CHAPITRE

Techniques de chirurgie
parodontale

PLAN DU CHAPITRE

GINGIVECTOMIE
DISTAL WEDGE
LAMBEAU DE WIDMAN MODIFI
LAMBEAU ESTHTIQUE DACCS
ALLONGEMENT CORONAIRE ET LAMBEAU POSITIONN APICALEMENT
FRNECTOMIES ET FRNOTOMIES

Guide pratique de chirurgie parodontale

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

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Techniques de chirurgie parodontale

GINGIVECTOMIE
La gingivectomie permet l'limination d'un tissu gingival en excs. Deux techniques
peuvent tre mises en uvre [1] :
la gingivectomie biseau externe ;
la gingivectomie biseau interne.

GINGIVECTOMIE BISEAU EXTERNE

Objectifs
liminer les fausses poches parodontales rsultant d'une hypertrophie
gingivale.
Favoriser l'accs aux manuvres d'hygine en regard d'une hypertrophie gingivale.
Rquilibrer ou corriger l'esthtique en recontourant la gencive libre.
Favoriser l'intgration gingivale d'une prothse ou d'une reconstitution.

Principe
liminer par viction gingivale la gencive libre en excs.

Indications
Hypertrophie et hyperplasie d'origine mdicamenteuse (phnytone, dihydropyridine, ciclosporine, association de ces derniers), hormonale ou gntique,
associes une hygine buccale insuffisante.
Hypertrophie gingivale comblant une perte de tissu dentaire, gnant la reconstitution de la dent.
Fibrose idiopathique.

Avantages

Simple mettre en uvre.

Absence de suture.

Inconvnients

Saignement important pendant l'intervention.

Douleurs postopratoires importantes.
Cicatrisation de seconde intention.
Risque d'exposition osseuse.
Risque de prjudice esthtique.
Sensibilit augmente des dents traites.
Ncessit d'une hauteur suffisante de tissu kratinis.

GINGIVECTOMIE

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Instrumentation
Prparation et visualisation [2] : la sonde parodontale permet d'valuer la hauteur de tissu liminer. Cependant, il existe une pince appele pincette double de
Deppeler qui permet par sa partie active de marquer par des points sanglants vestibulaires la profondeur des fausses poches. On visualise ainsi le trajet d'incision raliser.
Incisions et victions : les incisions sont ralises soit avec un bistouri (lames no 15,
15C, 12 ou 11) soit avec un couteau gencive (Goldman-Fox no 7). L'limination de
la gencive incise se fait avec une curette de Gracey ou un CK6. Le remodelage de
la gencive peut alors se faire avec une fraise boule diamante sur turbine ou un bistouri lectrique.
Protection postchirurgicale : la gingivectomie biseau externe laisse une zone
cruente hmorragique et douloureuse. Cette zone est une porte d'entre pour les
agents infectieux et peut tre agresse par le bol alimentaire. Une protection peut tre
mise en place par des gouttires thermoformes charges avec un gel antibactrien. La
mise en place de colle tissulaire ou de pansements protecteurs peut tre envisage.

Technique
1. Raliser les mesures prcises de l'viction raliser avec une sonde parodontale
(figure 4.1).
2. Reporter par des points sanglants vestibulaires la profondeur des fausses poches
parodontales (figure 4.2).
3. Inciser en suivant une ligne apicale et parallle aux points sanglants avec une lame
angule de 45 d'apical en coronaire (figure 4.3). Rechercher le contact dentaire avec la
lame (figure 4.4). Raliser l'incision d'un trait continu en prenant garde de toujours se
situer dans de la gencive attache.
4. Complter les incisions en librant la gencive au niveau des papilles.

Fig. 4.1
tat initial de l'hyperplasie gingivale.

Fig. 4.2
Marquage par des points sanglants
de la profondeur des fausses poches.

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Techniques de chirurgie parodontale

5. liminer le tissu gingival avec une curette (figures 4.5 et 4.6).

6. Dtartrer, surfacer et polir les dents concernes [3].
7. Remodeler la gencive de faon liminer les angles vifs de tissu gingival
(figure 4.7).

Fig. 4.3
Incision festonne biseau externe.

Fig. 4.4
Orientation 45 de la lame de bistouri.

Fig. 4.5
limination du bandeau
de gencive en excs.

Fig. 4.6
Vue msiale de l'limination de la
gencive.

Fig. 4.7
tat postopratoire aprs
cicatrisation.

GINGIVECTOMIE

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savoir


Dans le cas o la hauteur de gencive attache est trs faible, l'incision se fait
en biseau interne associe un dplacement apical du lambeau.
L'incision biseau externe provoque un saignement important qui peut tre
rduit par des techniques d'hmostase. Le bistouri lectrique permet dans ce
cas de faire une lectrocoagulation en fin d'intervention.
L'utilisation de bistouri lectrique et de laser ne peut tre envisage que dans
le but de retoucher les dfauts en fin d'intervention. Leur utilisation pour l'incision risquerait de traumatiser la dent et le paquet vasculonerveux de la pulpe
dentaire.

Cas clinique 1
Gingivectomie biseau externe
(Rmi Colomb)

2. viction de l'pulis et
incision biseau externe.

3. Incision biseau externe

ralise la mandibule.

4. viction gingivale
ralise.

5. Mise en place d'une

compresse de protection.

6. Incision biseau externe

maxillaire.

1. tat initial prsentant

une faible hauteur
coronaire et un pulis
mandibulaire.

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Techniques de chirurgie parodontale

7. Incisions ralises.

8. limination de la gencive en excs et mise

en place d'un pansement biologique.

9. tat postopratoire 7 jours.

10. tat postopratoire 11 mois.

GINGIVECTOMIE BISEAU INTERNE

La gingivectomie biseau interne est utilise pour le traitement des hypertrophies
gingivales en prsence de gencive attache de faible hauteur [1].

Objectifs
Les objectifs sont les mmes que pour la gingivectomie biseau externe.

Principe
liminer par dspaississement l'excdent de gencive.

Indications

Indications identiques celles de la gingivectomie biseau externe.

paississement pathologique de l'os alvolaire sous-jacent.
Sourire gingival.

Avantages

Mise en uvre simple.

Douleurs postopratoires modres.

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GINGIVECTOMIE

Inconvnients

Risque de prjudice esthtique.

Sensibilit augmente des dents traites.

Technique
La technique d'viction gingivale est trs proche de la technique de lambeau de
Widman modifi.
1. Anesthsier par infiltration para-apicale la zone traiter.
2. Assainir au dtartreur les dents concernes.
3. Raliser les mesures prcises de l'viction raliser avec une sonde parodontale.
4. Inciser la lame no 15 en suivant la ligne de festons gingivaux en biseau interne.
Raliser l'incision en mnageant un espace de 0,5 1,5 mm par rapport la couronne
dentaire.
5. Inciser en intrasulculaire la rgion traite.
6. Dcoller en paisseur totale avec un dcolleur fin insr dans l'incision biseau
interne. Exposer ainsi le rebord alvolaire.
7. Raliser une incision horizontale afin de dtacher le bandeau de gencive coronaire.
8. liminer la curette le bandeau de gencive attache libr.
9. Assainir les dents l'aide d'instruments ultrasoniques ou manuels.
10. Si besoin raliser des ostoplasties la fraise boule diamante. Cette ostoplastie
se fait a minima dans le cas de volume osseux augment.
11. Repositionner le lambeau redessin par l'incision biseau interne festonn.
12. Raliser une srie de points de suture suspendus [4].
Cas clinique 2
Gingivectomie biseau interne
(Rmi Colomb)

2. Incision biseau interne

mandibulaire.

3. limination de l'excs
de gencive ralise.

1. tat initial prsentant

une hyperplasie gingivale.

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Techniques de chirurgie parodontale

4. tat aprs compression

du site.

5. Mise en place d'un pansement biologique.

7. tat aprs limination

de l'excs de gencive.

6. Incision biseau interne

maxillaire.

8. tat postopratoire
2 mois.

Technique de dspaississement palatin (voir figures 4.52 4.54)

1. Afin de raliser l'viction de la gencive en excs au niveau du palais, l'incision
biseau interne est indique. Elle peut se faire de deux faons :
1.1. raliser deux incisions biseau interne : l'une au contact du sommet de la crte
osseuse pour dlimiter le bandeau de gencive liminer, puis l'autre parallle au grand
axe de la dent, dans le premier trajet d'incision afin de dspaissir le tissu ;
1.2. raliser une seule incision quasiment parallle au grand axe de la dent mais djete
en palatin du sommet de la crte osseuse.
2. liminer alors le tissu isol et suturer le lambeau.
Le dspaississement permet de replacer plus aisment le lambeau.

DISTAL WEDGE

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DISTAL WEDGE
Appel aussi excision cuniforme, le distal wedge [5] est une technique frquemment
utilise tant en parodontologie qu'en rhabilitation prothtique. Cette technique est
principalement utilise au niveau des zones distales des dernires molaires prsentes
sur les arcades mandibulaires et maxillaires.

OBJECTIFS
Diminuer la profondeur de poche en distal de la dent concerne.
Permettre l'assainissement parodontal et faciliter l'hygine quotidienne des
zones rtromolaires.
Recontourer les tissus pour crer un environnement favorable la ralisation
d'une prothse.
liminer une interfrence gingivale lors de l'occlusion.

PRINCIPE
liminer l'excs de tissu gingival prsent en distal d'une molaire dans le but de le dspaissir.

INDICATIONS
Prsence d'une poche parodontale rcidivante malgr les traitements non chirurgicaux en distal de la dernire molaire.
Prsence d'une hypertrophie gingivale gnant l'occlusion en distal de la dernire
molaire.
Ncessit de raliser une prothse fixe, de placer un crochet de prothse amovible partielle ou une bague orthodontique interfrant avec le tissu gingival distal
d'une molaire.

AVANTAGES

Technique simple et rapide.

Plateau technique rduit.
Douleur postopratoire modre.
Cicatrisation de premire intention.

INCONVNIENTS
Risque faible mais existant de traumatisme du nerf lingual prsent proximit de
la zone traiter.
Rcidive possible.

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Techniques de chirurgie parodontale

TECHNIQUE
1. Aprs anesthsie de la zone (figures 4.8 et 4.9), raliser les incisions convergentes et
jointives (figures 4.10 et 4.11).
2. liminer le tissu ainsi dlimit avec une pince gouge fine ou une curette
(figure 4.12).
3. Raliser les deux incisions de dspaississement divergentes dans le tissu conjonctif
(figures 4.13 et 4.14).
4. liminer le tissu conjonctif ainsi dlimit (figure 4.15).
5. Dtartrer, surfacer et polir la face distale de la molaire expose.
6. Suturer les berges en les coaptant l'aide de deux trois points en O (figures 4.16
et 4.17). Le premier point ralis tant celui le plus proche de la molaire (figures 4.18
et 4.19).

Fig. 4.8
tat initial.

Fig. 4.11
Incision dlimitant le triangle de tissu liminer.

Fig. 4.9
Prsence d'une poche
parodontale en distale
de la 7.

Fig. 4.12
limination du tissu
en excs.

Fig. 4.10
Incisions convergentes.

Fig. 4.13
Incisions divergentes
de dspaississement.

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DISTAL WEDGE

Fig. 4.14
Vue occlusale du dspaississement.

Fig. 4.16
Rapprochement des berges
par des sutures en O.

Fig. 4.15
limination du conjonctif
en excs.

Fig. 4.17
Vue occlusale des sutures.

Fig. 4.18
Vues msiale (a) et occlusale (b) en postopratoire immdiat.

Fig. 4.19
limination de la fausse poche parodontale.

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Techniques de chirurgie parodontale

savoir


Le distal wedge est souvent ralis dans le mme temps opratoire que le lambeau d'assainissement parodontal et dans le prolongement de ses incisions.
Dans le cas d'assainissement parodontal, si la technique non chirurgicale
donne de bons rsultats, le distal wedge n'est pas indiqu.
Une fois les berges sutures, il peut tre ncessaire d'liminer une petite protubrance de tissu gingival en distal de la zone traite par une incision horizontale ou
l'aide de ciseaux. Cette protubrance apparat lors du rapprochement des berges.
Principalement au maxillaire, le tissu excis peut tre utilis pour une greffe de
tissu conjonctif dans le mme temps opratoire sur un autre site.

Attention
Le principal risque de cette technique provient de la proximit du nerf lingual.
Une anesthsie sectorielle, limite au site traiter, associe un contrle rgulier
de la sensibilit de la langue pendant l'intervention, permet de contrler la situation des incisions par rapport au nerf lingual.

VARIANTES
Il existe une technique simplifie qui associe la dlimitation et le dspaississement de la zone par deux incisions divergentes uniquement (figure 4.20).
La technique de Chaikin associe la ralisation d'un lambeau en arc de cercle vestibulaire d'paisseur partielle et l'excision du conjonctif sous-jacent. Cette technique dlicate mettre en uvre permet la protection du nerf lingual.

Fig. 4.20
Technique simplifie de distal wedge.
a. Incisions uniques divergentes.
b. Dlimitation du volume liminer.
c. limination du tissu en excs et suture du site.