Afectación Renal en Las Enfermedades Sistémicas PDF

AFECTACIN RENAL
EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS

Marta Garca Ramrez(1), Elena Garca Martnez(2)
Nefrologa Peditrica. Hospital Internacional Xanit de Benalmdena. Mlaga.
Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
(1)
(2)
Garca Ramrez M, Garca Martnez E. Afectacin renal en las enfermedades sistmicas.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:333-53.
RESUMEN
Las vasculitis producen inflamacin y necrosis de los vasos sanguneos. La clasificacin ms
recomendada en nios es la propuesta por EULAR/PRES/PRINTO basada en el tamao de
los vasos afectados (pequeos, medianos y grandes).
La afectacin renal de las vasculitis, frecuente especialmente en las de vaso pequeo, condiciona generalmente el pronstico, por lo que se debe de realizar una evaluacin peridica
de la funcin renal.
La prpura de Schnlein-Henoch es la vasculitis sistmica ms frecuente en nios y se caracteriza por el depsito de inmunocomplejos que incluyen IgA en la pared de vasos pequeos. La clnica tpica consiste en prpura palpable, artritis o artralgias, dolor abdominal y
afectacin renal. El pronstico depende del grado de nefropata.
La afectacin renal del LES es ms frecuente y severa en el paciente peditrico. Al igual que
en el adulto no existe correlacin entre los parmetros clnico-biolgicos y las lesiones histolgicas por lo que es preciso realizar biopsia renal para establecer el tipo de lesin y planificar el tratamiento segn el escenario clnico-histolgico.
El sndrome hemoltico-urmico y la prpura trombtica trombocitopnica son las principales formas de las microangiopatas trombticas. En el SHU es importante orientar, segn
la forma de presentacin clnica, si estamos ante un caso asociado a STEC o no asociado o
atpico, dadas las implicaciones diagnstico-teraputicas.
El SHU atpico es mucho menos frecuente, generalmente es debido a anomalas de la regulacin de la va alternativa del complemento y se asocia a peor pronstico y mayor tendencia a la recurrencia.
La nefropata diabtica aumenta de forma considerable la morbilidad y mortalidad de los
pacientes afectados. El objetivo fundamental es el diagnstico precoz que se basa en la
deteccin de microalbuminuria y realizacin de MAPA 24 horas. El primer escaln en el
tratamiento es el control de factores de riesgo, y el segundo el uso de IECA.
333
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
1. VASCULITIS SISTMICAS
1.2. Clasificacin
1.1. Introduccin
La clasificacin ms aceptada en adultos es

la propuesta en la Conferencia de Consenso
de Chapel Hill. Aunque adultos y nios con
vasculitis comparten muchos signos y sntomas, difieren en la frecuencia de presentacin y algunas caractersticas clnicas, adems, no se puede aplicar a priori en nios
criterios de clasificacin desarrollados para
adultos. Por ello, en 2005 los grupos de trabajo de vasculitis en la European League
Against Rheumatism (EULAR)/Pediatric
Rheumatology European Society (PRES) junto con el American College of Rheumatology
(ACR) propusieron una clasificacin general
para las vasculitis en nios principalmente
de acuerdo al tamao de los vasos afectados
(pequeo, mediano y grande) (Tabla 1).
Posteriormente, con el apoyo de EULAR, PRES
y la Pediatric Rheumatology International
Trials Organisation (PRINTO) se estableci un
proceso formal de validacin estadstica que
culmin en la conferencia Consenso Ankara
2008. Los criterios especficos para cada tipo
de vasculitis en nios fueron publicados en
2010 (Tabla 2).
Las vasculitis son un conjunto de enfermedades que producen inflamacin y necrosis de

los vasos sanguneos. Cada entidad afecta de
forma predominante a un tipo y tamao de
vaso. La biopsia renal o la de otros rganos
afectados permite el diagnstico en la mayora de los casos. Casi todos los sndromes vasculticos tienen su mxima incidencia y prevalencia en la edad adulta, salvo la enfermedad
de Kawasaki, que es casi exclusiva de la edad
peditrica; y la prpura de Schnlein-Henoch,
tambin con mayor prevalencia en nios.
Otras, como la arteritis de la arteria temporal,
son prcticamente inexistentes en nios.
Las manifestaciones clnicas dependern del
tamao de los vasos afectados y de la localizacin de los mismos. La severidad depender de
la afectacin de mltiples rganos, especialmente cerebro, corazn y rin. El compromiso renal condiciona generalmente el pronstico (excepto en la enfermedad de Kawasaki).
Existe un alto porcentaje de pacientes con
progresin a insuficiencia renal crnica terminal, por lo que es importante, en todos los pacientes con vasculitis, realizar de forma peridica una evaluacin de la funcin renal.
Debido a la diversidad anatmica de los vasos
renales (arterias renales, arcuatas, interlobulares, arteriolas, capilares glomerulares), la afectacin renal es frecuente, especialmente en las
vasculitis de pequeo vaso. La afectacin renal
en la vasculitis de grandes y medianos vasos es
rara, aunque pueden ser causa de hipertensin
renovascular o fenmenos isqumicos- trombticos, como ocurre en la arteritis de Takayasu.
1.3. Vasculitis de pequeo vaso asociadas

a ANCA
En la actualidad existe una tendencia a agrupar la Poliangetis microscpica (PAM), la
Granulomatosis de Wegener (GW) y el sndrome de Churg-Strauss en lo que se conoce como
Enfermedad por ANCA (por la frecuente asociacin con anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilo) o pauciinmune (dado el escaso o
nulo depsito de inmunocomplejos en la pared vascular).
334
ISSN 2171-8172
Tabla 1. Clasificacin de las vasculitis en nios (EULAR/PRES/ACR)

Vasculitis principalmente
de vaso grande
Vasculitis principalmente
de vaso mediano
Vasculitis principalmente de
vaso pequeo
Otras vasculitis
Arteritis de Takayasu
Poliarteritis nodosa
infantil (c-PAN)
Granulomatosa:
G
ranulomatosis de Wegener
S ndrome de Churg-Strauss
Enfermedad de Behet
Poliarteritis cutnea
No granulomatosa:
P rpura de Schnlein-Henoch
P oliangetis microscpica
V asculitis hipocomplementmica urticarial
Vasculitis secundaria a infeccin

(incluyendo hepatitis B asociada a
infeccin), neoplasias y frmacos,
incluyendo las vasculitis por
hipersensibilidad
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis asociadas a enfermedades

del tejido conectivo.
Vasculitis aisladas del SNC
Sndrome de Cogan
No clasificadas
ACR: Colegio Americano de Reumatologa; EULAR: European League Against Rheumatism; PRES: Pediatric Rheumatology European Society (PRES).
Tomado de Ozen S. et al. Ann Rheum Dis. 2006.
Se trata de vasculitis necrotizantes, idnticas

morfolgicamente, salvo que en la PAM no se
observan granulomas en el tracto respiratorio.
Manifestaciones renales
Clnicamente, a nivel renal se manifiestan con
microhematuria, proteinuria que suele ser no
nefrtica e insuficiencia renal rpidamente
progresiva (das/semanas). La glomerulonefritis, a menudo, se presenta de forma proliferativa agresiva o necrotizante. En la PAM la hipertensin arterial (HTA) puede ser el sntoma
predominante.
Manifestaciones extrarrenales
Las manifestaciones extrarrenales dependen
de los rganos afectados, que suelen ser va
respiratoria alta y baja, piel, ojos y sistema
nervioso central. Es frecuente el cuadro constitucional (fiebre, debilidad y prdida de peso).
En la PAM se observa a menudo capilaritis pul-
monar. La GW se caracteriza por la presencia

de estenosis subgltica por granulomas de la
trquea, opacificacin de senos, compromiso
de la va area inferior y presencia de masa retrorbitaria. En el cuadro clnico del sndrome
de Churg-Strauss destaca asma, eosinofilia e
infiltrados pulmonares.
Diagnstico
La asociacin con ANCA es til tanto para el
diagnstico como para el seguimiento, aunque
no son exclusivos de las vasculitis de pequeo
vaso y pueden aparecer en otras enfermedades
renales. La PAM se asocia con frecuencia a altos
ttulos de ANCA perifricos (pANCA), la mayora de los cuales son anti-mieloperoxidasa
(MPO). En la GW tienen ms especificidad los
ANCA con patrn citoplasmtico (cANCA),
siendo la mayora antiproteinasa3 (PR3).
Los criterios diagnsticos de la GW fueron definidos por EULAR/PRES/PRINTO, para el diag-
335
ISSN 2171-8172
Tratamiento y pronstico
Tabla 2. Criterios diagnsticos de diferentes

vasculitis en nios (EULAR/PRES/PRINTO)
El tratamiento debe ser precoz, antes de que

se instauren lesiones irreversibles. El tratamiento inmunosupresor est indicado en todos los casos, puesto que ha reducido drsticamente la mortalidad asociada. La primera
lnea del tratamiento de induccin consiste en
bolos de glucocorticoides ms ciclofosfamida,
pudindose sustituir por rituximab en casos
graves. En los casos con rpido deterioro de la
funcin renal, necesidad de dilisis o enfermedad pulmonar asociada, debe aadirse plasmafresis al tratamiento. El tratamiento de
mantenimiento se basa en el uso de corticoides a bajas dosis, junto con inmunosupresores, siendo los ms utilizados la azatioprina, el
micofenolato de mofetilo y la ciclosporina.
Granulomatosis de Wegener
1. Alteraciones en el sedimento urinario (hematuria y/o
proteinuria significativa)
2. Presencia de granulomas en la biopsia1
3. Inflamacin de senos nasales
4. Estenosis subgltica, traqueal o endobronquial
5. Alteraciones en radiografa o tomografa de trax
6. Ttulos altos de C-ANCA o PR3-ANCA2
Prpura de Schnlein-Henoch
Presencia de prpura palpable o petequias (sin
trombocitopenia) de predominio en miembros inferiores
(criterio obligatorio) ms al menos uno de los siguientes
cuatro:
1. Dolor abdominal
2. Artritis aguda o artralgias
3. Vasculitis leucocitoclstica o glomerulonefritis proliferativa
con depsito de IgA en la histologa
4. Nefropata (Hematuria o proteinuria)
Poliarteritis nodosa infantil
Enfermedad sistmica caracterizada por la presencia en
la biopsia de vasculitis necrotizante de vasos pequeos y
medianos o anormalidades en la angiografa3 (aneurisma
u oclusiones) (criterio obligatorio) ms al menos dos de los
siguientes:
1. Lesiones cutneas
2. Mialgias o debilidad muscular
3. Hipertensin arterial
4. Mononeuropata o polineuropata
5. Alteraciones en el sedimiento urinario y/o afectacin de la
funcin renal4
6. Signos o sntomas que sugieran vasculitis en otro rgano
(gastrointestinal, cardiaco, pulmonar o del SNC)
A pesar de los avances en el tratamiento inmunosupresor, estas tres entidades todava

conllevan una importante morbilidad y mortalidad debido fundamentalmente al fallo renal y a la afectacin de la va respiratoria. La
mortalidad en nios vara entre 12% y un 42%
segn las series publicadas.
1.4. Prpura de Schnlein-Henoch
PRINTO: Pediatric Rheumatology International Trials Organisation.

1
La biopsia renal muestra caractersticamente glomerulonefritis
paucinmune necrotizante.
2
C-ANCA: Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos con patrn
citoplasmtico, PR3: antiproteinasa 3.
3
Se debe realizar angiografa convencional si la resonancia magntica es
normal.
4
Filtrado glomerular < 50% del normal para su edad.
Tomado de Ruperto N. et al. Ann Rheum Dis. 2010.
Introduccin
nstico en nios se requiere la presencia de

tres de los seis criterios que aparecen en la
Tabla 2. Para la PAM y sndrome de ChurgStrauss no han sido propuestos criterios especficos de clasificacin.
La prpura de Schnlein-Henoch (PSH) es una

vasculitis sistmica caracterizada por el depsito de inmunocomplejos que incluyen inmunoglobulina A (IgA) en la pared de vasos pequeos. Es la vasculitis ms frecuente en nios
con una incidencia anual que vara entre 10 y
30 casos por 100 000 nios menores de 17
aos. Estudios recientes sugieren una incidencia igual entre nios y nias.
336
ISSN 2171-8172
Etiopatogenia
El pronstico es bueno, se resuelve sin secuelas en unas semanas.
La mayora de los casos se preceden de una

infeccin del tracto respiratorio superior
(Streptococcus, Staphylococcus y Parainfluenza
los ms frecuentes), lo que sugiere un potencial desencadenante infeccioso. El depsito de
IgA en la pared de pequeos vasos de los rganos afectados y del mesangio renal desempea un papel muy importante en la etiopatogenia. La glucosilacin anormal de IgA 1
predispone a formar grandes complejos inmunes, que hacen difcil el aclaramiento de los
mismos. El depsito de estos inmunocomplejos en la pared de pequeos vasos activa la va
alternativa del complemento (con depsito de
C3) y desencadena una reaccin inflamatoria
responsable de la clnica.
Manifestaciones clnicas
La PSH es una vasculitis sistmica con afectacin multiorgnica. La tetraloga clsica incluye prpura palpable, artritis o artralgias, dolor
abdominal y afectacin renal.
Prpura: las manifestaciones cutneas estn presentes en todos los nios con PSH.
La prpura palpable y las petequias son las
ms frecuentes, pero tambin se describen
maculas eritematosas, urticaria o exantema bulloso. La prpura generalmente se
distribuye de forma simtrica sobre las superficies de extensin de miembros inferiores, nalgas y antebrazos.
Dolor abdominal: aproximadamente dos

tercios de los nios con PSH presentan dolor
abdominal, que generalmente es difuso y
aumenta despus de las comidas. A veces,
se asocia a vmitos. Se produce por la hemorragia submucosa y edema de la pared
intestinal, lo ms frecuente duodenal. La
invaginacin ocurre en el 3-4% de los pacientes. Complicaciones ms raras son la
perforacin y la hemorragia masiva.
Afectacin renal: se describe en el 25-50%
de los nios con PSH. El hallazgo ms frecuente es hematuria microscpica (asociada o no a proteinuria en diversos grados),
que generalmente se desarrolla dentro de
las cuatro siguientes semanas del debut de
la enfermedad. Se puede presentar tambin como sndrome nefrtico (13%) o nefrtico (8%). La HTA puede estar presente al
diagnstico o desarrollarse ms tarde. La
funcin renal est generalmente preservada, aunque algunos pacientes desarrollan
una glomerulonefritis progresiva con insuficiencia renal.
Otras manifestaciones: de forma mucho
menos frecuente se puede observar vasculitis cerebral, hemorragia testicular o escrotal, hemorragia pulmonar intersticial, vasculitis ureteral, miosisits y miocarditis.
Diagnstico
Artritis/artralgias: presentes en el 75% de

los nios con PSH. Suele ser oligoarticular y
afectar a las grandes articulaciones de
miembros inferiores (rodilla, tobillo y cadera). Cursan con edema periarticular y dolor.
Los criterios diagnsticos de la PSH propuestos

por EULAR/PRES/PRINTO estn definidos en la
Tabla 2.
337
ISSN 2171-8172
Los hallazgos de laboratorio (sedimento, examen microscpico de la orina, cociente albmina/creatina y creatinina srica), son complementarios para definir el grado de nefropata.
Los estudios de imagen (fundamentalmente
ecografa abdominal) son tiles para la evaluacin de la afectacin intestinal y sus posibles
complicaciones.
En nios con presentacin incompleta o inusual
la biopsia de piel o rin confirman el diagnstico. La biopsia renal se realiza en los pacientes con
diagnstico incierto o aquellos en los que la afectacin renal es severa (nefritis rpidamente progresiva o sndrome nefrtico). Histolgicamente
es indistinguible de la nefropata IgA y se caracteriza por la presencia de lesin mesangial con diferentes grados de hipercelularidad que pueden
variar desde proliferacin mesangial hasta glomerulonefritis con semilunas. Los depsitos mesangiales difusos de IgA son el sello distintivo de
la nefritis de la PSH, coexisten con depsitos de
C3 en un 70-85% de los casos.
Tratamiento
El manejo de la PSH incluye cuidados de soporte, tratamiento sintomtico y en algunos casos tratamiento inmunosupresor.
Cuidados de soporte y tratamiento sintomtico: consisten en reposo, mantener una
adecuada hidratacin (oral o intravenosa
en casos necesarios) y controlar el dolor. En
cuanto al dolor, las artritis/artralgias responden bien a los antinflamatorios no esteroideos (AINE), que no estn asociados a
aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal, pero s requieren monitorizacin
de su dosis, de la presin arterial y de la
funcin renal en los casos de nefropata.
Tratamiento inmunosupresor:
Las pautas cortas de prednisona oral
(1-2 mg/kg/da 5-7 das) se indican generalmente en pacientes con dolor abdominal grave, y se asocian frecuentemente a una rpida mejora sintomtica.
Es tema de debate, si el uso precoz de
glucocorticoides orales prescritos en el
momento de diagnstico de la PSH, evitara la afectacin renal posterior. Varios
estudios recientes controlados y aleatorizados concluyen que no hay evidencia
de que el uso profilctico de prednisona
prevenga la aparicin de nefropata.
El tratamiento inmunosupresor de la nefritis de la PSH se recomienda en los pacientes con afectacin renal severa (proteinuria en rango nefrtico o
glomerulonefritis progresiva), previa
realizacin de biopsia renal. Aunque la
mayora de los estudios no aportan datos suficientes para obtener grados altos de recomendacin (A o B) de ningn
tratamiento especfico, se han usado
con xito: Bolos intravenosos de metilprednisolona (1 g/m2/24 horas tres
das), ciclofosfamida (2-2,5 mg/kg/da
8-12 semanas) asociada o no a corticoides, Plasmafresis y ciclosporina A (5
mg/kg/da).
IECA y ARA-II: el uso de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA) y de los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) han demostrado beneficio en los pacientes con proteinuria persistente, no solo disminuyendo la
proteinuria, sino tambin inhibiendo la fibrosis renal.
338
ISSN 2171-8172
Pronstico
En la mayora de los nios, el pronstico de la
PSH es excelente con resolucin espontnea
de todos los signos y sntomas. La recurrencia
de la prpura se observa en aproximadamente
un tercio de los pacientes, siendo ms probable si existe afectacin renal. Tpicamente ocurre tras las cuatro primeras semanas del debut, y la clnica suele ser similar al episodio
inicial, pero ms leve y menos duradera.
La morbilidad a largo plazo de la PSH est relacionada con el grado de nefritis. Los pacientes
con afectacin leve (hematuria microscpica y
proteinuria mnima) tienen un riesgo menor
del 1% de evolucionar a enfermedad renal crnica, los factores de riesgo para el desarrollo
de la misma son: HTA al inicio, sndrome nefrtico y/o nefrtico, insuficiencia renal al debut, proteinuria persistente tras varios aos
de seguimiento y presencia en la biopsia renal
de esclerosis glomerular, semilunas o afectacin tbulo-intersticial.
La afectacin de arterias renales puede ocasionar isquemia, hipertensin renovascular,

infartos o hematomas perirrenales. De forma
menos frecuente, se puede presentar como
proteinuria o microhematuria aislada, sndrome nefrtico y fallo renal.
Diagnstico
Los criterios diagnsticos definidos por
EULAR/PRES/PRINTO quedan reflejados en la
Tabla 2. A diferencia de la PAM, los ANCA son
negativos. La biopsia renal no es de utilidad en
el diagnstico, existiendo adems riesgo de
hemorragia. La arteriografa mesentrica o renal constituye el procedimiento diagnstico
de eleccin.
Tratamiento y pronstico
En cuanto al tratamiento, la mayora de las series publicadas recomiendan corticoides (pulsos intravenosos o prednisona oral dependiendo de la gravedad), asociados a ciclofosfamida
va oral.
1.5. Poliarteritis nodosa infantil

Vasculitis necrotizante que afecta a vasos de
mediano y pequeo calibre en la que es tpica
la formacin de aneurismas en los vasos afectados.
Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico se caracteriza por sndrome
general con afectacin gastrointestinal frecuente, lesiones cutneas (ndulos, livedo reticularis, prpura o lceras) y manifestaciones
neurolgicas como hemipleja y prdida de
visin, siendo la mononeuritis mltiple muy
sugestiva de esta enfermedad.
El pronstico en nios es mejor que en adultos, siendo la mortalidad de aproximadamente un 10%.

1.6. Enfermedad de Behet
La afectacin renal en la enfermedad de
Behet est descrita en un tercio de los casos.
Las manifestaciones renales varan desde casos asintomticos con sedimentos patolgicos
a glomerulonefritis con fracaso renal. En la
biopsia renal el hallazgo histolgico ms frecuente es amiloidosis secundaria que se manifiesta generalmente como sndrome nefrtico
y es la causa ms frecuente de fallo renal en
339
ISSN 2171-8172
estos pacientes. Tambin se puede encontrar

cambios mnimos, glomerulonefritis proliferativa, nefropata IgA y nefritis intersticial.
Los corticoides son los frmacos empleados
con mayor frecuencia en pacientes con afectacin moderada-grave, existiendo tambin evidencias sobre la utilidad de ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida e infliximab.
1.7. Enfermedad de Kawasaki
En la enfermedad de Kawasaki existe un compromiso arterial sistmico, que adems de
afectar a arterias coronarias afecta a las arterias renales aproximadamente en un 25% de
los pacientes. El compromiso renal incluye
tambin proteinuria no nefrtica asociadas a
cambios mesangiales en la biopsia renal y nefritis tbulo intersticial. Los ANCAS pueden ser
positivos.
2. NEFRITIS LPICA
2.1. Introduccin
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad rara en la infancia con una incidencia de 0,5-0,6/100 000, pero de gran importancia por su elevada morbimortalidad. La
afectacin renal en la infancia es ms frecuente que en la poca adulta y suele presentarse
en la segunda dcada de la vida. Predomina en
mujeres tambin (5:1), aunque es algo ms
frecuente en los varones en edad peditrica.
2.2. Etiopatogenia
El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune con participacin demostrada de los
principales componentes del sistema inmunitario. Existen factores genticos y ambientales que conducen a la prdida de tolerancia
del sistema contra antgenos nucleares expuestos tras la apoptosis celular inducida por
factores como la exposicin solar, infecciones
y determinados frmacos. Existe una alteracin de los linfocitos B con produccin de anticuerpos frente a antgenos nucleares. Estos
anticuerpos pueden unirse localmente o formar inmunocomplejos que se depositan posteriormente e inducen dao en distintas localizaciones.
2.3. Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son muy variadas, y esto puede dificultar el reconocimiento
de la enfermedad.
Renales
La afectacin lpica puede ser muy variada,
desde una alteracin mnima del sedimento,
hematuria macroscpica o deterioro agudo de
la funcin renal. En la Task Force de la Academia
Americana de Reumatologa de 2012 se redefinieron los criterios de nefritis lpica (Tabla 3).
La nefritis lpica es la mayor causa aislada de
morbilidad en el LES. Existe una clasificacin
de las lesiones histolgicas con demostrada
implicacin pronstica. Las lesiones no se correlacionan con las manifestaciones clnicas o
bioqumicas de la enfermedad por lo que est
indicada la realizacin de biopsia renal para la
adecuada clasificacin del grado de afectacin. La clasificacin vigente de la International
Society of Nehrology (ISN) y la Renal Pathology
Society (RPS) fue revisada en 2003 (Tabla 4).
340
ISSN 2171-8172
Tabla 3. Criterios de afectacin renal en el lupus eritematoso sistmico segn la Academia Americana
de Reumatologa (2012)
Bioqumica de orina
Proteinuria >0,5 g/da en orina

de 24 horas
Cociente protenas/ creatinina

>0,5 mg/mg en miccin aislada
Protenas >3+ en la tira reactiva
Sedimento
Cilindros granulares
Cilindros tubulares
Cilindros mixtos
>5 hemates/campo
>5 leucocitos/campo en
ausencia de infeccin
Biopsia renal
Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos
Extrarrenales
tolgicas (anemia de trastorno crnico o hemoltica, leucopenia y trombopenia).
La forma de presentacin en la infancia y adolescencia es ms abrupta que en los adultos y

suele acompaarse de fiebre, anorexia y prdida de peso. Las manifestaciones generales habituales son malestar general, cansancio, artralgias migratorias o entumecimiento.
Tambin pueden aparecer manifestaciones
cutneo-mucosas, en forma de eritema malar
en alas de mariposa, cada de cabello o lceras orales. Otras manifestaciones de la enfermedad son serositis (pleuritis o pericarditis),
afectacin reticuloendotelial (adenopatas,
hepatomegalia), manifestaciones neurolgicas (cefalea, psicosis o convulsiones) y hema-
2.4. Diagnstico
El LES es un sndrome clnico definidos por los
criterios de la Academia Americana de
Reumatologa (1997) de los que es necesario
la presencia de 4 de 11 para hacer el diagnstico de LES (Tabla 5) con una sensibilidad y especificidad alrededor del 95%. Pero hasta un
35% de los pacientes pueden tener rasgos sugestivos sin completar los criterios clnicos.
La afectacin renal puede llegar hasta un 80%
en el caso de los pacientes peditricos y est
Tabla 4. Clasificacin histolgica de la Nefropata Lpica de la ISN/RPS (2003)

Clase I
Nefritis lpica mesangial mnima (glomrulos normales con depsitos mesangiales)
Clase II
Nefritis lpica mesangial proliferativa (hipercelularidad o aumento de matriz mesangial con depsitos
subendoteliales o subepiteliales)
Clase III
Nefritis lpica focal (< 50% glomrulos) (glomerulonefritis intracapilar o extracapilar focal):
I II (A): lesiones activas
I II (A/C): lesiones activas y crnicas
I II ( C): lesiones crnicas
Clase IV
Nefritis lpica difusa (>50% glomrulos involucrados) (glomerulonefritis intracapilar o extracapilar difusa):
D
ifusa segmentaria ( IV-S) o global (IV-G)
I V(A): lesiones activas
I V (A/C): lesiones activas y crnicas
I V (C): lesiones crnicas
Clase V
Nefritis lpica membranosa (en combinacin o no con clase III o IV)
Clase VI
Nefritis lpica esclerosante avanzada (>90% de glomrulos globalmente esclerosados sin actividad residual)
341
ISSN 2171-8172
filtrado glomerular, proteinuria en orina de

24 horas o cociente protena/creatinina en
orina de miccin aislada (preferentemente
la primera de la maana), sedimento urinario y ecografa abdominal, segn indicacin.
Tabla 5. Criterios diagnsticos de LES (American

College of Reumatology 1997)
E rupcin malar
E rupcin discoidal
F otosensibilidad
lceras orales: orales o nasofarngeas por lo general

indoloras
A rtritis no erosiva con afectacin de dos o ms
localizaciones
S erositis: pleuritis o pericarditis
N
efropata: proteinuria persistente o sedimento activo con
cilindros
E nfermedad neurolgica: convulsiones o psicosis (en
ausencia de otras causas)
E nfermedad hematolgica: anemia hemoltica con
reticulocitosis o leucopenia (<4 x 103 en dos o ms
ocasiones) o linfopenia (<1,5 x 103 en dos o ms ocasiones)
o trombocitopenia (<150 x 103 en dos o ms ocasiones).
C ambios inmunolgicos: anti-ADN elevado, anti-Sm
elevado o antifosfolpidos elevados (basados
en anticuerpos anticardiolipina IgM o IgG elevados,
positividad para anticoagulante lpico o falso positivo
de serologa de sfilis)
A nticuerpos antinucleares elevados (tras la exclusin
de frmacos que causan LES)
Despistaje de infeccin urinaria mediante

urocultivo.
Otros marcadores bioqumicos de inters:
glucosa, albmina y proteinograma, protena C reactiva, factor reumatoide, perfil lipdico y tiroideo, evaluacin del metabolismo
mineral (calcio, fsforo, niveles de calcidiol
y PTH).
indicada la realizacin de biopsia renal en todos

los pacientes con datos de afectacin renal.
La evaluacin de laboratorio inicial del paciente con lupus y nefropata lpica debera incluir:
Evaluacin hematolgica: valoracin de las
tres series, perfil de anemia, y determinacin de Coombs directo.
Evaluacin inmunolgica y de autoinmunidad: Niveles de C3 y C4 (marcadores de actividad de la enfermedad), inmunoglobulinas, titulo de ANA, determinacin de
anti-ADNn (positivos 40-90% de los casos),
anti-Sm, anti-C1q (los ms especficos y su
descenso acompaa a la disminucin de la
actividad), anti-Ro, anti-La, anti-RNP y determinacin de ANCA.
En funcin de la presentacin clnica, sern
necesarias otras pruebas como radiografa de
trax, ECG o ecocardiograma, espirometra y/o
estudios de neuroimagen.
2.5. Tratamiento
Estudio de coagulacin bsico y determinacin de anticoagulante lpico, anticardiolipinas (presentes 30-80% casos) y anti beta
2 glucoprotenas (IgG e IgM) para determinacin de riesgo tromboemblico.
Evaluacin de la funcin renal: urea y creatinina sricas, as como determinacin de
El tratamiento ser individualizado segn el

escenario clnico e histopatolgico en caso de
afectacin renal. Siempre ser multidisciplinar
con papel especial de reumatologa peditrica
y nefrologa peditrica, si bien puede ser necesaria la participacin de otros especialistas
peditricos segn la situacin clnica.
342
ISSN 2171-8172
Es necesaria la realizacin de biopsia renal

para la indicacin de tratamiento inmunosupresor que estar indicado inicialmente en las
clases ms graves de nefritis lpica:
Nefritis lpica clase III (A) o (A/C).
Nefritis lpica clase IV (A/C) +/- V.
Nefritis lpica clase V si proteinuria >1
g/24 horas.
El objetivo del tratamiento es preservar la funcin renal y prevenir la aparicin de brotes, evitando efectos secundarios de la medicacin y
mejorando la calidad de vida de los pacientes.
En el control de la actividad de la enfermedad
distinguimos dos fases de tratamiento:
Fase de induccin: ms intenso, durante los
seis primeros meses:
Corticoides: solo oral, 2 mg/kg/da durante seis semanas con un mximo de
60 mg con descenso de 10 mg/semana
hasta llegar a 20 mg/da a lo largo de
seis meses; o bolus IV de 500-750 mg
diarios durante tres das, seguidos de 0,5
mg/kg/da durante cuatro semanas y
reduccin posterior hasta 10 mg/da a lo
largo de 4-6 meses.
Inmunosupresin: ciclofosfamida IV 750
mg/m2 mensual durante seis meses; o
micofenolato mofetilo 600 mg/m2/12
horas (mximo de 2-3 g/da) durante
seis meses.
Fase de mantenimiento: hasta completar al
menos tres aos:
Corticoides: bajas dosis de corticoides (510 mg/da o cada 48 horas) durante el

tratamiento inmunosupresor y durante
un tiempo posterior a la suspensin de
ste. Posteriormente plantear suspensin segn la actividad de la enfermedad.
Inmunosupresin: micofenolato mofetilo a dosis ms bajas que las de induccin, sobre todo si ha habido respuesta
en la fase de induccin.
Otros tratamientos:
Hidroxicloroquina: previene las recurrencias y mejora la supervivencia a largo plazo. Es preciso monitorizar los efectos secundarios oftalmolgicos anualmente,
ms frecuente si existe alteracin de la
funcin renal.
Antiproteinricos: IECA o ARA-II de manera
similar que en otras glomerulopatas o en
la nefropata diabtica.
Antihipertensivos: el control de la presin
arterial disminuye el riesgo cardiovascular
y enlentece la progresin del dao renal
crnico.
Frmacos hipolipemiantes: existe una mayor incidencia de aterosclerosis en pacientes con LES por el estado inflamatorio crnico y los tratamientos.
Gastroproteccin: sobre todo en casos de
asociar corticoides con antiinflamatorios
no esteroideos.
Proteccin sea: Es aconsejable la administracin de suplementos orales de calcio y
343
ISSN 2171-8172
vitamina D si no existe contraindicacin en

todos los pacientes que reciban esteroides.
(ambos, anti-TNF), sin existir de momento

evidencia cientfica sobre su eficacia.
Vacunaciones: se recomienda completar los

calendarios vacunales apropiados a la edad.
Inhibicin del complemento: an no se ha

demostrado la eficacia de eculizumab (anticuerpo anti-C5) en pacientes con LES.
Nuevas perspectivas en el tratamiento de la

nefritis lpica: terapias biolgicas.
Las terapias biolgicas en el campo de la nefritis lpica se han desarrollado en torno a 4 aspectos fundamentales en la patogenia de la
enfermedad.
Modulacin de los linfocitos B:
Rituximab: anticuerpo quimrico anticlulas CD 20 positivas, que produce
una deplecin de linfocitos B, pero que
no ha demostrado eficacia superior que
placebo.
Belimumab: es un anticuerpo completamente humanizado contra la fraccin
soluble del estimulador de linfocitos B.
Los resultados han sido positivos por lo
que la FDA y la EMEA han aprobado su
uso en LES.
Bortezomib: inhibidor de proteasoma
de las clulas plasmticas que en series
pequeas ha mostrado eficacia en casos
refractarios.
Inhibicin de clulas T, cuya disfuncin se
ha demostrado en pacientes con LES:
Abatacept ha mostrado resultados positivos en combinacin con otras drogas.
Inhibicin de citoquinas: tocilizumab (antirreceptor de IL-6), infliximab y etanercept
2.6. Evolucin y pronstico

Existen numerosos estudios que demuestran
un peor pronstico de la nefropata lpica en
pacientes peditricos con respecto a los adultos. Parece que el factor pronstico fundamental es la lesin histolgica responsable
aunque existen otros factores de mal pronstico como la elevacin de creatinina, descenso
de niveles de C3 y la hipertensin, sobre todo
si se presentan en combinacin.
3. MICROANGIOPATA TROMBTICA
3.1. Introduccin
La microangiopata trombtica (MAT) comprende un grupo amplio de enfermedades caracterizadas por proceso patolgico comn
caracterizado por lesin endotelial, prdida de
integridad, acumulacin de detritus y formacin de microtrombos que ocluyen la luz de los
vasos de pequeo calibre. Ocasiona dao en
territorios muy vascularizados como el rin,
el cerebro, el corazn, los pulmones y el tracto
gastrointestinal.
De forma secundaria a la alteracin de la microvasculatura se produce fragmentacin de
los hemates (anemia hemoltica) y consumo
plaquetario en la formacin de trombos
(trombopenia) y dao renal agudo que conforman la triada clsica de la MAT. Cuando existe
344
ISSN 2171-8172
afectacin de otros territorios pueden aparecer afectacin neurolgica, pulmonar, isquemia miocrdica, etc.
3.2. Clasificacin
El Grupo Europeo Peditrico de Investigacin
de SHU en 2006 propuso una clasificacin comn las microangiopatas trombticas de
acuerdo a la etiologa. El sndrome hemoltico
urmico (SHU) y la Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) son las principales formas
y comparten similitudes clnicas aunque fisiopatolgicamente son muy diferentes.
3.3. Sndrome hemoltico urmico
ingestin del microorganismo se produce destruccin de la mucosa intestinal que produce

diarrea y deshidratacin. La toxina (Stx) pasa a
la circulacin y se une a su receptor Gb3 (globotriaosilceramida), muy abundante en la corteza renal induciendo dao endotelial y formacin de trombos. Adems, la Stx induce
respuesta inflamatoria y se ha demostrado la
activacin de la va alternativa del complemento con aumento de los niveles de Factor B
activado y C5b9 soluble.
La clnica se inicia con diarrea sanguinolenta
(91% de los casos) y deshidratacin, a lo que se
asocian palidez, prpura y/o equimosis, junto
con oliguria, hematuria e hipertensin.
Pueden existir sntomas neurolgicos.
Definicin
Es una forma de MAT en la que destaca el dao
renal agudo. Se clasifica en formas tpicas
(90%) asociadas a diarrea o D+, que actualmente se denominan asociadas a toxina
Shiga, debido al principal causante, E. coli productor de Shiga-toxina (STEC); y formas atpicas (5%) que es un grupo muy heterogneo.
Sndrome hemoltico urmico tpico o clsico
Es la causa ms frecuente de dao renal agudo
en la infancia. Existen diferencias geogrficas en
cuanto a su incidencia siendo muy poco frecuente en Europa, mientras que en Argentina la incidencia llega a los 22 casos/100 000 nios sanos.
Est asociado a infeccin por STEC, habitualmente el serotipo 0157:H7, aunque se han
descrito otros serotipos. El principal reservorio
son especies bovinas infectadas y la transmisin se debe al consumo de leche no pasteurizada o carne deficientemente cocinada. Tras la
El diagnstico de laboratorio se basa en la triada clsica. Tras confirmar la hemlisis intravascular, el diagnstico etiolgico se basa en la
investigacin de E. coli productor de toxina
Shiga en cultivo de heces en medio de
McConckey o mediante tcnicas de PCR.
El tratamiento es de soporte del dao renal
agudo, no existe tratamiento especfico. En
cuanto al uso de hemoderivados, se trasfundir concentrado de hemates slo con cifras de
hemoglobina entre 5-7 g/dl segn la situacin
clnica del paciente y plaquetas solo si existe
sangrado activo o ante un procedimiento quirrgico con recuento plaquetario inferior a
10000/mcl.
Los antibiticos para tratar la infeccin estn
contraindicados porque destruyen la pared
bacteriana y liberan la toxina.
El curso de la enfermedad suele ser autolimitado y de buen pronstico, aunque tambin
345
ISSN 2171-8172
puede ocasionar enfermedad renal crnica

(ERC) e insuficiencia renal terminal (IRT). No se
asocia a recurrencia en el trasplante en caso
necesario.
Sndrome hemoltico urmico atpico
En este grupo se incluyen todos los casos no
relacionados con toxina Shiga. Incluye a un
grupo heterogneo aunque, normalmente, el
trmino SHU atpico es usado para denominar
condiciones de activacin incontrolada de la
va alternativa del complemento. Es menos comn (5-10% casos) y suelen tener un peor pronstico con tendencia a la recurrencia y mayor
evolucin a IRT.
Patogenia
En el SHU espordico, existen numerosos
desencadenantes como infecciones neumoccicas, VIH, H1N1, drogas, malignidad,
trasplante, inmunosupresores y gestacin.
En el SHU recurrente o familiar se produce
activacin no controlada de la va alternativa del complemento debido al dficit de los
factores reguladores circulantes (factor H o
CFH, factor I o CFI, factor B o CFB, trombomodulina) y factores de membrana (MCP).
Habitualmente la regulacin se mantiene
aunque existan factores deficientes, pero
desencadenantes como infecciones, vacunas, embarazo se asocian con inflamacin y
activacin del complemento con la formacin final de un complejo de ataque de
membrana que ocasiona dao endotelial.
El capilar glomerular es especialmente sensible,
debido a que por su fenestracin, existe una exposicin constante de la matriz subendotelial.
Diagnstico
Ante la triada clsica (anemia, trombopenia y
dao renal agudo) sin proceso diarreico tenemos que sospechar que pueda tratarse de un
SHU y analizar sus posibles causas. Sin olvidar
las causas espordicas, determinaremos la actividad de ADAMTS13 y analizaremos un posible defecto del metabolismo de la cobalamina
(cido metilmalnico en orina y homocistena
en plasma). Posteriormente, es necesario realizar el estudio de la regulacin del complemento: niveles de C3 y C4, CFH, CFI y CFB, determinacin de anticuerpos antiCFH,
expresin de MCP en la superficie de los leucocitos y, segn resultados, bsqueda de mutaciones en los genes de las principales protenas implicadas.
Tratamiento del SHU atpico
Al igual que en el SHU tpico, esta forma requiere un tratamiento de soporte para alteraciones hidroelectrolticas, hipertensin, y alteraciones hematolgicas.
Adems en poblacin peditrica, ante la sospecha de sndrome hemoltico urmico atpico, se aconseja administracin de eculizumab,
cuyo uso est aprobado por la FDA y por la
EMEA como tratamiento de primera lnea independientemente de la causa (excepto en el
dficit de cobalamina). Eculizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que bloquea especficamente C5, eslabn
final de la cascada del complemento, e impide
la formacin del complejo de ataque de membrana.
El bloqueo del complemento supone un riesgo
aumentado de infeccin por Neisseria menin-
346
ISSN 2171-8172
gitidis por lo que se exige la vacunacin previa

a su uso. No obstante, y dado que no existe
vacunacin disponible frente al serotipo B, es
necesaria la vigilancia de sntomas y la profilaxis antibitica indefinida en pacientes con
tratamiento con eculizumab. En pacientes peditricos, es tambin necesaria la vacunacin
frente Haemophilus influenzae y neumococo.
La plasmafresis ha sido tratamiento de primera lnea hasta fechas muy recientes, pero
actualmente se desaconseja en pacientes peditricos por la escasa disponibilidad, dificultad para los accesos vasculares en nios y la
morbilidad asociada a la tcnica.
3.4. Prpura trombtica trombocitopnica
(PTT)
Definicin
En la PTT, a la triada clsica de la MAT se asocian la presencia de fiebre y sntomas neurolgicos. A diferencia del SHU, en el que predomina la fibrina, en la PTT las formaciones
plaquetarias son ms prominentes.
Dado que en el SHU pueden existir tambin
manifestaciones neurolgicas, como en la PTT,
donde un proceso gastrointestinal tambin
puede ser el desencadenante, puede existir
solapamiento de estas dos entidades y es necesario establecer el diagnstico diferencial.
Patogenia
La PTT se debe a un defecto de la escisin del
factor de Von Willebrand que habitualmente
circula en forma de multmeros de gran tamao. Su degradacin por parte de la molcula
ADAMTS-13 (a dysintegrin-like and metallo-
protease domain with trombospondin type 1,

number 13) secretada por las clulas endoteliales, impide la acumulacin en el torrente
sanguneo. El dficit congnito (sndrome de
Upshaw-Schulman) o adquirido de ADAMTS-13
(por produccin de anticuerpos; secundario a
neoplasias, embarazo, trasplante, frmacos) se
asocia con episodios de PTT. Los niveles de
ADAMTS13 se normalizan con la resolucin del
evento agudo.
Clnica
La microangiopata trombtica en la PTT tiene
como rganos diana el cerebro, riones, corazn y ocasionalmente pulmones y otros rganos, de forma similar al SHU aunque a la triada clsica se aaden la fiebre y sntomas
neurolgicos. La afectacin neurolgica es
predominante y puede producirse cefalea, alteracin del nivel de conciencia, afasia, alteraciones sensitivo-motoras y convulsiones.
Diagnstico
Con la sospecha clnica, la confirmacin se realiza mediante determinacin de la actividad de
ADAMTS-13. Se puede determinar los niveles de
antgeno, actividad y ttulos de autoanticuerpos. En la actualidad, se requiere para el diagnstico la determinacin de niveles de
ADAMTS-13 y de la actividad enzimtica. El
diagnstico habitualmente se basa en los niveles de actividad que estarn por debajo del 5%.
En las formas congnitas, la actividad desciende
coincidiendo con algn proceso intercurrente.
Tratamiento
El pilar fundamental del tratamiento de la PTT
es el recambio plasmtico, habitualmente con
347
ISSN 2171-8172
un volumen diario, aunque en casos refractarios se puede aumentar el volumen y frecuencia de los recambios. En pacientes peditricos
suele existir mejor respuesta a la terapia de
soporte por lo que se reserva la plasmafresis
para casos refractarios. Los corticoides pueden
inducir la remisin hasta en un tercio de los
casos y tambin pueden emplearse agentes
inmunosupresores.
ca. El curso evolutivo se desarrolla en cinco

estadios marcados por la aparicin de albuminuria (mal llamada microalbuminuria porque
no se trata de una molcula de menor peso
molecular) y proteinuria, segn la cantidad de
albmina en orina (Tabla 6).
4.2. Estadios de la nefropata diabtica
Estadio 1. Hipertrofia renal e hiperfiltracin
Pronstico
La respuesta al tratamiento suele ser buena
aunque hasta un 40% de los pacientes tiene
recadas. La mortalidad de esta enfermedad es
menor de un 10%.
4. NEFROPATA DIABTICA
4.1. Introduccin
La nefropata diabtica (ND) es uno de los
principales factores que aumentan la morbilidad y mortalidad de los nios con diabetes
mellitus tipo I. Adems, en adultos, es hoy en
da la causa ms frecuente de insuficiencia renal terminal y de la entrada en programas de
tratamiento renal sustitutivo. Por ello, los objetivos deben ser la prevencin de su aparicin
y el diagnstico precoz. La hiperglucemia crnica es el hecho determinante en la etiopatogenia y fisiopatologa de la nefropata diabti-
Tras un corto periodo evolutivo, y en algunos

casos desde el momento del diagnstico, se
producen cambios funcionales (hiperfiltracin) y estructurales (aumento del volumen
renal) muy relacionados con el control metablico y de carcter reversible. Tiene una duracin aproximada de 3 aos. No existe HTA
pero si puede aparecer albuminuria (Alb) transitoria, que se suele normalizar despus de un
control metablico adecuado, en 3-6 meses.
Estadio 2. Lesin renal sin evidencia clnica
Abarca un periodo aproximado entre tres y
diez aos tras el diagnstico. Persiste la hiperfiltracin glomerular y a nivel histolgico aparecen las primeras lesiones (engrosamiento de
la membrana basal glomerular y proliferacin
mesangial). Puede aparecer Alb intermitente.
No hay HTA, pero si prdida del patrn dipper
nocturno detectable mediante monitorizacin ambulatoria de la presin arterial 24 ho-
Tabla 6. Definicin de albuminuria y proteinuria, segn la cantidad de Alb en orina

Orina de 24 horas
(mg/da/1,73 m2)
Cociente albmina:creatinina
(mg:g o g:mg) en muestra aislada
Orina minutada
(g/min/1,73 m2)
<30
<30
<20
Albuminuria
30-299
30-299
20-199
Proteinuria
300
300
200
Normal
348
ISSN 2171-8172
ras (MAPA). El patrn dipper se define como

cada nocturna del 10 al 20% del valor promedio de presin arterial sistlica y/o diastlica
diurna.
4.3. Diagnstico (Figura 1)
Estadio 3. Nefropata diabtica incipiente
Se debe realizar despistaje anual de Alb en todos los nios con diabetes mellitus de tres a
cincoaos despus del diagnstico y/o inicio de
pubertad. Aunque el mtodo gold estndar
es la cuantificacin de la excrecin de albmina
en orina de 24 horas, en el despistaje inicial se
recomienda el cociente albmina:creatinina
(Alb:Cr), que evita errores derivados de una
mala recogida de orina. Para un correcto diagnstico la Alb, esta debe ser persistente (2-3
determinaciones positivas en un periodo de 3-6
meses) y deben descartarse factores precipitantes como fiebre, ejercicio fsico intenso, mal
control metablico o infecciones.
Generalmente ocurre diez aos despus del

diagnstico de la enfermedad. Est definido
por la aparicin de Alb (Tabla 6). Inicialmente
la Alb puede ser intermitente, relacionada con
factores de riesgo, fundamentalmente mal
control metablico; posteriormente se hace
persistente. El filtrado glomerular es normal.
Las lesiones histolgicas progresan y se hacen
irreversibles. Se suele asociar a HTA y alteraciones en el perfil lipdico.
Estadio 4. Nefropata diabtica establecida
Se caracteriza por la aparicin de proteinuria
(Tabla 6) que aparece despus de 5-diez aos
de establecerse la Alb. Histolgicamente encontramos hialinosis arteriolar, expansin
mesangial y glomeruloesclerosis difusa. La
proteinuria es menos selectiva para la albmina, con prdida de otras protenas, y puede dar
lugar a sndrome nefrtico. La funcin renal
comienza a deteriorarse desde el comienzo de
la proteinuria. La HTA es constante.
Se basa en la deteccin y estimacin de la Alb

y del filtrado glomerular.
Hay series que demuestran que si al cociente

Alb:Cr sumamos la determinacin de cistatina
C srica aumenta la rentabilidad diagnstica.
Igualmente se recomienda realizar MAPA de
24 horas cada 1-2 aos en estadios iniciales,
pues se ha demostrado que la prdida del patrn circadiano de la presin arterial precede a
la aparicin de Alb.
4.4. Tratamiento (Figura 1)
Estadio 5. Insuficiencia renal terminal

Tras 25-30 aos de evolucin de la diabetes,
un tercio de los pacientes desarrolla insuficiencia renal terminal. Se caracteriza por la
prdida progresiva del filtrado glomerular, con
la aparicin de sintomatologa urmica y sus
complicaciones asociadas.
El tratamiento en fase de Alb es efectivo para

prevenir la progresin de la enfermedad renal.
Para ello, el primer escaln es el control de factores de riesgo: control glucmico (hemoglobina glucosilada <7%), control de hiperlipemia
y control de presin arterial.
El segundo escaln, es el tratamiento farmacolgico, siendo el de eleccin un IECA, con el
349
ISSN 2171-8172
Figura 1. Manejo diagnstico-teraputico de la nefropata diabtica

Primera determinacin de MAB
(Cociente Alb:Cr)
De 3 a 5 aos despus del diagnstico
Inicio de la pubertad
Realizacin de MAPA
Al diagnstico
Una vez al ao
MAB positiva
MAB negativa
Descartar causas transitorias
Repetir 1 vez al ao
Repetir cociente Alb:Cr
2 veces ms en 3-6 meses
MAB persistente
ND incipiente
Control de factores de riesgo:

HbA1c <7%
Control de presin arterial
Hoperlipemia
MAB negativa
Estimacin del FG
Repetir cociente Alb:

Cr 3 veces al ao
MAB positiva persistente

Hipertensin arterial
Iniciar tratamiento con IECA
Aadir otros antihipertensivos

en caso necesario
Aumentar IECA hasta

alcanzar la dosis mxima
MAB: albuminuria. Alb:Cr: cociente albmina:creatinina orina; IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
Modificado de Navarro J, Mora C. Nefropata diabtica. Nefrologa peditrica, 2. ed. Madrid: Aula Mdica; 2006.
objetivo de conseguir el control de la presin

arterial (PA) y la Alb. En caso de intolerancia o
efectos secundarios se recomienda un ARA-II.
Este tratamiento debe establecerse en todos
los casos de Alb persistente, aunque no exista
an HTA. La dosis de estos frmacos se aumentar de forma progresiva hasta alcanzar la
dosis mxima recomendada, y en caso necesario se aadirn otros antihipertensivos para el
control de la PA.
En cuanto a las medidas dietticas, en nios no

se recomienda restriccin de protenas, sino
una dieta normoproteica, que no exceda los requerimientos mnimos diarios recomendados.
5. MISCELNEA
En la Tabla 7 resumimos los aspectos ms importantes de otras enfermedades sistmicas
en las que se produce afectacin renal.
350
ISSN 2171-8172
Mencin especial al Dr. Guillem Pintos Morell,

que ha realizado la revisin externa de este
captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este

captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.
Tabla 7. Miscelnea de enfermedades sistmicas con afectacin renal

Sarcoidosis
Sjgren
Amiloidosis
Enfermedad de Fabry
Infiltracin
multiorgnica de
monocitos con
formacin de
granulomas no
caseificantes
Afectacin autoinmune
de glndulas exocrinas
Desregulacin de
linfocitos T con
hiperreactividad de
linfocitos B
Desconocida
Depsito de
sustancia amorfa
(amiloide)
Enfermedad de depsito
lisosomal debida a
deficiencia de la actividad
de -galactosidadasa A
Tipos y epidemiologia A fectacin renal

primaria (Infiltracin)
S ecundaria a
hipervitaminosis D
P rimario
S ecundario a otras
enfermedades
autoinmunes
AL o primaria
(afectacin renal
ms severa)
AA o secundaria
ATTR (transtiretina)
Afectacin renal subclnica

en nios (Alb)
Clnica
D
epende del rgano
afectado
E n crisis
r in: Nefritis
intersiticial;
hipercalciuria
X erostoma
X eroftalma
P arotidomeglia
S ndrome febril
R enal: disfuncin
tubular o glomerular
Proteinuria
ERC
Afectacin
neurolgica,
cardiaca y
hematolgica
Acroparestesias
Angioqueratomas
Crnea verticilata
Proteinuria
ERC
Miocardiopatia
Ictus
Diagnstico
Deteccin de ndulos
linfoides y biopsia
Biopsia renal
Criterios clnicos
Americano-Europeos
de 2002
Sospecha clnica
Inmunofijacin
Biopsia rectal y/o
renal
Determinacin de actividad
-galactosidasa A y
mutaciones de gen GAL.
Biopsia renal
Tratamiento
Corticoides
S intomtico
E vitar sequedad bucal
L grimas artificiales
Ensayos con
mltiples frmacos.
Colchicina en la AA
asociada a fiebre
mediterrnea
familiar
Tratamiento enzimtico
sustitutivo
Pronstico
Depende de la
extensin de
afectacin
Depende de afectacin
extraglandular
Mal pronstico
Mejor con tratamiento

precoz
Etiologa y patogenia
Alb: albuminuria; ERC: enfermedad renal crnica.
351
ISSN 2171-8172
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
rheumatic diseases: challenges to treatment.

Lancet. 2013;382(9894):809-18.
Akpolat T, Dilek M, Aksu K, Keser G, Toprak O,

Cirit M, et al. Renal Behets disease: an update.
Semin Arthritis Rheum. 2008;38:241-8.
Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, Aringer
M, Bajema A, Berden JHM, et al. Joint European
League Against Rheumatism and European
Renal Association-European Dialysis and transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and
paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis.
2012;71:1771-82.
Campistol JM, Arias M, Ariceta G, Blasco M,
Espinosa M, Grinyo JM, et al. Actualizacin en
Sndrome Hemoltico Urmico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso. Nefrologa.
2013;33:27-45.
Eknoyan G. Renal Involvement in Sarcoidosis.
En: Atlas of Kidney Diseases. www.kidneyatlas.
org. Chapter 8. Editor: Robert Schrier. Current
Medicine Inc. 1999.
Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, Wallace
WD, Daikh DI, Fitzgerald JD, et al. American
College of Rheumatology Guidelines for screening, treatment and management of Lupus
Nephritis. Arthritis Care Res. 2012;64:797-808.
KDIGO clinical practice guidelines for glomerulonephritis. Chapter 11: Henoch-Schnlein purpura nephritis. Kidney International Supplements.
2012;2:218-20.
Loirat C, Fremeaux-Bacchi V. Atypical Hemolytic
Uremic Syndrome. Orph J Rare Dis. 2011;6:60.
Morcillo Valle M. Sndrome de Sjgren. Medicine.
2009;1029:1942-8.
Murphy G, Lisnevskaia L, Isenberg D. Systemic
lupus erythematosus and other autoimmune
Navarro J, Mora C. Nefropata diabetica. En: Garca

V, Santos F, Rodrguez B (eds.). Nefrologia peditrica, 2nd ed. Madrid: Aula Mdica; 2006. p. 391-7.
Niaudet P, Salomon R. Systemic Lupus Erythematosus.
En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N
(eds.). Pediatric Nephrology, 6th Edition. Vol 2.
Springer; 2009. p. 1127-53.
Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, Bagga A, Barron K,
Davin JC, et al. EULAR/PReS endorsed consensus
criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis. 2006;65:936-41.
Ruiz-Irastorza G, Espinosa G, Frutos MA, JimnezAlonso J, Praga M, Pallars L, et al. Diagnstico y
tratamiento de la nefritis lpica. Documento de
consenso del grupo de enfermedades autoinmunes de la Sociedad Espaola de Medicina Interna
(SEMI) y de la Sociedad Espaola de Nefrologa
(SEN). Nefrologa. 2012;32 (suppl1): 1-35.
Ruperto N, Ozen S, Pistorio A, Dolezalova P,
Brogan P, Cabral DA, et al. EULAR/PRINTO/PRES
criteria for Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener
granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part I: Overall methodology
and clinical characterisation. Ann Rheum Dis.
2010;69:790-7.
Salgado PP, Silva IN, Vieira EC, Silva AC. Risk factors for early onset of diabetic nephropathy in
pediatric type 1 diabetes. J Pediatr Endocrinol
Metab. 2010;23(12):1311-20.
Trachtman H. HUS and TTP in children. Pediatr
Clin N Am. 2013;60:1513-26.
Trnka P. Henoch-Schnlein purpura in children. J
Paediatr Child Health. 2013;49(12):995-1003.
352
ISSN 2171-8172
Ubetagoyena Arrieta M, Areses Trapote R, Artola

Aizalde E, Cancela Muiz V, Arruebarrena
Lizarraga D. Renal function and blood pressure
in type 1 diabetes mellitus. An Pediatr (Barc).
2013;78(2):104-8.
Vant Hoff WG. Renal manifestations of metabolic disorders. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet
P, Yoshikawa N (eds.). Pediatric Nephrology, 6th
ed. Vol 2. Springer; 2009. p. 1219-34.
353
ISSN 2171-8172

Afectación Renal en Las Enfermedades Sistémicas PDF

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Afectación Renal en Las Enfermedades Sistémicas PDF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

AFECTACIN RENAL

EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS

Garca Ramrez M, Garca Martnez E. Afectacin renal en las enfermedades sistmicas.

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

La clasificacin ms aceptada en adultos es

Las vasculitis son un conjunto de enfermedades que producen inflamacin y necrosis de

1.3. Vasculitis de pequeo vaso asociadas

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

Tabla 1. Clasificacin de las vasculitis en nios (EULAR/PRES/ACR)

Vasculitis secundaria a infeccin

Vasculitis asociadas a enfermedades

Vasculitis aisladas del SNC

Se trata de vasculitis necrotizantes, idnticas

monar. La GW se caracteriza por la presencia

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

Tabla 2. Criterios diagnsticos de diferentes

El tratamiento debe ser precoz, antes de que

A pesar de los avances en el tratamiento inmunosupresor, estas tres entidades todava

PRINTO: Pediatric Rheumatology International Trials Organisation.

nstico en nios se requiere la presencia de

La prpura de Schnlein-Henoch (PSH) es una

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

El pronstico es bueno, se resuelve sin secuelas en unas semanas.

La mayora de los casos se preceden de una

Dolor abdominal: aproximadamente dos

Artritis/artralgias: presentes en el 75% de

Los criterios diagnsticos de la PSH propuestos

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

La afectacin de arterias renales puede ocasionar isquemia, hipertensin renovascular,

1.5. Poliarteritis nodosa infantil

El pronstico en nios es mejor que en adultos, siendo la mortalidad de aproximadamente un 10%.

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

estos pacientes. Tambin se puede encontrar

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

Proteinuria >0,5 g/da en orina

Cociente protenas/ creatinina

Protenas >3+ en la tira reactiva

Glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos

tolgicas (anemia de trastorno crnico o hemoltica, leucopenia y trombopenia).

La forma de presentacin en la infancia y adolescencia es ms abrupta que en los adultos y

Tabla 4. Clasificacin histolgica de la Nefropata Lpica de la ISN/RPS (2003)

Nefritis lpica mesangial mnima (glomrulos normales con depsitos mesangiales)

Nefritis lpica membranosa (en combinacin o no con clase III o IV)

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

filtrado glomerular, proteinuria en orina de

Tabla 5. Criterios diagnsticos de LES (American

 lceras orales: orales o nasofarngeas por lo general

Despistaje de infeccin urinaria mediante

indicada la realizacin de biopsia renal en todos

El tratamiento ser individualizado segn el

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

Es necesaria la realizacin de biopsia renal

Corticoides: bajas dosis de corticoides (510 mg/da o cada 48 horas) durante el

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

vitamina D si no existe contraindicacin en

(ambos, anti-TNF), sin existir de momento

Vacunaciones: se recomienda completar los

Inhibicin del complemento: an no se ha

Nuevas perspectivas en el tratamiento de la

2.6. Evolucin y pronstico

Protocolos Afectacin renal en las enfermedades sistmicas

ingestin del microorganismo se produce destruccin de la mucosa intestinal que produce

1.3. Vasculitis de pequeo vaso asociadas

Dolor abdominal: aproximadamente dos

Artritis/artralgias: presentes en el 75% de

lceras orales: orales o nasofarngeas por lo general

Despistaje de infeccin urinaria mediante

Corticoides: bajas dosis de corticoides (510 mg/da o cada 48 horas) durante el

Vacunaciones: se recomienda completar los

Inhibicin del complemento: an no se ha

Tipos y epidemiologia A fectacin renal

Akpolat T, Dilek M, Aksu K, Keser G, Toprak O,

Navarro J, Mora C. Nefropata diabetica. En: Garca

Ubetagoyena Arrieta M, Areses Trapote R, Artola