imgenes PET, estuvieron correlacionada con la
expresin inmunohistoqumica de integrina V3
de muestras tumorales correspondientes. 98,99. Por
tanto, este mtodo podra allanar el camino para la
evaluacin de la respuesta a las terapias integrinaespecficas, como cilengitida, un compuesto que
est siendo investigado en un ensayo clnico
aleatorizado en pacientes con glioblastoma recin
diagnosticado.100

Estudios comparativos
Slo unos pocos estudios45, 101 que comparan SPECT
o PET con la RM o MRS estn disponibles, y son de
tamao restringido, que se pueden extraer
limitadas conclusiones. Escneres hbridos de RMPET se encuentran en desarrollo, y los prototipos
de escneres de RM equipados con un inserto de
cabeza PET estn siendo evaluados en centros
especializados. Los sistemas hbridos podran
permitir imgenes simultneas por RM y PET sin la
necesidad de reubicacin del paciente.

Implementacin de nuevas tcnicas

por imagen
Los nuevos sistemas de evaluacin de imagen y de
resultados, deben basarse en ndices tumorales
confiables que sean independientes del estado de
la barrera hematoenceflica o la permeabilidad
vascular. Las nuevas tcnicas deben satisfacer una
serie de requisitos adicionales antes de que
puedan ser aceptadas para el uso general (cuidado
diario del paciente) o para su uso en ensayos
clnicos. Un requisito importante es la deteccin de
la heterogeneidad de los tejidos. Regiones de
tumores viables y no viables, reas qusticas,
necrosis y tejido cerebral sano generalmente se
distribuyen en el rea de inters. Idealmente, las
imgenes deberian cubrir todo el volumen de
tejido patolgico con un grosor de corte y
resolucin espacial aceptables. Otro requisito es la
disponibilidad de los valores de corte, de
instituciones independientes, bien establecidas
para el diagnstico del tumor frente a la necrosis o
de la respuesta frente a la progresin. Las
instalaciones de imagen tambin tienen que estar
ampliamente disponibles para permitir la
aplicacin de estudios multicntricos. Estas
tcnicas de imagen tienen que ser validadas y
relacionadas con alguna medida establecida de
beneficio clnico (por ejemplo, la supervivencia),
preferiblemente en el contexto de ensayos clnicos
prospectivos. Las tcnicas que permiten la
evaluacin temprana de la progresin no
necesariamente resultan en una supervivencia
mejorada libre de progresin. Si no hay una
correlacin clnica a la progresin (por ejemplo, la
mejora de calidad de vida o el funcionamiento

independiente), cualquier cambio en la imagen es

significado clnico poco claro. A pesar de muchos
informes37, 41, 45,56 sobre nuevas tcnicas para la
evaluacin de resultados de gliomas, ninguna de
estas tcnicas han sido validados en estudios
prospectivos multicntricos o no estn
suficientemente ampliadas para permitir la
aplicacin en la prctica diaria o en los ensayos
clnicos.

Seguimiento clnico de los gliomas

Independientemente del mtodo utilizado, hay
varios principios bsicos para el seguimiento de los
pacientes (Panel). Los efectos del tratamiento
deben ser visualizados durante y despus de la
terapia con las mismas tcnicas de imagen,
incluyendo el mismo grosor de corte y angulacin
que se utilizaron antes de la terapia. Las imgenes
deben ser obtenidas con una frecuencia regular,
comenzando
antes
de
la
intervencin
neuroquirrgica e inclusive despus de la reseccin
y las imgenes post-radioterapia.83 El seguimiento
cada 12 semanas es razonable para RM
convencional durante la terapia adyuvante del
glioblastoma, cada 3-4 meses para glioma
anaplsico, y cada 4-6 meses para los gliomas de
bajo grado. No hay datos prospectivos para
mejorar el resultado clnico con un horario ms
estricto de seguimiento. La comparacin de las
imgenes en T1 con y sin gadolinio permite la
identificacin de las zonas con mayor intensidad de
la seal de forma espontnea (por ejemplo, a causa
de hemorragias). Imgenes en difusin
postoperatorias pueden ayudar a identificar
lesiones isqumicas tempranas, y ser necesario
realizarlas dentro de 24 a 48 h despus de la
ciruga102. Los cambios en la dosificacin de
esteroides deben ser considerados de forma
rutinaria como parte de la evaluacin del nivel de
resultado terapeutico. La progresin del tumor o la
respuesta no slo deben basarse en T1-RM, sino
tambin en los cambios en las imgenes en T2 y
FLAIR. Estas tcnicas son especialmente relevantes
para la evaluacin de los gliomas de bajo grado y
de grado III, y deben ser comparadas con imgenes
de varios seguimientos exploratorios previos (y no
slo la resonancia magntica anterior). Debido a

que se inyecta gadolinio, el proceso de inyeccin

puede ser acompaado con la adquisicin de datos
de la susceptibilidad dinmica del contraste
despus de un prebolus, permitiendo que los
datos fisiopatolgicos sean obtenidos. Las otras
tcnicas de imagen de resonancia magntica y PET
discutidas estn ms all de las normas clnicas
actuales, pero aaden informacin importante
para la evaluacin de los pacientes y son de
relevancia pronstica especialmente para la
precisin del muestreo de biopsia, reseccin y
radioterapia. En particular, las secuencias de
perfusin, difusin y PET estn cerca de ser
implementadas en la rutina clnica por muchos
centros para la planificacin del muestreo de
biopsias,
reseccin,
la
radioterapia,
la
diferenciacin de necrosis por radiacin de la
progresin del tumor, y seguimiento de los efectos
de la quimioterapia (Panel). El uso de un mtodo
de imagen complementarios (por ejemplo, PET o
MRS) en caso de dificultad en el manejo de los
pacientes individuales podra proporcionar
importante informacin adicional sobre la
actividad tumoral. 78

Conclusiones
Estudios morfolgicos en RM son la base de la
evaluacin del tumor cerebral para el diagnstico
primario, la planificacin del tratamiento (es decir,
la reseccin o la radioterapia) y durante el
seguimiento. Los escneres de resonancia
magntica estn ampliamente disponibles y los
costos son ms bajos de lo que son para los
exmenes de PET. Sin embargo, la evaluacin con
RM estndar no resuelve los problemas de seudorespuesta, seudo-progresin y necrosis por
radiacin. Ms all de las imgenes estndar, el
anlisis por perfusin puede ser incorporado en la
prctica diaria puesto que la inyeccin de contraste
ya es requerida, y el tiempo de adquisicin aadido
es corto (minutos). Por otra parte, la inclusin de
imgenes por difusin (DWI) slo aade un par de
minutos al tiempo de adquisicin de rutina. Como
la especificidad de la RM en el seguimiento
despus de la terapia es baja, la RM se debe
combinar con PET o MRS. Ensayos clnicos
prospectivos que investigan la RM en combinacin

con el PET y el MRS para identificar los mejores

marcadores adecuados para la extensin del tumor
(por ejemplo, FLAIR, C-metionina, o F-FET), la
actividad del tumor (por ejemplo, imgenes de
perfusin, C-metionina, F-FET o MRS), la
respuesta al tratamiento con frmacos
antiproliferativos (por ejemplo, F-FLT o MRS) o las
estrategias de tratamiento antiangiognico (por
ejemplo, imgenes de perfusin, C-metionina, o
F-FET), y la progresin del tumor (por ejemplo,
C-metionina, F-FET o MRS) son necesarios.
Ensayos de imgenes multimodales deben
aplicarse sobre la base de anlisis de imgenes
lector-independiente y se deben hacer como
ensayos multicntricos. A partir de estos ensayos,
las tcnicas de resonancia magntica sustitutas
necesitan ser derivadas a su uso en la prctica
clnica comn, lo que har que las tcnicas que
consumen mucho tiempo y que son muy caras,
queden obsoletas.
Conflictos de inters
Declaramos no tener conflictos de inters
Colaboradores
Todos los autores contribuyeron de igual forma a la
concepcin, diseo, proceso de revisin y redaccin del
informe.

Referencias
Ver el texto en ingles.